Хилоторакс это: причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Хилоторакс – это патологическое скопление лимфатической (хилезной) жидкости в полости плевры, возникающее вследствие лимфореи из грудного протока. Развитие хилоторакса сопровождается одышкой, прогрессирующим ухудшением самочувствия, коллаптоидным состоянием, истощением, дыхательной недостаточностью. Хилоторакс диагностируется по клинико-анамнестическим данным, результатам рентгенографии, торакоцентеза, цитологической оценки хилезной жидкости, торакоскопии. Лечение хилоторакса включает повторные пункции или дренирование плевральной полости для удаления хилуса, при упорной лимфорее — перевязку грудного лимфатического протока, плевроперитонеальное шунтирование, плевродез, наложение лимфовенозного анастомоза и др.

Общие сведения

Хилоторакс — достаточно редкая патология, которая развивается в результате нарушения целостности грудного лимфатического протока и поступления в полость плевры циркулирующей по нему лимфатической (хилезной) жидкости. Хилоторакс может сопровождаться значительной лимфореей (истечением лимфы) — до 4-5 л в сутки и приводить к глубоким респираторным, обменным и иммунологическим нарушениям в организме, представляющим угрозу для жизни пациента в связи с потерей жиров, белков, витаминов, электролитов, лимфоцитов.

Хилоторакс отмечается во всех возрастных группах, в т ч. и у новорожденных. В клинической практике с хилотораксом приходится сталкиваться специалистам в области торакальной хирургии, травматологии, кардиохирургии, гастроэнтерологии, онкологии, фтизиатрии, флебологии и лимфологии.

Хилоторакс

Причины

Хилоторакс является вторичным заболеванием или осложнением, связанным с патологией лимфатических сосудов. В зависимости от этиологических факторов различают следующие виды хилоторакса: врожденный, травматический и нетравматический. Также выделяют идиопатический хилоторакс, развивающийся у курильщиков с многолетним стажем. Возможные причины:

• Врожденные патологии. Хилоторакс, проявляющийся в период новорожденности и в детском возрасте, может быть обусловлен наследственной атрезией грудного лимфатического протока, наличием свища между его нижним отрезком и плевральной полостью. При первичном персистирующем хилотораксе плода не всегда возможно установить явную причину заболевания (в редких случаях это могут быть наследственные лимфангиэктазии).




• Ятрогенные повреждения. Ятрогенный хилоторакс развивается при механическом повреждении грудного лимфатического протока или его главных ветвей во время оперативных вмешательств (торакальных, кардиохирургических, абдоминальных, спинальных), диагностических процедур (транслюмбальной артериографии, катетеризации подключичной вены или левых отделов сердца, эзофагоскопии)




• Травмы. Травматический хилоторакс — результат тупой травмы или проникающего ранения грудной клетки и области шеи. При повреждении грудного лимфатического протока выше уровня V-VI грудных позвонков формируется левосторонний хилоторакс, ниже – правосторонний. В основе идиопатического хилоторакса лежит спонтанный разрыв стенки лимфатического сосуда при кашле и повышении давления в наддиафрагмальной области.




• Опухоли. Хилоторакс нетравматического генеза часто возникает при наличии различных доброкачественных и злокачественных новообразований, затрагивающих лимфатическую систему области средостения и шеи (медиастинальной злокачественной неходжкинской лимфомы, доброкачественной лифангиомы протока, лимфангиоматоза средостения, рака плевры).




• Заболевания органов грудной и брюшной полости. К развитию хилоторакса может приводить внутригрудной туберкулез и саркоидоз, медиастинит, восходящий лимфангит, амилоидоз, диафрагмальная грыжа и др. Скопление хилезной жидкости в плевральной полости может отмечаться при синдроме верхней полой вены, сопровождающемся повышением венозного давления и гипертензией в системе грудного лимфатического протока. Иногда хилоторакс может быть результатом распространившегося хилезного асцита при сочетанном лимфангиолейомиоматозе легких, средостения, органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Псевдохилоторакс развивается вследствие хронизации плеврального выпота (при туберкулезе, ревматоидном артрите). Псевдохилезный экссудат имеет мутный молочно-белый цвет со своеобразным опалесцирующим блеском и высоким содержанием холестерина.

Патогенез

Хилезная жидкость имеет беловатую окраску, содержит большое количество хиломикронов, являющихся основной транспортной формой триглицеридов, холестерина и экзогенных жирных кислот. Хиломикроны образуются в эпителиальных клетках слизистой кишечника; после всасывания по лимфатическим путям поступают в грудной лимфатический проток и далее в систему кровообращения. При хилотораксе, кроме высокого содержания липидов (более 1,1 ммоль/л), в плевральном хилезном экссудате наблюдается превышение общего количества клеточных элементов (более 1000 в мкл) и лимфоцитов (более 90 %).

Симптомы хилоторакса

Для послеоперационного хилезного плеврита характерно постепенное развитие: это связано со щадящим режимом питания в реабилитационный период, незначительным количеством лимфы, небыстрым ее проникновением в плевральную полость. Поэтому послеоперационный хилоторакс, как правило, распознается лишь на 2-10 сутки после оперативного вмешательства. Клинические проявления возникают тогда, когда объем хилезного выпота достигает 200 и более мл.

Первым признаком служит одышка, которая по мере нарастания хилоторакса может прогрессировать до дыхательной недостаточности. Отмечается тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, тахикардия, гипотония, развитие коллаптоидного состояния. В отличие от экссудативного плеврита, для хилоторакса нетипичны боли в грудной клетке и гипертермия, поскольку лимфа не вызывает раздражения плевры и благодаря своим бактериостатическим свойствам способна длительно не инфицироваться.

Критической является лимфорея до 1,5-2 л в день, т. к. вместе с лимфой теряется значительное количество белка, жиров, электролитов, лимфоцитов. Длительное или массивное истечение лимфы вызывает развитие метаболических нарушений и иммунодефицита, истощение пациента, поэтому может привести к его гибели.

Диагностика

Физикальные данные при хилотораксе напоминают признаки плеврита. Определяется притупление перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне, соответствующей поражению. Данные физикального обследования уточняются с помощью инструментальной диагностики:

Лечение хилоторакса

Консервативная тактика

Лечение начинают с консервативных методов: с их помощью удается достичь спонтанного прекращения лимфореи почти у 50% пациентов с малосимптомным или бессимптомным хилотораксом. При консервативном ведении хилоторакса производят дренирование плевральной полости с установкой постоянного дренажа или серию плевральных пункций с эвакуацией хилезной жидкости. Тем самым достигается декомпрессия легкого и органов средостения, уменьшение дыхательных расстройств.

Для уменьшения выработки хилуса больного полностью переводят на парентеральное питание или назначают высококалорийную диету с ограничением жиров. С целью коррекции гипопротеинемии и электролитных расстройств при хилотораксе проводится инфузионная терапия белковыми и солевыми препаратами. Для рассасывания выпота успешно используется внутривенное введение соматостатина.

Хирургическое лечение

При безуспешности консервативных мероприятий и продолжающейся лимфорее целесообразен переход к хирургической тактике. Основными видами операций, выполняемыми при хилотораксе, являются:

Описаны успешные случаи эмболизации лимфатического протока у взрослых пациентов. При хилотораксе, обусловленном туберкулезным процессом, показано специфическое лечение; при опухолевой этиологии – химиолучевая терапия.

Прогноз и профилактика

Летальность при хилотораксе составляет от 15 до 50%. Прогностически неблагоприятно течение хилоторакса при злокачественных новообразованиях грудной полости. При своевременной диагностике и комплексном лечении травматического хилоторакса в большинстве случаев удается достичь положительных результатов.

Предупреждение ятрогенного хилоторакса заключается в осторожном и оправданном проведении диагностических манипуляций, инвазивных лечебных процедур, оперативных вмешательств. При травмах грудной клетки всегда необходимо помнить о возможности повреждения грудного лимфатического протока и развития хилоторакса. Профилактика идиопатического хилоторакса диктует необходимость отказа от курения.

Хилоторакс — причины, симптомы и лечение

Общая информация

Хилус (млечный сок) – беловатая жидкость, которая образуется в процессе пищеварения. Его основным элементом являются жиры (липиды), в частности хиломикроны – транспортные формы триглицеридов, которые синтезируются эпителиальными клетками кишечника. Также в него входят лимфа, белки, электролиты, форменные элементы крови и так далее.

Из мелких лимфатических сосудов хилус попадает в грудной проток – основной лимфатический коллектор организма человека, который начинается между XI грудным и II поясничным позвонками, проходит через грудную полость, шею и вливается в левую внутреннюю яремную вену. За сутки по нему в венозную систему поступает 1,5 – 3 литра хилуса.

В случае нарушения целостности грудного протока млечный сок начинает истекать в полость плевры, и развивается хилоторакс, который приводит к ряду респираторных, иммунологических и обменных нарушений. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, в том числе в период новорожденности. Впервые оно было описано в 1633 году Фабрициусом Бартолетом.

Причины

Причины хилоторакса могут быть врожденными, травматическими, нетравматическими и смешанными.

Врожденный хилоторакс возникает вследствие:

• внутриутробной атрезии (заращивания) грудного протока;
• плевропротоковой фистулы – свища между нижним отрезком протока и плевральной полостью;
• лимфангиэктазий (очень редко).

Кроме того, хилоторакс у новорожденных может развиться в результате родовой травмы.

Травматические причины заболевания:

• закрытые травмы либо проникающие ранения грудной клетки и шеи;
• повреждение протока или его ветвей во время хирургических вмешательств либо диагностических процедур.

К хилотораксу могут привести операции на шее, грудной клетке (торакальные), нисходящей аорте, пищеводе, средостении, легких, животе, пояснице. Среди диагностических манипуляций с высоким риском разрыва грудного протока сопряжены транслюмбальная артериография, катетеризация сердца и пункция подключичной вены.

Факторы, вызывающие нетравматический хилоторакс:

• новообразования, прорастающие в лимфатическую систему в зоне средостения и шеи – лимфома Ходжкина, рак легкого, лимфолейкоз;
• патологии, приводящие к сдавливанию или закупорке протока – поликистоз средостения, аневризма аорты, гельминтоз, тромбоз подключичной вены;
• синдром верхней полой вены – разрыв грудного протока происходит при резком скачке венозного давления;
• туберкулез;
• саркоидоз;
• лимфангит;
• амилоидоз;
• диафрагмальная грыжа;
• медиастинит и так далее.

У курильщиков с многолетним стажем может возникнуть идиопатический хилоторакс. Его причина – спонтанный разрыв лимфатического сосуда во время приступа кашля.

Патогенез

После образования дефекта в грудном протоке начинается истечение хилуса в клетчатку средостения. В результате его накопления образуется медиастинальная хилома, прогрессирование размеров которой приводит к разрыву плевры и поступлению млечного сока в плевральную область.

Вследствие накопления хилуса в плевральной полости возникают следующие патологические процессы:

• млечный сок пропитывает межфасциальное пространство и клетчатку;
• плевра отекает и теряет эластичность;
• легкое сдавливается, при длительном течении заболевания – становится ригидным и плохо расправляется;
• органы средостения смещаются;
• полые вены перегибаются;
• нарастает венозное давление, провоцирующее более активный синтез лимфы.

Поскольку в хилусе содержатся жизненно важные элементы, в том числе белки, жиры, лимфоциты и эозинофилы, его потеря приводит к истощению организма и нарушениям в работе иммунитета.

Симптомы

Симптомы хилоторакса начинают проявляться через 3-5 дней после разрыва грудного протока. Как правило, за этот период в плевральной полости накапливается более 200 мл хилуса. При возникновении заболевания после операции латентный период может продлиться 7-10 дней, это связано с постельным режимом и диетическим питанием пациента.

Хилоторакс сопровождается следующими признаками:

• одышка, усиливающаяся при физических нагрузках, в запущенных случаях развивается дыхательная недостаточность;
• тяжесть в той полове грудной клетки, куда произошел хилезный выпот;
• тахикардия;
• гипотония.

При прогрессировании заболевания и обильной лимфорее (1,5-3 л в сутки) появляются такие симптомы, как:

• общая слабость;
• потеря веса;
• постоянное чувство голода;
• бледность (синюшность) и сухость кожи;
• гиповолемия – снижение объема крови;
• увеличение объема нижнего отдела грудины на пораженной стороне.

Правосторонний хилоторакс, возникающий при разрыве нижнего отрезка грудного протока, характеризуется более выраженной клинической картиной, чем левосторонний, который развивается в результате повреждения верхней части лимфатического коллектора.

Диагностика

Хилоторакс диагностируется пульмонологом на основании:

• клинических симптомов;
• аускультации и перкуссии грудной клетки – на пораженной стороне обнаруживаются слабое дыхание и невыраженный перкуторный звук;
• рентгенографии легких – позволяет визуализировать наличие жидкости в плевральной области, компрессию легкого и смещение средостения;
• плевральной пункции – в результате проколола плевры и аспирации ее содержимого обнаруживается хилус – маслянистый белый экссудат;
• лимфографии (контрастной рентгенографии лимфатических сосудов) – дает возможность установить уровень повреждения протока и его локализацию.

