Истинное приращение плаценты: True placenta accretion

Содержание

Органосохраняющие операции на матке при врастании плаценты: клинический опыт | Ищенко

Введение

По данным ВОЗ, акушерские кровотечения занимают лидирующую позицию в структуре причин материнской смертности, варьируя от 19,9 до 36,2%. Каждый год кровотечения уносят жизни 127 000 женщин репродуктивного возраста [1, 2].

Существенный вклад (7%) в долю причин массивных акушерских кровотечений и материнской смертности вносит врастание плаценты, которое характеризуется прорастанием ворсин хориона в толщу миометрия, а иногда и в серозную оболочку с поражением соседних органов [3, 4].

Выделяют следующие морфологические варианты истинного приращения плаценты: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, в связи с этим в настоящее время за рубежом предложен термин placenta accreta spectrum, включающий в себя все указанные патологические состояния [5, 6]. В основе этиопатогенеза лежит, как правило, структурно-морфологическое изменение стенки матки (рубец после операции кесарева сечения или консервативной миомэктомии, высокий париетет, кюретаж матки, эндомиометрит) [4, 6-8]. В ходе имплантации клетки цитотрофобласта внедряются в морфологически измененный эндометрий, где отсутствует полноценная базальная зона, которая в норме препятствует патологической инвазии, оказывая ингибирующее действие [6, 8-10]. В итоге происходит неконтролируемое распространение ворсин хориона за пределы слоя Нитабуха — некротизированного слоя на поверхности децидуальной оболочки в месте ее соприкосновения с трофобластом, что в итоге приводит к прорастанию ворсин в толщу миометрия [5, 11, 12].

Мировая тенденция роста числа родоразрешений путем операции кесарева сечения привела к закономерному росту истинного приращения плаценты. Так, еще в ХХ веке частота данного осложнения беременности составляла 1 случай на 30 000 родов, в настоящее время 1:1000-2500 [1-3].

Процесс родоразрешения пациенток с истинным приращением плаценты всегда сопряжен с высоким риском массивной кровопотери. В настоящее время применяются методики временного прекращения кровотока в матке на короткий период во время оперативного вмешательства: эмболизация маточных артерий (ЭМА), наложение сосудистых зажимов, турникетов на внутренние подвздошные артерии [13-15]. Вопрос о применении той или иной методики решается в зависимости от клинической ситуации и технической оснащенности медицинской организации. Но еще более актуальным является вопрос совершенствования хирургических методик, поиска новых возможностей оперативной тактики, направленных на снижение величины кровопотери, снижение риска интра- и послеоперационных осложнений. Работа в этом направлении активно ведется как в Клинике БГМУ Башкирского государственного медицинского университета, так и в Клинике ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Сегодня благодаря своевременной диагностике данной патологии (УЗИ, МРТ) и наличию современных операционных с возможностью оказания высокотехнологичной медицинской помощи стало возможным не только спасти жизни пациенткам с данной патологией, но и сохранить репродуктивный орган и возможность реализации репродуктивной функции в дальнейшем.

Целью нашей работы явилось совершенствование хирургических методик родоразрешения при истинном приращении плаценты. Для этой цели мы оценили результаты органосохраняющих операций на матке при истинном приращении плаценты, которые были выполнены на базе Клиники БГМУ Башкирского государственного медицинского университета.

Материалы и методы

Всего нами было проанализировано 17 историй родов. Из них посредством ретроспективного исследования проанализировано 10 историй родов пациенток с врастанием плаценты, прооперированных за 20182019 гг. Проспективно было обследовано 7 женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу врастания плаценты в 2019 году. Все пациентки были прооперированы в сроке 35-36 недель беременности в плановом порядке на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета (Клиника ФГБОУ ВО БГМУ, г. Уфа). Выбор оптимальной тактики для ведения пациенток в отделении патологии беременности клиники БГМУ и каждого случая оперативного лечения врастания плаценты производился совместно со специалистами ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России. При оперативном лечении была использована усовершенствованная методика операции.

Операция состояла из следующих этапов.

Выполнение нижнесрединной лапаротомии.
Выполнение кесарева сечения в области дна матки, извлечение плода, пересечение пуповины.
Ушивание разреза на матке в области дна без извлечения последа.
Проведение комплексного хирургического гемостаза, заключающегося в том, что на фоне введения 2500 ЕД гепарина накладывали турникеты на общие подвздошные артерии на 20 минут.
Одномоментно с осуществлением временной окклюзии подвздошных сосудов производится разрез на матке в зоне вращения плаценты с иссечением участка вращения.
Введение в полость матки внутриматочного баллона.
Ушивание послеоперационного дефекта на матке. Оперативным доступом во всех случаях являлась нижнесрединная лапаротомия, позволяющая получить широкий и удобный доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сечения и извлечения плода. Во всех случаях извлечение плода происходило без затруднений, время извлечения от начала операции варьировалось от 3 до 5 минут. Все новорожденные родились живыми, а проведенные им диагностические и лечебные мероприятия ограничились объемом медицинской помощи в рамках первого этапа выхаживания.

Ушивание разреза на матке в области дна проводилось двурядным викриловым швом, послед и культя пуповины оставались в полости матки. С целью профилактики гипотонического маточного кровотечения вводился агонист окситоцина длительного действия в однократной дозе 100 мкг/мл. Мочевой пузырь отсепаровывался тупым и острым путем, а на область предполагаемого места вращения плаценты накладывались два сборочных шва. С дополнительной гемостатической целью проводилась перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон быстрорассасывающимся шовным материалом.

Далее проводилась временная окклюзия общей подвздошной артерии, это обеспечивало как ликвидацию кровотока в системе внутренних подвздошных сосудов, так и снижение влияния коллатерального кровоснабжения матки, осуществляемого из системы наружной подвздошной артерии. Вмешательство выполнялось совместно с сосудистым хирургом. В зоне, располагающейся выше бифуркации общей подвздошной артерии более чем на 2 сантиметра, париетальная брюшина разъединялась тупым и острым путем. Артерия выделялась из окружающих тканей, и, используя лигатурную иглу Дешана, под сосуд проводился эластический турникет, после затягивания которого и обеспечивалась изоляция зоны операции от магистрального кровоснабжения. Для профилактики интраоперационных сосудистых осложнений комплексный хирургический гемостаз в обоих учреждениях проводился на фоне введения 2500 ЕД гепарина, проводилась непрерывная пульсоксиметрия на нижних конечностях, а длительность разовой окклюзии не превышала 15-20 мин.

Одномоментно с осуществлением временной окклюзии кровотока производился разрез на передней стенке матки в зоне с минимальным риском повреждения крупных подлежащих сосудов и плацентарной ткани. После полного удаления плаценты с вовлеченным в патологический процесс миометрием обеспечивалась проходимость цервикального канала и ретроградное введение внутриматочной баллонной системы. Ушивание зоны иссечения плацентарной площадки выполнялось отдельными двурядными узловыми швами, накладывались дополнительные гемостатические швы. После обеспечения целостности полости матки производилась баллонная тампонада. Брюшная полость ушивалась послойно.

Все операции были выполнены под стандартизированной общей ингаляционной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Премедикация проводилась в день операции, индукция анестезии и миорелаксация осуществлялись введением лекарственных средств из расчета на 1 кг идеальной массы тела. После интубации трахеи поддержание анестезии осуществляли путем использования наркозно-дыхательного аппарата Drager Fabius в режиме умеренной гипокапнии с целевым напряжением углекислого газа на выдохе (EtCO2) от 30 до 40 мм рт. ст. Пробуждение и экстубация пациенток выполнялась на операционном столе после восполнения кровопотери и стабилизации гемодинамики, а первые сутки послеоперационного периода проводились в палате интенсивной терапии.

Длительность операции варьировалась в диапазоне от 146 до 185 мин, медиана была равна 158 мин, продолжительность наркоза составила 171,0 [155,0; 200,0] мин. Восполнение кислородной емкости крови производилось за счет интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитарной взвеси, объем которой составил 500,0 [300,0; 700,0] мл, и инфузии эритроцитарной массы во время операции и в послеоперационном периоде, составившей 600,0 [200,0;1200,0] мл.

Использование свежезамороженной плазмы крови с целью замещения дефицита факторов свертывания также проводилось интраоперационно и в послеоперационном периоде, объемом 700,0 [500,0; 1500,0] мл. Объем кровопотери во время операции варьировался от 1500,0 до 2800,0 мл — медиана 2200,0 мл.

В раннем послеоперационном периоде всем пациенткам проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, антитромботическая терапия, применялась концепция ранней активизации. Продолжительность послеоперационного стационарного лечения варьировалась от 7 до 12 дней и была сопоставима между стационарами (р > 0,1), в основном была обусловлена динамическим наблюдением за новорожденным. Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы Statistica 10.0. Для оценки средних величин достоверности различий использовали (7-критерий Манна — Уитни для малых выборок, различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациентки были прооперированы в плановом порядке, их возраст и паритет не имел статистических различий (р > 0,1). Возраст составил минимально 25 лет, а самая возрастная пациентка была 37 лет. Также все пациентки были сопоставимы по индексу массы тела, соматической и акушерско-гинекологической патологии (р > 0,05). Стоит отметить, что все пациентки, вошедшие в исследование, имели одно и более кесарево сечение в анамнезе.

Считаем важным подчеркнуть, что оперативным доступом во всех случаях являлась нижнесрединная лапа- ротомия, позволяющая получить широкий и удобный для операционной бригады доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сечения и извлечения плода. Следует отметить, что выполнение данной методики, состоящей из нескольких этапов, не привело к существенному возрастанию ее продолжительности, в среднем продолжительность операции составила 158 мин, что соответствует средней продолжительности столь сложных вмешательств. Также средняя величина кровопотери 2200 мл не является значительной при данной операции. Полагаем, что эти показатели будут улучшены по мере накопления практического опыта выполнения таких вмешательств и в дальнейшем будут сокращены.

Среди особенностей наблюдаемых женщин необходимо отметить, что у одной пациентки во время операции было диагностировано врастание плаценты в область дна мочевого пузыря, что потребовало вмешательства уролога.

В одном случае поздний послеоперационный период осложнился подострым эндометритом. Пациентка находится на стационарном лечении в Клинике БГМУ, проводится консервативная терапия с положительной динамикой.

Заключение

Примененный метод оперативной тактики с использованием временной окклюзии общих подвздошных артерий показал высокую эффективность и позволил снизить величину интраоперационной кровопотери. И несмотря на выполнение донного разреза на матке для удаления плода и иссечения области вращения плаценты, у обследованных больных не наблюдалось значительных интраоперационных осложнений, а также осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. Первые результаты позволяют рекомендовать данную методику как метод выбора при вращении плаценты, наблюдение за пациентками будет продолжено.

Необходимо подчеркнуть, что выполнение данного вмешательства является непростой хирургической задачей. Для его выполнения требуется наличие высокопрофессиональной акушерской бригады, также необходимо обеспечить возможность реинфузии эритроцитарной массы. Также наш опыт показал, что в ряде случаев необходима помощь врачей других специальностей, в серии наших наблюдений — уролога. Таким образом, оперативное родоразрешение пациенток при истинном приращении плаценты следует проводить в крупных акушерских стационарах и клиниках, имеющих опыт ведения таких больных и имеющих современное диагностическое и лечебное оборудование.alp O., Moller A., Daniels J., et al. Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. Lancet Glob Heal. 2014;2(6):323-33. DOI: 10.1016/s2214-109x(14)70227-x

2. Ящук А.Г., Лутфарахманов И.И., Мусин И.И., Бирюков А.А, Решетникова Л.Р., Мингазов Н.Н. и др. Органосохраняющие операции при истинном приращении плаценты. Практическая медицина. 2019;17(4):52-6.

3. Мусин И.И., Ящук А.Г., Масленников А.В., Гайсина К.А., Ива-ха В.И., Шугинова В.В. и др. Опыт хирургического гемостаза во время кесарева сечения. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2018;17(1):120-5.

