Капиллярный токсикоз: Тромбоз: причины, профилактика — ГБУЗ «Городская больница №4 г. Сочи» МЗ КК

Геморрагический васкулит (анафилактическая пурпура, капилляротоксикоз, болезнь Шенлейна

Методы диагностики капиллярного токсикоза

При подозрении на геморрагический васкулит необходимо обращение за консультацией ревматолога. На приеме учитывают возраст, собирают анамнез, изучают показатели клинических и лабораторных методов исследований, а также исключают наличие других заболеваний.

В ОАК у больных геморрагическим васкулитом можно наблюдать лейкоцитоз и незначительное увеличение СОЭ, повышенное содержание тромбоцитов и эозинофилов.

Кроме ОАК назначают следующие исследования:

• ОАМ;
• коагулограмму;
• биохимический анализ мочи;
• пробу Зимницкого;
• УЗИ почек;
• гастроскопию;
• УЗИ органов брюшной полости;
• анализ кала на скрытую кровь;
• биопсию кожи.

Цена анализов крови и мочи в целом не является высокой и позволяет дать врачу точные данные, в случае своевременного обращения в медицинское учреждение. Кроме того, проводят дифференциальную диагностику с лейкозом, ревматоидным артритом, системным васкулитом, болезнью Стилла, острым гломерулонефритом и тромбоцитопенической пурпурой.

Анализы крови необходимы для точной постановки диагноза

Лечение

Капилляротоксикоз лечение подразумевает только комплексное. Для успешного лечения необходимо не только устранить клинику патологического процесса, но и нейтрализовать действие патогенных микроорганизмов, а также убрать все очаги инфекции, способные спровоцировать новый патологический иммунный ответ. Для этого больному предписывают курсы десенсибилизирующих (устраняющих аллергические проявления) медикаментозных средств, а также проводят лечение антибиотиками. При назначении антибиотиков требуется обязательно учитывать тесты на переносимость, так как антибиотики сами по себе обладают высокой аллергенностью.

Важно устранить все основные симптомы заболевания, именуемого как геморрагический васкулит. Для этого в схему комплексной терапии при капилляротоксикозе включены также иммуномодуляторы. Симптомы патологии довольно быстро минимизируются, ведь данные лекарства заставляют защитные механизмы человека работать более активно.

Терапия болезни обязательно включает препараты, укрепляющие капилляры, а также антикоагулянты, регулирующие вязкость крови, и препараты, воздействующие на трофику тканей. При тяжелом течении болезни проводят лечение гормонами.

В целом схема терапии нетяжелой формы заболевания включает:

• антигистаминные препараты — «Супрастин» или «Димедрол»;
• витамин С и «Рутин»;
• глюконат кальция;
• растворы хлорида кальция внутривенно;
• (при тяжелом течении) кортикостероиды.

Геморрагическую болезнь лечат индивидуально. Для каждого больного подбирается своя схема и дозировка медикаментов. Для этого лечащий врач детально изучает течение заболевания, особенности каждого больного.

Геморрагический патологический процесс нужно лечить и наружными (местными) медикаментами. Широко используются мази, гели. Среди них:

• «Венорутон»;
• «Солкосерил».

При наличии тяжелой почечной формы заболевания иногда даже показан гемодиализ.

Важным элементом комплексной терапии является применение средств нетрадиционной терапии. В домашних условиях обычно используют:

• цветки арники;
• гвоздику;
• руту.

При наличии частых, интенсивных рецидивов показано санаторно-курортное лечение. Больным категорически запрещено курить, употреблять спиртное либо наркотические вещества, назначается диета.

У взрослых

Чаще всего у взрослых встречается форма данного заболевания, при которой можно добиться успеха в лечебной терапии. Данная форма капилляротоксикоза имеет не осложненное течение. Но проявляется рядом симптомов.

При этом поражается кожа и суставы. Симптомы характеризуются следующим течением. Данное течение болезни проявляется следующим образом:

• лихорадка;
• боли в суставах;
• боль в области живота;
• кровотечения

Данная форма заболевания легко поддается лечению. Какова же истинная этиология заболевания у взрослых? Причина развития капилляротоксикоза у взрослых в скрытой инфекции. Причем, чем дольше это скрытая инфекция находится в организме, тем тяжелее процесс. Какие же именно инфекции вызывают заболевание? К данным инфекциям относят:

• хронический тонзиллит;
• герпес

Если данное заболевание сопровождают инфекции, то болезнь распространяется на различные органы и системы. Поражаются почки, печень, суставы. Известно, что герпес имеет скрытое течение. Он может находиться в организме достаточно длительно.

Любой провоцирующий фактор обостряет течение заболевания. Герпес вызывает массу осложнений. Помимо высыпаний образуются другие неприятные признаки.

Виды капилляротоксикоза

В клиническом развитии заболевания существует острая фаза (начало заболевания или обострение) и фаза стихания (период улучшения).

В зависимости от преобладающих симптомов врач может классифицировать одну из форм:

• простую;
• суставную;
• абдоминальную;
• молниеносную.

Кроме того, заболевание может протекать в острой (около 2 месяцев), затяжной (до 6 мес.) и хронической форме. Помимо форм болезнь Шенлейна-Геноха имеет определенные степени тяжести, влияющие на ход течения болезни.

1. Легкая степень. В этом случае состояние пациентов удовлетворительное, сыпь не обильна, наблюдаются артралгии.
2. Средняя степень. Состояние определяют как средней тяжести, сыпь имеет обильный характер, к артралгиям добавляются изменения в суставах по типу артрита, возникают периодические болезненные ощущения в животе, микрогематурия.
3. Тяжелая степень. Состояние тяжелое, сыпь значительно распространена, с участками некроза. Наблюдается нефротический синдром, ангионевротические отеки, макрогематурия, кровотечения из ЖКТ, в некоторых случаях – острая почечная недостаточность.

Важно! Несмотря на то, что болезнь в детском возрасте встречается у детей от 4-5 лет и старше, бывают случаи капилляротоксикоза у более младших детей. Поэтому важно серьезно относится к любой сыпи у ребенка.

Заболевание имеет несколько степеней тяжести

О геморрагическом васкулите и его причинах

Болезнь Шенлейна-Геноха на сегодняшний день является одной из наиболее распространенных геморрагических патологий. В целом она имеет аллергический характер, но с поражением капилляров, мелких венул и артериол.

У детей его можно встретить в возрасте от 4 до 14 лет, а среднее количество больных детей варьируется в пределах 25 человек к 10 тыс.

К причинам, оказывающим провоцирующее влияние относят:

• вирусные заболевания;
• бактериальные заболевания;
• паразитов;
• вакцинацию;
• наличие медикаментозной или алиментарной аллергии;
• переохлаждение.

Патологию может спровоцировать даже банальный ОРВИ

Множество авторов медицинских работ подчеркивают, что развитие геморрагического васкулита под воздействием конкретных причин возможно лишь при наличии генетической предрасположенности. Механизм развития капиллярного токсикоза лежит в образовании иммунных комплексов.

Во время циркуляции в крови происходит их отложение на внутренних поверхностях стенок мелких сосудов и последующее их повреждение, сопровождающееся асептическим воспалительным процессом. Когда стенки воспаляются, у них повышается проницаемость и в просвете сосуда откладывается фибрин и тромботические массы.

Именно этими процессами геморрагический васкулит и обязан своим основным патологическим признакам – микротромбированию и геморрагическому синдрому.

Капиллярный токсикоз может иметь разный размер

Геморрагический васкулит

Среди всех первичных васкулитов чаще всего встречается геморрагический васкулит или болезнь Шёнлейна-Ге́ноха. Эта патология еще известна как ревматическая пурпура. На фоне этого расстройства возникает сдвиг в системе гемостаза с последующим развитие микротромбоваскулита. Протекать может как молниеносно, так и хронически, поэтому лечение составляет в индивидуальном порядке.

Геморрагический васкулит (ГРВ или болезнь Шёнлейна-Ге́ноха) представляет собой воспалительное заболевание из группы васкулитов, при котором поражаются мелкие кровеносные сосуды (капилляры). Обычно является самоограниченным патологическим состоянием. Синонимы — аллергическая пурпура, аллергический васкулит, анафилактоидная пурпура, геморрагический капиллярный токсикоз, лейкоцитокластический васкулит, нетромбоцитопеническая идиопатическая пурпура, ревматическая пурпура, сосудистая пурпура.

Это наиболее распространенная форма воспаления сосудов у детей (среди васкулитов), которое приводит к воспалительным изменениям в мелких кровеносных сосудах.

В основе развития геморрагического васкулита лежит нарушение работы иммунной системы, из-за чего возникает воспаление сосудистой стенки. Болезнь чаще всего определяется у детей до 5 лет, и подобных случаях чаще всего развивается молниеносная форма ГРВ. При своевременном лечении удается повысить качество жизни больного.

Видео: Пурпура Шёнляйна-Геноха — Геморрагический васкулит

Признаки геморрагического васкулита

Симптомы ГРВ обычно начинаются внезапно и могут выражаться следующим образом:

• Головной болью.
• Лихорадкой.
• Потерей аппетита.
• Спазмами.
• Болью в животе.
• Болезненными менструациями.
• Крапивницей.
• Кровавой диареей.
• Болью в суставах.

Красные или фиолетовые пятна обычно появляются на коже и называются петехиями. В классическом случае высыпания появляются на ягодицах, спине и ногах.

(A и B) Классические поражения кожи при ГРВ с ощутимой пурпурой на конечностях. (C) Артрит и пурпура на нижней конечности. (D) Буллезные и некротические поражения нижних конечностей у пациента со сложным течением пурпуры.

Воспалительные изменения, связанные ГРВ, также могут развиваться в суставах, почках, пищеварительной системе и, в редких случаях, головном и спинном мозге (центральной нервной системе).

Особенности проявлений разных форм геморрагического васкулита:

1. При пурпуре Шенлейна поражаются кожа и суставы, но при этом воспаление желудочно-кишечного тракта отсутствует.
2. При пурпуре Геноха у больных определяются пурпурные пятна на коже и острые процессы в брюшной полости, например гломерулонефрит (тип заболевания почек). При этой форме ГРВ суставы не поражаются.

В дополнение к характерным красным пятнам на коже может определяться головная боль, потеря аппетита и / или лихорадка.

• Кожа обычно становится красной (диффузная эритема).
• Боли в животе становятся наиболее выраженными ночью.
• Кровь может присутствовать в стуле, а аномальное кровотечение (кровоизлияние) из желудочно-кишечного тракта диагностируется как кровавая диарея.
• Боли в суставах (артралгия) может определяться в любом суставе, но чаще всего поражаются коленные и в районе лодыжек.
• Некоторые люди с ГРВ испытывают рвоту и диарею, тогда как у других определяются тяжелые запоры и необычно темный стул (мелена).

Пятна пурпуры вызваны небольшими кровоизлияниями под кожу и не связаны с аномально низким уровнем тромбоцитов (нетромбоцитопеническое расстройство), что характерно для некоторых других форм пурпуры. Другие поражения кожи, связанные с ГРВ, включают крупные волдыри (крапивница) или язвы (некроз ткани), особенно на ягодицах и ногах.

Отек может возникать на лице и шее из-за аномального скопления жидкости в мягких тканях пораженных областей (ангионевротический отек). В редких случаях отек развивается в гортани, что может вызывать затруднение дыхания, способное привести к угрожающим жизни респираторным осложнениям.

У четверти-половины больных с ГРВ возникают проблемы с функцией почек, такие как гломерулонефрит, при котором повреждается почечная ткань. В результате нарушается процесс очищения крови от различных метаболитов. Патологический процесс выражается в определении крови в моче (гематурия) и воспалительных изменениях в почках. У некоторых людей может развиться тяжелое заболевание почек, включая нефропатию, хроническое воспаление почек (нефрит) и / или нефротический синдром, приводящий к почечной недостаточности.

В редких случаях часть кишечника пострадавшего может складываться сама в себя (инвагинация). Это приводит к значительной боли и, если консервативные меры не разрешают проблему, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Когда вовлечена центральная нервная система, люди с этим расстройством могут испытывать сильные головные боли, перцептивные изменения, зрительные трудности (атрофия зрительного нерва) и / или судороги.

Причины геморрагического васкулита

Точная причина ГРВ полностью не выяснена, хотя исследования показывают, что она связана с ненормальным ответом иммунной системы. В некоторых случаях причинным фактором является чрезвычайная аллергическая реакция, развивающаяся на некоторые оскорбительные вещества (например, продукты или наркотики).

Исследования показывают, что геморрагический васкулит может быть вызван дисфункцией иммунной системы (т. е. повышением количества иммунных комплексов IgA). Аутоиммунные нарушения возникают, когда естественная защита организма от “чужеродных” или вторгающихся агентов (например, антител) начинает атаковать здоровую ткань по неизвестным причинам.

Было высказано предположение, что это расстройство может быть результатом:

• Чрезвычайной аллергической реакцией на определенные продукты, такие как шоколад, молоко, яйца или бобы.
• Различные препараты (например, нифедипин, дилтиазем, цефуроксим, диклофенак и т. д.), бактерии (например, Streptococcus) и укусы насекомых также были указаны как возможные причины ГРВ.
• Краснуха предшествует первым симптомам ГРВ примерно в 30% случаев.
• Около 66% случаев респираторная инфекция верхних дыхательных путей предшествует возникновению симптомов примерно на 1-3 недели.

Связь ГРВ с вирусными инфекциями не доказана.

Видео: Причины васкулитов

Распространенность

ГРВ — редкое расстройство, которое поражает чаще мужчин, чем женщин. Болезнь может возникать во всех возрастных группах, но большая распространенность наблюдается среди детей.

У детей начальные симптомы обычно начинаются после 2 лет и продолжаются около 4 недель. Заболевание в таких случаях характеризуется мягким течением. Около 50% заболевших детей переносят один или несколько рецидивов в течение двух-трех месяцев. Частота рецидивов, по-видимому, выше у тех детей, у которых определялось более тяжелое начало болезни.

Возраст пострадавших детей в основном составляет от 2 до 11 лет. В США на каждые 100 000 детей школьного возраста приходится около 14 случаев. Как правило, доброкачественное (не угрожающее) расстройство появляется в большинстве случаев для самолечения (самоограничения).

Связанные нарушения

Обычная пурпура является наиболее распространенным типом заболевания, чаще всего встречающимся у женщин старше 50 лет. При отсутствии повреждений поражение кожи возникает чаще, чем подкожное кровоизлияние. Однако, после операции или даже незначительных травм, хрупкость кровеносных сосудов приводит к чрезмерному кровотечению.

Кровотечение может быть уменьшено в результате краткосрочной терапии кортикостероидами или введением эстрогена женщинам в постменопаузальном периоде.

Цынга, тип пурпуры, является результатом дефицита витамина С в рационе. Симптомы могут включать в себя:

• Общую слабость.
• Анемию.
• Разрыхленность десен.
• Тенденцию к кровоизлияниям под кожу и в слизистых оболочках, которые выстилают рот и желудочно-кишечный тракт.

Цинга редко встречается в современных цивилизациях, разве что в удаленных от современных условий жизни регионах. Предотвращению развития болезни способствует улучшенная диета и наличие продуктов, содержащих витамин С.

Синдром Гарднера—Даймонда, или аутоэритроцитарный синдром, редкое расстройство, которое иногда называют синдромом болезненных синяков. Он характеризуется пятнами пурпуры, главным образом у молодых женщин. Возникновении патологии связывают с аутоиммунным расстройством.

Васкулит, или ангиит, является сосудистым воспалительным заболеванием, которое может возникать в одиночку или в сочетании с другими аллергическими или ревматическими заболеваниями. Воспаление сосудистых стенок способствует спазму кровеносных сосудов и может вызвать недостаточное кровоснабжение определенных участков тела (ишемию), отмирание ткани (некроз) и / или образование сгустков крови (тромбоз). Могут быть затронуты сосуды любого размера или любая часть сосудистой системы. Симптомы относятся к вовлеченной системе и могут включать:

• Лихорадку.
• Головную боль.
• Глубокую потерю аппетита.
• Потерю веса.
• Слабость.
• Боль в животе.
• Диарею.
• Боль в мышцах и суставах.

Поскольку существует много форм васкулита, есть предостаточно причин его развития. Некоторые типы могут быть вызваны аллергическими реакциями или повышенной чувствительностью к некоторым лекарственным средствам, таким как пенициллин, пропилтиоурацил, другие лекарства, токсины и различные вдыхаемые раздражители. Некоторые формы могут возникать из-за грибковой инфекции, паразитов или вирусных инфекций, тогда как в ряде случаев очевидная причина отсутствует.

Кожный некротизирующий васкулит является относительно распространенным воспалительным заболеванием кровеносных сосудов, затрагивающим вены, артерии и более мелкие кровеносные сосуды (капилляры). Это расстройство обычно влияет на кожу и может возникать в одиночку или в сочетании с аллергическими, инфекционными или ревматическими заболеваниями. Симптомами являются:

• Узлы на коже.
• Небольшие кровоизлияния под кожей и / или ее поражение, которые могут быть красными и плоскими (макулы).

Они могут образовываться во многих частях тела, особенно на спине, руках, ягодицах и / или ногах. В некоторых случаях присутствует сильно зудящая крапивница или кольцевидные язвы. Также может возникать лихорадка, генерализованный дискомфорт (недомогание) и / или боль в мышцах и суставах. Точная причина кожного некротизирующего васкулита неизвестна. Некоторые поражения могут быть вызваны аллергической реакцией или гиперчувствительностью к некоторым лекарствам, таким как сульфат или пенициллин, токсины и вдыхаемые раздражители.

Болезнь Кавасаки — воспалительное заболевание у детей, характеризующееся лихорадкой, кожной сыпью, опуханием лимфатических узлов (лимфаденопатией), воспалением артерий (полиартериитом) и воспалением кровеносных сосудов (васкулитом). Воспалительные изменения вызывают деструктивные поражения в кровеносных сосудах, которые могут привести к осложнениям, связанным с печенью, желчным пузырем и сердцем. Симптомы могут включать:

• Аномально высокую температуру тела, которая начинается внезапно и длится примерно две недели.
• Покраснение внутренней части век обоих глаз (двусторонний конъюнктивит).
• Раздражительность.
• Усталость.
• Покраснение (воспаление) рта и языка (стоматит).
• Растрескивание губ.
• Набухание лимфатических узлов в области шеи (цервикальная аденопатия).
• Кожная сыпь.

Точная причина болезни Кавасаки до конца не известна. Это может быть связано с двумя ранее неизвестными штаммами бактерий стафилококка и стрептококка и / или возможной иммунологической аномалией.

Иммунная тромбоцитопения представляет собой редкое тромбоцитарное расстройство, характеризующееся необъяснимо низким уровнем тромбоцитов в циркулирующей крови. Симптомы могут включать:

• Носовые кровотечения.
• Небольшие красные или фиолетовые пятна на коже, которые представляют собой кровоизлияния под кожу (петехии) и / или кровотечение из прямой кишки и / или мочевых путей.
• Анемия может способствовать возникновению слабости и усталости.
• У других людей с этим расстройством определяются эпизоды повышенной лихорадки и аномального увеличения селезенки.

