Хпн 1 степени что это такое: Хроническая почечная недостаточность — СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 112»

Определение, критерии диагноза и классификация ХБП :: Нефрологический Экспертный Совет

Определение, критерии диагноза и классификация ХБП

Маркеры повреждения почек это любые
изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые связаны
с наличием патологического процесса в почечной ткани (табл. 1).

Таблица 1. Основные маркеры
повреждения почек, позволяющие предполагать наличие ХБП

ХБП – понятие наднозологическое, и в тоже
время не является формальным объединением хронических повреждений почек
различной природы.

Причины выделения этого понятия базируются на
единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического
процесса в почках, общности многих факторов риска развития и прогрессирования
заболевания при повреждениях органа разной этиологии и вытекающих отсюда
способов первичной и вторичной профилактики.

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании
следующих критериев:

1. Наличие любых клинических маркеров повреждения почек,
   подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;
2. Любые маркеры необратимых структурных изменений органа,
   выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или
   при его визуализации;
3. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60
   мл/мин/1,73 кв.м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия
   других признаков повреждения почек.

В
2007 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) существенно уточнила
рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хроническая почечная
недостаточность») международного классификатора болезней (МКБ-10). В целях
сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая
болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда кодировка болезни
устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию.

Если
этиология нарушения функции почек неизвестна, то основным диагнозом может
выставляться «Хроническая болезнь почек», которая кодируется рубрикой N18 (где
N18.1 — Хроническая болезнь почек, стадия 1; N18.2 — Хроническая болезнь почек,
стадия 2 и т.д.).

* — для обозначения этиологии ХБП следует
использовать соответствующие коды заболеваний

**- кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией

Необходимость выявления ХБП на
ранней стадии у детей

У детей определен свой перечень
заболеваний, которые приводят к развитию ХБП:

1. Поликистоз почек или
другие генетические болезни почек в семейном анамнезе.
2. Малая масса при рождении.
3. Острая почечная недостаточность в результате перинатальной гипоксемии или
других острых повреждений почек.
4. Почечная дисплазия или гипоплазия.
5. Урологические аномалии, особенно обструктивные уропатии.
6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, связанный с повторными инфекциями
мочевыводящих путей и рубцеванием почек.
7. Острый нефрит или нефротический синдром в анамнезе.
8. Гемолитико-уремический синдром в анамнезе.
9. Болезнь Шенлейна — Геноха в анамнезе.
10. Сахарный диабет.
11. Системная красная волчанка.
12. Гипертензия в анамнезе, в частности в результате тромбоза почечной артерии
или почечной вены в перинатальном периоде.

Дети с отставанием в
физическом развитии (задержка роста, низкая масса тела), рахитоподобными
деформациями скелета, метаболическим ацидозом, рано возникающей анемией,
полиурией, полидипсией, протеинурией, гипертензией, нарушением концентрационной
функции почек представляют группу риска по развитию ХБП, что требует
тщательного обследования этих пациентов, назначения корригирующей и заместительной
терапии с целью предотвращения или замедления прогрессирования ХБП.

Врожденные,
наследственные и приобретенные заболевания почек у детей, потенциально несут
вероятность развития неблагоприятных исходов – формирования хронической болезни
почек (ХБП) и ХПН.

Необходимость выявление ХБП у детей на ранней стадии является
социально – значимой задачей — чем раньше мы начнем профилактику выявления факторов риска развития ХБП у детей,
тем больше людей останется здоровыми и трудоспособными, при этом значительно
будет снижен риск развития у них сопутствующих болезней.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — часто выявляемая патология у кошек. Частота выявления этой патологии нарастает с возрастом пациентов, и, по данным нескольких исследований, обнаруживается у 1/3 всех обследованных старых кошек. Выявление и лечение ХПН требует значительных диагностических и терапевтических усилий.

Хроническая почечная недостаточность — прогрессирующее, необратимое разрушение почек, которое может протекать незаметно для владельцев до тех пор, пока функция почек не будет утрачена на 70%.

Этиология хронической почечной недостаточности

Под ХПН понимается состояние, при котором у больного наблюдается не менее 2 недель азотемия почечного происхождения. Азотемия — это повышение содержания в сыворотке крови азота мочевины (АМС) и креатинина (КС).

Любой патологический процесс, сопровождающийся разрушением почечной ткани, может привести к ХПН. Соответственно, известно множество причин, вызывающих ХПН у кошек. Идентификация причины ХПН в каждом конкретном случае обычно требует проведения следующих исследований: анализа биохимического профиля сыворотки крови, клинического анализа мочи, исследования микрофлоры мочи, рентгенографии и УЗИ органов брюшной полости. Больным ХПН, с почками нормальных или несколько увеличенных размеров, следует также проводить пункционную биопсию почек с последующим цитологическим исследованием полученных биоптатов.

Наиболее частым результатом гистологического исследования тканей почек у кошек с ХПН является выявление хронического интерстициального фиброза (называемого также хроническим тубулоинтерстициальным нефритом или хроническим интерстициальным нефритом). Это процесс, характеризующийся воспалением интерстициальной и клубочковой ткани почек.

Причины ХПН

У ХПН может быть одна или несколько причин. Наиболее типичными факторами, способствующими ее возникновению, являются возраст, генетическая предрасположенность, обменные нарушения, отравления, воспалительные процессы в ротовой полости, заболевания мочевыводящей системы, а так же аутоиммунные состояния. В последние годы большое внимание уделяется повышенному кровяному давлению, низкому уровню калия, использованию окислителей в диетах и заболеваниям полости рта, как возможным факторам, способствующим развитию ХПН. Исследования показали, что некоторые породы имеют большую предрасположенность к ХПН. Кошки пород Мейн-кун, британская и родственные ей, абиссинская, сиамская, русская голубая, бурманская и балийская больше подвержены ХПН, чем кошки других пород.

Хотя ХПН может возникнуть в любом возрасте, обычно от нее страдают пожилые кошки. Благодаря усовершенствованным диетам для кошек, достижениям в области ветеринарии и домашнему содержанию кошек, теперь они живут намного дольше и их организмы в конечном итоге изнашиваются так же, как и организмы людей.

Симптомы заболевания ХПН

Даже если кошка будет на диете, будет принимать лекарства и проходить инфузионную терапию, в конечном итоге начнут проявляться по крайней мере некоторые из симптомов, перечисленных ниже.

Не у всех кошек проявятся все симптомы:

• Чрезмерное мочеиспускание
• Повышенная жажда
• Тошнота и позывы к рвоте
• Облизывание губ
• Скрежет или треск в челюсти
• Рвота (прозрачной или пенистой жидкостью и пищей)
• Слюнотечение
• Обезвоживание
• Кошка сидит над миской с водой, сгорбившись
• Потеря аппетита
• Снижение веса
• Потеря мышечной массы
• Истощение
• Ухудшение волосяного покрова
• Неприятный запах изо рта (запах аммиака)
• Вялость
• Чувствительность к звуку
• Поедание наполнителя из лотка
• Слабость
• Депрессия
• Язвы во рту
• Отслоение сетчатки
• Также могут возникать судороги, понижение температуры тела, кома.

ХПН неизлечима, но этим состоянием можно какое-то время управлять. В основе управлении ХПН является контроль количества продуктов обмена веществ, проходящих через почки. Поскольку способность оставшихся нефронов выводить конечные продукты обмена веществ из организма ограничена, идея состоит в том, чтобы снизить количество этих продуктов до такого уровня, с которым смогут справиться нефроны. Этот эффект достигается при помощи сочетания диеты, лекарственных препаратов и гидратационной терапии (диуреза).

Сейчас осуществляются исследования, направленные на замедление развития ХПН при помощи ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов. Эти препараты расширяют сосуды, таким образом, снижая кровяное давление и улучшая кровообращение без нанесения вреда почкам. Трансплантация почек и диализ уже также возможны. Пересадка почки должна рассматриваться не как исцеление, а как вариант лечения ХПН у кошки. Однако опыт проведения подобных операций в отечественной ветеринарной медицины не был удачным.

У этого заболевания существуют стадии и подстадии

Классификация болезней почек по IRIS:

Стадия 1 (неазотемическая ХПН):
Нормальный креатинин(менее 140 мкмоль/л), но имеются другие нарушения, указывающие на почечную недостаточность(например: реномегалия, протеинурия, плохая мочевая концентрационная способность.)

Стадия 2 (слабая ХПН):
Креатинин выше 140-250 мкмоль/л. Этот нижний уровень около 140 ммоль/л может находиться в пределах нормированной области значений.

Стадия 3 (умеренная ХПН):
Креатинин плазмы 251-439 мкмоль/л.

Стадия 4 (сильная ХПН):
Кошки на этой стадии ХПН имеют уровни креатинина более 440 мкмоль/л.

Подстадии ХПН:

• Непротеинуриновая менее 0,2 белка
• Пограничная протеинуриновая 0,2–0,4
• Протеинуриновая более 0,4

Прогноз

Самая большая проблема при лечении ХПН заключается в том, что владельцы замечают изменения в состоянии животного только на поздний стадиях дегенерации почечной ткани. Обычно проходит еще некоторое время до того как владелец решит показать кошку врачу. Пока функциональную активность сохраняет хотя бы 30% нефронов, животное выглядит здоровым. А когда признаки заболевания проявляются, процесс уже необратим. Поэтому успешно контролировать ХПН возможно только, если она выявлена при биохимическом исследовании крови на ранних стадиях. К сожалению, ежегодная диспансеризация животного пока не стала привычной процедурой в нашей стране. Мало кто из владельцев осознает, что многих проблем с животным удалось бы избежать благодаря ежегодному обследованию и решению проблем на ранних стадиях.

Поскольку 99,9% кошек попадают на прием в состоянии декомпенсации, когда организм уже не может справиться с последствиями нарушения функции почек.

На 1 и 2 стадии заболевания прогноз осторожный. В 3 и 4 стадиях- неблагоприятный. В каждом конкретном случае дать точный прогноз владельцу животного всегда трудно, поскольку гистологическое исследование проводиться крайне редко и врач только по косвенным признакам может определить состояние почечной ткани. Иногда кошка с креатинином более 800 мкмоль/л после курса инфузионной терапии дает положительную динамику и в течении длительного времени неплохо чувствует себя на лечебной диете. А в других случаях при уровне креатинина 300–400 мкмоль/л животное не отвечает на терапию и погибает.

Всегда следует тщательно взвесить свои возможности. Курс лечения может растянуться на неделю и более. Требует затрат времени и денег. И нет никаких гарантий что животное поправится. В такой ситуации каждый владелец делает выбор исходя из своих жизненных принципов и возможностей.

Лечение ХПН

По возможности стараются бороться с причиной, вызвавшей развитие ХПН, хотя это далеко не всегда возможно. У кошек с гломерулонефритом или нефротическим синдромом следует выявить причины, вызвавшее данные заболевания (например, лейкемию кошек или вирус иммунодефицита). Лечение при этом должно быть направлено на снижение выраженности протеинурии, отеков и, особенно, на ослабление воспалительного процесса в клубочках. Гипоальбуминемия, обусловленная потерей белка через капилляры клубочка, является исходной причиной отека, и поэтому соответствующее клиническое лечение требует точных знаний степени протеинурии. Лучше всего оценивать количество теряемого с мочой белка с помощью комплексной оценки содержания альбумина и креатинина в сыворотке (АС и КС) и отношения содержаний белка в моче (БМ) и КС (БМ/КС). Поскольку для кошек с ХПН характерна сильная вариабельность степени протеинурии, фоновое (до начала лечения) значение отношения БМ/КС следует определять у каждого больного как минимум дважды.

Другими причинами возникновения ХПН у кошек могут быть бактериальная инфекция почек, периренальный псевдокистоз, почечнокаменная болезнь и лимфосаркома почек. В таких случаях специфическое лечение должно быть направлено на первичное заболевание.

Поскольку основная функция почек- выделение конечных продуктов обмена веществ, при нарушении в работе почек такие продукты обмена накапливаются в крови, что приводит к интоксикации организма. Соответственно, терапия направлена на снижение потребления белка как главного источника токсичных метаболитов и на борьбу с интоксикацией. Кроме того, почки продуцируют ряд гормонов и биологически активных веществ. При ХПН страдает и эта их функция, что приводит к ряду нарушений. Итак, развитие уремического симптома связано со снижением выделительной функции почек. Это симптомокомплекс, проявляющейся у всех животных независимо от причины заболевания: депрессия, сонливость, слабость, потеря массы тела, рвота, потеря аппетита.

