Методика хирургического обследования больного: Диагностика хирургических заболеваний

ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ — Студопедия.Нет

Определение диагноза заболевания имеет решающее значение для правильного лечения больных. Фельдшер и акушер в хирургической работе, обследуя больных, должны владеть основами хирургической диагностики. Правильное полноценное обследование в поликлинике сокращает сроки диагностического этапа в стационаре больных перед плановыми операциями. Диагностика хирургических заболеваний включает клиническое, лабораторное, функциональное, рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Первоочередной задачей при обследовании хирургических больных является выявление показаний к реанимации и интенсивной терапии и немедленное оказание реанимационной помощи. Следующая задача — выявление показаний к оказанию неотложной помощи с немедленным ее оказанием.

Методика исследования хирургических больных .

Исследование хирургических больных проводится нередко средними медицинскими работниками, особенно часто по поводу неотложных хирургических заболеваний и повреждений. Обследование больных должно быть систематическим и всесторонним с обязательным исследованием основных систем организма. Обследование должно включать изучение анамнеза заболевания, жалоб, данных объективного обследования, необходимые лабораторные, рентгенологические методы исследования. Анамнез. Несмотря на то, что времени на собирание анамнеза может быть немного, необходимо всегда ознакомится с основными анамнестическими данными. Анамнез должен включать, прежде всего, точные данные о начале, основных симптомах, течении заболевания и лечебных мероприятиях, применяемых больными или медицинскими работниками. Начало заболевания может быть острым, внезапным или обострением хронического заболевания. Следует выяснить перенесенные ранее заболевания, в том числе инфекционные (инфекционный гепатит и др.). Перенесенные ранее и сопутствующие заболевания имеют значение для правильной оценки состояния больного, выбора обезболивания и метода операции. Большое значение имеет выяснение вредных привычек, в частности злоупотребления спиртным напитками, и погрешностей в питании. При этом следует учитывать, что у алкоголиков нередко развиваются цирроз печени, панкреатиты, а нарушение рационального питания (переедание, прием грубой пищи и т.п.) приводит к развитию различных острых заболеваний брюшной полости (острого холецистита и острого панкреатита, острой кишечной непроходимости и др.). У женщин следует тщательно собрать гинекологический анамнез. При повреждениях следует тщательно установить обстоятельства и механизм травмы, вид ранившего предмета и положения больного в момент травмы, а также время оказания и объем медицинской помощи. Одним из основных проявлений хирургических заболеваний является боль. Боль может быть висцеральной в результате раздражения окончаний вегетативных ганглии, и соматической, возникающей вследствие раздражения соматических нервов. Висцеральная боль носит характер колик (печеночной, почечной, кишечной и др.) различной интенсивности, имеет разлитой неопределенный характер, локализуется в области пораженного органа, имеет характерную иррадиацию. Соматическая боль в противоположность висцеральным характеризуется постоянным характером, точной локализацией и сокращением мышц, болезненностью при пальпации. Больные обычно лежат в постели неподвижно, так как всякое изменение положения усиливает боль. Для правильной диагностики заболевания имеет значение тщательное изучение первичной и последующей локализации боли. Боль может быть постоянной или периодической с наличием светлых промежутков. Постоянная боль характерна для острых воспалительных процессов, но она может наблюдаться также при ущемлениях и нарушениях полости внутренних органов. Схваткообразная, периодически усиливающаяся боль, сопровождающаяся рвотой, характерна для острой механической кишечной непроходимости. Интенсивность боли может быть различной – от незначительной ноющей, сжимающей до сильнейшей, сопровождающейся резким ухудшением состояния больного и развитием шока. Сильная боль наблюдается при перфорациях и повреждениях органов брюшной полости, заворотах, узлах, внутренних образованьях, ущемлениях. Необходимо помнить, что появление сильной боли в животе, сопровождающейся ухудшением состояния больного, является одним из грозных симптомов, свидетельствующим о тяжелой катастрофе в брюшной полости. Таких больных следует немедленно госпитализировать в хирургическое отделение. Пульсирующий характер боли часто характерен для воспалительных процессов. Рвота может быть однократной, рефлекторного характера, особенно вначале заболевания.

Большое диагностическое значение имеет характер рвотных масс. Так, рвота желчью характерна для острых холециститов и панкреатитов, кишечным содержимым – для острой кишечной непроходимости. Наличие в рвотных массах темной крови («кофейная гуща») может наблюдаться при злокачественных новообразованиях желудка. Выделение больших количеств крови может быть из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, при варикозном расширении вен желудка и пищевода, эрозивных гастритах и других заболеваниях. Исследование отправлений имеет большое значение при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Прекращение отхождения газов наблюдается при развитии перитонита и кишечной непроходимости. Большое диагностическое значение имеет наличие в кале крови, слизи, глистов. Дегтеобразный стул наблюдается при гастродуоденальных, язвенных кровотечениях, при циррозе печени, эрозивных гастритах, язвах кишок, тромбозе мезентериальных сосудов и других заболеваниях. Выделение крови через прямую кишку может наблюдаться при инвагинациях, за воротах и узлах сигмовидной кишки, опухолях толстой кишки. Дизурические расстройства обычно характерны для заболеваний мочевых органов. Однако они могут отмечаться при тазовых аппендицитах, абсцессах прямокишечно-маточного углубления (у мужчин – прямокишечно-пузырного).

Осмотр больного. Внешний вид и состояние больного имеют большое значение для диагностики заболевания. Бледность кожи холодный пот являются признаком анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными чертами лица, втянувшимися щеками и запавшими глазами свидетельствует о тяжелом течении заболевания с явлениями интоксикации и обезвоживания (перитонит, поздние стадии острой кишечной непроходимости, панкреонекроз). Цианоз губ и акроцианоз характерны для заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы. При затруднениях внешнего дыхании может отмечаться движение крыльев носа, при пневмонии румянец щек, нередко на одной стороне лица. Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек свидетельствует о нарушении функции печени и может наблюдаться при острых гепатохолециститах панкреатитах, механической желтухе. Беспокойное поведение больного наблюдается при почечной и печеночной коликах, в начальной стадии острой кишечной непроходимости. Для больных острыми воспалительными процессами, перфорациями полых органов характерно вынужденное неподвижное положение в постели – на спине или на боку. При осмотре больных следует обращать внимание на состояние психики больного, телосложение и степень упитанности. Сознание может быть спутанным или утраченным при тяжелой травме черепа, интоксикациях. При тяжелом шоке, раз витии сепсиса отмечается угнетение сознания.

Температура тела.При хирургических заболеваниях может быть нормальной и даже пониженной. Высокая температура (39 – 40 ⁰ С) встречается при воспалительных процессах различной локализации, развитии сепсиса. Следует подчеркнуть значение измерения температуры в прямой кишке при острых заболеваниях брюшной полости. Так, при развитии перитонита отмечается значительная разница до 2 – 4 ⁰ С между подмышечной и прямокишечной температурой. Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Брадикардия рефлекторного характера отмечается при прободениях, узлах, заворотах в первые часы заболевания. Для острых воспалительных процессов, перитонита, острых кровотечений характерно учащение пульса. Несоответствие частоты пульса и температуры тела обычно является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тяжелой катастрофе в брюшной полости.

Органы дыхания.При изучении органов дыхания обращают. внимание на частоту и глубину дыхания, исследуют легкие с помощью перкуссии и аускультации. Тщательное обследование легких необходимо при наличии пневмонии, нагноительных процессах и специфических заболеваний легких и плевры (туберкулез и др.).

Органы пищеварения. Исследование языка. При многих хирургических заболеваниях, сопровождающихся высокой температурой тела, интоксикацией и обезвоживанием организма, язык становится сухим, имеет налеты. Исследование живота. При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания, тщательно осматривают кожу и области локализации наружных брюшных грыж. При заворотах кишок отмечается асимметрия живота – сочетание участков ограниченного метеоризма и западения. Определение подвижности брюшной стенки при дыхании имеет важное диагностическое значение. При перитонитах, перфорации органов живот в связи с напряжением мышц передней брюшной стенки несколько втянут и не участвует в акте дыхания. При осмотре кожи имеет значение наличие расширенных вен, свидетельствующих о портальной гипертензии. Пальпацию следует производить осторожно, вначале поверхностно, чтобы определить ориентировочно локализацию наибольшей болезненности и, следовательно, не причинить больному нежелательной дополнительной травмы. Болезненность при пальпации является одним из симптомов, свидетельствующим о наличии воспалительного процесса. При этом следует подчеркнуть, что болезненность определяется не в одной точке, а в области, соответствующей локализации пораженного органа. Резкая болезненность при поверхностной пальпации является грозным симптомом острого заболевания брюшной полости. Разлитая болезненность по всему животу обычно характерна для прободений язв, разрыва полых органов и разлитых перитонитов. Резкая пальпаторная болезненность при мягкой передней брюшной стенке указывает на наличие крови в брюшной полости (симптом Куленкампфа). Одним из основных симптомов, свидетельствующим о тяжелом течении заболевания с вовлечением париетальной брюшины, является симптом Щеткина — Блюмберга – появление сильной боли после быстрого отнятия руки, осторожно сдавливающей брюшную стенку. Этот симптом является одним из основных в диагностике острых хирургических заболеваний брюшной полости. При пальпации брюшной полости необходимо обязательно исследовать области печени, селезенки и всех отделов пищевого канала для исключения патологических изменений, новообразований, а также определить пульсацию аорты. Определение напряжения мышц при пальпации живота (дефанс) является объективным симптомом, свидетельствующим о раздражении париетальной брюшины. При острых перфорациях и повреждениях полых органов в связи со значительным поступлением желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки возникает внезапно и отличается большой интенсивностью (доскообразный живот). При острых воспалительных процессах напряжение мышц в начале заболевания незначительно выражено, постепенно оно усиливается и очень сильно выражено после перфорации воспаленного органа. У всех больных, поступающих по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, необходимо обязательно производить тщательное обследование области паховых, бедренных каналов, пупка и областей локализации редких форм грыж живота (поясничной, промежностной, белой линии, седалищной, спигилиевой линии, запирательной и др.).