Никакой конкретной причины для развития иммунной тромбоцитопении не известно. Существующие данные подтверждают иммунологическую основу, поскольку большинство пациентов имеют антитромбоцитарные антитела, которые могут быть идентифицированы.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) представляет собой редкое заболевание крови, характеризующееся аномально низким уровнем циркулирующих тромбоцитов в крови, аномальным разрушением эритроцитов, дисфункцией почек и нарушениями со стороны нервной системы. Симптомы этого расстройства, которые начинаются внезапно, могут включать:

• Лихорадку
• Головную боль.
• Пятна пурпуры на коже и слизистых оболочках.
• Боль в суставах (артралгии).
• Частичную потерю чувствительности в руках или ногах (парез).
• Изменение психического состояния.
• Судороги.

Точная причина ИTП неизвестна. Это может быть связано с инфекционным агентом или с аутоиммунной реакцией.

Диагностика

Постановка диагноза ГРВ может быть затруднена, особенно у взрослых. Болезнь часто путают с другими формами сосудистого воспаления, которые представлены выше в разделе “Связанные нарушения”.

Обычные лабораторные тесты не дают возможность поставить максимально точный диагноз. Количество тромбоцитов обычно является нормальным, хотя уровни лейкоцитов и седиментации могут быть увеличены.

Согласно критериям классификации Американского общества ревматологии (ACR), диагноз может быть сделан с чувствительностью 87% и специфичностью 88%, если у больного имеются два из следующих четырех признаков-критериев:

1. Пальпируемая пурпура.
2. Возраст больного более 20 лет.
3. Абдоминальная стенокардия (Соответствие этому критерию определяется наличием диффузной боли в животе и крови в стуле).
4. Гистологическое обнаружение гранулоцитов в сосудистой стенке артериол или венулов. (Биопсия кожи редко требуется).

При нечеткой выраженности этих критериев требуется, чтобы в дополнение к ощутимой (пальпируемой) пурпуре, по крайней мере, должен определяться еще один критерий в виде нормального количества тромбоцитов. Хотя симптомы со стороны брюшной полости могут предшествовать кожным проявлениям, диагноз без проявлений на коже обычно не устанавливается.

В лабораторных тестах при ГРВ чаще всего отмечается:

• Умеренное повышение скорости седиментации эритроцитов.
• Показатель антиядерной антитело (ANA) отрицателен.
• Аутоантитела к нейтрофильным гранулоцитарным антигенам (ANCA) класса IgG не определяются.

Дальнейшая диагностика связана с симптомами и используется для выявления осложнений. Исследования могут повторяться при изменении симптомов и проводится в неосложненных случаях в амбулаторных условиях педиатром. В тяжелых случаях выполняются в клинике, возможно, с дополнительной консультацией соответствующих специалистов.

Инструментальные методы диагностики:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Рентгенологическое исследование брюшной полости.
• Исследование крови в стуле.
• Анализ мочи с целью оценки поражения почек (может быть значительная протеинурия более 100 мг).
• Биопсия почек.

Исключение вовлеченности мозга проводится с помощью магнитно-резонансной томографии. Исключение вовлеченности яичек выполняется посредством колоночной допплерографии.

Стандартная терапия

Основные направления лечения:

• Если у людей с ГРВ имеются аллергические реакции, они должны строго избегать раздражающего вещества (например, определенной пищи или лекарств).
• При наличии признаков стрептококковой инфекции назначают антибиотикотерапию.
• Неосложненные случаи заболевания у детей часто улучшаются спонтанно с возрастом.
• Большинству больных не проводят конкретного лечения, при этом перспективы восстановления благоприятные.
• Воспалительные реакции снимаются нестероидными или стероидными противовоспалительными препаратами.

Если нестероидные противовоспалительные средства не могут облегчить симптомы, некоторым больным назначают глюкокортикоиды (стероидные) средства, такие как преднизон. Эти препараты могут быть полезны для борьбы с острой абдоминальной и суставной болью. При этом в некоторых случаях отек мягких тканей (ангиодистрофия) может быть вызвана стероидными препаратами.

Дапсон может быть назначен, когда преднизон противопоказан или он не помогает облегчить симптомы. Некоторые исследования показывают, что стероиды не сокращают продолжительность заболевания или не уменьшают частоту или повторяемость симптомов. В других заключениях указывается, что стероидное лечение может помочь снизить риск повреждения почек.

Пациенты с ГРВ, у которых развилось заболевание почек и почечная недостаточность, чаще всего нуждаются в механической очистке крови от токсических веществ — гемодиализе. Агрессивная и поддерживающая терапия может потребоваться во время острого почечного кризиса. Некоторым больным с тяжелым заболеванием почек проводится трансплантация почек. Однако болезнь может повториться уже при наличии пересаженной почки. Другое лечение включает симптоматические и поддерживающие лекарственные средства.

Исследовательская терапия

Экспериментальное лечение комбинированной лекарственной терапией в виде антикоагулянтов (то есть гепарина и аценокумарола), кортикостероидов и иммунодепрессантов было протестировано у взрослых с тяжелыми случаями ГРВ. Дальнейшие исследования необходимы для определения долгосрочной безопасности и эффективности этой формы терапии для лечения рассматриваемого расстройства.

Плазмаферез как средство удаления нежелательных веществ (токсинов, метаболических веществ и частей плазмы) из крови также был испытан экспериментально. Кровь в определенном объеме берется у больного, после чего клетки крови отделяются от плазмы. Затем плазма больного затем заменяется плазмой другого человека и кровь переливается обратно пациенту. Эта терапия все еще изучается для анализа побочных эффектов и эффективности. Необходимо больше исследований, прежде чем плазмаферез можно будет рекомендовать для использования во всех случаях, кроме самого тяжело протекающего ГРВ.

Внутривенное введение иммуноглобулина (ИГ) использовалось на экспериментальной основе для лечения некоторых детей с тяжелой абдоминальной болью, связанной с ГРВ. Дальнейшие исследования необходимы для определения долгосрочной безопасности и эффективности иммуноглобулинов для лечения этого расстройства.

Ключевые моменты

• Геморрагический васкулит, или пурпура Шёнлейн-Геноха, характеризуется возникновение воспаления капилляров и других сосудов мелкого калибра.
• Заболевание чаще определяется у детей до 5 лет, но также может встречаться в других возрастных категориях.
• При геморрагическом васкулите не обнаруживается пониженное количество тромбоцитов, что является одним из критериев диагностики заболевания.
• Развитие геморрагического васкулита в основном связано с высыпаниями на коже, особенно в районе ног, ягодиц. Также может поражаться желудочно-кишечный тракт или суставы.
• Лечение геморрагического васкулита в основном симптоматическое, включающее чаще всего нестероидные противовоспалительные препараты, а в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды.
• Прогноз в основном благоприятный, а в целях профилактики нужно тщательно проводить лечение инфекционных заболеваний, а при наличии аллергических реакций придерживаться рекомендаций врача по поддержанию иммунных реакций в пределах допустимого.

Видео: Жить Здорово! Геморрагический васкулит

4.20 avg. rating (84% score) — 5 votes — оценок

Оказался ядовитым: COVID-19 предлагают лечить как отравление | Статьи

Российские ученые предложили лечить тяжелых больных COVID-19 так же, как при отравлении ядами, вызывающими повышение уровня свободного железа в крови. Симптомы в обоих случаях очень схожи. По теории зарубежных исследователей, вирус вызывает разрушение гемоглобина и вытеснение из него положительно заряженных атомов железа. Методы и препараты, применяемые для нейтрализации этой формы металла, давно известны и широко применяются в детоксикационной терапии.

Железные люди

При тяжелом течении COVID-19 характерно поражение нескольких систем организма человека: сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной. Причем скорость развития патологических процессов крайне велика — из удовлетворительного в критическое состояние больной может перейти буквально в течение нескольких часов. Так как эффективного лекарства от воздействия SARS-Cov-2 пока не найдено, врачи используют любые методы и схемы борьбы с вирусом, чтобы спасти пациентам жизнь.

Ученые из Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе предположили, что COVID-19 можно лечить как отравление гемолитическими ядами (вещества, при попадании которых в организм возникает повышенное разрушение эритроцитов. — «Известия»). Свои выводы они сделали, основываясь на гипотезе ученых из Сычуаньского университета науки и техники и университета Ибин (Китай).

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

Последние считают, что коронавирус обладает гемотоксическим действием. Согласно их теории, вирус воздействует на клетки иммунной системы таким образом, что в итоге из молекул гемоглобина вытесняется атом двухвалентного (свободного) железа. Оно попадает в кровь, вызывая повреждение стенок сосудов и инициируя образование тромбов, что в конечном итоге приводит к полиорганному поражению. Дело в том, что окисление железа сопровождается образованием активной формы кислорода, которая крайне опасна для биологических структур. Схожие патологические процессы наблюдаются при острых отравлениях гемолитическими ядами, вызывающих разрушение эритроцитов (клеток, осуществляющих транспорт кислорода), после чего свободное железо также выходит в кровь.

В итоге возникает ряд повреждений внутренних органов. Избыток свободного железа приводит к капиллярной утечке — разлету плазмы крови через стенки сосудов. В итоге уменьшается поток кислорода, доставляемого к тканям. Именно такие симптомы наблюдаются у тяжелых больных COVID-19. Поэтому ученые из Санкт-Петербургского НИИ задумались о том, чтобы лечить это заболевание как отравление гемолитическими ядами.

«До настоящего времени сведений о разрушении эритроцитов или повышении уровня сывороточного железа у пациентов с COVID-19 нет, — отмечают авторы работы. — Тем не менее это можно выявить с помощью ряда доступных клинико-лабораторных признаков. Подтверждение наличия гемототоксического действия вируса позволило бы расширить комплексную терапию COVID-19 методами очищения организма от свободного железа».

Спасительный детокс

Опрошенные «Известиями» эксперты считают, что терапия для очищения организма от железа вполне может быть включена в комплекс борьбы с COVID-19, однако как самостоятельное лечение применяться не может.

— Интоксикация возникает при любой серьезной инфекции, — отметил заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии Новосибирского государственного университета, член-корреспондент РАН Сергей Нетесов. — Против нее применяют капельницы с физрастворами и другими препаратами, руководствуясь показателями биохимического мониторинга крови пациента. Называть это целевой терапевтической стратегией, наверное, не совсем корректно, поскольку такие детоксикационные процедуры обычно являются элементами патогенетической терапии.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

Как пояснили авторы идеи, чтобы исключить повреждающее органы действие свободного железа, необходимо «нейтрализовать» его. Детоксикационная терапия давно и успешно используется в токсикологической практике. Ее принцип заключается в «связывании» металла с другими веществами таким образом, чтобы он перестал проявлять активность. Сделать это можно, например, с помощью препарата дефероксамин. Известно, что уже через два дня его применения уровень свободного железа в крови пациентов снижается до нормальных показателей. Эффективным и быстрым методом уничтожения свободного железа является также гемодиализ — искусственное очищение крови.

— При инфекционных заболеваниях, в том числе при COVID-19, поражаются многие органы и системы, — сообщил научный сотрудник лаборатории анализа показателей здоровья населения и цифровизации здравоохранения МФТИ (вуз — участник проекта повышения конкурентоспособности образования «5-100») Давид Наимзада. — Соответственно, эффективное лечение должно быть комплексным. Одним из компонентов такого комплекса является дезинтоксикационная терапия. Она применяется для выведения токсических веществ, образующихся в процессе жизнедеятельности возбудителя и веществ, образующихся в результате воспаления и гибели клеток организма больного. И, конечно, она влияет на тяжесть течения заболевания и прогноз.

Учитывая, что ВОЗ прогнозирует повышение смертности от COVID-19, любой подход, способный спасти жизнь больным, должен быть изучен и проверен, считают специалисты.

Болезни и травмы по их характеру — То

Т-образные резцы K00.2

Тодда

— паралич (постэпилептический) G83.8
— цирроз K74.3

Токело (дерматомикоз) B35.5

Токоферола недостаточность E56.0

Токсемия R68.8

— бактериальная — см. Сепсис
— беременных (см. также Преэклампсия) O14.9
— — влияние на плод или новорожденного P00.0
— застойная R68.8
— матери (беременности), влияние на плод или новорожденного P00.0
— миокардиальная — см.: Миокардит токсический
— мочевая (см. также Уремия) N19
— ожоговая — см. Ожог
— почечная (см. также Уремия) N19
— преэклампсическая (см. также Преэклампсия) O14.9
— связанная с утомлением R68.8
— септическая (см. также Сепсис) A41.9
— уремическая (см. также Уремия) N19
— эклампсическая (см. также Эклампсия) O15.9
— — с предшествующей артериальной гипертензией O15.9

Токсикоз (см. также Токсемия) R68.8

— капиллярный, геморрагический D69.0

Токсицемия — см. Токсемия

Токсический эффект, обусловленный контактом с

— рыбой T63.5
— животным, имеющим раковину или панцирь T63.6
— медузой T63.6
— морским анемоном T63.6
— морской губкой T63.6
— морским животным НКДР T63.6
— морской звездой T63.6
— скорпионом T63.2

Токсическое(ая) (отравление) — см. также состояние T65.9

— лекарственным средством или нелекарственным веществом — см. Таблицу лекарственных средств и химических веществ
— синдром токсического шока A48.3
— щитовидная железа (см. также Тиреотоксикоз) E05.9

Токсичность T65.9

— лекарственного средства или немедицинского вещества — см. Таблицу лекарственных средств и химических веществ
— стручкового боба D55.0

Токсокароз B83.0

Токсоплазмоз (приобретенный) B58.9

— врожденный (острый) (подострый) (хронический) P37.1
— предполагаемое поражение плода, влияющее на ведение беременности O35.8
— с
— — вовлечением глаз B58.0† H58.8*
— — вовлечением других органов B58.8
— — гепатитом B58.1† K77.0*
— — менингоэнцефалитом B58.2† G05.2*
— — пневмонией, пневмонитом B58.3† J17.3*
— у матери, влияние на плод или новорожденного P00.2
— — проявления токсоплазмоза у младенца или плода (острое) (подострое) (хроническое) P37.1
— сопровождающий ВИЧ болезнь B20.8

Tollwut — см. Бешенство

Томмазелли болезнь

— вызванная
— — передозировкой, неправильным назначением или приемом лекарственного средства по ошибке T37.2
— — правильно введенным и соответствующим назначению лекарственным веществом R31

Томсена болезнь G71.1

Тонзиллит (острый) (фолликулярный) (гангренозный) (инфекционный) (язычный) (септический) (подострый) (язвенный) J03.9

— Венсана A69.1
— гипертрофический J35.0
— дифтерийный A36.0
— паренхиматозный J03.9
— стафилококковый J03.8
— стрептококковый J03.0
— туберкулезный A16.8
— — с бактериологическим и гистологическим подтверждением A15.8
— уточненный возбудитель НКДР J03.8
— хронический J35.0

Тонзиллофарингит J06.8

Тонический зрачок H57.0

Тонкокишечный — см. состояние

Топагноз R20.8

Tophi (см. также Подагра) M10.9

Торакогастросхизис (врожденный) Q79.8

Торакопаг Q89.4

Торна синдром N28.8

Торнвалдта киста или болезнь J39.2

Торнидениоз B81.8

Торсионная дистония идиопатическая G24.1

Торулез (см. также Криптококкоз) B45.9

Торус (нижней челюсти) (твердого нёба) K10.0

Тоска по дому, ностальгия F43.2

Точильщика легкое или пневмокониоз J62.8

Тошнота (см. также Рвота) R11

— беременных — см. Неукротимая рвота беременных
— морская (от морской качки, морская болезнь) T75.3
— эпидемическая A08.1

Тощая кишка — см. состояние

Плазмаферез

Плазмаферез — это современный, безопасный, безболезненный и атравматичный способ очищения крови.
Плазмаферез — это разделение крови с последующим удалением жидкой фракции- плазмы с накопившимися шлаками, возвратом клеточных элементов и возмещением, удаленного объема, плазмозаменителями.  Он включается в комплекс лечения  при неэффективности общепринятой терапии заболеваний, вызванных нарушениями иммунитета, обмена веществ, интоксикацией.

Вследствие нарушения кровообращения, повышения концентрации в крови токсинов (шлаков), антител и иммунных комплексов возникает «блокада» естественных систем «очищения» и защиты: печени, почек, легких, системы иммунитета. Токсические вещества попадают в лимфатическую систему, в кровеносное русло и в большом количестве циркулируют в крови (в плазме). Далее они откладываются в тканях, вызывая повреждение органов.  Плазмаферез позволяет остановить этот процесс. Шлаки удаляются сначала из крови, затем из тканей (дренирующий эффект). При возмещении удаленной плазмы достигается разведение крови. Уменьшается застой в капиллярах (мелких сосудах), усиливается поступление жидкости из тканей, что способствует улучшению кровообращения и тканевого дыхания  во всех органах.

Лечебное действие плазмафереза включает иммуностимулирующий, противовоспалительный, детоксицирующий эффекты за счет:

• удаления циркулирующих иммунных комплексов, уменьшения концентрации антигенов, антител;
• удаления микробов, токсинов, конечных продуктов обмена веществ (шлаков) с плазмой;
• удаления факторов воспаления — простагландинов, тромбоксанов, лимфокинов;
• удаления прокоагулянтов, криоглобулинов – веществ, повышающих свертываемость крови;
• восстановления чувствительности клеточных рецепторов  к гормонам, лекарствам – снижение дозы принимаемых лекарств для   достижения  нужного эффекта,
• нормализации микроциркуляции и реологии крови и  восстановления нарушенного обмена веществ.

В нашем кабинете плазмаферез выполняется двумя основными методами:

1. Дискретный (ручной) плазмаферез проводится с помощью центрфуги и стерильных одноразовых пластиковых контейнеров с консервантом. Производится забор крови, контейнеры центрифугируются, затем плазма удаляется, а клетки крови после разведения физ. раствором  возвращаются пациенту. Параллельно вливаются, возмещающие объем удаленной плазмы, солевые растворы. При необходимости вводятся лекарства. Всего за один сеанс плазмафереза  удаляется 300-600 мл плазмы. Это наиболее доступный метод, длительность 1 сеанса – 2-2,5 часа.
2. Автоматический(аппаратный) метод основан на разделении непрерывного потока забираемой крови в сепараторе аппарата Hаemonetics PCS-2 (USA) в сочетании с автоматической подачей антикоагулянта, автоотбором плазмы и возвратом в венозное русло клеток. Аппаратный плазмаферез наиболее комфортен для пациента и имеет свои преимущества: 
   • небольшой объем заполнения системы для крови
   • непрерывный цикл взятия, разделения крови и возвращения клеток
   • минимальная травматизация клеток крови
   • удобство в эксплуатации, значительная быстрота.

