Хронический абсцесс легкого: Абсцесс легкого — лечение, симптомы

Содержание

Абсцесс легкого — лечение, симптомы

Что такое абсцесс легкого

В переводе с латыни абсцесс значит — просто нарыв. В медицине так обозначают активный воспалительный процесс в живой ткани, при котором образуется полость, заполненная гноем и окруженная капсулой.

Абсцесс легкого — процесс ограниченный, наш организм сам строит оболочку, которая препятствует распространению гноеродных микроорганизмов в другие не зараженные части органа. При пониженном иммунитете, когда организм практически не способен бороться, в легких часто возникает инфекция без ограничения — гангрена легкого.

Абсцесс легкого и гангрена — это тяжелые инфекционные деструктивные (деструкция — разрушение клеток и тканей) легочные заболевания.

Почему возникает заболевание

Наличие патогенных микроорганизмов в лёгких — одна из главных составляющих возникновения абсцесса.

Самые частые возбудители:

  • стафилококки,
  • грамотрицательные аэробные бактерии,
  • неспорообразующие анаэробные микроорганизмы,
  • патогенные виды клостридий,
  • грибы.

Заражение происходит в основном бронхогенным, гематогенным или травматическим путём.

Провоцирующие условия развития абсцесса:

  1. неправильное или неполноценное лечение пневмонии, в результате которого снижается иммунитет, ухудшается вентиляция легких и микроциркуляция крови;
  2. аспирация — попадание в лёгкие инородного (желудочного) содержимого у больных в бессознательном состоянии, ослабленных, имеющих нарушения механизма глотания, страдающих алкоголизмом;
  3. заболевания носоглотки, полости рта;
  4. закупорка бронха эмболом небольшого диаметра;
  5. травмы грудной клетки;
  6. сепсис.

Факторы риска:

  • алкоголизм;
  • наркомания;
  • курение;
  • работа на вредном производстве;
  • прием гормонов и иммунодепрессантов;
  • сахарный диабет;
  • заболевание щитовидной железы.

Классификация

    Лёгочные абсцессы классифицируются:

  • по типу возбудителя,
  • по виду заражения,
  • по происхождению,
  • по расположению в лёгком,
  • по количеству очагов,
  • по характеру заболевания: острый абсцесс легкого; хронический абсцесс.

Симптомы абсцесса легкого

Три этапа процесса

  1. формирование гнойной полости, организм пытается самостоятельно бороться с инфекцией, наблюдается:
    • высокая температура,
    • признаки сильной интоксикации,
    • потеря аппетита,
    • головные боли,
    • боли различной степени в грудной клетке,
    • одышка,
    • кашель,
    • учащенное сердцебиение,
    • быстрое ухудшение состояния.
  2. самостоятельное вскрытие полости:
    • состояние резко ухудшается;
    • возникает внезапный влажный кашель с большим количеством гнойной мокроты зеленовато-коричневого цвета с очень неприятным запахом, объемом до одного литра.
  3. температура спадает, появляется аппетит, признаки интоксикации уходят, остается боль в грудине, одышка, общая слабость.

Острый абсцесс может зажить спонтанно, но если процесс длится более двух месяцев речь идет уже о развитии хронического абсцесса легкого. Основные симптомы: выраженное истощение, одышка, кашель с образованием зловонной мокроты, периодическое ухудшение самочувствия. Инфекция из легких может распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам и заражать другие органы, а иммунная система совершенно неспособна ее преодолеть.

Осложнения

Осложнения абсцесса легкого могут возникать при неправильно подобранном антибиотике, у ослабленных больных, у не выполняющих рекомендации и режим, у пытающихся лечиться дома.

Наиболее частые: развитие хронического абсцесса, плеврит, пиопневмоторакс, кровохарканье.

Редкие: тромбоз легочных артерий, диффузная пневмония, возникновение абсцессов в печени, почках, в тканях мозга, формирование новообразований.

Диагностика

  • сбор анамнеза,
  • общий осмотр пациента,
  • обзорная рентгенография органов грудной клетки,
  • общий анализ крови,
  • биохимический анализ крови,
  • общий анализ мочи,
  • микроскопический анализ мокроты,
  • бактериологический посев крови, мокроты,
  • компьютерная томография,
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография,
  • фибробронхоскопия,
  • бронхография.

Лечение

При абсцессе легкого лечение необходимо начинать немедленно и только в условиях стационара. Сегодня существует множество схем лечения абсцессов, где сочетание консервативных и хирургические методов дает положительные результаты.

Профилактика

Профилактика возникновения абсцесса легкого заключается в своевременном обращении к специалисту и лечении легочных заболеваний (в том числе пневмонии и бронхиальной астмы), отказе от вредных привычек и ведении здорового образа жизни.

Поделитесь статьёй в соцсетях:


Абсцесс легкого – типы, лечение, дренирование в ОН КЛИНИК Рязань


Это заболевание представляет собой образование в легких пациента одной или нескольких полостей, ограниченных некротизированной тканью. Это гнойное воспаление, спровоцированное активностью болезнетворных микроорганизмов. А если речь идет о гангренозном типе абсцесса легкого, то это характеризуется стремительным расплавлением составляющей этот внутренний орган ткани.


К наиболее распространенным возбудителям острого абсцесса легкого относятся стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и т.д. По ряду причин, основной из которых является склонность к неумеренному употреблению алкоголя и курению, чаще всего эти микроорганизмы атакуют легкие мужчин в возрасте 30-50 лет.

Причины развития абсцесса легкого


Чаще всего воспаление является следствием проникновения болезнетворных бактерий в легкие изо рта (например, при гингивите), или горла. У здорового человека есть ряд механизмов, предотвращающих развитие в этом случае абсцесса, поэтому распространение инфекции чаще всего происходит в таким образом:

  • в то время, как пациент находится без сознания или в коматозном состоянии. Причиной может быть введенный наркоз, а также алкогольное или наркотическое опьянение или наличие у больного некоторых заболеваний нервной системы;
  • у страдающих алкоголизмом пациентов абсцесс может быть следствием проникновения в легкие рвотных масс во время того, как человек пребывает в бессознательном состоянии;
  • попадание в нижние дыхательные пути и бронхи различных инородных предметов также способно спровоцировать воспаление;
  • наконец, причиной развития острого абсцесса легких может быть механическое повреждение грудной клетки и расположенных внутри нее органов. Так бывает при аварии, ножевом или огнестрельном ранении и т.д.


Если говорить о конкретных диагнозах, могущих стать причиной появления абсцесса, то к ним относятся различные иммунодефициты, пневмония, туберкулез и т.д., а также третья и четвертая стадии рака легких с распадом опухоли. Кроме того, особенно внимательными к состоянию внутренних органов своей грудной клетки следует быть пациентам с различными заболеваниями органов ЖКТ, сахарным диабетом, наркотической и алкогольной зависимостями, а также эпилепсией.

Симптомы наличия в легких абсцесса


К признакам гнойного воспаления в легочной ткани прежде всего относятся:

  • нарушение сердечного ритма;
  • слабое, поверхностное дыхание, при котором правая и левая половины грудной клетки могут быть несимметричными;
  • выделение при кашле мокроты, в которой присутствуют вкрапления гноя;
  • боли в груди;
  • одышка.


Если у больного хронический абсцесс легкого, то это вялотекущее воспаление легочной ткани с периодическими обострениями. О нем могут свидетельствовать периодическое отхождение у пациента большого количества гнойной мокроты во время кашля, его похудение, наличие у него постоянной усталости.


Как и в случае с гнойным воспалением подкожно-жировой клетчатки, может произойти прорыв абсцесса легкого. При этом у больного с мокротой в большом количестве отходит отвратительно пахнущий гной, после чего состояние пациента на время улучшается.

Осложнения абсцесса легкого


Гнойное воспаление легочной ткани – это отнюдь не безобидное заболевание! В отсутствие своевременного лечения оно может осложниться, например, абсцессом второго легкого, а также развитием эмфиземы и воспалением легких в хроническом течении.


Одно из наиболее серьезных осложнений этого заболевания – это занесение гноя с током крови в сердце, печень, головной и спинной мозг. Это может стать причиной инвалидизации и даже смертельного исхода.

Лечение абсцесса


Схема лечения этого заболевания предусматривает прием по назначенной врачом схеме антибиотиков. Это могут быть антибактериальные широкого спектра действия или препараты, активные в отношении именно тех бактерий, которые спровоцировали развитие воспаления.


Средняя продолжительность курса лечения составляет около месяца и зависит от распространения гнойного воспаления и тяжести процесса. В ряде случаев – при невозможности отхождения гноя естественным путем — пациенту может быть назначено дренирование абсцесса легкого. В случае с гангренозным абсцессом необходимо срочное проведение операции по удалению пораженного участка легкого.

Хронический абсцесс легкого

Книга: “Болезни органов дыхания ТОМ 2” (Н.Р. Палеев; 1989г.)

 

Хронический абсцесс легкого.

Многие авторы пытались установить временные критерии перехода острого инфекционно-деструктивного процесса в хроническую форму и на этом основании определять показания к радикальному оперативному лечению.

В качестве таких критериев принимали сроки 2—3 мес [Есипова И. К., 1956; Федоров Б. И., Воль-Эпштейн Г. Л., 1976] и даже 1 мес [Бакулев А. Н., Колесникова Р. С., 1961] от начала заболевания, после чего абсцесс расценивают как хронический. Условность этих критериев совер-

Хронический абсцесс легкого

шенно очевидна, поскольку в соответствии с календарными сроками никаких качественных изменений в состоянии больного не происходит. Более того, в течение 2—3 мес исход острого пневмонита у многих больных нельзя считать определившимся.

В эти сроки у одних больных еще продолжается в подострой форме затяжной инфекционно-деструктивный процесс, у других — речь идет о частичном или даже полном купировании острых явлений, но пути дальнейшей трансформации остаточной полости в легком остаются неясными. Возможны облитерация, превращение в бессимптомное кистоподобное образование или формирование хронического абсцесса.

По нашим представлениям, абсцесс можно считать хроническим лишь после того, как в остаточной полости деструкции после ремиссии возобновляется воспалительный процесс. Эти представления ни в коей мере не ограничивают показания к радикальным вмешательствам при затяжном подостром течении инфекционно-деструктивного процесса после интенсивного лечения в продолжение 2 мес и более.

Клинические проявления хронического абсцесса легкого многообразны и зависят от тяжести и фазы воспалительного процесса. В период ремиссии некоторые больные вообще не предъявляют жалоб и отличаются неограниченной физической активностью.

В большинстве же случаев наблюдаются умеренный кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, иногда кровохарканье. Упорное кровохарканье — иногда единственное проявление хронического абсцесса. Нередко больные отмечают одышку при физической нагрузке, боль в груди на стороне поражения при глубоком вдохе, субфебрилитет в вечерние часы, потливость по ночам.

При осмотре выраженные изменения могут отсутствовать, однако у части больных наблюдаются желтоватый цвет лица, умеренный цианоз губ, некоторое отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, характерная деформация концевых фаланг («барабанные палочки», «часовые стекла»).

В зоне поражения выявляют иногда лишь небольшое притупление перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание и разнокалиберные хрипы, усиливающиеся или исчезающие после откашливания. Изменения в гемограмме минимальны: иногда повышение СОЭ, тенденция к анемии. Возможна протеинурия.

При развитии амилоидоза почек констатируют ту или иную степень почечной недостаточности. Исследование функции внешнего дыхания свидетельствует о смешанных или ограничительных нарушениях вентиляции.

На обзорных рентгенограммах в области бывшей деструкции отмечают более или менее обширный пневмосклероз, на фоне которого видна полость в большинстве случаев неправильной формы (рис. 3.9).

У многих больных на обзорных снимках полость выявить не удается, что в свое время дало повод П. А. Куприянову и А. П. Колесову (1955) считать «пневмосклероз после абсцесса легкого» особой формой хронического легочного нагное-

ния, отличной от хронического абсцесса. Нередко в подобных случаях ставят диагноз «хроническая пневмония», особенно если в остром периоде деструкция не была распознана и расценивалась как сливная или крупозная пневмония.

Однако если после перенесенной в прошлом деструкции (в том числе трактовавшейся как пневмония) в зоне поражения продолжает рецидивировать воспалительный процёсс, практически всегда удается с помощью специальных рентгенологических методов выявить полость хронического абсцесса, маскирующуюся окружающими пневмосклеро- тическими изменениями.

Большую помощь оказывают при этом тщательно выполненные томограммы (рис. 3.10). При бронхографии контрастировать полость абсцесса удается не всегда из-за плохой проходимости дренирующего бронха, но в ее окружности нередко обнаруживают деформированные бронхи и вторичные бронхоэктазии с локализацией, не характерной для бронхоэктатической болезни.

Бронхография при хроническом абсцессе чрезвычайно важна и для выявления вторичных бронхоэктазий в соседней (чаще нижележащей) доле легкого, что во многих случаях определяет расширенный объем хирургического вмешательства (рис. 3.11).

Иногда хроническая гнойная интоксикация проявляется генерализованной остеоартропатией [Колесников И. С., Вихриев Б. С.,

Хронический абсцесс легкого

1973]. У больных возникает боль в суставах и длинных трубчатых костях. Рентгенологически обнаруживают деформирующий артрит и периостальные наслоения в области диафизов длинных трубчатых костей с неравномерно располагающимися очагами окостенения в надкостнице этих отделов.

Частота обострений хронического абсцесса различна: от 1 раза в 2—3 мес до 1 раза в несколько лет, но чаще до 2—3 раз в год. Начало обострения нередко связано с вирусной инфекцией или охлаждением тела («простудой»). При обострении, как правило, усиливается кашель.

Количество мокроты вначале уменьшается (из-за нарушения функции дренирующего бронха), а затем вновь возрастает. Иногда уже с начала обострения количество мокроты увеличивается, она становится отчетливо гнойной и приобретает неприятный запах. Температура тела повышается до субфебрильных или даже фебрильных цифр. Возникают ознобы, усиливается или появляется ночной пот. Аппетит снижается или исчезает. Возможно кровохарканье.

При осмотре отмечают бледный или слегко землистый цвет кожных покровов, иногда цианоз губ. У некоторых больных констатируют увеличение зоны притупления перкуторного звука в области патологических изменений легочной ткани.

Аускультативно определяются более обильные, чем в период ремиссии, хрипы различного калибра. Регистрируют анемию, повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов. Изменения в моче, наблюдавшиеся в период ремиссии, могут прогрессировать.

На рентгенограммах в зоне пневмосклероза выявляют инфильтративное затенение той или иной протяженности, иногда маскирующее определявшуюся в прошлом полость. В других случаях в полости возникает ранее отсутствовавший горизонтальный уровень жидкости, что облегчает ее диагностику.

На фоне обострения процесса бронхография нецелесообразна, поскольку обильная густая мокрота в бронхах, аэрирующих и дренирующих зону поражения, мешает проникновению контрастного вещества и искажает получаемые данные. Длительность обострения составляет от 2—3 нед до 2 мес и более.

Консервативное лечение в период обострений в общих чертах соответствует терапии при острых деструктивных пневмонитах средней тяжести. В целом же хронический абсцесс становится несомненным показанием к оперативному лечению, поскольку консервативная терапия не в состоянии ликвидировать стойкие патологические изменения в легочной ткани.

