Инспираторный стридор: СТРИДОР у новорожденных и детей первого года жизни | #01/00

Стридор — Вики

Стридор (лат. stridor — шипение, свист; син. стридорозное дыхание) — свистящее шумное дыхание, обусловленное турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях. Является важным симптомом значительной обструкции гортани или трахеи, которая может быть обусловлена попаданием в их просвет инородного тела (как правило, пищи), опухолью или другими состояниями, угрожающими жизни. Важнейшие характеристики стридора — высота, громкость и фаза дыхания, в которую он происходит.

Этиология

Стридор может развиваться при следующих состояниях:

Диагностика

Для уточнения причины и уровня обструкции проводится сбор анамнеза и физикальный осмотр.

Высота стридора и связь его с фазами дыхания позволяет определить локализацию обструкции дыхательных путей.
Стридор высокого звучания обусловлен сужением просвета гортани на уровне голосовых складок, низкого — выше голосовых складок (гортаноглотка, верхний отдел гортани). Средняя высота стридора более характерна для обструкции ниже голосовых складок.

Инспираторный стридор (стридор на вдохе) характерен для обструкции выше голосовых складок, экспираторный (стридор на выдохе) — для обструкции ниже голосовых складок. Двухфазный стридор наблюдается при обструкции на уровне голосовых складок или подсвязочного отдела гортани.

После физикального осмотра по показаниям проводится рентгенография шеи и грудной клетки, бронхоскопия, КТ и/или МРТ, позволяющие определить характер структурных изменений дыхательных путей.

Лечение

Терапия стридора проводится в рамках лечения вызвавшего его заболевания. Симптоматическое лечение — восстановление проходимости дыхательных путей (противоотёчная терапия; при необходимости — трахеостомия, интубация трахеи).

Примечания

Источники

См. также

Назофарингеальный стеноз кошек | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Описание и причины

Назофарингеальный стеноз – формирование тонкой но прочной мембраны между мягким небом и краниальным или каудальным отделом глотки, ведущее к значительному сужению канала соединяющего носовую полость и ротоглотку (от 5-6 мм в норме до 1-2 мм), что ведет к затруднению нормального тока воздуха и нарушению дренирования носовой полости. Назофарингеальный или ротоглоточный стеноз – заболевание первично описанное для кошек, встречается у них достаточно редко, у собак описаны лишь единичные случаи данного заболевания.

Различают две формы назофарингеального стеноза – врожденную и приобретенную. При врожденной форме, мембрана формируется по причине нарушенного развития мягкого неба и признаки могут отмечаться уже с 8 недельного возраста животного. При приобретенной форме назофарингеального стеноза, патологическая мембрана формируется на фоне воспаления развивающегося по тем или иным причинам, таким как инфекция верхних дыхательных путей, регургитации пищи и воды (в том числе под наркозом), и различные травматические воздействия (пр. инородное тело, хирургическое вмешательство).

Клинические признаки и диагностика

При врожденной форме назофарингеального стеноза, признаки заболевания могут отмечаться с 8 недельного возраста, приобретенная форма может отмечаться непосредственно после воздействия того или иного фактора (см выше). Характерным признаком носоглоточного стеноза является инспираторный стридор, может отмечаться дыхание с открытой пастью, признаки приобретенной формы плохо отвечают на лечение антибиотиками и кортикостероидами, при врожденной форме стеноза на фоне кортикостероидов может отмечаться разрешение клинических признаков. Истечения из носа на фоне назофарингеального стеноза отмечаются достаточно редко. Формирование тонкой мембраны между мягким небом и глоткой может нарушать нормальную работу глоточных мышц и сопровождаться затруднениями в приеме пищи.

Диагноз ставится при визуализации мембраны либо посредством стоматологического зеркальца, либо при использовании жесткого или гибкого эндоскопа.

Лечение и прогнозы

При врожденной форме назофарингеального стеноза на фоне лечения кортикостероидами можно добиться разрешения клинических признаков, без необходимости дальнейшего хирургического вмешательства. Если назофарингеальный стеноз развился на фоне воспалительных причин (приобретенная форма), обычно это требует различных форм хирургической коррекции. Хирургическое лечение назофарингеального стеноза включает такие опции как хирургическая резекция места обструкции, принудительное расширение отверстия различными инструментами (зажимы, бужирование, баллонная пластика) и установка стента. Из всех видов лечения, наибольшее предпочтение в последнее время отдается именно стентированию места стеноза.

Резекция мембраны обычно осуществляется через разрез мягкого неба с последующим его ушиванием, многие авторы описывают высокую частоту рецидивов при использовании данной опции вмешательства, что требует в последующем повторной коррекции. Принудительное расширение отверстия может быть достигнуто посредством артериальных зажимов, бужей или баллонного катетера, это обычно приводит к быстрому разрешению клинических признаков, но также как и при хирургической резекции – отмечается высокий процент развития рецидивов назофарингеального стеноза. Хирургическое расширение суженного отверстия, может быть расценено как первая опция в попытке лечения назофарингеального стеноза, при отказе данной технике проводится стентирование. Установка стена на сегодня считается оптимальной техникой коррекции заболевания, но и при этом также могут отмечаться различные осложнения и рецидивы заболевания.

При всех вышеперечисленных вариантах хирургической коррекции, обычно проводится послеоперационная терапия кортикостероидами для снижения вероятности формирования рецидивов назофарингеального стеноза.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Clinical observation of severe laryngomalacia an infant | Zakharova

Ларингомаляция является самой распространенной врожденной патологией гортани и наиболее частой причиной врожденного стридора у новорожденных и грудных детей [2, 4, 6]. Ларингомаляция относится к тканевым порокам развития, а именно к дисхрониям, и в подавляющем большинстве случаев не требует оперативной коррекции [2, 4, 6]. Однако встречаются случаи с тяжелым клиническим течением, наличием признаков стеноза гортани, развитием декомпенсации со стороны дыхательной системы. Данная симптоматика может быть обусловлена как выраженностью самого порока, так и присоединением другой патологии со стороны гортани или общей соматической патологией. Все это делает необходимым раннее обследование ребенка с подозрением на ларингомаляцию и совместное обследование врачами-педиатрами, пульмонологами, неврологами, отоларингологами для выработки лечебной тактики.

В этой статье мы предлагаем клиническое наблюдение успешного хирургического лечения врожденной ларингомаляции с тяжелым клиническим течением у грудного ребенка.

Девочка А. в возрасте 1 месяца консультирована оториноларингологом в многопрофильном центре Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Мама предъявляла жалобы на шумное, стридорозное дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки при нагрузке. Из анамнеза известно, что девочка рождена от второй беременности (первая беременность закончилась родами — здоровый новорожденный), вес при рождении — 3000 г, рост — 49 см. Беременность протекала без особенностей, роды в срок, оценка по шкале Апгар 7/8, шумное дыхание отмечалось с рождения.  Выписана из роддома на 5-е сутки. Учитывая нарастание стридора, мама самостоятельно обратилась в многопрофильный центр СПбГПМУ. При осмотре: инспираторный стридор, голос звучный, втяжение уступчивых мест грудной клетки при нагрузке. При эндоскопии полости носа, глотки, отоскопии данных за острую воспалительную патологию не выявлено.

Для определения патологии гортани выполнена гибкая назофаринголарингоскопия (рис. 1).

Рис. 1. Эндофотография гортани. Врожденный порок развития гортани. Ларингомаляция 2-го типа

При назофаринголарингоскопии выявлены признаки ларингомаляции 2-го типа: надгортанник свернут в виде желоба, черпалонадгортанные складки укорочены, увеличенные черпаловидные и клиновидные хрящи выдвинуты вперед и прикрывают голосовой отдел гортани, подголосовой отдел не обозрим. Однако просвет гортани для дыхания в динамике сохранен, частичный коллапс преддверия гортани на вдохе за счет сближения краев надгортанника и пролабирования клиновидных хрящей. На рентгенограмме шеи в боковой проекции просвет подголосового отдела гортани и трахеи прослеживается на всем протяжении, не изменен (рис. 2). Кислотно-основное состояние крови — насыщение капиллярной крови кислородом 95,6 %

Рис. 2. Рентгенограмма органов шеи в боковой проекции

Учитывая наличие у ребенка врожденного порока развития (ВПР) гортани — ларингомаляции, рекомендована плановая госпитализация в оториноларингологическое отделение СПбГПМУ через 1 месяц для осмотра в динамике и решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

В возрасте трех месяцев ребенок госпитализирован в оториноларингологическое отделение СПбГПМУ (ИБ № 31 537). При поступлении мама предъявляла жалобы на ухудшение состояния ребенка, усиление стридора, кашель, малую прибавку массы тела. В анамнезе: 3 недели назад ребенок перенес ОРВИ, острый ринофарингит. При осмотре: выраженный инспираторный стридор, одышка, голос звучный. Втяжение уступчивых мест грудной клетки в покое, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Обращали на себя внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника.

При эндоскопии полости носа, глотки слизистые розовые, скудное слизистое отделяемое в задних отделах полости носа. При отоскопии данных за острую воспалительную патологию не выявлено. Выполнена гибкая назофаринголарингоскопия: слизистая гортаноглотки умеренно гиперемирована, надгортанник свернут в виде желоба, черпалонадгортанные складки укорочены, увеличенные черпаловидные и клиновидные хрящи выдвинуты вперед и прикрывают голосовой отдел гортани, слизистая оболочка несколько гиперемирована, из просвета гортани откашливается большое количество слизисто-гнойной мокроты, голосовой и подголосовой отделы не обозримы, частичный коллапс преддверия гортани на вдохе.

Клинический анализ крови при поступлении: эритроциты — 4,99; гемоглобин — 145 г/л; тромбоциты — 320; лейкоциты — 22; лейкоцитарная формула: сегм. нейтрофилы — 55 %, лимфоциты — 40 %, моноциты — 5 %; СОЭ — 17 мм/ч.

Кислотно-основное состояние крови: насыщение капиллярной крови кислородом — 86,7 %.

На рентгенограмме грудной клетки без очагово-инфильтративных изменений.

Был назначен консилиум в составе врачей-оториноларингологов и пульмонологов. Заключение: у ребенка с врожденным пороком развития гортани — ларингомаляцией произошла декомпенсация дыхания на фоне развития острого бактериального ларинготрахеобронхита после перенесенной острой вирусной инфекции. Диагноз: «Острый бактериальный ларинготрахеобронхит». Сопутствующий диагноз: «ВПР гортани. Ларингомаляция. Признаки стеноза гортани 2-й степени. ДН 2-й степени». Поставлен вопрос о наложении трахеостомы. Однако учитывая тот факт, что ВПР гортани — ларингомаляция — носила компенсированный характер у данного ребенка на фоне соматического здоровья, было принято решение о проведении первым этапом консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса. Ребенку были назначены антибактериальная (медаксон 50 мг/кг/сут) противовоспалительная терапия, ингаляционная терапия. Ребенок был консультирован диетологом для коррекции питания и режима кормления.

