Малярия (памятка для населения)
Малярия
(памятка для населения)
Малярия всегда была и остается смертельно опасной болезнью, ежегодно тысячи людей заражаются ей, посещая страны расположенные в тропиках и субтропиках, поэтому перед такими поездками стоит посоветоваться с врачом.
Почему то всегда казалось, да и продолжает казаться, что если эта напасть где то и существует, то уж точно не в родных пределах. Тем не менее, малярия гораздо ближе и опаснее, чем может предположить наш соотечественник, не посвящённый в существо проблемы.
Ежегодно малярия во всём мире поражает 350 -500 миллионов человек, из которых 1,3-3 миллиона умирают.
Что такое малярия и ее причины?
Малярия (болотная лихорадка, перемежающаяся лихорадка)-это острое инфекционное заболевание, которое передается от больного человека здоровому через укусы малярийных комаров рода Anopheles, при переливании крови, от матери плоду во время беременности.
Достаточно одного укуса инфицированного комара, чтобы вместе с его слюной в кровь или лимфу человека поступила порция спорозоитов (спор) того или иного возбудителя малярии. Далее идет сложный цикл жизни малярийного возбудителя в организме человека, результатом которого является проявление заболевания малярии у человека. При этом кровь человека, заболевшего малярией, становится опасной как для ее переливания, так и возможного заражения новых комаров и передачи возбудителя малярии следующим людям.
Как проявляется малярия?
Известны 4 формы малярии –трехдневная малярия, четырехдневная малярия, тропическая и малярия овале (в зависимости от вида возбудителя малярии, вызвавшего заболевание) и периодичности приступов малярии. Наиболее опасной является тропическая малярия, которая при позднем обращении к врачу может привести к очень тяжелым осложнениям и даже смертельному исходу.
Инкубационный период (от момента укуса до первых признаков заболевания)-при тропической малярии от 7 до 30 дней, при других формах до 14 месяцев. После этого появляются острые приступы лихорадки (первичная атака), которые сменяются безлихорадочным периодом. Количество приступов при первичной малярии достигает 8-12. Затем, в некоторых случаях наступает выздоровление, но чаще болезнь рецидивирует. Малярийный приступ состоит из двух фаз–озноба и потоотделения. Фаза озноба может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, температура тела в этот период достигает 39-40°С и выше, больной бледен с оттенком синюшности, кожа у него холодная, покрыта пупырышками («гусиная»). Беспокоит очень сильная головная боль, нарастающая боль в мышцах, рвота, жажда, иногда помрачение сознания и бред. Нарастающий жар вызывает резкое покраснение кожи лица, сильное сердцебиение. После окончания этой фазы
наступает резкое потоотделение, при этом температура тела опускается ниже нормы. Состояние больного улучшается, остается только слабость. Через некоторое время приступы повторяются.
Иммунитет после малярии формируется медленно и почти совсем не защищает от повторного заболевания, правда при повторном заражении заболевание протекает не так тяжело.
Диагностика малярии
Диагноз ставится на основании типичных признаков и лабораторных исследований. В крови больных выявляют малярийные плазмодии.
Профилактика малярии
В настоящее время против малярии нет вакцин. Основной мерой профилактики является защита от укусов комаров. Поэтому противостояние малярии требует активного участия каждого человека.
Нужно следить, чтобы рядом с домом не застаивалась открытая вода, защищать свое жилище, засетчивая дверные и оконные проемы сетками от комаров, желательно со специальной репеллентной пропиткой (химические средства, отпугивающие комаров).
В опасных по малярии районах (южные регионы) в тёмное время суток лучше быть одетым и обутым в светлое. Одежда должна быть просторная с длинными рукавами, вместо шорт–брюки, вместо сандалий–кроссовки с носками.
Для защиты от комаров используются следующие репелленты: комарекс, бибан, ДЭФИ-плюс, эвитал, таежный, дефизоль, ародэт, комарант, дефизоль-2 и другие.
Для обработки внутренних помещений используются электрофумигаторы, противомоскитные спирали, распылители (аэрозоли).
Народные средства, отпугивающие комаров: запахи гвоздики, эвкалипта, базилика, аниса–используются в виде масел для нанесения на кожные покровы или капнуть каплю масла на источник огня (в камин, печку, костер, сковородку). Кроме того, можно использовать букетики ромашки, которые будут отпугивать комаров в течение 5-7 дней. В столовую ложку любого одеколона можно добавить 8-10 капель указанных масел и протереть открытые участки тела.
Для снятия зуда после укусов комаров можно использовать размятые листья черемухи, мяты, петрушки, подорожника, зубчик чеснока, сок одуванчика, зеленого лука, раствор соды (1 чайная ложка питьевой соды или нашатырного спирта на стакан воды), вьетнамский бальзам «Звездочка».
Необходимо знать:
Каждый выезжающий в страны тропического и субтропического климата обязан проконсультироваться с участковым врачом об опасности заражения малярией, необходимости приема противомалярийных препаратов и отсутствием у него противопоказаний к данной группе препаратов. Применение препаратов необходимо начать за одну-две недели до наступления возможности заражения, продолжать весь период риска и 4 недели после его прекращения.
При заболевании малярией надо выполнять все назначения врача. Ни в коем случае нельзя
прерывать лечение сразу после того, как почувствуете себя лучше. Правильное лечение малярии приведет к полному выздоровлению. Необходимо помнить, что во время пребывания в стране неблагополучной по малярии и в течение 3-х лет после возвращения на родину при любом повышении температуры следует немедленно обратиться в лечебное учреждение и сообщить врачу, что были в «тропиках», обследоваться на малярию.
Ваше здоровье – в ваших руках!
Врач эпидемиолог Брылева О.А.
Малярия. Меры профилактики
В рамках Всемирного дня борьбы с малярией 2019 года ВОЗ проводит массовую информационно-просветительскую кампанию «Нулевой уровень смертности от малярии начинается с меня».
Периодически нашими гражданами и гражданами иных государств на территорию области завозятся случаи малярии (в 93% случаев преимущественно ее завоз осуществляется в период с октября по май месяцы). На страны Африки пришлось около 60% завезенных случаев, в т.ч. из Египет, Конго, Мали, Нигерию, Сьерра-Леоне, Судан; страны Евразии – около 40%, в т.ч. Азербайджан, Вьетнам, Пакистан, Московская область России, южные районы Таджикистана.
Справочно: Лица, совершающие международные поездки (деловые, туристические или иные), могут подвергаться риску заболевания малярией в 87 странах по всему миру, преимущественно в Африке, Азии и на американском континенте.
Почти 80% заболевших малярией приходится на 15 стран Африки к югу от Сахары и Индию. Почти половина всех случаев заболевания малярией в мире происходит в пяти странах: Нигерии (25%), Демократической Республике Конго (11%), Мозамбике (5%), Индии (4%) и Уганде (4%).
По оценкам ВОЗ, в 2017 году в мире произошло 219 миллионов случаев заболевания малярией (в диапазоне от 203 млн. до 262 млн.), которая привела к смерти около 435 000 человек, в основном детей в возрасте до пяти лет в странах Африки к югу от Сахары.
Малярия – паразитарная болезнь, характеризующаяся приступами лихорадки, анемией, увеличением селезенки.
Малярию вызывают паразиты Plasmodium и ее передают от больного человека к здоровому самки комаров рода Анофелес, кусающие в ночное время суток. Существует пять различных видов паразитов, инфицирующих людей: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi. Из них наиболее широко распространены P. falciparum и P. vivax, а наиболее опасным является P. falciparum, вызывающий тропическую малярию с высоким уровнем осложнений и смертности. Данная форма малярии представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения в большинстве стран Африки к югу от Сахары.
Инкубационный период развития малярии колеблется от семи дней до трех лет. Люди, инфицированные малярией, часто поначалу испытывают лихорадку, озноб и симптомы гриппозного состояния. Затем наступают повторяющиеся приступы лихорадки, температура тела поднимается до 40 градусов и выше, держится несколько часов и сопровождается ознобом и сильным потоотделением в конце приступа. Если отмечается четкое повторение таких приступов через определенное время – ежедневно (через день или через два дня), следует подумать о возможном заболевании малярией и незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
При отсутствии лечения это заболевание может привести к серьезным осложнениям, а в некоторых случаях и к смерти.
Тропическая малярия — наиболее тяжелая форма малярии. Инкубационный период колеблется от 8 до 16 дней. За 3-4 дня до развития клинических симптомов могут отмечаться головная боль, утомляемость, тошнота, снижение аппетита. Начальные проявления характеризуются выраженным ознобом, чувством жара, сильной головной болью. В ряде случаев приступы малярии наступают без озноба. Лихорадка в начале заболевания может быть постоянной без выраженных приступов, что затрудняет диагностику. При поздней диагностике и задержке с лечением тропическая малярия может принять «злокачественное течение». Особенно увеличивается риск развития «злокачественной» малярии при задержке с лечением более 6 дней от начала болезни. Летальность при тропической малярии колеблется от 10 до 40% в зависимости от времени начала лечения, правильного подбора противомалярийных препаратов и оснащенности клиники. Дети, беременные женщины и не иммунные взрослые более подвержены развитию тяжелой тропической малярии.
Церебральная форма малярии — наиболее частое осложнение тропической малярии, при этом характерны судороги, ригидность, кровоизлияния в сетчатку, смерть может наступить от 2 до 5 суток от начала появления первых симптомов.
Особенностью эпидемиологической обстановки по малярии в области в настоящее время является вероятность завоза возбудителя малярии лицами, выезжающими на различные виды работ в эндемичные по малярии страны Африки (южнее Сахары) и туристами, выезжающими в страны Юго-Восточной Азии (Индию, Таиланд, Вьетнам, Китай, др.), а также гражданами, прибывающими к нам из неблагополучных по малярии стран.
За последние 20 лет в трех случаях, среди наших граждан, заболевание тропической формой малярии закончились летальным исходом (один случай связан с пребыванием в Республике Сьерра-Леоне и в двух случаях — в двух республиках Конго). Причиной летального исхода стало позднее обращение в организации здравоохранения области — свыше 5-7 дней от появления первых симптомов заболевания и занятие самолечением, в одном случае – при не обращении по поводу заболевания в организацию здравоохранения. Во всех этих случаях все заболевшие считали, что у них простудное заболевание, т.к. возвращались из тропиков в зимний период.
В настоящее время на территории области переносчиками трехдневной малярии могут быть 4 вида комаров рода Анофелес, 6 районов области (Брестский, Каменецкий, Кобринский, Пинский, Пружанский, Столинский) отнесены к районам с высокой степенью риска распространения малярии. Для данного вида комаров очень характерна его посадка под углом в 45º.
Наиболее опасны как источники инфекции бессимптомные паразитоносители. На территории области опасность распространения малярии представляют завозные случаи трехдневной малярии в сезон передачи малярии (июнь-август). Завозные случаи тропической малярии неблагоприятны для самих заболевших по причине тяжелого протекания заболевания вплоть до летального исхода.
Рекомендации:
Предупреждение укусов комаров в период с начала сумерек до рассвета является основной мерой профилактики заболевания малярией. Для того чтобы избежать укусов комаров, необходимо спать под специальными сетками, обработанными инсектицидом длительного действия, а также пользоваться защитной одеждой и репеллентами.
Заблаговременно до выезда в эндемичные по малярии страны Африки к югу от Сахары, Юго-Восточную Азию, Южную Америку и в меньшей степени Ближний Восток проконсультироваться у врача-инфекциониста и начать прием по его назначению лекарственных противомалярийных препаратов.
Беременным женщинам следует избегать поездок в районы с передачей малярии, а родителям не рекомендуется брать с собой младенцев и маленьких детей в районы, где есть риск заболевания малярией Р. falciparum. Если поездки нельзя избежать, крайне важно принять эффективные профилактические меры против малярии, даже в случае поездок в районы с передачей малярии P. vivax.
Обнаружение паразитов и лечение заболевания:
Паразиты малярии находятся в крови больного человека и могут быть обнаружены только при исследовании крови под микроскопом. Лечение этой опасной болезни осуществляется с учетом вида возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам.
После приезда из эндемичных стран если вы заметили ухудшение здоровья, то следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью и обязательно сообщить врачу о посещении таких стран!
Врач-паразитолог
Брестского областного ЦГЭиОЗ А.И.Корзан
Профилактика малярии. — СПб ГБУЗ ‘Городская поликлиника №76’
Малярия
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире заболевают малярией примерно 200–300 млн человек. Неточная статистика в гиперэндемичных странах связана с лабораторным подтверждением диагноза только у стационарных больных, остальным заболевшим диагноз устанавливают по клиническим симптомам. Наибольший уровень заболеваемости тропической малярией отмечен в странах Экваториальной Африки и Юго-Восточной Азии, где распространена резистентность к противомалярийным препаратам (хлорохин, артемизинины). Вакцины, о готовности и эффективности которых ВОЗ неоднократно сообщала в последние 10 лет, до сих пор не нашли массового применения.
Смертельные исходы от завозных случаев тропической малярии ежегодно регистрируются ВОЗ в странах Европейского региона. За 2001–2010 гг. выявлено 429 таких случаев (от 20 до 75 в год), а в 2013–2015 гг. – 60 (неполные данные), среди которых наибольшее число умерших зарегистрировано в Великобритании, Франции, Португалии и России.
В случаях злокачественного течения тропической малярии развивается инфекционно-токсический шок, который при отсутствии адекватной интенсивной терапии ведет к полиорганной недостаточности, что неминуемо приводит к летальному исходу, даже после исчезновения паразитов в крови в результате этиотропной терапии.
По данным Федеральной службы Роспотребнадзора, завоз малярии из эндемичных стран мира в Российскую Федерацию составил в 2013–2016 гг. 395 случаев в 34 административных территориях. Из общего числа случаев в 2015 г. (всего 99): 57 – тропическая (Plasmodium falciparum), 39 – трехдневная
(36 – P. vivax, 3 – P. ovale), 2 – четырехдневная (P. malariae), 1 – смешанная (P. falciparum + P. ovale). Большинство случаев тропической малярии (51) завезены из 25 стран Экваториальной Африки. Наибольшее число случаев малярии выявлено в Москве (25) и в Санкт-Петербурге (14).
Все заболевшие тропической малярией и умершие в РФ в 2013–2017 гг. заразились за рубежом в жарких странах: 6 – в странах Экваториальной Африки, 3 – в Индии. У всех умерших больных (кроме одного) развилась осложненная церебральная форма вследствие позднего обращения за медицинской помощью.
Профилактика малярии
Клиническая картина малярии
Малярийный пароксизм связан с массовым распадом эритроцитов и выходом в кровяное русло большого числа мерозоитов, продуктов метаболизма паразитов и гемолиза, обладающих пирогенными и токсическими свойствами, что приводит к развитию лихорадочной реакции. Лихорадочные приступы малярии повторяются каждые 48 ч при трехдневной и овале-малярии и через 72 ч при четырехдневной.
Клинические критерии диагностики малярии
Диагноз «малярия» предполагается в случаях:
• острого развития заболевания с высокой приступообразной лихорадкой, ознобами и потливостью, увеличением печени и селезенки и анемией;
• гепатоспленомегалии невыясненного генеза;
• анемии невыясненного генеза.
Признаки малярии:
• лихорадка: высокая, в виде пароксизмов, интермиттирующая, ремиттирующая, постоянная или неправильного типов. Фазовость лихорадочного пароксизма: озноб, жар и потливость. Важны также время суток развития пароксизма и длительность периода апирексии.
• анемия;
• синдром гепатоспленомегалии;
• миалгия, артралгия во время лихорадочного пароксизма;
• синдром цитолиза печеночных клеток и нарушения билирубинового обмена печени: желтуха, повышение свободного билирубина, анинаминотрансаминазы, аспартатаминотрансаминазы;
• поражение нервной системы: нервно-психические нарушения, вследствие развития малярийного энцефалита и менингоэнцефалита (характерны для тяжелой тропической малярии).
Приступ трехдневной малярии
Приступ начинается с озноба (от легкого до потрясающего). Отмечаются сильная головная боль, иногда рвота, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1–2 ч и сменяется стадией жара. Температура тела достигает 40–41°С, кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются. Стадия жара продолжается от одного до нескольких часов и сменяется периодом потоотделения. Температура критически падает. Продолжительность пароксизма составляет 6–10 ч. Характерным считается наступление приступов болезни в утренние и дневные часы. После пароксизма наступает период апирексии, который длится около 40 ч. После 2–3 температурных пароксизмов отчетливо выявляются увеличенные в размерах печень и селезенка.
Неблагоприятными прогностическими клиническими признаками, указывающими на возможность развития злокачественной малярии, являются ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще 2 раз за 24 ч, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок, а также результаты микроскопического исследования крови и лабораторные данные.
Осложнения малярии:
1. Церебральная малярия (малярийная кома).
2. Острая почечная недостаточность.
3. Гемоглобинурийная лихорадка.
4. Малярийный алгид (инфекционно-токсический шок).
5. Острый отек легких.
6. Разрыв селезенки.
7. Нефротический синдром.
8. Поражения органа зрения.
9. Анемия.
10. ДВС-синдром.
Малярия и ее профилактика | ФБУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора
Малярия и ее профилактика
Малярия (болотная лихорадка, перемежающаяся лихорадка) – это острое инфекционное заболевание, для которого характерно поражение эритроцитов простейшими внутриклеточными паразитами рода Plasmodium (малярийный плазмодий). Оно передается через укусы малярийных комаров рода Anopheles, при переливании крови или от матери плоду во время беременности. Достаточно одного укуса инфицированного комара, чтобы вместе с его слюной в кровь или лимфу человека поступила порция спорозоитов (спор) возбудителя малярии. Далее идет сложный цикл жизни малярийного возбудителя в организме человека, результатом которого является проявление заболевания малярии у человека. При этом кровь человека, заболевшего малярией, становится опасной. Переливание крови может вызвать заражение у других людей, или же другой комар может сам заразиться при укусе.
Как проявляется малярия?
В зависимости от вида возбудителя малярии, человек заражается одной из 4 форм малярии – трехдневной малярией, четырехдневной малярией, тропической и малярией овале. Наиболее опасной, способной привести к тяжелым осложнениям и смертельному исходу, является тропическая малярия. Инкубационный период (от момента укуса до первых признаков заболевания) – при тропической малярии составляет от 7 до 30 дней, при других формах до 14 месяцев. После этого появляются острые приступы лихорадки (первичная атака), которые сменяются безлихорадочным периодом. Количество приступов при первичной малярии достигает 8-12. Затем в некоторых случаях наступает выздоровление, но чаще болезнь вновь дает о себе знать.
Малярийный приступ состоит из двух фаз – озноба и потоотделения. Фаза озноба может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, температура тела в этот период достигает 39-40°С и выше, кожа приобретает бледный или бледно-синий цвет, становится холодной, покрывается пупырышками. При этой фазе больной страдает от сильной головной боли, нарастающей боли в мышцах, рвоты, жажды, иногда помрачения сознания и бреда. Нарастающий жар вызывает резкое покраснение кожи лица, ускоренное сердцебиение. После окончания этой фазы наступает резкое потоотделение, при этом температура тела опускается ниже нормы. Состояние больного улучшается, остается только слабость. Через некоторое время приступы повторяются.
Иммунитет после малярии формируется медленно и почти совсем не защищает от повторного заболевания. Однако при повторном заражении заболевание протекает менее тяжело.
Диагноз ставится на основании лабораторных исследований и обнаружения типичных признаков.
Эпидемиология малярии
В результате огромной комплексной работы к 1960 году в СССр малярию практически ликвидировали, однако в 70-80-е годы в связи с расширением межгосударственных связей со странами Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки стала наблюдаться тенденция к росту заболеваемости завозной малярией. Возникла реальная угроза возобновления передачи этой инфекции на юге России, в Поволжье и других регионах. Возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции комарами.
Малярия возникает сезонно: в умеренном климате в течение 1,5-3 месяцев, в субтропических регионах –5-8 месяцев, в тропиках — круглый год.
Насколько же реальна угроза малярии в пределах нашей страны? Действительно, у нас вроде бы нет типичных малярийных условий –жары и тропических болот. Но активные людские перемещения последнего времени с севера на юг и обратно, туристические посещения стран Азии, Африки, Латинской Америки способны открыть новую главу в истории российской малярии, тем более что и климатические условия в России никак не препятствуют обитанию на наших просторах комаров – анофелесов- переносчиков возбудителей малярии.
Профилактика малярии
В настоящее время против малярии нет вакцин. Основной мерой профилактики является защита от укусов комаров. Поэтому противостояние малярии требует активного участия каждого человека. Нужно следить, чтобы рядом с домом не застаивалась открытая вода, защищать свое жилище, засетчивая дверные и оконные проемы сетками от комаров, желательно со специальной репеллентной пропиткой (химические средства, отпугивающие комаров). В опасных по малярии районах (южные регионы) в тёмное время суток лучше быть одетым и обутым в светлое. Одежда должна быть просторная с длинными рукавами, вместо шорт – брюки, вместо сандалий – кроссовки с носками.
Для защиты от комаров используются следующие репелленты: комарекс, бибан, ДЭФИ-плюс, эвитал, «таежный», дефизоль, ародэт, комарант, дефизоль-2 и др.
Для обработки внутренних помещений используются электрофумигаторы, противомоскитные спирали, распылители (аэрозоли). Народные средства, отпугивающие комаров: запахи гвоздики, эвкалипта, базилика, аниса – используются в виде масел для нанесения на кожные покровы или добавления капли масла в источник огня (камин, печка, костер, сковорода). Кроме того, можно использовать букетики ромашки, которые будут отпугивать комаров в течение 5-7 дней. В столовую ложку любого одеколона можно добавить 8-10 капель указанных масел и протереть открытые участки тела. Для снятия зуда после укусов комаров можно использовать размятые листья черемухи, мяты, петрушки, подорожника, зубчик чеснока, сок одуванчика, зеленого лука, раствор соды (1 чайная ложка питьевой соды или нашатырного спирта на стакан воды), вьетнамский бальзам «Звездочка».
Необходимо знать!
- — Каждый выезжающий в страны тропического и субтропического климата обязан проконсультироваться с участковым врачом об опасности заражения малярией, необходимости приема противомалярийных препаратов и отсутствием у него противопоказаний к данной группе препаратов.
- — Применение препаратов необходимо начать за одну-две недели до наступления возможности заражения, продолжать весь период риска и 4 недели после его прекращения.
- — При заболевании малярией надо выполнять все назначения врача. Ни в коем случае нельзя прерывать лечение сразу после того, как почувствуете себя лучше. Правильное лечение малярии приведет к полному выздоровлению.
- — Необходимо помнить, что во время пребывания в стране, неблагополучной по малярии, и в течение 3-х лет после возвращения на родину при любом повышении температуры следует немедленно обратиться в лечебное учреждение и сообщить врачу о том, что были в «тропиках», а также обследоваться на малярию.
Малярия с судоводительской точки зрения
От автора проекта Key4mate: Представляю Вашему вниманию работу нового в проекте Key4mate автора, доктора Ливси. Имея медицинское образование, он принял на себя миссию раскрывать туманные для многих вопросы, связанные с медициной. Ниже представлена часть его статьи на тему «Малярия». Полную версию статьи, как и сопровождающий материал можно скачать в конце поста.
Статья:
Обратите внимание, что здесь предоставлена справочная информация по медицине. Правильная диагностика и лечение возможны только при участии добросовестного врача.
Уважаемые коллеги!
К вашему вниманию представляется статья, посвященная такой опасной и распространенной болезни, как малярия. Подавляющему большинству наших моряков приходится посещать страны, где они подвергаются риску быть инфицированными малярией, и в связи с отсутствием иммунитета, последствия могут быть очень неприятными, вплоть до летального исхода. Поэтому знание мер предупреждения малярии и борьбы с ней, являются тем необходимым багажом знаний, который поможет вам вернуться домой живыми и здоровыми, а также уберечь ваших товарищей от этой напасти.
Малярия (итал. malaria, от mala aria — дурной воздух; раньше полагали, что болезнь вызывается плохим воздухом), перемежающаяся лихорадка, группа близких болезней, вызываемых одноклеточными организмами — плазмодиями и передающихся малярийными комарами. Малярия распространена среди населения ряда районов Африки, Азии, Южной Америки. У человека паразитируют: возбудитель трёхдневной малярии — Plasmodium vivax, четырёхдневной — Plasmodium malariae, тропической — Plasmodium falciparum, овале — малярии — Plasmodium ovale.
Половина людей Земли имеют риск к заболеванию малярией. Это связано с тем, что в эндемичных по малярии местах проживает большое количество бедных людей (Африка, Азия, Южная Америка, Океания), часто не имеющих доступ к качественной медицинской помощи. Восприимчивость к малярии всеобщая. Только к P. vivax невосприимчивы представители негроидной расы. Малярия ежегодно вызывает около 350-500 миллионов случаев инфицирования и около 1,3-3 миллиона смертей у людей. На районы Африки южнее Сахары приходится 85-90 % этих случаев, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет. Смертность, как ожидается, вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет. Каждый год около 30 000 людей, посещающих опасные районы, заболевают малярией, 1 % из них умирает.
Периоды развития малярии.
Инкубация.
В зависимости от вида возбудителя, период времени от заражения до внешних симптомов заболевания составляет от 10 до 40 дней (для вариантов с длительной инкубацией до 18 месяцев).
Длительность инкубационного периода зависит от вида плазмодия:
- Трехдневная малярия – 10 – 21 день, иногда, при заражении медленно развивающимися формами плазмодия, этот период увеличивается до 6 – 12 месяцев.
- Малярия овале – от 11 до 16 дней, при заражении медленно развивающимися формами – 6 – 18 месяцев.
- Четырехдневная малярия – от 25 до 42 дней.
- Тропическая малярия – от 10 до 20 дней.
Продромальный период.
Это так называемый период предвестников болезни. Характеризуется ухудшением общего состояния в виде появления гриппоподобных симптомов: слабость, недомогание, головные боли, боли в суставах, ощущение озноба, сухости во рту и др. Период длится в течение 3 – 4 суток.
Период первичных симптомов (приступов).