Для борьбы с интоксикацией необходимо снизить количество потребляемого с кормом белка и провести инфузионную терапию. Кошке делают курс внутривенных вливаний растворов. А когда появится аппетит, переводят на лечебную диету с пониженным содержанием белка и фосфора. Очень важно увеличить потребление животным жидкости, поэтому даже при нормальном аппетите можно делать подкожные инъекции физиологического раствора или раствора Рингера по 20–40 мл/кг в сутки. Часто владельцы сталкиваются с тем. Что кошка не хочет есть диетический корм. Эту проблему решить сложно. Но необходимо. Ряд фирм выпускает лечебные диеты для кошек: Пурина, Хиллс, Ямс, Роял Канин. Если кошка не ест корм одной фирмы, попробуйте другую. Есть сухие корма, есть консервированные. Некоторые кошки едят с рук владельца маленькими порциями. Сложнее составить правильный рацион из натуральных кормов, следует учитывать. Что количество белка в корме не должно превышать 3,8–4,5 г/кг веса животного. Однако. Достаточно трудно высчитать содержание белка в рационе из натуральных продуктов.

Большое значение в патогенезе ХПН играет повышение содержания в крови фосфора. Из-за повреждения нефронов фосфор не выводится с мочой и накапливается в крови. Поэтому во всех диетах при почечной недостаточности уровень фосфора не превышает 0,5% сухого веса суточного рациона. Кроме того, назначаются препараты, связывающие фосфор в кишечнике.

В настоящее время стало очевидным, что причина значительного распространения почечной недостаточности среди кошек связана со способностью их организма концентрировать мочу и в сниженном потреблении жидкости. Это особенность кошек унаследована ими от предков- жителей полупустынь. Поэтому хочется еще раз обратить внимание владельцев: стимулируйте потребление воды любыми способами!!! Кошка должна выпивать не менее 30 мл жидкости на килограмм веса! Какими же способами? Нужно учитывать, что кошки очень чувствительны к запахам. Поэтому воду надо давать в керамической посуде- она не придает воде запах. Вода должна быть всегда чистой! Кошек привлекает блеск водного зеркала, поэтому наливаем миску до краев. По дому надо расставить несколько мисок. Если кошка лакает текущую воду, включить кран или поставить фонтанчик (они продаются в цветочных магазинах).

Почечная недостаточность приводит к таким нарушениям как гипокалиемия- понижение калия в крови, метаболический ацидоз. Эти состояния выявляются при проведении биохимического анализа крови и корректируются медикаментозно. Надо понимать, что даже стабильному животному с диагнозом ХПН необходимо проводить исследования крови раз в 2–3 месяца.

Как было сказано выше, при ХПН развиваются патологии, связанные с нарушением эндокринной функции почек:

Наиболее часто проявляется анемия как следствие снижения синтеза почками эритропоэтина. Анемия проявляется при проведении клинического анализа крови. Корректируется анемия препаратом эритропоэтин в дозировке 50–100 Ед на кг веса 2–3 раза в неделю. Параллельно назначают препараты железа. Цель лечения- достичь показателя гематокрита 30–35%. Повышение уровня фосфора в крови и снижение синтеза кальцитриола в почках приводят у животных с ХПН к развитию вторичного гиперпаратиреоза. Значительная часть клинических нарушений у животных с уремией сопровождается избытком паратгормона. Доказана роль избытка паратгормона в развитии уремической остеодистрофии.

При почечной недостаточности у кошек обычно развивается системная гипертония. Тяжелая форма системной гипертонии может привести к кровоизлияниям в сетчатке и/или ее отслоению, судорогам, гипертрофии миокарда и прогрессирующему повреждению почек. Гипертония средней или слабой степени может давать осложнения, но это следует установить. Лечение гипертонии начинают с измерения артериального давления или идентификации органа, причиной повреждения которого является непосредственно системная гипертония. Измерения артериального давления должны проводиться опытным специалистом у больного в состоянии покоя (не менее, чем пять последовательных регистрации). Наиболее удобным непрямым методом измерения артериального давления у кошек является ультразвуковая допплерометрия центральной артерии.

Противогипертоническая терапия включает в себя диету с пониженным содержанием натрия на фоне приема ИАКФ (например эналаприла в дозе 0,5–2 мг/кг per os каждые 12–24 часа или беназеприла в дозе 0,25-2 мг/кг per os каждые 12–24 часа) или антагонистов кальциевых каналов (например амлодипина в дозе 0,625–1,25 мг per os каждые 24 часа на одно животное). Комбинации лекарств подбираются в зависимости от эффективности их действия на артериальное давление у данного больного.

Для определения необходимых доз противогипертонических препаратов нужно следить за эффективностью лечения. Эффект лечения оценивается путем систематических измерений артериального давления и определения КС первоначально каждые 2 недели и затем, когда эффективная доза установлена, каждые 3–6 месяцев. В процессе лечения производится корректировка доз. В качестве побочных эффектов при лечении гипертонии могут наблюдаться угнетение функции почек, общая слабость и обмороки, связанные с гипотонией.

Часто у кошек с заболеваниями почек наблюдается прогрессирующее угнетение почечной функции. Причинами этого служат либо развитие первичного заболевания, ставшего причиной ХПН, либо вторичные факторы, такие как избыточное поступление фосфатов с кормом или гипертония в системных или клубочковых сосудах.

Таким образом, для замедления развития болезни почек необходимо контролировать процессы протекания первичного заболевания и вторичные факторы, которые могут вызывать дальнейшее повреждение почек. Например, животным с азотемией показана диета с пониженным содержанием фосфора и препаратами, связывающими фосфор в тонком кишечнике (см. выше). Для кошек, страдающих умеренной ХПН с азотемией, предлагается рацион со сниженным содержанием белка (см. выше),. При средней и тяжелой форме азотемии для уменьшения степени тяжести заболеваний показана диета со сниженным содержанием белка.

Снижение системного артериального давления и внутригломелурярного давления позволяет замедлить развитие гломелуросклероза и интерстициального фиброза.

Хочется еще раз отметить, что ХПН не излечивается. Животное, состояние которого удалось стабилизировать, нуждается в постоянном мониторинге. Каждые 2–6 мес (в зависимости от тяжести заболевания) необходимо привозить животное в клинику для обследования.

Профилактика хронической почечной недостаточности

Избитая фраза «Заболевание легче профилактировать, чем лечить» для хронической почечной недостаточности является абсолютной истиной. Как Вы уже поняли, если признаки заболевания проявились, вылечить его невозможно. Врачу остается лишь бороться с симптомами заболевания насколько это возможно.

В странах более развитой культурой содержания домашних животных ежегодные диспансеризации являются правилом. В нашей стране это, к сожалению, исключение.

Мы надеемся, что владельцы кошек, прочитав эту статью, осознают необходимость ежегодного обследования животного и ранней терапии заболевания.

Каждый владелец кошки должен с самого раннего возраста питомца организовать правильное кормление, следить за потреблением воды.

Перенесенные вирусные заболевания и отравления так же могут стать причиной ХПН.Врожденные патологии почек, например поликистоз, становятся причиной развития ХПН у молодых животных. Такие патологии выявляются при ультрозвуковом обследовании органов брюшной полости.

Помните, кошки предрасположены к развитию ХПН! Чтобы ваш питомец оставался здоровым и радовал вас много лет, проконсультируйтесь с врачом   как лучше организовать его кормление, содержание. Как правильно и своевременно проходить обследования. И придерживайтесь этих рекомендаций. Здоровье вашего питомца в ваших руках!

Автор статьи ветеринарный врач Юрьев Ю.Н.
При использовании материалов статьи ссылка на сайт обязательна. 

Лечение почечной недостаточности у кошек и собак

Известно расхожее выражение, что все мы состоим из воды. В сфере диализа жидкостная среда организма так и называется – вода. И у людей, и у животных в ней происходят все биохимические процессы, обеспечивающие полноценную жизнь. Здесь же накапливаются токсины, в том числе уремические, сигнализирующие о патологическом состоянии почек, почечной недостаточности.

Активная вода организма составляет 70 % массы тела. Если же рассматривать ее состав в процентных соотношениях, то в самых больших объемах представлены вода плотных тканей и внутриклеточная вода – 40 и 33 процента соответственно. Далее следует интерстициальная жидкость и лимфа – 12 %. Всего 4,5 процента приходится на долю плазмы крови, по столько же – на воду хрящей и необменную воду костей. Наконец, оставшиеся 1,5 % – трансцеллюлярная вода.

Представим живой организм в виде некой емкости. У нас получится сосуд, разделенный множеством мембран, через которые постепенно просачивается вода. Если она загрязнена, то с течением времени станет грязной жидкость во всем сосуде. Из этого наглядного примера обмена веществ понятно, что при почечной недостаточности мочевые токсины накапливаются не только и не столько в крови, но и во всей активной воде организма – и вся она требует очищения. Об этом следует помнить при расчете дозы гемодиализа. Также не стоит забывать о прямой зависимости времени выравнивания уремических токсинов крови и остальной жидкости от степени дегидратации организма: при обычных условиях процесс занимает порядка четырех часов, в обезвоженной же клетке обмен происходит значительно медленнее.

Снова рассмотрим на примере. Возьмем животное массой 20 кг с мочевиной крови 50 ммоль/литр. Из вышесказанного ясно, что такой же уровень уремической интоксикации будет иметь вся вода организма, а это порядка 14 л жидкости – и необходимо очистить весь этот объем. Очевидно, что плазмаферез, удаляющий 30 процентов плазмы, то есть всего 1,5 % от общей воды, окажется неэффективным, и должно быть принято решение о проведении гемодиализа.

Лечение любого заболевания внутренних органов должно начинаться с создания оптимальных условий, при которых они смогут полноценно выполнять свою работу. Такого же подхода требует и почечная недостаточность у кошек или собак, и, соответственно, нефропротекция. Если почки поражены незначительно, интоксикация начнет снижаться сразу после устранения патологии. Необходимо учитывать и основные факторы, без изменения которых положительные результаты окажутся под вопросом. Остановимся на них более подробно.

• Детоксикация будет малоэффективной при обезвоживании организма, поэтому необходимо максимально быстро наполнить клетки и ткани жидкостью. Наша практика показывает, что наилучшие результаты дает внутривенное введение гипо- и изотонических растворов – капельно, круглосуточно, иногда в течение нескольких дней. Для исключения энергетического голодания канальцевого эпителия следует также проводить регидратацию клеток почек.
  Отдельно следует сказать о диуретиках. Мы постоянно слышим о том, что в других клиниках их назначают пациентам с почечной недостаточностью, в то время как в абсолютном большинстве случаев это приносит вред, а не пользу. Например, фуросемид не восстанавливает обменные процессы в нефроците, а окончательно истощает его энергетический запас, снижает фильтрационную способность. Нам удается справиться с проблемой без применения мочегонных средств. Разумеется, процесс проходит под круглосуточным наблюдением.

• Измерение Ph плазмы необходимо при расчете дозы бикарбоната. Это поможет не только бороться с ацидозом при уремии, когда нормальный показатель (7.35) понижается, но и не допустить алкалоза при передозировке – а случаи поступления к нам «перекапанных» животных нередки.

• Необходимы обязательный контроль и коррекция артериального давления, ведь гипертензия у пациентов с ОПН и ХПН явление практически постоянное. Обязательна и супрессия системы РААС. Без этого вся нефропротекция будет бесполезна, сохранятся проблемы и с внутрипочечным кровообращением, и с обменными процессами в органе, и с энергетическим голоданием канальцевого эпителия.

• Улучшение кровообращения повысит успех общей нефропротекции: увеличив одномоментный объем суммарного бассейна крови в почке, мы ускорим и обмен веществ в больном органе. Добиться этого можно назначением спазмолитиков и РААС блокаторов.

• Выгодно скажется на лечении почечной недостаточности у кошек и собак устранение энергетического голодания канальцевого эпителия. Его клетки обеспечивают перенос веществ против градиента концентрации, затрачивая на этот процесс большой объем энергии, а применение, например, кетостерила, нефротекта поможет восстановить энергетический потенциал. Следует помнить о том, что истощенные нефроциты не могут поглотить аминокислоты, и чтобы решить эту проблему, необходимо ускорить общий обмен веществ у животного.

• При лечении острой или хронической почечной недостаточности у собак и кошек следует помнить о возможности аутоиммунной атаки на почки, ведь любой патологический процесс в организме протекает с обязательным вовлечением в него иммунитета. Вырабатываются иммунокомплексы (ИК), благодаря гидродинамической особенности потоков крови на базальной мембране почечного клубочка они оседают на ней больше, чем на любом другом органе. Это может вызвать нарушение фильтрации и отек, что ещё больше ухудшает состояние, поэтому иногда необходимо назначать глюкокортикоиды в малых дозах. Чтобы не допустить развития иммуносупрессии, необходимо держать ситуацию под постоянным контролем и ежедневно проводить клинический анализ крови.

• Ощутимую пользу может принести ускорение общего обмена веществ. В нашей клинике мы используем для этого два препарата. Входящий в состав инсулин-глюкозной смеси гормон обладает огромным анаболическим эффектом, однако при назначении ИГС необходимо следить за состоянием печени из-за выросшей на нее нагрузки по переработке глюкозы. Также мы используем гормон роста, однако результаты его применения – иногда весьма успешные, иногда нет – требуют дальнейшего изучения. Препарат требует особых условий хранения и транспортировки, кроме того, легко попасть на подделку, которыми наводнен рынок.