Перкуссия позволяет установить наличие пневмоперитонеума, метеоризма, выпота, излившейся крови, желудочно-кишечного содержимого при перфорациях и разрывах полых органов. Большое значение имеет определение печеночной тупости, отсутствие которой свидетельствует о наличии пневмоперитонеума. При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяется равномерное повышение тимпанического тона и сглаженность печеночной тупости, притупление, изменяющееся при перемене положения больного.

При аускультации перистальтика кишок может быть усилена, с металлическим оттенком при механических формах острой кишечной непроходимости или резко ослабленной при парезе кишок. При разлитом гнойном перитоните шум кишок отсутствует в связи с развитием паралитической непроходимости кишок. Кивуль описал симптом металлической звучности в замкнутой петле, определяемый при аускультации во время перкуссии живота в области раздутых петель кишок. Этот симптом характерен для острой механической непроходимости кишок «шум плеска» при поколачивании отмечается в расширенных петлях кишок и в желудке при нарушении проходимости (симптом Склярова).

Исследование мочевых органов. При осмотре обращают внимание на наличие отечности в поясничной области и области мочевого пузыря. При воспалении околопочечной клетчатки, опухолях, гидро- и пионефрозе может определяться выпячивание в поясничной области, при задержке мочи – переполненный и увеличенный мочевой пузырь над лобком. Определяется симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании поясничной области при сопутствующих изменениях мочи). Необходимо помнить, что болезненность в поясничной области может быть выражена при острых панкреатитах и ретроцекальных аппендицитах. При пальпации следует прежде всего исключить увеличение и подвижность почек. Больные, страдающие подвижной блуждающей почкой, нередко ошибочно поступают в хирургические отделения по поводу острого аппендицита или желчной колики. При задержке мочи мочевой пузырь пальпируется в виде болезненного шарообразного образования с выпуклой верхней границей, достигающей пупка. Обязательно проводить исследование прямой кишки для определения состояния предстательной железы, задней стенки мочевого пузыря. Нужно исследовать яички и семявыносяший проток. Специальные методы исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия, экскреторная урография) показаны при наличии заболеваний и повреждений мочеполовой системы.

Исследование нервной системы необходимо проводить у тех больных, где подозреваются поражения нервной системы, симулируюших хирургические заболевания. При неврологическом исследовании прежде всего обращают внимание на форму и реакцию зрачков на свет. В дальнейшем последовательно производят исследование черепных нервов, объема активных движений конечностей, сухожильных рефлексов и чувствительности.

Гинекологическое исследование необходимо проводить у всех женщин, поступающих в хирургическое отделение. При влагалищном исследовании обращают внимание на характер выделений – кровянистые выделения наблюдаются при внематочной беременности, аборте, гнойные – при эндометритах, воспалении придатков матки. Производят тщательное бимануальное исследование матки и придатков. При воспалении матки и ее придатков определяют инфильтрацию и утолщение придатков, болезненность при смещении матки.

Исследование прямой кишки. При ректальном исследовании тщательно исследуют стенки прямой кишки, мочевой пузырь, предстательную железу и прямокишечно — пузырное (у женщин прямокишечно-маточное) углубление. При острой кишечной непроходимости определяются зияние прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и кровянистые выделения (инвагинация, заворот сигмовидной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, опухоли и т. д.). При воспалительных процессах в малом тазу (ретроцекальные аппендициты, абсцессы и инфильтраты дугласового пространства) определяется болезненность тазовой брюшины. Ректальное исследование позволяет также определить наличие опухолей прямой кишки.

При обследовании конечностей обращают внимание, прежде всего, на их положение и наличие деформаций. При осмотре удается определить характерные изменения в области перелома или вывиха, необычное положение конечности. При пальпации, которую следует производить очень осторожно, определяют наличие локальной болезненности и патологической подвижности. Обязательно измеряют длину и объем конечностей и ее отдельных частей (бедра, плеча). Для сравнения обязательно проводят измерение не только поврежденной, но и здоровой конечности. Определяют объем активных и пассивных движений в суставах. Для выяснения изменений в тазобедренном суставе определяют линию Розера – Нелатона, соединяющую седалищный бугор и переднюю верхнюю подвздошную ость, В норме на этой линии расположен большой вертел. При вывихах и переломах шейки бедра происходит смещение большого вертела кверху.

Лабораторные исследования. У больных, как правило, производят общий анализ крови и мочи. Обязательно исследование лейкоцитарной формулы. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества полиморфноядерных нейтрофилоцитов (нейтрофилез), палочкоядерных и юных лейкоцитов свидетельствуют о воспалительном процессе. Исследование скорости оседания эритроцитов имеет значение для диагностики острых воспалительных процессов. При желудочно-кишечных и внутрибрюшинных кровотечениях обязательно исследование тромбоцитов, тромбоцитарной формулы и коагулограммы. При необходимости проводят биохимические исследования крови. У больных сахарным диабетом обязательно определение содержание глюкозы в моче. Определение содержания диастазы в моче и крови проводят для диагностики острого панкреатита. Высокая диастазурия и диастаземия характерны для острого панкреатита. У тяжелобольных показано исследование в крови электролитов (калия, натрия и кальция), при механической желтухе – коагулограммы и содержание билирубина крови. При заболевании печени и почек дополнительно производят исследование содержания мочевины и остаточного азота крови. Следует предостеречь от увлечения и переоценки данных лабораторных методов исследования, которые имеют вспомогательное значение. Решающую роль имеет клиническое обследование больного.

Рентгеновское исследование является важным вспомогательным методом, дополняющим клиническое обследование больных, поступающих с хирургическими заболеваниями и повреждениями. Его применяют при острой кишечной непроходимости, перфорациях язв желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки, повреждениях черепа, брюшной полости и конечностей. Иногда исследование проводят в операционной. Для уточнения диагностики инвагинаций тонкой кишки, заворотов желудка, внутренних ущемлений желудка и кишок показана рентгеноскопия желудка и кишок. При перфорациях желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки, а также при повреждениях стенки полых органов при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости определяется наличие свободного газа под диафрагмой. При повреждениях печени и селезенки отмечается ограничение подвижности и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы. В нижних отделах брюшной полости в связи с внутрибрюшным кровотечением определяется свободная жидкость, перемещающаяся при изменении положения больного. При подозрении на мочекаменную болезнь производят обзорный снимок мочевых органов, при повреждениях почек, мочеточников и мочевого пузыря применяют внутривенную урографию. Особенно большое значение имеет рентгенологическое исследование при переломах костей. Для диагностики перелома проводят рентгенографию в двух проекциях.Применяются контрастное исследование бронхов, сосудов,сердца, газоконтрастное исследование (пневморен, пневмомедиастинум и др.).

Специальные методы исследования включают пункции, зондирование, биопсию, ультразвуковое исследование (чаще применяется при диагностике заболеваний органов брюшной полости) и зндоскопию. Пункции делают с диагностической целью при наличии жидкостей (экссудат, транссудант ) в полости плевры, перикарда, брюшной полости. Проводят пункции суставов, ограниченных абсцессов и гематом. Пунктат, полученный при пункции, тщательно осматривают и направляют для микроскопического и бактериологического исследования. Широко применяют биопсию с гистологическим исследованием участка измененной ткани или увеличенных лимфатических узлов. С помощью биопсии устанавливают характер опухоли, что имеет значение для объема и характера последующей операции. Срочную биопсию часто проводят во время операций по поводу опухолей.

Эндоскопические исследования производят с помощью специальных оптических приборов с волоконной оптикой. Эндоскопию применяют для исследования мочевой системы (цистоскопия, хромоцистоскопия), прямой кишки (ректороманоскопия), трахеи, бронхов (бронхоскопия), плевральной полости (торакоскопия), желудка и пищевода (гастродуодено- и эзофагоскопия), брюшной полости (лапароскопия). В трудных диагностических случаях, когда после всестороннего исследования нельзя полностью исключить тяжелое хирургическое заболевание, например, злокачественную опухоль и острое заболевание брюшной полости, применяют диагностические операции. Диагнозы регистрируют в амбулаторной карте и истории болезни. История болезни хирургического больного включает:1.Анамнез заболевания и жизни больного; 2.Данные объективного клинического обследования сердечно-сосудистой и нервной систем, пищеварительного тракта, мочеполовых органов, опорно-двигательного аппарата. Тщательно описывают данные обследования местных проявлений заболевания (1осus morbi), включающие: осмотр, перкуссию, пальпацию, выслушивание, измерения пульса и артериального давления. В истории болезни фиксируют лабораторные анализы (крови, мочи), данные рентгеновского и других специальных методов исследований. Особенностью истории болезни хирургических больных является необходимость строгой регистрации времени заболевания, поступления больных и операции, которые записывают на лицевой стороне истории болезни. История болезни должна вестись тщательно, так как она является юридическим документом, подтверждающим правильность лечения больного.

1 Методика обследования хирургического больного

Билет
3 Вопрос 1 Методика
обследования хирургического больного

Опрос.
Врач в определенной последовательности
ведет опрос, стремиться выяснить ту или
иную сторону заболевания. Большое
значение имеет правильная формулировка
вопросов. Из полученных при опросе
сведений должны учитывать только те,
которые могут помочь выяснить причины
и сущность заболевания.

При 
выяснении истории развития заболевания
(anamnesis morbi) нужно выяснить время появления
первых признаков болезни и развитие
его до настоящего времени, какое лечение
(хирургическое, санаторное, амбулаторное)
проводилось ранее и каковы его результаты.

История
жизни больного (anamnesis vitae) включает
краткие биографические данные о больном
с указанием характера роста и развития.
Условий быта и труда, питания. Выясняют
перенесенные заболевания, данные о
наследственности, у женщин собирают
гинекологический анамнез.

Осмотр.
Для хирурга это один из важнейших методов
обследования, дающий иногда сразу
представление о заболевании или же
ценные данные для постановки диагноза. 
Больному придают такое положение, чтобы
исследуемая область была хорошо освещена.
При осмотре незыблемым является правило
сравнивать строение и форму симметричных
частей тела — больное место с соответствующим
здоровым.

