Как долго принимать клопидогрел после стентирования: Насущные вопросы без ответов, или Как долго больному после стентирования коронарных артерий нужно принимать клопидогрель

Насущные вопросы без ответов, или Как долго больному после стентирования коронарных артерий нужно принимать клопидогрель

В 1986 г. в Тулузе Жаком Пуэлем был имплантирован первый коронарный стент [1], что породило новую проблему эндоваскулярной хирургии — тромбоз стента (ТС), частота которого до появления и разработки двойной антиагрегантной терапии достигала 9 % [2].

Для чего нужна двойная антитромбоцитарная терапия в профилактике тромбозов после стентирования?

Тромбоз стента развивается наиболее часто в течение первого месяца после стентирования и, как правило, заканчивается Q-инфарктом миокарда (ИМ) или смертью пациента. С постепенным совершенствованием технологии имплантации стента и обязательным приемом двойной антиагрегантной терапии (аспирин + тиенопиридин) в течение 1 месяца, с последующим продолжением приема аспирина без ограничений по времени частота развития ТС снизилась до приемлемого 1 % [3]. С учетом важности приема аспирина, в случае известной аллергии на него во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) обязательно применение антагонистов IIb/IIIa рецепторов. Существуют также различные протоколы десенсибилизации к АСК, позволяющие преодолеть аллергические реакции [4].

Если необходимость приема аспирина во время и после проведения ЧКВ не вызывает сомнения, то доза, которая обеспечивает оптимальное соотношение эффективности/безопасности, в настоящее время окончательно не установлена. Уже в дозе 30 мг/сут аспирин ингибирует продукцию тромбоксана А2, что и является основным механизмом снижения частоты развития тромботических осложнений. Таким образом, использующаяся в клинической практике доза 75 мг/сут обеспечивает практически максимальное фармакодинамическое действие [5]. Согласно последним рекомендациям американских экспертов (AHA/ACC/SCAI, 2007 г.) [6], во время проведения процедуры прием аспирина обязателен, однако его доза и продолжительность приема зависят как от типа стента, так и от риска кровотечения у данного больного. Длительность приема клопидогреля также зависит от двух указанных факторов.

С учетом важности двойной антиагрегантной терапии рекомендуется отложить элективные операции до окончания курса приема клопидогреля. В случае невозможности отложить операцию рекомендуется продолжить терапию аспирином во всех возможных случаях, а прием клопидогреля возобновить как можно скорее [7].

В последнее время в связи с появлением данных, указывающих на возможное увеличение частоты развития поздних тромбозов после имплантации drug-eluting стентов, особое внимание уделяется антиагрегантной терапии. Наиболее частой причиной отмены препарата является развитие разнообразных желудочно-кишечных расстройств вследствие раздражающего влияния аспирина на слизистую оболочку желудка, которые могут проявляться ощущением дискомфорта в области живота, изжогой, тошнотой и т.д. Длительный, без ограничения по времени прием аспирина предъявляет повышенные требования к переносимости препарата. Этот вопрос можно решить с помощью создания более безопасных форм. Невсасывающиеся антациды часто применяются при лечении язвенной болезни.

Что произойдет с больным, если он перестанет принимать двойную антитромбоцитарную терапию?

Прекращение приема антиагрегантов является важным фактором развития поздних тромбозов у больных с «голым» стентом (ГМС). В одном исследовании, проводившемся среди пациентов с ангиографически документированным поздним ТС, ни у одного больного, продолжавшего прием двойной антиагрегантной терапии, тромбоз не развился. В другом 9-месячном исследовании, где было зарегистрировано 14 подострых и 15 поздних тромбозов, самым важным фактором риска развития указанных событий было преждевременное прекращение приема антиагрегантов, что повышало риск развития тромбоза в 90 раз [8]. Преждевременное прекращение приема двойной антитромбоцитарной терапии также оказалось значимым фактором риска подострого и позднего тромбоза в регистре пациентов, которым был имплантирован drug-eluting стент в месте бифуркации сосуда, — повышение риска в 17 раз [9].

При анализе крупного регистра из 4666 пациентов, которым проводилось стентирование в одном из госпиталей США, Eisenstein [10] продемонстрировал, что длительный прием тиенопиридинов не влияет у пациентов с ГМС на частоту смерти и ИМ. Однако у пациентов с имплантированными drug-eluting стентами прием клопидогреля более 6 и 12 месяцев привел к значительному снижению как смерти, так и комбинированной точки смерть/ИМ.

Кроме того, несмотря на прием двойной терапии, у части пациентов достаточного антиагрегантного эффекта не наблюдается вследствие неадекватной дозы, лекарственного взаимодействия, различия в эффекте препарата на рецепторном уровне, увеличения вклада других путей активации тромбоцитов. В некоторых исследованиях был продемонстрирован важный вклад в патогенез ТС резистентности к клопидогрелю [11].

Развитие резистентности к аспирину и клопидогрелю. Что делать?

В группе больных, которым проводилось плановое ЧКВ (в 75 % использовались drug-eluting стенты), повышенная агрегация тромбоцитов до процедуры стентирования приводила к увеличению частоты ишемических событий в течение последующих 12 месяцев. При этом достаточно часто встречается комбинированная резистентность к аспирину и клопидогрелю. У аспирин-резистентных лиц в 47,4 % случаев отмечалась также резистентность к клопидогрелю. Это может быть причиной развития ТС, несмотря на прием антиагрегантной терапии. В одном из исследований у 14 из 61 пациента (23 %) поздний ТС развился, несмотря на прием двойной антиагрегантной терапии, в то время как только 26 % (16 пациентов) не получали антиагрегантов на момент развития позднего ТС [12]. У 31 пациента поздний ТС развился на фоне приема аспирина и у подавляющего большинства (97 %) произошел после окончания рекомендованного срока приема клопидогреля.

По данным исследования CHARISMA, более длительная двойная антиагрегантная терапия не приводит к снижению ишемических событий среди больных с атеротромбозом и лиц с факторами риска его развития [13]. Такая терапия сопровождалась повышенным риском кровотечений. В исследовании CREDO, куда включались пациенты с плановым ЧКВ и использованием ГМС, разницы по комбинированной конечной точке смерть/ИМ между группами клопидогреля и плацебо (все получали аспирин) во временном промежутке 1 и 6 месяцев отмечено не было [14]. Таким образом, вопрос о более длительном приеме клопидогреля после ЧКВ, чем рекомендуется в настоящее время, остается открытым. Одним из возможных путей преодоления поздних ТС является использование более мощных, чем клопидогрель, ингибиторов агрегации тромбоцитов, например прасугреля.

В исследовании TRITON-TIMI 38 в общей популяции 13 608 больных с острым коронарным синдромом (ОКС) умеренного и высокого риска применение прасугреля привело к более значительному снижению риска ишемических событий по сравнению с клопидогрелем, хотя и сопровождалось увеличением риска кровотечений [15]. Отдельно были проанализированы 12 844 пациента, которым в ходе исследования проводилось стентирование. Среди них 5743 пациентам был имплантирован drug-eluting стент, а у 6461 пациента использовались только ГМС. На фоне прасугреля снизилась частота развития сердечно-сосудистых осложнений, нефатального ИМ, острых нарушений мозгового крово-обращения у больных с ОКС при имплантации как ГМС, так и drug-eluting стентов. Применение прасугреля снизило также частоту развития определенного ТС по классификации ARC [16] независимо от типа стента, однако при этом отмечалось более частое развитие кровотечений.

Эффекты клопидогреля при стентировании металлическим стентом и стентами с покрытием. В чем разница?

Клопидогрель обратил на себя пристальное внимание докторов после его длительного применения у пациентов с имплантированными drug-eluting стентами. При установке стентов, покрытых антипролиферативными препаратами, рекомендуется пролонгированный прием двойной антитромбоцитарной терапии. В частности, при стентировании протезами, выделяющими сиролимус, длительность приема клопидогреля должна составлять не менее 3 месяцев, после имплантации стентов, покрытых паклитакселем, — не менее 6 месяцев. Однако в ряде недавно проведенных обсервационных исследований показано, что даже такие режимы терапии могут быть недостаточными для предотвращения поздних тромбозов.

Группа американских ученых из Центра сердца Дюка (Duke Heart Center) провела исследование на популяции больных, последовательно поступивших в Центр для первого ЧКВ с использованием ГМС (с 2001 г. по 31 июля 2005 г.) или drug-eluting стентов (с 1 апреля 2003 г. по 31 июля 2005 г.) [17].

Из исследования были исключены пациенты с врожденными пороками сердца, умеренными и тяжелыми клапанными поражениями, ранее выполненными ЧКВ и коронарным шунтированием и со значительным (≥ 75 %) стенозом ствола левой коронарной артерии. Наблюдение закончилось 7 сентября 2006 г., таким образом составив не менее 12 месяцев для каждого участника исследования. Анализу подвергались два основных события — смертность и нефатальный ИМ, а также использование 2 препаратов — аспирина и клопидогреля. Клинические исходы были утверждены центральным комитетом в случае смерти либо основывались на диагнозе лечащего врача в случае ИМ. Использование антиагрегантов определялось по опросу пациентов при контрольных визитах через 6, 12 и 24 месяца после проведения ЧКВ. Верификация приверженности к антитромбоцитарной терапии не проводилась. При наблюдении использовались 2 временные точки: 6-месячное использование клопидогреля (да/нет) и 12-месячное использование клопидогреля (да/нет). Пациенты, которые не переносили коронарных событий в течение первых 6 месяцев (смерти, ИМ и повторных реваскуляризаций), были разделены на 4 группы: 1) drug-eluting стент с приемом клопидогреля; 2) drug-eluting стент без приема клопидогреля; 3) «голый» стент с приемом клопидогреля; 4) «голый» стент без приема клопидогреля. Исходы у них были прослежены до 24 месяцев наблюдения. Сходный анализ проведен в 4 аналогичных группах у больных, не имевших коронарных событий в течение первых 12 месяцев после ЧКВ.

Из 4666 пациентов ГМС были имплантированы 3165, drug-eluting стенты — 1501 больному. Через 6 месяцев без осложнений оставалось 3609 пациентов. Все 4 группы были сопоставимы по возрасту, полу и расовой принадлежности, но с небольшими различиями по частоте диабета, сердечной недостаточности, ИМ в анамнезе, уровню дохода, частоте регулярного использования аспирина. Многофакторный анализ (пропорциональная модель рисков по Коксу) показал, что в течение последующих 2 лет больные с установленными drug-eluting стентами при приеме клопидогреля (1-я группа, n = 637) имели значительно меньший риск клинических событий, чем пациенты с такими же стентами без приема клопидогреля (2-я группа, n = 579): соответственно 2 против 5,3 % — для смерти (отношение риска [ОР] 2,43; р = 0,03) и 3,1 против 7,2 % — для комбинированной точки (ОР 1,93; р = 0,02) при сопоставимой частоте ИМ (1,3 против 2,6 %; р = 0,24). При сравнении обеих групп пациентов с ГМС (3-я группа, n = 417, против 4-й группы, n = 1976), группы drug-eluting стентов с клопидогрелем и ГМС с клопидогрелем (1-я группа против 3-й группы) различий по клиническим исходам не отмечено. Лишь при сопоставлении группы drug-eluting стентов с клопидогрелем с группой ГМС с клопидогрелем обнаружены статистически значимые различия в пользу 1-й группы в отношении смертности (р = 0,01) и комбинированной точки (р = 0,02). Через 12 месяцев после ЧКВ без осложнений оставались 2518 пациентов. Участники всех 4 групп были сопоставимы по полу, возрасту, расе и социоэкономическому статусу. В многофакторном анализе больные 1-й группы (n = 252) опять имели меньший риск смертельного исхода и комбинированной точки (смерть/ИМ), чем больные 2-й группы (n = 276): соответственно 0 против 3,5 % (р = 0,004) и 0 против 4,5 % (р < 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа [17].

Результаты данного обсервационного исследования наводят на мысль о том, что пациенты с имплантированным drug-eluting стентом, получающие длительную терапию клопидогрелем, имеют значительно лучший долгосрочный прогноз, чем такие же пациенты без длительного приема препарата. Исследователи полагают, что, весьма вероятно, все больные с установленным drug-eluting стентом должны принимать клопидогрель не менее 12 месяцев после ЧКВ. В то же время ГМС могут быть более подходящим выбором для тех пациентов, которые не способны принимать клопидогрель столь длительное время. Ученые утверждают, что необходимо срочное проведение рандомизированного контролируемого исследования для определения оптимальной продолжительности терапии клопидогрелем после ЧКВ с имплантацией drug-eluting стента. В таком испытании авторы предлагают в течение 3 лет сравнить исходы 3 групп участников: с прекращением приема клопидогреля через 12, 24 и 36 месяцев, что потребует включения примерно 10 000 пациентов.

К вопросу о взаимодействии клопидогреля и статинов. Какова роль изофермента цитохрома CYP3A4?

Практически всем пациентам после установки стента назначаются статины. В последнее время в литературе широко обсуждается вопрос о возможном взаимодействии клопидогреля и аторвастатина на уровне CYP3A4 (рис. 1). Антиагрегант клопидогрель является пролекарством, которое под действием CYP3А4 метаболизируется до активного 2-оксаклопидогреля, блокирующего АДФ-рецепторы тромбоцитов. Причем доказано, что чем выше активность CYP3A4, тем более выражен антиагрегантный эффект клопидогреля [18]. Так, ингибирование CYP3A4 (например, кетоконазолом) значительно снижает антиагрегантное действие клопидогреля при его применении как в малых, так и в больших дозах [19].

Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатин также метаболизируется под действием CYP3A4, но до неактивных метаболитов. Биотрансформации до неактивных метаболитов подвергаются активные метаболиты ловастатина и симвастатина (b-гидроксикислоты). Впервые взаимодействие аторвастатина и клопидогреля описано в исследовании Т. Clarke и соавт. in vitro, выполненном на микросомах печени; продемонстрировано, что аторвастатин на 90 % ингибирует биотрансформацию клопидогреля до активного 2-оксаклопидогреля. Авторы объясняют этот феномен существованием «метаболической» конкуренции между клопидогрелем и b-гидроксикислотным метаболитом аторвастатина за CYP3A4 [20].

В то же время W. Lau и соавт. показали, что у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после стентирования коронарных сосудов аторвастатин значительно уменьшал антиагрегантное действие клопидогреля. При этом правастатин не давал подобного эффекта [21].

В исследовании Н. Neubauer и соавт. продемонстрировано, что предшествующее применение статинов, метаболизирующихся CYP3A4 (ловастатин, симвастатин и аторвастатин), у больных ИБС способствует менее выраженному подавлению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов при применении клопидогреля в 1-е сутки [22].

Подгрупповой анализ того же исследования CREDO выявил отсутствие различий во влиянии клопидогреля на конечные точки в группе лиц, получающих статины, метаболизирующиеся CYP3A4 (аторвастатин, симвастатин, ловастатин, церивастатин), и в группе лиц, получающих статины, не метаболизирующиеся CYP3A4 (правастатин, флувастатин) [23].

С 2004 г. началась публикация серии работ, полностью опровергающих существование взаимодействия между аторвастатином и клопидогрелем. Так, J. Mitsios и соавт. не обнаружили различий в антиагрегантном действии клопидогреля при его длительном применении (5 недель) у больных с ОКС, принимающих аторвастатин или правастатин (не метаболизируется CYP3A4) [24].