Выраженная положительная динамика была получена уже на 2-е сутки от начала терапии. Клинически: купирован кашель, снижение интенсивности стридора, уменьшение втяжения уступчивых мест грудной клетки.

Нормализация показателей клинического анализа крови. КОС крови: насыщение капиллярной крови кислородом — 96 %.

Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки с рекомендацией планового оперативного лечения в объеме супраглоттопластики.

В возрасте 5 месяцев ребенок госпитализирован в оториноларингологическое отделение СПбГПМУ (ИБ № 7530). Поступление на плановое оперативное лечение в объеме супраглоттопластики. Обследована по месту жительства. Клинические анализы в пределах возрастной нормы. Диагноз: «Врожденный порок развития гортани. Ларингомаляция 2-го типа».

Ребенку была выполнена супраглоттопластика в объеме диссекции черпалонадгортанных складок и иссечения клиновидных хрящей (учитывая наличие клинико-эндоскопических признаков ларингомаляции 2-го типа) (рис. 3, а–с).

Рис. 3. Этапы супраглоттопластики (а–с). Клинок ларингоскопа установлен под корень языка

Сразу после операции отмечались купирование стридора, втяжения уступчивых мест грудной клетки. Девочка была выписана на 11-е сутки после оперативного лечения (рис. 4).

Рис. 4. Эндофотография гортани на 10-е сутки после супраглоттопластики. Сохраняется налет фибрина в области правой черпалонадгортанной складки

При контрольном осмотре через 1 месяц отмечались улучшение самочувствия, нормализация прибавки массы тела, эпизоды стридора сохранялись только на фоне эмоциональной нагрузки. Период наблюдения составил 1 год 6 месяцев.

Обсуждение и выводы

Ларингомаляция является самой частой врожденной патологией гортани и самой частой причиной врожденного стридора у детей. В большинстве случаев ларингомаляция компенсируется с возрастом и не требует оперативного лечения. Этот факт иногда вызывает несерьезное отношение к данному состоянию, в результате врачи не стремятся обследовать таких пациентов, проводить гибкую назофаринголарингоскопию и диагностику порока гортани у младенцев с врожденным стридором [4, 5, 8, 9]. В то же время в ряде случаев ларингомаляция может вызвать выраженную декомпенсацию дыхания при присоединении другой, на первый взгляд безобидной патологии. Так, развитие левостороннего пареза гортани после клипирования открытого артериального протока у детей на фоне ларингомаляции может приводить к выраженному нарушению дыхания, вплоть до необходимости наложения трахеостомы [1, 3]. Причем именно благодаря ранней диагностики типа и формы ларингомаляции удается выработать правильную лечебную тактику в пользу восстановительной или паллиативной хирургии в такой ситуации.

Данный клинический случай служит ярким примером необходимости ранней диагностики врожденного порока развития гортани у новорожденных с врожденным стридором и другими признаками нарушения функций гортани.

Именно ранняя диагностика дала возможность избежать наложения трахеостомы у девочки, проанализировать долю врожденной ларингомаляции и присоединившейся инфекции дыхательных путей в патогенезе дыхательной недостаточности и принять правильное решение в пользу консервативной терапии развившихся осложнений и лишь затем плановой хирургической коррекции порока, отклонив паллиативную хирургию.

Выбор объема супраглоттопластики полностью соответствовал клинико-эндоскопическому типу ларингомаляции и позволил купировать клинические симптомы и реабилитировать ребенка в возрасте 7 месяцев [7].

Парадоксальное движение голосовых связок – Девятый вызов

Казалось бы, что может быть нового и удивительного в неотложной медицине. Любое на первый взгляд необычное и загадочное острое состояние по мере диагностики и обследования в стационаре получает скучный буквенно-цифровой код международной классификации болезней десятого пересмотра. Но вдруг однажды…

Представьте себя в роли врача приемного отделения, который принимает пациентку у бригады скорой медицинской помощи.

Девушка, 18 лет, доставлена в стационар после якобы «остановки дыхания», с установкой на госпитализацию. При осмотре Глазго 15. Жалобы на боль в пояснице и животе справа, головную боль, слабость. Физикально без патологии. Ходит самостоятельно на полусогнутых ногах, «припадает». Сухой непродуктивный кашель. В анамнезе консультации психиатра по поводу суицидальных намерений.  Обследована, проконсультирована (в т.ч. КТ головы и поясничного отдела позвоночника): умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, фолликулярная киста справа, клинически не значимая протрузия межпозвоночного диска в поясничном отделе.

И внезапно —

на фоне введения преднизолона: фиксация взгляда и клиника обструкции верхних дыхательных путей (работа дыхательной мускулатуры без потока воздуха, рука на горле), со временем цианоз губ и снижение сатурации. После одного вдоха Амбушкой восстановление эффективного спонтанного дыхания, сознания.

Получив такой клинический случай в нашем догоспитальном чате, мы с коллегами долго размышляли над диагнозом. Для расстройств конверсионного спектра не характерна остановка дыхания вплоть до объективно проявляющейся гипоксемии. Если это была анафилаксия на преднизолон, то почему отек прошел так быстро?

Существует еще одно (редкое) заболевание, для которого характерны приступы внезапной обструкции верхних дыхательных путей — так называемая дисфункция голосовых связок, также известное как парадоксальное движение голосовых связок, ПДГС (paradoxical vocal fold motion).

Материал предназначен для медицинских специалистов. Эта публикация не может служить основанием для изменения утвержденной клинической практики. Информация дана с целью ознакомления с источниками, список которых приведен в конце статьи.

Парадоксальное движение голосовых связок не определено как самостоятельная нозологическая единица и представляет собой клиническое явление эпизодического непреднамеренного смыкания голосовых связок на вдохе. Для него характерны слышимые на расстоянии дыхательные шумы, стридор и явная обструкция верхних дыхательных путей. Диагностика этого состояния затруднительна, пациенты многократно обращаются за экстренной медицинской помощью и нередко подвергаются интубации и даже трахеостомии во время приступов.

Важно понимать, что парадоксальное движение голосовых связок не является расстройством психики, а обусловлено расстройством функции голосовых связок в связи с повышением чувствительности рецепторов гортани.

В норме просвет между голосовыми связками увеличивается во время вдоха, а при выдохе сужается. Во время приступа ПДГС парадоксальное плотное смыкание голосовых связок происходит на вдохе.

Считается, что дисфункция голосовых связок не имеет единого патогенеза. Описаны некоторые патологические состояния, при которых дисфункция голосовых связок встречается чаще:

• Астма — часто парадоксальное движение голосовых связок ошибочно диагностируют как бронхиальную астму, однако они могут протекать одновременно.
• Физическая нагрузка — появление стридора, дыхательных шумов при физической нагрузке описано у профессиональных спортсменов. Нередко их безуспешно лечат от астмы физического усилия.
• Постинтубационный период — необходима дифференциальная диагностика дисфункции голосовых связок с постинтубационным ларингоспазмом.
• Контакт с раздражающими веществами — в качестве ирритантов описаны различные технические вещества, строительная пыль, дым.
• Ларингофарингеальный рефлюкс — регургитация желудочного содержимого в глотку и гортань.
• Постназальный затек при хронических ринитах.
• Нейропатии различной этиологии.
• Психосоциальные расстройства и стресс нередко ассоциированы с парадоксальным движением голосовых связок, однако последнее не принято считать формой симуляции.

Узнавайте о новых публикациях нашего сайта с помощью телеграм-канала «Девятый вызов» t.me/ninthcall

Клиника

ПДГС встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей. Преобладают пациентка женского пола, однако задокументированы случаи и у мужчин.

Основной клинический признак — инспираторный стридор в сочетании с дыхательной недостаточностью. Также пациент может предъявлять жалобы на чувство стеснения в горле, чувство удушения, дисфонию, кашель. Могут быть упоминания о гастроэзофагеальном рефлюксе, дисфагии, риносинусите.

Стридор может возникать как на вдохе, так и на выдохе (изолированно и в сочетании). При аускультации максимальная интенсивность патологического шума будет определяться по передней поверхности шеи и стихать над поверхностью легких. Бета-миметики обычно неэффективны.

Длительность эпизодов ПДГС может составлять от часов до нескольких дней. Между приступами может отмечаться дисфония.

Диагностика

• Оценка функции внешнего дыхания — признаки экстраторакальной обструкции во время приступа.
• Фиброоптическая ларингоскопия — золотой стандарт диагностики ПДГС. Она позволяет визуализировать смыкание голосовой щели (на вдохе, на вдохе и выдохе и редко — только на выдохе) и исключить другие причины нарушения проходимости дыхательных путей.

“Поймать момент” с целью диагностики достаточно сложно, поэтому в оториноларингологии используют различные провокационные тесты, если имеется обоснованное подозрение на парадоксальное движение голосовых связок. Например, используют провокацию физическим усилием или ингаляцией метахолина.

Для исключения иных патологических состояний используют рентгенографию легких и компьютерную томографию верхних дыхательных путей.

Дифференциальный диагноз

ПДГС более вероятен, чем астма:

• Субъективно вдох тяжелее, чем выдох;
• Агрессивное лечение астмы неэффективно;
• Плоская конфигурация петли “поток — объем” спирограммы на вдохе;
• Нормальная спирограмма на выдохе, нормальные легочные объемы и газы артериальной крови.

Другие состояния для дифференциальной диагностики:

• ларингоспазм (более внезапный и менее продолжительный),
• анафилаксия,
• паралич голосовых связок,
• объемные образования гортани и трахеи,
• динамическая обструкция верхних дыхательных путей.

Лечение

Доказанные методы лечения отсутствуют, терапия подбирается эмпирически.

Лечение в фазе приступа

• Пациента просят делать форсированные дыхательные движения. Это может активировать сокращение задней перстнечерпаловидной мышцы и открывание голосовой щели.
• Применяют неинвазивную вентиляцию легких в режиме постоянного положительного давления (CPAP).
• Ингаляция кислородно-гелиевой смеси (гелиокс).
• Местная анестезия слизистой оболочки гортани спреем лидокаина.
• Анксиолитики бензодиазепинового ряда.

При подтвержденном диагнозе ПДГС интубация не показана, равно как и хирургические методы восстановления проходимости ВДП.

Профилактика рецидивов

Осуществляется в рамках междисциплинарного подхода с участием фониатора, оториноларинголога, психотерапевта, пульмонолога. Важно сформировать у пациента правильное отношение к своему заболеванию, особенно у больных, длительное время получавших лечение от астмы. В план лечения входит коррекция речевого поведения, обучение дыхательным упражнениям, которые помогают купировать приступ. В ряде случаев показана психотерапия.

Источники

1. UpToDate — Paradoxical vocal fold motion https://www.uptodate.com/contents/paradoxical-vocal-fold-motion | PDF
2. Дисфункция голосовых связок. — Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011 №3 https://cyberleninka.ru/article/v/disfunktsiya-golosovyh-svyazok
3. Psychogenic Respiratory Distress: A Case of Paradoxical Vocal Cord Dysfunction and Literature Review.Raphael J. Leo, M.D. and Ramesh Konakanchi, D.O.  Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 1999 Apr; 1(2): 39–46.