Противопоказанием к радикальному вмешательству могут быть лишь преклонный возраст, тяжелая сердечная недостаточность, декомпенсированные нарушения функции печени и почек, неоперабельные злокачественные опухоли и некоторые другие тяжелые сопутствующие заболевания и состояния. Диабет, компенсируемый введением соответствующих препаратов, противопоказанием к операции не является.

То же следует сказать и об амилоидозе почек без тяжелой почечной недостаточности, поскольку радикальное лечение хронического абсцесса оказывается единственным средством прекращения нарастающих нарушений функции почек.
Операцию по поводу хронического абсцесса легкого осуществляют после тщательной подготовки: максимального подавления инфекции и коррекции нарушений гомеостаза и иммунологической реактивности.

В принципе лечение обострения у больных, не имеющих противопоказаний к операции, следует рассматривать как подготовку к ней.

Определенные трудности возникают при обильных кровохарканьях и легочных кровотечениях в период обострения. У таких больных целесообразна бронхиальная ангиография с направленной эмболизацией сосудов, расширенных в зоне патологического процесса (рис. 3.12).

Обычно это обеспечивает стойкий гемостаз и позволяет избежать неотложных вмешательств, связанных с дополнительным риском. Если кровохарканья и кровотечения представляют собой единственное проявление хронического абсцесса, такое эндоваскулярное вмешательство может стать заключительным этапом лечения.

Операции при хронических абсцессах легких заключаются в удалении отделов легкого, пораженных патологическим процессов. В большинстве случаев удается ограничиться лобэктомией

Хронический абсцесс легкого

или билобэктомией. Однако у ряда больных патологические изменения захватывают как верхнюю, так и нижнюю доли в области примыкающих друг к другу II и VI сегментов.

Кроме того, в соседней с пораженной хроническим абсцессом доле легкого могут развиться вторичные бронхоэктазии. В таких случаях приходится прибегать к удалению всего легкого (пневмонэктомии). При хронической эмпиеме плевры выполняют вмешательства типа плевролобэктомии (билобэктомии) или плевропневмонэктомии.

При хронической эмпиеме плевры выполняют вмешательства типа плевролобэктомии (билобэктомии) или плевропневмонэктомии.

Практически все операции по поводу хронического абсцесса легкого технически сложны, травматичны и нередко сопровождаются значительной кровопотерей. Поэтому они должны выполняться опытными торакальными хирургами в условиях хорошо оборудованных медицинских учреждений.

Госпитальная летальность при оперативном лечении хронических абсцессов составляет от 3 до 10 % [Сазонов А. М., Лещенко В. И., 1978]. Подавляющее большинство оперированных клинически выздоравливают и возвращаются к труду.

лечение, диагностика в Москве |ММЦ ОН КЛИНИК


По мнению ученых, органы дыхания являются наиболее чувствительными к глобальным экологическим проблемам и нездоровому образу жизни. Неблагоприятные изменения в атмосфере ослабляют организм и делают его беззащитным перед зловредными микроорганизмами – например, перед золотистым стафилококком и грамотрицательными аэробными бактериями, которые вызывают развитие абсцесса легкого.


Для диагностики и лечения этого заболевания специалисты Международного медицинского центра ОН КЛИНИК используют самые современные методы, которые позволяют пациентам в самые краткие сроки восстанавливать здоровье и возвращаться к ведению привычного образа жизни, работе и отдыху.


Если у Вас есть подозрения на абсцесс легкого, любые другие заболевания органов дыхания либо Вы нуждаетесь в лечении уже выявленной болезни – обращайтесь в нашу клинику. У нас работают врачи-профессионалы, которые окружат Вас вниманием, заботой и добьются Вашего выздоровления!

Что такое абсцесс легкого?


Абсцесс легкого представляет собой воспаление легочной ткани в виде ограниченного очага с полостью, заполненной гноем. Воспаление это может быть как единичным, так и множественным, охватывать одно легкое или сразу оба. Его очаги могут находится в центре или на периферии, ближе к краям легкого.


По длительности течения абсцесс легкого может быть острым (длиться примерно 4-6 недель) или хроническим, при котором периоды ремиссии чередуются с обострениями.

Диагностика и лечение абсцесса легкого в ОН КЛИНИК


Для постановки диагноза пациенту предложат сдать анализ крови и мочи, проведут анализ выделяемой мокроты и бактериоскопию с бакпосевом, что позволит точно выявить возбудителя и определить его чувствительность к медицинским препаратам. Также проводится рентгенография легких, КТ и МРТ легких и ряд других исследований.


В качестве лечения при абсцессе легкого применяется антибактериальная терапия, которую врач порекомендует сразу же после выявления возбудителя заболевания. В ОН КЛИНИК без выходных работает собственная клинико-диагностическая лаборатория, поэтому результаты анализов пациенты получают практически сразу же. И тут же, после консультации врача-пульмонолога, приступают к лечению.


Для удаления гнойного содержимого из легких проводится аспирация полости очага воспаления и промывание ее антисептиками. Будут полезными различные виды дренажа, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение и резекция легкого.


К услугам пациентов ОН КЛИНИК – опытные врачи-пульмонологи с опытом работы в лучших клиниках Европы и Израиля, новейшее оборудование, уютные филиалы клиники и комфортабельный стационар в центре Москвы.


Звоните и записывайтесь к нам на прием в любое удобное время! Мы возьмем на себя ответственность за Ваше здоровье!

Симптомы абсцесса легкого


На начальной стадии формирования наблюдаются следующие симптомы:

  • боль в области грудной клетки, которая становится ощутимее во время кашля;
  • кашель без выделения мокроты;
  • повышение температуры тела;
  • головные боли;
  • тошнота;
  • общее плохое самочувствие.


Первый период болезни может занять от двух дней до двух-трех недель.


Когда заболевание переходит во вторую стадию, происходит прорыв капсулы с гнойным содержимым, после чего это содержимое выходит в бронхи. Пациента начинает беспокоить кашель с большим количеством мокроты. Кашель продолжается до тех пор, пока вся мокрота не выйдет наружу. На месте развития абсцесса образуется рубец или уплотнение. В 20% случаев заболевание становится хроническим.

Осложнения абсцесса легкого


Отсутствие своевременного лечения при абсцессе легкого может привести к гнойному плевриту, легочному кровотечению, распространению инфекции в область других органов и даже к угрозе жизни.


Не рискуйте, обращайтесь к врачу даже при слабом и незначительном на Ваш взгляд кашле! Гораздо лучше вовремя убедиться, что заболевание Вам не грозит, чем в дальнейшем избавляться от его серьезных последствий.

Причины развития абсцесса легкого


Достаточно часто болезнь развивается после пневмонии. Бактерии и грибы, попавшие в организм, тоже могут стать причиной появления в легких полостей, наполненных гноем. К развитию также могут привести заболевания, которые на первый взгляд, не имеют прямой связи с легкими. Например, это пародонтоз (поражение околозубной ткани) и гингивит (воспаление десен) – инфекция из области рта проникает в легкие. При тонзиллите (воспалении миндалин) тоже происходит распространение инфекции в органы дыхания.


Нарушение проходимости бронхов, попадание в дыхательные пути содержимого желудка, хронический бронхит – все это может привести к абсцессу легкого. Среди предрасполагающих факторов развития этой болезни – злоупотребление алкоголем, курение, частые переохлаждения и ОРВИ.


Заботьтесь о своем здоровье, будьте внимательны к себе и не забывайте о профилактических осмотрах специалиста! Звоните, врачи ОН КЛИНИК готовы поддержать Вас в любой ситуации!



БИСЕКОВ САЛАМАТ ХАМИТОВИЧ


Хирург, флеболог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Абсцесс легкого . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов


Абсцесс легкого

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

 Автор: John G. Bartlett, MD

Возбудители

  • S.aureus, включая MRSA
  • Анаэробы
  • Аэробные и микроаэробные стрептококки, включая S.anginosus
  • Грамотрицательные бактерии, особенно Klebsiella
  • Legionella
  • Nocardia
  • Актиномицеты
  • Стрептококки группы А
  • H.influenzae (тип Б)
  • Микобактерии: M.tuberculosis, MAI, M.kansasii
  • Грибы: аспергиллы, криптококки, кокцидии, гистоплазмы, бластомикозы

 

Клиника

  • Клиника: кашель, лихорадка, мокрота, часто гнойного характера, +/– потеря веса. Хроническое течение часто с ночной потливостью, предрасположенностью к аспирации и/или плеврит.
  • Физикальное исследование: лихорадка и признаки пневмонии +/– плевральный выпот +/– тяжелый гингивит
  • MRSA – встречается редко, но всегда серьезен и становится все более распространенным. Пациент, у которого подозревается MRSA, недавно перенес грипп или болеет им, также – признаки некротической пневмонии и шока у молодых взрослых или у подростков.
  • Прорыв абсцесса в грудную полость может привести к развитию эмпиемы.

 

Диагностика:

  • Rg грудной клетки или КТ сканирование покажет паренхиматозный инфильтрат с полостью
  • КТ сканирование обеспечивает наилучшее анатомическое определение – рекомендуется, когда данные рентгенографии неоднозначны, или в случае, когда нет реакции на вводимые антибиотики
  • Бактериологическое исследование мокроты: бесполезно в случае анаэробов; косвенно определяются за счет гнилостного запаха. S.aureus можно обнаружить с помощью окраски по грамму и легко вырастить на питательных средах.
  • Лейкоцитоз и анемия характерны для хронического абсцесса; лейкопения характерна для MRSA.
  • Дифференциальный диагноз на основании наличия воздуха в полости с жидкостью: туберкулез, МАС, эмпиема, злокачественное новообразование, киста, грибковое поражение, нокардия.
  • Бронхоскопия, ранее рутинная для всех пациентов с абсцессом легких, теперь выполняется только в случаях атипичного течения или случаях отсутствия реакции на проводимую терапию.

 

Лечение

 

Антибактериальная терапия

  • Принципы: Rg/КТ грудной клетки выявят наличие полости. Основная причина = анаэробы. Необходимо исключить туберкулез, рак и т.д. Обычное лечение: клиндамицин (особенно если носит гнилостный характер). Бронхоскопию использовать только в случае атипичного течения или отсутствия ответа на проводимое лечение.
  • Терапия выбора: клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 часов, затем клиндамицин 300 мг РО 4 раза в день х 3 месяца или до тех пор, пока Rg грудной клетки не покажет стабилизацию маленького поражения, либо полное исчезновение самого поражения.
  • Ампициллин/сульбактам (Unasyn, Сультасин в РФ) 1,5 – 3,0 г в/в каждые 6 часов, затем амоксициллин/клавуланат (Аугментин) 875 мг РО дважды в день или клиндамицин 300 мг РО 4 р/д как указано выше.
  • Имипенем 0,5 – 1,0 г в/в каждые 6 – 8 часов или меропенем, или дорипенем, затем клиндамицин 300 мг РО 4 р/д или амоксициллин/клавуланат (Аугментин) 875 мг РО дважды в день
  • MRSA: линезолид 600 мг в/в каждые 12 часов или ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов
  • Большинство неспецифических абсцессов легкого лечатся эмпирически клиндамицином и отвечают на лечение, но требуется 3-х месячный или более долгий курс.
  • Большинство пациентов должны получать в/в курс антибиотиков до клинического улучшения, затем переводиться на пероральный прием антибиотиков в течение 2 – 3 месяцев или до полученного в результате регулярной Rg грудной клетки стойкого улучшения небольшого повреждения, либо до полного его исчезновения.

 

Антибактериальная терапия у специальных категорий пациентов, основные принципы:

  • Иммунокомпрометированные пациенты, например, со СПИДом: абсцесс может быть вызван микобактериями, P.aeruginosa, Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus, пневмоцистной пневмонии, Rhodococcus equi, MAC, M.kansasii, лимфомой
  • Нозокомиальный: S.aureus, грамотрицательные бактерии, особенно Klebsiella.
  • Пост-гриппозный: S.aureus, включая внебольничный MRSA.
  • В домах сестринского ухода: анаэробы, грамотрицательные бактерии, S.aureus.
  • Внутривенные наркоманы : аспирационные с анаэробами и стрептококками или септический эмбол при бактериальном эндокардите с поражением трикуспидального клапана, обычно S.aureus или Streptococcus viridians.
  • Молниеносное течение: S.aureus, Klebsiella spp.

 

Дренирование и хирургическое лечение

  • У большинства пациентов уже имеется самостоятельно дренировавшийся через бронхи абсцесс, и они нуждаются лишь в антимикробной терапии.
  • Дренирование при бронхоскопии или физиотерапии – как правило, не полезно.
  • Чрезкожное трансторакальное дренирование – показано при рефрактерных к лечению абсцессах.
  • Постуральное дренирование – проводится часто, но не играет никакой роли в лечении и может быть опасно для пациента.
  • Резекционная хирургия – обычно лобэктомия или пульмонэктомия, если необходимо.
  • Показания к резекции (редкие):

§ отсутствие ответа на лечение антибиотиками;

§ полость абсцесса > 6 см в диаметре;

§ тяжелые/серьезные сопутствующие заболевания;

§ грамотрицательные возбудители.

 

Заключение

  • Продолжительность антибактериальной терапии – должна контролироваться по Rg грудной клетки, пока не наступит полное излечение или стабилизация процесса на уровне маленького повреждения.

 

Дополнительная информация

  • Наиболее распространенной причиной является анаэробная инфекция, вызванная аспирацией.
  • Необходимо исключить микобактерии (особенно туберкулезные), грибы (эндемические, такие как гистоплазмоз, кокцидиодомикоз, бластомикоз, криптококкоз), рак, инфицированные кисты и внебольничный MRSA.
  • На анаэробы указывает: гнилостное отделяемое, хроническое течение, предыдущая аспирация (нарушение сознания, дисфагия или гингивит).
  • Внебольничная пневмония + абсцесс часто наблюдаются в постгриппозном периоде – настороженность в отношении S.aureus должна привести к быстрому назначению ванкомицина или линезолида.
  • Эпидемический MRSA обычно приводит к молниеносному септическому течению болезни у пациентов с гриппом, которое выражается в пульмонарном некрозе и шоке.

 

Литературные источники

  • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72. An influential new consensus statement from two major societies. – http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.full.pdf
  • Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space. Clin Infect Dis. 1993 Jun;16 Suppl 4:S248-55. – доступна по платной подписке.

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Вас может заинтересовать

Абсцесс легкого хронический, описание заболевания на портале Medihost.ru

Абсцесс легкого – это скопление гноя в органах дыхания – легких – в ограниченной полости.

Наиболее частой причиной образования абсцессов в легких является не долеченная пневмония, туберкулез, ожоги легких (в том числе химические.) Абсцессы образовавшиеся в результате развития ателектазов протекаю наиболее тяжело. 

При развитии острого абсцесса вокруг воспаленного участка ткани легкого образуется инфильтрат, наполненный гнойными массами.  Вокруг очага воспаления образуется так называемая перифокальная реакция – воспаление ранее здоровой ткани легких. При нарушении целостности абсцесса или при слиянии с просветом с бронхом содержимое абсцесса выделяется наружу путем откашливания, перемешиваясь с мокротой и слизью бронхов.

