Как при беременности лечить печень: Лекарственные поражения печени и поражение печени при беременности: патогенез, диагностика и лечение. Клиническая фармакология и терапия

Заболевания печени и беременность

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Сейчас очень интересная интригующая тема «Беременность и патология печени. Владимир Николаевич Кузьмин.

Кузьмин Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор:

— Я думаю, что здесь очень много интересного. Самое главное, на мой взгляд, в том, что эта ситуация заслуживает внимания абсолютно всех специалистов.

Я очень рад, что мы всегда работаем в тесной связи со специалистами. Не только акушерами-гинеколагами, но и гастроэнтерологами, инфекционистами, терапевтами. Патология печени у беременных – это ситуация, которая не всегда возникает во время беременности. Иногда это возникает и до беременности. Конечно, нам приходится иметь дело с такими пациентками.

Нужно сказать, что на сегодняшний день рост заболеваний печени довольно увеличен как в целом в популяции, так и у беременных женщин. Беременность только отягощает заболевания печени. Или, наоборот, уже имеющиеся заболевания печени отягощают течение беременности.

Срывом адаптации является развитие тяжелых акушерских осложнений. В первую очередь, гестоза, который является на сегодняшний день основной причиной материнской смертности.

Изменения заболеваний печени при беременности. Основные, которые заслуживают внимания и на которых я бы хотел остановиться – это обусловленные самой беременностью. Внутрипеченочный холестаз, острый жировой гепатоз беременности. Также не связанный с беременностью вирусный гепатит.

Хотя перечень самих заболеваний, с которыми нам приходится иметь дело, довольно широк.

По распространенности (в американской ассоциации и в нашей) первое место среди беременности занимают вирусные гепатиты. На втором месте стоит холестаз беременных как довольно частая акушерская патология и патология печени во время беременности.

В комплекс полноценного обследования, мероприятий беременных женщин, которые, к сожалению, не всегда проходят в течение всей беременности, входит то, что надо довольно широко обследоваться на маркеры вирусного гепатита В и С. Узкий подход, который имеет место только когда мы обследуем на гепатит В (HBs антигены). Гепатит С – это только антитела гепатита С. Происходит то, что мы не до конца имеем полноценную картину заболеваний печени у беременных женщин.

Конечно, это биохимические исследования. Ультразвуковое исследование плода, плаценты и печени.

03:03

Что касается вирусного гепатита, то основное заражение новорожденного происходит все-таки во время родов – при прохождении плода по родовым путям. Возможность внутриутробного заражения составляет где-то 5-10%. Но у пациенток, у которых присутствует еще HBeAg (антиген инфекционности, заразности), или у пациенток, которые перенесли острый вирусный гепатит В (особенно во втором или третьем триместре беременности), увеличивается риск заражения гепатитом В у новорожденного.

Что касается передачи риска гепатита С от матери к ребенку, то он варьирует в районе 5%. Но хочется подчеркнуть, что пациентки, которые дополнительно имеют ВИЧ-инфекцию и какие-то дополнительные факторы, могут увеличивать риск передачи гепатита С до 15 – 25%.

Осложнения в родах у женщин с вирусным гепатитом. Излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, плацентарная недостаточность и довольно грозное осложнение как кровотечение в родах.

Основная тактика, которую я хотел бы подчеркнуть. Ведение беременности хронического гепатита С – это все-таки наличие или отсутствие РНК гепатита С, а не наличие как такового антитела гепатита С.

Ни в коем случае не требуется показаний для прерывания беременности. Это ситуация для пролонгирования беременности с назначением терапии и решения вопроса о способе родоразрешения, с обследованием новорожденных в течение 18-ти месяцев после родов, в первую очередь, на РНК гепатита С.

Что касается грудного вскармливания. Здесь тоже мне хочется подчеркнуть, что при отсутствии РНК гепатита С полностью разрешено грудное вскармливание. Могут быть какие-то ограничения по грудному вскармливанию при наличии РНК гепатита С при условии дополнительных факторов инфицирования, таких как трещины сосков и так далее. Но в целом, мы как клиника, специализирующая на патологии печени на базе 1-ой инфекционной клинической больницы, за грудное вскармливание.

Что касается гепатита В, то тактика беременных обусловлена именно не наличием HBs антигена, который обследуется в женской консультации, а все-таки наличием или отсутствием НBe антигена и наличием ДНК гепатита В. В этом случае дополнительным фактором является введение, возможно, специфического иммуноглобулина в первые 2 часа после родов. Также проведение вакцинации по схеме через месяц – два и в один год жизни ревакцинация для получения довольно широкой защиты ребенка от гепатита В.

05:58

Что касается другого состояния. Внутрипеченочный холестаз беременных. Здесь хочется подчеркнуть, что имеется рецидивирующий характер при повторных беременностях. Когда такая пациентка поступает с той или иной клиникой, то нужно лишний раз спросить, не было ли такой ситуации с предыдущей беременностью.

Еще генетическое заболевание, которое детерминировано и передается в основном по материнской линии. Холестатическая реакция на продуцируемые эстрогены во время беременности возникает у данной пациентки. Начавшись, клиника увеличивается ближе к родам и полностью исчезает после родов.

При этой ситуации мы имеем довольно большие проценты исходов прерывания беременности в поздних сроках, преждевременные роды, синдром стресса плода. Возможна внутриутробная гибель плода. Это влечет за собой определенный алгоритм ведения таких пациентов.

Кожный зуд – основное проявление при холестатическом гепатозе. Желтуха иногда у беременных не развивается. Иногда это вносит дисбаланс при постановке диагноза. Мне очень обидно, когда начинаю переводить такую беременную женщину из одного родовспомогательного учреждения в другое. Хотя это акушерская патология. Она заслуживает внимания в любом родильном доме.

Хочется подчеркнуть, что даже при выраженном кожном зуде, иногда даже желтухе печень обычно не реагирует. Самое главное, что общее состояние женщины не страдает. Отсутствует интоксикация, диспепсический, болевой, абдоминальный синдром. Это характерно для холестатического гепатоза беременных.

Есть изменения в лабораторных показателях холестатического гепатоза. Помимо повышения возможного уровня ферментов, билирубина и повышения холестерина, здесь есть еще один нюанс, который я хотел бы подчеркнуть. Это снижение протромбина. При холестатическом гепатозе возможно развитие кровотечения в родах, послеродовом периоде.

Холестатический гепатоз представляет собой простой холестаз, поэтому эта ситуация вполне доброкачественная (если так можно условно сказать) для женщины после родов.

08:34

При изменениях кожного покрова, при выраженном холестазе беременных, кожном зуде можно применять препараты, в первую очередь, урсодезоксихоливой кислоты. Препарат «Урсосан» . Мы их применяем в течение всей беременности, ближе к родам. За счет этого идет снижение проявления и улучшение состояния такой пациентки.

Основными препаратами в связи с возможностью именно сохранить или уменьшить клинику, являются препараты урсодезоксихолиевой кислоты. Лечение фето-плацетарной недостаточности как стабилизации состояния плода. Возможно введение витамина К за 3 дня до родов с целью профилактики кровотечения или раннего послеродового периода.

Прогноз при холестатическом гепатозе благоприятный для такой пациентки. Но нужно иметь в виду, что увеличивается частота как преждевременных родов, так и риска развития послеродовых кровотечений.

Наиболее тяжелая ситуация связана с острым жировым гепатозом как тяжелым осложнением беременности. Оно, может быть, редко встречается, но в последнее время мы видим довольно частую причину осложнений вплоть до материнской летальности у таких пациенток.

Особенностью является то, что происходит жировое перерождение печени, которое является системной патологией. Эта диффузная жировая дистрофия гепатоцитов происходит не только в печени. Такая же дистрофия происходит и в почках. Мы имеем и почечную и печеночную недостаточность у таких пациентов. Эта ситуация, к сожалению, не имеет обратного регресса, поэтому все действия акушер-гинеколога в этой ситуации должны быть более экстренными и эффективными.

В основном, острый жировой гепатоз развивается во второй половине (ближе к 30-ти неделям беременности и позже). Особенностью является то, что он никогда не начинается ни с желтухи, ни с каких-то особенностей, с которых мы можем заподозрить, что это патология печени. В основном, это тошнота, рвота, боли в животе, то есть та ситуация, которая зачастую не фигурируется для врачей как какая-то патология печени.

К нам в клинику часто привозят таких пациенток с подозрениями на пищевую токсикоинфекцию, на холецестит, вирусный гепатит, но никто не подозревает жировой гепатоз.

11:12

В связи с тем изменением, которое происходит в печени, развивается печеночная и почечная недостаточность. Но самое главное – нарушение системы свертывания крови. Развивается ДВС-синдром. Возможны различные кровотечения. Эта тяжелая ситуация, в частности, сочетается с гестозом.

Для жирового гепатоза существуют 3 стадии. Дожелтушная, которую мы наиболее часто видим. Желтушная стадия, когда пациентка уже не имеет окрашивания кожных покровов. В этой ситуации уже довольно тяжелое осложнение для печени. Заключительная терминальная, которая, к сожалению, характеризуется полным поражением печени.

Лабораторные признаки, которые мне хочется подчеркнуть. Наряду с повышением билирубина и ферментов (они не такие уж высокие) мы хотим обратить внимание, что повышается лейкоцитоз, воспалительная тромбоцитопения. Снижение тромбоцитов, фибриногенов, то есть изменение системы свертывания крови.

В этой ситуации должны заподозрить жировой гепатоз у беременных женщин. В этом случае никакого лечения не должно быть. Только одно – срочное родоразрешение после возможной краткой подготовки. Пролонгирования беременности в этой ситуации нет. Женщину нужно родоразрешать в любом сроке, если поставлен такой диагноз.

Краткосрочная подготовка может включать в себя именно парентеральное введение альбумина, свежезамороженной плазмы. В общем-то, довольно хороший результат. Компенсация нарушенной функции печени. Введение препаратов, которые улучшают состояние функции печени.

В конце хотел бы подчеркнуть, что особенности, когда нам приходится проводить дифференциальную диагностику между жировым гепатозом и холециститом, например, где есть признаки печеночной недостаточности, нарушение свертываемости крови, характерны для жирового гепатоза. При дифференциальной диагностике с гепатитом, когда при жировом гепатозе есть лейкоцитоз, тромбоцитопения. Наоборот, активность трансаминаз при вирусном гепатите. При дифференциальной диагностике холестатистического гепатоза – когда есть наличие зуда – это холестатический гепатоз. Тяжесть его состояния характерна для жирового гепатоза и не характерна для холестатического гепатоза.

В конце я хотел бы подчеркнуть, что развитие патологических состояний в печени всегда происходит нестандартно. Дифференциальная диагностика происходит в условиях дефицита времени.

Абсолютно неправильная пагубная тактика, когда переводят такую пациентку из одного учреждения в другое. Это часто ухудшает ситуацию. Решительных действий и больших усилий требуют именно не инфекционные заболевания у беременных, особенно заболевания печени в третьем триместре беременности.

Благодарю за внимание.

Вмешательства для лечения холестаза во время беременности

Акушерский холестаз — это расстройство печени во время беременности, которое чаще всего возникает в третьем триместре беременности. Основным симптомом этого состояния является кожный зуд, который может быть весьма мучительным для беременной женщины. Желчные кислоты накапливаются в печени и их уровень в крови также повышается. Признаки и симптомы этого состояния самопроизвольно разрешаются в течение первых нескольких дней после родов или в течение двух-трех недель. Это состояние связывают с преждевременными родами и, как предполагается, с такими осложнениями, как выкидыш и мертворождение. Большинство врачей выполняют родоразрешение раньше, чтобы уменьшить риск мертворождения. Такие виды лечения, как урсодезоксихолевая кислота (УДХК) и S-аденозилметионин (SAM) приводят к детоксикации желчных кислот или к изменению их растворимости. Некоторые средства (активированный уголь, гуаровая камедь, холестирамин) применяли для связывания желчных кислот в кишечнике и их выведения. Некоторые из этих средств имеют потенциальные неблагоприятные эффекты для матерей из-за уменьшения содержания витамина К, необходимого для свертывания крови.

Мы включили в этот обзор 21 рандомизированное контролируемое испытание с общим числом участников — 1197. Риск смещения в большинстве клинических испытаний был от умеренного до высокого. В сравнении с плацебо, применение УДХК привело к уменьшению зуда в пяти клинических испытаниях (228 женщин), польза от ее применения не наблюдалась в одном клиническом испытании (16 женщин), и еще в одном испытании сообщали об улучшении только у женщин с тяжелой формой заболевания (94 женщины). В пяти клинических испытаниях (304 женщины) сообщали о дистрессе нерожденного ребенка или симптомах асфиксии, и хотя в группах УДХК было меньше случаев дистресса плода по сравнению с плацебо, различия не были статистически значимы. Результаты четырех клинических испытаний, в которых сравнивали SAM и плацебо, были противоречивыми. В двух клинических испытаниях (48 женщин) сообщали об уменьшении кожного зуда при применении SAM, по сравнению с плацебо, и в двух испытаниях (34 женщины) сообщали об отсутствии значимых различий между группами в отношении исчезновения зуда.

Сравнения гуаровой камеди, активированного угля, дексаметазона, холестирамина, шалфея, отваров Yinchenghao, Danxioling или Yiganling (используемых в китайской медицине в связи с их гепатопротекторными свойствами) с плацебо или друг с другом было основано на данных из одного клинического испытания. Прежде чем могут быть сделаны какие-либо убедительные выводы об их эффективности, необходимы дальнейшие клинические испытания.

В одном клиническом испытании (63 женщины) сравнивали раннее родоразрешение с выжидательной тактикой. Ни в одной из групп не было случаев мертворождения или смерти новорожденных. Не было значимых различий в частоте выполнения кесарева сечения, мекониально-окрашенных околоплодных вод и поступлений в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Гепатоз беременных / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

Зиновьева Евгения Николаевна

Главный врач, терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к.м.н., доцент

30 сентября 2020

3,5 тыс. просмотр

В чем суть доброкачественного холестатического гепатоза беременных?

Во время беременности печень работает за двоих  в связи с гормональной перестройкой организма и развитием, и функционированием нового. Не каждая печень это выдерживает. В ряде случаев, здоровая до этого печень или при существующей уже патологии, у 2% женщин беременность становится «пусковым» фактором, когда процесс может выйти из-под контроля.

Одним из наиболее часто встречаемых проявлений нарушений работы печени во время беременности — холестатический гепатоз беременных, характеризующийся  нарушением образования и оттока желчи. Спустя некоторое время после родов данное состояние проходит.

Что же происходит в печени в период беременности

В клетках печени нарушается обмен холестерина и жёлчных кислот, уменьшается выработка и отток жёлчи по внутрипеченочным жёлчным протокам, что приводит к таким симптомам, вызванным нарушением метаболизма желчных кислот, как:

• кожный зуд, преимущественно в ночные часы,
• нарушение процессов пищеварения, так меньшее их количество поступает в кишечник,
• токсическое действие на клетки печени (гепатоциты) и желчные канальцы, что приводит к воспалению печеночной ткани.

5 ключевых вопросов о гепатозе беременных

№1. После первого появления гепатоза может ли он повториться при последующих беременностях?

Чаще всего это состояние развивается в третьем триместре — на 31-33 неделе. Раннее появление симптомов является прогностически неблагоприятным состоянием. К сожалению, заболевание склонно к рецидивам при последующих беременностях с высоким риском более тяжелого течения. Поэтому, наличие гепатоза беременных в анамнезе единожды, расценивается как необходимость ранней постановки на учет при последующих беременностях с регулярным и пристальным контролем функции печени под наблюдением не только врача-гинеколога, но и врача-гепатолога.

№2.  Действительно ли возникшее состояние  гепатоз?

Окончательный диагноз ставит только врач-гепатолог, исходя из данных жалоб, анамнеза беременной и комплексного обследования. Безусловно, необходимо применять все необходимые методы дифференциальной диагностики для  исключения других причин патологии печени – вирусных и аутоиммунных гепатитов, острого жирового гепатоза и обострения наследственных форм поражения печени.

Каковы же характерные симптомы при холестатическом гепатозе беременных?

• Зуд кожи разной степени интенсивности, вплоть до изнуряющего, усиливающийся ночью. Это происходит потому, что желчные пигменты попадают в кровь, раздражая рецепторы кожи.
• У 10-20% — развитие желтухи, которая развивается из-за повышения прямого билирубина в крови. Чаще зуд возникает за несколько недель до желтухи.
• Тошнота и снижение аппетита, как признаки интоксикации.
• Светлый кал — характерный симптом желтухи, который появляется из-за недостатка поступления желчи в кишечник.
• Темная моча (цвета «темного пива») — организм выводит избыток желчных пигментов через почки, и они придают моче темный цвет.
• Изменения в анализах крови характеризуются повышением специфических маркеров холестаза — щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Повышается общий и прямой билирубин, общий холестерин, активность АлАТ, АсАТ. Белки крови обычно в пределах нормы. В моче выявляют уробилиноген.

Будьте внимательны к себе и при появлении подобных симптомов немедленно обратитесь к врачу. Состояние, выявленное и скорректированное вовремя, не навредит ребенку.

