Казеозная пневмония при туберкулезе: Казеозная пневмония

Казеозная пневмония

           Казеозная пневмония самостоятельная клиниче­ская форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся наличием в легочной ткани обширной воспалительной реакции по типу острого казеозного (творожистого) распада с формированием гигантской по­лости или множественных каверн, сопровождающаяся массивным бактериовыделением и тяжелым клиническим течением.

         Казеозная пневмония развивается как самостоятельное заболевание либо является осложнением прогрессирующего туберкулёзного процесса. Распространена в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом. Возникает на фоне иммунодефицитного состояния. Удельный вес казеозного воспаления у пациентов с впервые диагностированным лёгочным туберкулёзом составляет 3-15%. Бактериовыделение наблюдается в 90-95% случаев. Приблизительно у 60% пациентов обнаруживается первичная или вторичная множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам. 30-50% случаев заканчиваются летальным исходом в течение первых 2-6 недель болезни.

     Возбудителем инфекционного заболевания является микобактерия туберкулёза (бацилла Коха). Казеозная пневмония формируется при массивном инфицировании человека высоковирулентным, нередко резистентным к туберкулостатикам агентом либо при активации персистирующей в организме туберкулёзной инфекции. Чаще всего казеозный некроз лёгочной ткани осложняет течение диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулёзного процесса. Обязательным условием возникновения болезни является выраженная иммуносупрессия. В группу риска по развитию тяжёлых форм туберкулёзной инфекции относятся: социально дезадаптированные лица. Включает лиц без определённого места жительства, занимающихся бродяжничеством, беженцев. Выраженный вторичный иммунодефицит часто наблюдается у больных с алкогольной зависимостью, наркоманией. Высока вероятность заражения лекарственно-устойчивым туберкулёзом и возникновения его тяжёлых форм у людей, отбывающих наказание в тюрьмах.

     Группа медицинского риска. Наиболее часто казеозная пневмония выявляется и становится причиной смерти у больных СПИДом, не принимающих антивирусные препараты и средства специфической химиопрофилактики. Высок риск данной патологии у пациентов, длительно получающих кортикостероиды и цитостатики, больных сахарным диабетом.

     Патогенез: Болезнь формируется на фоне дефицита активных в отношении инфекции клеток иммунитета. Микобактерии беспрепятственно размножаются, выделяя ряд токсичных веществ. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов повреждают мембрану иммунокомпетентных клеток. Образуется замкнутый круг – иммунные расстройства усугубляются, туберкулёз прогрессирует, ещё больше угнетая иммунитет.

     Первоначально патологический процесс локализуется в пределах одного сегмента. В зоне поражения нарушается микроциркуляция. В питающих лёгочную ткань сосудах формируются тромбы. Отсутствие должного кровоснабжения вызывает массовую гибель клеток – казеозный некроз.    

       Бронхогенным и лимфогематогенным путём микобактерии попадают в соседние сегменты, противоположное лёгкое, могут заноситься в другие органы и ткани. В течение 2-3 недель развивается распространённая туберкулёзная пневмония. При патоморфологическом исследовании обнаруживается обширное, чаще двустороннее поражение лёгких с характерными полостями распада неправильной формы, частично заполненными казеозными массами. В процесс вовлекается париетальная и висцеральная плевра. Образуются казеозные плевральные наложения.

     Классификация: Классификация тяжёлого казеозного поражения лёгочной паренхимы построена на основании патоморфологических изменений в повреждённой ткани. В зависимости от повреждения тех или иных анатомических структур различают следующие формы пневмонии с казеозным расплавлением лёгкого:

    Ацинозную — в патологический процесс одновременно вовлекается большое количество ацинусов – структурных единиц альвеолярной ткани. Нередко осложняет течение острого милиарного туберкулёза.

     Лобулярную — поражаются дольки лёгкого. Казеозная лобулярная пневмония характеризуется наличием многочисленных, довольно крупных участков специфического некроза. Иногда развивается на фоне туберкулёзной диссеминации.

     Лобарную — воспаление занимает всю лёгочную долю. Расплавление массивных участков казеоза приводит к образованию полостей деструкции. Обычно возникает как самостоятельная патология.

       Симптомы казеозной пневмонии. Заболевание начинается остро, реже подостро. Определяется повышение температуры до высоких фебрильных и гипертермических значений. Лихорадка гектического или неправильного типа со значительными колебаниями суточной температуры сопровождается ознобом, головной болью. Ярко выражены симптомы интоксикации. Резко снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Пациенты ощущают значительную общую слабость, утомляемость. Нарушается сон. Беспокоят проливные ночные поты. Иногда клиническая картина в дебюте болезни напоминает начало острой респираторной инфекции. Больные жалуются на насморк, боли и першение в горле, ломоту в суставах, умеренную лихорадку.

       Важными признаками казеозного поражения лёгких являются кашель и одышка. В начале болезни кашель сухой, небольшое количество слизистой мокроты отделяется с трудом. Нередко бронхиальный секрет приобретает ржавую окраску. Через 1-2 недели кашель становится продуктивным. К казеозному воспалению присоединяется неспецифическая микрофлора, что обуславливает выделение жёлто-зелёной гнойной мокроты. Изменяются проявления лихорадочного синдрома, отмечаются эпизоды ремиссии с нормальной или субфебрильной температурой тела. При этом общее состояние больного ухудшается. Нередко в этот период времени обнаруживается примесь крови в мокроте.

       Выраженная одышка беспокоит пациента уже в первые дни заболевания. Она появляется при незначительной физической нагрузке и ещё больше усиливается по мере прогрессирования патологии. Затруднения дыхания сопровождаются болевым синдромом. Незначительные боли в грудной клетке становятся интенсивными при вовлечении плевры в процесс воспаления. Больной заметно худеет. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.

     Осложнения. Казеозная пневмония в остром периоде часто осложняется кровохарканьем или лёгочным кровотечением. Массивное инфицирование на фоне иммунодефицита нередко приводит к инфекционно-токсическому шоку на первом этапе заболевания. Иногда возникает спонтанный пневмоторакс. В период регрессии на фоне консервативной терапии казеозная лобарная пневмония трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Из разнокалиберных полостей деструкции формируются каверны. Летальный исход наступает при несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью, отсутствии лечения, тяжёлой иммуносупрессии. Основными причинами смерти являются острая недостаточность дыхания и кровообращения, массивное лёгочное кровотечение, инфекционно-токсический шок.

     Диагностика. Диагностировать казеозное поражение лёгкого в течение первой недели сложно, поскольку заболевание протекает под маской крупозной пневмонии, гриппа или септического состояния. Наличие туберкулёза любой локализации или контакта с бациллярным больным в анамнезе позволяют заподозрить специфический процесс. При осмотре пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ. Окончательный диагноз выставляется на основании     физикальных данных. При перкуссии определяется притупление лёгочного звука в проекции инфильтрации. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, которое может быть амфорическим над крупной полостью распада. Отмечаются многочисленные влажные разнокалиберные хрипы.

     Методом лучевой диагностики. Лобарная казеозная пневмония на рентгенограмме лёгких представляет собой массивное затенение доли лёгкого с формирующимися полостями распада и смещением средостения в поражённую сторону. Характерно наличие бронхогенных очагов отсева в поражённом и противоположном лёгких. При лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду.

При исследовании периферической крови наблюдается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения. Увеличиваются острофазовые показатели, выявляется гипоальбуминемия. Определяется повышенное содержание белка в моче.

     Исследования мокроты. Обнаружение микобактерий в мокроте больного возможно только на второй неделе заболевания. Выполняется простая бактериоскопия по Цилю-Нильсену, посевы на жидкие и твёрдые среды, применяются методы экспресс-диагностики. Уточняется чувствительность к туберкулостатикам. Наличие туберкулёзной палочки в мокроте подтверждает диагноз.

     Кожные иммунодиагностические тесты (Проба Манту, Диаскинтест) малоинформативны для диагностики казеозного процесса из-за нарушения иммунного ответа. Результат исследования обычно является отрицательным или слабоположительным. При наличии тяжёлого имуннодепресивного состояния квантифероновый и тубинфероновый тесты могут не реагировать на туберкулёзную инфекцию.

     Лечение казеозной пневмонии. Этиотропная терапия туберкулостатическими препаратами назначается с учётом резистентности микобактерий к лекарственным средствам. Лечение двухэтапное. Интенсивная фаза химиотерапии проводится в условиях специализированного стационара. Используются дезинтоксикационные средства, антигипоксанты, иммуностимуляторы, кортикостероидные гормоны. Питание больного должно быть сбалансированным, высококалорийным. При наличии множественных или гигантских одиночных полостей деструкции рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. При отсутствии противопоказаний выполняется резекция лёгкого. Лечение противотуберкулёзными препаратами в фазе продолжения производится длительно (до 24 месяцев) амбулаторно под контролем медицинских работников.

     Прогноз и профилактика. Прогноз при пневмонии специфического характера всегда серьёзный. Заболевание регрессирует с образованием плотных очагов приблизительно в 25% случаев. Такой процесс заживления является исходом ацинозного или лобулярного воспаления. Казеозные лобиты трансформируются в хронический фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулёз лёгких. Длительное течение туберкулёзной инфекции постепенно приводит к формированию лёгочного сердца, возникновению амилоидоза и инвалидизации больного. Специфическая профилактика тяжёлых форм туберкулёза осуществляется путем вакцинации детей вакциной БЦЖ в декретивные сроки. К неспецифическим мероприятиям относятся соблюдение здорового образа жизни, полноценное питание, своевременные профилактические рентгено-флюорографические обследования. ВИЧ-инфицированным пациентам назначается превентивное лечение туберкулостатиками.

Врач фтизиатр ПТО

поликлиники №1

Иванов Владимир Петрович

Симптомы и лечение пневмонии при туберкулезе

Пневмония, возникающая при туберкулезе легких, называется казеозной. Это одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза, при которой отмечается развитие воспаления с творожистым некрозом.

Казеозные массы быстро разжижаются, в результате чего могут возникать многочисленные небольшие полости или же одна, отличающаяся значительными размерами.

Этиология и клиническая картина заболевания

Туберкулезная пневмония является клинической формой туберкулеза легких, которая способна развиваться как самостоятельно, так и возникать на фоне туберкулезной инфекции.

Одну из основных ролей в патогенезе заболевания играет иммунодифицит, возникающий на фоне таких заболеваний, как диабет, алкоголизм, ВИЧ-инфицирование, наркомания и т. д.

Болезнь может также возникать вследствие плохого питания и сильных стрессов.

Лечение данного заболевания представляет собой очень сложный процесс. В большинстве случаев положительный прогноз течения заболевания возможен лишь при хирургическом удалении пораженных участков легкого.

Пневмония данного типа отличается внезапностью своего развития и крайне быстрым течением. Наблюдаемые при этом патологические процессы проходят остро и стремительно, что при отсутствии своевременной профессиональной помощи способно привести к летальному исходу.

Чаще всего данное заболевание наблюдается у мужчин, которые имеют проблемы с алкоголем, наркотиками и т. д. Большой процент заболевших составляют бездомные. У человека, не имеющего вредных привычек, также возможно возникновение этого заболевания, но в таком случае это может быть следствием ряда факторов, снижающих иммунитет.

• сахарный диабет;
• заражение микобактериями;
• нарушение питания и т. д.

Стремительное течение болезни происходит из-за быстрого размножения микобактерий туберкулеза. Они разрушают легочную ткань, вызывая угнетение энергетического метаболизма и постепенное уничтожение клеток легкого.

Первая стадия заболевания отличается ярко выраженными симптомами интоксикации. У пациентов наблюдаются:

• озноб;
• лихорадка;
• общая слабость;
• высокое потоотделение;
• плохой аппетит;
• сильная одышка.

Постепенно симптомы усиливаются, общее состояние пациента ухудшается. Со временем кашель существенно усиливается, а в мокроте появляется незначительное количество крови. Это сопровождается увеличением одышки, и в большинстве случаев – развитием кахексии.

Если болезнь не была вылечена на начальных стадиях, то далее появляются следующие симптомы:

• прерывистое дыхание, присутствуют хрипы;
• появляется боль в грудной клетке;
• при перкуссионном обследовании легких выявляется притупление звука.

Существует несколько типичных вариантов проявления данного заболевания:

1. Пневмонический, при котором температура способна повышаться до 39 градусов, а иногда и более.

2. Септический – характеризуется высокой температурой, мигренью и сильным ознобом. Возникают явные признаки интоксикации.
3. Гриппоподобный. Течение данной формы болезни начинается со стандартных гриппозных симптомов – кашля и насморка, боли в горле, ломоты во всем теле.

Ввиду очень быстрого прогрессирования заболевания, уже к концу первой недели возможно появление гнойной мокроты, имеющей зеленый цвет.

Также возникает сильная слабость, потливость, общее состояние ухудшается, кожные покровы кажутся бледными. При отсутствии лечения возникает кровохарканье на фоне легочного кровотечения.

к оглавлению ↑

Особенности диагностики

При данном заболевании очень важной является правильная дифференциальная диагностика. Он делится на два вида:

1. Лабораторная. Позволяет поставить диагноз наиболее точно. Предполагает микроскопию мазка мокроты, которая исследует ее на наличие патогенных бактерий.

2. Рентген. Данный диагностический метод является основным при таких заболеваниях, как туберкулез и пневмония, позволяя определить как масштабы поражения, так и его характер.

   В зависимости от течения болезни поражение может затрагивать как одно, так и оба легких. На рентгене такие дефекты проявляются в виде затемнений. При дальнейшем прогрессировании недуга на рентгенографии проявляются просветленные участки, имеющие неправильную форму.

к оглавлению ↑

Особенности лечения

Воспаление данного типа предусматривает комплексный подход при лечении. Здесь следует выделить несколько основных методик:

1. Химиотерапия. Используется для того, чтобы уничтожить болезнетворные бактерии.
2. Патогенетическая терапия, благодаря которой происходит остановка патологических процессов, протекающих в ткани легкого.
3. Антибактериальная терапия. Позволяет уничтожить патологическую микрофлору, проникшую в ткани бронхов и легких.
4. Хирургическая операция. Этот метод наиболее радикален, но в большинстве случаев – необходим, ведь разрушенные ткани не подлежат восстановлению, а потому их следует удалить.

Один из важнейших методов при борьбе с данным недугом – это химиотерапия. Именно эта методика позволяет предотвратить дальнейшее размножение микобактерий, приводя к их полному уничтожению.

Для больных с яркими признаками интоксикации необходим строгий постельный режим на первых этапах лечения. При наступлении клинического улучшения, возможен более активный режим, включающий в себя элементы ЛФК.