По
положению части тела или органа можно
не только определить род заболевания,
но и судить о его давности и степени
тяжести.

Измененная
форма исследуемой части тела, прежде
всего, привлекает внимание врача. При
этом принято различать припухлость и
опухоль — термины, постоянно смешиваемые.
Припухлость может быть обусловлена
воспалением, отеком и новообразованием.
Опухоль — это новообразование  которое
может иметь различные местоположение,
величину, форму  которое может
смещаться.

На
основании изменений в окраске кожи
можно получить ценные сведения для
диагноза. Окраска дает представление
как об общем состоянии больного, так и
о местном процессе.

Прозрачность
того или иного образования определяется
 в случаях при которых, исследуется
опухолевидное  образование, состоящее
из мешка с жидким содержимым.

Измерение
температуры тела. Повышение температуры
тела наиболее характерный симптом для
больных с воспалительными заболеваниями,
при гнойных заболеваниях отмечается
перемежающаяся температура тела.

Местная
температура кожи определяется
прикладыванием кисти тыльной стороной
— местное повышение ее при сравнении с
симметричным участком тела свидетельствует
о воспалительном процессе в коже или
глубжележащих тканях или злокачественном
новообразовании. Снижение местной
температуры наблюдается при гангрене,
закупорке артериальных стволов и спазме
мелких артерий.

Измерение
органов или частей тела.
Для более точного определения величины
опухолевидного образования или размеров
органа следует произвести их измерение.

Пальпация.
 Пальпацию
необходимо производить обеими руками
при определенном положении больного.
Пальпируют теплыми руками, начиная с
области, удаленной от болезненного
очага, и лишь постепенно приближаясь к
нему.  Начинают с осторожной
поверхностной пальпации и постепенно
переходят к более глубокой. Пальпация
дополняет данные, полученные при осмотре.
С ее помощью точно определяют положение,
форму и величину опухоли или припухлости.
Затем переходят к изучению консистенции
исследуемого образования и тканей в
области патологического процесса.

Пальпацию
лимфатических узлов производят
осторожными круговыми движениями
II-III-IV пальцев; определяют величину
узлов, консистенцию, подвижность,
отношение друг к другу и к окружающим
тканям.

Перкуссия.
Это метод
исследования приобретает большое
значение при многих заболеваниях
внутренних органов. При перкуссии
определяют границы сердца и легких, а
также наличие жидкости в плевральной
полости или полости перикарда.

Аускультация.
Этот метод
позволяет определить характер сердечных
тонов или шумов, дыхания и хрипов. Полное
отсутствие кишечных шумов при аускультации
живота свидетельствует об отсутствии
кишечной перистальтики и характерно
для тяжелого перитонита; шум “падающей
капли”, усиленная перистальтика
отмечаются при кишечной непроходимости.

Лекция №17 обследование хирургического больного

Обследование
хирургического больного —
сложный творческий процесс, цель
которого заключается в
постановке основно­го диагноза,
а также в выяснении особенностей
состояния всех органов и систем пациента.

Обследование
хирургического больного мож­но
разделить на несколько частей (этапов).

I
этап
— первичный
осмотр больного.

II
этап
—
дополнительное обследование больного.

III
этап
— динамическое
наблюдение за больным.

IV
этап
— постановка
окончательного диагноза.

Обследуя
больного, хирург должен помнить об
основных требованиях врачебной
деонтологии, основывающихся на врачебной
этике. По отношению к больному хирург
должен быть предельно внимательным,
гуманным и
постоянно помнить правило «не
делай больному того, чего не сделал бы
себе или своим близким при тех же
условиях».
Необходимо руководствоваться тем, что
хирургический метод лечения связан с
активным вмешательством в жизнь больного
и что ошибки
в диагнозе, ведут к неправильной
хирургической тактике,
и уменьшают возможность выздоровления.
Постановка правильного диагноза требует
знания симптомов
заболеваний,
умения собрать все нужные данные и
правильно их оценить. Торопливость и
стремление быстро поставить диагноз
нередко приводят к нарушению такой
последовательности
(анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация, лабораторные данные,
результаты рентгенологического
обследования и др.),
к недооценке одних и переоценке других
данных, что ведет к ошибке.

ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
—
систематизированное изложе­ние
субъективных и объективных фактов,
имеющих отношение к состоянию здоровья
пациента как в про­шлом и настоящем.

Для системного
изложения выделяются следующие основные
разде­лы истории болезни:

• паспортная
часть,

• жалобы,

• история
развития заболевания,

• история
жизни,

• объективное
исследование больного,

• предварительный
диагноз.

Все
жалобы условно
можно разделить на две группы:

• основные
жалобы,

• опрос
по системам и органам.

Основные
жалобы
— это те,
которые связаны с развитием основного
заболевания.

Среди
основных жалоб выделяют три группы:

• жалобы на боли,

• жалобы общего
  характера,

• жалобы,
  связанные с нарушением функции органов.

а) Жалобы на боли

При жалобах на боли
уточняются:

• локализация боли,

• иррадиация
  (место отражения боли), »
  время появления (днем, ночью),

• длительность
  (постоянные, периодические,
  приступообразные),

• интенсивность
  (сильная, слабая, мешает или не мешает
  сну, ра­боте),

• характер (ноющая,
  колющая, режущая, тупая, острая,
  пульси­рующая и т. д.),

• причина,
  вызывающая боль (определенное положение
  тела, дви­жение, дыхание, прием пищи,
  нервное состояние и т. д.),

• сопутствующие
  боли явления (сердцебиение, тошнота,
  рвота, ощущение нехватки воздуха и т.
  д.),

• изменение
  при боли общего состояния (слабость,
  потеря сна, из­менение аппетита,
  раздражительность.

б) Жалобы общего
характера

• слабость,

• недомогание,

• повышенную
утомляемость,

• плохой
аппетит,

• плохой
сон,

• похудание,

• головную
боль,

• снижение
работоспособности.

в)
Жалобы, связанные с нарушением функции
органов

Обусловлены
отличием в функционировании самого
пораженного органа или системы (для
сердечно-сосудистой системы
характерны слабость, сердцебиение, боли
в левой половине грудной клетки и пр.,
для дыхательной
системы
одышка, кашель и пр., для
пищеварительной
системы отрыжка, тошнота, рвота и т. д.).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS
MORBI)

Ценность
и достоверность полученных сведений
во многом зависят от культурного уровня,
наблюдательности и откровенности
больного. Умение
правильно собирать анамнез
в большей мере определяется степенью
медицинской грамотности врача. Можно
только по анамнезу поставить диагноз.

Последовательно
расспрашивая
больного, следует задавать вопросы так,
чтобы ответы на них освещали какие-либо
детали заболевания или жизни больного.
Предварительные диагностические
умозаключения в процессе расспроса
больного либо подтверждаются и уточняются
ответами на последующие вопросы и
данными обследования, либо отвергаются,
и тогда возникают новые предположения.

Описываются
все детали проявления ос­новного
заболевания.

У
хирургических больных основным считается
то заболевание, по поводу которого
выполняется хирургическое вмешательство.

Простая схема
истории заболевания, выраженная всего
в семи вопросах:

1.
Когда (дата и
час) началось заболевание?

2.
Какие факторы способствовали возникновению
болезни?

3.
С чего началось заболевание (первые
проявления)?

4.
Как развивались симптомы заболевания
в дальнейшем?

5.
Как больной обследовался, как лечился?
Было ли лечение эффектив­но? Были ли
операции по поводу основного заболевания?

6.
Как изменялась трудоспособность?

7.
Что побудило больного обратиться к
врачу в настоящее время?

ИСТОРИЯ
ЖИЗНИ (ANAMNESIS
VITAE)

Общая часть

• место
  рождения с описанием изменения
  климатических факто­ров в течение
  жизни,

• образование с
  указанием особенностей физического и
  умственно­го развития.

• с какого возраста
  работает,

• основная профессия
  и ее изменения,

• условия работы,

• характеристика
  рабочего помещения (освещение, особенности
  воздуха),

• продолжительность
  рабочего дня,

• наличие
  неблагоприятных профессиональных
  факторов (физи­ческих, химических,
  вынужденного положения во время работы,
  чрезмерного умственного или физического
  напряжения).

Бытовой
анамнез

• условия
  жизни (жилищные условия, гигиенический
  режим, осо­бенности отдыха)

• режим питания.

Вредные привычки

Перенесенные
заболевания и травмы

Эпидемиологический
анамнез (эпиданамнез)

• четко
указывается наличие или отсутствие в
прошлом следующих инфекционных
заболеваний: гепатит, туберкулез,
малярия, ве­нерические болезни,

• гемотрансфузии,
инъекции, инвазивные методы лечения,
выез­ды за пределы постоянного места
жительства и контакт с инфек­ционными
больными за последние
6 месяцев.

Гинекологический
анамнез (для женщин)

Аллергологический
анамнез

Наследственность

ОБЪЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS
PRAESENS
OBJECTIVUS)

Объективное
исследование больного осуществляется
четырьмя способами:

Осмотр
больного начинается с момента его
появления в кабинете хи­рурга. Походка
больного, выражение его лица, положение
тела, харак­тер речи, глаза, цвет кожи,
склер, наличие высыпаний и кровоподтеков.
Для хирурга очень важно выработать и
развить в себе умение воспринимать и
осознавать зрительные впечатления,
получаемые при общении с больным,
подмечать патологические особенности
в его внешнем облике.

Значение
первого впечатления от больного известно
всем практическим врачам. Однако следует
помнить, что неумение использовать его
как материал для диагноза, переоценка
его, торопливость могут привести к
предвзятости дальнейших действий врача
и послужить причиной диагностической
ошибки.

Можно
допустить грубую диагностическую
ошибку, ограничив осмотр только той
областью тела, на боли в которой жалуется
больной.

Хирургическое
заболевание может быть лишь проявлением
другого общего заболевания.

При
осмотре определяется тип дыхания
(грудное, брюшное), те или иные его
нарушения, ограничения движений грудной
клетки, туловища и конечностей.