Обычно абсцесс разрешается, вскрываясь и впоследствии зарастая грануляционной тканью с образованием рубца. Иногда абсцесс из острого состояния переходит в хроническое течение. В тяжелых случаях абсцесс не только не разрешается, но и переходит в угрожающее жизни человека состояние – гангрену легкого.

Хронический абсцесс легкого – это капсула: покрытая соединительной тканью, заполненная гнойным содержимым.

Симптомы

Симптомы абсцедирования легкого соответствуют симптомам развития тяжелой пневмонии. Чаще всего это – высокая температура, которая плохо поддается снижению антипиретиками, мучительный кашель без мокроты В начале развития гнойного очага и с мокротой в середине и конце развития абсцесса. При аускультации пульмонологом отмечается притупление перкуторных звуков легких, а также ослабление или отсутствие дыхания над областью образования инфильтрата. При образовании абсцессов больши размеров появляются боли при совершении вншнего дыхания на той стороне, где развился абсцесс.  После созревания и разрыва гнойникапоявляется обильная мокрота с гноем, иногда с примесью крови, которая можт быть в большом количестве (полным ртом) Характер мокроты тае может различаться. Так, при развитии некротических процессов и гангрены  запах мокроты очень выражен, зловонный.

Лечение

Как только диагноз абсцесс легкого поставлен – пациент в срочном порядке госпитализируется в отделение гнойной хирургии, где в комплексе проходит лечение и хирургов и терапевтов – пульмонологов.  Иногда абсцесс прорывается в плевральную полость – так образуется закрытый пневмоторакс, который может осложниться развитием плеврита.

В консервативную часть лечения входит обеспечение наиболее комфортного окружения для пациента – строгий постельный режим, высокобелковая калорийная пища для повышения регенерации тканей, контроль применения антибиотиков. При развитии кровотечения в результате вскрытия абсцесса показаны переливания крови.

Хирургическое лечение показано при вскрытие гнойника с кровотечением, вскрытии в плевральную полость с образованием эмпиемы, при гангрене легкого.  Лечение хронических абсцессов возможно только путем радикальных хирургических вмешательств – в наиболее тяжелых случаях удаляется целое легкое.  При наличии показаний, запрещающих какое либо оперативное вмешательство проводится регулярная санация полости абсцесса с применением сильных антисептических средств  и регулярной антибиотикотерапии.  Наряду с санацией пациенту назначается дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, физиотерапия и назначение вспомогательных лекарственных препаратов – муколитиков и бронхорасширяющих средств.  Такое лечение при хроническом абсцедировании назначается на длительное время, вплоть до пожизненного. 

этиология, клиническая картина, диагностика, лечение.

О
хроническом абсцессе легкого принято
говорить в случаях, когда острый абсцесс
при отсутствии адекватного лечения не
заканчивается выздоровлением, а
патологический процесс приобретает
хронический характер с типичными
ремиссиями и обострениями. Отличительными
особенностями этой нозологической
формы можно считать наличие полости в
легком с развитием вокруг неё необратимых
изменений паренхимы и бронхиального
дерева в виде пролиферации соединительной
ткани, деформирующего бронхита, а в
последующем и бронхоэктазов. Частота
перехода острого абсцесса легкого в
хронический составляет 2,5-8%.

Этиология
и патогенез.
 В
этиологии хронических абсцессов легких
имеют значение те же возбудители, что
и при острых легочных нагноениях.
Сохраняет свое значение стафилококк,
причем преобладают штаммы с устойчивостью
к большинству, в том числе современных,
антибиотиков. Велика роль грамотрицательных
палочек — псевдомонад, ешерихий, протея
и др. Как правило, эти микроорганизмы
также устойчивы к основным антибактериальным
препаратам. У большинства пациентов
при целенаправленном микологическом
исследовании из мокроты выделяются
возбудители глубоких микозов. При этом
их этиологическое значение удается
доказать выявлением серологических
маркеров активной грибковой инфекции.
В этих условиях этиотропная терапия
хронических абсцессов легкого становится
трудновыполнимой задачей.

Основными
факторами, способствующими переходу
острого абсцесса легкого в хронический,
являются:

  1. неадекватное
    или неэффективное дренирование полости
    деструкции при остром легочном нагноении,
    в том числе при нарушенной бронхиальной
    проходимости, создающее условия для
    развития соединительной ткани в
    окружающей паренхиме с формированием
    фиброзной капсулы, препятствующей
    впоследствии уменьшению размеров
    полости;

  2. большие
    (более 5 см) размеры полости деструкции
    или множественный их характер в пределах
    отдела легкого;

  3. наличие
    в полости абсцесса секвестров, закрывающих
    устья дренирующих бронхов и постоянно
    поддерживающих нагноение в самой
    полости и воспаление вокруг нее;

  4. образование
    плевральных сращений в зоне пораженных
    абсцессом сегментов легких, препятствующих
    раннему спадению и облитерации полости;

  5. исход
    консервативного лечения острого
    абсцесса легкого в сухую остаточную
    полость и эпителизация полости из
    устьев дренирующих бронхов;

  6. скомпрометированные
    иммунитет и неспецифическая резистентность
    организма.

Важнейшим
среди перечисленных факторов является
неадекватное дренирование. При отсутствии
чрезбронхиального или трансторакального
дренажа механизмом, поддерживающим
длительное существование полостей,
является наличие клапанного эффекта в
устье дренирующих бронхов, что приводит
к стойкому повышению давления в полости.
Секвестры в полости деструкции или
густой замазкообразный гной также
препятствуют купированию гнойного
процесса и у 20-25% пациентов выявляются
при исследовании удаленных по поводу
хронических абсцессов отделов легкого.

У
7-15% пациентов в результате консервативного
лечения в легком формируются сухие
остаточные полости. Если происходит их
эпителизация из устьев дренирующих
бронхов, то образовавшаяся в результате
этого ложная киста самостоятельно не
ликвидируется. Такой путь развития
хронического абсцесса легкого из острого
может быть ведущим у 5-10 % пациентов.
Вероятность возникновения нагноения
в сухой остаточной полости увеличивается
при ее больших размерах.

При
множественных абсцессах, особенно
локализующихся в одном отделе легкого,
возможность развития хронического
абсцесса также возрастает, так как
пластические возможности легочной
паренхимы в этих ситуациях ограничены
за счет благоприятных условий для
пролиферации соединительной ткани в
окружающей гнойник паренхиме.

Перечисленные
выше неблагоприятные факторы, а также
неадекватность проводимого консервативного
лечения способствуют реализации
описанных механизмов. Морфологически
такой исход острого абсцесса легкого
имеет определенные особенности. Это
прежде всего ограниченность поражения
(чаще — сегмент или доля). При длительном
существовании хронического абсцесса
постепенно происходит образование
пневмосклероза, ателектазов и вторичных
бронхоэктазий.

Другим
патогенетическим механизмом развития
хронического нагноительного процесса
в легочной ткани с образованием в ней
таких же морфологических элементов
может быть ситуация, когда у пациента
не диагностировался типичный острый
абсцесс, а вследствие перенесенной
затяжной, крупозной или абсцедирующей
пневмонии (особенно в детском возрасте)
сформировались большие участки
пневмосклероза с поражением бронхиального
дерева. Периодически наступающие
обострения процесса, как правило,
диагностируются как пневмония. С течением
времени обострения наступают все чаще.
Патологический процесс поражает все
анатомические образования в пределах
отдела легкого (бронхи, паренхима,
интерстиций). Одним из важных пусковых
механизмов при этом становится нарушение
дренажной функции бронхов, приводящее
к застою секрета. Воспалительный процесс
постепенно распространяется на соседние
отделы легкого как непосредственно,
так и за счет нарушенного лимфотока с
образованием инфильтратов. Если последние
некротизируются, то, как правило,
формируются множественные гнойники. С
течением времени процесс приобретает
все морфологические и клинические черты
хронического абсцесса. Близкий механизм
развития может наблюдаться и в случаях
исхода тяжелых воспалительных процессов
в фиброателектаз или карнификацию
участка легкого.

Особенностью
формирования хронических легочных
нагноений после повреждений груди
является важная роль инородных тел, не
удаленных по той или иной причине из
дыхательной паренхимы. Это могут быть
фрагменты ранящих снарядов, осколки
ребер, фрагменты одежды и снаряжения.
В таких ситуациях хронический абсцесс
легкого может сформироваться спустя
длительное время после ранения.

Наконец
формирование хронического нагноения
в легочной ткани может наблюдаться при
длительном нахождении в трахеобронхиальном
дереве инородных тел, или при нарушении
дренажной функции бронхов по другим
причинам (деформирующий бронхит,
бронхаденит со сдавлением бронха).

Независимо
от первичного механизма развития
хронического абсцесса легкого с течением
времени морфологические и клинические
особенности нивелируются. Возникает
типичный хронический нагноительный
процесс в легком, основными компонентами
которого являются плохо дренируемый
хронический абсцесс, периферично
расположенные вторичные бронхоэктазии,
а также разнообразные изменения легочной
ткани в виде выраженного склероза,
деформации бронхов, бронхита и др. При
этой форме поражения весь деструктивный
комплекс локализован участком легочной
ткани, в центре которого находится
основной очаг — хронический абсцесс
легкого. В результате длительного
течения хронического нагноительного
процесса образуется своеобразный
порочный круг, когда возможностей для
спонтанного заживления и разрешения
заболевания практически не остается.
Усиливающиеся процессы пневмосклероза
ведут к нарушению трофики легочной
ткани, что усугубляет течение заболевания
и способствует непрекращающемуся
воспалительному процессу, который, в
свою очередь, является причиной
дальнейшего развития и распространения
деструктивных изменений. В конечном
итоге при развитии хронического нагноения
по любому пути особенности морфологических
изменений в легком нивелируются,
становится сходной и клиническая картина
заболевания.

Длительное
существование хронического нагноительного
процесса в легочной ткани сопровождается
различными нарушениями со стороны
других органов и систем. Это обусловлено
не только проявлениями хронической
гнойной интоксикации и гипоксией, но
также нарушениями в системах регуляции
(нервной, эндокринной и др.), дефицитом
негазообменных функций легких. Легочная
гипертензия, снижение резервных и
компенсаторных возможностей кровообращения,
нарушения микроциркуляции в органах и
тканях, изменения белкового и
энергетического обмена, вторичный
иммунодефицит — наиболее частые
последствия хронического нагноительного
процесса в легких.

Классификация. Классификация
любого заболевания преследует целью
дать представление о патогенезе
патологического процесса, многообразии
его клинических проявлений, а также в
определенной степени унифицировать
понимание существа патологического
процесса и подходов к его лечению.
Предложено множество классификаций
хронических абсцессов легких. На практике
удобно использовать классификацию
Колесникова И.С. и Вихриева Б.С. (1973),
приведенную ниже с некоторыми дополнениями.

Абсцесс легкого: симптомы, причины, диагностика, лечение

Абсцесс легкого — это заполненная гноем полость в легком, окруженная воспаленной тканью. Обычно это происходит в результате вдыхания бактерий, которые обычно живут во рту или горле, в легкие, что приводит к инфекции.

Симптомы

Симптомы абсцесса легкого обычно проявляются медленно в течение нескольких недель. Они могут включать:

Что вызывает абсцесс легкого?

Различные факторы могут вызвать абсцесс легкого, в том числе:

Невозможность кашлять: Это часто происходит в результате:

  • Анестезия
  • Употребление алкоголя или наркотиков
  • Заболевания нервной системы
  • Седация

Плохое здоровье полости рта: Люди с заболеваниями десен чаще получают абсцесс.

Ваша иммунная система не работает должным образом: Это может пропускать микробы, которые обычно не встречаются в вашем рту или горле, такие как грибы или бактерии, вызывающие туберкулез, стрептококковый ангина и MRSA.

Заблокированы дыхательные пути: Слизь может образоваться за опухолью или инородным предметом в дыхательном горле и привести к абсцессу. Если бактерии попадают в слизь, закупорка мешает вам откашляться.

Причины, передающиеся через кровь: Это редко, но бактерии или инфицированные сгустки крови из инфицированной части тела могут попасть через кровоток в легкие, где они вызывают абсцесс.

Диагноз

Абсцесс легкого обычно диагностируется двумя способами:

  • Рентген грудной клетки: Он показывает вашему врачу, где находится абсцесс.
  • Компьютерная томография грудной клетки: Ваш врач ищет заполненную воздухом и жидкостью полость в середине легкого.

Врач также может использовать устройство, называемое бронхоскопом, тонкую трубку с лампой и камерой на конце, чтобы взять образцы мокроты или легочной ткани для дополнительных анализов, если:

  • Антибиотики не помогают.
  • Они думают, что у вас заблокированы дыхательные пути.
  • Ваша иммунная система повреждена.

Лечение

Существует несколько способов лечения абсцесса легкого:

  • Антибиотики: Большинство людей вводят антибиотики в вену на срок до 3-8 недель. После этого вы можете перейти на пероральные антибиотики. Вы будете принимать их, пока рентген грудной клетки не покажет, что абсцесс исчез.
  • Дренаж: Он может понадобиться, если ваш абсцесс составляет 6 сантиметров в диаметре.Ваш врач будет использовать компьютерную томографию, чтобы направлять их, когда они вводят дренаж через грудную стенку в абсцесс.
  • Операция: Это редко, но некоторым людям требуется операция по удалению части легкого с абсцессом. Иногда, чтобы избавиться от инфекции, необходимо удалить все легкое. Операция также может помочь удалить инородный предмет.

Осложнения

Возможные осложнения абсцесса легкого включают:

  • Хронический абсцесс: Так называется, если он сохраняется более 6 недель.
  • Эмпиема: Это когда абсцесс прорывается в пространство между легкими и грудной стенкой и заполняет пространство гноем.
  • Кровотечение: Это редко, но иногда абсцесс может разрушить кровеносный сосуд и вызвать серьезное кровотечение.
  • Бронхоплевральный свищ: Это отверстие между трубками в легких и покрывающими их слоями.

Outlook

Лечение антибиотиками поможет большинству людей полностью выздороветь.И чем раньше вы начнете лечение, тем лучше. Может быть труднее прийти в норму, если вы слабы, больны, имеете ослабленную иммунную систему или опухоль, которая блокирует дыхательные пути.

Клинические характеристики хронического абсцесса легкого — IDR

Введение

Parvimonas micra ( P. micra ) — грамположительные анаэробные бактерии диаметром 0,3–0,7 мкм, медленно растущие. Они расположены парами или цепочками и обычно встречаются в полости рта человека. 1–3 P. micra вызывает бактериемию, рахит, артрит, инфекционный эндокардит, абсцесс печени, абсцесс почек, абсцесс мозга, плевральный выпот и абсцесс легкого. 4–13 Абсцесс легкого — это гнойное поражение легочной ткани, вызванное различными патогенными бактериями. Бактерии, вызывающие инфекцию, соответствуют обычным бактериям в полости рта и верхних дыхательных путях. 14 Абсцесс легкого считается хроническим, если течение заболевания длится более 3 месяцев.Однако из-за сложности культивирования анаэробных бактерий, P. micra редко идентифицируется как патогенная бактерия абсцесса легкого, и имеются лишь незначительные данные о клинических характеристиках абсцесса легкого, связанного с P. micra . Инфекции, вызываемые анаэробными бактериями, включая P. micra , можно идентифицировать с помощью технологии обнаружения микробов, основанной на обнаружении нуклеиновых кислот, такой как метагеномное секвенирование следующего поколения (mNGS).В этом исследовании клинические характеристики хронического абсцесса легкого, связанного с P. micra , были проанализированы посредством ретроспективного анализа пяти пациентов, которые лечились в Первой дочерней больнице медицинского факультета Чжэцзянского университета с января 2019 года по июль 2020 года. пяти пациентам долгое время не удавалось поставить окончательный диагноз, позже у них был диагностирован хронический абсцесс легкого, связанный с P. micra , посредством обнаружения mNGS.