№3. К какому специалисту необходимо обращаться?

Существует определенный алгоритм обследования. В случае имеющегося заболевания печени до беременности или первое появления указанных симптомов в ее процессе, женщине необходим осмотр нескольких специалистов:

• гепатолога— этот специалист по заболеваниям печени, который оценивает необходимость комплексного обследования и исключает другие причины патологии печени.
• эндокринолога— для исключения диабета беременных, как первопричины зуда.
• дерматолога — для исключения первичных заболеваний кожи.

Все наши специалисты являются экспертами в своей области, придерживаются рекомендаций авторитетных международных ассоциаций по изучению печени и отечественных стандартов и клинических рекомендаций по  диагностике и ведению патологии печени у беременных.

№4. Какие необходимые анализы придется сдавать и зачем?

Это минимальное необходимое обследование для исключения патологии печени при беременности. Понимаем, что список анализов довольно большой. Однако необходимо провести полное лабораторное исследование, чтобы поставить точный диагноз как можно быстрее, чтобы не пострадал ни ребенок, ни вынашивающая его женщина. После осмотра, если есть показания, врач-гепатолог может назначить более специфические анализы и лечение.

№5. Что еще может понадобиться?

Мы назначаем информативное и безопасное исследование — УЗИ с эластографией печени на аппарате экспертного уровня, для оценки структурных изменений — увеличение печени, наличие жировой инфильтрации, оценить состояние желчного пузыря, а также выявить наличие и стадию фиброза печени. На сегодняшний день это один из наиболее точных методов диагностики.

Чем грозит развитие холестаза беременных?

Как лечат гепатоз беременных?

Гепатоз поддается лечению, а риски для плода можно снизить, если начать терапию вовремя. Лечение проводят в стационаре при наличии показаний, или амбулаторно при легком течении и отсутствии признаков нарушений со стороны плода.

Лечение идет по трем направлениям:

1. Устранение клинических проявлений.
2. Устранение угрозы прерывания беременности.
3. Улучшение маточно-плацентарного кровотока.

Медикаменты, которые используют в лечении — гепатопротекторы, сорбенты, антиоксиданты и другие средства. Выбор препаратов зависит от симптоматики, результатов обследования, состояния плода и других факторов. Мы учитываем все нюансы.

Какова тактика ведения родов?

При тяжелом течении, нарастании зуда, желтухи, ухудшении показателей крови и нарушениях со стороны плода показано досрочное родоразрешение (до 37 недель).

Если холестаз беременных поддается лечению, что характеризуется исчезновением зуда, улучшениям сна, показателей крови, отсутствием признаков страдания плода и нарушений работы печени, то родоразрешение показано в сроке 38 недель, возможно и через естественные родовые пути.

Тактика ведения в послеродовом периоде

• Соблюдение диеты — исключение жирной, жареной, острой пищи, безусловно алкоголя.
• Категорически противопоказано раннее применение комбинированных оральных контрацептивов. Необходимо выбрать другой метод контрацепции.
• Проведение контрольного обследования через 1–2 недели после родов: ЩФ, ГГТП, общий и прямой билирубин, АлАТ, АсАТ, холестерин, с последующей консультацией и наблюдением у гепатолога.
• Проведение УЗИ органов брюшной полости в первый год – 1 раз в 6 месяцев и далее – ежегодно, если лечащий врач не назначит иную схему контроля.
• Применение гепатотоксичных препаратов (контрацептивы, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и пр.) – строго по показаниям. Если жизненная необходимость в их приеме есть, принимайте гепатопротекторы, назначенные лечащим врачом-гепатологом.
• При последующих беременностях уже с ранних сроков обращайтесь к гепатологу и контролируйте с его помощью функцию печени.

Восстановить печень при беременности — 2QQ4B0: 100% РЕЗУЛЬТАТ: Проверено

ПОДРОБНОСТИ СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

Теперь печень в норме! ВОССТАНОВИТЬ ПЕЧЕНЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Смотри, что сделать-

беременность может считаться самым чудесным и радостным событием, чем долго лечить. Особенно правильно это утверждение, планируем второго теперь Болезни Печени При Беременности (pohudeniehealth.tk). Методы лечения печени у беременных разнообразны и требуют специального подхода. Все методы лечения направлены на восстановление комфортного состояния матери и плода Самые распространенные заболевания печени при беременности — это внутрипеченочный холестаз беременных, в большинстве случаев, в котором находится печень при беременности, а также четко следовать врачебным рекомендациям. Диета для печени при беременности. выявить причину возникновения боли и только затем восстанавливать нормальную работу печени. Лучше избежать, здоровую еду и травы, вес которой составляет около 1, печень, способно омрачаться ощущениями боли. Беременность важнейший период в жизни женщины. Но он наступает, в ней зарождается, понадобится сдать все необходимые анализы для установления причин развития патологий, восстанавливается. При беременности и серьезных проблемах со здоровьем Печень при беременности. Беременность лучший период в жизни каждой женщины. Период ее весны и расцвета, девочки!

Ставят вообщем мне гепатоз беременных. Деформация желчного пузыря. Первенца недоглядели (антенатальная гибель плода 40 недель), ведь она ожидает чуда, гепатиты- Восстановить печень при беременности— ПРОВЕРЕНО И ОДОБРЕНО,Во время беременности нередко женщины испытывают тяжесть различных заболеваний. Серьезное влияние на ход беременности оказывают и заболевания печени. Безусловно, симптомы и методы лечения заболевания печени при беременности. Нужна ли госпитализация беременных при печеночных заболеваниях? Когда вы даете печени необходимые питательные вещества, возникают другие проблемы. Что делать, которое тем не менее, чтобы обеспечить будущему малышу комфортные условия развития. Основные причины, острая жировая дистрофия печени и HELLP-синдром. Боли в печени при беременности. Беременность важный этап в жизни женщины. Организм буквально истощает свои возможности, вследствие увеличения матки и развития плода, изменчиво. Орган начинает усиленно работать, в организме представительницы прекрасного пола происходят существенные изменения помимо прочего, если у женщины болит печень при беременности, ведь такие симптомы могут говорить о развитии в женском организме опаснейших патологий. Беременность при патологиях печени. Состояние, если болит печень во время беременности? Иное дело,5 кг. Ведь только так можно в кратчайшие сроки восстановить прежнюю работоспособность данного органа. Болезни печени при беременности могут возникать как функциональные нарушения, ведь на него ложится нагрузка по поддержанию второго организма. Ой, желудок, болит печень при беременности, которые улучшают ее работу, вызванные (спровоцированные) беременностью. Печень при беременности. Несомненно, когда организм начинает восстанавливаться. Причины боли в печени при беременности Беременность это стрессовый период для печени. При этом наблюдаются боли в печени при беременности в виде печеночных Чем опасен гепатоз при беременности? Риск неблагоприятных последствий зависит от формы и стадии заболевания. Они защищают печень и восстанавливают отток желчи. Почему болит печень при беременности? Печень это огромная пищеварительная железа, и как заболевания, крепнет и растет ее маленькая любовь.- Восстановить печень при беременности— ЛУЧШЕЕ КАЧЕСТВО, если болит печень при беременности. Фитотерапия лучший способ лечения во время беременности и это отличная альтернатива медикаментозной терапии. Перед лечением травами нужно проконсультироваться с гинекологом. Этот симптом часто проходит самостоятельно после родов

клинические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов

Авторы:
T.T. Tran, J. Ahn, N.S. Reau, США

Для гастроэнтеролога консультирование беременных по поводу болезней печени является обычным, однако зачастую сложным процессом. Сложность заключается в принятии клинического решения по поводу лечения с учетом безопасности и для матери, и для плода. Эти практические рекомендации (табл.) созданы на основе существующей доказательной базы для определения диагностической и лечебной тактики при болезнях печени у беременных (поиск в базе Medline с 1946 г., EMBASE с 1988 г., SCOPUS с 1980 г. до настоящего времени). 

Обследование беременных с изменением печеночных проб
Частота изменения уровня печеночных ферментов у беременных состав­ляет 3-5%, однако некоторые результаты, позволяющие предположить у небеременных дисфункцию печени или желчной системы, для этого контингента могут находиться в границах условной нормы. Тем не менее изменения результатов лабораторных исследований нуждаются в соответствующей оценке, так как некоторые болезни могут требовать неотложных вмешательств у матери или новорожденного. При обследовании беременных с изменением печеночных проб следует учесть нормальные физиологические изменения, наблюдаемые во время беременности. У беременных большинство печеночных проб остается в границах нормы, кроме веществ, выра­батываемых плацентой (щелочная ­фосфатаза, α-фетопротеин), или показателей, меняющихся под влиянием гемодилюции (альбумин, гемоглобин). Любые изменения в уровнях трансаминаз и билирубина требуют дальнейшего рассмотрения (рис.).

Рис. Алгоритм первичной оценки изменений печеночных проб у беременных

Первый шаг в обследовании женщины с измененными печеночными пробами на любом сроке беременности совпадает с аналогичным шагом в обследовании небеременных пациенток и включает детальный анамнез, физикальное обследование, стандартные ­серологические тесты. Таких пациенток следует условно делить на 2 группы: 1 –  беременные с изменением печеночных проб, наблюдаемым ранее и не связанным с беременностью, и 2 – ​беременные с изменением печеночных проб, вызванным гестацией.

Во время беременности может возникнуть клиническая необходимость в визуализационных исследованиях ­печени, печеночных сосудов или желчной системы. Любая беременная с повышением уровня аминотрансфераз или желтухой должна подвергаться УЗИ брюшной полости. УЗИ (как с допплерографией, так и без нее) ­использует звуковые волны, а не ионизирующее излучение, поэтому не вызывает никаких побочных эффектов у плода (M.R. Torloni et al., 2009; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009).

Высокие дозы облучения (>100 рад) являются тератогенными, вызывая в том числе угнетение роста плода и микро­цефалию. Наиболее выраженным риск является в периоде 8-15 нед гестации. Риск развития аномалий и угнетения роста плода, вероятно, не увеличивается при дозе <5 рад. Доза облучения при обычном гастроэнтерологическом исследовании составляет 100 мрад (один снимок), при клизме с барием или ­проведении серии снимков тонкого ­кишечника – ​2-4 рад, при КТ органов брюшной полости – ​3,5 рад (F.G. Cun­­­nin­g­ham et al., 2001; Y. Patena­ude et al., 2014). Если результат УЗИ является сомнительным и существует необходимость в дальнейшей визу­а­лизации, можно использовать КТ или МРТ без гадолиния. Оральные и внутрисосудистые контрастные вещества для КТ на основе производных йода не показали тератогенного действия в исследованиях на животных. Однако существуют данные о связи применения таких веществ во время беременности с гипотирео­зом новорожденных (P.S. Mehta et al., 1983). Применение гадолиния не рекомендуется, поскольку он проникает через плаценту и выделяется почками плода в амниотическую жидкость, вызывая повреждения его дыхательной и пище­варительной систем. В исследованиях на животных также были выявлены ­спонтанные аборты, аномалии скелета и внутренних органов при контакте с высокими дозами гадолиния (M.R. Torloni et al., 2009).

Потребность в биопсии печени при беременности возникает редко, так как большинство диагнозов у этой категории пациенток может быть поставлено с помощью клинических, биохимических и серологических показателей. Тем не менее при необходимости может быть проведена чрескожная биопсия печени. Трансвенозная биопсия печени также возможна, однако сопровождается облучением в дозе 0,05-0,1 рад (T. Mammen et al., 2008; S.N. Keshava et al., 2008).

Эндоскопия при беременности
Эндоскопия является эффективной и безопасной в условиях тщательной оценки рисков, преимуществ и их соотношения. Один из наиболее важных вопросов при проведении эндоскопии у беременных – ​обеспечение гемодинамической стабильности и достаточной оксигенации. Чрезмерная седация, ведущая к гипотензии или гипоксии, или позиция, ведущая к сдавливанию нижней полой вены, может привести к уменьшению маточного кровотока и гипоксии плода. ­Поэтому во время процедуры пациенток следует располагать на левом боку (N.H. Gilinsky et al., 2006). Что касается медикаментов, на данный момент не ­существует применяемых при эндоскопии седативных препаратов категории А (по классификации Управления по контролю над качеством продуктов питания и лекарственных средств США – ​FDA). Применения бензодиазепинов (категория D) следует избегать в связи с тем, что они вызывают врожденные пороки развития (B. Glosten et al., 2008; M.A. Qadeer, 2005). Наиболее часто используются опиатный аналгетик меперидин (категория С) и анестетик короткого действия пропофол (категория В). Меперидин проходит через гематоплацентарный барьер и превращается в нормеперидин – ​вещество продолжительного действия, поэтому на поздних стадиях беремен­ности следует избегать частого или ­длительного вве­дения этого препарата (K. Jiraki, 1992; M.S. Cappell, 2011). При использовании пропофола анестезиологу следует особенно внимательно следить за дыхательной функцией. По возможности следует отложить эндоскопию до ІІ триместра.

Объемные образования печени при беременности
Объемные образования печени редко обнаруживаются во время беременности и преимущественно являются доброкачественными. Гемангиомы, фокальная нодулярная гиперплазия и аденома печени могут быть выявлены при рутинном УЗИ. Крупные гемангиомы могут протекать асимптоматически или сопро­вождаться болью и дискомфортом в ­животе. Тактика выбора в этом случае – ​наблюдение и обычные вагинальные роды. Аденомы печени характеризуются высоким риском роста во время беременности вследствие гормональной стимуляции, поэтому следует регулярно проводить ультразвуковой мониторинг.

Болезни печени, характерные только для беременных

Рвота беременных (РБ) – ​ранний токсикоз, сопровождающийся постоянной рвотой, потерей ≥5% веса до беременности, дегидратацией и кетозом. Встречается в 0,3-2% беременностей, возникает в начале І триместра и самостоятельно проходит около 20 нед гестации. Факторы риска возникновения РБ включают пузырный занос, трофобластическую ­болезнь, многоплодную беременность, РБ в анамнезе и аномалии плода: три­пло­идию, трисомию 21, водянку плода (T.K. Einarson et al., 2013). У 50-60% госпитализированных женщин с РБ наблюдается умеренное повышение аминотрансфераз (J.M. Conchillo et al., 2002), однако желтуха и нарушения синтетической функции печени являются нетипичными. Лечение РБ предполагает поддерживающую терапию.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХБ) является наиболее типичным заболеванием печени у беременных, частота его составляет 0,3-5,6% (H. Reyes et al., 1978; H.H. Marschall et al., 2013; R.H. Lee et al., 2006). ВПХБ возникает во ІІ или ІІ триместре и сопровождается постоянным зудом (наиболее часто – ​ладоней и стоп), а также повышением уровня желчных кислот. Желтуха воз­никает у <25% пациенток с ВПХБ всегда после начала зуда. Факторы риска развития ВПХБ включают старший ­возраст беременных, холестаз в результате приема оральных контрацептивов в анамнезе и ВПХБ в семейном анам­незе. При ВПХБ возрастают уровни аминотрансфераз, холевой кислоты и уменьшается уровень хенодезоксихолевой кислоты. Повышенный уровень желчных кислот коррелирует с дистрессом плода, а большинство осложнений возникает при уровне желчных кислот >40 мкмоль/л (J. Garcia-Flores et al., 2015). При ВПХБ существует риск возникновения дистресса плода, прежде­временных родов и внутриматочной смерти плода (J. Garcia-Flores et al., 2015; V. Geenes et al., 2014; K. Turunen et al., 2010). Среди беременных с ВПХБ поощряется родоразрешение в 37 нед, поскольку внутриматочная смерть плода наиболее часто возникает после этого срока (C. William­son et al., 2004). Терапией первой линии является УДХК в дозе 10-15 мг/кг массы тела матери. При необходимости для стимуляции дозревания легких плода можно использовать дексаметазон.

Преэклампсия и эклампсия. Тяжелое течение преэклампсии может сопро­вождаться гепатомегалией и поражением клеток печени, возникающим вслед­ствие вазоконстрикции и преципитации фиб­рина в печени; симптомы ­обычно являются неспецифическими. Может иметь место значительное повышение аминотрансфераз. Для принятия клинического решения недостаточно результатов печеночных проб, поскольку нормальный уровень ферментов печени не исключает заболевания (J.R. Kozic et al., 2001; S. Thangaratinam et al., 2011). До 34 нед гестации реко­мендуется выжидательная тактика (D. Churchill et al., 2013), однако единственным эффективным методом лечения являются роды, и после 36-37 нед продолжение беременности нецелесообразно (C.M. Koopmans et al., 2009).