Проведение хирургической операции также является очень важным методом при комплексном лечении. Его проводят планово в большинстве случаев заболевания казеозной пневмонией.

Поскольку течение болезни у многих пациентов происходит с осложнениями, то хирургическое вмешательство может предполагать высокий риск летального исхода, наступающего в период реабилитации.

Тем не менее, для большинства пациентов именно операция является единственным вариантом для излечения. Пневмония, возникающая на фоне туберкулеза – это очень тяжелое и крайне опасное заболевание, нуждающееся в безотлагательном лечении.

Хоть прогноз заболевания очень часто неутешителен, на первых стадиях данный недуг поддается лечению, благодаря современным комплексным подходам. Поэтому необходимо немедленно обратиться к врачу при обнаружении первых симптомов болезни.

Статья помогла вам?

Дайте нам об этом знать — поставьте оценку

Загрузка…

Может ли пневмония перейти в туберкулез: опасности заболеваний

Каждый год в мире врачи регистрируют воспаление легких у 450 миллионов человек. До открытия в 1928 г. пенициллина от этого заболевания умирало 85% заразившихся. Использование антибиотиков позволило сократить смертность в России до 1,2%.

Однако может ли пневмония перейти в опасный туберкулез многие пациенты не знают. Далеким от медицины людям различить их сложно. Главное отличие пневмонии от туберкулеза в бактериях, которые и вызывают заболевания.

Достоверно поставить диагноз, может только врач, проведя полное обследование пациента.

Для этого нужно сдать:

• анализ крови;
• мокроту для выявления типа бактерий;
• рентген легких.

На основании полученных результатов врач делает вывод и назначает лечение.

Что такое пневмония

Пневмония— острое заболевание с локализацией в тканях легких. Появляется вследствие перенесенных ранее вирусных инфекций. Это грипп или ОРВИ.

Бронхит может стать причиной развития верхнедолевого правостороннего воспаления легких. Переохлаждение и ослабления иммунитета другими болезнями также могут привести к пневмонии.

Симптомы:

1. Человек ослаблен, часто жалуется на сонливость.
2. Температура тела поднимается быстро до 39-40 градусов и также стремительно падает. Появляется потливость.
3. Жалуется на боль в области легких при вдыхании воздуха.
4. Одышка.
5. Кашель с отделяемой мокротой, в редких случаях в ней присутствует кровь.

Причины

Основной причиной болезни являются различные бактерии, вирусы или грибки. Главным возбудителем считается Streptococcus pneumoniae. В большинстве случаев заражение происходит воздушно-капельным путем. Иногда через кровь. При этом передается не болезнь, а микроорганизмы.

Внебольничную пневмонию обычно вызывают пневмококки. Лечение ее протекает быстрее больничной и эффективнее.

При своевременном обращение в медицинское учреждение, выздоровление может наступит в течение 2 недель.

Что такое туберкулез

Туберкулез — это болезнь, передающаяся воздушно-капельным путем при разговоре, чихании или кашле.

Симптомы проявляются только у 1 из 10 пациентов. Существует две формы: открытая и закрытая. В 1 случае больной является разносчиком инфекции. Нахождение рядом с ним опасно. Человек, болеющий закрытой формой, не несет вреда окружающим, однако, его организм испытывает интоксикацию из-за микобактерий.

Симптомы:

• Больной отмечает продолжительный кашель с отделением мокроты. В запущенной форме иногда в ней обнаруживают кровь.
• Температура тела незначительно повышена на протяжении длительного срока.
• Возможна лихорадка, снижение аппетита и веса.

Причины

Причиной развития болезни служат M. tuberculosis или как их еще называют палочки Коха. Своим названием обязаны Роберту Коху. За открытие в 1882 году Mycobacterium tuberculosis complex он в 1905 был награжден Нобелевской премией.

Кроме, воздушно-капельного способа велика вероятность заразиться палочкой при бытовом контакте. Новорождённый ребенок может болеть в результате внутриутробного инфицирования.

Различия между пневмонией и туберкулезом

Пневмония часто возникает при переохлаждении организме, или после вирусных заболеваний. Развивается в течение недели. Проявляется резким увеличением температуры до 39-40. Человек испытывает слабость, головную боль. На 3-5 день появляется кашель, переходящий во влажный с отделением мокроты.

Пациенты жалуются на боль с правой или левой стороны в области грудной клетки при дыхании, кашле. У больных слышны хрипы. Появляется одышка.

Туберкулез за редким исключением протекает скрытно. Инкубационный период длится от 3 недель до 3 месяцев. Проявляется легким покашливанием. Через время после заражения кашель меняется. Появляется вязкая мокрота, иногда с примесью гноя, который не проходит более 3 недель.

Наблюдается незначительное повышение температуры до 37,5 которая держится долгое время. Человек быстро утомляется, часто потеет. Окружающие отмечают блеск в глазах и бледность кожных покровов. Симптомы протекают циклично. Иногда температура поднимается до 40.

Отличить в таком случае туберкулез от пневмонии удается проведением медицинских исследований.

В запущенной форме проявляется кровохарканье. К этому моменту проходит больше года. Туберкулез отличается затяжным течением заболевания, распознать которое на раннем этапе сложно.

По каким причинам пневмония может перейти в туберкулез

Пневмония может перерасти и превратиться в туберкулез, только если в организм заболевшего попадет палочка Коха. Ослабленный иммунитет не справится с новой атакой микобактерий. Тогда к существующей болезни прибавится еще одна. Если больной ранее проходил лечение от туберкулеза, риск повторного заражения увеличивается.

У людей, страдающих иммунодефицитом возможно присоединение вторичной инфекции. Казеозная пневмония развивается быстро. Может привести к смерти в результате дыхательной недостаточности. Туберкулезная проявляется появлением творожистого некроза, который стремительно распространяется. Несколько дней хватит для поражения основной части легкого.

Выздоровление больного зависит от профессионализма врачей и быстроты их действия. Для лечения требуется операция по удалению пораженной части органа. Терапия медикаментами малоэффективна.

Диагностика заболеваний

Благоприятный исход зависит от того, насколько правильно поставлен диагноз и назначено лечение. При обнаружении симптомов необходимо обратиться в медучреждение и пройти обследование. Разница между заболеваниями при первичном осмотре не велика и отличить их сложно, но современные методики дают результаты.

Рентген

Рентгеноскопию чаще назначают при подозрении на пневмонию. Проведение флюорографии позволяет выявить туберкулез у больного. На снимке видна степень поражения легких и место локализации очагов заболевания.

Исследования данным методом показаны не только взрослым, но и детям.

При пневмонии на рентгенограмме отразятся затемнения внизу легкого. Двустороннее воспаление встречается редко.

При воспалении легких изменения не имеют четко выраженных контуров. Затемнения размыты, к краю переходят в светлые тона. При заболевании они очерчены четким контуром, носят очаговый характер. Инфильтративно-пневмонический туберкулез на снимках имеет сходство с воспалением легких. Затемнения однородны, распространяются на 1 и более сегментов.

При затемнении правой доли определить, что развивается правосторонняя верхнедолевая пневмония или не менее опасный туберкулез возможно в комплексе с остальными исследованиями.

Использование рентгена позволяет делать выводы о стадии заболевания.

Лабораторное исследование

Немаловажную роль в диагностике играет анализ крови. В случае с пневмонией выявляется значительное увеличение лейкоцитов. Другие показатели могут быль в норме. При туберкулезе отмечается повышение СОЭ. Наблюдается низкий гемоглобин и моноцитоз.

Для получения достоверных результатов проводят анализ мокроты. Обнаружение палочек Коха подтверждает заболевание туберкулезом. В собранном материале при воспалении легких находят следы жизнедеятельности грамположительные и грамотрицательные бактерии. Если анализ мокроты не дал никаких результатов, то его проводят повторно.

По результатам реакции Манту врач видит, был ли контакт с возбудителем туберкулеза.

Физикальная диагностика

При обращении за медицинской помощью в первую очередь проводиться диагностика. Доктор осматривает пациента, выясняет на что есть жалобы, измеряет температуру и частоту дыхания. Наиболее важную роль играет прослушивание. Если в результате исследования при пневмонии отчетливо слышны хрипы. В случае туберкулеза их нет.

Лечение заболеваний проводится в стационаре с обязательным применением антибиотиков.

Перед этим сдаются анализы для выявления возбудителей болезни. Лечение пневмонии ограничивается 1 препаратом, тогда как для туберкулеза необходимо одновременное использование 3-4. Продолжительность нахождения в стационаре не меньше 2 месяцев.

Кроме антибактериальных препаратов применяют:

1. лекарства для расширения бронхов;
2. разжижающие и выводящие мокроту средства;
3. ингаляции.

Для лечения туберкулеза зачастую требуется хирургическое вмешательство.

По окончании курса повторно проводится комплекс исследований, по результату которого врач принимает решение о выписке из стационара.

Как предотвратить переход пневмонии в туберкулез

В России 90% заражены туберкулезной палочкой.

При определенных ситуациях она начнет развиваться, что приведет к серьезным последствиям. Преградой на пути микобактерий стоит иммунитет. Поэтому для сохранения здоровья его нужно поддерживать и укреплять.

Профилактические мероприятия включают:

• прогулки на свежем воздухе;
• сбалансированное питание;
• обследование флюорографии;
• прием поливитаминов.

По отзывам врачей у людей с повышенным иммунитетом риск заражения не высокий. Поэтому очень важна профилактика и наблюдение за изменениями в состоянии здоровья.

Развитие фтизиатрии позволило уменьшить смертность от таких заболеваний, которые раньше считались неизлечимыми и сократить до минимума последствия их перенесения. Соблюдение простых правил сохранит здоровье в будущем.

Пневмония или туберкулез легких: как определить и их отличия на снимках

Туберкулез и пневмония являются весьма распространенными заболеванием в России. Они сходны в проявлениях, а также имеют инфекционную природу. Возбудителем первого всегда является один из видов микобактерий, провоцирующих типичную клиническую картину «чахотки».

А термин «пневмония» считается обобщающим, подразумевая под собой недуг, причиной которого могут быть кокки, палочка Афанасьева-Пфейффера, Legionella pneumophila, другие бактерии и даже вирусы.

Клиническая картина

Смертность от туберкулеза в России насчитывает 25 000 человек в год. Нередки случаи, когда, подозревая у себя воспаление легких, больные занимаются самолечением. Улучшения клинической картины не наступает, и на поздней стадии болезни при обращении к врачу вырисовывается совершенно другой диагноз: туберкулез легких.

Тяжелые последствия заболевания вплоть до летального исхода обусловлены несвоевременным его обнаружением.

В то время как при правильной постановке диагноза в начале развития болезни прогноз значительно более благоприятный, и лечение осложняется меньшим количеством побочным эффектов.

В большинстве случаев, верно предположить туберкулез или пневмонию можно по симптоматике. Пневмония начинается острым периодом и развивается бурно.

Чаще всего она становится осложнением не пролеченного вовремя насморка, бронхита, вызванного гриппом или иной вирусной, а, возможно, и бактериальной инфекцией дыхательных путей.

Причиной может стать ослабление иммунитета после химио- или лучевой терапии.

Болезнь сопровождается высокой температурой, сильным кашлем с отхождением мокроты гнойно-слизистого или слизистого характера. Подъемы температуры чередуются со спадами, в результате пациент чувствует,

• упадок сил,
• слабость,
• вялость,
• боль в груди,,
• усиливающаяся при вдохе одышка.

Иногда туберкулез развивается быстро, подобно пневмонии. В таких случаях постановку диагноза определят анализы и рентгенография.

Еще в начале 20-го века было выведено «золотое правило» отличия методом аускультации. При прослушивании стетоскопом легких больного пневмонией слышны:

• разнообразные хрипы, в том числе влажные мелкопузырчатые,
• бронхиальное дыхание,
• множественные щелчки, возникающие в конце вдоха (крепитация).

При туберкулезе дыхание может соответствовать здоровому состоянию (везикулярное дыхание), влажные хрипы присутствуют в небольшом количестве или отсутствуют вовсе.

Специфика диагностики и лечения

Если клиническая картина заболеваний при физикальном обследовании не всегда дает возможность сразу различить заболевания, то современные лабораторные и инструментальные методы позволяют это сделать безошибочно. Лабораторная диагностика

Чтобы отличить заболевания, существуют следующие анализы:

1. Общий анализа крови. В обоих случаях наблюдается увеличение скорости оседания эритроцитов. Но для пневмонии характерно значительное повышение лейкоцитов, в то время как при туберкулезе, лейкоцитоз выражен умеренно, повышены моноциты и низок уровень лимфоцитов.

2. Туберкулиновые пробы. Реакция Манту позволяет сделать вывод о сопротивлении иммунитета против атаки микобактерий, а Диаскинтест является дополнительным исследованием, позволяющим оценить активность бактерий.
3. Высевание микобактерий в мокроте является самым достоверным анализом. Необходимо делать 2-3 посева. При положительном результате сомнений для диагноза «туберкулез» не остается.

Рентген

Рентгеновские снимки на сегодняшний день являются самым надежным методом в постановке диагноза заболеваний легких. Их поражение присутствует в обоих случаях, однако картина существенно различается.

Рассмотрим основные отличия этих заболеваний на снимках:

• Локализация поражений легочной ткани. При пневмонии инфильтративные тени, характеризующие очаги поражения, просматриваются, как правило, в 3, 4, 5, 7, 8, 9 долях легкого, преимущественно поражая нижние участки. Туберкулез, в свою очередь, имеет одностороннюю локализацию, в большинстве случаев поражая правую долю легких в 1, 2, 6 сегментах.
• Очертания теней. При пневмонии инфильтраты (рентгеновские тени) имеют размытые, нечеткие очертания. В острый период заболевания затемнение напоминает дымку, а по мере развития воспаления интенсивность теней возрастает, но нечеткий характер краев сохраняется. Туберкулез же имеет тени с выраженным четким рисунком.
• Форма теней. Очаги поражения при пневмонии, как правило, округлой, неправильной, кольцевидной или веретенообразной формы. Площадь поражения зависит от формы заболевания:
  • очаговые тени имеют белый цвет и в диаметре не превышают полутора сантиметров, бывают в начале заболевания или при выздоровлении,
  • долевая форма характеризуется полным поражением доли легкого,
  • сегментарные тени – инфильтрация определенного сегмента,
  • крупозная форма – самый тяжелый вариант, при котором воспаляются оба легких, сопровождается различными множественными очагами теней с обеих сторон органов.