   
   Длительность сеанса – 60-90 мин, объем удаляемой плазмы – 600-1000 мл.

Оба метода осуществляются по одноигольной методике (пункция одной периферической вены)  с использованием расходных систем только однократного применения.

Эффект плазмафереза проявляется уже после первого сеанса. Значительно снижается концентрация патологических продуктов, однако, уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того во внеклеточном межтканевом пространстве, или в клетках. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во вне сосудистых пространствах. Для стойкого положительного эффекта необходимо 3-6 сеансов, с удалением в общей сложности 1-1,5 объемов циркулирующей плазмы. Удаляемая плазма достаточно эффективно возмещается солевыми  растворами. Таким образом, включение плазмафереза в комплекс лечебных мероприятий способствует более благоприятному течению заболеваний, особенно трудно поддающихся медикаментозной терапии, добиться значительного улучшения состояния  пациентов и уменьшить им  лекарственную нагрузку.

ПОКАЗАНИЯ

• Аллергические и аутоиммунные заболевания: бронхиальная астма, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, аутоиммунный тириоидит (зоб Хашимото), поллинозы, отек Квинке, острая крапивница, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит и другие.
• Болезни кожи: экзема, псориаз, нейродермит, атопический дерматит, фурункулез, угревая болезнь
• Неврологические заболевания: миастения, в т.ч. миастенические кризы – приступы мышечной слабости, рассеянный склероз в начальной стадии, боковой амиотрофический склероз, синдром Гийена-Барре (демиелинизирующая воспалительная полинейропатия), особенно в острой, начальной стадии, синдром хронической усталости.
• Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов нижних конечностей, мозга,   повышенный уровень холестерина (в т.ч. семейная гиперхолестеринемия), синдром повышенной вязкости крови, болезни сосудов  (облитерирующий эндартериит, тромбоангиит, узелковый артериит, геморрагический васкулит)
• Заболевания печени: токсический гепатит, гепатоз, цирроз печени, НЕинфекционные желтухи, болезнь Жильбера
• Болезни обмена веществ: сахарный диабет, подагра, порфирия, болезнь Вильсона, гемохроматоз
• Акушерскогинекологические заболевания: хронические инфекции передающиеся половым путем(хламидиоз, уреаплазмоз и т.д.), хронические воспалительные заболевания придатков матки, бесплодие, невынашивание беременности, токсикозы (гестозы) беременных, наследственная тромбофилия, АФС-синдром, аутосинсибилизация к ХГЧ, профилактика резус- конфликтной беременности, климактерический синдром.
• Урологические заболевания: хронический простатит, хр. пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, половые расстройства у мужчин.
• Болезни крови: тромбоцитопеническая пурпура, криоглобулинемия, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, аутоиммунная гемолитическая анемия
• Токсикологические состояния: снятие токсических проявлений при различных отравлениях, в том числе наркотической и алкогольной интоксикации.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Кровотечения (язвы, опухоли желудочно-кишечного тракта, легких, мочеполовой системы и  т.д.).
• Острая стадия инфекционных и гнойно-воспалительных процессов
• Гипертермия.
• Артериальная гипотония, шок (АД<90 ммрс).
• Истощение, общий белок крови <55 г/л
• Анемия (Нb<90г/л

Девять месяцев счастья. Все, что вы хотели знать о беременности

Все, что вы хотели знать о беременности

В XXI век медицина шагнула с новыми подходами и технологиями, которые коснулись в том числе ведения беременности и родов. Они помогают женщине благополучно зачать, выносить и родить здорового малыша. От будущих родителей в свою очередь требуется ответственно подойти к планированию и подготовке к беременности.

Планируем чудо

«Ожидание ребенка — особое, удивительное состояние в жизни женщины, и необходимо создать все условия, чтобы в этот период она чувствовала себя любимой и здоровой, — говорит Светлана ПАНЕВА, заслуженный врач РФ, врач высшей категории, акушер-гинеколог Кутузовского центра. — В идеале о материнстве следует задумываться задолго до зачатия, и планировать его вместе с мужем или спутником жизни.

Само решение о будущем ребенке также должно быть обоюдным и обдуманным. Начинать подготовку к беременности рекомендуется за 3-4 месяца до зачатия. Надо отказаться от курения, употребления алкогольных напитков, прекратить прием противозачаточных средств и свести к минимуму прием любых медикаментов, следить за продолжительностью сна (не менее 8 часов), по возможности не простужаться. Будущий папа не должен ходить в баню и парную, курить и принимать спиртное.

Обоим требуется пройти медицинское обследование, чтобы они могли быть уверенными, что устранили возможные факторы риска и создали благоприятные условия для вынашивания, будущего ребенка. Для начала стоит посетить терапевта, который оценит картину здоровья будущих родителей, предложит сдать необходимые анализы.

Женщинам обязателен осмотр врача-гинеколога с УЗ-исследованием органов малого таза, обследованием на инфекции, передающиеся половым путем. Мужчинам потребуется осмотр врача уролога-андролога, который, при необходимости, назначит спермограмму.

Начинать подготовку к беременности рекомендуется за 3-4 месяца до зачатия. Надо отказаться от курения, алкоголя, прекратить прием противозачаточных средств.

У нас в клинике мы также включаем в программу подготовки и ведения беременности генетическое исследование будущих родителей.

Совершенно здоровые супруги могут быть носителями нежелательных генов, даже не подозревая об этом. Такие генетические особенности могут стать причиной бесплодия, невынашивания беременности, аномалий развития плода.

Если генетический анализ проведен своевременно, врач примет все возможные меры для сохранения беременности и рождения здорового малыша. Мы рекомендуем сделать анализ фолатного цикла, который представляет собой сложный процесс биохимических реакций, контролируемых производными фолиевой кислоты (фолатами). Нарушение ферментов фолатного цикла приводит к патологии беременности и плода: выкидышу, гибели плода, преждевременным родам, бесплодию. К счастью, в ряде случаев современная медицина может повлиять на течение беременности в благоприятную сторону».

Новый образ жизни

«При установлении факта беременности необходимо ответственно подойти к рациону питания и придерживаться определенных правил уже на ранних сроках, — продолжает Светлана Панева. — В первые недели показатели веса не зависят от рациона, так как организм женщины вырабатывает большое число гормонов, не позволяющих питательным веществам откладываться в виде жира.

Принимать пищу рекомендуется 5-7 раз, но маленькими порциями. После 30-й недели необходимо контролировать еженедельную прибавку веса (она не должна превышать 400 граммов), следить за отечностью пальцев рук («симптом кольца»), увеличением окружности голеностопных суставов, повышением артериального давления.

При регулярном наблюдении врач вовремя обратит внимание на появившиеся симптомы и даст рекомендации по коррекции диеты, образа жизни, пропишет лекарственную терапию.

Продукты стоит выбирать натурального происхождения, экологически чистые, приготовленные на пару или запеченные. Распределение меню: на завтрак и обед — рыба, яйца, мясо на ужин — молочные и растительные блюда. Беременная должна понимать, что она питается не за двоих, а для двоих. За период нормально протекающей беременности является нормой набрать до 10-11 килограммов».

ЭТО ВАЖНО!

ГИМНАСТИКА ПРОТИВ ТОКСИКОЗА

Существенную роль в профилактике раннего токсикоза беременных (до 16 недель) и внутриутробной асфиксии плода занимают систематические сеансы лечебной гимнастики (ЛГ) по специальной программе. Во время занятий женщину учат чередовать грудное и брюшное дыхание, что позволяет увеличить вентиляцию легких, активизировать венозный кровоток в сосудах брюшной полости, устранить застой в органах малого таза и тазового дна, а также способствует адаптации сердца. Усиление венозного периферического и капиллярного кровообращения предупреждает возникновение поздних токсикозов, обеспечивает оптимальное кровообращение развивающегося эмбриона и играет немаловажную роль в его охране.

Счастье внутри

Долгие девять месяцев ожидания — период жизни женщины, когда следует максимально спокойно готовиться к роли мамы. Можно продолжать вести обычный образ жизни, но ограничить физическую и психическую нагрузку.

Изменение гормонального фона в ряде случаев приводит к тревожности женщины, повышенной эмоциональности, поэтому ей очень важны помощь близких и поддержка врача. Хороший специалист сделает беременность максимально здоровой и комфортной, развеет страхи женщины и вселит в нее уверенность в положительном исходе. Если мама напряжена, то и малыш будет вести себя беспокойно. Стрессовые ситуации приводят к рождению плаксивого ребенка, у которого обязательно возникнут проблемы со сном. А вот позитивные эмоции мамы благотворно влияют на плод. Имеет смысл каждый день посвящать какое-то время мыслям о счастливом рождении здорового младенца.

Обойдемся без токсикоза

«Токсикоз — это патологическое состояние, возникающее только у беременных женщин, — отмечает Светлана Панева. — Токсикоз бывает ранний, возникающий до 12-14-й недели беременности, и поздний — с 20-й недели беременности (гестоз). Очень часто токсикоз первой половины беременности возникает у женщин, имеющих проблемы с желудочно-кишечным трактом. Поэтому необходимо проконсультироваться у гастроэнтеролога, провести обследование и лечение по показаниям.

В качестве профилактики неприятных ощущений и тошноты первый прием пищи лучше проводить в постели, съев кусочек черного хлеба и дольку лимона. В течение дня рекомендуется ограничить употребление жирного, жареного, копченого и соленого, увеличить употребление овощей, фруктов, круп. Можно пить минеральную воду без газа, некрепкий чай с мятой, мелиссой, валерианой. Нормализуют работу желудочно-кишечного тракта полынь обыкновенная, тысячелистник, фолиевая кислота.

Профилактика позднего гестоза включает в себя строгий контроль употребления соли, количества выпитой и выделенной жидкости. Умеренная физическая активность на свежем воздухе наиболее благоприятна для профилактики отеков. Девять месяцев беременности при соблюдении

несложных рекомендаций могут стать полноценной жизнью

в ожидании нового человека.

Девять месяцев беременности при соблюдении
несложных рекомендаций могут стать полноценной жизнью
в ожидании нового человека.
Нужно только очень внимательно относиться к себе!

Здоровая опора

«Уже на ранних сроках беременности у женщины увеличивается масса тела, повышается объем циркулирующей крови, увеличивается матка. Происходит серьезная перестройка функций сердечно- сосудистой системы, системы внешнего дыхания, окислительно- восстановительных процессов в тканях.

ПОД ЗАПРЕТОМ!

• • Курение
• • Поднятие тяжестей — не более 2 килограммов
• • Рентген и флюорография
• • Занятия тяжелой атлетикой, конным спортом, прыжками
• • Психологические нагрузки
• • Сырые яйца, молоко, сыр с плесенью, непрожаренное мясо, колбаса
• • Алкоголь
• • Более 1 чашки кофе в день
• • Лекарственные травы
• • Газированные напитки
• • Фастфуд

Возрастает нагрузка на опорно-двигательный аппарат. Таким образом, все органы и системы беременных испытывают дополнительную нагрузку. Беременная женщина не должна перетруждаться, ей запрещается поднимать тяжести, нежелательны резкие движения. В этот период полезно чередовать любую деятельность с отдыхом, рекомендуется забыть о занятиях спортом, лучше посещать занятия йогой для беременных, которые подготовят маму к предстоящим родам, а малышу дадут возможность получать больше кислорода, что благоприятно отразится на его развитии. На ранних сроках беременности (до 14 недель) основными задачами являются защита репродуктивного здоровья женщины. В виде специальных физических упражнений являются укрепление мышц брюшного пресса и тренировка мышц тазового дна, что послужит профилактике опущения тазового дна и стенок влагалища в послеродовом периоде, а также предотвратит функциональное недержание мочи.

Также существуют упражнения для профилактики плоскостопия, увеличения подвижности сочленений малого таза, развития гибкости позвоночника. Для этого в комплекс лечебной гимнастики включаются различные выпады, полуприседания с опорой одной ногой о рейку гимнастической стенки. На заключительном этапе лечебной гимнастики происходит постепенное снижение физической нагрузки, вплоть до простой ходьбы.

ПОЛЕЗНО!

Чистая вода, свежевыжатые соки, компоты и морсы из домашних заготовок, чай из заваренных листьев малины, земляники, смородины, вишни, мяты, мелиссы, плодов шиповника.

• • Включать в рацион большое количество овощей, фруктов, зерновых.
• • Отдыхать, расслабляться, радовать себя, слушать приятную музыку.
• • Много гулять и бывать на свежем воздухе.

Крайне благоприятными на любом сроке беременности станут занятия плаванием. Единственное противопоказание здесь — ныряние под воду, которое вызывает сдавливание живота.

На поздних сроках беременности (свыше 16 недель) двигательную активность следует ограничить, в этот период лучше два-три раза в день устраивать отдых хотя бы по 30-40 минут и увеличить ночной сон, доведя его до восьми-девяти часов. Во время сна лучше лежать на боку, в таком положении уменьшается давление на нижнюю полую вену и аорту. Не стоит забывать про ежедневные прогулки на свежем воздухе. Для уменьшения осевой нагрузки на позвоночник и для профилактики появления межпозвонковых грыж настоятельно рекомендуется выполнять все домашние дела, а также сидеть и стоять только с прямой спиной.

Остеопатическая диагностика и лечение будут полезны для мамы и плода как до, так и после родов. Методика данного вида лечения (разумеется, проводимого квалифицированными специалистами!) позволяет уже внутриутробно выявлять различные функциональные нарушения в организме будущего ребенка и оперативно их корректировать.

Беременность сродни долгому, порой сложному,
но все равно увлекательному путешествию.

В период грудного вскармливания, когда связь между мамой и малышом еще остается очень тесной, посещение остеопатов также окажется полезным как для профилактики, так и для лечения спектра нарушений в работе всех органов и система мы и ее ребенка».

Остаться при своих

«Существует поверье, будто одна беременность забирает у мамы один зуб, — говорит Светлана УРЗОВА, врач стоматолог Кутузовского центра. — Я, как специалист, могу заверить, что эта сказка безнадежно устарела и является, скорее, оправданием для тех мам, которые вовремя не позаботились о своем здоровье и здоровье будущего малыша. Если подготовиться заранее, никаких потерь не будет!

К примеру, собираясь в путешествие, вы заранее подбираете маршрут, просматриваете буклеты, заботливо укладываете вещи и предвкушаете захватывающие приключения. Так, чтобы все прошло без сучка и задоринки! Беременность сродни долгому, порой сложному, но все равно увлекательному путешествию. Меняетесь вы, меняется маленькое чудо, которое растет внутри. Так хочется, чтобы это замечательное время не омрачалось неожиданностями.

В силу различных причин в период беременности состояние здоровья зубов и слизистой полости рта ухудшаются. Изменяется гормональный фон, а под его влиянием меняется минеральный обмен в тканях зубов, а также обменные процессы в слизистой полости рта. Десны становятся более отечными, рыхлыми, воспаленными. Часто у беременных женщин под влиянием гормональной перестройки развивается гингивит: десна сильно разрастается, кровоточит и беспокоит.

Но случается это еще и потому, что десну раздражает зубной налет и камень, нависающие края пломбы и некачественные коронки. Во время беременности организм мамы чувствителен и заявляет о проблемах более явно.

Про минеральный обмен тоже все ясно: кальций нужен на построение скелета малыша, и если его недостаточно, то приходится занимать у мамы. Поэтому при наличии кариозных полостей, пусть даже скрытых, о которых мама может не знать, зубы будут болеть».

Превентивные меры

Чтобы предупредить развитие проблем, необходимо вылечить все кариозные зубы, заменить старые пломбы и коронки с плохим краевым прилеганием, приучить десну к массажу зубной щеткой, чтобы она не кровоточила при прикосновении. А также научиться правильному уходу за межзубными промежутками, пользоваться флоссом (зубной нитью) и ирригатором.

ЭТО ВАЖНО!

Врач должен рассчитать правильную дозировку витаминно-минеральных комплексов с кальцием и витамином D, поскольку превышение дозы приема этих препаратов может привести к образованию кальцинатов в плаценте и чрезмерной плотности костей черепа у ребенка. Тут самодеятельность может только навредить.

Действуем по обстоятельствам

Как быть, если известие о беременности стало для вас сюрпризом, приятным, но не запланированным событием? «В таком случае объем мероприятий придется сократить, — продолжает Светлана Урзова. — В любом случае у вас впереди долгих девять месяцев, чтобы подготовиться.

Спланируйте лечение с врачом. Осмотр можно провести даже на самых ранних сроках беременности, только обязательно расскажите о своем положении, а вот лечение лучше отложить на второй триместр: с 12-й по 24-ю неделю, когда уже сформирован плацентарный барьер и лекарства, применяемые во время лечения, не влияют на малыша.

Если лечение необходимо, не стоит его избегать, поскольку стресс от боли и инфекция в зубах является куда большим злом, чем возможное вредное действие лекарств. К тому же в современной стоматологии применяются препараты, которые не могут навредить здоровью мамы и малыша.

В качестве рентгена теперь применяются радиовизиографы, которые сокращают время облучения до долей секунды, а во время самого обследования используется защитный фартук.

ВСЕ ПРОГРАММЫ

Название программы

Стоимость, руб

Токсикоз беременных — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Лечение токсикоза беременных

Легкая форма токсикоза беременных не требует госпитализации; при умеренной и чрезмерной рвоте необходимо лечение в стационаре.

В легких случаях беременной рекомендуется соблюдение психологического и физического покоя, прием седативных препаратов (валерианы, пустырника), витаминов, противорвотных средств (церукала). Питание беременной с токсикозом должно быть дробным, легко усваиваемым, небольшими порциями. При повышенном слюноотделении полезно полоскание рта фиторастворами с дубящими свойствами (настоями ромашки, мяты, шалфея).

При умеренном токсикозе беременных в стационаре проводится инфузионная терапия – парентеральное введение солевых растворов (Дисоль, Ацесоль, Трисоль, раствор Рингера—Локка и др.), глюкозы, белковых препаратов, гепатопротекторов, витаминов. С целью купирования рвоты по показаниям назначаются нейролептические препараты (аминазин, дроперидол). Хороший эффект наблюдается от проведения физиотерапевтических процедур.

Лечение выраженного токсикоза беременных проводится в палатах интенсивной терапии под контролем лабораторных и гемодинамических показателей. Тяжелая степень токсикоза беременных представляет опасность для женщины и плода. При несвоевременности или неэффективности лечения может наступить кома и гибель больной. Поэтому при злокачественной форме раннего токсикоза показано прерывание беременности.

Диета

Чтобы избежать или максимально смягчить симптомы токсикоза, следует принимать пищу каждые 2-3 часа небольшими порциями. Следует отказаться от жирной, копченой, острой пищи, ограничить употребление шоколада, соленой пищи. Блюда должны быть не слишком горячие и не слишком холодные.

Из жидкостей рекомендуется употреблять минеральную воду без газа, некрепкий чай с лимоном, травяные чаи и настои, клюквенный морс, яблочный сок, настой шиповника, воду с добавлением лимонного сока. Рекомендовано есть молочно-растительную пищу. Вместо мяса следует есть творог, молоко, кефир, простоквашу. Так же следует употреблять изюм, виноград, дыни, инжир.