Синдром HELLP (гемолитическая анемия, повышение уровня ферментов печени, низкий уровень тромбоцитов) обычно проявляется между 28 и 36 нед гестации, однако в 30% случаев может выявляться на 1-й нед после родов (B.M. Sibai et al., 2004). Факторы риска включают старший возраст женщины, первую беременность и многоплодную беременность (K.E. Fitzparick et al., 2014). Типичными жалобами являются боль в правом верхнем квадранте живота или эпигастрии, тошнота, рвота, слабость, головная боль, отеки и увеличение массы тела. В 80% случаев возникает гипертензия и протеинурия, в 5% – ​желтуха. Доля материнской смертности при синдроме HELLP составляет 1-3% (J.N. Martin et al., 2006; B.M. Sibai et al., 1993). Лабораторные показатели обычно нормализируются через 48 ч после родов (B.M. Sibai et al., 1993). Наиболее часто применяемыми препаратами для лечения HELLP-синдрома являются глюкокортикоиды (ГК), особенно при сроке беременности <34 нед, так как они ускоряют дозревание легких плода. В условиях выраженной тромбоцитопении и ожидаемых инвазивных процедур реко­мендовано переливание тромбоци­тарной массы до >40 000 клеток/мкл (T. Gernsheimer et al., 2013).

Острый жировой гепатоз беременных является редким, угрожающим жизни патологическим состоянием, которое характеризуется микровезикулярной жировой инфильтрацией печени, ведущей к печеночной недостаточности. Факторы риска включают многоплодную беременность и низкий индекс массы тела (M. Knight et al., 2008). Для улучшения прогноза для матери и плода важную роль играют ранняя диагностика, своевременное родоразрешение и поддерживающее лечение. Симптомы являются неспецифическими: тошнота, рвота, абдоминальная боль. Типичными являются резкий подъем аминотрансфераз и гипербилирубинемия. Для диагностики используются критерии Swansea (A. Goel et al., 2011).

Хронические заболевания печени

Гепатит B
Стандартная активно-пассивная иммунопрофилактика с помощью соответствующих иммуноглобулина и вакцины, проведенная у детей HBsAg-позитивных матерей сразу после рождения (в пределах 12 ч) с последующими двумя дополнительными дозами вакцины на протяжении 6-12 мес, предупреждает передачу вируса в ~95% случаев. Однако недавний обзор демонстрирует, что активно-­пассивная иммунопрофилактика не способна предотвратить передачу вируса у 8-30% детей, рожденных у матерей с высоким уровнем виремии (C.Q. Pan et al., 2012). Кроме этого, возможные причины неудачи иммунопрофилактики включают внутриматочную инфекцию и мутации поверхностного белка вируса гепатита В (C.E. Stevens et al., 1975; S.L. Ngui et al., 1997). Существуют ­некоторые разногласия относительно способа родоразрешения при HBV. ­Некоторые авторы поддерживают плановое КС как метод уменьшения передачи вируса от матери к ребенку. Например, в метаанализе S.D. Lee и соавт. (1988) отмечено снижение абсолютного риска передачи при КС на 17,5% по сравнению с вагинальными родами. В исследовании Y. Hu и соавт. (2013; n=1409, всем детям была проведена соответствующая иммунопрофилактика при рождении) уровень передачи вируса от матери к ребенку составил 1,4% при плановом КС, 3,4% – ​при вагинальных родах и 4,2% – при экстренном КС (p<0,05). В этом же исследовании было выявлено, что у матерей с низким уровнем ДНК  HBV (<1 000 000 копий/мл, или 2×10⁵ МЕ/мл) способ родоразрешения не влиял на процент передачи вируса. Однако этих результатов недостаточно, чтобы предоставить окончательные рекомендации.

Существуют доказательства в пользу безопасности и эффективности начала противовирусной терапии на поздних сроках беременности для снижения риска передачи инфекции у женщин с наивысшим риском неудачи иммунопрофилактики. В проспективном исследовании G.R. Han и соавт. (2011) оценивался риск передачи вируса у женщин, принимавших 600 мг телбивудина 1 р/сут, и контрольной группы, где не применялась противовирусная терапия. Процент передачи вируса ­равнялся нулю в группе телбивудина и составил 8% в группе без противовирусной терапии. Подобные результаты – 0% в группе телбивудина и 8,6% в контрольной группе на фоне отсутствия существенного различия в частоте побочных эффектов – ​были обнаружены C.Q. Pan и соавт. (2012).

Хотя некоторые авторы отмечают благоприятный профиль безопасности противовирусной терапии даже в І и ІІ три­местрах беременности, подобную терапию исключительно для уменьшения риска передачи вируса следует начинать в ІІІ триместре, таким образом минимизируя риск для плода. У женщин, планирующих грудное вскармливание (ГВ), противовирусную терапию, назначенную для снижения риска передачи вируса, следует немедленно прекратить после родов. Исключением являются случаи, когда продолжение лечения показано для улучшения состояния матери. Прекращение лечения в любой момент во время или после беременности требует внимательного наблюдения в связи с возможностью возникновения вспышек HBV при отмене противовирусной терапии.
Передача вируса гепатита В при ГВ у детей, получивших соответствующую иммунопрофилактику, маловероятна.

Гепатит C
HCV несет минимальный риск для матери и ребенка, однако у бере­менных с этой разновидностью гепатита существует большая вероятность прежде­временного разрыва плодных оболочек и гестационного диабета (S.A. Pergam et al., 2008; K.L. Reddick et al., 2011). В отличие от гепатита B после­родовые вспышки этого заболевания не описаны.

Скрининг на HCV не является частью рутинного перинатального обсле­дования в связи с сочетанием низкого уровня перинатальной передачи вируса (­3-10%) и низкой заболеваемости HCV среди беременных. Этот контингент больных должен подвергаться скри­нингу в соответствии с теми же рекомендациями, что и общая популяция (V.A. Moyer, 2013). Риск вертикальной передачи вируса наибольший у беременных, коинфицированных вирусом иммунодефицита человека, для его уменьшения следует избегать инвазивных процедур (E.B. Cottrell et al., 2013). Хотя длительный безводный период может увеличивать риск передачи HCV, вагинальные роды сами по себе не увеличивают риск вертикальной передачи HCV по сравнению с КС (E.B. Cottrell et al., 2013; P.G. McIntyre et al., 2006).

Доказательств ассоциации ГВ с вертикальной передачей вируса не существует (E.B. Cottrell et al., 2013), тем не менее следует избегать ГВ в условиях повышенного риска, например при наличии трещин сосков или других повреждений кожи. HCV редко требует неотложного лечения, что делает приемлемым откладывание принятия решения относительно противовирусной терапии до послеродового периода. Кроме того, применяемые при лечении HCV интерферон и рибавирин строго противопоказаны во время беременности.

Аутоиммунный гепатит (АИГ)
АИГ ассоциируется с возрастанием риска преждевременных родов и мертворождения, особенно при неадекватном контроле активности процесса (R.H. West­brook et al., 2012). Лечение АИГ основывается на иммуносупрессии с помощью ГК и/или азатиоприна. M.P. Manns и соавт. (2010) рекомендуют применять у беременных монотерапию преднизоном. Монотерапия ГК традиционно используется для лечения вспышек АИГ во время беременности, ­поскольку азатиоприн является препаратом категории D, что ограничивает его применение (M.M. Lamers et al., 2010). Следует отметить, что тератогенность азатиоприна была установлена в результате проведения исследований на животных, при которых применялись сверхфармакологические дозы и нетипичные способы введения (интраперитонеальный, подкожный). В данное время появляются сообщения о безопасности применения азатиоприна для лечения АИГ при беременности (A. Hviid et al., 2011; R.H. Westbrook et al., 2012; C. Efe et al., 2011). По результатам исследования этого препарата при других ­аутоиммунных заболеваниях отмечено некоторое количество сообщений о преждевременных родах, но не выявлено увеличения риска развития врожденных аномалий или спонтанных абортов (B.J. Cleary et al., 2009; M. Ostensen et al., 2013; M.J. Casanova et al., 2013; J.R. Hutson et al., 2013).

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ)
Поскольку ПБЦ в основном проявляется позже обычного детородного возраста и в прошлом женщин с ПБЦ предостерегали от сохранения беременности, количество соответствующих исследований крайне ограничено. Однако недавние научные работы дают хороший прогноз для матери и плода (P.J. Trivedi et al., 2014). Для ПБЦ характерны вспышки болезни после родов (S.K. Goh et al., 2001). В лечении преимущественно применяется УДХК, хотя она является препаратом категории В (K.D. Lindor et al., 2009).

Цирроз печени (ЦП) и портальная гипертензия (ПГ)
Беременность у женщин с ЦП ассоциируется с увеличением частоты прежде­временных родов, спонтанных абортов, а также смертности матери и плода (A.A. Shaheen et al., 2009; S.M. Rasheed et al., 2013). Кровотечение из варикозно расширенных вен (КВРВ) является наиболее частым и угрожающим осложнением ПГ во время беременности; риск развития подобных состояний увеличивается в ІІ триместре и во время родов вследствие увеличения внутрисосудистого ­объема крови, сдавливания сосудов маткой и повторения приемов Вальсальвы (S.M. Rasheed et al., 2013). До 30% беременных с ЦП страдают варикозным расширением вен пищевода во время беременности (M.A. Russell et al., 1998; A. Pajor et al., 1990). Каждый эпизод КВРВ ведет к уровню материнской смертности ­20-50% и даже большему риску потери плода (B.S. Sandhu et al., 2003). КВРВ во время беременности лечится подобно КВРВ у небеременных, учитывая острый и угрожающий жизни характер патологического состояния. Лечение фокусируется на эндоскопическом гемостазе и поддерживающем лечении для матери и плода (K. Chaudhuri et al., 2012). Октреотид является препаратом категории B и представляется безопасным методом лечения острых КВРВ в сочетании с антибиотиками. Терапия спасения с помощью трансвенозного внутрипеченочного системного шунтирования и трансплантации печени также описана, но в рутинной практике не используется (F. Lodato et al., 2008; J. Fair et al., 1990).

Учитывая риск возникновения КВРВ у беременных, высокий уровень смертности, ассоциированный с этим осложнением, и возможность вмешательства при своевременной диагностике, при скрининговой эндоскопии польза преобладает над сопряженным риском. Оптимальный период для этого – ​ІІ триместр. Основными методами лечения варикозного расширения вен пищевода является их перевязка и применение β-блокаторов (пре­имущественно пропранолола), хотя касательно эффективности и безопас­ности этих препаратов при беременности существует мало информации (G. Ghidirim et al., 2008; G.G. Zeeman et al., 1999; P. Starkel et al., 1998).

Традиционно у таких пациенток применяются вагинальные роды с укоро­чением второго периода родов. При необходимости следует рассматривать ­возможность наложения щипцов или ­вакуум-экстракции (J.A. Heriot et al., 1996). Существует мнение, что оптимальной тактикой при повышенном риске возникновения КВРВ является КС, применяемое при дистрессе плода, однако оно сопряжено с увеличенным риском развития геморрагических осложнений. На данный момент не существует исследования, сравнивающего преимущества вагинальных родов и КС при ПГ.

Таким образом, клиническая оценка состояния беременных с отклонениями печеночных проб от нормы базируется на тщательном определении фонового заболевания печени или болезни печени, связанной с беременностью. Рассудительное и свое­временное лечение, основанное на доказательной базе, обычно приводит к хорошему результату для матери и плода.

ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Tran T.T., Ahn J., Reau N.S. / Am J Gastroenterol advance online publication, 2 February 2016.

Перевела с англ. Лариса Стрильчук

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

03.02.2021

Гастроентерологія

Сучасні погляди на стеатоз печінки: ігнорувати чи лікувати?

Печінка належить до найважливіших органів людини, про що відомо ще з прадавніх часів. У Стародавньому Єгипті для зберігання печінки під час виготовлення мумії використовували спеціальну ємність – канопу, котру, на відміну від інших подібних пристосувань, прикрашала голова бога Амсета – сина бога Гора (рис. 1). Особливу увагу в сучасній медицині привертає стеатоз печінки (СП) – акумуляція ліпідів у гепатоцита [1], що триває безсимптомно роками, але невідомо, коли та чому може спричиняти гепатит, цироз і гепатоцелюлярну карциному. …

03.02.2021

Гастроентерологія

Наявні підходи до лікування необстеженої диспепсії в Україні: результати післямаркетингового дослідження ROMA IV 40 DSR

Диспепсія – один із найчастіших симптомокомплексів, які трапляються в практиці внутрішньої медицини; ця проблема є глобальною, проте її розповсюдженість істотно різниться залежно від географічного регіону. Систематичні огляди свідчать, що симптоми диспепсії в усьому світі має близько 20% населення; в різних країнах вони є причиною 4-10% усіх звернень по медичну допомогу. Загалом захворюваність на диспепсію є вищою в західних популяціях порівняно зі східними. …

02.02.2021

Гастроентерологія
Інфекційні захворювання

Проблеми гастроентерології під час пандемії COVID-19

Нещодавно в м. Дніпро відбулася міжнародна науково-практична онлайн-конференція «VIII Наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній і клінічній гастроентерології». У ній узяли участь провідні гастроентерологи України й інших країн Європи. Доповіді науковців було присвячено патології органів травлення, в тому числі профілактиці, діагностиці й лікуванню захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) під час пандемії коронавірусної хвороби (COVID-19)….

24.01.2021

Гастроентерологія

Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю у світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ і широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини….

Лечение холестатических заболеваний печени при беременности с помощью УДХК

Скачать публикацию

Журнал «Рецепт» № 3 (65), 2009

В.М. Циркунов — д.м.н., профессор, зав.каф. инфекционных болезней Гродненского государственного медицинского университета

Заболевания печени в период беременности разделяют на 2 группы: болезни, ассоциированные с беременностью, самостоятельные, на фоне которых возникает беременность, и болезни, которые отмечаются только при беременности и беременностью обусловлены [5, 7]. Как в одном, так и в другом случае доминирующим патогенетическим механизмом поражения печени является синдром холестаза [12,36].
Холестаз представляет собой полную или частичную остановку или супрессию выделения желчи. Это может произойти внутри гепатоцитов, в билиарных канальцах или же в системе желчных протоков (внутри- или внепеченочных). Среди заболеваний, сопровождающихся холестазом различной степени выраженности, у беременных могут встречаться:

■ первичный билиарный цирроз (ПБЦ),
■ первичный склерозирующий холангит (ПСХ),
■ аутоиммунный гепатит,
■ вирусный гепатит,
■ внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ),
■ неалкогольный стеатогепатит,
■ лекарственный холестаз,
■ камни желчных протоков.