Инфильтраты при туберкулезе зависят от формы данного заболевания:

• Диссеминированный туберкулез сопровождается множественными мелкими очагами до 2 мм в диаметре,
• Очаговый , имеет один или несколько теней округлой, эллиптической, реже вытянутой формы с низкой интенсивностью, при которой очаги поражений темнее костной ткани,
• Казеозная форма является самой тяжелой и сопровождается затемнением нескольких долей или даже целого легкого, тень изменяется по мере распада от менее интенсивной до более выраженной,
• Кавернозный , характеризуется очаговым затемнением с просветом посередине (каверна).

Рентгеновские снимки может верно интерпретировать только специалист, имеющий опыт работы в данной области.

Терапия

Основа лечения всех видов пневмонии – антибиотики. Выбор лекарства определяется родом бактерий, вызвавших заболевание. При правильном выборе средства на 3-й день болезни должно наступить улучшение состояния и нормализация температуры.

Лечение туберкулеза – процедура значительно более длительная, включающая пребывание в стационаре 3-4 месяца и несколько месяцев амбулаторного наблюдения. Антибиотики часто бессильны против микобактерий, поэтому используются 4 и 5-е схемы лечения химиотерапией. В редких случаях запущенное заболевания требует хирургического вмешательства.

Своевременное обращение к врачу и правильная постановка диагноза, будь то туберкулез или форма пневмонии, ускорит выздоровление и позволит избежать тяжелых последствий.

Загрузка…

Чем отличается воспаление легких от туберкулеза

При туберкулезе и пневмонии страдают в первую очередь легкие. Однако между этими двумя заболеваниями гораздо больше различий, чем сходств. Человек в обоих случаях может жаловаться на одышку, сильный кашель, усталость и т.п. Но при этом клиническая картина будет разной. Как отличить туберкулез от пневмонии по симптомам?

Воспаление легких и туберкулез: разница

Точная диагностика туберкулеза или пневмонии невозможна без врачебного обследования и некоторых клинических тестов, таких как рентген легких и анализ мокроты.

Как передается туберкулез? Симптомы

Как мы уже сказали, обе болезни могут быть очень похожими, протекая с кашлем, слабостью и лихорадкой. Однако разница между симптомами воспаления легких и туберкулеза все-таки есть.

При этом ученые считают, что признаки пневмонии и туберкулеза могут смешиваться.

Так, авторы этого обзорного исследования из Ирана отмечают, что туберкулез проявляется в форме внебольничной пневмонии. Они обследовали небольшую выборку из 120 пациентов, в которой 21 человек страдал открытой формой туберкулеза с поражением легких, ещё 99 – иными формами пневмонии.

Больные с туберкулезом чаще имели пониженную массу тела и поступали в больницу с признаками анемии, но при этом у 17,5% в симптомах не было каких-то существенных отличий с пневмонией.

Картина пневмонии также может быть смазанной у пожилых пациентов и ВИЧ-инфицированных. У них могут отсутствовать и высокая температура, и кашель.

Главное отличие пневмонии от туберкулеза

На всякий случай повторим основную мысль: установить точный диагноз возможно только после тщательного медицинского обследования. Многие симптомы могут быть неспецифичными, однако, в целом туберкулез можно опознать по тому, что он прогрессирует постепенно.

Излечим туберкулез или нет?

Все дело в возбудителе, и в этом кроется главное отличие пневмонии от туберкулеза:

• Воспаление легких могут вызывать как бактерии, так и вирусы. Наиболее распространена пневмококковая инфекция, вызываемая бактериями пневмококка (Streptococcus pneumoniae). Однако причиной пневмонии могут быть и вирусы (например,всем известный коронавирус SARS CoV-2). Бактериальная пневмония также может развиться на фоне пониженного иммунитета после гриппа, химиотерапии, во время ВИЧ. Кроме того, всегда есть вероятность заразиться более вирулентными штаммами бактерий;
• Возбудителем туберкулеза является микобактерия M. tuberculosis, она же палочка Коха. При этом она может проникать не только в легкие, но и другие внутренние органы (печень, почки, селезенку) и даже инфицировать кожу (золотуха).

Также существует две формы туберкулеза: латентная и активная.

Латентный туберкулез выявляется только во время туберкулиновой кожной пробы, протекает бессимптомно и не заразен для окружающих. Туберкулез в активной форме может проявиться спустя несколько лет после заражения – и вот он-то как раз заразен для окружающих

Что касается пневмонии, она заразна практически всегда, если возбудителем выступает вирус, как при заражении коронавирусной инфекцией COVID-19. Если речь о бактериальной внебольничной пневмонии, то её контагиозность значительно ниже.

Обе болезни передаются воздушно-капельным путем – то есть через выдыхаемые частицы от зараженного человека (кашель, чихание).

Чем отличается бронхит от пневмонии?

При пневмонии на рентгенограмме обычно видны инфильтраты и уплотнения. Типичное изображение представляет собой однородное или неоднородное белое пятно в основании пораженного легкого, либо в средней его трети. Типичным также считается плевральный выпот – скопление жидкости в плевральной полости – на той же стороне, что и очаг пневмонии.

Туберкулез обычно проявляется в виде кавитации (пустоты) в верхней части легкого. На снимке она выглядит как округлая полость. При этом также имеет место плевральный выпот.

Впрочем, отличия пневмонии от туберкулеза могут быть не такими очевидными как на снимке. Иными словами, одна флюорография не является показательной.

Диагностика и лечение

Туберкулез определяется, как уже было сказано, путем кожной пробы. На руку или под кожу пациента наносится туберкулин (экстракт микобактерий), чтобы проверить его иммунную реакцию. Если спустя 48 часов проявляется реакция в виде уплотнения (более 10 мм) или небольшой язвы, это указывает на вероятность туберкулеза.

Тем не менее, туберкулиновая проба не всегда точна, поэтому в дополнение к ней существуют ПЦР-анализ крови и исследование мокроты.

При пневмонии врачи также ориентируются на результаты рентгена и анализов крови.

Лечение туберкулеза подразумевает госпитализацию в специальный диспансер и прием специальных противотуберкулезных препаратов (по показаниям – глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров) и требует больше времени. На это может уйти до шести месяцев и более – все зависит от общего здоровья пациента и запущенности болезни.

Во время пневмонии также обязательна госпитализация. Лечение зависит от характера патогена и тяжести симптомов (в серьезных случаях с помещением на ИВЛ), но в целом сводится к приему антибиотиков и поддерживающей терапии.

Хорошая новость в том, что обе болезни можно профилактировать. По крайней мере существуют вакцина и от туберкулеза, и от самой распространенной пневмококковой инфекции (её обязательно следует проставить всем людям старше 60 лет).

Самое важное, что помогает отличить туберкулез от пневмонии, это медленное развитие и долгая латентная фаза болезни. Именно поэтому вам следует хотя бы раз в год делать флюорографию грудной клетки и сдавать анализы крови.

Разница между воспалением легких и пневмонией может быть достаточно очевидной, если у вас помимо одышки и кашля резко поднимается температура (выше 38,5 °С). Однако не следует ставить себе диагноз самостоятельно – обязательно обратитесь за помощью к квалифицированному специалисту!

Морфологическая характеристика и патоморфоз казеозной пневмонии

На правах рукописи

004605852

Целищева Полина Владимировна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПАТОМОРФОЗ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.03.02 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

004605852

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре патологической анатомии с секционным курсом

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Казачков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гринберг Лев Моисеевич

доктор медицинских наук,

профессор Агеева Татьяна Августовна

Ведущая организация: ГУ НИИ морфологии человека РАМН (г.Москва)

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

На правах рукописи

Целищева Полина Владимировна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПАТОМОРФОЗ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.03.02 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре патологической анатомии с секционным курсом

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Казачков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гринберг Лев Моисеевич

доктор медицинских наук,

профессор Агеева Татьяна Августовна

Ведущая организация: ГУ НИИ морфологии человека РАМН (г.Москва)

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В течение последних десятилетий в России отмечается существенное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, что проявляется ростом заболеваемости и смертности, увеличением числа случаев остро прогрессирующего туберкулеза легких, к которым, прежде всего, относится казеозная пневмония (КП) (Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., 1996). В последнее время удельный вес этой клинико-анатомической формы туберкулеза составляет более 15-20% (Земскова З.С. и соавт., 1996; Берестова A.B., 1999; Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И., 2003), а летальность приближается к 30% (Макиева В.Г., 2003). Смертность от туберкулеза на сегодняшний день составляет 17,5 на 100 тыс. населения (Хоменко А.Г., 1998, Алексеева P.C. и соавт., 2006) и тенденции к снижению не имеет. Несмотря на то, что в ряде регионов отмечается некоторая стабилизация отдельных показателей, эпидемическая ситуация по туберкулезу в целом по России остается сложной (Ерохин В.В. и соавт., 1998, 2001; Белиловский Е.М. и соавт., 2003; Онищенко Г.Г., 2003; Перельман М.И., 2001) и расценивается специалистами как эпидемия (Соловьева И.П., 1998).

Стойкие и существенные изменения клинико-морфологических проявлений болезней, происходящие под влиянием различных факторов среды, принято обозначать термином патоморфоз (Серов В.В., 1979; Серов В.В., Пальцев М.А., 1998). С позиций учения об изменчивости болезней, данная ситуация по туберкулезу расценивается авторами по-разному: как негативная фаза пато-морфоза (Гринберг Л.М., 1996) либо как реверсия (Серов В.В., 1997). В создавшихся условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу исследование структурных изменений при КП с позиций современного учения о патоморфозе представляется актуальным.

КП определяется как воспалительно-деструктивный процесс в легких с преобладающей экссудативно-некротической тканевой реакцией и характеризуется острым прогрессирующим течением, ранним развитием деструкции легкого с формированием пневмониогенных каверн (приказ МЗ РФ №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»). На современном этапе принято выделять два патогенетических варианта КП (Ерохин В.В. и соавт., 2008): первичную КП (ПКП), как нозологически самостоятельную клинико-анатомическую форму, и вторичную КП (ВКП), являющуюся основным морфологическим проявлением прогрессирования других форм легочного туберкулеза. Кроме того, считают, что ограниченные формы туберкулеза при прогрессировании и дальнейшем распространении процесса могут полностью трансформироваться в ПКП (Ерохин В.В.и соавт., 1996).

В основе современной концепции патогенеза КП лежит выраженный иммунодефицит, связанный с повышением интенсивности апоптоза иммуноком-

петентных клеток, структурно-функциональными нарушениями системы М( нонуклеарных фагоцитов (СМФ) и Т-клеточного звена иммунитета (Мишр В.Ю. и соавт., 2000). При этом абсолютное большинство исследований этс проблемы базируются только на клиническом материале (Корнетова Н.В., В,, вилин Г.И., 1993; Кобелева Г.В. и соавт., 1994; Кибрик Б.С., Челнокова О.Г 2002). Работы, посвященные структурным изменениям легких при различны патогенетических вариантах КП, малочисленны и разноречивы (Ерохин В.В. соавт., 1995; Краснов В.А., Пантелеева А.Г., 1998, Ерохин В.В. и соавт., 2000 Сравнительные иммуноморфологические исследования особенностей местны клеточных и внеклеточных протективных реакций при ПКП и ВКП в достут ной нам литературе встретить не удалось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Дать структурную характеристику патогене тических вариантов казеозной пневмонии на основе комплексного патоморфс логического анализа аутопсийного материала с позиций учения о патоморфс зе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Охарактеризовать медико-социальный портрет больного казеозно; пневмонией.

2. Дать комплексную общую патоморфологическую характеристику казе озной пневмонии в аспекте учения о патоморфозе.

3. Оценить патоморфологию казеозной пневмонии и состояние местны: протективных реакций в легких при ее патогенетических вариантах на совре менном этапе.

4. Изучить роль внеклеточного матрикса легких в развитии первичной i вторичной казеозной пневмонии в настоящее время.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлена медико-социальная характеристика пациентов с казеозно! пневмонией. Выполнено сравнительное морфологическое исследование казе озной пневмонии во временном аспекте, свидетельствующее об отрицательно} фазе патоморфоза этого заболевания. В ходе проведенного морфометрическо го анализа клеточных протективных реакций местного иммунитета при раз личных патогенетических вариантах казеозной пневмонии установлено значительное снижение активности клеточного звена иммунитета, более выраженное при первичной казеозной пневмонии. Проанализировано состояние системы ММР 2 и 9, а также их ингибитора TIMP-1 при первичной и вторичной казеозной пневмонии. Выявлено значительное смещение баланса системы «протеазы-антипротеазы» в сторону ММР: при первичной казеозной пневмонии — за счет повышения уровня ММР 2, при вторичной — ММР 9.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Получение достоверной информации об удельном весе казеозной пневмонии как самостоятельной нозологической формы и как варианта прогрессиро-вания других клинико-морфологических форм туберкулеза позволило объек-

тивно оценить и уточнить эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в регионе проведения исследования. На основании полученных данных унифицированы подходы к диагностике первичной и вторичной казеозной пневмонии, что способствует повышению качества клинико-анатомических сопоставлений при данной патологии. Установленные морфологические особенности патогенетических вариантов казеозной пневмонии позволят наметить дифференцированные пути к оптимизации терапии этого страдания.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1- На современном этапе имеет место отрицательная фаза патоморфоза казеозной пневмонии, заключающаяся в значительном «омоложении» контингента больных, высоком удельном весе многочисленных отягощающих социальных факторов, ведущих к прогрессированию заболевания и, нередко, к летальному исходу. Для казеозной пневмонии на современном этапе характерны обширные поражения легочной ткани с выраженным лимфо- и гематогенным распространением инфекции, абсолютным преобладанием экссудативно-некротических тканевых реакций над продуктивными со структурными проявлениями угнетения клеточного звена иммунитета.

2. Первичная казеозная пневмония характеризуется обширными двусторонними поражениями легких (более 1 доли), значительным истощением местных клеточных протективных реакций. Одним из ведущих звеньев в патогенезе ПКП являются циркуляторные нарушения: продуктивные васкулиты, тромбоз сосудов, микроинфаркты легких с их казеофикацией.