Профилактика

На фоне раннего токсикоза беременных может возникнуть тяжелая дегидратация, полиорганная недостаточность с нарушением функций печени, сердца и почек. Смертельно опасным осложнением может стать развитие желтой атрофии печени. У пациенток с тяжелым токсикозом нередко происходит выкидыш.

В большинстве случаев проявления раннего токсикоза беременных стихают к 12-13 неделе беременности. При затяжном течении раннего токсикоза необходимо исключить сочетанную (гепатит,панкреатит) и акушерскую патологию (пузырный занос, гепатоз).

Профилактике токсикозов способствует ответственная подготовка женщины к беременности, включающая своевременную терапию хронической патологии, ведение здорового образа жизни, отказ от абортов и др.

Список литературы и источников

Видео по теме

Синдром системной капиллярной утечки — Симптомы и причины

Обзор

Синдром системной утечки капилляров — редкое заболевание, характеризующееся повторяющимися вспышками массивной утечки плазмы из кровеносных сосудов в соседние полости и мышцы тела. Это приводит к резкому падению артериального давления, которое, если его не лечить, может привести к органной недостаточности и смерти.

Это состояние, также называемое болезнью Кларксона, может быть ошибочно принято за тяжелые реакции на широко распространенные инфекции (септический шок) или тяжелые аллергические реакции (анафилактический шок).Приступы могут быть спровоцированы инфекцией верхних дыхательных путей или сильными физическими нагрузками. Частота приступов может варьироваться от нескольких в год до единичного случая за всю жизнь.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов Mayo Clinic

Симптомы

Приступам синдрома системной капиллярной утечки часто предшествуют один-два дня появления одного или нескольких неспецифических симптомов, которые могут включать:

• Раздражительность
• Усталость
• Боль в животе
• Тошнота
• Мышечные боли
• Повышенная жажда
• Внезапное увеличение массы тела

По мере того, как жидкость вытекает из кровотока, объем крови и артериальное давление падают.Это может лишить ткани почек, мозга и печени кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной работы.

Лечение синдрома системной утечки капилляров в клинике Мэйо

14 ноября 2020 г.

Показать ссылки

1. Синдром системной утечки капилляров. Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям. https: // rarediseases.info.nih.gov/diseases/1084/systemic-capillary-leak-syndrome. По состоянию на 12 октября 2017 г.
2. Анея Р. Идиопатический синдром системной утечки капилляров. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 12 октября 2017 г.
3. Druey KM, et al. Синдром идиопатической системной утечки капилляров (болезнь Кларксона). Журнал аллергии и клинической иммунологии. 2017; 140: 663.
4. Kapoor P, et al. Синдром идиопатической системной утечки капилляров (болезнь Кларксона): опыт клиники Мэйо.Труды клиники Мэйо. 2010; 85: 905.
5. Коричневый AY. Allscripts EPSi. Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 30 августа 2017 г.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Синдром системной капиллярной утечки

Синдром идиопатической системной капиллярной утечки (болезнь Кларксона): опыт клиники Мэйо

Резюме

ЦЕЛЬ: определить клинические особенности, естественный анамнез и исход четко определенной когорты из 25 последовательных пациентов с синдромом идиопатической системной капиллярной утечки (SCLS). ) оценивается в центре высокоспециализированной медицинской помощи.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: Были проанализированы записи пациентов с диагнозом SCLS с 1 ноября 1981 г. по 30 апреля 2008 г. Описательная статистика использовалась для анализа демографических данных пациентов, клинических особенностей, осложнений и терапевтических вмешательств.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 34 пациентов, чьи записи были проанализированы, 25 соответствовали всем диагностическим критериям SCLS. Средний возраст постановки диагноза SCLS составлял 44 года. Среднее время наблюдения за выжившими пациентами составило 4,9 года, а среднее время до постановки диагноза с момента появления симптомов — 1.1 год (межквартильный размах 0,5-4,1 года). О гриппе или миалгии сообщили 14 пациентов (56%) в начале острого приступа SCLS, а рабдомиолиз развился у 9 пациентов (36%). Пациенты с более сильным снижением уровня альбумина имели более высокую вероятность развития рабдомиолиза ( p = 0,03). Моноклональная гаммопатия, преимущественно типа IgG-κ, была обнаружена у 19 пациентов (76%). Частота прогрессирования множественной миеломы составила 0,7% на человеко-год наблюдения. Общий ответ на различные методы лечения составил 76%, и у 24% пациентов сохранялась стойкая (> 2 года) полная ремиссия.Расчетная 5-летняя общая выживаемость составила 76% (95% доверительный интервал, 59% -97%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Синдром системной утечки капилляров, редкое заболевание, которое встречается у людей среднего возраста, обычно диагностируется после значительной задержки с момента появления симптомов. Степень снижения альбумина во время приступа коррелирует с развитием рабдомиолиза. Снижение частоты и / или тяжести приступов наблюдалось почти у трех четвертей пациентов, которым было предложено эмпирическое лечение.Скорость прогрессирования множественной миеломы сравнима с таковой при моноклональной гаммопатии неустановленного значения.

BM = костный мозг; IQR = межквартильный размах; MGUS = моноклональная гаммопатия неопределенного значения; ММ = множественная миелома; ОС = общая выживаемость; ПК = плазматическая ячейка; SCLS = синдром системной утечки капилляров; VEGF = фактор роста эндотелия сосудов

Идиопатический синдром системной утечки капилляров (SCLS), также известный как болезнь Кларксона и спонтанный периодический отек , является потенциально смертельным заболеванием, характеризующимся стереотипными «атаками» различной интенсивности гиповолемического шока и генерализованный отек в сочетании с гемоконцентрацией (обнаруживаемой по повышенной концентрации гематокрита) и гипоальбуминемией, обычно возникающий при отсутствии альбуминурии. ¹ Присутствие сывороточного белка М, примечательного признака, является единственной существенной лабораторной аномалией во время фазы покоя между приступами. ² Хотя точная частота этого заболевания неизвестна, за последние 15 лет был отмечен относительный всплеск числа зарегистрированных случаев, возможно, в результате повышения осведомленности и успешной идентификации пациентов с множеством сложных симптомов и лабораторных исследований. это может быть объединено общим диагнозом идиопатический SCLS. ^3,4 Хотя первоначальные сообщения были получены в Соединенных Штатах и ​​Европе, позже случаи заболевания были зарегистрированы по всему миру, включая Индию, Японию и Кувейт. ^5-8

Цели нашего исследования состояли в том, чтобы определить клинические особенности, естественное течение и исход четко определенной когорты последовательных пациентов с SCLS и сравнить наши результаты с результатами ранее описанных случаев и небольших ретроспективных исследований. .

Путь от первого описания группы симптомов у пациентки до их формального признания клиническим синдромом системной капиллярной утечки поучителен и заслуживает обсуждения.В 1960 году Кларксон и др. ⁹ описали случай 32-летней женщины с ничем не примечательной семейной историей, которая испытала «странное циклическое заболевание, при котором у нее периодически возникали внезапные массивные движения плазмы из ее сосудистого русла». Заболевание характеризовалось повторяющимися эпизодами отека, гиповолемического шока, гипоальбуминемии, гемоконцентрации и персистенции сывороточного М-белка. ⁹ За этим первым описанием SCLS через 2 года последовал другой случай 29-летнего мужчины с эпизодами отека, увеличения веса, крапивницы, лихорадки и недомогания, в дополнение к повышенным уровням гамма-глобулина в сыворотке крови, спленомегалией. , и выраженная эозинофилия (50% -70%). ¹⁰ Хотя первоначально этот пациент считался похожим на индексный случай, у этого пациента отсутствовала характерная гипотензия, и в конечном итоге был диагностирован эпизодический ангионевротический отек с эозинофилией, теперь известный как синдром Глейха . ^11,12

Год спустя (1963) И. Вайнбрен ¹³ предложил термин спонтанный периодический отек вместо циклический отек для этого синдрома у 45-летнего англичанина с повторяющимися приступами отека. это «… развивалось быстро: в течение нескольких часов он почувствовал себя плохо, почувствовал сильную жажду и отвращение к еде.Эти атаки были сопоставимы с теми, что описаны в первоначальном случае Кларксона. Четыре года спустя, в 1967 году, Мелвин Хорвит, один из приглашенных соавторов отчета об индексном случае, написал еще один отчет о смертельном гиповолемическом шоке неизвестной этиологии, в котором результаты вскрытия предполагали диффузный интерстициальный отек, отек легких и серозные выделения. ¹⁴ В течение следующих двух десятилетий в медицинской литературе появилось еще только 20 случаев. ^15,16

В 1992 и 1999 годах в 2 небольших сериях случаев из нашего учреждения сообщалось об эффективности тербуталина и аминофиллина при лечении этого заболевания. ^17,18 В 1997 году более крупное многоцентровое ретроспективное исследование Amoura et al. ¹⁹ описало течение SCLS и оценило эффективность доступной терапии в когорте из 13 пациентов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

С одобрения Институционального наблюдательного совета Mayo Clinic, записи всех пациентов, осмотренных в Mayo Clinic в Рочестере, штат Миннесота, с 1 ноября 1981 г. по 30 апреля 2008 г. с диагнозом SCLS, повышенной проницаемости капилляров. , Болезнь Кларксона и ангионевротический отек с гипоальбуминемией.Диагноз SCLS был основан на недвусмысленных документах о повторяющихся приступах гипотензии, повышенных концентрациях гематокрита, периферических отеках и гипоальбуминемии без альбуминурии. Моноклональная гаммопатия не считалась обязательным критерием, но ее одновременное наличие усиливало диагноз. Пациенты, физические признаки, симптомы и результаты лабораторных исследований которых могут быть объяснены альтернативным диагнозом, исключались, если этот альтернативный диагноз подтверждался дальнейшими исследованиями.

Были включены отчеты лабораторных исследований, полученные во время первого прототипного «приступа» и / или в течение 30 дней после контакта с пациентом. Большинство пациентов лечились в других медицинских центрах; с их согласия данные были извлечены из задокументированных записей направляющих учреждений. Были получены данные последующего наблюдения, и было предпринято как минимум 2 попытки связаться с выжившими пациентами по телефону. Когда это было возможно, пытались определить причину смерти. В рамках ретроспективного обзора мы попытались классифицировать исход болезни в нашей когорте.

Статистический анализ

Описательная статистика и простые диаграммы разброса использовались для анализа демографических данных пациентов, клинических особенностей, осложнений и терапевтических вмешательств. Общая выживаемость (ОВ) оценивалась по методу Каплана-Мейера и определялась как время от даты постановки диагноза до смерти или последнего наблюдения. Пациенты, жившие на момент последнего зарегистрированного наблюдения, были подвергнуты цензуре. Знаковые ранговые тесты Вилкоксона использовались для проверки изменений лабораторных параметров во время атаки относительно исходного уровня, а тесты суммы рангов Вилкоксона использовались для проверки связи между изменениями альбумина и концентрацией гематокрита во время приступа относительно исходного уровня и развитием клинических проявлений. осложнения.Все тесты были двусторонними, и все анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS, версия 9.1 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 34 пациентов, чьи записи были проанализированы, 25 соответствовали всем диагностическим критериям SCLS. очерчивает демографический профиль исследуемой когорты. Среднее время между появлением симптомов и окончательным диагнозом составляло 1,1 года (межквартильный размах [IQR], 0,5–4,1 года). У 3 пациентов официальный диагноз был поставлен более чем через 5 лет после появления симптомов (через 5 лет).5, 8,0 и 32,0 года). Среднее количество острых приступов в год составило 3 (IQR, 0,5–5,0 приступов в год).

ТАБЛИЦА 1.

Демография исследуемых пациентов при диагностике SCLS ^a

Препятствующие факторы

Гриппоподобная болезнь или миалгии у большинства пациентов предвещали кризис, но были отмечены значительные различия в продроматах (). Большинство пациентов сообщали об утомляемости и глубоком истощении, а также головокружении в начале приступа.

ТАБЛИЦА 2.

Клинические симптомы у 25 пациентов с синдромом системной капиллярной утечки

Семейный анамнез в основном не имел причин. У одного пациента с прогрессированием заболевания до множественной миеломы (ММ) был брат или сестра, которые умерли от ММ в возрасте 44 лет. Кроме того,

новорожденный пациента с SCLS умер от кардиореспираторной дисфункции на фоне глубокой гипотензии, гемоконцентрации и лейкоцитоза на 17-й день жизни. Патологоанатомические исследования наводили на мысль о SCLS. Однако электронная микроскопия не показала расширения межклеточных промежутков эндотелиальных клеток.

В периоды покоя между приступами результаты физикального обследования были практически ничем не примечательными, за исключением 2 пациентов с хроническим SCLS, у которых был прогрессирующий генерализованный отек с плевральными и перикардиальными выпотами. Остаточное повреждение как следствие компартмент-синдрома или инсульта во время предыдущего приступа было отмечено у нескольких пациентов (). Резкое снижение артериального давления наблюдалось у всех пациентов в кризе. Среднее систолическое артериальное давление, доступное для 16 пациентов (64%), составило 72 мм рт. Ст. (IQR, 57.0-90,5 мм рт. Ст.) Во время приступа.

ТАБЛИЦА 3.

Частота осложнений у 25 пациентов с синдромом системной капиллярной утечки

Рабдомиолиз, диагностированный по повышенному уровню креатинкиназы в соответствующих клинических условиях, был отмечен у 9 пациентов (36%) во время как минимум 1 приступа, у 5 пациентов (20%) развивается компартмент-синдром. Большинству пациентов с компартмент-синдромом (60%) потребовалась фасциотомия. Тест суммы рангов Вилкоксона, сравнивающий распределение альбумина у пациентов с рабдомиолизом и без рабдомиолиза, предполагает, что чем больше разница в альбумине от исходного уровня до атаки, тем выше вероятность ассоциированного

рабдомиолиз ( P =.03; ). Однако никакой связи между рабдомиолизом и изменением концентрации гематокрита не наблюдалось ( P = 0,73).

Разница в альбумине (от исходного уровня до атаки) и развитие рабдомиолиза. Степень снижения альбумина во время приступа коррелирует с развитием рабдомиолиза.

Два пациента поступили с тампонадой сердца, потребовавшей срочного перикардиоцентеза с последующим установлением перикардиального окна. Отек легких во время фазы набора — ятрогенное осложнение лечения SCLS, которое возникает в результате нормализации проницаемости капилляров во время фазы выздоровления болезни в условиях продолжающейся интенсивной жидкостной реанимации. ^5,20 Заболевание развилось у 10 (40%) пациентов, некоторым из которых потребовалась ИВЛ.

Результаты лабораторных исследований

У всех пациентов было документально подтвержденное повышение концентрации гематокрита во время приступа (). В

среднее абсолютное увеличение гематокрита составило 19,8% (IQR, 14,8–28,0%) от исходного уровня (знаковый ранговый критерий Вилкоксона, P <0,001). Лейкоцитоз наблюдался у 36% пациентов, отклонение, которое, наряду с сопутствующим повышением концентрации гемоглобина, привело к неправильной диагностике истинной полицитемии у 12% пациентов.Ни в одном случае не было обнаружено никаких доказательств эозинофилии, кардинального проявления синдрома Глейха или тромбоцитоза.

ТАБЛИЦА 4.

Лабораторные значения на исходном уровне и во время приступов у пациентов с синдромом системной капиллярной утечки ^{a, b}

Приступы характеризовались значительным снижением альбумина (среднее снижение 1,9 г / дл; IQR 1,0 -2,2 г / дл; знаковый ранговый критерий Вилкоксона, P <0,001;). Белок М был обнаружен в исследованиях электрофореза / иммунофиксации белков сыворотки у 19 пациентов (76%) и имел тип IgG у всех, кроме 1 пациента.Почти три четверти преобладающих легких цепей относятся к подтипу κ. Уровень М-белка был классически низким (медиана 0,6 г / дл; IQR 0-1,1 г / дл). Компонент М в моче был обнаружен примерно у трети (n = 7) из 23 обследованных пациентов.

Из 18 пациентов, перенесших биопсию костного мозга (BM) во время курса SCLS, 9 (50%) имели доказательства пролиферации моноклональных плазматических клеток (PC). У одного пациента было от 5% до 10% атипичных клональных ПК на аспирате BM, несмотря на неопределяемый сывороточный М-белок, и молекулярно-генетические исследования с использованием праймеров полимеразной цепной реакции IgH выявили перестройки генов IgH.Другой пациент имел эозинофильную гиперплазию в BM без эозинофилии периферической крови. Только у 2 пациентов при последующем наблюдении было 10% и более ПК костного мозга.

У 20 пациентов, прошедших тестирование на эстеразу комплемента 1 (антиген и функция), отсутствие низких значений у всех пациентов исключило наследственный ангионевротический отек, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике SCLS. ^21,22 Уровни C3 и C4 были низкими у 28% и 22%, соответственно, из 18 протестированных пациентов. У одного пациента был низкий общий гемолитический комплемент.

У двенадцати пациентов развилась острая почечная недостаточность со средним увеличением креатинина на 1 мг / дл (IQR, 0,55–3,4 мг / дл). Острая почечная недостаточность определялась как абсолютное повышение креатинина на 0,3 мг / дл или значение на 50% выше исходного уровня или снижение диуреза до менее 0,5 мл / кг / ч в течение более 6 часов, проявляющееся в течение 48 часов. появления симптомов. Двум пациентам временно потребовался гемодиализ.

Последующее наблюдение

Среднее время наблюдения за живыми пациентами составляло 4.9 лет (IQR, 3,2-8,5 года). После 17,0 лет тщательного наблюдения прогрессирование до ММ произошло у 1 пациента с исходным уровнем IgG-κ M-спайком 1,05 г / дл. У этого пациента был брат или сестра, которому в возрасте 44 лет был поставлен диагноз ММ. Переход к MM был отмечен резким увеличением белка M до 2,2 г / дл и протеинурией Бенс-Джонса наряду с острой почечной недостаточностью и анемией. Флуоресцентная гибридизация in situ позволила идентифицировать гипердиплоидный клон ПК. Пациент умер в течение 2 месяцев после прогрессирования до ММ.Другой пациент с 25-летней историей моноклональной гаммопатии неустановленной значимости (MGUS) имел результаты биопсии BM, указывающие на амилоидоз AL с BMPC от 10% до 15%. При поступлении у нее рецидивирующий SCLS превратился в хроническую форму с постоянными излияниями, требующими нескольких торакоцентеза и перикардиоцентеза. Сердечный амилоидоз также мог способствовать появлению ее симптомов; однако, прежде чем этот диагноз мог быть окончательно установлен с помощью эндомиокардиальной биопсии, пациент умер.Вскрытие не проводилось.