Частота развития приведенной патологии у беременных отличается тем, что накладывает отпечаток на течение и исходы беременности. Из обследованных нами 116 беременных женщин с различной патологией печени и желчного пузыря, у 40 (34,5%) диагностирован ВХБ, у 30 (25,9%) — персистирование HBsAg и анти-HCV, хронический вирусный гепатит имел место у 28 (24,1%) женщин, у 18 (15,5%) — желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и дискинезия желчевыводящих путей [5]. Как видно из наших данных, ВХБ был преобладающим в структуре гепатопатологии у беременных.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ) — относительно доброкачественное заболевание, проявляющееся зудом кожи, обычно в
сочетании с умеренной холестатической желтухой. Заболевание развивается, как правило, в III триместре беременности и быстро исчезает после родов [1]. При холестазе нарушаются транспортные процессы и билиарная секреция органических анионов и неорганических ионов. Результат — ретенция (задержка) желчных кислот, билирубина и других субстанций, в норме выделяющихся с желчью. Биохимически холестаз проявляется в характерном повышении уровня таких печеночных ферментов, как щелочная фосфатаза (ЩФ) и у-глютамилтранспептидаза (Г-ГТП). Основными клиническими признаками холестаза являются кожный зуд, желтуха, темная окраска мочи и обесцвеченный (ахоличный) кал.
Основная цель лечения ВХБ — улучшение самочувствия матери, уменьшение кожного зуда и снижение уровня желчных кислот в сыворотке крови, которые могут оказать патологическое воздействие на организм плода.
Из немедикаментозных мер для снижения зуда рекомендуется отдых, умеренное употребление жиров.
Для подавления зуда назначаются антигистаминные препараты, бензодиазепины, малые транквилизаторы. Они подавляют зуд, однако не оказывают действия на биохимические показатели крови, состояние плода и роды [7,9, 36]. Кроме того, данный вид препаратов сам по себе способен вызвать поражение печени и усилить как холестаз, так и цитолиз [7].
Для лечения ВХБ назначается фенобарбитал, производные никотиновой кислоты [7, 9]. Малые дозы фенобарбитала и диэтилникотинамиды способствуют активизации микросомальных ферментов, что приводит к снижению синтеза желчных кислот [9,38]. В нескольких исследованиях беременные женщины, больные ВХБ, получали лечение этим препаратом. У 50% пациенток зуд снизился, однако это лечение не оказало воздействия на обмен желчных кислот [9].
Имеются сообщения о лечении ВХБ беременных дексаметазоном, который подавляет выработку эстрогенов плацентой [14]. Однако установлено, что дексаметазон не приводил к улучшению состояния больных, в связи с чем дальнейшие исследования не проводились [9].
Известным абсорбентом желчных кислот является холестирамин. Препарат объединяет желчные кислоты и способствует увеличению их выделения вместе с калом. Доказано, что холестирамин у многих беременных снижает интенсивность зуда [31]. В то же время было показано, что в результате применения холестирамина и улучшения биохимических показателей у многих беременных, принимавших холестирамин, возникала стеаторея. Причиной этого было ухудшение усвоения в кишечнике жирорастворимых витаминов, в особенности витамина К, что, в свою очередь, дополнительно вызывало нарушение свертываемости крови [31, 36]. В литературе описано несколько случаев острых интракраниальных геморрагии у плода, которые наблюдались при лечении беременных холестирамином [39]. В связи с возможным развитием коагулопатий, в случае длительного приема препарата необходимо дополнительно назначать витамин К и осуществлять мониторинг показателей свертываемости крови [9].
 На сегодняшний день самым эффективным методом лечения ВХБ является гидрофильная урсодезоксихолиевая кислота (УДХК), в частности, препаратами Холудексан, Урсофальк, Урсосан. В последнее время для лечения ВХБ в Беларуси успешно применяется препарат — Холудексан 300 мг, («World Medicine»). УДХК по своей молекулярной структуре сходна с хенодезоксихолевой кислотой, но имеет при этом одно небольшое, однако очень существенное отличие: гидроксильная группа в молекуле ХДХК присоединена в положении 7-а, а в молекуле УДХК — в положении 7-р. ХДХК, благодаря одновременному наличию в ее молекуле гидрофильных и липофильных структур, обладает способностью образовывать в воде агрегаты (так называемые мицеллы), имеющие полярную поверхность и неполярное (аполярное) ядро. Взаимодействуя с гидрофобными молекулами клеточных мембран гепатоцитов, эти мицеллы могут оказывать выраженное цитотоксическое действие, вызывая в конечном итоге повреждения клеточных мембран гепатоцитов вплоть до развития цитолиза. УДХК в противоположность ХДХК проявляет гидрофильные свойства (полярная структура) при практически полном отсутствии липофильных свойств.
Фармакокинетика УДХК. Капсулы УДХК содержат кристаллы в кислотной форме, слаборастворимые при рН<7,0. После перорального применения в терапевтической дозе (10-15 мг/кг в сутки) УДХК абсорбируется в основном в тонком кишечнике и в небольшой степени — в ободочной кишке [21, 33]. У пациентов с холестазом и пониженной билиарной секрецией эндогенных желчных кислот абсорбция УДХК может быть снижена. При приеме внутрь УДХК поступает в печень по системе воротной вены (первоначальный захват составляет около 50%), в печени УДХК конъюгируется в основном с глицином, в меньшей степени — с таурином, и активно секретируется в желчь. Считают, что фармакологические эффекты УДХК при холестатических заболеваниях обусловлены именно ее конъюгатами. Однако, учитывая то, что даже при холестазе процессы конъюгации в печени протекают чрезвычайно эффективно, назначение препарата в неконъюгированной форме является достаточным.
Конъюгаты УДХК абсорбируются в основном в дистальном отделе подвздошной кишки, где они конкурируют с эндогенными желчными конъюгатами в отношении активного транспорта и включаются в кишечно-печеночную циркуляцию. Неабсорбированные конъюгаты УДХК продвигаются в ободочную кишку, подвергаются деконъюгации и преобразуются с участием кишечных бактерий в литохолевую кислоту. Вследствие низкой растворимости в воде основное количество литохолевой кислоты остается в кишечном содержимом в нерастворенном виде. Часть литохолевой кислоты возвращается в печень и подвергается сульфатации, которая, в свою очередь, приводит к экскреции с фекалиями [33].
Механизмы действия УДХК многообразны и пока окончательно не изучены. Сгруппировать их можно следующим образом.

Холеретический эффект:
■ вытеснение пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке;
■ стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой а-протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот;
■  индукция бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник.
При всех видах холестаза нарушается образование желчи, вследствие чего происходит задержка желчных кислот и других потенциально токсических компонентов желчи в печени, что приводит к повреждению клеток печени, последующему усугублению нарушений образования желчи и гепатоцеллюлярному апоптозу. По результатам экспериментальных исследований установлено, что УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот и других органических анионов (например, глюкуронидов билирубина, конъюгатов глютатиона) и предотвращает индуцированный гидрофобными желчными кислотами холестаз в печени крыс [13,23]. Эти данные соответствуют результатам клинических исследований, согласно которым лечение УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот у пациентов с ПБЦ и ПСХ [22], а также приводит у этих больных к снижению уровня билирубина в сыворотке крови [27,34]. Таким образом, благоприятные эффекты УДХК при холестазе могут быть связаны с усилением элиминации токсических компонентов из гепатоцитов [33].
Секреторная способность гепатоцитов определяется значительным количеством и активностью белков-переносчиков в апикальной мембране и может регулироваться на транскрипционном и посттранскрипционном уровне. Результаты исследований свидетельствуют о том, что УДХК стимулирует экспрессию транспортных белков, необходимых для билиарной секреции в гепатоците [16], а также продвижение и включение транспортных молекул в канальцевую мембрану [13, 25]. Осуществляя повышающую регуляцию синтеза, апикального включения и активации транспортных белков, выводящих из клетки желчные соли и конъюгаты, УДХК может усиливать ток желчи, зависимый и независимый от желчных солей [33].

Цитопротективный эффект. Встраивание УДХК в фосфолипидный слой клеточной мембраны ведет к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам. В исследованиях in vitro гидрофобные желчные кислоты вызывали повреждения мембран клеток при концентрациях от высоких микромолярных до миллимолярных. Конъюгаты УДХК противодействуют влиянию гидрофобных желчных кислот [18, 20]. Считают, что мембраностабилизирующий эффект УДХК обусловлен способностью препарата модулировать структуру и состав богатых фосфолипидами смешанных мицелл в желчи [20,33]. Поскольку высокая концентрация желчных кислот отмечается только в просвете желчных путей, представляется, что значимость этих исследований in vitro ограничена билиарным деревом. Фосфолипиды желчи участвуют в защите мембран холангиоцитов от повреждения гидрофобными желчными кислотами путем образования смешанных с желчными кислотами мицелл. У мышей со сниженной способностью к секреции в желчь фосфолипидов развивается хронический негнойный холангит, подобный таковому при хронических холестатических заболеваниях печени человека [40]. Насыщение желчи УДХК делает желчь более гидрофильной и менее цитотоксичной. При кормлении животных УДХК уменьшалась выраженность холангиоцеллюлярного повреждения, воспаления портальных трактов и пролиферация дуктул [40]. Подобным же образом у пациентов с ПБЦ и ПСХ при лечении УДХК отмечали уменьшение выраженности перидуктальной воспалительной реакции [19, 32, 34]. Эффекты УДХК в отношении холангиоцитов, очевидно, были связаны с Са+- и протеинкиназа С-а (РКСа)-зависимыми механизмами. Ранее было установлено, что Са+- и РКСа-зависимые механизмы вносят вклад в антихолестатическое действие конъюгатов УДХК в гепатоцитах [13]. Таким образом, есть все основания предполагать, что конъюгаты УДХК могут защищать холангиоциты от повреждающего влияния желчных кислот путем стимуляции базолатеральной секреции и снижения холангиоцел-люлярной концентрации гидрофобных желчных кислот [33].

Антиапоптотический эффект. Снижение концентрации ионизированного Са в клетках, ведущее к предотвращению выхода цитохро-ма С из митохондрий, блокирует, в свою очередь, активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. При холестатических заболеваниях печени, таких, как ПБЦ, апоптоз является основным видом гибели гепатоцитов. Его возникновение связывают с действием гидрофобных желчных кислот, накапливающихся в клетках печени при холестазе [26]. В гепатоцитах крысы гликохенодеоксихолевая кислота вызывла апоптоз путем лиганд-независимой активации рецептора смерти Fas, что приводило к последующей активации каспазы 8 и проапоптической молекулы Bid. Известно, что Bid сопровождает другую проапоптическую молекулу Вах к митохондриальной мембране. Таким образом, возникает изменение проницаемости митохондриальной мембраны, которое заключается во внезапном повышении проницаемости внутренней мембраны митохондрий для ионов. В дальнейшем происходит набухание митохондрий, высвобождение цитохрома С в цитозоль, взаимодействие цитохрома С с активирующим протеазы апоптотическим фактором I, затем — активация каспазы 9 и апоптическая гибель клетки [26]. Антиапоптические эффекты УДХК были выявлены в исследованиях in vitro и in vivo на крысах [11, 37]. Эти эффекты были связаны со снижением проницаемости митохондриальной мембраны, уменьшением высвобождения митохондриального цитохрома С [26, 37]. Установлено, что УДХК посредством активации рецепторов эпидермального фактора роста вызывает в гепатоцитах сигналы, направленные на выживание клетки, обуславливая, таким образом, антиапоптический эффект [35].

Иммуномодулирующий эффект УДХК заключается в уменьшении экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на хо-лангиоцитах, снижении продукции провоспалительных цитокинов [1].

Гипохолестеринемический эффект УДХК обусловлен снижением синтеза холестерина в желчь, уменьшением кишечной абсорбции холестерина и стимуляцией выхода холестерина из камней в желчь. УДХК оказывает также умеренный подавляющий эффект на синтез холестерина в печени, тормозя ГМК-КоА-редуктазу [1].

Литолитический эффект УДХК связан со снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждением образования и растворение холестериновых камней.

Антифибротический эффект УДХК, установленный на экспериментальных моделях, заключается в ингибирующем эффекте препарата на пролиферативную активность человеческих фибробластов, стимулированную фактором роста тромбоцитарного происхождения.

Антиоксидантные свойства УДХК, описанные в литературе, обусловлены изменением метаболизма простагландинов и жирных кислот, их влиянием на регенерацию печени через систему цитокинов.

К сожалению, недостаточно данных об эмбриотоксическом действии УДХК, полученных в эксперименте на животных. Тератогенное действие (порок развития хвоста) наблюдалось у крыс после дозы в 2 г/кг в день. Это чрезвычайно высокая доза соответствует дозе УДХК, почти в 100 раз превышающей терапевтическую дозу в 12-13 мг/кг, рекомендуемую больным людям. В то же время у кроликов доза 300 мг/кг в день не вызывала тератогенного эффекта [3].
ВПХ беременных ассоциирован с рядом осложнений для матери — увеличением послеродовых кровотечений вследствие сниженной абсорбции витамина К, увеличением риска ЖКБ при последующих беременностях [4]. В то же время при отсутствии лечения риск антенатальной гибели плода и преждевременных родов, а также перинатальная смертность возрастают. Считается, что неблагоприятный прогноз для плода обусловлен тем, что возрастающая концентрация гидрофобных желчных кислот в организме матери приводит к повышению их уровня у плода. Поскольку при ВПХ имеет место нарушение функции плацентарного барьера, гидрофобные желчные кислоты (в повышенной концентрации) не могут быть полностью возвращены 8 систему кровообращения матери. Повышение концентрации солей желчных кислот ведет к более частым сокращениям матки и сужению кровеносных сосудов плаценты. Хорошо известное токсическое действие неконъюгированного билирубина на ЦНС можно экстраполировать и на хенодезоксихолевую кислоту, обладающую гидрофобным действием и потому потенциально токсичную [3].
Лечение УДХК (Холудексан 300 мг) ведет к изменению индивидуального спектра желчных кислот: содержание УДХК повышается до 50% от общего содержания желчных кислот в сыворотке, при этом пропорция других желчных кислот соответственно меняется в сторону уменьшения.
В клинических исследованиях была доказана эффективность препарата в дозе 8-10 мг/кг/сутки у пациенток с ВПХ беременных [24]. В проспективное открытое одноцентровое исследование, проведенное в Каунасском медицинском университете в 1999 -2002 гг., было включено 84 беременных женщины (возраст от 18 до 41 года) с симптомами кожного зуда, возникшем во 2-3 триместре, и наличием по крайней мере одного повышенного биохимического показателя (АлАТ>45 Е/л, АсАТ>40 Е/л, желчных кислот (ЖК) натощак >10 мкмоль/л). Участницы были рандомизированы на получение УДХК (8-10 мг/кг в сутки) или холестирамина (8 г/сутки) в течение 14 дней.
Исследования показали, что уменьшение интенсивности зуда более чем на 50% отмечено в 67% случаев, а также нормализация биохимических показателей холестаза. Терапия УДХК привела к достоверному уменьшению активности АлАТ, АсАТ, уровня желчных кислот при отсутствии изменений содержания билирубина и ЩФ.
Лечение холестирамином, напротив, не изменило активности трансаминаз, уровня ЖК при достоверном повышении содержания билирубина и ЩФ. Хотя не было зарегистрировано ни одного случая мертворождения и не отмечено различий в весе новорожденных, оценка по шкале Апгар на 5 минуте была значительно выше в группе, получавшей УДХК, чем в группе женщин, принимающих холестирамин. В данном исследовании относительно краткосрочное использование умеренных доз УДХК значительно снизило симптомы кожного зуда, уменьшило активность трансаминаз и концентрацию ЖК, сопровождалось лучшими исходами беременности при отсутствии каких-либо побочных реакций. Напротив, терапия холестирамином только умеренно купировала симптомы зуда и часто вызывала побочные реакции [24].
Эффективность терапии УДХК подробно изучена у больных ПБЦ, который служит моделью хронических холестатических заболеваний печени. У таких больных ежедневный прием УДХК в дозе 13-14 мг/кг/ сутки эффективно снижает уровень билирубина в сыворотке крови (важнейший прогностический критерий при ПБЦ), уровень ЩФ и печеночных трансаминаз, замедляет (приостанавливает) развитие цирроза, варикозного расширения вен пищевода, повышает выживаемость пациентов без трансплантации печени [3,4].
Данные о терапевтическом применении ЖК во время беременности у женщин, страдающих ПБЦ, носят единичный характер. Приводятся сведения об одной больной, получавшей лечение УДХК в первом и втором триместрах. В описанном случае отмена УДХК привела к немедленному ухудшению лабораторных данных и симптоматики, в результате чего лечение УДХК было возобновлено [3].
Все рандомизированные клинические исследования, касающиеся лечения ВХБ, как правило, охватывали небольшое число больных. В систематический Кокрановский обзор, опубликованный в 2001 году, в котором, наряду с УДХК, оценивалась эффективность других лекарственных препаратов в лечении ВХБ [4], были включены 3 рандомизированных клинических исследования. Эффективность лечения УДХК сравнивали с плацебо. Общее число больных составило 56 человек, доза — 15 мг/кг/ сутки, длительность лечения — 3 недели. В одном из исследований показано положительное влияние на зуд и снижение содержания в крови ЖК и печеночных энзимов. В отношении предупреждения осложнений — снижение частоты преждевременных родов было показано только в одном исследовании. Установлена безопасность применения УДХК для матери и плода [1,4].
Исследования показали, что применение УДХК безопасно для матери, но практически нет данных о метаболизме желчных кислот у плода. Апробирована стратегия использования высоких доз УДХК с целью быстрейшей аккумуляции кислоты в желчи (дневная абсорбция препарата около 30% от назначаемой дозы) и уменьшения времени для достижения терапевтического эффекта. Обследовано 20 пациенток с ВХБ, получавших высокие дозы УДХК (1,5-2 г/сут.) под контролем показателей ЖК в сыворотке крови матери, в амниотической жидкости, сыворотке крови, взятой из пуповины после рождения [29]. Исследования показали, что даже высокие дозы препарата нетоксичны как для матери, так и для плода. Повышенные дозы препарата не только уменьшали зуд у большинства пациенток и стабилизировали биохимические показатели холестаза, но также улучшали показатели послеродового периода. Выявлено, что лечение высокими дозами УДХК приводило к снижению содержания холевой и хенодезоксихолевой кислот в амниотической жидкости [29]. Этот результат, по мнению авторов, является вторичным, вследствие уменьшения содержания токсичных желчных кислот у матери. Снижение содержания токсичных желчных кислот в материнском кровотоке приводило к терапевтическому эффекту у плода. Известно, что аккумуляция УДХК в амниотической жидкости и пуповинной крови чрезвычайно мала, так как диффузия третичной желчной кислоты через плаценту низкая. Низкая абсорбция УДХК энтероцитами плода может способствовать накоплению кислоты в меконии. Показано, что высокие уровни токсических желчных кислот отрицательно воздействуют на сердечную проводимость у плода [29].
Таким образом, лечение заболеваний печени у женщин во время беременности представляет определенные трудности, поэтому появление в арсенале акушеров-гинекологов препарата УДХК — Холудексана 300 мг («World Medicine») для устранения ВХБ является существенным достижением современной фармакотерапии и гепатологии.

