Холестаз что это у беременных: Холестаз беременности (ВЧБ) — симптомы, причины и лечение

Холестаз беременности (ВЧБ) — симптомы, причины и лечение

Каковы риски?

ПМС сопряжена с рядом рисков, вызывающих серьезную озабоченность. Это связано с повышенным риском мертворождения (внутриутробная гибель плода), преждевременные роды, респираторный дистресс у новорожденного, меконий окрашивание преэклампсия и Сахарный диабет при беременности.

Респираторный дистресс у новорожденного

Холестаз увеличивает риск Респираторный дистресс-синдром после рождения (РДС). Считается, что повышенный уровень желчных кислот препятствует образованию химического вещества, называемого поверхностно-активное вещество что позволяет легким расширяться после рождения. Существует повышенный риск того, что младенцу потребуется респираторная поддержка после рождения.

Мекониевый проход

Меконий обычно сохраняется в кишечнике младенца до момента рождения; это первые каловые массы ребенка, липкие, густые и темно-зеленые. Иногда (часто в ответ на дистресс плода) он попадает в околоплодные воды до родов или во время родов. Если затем ребенок вдохнет зараженную жидкость, могут возникнуть проблемы с дыханием. При беременности, вызванной холестазом, меконий часто выводится до родов.

Преждевременные роды

ВЧД ассоциируется со значительным числом преждевременных родов. Существует повышенный риск самопроизвольных преждевременных родов, который в некоторых исследованиях наблюдался в 60% родов, однако при активном ведении большинство исследований сообщают о частоте 30-40%. Более ранние проявления внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ), по-видимому, несут в себе еще больший риск преждевременных родов, а также беременностей двойней или тройней.

мертворождение

Мертворождение, как правило, происходит в последние несколько недель беременности. Причина, по которой это происходит, до конца не выяснена, хотя считается, что это связано с аритмия сердца вызвано повышенным содержанием желчных кислот.

Недавний метаанализ позволил дополнительно уточнить риск мертворождения при беременности, осложненной: холестаз и показали, что этот риск увеличивается с повышением уровня желчных кислот. При уровне желчных кислот ниже 100 мкмоль / л риск составляет менее 0.28% и аналогичен нормальной беременности. Когда уровень желчной кислоты превышает 100, риск мертворождения увеличивается до более чем 3%.

Внутрипеченочный холестаз беременных | Козлов П.В., Самсонова И.В.

Введение

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) (син.: холестатический гепатоз) — это обратимая форма холестаза, характерная для беременности и проявляющаяся интенсивным кожным зудом, повышением уровня желчных кислот в сыворотке крови и/или ферментов печени, со спонтанным разрешением в послеродовом периоде (как правило, в течение 2–6 нед.) при отсутствии альтернативных причин. ВХБ осложняет течение 0,7% всех беременностей в мультиэтнической популяции [1]. Патогенез ВХБ связан с генетическими, гормональными факторами, а также воздействием окружающей среды. Например, у женщин Индо-Азиатского и Пакистано-Азиатского регионов ВХБ осложняет течение 1,2–1,5% беременностей, в Чили — 2,4%, в Скандинавских странах — 2,8%, а наибольшая частота ВХБ в мире наблюдается у беременных араукано-

индейской народности. В странах Европы распространенность ВХБ составляет менее 1% [2].

Факторами риска развития ВХБ являются наследственность, хронические заболевания печени, в т. ч. гепатит С и желчнокаменная болезнь, прием медикаментов, многоплодная беременность, индуцированная беременность (экстракорпоральное оплодотворение) [3]. Наиболее значимыми факторами риска являются наследственная предрасположенность и ВХБ в анамнезе. В таких случаях частота развития ВХБ в последующие беременности составляет 45–90% [2].

Диагностика ВХБ

Диагностика ВХБ основывается на анализе клинической картины, лабораторных и инструментальных исследованиях [4]. Критериями диагноза являются наличие кожного зуда (который не может быть объяснен другими причинами) и повышение уровня ферментов печени и желчных кислот в сыворотке крови. При ВХБ зуд возникает у 23% беременных, как правило, после 24 нед. и нередко в течение длительного времени остается единственным симптомом. Типичная локализация зуда — ладони, стопы, живот, где, как правило, выявляются расчесы. Интенсивность зуда возрастает в ночное время, поскольку процесс желчеобразования непрерывен, и в ночной период суток практически весь пул желчных кислот (около 4 г) остается в желчном пузыре. Это снижает качество жизни беременных. Зуд может появиться за несколько дней до изменений биохимических маркеров функции печени [5]. В 10% случаев наблюдается легкая желтуха за счет конъюгированного билирубина. Крайне редкими симптомами холестаза являются светлый стул (стеаторея) и темная моча. Однако ВХБ не является доминирующей причиной желтухи и зуда, и с целью исключения других причин необходимо проведение дополнительных исследований [4].

Ранними лабораторными (биохимическими) маркерами и основанием для постановки диагноза при бессимптомном течении ВХБ является повышение концентрации в сыворотке крови желчных кислот и/или ферментов печени, а в дальнейшем конъюгированного билирубина. У большинства беременных отмечается увеличение 1–2 ферментов печени [5]. Уровень желчных кислот является самым чувствительным маркером ВХБ и может повышаться до изменения других печеночных проб. Во время беременности уровень желчных кислот в сыворотке крови остается в пределах нормы для небеременных, но может несколько повышаться в III триместре за счет изменения метаболизма желчных кислот в результате высоких уровней циркулирующих эстрогенов и прогестерона и свидетельствовать о риске развития холестаза при нормальной беременности. Изолированное повышение сывороточного уровня желчных кислот и билирубина встречается редко, однако нормальные концентрации не исключают диагноз ВХБ. Оценка концентрации желчных кислот и ферментов печени должна проводиться с учетом референсных значений для беременных строго натощак, т. к. уровень желчных кислот в плазме крови значительно увеличивается после приема пищи. Верхняя граница физиологических значений печеночных проб у беременных на 20% ниже, чем у небеременных. Нормальными показателями биохимических параметров следует считать концентрацию желчных кислот <14 мкмоль/л, концентрацию аланинаминотрансферазы (АЛТ) <32 МЕ/л [4, 5].

Дифференциальный диагноз ВХБ

Дифференциальный диагноз ВХБ необходимо проводить с кожными болезнями, в т. ч. экземой, атопическим дерматитом, пиодермией, фолликулитом и др.; осложнениями беременности: преэклампсией, HELLP-синдромом [Н (hemolysis) — внутрисосудистый гемолиз, EL (elevated liver enzimes) — повышение печеночных ферментов, LP (low platelet count) — снижение уровня тромбоцитов], острой жировой дистрофией печени; желчнокаменной болезнью; гепатитами А, В, С; инфекционным мононуклеозом (вирус Эпштейна — Барр) и цитомегаловирусной инфекцией; первичным билиарным циррозом (антимитохондриальные антитела, антитела к гладкомышечным волокнам) (табл. 1) [6].

Отдельного рассмотрения заслуживают случаи лекарственного холестаза, встречающиеся с частотой от 1 случая на 10 000 до 1 случая на 100 000 пациентов, принимающих лекарства в терапевтических дозах (рис. 1) [5, 6].

Лекарственные поражения печени (ЛПП) могут быть обусловлены ингибированием экспрессии и/или функции гепатобилиарных транспортеров, приводящим к нарушению секреции желчи на гепатоцеллюлярном уровне, либо индукцией воспаления по типу идиосинкразии или гиперчувствительности на холангиоцеллюлярном уровне. Индивидуальная чувствительность к развитию холестаза под действием различных лекарственных препаратов может быть обусловлена генетически детерминированной экспрессией гепатобилиарных транспортеров и энзимов, участвующих в реакциях биотрансформации. ЛПП принято подразделять в зависимости от уровня повышения основных печеночных проб на гепатоцеллюлярные, холестатические и смешанные. Если уровень АЛТ повышен более чем в 5 раз от верхней границы нормы и индекс R (отношение АЛТ к щелочной фосфатазе (ЩФ)) ≥5, то следует предполагать гепатоцеллюлярное поражение печени. Повышение уровня ЩФ более чем в 2 раза и индекс R≤2 свидетельствуют о холестатическом поражении печени. Доля холестатических поражений печени среди всех лекарственных гепатопатий составляет около 30%. Как правило, холестатические ЛПП протекают легче, чем гепатоцеллюлярные, но разрешаются значительно медленнее. При смешанном ЛПП отмечается одновременное повышение уровней АЛТ и ЩФ более чем в 2 раза от верхней границы нормы, а индекса R — от 2 до 5 [6].

При диагностированном ЛПП рекомендуется прекращение приема препарата и тщательное наблюдение за клинической симптоматикой и биохимическими показателями (III/С2). Применение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и кортикостероидов при ЛПП часто бывает эффективно, однако доказательная база в виде контролируемых исследований отсутствует (III/С2) [6].

Мониторинг холестаза беременных

При постановке диагноза ВХБ мониторирование концентрации печеночных ферментов и/или желчных кислот должно проводиться не реже 1 р./нед. до родоразрешения. В случаях персистирующего зуда и нормальных биохимических показателей необходимо проведение повторного анализа печеночных ферментов и желчных кислот не реже 1 р./нед. до появления патологических результатов или прекращения зуда [5]. Возвращение концентрации печеночных ферментов к нормальным значениям, вероятно, свидетельствует о неправильном диагнозе ВХБ.

Клиническое значение и перинатальные риски при беременности, осложненной ВХБ

Развитие ВХБ связано с потенциальным риском преждевременных родов (4–12%), в первую очередь ятрогенных (7–25%), увеличением частоты кесарева сечения

(с 10 до 36%), пассажа мекония (при доношенной беременности до 25–44,3% в сравнении с 7,6–12% в популяции, при недоношенной — до 18 при 3% соответственно) и послеродовых кровотечений (с 2 до 22%) [7, 8]. Риск перинатальных осложнений, в т. ч. преждевременных родов, мекониального пассажа и асфиксии плода, значительно повышается при раннем начале зуда (до 34 нед. беременности) и концентрации желчных кислот >40 мкмоль/л [9]. Так, частота мекониального пассажа возрастает линейно на 19,7% при увеличении концентрации желчных кислот на каждые 10 мкмоль/л и при концентрации желчных кислот >40 мкмоль/л составляет 10–44%. Риск мертворождения при развитии ВХБ составляет 0–11‰, при этом более 70% случаев наблюдаются до 37 нед. беременности [7–10]. Достоверные биохимические критерии и специфические методы антенатального мониторинга плода, прогнозирующие мертворождение, отсутствуют. Гибель плода при ВХБ, как правило, внезапная и не имеет связи с критериями плацентарной недостаточности, в т. ч. с задержкой роста плода, маловодием и патологическими параметрами допплерометрии.

Мониторинг состояния плода включает субъективную оценку шевеления плода, данные ультразвуковой эхографии, кардиотокографии (КТГ), амниоскопии (с 36–37 нед. при установленном диагнозе ВХБ). Прогностическая ценность ультразвуковой эхографии и КТГ в отношении оценки состояния плода и перинатального исхода при холестазе слабая [11].

Родоразрешение при ВХБ

При ВХБ показана дородовая госпитализация в 36 нед. с целью решения вопроса о времени и методе родоразрешения, в т. ч. об индукции родов. Доказательных данных о необходимости досрочного родоразрешения при ВХБ нет, однако существует практика индукции родов при тяжелых формах холестаза с выраженной гиперферментемией и концентрацией желчных кислот >40 мкмоль/л [5, 7]. При обсуждении вопроса о родоразрешении необходимо предупредить о невозможности точного прогнозирования перинатальных осложнений при ВХБ и целесообразности досрочного родоразрешения с целью снижения риска мертворождения. Также необходимо предупредить о риске проведения интенсивной терапии новорожденным. Так, частота госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных при досрочной индукции родов в 37 нед. составляет 7–11%, в 38 нед.— 6% и в 39 нед.— 1,5%. Решение о родоразрешении должно основываться не только на лабораторных результатах, но и на других факторах риска, т. к. сильной корреляции уровня печеночных ферментов и исхода для плода не выявлено. Принятие окончательного решения о времени и методе родоразрешения возможно только после полного информирования беременной о рисках для плода при индукции родов и возможном ухудшении состояния плода при пролонгировании беременности [5].

Лечение

При развитии зуда или повышении уровня печеночных ферментов необходимо по возможности прервать медикаментозную терапию. В первую очередь исключаются медикаменты, часто вызывающие холестаз, в т. ч. эритромицин, амоксициллин + клавулановая кислота.

Местное лечение. Водорастворимые кремы и гели с ментолом временно уменьшают интенсивность зуда и безопасны при беременности. Однако доказательная база, подтверждающая их эффективность, отсутствует. Возможен кратковременный эффект.

Системная терапия

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) уменьшает интенсивность зуда и нормализует функцию печени. УДХК замещает в желчи более гидрофобные эндогенные желчные кислоты и снижает их повреждающий эффект на мембраны гепатоцитов. УДХК обладает плейотропными свойствами, цитопротективным, антиоксидантным и антифибротическим эффектами, снижает восприимчивость гепатоцитов к воспалительным агентам и нормализует спектр липидов. Комбинация УДХК и витамина E имеет цитопротективный и метаболический эффекты, способствует снижению скорости апоптоза, активности сывороточных трансаминаз, восстанавливает циркулирующий уровень адипонектина [12]. При холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта, в т. ч. билиарном сладже, холецистолитиазе и холестерозе желчного пузыря, заместительная урсотерапия значительно снижает уровень холестерина и приводит к устранению билиарного сладжа. Для лечения клинически манифестных холестатических заболеваний печени у беременных УДХК применяется во II и III триместрах (I/В1). При ВХБ прием УДХК уменьшает выраженность зуда и концентрацию печеночных ферментов (I/В1) [6, 13, 14]. Однако достоверное снижение перинатальной смертности при применении УДХК отсутствует [15]. Рекомендуемая доза составляет 10 мг на 1 кг массы тела в сутки. Начальная доза может составлять 1 г/сут (по 250 мг 4 раза) и быть увеличена до 1,5 г/сут. Принимать препарат целесообразно с приемом пищи или сразу после еды. Побочных эффектов применения УДХК у матерей и новорожденных не зафиксировано [16].

Антигистаминные препараты — блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов — могут иметь положительный седативный эффект при приеме на ночь, но не оказывают существенного влияния на интенсивность зуда [16].

Адеметионин образуется из метионина в процессе АТФ-зависимой реакции, катализируемой метионин-аденозилтрансферазой, и участвует в биохимических реакциях

трансметилирования, транссульфатирования, трансаминирования и декарбоксилирования. Реакции метилирования необходимы для синтеза эндогенного фосфатидилхолина в гепатоцитах. В реакциях транссульфатирования адеметионин является предшественником цистеина, таурина, глутатиона. Адеметионин снижает токсичность желчных кислот в гепатоците, осуществляя их конъюгирование и сульфатирование. Конъюгация с таурином повышает растворимость желчных кислот и выведение их из гепатоцита. Процесс сульфатирования желчных кислот способствует их элиминации почками, облегчает прохождение через мембрану гепатоцита и выведение с желчью. Сульфатированные желчные кислоты защищают мембраны клеток печени от токсического действия несульфатированных желчных кислот, в высоких концентрациях присутствующих в гепатоцитах при внутрипеченочном холестазе. В реакциях трансметилирования (85% которых протекает в печени) адеметионин является донором метильной группы для синтеза фосфолипидов клеточных мембран, нейротрансмиттеров, нуклеиновых кислот и белков. При ВХБ адеметионин снижает выраженность кожного зуда и концентрацию ферментов печени. Оказывает холеретическое и гепатопротективное действие, сохраняющееся до 3 мес. после прекращения лечения. Рекомендованная доза и режим введения адеметионина составляет 400–800 мг/сут (1–2 флакона) внутривенно в течение 2 нед. Поддерживающая пероральная терапия — 800–1600 мг/сут в течение 2–4 нед. [5, 16]. Препарат противопоказан в I и II триместрах беременности.

Глюкокортикоиды не являются препаратами терапии холестаза первой линии. Рандомизированные доказательные исследования эффективности препаратов отсутствуют. В некоторых исследованиях рекомендована схема применения дексаметазона по 10 мг перорально в течение 7 дней с перерывом в 3 дня [5, 16]. Использование преднизолона безопасно во II и III триместрах беременности и при лактации, однако при применении в I триместре увеличивается риск развития расщелины твердого неба у детей [6].

Витамин К. ВХБ возникает в результате сниженной абсорбции пищевого жира вследствие недостаточной секреции желчных кислот в ЖКТ и снижения формирования мицелия. Увеличенная экскреция жира при ВХБ может быть субклинической (но с повышенным содержанием жира в кале) или клинической (стеаторея), что влияет на абсорб­цию витамина К, который необходим для синтеза факторов II, VII, IX, X. У женщин с жировой мальабсорбцией, в первую очередь при обструкции желчевыводящих путей и заболеваниях печени, может наблюдаться дефицит витамина К. Водорастворимый витамин К (менадиона натрия бисульфит) может применяться при ВХБ и при увеличении протромбинового времени в дозе 5–10 мг/сут с 34 нед. беременности до родоразрешения с целью снижения риска послеродовых кровотечений более чем в 3 раза (III/С2), при этом необходимо соотнести пользу для матери и риск для плода [5, 6]. В случаях холестаза, стеатореи или доказанного низкого уровня жирорастворимых витаминов рекомендуется комплексное применение витаминов А, Е и К (III/С2) [6].

Ведение в послеродовом периоде

Снижение гиперферментемии после родов подтверждает диагноз ВХБ. Родильницам с ВХБ необходимо проведение биохимического анализа крови в течение 7–10 дней после родов с целью подтверждения диагноза, а с целью оценки динамики снижения концентрации печеночных ферментов и/или желчных кислот — через 6 и 8 нед. после родов [5, 16]. Если после родов симптоматика не купируется (или прогрессирует), необходимо провести дифференциальную диагностику с другими хроническими заболеваниями печени, в т. ч. с первичным билиарным циррозом, первичным склерозирующим холангитом, хроническим гепатитом С, при которых кожный зуд может появиться на последних неделях беременности.

Родильницам с ВХБ целесообразно избегать эстрогенсодержащие методы контрацепции, которые провоцируют появление зуда у 10% женщин.

Заключение

Ввиду прогрессивного увеличения возраста беременных и сопутствующей экстрагенитальной патологии вопросы своевременной диагностики нарушений функции печени и желчевыводящих путей и рациональной акушерской тактики являются актуальными и требуют дифференцированного подхода. Некоторые осложнения беременности, в т. ч. преэклампсия, HELLP-синдром, нередко имеют неспецифические симптомы печеночной дисфункции. Таким образом, знание алгоритмов дифференциальной диагностики и акушерской тактики позволяет достоверно уменьшить риски материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (рис. 2).

Сведения об авторах:

¹Козлов Павел Васильевич — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, врач высшей категории, ORCID iD 0000-0002-9916-6128;

²Самсонова Инна Владимировна — к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части, врач высшей категории, ORCID iD 0000-0002-1228-1765.

¹ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

²ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3.

Контактная информация: Козлов Павел Васильевич, e-mail:
[email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 21.08.2019.