Пациенты и методы

Дизайн исследования включения пациентов и зарегистрированные пациенты

Это ретроспективное исследование было проведено в Первой дочерней больнице медицинского факультета Чжэцзянского университета.Жидкость бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) или образцы ткани биопсии легкого пациентов с хроническим абсцессом легкого, госпитализированных в больницу с января 2019 года по июль 2020 года, были обнаружены с помощью mNGS. Результаты обнаружения показали, что патогенной бактерией является P. micra , что согласуется с клиническими данными, указывающими на то, что хронический абсцесс легкого был связан с P. micra . В это исследование были включены пять пациентов с хроническим абсцессом легкого, ассоциированным с P. micra .Собранная информация включала возраст пациентов, пол, основное заболевание, клинические проявления, прогрессирование заболевания, результаты лабораторных и визуализационных исследований, молекулярно-биологический диагноз, схему антибактериального лечения, лечение и прогноз.

МНГС Тестирование

Образцы были собраны и немедленно отправлены на сухом льду в коммерческую лабораторию (Лаборатория IngeniGen XunMinKang, Ханчжоу) для тестирования mNGS в течение 4 часов после сбора. Вкратце, ДНК экстрагировали из 300 мкл BAL, и библиотеку секвенирования получали с использованием набора для экстракции общей нуклеиновой кислоты и набора для подготовки библиотеки mNGS-ДНК (IngeniGen XunMinKang Biotechnology, Zhejiang, China).Секвенирование выполняли с использованием протокола парных концов из 75 пар оснований на платформе Illumina Nextseq550. По крайней мере, 2,5 миллиона считываний (75 п.н.) было получено из каждого образца после секвенирования. Данные последовательности были проанализированы с помощью программного обеспечения IngeniSeq-MG ® v1.0 mNGS (IngeniGen XunMinKang Biotechnology, Zhejiang, China), которое содержит запатентованную курируемую базу данных, состоящую из более чем 20 000 эталонных микробных геномов. Подробные методы, касающиеся влажной лаборатории и биоинформатики, были описаны ранее. 15

Результаты

Общие характеристики

Все пять пациентов были мужчинами в возрасте от 46 до 82 лет, с индексом массы тела (ИМТ) от 18 до 23 лет и заболеванием по месту жительства. Четыре пациента имели длительный анамнез курения, у трех был осложненный периодонтит, а у двоих был анамнез употребления алкоголя. Ни у одного из 5 пациентов не было следующих общих факторов риска легочного абсцесса: ВИЧ-инфекция, диабет, трахеотомия, хронический синусит и т. Д. Ни один из пяти пациентов не принимал какие-либо иммунодепрессанты, такие как глюкокортикоиды.У трех пациентов возникли осложнения, но ни у одного из них не было внелегочной инфекции (эмпиема, абсцесс мозга, эндокардит, инфекция кожи и мягких тканей, инфекция брюшной полости и т. Д.). Среднее время, прошедшее от клинического начала до окончательного диагноза у пяти пациентов, составило 6,5 (диапазон: 2 ~ 8,5) месяцев (таблица 1).

Таблица 1 Клиническая информация, лечение и прогноз пяти пациентов с хроническим абсцессом легкого, ассоциированным с P.микра

Клинические проявления дебюта

У пяти пациентов в момент начала кашель и мокрота; однако мокрота не имела запаха, но у троих пациентов мокрота была окрашена кровью. У двух пациентов была лихорадка с максимальной температурой тела 39 ° C, в двух случаях — боль в груди, а в двух случаях — одышка.

Диагностика и лечение при раннем дебюте

У пяти пациентов изначально была диагностирована пневмония, и все они получали лечение антибиотиками в течение 1-2 лет.5 месяцев. Четыре пациента получали лечение фторхинолоном (моксифлоксацин или левофлоксацин), в том числе два пациента получали монотерапию фторхинолоном и два — комбинированную терапию цефдиниром. Оставшийся один случай лечился монотерапией цефдиниром (таблица 1).

Изменения клинических проявлений после первоначального лечения

После первоначального диагноза четыре пациента получили лечение антибиотиками, и симптомы значительно улучшились; среди них в трех случаях симптомы исчезли, а в одном случае наблюдался легкий кашель.У оставшегося одного пациента после лечения отмечался кашель, мокрота и мокрота с пятнами крови (таблица 1). Примерно через 2 месяца после первоначального лечения не было замечено никаких улучшений на компьютерной томографии (КТ) легких у пяти пациентов; у четырех пациентов подозревали рак легких, и у одного случая был ошибочный диагноз криптогенной организующей пневмонии. Из-за ремиссии клинических симптомов через 1 ~ 2,5 месяца после первоначального лечения все пациенты прекратили прием лекарств и находились под наблюдением.Задержка от окончания начального лечения антибиотиками до постановки диагноза составляла 1-6,5 месяцев.

Визуализация проявлений легкого CT

Расположение абсцессов легких у пяти пациентов было следующим: два случая в верхней доле левого легкого и один случай в нижней доле левого легкого, верхней доле правого легкого и средней доле правого легкого, соответственно. Среди начальных визуализационных проявлений пациентов в трех случаях были бугристые тени с нечеткими границами, в одном — небольшие полости в поражении, а в двух случаях — бугристые тени с четкими границами.После прогрессирования заболевания было трудно отличить опухоль от легкого на основе визуализационных проявлений пяти пациентов. В очагах поражения пациентов был обнаружен некроз локальной легочной ткани: в двух случаях наблюдались небольшие полости в легком, типичная газожидкостная пиогенная полость не наблюдалась у всех пациентов, а в одном случае развилась окклюзия в левом нижнедолевом бронхе. . Подробные изображения легких двух пациентов показаны на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1 КТ легких: случай 3.Момент времени 1. При первом посещении в левой нижней доле было видно уплотнение легкого в виде комка, сопровождающееся экссудацией окружающего очага матового стекла, а центральный некроз не был очевиден. Временная точка 2: через 8 месяцев от начала болезни были видны большие области консолидации легких с разжижающимся некрозом и небольшими полостями в поражении. Момент времени 3: после эффективного лечения в течение 3 месяцев поражение было значительно меньше, с остаточными полостями и поражениями с фиброзной пролиферацией.

Рисунок 2 КТ легких: случай 4.Момент времени 1. При первом посещении в правой верхней доле была видна тень массового уплотнения легких. Временная точка 2: через 8 месяцев от начала заболевания заметно увеличенное образование с некрозом разжижения в середине поражения. Момент времени 3: после эффективного лечения в течение 3 месяцев поражение было значительно меньше с остаточными полостями и фиброзными поражениями.

Бронхоскопия, биопсия легкого и патология

Поскольку отличить заболевание от рака легких с помощью визуализации сложно, всем пяти пациентам была сделана бронхоскопия и чрескожная биопсия легких под контролем КТ.Бронхоальвеолярный лаваж проводился на инфицированном участке под бронхоскопом, но в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) гнойного секрета не наблюдалось. Четырем пациентам была выполнена пункционная биопсия легкого, включая повторную пункционную биопсию легкого у одного пациента, а у оставшегося одного пациента была выполнена эндобронхиальная трансбронхиальная игольчатая аспирация под контролем УЗИ (EBUS-TBNA). Биопсия показала воспаление легочной ткани и в некоторых случаях гнойные изменения. Патологические результаты этих пациентов описаны в таблице 2.

Таблица 2 Патология биопсии легкого пяти пациентов с хроническим абсцессом легкого, ассоциированным с P. micra

Лабораторное обследование

На момент поступления средний уровень лейкоцитов у пяти пациентов составлял 12,6 × 10 9 / л (диапазон: 6–31,7), средний уровень С-реактивного белка (CRP) составлял 60,2 мг / л ( диапазон: 7–127,1), средний уровень альбумина составлял 36,2 г / л (диапазон: 32.7–45,8), средний уровень гемоглобина составлял 118,6 г / л (диапазон: 94–143), а средний уровень эритроцитов составлял 4,06 × 10 12 / л (диапазон: 3,25–4,85). В одном случае был повышен уровень прокальцитонина, который составлял 2,18 нг / мл (нормальный диапазон: 0–0,5 нг / мл).

Диагноз возбудителя

У этих пяти пациентов были проведены посев крови и посев мокроты, но все результаты были отрицательными. Всем пяти пациентам была выполнена бронхоскопия или чрескожная пункционная биопсия легкого. ЖБАЛ или легочную ткань собирали и отправляли на стандартный бактериальный мазок и культуру, а затем на mNGS.В мазках из ЖБАЛ у всех пяти пациентов выявлены лейкоциты, в трех — грамположительные кокки. В культуре ЖБАЛ Streptococcus constellatus был идентифицирован в одном случае, грибы и микобактерии не идентифицированы. ЖБАЛ трех пациентов и образцы ткани пункции легкого оставшихся двух пациентов были отправлены на анализ mNGS. После обнаружения mNGS у одного пациента была диагностирована простая инфекция P. micra , в двух случаях — коинфекция P.micra и Fusobacterium nucleatum , один случай с коинфекцией P. micra, F. nucleatum и S. constellatus , и один случай с коинфекцией P. micra, Prevotella intermedia и S. constellatus (таблица 1).

Схема адресного лечения

После постановки окончательного диагноза пациенты получали следующие антибиотики: амоксициллин и клавуланат калия в двух случаях, метронидазол в двух случаях и моксифлоксацин в одном случае (таблица 1).

Прогноз

Прогноз для пяти пациентов удовлетворительный. Лечение антибиотиками четырех пациентов дало хорошие результаты, клинические симптомы улучшились, а компьютерная томография грудной клетки показала, что поражения полностью рассосались. Лечение антибиотиками у оставшегося одного пациента не удалось, и не наблюдалось явного улучшения симптомов. Повторное обследование грудной клетки показало, что поражение было увеличено, которое было удалено хирургическим путем. При послеоперационной патологии выявлена ​​киста бронха с хроническим гнойным воспалением и образованием мультифокального абсцесса (табл. 1).

Обсуждение

P. micra — это микроорганизм, обычно встречающийся в полости рта. Сообщается, что уровень P. micra и других бактерий в ротовой полости курильщиков выше, чем у некурящих. 16–18 В этом исследовании мы обнаружили, что большинство пациентов с хроническим абсцессом легкого, ассоциированным с P. micra , давно курили. Следовательно, мы предположили, что длительное курение может увеличить риск хронического абсцесса легкого, связанного с P.micra .

Поскольку у этих пациентов не было специфичности симптомов, и у нас не было достаточных знаний о клинических характеристиках хронического абсцесса легкого, связанного с P. micra , мы, возможно, не анализировали патогенные бактерии в начале заболевания. . Это явление привело к длительной диагностике и лечению заболевания, а в дальнейшем привело к хроническому абсцессу легкого. P. micra может усиливать воспаление, особенно стойкое воспаление, за счет стимуляции высвобождения некоторых передатчиков воспаления макрофагами человека. 19 Визуализационные проявления пяти пациентов в этом исследовании затрудняли дифференциацию их болезни от рака легких; Для постановки окончательного диагноза требуется биопсия легкого и обнаружение мНГС. Гуо и др. Сообщили о пациенте, которому была сделана пункционная биопсия легкого из-за подозрения на опухоль легкого, в то время как технология секвенирования следующего поколения подтвердила, что хронический абсцесс легкого связан с P. micra и F. nucleatum . 13 Gorospe et al. Сообщили о пациенте, которому были выполнены две бронхоскопические биопсии и две пункционные биопсии легких под контролем КТ из-за подозрения на рак легкого, который в конечном итоге подтвердил консолидацию легких, вызванную P.micra инфекция. 20 Оба случая были аналогичны нашим случаям.

Предыдущие исследования показали, что P. micra часто чувствителен к метронидазолу, пенициллину, амоксициллин-клавуланату и клиндамицину. 1,21 Первоначальное введение фторхинолона или цефдинира не повлияло на пациентов в этом исследовании, и значительная эффективность была достигнута после лечения метронидазолом, амоксициллин-клавуланатом и другими антибиотиками, снижающими чувствительность к анаэробам.Это открытие может быть связано с устойчивостью грамположительных анаэробных кокков (GPAC) к фторхинолонам. 22 Однако в одном случае в этом исследовании первоначальное лечение левофлоксацином оказалось неэффективным, а после окончательного диагноза лечение моксифлоксацином было эффективным, что позволяет предположить, что моксифлоксацин имел лучший лечебный эффект, чем левофлоксацин. В результате мы должны искать патогены как можно раньше для окончательного диагноза, выбирать лечение антибиотиками, вызывающими чувствительность к идентифицированным патогенам, и добиваться перехода от эмпирического лечения к целевому.

Это исследование показало, что коинфекция P. micra другими оральными симбиотическими бактериями была простой и что хронические абсцессы легких, связанные с инфекцией P. micra , требовали длительного лечения антибиотиками из-за плохого эффекта. В этом исследовании большинство случаев хронического абсцесса легкого, связанного с P. micra , были успешно вылечены антибиотиками, а один пациент с хроническим абсцессом легкого, связанным с коинфекцией P.micra и F. nucleatum удалили поражение хирургическим путем из-за плохого эффекта лечения антибиотиками. Didilescu et al. Обнаружили синергию между P. micra и F. nucleatum при оральной инфекции. 23 Таким образом, мы предположили, что обе бактерии могут также влиять на хронический абсцесс легкого и повышать патогенность. Озок и др. Продемонстрировали, что устойчивость двухвидовых биопленок, образованных P. micra и F. nucleatum , к антимикробным агентам была сильнее, чем устойчивость моновидовых биопленок, образованных двумя бактериями. 24 Эти данные соответствовали прогнозу этого случая.

mNGS — это новая технология клинической метагеномики, которая не требует культивирования и основана на технологии секвенирования. Анализируя содержание и количество ДНК или РНК микроорганизмов в клинических образцах, эту технологию можно использовать для определения патогенных бактерий и успешно применять для идентификации патогенов в образцах ЖБАЛ пациентов или легочной ткани. 25–28 Важно отметить, что чувствительность использования mNGS для диагностики инфекционных заболеваний была выше, чем у обычных культур, особенно для трудно культивируемых бактерий, таких как анаэробы. 29,30 Более того, mNGS менее подвержен воздействию антибиотиков до обнаружения образца, 29 и, таким образом, имеет больше преимуществ при обнаружении коинфекции нескольких бактерий. 30

Тем не менее, у настоящего исследования есть некоторые ограничения. Во-первых, это ретроспективное исследование с небольшой выборкой. Во-вторых, нам не удалось выполнить рутинную анаэробную культуру образцов легких. Кроме того, результаты mNGS не были проверены. В-третьих, некоторые случаи этого исследования были коинфекциями P.micra и другие оральные симбиотические бактерии. Таким образом, необходимы дополнительные исследования различий между коинфекцией и отдельной бактериальной инфекцией и их соответствующих клинических характеристик.