Острый период, который характеризуется появлением повторяющейся приступообразной лихорадки. Продолжительность приступа от 5 до 12 часов, иногда до суток. Первые приступы сопровождаются неправильным характером лихорадки. Период приступов лихорадки связан с циклом развития плазмодия.
Различают три стадии приступа малярии:
- Озноб – температура тела повышена до 39С, длится от 20 минут до 4 часов.
- Жар — температура тела повышена от 39 до 41С, больной ощущает облегчение и пребывает в состоянии эйфории. Это связано с тем, что на фоне высоких температур периферические сосуды резко расширяются, начинается потоотделение. Длительность жара — от 3 до 12 часов.
- Повышенное потоотделение способствует снижению температуры тела вплоть до 35С. Больной успокаивается.
После приступа лихорадки наступает межприступный период, температура тела нормализуется, а самочувствие больного улучшается.
Особенности приступов в зависимости от вида малярии:
- Трехдневная малярия — характеризуется короткими приступами лихорадки до 8 часов, приступы возникают в утреннее время. Межприступный период — 1 день через 1 день.
- Малярия овале по клинике схожа с трехдневной, характеризуется более легким течением, приступы возникают в вечернее время. Межприступный период — 1 день через 1 день.
- Четырехдневная малярия характеризуется доброкачественным течением, редко приводит к осложнениям. Межприступный период — 2 дня через 1 день.
- Тропическая малярия – доминирует стадия жара, может достигать 40 часов, что значительно изматывает больного, а без немедленного лечения может привести к его смерти. Межприступный период очень короткий, иногда 3-4 часа.
Второй латентный период.
Наступает после 10 – 12 приступов лихорадки. Общее состояние и самочувствие больного в этот период удовлетворительное. Если была проведена неадекватная терапия в период приступов, то через 3 — 4 недели или через 5 – 10 месяцев может наступить период рецидивов.
Рецидивы.
Бывают такие виды рецидивов:
- Ранние (возникают в течение 3 – 4 недель, их развитие связано с активацией медленно развивающихся спорозоитов).
- Поздние (возникают через 5 — 10 месяцев, связано с активацией спящих плазмодиев). Иногда поздний рецидив может возникнуть через 2 – 3 года.
Реконвалисцентный период.
Этот период малярии наступает после полного выздоровления. Этот период требует постепенного восстановления всех функций организма и реабилитации.
Течение малярии.
Обычно течение малярии тяжелое. Возможно течение благоприятное, малосимптомное, атипичное, осложненное и летальный исход.
В эндемических по малярии регионах возможна жизнедеятельность нескольких видов малярийного плазмодия, бывает и заражение различными видами паразита, что может отразиться на течении болезни и способствовать развитию атипичной клиники малярии.
Течение малярии также может изменяться в зависимости от состояния иммунной системы (природный иммунитет к малярии, ранее перенесенная малярия, ВИЧ и др.), проведенной ранее химиопрофилактики, неадекватной терапии противомалярийными препаратами.
Более тяжелое течение наблюдается у детей (особенно раннего возраста) и беременных женщин.
Тяжелее протекает тропическая малярия и малярия у людей со сниженным иммунитетом.
Симптомы малярии:
Через одну-две недели после начала лихорадки у пациентов желтеют кожные покровы и склеры глаз, появляются тянущие боли в левой и правой подреберной области, а при прощупывании четко ощущается увеличение печени и селезенки.
Симптом или синдром | Проявления симптома | Механизм возникновения симптома |
Лихорадка | Лихорадка носит цикличный характер.
В начале лихорадки больной ощущает озноб – чувство холода, мышечная дрожь, не может согреться, вынужденное положение в постели. Кожа «гусиная», на ощупь холодная. Дыхание учащенное, повышение цифр артериального давления. | Лихорадка связана с выходом мерозоитов и токсинов из эритроцитов в плазму крови (эритроцитарная шизогония). Интенсивность клинических проявлений зависит от количества плазмодиев и его токсинов в крови. Иммунная система реагирует на инфекционный агент повышением температуры тела (Т) с целью убить возбудителя, параллельно токсины негативно действуют на центры терморегуляции в головном мозге.
Озноб развивается при повышении температуры тела до 39С (умеренное), связан с сужением периферических кровеносных сосудов. Сужение сосудов необходимо организму для сохранения жидкости, уменьшения ее выделения через кожу. Мышечная дрожь связана с ухудшением кровоснабжения мышц и нарушениями центра терморегуляции, направлена на согревание тела. |
Жар | Озноб сменяет чувство жара, самочувствие больного улучшается, он находится в состоянии эйфории, бредит. Кожа краснеет, становится горячей, сухой на ощупь. | Жар появляется при повышении температуры тела выше 39С. Организм пытается снизить температуру тела увеличением теплоотдачи и уменьшением образования тепла, при этом периферические сосуды резко расширяются. Прекращается мышечная дрожь, больной согревается. С резким расширением сосудов связано и эйфорическое состояние, увеличение процессов в головном мозге. |
Повышенное потоотделение | Жар быстро сменяется повышенным потоотделением, самочувствие больного улучшается, он успокаивается, засыпает. | Повышенное потоотделение связано с расширением периферических сосудов, с повышением теплоотдачи. Чаще этот механизм снижает температуру тела до нормальных или даже ниже нормальных цифр. |
Анемия | Больной может не ощущать анемию, лабораторно выявляется снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя. Может проявляться бледностью кожных покровов, вплоть до серого цвета, слабостью. | Механизм развития анемии связан с разрушением плазмодиями эритроцитов. Также длительная малярийная интоксикация действует и на красный костный мозг, угнетая образование эритроцитов. |
Увеличение селезенки (спленомегалия) | У больного увеличиваются размеры живота в объеме. Пальпируется увеличенная селезенка в несколько раз. Спленомегалия развивается после нескольких приступов лихорадки. При тропической малярии возможно увеличение селезенки после первого приступа. | Увеличение селезенки связано с быстрым разрушением эритроцитов и запуском аутоиммунных процессов в ней на фоне токсического действия возбудителя, необходимостью селезенки вырабатывать большое количество антител к малярии и других клеток крови. |
Боли в суставах (артралгия) | Больной ощущает ломоту в суставах конечностях, спине. Чаще этот симптом появляется в период лихорадки. | Артралгия возникает в результате действия на суставы токсинов. |
Увеличение печени | Больной может ощущать болезненность в правом подреберье, тошноту. При пальпации печень увеличена, болезненна. При лабораторном исследовании крови определяют повышение биохимических показателей печени. Симптом развивается после нескольких приступов лихорадки. | Печень – природный фильтр крови. При интоксикации увеличивается нагрузка на печень, образуется некроз (разрушение ткани) в печеночной ткани малярийными пигментами. Реакция печени также связана с быстрым разрушением эритроцитов и гемоглобина в частности. При длительном поражении печени возможно развитие печеночной недостаточности. |
Желтушность кожных покровов | Желтый оттенок кожи, иктеричность (желтушность) слизистых склер, ротовой полости и др. Часто сопровождается потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала. | Иктеричность (желтушность) связана с повышением билирубина в крови. Билирубин повышается за счет быстрого распада гемоглобина и появляющейся печеночной недостаточности. |
Сонливость или бессонница | Эти симптомы могут возникать во время приступов и в межприступные периоды. | Нарушение сна связано с действием интоксикации и высокой температуры тела на головной мозг, которая может проявляться повышенным возбуждением или торможением нервной системы. |
Головная боль | Головная боль носит ноющий характер, чаще локализуется в лобной области и в области глазниц. | Этот симптом возникает под действием токсинов на нервные синапсы, а также нарушением микроциркуляции головного мозга на фоне высокой температуры тела и высокой концентрации паразитов в крови. |
Спутанность сознания | Возникает в период приступа лихорадки или при длительном и осложненном течении заболевания как предвестник малярийной комы. Сон больного сменяется возбуждением и бредом. | Механизм развития данного симптома такой же, как и при головной боли. |
Боли в животе, рвота, тошнота, понос | Эти симптомы могут проявляться как отдельно, так и в комплексе. Чаще возникают на фоне приступа лихорадки. | Абдоминальный (брюшной) синдром связан с нарушениями работы печени, селезенки, почек на фоне высокой температуры, а также под действием токсинов на центры головного мозга. |
Осложнения малярии | ||
Кровотечения (геморрагический синдром) | Кровотечения могут быть как локальными, так и обширными: легочные, кишечные, почечные, геморрагический инсульт, внутрисуставные, маточные и прочие. | Кровотечения связаны с повышением проницаемости сосудов, коллапсом сосудов (нарушение тонуса сосудов), снижением количества тромбоцитов и других клеток крови из-за угнетения костного мозга, работы печени, селезенки. Профузные (обильные) кровотечения могут привести к смерти больного. Чаще развивается при тропической малярии, чем при других видах. |
Геморрагическая сыпь по телу | Синие, красные, фиолетовые пятна неправильной формы (звездчатые), неравномерно распределенные по всему телу. | Разновидность проявления геморрагического синдрома на коже. |
Судорожный синдром | Судороги могут проявляться в различных вариантах: однократные и множественные, клонические и тонические, локальные и тотальные. | Могут быть связаны с тромбозом сосудов головного мозга, кровотечениями в мозг (геморрагический инсульт), проникновением паразитов в менингиальные пространства, ишемией сосудов головного мозга на фоне высокой температуры (сужение сосудов в фазе озноба приступа лихорадки). |
Задержка мочи (анурия) | Отсутствие мочи или выделение мочи до 50 мл в сутки. Первый признак нарастания почечной недостаточности. | Кровоизлияния и / или некроз почечной ткани. |
Гемоглобинурийная лихорадка | Внезапное начало с повышения температуры тела, озноба, затем моча становится кроваво – бурой, резко нарастает желтуха кожных покровов. Высокая летальность при развитии данного осложнения. | Развивается из-за внутрисосудистого свертывания крови (ДВС — синдром), чаще возникает на фоне начала лечения противомалярийными препаратами хинина. |
Полиорганная недостаточность | В себя включает недостаточность и несостоятельность жизненно важных органов, обычно развивается постепенно (дыхательная, сердечная, сосудистая, почечная, печеночная, кишечная и т. д.). В большинстве случаев приводит к смерти больного. | Развитие полиорганной недостаточности объясняется нарушением микроциркуляции этих органов, образованием тромбов из паразитов, кровотечениями в эти органы, нарушением регуляции работы органов нервной системой. |
Малярийная кома | Резкое снижение рефлексов вплоть до их отсутствия, человек теряет сознание. | Большое поражение головного мозга формами малярийного плазмодия, тромбоз сосудов, аккумуляция в сосудах плазмодиев, декомпенсация микроциркуляции и совокупность многих других процессов, происходящих в организме под действием инфекционно-токсического шока, может привести к коме. Без немедленного лечения больной погибает. После эффективного лечения могут остаться необратимые остаточные изменения в головном мозге. |
Лечение малярии.
При подозрении на малярию больные в срочном порядке госпитализируются в инфекционное отделение. Всем пациентам рекомендуется строгий постельный режим и обильное питье. Предпочтительны теплые солевые растворы. Назначается специфическая терапия, в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности. Для предотвращения лихорадки назначается хинин. Эффективным средством, уничтожающим возбудителей, являются примахин или хиноцид. Помимо противомикробных препаратов применяется внутривенное вливание жидкости для снижения токсического воздействия плазмодия на организм человека, а также гемосорбция и гемодиализ.
Препарат | Англ. название | Профилактика | Лечение | Коммерческое название |
Артеметер-люмефантрин | Artemether-lumefantrine | — | + | Коартем |
Артезунат–амодиахин | Artesunate-amodiaquine | + | — | |
Атовакуон–прогуанил | Atovaquone-proguanil | + | + | Маларон |
Хинин | Quinine | — | + | |
Хлорохин | Chloroquine | + | + | |
Котрифазид | Cotrifazid | + | + | |
Доксициклин | Doxycycline | + | + | |
Мефлохин | Mefloquine | + | + | Лариам |
Прогуанил | Proguanil | — | + | |
Примахин | Primaquine | + | — | |
Сульфадоксин-пириметамин | Sulfadoxine-pyrimethamine | + | + | Фансидар |
Практические советы:
Профилактический прием противомалярийных препаратов начинается за 1-2 недели (если в рекомендациях по конкретному препарату не указано иное) до прибытия в опасную страну, продолжается весь период пребывания там, и до 4-6-ти недель после убытия.
Практически советую подготовить что-то типа крю-листа с колонками для подписей и датами приема в шапке. Блистеры с таблетками разрезать по одной штуке, и положить все это в столовой экипажа. Лучше раскладывать каждому возле тарелки перед обедом, так как люди бывают невнимательны и забывчивы. Подписи на листе означают, что человек получил препарат, а что он с ним сделал дальше (действительно принял, растер в порошок, покормил рыб в море или еще чего) уже дело личной ответственности. А вы будете юридически защищены.
Будьте с этим внимательны, так как многие моряки, особенно наши, игнорируют прием противомалярийных препаратов, боясь токсического воздействия на уставшую от тяжелых трудов (а также от вина в пакетах, индийского виски и китайской водки) печень. Берегут здоровье в общем))).
Обратите внимание на то, что иногда инкубационный период может длиться до 18-ти!!! месяцев. То, что человек уже давно покинул опасную страну, совсем не значит, что он не инфицирован. Если возникли подозрительные симптомы из описанных выше, то советую незамедлительно обратиться в ближайшую инфекционную больницу по месту жительства (либо в поликлинику к врачу-инфекционисту ) и сделать исследование на малярию, так называемый мазок толстой капли. Процедура очень простая, недорогая и практически везде доступная. У вас просто уколют палец, посмотрят мазок под микроскопом, и в течении 15-20 минут дадут ответ.
Скачать полную версию статьи.
Берегите здоровье смолоду, и оно не подведет вас в старости.
Искренне ваш,
Др. Ливси
Малярия: диагностические критерии и практические рекомендации
Малярия остается одной из самых серьезных проблем современной медицины. В эпидемически неблагополучных регионах проживает около 2,4 млрд человек более чем в 100 странах тропического пояса от Южной Америки до Индийского полуострова, что составляет почти 40 % мировой популяции. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость малярией может возрастать ежегодно в среднем на 16 %. Смертность от заболевания колеблется от 1,5 до 3 млн человек ежегодно (85 % в Африке), что составляет 4–5 % общей смертности в мире. В целом же на долю малярии приходится около 2,6 % от всех заболеваний в мире.
Этиология
Возбудители малярии относятся к типу Protozoa, классу Sporozoa, семейству Plasmodidae, роду Plasmodium. У человека в естественных условиях малярию вызывают четыре вида простейших: P.vivax — возбудитель vivax-малярии, P.malariae — возбудитель четырехдневной малярии, P.ovale — возбудитель ovale-малярии, P.falciparum — возбудитель тропической малярии.
Жизненный цикл малярийных паразитов происходит со сменой хозяев. При укусе в желудок комара вместе с кровью попадают гаметоциты — половые формы малярийного плазмодия. Эритроциты, содержащие возбудителя на других стадиях развития, перевариваются в желудке комара вместе с паразитом. Женский гаметоцит после разрушения оболочки пораженного гаметоцита превращается в макрогамету, мужской разделяется на 4–8 микрогамет. Происходит слияние микро- и макрогамет в зиготу, внедряющуюся в стенку желудка в виде оокинеты, дозревающую до ооцисты с последующим делением и образованием спорозоитов, которые накапливаются в слюнных железах комара. При кровососании спорозоиты (10–100 за время питания комара) вместе со слюной комара попадают в кровь человека. Кратковременная паразитемия (от нескольких минут до часа) завершается проникновением возбудителя в гепатоциты. В клетках печени плазмодий растет (трофозоиты), делится простым делением (шизонты) и накапливается (мерозоиты). Развитие плазмодия в гепатоцитах (тканевая шизогония) заканчивается выходом в кровь большого количества мерозоитов (до 40 000 при тропической малярии из одного шизонта). Следует отметить, что для двух форм малярийного плазмодия (P.vivax и P.ovale) характерно сохранение в печени «дремлющих» форм (гипнозоиты). Гипнозоиты активизируются либо через 6–8 месяцев после первичных проявлений, что характерно для штаммов с короткой инкубацией, либо через 10–14 месяцев, а иногда и позже (до 3 лет) — у штаммов с длительной инкубацией. Именно гипнозоиты обусловливают отдаленные рецидивы после первичных проявлений (при трехдневной малярии — до 5 лет, при ovale-малярии — до 3 лет) или первичные приступы при малярии с длительной инкубацией.
Тканевая шизогония не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. Вышедшие в кровь мерозоиты внедряются в эритроциты, и начинается процесс эритроцитарной шизогонии. Мерозоит растет, превращается в трофозоит (кольцевидный, а затем амебовидный) и делится. Плазмодии в процессе роста и развития используют в качестве метаболического пластического субстрата гемоглобин и другие белки эритроцитов. Энергетическим источником для паразитов является глюкоза. Они метаболизируют ее в 70 раз интенсивнее, чем эритроциты человека, обусловливая гипогликемию и лактатацидоз. Малярийные плазмодии вызывают лизис инфицированных и неинфицированных эритроцитов, подавляют гемопоэз, усиливают селезеночный клиренс эритроцитов, что ведет к анемии, тромбоцитопении, гепатоспленомегалии. В результате деления шизонта возникают мерозоиты (от 8 до 32 в зависимости от вида возбудителя), разрушающие эритроциты и через несколько минут проникающие в другие эритроциты. Один цикл развития паразита занимает 72 часа для P.malariae и 48 часов для остальных видов возбудителей.
Эритроцитарная шизогония обусловливает клиническую картину малярии, причем активация иммунитета способствует снижению уровня паразитемии и элиминации возбудителя. При эритроцитарной шизогонии (на 3–4-м цикле простого деления) в результате мейоза образуются также гаметы с гаплоидным набором хромосом, имеющие решающее значение для инфицирования комара и передачи заболевания. Однако они не обусловливают явных клинических проявлений болезни. Морфологические особенности эритроцитарных бесполых и половых форм плазмодиев позволяют проводить дифференциальную диагностику разных видов возбудителей в препаратах крови — в толстой капле и в тонком мазке. Так, у P.falciparum в периферической крови в отличие от других видов возбудителей малярии обнаруживаются в основном кольцевидные стадии трофозоитов и взрослые гаметоциты. Остальные стадии этого вида возбудителя проходят развитие в капиллярах внутренних органов и попадают в периферическую кровь преимущественно при злокачественном течении тропической малярии.
Эпидемиология
Заболевание распространено в тропических регионах мира, включая Центральную и Южную Америку, Африку, Ближний Восток, Индийский полуостров, Азию, Океанию.
Малярии свойственна сезонность: в умеренных климатических зонах сезон передачи составляет 1,5–3 летних месяца, в субтропических зонах он увеличивается до 5–8 месяцев, в тропических зонах возможна круглогодичная передача малярии.
В естественных условиях малярия — антропонозная трансмиссивная инвазия, склонная к очаговому распространению. Источником возбудителей является инвазированный человек, в крови которого имеются гаметоциты плазмодиев — больной с первичными и рецидивирующими признаками малярии, паразитоноситель (в том числе и гаметоноситель).
Основной механизм заражения — трансмиссивный, через укус инвазированной самки комаров рода Anopheles, в организме которой завершилась спорогония. Кроме этого, возможны трансплацентарный, гемотрансфузионный пути, заражение при внутривенном введении наркотиков.
Восприимчивость к малярии высокая, особенно у детей раннего возраста. Вместе с тем наблюдается естественная резистентность к малярии.
Клиническая картина
Основными симптомами заболевания являются высокая, часто приступообразная лихорадка с фазами озноба, жара, выраженного потовыделения, анемия, гепатоспленомегалия. Соответственно виду возбудителя различают тропическую (P.falciparum), трехдневную (P.vivax), ovale-малярию (P.ovale), четырехдневную (P.malariae).
Тропическая малярия
Особенности патогенеза тропической малярии определяют тяжелое течение болезни, особенно у неиммунных лиц (впервые переносящих малярию) и детей. В этом случае смерть может наступить даже во время первого приступа заболевания. Инкубационный период при тропической малярии составляет 8–16 дней (может удлиняться при превентивном приеме противомалярийных препаратов), после чего у иммунных лиц обычно отмечаются продромальные явления: головная боль, миалгии, артралгии, астения, диспепсия. У неиммунных малярия начинается с внезапного подъема температуры тела, сопровождающегося ознобом. Существенно, что в начале заболевания температура тела не имеет трехдневной цикличности. Обычно начавшись утром, малярийный пароксизм продолжается в течение нескольких часов, сразу же сменяясь новым приступом. Иногда лихорадочный период продолжается более 36 часов и не сопровождается нормализацией температуры тела. Ее снижение может быть зафиксировано только при регистрации результатов трехчасовых измерений. Трехдневный характер заболевание приобретает на 2-й неделе за счет оставшейся наиболее стойкой и многочисленной генерации плазмодиев. Однако в ряде случаев классические пароксизмы вообще не определяются. Характерным признаком всех клинических форм тропической малярии являются тенденция к гипотонии, тахикардия соответственно температуре тела, увеличение печени с первых дней заболевания, спленомегалия на второй неделе заболевания, анемия, лейкопения, повышенная СОЭ. Подобная клиническая картина наблюдается при обычном течении тропической малярии, однако опасность этой формы заключается в том, что при поздней диагностике и неадекватном лечении она может принять злокачественный характер и дать осложнения: отек легких, церебральную форму, гемоглобинурийную лихорадку, гипогликемию.
Церебральная форма тропической малярии является частым и тяжелым осложнением тропической малярии, обусловливающим основную летальность. Ранними жалобами являются головная боль, вялость. Больные адинамичны, сонливы, а иногда — эйфоричны или раздражительны. Выражены фотофобия и гиперестезия. Иногда наблюдаются судорожные подергивания отдельных групп мышц. В течении заболевания выделяют сомнолентную, сопорозную и коматозную стадии. При церебральной малярии отмечаются клинические признаки внутричерепной гипертензии различной степени выраженности. По мере углубления малярийной комы угасают сухожильные рефлексы, вплоть до полной арефлексии. Малярийная кома скоротечна и без лечения заканчивается летально. Клинически провести дифференциальный диагноз между менингитом и малярийной комой достаточно трудно. Ключевой диагностической процедурой является люмбальная пункция. Для малярии не характерен высокий цитоз, ликвор истекает под небольшим давлением, прозрачен. Температура тела в период сомноленции интермиттирующая, при сопоре, коме — неправильного типа или постоянная. В крови помимо кольцевидных форм малярийного плазмодия могут обнаруживаться паразиты на других стадиях развития, что характерно для синдрома злокачественной малярии. На высоте комы резко повышена СОЭ, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выраженная анемия. Иногда церебральной форме тропической малярии может сопутствовать почечная недостаточность. В этих случаях ее часто принимают за химическую интоксикацию, а иногда — за отравление алкоголем и его суррогатами.
Острая почечная недостаточность может быть как самостоятельным осложнением, так и сопутствовать церебральной малярии. Проявляется она интоксикацией, олигоанурией, повышением содержания мочевины и креатинина в крови.
Острый гемолиз часто сочетается с церебральными расстройствами и возникает до начала химиотерапии. В основе этого явления лежит высокая ломкость эритроцитов, активация ретикулоэндотелиальной системы, отложение циркулирующих иммунных комплексов на эритроцитах и макрофагах. В первую очередь гемолизируются пораженные эритроциты, затем и нормальные.
Отек легких — тяжелое осложнение тропической малярии. Чаще этот процесс является следствием секвестрации лейкоцитов в легочных капиллярах и повышения проницаемости последних за счет выделения медиаторов воспаления.
Гемоглобинурийная лихорадка часто возникает при приеме хинина и пириметамина, реже мефлохина, примахина. В основе лежит внутрисосудистый гемолиз эритроцитов при дефиците фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Образовавшийся в клетках ретикулоэндотелиальной системы билирубин обусловливает быстро нарастающую желтуху. Для этих больных характерно выделение темной мочи. После отстоя моча разделяется на два слоя: верхний — прозрачный и нижний — темный рыхлый, крошкообразный. Все это происходит на фоне выраженной интоксикации, лихорадки, миалгии, рвоты темной желчью, анемии. Следует обратить внимание, что в этих случаях паразитемия может быть незначительной. Причиной смерти в этих случаях чаще всего являются нарушения почечного кровотока и, как следствие этого, острая почечная недостаточность.
Гипогликемия является важным компонентом злокачественной малярии. При тропической малярии она развивается вследствие снижения глюкогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции секреции инсулина. Гипогликемия также может быть следствием гиперинсулинемии после назначения хинина, который нарушает процесс разрушения инсулина в печени. Обычно она сопровождается аутолизом с накоплением молочной кислоты в тканях и является одним из факторов, приводящих к летальному исходу.
Трехдневная малярия
Инкубационный период варьирует от 10 до 20 дней, а в отдельных случаях может удлиняться до 10–14 месяцев. Это самый распространенный вид малярии после тропической. Для трехдневной малярии характерна инициальная лихорадка, которая в начале второй недели заболевания сменяется правильными трехдневными циклами. Пароксизм начинается в первой половине дня с очень сильного озноба продолжительностью от 1 до 3 часов. Наступающий после этого период жара тяжело переносится больным и длится до 4–6 часов. После этого у больного начинается выраженное потоотделение, заканчивающееся снижением температуры тела до нормальных и субнормальных значений. Следует отметить, что для трехдневной малярии характерно ослабление каждого последующего пароксизма; приступы становятся все более короткими, клинические проявления ослабевают и постепенно, по мере нарастания специфического иммунитета, наступает выздоровление. Такое течение заболевания обусловлено тем, что при данном виде малярии поражаются только юные эритроциты и, соответственно, паразитемия не превышает 2 % от общего числа эритроцитов.
Оvale-малярия
Особенностью оvale-малярии является четкая привязанность к переносчику. Данный вид малярии распространен к югу от Сахары, в основном в Западной Африке, и в тропической зоне северного полушария, в Индокитае и в некоторых странах Индонезийского архипелага. Клинически эта разновидность малярии отличается более легким течением, так как идет поражение юных эритроцитов. Приступы наступают в вечернее время.