4. Jauniaux E., Collins S., Burton G.J. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(1):75-87. DOI: 10.1016/j.ajog.2017.05.067

5. Obstetric Care Consensus No. 7 Summary: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1519-21. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002984

6. Bartels H.C., Postle J.D., Downey P, Brennan D.J. Placenta accreta spectrum: a review of pathology, molecular biology, and biomarkers. Dis Markers. 2018;2018:1507674. DOI: 10.1155/2018/1507674

7. Collins S.L., Chantraine F., Morgan T.K., Jauniaux E. Abnormally adherent and invasive placenta: a spectrum disorder in need of a name. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51(2):165-6. DOI: 10.1002/uog.18982

8. Xia H., Ke S.C., Qian R.R., Lin J.G., Li Y., Zhang X. Comparison between abdominal ultrasound and nuclear magnetic resonance imaging detection of placenta accreta in the second and third trimester of pregnancy. Medicine (Baltimore). 2020;99(2):e17908. DOI: 10.1097/MD.0000000000017908

9. Fan D., Wu S., Wang W, Xin L., Tian G., Liu L., et al. Prevalence of placenta previa among deliveries in Mainland China: a PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(40):e5107. DOI: 10.1097/MD.0000000000005107

10. Gyamfi-Bannerman C., Gilbert S., Landon M.B., Spong C.Y., Rouse D.J., Varner M.W., et al. Risk of uterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgery outside of the lower segment. Obstet. Gynecol. 2012;120(6):1332-7. DOI: 10.1097/aog.0b013e318273695b

11. Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Иванников Н.Ю., Оленев А.С. и др. Сравнительная оценка состояния рубца после органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты. Акушерство и гинекология. 2017;(9):114-20. DOI: 10.18565/aig.2017.9.114-20

12. Pinas Carrillo A., Chandraharan E. Placenta accreta spectrum: Risk factors, diagnosis and management with special reference to the Triple P procedure. Womens Health (Lond). 2019;15:1745506519878081. DOI: 10.1177/1745506519878081

13. Di Mascio D., Call G., D’antonio F. Updates on the management of placenta accreta spectrum. Minerva Ginecol. 2019;71(2):113-20. DOI: 10.23736/S0026-4784.18.04333-2

14. Das C.J., Rathinam D., Manchanda S., Srivastava D.N. Endovascular uterine artery interventions. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):488-95. DOI: 10.4103/ijri.IJRI_204_16

15. Mei Y., Zhao H., Zhou H., Jing H., Lin Y. Comparison of infrarenal aortic balloon occlusion with internal iliac artery balloon occlusion for patients with placenta accreta. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):147. DOI: 10.1186/s12884-019-2303-x

Истинное приращение плаценты (описание клинического случая) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Национальный конгресс «Дискуссионные вопросы современного акушерства» 15-17 июня 2017 года

139

как в слизистой оболочке, так и в структуре всей стенки кишки или ее части. Наибольшие трудности (особенно при первичном обследовании) возникали при дифференциальной диагностике инфильтративного эндометрио-за с раком прямой кишки, а также в выявлении рецидива эндометриоза после проведенного оперативного вмешательства. Главными критериями в дифференциальном поиске, позволяющими отнести процесс к эндоме-триозу, были: преимущественно внекишечная

локализация процесса, наличие гиперинтенсивных эндометриоидных гетеротопий на Т1 ВИ, отсутствие вторично измененных пара-ректальных лимфатических узлов.

Выводы

МРТ обладает высокой чувствительностью в визуализации и дифференциальной диагностике инфильтративного эндометрио-за, а также в оценке глубины инвазии стенки прямой кишки.

истинноЕ приращение плаценты (описание клинического случая)

ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», Санкт-Петербург

Актуальность работы

Истинное приращение плаценты — это жизнеугрожающая, редко встречающаяся патология, которая может приводить к массивному кровотечению, к осложнениям беременности и выкидышам. На дородовом этапе может не иметь клинических проявлений.

Цель исследования

Описать сложный клинический случай и возможности методов для его диагностики.

Материал и методы исследования

Пациентке выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с выполнением Т2-взвешенных изображений (ВИ) в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, Т2 с подавлением жира, Т1 ВИ в аксиальной плоскости.

Результаты исследования

Пациентка С., 38 лет, 7 дней после родо-разрешения естественным путем на сроке 39/40 недель, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на слабость, головокружение, выделение обильных кровяных сгустков из половых путей, тянущие боли внизу живота. В клиническом анализе крови — анемия тяжелой степени, уровень ХГЧ в крови — 1855 мЕд/мл. При УЗИ малого таза — в полости матки определяется гипо-эхогенное образование с распространением

на миометрий вплоть до серозной оболочки без признаков кровотока. Учитывая жалобы на тянущие боли внизу живота, постоянные кровянистые выделения из половых путей после родоразрешения, повышенный уровень ХГЧ, наличие по данным УЗИ образования в полости матки, установлен предварительный диагноз: «аномальное прикрепление плаценты» (placenta increta). Для уточнения диагноза и оценки выраженности указанных изменений пациентке выполнена МРТ. На МРТ-изображениях определяется выраженное утолщение задней стенки тела и шейки матки с наличием крупной зоны, распространяющейся из полости матки до серозного слоя. Выявленная зона по сигнальным характеристикам на МРТ-изображениях сходна с плацентой. Пациентке выполнено оперативное лечение с эндоваскулярной окклюзией маточных артерий. Подтвержден диагноз истинного приращения плаценты. Выполнены контрольные УЗИ и МРТ-исследование, на которых фрагментов плаценты в полости и задней стенке матки не определялось.

Выводы

Приращение плаценты — это жизнеугро-жающее состояние, требующее своевременной диагностики и лечения. Комплексное обследование с помощью методов лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) в описанном клиническом случае позволило выявить данную патологию, описать размеры, структуру и глубину ее распространения в миометрий.

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017

ISSN 1684-0461 ■

МРТ плаценты в Ижевске. Стоимость, записаться на МРТ в Верум

МРТ плаценты – исследование с широкой областью применения в гинекологии, имеет высокую диагностическую ценность, является неинвазивным, безболезненным методом. Проводится перед родоразрешением, желательно на 34-36 неделе.

МРТ использует мощное магнитное поле, радиоволны и компьютер, чтобы произвести детальные изображения внутренних структур тела. МРТ не использует ионизирующее излучение (рентгеновские лучи). Подробные МР-изображения позволяют врачам лучше оценить области тела и некоторые патологические процессы, которые не могут быть оценены адекватно при помощи других методов визуализации, таких как рентген, ультразвук или компьютерная томография (КТ). МРТ плаценты часто рекомендуется, когда результаты УЗИ неубедительны.

Исследование проводится без введения контрастного вещества.

Патологии плаценты, которые можно диагностировать с помощью МР-диагностики

предлежание плаценты;

Предлежание плаценты (placenta praevia) — патология, при которой плацента располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев.

Классификация:

I степень – низкое предлежание — плацента находится в области отверстия шейки матки, но ее край отстоит от зева не менее чем на 3 см;
II степень – краевое предлежание — нижняя часть плаценты расположена буквально на краю входа в цервикальный канал, но не перекрывает его;
III степень – частичное предлежание — частичное предлежание — нижняя часть плаценты перекрывает вход в цервикальный канал полностью. При этом большая часть плаценты расположена на какой-либо одной стенке (передней или задней) матки, и только небольшой участок закрывает вход в цервикальный канал;
IV степень — полное или центральное предлежание – плацента полностью расположена на нижнем сегменте матки и перекрывает вход в цервикальный канал своей центральной частью. При этом на передней и задней стенках матки расположены одинаковые части плаценты.

Золотым стандартом в постановке диагноза является МРТ в сагиттальной плоскости, но чаще патологию обнаруживают на УЗИ при втором (18 неделя) и третьем скрининге (30 неделя).

прирастание (врастание) плаценты;

Врастание плаценты остается основной причиной материнских кровотечений и акушерской гистерэктомии.

Патологически адгезивная плацента представляет собой спектр расстройств, характеризующихся аномальным креплением или проникновением плаценты в стенку матки. Истинное врастание плаценты происходит, когда ворсинки плаценты (хориона) распространяются в миометрий и за его пределы, то есть инвазии распространяются глубоко за пределы маточной серозы. Основными методами диагностики в настоящее время считаются ультрасонографический метод, лабораторная диагностика (повышение хориогонадотропина человека и плацентарного лактогена), боли и наличие выделений из половых путей в анамнезе. Магнитно-резонансная диагностика считается вспомогательным методом, способным определить степень врастания плаценты (глубину инвазии).

В зависимости от глубины проникновения ворсин хориона в миометрий различают три варианта приращения плаценты: placenta accreta, placenta increta и placenta percreta. При placenta accreta губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки атрофирован, ворсины контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуры. При placenta increta ворсины хориона проникают в миометрий, нарушая его структуру. При placenta percreta ворсины хориона прорастают миометрий по всей глубине, вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном — лишь на отдельных участках.

плацентарная дисфункция и аномалии развития плаценты;

Плацентарная дисфункция является распространенной акушерской проблемой, которая осложняет 5-10% всех беременностей. Это прогрессирующее состояние, при котором внутриутробное снабжение кислородом и питательными веществами является недостаточным для поддержания нормального роста плода и развития органов.

Своевременная антенатальная диагностика плацентарной дисфункции и оценка оксигенации плаценты приводит к улучшению неонатального исхода, так как это обеспечивает своевременное родоразрешение и тем самым снижает риск необратимого повреждения органов плода.

В настоящее время скрининг плацентарной дисфункции фокусируется на оценках веса плода и измерениях допплеровского кровотока плода и пуповины. Тем не менее, размер плода недостаточно точно отражает функцию плаценты, кроме того, при поздней дисфункции плаценты допплер не обнаруживает патологии. МРТ плаценты обнаруживает плацентарную дисфункцию в том числе и на поздних сроках беременности, поскольку задержка внутриутробного роста связана с уменьшением площади поверхности обмена на уровне ворсин, что приводит к меньшей диффузионной проводимости плаценты.

Основные показания к проведению МРТ плаценты:

подозрение на предлежание плаценты — в случае, если другие методы диагностики показали спорные, неубедительные результаты или необходимо точно диагностировать степень предлежания;
необходимость оценки глубины инвазии плаценты в ткани матки или мочевого пузыря;
подозрение на дисфункцию и аномалии развития плаценты в третьем триместре текущей беременности;
пациентка находится в зоне риска возникновения дисфункции плаценты: имеется рубец после кесарева сечения, после миомэктомии со вскрытием полости матки или в анамнезе есть случаи плацентарной дисфункции.

Преимущества МРТ плаценты в Верум

оборудование экспертного класса – высокопольный томограф Philips Achieva 1,5T SE;
высокоинформативная расшифровка снимков МР-изображений по результатам обследования, с указанием всех патологических изменений;
высококвалифицированные врачи, регулярно повышающие свой уровень и проходящие международную сертификацию. Мы абсолютно бесплатно проведем консилиум экспертов для точного описания снимка!

Противопоказания к проведению МРТ плаценты

Абсолютные противопоказания:

искусственные водители ритма (кардио-, нейростимуляторы), несъемные слуховые аппараты, суточное ЭКГ, другие вживленные электронные устройства;
искусственные клапаны сердца;
аппарат Илизарова.

Относительные противопоказания:

татуировки с примесью металла – в месте расположения возникает ощущение зуда и жжения;
клаустрофобия;

Если у Вас клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или избыточная тревога, Вы можете попросить Вашего лечащего врача прописать Вам слабые успокаивающие препараты до запланированного исследования. Обязательно предупредите сотрудников нашего Центра. Мы рекомендуем в таких случаях прийти с кем-то из родственников, заранее посмотреть томограф и даже устроить «тест-драйв» — попробовать прилечь;

внезапно возникающие судороги и мышечные спазмы, гиперкинез, невозможность сохранять неподвижность;
крайне тяжелое состояние.

Подготовка к проведению МРТ плаценты

С собой на исследование необходимо взять направление от лечащего врача, разрешение на проведение МРТ-исследования и результаты УЗИ-диагностики.

Какой-либо особой подготовки к исследованию не требуется. Непосредственно перед исследованием пациентке необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Предпочтительнее проводить исследование в те часы, когда плод и мать находятся в наиболее спокойном состоянии.

Как проходит процедура МРТ плаценты

Процедура проходит на специальном оборудовании, представляющем собой стол-платформу, который задвигается в томограф, выполняющий снимки исследуемой области. Во время процедуры необходимо сохранять неподвижность, во избежание искажений результатов.

Исследование проводится в положении лежа на спине или на боку.

Результаты обследования

В «Верум» диск со снимками Вы получите сразу после прохождения МРТ. Результаты обследования (описание и заключение специалиста) могут выдать Вам на руки уже через 60-90 минут после процедуры. При необходимости консилиума, описание может занимать до трех суток. По желанию Вы можете получить всю необходимую информацию в электронном виде.

Цены и список услуг МРТ плаценты центра «Верум» в Ижевске:

№	Магнитно-резонансные исследования:	Цены в рублях
4	Магнитно-резонансные исследования органов малого таза:
4.6	Плацента	3 000

Записаться на МРТ

Ультразвуковая диагностика патологии плаценты — Комунальне некомерційне підприємство «Херсонська обласна клінічна лікарня» Херсонської обласної ради

Деталі

Останнє оновлення: 17 липня 2018

Створено: 04 липня 2018

Перегляди: 10493

Плацента, или детское место, — это уникальный орган женского организма, существующий только во время беременности. Она играет очень важную роль в развитии плода, обеспечивая его рост, развитие, питание, дыхание и выведение отработанных продуктов обмена веществ. Велика роль плаценты также в качестве барьера для защиты плода от всевозможных вредных воздействий. Строение и функции плаценты непостоянны. Они меняются с увеличением срока беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода и в значительной мере зависят от состояния маточно-плацентарного кровообращения.

С внедрением в клиническую практику ультразвукового метода исследования появилась возможность получения информации о расположении, размерах и строении плаценты.

Наиболее часто плацента прикрепляется по передней или задней стенкам матки с переходом на одну из боковых стенок. Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только в третьем триместре беременности. Обычное ультразвуковое исследование при беременности позволяет точно установить расположение плаценты и высоту её прикрепления по отношению к области внутреннего зева шейки матки. В норме нижний край плаценты располагается на расстоянии не менее 5-7 сантиметров от внутреннего зева.

Уменьшение расстояния между нижним краем плаценты и внутренним зевом свидетельствует о низком расположении плаценты. Наличие плаценты в области внутреннего зева шейки матки носит название «предлежание плаценты». В большинстве случаев в течение беременности расположение нижнего края плаценты относительно внутреннего зева изменяется, то есть плацента «поднимается». Подобный феномен получил название «миграции плаценты».