About the authors:

¹Pavel V. Kozlov — MD, PhD, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-9916-6128;

²Inna V. Samsonova — MD, PhD, Deputy Head Doctor for Medical Work, ORCID iD 0000-0002-1228-1765.

¹Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federa-

tion.

²City Clinical Hospital No. 52. 3, Pekhotnaya str., Moscow, 123182, Russian Federation.

Contact information: Pavel V. Kozlov, e-mail: [email protected]. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 21.08.2019.

.

Внутрипеченочный холестаз беременных. Кузьмин В.Н.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Кузьмин Владимир Николаевич расскажет нам о внутрипеченочном холестазе беременных.

Владимир Николаевич Кузьмин, профессор, доктор медицинских наук:

– Хотелось бы остановиться на важной проблеме – проблеме патологий печени у беременных и, в частности, внутрипеченочном холестазе беременных. Хотелось бы сказать, что в целом отмечается рост различных патологий печени в популяции, и беременные не являются исключением. К сожалению, этой проблемой занимаются разные смежные специалисты: и гастроэнтерологи, и инфекционисты, и, конечно, этой проблемой занимаются акушеры-гинекологи.

…приблизительно того, что имеются довольно тяжелые осложнения при различных формах патологий печени. К сожалению, пациентки, которые уже имеют заболевания печени до беременности, отягощают ситуацию беременности. И наоборот, иногда беременность может способствовать каким-то срывам адаптационных процессов, заболеваниям печени, патологиям печени, вызывая тяжелую акушерскую патологию и осложнения беременности.

В целом, чего мы боимся для матери и плода, когда имеется та или иная патология печени? В первую очередь, развития осложнений печеночной недостаточности в связи с высокой нагрузкой на печень на фоне беременности, особенно когда у пациентки имеются различные хронические заболевания печени.

Также опасность представляет срыв адаптационных процессов с развитием акушерской патологии, как развитие гестозов, преэклампсии, внутрипеченочного холестаза, более тяжелых форм осложнений в виде HELLP-синдрома и развитие плацентарной недостаточности. Также проблемы инфекционного генеза – в первую очередь, инфицирование вирусами гепатита В и С, как во время беременности, так и во время родов. И осложнения различных хронических объемных поражений и образований печени или осложнения, связанные с течением злокачественного опухолевого процесса печени, которое может быть утяжелено самой беременностью.

На сегодняшний день по классификации заболевания печени принято делить на патологии печени, обусловленные беременностью, то есть связанные напрямую с беременностью. В первую очередь, это внутрипеченочный холестаз беременности, это такие тяжелые состояния как острый жировой гепатоз беременных, и различные формы гестозов, преэклампсии, тяжелых форм в виде HELLP-синдрома. Вторая часть – это заболевания печени, не связанные с беременностью. Эту огромную группу представляют вирусные гепатиты, другие инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекции, герпетическая инфекция, а также общесоматические заболевания – в первую очередь желчнокаменная болезнь. Выделяют еще хронические заболевания печени при беременности, обусловленные, в основном, либо диффузными заболеваниями печени, либо какими-то различными объемными образованиями в области печени.

Появление такого фактора как желтуха зачастую у беременных классифицируется только в одну сторону – это развитие вирусного гепатита. Но, к сожалению, причины могут быть различные, и нельзя сводить понятие желтухи только к развитию вирусного гепатита.

В первую очередь, это связано с надпеченочными факторами, в основном, с развитием гемолиза, HELLP-синдрома как тяжелого осложнения, ДВС-синдрома. Обусловлено увеличением билирубина, других показателей. Конечно, такие тяжелые осложнения, в первую очередь, с точки зрения акушерской тактики направлены на экстренное родоразрешение.

Вторая категория факторов, которыми может быть обусловлена желтуха во время беременности, связана с печеночными факторами. К ним относятся как раз и гепатит, и дистрофия печени, а также внутрипеченочный холестаз беременности, а также различные формы ферментопатии. В основном, связаны именно с изменением уровня ферментов печени: билирубина, и других функциональных проб, что влечет за собой различную тактику ведения таких пациенток.

Третья группа – это подпеченочные факторы, связанные, в основном, с желчнокаменной болезнью и обструкцией желчевыводящих путей, которые купируются, в основном, либо хирургическим, либо консервативным выведением желчи из организма.

На сегодняшний день среди причин нарушений функций печени у беременных две основные причины: это вирусные гепатиты, а также холестаз беременных. Конечно, две эти причины, в основном и образуют всю патологию функций печени у беременных, и в основном приходится дифференцировать между этими составляющими. Поэтому в обязательный комплекс обследования беременных женщин должно входить более расширенное понятие обследования, в первую очередь, на вирусные гепатиты. Не только на Hbs-антиген, который больше применяется и на который обследуются беременные женщины, а более детализированная ситуация, потому что, к сожалению, просто по общим маркерам как гепатита В, так и гепатита С не всегда представляется возможным выработка тактики ведения беременных, как во время беременности, так и решение вопроса о родоразрешении.

Также необходимо расширение вопросов об обследовании беременных пациенток с точки зрения биохимического исследования, связанного с определением различных показателей биохимического состава крови. Но здесь хочется сказать, что некоторые изменения биохимических показателей иногда меняются в зависимости от срока беременности или на фоне беременности. Речь идет о следующих показателях: альбумин может снижаться примерно на 20%, это тоже нужно иметь в виду; это щелочная фосфатаза, которая может повышаться; это холестерин. Из различных форм глобулинов могут несколько снижаться гамма-глобулины. Неизменные показатели, которые, мы считаем, надо обобщать и акцентировать внимание у беременных женщин: в первую очередь, это показатели билирубина; это показатели ферментов печени АЛТ и АСТ; это различные формы триглицеридов, которые могут тоже, кстати, повышаться, но незначительно с увеличением сроков беременности; и другие показатели биохимического состава крови, на основании которых можно заподозрить или поставить диагноз о различных изменениях функций печени.

В частности, по частоте развития на сегодняшний день среди беременных присутствует большое количество женщин, у которых диагностируется такое понятие как внутрипеченочный холестаз беременных – это дистрофическое поражение печени, обусловленное именно чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам, в основном эстрогенам, во время беременности. Эта ситуация возникает на фоне беременности, и после родоразрешения внутрипеченочный холестаз и его симптомы постепенно исчезают. В основном, по частоте возникновения внутрипеченочного холестаза больше характерно развитие во второй половине беременности, и даже после 30 недель беременности.

С точки зрения различного написания диагнозов иногда фигурирует как понятие внутрипеченочного холестаза, как холестатический гепатоз беременности, как идиопатическая внутрипеченочная желтуха беременных. Но по классификации МКБ-10 все это поражения печени во время беременности, родов или послеродовом периоде.

На сегодняшний день различные степени тяжести внутрипеченочного холестаза классифицируются в основном по тяжести заболевания: это легкая степень, среднетяжелая и тяжелая. Врачам, в основном, приходится иметь дело со средней тяжестью либо с тяжелой формой внутрипеченочного холестаза.

Хочется сказать о нескольких факторах, которые предрасполагают развитие внутрипеченочного холестаза и на которые иногда необходимо обращать внимание при поступлении таких женщин в различные стационары, в частности, в родильные дома. В первую очередь, имеется генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов, и это является генетически детерминированным заболеванием. Внутрипеченочный холестаз, в основном, передается по материнской линии, поэтому из анамнеза тоже можно обращать внимание на эти факторы. Возможно наличие врожденного дефекта синтеза ферментов и врожденный дефект синтеза желчных кислот, вследствие чего и происходит такая атипичная реакция.

Далее хотелось бы обратить внимание врачей на рецидивирующий характер внутрипеченочного холестаза при повторных беременностях. Поэтому, если женщина в повторной беременности или повторно родящая, обязательно надо обратить внимание, не было ли похожих клинических симптомов, проявлений холестаза у данной беременной в предыдущих беременностях.

Клинические проявления, в основном, характеризуются развитием холестаза как во втором, так и в третьем триместре беременности. Причем имеется тенденция к нарастанию клинических проявлений ближе к родам, и полное исчезновение их после родоразрешения.

Однако данная патология может иметь за собой и осложнения с точки зрения акушерской патологии. Это, в первую очередь, конечно, развитие большого количества осложнений в виде прерывания беременности, в основном, на позднем сроке с развитием преждевременных родов, с развитием состояния дистресс-синдрома плода, и воздействие на плацентарный комплекс, и в целом на беременность, может вызывать даже гибель плода на поздних сроках.

Для оценки клинических проявлений необходимо оценивать, в первую очередь, ситуации, связанные с женщинами после 20 недель, но чаще холестатический гепатоз дебютирует все-таки после 30-й недели беременности. В первую очередь, нужно обращать внимание на такое клиническое проявление как кожный зуд, который может быть как легкой степени интенсивности, так и выраженной, и тяжелой интенсивности. Причем кожный зуд намного опережает развитие желтухи, иногда желтуха может не развиваться. Мы рекомендуем делать акцент именно на том, что для холестатического гепатоза беременных не характерны увеличение печени и селезенки, не характерны различные виды интоксикации и отсутствуют диспепсический синдром и болевой синдром, и общее состояние женщины не страдает. Вот этот дисбаланс, когда имеются выраженные проявления, например, кожного зуда, и при этом женщина себя чувствует хорошо, это как раз и является одним из клинических проявлений внутрипеченочного холестаза беременных. Однако ВХБ необходимо дифференцировать с другими формами возможной холестатической реакции и развития, в том числе и желтухи, в первую очередь, с холестатической формой острого вирусного гепатита, с лекарственным гепатитом и различными формами хронических заболеваний печени.

Дифференциальная диагностика на сегодняшний день как в амбулаторном режиме, так и в стационаре, в основном, дифференцируется с вирусным гепатитом у беременных; с таким тяжелым осложнением беременности как острый жировой гепатоз беременных, где требуется именно экстренное разрешение; а также с тяжелыми формами гестоза, такими как HELLP-синдром. В целом, хочется подчеркнуть то, что при дифференциальной диагностике для холестатического гепатоза, в отличие от других, характерно то, что повышение тех же ферментов не является слишком высоким. Да, они повышаются, но не так высоко как, например, при вирусном гепатите. И так же отличиями является то, что изменения в свертываемости крови больше характерны для других форм, в первую очередь, для жирового гепатоза, чем для холестатического гепатоза, а для холестаза беременных больше превалирует в сторону клиники кожного зуда.

При развитии холестаза у беременных после родоразрешения обычно нормализуются лабораторные показатели в течение первых суток, иногда в течение первой недели, в зависимости от течения данного заболевания. Если холестаз беременных развивается намного раньше во время беременности, то обычно имеется тенденция к утяжелению в сторону каких-то осложнений, в первую очередь преждевременных родов, а также возможность осложнения, опасного для нас, акушеров-гинекологов – это кровотечение в родах, в основном обусловленное недостаточностью витамина К. Поэтому таких пациенток надо очень внимательно обследовать и оценивать с точки зрения как ведения беременности, так и с точки зрения ведения родов, оценивая и факторы риска, которые на сегодняшний день имеются, в том числе не только анамнестические – многоплодная беременность тоже может давать осложнение в виде холестаза беременных.

С точки зрения постановки диагноза внутрипеченочный холестаз позволяет нам устанавливать диагноз на основании концентрации сывороточных желчных кислот. Это наиболее оптимальный маркер для холестаза беременных, на основании которого можно поставить диагноз внутрипеченочного холестаза и дальше решать вопрос о дальнейшей тактике ведения такой пациентки. Также к маркерам внутрипеченочного холестаза относится повышение щелочной фосфотазы, которая является одним из маркеров холестаза; повышение гамма-глутамилтрансферазы; возможно изменение альфа-, бета-глобулинов, повышение билирубина, триглицеридов, и возможно незначительное снижение альбумина; гамма-глутамилтранспептидаза может оставаться даже в пределах нормы. В связи с этим, на наш взгляд, только комплексное лабораторное обследование позволяет четко поставить данный диагноз. Что касается повышения активности ферментов АЛТ, АСТ, то здесь может быть повышение от незначительного до значительного. Но при значительном повышении ферментов (более, чем в 10 раз от нормы) необходимо в первую очередь дифференцировать с острым вирусным гепатитом.

Как я уже сказал, при длительном течении холестаза у беременных возможно снижение содержания витамина К, которое напрямую коррелирует со снижением концентрации протромбина, что может вызывать или иногда вызывает тяжелые акушерские осложнения в виде акушерских кровотечений. Поэтому в плане и в тактике ведения таких пациенток обязательно должен быть осуществлен прогноз по возможным осложнениям не только в беременности, но и во время родов, в частности, по развитию послеродового кровотечения; или должны предприниматься определенные шаги для профилактики кровотечения в родах и послеродовом периоде.

Что касается дополнительных методов обследования, в частности ультразвукового исследования печени и желчевыводящих путей, то здесь не представляется возможным поставить этот диагноз в связи с отсутствием каких-то специфических изменений при ультразвуковом исследовании.

Лечение внутрипеченочного холестаза. Конечно, целью лечения является, в первую очередь, купирование симптомов холестаза беременных, исчезновение и купирование симптомов угрозы прерывания беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. Это является основными пунктами для лечения, и в связи с тем, что холестаз беременных, который возникает на фоне беременности, обусловлен беременностью, добиваться полностью исчезновения возможных симптомов не всегда представляется возможным. Но максимально купировать эти симптомы и самое главное пролонгирование беременности до нормального срока родов – это основная наша задача.

Методы лечения. Из немедикаментозных методов лечения возможно применение различных эфферентных методов лечения, которые позволяют элиминировать какие-то соединения, но на сегодняшний день все-таки основными методами медикаментозного лечения являются гепатопротекторы, холеретики, антиоксиданты.

Оценка эффективности лечения. В первую очередь, это исчезновение кожного зуда или его интенсивности, или улучшение с точки зрения снижения интенсивности кожного зуда как клинического симптома, на основании которых мы можем определить эффективность лечения. Во-вторых, это снижение биохимических показателей: снижение уровня первичных желчных кислот и активности щелочной фосфотазы, гамма-глутамилтрансферазы, ферментов печени и билирубина. Третье: исчезновение симптомов угрозы прерывания беременности и пролонгирование ее, а также снижение частоты как невынашивания беременности, снижение частоты преждевременных родов и рождение здоровых детей без каких-то перинатальных заболеваний и осложнений.

На сегодняшний день имеет место распространенная терапия с применением урсодезоксихолевой кислоты, в частности препаратом Урсосан, для применения эффективной терапии холестаза, и в частности холестаза беременных. Данным препаратом в нашей клинике мы пользуемся уже давно у беременных женщин, он показал довольно хорошие результаты. Этот препарат может применяться именно у беременных женщин, не является противопоказанием для беременности, что в ряду ограниченного применения препаратов, в частности гепатопротекторов, нам позволяет бороться с внутрипеченочным холестазом беременных. При применении данного препарата в течение определенного времени снижаются как клинические симптомы с точки зрения развития кожного зуда, исчезновение проявлений кожного зуда, а также снижается уровень желчных кислот в крови.

Достоинством препаратов урсодезоксихолевой кислоты все-таки является возможность применения во время беременности в связи с низким развитием побочных эффектов и отсутствием каких-либо поражений для плода. Эти препараты ходят в категорию В по классификации FDA, где показан низкий риск воздействия препаратов на развитие патологий плода. На основании многочисленных опытов клиник мира, и в частности нашей клиники, препараты урсодезоксихолевой кислоты (препарат Урсосан, в частности) уменьшают и кожный зуд, нормализуют биохимические показатели, что очень важно для пролонгирования беременности таких женщин и рождения детей в нормальном сроке беременности, а также возможности добавления в комбинацию препаратов, в том числе для улучшения состояния маточно-плацентарного комплекса.

Применение препарата Урсосан в третьем триместре беременности не вызывало никаких побочных эффектов на основании нашего многочисленного опыта, а также не осложняло и без того тяжелое течение беременности данной пациентки, а только улучшало дополнительное пролонгирование беременности и чаще рожали именно доношенных и здоровых детей.

В целом хочется сказать, что на сегодняшний день для лечения внутрипеченочного холестаза оптимальными являются препараты урсодезоксихолевой кислоты. Также в случаях тяжелого течения холестаза беременных, даже длительного течения холестаза беременных рекомендуется для профилактики осложнений еще введение витамина К за несколько дней до родов с целью снижения риска кровотечения во время родов и послеродовом периоде. Также обязательно лечение фето-плацентарной недостаточности во время беременности с включением различных комплексов препаратов, включая и инфузионную терапию, на основании чего будет как пролонгирование беременности, так и снижение частоты перинатальных осложнений. С учетом того, что мы перешли на новый критерий живорожденности с 22 недель, мы должны даже на маленьких сроках пытаться рожать здоровых детей.

В целом, хочется сказать, что прогноз при холестатическом гепатозе беременных благоприятный. Данная патология полностью исчезает после родов, однако, риск возможных осложнений в виде преждевременных родов и кровотечений врач должен помнить, когда поступает такая женщина или такую пациентку необходимо наблюдать или лечить и дальше проводить ее в течение беременности и родов.

В заключение, мне хотелось бы сказать, что развитие любого патологического состояния в печени у беременных женщин всегда происходит не стандартно, не по акушерским канонам, иногда не по инфекционным канонам, дифференциальная диагностика всегда происходит в какие-то сжатые сроки. При этом, мне хотелось бы обратить внимание, что не всегда в этой ситуации необходим перевод таких пациенток из одного учреждения в другое, потому что любой перевод таких пациенток только ухудшает ситуацию. А вот решительных действий и усилий больше требует именно не инфекционные заболевания печени, особенно болезни печени в третьем триместре беременности.

Благодарю за внимание.

К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных | #06/03

Холестаз беременных (ХБ) — относительно доброкачественное заболевание, которое проявляется зудом кожи, обычно в сочетании с умеренной холестатической желтухой. ХБ развивается, как правило, в III триместре беременности и быстро исчезает после родов. Частота ХБ составляет один случай на 2000—6000 беременных.

Этиология и патогенез холестаза беременных до сих пор обсуждаются. Предполагается, что существенную роль в его развитии играют генетические факторы (имеются семейные случаи заболевания). У женщин с ХБ существует, по-видимому, генетически обусловленная повышенная чувствительность к эстрогенам. Повышение содержания эстрогенов в организме этих женщин приводит к развитию холестаза. Беременность, таким образом, играет роль триггерного фактора — известно, что к концу нормальной беременности содержание эстрогенов в организме увеличивается в 1000 раз. Полагают, что в основе патогенеза ХБ лежит адаптивная анаболическая реакция гепатоцитов: в частности, усиление синтеза холестерина в печени, связанное с развивающимися в организме эндокринными сдвигами. У лиц с определенной конституциональной предрасположенностью эти сдвиги ведут к нарушению желчеобразования и желчевыделения.

При морфологическом исследовании ткани печени видны минимальные изменения в виде признаков центролобулярного холестаза (наличие желчных тромбов и расширение желчных капилляров, желчный пигмент в гепатоцитах). Некробиотические, воспалительные изменения в большинстве случаев отсутствуют. Электронно-микроскопически выявляются типичные изменения, свойственные внутрипеченочному холестазу (расширение желчных капилляров, потеря микроворсинок, скопление пигмента в цитоплазме клеток).