Кроме того, для оценки общего состояния осуществляются анализы крови:

• клинический – демонстрирует лимфопению;
• биохимический – показывает гиполипопротеинемию (снижение уровня белков и жиров).

Для определения причин хилоторакса проводятся УЗИ брюшной и плевральной полостей, КТ, биопсия лимфоузла, плевры или ткани легкого, торакоскопия и так далее.

Хилоторакс у плода можно предположить при наличии у него водянки в сочетании с нормальной работой сердца. Для уточнения диагноза может быть проведена плевральная пункция под контролем УЗИ, но целесообразность этого метода ставится большинством специалистов под сомнение.

Лечение

Консервативное лечение хилоторакса показано при малосимптомном (легком) течении. Основные направления:

• удаление хилуса из плевральной полости посредством пункций или дренирования;
• переход на парентеральное питание;
• компенсирование потерь лимфы с помощью введения белковых препаратов и регидратационных растворов;
• снижение венозного давления;
• введение в плевру склерозирующих веществ для облитерации (заращивания) плевральной полости;
• внутривенные инфузии гормона соматостатина, которые способствуют ускорению рассасывания выпота.

Дополнительные методы лечения хилоторакса зависит от его причин. Например, при туберкулезе применяются противотуберкулезные препараты, а при опухолях – лучевая терапия.

Продолжительной лечения – 2-3 недели. При увеличении этого срока высок риск инфицирования плевральной области, а также истощения организма.

Если в течение 7 дней консервативной терапии состояние пациента не улучшилось, назначают операцию. Кроме того, срочное хирургическое лечение показано в тяжелых случаях хилоторакса.

Суть вмешательства состоит в перевязке грудного протока выше или ниже места повреждения. После этого не наблюдаются функциональные расстройства, поскольку развиваются коллатеральные пути и дополнительные соустья. Перед операцией пациенту следует выпить 100-200 мл растительного масла или сливок. Это облегчает определение местонахождения дефекта протока.

Помимо перевязки протока, могу быть проведены:

• плевроперитональное шунтирование;
• облитерация полости плевры тальком или биоклеем;
• наложение лимфовенозного анастомоза.

Прогноз

Прогноз при хилотораксе у новорожденных и пациентов других возрастных групп относительно благоприятный. В 50% удается достичь прекращения лимфореи благодаря консервативным методам. Эффективность оперативного лечения достаточно высока.

Неблагоприятным прогностическим фактором является сочетание хилоторакса с опухолевыми заболеваниями.

Профилактика

Основные меры профилактики хилоторакса:

• соблюдение правил проведения медицинских манипуляций;
• своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать повреждение грудного протока;
• отказ от курения.

Хилоторакс. Причины, симптоматика, диагностика и лечение хилоторакса!

1.Общие сведения

Термином «хилоторакс» (досл. греч. «сок в груди») обозначают опасное, зачастую жизнеугрожающее и потому требующее неотложной помощи состояние, обусловленное истечением и скоплением лимфатического хилуса («сока») в плевральной полости легких. Название связано с тем, что в старинной медицине «жизненными соками» обобщенно называли все биологические жидкости, в том числе и лимфу; однако хилус – это не только лимфа, но и значительная концентрация эмульсифицированных жиров.

Плевральная полость, в свою очередь, представляет собой выстланное слизистым покрытием герметичное пространство (щель) между легкими и грудной клеткой. Истечение лимфы в плевральную полость происходит из т.н. грудного протока – крупнейшего из всех сосудов лимфатической системы («алиментарный проток», «лимфатический проток», «канал Ван Хорна» и пр.).

Хилоторакс может быть как врожденным (хилёзный плевральный выпот), так и приобретенным. В последнем случае отдельно рассматривают травматический и нетравматический хилоторакс, поскольку эти варианты существенно отличаются по клинике, прогнозу и применяемой терапевтической тактике.

Несмотря на то, что в медицине хилоторакс был известен на протяжении столетий (главным образом, как причина смерти пациента), длительное время это неотложное состояние оставалось совершенно неизученным, а первые попытки хирургического его устранения были предприняты лишь к началу ХХ века. В настоящее время, разумеется, ситуация кардинально изменилась, и с развитием торакальной (относящейся к грудной клетке) хирургии прогноз при хилотораксе расценивается как «преимущественно благоприятный»; в ряде случаев удается обойтись без масштабного полостного вмешательства.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в госпитализации и лечении!

2.Причины

Врожденный хилоторакс, по определению, обусловлен внутриутробными аномалиями развития грудного протока (заращениями или, наоборот, фистулами), а также родовой травмой (однако в этом случае его можно рассматривать и как травматический, приобретенный).

Приобретенный хилоторакс возникает вследствие торакальных травм и ранений (причем до 70% случаев связаны с хирургическим вмешательством, катетеризацией, пунктированием или диагностическими манипуляциями). Основными причинами нетравматического приобретенного хилоторакса выступают различные новообразования и разрастания, которые могут механически сдавливать, блокировать или прорастать в грудной проток, а также венозный тромбоз, аневризмы, проникновение и размножение паразитов внутри протока, всевозможные варианты туберкулезного поражения органов грудной клетки (включая сам проток).

Посетите нашу страницу
Пульмонология

3.Симптоматика, диагностика

Учитывая функциональное назначение и критическую, витальную важность органов дыхания для организма, клиническая картина редко может считаться легкой. Практически всегда развивается, в той или иной степени (многое зависит от фактора времени) дыхательная недостаточность и нарушения кровообращения: появляется одышка и чувство нехватки воздуха, кожные покровы приобретают синюшный оттенок (цианоз), дыхание замедляется, больной старается лежать в вынужденной позе, если находит положение наименьшего давления хилуса на одно из легких. В тех случаях, когда лимфатический хилус накапливается в плевральной полости постепенно (а от начала его истечения до развития клинически значимой специфической симптоматики может пройти несколько недель), пациенты обычно успевают похудеть (при неутолимом ощущении голода), жалуются на тотальную слабость, общее недомогание, признаки ослабленного иммунитета (частые «простуды» в этот период, заметно более длительное, по сравнению с нормой, заживление царапин и т.д.). Указанный симптомокомплекс обусловлен не столько неполноценностью дыхания, сколько прогрессирующим дефицитом самой лимфы, циркулирующей в организме: развивается водный и электролитный дисбаланс, нарушается обмен веществ, возрастает кислотность.

В целом, по характеру и темпам развития хилоторакс разделяют на острый, подострый и хронический (первые типы обычно обусловлены травматическими факторами, последний – нетравматическими причинами).

Хилоторакс диагностируется, по крайней мере предположительно, уже на основе сбора жалоб и анамнеза, а также в ходе аускультации (выслушивания). В целях дифференциальной и/или уточняющей диагностики назначаются стандартные и специфические, прицельные инструментальные исследования, в частности, рентгенография, томография, УЗИ органов грудной клетки, контрастная лимфангиография как метод исследования тока лимфы в грудном протоке и из него. Для общеклинических и биохимических анализов отбирается кровь, нередко с этой целью показан также пункционный отбор плеврального содержимого.

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

4.Лечение

Как указано выше, во многих случаях хилоторакс удается ликвидировать малоинвазивными процедурами, в первую очередь, пункциями или даже медикаментозно (соматостатин, октреотид). При обструкциях грудного протока неоперабельной злокачественной опухолью пытаются обойтись лучевым ее уменьшением. Однако частые дренирующие пункции чреваты инфицированием и не могут продолжаться до бесконечности. Как правило, через одну-две недели безуспешного пунктирования или быстрого прогрессирования метаболической, электролитной, дыхательной недостаточности вопрос решается в пользу торакального хирургического вмешательства. Разработаны и повсеместно практикуются методики перевязки грудного протока (эффективность которых очень высока и достигает 98%), а также лигирования, клипирования, шунтирования и т.п.

патологическая физиология, диагноз и исследование грудного протока методами визуальной диагностики

Резюме: идиопатический хилоторакс – инвалидизирующее заболевание, способное привести к нарушению дыхания и метаболизма и фиброзирующему плевриту. На основании предыдущих исследований созданы теории об этиологии этого недостаточно изученного заболевания. Также обсуждается исследование грудного протока методами визуальной диагностики, в том числе с помощью малоинвазивных техник, так как такие исследования часто проводятся во время операции. В статье рассматриваются нехирургические и хирургические техники лечения и наблюдения пациентов (собак и кошек) с идиопатическим хилотораксом. 

Хилоторакс – инвалидизирующее заболевание, развивающееся при нарушении целостности грудного протока (ГП) с вытеканием хилуса в плевральное пространство (рис. 1). Травма ГП во время операций на сердце и торакальных вмешательств – самая распространенная причина хилоторакса у людей. Хотя в ветеринарии описаны случаи травматического хилоторакса, большинство случаев у собак и кошек классифицируется как идиопатические, так как выяснить основную причину не удается .1

Косвенным первооткрывателем лимфатической системы у собаки в 1622 г считается анатом Гаспар Азелли.2 В своих экспериментах он отметил «большое количество тяжей [… ], разбросанных по всей поверхности брыжейки и кишечника».2 Сначала Азелли считал эти тяжи нервами, однако надрезав самый крупный тяж и увидев «молочно-белую или похожую на сливки жидкость», понял, что ошибался.2 Такая жидкость не обнаружилась при надрезе белого тяжа во время последующего экспериментального вскрытия собаки, выдержанной на голодной диете, и Азелли связал формирование молочной жидкости с пищеварением.2

Лимфатическая система выполняет три основные функции: (1) поддержание водного баланса, (2) формирование иммунного ответа и (3) захват и транспорт пищевых жиров.3 Приблизительно 10% жидкости, выходящей из сосудов в пространство кишечника, поступает в слепо оканчивающиеся лимфатические капилляры и становится лимфой.3 Эти капилляры соединяются с более крупными лимфатическими сосудами, которые открываются в ГП. ГП, представляющий собой крупнейший лимфатический сосуд в организме, расположенный в тканях дорсальнее аорты и вентральнее поясничных позвонков; он возвращает лимфу в сосудистую систему, открываясь в венозную систему (лимфовенозный анастомоз) на уровне угла, образуемого яремной и полой веной3 (рис. 2). Таким образом, она поддерживает баланс жидкости и препятствует отеку тканей, возвращая интерстициальную жидкость в сосудистую систему, то есть своими функциями дополняет сердечно-сосудистую систему.

Рис. 1. Фото собаки, сделанное во время операции торакотомии через пятое межреберье справа. Голова пациента расположена справа, а живот – слева. Для улучшения видимости наложены реберные расширители Финочетто. Виден хилус, омывающий сердце и легкие в плевральном пространстве.

Рис. 2. Боковой рентгеновский снимок грудной клетки после лимфангиографии с контрастом у здоровой собаки. Выделена млечная цистерна (стрелка) в краниальной части брюшной полости; она продолжается как грудной проток (короткие стрелки).

Рис. 3. Характерный «молочный» вид жидкости из плеврального пространства собаки с хилотораксом.

Рис. 4. Боковой рентгеновский снимок грудной клетки после лимфангиографии с контрастом у собаки с идиопатическим хилотораксом. При идиопатическом хилотораксе у животных часто обнаруживаются расширенные и извилистые лимфатические сосуды в краниальной части средостения (отмечено окружностью).

Лимфатическая система играет ключевую роль во многих иммунных функциях организма, включая выработку иммунных клеток и защиту организма от инфекции и распространения раковых опухолей. ГП служит проводником для иммунных клеток, а также точкой выхода в системный круг кровообращения.4

Пищевые жиры всасываются из клеток тонкого кишечника в форме хиломикронов, представляющих собой крупные молекулы липопротеинов (75-1200 нм).3 Хиломикроны состоят преимущественно из триглицеридов, но также содержат фосфолипиды, холестерин и другие белки. После выхода из энтероцитов они собираются млечными капиллярами ворсинок путем экзоцитоза и в конечном итоге открываются в млечную цистерну (МЦ). МЦ – лимфатический резервуар в брюшной полости, расположенный в краниодорсальной ее части и продолжающийся краниально как ГП3 (рис. 2). «Молочный» вид кишечной лимфы или хилуса пропорционален концентрации хиломикронов3 (рис. 3).

В ветеринарной литературе описано множество причин хилоторакса, все из которых ведут к обструкции ГП или сопротивлению оттоку содержимого через лимфовенозные анастомозы. Они включают грибковые гранулемы, травму, тромбоз краниальной полой вены, врожденные пороки развития ГП, диафрагмальные грыжи, заворот доли легкого, а также новообразования средостения и легких.1 Сообщается, что причиной хилоторакса также могут становиться заболевания сердца, включая ограничивающий перикардит, недостаточность правого желудочка, двухкамерный правый желудочек и дисплазию трехстворчатого клапана.5 Однако у животных предрасполагающая причина выявляется редко и чаще всего хилоторакс относят к идиопатическому.1 Идиопатический хилоторакс плохо изучен.