3. При вторичной казеозной пневмонии, помимо обширных очагов некроза со слабо выраженным отграничением, закономерно присутствие признаков предсуществующей клинико-анатомической формы туберкулеза легких, что обусловливает крайнее разнообразие и полиморфизм тканевых реакций.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования используются в практической работе областного государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомических отделений Челябинского областного противотуберкулезного диспансера и Клиники государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в учебном процессе на кафедре патологической анатомии с секционным курсом государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По результатам выполненных исследований разработан учрежденческий стандарт в ОГУЗ Челябинском областном клиническом противотуберкулезном диспансере.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены на Европейском конгрессе патологов (Стамбул, 2007), научно-практической конференции и школе по инфекционной патологии (Москва, 2007), юбилейной конференции Южно-Уральского научного центра РАМН (Челябинск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Миасс, 2008), III Съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), пленарном заседании Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (2009).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 138 страницах, иллюстрирована 49 рисунками, 14 таблицами, 2 схемами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 196 источник (135 отечественных и 61 зарубежных публикаций).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач был проанализирован аутопсийный материал специализированной прозектуры ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» г. Челябинска (гл. врач — М.В. Лехляйдер). Морфологический раздел работы выполнен на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (зав. кафедрой — д-р мед. наук, профессор Е.Л. Казачков). При анализе медицинской документации и материалов (истории болезни, амбулаторные карты, протоколы и протокол-карты аутопсий, парафиновые блоки, микропрепараты) в рамках приведенных временных интервалов были сформированы две группы исследования, в которые вошли 89 случаев смерти больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза легких (ОПФТЛ), умерших за период 1986-1989 гг. (1-я группа), а также 374 ау-топсийных наблюдения, когда пациенты погибали от ОПФТЛ в 2005-2008 гг. (2-я группа). В 1-й и 2-й группе от ОПФТЛ скончались соответственно 24,1% и 84,6% пациентов от всех умерших в соответствующие временные периоды от туберкулеза легких. Зачастую смерть наступала в отделениях ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер», реже — в подразделениях других противотуберкулезных диспансеров г. Челябинска.

Мы, как и В.Ю. Мишин (2000), к ОПФТЛ относили различные по генезу, обширные казеозно-деструктивные поражения респираторной ткани с бронхо-генными и(или) лимфо-гематогенными очагами-отсевами, развившиеся на фоне иммунодефицита, недостатка либо дисбаланса факторов противоинфек-ционной защиты, характеризующиеся выраженными проявлениями интокси-

кационного синдрома, прогрессирующим течением заболевания и быстрым размножением микобактериальной флоры.

В каждой исследовательской группе в результате проведения клинико-патологоанатомического и нозологического анализа материал был разделен на две патогенетические подгруппы: наблюдения ПКП и ВКП (табл. 1).

К ПКП, согласно положениям приказа МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г., мы относили те наблюдения, при которых регистрировалось развитие в легком воспалительной экссудативно-некротической тканевой реакции с преобладанием казеофикации, причем казеозно-пневмонические очаги по величине занимали объем доли и более. Клиническая картина страдания в этих случаях характеризовалась тяжелым состоянием больных с резко выраженными симптомами интоксикации.

Полагаем, что ПКП может развиваться остро при экзогенной суперинфекции большим количеством микобактерий туберкулеза при угнетенных в той или иной степени протективных иммунных реакциях. Этой же точки зрения придерживаются и другие авторы (Ерохин В.В., Земскова З.С., 1998; Гуревич Г.Л. и соавт., 2000). Кроме того, ПКП может формироваться при остром про-грессировании других ограниченных (малых) форм туберкулеза легких, таких как туберкулома, очаговый, инфильтративный, кавернозный туберкулез. При этом указанные предсуществующие клинико-анатомические варианты туберкулезной инфекции при прогрессировании могут полностью переходить в ПКП, которая приобретает нозологическую самостоятельность.

ВКП, в соответствии с рекомендациями В.В. Ерохина и соавт. (2000), рассматривалась нами как основное морфологическое проявление острого про-грессирования других распространенных деструктивных форм туберкулеза легких, таких как диссеминированный (ДТ), фиброзно-кавернозный (ФКТ), цирротический туберкулез, и нозологической самостоятельности не имела.

Таблица 1

Распределение патогенетических вариантов казеозной пневмонии в

исследуемых г руппах

Патогенетический вариант КП ПКП ВКП Итого

1-я группа 14 75 89

2-я группа 94 280 374

Примечание: КП — казеозная пневмония, ПКП — первичная казеозная пневмония, ВКП — вторичная казеозная пневмония.

Настоящее исследование было выполнено в 2 этапа (схема 1). На первом этапе проведен ретроспективный сравнительный клинико-морфологический анализ ПКП и ВКП в 80-е годы XX века — годы относительной стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу (Струков А.И., Соловьева И.П., 1986), а также на современном этапе для выявления динамических изменений в медико-социальных, клинических, патоморфологических проявлениях этой

клинико-анатомической формы туберкулеза легких, определения характера динамики ее патоморфоза за 20-летний период времени.

При ретроспективном исследовании материалов патологоанатомически исследований мы оставляли за собой право авторского формулирования пато логоанатомического диагноза в соответствии с современными положениям] теории диагноза (Пальцев М.А. и др., 2002). Для морфометрического анализ; элементов воспалительноклеточного вала, отграничивающего очаги казеозно-го некроза, методом случайной выборки были отобраны 29 случаев в 1-й группе (ПКП — 5 наблюдений, ВКП — 24 случая) и 55 — во 2-й группе (20 — ПКП, 35 — ВКП).

На втором этапе исследования для выявления возможных макроскопических, патогистологических и иммуногистохимических отличий патогенетических вариантов КП проведен сравнительный проспективный патоморфологи-ческий анализ случаев смерти больных с ПКП и ВКП, умерших в 2005-2008 гг. Для этого из аутопсийных материалов от больных с ОПФТЛ 2-й группы методом случайной выборки были сформированы две исследовательские подгруппы: I подгруппа — 15 случаев ПКП и II подгруппа — 20 случаев ВКП. Проведеь сравнительный анализ материалов патологоанатомических вскрытий с углубленным патоморфологическим изучением легких умерших при патогенетических вариантах КП, морфометрическое исследование элементов демаркационного вала, иммуногистохимическое фенотипирование его клеточного состава, представительства и характера распределения в тканях компонентов системы матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов (ММРб/ПМР).

Патологоанатомические вскрытия проводили по единой общепринятой методике с эвисцерацией по Шору (Автандилов Г.Г., 2007). При исследовании легких оценивали состояние париетальной и висцеральной плевры, содержимое плевральных полостей, определяли объем и конфигурацию легких, состояние внутригрудных лимфатических узлов. При разрезах легких, которые проводили по латеральной поверхности органа с захватом корня («разрез в виде открытой книжки»), оценивали локализацию, характер, объем поражения легочной ткани.

Кроме того, проводили дополнительные поперечные серийные разрезы на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, и каждый раз тщательно исследовали поверхность очередного разреза. Результаты патологоанатомического исследования заносились в протокол-карту патологоанатомического исследования, разработанную с учетом «Стандартов системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении» (М., 2007).

Кусочки для гистологического исследования брали из разных сегментов обоих легких с учетом наличия патологических изменений (стенка каверны, очаг казеозного некроза на границе с демаркационной тканью, полость распада, участок неизмененного легкого и пр.).

2 этап 1-я группа — случаи смер-

ти больных с ПКП и ВКП за 1986-89 гг. (п=89)

Схема 1

Дизайн исследования

2-я группа -

случаи смерти больных с ПКП и ВКП за 2005-08 гг. (п=374)

Г ——1

щачи:

изучить медико-социальный портрет больных казеозной пневмонией;

дать сравнительную характеристика макро- и микроскопической картины легких

ж ПКП и ВКП в изучаемые временные периоды;

провести морфометрический анализ элементов демаркационного вала при ПКП и

КП._

Методы: анализ данных медицинской документации, протоколов патоло-гоанатомического исследования, гистологическое исследование, морфометри-ческое исследование, статистическая обработка данных.

¡адачи: — дать сравнительную гистологическую характеристику ПКП и ВКП на соименном этапе;

провести сравнительный морфометрический анализ легких при ПКП и ВКП;

дать иммуноморфологическую характеристику клеточных элементов демаркацион-юго вала при ПКП и ВКП;

провести иммуногистохимическое исследование представителей системы матрикс-¡ых металлопротеиназ и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ при

ЖП и ВКП._

Методы: гистологическое, морфометрическое, иммуногистохимическое исследование, статистическая обработка полученных данных.

в соответствии с рекомендациями «Порядка патологоанатомического исследования биопсийного (диагностического и операционного) материала» (М., 2007). Забранный для патогистологического исследования материал фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24 часов, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. С подготовленных парафиновых блоков изготавливали плоскопараллельные срезы толщиной 3-5

мкм, которые окрашивали для обзорной световой микроскопии гематоксилином и эозином, для выявления коллагеновых волокон — пикрофуксином по ван Гизону, для идентификации кислотоустойчивых микобактерий — с помощью методики Ziehl-Neelsen (Меркулов Г.А., 1951; Пирс Э., 1962; Гринберг JIM. и др., 2005).

Для иммуногистохимического исследования тканевые образцы фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 18-24 часов, заливали в парафин с учетом общепринятых стандартов. Затем готовили гистологические срезы толщиной 5 мкм. Срезы высушивали, депарафинирова-ли, обезвоживали и отмывали в растворе трис-буфера при pH 7,2-7,4.

Моноклональные (МКАТ) или поликлональные (ПКАТ) антитела, которые мы использовали в исследовании, были предназначены для работы с парафиновыми срезами. В иммуногистохимическом разделе работы использовали следующие моно- и поликлональные антитела: CD3 (polyclonal rabbit), CD20 (L26), CD8 (1А5), Ki67 (MIB-1) — Dako; CD4 (1F6), CD68 (PGM-1), MMP2 (17B11), MMP9 (15W2), TIMP1 (6F6a) — Novocastra. Вариант обработки депа-рафинированных срезов выбирали с учетом инструкций фирмы-производителя. С целью восстановления структуры антигенных детерминант на поверхности клеток, изменившихся в процессе фиксации ткани, гистологические срезы подвергали термической обработке в СВЧ-печи при 95° в течение 30 минут в цитратном буферном растворе при pH 6,0. После отмывки в буфере наносили пероксидазный блок в течение 5 минут, вновь промывали в буфере, наносили на препарат МКАТ/ПКАТ в рабочих разведениях и продолжали инкубацию в течение 60 минут при t = 37°С.

Для визуализации антиген-реактивных клеток использовали полимерную систему детекции UltraVision HRP Polymer (Thermo Scientific, USA). После окончания инкубации с первичными антителами препараты отмывали, обрабатывали и наносили полимерную систему детекции. По окончании 30 минутной инкубации при температуре 37°С и отмывки фосфатным буфером антиген-реактивные клетки визуализировали с помощью 3,3-диаминобензидина тетра-хлорида в буферном растворе. Препараты докрашивали водным раствором гематоксилина в течение 30 секунд, а с целью получения подсинивающего эффекта обрабатывали в растворе 37мМ аммония (Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е., 2000). После редегидратации в спиртах препараты осветляли в 2 объемах ксилола и заключали в канадский бальзам.

При просмотре препаратов на светооптическом уровне антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию. Препараты снимали на цифровую камеру «Pixera», при оптимальном увеличении на микроскопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Germany).

При проведении каждой иммуногистохимической реакции параллельно с исследуемыми гистологическими срезами закладывались препараты с положительным и отрицательным контролем. Положительный контроль выбирался с

учетом рекомендаций фирмы-производителя МКАТ. Негативным контролем служили исследуемые гистологические срезы при отсутствии использования МКАТ (Dabbs D.J., 2002).

В рамках морфометрического раздела работы измерялась ширина клеточного демаркационного вала в мм с помощью окуляр- и объект-микрометра. Кроме того, для определения объемной доли клеточных компонентов демаркационного вала, отграничивающего очаги казеозного некроза, использовали метод точечного счета с помощью морфометрической сетки Г.Г. Автандилова (1990).

Результаты иммуногистохимического исследования с МКАТ к CD3, CD20, CD4, CD8 выражали в абсолютном количестве окрашенных клеток на 1 мм2. При анализе результатов взаимодействия МКАТ с CD68 с помощью программы Морфология 5.0 («Видео-Тест», СПб, Россия) вычисляли объемную плотность клеток, содержащих в цитоплазме продукт реакции коричневого цвета. В случаях цитоплазматической локализации антигена (ММР2, ММР9, TIMP-1), результаты иммуногистохимических реакций оценивали полуколичественным методом в баллах: 2 балла — до 20% и менее окрашенных клеток, 4 балла — 20-50%, 6 баллов — более 50%. При ядерной локализации продукта реакции (Ki-67) подсчитывали процент окрашенных ядер на 300 отсмотренных клеток из разных участков микропрепарата.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета лицензионных программ STATISTICA 6.0 и «Microsoft Office 2007» («MS Excel», «MS Word»). Применялись методы описательной статистики (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки, оценка распределения величин). Вычисление статистически значимой достоверности различий данных проводилось с использованием методов непараметрической статистики на основании вычисления U-критерия Манна-Уитни. Пороговая величина вероятности ошибки устанавливалась традиционно на уровне равном 0,05 (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002).

Для выяснения корреляционных взаимосвязей ряда показателей вычислялся коэффициент корреляции (г) с указанием силы корреляции: при значениях г < 0,25 — слабая; 0,25 < г < 0,75 — умеренная; г > 0,75 — сильная. Статистическое измерение связи (силы и направления) проводилось путем вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (р).

Построение моделей регрессии с проведением однофакторного линейного регрессионного анализа осуществлялось с использованием программы STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнительном анализе общего спектра клинико-анатомических форм туберкулеза легких оказалось, что в настоящее время абсолютно преобладают остро прогрессирующие и деструктивные формы, такие как ФКТ (59%) и КП

(21,2%). Сегодня в ходе патологоанатомических вскрытий практически перестали встречаться наблюдения с ограниченными (малыми) формами туберкулеза легких (туберкулома — в 1,9%, инфильтративный туберкулез (ИТ) — в 1%), а также отдаленные последствия туберкулеза легких (ОПТЛ) — 2,4% случаев. За последние 20 лет удельный вес ОПФТЛ в структуре смертности больных туберкулезом возрос в 3,5 раза (с 24,1% до 84,6%).

При изучении особенностей медико-социального портрета больного ОПФТЛ установлено, что КП наиболее часто страдали мужчины молодого и зрелого возраста. Средние показатели возраста умерших в сравниваемых кон-тингентах мало отличались друг от друга: 50 лет (95% ДИ 47,1-52,9) — в 1-й группе и 46 лет (95% ДИ 44,4-47,6) — во 2-й (Р>0,05). Однако при анализе распределения случаев смерти от КП по возрастным периодам оказалось, что на современном этапе более трети (32,7%) пациентов на момент смерти находятся в возрасте 20-39 лет, в то время как в период 1986-1989 гг. преобладали больные возрастной группы 50-59 лет (30,6%). Следовательно, в настоящее время для КП характерно поражение наиболее молодой и трудоспособной части мужского населения.