Клинические симптомы заболевания появляются в большинстве случаев в последнем триместре беременности и лишь в 20—30% случаев — во II триместре. Важнейший признак — зуд кожи (pruritas), усиливающийся ночью. Иногда он настолько мучителен, что приходится искусственно прерывать беременность. В типичных случаях желтуха возникает через одну-две недели после манифестации кожного зуда, нередко еще позже, а в отдельных случаях и вовсе отсутствует. Желтуха чаще выражена слабо или умеренно, достигает максимума в течение нескольких дней и сохраняется почти на постоянном уровне до родов. Из других симптомов возможны тошнота, слабость, снижение аппетита, неприятные ощущения в правом подреберье (встречаются редко). Величина и консистенция печени в большинстве случаев не изменяются, селезенка не увеличивается. Характерно потемнение мочи, в то же время посветление кала отмечается лишь у отдельных больных. Симптомы заболевания исчезают лишь после родов — вначале проходит зуд (как правило, в течение одного-двух дней, редко до двух недель), а затем и желтуха (обычно за одну-две недели, но не позже, чем через четыре недели) [2, 7, 10].

Беременные с холестатической желтухой всегда требуют особого внимания терапевтов и акушеров-гинекологов. Большие трудности испытывают практикующие врачи, как дифференцируя подпеченочный и внутрипеченочный холестаз, так и проводя лечебные мероприятия и решая вопрос о сохранении беременности. Фактором риска развития обострений или осложнений при поражении печени в связи с беременностью является наличие до ее наступления признаков активности печеночного процесса и/или холестаза.

Холестаз беременных подразумевает наличие холестатического гепатоза, лежащего в основе заболевания. Однако мы полагаем, что при рецидивирующем холестазе на фоне повторной беременности при неблагоприятных условиях может развиться и стеатогепатит, о чем свидетельствует значительное повышение трансаминаз и других маркеров цитолиза, выраженность мезенхимально-воспалительного синдрома.

По мнению В. И. Ивашкина [3], которое мы полностью разделяем, существуют различные клинические варианты холестаза беременных. Первый вариант — однокомпонентный, или парциальный билирубиновый, холестаз, при котором нарушаются преимущественно образование и секреция билирубина, имеет место кожный зуд, тогда как другие биохимические параметры холестаза мало выражены, т. е. сохранены образование и выделение других компонентов желчи. Второй вариант холестаза — парциальный холеацидный, при котором преимущественно поражается механизм, отвечающий за акцепцию или секрецию желчных кислот при нормальном транспорте остальных желчных компонентов. Прогноз при этом варианте всегда хуже.

Мучительный зуд, тревожный неврологический статус, геморрагические проявления из-за нарушения всасывания жирорастворимых витаминов создают угрозу преждевременных родов, послеродовых кровотечений, а гипоксия на фоне холемии ведет к гипотрофии плода.

К гепатологу эти больные попадают после длительного и безуспешного лечения у дерматолога и аллерголога по поводу кожного зуда. При возникновении желтухи врачи-терапевты расценивают сложившуюся ситуацию, особенно при наличии «сосудистых звездочек» (что бывает довольно часто при гиперэстрогении), как проявление гепатита и либо направляют таких пациенток в инфекционный стационар, либо начинают терапию гепатопротекторами и, того хуже, холеретиками, причем зачастую применяются устаревшие и ненадежные медикаментозные средства. Между тем известно, что некоторые гепатопротекторы могут усугубить холестаз, вызывая «запирательный» эффект билиарного полюса гепатоцита.

Диагностика ХБ в ряде случаев представляет значительные трудности, так как у каждой больной присутствует полный набор маркеров холестаза (увеличение прямого билирубина, холестерина (ХС), щелочной фосфатазы (ЩФ)) [1, 2].

У 37 пациенток, за которыми велось наблюдение, был верифицирован синдром внутрипеченочного холестаза. Это были женщины в возрасте от 17 до 36 лет, 10 из них имели повторную беременность. Из них 24 женщины были направлены в клинику терапевтами, три — инфекционистами, две — невропатологами, одна — генетиком, четыре — гематологом, три — переведены из хирургических отделений.

20 беременным при направлении был поставлен диагноз «хронический гепатит», четырем — «гепатит с переходом в цирроз», трем — «болезнь Вильсона-Коновалова», двум — «цирроз печени», и восьми — «холестаз беременных».

При обследовании в стационаре все больные были проконсультированы инфекционистом и гематологом, проводилось исследование на маркеры гепатитов В и С. При этом диагноз в группе «хронический гепатит» пересмотрен у большинства больных (12), у одной больной выявлены цитомегаловирусная инфекция и гепатит, у двух больных диагностирован микросфероцитоз, желтуха носила смешанный характер, у трех пациенток подтверждена болезнь Вильсона-Коновалова, у двух женщин гепатомегалия и внутрипеченочный холестаз развились на фоне лечения туберкулостатиками и тиреостатиками. Таким образом, наибольшую группу (16 человек) составили больные с внутрипеченочным холестазом (восемь человек из группы «хронический гепатит»).

50% больных с идиопатическим холестазом беременных имели повторную беременность, у 25% женщин были по две-три беременности ранее, которые закончились либо родами мертвого плода, либо спонтанными выкидышами на ранних сроках, либо имелись признаки внутриутробной гипоксии и гипотрофии у новорожденных, умерших на первом месяце жизни.

Верификация диагнозов у беременных с холестазом проводилась на основании анамнестических данных, лабораторных показателей кроме рутинных исследований: билирубин, ХС, ЩФ; акцент делался на наиболее тонкий маркер холестаза — уровень желчных кислот (ЖК), который исследовался с помощью современных методик в радиоизотопной лаборатории. Чувствительность метода — 0, 1 ммоль/л. За норму ЖК принимались показатели 0—600 мкг/л. Большим подспорьем в диагностике активности, степени выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома было исследование β₂-микроглобулина и ферритина, которое также проводилось в РИЛ.

Для оценки функционального состояния печени использовались энзимограммы, являющиеся надежными и высокоинформативными показателями цитолиза. Это набор тестов с определением активности печеночно-специфических ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, уроканиназы, гистидазы, серин- и треониндегидратазы, у некоторых больных исследовалась активность сывороточной холинэстеразы. Изучались эхогепатограммы, привлекались данные предшествующих госпитализаций, где анализировались гепатосцинтиграфия, билисцинтиграфия, гистологические исследования биоптатов печени, холецистография, а также гемореология и состояние внутрипеченочной гемодинамики.

Безусловно, возникали определенные трудности при диагностике холестаза, развивающегося на фоне беременности. Иногда у пациенток наблюдается только кожный зуд, упорный и мучительный, не проходивший в течение нескольких недель. Зуд предшествовал развитию желтухи (три больные), что заставило думать о кожных заболеваниях, аллергозах, глистной инвазии, нервных заболеваниях. У шести больных были стойко повышены ЩФ и тимоловая проба при субнормальных цифрах билирубина и позже появился кожный зуд. Более чем у 50% наблюдаемых концентрация ЖК была в 10—20 и даже в 40 раз выше нормы (у двух больных). Чем длительнее был холестаз, тем чаще выявлялся геморрагический синдром со снижением протромбинообразовательной функции печени, что, по-видимому, связано с нарушением всасывания жирорастворимых витаминов, чаще определялись нарушения реологии и гемоциркуляции в печени.

Ни в одном случае на фоне беременности не проводилась пункционная биопсия печени, хотя в ранние сроки в порядке обследования она рекомендуется [1]. У двух больных циррозом печени (ЦП) ранее, до беременности, имелось морфологическое подтверждение диагноза.

Вместе с тем, надо отметить, что беременность на фоне ЦП и хронического гепатита с выраженной активностью (ХГВА) протекает наиболее драматично. Недаром еще 10—15 лет назад и интернисты, и акушеры-гинекологи писали, что эти заболевания и беременность — понятия несовместимые. Хотя в последние годы противопоказания касаются только протекающих тяжело и сопровождающихся большой активностью, а также и декомпенсацией заболеваний печени, однако и сегодня, по-прежнему, велик риск развития осложнений как во время беременности, так и в родах.

Н. А. Фарбер соавт. [4] указывают, что на фоне ЦП выносить беременность удается 20% женщин, при ХГВА — до 38%, при этом преждевременные роды наблюдаются более чем у 50% из них, у каждой пятой — мертворожденный плод, от 6—27% — самопроизвольные выкидыши. У больных с холестазом нередко развиваются холемические кровотечения, ДВС-синдром перед родами, в родах и даже после родов.

Ниже приводятся результаты клинического наблюдения. Больная Т., 19 лет, не имея в анамнезе заболеваний гепатобилиарной системы, обратилась по поводу беременности (28 недель) в женскую консультацию, результаты обследования были благоприятными.

В 32 недели появились слабость, кожный зуд, наблюдалось умеренное снижение гемоглобина. От углубленного обследования пациентка отказалась.

Доносила ребенка до положенного срока, после родов состояние резко ухудшилось. Кожный зуд не прекращался, появилась желтуха (уровень билирубина до 187,6 мкмоль/л с преобладанием прямого — 143,2 мкмоль/л), при осмотре терапевтом были обнаружены кожные геморрагии, гепатолиенальный синдром. Больную госпитализировали в инфекционный стационар с подозрением на вирусный гепатит: этот диагноз по прошествии недели был исключен. Маркеры гепатитов В и С оказались отрицательными, пациентку перевели в ОКБ №1 с диагнозом «хронический гепатит». Учитывая ряд признаков: выраженные кожные «печеночные знаки», плотную увеличенную печень и селезенку, увеличение ферритина до 1300 нг/мл (более чем в 100 раз) и β₂-микроглобулина до 37 мг/мл, отечно-асцитический синдром, мы заподозрили гепатит аутоиммунной природы с исходом в ЦП. Была назначена интенсивная терапия: гемодез, реополиглюкин, преднизолон до 200 мг/сут, эссенциале по 10 мл внутривенно, солкосерил 10 мл внутривенно капельно, гептрал, трентал, однако самочувствие больной не улучшалось, через пять дней развился типичный ДВС-синдром с клиникой некардиогенного отека легких.

Больная была переведена в реанимационное отделение, где несмотря на активную терапию — плазмаферез, мегадозы преднизолона, инфузии свежезамороженной плазмы, контрикала, ИВЛ — через двое суток наступила смерть. На аутопсии — ЦП со множественными свежими некрозами. Таким образом, заболевание, протекавшее у больной латентно, на фоне беременности прогрессировало. После родов бурное развитие отечно-асцитического синдрома и печеночной недостаточности привели к летальному исходу. Не последнюю роль в этом сыграло отсутствие целенаправленного обследования и лечения по месту жительства.

Больные с хроническим гепатитом (ХГ) и холестазом на фоне беременности имели клинику нарастающей холемии с выраженным кожным зудом, расчесами, пиодермией, стойкой бессонницей, анорексией. Несмотря на адекватную дезинтоксикационную терапию, самочувствие их не улучшалось, уровень билирубинемии был высоким, увеличение активности печеночно-специфических ферментов, уровня ХС, гипокоагуляция обуславливали назначение таким больным глюкокортикоидов. В умеренных дозах (30—40 мг/сут) они не оказывают токсического, тератогенного и абортивного эффекта. Сроки беременности колебались в пределах 10—14 недель. Однако, несмотря на комплексную терапию, состояние прогрессивно ухудшалось, и беременность пришлось прервать с последующей комплексной интенсивной терапией, включая эфферентные методы.

Больные с холестазом беременных — восемь женщин со сроками 14—16 недель — благополучно выносили беременность и разрешились в срок доношенными здоровыми детьми. Все они имели повторную беременность, им проводилось как амбулаторное, так и стационарное лечение.

Более серьезной была ситуация, когда женщины с холестазом поступали в стационар во второй половине беременности. Часто это был неблагополучный фон зачатия: у двух — тяжелая анемия; у трех — неблагоприятные профессиональные факторы; у части больных — амбулаторное лечение однонаправленными препаратами (эссенциале, карсил, легалон, силибор), что усилило симптомы холестаза.

У этих больных была более выраженная гипербилирубинемия, до 80—100 мкмоль/л, у 80—100% — увеличение активности трансаминаз в полтора-два раза; у всех пациенток наблюдалось повышение уровня β₂-микроглобулина, ферритина.

Концентрация ЖК повышалась в 10—20 раз, у одной больной отмечалось 100-кратное увеличение. Активность ЩФ у 50% больных была превышена в полтора-два раза, гиперхолестеринемия выявлялась у каждой третьей пациентки. По-видимому, у этих беременных были более глубокие морфологические изменения в печени. Обращали на себя внимание значительное снижение печеночного кровотока по данным реогепатографии и сцинтиграфии, склонность к гипокоагуляции. В лечении использовалось внутривенное введение липостабила, гемодеза, реополиглюкина, прием энтеросорбентов, «разжижителей желчи» (минеральная вода «Ергенинская», фитосборы). В этой группе беременность доносили четыре больные, досрочные роды были у двух пациенток, еще у двух — досрочное родоразрешение. В связи с усилением симптомов холестаза в дальнейшем все больные повторно обследовались в клинике, двум пациенткам успешно проведена внутривенная озонотерапия (ВОТ), у четырех — терапия антиоксидантами, тыквеолом, легкими гепаторотекторами растительного происхождения (гепабене, гепатофальк планта) с положительным эффектом.

В качестве основного патогенетического средства при холестазе беременных, существенным звеном в патогенезе которого являются задержка и нарушение состава желчных кислот, усугубление иммунологического повреждения желчных протоков гидрофобными желчными кислотами, на протяжении ряда лет во всем мире успешно применяется урсодеоксихолевая кислота (УДХК, урсофальк). УДХК — это естественная нетоксичная гидрофильная желчная кислота, являющаяся составной частью пула ЖК человека. Механизмы действия УДХК многообразны и до конца не изучены. Основными можно считать цитопротективный и холеретический эффекты, обусловленные изменением пула желчных кислот с вытеснением УДХК токсичных первичных ЖК (таких, как хенодеоксихолевая, деоксихолевая, литохолевая), всасывание которых в кишечнике при этом тормозится. Кроме того, урсофальк обладает иммуномодулирующим действием. Показано, что применение препарата приводит к снижению экспрессии антигенов HLA I и II классов на гепатоцитах, клетках билиарного эпителия, к снижению продукции провоспалительных цитокинов. УДХК свойственны также антиапоптозный и антиоксидантный эффекты. Благодаря торможению всасывания холестерина в кишечнике, подавлению его синтеза в печени и уменьшению секреции в желчь, УДХК снижает насыщенность желчи холестерином. Она повышает растворимость холестерина и уменьшает литогенный индекс желчи [11].

К настоящему времени УДХК довольно успешно применяется при внутрипеченочном холестазе беременных. Известно, что некоторые использовавшиеся ранее при этом состоянии лекарственные средства (в частности, холестирамин) облегчали кожный зуд у матери, но никак не влияли на прогноз для плода, т. е. не снижали риск преждевременных родов и мертворождений. В последнее десятилетие проведен целый ряд исследований (в том числе контролированных, включавших десятки беременных женщин), подтверждающих клинический и биохимический эффект урсодеоксихолевой кислоты. Показано, что общий уровень ЖК и, в первую очередь, уровень токсичных конъюгированных холевой и деоксихолевой кислот существенно ниже у получавших урсофальком женщин не только в сыворотке крови, но и в пуповинной крови и амниотической жидкости, а также в молозиве (по сравнению с соответствующими уровнями у женщин с холестазом беременных, которым не проводилась подобная терапия). Применение урсофалька в III триместре беременности не только облегчает зуд и улучшает состояние матери, не вызывая при этом побочных эффектов, но и значительно улучшает прогноз для плода.

Нарастание признаков холестаза у беременных приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворождений. При этом урсодеоксихолевая кислота может успешно применяться, по крайней мере во II и III триместрах [6, 8, 9].

Таким образом, обобщая наши наблюдения, можно сделать следующие выводы.

• В постановке диагноза заболеваний гепатобилиарной системы с холестатическим синдромом методами первостепенного выбора являются ультрасонография и исследование концентрации ЖК в сыворотке крови.
• Радиоиммунологические исследования степени выраженности холемии и ранних маркеров цитолиза (β₂-микроглобулин, ферритин) представляют собой высокочувствительные тесты, позволяющие назначить пациентке адекватную терапию.
• Противопоказания к продолжению беременности у больных ХГ и ЦП могут быть абсолютными и относительными: а) абсолютные противопоказания — длительный холестаз с геморрагическим синдромом, высокая активность, наличие портальной гипертензии, гиперспленизма; б) при отсутствии декомпенсации у больных ХГ и ЦП вопрос о продолжении беременности надо решать индивидуально, с использованием адекватной терапии.
• Идиопатический холестаз беременных не является противопоказанием к вынашиванию беременности, однако длительная холемия способствует резкому нарушению энергетического обмена в печени, гипоксии, нередко с появлением цитолитического компонента и геморрагического синдрома, что неблагоприятно влияет на беременность, провоцирует преждевременные роды и развитие ДВС, а также ухудшает прогноз.
• Средством выбора для лечения холестаза беременных в настоящий момент является урсодеоксихолевая кислота (урсофальк).

Литература

1. Апросина З. Г., Игнатова Т. М., Шехтман М. М. Хронический активный гепатит и беременность //Тер. архив. — 1987. — №8. — С. 76-82.
2. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Практическая гепатология. — Рига: «Звайгзне», 1984. — С. 357-360.
3. Ивашкин В. Т., Ивлев А. С., Плюснин С. В. // Тер. архив. — 1992. — №2. — С. 6-9.
4. Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусный гепатит у беременных. — М.: Медицина, 1990. — 320 с.
5. Шахгильдян И. В. Современная эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С в Российской Федерации // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. — 1999. — №3 (7). — С. 9-16.
6. Brites D., Rodrigues C. M. Elevated levels of bile acids in colostrum of patients with cholestasis of pregnancy are decreased following ursodeoxycholic acid therapy // J. Hepatol. — 1998. — V. 29. — P. 743-751.
7. Everson G. T. Liver problems in pregnancy: part 2 — managing pre-existing and pregnancy-induced liver disease // Medscape Womens Helpth. — 1998. — V. 3. — P. 2.
8. Mazella G., Nicola R., Francesco A. Et al. Ursodeoxycholic acid administration in patients with cholestasis of pregnancy: effect on primary bile acids in babies and mothers // Hepatology. — 2001. — V. 33. — P. 504-508.
9. Palma J., Reyes H., Ribalta J. et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis of pregnancy: a randomized, double-blind study controlled with placebo // J. Hepatol. — 1997. — V. 27. — P. 1022-1028.
10. Riely C. A. Liver disease in pregnant patient // Am. J. Gastroenter. — 1999. — V. 94. — P. 1728-1732.
11. Trauner M., Graziadei I. W. Review article: mechanisms of action and therapeutics applications of ursodeoxycholic acid in chronic liver diseases // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1999. — V. 13. — P. 979-996/

В. В. Недогода, доктор медицинских наук, профессор

З. С. Скворцова, кандидат медицинских наук, доцент

В. В. Скворцов, кандидат медицинских наук

Государственный медицинский университет, Волгоград

Лечение холестатических заболеваний печени при беременности с помощью УДХК

Скачать публикацию

Журнал «Рецепт» № 3 (65), 2009

В.М. Циркунов — д.м.н., профессор, зав.каф. инфекционных болезней Гродненского государственного медицинского университета

Заболевания печени в период беременности разделяют на 2 группы: болезни, ассоциированные с беременностью, самостоятельные, на фоне которых возникает беременность, и болезни, которые отмечаются только при беременности и беременностью обусловлены [5, 7]. Как в одном, так и в другом случае доминирующим патогенетическим механизмом поражения печени является синдром холестаза [12,36].
Холестаз представляет собой полную или частичную остановку или супрессию выделения желчи. Это может произойти внутри гепатоцитов, в билиарных канальцах или же в системе желчных протоков (внутри- или внепеченочных). Среди заболеваний, сопровождающихся холестазом различной степени выраженности, у беременных могут встречаться:

■ первичный билиарный цирроз (ПБЦ),
■ первичный склерозирующий холангит (ПСХ),
■ аутоиммунный гепатит,
■ вирусный гепатит,
■ внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ),
■ неалкогольный стеатогепатит,
■ лекарственный холестаз,
■ камни желчных протоков.