■ ЛИТЕРАТУРА
1. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты. //Consilium Medicum. -2005. — Т. 7. — № б. — С. 460-463.
2. Липина Е.А. Урсодеоксихолевая кислота в терапии заболеваний печени, ассоциированных с холестазом, во время беременности. // Сибирский медицинский журнал. -2004. — № 5. —
С. 122-125.
3. Лукашик СП. О механизмах антиапоптотического действия урсодезоксихолевой кислоты. // Рецепт. — 2006. — № 6. — С.95-97.
4. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодеоксихолевой кислоты в гепатологиис позиции медицины, основанной на научных доказательствах.// Consilium Medicum. -2003. — Т. 5. — № 6. — С. 318-322.
5. Негода В.В. К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных. //Лечащий врач. — 2003. — № 6. — С. 58-61.
6. Хворик Н.В. Гепатологические (инфекционные и неинфекционные) причины отягощения беременности и родов. / Современные проблемы инфекционной патологии человека: сборник научных трудов — Минск, 2008. — С. 213-217.
7. Цыркунов В.М. Кордиамин — активатор процессов детоксикации: экспериментальное обоснование и первые клинические результаты. // Нижегородский медицинский журнал. -1991.-№3.-С. 50-55.
8. Шептулин А.А. Новые возможности применения урсодезоксихолевой кислоты в гастроэнтерологии // Клиническая медицина. — 1996. — № 4. — С. 8-10.
9. Шумскене Й. Гепатологические и акушерские аспекты внутрипеченочного холестаза беременных. // Гастробюллетень. — 2001. — №1. — С. 12-14.
10. Angulo P. Use of ursodeoxycholic acid in patients with liver disease. / P. Angulo — Curr.Gastroenterol., 2002, — 4: 37-44.
11. Benz C. Effects of tauroursodesoxycholic acid on bile-acid-induced apoptosis and cytolisis in rat hepatocytes. / C. Benz, S. Angermuller, U. Tox, P. Kloters-Plachky, H.D. Riedel, P. Sauer, W. Stremmel, — J. Hepatol., 1998. -28: 99-106.
12. Bercane N. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / N. Bercane,J.J. Cocheton, P. Merviel, С Wolf, G. Lefevre, S. Uzan, — Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2000. -79: 941-946.
13. Beuers U. Tauroursodeoxycholic acid inserts the apical conjugate export pump, Mrp 2, into canalicular membranes and stimulates organic anion secretion by protein kinase С dependent mechanismsin cholestatic rat liver. / U. Beuers, M. Bilzer, A. Chittatu, G.A. Kullak-Ublick, D. Keppler, G. Paumgartner, F. Dombrowski, — Hepatol., 2001. — 33:1206-1216.
14. Davidson K.M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. / K.M. Davidson — Semin. Perinatol., 1998. — Vol. 22. — P. 104-111 .Reyes, H. /The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy / H. Reyes — Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. — P. 905-921.
15. Faubion W. Toxic bile salts induce rodent hepatocyte apoptosis via direct activation of Fas. /W. Faubion, M. Guicciardi, H. Miyoshi, S. Bronk, P. Roberts, P. Sringen, S. Kaufmann — J. Clin. Invest.,1999.-103:137-145.
16. Fickert P. Effects of ursodeoxycholic and cholic acid feeding on hepatocellular transporter expression in mouse liver. / P. Fickert, G. Zollner, A. Fuchsbichler, С Stumptner, C. Pojer, R. Zenz, F. Lammert- Gastroenterol., 2001.- 121:170-183.
17. Floreani A. S-adenosylmethionin versus ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: preliminary results controlled trial./ A. Floreani, D. Paternoster, A. Melis, P.V. Grella — Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1996. — 67:109-113.
18. Guldutuna S. Molecular aspects of membrane stabilization by ursodeoxycholate. / S. Guldutuna,G. Zimmer, M. Imhof, S. Bhatti, T. You — Gastroenterol., 1993. — 104:1736-1744.
19. Heathcote   E.J. The  Canadian   multicenter  double-blind   randomized   controlled   trial   of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. / E.J. Heathcote, K. Cauch-Dudek, V. Walker, R.J. Bailey, LM. Blendis, C.N. Ghent, P. Michleletti, — Hepatol., 1994. — 19:1149-1156.
20. Heuman D.M. Absorption of mixtures of bile salt taurine conjugates to lecithin — cholesterol membranes: implications for bile salttoxicity and cytoprotection. / D.M. Heuman, R.S. Bajaj, Q. Lin — J. Lipid Res., 1996. — 37:562-573.
21. Hoffmann A. Pharmacology of ursodeoxycholic acid an enterohepatic drug. / A. Hoffmann -Scand. J. Gastroenterol., 1994. — 29:1 -15.
22. Jazrawi R.P. Kinetics of hepatic bile acid handling in cholestatic liver disease: effect of ursodeoxycholic acid. / R.P. Jazrawi, J.S. de Caestecker, P.M. Goggin, A.J. Britten, A.E. Joseph, J.D.Maxwell, T.C. Northfield — Gastroenterol., 1994.-106:134-142.
23. Kitani K.Tauroursodeoxycholate prevents biliary protein excretion induced by other bile salts in the rat. / K. Kitani, M. Ohta, S. Kanai — Am. J. Physiol., 1993. — 248: G. 407-417.
24. Kondrackiene J. Efficacy and safety of ursodeoxycholic acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Kondrackiene, U. Beuers, L. Kupcinskas, — Gastroent., 2005. — Mar.-129: 894-901.
25. Kurz A.K. Tauroursodesoxycholate — induced choleresis involves p38 (МАРК) activation and translocation of the bile salt export pump in rats. / A.K. Kurz, D. Graf, M. Schmitt, S. Van Dahl, D. Haussinger — Gastroenterol., 2001. — 121:407-419.
26. Lazaridis K.N. Ursodeoxycholic acid «mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders». / K.N. Lazaridis, G.J. Gores, K.D. Lindor — J. Hepatol., 2001. — 35:134-146.
27. Lindor K.D. Ursodeoxycholic acid in the treatment of primary biliary cirrhosis. / K.D. Lindor -Gastroenterol., 1997. — 106:1284-1290.
28. Mazzella G. Management of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / G. Mazzella, N. Rizzo, F. Azzaroli, A. Salzetta, R. lampieri, L Bovicelli, E. Roda — Lancet, 1991. — 338:1594-1595.
29. Mazzella G. Ursodeoxycholic acid administration in patients with cholestasis of pregnancy: effects on primary bile acids in babies and mothers. / G. Mazzella, R. Nicola, A. Francesco,
S. Patrizia, B. Luciano, M. Anna, S. Giuliana, C. Antonio, N. Giovanni, M. Constance, F. Davide, R. Enrico — Hepatol., 2001. — Mar. — 33:504-508.
30. NicastriP.L.Randomizedplacebo-controlledtrialofursodeoxycholicacidandS-adenosylmethionin in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / P.L Nicastri, A. Diaferia, M. Tartagni, P. Loizzi, M. Fanelli — Br. J. Obstet. Gynecol., 1998. — 105:1205-1207.
31. Palma J. Effects of ursodeoxycholic acid in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Palma, H. Reyes, J. Ribalta — Hepatol., 1992. — Vol. 15. — P. 1043-1047.
32. Pares A. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind randomized controlled multicenteric trial. / A. Pares, L. Caballeria, J. Rodes, M. Bruguera, L Rodrigo, A. Garcia-Plaza, J. Berenguer — J. Hepatol., 2000. — 32:561-566.
33. Paumgartner G. Ursodeoxycholic acid in cholestasis liver disease: mechanisms of action and therapeutic use revisited. — Hepatol., 2002.- 36:525-531.
34. Poupon R.E. A multicenter, controlled trial of ursodiol for the treatment of primary biliary cirrhosis. / R.E. Poupon, B. Balkau, E. Eschwege, R. Poupon — UDCA-PBC Study group. N. Engl. J. Med., 1991. — 324:1548-1554.
35. Qiao L. Inhibition of the МАРК and P13K pathways enhances UDCA — induced apoptosis in primary rodent hepatocytes. / L. Qiao, A. Yacoub, E. Studer, S. Gupta, X.Y. Pei, S. Grant — Hepatol., 2002. — 35: 779-789.
36. Reyes H.The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. / H. Reyes — Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. — P. 905-921.
37. Rodrigues С Ursodeoxycholic acid may inhibit deoxycholic acid — induced apoptosis by modulating mitochondrial transmembrane potential and reactive oxygen species production. /С Rodrigues, G. Fan, P. Wang, B. Kren, С Steer — Mol. Med., 1998. — 4:165-178.
38. Roncaglia T. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: incidence, clinical course, complications. / T. Roncaglia, D.Trio, L. Roffi — Ann. Obstet. Gynecol. Med. Perinat, 1991. — Vol. 112. — P. 146-151.
39. Sadler L. Severe fetal intracranial hemorrhage treatment with cholestyramine for intrahepaticcholestasis of pregnancy. / L Sadler, M. Lane, R. North — Br. J. Obstet. Gynecol., 1995. — Vol. 102. — P. 169-170.
40. Van Nieuwkerk CM. Effects of ursodeoxycholate and cholate feeding on liver disease in FVB mice with a disrupted mdr2 8-glycoprotein gene. / CM. Van Nieuwkerk, R.P. Elferink, A.K. Groen,
R. Ottenhoff, G.N.Tytgat, K.P. Dingemans, M.A. Van Den Bergh Weerman — Gastroenterol., 1996. 111:165-171.

Заболевания печени у беременных, принципы лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.36-08:618.2

А.С. ИБАДИЛЬДИН, Г.И. ШАРУНОВ, К.М. БУИРАЕВ

Кафедра хирургических болезней №3 Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

ЗАБОЛ Е ВАН ИЯ ПЕЧЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Данная статья посвящена проблеме патологии печени у беременных. В период за 2007-2012 гг. в клинике находилось на лечении 14 беременных с патологией печени. Патологическое состояние печени у беременных характеризуются многообразием этиологических форм, вариантов течения и прогноза. В статье освещены холестатическая желтуха, острый жировой гепатоз беременных, хронический гепатит, цирроз печени. Результаты лечения у беременных с патологией печени зависят от сроков поступления больных, наличия осложнений, сопутствующей патологией, своевременной диагностики и выполнения адекватного оперативного вмешательства, пролонгированной гепатотропной терапии.

Ключевые слова: холестаз, гепатит, цирроз печени у беременных, HELLP — синдром.

Актуальность темы: Патология печени встречается у 35% беременных и является одной из наиболее распространенных и прогностически значимых форм гестационной патологии. При этих заболеваниях заметно возрастает частота преэклампсии и эклампсии, угрозы прерывания беременности, самопроизвольных абортов

и преждевременных родов, аномалий родовой деятельности, кровотечений в послеродовом периоде, что является одной из важных причин перинатальной летальности.

Цель работы. Улучшение результатов лечения заболеваний печени у беременных.

Патологические состояния печени у беременных характеризуются многообразием этиологических форм, вариантов течения

и прогноза. Их делят на 2 основные группы:

Поражения печени, обусловленные беременностью

Поражение печени при чрезмерной рвоте беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных

Острая жировая печень беременных

Поражения печени при преэклампсии, эклампсии

НЕLLP-синдром

Поражения печени, не обусловленные беременностью

Острые заболевания, развиваюшиеся во время беременности

Острый гепатит различной этиологии (вирусной, лекарственной, токсической)

Острый холестаз, обусловленный билиарной обструкцией

Синдром Бадда -Киари

Хронические заболевания печени, предшествовавшие беременности.

Хронический гепатит и цирроз печени различной этиологии (вирусной, лекарственной, токсической, метаболической,

наследственной, аутоиммунной идр)

Семейные негемолитические гипербилирубинемии

Опухоли печени

Внепеченочная портальная гипертензия (тромбоз воротной вены) Состояние после трансплантации печени

Во время беременности изменяется функция ряда органов, в том числе и печени. У здоровых женщин изменения в деятельности печени связаны с адаптацией беременности и не влияют отрицательно на их самочувствие. У них при исследовании крови выявляются изменения функции печени: снижается активность ацетилхолинэстеразы, липазы, повышается активность щелочной аминотрансферазы, фосфатазы, повышается содержание холестерина, фибриногена (1.2). При позднем токсикозе беременных наблюдаются существенные нарушения печени: расстройство дезинтоксикационной, белковообразовательной

функции. Одним из ведущих клинических симптомов при заболевании печени является желтуха. Весьма важен генез желтухи. Согласно классификации А.Ф. Блюгера,

Э.З.Крупниковой (1967) различают 3 вида желтух: надпеченочный , печеночный и подпечёночный. Во время беременности, родов и послеродовом периоде встречается любая из этих видов желтух. Из числа женщин, которые имеют проявления желтухи, желтухи непосредственно связанные с беременностью обнаруживаются в 35%, а желтухи развивающиеся независимо от беременности, -в 60% (1). К желтухе обусловленной собственно патологией беременности относятся холестатический гепатоз беременных (ХГБ) и острый жировой гепатоз беременных.

Холестатическая желтуха в большинстве случаев обнаруживается в 3 триместре беременности и обычно проходит после родов (1). Общее состояние беременной

при этом существенно не страдает. Редко больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, рвоту, поносы и боли в животе. Печень не увеличена, ведущим симптомом является распространенный по всему телу зуд кожи, который всегда появляется ранее желтухи. Желтуха выражена слабо. В анализах выявляется умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение щёлочной фосфатазы, умеренная гипербилирубинемия. ХГБ не оказывает заметно отрицательного действия на состояние матери и плода. Клинические и лабораторные проявления быстро ликвидируются после родов. Относительно редко возникает необходимость прерывания беремености.

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ)- одна из тяжелейших форм печеночной патологии. Встречается редко в 1,9% (1). Клинически характеризуется острым началом и быстрым прогрессированием заболевания, прогрессивным развитием желтухи, развитием печеночно-почечной недостаточности, ДЗС крови осложняется кровотечениями из матки, других органов и тканей, развитием печёночной комы. При любой стадии ОЖГБ показано немедленное прерывание беременности на фоне комплексной терапии. Материнская летальность при этой патологии достигает 80-90%. Хронический гепатит (ХГ) является полиэтиологичным диффузным поражением печени воспалительного характера, длительностью более 6 месяцев с прогрессирующим течением и развитием фиброза вплоть до цирроза. Для диагностики важен анамнез-перенесённый ранее вирусный гепатит В, С или Д, профессиональные, химически вредные факторы, медикаментозные интоксикации, злоупотребление алкоголем, подпечёночный холестаз и т.д. Клинически проявляется гепатолиенальным, диспептическим, астеновегетативным, холестатическим синдромом-кожный зуд, ахоличный кал, темнокоричневое окрашивание мочи, желтуха — частый, но не обязательный синдром; геморрагическим синдромом- кровоизлияния и кровоподтёки на коже, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, гематурия, кровянистые выделения из влагалища; синдром портальной гипертензии: стойкая диспепсия, метеоризм, периодически понос, снижение массы тела, варикозное расширение вен кардии, с кровотечением, спленомегалия.

Из лабораторных показателей — выявление маркёров вирусного гепатита В, С, билирубинемия, умеренный лейкоцитоз, повышение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, снижение протромбина. Определенную

диагностическую ценность имеют данные УЗИ: признаки хронического гепатита.

Тактика ведения беременности: установление диагноза совместно терапевта с гинекологом, решение вопроса о возможности вынашивания беременности. Противопоказаниями являются: выраженная активность воспалительно-некротического процесса, выраженный фиброз паренхимы печени, портальная гипертензия, синдром холестаза, цитолитический синдром. В лечении ХГ применяется гепатотропная, дезинтоксикационная терапия, дезаггреганты. Назначается эссенциале 2к 3р в день, аевит 2к 2-3р в день, аскорбиновая кислота, глютаминовая, витамины

В1, В6. Диета №5, питание должно быть сбалансированным, полноценным, исключаются жиры животного происхождения.

При анемии, токсикозах назначение инфузионной терапии: эссенциале 5-10мл в/в, витамин Е 100-300мг, витамин С в/в 1000- 1500мг, глютаминовая кислота 1% 200-400мл в/в, рибоксин 10мл в/в, кокарбоксилаза 100мг в/в, в/в реополиглюкин, трентал, глюкозо-калиево-инсулиновую смесь 200-400мл, при гипоальбуминемии альбумин 10% 200.0 в/в, плазму, энтеросорбция (2). Цирроз печени: тяжелейшая патология печени у беременных, обследование должно проводиться гепатологами в условиях специализированного стационара. Беременность может явиться толчком к развитию острой печеночной недостаточности, асцита, кровотечения из варрикозно расширенных вен пищевода. Наличие у больных циррозом печени портальной гипертензии создаёт повышенный риск развития кровотечений из ВРВП, который достигает 1832%. Поэтому беременность при циррозе печени необходимо прерывать на ранних сроках, сроки согласовыва ются акушером с гепатологом (1). Материалы и методы исследования За 2007-2012гг в клинике наблюдалось 145 женщин с хирургическими заболеваниями в сочетании с беременностью, из них патология печени была у 6 больных с острым холециститом, 4 с острым билиарным панкреатитом, 1 с эхинококкозом печени, 3 с хроническим гепатитом.

С острым холециститом наблюдалось 6 беременных со сроком 16-24 недели. Клинически у них выявлялся умеренный лейкоцитоз, билирубинемия — 25-65ммоль\л, повышение АЛТ, АСТ до 100-150 МЕ /л, на УЗИ калькулёзный холецистит. Велись в основном консервативно с наблюдением хирурга и гинеколога. 1 больная оперирована по поводу острого калькулёзного флегмонозного холецистита, холедохолитиаза: холецистэктомия, холедохолитотомия, ХДА,

дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости. Выписана с выздоровлением на 15 сутки.