Просмотры:
1 446

Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит у детей

Острый обструктивный ларингит [круп]- воспаление гортани и близлежащих областей с сужением просвета гортани. Опасен возможностью развития тяжелой дыхательной недостаточности и смерти (в крайне редких случаях, без правильного и своевременного лечения).

Возникает на фоне ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции).

Причина заболевания – разнообразные вирусы. Заболевание чаще развивается осенью, зимой и ранней весной.

Как заражаются вирусной инфекцией, вызывающей круп: чаще всего путем попадания на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями.

Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек слюны, выделяющихся при чихании, кашле или при тесном контакте с больным.

Период от заражения до начала болезни: в большинстве случаев – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным (заразность для окружающих) максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Признаки крупа: обычно начинается с проявлений острой респираторной вирусной инфекции: появляются выделения из носа, першение в горле, кашель. Чаще температура невысокая. Как правило, перед затруднением дыхания на вдохе возникает ларингит: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. Далее состояние может ухудшиться: осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох. При нарастании степени сужения просвета гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе. Симптомы крупа обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы. Круп легкой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое шумное дыхание на вдохе отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при движении. Может быть слабовыраженное втяжение ямок над ключицами и межреберных промежутков при дыхании. При среднетяжелом крупе лающий кашель учащается, шумное дыхание на вдохе сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение ямок над ключицами и межреберных промежутков при дыхании в покое. Тяжелое течение крупа проявляется выраженной дыхательной недостаточностью: «тяжелое дыхание», резкая бледность и синева кожи, возможно нарушение сознания, судороги. В этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь.

Если вы заподозрили круп у вашего ребенка на любой стадии: немедленно вызовите бригаду скорой (неотложной) помощи!

Обследования: в большинстве случаев, дополнительных обследований ребенку с крупом не требуется

Лечение: круп, в большинстве случаев, носит доброкачественный характер, врач назначит лечение чаще всего кортикостероидными гормонами. В настоящее время это наиболее эффективный и безопасный способ вылечить круп. Никаких побочных действий кортикостероидные гормоны у ребенка с крупом не оказывают, т.к. применяются в умеренной дозе и кратковременно!

При выраженных признаках крупа врач может госпитализировать ребенка в больницу.

_Снижение температуры:_лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2-х препаратов – парацетамола или ибупрофена. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 — 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.

Чередование этих двух препаратов или применение их в комбинации не приводит к усилению жаропонижающего эффекта.

У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту и нимесулид. Крайне нежелательно использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза. Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.

Антибиотики – не действуют на вирусы (основную причину крупа). Вопрос о назначении антибиотиков рассматривается при подозрении на бактериальную инфекцию. Антибиотики должен назначать врач. Бесконтрольный прием антибиотиков может способствовать развитию устойчивых к ним микробов и вызывать осложнения.

Как предупредить развитие ОРВИ, на фоне которых развивается круп:

Заболевшего ребенка следует оставить дома (не водить в детский сад или школу).

Первостепенное значение имеют меры, препятствующие распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным.

Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, соблюдение режима проветривания.

Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес снижает риск этой инфекции.

Доказано также, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции уменьшает вероятность развития острого среднего отита у детей и осложненного течения ОРВИ.

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием различных иммуномодуляторов — нет. Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов.

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики при выраженном сужении гортани при невозможности реанимационных мероприятий возможна смерть от асфиксии.

Эпиглоттит – это остро возникшеебактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей.

Эпиглоттит встречается редко, преимущественно у детей, но может встречаться даже у взрослых.

Эпиглоттит вызывается гемофильной инфекцией (_Haemophilus influenzae тип b) (>90%). В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, эпиглоттиты встречаются реже, у вакцинированных детей встречаются эпиглоттиты, вызванные другими возбудителями. В России также есть возможность вакцинировать ребенка от гемофильной инфекции.

Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией, заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния, характерны боль в горле, ребенок может сильно «сжимать зубы», может наблюдаться вытекание слюны изо рта, поза «треножника», приоткрытый рот, быстрое развитие шумного дыхания на вдохе, западение надгортанника в положении на спине. Типичного для крупа лающего кашля не отмечается.

Если вы заподозрили острый эпиглоттит у вашего ребенка: немедленно вызовите бригаду скорой (неотложной) помощи!!

Ребенка с эпиглоттитом необходимо госпитализировать в больницу.

При эпиглоттите запрещаетсяингалировать, давать успокоительные средства, провоцировать беспокойство, обязательна антибактериальная терапия:

Антибиотик назначает врач. При назначении антибиотика необходимо соблюдение режима применения и продолжительности лечения – по назначению врача.

Скачать в формате Word

Скачать в формате pdf

Стридор врожденный: особенности заболевания и лечение

Стридор врожденный – болезнь детей раннего возраста, которая характеризуется шумами инспираторной формы в процессе дыхательной функции.

Причины возникновения

Врожденный стридор у детей начинает развиваться сразу после рождения, немного утихает после полугода и самостоятельно исчезает ближе к 2-3 годам. По мнению многих медиков, причиной возникновения данного заболевания является аномальное развитие наружного отдела гортани и хрящевых  тканевых соединений черпаловидного вида. Надгортанник отличается мягкостью, он скручен в трубочку. Связки черпалонадгортанной формы располагаются близко друг к  другу и образуют форму парусов, которые натянуты. При вдохе связки колышутся, таким образом возникает шумовой эффект.

Симптомы

Врожденный стридор у новорожденных характеризуется такой симптоматикой:

• звонкий шум со свистящим эффектом, который напоминает голубиное воркование, в некоторых случаях кошачье мурлыканье;
• уменьшение интенсивности шумовых звуков во время сна, при перемещении малыша из холодной в более теплую комнату, при пребывании ребенка в состоянии абсолютного покоя;
• увеличение шумовой интенсивности при кашле, плаче или при возбуждении.

Состояние малыша при данной болезни практически не изменяется, дыхание не нарушено, сосательные рефлексы без изменений, сохраняется голос.

Диагностирование

Стридор врожденной формы может диагностироваться двух типов:

• инспираторный;
• экспираторный.

При тяжелой степени стридора необходимо провести ларингоскопию для того, чтобы выяснить, не провоцируется ли данное заболевание полипом или наличием мембранного соединения голосовых связок врожденной формы. Причиной появления дыхания стридорозного типа может стать также абсцесс ретротонзиллярной или ретрофарингеальной формы.

Лечение

Стридор врожденной формы к полугоду жизни уменьшается и к двухлетнему,  в некоторых случаях, к трехлетнему возрасту полностью исчезает. Таким образом, нет необходимости проводить какое-либо лечение.

Профилактика

Первичные профилактические меры данной болезни отсутствуют, так как первые признаки появляются сразу после рождения малыша. Основные методы профилактики должны быть направлены на улучшение общего состояния ребенка:

• регулярные профилактические осмотры у педиатра;
• соблюдение правильного питания с высоким содержанием продуктов, в состав которых входит большое количество клетчатки;
• отказ от острой и горячей пищи;
• предотвращение переохлаждения ребенка;
• профилактические меры по предотвращению простуд;
• массаж.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Toggler

Выпуски журнала по годам

Контакты журнала

vetpeterburg

Подпишись на новости

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.

Покупка бумажной версии

Чтобы приобрести бумажную версию журнала необходимо оформить заказ и оплатить его онлайн.
Доставка выполняется Почтой России.
Стоимость экземпляра журнала указанна с учетом доставки. 
По вопросам рассылки в другие странны обращайтесь к заместителю главного редактора: [email protected].

Предзаказ

Доставка для клиник

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.

Оформить доставку

Стридор — Легочные заболевания — Справочник Merck Professional Edition

Стридор — Причины — Дифференциальная диагностика

Stridor — это шум , производимый воздухом , проталкиваемым через суженные верхние дыхательные пути .

Характерный звук и связанные с ним признаки наблюдаются при стенозе на уровне надгортанного, голосового, подсвязочного или трахеи на уровне *. Важно отметить, что стридор является симптомом , а не диагнозом, поэтому требуется дальнейшее исследование для выявления основной причины.

* Любая преграда выше этих уровней вызовет статорный звук, а закупорка на уровне бронхов или ниже вызовет хрипы

Причины

Причины стридора можно разделить на острые и хронические , при этом частота каждого состояния значительно меняется с возрастом

* Чаще всего наблюдается вторично после длительной интубации

[старт-клиника]

Принцип Бернулли

Принцип Бернулли гласит, что увеличение скорости любой жидкости при ее прохождении через трубку вызовет уменьшение линейного давления на стенки трубки.

В случаях стридора, когда дыхательные пути начинают сужаться и скорость воздушного потока в сужении впоследствии увеличивается, оказываемое линейное давление уменьшается и вызывает коллапс дыхательных путей, что приводит к передаваемым звукам в дыхательных путях.

Время стридора во время вдоха-выдоха можно использовать для определения вероятной области поражения дыхательных путей:

• Стридор на вдохе предполагает обструкцию гортани
• Стридор на выдохе предполагает трахеобронхиальную обструкцию
• Двухфазный стридор предполагает аномалию подсвязочного или голосового пространства

[окончание клинической картины]

Дифференциальная диагностика

Основные дифференциалы, которые следует учитывать в случае стридора:

• Stertor — низкий храпящий звук, возникающий в результате стеноза между носоглоткой и надгортанностью
• Свистящее дыхание — полифонический звук дыхательных путей выдоха, вызванный сужением нижних дыхательных путей

Рис. 1. Анатомическое положение гортани, продолжающееся с трахеей снизу и с глоткой сверху [/ caption]

Красные флаги

Стридор сам по себе является знаком с красным флагом , и необходимо срочно инициировать расследование и руководство.

Потенциально большее беспокойство вызывает уменьшение громкости стридорного звука , поскольку это может означать, что пациент устает и легкими перемещается меньше воздуха.

Важные признаки, которые необходимо оценить во всех случаях стридора, включают кривошея и тризм , неспособность глотать и слюнотечение , отсутствие кашля , цианоз , свидетельство системной инфекции или плохой ответ в начальное управление.

Расследования и управление

В большинстве экстренных ситуаций диагноз является клиническим диагнозом , и первые шаги лечения должны быть предприняты до того, как будут получены результаты исследований. Окончательные этапы управления будут тогда различаться в зависимости от основных причин.

Для неэкстренных или хронических случаев визуализация верхних дыхательных путей обычно выполняется с помощью фиброоптической носовой эндоскопии * (рис. 2), как быстрого и минимально инвазивного средства, позволяющего определить, где находится патология.

Дальнейшие визуализационные исследования , такие как компьютерная томография, можно использовать в случае абсцесса или злокачественного новообразования, в то время как бронхоскопию можно использовать, если визуализация ниже голосовых связок оправдана, например, при подозрении на подсвязочный стеноз.