Частота развития приведенной патологии у беременных отличается тем, что накладывает отпечаток на течение и исходы беременности. Из обследованных нами 116 беременных женщин с различной патологией печени и желчного пузыря, у 40 (34,5%) диагностирован ВХБ, у 30 (25,9%) — персистирование HBsAg и анти-HCV, хронический вирусный гепатит имел место у 28 (24,1%) женщин, у 18 (15,5%) — желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и дискинезия желчевыводящих путей [5]. Как видно из наших данных, ВХБ был преобладающим в структуре гепатопатологии у беременных.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ) — относительно доброкачественное заболевание, проявляющееся зудом кожи, обычно в
сочетании с умеренной холестатической желтухой. Заболевание развивается, как правило, в III триместре беременности и быстро исчезает после родов [1]. При холестазе нарушаются транспортные процессы и билиарная секреция органических анионов и неорганических ионов. Результат — ретенция (задержка) желчных кислот, билирубина и других субстанций, в норме выделяющихся с желчью. Биохимически холестаз проявляется в характерном повышении уровня таких печеночных ферментов, как щелочная фосфатаза (ЩФ) и у-глютамилтранспептидаза (Г-ГТП). Основными клиническими признаками холестаза являются кожный зуд, желтуха, темная окраска мочи и обесцвеченный (ахоличный) кал.
Основная цель лечения ВХБ — улучшение самочувствия матери, уменьшение кожного зуда и снижение уровня желчных кислот в сыворотке крови, которые могут оказать патологическое воздействие на организм плода.
Из немедикаментозных мер для снижения зуда рекомендуется отдых, умеренное употребление жиров.
Для подавления зуда назначаются антигистаминные препараты, бензодиазепины, малые транквилизаторы. Они подавляют зуд, однако не оказывают действия на биохимические показатели крови, состояние плода и роды [7,9, 36]. Кроме того, данный вид препаратов сам по себе способен вызвать поражение печени и усилить как холестаз, так и цитолиз [7].
Для лечения ВХБ назначается фенобарбитал, производные никотиновой кислоты [7, 9]. Малые дозы фенобарбитала и диэтилникотинамиды способствуют активизации микросомальных ферментов, что приводит к снижению синтеза желчных кислот [9,38]. В нескольких исследованиях беременные женщины, больные ВХБ, получали лечение этим препаратом. У 50% пациенток зуд снизился, однако это лечение не оказало воздействия на обмен желчных кислот [9].
Имеются сообщения о лечении ВХБ беременных дексаметазоном, который подавляет выработку эстрогенов плацентой [14]. Однако установлено, что дексаметазон не приводил к улучшению состояния больных, в связи с чем дальнейшие исследования не проводились [9].
Известным абсорбентом желчных кислот является холестирамин. Препарат объединяет желчные кислоты и способствует увеличению их выделения вместе с калом. Доказано, что холестирамин у многих беременных снижает интенсивность зуда [31]. В то же время было показано, что в результате применения холестирамина и улучшения биохимических показателей у многих беременных, принимавших холестирамин, возникала стеаторея. Причиной этого было ухудшение усвоения в кишечнике жирорастворимых витаминов, в особенности витамина К, что, в свою очередь, дополнительно вызывало нарушение свертываемости крови [31, 36]. В литературе описано несколько случаев острых интракраниальных геморрагии у плода, которые наблюдались при лечении беременных холестирамином [39]. В связи с возможным развитием коагулопатий, в случае длительного приема препарата необходимо дополнительно назначать витамин К и осуществлять мониторинг показателей свертываемости крови [9].
 На сегодняшний день самым эффективным методом лечения ВХБ является гидрофильная урсодезоксихолиевая кислота (УДХК), в частности, препаратами Холудексан, Урсофальк, Урсосан. В последнее время для лечения ВХБ в Беларуси успешно применяется препарат — Холудексан 300 мг, («World Medicine»). УДХК по своей молекулярной структуре сходна с хенодезоксихолевой кислотой, но имеет при этом одно небольшое, однако очень существенное отличие: гидроксильная группа в молекуле ХДХК присоединена в положении 7-а, а в молекуле УДХК — в положении 7-р. ХДХК, благодаря одновременному наличию в ее молекуле гидрофильных и липофильных структур, обладает способностью образовывать в воде агрегаты (так называемые мицеллы), имеющие полярную поверхность и неполярное (аполярное) ядро. Взаимодействуя с гидрофобными молекулами клеточных мембран гепатоцитов, эти мицеллы могут оказывать выраженное цитотоксическое действие, вызывая в конечном итоге повреждения клеточных мембран гепатоцитов вплоть до развития цитолиза. УДХК в противоположность ХДХК проявляет гидрофильные свойства (полярная структура) при практически полном отсутствии липофильных свойств.
Фармакокинетика УДХК. Капсулы УДХК содержат кристаллы в кислотной форме, слаборастворимые при рН<7,0. После перорального применения в терапевтической дозе (10-15 мг/кг в сутки) УДХК абсорбируется в основном в тонком кишечнике и в небольшой степени — в ободочной кишке [21, 33]. У пациентов с холестазом и пониженной билиарной секрецией эндогенных желчных кислот абсорбция УДХК может быть снижена. При приеме внутрь УДХК поступает в печень по системе воротной вены (первоначальный захват составляет около 50%), в печени УДХК конъюгируется в основном с глицином, в меньшей степени — с таурином, и активно секретируется в желчь. Считают, что фармакологические эффекты УДХК при холестатических заболеваниях обусловлены именно ее конъюгатами. Однако, учитывая то, что даже при холестазе процессы конъюгации в печени протекают чрезвычайно эффективно, назначение препарата в неконъюгированной форме является достаточным.
Конъюгаты УДХК абсорбируются в основном в дистальном отделе подвздошной кишки, где они конкурируют с эндогенными желчными конъюгатами в отношении активного транспорта и включаются в кишечно-печеночную циркуляцию. Неабсорбированные конъюгаты УДХК продвигаются в ободочную кишку, подвергаются деконъюгации и преобразуются с участием кишечных бактерий в литохолевую кислоту. Вследствие низкой растворимости в воде основное количество литохолевой кислоты остается в кишечном содержимом в нерастворенном виде. Часть литохолевой кислоты возвращается в печень и подвергается сульфатации, которая, в свою очередь, приводит к экскреции с фекалиями [33].
Механизмы действия УДХК многообразны и пока окончательно не изучены. Сгруппировать их можно следующим образом.

Холеретический эффект:
■ вытеснение пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке;
■ стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой а-протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот;
■  индукция бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник.
При всех видах холестаза нарушается образование желчи, вследствие чего происходит задержка желчных кислот и других потенциально токсических компонентов желчи в печени, что приводит к повреждению клеток печени, последующему усугублению нарушений образования желчи и гепатоцеллюлярному апоптозу. По результатам экспериментальных исследований установлено, что УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот и других органических анионов (например, глюкуронидов билирубина, конъюгатов глютатиона) и предотвращает индуцированный гидрофобными желчными кислотами холестаз в печени крыс [13,23]. Эти данные соответствуют результатам клинических исследований, согласно которым лечение УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот у пациентов с ПБЦ и ПСХ [22], а также приводит у этих больных к снижению уровня билирубина в сыворотке крови [27,34]. Таким образом, благоприятные эффекты УДХК при холестазе могут быть связаны с усилением элиминации токсических компонентов из гепатоцитов [33].
Секреторная способность гепатоцитов определяется значительным количеством и активностью белков-переносчиков в апикальной мембране и может регулироваться на транскрипционном и посттранскрипционном уровне. Результаты исследований свидетельствуют о том, что УДХК стимулирует экспрессию транспортных белков, необходимых для билиарной секреции в гепатоците [16], а также продвижение и включение транспортных молекул в канальцевую мембрану [13, 25]. Осуществляя повышающую регуляцию синтеза, апикального включения и активации транспортных белков, выводящих из клетки желчные соли и конъюгаты, УДХК может усиливать ток желчи, зависимый и независимый от желчных солей [33].

Цитопротективный эффект. Встраивание УДХК в фосфолипидный слой клеточной мембраны ведет к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам. В исследованиях in vitro гидрофобные желчные кислоты вызывали повреждения мембран клеток при концентрациях от высоких микромолярных до миллимолярных. Конъюгаты УДХК противодействуют влиянию гидрофобных желчных кислот [18, 20]. Считают, что мембраностабилизирующий эффект УДХК обусловлен способностью препарата модулировать структуру и состав богатых фосфолипидами смешанных мицелл в желчи [20,33]. Поскольку высокая концентрация желчных кислот отмечается только в просвете желчных путей, представляется, что значимость этих исследований in vitro ограничена билиарным деревом. Фосфолипиды желчи участвуют в защите мембран холангиоцитов от повреждения гидрофобными желчными кислотами путем образования смешанных с желчными кислотами мицелл. У мышей со сниженной способностью к секреции в желчь фосфолипидов развивается хронический негнойный холангит, подобный таковому при хронических холестатических заболеваниях печени человека [40]. Насыщение желчи УДХК делает желчь более гидрофильной и менее цитотоксичной. При кормлении животных УДХК уменьшалась выраженность холангиоцеллюлярного повреждения, воспаления портальных трактов и пролиферация дуктул [40]. Подобным же образом у пациентов с ПБЦ и ПСХ при лечении УДХК отмечали уменьшение выраженности перидуктальной воспалительной реакции [19, 32, 34]. Эффекты УДХК в отношении холангиоцитов, очевидно, были связаны с Са+- и протеинкиназа С-а (РКСа)-зависимыми механизмами. Ранее было установлено, что Са+- и РКСа-зависимые механизмы вносят вклад в антихолестатическое действие конъюгатов УДХК в гепатоцитах [13]. Таким образом, есть все основания предполагать, что конъюгаты УДХК могут защищать холангиоциты от повреждающего влияния желчных кислот путем стимуляции базолатеральной секреции и снижения холангиоцел-люлярной концентрации гидрофобных желчных кислот [33].

Антиапоптотический эффект. Снижение концентрации ионизированного Са в клетках, ведущее к предотвращению выхода цитохро-ма С из митохондрий, блокирует, в свою очередь, активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. При холестатических заболеваниях печени, таких, как ПБЦ, апоптоз является основным видом гибели гепатоцитов. Его возникновение связывают с действием гидрофобных желчных кислот, накапливающихся в клетках печени при холестазе [26]. В гепатоцитах крысы гликохенодеоксихолевая кислота вызывла апоптоз путем лиганд-независимой активации рецептора смерти Fas, что приводило к последующей активации каспазы 8 и проапоптической молекулы Bid. Известно, что Bid сопровождает другую проапоптическую молекулу Вах к митохондриальной мембране. Таким образом, возникает изменение проницаемости митохондриальной мембраны, которое заключается во внезапном повышении проницаемости внутренней мембраны митохондрий для ионов. В дальнейшем происходит набухание митохондрий, высвобождение цитохрома С в цитозоль, взаимодействие цитохрома С с активирующим протеазы апоптотическим фактором I, затем — активация каспазы 9 и апоптическая гибель клетки [26]. Антиапоптические эффекты УДХК были выявлены в исследованиях in vitro и in vivo на крысах [11, 37]. Эти эффекты были связаны со снижением проницаемости митохондриальной мембраны, уменьшением высвобождения митохондриального цитохрома С [26, 37]. Установлено, что УДХК посредством активации рецепторов эпидермального фактора роста вызывает в гепатоцитах сигналы, направленные на выживание клетки, обуславливая, таким образом, антиапоптический эффект [35].

Иммуномодулирующий эффект УДХК заключается в уменьшении экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на хо-лангиоцитах, снижении продукции провоспалительных цитокинов [1].

Гипохолестеринемический эффект УДХК обусловлен снижением синтеза холестерина в желчь, уменьшением кишечной абсорбции холестерина и стимуляцией выхода холестерина из камней в желчь. УДХК оказывает также умеренный подавляющий эффект на синтез холестерина в печени, тормозя ГМК-КоА-редуктазу [1].

Литолитический эффект УДХК связан со снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждением образования и растворение холестериновых камней.

Антифибротический эффект УДХК, установленный на экспериментальных моделях, заключается в ингибирующем эффекте препарата на пролиферативную активность человеческих фибробластов, стимулированную фактором роста тромбоцитарного происхождения.

Антиоксидантные свойства УДХК, описанные в литературе, обусловлены изменением метаболизма простагландинов и жирных кислот, их влиянием на регенерацию печени через систему цитокинов.

К сожалению, недостаточно данных об эмбриотоксическом действии УДХК, полученных в эксперименте на животных. Тератогенное действие (порок развития хвоста) наблюдалось у крыс после дозы в 2 г/кг в день. Это чрезвычайно высокая доза соответствует дозе УДХК, почти в 100 раз превышающей терапевтическую дозу в 12-13 мг/кг, рекомендуемую больным людям. В то же время у кроликов доза 300 мг/кг в день не вызывала тератогенного эффекта [3].
ВПХ беременных ассоциирован с рядом осложнений для матери — увеличением послеродовых кровотечений вследствие сниженной абсорбции витамина К, увеличением риска ЖКБ при последующих беременностях [4]. В то же время при отсутствии лечения риск антенатальной гибели плода и преждевременных родов, а также перинатальная смертность возрастают. Считается, что неблагоприятный прогноз для плода обусловлен тем, что возрастающая концентрация гидрофобных желчных кислот в организме матери приводит к повышению их уровня у плода. Поскольку при ВПХ имеет место нарушение функции плацентарного барьера, гидрофобные желчные кислоты (в повышенной концентрации) не могут быть полностью возвращены 8 систему кровообращения матери. Повышение концентрации солей желчных кислот ведет к более частым сокращениям матки и сужению кровеносных сосудов плаценты. Хорошо известное токсическое действие неконъюгированного билирубина на ЦНС можно экстраполировать и на хенодезоксихолевую кислоту, обладающую гидрофобным действием и потому потенциально токсичную [3].
Лечение УДХК (Холудексан 300 мг) ведет к изменению индивидуального спектра желчных кислот: содержание УДХК повышается до 50% от общего содержания желчных кислот в сыворотке, при этом пропорция других желчных кислот соответственно меняется в сторону уменьшения.
В клинических исследованиях была доказана эффективность препарата в дозе 8-10 мг/кг/сутки у пациенток с ВПХ беременных [24]. В проспективное открытое одноцентровое исследование, проведенное в Каунасском медицинском университете в 1999 -2002 гг., было включено 84 беременных женщины (возраст от 18 до 41 года) с симптомами кожного зуда, возникшем во 2-3 триместре, и наличием по крайней мере одного повышенного биохимического показателя (АлАТ>45 Е/л, АсАТ>40 Е/л, желчных кислот (ЖК) натощак >10 мкмоль/л). Участницы были рандомизированы на получение УДХК (8-10 мг/кг в сутки) или холестирамина (8 г/сутки) в течение 14 дней.
Исследования показали, что уменьшение интенсивности зуда более чем на 50% отмечено в 67% случаев, а также нормализация биохимических показателей холестаза. Терапия УДХК привела к достоверному уменьшению активности АлАТ, АсАТ, уровня желчных кислот при отсутствии изменений содержания билирубина и ЩФ.
Лечение холестирамином, напротив, не изменило активности трансаминаз, уровня ЖК при достоверном повышении содержания билирубина и ЩФ. Хотя не было зарегистрировано ни одного случая мертворождения и не отмечено различий в весе новорожденных, оценка по шкале Апгар на 5 минуте была значительно выше в группе, получавшей УДХК, чем в группе женщин, принимающих холестирамин. В данном исследовании относительно краткосрочное использование умеренных доз УДХК значительно снизило симптомы кожного зуда, уменьшило активность трансаминаз и концентрацию ЖК, сопровождалось лучшими исходами беременности при отсутствии каких-либо побочных реакций. Напротив, терапия холестирамином только умеренно купировала симптомы зуда и часто вызывала побочные реакции [24].
Эффективность терапии УДХК подробно изучена у больных ПБЦ, который служит моделью хронических холестатических заболеваний печени. У таких больных ежедневный прием УДХК в дозе 13-14 мг/кг/ сутки эффективно снижает уровень билирубина в сыворотке крови (важнейший прогностический критерий при ПБЦ), уровень ЩФ и печеночных трансаминаз, замедляет (приостанавливает) развитие цирроза, варикозного расширения вен пищевода, повышает выживаемость пациентов без трансплантации печени [3,4].
Данные о терапевтическом применении ЖК во время беременности у женщин, страдающих ПБЦ, носят единичный характер. Приводятся сведения об одной больной, получавшей лечение УДХК в первом и втором триместрах. В описанном случае отмена УДХК привела к немедленному ухудшению лабораторных данных и симптоматики, в результате чего лечение УДХК было возобновлено [3].
Все рандомизированные клинические исследования, касающиеся лечения ВХБ, как правило, охватывали небольшое число больных. В систематический Кокрановский обзор, опубликованный в 2001 году, в котором, наряду с УДХК, оценивалась эффективность других лекарственных препаратов в лечении ВХБ [4], были включены 3 рандомизированных клинических исследования. Эффективность лечения УДХК сравнивали с плацебо. Общее число больных составило 56 человек, доза — 15 мг/кг/ сутки, длительность лечения — 3 недели. В одном из исследований показано положительное влияние на зуд и снижение содержания в крови ЖК и печеночных энзимов. В отношении предупреждения осложнений — снижение частоты преждевременных родов было показано только в одном исследовании. Установлена безопасность применения УДХК для матери и плода [1,4].
Исследования показали, что применение УДХК безопасно для матери, но практически нет данных о метаболизме желчных кислот у плода. Апробирована стратегия использования высоких доз УДХК с целью быстрейшей аккумуляции кислоты в желчи (дневная абсорбция препарата около 30% от назначаемой дозы) и уменьшения времени для достижения терапевтического эффекта. Обследовано 20 пациенток с ВХБ, получавших высокие дозы УДХК (1,5-2 г/сут.) под контролем показателей ЖК в сыворотке крови матери, в амниотической жидкости, сыворотке крови, взятой из пуповины после рождения [29]. Исследования показали, что даже высокие дозы препарата нетоксичны как для матери, так и для плода. Повышенные дозы препарата не только уменьшали зуд у большинства пациенток и стабилизировали биохимические показатели холестаза, но также улучшали показатели послеродового периода. Выявлено, что лечение высокими дозами УДХК приводило к снижению содержания холевой и хенодезоксихолевой кислот в амниотической жидкости [29]. Этот результат, по мнению авторов, является вторичным, вследствие уменьшения содержания токсичных желчных кислот у матери. Снижение содержания токсичных желчных кислот в материнском кровотоке приводило к терапевтическому эффекту у плода. Известно, что аккумуляция УДХК в амниотической жидкости и пуповинной крови чрезвычайно мала, так как диффузия третичной желчной кислоты через плаценту низкая. Низкая абсорбция УДХК энтероцитами плода может способствовать накоплению кислоты в меконии. Показано, что высокие уровни токсических желчных кислот отрицательно воздействуют на сердечную проводимость у плода [29].
Таким образом, лечение заболеваний печени у женщин во время беременности представляет определенные трудности, поэтому появление в арсенале акушеров-гинекологов препарата УДХК — Холудексана 300 мг («World Medicine») для устранения ВХБ является существенным достижением современной фармакотерапии и гепатологии.