Лечение, ответ и выживаемость

Терапевтическое вмешательство было зарегистрировано для всех 25 пациентов. Наиболее частым первым выбором для долгосрочной профилактической терапии был метилксантин (теофиллин или аминофиллин) у 23 пациентов (92%), а также β-агонист тербуталин у 21 пациента (84%). Ингибитор лейкотриена применяли у 10 пациентов (40%). Эти пациенты часто не проявляли значимого ответа или непереносимости терапии первой линии.

У 4-летнего пациента терапия монтелукастом заметно снизила частоту и тяжесть приступов.Комбинация зафирлукаста и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла позволила достичь большей глубины ответа у 2 пациентов.

Как немедленное, так и долгосрочное лечение SCLS включало противовоспалительную терапию у некоторых пациентов, включая использование преднизона у 12 пациентов (48%) и индометацина у 1 (4%).

Успешное ведение тяжелых острых приступов включало разумное использование кристаллоидных / коллоидных расширителей объема и мочегонных средств. Кроме того, у 1 пациента были применены адреналин и плазмаферез с исчезновением симптомов.В целом побочные эффекты терапии были

сообщили 11 пациентов (44%) и были преимущественно симпатомиметиками, связанными с использованием β-агонистов. Один пациент умер от инфекционных осложнений длительной терапии кортикостероидами.

Мы разработали новый набор критериев, чтобы обеспечить единообразие в определении клинических исходов пациентов в наших ретроспективных анализах. Легкие, самоограничивающиеся эпизоды не требовали госпитализации, тогда как приступы средней и тяжелой степени требовали стационарного наблюдения или госпитализации с внутривенной инфузионной инфузией и часто требовали интенсивной терапии.Эти критерии помогли объективно оценить и сравнить влияние терапевтического вмешательства (). Пациенты, которые достигли 100% -ного отсутствия приступов в течение 2 лет и более, были классифицированы как пациенты с ответом Клиники Мэйо (MC) 100. Пациенты, достигшие 50% или более снижения частоты и / или тяжести приступов, были классифицированы как достигшие ответа MC50.

ТАБЛИЦА 5.

Долгосрочный ответ у 25 исследуемых пациентов

Диапазон терапии для 6 пациентов в группе MC100 варьировался.Примечательно, что 2 пациента, которые остаются в группе MC100, на момент постановки диагноза находились в педиатрической возрастной группе. Один взрослый пациент остался на терапии MC100 без

поддерживающая терапия, тогда как другие поддерживали длительную терапию MC100 с продолжающейся терапией на момент последнего наблюдения.

Информация о выживаемости была доступна для 24 пациентов, за которыми наблюдали в общей сложности 140 человеко-лет. Было зарегистрировано девять смертей. Было отмечено неуклонное снижение выживаемости в течение первых 5 лет после постановки диагноза с последующим очевидным плато от 6 до 12 лет.Прогресс до ММ произошел у 1 пациента. Скорость перехода к ММ на человеко-год наблюдения составила 0,7%. Признавая ограниченное наблюдение за выжившими пациентами на момент проведения этого анализа и тот факт, что это заболевание имеет длительное клиническое течение (т. Е. Пациенты живы в течение длительного периода), мы сообщаем о 1, 5 и 10 случаях. оценки за год вместе с 95% доверительными интервалами (ДИ). Расчетные показатели ОВ через 1, 5 и 10 лет составляли 96% (95% ДИ, 87% -100%), 76% (95% ДИ, 59% -97%) и 68% (95% ДИ, 87% -100%), 76% (95% ДИ, 59% -97%) и 68% (95% ДИ, 87% -100%). % ДИ, 49% -94%), соответственно ().

Кривая Каплана-Мейера общей выживаемости пациентов с синдромом идиопатической системной утечки капилляров. вертикальные линии на графике обозначают цензоры.

Дифференциальный диагноз

Посещения нескольких узких специалистов предшествовали однозначному установлению диагноза SCLS в этой когорте. Из-за совпадения множества клинических и лабораторных характеристик с другими заболеваниями, SCLS считается диагнозом исключения (). Интересно, что 12% пациентов были направлены для дальнейшего обследования и лечения неправильно диагностированной истинной полицитемии, что является важным фактором при дифференциальной диагностике SCLS. ²³ Две трети этих пациентов перенесли флеботомию в других учреждениях, несмотря на нормальный уровень эритропоэтина в сыворотке крови.

ТАБЛИЦА 6.

Дифференциальный диагноз, рассмотренный у 25 исследуемых пациентов с синдромом системной капиллярной утечки

ОБСУЖДЕНИЕ

Патогенез SCLS остается неясным. Были задействованы цитокины, лейкотриены, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и комплемент. Во время эпизодов повышенной проницаемости было отмечено значительное увеличение количества М-клеток периферической крови, положительных по рецептору интерлейкина 2. ²⁴ Белки с массой до 900 кДа могут экстравазировать, но точная причина повышенной проницаемости остается неизвестной. Формирование эндотелиального микровезикулярного тела и пузырьков во время приступов свидетельствует об эндотелиальном апоптозе; однако попытки напрямую связать белок М с повреждением эндотелия оказались безуспешными. ^25,26 Появление этого синдрома у 17-дневного младенца в нашей серии исследований предполагает возможность внутриутробного переноса растворимых медиаторов или наследственное заболевание.

В нашу когорту вошли только пациенты, у которых были спонтанные приступы без четкой этиологии. Другой термин, вторичный SCLS , был придуман для обозначения подобных приступов генерализованной гиперпроницаемости сосудов, при которых известен причинный фактор SCLS. Фактор некроза опухоли, интерферон-α и β, ацитретин, эпопростенол, гемцитабин, интерлейкин 2, денилейкин дифтитокс и филграстим вовлечены во вторичный SCLS. ^27-31 Инфекция и злокачественные новообразования гепатита С также были зарегистрированы как этиологические факторы, но ни один из пациентов в нашей когорте не имел таких заболеваний одновременно во время первоначальной оценки. ^32-35

Сходства в распределении по возрасту и полу были отмечены между нашей когортой и группой Amoura et al. ¹⁹ Плохая представленность афроамериканцев, вероятно, была отражением предвзятого отношения к специалистам. На данный момент зарегистрировано лишь несколько случаев в детской возрастной группе, и наше исследование добавляет еще 2, что свидетельствует о редкости этого заболевания у детей. ^36-39

Чтобы повысить осведомленность об этом заболевании, недавно в базу данных Национальной организации редких заболеваний был добавлен отчет о SCLS.Веб-сайт поддержки пациентов (http://www.rareshare.org) также включает SCLS. Увеличение числа зарегистрированных случаев SCLS за последнее десятилетие, возможно, можно объяснить большей осведомленностью клиницистов, а не увеличением его заболеваемости. ³

Как подчеркивается во многих иллюстративных случаях, отсроченная постановка диагноза и неправильный диагноз увеличивают заболеваемость пациентов и могут отрицательно повлиять на исход. Длительное время задержки (в среднем 13,5 месяцев) между появлением симптомов и постановкой правильного диагноза было примечательным открытием в нашем исследовании.

Мы использовали строгие критерии для определения пациентов с SCLS в этой серии. Сосуществование MGUS, предупреждающие знаки, триггерные факторы, олигурия с началом приступа, отек легких и полиурия в фазе рекрутмента с последующим спонтанным исчезновением симптомов являются типичными признаками, но не являются обязательными для постановки официального диагноза.

Хотя большинство пациентов могли распознать начало приступа из-за рецидива симптомов и аналогичных, если не идентичных триггерных факторов, тяжесть приступа была менее предсказуемой, поэтому для пациента было важно немедленно обратиться за неотложной помощью в отделение начало приступа независимо от его степени тяжести.

За исключением единичного случая, когда новорожденный у пациента с SCLS, семейный анамнез не имел никакого отношения, и это открытие хорошо согласуется с предыдущими сообщениями. Частота приступов варьировалась в широких пределах. Как и в ранее описанном случае, у подгруппы пациентов (8%) была диагностирована хроническая повышенная проницаемость, характеризующаяся стабильным артериальным давлением, стойким отеком (хотя и в меньшей степени между острыми обострениями) и, в некоторых случаях, серозными излияниями. ⁴⁰

У пациентки Кларксон была установлена ​​четкая временная связь с менструальным циклом.В нашей серии только у 1 пациентки были кризы, связанные с менструацией, и, в отличие от предыдущих отчетов, приступов в послеродовом периоде не наблюдалось. ⁴¹

Сохранение мышления — не редкость во время атаки SCLS. В этой серии только у 2 пациентов возникли судороги во время криза, у 1 из которых был отек мозга, что хорошо задокументировано в SCLS. ⁴² Гипоперфузия головного мозга у 1 пациента привела к инсульту. Острая почечная недостаточность, отмечаемая почти у половины пациентов, является частым осложнением и следствием снижения перфузии почек, острого канальцевого некроза и связанной с рабдомиолизом пигментурии, связанной с гипотензией. ^43-45 Терапия по спасению тканей (декомпрессия) потребовалась 3 из 5 пациентов, у которых развился компартмент-синдром, серьезное осложнение SCLS из-за массивной утечки жидкости в мышечные ткани. ^46-48 Острый тромбоз глубоких вен, который произошел у 8% пациентов, возможно, был вызван атакой активации компонентов триады Вирхова.

Обнаружение белка М у большинства пациентов (n = 19; 76%) может быть связано с предвзятостью отбора пациентов, направленных в нашу клинику диспротеинемии.Однако результаты аналогичны результатам французского исследования Amoura et al., ¹⁹ , в котором во всех 13 случаях сообщалось о MGUS (11 случаев типа κ), и последующем обзоре, в котором 39 из 50 случаев имели MGUS (28 из них). тип κ). ³ Важно повторить, что отсутствие M-шипа не исключает SCLS. ^49,50 В отличие от других заболеваний ПК, таких как синдром POEMS ( p олинейропатия, o rganomegaly, e эндокринопатия, m оноклональная гаммопатия и s изменения кинов), который почти всегда связан с IgG -λ или IgA-λ и синдром Шницлера (хроническая крапивница, моноклональная гаммопатия, лихорадка, артралгия, боль в костях и лимфаденопатия), который связан с моноклональной гаммапатией IgM, пациенты с болезнью Кларксона преимущественно имеют IgG-κ или IgA-κ. моноклональная гаммопатия. ^51,52 В отличие от синдромов Шницлера и POEMS, компонент M не является основным критерием, необходимым для диагностики SCLS. ^51,52

Сообщалось о развитии MM, лейкемии плазматических клеток и, в редких случаях, системного амилоидоза. ^2,6,53 В нашей когорте скорость трансформации составила 0,7% на человеко-год наблюдения, что сопоставимо с 1% в год, зарегистрированным в MGUS. ⁵⁴ Поэтому необходимо наблюдение за MM. Повторяемость (или тяжесть) приступов не коррелировала с размером М-спайка.

Это расстройство, особенно непредсказуемость повторяющихся опасных для жизни эпизодов, а также побочных эффектов лечения, сказалось на эмоциональном состоянии большинства пациентов, некоторые из которых также проявляли явные признаки большой депрессии.

Многому можно научиться, разграничивая отдельные «фазы» атаки. Во время начальной фазы утечки осторожное увеличение объема и мониторинг центрального венозного давления могут помочь в поддержании адекватной перфузии жизненно важных органов. ¹⁸ Сверхагрессивная гидратация может вызвать отек легких.Терапия кортикостероидами может быть полезной во время приступа ^16,33,55 , потому что замешано цитокин-опосредованное повреждение эндотелия. ⁵⁶ Кроме того, плазмаферез ^16,19,57,58 и внутривенный γ-глобулин ^19,50,59 оказались успешными в острой фазе. В нашем исследовании 1 пациент получил внутривенный иммуноглобулин в стороннем учреждении из-за дефицита IgG2 до того, как был установлен диагноз SCLS, и только 1 пациент прошел плазмаферез.

На сегодняшний день профилактика, опосредованная тербуталином и аминофиллином ¹⁷ , которая увеличивает циклический аденозинмонофосфат или ингибирует внутриклеточный путь киназы Rho ⁶⁰ , оказала наибольшее влияние на поддержание периодов покоя. ¹⁸ Недавно были использованы верапамил, ⁴⁹ ингибиторов лейкотриена, ^61,62 иммуноадсорбции, ⁶¹ и талидомид (который, возможно, действует посредством ингибирования фактора некроза опухоли α в М-клетках) ⁵⁷ .Также используются эндотелиальные мишени, такие как VEGF. Терапия с использованием моноклональных антител, таких как бевацизумаб (анти-VEGF) и инфликсимаб (противоопухолевый фактор некроза α), использовалась с переменным успехом. ^63,64 По сообщениям, введение антимиеломной терапии у пациентов с SCLS и сопутствующей ММ снизило последующие приступы SCLS. ¹⁹ Однако это наблюдение не могло быть подтверждено в нашей когорте, потому что единственный пациент с SCLS и MM умер вскоре после того, как последний был поставлен диагноз.

Пятилетняя выживаемость в 76% в нашей когорте отражает улучшение смертности по сравнению с предыдущими исследованиями, ^16,19 , но фактор, который больше всего способствует этому улучшенному результату, окончательно не определен.

Ограничения при изучении естественного течения и клинического течения редкого заболевания хорошо известны. Наше исследование имеет обычные ограничения ретроспективного анализа отобранных пациентов из центра третичной медицинской помощи с ограниченным последующим наблюдением.

Синдром идиопатической системной капиллярной утечки (болезнь Кларксона): опыт клиники Мэйо

Реферат

ЦЕЛЬ: Определить клинические особенности, естественный анамнез и исход четко определенной когорты из 25 последовательных пациентов с синдромом идиопатической системной капиллярной утечки ( SCLS) оценивается в центре третичной медицинской помощи.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: Были проанализированы записи пациентов с диагнозом SCLS с 1 ноября 1981 г. по 30 апреля 2008 г. Описательная статистика использовалась для анализа демографических данных пациентов, клинических особенностей, осложнений и терапевтических вмешательств.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 34 пациентов, чьи записи были проанализированы, 25 соответствовали всем диагностическим критериям SCLS. Средний возраст постановки диагноза SCLS составлял 44 года. Среднее время наблюдения за выжившими пациентами составило 4,9 года, а среднее время до постановки диагноза с момента появления симптомов — 1.1 год (межквартильный размах 0,5-4,1 года). О гриппе или миалгии сообщили 14 пациентов (56%) в начале острого приступа SCLS, а рабдомиолиз развился у 9 пациентов (36%). Пациенты с более сильным снижением уровня альбумина имели более высокую вероятность развития рабдомиолиза ( p = 0,03). Моноклональная гаммопатия, преимущественно типа IgG-κ, была обнаружена у 19 пациентов (76%). Частота прогрессирования множественной миеломы составила 0,7% на человеко-год наблюдения. Общий ответ на различные методы лечения составил 76%, и у 24% пациентов сохранялась стойкая (> 2 года) полная ремиссия.Расчетная 5-летняя общая выживаемость составила 76% (95% доверительный интервал, 59% -97%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Синдром системной утечки капилляров, редкое заболевание, которое встречается у людей среднего возраста, обычно диагностируется после значительной задержки с момента появления симптомов. Степень снижения альбумина во время приступа коррелирует с развитием рабдомиолиза. Снижение частоты и / или тяжести приступов наблюдалось почти у трех четвертей пациентов, которым было предложено эмпирическое лечение.Скорость прогрессирования множественной миеломы сравнима с таковой при моноклональной гаммопатии неустановленного значения.

BM = костный мозг; IQR = межквартильный размах; MGUS = моноклональная гаммопатия неопределенного значения; ММ = множественная миелома; ОС = общая выживаемость; ПК = плазматическая ячейка; SCLS = синдром системной утечки капилляров; VEGF = фактор роста эндотелия сосудов

Идиопатический синдром системной утечки капилляров (SCLS), также известный как болезнь Кларксона и спонтанный периодический отек , является потенциально смертельным заболеванием, характеризующимся стереотипными «атаками» различной интенсивности гиповолемического шока и генерализованный отек в сочетании с гемоконцентрацией (обнаруживаемой по повышенной концентрации гематокрита) и гипоальбуминемией, обычно возникающий при отсутствии альбуминурии. ¹ Присутствие сывороточного белка М, примечательного признака, является единственной существенной лабораторной аномалией во время фазы покоя между приступами. ² Хотя точная частота этого заболевания неизвестна, за последние 15 лет был отмечен относительный всплеск числа зарегистрированных случаев, возможно, в результате повышения осведомленности и успешной идентификации пациентов с множеством сложных симптомов и лабораторных исследований. это может быть объединено общим диагнозом идиопатический SCLS. ^3,4 Хотя первоначальные сообщения были получены в Соединенных Штатах и ​​Европе, позже случаи заболевания были зарегистрированы по всему миру, включая Индию, Японию и Кувейт. ^5-8

Цели нашего исследования состояли в том, чтобы определить клинические особенности, естественное течение и исход четко определенной когорты последовательных пациентов с SCLS и сравнить наши результаты с результатами ранее описанных случаев и небольших ретроспективных исследований. .

Путь от первого описания группы симптомов у пациентки до их формального признания клиническим синдромом системной капиллярной утечки поучителен и заслуживает обсуждения.В 1960 году Кларксон и др. ⁹ описали случай 32-летней женщины с ничем не примечательной семейной историей, которая испытала «странное циклическое заболевание, при котором у нее периодически возникали внезапные массивные движения плазмы из ее сосудистого русла». Заболевание характеризовалось повторяющимися эпизодами отека, гиповолемического шока, гипоальбуминемии, гемоконцентрации и персистенции сывороточного М-белка. ⁹ За этим первым описанием SCLS через 2 года последовал другой случай 29-летнего мужчины с эпизодами отека, увеличения веса, крапивницы, лихорадки и недомогания, в дополнение к повышенным уровням гамма-глобулина в сыворотке крови, спленомегалией. , и выраженная эозинофилия (50% -70%). ¹⁰ Хотя первоначально этот пациент считался похожим на индексный случай, у этого пациента отсутствовала характерная гипотензия, и в конечном итоге был диагностирован эпизодический ангионевротический отек с эозинофилией, теперь известный как синдром Глейха . ^11,12

Год спустя (1963) И. Вайнбрен ¹³ предложил термин спонтанный периодический отек вместо циклический отек для этого синдрома у 45-летнего англичанина с повторяющимися приступами отека. это «… развивалось быстро: в течение нескольких часов он почувствовал себя плохо, почувствовал сильную жажду и отвращение к еде.Эти атаки были сопоставимы с теми, что описаны в первоначальном случае Кларксона. Четыре года спустя, в 1967 году, Мелвин Хорвит, один из приглашенных соавторов отчета об индексном случае, написал еще один отчет о смертельном гиповолемическом шоке неизвестной этиологии, в котором результаты вскрытия предполагали диффузный интерстициальный отек, отек легких и серозные выделения. ¹⁴ В течение следующих двух десятилетий в медицинской литературе появилось еще только 20 случаев. ^15,16

В 1992 и 1999 годах в 2 небольших сериях случаев из нашего учреждения сообщалось об эффективности тербуталина и аминофиллина при лечении этого заболевания. ^17,18 В 1997 году более крупное многоцентровое ретроспективное исследование Amoura et al. ¹⁹ описало течение SCLS и оценило эффективность доступной терапии в когорте из 13 пациентов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

С одобрения Институционального наблюдательного совета Mayo Clinic, записи всех пациентов, осмотренных в Mayo Clinic в Рочестере, штат Миннесота, с 1 ноября 1981 г. по 30 апреля 2008 г. с диагнозом SCLS, повышенной проницаемости капилляров. , Болезнь Кларксона и ангионевротический отек с гипоальбуминемией.Диагноз SCLS был основан на недвусмысленных документах о повторяющихся приступах гипотензии, повышенных концентрациях гематокрита, периферических отеках и гипоальбуминемии без альбуминурии. Моноклональная гаммопатия не считалась обязательным критерием, но ее одновременное наличие усиливало диагноз. Пациенты, физические признаки, симптомы и результаты лабораторных исследований которых могут быть объяснены альтернативным диагнозом, исключались, если этот альтернативный диагноз подтверждался дальнейшими исследованиями.