* Следует избегать любых форм обследования дыхательных путей при подозрении на эпиглоттит или круп, поскольку они могут предрасполагать к внезапному закрытию дыхательных путей

Рис. 2. Назальный эндоскоп, используемый для оценки многих случаев стридора [/ caption]

Неотложная помощь

При острых причинах, требующих неотложной помощи , первые шаги должны включать:

1. Стабилизируйте пациента , запустите высокопоточный кислород и предупредите подходящих старших специалистов (ЛОР и / или анестетики)
2. Попробуйте отсосать выделения или удалить инородное тело из дыхательных путей, если оно очевидно или видно
3. Дайте адреналина или стероидов (внутривенно или ингаляционно), при необходимости
4. Взять образцов крови , включая анализ крови или посев, если есть показания
5. В экстренных ситуациях будьте готовы выполнить экстренную крикотиреоидотомию или интубацию или оказать им помощь

Эпиглоттит

Эпиглоттит — это воспаление надгортанника и окружающих тканей, чаще всего вызываемое H.Инфекции гриппа типа B 90 226. Воспаление приводит к сужению дыхательных путей и вызывает характерный высокий стридор .

Хотя вакцинация обычно поражает детей в возрасте от 2 до 7 лет , вакцинация против H. Influenzae * во многих развитых странах резко снизила заболеваемость острым эпиглоттитом.

Заболеваемость этим заболеванием все еще высока в странах, где вакцина не является частью плановой программы вакцинации, и среди пожилого населения, которое не было вакцинировано.

* Другие причины включают S. Pneumoniae, S. Pyogenes, P. Aeroginosa или HSV

Рис. 3. Положение надгортанника по отношению к хрящам гортани. [/ caption]

Клинические особенности

Пациенты первоначально будут иметь ангины , лихорадку и одышку , что характерно для отсутствия кашля . Поздние признаки заболевания, если их не лечить, включают слюнотечение, дисфагию и стридор.

Пациент выглядит нездоровым и обычно на поздних стадиях болезни сидит в положении на штативе (чтобы сила тяжести помогала поддерживать дыхательные пути открытыми).

Расследование и управление

Все случаи эпиглоттита нуждаются в срочном осмотре старшим анестезиологом или хирургом-ЛОР в отделении HDU или ICU (дыхательные пути не следует исследовать без такой поддержки из-за высокого риска сужения дыхательных путей). При подозрении на эпиглоттит постарайтесь не расстраивать ребенка обследованиями, так как это еще больше увеличивает риск закрытия дыхательных путей

Распыление адреналина и дексаметазона внутривенно следует начинать во всех подозреваемых случаях. Кровь и глотка посевов Необходимо взять и дать внутривенно антибиотиков широкого спектра действия , наряду с анальгезией и внутривенными жидкостями .

Большинство случаев является клиническим диагнозом, но после того, как начальные этапы лечения приняты, требуется Обследование под наркозом (EUA) и интубация в операционной ; Фиброоптическая носовая эндоскопия может быть предпринята в попытке визуализировать дыхательные пути для подтверждения диагноза (рис. 4).

Пациенты должны получать внутривенно антибиотики и стероиды до тех пор, пока их состояние не начнет улучшаться. Тесным контактам пациента, который не был вакцинирован, следует провести соответствующую профилактику антибиотиками .

Рис. 4. Эпиглоттит, воспаление надгортанника при эндоскопии [/ caption]

Ларинготрахеобронхит

Ларинготрахеобронхит (также известный как круп ) — это воспаление гортани, трахеи и бронхов , включая голосовые связки.Чаще всего это заболевание вызывается вирусной инфекцией и вызывает характерный лающий кашель , в основном поражающий младенцев и детей в возрасте от от 6 месяцев до 2 лет .

Круп чаще встречается зимой, и большинство пациентов можно лечить в амбулаторных условиях , и лишь немногим из них требуется госпитализация (только 2% госпитализированных пациентов в конечном итоге потребуют интубации).

Прогноз круп отличный: в случаях в большинстве случаев выздоравливает полностью , однако к потенциальным осложнениям относятся вторичная инфекция (например, бактериальный трахеит) или обезвоживание (вторичное из-за плохого приема внутрь)

Причиной крупа в 95% случаев является вирусная инфекция , распространенные организмы, включая парагрипп, грипп, RSV и риновирус.

Клинические особенности

Круп — это самоизлечивающееся заболевание , ухудшающееся в течение 48 часов, а затем постепенно улучшающееся.

Обычно ему предшествует инфекция верхних дыхательных путей , прежде чем развиться в одышку и характерный лающий кашель с потенциальной лихорадкой. Симптомы обычно усиливаются ночью.

[старт-клиника]

Класс тяжести крупа

Степень тяжести крупа может быть классифицирована в зависимости от возрастающих клинических признаков, все из которых имеют стридор и лающий кашель, а также стадии ухудшения, включая:

• Степень 1: + стридор выдоха
• Уровень 2: + Pulsus Paradoxus
• Степень 3: + Цианоз или снижение познавательной способности

[окончание клинической картины]

Расследования

Большинство случаев не требуют каких-либо исследований и могут быть поставлены как клинический диагноз .

Любые случаи более высокого уровня могут потребовать первичных анализов крови (FBC и CRP) для воспалительных агентов для подтверждения диагноза и вирусных мазков для определения потенциального вирусного штамма.

Менеджмент

Согласно рекомендациям NICE, все дети с крупом должны получить однократную дозу перорально дексаметазона (0,15 мг / кг) для уменьшения воспаления и симптомов.

Боль и жар можно контролировать с помощью парацетамола и ибупрофена по мере необходимости.В любых случаях обезвоживания можно рассматривать внутривенное введение жидкости наряду с дополнительным кислородом.

Прием в больницу

При наличии любого из следующих признаков следует рассмотреть вопрос о госпитализации:

• Известная структурная обструкция верхних дыхательных путей, тяжелый круп в анамнезе или иммунодефицит
• Неопределенный диагноз
• Болезнь ребенка с недостаточным пероральным приемом пищи
• Менее 6 месяцев

В больнице можно назначить ингаляционных кортикостероидов вместе с распыленным адреналином для уменьшения воспаления дыхательных путей.В тяжелых случаях может потребоваться интубация.

[старт-клиника]

Ключевые моменты

• Стридор возникает из-за того, что воздух проходит через суженные верхние дыхательные пути
• Причины стридора можно разделить на острые и хронические, в первую очередь это эпиглоттит и круп
• Острые случаи тяжелого стридора следует лечить в условиях HDU с участием группы специалистов
• В случаях, не являющихся неотложными / хроническими, обследование можно провести с помощью фиброоптической носовой эндоскопии

[окончание клинических испытаний]

Не весь Stridor — это Croup EMRA

Несмотря на то, что стридор является распространенным симптомом, он может быть первым признаком серьезного и потенциально опасного для жизни состояния в педиатрической популяции. Стридор — это звук переменной высоты, возникающий в результате турбулентного воздушного потока из-за частичной закупорки дыхательных путей. Стридор на вдохе обычно возникает в результате обструкции над голосовой щелью, стридор на выдохе вызывается обструкцией нижних отделов трахеи или периферических дыхательных путей, а двухфазный стридор указывает на частичную обструкцию на уровне голосовой щели или непосредственно под ней. Дети со стридором, указывающим на острую обструкцию дыхательных путей, могут казаться на удивление здоровыми, несмотря на то, что находятся на грани сердечно-легочного коллапса.Этот риск клинического ухудшения означает, что тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование имеют решающее значение при оценке любого ребенка, поступающего в отделение неотложной помощи со стридором.

ОЦЕНКА

История и физический экзамен

Возраст пациента, начало симптомов и продолжительность стридора являются важными подсказками для сужения разницы. ¹ С новорожденного до 6-месячного возраста более вероятны паралич голосовых связок и врожденные аномалии.Причины стридора у пациентов в возрасте от 1 до 4 лет включают ларинготрахеобронхит (круп), эпиглоттит и аспирацию инородного тела . ² Дети с острым началом стридора более склонны к инфекционному или воспалительному процессу или аспирации инородного тела. Хронический стридор обычно связывают с основной структурной аномалией. ³ Дополнительный анамнез, включая анамнез предыдущей интубации трахеи или предыдущих операций, также важен для определения основной причины симптомов пациента.Значительная обструкция дыхательных путей может привести к плохому кормлению из-за работы дыхания и, как следствие, к нарушению нормального развития. Оссаждающие или смягчающие факторы (например, плач, смена положения, кормление или время суток) дополнительно помогают сузить разницу. ¹

Изображения

Простые рентгенограммы — это быстрый, безопасный и недорогой способ дальнейшего исследования дыхательных путей. Переднезадний и боковой виды грудной клетки и специальные снимки шеи являются предпочтительными визуализирующими исследованиями . ^2,3 Простые пленки могут помочь идентифицировать инородные тела; однако важно помнить, что многие инородные тела, извлеченные маленькими детьми, являются рентгенопрозрачными, и их нелегко увидеть на рентгенограммах. ⁴ Если клиническое подозрение на аспирацию инородного тела велико, можно получить снимки на вдохе и выдохе, ища задержку воздуха за пределами места обструкции. Это может привести к гиперлюцентному полю легкого на ипсилатеральной стороне обструкции инородным телом и смещению средостения на контралатеральную сторону.Получение этих изображений, конечно, зависит от возраста ребенка и его способности сотрудничать. Другие классические признаки, видимые на рентгенограмме, включают классический признак колокольни (круп), толстый закругленный надгортанник, известный как признак отпечатка большого пальца (эпиглоттит), или утолщение превертебральных мягких тканей (заглоточный абсцесс). ²

Дополнительное обследование

Сложные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), могут помочь визуализировать основную патологию более подробно и могут потребоваться, если показано хирургическое вмешательство.Иногда для подтверждения диагноза необходима прямая визуализация дыхательных путей с помощью ларингоскопии. Сложные или рефрактерные причины стридора часто требуют мультидисциплинарного подхода, включая консультацию отоларинголога, пульмонолога и / или гастроэнтеролога.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Носоглотка

Младенцы могут быть вынуждены дышать через нос в возрасте примерно от 3 до 6 месяцев. Stertor часто путают со стридором в этой возрастной группе.Стертор относится к обструкции носоглотки, вызывающей храп или фырканье. Это часто встречается у новорожденных и младенцев с бронхиолитом или инфекцией верхних дыхательных путей.