Для установления патологической физиологии идиопатического хилоторакса разработана экспериментальная модель хилоторакса с помощью лигирования краниальной полой вены.6 У собак с экспериментально индуцированным хилотораксом и у кошек со спонтанным идиопатическим хилотораксом после введения контрастного вещества в брыжеечный лимфатический сосуд (брыжеечная лимфангиография) обнаруживаются крупные, извилистые, расширенные лимфатические сосуды в краниальной части средостения6 (рис. 4). Такие измененные сосуды в краниальной части средостения – характерный признак лимфангиэктазии. Предполагалось, что лимфангиэктазия ГП, его ветвей и/или лимфатических сосудов краниальной части средостения ведет к просачиванию хилуса сквозь стенки в плевральное пространство и хилотораксу,6 почему спонтанные нарушения тока в ГП приводят к расширению грудных лимфатических сосудов, пока не установлено и является предметом текущих исследований. 

Сообщается, что несколько заболеваний, способных приводить к правостороннему повышению венозного давления, такие как ограничивающий перикардит, тромбоз краниальной полой вены и недостаточность правого желудочка, могут вызвать хилоторакс. Однако не установлено, почему хилоторакс развивается не у всех пациентов с правосторонним повышением венозного давления (т. е. недостаточность правого желудочка приводит к хилотораксу не во всех случаях).  В двух независимых исследованиях лигирование ГП в месте его впадения в венозную систему на уровне угла, образованного яремной и полой венами, не привело к хилотораксу.6,7 Полагалось, что это обусловлено перенаправлением тока лимфы через коллатеральные каналы, впадающие в краниальную полую вену каудальнее лимфовенозного анастомоза (рис. 5). Эти данные доказывают присутствие (или возможность использования) коллатеральных лимфатических каналов в грудной полости и может объяснить редкость хилоторакса на фоне повышенного центрального венозного давления.6-8

Рис. 5. Флюороскопическое изображение краниальной части грудной клетки здоровой собаки после лимфангиографии с контрастом. Видны множественные коллатеральные ветви ГП (короткие стрелки), впадающие в округлые структуры (предположительно лимфатические узлы) или венозную систему каудальнее места впадения основного ГП (стрелка) в области лимфовенозного анастомоза.

Рис. 6. Боковой рентгеновский снимок грудной клетки собаки, показывающий затемнение в плевральном пространстве, по плотности соответствующее мягким тканям. Обратите внимание на стягивание и волнообразные контуры долей легкого (короткие стрелки). Силуэт сердца также виден нечетко.

Часто в ходе полного клинического осмотра клиницист диагностирует плевральный выпот. Цвет слизистых оболочек пациента может варьировать от нормального до бледно-голубоватого в зависимости от степени дыхательной недостаточности. При аускультации грудной клетки можно обнаружить ослабление сердечных и легочных шумов в вентральной части грудной полости из-за гравитационного скопления плевральной жидкости. Усиленные бронхо-везикулярные шумы обнаруживаются у 45% и 50% собак9 и кошек10 с хилотораксом, соответственно. У некоторых пациентов наблюдается нарушение дыхания в положении лежа на боку (ортопноэ). При перкуссии грудной клетки у пациента с плевральным выпотом отмечается тупой, тихий, слабо резонирующий звук. Температура тела у большинства пациентов с хилотораксом нормальная.9,10

Хилус содержит белки, пищевые жиры, электролиты, жирорастворимые витамины и клетки иммунной системы. Хроническое подтекание хилуса в плевральное пространство может привести к метаболическому нарушению, характеризующемуся гипопротеинемией, электролитными нарушениями (гипонатриемия и гиперкалиемия), истощением запасов жира и иммунодефицитом из-за потери лимфоцитов.1,9-11 В анамнезе пациентов с хилотораксом также может быть анорексия, вялость и потеря веса.1,10 Дополнительное диагностическое исследование следует проводить только после стабилизации состояния пациента.

Небольшие объемы плеврального выпота могут выглядеть как рентгеноконтрастные линии, отделяющие плевру от периферической границы легкого и идущие в направлении ворот. Большие объемы плеврального выпота приводят к стягиванию и «зазубриванию» долей легкого (рис. 6). Плевральный выпот может затенять контуры сердца, и для оценки размера последнего может потребоваться повторный рентген грудной клетки. Хилус – бактериостатическая жидкость, раздражающая плевру и поверхности перикарда, поэтому хронический хилезный выпот может привести к угрожающему жизни фиброзирующему плевриту и перикардиту.12 Фиброзирующий плеврит следует подозревать при округлой форме легких в присутствии минимального объема плевральной жидкости или при развитии пневмоторакса после торакоцентеза (рис. 7).

В диагностических целях, а также для облегчения дыхания пациента, рекомендуется торакоцентез с отбором плевральной жидкости. Хилус имеет характерный молочный вид; однако ставить окончательный диагноз хилоторакса только на основании такого вида жидкости нельзя, так как другие типы выпота, в том числе гнойный, могут выглядеть сходным образом.1 У животных с анорексией хилус может иметь нехарактерный прозрачный вид, способный ввести в заблуждение. При подозрении на хилезный выпот следует провести дальнейшие диагностические исследования для подтверждения диагноза.1,13-15 Они включают цитологическое исследование, оценку физических свойств и биохимический анализ образцов выпота.1,13-15

⦁ Несмотря на множество причин хилоторакса, описанных в ветеринарной литературе, установить первопричину удается редко.

⦁ Хотя хилус имеет характерный «молочный» вид, окончательный диагноз хилоторакса можно поставить только при концентрации триглицеридов в плевральной жидкости выше, чем в сыворотке.

⦁ Хронический хилезный выпот может привести к угрожающему жизни фиброзирующему плевриту и перикардиту. Фиброзирующий плеврит следует подозревать при округлой форме легких в присутствии минимального количества плевральной жидкости.

⦁ До и после лигирования ГП рекомендуется его исследование методами визуальной диагностики. До операции это позволяет хирургу оценить анатомию ГП, а после операции — подтвердить окклюзию всех ветвей ГП.

⦁ Малоинвазивные технологии визуальной диагностики ГП позволяют уменьшить заболеваемость и сократить длительность процедуры по сравнению с традиционными техниками визуальной диагностики.

Рис. 7. Боковой (A) и дорсовентральный (B) рентгеновские снимки кошки с затемнением, обусловленным жидкостью, в плевральном пространстве. Каудальные доли легкого имеют округлые очертания по сравнению с нормальным каудальным субсегментом левой краниальной доли левого легкого, сохранившим нормальную треугольную форму. Это указывает на фиброзирующий плеврит, при котором отложения фибрина в плевральном пространстве препятствуют нормальному расширению и сжатию легких.

При цитологическом исследовании хилезного выпота обнаруживается большое количество малых зрелых лимфоцитов и меньшее количество макрофагов, содержащих капельки жидкости1,14,15 (рис. 8). Хиломикроны должны быть видны во влажных нефиксированных препаратах хилезного выпота.14 У пациентов с хроническим хилотораксом, перенесшим торакоцентез, в выпоте могут присутствовать недегенеративные нейтрофилы.14,15 Это также может быть результатом воспалительного воздействия хилуса на плевру и перикард. Биохимическая оценка включает измерение концентрации триглицеридов, холестерина и общего белка; общий клинический анализ крови; определение удельного веса; и оценку присутствия хиломикронов.13-15 Окончательный диагноз хилоторакса ставится на основании сравнения концентрации триглицеридов в парных образцах плевральной жидкости и сыворотки.13-15 В случаях хилезного выпота концентрация триглицеридов в плевральной жидкости выше, чем в сыворотке.13 Обычно соотношение концентраций триглицеридов в плевральной жидкости и сыворотке составляет 10:1-20:1 или выше.13-15 Сообщается, что удельный вес и концентрация общего белка в хилезном выпоте у кошек составляют 1,030-1,032 и 5,0-5,32 г/дл, соответственно.9,14 Исторически для определения хилезной природы выпота проводилось несколько других диагностических исследований.14 Они включают пробу с просветлением и окрашивание суданом II, что позволяет приблизительно оценить содержание липидов в жидкости; однако эти методы редко применяются в нашем учреждении. Также можно сравнить концентрации холестерина в плевральной жидкости и сыворотке — при хилезном выпоте концентрация в сыворотке ниже.1,14

Несмотря на бактериостатические свойства хилуса, многократный торакоцентез для удаления плеврального выпота может повысить риск пиоторакса. При подозрении на хилоторакс рекомендуется микробиологический посев образцов плевральной жидкости с оценкой антибиотикочувствительности.

Дальнейшее диагностическое исследование

После постановки диагноза хилоторакса клиницисту следует попытаться выяснить первопричину. В дополнение к полному клиническому анализу крови, биохимическому анализу, исследованию на антиген дирофилярий и оценке параметров свертывания диагностическое исследование должно включать УЗИ грудной полости (в идеале до торакоценеза, чтобы создать акустическое окно) и рентгенографию грудной клетки в трех проекциях (после удаления плеврального выпота), чтобы установить наличие лежащей в основе патологии. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки позволяет получить изображение структур грудной полости в трех проекциях, которые можно оценивать в сочетании с результатами визуального исследования ГП до операции.16 Поскольку заболевания сердца относятся к известным причинам хилоторакса, во всех случаях показано полное обследование сердца. Кошек также необходимо исследовать на вирусный лейкоз и иммунодефицит.

Исследование грудного протока методами визуальной диагностики

Kagan and Breznock17 впервые описали использование водных контрастных веществ, вводимых непосредственно в брыжеечный лимфатический сосуд (лимфангиографию) для визуального исследования ГП у здоровых собак (рис. 9). С этого эпохального исследования было опубликовано несколько работ, описывающих применение лимфангиографии с введением контраста в брыжеечный сосуд для выделения ГП у собак и кошек при хирургическом лечении идиопатического хилоторакса.l,6,18,19 Самым распространенным методом хирургического лечения идиопатического хилоторакса у собак и кошек является лигирование ГП.20

Рис. 8. Цитологический мазок (увеличение 40x), изготовленный из плевральной жидкости собаки с идиопатическим хилотораксом. Ядерные клетки состоят из хорошо сохранившихся нейтрофилов (А), макрофагов (В), лимфоцитов от среднего до крупного размера (С) и большого числа малых лимфоцитов (D). С любезного разрешения Dr. Emmeline Tan

Рис. 9. Фото, полученное во время операции у собаки с идиопатическим хилотораксом. Для визуального исследования ГП проведена лапаротомия. Затем в лимфатический сосуд была установлена канюля с наигольным катетером, который подшили для закрепления на месте. Контрастное вещество для визуализации ГП при рентгенографии или КТ можно вводить через катетер.

Рис. 10. Боковой рентгеновский снимок грудной клетки после контрастной лимфангиографии у собаки с идиопатическим хилотораксом. В средней части грудной клетки видно ветвление ГП.

Исследование ГП визуальными методами рекомендуется как до, так и после лигирования ГП.18-20 Предоперационная визуализация анатомии ГП позволяет хирургу лигировать ГП в месте с минимальным ветвлением в каудальной части грудной полости, чтобы оптимизировать операционный доступ (рис. 10). Послеоперационная рентгенография позволяет подтвердить успешную окклюзию всех ветвей ГП и отсутствие тока контрастного вещества краниальнее места лигирования, таким образом, если после операции выпот сохраняется, хирург может быть более уверен в том, что причина не в недостаточной окклюзии ветвей ГП при операции. Если послеоперационная лимфангиография показывает постоянный ток в ГП, следует попытаться лигировать пропущенные ветви, в противном случае хилоторакс не исчезнет.18,19

Некоторые авторы21 высказывали сомнения в точности лимфангиографии как метода подтверждения окклюзии всех ветвей ГП после операции лигирования. В экспериментальных исследованиях на 8 кошках 6 животным лигировали ГП, а двум – пересекли, но не лигировали (процедура — «пустышка»).21  Лимфангиография сразу после операции показала отсутствие тока контраста краниальнее места пересечения у всех кошек, включая тех, которым не лигировали ГП.21  Повторная лимфангиография у двух кошек без лигирования через 4 недели после операции показала проходимый ГП. Авторы пришли к заключению, что простое пересечение ГП было достаточно для его кратковременной окклюзии.21 Необходимы дополнительные исследования, чтобы установить, достаточно ли одного рассечения ГП для прекращения тока контраста во время лимфангиографии. Лимфангиография у кошек сложна в исполнении и имеет несколько ограничений, включая сложность поиска и введения контрастного вещества в брыжеечные лимфатические сосуды.