Четырехдневная малярия
Инкубационный период составляет от 3 до 6 недель. Начало заболевания острое. Уже с первого приступа устанавливается строгая периодичность последующих — через 2 дня на третий. Пароксизмы начинаются, как правило, в полдень. Они характеризуются более длительными ознобами по сравнению с другими формами малярии. Длительность пароксизма в среднем составляет 13 часов. Анемия, гепато- и спленомегалия развиваются медленно и выявляются не ранее чем через 2 недели от начала заболевания.
Клинические проявления четырехдневной малярии при отсутствии лечения купируются самостоятельно через 8–14 приступов. Обычно бывает 1–3 рецидива, которые возникают после периодов ремиссии (14–53 дня). Однако эритроцитарная шизогония на низком уровне может продолжаться многие годы. Вследствие возможности длительного сохранения в крови возбудителей четырехдневной малярии при отсутствии клинических проявлений болезни передача инфекции может произойти при переливании свежей или кратковременно (около недели) хранящейся крови, а также при использовании инфицированного паразитами медицинского инструментария. Следует заметить, что для четырехдневной малярии характерна низкая паразитемия, что затрудняет лабораторную диагностику инфекции.
Четырехдневная малярия обычно протекает доброкачественно. Однако в эндемических зонах Африки преимущественно у детей отмечается корреляция между этой формой малярии и нефротическим синдромом. Прогноз в таких случаях, как правило, неблагоприятный. При четырехдневной малярии обычно поражаются только «старые» формы эритроцитов, что обусловливает высокую паразитемию и в целом доброкачественное течение заболевания.
Рецидивы малярии
Рецидивы малярии делят на ранние (до 3 месяцев) и поздние (позже 3 месяцев). Существуют рецидивы клинические, которые сопровождаются подъемом температуры тела, соответствующей клинической картиной, и паразитарные, в основе которых лежит появление возбудителя в крови на фоне полного здоровья. По происхождению рецидивы бывают эритроцитарные (сохранение возбудителя в периферической крови после лечения с последующим рецидивом) и экзоэритроцитарные (появление в крови возбудителя вследствие сохранения в печени). Эритроцитарный тип рецидива характерен для P.malariae, экзоэритроцитарный — для P.ovale, P.vivax. Причиной рецидивов могут быть неадекватно проведенная терапия, устойчивость возбудителя, одновременное назначение противомалярийных препаратов и глюкокортикостероидов, тяжелая сопутствующая соматическая патология.
Лабораторная диагностика
Для лабораторной диагностики малярии возможно использование серологических методов, полимеразной цепной реакции, однако основным и решающим на сегодняшний день остается микроскопическое исследование периферической крови: толстая капля крови и тонкий мазок. Толстая капля крови является более информативным методом, так как в данном случае просматривается значительно большее количество крови, чем при тонком мазке. Однако в мазке значительно удобнее идентифицировать вид возбудителя в спорных случаях и можно подсчитать процент пораженных эритроцитов.
При работе с больными малярией следует помнить о необходимости комплексного обследования пациентов с использованием самого широкого перечня лабораторных и инструментальных тестов, направленных на адекватную оценку тяжести и динамики болезни.
Дифференцировать малярию следует с брюшным тифом, острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, лептоспирозом.
Лечение
Препараты для этиотропной терапии малярии делят на 4 группы:
1. Гематошизотропные средства (сернокислый хинин, хлорохин, прогуанил, пириметамин, мефлохин, хлоридин, сульфаниламидные и тетрациклиновые препараты). Препараты из этой группы действуют только на эритроцитарные формы возбудителя, подавляя эритроцитарную шизогонию.
2. Гистошизотропные средства (примахин, хиноцид). Эти препараты эффективны в отношении тканевых форм паразита, подавляя тканевую (преэритроцитарную) шизогонию.
3. Гамонтоцидные средства (примахин, хиноцид, пириметамин, прогуанил). Эти препараты уничтожают в крови половые клетки возбудителя (гаметоциты).
4. Споронтоцидные средства (пириметамин, прогуанил). Эти препараты воздействуют на инокулированные комаром спорозоиты, предотвращая их попадание в печень.
Современные аспекты малярии
В Республике Беларусь в 2004 г. зарегистрировано 11 пациентов с впервые диагностированной малярией, в 2005 г. — 10, в 2006 г. — 5, в 2007 г. — 10 больных.
В 2005–2006 гг. на лечении по поводу малярии в Минской городской инфекционной клинической больнице находилось 9 пациентов. Из 9 человек трое доставлены бригадой скорой помощи, из которых один с диагнозом «менингит», а двое — с диагнозом «малярия». Остальные 6 пациентов были госпитализированы по поводу рецидива ранее перенесенной малярии по направлению врачей поликлиник. У одного больного имело место сопутствующее заболевание — ветряная оспа.
Среди наблюдаемых 8 мужчин в возрасте от 18 до 39 лет и 1 женщина 69 лет. 8 человек прибыли из стран Африки, 1 — из Индии.
P.ovale был причиной заболевания у 4 пациентов, P.falciparum — у 3. У одного больного в крови были обнаружены P.falciparum и P.malariae и еще у одного — P.vivax и P.ovale.
Инкубационный период при малярии, вызванной P.falciparum, в анализируемых случаях колебался от 3 до 14 дней, при P.ovale — от 20 дней до 2 месяцев. При смешанных формах наблюдались неоднократные рецидивы через 1–2 года.
При малярии, вызванной P.falciparum, у 2 больных имело место тяжелое течение заболевания. У одного пациента развилась церебральная форма тропической малярии (был доставлен в стационар бригадой скорой помощи с диагнозом «менингококковая инфекция»). Пациент обратился за медицинской помощью с жалобами на сильную головную боль, многократную рвоту, лихорадку. При осмотре в приемном отделении инфекционной больницы у пациента отмечается вялость, адинамичность, сонливость, фотофобия, сомнительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Одним их ключевых моментов при проведении дифференциального диагноза в данной клинической ситуации была люмбальная пункция.
Малярия, вызванная P.ovale, протекала в легкой и среднетяжелой форме. Пароксизмы наблюдались в вечернее время. Температура тела колебалась от 37,5 до 38,0 °С. У больных наблюдались слабость, чувство ломоты в крупных суставах и в поясничной области, умеренное вздутие живота.
При анализе течения малярии, вызванной P.vivax и P.ovale, установлено, что в клинической картине имели место выраженная слабость, сильная головная боль, рвота, боль в поясничной области, в коленных суставах. Пароксизмы начинались в первой половине дня с наступления озноба, продолжающегося 1–3 часа, который сменялся периодом жара (от 4 до 6 часов). После этого температура тела резко снижалась до нормальных значений.
При анализе течения малярии, вызванной P.malariae и P.falciparum, установлено, что заболевание наступало с продромальных явлений в виде общего недомогания, тошноты, послабления стула. Затем в течение 2 суток у больных повышалась температура тела до 38 °С. В первые четверо суток лихорадка была постоянного типа, в последующем принимала перемежающийся характер. Снижение температуры тела не сопровождалось выраженным потоотделением. Кроме этого, у больных имели место катаральные явления, сухой кашель.
У всех 9 наблюдаемых пациентов имела место гепатомегалия, у 6 — спленомегалия, 2 — анемия средней степени.
Все наблюдаемые рецидивы были поздними (позже 3 месяцев).
Таким образом, на сегодняшний день малярия в Республике Беларусь является заболеванием, завозным из эндемичных регионов. Заболевание может протекать в тяжелой форме и не всегда правильно диагностируется, особенно в тяжелых случаях. Поэтому при работе с лихорадящими пациентами важно учитывать и данные эпиданамнеза, и в частности пребывание за пределами республики, особенно давностью до 6 месяцев.
ПАРАЗИТОЛОГИЯ 11 — Стр 8
Определенное значение в профилактике токсоплазмоза имеет уничтожение грызунов, мух и тараканов — механических переносчиков ооцист.
Особого внимания заслуживают санитарно-просветительная работа, информирование населения о мерах профилактики заболевания, факторах и путях заражения.
МАЛЯРИЙНЫЕ ПЛАЗМОДИИ
Царство. Животные (Zoa).
Подцарство. Одноклеточные, или простейшие (Protozoa).
Тип. Простейшие с апикальным комплексом (Apicomplexa).
Класс. Споровики (Sporozoa).
Отряд. Кровяные споровики (Haemosporidia).
Семейство. Плазмодии (Plasmodidae).
Малярию у людей вызывают 4 вида плазмодиев:
•Plasmodium vivaх — возбудитель 3-дневной малярии;
•Plasmodium ovale — возбудитель малярии типа 3-дневной или овале-малярия;
•Plasmodium falciparum — возбудитель тропической малярии;
•Plasmodium malariae — возбудитель 4-дневной малярии. Жизненный цикл. Развитие плазмодиев (см. рис. 2-13) происходит со
сменой хозяев и чередованием форм паразитов, размножающихся половым путем в теле окончательного хозяина — комара рода Anopheles, и бесполым путем (шизогонией) в теле промежуточного хозяина — чело-
века. Бесполое размножение — тканевая и эритроцитарная шизогония (рис. 2-22).
71
Рис. 2-22. Цикл развития Plasmodium falciparum: 1 — спорозоиты из слюнных желез комара; 2-4 — тканевая шизогония в гепатоцитах; 5-10 — стадии эритроцитарной шизогонии; 11-16 — стадии формирования гамонтов; 17 — макрогамета; 18 — эксфлагелляция микрогамет; 19-21 — оокинета; 2225 — стадии развития ооцисты; 26 — накопление спорозоитов в слюнных железах (Генис Д.Е., 1985)
Возбудители малярии в организм человека попадают в стадии спорозоита при укусе зараженной самкой малярийного комара. Спорозоит — веретенообразная клетка с одним ядром.
Через 15-45 мин с током крови они проникают в клетки РЭС, в печень и активно внедряются в гепатоциты — начинается тканевая стадия развития плазмодиев. В гепатоцитах спорозоиты утрачивают форму, становятся округлыми и превращаются в тканевые шизонты, которые делятся путем шизогонии: сначала происходит многократное деление ядра, а затем вокруг каждого ядра обособляется участок цитоплазмы.
В результате образуется большое количество тканевых мерозоитов. Тканевый цикл развития практически соответствует латентному, или инкубационному (бессимптомному), периоду болезни — от 7 дней до нескольких месяцев и даже лет.
После разрушения пораженных гепатоцитов мерозоиты выходят в кровеносное русло. Часть из них активно проникает внутрь эритроцитов, где происходят их рост и размножение — эритроцитарная шизогония. Остальные паразиты погибают при взаимодействии с неспецифическими факторами резистентности организма.
72
Эритроцитарная шизогония малярийных плазмодиев проходит несколько последовательных стадий развития. К ним относятся следующие.
•Юный трофозоит — начальная стадия, отличается от мерозоита более крупными размерами и наличием центральной вакуоли, что придает паразиту форму кольца или перстня.
•Развивающийся трофозоит — растущая стадия паразита. Ядро и цитоплазма постепенно увеличиваются, центральная вакуоль сокращается, и появляются зерна малярийного пигмента — продукта метаболизма гемоглобина.
•Зрелый трофозоит — стадия подготовки к делению ядра. Ядро крупного размера, цитоплазма занимает большую часть эритроцита, центральная вакуоль выражена слабо или отсутствует, пигмент хорошо просматривается.
В развивающемся шизонте нарастает количество ядер, зерна пигмента постепенно концентрируются в отдельные скопления, чаще одно.
Зрелый шизонт — скопление отдельных ядер, вокруг которых обособляются участки фрагментированной цитоплазмы. Этот процесс носит название «меруляция» — образование дочерних паразитарных клеток (мерозоитов), которые расположены внутри эритроцита определенным образом, характерным для каждого вида плазмодия. Между мерозоитами остается кучка пигмента, количество и расположение которого специфичны для определенного вида возбудителя.
После разрушения оболочки эритроцита мерозоиты выходят в кровеносное русло. Значительная часть их погибает при взаимодействии с иммунными факторами хозяина, а остальные активно вновь внедряются в эритроциты, и цикл эритроцитарной шизогонии повторяется.
Длительность этого цикла определяется видом плазмодия и составляет для возбудителей 3- дневной и тропической малярии 48 ч, а для возбудителей 4-дневной малярии — 72 ч. Завершение каждого после-
дующего цикла эритроцитарного развития приводит к прогрессивному увеличению количества паразитов, циркулирующих в крови.
Основные клинические проявления малярии обусловлены только процессами, происходящими на этапе эритроцитарной шизогонии. Начало клинической картины — приступ лихорадки (малярийный пароксизм), который обусловлен массовым выходом мерозоитов в кровь и разрушением эритроцитов. Последующие пароксизмы при 3-дневной, овале- и тропической малярии наблюдают через день или на каждый 3-й день от начала первого приступа. При 4-дневной малярии — приступы лихорадки через 2 дня, т.е. на каждый 4-й день от начала первого приступа.
После нескольких циклов эритроцитарной шизогонии некоторые мерозоиты изменяют направление развития и превращаются в незрелые половые клетки гаметоциты (гамонты), которые при дальнейшей дифференцировке образуют микрогаметоциты (мужские половые клетки) и макрогаметоциты (женские половые клетки). Женские гаметоциты достигают функциональной зрелости в эритроцитах, мужские — при попадании в желудок комара.
При 3-дневной, овале- и 4-дневной малярии гаметоциты появляются в крови больного уже с первых циклов эритроцитарной шизогонии, т.е. с первого дня болезни. Однако срок их жизни непродолжителен и ограничивается несколькими днями, поэтому больной сразу после выздоровления не представляет эпидемической опасности для окружающих. При тропической малярии гаметоциты появляются в периферической крови только к 7-10-му дню болезни и могут длительно сохраняться в крови переболевших — до 4-8 нед и более.
В организм самки малярийного комара паразиты проникают при питании ее кровью больного или паразитоносителя. В желудке комара бесполые формы плазмодиев погибают. Мужские микрогаметоциты делятся на несколько частей (эксфлагелляция), образуя 6-8 подвижных микрогамет (рис. 2-23).
73
Рис. 2-23. Эксфлагелляция мужских гамонтов в желудке комара (окраска по Романовскому-Гимзе)
Рис. 2-24. Ооцисты на стенке желудка самки малярийного комара
Женские гаметоциты, находящиеся в эритроцитах, превращаются в неподвижные женские гаметы. В результате слияния мужских и женских половых клеток образуется подвижная зигота (оокинета). При этом возможно слияние половых клеток, сформированных различными популяциями паразитов, в разное время проникших в организм одного и того же переносчика. Это способствует обмену генетической информации между генофондами популяций плазмодиев и повышению адаптационных способностей паразитов.
Оокинета активно проникает через стенку желудка комара. На наружной поверхности желудка оокинета инкапсулируется, формируя ооцисту, внутри которой в процессе спорогонии образуется много спорозоитов (рис. 2-24).
После разрушения ооцисты паразитарные клетки с током гемолимфы разносятся по органам и тканям переносчика, накапливаясь в слюнных железах. В зависимости от условий окружающей среды и биологических особенностей переносчика минимальная длительность спорогонии составляет 6-8 сут (для возбудителей 3-дневной малярии), максимальная — до 1,5-2 мес (для возбудителей 4-дневной малярии) (табл. 2-1).
Таблица 2-1. Продолжительность спорогонии (сут) у разных видов малярийных паразитов при различных температурных условиях внешней среды (по Николаеву Б.П.)
| Температура, °С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
Вид паразита | 16- | 17- | 18- | 19- | 20 | 21- | 22- | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
| 17 | 18 | 19 | 20 |
| 22 | 23 |
|
|
|
|
|
|
|
Plasmodium vivax | 45 | 32 | 26 | 22 | 19 | 16 | 13 | 11 | 10 | 9 | 8 | 7 | 6,5 | 6,5 |
Plasmodium | — | — | — | 26 | — | 20 | 16 | 14 | 12 | 11 | 10 | 9 | 8 | 8 |
falciparum |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Plasmodium malariae |
|
|
|
|
|
|
| 18 | 16 |
|
|
|
|
|
Plasmodium ovale | — | — | — | — | — | — | — | — | 16 | — | — | — | — | — |
75
После образования спорозоитов самка опасна для человека. При укусе со слюной спорозоиты проникают в ранку, и цикл начинается снова.
Малярия
Малярия (коды по МКБ-10 — В50-В54) — группа антропонозных протозойных трансмиссивных болезней человека, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением РЭС и эритроцитов, проявляется рецидивирующими лихорадочными пароксизмами, анемией и гепатоспленомегалией.
Эпидемиология
Малярия известна с древнейших времен. В основном она распространена в странах с тропическим климатом, но возможна и в умеренных широтах: в странах Африки, Ближнего и Среднего Востока, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки. По малярии эндемичны 90 из 180 стран. Общее число зараженных в мире — 300-400 млн человек. Ежегодно малярией заболевают 120 млн, из них погибают 1-2 млн человек, причем дети — в 80% случаев.
Малярия — трансмиссивное заболевание. Кроме основного, трансмиссивного, пути передачи, возможны трансплацентарное, трансфузионное и парентеральное заражение.
Трансплацентарное заражение плода наблюдают редко. Чаще инфицирование происходит во время родов при отслойке плаценты. Передача малярии плоду реализуется только при условии полного отсутствия иммунитета к малярии у матери.
Трансфузионная передача плазмодиев происходит при переливании крови. Вероятность ее зависит от количества паразитов в донорской крови и выживаемости их в консервантах. Плазмодии сохраняют жизнеспособность в крови до 2 нед при хранении ее холодильнике при 4 °C.
Парентеральное заражение происходит при нарушении правил асептики и использовании необеззараженных медицинских инструментов. Этот путь передачи малярийных плазмодиев особенно актуален у лиц, употребляющих наркотики.
Источник инфекции — больной человек или паразитоноситель, в крови которого имеются зрелые половые формы плазмодиев (гаметоциты). Гаметоциты Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariaeпоявляются в крови в первые дни болезни, их количество нарастает после нескольких циклов эритроцитарной шизогонии. Больные тропической малярией в первые дни болезни не являются источником инфекции, поскольку в их периферической крови гаметоциты начинают обнаруживаться только на 9-10-й день заболевания. На 2-3-й неделе их количество значительно увеличивается. Без специфического лечения половые клетки могут сохраняться в организме больного в течение длительного времени (до 2 мес).
В высокоэндемичных районах наиболее активные источники инфекции — дети местного населения в возрасте от 6 мес до 5 лет. Отсутствие у них специфического иммунитета способствует высокому уровню паразитемии и интенсивному заражению переносчиков. При этом заболевание у детей протекает преимущественно в атипичной форме, что служит причиной его поздней диагностики.
Среди местного населения гиперэндемичных регионов существует значительное количество бессимптомных паразитоносителей. Отсутствие у них клинических проявлений малярии не позволяет своевременно выявить заболевание и провести радикальное лечение. Они служат источниками инфекции на протяжении длительного времени. В крови взрослых людей, неоднократно инфицированных малярийными плазмодиями, большая часть гаметоцитов под действием факторов специфического иммунитета утрачивает способность к дальнейшему развитию. Это снижает вероятность заражения переносчиков при питании их кровью бессимптомных паразитоносителей.
На неэндемичных территориях источники инфекции — люди, прибывшие из эндемичных регионов и заразившиеся там малярией.
76
В странах с умеренным климатом заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью с подъемом в летне-осенние месяцы. В странах с тропическим климатом заражение малярией происходит круглый год.
Иммунитет при малярии нестойкий, кратковременный, видоспецифичный. Большинство видов малярии протекает доброкачественно, однако тропическая малярия приводит к летальному исходу 0,5- 7% больных.
Патогенез
Ведущие патогенетические механизмы при малярии связаны с изменением свойств пораженных эритроцитов и их массовым распадом вследствие размножения в них мерозоидов, с токсикоаллергическим действием продуктов метаболизма плазмодиев, поступающих в плазму крови.
Тканевая шизогония протекает бессимптомно. Основные клинические проявления (интоксикация, гепатоспленомегалия, анемия)
связаны со стадией эритроцитарной шизогонии. При высоком уровне паразитемии растет риск тяжелых, фатальных осложнений.
Наиболее характерен для малярии малярийный пароксизм — реакция теплорегулирующих центров на выход в кровь огромного количества мерозоитов — чужеродного белка для организма, патологически измененных собственных белков — обломков эритроцитов, продуктов метаболизма паразитов. Количество паразитов при этом — 100-600 в 1 мкл крови — пирогенный порог. Во время приступов малярийной лихорадки наступают гуморальные изменения: гиперадреналинемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия и относительная гипонатриемия. Гиперадреналинемия приводит к тахикардии, изменению АД, ознобам и сопровождается мышечными сокращениями, сужением периферических сосудов и нарушением микроциркуляции во внутренних органах, обусловленных развивающимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдромом). Взаимодействие инвазированных эритроцитов, лимфоцитов и макрофагов ведет к высвобождению интерлейкинов, фактора некроза опухоли (ФНО) и других цитокинов и свободных радикалов. Активация комплемента и образование иммунных комплексов приводят к повреждению эндотелия сосудов и адгезии эритроцитов. Развиваются васкулит церебральных сосудов и пролиферативный гломерулонефрит. Нарушается местная циркуляция крови.
Малярия, как правило, сопровождается гемолитической анемией. Причины гемолиза: разрушение пораженных паразитами эритроцитов, аутоиммунные механизмы, фагоцитоз клетками РЭС селезенки как инвазированных, так и неинвазированных эритроцитов.
Массивный гемолиз связан с наследственным дефицитом глюкозо6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах либо с приемом некоторых противомалярийных препаратов, в частности, хинина и примахина, которые снижают активность этого фермента. В поздние сроки заболевания угнетена физиологическая регенерация эритроцитов в костном мозге патологически измененной увеличенной селезенкой — синдром гиперспленизма. Степень анемии зависит от вида паразита, интенсивности и длительности инвазии. Тяжесть анемии при малярии в развивающихся странах усугубляется дефицитом железа и фолиевой кислоты в пищевом рационе.
Увеличение селезенки в начале заболевания обусловлено застойными явлениями, но вскоре развивается лимфоидная и ретикулоэндотелиальная гиперплазия. Нередко в селезенке обнаруживают локализованные
инфаркты. При выздоровлении размеры селезенки быстро приходят к норме, при длительном течении инвазии возможен фиброз селезенки. У части жителей эндемичных зон под влиянием многократных заражений возникает синдром тропической спленомегалии. В крови таких пациентов обнаруживают повышенное содержание IgM и специфических антител к плазмодиям.
Печень при малярии увеличена, полнокровна. Отмечены в разной степени некроз гепатоцитов, застойные явления в центральных печеночных дольках и синусоидах. Поражение печени носит неспецифический характер.
77
При тропической малярии нередко поражается головной мозг, что связано с характерной для Plasmodium falciparum задержкой пораженных эритроцитов в капиллярах внутренних органов, в том числе в головном мозге. Пораженные эритроциты склеиваются и образуют паразитарную пробку — наступает нарушение мозгового кровообращения.
Поражение почек при малярии может быть 2 видов: как острый транзиторный нефрит и хронический малярийный нефротический синдром. Транзиторный нефрит часто наблюдают при тропической малярии. Он проявляется гиперазотемией, при тяжелом течении — олигурией, иногда анурией и уремией. Чаще малярийный нефрит носит функциональный характер и после специфического лечения быстро проходит. Нефротический синдром характерен для 4-дневной малярии и обусловлен иммунными комплексами и малярийными антигенами, которые откладываются на базальной мембране клубочков.
Влегких в связи с переполнением их кровью, наличием небольших геморрагий нередко развиваются пневмония и бронхопневмония, которые иногда принимают за самостоятельные заболевания.
Вмиокарде возможны дегенеративные изменения, поэтому малярия у больных с миокардиодистрофией протекает особенно тяжело.
Иногда в остром периоде малярии, особенно тропической, возникает профузная диарея, которую иногда принимают за кишечную инфекцию. Гастроэнтерит связан с нарушением микроциркуляции в кишечной стенке, резким сужением ее артериол.
Клиническая картина
В течении малярии выделяют: инкубационный период; период первичных проявлений — первичную атаку и ранние (эритроцитарные) рецидивы; латентный период; период поздних проявлений — поздние рецидивы; период реконвалесценции.
Инкубационный период при тропической малярии составляет 8-16 дней, при 3-дневной и овалемалярии может быть коротким (1020 дней) или длительным (7-14 мес и более — при заражении брадиспорозоитами), при 4-дневной малярии — 3-6 нед.
Начало заболевания обычно острое, возможен непродолжительный продромальный период в течение 3-4 дней в виде недомогания, познабливания, сухости в полости рта. Малярии свойственно приступообразное течение, при этом в первые дни заболевания наблюдается лихорадка неправильного типа — инициальная лихорадка. Малярийный приступ состоит из 3 фаз: озноба (1-3 ч), жара (6-8 ч), пота (2-5 ч). Общая продолжительность приступа — 1-12 ч. Приступы повторяются через день (3-дневная, овале- и тропическая малярия) или через 2 дня (4-дневная малярия). Между приступами самочувствие больных удовлетворительное. После 2-4 приступов увеличиваются печень и селезенка. Анемия развивается только на 2-3-й неделе при 3-дневной, овале- и 4-дневной малярии, а при тропической малярии возникает уже после первых приступов. Для острого периода лихорадки характерны герпетические высыпания на губах, крыльях носа.
Период первичных проявлений малярии (10-14 приступов) без специфического лечения сменяетсялатентным периодом. К концу лихорадочного периода приступы становятся короче, максимальная температура тела — ниже. Снижается и уровень паразитемии. Через несколько дней после окончания приступов лихорадки паразитов малярии в крови не обнаруживают. Самочувствие больных в этот период удовлетворительное. У более половины из них снова наступают острые проявления малярии -рецидивы.