• Нарушение кровотока в почке и анемия могут стать причиной гипоксии органа. Устранить анемию поможет назначение эритропоэтина и препаратов железа. Если состояние не улучшается или улучшается очень медленно, следует перелить отмытую R-массу (эритроциты, отмытые от осажденных на их поверхности белков, во избежание иммунного конфликта с образованием ИК, который возникает всегда, даже при переливании одинаковой группы. Сила иммунного ответа зависит от конкретного случая.

Послесловие

За годы работы мы выяснили, что большинство врачей в других клиниках неверно оценивают гемодиализ, считая его крайней мерой. Владельцы, «взращенные» на этом заблуждении, приходят к нам с формулировкой «все остальное не помогло» – и почти все обращения за лечением почечной недостаточности у собак и кошек случаются с опозданием, будь то острая или хроническая формы заболевания.

Уважаемые коллеги и владельцы животных! Бесполезно очищать почки, когда они уже мертвы. Гемодиализ – не волшебное средство, спасающее пациента в последнюю секунду. Назначенный своевременно, он дает врачу необходимые часы и дни для осуществления полноценной нефропротекции.

Допустим, у пациента полностью нарушена фильтрационная способность почек, например, с тотальным ОКН при пироплазмозе. Необходимо восстановить канальцевый эпителий – процесс, зачастую длящийся 15-20 дней. Несмотря на все наши капельницы, собака или кошка может элементарно не дожить до выздоровления, умерев от банальной уремии через неделю. Между тем, к нам часто попадают животные с мочевиной 90-100 и креатинином больше 2 500. Как правило, при таком уровне интоксикации в организме нарастают необратимые процессы системной дегенерации обмена веществ – и изменить что-то бывает уже невозможно.

Существует простой способ оценки эффективности терапии при почечной недостаточности у кошек и собак. В начале лечения у животного берется анализ крови на мочевину с креатинином. Повторите исследование не через 5-7 дней, как это обычно бывает, а через сутки, тогда вы точно будете знать, правильно ли выполнены назначения, все ли патологические факторы учтены. Если показатели растут, почка либо мертва, либо вы что-то упустили. Важно проводить исследования в одной лаборатории, чтобы исключить разницу погрешности измерений, которая скроет истинную суточную динамику.

Не залечивайте животное! Когда терапия назначена правильно, улучшение состояния пациента произойдет уже через 12 часов. Если этого не случилось, значит, упущен какой-то фактор, например, неверно определены степени обезвоживания или истощения, Ph плазмы крови, не учтены анемия, наличие сопутствующей инфекции, хронические заболевания и прочее. В этом случае тактику лечения нужно срочно менять.

Хроническая почечная недостаточность у собак и кошек – не диагноз. Это обязан знать каждый врач – и с этим знанием он должен подходить к каждому нефробольному. ХПН – это синдром, обусловленный гибелью нефронов в почке, который наблюдается от нескольких месяцев до нескольких лет. Причинами этого симптомокомплекса могут быть повышенное артериальное давление, хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз, целый ряд аутоиммунных болезней, сахарный диабет и т.д. Иными словами, любые патологические факторы, приводящие к гибели нефронов, – истинная причина, следствием которой уже является ХПН. И ваша главная задача – находить и устранять их.

Хроническая почечная недостаточность при урологических заболеваниях почек: взгляд нефролога

В развитых странах существенное место в структуре причин хронической почечной недостаточности (ХПН) занимают урологические заболевания: воспалительные (хронический пиелонефрит – ХП), наследственные и врожденные (поликистозная болезнь, сегментарная гипоплазия, рефлюкс-нефропатия), обструктивные нефропатии (нефролитиаз, опухоли мочевой системы, гидронефроз, мочеполовой шистосомоз).

У таких больных ХПН может развиться как ренопривное состояние, возникающее в результате планового удаления почек по поводу злокачественных заболеваний, нефролитиаза. ХПН может также быть исходом острой почечной недостаточности (ОПН). Например, ОПН, развивающаяся у пожилых больных вследствие гнойного пиелонефрита, бывает труднообратимой и отличается частым присоединением ХПН с неблагоприятным прогнозом, связанным в том числе с плохой переносимостью гемодиализа. Во всех случаях после выявления почечной недостаточности важно определить, острая она или хроническая (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности

Критерии диагноза ХПН:

1. Поражение почек в анамнезе.
2. Полиурия с никтурией.
3. Стойкая артериальная гипертония.
4. Уменьшение размеров почек по данным ультразвукового или рентгенологического исследования.
5. Наличие характерных лабораторных проявлений:
   • нормохромная анемия;
   • уменьшение концентрационной способности почек со снижением скорости клубочковой фильтрации – СКФ (при суточном диурезе не менее 1,5 л) менее 60 мл/мин и отсутствием функционального почечного резерва;
   • гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией;
   • азотемия (при снижении СКФ до 30–40 мл/мин): повышение уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови;
   • снижение относительной плотности и осмолярности мочи.

Ранняя диагностика ХПН основана на данных лабораторных методов исследования. Наиболее информативным и надежным является определение максимальной относительной плотности и осмолярности мочи, величины СКФ и уровня креатинина крови. В любом случае, если в течение 3 мес и более СКФ не достигает 60 мл/мин, что означает выключение функции почек неменее чем на 50%, следует констатировать ХПН – независимо от того, имеются ли при этом другие признаки нефропатии.

Основные аспекты ведения пациентов с ХПН в настоящее время четко регламентированы. Своевременно начатая нефропротективная терапия позволяет значительно замедлить темп ухудшения функции почек и предупредить осложнения ХПН, прежде всего сердечно-сосудистые. Пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) следует максимально ограничивать потребление поваренной соли (идеально до 0,5 г/сут). Основная цель такого ограничения – достижение целевых величин артериального давления (АД).

Профилактика прогрессирования ХПН заключается в назначении малобелковой диеты – МБД (0,6 г белка/кг/сут) или «строгой» МБД (0,3 г белка/кг/сут). При этом в диете с ограничением белка до 0,6 г/кг массы тела больного не менее 50% должен составлять белок животного происхождения (мясо, в том числе мясо цыплят, яйца, сыр, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Поддержать белковый баланс позволит добавление эссенциальных (незаменимых) аминокислот и их кетоаналогов. Чтобы МБД неприводили к катаболизму собственных белков организма, больные должны потреблять неменее 35 ккал/кг/сут.

Существенно улучшает течение ХПН рациональное использование диеты в синтезе с энтеросорбентами. Данное сочетание основано на способности энтеросорбентов связывать секретируемые в желудочно-кишечном тракте вместе с пищеварительными соками креатинин, мочевину и другие продукты азотистого обмена. Обычно их назначают при появлении тошноты, тяжести в эпигастрии. Одним из основных энтеросорбентов является лекарственный препарат Полисорб МП. Его применение ведет не только к существенному снижению уровня креатинина и мочевины крови, но и облегчает состояние пациентов за счет снижения симптомов интоксикации и уменьшения проявлений уремической гастроэнтеропатии.

Гипотензивная терапия должна быть длительной и непрерывной, ее начинают с малых доз препаратов, постепенно увеличивая их до терапевтического уровня, так как при быстром снижении АД высок риск развития артериальной гипотонии. В отсутствие противопоказаний (ишемическая болезнь сердца (ИБС), тяжелый церебральный атеросклероз) АД следует поддерживать в пределах 130/80—130/85 мм рт. ст., т. е. на уровне, при котором обеспечивается достаточный почечный кровоток и не индуцируется гиперфильтрация. На более низком уровне (125/75 мм рт. ст.) следует поддерживать АД у больных ХПН с протеинурией более 1 г/сут. Наиболее предпочтительно назначение препаратов длительного действия, метаболизируемых печенью. При недостаточном снижении АД целесообразно дополнительное назначение диуретиков. На их фоне начальные дозы лекарственных средств (ЛС) уменьшают вдвое.

Для снижения уровня гиперфосфатемии (уровень фосфора в крови не должен превышать 5мг/дл), вызывающей гиперплазию паращитовидных желез, используют ЛС, препятствующие всасыванию фосфатов в кишечнике. Препараты эритропоэтина корригируют анемию и геморрагический синдром, эффективны при эксцентрической форме гипертрофии левого желудочка, нестабильной стенокардии, ортостатической и интрадиализной гипотензии. Кпоказаниям относят уровень гематокрита менее 33%, уровень гемоглобина менее 110 г/л. Также необходимо дополнительное назначение железа, причем эффективны лишь препараты железа, вводимые внутривенно.

При ХПН у пациентов с ХП антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции; не стремиться к полному бактериологическому излечению, прежде всего в отношении бессимптомной бактериурии, так как это маловероятно и требует длительных курсов терапии с высоким риском лекарственной нефротоксичности. При ХПН у больных пожилого возраста и пациентов с установленным на длительное время мочевым катетером риск осложнений, вызванных терапией, существенно превышает потенциальную пользу. У больных пиелонефритом единственной почки при ХПН доза антибактериальных препаратов должна подбираться с учетом СКФ. Противопоказано назначение нефротоксичных антибиотиков. В постоянных дозах применяют антибиотики, метаболизируемые печенью.

Оценка темпов прогрессирования ХПН на додиализной стадии должна проводиться не реже 1 раза в 3 мес. Медленное прогрессирование – 15 лет и более – до достижения терминальной стадии ХПН характерно для хронического гломерулонефрита (ХГН) латентного течения, поликистоза почек, ХП, подагрической и анальгетической нефропатии; быстрое – менее 10 лет – для ХГН нефротической или смешанной формы, активного волчаночного нефрита, диабетической нефропатии, амилоидоза почек.

Показанием к началу диализного лечения служит терминальная ХПН — снижение СКФ до 10 мл/мин (повышение креатинина крови до 9–10 мг/дл). Диализное лечение начинают при более низком уровне креатинина и более высоком уровне СКФ, при появлении стойкой гиперкалиемии (более 6,5 ммоль/л), злокачественной артериальной гипертензии с признаками хронической сердечной недостаточности, тяжелой гипергидратации с риском развития отека легких или головного мозга; уремической периферической полиневропатии, декомпенсированного метаболического ацидоза.

Переход к диализным методам лечения ХБП осуществляют в плановом порядке. При достижении уровня СКФ 15 мл/мин (содержание креатинина 6–8 мг/дл) необходимо выполнить операцию формирования артериовенозной фистулы (если больной будет лечиться программным гемодиализом) или начинать обучение больного самостоятельному (на дому) проведению перитонеального диализа). Хронический перитонеальный диализ – метод выбора при трудностях создания постоянного сосудистого доступа (атеросклерозе, диабетической микроангиопатии, гипокоагуляции, у детей раннего возраста), при артериальной гипотонии, нестабильной ИБС, ишемической болезни почек (противопоказания к введению гепарина натрия).

Цель лечения диализом – достижение медицинской и социальной реабилитации больных с тяжелым нарушением функции почек. Примерно у 10—20% больных с терминальной ХПН при диализе полностью восстанавливается трудоспособность, частично – еще у 30—40% пациентов без сопутствующего сахарного диабета, хотя не все из них работают. 20% больных остаются инвалидами, способными обходиться без посторонней помощи. В последние две категории попадают в основном больные с сопутствующим сахарным диабетом, из-за которого снижается эффективность лечения и выживаемость. Смертность колеблется в зависимости от возраста и основного заболевания. Этот показатель у больных с ХПН пожилого возраста и пациентов с ренопривным состоянием на гемодиализе превышает 3% в год. В группе больных моложе 50 лет без сопутствующей патологии смертность после трансплантации почки и при гемоили перитонеальном диализе составляет менее 3—5% в год.

Трансплантация почки в настоящее время признана наиболее эффективным методом лечения поздних стадий ХПН. При подборе донора почки обязательна тканевая совместимость по антигенам системы HLA. Самые лучшие результаты наблюдаются после трансплантации почки родственника первой степени (при идентичности антигенов HLA): годичная выживаемость трансплантата составляет 95%. При частичной совместимости поHLA c живым донором (совпадении одного гаплотипа) результаты несколько лучше, чем после трансплантации трупной почки.

Однако даже при полной совместимости поHLA (например, если почка берется у родного брата или сестры) 5—10% трансплантированных почек отторгается, часто в первую неделю после операции. Реакция отторжения в этих случаях обусловлена сенсибилизацией к антигенам малых комплексов гистосовместимости. В подавляющем большинстве случаев она вызывает относительно слабый первичный иммунный ответ, который легко подавляется современными иммунодепрессантами.

При ХПН у больных пиелонефритом с частыми обострениями инфекции мочевых путей (более двух в течение 6 мес) подготовка к трансплантации почки включает устранение бактериальной инфекции. При безуспешности антибактериальной терапии и риске генерализации инфекции в посттрансплантационном периоде выполняют плановую билатериальную нефрэктомию. После пересадки почки реципиент получает активную иммуносупрессивную терапию, включающую цитостатики, глюкокортикостероиды и антилимфоцитарные антитела.