При анализе социальной принадлежности умерших от различных вариантов КП сегодня по сравнению с наблюдениями 1-й группы резко снизился процент работающих до госпитализации (с 32,6 до 5,6%) и имеющих группу инвалидности по основному заболеванию (21,5% в 1-й группе и 18,9% во 2-й). На современном этапе появилась ранее не регистрировавшаяся социальная категория больных «без определенного места жительства» (БОМЖ) (13,1%). Для обеих групп характерен высокий удельный вес пациентов с ОПФТЛ, злоупотребляющих алкоголем, имеющий тенденцию к росту в настоящее время (31,5% — в 1-й группе и 46,8% — во 2-й). Выявлено большое число пациентов, отмечающих в анамнезе различные сроки пребывание в местах лишения свободы (31,5% случаев 1-й группы и 14,9% — 2-й).

При анализе длительности «туберкулезного» анамнеза в 1-й группе определялось преобладание пациентов с анамнезом до 1 года, более характерное для наблюдений с ПКП (35,7%), чем для ВКП (13,3%). При увеличении длительности туберкулезной инфекции число наблюдений с ПКП и ВКП уменьшалось, но в группе с длительностью анамнеза более 4 лет вновь определялось некоторое возрастание уровня патогенетических форм КП, на этот раз более характерное для ВКП (54,7%), чем для ПКП (21,5%). Во 2-й группе абсолютное большинство больных не имели длительного анамнеза, более половины из них погибали в течение первого года после выявления туберкулеза легких (58,5% наблюдений ПКП, 21% — ВКП).

Предсуществующую форму туберкулеза легких, указанную при первичной постановке пациента на диспансерный учет по туберкулезу, нам удалось проследить в 59,6% наблюдений 1-й и 76,8% — 2-й группы. В обеих группах при первичном обращении чаще регистрировался ИТ (56% и 57,1% в 1-й и 2-й

группе соответственно). Установлено, что наиболее часто данная клинико-анатомическая форма регистрировалась в наблюдениях ВКП (64,1% — в 1-й группе, 67,5% — во 2-й), чем ПКП (35,7% — в 1-й группе, 26,4% — во 2-й). Особенностью современного этапа явилось то обстоятельство, что КП как исходная форма поражения легких обнаружена при первичном обращении более чем в половине наблюдений ПКП (56,9%) против 28,6% в 1-й группе.

При анализе длительности последней госпитализации во 2-й группе при обоих патогенетических вариантах КП более половины больных с ПКП (69%) и 48,6% — с ВКП погибали в стационаре в течение 1 месяца госпитализации. Отмечена незначительная, не более 1 месяца, продолжительность госпитализации: при ПКП таких наблюдений было 69%, при ВКП — 48,6%. Зачастую это было связано с тем, что больные поступали в стационар в терминальной стадии заболевания с запущенным и распространенным инфекционно-воспалительным процессом в легких. Только в этой группе регистрировалась летальность в 1-е сутки госпитализации у 15,9% лиц с ПКП и 5% — с ВКП. Для 1-й группы, напротив, были характерны более длительные сроки пребывания в стационаре — до полугода и дольше (при ПКП — у 42,9%, при ВКП — у 46,7%).

Обобщая результаты комплексного анализа исходных форм туберкулеза легких, эволюционирующих с развитием патогенетических вариантов КП, а также длительности «туберкулезного» анамнеза, считаем возможным предположить следующее. В наблюдениях 1-й группы с учетом длительного течения туберкулезной инфекции и высокого удельного веса ограниченных (малых) форм туберкулеза, решающую роль в патогенезе КП, вероятно, играет эндогенная реактивация старых очагов инфекции. Учитывая высокий удельный вес наблюдений КП в качестве исходной формы туберкулеза у пациентов 2-й группы, а также короткие сроки диспансерного наблюдения и последней госпитализации, наиболее вероятно решающую роль в генезе КП этой группы играет экзогенная суперинфекция.

Сравнительный анализ сочетанной и сопутствующей ОПФТЛ патологии показал снижение её удельного веса во 2-й группе наблюдений. Уменьшилось число наблюдений патологии органов сердечно-сосудистой системы (с 13,5% в 1-й группе до 2,9% — во 2-й), бронхолегочной системы (с 8,9% до 3,2%) и желудочно-кишечного тракта (с 11,2% до 7,2%). При этом во 2-й группе появилась ранее (в 1986-1989 гг.) не регистрировавшаяся инфекционная патология, такая как сифилис (14 наблюдений, 3,7%), гепатит В и С (6, 1,6%), а также ВИЧ-инфекция (14, 3,7%).

Танатологический анализ наблюдений показал преобладание монокаузального генеза смерти в обеих группах. При этом в настоящее время наблюдается значительное снижение числа случаев (84,3% до 53,5%) с монокаузальным генезом смерти, когда только ПКП или другая форма туберкулеза легких, прогрессирующая по типу ВКП, играет ведущую роль в танатогенезе. Бикаузаль-ный генез смерти для наблюдений ПКП и ВКП был наиболее характерен для

2-й группы (40,9%), чем для 1-й (15,7%). Часто (40,9%) имело место формулирование комбинированного основного заболевания по типу основного и фонового. В качестве фонового страдания в абсолютном большинстве наблюдений (89,5%) были представлены различные стадии алкогольной болезни: пагубное употребление алкоголя либо хронический алкоголизм.

При анализе непосредственной причины смерти при ПКП установлено, что в большинстве наблюдений 1-й (92,9%) и 2-й группы (83%) первоначальной и непосредственной причиной смерти являлась казеозная пневмония, то есть эти унифицированные рубрики диагноза совпадали. При этом наиболее частым механизмом смерти была легочно-сердечная недостаточность (81,2% — в 1-й группе, 93% — во 2-й), в единичных наблюдениях — полиорганная недостаточность (4,3% — во 2-й группе), острая сердечная недостаточность (1% — во 2-й группе), отека головного мозга (7,1% — в 1-й группе).

При клинико-анатомических формах, прогрессирующих по типу ВКП, непосредственной причиной смерти считали ВКП (76% — в 1-й группе, 79,3% — во 2-й), реже — легочное кровотечение (по 9,3% в обеих группах), туберкулезный лептоменингит (0,7% — во 2-й группе). Механизмом смерти наиболее часто определялась декомпенсация деятельности легочного сердца (76% — в 1-й группе, 79,3% — во 2-й), реже — отек головного мозга (1,4% — во 2-й группе), полиорганная недостаточность (0,7% — во 2-й группе), в единичных наблюдениях — острая сердечная недостаточность, гиповолемический шок, постгеморрагическая анемия.

При макроскопической оценке структурных изменений у пациентов с ПКП 1-й и 2-й групп пораженные доли легкого выглядели уплотненными, имели зернистый вид, париетальная плевра была мозаично покрыта желтоватыми пленчатыми наложениями. Преимущественно в верхних долях легких с распространением на среднюю и нижние доли определялись множество полило-булярных очагов серо-желтого цвета, сливающихся между собой и формирующих разновеликие поля без четких границ. В центре некоторых очагов формировались тонкостенные полости распада неправильной формы до 0,5-3 см в поперечнике. Шероховатые, тусклые стенки полостей были представлены разрушенной легочной тканью, содержимое полостей имело крошковатую или сливкообразную консистенцию, светло-желтый или грязно-серый цвет.

ВКП в абсолютном большинстве случаев (86,6% в 1-й группе и 90% — во 2-й) развивалась на фоне предсуществующего и прогрессирующего ФКТ. В единичных случаях в 1-й группе по типу ВКП прогрессировали кавернозный (3; 4%), цирротический туберкулез (2; 2,7%). Во 2-й группе ВКП встречались как вариант острого прогрессирования цирротического (6; 2,1%) и острого мили-арного туберкулеза (7; 2,5%). Наиболее часто наблюдались выраженные межплевральные сращения, легкие выделялись с ущербом. На разрезе определялись разновеликие, различной формы толстостенные полости, в части наблюдений практически вся пораженная легочная ткань представляла собой систе-

му толстостенных полостей, имеющих завороты и карманы, толстые шварты и перегородки, пересекающие их в различных направлениях. Стенки полостей имели толщину до 0,5 см, тусклую и шероховатую внутреннюю поверхность с желтовато-серым творожистым налетом на них. В других участках легких (преимущественно в нижних долях) определялись полисегментарные сливающиеся между собой очаги желтоватого цвета, в некоторых из них формировались тонкостенные полости распада, заполненные крошковатыми или сливко-образными массами.

Для наблюдений ПКП 1-й группы (1986-1989 гг.) типичным (57,2%) было одностороннее поражение легкого с изначальной локализацией в верхних долях и интраканаликулярным бронхогенным распространением очагов-отсевов на среднюю (50%) и нижние доли (21,4% и 7,1% правое и левое легкое соответственно). Формирование тонкостенных полостей распада зафиксировано в 85,7% наблюдений этого варианта КП. Крайне редко (3 наблюдения) в данной подгруппе регистрировались лимфо- и гематогенные очаги-отсевы во внутри-грудные лимфатические узлы и селезенку.

На современном этапе (2005-2008 гг.) для ПКП были характерны более обширные поражения легких, в абсолютном большинстве случаев (88,3%) наблюдалось двусторонняя локализация процесса с поражением средней (62,7%) и нижних долей легкого (40,4% — правое, 39,3% — левое). Полагаем, что формирование полостей распада в настоящее время можно считать характерным признаком ПКП (93,6% наблюдений этой подгруппы). Кроме того, наблюдались распространенные и многочисленные лимфо- и гематогенные очаги-отсевы во внутригрудные лимфатические узлы (85%), селезенку (34%), печень (12,7%) и почки (10,6%). Проведение сравнительного морфометрического анализа элементов демаркационного вала при ПКП 1-й и 2-й групп показало уменьшение ширины полиморфноклеточного вала почти в 2 раза (с 442,4 мкм, 95%ДИ=315,8-569 до 242,9 мкм, 95%ДИ=222-263,7; р<0,05). Кроме того, наблюдалось статистически значимое уменьшение объемной доли эпителиоид-ных клеток с 42 (95%ДИ 34,4 — 49,6) до 30,75 (95%ДИ 26,75 — 34,75) (р<0,001), гигантских многоядерных клеток с 2,8 (95%ДИ 2,0 — 3,6) до 0,55 (95%ДИ 1,35 — 0) (р<0,001) с одновременным увеличением количества лимфоцитов с 40,2 (33,7- 46,7) до 64 (59,5 — 68,5) (р<0,001) в структуре демаркационного вала.

Сравнительный структурный анализ наблюдений ВКП 1-й и 2-й групп выявил аналогичные для ПКП тенденции. Все чаще стали отмечаться двусторонние поражения легких (85,7% во 2-й группе против 73,3% — в 1-й) с нарастанием объема деструкции (в 67,8% — полисегментарные очаги, в 19% — тотальное поражение доли), в то время как в 1-й группе в абсолютном большинстве случаев (70,7%) очаги ВКП ограничивались полилобулярным объемом поражения и лишь в 12% определялось формирование полисегментарной ВКП.

Прогрессирование туберкулеза легких по типу КП на современном этапе характеризовалось широким спектром лимфо- и гематогенных очагов-отсевов

во внутригрудные лимфатические узлы (100%), селезенку (55%), печень (27,5%), почки (9,2%), мягкие мозговые оболочки и головной мозг (5,7%). При этом в наблюдениях 1-й группы лимфо- и гематогенные очаги-отсевы во внут-ригрудных лимфатических узлах были зарегистрированы более чем в половине наблюдений (52%), реже — в селезенке (14,7%), печени (9,3%), почках (4%) и других органах.

При проведении сравнительного морфометрического анализа при ВКП, как и при ПКП, наблюдалось уменьшение ширины демаркационного вала с 361,4 мкм (95%ДИ=296-426,6) до 244,7 мкм (95%ДИ=230,7-258,7), уменьшение объемной доли эпителиоидных клеток (р<0,001), гигантских многоядерных клеток (р<0,001), а также увеличение объемной доли лимфоцитов (р<0,001).

Таким образом, при обоих вариантах КП в настоящее время наблюдается отрицательная динамика в патоморфологических проявлениях по сравнению с периодом 1986-1989 гг. Сегодня регистрируются обширные поражения легочной ткани (более 1 доли) с двусторонней локализацией процесса, преобладанием экссудативно-некротических тканевых реакций и угнетением клеточного звена иммунитета.

При проспективном сравнительном морфологическом анализе патогенетических вариантов КП выявлены некоторые отличия ПКП от ВКП. Так, для ПКП была наиболее характерна первоначальная локализация процесса в верхних долях с последующим распространением казеозного некроза на нижележащие отделы легких. Напротив, при ВКП изначально очаги формировались в нижних и средней долях, чаще являясь результатом бронхогенной диссемина-ции при ФКТ. При ВКП наблюдалась более частая и разнообразная по локализации лимфо- и гематогенная диссеминация туберкулезного процесса. Так, при ВКП более часто регистрировались очаги-отсевы в селезенке (34% — при ПКП, 55% — ВКП), печени (12,7% и 27,5% при ПКП и ВКП соответственно). Гематогенные очаги отсевы в головном мозге и мягких мозговых оболочках регистрировались только при ВКП. Характерным признаком для обоих вариантов КП являлось поражение внутригрудных лимфатических узлов (85% при ПКП, 100% — ВКП).

Нами обнаружены и микроскопические отличия между патогенетическими вариантами КП. При ПКП наблюдались характерные явления продуктивного васкулита с последующим формированием дисциркуляторных изменений (выраженное полнокровие, парез, сладж эритроцитов) с дальнейшим тромбозом (тромбоваскулит) и формированием очагов инфаркта легкого. Инфарцирова-нию легочной ткани в генезе КП придают значение и другие авторы (Земскова З.С. и соавт., 1996), особенно при молниеносном распространении некроза в пораженном легком. При ВКП, развивающейся наиболее часто при прогресси-ровании ФКТ, наблюдался более выраженный полиморфизм тканевых реакций, отражающий волнообразность длительного течения предсуществующей клинико-анатомической формы туберкулеза легких.