В совокупности мы суммировали клинические характеристики пациентов с хроническим абсцессом легкого, ассоциированным с P. micra , следующим образом: большинство таких пациентов имеют длительный анамнез курения, длительное течение болезни, нетипичные симптомы, грудная клетка визуальные проявления не показали жидкостно-газовую плоскость и полость типичного абсцесса легкого, и болезнь не могла быть диагностирована вовремя, что привело к образованию хронической инфекции и абсцесса; это часто приводило к ошибочной диагностике рака легких.Хороший прогноз может быть достигнут при своевременной и точной патологии, раннем выявлении патогенов и эффективном лечении антибиотиками. Технология mNGS полезна для быстрого определения патогенов.

Утверждение этических норм и согласие на публикацию

Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и было рассмотрено и одобрено Комитетом по этике исследований Первой дочерней больницы Чжэцзянского университета (IIT2021049A). Пациенты предоставили письменное информированное согласие на публикацию клинической информации, включая изображения компьютерной томографии легких.

Авторские взносы

Все авторы внесли значительный вклад в представленную работу, будь то концепция, дизайн исследования, выполнение, сбор данных, анализ и интерпретация, или во всех этих областях; принимал участие в написании, редактировании или критическом рецензировании статьи; дал окончательное одобрение версии, которая будет опубликована; договорились о журнале, в который была подана статья; и соглашаемся нести ответственность за все аспекты работы.

Финансирование

Это исследование было поддержано исследовательским грантом Национального фонда естественных наук Китая (81971897) и Фонда естественных наук провинции Чжэцзян (LQ20H010006).Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, решении опубликовать или подготовке рукописи.

Раскрытие

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1. Боаттини М., Бьянко Дж., Кавалло Р., Коста С. Бактериемия Parvimonas micra после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: новый путь заражения. Анаэроб . 2018; 54: 136–139. DOI: 10.1016 / j.anaerobe.2018.09.003

2.Тиндалл Б.Дж., Эузеби Дж.П. Предложение Парвимонаса ген. ноя и Quatrionicoccus gen. ноя в качестве замены незаконных, прокариотических, родовых названий Micromonas Murdoch and Shah 2000 и Quadricoccus Maszenan et al. 2002 г. соответственно. Int J Syst Evol Microbiol . 2006; 56 (Pt 11): 2711–2713. DOI: 10.1099 / ijs.0.64338-0

3. Ватанабэ Т., Хара Ю., Йошими Ю., Фудзита Ю., Йоко М, Ногучи Ю. Клинические характеристики инфекции кровотока, вызванной Parvimonas micra: ретроспективные серии случаев и обзор литературы. BMC Infect Dis . 2020; 20 (1): 578. DOI: 10.1186 / s12879-020-05305-y

4. Бадри М., Нильсон Б., Рагнарссон С., Сеннеби Э., Расмуссен М. Клинические и микробиологические особенности бактериемии с грамположительными анаэробными кокками: популяционное ретроспективное исследование. Clin Microbiol Infect . 2019; 25 (6): 760.e1 – .e6. DOI: 10.1016 / j.cmi.2018.09.001

5. Джонс С. Л., Риордан Дж. У., Глазго А. Л., Ботес Дж., Бутлис К. С.. Два случая спондилодисцита, вызванного Parvimonas micra. Intern Med J .2015; 45 (10): 1090–1091. DOI: 10.1111 / imj.12877

6. Дитворст М., Рёрдинк Р., Лендерс А., Киль М.А., Бом LPA. Острый моноартрит колена: сообщение о случае инфекции Parvimonas micra и сопутствующей псевдоподагры. J Bone Jt Infect . 2016; 1 (1): 65–67. DOI: 10.7150 / jbji.16124

7. Султан А.А., Кантрелл В.А., Хлопас А. и др. Острый септический артрит колена: сообщение о редком случае инфекции Parvimonas micra после внутрисуставной инъекции кортикостероидов при остеоартрите. Анаэроб . 2018; 51: 17–20. DOI: 10.1016 / j.anaerobe.2017.12.015

8. Гомес К.А., Гербер Д.А., Замбрано Э., Банаи Н., Дересински С., Блэкберн Б.Г. Первый случай инфекционного эндокардита, вызванного Parvimonas micra. Анаэроб . 2015; 36: 53–55. DOI: 10.1016 / j.anaerobe.2015.10.007

9. Чосер Б., Смит Н., Битти Д., Ядав М. Множественный абсцесс печени от Parvimonas micra: появляющийся желудочно-кишечный микроб. ACG Case Rep J . 2018; 5: e70. DOI: 10.14309 / CRJ.2018,70

10. Гарридо-Хареньо М., Фраске-Артес Дж., Тасиас-Питарх М., Лопес-Хонтангас ЮЛ. Первый случай абсцесса почки, вызванного Parvimonas micra. Enferm Infecc Microbiol Clin . 2019; 37 (2): 140–141. DOI: 10.1016 / j.eimc.2018.03.002

11. Очи Ф., Таучи Х., Мията Т. и др. Абсцесс головного мозга, связанный с полимикробной инфекцией после внутриротового разрыва: отчет о педиатрическом случае. Case Rep Pediatr . 2020; 2020: 8304302. DOI: 10.1155 / 2020/8304302

12. Кобо Ф., Родригес-Грейнджер Дж., Сампедро А., Алиага-Мартинес Л., Наварро-Мари Дж. М..Плевральный выпот, вызванный Parvimonas micra. Отчет о клиническом случае и обзор литературы по 30 случаям. Ред. Esp Quimioter . 2017; 30 (4): 285–292.

13. Гуо В., Гао Б., Ли Л. и др. Внебольничный абсцесс легкого, вызванный одонтогенной флорой. Устойчивость к лекарствам от инфекций . 2019; 12: 2467–2470. DOI: 10.2147 / IDR.S218921

14. Аллевельт М., Лоде Х. [Диагностика и терапия абсцессообразующей пневмонии]. Тер Умш . 2001. 58 (10): 599–603. Немецкий. DOI: 10.1024 / 0040-5930.58.10.599

15. Fang X, Xu M, Fang Q, et al. Использование метагеномного секвенирования в реальном времени для диагностики и мониторинга лечения инвазивной аденовирусной инфекции B55 и последующего энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, у иммунокомпетентных молодых людей. Открытый форум Infect Dis . 2018; 5 (6): ofy114. DOI: 10.1093 / ofid / ofy114

16. Делима С.Л., Макбрайд Р.К., Прешоу П.М., Хисман П.А., Кумар П.С. Реакция поддесневых бактерий на отказ от курения. Дж. Клин Микробиол .2010. 48 (7): 2344–2349. DOI: 10.1128 / JCM.01821-09

17. Щипкова А.Ю., Нагараджа Х.Н., Кумар П.С. Поддесневые микробные профили курильщиков с пародонтитом. J Dent Res . 2010. 89 (11): 1247–1253. DOI: 10.1177 / 0022034510377203

18. Ота-Цузуки С., Брунейра А.Т., Майер М.П. Протокол ПЦР на основе области 16S рРНК для идентификации и подтипирования Parvimonas micra. Браз Дж. Микробиол . 2008. 39 (4): 605–607. DOI: 10.1590 / S1517-83822008000400001

19. Йошиока М., Гренье Д., Мейранд Д.Связывание липополисахаридов Actinobacillus actinomycetemcomitans с микросхемой Peptostreptococcus стимулирует выработку фактора некроза опухоли альфа макрофагоподобными клетками. Устный микробиол иммунол . 2005. 20 (2): 118–121. DOI: 10.1111 / j.1399-302X.2004.00204.x

20. Гороспе Л., Бермудес-Коронель-Пратс I, Гомес-Барбоса К.Ф., Ольмедо-Гарсиа М.Э., Руэдас-Лопес А., Гомес Дель Ольмо В. Абсцесс грудной стенки Parvimonas micra после трансторакальной пункционной биопсии легкого. Korean J Intern Med .2014. 29 (6): 834–837. DOI: 10.3904 / kjim.2014.29.6.834

21. Lee Y, Park Y, Kim MS и др. Паттерны чувствительности к противомикробным препаратам для недавних клинических изолятов анаэробных бактерий в Южной Корее. Противомикробные агенты Chemother . 2010. 54 (9): 3993–3997. DOI: 10.1128 / AAC.00481-10

22. Шильникова И.И., Дмитриева Н.В. Оценка чувствительности к антибиотикам грамположительных анаэробных кокков, выделенных от онкологических больных РОНЦ им. Н. Н. Блохина. J Патог .2015; 2015: 648134. DOI: 10.1155 / 2015/648134

23. Didilescu AC, Rusu D, Anghel A, et al. Исследование шести выбранных видов бактерий в эндо-пародонтальных поражениях. Int Endod J . 2012. 45 (3): 282–293. DOI: 10.1111 / j.1365-2591.2011.01974.x

24. Озок А.Р., Ву М.К., Луппенс С.Б., Весселинк ПР. Сравнение роста и восприимчивости к гипохлориту натрия моно- и двухвидовых биопленок Fusobacterium nucleatum и Peptostreptococcus (micromonas) micros. J Endod .2007. 33 (7): 819–822. DOI: 10.1016 / j.joen.2007.03.008

25. Li Y, Sun B, Tang X и др. Применение метагеномного секвенирования нового поколения для диагностики бронхоальвеолярного лаважа у пациентов в критическом состоянии. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2020; 39 (2): 369–374. DOI: 10.1007 / s10096-019-03734-5

26. Ли Х, Гао Х, Мэн Х и др. Обнаружение легочных инфекционных патогенов из тканей биопсии легких с помощью метагеномного секвенирования следующего поколения. Микробиол фронтальных клеточных инфекций .2018; 8: 205. DOI: 10.3389 / fcimb.2018.00205

27. Li G, Huang J, Li Y, Feng J. Значение комбинированной радиальной эндобронхиальной трансбронхиальной биопсии легкого и метагеномного секвенирования нового поколения при инфекционных поражениях периферических легких. Банка Респир J . 2020; 2020: 2367505. DOI: 10.1155 / 2020/2367505

28. Chiu CY, Miller SA. Клиническая метагеномика. Нат Рев Генет . 2019; 20 (6): 341–355. DOI: 10.1038 / s41576-019-0113-7

29. Miao Q, Ma Y, Wang Q, et al.Эффективность микробиологической диагностики метагеномного секвенирования следующего поколения при применении в клинической практике. Clin Infect Dis . 2018; 67 (Suppl_2): S231 – S40. DOI: 10.1093 / cid / ciy693

30. Ван Дж., Хань Й., Фенг Дж. Метагеномное секвенирование нового поколения для диагностики смешанных легочных инфекций. BMC Pulm Med . 2019; 19 (1): 252. DOI: 10.1186 / s12890-019-1022-4

Абсцесс в легких — Заболевания легких и дыхательных путей

Абсцесс легкого обычно вызывается бактериями, которые обычно живут во рту или горле и которые вдыхаются (аспирируются) в легкие, что приводит к инфекции.Часто источником бактерий, вызывающих абсцесс легкого, является заболевание десен (пародонтоз).

В организме есть множество защитных механизмов (например, от кашля), которые помогают предотвратить попадание бактерий в легкие. Заражение происходит в первую очередь, когда человек находится в бессознательном состоянии или очень сонный из-за седативных средств, анестезии, употребления алкоголя или наркотиков или заболевания нервной системы, и, таким образом, он менее способен кашлять, чтобы избавиться от аспирированных бактерий.

У людей с плохо функционирующей иммунной системой абсцесс легкого может быть вызван организмами, которые обычно не встречаются во рту или горле, такими как грибы или Mycobacterium tuberculosis (организм, вызывающий туберкулез).Другими бактериями, которые могут вызывать абсцессы легких, являются стрептококки и стафилококки, в том числе метициллин-резистентный стафилококк золотистый стафилококк (MRSA), который является серьезной инфекцией.

Закупорка (закупорка) дыхательных путей также может привести к образованию абсцесса. Если ветви дыхательного горла (бронхов) заблокированы опухолью или инородным предметом, может образоваться абсцесс, поскольку за препятствием могут скапливаться выделения (слизь). Иногда в эти выделения попадают бактерии. Обструкция препятствует откашливанию бактериальных выделений через дыхательные пути.

Реже абсцессы возникают, когда бактерии или инфицированные сгустки крови попадают с кровотоком в легкие из другого инфицированного участка тела (септическая легочная эмболия).

Обычно у людей развивается только один абсцесс легкого в результате аспирации или обструкции дыхательных путей. Если развивается несколько абсцессов, они обычно находятся в одном легком. Однако, когда инфекция достигает легких через кровоток, в обоих легких может развиться множество рассеянных абсцессов.Эта проблема чаще всего встречается у людей, употребляющих инъекционные наркотики с использованием грязных игл или нестерильных методов.

В конце концов, большинство абсцессов прорываются в дыхательные пути, производя большое количество мокроты, которая отхаркивается. После разрыва абсцесса в легком остается полость, заполненная жидкостью и воздухом. Иногда абсцесс прорывается в пространство между легкими и грудной стенкой (плевральное пространство), заполняя пространство гноем — это состояние называется эмпиемой. Очень редко, если абсцесс разрушает стенку кровеносного сосуда, это может привести к серьезному кровотечению.

Абсцесс легкого: история болезни, патофизиология, этиология

Автор

Надер Камангар, доктор медицины, FACP, FCCP, FCCM Профессор клинической медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Заведующий отделением легочной медицины и реанимации, заместитель председателя медицинского центра Olive View-UCLA

Надер Камангар, доктор медицины, FACP, FCCP, FCCM является членом следующих медицинских обществ: Академия персидских врачей, Американская академия медицины сна, Американская ассоциация бронхологии и интервенционной пульмонологии, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж реаниматологии, Американский колледж врачей, Американская ассоциация легких, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Ассоциация легочной и интенсивной терапии Директора медицинских программ, Ассоциация профильных профессоров, Калифорнийское общество сна, Калифорнийское торакальное общество, клерки по внутренним болезням, Общество интенсивной терапии, Лос-Анджелесское общество Трюдо, Всемирная ассоциация бронхологии и интервенционной пульмонологии

Раскрытие информации: не раскрывать.

Соавтор (ы)

Джейсон Э. Бахк, MD Врач-резидент, Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Olive View-UCLA

Раскрытие: Ничего не говорится.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Главный редактор

Guy W Soo Hoo, MD, MPH Клинический профессор медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделение легочной и интенсивной терапии, Центр здравоохранения Западного Лос-Анджелеса, Отдел по делам ветеранов Система здравоохранения Большого Лос-Анджелеса

Гай Су Ху, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии, Калифорнийское торакальное общество, Американская ассоциация респираторной помощи

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Стивен Петерс, доктор медицинских наук, FACP, FAAAAI, FCCP, FCPP Томас Х. Дэвис Кафедра легочной медицины, руководитель секции легких, интенсивной терапии, аллергии и иммунологических заболеваний, профессор внутренней медицины, педиатрии и переводческих наук , Заместитель директора Центра исследований геномики и персонализированной медицины Медицинского факультета Университета Уэйк Форест; Исполнительный директор службы респираторной службы, Баптистский медицинский центр Уэйк Форест

Стивен Питерс, доктор медицинских наук, FACP, FAAAAI, FCCP, FCPP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии аллергии, астмы и иммунологии, Американской ассоциации Иммунологи, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей, Американская федерация медицинских исследований, Американское торакальное общество, Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для : Integrity CE, Merck
Полученный доход в размере не менее 250 долларов от: — Array Biopharma, AstraZeneca, Aerocrine, Airsonett AB, Boehringer-Ingelheim, Experts in Asthma, Gilead, GlaxoSmithKline, Merck, Novartis, Ono Фармацевтические препараты, Pfizer, PPD Development, Quintiles, Sunovion, Saatchi & Saatichi, Targacept, TEVA, Theron.