Аналогичные данные получены и в исследованиях М. Piorkowski и соавт. и S. Smith и соавт. у больных после стентирования коронарных артерий, Р. Wenaweser и соавт. у больных с ТС коронарных артерий, Y. Han у больных с ОКС, которым проведено стентирование коронарных сосудов [25–30]. В исследовании V. Serebruany сравнивалось влияние клопидогреля на функцию тромбоцитов (оценивали 19 характеристик агрегометрии) в группах больных с установленными коронарными стентами, принимающих аторвастатин, принимающих другие статины и не принимающих статины. Оказалось, что в указанных группах динамика показателей функции тромбоцитов на фоне лечения клопидогрелем не различалась. О. Gorchakova и соавт. показали отсутствие различий в антиагрегантном действии клопидогреля в высокой дозе 600 мг/сут у больных перед стентированием коронарных артерий, принимающих статины (аторвастатин, симвастатин) и не принимающих таковых [32]. На этом фоне неожиданными выглядят результаты исследования S. Gulec и соавт. [33]. Авторы изучили влияние терапии клопидогрелем на риск развития мионекрозов (по увеличению уровня тропонина Т выше 0,1 нг/мл) после проведения стентирования коронарных сосудов в группах больных, получающих аторвастатин и симвастатин (114 человек), правастатин и флувастатин (37 человек) и не получающих статины (60 человек). Оказалось, что мионекрозы возникали в группе больных, получающих аторвастатин или симвастатин, чаще, чем у больных, получающих правастатин или флувастатин (41,6 против 8 %; р = 0,004). В группе, не получавшей статины, частота мионекрозов также была выше, чем у больных, получавших правастатин или флувастатин (32,5 против 8 %; р = 0,001). Авторы связывают приведенные результаты с взаимным «ослаблением» эффектов клопидогреля и аторвастатина или симвастатина из-за конкурирующего взаимодействия на уровне CYP3А4. Видимо, клинические последствия этого феномена продемонстрированы и в крупном фармакоэпидемиологическом исследовании J. Brophy и соавт., в котором участвовали 2927 пациентов после стентирования коронарных сосудов, 727 пациентов принимали клопидогрель и аторвастатин, а 2200 — клопидогрель без аторвастатина [34]. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ИМ, нестабильная стенокардия, внезапная смерть, инсульт, потребность в повторной реваскуляризации) в течение 1 месяца после процедуры была выше у больных, получавших аторвастатин (4,54 %), по сравнению с больными, не получавшими его (3,09 %). Однако частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 6 месяцев после процедуры у больных, получавших и не получавших аторвастатин, не различалась. Погрупповой анализ крупного мультицентрового исследования CHARISMA, в котором участвовали 15 603 пациента, также не выявил различий в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 28 месяцев у пациентов, получавших статины, метаболизирующиеся и не метаболизирующиеся CYP3A4 [26].

Таким образом, данные о взаимодействии клопидогреля и статинов, метаболизирующихся CYP3A4, в том числе аторвастатина, противоречивы. На наш взгляд, «отрицательные» результаты исследований вовсе не означают, что подобные взаимодействия не имеют клинического значения. По-видимому, взаимодействие все-таки имеется, но его клинические проявления зависят от различных факторов, включая изменяющуюся активность CYP3A4. В настоящее время В. Кукес и соавт. [35] изучают клиническое значение взаимодействия клопидогреля и аторвастатина в различных дозах (10; 20; 40 и 80 мг/сут) у больных с нестабильной стенокардией, исследуя влияние аторвастатина на антиагрегантное действие клопидогреля по динамике показателей индуцированной агрегации тромбоцитов. Активность CYP3A4 они оценивают по отношению 6b-гидроксикортизол/кортизол в моче.

Необходимо провести серьезные исследования с участием как терапевтических, так и хирургических подразделений для решения вопроса о длительном приеме клопидогреля с разработкой методической литературы, которая поможет врачам не допускать ошибок в сложных клинических ситуациях.

Bibliography

1. Бобров В.А., Лазаренко О.Н., Сморжевский В.И. Нанотехнологии в разработке и исследовании новых тромборезистентных и антипролиферативных покрытий стентов для сосудов малого диаметра. — К.: Издательский Дом «Здоров»я України», 2007. — 164 с.

2. Windecker S., Meier B. Late coronary stent thrombosis // Circulation. — 2007. — Vol. 116 (17). — P. 1952-1965.

3. Moreno R., Fernandez C., Hernandez R. Drug-eluting stent thrombosis: Results from a pooled analysis including 10 randomized studies // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — 45. — P. 954-959.

4. Silberman S., Neukirch-Stoop C., Steg P.G. Rapid desensitization procedure for patients with aspirin hypersensitivity undergoing coronary stenting // Am. J. Cardiol. — 2005. — Vol. 95. — P. 509-510.

5. Patrono C., Rodriguez L.A.G., Landolfi R. et al. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis // N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 353. — P. 2373-2383.

6. Grines C.L., Bonow R.O., Casey D.E. Jr. et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronaryartery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — Vol. 49. — P. 734-739.

7. Smith Jr., John W. Hirshfeld, Jr., Alice K. Jacobs, Douglass A. Morrison, and David Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee, Spencer B. King, III, Sidney C. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Practice Guidelines, 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. — Vol. 51. — P. 172-209.

8. Jaffe R., Strauss B.H. Late and very late thrombosis of drug-eluting stents: evolving concepts and perspectives // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — Vol. 50 (2). — P. 119-127.

9. Chieffo A., Aranzulla T.C., Colom-bo A. Drug eluting stents: focus on Cypher sirolimus-eluting coronary stents in the treatment of patients with bifurcation lesions // Vasc. Health Risk Manag. — 2007. — Vol. 3 (4). — P. 441-451.

10. Eisenstein E.L., Anstrom K.J., Kong D.F. et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation // JAMA. — 2007. — Vol. 297. — P. 159-168.

11. Gurbel P.A., DiChiara J., Tantry U.S. Antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: duration, resistance, alternatives, and management of surgical patients // Am. J. Cardiol. — 2007. — Vol. 100 (8B). — P. 18M-25M.

12. Daemen J., Serruys P.W. Does prolonged clopidogrel therapy improve outcome in patients with drug-eluting or bare-metal stents? // Nat. Clin. Pract.Cardiovasc. Med. — 2007. — Vol. 4 (6). — P. 302-303.

13. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al. CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354 (16). — P. 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — P. 2411-2420.

15. Wiviott S.D., Braunwald E., McCa-be C.H. et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 357 (20). — P. 2001-2021.

16. Cutlip D.E., Windecker S., Roxa-na M. Clinical End Points in Coronary Stent Trials A Case for Standardized Definitions // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — P. 2344-2351.

17. Eisenstein E.L., Anstrom K.J., Kong D.F. et al. Clopidogrel Use and Long-term Clinical Outcomes After Drug-Eluting Stent Implantation // JAMA. — 2007. — Vol. 297. Published online December 5, 2006.

18. Lau W.C., Gurbel P.A., Watkins P.B. et al. Contribution of hepatic cytochrome P450 3A4 metabolic activity to the phenomenon of clopidogrel resistance // Circulation. — 2004. — Vol. 109 (2). — P. 166-171.

19. Farid N.A., Payne C.D., Small D.S. et al. Cytochrome P450 3A inhibition by ketoconazole affects prasugrel and clopidogrel pharmacokinetics and pharmacodynamics differently // Clin. Pharmacol. Ther. — 2007. — Vol. 81 (5). — P. 735-741.

20. Clarke T.A., Waskell L.A. The metabolism of clopidogrel is catalyzed by human cytochrome P450 3A and is inhibited by atorvastatin // Drug Metab Dispos. — 2003. — Vol. 31 (1). — P. 53-59.

21. Lau W.C., Waskell L.A., Watkins P.B. et al. Atorvastatin reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggregation: a new drug-drug interaction // Circulation. — 2003. — Vol. 107 (1). — P. 32-37.

22. Neubauer H., Gunesdogan B., Hanefeld C. et al. Lipophilic statins interfere with the inhibitory effects of clopidogrel on platelet function — a flow cytometry study // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24 (19). — P. 1744-1749.

23. Saw J., Steinhubl S.R., Berger P.B. et al. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation Investigators. Lack of adverse clopidogrel-atorvastatin clinical interaction from secondary analysis of a randomized, placebo-controlled clopidogrel trial // Circulation. — 2003. — Vol. 108 (8). — P. 921-924.

24. Mitsios J.V., Papathanasiou A.I., Rodis F.I. et al. Atorvastatin does not affect the antiplatelet potency of clopidogrel when it is administered concomitantly for 5 weeks in patients with acute coronary syndromes // Circulation. — 2004. — Vol. 109 (11). — P. 1335-1338.

25. Piorkowski M., Weikert U., Schwimmbeck P.L. et al. ADP induced platelet degranulation in healthy individuals is reduced by clopidogrel after pretreatment with atorvastatin // Thromb Haemost. — 2004. Sep. — Vol. 92 (3). — Р. 614-620.

26. Saw J., Brennan D.M., Steinhubl S.R. et al. СHARISMA Investigators. Lack of evidence of a clopidogrel-statin interaction in the CHARISMA trial // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — Vol. 50 (4). — P. 291-295.

27. Saw J., Steinhubl S.R., Berger P.B. et al. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation Investigators. Lack of adverse clopidogrel-atorvastatin clinical interaction from secondary analysis of a randomized, placebo-controlled clopidogrel trial // Circulation. — 2003. — Vol. 08 (8). — P. 921-924.

28. Shakeri-Nejad K., Stahlmann R. Drug interactions during therapy with three major groups of antimicrobial agents // Expert Opin Pharmacother. — 2006. — Vol. 7 (6). — P. 639-651.

29. Smith S.M., Judge H.M., Peters G. et al. Multiple antiplatelet effects of clopidogrel are not modulated by statin type in patients undergoing percutaneous coronary intervention // Platelets. — 2004. — Vol. 15 (8). — P. 465-474.

30. Wenaweser P., Windecker S., Billinger M. et al. Effect of atorvastatin and pravastatin on platelet inhibition by aspirin and clopidogrel treatment in patients with coronary stent thrombosis // Am. J. Cardiol. — 2007. — Vol. 99 (3). — P. 353-356.

31. Zhou S.F., Xue C.C., Yu X.Q. et al. Metabolic activation of herbal and dietary constituents and its clinical and toxicological implications: an update // Curr. Drug Metab. — 2007. — Vol. 8 (6). — P. 526-553.

32. Gorchakova O., von Beckerath N., Gawaz M. et al. Antiplatelet effects of a 600 mg loading dose of clopidogrel are not attenuated in patients receiving atorvastatin or simvastatin for at least 4 weeks prior to coronary artery stenting // Eur. Heart J. — 2004. — Vol. 25 (21). — P. 1898-1902.

33. Gulec S., Ozdol C., Rahimov U. et al. Myonecrosis after elective percutaneous coronary intervention: effect of clopidogrel-statin interaction // J. Invasive Cardiol. — 2005. — Vol. 17 (11). — P. 589-593.

34. Brophy J.M., Babapulle M.N., Costa V. et al. A pharmacoepidemiology study of the interaction between atorvastatin and clopidogrel after percutaneous coronary intervention // Am. Heart J. — 2006. — Vol. 152 (2). — P. 263-269.

35. Кукес В., Сычев Д., Раменская В., и др. Оценка активности CYP3A4 и проблема взаимодействия клопидогреля и аторвастатина у больных с ишемической болезнью сердца // Врач. — 2008. — № 3. — С. 13-19.

Жизнь после стентирования

Бескровность и видимая простота операции, короткий послеоперационный период и эффективность стентирования делают его современным и популярным решением проблемы многих сердечно-сосудистых заболеваний. В отличие от открытой операции, которая проходит с использованием искусственного кровообращения, процедура стентирования длится 30-40 минут и практически не дает осложнений. Тем не меннее, есть правила, которые наши пациенты перенесшие стентирование, должны выполнять:

После выписки из стационара в первые 2-3 дня необходимо ограничить физические нагрузки и не поднимать тяжести. Это необходимо для хорошего заживления места пункции и профилактики такого частого осложнения, как ложная послепункционная аневризма артерии.

Затем Вы можете вернуться к обычному режиму жизни, привычной работе и сексуальной активности.

После проведения стентирования, для профилактики тромбообразования в стенте, лечащий врач Вам обязательно порекомендует принимать в течение одного года два препарата: это препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в дозе 100 мг и клопидогрель (плавикс, зилт и др.) в дозе 75 мг. Затем нужно перейти на постоянный прием аспирина в дозе 100 мг ежедневно, в течение 12 месяцев.

Плановые операции нужно отложить до окончания периода приема клопидогреля из-за угрозы кровотечения. Будьте осторожны после стентирования: избегайте травм, порезов. Если Вам необходима срочная операция, мы рекомендуем отменить прием колопидогреля из-за возможного развития кровотечения, при этом прием аспирина должен быть продолжен.

Если у Вас повышенное артериальное давление, то Вам необходим постоянный прием гипотензивных препаратов. Нормализация уровня артериального давления значительно снижает риск развития в послеоперационном периоде инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения.

Мы категорически рекомендуем Вам отказаться от курения! Это должно быть Ваше осознанное и твёрдое решение. Посоветуйтесь с лечащим врачом о возможности никотинзамещающей терапии – никотиновые пластыри, жевательные резинки и т.д. Попросите близких и друзей поддерживать Вас в этот период Вашей жизни.

Ну и наконец, обсудите с врачом свой рацион питания. Помните о важности ограничения употребления соли до 5-6 г в сутки и регулярности физической нагрузки, которая должна составлять не менее 30 минут ежедневно. Мы рекомендуем Вам ходьбу, скандинавскую ходьбу, плавание. Будьте здоровы!

после стентирования прием статинов и антиагрегантов жизненно необходим » Медвестник

Профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Мария Глезер обратила внимание присутствующих на то, что если после установки стента (особенно с лекарственным покрытием) больной не будет принимать назначенные ему препараты, то это может привести к его преждевременной гибели. Поэтому на этапе стационарной помощи (еще до вмешательства) врачи в обязательном порядке должны предупредить пациента, что после стентирования он в течение 12 месяцев должен принимать препараты, влияющие на свертываемость крови, и практически пожизненно — влияющие на уровень холестерина. И если пациент категорически заявляет, что он не будет выполнять эти рекомендации, надо выбирать другую тактику лечения, например, поставить непокрытый стент или вести больного консервативно.

Заместитель директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ, член-корреспондент РАН Симон Мацкеплишвили продолжил тему: «Пациент может отказаться от приема статинов, например, по своим убеждениям или в силу социальных факторов. Есть также отдельная группа пациентов, которые не воспринимают статины на генетическом уровне. Для таких больных существуют другие тактики лечения. Но в любом случае с пациентами надо договариваться. Взять те же статины, о них есть много негативной информации, но если положить на одну чашу весов их полезные воздействия, а на другую – возможные побочные эффекты, то первая чаша многократно перевесит вторую. Доказано, что сама установка стента при хронической ишемической болезни сердца не продлевает человеку жизнь, по статистике это происходит только в 5% случаев, стент просто позволяет улучшить качество жизни, а вот препараты, влияющие на обмен холестерина и разжижающие кровь, реально продлевают жизнь. И это надо в обязательном порядке доносить до пациентов».

Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГКБ №29 Москвы, доктор медицинских наук Алексей Эрлих подчеркнул, что до пациентов также надо доносить информацию о том, что инфаркт миокарда – это непрерывно протекающий процесс, он начинается до самого события, продолжается после и связан с двумя событиями в сосудах сердца: с процессом атеросклороза и процессом тромбоза, которые можно только замедлить с помощью медикаментов, но, к сожалению, не остановить. Поэтому, чтобы избежать повторных событий, необходимо регулярно принимать медикаменты, замедляющие процесс атеросклероза (это статины) и предотвращающие образование тромбов (это антиагреганты).