Пальпацию
необходимо производить теплыми руками,
осторожно, стараясь не вызвать у больного
неприятных ощущений и сильных болей.
Пальпацию лучше начинать с областей,
пограничных с пораженным участком. Так,
при болях в правой подвздошной области
ощупывают сначала левую подвздошную
область, затем переходят к обследованию
эпигастральной и в заключение правой
подвздошной области.

Пальпация
позволяет установить следующее: 1)
наличие болезненности в различных
областях тела; 2) степень напряжения
мышц над патологическим очагом; 3) местное
повышение или снижение температуры; 4)
наличие какого-либо патологического
образования; 5) локализацию, форму,
величину, консистенцию новообразования,
а также его отношение к окружающим
органам (подвижность, смещаемость при
дыхательных движениях), чувствительность
при ощупывании и движениях, изменение
формы и величины в момент пальпации,
при сжатии и т. д.

Появление
болей во время пальпации чаще всего
указывает на воспалительный характер
заболевания. Интенсивность и характер
болей бывают различными. Необходимо
помнить, что ощущение боли в значительной
степени определяется индивидуальной
чувствительностью больного и его
нервно-психическим состоянием.

Кроме
наружной пальпации при обследовании
хирургических боль­ных в ряде случаев
следует прибегать к пальцевому
исследованию пря­мой кишки.

Сравнительное
измерение. При измерении туловища и
конечности надо пользоваться строго
определенными анатомическими
образованиями. Окружность грудной
клетки у мужчин измеряют на уровне
сосков; окружность живота — на уровне
пупка. О длине верхней конечности судят
по расстоянию от акромиона до головки
лучевой кости и шиловидного отростка
локтевой кости. Длину предплечья измеряют
от локтевого отростка до шиловидного
отростка локтевой кости.

Длина
нижней конечности равна расстоянию от
большого вертела до наружной лодыжки,
а при подозрении на повреждение шейки
бедренной кости — от верхней передней
ости подвздошной кости до наружной
лодыжки. Длину бедра измеряют от большого
вертела до суставной щели коленного
сустава и т. д. Величину угла положения
костей при контрактурах и анкилозах, а
также объем движений в суставах определяют
угломером.

Перкуссия
проводится
в различных положениях больного в
зависимос­ти от цели исследования.
Метод позволяет определить границы
печени, се­лезенки, верхнюю границу
увеличенного мочевого пузыря, появление
га­зов в брюшной полости при прободении
полых органов (тимпанит в области
печеночной тупости), а также полезен
для выявления опухолей, кист, свободной
жидкости, воспалительных инфильтратов
и других патологических процессов в
животе. При быстрых толчкообразных
ударах полусогнутыми пальцами определяют
«шум плеска»
(скопление газа и жидкости в желудке
или кишечнике).

Аускультация
— информативно
выслушивание брюшной полости при
подозрении на пери­тонит, при аневризмах
и стенозировании артерий.

МЕСТНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ (STATUS
LOCALIS)

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ

Формулируется на
основании сбора жалоб, анамнеза
заболевания и жизни, объективного
исследования больного.

Кроме
предварительного существует еще
клинический
и дифференциальный
диагноз.

Различают два их
вида: академическая история болезни и
клиническая история болезни.

Академическая
история болезни
— это то,
что пишут студенты, то есть люди, еще не
умудренные клиническим опытом и не
имеющие достаточного багажа знаний.
Этот вид истории болезни содержит кроме
основных разделов до­полнительные,
где молодой врач (студент) излагает свои
мысли по поводу постановки диагноза.

В
клинической
истории болезни
отсутствуют пространные рассужде­ния,
она максимально приспособлена для
работы в отделении.

После
постановки предварительного диагноза
и его обоснования состав­ляют «План
обследования и лечения больного».

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

При
обследовании хирургического больного
следует определиться в решении трех
основных проблем:

• срочность
обследования,

• рациональный
объем обследования,

• последовательность
применения диагностических методов.

Классические
правила дополнительного исследования
пациента,
выдвинутые отечественным терапевтом
И. А. Кассирским:

• никогда
  инструментальное исследование не
  должно быть опаснее болезни,

• если
  опасное исследование можно заменить
  менее опасным или со­всем безопасным
  без ущерба для результативности, надо
  сделать это,

• следует
  помнить о противопоказаниях к тем или
  иным опасным инструментальным
  исследованиям.

27. Методика обследования хирургического больного. Обследование больного

Результат лечение больных
напрямую зависит от правильности и
своевременности поставленного диагноза.
Диагностический процесс состоит из
нескольких этапов, среди которых базовым
является первичное обследование
больного. Оно обязательно абсолютно во
всех случаях для врача любой специальности,
хотя его объем может быть разным и
зависит от целей, вида заболевания,
состояния больного и др. моментов.
Обсуждение всех данных, полученных при
обследовании больного, дает право
поставить предварительный диагноз.
Основное обследование больного проводится
строго по схеме, т.к. нарушение необходимой
последовательности этого процесса
может привести к недооценке одних и
переоценке других данных и в итоге к
диагностическим погрешностям. Схема
обследования предусматривает получение
врачом от больного двух частей сведений:
субъективных (со слов больного) и
объективных (данные, полученные самим
врачом). Субъективные данные включают
в себя: паспортную часть, жалобы, анамнез.
ЖАЛОБЫ — выяснение того, что беспокоит
больного. Чаще всего основной жалобой
является боль, о которой врач должен
узнать как можно больше: локализация,
время появления, причина, характер,
интенсивность, продолжительность и
т.д. Подробности необходимы для того,
чтобы уже на этом этапе обследования
можно было сделать определенные
диагностические предположения. Болевые
ощущения, которые почти всегда являются
симптомами какого-то заболевания, можно
сгруппировать. А) Боли травматические.
Для них характерно то, их возникновение
связано непосредственно с повреждением,
а интенсивность зависит от силы травмы,
локализации и площади. Пик болей
отмечается в момент повреждения,
интенсивность постепенно ослабевает.
Б) Боли ишемические.
Они возникают обычно при нарушении
питания мышечных органов. Типичные
примеры: загрудинные боли при стенокардии,
боли в нижних конечностях (симптом
«перемежающейся хромоты») при
облитерирующем эндартериите или
атеросклерозе. Интенсивными болями
сопровождаются также тромбоз или
тромбоэмболия магистральных сосудов
нижних конечностей. Многие заболевания
органов брюшной полости сопровождаются
болями, но особое место занимает
состояние, трактуемое как брюшная жаба.
При расстройстве питания кишечника
боли носят своеобразный характер: они
постоянные, нарастающие, не купируются
наркотиками, не меняют интенсивности
при пальпации. В клинике появляются
симптомы кишечной непроходимости.
Состояние может осложниться мезентериальным
тромбозом с развитием инфарктов в
кишечнике. В) Боли
спастические. Они
связаны со спазмом гладкой мускулатуры
внутренних органов. В отличие от других
видов болей они имеют волнообразное
(приступообразное) течение, не меняют
своей интенсивности при перемене
положения тела. Их называют еще коликами
(желудочная, желчная, кишечная и др.),
при которых, как правило, больные ведут
себя беспокойно в поисках вынужденного
положения. Г) Боли, связанные с
перерастяжением
стенок полых органов (желчного пузыря,
мочевого пузыря, почечной лоханки). Они
развиваются исподволь, постепенно
нарастают и сразу проходят при опорожнении
органа. Д) Боли воспалительные.
Наблюдаются всегда при развитии
хирургической инфекции. Особенностью
этих болей является появление их вначале
только при прикосновении к месту развития
процесса. Затем при увеличении инфильтрации
боль усиливается, заставляет больного
искать положения, которое бы максимально
ограждало данную область от прикосновения.
Боль постепенно нарастает, может
приобретать пульсирующий характер
(например, при панариции) и достигает
пика вплоть до самостоятельного или
хирургического вскрытия гнойника.

Анализ описанных болевых
ощущений зачастую может позволить врачу
сделать определенные диагностические
предположения уже на этапе опроса
больного. АНАМНЕЗ — совокупность сведений
(о больном, развитии заболевания),
полученных при опросе самого больного
и знающих его лиц, а также при изучении
документации. Анамнез всегда строится
по определенному плану. Вначале собираются
данные по истории развития заболевания.
Подробно описываются детали появления
основного заболевания, последовательность
возникновения отдельных признаков и
динамика болезни в целом. Важно знать
— какова причина, были ли периоды
улучшения и ухудшения, чем объяснялись,
имели ли место обращения к врачу. Если
речь идет о заболевании, занимающим
длительный период времени, необходимо
получить подробные данные обо всех
эпизодах обострения. Это позволит
выяснить: настоящее состояние является
самостоятельным заболеванием или
обострением хронического (следствием
его осложнения).

Изучение анамнеза жизни
дает представление об особенностях
организма, характере физического и
умственного развития, профессии, условиях
труда и быта, перенесенных заболеваниях
в хронологическом порядке (с особенностями
течения). Имеют значение сведения о
вредных привычках, аллергических
реакциях, о здоровье прямых родственников
(семейный анамнез). Все это может иметь
прямое или косвенное отношение к развитию
патологического процесса у пациента.

Полнота сведений субъективного
характера зависит от умения врача
установить контакт с больным, создать
обстановку для дружеской беседы. Это
возможно только при соблюдении
деонтологических принципов; взаимопонимании
и доверии между врачом и больным,
охраняемых врачебной тайной.

Всегда следует иметь в виду,
что сведений субъективного характера,
даже тщательно собранных, для установления
предварительного диагноза недостаточно.
Это связано с тем. что. во-первых, больной
иногда по разным причинам преуменьшает
свои страдания (диссимуляция).
преувеличивает (аггравация) или даже
измышляет их (симуляция). Во-вторых, не
всегда предъявляет жалобы на тот
процесс, который развивается не причиняя
боль (начальные бессимптомные стадии
опухоли). Поэтому второй неотъемлемой
половиной в процессе установления
предварительного диагноза является
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ больного. Оно
проводится по определенной схеме
методами, которыми обязан владеть врач
любой специальности. Они просты в
исполнении, доступны, полностью безвредны
для больного, позволяют объективно
судить об общем состоянии и состоянии
отдельных внутренних органов.