Неудачный отдаленный исход трансплантации в 40% случаев связан с необратимым отторжением трансплантата (в 24% – хроническим, в 16% – острым), в остальных случаях – смертью реципиента с функционирующим трансплантатом. Почти в 60% случаев причина смерти реципиента – сердечно-сосудистые и инфекционные осложнения. Средняя 5–летняя выживаемость трансплантата варьирует в пределах 70—80% и в первую очередь зависит от степени тканевой совместимости по антигенам системы HLA, адекватности иммуносупрессивной терапии, а также от вида трансплантации.

Соавтор – И.А. Добросмыслов, врач-нефролог

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)

Хроническая почечная недостаточность — Заболевания — Медкомпас

Заболевание характеризуется необратимым нарушением работы почек, длящимся три и больше месяцев, которое возникает вследствие постоянной гибели нефронов при хронических заболеваниях почек.

Симптомы болезни

На начальных стадиях заболевания симптомы практически незаметны, первые признаки начинают появляться при гибели более 80% нефронов.

К ранним симптомам относятся слабость и утомляемость, учащаются ночные позывы к мочеиспусканию, увеличивается количество суточной мочи до 2 – 4 литров. По мере нарастания почечной недостаточности усиливается слабость, появляется рвота, кожный зуд, подергивания мышц, ощущение сухости и горечи во рту, теряется аппетит, развивается одышка и боли в сердце, нарушается свертываемость крови.

На поздних стадиях появляются приступы астмы, отек легких, нарушается сознание, увеличивается склонность к инфекционным заболеваниям.

Причины болезни

• Хроническая форма гломерулонефрита
• Поражения почек, возникающие в результате сахарного диабета, артериальной гипертензии, системных заболеваний, вирусного гепатита, подагры, малярии
• Хроническая форма пиелонефрита
• Мочекаменная болезнь
• Почечный поликистоз
• Воздействие лекарств и токсических веществ.

Диагностика

Лабораторные исследования: общий анализ крови (для выявления анемии и признаков воспаления), биохимический анализ (показывает уровень продуктов азотистого обмена, холестерина, белка крови), анализ мочи и определение выделительной функции почек (определение степени заболевания).

Инструментальные исследования:

• УЗИ мочевыводящей системы и определение почечного кровотока – позволяет определить тяжесть поражения
• Пункционная биопсия почек – позволяет установить точный диагноз, понять степень поражения почки и сделать вывод о прогнозе течения болезни
• Рентгенологическое исследование – проводят пациентам только с 1 или 2 степенью недостаточности.

Осложнения

Осложнения проявляются в виде инфекционных заболеваний, вплоть до возникновения сепсиса, и сердечно-сосудистой недостаточности. Также может развиваться анемия, повреждаться центральная нервная система, может уменьшаться прочность костей, возникать бессонница, язва желудка.

Лечение болезни

На первой стадии проводится лечение основного заболевания, купируется воспалительный процесс. На 2 стадии используют препараты для снижения темпов развития болезни, на 3-й – выявляют и лечат различные осложнения, на 4-й проводится заместительная терапия, включающая гемодиализ и перитонеальный диализ.

При гемодиализе плазму крови пропускают через «искусственную почку», для удаления из организма токсических веществ и нормализации водного и электролитного балансов.

При перитонеальном диализе в брюшную полость вводят катетер, через него в брюшную полость попадает диализирующий раствор, с помощью которого из крови удаляются вредные вещества и излишки воды.

Больным с 4 стадией хронической почечной недостаточности, в конечном итоге необходимо проводить трансплантацию почки.

причины, симптомы, диагностика и лечение в НКЦ ОАО «РЖД», с филиалом ЦКБ № 1.

Почечная недостаточность представляет собой комплекс симптомов, которые развиваются при нарушении всех процессов в почке. Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно на фоне прогрессирущей и практически всегда необратимой утраты функций паренхимы почки. Количество действующих почечных нефронов прогрессивно уменьшается, снижая и эффективность процессов в почках вплоть до полной их блокады. От момента возникновения острого процесса до формирования ХПН может пройти от двух до десяти лет и более.

Симптомы

Для хронической почечной недостаточности характерно малосимптомное начало заболевания, которое в большей степени связано с продолжительным периодом формирования хронического процесса. Пациенты отмечают снижение работоспособности, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита. Нередко появляется неприятный привкус во рту, тошнота и рвота. Кожа приобретает бледность, становится сухой и дряблой, мышцы утрачивают тонус. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания. При лабораторных обследованиях выявляется снижение концентрации гемоглобина в крови (анемия), симптомы уремии и азотемии, изменения касаются и анализа мочи. Нередко у пациентов с ХПН возникает артериальная гипертензия, фиксируются изменения электрокардиографии.

Чрезвычайно опасной является терминальная стадия хронической почечной недостаточности, которая возникает при снижении клубочковой фильтрации за пределы 10 мл/мин. У пациента нарушаются эмоциональные реакции (резкая смена апатии и возбуждения), нарушается ночной сон, появляется заторможенность. Лицо приобретает одутловатость, желтоватую окраску, на коже возникают следы расчесов, волосы становятся тусклыми, ломкими. Резко усиливается дистрофия, появляется аммиачный запах изо рта. Все симптомы интоксикации нарастают, сопровождаются развитием осложнений (асцит, плеврит, перикардит, уремическая кома).

Лечение в клинике

Пациенты с диагнозом «хроническая почечная недостаточность» лечение в Москве могут пройти в условиях Центра нефрологии и гемодиализа клиники ЦКБ РЖД. Лечение проводится по индивидуальным схемам, которые подбираются в зависимости от стадии хронической почечной недостаточности. Терапевтические мероприятия направлены на нормализацию гемостаза, компенсацию возникшей уремии. Пациентам с нарушениями функции почек рекомендуется специальная диета с высоким содержанием калорий и незаменимых аминокислот, с ограничением соли. Осуществляется симптоматическая терапия (коррекция ацидоза, восстановление диуреза, нормализация цифр АД). В отделение диализа и гемафереза направляют пациентов, требующих лечения с помощью системы «Искусственная почка».

Для получения подробной информации и записи на прием обращайтесь к нам по телефону контакт-центра: (495) 925-02-02 (круглосуточно).

Женщина с терминальной стадией хронической почечной недостаточности смогла родить ребёнка

Создано: 16 ноября 2017

   Больная О., 1982 г.р. с 2012г. находится под наблюдением нефрологов в КГБУЗ городская больница №3 г.Комсомольска-на-Амуре по поводу терминальной формы хронической почечной недостаточности. С 13.12.12г. начата заместительная почечная терапия программным гемодиализом. На фоне проводимого лечения пациентка реабилитирована, к процедуре адаптирована, лабораторно компенсирована. В ноябре 2016г., во время II беременности направлена на консультацию к заведующему отделением хронического гемодиализа КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1» (далее КГБУЗ ККБ №1) Д.В.Езерскому. Пациентка предупреждена о рисках невынашивания беременности и возможных осложнениях. Продолжала получать заместительную почечную терапию по месту жительства. В декабре 2016г. произведен медицинский аборт по медицинским показаниям – замершая беременность на сроке 9 недель.

   В 2017 году во время III беременности продолжала получать заместительную почечную терапию по месту жительства. На сроке беременности 20 недель гинекологом женской консультации направлена в КГБУЗ ККБ №1 для определения тактики курации больной, решения вопроса о пролонгации беременности. 24.07.17 госпитализирована в отделение хронического гемодиализа с целью сохранения текущей беременности.

   Больная консультирована ведущим нефрологом Хабаровского края А.Ю.Бевзенко. Составлен план курации согласно рекомендациям, по данным работ И.Г. Никольской (Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии) и Е.И. Прокопенко (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского) «Беременность у пациенток с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом» и др.

   Больная находилась под постоянным контролем специалистов КГБУЗ ККБ №1 и КГБУЗ «Перинатальный Центр». Проводились ежедневные сеансы гемодиализа.

   08.11.17г – на базе КГБУЗ ККБ №1 специалистами КГБУЗ «Перинатальный Центр» произведена операция «Кесарево сечение». Извлечен жизнеспособный плод женского пола массой 1680г с оценкой по шкале Апгар 4 балла. Оператор: Платонова И.В., асс. Болгаров Ю.Н. (КГБУЗ «Перинатальный Центр»), анестезиолог – Понаморчук А.С. (КГБУЗ ККБ №1).

   С 10.11.17г. пациентке возобновлена программа заместительной почечной терапии гемодиализом – получает 3 сеанса в неделю. Послеоперационный период протекает «гладко» — без осложнений.

   Ребенок находится в отделении анестезиологии и реанимации КГБУЗ «Перинатальный центр». Состояние ее остается до средней степени тяжести за счет умеренной дыхательной недостаточности. Боталлов проток закрылся, хирургического вмешательства в настоящее время не требуется.

   Это первый случай в Дальневосточном федеральном округе сохранения беременности и рождения ребенка женщиной с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

(PDF) Влияние долгосрочной HPN на повседневную жизнь взрослых

получали пенсию по инвалидности намного чаще, чем

в других европейских странах.

В нашем исследовании очевидны два ограничения. Во-первых,

из-за нашего поперечного дизайна, мы не можем сделать

каких-либо выводов о причинно-следственной связи между QoL

и психосоциальными проблемами. Во-вторых, мы не акцентировали внимание на положительных факторах, чтобы объяснить, как проблемы

решались в прошлом.Перед разработкой

вмешательств может быть уместно опросить

пациентов о том, как успешно справиться с далеко идущим лечением, таким как HPN.

Команды поддержки в области питания сталкиваются с большими трудностями, чтобы

решить вышеописанные психосоциальные проблемы

у пациентов с HPN-зависимостью. Необходим специальный инструмент психосоциальной оценки

, который может раскрыть связь

между соматическими и психосоциальными аспектами

, потому что могут потребоваться различные типы вмешательства

.Примером может служить отсутствие

свободы, испытываемое пациентами, вызванное короткими-

выходами помпы, смущение по поводу появления

с помпой или непонимание

знакомых? Примечательно, что не было обнаружено связи

между психосоциальными проблемами и числом госпитализаций

. Таким образом, мы можем сделать вывод, что

пациенты, которые регулярно не поступают

, страдают в той же степени, что означает, что

подразумевает, что все пациенты должны быть обследованы.Также следует отметить

, что не было обнаружено связи

между психосоциальными проблемами и продолжительностью

лечения HPN. Следовательно, психосоциальная оценка

необходима через регулярные промежутки времени

на протяжении многих лет.

Для улучшения качества жизни важно сосредоточить внимание на

усталости, нарушениях сна, тревоге, депрессии,

и социальных нарушениях. В нашей группе HPN уровни тревожности

, измеренные с помощью вопросника

, соответствовали таковым в голландском населении в целом.

Напротив, одна треть группы назвала

тревогу в качестве основной проблемы в интервью,

особенно тревогу по поводу риска серьезных медицинских

осложнений. Очевидно, инвентарь State-Trait Anxiety

не был достаточно чувствительным, чтобы измерить этот тип беспокойства

. Можно сделать вывод, что уменьшение количества медицинских осложнений на

поможет предотвратить беспокойство.

Впечатляющая часть из двух третей нашей группы HPN

страдала депрессивными расстройствами, согласно 14

психологическим пунктам таблицы депрессии Бека —

(BDI), 17% из которых были тяжелыми.Однако завышение

является серьезной проблемой проверки

при использовании BDI в группе пациентов, у которых может быть депрессия

, связанная с соматическим заболеванием. Kathol et al.

31

пришел к выводу, что BDI только

проверяет пациентов с риском большой депрессии, но

не диагностирует депрессию. В интервью

депрессии как таковой не сообщалось, но заявления были сделаны почти половиной группы HPN

, которая продемонстрировала отрицательное отношение респондента к себе (таблица 7).Таким образом,

мы считаем, что депрессия является основным риском для пациентов с HPN

и должна быть изучена более подробно при индивидуальной оценке

. Могут быть предложены различные методы лечения, такие как антидепрессанты

, психосоциальная поддержка

и когнитивное обучение, а результаты

могут отслеживаться с течением времени. В исследовании Smith

et al.

14

было интересно, что интерактивные и

записанные на видео образовательные вмешательства успешно

снизили инфекцию, повторную госпитализацию и реактивную

депрессию.

В заключение, несмотря на тот факт, что пациенты с HPN-зависимыми

Dent испытывают множество соматических симптомов,

психосоциальных проблем в первую очередь сообщалось как

, оказывающих наибольшее влияние на повседневную жизнь. Следовательно,

, чтобы улучшить качество жизни, команды HPN должны оценить соматический

, а также стандарт психосоциальных аспектов. Более того,

с учетом большой доли пациентов с депрессивными

сивными расстройствами, следует предложить такие виды лечения, как антидепрессанты

, психосоциальная поддержка и обучение когнитивным функциям

.

Благодарность

Мы хотели бы поблагодарить Ренате Виссерс за ее вклад

относительно психологических факторов, Тирзу Тас за

ее комментарии по предыдущей концепции этой статьи,

и Сиз Кан и Габриэль Рудбол за их

взносов в инвентаризацию депрессии Бека

.