При проведении сравнительного морфометрического анализа элементов демаркационного вала при ПКП было установлено значительное уменьшение объемной доли эпителиоидных клеток (р<0,05) и рост объемной доли лимфоцитов (р<0,05) по сравнению с одноименными параметрами наблюдений ВКП. ‘ При этом ширина полиморфноклеточного вала при ВКП была несколько больше (244,7; 95%ДИ=230,7 — 258,7), чем при ПКП (242,9; 95%ДИ=222 -263,7)(р>0,05). При ВКП регистрировались мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы в составе демаркационного вала, в то время как при ПКП формирования эпителиоидно-клеточных гранулем вообще не наблюдалось.

При иммуногистохимическом исследовании также установлены некоторые отличия между патогенетическими вариантами КП. Основным клеточным компонентом демаркационного вала при обоих вариантах КП являлись Т-1 лимфоциты, при этом их представительство было более выраженным при ВКП I (153,5; 95% ДИ=127,0-180,0), чем при ПКП (184,9; 95% ДИ= 166,5-203,3) (р<0,001). Преобладающей субпопуляцией в полиморфноклеточном вале были CD8+-лимфоциты (134,7; 95% ДИ=118,8-150,6 — при ПКП и 105,7; 95% ДИ=93,7-177,7) (р<0,001). Причем отмечено, что в большинстве случаев основу воспалительного инфильтрата при ПКП, окружающего сосуды, составляют именно С08+-лимфоциты. При ВКП таких явлений не отмечалось.

Анализ экспрессии ММР показал, что при обоих вариантах КП наблюда-1 лось смещение баланса MMPs\TIMP в сторону протеаз. Однако при ПКП определялось достоверно более высокий уровень экспрессии ММР-2 (рис., б) в эпителиоидных и гигантских клетках (2,1 балла, р<0,001) и эндотелиоцитах (2,5 балла, р<0,001), чем при ВКП (1,2 и 1,1 балла соответственно).

Рис. Полуколичественный анализ экспрессии ММР-9 (а), ММР-2 (б), TIMP-1 (в) в клетках демаркационного вала при первичной и вторичной казеозной пневмонии

Примечание: I — макрофаги; II — эпителиоидные и гигантские клетки: III — эпителий бронхиол; IV -эндотелиоциты; V — фибробласты.

При изучении уровня ММР9 (рис., а) достоверно большие значения экс-1 прессии этого антигена определялись в клетках воспалительного инфильтрата при ВКП, чем при ПКП. Так, при ВКП уровень экспонирования маркера ММР-

9 в макрофагах составил в среднем 2,9 балла, в эпителиоидных и гигантских клетках — 3 балла, достоверно превышая (р<0,001) одноименные показатели в наблюдениях ПКП (2,2 и 2,3 балла соответственно).

Уровень экспрессии TIMP-1 был ниже по сравнению с экспрессией жела-тиназ при обоих патогенетических вариантах КП (рис., в), однако более низкие показатели экспрессии TIMP-1 получены при ПКП, за исключением экспрессии TIMP-1 в цитоплазме макрофагов.

Полученные данные свидетельствуют о выраженной структурной перестройке при различных вариантах КП не только в клеточном звене иммунитета, но и нарушении баланса в системе MMPs/TIMP, играющих важную роль в ремоделировании внеклеточного матрикса.

Сопоставив результаты нашего исследования и данные литературы, мы попытались составить гипотетическую схему морфогенеза различных патогенетических вариантов КП (схема 2). В патогенезе ПКП, так ВКП играет ведущую роль апоптоз иммунокомпетентных клеток, прежде всего, Т-лимфоцитов, участвующих в формировании клеточного иммунитета при туберкулезе (Пичугин A.B., Апт A.C., 2005). Массивное размножение микобактерий ведет к подавлению дифференцировки Т-клеток, запускает в них механизм апоптоза (Лядова И.В., Гергерт В.Я., 2009). Дефицит CD4+- и С08+-лимфоцитов приводит к снижению секреции ими основных цитокинов, играющих важную роль в дальнейшей поляризации иммунного ответа на Th-1 и Th-2 тип — интерферона у, фактора некроза опухоли ß, ИЛ-2. Дефицит указанных цитокинов приводит к преобладанию Th-2 типа (гуморального) иммунного ответа и супрессии кле-точно-опосредованного Th-1 типа иммунитета (Макарова О.В., Михайлова Л.П., 2008). Участие циркулирующих иммунных комплексов, оседающих на базальной мембране сосудов легких и разрушающих стенку сосуда, можно рассматривать как одно из патогенетических звеньев формирования КП (Суркова Л.К. и соавт., 1999). Разрушение эндотелиальной выстилки активирует систему свертывания крови с последующим формированием тромбов в пораженных сосудах и инфарцированию легочной ткани. Образование тромбина через систему преобразований активирует ММР2, которая также участвует в быстром распространении очагов некроза. При ВКП течение инфекции, как правило, длительное и волнообразное, иммунный ответ поляризован на Th-1 тип, но вследствие длительного течения инфекции, а также наличия другой сочетанной патологии, формируется вторичный иммунодефицит, главным образом, за счет истощения Т-клеточного звена иммунитета (Лядова И.В., Гергерт В.Я., 2009). Активная эпителиоидноклеточная трансформация макрофагов с формированием гранулем при ВКП, вероятно, обусловлены более выраженной активностью ММР9 при данном варианте КП, поскольку принято считать (Taylor J.L. et al., 2006), что ММР9 играет ведущую роль в процессе грануле-мообразования.

Схема 2. Морфогенез патогенетических вариантов казеозной пневмонии (сплошные линии — данные литературы, штриховые линии — результаты собственного исследования)

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время казеозной пневмонией страдают преимущественно мужчины (81,5%) работоспособного возраста (средний возраст — 46 лет, 95%ДИ 44,4-47,6), без постоянной работы (66,5%) и места жительства (13,1%), зачастую (46,8%) злоупотребляющие алкоголем, неоднократно пребывавшие в пенитенциарных учреждениях. До 69% больных казеозной пневмонией поступают в стационар в терминальной стадии заболевания, в связи с чем, характерными являются короткие сроки диспансерного наблюдения и последней госпитализации. Наблюдаются случаи сочетания казеозной пневмонии с другими социально значимыми заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция (3,7%), сифилис (3,7%), вирусные гепатиты В и С (1,6%).

2. Первичная казеозная пневмония в настоящее время характеризуется обширными объемами поражения (более 1 доли), частым (88,3%) двусторонним поражением легких, преобладанием экссудативно-некротических тканевых реакций с угнетением клеточного звена иммунитета. Одним из патогно-моничных признаков первичной казеозной пневмонии являются продуктивные неспецифические васкулиты различной степени выраженности с явлениями тромбоваскулита, инфарцирования легкого и последующей казеофикацией зоны инфаркта.

3. Для вторичной казеозной пневмонии характерен полисегментарный объем поражения (67,8%), двусторонняя локализация процесса (85,7%), а также разнообразный спектр лимфо- и гематогенных очагов-отсевов во внутренние органы. Наблюдается выраженный полиморфизм тканевых реакций, отражающий волнообразность длительного течения клинико-анатомической формы туберкулеза легких, прогрессирующей по типу казеозной пневмонии.

4. При первичной казеозной пневмонии наблюдается выраженное снижение числа Т-лимфоцитов в полиморфноклеточном демаркационном вале, уменьшение показателя иммунорегуляторного индекса и нарастание числа С08+-лимфоцитов. При изучении системы матриксных металлопротеиназ и их ингибитора определяется смещение баланса в сторону металлопротеиназ с достоверным преобладанием экспрессии ММР2.

5. Для вторичной казеозной пневмонии характерно более выраженное, чем при первичной казеозной пневмонии, представительство Т-клеточного звена иммунитета в демаркационном вале с более высокими показателями иммунорегуляторного индекса. Баланс ММРб/ТШР смещен в сторону матриксных металлопротеиназ, главным образом, за счет экспрессии ММР9.

6. Проведенная сравнительная комплексная морфологическая характеристика казеозной пневмонии во временном аспекте свидетельствует об отрицательной фазе патоморфоза этого заболевания, проявляющейся в значительном «омоложении» контингента больных казеозной пневмонии, высоком удельном

весе многочисленных отягощающих социальных факторов, ведущих к про-грессированию заболевания, обширности поражения легочной ткани с выраженной лимфо- и гематогенной генерализацией туберкулезной инфекции, угнетением клеточного звена иммунитета и преобладании экссудативно-некротических тканевых реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичная казеозная пневмония как самостоятельная нозологическая форма туберкулеза с учетом ведущей ее роли в танатогенезе в патологоанато-мическом диагнозе может занимать место основного заболевания при моно- и бикаузальном генезе смерти, рассматриваться в качестве конкурирующего страдания в комбинированном основном или занимать 1-е место в полипатии. При прогрессировании ограниченных (малых) форм туберкулеза легких по типу казеозной пневмонии и поражении более доли легкого данный процесс следует трактовать как нозологически самостоятельную форму туберкулеза легких — первичную казеозную пневмонию.

2. Вторичная казеозная пневмония нозологической самостоятельности не имеет и должна рассматриваться как морфологическое проявление прогресси-рования пред существующей формы туберкулеза легких. В патологоанатом и-ческом диагнозе вторичная казеозная пневмония фигурирует в блоке интрано-зологической характеристики предсуществующей формы туберкулеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егоров О.Н. Клинико-морфологический анализ осложнений оперативного лечения нетуберкулезных заболеваний легких в противотуберкулезном диспансере / О.Н. Егоров, Е.Л. Казачков, П.В. Целищева // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. — М., 2002. — С. 210.

2. Казачков Е.Л. Сравнительный патоморфологический анализ туберкулеза легких по секционным материалам специализированной прозектуры / Е.Л. Казачков, П.В. Целищева // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. — С.-Пб., 2003. — С. 197.

3. Целищева П.В. Патоморфологическая характеристика казеозной пневмонии в свете учения о патоморфозе / П.В. Целищева, Е.Л. Казачков // Рождественские чтения. Сб. науч. трудов — Магнитогорск, 2006. — С.214 — 217.

4. Kazachkov Е. Pathogenetic variants of caseous pneumonia from the point of wiew of teaching about pathomorphism of tuberculosis / E. Kazachkov, P. Tseli-scheva // Virchows Archiv. — 2007. — Vol. 451, N 2. — P.250 (PP4-283).

5. Казачков Е.Л. Патогенетические варианты казеозной пневмонии / Е.Л. Казачков, П.В. Целищева // 17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тр. конгресса — Казань, 2007. — С. 188.

6. Казачков Е.Л. Морфологическая характеристика патогенетических вариантов казеозной пневмонии / Е.Л. Казачков, П.В. Целищева // Научно-

практическая конференция и школа по инфекционной патологии (с международным участием): Сб. научн. тр. — М., 2007. — С. 46-47.

7. Целищева П.В. Патоморфологическая характеристика остропрогрессирующего туберкулеза легких с позиций современного учения о пато-морфозе / П.В. Целищева, О.Н. Егоров, И.Н. Шиман И Медицинская наука и образование Урала. -2008. — Т.54, № 4. -С.120-121.

8. Целищева П.В. Патоморфологический и морфометрический анализ патогенетический вариантов казеозной пневмонии / П.В. Целищева // Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения: матер. Всерос. науч.-практ. патологоанатомической конф.- Челябинск, 2008. — С.298-300.

9. Целищева П.В. К вопросу о патоморфозе казеозной пневмонии / П.В. Целищева, Е.Л. Казачков // Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных эпидемиологических условиях: сб. научн. тр. — Екатеринбург, 2008. — С. 73 — 75.

10. Целищева П.В. Иммуноморфологическая характеристика патогенетических вариантов казеозной пневмонии / П.В. Целищева, Е.Л. Казачков // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: матер. VI съезда врачей Челяб. обл, посвященного 75-летию Челяб. обл. — Челябинск, 2008.-С. 273-274.

11. Целищева П.В. Особенности патогенеза и клинико-морфологическая характеристика туберкулезной (казеозной) пневмонии в аспекте учения о патоморфозе туберкулеза / П.В. Целищева // Уральский медицинский журн. — 2009. — № 4. — С.66 — 70.

12. Целищева П.В. Иммуногистохимические особенности патогенетических вариантов казеозной пневмонии / П.В. Целищева, Е.Л. Казачков // Актуальные вопросы патологической анатомии: матер. III съезда Российского общ-ва патологоанатомов. — Самара, 2009. — С.545-547.

13. Егоров О.Н. Современные особенности тканевых реакций при остром прогрессировании туберкулеза легких / О.Н. Егоров, Е.Л. Казачков, П.В. Целищева, Л.В. Воронова // 100-летие Российского общества патологоанатомов: матер. Всероссийской конф. с межд. участием. — СПб., 2009. — С. 110-112.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВКП — вторичная казеозная пневмония ИТ — инфильтративный туберкулез КП — казеозная пневмония

ОПФТЛ — остропрогрессирующие формы туберкулеза легких

ПКП — первичная казеозная пневмония

ФКТ- фиброзно-кавернозный туберкулез

ММРб — матриксные металлопротеиназы

Т1МР — тканевой ингибитор матриксных металлоротеиназ

На правах рукописи

Целищева Полина Владимировна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПАТОМОРФОЗ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.03.02 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2010

Отпечатано в копировальном центре «Полет» Подписано в печать 05.05.2010 г. Объем 1 п.л. Формат 60×84. Гарнитура «Times New Roman». Бумага для офисной техники. Тираж 100 экз.

На правах рукописи

Целищева Полина Владимировна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПАТОМОРФОЗ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.03.02 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2010

Отпечатано в копировальном центре «Полет» Подписано в печать 05.05.2010 г. Объем 1 п.л. Формат 60×84. Гарнитура «Times New Roman». Бумага для офисной техники. Тираж 100 экз.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

891011121314

15161718192021

22232425262728

293031    

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Вопросы для аттестации студентов 4 курса

 Клинические формы туберкулеза

• Диссеминированный туберкулез легких: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика.
• Очаговый туберкулез легких: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика.
• Туберкулезный экссудативный плеврит: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика, особенности терапии.
• Милиарный туберкулез: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика.
• Инфильтративный туберкулез легких : определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика.
• Первичный туберкулезный комплекс: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика.
• Кавернозный туберкулез легких: определение, патогенез, виды каверн, клиника, диагностика.
• Фиброзно–кавернозный туберкулез легких: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика.
• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика.
• Туберкулемы легких: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечебная тактика.
• Цирротический туберкулез легких: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика.
• Туберкулезная интоксикация у детей и подростков: определение, патогенез, клиника, диагностика.
• Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика, особенности терапии.
• Саркоидоз: определение, историческая справка, современная классификация.
• Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (патогенез, клиника, диагностика, синдром Лефгрена )
• Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких: определение, клиника, диагностика, синдром Хеерфордта–Вандельстрема .
• Саркоидоз легких: определение, клиника, диагностика, синдром Микулича, синдром Морозова–Юнглинга .
• Саркоидоз: лечение и профилактика.
• Казеозная пневмония: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика, особенности лечения.
• Осложнения фиброзно–кавернозного туберкулеза: специфические и неспецифические.
• Лёгочные кровотечения у больных туберкулезом: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика, неотложная помощь на догоспитальном этапе лечения.
• Лёгочные кровотечения у больных туберкулезом: отличие лёгочного кровотечения от других видов кровотечений через верхние дыхательные пути; неотложная помощь и лечебная тактика на госпитальном этапе лечения.
• Ателектаз лёгкого как осложнение туберкулёзного процесса: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика, неотложная помощь.
• Основные черты первичного туберкулеза (перечислить). Классификация первичного туберкулеза: основные клинические формы с их краткой характеристикой.
• Спонтанный пневмоторакс у больных туберкулезом: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика, неотложная помощь на догоспитальном и госпитальном этапах лечения.