Размеры плаценты характеризуются толщиной, площадью и объемом. Обычное ультразвуковое исследование позволяет точно определить только толщину плаценты. Толщина плаценты неодинакова в различных ее отделах. Наиболее оптимальным участком для измерения толщины плаценты является место впадения пуповины. Как правило, толщина плаценты в миллиметрах должна соответствовать сроку беременности в неделях плюс или минус 10 мм.

Утолщение плаценты часто наблюдается при иммунной (резус-конфликт или конфликт по группе крови) или неиммунной водянке плода, хромосомных аномалиях, инфекционных процессах, при сахарном диабете, а также при железодефицитной анемии. Большинство исследователей оценивает увеличение толщины плаценты как своеобразную компенсаторную реакцию в ответ на развитие хронической гипоксии (недостаточного поступления кислорода к плоду).

Маленькие или тонкие плаценты наряду с утолщенными плацентами также являются фактором риска неблагоприятного исхода беременности. Уменьшение толщины плаценты встречается при пороках развития и хромосомной патологии плода, гипертонии беременных, преэклампсии (позднем токсикозе беременных) и задержке внутриутробного роста плода. Многоводие может вызвать кажущееся уменьшение толщины плаценты в результате ее сжатия.

Хорошо известно, что ультразвуковая структура плаценты меняется с увеличением срока беременности. Этот процесс связан с процессами отложения кальция в плаценте, начинающимися в основном в конце второго триместра и носящими название «старение плаценты». Ультразвуковая оценка плаценты обычно складывается из определения так называемой степени зрелости и её соответствия сроку беременности. Было установлено, что преждевременное появление более «зрелых» стадий плаценты в несколько раз чаще наблюдается у пациенток с поздним выкидышем или преждевременными родами, а также при плацентарной недостаточности. В настоящее время ультразвуковыми признаками преждевременного «созревания» плаценты считается обнаружение стадии II (по шкале Grannum) до 32 недель и стадии III – до 36 недель беременности. По данным ряда авторов, избыточное кальцинирование плаценты в 60–80% случаев встречается при осложненном течении беременности и нередко сопровождается задержкой внутриутробного роста плода. Следует помнить, что плод и плацента имеют большие компенсаторные возможности. Говорить о наличии плацентарной недостаточности при кальцинированной плаценте можно только в тех случаях, когда имеются дополнительные клинические или инструментальные данные, свидетельствующие о страдании плода.

Отслойка плаценты возникает вследствие нарушения её прикрепления к стенке матки, что приводит к кровотечению из сосудов оболочки плаценты и скоплению крови между плацентой и стенкой матки. При центральной отслойке плацента начинает отделяться от стенки матки в центре, поэтому наружное кровотечение, как правило, отсутствует. Этот тип отслойки самый опасный, поскольку имеет стёртую клиническую картину. В других случаях отслойка обычно начинается с края плаценты и прогрессирует к центру. В выявлении отслойки плаценты ультразвуковое исследование играет вспомогательную роль, поскольку в диагностике основное значение имеет клиническая картина. При отсутствии наружного кровотечения ультразвуковое исследование может помочь в диагностике отслойки плаценты, но только при больших размерах гематомы. В некоторых случаях гематомы больших размеров могут сохраняться в течение нескольких недель беременности. В тех случаях, когда отслойка занимает менее 1/4 площади плаценты, шанс на выживание плода является достаточно высоким.

Истинное приращение плаценты является серьезным осложнением беременности. Приращение плаценты может быть полным или частичным и встречается с частотой 1 случай на 10 000 родов. Эта патология в 5–6 раз чаще отмечается при предлежании плаценты (особенно при наличии послеоперационного рубца на матке). Сегодня ультразвуковое исследование является единственным методом дородового выявления приращения плаценты. Существенную помощь в уточнении диагноза может оказать метод цветового доплеровского картирования, позволяющий точно определять расположение сосудистых зон.

Добавочная доля плаценты диагностируется на основании выявления участков плаценты, между которыми имеется свободная зона. Добавочные доли видны почти у 4% плацент. Как правило, реального влияния на течение беременности и развитие плода добавочная доля плаценты не оказывает, однако в последовом периоде такая аномалия может осложниться отрывом добавочной доли, ее задержкой в полости матки и послеродовым кровотечением.

Кольцевидная плацента – редкая аномалия развития, которая характеризуется чрезмерно большой площадью прикрепления плаценты, в том числе в области внутреннего зева. При этом её толщина даже в конце беременности не превышает 10 мм. Кольцевидная плацента часто сочетается с её приращением, а также с предлежанием сосудов пуповины. Течение беременности часто осложняется кровотечениями, преждевременными родами, задержкой внутриутробного развития и даже гибелью плода.

Среди опухолей плаценты наиболее часто обнаруживаются хориоангиомы. Хориоангиома – это опухоль, исходящая из сосудов плаценты. Частота встречаемости хориоангиом, по данным разных авторов, колеблется от 1: 7000 до 1: 50 000 случаев

и зависит от размеров опухоли. При ультразвуковом исследовании чаще диагностируются образования, размеры которых превышают 5 сантиметров. В настоящее время принято считать, что маленькие по размерам опухоли не имеют клинического значения. Хориоангиома обычно располагается на плодовой поверхности плаценты. Реальную помощь в установлении диагноза «хориоангиомы» может оказать цветовое доплеровское картирование. При этом внутри опухоли визуализируются сосуды разного калибра. Течение беременности при хориоангиоме плаценты зависит в первую очередь от размеров опухоли. Наиболее часто при хориоангиоме отмечается многоводие. Хориоангиомы больших размеров могут создавать реальную угрозу нормальному развитию плода.

Ультразвуковое исследование плаценты так же важно, как и осмотр плода. Нарушение функции плаценты может приводить к осложнениям беременности, создавая патологию для плода и матери. Двумерное ультразвуковое изображение обеспечивает достоверную информацию о расположении и архитектуре плаценты. Доплеровские методы открыли дополнительную возможность оценки плацентарной функции и поставили перед собой задачу сделать исследование плаценты столь же информативным, как и плода. При исследовании плаценты врачи ультразвуковой диагностики имеют уникальную возможность выявить проблемы, которые существенно повлияют на исход беременности.

Заведующий ОМГК Жарко В.Л.

Теги:

Сравнительная прогностическая значимость УЗ- и МРТ-методов диагностики аномально инвазивной плаценты

HEALTH OF WOMAN. 2018.8(134):65–69; doi 10.15574/HW.2018.134.65

Голяновский О. В., Иванкова И. Н.
Национальный медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
Киевский областной центр охраны здоровья матери и ребенка

Акушерские кровотечения (АК) являются одной из ведущих причин материнской смертности. Каждая пятая АК обусловлена именно предлежанием плаценты (Саконбат Э., 2008), что сопровождается высоким уровнем перинатальной (22%) и материнской смертности (2–10%). В этом контексте патология плацентации является основной причиной профузных кровотечений, приводящих к развитию геморрагического шока с фатальными последствиями. В структуре причин материнской смертности в течение многих лет занимала ведущее место экстрагенитальная патология, однако с 2012 года, к сожалению, на первое место вышли массивные АК, возникающие на фоне аномально инвазивной плаценты (АИП). Последние исследования как отечественных, так и зарубежных авторов посвящены поиску современных методик терапии акушерских кровотечений, уменьшению кровопотери, возможности сохранения фертильной и менструальной функций женщины. Учитывая профилактическое направление медицины, возникла необходимость поиска достоверных и безопасных методов диагностики с целью профилактики возможных осложнений при различных патологических состояниях.

Цель исследования: определение чувствительности, специфичности и прогностической ценности методов УЗ- и МРТ-исследования при проведении антенатальной диагностики АИП у беременных с рубцом на матке и предлежанием плаценты.

Материалы и методы. Проведено УЗ- и МРТ-диагностику у 107 беременных с кесаревым сечением в анамнезе и предлежанием плаценты (основная группа). В дальнейшем основная группа беременных была разделена на две подгруппы: в Іа подгруппу вошли 57 беременных, у которых на фоне предлежания плаценты наблюдались признаки АИП (после родоразрешения диагноз подтвержден методами УЗИ и МРТ), и в Iб подгруппу – 50 беременных с рубцом на матке, предлежанием плаценты без признаков истинного приращения плаценты (АИП, или pl. accretа / incretа / percretа).

Результаты. Чувствительность метода УЗ-диагностики в определении наличия АИП, составила 94,7% специфичность – 90,3%, прогностическая значимость положительного результата – 94,0%. Эти результаты полностью соответствуют данным мировой научной литературы, что убедительно свидетельствует о высокой прогностической ценности ультразвукового метода диагностики АИП. У 32 (56,14%) беременных из 57 были диагностированы по данным УЗИ и МРТ парциальная placenta accreta; у 15 – pl. increta и у 10 женщин – pl. percreta, которые прорастали в миометрий не по всей площади плаценты.

Соответствие диагнозов АИП по данным МРТ выявлено у 52 (91,2%) из 57 беременных, предварительный диагноз отличался у 5 (8,8%) из 57 женщин. Наличие АИП с помощью обоих методов правильно диагностировано у 54 (94,7%) пациенток.

Заключение. Пренатальную диагностику аномально инвазивной плаценты (АИП) у беременных с рубцом на матке и предлежанием плаценты можно считать вполне удовлетворительной с использованием двух основных методов – УЗИ и МРТ. Они дают возможность точно диагностировать истинное приращение плаценты и глубину инвазии плацентарной ткани и имеют высокую чувствительность и специфичность. При подозрении на АИП, в случае технических возможностей, лучше применять оба метода, особенно при неоднозначном заключении УЗИ или МРТ.

Ключевые слова: акушерские кровотечения, аномально инвазивная плацента, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Голяновський О.В. Масивні акушерські кровотечі / О.В. Голяновський, В.В. Камінський. – К.: «Тріумф», 2010. – 232 с.

2. Савельева Г.М. Гинекология: национальное руководство. Кратк. изд. / Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 704 с.

3. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: руководство / Э.К. Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2007. – 400 с.

4. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский. – М.: Status Praesens, 2011. – 688 с.

5. Урсаки Н.О. Особенности эхографической диагностики аномально расположенной плаценты / Н.О. Урсаки // Зб. наук. праць співроб. НМАПО імені П.Л. Шупика. – К., 2011. – Вип. 20. – Кн. 4, ч. 1. – С. 32–36.

6. Kayem G. Managementofplacentaaccrete / G. Kayem, G. Grange, F. Goffinet // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2015. – Vol. 35, N 3. – P. 186–192. https://doi.org/10.1016/j.gyobfe.2007.01.021; PMid:17317266

7. Wallenburg H.C. Placenta lins ufficiency: pathophysiology and therapeutic approaches / H.C. Wallenburg // Triangle. – 2015. – Vol. 29, No 4. – P. 171–180.

8. Quinlan R.W. Ultrasonic placentalgradingandfetalpulmonarymaturity / R.W. Quinlan, A.C. Cruz // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 142. – P. 110–111. https://doi.org/10.1016/S0002-9378(16)32293-1

9. Cesareanscar pregnancy andearly placenta accreta share common histology / I.E. Timor-Tritsch [etal.] // UltrasoundinObstetrics&Gynecology. – 2014. – Vol. 43, № 4. – Р. 383–395. https://doi.org/10.1002/uog.13282; PMid:24357257

10. Епифанов А.Г. Интенсивная терапия акушерских кровотечений / А.Г. Епифанов, Г.Л. Драндров, А.В. Курилова // Здравоохранение Чувашии. – 2012. – № 2. – С. 70–76.

11. Comprehensive gynecology / G.M. Lentz [etal.].// – MosbyElsevier, 2012. – Р. 1128.

12. Чайка В.К. Невынашивание беременности: проблемы и тактика лечения / В.К. Чайка, Т.Н. Демина. – Севастополь: «Вебер», 2011. – 268 с.

13. Протопопова Т.А. Тактика ведения беременных и принципы родоразрешения при предлежании и миграции плаценты / Т.А. Протопопова // Росс. мед. журн. – 2003. – № 5. – С. 48–50.

14. Жаркин Н.А. Эффективность балонной тампонады при акушерских кровотечениях. Многоцентровое исследование / Н.А. Жаркин, Т.А. Веровская, Т.М. Воропаева // Медицинский алфавит. Больница. – 2010. – № 3. – С. 37–38.

15. Eshkoli T. Placenta accreta: risk factors, perinatal outcomes, and consequences for subsequent births / T. Eshkoli, A.Y. Weintraub, R. Sergienko // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2013. – Vol. 208, № 219. – P. 1–7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2012.12.037

16. Голяновський О.В. Кровотечі в практиці акушера-гінеколога. Навчальний посібник /за редакцією проф. Голяновського О.В. – К., 2013. – 240 с.

В РКБ проведена уникальная операция беременной со сложной патологией плаценты

(Казань, 30 марта, «Татар-информ», Эмма Ситдикова). В Казани впервые успешно проведена уникальная операция беременной со сложной патологией. У пациентки плацента в буквальном смысле вросла в стенку матки. Чтобы ее отделить, потребовалась эмболизация (закупорка) маточных артерий, чтобы на время операции блокировать основной приток крови в матку.

Операция проводилась в РКБ сотрудниками перинатального центра, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РКБ и кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ.