Что принимать после стентирования или аортокоронарного шунтирования? Нужны ли лекарства? Профилактика тромбоза стента и шунта, плавикс и аспирин.

результаты открытого рандомизированного клинического исследования ISAR-TRIPLE

ГМС — голометаллический стент

ДКАТ — двухкомпонентная антиагрегантная терапия

ИМ — инфаркт миокарда

МКД — межквартильный диапазон

МНО — международное нормализованное отношение

ПАК — пероральные антикоагулянты

СЛП — стент с лекарственным покрытием

ТС — тромбоз стента

ЧВКА — чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Предпосылки к проведению исследования

После выполнения чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) у больных требуется применение двухкомпонентной антиагрегантной терапии (ДКАТ), включающей аспирин и производное тиенопиридина. Были получены доказательства более высокой эффективности такой тактики по сравнению с применением пероральных антикоагулянтов (ПАК) для профилактики тромбоза стента [1, 2]. Однако результаты РКИ свидетельствовали о том, что применение ДКАТ менее эффективно по сравнению с ПАК для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий [3] или механическими протезами клапанов [4]. В соответствии с такими данными после выполнения ЧВКА у больных, применяющих ПАК, рекомендуется трехкомпонентная терапия, которая обычно включает аспирин, клопидогрел и ПАК [5, 6].

Оптимальная длительность трехкомпонентной терапии после выполнения ЧВКА пока не установлена, а при определении ее необходимо учитывать два фактора. Во-первых, наибольший риск развития тромбоза стента (ТС) отмечается в ранние сроки после ЧВКА и снижается со временем [7]. Во-вторых, риск развития кровотечения при использовании трехкомпонентной терапии повышается с увеличением продолжительности терапии [8, 9] и интенсивности режима применения ПАК [10]. Современные рекомендации для больных, перенесших ЧВКА и применяющих ПАК, основываются преимущественно на результатах обсервационных исследований. В соответствии с такими рекомендациями минимальная продолжительность трехкомпонентной терапии после имплантации голометаллического стента (ГМС) составляет 4 нед, а после имплантации стентов с лекарственным покрытием (СЛП) — от 1 до 12 мес [5, 6, 11, 12]. Результаты единственного РКИ [13] позволяли предположить, что сочетанное применение ПАК и клопидогрела у отдельных больных может считаться альтернативой начальной трехкомпонентной терапии [6, 11]. Особенно важно определение оптимальной продолжительности терапии после имплантации СЛП, поскольку больные иногда отказываются от применения такой эффективной терапии после имплантации СЛП на основании представления о том, что продолжительность трехкомпонентной терапии слишком большая.

Цель исследования

Проверить гипотезу о том, что у больных, принимающих антикоагулянты и аспирин, суммарная клиническая эффективность применения клопидогрела в течение 6 нед после имплантации СЛП будет выше по сравнению с его применением в течение 6 мес.

Структура исследования

Рандомизированное открытое исследование, выполненное в двух исследовательских центрах Германии и одном исследовательском центре Дании; продолжительность наблюдения 9 мес.

В исследование включали больных, применявших ПАК в течение не менее 12 мес, которым имплантировали СЛП по поводу ишемической болезни сердца со стабильным течением или в связи с развитием острого коронарного синдрома. Критерии исключения: возраст 18 лет и моложе, ранее перенесенный ТС, имплантация СЛП в ствол левой коронарной артерии, продолжающееся кровотечение или кровоточивость, а также внутричерепное кровоизлияние в анамнезе. Подробно исходные характеристики больных представлены в таблице.

Таблица. Исходные характеристики больных, включенных в исследование*

Вмешательство

Коронарографию выполняли в соответствии с общепринятыми стандартами и стандартами лечебного учреждения. Использование определенного сосудистого доступа не указывалось в протоколе. До выполнения ЧВКА больные принимали нагрузочную дозу клопидогрела от 300 до 600 мг. В ходе выполнения вмешательства гепарин или бивалирудин вводился по усмотрению лечащего врача, а применения ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa рекомендовалось избегать. Больным, которые ранее не принимали аспирин, его вводили внутривенно в дозе 500 мг. Поскольку исследование выполнялось без использования слепого метода, имеющиеся в продаже препараты назначали в соответствии с протоколом. В ходе выполнения исследования больные принимали клопидогрел по 75 мг/сут в течение 6 нед или 6 мес, аспирин 75—200 мг/сут в соответствии со стандартами, принятыми в лечебном учреждении, а также антагонист витамина К фенпрокумон или варфарин. ПАК назначали с целью достижения минимального рекомендуемого международного нормализованного отношения (МНО) в течение периода применения трехкомпонентной терапии.

С целью получения детальной информации о развитии оцениваемых неблагоприятных исходов, а также побочных эффектов и степени соблюдения предписанного режима лечения с больными связывались по телефону или приглашали их в исследовательский центр для беседы с врачом после 6 нед, 6 и 9 мес терапии.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной комбинированный показатель общей смертности, частоты развития инфаркта миокарда (ИМ), определенного ТС, инсульта или тяжелого кровотечения по классификации TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) в течение 9 мес после рандомизации. Дополнительные показатели: комбинированный показатель частоты развития осложнений, связанных с ишемией (кумулятивная частота развития таких исходов, как смерть от осложнений заболевания сердца, ИМ, определенный ТС или ишемический инсульт) или кровотечений (тяжелых кровотечений по классификации TIMI), а также частота развития каждого из неблагоприятных исходов, включенных в основной или дополнительные показатели, в отдельности. Кроме того, оценивали частоту развития кровотечений по классификации консорциума академических исследователей BARC (BARC (Bleeding Academic Research Consortium). Неблагоприятные клинические исходы подтверждались и классифицировались членами комитета по подтверждению клинических исходов в отсутствие информации о распределении больных в группы вмешательства.

Методы статистического анализа

Исследование планировалось для проверки гипотезы о том, что после имплантации СЛП у больных, которые принимают аспирин и ПАК, прием клопидогрела в течение 6 нед будет иметь преимущества по показателю суммарной клинической эффективности (комбинированный показатель общей смертности, частоты развития ИМ, инсульта или тяжелого кровотечения по классификации TIMI) по сравнению с приемом клопидогрела в течение 6 мес. Предполагаемая частота развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель, достигала 10% при применении клопидогрела в течение 6 мес при предполагаемом снижении риска на 60% в группе приема клопидогрела в течение 6 нед. Статистическая мощность исследования должна была достигать 80% при уровне альфа 0,05. Для обеспечения таких условий в каждую группу следовало включить по 283 больных.

Качественные признаки (демографические показатели и данные анамнеза) суммарно представляли в виде их частоты и пропорций, а сравнивали их между группами с помощью критерия χ² или точного критерия Фишера. Непрерывные данные выражали в виде среднего ± стандартное отклонение (с указанием 25-го и 75-го процентилей) и сравнивали с помощью критерия t Стьюдента или непараметрического теста Вилкоксона. Все критерии были двусторонними, а различия считали статистически значимыми при уровне альфа 0,05. При сравнения групп по основному и дополнительным показателям дополнительные факторы не учитывали. Риск рассчитывали с помощью анализа Кокса. Кривые выживаемости для оцениваемых неблагоприятных исходов строили с помощью метода Каплана—Мейера. Для оценки частоты развития неблагоприятных исходов, развившихся после 6 нед, выполняли анализ исходов в определенные сроки после вмешательства. Анализ основного показателя также выполняли в заранее определенных подгруппах больных в зависимости от возраста, пола, наличия или отсутствия сахарного диабета, наличия или отсутствия в анамнезе перенесенного инсульта, кровотечения, артериальной гипертонии, а также определенных клинических проявлений, показаний к применению ПАК, фракции выброса левого желудочка и функции почек. В целях оценки влияния взаимодействия между включением больного в определенную группу и исходными характеристиками на основной показатель данные о взаимодействии включали в соответствующую модель пропорциональных рисков Кокса для проверки гетерогенности различий в зависимости от исходных показателей. Объем выборки рассчитывали с помощью пакета программ nQuery Advisor (версия 7.0, Statistical Solutions, Корк, Ирландия). Все виды статистического анализа выполняли с помощью пакета программ R (версия 2.15.0).

В целом в исследование были включены 614 больных: в группе 6-недельного приема клопидогрела и группе 6-месячного приема клопидогрела по 307 больных. В группе 6-недельного приема клопидогрела и группе 6-месячного приема клопидогрела показанием к применению ПАК служили фибрилляция или трепетание предсердий у 82,7 и 85% больных соответственно. Примерно у 70% больных, включенных в исследование, имелась стабильная стенокардия. Катетеризация сердца у 98% больных была выполнена с использованием доступа через бедренную артерию. У большинства больных были имплантированы СЛП новых поколений. У всех больных, кроме одного, в ходе выполнения вмешательства применялся гепарин. Ингибиторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa не применялись ни в одном случае.

Через 6 нед, 6 мес и 9 мес аспирин в целом принимали 96,7, 95 и 96% больных соответственно в отсутствие статистически значимых различий между группами по частоте применения аспирина. ПАК через 6 нед, 6 мес и 9 мес в целом принимали 93,7, 90,6 и 88,5% соответственно в отсутствие статистически значимых различий между группами по частоте применения ПАК. Медиана МНО через 6 нед достигала 2,2 (межквартильный диапазон — МКД от 1,9 до 2,7), через 6 мес — 2,3 (МКД от 2 до 2,6) и через 9 мес — 2,3 (МКД от 2 до 2,6) в отсутствие статистически значимых различий между группами по этому показателю. Через 6 нед, 6 мес и 9 мес МНО находилось в терапевтическом диапазоне (от 2 до 3) у 63,7, 68,9 и 66,1% больных соответственно в отсутствие статистически значимых различий между группами по такому показателю. При выписке 37,3% больных применялись ингибиторы протонного насоса в отсутствие статистически значимых различий между группами по частоте приема препаратов такого класса.

В течение 9 мес в группе приема клопидогрела в течение 6 нед и группе приема клопидогрела в течение 6 мес наблюдались 98,4 и 99% больных соответственно, а неблагоприятные исходы, включенные в основной показатель общей смертности, частоты развития ИМ, определенного ТС, инсульта или тяжелого кровотечения по классификации TIMI в течение 9 мес после рандомизации развились у 9,8 и 8,8% больных соответственно (отношение риска 1,14 при 95% ДИ от 0,68 до 1,91; p=0,63). Отсутствие лечебного эффекта отмечалось во всех заранее определенных подгруппах в зависимости от возраста, пола, наличия или отсутствия сахарного диабета, наличия или отсутствия в анамнезе перенесенного инсульта, кровотечения, артериальной гипертонии, а также определенных клинических проявлений, показаний к применению ПАК, фракции выброса левого желудочка и функции почек.

Частота развития неблагоприятных исходов, включенных в дополнительный комбинированный показатель частоты развития таких осложнений, связанных с ишемией, как смерть от осложнений заболевания сердца, ИМ, определенный ТС или ишемический инсульт, в группе приема клопидогрела в течение 6 нед и группе приема клопидогрела в течение 6 мес достигала 4 и 4,3% соответственно (отношение риска 0,93 при 95% ДИ от 0,43 до 2,05; p=0,87). ИМ развился у 6 (2%) больных в группе приема клопидогрела в течение 6 нед в отсутствие такого исхода в группе приема клопидогрела в течение 6 мес (p=0,03), причем у 3 больных ИМ развился в период выполнения ЧВКА в течение 24 ч после выполнения вмешательства и у 1 больного в день выполнения ЧВКА развился определенный Т.С. Кроме того, у 1 больного определенный ТС развился через 17 дней после вмешательства, несмотря на применение трехкомпонентной терапии, и еще у 1 больного такой ТС развился через 212 дней после ЧВКА на фоне сочетанного приема ПАК и аспирина.

Следует отметить, что неблагоприятные исходы оценивали не через 6 мес, а через 9 мес, чтобы исключить возможное влияние «синдрома рикошета» на частоту развития таких исходов. В отсутствие такого периода наблюдения возможные эффекты «синдрома рикошета» могли проявиться только в группе приема клопидогрела в течение 6 нед. Следует, однако, отметить отсутствие в обеих группах увеличения частоты развития осложнений, связанных с ишемией, в течение 3 мес после прекращения приема исследуемого препарата.

Группа приема клопидогрела в течение 6 нед и группа приема клопидогрела в течение 6 мес статистически не различались по частоте развития тяжелых кровотечений по классификации TIMI (такие кровотечения развились у 5,3 и 4% больных соответственно; отношение риска 1,35 при 95% ДИ от 0,64 до 2,84; p=0,44), а также по частоте развития кровотечений по классификации BARC (такие кровотечения развились у 37,6 и 40,2% больных соответственно; отношение риска 0,94 при 95% ДИ от 0,73 до 1,21; p=0,63). Частота развития внутричерепных кровоизлияний была низкой. Локализация более 50% кровотечений ограничивалась носом или кожей и лишь следующими по частоте были кровотечения из желудочно-кишечного тракта и из места доступа к артерии.

Степень соблюдения предписанного режима исследуемого препарата в группе приема клопидогрела в течение 6 нед и группе его приема в течение 6 мес достигала на протяжении первых 6 нед после рандомизации 97,7 и 98,4% соответственно (p=0,56), на протяжении 6 мес — 73,6 и 86,6% соответственно (p<0,001) и в течение 9 мес — 76,6 и 64,5% соответственно (p<0,001). Среди больных, которые не соблюдали предписанный режим приема клопидогрела в течение 6 мес после рандомизации, в группе приема исследуемого препарата в течение 6 нед и группе его приема в течение 6 мес неблагоприятные исходы, включенные в основной показатель, развились у 16 и 7,7% больных соответственно, а исходы, включенные в дополнительный показатель, — у 7,4% больных в группе приема клопидогрела в течение 6 нед и ни у одного больного в группе приема клопидогрела в течение 6 мес. Дополнительный показатель частоты развития тяжелых кровотечений по классификации TIMI в группе приема клопидогрела в течение 6 нед и группе приема клопидогрела в течение 6 мес развился у 6,3 и 4,9% больных соответственно.

В соответствии с протоколом в обеих группах в течение первых 6 нед после рандомизации больные применяли одинаковую трехкомпонентную терапию. После этого в одной группе больные применяли сочетанную терапию, включавшую только аспирин и ПАК, а в другой группе трехкомпонентная терапия продолжалась в течение 6 мес. Для сравнения частоты развития неблагоприятных исходов в период, когда терапия различалась между группами, был выполнен вторичный анализ исходов, развившихся в период между 6 нед и 9 мес после рандомизации. Результаты этого анализа свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий между группами по основному и дополнительному показателям. Результаты вторичного анализа указывали на меньшую частоту развития кровотечений по классификации BARC в группе приема клопидогрела в течение 6 нед по сравнению с группой его приема в течение 6 мес (такие кровотечения в течение этого периода развились у 20,5 и 27,9% больных соответственно; отношение риска 0,68 при 95% от 0,47 до 0,98; p=0,04) и меньшую кумулятивная частоту развития кровотечений 2-го типа по классификации BARC или более тяжелых кровотечений в группе приема клопидогрела в течение 6 нед по данным анализа, выполненного в определенные сроки после вмешательства. Кроме того, был выполнен анализ для периода, в котором рекомендации по лечению между группами действительно различались. Результаты анализа, выполненного для периода с 6 нед до 6 мес, свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий по основному и дополнительным показателям. В ходе выполнения такого анализа было установлено даже более выраженное снижение частоты развития кровотечений по классификации BARC, кровотечений 2-го типа по классификации BARC, а также кумулятивной частоты кровотечений 2-го типа по классификации BARC или более тяжелых кровотечений в группе приема клопидогрела в течение 6 нед.