■ ЛИТЕРАТУРА
1. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты. //Consilium Medicum. -2005. — Т. 7. — № б. — С. 460-463.
2. Липина Е.А. Урсодеоксихолевая кислота в терапии заболеваний печени, ассоциированных с холестазом, во время беременности. // Сибирский медицинский журнал. -2004. — № 5. —
С. 122-125.
3. Лукашик СП. О механизмах антиапоптотического действия урсодезоксихолевой кислоты. // Рецепт. — 2006. — № 6. — С.95-97.
4. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодеоксихолевой кислоты в гепатологиис позиции медицины, основанной на научных доказательствах.// Consilium Medicum. -2003. — Т. 5. — № 6. — С. 318-322.
5. Негода В.В. К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных. //Лечащий врач. — 2003. — № 6. — С. 58-61.
6. Хворик Н.В. Гепатологические (инфекционные и неинфекционные) причины отягощения беременности и родов. / Современные проблемы инфекционной патологии человека: сборник научных трудов — Минск, 2008. — С. 213-217.
7. Цыркунов В.М. Кордиамин — активатор процессов детоксикации: экспериментальное обоснование и первые клинические результаты. // Нижегородский медицинский журнал. -1991.-№3.-С. 50-55.
8. Шептулин А.А. Новые возможности применения урсодезоксихолевой кислоты в гастроэнтерологии // Клиническая медицина. — 1996. — № 4. — С. 8-10.
9. Шумскене Й. Гепатологические и акушерские аспекты внутрипеченочного холестаза беременных. // Гастробюллетень. — 2001. — №1. — С. 12-14.
10. Angulo P. Use of ursodeoxycholic acid in patients with liver disease. / P. Angulo — Curr.Gastroenterol., 2002, — 4: 37-44.
11. Benz C. Effects of tauroursodesoxycholic acid on bile-acid-induced apoptosis and cytolisis in rat hepatocytes. / C. Benz, S. Angermuller, U. Tox, P. Kloters-Plachky, H.D. Riedel, P. Sauer, W. Stremmel, — J. Hepatol., 1998. -28: 99-106.
12. Bercane N. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / N. Bercane,J.J. Cocheton, P. Merviel, С Wolf, G. Lefevre, S. Uzan, — Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2000. -79: 941-946.
13. Beuers U. Tauroursodeoxycholic acid inserts the apical conjugate export pump, Mrp 2, into canalicular membranes and stimulates organic anion secretion by protein kinase С dependent mechanismsin cholestatic rat liver. / U. Beuers, M. Bilzer, A. Chittatu, G.A. Kullak-Ublick, D. Keppler, G. Paumgartner, F. Dombrowski, — Hepatol., 2001. — 33:1206-1216.
14. Davidson K.M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. / K.M. Davidson — Semin. Perinatol., 1998. — Vol. 22. — P. 104-111 .Reyes, H. /The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy / H. Reyes — Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. — P. 905-921.
15. Faubion W. Toxic bile salts induce rodent hepatocyte apoptosis via direct activation of Fas. /W. Faubion, M. Guicciardi, H. Miyoshi, S. Bronk, P. Roberts, P. Sringen, S. Kaufmann — J. Clin. Invest.,1999.-103:137-145.
16. Fickert P. Effects of ursodeoxycholic and cholic acid feeding on hepatocellular transporter expression in mouse liver. / P. Fickert, G. Zollner, A. Fuchsbichler, С Stumptner, C. Pojer, R. Zenz, F. Lammert- Gastroenterol., 2001.- 121:170-183.
17. Floreani A. S-adenosylmethionin versus ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: preliminary results controlled trial./ A. Floreani, D. Paternoster, A. Melis, P.V. Grella — Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1996. — 67:109-113.
18. Guldutuna S. Molecular aspects of membrane stabilization by ursodeoxycholate. / S. Guldutuna,G. Zimmer, M. Imhof, S. Bhatti, T. You — Gastroenterol., 1993. — 104:1736-1744.
19. Heathcote   E.J. The  Canadian   multicenter  double-blind   randomized   controlled   trial   of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. / E.J. Heathcote, K. Cauch-Dudek, V. Walker, R.J. Bailey, LM. Blendis, C.N. Ghent, P. Michleletti, — Hepatol., 1994. — 19:1149-1156.
20. Heuman D.M. Absorption of mixtures of bile salt taurine conjugates to lecithin — cholesterol membranes: implications for bile salttoxicity and cytoprotection. / D.M. Heuman, R.S. Bajaj, Q. Lin — J. Lipid Res., 1996. — 37:562-573.
21. Hoffmann A. Pharmacology of ursodeoxycholic acid an enterohepatic drug. / A. Hoffmann -Scand. J. Gastroenterol., 1994. — 29:1 -15.
22. Jazrawi R.P. Kinetics of hepatic bile acid handling in cholestatic liver disease: effect of ursodeoxycholic acid. / R.P. Jazrawi, J.S. de Caestecker, P.M. Goggin, A.J. Britten, A.E. Joseph, J.D.Maxwell, T.C. Northfield — Gastroenterol., 1994.-106:134-142.
23. Kitani K.Tauroursodeoxycholate prevents biliary protein excretion induced by other bile salts in the rat. / K. Kitani, M. Ohta, S. Kanai — Am. J. Physiol., 1993. — 248: G. 407-417.
24. Kondrackiene J. Efficacy and safety of ursodeoxycholic acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Kondrackiene, U. Beuers, L. Kupcinskas, — Gastroent., 2005. — Mar.-129: 894-901.
25. Kurz A.K. Tauroursodesoxycholate — induced choleresis involves p38 (МАРК) activation and translocation of the bile salt export pump in rats. / A.K. Kurz, D. Graf, M. Schmitt, S. Van Dahl, D. Haussinger — Gastroenterol., 2001. — 121:407-419.
26. Lazaridis K.N. Ursodeoxycholic acid «mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders». / K.N. Lazaridis, G.J. Gores, K.D. Lindor — J. Hepatol., 2001. — 35:134-146.
27. Lindor K.D. Ursodeoxycholic acid in the treatment of primary biliary cirrhosis. / K.D. Lindor -Gastroenterol., 1997. — 106:1284-1290.
28. Mazzella G. Management of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / G. Mazzella, N. Rizzo, F. Azzaroli, A. Salzetta, R. lampieri, L Bovicelli, E. Roda — Lancet, 1991. — 338:1594-1595.
29. Mazzella G. Ursodeoxycholic acid administration in patients with cholestasis of pregnancy: effects on primary bile acids in babies and mothers. / G. Mazzella, R. Nicola, A. Francesco,
S. Patrizia, B. Luciano, M. Anna, S. Giuliana, C. Antonio, N. Giovanni, M. Constance, F. Davide, R. Enrico — Hepatol., 2001. — Mar. — 33:504-508.
30. NicastriP.L.Randomizedplacebo-controlledtrialofursodeoxycholicacidandS-adenosylmethionin in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / P.L Nicastri, A. Diaferia, M. Tartagni, P. Loizzi, M. Fanelli — Br. J. Obstet. Gynecol., 1998. — 105:1205-1207.
31. Palma J. Effects of ursodeoxycholic acid in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Palma, H. Reyes, J. Ribalta — Hepatol., 1992. — Vol. 15. — P. 1043-1047.
32. Pares A. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind randomized controlled multicenteric trial. / A. Pares, L. Caballeria, J. Rodes, M. Bruguera, L Rodrigo, A. Garcia-Plaza, J. Berenguer — J. Hepatol., 2000. — 32:561-566.
33. Paumgartner G. Ursodeoxycholic acid in cholestasis liver disease: mechanisms of action and therapeutic use revisited. — Hepatol., 2002.- 36:525-531.
34. Poupon R.E. A multicenter, controlled trial of ursodiol for the treatment of primary biliary cirrhosis. / R.E. Poupon, B. Balkau, E. Eschwege, R. Poupon — UDCA-PBC Study group. N. Engl. J. Med., 1991. — 324:1548-1554.
35. Qiao L. Inhibition of the МАРК and P13K pathways enhances UDCA — induced apoptosis in primary rodent hepatocytes. / L. Qiao, A. Yacoub, E. Studer, S. Gupta, X.Y. Pei, S. Grant — Hepatol., 2002. — 35: 779-789.
36. Reyes H.The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. / H. Reyes — Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. — P. 905-921.
37. Rodrigues С Ursodeoxycholic acid may inhibit deoxycholic acid — induced apoptosis by modulating mitochondrial transmembrane potential and reactive oxygen species production. /С Rodrigues, G. Fan, P. Wang, B. Kren, С Steer — Mol. Med., 1998. — 4:165-178.
38. Roncaglia T. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: incidence, clinical course, complications. / T. Roncaglia, D.Trio, L. Roffi — Ann. Obstet. Gynecol. Med. Perinat, 1991. — Vol. 112. — P. 146-151.
39. Sadler L. Severe fetal intracranial hemorrhage treatment with cholestyramine for intrahepaticcholestasis of pregnancy. / L Sadler, M. Lane, R. North — Br. J. Obstet. Gynecol., 1995. — Vol. 102. — P. 169-170.
40. Van Nieuwkerk CM. Effects of ursodeoxycholate and cholate feeding on liver disease in FVB mice with a disrupted mdr2 8-glycoprotein gene. / CM. Van Nieuwkerk, R.P. Elferink, A.K. Groen,
R. Ottenhoff, G.N.Tytgat, K.P. Dingemans, M.A. Van Den Bergh Weerman — Gastroenterol., 1996. 111:165-171.

Холестаз беременных и его последствия для матери и потомства Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.36-008.811.6 : 618.2-06]-092-07-08

ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И

ПОТОМСТВА

Н.И. Дудук; С.М. Зиматкин, д.б.н., профессор Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В обзоре обобщены данные литературы о холестазе у беременных (вопросы патогенеза, диагностики, лечения) и его влиянии на потомство как в антенатальном, так и в постнатальном периодах развития. Ключевые слова: холестаз, беременность, потомство.

In the review literature data on a cholestasis of pregnancy (pathogenesis, diagnostics, treatment) and its influence on the posterity at antenatal and postnatal periods of development have been summarized. Key words: cholestasis, pregnancy, posterity.

Синдром холестаза представляет собой нарушение оттока желчи, проявляющееся симптомами накопления ее составных частей в крови, а именно: неконъюгиро-ванного билирубина, желчных кислот, холестерина, ли-пидов и экскреторных ферментов [12]. Заболевания печени и желчевыводящих путей, сопровождаемые холес-тазом, в современном обществе становятся все более распространенным явлением [27]. Так, по данным зарубежных авторов, от 10 до 15% людей в промышленно развитых странах страдают заболеваниями гепатобилиарной системы [36]. Неуклонный рост заболеваний печени, особенно желчекаменной болезнью, делает эту проблему социально значимой и важной не только в теоретическом, но и практическом отношении [12].

Заболевания печени, сопровождающиеся холестазом, зависят от пола, и многие из них являются преимущественно женскими [13, 23]. Половые особенности экскреторной функции печени при обструктивном холеста-зе и его снятии могут служить показателем, позволяющим дифференцировать по полу стадию заболевания и степень активности патологического процесса в печени, и в будущем осуществлять поиск зависимых от пола способов терапии заболеваний, связанных с обструктивным холестазом [14].

Холестаз и беременность

В организме беременной женщины происходят сложные анатомо-топографические, нейроэндокринные и метаболические сдвиги, приводящие к изменению деятельности всех органов и систем организма. При этом заболевания пищеварительной системы, особенно печени, занимают наибольший удельный вес, являясь самыми распространенными хроническими болезнями у беременных женщин [22, 28]. Особое место среди них занимают хронические заболевания печени, которые у беременных могут быть непосредственно связаны с влиянием беременности и сопутствовать ей. При беременности часто возникают физиологические изменения желче-выводящей системы, обусловленные целым комплексом сложных метаболических и гормональных сдвигов. Однако у части женщин после беременности эти изменения из разряда физиологических переходят в патологические состояния [22].

Патогенез внутрипеченочного холестаза беременных пока точно не установлен. Предполагают, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и ингибирующее — на жел-чевыделение [28].

Холестаз беременных — относительно доброкачественное заболевание, которое проявляется зудом кожи, обычно в сочетании с умеренной холестатической желтухой. Это проявление своеобразной холангио-эндокрин-ной недостаточности, формирующееся на фоне предшествующей конституциональной недостаточности ферментов метаболизма билирубина и гормонов [6]. Распространенность холестаза составляет приблизительно 1 случай на 500 беременных. Частота развития внутрипе-ченочного холестаза беременных у женщин европейской популяции составляет 0,04-0,06% [34]. В Канаде это заболевание отмечается у 0,2% беременных, в то время как в скандинавских странах — существенно чаще. Так, в Швеции внутрипеченочным холестазом беременных болеют около 3% беременных и в связи с этим неудивительно, что именно шведские ученые А.Сванборг и Л.Торлинг в 1954 г. первыми подробно описали клиническую картину этой патологии и положили начало исследованиям ее этиологии и патогенеза [5].

Во время беременности организм женщины претерпевает значительные изменения. Огромную роль в этом играет единая в анатомо-морфологическом и функциональном отношении фетоплацентарная система [22]. При этом структура печени существенно не меняется, однако может наблюдаться нарушение ее функций [15]. Эти изменения обусловлены тем, что при беременности резко повышается нагрузка на печень в связи с необходимостью обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода [29]. Особое значение в развитии холестаза имеют продолжительность и число беременностей, число родов, длительность периода лактации, течение послеродового периода [43]. Билиарная обструкция и холестаз, связанные с нарушениями секреции желчи, часто наблюдаются у больных с хроническими заболеваниями печени.

Тактика ведения беременности и родов у женщин с холестазом

Во многих странах, несмотря на многочисленные исследования о высоком риске внутриутробной гибели плода, клиницисты предпочитают выжидательную (в плане родоразрешения) тактику с тщательным наблюдением за беременными с 34-й недели гестации. С этой целью проводится еженедельная кардиотокография, оценка уровней желчных кислот, трансаминаз, билирубина, ЩФ, ГГТП, а также других показателей, характеризующих функциональное состояние печени. С целью пролонгирования беременности и уменьшения риска внутриутробной гибели плода осуществляют лечение холестаза, направленное на снижение содержания в крови желч-

ных кислот. В 38 недель индуцируются роды. Иногда, во избежание перинатальной смертности, индукцию родов проводят в 36 недель [7].

Показания к досрочному родоразрешению возникают при нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода, наличии сочетанной акушерской патологии [4,38]. Роды у таких женщин рекомендуется проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка [28]. Интересен взгляд, что холестаз беременных является примером метаболических нарушений. Сюда же относят и холестаз при приеме оральных контрацептивов. Связано все это с влиянием эстрогенов на ферменты мембран гепатоцитов и периканаль-цевые микрофиламенты. По мнению автора, эти состояния считаются доброкачественными: холестаз исчезает после родов и прекращения приема эстрогенов. Изучается связь холестаза беременных с такими факторами, как распространение в определенных регионах (Чили, Скандинавия), беременность двойней, дефицит селена [26].

Диагностика холестаза у беременных

Позднюю диагностику обострений и осложнений болезней органов пищеварения при беременности связывают с рядом причин. К ним, в частности, относятся недооценка имеющихся хронических заболеваний пищеварительной системы у беременных и пренебрежение к проведению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение их обострений. Немалое значение имеет своеобразие клинического течения данных заболеваний у беременных. В целом ряде случаев наблюдается малосимптомное течение, что создает видимость благополучия, в других случаях болезни скрываются под «маской» раннего токсикоза беременных. Определенное значение имеет тот факт, что у беременных с целью диагностики могут быть применены не все методы инструментального исследования [29].

Из лабораторных признаков холестаза при биохимическом исследовании крови отмечается повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) за счет печеночной ее фракции и гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ). Уровень желчных кислот остается в норме либо повышается. Повышение уровня билирубина может оставаться в пределах нормы. Активность АсАТ и АлАТ может быть как очень высокой, так и не выходить за пределы нормы [37].

Клинически значимы симптомы, связанные с недостаточностью желчи в просвете кишечника и нарушением всасывания жиров — стеаторея, похудание, дефицит жирорастворимых витаминов [32].

Дефицит витамина Д является одним из звеньев печеночной остеодистрофии (чаще при длительном и выраженном холестазе). Поражение костей в виде остеопо-роза и, реже, остеомаляция могут быть очень тяжелыми. Важное значение придается дефициту витамина К, необходимого для синтеза в печени факторов свертывания. Менее известны проявления гиповитаминоза Е. Это, прежде всего, поражение нервной системы и нервно-мышечной передачи. У взрослых наблюдается мышечная слабость, у детей описано развитие мозжечковой атаксии, дегенерации сетчатки [26].

Лечение холестаза у беременных

В случаях, когда известен причинный фактор, наилучшие результаты дает этиологическое лечение холестаза: родоразрешение, своевременная отмена лекарства и т.п. Рекомендуется ограничение потребления животных жи-

ров при наличии стеатореи. При развитии гиповитами-нозов необходимо парентеральное возмещение витаминов. Критерием эффективности лечения считается восстановление концентрации витаминов в сыворотке.

Препаратом выбора у беременных при холестатичес-ких необструктивных состояниях во многих случаях является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Препарат представляет собой третичную желчную кислоту, образующуюся в кишечнике и печени. Она составляет 0,1-5% общего пула желчных кислот и является нетоксичной вследствие гидрофильности молекулы. Под действием УДХК происходит смещение пропорций составных частей желчи в сторону резкого преобладания УДХК над остальными желчными кислотами [26]. Механизм действия УДХК связан с вытеснением токсичных желчных кислот из энтерогепатической циркуляции (путем конкурентного ингибирования всасывания в подвздошной кишке), предупреждением их повреждающего действия на мембраны гепатоцитов, сохранением митохондриаль-ной функции, необходимой для нормального энергообеспечения гепатоцитов [2]. Тем самым устраняются предпосылки для проявления внутрипеченочного холестаза беременных, улучшаются функциональные показатели печени. Кроме того, УДХК снижает транспорт желчных кислот через трофобласт к плоду, что уменьшает вероятность развития его токсического повреждения [7].