По времени наступления рецидивы бывают ранние, или ближние, которые появляются в течение 2-2,5 мес болезни, и поздние, или отдаленные, наступающие через 7-11 мес болезни и позже. Ранние рецидивы наблюдают при всех видах малярии, они возникают за счет единичных паразитов, сохранившихся в крови после перенесенного заболевания при неадекватной этиотропной терапии. Поздние рецидивы появляются после перенесения 4-дневной, 3-дневной и овале-малярии, но эти рецидивы разного происхождения. При 4-дневной малярии рецидивы возникают за счет активации размножения паразитов, которые длительное время развиваются в
78
эритроцитах, не увеличивая своей популяции, а при 3-дневной и овале-малярии поздние рецидивы обусловлены выходом брадиспорозоитов из клеток печени.
Существенных отличий в клинических проявлениях 3-дневной и овале-малярии нет. Характерен продромальный период: познабливание, головная боль, боли в пояснице и конечностях, субфебрилитет. Иногда отмечают инициальную лихорадку неправильного типа в течение 2-5 дней. К концу первой недели устанавливается чередование малярийных пароксизмов — через день. Как правило, малярийные приступы возникают в дневные часы, после полудня, при овале-малярии — чаще вечером. Селезенка увеличивается обычно после первых пароксизмов, но пальпируют ее к концу первой недели болезни, пальпация болезненна. Печень тоже умеренно увеличена, без существенного изменения ее функциональных показателей. Ранние (эритроцитарные) и поздние (экзоэритроцитарные) рецидивы развиваются у больных, не получавших лечения или леченных лишь препаратами гемошизотропного действия. Рецидивы протекают без продромального периода и инициальной лихорадки с четкими пароксизмами и периодами апирексии. Редкое осложнение 3-дневной малярии — разрыв селезенки.
Начало 4-дневной малярии острое, с первого приступа устанавливается строгая периодичность приступов — через два дня на третий. Инициальная лихорадка отсутствует, а пароксизмы наступают обычно в полдень. Продолжительность самого пароксизма — в среднем 13 ч. Анемия, сплено- и гепатомегалия развиваются медленно, и их выявляют не ранее 2 нед заболевания. Клинические проявления 4-дневной малярии купируются самостоятельно после 8-14 приступов. Обычно вслед за первичной атакой возникают 3 рецидива с короткими ремиссиями (14-53 дня). Четырехдневная малярия у взрослых протекает обычно доброкачественно. Ее особенность — на фоне развившейся клинической картины не всегда удается найти паразитов в крови. Однако эритроцитарная шизогония сохраняется на субмикроскопическом уровне после перенесенного заболевания многие годы.
В эндемичных районах этот вид малярии считают основной причиной нефротического синдрома у детей. При этом даже адекватное специфическое лечение малярии его не предотвращает: появляются отеки, массивная протеинурия, гипопротеинемия. Течение нефротического синдрома хроническое, прогрессирующее, лечение малоэффективно, прогноз неблагоприятный.
Тропическая малярия протекает наиболее тяжело — причина 98% всех летальных исходов малярии. Продромальный период отмечают обычно только у неиммунных людей в виде сильной головной боли, миалгий, познабливания, тошноты, рвоты, диареи. Длительность его — от не-
скольких часов до 2-3 дней. Заболевание начинается остро, несколько дней лихорадка постоянная (инициальная лихорадка), позже принимает устойчивый интермиттирующий характер с типичными пароксизмами. Особенность пароксизмов при тропической малярии — малая продолжительность и выраженность озноба. Наблюдают полиморфизм температурных кривых — от типичных пароксизмов через день до ежедневных и даже наступающих дважды в день приступов, возможна постоянная лихорадка. При длительных ежедневных приступах в период апирексии нередко сохраняется субфебрильная температура тела.
Через неделю обычно увеличиваются печень и селезенка, возможны признаки неспецифического гепатита. Уже после первых приступов наступает анемия, которая при тропической малярии более выраженна. В разгар болезни наблюдают сгущение крови, поэтому необходимо исследовать гематокрит для диагностики скрытой анемии. У четверти больных тропической малярией отмечают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: глухость сердечных тонов, тахикардию, гипотонию. При попытке больного встать с постели возможен коллапс.
Продолжительность острого периода нелеченой тропической малярии у неиммунных больных — от нескольких дней до 3-4 нед. На фоне формирования специфического иммунитета самочувствие больных медленно улучшается и заболевание переходит в латентный период. Затем у большинства из них в сроки от 10-14 дней до 2 мес наступают ранние рецидивы, которые протекают в более легкой форме и с небольшим уровнем паразитемии. Поздних рецидивов при тропической малярии нет. Общая продолжительность болезни после однократного заражения при отсутствии лечения — 1-1,5 года.
Прогностически неблагоприятные признаки злокачественной тропической малярии — ежедневная лихорадка при отсутствии апирексии между приступами, сильная головная боль,
79
судороги и нарастающий лейкоцитоз, высокая паразитемия — более 100 000 паразитов в 1 мкл крови. Самые частые осложнения: малярийная кома (церебральная малярия), острая почечная недостаточность, реже — малярийный алгид, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селезенки, отек легких. Осложнения тропической малярии возможны как в первые часы лихорадки, так и на 4- 6-е сутки.
Церебральную малярию (малярийную кому) наблюдают преимущественно у первично заболевших. В развитии коматозного состояния выделяют период сомноленции (оглушенности), затем — сопор (сознание частично сохранено, и больной реагирует на настойчивые вопросы и сильные раздражители) и, наконец, глубокую кому с полным отключением сознания. Отмечают менингеальный симптомокомплекс, патологические сухожильные рефлексы, судороги. Внутричерепное давление повышено, изменения ликвора незначительные. При церебральной малярии возможны малярийные психозы, которые возникают в ранней фазе комы или в послелихорадочном периоде вследствие дистрофии тканей мозга. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, эпилептических припадков, маниакальных состояний.
Острая почечная недостаточность при малярии возникает на фоне инфекционно-токсического шока вследствие нарушения системного кровообращения, обтурации почечных канальцев продуктами распада эритроцитов. Выраженные изменения в почках, иногда сопровождаемые некрозами, приводят к олигурии и анурии. Удельный вес мочи низкий, отмечаются выраженная протеинурия, цилиндрурия, пиурия, микрогематурия. В крови повышено содержание азотистых шлаков, креатинина.
Алгидная малярия — инфекционно-токсический шок с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Пульс нитевидный, артериальное давление (АД) снижено. Температура тела падает до субнормальных значений. Сознание сохранено. Кожные покровы цианотичны, черты лица заострены. Отмечают непроизвольную диарею. Наступают олигурия и анурия.
Гемоглобинурийная лихорадка — осложнение аутоиммунной природы, характеризуемое острым внутрисосудистым гемолизом с гемоглобинурией, лихорадкой, гемолитической желтухой, острой почечной недостаточностью. Развивается вследствие как массивной инвазии, так и в результате использования противомалярийных препаратов (хинина или примахина). Основной симптом — выделение мочи цвета темного пива. Моча при отстаивании разделяется на 2 слоя: верхний — прозрачный, цвета красного вина, нижний — темно-коричневый или грязномутный (кофейная гуща). Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При острой почечной недостаточности наступает гибель больного. Летальные исходы при этом осложнении составляют 30%. При благоприятном исходе гемолиз прекращается в течение 2-5 дней.
Разрыв селезенки возникает вследствие быстрого и значительного увеличения селезенки. Признак разрыва — острая боль с симптомами раздражения брюшины и внутреннего кровотечения. В этих случаях показана экстренная операция.
Отек легких часто приводит к летальному исходу, развивается вследствие повышения проницаемости легочных капилляров из-за секвестрации в них лейкоцитов. Этому способствует нерациональное инфузионное лечение, когда для дезинтоксикации вводят излишний объем растворов.
Важный компонент в патогенезе злокачественной малярии — нарушение метаболизма, которое проявляется гипогликемией вследствие снижения глюконеогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции секреции инсулина. Гипогликемия — возможное следствие гиперинсулинемии из-за побочного действия хинина. Гипогликемия обычно сопровождается ацидозом и накоплением молочной кислоты в тканях. Особенно опасна гипогликемия у беременных.
Шизонтную малярию вызывает любой вид плазмодия, однако чаще — Plasmodium malariae. Она возникает в результате заражения человека при гемотрансфузиях, в родах, при инъекциях и иных манипуляциях с использованием нестерильных инструментов. В кровь реципиента попадают эритроцитарные формы малярийных плазмодиев, которые продолжают свое развитие. В дальнейшем их количество быстро увеличивается и появляются характерные клинические признаки заболевания. При посттрансфузионной малярии длительность инкубационного периода во многом зависит от количества паразитов, попавших в кровь. При гемотрансфузиях зараженной
80
Малярийная лихорадка — Малярийный сайт
Малярия — это лихорадочное заболевание, характеризующееся лихорадкой и сопутствующими симптомами. Однако очень важно помнить, что малярия — это не просто лихорадка, озноб и озноб. Фактически, в малярийной зоне она может проявляться такими разнообразными и драматическими проявлениями, что малярию, возможно, следует рассматривать как дифференциальный диагноз почти для всех клинических проблем! Малярия — отличный подражатель и обманщик, особенно в тех регионах, где она эндемична.
Все клинические проявления малярии вызваны эритроцитарной шизогонией в крови. Растущий паразит постепенно потребляет и разрушает внутриклеточные белки, в первую очередь гемоглобин, что приводит к образованию «малярийного пигмента» и гемолизу инфицированных эритроцитов. Это также изменяет транспортные свойства мембраны эритроцитов, и эритроциты становятся более сферическими и менее деформируемыми. Разрыв эритроцитов мерозоитами высвобождает определенные факторы и токсины (такие как липид мембраны эритроцитов, гликозилфосфатидилинозитол, якорь мембранного белка паразита), которые могут напрямую индуцировать высвобождение цитокинов, таких как TNF и интерлейкин-1, из макрофагов, что приводит к ознобу и сильной лихорадке.Это происходит один раз в 48 часов, что соответствует эритроцитарному циклу. На начальных стадиях болезни этот классический образец может не наблюдаться, потому что может быть несколько групп (выводков) паразита, развивающихся в разное время, и по мере прогрессирования болезни эти выводки синхронизируются, и возникает классический образец чередующейся дневной лихорадки. учредил. Было замечено, что при первичной атаке малярии симптомы могут проявляться при меньшей степени паразитемии или даже при субмикроскопической паразитемии.Однако при последующих приступах и рецидивах требуется гораздо более высокая степень паразитемии для появления симптомов. Кроме того, могут быть большие индивидуальные различия в отношении степени паразитемии, необходимой для индукции симптомов.
Первые симптомы малярии после предпатентного периода (период между прививкой и появлением симптомов, время, когда спорозоиты подвергаются шизогонии в печени) называются первичной атакой . Это обычно нетипично и может напоминать любое лихорадочное заболевание.По мере того, как заболевание устанавливается, у пациента появляются рецидивы симптомов через регулярные интервалы в 48-72 часа. Первичная атака может спонтанно прекратиться у некоторых пациентов, и пациент может страдать от рецидивов клинического заболевания периодически через 8-10 дней из-за сохраняющихся форм крови паразита. Это краткосрочных рецидивов (обострений). У некоторых пациентов будет долгосрочных рецидивов после перерыва в 20-60 дней или более, и это связано с реактивацией гипнозоитов в печени в случае малярии vivax и ovale.При инфекциях falciparum и malariae рецидивы могут возникать из-за стойкой инфекции в крови.
Проявления острой малярии
Хотя большинство клинических проявлений малярии вызвано малярийной инфекцией как таковой, высокая температура, а также побочные эффекты противомалярийной терапии также могут способствовать клиническим проявлениям. Все это может действовать в унисон, еще больше запутывая картину. В некоторых случаях вторичные инфекции, такие как пневмония или инфекция мочевыводящих путей, могут усугубить проблемы.Все эти факты нужно всегда иметь в виду.
Типичные признаки: Характерная картина малярии в учебниках редко встречается. Он включает три этапа, а именно. Холодная стадия, горячая стадия и стадия потоотделения. Эпизод лихорадки начинается с дрожащего озноба, обычно в середине дня с 11:00 до 12:00, и длится от 15 минут до 1 часа (стадия простуды), после чего следует сильная лихорадка, даже превышающая 106 0 F, который длится от 2 до 6 часов (горячая стадия).За этим следует обильное потоотделение, и температура постепенно спадает в течение 2-4 часов. Эти типичные черты видны примерно через неделю после того, как инфекция установится. Лихорадочные пароксизмы обычно сопровождаются головными болями, рвотой, делирием, тревогой и возбуждением. Они, как правило, временные и исчезают при нормализации температуры.
При малярии vivax этот типичный образец лихорадки повторяется каждые 48 часов и называется Доброкачественная терцианская малярия. Аналогичная картина наблюдается и в отношении овальной малярии (овальной третичной малярии) . При инфекции falciparum (злокачественная третичная малярия), эта картина может наблюдаться нечасто, а пароксизмы имеют тенденцию к более частому (субтертианская). При инфекции P. malariae рецидивы происходят каждые 72 часа, и это называется малярией Quartan.
Нетипичные характеристики:
В эндемичных районах малярия часто проявляется нетипичными проявлениями
Атипичные признаки чаще встречаются в следующих ситуациях:
- Falciparum malaria
- Раннее заражение
- Пациенты крайнего возраста
- Пациенты с ослабленным иммунитетом (крайний возраст, недоедание, СПИД, туберкулез, рак, иммуносупрессивная терапия и т. Д.))
- Пациенты, получающие химиопрофилактику малярии
- Пациенты, перенесшие повторные приступы малярии
- Пациенты с терминальной стадией органной недостаточности
- И последнее, но не менее важное: беременность
Атипичная лихорадка: В эндемичных регионах довольно редко можно найти случаи с типичной лихорадкой. У некоторых пациентов может вообще не быть лихорадки, и могут проявляться другие симптомы, перечисленные ниже. У многих возникает лихорадка различной степени — от слабой до высокой, с ознобом или без него, от перемежающейся до постоянной или даже в виде продолжительной лихорадки.На начальных стадиях болезни лихорадка может быть банальной, с более чем одним всплеском в день, и это связано с развитием нескольких выводков паразита. По мере прогрессирования болезни эти выводки синхронизируются, и температура становится более равномерной. Однако в случаях малярии P. falciparum и смешанных инфекций эта модель множественных всплесков может продолжаться.
Головная боль: Головная боль может быть признаком малярии с лихорадкой или без нее. Он может быть односторонним или двусторонним.Иногда головная боль может быть настолько сильной, что может имитировать внутричерепные инфекции или поражения, занимающие внутричерепное пространство. Он также может имитировать мигрень, синусит и т. Д. Наличие рвоты снарядами, отека диска зрительного нерва, ригидности шеи и очаговых неврологических признаков предполагает другие возможности.
Боль в теле, спине и суставах: Эти симптомы довольно часто встречаются при малярии. Они могут возникать даже в продромальном периоде, и на этой стадии их обычно игнорируют, и диагностика малярии невозможна из-за отсутствия периферической паразитемии.Они также часто сопровождают пароксизм малярии. Иногда малярия может проявляться только этими симптомами, особенно в случаях рецидива малярии.
Головокружение, вертиго: У некоторых пациентов может появиться головокружение или головокружение, с лихорадкой или без нее. У них также может быть рвота и / или диарея. Это может имитировать лабиринтит, болезнь Меньера, вертебро-базилярную недостаточность и т. Д. В редких случаях пациенты могут проявлять признаки покачивания и мозжечка. Такие препараты, как хлорохин, хинин, мефлохин и галофантрин, также могут вызывать головокружение, головокружение и шум в ушах.
Измененное поведение, острый психоз: Пациенты могут обращаться с измененным поведением, изменениями настроения, галлюцинозом или даже острым психозом с лихорадкой или без нее. В таких случаях малярия может быть обнаружена случайно, и они полностью улучшаются с помощью противомалярийной терапии. Изменение поведения также может быть вызвано сильной лихорадкой или лекарствами. Противомалярийные препараты, такие как хлорохин, хинин, мефлохин и галофантрин, могут вызывать беспокойство, галлюцинации, спутанность сознания, бред или даже откровенный психоз.
В исследовании 118 случаев малярии в Мангалоре, Нагеш Пай, Сатиш Рао и Б.С. Каккилая обнаружил различные психиатрические проявления. Большинство этих пациентов уже получали противомалярийное лечение на момент направления в психиатрическую службу (неопубликованные данные).
Элемент | (n = 118) | Элемент | (n = 118) |
Бред | 22 | Органический галлюциноз | 12 |
Органическое кататоническое расстройство | 4 | Органическое бредовое расстройство | 9 |
Органическая мания | 7 | Органическое депрессивное расстройство | 13 |
Органическое беспокойство | 26 | Органическое диссоциативное расстройство | 2 |
Легкое когнитивное расстройство | 4 | Несколько нечетких жалоб> 7 дней | 8 |
Головная боль> 7 дней | 11 |
Измененный сенсориум: Пациенты с P.falciparum , малярия может проявляться изменением сенсориума из-за тяжелой инфекции, гипогликемии, электролитного дисбаланса из-за рвоты или диареи (особенно у пожилых людей), гиперпирексии, субклинических судорог и т. д. Дифференциальный диагноз будет включать острый энцефалит, менингит, метаболическую энцефалопатию и т. д. большого пальца, малярия должна рассматриваться как возможность во всех случаях острых психоневрологических синдромов, а в случаях доказанной малярии следует учитывать другие возможности при наличии отека диска зрительного нерва, повышенного ИКТ, ригидности шеи и очаговых нарушений.
Судороги, кома: Пациенты с церебральной малярией поступают с генерализованными припадками и глубокой неоспоримой комой. Иногда один приступ может спровоцировать глубокую неоспоримую кому. Это также может быть связано с гипогликемией, и всем пациентам с этими проявлениями следует немедленно вводить 25-50% декстрозы. Такие препараты, как хлорохин, хинин, мефлохин и галофантрин, также могут вызывать судороги.
Кашель: Кашель может быть признаком малярии, особенно P.falciparum инфекция. У пациента может быть заложенность глотки и признаки бронхита легкой степени. Пациенты, у которых наблюдается постоянный кашель и / или лихорадка даже после избавления от паразитемии, должны быть обследованы на предмет вторичных бактериальных пневмоний / бронхопневмонии и бронхита.
Одышка: При тяжелой форме малярии, вызванной falciparum, пациенты могут иметь одышку в анамнезе из-за тяжелой анемии или некардиогенного отека легких. Вторичные инфекции дыхательных путей и лактоацидоз являются другими более редкими причинами тахипноэ и / или одышки у этих пациентов.Пациенты с ранее существовавшим сердечно-сосудистым или легочным заболеванием могут ухудшиться или даже умереть, если они страдают от тяжелой малярии.
Боль в груди: Острая загрудинная или прекардиальная боль может быть признаком малярии. Он может распространяться на кончики левого или правого плеча или руки. Это связано с быстрым увеличением размеров селезенки и периспленитом. Эта боль может имитировать острый инфаркт миокарда, плеврит, невралгию и т. Д. В сочетании с одышкой, потоотделением и гипотензией (альгидная малярия) картина будет очень похожа на острый инфаркт миокарда.
Острый живот: Пациенты могут проявлять острую абдоминальную боль, стеснение и ригидность, имитирующую перфорацию кишечника, острый аппендицит, острый холецистит, мочеточниковую колику и т. Д.
Один из таких пациентов обратился с жалобами на боли в животе и рвоту с незначительной лихорадкой, а при осмотре у него была болезненность в правой нижней части живота. Его отправили на аппендэктомию. Предоперационный анализ крови выявил малярию P. falciparum, и он полностью выздоровел с помощью противомалярийных препаратов!
Слабость: Иногда пациенты могут иметь в анамнезе слабость, недомогание и прострацию.При осмотре у них может быть значительная бледность, гипотония, обезвоживание и т. Д. Альгидная малярия может проявляться таким образом, и у пациента может вообще не быть лихорадки. Также известно, что хлорохин вызывает глубокую мышечную слабость, и у пациентов, получающих хлорохин, было описано новое заболевание, называемое макрофагическим миофациитом.
Рвота и диарея: Малярия может проявляться как случай острого гастроэнтерита с обильной рвотой и водянистой диареей (холерная форма). Рвота очень распространена при малярии и возникает из-за высокой температуры, самой болезни или даже лекарств.Рвота может создавать проблемы при проведении противомалярийного лечения. Это также может быть связано с лекарствами, такими как хлорохин, а также с вторичным бактериальным или амебным колитом.
Желтуха: Пациенты могут иметь желтоватое изменение цвета глаз и мочи в анамнезе. Легкая желтуха довольно часто встречается при малярии и может наблюдаться в 20-40% случаев. Более глубокая желтуха с уровнем сывороточного билирубина более 3 мг / дл наблюдается при тяжелой форме малярии P. falciparum и связана с анемией, гиперпаразитемией и малярийным гепатитом с повышенным уровнем сывороточных ферментов.Малярию следует рассматривать как дифференциальный диагноз для всех случаев желтухи в малярийной зоне.
Бледность: Тяжелая анемия может быть признаком малярии. Обычно он нормоцитарно-нормохромный. Это может создавать особые проблемы во время беременности и у детей. Существовавшая ранее алиментарная анемия может усугубляться малярией.
Отечность век: Иногда пациенты могут проявлять отечность век с почечной дисфункцией или без нее.
Вторичные инфекции: Малярия вызывает значительное подавление иммунитета, что может привести к вторичным инфекциям.Распространенными среди них являются пневмония, аспирационная бронхопневмония (у пожилых), инфекция мочевыводящих путей, колит и т. Д. Сообщалось также о менингите и кишечной лихорадке. При малярии falciparum тяжелая инфекция может привести к септическому шоку (альгидная малярия). Сохранение лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза и очаговых признаков инфекции всегда должно предупреждать врача о возможности вторичных инфекций.
Гепатоспленомегалия: Пациенты могут обращаться с увеличением печени и / или селезенки, болезненным или безболезненным, с лихорадкой или без нее.Быстрое увеличение селезенки или печени при малярии может вызвать острую боль в животе или груди. Обычно органегалия отмечается на второй неделе малярии. Однако в случае рецидива или обострения он может проявиться раньше. Также у пациентов с ослабленным иммунитетом может отсутствовать спленомегалия. Во время беременности, особенно во второй половине, спленомегалия может быть меньше или увеличенная селезенка может уменьшиться в размерах из-за подавления иммунитета. Хотя спленомегалия является кардинальным признаком малярии, ее отсутствие не исключает возможности малярии.
Комбинации вышеперечисленного: Пациенты часто могут иметь различные комбинации вышеуказанных симптомов и признаков, что еще больше запутывает картину.
Этот список не является исчерпывающим, и малярия может проявляться многими другими способами. Во всех перечисленных выше ситуациях у пациентов может не быть сопутствующей лихорадки, что запутывает картину. У некоторых за этими симптомами может следовать лихорадка. Поэтому не следует ждать типичных симптомов малярии, чтобы сдать анализ крови; всегда лучше делать мазок, когда есть разумные сомнения.
Клинические признаки, указывающие на инфекцию P. falciparum :
- Наличие каких-либо осложнений малярии P. falciparum , а именно. измененный сенсориум; судороги; кома; желтуха; тяжелая анемия; гипотония; упадок сил; гиперпирексия; почечная недостаточность и т. д.
- Нетипичное представление
- Отсутствие реакции на терапию хлорохином в течение 48 часов.
- Рецидив в течение 2 недель.
Дифференциальный диагноз:
Малярия может быть предложена как дифференциальный диагноз для большого списка заболеваний.
Общие: Все другие причины лихорадки, мигрени, синусита, головной боли напряжения и т. Д.
Дыхательная система: Фарингит, бронхит, пневмония, бронхопневмония, плеврит.
Сердечно-сосудистые: Острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, левожелудочковая недостаточность, перикардит
Брюшная полость: Гепатит, абсцесс печени, сплен, абсцесс селезенки, другие причины спленомегалии, поддиафрагмальный абсцесс, острый живот, холецистит, холангит, гастроэнтерит, амебиаз, аппендицит и т. Д.
Центральная нервная система: Острый энцефалит, менингит, поражения, занимающие внутричерепное пространство, инсульт, метаболическая энцефалопатия и т. Д.
Психиатрия: Острые состояния спутанности сознания, острый психоз, расстройства настроения
Почечные: Острый нефрит, нефротический синдром, острая почечная недостаточность
Гематологический: Все другие причины анемии; дискразии крови, гемоглобинопатии, гемолитические анемии, внутрисосудистый гемолиз, кровоточащий диатез, ДВС-синдром и др.
Теперь вы знаете!
Малярия может имитировать все и вся!
© malariasite.com © BS Kakkilaya | Последнее обновление: 9 марта 2015 г.
Связанные
малярия | Причины, симптомы, лечение и профилактика
Малярия , серьезная рецидивирующая инфекция у людей, характеризующаяся периодическими приступами озноба и лихорадки, анемией, спленомегалией (увеличение селезенки) и часто фатальными осложнениями.Это вызвано одноклеточными паразитами из рода Plasmodium , которые передаются человеку при укусе комаров Anopheles . Малярия может возникать в регионах с умеренным климатом, но наиболее распространена в тропиках и субтропиках. Во многих частях Африки к югу от Сахары целые группы населения заражаются более или менее постоянно. Малярия также распространена в Центральной Америке, северной половине Южной Америки, а также в Южной и Юго-Восточной Азии. Заболевание также встречается в странах, граничащих со Средиземноморьем, на Ближнем Востоке и в Восточной Азии.В Европе, Северной Америке и развитых странах Восточной Азии малярия все еще встречается у путешественников, прибывающих или возвращающихся из пораженных тропических зон.
Британская викторина
Болезни, расстройства и многое другое: медицинская викторина
Какое состояние вызвано отложением солей мочевой кислоты? Как еще называют перелом костей? Узнайте, что вы знаете о болезнях, расстройствах и многом другом.
В начале 21 века заболеваемость малярией и число смертей, вызванных этой болезнью, уменьшались. Например, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подсчитала, что в 2000 г. во всем мире было зарегистрировано 233 миллиона случаев малярии, что привело к примерно 985 000 смертей, в основном среди детей раннего возраста в Африке. В 2010 году было зарегистрировано 216 миллионов случаев заболевания и 655 000 смертей. К 2018 году число случаев заболевания во всем мире увеличилось до 228 миллионов, хотя количество смертей продолжало снижаться, составив около 405000 в том году.