Несмотря на информативность рентгенографической визуализации анатомии ГП с помощью водного контрастного материала до и после лигирования ГП, во время операции она не дает хирургу информации о ГП и его ветвях. Сообщалось, что введение метиленового синего в брыжеечные лимфатические узлы или сосуды улучшает видимость ГП и его ветвей во время операции лигирования.20,22 Однако внутривенное введение метиленового синего может привести к интоксикации; описанные осложнения включают почечную недостаточность, анемию с тельцами Хайнца и повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке.23, Кроме того, сообщалось, что дача жирной пищи перед операцией (масла или 35% сливок) для повышения концентрации хиломикронов в хилусе также улучшает видимость лимфатических сосудов и ГП во время операции.20

Стандартным методом визуальной диагностики при лимфангиографии с введением контраста в брыжеечный сосуд считается рентгенография в перпендикулярной проекции.17,18 Некоторые авторы подвергают сомнению точность рентгенографии, так как наложение ветвей ГП, а также позвоночника и мягкотканных структур затрудняет интерпретацию. В одном исследовании25 , сравнивающем методы КТ и рентгенографии после введения контраста в брыжеечный лимфатический сосуд у собак, было показано, что КТ выявляет гораздо больше ветвей ГП. Возможность наблюдать ветви ГП в трех измерениях и отсутствие необходимости в значительном изменении положения пациента во время съемки – преимущества КТ, выявленные в этом исследовании.25 Кроме того, КТ характеризовалась большим контрастным разрешением и позволяла обнаружить мелкие слабо контрастированные ветви (рис. 11). Авторы исследования предполагали, что улучшение возможностей для планирования операции благодаря КТ-лимфангиографии должно повысить вероятность успешного излечения хилоторакса после лигирования ГП.25

Малоинвазивные техники визуального исследования грудного протока

Традиционные техники визуального исследования ГП требуют диагностической лапаротомии и инъекции контрастного вещества в брыжеечный лимфатический сосуд или узел с последующей рентгенографией или КТ.17,18,25 Диагностическая лапаротомия, необходимая для введения контраста в брыжеечный лимфатический узел, требует более длительного наркоза и повышает заболеваемость у пациентов с нарушенным в результате хилоторакса метаболизмом. Малоинвазивные техники визуального исследования ГП разработаны для снижения заболеваемости и сокращения наркоза, а также устранения необходимости в перемещении пациента во время операции в рентгенологический кабинет без ущерба для качества визуальной диагностики, чтобы ветеринарные хирурги смогли получить максимальный результат. 

Рис. 11. Поперечное КТ-изображение на уровне восьмого грудного позвонка у здоровой собаки после контрастной лимфангиографии. Ветви грудного протока (стрелки) видны дорсальнее и латеральнее аорты (короткая стрелка).

Рис. 12. Боковые рентгеновские снимки тазовой конечности (A) и грудной и брюшной полостей (B) собаки с идиопатическим хилотораксом после лимфангиографии с введением контраста в подколенный лимфатический узел. На снимке (А) можно видеть мелкие лимфатические сосуды, отходящие от подколенного лимфатического узла (стрелка) и идущие к медиальному подвздошному лимфатическому узлу (короткая стрелка). На снимке (В) лимфатические сосуды, идущие от медиального подвздошного лимфатического узла (короткая стрелка) и брюшной полости, впадают в млечную цистерну, от  которой в краниальном направлении отходит ГП.

Чрескожная лимфаденография с введением контраста в брыжеечный узел

Сообщалось, что чрескожная инъекция контрастного вещества в брыжеечный лимфатический узел под контролем УЗИ позволяет получить диагностические лимфангиограммы у собак.26 Успех этой техники зависит от опыта оператора в выполнении инъекций в брыжеечный лимфатический узел под контролем УЗИ.

Лапароскопическая лимфангиография с введением контраста в брыжеечный узел

Лапароскопическая хирургия имеет несколько преимуществ над лапаротомией, включая меньшую смертность, более быстрое восстановление, лучшую видимость и лучший косметический результат. В литературе описано применение лапароскопической лимфаденографии с введением контраста через брыжеечный узел для визуализации ГП у собак.27 Эта техника была менее успешной, чем прямая лимфаденография с введением контраста в брыжеечный узел (проводимая путем околореберной лапаротомии), для получения диагностических лимфангиограмм, что было отнесено на счет отсутствия ручной стабилизации лимфатического узла и его смещением при инъекции .27

Чрескожная лимфангиография с введением контраста в подколенный лимфатический узел

Проведено исследование для оценки чрескожной инъекции контрастного вещества в подколенный лимфатический узел у собак28 (рис. 12). Начальные исследования показали видимость ГП у собак на рентгеновских снимках после экспериментальной инъекции 1 мл/кг контрастного вещества со скоростью 2 мл/мин.28 Значительных осложнений при чрескожной инъекции контрастного вещества в подколенный лимфатический узел не описано.28 В недавнем исследовании использовали КТ для установления анатомии ГП после чрескожного введения контраста в подколенный лимфатический узел здоровым собакам.16 КТ позволяла увидеть гораздо больше ветвей ГП, чем обычные рентгеновские снимки в боковой и вентродорсальной проекциях.16

Одно из опасений при лимфангиографии с введением контраста в подколенный лимфатический узел, чрескожной или под контролем УЗИ, заключается в том, что давление при инъекции может оказаться недостаточным для открытия всех ветвей ГП. Это связано с тем фактом, что при данной технике нельзя использовать высокое инъекционное давление, кроме того, подколенный лимфатический узел расположен гораздо дальше от млечной цистерны и ГП, чем брыжеечные ветви. Millward et al29 не обнаружили значимых различий в видимости ветвей ГП после непосредственного введения контраста в брыжеечные и подколенные лимфатические узлы здоровых собак при визуальном исследовании лимфатической системы при помощи КТ. Результаты исследований поддерживают чрескожную лимфангиографию с введением контраста в подколенный узел в послеоперационный период в качестве малоинвазивной альтернативы введению контраста в брыжеечный лимфатический узел или сосуд.16,28,29

Заключение

Патогенез идиопатического хилоторакса у животных остается плохо понятым. Дальнейшее совершенствование методов диагностики для пациентов с хилотораксом будет способствовать получению высококачественных изображений для планирования операции при минимальной заболеваемости пациентов.

Литература:

1. BIRCHARD SJ, MCLOUGHLIN MA, SMEAK DD. CHYLOTHORAX IN THE DOG AND CAT: A REVIEW. LYMPHOLOGY 1995;28:64-72.

2. DRINKER CK. LANE MEDICAL LECTURES: THE LYMPHATIC SYSTEM. IN: UNIVERSITY SERIES: MEDICAL SCIENCES. VOL. 4, NO. 2. STANFORD, CA: STANFORD UNIVERSITY PRESS; 1942:137-235.

3. BEZUIDENHOUT AJ. THE LYMPHATIC SYSTEM. IN: EVANS HE, ED. MILLER’S ANATOMY OF THE DOG. 3RD ED. PHILADELPHIA: WB SAUNDERS; 1993:722-732.

4. SWARTZ MA, SKOBE M. LYMPHATIC FUNCTION, LYMPHANGIOGENESIS, AND CANCER METASTASIS. MICROSC RES TECH 2001;55:92-99.

5. FOSSUM TW, MILLER MW, ROGERS KS, ET AL. CHYLOTHORAX ASSOCIATED WITH RIGHT-SIDED HEART FAILURE IN FIVE CATS. J AM VET MED ASSOC 1994;204:84-89.

6. FOSSUM TW, BIRCHARD SJ. LYMPHANGIOGRAPHIC EVALUATION OF EXPERIMENTALLY INDUCED CHYLOTHORAX AFTER LIGATION OF THE CRANIAL VENA CAVA IN DOGS. AM J VET RES 1986;47:967-971.

7. BLALOCK A, CUNNINGHAM RS, ROBINSON CS. EXPERIMENTAL PRODUCTION OF CHYLOTHORAX BY OCCLUSION OF THE SUPERIOR VENA CAVA. ANN SURG1936;104:359-363.

8. LEE FC. THE ESTABLISHMENT OF COLLATERAL CIRCULATION FOLLOWING LIGATION OF THE THORACIC DUCT. JOHNS HOPKINS HOSPITAL BULLETIN1922;371:21-31.

9. FOSSUM TW, FORRESTER SD, SWENSON CL, ET AL. CHYLOTHORAX IN CATS: 37 CASES (1969-1989). J AM VET MED ASSOC 1991;198:672-678.

10. FOSSUM TW, BIRCHARD SJ, JACOBS RM. CHYLOTHORAX IN 34 DOGS. J AM VET MED ASSOC 1986;188:1315-1318.

11. WILLARD MD, FOSSUM TW, TORRANCE A, LIPPERT A. HYPONATREMIA AND HYPERKALEMIA ASSOCIATED WITH IDIOPATHIC OR EXPERIMENTALLY INDUCED CHYLOTHORAX IN FOUR DOGS. J AM VET MED ASSOC 1991;199:353-358.

12. FOSSUM TW, EVERING WN, MILLER MW, ET AL. SEVERE BILATERAL FIBROSING PLEURITIS ASSOCIATED WITH CHRONIC CHYLOTHORAX IN FIVE CATS AND TWO DOGS. J AM VET MED ASSOC 1992;201:317-324.

13. FOSSUM TW, JACOBS RM, BIRCHARD SJ. EVALUATION OF CHOLESTEROL AND TRIGLYCERIDE CONCENTRATIONS IN DIFFERENTIATING CHYLOUS AND NONCHYLOUS PLEURAL EFFUSIONS IN DOGS AND CATS. J AM VET MED ASSOC 1986;188:49-51.

14. FOSSUM TW. FELINE CHYLOTHORAX. COMPEND CONTIN EDUC PRACT VET 1993;15:549-567.

15. MEADOWS RL, MACWILLIAMS PS. CHYLOUS EFFUSIONS REVISITED. VET CLIN PATHOL 1994;23:54-62.

16. SINGH A, BRISSON BA, NYKAMP S, O’SULLIVAN ML. COMPARISON OF COMPUTED TOMOGRAPHIC AND RADIOGRAPHIC POPLITEAL LYMPHANGIOGRAPHY IN NORMAL DOGS. VET SURG 2011;40:762-767.

17. KAGAN KG, BREZNOCK EM. VARIATIONS IN THE CANINE THORACIC DUCT SYSTEM AND THE EFFECTS OF SURGICAL OCCLUSION DEMONSTRATED BY RAPID AQUEOUS LYMPHOGRAPHY, USING AN INTESTINAL LYMPHATIC TRUNK. AM J VET RES 1979;40:948-958.

18. BIRCHARD SJ, CANTWELL HD, BRIGHT RM. LYMPHANGIOGRAPHY AND LIGATION OF THE CANINE THORACIC DUCT: A STUDY IN NORMAL DOGS AND THREE DOGS WITH CHYLOTHORAX. J AM ANIM HOSP ASSOC 1982;18:769-777.

19. BIRCHARD SJ, SMEAK DD, FOSSUM TW. RESULTS OF THORACIC DUCT LIGATION IN DOGS WITH CHYLOTHORAX. J AM VET MED ASSOC 1988;193:68-71.

20. FOSSUM TW, MERTENS MM, MILLER MW, ET AL. THORACIC DUCT LIGATION AND PERICARDECTOMY FOR TREATMENT OF IDIOPATHIC CHYLOTHORAX. J VET INTERN MED 2004;18:307-310.

21. MARTIN RA, RICHARDS DL, BARBER DL, ET AL. TRANSDIAPHRAGMATIC APPROACH TO THORACIC DUCT LIGATION IN THE CAT. VET SURG 1988;17:22-26.

22. ENWILLER TM, RADLINSKY MG, MASON DE, ET AL. POPLITEAL AND MESENTERIC LYMPH NODE INJECTION WITH METHYLENE BLUE FOR COLORATION OF THE THORACIC DUCT IN DOGS. VET SURG 2003;32:359-364.

23. OSUNA DJ, ARMSTRONG PJ, DUNCAN DE, ET AL. ACUTE RENAL FAILURE AFTER METHYLENE BLUE INFUSION IN A DOG. J AM ANIM HOSP ASSOC 1990;26:410-412.

24. FINGEROTH JM, SMEAK DD, JACOBS RM. INTRAVENOUS METHYLENE BLUE INFUSION FOR INTRAOPERATIVE IDENTIFICATION OF PARATHYROID GLAND AND PANCREATIC ISLET-CELL TUMORS IN DOGS. PART I: EXPERIMENTAL DETERMINATION OF DOSE-RELATED STAINING EFFICACY AND TOXICITY. J AM ANIM HOSP ASSOC 1988;24:165-173.

25. ESTERLINE ML, RADLINSKY MG, BILLER DS, ET AL. COMPARISON OF RADIOGRAPHIC AND COMPUTED TOMOGRAPHY LYMPHANGIOGRAPHY FOR IDENTIFICATION OF THE CANINE THORACIC DUCT. VET RADIOL ULTRASOUND 2005;46:391-395.

26. JOHNSON EG, WISNER ER, KYLES A, ET AL. COMPUTED TOMOGRAPHIC LYMPHOGRAPHY OF THE THORACIC DUCT BY MESENTERIC LYMPH NODE INJECTION.VET SURG 2009;38:361-367.