Первый этап — общий
осмотр. Он позволяет
оценить походку, симметрию туловища.
конституцию, упитанность, выражение
лица, степень сознания, цвет кожи и
склер, тип дыхания и т.д. Сведения,
полученные при осмотре, сопоставленные
с субъективными данными, уже могут стать
материалом для размышлений и
диагностических предположений (рис.
1).

Рис. 1. Общий осмотр.

Пальпация
— метод, позволяющий при использовании
осязания изучить физические свойства
тканей и органов, топографические
соотношения между ними, чувствительность.
При пальпации можно установить местное
изменение температуры, степень напряжения
мышц, наличие какого-либо патологического
образования и т.д. Метод можно использовать
для обследования полости рта. прямой
кишки, влагалища. Следует всегда помнить,
что пальпация не должна доставлять
больному неприятные или болезненные
ощущения (рис. 2).

Рис.
2. Пальпация.

Перкуссия
(выстукивание). Метод основан на том.
что изучаемые методом перкуссии органы
и ткани при выстукивании дают звук,
свойство которого связано с их структурой
(плотность, напряжение, эластичность,
содержание в них жидкости или воздуха).
На основе разных по высоте и оттенку
звуков перкуссией можно определить
границы и форму органа, выявить опухоль,
кисту, обнаружить газ в брюшной полости
при прободении полого органа . свободную
жидкость в животе (рис. 3).

Рис. 3. Перкуссия.

Аускультация
— выслушивание самостоятельно возникающих
в организме звуковых явлений. В
обследовании хирургических больных
аускультация информативна при выслушивании
живота для оценки характера
перистальтических шумов при кишечной
непроходимости и подозрении на перитонит,
на наличие систолического шума при
аневризме брюшной аорты и т.д. Без
аускультации диагностика заболеваний
дыхательной и сердечно-сосудистой
систем невозможна (рис. 4, 5).

Рис. 4. Аускультация.
Рис. 5. Определение
симптома

Щеткина-Блюмберга.

При обследовании хирургического
больного врач должен уделить внимание
местному статусу. В разделе STATUSLOCAIJS
необходимо дать оценку локальным
изменениям (рана, язва, опухоль и др.
патологические состояния). Эта опенка
строится на осмотре, пальпации, перкуссии
и аускультации исследуемой области.

Все сведения, полученные
врачом после первичного осмотра,
позволяют поставить предварительный
диагноз, который может быть вполне
обоснованным, но чаще всего он является
предположительным.

Лекция 27 специальные методы исследования в хирургии

Для успешного
лечения любого заболевания, тем более
заболевания, которое требует хирургического
лечения, большое значение имеет точное
и своевременное его распознавание.
Утверждение: „Хорошо лечит тот, кто
хорошо диагностирует“ – прежде всего
должно относиться к врачам-хирургам.
Поэтому в хирургической практике широко
применяются различные специальные
методы исследования, которые отличаются
от общепринятых физических методов
исследования (осмотра, пальпации,
перкуссии и аускультации) объективностью
и позволяют более точно установить
характер патологического процесса,
поражающего орган, и определить зону
его распространения на другие органы
.

Развитие специальных
методов исследования органов и систем
организма человека имеет более чем
130-летнюю историю и тесно связано с
важнейшими научными открытиями.

В зависимости от
того, какой способ составляет основу
визуализации патологического процесса,
методы специального исследования
классифицируют следующим образом (схема
1)

Каждый из
представленных специальных методоа
исследования должен использоваться в
клинической практике в зависимости от
его способности выявлять пораженный
орган и находящийся в нем патологический
процесс. При этом метод должен быть
максимально безопасным и информативным.

Опыт клинической
работы позволяет утверждать, что очень
часто для установления точного и полного
диагноза заболевания приходится
использовать несколько методов
исследования, имеющих разную основу
для выявления, или как принято говорить
в последнее время – для визуализации
органа. От правильной и разумной
комбинации этих методов зависит успех
диагностики.

Для правильного
выбора метода исследования хирург
прежде всего должен знать механизм
визуализации органа, лежащий в основе
метода, его диагностические возможности
и методики применения метода в клинической
практике.

Рентгеновское
исследование

Рентгеновское
исследование основано на свойстве
рентгеновских лучей, открытых В.Рентгеном
в 1896 г., в неодинаковой степени проникаить
через различные среды (ткани) человеческого
тела, что позволяет на специальном
экране, рентгеновской пленке или
кинескопе электронно-оптического
преобразователя (ЭОП) визуализировать
дифференцированные изображения
анатомических структур. Оно может быть
выполнено как без специальной подготовки
исследуемого (рутинные методики)
–обзорная рентгеноскопия, флюорография,
рентгенография костей, так и после
искусственного введения в тот или иной
орган или систему органов контрастных
препаратов. Специальные методики
рентгеновских контрастных исследований,
применяемых в хирургической практике
(схема 2) позволяют обследовать различные
органы и системы человека.

Для контрастирования
органов и систем человека могут быть
использованы разные контрастные
средства, которые делят на позотивные
и негативные.

Негативные
контрастные средства( воздух,
кислород, углекислый газ, закись азота)
ослабляют рентгеновские лучи меньше,
чем мягкие ткани тела, поскольку газ
содержит, по сравнению с мягкими тканями
пациента, значительно меньшее число
ослабляющих излучение атомов на единицу
объема.

Позитивные
контрастные средстваи мягкие ткани
содержат близкое число атомов на единицу
объема. Они могут быть либо растворимы
в воде, что в клинической практике
реализуется в виде водных растворов
органических соединений с йодом, либо
в виде густых масс – барий, либо в виде
таблеток или порошков (препараты
иопаноиновой кислоты).

Существует
два способа введения контрастных средств
в органы человеческого тела. Это
определяется функцией, которую выполняет
орган, и наличием сообщения полости
органа с окружающей средой или полостью
другого органа, который имеет сообщение
с окружающей средой.

Так.,
для контрастирования полости желудка
густая масса бария вводится per osобычным проглатыванием его исследуемым.
Для контрастирования толстого кишечника
(ирригоскопии) бариевая масса вводится
в просвет кишечника через анальное
отверстие с помощью специального
–устройства – аппарата Боброва. Таким
же способом в просвет толстого кишечника
вводится и воздух.

Большинство методик
рентгеноконтрастных исследований
основано на использовании водорастворимых
контрастных препаратов, которые в виде
стерильных растворов вводят в полость
органа через естественный ход, которым
орган сообщается с окружающей средой
( контрастирование полости мочевого
пузыря, чашечно-лоханочной системы
почек, бронхиального дерева) или с
просветом кишечника (контрастирование
желчного и панкреатического протоков
– ретроградная холангио-панекреатикография),
а также путем пункции тканей, окружающих
орган (контрастирование полости сустава,
кровеносных сосудов, введение контрастных
растворов в просвет внутрипеченочных
желчных протоков и желчного пузыря –
чрескожная чреспеченочная холангиография
и чрескожная холецистография).

Контрастировать
внепеченочные желчные протоки и
мочевыводящие пути удается путем
введения контрастного раствора в
кровеносные сосуды и за счет выделения
его через желчевыводящую и мочевыводящую
системы получить контрастирование
органов желче- и мочевыведения
(внутривенная холангиография и
внутривенная урография).

Большое диагностическое
значение имеют методики рентгеноконтрастных
исследований магистральных сосудов –
ангиографии. При этом могут преследоваться
две цели – исследование магистрального
сосуда для определения его проходимости
(аортография, портография, ангиография
конечностей), а также исследование
кровеносных сосудов внутренних органов
для выявления степени нарушения кровотока
в орган (целиакография, коронарография).

Введение контрастных
растворов в свищевые ходы (фистулография)
дает возможность при рентгенографии
получить информацию о свищевом ходе –
его форме, протяженности и направлении
его хода. Для этого лучше использовать
масляные контрастные средства.

В клинической
практике для решения вопроса о возможности
проникновения раневого канала в брюшную
полость или в забрюшинное пространство
при повреждении брюшной стенки
широко применяется вульнерография
– рентгенография брюшной полости или
забрюшинного пространства после введения
в раневой канал контрастного раствора.

Выбор методик
рентгеновских исследований органов и
систем органов определяется характером
предполагаемого патологического
процесса, его локализацией и наличием
соответствующих условий для их выполнения.

Для проведения
рентгеновских исследований применяются
различные рентгеновские аппараты,
снабженные специальными регистрирующими
устройствами – электронно-оптическим
преобразователем, видео- и киноприставками.

Компьютерная
томография

Значительным
достижением в радиологии явилось
изобретение Годфри Хаунафильдом в
начале 70-х годов текущего столетия
компьютерной томографии (КТ), которая
была воспринята многими радиологами
как самое крупное достижение после
открытия рентегновских лучей. Это
позволило выделить КТ в особый метод
исследования.

Первые компьютерные
томографы (1972 г.) сначала были сконструированы
для обследования головного мозга. Однако
вскоре появились сканеры, позволяющие
обследовать любую область человеческого
тела. В настоящее время роль КТ в
диагностике патологического процесса
различной локализации огромна.

Метод компьютерного
томографического исследования осонван
на реконструкции изображения поперечного
среза тела на дисплее (мониторе) с помощью
ЭВМ . Срез строится на основе большого
числа аксиальных проекций, где каждая
ткань имеет свою плотность в зависимости
от ее способности поглащать рентгеновские
лучи. Поперечный срез является
топографо-анатомическим образованием
и позволяет четко определить форму,
размеры, структуру и взаиморасположение
внутренних органов.

КТ широко применяется
для выявления патологических процессов
в головном мозге, а также оказался
результативным в распознавании
заболеваний органов брюшной полости
для выявления объемных образований
печени, желчного пузыря, а также органов
забрюшинного пространства (поджелудочной
железы и почек) и малого таза.