Течение болезни
Малярия у человека вызывается пятью родственными простейшими (одноклеточными) паразитами: Plasmodium falciparum , P. vivax , P. ovale , P. malariae и P. knowlesi . Самый распространенный в мире — это P. vivax . Самый смертоносный — P. falciparum . В 2008 году P. knowlesi , который, как считалось, заражал главным образом обезьян Старого Света и редко встречался у людей, был определен как основная причина малярии у людей в Юго-Восточной Азии, на которую в некоторых странах приходилось до 70 процентов случаев заражения. области.Во время микроскопического исследования было обнаружено, что P. knowlesi легко спутать с P. malariae , в результате чего многие случаи были отнесены к P. malariae , хотя на самом деле они могли быть вызваны P. knowlesi .
Паразиты Plasmodium распространяются через укусы инфицированных самок комаров Anopheles , которые питаются кровью человека, чтобы прокормить свои собственные яйца. Во время еды (обычно между закатом и рассветом) инфицированный комар вводит незрелые формы паразита, называемые спорозоитами, в кровоток человека.Спорозоиты переносятся с кровью в печень, где превращаются в формы, известные как шизонты. В течение следующих одной-двух недель каждый шизонт умножается на тысячи других форм, известных как мерозоиты. Мерозоиты выходят из печени и повторно попадают в кровоток, где они проникают в эритроциты, растут и делятся дальше, разрушая при этом клетки крови. Интервал между инвазией клетки крови и разрывом этой клетки следующим поколением мерозоитов составляет около 48 часов для P.falciparum , P. vivax и P. ovale . У P. malariae цикл длится 72 часа. P. knowlesi имеет самый короткий жизненный цикл — 24 часа — среди известных патогенов человека Plasmodium , и поэтому паразиты ежедневно отрываются от инфицированных клеток крови.
комар: переносчик малярии
Комар ( Anopheles minimus ) питается человеком. A. minimus — главный переносчик малярии в Азии.
Джеймс Гатани / CDC
Получите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту.Подпишись сейчас
Большинство мерозоитов размножаются бесполым путем, то есть путем создания идентичных копий самих себя, а не путем смешивания генетического материала своих родителей. Однако некоторые из них перерастают в половую стадию, известную как гаметоцит. Они спариваются только тогда, когда попадают в кишечник другого комара, укусившего инфицированного человека. Спаривание между гаметоцитами дает эмбриональные формы, называемые оокинетами; они внедряются в кишечник комара, где через 9–14 дней созревают в ооцисты, которые, в свою очередь, открываются и выделяют тысячи спорозоитов, которые мигрируют в слюнные железы насекомого, готовые заразить следующего человека в цикле.
Комар Anopheles
Комар Anopheles , переносчик малярийного паразита.
© Razvan Cornel Constantin / Dreamstime.com
Обычно жертвы, укушенные малярийными комарами, не испытывают никаких симптомов в течение 10–28 дней после заражения. Первыми клиническими признаками могут быть любые комбинации озноба, лихорадки, головной боли, боли в мышцах, тошноты, рвоты, диареи и спазмов в животе. Озноб и лихорадка возникают при периодических приступах; они длятся от 4 до 10 часов и состоят сначала из стадии дрожи и озноба, затем стадии лихорадки и сильной головной боли и, наконец, стадии обильного потоотделения, во время которой температура возвращается к норме.Между приступами температура может быть нормальной или ниже нормы. Классические циклы приступов, повторяющиеся с интервалом в 48 часов (при так называемой третичной малярии) или 72 часа (четверная малярия), совпадают с синхронизированным высвобождением каждого нового поколения мерозоитов в кровоток. Часто, однако, жертва может быть инфицирована разными видами паразитов одновременно или могут иметь разные поколения одного и того же вида, выпущенные не синхронно — и в этом случае классический двух- или трехдневный паттерн может быть заменен несколькими другими видами паразитов. частые озноб, лихорадка и потливость.Паразиты продолжают размножаться — если жертва не лечится соответствующими лекарствами или не умирает за это время.
Помимо приступов, люди с малярией обычно страдают анемией (из-за разрушения эритроцитов паразитами), увеличением селезенки (органа, отвечающего за избавление тела от дегенерированных эритроцитов), общей слабостью и слабостью. Инфекции, вызванные P. falciparum , безусловно, являются наиболее опасными. Состояние жертв этой «злокачественной третичной» формы болезни может быстро ухудшиться от легких симптомов до комы и смерти, если им не поставить диагноз и не лечить быстро и должным образом.Большая вирулентность P. falciparum связана с его тенденцией инфицировать большую часть эритроцитов; пациенты, инфицированные этим видом, будут иметь в десять раз больше паразитов на кубический миллиметр крови, чем пациенты, инфицированные тремя другими видами малярии. Кроме того, эритроциты, инфицированные P. falciparum , имеют особую тенденцию прилипать к стенкам мельчайших кровеносных сосудов или капилляров. Это приводит к затруднению кровотока в различных органах, но последствия наиболее серьезны, когда поражаются капилляры в головном мозге, как это часто бывает.Именно это последнее осложнение, известное как церебральная малярия и проявляющееся в спутанности сознания, судорогах и коме, часто приводит к смерти жертв малярии P. falciparum . Было разработано несколько штаммов P. falciparum , устойчивых к некоторым лекарствам, используемым для лечения или профилактики малярии.
Инфекции, вызванные P. vivax и P. ovale , отличаются от двух других типов малярии тем, что некоторые спорозоиты могут оставаться в спящем состоянии в печени в стадии «гипнозоитов» в течение месяцев или даже лет, прежде чем перейти к атаке. эритроциты и вызывают рецидив болезни.
Малярия
Малярия
Основные моменты истории | ||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Малярия была и остается причиной
высокая заболеваемость и смертность среди людей.Хотя болезнь уже искоренена
в большинстве зон с умеренным климатом он продолжает оставаться эндемичным на большей части тропиков.
и субтропики. Сорок процентов населения мира проживает в эндемичных районах.
Эпидемии опустошили большие группы населения, и малярия представляет собой серьезный барьер.
к экономическому прогрессу во многих развивающихся странах. Их примерно 300-500
миллионов случаев клинических заболеваний в год с 1,5-2,7 миллионами смертей. Немного
из самых ранних известных медицинских сочинений из Китая, Ассирии и Индии точно
описать перемежающуюся лихорадку, напоминающую малярию.Гиппократ, «отец медицины»,
обычно считается первым описанием клинических симптомов в
500 г. до н.э., более чем за 2000 лет до описания паразита.
(Стол). [См. Также статью в Википедии об истории
малярии.]
Малярия вызывается представителями этого рода
Плазмодий . Plasmodium видов являются apicomplexa (см. Общие
описание апикомплекса) и демонстрируют гетероксенный жизненный цикл, включающий
позвоночное животное-хозяин и членистоногое-переносчик.К позвоночным хозяевам относятся: рептилии,
птицы, грызуны, обезьяны и люди. Plasmodium видов обычно
специфичен для хозяина и специфичен для вектора, так как каждый вид заразит только ограниченное количество
диапазон хозяев и переносчиков. Люди инфицированы четырьмя различными видами: P. falciparum ,
P. vivax , P. ovale и P. malariae . (Видеть
страница о различиях видов.) Виды различаются по морфологии,
детали их жизненных циклов и их клинических проявлений.
Жизненный цикл
Человек и прочее
млекопитающие Plasmodium видов передаются анофелиновыми комарами.
Паразит вводится со слюной во время кормления комара и сначала проходит через него.
цикл мерогонии в печени, за которым следует несколько циклов мерогонии в
эритроциты. Гаметогония начинается в эритроцитах позвоночного
хозяин и завершается в комаре, где имеет место спорогония. Этот
жизненный цикл демонстрирует общие черты других апикомплексных паразитов, охарактеризованных
путем бесполой репликации и формирования инвазивных стадий с типичными апикальными
органеллы.
Стадия печени .
Заражение человека начинается при введении спорозоитов со слюной.
во время кормления комаров. Спорозоиты попадают в систему кровообращения и внутри
Через 30-60 минут произойдет проникновение в клетку печени. Вход в клетку-хозяин, как и во всех апикомплексах,
облегчается за счет апикальных органелл. После вторжения в гепатоцит
паразит размножается бесполым путем. Эту репликативную стадию часто называют
экзоэритроцитарная (или преэритроцитарная) шизогония .Шизогония относится к
репликативный процесс, в котором паразит проходит несколько раундов ядерной
деление без деления цитоплазмы с последующим почкованием или сегментацией,
для формирования потомства. Потомство, называемое мерозоитами, попадает в кровеносную систему.
система после разрыва гепатоцита хозяина. (Видеть
цифра жизненного цикла.)
Обезьяны контролировались на предмет определения времени рецидивов после заражения различными изолятами. Штаммы P. vivax , выделенные из Америки (верхний), демонстрируют «умеренный» рецидив, тогда как штаммы из Юго-Восточной Азии (нижний) демонстрируют «тропический» рецидив. Изменено из Contacos et al. В AJTMH 21: 707, 1972. |
В P. vivax
и P. ovale
некоторые спорозоиты не сразу подвергаются бесполой репликации, но
войти в фазу покоя, известную как гипнозоит . (Однако возникают некоторые вопросы о том, действительно ли P.ovale показывает, что гипнозоитная стадия поднята. См. Richter et al, 2010, Parasitology Research 107: 1285.) Этот гипнозоит может реактивировать
и позже перенести шизогонию, что приведет к рецидиву. Рецидив
имеет особое значение в отношении малярии и относится к реактивации
заражения через гипнозоиты. Recrudescence используется для описания
ситуация, при которой паразитемия падает ниже определяемого уровня, а затем позже
увеличивается до явной паразитемии.Интересно, что штаммы, выделенные из умеренного
регионы имеют тенденцию демонстрировать более длительный латентный период между первичным заражением
и первый рецидив, чем штаммы из тропических регионов с непрерывной передачей
(Фигура).
Кровь . Мерозоиты
освобожденные от инфицированных клеток печени вторгаются в эритроциты. Мерозоиты распознают
специфические белки на поверхности эритроцита и активно вторгаются в
клетка аналогично другим апикомплексным паразитам.(См. Подробности на
механизм инвазии клеток-хозяев.)
После попадания в эритроцит паразит проходит трофический период, за которым следует
путем бесполой репликации. Молодой трофозоит часто называют кольцом формы
из-за его морфологии в мазках крови, окрашенных по Геймсе. По мере увеличения паразита
по размеру эта «кольцевая» морфология исчезает и называется трофозоитом .
В трофический период паразит заглатывает цитоплазму клетки-хозяина и разрушает ее.
вниз по гемоглобину на аминокислоты.Побочный продукт переваривания гемоглобина.
пигмент малярии или гемозоин. (См. Примечания к еде
вакуоль Plasmodium .)
Эти гранулы от золотисто-коричневого до черного давно признаны отличительными чертами
особенность паразитов на стадии крови.
Ядерное деление знаменует конец трофозоитов
стадия и начало стадии шизонт . Эритроцитарная шизогония
состоит из 3-5 раундов (в зависимости от вида) ядерной репликации с последующим
в процессе зарождения.Шизонты поздней стадии, в которых отдельные мерозоиты
становятся различимыми, называются сегментов . Разрывы эритроцитов хозяина
и высвобождает мерозоиты. Эти мерозоиты проникают в новые эритроциты и инициируют
еще один виток шизогонии. Паразиты на стадии крови в организме хозяина обычно
пройти синхронную шизогонию. Одновременный разрыв инфицированных эритроцитов
и сопутствующий выброс антигенов и продуктов жизнедеятельности составляет
пароксизмы перемежающейся лихорадки, связанные с малярией.Шизогония стадия крови у P. falciparum
отличается от других малярийных паразитов человека тем, что инфицирован трофозоитом и шизонтами.
эритроциты прикрепляются к эндотелиальным клеткам капилляров и не обнаруживаются в
периферическое кровообращение. Эта секвестрация связана с церебральным
малярия. (См. Рисунок жизненного цикла.)
Половая стадия .
В качестве альтернативы шизогонии некоторые паразиты подвергаются половому
цикла и окончательно дифференцируются в микро- или макрогаметоцитов .Факторы, участвующие в индукции гаметоцитогенеза, неизвестны. Тем не мение,
приверженность к сексуальной стадии происходит во время бесполого эритроцитарного цикла
что непосредственно предшествует образованию гаметоцитов. Дочерние мерозоиты от этого
шизонт разовьется либо во все бесполые формы, либо во все половые формы. Гаметоциты
не вызывают патологии у человека-хозяина и исчезнут из кровообращения
если его не подхватил комар.
Гаметогенез,
или образование микро- и макрогамет ,
индуцируется, когда гаметоциты попадают в организм комара.После приема внутрь
под действием комара микрогаметоцит подвергается трем раундам ядерной репликации.
Эти восемь ядер затем становятся связанными со жгутиками, которые выходят из
тело микрогаметоцита. Этот процесс легко наблюдать с помощью световой микроскопии.
из-за обмолота жгутиков и называется эксфлагелляцией. Макрогаметоциты
созревают в макрогаметы. Однако на морфологическом уровне это намного меньше.
драматичнее, чем эксфлагелляция, проявляемая микрогаметоцитами.
Гаметогенез / эксфлагелляция |
---|
|
Exflagellation происходит самопроизвольно, когда
инфицированная кровь попадает в воздух.Критические факторы, участвующие в индукции
этого гаметогенеза — снижение температуры, уменьшение растворенных
углекислый газ и последующее повышение pH выше 8,0 (вставка). Это несколько
имитирует изменения окружающей среды, испытываемые гаметоцитами в том, что там
будет изменение температуры окружающей среды и кишки комаров экспонируются
pH приблизительно 7,8 по сравнению с pH 7,4 для крови. Кроме того,
также был описан и идентифицирован фактор эксфлагелляции комаров (MEF).
в виде ксантуреновой кислоты, метаболита насекомых.Ксантуреновая кислота снижает
допустимый pH для эксфлагелляции ниже 8,0 и, возможно, является биологическим признаком
для паразита, чтобы пройти гаметогенез (Billker
и др., Nature 392: 289, 1998; Биллкер и др.,
Ячейка 117: 503, 2004).
Высокомобильные микрогаметы будут искать макрогаметы и сливаться с ними. В течение 12-24 часов образующаяся зигота превращается в оокинету . Оокинета представляет собой подвижную инвазивную стадию, которая проходит через перитрофический матрикс и эпителий средней кишки комара.При пересечении эпителия средней кишки происходит проникновение и выход из нескольких эпителиальных клеток, прежде чем они появятся на базальной стороне эпителия. Процесс инвазии подобен другим апикомплексам, за исключением того, что оокинета не имеет роттрий и не образует паразитофорную вакуоль после вторжения в клетку-хозяин. (См. Подробности о механизме инвазии клеток-хозяев.)
Спорогоны . После достижения внеклеточного
пространство между эпителиальными клетками и базальной пластинкой, развивается оокинета
в ооцисту .Ооцисты подвергаются бесполой репликации, называемой спорогонией.
что приводит к образованию нескольких тысяч спорозоитов . Этот
обычно занимает 10-28 дней в зависимости от вида и температуры.
По мере созревания ооциста разрывается и высвобождает спорозоиты, которые пересекают
базальной пластинки в гемоцель (полость тела)
комар. (См. Рисунок жизненного цикла.)
Эти спорозоиты подвижны и обладают способностью распознавать слюнные железы.После обнаружения слюнных желез спорозоиты вторгаются и пересекают эпителиальные клетки слюнных желез и оказываются в их просвете. Некоторые из этих спорозоитов будут выброшены в позвоночное животное-хозяин, когда комар поедает кровь, и, таким образом, повторно инициируют инфекцию в позвоночном-хозяине. Хотя спорозоиты гемоцеля и слюнной железы морфологически схожи, функционально они различны. Спорозоиты слюнных желез эффективно вторгаются в клетки печени, но не могут повторно вторгаться в слюнные железы, тогда как спорозоиты hemocoel неэффективны при вторжении в клетки печени.
Таким образом, малярийный паразит проявляет
жизненный цикл с типичным апикомлексаном
Особенности. Есть три различных инвазивных
стадии: спорозоит, мерозоит и оокинет. Для всех характерны апикальные
органеллы и могут проникать или проходить через клетки-хозяева. Два разных типа
мерогонии. Первая, называемая экзоэритроцитарной шизогонией, возникает.
в печени и инициируется спорозоитом. Полученные мерозоиты затем
вторгаются в эритроциты и проходят повторные циклы мерогонии, называемой эритроцитарной
шизогония.Некоторые мерозоиты, полученные в результате эритроцитарной шизогонии
претерпит гамогонию. Плазмодий
гамогония описывается в двух фазах: гаметоцитогенез, происходящий в кровотоке
позвоночного хозяина и гаметогенез, происходящий в кишечнике комара.
Гаметы сливаются, образуя зиготу, которая сначала превращается в оокинету и
затем становится ооцистой, в которой происходит спорогония.
(Для обзора жизненного цикла комаров
см. LA Baton, LC Ranford-Cartwright (2005) Распространение семян убийства миллионов
смерть: метаморфозы малярии в комаре.Тенденции
в паразитологии 21, 573-580.
Клинические проявления
Патология и клинические проявления
связаны с малярией почти исключительно из-за бесполых эритроцитов.
сценические паразиты. Тканевые шизонты и гаметоциты практически не вызывают патологий.
Инфекция Plasmodium
вызывает острое лихорадочное заболевание, которое наиболее характерно для периодической лихорадки
пароксизмы, возникающие с интервалом 48 или 72 часа. Степень тяжести приступа
зависит от вида Plasmodium
а также другие обстоятельства, такие как состояние неприкосновенности
и общее состояние здоровья и питания инфицированного человека.Малярия
это хроническое заболевание, которое имеет тенденцию к рецидивам или рецидивам (см. пояснение
разницы) в течение месяцев или даже лет.
Самый распространенный способ заразиться малярией — это
через естественную передачу комарами (см. жизнь
цикл). Малярия также может передаваться через
переливание крови или совместное использование шприцев. Механическая передача инфицированных
кровь приведет к более короткому инкубационному периоду, так как не будет печени
сцена. Также существует повышенный риск смертельного исхода при механической передаче
с.falciparum .
Отсутствие инфекции на стадии печени также исключает рецидивы.
в P. vivax или
P. ovale инфекций.
Врожденная передача также была задокументирована, но считается относительно
редко, несмотря на тяжелое инфицирование плаценты.
Экзоэритроцитарная шизогония, препатент и инкубация периоды | |||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Обычно начинают проявляться симптомы малярии
10-15 дней после укуса зараженного комара.Типичный предварительный патент и
инкубационные периоды после инокуляции спорозоитом различаются в зависимости от вида
(Стол). Предварительный патентный период определяется как время между спорозоитом
прививка и появление паразитов в крови и представляет собой
продолжительность стадии печени и количество продуцируемых мерозоитов. Инкубация
периоды имеют тенденцию быть немного длиннее и определяются как время между спорозоитом
прививка и появление симптомов. Иногда
инкубационный период можно продлить на несколько
месяцев в P.vivax, P. ovale,
и P. malariae .
Все четыре вида могут проявлять неспецифические продромальные симптомы за несколько дней до этого.
первый фебрильный приступ. Эти продромальные симптомы обычно описываются как
«гриппоподобные» и включают: головную боль, небольшое повышение температуры, мышечную боль, анорексию, тошноту.
и усталость. Симптомы обычно коррелируют с увеличением числа паразитов.
Эти продромальные симптомы будут отслеживаться
лихорадочными приступами, также известными как пароксизмы малярии.Эти пароксизмы будут
демонстрируют периодичность 48 часов для P. vivax, P. ovale и P. falciparum ,
и 72-часовая периодичность для P. malariae. Первоначально периодичность
этих пароксимов могут быть нерегулярными, так как выводки мерозоитов из разных
экзоэритроцитарные шизонты синхронизируются. Особенно это касается .
P. falciparum , который может
не проявляются отчетливые пароксизмы, но наблюдается постоянная лихорадка, ежедневные приступы
или нерегулярные приступы (например,, Периодичность 36-48 часов). Пациенты также могут выставлять
спленомегалия, гепатомегалия (легкая желтуха) и гемолитическая анемия во время
период, в котором возникают пароксизмы малярии.
Малярийный Пароксизм | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
|
Малярийный пароксизм (см. Таблицу) обычно
длится 4-8 часов и начинается с внезапного появления озноба, при котором пациент
испытывает сильное чувство холода, несмотря на повышенную температуру.Это часто называют холодной стадией и характеризуются сильным
дрожь. Сразу за этой холодной стадией следует горячая стадия. Терпение
чувствует сильный жар, сопровождающийся сильной головной болью. Утомляемость, головокружение, анорексия,
миалгия и тошнота часто связаны с горячей стадией. Следующий период
наступит обильное потоотделение, и температура начнет снижаться. Терпение
истощен, слаб и обычно засыпает. При пробуждении пациента
обычно чувствует себя хорошо, кроме усталости, и не проявляет симптомов до тех пор, пока
наступление очередного пароксизма.
Типичный узор температуры (лихорадки) в связи с шизогонией на стадии крови для человека малярийные паразиты. Пароксизм лихорадки соответствует периоду заражения. разрыв эритроцитов и инвазия мерозоитов. (Рисунок изменен с Невы и Браун, Основы клинической паразитологии, 6-е изд., 1994 г.) |
Температура тела (кружки) и уровни TNF (треугольники) |
Периодичность этих пароксизмов обусловлена
к синхронному развитию малярийного паразита в организме человека-хозяина.
Другими словами, все паразиты в хозяине находятся примерно на
на той же стадии (т. е. кольцо, трофозоит, шизонт), когда они проходят через шизогонию.Малярийный пароксизм соответствует разрыву инфицированных эритроцитов.
и высвобождение мерозоитов (рисунок выше). Периодичность 72 часа в P.
malariae из-за более медленного роста и созревания
во время кровяной шизогонии. Исследования в П.
vivax продемонстрировали корреляцию между
лихорадка и уровни сывороточного TNF-α (фактора некроза опухоли-альфа) (рисунок справа).
Предположительно антигены или токсины выделяются при разрыве инфицированного эритроцита.
и приводят к выработке TNF-α и приступам лихорадки.
Степень тяжести и продолжительность пароксизмов
Симптомы варьируются в зависимости от вида (см. таблицу ниже). В целом
тяжесть заболевания коррелирует со средней и максимальной паразитемией
выставлены различными видами. P. falciparum способен производить
тяжелая и смертельная инфекция, тогда как другие виды редко бывают смертельными.
Пациенты, инфицированные P. vivax , особенно впервые, могут
быть совсем больным. Однако P.vivax редко вызывает осложнения или результаты
в смерти. Иногда также наблюдалась тяжелая форма малярии с поражением нескольких органов.
отмечен в инфекциях P. vivax (см. Kochar et al., EID
11 (1), январь 2005 г.). Рецидивы активации гипнозоитов P. vivax P. vivax
может происходить в течение нескольких лет. P. ovale является наиболее благоприятным в том смысле, что
пароксизмы, как правило, легкие и непродолжительные, рецидивы возникают редко.
чем через год после первоначального заражения. P. malariae обычно производит
заболевание в легкой форме, но начальные пароксизмы могут быть от умеренных до тяжелых. Это
большинство хронических, однако, рецидивы были зарегистрированы несколько десятилетий назад.
после первоначального заражения. Эта хроническая болезнь иногда связана с почечной недостаточностью.
осложнения, которые, вероятно, связаны с отложением антиген-антитела
комплексы в клубочках почек. Малярийные пароксизмы станут
менее тяжелые и нерегулярные по периодичности, поскольку у хозяина вырабатывается иммунитет.Этот
иммунитет, однако, не является стерилизующим иммунитетом в том смысле, что
инфекция сохраняется дольше, чем симптомы и люди могут проявлять
рецидивы, обострения или повторное заражение. При отсутствии лечения все формы
малярия, как правило, носит хронический характер.
Тяжесть и продолжительность заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Повышенная заболеваемость и смертность от малярии falciparum |
---|
|
В отличие от трех других видов, P.falciparum может вызвать серьезное заболевание со смертельным исходом. Это
повышенная заболеваемость и смертность частично объясняется высоким уровнем паразитарных заболеваний.
с инфекциями P. falciparum . Эти потенциально высокие паразитемии
Отчасти из-за большого количества произведенных мерозоитов и способности P.
falciparum , чтобы проникнуть во все эритроциты. Напротив, P. vivax и
P. ovale предпочитают ретикулоциты (т.е. незрелые эритроциты), тогда как
П.malariae предпочитает стареющие эритроциты (см.
видовые различия). Паразитемия также может быстро увеличиваться из-за
cytoadherence и секвестрация P. falciparum . Это секвестр
в тканях сводит к минимуму удаление инфицированных эритроцитов селезенкой и
позволяет более эффективно вторгаться в эритроциты. Высокая паразитемия и
секвестрация приводит к другим осложнениям, связанным с малярией falciparum,
наиболее заметными из них являются анемия и церебральная малярия (обсуждаются в следующем разделе).Анемия частично вызвана разрушением эритроцитов на стадии крови.
шизогония. Кроме того, неинфицированные эритроциты разрушаются с большей скоростью.
во время инфекции происходит снижение выработки эритроцитов.
Патогенез и тяжелая малярия
Патология, связанная со всеми видами малярии, связана
к разрыву инфицированных эритроцитов и выбросу паразитарного материала
и метаболиты, гемозоин (то есть пигмент малярии) и клеточный мусор.Кроме того
от пароксизмов, обсуждаемых выше, давно известно отложение гемозоина.
как характерный признак малярии. Повышенная активность
ретикулоэндотелиальная система, особенно в печени и селезенке и, следовательно, их
увеличение, о чем свидетельствуют макрофаги с проглоченными инфицированными и нормальными эритроцитами
и гемозоин. За исключением P. falciparum , патология, связанная с
малярия обычно бывает доброкачественной. Несколько тяжелых осложнений могут быть связаны с:
falciparum, наиболее заметным и частым явлением является церебральная малярия.