27. BRISSON BA, HOLMBERG DL, HOUSE M. COMPARISON OF MESENTERIC LYMPHADENOGRAPHY PERFORMED VIA SURGICAL AND LAPAROSCOPIC APPROACHES IN DOGS. AM J VET RES 2006;67:168-173.

28. NAGANOBU K, OHIGASHI Y, AKIYOSHI T, ET AL. LYMPHOGRAPHY OF THE THORACIC DUCT BY PERCUTANEOUS INJECTION OF IOHEXOL INTO THE POPLITEAL LYMPH NODE OF DOGS: EXPERIMENTAL STUDY AND CLINICAL APPLICATION. VET SURG 2006;35:377-381.

29. MILLWARD IR, KIRBERGER RM, THOMPSON PN. COMPARATIVE POPLITEAL AND MESENTERIC COMPUTED TOMOGRAPHIC LYMPHANGIOGRAPHY OF THE CANINE THORACIC DUCT. VET RADIOL ULTRASOUND 2011;52:295-301.

Эта статья соответствует 3 часам занятий в рамках повышения квалификации в ветеринарном колледже Обернского Университета. Тесты для программы повышения квалификации необходимо пройти на сайте Vetlearn.com; результаты тестов и сертификаты доступны сразу. Желающие зачесть эти результаты для подтверждения разрешения на практику в соответствии с государственными требованиями должны обратиться в соответствующие государственные организации относительно применимости этой программы.

1. Каковы самые распространенные причины хилоторакса у собак и кошек?

a. травма

b. тромбоз краниальной полой вены

c. идиопатическое заболевание

d. заболевание сердца

2. Что из следующего не относится к функциям лимфатической системы?

a. поддержание баланса жидкости и дополнение сердечно-сосудистой системы 

b. формирование иммунного ответа против проникающих в организм возбудителей

c. транспорт пищевых жиров

d. регулировка суточных ритмов

3. Какое(-ие) утверждение(-ия) относительно хилуса правильны?

a. Он содержит лимфоциты, жирорастворимые витамины, белки и электролиты.

b. Длительное вытекание хилуса в плевральное пространство может привести к нарушению метаболизма и иммунитета. .

c. Хилус обладает раздражающим действием, и длительный контакт с выстилкой плевры и перикарда может привести к фиброзирующему плевриту.

d. Все из вышеперечисленного.

4. Какое(-ие) утверждение(-ия) относительно ГП правильны?

a. Он расположен в тканях дорсальнее аорты и вентральнее грудных позвонков. 

b. Он транспортирует хилус из млечной цистерны и открывается в венозную систему в области соединения яремной и полой вен. 

c. Анатомия лимфо-венозных анастомозов и хода в грудной полости может различаться.

d. Все из вышеперечисленного

5. Какое утверждение относительно фиброзирующего плеврита правильно?

a. Это доброкачественное состояние.

b. Его можно заподозрить по рентгеновским снимкам, если границы легких округлые в присутствии минимального объема плеврального выпота. 

c. Он не влияет на долговременный прогноз.

d. Он встречается только у кошек.

6. Цитологическое исследование хилезного плеврального выпота показывает:

a. малые зрелые лимфоциты и меньшее количество макрофагов

b. дегенеративные нейтрофилы

c. большие незрелые лимфоциты и меньшее число макрофагов 

d. большие незрелые лимфоциты и большее число макрофагов .

7. Окончательный диагноз хилоторакса можно поставить на основании:

a. соотношения концентраций триглицеридов в плевральной жидкости и сыворотке от 10:1 до 20:1

b. соотношения концентраций холестерина в плевральной жидкости и сыворотке от  10:1 to 20:1.

c. соотношения концентраций триглицеридов в сыворотке и плевральной жидкости от 10:1

до 20:1.

d. характерного «молочного» вида образца плевральной жидкости.

8. Многократный торакоцентез при хилотораксе может привести к:

a. ограничивающему плевриту

b. осумкованному плевральному выпоту

c. пиотораксу

d. гемотораксу

9. Какое утверждение относительно визуального исследования ГП правильно?

a. Оно рекомендуется до и после лигирования ГП.

b. Традиционные техники не повышают заболеваемость.

c. Рентгенография и КТ-ангиография – эквивалентные методы визуализации ветвления ГП.

d. Оно не требует увеличения длительности наркоза во время операции.

10. Какое(-ие) утверждение(-ия) относительно лимфангиографии с введением контраста в подколенный узел правильны?

a. Это малоинвазивная техника визуального исследования ГП.

b. В сочетании с последующей КТ она позволяет выявить большее число ветвей ГП по сравнению с рентгенографией.

c. Она не позволяет выявить столько ветвей ГП, как лимфангиография с введением контраста в брыжеечные лимфатические сосуды.

d.  a и b

скопление хилуса в плевральной полости

Хилотораксом называют скопление хилуса в плевральной полости, что отличает это состояние от скопления гноя (пиоторакс) или воздуха (пневмоторакс).

Хилоторакс развивается, когда хилус, жидкость с высокой концентрацией хиломикронов и лимфы, выходит из системы грудного протока-цистерны в плевральное пространство. Хилоторакс довольно редко встречается у собак и кошек, обычно развивается вторично на фоне других состояний или заболеваний и может плохо поддаваться лечению. Классически хилезный выпот имеет вид молочно-белой жидкости, которая не становится прозрачной после центрифугирования. Псевдохилезный выпот также имеет молочно-белый цвет, макроскопически напоминает хилезный выпот и обычно связан с хроническими воспалительными заболеваниями органов грудной полости. Псевдохилезный выпот не содержит хиломикронов, становится прозрачным после центрифугирования и содержит холестерин и белково-лецитиновые соединения, при этом концентрация холестерина в нем выше, чем в сыворотке.

Патологическая физиология

Пищевые липиды, включая триглицериды, холестерин и фосфолипиды, претерпевают четыре основных стадии превращения в ходе усвоения.

На первой стадии (эмульгирование) липиды расщепляются на более мелкие капли. Эмульгирование начинается в желудке и продолжается в тонком кишечнике. В желудке липидные шарики активно дробятся на более мелкие капельки, легко проникающие в 12-перстную кишку. Они, попадая в тонкий кишечник, покрываются желчными кислотами, снижающими поверхностное натяжение липидов, дополнительно уменьшая размер эмульсионных частиц.

Вторая стадия (гидролиз) происходит в тощей кишке. Ферменты поджелудочной железы, такие как липаза, колипаза, холестеринэстераза и фосфолипаза, расщепляют липиды в составе эмульсионных капель на неэтерифицированные жирные кислоты, моноглицериды, холестерин и лизофосфолипиды.

На третьей стадии продукты гидролиза вместе с желчными кислотами и фосфолипидами образуют мицеллы, растворимые в воде.

На четвертой стадии происходит всасывание, в ходе которого мицеллы диффундируют через верхушечные зоны мембран энтероцитов в тощей кишке. Желчные кислоты не проникают в энтероциты, а реабсорбируются в подвздошной кишке. После проникновения в энтероциты липиды повторно этерифицируются с образованием триглицеридов и фосфолипидов. Затем этерифицированные липиды соединяются с холестерином, другими липидами и белками с образованием хиломикронов.

Хиломикроны представляют собой мелкие, водорастворимые структуры с ядром из гидрофобных неполярных липидов и внешним слоем из полярных липидов. Затем хиломикроны всасываются через лимфатические сосуды кишечника, впадающие в цистерну грудного протока. По грудному протоку хиломикроны переносятся из цистерны в венозную кровь и распределяются в ткани.

Хилезный выпот может образоваться в результате выхода хилуса из неповрежденных лимфатических сосудов или перфорации грудного протока. Обструкция тока лимфы часто приводит к гипертензии в лимфатических сосудах, их расширению и последующему выходу лимфы. У кошек хилоторакс может быть идиопатическим. Однако известно несколько возможных причин, включая гипертрофическую кардиомиопатию, новообразования грудной клетки и средостения (например, лимфома), грибковые гранулемы средостения (например, криптококкоз), поражение сердечными гельминтами, врожденные пороки развития лимфатических сосудов, травмы, хроническая рвота или кашель, а также разрывы лимфатических сосудов, диафрагмальная грыжа, заворот доли легкого и тромбы в венах. Ранее полагали, что единственной причиной хилоторакса является разрыв грудного протока в результате травмы, однако в последующем было показано, что у большинства пациентов целостность грудного протока сохранена.

Дифференциальный диагноз

• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Заражение сердечными гельминтами
• Идиопатический хилоторакс
• Расширение лимфатических сосудов
• Новообразования средостения (лимфома, тимома)
• Травма и разрыв грудного протока

Клинические признаки

Половой предрасположенности к образованию хилезного выпота у кошек не выявлено. Возраст, по-видимому, имеет значение, так как случаи травматического, идиопатического и врожденного хилоторакса чаще встречаются у молодых животных. Хилоторакс, связанный с новообразованиями и заболеваниями сердца, чаще возникает у животных старшего возраста. По-видимому, у кошек существует породная предрасположенность, у чистопородных кошек относительный риск развития хилоторакса выше.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинического осмотра, клинических признаков, рентгена грудной клетки и анализа плевральной жидкости. Самыми распространенными симптомами у кошек являются одышка и кашель. Прочие клинические и гистологические изменения включают потерю веса, аппетита, позывы на рвоту, сильную вялость, регургитацию, рвоту, непереносимость физических нагрузок и слюнотечение. Самыми распространенными нарушениями при клиническом осмотре являются одышка, приглушенные тоны сердца, усиление бронховезикулярных звуков и тахикардия. В зависимости от клинического состояния животного следует сделать рентгеновские снимки грудной клетки, однако для стабилизации состояния может потребоваться торакоцентез. В зависимости от выраженности одышки может потребоваться дополнительный кислород и рентгеновские снимки в дорсовентральной проекции. На рентгеновских снимках обычно виден выпот в плевральную полость, который может быть одно- или двухсторонним. Для определения первопричины выпота, например, кардиомиопатии или новообразования средостения, может потребоваться УЗИ и эхокардиография.

Полный клинический анализ крови может показать зрелую нейтрофилию в результате воспаления и лимфопению из-за выхода лимфоцитов в жидкость. При биохимическом анализе сыворотки можно обнаружить гипоальбуминемию, гипонатриемию или гиперкалиемию. Гипоальбуминемия развивается из-за недостатка белка и частого откачивания плевральной жидкости. Гипонатриемия может развиться в результате откачивания жидкости, содержащей электролиты (удаления хилезного выпота в терапевтических целях). Гиперкалиемия может быть обусловлена гиповолемией и/или нарушением выведения калия почками.

Для диагностики хилоторакса необходим анализ плевральной жидкости. Макроскопически хилезный выпот имеет молочно-белый или розовый цвет в зависимости от примеси крови. Хилезный выпот не свертывается и не имеет запаха и должен быть свободен от твердых частиц. Для подсчета клеток в жидкости можно отобрать пробу в пробирку с ЭДТА. Следует сделать микробиологический посев с определением антибиотикочувствительности, хотя считается, что хилус обладает бактериостатическим действием. В одном исследовании результаты первого микробиологического посева у 32 кошек были отрицательными, однако при повторном торакоцентезе или хирургическом вмешательстве у 5 кошек была обнаружена вторичная инфекция. При отстаивании выпот в пробирке разделяется с образованием сливкообразного верхнего слоя, так как хиломикроны обладают низкой плотностью и всплывают к поверхности.

Если в образце присутствуют эритроциты, после центрифугирования он должен стать белым (хотя если эритроциты гемолизированы, жидкость останется красной или розовой), но остаться непрозрачным.

Лабораторные исследования

Лабораторный анализ жидкости может включать определение плотности, концентрации общего белка, общего количества клеток и лейкоцитарной формулы, концентрации холестерина и триглицеридов и соотношения холестерина и триглицеридов.

В двух исследованиях кошек с хилотораксом средняя плотность жидкости составила 1,030 и 1,032, а средняя концентрация общего белка – 5,0 и 5,32 г/дл. Средняя концентрация лейкоцитов в выпоте в одном из исследований кошек составила 11 919 клеток/мкл. Обычно преобладание малых лимфоцитов считается характерной особенностью хилезного выпота; однако при хроническом процессе возможно повышение числа нейтрофилов и макрофагов. Повышение числа нейтрофилов может быть связано с раздражающим действием выпота на выстилку плевральной полости или периферической лимфопенией из-за многократного откачивания выпота в лечебных целях. Подсчет лейкоцитарной формулы в плевральной жидкости кошек с хилотораксом показал преобладание лимфоцитов в 19 из 26 случаев. В оставшихся 7 образцах преобладали сегментоядерные нейтрофилы.