Холестаз беременных развивается, как правило, в III триместре беременности [34] и быстро исчезает после родов [21,28,35]. Он не представляет серьезной угрозы для матери и не является показанием для прерывания беременности [43]. Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 недели после родов, а по данным других авторов — в течение первых двух дней после родоразрешения [7]. Вместе с тем некоторые авторы [1,26,30] считают, что холестаз беременных является одной из причин осложненных родов, и таких женщин следует выделять в группу риска по потере плода и новорожденного. У этих больных беременных могут наблюдаться преждевременные роды [28,31], смерть плода [28,40,41], невынашивание беременности, многоводие, склонность к кровотечению в родах [6,28].

Последствия холестаза беременных для потомства

Несмотря на повсеместный рост заболеваний гепа-тобилиарной системы, в том числе у женщин фертиль-ного возраста, сведения о влиянии данной патологии, особенно с явлениями экстрапеченочной механической желтухи, на течение беременности, рост и развитие потомства, становление у него органов и систем, единичны [11].

Ряд авторов в ходе наблюдений сделали заключение, что холестаз беременных неблагоприятно влияет на плод: возможно развитие дистресс-синдрома, чаще делают кесарево сечение, во время родов в околоплодной жидкости обнаруживается меконий [42, 33, 39, 30], что объясняет развитие асфиксии новорожденных [30]. Имеются сведения, что около 50% больных с идиопатическим хо-лестазом беременных имели повторную беременность, у 25% женщин было по две-три беременности ранее, которые закончились либо родами мертвого плода, либо спонтанными выкидышами на ранних сроках, либо имелись признаки внутриутробной гипоксии и гипотрофии у новорожденных, умерших на первом месяце жизни [21]. Преждевременные роды можно объяснить накоплением желчных кислот в печени эмбриона, что усиливает выделение простагландинов и в связи с этим повышает

чувствительность миометрия к окситоцину и контрак-тильность матки. У 1-10% беременных с холестазом возможна антенатальная гибель плода. При отсутствии лечения плод гибнет примерно в 10% случаев, при проведении адекватной терапии — в 0-2% [5].

При длительном холестазе возможно присоединение бактериальной инфекции желчевыводящих путей, которая может привести к гематогенному инфицированию децидуальной оболочки, плаценты, амниона, амниоти-ческой жидкости и внутриутробному инфицированию плода. Все вышеуказанные факторы могут обуславливать развитие фетоплацентарной недостаточности. Последняя, в свою очередь, вызывает хроническую гипоксию, задержку роста и питания, внутриутробное инфицирование плода, то есть фетальный дистресс-синдром. Частота преждевременных родов при внутрипеченоч-ном холестазе беременных (ВПХБ) возрастает до 11-13%, повышается также и частота кровотечений в 3-м триместре беременности и раннем послеродовом периоде. ВПХБ является фактором риска перинатальной заболеваемости и смертности плода и новорожденного [4]. Установлено, что внутрипеченочный холестаз беременных, сопровождающийся нарушением функций естественных систем детоксикации, гиперкоагуляцией, нарушением микроциркуляции, неблагоприятно сказывается на состоянии плода, что проявляется в виде хронической гипоксии, плацентарной недостаточности и гипотрофии [24]. Это приводит к нарушениям течения раннего нео-натального периода.

Что касается развития осложнений в более поздние сроки в условиях данной патологии, то некоторые авторы отмечают зависимость между наличием в родословной матери заболеваний желчных путей и печени и состоянием здоровья ребенка. Дети, рожденные женщинами с хроническими заболеваниями печени и желчевы-водящих путей, многие из которых сопровождаются явлениями механической желтухи, относятся к группе часто болеющих с различными иммунными нарушениями и должны находиться под пристальным диспансерным наблюдением участкового педиатра. У этих детей наблюдаются различные заболевания органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Таким детям присущ ряд симптомов, которые можно объединить в определенный симптомокомплекс — психоневрологические расстройства в виде отставания в умственном развитии, снижения слуха, отставания в физическом развитии — сниженные показатели массы тела и темпов роста. Степень этих поражений зависит от сроков возникновения, тяжести и продолжительности заболевания у матери [8, 10]. Кроме того, хронические заболевания печени матери обуславливают рождение потомства с нарушениями иммунитета и депрессией фагоцитарной активности мононукле-арных фагоцитов [1].

Экспериментальные модели холестаза на лабораторных животных позволяют понять патофизиологические и молекулярные механизмы его развития и провести некоторые корреляции с холестазом у больных в клинической практике [23]. Воздействие холестаза матери на развитие органов у потомств, в том числе печени, а также в зависимости от того, в какие сроки беременности данное состояние возникает, практически не изучено, несмотря на важность затронутого вопроса. К настоящему времени данные факты привели к созданию отдельного направления исследований — женской гепатологии [23]. Предполагают наличие тканеспецифических связей между организмом матери и плода [3], которые возникают вследствие компенсаторно-приспособительных и дист-

рофических изменений в тканях печени при увеличении на нее нагрузки во время беременности.

В клинической практике отмечено, что холемическая и печеночная интоксикация оказывают сильное угнетающее действие на центральную нервную систему. Депрессивное влияние на ЦНС холестаза, а также и другие проявления холемии (гипотония, брадикардия, кожный зуд), связывают с действием на структуры головного мозга в основном повышенного содержания желчных кислот [9].

Исследование, целью которого явилось установление в эксперименте особенностей воздействия обтурацион-ного холестаза матери, вызванного в период активного фетогенеза (17-е сутки), на течение беременности, плодовитость, жизнеспособность и физическое развитие потомства белых крыс, показало, что экспериментально вызванный подпеченочный обтурационный холестаз матери в период активного фетогенеза приводит к удлинению срока беременности, существенно не влияя на плодовитость животных. Родившееся в этих условиях потомство отличается сниженной массой тела, замедленным ее приростом в различные сроки постнатального онтогенеза, отставанием физического развития и значительно сниженной жизнеспособностью [19].

В желудке крысят, родившихся в условиях холестаза беременных, уменьшена толщина слизистой оболочки, длина собственных желез и плотность их расположения. В собственных железах не только уменьшен численный состав образующих их экзокриноцитов, но и изменен их качественный состав — число главных и париетальных экзокриноцитов, мукоцитов уменьшено, а шеечных, наоборот, увеличено [18, 25]. Также наблюдается снижение массы поджелудочной железы. Дольки железы и диаметр ацинусов уменьшены, в панкреотоцитах не всегда отчетливо выделяются зимогенная и гомогенная зоны, а плотность расположения в зимогенной зоне секреторной зернистости значительно уменьшена [20]. У крысят наблюдаются существенные структурные изменения в почках, которые наиболее выражены в проксимальных извитых канальцах нефронов. Масса яичников у этих же крысят проявляла тенденцию к уменьшению. В них установлено снижение в корковом веществе общего числа фолликулов, преимущественно за счет растущих и вторичных. Притом, последние отличались меньшими размерами, содержали более мелкие ооциты. Задерживалось образование блестящих оболочек в растущих фолликулах, во внутреннем слое реже встречались кровеносные капилляры, а число атретических фолликулов в яичниках опытных крысят значительно возрастало. Наряду с этим, у опытных крысят существенно задерживается развитие структур яйцеводов и матки [16, 17, 20, 25].

Литература

1. Брюхин, Г.В. Показатели физиологической зрелости потомства в условиях хронических холестатических поражений печени матери// Морфология. — 1995. — т.108. — №1. — с.35-38.

2. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия/ В.П.Вдовиченко. — Минск: Асобны Дах, 2006.

3. Верин, В.К. // Морфология. — 1993. — т. 105, №10. — Вып.9. — с.59.

4. Внутрипеченочный холестаз беременных/ А.В.Ключаре-ва, Л.В.Вавилова // Здравоохранение. — 2007. — №3. — с.72-73.

5 . Внутрипеченочный холестаз беременных: научное издание/ Н.Б.Ковалева, И.Х.Байрамова// Рос. ж. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2006. — т.16. — №3. — с.36-39.

6. Гичев, Ю.П. О синдроме холестаза при беременности// Акушерство и гинекология. — 1989. — №5. — с.64-65.

7. Горшкова, З.А. Внутрипеченочный холестаз беременных/ / Medicus Amicus. — №5. — 2005.

8. Дахно, А.Н. Физиологические и биохимические аспекты патологических процессов. — Смоленск. — 1990. — с.44-46.

9. Емельянчик, С.В. Изменения нервной системы при холес-тазе/С.В.Емельянчик, С.М.Зиматкин// Журнал ГрГМУ. — 2005. -№4. — с.40-42.

10. Желудочно-кишечные заболевания у детей раннего возраста / А.А. Андрущук [и др.]; под ред. А.А. Андрущук. — К.: Здоро-в’я. — 1984. — с.5-15.

11. Кизюкевич, Л.С. Экстрапеченочный обтурационный хо-лестаз матери и развитие потомства/Л.С.Кизюкевич, Я.Р.Мацюк// Педиатрия. — 2002. — №3. — с.75-78.

12. Козырев, М.А. Заболевания печени и желчных путей: учеб. пособие/ М.А.Козырев. — Мн.: Бел.навука, 2002. — с.203-217.

13. Кушнарева, Н.С. Регуляция экскреторной функции печени крысы при холестазе: роль пролактина.: автореф. дис. … канд-.биол.наук: 03.00.13/ Н.С.Кушнарева. — Москва. — 2009. — 25с.

14. Кушнарева, Н.С. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины/Н.С.Кушнарева, О.В.Смирнова. — 2008. — т. 146. -№11. — с.495-498.

1 5 . Ларионова, Л.Г. Основные проблемы холестаза и пути его терапевтической коррекции.// Медицинские новости. — 1998. -№8. — с.12-16.

1 6 . Мацюк, Я.Р. Морфофункциональные свойства яичников, яйцеводов, матки 15-суточных крысят, родившихся в условиях холестаза./Я.Р.Мацюк, С.Я.Гудинович// Журнал ГрГМУ. — 2005. -№4. — с.46-49.

17. Мацюк, Я.Р. Неблагоприятные для матери и потомства последствия обтурационного холестаза./ Я.Р.Мацюк, С.Я.Гуди-нович// Акт.вопр. перинатологии: Матер. научно-практ. конф., посв.60-летию Гродн. обл. клин. род. дома. — Гродно, 2005. -с.93-97.

18. Мацюк, Я.Р. Структурные и цитохимические свойства экзокриноцитов собственных желез желудка 15-суточных крысят, родившихся в условиях холестаза беременных, экспериментально вызванного в период эмбриогенеза./Я.Р.Мацюк, А.А.Карчевс-кий// Журнал ГрГМУ — 2007. — №3. — с.37-41.

19. Михальчук, Е.Ч. Влияние обтурационного холестаза матери, вызванного в период фетогенеза, на течение беременности, плодотворность, физическое развитие потомства и его жизнеспособность/ Е.Ч.Михальчук, Я.Р.Мацюк// Журнал ГрГМУ — 2007. -№2. — с.43-45.

20. Морфологические свойства органов пищеварительной и мочеполовой систем 45-суточных крысят, родившихся от самок с экспериментальным холестазом/ Я.Р.Мацюк [и др.]// Журнал ГрГМУ — 2005. — №2. — с.31-35.

21 . Недогода, В.В.К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных/В.В.Недогода, З.С.Скворцова, В.В.Сквор-цов// Лечащий врач. — 2003.

22. Петухов, В.А. Желчекаменная болезнь и беременность: причинно-следственные взаимосвязи/В.А.Петухов [и др.]// Анналы хирургии. — 1998. — №2. — с. 14-20.

23. Радченко, В.Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билирной системы/В.Г.Радченко, А.В.Шабров, Е.Н.Зиновьев. — СПб. — М. — 2005.

24. Современные технологии в комплексном лечении внут-рипеченочного холестаза беременных/ Николаева А.В. [и др.]// Акушерство и гинекология. — 2009. — №6. — с.21-24.

25. Структурные особенности органов пищеварительной и мочеполовой систем 15-суточного потомства, родившегося в условиях холестаза/Я.Р.Мацюк [и др.]// Журнал ГрГМУ — 2004. -№3. — с.22-25.

26. Холестаз: новое в патогенезе, диагностике и лечении/ Кан

B.К. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокто-логии. — 1997. — т.7. — №3. — с.25-30.

27. Шерлок, Ш.Заболевания печени и желчных путей /Ш.Шерлок, Дж.Дули; под ред. З.Г.Апроксиной, Н.А.Мухина. — М.: ГЭО-ТАР Медицина, 1999.

28. Шехтман, М.М. Экстрагенитальная патология и беременность.// Л.: Медицина. — 1987. — с.90-109.

29. Шехтман, М.М. Физиология и патология органов пищеварения у беременных/М.М.Шехтман, Г.Ф.Коротько, С.Г.Бурков / / Ташкент: Медицина. — 1989. — с.112-126.

30. Al Shobaili, HA. Obstetrical and fetal outcomes of a new management strategy in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy/Al Shobaili et al.// Arch. Gynecol. Obstet. — 2010.

31. Britton, L. Cholestasis of pregnancy and intrauterin intestinal obstruction/L.Britton, H.Britton// J.Maternal. Fetal Med. — 1992. -Vol.1. — №6. — p.286-288.

32. Eisenburg, J. Cholestasis guiding symptom in liver disease. Pathogenesis and clinical pictures. — 2001. — p.8.

33. Favre, N. Importance of bile acids for intrahepatic cholestasis of pregnancy/N.Favre et al.// Gynecol. Obstet. Fertil. — 2010. — 38(4).

— p.293-295.

34. Florkemeier, V. Cholestatic Liver Disease. — 2002. — p.54-

57.

35. Kondrackiene, J. Liver diseases unique to pregnancy/ J.Kondrackiene, L.Kupcinscas// Medicina (Kaunas). — 2008. — 44(5).

— p.337-345.

3 6 . Konikoff, F. Gallstones — approach to medical management/ / Med. Gen.Med. — 2003. — V.5. — №4. — p.8.

37. Leuschner, U. Cholestatic liver diseases — questions from medical practice. — 2000. — p.9-38.

38. Mackillop, L. Liver disease in pregnancy/L.Mackillop,

C.Williamson// Postgrad. Med. J. — 2010. — 86(1013). — p.160-164.

39. Pathak, B. Cholestasis of pregnancy/B.Pathak, L.Sheibani, R.Lee// Obstet.Gynecol. Clin. North Am. — 2010. — 37(2). — p. 269282.

40. Plaza F. Cholestasis intrahepatica del embarazo. Una enfermedad benigna/F.Plaza et al.// Rev. Esp. Enferm. Digest. — 1996.

— Vol.88. — №11. — p.809-811.

41 . Sinakos, E. Bile acid profiles in intrahepatic cholestasis of pregnancy: is this the solution to the enigma of intrahepatic cholestasis of pregnancy?/E.Sinakos, K.Lindor// Am. J. Gastroenterol. — 2010. -105(3). — p.596-598.

42. Sultana, R. Neonatal outcome in obstetric cholestasis at Ayub Teaching Hospital Abbottabad/R.Sultana et al.// J.Ayub Med.Coll.Abbottabad. — 2009. — 21(4). — p.76-78.

43 . Turunen, K. Good pregnancy outcome despite intrahepatic cholestasis/K.Turunen et al.// Scand. J. Prim.Health Care. — 2010. -28(2). — p.102-107.

Поступила 31.01.2011

Бессимптомный внутрипеченочный холестаз беременных: особенности течения, диагностики и лечения | Успенская

1. Keitel V., DrÖge C., Stepanow S. et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP): case report and review of the literature. Z Gastroenterol 2016; 54: 1327-33.

2. Герок В., Блюм Х.Е. Заболевания печени и желчевыделительной системы: Пер. с нем. М.: МЕДпрессинформ; 2009.

3. Maier K.P. Hepatitis — Hepatitisfolgen. Auflage. Bern: Hans Huber Verlag; 2010.

4. Bacq Y., Sapey T., Brechot M.C. et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a French prospective study. Hepatology 1997;26:358-64.

5. Lindor K.D., Gershwin M.E., Poupon R., Kaplan M., Bergasa N.V., Heathcote E.J. et al. Primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009;50:291-308. doi: 10.1002/ hep.22906.

6. Alemi F., Kwon E., Poole D.P., Lieu T., Lyo V., Cattaruzza F., Cevikbas F., Steinhoff M., Nassini R., Materazzi S., Guerrero-Alba R., Valdez-Morales E., Cottrell G.S., Schoonjans K., Geppetti P., Vanner S.J., Bunnett N.W., Corvera C.U. The TGR5 receptor mediates bile acid-induced itch and analgesia. J Clin Invest 2013; 123: 1513-30.

7. Kuiper E.M., Hansen B.E., de Vries R.A., den OudenMuller J.W., van Ditzhuijsen T.J., Haagsma E.B. et al. Improved prognosis of patients with primary biliary cirrhosis that have a biochemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2009;136:1281-7. doi: 10.1053/j. gastro.2009. 01.003.

8. Kremer A.E., Bolier R., Dixon P.H., Geenes V., Chambers J., Tolenaars D., Ris-Stalpers C., Kaess B.M., Rust C., van der Post J.A., Williamson C., Beuers U., Oude Elferink R.P. Autotaxin activity has a high accuracy to diagnose intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Hepatol 2015; 62:897-904.

9. Jones E.A., Bergasa N.V. The pruritus of cholestasis: from bile acids to opiate agonists. Hepatology 1990;11:884-7. doi: 10.1002/hep.1840110526.

10. Beuers U., Kremer A.E., Bolier R., Elferink R.P. Pruritus in cholestasis: facts and fiction. Hepatology 2014;60:399-407. doi: 10.1002/hep.26909.

11. Abu-Hayyeh S., Ovadia C., Lieu T., Jensen D.D., Chambers J., Dixon P.H., Lovgren-Sandblom A., Bolier R., Tolenaars D., Kremer A.E., Syngelaki A., Noori M., Williams D., Marin J.J., Monte M.J., Nicolaides K.H., Beuers U., Oude-Elferink R., Seed P.T., Chappell L., Marschall H.U., Bunnett N.W., Williamson C. Prognostic and mechanistic potential of progesterone sulfates in intrahepatic cholestasis of pregnancy and pruritus gravidarum. Hepatology 2016;63: 1287-98.

12. Boonstra K., Beuers U., Ponsioen C.Y. Epidemiology of primary sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis: a systematic review. J Hepatol 2012;56:1181-8. doi: 10.1016/j.jhep.2011.10.025.

13. Momah N., Lindor K.D. Primary biliary cirrhosis in adults. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2014;8:427-33. doi: 10.1586/17474124.2014. 888950.

14. Bolier R., Oude Elferink R.P., Beuers U. Advances in pathogenesis and treatment of pruritus. Clin Liver Dis 2013;17:319-29. doi: 10.1016/ j.cld.2012.11.006.

15. Feng D., He W. Asymptomatic elevated total serum bile acids representing an unusual form of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2016 Sep;134(3):343-4. doi: 10.1016/j.ijgo.2016.04.004. Epub 2016 May 25.

16. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С. и др. Алгоритмы диагностики и лечения в гепатологии. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2017.

17. Pařizek A., Šimják P., Černý A. Efficacy and safety or ursodeoxycholic acid in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy. Ann Hepatol 2016; 15(5): 757-61.