Были включены отчеты лабораторных исследований, полученные во время первого прототипного «приступа» и / или в течение 30 дней после контакта с пациентом. Большинство пациентов лечились в других медицинских центрах; с их согласия данные были извлечены из задокументированных записей направляющих учреждений. Были получены данные последующего наблюдения, и было предпринято как минимум 2 попытки связаться с выжившими пациентами по телефону. Когда это было возможно, пытались определить причину смерти. В рамках ретроспективного обзора мы попытались классифицировать исход болезни в нашей когорте.

Статистический анализ

Описательная статистика и простые диаграммы разброса использовались для анализа демографических данных пациентов, клинических особенностей, осложнений и терапевтических вмешательств. Общая выживаемость (ОВ) оценивалась по методу Каплана-Мейера и определялась как время от даты постановки диагноза до смерти или последнего наблюдения. Пациенты, жившие на момент последнего зарегистрированного наблюдения, были подвергнуты цензуре. Знаковые ранговые тесты Вилкоксона использовались для проверки изменений лабораторных параметров во время атаки относительно исходного уровня, а тесты суммы рангов Вилкоксона использовались для проверки связи между изменениями альбумина и концентрацией гематокрита во время приступа относительно исходного уровня и развитием клинических проявлений. осложнения.Все тесты были двусторонними, и все анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS, версия 9.1 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 34 пациентов, чьи записи были проанализированы, 25 соответствовали всем диагностическим критериям SCLS. очерчивает демографический профиль исследуемой когорты. Среднее время между появлением симптомов и окончательным диагнозом составляло 1,1 года (межквартильный размах [IQR], 0,5–4,1 года). У 3 пациентов официальный диагноз был поставлен более чем через 5 лет после появления симптомов (через 5 лет).5, 8,0 и 32,0 года). Среднее количество острых приступов в год составило 3 (IQR, 0,5–5,0 приступов в год).

ТАБЛИЦА 1.

Демография исследуемых пациентов при диагностике SCLS ^a

Препятствующие факторы

Гриппоподобная болезнь или миалгии у большинства пациентов предвещали кризис, но были отмечены значительные различия в продроматах (). Большинство пациентов сообщали об утомляемости и глубоком истощении, а также головокружении в начале приступа.

ТАБЛИЦА 2.

Клинические симптомы у 25 пациентов с синдромом системной капиллярной утечки

Семейный анамнез в основном не имел причин. У одного пациента с прогрессированием заболевания до множественной миеломы (ММ) был брат или сестра, которые умерли от ММ в возрасте 44 лет. Кроме того,

новорожденный пациента с SCLS умер от кардиореспираторной дисфункции на фоне глубокой гипотензии, гемоконцентрации и лейкоцитоза на 17-й день жизни. Патологоанатомические исследования наводили на мысль о SCLS. Однако электронная микроскопия не показала расширения межклеточных промежутков эндотелиальных клеток.

В периоды покоя между приступами результаты физикального обследования были практически ничем не примечательными, за исключением 2 пациентов с хроническим SCLS, у которых был прогрессирующий генерализованный отек с плевральными и перикардиальными выпотами. Остаточное повреждение как следствие компартмент-синдрома или инсульта во время предыдущего приступа было отмечено у нескольких пациентов (). Резкое снижение артериального давления наблюдалось у всех пациентов в кризе. Среднее систолическое артериальное давление, доступное для 16 пациентов (64%), составило 72 мм рт. Ст. (IQR, 57.0-90,5 мм рт. Ст.) Во время приступа.

ТАБЛИЦА 3.

Частота осложнений у 25 пациентов с синдромом системной капиллярной утечки

Рабдомиолиз, диагностированный по повышенному уровню креатинкиназы в соответствующих клинических условиях, был отмечен у 9 пациентов (36%) во время как минимум 1 приступа, у 5 пациентов (20%) развивается компартмент-синдром. Большинству пациентов с компартмент-синдромом (60%) потребовалась фасциотомия. Тест суммы рангов Вилкоксона, сравнивающий распределение альбумина у пациентов с рабдомиолизом и без рабдомиолиза, предполагает, что чем больше разница в альбумине от исходного уровня до атаки, тем выше вероятность ассоциированного

рабдомиолиз ( P =.03; ). Однако никакой связи между рабдомиолизом и изменением концентрации гематокрита не наблюдалось ( P = 0,73).

Разница в альбумине (от исходного уровня до атаки) и развитие рабдомиолиза. Степень снижения альбумина во время приступа коррелирует с развитием рабдомиолиза.

Два пациента поступили с тампонадой сердца, потребовавшей срочного перикардиоцентеза с последующим установлением перикардиального окна. Отек легких во время фазы набора — ятрогенное осложнение лечения SCLS, которое возникает в результате нормализации проницаемости капилляров во время фазы выздоровления болезни в условиях продолжающейся интенсивной жидкостной реанимации. ^5,20 Заболевание развилось у 10 (40%) пациентов, некоторым из которых потребовалась ИВЛ.

Результаты лабораторных исследований

У всех пациентов было документально подтвержденное повышение концентрации гематокрита во время приступа (). В

среднее абсолютное увеличение гематокрита составило 19,8% (IQR, 14,8–28,0%) от исходного уровня (знаковый ранговый критерий Вилкоксона, P <0,001). Лейкоцитоз наблюдался у 36% пациентов, отклонение, которое, наряду с сопутствующим повышением концентрации гемоглобина, привело к неправильной диагностике истинной полицитемии у 12% пациентов.Ни в одном случае не было обнаружено никаких доказательств эозинофилии, кардинального проявления синдрома Глейха или тромбоцитоза.

ТАБЛИЦА 4.

Лабораторные значения на исходном уровне и во время приступов у пациентов с синдромом системной капиллярной утечки ^{a, b}

Приступы характеризовались значительным снижением альбумина (среднее снижение 1,9 г / дл; IQR 1,0 -2,2 г / дл; знаковый ранговый критерий Вилкоксона, P <0,001;). Белок М был обнаружен в исследованиях электрофореза / иммунофиксации белков сыворотки у 19 пациентов (76%) и имел тип IgG у всех, кроме 1 пациента.Почти три четверти преобладающих легких цепей относятся к подтипу κ. Уровень М-белка был классически низким (медиана 0,6 г / дл; IQR 0-1,1 г / дл). Компонент М в моче был обнаружен примерно у трети (n = 7) из 23 обследованных пациентов.

Из 18 пациентов, перенесших биопсию костного мозга (BM) во время курса SCLS, 9 (50%) имели доказательства пролиферации моноклональных плазматических клеток (PC). У одного пациента было от 5% до 10% атипичных клональных ПК на аспирате BM, несмотря на неопределяемый сывороточный М-белок, и молекулярно-генетические исследования с использованием праймеров полимеразной цепной реакции IgH выявили перестройки генов IgH.Другой пациент имел эозинофильную гиперплазию в BM без эозинофилии периферической крови. Только у 2 пациентов при последующем наблюдении было 10% и более ПК костного мозга.

У 20 пациентов, прошедших тестирование на эстеразу комплемента 1 (антиген и функция), отсутствие низких значений у всех пациентов исключило наследственный ангионевротический отек, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике SCLS. ^21,22 Уровни C3 и C4 были низкими у 28% и 22%, соответственно, из 18 протестированных пациентов. У одного пациента был низкий общий гемолитический комплемент.

У двенадцати пациентов развилась острая почечная недостаточность со средним увеличением креатинина на 1 мг / дл (IQR, 0,55–3,4 мг / дл). Острая почечная недостаточность определялась как абсолютное повышение креатинина на 0,3 мг / дл или значение на 50% выше исходного уровня или снижение диуреза до менее 0,5 мл / кг / ч в течение более 6 часов, проявляющееся в течение 48 часов. появления симптомов. Двум пациентам временно потребовался гемодиализ.

Последующее наблюдение

Среднее время наблюдения за живыми пациентами составляло 4.9 лет (IQR, 3,2-8,5 года). После 17,0 лет тщательного наблюдения прогрессирование до ММ произошло у 1 пациента с исходным уровнем IgG-κ M-спайком 1,05 г / дл. У этого пациента был брат или сестра, которому в возрасте 44 лет был поставлен диагноз ММ. Переход к MM был отмечен резким увеличением белка M до 2,2 г / дл и протеинурией Бенс-Джонса наряду с острой почечной недостаточностью и анемией. Флуоресцентная гибридизация in situ позволила идентифицировать гипердиплоидный клон ПК. Пациент умер в течение 2 месяцев после прогрессирования до ММ.Другой пациент с 25-летней историей моноклональной гаммопатии неустановленной значимости (MGUS) имел результаты биопсии BM, указывающие на амилоидоз AL с BMPC от 10% до 15%. При поступлении у нее рецидивирующий SCLS превратился в хроническую форму с постоянными излияниями, требующими нескольких торакоцентеза и перикардиоцентеза. Сердечный амилоидоз также мог способствовать появлению ее симптомов; однако, прежде чем этот диагноз мог быть окончательно установлен с помощью эндомиокардиальной биопсии, пациент умер.Вскрытие не проводилось.

Лечение, ответ и выживаемость

Терапевтическое вмешательство было зарегистрировано для всех 25 пациентов. Наиболее частым первым выбором для долгосрочной профилактической терапии был метилксантин (теофиллин или аминофиллин) у 23 пациентов (92%), а также β-агонист тербуталин у 21 пациента (84%). Ингибитор лейкотриена применяли у 10 пациентов (40%). Эти пациенты часто не проявляли значимого ответа или непереносимости терапии первой линии.

У 4-летнего пациента терапия монтелукастом заметно снизила частоту и тяжесть приступов.Комбинация зафирлукаста и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла позволила достичь большей глубины ответа у 2 пациентов.

Как немедленное, так и долгосрочное лечение SCLS включало противовоспалительную терапию у некоторых пациентов, включая использование преднизона у 12 пациентов (48%) и индометацина у 1 (4%).

Успешное ведение тяжелых острых приступов включало разумное использование кристаллоидных / коллоидных расширителей объема и мочегонных средств. Кроме того, у 1 пациента были применены адреналин и плазмаферез с исчезновением симптомов.В целом побочные эффекты терапии были

сообщили 11 пациентов (44%) и были преимущественно симпатомиметиками, связанными с использованием β-агонистов. Один пациент умер от инфекционных осложнений длительной терапии кортикостероидами.

Мы разработали новый набор критериев, чтобы обеспечить единообразие в определении клинических исходов пациентов в наших ретроспективных анализах. Легкие, самоограничивающиеся эпизоды не требовали госпитализации, тогда как приступы средней и тяжелой степени требовали стационарного наблюдения или госпитализации с внутривенной инфузионной инфузией и часто требовали интенсивной терапии.Эти критерии помогли объективно оценить и сравнить влияние терапевтического вмешательства (). Пациенты, которые достигли 100% -ного отсутствия приступов в течение 2 лет и более, были классифицированы как пациенты с ответом Клиники Мэйо (MC) 100. Пациенты, достигшие 50% или более снижения частоты и / или тяжести приступов, были классифицированы как достигшие ответа MC50.

ТАБЛИЦА 5.

Долгосрочный ответ у 25 исследуемых пациентов

Диапазон терапии для 6 пациентов в группе MC100 варьировался.Примечательно, что 2 пациента, которые остаются в группе MC100, на момент постановки диагноза находились в педиатрической возрастной группе. Один взрослый пациент остался на терапии MC100 без

поддерживающая терапия, тогда как другие поддерживали длительную терапию MC100 с продолжающейся терапией на момент последнего наблюдения.

Информация о выживаемости была доступна для 24 пациентов, за которыми наблюдали в общей сложности 140 человеко-лет. Было зарегистрировано девять смертей. Было отмечено неуклонное снижение выживаемости в течение первых 5 лет после постановки диагноза с последующим очевидным плато от 6 до 12 лет.Прогресс до ММ произошел у 1 пациента. Скорость перехода к ММ на человеко-год наблюдения составила 0,7%. Признавая ограниченное наблюдение за выжившими пациентами на момент проведения этого анализа и тот факт, что это заболевание имеет длительное клиническое течение (т. Е. Пациенты живы в течение длительного периода), мы сообщаем о 1, 5 и 10 случаях. оценки за год вместе с 95% доверительными интервалами (ДИ). Расчетные показатели ОВ через 1, 5 и 10 лет составляли 96% (95% ДИ, 87% -100%), 76% (95% ДИ, 59% -97%) и 68% (95% ДИ, 87% -100%), 76% (95% ДИ, 59% -97%) и 68% (95% ДИ, 87% -100%). % ДИ, 49% -94%), соответственно ().

Кривая Каплана-Мейера общей выживаемости пациентов с синдромом идиопатической системной утечки капилляров. вертикальные линии на графике обозначают цензоры.

Дифференциальный диагноз

Посещения нескольких узких специалистов предшествовали однозначному установлению диагноза SCLS в этой когорте. Из-за совпадения множества клинических и лабораторных характеристик с другими заболеваниями, SCLS считается диагнозом исключения (). Интересно, что 12% пациентов были направлены для дальнейшего обследования и лечения неправильно диагностированной истинной полицитемии, что является важным фактором при дифференциальной диагностике SCLS. ²³ Две трети этих пациентов перенесли флеботомию в других учреждениях, несмотря на нормальный уровень эритропоэтина в сыворотке крови.

ТАБЛИЦА 6.

Дифференциальный диагноз, рассмотренный у 25 исследуемых пациентов с синдромом системной капиллярной утечки

ОБСУЖДЕНИЕ

Патогенез SCLS остается неясным. Были задействованы цитокины, лейкотриены, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и комплемент. Во время эпизодов повышенной проницаемости было отмечено значительное увеличение количества М-клеток периферической крови, положительных по рецептору интерлейкина 2. ²⁴ Белки с массой до 900 кДа могут экстравазировать, но точная причина повышенной проницаемости остается неизвестной. Формирование эндотелиального микровезикулярного тела и пузырьков во время приступов свидетельствует об эндотелиальном апоптозе; однако попытки напрямую связать белок М с повреждением эндотелия оказались безуспешными. ^25,26 Появление этого синдрома у 17-дневного младенца в нашей серии исследований предполагает возможность внутриутробного переноса растворимых медиаторов или наследственное заболевание.

В нашу когорту вошли только пациенты, у которых были спонтанные приступы без четкой этиологии. Другой термин, вторичный SCLS , был придуман для обозначения подобных приступов генерализованной гиперпроницаемости сосудов, при которых известен причинный фактор SCLS. Фактор некроза опухоли, интерферон-α и β, ацитретин, эпопростенол, гемцитабин, интерлейкин 2, денилейкин дифтитокс и филграстим вовлечены во вторичный SCLS. ^27-31 Инфекция и злокачественные новообразования гепатита С также были зарегистрированы как этиологические факторы, но ни один из пациентов в нашей когорте не имел таких заболеваний одновременно во время первоначальной оценки. ^32-35

Сходства в распределении по возрасту и полу были отмечены между нашей когортой и группой Amoura et al. ¹⁹ Плохая представленность афроамериканцев, вероятно, была отражением предвзятого отношения к специалистам. На данный момент зарегистрировано лишь несколько случаев в детской возрастной группе, и наше исследование добавляет еще 2, что свидетельствует о редкости этого заболевания у детей. ^36-39

Чтобы повысить осведомленность об этом заболевании, недавно в базу данных Национальной организации редких заболеваний был добавлен отчет о SCLS.Веб-сайт поддержки пациентов (http://www.rareshare.org) также включает SCLS. Увеличение числа зарегистрированных случаев SCLS за последнее десятилетие, возможно, можно объяснить большей осведомленностью клиницистов, а не увеличением его заболеваемости. ³

Как подчеркивается во многих иллюстративных случаях, отсроченная постановка диагноза и неправильный диагноз увеличивают заболеваемость пациентов и могут отрицательно повлиять на исход. Длительное время задержки (в среднем 13,5 месяцев) между появлением симптомов и постановкой правильного диагноза было примечательным открытием в нашем исследовании.

Мы использовали строгие критерии для определения пациентов с SCLS в этой серии. Сосуществование MGUS, предупреждающие знаки, триггерные факторы, олигурия с началом приступа, отек легких и полиурия в фазе рекрутмента с последующим спонтанным исчезновением симптомов являются типичными признаками, но не являются обязательными для постановки официального диагноза.

Хотя большинство пациентов могли распознать начало приступа из-за рецидива симптомов и аналогичных, если не идентичных триггерных факторов, тяжесть приступа была менее предсказуемой, поэтому для пациента было важно немедленно обратиться за неотложной помощью в отделение начало приступа независимо от его степени тяжести.

За исключением единичного случая, когда новорожденный у пациента с SCLS, семейный анамнез не имел никакого отношения, и это открытие хорошо согласуется с предыдущими сообщениями. Частота приступов варьировалась в широких пределах. Как и в ранее описанном случае, у подгруппы пациентов (8%) была диагностирована хроническая повышенная проницаемость, характеризующаяся стабильным артериальным давлением, стойким отеком (хотя и в меньшей степени между острыми обострениями) и, в некоторых случаях, серозными излияниями. ⁴⁰

У пациентки Кларксон была установлена ​​четкая временная связь с менструальным циклом.В нашей серии только у 1 пациентки были кризы, связанные с менструацией, и, в отличие от предыдущих отчетов, приступов в послеродовом периоде не наблюдалось. ⁴¹

Сохранение мышления — не редкость во время атаки SCLS. В этой серии только у 2 пациентов возникли судороги во время криза, у 1 из которых был отек мозга, что хорошо задокументировано в SCLS. ⁴² Гипоперфузия головного мозга у 1 пациента привела к инсульту. Острая почечная недостаточность, отмечаемая почти у половины пациентов, является частым осложнением и следствием снижения перфузии почек, острого канальцевого некроза и связанной с рабдомиолизом пигментурии, связанной с гипотензией. ^43-45 Терапия по спасению тканей (декомпрессия) потребовалась 3 из 5 пациентов, у которых развился компартмент-синдром, серьезное осложнение SCLS из-за массивной утечки жидкости в мышечные ткани. ^46-48 Острый тромбоз глубоких вен, который произошел у 8% пациентов, возможно, был вызван атакой активации компонентов триады Вирхова.