Применение трехкомпонентной терапии в течение 6 нед не имело преимуществ по сравнению с ее использованием в течение 6 мес по показателю суммарной клинической эффективности. Такие результаты позволяют предположить, что при выборе тактики более или менее длительной трехкомпонентной терапии врачу следует сопоставлять риск развития осложнений, связанных с ишемией, и риск развития кровотечений.

В ходе выполнения РКИ ISAR-TRIPLE, включавшего больных, у которых имелись показания к применению ПАК после имплантации СЛП, сравнивали эффективность и безопасность терапии клопидогрелом в сочетании с аспирином и ПАК в течение 6 нед и 6 мес. Основные результаты исследования были следующими: 1) применение трехкомпонентной терапии в течение 6 нед не имело преимуществ по сравнению с ее использованием в течение 6 мес по показателю суммарной клинической эффективности; 2) между группами приема клопидогрела в течение 6 нед и приема клопидогрела в течение 6 мес не было статистически значимых различий как по комбинированному показателю частоты развития осложнений, связанных с ишемией, так и по частоте развития кровотечений.

У больных, которые принимают клопидогрел, очень важно сопоставлять риск развития осложнений, связанных с ишемией, и риск развития кровотечения, особенно у больных, которые применяют трехкомпонентную терапию. Известно, что, с одной стороны, досрочное прекращение приема антиагрегантов может привести к увеличению риска развития ТС [7], но, с другой стороны, более длительная терапия сопровождается увеличением риска развития кровотечений [8]. Согласованные мнения европейских и американских экспертов различаются по рекомендуемой продолжительности применения трехкомпонентной терапии у больных, принимающих ПАК, после имплантации коронарного стента [5, 6]. В Европе официально рекомендуемая продолжительность трехкомпонентной терапии после имплантации СЛП составляет от 1 до 6 мес, а по мнению североамериканских экспертов, такая продолжительность в большинстве случаев должна достигать 12 мес [5, 14]. Такие расхождения в мнении экспертов вполне объяснимы, так как до последнего времени отсутствовали доказательные данные об оптимальной продолжительности ДКАТ у больных, которые применяют ПАК. Обычно ДКАТ рекомендовали в течение не менее 4 нед после имплантации ГМС и в течение 6 мес после имплантации СЛП. В ходе выполнения данного исследования продолжительность периода ДКАТ 6 нед у больных, которым имплантируют СЛП, была выбрана таким образом, чтобы она соответствовала требуемой продолжительности ДКАТ после имплантации ГМС, так как предполагалось, что дальнейшая профилактика ТС могла обеспечиваться сочетанным приемом аспирина и ПАК. Кроме того, следует отметить отсутствие однозначных результатов исследований по оценке оптимальной продолжительности ДКАТ после имплантации СЛП в отсутствие применения ПАК [15, 16]. Действительно, недавно были получены данные, подтверждающие возможность менее длительного применения ДКАТ у больных, которым имплантируют СЛП нового поколения, но в отсутствие сочетанного использования ПАК [17—20].

Исследование ISAR-TRIPLE было первым, в ходе выполнения которого пытались определить оптимальную продолжительность приема клопидогрела после имплантации СЛП больным, имеющим показания к применению ПАК. Наиболее важным результатом исследования его авторы считают получение данных об отсутствии преимуществ применения трехкомпонентной терапии в течение 6 нед по сравнению с ее использованием в течение 6 мес по влиянию на основной комбинированный показатель общей смертности, частоты развития ИМ, ТС, инсульта или тяжелого кровотечения по классификации TIMI. Поскольку на смертность после выполнения ЧВКА влияют как осложнения, связанные с ишемией, так и кровотечения [21, 22], в качестве основного был выбран показатель суммарной клинической эффективности, который в целом отражает влияние выполненного вмешательства на прогноз у больного. Такие данные согласуются с результатами других исследований по оценке эффективности применения антикоагулянтов и антиагрегантов у больных, которым выполняют ЧВКА [23]. Статистическая мощность данного исследования рассчитывалась исходя из предположения о существенном снижении частоты развития кровотечений при менее продолжительном применении трехкомпонентной терапии. Несмотря на то что выраженность предполагаемого снижения такой частоты была слишком большой, различие по продолжительности применения трехкомпонентной терапии между группами было существенным. Более того, авторы ранее выполненных исследований также предполагали снижение частоты развития кровотечений примерно на 60% и могли подтвердить такое снижение [13], а результаты обсервационных исследований свидетельствовали о том, что частота развития кровотечений может снижаться на 40% при использовании двухкомпонентной терапии по сравнению с трехкомпонентной [24]. Однако, несмотря на такие соображения, следует учитывать, что в настоящее время исследование ISAR-TRIPLE остается наиболее крупным РКИ, в ходе которого оценивались эффекты трехкомпонентной терапии после стентирования коронарных артерий.

Результаты исследования свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий между группами приема клопидогрела в течение 6 нед и приема клопидогрела в течение 6 мес по частоте развития тяжелых кровотечений. На первый взгляд такие результаты могут показаться неожиданными. Действительно, частота развития тяжелых кровотечений по классификации TIMI, достигавшая в группе 6-недельной и 6-месячной трехкомпонентной терапии 5,3 и 4% соответственно, а также частота развития кровотечений 2—5-го типа по классификации BARC были сходными в обеих группах. Следует, однако, отметить, что частота развития тяжелых кровотечений по классификации TIMI была сопоставима с таковой в ходе ранее выполненного РКИ WOEST (What Is the Optimal Antiplatelet & Anticoagulant Therapy in Patients With Oral Anticoagulation and Coronary Stenting), а отсутствие применения аспирина в данном исследовании не приводило к существенному уменьшению числа геморрагических осложнений [13]. Такие данные подчеркивают трудность снижения риска развития кровотечения у больных с указанными характеристиками. Частота развития любого кровотечения в ходе выполнения исследования ISAR-TRIPLE была высокой: примерно у 40% больных в течение 9 мес развивалось любое кровотечение по классификации BARC в отсутствие статистически значимых различий между группами. Такие данные о числе кровотечения сходны с результатами исследования WOEST, в ходе выполнения которого частота развития любого кровотечения достигала 44% при использовании трехкомпонентной терапии в течение 12 мес. Результаты других исследований по оценке безопасности и эффективности трехкомпонентной терапии свидетельствовали о менее высокой частоте развития любых кровотечений, которая составляла от 15 до 20% [8, 9, 25, 26]. В то же время следует отметить, что в этих исследованиях существенно различались характеристики включенных больных, определение кровотечений и схема исследования.

В ходе выполнения исследования ISAR-TRIPLE не было отмечено увеличения комбинированного показателя частоты развития осложнений, связанных с ишемией, при продолжительном применении трехкомпонентной терапии. Отсутствие различий между группами по комбинированному показателю частоты развития осложнений, связанных с ишемией, может быть важным результатом исследования, но необходимо их подтверждение с помощью анализа индивидуальных компонентов такого комбинированного показателя. Следует отметить, что смертность от осложнений заболевания сердца была низкой и сопоставимой в обеих группах. В целом и частота развития ТС в группе приема клопидогрела в течение 6 нед и группе его применения в течение 6 мес была низкой и такой исход развивался только в группе приема клопидогрела в течение 6 нед у 0,7 % больных. Эти результаты могут быть основанием для применения ДКАТ только в течение первых недель после выполнения ЧВКА. Частота развития ИМ была выше в группе приема клопидогрела в течение 6 нед: такой исход развился у 2% больных в группе приема клопидогрела в течение 6 нед в отсутствие случаев развития ИМ в группе приема клопидогрела в течение 6 мес. Такие результаты теоретически могут указывать на менее высокую эффективность применения трехкомпонентной терапии в течение 6 нед, но в ходе выполнения анализа временно`го распределения такого исхода свидетельствовали о том, что во всех случаях ИМ развился в период, когда группы больных не различались по применяемой терапии (т.е. эти осложнения развились либо ранее 6-й недели после рандомизации или более чем через 6 мес после нее). Следовательно, такие результаты не могут быть обусловлены меньшей продолжительностью приема клопидогрела и, по мнению авторов исследования, скорее всего, просто случайны. Наконец, частота развития инсульта была сопоставима в обеих группах и соответствовала предполагаемому риску развития такого исхода. Для дальнейшей сравнительной оценки влияния трехкомпонентной терапии и только сочетанного приема аспирина и ПАК был выполнен анализ, включавший период наблюдения после 6 нед, когда терапия различалась между группами. В ходе выполнения такого анализа не было установлено различий между группами по частоте развития тяжелых кровотечений. Однако в группе приема клопидогрела в течение 6 мес отмечалось статистически значимо большее число кровотечений по классификации BARC и кровотечений 2—5-го типа по классификации BARC. Такие данные представляют интерес, поскольку известно, что не только тяжелые кровотечения, но и кровотечения 2—5-го типа по классификации BARC влияют на выживаемость больного в течение 1 года после выполнения ЧВКА [22]. Однако, как бы там ни было, следует отметить, что в целом в ходе выполнения исследования не удалось подтвердить гипотезу о том, что уменьшение продолжительности приема клопидогрела с 6 мес до 6 нед будет сопровождаться меньшей частотой развития кровотечений. Авторы объяснили такие результаты тем, что примерно 50% всех кровотечений развились в течение первых 6 нед после выполнения ЧВКА, т.е. в период, когда больные обеих групп применяли одинаковую терапию, включавшую аспирин, клопидогрел и ПАК.

Наконец, несмотря на то что исследование ISAR-TRIPLE не планировалось как исследование для проверки гипотезы о том, что применение трехкомпонентной терапии в течение 6 нед будет не менее эффективно, чем ее использование в течение 6 мес, сопоставимые результаты отмечались в обеих группах. Несмотря на то что такие данные необходимо подтвердить в ходе выполнения будущих исследований, полученные результаты представляют определенную доказательную информацию о том, что после имплантации СЛП у таких больных возможно обойтись без длительного применения трехкомпонентной терапии. В любом случае полученные данные очень важны с клинической точки зрения, так как позволяют предположить, что больным, применяющим ПАК (обычно это больные более пожилого возраста и больные с более сложным поражением коронарных артерий), можно в качестве стандартной тактики имплантировать СЛП, а продолжительность ДКАТ у них может быть сопоставимой с таковой после имплантации ГМС.

Авторы исследования отмечают ряд его недостатков. Во-первых, исследование ISAR-TRIPLE имело ограничения, присущие любым РКИ, в которых не применялся слепой метод. Несмотря на то что авторы исследования старались уменьшить такую систематическую ошибку, оценивая частоту развития неблагоприятных исходов с помощью анализа, выполняемого исходя из допущения, что все больные применяли назначенное лечение, а также за счет использования определенных критериев при оценке неблагоприятных исходов и подтверждения таких исходов с использованием слепого метода на основании оригинальных данных, полученных в ходе выполнения исследования, полностью исключить ее не представлялось возможным. Кроме того, исследование не обладало достаточной статистической мощностью для выявления различий между группами по частоте развития отдельных компонентов основного показателя, и любые сравнения между группами по таким исходам должны выполняться с осторожностью. Следует также отметить, что статистическая мощность исследования была рассчитана для снижения частоты развития неблагоприятных исходов (примерно на 60%), включенных в основной показатель, а выполнение тестов на взаимодействие в ходе выполнения анализа в подгруппах больных с определенными характеристиками также не имело достаточной статистической мощности.

Результаты вторичного анализа данных, полученных в течение первых 6 нед, должны интерпретироваться с осторожность. Более того, выполнение рандомизации после окончания начального 6-недельного периода могло быть более приемлемым. Однако для удобства включения больных в исследование в нескольких относительно недавно выполненных исследованиях по оценке оптимальной продолжительности ДКАТ после имплантации СЛП рандомизацию выполняли во время выполнения исходного ЧВКА [27, 28]. В ходе выполнения исследования не оценивали эффекты применения новых ПАК, а также новых более мощных антиагрегантов, так как они еще не были одобрены к применению, когда разрабатывалось исследование ISAR-TRIPLE. На основании ограниченных данных можно предположить, что риск развития кровотечения снижается при использовании дабигатрана по сравнению с варфарином в составе трехкомпонентной терапии [29], но такой риск повышается при применении прасугрела по сравнению с клопидогрелом в составе такой терапии [30]. Следует, однако, отметить, что результаты исследования ISAR-TRIPLE могут оказаться полезными при выборе продолжительности терапии в будущих исследованиях с использованием новых ПАК и/или антагонистов рецепторов аденозиндифосфата. Обращает внимание, что через 6 мес после рандомизации 25% больных не соблюдали предписанный режим приема клопидогрела. Больным, которые перенесли осложнения, связанные с ишемией, может потребоваться более длительная терапия клопидогрелом, в том числе отдельным больным, которые в ходе выполнения исследования ISAR-TRIPLE не соблюдали режим приема клопидогрела, что могло, по крайней мере отчасти, обусловливать отрицательный результат исследования. Впрочем, частота несоблюдения предписанного режима была сопоставима с таковой в других исследованиях по оценке эффектов антитромботической терапии (например, частота несоблюдения предписанного режима приема аспирина в исследовании WOEST достигала 33,5% [13], антагониста рецепторов аденозиндифосфата в исследовании PLATO — 22% [31], клопидогрела в исследовании SECURITY — 34% [32]). Наконец, нельзя не учитывать, что оптимальная продолжительность терапии может варьировать в зависимости от типа СЛП, но статистическая мощность исследования ISAR-TRIPLE была недостаточной для оценки необходимой продолжительности трехкомпонентной терапии после имплантации СЛП разных типов.

Агрегаль (Клопидогрель) — важнейшая составная часть лечения больных стабильной стенокардией напряжения, проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий

Agregal (Clopidogrel) — the most important part of treatment of patients with stable angina, angioplasty and stenting of coronary arteries

Лечение хронической ишемической болезни сердца (ИБС) ставит своей целью* улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактику инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма, развития сердечной недостаточности и, в конечном итоге, увеличение продолжительности жизни.

В лекарственной терапии ИБС применяют 3 основные группы гемодинамически активных препаратов: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция и органические нитраты. Доказана также антиишемическая и антиангинальная эффективность миокардиальных цитопротекторов и ингибиторов АПФ. Обязательным является прием гиполипидемических препаратов (статины, фибраты, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты).

Тромботические осложнения атеросклероза (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) в настоящее время являются основными заболеваниями, характеризующими фенотип современного человека и занимающими ведущее место в структуре общей смертности в большинстве развитых стран. С целью вторичной профилактики — для профилактики атеротромбоза — используются антитромбоцитарные лекарственные средства: ацетилсалициловая кислота и производные тиенопиридина (клопидогрель, агрегаль).

В настоящей публикации акцент сделан на антитромбоцитарную составляющую в лечении ИБС и ее осложнений.

Как известно, тромбоциты вовлечены в процесс атеротромбоза еще на первой фазе развития окклюзии артерии — в период развития самóй атеросклеротической бляшки (доказана роль тромбоцитарного фактора роста в пролиферации гладкомышечных клеток, являющейся важным элементом в развитии атеросклероза, показана эффективность антитромбоцитарных средств в предупреждении прогрессирования атеросклероза (Prentice C., 1999).

* Радикальное излечение ИБС (так же, как и гипертонической болезни) невозможно, т.к. неизвестны причины этого заболевания, а известны лишь факторы риска его развития. В этой связи уместно привести классический тезис Гиппократа (V век до нашей эры): «Sublata causatollitur morbus» — устраняя причину, устраняешь болезнь.