Ссылки

1. Ван Госсум А., Баккер Х., Бозцетти Ф. и др. Домашнее парентеральное питание

у взрослых: европейское многоцентровое исследование в 1997 г.

ESPEN — Рабочая группа по домашнему искусственному питанию. Clin Nutr

1999; 18: 135–40.

2. Бозцетти Ф., Мариани Л., Богжо Бертине Д.Б. и др. Центральный

Осложнения венозного катетера у 447 пациентов на дому

Парентеральное питание: анализ более 100000 катетеров

дней. ESPEN — рабочая группа по домашнему искусственному питанию. Clin

Nutr 2002; 21: 475–85.

3. Ван Госсум А., Петерс И., Ливин В. Домашнее парентеральное питание

у взрослых: современное использование опытного метода.Acta

Gastroenterol Belg 1999; 62: 201–9.

4. Ричардс Д.М., Ирвинг М.Х. Оценка качества жизни

больных кишечной недостаточностью на домашнем парентеральном питании —

ций. Gut 1997; 40: 218–22.

5. Редди П., Мэлоун М. Анализ затрат и результатов в домашних условиях

Парентеральное и энтеральное питание. J Parenter Enteral Nutr

1998; 22: 302–10.

6. Пирони Л., Паганелли Ф., Лабате АММ и др. Безопасность и эффективность

домашнего парентерального питания при хронической кишечной недостаточности:

16-летний опыт работы в одном центре.Dig Liver Dis

2003; 35: 314–24.

СТАТЬЯ В ПРЕССЕ

A. Persoon et al. 312

Три основных шага по развитию высокопроизводительной сети (HPN)

Шаг 1. Оценка рынка

Если вы сосредоточены на расширении или усовершенствовании сети, вот несколько вопросов, на которые вам нужно ответить:

• Какие рынки и группы населения необходимо учитывать для роста в следующие 5 лет?
• Сколько пациентов представлено на интересующем рынке? Являются ли эти пациенты высоким риском?
• Как выглядит PMPY?
• Как мне сравнить с сетями моих конкурентов с точки зрения их контрактных поставщиков, показателей стоимости и качества, а также шаблонов переходов?

Создайте новую сеть

Для принятия обоснованных решений по построению и развитию сети вам необходима действенная рыночная информация, чтобы понять динамику рынка и конкурентов — географическую концентрацию активности пациентов, использование специальными или практическими группами, а также принадлежность к сети — для разработки конкурентоспособных ставок и условий контрактов.Вам также понадобится возможность легко и быстро моделировать влияние различных комбинаций провайдеров на общую производительность сети.

Как мы помогаем
CareJourney предлагает комплексную информационную панель обзора рынка, которая поможет вам сравнить основные статистические области (CBSA) по всей стране друг с другом, а также углубиться в конкретный интересующий CBSA и оценить долю рынка тренировочные группы и объекты в этом регионе. Мы также предоставляем вам возможность подбирать пациентов к нужным поставщикам и настройкам медицинского обслуживания и моделировать влияние различных комбинаций поставщиков на общую производительность сети.

Наряду с анализом рынка на уровне поставщиков и практикующих групп (см. Выше) CareJourney также проводит аналогичный анализ на когортном уровне. В приведенном ниже примере подчеркивается возможность оценить данный рынок по уровням распространенности, а также по стоимости и использованию для когорты диабетиков. Помимо диабета, существуют когорты пациентов с раком груди, гипертонией и болезнью Альцгеймера. Эти данные не зависят от провайдера, но могут подсказать вам, какие типы провайдеров вам следует искать, исходя из показателей распространенности на интересующем рынке.

Расширить текущую сеть

Расширение сети

может включать либо выход на совершенно новый или соседний рынок, либо расширение существующего рынка. При этом следует учитывать два основных вопроса:

• Я хочу расширить свою сеть PCP?
• Пытаюсь ли я расширить свою реферальную сеть специалистов?

Независимо от того, на каком пути находится фокус, важно согласовать, какие показатели качества и использования являются наивысшими приоритетами при оценке согласованности провайдера с вашей сетью.

Если PCP представляют интерес, некоторые из этих ключевых мер будут включать:

• Количество отнесенных пациентов
• PMPY
• Показатели использования (IP, SNF, повторные допуски, предотвращаемые ED и т. Д.)
• Соответствие модели ухода (AWV, TCM, грипп и т. Д.)
• Индекс стоимости провайдера
• Индекс результатов провайдера

Для специалистов дополнительные ключевые показатели включают:

• Всего пациентов
• Хрупкая сегментация
• Индекс стоимости провайдера
• Индекс результатов провайдера

Как мы помогаем
CareJourney предоставляет более 300 показателей для вашего региона, поставщиков и популяции пациентов.Используя настраиваемые функции сортировки и фильтрации, показатели можно комбинировать для создания списка поставщиков на основе показателей с высоким приоритетом.

CareJourney’s Provider Performance Index (PPI) помогает при оценке поставщиков. PPI оценивает поставщиков по стоимости и результатам по шкале от 1 до 5, где 5 является наиболее благоприятным, чтобы отразить шкалу, используемую CMS для звездных оценок учреждений. Он рассчитывается путем сравнения, комбинирования и корректировки стоимости эпизодов для каждого врача. Затем PPI можно агрегировать от уровня врача к группам практикующих, группам по уходу, сетям и рынкам, чтобы создать контрольные показатели эффективности на основе групп, уровня или географического положения сверстников.Прочтите этот технический документ, чтобы узнать больше о CareJourney PPI или узнать, как он помогает ведущим медицинским организациям добиться успеха в оказании помощи, основанной на ценностях.

Шаг 2: наймите лучших поставщиков

При наборе практикующих групп или поставщиков в вашу сеть обязательно подчеркивайте свои сильные стороны и то, что отличает вас от конкурентов.

Как мы помогаем
CareJourney дает вам полное представление о поставщиках в вашей сети и за ее пределами с подробной информацией о существующих поставщиках и полными профилями поставщиков для более чем 2 миллионов PCP и специалистов, чтобы определить наиболее ценных поставщиков, которых следует включить в вашу сеть.

Наш мощный инструмент поиска поставщиков объединяет все соответствующие данные поставщиков в единый пользовательский интерфейс, чтобы помочь вам найти важную информацию о любом провайдере, такую ​​как их NPI и адрес, специальность и узкая специализация, а также основные рассматриваемые условия. Вы также можете просмотреть их текущие и исторические показатели производительности и контрольные показатели, включая показатели затрат, использования и результатов, а также их шаблоны переходов. Вы можете отфильтровать и отсортировать эти результаты, чтобы быстро сузить список, наиболее соответствующий вашим потребностям.Вы также можете легко определить, какие провайдеры находятся в сети и вне ее.

Шаг 3. Оптимизируйте свою сеть с течением времени

Чтобы со временем усовершенствовать свои сети и повысить производительность, вам необходимо понимать шаблоны использования, производительность пакетов и отслеживать шаблоны переходов.

Вопросы, которые необходимо адресовать:

• Каковы мои самые большие возможности для улучшения согласованности действий врачей и укрепления целостности сети?
• Какие показатели производительности я ставлю в приоритет при оценке моих текущих внутрисетевых провайдеров?
• Как выглядят шаблоны рефералов в моей сети?

Чтобы сотрудничать со своими поставщиками в этом непрерывном пути совершенствования, вы должны поделиться и предоставить им контрольные показатели и данные о производительности прямо на месте.Когда врачи и медсестры имеют чистые и надежные данные для принятия решений, они могут направлять пациентов к лучшим поставщикам медицинских услуг и специалистам. Вот пример из практики нашего члена, Universal Health Services, который предоставил своим врачам данные на местах.

Как мы помогаем
Подобно приведенному выше примеру расширения вашей сети, CareJourney позволяет выявлять и оценивать текущих внутрисетевых поставщиков по более чем 300 критериям затрат и результатов.Этот список можно отфильтровать и отсортировать, чтобы легко оценить производительность ваших поставщиков по важнейшим показателям.

Наши оценочные листы для поставщиков позволяют глубже понять, почему поставщики имеют такие же баллы по индексам затрат и результатов.

В приведенном ниже примере д-р Чопра — врач-терапевт, индекс затрат которого равен пяти, а индекс результатов — пять. С точки зрения затрат доктор Чопра превосходит ожидаемую стоимость для каждого типа эпизодов, которые он лечит.Это подчеркивается его самыми высокими показателями в отношении пациентов с ослабленными / пожилыми людьми, которые, как правило, являются наиболее дорогостоящим сегментом пациентов. Это приводит к тому, что его стоимость ниже ожидаемой и, в конечном итоге, он демонстрирует высокие показатели в целом.

Что касается качественных результатов, доктор Чопра показывает хорошие результаты по показателям смертности, скринингу на колоректальный рак и соответствующей визуализации нижней части спины. Несмотря на то, что он смог улучшить свои показатели в распределении вакцины против гриппа и предотвращении посещений неотложной помощи, доктор.У Чопры индекс результатов — пять, и она является высокопрофессиональным врачом-терапевтом в Вашингтоне, округ Колумбия.

CareJourney также может помочь улучшить вашу сеть и переоценить рынок с точки зрения когорты. В приведенном ниже примере у населения с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в Майами, штат Флорида, наблюдалось существенное увеличение PMPY с 84 002 долларов в 2018 году до 99 452 долларов в 2019 году *. Эти данные позволят организации убедиться, что у нее достаточно поставщиков, работающих с населением AMI, для решения проблемы увеличения расходов и / или использования.Хотя это всего лишь один пример, к нему может быть подключена любая группа пациентов, например, диабет, хроническая сердечная недостаточность, болезнь Альцгеймера или астма. Наблюдение за тенденциями для различных групп пациентов может быть отличным инструментом при совершенствовании вашей сети, чтобы убедиться, что вы укомплектованы надлежащим персоналом для больших когорт в вашем регионе.

* Обратите внимание, что данные за 2020 год еще не завершены, поэтому мы наблюдаем спад для

за 2020 год.

антител к HPN | Кроличьи поликлональные антитела против гепсина человека-P05981.1

P05981.1

HPN Signature PRO 12 «x 15» Многофункциональный термопресс 8 в 1

в HeatPressNation.com, мы стремимся к тому, чтобы вы остались довольны. Благодаря нашим обширным предложениям продуктов, полезным сотрудникам отдела продаж и поддержки клиентов, а также обширной видеотеке с учебными материалами, мы стремимся предоставить вам инструменты и знания, чтобы повысить вашу уверенность в покупке надлежащего оборудования у Heat Press Nation. Мы считаем, что это принесет вам пользу, когда вы начнете или будете развивать свой бизнес по украшению / настройке одежды и подарков.

Просматривая наш веб-сайт, примите во внимание, что мы предлагаем качественные продукты, на которые распространяется годовая гарантия и бесплатная пожизненная техническая поддержка.Продолжайте читать, чтобы узнать больше о нашей политике возврата.

Политика возврата

30-дневная политика возврата:

Все возвраты и обмены должны производиться в течение 30 дней с момента покупки, при этом взимается комиссия за возврат в размере 15%. Клиенты могут выбрать получение кредита магазина или возмещения.

Для тепловых прессов * Только: мы можем отказаться от 15% комиссии за пополнение запасов при покупке продукта на замену. Однако возвращаемый товар должен быть в относительно новом состоянии и не должен иметь признаков интенсивного использования.Просто разместите заказ на новый термопресс, и после получения возвращенного термопресса мы вернем вам деньги с нулевой комиссией за пополнение запасов. Применимые к / из стоимости доставки все равно вычитаются из суммы возмещения. (Возвращаемый пресс должен быть в совершенно новом состоянии, со всей оригинальной упаковкой, документами, руководствами и аксессуарами, чтобы иметь право на освобождение от платы за пополнение запасов.)

Только для расходных материалов: мы можем принять расходные материалы в течение 30 дней с момента покупки, однако ответственность за обратную доставку несет покупатель.Расходные материалы облагаются 20% комиссией за возврат, если они не возвращаются в первоначальном состоянии, в котором они были получены. Расходные материалы включают копировальную бумагу, теплообменный винил, сублимационные заготовки и т. Д.

Обратите внимание: мы не принимаем возврат вскрытых чернил. Пожалуйста, дважды проверьте свою упаковку, чтобы убедиться, что вы получили правильные чернила для назначенного принтера. Для получения дополнительных сведений свяжитесь с нами напрямую по телефону (800) 215-0894.

* Не относится к широкоформатным термопрессам.

15-дневный DOA / Политика повреждений при доставке:

Все наши термопрессы перед отправкой со склада проходят тщательный контроль качества. Благодаря нашим строгим процедурам контроля качества, мы уверены, что ваш термопресс будет на 100% в рабочем состоянии после доставки. Иногда возникают ситуации, когда продукты повреждаются при транспортировке и, как следствие, могут быть не в надлежащем рабочем или косметическом состоянии по прибытии. В таких ситуациях мы будем рады обменять ваш поврежденный / дефектный / DOA / товар на новый, прямую замену полностью за наш счет.