18. Успенская Ю.Б., Гончаренко Н.В. Современное состояние проблемы холестаза у беременных. Проблемы женского здоровья 2013; (3): 70-7.

19. Кешишян Е.С., Царегородцев А.Д., Зиборова М.И. Состояние здоровья и развитие детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения. Рос вестн перинатал педиатр 2014;5:15-25.

20. Hay J.E. Liver disease in pregnancy. Hepatology 2008 Mar; 47(3):1067-76.

Холестаз беременности | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое холестаз при беременности?

Холестаз при беременности — это заболевание печени. Он замедляет или останавливает нормальный поток
желчь из желчного пузыря. Это вызывает зуд и пожелтение кожи, глаз и
слизистые оболочки (желтуха). Иногда холестаз начинается на ранних сроках беременности. Но
это чаще встречается во втором и третьем триместрах.Чаще всего это уходит в
через несколько дней после родов. Высокий уровень желчи может вызвать серьезные проблемы для
ваш развивающийся ребенок (плод).

Что вызывает холестаз при беременности?

Медицинские работники не знают
что вызывает холестаз беременности. Они действительно знают, что такое бывает:

• Ваша печень вырабатывает желчь. Желчь помогает расщеплять жиры во время пищеварения.
• Желчный пузырь хранит желчь.
• Гормоны, выделяемые вашим организмом во время беременности, изменяют работу желчного пузыря. Этот
  может вызвать замедление или прекращение оттока желчи.
• Желчь накапливается в печени и попадает в кровоток.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Основной симптом холестаза при беременности — сильный зуд.Это иногда
называется кожным зудом. Может быть по всему телу. Но чаще встречается на ладонях
руки и подошвы ног. Ночью также может быть хуже. Другие симптомы могут
включают:

• Боль в животе (живот), хотя это нечасто
• Светлый цвет стула (испражнения)
• Желтый цвет кожи, глаз и слизистых оболочек (желтуха), хотя это не
  общий

Симптомы холестаза иногда похожи на другие заболевания.Всегда видеть
Ваш лечащий врач для диагностики.

Как диагностируется холестаз при беременности?

Ваш лечащий врач может подумать, что у вас холестаз беременности, если вы
есть сильный зуд. Лабораторные тесты помогут подтвердить диагноз. У вас могут быть эти
тесты:

• Функциональные пробы печени, включая количество желчной кислоты в крови.Этот результат теста
  высокий холестаз при беременности.
• Другие лабораторные тесты, включая протромбиновое время. Это проверяет, насколько хорошо ваша кровь сворачивается.

У вас также могут быть другие тесты, такие как ультразвуковое исследование трубок, по которым проходит желчь.
(желчные протоки).

Как лечится холестаз беременных?

Вы и ваш поставщик медицинских услуг
обсудим наиболее подходящее для вас лечение на основе:

• Ваша беременность
• Общее состояние вашего здоровья и история болезни
• Как вы больны
• Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, процедурами или терапией

Цели лечения холестаза беременных — уменьшить зуд и предотвратить
осложнения.Лечение может включать:

• Медицина. Для облегчения зуда и снижения уровня желчи.
• Измерение общего содержания желчной кислоты в сыворотке крови. Можно проверить уровень желчи в крови. Это помогает вашему врачу
  выяснить лечение.
• Мониторинг плода. Поставщик медицинских услуг может проверить вашего развивающегося ребенка на наличие каких-либо проблем.
• Ранняя доставка. Вы можете родить ребенка раньше срока, на сроке от 37 до 38 недель беременности. Это уменьшит
  риск для вашего ребенка. Это может быть вагинальное родоразрешение с лекарством от родов.
  Или у вас может быть кесарево сечение. Ваш лечащий врач может решить, что вы
  должны родить еще раньше, в зависимости от ваших симптомов, результатов анализов и беременности
  история.

Какие возможные осложнения холестаза?
беременность?

Существует серьезный риск осложнений у вашего развивающегося ребенка, если у вас холестаз.
беременности. К осложнениям относятся:

• Дистресс плода. Это означает, что у вашего развивающегося ребенка не все хорошо. Например, ребенок не может
  получать достаточно кислорода.
• Преждевременные роды. Возможно, вы подвергаетесь большему риску преждевременных родов.
• Меконий в околоплодных водах. Это означает, что у вашего ребенка дефекация до рождения. Это может вызвать очень серьезные
  проблемы с дыханием.
• Проблемы с дыханием. У вашего ребенка могут быть проблемы с дыханием как новорожденный.

Холестаз беременных также может привести к дефициту витамина К. Для этого потребуется
пройти лечение до родов, потому что это может вызвать слишком сильное кровотечение.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если у вас есть:

• Сильный зуд
• Желтый цвет глаз, кожи или слизистых оболочек (желтуха)

Основные сведения о холестазе беременности

• Холестаз беременных — это состояние, при котором замедляется или останавливается нормальный отток желчи.
  в желчном пузыре.
• Может вызвать сильный зуд. Это самый частый симптом.
• Цели лечения холестаза беременных — уменьшить зуд и предотвратить
  осложнения для вашего развивающегося ребенка.
• Дети женщин с холестазом часто рожают раньше срока (обычно около 37 недель)
  из-за рисков.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик
  ты.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения,
  или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также
  знать, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого
  визит.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Медицинский обозреватель: Ирина Бурд к.м.н.

Медицинский обозреватель: Донна Фриборн, доктор философии, CNM FNP

Медицинский обозреватель: Хизер Тревино

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Холестаз беременности — Симптомы и причины

Обзор

Внутрипеченочный холестаз во время беременности, широко известный как холестаз во время беременности, представляет собой заболевание печени, которое возникает на поздних сроках беременности. Состояние вызывает сильный зуд, но без сыпи. Зуд обычно возникает на руках и ногах, но также может влиять на другие части тела.

Холестаз беременных может вызывать у вас сильное дискомфорт.Но более тревожными являются потенциальные осложнения для вас и вашего ребенка. Из-за риска осложнений ваш врач может порекомендовать ранние роды.

Симптомы

Сильный зуд — главный симптом холестаза при беременности. Сыпи нет. Большинство женщин чувствуют зуд на ладонях или подошвах ног, но некоторые женщины ощущают зуд повсюду. Зуд часто усиливается ночью и может быть настолько неприятным, что вы не можете заснуть.

Зуд чаще всего возникает в третьем триместре беременности, но иногда начинается раньше. По мере приближения срока родов может стать хуже. Однако после рождения ребенка зуд обычно проходит в течение нескольких дней.

Другие менее распространенные признаки и симптомы холестаза беременности могут включать:

• Пожелтение кожи и белков глаз (желтуха)
• Тошнота
• Потеря аппетита

Когда обращаться к врачу

Немедленно обратитесь к своему лечащему врачу, если вы начнете чувствовать постоянный или сильный зуд.

Причины

Причина холестаза при беременности не выяснена. Ваши гены могут сыграть роль. Иногда заболевание передается по наследству. Также были идентифицированы определенные генетические варианты.

Гормоны беременности также могут быть задействованы. Гормоны беременности повышаются по мере приближения срока родов. Врачи считают, что это может замедлить нормальный отток желчи — пищеварительной жидкости, вырабатываемой в печени, которая помогает пищеварительной системе расщеплять жиры.Вместо того, чтобы покидать печень, в органе накапливается желчь. В результате соли желчных кислот со временем попадают в кровоток, что может вызвать зуд.

Факторы риска

Некоторые факторы, которые могут увеличить риск развития холестаза при беременности, включают:

• В личном или семейном анамнезе холестаз беременных
• Поражение или заболевание печени в анамнезе
• Беременность двойней или более

Примерно у 60–70 процентов женщин рецидивы.В тяжелых случаях риск рецидива может достигать 90.

Осложнения

Осложнения холестаза при беременности могут возникнуть у мамы или развивающегося ребенка.

У мам заболевание может временно повлиять на то, как организм усваивает жир. Плохое всасывание жира может привести к снижению уровня витамин К-зависимых факторов, связанных со свертыванием крови. Но это осложнение встречается редко, и проблемы с печенью в будущем не редкость.

У младенцев осложнения холестаза беременности могут быть тяжелыми. Они могут включать:

• Слишком ранние роды (преждевременные роды)
• Проблемы с легкими из-за вдыхания мекония — липкого зеленого вещества, которое обычно накапливается в кишечнике развивающегося ребенка, но может переходить в околоплодные воды, если у мамы холестаз
• Смерть ребенка на поздних сроках беременности до родов (мертворождение)

Поскольку осложнения могут быть очень опасными для вашего ребенка, ваш врач может рассмотреть возможность стимулирования родов до положенного срока.

Профилактика

Не существует известного способа предотвратить холестаз при беременности.

12 ноября 2020 г.

Симптомы, причины, лечение и восстановление

Обзор

Что такое холестаз при беременности?

Холестаз во время беременности — распространенное заболевание печени, вызывающее сильный зуд на поздних сроках беременности.Он также известен как внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД) или акушерский холестаз.

ВЧД временно ухудшает (снижает) функцию печени у некоторых беременных. Это поражение печени заставляет желчь (вещество, вырабатываемое печенью, которое помогает пищеварению) накапливаться в печени и кровотоке. Когда уровень желчи в крови достигает определенного значения, возникает зуд.

Холестаз беременности может вызвать осложнения как у будущей мамы, так и у ребенка.

Насколько часто встречается холестаз при беременности?

Холестаз — распространенное заболевание печени во время беременности.Приблизительно у 1-2 из 1000 беременных женщин развивается ВЧД. У женщин скандинавского, индийского, пакистанского или чилийского происхождения больше шансов заболеть этим заболеванием.

Симптомы и причины

Что вызывает холестаз при беременности?

Желчь — это вещество, вырабатываемое печенью. Помогает расщеплять жиры во время пищеварения. У некоторых людей, когда во время беременности повышается уровень гормонов, таких как эстроген, поток желчи в печени останавливается или замедляется. Это замедление может привести к тому, что желчь скопится в печени и попадет в кровоток.

Холестаз беременных обычно развивается в третьем триместре, когда уровень гормонов беременности самый высокий. В некоторых случаях он является генетическим, то есть передается среди членов семьи.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Основной симптом холестаза при беременности — сильный зуд (кожный зуд). Этот зуд начинается на руках и ногах и распространяется на другие части тела. Зуд обычно усиливается ночью. Это не связано с сыпью.

Менее распространенные признаки акушерского холестаза могут включать:

• Тошнота
• Темная моча
• Стул светлый
• Усталость (сильная усталость)
• Снижение аппетита
• Боль в правом верхнем углу живота
• Желтуха (пожелтение кожи и глаз)

Диагностика и тесты

Как диагностируется холестаз при беременности?

Врач диагностирует холестаз беременных с помощью медицинского осмотра и анализов крови.Эти тесты говорят врачу, как работает печень. Они также измеряют уровень желчных кислот в крови.

Анализы подтверждают диагноз, когда общее количество желчных кислот составляет 10 микромолей на литр и выше. (Микромоль — это мера крошечных количеств для некоторых медицинских тестов.)

Ваш врач может регулярно проверять вашу кровь во время беременности, чтобы контролировать уровень желчи в крови.

Ведение и лечение

Как управляется или лечится холестаз беременных?

Врачи используют лекарство под названием урсодезоксихолевая кислота (УДХК, Actigall®) для лечения холестаза беременных.Это лекарство может улучшить способность печени функционировать и снизить уровень желчи в крови.

К лечению симптомов холестаза при беременности относятся:

• Лекарства от зуда
• Ношение мягкой и свободной одежды
• Остальное

Если лекарства не снижают уровень желчи, ваш врач может порекомендовать рожать ребенка раньше срока. Ранние роды могут снизить риск серьезных осложнений, включая преждевременные роды (ребенок рождается недоношенным) и мертворождение (ребенок умер до рождения).Врачи обычно вызывают роды примерно на 37 или 38 неделе беременности, чтобы снизить риск осложнений холестаза беременности.

Какие осложнения связаны с холестазом беременности?

Холестаз беременности может вызвать осложнения для будущей матери и ребенка. У матери проблемы с усвоением витамина К могут увеличить риск кровотечения (сильное внутреннее кровотечение).

Осложнения для ребенка, связанные с холестазом беременности, включают:

• Преждевременные роды: ребенок, родившийся до полного развития внутренних органов.
• Мертворождение: младенец, умерший до родов.
• Дистресс плода: ненормальная частота сердечных сокращений или снижение подвижности.
• Проблемы с дыханием: Меконий (первый стул ребенка) может попасть в околоплодные воды еще до рождения. Если ребенок вдохнет это густое вещество, это может вызвать проблемы с дыханием.

Ваш врач может родить ребенка раньше, чтобы снизить риск этих осложнений.

Профилактика

Можно ли предотвратить холестаз при беременности?

Невозможно предотвратить холестаз при беременности.Генетическое тестирование может помочь вам понять вероятность передачи этого заболевания вашему ребенку.

Каковы факторы риска холестаза при беременности?

Женщины подвергаются более высокому риску развития холестаза при беременности, если у них есть:

• Член семьи с состоянием
• Беременность двумя и более детьми
• Пройдены процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
• Поражение печени в анамнезе
• Хронический гепатит С

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с холестазом беременности?

Холестаз беременности проходит сразу после рождения ребенка.После родов уровень желчи нормализуется. На этом этапе женщины могут прекратить прием препаратов УДХК под руководством врача.

У большинства женщин с этим заболеванием больше не будет проблем с печенью, если они не забеременеют снова. Женщины, у которых холестаз развивается во время одной беременности, с большей вероятностью разовьются на более поздних сроках беременности.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Обратитесь к врачу, если у вас появится сильный зуд, который не проходит во время беременности.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас холестаз во время беременности, вы можете спросить своего врача:

• Насколько серьезен холестаз при беременности?
• Какие у меня варианты лечения?
• Как я могу защитить себя и своего ребенка?
• Что мне следует знать о будущих беременностях, если у меня был ДЦП?

Когда я смогу вернуться к своим обычным занятиям?

Большинство женщин с холестазом во время беременности возвращаются к нормальному образу жизни после рождения ребенка.

Симптомы, причины, методы лечения и выздоровление

Обзор

Что такое холестаз при беременности?

Холестаз во время беременности — распространенное заболевание печени, вызывающее сильный зуд на поздних сроках беременности. Он также известен как внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД) или акушерский холестаз.

ВЧД временно ухудшает (снижает) функцию печени у некоторых беременных. Это поражение печени заставляет желчь (вещество, вырабатываемое печенью, которое помогает пищеварению) накапливаться в печени и кровотоке.Когда уровень желчи в крови достигает определенного значения, возникает зуд.

Холестаз беременности может вызвать осложнения как у будущей мамы, так и у ребенка.

Насколько часто встречается холестаз при беременности?

Холестаз — распространенное заболевание печени во время беременности. Приблизительно у 1-2 из 1000 беременных женщин развивается ВЧД. У женщин скандинавского, индийского, пакистанского или чилийского происхождения больше шансов заболеть этим заболеванием.

Симптомы и причины

Что вызывает холестаз при беременности?

Желчь — это вещество, вырабатываемое печенью.Помогает расщеплять жиры во время пищеварения. У некоторых людей, когда во время беременности повышается уровень гормонов, таких как эстроген, поток желчи в печени останавливается или замедляется. Это замедление может привести к тому, что желчь скопится в печени и попадет в кровоток.

Холестаз беременных обычно развивается в третьем триместре, когда уровень гормонов беременности самый высокий. В некоторых случаях он является генетическим, то есть передается среди членов семьи.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Основной симптом холестаза при беременности — сильный зуд (кожный зуд).Этот зуд начинается на руках и ногах и распространяется на другие части тела. Зуд обычно усиливается ночью. Это не связано с сыпью.

Менее распространенные признаки акушерского холестаза могут включать:

• Тошнота
• Темная моча
• Стул светлый
• Усталость (сильная усталость)
• Снижение аппетита
• Боль в правом верхнем углу живота
• Желтуха (пожелтение кожи и глаз)

Диагностика и тесты

Как диагностируется холестаз при беременности?

Врач диагностирует холестаз беременных с помощью медицинского осмотра и анализов крови.Эти тесты говорят врачу, как работает печень. Они также измеряют уровень желчных кислот в крови.

Анализы подтверждают диагноз, когда общее количество желчных кислот составляет 10 микромолей на литр и выше. (Микромоль — это мера крошечных количеств для некоторых медицинских тестов.)

Ваш врач может регулярно проверять вашу кровь во время беременности, чтобы контролировать уровень желчи в крови.

Ведение и лечение

Как управляется или лечится холестаз беременных?

Врачи используют лекарство под названием урсодезоксихолевая кислота (УДХК, Actigall®) для лечения холестаза беременных.Это лекарство может улучшить способность печени функционировать и снизить уровень желчи в крови.

К лечению симптомов холестаза при беременности относятся:

• Лекарства от зуда
• Ношение мягкой и свободной одежды
• Остальное

Если лекарства не снижают уровень желчи, ваш врач может порекомендовать рожать ребенка раньше срока. Ранние роды могут снизить риск серьезных осложнений, включая преждевременные роды (ребенок рождается недоношенным) и мертворождение (ребенок умер до рождения).Врачи обычно вызывают роды примерно на 37 или 38 неделе беременности, чтобы снизить риск осложнений холестаза беременности.

Какие осложнения связаны с холестазом беременности?

Холестаз беременности может вызвать осложнения для будущей матери и ребенка. У матери проблемы с усвоением витамина К могут увеличить риск кровотечения (сильное внутреннее кровотечение).

Осложнения для ребенка, связанные с холестазом беременности, включают:

• Преждевременные роды: ребенок, родившийся до полного развития внутренних органов.
• Мертворождение: младенец, умерший до родов.
• Дистресс плода: ненормальная частота сердечных сокращений или снижение подвижности.
• Проблемы с дыханием: Меконий (первый стул ребенка) может попасть в околоплодные воды еще до рождения. Если ребенок вдохнет это густое вещество, это может вызвать проблемы с дыханием.

Ваш врач может родить ребенка раньше, чтобы снизить риск этих осложнений.

Профилактика

Можно ли предотвратить холестаз при беременности?

Невозможно предотвратить холестаз при беременности.Генетическое тестирование может помочь вам понять вероятность передачи этого заболевания вашему ребенку.

Каковы факторы риска холестаза при беременности?

Женщины подвергаются более высокому риску развития холестаза при беременности, если у них есть:

• Член семьи с состоянием
• Беременность двумя и более детьми
• Пройдены процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
• Поражение печени в анамнезе
• Хронический гепатит С

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с холестазом беременности?

Холестаз беременности проходит сразу после рождения ребенка.После родов уровень желчи нормализуется. На этом этапе женщины могут прекратить прием препаратов УДХК под руководством врача.

У большинства женщин с этим заболеванием больше не будет проблем с печенью, если они не забеременеют снова. Женщины, у которых холестаз развивается во время одной беременности, с большей вероятностью разовьются на более поздних сроках беременности.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Обратитесь к врачу, если у вас появится сильный зуд, который не проходит во время беременности.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас холестаз во время беременности, вы можете спросить своего врача:

• Насколько серьезен холестаз при беременности?
• Какие у меня варианты лечения?
• Как я могу защитить себя и своего ребенка?
• Что мне следует знать о будущих беременностях, если у меня был ДЦП?