Сравнение концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке и плевральной жидкости, а также определение соотношения холестерина и триглицеридов в жидкости может помочь диагностировать хилезный выпот и дифференцировать его от псевдохилезного. При хилезном выпоте концентрация холестерина обычно снижена или в пределах нормы, а концентрация триглицеридов повышена по сравнению с сывороткой. В противоположность этому, в псевдохилезном выпоте концентрация холестерина обычно повышена, а концентрация триглицеридов такая же, как в сыворотке, или ниже. В хилезном выпоте возможно выраженное повышение концентрации триглицеридов, так как хиломикроны состоят преимущественно из этих соединений. Соотношение холестерина и триглицеридов в хилезном выпоте обычно менее 1. Соотношение триглицеридов в жидкости и сыворотке выше 2-3:1 является диагностическим критерием хилезного выпота; часто встречаются соотношения 10-20:1.

Проба с растворением в эфире – быстрый метод подтверждения хилезного характера жидкости. Она проводится следующим образом: разлейте выпот на две пробирки и добавьте 2 капли 10% гидроксида калия в каждую. Разведите содержимое первой пробирки равным объемом воды, а во вторую добавьте равный объем эфира. Переверните пробирки. Хиломикроны должны раствориться в эфире. Жидкость в первой пробирке останется мутной после разбавления, в то время как во второй пробирке она должна стать прозрачной.

Лечение и прогноз

Лечение хилоторакса зависит от причины выпота. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Необходимо выявить патологический процесс, являющийся первопричиной, и по возможности назначить соответствующее лечение.

Консервативное лечение включает торакоцентез, лечебную диету и медикаментозную терапию. Торакоцентез является паллиативной мерой, позволяющей удалить жидкость и облегчить симптомы нарушения дыхания. В первый раз жидкость можно удалить через иглу, однако при необходимости ежедневного удаления жидкости может потребоваться установка дренажной трубки в плевральную полость. Традиционно рекомендуется давать животным нежирный рацион для снижения количества липидов, всасывающихся через лимфатические сосуды кишечника; однако недостаточное усвоение жирорастворимых витаминов, липидов и высокое содержание белка в лимфе могут способствовать недостаточности питания. Недавно было показано, что низкожировая диета не способствует уменьшению объема выпота. Ранее полагали, что добавка триглицеридов со средней длиной цепи способствует пополнению рациона липидами, которые не попадают в грудной проток, так как всасываются непосредственно в системе воротной вены. Однако недавно было показано, что триглицериды со средней длиной цепи не минуют грудной проток. При сильной недостаточности питательных веществ можно применять парентеральное питание, чтобы снизить поступление веществ в пищеварительную систему и уменьшить ток лимфы.

Пищевые добавки, «связывающие жиры», например хитин и хитозан, позволяют уменьшить объем хилуса, увеличивающийся под действием жиров.

Рутин (бензопироновое соединение, получаемое из плодов бразильского дерева Dimorphandra mollis) позволяет добиться клинического улучшения у кошек с идиопатическим хилотораксом. Предполагаемые механизмы действия рутина включают снижение выхода лимфы из лимфатических сосудов, усиление оттока белка по лимфатической системе, усиление фагоцитоза за счет стимуляции макрофагов, усиленное привлечение макрофагов в ткани и усиленный протеолиз и удаление белка из тканей. Рутин представляет собой биофлавоноид и производное витамина С. Он стимулирует захват белков макрофагами и процессинг антигенов воспалительными клетками, тем самым усиливая всасывание оставшейся жидкости. Доза для кошки 50 мг/кг, можно смешивать с кормом.

Октреотид (Сандостатин, Новартис) – синтетческий соматостатин, в настоящее время проходящий испытания на кошках в форме препарата для п/к инъекций трижды в сутки. Он применяется планово при акромегалии и определенных формах аденокарцином, преимущественно легких, однако его эффективность для лечения хилоторакса у кошек в настоящее время неизвестна.

Хирургическое лечение обычно проводится в случаях, когда консервативная терапия неэффективна. К возможным методам хирургического лечения относятся лигирование грудного протока, плевродез и создание плевроперитонеальных или плевровенозных анастомозов. Показано, что лигирование грудного протока оказывает благоприятное действие в 20 — 60% случаях идиопатического хилоторакса у кошек. Для определения анатомического строения лимфатической системы и контроля результатов лигирования проводят лимфангиографию брыжеечных лимфатических сосудов с положительным контрастом.

Рис. 1. КТ-лимфография, стрелками обозначен грудной проток кошки. Заметно его ветвление на несколько отдельных сосудов.
Рис. 2. КТ-лимфография, стрелками обозначен выход контраста из грудного протока в грудную полость.

Рис. 3. Интраоперационая рентгенограмма бордоского дога, видно разделение лимфатического протока на несколько.
Рис. 4. Интраоперационная лимфография после клипирования грудного протока ниже места его многократного ветвления. Клипсы обозначены стрелкой.

Хилезный или нехилезный выпот иногда продолжает накапливаться и после лигирования грудного протока. Плевродез представляет собой формирование спаек между париетальной и висцеральной поверхностями плевры. Для создания спаек вводят такие вещества, как тетрациклин и тальк, однако проведенные ветеринарные исследования говорят об их сомнительной эффективности. Плевроперитонеальные или плевровенозные анастомозы могут принести улучшение, однако при этом возможны осложнения: инфекция, спайки и закупорка просвета имплантатов.

К распространенным последствиям хилоторакса относятся рестриктивный плеврит, ограничивающий расширение легких. Хилус раздражает поверхность плевры; хроническое воздействие хилуса может привести к отложениям фибрина и формированию соединительной ткани на поверхности плевры, что приводит к рестриктивному превриту. Хотя хилоторакс – редкое нарушение, у кошек оно обычно оказывается смертельным. Для определения причин идиопатического хилоторакса и разработки действенных методов лечения необходимы дальнейшие исследования.

Литература

1. Meadows RL, MacWilliams PS: Chylous effusions revisited. Vet Clin Pathol 23:54-62, 1994.
2. Herdt T: Digestion and absorption of fats. In: Cunningham JG: Textbook of Veterinary Physiology. WB Saunders Company, Philadelphia, PA, pp. 322-326, 1992.
3. Fossum TW, Birchard SJ, Jacobs RM: Chylothorax in 34 dogs. J Am Vet Med Assoc 188:1315-1317, 1986.
4. Wikipedia — lymphangiectasia
5. Fossum TW, Jacobs RM, Birchard SJ: Evaluation of cholesterol and triglyceride concentrations in differentiating chylous and nonchylous pleural effusions in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 188;49-51, 1986.
6. Fossum TW, Forrester SD, Swenson CL, Miller MW, Cohen ND, Boothe HW, Birchard SJ: Chylothorax in cats: 37 cases (1969-1989). J Am Vet Med Assoc 198:672-678, 1991.
7. Gelzer ARM, Downs MO, Newell SM, Mahaffey MB, Fletcher J, Latimer KS: Accessory lung lobe torsion and chylothorax in an Afghan Hound. J Am Vet Med Assoc 33:171-176, 1997.
8. Fossum TW: The characteristics and treatments of feline chylothorax. Comp on Cont Ed 914-928, Sept 1998.
9. Birchard SJ, Smeak DD, McLoughlin MA: Treatment of idiopathic chylothorax in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 212:652-657, 1998.
10. Thompson MS, Cohn LA, Jordan RC: Use of rutin for medical management of idiopathic chylothorax in four cats. J Am Vet Med Assoc 15:345-348, 1999.
11. Breznock EM: Management of chylothorax: Aggressive medical and surgical approach. Vet Med Report 1:380,382-384.
12. Farnsworth R, Birchard S: Subcutaneous accumulation of chyle after thoracic duct ligation in a dog. J Am Vet Med Assoc 208;2016-2019, 1996.

Хилоторакс — причины и признаки хилоторакса

Хилоторакс – это патологическое заболевание, которое может развиваться в результате разрыва грудного лимфатического протока и попадание в полость плевры
лимфатической жидкости.

Содержание статьи

Виды:

Хилоторакс классифицируется на:

• врожденный;
• травматический;
• нетравматический.

Причины

Врожденный хилоторакс проявляется при дефектах грудного протока при эмбриональном развитии плода или в результате родовой травмы.

Травматический хилоторакс возникает после травмы или оперативного вмешательства в органы грудной клетки (оперативное вмешательство на сердце, аорта, пищевод, легкие).

Нетравматический хилоторакс образуется в процессе появления новообразований в плевральной или брюшной полости.

Это заболевание проявляется как сопутствующее к другим заболеваниям или проявившимся осложнением. Это спонтанное заболевание, которое может возникнуть от прорыва стенки лимфатического сосуда при сильном, надрывном кашле, или во время скачка давления в области над диафрагмой.

Симптомы

Основными симптомами хилоторакс является одышка, которая начинает прогрессировать по мере увеличения физической нагрузки. Развиваться может вплоть до недостаточности функции внешнего дыхания. Проявляется наличие тахикардии, понижается артериальное давление.

После операции симптомы хилоторакса проявляются намного слабее. Огромная роль принадлежит соблюдению диетического питания, уменьшения количества лимфатической жидкости, замедленное попадание жидкости в плевральную полость. Таким образом, послеоперационный хилоторакс можно определить на десятые сутки после оперирования больного.

Для больного скопление лимфатической жидкости в объеме до двух литров, является критическим. Потому, что вместе с лимфатической жидкостью из организма теряется огромное количество белков, жиров, электролит, также теряются лимфоциты. Это провоцирует нарушения обмена веществ в организме больного, проявляется иммунодефицит, больной сильно истощается, что может привести к летальному последствию.

Диагностика

Симптомы хилоторакса напоминают симптомы, которые характерны плевриту. При выслушивании больного характерен слабый перекуторный звук и ослабевает дыхание на пораженной стороне.

Врач-пульмонолог назначает прохождение и сбор необходимых анализов и результатов исследования.

• Клинический анализ крови.
• Рентгенографическое исследование грудной клетки.
• Ультразвуковое диагностическое исследование (УЗИ)
• Лимфангиографическое исследование.
• Лимфосцинтиграфическое исследование.
• Компьютерное исследование (КТ).
• Плевральная пункция.
• Биопсия на морфологию.
• Торакоскопическое исследование.

Лечение

При наличии у больного малосимптомного или бессимптомного хилоторакса начинают консервативное лечение, что позволяет достичь прекращения лимфории. Для улучшения качества жизни больного проводят дренаж плевральной полости. Устанавливают постоянный дренаж или производят единоразовую откачку жидкости. Наблюдается уменьшение давления в легком, и орган средостения, улучшается качество дыхания. Больному необходимо высококалорийное питание с высоким содержанием белков, но с ограниченным содержанием жира. Назначаются белковые и солевые препараты, внутривенно вводят соматостатин.

Если такое лечение не приносит желаемого результата, то назначают хирургическое лечение, при котором, применяют шунтирование, перевязывают грудной лимфатический проток выше или ниже фистулы.

Если этиология заболевания связана с туберкулезным происхождением, то такому больному назначают специальное лечение. Если у больного присутствует опухолевые образования разного происхождения, то к такому больному применяют химиотерапию.

Профилактика

В современной медицине лидирующее место занимают заболевания дыхательной системы. Это связано с плохой экологией, которая ухудшается с каждым годом, с высоким уровнем травматизма, высоким ростом числа онкологических заболеваний, каждодневным стрессом, увеличением роста числа профессиональных заболеваний.

• Чаще находиться на свежем воздухе.
• Заниматься лечебной дыхательной физкультурой.
• Уменьшить уровень стресса.
• Исключить употребление табачных изделий.
• Избегать переохлаждения организма.
• Во время простуды принимать отхаркивающие препараты.
• Регулярно проходить профилактический осмотр у врача-пульмонолога.

Хилоторакс у кошек. Симптомы, диагностика, лечение хилоторакса у кошек

Что такое хилоторакс?

Хилоторакс является относительно редким заболеванием у кошек, при котором лимфатическая жидкость скапливается в плевральной полости. Плевральная полость находится между легкими и внутренней оболочкой стенки грудной клетки. Как правило, объем жидкости в плевральном пространстве равен чайной ложке (5 мл). Цель жидкости, чтобы поверхность легких оставалась смазанной, чтобы они не прилипали к стенке грудной клетки. Когда хилоторакс присутствует, объем жидкости резко увеличивается вплоть до 1 литра.

Когда диагноз «хилоторакс» поставлен, мы наблюдаем два специфических симптома:

1. Плеврит. Это означает, что ненормальное количество жидкости накапливается в плевральной полости, окружающей легкие. Это накопление не дает кошке раскрыть легкие полностью, заставляя животное быстро и неглубоко дышать (симптом одышки). В некоторых случаях это условие приводит к дыхательной недостаточности и смерти.

2. Вместо обычной прозрачной жидкости в плевральной полости мы замечаем млечный сок, молочно-белую жидкость из грудного протока или каналов (хилез). Этот уникальный тип жидкости из лимфатического дренажа желудочно-кишечного тракта имеет высокое содержание триглицеридов, что придает ему ярко выраженный цвет и химический состав.

Есть ли породная предрасположенность у кошек?

Особенно сиамские и гималайские породы подвержены риску развития хилоторакса. Особи обоих полов одинаково подвержены.

Каковы клинические признаки хилоторакса?