Обнаружение белка М у большинства пациентов (n = 19; 76%) может быть связано с предвзятостью отбора пациентов, направленных в нашу клинику диспротеинемии.Однако результаты аналогичны результатам французского исследования Amoura et al., ¹⁹ , в котором во всех 13 случаях сообщалось о MGUS (11 случаев типа κ), и последующем обзоре, в котором 39 из 50 случаев имели MGUS (28 из них). тип κ). ³ Важно повторить, что отсутствие M-шипа не исключает SCLS. ^49,50 В отличие от других заболеваний ПК, таких как синдром POEMS ( p олинейропатия, o rganomegaly, e эндокринопатия, m оноклональная гаммопатия и s изменения кинов), который почти всегда связан с IgG -λ или IgA-λ и синдром Шницлера (хроническая крапивница, моноклональная гаммопатия, лихорадка, артралгия, боль в костях и лимфаденопатия), который связан с моноклональной гаммапатией IgM, пациенты с болезнью Кларксона преимущественно имеют IgG-κ или IgA-κ. моноклональная гаммопатия. ^51,52 В отличие от синдромов Шницлера и POEMS, компонент M не является основным критерием, необходимым для диагностики SCLS. ^51,52

Сообщалось о развитии MM, лейкемии плазматических клеток и, в редких случаях, системного амилоидоза. ^2,6,53 В нашей когорте скорость трансформации составила 0,7% на человеко-год наблюдения, что сопоставимо с 1% в год, зарегистрированным в MGUS. ⁵⁴ Поэтому необходимо наблюдение за MM. Повторяемость (или тяжесть) приступов не коррелировала с размером М-спайка.

Это расстройство, особенно непредсказуемость повторяющихся опасных для жизни эпизодов, а также побочных эффектов лечения, сказалось на эмоциональном состоянии большинства пациентов, некоторые из которых также проявляли явные признаки большой депрессии.

Многому можно научиться, разграничивая отдельные «фазы» атаки. Во время начальной фазы утечки осторожное увеличение объема и мониторинг центрального венозного давления могут помочь в поддержании адекватной перфузии жизненно важных органов. ¹⁸ Сверхагрессивная гидратация может вызвать отек легких.Терапия кортикостероидами может быть полезной во время приступа ^16,33,55 , потому что замешано цитокин-опосредованное повреждение эндотелия. ⁵⁶ Кроме того, плазмаферез ^16,19,57,58 и внутривенный γ-глобулин ^19,50,59 оказались успешными в острой фазе. В нашем исследовании 1 пациент получил внутривенный иммуноглобулин в стороннем учреждении из-за дефицита IgG2 до того, как был установлен диагноз SCLS, и только 1 пациент прошел плазмаферез.

На сегодняшний день профилактика, опосредованная тербуталином и аминофиллином ¹⁷ , которая увеличивает циклический аденозинмонофосфат или ингибирует внутриклеточный путь киназы Rho ⁶⁰ , оказала наибольшее влияние на поддержание периодов покоя. ¹⁸ Недавно были использованы верапамил, ⁴⁹ ингибиторов лейкотриена, ^61,62 иммуноадсорбции, ⁶¹ и талидомид (который, возможно, действует посредством ингибирования фактора некроза опухоли α в М-клетках) ⁵⁷ .Также используются эндотелиальные мишени, такие как VEGF. Терапия с использованием моноклональных антител, таких как бевацизумаб (анти-VEGF) и инфликсимаб (противоопухолевый фактор некроза α), использовалась с переменным успехом. ^63,64 По сообщениям, введение антимиеломной терапии у пациентов с SCLS и сопутствующей ММ снизило последующие приступы SCLS. ¹⁹ Однако это наблюдение не могло быть подтверждено в нашей когорте, потому что единственный пациент с SCLS и MM умер вскоре после того, как последний был поставлен диагноз.

Пятилетняя выживаемость в 76% в нашей когорте отражает улучшение смертности по сравнению с предыдущими исследованиями, ^16,19 , но фактор, который больше всего способствует этому улучшенному результату, окончательно не определен.

Ограничения при изучении естественного течения и клинического течения редкого заболевания хорошо известны. Наше исследование имеет обычные ограничения ретроспективного анализа отобранных пациентов из центра третичной медицинской помощи с ограниченным последующим наблюдением.

Синдром идиопатической системной капиллярной утечки (болезнь Кларксона): опыт клиники Мэйо

Реферат

ЦЕЛЬ: Определить клинические особенности, естественный анамнез и исход четко определенной когорты из 25 последовательных пациентов с синдромом идиопатической системной капиллярной утечки ( SCLS) оценивается в центре третичной медицинской помощи.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: Были проанализированы записи пациентов с диагнозом SCLS с 1 ноября 1981 г. по 30 апреля 2008 г. Описательная статистика использовалась для анализа демографических данных пациентов, клинических особенностей, осложнений и терапевтических вмешательств.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 34 пациентов, чьи записи были проанализированы, 25 соответствовали всем диагностическим критериям SCLS. Средний возраст постановки диагноза SCLS составлял 44 года. Среднее время наблюдения за выжившими пациентами составило 4,9 года, а среднее время до постановки диагноза с момента появления симптомов — 1.1 год (межквартильный размах 0,5-4,1 года). О гриппе или миалгии сообщили 14 пациентов (56%) в начале острого приступа SCLS, а рабдомиолиз развился у 9 пациентов (36%). Пациенты с более сильным снижением уровня альбумина имели более высокую вероятность развития рабдомиолиза ( p = 0,03). Моноклональная гаммопатия, преимущественно типа IgG-κ, была обнаружена у 19 пациентов (76%). Частота прогрессирования множественной миеломы составила 0,7% на человеко-год наблюдения. Общий ответ на различные методы лечения составил 76%, и у 24% пациентов сохранялась стойкая (> 2 года) полная ремиссия.Расчетная 5-летняя общая выживаемость составила 76% (95% доверительный интервал, 59% -97%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Синдром системной утечки капилляров, редкое заболевание, которое встречается у людей среднего возраста, обычно диагностируется после значительной задержки с момента появления симптомов. Степень снижения альбумина во время приступа коррелирует с развитием рабдомиолиза. Снижение частоты и / или тяжести приступов наблюдалось почти у трех четвертей пациентов, которым было предложено эмпирическое лечение.Скорость прогрессирования множественной миеломы сравнима с таковой при моноклональной гаммопатии неустановленного значения.

BM = костный мозг; IQR = межквартильный размах; MGUS = моноклональная гаммопатия неопределенного значения; ММ = множественная миелома; ОС = общая выживаемость; ПК = плазматическая ячейка; SCLS = синдром системной утечки капилляров; VEGF = фактор роста эндотелия сосудов

Идиопатический синдром системной утечки капилляров (SCLS), также известный как болезнь Кларксона и спонтанный периодический отек , является потенциально смертельным заболеванием, характеризующимся стереотипными «атаками» различной интенсивности гиповолемического шока и генерализованный отек в сочетании с гемоконцентрацией (обнаруживаемой по повышенной концентрации гематокрита) и гипоальбуминемией, обычно возникающий при отсутствии альбуминурии. ¹ Присутствие сывороточного белка М, примечательного признака, является единственной существенной лабораторной аномалией во время фазы покоя между приступами. ² Хотя точная частота этого заболевания неизвестна, за последние 15 лет был отмечен относительный всплеск числа зарегистрированных случаев, возможно, в результате повышения осведомленности и успешной идентификации пациентов с множеством сложных симптомов и лабораторных исследований. это может быть объединено общим диагнозом идиопатический SCLS. ^3,4 Хотя первоначальные сообщения были получены в Соединенных Штатах и ​​Европе, позже случаи заболевания были зарегистрированы по всему миру, включая Индию, Японию и Кувейт. ^5-8

Цели нашего исследования состояли в том, чтобы определить клинические особенности, естественное течение и исход четко определенной когорты последовательных пациентов с SCLS и сравнить наши результаты с результатами ранее описанных случаев и небольших ретроспективных исследований. .

Путь от первого описания группы симптомов у пациентки до их формального признания клиническим синдромом системной капиллярной утечки поучителен и заслуживает обсуждения.В 1960 году Кларксон и др. ⁹ описали случай 32-летней женщины с ничем не примечательной семейной историей, которая испытала «странное циклическое заболевание, при котором у нее периодически возникали внезапные массивные движения плазмы из ее сосудистого русла». Заболевание характеризовалось повторяющимися эпизодами отека, гиповолемического шока, гипоальбуминемии, гемоконцентрации и персистенции сывороточного М-белка. ⁹ За этим первым описанием SCLS через 2 года последовал другой случай 29-летнего мужчины с эпизодами отека, увеличения веса, крапивницы, лихорадки и недомогания, в дополнение к повышенным уровням гамма-глобулина в сыворотке крови, спленомегалией. , и выраженная эозинофилия (50% -70%). ¹⁰ Хотя первоначально этот пациент считался похожим на индексный случай, у этого пациента отсутствовала характерная гипотензия, и в конечном итоге был диагностирован эпизодический ангионевротический отек с эозинофилией, теперь известный как синдром Глейха . ^11,12

Год спустя (1963) И. Вайнбрен ¹³ предложил термин спонтанный периодический отек вместо циклический отек для этого синдрома у 45-летнего англичанина с повторяющимися приступами отека. это «… развивалось быстро: в течение нескольких часов он почувствовал себя плохо, почувствовал сильную жажду и отвращение к еде.Эти атаки были сопоставимы с теми, что описаны в первоначальном случае Кларксона. Четыре года спустя, в 1967 году, Мелвин Хорвит, один из приглашенных соавторов отчета об индексном случае, написал еще один отчет о смертельном гиповолемическом шоке неизвестной этиологии, в котором результаты вскрытия предполагали диффузный интерстициальный отек, отек легких и серозные выделения. ¹⁴ В течение следующих двух десятилетий в медицинской литературе появилось еще только 20 случаев. ^15,16

В 1992 и 1999 годах в 2 небольших сериях случаев из нашего учреждения сообщалось об эффективности тербуталина и аминофиллина при лечении этого заболевания. ^17,18 В 1997 году более крупное многоцентровое ретроспективное исследование Amoura et al. ¹⁹ описало течение SCLS и оценило эффективность доступной терапии в когорте из 13 пациентов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

С одобрения Институционального наблюдательного совета Mayo Clinic, записи всех пациентов, осмотренных в Mayo Clinic в Рочестере, штат Миннесота, с 1 ноября 1981 г. по 30 апреля 2008 г. с диагнозом SCLS, повышенной проницаемости капилляров. , Болезнь Кларксона и ангионевротический отек с гипоальбуминемией.Диагноз SCLS был основан на недвусмысленных документах о повторяющихся приступах гипотензии, повышенных концентрациях гематокрита, периферических отеках и гипоальбуминемии без альбуминурии. Моноклональная гаммопатия не считалась обязательным критерием, но ее одновременное наличие усиливало диагноз. Пациенты, физические признаки, симптомы и результаты лабораторных исследований которых могут быть объяснены альтернативным диагнозом, исключались, если этот альтернативный диагноз подтверждался дальнейшими исследованиями.

Были включены отчеты лабораторных исследований, полученные во время первого прототипного «приступа» и / или в течение 30 дней после контакта с пациентом. Большинство пациентов лечились в других медицинских центрах; с их согласия данные были извлечены из задокументированных записей направляющих учреждений. Были получены данные последующего наблюдения, и было предпринято как минимум 2 попытки связаться с выжившими пациентами по телефону. Когда это было возможно, пытались определить причину смерти. В рамках ретроспективного обзора мы попытались классифицировать исход болезни в нашей когорте.

Статистический анализ

Описательная статистика и простые диаграммы разброса использовались для анализа демографических данных пациентов, клинических особенностей, осложнений и терапевтических вмешательств. Общая выживаемость (ОВ) оценивалась по методу Каплана-Мейера и определялась как время от даты постановки диагноза до смерти или последнего наблюдения. Пациенты, жившие на момент последнего зарегистрированного наблюдения, были подвергнуты цензуре. Знаковые ранговые тесты Вилкоксона использовались для проверки изменений лабораторных параметров во время атаки относительно исходного уровня, а тесты суммы рангов Вилкоксона использовались для проверки связи между изменениями альбумина и концентрацией гематокрита во время приступа относительно исходного уровня и развитием клинических проявлений. осложнения.Все тесты были двусторонними, и все анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS, версия 9.1 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 34 пациентов, чьи записи были проанализированы, 25 соответствовали всем диагностическим критериям SCLS. очерчивает демографический профиль исследуемой когорты. Среднее время между появлением симптомов и окончательным диагнозом составляло 1,1 года (межквартильный размах [IQR], 0,5–4,1 года). У 3 пациентов официальный диагноз был поставлен более чем через 5 лет после появления симптомов (через 5 лет).5, 8,0 и 32,0 года). Среднее количество острых приступов в год составило 3 (IQR, 0,5–5,0 приступов в год).

ТАБЛИЦА 1.

Демография исследуемых пациентов при диагностике SCLS ^a

Препятствующие факторы

Гриппоподобная болезнь или миалгии у большинства пациентов предвещали кризис, но были отмечены значительные различия в продроматах (). Большинство пациентов сообщали об утомляемости и глубоком истощении, а также головокружении в начале приступа.

ТАБЛИЦА 2.

Клинические симптомы у 25 пациентов с синдромом системной капиллярной утечки

Семейный анамнез в основном не имел причин. У одного пациента с прогрессированием заболевания до множественной миеломы (ММ) был брат или сестра, которые умерли от ММ в возрасте 44 лет. Кроме того,

новорожденный пациента с SCLS умер от кардиореспираторной дисфункции на фоне глубокой гипотензии, гемоконцентрации и лейкоцитоза на 17-й день жизни. Патологоанатомические исследования наводили на мысль о SCLS. Однако электронная микроскопия не показала расширения межклеточных промежутков эндотелиальных клеток.

В периоды покоя между приступами результаты физикального обследования были практически ничем не примечательными, за исключением 2 пациентов с хроническим SCLS, у которых был прогрессирующий генерализованный отек с плевральными и перикардиальными выпотами. Остаточное повреждение как следствие компартмент-синдрома или инсульта во время предыдущего приступа было отмечено у нескольких пациентов (). Резкое снижение артериального давления наблюдалось у всех пациентов в кризе. Среднее систолическое артериальное давление, доступное для 16 пациентов (64%), составило 72 мм рт. Ст. (IQR, 57.0-90,5 мм рт. Ст.) Во время приступа.

ТАБЛИЦА 3.

Частота осложнений у 25 пациентов с синдромом системной капиллярной утечки

Рабдомиолиз, диагностированный по повышенному уровню креатинкиназы в соответствующих клинических условиях, был отмечен у 9 пациентов (36%) во время как минимум 1 приступа, у 5 пациентов (20%) развивается компартмент-синдром. Большинству пациентов с компартмент-синдромом (60%) потребовалась фасциотомия. Тест суммы рангов Вилкоксона, сравнивающий распределение альбумина у пациентов с рабдомиолизом и без рабдомиолиза, предполагает, что чем больше разница в альбумине от исходного уровня до атаки, тем выше вероятность ассоциированного

рабдомиолиз ( P =.03; ). Однако никакой связи между рабдомиолизом и изменением концентрации гематокрита не наблюдалось ( P = 0,73).

Разница в альбумине (от исходного уровня до атаки) и развитие рабдомиолиза. Степень снижения альбумина во время приступа коррелирует с развитием рабдомиолиза.

Два пациента поступили с тампонадой сердца, потребовавшей срочного перикардиоцентеза с последующим установлением перикардиального окна. Отек легких во время фазы набора — ятрогенное осложнение лечения SCLS, которое возникает в результате нормализации проницаемости капилляров во время фазы выздоровления болезни в условиях продолжающейся интенсивной жидкостной реанимации. ^5,20 Заболевание развилось у 10 (40%) пациентов, некоторым из которых потребовалась ИВЛ.

Результаты лабораторных исследований

У всех пациентов было документально подтвержденное повышение концентрации гематокрита во время приступа (). В

среднее абсолютное увеличение гематокрита составило 19,8% (IQR, 14,8–28,0%) от исходного уровня (знаковый ранговый критерий Вилкоксона, P <0,001). Лейкоцитоз наблюдался у 36% пациентов, отклонение, которое, наряду с сопутствующим повышением концентрации гемоглобина, привело к неправильной диагностике истинной полицитемии у 12% пациентов.Ни в одном случае не было обнаружено никаких доказательств эозинофилии, кардинального проявления синдрома Глейха или тромбоцитоза.

ТАБЛИЦА 4.

Лабораторные значения на исходном уровне и во время приступов у пациентов с синдромом системной капиллярной утечки ^{a, b}

Приступы характеризовались значительным снижением альбумина (среднее снижение 1,9 г / дл; IQR 1,0 -2,2 г / дл; знаковый ранговый критерий Вилкоксона, P <0,001;). Белок М был обнаружен в исследованиях электрофореза / иммунофиксации белков сыворотки у 19 пациентов (76%) и имел тип IgG у всех, кроме 1 пациента.Почти три четверти преобладающих легких цепей относятся к подтипу κ. Уровень М-белка был классически низким (медиана 0,6 г / дл; IQR 0-1,1 г / дл). Компонент М в моче был обнаружен примерно у трети (n = 7) из 23 обследованных пациентов.

Из 18 пациентов, перенесших биопсию костного мозга (BM) во время курса SCLS, 9 (50%) имели доказательства пролиферации моноклональных плазматических клеток (PC). У одного пациента было от 5% до 10% атипичных клональных ПК на аспирате BM, несмотря на неопределяемый сывороточный М-белок, и молекулярно-генетические исследования с использованием праймеров полимеразной цепной реакции IgH выявили перестройки генов IgH.Другой пациент имел эозинофильную гиперплазию в BM без эозинофилии периферической крови. Только у 2 пациентов при последующем наблюдении было 10% и более ПК костного мозга.

У 20 пациентов, прошедших тестирование на эстеразу комплемента 1 (антиген и функция), отсутствие низких значений у всех пациентов исключило наследственный ангионевротический отек, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике SCLS. ^21,22 Уровни C3 и C4 были низкими у 28% и 22%, соответственно, из 18 протестированных пациентов. У одного пациента был низкий общий гемолитический комплемент.

У двенадцати пациентов развилась острая почечная недостаточность со средним увеличением креатинина на 1 мг / дл (IQR, 0,55–3,4 мг / дл). Острая почечная недостаточность определялась как абсолютное повышение креатинина на 0,3 мг / дл или значение на 50% выше исходного уровня или снижение диуреза до менее 0,5 мл / кг / ч в течение более 6 часов, проявляющееся в течение 48 часов. появления симптомов. Двум пациентам временно потребовался гемодиализ.