 

Развитие собственно окклюзии атеросклеротически измененной артерии происходит из-за тромбоза на атеросклеротической бляшке вследствие ее разрыва или расщепления. Как известно, образование сосудистого тромба происходит в 3-й стадии: 1). циркулирующая кровь соприкасается с поврежденным эндотелием сосуда, являющимся тромбогенной поверхностью; 2). развивается каскад реакций тромбоцитов в виде их адгезии, агрегации и завершения образований тромба; 3). агрегированные тромбоциты при их адгезии к месту локального повреждения сосуда создают отрицательный заряд, что приводит к запуску механизма образования тромбина (во время активации мембран тромбоцитов) и фибрина. Тромбин же, в свою очередь, является очень сильным стимулятором как адгезии, так и агрегации тромбоцитов, что еще больше усиливает образование тромба. Кроме того, тромбин превращает фибриноген в фибрин, что вызывает адгезию теперь уже фибрина к той же поверхности тромбоцитов. Это приводит к стабилизации и фиксации артериального тромба.

Тромбоциты при их адгезии к месту повреждения сосудистой стенки не только высвобождают проагрегационный фактор, таким является тромбоксан А₂ (ТХА₂), но одновременно стимулируют высвобождение эндопероксидаз, которые потенцируют синтез в сосудистой стенке дезагрегационного фактора, а именно простациклина I₂ (РGI₂), который обладает также и вазодилатирующими свойствами. Нарушение баланса между указанными 2 факторами простагландиновой системы, а именно, проагрегационным (ТХА₂) и дезагрегационным (РGI₂), в сторону преобладающей активности проагрегационной способности крови рассматривается как важный фактор риска развития тромбоза и атеросклероза (Метелица В.И., 2002).

Среди активаторов тромбоцитов наиболее активным и физиологически важным фактором является тромбин. Кроме того, активаторами тромбоцитов являются фактор активации тромбоцитов (с участием тромбина и коллагена), АДФ, адреналин, норадреналин, ТХА₂, коллаген и фактор фон Виллебранда (Peterson S.N., Lapetina E.G., 1994; Faster V., Vestraete M., 1997).

Показано, что у больных ИБС со значительным стенозом коронарных артерий при повышении коронарного кровотока (например, при тахикардии) отмечается активация тромбоцитов, что имеет значение в развитии тромбозов (что приводит к инфаркту миокарда, внезапной коронарной смерти) в связи с повышенной способностью тромбоцитов к агрегации при этом. Активация тромбоцитов, связанная с тахикардией, может привести к образованию в тромбоцитах субстанций, обладающих вазоконстрикторными свойствами, которые могут содействовать развитию приступов стенокардии во время физических нагрузок (Diodati J.G. et al., 1994; Метелица В.И., 2002).

В группе антитромбоцитарных лекарственных препаратов наиболее известным является ацетилсалициловая кислота (АСК).

АСК (аспирин) действует на функциональное состояние тромбоцитов путем необратимого торможения фермента циклооксигеназы (посредством его ацетилирования). После воздействия АСК безядерные тромбоциты теряют способность к ресинтезу белка тромбоксана А₂ в течение всего оставшегося периода их жизни (8-10 дней). Вместе с тем АСК одновременно уменьшает и продукцию в сосудистой стенке РGI₂, который обладает антитромбогенной (антиагрегационной) активностью. Важно подчеркнуть, что при приеме малых доз АСК (менее 100 мг/сут) происходит выраженное снижение содержания в крови основного метаболита ТХА₂, каким является ТХВ₂, но при этом мало изменяется продукция основного метаболита РGI₂, а именно РGF_tα. Аспирин блокирует реакцию освобождения тромбоцитов, индуцированную АТФ и норадреналином. В малых дозах АСК, благодаря ее антитромбоцитарной активности, способна вызвать снижение риска смерти у больных с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, при вторичной профилактике у больных, перенесших инфаркт миокарда, а также уменьшает риск развития инфаркта миокарда и риск смерти больных цереброваскулярными заболеваниями (Метелица В.И., 2002).

Согласно современным международным рекомендациям, все больные ИБС (при отсутствии противопоказаний) должны принимать АСК в дозе 75-325 мг в день, независимо от наличия кардиальных симптомов. Доказано, что назначение аспирина больным стабильной стенокардией снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 33-50%. Длительное регулярное лечение АСК в дозах 75-325 мг в сутки сопровождается снижением риска развития повторного инфаркта миокарда на 20-40%. Большинству больных ИБС АСК следует принимать в течение всей жизни (Лупанов В.П., 2010).

Следует отметить, что хотя имеются данные об антиагрегационном эффекте АСК в дозах от 75 до 1500 мг, известно, что суточная доза в 325 мг и ниже может оказаться недостаточной у 28% больных, и почти у 12% больных при ее приеме может развиваться парадоксальный эффект — гиперагрегабельность тромбоцитов (Helgason C.V. et al., 1993).

Итак, для вторичной профилактики ИБС наиболее часто рекомендуемыми дозами являются суточные дозы АСК от 75 до 325 мг. В то же время для первичной профилактики ИБС рекомендуется прием АСК только мужчинам старше 50 лет, которые имеют неконтролируемые факторы риска, за исключением неконтролируемой артериальной гипертензии.

Производные тиенопиридинов тормозят агрегацию тромбоцитов благодаря блокаде P2Y12 — рецепторов к АДФ, расположенных на мембране тромбоцитов, не оказывая влияния на циклооксигеназу (как АСК) или фосфодиэстеразу. Тиенопиридины подавляют связывание аденозиндифосфата (АДФ) с его рецептором на тромбоците. Действуя на мембранные рецепторы тромбоцитов, тиенопиридины вызывают ингибирование фосфолипазы С и подъема внутриклеточного содержания Са в тромбоцитах.

Клопидрогель (патентованное название Плавикс) выпускается в таблетках по 75 мг. Антитромбоцитарный эффект развивается через 2 часа после приема клопидогреля в дозе 75 мг, при этом АДФ — индуцируемая агрегация тромбоцитов подавляется на 40-60%. Антиагрегатный эффект клопидогреля стабилизируется через 3-7 дней после начала лечения и сохраняется в течение 1 недели после прекращения приема клопидогреля. Клопидогрель относится к пролекарствам. Образование метаболитов, обладающих антитромбоцитарной активностью, происходит в печени.

В исследовании CAPRIE (1995, 1996) у 19 185 больных с перенесенным инфарктом миокарда, мозговым инсультом, с заболеваниями периферических артерий лечение клопидогрелем в дозе 75 мг один раз в сутки в сравнении с результатами лечения АСК в дозе 325 мг один раз в сутки в течение 1,9 года привело к относительному снижению риска ишемического инсульта, инфаркта миокарда или смерти. Из побочных эффектов при лечении клопидогрелем в сравнении с лечением АСК важно отметить то, что внутреннее кровотечение составило 0,33% против 0,47%, желудочно-кишечное кровотечение — 0,52% против 0,72% (CAPRIE Steering Committee, 1996).

Безопасность и эффективность применения клопидогреля в профилактике ишемических осложнений (в сравнении с аспирином) была показана в ряде других клинических исследований, в которых лечение в течение 1-3 лет приводило к снижению частоты инфаркта миокарда, ишемического инсульта и внезапной смерти. При приеме клопидогреля количество кровотечений из желудочно-кишечного тракта было меньше, чем при лечении аспирином. Были показаны преимущества длительного приема клопидогреля перед аспирином у тяжелых категорий больных — больных инфарктом миокарда, мозговым инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, больных сахарным диабетом. Клопидогрель оказался эффективным в снижении комбинированного риска: ишемического инсульта, инфаркта миокарда и сердечной смерти (Лупанов В.П., 2010).

В России клопидогрель зарегистрирован под несколькими торговыми наименованиями, в частности, под названием Агрегаль (компания STADA).

В настоящее время интервенционная кардиология является одной из основных областей применения клопидогреля.

Рассмотрим антитромбоцитарную терапию при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ).

На результат ЧКВ оказывает влияние медикаментозная терапия, направленная на уменьшение риска тромботической окклюзии артерии как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

После того как клопидогрель в сравнительных исследованиях (Bhatt D. et al., 2002) показал в 2 раза лучший профиль безопасности, по сравнению с другим тиенопиридином — тиклопидином, клопидогрель полностью заменил тиклопидин в большинстве клинических ситуаций и клинических рекомендациях.

Наиболее часто клопидогрель применяется в сочетании с АСК. Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрель) позволила в 90-х годах XX века в значительной мере справиться с острыми и подострыми осложнениями ангиопластики и коронарного стентирования, снизив частоту развития тромбоза стента до уровня менее 1% (Kelly R., 2005; King S., 2007; Явелов И.С., 2008). Однако эта терапия не повлияла на рестеноз.

В настоящее время согласно международным рекомендациям при проведении ЧКВ всем больным необходимо заранее назначать двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию. Адекватная антиагрегантная терапия перед проведением ЧКВ предусматривает: АСК 75-125 мг более 5 дней либо 325 мг однократно и клопидогрель 300-600 мг за 5 дней по 75 мг, либо за 24 часа однократно.

После ЧКВ АСК назначается в дозе 75-125 мг в сутки постоянно и клопидогрель 75 мг: при имплантации непокрытных металлических стентов (НМС) — возможно в течение 1 месяца, оптимально — в течение 12 месяцев, при имплантации стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), — на срок не менее 12 месяцев.

В исследованиях с установкой стентов, выделяющих лекарства, в частности, покрытых сиролимусом, с применением двойной антитромбоцитарной терапии в течение 2-6 месяцев было показано, что частота острого и подострого тромбоза стента составляла 0,2-1,1% (Cutlip D. et al., 2007). В других исследованиях (Serruys P. et al., 2006) было обнаружено, что частота позднего тромбоза стента равна 0,23% , и хотя этот тромбоз случается редко, тем не менее это осложнение характеризуется крайне неблагоприятным исходом (9-месячный уровень смертности составил 49%).

Известно, что острый тромбоз стента (тромбоз, возникающий в течение первых суток после вмешательства) и подострый тромбоз (тромбоз стента, возникающий более чем через 30 суток и до 1 года после имплантации стента) относительно просто диагностировать в стационаре, т.к. изменение клиники требует проведения дополнительной коронарной ангиографии, которая способна подтвердить наличие тромба. Постановка диагноза значительно затрудняется при развитии отдаленных клинических осложнений, при которых роль тромба стента определить сложно. Тромбоз же стента является одной из основных причин инфаркта миокарда, экстренной операции АКШ, повторного ЧКВ и смерти больного.

Проблеме позднего тромбоза стента было посвящено специальное исследование BASKET LATE (743 пациента), целью которого была сравнительная оценка частоты поздних тромбозов у больных с имплантацией СВЛ или НМС после прекращения терапии клопидогрелем. Было показано, что тромбоз стента происходил чаще у больных с имплантацией СВЛ, чем у больных с имплантацией НМС (2,6% против 1,3%).

Впоследствии была доказана важность длительного приема клопидогреля после имплантации СВЛ для предупреждения возникновения поздних тромбозов стентов (Ho P. et al., 2007; Spertus J. et al., 2006; Warnholtz A., 2008). Смертность пациентов, которые рано прекратили терапию клопидогрелем, составила 7,5%, тогда как у тех пациентов, кто не прекращал терапию в течение 11 месяцев, только 0,07% (р<0,0001) (PREMIER registry, 2006).

В связи с этим как рекомендации АНА/АСС, так и Европейские и Российские (ВНОК) рекомендации предлагают постоянно применять клопидогрель в течение 1 года после стентирования.

Оптимальная нагрузочная доза клопидогрелем в 300 мг (за 6 часов до плановой ЧКВ) была выработана в результате исследований CREDO (2002), а также PCI-CURE (2001) и PCI-CLARITY (2005). В дальнейшем было показано достоверное уменьшение сердечно-сосудистой смертности и несмертельного инфаркта миокарда после применения высоких доз клопидогреля в ближайшем и отдаленном периодах после ЧКВ (CURRENT-OASIS7). Практическим врачам следует помнить, что резкое прекращение антитромботической терапии является высоким риском тромбоза стента, что может привести к инфаркту миокарда и даже смерти пациента.

Еще раз повторим, что основной причиной, которая может ухудшить прогноз больных ИБС после имплантации стентов СВЛ, является поздний тромбоз стентов. Эти больные должны получать в течение 1 года комбинированную терапию АСК (100 мг/сут) и клопидогреля (75 мг/сут). Через год после имплантации СВЛ все больные должны принимать АСК или клопидогрель 75 мг/сут, если АСК плохо переносится, и далее на протяжении всей последующей жизни.

Итак, с позиций доказательной медицины клопидогрель — один из наиболее изученных антитромбоцитарных препаратов. Его эффективность и безопасность подтверждены в очень крупных рандомизированных, плацебо контролируемых исследованиях. Одним из серьезных ограничений для широкого внедрения клопидогреля в клиническую практику является относительно высокая стоимость препарата. Однако оценка экономической целесообразности использования клопидогреля с расчетом коэффициента «затраты/эффективность», выполненная во многих странах для большинства состояний, при которых клопидогрель был эффективен в крупных клинических исследованиях (CAPRIE, CURE, CURE-CI, CURE-PCI, PURSUIT, CREDO), показала, что клинический эффект клопидогреля на самом деле достигается ценой весьма приемлемых затрат. Вполне очевидно, что для принятия решения о назначении клопидогреля необходимо руководствоваться не ценой препарата, а эффективностью этих затрат (Аверков О.В., 2004).

Таким образом, клопидогрель является важнейшей составной частью лечения больных стабильной стенокардией напряжения, при проведении ангиопластики и стентирования коронарных артерий с целью профилактики тромбоза стентов. Больному после ангиопластики и стентирования следует продолжать лечение антиагрегантами на протяжении не менее полугода. При приеме клопидогреля количество кровотечений из желудочно-кишечного тракта было меньше, чем при лечении аспирином. Показаны преимущества длительного приема клопидогреля перед аспирином у тяжелых категорий больных — с инфарктом миокарда, инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с сахарным диабетом. Препарат оказался эффективным в снижении комбинированного риска: ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти (Лупанов В.П., 2010).

В заключение приведём краткую характеристику нового антитромбоцитарного препарата Агрегаля (компания STADA) — клопидогреля на российском фармрынке.

Агрегаль препятствует агрегации тромбоцитов за счет селективной блокады связывания АДФ с его рецептором на тромбоците и активации комплекса GPIIв/IIIа. Изменения АДФ-рецепторов тромбоцитов, вызванные Агрегалем, необратимы. Восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит по мере обновления тромбоцитов (приблизительно через 7 дней). При наличии атеросклеротического поражения сосуда Агрегаль препятствует развитию атеротромбоза независимо от локализации сосудистого процесса (кардиоваскулярные, цереброваскулярные или периферические поражения).

Максимальный эффект (60% подавление агрегации тромбоцитов) развивается через 4-7 дней постоянного приема Агрегаля в дозе 98 мг/сут (в пересчете на клопидогрель — 75 мг/сут). Связывание с белками крови Агрегаля и его основного метаболита — 98-94% соответственно. Препарат метаболизируется в печени. Около 50% дозы Агрегаля выделяется с мочой и приблизительно 46% с калом (в течение 120 ч после введения).

Показания к применению Агрегаля: профилактика ишемических нарушений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта, тромбоза периферических артерий, внезапной сосудистой смерти) у пациентов с атеросклерозом, в том числе:

— после перенесенного инфаркта миокарда;

— после перенесенного мозгового инсульта;

— при диагностированных заболеваниях периферических артерий;

— при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST ЭКГ в комбинации с АСК;

— при проведении операции чрескожной коронаропластики.