Частота регистрации данной патологии во время беременности относительно невелика, однако она представляет угрозу как для матери, так и для ребенка. Раньше, чтобы избежать массивной кровопотери, плаценту удаляли вместе с маткой, то есть, по сути, молодые женщины были обречены на инвалидность, и не могли иметь детей в будущем.

Однако в современной литературе в течение последних лет стали появляться данные об альтернативных методах лечения при данной патологии. Результатом научных и практических разработок стала возможность проводить кесарево сечение с сохранением матки и при минимальной кровопотере, что и было сделано пациентке РКБ, которая в течение нескольких месяцев находилась под контролем медиков в отделении патологии беременности с диагнозом: «истинное приращение плаценты».

Операция была произведена в условиях рентген-операционной на сроке беременности 34 недели. Оперировал заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ, д.м.н., профессор Албир Хасанов. Ему ассистировали сотрудники перинатального центра РКБ.

Селективную эмболизацию маточных артерий проводил заведующий ангиографическим кабинетом отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РКБ Ринат Хасанов. Операцию удалось произвести с минимальной кровопотерей и без осложнений, как для мамы, так и для ее новорожденной дочки, которая родилась с весом 2300 г. Обе пациентки в данный момент находятся под неусыпным контролем сотрудников перинатального центра РКБ.

Таким образом, благодаря высокотехнологичному оборудованию и слаженной работе большого коллектива медицинских работников: акушеров, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов и рентгенохирургов, теперь у женщин с высочайшим риском развития массивного акушерского кровотечения появилась возможность надеяться на проведение органосберегающих оперативных родов.

Как рассказал корреспонденту ИА «Татар-информ» ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ, к.м.н. Никита Яковлев, эмболы (вещество, введенное в маточные артерии для их закупорки) в скором времени рассосутся, и кровоток в матке будет восстановлен.

К слову, наиболее часто встречающимися факторами, увеличивающими риск развития приращения плаценты, являются перенесенные внутриматочные хирургические вмешательства (особенно аборты), воспалительные заболевания матки, а также рубец на матке после перенесенного кесарева сечения.

Интимное прикрепление и истинное приращение плаценты. Клиника, тактика врача.

Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление (placenta adhaerens) и ее приращение (р1аcenta accreta). Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев. Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты встречается крайне редко: 1 случай на 24 000 родов. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Некоторые акушеры выделяют еще 2 варианта приращений плаценты: врастание плаценты (placenta increta) и прорастание плаценты (placenta percreta), которые различаются только по глубине прорастания ворсин в толщу миометрия. Это не имеет никакого практического значения. Р1acenta percreta прорастает насквозь стенку матки и может привести к разрыву ее с соответствующей клинической картиной кровотечения в брюшную полость. Врастание и прорастание плаценты относятся к чрезвычайно редко встречающейся патологии.

Этиология и патогенез. Причины плотного прикрепления и приращения плаценты обусловлены одними и теми же факторами, которые можно разделить на следующие группы: 1) зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов; 2) связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота—гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой; 3) обусловленные патологией расположения плаценты.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором —кровотечение начинается и может быть весьма обильным, если плацента на каком-то участке начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию межворсинчатых пространстрв, заполненных материнской кровью.

Клиническая картина. Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток (полное плотное прикрепление или приращение).

В первом случае тщательное наблюдение за роженицей в III периоде родов позволяет обнаружить начавшееся кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает профузный характер. Степень его во многом определяется площадью плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, а также состоянием нервно-мышечного аппарата матки и коагуляционных свойств крови. Реакция организма зависит от количества потерянной крови и состояния роженицы до начала кровотечения (наличие гестоза, соматических заболеваний, осложненного течения родов, анемии).

Полное плотное прикрепление или приращение плацентыможно заподозрить, если в течение 30 мин после рождения ребенка отсутствуют признаки отделения плаценты и нет кровотечения.

Диагностика. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ругного отделения плаценты, показаниями к которой служат: 1) отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин после рождения ребенка; 2) отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

Ручное вхождение в полость матки производят под внутривенным обезболиванием. Одновременно с началом операции приступают к капельному вливанию глюкозы или кристаллоидных растворов и сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты, ибо установлен диагноз: Placenta accreta. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, объем которой зависит от степени кровопотери.

Объем физиологической кровопотери соответствует количеству крови в межворсинчатых пространствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5% от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами. При кровопотере 500—1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Кровопотеря свыше 1000—1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока. Своевременно начатая инфузионная терапия служит профилактикой шока.

Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. Причиной задержки в матке отделившейся плаценты является недостаточная сократительная активность миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса, чему способствуют переполненный из-за пареза мочевой пузырь, перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), преждевременные или запоздалые роды, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем, а также слаборазвитые мышцы брюшного пресса и дряблое состояние передней брюшной стенки. Ущемление плаценты может происходить вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствие ее грубого массажа, несвоевременной попытки выжимания последа по Креде—Лазаревичу, потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия нарушают физиологический ритм и силу распространения последовых сокращений маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге — кровотечению.

В тех случаях, когда происходит ущемление плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркулярной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Если произошло отделение плаценты, но послед без ущемления задержался в полости матки, матка имеет форму и все признаки отделения плаценты.

В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде—Лазаревичу. Если она оказывается неэффективной, сразу же приступают к ручному удалению последа.

При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере необходимо после катетеризации мочевого пузыря предложить женщине потужиться, а при неэффективности попытки — выделить послед при помощи метода Абуладзе или Креде—Лазаревича. Наиболее щадящим является метод Абуладзе, обеспечивающий активацию всех изгоняющих сил. Он особенно эффективен у повторнородящих, имеющих дряблую брюшную стенку. При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.

Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкой, цвет ее серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочки. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темно-красной окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно предположить, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случае задержки частей плаценты или большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Заканчивается операция парентеральным введением сокращающих матку средств.

Приросшая плацента: мифы и факты

Многие из моих пациенток с диагнозом приросшая плацента, осложнение, развивающееся во время беременности, получают противоречивую информацию о состоянии и его последствиях. В сегодняшнем сообщении блога рассматриваются некоторые из распространенных недоразумений, с которыми я сталкиваюсь среди женщин, которым поставили диагноз приросшая плацента. Хотя приросшая плацента может вызвать осложнения во время родов, врач, специализирующийся на беременности с высоким риском, может безопасно справиться с этим заболеванием.

Что такое приросшая плацента?

Приросшая плацента развивается, когда плацента, орган, обеспечивающий питательные вещества и другую поддержку развивающегося плода, слишком глубоко прикрепляется к стенке матки матери.

Миф: У женщины с приросшей плацентой во время родов будет кровоизлияние.

Факт: Женщины с врастанием, безусловно, подвержены высокому риску кровотечения и кровоизлияния, поэтому необходима квалифицированная помощь. Тем не менее, прирастание может произойти в самых разных обстоятельствах, и не у каждой женщины будет кровотечение.Вероятность кровотечения зависит от индивидуальных условий вашей плаценты. Во время беременности кровотечение и кровоизлияние больше связаны с предлежанием плаценты (плацентой, покрывающей шейку матки), чем с приросшим слоем. Приращение, которое развивается без предлежания, с меньшей вероятностью будет кровоточить.

Риск кровотечения также может быть связан с тем, как обрабатывают плаценту во время родов. При рождении ребенка из матки с врастанием особое внимание уделяется месту разреза.Многим женщинам с врастанием делают разрез снизу вверх, чтобы родить ребенка, не повредив врастание. Если врастание находится низко в матке, что обычно имеет место, этот разрез обеспечивает безопасное родоразрешение выше этой области. Независимо от риска кровотечения, важно, чтобы опытные акушеры из группы высокого риска, которые понимают ваши конкретные потребности и риски, руководили родами.

Миф: Женщинам с диагнозом приросшая плацента должна быть сделана гистерэктомия.

Факт: Гистерэктомия — очень эффективное средство для минимизации кровотечения, но не всегда необходимо.В целом, лечение крупных врастаний наиболее безопасно с помощью гистерэктомии. Однако небольшие или «очаговые» образования иногда можно удалить без гистерэктомии. В других случаях пациенты и их врачи могут согласиться с тем, что оставление некоторых или всех образований в матке (а не удаление матки) является разумным вариантом. Эти решения сложны и требуют подробного обсуждения с опытным акушером.

Миф: Женщина с приросшей плацентой может вынашивать ребенка до срока.

Факт: Большинству женщин с приросшей плацентой необходимо рожать за несколько недель до назначенного срока, даже если кровотечения не было. Часто это лучший вариант для контролируемой доставки, когда можно безопасно управлять всеми рисками. Если у женщины сильное кровотечение, более ранние роды могут быть особенно важны. Роды с приросшей плацентой требуют очень сложной операции, часто с участием многопрофильной бригады хирургов, поэтому с точки зрения здоровья ребенка и благополучия матери лучше всего родить ребенка, как только это будет безопасно.Как правило, это происходит на 34-й неделе беременности (за 6 недель до срока родов у матери) и не позднее 36-37-й недели беременности, хотя это может варьироваться у разных женщин.

Миф: Приросшая плацента может быть обнаружена до родов.

Факт: УЗИ или МРТ обычно позволяют обнаружить приросшую плаценту, но не всегда. Например, ультразвук или МРТ могут обнаружить повышенную васкуляризацию (или кровоток), превышающую норму. Это могло свидетельствовать о возможном приросе.Однако беременная матка всегда в некоторой степени имеет дополнительный кровоток. Это делает интерпретацию изображений УЗИ и МРТ особенно сложной задачей. Просмотр изображений рентгенологом и акушером, имеющим опыт выявления случаев приращения плаценты, очень важен, хотя даже в этом случае может возникнуть некоторая неопределенность. Женщины с высоким риском образования приросшей плаценты должны рожать с командой опытных врачей, которые готовы лечить приросшее образование и возможное кровотечение, даже если приросшее образование не было обнаружено на УЗИ или МРТ.

Миф: вагинальные роды невозможны при приросшей плаценте.

Факт: Многие, если не большинство, женщин с приросшей плацентой также имеют предлежание плаценты, ранее перенесли кесарево сечение или и то, и другое. Предлежание плаценты всегда требует кесарева сечения, потому что плацента покрывает шейку матки. Аналогичным образом, для женщин с приросшей плацентой, перенесших ранее кесарево сечение, безопаснее всего снова родить ребенка с помощью кесарева сечения. Особенно это актуально, если плацента прикрепилась к рубцу от предыдущего кесарева сечения.Безопасность родов с проникновением плаценты в рубец после кесарева сечения никогда не оценивалась, и в этой ситуации риск разрыва и обширного кровотечения может быть выше. Если у вас нет предлежания плаценты, вы можете родить естественным путем. Однако это родоразрешение может быть сложным и сопряжено с повышенным риском кровотечения. Перед тем, как выбрать вагинальное или кесарево сечение, важно поговорить с акушером, имеющим опыт в этой области.

Мифы об образовании плаценты — Бригам и женская больница

Приросшая плацента — необычное и сложное заболевание.Пациенты Accreta вместе со своими друзьями и семьей могут получать противоречивую информацию о состоянии и его последствиях.

Для начала важно понять значение терминов accreta, increta и percreta. Термины могут сбивать с толку, поэтому, прежде чем мы обратимся к мифам, вот определения:

Приросшая плацента возникает, когда плацента — орган, обеспечивающий питательные вещества и другую поддержку развивающегося плода — прикрепляется слишком глубоко к стенке матки.Это серьезное заболевание, которое может вызвать осложнения для ребенка и матери, особенно во время родов.
Прирост плаценты — это состояние, при котором плацента более прочно прикрепляется к матке и врастает в мышечную стенку органа.
Плацента percreta — это состояние, при котором плацента прикрепляется и прорастает через матку и, возможно, к соседним органам.

Ниже приведены широко распространенные мифы, представленные женщинами, которые на собственном опыте испытали прирастание плаценты.Специалисты по хирургическому акушерству в Бригаме и женской больнице рассмотрели каждый из этих вопросов на основе текущей медицинской информации и практики.

Миф: У женщин с приросшей плацентой всегда происходит кровотечение во время родов.

Вероятность кровотечения зависит от индивидуальных условий вашей плаценты. Во время беременности кровотечение и кровотечение больше связаны с предлежанием плаценты (плацентой, покрывающей шейку матки), чем с приросшим слоем. При предлежании крупные кровеносные сосуды вокруг шейки матки могут кровоточить в ответ на схватки или кровоточить сами по себе, хотя у большинства женщин с предлежанием кровотечение не происходит. Приращение, которое развивается без предлежания, с меньшей вероятностью будет кровоточить.

Риск также может быть связан с тем, как обращаются с плацентой во время родов.При рождении ребенка из матки с врастанием особое внимание уделяется месту разреза. Многим женщинам с врастанием делают разрез снизу вверх, чтобы родить ребенка, не повредив врастание. Если врастание находится низко в матке, что обычно имеет место, этот разрез обеспечивает безопасное родоразрешение выше этой области.

После рождения ребенка и подтверждения наличия врастания попытка его удаления также может вызвать сильное кровотечение. Поэтому его обычно оставляют на месте и проводят гистерэктомию, чтобы избежать серьезного кровотечения.В некоторых случаях плаценту можно удалить или оставить без гистерэктомии, но только с особыми мерами предосторожности, чтобы избежать кровотечения. Это не обычная практика.