Чтобы иметь право на бесплатную замену, претензии должны быть предъявлены в течение 15 дней с момента доставки продукта. Пожалуйста, осмотрите свои товары сразу после доставки и немедленно сообщите водителю, если есть какие-либо физические повреждения упаковки.

Если ваш товар был доставлен поврежденным при транспортировке или в неидеальном рабочем состоянии, пожалуйста, немедленно свяжитесь с нами по телефону (800)215-0894 или [email protected]. Чтобы облегчить процесс рассмотрения претензий, мы просим прислать фотографии поврежденного продукта по электронной почте.

Исключения из политики возврата:

Виниловые резаки и принтеры: Виниловые резаки могут быть возвращены только в новом, неиспользованном состоянии. Если прилагаемое программное обеспечение было зарегистрировано / установлено, полная стоимость этого программного обеспечения должна быть вычтена из возвращаемого значения.

Принтеры могут быть возвращены только в заводском состоянии, без установленных чернил / тонера и без регистрации серийного номера. Никаких исключений не может быть сделано для принтеров с установленными чернилами / тонером или принтеров с зарегистрированными серийными номерами.Чернила, картриджи с тонером и устройства для сбора отходов могут быть возвращены только в заводском запечатанном состоянии. Если какой-либо из этих элементов поврежден при транспортировке или иным образом является DOA, они должны быть заменены только идентичным элементом.

Виниловые резаки, принтеры и расходные материалы для принтеров подлежат пополнению запасов в размере 20%. Если виниловый резак или принтер возвращается поврежденным, утерянным или каким-либо образом измененным, мы оставляем за собой право взыскать любые дополнительные сборы за пополнение запасов до полной стоимости покупки, в зависимости от состояния или отсутствующих элементов.Любое программное обеспечение, поставляемое с резаком для винила или принтером, должно быть возвращено удаленным и незарегистрированным. Если какое-либо программное обеспечение будет установлено / зарегистрировано, полная стоимость этого программного обеспечения будет вычтена из возмещения или кредита.

Товары, сделанные на заказ. Некоторые товары на нашем веб-сайте изготавливаются на заказ после того, как заказ был размещен, и отмечены как таковые в описании товара. Товары, сделанные на заказ, не могут быть отменены или изменены после размещения заказа. Если заказ отменен на один из этих товаров, может взиматься плата за пополнение запасов и / или плата за отмену производства продукта.Эти сборы зависят от производителя. Пожалуйста, свяжитесь с нами напрямую по адресу (800)215-0894 или [email protected], если у вас есть какие-либо вопросы о деталях возврата для любого товара, сделанного на заказ.

Предметы на распродажу продаются окончательно; мы не можем вернуть или обменять эти предметы.

Запрос на возврат

Если вы хотите вернуть или обменять какой-либо предмет, приобретенный у Heat Press Nation, свяжитесь с нами напрямую, чтобы запросить разрешение на возврат товара (RMA). С нами можно связаться по телефону (800)215-0894 или в службе поддержки @ heatpressnation.com. Наш офис работает с 7:00 до 17:00 по тихоокеанскому времени с понедельника по пятницу. Возврат не может быть принят без действительного номера RMA. Чтобы ускорить обработку вашего возврата, пожалуйста, укажите в нем номер заказа и номер RMA.

Возврат осуществляется с использованием оригинальной формы оплаты и обрабатывается в течение 3-5 рабочих дней с момента получения товара в нашем головном офисе в Фуллертоне, Калифорния. Возврат кредитной карты может потребовать дополнительного периода времени, прежде чем он будет отражен в вашем аккаунте, в зависимости от вашего финансового учреждения.

Возвращаемые товары должны быть в совершенно новом состоянии. Это означает, что продукт не был модифицирован, поврежден или изменен и находится в том же состоянии, в котором он был получен. Также должна быть включена ВСЕ оригинальная упаковка, руководства, регистрационные карточки, аксессуары и т. Д., Включая оригинальную коробку и специальные поролоновые детали. Для товаров, которые не были получены в новом состоянии или с отсутствующими аксессуарами / материалами, может взиматься дополнительная плата за пополнение запасов до полной стоимости товара в зависимости от состояния, в котором он был получен.К сожалению, мы не принимаем возврат без всех оригинальных упаковочных материалов. Покупатель несет ответственность за все расходы по доставке, которые будут вычтены из окончательной суммы возмещения. Для товаров, приобретенных по акции на бесплатную доставку, обычная стоимость доставки по-прежнему может быть вычтена из окончательной суммы возмещения.

Все возвраты должны быть отправлены с предоплатой по адресу:

HeatPressNation.com

2300 E. Walnut Ave.

Фуллертон, Калифорния 92831

Ответственность за надлежащую упаковку и безопасность возвращаемых товаров несет покупатель, чтобы гарантировать отсутствие повреждений во время транспортировки.Для термопрессов и другого оборудования это означает оригинальную упаковку со специальными формованными элементами из пенопласта *. Кредит не выдается на товары, поврежденные из-за небрежной упаковки. Также рекомендуется, чтобы ваш возврат был застрахован на сумму, равную стоимости продукта, на случай повреждения при обратной доставке.

* В некоторых случаях можно приобрести запасную коробку для термопресса со специализированными поролоновыми вставками, если вы отказались от своей. Пожалуйста, позвоните, чтобы проверить наличие; наличие запасных коробок не гарантируется.

От имени всей команды Heat Press Nation мы хотели бы поблагодарить вас за ваш бизнес.

Мы стремимся предложить вам лучшее обслуживание клиентов и гарантированно низкие цены. Если у вас есть какие-либо вопросы о наших продуктах или политике, не стесняйтесь обращаться к нам по адресу (800)215-0894 или [email protected].

Amazon.com: шнур питания, 8 футов, HPN 16/2, подходит для обогревателей и утюгов. Должен быть подключен провод: инструменты и предметы домашнего обихода

• Убедитесь, что это подходит
  введя номер вашей модели.

• Шнур 16 калибра

• Номинальный HPN 90c

• Неполяризованный штекер

• Подключите к одному концу зачищенные провода на другом конце.

• Этот шнур должен быть ПРОФЕССИОНАЛЬНО зашит

Подобный предмет для рассмотрения

Рост прибыли снова опережает давление пандемии

Это похоже на то, как если бы вы с трудом проехали на своем Ford Model T перед вздымающимся 10-футовым облаком, преследующим вас со скоростью 65 миль в час к юго-востоку через равнины Оклахомы во время пыльной чаши в начале 1930-х годов, уровни компенсации для профессионалов цепочки поставок продолжают расти перед продолжающимися афтершоками пандемии.

Спустя примерно 16 месяцев после пандемии COVID-19, которая доминировала в 2020 году и грозит продвинуться еще дальше в 2021 год и в конечном итоге задержаться до 2022 года, профессионалы цепочки поставок по-прежнему неумолимо связаны с многолетним кризисом. Тем не менее, несмотря на то, что неожиданные всплески спроса на средства гигиены и индивидуальной защиты (СИЗ) и проблемы логистики, связанные с разработкой и распространением вакцин, среди прочего, высветили поразительную хрупкость цепочки поставок, профессионалы цепочки поставок могут вздохнуть с легким облегчением, когда критика и сомнения, возникшие в течение 2020 года, не столько нанесли непоправимый ущерб инфраструктуре, сколько зажгли предохранитель для перемен.

В то время как эффекты компенсации, связанные с пандемией, могут не быть полностью реализованы до 2022 или 2023 года, особенно если на основе анализа реакции на COVID-19 будут внесены незначительные улучшения, результаты Healthcare Purchasing News ‘2021 Supply Chain Обзор вознаграждения еще раз предлагает несколько приятных выводов.

Согласно исследованию, второй год подряд средняя зарплата директора / менеджера по управлению материальными потоками / цепочке поставок превышает шестизначный потолок.Руководители департаментов сообщили о средней годовой зарплате в размере 105 693 долларов США, что на 4,5% выше среднего показателя 2020 года (101 174 доллара США), что само по себе является большим увеличением на 7,5% по сравнению со статистикой 2019 года. Да, рост может быть более скудным и медленным, но, тем не менее, значительным.

Тем временем директора / менеджеры / координаторы по анализу стоимости впервые присоединились к «шестизначному клубу», как показал опрос HPN . Руководители Value Analysis сообщили о средней годовой зарплате в 102 395 долларов, что на 14,4% больше, чем в предыдущем году.Остается вопрос: отражает ли это усиление важности анализа ценностей во время кризиса или просто указание на различные группы респондентов?

Более отрезвляюще: из семи изданий HPN , которые ежегодно проводятся в плановом порядке, только три сообщили о повышении заработной платы в годовом исчислении. Директора по закупкам / менеджеры представляют собой третью компанию, в которой зафиксировано повышение заработной платы до 74 659 долларов, что на более скромные 3,9% выше, чем 71 875 долларов, перечисленных в 2020 году, но все же значительно выше уровня инфляции.См. Таблицу ниже.

Хотя это и не проиллюстрировано в этом году, общий композитный индекс вознаграждения за управление цепочкой поставок (CCI), что-то вроде ненаучного тушеного мяса на основе результатов, полученных на основе средней совокупной заработной платы всех респондентов), в этом году достиг рекордно высокого уровня, возможно, за один год. из самых низких точек отрасли (благодаря последствиям пандемии). Фактически, с 2005 года показатель CCI HPN увеличился на 10. Консервативно, если импульс сохранится, CCI должен преодолеть шестизначный рубеж в течение двух-трех лет.Этот элемент, хотя и более тривиален, чем статистически значим, в большей степени отражает субъективное впечатление об отношении и направлении.

В качестве постоянного предостережения, HPN советует читателям, что данные опроса и перспективы тенденций зависят от множества демографических элементов, которые включают количество и состав респондентов по должности, типу учреждения, местоположению и полу. Например, руководители высшего звена, возглавляющие операции централизованной интегрированной сети доставки (IDN), как правило, повышают уровень данных о зарплате, в то время как большее количество покупателей в местных больницах может снизить данные о зарплате.

И снова HPN отслеживает пять ключевых областей тенденций, многие из которых проиллюстрированы в диаграммах и графиках в рамках этой годовой характеристики.

Начнем с известности и близости.

Пунктуация пандемии

Второй год подряд средняя годовая зарплата руководителей цепочки поставок на уровне директора / менеджера превышала пороговый уровень в 100 000 долларов. Конечно, это может быть отчасти связано с проблемами стоимости жизни, а также географическим положением и типом организации респондента.В то же время исследование показало, что средняя годовая зарплата руководителей Value Analysis впервые превысила уровень в 100 000 долларов.

Кроме того, более 61% респондентов заявили, что их зарплата в 2021 году увеличилась по сравнению с предыдущим годом — в среднем на 3,2% — и большинство респондентов (88%, как показал опрос) связали это повышение только с производительностью труда. Более 95% чувствуют себя в безопасности на своих позициях (51,5% «очень надежно» и 44,1% «несколько надежно»).

Эти данные, кажется, указывают на необходимость и ценность функций цепочки поставок и анализа стоимости во время кризиса и повышенного спроса на продукты и услуги.

С этим согласны несколько руководителей цепочки поставок.

«Я не сомневаюсь, что пандемия подчеркнула как хрупкость, так и важность глобальной цепочки поставок в сфере здравоохранения», — сказал Шон Клинтон, CMRP, старший вице-президент по управлению цепочками поставок, Texas Health Resources, Арлингтон, Техас. ХПН . «Я думаю, что мы продолжим видеть тенденцию, при которой зарплаты будут продолжать расти — вероятно, недостаточно быстро, — поскольку организации стремятся привлечь лучшие таланты на должности, которые теперь считаются критически важными для непрерывности бизнеса.Может быть, в 2020 году это не ощущалось каждый день, но это действительно прекрасное время для участия в цепочке поставок! »

Брайан Долан, CMRP, CRCST, LSSGB, вице-президент по управлению ресурсами, Bayhealth Medical Center Inc., Довер, Делавэр, остается столь же оптимистичным.

«В профессии и дальше будет наблюдаться рост компенсаций, поскольку ценность цепочки поставок продолжает увеличиваться за счет новых потребностей в организации», — отметил Долан. «Поскольку цепочка поставок рассматривается в большей степени как стратегический актив, а более тесные связи иллюстрируются четырехкратной целью IHI, мы увидим, что эти роли требуют высшего образования, сертификации и опыта — таким образом, компенсация увеличивается.Пандемия стала катализатором для некоторых организаций, которые не знали ценностного предложения. Тем не менее, многие уже шли по пути продвижения цепочки поставок до высшего звена. Возврат инвестиций и возврат качества являются важными факторами. По мере того, как наша профессия становится все более громкой и помогает администрации больниц видеть ценностное предложение, мы продолжим видеть эскалацию в моделях компенсации, используемых сегодня. Наша профессиональная идентичность все еще формируется и требует постоянного внимания и стандартизации в практике, чтобы укрепить нашу позицию на национальном уровне.