Благодарности

Curtis C Sather, MD Научный сотрудник, отделение легочной медицины / реанимации, Cedars-Sinai Medical Center

Curtis C Sather, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации и Американского торакального общества

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Сат Шарма, доктор медицины, FRCPC Профессор и руководитель отделения легочной медицины, факультет внутренней медицины, Университет Манитобы; Заведующий отделением респираторной медицины, больница общего профиля Святого Бонифация

Сат Шарма, доктор медицины, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американской академии медицины сна, Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американского торакального общества, Канадской медицинской ассоциации, Королевского колледжа Врачи и хирурги Канады, Королевское медицинское общество, Общество реаниматологии и Всемирная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Абсцесс легкого или легочный абсцесс — это заполненная гноем полость в легких, вызванная инфекциями, вызванными бактериями, а иногда и грибками или паразитами. Они могут быть первичными, развивающимися в области пневмонии или другого заболевания легких, или вторичными, при которых бактерии из другой области тела всасываются в легкие или распространяются в легкие другим путем. Абсцесс легкого можно увидеть на рентгеновском снимке грудной клетки, хотя лучший тест для диагностики — это компьютерная томография грудной клетки.В большинстве случаев они проходят только с помощью антибиотиков, но в некоторых случаях требуется дренаж или хирургическое вмешательство.

Эллен Линднер / Verywell

Признаки, симптомы и осложнения

Симптомы абсцесса легкого могут начаться быстро или медленно и незаметно. Абсцессы описываются как:

  • Острая: продолжительностью менее 6 недель
  • Хроническая токсичность: более 6 недель

Ранние признаки и симптомы могут включать:

  • Лихорадка и озноб: Лихорадка часто является первым признаком абсцесса легкого, при этом не менее 80% людей испытывают этот симптом.
  • Ночная потливость: Ночная потливость, в отличие от «приливов», часто описывается как «промокание» и требует смены ночного белья. Потоотделение также может возникать в течение дня.
  • Постоянный кашель: сначала кашель обычно сухой, но может стать продуктивным (отхаркивание мокроты), особенно если абсцесс прорывается в бронхи.

Более поздние признаки и симптомы могут включать:

Осложнения

Если абсцесс легкого сохраняется или если диагноз задерживается, может возникнуть ряд осложнений.К ним относятся:

  • Эмпиема: абсцесс может прорваться в плевральную полость, пространство между мембранами, выстилающими легкие. Когда это происходит, состояние часто лечится по-другому.
  • Бронхоплевральный свищ: между бронхом и плевральной полостью может образоваться свищ (аномальный проход).
  • Гангрена легких
  • Кровоизлияние (кровотечение в легкие)
  • Септическая эмболия: части абсцесса могут отламываться и перемещаться в другие области, особенно в мозг, что приводит к абсцессу мозга или менингиту.
  • Вторичный амилоидоз

Причины и факторы риска

При рассмотрении возможных причин абсцессы легких делятся на две основные категории:

  • Первичный: первичный абсцесс легкого возникает в результате расширения состояния, затрагивающего само легкое.
  • Вторичный: абсцессы легких могут возникать вторично в результате состояния вне легких, распространяющегося на легкие.

Эти причины, в свою очередь, имеют разные основные факторы риска.

Наиболее частая причина

Наиболее частой причиной абсцесса легкого является аспирация анаэробных бактерий (бактерий, которые живут без кислорода) изо рта.

Абсцессы могут быть одиночными или множественными, причем множественные абсцессы чаще встречаются при пневмонии или сепсисе.

Причины и факторы риска первичного абсцесса легкого

Ряд состояний, которые напрямую влияют на легкие, могут предрасполагать человека к развитию абсцесса легких.

  • Пневмония: любой тип пневмонии, но особенно аспирационная пневмония, может привести к абсцессу легкого, особенно если диагноз и лечение откладываются.
  • Опухоли: основной вид рака способствует формированию абсцесса легкого примерно у 10–15% людей. В этом случае обструкция дыхательных путей из-за опухоли часто приводит к пневмонии (пост-обструктивная пневмония), которая, в свою очередь, приводит к абсцессу. Плоскоклеточный рак легких является наиболее распространенной формой рака легких, приводящей к абсцессу легкого, но другие виды рака, такие как лимфомы, также могут быть первопричиной.
  • Основное заболевание легких: Заболевания легких, такие как бронхоэктазы, муковисцидоз, ушибы легких (синяки) и инфицированные инфаркты, могут привести к абсцессу легкого.
  • Иммунодефицит: синдромы врожденного иммунодефицита, а также приобретенные (например, при ВИЧ / СПИДе или в результате химиотерапии) могут привести к абсцессу легкого.

Причины вторичного абсцесса легкого

Вторичный абсцесс легкого может возникнуть, когда бактерии, присутствующие в других регионах, распространяются в легкие при вдыхании (аспирации), через кровоток или извне (например, при проникающей травме).

  • Аспирация инфекционного материала изо рта и верхних дыхательных путей
  • Септические эмболы: инфекции могут распространяться через кровоток в легкие из области тромбофлебита, инфицированного сердечного клапана (бактериальный эндокардит) на правой стороне сердца (например, трехстворчатого клапана), инфицированного центрального катетера или Внутривенное употребление наркотиков.
  • Проникновение: Инфекция может проникнуть в легкие из близлежащих областей, таких как пищевод (бронхоэзофагеальный свищ), инфекция средостения или абсцесс под диафрагмой (поддиафрагмальный абсцесс).

Факторы риска

Факторы риска абсцесса легкого включают:

  • Снижение уровня сознания, ведущее к аспирации: алкоголизм и употребление других наркотиков, кома, инсульт, общая анестезия, судорожные расстройства, ИВЛ
  • Снижение мышечного контроля: нервно-мышечные состояния, которые приводят к дисфагии (затрудненное глотание) или неспособности кашлять.
  • Стоматологические проблемы: кариес, плохая гигиена зубов, инфекции зубов и пародонта (например, заболевание десен)
  • Заболевания верхних дыхательных путей: инфекции носовых пазух, хирургия ротоглотки
  • Подавление иммунитета: длительный прием кортикостероидов, иммунодепрессанты, сепсис, пожилой возраст, недоедание
  • Другие состояния: Диабет (особенно фактор риска абсцессов легких с Klebsiella , гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная непроходимость, инфекции суставов и мышц, сепсис
  • ).

Злоупотребление алкоголем — наиболее частый фактор риска абсцесса легкого (но, конечно, не единственная причина).

Патогены (бактерии и другие организмы, присутствующие в абсцессе)

Абсцессы легких чаще всего содержат комбинацию как аэробных (бактерий, которые живут в кислороде), так и анаэробных бактерий, в среднем присутствуют шесть или семь различных видов. Тип присутствующих бактерий варьируется в зависимости от первопричины, от того, начинается ли инфекция в сообществе или в больнице, а также от географии.

Анаэробные бактерии обычно преобладают и могут включать:

  • Бактероиды
  • Фузобактерии
  • Peptostreptococcus magnus (теперь называется Finegoldia magna )
  • Prevotella melaninogenica
  • Порфиромонас
  • Bacteroides fragilis
  • Clostridium perfringens
  • Veillonella (чаще встречается у детей, перенесших операцию, а также у людей с онкологическими заболеваниями или иммунодефицитом)

Аэробные бактерии также часто встречаются, особенно у людей с ослабленным иммунитетом.Они могут включать:

  • Klebsiella pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Синегнойная палочка
  • Легионелла
  • Staphylococcus aureus , включая MRSA (могут присутствовать множественные абсцессы)
  • Streptoccous pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptoccocus anginosus или стрептококков группы B
  • Вид Nocardia
  • Виды Actinomyces
  • Burkholderia pseudomallei (Юго-Восточная Азия)
  • Виды Mycobacterium

Паразиты

  • Entamoeba histolytica (эхинококкоз)
  • Paragogonimus westermani
  • Эхинококк

Грибки

  • Аспергиллы
  • Blastomyces
  • Гистоплазма
  • Криптококк
  • Coccidioides
  • Фузариоз

Бактерии, вызывающие основные причины

Типы бактерий, обнаруженных в абсцессе, связаны с основной причиной и факторами риска. Staph. aureus является частым виновником множественных абсцессов и чаще встречается при вторичных абсцессах, например, связанных с инфекциями сердечного клапана. Другие распространенные бактерии, обнаруживаемые во вторичных абсцессах легких, включают Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus parainfluenzae , Acinetobacter и Escherichia coli . Первичные абсцессы легких часто вызываются грамотрицательными бактериями, такими как Bacteroides, Clostridium и Fusobacterium.

Ответственные бактерии могут изменяться

В прошлом анаэробы были преобладающими бактериями, присутствующими в внебольничных абсцессах (люди, у которых абсцессы развились за пределами больницы), а стрептококк был второй по частоте причиной. Похоже, что ситуация меняется, и теперь клебсиелла обычно обнаруживается в внебольничных абсцессах. Связь клебсиеллы с основным диабетом и недавнее увеличение числа случаев диабета могут играть определенную роль.

Диагностика

Заподозрить абсцесс легкого можно на основании симптомов и факторов риска, а также на основании результатов физикального обследования.При физикальном осмотре врач может услышать звуки бронхиального дыхания, при этом область, расположенная над абсцессом, звучит глухо при постукивании по груди (тупость при перкуссии). Обычно присутствует лихорадка. Также могут быть отмечены такие факторы риска, как кариес и заболевание десен.

Изображения

На ранней стадии рентген грудной клетки может показать только инфильтраты (свидетельство пневмонии) без очевидного абсцесса. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки — самый надежный тест, хотя ультразвуковое исследование легких также может быть полезно при оценке абсцесса, особенно у детей.КТ также помогает отличить абсцесс легкого от эмпиемы (что важно, поскольку эти два состояния лечат по-разному).

По мере прогрессирования абсцесса полость абсцесса может быть более отчетливо видна на изображениях, и может рассматриваться как полость с толстыми стенками с уровнем воздух-жидкость (часто окруженная признаками пневмонии). По мере дальнейшего развития абсцесса он может стать менее четким при визуализации, поскольку область замещается рубцовой тканью.

При абсцессах, вызванных аспирацией, наиболее частыми локализацией абсцесса являются правая средняя доля или верхние части нижних долей любого легкого.

Бактериальный анализ / культура

Для оценки типа присутствующих бактерий может быть взят образец, но это не всегда необходимо. Иногда берут образец мокроты (образец откашливаемой мокроты), но он, как правило, неточный. Более точные образцы могут быть получены с помощью эндобронхиального ультразвука / аспирации во время бронхоскопии. Культуры крови часто бывают отрицательными, если преобладающим типом присутствующих бактерий являются анаэробы.

Дифференциальная диагностика

Первый важный шаг в оценке абсцесса легкого — отличить абсцесс от эмпиемы, хотя эмпиема может возникнуть как осложнение абсцесса.На снимках абсцесс легкого часто выглядит как круглая полость, тогда как эмпиема имеет более двояковыпуклую форму.

Есть ряд других состояний, помимо абсцессов, которые могут вызвать кавитацию в легких. Некоторые из них включают:

  • Туберкулез (туберкулезная полость)
  • Легочный инфаркт: область гибели клеток в легких из-за отсутствия кровотока, как при сердечном приступе (инфаркт миокарда) или инсульте (цереброваскулярный инфаркт)
  • Рак (полостные поражения при раке легких)
  • Грибковые инфекции
  • Гранулемы (с ревматоидными узелками в легких)
  • Некротическая пневмония (обычно с множественными участками кавитации)

Лечение

В то время как дренирование является предпочтительным методом лечения абсцессов во многих частях тела, дренирование или хирургическое вмешательство редко требуется при абсцессах легких.Для лечения абсцесса легкого часто бывает достаточно одних антибиотиков, и они эффективны примерно в 80% случаев.

Антибиотики и физиотерапия легких

Комбинация антибиотиков широкого спектра действия чаще всего используется для борьбы с различными присутствующими бактериями. В зависимости от того, насколько болен человек, антибиотики часто начинают внутривенно и продолжают от четырех до шести недель или до тех пор, пока признаки абсцесса не исчезнут при визуализирующих исследованиях.

При абсцессах, вызванных грибами, паразитами, а также инфекциями, вызываемыми Mycobacterium, Actinomyces или Nocardia, может потребоваться более длительная продолжительность лечения, например, до 6 месяцев.

Сами по себе антибиотики приводят к разрешению абсцесса примерно в 80% случаев, но если улучшения не наблюдается, могут потребоваться другие методы лечения.

Также часто помогают физиотерапия легких и постуральный дренаж, которые часто сочетаются с лечением антибиотиками.

Чрескожный или эндоскопический дренаж

Если абсцесс легкого не поддается лечению антибиотиками, дренаж может потребоваться. Это обычно рассматривается, если после 10-14 дней приема антибиотиков улучшения не отмечается, и в этом случае следует рассмотреть вопрос раньше, чем позже.

Дренирование может производиться либо с помощью иглы, вводимой через грудную стенку в абсцесс (чрескожный дренаж), либо с помощью бронхоскопии и эндобронхиального ультразвука (эндобронхиальный дренаж). Эндобронхиальный дренаж может быть лучшим вариантом при абсцессах, расположенных в центре и вдали от плевры, когда существует риск прокола легочной ткани, но чрескожный дренаж выполняется чаще.

Хирургия

В редких случаях (примерно в 10% случаев) может потребоваться операция.Наиболее распространенными процедурами являются лампэктомия или сегментэктомия, при которых удаляются абсцессы и некоторые окружающие ткани, и часто их можно выполнить с помощью минимально инвазивной хирургии (торакоскопическая хирургия с видеосвязью или VATS).

Показания к операции могут включать:

  • Большие абсцессы (более 6 сантиметров или примерно 3 дюйма в диаметре).
  • Кашель с кровью
  • Сепсис
  • Длительная лихорадка или повышенное количество лейкоцитов
  • Образование бронхоплеврального свища
  • Эмпиема
  • Абсцессы, безуспешно леченные антибиотиками или дренированием
  • При подозрении на основной рак

Прогноз

До появления антибиотиков прогноз абсцессов легких был плохим.При своевременном лечении антибиотиками прогноз часто больше зависит от основной причины, и многие абсцессы легких проходят без каких-либо долгосрочных проблем.

Абсцессы легких, как правило, гораздо менее опасны, чем в прошлом, из-за широкой доступности антибиотиков широкого спектра действия.