причина смерти.
мозговой Малярия |
---|
|
Церебральная малярия характеризуется нарушением
сознание (Коробка).Симптомы: сильная головная боль, за которой следует:
сонливость, спутанность сознания и, в конечном итоге, кома. Судороги также часто
связанные с церебральной малярией. Считается, что эти неврологические проявления
быть из-за секвестрации инфицированных эритроцитов в церебральном
микрососудистая сеть. Секвестрация относится к цитоадгезии трофозоитов.
и инфицированных шизонтами эритроцитов в эндотелиальные клетки глубоких сосудов.
в жизненно важных органах, особенно в головном мозге, легких, кишечнике, сердце и
плацента.Эта секвестрация дает паразиту несколько преимуществ.
Основным преимуществом является предотвращение появления селезенки и ее последующее устранение.
инфицированных эритроцитов. Кроме того, низкое кислородное напряжение в глубоких тканях
может обеспечить лучшую метаболическую среду.
Цитоадгезия, по-видимому, опосредуется
электронно-плотные выпуклости на поверхности инфицированного эритроцита.
Эти «выступы» выражены на стадиях трофозоита и шизонта и являются
образуются в результате экспорта белков паразита на мембрану эритроцитов.Среди человеческих видов Plasmodium бугорки ограничены P. falciparum.
и, таким образом, предполагают, что выступы играют роль в цитоадгезии. Кроме того,
также существует хорошая корреляция между видами животных Plasmodium , которые
экспресс-ручки и демонстрация секвестра. Электронная микроскопия также показывает, что
выступы являются точками контакта между инфицированным эритроцитом и эндотелием
клетка.
ПФ ЭМП-1 |
---|
|
Молекулярные механизмы цитоадгезии включают взаимодействия рецептор-лиганд.Другими словами, белки, экспрессируемые на поверхности инфицированного эритроцита (лиганд), будут связываться с белками, экспрессируемыми на поверхности эндотелиальных клеток (рецептор). Pf EMP-1 ( e rythrocyte m embrane p rotein) представляет собой белок паразита, который используется в качестве лиганда цитоадгезии (вставка). В отличие от обычно высококонсервативной природы взаимодействий рецептор-лиганд, Pf EMP-1 является членом семейства генов с высокой вариабельностью (= var ) с 40-50 различными генами.Было идентифицировано несколько белков-хозяев, которые, возможно, функционируют как рецепторы (см. Вставку ниже). Многие из этих белков-хозяев участвуют в межклеточных взаимодействиях и участвуют в клеточной адгезии. Несколько исследований показали, что экспрессия различных генов Pf EMP-1 коррелирует с различными фенотипами связывания рецептора. Эта антигенная вариация, связанная с экспонированным на поверхности Pf EMP-1, позволяет паразиту уклоняться от иммунной системы. Однако функция цитоадгезии сохраняется благодаря его способности распознавать несколько рецепторов (рисунок).Эта антигенная вариация может также объяснять различные исходы заболевания. Например, молекула межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) обычно участвует в церебральной патологии.
| Щелкните здесь, чтобы узнать больше о регуляторах, рецепторах / лигандах и антигенных вариациях. |
Ранние наблюдения за патологией церебральной малярии показали связь между большим количеством инфицированных эритроцитов в микрососудистой сети и развитием синдрома. Первоначально предполагалось, что цитоадгезия приведет к механической блокаде (т. Е. Церебральной ишемии) и впоследствии к гипоксии. Кроме того, паразит также может вызывать локальные метаболические эффекты, такие как гипогликемия и / или лактоацидоз. Гипоксия и метаболические эффекты могут вызвать кому и последующую смерть.Однако есть некоторые проблемы с гипотезой секвестрации:
Неврологические последствия среди выживших после церебральной малярии:
ван Хансбрук (1997) J. Ped. 131: 125 |
- кома, связанная с церебральной малярией, быстро обратима после лечения,
- у большого процента выживших нет стойких неврологических осложнений,
- отсутствие ишемического повреждения (исключает гипоксию как основной механизм),
- также наблюдается при нецеребральной малярии.
Секвестрация
Из-за этих проблем другие предложили
что кома опосредуется короткоживущими молекулами, которые влияют на церебральную функцию.
Возможные медиаторы хозяина включают цитокины, такие как TNF-a,
или оксид азота. Согласно этой теории цитокинов, малярийные антигены будут стимулировать
TNF-a, который затем может
индуцируют оксид азота или имеют другие патологические эффекты. Оксид азота известен
чтобы повлиять на функцию нейронов, и это также может привести к внутричерепному
гипертония за счет сосудорасширяющего действия.Однако маловероятно,
что системный выброс цитокинов вызовет кому, и необходимо также
постулируют, что высвобождение этих медиаторов в головном мозге приведет к высокому локальному
концентрации. Кроме того, имеется минимальная инфильтрация лимфоцитов или воспаление.
связанные с закупоркой капилляров.
Гипотеза секвестрации и теория цитокинов для патофизиологии церебральной малярии не исключают друг друга, и оба явления, вероятно, могут быть задействованы.Например, известно, что экзо-антигены паразитов, которые высвобождаются при разрыве эритроцитов, стимулируют макрофаги к секреции TNF-a. Известно, что TNF-a усиливает экспрессию молекул адгезии, таких как ICAM-1, на поверхности эндотелиальных клеток головного мозга. Это приведет к увеличению связывания инфицированных эритроцитов и усилению эффектов, независимо от того, вызваны ли они закупоркой сосудов, растворимыми медиаторами, метаболическими эффектами или их комбинацией (рисунок).
Схематическая модель, изображающая некоторых возможных посредников. |
Итого:
- P. falciparum банка
вызывают тяжелую и смертельную болезнь - это повышенная патогенность по сравнению с другими человеческими
малярия связана с P. falciparum : - высокая репродуктивная способность
- цитоадгезия и секвестрация
- секвестрация способствует более высокому репродуктивному
способность через избегание селезенки - цитоадгезия к эндотелиальным клеткам также могла иметь
местные патологические эффекты и, в частности, вероятно, вовлечены в церебральный
малярия - патофизиология церебральной малярии не полностью изучена.
понятны, но, вероятно, связаны с множеством факторов и сложными взаимодействиями
между хозяином и паразитом
Отзывов о тяжелой малярии и патогенезе:
- И. А. Кларк, В. Б. Кауден (2003)
Патофизиология малярии falciparum.Фармакология
& Therapeutics 99, 221-260. - R Idro, NE Jenkins, CRJC
Newton (2005) Патогенез, клинические особенности и неврологические исходы
церебральная малярия. В
Lancet Neurology 4, 827-840. - CL Mackintosh, JG Beeson,
К. Марш (2004) Клинические особенности и патогенез тяжелой малярии. Тенденции
в паразитологии 20, 597-603. - A Trampuz, М. Джереб,
I Muzlovic, RM Prabhu (2003) Клинический обзор: тяжелая малярия. Критический
Забота 7, 315-323.
Эпидемиология
Малярия — это прежде всего болезнь тропиков.
и субтропиков и широко распространен в жарких влажных регионах Африки, Азии и Юга.
и Центральная Америка. Болезнь также была распространена во многих регионах с умеренным климатом, включая
США, Европе, Северной Евразии и Азии, но уже искоренены. Во многих
районы, в которых ранее малярия находилась под контролем, переживают возрождение
(см. статью в
Атлантика ). Четыре вида малярии человека демонстрируют частично совпадающие
географическое распространение (таблица). P. vivax и P. falciparum
являются наиболее часто встречающимися видами, из которых P. vivax являются наиболее распространенными видами.
широко распространен географически. Смешанные инфекции распространены в эндемичных районах. Молекулярный
методы предполагают, что P. malariae и P. ovale могут быть более
широко распространены и широко распространены, что считалось ранее (см. Mueller et al, Tr.
Паразитол. 23: 278, 2007).
География распространения | ||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Эпидемиология малярии |
---|
стабильная или эндемическая малярия
нестабильная или эпидемическая малярия
|
Можно просмотреть эпидемиологию малярии.
с точки зрения стабильности (или эндемичности) или нестабильности (или эпидемии).Стабильная малярия
относится к ситуации, в которой существует измеримая частота естественной передачи
в течение нескольких лет. Это также будет включать области, в которых наблюдается сезонное
коробка передач. В разных регионах могут быть разные уровни заболеваемости.
и это часто обозначается как: гипоэндемический, мезоэндемический, гиперэндемический и голоэндемический.
Люди, живущие в высокоэндемичных районах, обычно обладают высоким уровнем иммунитета.
и хорошо переносят инфекцию.
Нестабильная или эпидемическая малярия относится к
увеличение заболеваемости малярией в районах с низкой эндемичностью или до вспышек в районах ранее
без малярии или среди лиц без иммунитета.Эти вспышки обычно могут быть
связано с изменениями в поведении человека или воздействием на окружающую среду. Например,
миграция людей и переселение могут либо привести к заражению территории малярией, либо
подвергнуть ранее неиммунную популяцию эндемической передаче. Изменения в
экология, вызванная стихийными бедствиями или проектами общественных работ, таких как строительство
дороги также могут влиять на передачу малярии и приводить к эпидемиям.
«Все в малярии настолько сформировано местными условиями, что становится тысячей эпидемиологических загадок.» Хакетт (1937) |
Цитата выше
подчеркивает сложность малярии и ее многогранность.
Разные сообщества испытают разную малярию и, следовательно, разную малярию.
могут потребоваться стратегии контроля и лечения. Сложные взаимодействия
между хозяином, паразитом и переносчиком являются основными факторами в этой эпидемиологической
сложность.
Например,
как и в случае со всеми болезнями, передающимися переносчиками, паразит должен иметь возможность устанавливать
хроническая инфекция внутри хозяина, чтобы максимизировать возможности передачи.Это особенно верно в случае сезонной передачи и в районах
низкая эндемичность. И в целом инфекции малярии характеризуются начальным
острая фаза, за которой следует более длительная относительно бессимптомная хроническая фаза. Этот
отчасти из-за способности паразита избегать полного уничтожения
иммунная система. Например, P. falciparum проявляет антигенный
вариация, которая позволяет ему оставаться на шаг впереди иммунной системы. В
кроме того, п.vivax и P. ovale демонстрируют стадию гипнозоитов.
и способны к рецидивам. Это позволяет паразиту поддерживать инфекцию.
в организме человека-хозяина даже после того, как инфекция была очищена от крови.
Относительно большой интервал между рецидивами у некоторых изолятов P. vivax
вероятно, объясняет его способность поддерживать циклы передачи в некоторых умеренных
климат.
Несколько исследований молекулярной эпидемиологии
указал, что п.falciparum также может производить
длительные хронические инфекции (см. ниже Roper et al.).
Roper et al (1996) AJTMH 54: 325
г. |
|
Что касается хоста,
люди являются единственным значительным резервуаром паразитов и устойчивой передачи
зависит от поддержания пула инфицированных людей и контактов между
люди и комары анофелин. Несколько факторов влияют на восприимчивость
человека к заражению. Очевидно, что иммунный статус человека и его
предыдущий опыт борьбы с малярией повлияет на течение инфекции.Беременная
женщины, особенно во время первой беременности, более восприимчивы к фальципаруму
малярия, о чем свидетельствует более высокая распространенность инфекции и паразитемии.
Кроме того, были связаны определенные генетические заболевания и полиморфизмы.
с уменьшением инфекции или болезни (см. Врожденное сопротивление).
Потенциал комара
служить переносчиком зависит от способности поддерживать спорогонию, обилие комаров,
и контакт с людьми, на которые влияют климатические и экологические
факторы (таблица).Способность поддерживать спорогонию во многом зависит от
не все виды Anopheles восприимчивы к Plasmodium
инфекционное заболевание. Температура и продолжительность жизни комаров — другие ключевые факторы, влияющие на
взаимодействие паразита с переносчиком. Развитие P. falciparum
требует минимальной температуры 20 o C, тогда как минимальная температура
для остальных видов — 16 o C. Температура также влияет на время
развития тем, что продолжительность спорогонии существенно короче у
более высокие температуры.Более короткая продолжительность спорогонии увеличивает вероятность того, что
комар передаст инфекцию в течение своей жизни.
Факторы, влияющие на | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
|
Плотность и кормление комаров
привычки также влияют на передачу малярии. На плотность комаров влияет
по температуре, высоте, количеству осадков и наличию мест размножения,
тогда как на контакт человека с комаром будет влиять поведение комара.
Например, степень антропофильности конкретного вида комаров.
повлияет на вероятность заражения комарами и последующей передачи
инфекция другому человеку.Эти антропофильные тенденции обязательно
абсолютным в том смысле, что многие зоофильные комары переключатся на людей, если их плотность
достигают высоких уровней или предпочтительный животный источник уменьшается. Предпочтительный
время кормления и кормится ли комар преимущественно в помещении или на улице
повлияет на динамику трансмиссии. Например, кормление комаров на открытом воздухе.
с большей вероятностью найдут человеческую кровь ранним вечером, чем те, кто кормит
поздно ночью, когда большинство людей находятся внутри.Поведение комара тоже
необходимо учитывать в контрольных мероприятиях.
«Как это ни парадоксально, но риски тяжелого заболевания в детстве были самыми низкими среди групп населения с самой высокой интенсивностью передачи, а самые высокие риски заболеваний наблюдались среди групп населения, подверженных низкой или умеренной интенсивности передачи». Сноу и др. (1997) Lancet 349: 1650 |
Иммунитет
человек проживающих
в эндемичных районах действительно развивается иммунитет против малярии.Почти всегда человек
будут проявлять симптомы во время их первоначального контакта с малярией. Связанные симптомы
однако последующие заражения малярией обычно менее серьезны. Иммунитет
против малярии развивается медленно и требует многократного воздействия. В очень
эндемичные районы, только маленькие дети подвергаются высокому риску развития тяжелой формы фальципарума.
малярия, тогда как дети старшего возраста и взрослые существенно защищены от серьезных
болезнь и смерть. Однако этот иммунитет не является стерилизующим иммунитетом в том смысле, что
люди все еще могут заразиться.К тому же иммунитет недолговечный и
при отсутствии повторного воздействия снижается уровень иммунитета. Например,
у ранее полуиммунных взрослых по возвращении часто развивается тяжелая форма малярии.
в эндемичную зону после пребывания в неэндемичной зоне в течение 1-2 лет. Это состояние
частичного иммунитета, при котором паразитемия снижена, но не устранена, и
паразитемия переносится лучше
(Фигура)
иногда называют предварительным выстрелом. Предварительное поражение относится к иммунитету, который
зависит от присутствия патогена.
Диаграмма течения малярийной инфекции. Черная линия обозначает паразитемию на стадии крови после заражения спорозоитом (sp). Между инокуляцией спорозоитов и обнаружением паразитов в крови существует предпатентный период (p). Синяя линия отображает микроскопический порог (т.е. предел обнаружения), а желтая область представляет субпатентную паразитемию. Оранжевая область представляет собой бессимптомную явную паразитемию.Красная линия обозначает клинический порог или паразитемию, которая вызывает пароксизмы или другие клинические симптомы (розовая область). По мере развития иммунитета этот клинический порог увеличивается. Инкубационный период (i) — это время между заражением и появлением симптомов. |
Иммунный ответ может быть направлен на преэритроцитарный
или эритроцитарные стадии жизненного цикла паразита. Однако эритроцитарный
стадия жизненного цикла, пожалуй, самая важная с точки зрения клиринга
паразита и уменьшения болезни.Из-за отсутствия молекул HLA на
поверхность паразита или эритроцита обычно предполагается, что антитело
будет играть ключевую роль в иммунитете на стадии крови. Возможные механизмы воздействия на
антитела включают: блокирование инвазии эритроцитов мерозоитами, антитело-зависимые
уничтожение клеток, опосредованное цитофильными антителами, или повышенный клиренс
инфицированные эритроциты из-за связывания антител с антигенами паразитов, подвергшихся воздействию
на поверхности эритроцитов. Все это приведет к снижению паразитемии.В
относительная важность этих различных механизмов не ясна и, вероятно, иммунитет
вероятно, требует генерации антител против множества мишеней. Этот,
наряду с антигенными вариациями и полиморфизмами у многих Plasmodium
антигены, могли объяснить медленное развитие иммунитета.
Наблюдение, что бессимптомные люди могут проявлять
высокий уровень паразитемии привел к появлению концепции «иммунитета против болезней».
Это будет в дополнение к обсуждаемому «антипаразитарному» иммунитету.
выше, что приводит к более низким паразитемиям.Тяжелая форма малярии и смерть взаимосвязаны
с TNF-α и другими провоспалительными цитокинами. Как обсуждалось для параксоизмов
и церебральная малярия, антигены или токсины, выделяемые
инфицированные эритроциты могут стимулировать выработку провоспалительных цитокинов.
Антитела к этим экзоантигенам могут нейтрализовать их токсичность.
эффекты и, таким образом, приводят к иммунитету против болезней.
Обзор иммунитета к малярии:
J Langhorne,
FM Ndungu, AM Sponaas, K Marsh (2008) Иммунитет к малярии: больше вопросов, чем
ответы.Природа
Иммунология 9, 725 — 732.
Из-за
трудности в борьбе с малярией другими способами, есть большой интерес
в разработке вакцины против малярии. В настоящее время вакцины нет,
но существуют значительные исследовательские усилия, направленные на выявление вакцин-кандидатов.
и тестирование потенциальных вакцин на безопасность и эффективность. Сложный жизненный цикл
и биология паразита обеспечивают несколько потенциальных целей (таблица 15.9).
Например, вакцинация против стадии спорозоитов или экзоэритроцитов может
предотвратить заражение.Однако индуцированный иммунитет необходимо полностью устранить.
эффективен, поскольку побег одного спорозоита приведет к стадии крови
инфекция и болезнь. Вакцины, направленные против мерозоитов или инфицированных
эритроциты снизят паразитемию, препятствуя инвазии мерозоитов или
увеличение выведения инфицированных эритроцитов. Такая вакцина потенциально может
облегчить большую часть патогенеза, связанного с малярией, даже если это не было
полная эффективность. Кроме того, инфекция может способствовать усилению иммунного ответа.Можно сделать вакцинацию против болезни путем иммунизации против потенциально
токсические антигены. Антитела, нейтрализующие антигены, стимулирующие провоспалительное
иммунный ответ может уменьшить часть патогенеза, связанного с малярией.
Половые стадии паразита, такие как гаметоциты и гаметы, также могут быть
целевой. Антитела, направленные против антигенов гамет, могут предотвратить инфекцию
комара и спорогонии. Такая вакцина была бы альтруистической в том смысле, что она
не защитит человека от болезней, но защитит других в
сообщества, понизив передачу.
Потенциал Стратегии вакцинации | ||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Генетика человека и врожденная резистентность
Врожденное сопротивление |
---|
|
Определенные генетические заболевания и полиморфизмы были связаны с уменьшением инфекции или заболевания (вставка).Например, люди, у которых отсутствует антиген группы крови Даффи, невосприимчивы к P. vivax . Большая часть популяций в Западной Африке является отрицательной по Даффи, что объясняет низкие уровни P. vivax в Западной Африке. Эта врожденная устойчивость привела к идентификации антигена Даффи как рецептора эритроцитов для инвазии мерозоитов. (См. Взаимодействия рецептор-лиганд во время инвазии мерозоитов.)
Несколько наследственных заболеваний эритроцитов:
обнаруживается преимущественно в эндемичных по малярии районах и с гораздо большей частотой
чем ожидалось.Это привело к предположению, что эти расстройства вызывают некоторые
защита от малярии. Например, овальцитоз в Юго-Восточной Азии возникает из-за
мутации в мембранном белке эритроцитов, называемой полосой 3. Эта мутация
заставляет мембрану эритроцитов становиться более жесткой и более устойчивой к
нашествие мерозоитов. Механизм (ы), с помощью которого другие заболевания могут вызывать
защита от малярии не известна. В большинстве случаев это предполагается или предполагается.
что сочетание дефекта и инфекции приводит к преждевременному лизису или
клиренс инфицированного эритроцита.Например, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
Эритроциты с дефицитом (G6PD) будут иметь нарушенную способность справляться с окислительными процессами.
стресс (см. Действие препарата). Дополнительные окислители
образуется в результате метаболизма паразитов и переваривания гемоглобина
(см. биохимические заметки) может подавлять
инфицированный эритроцит и привести к его разрушению до того, как паразит окажется
в состоянии завершить шизогонию. Также предполагаются серповидно-клеточная анемия и талассемия.
сделать инфицированный эритроцит более восприимчивым к окислительному стрессу.
Обзоры на полиморфизмы эритроцитов и
малярия:
Факторы, приводящие к снижению передачи малярии в США |
---|
|
Малярия в США.С.
Малярия ранее была более широко распространена в
умеренные зоны, включая Северную Америку и Европу. Считается, что малярия
был завезен в Америку европейскими колонистами ( P. vivax и
P. malariae ) и африканских рабов ( P. falciparum ) в течение 16-го
и 17 века. Малярия стала эндемической во многих частях США.
исключая пустыни и горные районы, и заболеваемость, вероятно, достигла пика около
1875. Перемещение населения из сельских в городские районы, осушение болот для создания
сельхозугодья, улучшенные жилищные условия и питание, лучшие социально-экономические условия и
уровень жизни, больший доступ к медицинским услугам и доступность
хинина для лечения способствовали снижению распространенности
малярия еще до введения специальных мер контроля (вставка).Немного
меры контроля, такие как выявление и лечение случаев заражения, уничтожение личинок и домашние
опрыскивание, были введены в 1940-х годах и привели к искоренению малярии.
В Соединенных Штатах. С 1950-х годов почти все случаи малярии в США
были импортированы. Выявлены основные факторы, способствующие этому искоренению.
быть перемещением населения из сельских в городские районы и повышением стандарта
жизни, что привело к улучшению жилищных условий, лучшему питанию и увеличению
доступ к медицинским услугам.
Подавляющее большинство диагностированных случаев малярии
в США приобретаются лицами во время путешествий в страны, где
малярия является эндемическим заболеванием. Однако в течение 1990-х годов было несколько вспышек
автохтонной передачи малярии в США (Zucker,
1996). Эти вспышки были связаны с густонаселенными районами и
большое количество иммигрантов. Более чем в 80% случаев было зарегистрировано P. vivax .
Кроме того, вспышки были связаны с необычно жаркой и влажной погодой,
что может увеличить выживаемость анофелина и уменьшить продолжительность спорогонического
цикл, что делает возможным развитие инфекционных спорозоитов.(Смотрите также
недавний отчет о семи случаях местного заражения малярией P. vivax , которые
произошел во Флориде в июле-августе 2003 г., MMWR
52: 908.)
уменьшить контакт человека с комарами
уменьшить плотность векторов
уменьшить резервуар паразитов
|
Профилактика и контроль
Стратегии предотвращения и контроля
малярия включает три разных подхода (см. вставку).Профилактика малярии
у людей, как правило, будет включать сокращение контакта человека с комарами
с использованием надкроватных сеток, репеллентов и т. д. Химиопрофилактика (см.
ниже) также можно использовать, особенно в путешественниках. Однако химиопрофилактика
только подавляет паразитемию и не предотвращает заражение.
Контрольные мероприятия на уровне сообществ
может использовать подходы, которые также напрямую сокращают контакт человека с комарами
как подходы, которые уменьшают общее количество комаров на территории.Такие подходы
включать сокращение площадей размножения комаров (например, изменение окружающей среды),
атаковать стадии личинки химическими или биологическими агентами, а также массовым инсектицидом
опрыскивание взрослых комаров. Методы биологической борьбы включают интродукцию
рыб, которые питаются личинками комаров или бактериями (например, Bacillus thuringiensis )
которые выделяют личиночные токсины. Выявление случаев и лечение — еще один потенциал
метод контроля. Выявление и лечение инфицированных, особенно бессимптомных
людей, уменьшит размер резервуара паразитов в организме человека.
населения и может снизить скорость передачи.Однако это может быть относительно
дорогой подход.
Эти подходы не исключают друг друга
и можно комбинировать. Многие из успешных программ контроля включают обе меры
для борьбы с комарами и лечения инфицированных. Нет стандарта
метод борьбы с малярией, доказавший свою универсальную эффективность. Эпидемиологический,
социально-экономические, культурные и инфраструктурные факторы конкретного региона будут
определить наиболее подходящий способ борьбы с малярией.Некоторые факторы, требующие
подлежат рассмотрению включают:
- Инфраструктура существующей
медицинские услуги и прочие ресурсы - интенсивность и периодичность
(например, сезонность) передачи - вида комаров (экологические
требования, поведенческие характеристики, чувствительность к инсектицидам и т. д.) - вида паразитов и
чувствительность к лекарствам - культурных и социальных характеристик
населения - наличие социальных и
экологическое изменение
Борьба с малярией в
тропическая Африка была особенно проблемной из-за высокой передачи
ставки и общий низкий социально-экономический уровень.Несколько исследований показали, что
Надкроватные сетки, обработанные инсектицидами (ITBN), снижают заболеваемость и смертность, связанные с
с малярией. В большинстве районов установка надкроватных сеток не требует больших
рекламные программы и их использование с готовностью принимается. Это может быть частично
из-за уменьшения количества укусов комаров. Были подняты некоторые вопросы
в отношении экономической устойчивости программ надкроватных сеток. Это необходимо
периодически повторно обрабатывать надкроватные сетки инсектицидом, и надкроватные сетки должны
подлежат ремонту и замене по мере их износа и износа.Кроме того, некоторые
выразили обеспокоенность по поводу долгосрочных преимуществ надкроватных сеток, поскольку они снижают
воздействие, но не устраняйте его. Это уменьшение экспозиции может задержать
приобретение иммунитета и просто перенесение заболеваемости и смертности на пожилые
возрастные группы.
[Обзор борьбы с малярией: Р.С. Филлипс
(2001) Текущее состояние малярии и возможности борьбы с ней. Clin. Microbiol.