Методы диагностики

• Бактериоскопический метод: виды, разрешающая способность, материал для исследования, характеристика.
• Бактериологический метод: разрешающая способность, материал для исследования, характеристика, учет результатов.
• Биологическая проба: разрешающая способность метода, материал для исследования, методика проведения пробы, оценка результатов.
• Обязательный диагностический минимум исследования на туберкулёз.
• Дополнительные методы диагностики во фтизиопульмонологии: инвазивные методы( перечислить и дать их характеристику ).
• Дополнительные методы диагностики во фтизиопульмонологии: неинвазивные методы( перечислить и дать их характеристику ).
• Виды биопсии во фтизиопульмонологии, гистологическая характеристика биоптатов.
• Методы определения активности туберкулёзного процесса.
• Методы определения микобактерий туберкулеза с их краткой характеристикой.
• Плевральная пункция: методика проведения. Характеристика плеврального выпота при туберкулезном плеврите: макроскопическая, биохимическая, цитологическая, иммунологическая.
• Люмбальная пункция: методика проведения. Характеристика ликвора при туберкулезном менингите: макроскопическая, биохимическая, цитологическая, иммунологическая.
• Туберкулин: определение, историческая справка, состав, виды.
• Проба Манту: показания, противопоказания, методика проведения.
• Проба Манту: оценка результатов, отличие поствакцинальной аллергии от инфекционной.
• Проба Коха: показания, методика проведения, оценка результатов.
• Пробы Боброва и Рабухина–Йоффе в диагностике туберкулеза.
• Фибробронхоскопия: виды, показания и противопоказания, методика проведения, результаты исследования при различных формах туберкулёза органов дыхания.
• Основные клинические, лабораторные и рентгенологические синдромы при туберкулезе органов дыхания.
• Исследования мокроты у больных туберкулезом органов дыхания. Тетрада Эрлиха.
• Типы адаптационных реакций и реактивности организма: методика определения и их характеристика.
• Иммунологические исследования в клинике фтизиопульмонологии.
• Методы обогащения мокроты во фтизиопульмонологии.
• Факультативные методы диагностики во фтизиопульмонологии.
• Изменения в гемограмме у больных туберкулезом органов дыхания.
• Микобактерии туберкулеза: морфология, виды.

Общие вопросы

• Клиническая классификация туберкулеза
• Своевременное выявление туберкулеза: пути и методы, критерии и группы своевременного выявления туберкулеза.
• Резервуар туберкулезной инфекции. Пути передачи туберкулезной инфекции. Основные эпидемиологические показатели туберкулеза и их характеристика.
• Группы риска по заболеваемости туберкулезом. Декретированные группы населения.
• Патогенез первичного туберкулеза с клеточным и гуморальным иммунитетом.
• Патогенез вторичного туберкулеза с клеточным и гуморальным иммунитетом.
• Гигиенодиетические методы в комплексном лечении больных туберкулезом легких. Лечебный режим, его виды и характеристика каждого из них.
• Гигиенодиетические методы в комплексном лечении больных туберкулезом легких. Лечебное питание. Роль белков, жиров, углеводов, аминокислот, витаминов в рационе больных туберкулезом. Кумыс и его состав.
• Санаторно–курортное лечение больных туберкулезом. Приморские климатические зоны, зоны высокогорных районов, степные и лесные климатические зоны. Показания и противопоказания для направления в санаторий.
• Противотуберкулезный диспансер: устройство, основные цели и задачи. Группировка контингентов, обслуживаемых диспансером — основные группы.
• Специфическая химиопрофилактика туберкулеза: виды, показания, методика проведения.
• Санитарная профилактика туберкулеза: классификация. Эпидемический очаг: определение, виды и их характеристика, работа в этих очагах.
• Вакцинация и ревакцинация БЦЖ: показания, противопоказания, методика проведения, осложнения и методы борьбы с ними.
• Социальная профилактика туберкулеза. Российская национальная программа борьбы с туберкулезом.
• Лечение больных туберкулезом: основные принципы, классификация противотуберкулёзных препаратов, характеристика основных представителей группы резерва,. Что такое режим химиотерапии.
• Основная группа противотуберкулезных препаратов: представители, их характеристики. Осложнения туберкулостатической терапии.
• Стандартные режимы химиотерапии при лечении больных туберкулезом.
• Патогенетическая терапия у больных туберкулезом.
• Активационная патогенетическая терапия во фтизиопульмонологии. Классификация адаптогенов и методика их назначения.
• Виды местной терапии при туберкулезе органов дыхания.
• Коллапсотерапия: показания к применению, виды, методика проведения.
• Хирургические методы лечения во фтизиопульмонологии.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Тяжелое патологическое состояние, представляющее собой определенную клиническую форму туберкулеза легких, для которой характерно быстрое прогрессирование специфического воспаления, сопровождающееся разрушением легочной паренхимы и образованием каверн.

Причины

Возбудителем заболевания является микобактерия туберкулеза (бацилла Коха). Казеозная пневмония развивается при массивном инфицировании человека высоковирулентным, нередко резистентным к туберкулостатикам агентом либо при активации персистирующей в организме туберкулезной инфекции. В большинстве случаев казеозный некроз легочной ткани осложняет течение диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулезного процесса. Важным фактором возникновения патологии является выраженная иммуносупрессия. В группу риска по развитию тяжелой формы туберкулезной инфекции входят:

социально дезадаптированные лица, к этой категории относятся пациенты без определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством, беженцы, больные с алкогольной зависимостью или наркоманией, помимо этого, высока вероятность заражения медикаментозно-устойчивыми формами туберкулезом и возникновения его тяжелых форм у лиц, отбывающих наказание в тюрьме;

группу медицинского риска, составляют больные страдающие СПИДом, не принимающие антивирусные препараты и средства специфической химиопрофилактики, также высока вероятность развития данной патологии у пациентов, длительно получающих кортикостероиды и цитостатики, а также у больных с сахарным диабетом.

Симптомы

Заболевание может начинаться остро, реже подостро. Выявляется повышение температуры до высоких фебрильных и гипертермических показателей. Лихорадка гектического или неправильного типа со значительными колебаниями суточной температуры, сопровождающаяся ознобом и головной болью. У больных выявляются ярко выраженные симптомы интоксикации, резкое снижение аппетита вплоть до полной анорексии. Пациенты жалуются на выраженную слабость, утомляемость, нарушение сна. Больного беспокоит повышенное потоотделение в ночное время. Иногда клиническая картина в дебюте болезни напоминает начало острой респираторной инфекции. На начальном этапе у больного выявляется насморк, боли и першение в горле, ломоту в суставах и умеренная лихорадка.

Важными симптомами казеозного поражения легких считается кашель и одышка. В начале болезни у пациентов возникает сухой кашель, с отделением незначительного количества трудно отделяемой мокроты. Нередко бронхиальный секрет имеет ржавую окраску. Спустя 1 или 2 недели кашель становится продуктивным. К казеозному воспалению присоединяется неспецифическая микрофлора, что обуславливает выделение желто-зеленой гнойной мокроты. Изменяются проявления лихорадочного синдрома, возникают эпизоды ремиссии с нормальной или субфебрильной температурой тела. При этом общее состояние больного ухудшается. Нередко в этот период выявляется наличие примеси крови в мокроте.

Тяжелая одышка беспокоит больного уже в первые дни заболевания. Она появляется при незначительной физической нагрузке и усиливается по мере прогрессирования патологии. Затруднения дыхания сопровождаются болевым синдромом. С течением времени боли в грудной клетке становятся более вырожденными, что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс плевры. У пациента значительно снижается масса тела. Постепенно нарастают симптомы легочно-сердечной недостаточности.

Диагностика

Диагностировать казеозное поражение легкого в течение первой фазы фактически невозможно, поскольку заболевание протекает под маской крупозной пневмонии, гриппа или септического состояния. Наличие туберкулеза любой локализации или контакт с бациллярным больным в анамнезе позволяют заподозрить специфический процесс. Для подтверждения диагноза может потребоваться проведение физикального осмотра, рентгенологического исследования легких, общего и биохимического анализа мочи и крови, микробиологического изучения мокроты и проведения кожных иммунодиагностических тестов.

Лечение

Этиотропная терапия проводится туберкулостатическими препаратами и подбирается с учетом резистентности микобактерий к лекарственным средствам. Лечение двухэтапное. Интенсивная фаза химиотерапии проводится в условиях специализированного стационара. Используются дезинтоксикационные средства, антигипоксанты, иммуностимуляторы, кортикостероидные гормоны. При наличии множественных или гигантских одиночных полостей деструкции может возникнуть вопрос о хирургическом вмешательстве. При отсутствии противопоказаний выполняется резекция легкого.

Профилактика

Специфическая профилактика туберкулеза направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета и включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств.

Внимание! Туберкулез! | | Каневская ЦРБ

По данным всемирной организации здравоохранения от туберкулеза умирает больше людей, чем от СПИДА, малярии и   тропических заболеваний вместе взятых. Не зря туберкулез называют «главным инфекционным убийцей человечества». Сейчас в мире каждые 10 секунд умирает от туберкулеза 1 человек, каждые 4 секунды заболевает 1человек.

Основным источником туберкулезной инфекции является больной человек, который выделяет микобактерии туберкулеза с мокротой при кашле, чихании, разговоре. После инфицирования (попадания микобактерий туберкулеза в организм) заболевание может развиться не сразу, интервал от 2 месяцев до нескольких десятков лет, когда ослабнет иммунитет. В последнее время туберкулез протекает бессимптомно и является случайной находкой при прохождении флюорографического обследования. Данный вид обследования используется у всех лиц старше 14 лет.

Флюорографическое обследование проводится ежегодно. Существует категория граждан, которой обязательно проведение исследования 2 раза в год.

 К ним относятся:

— лица, снятые с учета в противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением в течение первых 3 лет после снятия с учета;

— лица, имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента обнаружения;

— лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений;

— работники родильных домов;

-ВИЧ-инфицированные;

— лица, находящиеся в тесном бытовом или производственном контакте с источниками туберкулезной инфекции;

— лица, состоящие на учете у нарколога или психиатра.

Туберкулез излечим, если вовремя выявлен. Пример из практики: больной М. 1971 года рождения не обследован флюорографически более двух лет, при привлечении к обследованию выявлены изменения. Больной от дообследования и лечения у фтизиатра категорически отказывается. Через несколько месяцев доставлен к фтизиатру в тяжелом состоянии. При обследовании выявлена одна из самых тяжелых форм туберкулеза: казеозная пневмония. Больной умер. Анализируя данный случай, необходимо сделать выводы: выполнять флюорографическое обследование необходимо ежегодно или 2 раза в год, если вы относитесь к категории граждан, перечисленных выше, выполнять назначения и рекомендации врача.                                                                                                                  

Туберкулез излечим! Пройти флюорографическое обследование можно по адресу: станица Каневская, улица Больничная,108 (на территории терапевтического и неврологического отделений). При себе необходимо иметь паспорт и страховой медицинский полис. При отсутствии данных документов обратитесь за направлением на рентгенологическое исследование к участковому терапевту. В районе работает передвижной флюорограф. Узнать дату его приезда в ваш населенный пункт можно в регистратуре участковой больницы или амбулатории.

Районный врач-фтизиатр Лец О.Н.

Туберкулез и поражение легких: от эпидемиологии к патофизиологии

Введение

Треть населения мира инфицирована Mycobacterium tuberculosis (MTB), и ежегодно регистрируется более 9 миллионов новых случаев туберкулеза (ТБ) [1]. Лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза легких является высокоэффективным: 85% (66 миллионов случаев) зарегистрированных случаев, по оценкам, были успешно вылечены в период с 1995 по 2015 год [1]. Однако до половины выживших после ТБ имеют ту или иную форму стойкой легочной дисфункции, несмотря на микробиологическое лечение [2–5].Дисфункция легких, варьирующаяся от незначительных отклонений до тяжелой одышки, может увеличить риск смерти от респираторных причин [6–9]. Более того, пациенты с ТБ, получающие лечение, вносят значительный вклад в растущее во всем мире бремя хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [10–12]. Эти результаты требуют разработки стратегии лечения легочной недостаточности после туберкулеза (PIAT).

Примечательной особенностью поражения легких при туберкулезе является его поразительная неоднородность. Это наблюдается при формальном тестировании функции легких с точки зрения величины легочной функции, от отсутствия нарушений до тяжелой дисфункции [3, 7, 8] и конкретных типов дыхательных дефектов [3, 11, 13].Пациенты могут иметь кавитацию, фиброз или узелковые инфильтраты или иметь сочетание этих легочных патологий [14, 15]. Эта огромная изменчивость может быть связана с взаимодействиями хозяин-патоген и различными иммунологическими событиями, которые могут последовать за этим. Мы также предполагаем, что неоднородность повреждения легких частично может быть связана с изменением генов, кодирующих или регулирующих иммунные ответы хозяина. Выявление иммунных путей и генетических факторов риска связанного с туберкулезом поражения легких может дать информацию о методах лечения, специально нацеленных на иммунологические факторы, ответственные за повреждение легких.