Режим дозирования

Агрегаль следует принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. Лечение следует начинать в сроки от нескольких дней до 35 дней у пациентов после инфаркта миокарда и от 7 дней до 6 месяцев у пациентов после ишемического инсульта.

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST ЭКГ лечение начинают с однократной нагрузочной дозы — 4 таблетки Агрегаль (300 мг клопидогреля), затем продолжают по 1 таблетке в сутки (75 мг клопидогреля) с одновременным приемом АСК (в дозе 75-375 мг/сут).

Выбор схемы и длительности лечения препаратом Агрегаль при проведении чрескожной коронаропластики определяет врач в зависимости от вида стента и сроков проведения операции.

Из побочных действий со стороны свертывающей системы крови: желудочно-кишечные кровотечения (2%), требовалась госпитализация при этом в 0,7% случаев; иногда — гематомы, гематурия, кровоизлияния в конъюнктиву.

В.Н. Ослопов, Т.С. Федосеева

Казанский государственный медицинский университет

Литература:

1.  Аверков О.В. Клопидогрель и предотвращение тромботических осложнений атеросклероза: стоимость таблеток или эффективность затрат? — Качественная клиническая практика, 2004; 1: 39-45.

2.  Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Российские рекомендации. ВНОК. — Кардиоваскул. терапия и профилактика. — 2009. — № 8. — Приложение 6. — 20 с.

3.  Буза В.В., Лопухова В.В., Левицкий И.В. и др. Поздние тромбозы после имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием. — Кардиология, 2007; 47 (6): 85-87.

4.  Всероссийское научное общество кардиологов. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. — Кардиология, 2001; № 10 (приложение: 1-23).

5.  Горгадзе Т.Т., Данилов Н.М., Савченко А.П., Чазова И.Е. Эндоваскулярные методы исследования и лечения в кардиологии: время юбилеев и сомнений. — Системные гипертензии. — 2008. — № 2. — С. 67-70.

6.  Добровольский А.В. Клопидогрел в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. — Русский мед. журнал. — 2009. — № 8. — С. 558-569.

7.  Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: БИНОМ. — СПб: Невский Диалект. — 2002. — 926 с.

8.  Першуков И.В., Батыралиев Т.А. Тромбоз стентов, выделяющих лекарственные вещества, и его фармакологическая профилактика. — Кардиология. — 2007. — № 7. — С. 60-67.

9.  Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А. и др. Тиенопиридины в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Часть III. Терапевтическое применение клопидогрела в качестве монотерапии (без ацетилсалициловой кислоты). — Кардиология, 2009; 12:63-67.

10.    Сулимов В.А. Антитромботическая терапия при чрескожных коронарных вмешательствах. — Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2008. — № 3. — С. 91-100.

11.    Явелов И.С. Результаты применения стентов, выделяющих лекарства, и металлических стентов без лекарственного покрытия: объединенный сетевой метаанализ. — Consilium Medicum. — 2008. — Т. 10. — № 5. — С. 116-127.

12.  Annemans L., Lindgren P., Frej A. et al. Cost Effectiveness Analysis of Clopidogrel in Acute Coronary Syndromes without ST Segment Elevation: A 5 European Countries Analysis. European Heart Journal 2003 24 (abstract supplement).

13.    Bavry А.А., Kumbhani D.J., Helton T.J. et al. Late thrombosis of drug-eluting stents: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Med 2006; 119: 1056-1061.

14.  Bhatt D.L., Bertrand М.Е., Berger Р.В. et al. Meta-analysis of randomized and registry comparisons of ticlopidine with clopidogrel after stenting. JACC 2002; 39: 9-14.

15.    Bemardi V., Szarfer J., Sammay G. et al. Long-term versus short-term clopidogrel therapy in patients undergoing coronary stenting (from the Argentine Randomized Clopidogrel Stent (RACS) trial). Am J Cardiol 2007; 29 (3): 349-352.

16.    Beinart S., Kolm P., Veledar E. et al. Short and Long.Term Cost Effectiveness of Early and Sustained Dual Oral Antiplatelet Therapy with Clopidogrel following Percutaneous Coronary Intervention: Results from CREDO. Circulation 2003 Supplement 4. Vol. 108 (17) P. iv-775 (abstract) 3495.

17.    Cadroy Y., Bossavy J.P., Thalamas C. et al. Early potent antithrombotic effect with combined aspirin and a loadoing dose of clopidogrel on experimental arterial thrombogenes in humans. Circulation 2000; 101: 2323-2828.

18.    CARPIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CARPIE). Lancet 1996; 348: 1329-1339.

19.    Collet J.P., Silvain J., Landivier A. et al. Dose effect of clopidogrel reloading in patients already on 75-mg maitenance dose: the Roload with Clopidogrel Before Coronary Angioplasty in Subjects Treated Long Term with Dual Antiplatelet Therapy (RELOAD) study. Circulation 2008; 118 (12): 1225-1233.

20.    Grines C.L., Bonow R.O., Casey, D.E.Jr. et al. Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Stents A Science Advisory From the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, With Representation From the American College of Physicians. AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA Science Advisory. Circulation 2007; 115: 813-818.

21.    Ho P.M., Fihn S.D., Wang L. et al. Clopidogrel and long-term outcomes after stent implantation from acute coronary syndrome. Am Heart J 2007; 154 (5): 846-851.

22.    Lamy A., Chorlavicius S., Gafni A. et al. The Cost, effectiveness of the Use of Clopidogrel in Acute Coronary Syndromes based upon the CURE Study. Circulation 2002 Vol. 106 (19), P. ii-758 (abstract 3721).

23.    Lotrionte M., Biondi-Zoccai G.L, Agostoni P. et al. Metaanalysis appraising high clopidogrel looding in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2007; 100: 1199-1206.

24.    Mehta S.R., Bassand J.P., Chrolavicius S. et al. Disigh and rationale of CURRENT-OASIS 7 in randomized 2 ×2 factorial trial evaluating optimal dosing strategies for clopidogrel and aspirin in patients with ST and non-ST-elevation acute coronary syndromes managed with an early invasive strategy. Am Heart J 2008; 156 (6): 1080-1088.

25.    Mehta S., Yusuf S., Peters R. et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients undrgoing percutaneous coronary intervention: the PCI.CURE study. Lancet. 2001; 358: 527-533.

26.    Ong A.T., McFadden E.P., Regar E. et al. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents. J Am ColCardiol 2005; 45: 2088-2092.

27.    2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2008: 51: 172-209.

28.    Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson CM. et al. PCI — CLARITY study. Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY) — Thrombolysis in Myocardial TIMI) 28 Invertigators. JAMA 2005; 294 (10): 1224-1232.

29.    Steinhubl S.R., Berger P.D., Mann III J.T et al. For the CREDO Investigators. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2411-2420.

30.    The BASKET-LATE Study. Basel stent cost-effectiveness trial — late thrombotic events trial. Herz 2006; 31 (3): 259.

31.    The PCI-CURE study (Mehta S.R., Yusuf S., Peters R.J, et al.). Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Lancet 2001; 358: 527-533.

Образ жизни после операции стентирования коронарных сосудов – рекомендации врача кардиолога ФЦВМТ Юлии Савостьяновой

 Образ жизни после операции стентирования коронарных сосудов

Статья опубликована в новом номере журнала Центра высоких медицинских технологий.

Читать весь выпуск

Стентирование — это малоинвазивное оперативное вмешательство, при котором пациенту в коронарный сосуд, суженный атеросклеротическими бляшками, имплантируют стент. Стентомназывается металлическая спираль из ячеистого материала, которая в просвете сосуда расширяется, «вдавливает» бляшки в его стенку и поддерживает его просвет свободным.

Установка стента приводит к тому, что коронарное кровообращение улучшается, сердце начинает получать больше кислорода, и при физических нагрузках у человека не возникает ишемии миокарда. Это устраняет приступы стенокардии и улучшает самочувствие человека.

Видимая простота стентирования, отсутствие необходимости долгого восстановления после него, а также заметный лечебный эффект операции часто создают у пациентов иллюзию полного выздоровления. Тем не менее, стентирование направлено лишь на устранение симптомов болезни. Причина ишемической болезни сердца — атеросклероз — продолжает существовать и прогрессировать, создавая угрозу повторного появления стенокардии, развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и других очень серьезных проблем. По этой причине человек, перенесший операцию, должен в полной мере осознавать все возможные опасности своего положения и необходимость дальнейшего лечения.

После стентирования

Объем лекарственной терапии после операции стентирования, к сожалению, не уменьшится. Пациент должен понимать, что отказаться от медикаментов при ИБС невозможно. После успешного стентирования коронарных артерий большое значение имеет схема лекарственной терапии, решающую роль в которой играет двойная антитромбоцитарная терапия ( снижение риска тромбоза стента). Лечитесь по схеме и не забывайте: ваше хорошее самочувствие после операции во многом сохраняется благодаря тому, что вы соблюдаете схему назначенной терапии.

1) Физическая активность — одно из самых важных условий образа жизни после стентирования. Регулярные нагрузки замедляют развитие атеросклероза, тренируют сердечную мышцу, способствуют стабилизации артериального давления, оказывают общеоздоровительное действие на организм. Пациенту, перенесшему эту операцию, стоит быть готовым к тому, что отныне он должен заниматься физическим нагрузками не менее 4-5 раз в неделю. Из конкретных видов нагрузок рекомендуются специальные упражнения ЛФК, ходьба, езда на велосипеде, плавание, бег трусцой. Виды спорта, которые требуют значительных физических усилий и потенциально грозят получением травм (подъем тяжестей, бокс), не рекомендованы.

2) Питание после стентирования

Второй крайне важный компонент терапии — соблюдение диеты. Печально, но не все пациенты придерживаются рекомендованных правил питания. И можно без сомнений утверждать, что это играет большую роль в высокой частоте рецидивов стенокардии и повторных стентирований. Диетотерапия после стентирования коронарных сосудов должна строиться на основе следующих принципов:

Ограничение в рационе животных жиров,рафинированных углеводов, сладостей, ограничение соли. Ограничение потребления кофе и других напитков и продуктов с содержанием кофеина (крепкий чай, шоколад, какао). Кофеин вызывает спазм сосудов и усиление работы сердца, что создает повышенную нагрузку на сердечно- сосудистую систему и наносит вред пациентам с ишемической болезнью и перенесенным стентированием. Добавление в рацион растительных масел, свежих овощей и фруктов, рыбы (употреблять не менее 2 раз в неделю). Все это препятствует развитию атеросклероза. Так же стоит отказаться от вредных привычек.

3) Работоспособность после стентирования. После проведенной операции стентирования пациенту можно будет вернуться к привычной работе. Конкретные сроки восстановления трудоспособности могут быть различны, это зависит от состояния человека (степени тяжести ИБС, наличии перенесенного недавно инфаркта и т.д.) и его профессии. Работникам интеллектуального труда можно начинать работать практически сразу после стентирования, а тем, чья специальность связана с физическими нагрузками, разрешается приступать к труду позже.

Операция стентирования устраняет симптомы ИБС, состояние человека после нее улучшается, поэтому об оформлении инвалидности у пациентов, которые ее перенесли, речь идет достаточно редко.

4)Путешествия и отдых после стентирования. Когда состояние человека после операции стабилизируется, ему разрешается путешествовать любыми способами и без ограничений.

Есть ли безопасное время для прекращения приема клопидогреля у пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию после чрескожного коронарного вмешательства и установки стентов с лекарственным покрытием?

Нет четких доказательств, определяющих наиболее эффективную продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT) после стентов с лекарственным покрытием (DES). Хотя DES снижает частоту рестеноза по сравнению с голыми металлическими стентами (BMS), вызывает беспокойство то, что они могут быть связаны с риском тромбоза стента через 1 год после лечения. Многие рандомизированные клинические испытания продемонстрировали эффективность DAPT в предотвращении тромбоза стента; серьезное осложнение ЧКВ.Кроме того, считается, что DAPT предотвращает нежелательные явления, являющиеся следствием разрыва бляшки в месте, отличном от стентированного. Таковы результаты исследования, в котором сравнивали медикаментозное лечение острого коронарного синдрома аспирином и DAPT с явным снижением частоты инфаркта миокарда (MI) у пациентов, получавших DAPT (1).

После установки стента, который считается инородным телом, кровь имеет тенденцию к тромбированию. Такой риск снижается вскоре после эндотелизации металлической части стента.Такие исследования, как исследование Stent Anticoagulation Restenosis Study (STARS), показали, что пациенты, получавшие DAPT, имеют более низкий уровень тромбоза стента по сравнению с теми, кто получал только аспирин (2). Исследование DAPT — самое крупное из рандомизированных испытаний, в которых сравнивали более длительную 30-месячную и более короткую 12-месячную продолжительность размещения DAPT после DES. Результаты показали, что с увеличением продолжительности ДАТТ сердечно-сосудистые и цереброваскулярные события уменьшались, однако частота смерти от несердечных причин увеличивалась (3).Кроме того, в 2016 году был проведен самый крупный метаанализ рандомизированных исследований, в который вошли десять дополнительных исследований, в которых участвовал в общей сложности 33051 пациент. Он сравнил продолжительность 3–6 месяцев с 12 месяцами и пришел к выводу, что нет никакой разницы в отношении всех причин смерти, ИМ или тромбоза стента. Кроме того, сравнение продолжительности лечения от 18–48 до 12 месяцев не показало различий в частоте всех причин смерти, однако было отмечено снижение ИМ и тромбоза стента (4). Кроме того, другое крупное исследование: исследование PEGASUS-TIMI 54, в котором 21 162 пациента с ИМ от 1 до 3 лет ранее принимали плацебо по сравнению с тикагрелором (90 и 60 мг 2 раза в день), показало более низкую частоту ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти в группе Тикагрелора ( 5).

Боязнь «восстановления» протромботической активности тромбоцитов после прекращения приема препарата исследовалась как возможная причина острого ишемического события в течение короткого времени после прекращения приема ингибиторов P2Y12. Основная идея феномена рикошета — выработка гиперреактивных тромбоцитов после прекращения приема клопидогрела. Систематический обзор, проведенный Gaglia и Waksman, показал, что более ранние исследования были ошибочными, а более поздние подробные анализы вызвали сомнения относительно клинической отдачи, характерной для клопидогреля.Это приводит к убеждению, что увеличение числа острых коронарных и других сосудистых событий после прекращения ДАТТ связано с преждевременным прекращением или прекращением лечения, в то время как тромботический риск все еще высок (6).

Сильные стороны этого метаанализа основаны на факте сравнения данных шести рандомизированных клинических исследований с участием 11 473 пациентов. Однако большинство отобранных пациентов имели стабильную ишемическую болезнь сердца во время ЧКВ, и только менее 15% из них имели острый коронарный синдром.У пациентов с острым коронарным синдромом был отмечен более высокий риск ИМ при длительности ДАТТ 3 по сравнению с 12 мес. Результаты Piccolo et al. имеют серьезные клинические последствия, которые не показывают показаний к плановому назначению 12-месячной ДАТТ для пациентов, которым была проведена ДЭС со стабильной ишемической болезнью сердца, но не с острым коронарным синдромом.

Текущие рекомендации для пациентов с ОКС, получавших DAPT после имплантации BMS или DES, призывают к назначению терапии ингибитором P2Y12 (клопидогрель, прасугрел или тикагрелор) в течение минимум 12 месяцев (Класс I, уровень B-R).Если DES назначают при стабильной ишемической болезни сердца, рекомендация по DAPT требует как минимум 6 месяцев (класс I). По истечении 6 месяцев, если не отмечается высокого риска или значительного кровотечения, DAPT можно продолжать более 6 месяцев (класс IIb) (7).