Основным клиническим признаком хилоторакса является затрудненное дыхание и одышка. Некоторые кошки поступают с симптомом «затаившегося дыхания», потому что есть задержка между вдохом и выдохом. Интересно, но кашель часто является первым признаком хилоторакса у некоторых кошек. Кашель обычно не связан с другими причинами плеврита. Это может быть важным показателем хилоторакса, потому что есть относительно немного причин кашля у кошек по сравнению с собаками или человеком.

В некоторых ситуациях, клинические признаки основного заболевания, такие как опухоли или сердечная недостаточность, могут быть скрыты из-за плеврита. Иногда владельцы не замечают изменений в поведении, кроме депрессии или непереносимости физических нагрузок. Это происходит, если жидкость медленно накапливается в плевральной полости, а кошка может адаптироваться или компенсировать себя, пока условие не станет опасно для жизни.

Причины хилоторакса

В некоторых случаях хилоторакс может быть вызван травмой или повышенным давлением внутри грудного протока или полой вены. Травма может вызвать разрыв грудного протока. Автомобильные травмы или падения с высоты травмируют грудную полость и являются наиболее распространенными причинами травматического хилоторакса. Повышенное давление в грудном протоке или полой вене может произойти из-за застойной сердечной недостаточности, дирофиляриоза, грибковых заболеваний или опухоли грудой полости.

Если причина не может быть идентифицирована после соответствующих диагностических процедур, принято считать хилоторакс идиопатическим. Более 50% всех случаев хилоторакса принадлежит этой категории.

Как установить диагноз — хилоторакс?

Ваш ветеринарный врач может подозревать, что у вашей кошки хилоторакс, если есть в анамнезе травмы грудной клетки, а также если кошка испытывает трудности с дыханием или кашель. При аускультации грудной клетки происходит приглушение сердечных тонов и легочного поля. Для того, чтобы достичь окончательного диагноза хилоторакс, необходимы дополнительные исследования такие как:

— рентгенография (рентген грудной клетки) — это исследование подтверждает наличие жидкости в грудной полости, но не характеризует тип жидкости.

— анализ жидкости — небольшое количество жидкости удаляют из грудной полости по средствам торакоцентеза (аспирации). Во-первых, отмечают, цвет жидкости. Хилезный выпот, как правило, белого или светло-розового цвета. Далее, биохимический анализ может быть использован для определения наличия и количества триглицеридов. Если содержание высоко, то жидкость, скорее всего, хилезная. Наконец, при рассмотрении под микроскопом, он будет содержать большое количество лимфоцитов – тип белых кровяных клеток, обычно встречается в лимфатической жидкости.

После того, как присутствие хилоторакса подтверждается, дополнительные испытания будут проводиться в попытке идентифицировать более глубокие причины, том числе: тесты на вирус лейкемии кошек (FeLV), вирус иммунодефицита кошек (ВИК) и дирофиляриоз, дополнительные рентгенограммы грудной и брюшной полости, УЗИ грудной полости, эхокардиография (УЗИ сердца) и анализ жидкости на наличие бактериальной или грибковых инфекций.

Лечение хилоторакса

Лечение направлено на стабилизацию пациента и восстановление дыхательной функции. Жидкость может быть удалена из плевральной полости с помощью шприца и иглы. Почти во всех случаях жидкость будет накапливаться в течение двадцати четырех до семидесяти двух часов и для облегчения ежедневной аспирации, хирургически помещается плевральный дренаж. Его оставляют до тех пор, пока накопление жидкости не остановится. Также имеются хирургические техники и комбинации для лечения хилоторакса (лигирование грудного лимфатического протока, плевроперитональное шунтирование, плевродез, перикардэктомия и др.)

Дополнительно назначаются рутин и октреотид. Эти препараты доступны в аптеках.

Обезжиренная диета, как правило, также рекомендуется для снижения уровня триглицеридов в крови.

Хилоторакс у кошек в настоящее время — заболевание в стадии активного исследования.

Какие осложнения могут возникнуть в результате хилоторакса?

Млечный сок оказывает раздражающее действие на сердце, легкие и ткани, покрывающие внутреннюю поверхность грудной полости. Если млечный сок присутствует в грудной полости в течение нескольких недель, спайки или фиброзная ткань может начать формироваться вокруг легких и сердца. Эти контрактуры ткани сжимают легкие, делая невозможным их правильный рост и адекватное расправление, вызывая состояние, называемое фиброзным плевритом. Рентгенограммы показывают легкие, имеющие закругленные края, а не заостренные, с наличием воспалительных клеток, которые способствуют выделению жидкости в полость. УЗИ наглядно демонстрирует это.

Каков прогноз?

Хилоторакс является серьезным и потенциально смертельным заболеванием. Тем не менее, прогноз, как правило, хороший, если есть четыре условия:

1. Дыхание стабилизируется. Кошка должна быть в состоянии выдержать начальные диагностические процедуры и размещение в груди дренажной трубки. Накопление жидкости серьезно подрывает дыхание. К сожалению, некоторые кошки умирают до того, пока достаточное количество жидкости может быть удалено, чтобы улучшить их дыхательный статус, или вскоре после этого из-за необратимого ущерба, вызванного жидкостью.

2. Основное заболевание определяется и успешно лечится. Во многих случаях основное заболевание не может быть идентифицировано. В случаях идиопатического хилоторакса прогноз, как правило, благоприятный, если продукцию жидкости можно контролировать.

3. Хилоторакс, скорее всего, повторится, если основное заболевание не может быть идентифицировано. Если это так, то хозяева кошки должны внимательно следить за возвращением дыхательной недостаточности.

4. Хилоторакс будет решен до момента развития фиброзного плеврита. После того, как фиброзный плеврит присутствует, прогноз – гибель животного, даже если основное заболевание успешно лечится.

Что такое хилоторакс? (с иллюстрациями)

Хилоторакс — это заболевание, при котором жидкость, известная как хилус, накапливается в полости, окружающей легкие, что затрудняет их надувание. В результате владелец легких испытывает затрудненное дыхание, что приводит к снижению оксигенации крови и каскадному ряду медицинских осложнений, которые в тяжелых случаях могут привести к смерти.

Рентген грудной клетки часто используется для подтверждения диагноза хилоторакса.

У пациентов может развиться это состояние в ответ на травму грудной клетки, включая травму, вызванную хирургическим вмешательством, а также состояние может развиться как осложнение лимфомы. У недоношенных детей также может развиться это состояние, а в некоторых семьях в анамнезе имеется врожденный хилоторакс, который может побудить врача рекомендовать специальные меры во время родов и родоразрешения для защиты новорожденных.

У некоторых новорожденных, обычно недоношенных, может развиться хилоторакс.

Это состояние представляет собой тип плеврального выпота, что означает, что это заболевание, характеризующееся скоплением жидкости (выпот) в плевральной полости, полости, окружающей легкие. В плевральной полости обычно присутствует жидкость, которая смазывает легкие и облегчает дыхание. При плевральном выпоте жидкости, такие как кровь или хилоз, заполняют плевральную полость, подавляя функцию легких.

Цилоторакс включает жидкость, известную как хилус, которая накапливается в полости, окружающей легкие.

В основном хилол содержит лимфу, смешанную с некоторыми жирными кислотами, которые придают ей молочный цвет.Это побочный продукт пищеварения, который обычно выводится через лимфатические протоки в груди. Когда эти протоки закупориваются, жидкость может вылиться в плевральную полость, что приведет к хилотораксу.

В некоторых семьях в анамнезе может быть хилоторакс.

Пациенты с этим заболеванием обычно испытывают сильное затруднение дыхания, и их легкие могут даже разрушиться из-за скопления жидкости.Медицинские визуальные исследования, такие как рентген и МРТ, могут выявить скопление жидкости, а биопсия может использоваться для определения того, какой тип жидкости присутствует. В некоторых случаях хилоторакс может разрешиться сам по себе, но может потребоваться вставить трубку, чтобы жидкость могла стекать, а затем устранить причину скопления хилуса, чтобы плевральный выпот больше не повторился.

Некоторая часть жидкости удаляется, и патологоанатом смотрит на образец аспирации под микроскопом, чтобы диагностировать любые инфекционные агенты на работе.

Факторы риска хорошо известны, и люди, у которых есть эти факторы риска, будут тщательно контролироваться на предмет звуков скопления жидкости. Например, люди, получившие травму грудной клетки, будут обследованы во время медицинского обследования на предмет наличия хилуса вокруг легких, а пациенты после операции регулярно наблюдаются на предмет любых осложнений, включая хилоторакс. Людей с лимфомой также будут обследовать на предмет признаков осложнений при лечении и уходе.

Люди, страдающие хилотораксом, часто испытывают затрудненное дыхание.
Во время схваток и родов могут быть приняты специальные меры, чтобы защитить новорожденных от хилоторакса.
Хилоторакс — это разновидность плеврального выпота, при котором жидкость накапливается в полости, окружающей легкие..

Хилоторакс | Американский колледж ветеринарных хирургов

Медицинское лечение хилоторакса включает эвакуацию хилуса из грудной клетки либо с помощью трубки, вставленной в грудную клетку, либо с периодическим торакоцентезом. Если в грудь вашего питомца вставлена ​​трубка, его нужно будет госпитализировать. Цель эвакуации грудной жидкости — позволить легким полностью расшириться, облегчить любые затруднения с дыханием или кашель, сделав вашему питомцу намного более комфортным. Кормление вашего питомца диетой с низким содержанием жиров рекомендуется для снижения содержания жира в хилусе и; следовательно, уменьшите поток хилуса через TD.Однако, судя по предыдущим отчетам, маловероятно, что одна только диета с низким содержанием жиров уменьшит объем хилуса, протекающего через TD. Нутрицевтическое средство под названием рутин может быть полезной пероральной добавкой для домашних животных с идиопатическим хилотораксом. Рутин продается без рецепта в большинстве специализированных магазинов по продаже диетических продуктов, и есть подозрения, что рутин стимулирует расщепление и удаление белка в лимфатических сосудах. Эффективность рутина при лечении хилоторакса у ветеринарных пациентов еще предстоит доказать.

Хирургическое вмешательство для лечения идиопатического хилоторакса у собак и кошек проводится часто, так как медицинское лечение редко помогает вылечить это заболевание .Длительная потеря хилуса в грудной полости может привести к метаболически нарушенному состоянию вашего питомца. Кроме того, прогноз клинического улучшения снижается, если воспаление слизистой оболочки легких связано с хроническим воздействием хилуса. Если вашему питомцу требуется операция по лечению хилоторакса, вам следует узнать о направлении к ветеринарному хирургу, сертифицированному ACVS.

Наиболее часто применяемым хирургическим методом устранения хилоторакса является перевязка грудного протока (TDL).Цель этой процедуры — способствовать новым лимфатическим связям с венозной системой в брюшной полости, предотвращая попадание хилуса в TD. Это эффективно предотвратит утечку хилуса из TD в грудную полость. В последнее время TDL был объединен с удалением внутренней оболочки сердца (перикардэктомия), что привело к более высоким показателям успеха по сравнению с одним TDL. Кроме того, в грудную клетку будет помещена трубка, из которой можно будет произвести аспирацию после операции. Некоторые ветеринарные хирурги также проводят абдоминальную операцию для введения контрастного вещества в лимфатический сосуд или лимфатический узел кишечника, чтобы определить анатомию ГП и подтвердить ВНП после операции (лимфангиография, рисунок 2).

Другой метод, который показал себя многообещающим в хирургическом лечении хилоторакса, — это удаление хиловой цистерны (CCA). Цистерна хили — это резервуар лимфатической жидкости, который находится в брюшной полости. CCA разрушает этот резервуар и позволяет организму создавать альтернативные пути попадания лимфатической жидкости в кровоток, тем самым снимая давление на грудной проток.

Видео-торакоскопия — это малоинвазивная альтернатива торакальной хирургии, которая используется для выполнения TDL, перикардэктомии и ОСА у собак.Недавно были описаны минимально инвазивные методы проведения лимфангиографии, которые могут значительно сократить время, необходимое для выполнения лимфангиографии, и уменьшить необходимость в абдоминальной хирургии.

Операция по поводу хилоторакса может занять много времени, и ваш питомец подвергается повышенному анестезиологическому риску, поскольку у него, вероятно, нарушен метаболизм. Осложнения могут включать кровотечение, инфекцию, повреждение нервов, контролирующих диафрагму, и постоянное накопление жидкости в груди.

.