Слово Verywell

Своевременное распознавание и лечение абсцесса легкого важны для уменьшения осложнений. Как и в случае со многими другими заболеваниями, лучшее лекарство — это профилактика.«Хорошая гигиена полости рта, своевременная медицинская помощь при подозрении на пневмонию, тщательный контроль уровня сахара в крови у людей с диабетом и обеспечение проходимости дыхательных путей у предрасположенных людей — все это играет роль в снижении риска.

Абсцесс легкого Артикул

Непрерывное образование

Абсцесс легкого — это микробная инфекция легкого, которая приводит к некрозу легочной паренхимы. В зависимости от продолжительности его можно разделить на острый (менее четырех недель) или хронический (более четырех недель).Основываясь на их этиологии, они могут быть классифицированы как вторичные, если они возникают при наличии основных поражений легких, или как первичные, если они возникают при отсутствии основных поражений легких. В этом упражнении рассматривается причина, патофизиология, проявления абсцесса легкого и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении таких пациентов.

Цели:

  • Опишите причины абсцесса легкого.
  • Просмотрите представление пациента с абсцессом легкого.
  • Обобщите варианты лечения абсцесса легкого.
  • Опишите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих абсцессом легкого.

Введение

Абсцесс легкого — это микробная инфекция легкого, которая приводит к некрозу легочной паренхимы.Он классифицируется как острый (менее четырех недель) или хронический (более четырех недель) в зависимости от продолжительности. Основываясь на их этиологии, они могут быть классифицированы как первичные, если они возникают при отсутствии основных поражений легких, или как вторичные, если они возникают при наличии основных поражений легких [1].

Первичные абсцессы легких возникают у пациентов, склонных к аспирации, или у здоровых людей.

Этиология

Абсцесс можно охарактеризовать как неспецифический, если в отхаркиваемой мокроте не распознается вероятный патоген, или как гнилостный абсцесс, если предполагается, что причиной являются анаэробные бактерии.Классификация зависит от микроорганизма, вызывающего абсцесс. В большинстве случаев это полимикробные бактерии, которые включают анаэробные бактерии, такие как Bacteroides , Prevotella , Peptostreptococcus , Fusobacterium или стрептококки [2]. Мономикробный абсцесс легкого вызывается стрептококками: Staphylococcus aureus , Klebsiella pneumoniae , Streptococcus pyogenes , Burkholderia pseudomallei , Hemophilus influenzae

09, тип N

09, тип b.[3] [4]

У пациентов с алкогольным расстройством наиболее частыми микроорганизмами, вызывающими абсцесс легкого, являются Staphylococcus aureus , Klebsiella pneumoniae , Streptococcus pyogenes и Actinomyces . Плохая гигиена полости рта является независимым фактором риска развития абсцесса легкого. [5]

Эпидемиология

Некоторые из наиболее распространенных факторов, предрасполагающих пациента к развитию абсцесса легкого:

  1. Хозяева с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-СПИД, посттрансплантационный период или пациенты, получающие длительную иммуносупрессивную терапию).[6]
  2. Пациенты с высоким риском аспирации: судороги, бульбарная дисфункция, алкогольная интоксикация и когнитивные нарушения.

Патофизиология

В большинстве случаев абсцессы легких являются вторичными по сравнению с аспирацией содержимого ротоглотки с анаэробами, которая первоначально начинается как аспирационная пневмония, позже осложняется пневмонитом, прогрессирующим до некроза тканей в течение одной-двух недель, если не лечить [7]. Бронхогенные причины включают обструкцию бронхов опухолью, инородным телом, увеличенными лимфатическими узлами, аспирацией ротоглоточного секрета и врожденными пороками развития.В остальных случаях — гематогенным путем. Распространенными причинами гематогенного распространения являются абдоминальный сепсис, инфекционный эндокардит и септическая тромбоэмболия.

История и физика

В зависимости от иммунной системы пациента абсцесс легкого может протекать безболезненно или с симптомами. В анамнезе следует сосредоточить внимание на выявлении пациентов с риском аспирационных обстоятельств (нарушение когнитивных функций, потеря бульбарной моторной функции, неподвижность), причин иммунной недостаточности, орального или ректального вмешательства, злоупотребления наркотиками внутривенно и недавнего заболевания верхних дыхательных путей.Пациенты могут иметь лихорадку, озноб, потерю веса, усталость, потерю аппетита или кашель, который может быть продуктивным или непродуктивным в зависимости от близости абсцесса к дыхательным путям.

Оценка

Рентген и компьютерная томография (КТ) грудной клетки помогают в диагностике абсцесса легкого. При визуализации абсцесс легкого выглядит как полостное поражение с инфильтратами. [8] КТ сможет предоставить более мелкие детали наряду с анатомическими отношениями абсцесса.[9] Микробиологический анализ мокроты потенциально может помочь в лечении. Если у пациента в анамнезе присутствуют факторы риска грибков или микобактерий, следует запросить конкретные культуры. В редких случаях также использовались анализ плевральной жидкости и бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) [10].

Абсцессы легкого более склонны к развитию на заднем сегменте правой верхней доли и средней доле, за которым следует верхний сегмент правой нижней доли, а иногда и левое легкое в случае аспирации ротоглоточного содержимого.[8]

Осложненный абсцесс легкого может вызвать пиопневмоторакс или эмпиему плевры. В таких случаях анализ плевральной жидкости может помочь в диагностике. Абсцесс легкого может осложниться, если у пациента ослаблен иммунитет. У иммунокомпетентных пациентов при адекватном лечении вероятность осложнений меньше, и они обычно проходят через три недели. В случае абсцессов легких, вторичных по отношению к гематологическому распространению, посев крови и эхокардиография играют важную роль в лечении абсцесса легкого.

Лечение / менеджмент

Рассмотрите возможность эмпирической антибактериальной терапии при подозрении на абсцесс легкого. Эмпирический охват должен быть нацелен на колонизированные организмы верхних дыхательных путей и ротоглотки, такие как грамположительные кокки, респираторные грамотрицательные кокки, аэробные и анаэробные грамотрицательные палочки. Если пациент, обращающийся за медицинской помощью, установлен за три месяца до презентации, следует рассмотреть возможность покрытия MRSA. Атипичные микроорганизмы могут быть обнаружены в условиях абсцесса, состояние которого не улучшается при лечении антибиотиками широкого спектра действия.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, иммуносупрессия, обструкция бронхов и новообразования. Ингибиторы бета-лактамаз (тикарциллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, амоксициллин-клавуланат и пиперациллин-тазобактам) являются предпочтительными исходными эмпирическими антибиотиками, за которыми следует имипенем или меропенем. [11]

Клиндамицин в качестве эмпирического средства лечения абсцесса легкого больше не рекомендуется из-за риска инфекции Clostridioides difficile, но остается альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллин.Для лечения метициллин-устойчивого золотистого стафилококка (MRSA) предпочтительны ванкомицин или линезолид. Даптомицин не действует против легочных инфекций. [12] Для чувствительного к метициллину стафилококка Staphylococcus (MSSA) можно выбрать цефазолин 2 г внутривенно каждые 8 ​​часов или нафциллин 2 г внутривенно каждые четыре часа или оксациллин 2 г каждые 4 часа. У пациентов с нарушением функции почек рассматривается возможность корректировки дозы.

Продолжительность приема антибиотиков обычно составляет около трех недель, но зависит от клинического ответа.Рассмотрите возможность перехода на пероральные (пероральные) антибиотики, когда у пациентов нет лихорадки, стабилизации состояния и способности переносить пероральную диету. Амоксициллин-клавуланат является препаратом выбора в качестве пероральных антибиотиков при абсцессе легкого. [13]

Метронидазол в качестве единственной терапии, по-видимому, не особенно полезен из-за полимикробной флоры. [14]

Абсцессы размером более шести сантиметров (см) вряд ли исчезнут с помощью только антибактериальной терапии и могут потребовать хирургического или чрескожного вмешательства.

У пациентов, которые не реагируют на медикаментозное лечение, рассматривается хирургическое вмешательство с лобэктомией или пневмонэктомией.

У пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, рассматривается возможность чрескожного и эндоскопического дренирования. [15]

Когда клинический ответ неадекватен, рассматриваются сопутствующие состояния или альтернативные диагнозы, особенно такие, как некоторые грибы и микобактерии. Иногда эмпиему ошибочно принимают за паренхиматозный абсцесс.

Установки антибиотиков доказали свою эффективность в случае хронического абсцесса легкого. [16]

Кроме того, в случае гематологических причин абсцесса легкого следует тщательно лечить такие основные состояния, как инфекционный эндокардит, септическая тромбоэмболия и другие.

Дифференциальная диагностика

  • Экскаваторная карцинома бронхов (плоскоклеточная или микроклеточная)
  • Туберкулез на раскопках
  • Локализованная эмпиема плевры
  • Зараженные эмфизематозные буллы
  • Полостной пневмокониоз
  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
  • Гематома легкого
  • Эхинококковая киста легкого
  • Инфаркт легкого полостной
  • Полиангиит с гранулематозом (гранулематоз Вегенера)
  • Аспирация инородного тела
  • Септическая тромбоэмболия легочной артерии

Прогноз

В большинстве случаев первичные абсцессы легких успешно лечат эмпирической антибактериальной терапией, за которой следует таргетная терапия в зависимости от окрашивания по Граму и результатов посева с показателем излечения около 90%.Вторичные абсцессы требуют лечения первопричин для улучшения исхода. Прогноз плохой, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с новообразованием бронхов по сравнению с первичным абсцессом легкого с уровнем смертности около 75% [17].

Осложнения

Осложнения являются вторичными по отношению к нераспознанию, недостаточному лечению или невылеченной основной причине абсцесса легкого. К ним относятся разрыв плевральной полости, фиброз плевры, защемление легкого, дыхательная недостаточность, бронхоплевральный свищ и плеврокожный свищ.

Сдерживание и обучение пациентов

Информирование пациентов и их семей о факторах риска развития абсцесса легких, таких как недопущение чрезмерного употребления алкоголя, надлежащая стоматологическая помощь, подъем изголовья кровати в случае пациентов с высоким риском аспирации, является наиболее важным. Они должны быть проинформированы о том, как быстро распознать симптомы абсцесса легких, такие как лихорадка, одышка, кашель и выделение продуктивной или непродуктивной мокроты.Необходимы инструкции о важности соблюдения антибиотиков и отслеживания побочных эффектов лекарств, чтобы избежать их осложнений.

Жемчуг и другие предметы

Аспирация секрета из ротоглотки

  • Стоматологическая инфекция и инфекция пародонта
  • Параназальный синусит
  • Измененный уровень сознания
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Частая рвота
  • Интубированные пациенты
  • Пациенты с трахеостомией
  • Паралич голосовых связок
  • Расстройство, связанное с употреблением алкоголя
  • Цереброваскулярное нарушение (CVA)

Гематогенное распространение

  • Абдоминальный сепсис
  • Инфекционный эндокардит
  • Внутривенное употребление наркотиков
  • Инфицированная канюля или центральный венозный катетер
  • Септические тромбоэмболии

Сосуществующие заболевания легких

  • Бронхоэктазы
  • Муковисцидоз
  • Буллезная эмфизема
  • Бронхиальная обструкция опухолью, инородным телом или увеличенными лимфатическими узлами
  • Врожденные пороки развития
  • Инфаркт легких
  • Ушиб легкого
  • Бронхоэзофагеальный свищ

Улучшение результатов команды здравоохранения

Важно выявлять пациентов с высоким риском аспирации, и соблюдение строгих мер предосторожности при аспирации, учитывая, что вдыхание ротоглоточного содержимого является наиболее важным фактором риска развития абсцесса легкого.Незамедлительное выявление и лечение аспирационной пневмонии имеют важное значение, поскольку недолечивание и нераспознавание приводят к абсцессу легкого и его осложнениям. Пациенты, которые прикованы к постели, такие как CVA с гемиплегией, тяжелой болезнью Паркинсона, тяжелой болезнью Альцгеймера, а также послеоперационные пациенты, подверженные риску аспирации, должны находиться под тщательным наблюдением. Пациенты, находящиеся в больнице в течение длительного времени, должны получать адекватную физиотерапию, чтобы избежать постельного режима, утомления дыхательных мышц и предотвратить окончательную аспирацию содержимого ротоглотки.


(Щелкните изображение, чтобы увеличить)

Абсцесс легкого, компьютерная томография, компьютерная томография, толстостенное полостное поражение в правом легком — абсцесс, диффузные инфильтраты матового стекла, присутствующие в обоих легких, представляют пневмонию

Предоставлено Wikimedia Commons, Йель Розен (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

Хирургическое лечение абсцесса легкого: от открытого дренажа до резекции легкого — Чжан

Введение

Абсцессы легкого, некротическая пневмония и гангрена легкого — все они относятся к диапазону некротической легочной инфекции с разной степенью разрушения паренхимы, степенью воспаления, некроза и рентгенологическими картинами, хотя все три могут сосуществовать (1).Абсцесс легкого как инфекционное заболевание легких, впервые описанный Гиппократом (2), характеризовался наличием в паренхиме полости, заполненной гноем или некротическими остатками (3,4). Характерным рентгенологическим признаком некротической пневмонии было уплотнение легочной паренхимы с периферическим некрозом и множественными небольшими полостями, которые могли быстро прогрессировать. Центральная сосудистая или бронхиальная обструкция с большими скоплениями абсцесса была наиболее типичным рентгенологическим признаком гангрены легкого (5).


Клиническая картина

Ранние симптомы и признаки абсцесса легкого нельзя было четко отличить от других легочных инфекций (например, пневмония, некротическая пневмония и гангрена легких) и включают кашель, одышку, лихорадку с ознобом, боль в груди, ночную потливость, потерю веса и усталость ( 3). Первоначально упоминался непродуктивный кашель, но когда появилась связь с бронхом, типичным признаком был продуктивный кашель (6,7).Иногда также жаловался на продуктивный кашель с кровохарканьем. У некоторых пациентов с хроническим абсцессом легкого можно обнаружить косоглазие пальцев (3).

Дифференциальная диагностика полостного поражения включает в себя туберкулез и микоз, но редко можно увидеть рентгенологические признаки уровня жидкости и воздуха. Локализованную эмпиему плевры или кистозные поражения легких, такие как внутрилегочная секвестрация, локализованные бронхиальные кисты и эмфизематозные буллы с вторичной инфекцией, будет трудно отличить от абсцесса легкого; однако локализация поражения, клинические признаки и исследование изображений (например,ж., рентгенограмма, компьютерная томография (КТ), УЗИ) могут помочь поставить правильный диагноз (3,8).


Результаты микробиологии

Абсцесс легкого в большинстве случаев был вызван полимикробной флорой (9). Этиологический патоген, обнаруживаемый при абсцессах легких, является преимущественно изолированным анаэробным и грамотрицательным организмом. Чаще всего выделяются анаэробные бактерии ( Prevotella , Bacteroides , Fusobacterium и Peptostreptococcus ) или стрептококки; у алкоголиков с плохой гигиеной полости рта спектр возбудителей включает Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes и Actinomyces (10,11).В течение последнего десятилетия бактерии Klebsiella pneumoniae были наиболее изолированными бактериями при абсцессах легких, особенно на Тайване (3,10).