Атрезия хоан , хотя и относительно редка, является наиболее распространенной врожденной аномалией носа и связана с синдромом ЗАРЯДА. ⁵ Двусторонняя атрезия хоан связана с повышенной неонатальной смертностью. Клинически у этих новорожденных будет респираторный дистресс, цианоз, трудности с кормлением и аспирация. ¹ Односторонняя атрезия хоан может оставаться недиагностированной в течение многих лет и обычно не вызывает никаких симптомов, если не закупорен и другой носовой ход (например, инородным телом или значительной заложенностью носа). ²

Макроглоссия часто связана с синдромом Беквита-Видемана, трисомией 21, болезнью накопления гликогена или врожденным гипотиреозом. ¹ В частности, у детей с трисомией 21, у которых снижен мышечный тонус, влияющий на мышцы глотки, существует повышенный риск обструкции верхних дыхательных путей, поскольку в раннем детстве увеличивается ткань миндалин и аденоидов. ⁵

Micrognathia — классическая особенность последовательности Пьера-Робена, синдрома Тричера-Коллинза и синдрома Халлерманна-Штрайффа. ² Он определяется небольшой нижней челюстью, вызывающей смещение языка кзади и последующую непроходимость глотки. Это позиционное препятствие, и стридор возникает в положении лежа на спине.

Язычная щитовидная железа возникает в результате недостаточности опускания щитовидной железы от основания языка.Позже в детстве это проявляется как периодическое ощущение инородного тела в горле. ⁷ Киста щитовидно-язычного протока возникает из остатков щитовидно-язычного протока. Оба часто требуют расширенной визуализации, и окончательное лечение — это хирургическое вмешательство. ¹

Заглоточные и перитонзиллярные абсцессы могут проявляться лихорадкой,
слюнотечением, дисфонией и дисфагией. Стридор развивается из-за отека гортани. ² Возраст и результаты медицинского осмотра могут помочь различить эти два понятия.Заглоточный абсцесс обычно наблюдается у младенцев и детей младше 5 лет. Эти пациенты часто кажутся токсичными, говорят приглушенным голосом и предпочитают держать шею слишком вытянутой. Перитонзиллярный абсцесс наблюдается у подростков, а тризм, выраженное колебание миндалин и смещение увулярного канала являются классическими результатами физикального обследования. ^1,2

Гортань

Круп является наиболее частой причиной острого стридора в детстве и обычно вызывается вирусом парагриппа, вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом или риновирусами. ⁹ Чаще всего встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, с пиком заболеваемости в возрасте 1-2 лет. ² В большинстве случаев крупу предшествует заболевание верхних дыхательных путей, за которым следуют типичные симптомы субфебрильной лихорадки, классический лающий кашель тюленьего типа и стридор на вдохе. Симптомы обычно усиливаются ночью. Рентгенографический знак подтверждает диагноз, хотя чаще всего диагноз ставится клинически. Рецидивный круп может быть признаком анатомической проблемы дыхательных путей и требует тщательного обследования. ³

Спастический круп может имитировать вирусный круп, но обычно ему не предшествует инфекция верхних дыхательных путей и он встречается у детей старшего возраста. Он характеризуется внезапным появлением и исчезновением симптомов в ночное время. Триггеры могут включать желудочный рефлюкс, аллергию или психологические факторы. ^2,9

Эпиглоттит стал редким заболеванием в развитых странах благодаря широкому использованию вакцины против Haemophilus influenzae типа B (Hib).Обычно это происходит у детей от 2 до 7 лет. Классическое проявление — высокая температура, раздражительность и «4 D» — слюнотечение, дисфагия, дисфония и одышка. ¹ Кашель обычно отсутствует. Стридор — это позднее обнаружение и признак надвигающейся полной обструкции дыхательных путей. При осмотре ребенок будет казаться беспокойным, неподвижным и может предпочесть сидеть в позе «штатив» с вытянутой шеей. Важно осторожно проводить медицинский осмотр, чтобы не вызывать дополнительного беспокойства. В случае серьезной обструкции может потребоваться создание проходимости дыхательных путей в контролируемой среде, например в операционной. ⁹

Ларингомаляция — наиболее частая причина стридора в неонатальном периоде. Стридор обычно развивается в первые 2 недели жизни, становится наиболее выраженным между 2 и 4 месяцами и проходит к 1-2 годам. ⁹ Стридор часто высокий, на вдохе и хуже при кормлении, плаче или лежании на спине. За детьми с легкими симптомами все же следует внимательно следить, чтобы следить за правильным набором веса. Кроме того, у многих детей наблюдается желудочный рефлюкс, который еще больше усугубляет проблемы с кормлением.В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для снятия непроходимости. Диагноз ставится с помощью ларингоскопии, которая выявляет небольшой надгортанник и выступающую или избыточную черпаловидную ткань. ⁹

Паралич голосовых связок может быть односторонним или двусторонним. Односторонний паралич голосовых связок встречается чаще и может быть результатом хирургической травмы или сдавления новообразованием средостения. Обычно ребенок издает хриплый и слабый крик, но не стридор. ^2,3 Двусторонний паралич голосовых связок связан с неврологическими расстройствами, такими как перинатальная асфиксия, внутричерепное кровоизлияние, гидроцефалия и мальформация Арнольда-Киари.Это также может быть результатом прямой травмы голосовых связок во время интубации трахеи или глубокого отсасывания дыхательных путей. ^2,3 Дети будут иметь двухфазный стридор и выраженный респираторный дистресс. ¹

Стеноз гортани и трахеи может быть врожденным или приобретенным. Наиболее частой причиной является эндотрахеальная интубация, особенно у младенцев с низкой массой тела при рождении, которые остаются на интубации и вентиляции в течение длительного периода времени. ¹⁰ Врожденные причины могут проявляться постепенно по мере увеличения уровня активности и респираторных требований.Двухфазный стридор с респираторным дистресс-синдромом или без него обычно является симптомом. Варианты лечения варьируются от медикаментозного лечения рацемическим адреналином и стероидами до хирургического вмешательства. ¹

Подсвязочные гемангиомы — редкие сосудистые опухоли гортани, более чем у 50% детей также наблюдаются кожные гемангиомы. Симптомы обычно развиваются через 4-6 недель жизни с быстрым распространением в течение 3-6 месяцев. Симптомы включают двухфазный стридор, который усиливается от плача из-за нагрубания сосудов. ³ У этих детей может быть похожий «лающий кашель», который наблюдается при крупе, и у них будет быстрый рецидив симптомов после лечения от предполагаемого крупа. ¹¹ Для диагностики требуется ларингоскопия, которая показывает гладкую, круглую, сжимаемую массу, обычно в задней части подсвязочной области. Лечение проводится пропранололом, который заменил хирургическую резекцию и необходимость трахеостомии. ¹

Анафилаксия может поражать дыхательные пути, вызывая охриплость голоса и стридор из-за отека слизистой оболочки.У детей наиболее частыми триггерами являются пищевые аллергены. ^1,2

Аспирация инородного тела — частая причина острого стридора у детей грудного и раннего возраста. В большинстве этих случаев присутствует аспирация или удушье. Инородное тело в гортани может вызвать кашель, одышку и стридор. Инородные тела дальше по дыхательным путям в бронхиальном дереве будут проявляться в виде кашля, хрипов и приглушенного дыхания. ² Инородные тела пищевода также могут вызывать стридор из-за сдавливания трахеи.

Трахея

Трахеомаляция — это аномалия трахеального хряща, которая позволяет динамически разрушать эту структуру во время дыхания. Это может быть связано с внутренним дефектом хрящевых колец трахеи или с внешним сдавлением трахеи. Дети будут иметь стридор на выдохе, хрипы, повторяющийся лающий кашель или частые респираторные инфекции. ^1,9

Бактериальный трахеит — редкая, но потенциально опасная для жизни инфекция, вызванная воспалением слизистой оболочки трахеи, которому предшествовала вирусная инфекция верхних дыхательных путей.Начальные симптомы могут напоминать вирусный круп; однако за этим последует заметное и быстрое прогрессирование симптомов, включая высокую температуру и респираторную декомпенсацию. Обычно это полимикробная инфекция, наиболее частой из которых является Staphylococcus aureus. Другие виды включают Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes , H. influenzae и Moraxella catarrhalis. ⁹ Обычно это наблюдается у детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет, у детей младшего возраста симптомы более тяжелые из-за более узких дыхательных путей.Большинству детей требуется интубация для защиты дыхательных путей и промывание обструктивных псевдомембран и секретов. В отделении неотложной помощи следует начать терапию антибиотиками широкого спектра действия, чтобы охватить MRSA, грамотрицательные организмы и смешанную флору. ⁹

РЕЗЮМЕ

Детский стридор — это симптом обструкции верхних дыхательных путей, этиология которого может варьироваться от доброкачественной анатомической аномалии до надвигающегося коллапса дыхательных путей и дыхательной недостаточности. Таким образом, любой ребенок, поступающий в отделение неотложной помощи со стридором, требует немедленного внимания и тщательного обследования со стороны врача.

Список литературы

1. Пфлегер А. , Эбер Э. Оценка и причины стридора. Ped Resp Rev. 2016; 18: 64-72.
2. Leung A KC, Cho H. Диагностика стридора у детей. Am Fam Physician. 1999; 60 (8): 2289–2296.
3. Ида Дж.Б., Томпсон Д.М. Детский стридор. Otolaryngol Clin N Am . 2014; 47: 795-819.
4. Bloom DC, Christenson TE, Manning SC и др. Пластика инородных тел гортани у детей: проблема диагностики. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005; 69: 657–662.
5. Hengerer AS, Brickman TM, Jeyakumar A. Атрезия хоан: эмбриологический анализ и эволюция лечения, 30-летний опыт. Ларингоскоп . 2008; 118: 862-866.
6. Pandit C, Fitzgerald DA. Проблемы с дыханием у детей с синдромом Дауна. J Paediatr Child Health. 2012; 48: E147-152.
7. Арекапуди СР, Варма ВР. Язычная щитовидная железа. Детская радиология. 2007; 37: 940.
8. Novis SJ, Pritchett CV, Thorne MC и др. Инфекции глубокого космоса шеи у детей в США, 2000-2009 гг. Int J Педиатр Оториноларингол . 2014; 78: 832-836.
9. Вирбалас Дж., Ли С. Обструкция верхних дыхательных путей. Обзор педиатрии . 2015; 36 (2): 62-73.
10. Лесперанс MM, Zalzal GH. Оценка и лечение стеноза гортани и трахеи. Педиатр Клиника North Am . 1996; 43: 1413-1427.
11. King-Schultz LW, Orvidas LJ, Mannenbach MS.Стридор — это не всегда круп. Скорая педиатрическая помощь . 2015; 31 (2): 140-145.