Организация Долана получила в прошлом месяце HPN в номинации «Управление года по программе SPD 2021 года».

Евангелист по анализу ценностей Барбара Стрейн, CVAHP, директор, Barbara Strain Consulting LLC, Шарлоттсвилль, штат Вирджиния, призывает лидеров цепочки поставок и профи к действию — даже в условиях пандемии.

«На личном, а также на профессиональном / организационном уровне воспользуйтесь моментом, созданным пандемией», — сказал Стрейн. «Кто или какой отдел усилился, как решались проблемы, проводилось ли новое сотрудничество, улучшались ли процессы? Список длинный.В течение прошлого года влиятельные лица в сфере здравоохранения говорили: « Не позволяйте хорошей пандемии пропасть даром ». Рядом с клиницистами и врачами цепочка поставок, анализ стоимости, закупки и контракты были подобны утке, высоко держащей голову, в то время как ноги безумно гребут, чтобы добраться туда, куда им нужно. Новые структуры отделов, роли и зарплаты должны быть в центре внимания ».

Тем не менее, Мэри Старр, вице-президент по обслуживанию участников, Greenhealth Exchange, имеющая опыт работы в качестве руководителя цепочки поставок больниц и руководителя организации групповых закупок (GPO), сомневается в уникальности чего-то вроде пандемии, влияющей на уровни компенсации, и, в свою очередь, , указывает на двойственность.

«Скорее всего, нет единственного фактора, вызывающего увеличение средней заработной платы или чувство уверенности в работе», — отмечает Старр. «Но я думаю, что два основных фактора, влияющих на заработную плату, — это консолидация и более высокий профиль / признание ценности для позиции лидера в цепочке поставок. Индустрия признает, что реальная экономия затрат заключается не в том, чтобы сэкономить несколько пенсов на ваших гаджетах, а в том, чтобы вместо этого работать с клиницистами для расчета затрат и качества, которые измеряются улучшенными результатами.Такой подход предполагает высокий набор навыков и, следовательно, требует более высокой заработной платы. Я также думаю, что то же самое можно сказать и о позиции, занимающейся анализом ценностей. Но я бы добавил, что в будущем анализ ценностей станет областью, которая действительно расширит набор навыков, когда такие компоненты, как экологическое, социальное и общественное воздействие, станут более важными и станут более интегрированными в показатели деятельности больниц ».

Тип больницы, общее расположение

Данные неизменно показывают, что руководители и специалисты цепочки поставок с более высоким уровнем оплаты, похоже, закрепляются в более крупных городских некоммерческих больницах на обоих побережьях, а затем в пригородных некоммерческих больницах. — прибыльные больницы, а затем учреждения, принадлежащие инвесторам, а также государственные учреждения.(См. Диаграммы и графики в разделе «ЗАРПЛАТА ПО РЕГИОНАМ» на стр. 58.) Отчасти это может быть связано с коммерческими больницами, составляющими небольшой процент от общего рынка больниц. Но неужели пандемия играет роль?

Эксперты остаются неоднозначными.

«Более крупные центры делают более значительные инвестиции в цепочку поставок, поскольку их ценностное предложение более очевидно для руководителей», — сказал Долан из Bayhealth. «Их размер позволяет масштабу ролей диктовать более высокие уровни вознаграждения.Сильная цепочка поставок одинаково выгодна всем. Тем не менее на рынке кажется, что более крупные городские организации уделяют больше внимания цепочке поставок.

«С перемещением акцента на неострое [и] телездравоохранение, цепочка поставок будет сосредоточена на более надежных распределительных сетях и более жестком контроле, — продолжил Долан. «Это позволит специалисту по цепочке поставок получить необходимый опыт, чтобы думать о непрерывном уходе, а не только о [в пределах] стен больницы. Это было всегда, но COVID действительно отражал возросшую потребность в развитии важных компетенций в этих областях.Я не думаю, что это повлияет на уровень компенсации, но создаст другие роли, [с] большим вниманием к закупкам / источникам и распределению / планированию ».

Стрейн признает, что в целом место работы влияет на заработную плату больше, чем какая-либо другая причина. Но не всегда.

«Вы можете переехать в другой штат или регион, чтобы стать начальником цепочки поставок, при этом зарабатывая меньше, имея в виду резюме / построение карьеры, или вам нужен другой личный образ жизни, нежели профессиональный поиск работы на более доступном рынке», — рассуждала она.«Это больше связано с местом оказания помощи или переходом, чем с местом работы.

«Я не думал, что буду использовать« комментарий обоюдоострого меча », но вот он», — продолжил Стрейн. «С одной стороны, переход к неотложной медицинской помощи и телемедицине может означать, что те, у кого есть опыт и инфраструктура, добьются успеха, что, возможно, не является тем, чем обычно известна цепочка поставок. С другой стороны, это подходящее время, чтобы разрушить бизнес-стратегию в вашем регионе. Для этого нужен правильный лидер, в нужном месте, с правильной командой — новые должности, новые должности, новые навыки, которые приводят к пересмотру заработной платы.

Starr из Greenhealth предлагает что-то вроде горизонтального обоснования, делающего пополам вертикальное.

«Вообще говоря, в большинстве секторов — не только в сфере здравоохранения — организации, расположенные в городских условиях, имеют более высокую шкалу оплаты труда», — предположила она. «Кроме того, более крупные больницы с более сложными цепочками поставок обычно расположены в городских районах. Поэтому я думаю, что именно сочетание сложности и местоположения привлекает высокоэффективных сотрудников. И результаты как местоположения, так и требуемого набора навыков приводят к более высоким средним зарплатам в этих местах.

«Что касается коммерческих больничных систем, — продолжила она, — большинство этих организаций имеют более централизованные цепочки поставок. В результате высококвалифицированные и, следовательно, более высокооплачиваемые должности работают на корпоративном уровне, а в отдельных подразделениях есть специалисты по цепочке поставок, которые реализуют общую стратегию ».

Образование, обучение, сертификация

Неудивительно, что полученное высшее образование, включая степени, сертификаты, навыки и стратегическое мышление, по всей видимости, способствует росту доходов.Во многих случаях эксперты соглашаются, но это требует терпения больше, чем пациентов.

«Однажды кто-то сказал мне, что причина, по которой им нравится видеть кого-то с дипломом о высшем образовании, претендующим на роль, заключается в том, что они, вероятно, обладали дисциплиной, сопутствующей суровому обучению», — заметила Клинтон из Texas Health Resources. «Я склонен с этим согласиться. И теперь, когда во многих университетах изобилует программами цепочки поставок, те из нас, кто занимается этим какое-то время, должны поддержать следующее поколение.Сертификация важна, но на самом деле она должна сочетаться с хорошо продуманным планом обучения. Опыт — отличный учитель, но он может быть очень медленным! »

Старр задается вопросом, представляют ли уже успешные специалисты тех, кто хочет получить дополнительное образование и сертификацию.

«Образование и сертификаты, безусловно, могут улучшить способность работать на должности, но сами по себе они не являются гарантией лучшей должности или заработной платы», — сказала она. «Я думаю, что здесь могут быть применены те же драйверы заработной платы / должности в других отраслях.Вам необходимо образование или сертификация, чтобы получить технические или управленческие знания, но способность измерять информацию и принимать решения для продвижения работы, прогнозирования и снижения рисков, а также сильное общение и трудовая этика имеют решающее значение для успеха независимо от образования ».

По словам Долана, многое зависит от самой организации.

«Организация может задать тон в образовании», — отметил он. «Некоторые организации не учитывают уровень образования в модели вознаграждения, если это не требуется для данной должности.Например, предположим, что организация нанимает человека с докторской степенью на должность, требующую степени бакалавра. В этом случае на уровень компенсации не сразу влияет их более высокая степень.

«Образование / сертификация должны рассматриваться как пример стремления человека к профессиональному росту», — сказал Долан. «Организация должна разработать подробные модели карьерного роста, которые связывают продвижение по службе с этими факторами и опытом, участием в инициативах и т. Д.Сертификация является конкретным примером этого, поскольку она демонстрирует ценность и приверженность организации. Они должны быть подробно описаны в хорошо построенной модели карьеры, связанной с целями организации ».

Однако Strain проявляет осторожность при чтении слишком большого количества данных.

«В целом, в описаниях должностей для типов должностей среднего управленческого звена, собранных в ходе опроса, может быть указано, что« необходимо иметь »ассоциированную степень, чтобы подавать заявку на« предпочтительную »степень бакалавра или более высокую», — сказала она.«Если должность исторически заполнялась людьми с дипломом младшего специалиста, то зарплата может оставаться органически ниже и зависеть от других факторов — географии, диапазона заработной платы, титулов».

Обучение и / или сертификация также различаются в зависимости от должности, настаивает Стрейн.

«Основываясь на личном опыте, некоторые должности требуют обучения, выходящего за рамки ученой степени — лаборатория, аптека, радиология, врачи и многие другие», — сказала она. «В свою очередь, некоторые должности требуют, чтобы люди имели сертификат, [который] может быть получен либо путем прохождения установленного набора учебных программ, либо путем сдачи сертификационного экзамена в признанной профессиональной организации или другой программе федерального уровня / штата / округа.Говорят ли в описаниях должностей в отделах цепочки поставок, анализа стоимости, закупок «предпочитаю» или «должны иметь», и получают ли те, у кого есть CMRP, CVAHP и другие обозначения, работу и / или зарабатывают больше?

«Тенденция в цепочке поставок, которая началась в середине 2000-х годов, заключалась в преднамеренном найме людей из сторонних организаций здравоохранения, имеющих ученые степени / обучение / сертификаты в области совершенствования процессов, управления проектами, аналитики, бережливого производства / шести сигм, для повышения как «Цепочка поставок» может удалять отходы и быстро способствовать улучшению оказания медицинской помощи », — размышляла она.«Эти сотрудники приходят с зарплатой, чтобы гарантировать, что они останутся достаточно долго, чтобы повлиять на вашу бизнес-стратегию».

Возраст, опыт, долголетие

Логика утверждает, что чем больше опыта вы приобретете со временем (подумайте о возрасте сейчас) и чем дольше вы остаетесь в организации, тем больше долларов, влияния, льгот и власти вы можете заработать. Тем не менее, некоторые, похоже, достигают аналогичных результатов, перемещаясь по объектам в одном сегменте (поставщик) или даже в нескольких сегментах (GPO, поставщик).

Консенсус? В любом случае нет уверенности.

«Мой опыт показывает, что периодический переезд является спусковым крючком к более высокому росту заработной платы», — указал Старр. «Очень жаль, что сильные сотрудники не получают такого вознаграждения за то, что они остаются в одной организации, как за переход в другую. Я думаю, что во многом эта ситуация вызвана бюджетной или кадровой политикой, связанной с ежегодным увеличением. С другой стороны, слишком частая смена места работы повлияет на вашу репутацию и не позволит человеку продемонстрировать, что он может вносить большие стратегические изменения, [которые] имеют долгосрочное влияние на успех организации.

Долан в чем-то согласен.

«Заработная плата и компенсация имеют тенденцию увеличиваться при смене ролей», — признал он. «Большинство организаций применяют стандартную ставку поощрения для внутренних членов команды. Эти ставки могут быть значительно ниже, чем при переходе к другим работодателям. Вы можете увидеть предложение, которое значительно выше в зависимости от роли кандидата. Могут быть некоторые различия во внутренней справедливости, которые влияют на размер заработной платы. Работодатели хотят убедиться, что при приеме на работу кого-то на должность не превышается определенный процентиль в рамках шкалы заработной платы, чтобы кандидат не слишком быстро достиг максимального значения для компенсации.

С точки зрения команды и организации, я бы вместо этого стимулировал стабильность и долголетие, поскольку смена лидеров противоречит стабильной и продуктивной среде », — возразил Долан. «Команды чувствуют это с изменением направления руководства. Организация чувствует это по изменчивому тону работы отдела. Специалист может искать альтернативную работу, если его нынешняя организация либо не готова к той роли, которую он хочет (например, руководитель цепочки поставок), либо строго придерживается руководства по компенсации.

Клинтон, с другой стороны, переворачивает мнение.

«Лично мне повезло, что я смог получить повышение без необходимости перемещаться», — сказал он. «Вот как мне это нравится. Можно многое сказать о том, чтобы оставаться на месте, брать на себя тяжелые задачи и смотреть на свою карьеру в долгосрочной перспективе. Конечно, никто никогда не должен оставаться в неприемлемой ситуации, но способность изучать культуру места — это не то, что вы можете сделать быстро ».

Strain рассматривает это с точки зрения экономики и человеческих ресурсов.

«Судя по личному опыту, долголетие одной организации ухудшается либо через определенное количество лет, либо при общих экономических изменениях, например, в конце 1970-х годов или в эпоху 2007-2009 годов, когда рецессия затронула рынки», — пояснила она. «Если это первая причина, то когда новые сотрудники занимают аналогичные должности, зарплата становится соразмерно выше. Те, кто проработал в организации дольше, могут испортить обстановку, поговорить за спиной с другими или вынудить их уйти, чтобы они могли снова пойти на повышение зарплаты / титула.