хилоторакс Википедия

9106 9106 9106 Ослабление, нарушение питания аномальный уровень электролитов, ослабленная иммунная система

A Хилоторакс — это скопление лимфатической жидкости в пространстве, окружающем легкое (плевральное пространство).Лимфа, образующаяся в пищеварительной системе, называется хилусом и накапливается в плевральной полости из-за нарушения или непроходимости грудного протока. У людей, соблюдающих нормальную диету, это скопление жидкости иногда можно определить по его мутному молочно-белому виду, так как хилус содержит триглицериды. Важно отличать хилоторакс от псевдохилоторакса (скопление жидкости в плевральной полости с высоким содержанием холестерина), который имеет схожий вид, но вызван более хроническими воспалительными процессами и требует другого лечения. ^[1]

Хилоторакс — редкое, но серьезное заболевание. Это происходит в результате утечки лимфатической жидкости из грудного протока или одного из его притоков. Существует множество методов лечения, как хирургических, так и консервативных. ^[2] Около 2-3% всех скоплений жидкости, окружающей легкие (плевральные выпоты), составляют хилотораксы. ^[3]

Признаки и симптомы []

Симптомы хилоторакса зависят от его размера и основной причины. Небольшой хилоторакс может не вызывать никаких симптомов и быть обнаружен только на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине.Большой хилоторакс может привести к одышке или чувству давления в груди, вызванному жидкостью, ограничивающей расширение легких, хотя большие хилотораксы могут оставаться бессимптомными, если хилоторакс накапливается медленно, поскольку легкие, возможно, успели привыкнуть к давление. Лихорадка или боль в груди обычно не связаны с хилотораксом, поскольку хилус сам по себе не вызывает воспаления. ^[4]

При осмотре хилоторакс может приводить к снижению шума дыхания на пораженной стороне, что связано с тупым звуком при постукивании или перкуссии грудной клетки.В случае послеоперационного хилоторакса первым признаком может быть стойкое дренирование из межреберных дренажей. ^[2] Крупные хилотораксы могут вызывать признаки, связанные с потерей питательных веществ, в том числе признаки недоедания или снижение способности бороться с инфекциями. ^[5] Быстро накапливающиеся хилотораксы могут вызвать внезапное падение объема крови, что приведет к снижению артериального давления. ^[5]

Причины []

Существует три основных типа хилоторакса: травматический, нетравматический и идиопатический.Исторически наиболее распространенной формой хилоторакса была нетравматическая форма, но травматические хилотораксы в настоящее время составляют большинство случаев, большинство из которых возникают как послеоперационные осложнения хирургического вмешательства. ^{[6] [7]} Самой частой причиной нетравматических хилотораксов является рак. ^[2] Хилоторасы можно также классифицировать как низко- или высокопроизводительные в зависимости от скорости накопления хилуса: хилоторасы с низким выходом накапливают <500 мл хилуса за 24 часа, тогда как хилоторасы с высоким выходом накапливают> 1000 мл за 24 часа часов. ^[8]

Нетравматический []

Злокачественные новообразования являются наиболее частой причиной нетравматического хилоторакса. Такие виды рака, как хронический лимфолейкоз, рак легких, лимфома, саркома Капоши, метастатическая карцинома или рак пищевода, являются потенциальными причинами хилоторакса. Также наблюдаются инфекционные причины, чаще всего в развивающихся странах. Наиболее частая причина инфекционного хилоторакса — осложнение туберкулезного лимфаденита. Другие возможные причинные инфекции включают аортит, гистоплазмоз и филяриоз.Хилоторакс также может быть врожденным и может сочетаться с другими лимфатическими пороками, такими как лимфангиэктазия и лимфангиоматоз. Другие состояния, такие как туберозный склероз, врожденный порок сердца, трисомия 21 (синдром Дауна), синдром Нунана или синдром Тернера (отсутствие Х-хромосомы), также являются возможными причинами врожденного хилоторакса. Другие, более редкие причины врожденного хилоторакса включают болезнь Кастлемана, синдром желтого ногтя, макроглобулинемию Вальденстрема, саркоидоз, венозный тромбоз, облучение грудной клетки, макроглобулинемию, амилоидоз и зоб.Эти заболевания вызывают хилоторакс из-за закупорки или разрушения грудного протока. Кроме того, возможной причиной было парентеральное питание; Быстрая доза общего парентерального питания может перегрузить грудной проток, в результате чего хилус просачивается в окружающее плевральное пространство. ^[2]

Травматический []

Ятрогенный хилоторакс после операции — наиболее распространенная разновидность хилоторакса. ^[2] Это частое и серьезное осложнение пневмонэктомии. ^[9] Это особенно часто встречается при хирургических вмешательствах, требующих расслоения средостения. ^[5] Вероятность хилоторакса зависит от типа операции. Операция с самым высоким риском хилоторакса — это эзофагостомия с риском хилоторакса 5-10%. Резекция легкого и расслоение средостенного узла имеют второй по величине риск с риском 3-7%. Другие операции, такие как резекция опухоли средостения, восстановление грудной аневризмы, симпатэктомия и любые другие операции, проводимые на нижней части шеи или средостении, могут привести к хилотораксу. Хилоторакс после травмы, но не после операции, также был описан после установки центральной линии, имплантации кардиостимулятора и эмболизации легочной артериовенозной мальформации.Тупая травма грудной клетки — еще одна причина хилоторакса, который произошел после взрывных травм и даже простых травм от кашля или чихания. ^[2]

Механизм []

Основным механизмом хилоторакса является утечка хилуса из грудного протока, обычно вызванная нарушением структурной целостности грудного протока. ^[5] Например, установка центрального венозного катетера может потенциально нарушить отток лимфы в подключичные вены, а затем в грудной проток, что приведет к хилотораксу. ^[5] Нарушения вызывают повышение давления в грудном протоке. Вскоре образуются коллатеральные каналы, которые со временем впадают в грудную клетку. ^[10] Травма грудного протока является наиболее распространенным механизмом беспокойства.

Возникновение хилоторакса в левой или правой плевральной полости является следствием анатомического расположения грудного протока в организме и зависит от уровня, на котором проток был поврежден. Если травма грудного протока выше пятого грудного позвонка, то возникает левосторонний хилоторакс. ^[5] И наоборот, повреждение грудного протока ниже этого уровня приведет к образованию правостороннего хилоторакса. ^[5] Хилоторакс чаще всего встречается в правой плевральной полости (50% случаев). ^[5] Левосторонние и двусторонние хилотораксы встречаются реже и встречаются в 33% и 17% случаев соответственно. ^[5]

В случае рака инвазия в грудной проток или коллатеральные лимфатические каналы может препятствовать прохождению лимфы. В случае лимфаденопатии средостения увеличенный лимфатический узел вызывает сжатие лимфатических каналов и грудного протока.Это препятствует центростремительному оттоку лимфы от краев паренхимы легких и плевральных поверхностей. Это заставляет хилус сильно просачиваться в плевральную полость, что приводит к хилотораксу. В случае синдрома желтого ногтя или лимфедемы хилоторакс вызван гипоплазией или расширением лимфатических сосудов. В редких случаях, как при хилотораксе печени, хилезный асцит проникает через диафрагму в плевральную полость. В идиопатических случаях, таких как генетические нарушения, механизм неизвестен. ^[5] Ежедневно в плевральную полость может легко стекать до трех литров хилуса. ^[10]

Диагноз []

Двусторонний хилоторакс на МРТ грудной клетки
КТ показывает обширный хилоторакс, вызванный утечкой из грудного протока

Рентген грудной клетки позволяет обнаружить хилоторакс. Он выглядит как плотная однородная область, скрывающая реберно-диафрагмальный и кардиофренический углы. Ультразвук также может обнаружить хилоторакс, который проявляется в виде эхогенной области, которая является изоденсированной без перегородки или локализации.Однако ни обычный рентген грудной клетки, ни ультразвуковое исследование не могут отличить хилоторакс от любого другого типа плеврального выпота. ^[2]

Хиловая цистерна может быть обнаружена на МРТ грудной клетки, что позволяет подтвердить хилоторакс. Однако МРТ — не идеальный метод сканирования грудной клетки, поэтому он используется редко. Другой диагностический метод — обычная лимфангиография. Он редко используется, поскольку существуют столь же чувствительные, но менее инвазивные методы выявления хилоторакса.В лимфангиографии используется контрастный краситель липиодол, который вводится в лимфатические сосуды. Хилоторакс отображается на изображениях и определяет источник любой утечки в грудном протоке. ^[2]

Другой, более часто используемый тип лимфограммы — это ядерная лимфосцинтиграфия; Эта процедура требует введения человеческой пентетиновой кислоты, меченной Tc99m, в подкожные поражения с обеих сторон тыльной стороны стопы. Затем с помощью гамма-камер получают два изображения, переднее и заднее.Этот тест можно использовать со встроенным компьютерным томографом с низкой дозой облучения и испусканием фотонов для получения более точных изображений. При обнаружении плеврального выпота рекомендуется плевроцентез. ^[2]

Жидкость хилоторакса может быть молочной, серозной или серозно-кровавой. Если жидкость не имеет молочного цвета, это не исключает хилоторакса. Так как хилус богат триглицеридами, плевральный выпот, богатый триглицеридами (> 110 мг / дл), подтверждает наличие хилоторакса; плевральный выпот с низким содержанием триглицеридов (<50 мг / дл) практически исключает диагноз. ^{[11] [12]} Если плевральный выпот содержит триглицериды от 50 до 110 мг / дл, рекомендуется анализ содержания липопротеинов в плевральном выпоте для определения хиломикронов. ^[11] Если эта процедура обнаруживает хиломикроны в жидкости, это подтверждает хилоторакс. Хилотораксы обычно экссудативны и часто содержат большое количество лимфоцитов и имеют низкий уровень фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ). ^[11] Однако атипичные хилотораксы могут возникать и являются транссудативными в 14% случаев. ^[11] Белого цвета плевральная жидкость недостаточно для подтверждения диагноза хилоторакса, так как псевдохилоторакс и эмпиемы могут имитировать этот вид. ^[11] И наоборот, отсутствие молочного цвета не означает, что хилоторакса нет, поскольку они могут выглядеть серозными или кровянистыми. ^[11]

Лечение []

Три бутылки хилуса слито от хилоторакса

Лечение хилоторакса зависит от основной причины, но может включать изменение диеты, лекарства для предотвращения образования хилеса, включая соматостатин / октреотид, мидодрин и сиролимус, плевродез и хирургическое лечение, включая перевязку грудного протока, плевровенозное или плевроперитонеальное шунтирование или эмболизацию грудного протока. . ^[2]

Начальный []

Первоначальное лечение хилоторакса обычно заключается в дренировании жидкости из плевральной полости. Это может быть необходимо для восстановления функции легких, нарушенной давлением, оказываемым хилусом на легкие. ^[2] Людям с большими хилотораксами может потребоваться нутритивная поддержка из-за потери питательных веществ, в первую очередь для коррекции потерь белка и электролитов. После того, как пострадавший станет гемодинамически и питательно стабильным, можно начинать специальное лечение. ^[5]

Консервативный []

Консервативное лечение — это изменение диеты с целью включения меньшего количества длинноцепочечных жирных кислот, в частности свободных жирных кислот. Поскольку хилес образуется из этих кислот, образование хилеса будет уменьшаться, позволяя дефектам самопроизвольно заживать. Однако со временем это может привести к дефициту жира и недоеданию. Возможным ответом на этот недостаток является венозное жировое кровотечение, при котором жирные кислоты с малой и средней длиной цепи вводятся с пищей, а жирные кислоты с длинной цепью вводятся внутривенно.Для дренирования хилоторакса обычно используют торакоцентез и постоянный катетер для домашнего использования. ^[2] Если присутствует злокачественный неопластический хилоторакс, то необходимо лечение лучевой и / или химиотерапией.

Хирургический []

Хирургическое вмешательство показано, если случай является посттравматическим, ятрогенным или невосприимчивым к другим методам лечения. В таких случаях хирургическое вмешательство снижает смертность на 40%. Одно инвазивное хирургическое вмешательство, называемое перевязкой грудного протока, включает закрытие грудных протоков. ^[2] Хирургический плевродез — еще один вариант, который может быть проведен, если пострадавший не реагирует на консервативное лечение и не является кандидатом на хирургическое вмешательство. ^[13]

Другой вариант лечения — плевроперитонеальное шунтирование (создание канала связи между плевральной полостью и брюшной полостью). Поскольку операция по закрытию утечки ненадежна, рекомендуется тальковый плевродез; в тематическом исследовании 19 человек с рефрактерным злокачественным хилотораксом, вызванным лимфомой, все пациенты оказались успешными. ^[5] Химический плевродез — вариант, поскольку утечка лимфатической жидкости останавливается за счет раздражения легких и грудной стенки, что приводит к стерильному воспалению. Это заставляет легкое и грудную стенку сливаться вместе, предотвращая попадание лимфатической жидкости в плевральную полость. ^[14]

Прогноз []

Заболеваемость и смертность, связанные с хилотораксом, снизились по мере улучшения лечения. Злокачественные, двусторонние и хронические хилотораксы имеют худший прогноз по сравнению с другими типами. ^[5] В настоящее время уровень смертности и заболеваемости при хирургическом лечении составляет около 10%. ^[2] Если заболевание является послеоперационным и лечится консервативно, уровень смертности приближается к 50%. ^[5]

Осложнения []

Осложнения хилоторакса включают недоедание, иммуносупрессию, обезвоживание и респираторный дистресс. ^[6] Тяжесть осложнений зависит от того, как быстро накапливается хилоторакс, его размер и хронический характер. ^{a b c d e f}