Стридор

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология:
Стридор
(C0038450)

Определение (NCI_CTCAE)	Расстройство, характеризующееся повышенным звуком дыхания из-за обструкции гортани или верхних дыхательных путей.
Определение (NCI)	Симптом, возникающий в результате обструкции гортани. Для него характерен высокий звук дыхания.
Концепции	Признак или симптом ( T184 )
MSH	D012135
ICD9	786.1
ICD10	R06.1
SnomedCT	207064008, 158382006, 70407001
LNC	LA17612-5
Английский	Стридоры, СТРИДОР, [D] Стридор (контекстно-зависимая категория), [D] Стридор, стридор (физическая находка), стридор, наблюдался стридор, стридоры, [D] Стридор (ситуация), Стридулезное дыхание, Стридор (обнаружение), Стридор
Португальский	ЭСТРИДОР, Эстридор
Испанский	ЭСТРИДОР, [D] эстридор (категория зависимостей контекста), эстридор, [D] эстридор, [D] эстридор (situación), эстридор (hallazgo), эстридор, респирасьон эстридулоса
Итальянский	Стридор
Японский	上 気 道 性 喘 鳴, ｼﾞ ｮ ｳ ｷ ﾄﾞ ｳ ｾ ｲ ｾﾞ ﾝ ﾒ ｲ
Французский	Стридор, STRIDOR
Немецкий	Стридор, STRIDOR
Чешский	Стридор, стридор
Корейский	그렁 거림
Венгерский	Стридор
Норвежский	Стридор, Hes piping
Голландский	Стридор, Стридор

Круп — AMBOSS

Последнее обновление: 6 марта 2021 г.

Резюме

Круп (острый ларинготрахеобронхит) — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний у детей, наблюдаемых зимой.Круп, обычно вызываемый вирусом парагриппа, характеризуется воспалением гортани и трахеи. Клинические проявления варьируются в зависимости от степени обструкции дыхательных путей, но обычно включают лающий кашель, хриплый голос и инспираторный стридор, которые обычно возникают ночью. В умеренных и тяжелых случаях возникает респираторный дистресс с субкостальными и межреберными ретракциями. Круп — это прежде всего клинический диагноз, хотя для подтверждения диагноза может использоваться рентген грудной клетки; лабораторные тесты и пульсоксиметрия помогают оценить тяжесть заболевания.В легких случаях лечение направлено на облегчение симптомов и включает холодный влажный воздух, успокаивающий ребенка и кортикостероиды. В умеренных и тяжелых случаях требуется рацемический адреналин. Осложнения возникают редко: при дыхательной недостаточности необходим дополнительный кислород или даже седация и интубация. Прогноз неосложненного крупа хороший, полное выздоровление наступает в течение семи дней после начала заболевания.

Эпидемиология

• Пик заболеваемости: от 6 месяцев до 3 лет
• Чаще всего встречается осенью и зимой

Каталожные номера: ^{[1] [2]}

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Ссылки: ^[1]

Патофизиология

Клинические особенности

• Продолжительность: 1-2 дня
• Презентация

• Продолжительность: 2–7 дней
• Презентация
  • Симптомы крупа в основном проявляются поздно вечером / ночью.
  • Легкая форма: лающий кашель тюленя, охриплость голоса и легкий стридор на вдохе из-за сужения подсвязочного канала.
  • Умеренные: одышка в покое, выраженные втягивания грудной клетки, бледность, тахикардия> 160 / мин.
  • Тяжелая
  • Младенцы могут быть возбуждены в результате затрудненного дыхания → усиливает возбуждение и обструкцию → в тяжелых случаях истощение приводит к тому, что ребенок не может дышать самостоятельно.

Ссылки: ^{[1] [3] [4]}

Диагностика

Круп — это прежде всего клинический диагноз, но визуализация может быть рассмотрена в легких случаях подозрения на круп. Другие тесты (например, пульсоксиметрия, анализ газов крови) помогают оценить тяжесть заболевания. Идентификация вирусного возбудителя требуется редко.

• На основании клинических данных (см. «Симптомы / клинические данные» выше)
• Пульсоксиметрия
• Рентген грудной клетки и шеи: помогает проверить подсвязочное сужение, обычно называемое ступенчатым признаком
• При подозрении на дыхательную недостаточность: анализ газов крови (BGA)
• При подозрении на пневмонию или бактериальный трахеит: общий анализ крови.
• ПЦР: для определения вирусного патогена в ткани (например,г., промывание носоглотки)

Ссылки: ^{[1] [3] [5]}

Дифференциальные диагнозы

000

000

000

000

000

Прочие

Ларингомаляция

• Эпидемиология
  • Наиболее частая причина врожденного стридора
  • Симптомы появляются в течение первых 2 месяцев жизни и достигают максимума в 6-8 месяцев.
• Патофизиология: врожденная патология хряща гортани; → повышенная дряблость и коллапс надгортанных структур на вдохе → обструкция дыхательных путей
• Клинические особенности
• Диагноз: гибкая ларингоскопия: коллапс надгортанных структур на вдохе и омега-образный надгортанник.
• Лечение

Ссылки: ^{[5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]}

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Интубация при тяжелом крупе затруднена из-за сужения подсвязочного канала → требуется анестезиолог!

Ссылки: ^{[3] [6] [12]}

Осложнения

Ссылки: ^[3]

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Прогноз

• Прогноз в неосложненных случаях хороший, с полным выздоровлением.
• Родители должны знать, что круп имеет тенденцию повторяться.

Ссылки: ^[3]

Список литературы

1. Ле Т, Бхушан В, Багга Х.С. Первая помощь для USMLE Step 2 CK .
   McGraw-Hill Medical
   ; 2009 г.

2. Вудс CR. Круп: подход к управлению.В: Сообщение TW, под ред. Дата последнего обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/croup-approach-to-management . Последнее обновление: 2 августа 2016 г. Дата обращения: 18 марта 2017 г.

3. Саймонс К.Дж., Саймонс ФЕР. Адреналин и его использование при анафилаксии: актуальные вопросы. Curr Opin Allergy Clin Immunol . 2010; 10
   (4): с.354-361.

4. Defendi GL. Круп. В: Steele RW, Croup . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http: // emedicine.medscape.com/article/962972 . Обновлено: 27 сентября 2016 г. Дата обращения: 18 марта 2017 г.
5. Woods CR. Обучение пациентов: круп у младенцев и детей (Beyond the Basics). В: Сообщение TW, под ред. Дата последнего обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/croup-in-infants-and-children-beyond-the-basics . Последнее обновление: 6 мая 2016 г. Дата обращения: 18 марта 2017 г.

6. Lowen AC, Mubareka S, Steel J, Palese P. Передача вируса гриппа зависит от относительной влажности и температуры. PLos Pathog . 2007; 3
   (10): с.1470-6.
   DOI: 10.1371 / journal.ppat.0030151. | Открыть в режиме чтения QxMD

7. Вудс CR. Круп: клинические особенности, оценка и диагностика. В: Сообщение TW, под ред. Дата последнего обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/croup-clinical-features-evaluation-and-diagnosis . Последнее обновление: 10 мая 2016 г. Дата обращения: 18 марта 2017 г.
8. Стопорный знак (трахея).
   https: // Radiopaedia.org / article / steeple-sign-trachea .
   .
   Доступ: 18 марта 2017 г.
9. Консепсьон E. Инородное тело в дыхательных путях у детей. В: Sharma GD, Педиатрические инородные тела в дыхательных путях . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/1001253 . Обновлено: 13 октября 2015 г. Дата обращения: 18 февраля 2017 г.
10. Ruiz FE. Инородные тела в дыхательных путях у детей. В: Сообщение TW, под ред. Дата последнего обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https: //www.uptodate.com / contents / airway-foreign-body-in-children . Последнее обновление: 6 апреля 2016 г. Дата обращения: 18 февраля 2017 г.

11. Luszczak M. Оценка и лечение младенцев и детей раннего возраста с лихорадкой. Врач Фам . 2001; 64
    (7): с.1219-1227.

12. Эпиглоттит.
    https://radiopaedia.org/articles/epiglottitis .
    .
    Доступ: 18 марта 2017 г.
13. Ловинский-Дезир С.Ларингомаляция. В: Windle ML, Laryngomalacia . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/1002527 . Обновлено: 21 апреля 2017 г. Дата обращения: 12 декабря 2017 г.
14. Герольд Г. Внутренняя медицина .
    Герольд Дж.
    ; 2014 г.

15. Ле Т., Бхушан В., Чен В., Кинг М. Первая помощь для USMLE Step 2 CK .
    McGraw-Hill Education
    ; 2015 г.

16. UpToDate.Оценка степени тяжести крупа по Уэстли. В: Сообщение TW, под ред. Дата последнего обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F100744&topicKey=PEDS%2F6004&rank=1~60&source=see_link&search=croup&utdPopup=true . Последнее обновление: 1 января 2017 г. Дата обращения: 18 января 2017 г. Дата обращения: .
17. Уход за пациентом Часть 1.
    http://www.cumc.columbia.edu/harlemhospital/surgery-residency/generalsurgerydept/Patient%20Care%20part1 .
    .Доступ: 18 марта 2017 г.
18. Розенфельд Г.С., Свободный Д.С. Фармакология .
    LWW
    ; 2013

Неонатальный стридор

Неонатальный стридор
важное условие, во многих случаях подразумевающее
надвигающаяся катастрофа с очень скомпрометированной
дыхательные пути. Это знак, который нужно учитывать
с остальным анамнезом и осмотром
выводы и соответствующие расследования должны
затем предпринять меры для подтверждения источника
шум.Новорожденных со стридором следует лечить
в мультидисциплинарной среде клиницистами
знаком со сложной физиологией этих
детей, и с доступом к множеству
медико-хирургические исследовательские и
терапевтические возможности, необходимые для оказания первоклассной помощи.

1. Введение

Неонатальная жизнь включает реадаптацию газообмена из внутриматочной среды во внематочную.Стридор в этот период отражает критическую обструкцию дыхательных путей, которая могла быть ожидаемой или совершенно неожиданной. С появлением более совершенных исследований в матке, более широким распространением устоявшихся терапевтических практик в неонатальных условиях и технологическими достижениями, которые позволяют видеть больше детей, приходящих в этот мир в более раннем гестационном возрасте, возникает проблема — лучше осознавать потребности новорожденных. и знать, когда вмешаться. В современных отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) младенцы с массой тела более 1000 граммов и рожденные после 27 недель беременности имеют примерно 90% шанс на выживание, и большинство из них имеют нормальное неврологическое развитие [1].

Стридор можно определить как резкий скрипящий звук в результате частичной обструкции ларинготрахеальных дыхательных путей. На латыни, первоначально в 17 веке, это означало «скрипеть». Стридор у новорожденного потенциально означает надвигающуюся катастрофу с очень сильно нарушенными дыхательными путями. Стридор при значительном надгрудинном толчке и межреберной рецессии указывает на то, что дыхательные пути могут находиться на расстоянии менее миллиметра от полной непроходимости. Однако стридор является признаком, который необходимо учитывать вместе с остальной историей болезни и результатами обследования, после чего следует провести соответствующие исследования для подтверждения источника шума.Его тяжесть, а также тяжесть сопутствующего респираторного дистресс-синдрома определяют срочность, с которой необходимо продолжить обследование, начиная от хорошо новорожденного с легким стридором, отсутствием респираторного дистресса и полноценным кормлением, и заканчивая тяжелым нарушением дыхательных путей, требующим немедленного вмешательства. вмешательство.