Проекционное
изображение на первых этапах применения
КТ получали перемещением стола для
обследования с находящимся на нем
пациентом через пучок лучей без вращения
трубки или детекторов. Недавно появившаяся
новая концепция сканирования, названная
спиральной КТ, значительно увеличила
эффективность обследования и ускорила
исследование выбранной анатомической
области. В процессе исследования стол
постоянно движется в линейном напарвлении.
При этом одновременно происходит
вращение рентгеновской трубки и массива
детекторов вокруг исследоуемого.
Результатом этого является спиралевидное
движение веерообразного луча через
тело пациента, что дает возможность
просканировать большую анатомическую
область за один период задержки дыхания
пациентом.

Использование при
КТ контрастных средств, которые при
внутрисосудистом введении избирательно
поступают в соответствующие органы
(органы желчевыводящей системы, системы
мочевыведения), а также контрастируют
сосуды внутренних органов (печени,
поджелудочной железы, почек, головного
мозга и пр.), позволяет значительно
повысить эффективность диагностики
при этом методе исследования.

Магнтно-резонансная
томография

Магнитно-резонансная
томография (МРТ) – самый молодой из
специальных методов исследования. В
основе его лежит тот факт, что ядра
водорода, находящиеся в тканях тела
человека и именуемые в литературе
протонами, являются очень маленькими
магнитными диполями с северным и южным
полюсами. Когда пациента помещают внутрь
сильного магнитного поля МР-томографа,
все маленькие протонные магниты тела
разворачиваются в направлении внешнего
поля подобно компасной стрелке,
ориентирующейся на магнитное поле
Земли. Помимо этого магнитные оси каждого
протона начинают вращаться вокруг
направления внешнего магнитного поля.
Это специфическое вращательное движение
называют процессией
, а
его частоту – резонансной
частотой или
частотой Лармара (по имени французского
физика Лармара).

В результате
движения протонных магнитных тел в
тканях пациента создается суммарный
магнитный момент , ткани намагничиваются
и их магнетизм ориентируется точно
параллельно внешнему магнитному полю.
Магнитный момент достаточно велик для
того, чтобы индуцировать электрический
ток в расположенной вне пациента
принимающей катушке. Эти индуцированные
«МР-сигналы» используются для получения
МР-изображения.

Магнитно-резонансные
томографы могут создать изображения
сечения любой части тела.

Основными
компонентами МР-томографа являются :
сильный магнит, радиопередатчик, приемная
радиочастотная катушка и компьютер.
Внутренняя часть магнита часто сделана
в форме туннеля, достаточно большого
для размещения внутри его взрослого
человека. Большинство магнитов имеют
магнитное поле, ориентированное
параллельно длинной оси тела пациента.

МРТ как и КТ
обеспечивает хорошую визуализацию
патологического процесса в любом органе,
расположенном в полости человеческого
тела – головном мозге, органах брюшной
полости и забрюшинного пространства,
а также в костях. Однако ввиду того, что
эти метода исследования относятся к
группе дорогостоящих и достаточно
сложных, они чаще используются в
нейрорадиологии (исследование тканей
головного мозга) и для выявления
патологических процессов в позвоночнике.
При этом МРТ значительно превосходит
по диагностической ценности КТ и является
морфологическим методом.

6. Методы обследования больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Жалобы
и анамнез имеют важное значение для
диагностики сосудистых поражений.

При
стенозе и окклюзии подвздошных и
бедренных артерий появляются перемежающаяся
хромота, импотенция, боли в ногах в
покое, бледность стоп, запустение вен,
гангрена пальцев или всей стопы.

При
осмотре
выявляется бледность кожи конечности,
иногда с цианотической окраской,
отмечается обеднение волосяного покрова,
ломкость ногтей, а позже наступает
атрофия конечности, появляются трофические
изменения (язва, гангрена пальцев).

Пальпация
пульса на артериях — важнейшее клиническое
исследование в оценке состояния
артериального кровообращения. Пальпацией
симметричных участков конечностей
определяется ↓ температуры на стороне
поражения, болезненность мышц или по
ходу сосудов.

Аускультацая
сосудов является обязательным компонентом
обследования больных. При поражении
проксимальных отделов артерий
атеросклерозом над сосудами выслушивается
систолический шум.

В
норме над магистральными артериями
выслушивается тон удара пульсовой
волны.

Определение
артериального давления
целесообразно производить на четырех
конечностях. При измерении артериального
давления на ноге на бедро накладывают
манжетку от сфигмоманометра и в положении
больного на животе выслушивают тоны
Короткова над подколенной артерией.
Можно определять только систолическое
давление, пальпируя первые пульсовые
колебания одной из артерий стоп после
выпускания воздуха из раздутой манжетки.
В норме давление на нижних конечностях
равно давлению на верхних или на 20 мм
рт. ст. выше. Разница в давлении на
симметричных конечностях более 30 мм
рт. ст. свидетельствует о нарушении
артериальной проходимости.

География
—
наиболее доступный и простой метод. Она
основана на регистрации колебаний
электрического сопротивления тканей,
меняющегося в зависимости от кровенаполнения
конечности, Географическая кривая в
норме (рис. 18.1) характеризуется крутым
и быстрым повышением пульсовой волны
(АВ), четкой вершиной (В), наличием двух
дополнительных зубцов (D, F) в нисходящей
части (катакрота).

Ультразвуковая
допплерогра-фия (УЗДГ) несет
информацию о физиологии кровотока.
Ультразвуковое сканирование в реальном
масштабе времени дает информацию об
анатомии сосудов.
Дальнейшее
совершенствование средств ультразвуковой
диагностики предопределило появление
дуплексного сканирования (ДС)
—- метода, который сочетает в себе
возможности анатомического и
функционального исследования сосудов.

Компьютерная
томография
основана на получении послойных
поперечных изображений человеческого
тела с помощью вращающейся вокруг него
рентгеновской трубки.

Магнитно-резонансная
томография сосудов (MP-ангиография)
дает возможность проводить исследования
сосудов без введения контрастных веществ
в нескольких взаимно перпендикулярных
плоскостях.

Рентгеноконтрастная
ангиография
— рентгенологическое исследование с
контрастными препаратами, вводимыми в
просвет сосуда.

ОАК,
холестерин, сахар

Практический экзамен по медико-хирургической медсестре (2020)

Зарегистрированные медсестры, работающие в области медико-хирургической специальности, в конечном итоге захотят сдать сертификационный экзамен медико-хирургической сестринской комиссии ANCC. Получение этого удостоверения свидетельствует о том, что дипломированная медсестра обладает знаниями и навыками, необходимыми для оказания высококачественной помощи своим хирургическим пациентам. После прохождения сертификационных требований и успешной сдачи медико-хирургического экзамена кандидат получает удостоверение Registered Nurse — Board Certified (RN-BC).Эти учетные данные действительны в течение 5 лет и могут быть продлены при соблюдении требований к продлению.

Вопросы к экзамену по медико-хирургическому сестринскому делу

Подготовительный онлайн-курс медико-хирургической медсестры

Если вы хотите полностью подготовиться, Mometrix предлагает онлайн-курс подготовки к Med-Surg. Курс разработан, чтобы предоставить вам все ресурсы, которые могут вам понадобиться во время учебы. Курс медико-хирургической медсестры включает:

• 33 урока по всем темам
• 800+ практических вопросов Med-Surg
• Видеоуроки
• Более 300 электронных карточек
• Гарантия возврата денег
• Бесплатный мобильный доступ
• и больше!

Курс подготовки медсестер-медсестер разработан, чтобы помочь любому учащемуся получить все необходимое для подготовки к экзамену; нажмите ниже, чтобы проверить это.

Что такое сертификат медсестры-хирурга?

Сертификат медсестры-хирурга — это сертификат медсестры по специальности медико-хирургический. Это свидетельство показывает, что медсестра обладает знаниями и навыками для работы в области медико-хирургической специальности.

Сколько стоит экзамен медсестры-хирурга?

Обычная плата за сдачу экзамена медико-хирургической медсестры составляет 375 долларов. Для участников AMSN плата за экзамен составляет 255 долларов.Оба этих сбора включают невозмещаемый сбор за обработку и администрирование в размере 75 долларов США.

Как получить сертификат медсестры-хирурга?

Чтобы стать сертифицированной медсестрой-хирургом, вам необходимо иметь степень младшего специалиста по сестринскому делу или степень бакалавра по сестринскому делу. Если вы недавно закончили медсестру, вы можете найти программу стажировки по медико-хирургической специальности во многих больницах. Если вы опытная медсестра, вы можете перейти в хирургическое отделение для прохождения обучения.Сертификат медсестры-хирурга — это сертификат медсестры по специальности медико-хирургический. Это свидетельство показывает, что медсестра обладает знаниями и навыками для работы в области медико-хирургической специальности.

Может ли экзамен медико-хирургической медсестры выбрать несколько вариантов ответа?

Экзамен медико-хирургической медсестры — это все варианты выбора. Экзамен содержит 175 вопросов с несколькими вариантами ответов.

Как долго вы должны проходить тест Med-Surg Nurse?

Осмотр медсестры Med-Surg рассчитан на три часа.

Как записаться на экзамен?

Первый шаг к получению сертификата медсестры-медсестры — это убедиться, что вы имеете право на сдачу экзамена. После того, как вы подтвердите свое право на участие, вы сможете заполнить заявку на сдачу экзамена. Через три-пять недель после подачи заявления вы получите разрешение на экзамен. Когда вы получите его, вы сможете запланировать экзамен.

Каков процент сдачи сертификационного экзамена по медико-хирургической медсестре?

В период с 2013 по 2017 год процент успешных сдачи экзамена «Медико-хирургическая медсестра» составлял от 78% до 81%.

Какой проходной балл для экзамена медико-хирургической медсестры?

Проходной балл для экзамена «Медико-хирургическая медсестра» составляет 95, что примерно соответствует 71% правильных ответов.

Сколько вопросов в тесте медсестры-хирурга?

Тест медико-хирургической медсестры содержит 175 вопросов. Из 175 вопросов 150 оцениваются, а остальные 25 являются вопросами предварительного тестирования, которые не учитываются при подсчете окончательной оценки за тест.