Когда я смогу вернуться к своим обычным занятиям?

Большинство женщин с холестазом во время беременности возвращаются к нормальному образу жизни после рождения ребенка.

Холестаз беременности: причины, симптомы и лечение

Некоторые женщины испытывают очень сильный зуд на поздних сроках беременности. Наиболее частой причиной этого является холестаз, распространенное заболевание печени, которое случается только во время беременности. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) — это состояние, при котором на нормальный отток желчи влияет повышенное количество гормонов беременности.
Холестаз чаще встречается в последнем триместре беременности, когда гормоны достигают пика, но обычно проходит в течение нескольких дней после родов.
По данным Медицинского центра детской больницы Цинциннати, холестаз встречается примерно у 1 из 1000 беременностей , но чаще встречается у шведских и чилийских этнических групп. Холестаз иногда называют внепеченочным холестазом , который возникает вне печени, внутрипеченочным холестазом , который возникает внутри печени, или акушерским холестазом .

Что вызывает холестаз при беременности?

Гормоны беременности влияют на функцию печени, замедляя или останавливая отток желчи.Желчный пузырь содержит желчь, вырабатываемую печенью, которая необходима для расщепления жиров в процессе пищеварения. Когда поток желчи в самой печени останавливается или замедляется, это вызывает накопление желчных кислот в печени, которые могут попадать в кровоток.
ВЧД диагностируется, когда общее количество желчных кислот (ТВК) или желчных кислот сыворотки составляет 10 микромоль / л и выше. Первоначально исследования показали, что это увеличение желчных кислот было связано только с эстрогеном, но недавние исследования показали, что прогестерон может вносить такой же вклад в эту резервную копию.

Какие симптомы?

• Зуд, особенно в руках и ногах (часто это единственный замеченный симптом)
• Моча темного цвета
• Боль в правом подреберье (RUQ) без камней в желчном пузыре
• Бледное / светлое окрашивание испражнений
• Усталость или истощение
• Потеря аппетита
• Депрессия

К менее частым симптомам относятся:

• Желтуха (желтое окрашивание кожи, глаз и слизистых оболочек)
• Боль в верхнем правом квадранте
• Тошнота

Кто в группе риска?

От 1 до 2 беременностей из 1000 страдают холестазом.
Следующие женщины имеют более высокий риск холестаза во время беременности:

• Женщины, несущие кратные
• Женщины с предыдущим поражением печени
• Женщины, мать или сестры которых страдали холестазом или ДЦП

Как диагностируется?

Диагноз холестаза может быть поставлен на основании полной истории болезни, физического обследования и анализов крови, которые оценивают функцию печени, желчные кислоты и билирубин.
Общество медицины матери и плода соглашается с тем, что ВЧД следует диагностировать, когда общее количество желчных кислот (ТВК) или желчных кислот в сыворотке крови составляет 10 микромоль / л и выше.

Как это повлияет на ребенка, если у матери диагностирован холестаз?

Холестаз может увеличить риск дистресс-синдрома плода, преждевременных родов или мертворождения. Развивающийся ребенок полагается на печень матери для удаления желчных кислот из крови; поэтому повышенный уровень материнской желчи вызывает нагрузку на печень ребенка.За женщинами с холестазом следует внимательно наблюдать, и следует серьезно подумать о стимулировании родов после того, как легкие ребенка достигнут зрелости.

Как лечить холестаз при беременности?

Цели лечения холестаза беременных — уменьшить зуд. Обязательно поговорите со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства или добавки.
Некоторые варианты лечения включают:

• Лекарства от зуда для местного применения или лекарства с кортикостероидами
• Лекарство для снижения концентрации желчных кислот, таких как урсодезоксихолевая кислота
• Холодные ванны и ледяная вода замедляют кровоток в организме за счет снижения температуры
• Дексаметазон — стероид, увеличивающий зрелость легких ребенка
• Добавки витамина К, вводимые матери перед родами и снова после рождения ребенка, чтобы предотвратить внутричерепное кровоизлияние
• Корень одуванчика и расторопша — натуральные вещества, полезные для печени (перед приемом их следует проконсультироваться с врачом).
• Нестрессовые тесты раз в две недели, включающие мониторинг сердца плода и записи сокращений
• Регулярные анализы крови для контроля уровня желчной сыворотки и функции печени

Лечение холестаза беременных должно быть определено вашим врачом, который учтет следующие критерии:

• Ваша беременность, общее состояние здоровья и история болезни
• Степень заболевания
• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения
• Ожидания по течению болезни
• Ваше мнение или предпочтение

Лечения, которые , а не следует использовать при холестазе, включают:

• Антигистаминные препараты
• Aveeno и овсяная ванна

* Существуют противоречивые взгляды на использование препарата Холестирамин для лечения холестаза.В прошлом это лекарство легко использовалось для лечения этого состояния, но некоторые исследования показали, что холестирамин может быть не таким эффективным, как другие методы лечения, и потенциально имеет некоторые побочные эффекты, такие как блокирование основных витаминов, таких как витамин К (витамин, который уже используется дефицит у женщин с холестазом).

Каковы шансы, что мать заболеет холестазом при другой беременности?

Практически невозможно узнать, будет ли у женщины холестаз при будущих беременностях.Некоторые источники утверждают, что женщины, у которых был холестаз во время беременности, имеют вероятность до 90% повторения этого при будущих беременностях, но исследования не являются окончательными.
Если вы планируете снова забеременеть, поговорите со своим врачом о шагах, которые вы можете предпринять для обеспечения здоровой беременности, или о том, есть ли какие-либо способы предотвратить ВЧД.
Хотите узнать больше?

Составлено с использованием информации из следующих источников:
1. Акушерство Уильяма Двадцать вторая EdF.Гэри и др., Гл. 50.
2.ICP Care
https://www.icpcare.org/for-providers/icp-overview/

Внутрипеченочный холестаз при беременности

Что такое внутрипеченочный холестаз при беременности?

Внутрипеченочный холестаз при беременности (также называемый ВЧД или холестаз при беременности) — это наиболее частое заболевание печени, возникающее во время беременности. Печень — самый большой орган вашего тела. Он помогает вашему организму переваривать (расщеплять и использовать) пищу, накапливать энергию и выводить яды.Печень вырабатывает жидкость, называемую желчью, которая помогает организму расщеплять жиры и помогает печени избавляться от токсинов (ядовитых веществ) и шлаков. ВЧД замедляет нормальный отток желчи, вызывая накопление желчи в печени. Это накопление может вызвать попадание химических веществ, называемых желчными кислотами, в кровь и ткани, что приведет к сильному зуду.

ВЧД чаще всего встречается в третьем триместре, но у некоторых женщин с ВЧД на ранних сроках беременности наблюдается сильный зуд. ВЧД поражает от 1 до 2 из 1000 беременных женщин (менее 1 процента) в Соединенных Штатах, и чаще встречается у латиноамериканских женщин.Около 5 из 100 латиноамериканок (5 процентов) в этой стране страдают ДЦП.

Какие проблемы может вызвать ВЧД во время беременности и после родов?

Если у вас ДЦП, вы и ваш ребенок подвержены повышенному риску осложнений, в том числе:

• Преждевременные роды. Это слишком ранние роды, до 37 недель беременности. У детей, родившихся так рано, может быть больше проблем со здоровьем или они должны оставаться в больнице дольше, чем дети, родившиеся позже.
• Дистресс плода. Это когда ребенок не получает достаточно кислорода в утробе матери. Признаки дистресса плода включают уменьшение шевеления плода (когда ребенок двигается реже, чем обычно), изменения частоты сердечных сокращений ребенка и выделение у него мекония. Меконий — это первое испражнение вашего ребенка. У ребенка обычно выделяется меконий после рождения, но ребенок с дистрессом плода может выделять меконий в околоплодные воды, которые окружают его в утробе матери до или во время родов и родов.
• Мертворождение. Это когда ребенок умирает в утробе матери после 20 недель беременности.
• Аспирация мекония. Это когда у ребенка проблемы с дыханием после того, как он вдохнул околоплодные воды с меконием. Если ваш ребенок вдыхает меконий во время родов, он может заблокировать его дыхательные пути.
• Респираторный дистресс-синдром (также называемый RDS). RDS — это проблема с дыханием, которая возникает у новорожденных, легкие которых еще не полностью развиты. Младенцам с РДС не хватает сурфактанта, скользкого вещества, которое помогает легким наполняться воздухом и предохраняет маленькие воздушные мешочки в легких от коллапса.RDS часто встречается у недоношенных детей.
• Послеродовое кровотечение (также называемое ПРК). Это сильное кровотечение после родов. Это серьезное, но редкое состояние.

Что вызывает ВЧД?

Мы не уверены, что вызывает ВЧД, но гены и гормоны беременности могут иметь значение. Гены — это часть клеток вашего тела, в которых хранятся инструкции о том, как ваше тело растет, выглядит и работает. Гены передаются от родителей к детям. В третьем триместре беременности ваш организм вырабатывает больше гормонов беременности эстрогена и прогестерона.Повышение уровня этих гормонов может замедлить отток желчи из печени.

Зимой у женщин диагностируется ДЦП чаще, чем в другое время года, но эксперты не знают, почему. Нам нужно больше исследований по ВЧД, чтобы узнать больше о нем и о причинах его возникновения у женщин.

У вас может быть повышенный риск ВЧД, если вы:

• Раньше был ВЧД. Более половины женщин, перенесших ДЦП, снова перенесли его во время следующей беременности.
• Имеют семейный анамнез ДЦП. ВЧД чаще встречается в некоторых семьях, поэтому сообщите своему врачу, если у вашей матери или сестры было ВЧД. Заполните анкету семейного здоровья March of Dimes, чтобы записать медицинскую информацию о вашей семье, и поделитесь этой формой с вашим поставщиком медицинских услуг.
• Имеют в анамнезе заболевания печени, такие как гепатит C. Гепатит C — это заболевание, вызываемое вирусом гепатита C (также называемым HVC), вызывающим опухание печени. Гепатит С обычно передается через инфицированную кровь. Он также может передаваться через незащищенный секс с инфицированным человеком или от мамы к ребенку во время родов.
• Есть изменения в генах ABCB11 или ABCB4 (также называемые мутациями). Эти гены помогают организму вырабатывать и использовать желчь. Изменение гена — это изменение инструкций, хранящихся в гене. Ген человека может измениться сам по себе, или измененный ген может передаваться от родителей к детям.
• Беременны двойней (двойней, тройней и более). Если вы беременны многоплодной беременной, ваш уровень эстрогена может быть выше, чем если бы вы были беременны только одним ребенком.

Каковы признаки и симптомы ДЦП?

Признаки заболевания — это то, что другие люди могут видеть или знать о вас, например, у вас сыпь или вы кашляете.Симптомы — это то, что вы чувствуете сами, чего не могут видеть другие, например, боль в горле или головокружение.

Признаки и симптомы ВЧД могут варьироваться от легких до тяжелых и могут начаться во втором или третьем триместре. Если у вас есть признаки и симптомы ВЧД, позвоните своему врачу, в том числе:

.

• Сильный зуд. Кожный зуд — самый частый симптом ДЦП. У вас может появиться зуд по всему телу, но наиболее сильным он может быть на ладонях и ступнях. Зуд может усиливаться ночью, разбудить или затруднить сон.
• Темная моча или светлый стул
• Желтуха. Это состояние, при котором ваши глаза и кожа выглядят желтыми. Это случается, когда ваша печень плохо работает и в крови слишком много вещества, называемого билирубином.
• Отсутствие аппетита (не голоден)
• Тошнота (тошнота) или боль в правом верхнем углу живота

Чтобы проверить вас на ВЧД, ваш лечащий врач может назначить вам медицинский осмотр и анализ крови.Анализ крови проверяет количество желчных кислот и других химических веществ в крови, которые показывают, насколько хорошо работает ваша печень.

Как лечится ДЦП?

Поговорите со своим врачом о лечении ДЦП. Ваш поставщик медицинских услуг может выписать вам рецептурное лекарство под названием урсодиол (торговые марки Actigall® и Urso®). Рецепт — это заказ на лекарство от поставщика медицинских услуг. Урсодиол помогает снизить количество желчных кислот в крови, снимает кожный зуд и может помочь снизить риск осложнений, вызванных ВЧД, у вашего ребенка.Не принимайте рецептурные лекарства во время беременности, не посоветовавшись предварительно со своим врачом.

Не используйте лекарства, такие как антигистаминные препараты, кремы или лосьоны с кортикостероидами, чтобы уменьшить зуд. Вы можете купить эти лекарства без рецепта. Антигистаминные препараты — это лекарства, которые лечат симптомы аллергии, такие как кожная сыпь или зуд в глазах. Они часто не работают и могут навредить вашему ребенку во время беременности. Кремы и лосьоны с кортикостероидами не снимают зуда, вызванного ВЧД, и могут нанести вред вашему ребенку во время беременности.Принятие ванны с теплой водой поможет вам почувствовать себя лучше. Не принимайте безрецептурные лекарства во время беременности, не посоветовавшись предварительно со своим врачом.

Если у вас есть ВЧД, ваш поставщик может контролировать вашего ребенка с помощью тестов, например:

• Амниоцентез. Это тест, при котором берется немного околоплодных вод из окружающей среды вашего ребенка в матке (также называемой маткой). Тест проверяет наличие врожденных дефектов и генетических заболеваний у вашего ребенка. Ваш врач может использовать ультразвук, чтобы проверить околоплодные воды вашего ребенка на наличие мекония или выяснить, разработаны ли легкие вашего ребенка для рождения.Ультразвук использует звуковые волны и экран компьютера, чтобы показать изображение вашего ребенка в утробе матери.
• Мониторинг сердечного ритма плода (также называемый нестрессовым тестом или NST). Этот тест проверяет частоту сердечных сокращений вашего ребенка в утробе матери и определяет, как изменяется частота сердечных сокращений, когда ваш ребенок двигается. Ваш врач использует этот тест, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает достаточно кислорода.
• Биофизический профиль (также называемый BPP). Этот тест сочетает в себе нестрессовый тест с ультразвуком.Ваш врач может использовать BPP, чтобы узнать, сколько околоплодных вод в вашей матке, а также проверить мышечный тонус и движения вашего ребенка.

Если у вас ВЧД, ваш врач может порекомендовать стимулирование родов, чтобы предотвратить такие осложнения, как мертворождение. Стимулирование родов — это когда ваш врач дает вам лекарство или разбивает вам воду (амниотический мешок), чтобы у вас начались роды. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) предполагает, что женщинам может потребоваться рожать до 37 недель и 7 дней беременности.Если вашему ребенку необходимо родить до 39 недель, узнайте у своего врача, в каком уходе он может нуждаться.

Вызывает ли ВЧД проблемы после родов?

Зуд должен прекратиться в течение нескольких дней после родов. Ваш врач может порекомендовать анализы крови после родов, чтобы проверить уровень желчной кислоты и убедиться, что ваша печень работает хорошо.

Последнее обновление: июль 2020 г.

Вы также можете отказаться от синтетических материалов и выбрать вместо них натуральные, такие как хлопок. Они «дышащие» и позволяют воздуху циркулировать близко к вашей коже.

Вы можете обнаружить, что прохладная ванна или нанесение лосьона или увлажняющего крема могут помочь уменьшить зуд.

Некоторые женщины считают, что продукты с сильным запахом могут раздражать их кожу, поэтому вы можете попробовать использовать лосьон или мыло без запаха.

Легкий зуд обычно не причиняет вреда ни вам, ни вашему ребенку, но иногда он может быть признаком более серьезного заболевания, особенно если вы заметите его чаще по вечерам или ночью.

Сообщите вашей акушерке или врачу, если вы испытываете зуд, чтобы они могли решить, нужно ли вам дальнейшее обследование.

Внутрипеченочный холестаз при беременности

Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВЧБ) — потенциально серьезное заболевание печени, которое может развиться во время беременности.

Обычно желчные кислоты поступают из печени в кишечник, чтобы помочь вам переваривать пищу.

При ДЦП желчные кислоты не поступают должным образом и вместо этого накапливаются в организме.Лекарства от ВЧД не существует, но оно должно пройти, когда у вас появится ребенок.

Похоже, что ДЦП протекает в семьях, но это может произойти даже при отсутствии семейного анамнеза. Это чаще встречается у женщин южноазиатского происхождения, поражая примерно 1 из 70–80 беременностей.

Если у вас был ВЧД во время предыдущей беременности, у вас высока вероятность его повторного развития во время другой беременности.

Некоторые исследования показали, что дети, матери которых имеют ДЦП, имеют больше шансов родиться преждевременно или мертворожденными.

Из-за связи с мертворождением вам могут предложить индукцию родов. Это может быть любое время от 35 недель, в зависимости от уровня желчных кислот в крови.

Если у вас ДЦП, вам, вероятно, порекомендуют рожать в больнице под руководством бригады по беременности и родам под руководством консультанта.

Диагностика и лечение ВЧД

ВЧД диагностируется путем исключения других причин зуда. Ваш врач, вероятно, расскажет вам о вашем медицинском и семейном анамнезе и назначит различные анализы крови.

Сюда входят тесты для проверки функции печени (LFT) и измерения уровня желчной кислоты (BA).

Наблюдение за вашим состоянием

Если вам поставили диагноз ВЧД, вам будут регулярно проходить функциональные пробы печени, чтобы врач мог контролировать ваше состояние.

Не существует согласованных рекомендаций о том, как часто следует проводить эти тесты, но Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) и British Liver Trust рекомендуют еженедельные тесты.

ICP Support, крупнейшая британская исследовательская группа, изучающая ВЧД, также рекомендует еженедельные измерения желчной кислоты.Эти данные помогают врачам рекомендовать время, когда ваш ребенок должен родиться.

Если ваши LFT и желчные кислоты в норме и вы продолжаете испытывать сильный зуд, анализы крови следует повторять каждую неделю или две, чтобы следить за ними.

Кремы и лекарства для ВЧД

Кремы, такие как крем на водной основе с ментолом, безопасны для использования во время беременности и могут частично облегчить зуд.

Есть некоторые лекарства, такие как урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которые помогают уменьшить количество желчных кислот и уменьшить зуд.

УДХК считается безопасным для приема во время беременности, хотя ее назначают на основе так называемого «информированного согласия», поскольку она не была должным образом протестирована во время беременности.

Вам также могут предложить добавку витамина К. Это связано с тем, что ВЧД может повлиять на усвоение витамина К, который важен для здорового свертывания крови.

Большинство экспертов по ВЧД назначают витамин К только в том случае, если будущая мать сообщает о бледном стуле, имеет известную проблему со свертыванием крови или имеет очень тяжелое ВЧД на ранних сроках беременности.

Если вам поставили диагноз ДЦП, акушерка и врач обсудят с вами ваше здоровье и возможные варианты лечения.

Дополнительная информация

Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) предлагает дополнительную информацию об акушерском холестазе, в том числе о том, что он означает для вас и вашего ребенка, и о доступных методах лечения. Вы также можете получить информацию о ICP в British Liver Trust.

Благотворительная организация ICP Support предоставляет информацию о ICP.Вы также можете посмотреть их видео о ДЦП с участием мам и клинических экспертов.

.