В некоторых случаях кровотечение весьма вероятно или даже неизбежно, но это верно не для всех женщин с врастанием. Независимо от риска кровотечения важно, чтобы хорошо обученные акушеры, понимающие ваши конкретные потребности и риски, руководили родами.

Миф: Всем женщинам с диагнозом акрета после родов необходимо сделать гистерэктомию.

Факт: Гистерэктомия — очень эффективное средство для минимизации кровотечения, но не всегда необходимо. В целом, при больших врастаниях, инкретах и перкретах наиболее безопасно лечить гистерэктомию. Однако небольшие или «очаговые» образования иногда можно удалить без гистерэктомии. В других случаях пациенты и их врачи могут согласиться с тем, что оставление некоторых или всех образований в матке (а не удаление матки) является разумным вариантом. Эти решения сложны и требуют подробного обсуждения с опытным акушером.

Миф: У женщин с приросшими образованиями не будет кровотечения, потому что они скрепляют матку и плаценту.

Факт: У женщин кровотечение перед родами бывает по разным. Самая серьезная причина — отслойка плаценты, состояние, при котором плацента отделяется от матки на ранней стадии и за плацентой возникает кровотечение. Возможно, хотя и редко, у женщины с врастанием отслойка.

Наиболее частой причиной кровотечения у пациентов с врастанием является предлежание плаценты.В этом случае плацента находится в аномально низком положении, и это вызывает кровотечение из кровеносных сосудов, соединяющих матку и плаценту. У пациентов с врастанием часто также наблюдается предлежание плаценты. Предлежание может кровоточить, даже если плацента плотно прилегает к матке.

Миф: Если у женщины с приросшей плацентой нет кровотечения, это означает, что вынашивать ребенка до срока безопасно. Другими словами, «ни кровотечений, ни проблем».

Роды с врастанием требуют очень сложной операции, часто с участием многопрофильной бригады хирургов. Поэтому лучше всего родить ребенка, как только это будет безопасно, как с точки зрения здоровья ребенка, так и с точки зрения благополучия матери. Обычно это происходит на 34 неделе беременности (за 6 недель до срока) и не позднее 36-37 недели беременности.Однако это зависит от ваших конкретных условий. Например, пациент, у которого есть перкрета, может быть доставлен раньше, чем пациент без его признаков. С другой стороны, пациент с небольшим («очаговым») врастанием и без предлежания может быть доставлен на 37 неделе или позже.

Миф: Все пациенты с врастанием должны находиться под общей анестезией во время частичных или всех родов и гистерэктомии.

Факт: Анестезия, необходимая для родов, полностью зависит от ваших индивидуальных обстоятельств.Женщинам, которым требуется длительная сложная операция или у которых происходит кровотечение, может потребоваться общая анестезия для обеспечения безопасности и комфорта. Однако в начале операции часто используется эпидуральная анестезия, чтобы пациентка не спала перед родами. Часто вся операция может быть выполнена под эпидуральной анестезией.

Миф: Роды невозможны при врастании.

Факт: Многие, если не большинство женщин с врастанием, также имеют предлежание плаценты, ранее перенесли кесарево сечение или и то, и другое.Предлежание плаценты всегда требует кесарева сечения, потому что плацента покрывает шейку матки. Аналогичным образом, для женщин с врастанием кожи, перенесших ранее кесарево сечение, безопаснее всего снова родить ребенка с помощью кесарева сечения. Особенно это актуально, если плацента прикрепилась к рубцу от предыдущего кесарева сечения. Женщины, которые рожают после предыдущего кесарева сечения, подвержены риску разрыва матки. Безопасность родов с проникновением плаценты в рубец после кесарева сечения никогда не оценивалась, и в этой ситуации риск разрыва и обширного кровотечения может быть выше.

Если у вас нет предлежания плаценты, вы можете родить естественным путем. Однако это родоразрешение может быть сложным и сопряжено с повышенным риском кровотечения. Перед тем, как выбрать вагинальное или кесарево сечение, важно поговорить с акушером, имеющим опыт в этой области.

Миф: Приросшая плацента и задержка плаценты всегда возникают одновременно.

Факт: У большинства женщин с приросшей плацентой имеется задержка плаценты (часть плаценты, которая остается в матке после родов).Это происходит потому, что приросший слой глубоко врос в матку и не отделяется.

У многих женщин без врастания плацента задерживается. Фактически, у многих женщин наблюдается плацента, которая медленно отделяется от матки (обычно после родов через естественные родовые пути), или плацента, которая не рождается и которую необходимо удалить вручную. Задержка плаценты и приросшая часть не всегда сочетаются друг с другом.

Миф: Приросшее образование невозможно, если раньше мне не делали кесарево сечение.

Факт: В то время как предыдущее кесарево сечение является одним из самых серьезных факторов риска прирастания, существуют и другие обстоятельства, которые могут привести к прирастанию даже без предыдущего кесарева сечения. К ним относятся другие виды операций на матке (например, удаление миомы или рубцовой ткани), предлежание плаценты, пожилой возраст матери и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). К счастью, подавляющее большинство пациентов с любым из этих факторов риска никогда не испытают акрета. Тем не менее, женщин с предлежанием плаценты или несколькими факторами риска следует тщательно проверять на наличие прироста.

Миф: Приросшую часть всегда можно обнаружить на УЗИ или МРТ перед родами.

Факт: УЗИ или МРТ обычно позволяют обнаружить врастание, но не всегда. Например, ультразвук или МРТ могут обнаружить повышенную васкуляризацию (или кровоток) за пределами обычно наблюдаемых параметров. Это могло свидетельствовать о возможном приросе. Однако беременная матка всегда в некоторой степени имеет дополнительный кровоток. Это делает интерпретацию изображений УЗИ и МРТ особенно сложной задачей.Просмотр изображений рентгенологом и акушером, имеющим опыт выявления случаев акрета, очень важен, хотя даже в этом случае может возникнуть некоторая неопределенность в диагнозе. В настоящее время исследователи пытаются разработать анализы крови, которые помогут точнее диагностировать акрету. На данный момент женщины с высоким риском образования акрета должны рожать с командой опытных врачей, готовых лечить акрету и возможное кровоизлияние, даже если приросшее образование не было обнаружено на УЗИ или МРТ.

Миф: Женщины не могут кормить грудью после кесарева сечения и гистерэктомии.

Факт: Это не так. Некоторые женщины, перенесшие очень сложную операцию и выздоравливающие, не смогут кормить грудью, и их дети будут развиваться здоровым образом благодаря смесям или донорскому грудному молоку. Однако даже после гистерэктомии или кровотечения мать может попытаться кормить грудью. Вполне возможно, что поступление грудного молока может занять больше времени, учитывая сложность операции, но женщинам, желающим кормить грудью, следует оказать в этом поддержку.

В больнице Бригама и женщин пациентам рекомендуется кормить грудью после кровотечения или гистерэктомии, если они чувствуют себя готовыми к этому, а некоторые начали сцеживать молоко даже в отделении интенсивной терапии.

Ресурсы и службы поддержки

Программа BWH для хирургического акушерства

Основанная в 2008 году, наша команда оказала помощь сотням женщин с заболеваниями матки и плаценты, включая приросшую плаценту.
Мы предлагаем дополнительные консультации и планирование родов, уделяя особое внимание индивидуальному уходу с учетом конкретных обстоятельств каждого пациента.
Наша больница предлагает круглосуточное обслуживание матери и плода, анестезию высокого риска, банк крови и услуги интервенционной радиологии.Кроме того, доступны услуги по спасению клеток, переливание аутологичной крови и гибридная операционная.

В дополнение к планированию и ведению родов, мы принимаем переводы сложных послеродовых пациенток и обеспечиваем помощь между беременностями, включая лечение оставшихся врастаний.

Консультации

Запишитесь на консультацию к акушеру Бригама и женщин, специализирующемуся на врастании плаценты.
Для пациентов с приросшей плацентой, у которых есть вопросы или которые хотят получить другое мнение, обращайтесь в специализированные консультации Partners Online.

Психиатрическая служба

Психиатры готовы оказать немедленную и постоянную поддержку женщинам и парам, переживающим стрессовую беременность и беременность с высоким риском. Тесная координация между специалистами по материнству и плоду и командой психиатров позволяет женщинам либо инициировать, либо передать психиатрическую помощь в эту программу, если это необходимо. Узнайте больше об этой услуге.

Надежда для Accreta

Hope for Accreta предлагает информацию и поддержку женщинам с приросшей плацентой.
Найдите местное отделение, чтобы встретиться с другими женщинами в вашем районе.
Спасибо Софии Уотсон и женщинам из фонда «Надежда для Аккреты», которые предоставили мифы и отзывы для этого сайта.

Эта информация стала возможной благодаря пожертвованию Фонда Гесса.

Аномалии плаценты — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Плацента прикрепляется к стенке матки и обеспечивает обмен веществ между плодом и матерью.Плацента имеет как эмбриональный, так и материнский компоненты. Эмбриональная часть происходит от внешней оболочки зародыша. Материнская часть развивается из базальной децидуальной оболочки матки. Плацентарная мембрана отделяет эмбриональную кровь от материнской крови, но достаточно тонкая, чтобы обеспечивать диффузию и транспортировку питательных веществ и отходов. Нормальная плацента имеет округлую или овальную форму и около 22 см в диаметре. Его толщина составляет от 2 до 2,5 см, а вес — около фунта. Это упражнение рассматривает аномалии плаценты и роль межпрофессиональной группы в оценке этого состояния.

Целей:

Опишите риск приросшей плаценты.
Просмотрите распространенные варианты плаценты.
Обозначьте клиническое значение патологии плаценты.
Определите некоторые стратегии межпрофессиональной команды для оценки пациентов с аномалиями плаценты для достижения наилучших результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Проблемы, вызывающие озабоченность

Приросшая плацента — это аномальное прилегание плаценты к миометрию, связанное с частичным или полным отсутствием базальной децидуальной оболочки и аномально или не полностью развитым фибриноидным слоем Нитабуха.[1] В нормальном состоянии эти слои представляют собой линию спайности, обеспечивающую нормальный третий период родов. Распространенность этого состояния увеличивается и в настоящее время встречается у 1 из 2500 беременностей [2]. Частота приращения плаценты увеличивается у женщин с предыдущим кесаревым сечением, другими операциями на матке, преклонным возрастом матери, высокой беременностью, множественностью, предыдущим кюретажем и предлежанием плаценты [3] [1]. Самый высокий риск приросшей плаценты — это беременность с кесаревым сечением в анамнезе и текущим предлежанием плаценты.[3] [1] [2] [4]

Риск приросшей плаценты с сопутствующим преждевременным поражением плаценты (задним или передним)
[3]
[1]
[2]
[4]

Никаких предыдущих операций на матке от 1% до 5%
Одно предыдущее кесарево сечение 3%
Два предыдущих кесарева сечения 11%
Три предыдущих кесарева сечения 40%
Четыре предыдущих кесарева сечения 61%
Пять или более предыдущих кесарева сечения 67%

Ультразвуковые признаки, указывающие на приросшую плаценту, включают недостаточность ретроплацентарной сонопрозрачной зоны, сосудистые лакуны, истончение миометрия и разрыв линии мочевого пузыря.[2] Сонография в оттенках серого имеет чувствительность от 77% до 87% и специфичность от 96% до 98% для приросшей плаценты. [1] [2] [1] МРТ существенно не улучшает диагностическую точность по сравнению с УЗИ. Попытка родить приросшую плаценту может привести к кровотечению, шоку и выворачиванию матки. [1] Гистерэктомия традиционно лечила приросшую плаценту, но сейчас широко используются методы сохранения матки [1].

Прирост плаценты — это форма приросшей плаценты, при которой ворсинки плаценты проникают в мышцу матки (миометрий), но не проникают в серозную оболочку матки.[1] Приращение плаценты составляет от 15% до 17% всех случаев приросшей плаценты.

Плацента percreta — это форма приросшей плаценты, при которой ворсинки плаценты проникают через миометрий в серозную оболочку матки. [1] На перкрета плаценты приходится от 5% до 7% всех случаев приросшей плаценты.

Предлежание плаценты возникает, когда плацента полностью или частично имплантируется в нижний сегмент матки, а не на дно матки. При полном предлежании внутренний зев полностью покрыт плацентой.[1] При частичном предлежании часть внутреннего зева покрыта плацентой. [5] [1] [5] При краевом предлежании край плаценты доходит до края зева шейки матки. [5] [1] Низкорасположенная плацента обычно определяется как находящаяся в пределах 2 см от зева шейки матки, но не покрывает какую-либо его часть. [1] Эти состояния встречаются примерно у 1 из 200–250 беременностей, и факторы риска включают предшествующее кесарево сечение, предыдущий аборт, предшествующую внутриматочную операцию, курение, многоплодную беременность, увеличение числа детей и возраст матери.[5] [1] У женщины с предлежанием плаценты в 12 раз больше шансов иметь предлежание плаценты при последующей беременности. Программы ультразвукового скрининга во время беременности в первом и начале второго триместра теперь включают определение плацентарной локализации. [1] Трансвагинальное УЗИ также может поставить диагноз. Роды должны осуществляться путем кесарева сечения, поскольку расширение шейки матки вызывает отделение плаценты, что приводит к кровотечению из открытых сосудов. [5] [1] Роды через естественные родовые пути — вариант для тех, у кого плацента находится низко, поскольку доказано, что частота кровотечений ограничена.[5] [1]

Плацентарные варианты

Двулопастная плацента (двулопастная плацента, двудольная плацента, двойная плацента) — это плацента с двумя долями примерно одинакового размера, разделенными мембраной. Встречается в 2-8% плаценты. Пуповина может вставляться в любую долю, бархатистым способом или между долями. Хотя при этой аномалии нет повышенного риска аномалий развития плода, двулопастная плацента может быть связана с кровотечением в первом триместре, многоводием, отслойкой и задержкой плаценты.Плацента с более чем двумя долями встречается редко и называется многодольной плацентой.