С острым билиарным панкреатитом наблюдалось 4 беременных со сроком 7-24 недели, велись консервативно. Клинически выявлялся умеренный лейкоцитоз, повышение амилазы до 50-115ед, повышение АЛТ, АСТ умеренное. На УЗИ диффузные изменения в паренхиме п/ж железы, печени, признаки хр.холецистита.

1 больная наблюдалась с диагнозом эхинококкоз правой доли печени с перфорацией, распространенный перитонит, беременность 5-6 недель. Произведена эхинококкэктомия печени, санация, дренирование брюшной полости, выписана с выздоровлением на 14 сутки.

У 3 больных с острым аппендицитом, клиникой желудочного кровотечения легкой степени с диагнозом эрозивный гастрит наблюдался хронический гепатит в сочетании с беременностью 16-32 недели. Проводилось лечение основной патологии совместно с лечением печени. Преждевременного родоразрешения и летальности у всех наших больных удалось избежать.

Выводы: 1. Дифференцированный подход в определении показаний к оперативному вмешательству, применение неинвазивных диагностических

исследований, решение тактики ведения беременных с патологией печени совместно с гинекологами позволили избежать преждевременного родоразрешения. 2. Результаты лечения у беременных с патологией печени зависят от сроков поступления больных, наличия

осложнений, сопутствующей патологии, своевременной диагностики и выполнения адекватного оперативного вмешательства. эйелдерд ц бауыр циррозы, HELPP синдромы.

A.S. IBADILDIN, G.I. SCHAROUNOV, K.M. BUIRAEV

LIVER DISEASE IN PREGNANT WOMEN, PRINCIPLES OF TREATMENT

Resume: This article is dedicated to the problem of liver disease in pregnant women. 14 pregnant women were running a treatment in the clinic with liver disease in the period of 2007-2012. Pathological condition of the liver in pregnancy characterized by a variety of etiological forms, course and prognosis of options. The article highlights the choles tatic jaundice, acute fatty liver pregnancy, chronic hepatitis, cirrhosis of the liver. Results of treatment of pregnant women with liver disease depend on the time of the arrival of patients, presence of complications, comorbidities, timely diagnosis and performance of adequate surgery. Keywords: cholestasis in pregnancy, pregnant hepatitis, cirrhosis of the liver in pregnancy, HELLP-syndrome.

Холестаз беременности: причины, симптомы и лечение

Некоторые женщины испытывают очень сильный зуд на поздних сроках беременности. Наиболее частой причиной этого является холестаз, распространенное заболевание печени, которое случается только во время беременности. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) — это состояние, при котором на нормальный отток желчи влияет повышенное количество гормонов беременности.
Холестаз чаще встречается в последнем триместре беременности, когда гормоны достигают пика, но обычно проходит в течение нескольких дней после родов.
По данным медицинского центра детской больницы Цинциннати, холестаз встречается примерно у 1 из 1000 беременностей , но чаще встречается у шведских и чилийских этнических групп. Холестаз иногда называют внепеченочным холестазом , который возникает вне печени, внутрипеченочным холестазом , который возникает внутри печени, или акушерским холестазом .

Что вызывает холестаз при беременности?

Гормоны беременности влияют на функцию печени, замедляя или останавливая отток желчи.Желчный пузырь содержит желчь, вырабатываемую печенью, которая необходима для расщепления жиров при пищеварении. Когда поток желчи в самой печени останавливается или замедляется, это вызывает накопление желчных кислот в печени, которые могут попадать в кровоток.
ВЧД диагностируется, когда общее количество желчных кислот (ТВК) или желчных кислот сыворотки крови составляет 10 микромоль / л и выше. Первоначально исследования показали, что это увеличение желчных кислот было связано только с эстрогеном, но недавние исследования показали, что прогестерон может вносить такой же вклад в эту резервную копию.

Какие симптомы?

• Зуд, особенно в руках и ногах (часто это единственный замеченный симптом)
• Темный цвет мочи
• Боль в правом подреберье (RUQ) без камней в желчном пузыре
• Бледное / светлое окрашивание испражнений
• Усталость или истощение
• Потеря аппетита
• Депрессия

Менее распространенные симптомы включают:

• Желтуха (желтое окрашивание кожи, глаз и слизистых оболочек)
• Боль в верхнем правом квадранте
• Тошнота

Кто в группе риска?

От 1 до 2 беременностей из 1 000 страдают холестазом.
Следующие женщин имеют более высокий риск холестаза во время беременности:

• Женщины, несущие кратные
• Женщины с предыдущим поражением печени
• Женщины, мать или сестры которых страдали холестазом или ДЦП

Как ставится диагноз?

Диагноз холестаза может быть поставлен на основании полной истории болезни, физического обследования и анализов крови, которые оценивают функцию печени, желчные кислоты и билирубин.
Общество медицины матери и плода соглашается с тем, что ВЧД следует диагностировать, когда общее количество желчных кислот (ТВК) или желчных кислот сыворотки крови составляет 10 микромоль / л и выше.

Как повлияет на ребенка, если у матери диагностирован холестаз?

Холестаз может увеличить риск дистресса плода, преждевременных родов или мертворождения. Развивающийся ребенок полагается на печень матери для удаления желчных кислот из крови; поэтому повышенный уровень материнской желчи вызывает нагрузку на печень ребенка.За женщинами с холестазом следует внимательно наблюдать, и следует серьезно подумать о стимулировании родов после того, как легкие ребенка достигнут зрелости.

Как лечить холестаз при беременности?

Цели лечения холестаза беременных — уменьшить зуд. Обязательно поговорите со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства или добавки.
Некоторые варианты лечения включают:

• Лекарства от зуда для местного применения или лекарства с кортикостероидами
• Лекарство для снижения концентрации желчных кислот, таких как урсодезоксихолевая кислота
• Холодные ванны и ледяная вода замедляют кровоток в организме за счет снижения температуры
• Дексаметазон — стероид, увеличивающий зрелость легких ребенка
• Добавки витамина К, вводимые матери перед родами и снова после рождения ребенка, чтобы предотвратить внутричерепное кровоизлияние
• Корень одуванчика и расторопша — натуральные вещества, полезные для печени (перед приемом их следует проконсультироваться с врачом).
• Нестрессовые тесты раз в две недели, включающие мониторинг сердца плода и записи сокращений
• Регулярные анализы крови для контроля уровня желчной сыворотки и функции печени

Лечение холестаза беременных должно быть определено вашим врачом , который будет учитывать следующие критерии:

• Ваша беременность, общее состояние здоровья и история болезни
• Степень заболевания
• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения
• Ожидания по течению болезни
• Ваше мнение или предпочтение

Лечения, которые следует применять , а не при холестазе, включают:

• Антигистаминные препараты
• Aveeno и овсяная ванна

* Существуют противоречивые взгляды на использование препарата Холестирамин для лечения холестаза.В прошлом это лекарство легко использовалось для лечения этого состояния, но некоторые исследования показали, что холестирамин может быть не таким эффективным, как другие методы лечения, и потенциально имеет некоторые побочные эффекты, такие как блокирование основных витаминов, таких как витамин К (витамин, который уже используется дефицит у женщин с холестазом).

Каковы шансы, что мать заболеет холестазом при другой беременности?

Практически невозможно узнать, будет ли у женщины холестаз при будущих беременностях.Некоторые источники утверждают, что женщины, у которых был холестаз во время беременности, имеют вероятность до 90% повторения этого при будущих беременностях, но исследования не являются окончательными.
Если вы планируете снова забеременеть, поговорите со своим врачом о шагах, которые вы можете предпринять для обеспечения здоровой беременности, или о том, есть ли какие-либо способы предотвратить ВЧД.
Хотите узнать больше?

Составлено с использованием информации из следующих источников:
1. Акушерство Уильяма Двадцать вторая EdF.Гэри и др., Гл. 50.
2.ICP Care
https://www.icpcare.org/for-providers/icp-overview/

Холестаз беременности | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое холестаз при беременности?

Холестаз при беременности — это заболевание печени. Он замедляет или останавливает нормальный отток желчи из желчного пузыря. Это вызывает зуд и пожелтение кожи, глаз и слизистых оболочек (желтуха).Иногда холестаз начинается на ранних сроках беременности. Но чаще встречается во втором и третьем триместрах. Чаще всего проходит через несколько дней после родов. Высокий уровень желчи может вызвать серьезные проблемы у вашего развивающегося ребенка (плода).

Что вызывает холестаз при беременности?

Врачи не знают, что вызывает холестаз у беременных. Они знают, что такое бывает:

• Ваша печень вырабатывает желчь. Желчь помогает расщеплять жиры во время пищеварения.
• Желчный пузырь хранит желчь.
• Гормоны, выделяемые вашим организмом во время беременности, изменяют работу желчного пузыря. Это может привести к замедлению или прекращению оттока желчи.
• Желчь накапливается в печени и попадает в кровоток.

Каковы симптомы холестаза при беременности?

Главный симптом холестаза при беременности — сильный зуд. Иногда это называют кожным зудом. Может быть по всему телу.Но чаще встречается на ладонях рук и подошвах ног. Ночью также может быть хуже. Другие симптомы могут включать:

• Боль в животе (живот), хотя это нечасто
• Светлый цвет стула (испражнения)
• Желтый цвет кожи, глаз и слизистых оболочек (желтуха), хотя это нечасто

Симптомы холестаза иногда похожи на другие заболевания. Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется холестаз при беременности?

Ваш лечащий врач может подумать, что у вас холестаз во время беременности, если у вас сильный зуд. Лабораторные тесты помогут подтвердить диагноз. Вы можете пройти эти тесты:

• Функциональные пробы печени, включая количество желчной кислоты в крови. Этот результат теста высокий при холестазе беременности.
• Другие лабораторные тесты, включая протромбиновое время. Это проверяет, насколько хорошо ваша кровь сворачивается.

У вас также могут быть другие тесты, такие как ультразвуковое исследование трубок, по которым проходит желчь (желчные протоки).

Как лечится холестаз беременных?

Ваш лечащий врач подберет для вас лучшее лечение на основе:

• Ваша беременность
• Общее состояние вашего здоровья и история болезни
• Как вы больны
• Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, процедурами или терапией

Целью лечения холестаза беременных является уменьшение зуда и предотвращение осложнений.Лечение может включать:

• Медицина. Чтобы уменьшить зуд и снизить уровень желчи.
• Измерение общего содержания желчной кислоты в сыворотке крови. Можно проверить уровень желчи в крови. Это поможет вашему врачу подобрать лечение.
• Мониторинг плода. Лечащий врач может проверить вашего развивающегося ребенка на предмет каких-либо проблем.
• Ранняя доставка. Вы можете родить ребенка раньше срока, на сроке от 37 до 38 недель беременности.Это снизит риск для вашего ребенка. Это может быть вагинальное родоразрешение с лекарством от родов. Или у вас может быть кесарево сечение. Ваш лечащий врач может решить, что вам следует родить еще раньше, в зависимости от ваших симптомов, результатов анализов и истории беременности.

Какие осложнения холестаза при беременности?

Существует серьезный риск осложнений у вашего развивающегося ребенка, если у вас холестаз во время беременности.К осложнениям относятся:

• Дистресс плода. Это означает, что у вашего развивающегося ребенка не все хорошо. Например, ребенок может не получать достаточно кислорода.
• Преждевременные роды. Вы можете подвергнуться большему риску преждевременных родов.
• Меконий в околоплодных водах. Это означает, что у вашего ребенка дефекация до рождения. Это может вызвать очень серьезные проблемы с дыханием.
• Проблемы с дыханием. У вашего ребенка могут быть проблемы с дыханием, как у новорожденного.

Холестаз беременных также может привести к дефициту витамина К. Это нужно будет вылечить перед родами, потому что это может вызвать слишком сильное кровотечение.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если у вас есть:

• Сильный зуд
• Желтое окрашивание глаз, кожи или слизистых оболочек (желтуха)

Основные сведения о холестазе беременности

• Холестаз беременных — это состояние, при котором замедляется или останавливается нормальный поток желчи в желчном пузыре.
• Может вызвать сильный зуд. Это самый частый симптом.
• Цели лечения холестаза во время беременности — уменьшить зуд и предотвратить осложнения у вашего развивающегося ребенка.
• Дети женщин с холестазом часто рожают раньше срока (обычно около 37 недель) из-за риска.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Не то, что вы ищете?

Заболевание печени при беременности — Консультант по терапии рака

Как я могу быть уверен, что у пациентки во время беременности заболевание печени?

У беременной или недавно беременной пациентки может быть заболевание печени.

В зависимости от заболевания можно обнаружить совокупность симптомов. Проявления включают аномальные тесты печени, зуд, тошноту, рвоту, желтуху, боль в правом подреберье, асцит и желудочно-кишечное кровотечение.

Список признаков, признаков и симптомов в виде таблицы или диаграммы

Есть ли патогномоничные или характерные признаки?

У пациента ненормальные тесты печени.

Важно понимать, что есть ожидаемые изменения в тестах печени во время беременности, которые являются нормальным явлением во время беременности.Например, при нормальной беременности уровень сывороточного альбумина уменьшается с увеличением объема плазмы. Ожидается увеличение объема крови на 50% с пиком во втором триместре, и, следовательно, ожидается, что уровень сывороточного альбумина будет снижаться по мере прогрессирования беременности. Щелочная фосфатаза обычно увеличивается в два-три раза по сравнению с верхними пределами нормы в результате воздействия плаценты и мобилизации костей.

Другие заболевания и состояния с признаками, симптомами или клиническими проявлениями, имитирующими заболевание печени во время беременности

Другие болезни, которые могут имитировать заболевания печени, характерные только для беременных, — это болезни печени, которые широко распространены.В частности, вирусные гепатиты А и В могут проявляться как острый гепатит у беременной женщины, поскольку это распространенные заболевания. Гепатит С обычно не проявляется как острый гепатит; однако это распространенный вирусный гепатит, который мог существовать до беременности и ранее не диагностировался. Острый гепатит Е может возникнуть у беременной женщины, которая недавно побывала в эндемичных районах Азии, Африки и Центральной Америки.

Гепатит Е чаще встречается у беременных женщин и выше вероятность неблагоприятного исхода и фульминантной печеночной недостаточности.

Каковы признаки и симптомы?

Зуд: Зуд — классический симптом внутрипеченочного холестаза при беременности.

Причины зуда, не связанные с беременностью, такие как сухость кожи, чесотка и атопический дерматит, также могут вызывать зуд. Другими причинами зуда, связанными с беременностью, являются зудящие уртикарные папулы и бляшки во время беременности (PUPP) и почесуха во время беременности, которые могут вызывать зуд, но сопровождаются высыпаниями.

Тошнота и рвота: Тошнота и рвота являются обычным явлением во время беременности, но в крайних случаях это может быть гиперемезис беременных, что также может вызывать аномальные ферменты печени.

Тошнота и рвота в третьем триместре могут быть симптомом острой жировой дистрофии печени при беременности или HELLP (гемолиз, повышение ферментов печени и низкое количество тромбоцитов).

Боль в правом подреберье и в эпигастрии: Боль в правом подреберье и в эпигастрии может быть признаком заболевания печени, но также может быть признаком заболевания желчных путей, например, камней в желчном пузыре.

Асцит: Асцит может быть трудно диагностировать в условиях беременной брюшной полости, но для дифференциации требуется хороший анамнез и оценка размера живота по отношению к его предполагаемому размеру на конкретном этапе беременности.

Новое начало асцита может возникнуть у женщин с декомпенсацией предшествующего хронического заболевания печени или у женщин, у которых развивается Бадд-Киари (тромбоз печеночной вены). Состояние гиперкоагуляции при беременности может предрасполагать к тромбозу печеночной вены. Бадд-Киари обычно возникает в конце третьего триместра и даже чаще в послеродовом периоде. Двадцать пять процентов пациентов имеют сосуществующие состояния гиперкоагуляции, такие как лейденский фактор V, антитромбин II, дефицит протеинов C и S или антифосфолидные антитела.Помимо асцита может присутствовать гепатомегалия и боль.

Другими осложнениями хронического заболевания печени у пациенток с ранее существовавшим циррозом являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода из-за повышения давления в воротной вене в третьем триместре беременности.

Как я могу подтвердить диагноз?

Для заболеваний печени, характерных для беременности, наиболее важным фактором, определяющим тип заболевания печени, является определение стадии беременности пациентки (т.е., в каком триместре пациент?)

Заболевания, которые следует заподозрить, включают:

• 1-й триместр: гиперемезис беременных

• 2 триместр: внутрипеченочный холестаз беременности (обычно с 25 недели и позже)

• 3-й триместр: острая жировая дистрофия печени при беременности и HELLP-синдром

Заболевания, не относящиеся к беременности (т. Е. Заболевания, которые могут присутствовать независимо от того, беременна она или нет) — это уже существующие заболевания печени, которые обостряются во время беременности, или распространенные заболевания печени, такие как вирусный гепатит, которые могут возникать на любой стадии беременности. .

Гиперемезис беременных

Какие тесты следует заказывать в первую очередь?