Содержание и требования к тесту

Право на подачу заявки на сертификационный экзамен ANCC Медико-хирургической сестринской комиссии включает наличие действующей действующей лицензии RN в США или юридического эквивалента в другой стране, минимум 2 года опыта работы штатной дипломированной медсестрой, не менее 2000 часов клинической практики по медико-хирургической медсестринской специальности в течение последних 3 лет и завершение 30 часов непрерывного обучения медико-хирургической сестре в течение последних 3 лет. лет.

Экзамен содержит 150 вопросов с несколькими вариантами ответов. Из этих 150 вопросов 25 являются вопросами предварительного тестирования без оценок. Вы будете оценены только на основе 125 вопросов с оценкой. Эти предварительные вопросы рассматриваются для будущих тестов и оцениваются перед тем, как стать частью вопросов с оценкой. На экзамене нет различий между вопросами теста и вопросами предварительного тестирования, поэтому вы должны ответить на все вопросы в меру своих возможностей.

Медико-хирургический медсестринский экзамен рассчитан на 3 часа.Вы получите результат прохождения теста сразу после его завершения. Если получена плохая оценка, ваши результаты также будут включать диагностическую информацию, указывающую на ваши знания в каждой области содержания. В каждой области содержимого будет указано, получили ли вы низкий, средний или высокий балл в этой области. Prometric проводит все медико-хирургические медсестринские осмотры. Кандидаты могут подать заявку на сдачу экзамена на сайте www.prometric.com. Центры тестирования Prometric можно найти по всей территории Соединенных Штатов. Тестирование можно запланировать с понедельника по субботу, за исключением праздников.

Медико-хирургический медсестринский экзамен содержит вопросы из четырех областей практики: оценка и диагностика; Планирование, реализация и оценка результатов; Профессиональная роль; Обучение здоровью и укрепление здоровья.

Область практики «Оценка и диагностика» состоит из 52 вопросов, составляющих 42% экзамена. Этот домен разбит на подкатегории «Навыки» и «Знания». В разделе навыков оценивается ваша способность:

1. Сбор анамнеза
2. Выполнение физического обследования
3. Проведение психосоциального обследования
4. Проведение когнитивной оценки
5. Проведение диагностических и лабораторных тестов
6. Выявление диагноза медсестер и определение приоритетов

В подкатегории «Знание» раздела «Оценка и диагностика» вы будете оценены по следующим критериям:

1. Понимание жидкостей и электролитов

Раздел «Планирование, реализация и оценка» экзамена по медицинскому хирургическому уходу также разделен на навыки и Категории знаний, которые состоят из 58 общих вопросов (или 46% экзамена).В разделе навыков вы будете оценивать вашу способность:

1. Планировать сестринский уход
2. Управлять и предотвращать послеоперационные осложнения
3. Обучать пациентов

Также будут оцениваться ваши знания по следующим темам:

1. Образовательные темы (например, как самоконтроль, острые и хронические состояния и т. д.)
2. Меры безопасности пациента
3. Немедикаментозные методы лечения
4. Взаимодействие с лекарствами и побочные эффекты
5. Пропаганда здоровья и благополучия

Новый раздел медико-хирургического сестринского экзамена вокруг ваших навыков и знаний о «профессиональной роли.”Вы ответите на 15 вопросов о ваших навыках по телефону:

1. Терапевтическая коммуникация

И ваши знания:

1. Этика медсестер

При таком большом объеме материала, который был покрыт медико-хирургическим медсестринским экзаменом, решающее значение имеет соответствующая подготовка. Компания Mometrix №1 по подготовке к экзаменам разработала все необходимые вам учебные материалы. Учебное пособие по секретам медико-хирургического экзамена, разработанное нашей командой исследователей-тестировщиков, включает в себя конкретное содержание и навыки, которые вы должны знать, чтобы добиться успеха в первый раз.Наше руководство по медико-хирургическому экзамену медсестры включает вопросы практического теста, чтобы вы могли определить, готовы ли вы к экзамену или вам нужно еще раз просмотреть материал. Практические вопросы содержат подробные объяснения, поэтому вы можете не только узнать правильный ответ, но и понять, почему это правильный ответ. В руководстве по экзамену медсестры Mometrix также содержатся важные советы по сдаче экзаменов.

Mometrix также предлагает карточки медико-хирургического осмотра медсестры. Наши исследователи-тестировщики взяли важные концепции, которые вы должны знать для медико-хирургического экзамена медсестры, и поместили их на карточки профессионального качества, предоставляя вам простой в использовании метод обучения.Эти карточки также включают в себя вопросы практического теста и советы по учебе. Поскольку мы настолько уверены, что эти учебные материалы помогут вам добиться успеха на медико-хирургическом экзамене медсестры, учебное пособие для медико-хирургического медсестры и карточки медико-хирургической медсестры поставляются с безрисковыми 100% -ными выплатами в течение 1 года. — гарантия возврата, так что вам нечего терять. Закажите Учебное пособие по секретам медико-хирургического экзамена медсестры Mometrix и / или карточки осмотра медсестры Mometrix сегодня и сделайте следующий шаг в продвижении своей медсестринской карьеры.

Учебное пособие по медицинской хирургии

Mometrix Academy — это полностью бесплатный ресурс для сертификации в области хирургии, предоставляемый Mometrix Test Preparation. Если вы найдете пользу от наших усилий здесь, ознакомьтесь с нашим учебным пособием по медицинскому хирургическому медсестру премиум-класса или онлайн-курсом, чтобы вывести свое обучение на новый уровень. Просто нажмите на ссылку «Медсестра-хирург» ниже. Ваши покупки также помогают нам создавать еще более интересный бесплатный контент для тестируемых.

Повысьте уровень своего обучения с помощью нашего учебного пособия по хирургической медсестре, онлайн-курса и дидактических карточек:
Медицинское учебное пособие по хирургии
Медицинский хирургический онлайн-курс
Медицинские хирургические карточки

Медико-хирургическое учебное пособие Истории успеха клиентов

Нашим клиентам нравится это руководство видео из Академии Mometrix, которые мы включили в наше руководство по медицинским хирургическим тестам.Приведенные ниже обзоры руководств по медицинской хирургии являются примерами опыта клиентов.
Медико-хирургическое руководство — RoseMedical-Surgical Study Guide — Amber Медико-хирургическое руководство — JohnMedical-Surgical Study Guide — Медицинское и хирургическое руководство для клиентов — Медицинское и хирургическое руководство для клиентов — Медицинское и хирургическое руководство для клиентов — JoyMedical-Surgical Study Guide — MaloneyMedical -Руководство по хирургическому обучению — Заказчик

Сертификаты медсестер — Домашняя страница

Академия Mometrix — Домашняя страница

.

Ситуационное задание на терапию 1 Мужчина, 57 лет, поступил в поликлинику

Ситуационное задание на терапию 1

Мужчина 57 лет поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, прожилками крови, болью в правом боку при вдохе, повышенное потоотделение, слабость, повышение температуры до 37,40 ° С.

Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и снят с учета.

Состояние удовлетворительное. Кожа нормального цвета.При аускультации в обоих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, а в межлопаточном пространстве — мелкопузырчатые хрипы после кашля.

Анализ крови: э — 4,8х1012, НВ — 142 г / л, л — 9,2х109, р — 2, с — 78, л — 12, м — 8, СОЭ — 25 мм / час.

В мокроте МБТ бактериоскопически не обнаружено.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Установите предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Выполните дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Предварительный диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких.

2. План дополнительного обследования: en. мокрота и моча на МБТ посевом, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.

3. В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствуют: легкие проявления клинической симптоматики, характерная рентгенологическая картина: наличие очагов полиморфного характера в обоих легких, умеренные изменения картины крови.

4. Больному показано лечение антибактериальными препаратами: изониазид, стрептомицин, этамбутол, тизамид через день.

Задача ситуационной терапии 2

Больной П., 35 лет, в 16 лет перенес экссудативный плеврит, через 20 лет у него развился диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. ОБТ +. Лечился 14 месяцев в больнице и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывания и уплотнения очагов в легких, но во 2-м сегменте справа образовалась полость с толстыми стенками.Пациент отказался от хирургического лечения.

Состояние удовлетворительное. Кожа нормального цвета. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого определяется притупление легочного звука сзади: в этой же зоне при кашле определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном осмотре отклонений не обнаружено.

Анализ крови: эр.- 4,5 х 109, НВ — 130 г / л, л — 8,0 х 109, р — 0, с / я — 75, лимф. — 20, м — 5, СОЭ — 12 мм / час.

Задача по ситуационной задаче терапии

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Определить тактику фтизиатра после отказа пациента от операции.

3. Тактика участкового врача общей практики по отношению к данному пациенту.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Прежде всего, в данной ситуации необходимо составить дифференциально-диагностическую серию наиболее часто встречающихся заболеваний.К ним относятся: фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хронический абсцесс, распадающийся рак легкого.

2. Больной фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Об этом свидетельствуют:

1) экссудативный плеврит в анамнезе и

анамнез

14 месяцев назад диссеминированный туберкулез легких с aba

циклически;

2) формирование финального процесса в результате длительного неэффективного лечения в стационаре и санатории препаратами АБ;

3) характерный рентгеновский снимок:

4) локализация полости в 11 сегменте

5) характер полости — толстые стенки

6) полость расположена на фоне фиброза легких

7) наличие плотных очагов бронхогенной диссеминации

3.Пациент будет наблюдаться при 1 A g. ДУ (ВК +). Продолжит амбулаторный основной курс лечения двумя АД интермиттирующим методом, каждые 3 месяца будет проводить рентгенологический мониторинг.

4. У участкового терапевта есть информация о наличии выделительной палочки на месте у этого пациента.

5. Указано количество контактов в эпид. вспышка, и когда они обращаются в поликлинику, проявляет настороженность по поводу туберкулеза.

6. Вместе с эпидемиологом и врачом фтизатор посещает эпидемиолог.очаг сразу после его выявления и участвует в составлении плана его восстановления.

Задача ситуационной терапии 3

Больной М., 27 лет, две недели назад появилась слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Усилилась одышка, температура тела повысилась до 39,00С, хотя боли в груди слева уменьшились.