Сукцентуриатная плацента — это состояние, при котором одна или несколько дополнительных долей развиваются в мембранах помимо основного тела плаценты, с которым их обычно соединяют сосуды фетального происхождения. Это меньший вариант двулопастной плаценты. Сосуды поддерживаются только сообщающимися перепонками. Если в сообщающихся оболочках нет сосудов, это называется супурией плаценты. Это состояние встречается у 5% плаценты.Пожилой возраст матери и экстракорпоральное оплодотворение являются факторами риска преждевременной плаценты. К другим факторам, ведущим к преждевременной смене плаценты, относится имплантация лейомиом, в области предшествующей операции, в области рога или шейки матки. Ультразвук, особенно цветной допплер, может использоваться для определения этого состояния. Риск предлежания сосудов и задержки плаценты увеличивается при этом состоянии, как при двудольной и многодольчатой плаценте.

Окружная плацента — это экстрахориальная плацента кольцевидной формы с приподнятыми краями, состоящая из двойной складки хориона, амниона, дегенерированной децидуальной оболочки и отложений фибрина.[6] В этом состоянии хорионическая пластинка меньше базальной пластинки, что приводит к удержанию гематомы на краю плаценты. [6] Внутри кольца поверхность плода имеет обычный вид, за исключением того, что крупные сосуды резко заканчиваются на краю кольца. Окружающая плацента связана с плохими исходами беременности из-за повышенного риска вагинального кровотечения, начинающегося в первом триместре, преждевременного разрыва плодных оболочек (PROM), преждевременных родов, плацентарной недостаточности и отслойки плаценты.[6] Диагноз сложно поставить во время беременности, и его часто ставят при визуальном осмотре плаценты после родов.

Окружная плацента — это экстрахориальная плацента, похожая на окантованную плаценту, за исключением того, что переход от перепончатого к ворсинчатому хориону плоский. Эта форма клинически незначима.

Оболочка плаценты — редкая патология плаценты, при которой ворсинки хориона покрывают оболочки плода либо полностью (диффузная перепонка плаценты), либо частично (частичная перепонка плаценты), а плацента развивается как тонкая структура, занимающая всю периферию хориона.[7] Клинически аномалия может проявляться вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре, которое часто бывает безболезненным или во время родов. [7] Другие аномалии плаценты, такие как предлежание и приросшая плацента, могут быть связаны с этим состоянием [7]. Сообщается, что УЗИ является диагностическим инструментом для этого состояния, но из-за его редкости нет данных о его чувствительности и специфичности [7].

Кольцевая плацента — это плацента кольцевой формы, которая является разновидностью перепончатой плаценты.Иногда это может быть полное кольцо плацентарной ткани, но чаще атрофия ткани в части кольца приводит к форме подковы. Заболеваемость составляет менее 1 на 6000. Кольцевая плацента может вызвать дородовое и послеродовое кровотечение, а также задержку роста плода.

Плацента фенестрата — редкое заболевание, при котором отсутствует центральная часть дискоидной плаценты. Редко в плаценте может быть фактическое отверстие, но чаще дефект затрагивает ворсинчатую ткань, и хорионическая пластинка остается нетронутой.Во время родов это открытие может вызывать беспокойство по поводу задержки плаценты.

Плацента Battledore (прикрепление краевого пуповины) — это состояние, при котором пуповина вставляется на краю плаценты или рядом с ней, а не в центре. Пуповину можно ввести на расстоянии 2 см от края плаценты (введение бархатистой ткани). Заболеваемость составляет от 7% до 9% одноплодных беременностей и от 24% до 33% беременностей двойней. Осложнения, связанные с появлением плаценты, включают преждевременные роды, дистресс плода и задержку внутриутробного развития.

Клиническая значимость

Плацента — это материнско-плодный орган, который начинает развиваться при имплантации бластоцисты и доставляется вместе с плодом при рождении. Плод полагается на плаценту для питания и многих важных функций развития.

Аномалии варьируются от тех, которые анатомически связаны со степенью или местом имплантации, структурой и функцией плаценты, до эффектов плаценты и матери, таких как преэклампсия и эритробластоз плода, и, наконец, до механических аномалий, связанных с пуповиной.

Оценка плаценты и пуповины играет важную роль в оценке жизнеспособности плода и, в конечном итоге, рождения ребенка.

Улучшение результатов команды здравоохранения

В то время как акушер ведет обычную беременность, сложные случаи, связанные с аномалиями плаценты, обычно обрабатываются межпрофессиональной командой, в которую входят реаниматолог, гематологи, медсестры и анестезиологи. Большинство аномалий плаценты выявляются непосредственно перед родами или во время них.С появлением ультразвука самые серьезные аномалии плаценты выявляются еще до родов. Одно из наиболее серьезных заболеваний, связанных с аномалиями плаценты, — это возможность кровотечения; следовательно, для обеспечения безопасности матери и ребенка необходим командный подход.

Определение, симптомы, признаки, причины, лечение

Что такое предлежание плаценты?

Предлежание плаценты — это осложнение беременности, при котором плацента (орган, который растет в матке для обеспечения ребенка кислородом и питательными веществами) прикрепляется к нижней части матки, покрывая всю шейку матки или ее часть.Обычно плацента прикрепляется к верхней части матки, вдали от шейки матки, обеспечивая оптимальное кровоснабжение и насыщение плаценты кислородом, а также безопасный выход для ребенка во время схваток и родов.

Предлежание плаценты может быть проблематичным на более поздних сроках беременности, так как оно может вызвать сильное кровотечение, ведущее к преждевременным родам. Во многих случаях предлежание плаценты проходит само по себе, перемещаясь вверх по стенке матки от отверстия шейки матки (или цервикального зева). ). Однако это условие сохраняется в 0.От 3% до 0,5% беременностей во время родов, требующих кесарева сечения (или кесарева сечения).

Симптомы

Наиболее частым (и заметным) симптомом предлежания плаценты является безболезненное ярко-красное вагинальное кровотечение во втором триместре. Иногда это может произойти и в третьем триместре. Однако не все беременные женщины с предлежанием плаценты испытывают этот симптом — примерно у одной трети кровотечение вообще отсутствует. У некоторых женщин также могут быть эпизодические схватки. В противном случае это состояние не имеет других контрольных признаков.

Обязательно сообщите своему врачу, если у вас возникнет вагинальное кровотечение на любом сроке беременности. Если кровотечение сильное, обратитесь в отделение неотложной помощи и / или позвоните по номеру 911.

Диагностика

Предлежание плаценты чаще всего диагностируется при ультразвуковом исследовании. Если у женщины наблюдается кровотечение, можно сделать УЗИ, чтобы проверить положение плаценты. Кроме того, типичный пренатальный уход включает рутинное ультразвуковое исследование примерно на 20-й неделе беременности, когда врачи проверяют это состояние.Хорошая новость заключается в том, что 90% (или более) случаев предлежания плаценты разрешаются сами по себе.

Некоторым женщинам может быть поставлен диагноз предлежания плаценты, когда они начинают испытывать такие симптомы, как кровотечение или преждевременные сокращения матки, что может побудить врача оценить положение плаценты. Это обследование также проводится с помощью ультразвука.

Причины и факторы риска

Причина предлежания плаценты неизвестна. Это может быть просто случайной аномалией, поскольку расположение плаценты в матке варьируется от женщины к женщине (и от беременности к беременности).

Подсчитано, что от 1% до 15% (или более) женщин могут иметь предлежание плаценты на каком-то этапе беременности, однако это влияет только на 1 из 200 женщин в третьем триместре.

Вероятность возникновения этого состояния во время беременности увеличивается, если у вас есть один или несколько из следующих факторов риска:

Материнский возраст пожилого возраста (35 лет и старше)
Беременность более чем одним ребенком (например, двойней или тройней)
Употребление кокаина
Увеличение числа беременностей (количество беременностей)
Лечение бесплодия
Предлежание предыдущей плаценты
Предыдущая операция на матке, включая кесарево сечение (независимо от типа разреза) или D&C
Предыдущий аборт
Курение сигарет

Для женщин, у которых ранее была беременность с предлежанием плаценты, частота рецидивов при последующих беременностях оценивается от 2% до 3%.

Типы

Типы предлежания плаценты определяются в зависимости от того, какая часть шейки матки покрыта плацентой. Типы предлежания плаценты включают следующее:

Полное предлежание: шейное отверстие (где шейка матки открывается в матку) полностью покрыто плацентой
Частичное предлежание: часть шейного отверстия закрыта плацентой
Краевое предлежание: плацента доходит до края шейка матки (рядом, но не прикрывая)

Как отмечалось выше, при беременности положение плаценты часто смещается.Таким образом, хотя вам может быть поставлен диагноз одного типа, этот диагноз, скорее всего, изменится по мере прогрессирования беременности и миграции плаценты вверх вместе с растущей маткой и плодом. Фактически, в одном исследовании более 1200 случаев предлежания плаценты, все, кроме 1,6%, разрешились до родов.

При полном предлежании плацента с меньшей вероятностью полностью отойдет от шейного отверстия, чем при частичном или краевом предлежании. Кроме того, чем на более поздних сроках беременности у вас есть это заболевание, тем меньше вероятность его исчезновения до родов.

Возможные осложнения

Истинное предлежание плаценты при доношенных сроках — серьезное осложнение беременности как для матери, так и для ребенка. Беременность со стойким предлежанием плаценты требует тщательного наблюдения, поскольку это состояние является одной из основных причин материнского кровотечения и смерти, а также преждевременных родов. Ниже мы рассмотрим возможные осложнения, которые может вызвать предлежание плаценты для ребенка и матери. .

Удар для ребенка

Некоторые потенциальные осложнения для ребенка включают:

Преждевременные роды (предлежание плаценты вызывает примерно 5% преждевременных родов, и большинство беременностей с предлежанием плаценты на более поздних сроках беременности протекают рано)
Проблемы со здоровьем ребенка (часто из-за преждевременных родов), требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии
Ограничение внутриутробного развития (ЗВУР) из-за плохого кровоснабжения плаценты
Повышенный риск перинатальной или неонатальной смерти (мертворождение или младенцы, умирающие в пределах от одной недели до одного месяца жизни)

Осложнения для мамы

Для матерей в странах с доступом к высококачественной медицинской помощи, например в США, предлежание плаценты редко бывает фатальным.При этом сильное кровотечение может произойти до, во время или после родов. Иногда женщине может потребоваться переливание крови из-за опасного для жизни кровотечения.

Другие потенциальные риски для матери с предлежанием плаценты включают:

Повышенный риск приросшей плаценты (это когда плацента прикрепляется непосредственно к мышце матки)
Повышенный риск предлежания плаценты при последующих беременностях
Необходимость кесарева сечения (требуется, если плацента не отодвинется достаточно далеко от шейного отверстия до родов)
Преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек

Лечение

Лекарства от предлежания плаценты нет.Единственное лечение — это кесарево сечение. Если предлежание плаценты не проходит само по себе, вам потребуется наблюдение, особенно если у вас вагинальное кровотечение.

Если у вас стойкое предлежание плаценты (в третьем триместре) и / или вагинальное кровотечение, обычно рекомендуется расслабиться. Иногда вам нужно будет соблюдать постельный режим, возможно, в больнице до родов.

Ваш врач также может посоветовать вам избегать секса, физических упражнений и использования тампонов (которые в любом случае нельзя использовать во время беременности).Если кровотечение или другие осложнения не исчезнут, считается, что ранние роды помогут защитить жизнь матери и ребенка. Когда преждевременные роды неизбежны, если срок беременности составляет менее 37 недель, могут быть сделаны уколы стероидов, чтобы помочь созреть легкие ребенка.

Копинг

По большей части, чтобы справиться с предлежанием плаценты, нужно быть терпеливым и добрым к себе, пока вы ждете, чтобы узнать, переместится ли ваша плацента в лучшее положение. Знай, что это не твоя вина.Ищите поддержки у близких и / или у психолога или группы поддержки, особенно если вы находитесь в постельном режиме и вам нужна дополнительная помощь.

Еще несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы оставаться здоровым, включают следующее:

Следите за тем, как далеко вы находитесь от больницы, и старайтесь по возможности оставаться поблизости (в идеале — менее 20 минут).
Будьте готовы к преждевременным родам (включая автокресло, подгузники и другие детские предметы первой необходимости).
Позвоните своему врачу, если вы заметили вагинальное кровотечение или схватки.
Следите за своими симптомами.
Подготовьтесь (мысленно и практически) к кесарево сечению.

Слово от Verywell

Предлежание плаценты может быть очень стрессовым для всех. К счастью, чаще всего состояние проходит без преждевременных родов и / или кесарева сечения. Даже если ваша плацента останется на месте, при надлежащем дородовом уходе у вас, скорее всего, будут безопасные роды.

Превия Плаценты | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое предлежание плаценты?