Отделения абсцесса легкого

По длительности абсцесс легкого можно разделить на хронический (более 6 недель) и острый (менее 6 недель) (3,12). В зависимости от наличия основного заболевания легких абсцесс легкого можно классифицировать как первичный или вторичный.Первичный абсцесс легкого, возникший без других сопутствующих легочных заболеваний и являющийся прямым результатом аспирации или пневмонии (13). Вторичный абсцесс легкого был связан с сопутствующими заболеваниями легких [бронхоэктатическая болезнь, буллезная эмфизема, муковисцидоз, инфицированные инфаркты легких, ушиб легких или бронхиальная обструкция (инородным телом, опухолью или увеличенными лимфатическими узлами)] (3). Помимо прямого распространения бронхоэзофагеальной фистулы, поддиафрагмального абсцесса или пневмонии, источником патогенного организма, вызывающего абсцесс легкого, могут быть внелегочные участки гематогенного происхождения из-за тяжелого сепсиса абсцесса печени, септических тромбоэмболий или инфекционного эндокардита и т. Д. .(3,14).


Локализация абсцесса (пораженное легкое)

Верхние сегменты нижних долей или задние сегменты верхних долей были преимущественно пораженными участками абсцесса легкого, связанного с аспирационной пневмонией. Правая сторона поражалась чаще, чем левая. Правая нижняя доля была единственным наиболее частым местом формирования абсцесса (15). Двусторонние абсцессы или абсцессы с несколькими сегментами редко были вызваны аспирацией, а патогенный организм возник из внелегочного очага путем гематогенного распространения из-за тяжелого сепсиса или внутрибрюшной инфекции, септических тромбоэмболий или инфекционного эндокардита (16).


Хирургическое лечение перед введением антибиотиков

В до-антибиотическую эру острый абсцесс легкого почти всегда был фатальным; 169 из 227 пациентов, госпитализированных в Массачусетскую больницу общего профиля по поводу острого абсцесса легкого, умерли, несмотря на усилия консервативного лечения (2). Гнилостный абсцесс легкого был опасным для жизни состоянием до тех пор, пока доктор Нойхоф не предложил новую концепцию одноэтапной операции открытого дренирования абсцесса легкого в первые десятилетия 20 -го века, которая эффективно снизила уровень смертности от абсцесса легкого с 75%. к 2.5% (12).


Хирургическое лечение в сочетании с лечением антибиотиками

Первоначальная терапия абсцесса легкого в основном включает соответствующие системные антибиотики, физиотерапию и, по показаниям, чрескожный зонд для торакостомии (17,18). Примерно у 84% пациентов, которым в качестве окончательной терапии абсцесса легкого был проведен чрескожный зонд для торакостомии, частота осложнений, связанных с процедурой, составляла около 16% (19).Основными осложнениями трубчатой ​​торакостомии являются распространение некротических остатков, что может вызвать последующее образование эмпиемы плевры, бронхоплевральной фистулы или кровотечения, связанного с процедурой (20).

Однако не все пациенты отвечают на консервативное лечение (21). Если антибиотики не достигают терапевтической концентрации в инфицированной ткани, разрушение паренхимы может ухудшиться, а инфекция может прогрессировать, что может привести к опасному для жизни кровохарканью, бронхоплевральной фистуле и глубокому шоку.Если жидкий некроз инфицированной паренхимы прорвался через висцеральную плевру, возможно последующее образование эмпиемы плевры (22).

В настоящее время хирургическое лечение абсцесса легкого стало более сложной задачей, поскольку в настоящее время ни время, ни показания к соответствующей хирургической процедуре точно не установлены (15). Хирургическое лечение и исходы осложняются множеством факторов, в том числе сопутствующей патологией, серьезностью повреждения легких, необходимой процедурой вмешательства и наличием или ожидаемым остаточным пространством (15).

Несомненно, агрессивная резекция некротической легочной паренхимы или декортикация плевры считалась спасающей жизнь в случаях, рефрактерных к интенсивному лечению, но осложнялась опасным для жизни кровохарканьем, пиопневмотораксом или эмпиемой плевры (23-25).

Хирургическая резекция абсцесса легкого является терапией выбора примерно для 10% пациентов (3). Перед резекцией легкого было рекомендовано реанимировать и стабилизировать состояние пациентов, страдающих острым абсцессом легкого с эмпиемой путем декортикации грудной клетки (26).Рассечение прикорневой структуры при наличии эмпиемы плевры может привести к медиастиниту или бронхоплевральной фистуле, и его следует избегать (27). Показания и связанные с ними осложнения хирургического лечения абсцесса легкого обобщены в Таблице 1 . Показания к хирургическому лечению следующие: невосприимчивость к интенсивной медикаментозной терапии, полостное поражение> 6 см в диаметре, опасное для жизни кровохарканье, бронхоплевральный свищ и разрыв абсцесса в плевральной полости с эмпиемой плевры (15).

Таблица 1 Показания и осложнения инвазивного вмешательства
Полная таблица

Насколько нам известно, определение массивного кровохарканья варьировалось от 200 до 1000 мл / день (28). В качестве альтернативы, кровохарканье следует классифицировать по степени тяжести и опасным для жизни обстоятельствам, а не по количеству (28). Кровохарканье может быть кровотечением из системы легочной или бронхиальной артерии.Кровотечения системы бронхиальной артерии обычно возникают как следствие неоваскуляризации и сопровождают воспалительные заболевания легких. Массивное и обычно смертельное кровотечение легочной артерии может быть результатом механического повреждения, вызванного раком легкого, аспергилломой или некротической пневмонией (29,30). Абсцесс легкого с опасным для жизни кровохарканьем встречался редко, но требовал неотложной помощи при резекции легкого. Устранение пораженных поражений и одновременное достижение гемостаза с помощью резекции легкого было методом выбора при опасном для жизни кровохарканье (28).

Целью хирургического лечения локализованного инфекционного заболевания является устранение некротических остатков абсцесса легкого, которые могут быть резервуаром или очагом рецидивирующей инфекции (31). Лобэктомия была предложена при центральной локализованной или большой полости абсцесса легкого (27). Достаточно атипичной резекции легкого или сегментэктомии, если возможно полностью ликвидировать пораженные очаги абсцесса и, при необходимости, окружающую легочную ткань с адекватным краем резекции (32).

Хотя Schweigert et al. предполагают отсутствие значимой связи между степенью хирургической резекции (сегментэктомия, лобэктомия, пневмонэктомия) и исходом (15). Осложнения ограниченной резекции по поводу локализованного некроза легких упоминались в нескольких исследованиях. Самыми частыми осложнениями у пациентов, перенесших клиновидную резекцию, были рецидивирующие легочные инфекции из-за недостаточного диапазона резекции, а остаточная инфекционная ткань может способствовать легочным осложнениям, независимо от открытой торакотомии или торакальной хирургии с помощью видео (33).Среди пациентов, которым выполнялась резекция легочной артерии, пожилые пациенты не были связаны с более высоким уровнем смертности (15,34,35). Существенными прогностическими факторами летального исхода являются легочный сепсис, септические осложнения (утечка воздуха, эмпиема плевры), септическая органная недостаточность (респираторная, острая почечная недостаточность) и предшествующая коморбидность (индекс коморбидности Чарлсона ≥3) (15).


Выводы

Абсцесс легкого остается опасным для жизни состоянием со значительной заболеваемостью и смертностью.Абсцесс легкого стал областью лечения с применением соответствующих системных антибиотиков, физиотерапии и, при необходимости, чрескожного дренирования через трубку торакостомии. Хирургические вмешательства, включая открытый дренаж, декортикацию или резекцию легкого, по-прежнему играют важную роль при осложненном абсцессе легкого (например, невосприимчивость к лечению антибиотиками широкого спектра действия, длительный курс лечения антибиотиками, опасное для жизни кровохарканье и разрыв абсцесса с эмпиемой). Раннее выявление неэффективности медикаментозного лечения и адекватный контроль за септическим очагом путем резекции всей некротической ткани легкого являются первоочередными задачами хирургического лечения.


Благодарности

Нет.


Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.


Список литературы

  1. Reimel BA, Krishnadasen B, Cuschieri J, et al.Хирургическое лечение острых некротических инфекций легких. Can Respir J 2006; 13: 369-73. [Crossref] [PubMed]
  2. Schweigert M, Dubecz A, Stadlhuber RJ, et al. Современная история хирургического лечения абсцесса легкого: от Гарольда Нойхофа до современных концепций. Ann Thorac Surg 2011; 92: 2293-7. [Crossref] [PubMed]
  3. Кухайда I, Зарогулидис К., Циргогианни К. и др. Абсцесс легкого — этиология, варианты диагностики и лечения. Энн Транс Мед 2015; 3: 183.[PubMed]
  4. Seo H, Cha SI, Shin KM, et al. Очаговая некротическая пневмония отличается от абсцесса легкого. Респирология 2013; 18: 1095-100. [PubMed]
  5. Кришнадасан Б., Щербин В.Л., Валлиер Э. и др. Хирургическое лечение гангрены легкого. Может Респир J 2000; 7: 401-4. [Crossref] [PubMed]
  6. Chan PC, Huang LM, Wu PS и др. Клиническое лечение и исходы абсцесса легкого у детей: 16-летний опыт. Журнал Microbiol Immunol Infect 2005; 38: 183-8.[PubMed]
  7. Yen CC, Tang RB, Chen SJ, et al. Детский абсцесс легкого: ретроспективный обзор 23 случаев. Журнал Microbiol Immunol Infect 2004; 37: 45-9. [PubMed]
  8. Линь ФК, Чоу CW, Чанг СК. Дифференциация пиопневмоторакса и периферического абсцесса легкого: УЗИ грудной клетки. Am J Med Sci 2004; 327: 330-5. [Crossref] [PubMed]
  9. Язбек М.Ф., Дадель М., Калра А. и др. Абсцесс легкого: обновленная информация по микробиологии и лечению.Am J Ther 2014; 21: 217-21. [Crossref] [PubMed]
  10. Такаянаги Н., Кагияма Н., Исигуро Т. и др. Этиология и исход внебольничного абсцесса легкого. Дыхание 2010; 80: 98-105. [Crossref] [PubMed]
  11. Марра А., Хиллеян Л., Укена Д. Лечение абсцесса легких. Zentralbl Chir 2015; 140 Приложение 1: S47-53. [PubMed]
  12. Neuhof H, Hurwitt E. Острый гнилостный абсцесс легкого: Vii. Связь техники одноэтапной операции с результатами.Энн Сург 1943; 118: 656-64. [Crossref] [PubMed]
  13. Николини A, Cilloniz C, Senarega R и др. Абсцесс легкого, вызванный Streptococcus pneumoniae: серия случаев и краткий обзор литературы. Pneumonol Alergol Pol 2014; 82: 276-85. [Crossref] [PubMed]
  14. Puligandla PS, Laberge JM. Респираторные инфекции: пневмония, абсцесс легкого и эмпиема. Семин Педиатр Хирург 2008; 17: 42-52. [Crossref] [PubMed]
  15. Schweigert M, Solymosi N, Dubecz A, et al.Предикторы исхода в современной хирургии абсцесса легкого. Thorac Cardiovasc Surg 2017; 65: 535-41. [Crossref] [PubMed]
  16. Moreira Jda S, Camargo Jde J, Felicetti JC и др. Абсцесс легкого: анализ 252 последовательных случаев, диагностированных в период с 1968 по 2004 год. J Bras Pneumol 2006; 32: 136-43. [Crossref] [PubMed]
  17. Дэвис Б., Систром DM. Абсцесс легкого: патогенез, диагностика и лечение. Curr Clin Top Infect Dis 1998; 18: 252-73. [PubMed]
  18. Hirshberg B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R, et al.Факторы, прогнозирующие смертность больных абсцессом легкого. Сундук 1999; 115: 746-50. [Crossref] [PubMed]
  19. Вали С.О., Шугаери А., Самман Ю.С. и др. Чрескожное дренирование гнойного абсцесса легкого. Scand J Infect Dis 2002; 34: 673-9. [Crossref] [PubMed]
  20. Pagès PB, Bernard A. Абсцесс легкого и некротическая пневмония: введение дренажной трубки или операция ?. Rev Pneumol Clin 2012; 68: 84-90. [PubMed]
  21. Schweigert M, Giraldo Ospina CF, Solymosi N, et al.Неотложная пневмонэктомия по поводу гангрены легкого: оправдывает ли исход операции? Энн Торак Сург 2014; 98: 265-70. [Crossref] [PubMed]
  22. Fujimoto R, Omasa M, Ishikawa H, et al. Хирургия абсцесса легкого нокардии в виде напряженного пиопневмоторакса. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2017; 25: 315-7. [Crossref] [PubMed]
  23. Цай Ю.Ф., Цай Ю.Т., Ку Ю.Х. Хирургическое лечение 26 больных некротической пневмонией. Eur Surg Res 2011; 47: 13-8. [Crossref] [PubMed]
  24. Chen CH, Huang WC, Chen TY, et al.Массивная некротическая пневмония с гангреной легкого. Энн Торак Сург 2009; 87: 310-1. [Crossref] [PubMed]
  25. Pfitzner J, Peacock MJ, Tsirgiotis E, et al. Лобэктомия при кавитирующем абсцессе легкого с кровохарканьем: стратегия защиты контралатерального легкого, а также не вовлеченной доли ипсилатерального легкого. Br J Anaesth 2000; 85: 791-4. [Crossref] [PubMed]
  26. Odell JA, Buckels NJ. Техники пневмонэктомии. Пневмонэктомия через эмпиему.Chest Surg Clin N Am 1999; 9: 369-78. х-хи. [PubMed]
  27. Refaely Y, Weissberg D. Гангрена легкого: лечение в два этапа. Ann Thorac Surg 1997; 64: 970-3; обсуждение 973-4. [Crossref] [PubMed]
  28. Кирал Х, Эвман С., Тезель С. и др. Легочная резекция при лечении опасного для жизни кровохарканья. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2015; 21: 125-31. [Crossref] [PubMed]
  29. Jougon J, Ballester M, Delcambre F, et al.Массивное кровохарканье: какое место для медикаментозного и хирургического лечения. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 345-51. [Crossref] [PubMed]
  30. Жан-Батист Э. Клиническая оценка и лечение массивного кровохарканья. Crit Care Med 2000; 28: 1642-7. [Crossref] [PubMed]
  31. Шухерт М.Дж., Петтифорд Б.Л., Кили С. и др. Анатомическая сегментэктомия в лечении немелкоклеточного рака легкого I стадии. Ann Thorac Surg 2007; 84: 926-32; обсуждение 932-33. [Crossref] [PubMed]
  32. Sun Y, Hou L, Xie H, et al.Клиновидная резекция при локализованных инфекционных поражениях: высокое соотношение краев и поражений гарантирует безопасность работы. J Thorac Dis 2014; 6: 1173-9. [PubMed]
  33. Mitchell JD, Yu JA, Bishop A, et al. Торакоскопическая лобэктомия и сегментэктомия при инфекционном заболевании легких. Ann Thorac Surg 2012; 93: 1033-9; обсуждение 1039-40. [Crossref] [PubMed]
  34. Maldonado F, Daniels CE, Hoffman EA, et al. Очаговая организующая пневмония при хирургической биопсии легкого: причины, клинико-радиологические особенности и исходы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.