Объективно: состояние удовлетворительное.Кожа влажная, нормальной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже 1-го ребра определяется притупление. Дыхания в этой зоне не слышно. Органы брюшной полости не изменены.

Анализ крови: эр. — 4,2х1012, НВ — 140 г / л, л — 12х109, п — 2, с — 80, л — 12, м — 6, СОЭ — 38 мм / час.

В мокроте МБТ не обнаружено.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.

2. Составьте план дальнейшего изучения с указанием возможных результатов.

3. Выполните дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Предварительный диагноз: левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.

2. План обследования:

1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка более 30 г / л;

2) туберкулиновые пробы могут быть гиперчувствительными к туберкулину;

3) Рентгеновская томография после эвакуации экссудата;

4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.

3. Дифференциальный диагноз проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствуют:

— постепенное развитие заболевания с признаками интоксикации туберкулезом;

— юный возраст больного;

— отсутствие эффекта от неспецифического лечения;

— характер гемограммы.

4. До получения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Задача ситуационной терапии 4

Больной 52 лет жалуется на одышку, кашель с зеленой мокротой, слабость, потливость. Считает себя больной много лет. Заболевание протекало волнообразно, сначала с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметили похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорачивание перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь также можно услышать резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы.Выше нижних легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца четко не определены из-за рамочного оттенка.

Анализ крови: эр. — 3,5х1012, НВ — 100 г / л, л — 9,0х109, с / я — 2, с / я — 82, лимф. — 10, м — 6, СОЭ — 30 мм / час.

Общий анализ мочи: без патологии.

В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластических волокон. После обнаружения БК методом Циля-Нильсона.

Задание ситуационной задачи терапии

1.Составить дифференциально-диагностическую серию.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Определить тактику лечения.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Дифференциально-диагностическая серия:

— хронический абсцесс легкого

— поликистоз легких

— бронхоэктатическая болезнь

— фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

2. Предварительный диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Для этого диагноза указывают:

— наличие отделения в мокроте;

— отсутствие катаральных явлений в легких в области выраженной притупления легочного звука и нарушения дыхания;

— умеренные изменения общего анализа крови, в частности умеренный лейкоцитоз;

— Рентгенограмма — верхняя доля уменьшена за счет фиброза, в зоне которого определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.

3. Для уточнения диагноза необходимо:

МБТ посев мокроты

для проведения диагностической бронхоскопии с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования в кабинете;

по возможности компьютерная томография легких.

4. Лечебная тактика:

— пациент должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера;

— требуется антибактериальная терапия — не менее 3 АД;

— при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения пациенту должно быть предложено хирургическое лечение — резекция верхней доли правого легкого.

Ситуационное задание на терапию 5

Больной К., 29 лет, работает на ЯМЗ. За последние три месяца я стал замечать периодические повышения температуры до 38,00С, усиление слабости, сонливости, похудание и чрезмерное потоотделение. Пациент продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило его обратиться к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Правая половина грудной клетки задерживает дыхание.При перкуссии глухой звук в верхней доле правого легкого. Дыхание в этой зоне резкое; после кашля выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Пульс — 92 в мин., Ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот при пальпации безболезненный. Печень не увеличена.

Гемограмма: e — 3,8 x 1012, HB — 134 г / л, l — 11,2 x 109, p — 2, s — 78, l — 16, m — 4, СОЭ — 28 мм / час.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Выполните дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Стандарт ответов на ситуационное задание терапии

1. Предварительный диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.

2. План обследования:

1) анализ мокроты на МБТ с помощью бактериоскопии и посева

2) общий анализ мочи

3) коагулограмма

4) боковая рентгенограмма и томограммы

5) туберкулиновые пробы

6) в отсутствие противопоказаний, бронхоскопия.

3. Дифференциальный диагноз проводится с пневмонией и центральным раком легкого. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное развитие болезни с симптомами локализации туберкулеза, характером аускультативных данных, рентгенологической картиной и гемограммой.

4. Лечение: изониазид, стрептомицин, этамбутол, гемостатическая терапия витамином Е.

Ситуационная задача для терапии 6

У 40-летнего пациента с клиническим минимумом в клинике обнаружена округлая тень с заливным распадом в центре, 3.5 см размером в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена.

Обратился к врачу в связи с продолжительным сухим тянущим кашлем, недавно сопровождавшимся кровохарканьем (полосы крови в мокроте), похуданием, слабостью, снижением аппетита.

Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 80 в мин., Ритмичный. АД — 140/90 мм рт. Искусство.

Анализ крови; НВ — 95 г / л, эр.- 3,6х1012 / л, л — 5,18х109 / л, СОЭ — 44 мм / час.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительную дифференциально-диагностическую серию.

2. Создайте план обследования для проверки диагноза.

3. Определить лечебную тактику.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Предварительный диагноз: в данной клинической ситуации можно предположить, что у пациента следующие заболевания:

распадающийся рак легкого

— деструктивная пневмония

— распавшаяся тубуркулема

— аспергиллома.

2. Дополнительные сведения о наличии пациента с распадающейся опухолью (первичный рак полости). Для этого диагноза указывают:

— наличие продолжительного сухого раздражающего кашля

— кровохарканье (прожилки крови в мокроте)

— наличие астенического синдрома

— умеренная анемия

— высокая СОЭ

— наличие округлой тени с заливным затуханием в центре

— расположение образования в третьем сегменте.

3. План обследования: для подтверждения диагноза необходимо провести:

— фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в B3 и забором содержимого бронхов на атипичные клетки и MBT

— катетеризация биопсия с гистологическим и бактериоскопическим исследованием материала

— компьютерная томография

— подкожная проба с туберкулином (Коха).

4. Лечебная тактика: для подтверждения диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция — удаление (резекция) верхней доли справа с ревизией регионарных лимфатических узлов.

Задача ситуационной терапии 7

Больной 18 лет при прохождении флюорографии (до этого много лет не обследовался) был вызван на дообследование. Оказалось, что в детстве (6 лет) он контактировал со старшим братом, больным туберкулезом. С этого возраста проба Манту стала положительной (ранее отрицательной): 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм.

Прошел один курс химиопрофилактики, потом семья переехала в другой город и мальчик не был зарегистрирован (брат жил отдельно).Заметных отклонений в самочувствии не отмечено.

Исследование мокроты при БК выявило розоватые «палочки» на синем фоне в мазке Циля-Нильсона, последующая обработка спиртом 960 привела к исчезновению палочки.

Проба Коха — для подкожного введения 50 Т.Е. — местных, общих и очаговых реакций не наблюдалось.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Причины однократного обнаружения палочки в мокроте.

3. Определите группу диспансерного учета.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе петрификации.

2. Сапрофиты

Диспансерная учетная группа Y11-B

Задача ситуационной терапии 8

Пациент, 51 год. После перенесенного гриппа субфебрильная температура сохраняется 3 недели. Я снова пошел в клинику. Жалобы на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое.При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание.

Анализ крови: эр. — 4,1х1012 / л, гемоглобин — 112 г / л, л. — 3,8 х 109 / л, СОЭ — 40 мм / час.

Задание к ситуационной задаче терапии

1. Ваш предварительный диагноз.

2. С какими дополнительными исследованиями следует проводить дифференциальную диагностику.

3. Какие методы лечения показаны при проверке диагноза.

Эталон ответов на ситуационную задачу терапии

1.Предварительный диагноз: рак верхнедолевого бронха справа.

2. Первая задача — подтвердить или исключить рак. Необходимо: полное клиническое обследование, бронхоскопия с взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ брюшной полости.

3. При морфологической верификации диагноза, местного (локализация, гистологические характеристики опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общего (функциональное состояние, респираторная и сердечно-сосудистая деятельность и другие сопутствующие заболевания, иммунный статус) определены критерии заболевания.

На основании полученных данных выбрать метод лечения:

1) радикальный — хирургический (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированный (операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексный (удаление первичного очага + химиотерапия).

2) паллиативный.

Ситуационное задание на терапию 9

К Вам (на амбулаторном приёме) обратился пациент 57 лет с жалобами на боли в груди, неприятный кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная.Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ грипп, как правило, переносился на ногах. 8 лет проработал строителем в Ярославле, до этого 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Больна 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура повысилась только в первую неделю болезни. Во время осмотра температура в норме. При аускультации в легких везикулярное дыхание справа несколько жестче.Периферические узлы не увеличены.

Задача ситуационной задачи терапии

1. О каком заболевании можно думать.

2. Список дифференцируемых болезней.

3. Какие данные дополнительных исследований позволят уточнить диагноз.

4. При обнаружении рака укажите клиническую группу.

5. Какие документы заполнять.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Предварительный диагноз: рак легкого.

2. Дифференцируемые заболевания: рак легких, туберкулез, бронхит, пневмония.

3. Дополнительное обследование: панорамная рентгенография в 2-х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ брюшной полости, лимфатических узлов шеи.

4. Пятая клиническая группа при отсутствии отдаленных метастазов.

Контрольная карточка диспансерного наблюдения (онко), форма 030-6 / у. «Амбулаторная медицинская карта» — 025-6 / у.Уведомление о впервые выявленном пациенте со злокачественной опухолью (F. 090 / y) направляется в онкологический диспансер, онкологический кабинет по месту жительства пациента в течение трех дней.

Задача ситуационной терапии 10

Больной Г., 61 год, находится в поликлинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии плотное образование умеренное, умеренно болезненное. При ФГС патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не обнаруживается. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен единичный опухолевый узел размером 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.

Задание к ситуационной задаче терапии

1. Ваши рекомендации для дальнейшего изучения.

2. После постановки диагноза определите клиническую группу.

3. План лечения.

Стандарт ответов к заданию по терапии

1. Необходимо сделать: полное клиническое обследование, УЗИ брюшной полости, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентген грудной клетки.

2. После обнаружения первичного очага опухоли определить местные и общие критерии заболевания.В случае резектабельности опухоли с единичным отдаленным метастазом — вторая клиническая группа.

3. План лечения: хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия, если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение носит паллиативный характер.

.

Меры предосторожности при изоляции | Библиотека руководств | Инфекционный контроль

.