Кровотечение может произойти в любой момент
во время беременности.Предлежание плаценты может вызвать кровотечение на поздних сроках беременности. Это означает
после
около 20 недель.

Когда плацента прикреплена близко
к отверстию матки (шейке матки) или покрывает шейку матки, это называется плацентой
предлежание. Выделяют 3 типа предлежания плаценты:

Полное предлежание плаценты. г.
плацента полностью покрывает шейку матки.
Частичное предлежание плаценты. Плацента
частично находится над шейкой матки.
Краевое предлежание плаценты. г.
плацента находится у края шейки матки.

Что вызывает предлежание плаценты?

Исследователи не знают, что вызывает
предлежание плаценты.Это более вероятно при определенных условиях. Это включает:

Перенесенные беременности
Опухоли (миомы) матки. Эти
не рак.
Операции на матке или кесарево сечение
поставки
Женщина старше 35 лет
Женщина афроамериканка или
другое небелое этническое происхождение
Курение сигарет
Предлежание плаценты в прошлом
беременность
Беременность мальчиком

Каковы симптомы предлежания плаценты?

Самый частый симптом плаценты
предлежание ярко-красное, безболезненное кровотечение из влагалища.Это наиболее часто встречается в
третий триместр беременности.

Симптомы предлежания плаценты могут
похожи на другие состояния здоровья. Обязательно обратитесь к своему врачу по поводу
диагноз.

Как диагностируется предлежание плаценты?

Ваш лечащий врач спросит
об истории вашего здоровья. Он или она проведет медицинский осмотр.Провайдер также будет
делать
УЗИ. Ультразвук использует звуковые волны, чтобы сделать снимок органов. Это
жестяная банка
показать, где находится плацента и сколько покрывает шейку матки. У вас может быть
трансвагинальное УЗИ.

Ультразвук может показать, что
плацента находится рядом с шейкой матки на ранних сроках беременности. Но только несколько женщин разовьются
правда
предлежание плаценты.Плацента обычно отходит от шейки матки по мере того, как
матка растет.

Как лечится предлежание плаценты?

Нет способа изменить
положение плаценты. Вам может понадобиться:

Больше УЗИ, чтобы отследить, где
плацента
Постельный режим или пребывание в больнице
Ранние роды.Это будет
основываться на том, сколько у вас кровотечений, на каком расстоянии находится ваш ребенок и насколько здоров
ребенок есть.
Кесарево сечение
Переливание крови при тяжелом течении крови
потеря

Какие возможные осложнения при предлежании плаценты?

Наибольший риск плаценты
previa — слишком сильное кровотечение (кровоизлияние).Часто бывает кровотечение из нижней части
из
матка истончается в третьем триместре беременности. Это вызывает область
в
плацента над шейкой матки кровоточит. Риск кровотечения выше, если
плацента покрывает шейку матки. Другие осложнения включают:

Плацента не прикрепляется к матке
как это должно
Замедление роста вашего ребенка в
матка
Преждевременные роды (до 37 недель
беременность)
Врожденные дефекты

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу по поводу
любое кровотечение во время беременности.Кровотечение во время беременности не может быть серьезным.
Если
кровотечение от умеренного до сильного, или у вас есть боль, обратитесь к врачу
сразу.

Основные сведения о предлежании плаценты

Предлежание плаценты — причина кровотечения
на поздних сроках беременности. Это примерно через 20 недель.
Вызывает кровотечение из-за
плацента находится близко к шейке матки или покрывает ее.
Кровотечение при предлежании плаценты
безболезненно.
Вам может потребоваться постельный режим или рано
доставка вашего малыша.

Следующие шаги

Советы, которые помогут получить максимальную отдачу от
визит к вашему лечащему врачу:

Знайте причину вашего визита и
что вы хотите.
Перед визитом запишите
вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
Возьмите с собой кого-нибудь, чтобы помочь вам спросить
вопросы и запомните, что вам говорит ваш провайдер.
При посещении запишите имя
новый диагноз и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите любые новые
инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
Узнайте, почему новое лекарство или лечение
прописан, и как это вам поможет. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
Спросите, можно ли вылечить ваше состояние
другими способами.
Знайте, почему тест или процедура
рекомендуются и что могут означать результаты.
Знайте, чего ожидать, если вы не возьмете
лекарство или пройти тест или процедуру.
Если вам назначен повторный прием,
запишите дату, время и цель визита.
Узнайте, как можно связаться с вашим провайдером
Если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Daniel N Sacks MD

Медицинский обозреватель: Донна Фриборн, доктор философии, CNM FNP

Медицинский обозреватель: Хизер Тревино

Не то, что вы ищете?

Из Нью-Йорка в Хьюстон: моя история прирастания плаценты

В отличие от многих женщин с приросшей плацентой, которые слышат этот термин впервые при постановке диагноза, мой акушер предупредил меня, что моя история трех предыдущих кесарева сечения подвергает меня риску развития этого состояния.

Приросшая плацента — серьезное осложнение беременности, когда плацента ненормально прикрепляется к слизистой оболочке матки. Существует три градации аномального прикрепления: от accreta (плацента прикрепляется к слизистой оболочке матки), increta (плацента вторгается, по крайней мере, на половину стенки матки) до percreta (плацента прорастает через стенку матки и часто в близлежащие ткани, такие как мочевой пузырь). Женщины с приросшей плацентой подвержены риску массивного опасного для жизни кровотечения во время родов.По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, материнская смерть наступает в 7% случаев врастания (с более высокими показателями для инкрета и перкрета) и может произойти, несмотря на оптимальное лечение и хирургическое лечение.

Когда мой акушер предупредил меня о риске прирастания, я подумал, что он настроен паникер. Я взял последнюю литературу из PubMed и, изучив, пришел к выводу, что мой общий риск — после трех предыдущих кесаревых сечений — составляет где-то от 2 до 4 процентов. Я чувствовала, что шансы были в мою пользу, и к сентябрю 2015 года я была беременна.В ноябре мы очень обрадовались, узнав, что ждем девочку. С двумя мальчиками и одной девочкой дома мы чувствовали, что наша семья будет полна с новым приездом.

К сожалению, в декабре во время планового УЗИ мне поставили диагноз: предлежание плаценты и, скорее всего, приросшая плацента. Вот вам и 2–4 процента! Что ж, у меня больше не было привычки легкомысленно относиться к малым вероятностям, и возможность серьезных заболеваний и смертности теперь казалась вполне реальной. Следующие несколько месяцев были потрачены на постельный режим, так как я читал все статьи PubMed о приросшей плаценте, которые попадались мне в руки.В то же время я проходила бесчисленное количество ультразвуков и «вторичных» мнений у разных врачей. К февралю и УЗИ, и МРТ убедительно показали, по крайней мере, очаговый инкремент.

Учитывая, что в медицинской литературе приросшее заболевание часто упоминается как растущая «эпидемия», я был ошеломлен тем, насколько мало у большинства врачей опыта работы с этим заболеванием. В крупной больнице Нью-Йорка, где я получал дородовую помощь, ежегодно наблюдали только около пяти инкрементов. Учитывая непредсказуемость фактического диагноза до момента родоразрешения, я чувствовал, что центр срастания, который занимается большим объемом случаев срастания, был самым безопасным местом.Читая, я заметил, что большая часть литературы по приросшей плаценте в целом и методикам минимизации кровопотери во время приросших родов, в частности, публикуется командой доктора Майкла Белфорта по приращению в Детском павильоне для женщин Техаса. Имея за плечами сотни поставок accreta (включая некоторые из самых сложных percretas), эта команда постоянно совершенствовала свой подход к этим случаям. Поговорив по телефону с доктором Белфортом, я почувствовал уверенность, что школа детей Техаса — лучшее место для меня и моего будущего ребенка.Я также почувствовал чувство спокойствия, которого не испытывал уже несколько месяцев.

На 33 неделе мы с мужем улетели в Хьюстон, оставив троих детей с бабушкой и дедушкой в Нью-Йорке. Моя операция была запланирована на 36 недель, поэтому мы провели две с половиной недели в отеле рядом с детским домом Техаса. В это время я проходил регулярные нестрессовые тесты и встречался с членами бригады по приращению, которые должны были присутствовать на моей операции. Все, кого я встречал, были фантастическими! Я был очень впечатлен существующей «системой» для работы со случаями прирастания — системой, удобной своей предсказуемостью и точностью, но при этом допускающей индивидуальный подход, основанный на симптомах и желаниях пациента.

Утром в день моей плановой госпитализации (за три дня до операции) у меня начались схватки. Я надеялся, что это были временные схватки Брэкстона-Хикса, но они не утихли, и было принято решение роды в тот же вечер. Хотя я никогда в жизни так не нервничал, меня утешало то, что я был в надежных руках. Я встретился с членами урологов, неонатологов и анестезиологов, прежде чем меня отвезли в операционную. Увидеть там около 25 человек, подготовленных к моей операции, было, мягко говоря, пугающим.Что ж, как оказалось, все приготовления были не напрасными, потому что у меня действительно была перкрета плаценты, которая вторглась в мой мочевой пузырь. Благодаря мастерству бригады accreta, моя операция прошла успешно. Невероятно, но мне даже не понадобилось переливание крови. Это почти неслыханное дело для перкрета! Меня выписали на четвертый послеоперационный день, и моя дочь провела девять дней в отделении интенсивной терапии. В тот же день, когда нам сказали, что она готова к выписке, мы вылетели обратно в Нью-Йорк, так как не могли дождаться, чтобы увидеть других наших детей.

Сегодня моей дочери почти 4 месяца, и у нее все отлично. Путь к выздоровлению был для меня определенно более трудным, чем другие мои кесарево сечение, но я полностью выздоровел и снова чувствую себя прежним. Я бесконечно благодарен выдающейся команде врачей Texas Children, которые сделали этот замечательный результат возможным для нас обоих, и особенно доктору Белфорту, доктору Фоксу, доктору Айви и доктору Диас-Аррастиа. Я в равной степени благодарен потрясающей команде медсестер, которые так заботливо и сострадательно помогали мне и моей дочери на каждом этапе нашего пребывания в детском саду Техаса.Благодаря Texas Children мы всегда с любовью будем вспоминать время, проведенное в Хьюстоне, и нашей маленькой техаске будет что рассказать о пути к ее рождению и его очень счастливом конце.

Плацента и проблемы с плацентой. Информационная страница.

Нормальная плацента

^{[1, 2]}

Плацента обеспечивает обмен питательными веществами, кислородом и продуктами жизнедеятельности между матерью и плодом, а также является эндокринным органом для синтеза гормонов и нейротрансмиттеров и барьером для токсины и инфекции.Он происходит как из ткани матери, так и из ткани плода, причем примерно пятая часть происходит из ткани плода в срок. Он состоит из большого количества функциональных единиц, называемых ворсинками, которые представляют собой разветвленные терминалы кровообращения плода, позволяющие передавать продукты метаболизма.

При сроке нормальная плацента:

Сине-красная по цвету и дискообразной формы.
Диаметр около 22 см.
Толщина 2,5 см по центру.
В среднем весит 450 г, но вес будет зависеть от того, когда и где был зажат шнур.
Имеет материнскую поверхность, разделенную на дольки или семядоли с неровными бороздками или щелями.
Имеет гладкую, блестящую, полупрозрачную поверхность плода, хорионическую пластинку, покрытую амниотической оболочкой.
Имеет базальную пластинку, которая является материнской поверхностью и образуется при отделении плаценты от стенки матки при родах.

Нормальная пуповина ^[3]:

Длина 51–60 см и диаметр 2–2,5 см.
Должно быть обильное желе Уортона без настоящих узлов.
Содержит две пупочные артерии и одну пупочную вену.
Может возникнуть из любой точки на поверхности плаценты плода; он обычно возникает в центре или чуть вне центра.
Имеет длину, не связанную с длиной, весом или полом ребенка.

Аномалии формы, размера, поверхностей и функции

^{[2, 4]}

Окружающая среда

^[5]

Примерно в 1% случаев имеется небольшая центральная хорионическая область внутри более бледного толстого кольца оболочки на плодной стороне плаценты.
Это связано с повышенной частотой дородовых кровотечений, недоношенными, отслойками, многоплодием и перинатальной смертью.

Succenturiate доля

^[5]

Это добавочные доли, которые развиваются в мембране на некотором расстоянии от периферии основной плаценты.
Встречается в 1,7% беременностей, две трети из которых также имеют прикрепление пуповины (см. Ниже раздел «Аномалии пуповины»).
Большие разорванные сосуды внутри плодных оболочек, но за пределами доставленной плаценты указывают на недоставленную долю, и матку следует исследовать для извлечения.
Succenturiate доли связаны с задержкой плаценты и повышенным риском послеродовой инфекции и кровотечения. Они, по-видимому, связаны с увеличением возраста матери и чаще встречаются у женщин, перенесших экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Двудольная плацента

Это необычно:

Плацента выглядит как двулопастная структура, соединенная главными сосудами и оболочками.
Если оставить после рождения, это может вызвать кровотечение и септические осложнения.

Мембрана плаценты

Неспособность хориона атрофироваться во время развития плаценты означает, что семядоли плаценты образуют оболочку вокруг большей части стенки матки.
Это связано с дородовым и послеродовым кровотечением, а также с задержкой плаценты.