Последующее наблюдение

Среднее время наблюдения за живыми пациентами составляло 4.9 лет (IQR, 3,2-8,5 года). После 17,0 лет тщательного наблюдения прогрессирование до ММ произошло у 1 пациента с исходным уровнем IgG-κ M-спайком 1,05 г / дл. У этого пациента был брат или сестра, которому в возрасте 44 лет был поставлен диагноз ММ. Переход к MM был отмечен резким увеличением белка M до 2,2 г / дл и протеинурией Бенс-Джонса наряду с острой почечной недостаточностью и анемией. Флуоресцентная гибридизация in situ позволила идентифицировать гипердиплоидный клон ПК. Пациент умер в течение 2 месяцев после прогрессирования до ММ.Другой пациент с 25-летней историей моноклональной гаммопатии неустановленной значимости (MGUS) имел результаты биопсии BM, указывающие на амилоидоз AL с BMPC от 10% до 15%. При поступлении у нее рецидивирующий SCLS превратился в хроническую форму с постоянными излияниями, требующими нескольких торакоцентеза и перикардиоцентеза. Сердечный амилоидоз также мог способствовать появлению ее симптомов; однако, прежде чем этот диагноз мог быть окончательно установлен с помощью эндомиокардиальной биопсии, пациент умер.Вскрытие не проводилось.

Лечение, ответ и выживаемость

Терапевтическое вмешательство было зарегистрировано для всех 25 пациентов. Наиболее частым первым выбором для долгосрочной профилактической терапии был метилксантин (теофиллин или аминофиллин) у 23 пациентов (92%), а также β-агонист тербуталин у 21 пациента (84%). Ингибитор лейкотриена применяли у 10 пациентов (40%). Эти пациенты часто не проявляли значимого ответа или непереносимости терапии первой линии.

У 4-летнего пациента терапия монтелукастом заметно снизила частоту и тяжесть приступов.Комбинация зафирлукаста и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла позволила достичь большей глубины ответа у 2 пациентов.

Как немедленное, так и долгосрочное лечение SCLS включало противовоспалительную терапию у некоторых пациентов, включая использование преднизона у 12 пациентов (48%) и индометацина у 1 (4%).

Успешное ведение тяжелых острых приступов включало разумное использование кристаллоидных / коллоидных расширителей объема и мочегонных средств. Кроме того, у 1 пациента были применены адреналин и плазмаферез с исчезновением симптомов.В целом побочные эффекты терапии были

сообщили 11 пациентов (44%) и были преимущественно симпатомиметиками, связанными с использованием β-агонистов. Один пациент умер от инфекционных осложнений длительной терапии кортикостероидами.

Мы разработали новый набор критериев, чтобы обеспечить единообразие в определении клинических исходов пациентов в наших ретроспективных анализах. Легкие, самоограничивающиеся эпизоды не требовали госпитализации, тогда как приступы средней и тяжелой степени требовали стационарного наблюдения или госпитализации с внутривенной инфузионной инфузией и часто требовали интенсивной терапии.Эти критерии помогли объективно оценить и сравнить влияние терапевтического вмешательства (). Пациенты, которые достигли 100% -ного отсутствия приступов в течение 2 лет и более, были классифицированы как пациенты с ответом Клиники Мэйо (MC) 100. Пациенты, достигшие 50% или более снижения частоты и / или тяжести приступов, были классифицированы как достигшие ответа MC50.

ТАБЛИЦА 5.

Долгосрочный ответ у 25 исследуемых пациентов

Диапазон терапии для 6 пациентов в группе MC100 варьировался.Примечательно, что 2 пациента, которые остаются в группе MC100, на момент постановки диагноза находились в педиатрической возрастной группе. Один взрослый пациент остался на терапии MC100 без

поддерживающая терапия, тогда как другие поддерживали длительную терапию MC100 с продолжающейся терапией на момент последнего наблюдения.

Информация о выживаемости была доступна для 24 пациентов, за которыми наблюдали в общей сложности 140 человеко-лет. Было зарегистрировано девять смертей. Было отмечено неуклонное снижение выживаемости в течение первых 5 лет после постановки диагноза с последующим очевидным плато от 6 до 12 лет.Прогресс до ММ произошел у 1 пациента. Скорость перехода к ММ на человеко-год наблюдения составила 0,7%. Признавая ограниченное наблюдение за выжившими пациентами на момент проведения этого анализа и тот факт, что это заболевание имеет длительное клиническое течение (т. Е. Пациенты живы в течение длительного периода), мы сообщаем о 1, 5 и 10 случаях. оценки за год вместе с 95% доверительными интервалами (ДИ). Расчетные показатели ОВ через 1, 5 и 10 лет составляли 96% (95% ДИ, 87% -100%), 76% (95% ДИ, 59% -97%) и 68% (95% ДИ, 87% -100%), 76% (95% ДИ, 59% -97%) и 68% (95% ДИ, 87% -100%). % ДИ, 49% -94%), соответственно ().

Кривая Каплана-Мейера общей выживаемости пациентов с синдромом идиопатической системной утечки капилляров. вертикальные линии на графике обозначают цензоры.

Дифференциальный диагноз

Посещения нескольких узких специалистов предшествовали однозначному установлению диагноза SCLS в этой когорте. Из-за совпадения множества клинических и лабораторных характеристик с другими заболеваниями, SCLS считается диагнозом исключения (). Интересно, что 12% пациентов были направлены для дальнейшего обследования и лечения неправильно диагностированной истинной полицитемии, что является важным фактором при дифференциальной диагностике SCLS. ²³ Две трети этих пациентов перенесли флеботомию в других учреждениях, несмотря на нормальный уровень эритропоэтина в сыворотке крови.

ТАБЛИЦА 6.

Дифференциальный диагноз, рассмотренный у 25 исследуемых пациентов с синдромом системной капиллярной утечки

ОБСУЖДЕНИЕ

Патогенез SCLS остается неясным. Были задействованы цитокины, лейкотриены, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и комплемент. Во время эпизодов повышенной проницаемости было отмечено значительное увеличение количества М-клеток периферической крови, положительных по рецептору интерлейкина 2. ²⁴ Белки с массой до 900 кДа могут экстравазировать, но точная причина повышенной проницаемости остается неизвестной. Формирование эндотелиального микровезикулярного тела и пузырьков во время приступов свидетельствует об эндотелиальном апоптозе; однако попытки напрямую связать белок М с повреждением эндотелия оказались безуспешными. ^25,26 Появление этого синдрома у 17-дневного младенца в нашей серии исследований предполагает возможность внутриутробного переноса растворимых медиаторов или наследственное заболевание.

В нашу когорту вошли только пациенты, у которых были спонтанные приступы без четкой этиологии. Другой термин, вторичный SCLS , был придуман для обозначения подобных приступов генерализованной гиперпроницаемости сосудов, при которых известен причинный фактор SCLS. Фактор некроза опухоли, интерферон-α и β, ацитретин, эпопростенол, гемцитабин, интерлейкин 2, денилейкин дифтитокс и филграстим вовлечены во вторичный SCLS. ^27-31 Инфекция и злокачественные новообразования гепатита С также были зарегистрированы как этиологические факторы, но ни один из пациентов в нашей когорте не имел таких заболеваний одновременно во время первоначальной оценки. ^32-35

Сходства в распределении по возрасту и полу были отмечены между нашей когортой и группой Amoura et al. ¹⁹ Плохая представленность афроамериканцев, вероятно, была отражением предвзятого отношения к специалистам. На данный момент зарегистрировано лишь несколько случаев в детской возрастной группе, и наше исследование добавляет еще 2, что свидетельствует о редкости этого заболевания у детей. ^36-39

Чтобы повысить осведомленность об этом заболевании, недавно в базу данных Национальной организации редких заболеваний был добавлен отчет о SCLS.Веб-сайт поддержки пациентов (http://www.rareshare.org) также включает SCLS. Увеличение числа зарегистрированных случаев SCLS за последнее десятилетие, возможно, можно объяснить большей осведомленностью клиницистов, а не увеличением его заболеваемости. ³

Как подчеркивается во многих иллюстративных случаях, отсроченная постановка диагноза и неправильный диагноз увеличивают заболеваемость пациентов и могут отрицательно повлиять на исход. Длительное время задержки (в среднем 13,5 месяцев) между появлением симптомов и постановкой правильного диагноза было примечательным открытием в нашем исследовании.

Мы использовали строгие критерии для определения пациентов с SCLS в этой серии. Сосуществование MGUS, предупреждающие знаки, триггерные факторы, олигурия с началом приступа, отек легких и полиурия в фазе рекрутмента с последующим спонтанным исчезновением симптомов являются типичными признаками, но не являются обязательными для постановки официального диагноза.

Хотя большинство пациентов могли распознать начало приступа из-за рецидива симптомов и аналогичных, если не идентичных триггерных факторов, тяжесть приступа была менее предсказуемой, поэтому для пациента было важно немедленно обратиться за неотложной помощью в отделение начало приступа независимо от его степени тяжести.

За исключением единичного случая, когда новорожденный у пациента с SCLS, семейный анамнез не имел никакого отношения, и это открытие хорошо согласуется с предыдущими сообщениями. Частота приступов варьировалась в широких пределах. Как и в ранее описанном случае, у подгруппы пациентов (8%) была диагностирована хроническая повышенная проницаемость, характеризующаяся стабильным артериальным давлением, стойким отеком (хотя и в меньшей степени между острыми обострениями) и, в некоторых случаях, серозными излияниями. ⁴⁰

У пациентки Кларксон была установлена ​​четкая временная связь с менструальным циклом.В нашей серии только у 1 пациентки были кризы, связанные с менструацией, и, в отличие от предыдущих отчетов, приступов в послеродовом периоде не наблюдалось. ⁴¹

Сохранение мышления — не редкость во время атаки SCLS. В этой серии только у 2 пациентов возникли судороги во время криза, у 1 из которых был отек мозга, что хорошо задокументировано в SCLS. ⁴² Гипоперфузия головного мозга у 1 пациента привела к инсульту. Острая почечная недостаточность, отмечаемая почти у половины пациентов, является частым осложнением и следствием снижения перфузии почек, острого канальцевого некроза и связанной с рабдомиолизом пигментурии, связанной с гипотензией. ^43-45 Терапия по спасению тканей (декомпрессия) потребовалась 3 из 5 пациентов, у которых развился компартмент-синдром, серьезное осложнение SCLS из-за массивной утечки жидкости в мышечные ткани. ^46-48 Острый тромбоз глубоких вен, который произошел у 8% пациентов, возможно, был вызван атакой активации компонентов триады Вирхова.

Обнаружение белка М у большинства пациентов (n = 19; 76%) может быть связано с предвзятостью отбора пациентов, направленных в нашу клинику диспротеинемии.Однако результаты аналогичны результатам французского исследования Amoura et al., ¹⁹ , в котором во всех 13 случаях сообщалось о MGUS (11 случаев типа κ), и последующем обзоре, в котором 39 из 50 случаев имели MGUS (28 из них). тип κ). ³ Важно повторить, что отсутствие M-шипа не исключает SCLS. ^49,50 В отличие от других заболеваний ПК, таких как синдром POEMS ( p олинейропатия, o rganomegaly, e эндокринопатия, m оноклональная гаммопатия и s изменения кинов), который почти всегда связан с IgG -λ или IgA-λ и синдром Шницлера (хроническая крапивница, моноклональная гаммопатия, лихорадка, артралгия, боль в костях и лимфаденопатия), который связан с моноклональной гаммапатией IgM, пациенты с болезнью Кларксона преимущественно имеют IgG-κ или IgA-κ. моноклональная гаммопатия. ^51,52 В отличие от синдромов Шницлера и POEMS, компонент M не является основным критерием, необходимым для диагностики SCLS. ^51,52

Сообщалось о развитии MM, лейкемии плазматических клеток и, в редких случаях, системного амилоидоза. ^2,6,53 В нашей когорте скорость трансформации составила 0,7% на человеко-год наблюдения, что сопоставимо с 1% в год, зарегистрированным в MGUS. ⁵⁴ Поэтому необходимо наблюдение за MM. Повторяемость (или тяжесть) приступов не коррелировала с размером М-спайка.

Это расстройство, особенно непредсказуемость повторяющихся опасных для жизни эпизодов, а также побочных эффектов лечения, сказалось на эмоциональном состоянии большинства пациентов, некоторые из которых также проявляли явные признаки большой депрессии.

Многому можно научиться, разграничивая отдельные «фазы» атаки. Во время начальной фазы утечки осторожное увеличение объема и мониторинг центрального венозного давления могут помочь в поддержании адекватной перфузии жизненно важных органов. ¹⁸ Сверхагрессивная гидратация может вызвать отек легких.Терапия кортикостероидами может быть полезной во время приступа ^16,33,55 , потому что замешано цитокин-опосредованное повреждение эндотелия. ⁵⁶ Кроме того, плазмаферез ^16,19,57,58 и внутривенный γ-глобулин ^19,50,59 оказались успешными в острой фазе. В нашем исследовании 1 пациент получил внутривенный иммуноглобулин в стороннем учреждении из-за дефицита IgG2 до того, как был установлен диагноз SCLS, и только 1 пациент прошел плазмаферез.

На сегодняшний день профилактика, опосредованная тербуталином и аминофиллином ¹⁷ , которая увеличивает циклический аденозинмонофосфат или ингибирует внутриклеточный путь киназы Rho ⁶⁰ , оказала наибольшее влияние на поддержание периодов покоя. ¹⁸ Недавно были использованы верапамил, ⁴⁹ ингибиторов лейкотриена, ^61,62 иммуноадсорбции, ⁶¹ и талидомид (который, возможно, действует посредством ингибирования фактора некроза опухоли α в М-клетках) ⁵⁷ .Также используются эндотелиальные мишени, такие как VEGF. Терапия с использованием моноклональных антител, таких как бевацизумаб (анти-VEGF) и инфликсимаб (противоопухолевый фактор некроза α), использовалась с переменным успехом. ^63,64 По сообщениям, введение антимиеломной терапии у пациентов с SCLS и сопутствующей ММ снизило последующие приступы SCLS. ¹⁹ Однако это наблюдение не могло быть подтверждено в нашей когорте, потому что единственный пациент с SCLS и MM умер вскоре после того, как последний был поставлен диагноз.

Пятилетняя выживаемость в 76% в нашей когорте отражает улучшение смертности по сравнению с предыдущими исследованиями, ^16,19 , но фактор, который больше всего способствует этому улучшенному результату, окончательно не определен.

Ограничения при изучении естественного течения и клинического течения редкого заболевания хорошо известны. Наше исследование имеет обычные ограничения ретроспективного анализа отобранных пациентов из центра третичной медицинской помощи с ограниченным последующим наблюдением.

Определение селеносоединений методом капиллярной ВЭЖХ в сочетании с ИСП-МС с использованием многомодовых гель-фильтрационных колонок

Определение селеносоединений методом капиллярной ВЭЖХ в сочетании с ИСП-МС с использованием многомодовых гель-фильтрационных колонок

Многорежимная гель-фильтрация Колонки для ВЭЖХ с размером капилляров, соединенные с ICP-MS, оценивали в отношении разделения встречающихся в природе селеносоединений.Основные селеносоединения, обнаруженные в селенизированном чесноке, , т.е. , Se-метилселеноцистеин и γ-глутамил-Se-метилселеноцистеин, были разделены на более узкой колонке (GS320A-M5D, внутренний диаметр 0,5 мм × 150 мм). Селенометаболиты, обнаруженные в моче крысы с селенотоксикозом, , то есть , селеносахар (1-β-метилселено- N -ацетил- D -галактозамин) и триметилселеноний также были разделены на той же колонке. С другой стороны, сеноаминокислоты i.е. , Se-метилселеноцистеин и селенометионин, разделяли на большей колонке (GS320A-M8E, 0,8 мм внутренний диаметр × 250 мм). Эти образцы вводили непосредственно в капиллярные колонки без какой-либо предварительной обработки. Капиллярная ВЭЖХ разделяла эти селеносоединения на отдельные пики с удовлетворительной чувствительностью и лучшим отношением сигнал / шум, чем обычная ВЭЖХ, несмотря на то, что объем образца был уменьшен до 1/200 (100 нл).

У вас есть доступ к этой статье

Подождите, пока мы загрузим ваш контент…

Что-то пошло не так. Попробуйте снова?

Капиллярный токсикоз

В комплекте:

• Описание
• Симптомы капиллярного токсикоза
• Причины капиллярного токсикоза
• Лечение капиллярного токсикоза
• a href = «javascript: if (confirm (% 27medicalmeds.eu / consult_new.php? src_razd = bolezn & src_id = 2847 & vc_spec = 4 \ n \ nЭтот файл не был получен Teleport Pro, потому что он адресован по пути, исключенному параметрами исключения робота сайта \% 27s. (Соответствие Teleport Pro \% 27s этой системе необязательно; см. Свойства проекта, страницу сетевого этикета.) \ N \ nВы хотите открыть его с сервера?% 27)) window.location =% 27medicalmeds.eu / consult_new. php? src_razd = bolezn & src_id = 2847 & vc_spec = 4% 27 «tppabs =» medicalmeds.eu/consult_new.php?src_razd=bolezn&src_id=2847&vc_spec=4 «>

Описание:

Капиллярный токсикоз — частое заболевание, характеризующееся внезапным появлением геморрагической сыпи на коже и слизистых оболочках, иногда с поражением суставов и ряда внутренних органов.

Симптомы капиллярного токсикоза:

Основными признаками являются кровоизлияния кожи и слизистых оболочек, суставов, брюшной полости, почек, головного мозга. На коже (преимущественно нижних конечностей) появляются точечные кровоизлияния и красные пятна, иногда с одновременным повышением температуры до 38 ° и более. При кишечной форме больные жалуются на коликообразные боли в животе, рвоту, понос с кровью. При этом в слизистой оболочке желудка и кишечника возникают обильные кровоизлияния.Иногда наблюдаются некротические изменения с изъязвлением в кишечнике с последующей перфорацией и перитонитом.
При капиллярном токсикозе может наблюдаться также поражение сосудов головного мозга, сердца, легких и др. Отмечается анемия средней степени, нейтрофильный лейкоцитоз, РОЭ ускорена, признак повязки положительный.
Дифференциальный диагноз проводится с дизентерией, острым нефритом, ревматизмом, сепсисом и др.
Прогноз тяжелый при брюшно-почечной форме.

Кожная сыпь при капиллярном токсикозе

Причины капиллярного токсикоза:

Роль инфекции несомненна (грипп, ангина, скарлатина и др.)). Известное значение имеют травмы, пищевые отравления. Поражаются капилляры, увеличивается их проницаемость. Кроме того, возникают аллергические изменения капилляров или мелких артерий и вен.

Лечение капиллярного токсикоза:

Назначают димедрол, диазолин, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция, салициловый натрий, витамины, АКТГ, кортизон и его производные.

Каковы признаки и симптомы интоксикации у педиатрических пациентов с лихорадкой?