Личный подход и практика авторов заключаются в индивидуальной оценке каждого пациента. Через 6 и 12 месяцев после установки DES и для пациентов, у которых не было клинически значимого кровотечения и у которых низкий риск кровотечения, разумно продолжить DAPT, внимательно наблюдая и часто оценивая каждого пациента при последующих визитах (8 ).Авторы также считают, что оценка HASBLED является очень полезным инструментом для оценки риска кровотечения.

Руководства призваны помочь врачам практиковать хорошую доказательную медицину, тем не менее, искусство здравого клинического суждения и здравый клинический смысл не должны устаревать.

Стенты с лекарственным покрытием: повышают ли они риск сердечного приступа?

Стенты с лекарственным покрытием: повышают ли они риск сердечного приступа?

Наиболее распространенный тип сердечного стента обычно считается безопасным и эффективным при использовании с лекарствами, препятствующими свертыванию крови.

Персонал клиники Мэйо

Стент — это небольшая сетчатая трубка, вставляемая в артерию, чтобы держать ее открытой. Стент с лекарственным покрытием покрыт лекарством с медленным высвобождением, чтобы предотвратить образование тромбов в стенте.

Свертывание крови в стенте может вызвать будущую закупорку (рестеноз) и может привести к сердечному приступу.

Стенты без лекарственного покрытия называются стентами без покрытия.

Безопасность стента с лекарственным покрытием

Сегодня новые и улучшенные версии стентов с лекарственным покрытием в большинстве случаев считаются безопасными и эффективными, если они используются с лекарствами, препятствующими свертыванию крови, в соответствии с предписаниями.В целом стенты с лекарственным покрытием с меньшей вероятностью вызывают рестеноз, чем стенты из чистого металла.

Стент с лекарственным покрытием — это наиболее распространенный тип стента, используемый для лечения закупорки сердечных артерий. Многие люди с проблемами сердца успешно лечились с помощью стентов с лекарственным покрытием, что исключает необходимость в более инвазивных процедурах, таких как операция коронарного шунтирования. Кардиолог (кардиолог) устанавливает стент во время коронарной ангиопластики, также называемой чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ).В этой процедуре тонкая гибкая трубка (катетер) с баллоном на конце вводится в кровеносный сосуд. Баллон временно надувается, чтобы расширить закупоренную артерию и улучшить кровоток. Иногда используется баллон с лекарственным покрытием.

Если у вас боль в груди из-за закупорки сердечной артерии, стент с лекарственным покрытием может уменьшить ваши симптомы и предотвратить необходимость повторных процедур ангиопластики.

Что следует учитывать перед установкой стента с лекарственным покрытием

Если у вас в анамнезе наблюдались проблемы с кровотечением, стент с лекарственным покрытием может вам не подойти.После установки стента с лекарственным покрытием вам необходимо принять аспирин и более сильный рецептурный разбавитель крови, такой как клопидогрель (плавикс), чтобы предотвратить свертывание крови в стенте. Возможно, вам придется ежедневно принимать аспирин до конца жизни.

Ваш врач даст вам дополнительные инструкции о том, чего ожидать до и после установки стента с лекарственным покрытием. Вот некоторые вещи, которые следует учитывать:

• Вам скоро понадобится еще одна операция? Если вы планируете операцию, не связанную с сердцем (внесердечную операцию), через год после установки стента с лекарственным покрытием, ваш врач может порекомендовать отложить ее на год, если это возможно.Если вы не можете отложить это, вам лучше подойдет металлический стент. Поговорите со своим врачом о возможных вариантах.
• Нужно ли менять лекарства? Препараты против свертывания крови и аспирин могут повлиять на хирургические операции, некоторые медицинские процедуры и некоторые лекарства. Если не сердечно-сосудистую операцию нельзя отложить, поговорите со своим врачом обо всех лекарствах, которые вы принимаете, особенно об аспирине или рецептурных антикоагулянтах. Возможно, вам потребуется скорректировать дозировку. Также можно прекратить прием препаратов, препятствующих свертыванию, через шесть месяцев после установки стента, но это необходимо обсудить с врачом.

После установки стента с лекарственным покрытием

После установки стента с лекарственным покрытием ваш врач пропишет лекарства, такие как аспирин и статины, и изменит образ жизни, чтобы предотвратить проблемы со стентом или сердцем. Изменения в здоровом образе жизни включают отказ от курения, более полезную для сердца диету и много физических упражнений.

Некоторым людям вместо установки стента может быть выполнено коронарное шунтирование. Операция коронарного шунтирования работает хорошо, но она более инвазивна, чем использование стентов, что означает более длительное время восстановления.

11 июня 2021 г.

Показать ссылки

1. Стенты. Национальный институт сердца, легких и крови. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/stents. По состоянию на 14 апреля 2021 г.
2. Cutlip D, et al. Внутрикоронарные стенты с лекарственным покрытием: Типы стентов. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 14 апреля 2021 г.
3. Bonow RO, et al., Eds. Чрезкожное коронарное вмешательство. В: Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 11-е изд. Эльзевир; 2019.https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 14 апреля 2021 г.
4. Cho S, et al. Долгосрочная эффективность расширенной двойной антитромбоцитарной терапии после стентирования бифуркации левой коронарной артерии. Американский журнал кардиологии. 2020; DOI: 10.1016 / j.amjcard.2019.10.046.
5. Ишемическая болезнь сердца. Национальный институт сердца, легких и крови. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/coronary-heart-disease. По состоянию на 14 апреля 2021 г.
6. Min L и др. Баллон с лекарственным покрытием против стента с лекарственным покрытием при заболевании малых коронарных сосудов de novo: систематический обзор и метаанализ.Медицина. 2019; DOI: 10.1097 / MD.0000000000015622.
7. Khang SH, et al. Тромбоз стента с использованием стентов с лекарственным покрытием и биорезорбируемых каркасов: данные сетевого метаанализа 147 исследований. JACC Сердечно-сосудистые вмешательства. 2016; DOI: 10.1016 / j.jcin.2016.03.038.
8. AskMayoExpert. Антитромбоцитарная терапия коронарных стентов. Клиника Майо; 2019.
9. Омар В.А. и др. Современная литература по биорассасывающимся стентам: обзор. Текущие отчеты об атеросклерозе.2019; DOI: 10.1007 / s11883-019-0816-4.
10. Piccolo R, et al. Стенты с лекарственным покрытием или металлические стенты для чрескожного коронарного вмешательства: систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов рандомизированных клинических испытаний. Ланцет. 2019; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (19) 30474-X.
11. Манкад Р. (заключение эксперта). Клиника Майо. 12 мая 2021 года.

Узнать больше Подробно

.

Прекращение DAPT после улучшения результатов в течение одного месяца у пациентов со стентом

Контактное лицо: Николь Наполи, nnapoli @ acc.орг, (202) 669-1465

Новый Орлеан, Луизиана (18 марта 2019 г.) —

Пациенты, которые прекратили прием аспирина через месяц после установки стента в сердечные артерии, но продолжали принимать ингибитор P2Y ₁₂ клопидогрел, через год почувствовали себя значительно лучше по сравнению с теми, кто придерживался стандартной практики продолжения приема обоих препаратов, согласно исследованиям, представленным на 68 ^-я ежегодная научная сессия Американского колледжа кардиологов.Было обнаружено, что преждевременное прекращение приема аспирина лучше с точки зрения основной конечной точки исследования, состоящей из смерти от сердечно-сосудистых причин, сердечного приступа, свертывания крови возле стента, инсульта и большого кровотечения.

Испытание проливает новый свет на оптимальный способ сбалансировать риск свертывания и кровотечения у пациентов, которые проходят процедуры по очистке закупоренных артерий. Назначение этим пациентам антитромбоцитарных препаратов, снижающих способность организма к свертыванию крови, может снизить вероятность возникновения проблем, связанных со сгустками, таких как сердечные приступы и инсульт, но эти лекарства также могут привести к неконтролируемому кровотечению.

Новейшее поколение стентов — сетчатых трубок, используемых для поддержки открытой артерии, — высвобождает лекарства, предотвращающие образование новых закупорок вокруг стента. В то время как текущие руководящие принципы рекомендуют пациентам принимать аспирин и ингибитор P2Y ₁₂ , такой как клопидогрель, в течение как минимум 12 месяцев после установки стента, стратегия, известная как двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ), врачи пытались определить, является ли это наилучшей комбинацией. препараты для использования с новыми стентами с лекарственным покрытием. Новое исследование оценило, может ли прекращение приема аспирина через один месяц, но продолжение приема только клопидогрела в течение 12 месяцев, может быть лучшим подходом.

«Стандартные 12-месячные DAPT в настоящее время рекомендуются руководящими принципами, а одномесячные DAPT еще не внедрены в повседневную клиническую практику», — сказал Хиротоши Ватанабэ, доктор медицины, научный сотрудник Высшей школы медицины Университета Киото и ведущий автор исследования. . «Согласно нашим результатам, одномесячная ДАТТ с последующей монотерапией клопидогрелом может быть хорошим вариантом после имплантации стента с лекарственным покрытием с преимуществом меньшего количества кровотечений».

В испытание, известное как STOPDAPT-2, приняли участие 3009 пациентов, которым был установлен стент с лекарственным покрытием в 89 медицинских центрах Японии.Пациенты, которые принимали пероральные антикоагулянты, не могли переносить клопидогрель или имели в анамнезе кровотечения в головной мозг, были исключены. Половина пациентов была рандомизирована для получения стандартной ДАТТ. Другая половина принимала аспирин плюс клопидогрель или прасугрел (другой ингибитор P2Y ₁₂ ) в течение первого месяца и принимала клопидогрель только после этого, при этом пациенты, которые принимали прасугрел, сначала переходили на клопидогрель после первого месяца.

В группе одномесячной ДАТТ прием аспирина был прекращен через один месяц у 96 процентов пациентов, в то время как ДАТТ продолжалась до одного года у 88 процентов пациентов в стандартной 12-месячной группе ДАТТ.В целом прекращение приема аспирина через месяц снизило риск побочных эффектов на 36 процентов. Через год 2,4% пациентов, прекративших прием аспирина через месяц, испытали комбинированную первичную конечную точку по сравнению с 3,7% пациентов, которые следовали стандартному DAPT.

Анализ вторичных конечных точек показал, что прекращение приема аспирина через один месяц значительно снижает частоту кровотечений. В целом, у 0,4% тех, кто прекращал прием аспирина, наблюдалось сильное кровотечение по сравнению с 1,5% среди тех, кто следил за стандартным DAPT.Кроме того, прекращение приема аспирина через месяц не увеличивало количество событий, связанных со свертыванием крови, известных как ишемические события, во вторичной конечной точке, которая включала в себя совокупную смерть от сердечно-сосудистых причин, сердечного приступа, свертывания крови вокруг стента или инсульта.

«Одномесячная DAPT с последующей монотерапией клопидогрелом по сравнению со стандартной 12-месячной DAPT уменьшила количество кровотечений и не увеличила количество ишемических событий», — сказал Ватанабе. «Это привело к чистой клинической пользе как для лечения ишемии, так и для лечения кровотечений.”

Одним из ограничений исследования является то, что большинство участников имели низкий или средний риск ишемических событий. Ватанабэ сказал, что неизвестно, можно ли экстраполировать исследование для применения у пациентов из группы повышенного риска. Чтобы ответить на этот вопрос, исследователи продолжают включать в исследование пациентов с острым коронарным синдромом, группу с более высоким риском ишемических событий.

Исследование также было открытым, что означало, что пациенты знали, какие лекарства им назначили принимать.Через 12 месяцев пациенты, прекратившие прием аспирина, были проинструктированы продолжать прием клопидогреля, в то время как пациенты в группе DAPT были проинструктированы прекратить прием клопидогреля, но продолжить прием аспирина. Исследователи планируют продолжать отслеживать результаты до пяти лет после того, как пациенты получили стент.

Исследование получило финансирование от Abbott Vascular Japan, Co., Ltd.

Ежегодная научная сессия ACC пройдет с 16 по 18 марта 2019 года в Новом Орлеане и соберет кардиологов и специалистов по сердечно-сосудистой системе со всего мира, чтобы поделиться новейшими открытиями в области лечения и профилактики.Следите за @ACCinTouch, @ACCMediaCenter и # ACC19, чтобы быть в курсе последних новостей встречи.

Американский колледж кардиологии представляет мир, в котором инновации и знания оптимизируют сердечно-сосудистую помощь и результаты. Миссия колледжа и его более чем 52 000 членов — профессионального дома для всей команды, занимающейся сердечно-сосудистыми заболеваниями, — преобразовать лечение сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить здоровье сердца. ACC награждает профессионалов сердечно-сосудистой системы, которые соответствуют строгим требованиям, и руководят формированием политики, стандартов и руководств в области здравоохранения.Колледж также предоставляет профессиональное медицинское образование, распространяет исследования сердечно-сосудистой системы через свои всемирно известные журналы JACC, ведет национальные регистры для измерения и улучшения ухода и предлагает сердечно-сосудистую аккредитацию больницам и учреждениям. Для получения дополнительной информации посетите acc.org .

###

Ватанабэ будет доступен для СМИ на пресс-конференции в понедельник, 18 марта, в 12:15. CDT в Ривергейтской комнате.

Ватанабе представит исследование «Одномесячная двойная антитромбоцитарная терапия с последующей монотерапией клопидогрелом по сравнению со стандартной 12-месячной двойной антитромбоцитарной терапией клопидогрелом после имплантации стента с лекарственным покрытием: испытание STOPDAPT-2» в понедельник, 18 марта, в 10:00. : 45 а.м. CDT в главной палатке, Большом зале.

Контакты для СМИ

Николь Наполи
202.669.1465
[email protected]

Ти-Анн Нгуен
703.479.3642
[email protected]

Новости ACC.19
504.670.6722

<Вернуться к списку

советов из других журналов — Американский семейный врач

Советы из других журналов

Am Fam Physician. 1 ноября 2012 г .; 86 (9): 853.

Предпосылки: Американское и европейское кардиологические общества рекомендуют от шести до 12 месяцев двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелом (плавикс) после установки стента с лекарственным покрытием для предотвращения позднего тромбоза стента. Однако данные, используемые для поддержки этих рекомендаций, получены из более ранних наблюдательных исследований, в которых участвовали только пациенты, получавшие клопидогрель перед стентированием. Поскольку оптимальная продолжительность и соотношение риска и пользы двойной антитромбоцитарной терапии неизвестны, Валгимигли и его коллеги сравнили результаты с 6 и 24 месяцами двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов, получающих стенты с лекарственным покрытием или без покрытия.

Исследование: Продление двойного антиагрегантного лечения после классификации гиперплазии интимы, индуцированной стентом. Исследование представляло собой многоцентровое проспективное открытое исследование, в котором пациентам случайным образом назначали металлический стент или одно из трех пищевых продуктов и лекарств США. Утвержденные администрацией стенты с лекарственным покрытием. Скрининг пациентов проводился в период с 2006 по 2008 год. Пациенты в возрасте 18 лет и старше с хронической стабильной коронарной болезнью сердца или острыми коронарными синдромами соответствовали критериям включения, если у них был хотя бы один сосуд, подходящий для стентирования.Критерии включения были широкими, чтобы отражать клиническую практику, и исключения были ограничены аллергией на аспирин или клопидогрель, плановой операцией в течение 24 месяцев после стентирования, необходимостью пероральной антикоагуляции, кровоточащим диатезом в анамнезе, активным кровотечением в предшествующие шесть месяцев, беременностью или жизнью. продолжительность менее 24 месяцев.