Плацента при многоплодной беременности

Близнецы имеют либо две отдельные плаценты, либо сросшуюся плаценту, но всегда есть два разных хориона и амнион.
С однояйцевыми близнецами ситуация зависит от времени деления оплодотворенной яйцеклетки: у них могут быть две разные плаценты и наборы оболочек или много разных типов слияния с возможным обменом кровоснабжением.

Патологические поражения

^[4]

Поражения плаценты, которые соответствуют недостаточной перфузии сосудов матери, неизменно связаны с мертворождением и неонатальной смертностью. У выживших детей имеется значительная связь с неврологическими нарушениями.
Обструктивные сосудистые поражения (тромботическая васкулопатия плода) тесно связаны с неонатальной заболеваемостью, включая некротизирующий энтероколит и сердечные аномалии плода.
Восходящая инфекция матки (синдром амниотической инфекции) также тесно связана с неонатальной заболеваемостью.
Педиатрам рекомендуется получить доступ к результатам гистологического исследования плаценты, поскольку это может помочь объяснить плохие неонатальные исходы и может иметь значение для лечения.

Аномалии прикрепления

Аномалии прикрепления предлежание плаценты и задержка плаценты подробно рассматриваются в отдельных статьях «Предлежание плаценты» и «Задержка плаценты».

Приросшая плацента

Это состояния, при которых плацента болезненно прикрепляется к стенке матки в большей степени:

Приросшая плацента: ворсинки хориона проникают в базальную децидуальную оболочку и прикрепляются к миометрию.
Прирост плаценты; ворсинки проникают глубоко в миометрий.
Плацента percreta: ворсинки втягивают миометрий в брюшину.

Для простоты все они обычно называются приросшей плацентой:

Заболеваемость составляет около 1/2 500 родов.
Все они связаны с задержкой плаценты, требующей хирургического вмешательства, и имеют высокий риск массивного послеродового кровотечения.
Может быть частичным, при этом некоторые части плаценты не поражены.
Связано с преждевременными родами: 40% женщин рожают до 38 недель беременности; кесарево сечение следует планировать на 36–37 недель.

Факторы риска

Предыдущее кесарево сечение:

Риск 0,24%, если ранее не было кесарева сечения.
Риск 0,31% при одном предыдущем кесаревом сечении, повышается до 6,74% при пяти предыдущих кесарева сечения.

Предлежание плаценты.
Пожилой возраст матери.

Считается, что частота приросшей плаценты увеличивается из-за увеличения числа случаев кесарева сечения.

Ведение
Женщины, перенесшие ранее кесарево сечение, у которых также имеется предлежание плаценты или передняя плацента, лежащая в основе старого рубца после кесарева сечения на 32 неделе беременности, имеют повышенный риск прирастания плаценты и должны лечиться так, как будто они есть приросшая плацента: см. отдельную статью о предлежании плаценты для получения подробной информации о «пакете ухода».

NB : повторные попытки удалить приросшую плаценту вручную вызывают массивное кровотечение, требующее экстренной гистерэктомии в 100% случаев. Ее оставляют на месте и либо проводят консервативное лечение, либо проводят немедленную гистерэктомию.

Консервативное лечение

Плацента остается на месте с терапевтической эмболизацией маточной артерии или без нее, хирургической перевязкой внутренней подвздошной артерии или терапией метотрексатом.
Если после этого следует плановая гистерэктомия, это связано с меньшей кровопотерей, чем гистерэктомия во время кесарева сечения.
Может применяться там, где сохранение плодородия имеет первостепенное значение.
Может осложниться отсроченным кровотечением, сепсисом и крайней необходимостью гистерэктомии.

Отслойка плаценты

Отслойка — это преждевременное отделение нормально расположенной плаценты перед родами, когда кровь собирается между плацентой и маткой. Это одна из двух наиболее важных причин дородового кровотечения (вторая — предродовое кровотечение), составляющая 30% всех случаев дородового кровотечения ^[6].

Это важная причина перинатальной смертности: в исследовании 7,5 миллионов одноплодных родов в США коэффициент перинатальной смертности составил 11,9% с отслойкой по сравнению с 0,8% среди всех остальных родов ^[7].
По оценкам, на 1000 родов приходится 6,5 беременностей.
Воздействие на плод зависит от тяжести и срока гестации, в котором это происходит.
Воздействие на мать зависит от степени тяжести.
Причина отслойки плаценты неизвестна.

Существуют две основные формы:

Скрытое (20% случаев), когда кровотечение ограничивается полостью матки и является более тяжелой формой. Количество потерянной крови легко недооценить.
Выявлено (80%) — кровь оттекает через шейку матки, как правило, с неполной отслойкой плаценты и меньшим количеством связанных с ней проблем.

Маргинальное кровотечение происходит с безболезненным кровотечением и образованием сгустка, расположенного по краю плаценты без искажения ее формы.Обычно это происходит из-за разрыва краевой пазухи. Женщин следует госпитализировать для наблюдения и наблюдения за плодом.

Факторы риска
Существуют общепризнанные факторы, которые увеличивают риск — к ним относятся ^{[8, 9]}:

Предыдущая отслойка связана с самым высоким риском отслойки при текущей беременности.
Многоплодная беременность: при беременности двойней чаще, чем при одноплодной беременности.
Травма:

ДТП.
Насилие в семье.
Ятрогенный — например, внешний головной вариант.

Угроза выкидыша на раннем этапе текущей беременности.
Преэклампсия.
Гипертония.
Множественность.
Предыдущее кесарево сечение ^[10].
Невершинные представления.
Курение.
Употребление кокаина или амфетамина во время беременности.
Тромбофилия.
Внутриутробные инфекции.
Многоводие.

Отслойка — это внезапная неожиданная неотложная акушерская помощь, которая обычно возникает при беременности без каких-либо факторов риска и поэтому в большинстве случаев не может быть предсказана.

Презентация
Может проявляться вагинальным кровотечением, болью в животе (обычно непрерывной), сокращениями матки, шоком или дистрессом плода ^[6].

Диагноз ^[9]
Отслойка — это клинический диагноз, для которого нет доступных чувствительных или надежных диагностических тестов.

Напряженная, болезненная матка с ощущением «деревянистости» при абдоминальном осмотре предполагает значительную отслойку.
Ультразвук не позволяет определить отслойку, поскольку сгусток крови трудно отличить от плаценты. Однако, если ультразвуковое исследование предполагает отслойку, вероятность отслойки высока.
Гипоксия плода из-за отслойки может привести к отклонениям сердечного ритма, видимым на кардиотокографе (КТГ).
Число тромбоцитов, если оно низкое, может указывать на значительную отслойку.Следует проверить скрининг коагуляции, поскольку коагулопатия является обычным явлением и ее следует ожидать.
В зависимости от степени отслоения и объема кровопотери мать может потерять сознание, а плод гипоксичен или уже мертв. ^[11].

Ведение ^[9]
См. Также отдельную статью о дородовом кровотечении.

Жизнь матери должна быть на первом месте. Ее следует реанимировать и стабилизировать до того, как будет принято какое-либо решение о рождении ребенка, независимо от срока беременности. Удивительно, но Кокрановский обзор не обнаружил испытаний, которые могли бы проинформировать руководство ^[6].

Рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов при умеренной или тяжелой отслойке плаценты должны следовать ABCD реанимации:

Оценить A irway и B reathing: высокий поток кислорода.
Оценить C irculation:

Внутривенный доступ, FBC, экран коагуляции, U&E, тест Клейхауэра, перекрестное сопоставление четырех единиц.
Положение в левом боковом положении с наклоном и согреванием женщины.
До тех пор, пока кровь не станет доступной, введите до 2 литров нагретого кристаллоидного раствора Хартмана и / или 1-2 литра коллоида так быстро, как это необходимо.
При продолжающемся массивном кровотечении и в ожидании исследований свертывания крови и консультации гематолога эмпирически можно ввести до 4 единиц свежезамороженной плазмы (СЗП) и 10 единиц криопреципитата.
В идеале измерьте центральное венозное давление (ЦВД) и соответствующим образом отрегулируйте переливание.

Оцените состояние плода и D ecide на принтере D :

Если плод жив, выполните кесарево сечение или искусственный разрыв околоплодных вод. Следите за состоянием плода и переходите на кесарево сечение, если у плода развивается дистресс.
Роды через естественные родовые пути — это метод выбора при наличии мертвого плода, хотя, если отслойка массивная, иногда может быть показано кесарево сечение для остановки кровотечения ^[11].
Если кровотечение прекратилось и роды не являются неизбежными, матери могут быть показаны стероиды, чтобы способствовать развитию легких плода и снизить риск респираторного дистресс-синдрома и внутрижелудочкового кровотечения ^[12].

Два случая смерти в результате отслойки плаценты были зарегистрированы в Великобритании и Ирландии по конфиденциальному расследованию случаев материнской смертности в период с 2009 по 2012 год ^[13]. Оба умерли от катастрофического кровотечения, связанного с послеродовой диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией (ДВС-синдром).

NB : женщины, перенесшие отслойку плаценты, также подвергаются повышенному риску послеродового кровотечения.

Аномалии пуповины

^[2]

Маргинальное прикрепление пуповины (battledore)

Это происходит, когда пуповина прикрепляется к плаценте не по центру, а по краю. Это не имеет клинического значения.

Вставка пуповины и vasa praevia

Вставка пуповины — это термин, обозначающий место, где плацента отошла от места прикрепления пуповины, и сосуды разделяются в мембране.Если сосуды пересекают нижний полюс хориона, это называется vasa praevia, и существует высокий риск кровотечения у плода и смерти при разрыве плодных оболочек. При подозрении на vasa praevia можно точно диагностировать трансвагинальное цветное допплеровское ультразвуковое исследование. Риск vasa praevia увеличивается при:

беременностях с ЭКО.
Многоплодная беременность.
Двулопастная плацента.
Предлежание плаценты во втором триместре.

При наличии кровотечения vasa praevia родоразрешение должно осуществляться путем экстренного кесарева сечения.Плановое кесарево сечение перед разрывом плодных оболочек должно быть выполнено, если перед родами диагностирована предлежательная ваза.

Аномальная длина пуповины

Длинный пуповина (> 100 см) связана с повышенным риском запутывания плода, узлов и выпадения пуповины, что, в свою очередь, связано с неблагоприятным исходом для плода и повышенным риском внутриутробной смерти ^[14].
Короткая пуповина (<40 см) может быть связана с плохо активным плодом, синдромом Дауна, разрывом пуповины, тазовым предлежанием, длительной второй стадией, инверсией и отслоением матки.

Органосохраняющие операции на матке при врастании плаценты: клинический опыт | Ищенко

Введение

Материалы и методы

Результаты и обсуждение

Заключение

Истинное приращение плаценты (описание клинического случая) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МРТ плаценты в Ижевске. Стоимость, записаться на МРТ в Верум

Патологии плаценты, которые можно диагностировать с помощью МР-диагностики

Основные показания к проведению МРТ плаценты:

Преимущества МРТ плаценты в Верум

Противопоказания к проведению МРТ плаценты

Подготовка к проведению МРТ плаценты

Как проходит процедура МРТ плаценты

Результаты обследования

Цены и список услуг МРТ плаценты центра «Верум» в Ижевске:

Ультразвуковая диагностика патологии плаценты — Комунальне некомерційне підприємство «Херсонська обласна клінічна лікарня» Херсонської обласної ради

Сравнительная прогностическая значимость УЗ- и МРТ-методов диагностики аномально инвазивной плаценты

В РКБ проведена уникальная операция беременной со сложной патологией плаценты

Интимное прикрепление и истинное приращение плаценты. Клиника, тактика врача.

Приросшая плацента: мифы и факты

Что такое приросшая плацента?

Миф: У женщины с приросшей плацентой во время родов будет кровоизлияние.

Миф: Женщинам с диагнозом приросшая плацента должна быть сделана гистерэктомия.

Миф: Женщина с приросшей плацентой может вынашивать ребенка до срока.

Миф: Приросшая плацента может быть обнаружена до родов.

Миф: вагинальные роды невозможны при приросшей плаценте.

Мифы об образовании плаценты — Бригам и женская больница

Ресурсы и службы поддержки

Аномалии плаценты — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Введение

Проблемы, вызывающие озабоченность

Клиническая значимость

Улучшение результатов команды здравоохранения

Определение, симптомы, признаки, причины, лечение

Что такое предлежание плаценты?

Симптомы

Диагностика

Причины и факторы риска

Типы

Возможные осложнения

Удар для ребенка

Осложнения для мамы

Лечение

Копинг

Слово от Verywell

Превия Плаценты | Сидарс-Синай

Что такое предлежание плаценты?

Что вызывает предлежание плаценты?

Каковы симптомы предлежания плаценты?

Как диагностируется предлежание плаценты?

Как лечится предлежание плаценты?

Какие возможные осложнения при предлежании плаценты?

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Основные сведения о предлежании плаценты

Следующие шаги

Из Нью-Йорка в Хьюстон: моя история прирастания плаценты

Плацента и проблемы с плацентой. Информационная страница.

Нормальная плацента

Аномалии формы, размера, поверхностей и функции

Окружающая среда

Succenturiate доля

Двудольная плацента

Мембрана плаценты

Плацента при многоплодной беременности

Патологические поражения

Аномалии прикрепления

Приросшая плацента

Отслойка плаценты

Аномалии пуповины

Маргинальное прикрепление пуповины (battledore)

Вставка пуповины и vasa praevia

Аномальная длина пуповины

Добавить комментарий Отменить ответ