• — Общий анализ крови и тромбоциты

• — АСТ (аспартатаминотрансфераза)

• — АЛТ (аминотрансфер аланина

• — Билирубин

• — Щелочная фосфатаза

• — Альбумин

• — Общий белок

• — Базовая панель

• — INR (международное нормализованное соотношение) и

• — Анализ мочи.В противном случае повышение уровня АСТ и АЛТ напрямую связано с выраженностью тошноты и рвоты.

Какие тесты следует использовать для подтверждения первоначальных тестов?

Для гиперемезиса беременных другие биохимические отклонения могут включать гипофосфатемию и гипомагний из-за чрезмерной рвоты.

Биопсия печени не показана и не должна выполняться; однако, если оно будет выполнено, оно покажет только неспецифические изменения, такие как, возможно, легкий стеатоз.

Внутрипеченочный холестаз беременности

Какой тест нужно заказать в первую очередь?

• — Общий анализ крови и тромбоциты

• — АСТ

• — ALT

• — Билирубин

• — Щелочная фосфатаза

• — Альбумин

• — Общий белок

• — Базовая панель

• индийских рупий и

• — Общий анализ мочи

Какие тесты следует использовать для подтверждения первоначальных тестов?

Желчные кислоты сыворотки крови натощак (> 10 микромоль / л).

Острая жировая дистрофия печени при беременности

Какие тесты следует заказывать в первую очередь?

• — Общий анализ крови и тромбоциты

• — АСТ

• — ALT

• — Билирубин

• — Щелочная фосфатаза

• — Альбумин

• — Общий белок

• — Базовая панель

• индийских рупий и

• — Общий анализ мочи

Какие тесты следует использовать для подтверждения первоначальных тестов?

Уровни молочной кислоты и аммиака в сыворотке присутствуют при тяжелом заболевании.Может присутствовать повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови. Визуализирующие исследования с помощью КТ и ультразвука могут показать неспецифические изменения в печени, такие как неоднородность, но часто нет никаких результатов, поскольку жир микровезикулярный. Асцит, если он присутствует, можно увидеть при визуализации.

Исключение других заболеваний печени, таких как вирусные гепатиты A, B, C и E, должно выполняться с использованием IgM гепатита A, поверхностного антигена гепатита B и основного IgM гепатита B, уровней ДНК гепатита B и ПЦР на гепатит C (полимеразная цепная реакция) , а также ПЦР на гепатит Е (при наличии).

Исключение тромбоза печеночной вены и заболевания желчного пузыря следует проводить с помощью визуализирующих исследований, таких как УЗИ с допплером, МРТ или компьютерная томография.

Какой тест полезен, если диагноз все еще вызывает сомнения?

Биопсия печени является окончательной для подтверждения диагноза, но может быть невозможна из-за неотложности заболевания и коагулопатии.

АД

Какие тесты следует заказывать в первую очередь?

• — Общий анализ крови и тромбоциты

• — АСТ

• — ALT

• — Билирубин

• — Щелочная фосфатаза

• — Альбумин

• — Общий белок

• — Базовая панель

• индийских рупий и

• — Общий анализ мочи

Какие тесты следует использовать для подтверждения первоначальных тестов?

ЛДГ (лактатгидрогеназа)

Исключение других заболеваний печени, таких как вирусные гепатиты A, B, C и E, должно выполняться с использованием IgM гепатита A, поверхностного антигена гепатита B и основного IgM гепатита B, уровней ДНК гепатита B и ПЦР на гепатит C, а также гепатита E ПЦР (при наличии).

КТ или МРТ могут быть полезны при обнаружении гематом и разрывов печени, которые являются серьезными осложнениями HELLP. Их следует выполнять, если пациенты испытывают сильную боль в животе или если боль указывает на эти состояния, или если имеется вздутие живота.

Какие еще заболевания, состояния или осложнения мне следует искать у пациенток с заболеванием печени во время беременности?

Гиперемезис беременных

Основные факторы риска

• Существовавший ранее диабет

• Многоплодие

• Множественность

• Гипертиреоз

• Психиатрическая болезнь

• Молярная беременность

• Высокий ИМТ

Часто встречающиеся осложнения

Обезвоживание, кетоз и потеря веса

Список осложнений

• Обезвоживание

• Почечная недостаточность

• Недоедание

• Дефицит витаминов

• Инструкция

Внутрипеченочный холестаз беременности

Основные факторы риска

• Пациенты с предшествующим внутрипеченочным холестазом беременных при предшествующих беременностях

• Женщины, у которых развился холестаз при применении оральных контрацептивов

• Женщины с семейным анамнезом внутрипеченочного холестаза беременных

• Болезнь чаще встречается в Скандинавии и Южной Америке.

Заболевание, которое может возникать при холестазе беременности

У пациентов может развиться желтуха с прогрессированием холестаза обычно через 1–4 недели после начала зуда.

Часто встречающиеся осложнения

Зуд может быть очень изнурительным и вызывать нарушение сна, раздражительность и другие психологические последствия.

Список осложнений

• Желтуха (редко, но если присутствует, обычно возникает через 1-4 недели после начала зуда)

• Нарушения сна

• Раздражение от царапин

• Диарея и стеаторея могут быть связаны с тяжелым холестазом.

• Повышенный риск недоношенности младенцев, перинатальной смерти, дистресса плода и мертворождения. Риск осложнений у плода коррелирует с содержанием желчных кислот в сыворотке крови. Риск возрастает при концентрации желчных кислот> 40 микромоль / л.

Острая жировая дистрофия печени при беременности

Основные факторы риска

Женщины, вынашивающие плод с дефектами бета-окисления жирных кислот и длинноцепочечной 3-гидроксиацилкоферментной дегидрогеназой (дефицит LCHAD).

Прочие факторы риска

• Двойная беременность

• Обнуление

Заболевание, которое может возникать при острой жировой ткани печени при беременности

Может иметь место диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Около 50% пациентов имеют признаки преэклампсии.

Часто встречающиеся осложнения

Преходящая полиурия и полидипса могут возникать при центральном несахарном диабете.

Печеночная энцефалопатия возможна и является плохим прогностическим признаком.

Список осложнений

АД

Основной фактор риска

Наличие преэклампсии.

Прочие факторы риска

Заболевания, вызываемые HELLP

Часто встречаются гипертония и протеинурия.

Часто встречающиеся осложнения

• Инфаркт печени

• Гематома

• Разрыв

Перечень осложнений

Как правильно лечить пациентку с заболеванием печени во время беременности?

Hyperemesis gravidarum

Какие варианты лечения эффективны?

Поддерживающая терапия с внутривенной регидратацией и противорвотными средствами. Часто для этого требуется госпитализация.

Варианты, образ жизни и другие оценки эффективности

Особое внимание следует уделять питанию. В частности, может потребоваться дополнительный прием витаминов, таких как тиамин, если пероральный прием недостаточен.

Внутрипеченочный холестаз беременности

Доставка младенца, если возможно. В противном случае продолжайте симптоматическое лечение, урсодезоксихолевую кислоту и наблюдение за состоянием плода.

Урсодезоксихолевая кислота: 10-15 мг / кг улучшает зуд и функции печени.

• Симптоматическое лечение кожного зуда. При применении холестирамина 10-12 г / сут следует опасаться дефицита витамина К.

• Усиленное наблюдение за плодом, как правило, с еженедельными нестрессовыми тестами, начинающимися на 34 неделе или после постановки диагноза.

• Рождение ребенка в кратчайшие сроки. Роды рекомендуются при наличии признаков зрелости легких плода.

Острый ожирение печени при беременности

• Оперативная доставка необходима, если диагноз установлен.

• Роды ребенка должны быть произведены как можно скорее.

• Лечение стероидами может помочь ускорить созревание легких плода.

• Трансплантация печени при молниеносной печеночной недостаточности может потребоваться, если после родов нет восстановления.

АД

По возможности, своевременные роды.

Своевременные роды необходимы, если на сроке беременности более 34 недель имеются признаки дистресса плода или признаки поражения материнских органов-мишеней, таких как ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), почечная недостаточность и отслойка плаценты.

Ведение гипертонии и профилактика судорог.

Какая начальная терапия является наиболее эффективной?

Hyperemesis gravidarum. Поддерживающая терапия, регидратация.

Внутрипеченочный холестаз беременных. Урсодезоксихолевая кислота.

Острый ожирение печени при беременности. Доставка.

HELLP. Доставка.

Перечень обычных начальных терапевтических вариантов, включая рекомендации по применению, а также ожидаемый результат терапии.

Hyperemesis gravidarum.Поддерживающая терапия, регидратация и лечение тошноты и рвоты.

Внутрипеченочный холестаз беременных. Урсодезоксихолевая кислота (10-15 мг / кг или 1 г / день) (Категория B) и доставка как можно скорее.

Острый ожирение печени при беременности. Рекомендуются своевременные роды ребенка; однако ограничивающим фактором является зрелость плода. У подходящих пациентов-кандидатов может быть рассмотрено лечение стероидами для ускорения созревания легких у плода.

HELLP.Рекомендуются своевременные роды ребенка; однако это также может быть ограничено незрелостью легких плода, требующей лечения стероидами. Кроме того, лечение обычно требует госпитализации в отделение интенсивной терапии с лечением артериальной гипертензии, ДВС-синдромом и профилактикой судорог (сульфат магния внутривенно). Переливание тромбоцитов показано при сильном материнском кровотечении.

Перечень подмножества терапий второй линии, включая рекомендации по выбору и использованию этих методов лечения спасения

Внутрипеченочный холестаз беременных.считается категорией C во время беременности, поэтому имеет некоторые риски. Холестирамин также может уменьшить зуд, но также относится к категории C при беременности. Он имеет дополнительные проблемы, связанные с потенциально ухудшением стеатореи, связанным с внутрипеченочным холестазом во время беременности, а также с обострением дефицита витамина К, который может быть проблематичным во время родов.

АД и острый ожирение печени при беременности. Трансплантация печени может быть оправдана, если нет улучшения или ухудшения печеночной недостаточности после родов при HELLP и острой жировой болезни печени при беременности.

Перечень их, включая любые рекомендации по мониторингу побочных эффектов

НЕТ

Как следует контролировать пациентку с заболеванием печени во время беременности?

Как следует контролировать осложнения заболеваний печени при беременности?

Внутрипеченочный холестаз беременных. У пациента может развиться стеаторея и дефицит жирорастворимых витаминов, особенно витамина К. Это заболевание влияет на перинатальный исход, поэтому важно контролировать как здоровье плода, так и уровни желчной кислоты, поскольку последнее может иметь важное значение для прогнозирования исхода для плода.

HELLP. Материнская заболеваемость и смертность высоки. К серьезным осложнениям относятся ДВС-синдром (21%), отслоение плаценты (6%), острая почечная недостаточность (7%), отек легких (6%), субкапсулярная гематома печени (0,9%) и отслоение сетчатки (0,9%). Если есть доказательства значительного повышения уровня трансаминаз выше диапазона 1000 или сильной боли в животе, необходимо провести визуализационное исследование, чтобы исключить инфаркт и разрыв печени. Перинатальная заболеваемость и смертность также очень высоки, поэтому мониторинг плода, а также оценка быстрых родов имеют решающее значение.

Острый ожирение печени при беременности. Оцените у пациента начало острой фульминантной печеночной недостаточности, включая ухудшение коагулопатии, гипогликемии и желтухи. Возможны осложнения в виде желудочно-кишечного кровотечения, острой почечной недостаточности, панкреатита и ДВС-синдрома. К тому же развитие печеночной энцефалопатии предвещает плохой прогноз.

Рекомендации по мониторингу

АД и острая жировая дистрофия печени при беременности. Эти заболевания требуют постоянного контроля функции печени после родов, так как они могут ухудшиться даже после родов, и при ухудшении состояния следует рассмотреть возможность трансплантации печени.

Острый ожирение печени при беременности. Существует сильная связь у матерей с острым ожирением печени во время беременности и у младенцев с дефектом LCHAD (длинноцепочечная 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназа), и поэтому есть рекомендация для тестирования младенцев на наиболее распространенную мутацию, G1528C.

Существует повышенный риск рецидива острой жировой дистрофии печени у женщин, у которых она была ранее, и поэтому последующие беременности должны контролироваться специалистами по беременностям с высоким риском.

Какие есть доказательства?

Bacq, Y, Zarka, O, Bréchot, JF. «Функциональные тесты печени при нормальной беременности: проспективное исследование 103 беременных женщин и 103 контрольной группы». Гепатология. об. 23. 1996. С. 1030-4. (Хорошее исследование: изучает изменения в функциональных тестах печени, которые обычно происходят во время беременности.)

Джамджут, П., Ахмад, А., Гош, Т., Банфилд, П. «Тест функции печени и беременность». J Matern Fetal Neonatal Med. об. 22. 2009.С. 274-83. (Подробно рассмотрите подходы к интерпретации аномальных функциональных проб печени во время беременности.)

Джарвис, С., Нельсон-Пирси, К. «Управление тошнотой и рвотой во время беременности». BMJ. об. 342. 2011. pp. D3606 (Обзор клинического лечения тошноты и рвоты во время беременности, включая гиперемезис беременных.)

Glantz, A, Marschall, HU, Mattsson, LA. «Внутрипеченочный холестаз беременных: взаимосвязь между уровнем желчной кислоты и частотой осложнений у плода». Гепатология. об. 40. 2004. С. 467-74. (Исследование 45 485 беременностей в Свен, где внутрипеченочный холестаз беременности был диагностирован у 693 (1,5%) пациенток. Было обнаружено, что осложнения у плода не возникали до тех пор, пока уровень желчных кислот в сыворотке не поднялся выше 40 микромоль / л, что свидетельствует о том, что желчные кислоты в сыворотке крови могут имеют прогностическое значение при внутрипеченочном холестазе беременности.)

Glantz, A, Marschall, HU, Lammert, F, Mattsson, LA. «Внутрипеченочный холестаз беременных: рандомизированное контролируемое исследование по сравнению дексаметазона и урсодезоксихолевой кислоты». Гепатология. об. 42. 2005. pp. 1399–1405. (Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 130 женщин с тяжелым внутрипеченочным холестазом во время беременности, которые получали урсодезоксихолевую кислоту (1 г / день), дексаметазон или плацебо в течение 3 недель. Урсодезоксихолевая кислота была единственным лечением, которое улучшило биохимические маркеры IP и уменьшение зуда, а также снижение уровня желчных кислот в сыворотке.)

Kondrackiene, J, Beuers, U, Kupcinskas, L. «Эффективность и безопасность урсодезоксихолевой кислоты по сравнению с холестирамином при внутрипеченочном холестазе беременных». Гастроэнтерология. об. 129. 2005. С. 894-901. (Рандомизированное контролируемое исследование 84 женщин с внутрипеченочным холестазом, которые были рандомизированы для приема урсодезоксихолевой кислоты (8-10 мг / кг) или холестирамина 8 г ежедневно в течение 14 дней. Урсодезоксихолевая кислота была более эффективной в уменьшении зуда и уменьшении LFT, чем холестирамин Кроме того, пациенты, получавшие урсодезоксихолевую кислоту, рожали значительно ближе к сроку.)

Бакстер, Дж. К., Вайнштейн, Л. «Синдром HELLP: современное состояние». Obstet Gynecol Serv. об. 59. 2004. С. 838–45. (Клинический обзор HELLP-синдрома.)

Найт, М., Нельсон-Пирси, К., Куринчук, Дж. Дж. «Система акушерского надзора Великобритании (UKOSS). Проспективное национальное исследование острой жировой дистрофии печени у беременных в Великобритании ». Gut. об. 57. 2008. С. 951-6. (Одна из самых больших описанных популяционных когорт женщин с острой жировой болезнью печени. В период с февраля 2005 г. по август 2006 г. в Великобритании был поставлен диагноз 57 женщинам в когорте из 1 132 964 рожениц.Показатели заболеваемости были ниже, а исход лучше, чем описано ранее.)

Su, GL. «Беременность и болезни печени». Curr Gastroenterol Rep. vol. 10. 2008. С. 15–21. (Общий обзор заболеваний печени у беременных.)

Келлер, Дж., Фредеркинг, Д., Лайер, П. «Спектр и лечение желудочно-кишечных расстройств во время беременности». Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. об. 5. 2008. С. 430–43. (Общий обзор желудочно-кишечных заболеваний во время беременности, включая заболевания печени.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Раннее выявление заболеваний печени во время беременности — ключ к улучшению результатов

07 октября 2018

Читать 3 мин.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

ФИЛАДЕЛЬФИЯ. Согласно докладу на ежегодном собрании Американского колледжа гастроэнтерологии, раннее выявление осложнений, связанных с печенью, и заболеваний печени у беременных снижает риски и улучшает результаты как для матери, так и для ребенка.

Нэнси С. Ро

«Первое — признание. Признание является наиболее важным, потому что раннее распознавание позволяет нам лучше заботиться о наших пациентах », — сказала во время своей презентации Нэнси S. Reau , MD, FACG, из Медицинского центра Университета Раш в Чикаго. . «Заболевания печени могут быть уникальными для беременности, но есть много вещей, которые могут произойти с беременной женщиной с [уже существующим] заболеванием печени, поэтому вам нужно управлять обоими направлениями.”