2. Анатомические и физиологические аспекты

У новорожденного гораздо более узкие дыхательные пути по сравнению с младенцем, ребенком или взрослым. Средний диаметр под голосового канала около 4.0 мм, и влияние любой формы отека на дыхательные пути такого размера часто повторяется, цитируя обратную зависимость сопротивления потока от радиуса в трубчатой ​​структуре (сопротивление) [2].

Физиология дыхания новорожденных и ее влияние на размер дыхательных путей подчеркивают адаптационные потребности плода в отношении жизни вне матки. Их легочный кровоток в матке относительно ограничен относительной гипоксией плода, но это радикально меняется, когда установление дыхания вызывает повышение содержания кислорода и улучшение легочного кровотока.Это может вызвать развитие необычных кровеносных сосудов, которые внешне вдавливают дыхательные пути, как это наблюдается у пациентов с сосудистыми кольцами.

Грудная стенка новорожденного стабилизирует очень эластичную грудную клетку, в то время как легкое новорожденного, особенно у недоношенного ребенка, составляет только 10–15% от общей емкости легких. Для увеличения функциональной остаточной емкости легкого новорожденного ребенок использует (1) торможение выдоха — использование активного сужения голосовой щели во время выдоха, (2) постоянное активное использование инспираторных мышц во время выдоха и (3) высокую частоту дыхания [3] ].Отсутствие этих рефлексов, особенно у ребенка с двусторонним поражением голосовых связок, вызывает двухфазный стридор и быструю декомпенсацию, отсюда необходимость немедленной интубации или возможного постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) для поддержания проходимости дыхательных путей. Однако в неврологически функционирующих дыхательных путях эта физиология также допускает бесконтактную анестезию со спонтанным дыханием, что является обычной практикой, когда большинство отделений проводят микроларингоскопию и бронхоскопию.

3. Обследование новорожденного

Стридор — это всего лишь симптом болезни, который требует полного анамнеза и обследования.В анамнезе должны быть описаны антенатальные и перинатальные события, затрудненное дыхание, кормление и рост, а также предыдущая интубация или интенсивная терапия. Это должно быть дополнено поиском тахипноэ, хрюканья, втягивания грудной стенки внутрь, расширения носа и центрального цианоза.

Гибкая ларингоскопия в настоящее время широко используется при оценке стридора новорожденных. Процедура переносится хорошо и может проводиться как через нос, так и через рот. Он дает хороший обзор надгортанника и голосовых связок, позволяя оценить динамику дыхательных путей у бодрствующего ребенка.Однако гибкая ларингоскопия не позволяет ни пальпировать, ни визуализировать подсвязочный канал и трахею. Таким образом, большинству детей со стридором, отличным от простой легкой ларингомаляции, по-прежнему требуется жесткая ларинготрахеобронхоскопия.

Дополнительным исследованием, полезным при оценке новорожденных с обструкцией дыхательных путей, является полисомнография. Многие дети с обструкцией дыхательных путей страдают апноэ во сне, поскольку мускулатура верхних дыхательных путей расслабляется во время сна. Следовательно, полисомнография может быть полезным инструментом при обследовании этих новорожденных и принятии решения об оперативном лечении.Он позволяет рассчитывать некоторые переменные, такие как индекс респираторного дистресс-синдрома (RDI), частоту и серьезность десатурации кислородом (pO ₂ ) и задержку углекислого газа (pCO ₂ ). Если у новорожденного такие значения, как RDI> 20 / час, частые десатурации pO ₂ ниже 90% или уровни pCO ₂ выше 50 мм рт. Ст., У этого ребенка может быть надвигающаяся дыхательная недостаточность.

Этиология стридора у новорожденных обычно врожденная. В исследовании, посвященном стридору у 219 пациентов, Холинджер подтвердил это, также отметив, что более половины этих детей в возрасте до 2 лет.5 лет имели аномалии гортани [4]. Он также обнаружил, что у 45,2% детей со стридором была другая ассоциированная аномалия, связанная с дыхательными путями, что побудило к утверждению, что при оценке стридора следует не ларингоскопию, а эндоскопическое исследование всего трахеобронхиального дерева [4].

В значительной части неонатальных заболеваний стридор возникает в результате лежащей в основе врожденной аномалии, вероятно, усугубленной воспалительным компонентом.Также важно оценить реакцию стридора на более консервативные варианты лечения. К ним относятся реакция на адреналин / адреналин при крупе или стенозе подсвязочного пространства, использование положительного давления в конце выдоха (PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) при трахеомаляции, использование ингаляционных и системных стероидов при воспалении или изменении организма позиционирование как при ретрогнатии нижней челюсти.

Сужение ларинготрахеального пути может происходить на уровне надгортанника, голосовой щели, подсвязочного пространства, шейной или грудной трахеи.Это может быть состояние, присущее этим областям, внутреннее состояние структур, несущих потоки воздуха в легкие и из легких, или вызванное наличием материала внутри самого просвета. Стридор означает обструкцию ларинготрахеальных дыхательных путей, и его следует отличать от других шумов в дыхательных путях; Стертор — это шум, вызываемый глоткой, который часто усиливается, когда ребенок спит (типичным примером является храп), в то время как хрипы являются результатом сужения бронхов. Стридор, как правило, ухудшается, когда ребенок бодрствует, ест или расстроен.

Было много способов описать слышимый шум, включая качество звука, место препятствия и патологический диагноз. Однако классическое описание его отношения к дыханию остается в силе. Стридор может быть инспираторным, выдыхательным или и тем, и другим. Длина компонента выдоха часто позволяет предположить, где место максимального сужения или где давление закрытия наиболее критично. Если звук является чисто инспираторным, большинство отоларингологов предполагают, что непроходимость, скорее всего, надгортанная, и дифференциальный диагноз, вероятно, будет включать ларингомаляцию или что-то, вызывающее втягивание надгортанных структур во время вдоха ребенка.Стридор из-за обструкции на уровне голосовых связок или подсвязочного канала часто бывает двухфазным. Обструкция трахеи вызывает преимущественно экспираторный стридор, при фиксированных обструкции (в отличие от динамических) стридор будет двухфазным.

4. Обструкция надгортанных дыхательных путей

Ларингомаляция — самая частая причина неонатального стридора. Типичным является стридор на вдохе, который ухудшается при кормлении, возбуждении и положении на спине. Прямая визуализация гортани обычно показывает коллапс надгортанника, плотные черноногие складки, омега-образный надгортанник, ретрофлексированный надгортанник и выпадение надгортанника.Считается, что это состояние является результатом нервно-мышечного изменения тонуса гортани с последующим коллапсом надгортанных структур [5]. Многие дети с ларингомаляцией испытывают рефлюкс [6]; Хотя это может быть результатом очень отрицательного внутригрудного давления, рефлюкс сам по себе может способствовать отеку и, следовательно, нарушению дыхательных путей.

Ларингомаляция также связана с другими врожденными аномалиями, такими как неврологические проблемы или синдром Дауна, и до двух третей могут иметь ассоциированное поражение вторых дыхательных путей.

У большинства детей ларингомаляция протекает в легкой форме и проходит самостоятельно [7], диагноз подтвержден при гибкой ларингоскопии. Тем не менее, у детей с тяжелыми или атипичными особенностями требуется эндоскопия жестких дыхательных путей, а хирургическая супраглотопластика используется для облегчения симптомов с хорошими результатами в подавляющем большинстве случаев.

В неонатальной практике другой частой причиной надгортанной непроходимости является удерживающая слизь киста в валлекуле. Наше подразделение сталкивалось со многими из этих случаев, и состояние хорошо описано в литературе [8].Они часто смещают надгортанник кзади, вызывая стридор и очевидные опасные для жизни эпизоды, которые легко исправить с помощью процедуры марсупиализации кистозного поражения.

5. Обструкция голосовых путей

Обструкция голосовых связок, вызванная нарушением движения голосовых связок (VCMI), является второй по частоте причиной стридора у новорожденных. В то время как двусторонний VCMI имеет тенденцию проявляться стридором и обструкцией дыхательных путей, пациенты с односторонним VCMI также могут иметь стридор, но дополнительно проявляются слабым плачем или трудностями при кормлении из-за аспирации.Важно исключить поддающиеся коррекции нейронные аномалии, возникающие в результате ствола мозга, такие как мальформация Арнольда Киари, поскольку коррекция давления на миндалины мозжечка часто устраняет в анамнезе колеблющийся стридор и обструкцию дыхательных путей. На практике многие случаи одностороннего VCMI являются ятрогенными, приобретенными после жизненно важных внутригрудных процедур, таких как восстановление трахеопищеводного свища или кардиоторакальные процедуры при сердечных аномалиях у новорожденного. Поврежденный возвратный гортанный нерв, часто затрагивающий левую голосовую связку, позволяет связке находиться в парамедианном положении, которое втягивается при вдохе.Иногда черпачик может вращаться кнутри, и голосовая связка может располагаться по средней линии, и слышен стридор при напряжении. При одностороннем VCMI используются различные методы лечения, включая речевую и языковую терапию, медиализацию голосовых связок и реиннервацию гортани [9].

Управление двусторонней VCMI направлено на обеспечение безопасности дыхательных путей. Традиционно это достигалось с помощью трахеостомии, которая может потребоваться примерно у половины пациентов. Однако в последнее время использовались различные открытые и эндоскопические процедуры, чтобы попытаться избежать трахеостомии [9].Ботулинический токсин в перстневидную мышцу, иссечение перстневидной мышцы, латерализация голосовых связок и эндоскопическое расщепление заднего перстневидного хряща с использованием трансплантата реберного хряща были предложены в неонатальном или раннем младенческом периоде, в то время как другие методы, включая аритеноидэктомию голосовых связок, хордотомию или рецидивирующую ларингеальную Повторная иннервация нерва предназначена для детей старшего возраста с установленной трахеотомией, требующей деканюляции. Вероятно, что у двух третей детей движение по крайней мере в одной голосовой связке со временем восстановится, поэтому любые агрессивные ранние хирургические вмешательства должны быть сбалансированы с тем фактом, что дыхательные пути могут улучшиться спонтанно, тем более что любое хирургическое расширение дыхательных путей может быть достигнутым за счет хорошего голоса в будущем.

Важным диагнозом при VCMI является дифференциация паралича / паралича и фиксации голосовых связок из-за стеноза задней голосовой щели. Последнее — приобретенная проблема, которая стала более частой в нашей практике с увеличением числа крайне недоношенных детей, нуждающихся в ЛОР-воздействии. Эти дети нуждаются в интенсивной терапии новорожденных, часто страдают респираторным дистресс-синдромом после аспирации мекония и могут потребовать эндотрахеальной интубации в течение длительного периода времени.К сожалению, эндотрахеальная трубка может вызвать значительное раздражение голосовой щели, что, в свою очередь, вызывает грануляцию задней голосовой щели. Приобретенный стеноз подсвязочного канала встречается редко в результате лучшего понимания патофизиологии этого состояния, но в некоторой степени он был заменен стенозом задней голосовой щели. Известно, что дети, рожденные на сроке 24–26 недель беременности и весом менее 1000 г, страдают хроническими заболеваниями легких, и небольшой процент этих новорожденных, по-видимому, значительно реагирует на наличие эндотрахеальной трубки.Диагноз гранулем гортани ставится только при пробной экстубации, и у этих новорожденных могут развиться межчелюстные спайки и, к сожалению, стеноз задней голосовой щели.