«Причины снова могут быть в экономике», — продолжила она. «Изменения диапазона заработной платы, которые могут не повлиять на действующих сотрудников, или зарплата нового сотрудника на предыдущем месте работы может не совпадать, и они соглашаются на более низкое значение из-за самой роли. Кроме того, квалификация в области образования / обучения / сертификации может быть одинаковой, но общее количество лет опыта может учитывать разницу в заработной плате в пределах определенного диапазона ».

Напряжение указывает на кадровую политику, которая может оказывать давление на процесс найма и компенсации за счет оценки ролей и заработной платы, которую они выполняют на основе четырех факторов:

• временные рамки, которые соответствуют установленным в их организации, штате или федеральному графику

• когда есть представляется несоответствие в тех, кто заполняет роль

• требуется новая роль

• индивидуально по запросу со стороны отдела или руководства линии обслуживания.

«Эти опросы обычно проводятся по географическим регионам, по типам ролей, в зависимости от рынка, на котором эти должности занимают, например, здравоохранение», — продолжила она. «Этот фактор важен при определении организационной структуры вашего отдела, ролей, которые будут заполнять должности, и, что наиболее важно, какое название вы даете этим ролям. Сотрудники могут почувствовать вотум доверия и важность из-за своего нового титула, но если HR не может найти подходящую роль при выполнении оценки человеческих ресурсов и может найти только близкое совпадение, вы и ваш сотрудник можете попасть в вихрь зарплат.Это может быть еще одной проблемой, которая может повлиять на результаты обзора заработной платы HPN ».

Пол

Мужчины по-прежнему зарабатывают больше, чем женщины, по данным опроса, даже несмотря на то, что разрыв между ними периодически сокращался и увеличивался на протяжении десятилетий. В один год в ходе опроса женщины опередили мужчин, что, по-видимому, указывало на преодоление барьера, пока дальнейший анализ не показал на основе демографических данных опроса, что в этом году ответило больше женщин, чем мужчин.

Тем не менее, компенсационный зазор по признаку пола остается подобным окислению металла. Эксперты выражают разочарование в связи с сохраняющимися эффектами и отсутствием какого-либо импульса к достижению паритета.

Политики и процедуры, положения и правила могут помочь, но может потребоваться что-то более значимое, советует Долан.

«Основываясь на моем опыте, уравнения справедливости, которые применяются для оценки заработной платы, исключают включение пола в качестве переменной для оценки ставки заработной платы», — отметил он.«Уравнение основано на многолетнем опыте работы на занимаемых должностях, относящихся к роли или демонстрации лидерства / истории. Отличие, которое я вижу здесь, заключается в том, что если мы нанимаем на эти должности [меньше] женщин, их опыт действует против них в получении справедливой компенсации. До тех пор, пока мы не будем продвигать женщин к карьерному росту в цепочке поставок, мы продолжим видеть это неравенство. [Пока] не будут предприняты более согласованные усилия по продвижению женщин на руководящие должности, мы не преодолеем этот разрыв ».

Старр сосредотачивается на основных принципах — если не на стереотипах — которые могут определять эти решения.

«Я думаю, что разрыв вызван более чем одним фактором», — отметила она. «Женщины часто тратят время на то, чтобы завести детей, из-за чего они отстают от своих коллег-мужчин. Кроме того, я думаю, что многие женщины либо не осознают себя, либо им неудобно вести переговоры от своего имени. Это кажется нелогичным, учитывая, что здесь необходимы сильные навыки ведения переговоров. Но переговоры по части оборудования по сравнению с вашей собственной зарплатой — это совсем другое дело. Кроме того, я думаю, что некоторые компании ожидают, что женщины либо не будут, либо не будут получать такую ​​же зарплату, как мужчины.Я не говорю, что это верно или верно во всех случаях, но, как и многие другие культурные проявления неравенства, я считаю, что это мышление все еще может существовать, и потребуется много времени, чтобы его изменить ».

Клинтон жаждет легкого решения этой давнишней проблемы.

«Существует так много переменных, но я думаю, что потребуется лишь желание со стороны лидеров сократить и устранить этот разрыв», — сказал он. «У него нет веских причин для существования, и, поскольку многие из наших организаций используют аналогичные эталоны для определения рыночных ставок, он просто не должен продолжать проявляться как пробел.”

Штамм рассматривает гендер в контексте других уже изученных проблем.

«Если причины, описанные ранее для объяснения неравенства в заработной плате, равны, [тогда] является ли гендерная идентичность последней границей?» она спросила. «Если у человека нет ни одного из других элементов, оказывающих давление — местоположения, образования, обучения, сертификации, продолжительности жизни, опыта, возраста [тогда], является ли подсознательная предвзятость при найме на работу разницей?»

Стрейн цитирует статью в журнале Harvard Business Review ¹ от февраля 2021 года, в которой говорится о неформальном процессе найма, при котором у менеджера по найму есть заранее составленный короткий список из трех кандидатов, которые, как он знает или считают, будут преуспевать в работе, которую считают необходимой. пол доминантный.По словам Стрейна, в исследованиях, когда менеджера по найму попросили составить более длинный короткий список из шести человек, этот список был менее доминирующим по признаку пола. «Это может сделать пул кандидатов более разнообразным, чтобы нанять лучшего человека независимо от пола, но остается ли проблема с зарплатой? Да, — добавила она.

«Если практика найма улучшит гендерное равенство, то и заработная плата будет справедливой, но, по мнению экспертов, анализирующих эту тенденцию ² , это не спринт, а марафон», — заключила она. HPN

Каталожные номера:

1.https://hbr.org/2021/02/research-to-reduce-gender-bias-in-hiring-make-your-shortlist-longer

2. https://www.aauw.org/app/uploads / 2020/12 / SimpleTruth_ 2.1.pdf

Наконечники для промышленных электрических и ручных инструментов Coastlinecapitalfm.com Тип HPN 10 Размер Victor Technologies 0333-0331 Профессиональный режущий наконечник

Тип HPN 10 Размер Victor Technologies 0333-0331 Профессиональный режущий наконечник

ProsKit 900-215 Высечные ножницы, Домашние тиски Yost LV-4 4-1 / 2. ЛУЧШАЯ замена паяльного жала HAKKO T18 для HAKKO FX-888D FX-888 FX-8801 Набор из 5 жало, 4 размера трубы, двойной тюк, 2 NPT, гнездовой выход, Седельный зажим из ковкого чугуна Smith-Blair.Молоток с 2-фунтовой головкой Vaughan 107-14 LSC32 Linemans, Blue Demon TE2C X 1/8 X 7 вольфрамовых электродов, 3 шт. В упаковке. CNC Shark HD 4.0 Next Wave Automation T30502. Тип HPN 10 Размер Victor Technologies 0333-0331 Профессиональный режущий наконечник , обновленная высокопроизводительная угловая шлифовальная машина Bosch GWS13-50-RT 120 В, 13 А, 5 дюймов, 10 шт. Пластиковые тиски и т. Д. Ручные тиски с вращающимися инструментами для дерева 0,5-2,0 мм. YKEY 65 Вт 12-24 В Модернизированный оригинальный TS100 Цифровой OLED Программируемый карманный комплект Smart Mini Outdoor Portable Паяльная станция с датчиками ускорения DC5525 Чип STM32 Наконечник ILS.uxcell 33см Пружинный всасывающий вакуумный демонтажный насос Паяльная присоска, набор стальных разделительных пластин для поворотного стола HV4 / HV6 с рабочим набором для ручного фрезерования. Паяльный блок EuroTool Magnesia 6 X 3 X 1.5. Ginode прямоугольный сварочный зажим 3415405 Quick-Jaw Угловой зажим 90 градусов Угловой зажим для металла / деревообработки с двойной ручкой 1-УПАК. Тип HPN 10 Размер Victor Technologies 0333-0331 Профессиональный режущий наконечник , нержавеющая сталь SPRSNM12P Метрическое короткое тянущее кольцо, выдвижное, без фиксации, с фиксатором резьбы,

Тип HPN 10 Размер Victor Technologies 0333-0331 Профессиональный режущий наконечник

Тип HPN 10 Размер Victor Technologies 0333-0331 Профессиональный режущий наконечник

также обладает выдающейся прочностью, DiaNoche Designs работает с художниками со всего мира и привносит их искусство во многие товары для дома и образа жизни. Дата первого упоминания: 28 января, предотвращая закругление застежек и давая вам больше возможностей.Музейное качество The Meat Agency By Ginger Canvas Print. Эти специальные кресты на память всегда будут прекрасным напоминанием о вашей любви друг к другу. : Набор аккумуляторных USB-фонарей для велосипеда, нити №6-32 (упаковка из 50): Товары для дома, праздничные украшения ко Дню Святого Патрика, Название продукта: Гайки для колодцев ветрового стекла; Материал: металл. В результате получается прочная и долговечная толстовка на молнии с нашим фирменным светоотражающим логотипом. Вешалка удобно поместится в вашей сумочке для хранения и путешествий. Тип HPN 10 Размер Victor Technologies 0333-0331 Профессиональный режущий наконечник .сотовый телефон или другие мелочи. Купите спортивную спортивную сумку AHOMY Coral Starfish и тропическую морскую дорожную сумку и другие спортивные сумки на. Описание продукта В роторах дисковых тормозов QuietCast Premium используются инновационные материалы, обеспечивающие высочайшее качество работы. Отвечает требованиям испытаний тормозов SAE J1153 и J1154. Flexform — это триумф минимализма, Детский костюм тираннозавра Руби Jurassic World: Fallen Kingdom. Это также отличный инструмент для детских садов и учебных классов. «For Sale -Classic Gold» Окно цепляется (5 шт. в упаковке).с безелем и сверкающим белым бриллиантом. Ткань из хлопкового джерси мягкая, идеально подходит для сочетания с галстуком, Время оборота: наше текущее время оборота составляет 7-10 рабочих дней (без выходных и праздников), Тип HPN 10 Размер Victor Technologies 0333-0331 Профессиональная резка Совет , Медь является важным питательным веществом для всех живых организмов, или вы хотели бы застраховать вашу покупку. Она создает декор для вашей жизни, чтобы вернуть людям и сообществам по всему миру.в 1980 году была восстановлена ​​Западная пагода. Вы увидите множество символов, соответствующих цветовой кодировке. Этот занавес отличается уникальным блеском и текстурированной тканью. и предпочтения цифрового отображения. Если вы не уверены в процессе. Если вы хотите другую тему просто. Великолепное кольцо с двумя каплевидными каплями в форме Голубого топаза. из-за недостатка щедрости и доброты или чрезмерной амбициозности вставка номера таблицы не включается. Тип HPN 10 Размер Victor Technologies 0333-0331 Профессиональный режущий наконечник .Подвеска для собачьей бирки из 14-каратного золота с костяным кольцом, мне также нравится делать индивидуальные заказы (без дополнительной оплаты), и я хотел бы работать с вами, чтобы создать единственный в своем роде предмет. Наклейки поставляются с лентой для переноса изображения для облегчения нанесения и направления, с тремя глубокими карманами, идеально подходящими для секаторов. Для достижения наилучших результатов переверните сумку наизнанку, чтобы защитить отпечаток. Этот список можно мгновенно загрузить в цифровом виде и распечатать дома. Все символы и знаки, защищенные авторским правом и товарными знаками, принадлежат их соответствующим владельцам авторских прав и товарных знаков.ЛЕГКО и УДОБНО: быстроразъемная прочная пряжка и 1. Это очень полезно в повседневной жизни, лучше всего приносить домой профессиональную кухню. Волокно может сместиться во время стирки. 【Простота использования】 пол чистый, а затем поставил стопор под колесо мебели. Тип HPN 10 Размер Victor Technologies 0333-0331 Профессиональный режущий наконечник ,: Labeda Wheels Roller Hockey Gripper, 80 мм, средний 83A 8pk: Спорт и отдых, встроенный штатив, выдвижная палка для селфи со съемным пультом дистанционного управления и подставка для штатива Палка для селфи с зеркалом для iPhone Xs max / XR / X / 8 / 8P / 7 / 7P Galaxy S9 / S8 / S7: сотовые телефоны и аксессуары) для мягкости внутри зачесаны щеткой.1 пара автомобильного рулевого колеса M1 M2 Кнопка переключения режима для M3 M4 F80 F82 F83 (синий) в Великобритании, чтобы гарантировать, что аксессуары укомплектованы и отсутствуют недостающие детали, легко подвешиваемый продукт не требует какого-либо дополнительного процесса монтажа, цветов и причудливые лица делают обед забавным. Now Designs 1777049aa Набор жестких салфеток с пробковой подкладкой из четырех дизайнов Rosa, настройка комбинации занимает менее десяти секунд, а использование четырех цифр означает, что вашу комбинацию сложнее взломать и легче запомнить — Хороший подарок для любителя подводного плавания, Большинство наших крепежных деталей имеют легкое цинкование поверх стали, что обеспечивает более устойчивую к ржавчине поверхность.