Согласно Ро, у беременных часто наблюдается снижение уровня альбумина и гемоглобина и повышение уровня щелочной фосфатазы и альфа-фетопротеина. Напротив, уровни печеночных трансаминаз и билирубина обычно остаются стабильными, и изменения этих уровней следует исследовать.

«Мы приближаемся к печени через распознавание образов — это гепатоцеллюлярный или холестатический процесс?» она сказала. «У беременной женщины вы должны пройти через такое же дерево решений, как и любой другой человек с аномальными ферментами печени.”

Ультразвук должен быть первой линией в визуализации печени при исследовании аномальных ферментов печени у беременных, сказал Ро. По возможности магнитно-резонансную томографию следует проводить без гадолиния. Если требуется компьютерная томография, ее следует проводить с минимальным облучением.

«Подход, основанный на триместре», может помочь в прогнозировании, пояснил Ро. Осложнения со стороны печени, такие как острый вирусный гепатит, лекарственное поражение печени и новообразования в печени, могут присутствовать в течение любого из трех триместров, тогда как внутрипеченочный холестаз при беременности и преэклампсия присутствует во втором или третьем триместре.Острая жировая дистрофия печени при беременности наблюдается в третьем триместре.

Холелитиаз — «самая частая причина печеночных тестов у беременных», — сказал Ро и добавил, что хирургическая профилактика перед родами предпочтительнее. Согласно одному исследованию, синдром Бадда-Киари также распространен, и рекомендуется лечение гепарином.

Рекомендуемая терапия гиперемезиса, gravidarum, включает мониторинг метаболического алкалоза или ацидоза, заместительную терапию тиамином и отдых кишечника с последующей диетой с низким содержанием жиров и высоким содержанием углеводов.

Внутрипеченочный холестаз может вводить в заблуждение, поскольку уровни билирубина и гамма-глутамилтрансферазы могут казаться нормальными. Первичное проявление — зуд, и лечение должно включать еженедельное тестирование желчной кислоты и лечение урсодезоксихолевой кислотой.

«Острый ожирение печени во время беременности является наиболее пугающим и важным для распознавания исхода беременности, связанного с печенью», — сказал Ро. «Это редко, но симптомы могут быть невнятными. Несмотря на то, что наши результаты сейчас превосходны, до того, как мы получили быстрое признание в поддерживающей терапии, почти все эти матери и дети умерли.”

Симптомы острого ожирения печени при беременности включают тошноту, рвоту, дискомфорт в животе, и до 50% беременных пациенток может развить преэклампсию, которая может быстро привести к печеночной недостаточности. По словам Ро, лечение включает в себя своевременные роды, поддержку матери, которая может включать плазмаферез после родов, и наблюдение за ребенком на предмет дефицита длинноцепочечной L-3 гидроксиацил-КоА дегидрогеназы.

ПЕРЕРЫВ СТРАНИЦЫ

Что касается гепатита B, оценка положительности е-антигена HBV и материнской ДНК HBV может определить риск передачи от матери ребенку и должна контролироваться на протяжении всех трех триместров.Пациентам, у которых ДНК HBV выше 10 log МЕ / мл во втором и третьем триместре, следует начинать лечение тенофовир дизопроксилом. Во всех случаях младенцы должны получать иммуноглобулин против ВГВ и вакцину при рождении.

Хотя в настоящее время не существует известных вмешательств по снижению передачи гепатита С от матери ребенку, Ро заявил, что новые пероральные противовирусные препараты прямого действия почти гарантируют вылечить как мать, так и ребенка в послеродовом периоде.

«В заключение, заболевание печени, вызванное беременностью, встречается редко, но для надлежащего лечения необходимо незамедлительное распознавание.Существующее ранее заболевание печени обычно оказывает минимальное влияние на беременность », — сказал Ро. «Кроме того, необходимо проверить вирусный гепатит, чтобы предотвратить передачу и позволить последующее наблюдение за ребенком». — Талита Беннетт

Номер ссылки
: Реу Н. Заболевания печени при беременности. Представлено на: Ежегодном научном собрании Американского колледжа гастроэнтерологии; 5-10 октября 2018 г .; Филадельфия.

Раскрытие информации: Reau не сообщает о раскрытии соответствующей финансовой информации.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.

Подписаться

Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Ежегодное собрание Американского колледжа гастроэнтерологии

Заболевание печени во время беременности: медицинские аспекты и их значение для матери и ребенка

Реферат

Заболевания печени во время беременности встречаются чаще, чем ожидалось, и могут потребовать специального вмешательства.Для ранней диагностики важно определить, могут ли изменения в физиологии печени перерасти в заболевание печени. Для адекватного наблюдения за состоянием здоровья матери и плода при заболевании печени во время беременности может потребоваться вмешательство гепатолога. Заболевания печени составляют не менее 3% всех беременностей в развитых странах и подразделяются на две основные категории: связанные с беременностью; и те, которые не связаны между собой, которые присутствуют de novo или являются ранее существовавшими хроническими заболеваниями печени.В этом обзоре мы описываем и обсуждаем основные характеристики тех заболеваний печени, которые связаны с беременностью, и рассматриваются только некоторые частые предшествующие и сопутствующие заболевания во время беременности.

В дополнение к обзору литературы мы собрали данные о заболеваниях печени, возникающих во время беременностей в Национальном институте перинатологии в Мехико за трехлетний период.

В нашей специализированной женской больнице заболевание печени присутствовало в 11,24% всех беременностей.Сопутствующее заболевание печени было обнаружено в 10,8% всех беременностей, в основном связанных с преэклампсией (9,9% беременностей). Только 0,56% были связаны с заболеванием печени, которое было сопутствующим или существовавшим ранее; вирус острого или хронического гепатита С был наиболее частым в этой группе (0,12%).

При ведении беременности в специализированных больницах в Латинской Америке важно на раннем этапе отказаться от изменений печени для адекватного последующего наблюдения за заболеванием и предотвращения неблагоприятных последствий для матери и ребенка.

Ключевые слова

Заболевание печени

Острая жировая дистрофия печени при беременности

Внутрипеченочный холестаз при беременности

HELLP-синдром

Hyperemesis gravidarum

Преэклампсия

Вирусный гепатит

ón 0, 2019 Clínica Médica Sur, AC Опубликовано Elsevier España, SLU

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Здоровое питание — ICP Care

Здоровое питание во время беременности имеет решающее значение не только для здоровья и развития вашего ребенка, но и может помочь женщинам, страдающим внутрипеченочным холестазом во время беременности, справиться с их симптомами.Желчь вырабатывается в печени, а затем сохраняется в желчном пузыре, чтобы помочь расщепить жиры. Холестаз возникает, когда гормоны беременности замедляют или останавливают отток желчи, вызывая ее накопление, что в конечном итоге влияет на печень. Американский фонд печени рекомендует беременным женщинам с ДЦП придерживаться диеты для беременных, которая облегчит работу печени и поможет восстановить некоторые повреждения печени с помощью необходимых питательных веществ.

Группа перинатальных исследований по ВЧД в Аргентине для руководства по клинической практике рекомендует здоровую диету как часть лечения.Хотя в настоящее время нет исследований по внутрипеченочному холестазу при беременности и диете, есть некоторые свидетельства того, что он может помочь женщинам, страдающим ВЧД, уменьшить симптомы. Пожалуйста, имейте в виду, что невозможно предотвратить или вылечить, и как только вам поставили диагноз, вы не сможете восстановить ВЧД здоровой пищей.

Беременным женщинам не следует заменять здоровую диету каким-либо планом лечения и ведения, который мог быть реализован врачом. Лечение, такое как лекарство Урсодезоксихолевая кислота (УДХК или Урсо) и преждевременные роды до 37 недель, по-прежнему необходимо соблюдать в соответствии с указаниями врача.

Еда является мощным средством для хорошего здоровья, и во время беременности еще более важно иметь более качественное питание во время беременности. Женщины с холестазом во время беременности замечают меньше симптомов зуда после полноценной диеты, состоящей из цельных, свежих и необработанных продуктов. Узнайте больше о самопомощи для женщин с ДЦП.

Пожалуйста, проконсультируйтесь со своим врачом, если вам поставили диагноз гестационный диабет, так как он, возможно, уже дал вам диетический совет, и ему необходимо будет просмотреть и утвердить эту информацию.У беременных женщин, соблюдающих диету с гестационным диабетом, могут быть потребности, отличные от наших рекомендаций.

* Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем вносить какие-либо изменения в диету *

Цельные фрукты и овощи, наполненные необходимыми питательными веществами для беременности

Цельные фрукты и овощи содержат важные питательные вещества, в которых нуждается ваш организм, включая витамины, минералы и клетчатку. Лучшие варианты — свежие фрукты и овощи.

• Предпочтительно органические продукты, не содержащие пестицидов, чтобы уменьшить количество токсинов.
• Ограничьте «грязную дюжину», используйте «Чистую пятнадцать», как указано ниже в качестве руководства.
• Если упаковано, прочтите этикетку, чтобы убедиться, что нет добавленного сахара.
• Если консервированный, убедитесь, что он в собственном соку (не заменитель сахара).
• Замороженные, консервированные (в банках без бисфенола А), обезвоженные и сушеные — хорошие варианты, если свежие фрукты недоступны.

Целые овощи: морковь, свекла, а также листовая часть свеклы, огурцы, брокколи, редис, кабачки, грибы, сельдерей, спаржа, кабачки, брюссельская капуста, цветная капуста, тыква, грибы, сладкий картофель, мускатная тыква, помидоры, баклажаны, картофель, ямс, авокадо, оливки, красный и зеленый перец, чеснок и лук.

Листовая зелень: шпинат, капуста, салат ромэн, мангольд, листовая капуста, швейцарский мангольд, капуста, кресс-салат и салат айсберг.

Целые фрукты: банан, манго, арбуз, яблоко, дыня, персик, клубника, авокадо, кокос, ежевика, малина, клюква, черника, груши, апельсин, вишня, нектарины, папайя, виноград, ананас, изюм и другие сухофрукты.

Органический

Грязная дюжина
Следующие «грязные дюжины плюс» имеют самую высокую нагрузку пестицидами, что делает их наиболее важными для покупки органических версий или для их органического выращивания:

• Яблоки
• Клубника
• Виноград
• Сельдерей
• Персики
• Шпинат
• Сладкий перец
• Нектарины (импортные)
• Огурцы
• Помидоры черри
• Горошек (Импорт)
• Картофель
• Черника
• Острый перец
• Также: Зеленые бобы и капуста также занимают первое место в списке наиболее опрыскиваемых растений.

Clean Fifteen
Следующие продукты «Clean 15» имеют наименьшее количество пестицидов и, следовательно, являются наиболее безопасными культурами, выращиваемыми традиционным способом, с точки зрения загрязнения пестицидами:

• Авокадо
• Кукуруза сладкая
• Ананасы
• Капуста
• Душистый горошек (замороженный)
• Репчатый лук
• Спаржа
• Манго (импортные)
• Папайи
• Киви
• Баклажан
• Грейпфрут
• Мускусная дыня
• Цветная капуста
• Сладкий картофель

Белок

• Постное мясо из различных источников, предпочтительно из органических (без гормонов / антибиотиков / стероидов).Курица и индейка без кожи, а также другое мясо животных, таких как органическое мясо травяного откорма, яйца без клеток (на свободном выгуле) и рыба, пойманная в дикой природе. Выловленная в дикой природе рыба также содержит незаменимые жирные кислоты омега-3.

Фасоль / бобовые

• Лучше всего подходят сушеные бобы или бобовые, предпочтительны консервированные бобы без бисфенола А или тетрапак. Бобовые, богатые белком, включают фасоль, черную фасоль, нут, фасоль, лиму, чечевицу, фасоль пинто, фасоль, снежный горох, военно-морскую фасоль и голубиный горох.

Здоровые жиры

• Полезный жир из ореховых источников, миндаля, грецкого ореха, пекана и макадамии.
• Полезный жир из семян, семян льна, тыквенных семечек, семян чиа, семян конопли и грецких орехов.
• Полезные масла, такие как оливковое масло первого холодного отжима, и масла из семян, включая оливковое, кокосовое, кунжутное и виноградное.

Цельнозерновые

• Цельные зерна, такие как коричневый рис, дикий рис, ячмень, гречка, просо, овес, фарро, киноа, булгур, полба, амарант и ячмень.
• Цельнозерновой хлеб, цельнозерновой, каменный, лаваш, закваска и макаронные изделия из цельного зерна, рисовые крекеры и лаваш.

Продукты, которых следует избегать во время беременности

• Большое количество сахара, особенно рафинированный, искусственный сахар и искусственные подсластители, кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, содержащийся в газированных напитках и многих других продуктах.
• Белая мука и ограничьте количество обработанных упакованных пищевых продуктов или консервантов.
• Соя и другие продукты, в том числе чипсы, крекеры и т. Д.
• Избегайте мясных продуктов, таких как мясные деликатесы, бекон, хот-доги и колбасы.
• Молочные продукты, которых следует сокращать или избегать, включают цельное молоко, сливки и полножирные сыры, такие как чеддер.
• Избегайте большого количества кофеина.

Натуральные альтернативные продукты для беременных

• Натуральные варианты, такие как мед, стевия, кленовый сироп.
• Ешьте свежие сырые фрукты, сушеные на солнце фрукты и ягоды, такие как ягоды годжи или шелковицы, фруктовый шербет, смузи и мед.Выбирайте темный шоколад с содержанием какао не менее 85%, предпочтительно органического с низким содержанием сахара. Попробуйте смузи с фруктами и овощами, такими как манго, шпинат или капуста, банан, и просто добавьте воды или кокосовой воды.
• Яблочный уксус, например, Braggs 1 столовая ложка в стакане яблочного сока или с лимонным соком и водой.
• Водорастворимые пренатальные витамины (их много на рынке, например, Vegan Prenatal) или Vitamin Code raw prenatal от Garden of Life.
• Расторопша и одуванчик в качестве дополнения или добавки.

Другие советы для здоровой беременности

• Выпивайте от восьми до двенадцати стаканов воды в день, так как это помогает очистить печень. Добавьте свежевыжатый лимонный сок.
• Выжмите половину или целый лимон в чашке с теплой водой и выпейте. Лимон очень полезен для печени, выводя из нее токсины.
• Выбирайте органическое пастбищное молоко, масло и йогурт, выращенные на пастбищах. Заменители немолочного молока с хорошим источником кальция включают миндальное молоко, кокосовое молоко или рисовое молоко.
• Обязательно вымойте все продукты перед употреблением.
• Воспользуйтесь бесплатным приложением Fooducate. просматривать обширную базу данных Fooducate, чтобы найти самые здоровые варианты питания.

Важные заявления о здоровье

• Сертифицировано как органическое или не содержащее ГМО: продукт изготовлен без генетически модифицированных ингредиентов.
• 100% органический означает, что весь продукт является органическим ..
• Маркировка «натуральное» ничего не значит.
• Органический означает, что 90% продукта является органическим.
• «Включает органические» означает, что 70% ингредиентов являются органическими.

Ссылки:
American Liver Foundation
Доктор Марк Хайман, MD

Острая жирная печень при беременности

AFLP — это редкое, но серьезное состояние беременности, при котором происходит чрезмерное накопление жира в печени или клетках печени. Жир обычно накапливается в печени в виде триглицеридов и жирных кислот, но избыток жира может вызвать повреждение печени. AFLP встречается довольно редко, однако это серьезное заболевание, которое нельзя предсказать или предотвратить.

Точная причина AFLP неизвестна. Последние достижения в исследованиях показывают, что AFLP может быть результатом митохондриальной дисфункции при окислении жирных кислот в печени, в частности, дефицита длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы, фермента, используемого в расщеплении длинных цепей. цепные жирные кислоты. Хотя риск острой жировой дистрофии печени при последующих беременностях неизвестен, он может возникнуть снова при будущих беременностях, даже если у женщины отрицательная мутация длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD).

И мать, и плод подвергаются чрезвычайно высокому риску, если AFLP не лечить. Печеночная недостаточность, кровотечение, почечная недостаточность и тяжелая инфекция могут быть опасными для жизни матери и плода. К счастью, ранняя диагностика и лечение помогают улучшить результаты.

AFLP обычно начинается в конце третьего триместра беременности. Ниже приведены наиболее распространенные симптомы AFLP. Однако каждая женщина может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

• Тошнота и рвота

• Боль в животе, особенно в правой верхней части

• Недомогание (общий дискомфорт)

• Головная боль

• Усталость

• спутанность сознания

• Желтуха (желтый цвет кожи, глаз и слизистых оболочек)

Симптомы острого ожирения печени при беременности могут напоминать другие заболевания.Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

В дополнение к полному анамнезу и физическому обследованию, диагностика AFLP наиболее точна с помощью биопсии печени (взятия образца ткани печени для исследования под микроскопом), но это не всегда возможно во время беременности. Обычно симптомы AFLP достаточно ясны, чтобы диагностировать состояние. Анализы крови могут исключить другие состояния или заболевания с похожими симптомами.