Ред. 14: 208]
Диагноз
Обнаружение антигена |
Малярия подозревается у лиц с историей
находясь в эндемической зоне и проявляя симптомы, соответствующие малярии
(см. Клинические проявления). Эти симптомы, особенно
на ранних стадиях инфекции, неспецифичны и часто описываются как
гриппоподобный. По мере прогрессирования заболевания у пациента может увеличиваться селезенка.
и / или печень и анемия.Диагноз подтверждается микроскопией. Густые мазки крови
обычно более чувствительны для обнаружения паразитов, тогда как тонкие мазки
предпочтительны для видовой идентификации. (См. Стадию крови
морфология видов Plasmodium .) Если паразиты не обнаружены на
первый мазок крови рекомендуется делать каждые 6-12 повторных мазков
часов до 48 часов. Предварительный диагноз: P. falciparum .
(многочисленные и исключительно кольцевые стадии) могут потребовать неотложной медицинской помощи,
особенно у человека без иммунитета.Экспресс-иммунохроматографические тесты (например, тест-полоски)
на основе обнаружения антигена также доступны (см.
обзор).
Химиотерапия и лекарственная устойчивость
Доступно несколько противомалярийных препаратов. На выбор лучшего лечения малярии влияет множество факторов. Эти факторы включают вид паразита, тяжесть заболевания (например, осложненное), возраст пациента и иммунный статус, восприимчивость паразита к лекарствам (т.е. лекарственная устойчивость), а также стоимость и доступность лекарств.Таким образом, точные рекомендации часто меняются в зависимости от географического региона. Кроме того, различные препараты по-разному действуют на разных этапах жизненного цикла (таблица). Другие интересные ссылки:
Избранные противомалярийные препараты | ||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Быстродействующие шизонтоциды крови, действующие на
стадия крови паразита, используются для лечения острых инфекций и быстрого
облегчить клинические симптомы.Обычно рекомендуется хлорохин.
для пациентов с P. vivax ,
P. ovale , P.
malariae и неосложненная чувствительность к хлорохину
P. falciparum
инфекции. Хлорохин безопасен и обычно хорошо переносится. Побочные эффекты могут
включают зуд (то есть зуд), тошноту или возбуждение. Пациенты, инфицированные
либо P. vivax
или P. ovale ,
и которые не подвержены высокому риску повторного заражения, также следует лечить
примахин (тканевый шизонтоцид).Примахин эффективен против печени
стадия паразита, включая гипнозоиты (см. рецидивы), и предотвратит
будущие рецидивы. Комбинацию хлорохина и примахина часто называют
«радикальное лечение».
Тяжелая или сложная,
falciparum малярия — серьезное заболевание с высоким уровнем смертности, которое необходимо
считается опасным для жизни и поэтому требует срочного лечения. Уход
обычно требует парентерального введения лекарств (т.е. инъекций), поскольку
Пациенты часто находятся в коме или рвоте и поэтому не могут принимать лекарства перорально.Доступны препараты для парентерального введения хлорохина, хинина, хинидина и
производные артемизинина. Производные артемизинина обычно являются предпочтительными.
выбор, но пока еще не везде утверждены. Например, в США
хинин и хинидин являются одобренными лекарствами от тяжелой малярии. Пациентам необходимо
постоянно контролировать гематокрит, паразитемию, уровень гидратации,
гипогликемия, признаки токсичности лекарств и другие осложнения во время
курс лечения.Следует как можно скорее перейти на пероральный прием.
как умеет больной. Большинство смертей от тяжелой малярии происходит примерно в
домой в ситуациях, когда пациенты не могут быть доставлены в больницу. Артемизинин
суппозитории, которые могут вводить сельские медработники, также
разработаны и зарекомендовали себя как безопасные и эффективные.
Эффективность хлорохина
значительно снижается из-за широко распространенной устойчивости к хлорохину P. falciparum
и появление устойчивых к хлорохину P.vivax . Если хлорохин
терапия неэффективна, или если в районе устойчивой к хлорохину малярии,
общие альтернативные методы лечения включают: мефлохин, хинин в сочетании с
доксициклин или Фансидар®. Производные артемизинина (дигидроартемизинин,
артесунат и артеметер) все чаще используются в Азии и Африке и
в настоящее время рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения в качестве первой линии лечения.
Эти препараты были первоначально получены из растения полынь ( Artemesia annua ).
и долгое время использовался в Китае как травяной чай под названием quinhaosu.
для лечения лихорадочных заболеваний.Чтобы предотвратить высокую частоту повторного обострения, связанную с
с производными артемизинина и замедлить развитие лекарственной устойчивости
Рекомендуется сочетать лечение с другими противомалярийными средствами.
Лекарства, применяемые в сочетании с артемизинином, включают мефлохин, люмефантрин,
Фансидар® и амодиахин.
Химиопрофилактика .
Химиопрофилактика особенно важна для людей из не малярийных регионов.
которые посещают районы, эндемичные по малярии. У таких неиммунных людей может быстро развиться
серьезное и опасное для жизни заболевание.Как и в случае с лечением
нет стандартной рекомендации, и выбор химиопрофилактики сильно зависит
на условиях, связанных с путешествием и отдельным лицом. (Видеть
Информационный бюллетень CDC по предотвращению
Малярия.) Химиопрофилактика требует использования нетоксичных препаратов, так как они
лекарства будут приниматься в течение продолжительных периодов времени. Обычно пациент
начать прием препарата перед поездкой, а затем продолжить прием во время
пребывание в эндемичной зоне и продолжение приема препарата после возвращения.Этот
состоит в том, чтобы обеспечить поддержание достаточного уровня препарата на протяжении всего
посещения и для защиты от любой инфекции, полученной во время посещения. К несчастью,
многие из эффективных и нетоксичных препаратов (например, хлорохин, пириметамин, прокванил)
имеют ограниченное применение из-за лекарственной устойчивости. Другая стратегия предположительна
(или «резервное») лечение, которое будет использоваться в сочетании с профилактикой. В этом
если человек отказывается от профилактики или принимает хлорохин или другой
нетоксичный препарат для профилактики и содержит такие препараты, как Фансидар, мефлохин,
или хинин, который они будут принимать, если у них начнут проявляться симптомы, связанные с
с малярией.
Использование мефлохина для химиопрофилактики малярии
несколько спорным. Мефлохин эффективен при профилактике малярии с
один прием в неделю, что дает преимущества лекарствам, которые необходимо вводить
ежедневно. В этой дозировке мефлохин переносится большинством людей. Тем не мение,
некоторые люди испытывают психоневрологические побочные эффекты, такие как нарушения сна
и кошмары. Это может усугубиться международными поездками, которые
стрессовое событие.Рандомизированные, слепые и контролируемые исследования показывают, что психоневрологические
Побочные эффекты у мефлохина лишь немного выше, чем у других противомалярийных средств.
Убийство экзоэритроцитарной стадии (т.е. печени) привело бы к
предотвращают заражение крови и известны как причинная профилактика. Это очень
желательно тем, что он ограничивает количество времени, необходимое профилактическому препарату для
принимать до и после поездки в эндемичный регион. Единственный доступный на данный момент
Препарат для этической профилактики — примахин.Однако профилактика малярии не
одобренное использование примахина и его следует назначать только для профилактики
в индивидуальном порядке. Например, для людей, которые часто бывают в поездках.
кратковременной продолжительности в высокоэндемичных районах и что человек не проявляет
дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Тафенохин в настоящее время проходит
полевые исследования для использования в профилактике причинно-следственной связи.
Отзывов о лечении малярии:
- Пасвол Г (2006) Лечение
сложной и тяжелой малярии.Br
Med Bull 75-76: 29-47. - Newton P и White NJ (1999) Малярия: новые разработки
в лечении и профилактике. Annu Rev Med
50: 179. - White NJ (1996) Лечение малярии. N
Engl J Med 335: 800. - Белый Нью-Джерси (2008) Цинхаосу
(Артемизинин): Цена успеха. Наука
320, 330-334.
Устойчивость к лекарствам
Устойчивость к лекарствам и, в частности, устойчивость к хлорохину является серьезной проблемой общественного здравоохранения в борьбе с малярией.Устойчивость к лекарствам определяется неэффективностью лечения и может быть разделена на разные уровни в зависимости от времени обострения после лечения (рисунок). Традиционно эти уровни лекарственной устойчивости определялись как чувствительные (отсутствие рецидива), RI (отсроченное рецидивирование), RII (раннее рецидивирование) и RIII (минимальный антипаразитарный эффект или его отсутствие). Модифицированный протокол, основанный на клиническом исходе, был введен ВОЗ в 1996 году. В этом протоколе уровень резистентности выражается как адекватный клинический ответ (ACR), поздняя неудача лечения (LTF) или ранняя неудача лечения (ETF), как определено ниже :
- ACR, отсутствие паразитемии (независимо от лихорадки) или отсутствие клинических симптомов (независимо от паразитемии) на 14 день наблюдения
- LTF, повторное появление симптомов или наличие паразитемии
в течение 4-14 дней наблюдения - ETF, сохранение клинических симптомов при наличии
паразитемии в первые 3 дня наблюдения
Для определения лекарственной устойчивости можно использовать любой протокол.
но протокол клинических исходов более практичен в областях интенсивной передачи
где может быть трудно отличить повторное заражение от обострения и
где распространена паразитемия при отсутствии клинических симптомов.Устойчивость к лекарству
по любому протоколу определяется с помощью тестов in vivo, в которых пациенты госпитализируются
и наблюдались во время и после стандартного лечения наркотиками. Есть также в
лабораторные тесты, которые могут оценить уровень лекарственной устойчивости путем определения
эффективность препаратов против P. falciparum , выращенных в культуре (см.
Устойчивость: малярия в ВОЗ). Тесты in vivo и in vitro не всегда
соответствуют, поскольку иммунитет хозяина и другие факторы могут влиять на результаты in vivo.Выявление специфических мутаций, которые могут быть связаны с лекарством.
сопротивление (см. Таблицу на другой странице) также может
привести к разработке тестов на основе молекулярных маркеров.
Лекарственная устойчивость развивается, когда паразиты с пониженной чувствительностью к противомалярийным препаратам отбираются под давлением лекарств. Снижение чувствительности к лекарствам может быть вызвано несколькими механизмами (см. Механизмы устойчивости к лекарствам) и отражает генетические мутации или полиморфизмы в популяции паразитов.Паразиты, устойчивые к лекарствам, будут иметь избирательное преимущество перед паразитами, чувствительными к лекарствам, в присутствии лекарства и будут передаваться преимущественно. Основными факторами развития лекарственной устойчивости являются использование субтерапевтических доз препаратов или невыполнение схемы лечения (таблица). Более низкие уровни препарата уничтожат наиболее восприимчивых паразитов, но те, которые могут переносить препарат, выздоровеют и начнут размножаться. Со временем это приведет к постоянному отбору паразитов, которые могут переносить даже более высокие дозы препарата.Крайне важно поддерживать адекватную концентрацию препарата в течение достаточного времени, чтобы полностью уничтожить паразитов у любого конкретного человека.
Факторы, способствующие развитию и распространению лекарственной устойчивости | ||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Устойчивость к хлорохину . После своего появления в конце Второй мировой войны хлорохин быстро стал препаратом выбора для лечения и профилактики малярии. Мало того, что хлорохин является эффективным лекарством — вероятно, из-за его действия в пищевой вакуоли и его вмешательства в образование гемозоина (см. Действие препарата) — он также относительно нетоксичен и дешев. Два очага устойчивости к хлорохину P.falciparum , были обнаружены в Колумбии и на границе Камбоджи и Таиланда в конце 1950-х годов. В течение 1960-х и 1970-х годов резистентные паразиты распространились по Южной Америке, Юго-Восточной Азии и Индии. Впервые о резистентности сообщили в Восточной Африке в 1978 году, а в 1980-х годах она распространилась по всему континенту. Устойчивый к хлорохину P. vivax не регистрировался до 1989 г. в Папуа-Новой Гвинее, а в настоящее время обнаружен в нескольких очагах в Юго-Восточной Азии и, возможно, в Южной Америке.
Основа устойчивости к хлорохину — снижение накопления хлорохина в пищевой вакуоли паразита.Кроме того, устойчивость к хлорохину можно частично обратить с помощью ингибиторов Р-гликопротеина (переносчика ABC), которые ответственны за множественную лекарственную устойчивость (МЛУ) в линиях опухолевых клеток, что позволяет предположить, что подобное явление может иметь место у Plasmodium . Мутации в гене, подобном MDR, из P. falciparum ( Pf mdr1) были вовлечены в устойчивость к хлорохину. Однако эти мутации не позволяют прогнозировать устойчивость к хлорохину во всех географических регионах. Pf MDR1, по-видимому, влияет на степень устойчивости к хлорохину, но одного этого недостаточно, чтобы придать устойчивость.Однако Pf MDR1, по-видимому, играет роль в устойчивости к мефлохину и галофантрину и влияет на чувствительность к артемизинину.
Другой кандидат на генетический локус хлорохина
Устойчивость была идентифицирована с помощью генетического перекрестного эксперимента и картирования. А
Было обнаружено, что область размером 400 т.п.н. на хромосоме 7 сегрегирует с устойчивостью к хлорохину.
и дальнейший анализ показал, что единственный ген, названный Pf crt,
отвечает за устойчивость к хлорохину.Из 10 полиморфизмов
идентифицированный в этом гене, только одна мутация идеально связана с
фенотип устойчивости к хлорохину. Эта мутация приводит к образованию остатка лизина.
76 заменяется на треонин (K76T). Несколько полевых исследований продемонстрировали
связь между Pf crt-K76T
и устойчивость к хлорохину с использованием методов как in vivo, так и in vitro. Это было
недавно предположили, что было по крайней мере 4 мутации основателя в
Pf , ассоциированный с геном crt
с разными географическими регионами: Азия / Африка, Папуа-Новая Гвинея, Бразилия / Перу,
и Колумбия (Wootton et al, Nature
418: 320, 2002).Предположительно использование хлорохина привело к последующему
отбор и распространение устойчивого фенотипа.
Отзывов о лекарственной устойчивости:
- Boland PB (2001) Лекарственная устойчивость при малярии. WHO / CDS / CSR / DRS / 2001.4
- Hyde JE (2007) Лекарственная устойчивость
малярия — озарение. FEBS
Журнал 274, 4688-4698. - Warhust D (2001) Новые разработки: устойчивость к хлорохину
in Plasmodium falciparum .
Обновления лекарственной устойчивости
4: 141. - Wellems TE и Plowe CV (2001) Устойчивость к хлорохину
малярия. J Inf Dis
184: 770. - Wongsrichanalai C, Pickard AL, Wernsdorfer WH и Meshnick
SR (2002) Эпидемиология лекарственно-устойчивой малярии. Ланцет Infect Dis
2: 209.
ССЫЛКИ
Эти страницы разработаны и поддерживаются Марком
Ф. Уайзер, Тулейнский университет (© 2000). Последнее обновление
25 сентября 2020 г.
.
Малярия
Малярия вызывается паразитами Plasmodium . Паразиты передаются людям через укусы инфицированных москитов женского пола Anopheles , называемых «переносчиками малярии». Существует 5 видов паразитов, вызывающих малярию у людей, и 2 из этих видов — P. falciparum и P. vivax — представляют наибольшую угрозу.
В 2018 г. на P. falciparum приходилось 99,7% предполагаемых случаев малярии в Африканском регионе ВОЗ, 50% случаев в Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ, 71% случаев в Восточном Средиземноморье и 65% в Западном регионе. Тихий океан.
P. vivax — преобладающий паразит в Американском регионе ВОЗ, на который приходится 75% случаев малярии.
Симптомы
Малярия — острое лихорадочное заболевание. У людей, не обладающих иммунитетом, симптомы обычно появляются через 10–15 дней после укуса инфекционного комара. Первые симптомы — лихорадка, головная боль и озноб — могут быть легкими и трудно распознать малярию. Если не лечить в течение 24 часов, малярия, вызванная P. falciparum , может перейти в тяжелое заболевание, часто приводящее к смерти.
У детей с тяжелой формой малярии часто развивается один или несколько из следующих симптомов: тяжелая анемия, респираторный дистресс в связи с метаболическим ацидозом или церебральная малярия. У взрослых также часто встречается полиорганная недостаточность. В эндемичных по малярии районах у людей может развиваться частичный иммунитет, что приводит к бессимптомным инфекциям.
Кто подвергается риску?
В 2019 году почти половина населения мира подвергалась риску заболевания малярией. Большинство случаев малярии и смерти происходит в странах Африки к югу от Сахары.Однако регионы ВОЗ в Юго-Восточной Азии, Восточном Средиземноморье, Западной части Тихого океана и Северной и Южной Америке также подвержены риску.
Некоторые группы населения подвержены значительно более высокому риску заражения малярией и развития тяжелых заболеваний, чем другие. К ним относятся младенцы, дети в возрасте до 5 лет, беременные женщины и пациенты с ВИЧ / СПИДом, а также неиммунные мигранты, мобильные группы населения и путешественники. Национальные программы борьбы с малярией должны принимать специальные меры для защиты этих групп населения от заражения малярией с учетом их конкретных обстоятельств.
Бремя болезни
Согласно последнему отчету Всемирный доклад о малярии , опубликованному 30 ноября 2020 года, в 2019 году было зарегистрировано 229 миллионов случаев малярии по сравнению с 228 миллионами случаев в 2018 году. Расчетное число смертей от малярии составило 409 000 в 2019 году по сравнению с 411 000 смертей в 2018 году.
Африканский регион ВОЗ по-прежнему несет непропорционально высокую долю глобального бремени малярии. В 2019 году на этот регион приходилось 94% всех случаев заболевания и смерти от малярии.
В 2019 году на 6 стран приходилась примерно половина всех случаев смерти от малярии в мире: Нигерия (23%), Демократическая Республика Конго (11%), Объединенная Республика Танзания (5%), Буркина-Фасо (4%), Мозамбик (4%) и Нигер (по 4%).
Дети в возрасте до 5 лет являются наиболее уязвимой группой, пораженной малярией; в 2019 году на них приходилось 67% (274 000) всех случаев смерти от малярии во всем мире.
Передача
В большинстве случаев малярия передается через укусы самок комаров Anopheles .Существует более 400 различных видов комаров Anopheles ; около 30 — важнейшие переносчики малярии. Все важные виды переносчиков кусаются между закатом и рассветом. Интенсивность передачи зависит от факторов, связанных с паразитом, переносчиком, человеком-хозяином и окружающей средой.
Комары Anopheles откладывают яйца в воде, из которых вылупляются личинки, которые в конечном итоге становятся взрослыми комарами. Самки комаров ищут кровавую муку, чтобы выкормить свои яйца.У каждого вида комаров Anopheles есть собственная предпочтительная водная среда обитания; например, некоторые предпочитают небольшие неглубокие скопления пресной воды, такие как лужи и отпечатки копыт, которых в тропических странах много в сезон дождей.
Передача более интенсивна в местах, где продолжительность жизни комара больше (чтобы паразит успел завершить свое развитие внутри комара) и где он предпочитает кусать людей, а не других животных. Длительная продолжительность жизни и сильная привычка кусать людей африканских видов-переносчиков является основной причиной, по которой примерно 90% случаев малярии в мире приходится на Африку.
Передача также зависит от климатических условий, которые могут повлиять на количество и выживаемость комаров, таких как характер осадков, температура и влажность. Во многих местах передача носит сезонный характер, с пиком во время сезона дождей и сразу после него. Эпидемии малярии могут возникать, когда климатические и другие условия внезапно благоприятствуют передаче в районах, где у людей низкий иммунитет к малярии или отсутствует вообще. Они также могут возникать, когда люди с низким иммунитетом переезжают в районы с интенсивной передачей малярии, например, в поисках работы или в качестве беженцев.
Человеческий иммунитет — еще один важный фактор, особенно среди взрослых, проживающих в районах с умеренной или интенсивной передачей инфекции. Частичный иммунитет вырабатывается в течение многих лет воздействия, и, хотя он никогда не обеспечивает полной защиты, он снижает риск того, что инфекция малярии вызовет тяжелое заболевание. По этой причине большинство случаев смерти от малярии в Африке приходится на детей младшего возраста, тогда как в районах с меньшей передачей и низким иммунитетом риску подвержены все возрастные группы.
Профилактика
Борьба с переносчиками является основным способом предотвращения и сокращения передачи малярии.Если охват мероприятиями по борьбе с переносчиками инфекции в определенной области достаточно высок, то меры защиты будут предоставлены всему сообществу.
ВОЗ рекомендует обеспечить защиту всех людей, подверженных риску малярии, с помощью эффективных средств борьбы с переносчиками малярии. Две формы борьбы с переносчиками инфекции — обработанные инсектицидами противомоскитные сетки и остаточное опрыскивание помещений — эффективны в широком диапазоне обстоятельств.
Противомоскитные сетки, обработанные инсектицидами
Сон под сеткой, обработанной инсектицидами (ITN), может уменьшить контакт между комарами и людьми, обеспечивая как физический барьер, так и инсектицидный эффект.Защита всего населения может быть результатом массового уничтожения комаров там, где есть высокий доступ к таким сеткам и их использование в сообществе.
По оценкам, в 2019 году 46% всех людей, подвергающихся риску малярии в Африке, были защищены сеткой, обработанной инсектицидами, по сравнению с 2% в 2000 году. Однако с 2016 года покрытие ITN не действует. инсектициды
Остаточное опрыскивание помещений инсектицидами (IRS) — еще один эффективный способ быстрого сокращения передачи малярии.Он включает в себя опрыскивание внутренней части жилых домов инсектицидом, как правило, один или два раза в год. Чтобы обеспечить значительную защиту сообщества, IRS должен быть реализован с высоким уровнем охвата.
В глобальном масштабе защита IRS снизилась с пикового значения в 5% в 2010 г. до 2% в 2019 г., причем снижение наблюдается во всех регионах ВОЗ, за исключением Региона Восточного Средиземноморья ВОЗ. Снижение охвата IRS происходит по мере того, как страны переходят с пиретроидных инсектицидов на более дорогие альтернативы для снижения устойчивости комаров к пиретроидам.
Противомалярийные препараты
Противомалярийные препараты также могут использоваться для предотвращения малярии. Для путешественников малярию можно предотвратить с помощью химиопрофилактики, которая подавляет стадию заражения малярией в крови, тем самым предотвращая заболевание малярией. Для беременных женщин, живущих в районах с умеренной или высокой степенью передачи, ВОЗ рекомендует по крайней мере 3 дозы периодического профилактического лечения сульфадоксин-пириметамином при каждом запланированном дородовом посещении после первого триместра. Аналогичным образом, для младенцев, живущих в районах Африки с высоким уровнем передачи, рекомендуется 3 дозы прерывистого профилактического лечения сульфадоксин-пириметамином наряду с плановой вакцинацией.
С 2012 г. ВОЗ рекомендует сезонную химиопрофилактику малярии в качестве дополнительной стратегии профилактики малярии в районах субрегиона Сахель в Африке. Стратегия предполагает проведение ежемесячных курсов амодиахина плюс сульфадоксин-пириметамин всем детям в возрасте до 5 лет в сезон высокой передачи.
Устойчивость к инсектицидам
С 2000 года прогресс в борьбе с малярией стал в основном результатом расширения доступа к мероприятиям по борьбе с переносчиками инфекции, особенно в странах Африки к югу от Сахары.Однако этим успехам угрожает растущая устойчивость к инсектицидам у комаров Anopheles . Согласно последнему отчету о малярии в мире , 73 страны сообщили о резистентности комаров по крайней мере к 1 из 4 широко используемых классов инсектицидов в период 2010-2019 гг. В 28 странах сообщалось о резистентности комаров ко всем основным классам инсектицидов.
Несмотря на появление и распространение устойчивости комаров к пиретроидам, обработанные инсектицидами сетки продолжают обеспечивать значительный уровень защиты в большинстве мест.Об этом свидетельствует крупное исследование в пяти странах, которое координировалось ВОЗ в период с 2011 по 2016 год.
Хотя результаты этого исследования обнадеживают, ВОЗ продолжает подчеркивать острую необходимость в новых и улучшенных инструментах глобального ответа на малярию. Чтобы предотвратить ослабление воздействия основных инструментов борьбы с переносчиками инфекции, ВОЗ также подчеркивает острую необходимость для всех стран, в которых продолжается передача малярии, в разработке и применении эффективных стратегий борьбы с устойчивостью к инсектицидам.
Диагностика и лечение
Ранняя диагностика и лечение малярии снижает заболеваемость и предотвращает смерть.Это также способствует снижению передачи малярии. Лучшим доступным лечением, особенно при малярии P. falciparum , является комбинированная терапия на основе артемизинина (АКТ).
ВОЗ рекомендует подтверждать все случаи подозрения на малярию с помощью диагностических тестов на паразитов (микроскопия или экспресс-диагностический тест) до начала лечения. Результаты паразитологического подтверждения могут быть получены через 30 минут или меньше. Лечение, основанное исключительно на симптомах, следует рассматривать только тогда, когда паразитологический диагноз невозможен.Более подробные рекомендации доступны в третьем издании «Руководства ВОЗ по лечению малярии», опубликованном в апреле 2015 года.
Устойчивость к противомалярийным препаратам
Устойчивость к противомалярийным препаратам является повторяющейся проблемой. Устойчивость малярийных паразитов P. falciparum к лекарствам предыдущих поколений, таким как хлорохин и сульфадоксин-пириметамин (SP), получила широкое распространение в 1950-х и 1960-х годах, подрывая усилия по борьбе с малярией и обращая вспять успехи в выживании детей.
Защита эффективности противомалярийных препаратов имеет решающее значение для борьбы с малярией и ее ликвидации. Регулярный мониторинг эффективности лекарств необходим для обоснования политики лечения в странах, эндемичных по малярии, и для обеспечения раннего выявления лекарственной устойчивости и принятия ответных мер.
В 2013 году ВОЗ приступила к осуществлению Чрезвычайного реагирования на резистентность к артемизинину (ERAR) в субрегионе Большого Меконга (GMS), плана действий высокого уровня для сдерживания распространения устойчивых к лекарствам паразитов и предоставления средств спасения жизни для всех. население, подверженное риску малярии.Но даже когда эта работа велась, в новых географических районах субрегиона независимо возникли дополнительные очаги сопротивления. Параллельно поступали сообщения о повышенной устойчивости к препаратам-партнерам АКТ в некоторых условиях. Необходим новый подход, чтобы идти в ногу с меняющимся ландшафтом малярии.
На Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2015 г. ВОЗ представила Стратегию по ликвидации малярии в субрегионе Большого Меконга (2015–2030 гг.) , которая была одобрена всеми странами субрегиона.Настоятельно призывая к незамедлительным действиям, эта стратегия призывает к ликвидации всех видов малярии человека в регионе к 2030 году, при этом приоритетные действия нацелены на районы, где прижилась малярия с множественной лекарственной устойчивостью.
Под техническим руководством ВОЗ все страны региона разработали национальные планы ликвидации малярии. Вместе с партнерами ВОЗ оказывает постоянную поддержку усилиям по ликвидации малярии в странах в рамках программы ликвидации малярии в районе Меконга, инициативы, которая возникла на основе ERAR
Эпиднадзор
Эпиднадзор включает в себя отслеживание болезни и программные ответные меры, а также принятие мер на основе данных. полученный.В настоящее время многие страны с высоким бременем малярии имеют слабые системы эпиднадзора и не в состоянии оценить распространение и тенденции заболевания, что затрудняет оптимизацию ответных мер и реагирование на вспышки.
Эффективный эпиднадзор необходим на всех этапах пути к элиминации малярии. Срочно необходимы более сильные системы эпиднадзора за малярией, чтобы обеспечить своевременное и эффективное реагирование на малярию в эндемичных регионах, предотвратить вспышки и повторные вспышки, отслеживать прогресс и обеспечивать подотчетность правительств и мирового сообщества по борьбе с малярией.
В марте 2018 г. ВОЗ выпустила справочное руководство по эпиднадзору, мониторингу и оценке, мониторингу и оценке малярии. Пособие содержит информацию о глобальных стандартах эпиднадзора и направляет страны в их усилиях по укреплению систем эпиднадзора.
Ликвидация
Ликвидация малярии определяется как прекращение локальной передачи определенного вида малярийных паразитов в определенной географической зоне в результате преднамеренных действий. Требуются постоянные меры для предотвращения возобновления передачи.Ликвидация малярии определяется как постоянное сокращение до нуля во всем мире случаев заражения малярией, вызываемой малярийными паразитами человека, в результате преднамеренных действий. После того, как была достигнута ликвидация, больше не требуются вмешательства.
В глобальном масштабе сеть ликвидации малярии расширяется, и все больше стран продвигаются к цели нулевой малярии. В 2019 году 27 стран сообщили о менее чем 100 местных случаях заболевания, по сравнению с 6 странами в 2000 году.
Страны, в которых не менее 3 лет подряд зарегистрировано 0 местных случаев заболевания малярией, имеют право подать заявку на получение сертификата ВОЗ о ликвидации малярии. .За последние два десятилетия Генеральный директор ВОЗ сертифицировал 10 стран как свободные от малярии: Объединенные Арабские Эмираты (2007 г.), Марокко (2010 г.), Туркменистан (2010 г.), Армения (2011 г.), Шри-Ланка (2016 г.), Кыргызстан (2016 г.), Парагвай (2018 г.), Узбекистан (2018 г.), Алжир (2019 г.) и Аргентина (2018 г.). Рамочная программа ВОЗ по ликвидации малярии (2017 г.) предоставляет подробный набор инструментов и стратегий для достижения и поддержания ликвидации.
Вакцины против малярии
RTS, S / AS01 (RTS, S) — первая и на сегодняшний день единственная вакцина, показывающая, что она может значительно снизить малярию и опасную для жизни тяжелую малярию среди африканских детей младшего возраста.Он действует против P. falciparum , самого смертоносного паразита малярии в мире и наиболее распространенного в Африке. Среди детей, получивших 4 дозы в ходе крупномасштабных клинических испытаний, вакцина предотвратила примерно 4 из 10 случаев малярии за 4-летний период.
Принимая во внимание потенциал этой вакцины в области общественного здравоохранения, высшие консультативные органы ВОЗ по малярии и иммунизации совместно рекомендовали поэтапное внедрение вакцины в отдельных районах Африки к югу от Сахары. Три страны — Гана, Кения и Малави — начали внедрение вакцины в отдельных районах со средней и высокой степенью передачи малярии в 2019 году.Вакцинация проводится в рамках плановой программы иммунизации каждой страны.
Пилотная программа рассмотрит несколько нерешенных вопросов, связанных с использованием вакцины в общественном здравоохранении. Это будет иметь решающее значение для понимания того, как лучше всего ввести рекомендуемые 4 дозы RTS, S; потенциальная роль вакцины в снижении детской смертности; и его безопасность в контексте повседневного использования.
Эта программа, координируемая ВОЗ, является совместным усилием министерств здравоохранения Ганы, Кении и Малави, а также ряда национальных и международных партнеров, включая некоммерческую организацию PATH и компанию GSK, разработчика и производителя вакцины.
Финансирование программы вакцинации было мобилизовано в результате сотрудничества между 3 основными глобальными организациями, финансирующими здравоохранение: Гави, Альянсом по вакцинам, Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и Unitaid.
Ответные меры ВОЗ
Глобальная техническая стратегия ВОЗ по малярии на 2016-2030 годы
Глобальная техническая стратегия ВОЗ по малярии на 2016-2030 годы , принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2015 года, обеспечивает техническую основу для всех эндемичных по малярии стран .Он предназначен для руководства и поддержки региональных и страновых программ, направленных на борьбу с малярией и ее ликвидацию.
Стратегия устанавливает амбициозные, но достижимые глобальные цели, в том числе:
- сокращение заболеваемости малярией как минимум на 90% к 2030 году;
- снижение уровня смертности от малярии как минимум на 90% к 2030 году;
- ликвидация малярии как минимум в 35 странах к 2030 году;
- предотвращение повторного появления малярии во всех странах, свободных от малярии.
Эта стратегия явилась результатом обширного консультативного процесса, продолжавшегося 2 года и в котором приняли участие более 400 технических экспертов из 70 государств-членов.
Глобальная программа по борьбе с малярией
Глобальная программа ВОЗ по борьбе с малярией координирует глобальные усилия ВОЗ по борьбе с малярией и ее ликвидации посредством:
- установления, распространения информации и содействия принятию основанных на фактических данных норм, стандартов, политики, технических стратегий и руководств;
- ведение независимой оценки мирового прогресса;
- разработка подходов к наращиванию потенциала, укреплению систем и надзору; и
- , определяющие угрозы для борьбы с малярией и ее ликвидации, а также новые области для действий.
Программа поддерживается и консультирует Консультативный комитет по политике в отношении малярии (MPAC), группа глобальных экспертов по малярии, назначаемых после открытого процесса выдвижения кандидатур. Мандат MPAC заключается в предоставлении стратегических рекомендаций и технической поддержки и распространяется на все аспекты борьбы с малярией и ее ликвидации в рамках прозрачного, гибкого и заслуживающего доверия процесса разработки политики.
«Подход с высоким бременем и высоким воздействием»
На Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус призвал к применению нового агрессивного подхода для ускорения прогресса в борьбе с малярией.В ноябре 2018 г. в Мозамбике были начаты новые ответные меры по инициативе стран — «От высокого бремени до сильного воздействия».
В настоящее время этот подход внедряется в 11 странах с высоким бременем болезни (Буркина-Фасо, Камерун, Демократическая Республика). Республика Конго, Гана, Индия, Мали, Мозамбик, Нигер, Нигерия, Уганда и Объединенная Республика Танзания). Ключевые элементы включают:
- политическую волю к сокращению числа жертв малярии;
- стратегическая информация для стимулирования воздействия;
- лучшее руководство, политика и стратегии; и
- — скоординированные национальные ответные меры против малярии.
Катализируемый ВОЗ и Партнерством УКР по борьбе с малярией, «От высокого бремени к значительному воздействию» исходит из принципа, что никто не должен умирать от болезни, которую можно предотвратить и диагностировать, и которая полностью излечима с помощью доступных методов лечения.
Симптомы малярии, диагностика, наблюдение | ДДТ и малярия
Симптомы
Симптомы малярийной инфекции варьируются от легких до тяжелых, включая смерть, в зависимости от возраста и состояния здоровья инфицированного человека и вида паразита.Инкубационный период — время между укусом малярийного комара и появлением симптомов — обычно составляет 7–30 дней (CDC, 2010b).
Малярия обычно вызывает серию повторяющихся приступов, каждая из которых имеет три стадии: озноб, за которым следует лихорадка, а затем потоотделение (NIAID). Симптомы могут проявляться в легкой форме, например, в виде сонливости, раздражительности, потери аппетита или нарушения сна. Эти симптомы обычно перерастают в течение 24 часов в повторяющиеся циклы озноба, лихорадки и потоотделения.Озноб обычно длится от 1 до 2 часов и может сопровождаться судорогами или сильной тряской. Наряду с ознобом у человека может быть головная боль, недомогание, утомляемость, мышечные боли, время от времени тошнота, рвота и диарея. Во время лихорадки температура тела повышается (до 107 градусов по Фаренгейту; CDC, 2010b), и кожа становится горячей и сухой. После трех-четырех часов лихорадки температура тела возвращается к норме, что сигнализирует о начале «влажной стадии» обильного потоотделения, которая длится от 2 до 4 часов.
Через два-три дня цикл начинается снова. Цикл может усугубляться другими осложнениями, такими как увеличение селезенки, проблемы с почками, которые препятствуют нормальному мочеиспусканию, судороги, потеря сознания и боль во всей области спины и живота. Если инфицированный человек не получает лечения, этот изнурительный и болезненный цикл может продолжаться годами. Со временем периоды между циклами без симптомов становятся длиннее, поскольку организм постепенно вырабатывает иммунитет к паразитам в крови (CDC, 2010b).
Существует два типа малярии: неосложненная (легкая) и осложненная (тяжелая) (CDC, 2010b). Симптомы этих двух типов схожи в течение первых двух недель после заражения — вялость, головокружение, озноб, потливость, лихорадка и мышечная боль. Симптомы неосложненной малярии остаются в основном такими же, как описанные выше, хотя анемия со временем может стать проблемой.
Однако при осложненной малярии после первых двух недель симптомы прогрессируют из цикла лихорадки и включают тяжелую анемию, судороги, низкий уровень сахара в крови, нарушение кровообращения (шок), повторяющиеся общие судороги, кислую кровь, почечную недостаточность, спонтанное кровотечение, красная моча, пневмония, желтуха и высокая температура.Осложненная малярия также может вызывать церебральную малярию, которая опасна для жизни (Информационный бюллетень ВОЗ, 2012 г.). В тяжелых случаях малярии обычно требуется госпитализация (CDC, 2010b).
Дети в возрасте до пяти лет имеют самые высокие показатели заболеваемости и смертности от малярии (Winstanley, 2000). Малярия также особенно опасна для беременных и плодов. Симптомы у беременных включают сепсис или кровотечение после родов и повышенный риск смерти во время родов. Осложнения плода включают аборт или мертворождение, анемию плода, низкий вес при рождении, задержку роста и преждевременные роды (CDC, 2010).
У лиц, пораженных в детстве, может развиться «частичный иммунитет» после последовательного контакта с паразитом falciparum, что снижает риск развития тяжелого заболевания (Winstanley, 2000).
Диагностика
Диагностика малярии, особенно в отдаленных районах, где отсутствует лабораторная поддержка, часто основывается на симптомах пациента. Однако для постановки окончательного диагноза лабораторные тесты должны продемонстрировать присутствие малярийных паразитов или их компонентов.Паразитов можно идентифицировать, исследуя каплю крови пациента под микроскопом; более сложные диагностические методы используют молекулярные или иммунологические подходы. Много усилий было направлено на разработку быстрых диагностических тестов (RTD), которые могут предоставить результаты за считанные минуты и выявить присутствие паразитарных антигенов. Однако, прежде чем БЭД по малярии смогут получить широкое распространение, необходимо решить такие вопросы, как точность, стоимость и эффективность на местах.
Эпиднадзор за малярией
Для того, чтобы реагировать на вспышки малярии и определять профилактические меры, работники здравоохранения должны контролировать ее возникновение.Эпиднадзор за малярией можно разделить на активный или пассивный. При активном эпиднадзоре медицинские работники активно проверяют случаи малярии в конкретном регионе. При пассивном надзоре за случаями наблюдают на основании количества пациентов, обращающихся за медицинской помощью из-за тяжелых симптомов. В районах с интенсивными программами активного эпиднадзора оценки заболеваемости малярией, определяемые активным эпиднадзором, обычно в несколько раз выше, чем оценки, основанные на пассивном эпиднадзоре.Напротив, в районах с ограниченными программами активного эпиднадзора пассивный эпиднадзор доминирует над процентом выявленных случаев, что, вероятно, ведет к заниженной оценке заболеваемости малярией (Tren, 2000).
Педиатрия по случаям болезни Глава
Это 10-летний мужчина, поступивший в отделение неотложной помощи с двухмесячной историей лихорадки. Лихорадка возникает каждые 48 часов, достигая 40 градусов по Цельсию (104 градусов по Фаренгейту), и часто сопровождается головной болью. Перед началом лихорадки он испытывает озноб, тошноту и рвоту.Лихорадка проходит через два часа, после чего наступает потоотделение и утомляемость. Между этими эпизодами чувствует себя хорошо. Он отрицает наличие боли в животе, гематурии или каких-либо неврологических симптомов, таких как изменение сознания или судорожная активность. Его история путешествий важна для месячной поездки в Африку с семьей восемь месяцев назад. Его прививки сделаны на современном уровне, и его отец утверждает, что он принимал профилактический хлорохин до, во время и после поездки, а также избегал укусов комаров в ночное время.
Экзамен: VS T 38.0, P 89, RR 16, BP 100/60. Рост и вес находятся на 25-м процентиле. Он бдителен и активен, не терпит бедствий. При осмотре кожи желтухи нет. HEENT, шея, сердце, легкие и неврологический осмотр в норме. При осмотре живота выявлена умеренная спленомегалия.
Лаборатории: 10 000 лейкоцитов, 68% сегментов, 20% лимфатических узлов, Hgb 10, Hct 29, количество тромбоцитов 140000, количество ретикулоцитов 1,8%. Мазок крови показывает зрелые трофозоиты и шизонты, увеличенные эритроциты и точки Шуффнера без гаметоцитов в форме банана.Паразитемия оценивается в 7%.
Он госпитализирован из-за малярии. Ночью поднимается температура до 40,5 градусов. Посев крови отрицательный. Противомалярийное лечение начинают с мефлохина. Он клинически отвечает на лечение через 24 часа, при этом паразитемия снижается до 5%. Примахин также назначается при подозрении на печеночный источник предполагаемого Plasmodium vivax.
Малярия — инфекционное заболевание, вызываемое простейшими (одноклеточными эукариотами). Это наносит невероятный ущерб человечеству: ежегодно во всем мире регистрируется от 300 до 500 миллионов случаев (1).По оценкам, в Африке умирает 1 миллион смертей, большинство из которых происходит у детей (2,3) в возрасте от 1 года до 5 лет (1,4) (5). В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется 1000 случаев малярии, приводящих к смерти от 5 до 10 (6). Пациенты обычно ездили в эндемичные районы или недавно приехали из этих районов. Кроме того, к врачам часто обращаются за советом о профилактике путешественников, посещающих эндемичные по малярии страны.
У человека есть четыре вида малярии Plasmodium: P.falciparum, P. vivax, P. malariae и P. ovale. P. vivax является наиболее распространенным. P. falciparum — наиболее опасное существо, связанное с церебральной малярией. P. falciparum отличается от других видов тем, что может вызывать прилипание инфицированных эритроцитов к эндотелию капилляров, что позволяет избежать разрушения селезенкой, а также вызывает обструкцию микрососудов.
Жизненный цикл малярии начинается, когда комар-переносчик Anopheles принимает пищу с кровью (переносчик переносит инфекционный агент от одного хозяина к другому).Поступая таким образом, он выпускает малярийные спорозоиты из своей слюнной железы в кровь человека-хозяина. В преэритроцитарной фазе цикла эти спорозоиты перемещаются по крови и проникают в гепатоциты печени. Здесь спорозоиты могут пойти двумя путями. Один из путей распространения спорозоитов в печени — образование трофозоитов, которые затем подвергаются ядерному делению с образованием шизонтов. Шизонты — это фабрики мерозоитов, где каждый шизонт производит от 10 000 до 30 000 мерозоитов на каждый инфицированный гепатоцит.Это усиливает инфекционный процесс. Клетки печени становятся перегруженными мерозоитами и лопаются, мерозоиты попадают в кровоток. Затем мерозоиты заражают эритроциты, как только они попадают в кровоток. Гипнозоиты, еще один путь, по которому спорозоиты могут проходить в печени, обнаруживаются только у P. vivax и P. ovale. Гипнозоиты могут оставаться в состоянии покоя в печени в течение 6-11 месяцев. Когда гипнозоиты впоследствии превращаются в шизонтов, они вызывают отложенную инфекцию, а также высвобождают мерозоиты в кровь для заражения эритроцитов.Таким образом, путешественники, которые принимали профилактические препараты от малярии, как в случае выше, могут заразиться малярией, если стадия покоя печени не лечится от этих двух видов. Это происходит потому, что профилактические средства, такие как хлорохин или мефлохин, неэффективны против гипнозоитов.
После того, как мерозоит покидает гепатоцит, начинается эритроцитарный цикл, поскольку мерозоиты проникают в эритроциты. Мерозоит также образует шизонт в эритроците. Шизонт подвергается ядерному делению, и из этого эритроцитарного шизонта образуются мерозоиты.Эритроциты лизируются, при этом мерозоиты попадают в кровоток, готовые инфицировать другие эритроциты. Процесс инвазии эритроцитов, образования мерозоитов и разрыва эритроцитов занимает от двух до трех дней в зависимости от вида малярии.
Кроме того, некоторые интраэритроцитарные паразиты развиваются в половые (гаметоцитарные) формы, которые необходимы для завершения половой фазы жизненного цикла комара. Цикл завершается, когда мужские и женские гаметоциты поглощаются самкой анофелинового комара во время приема крови инфицированного человека.Оплодотворение происходит в желудке комара путем образования зиготы. Эта зигота делится до тех пор, пока не разовьется ооциста, которая в конечном итоге разрывается и высвобождает спорозоиты, которые попадают в слюнные железы комара. Здесь остаются спорозоиты, готовые повторно заразить другого человека и снова начать цикл.
P. falciparum — это наиболее тяжелая инфекция различных видов плазмодиев, вызывающая микрососудистое заболевание, в отличие от других видов, которые этого не делают.Эритроциты, инфицированные P. falciparum, прикрепляются к эндотелиальной выстилке мелких кровеносных сосудов, вызывая закупорку и снижение перфузии тканей, что приводит к метаболическому ацидозу. Лизис эритроцитов и высвобождение мерозоитов вызывает иммунный ответ с выработкой цитокинов (TNF-альфа), вызывая характерную для малярии лихорадку. Анемия вызывается лизисом эритроцитов, а также подавляющим действием TNF-альфа на эритропоэз. Гипогликемия часто наблюдается у пациентов с P.falciparum. Это вызвано истощением гликогена в печени из-за снижения потребления глюкозы паразитами и повышения уровня TNF-альфа. Основные вовлеченные органы включают мозг, почки, печень, селезенку, легкие и желудочно-кишечный тракт, хотя может быть поражен любой орган. Мозг при церебральной малярии отечен и гиперемирован, с мелкими кровеносными сосудами, заполненными паразитированными эритроцитами (7), что приводит к нарушению сознания и приступам церебральной малярии. Почечная недостаточность, вторичная по отношению к некрозу канальцев, возникает из-за повышенного циркулирующего свободного гемоглобина (гемоглобинурия), а также из-за гиповолемии и микрососудистых заболеваний.Избыточный гемоглобин, попавший в мочу, дает малярии одно из ее названий: черноводная лихорадка. Селезенка, которая отвечает за фильтрацию деформированных эритроцитов, увеличена, переполнена и иногда может разорваться. Печень также увеличивается, так как она также выполняет ретикулоэндотелиальную функцию. Паразитированные эритроциты, секвестрированные в легочной сосудистой сети, могут вызывать кашель, респираторный дистресс и отек легких. В желудочно-кишечном тракте может вызвать гастроэнтерит.
Инфицированные эритроциты в плаценте могут вызвать повышенную смертность, преждевременные роды и низкий вес при рождении.Врожденные инфекции у новорожденных также наблюдаются при прохождении эритроцитов через плаценту. Анемия у матери усугубляется малярией. P. vivax, P. ovale и P. malariae не вызывают микрососудистых заболеваний, потому что они не вызывают прилипание эритроцитов к эндотелиальным клеткам сосудов. Они вызывают гемолиз и воспалительную реакцию, вызывая менее тяжелую форму заболевания, чем у P. falciparum. Считается, что серповидноклеточная анемия, бета-талассемия и дефицит глюкозо-6-дегидрогеназы обеспечивают устойчивость к малярии в гетерозиготных формах.Считается, что эта защита происходит из-за сокращенной продолжительности жизни эритроцитов с повышенной восприимчивостью эритроцитов к лизису из-за окислительного стресса (прерывание репродуктивного цикла плазмодиев) и того факта, что гемоглобин с этими генетическими вариантами денатурируется преимущественно с малярийной инфекцией, высвобождая токсичные формы гема. которые вредят паразитам. Кроме того, P. vivax требует, чтобы антиген группы крови Даффи связался с эритроцитами и вызвал инфекцию. У жителей Западной Африки и многих американцев африканского происхождения часто отсутствует этот антиген группы крови, что делает их устойчивыми к этому виду.Приобретенная резистентность возникает с помощью IgG и IgM, при этом IgG обеспечивает защиту от мерозоитов, предотвращая их вторжение в чувствительные эритроциты. Этот иммунный ответ делает людей устойчивыми к симптоматическим заболеваниям. Однако они не обладают иммунитетом, поскольку в их организме все еще могут быть паразиты, даже если у них нет симптомов.
Клинические проявления лихорадки совпадают с разрывом красных кровяных телец и высвобождением мерозоитов, стимулирующих выработку TNF-альфа.Различные виды малярии имеют разные модели роста, при этом эритроцитарная шизогония и выделение выводка мерозоитов происходит примерно каждые 48 часов (так называемая третичная малярия) для P. falciparum, P. vivax и P. ovale, и 72 часа (так называемая четвертичная малярия). malaria) для P. malariae. Если в крови одновременно развиваются несколько выводков паразитов, то лихорадка может возникать ежедневно, что затрудняет постановку диагноза. В частности, P. falciparum известен тем, что вызывает лихорадку любого типа.Преэритроцитарная фаза протекает бессимптомно, так как спорозоиты высвобождаются из комара и переходят в гепатоциты.
Приступ классически начинается с «стадии простуды», когда озноб продолжается от нескольких минут до часа. Во время этой фазы часто наблюдаются тошнота, рвота и частое мочеиспускание. После стадии холода «горячая стадия» начинается с лихорадки от 40 (104 F) до 41 (106 F) ° C, продолжающейся от 2 до 6 часов, связанной с сильной головной болью, тахикардией, делирием, болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой. и понос.Несмотря на высокую температуру, потоотделение минимальное. После горячей стадии наступает третья «фаза потоотделения», продолжающаяся 2–3 часа, с потоотделением, исчезновением лихорадки и утомляемостью, которая сменяется сном. У детей младше 5 лет симптомы могут быть неспецифическими: лихорадка, рвота, боль в животе и диарея. Дети постарше могут жаловаться только на жар, головную боль и боли в суставах. По этим причинам лихорадка у ребенка, который посетил эндемичный по малярии район или живет в нем, считается вызванным малярией, пока не будет доказано обратное.
Клинические проявления церебральной малярии включают изменение сознания, судороги, симптомы повышенного внутричерепного давления, опистотонус, декортикальную или децеребральную позу, гипотонию и сопряженные движения глаз. Он имеет высокий уровень летальности (8). При медицинском осмотре следует искать признаки анемии. Могут присутствовать респираторная недостаточность и спленомегалия. Обезвоживание из-за снижения потребления PO и увеличения потерь от потоотделения или диареи может вызвать гипотензию, тахикардию и шок.
Помимо 4 различных видов малярии, существует также множество штаммов малярии (за исключением P. malariae, у которого только один). Такое разнообразие очень затрудняет разработку вакцины против малярии. Как указывалось выше, в районах, где малярия является эндемической, повторные инфекции вызывают развитие приобретенного иммунитета от симптоматических заболеваний (они все еще подвержены бессимптомной паразитемии). По этой причине большинство случаев смертельного исхода от малярии в этих регионах происходит в первые 5 лет жизни.Напротив, в регионах, где нет эндемической инфекции (например, в США), приобретенный иммунитет не развивается, и смертельная малярия может возникнуть в любом возрасте.
Лабораторные данные включают снижение гемоглобина, гематокрита, тромбоцитопении и повышение билирубина из-за лизиса эритроцитов. Могут наблюдаться гипонатриемия, гипокалиемия и гиперкальциемия. Может присутствовать острая почечная недостаточность с повышением креатинина, протеинурия и гемоглобинурия. Диагноз ставится на основании исследования толстого и тонкого мазков.Толстый мазок позволяет обнаружить паразита в небольшом количестве, а тонкий мазок позволяет идентифицировать вид. Классически видна кольцевая форма P. falciparum. Микроскопическое исследование может дать количественную оценку паразитемии: более 5-10% инфицированных эритроцитов связаны с высокой смертностью. Серийное отслеживание процента инфицированных эритроцитов полезно для оценки лечения. ПЦР и ИФА также могут использоваться в диагностике.
стр.falciparum отличается от P. vivax и P. ovale несколькими способами (9):
P.falciparum | P.vivax / P.ovale | |||
---|---|---|---|---|
Множественные инфицированные эритроциты | обычные | редкие | ||
Зрелые трофозоиты | часто | точки | отсутствуют | общие |
Увеличенные эритроциты | отсутствуют | общие | ||
банановые гаметоциты | общие | отсутствуют 9 |