Неврологическая дисфункция дыхательных путей гортани также может проявляться в виде воспаления в голосовой щели. В классическом описании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с вовлечением гортани считается, что она возникает, когда гортань омывается рефлюксатом, и чувствительность гортани изменяется [5].Это может проявляться аномальным сужением гортани под воздействием раздражителей, вызывающих периодическое спазматическое сужение гортани новорожденного, или отсутствием сужения, позволяющим значительно аспирать содержимое желудка, что приводит к симптомам нижних дыхательных путей, имитирующим бронхиолит или реактивное заболевание дыхательных путей. Аспирация бронхов, подтверждающая наличие макрофагов, содержащих липиды, наряду с признаками вымощенной булыжником слизистой оболочки трахеи может помочь педиатру рассмотреть возможность длительной антирефлюксной терапии или, в некоторых случаях, фундопликации, если максимальная терапия не помогает предотвратить текущие респираторные проблемы.

Другой необычной причиной обструкции голосовой щели является расщелина гортани [10]. Этого можно не заметить при стандартной фиброоптической назендоскопии и даже при ларингоскопии под наркозом. Золотым стандартом было бы выполнить микроларингоскопию с бинокулярным зрением, раздвинуть задние структуры гортани в сторону и исследовать глубину межчелюстных тканей. Чрезмерное количество тканей в этой области может предупредить о такой возможности. Однако помимо аспирации у детей с расщелиной гортани наблюдается стридор, когда ткани прилегают больше, чем обычно, а вдох приводит к легкому втягиванию голосовых складок и неприятному шуму.Некоторые предполагают, что частота расщелины гортани увеличивается, хотя это может просто отражать большую осведомленность врачей. Небольшие щели можно исправить эндоскопически, но более длинные со значительной щелью между гортани / трахеей и пищеводом требуют внешнего доступа.

Врожденные перепонки голосовой щели могут проявляться как афония или пронзительный кошачий крик вместе со стридором. Сети могут быть связаны с генетическим изменением, как при велокардиофациальном синдроме [11].В редких случаях перепонка бывает тонкой и ограничивается только гортани, при этом перепонка может быть разорвана во время интубации или ее можно разрезать серповидным ножом. Чаще перепонка толстая с подсвязочным отделом, которое на боковой рентгенограмме выглядит как парус. Их нельзя лечить простым разделением, но может потребоваться трахеостомия, открытая пластика, установка киля (или использование надхрящницы для предотвращения повторного формирования паутины) и лечение связанного с ней стеноза подсвязочного канала. Раньше считалось возможным хирургическое вмешательство, когда ребенок старше, но улучшение неонатальной анестезии и микроскопических методов позволило проводить эту форму операции в более раннем возрасте, что позволило избежать трахеотомии [11].

Рецидивирующий респираторный папилломатоз редко является причиной неонатального стридора, но он может проявляться нормальным дыханием при рождении, а затем прогрессирующим двухфазным стридором и потерей голоса либо в младенчестве, либо в младенчестве. Есть надежда, что недавнее внедрение вакцин против вируса папилломы человека (типы 6 и 11) снизит заболеваемость этим заболеванием [12]. В настоящее время это состояние чаще всего лечат с помощью повторного удаления массы с использованием микродебридера, холодного оружия или лазера CO ₂ .

6. Подсвязочная обструкция дыхательных путей

Подсвязочный стеноз (SGS) в настоящее время наблюдается относительно нечасто. Если стеноз ранний и мягкий, можно использовать период покоя гортани (2-недельная интубация без нарушений), в то время как любая грануляционная ткань может быть удалена, а любые подсвязочные кисты, образующиеся из-за закупорки слизистых желез, могут быть сняты или удалены ( использование холодного оружия для минимизации повреждения тканей). Если возникают проблемы с повторяющимися грануляциями, можно использовать митомицин С.Баллонная дилатация также полезна, но если отек серьезный или кажется, что он прогрессирует, можно использовать расщепление перстневидного хряща (эндоскопическое или открытое). Как только стеноз устойчив и установлен, может потребоваться трахеостомия с хирургическими вариантами ларинготрахеальной реконструкции (LTR) или крикотрахеальной резекции (CTR).

Чтобы избежать трахеостомии, недавно было рекомендовано раннее хирургическое вмешательство для SGS; исследование пациентов в возрасте до 12 месяцев, перенесших одноэтапную LTR, показало, что трахеостомии удалось избежать у 9 из 10 новорожденных и младенцев [13].Интересно, что более раннее окончательное хирургическое вмешательство, чтобы избежать трахеостомии, также было предложено в последовательности Робина, где дистракционный остеогенез и глоссопексия позволили избежать трахеостомии у 6 младенцев, у которых не удалось CPAP [14]. Точно так же ранняя послеродовая хирургия рекомендуется детям с опухолями, вызывающими обструкцию дыхательных путей. Несмотря на то, что недавние тенденции к раннему хирургическому вмешательству могут быть заманчивым способом избежать трахеостомии, это технически сложнее, с повышенными физиологическими рисками, в том числе связанными с потерей крови.

Неудачная экстубация все еще является распространенным сценарием, требующим участия ЛОР в неонатальном или педиатрическом отделении интенсивной терапии. Обычно экстубацию следует предпринимать, когда ребенок относительно здоров и имеет утечку вокруг трубки. Хотя важно убедиться, что нет респираторной причины неудачной экстубации, с точки зрения ЛОР следует искать как связанные с интубацией, так и другие причины ЛОР. Требуется тесное сотрудничество между различными специальностями.

Подсвязочная гемангиома — еще одно заболевание, лечение которого за последние три года изменилось.У ребенка двухфазный стридор, и в 50% случаев возможно поражение кожи. На простом рентгеновском снимке столба трахеи виден классический асимметричный столб воздуха в подсвязке, и они фантастически реагируют на пропранолол, так что операция трахеотомии при этом состоянии осталась в прошлом. По-прежнему существуют разногласия относительно продолжительности лечения, необходимости хирургического вмешательства в некоторых случаях и необходимости одновременного лечения системными стероидами.Однако существует консенсус в отношении того, что после эндоскопического подтверждения этого диагноза недоношенные новорожденные или новорожденные с низкой массой тела должны находиться под тщательным наблюдением на предмет эпизодов гипогликемии на фоне лечения пропранололом [15].

7. Обструкция трахеи

Трахеомаляция вызывается либо слабостью стенки трахеи из-за изменений соотношения хряща и мышцы, либо из-за гипотонии трахеальной мышцы, вызывающей выпадение переднего отдела [16]. Он может быть первичным или вторичным по отношению к другому поражению (например, трахеопищеводному свищу или сосудистой мальформации).Трахеомаляция, сопровождающая трахеально-пищеводный свищ у новорожденного, обычно хорошо лечится общим детским хирургом в нашем учреждении. Однако дети с другими ассоциированными аномалиями средней линии расщелины, такими как синдром VATER, нуждаются в более тщательном обследовании. За прошедшие годы было много сообщений о случаях, когда у этих детей развился дивертикул трахеи, который продолжает вызывать значительную обструкцию, несмотря на квалифицированную хирургическую помощь [17]. Хирургическое лечение трахеомаляции варьируется в зависимости от локализации, поскольку верхняя трахеомаляция более подвержена трахеопексии с вовлечением грудины, тогда как нижняя трахеомаляция включает прикрепление к магистральным сосудам или, возможно, даже скользящую трахеопластику с первичным анастомозом.

Врожденный стеноз трахеи с полными кольцами трахеи часто связан с наличием легочного слинга. Эта перевязка является результатом развития левой легочной артерии, отходящей от правой легочной артерии, обвивая себя вокруг трахеи на стадии развития плода. Нарушение развития трахеи или С-образного трахеального кольца при рождении приводит к заболеванию, и если оно затрагивает значительный сегмент трахеи, у новорожденного развивается стридор типа стиральной машины, характерный для этих случаев. .Хирургическое лечение этих случаев часто включает перемещение левой легочной артерии в легочный ствол подальше от области сужения, в то время как коррекция сужения трахеи может выполняться либо с помощью трахеопластики скольжения, как рекомендует Грилло [18], либо с помощью множество других альтернатив, таких как трахеопластика аутотрансплантатом, трахеопластика перикардиальной заплатой или хирургия стента.

Трахея также может быть закупорена сосудистыми аномалиями [19]. Было описано множество причин.Общие сосудистые кольца, полностью окружающие трахею, включают двойную дугу аорты и правую дугу аорты с аберрантной левой подключичной артерией. Обычные сосудистые слинги, оказывающие неокружное давление, представляют собой аберрантную безымянную артерию и слинг легочной артерии, образованные аномальной левой легочной артерией. Часто требуется хирургическая коррекция основной патологии, но вторичная трахеомаляция также является частым осложнением.

8. ХАОС и ВЫХОД

Клиническая практика сильно изменилась за последние несколько десятилетий, поскольку достижения в области ультразвуковой диагностики облегчили точную антенатальную диагностику проблем с дыхательными путями и, следовательно, соответствующее перинатальное ведение.Типичные пренатальные ультразвуковые признаки при врожденном синдроме обструкции верхних дыхательных путей (ХАОС) включают многоводие, расширенную трахею и повышенную эхогенность легких, плоскую или перевернутую диафрагму и асцит [20]. Также можно увидеть истинную причину обструкции дыхательных путей. In utero MRI — полезный метод визуализации в дополнение к ультразвуку.

Когда обструкция дыхательных путей во время родов вызывает беспокойство, в течение последних нескольких лет применялась процедура ex utero intrapartum (EXIT) для спасения жизней этих детей, которые могли бы умереть ранее.В дополнение к EXIT, также пропагандируется фетоскопическая хирургия [21]: создание перфорации в закупоренной гортани позволяет выделять жидкость из закупоренных легких, чтобы способствовать развитию легких, и хотя EXIT все еще требуется, есть надежда, что долгосрочное респираторное функция будет лучше.

9. Заключение

Стридор у новорожденного означает очень серьезную обструкцию дыхательных путей, требующую неотложной помощи. Подход к лечению должен осуществляться клиницистами, знакомыми со сложной физиологией этих детей, которые могут быть еще очень незрелыми в своем развитии.В исследовательском арсенале есть медицинские и хирургические варианты, и использование этих новейших технологических достижений может быть необходимо для временного ограничения их состояния до тех пор, пока они не вырастут из своего состояния. Важно отметить, что это междисциплинарное состояние, и хорошее общение между профессионалами и лицами, осуществляющими уход, может привести к долгосрочным успешным результатам для этих очень уязвимых членов нашего общества.

Стридор — обзор | Темы ScienceDirect