Все пациенты получали ударные дозы аспирина и клопидогреля, затем от 80 до 160 мг аспирина и 75 мг клопидогреля ежедневно. Через 30 дней пациенты были рандомизированы для получения аспирина и клопидогреля в течение шести или 24 месяцев.Участники посещали исследовательские визиты через 30 дней, затем каждые шесть месяцев в течение двух лет для клинического обследования, электрокардиографии и контроля соблюдения режима лечения. Кроме того, ежемесячно с участниками связывались медсестры. Первичной конечной точкой была смерть от любой причины, нефатальный инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения. Ключевой конечной точкой безопасности была частота кровотечений с использованием критериев тромболизиса при инфаркте миокарда и BleedScore.

Результаты. Из 2 013 набранных пациентов 1970 были рандомизированы для лечения от шести до 24 месяцев.Две группы имели схожие исходные характеристики и включали одинаковое количество стентов каждого типа. Средний возраст составлял 69 лет; примерно 25 процентов пациентов страдали сахарным диабетом или перенесенным инфарктом миокарда, а две трети пациентов имели острый коронарный синдром. Не было различий между группами по смертности от всех причин, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальному инфаркту миокарда или инсульту или тромбозу стента. Через два года частота событий для первичной конечной точки составила 10.1 процент в группе лечения 24 месяца и 10,0 процента в группе лечения в течение шести месяцев. Однако в группе лечения через 24 месяца наблюдалось примерно двукратное увеличение осложнений, связанных с кровотечением, требующих медикаментозного или хирургического лечения или переливания крови.

Заключение. Продление терапии клопидогрелом после шести месяцев после установки стента не снижает смертность или ишемические события, а также увеличивает риск кровотечений.

Можно прекратить прием аспирина через 3 месяца после введения стента

ВТОРНИК, 19 марта 2019 г. (Новости HealthDay) — Пациентам с сердечными заболеваниями, которым устанавливают стент, чтобы открыть заблокированную артерию, обычно вводят сильнодействующее лекарственное средство против свертывания крови и аспирин. полный год после процедуры.

Новое исследование показывает, что эти пациенты могут безопасно отказаться от схемы приема аспирина всего через три месяца и снизить риск кровотечения в процессе.

«Несмотря на то, что эта стратегия лечения должна быть подтверждена в других исследованиях, аспирин может быть прекращен у большинства пациентов, получающих стенты с лекарственным покрытием текущего поколения, особенно у пациентов с риском кровотечения или у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца», — сказал ведущий автор доктор Джу-Йонг Хан. Он профессор медицины в Медицинской школе Университета Сонгюнкван в Сеуле, Южная Корея.

Текущие рекомендации рекомендуют назначать аспирин и ингибитор P2Y12, такие как Плавикс (клопидогрель), Эффиент (прасугрел) или Брилинта (тикагрелор), в течение не менее 12 месяцев пациентам, которым установили стент после сердечного приступа. Этот режим рекомендуется в течение шести месяцев для пациентов, которым устанавливают стент при стенокардии.

В этом исследовании изучали, снизит ли прекращение приема аспирина через три месяца, но продолжение приема только ингибитора P2Y12 в течение 12 месяцев риск кровотечения без увеличения риска свертывания крови.

В испытании участвовали почти 3000 пациентов из Южной Кореи, которым был установлен стент с лекарственным покрытием, который высвобождает лекарства для предотвращения новых закупорок. Пациенты были случайным образом отобраны для приема обоих препаратов в течение года или обоих препаратов в течение трех месяцев, а затем отказались от аспирина.

Через год уровень смертности от сердечного приступа, инсульта или любой другой причины составил 2,9 процента среди пациентов, которые прекратили прием аспирина раньше, и 2,5 процента среди тех, кто этого не сделал, согласно исследователям.

Кроме того, как показали исследования, раннее прекращение приема аспирина снижает риск кровотечения примерно на 40 процентов. Частота серьезных кровотечений составляла 2 процента среди тех, кто раньше прекратил прием аспирина, и 3,4 процента среди тех, кто принимал оба препарата в течение года.

В целом, по мнению авторов исследования, существенной разницы в уровне смертности или кровотечений между двумя группами не было. Исследование было представлено в понедельник на ежегодном собрании Американского колледжа кардиологов в Новом Орлеане.Такое исследование считается предварительным, пока оно не будет опубликовано в рецензируемом журнале.

Исследование получило финансирование от компаний Abbott Vascular, Biotronik и Boston Scientific, сообщили исследователи в пресс-релизе встречи.

Когда можно прекратить двойную антитромбоцитарную терапию у пациентов со стентами с лекарственным покрытием?

Прекращение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАПТ) (например, клопидогрель плюс аспирин) через 3 месяца целесообразно у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, у которых есть стент второго поколения с лекарственным покрытием и высокий риск кровотечения, со стабильной ишемической болезнью, определяемой как минимум 1 год без острых коронарных синдромов.Однако этим пациентам следует продолжать пожизненную монотерапию аспирином. Текущие рекомендации предполагают, что при стабильной ишемической болезни соотношение риска и пользы может способствовать даже более короткой продолжительности ДАТТ, чем рекомендованные в настоящее время 6 месяцев. ¹

СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА VS ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Чрескожное коронарное вмешательство при стабильной ишемической болезни сердца показано в первую очередь пациентам со стенокардией, которая сохраняется, несмотря на оптимальную антиангинальную терапию.

Прогностическое значение DAPT отличается при стабильной ишемической болезни от острых коронарных синдромов. Субстрат, который лечится чрескожным вмешательством при стабильной ишемической болезни, представляет собой в первую очередь фибро-жировую бляшку, в отличие от тромба при острых коронарных синдромах.

Чрескожное вмешательство значительно улучшает прогноз при остром коронарном синдроме, в то время как его влияние на общую выживаемость при стабильной ишемической болезни сердца недостаточно документировано. Учитывая эти различия, наше обсуждение ДАТТ при стабильной ишемической болезни нельзя экстраполировать на острые коронарные синдромы.

ПРЕИМУЩЕСТВА DAPT

DAPT является обязательной сразу после установки стента с лекарственным покрытием, когда стент непрерывно выделяет лекарство, подавляя рост ткани в просвете стента.

Исследования, обсуждаемые в этой статье

ОТЛИЧНО — Эффективность Xience / Promus по сравнению с Cypher для уменьшения поздних потерь после стентирования ⁸

ISAR-SAFE — Интракоронарное стентирование и антитромботический режим: безопасность и двойная эффективность 6 месяцев Антитромбоцитарная терапия после стентирования с лекарственным покрытием ⁷

ОПТИМИЗАЦИЯ —Оптимизированная продолжительность терапии клопидогрелем после лечения с помощью исследования Endeavour ⁵

RESET —Рандомизированная оценка триаллифтинга с сиролимус-элюирующим препаратом 610-9010 по сравнению с элюирующим препаратом

SECURITY — Имплантация стента с лекарственным покрытием второго поколения с последующей шестимесячной двойной антитромбоцитарной терапией вместо двенадцати месяцев ⁹

Эндотелиализация стента обычно происходит в течение первых 7–30 дней после установки.В этот период неэндотелиализированный стент представляет собой риск тромбоза, опасного для жизни катастрофического состояния с уровнем смертности от 9% до 45%. ¹

Аспирин от 75 до 100 мг показал свою эффективность в качестве вторичной профилактики атеросклеротического заболевания и рекомендуется пожизненно в этих клинических условиях. Добавление тиенопиридина снижает риск инфаркта миокарда, тромбоза стента и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также снижает частоту разрыва бляшек в коронарных сосудах без стенокардии.Следовательно, профилактика этих осложнений дает основание для ДАТТ в данной клинической ситуации.

ТЕРАПИЯ БОЛЬШЕ 12 МЕСЯЦЕВ

Хотя в руководствах традиционно рекомендовалось 12 месяцев DAPT, оптимальная продолжительность все еще обсуждается.

Продолжительность более 12 месяцев у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе была признана разумной в 2 крупных исследованиях, ^2,3 , в то время как в обзоре 2016 Bittl et al. ⁴ предполагалось, что терапия более 12 месяцев у пациентов с Стент нового поколения с лекарственным покрытием может увеличить частоту серьезных кровотечений.Подробное обсуждение DAPT продолжительностью более 12 месяцев выходит за рамки данной статьи.

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ДЛЯ БОЛЕЕ КОРОТКОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ

Результаты 5 крупных исследований подтверждают более короткую продолжительность ДАТТ при стабильной ишемической болезни.

Испытания OPTIMIZE ⁵ и RESET ⁶ показали, что 3 месяца DAPT не уступали 12 месяцам с точки зрения конечных точек ишемии и безопасности.

Испытания ISAR-SAFE, ⁷ EXCELLENT, ⁸ и SECURITY ⁹ также показали, что 6 месяцев DAPT не уступали 12 месяцам в отношении первичной комбинированной конечной точки смерти, тромбоза стента, инфаркта миокарда, инсульта. , или сильное кровотечение.

Однако этих исследований, возможно, было недостаточно для выявления разницы в частоте тромбозов стентов при более короткой ДАТТ.

ТЕКУЩИЕ РУКОВОДСТВА

Для пациентов с высоким риском кровотечения текущие руководящие принципы Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации, обновленные в 2016 году, предполагают, что может быть разумным прекратить ДАТТ через 3 месяца после установки пациентам стента с лекарственным покрытием. при стабильной ишемической болезни сердца и через 6 месяцев у пациентов с острым коронарным синдромом (рекомендация класса IIb, уровень доказательности C). ¹ Эти рекомендации основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований, показывающих отсутствие различий в частоте тромбоза стента и комбинированных ишемических событий с более короткой продолжительностью, чем при 12-месячной терапии. ^5–10

Доказательства DAPT при стабильной ишемической болезни основаны на клопидогреле, с ограниченными данными о тикагрелоре. ¹ Насколько нам известно, на сегодняшний день ни одно исследование не оценивало DAPT в этой обстановке в течение менее 3 месяцев, и необходимы дальнейшие исследования для решения более коротких подходов с использованием стентов с лекарственным покрытием текущего поколения С 2017 года все коронарные стенты имплантированы в в США появились стенты второго поколения.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Решение прекратить DAPT у пациента с высоким риском кровотечения требует тщательной оценки рисков и преимуществ. Факторы риска кровотечения включают пожилой возраст, большое кровотечение в анамнезе, антикоагулянтную терапию, хроническое заболевание почек (уровень креатинина сыворотки ≥ 2 мг / дл), количество тромбоцитов 100 × 10 ⁹ / л или ниже, а также инсульт в анамнезе. ¹¹

Полезный подход — определить риски тромбоза стента и кровотечения (таблица 1). ¹ Оценка DAPT определяет соотношение риска и пользы для долгосрочной DAPT следующим образом:

ТАБЛИЦА 1

Факторы риска ишемии, тромбоза стента и кровотечения

• Возраст 75 лет и старше: -2 балла

• Возраст 65-74: -1

• Возраст до 65 лет: 0

• Сахарный диабет: 1

• Инфаркт миокарда при поступлении: 1

• История чрескожного коронарного вмешательства или инфаркта миокарда: 1

• Диаметр стента менее 3 мм: 1

• Стент с лекарственным покрытием паклитаксел: 1

• Текущий курильщик: 2

• Чрескожный вмешательство с трансплантатом подкожной вены: 2

• Застойная сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка менее 30%: 2.

Оценка 2 или выше свидетельствует в пользу продолжения ДАТТ, поскольку указывает на более высокий риск ишемии. Меньше 2 баллов свидетельствует о прекращении приема ДАТТ, так как это указывает на более высокий риск кровотечения. ^1,2

ЕСЛИ РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ ВЫСОКИЙ

Предотвращение и остановка кровотечения, связанного с DAPT, очень важны. Желудочно-кишечный тракт — наиболее частое место кровотечения.

Аспирин подавляет синтез простагландинов, что приводит к нарушению защитной слизистой оболочки.Таким образом, у пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения следует начинать прием ингибитора протонной помпы вместе с ДАТТ.

Если риск кровотечения у пациента значительно превышает риск тромбоза стента или если активное кровотечение делает пациента гемодинамически нестабильным, антитромбоцитарную терапию необходимо прекратить. ¹

ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Для пациентов со стентом с лекарственным покрытием, которые находятся на ДАТТ и которым предстоит плановая некардиальная хирургия, необходимо учитывать 3 соображения:

• Риск тромбоза стента при необходимости прерывания ДАПТ

• Последствия отсрочки хирургического вмешательства

• Риск и последствия перипроцедурного и внутрипроцедурного кровотечения при продолжении ДАТТ.

Поскольку клинические данные о переходной терапии внутривенными антитромбоцитарными или антикоагулянтными средствами ограничены, трудно дать рекомендации по прекращению ДАТ. Однако, как только риск кровотечения стабилизируется, следует как можно скорее возобновить ДАТТ. ¹

ТЕКУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время проводится несколько испытаний для дальнейшей оценки способов минимизации риска кровотечения и сокращения продолжительности ДАТТ.

В проспективном многоцентровом исследовании проводится оценка 3-месячной ДАТТ у пациентов с высоким риском кровотечения, которым был установлен стент с эверолимусовым покрытием. ¹¹ Ожидается, что это исследование будет завершено в августе 2019 года.

Другой стратегией для пациентов с высоким риском кровотечения является использование коронарного стента, не содержащего полимер, с лекарственным покрытием. В исследовании 2015 года, в котором сравнивали стент, покрытый биолимусом A9, и стент из чистого металла, пациенты получали ДАТТ в течение 1 месяца после установки стента. Было обнаружено, что стент с лекарственным покрытием превосходит его с точки зрения первичной конечной точки безопасности (сердечная смерть, инфаркт миокарда или тромбоз стента). ¹² На момент написания этой статьи этот стент еще не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Необходимы дальнейшие исследования для оценки продолжительности ДАТТ менее 3 месяцев и установления надлежащего времени для безопасного прекращения ДАТТ в сложных клинических сценариях.

КОГДА ПРЕКРАЩЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ РАЗУМНЫМ

В соответствии с действующими руководящими принципами, у пациентов с высоким риском кровотечения со стентом второго поколения или более нового поколения с лекарственным покрытием для стабильной ишемической болезни сердца прекращение ДАТТ через 3 месяца после установки стента может быть разумным. ¹ Решение прекратить DAPT у этих пациентов требует тщательной оценки рисков и преимуществ, и этому может помочь такой инструмент, как оценка риска DAPT.Однако эти рекомендации нельзя экстраполировать на пациентов с острым коронарным синдромом в течение последнего года, поскольку они подвержены более высокому риску.

СООБЩЕНИЯ ПРИНЯТЬ ДОМОЙ

• Перед отменой ДАПТ у пациентов со стентом с лекарственным покрытием следует проконсультироваться с кардиологом, особенно если стент был установлен недавно.

• Продолжительность терапии зависит от показаний к установке стента (стабильная ишемическая болезнь сердца против острого коронарного синдрома) и от расположения стента.

• На основании рекомендаций Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации 2016 г., ¹ для пациентов с высоким риском кровотечения со стентом второго поколения с лекарственным покрытием прекращение приема ДАТТ безопасно через 3 месяца у пациентов со стабильным ишемическим сердцем. заболевание, а через 6 месяцев у пациентов с острым коронарным синдромом.

• При назначении ДАТТ имеющиеся данные свидетельствуют в пользу клопидогрела у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, у которых установлен стент второго поколения с лекарственным покрытием и которые имеют высокий риск кровотечения.

• У этих пациентов соотношение риска и пользы, основанное на шкале DAPT, может быть полезным при рассмотрении вопроса о прекращении приема клопидогрела.

• Авторские права © 2019 The Cleveland Clinic Foundation. Все права защищены.

Отмена клопидогреля в течение первого года после имплантации коронарного стента с лекарственным покрытием: обсервационное исследование | BMC Cardiovascular Disorders