В этом обзоре обобщается эпидемиология PIAT, исследуется патология легких, связанная с туберкулезом, потенциально связанная с дисфункцией легких, а также рассматриваются иммунологические и вероятные генетические корреляты повреждения ткани легких при туберкулезе. Мы также описываем несколько процессов, таких как легочная кавитация, фиброз и бронхоэктазия, которые, вероятно, в совокупности способствуют ремоделированию легких при ТБ и PIAT. Эти термины определены в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1

Определения для процессов, способствующих ремоделированию легких во время туберкулеза легких (ТБ) и легочной недостаточности после ТБ

Стратегия поиска

Для этого обзора мы нашли ссылки в PubMed, опубликованные до мая. 2017 г.Мы специально провели поиск исследований, описывающих эпидемиологию нарушения функции легких после лечения туберкулеза, используя поисковые термины «эпидемиология», «туберкулез легких», «легочная функция», «обструкция И / ИЛИ рестриктивный», «бронхоэктаз», «фиброз», «Кавитация» и «лечение туберкулеза». Для изучения патологии легких и медиаторов воспаления при ТБ мы использовали термины «туберкулез легких», «патология легких», «иммунопатология», «матриксная металлопротеиназа», «биомаркеры воспаления ИЛИ воспаление», «нейтрофилы» и «Т-лимфоциты CD4». .Генетические исследования были запрошены с использованием терминов «туберкулез легких», «генетика», «ХОБЛ» и «идиопатический фиброз легких». Были проанализированы соответствующие статьи, опубликованные на английском языке по результатам поиска, и цитируемые в них ссылки.

PIAT

Эпидемиология

Первоначальные исследования, проведенные среди нелеченных или не полностью пролеченных больных ТБ, показали, что инвалидность легких была относительно частым исходом [16, 17]. С тех пор во многих исследованиях сообщалось о поражении легких по завершении лечения ТБ [5, 7, 8, 18], с сохранением дефектов через несколько лет после лечения (таблица 2) [2, 4, 13].Например, южноафриканское исследование выявило обструкцию дыхательных путей у 68% пациентов с туберкулезом в анамнезе, пролеченных до 16 лет (в среднем 5,6 лет) до обследования [13]. Хотя продолжительные исследования показали улучшение легочной функции при лечении ТБ, у значительной части пациентов наблюдаются необратимые и часто прогрессирующие легочные дефекты [3, 4, 7, 8, 20]. В проспективном исследовании 74 госпитализированных пациентов с впервые диагностированным туберкулезом у 54% улучшилась функция легких на фоне лечения, а у остальных не было изменений или ухудшилась функция легких [3].Даже в амбулаторных условиях, где пациенты предположительно более здоровы, чем госпитализированные, от четверти [7] до одной трети [8] пациентов к моменту завершения лечения имели ограничение дыхательных путей от умеренного до сильного. Другие группы подтвердили эти выводы во многих других условиях [5, 19, 22, 23]. Однако ограничением многих исследований, описанных выше, был их небольшой или умеренный размер выборки (ограничения для конкретных исследований описаны в таблице 2).

ТАБЛИЦА 2

Резюме эпидемиологических исследований по изучению легочной недостаточности после туберкулеза (ТБ)

Растущее число популяционных исследований продемонстрировало, что наличие ТБ в анамнезе увеличивает риск обструкции дыхательных путей и ХОБЛ [10–12, 22].Исследование 14 050 пациентов из 18 стран показало, что наличие туберкулеза в анамнезе увеличивает риск обструктивного заболевания дыхательных путей в 2,5 раза независимо от курения и других клинических факторов [10]. Другое исследование (n = 5571) показало более высокую распространенность ХОБЛ у лиц с туберкулезом в анамнезе (30,7%) — по сравнению с пациентами без ТБ (13,9%) [12]. В большом исследовании 13 522 взрослых в возрасте ≥40 лет, проведенном в Южной Корее, история туберкулеза и поражения на рентгенограммах грудной клетки были связаны с повышением на 4,47 шансов обструкции воздушного потока (95% ДИ 3.07–6.51) с поправкой на возраст, курение, индекс массы тела (ИМТ) и другие факторы, влияющие на него [24]. Кроме того, метаанализ продемонстрировал, что пролеченный ТБ в анамнезе был фактором риска ХОБЛ (совокупное ОШ 3,05, 95% ДИ 2,42–3,85) независимо от курения и возраста [11].

Факторы риска, связанные с PIAT, полностью не выяснены, и взаимосвязь, вероятно, сложна. Было высказано предположение, что курение, которое является установленным фактором риска ХОБЛ, может способствовать развитию PIAT [2, 3, 5].Однако в некоторых сообщениях такой ассоциации не обнаружено [4, 7, 8]. Например, в одном исследовании люди с туберкулезом в анамнезе в два раза чаще курили, чем те, кто не болел туберкулезом; тем не менее, согласно многомерному анализу, более выраженная дисфункция легких с течением времени в группе больных туберкулезом не зависела от курения [4]. Подобное отсутствие связи между курением и нарушением функции легких наблюдалось среди пациентов, завершающих курс лечения ТБ в Индонезии [7, 8]. Сопутствующая ВИЧ-инфекция может быть дополнительным фактором риска снижения функции легких.Несколько исследований показали, что ВИЧ-инфицированные пациенты подвергаются повышенному риску нарушения газообмена, а также обструкции дыхательных путей [25–27]. Однако данные о функции легких у пациентов с коинфекцией ВИЧ / ТБ противоречивы и немногочисленны [2, 8]. Другие факторы риска нарушения функции легких после туберкулеза могут включать сопутствующие заболевания, такие как диабет, а также факторы окружающей среды, такие как дым в помещении от топлива из биомассы. Хотя эти риски связаны с ХОБЛ [26, 28], их еще предстоит изучить в контексте посттуберкулезной инвалидности легких.

Вариабельность дефицита функции легких

PIAT может включать обструкцию воздушного потока и / или ограничительные дефекты вентиляции, а также нарушение газообмена (рисунок 1) [3, 11, 13, 15, 20]. Дефекты воздушного потока могут быть обнаружены с помощью спирометрии, которая определяет поток и объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха [29]. Нарушение газообмена определяется путем измерения диффузионной способности легких по монооксиду углерода ( D _LCO ) [30]. Американское торакальное общество и Европейское респираторное общество предоставляют стандартизированные рекомендации по проведению и интерпретации этих тестов [30–32].Обструкция дыхательных путей связана со снижением способности полностью вытеснять воздух из легких и, вероятно, происходит из-за сужения дыхательных путей, вызванного воспалением. Напротив, ограничение, вероятно, связано со снижением способности полностью вдыхать в результате обширного фиброза и повышения жесткости паренхимы легких. Легочные проявления пневмонии отчасти опосредованы иммунными механизмами [14, 33], и поэтому гетерогенность легочного дефицита при ТБ может быть связана с вариабельностью ответа хозяина на MTB.

РИСУНОК 1

Механизмы и рентгенологические особенности, связанные с обструкцией воздушного потока и рестриктивными дефектами вентиляции у пациентов с туберкулезом в анамнезе. FEV ₁ : объем форсированного выдоха за 1 с; ФЖЕЛ: форсированная жизненная емкость легких.

Обструкция воздушного потока

Симптомы, связанные с обструкцией воздушного потока, включают одышку, снижение физической нагрузки и хронический бронхит [34]. Величину обструкции дыхательных путей обычно определяют количественно путем измерения объема форсированного выдоха за 1 с (FEV ₁ ) [32].ОФВ ₁ указывается как как абсолютный объем, так и как процент от прогнозируемой нормы [32], при этом снижение ОФВ ₁ на 100 мл считается клинически значимым [35]. В нескольких исследованиях наблюдалось снижение ОФВ ₁ во время и после лечения ТБ [3, 7, 8, 11, 13, 20]. Корейское исследование показало снижение среднего ОФВ ₁ на 38,2 ± 8 мл · год ^-1 [20] у излеченных больных ТБ, что соответствовало скорости снижения ОФВ ₁ с течением времени (33 ± 2 мл · год). год ^-1 ) у больных ХОБЛ без ТБ [20].Сравнимые темпы снижения ОФВ ₁ наблюдались в исследовании, сравнивающем пациентов с туберкулезом в анамнезе и контрольной группы соответствующего возраста [4]. Кроме того, исследование, проведенное в Индонезии (n = 200), обнаружило обструкцию воздушного потока от умеренной до тяжелой (ОФВ ₁ <60% в исходном состоянии) примерно у половины пациентов и определило лишь небольшое улучшение на 14,8% в% ОФВ _1. с обработкой [8].

Снижение ОФВ ₁ может быть связано с множеством основных патологических механизмов (рис. 1).Легочная кавитация может уничтожить или исказить дыхательные пути, что приведет к обструкции дыхательных путей. При исследовании серийных изменений структуры легких и легочной функции у пациентов с полостями ОФВ ₁ на исходном уровне и через 1 месяц после начала лечения ТБ было значительно ниже, чем у пациентов без полостей [15]. Кроме того, бронхогенное распространение является отличительным признаком легочного туберкулеза, когда казеозный материал, выделяющийся при распаде полости, проходит через стенки бронхов [14, 36–38].Кроме того, разрушение эластических и мышечных компонентов стенок бронхов, приводящее к бронхоэктазу, которое связано с обструкцией воздушного потока [39], чаще выявлялось у пациентов с полостями (64%), чем у пациентов без полостей (11%) [15]. Бронхоэктатическая болезнь — это необратимое нарушение дыхательных путей, которое предрасполагает к пожизненным заболеваниям с повторяющимися эпизодами выделения гнойной мокроты, кровохарканья и иногда с прогрессированием до пневмонии [40]. Бронхоэктатическая болезнь как следствие туберкулеза легких давно признана [41] и может сохраняться или ухудшаться, несмотря на завершение лечения туберкулеза [42]. Post mortem аутопсийных исследований больных туберкулезом обнаружили бронхоэктазы у 19–65% обследованных [43, 44]. Вызывает тревогу то, что в одном исследовании, проведенном совсем недавно, 86% пациентов имели цилиндрические бронхоэктазы через 6 месяцев после лечения ТБ с помощью компьютерной томографии (КТ) грудной клетки [45]. В систематическом обзоре сообщалось, что распространенность бронхоэктазов после ТБ составляла 35–86% в пяти оцененных ими исследованиях КТ [46]. Кроме того, популяционное исследование с участием> 10 000 взрослых в Китае показало, что наличие туберкулеза в анамнезе увеличивает вероятность диагноза бронхоэктаза в три раза по сравнению с пациентами без туберкулеза в анамнезе (OR 3.07, 95% ДИ 1,89–4,98) [47]. Однако наше понимание механизмов, которые вызывают такие структурные изменения и связанное с ними препятствие воздушному потоку после ТБ, оставляет желать лучшего.

Ограничительные дефекты вентиляции

Пациенты также страдают от ограниченного воздушного потока [3, 13, 18, 19], симптомы которого обычно включают боль в груди, кашель и одышку. Ограничение определяется либо как снижение форсированной жизненной емкости легких и / или увеличение отношения ОФВ ₁ / форсированная жизненная емкость легких [32].В одном исследовании ограничение было обнаружено в начале и в конце лечения ТБ у 57% и 24% пациентов соответственно; однако дальнейшие продольные анализы в этом исследовании не проводились [3]. Хотя обструкции дыхательных путей при туберкулезе уделялось наибольшее внимание, смешанные модели обструкции дыхательных путей / ограничительные дефекты вентиляции были наиболее распространенной формой дисфункции легких в обзоре популяционных и наблюдательных исследований, проведенных в Южной Африке [48]. Структурные изменения в легком в результате аберрантного восстановления легочной ткани ( e.грамм. бронховаскулярная дисторсия, фиброзные полосы и утолщение плевры) [15, 20, 49] могут объяснить ограничение воздушного потока у больных туберкулезом.

Нарушение диффузионной способности и несоответствие вентиляции / перфузии

Имеются также данные о нарушении газообмена на ранних стадиях заболевания туберкулезом [50, 51]. Снижение D _LCO , вероятно, связано с уменьшением площади поверхности для газообмена после альвеолита или «липоидной пневмонии», которая возникает во время кавитации (описанной в разделе «Гранулемы для кавитации во время ТБ»).Хотя D _LCO улучшается при лечении, у некоторых людей может быть необратимое нарушение диффузии и несоответствие вентиляции / перфузии, что приводит к хронической гипоксемии [15, 52]. Известно, что длительная кислородная терапия улучшает исходы у пациентов с ХОБЛ с тяжелой хронической гипоксемической дыхательной недостаточностью [53, 54]. В настоящее время имеется мало информации о распространенности тяжелой гипоксемии у лиц, переживших туберкулез.

Медиаторы повреждения и дисфункции легких при туберкулезе

Целенаправленное лечение ассоциированного с туберкулезом поражения легких требует знания точных механизмов иммунной патологии.Основным препятствием для долгосрочного изучения иммунопатогенеза туберкулеза у людей является то, что практически невозможно получить серийные биопсии легких при прогрессировании и лечении, которые могут быть использованы для определения местных иммунных путей, участвующих в повреждении тканей. Таким образом, наше текущее понимание иммунологической основы повреждения легочной ткани при туберкулезе во многом основано на моделях на животных. Хотя туберкулез у приматов, кроме человека, и некоторые аспекты болезни в других моделях животных аналогичны болезни человека [55, 56], ни одна модель не воспроизводит весь спектр патологии легких человека [14].Тем не менее, исследования на людях и данные на животных моделях предоставляют убедительные доказательства решающей роли иммунного ответа хозяина на MTB в ремоделировании легких (суммировано на рисунке 2). Такие взаимодействия хозяин-патоген могут сохраняться даже после завершения лечения. Например, недавнее продольное исследование с использованием позитронно-эмиссионной томографии и КТ для оценки местного воспаления легких у пациентов с легочным туберкулезом продемонстрировало, что у многих пациентов наблюдается усиление и / или развитие новых воспалительных поражений, несмотря на 6 месяцев противотуберкулезной терапии и через 1 год лечения. завершение [57].Более того, у пациентов, считавшихся отрицательными по результатам посева в конце лечения, была обнаружена мРНК MTB в респираторных жидкостях, что позволяет предположить, что стойкая бактериальная транскрипция может вызвать воспалительные реакции в легких [57]. Хотя в этом исследовании не проводились формальные функциональные тесты легких, у пациентов были признаки и симптомы, соответствующие поражению легких [57].

РИСУНОК 2

Иммунные медиаторы ремоделирования тканей и нарушения функции легких при туберкулезе. Зеленым цветом показаны факторы транскрипции, цитокины и хемокины, которые управляют экспрессией ферментов, разрушающих ткань, или непосредственно опосредуют кавитацию и / или фиброз.Матричные металлопротеиназы (ММП), способствующие гранулеме и кавитации, показаны фиолетовым цветом. HIF: фактор, индуцируемый гипоксией; NF: ядерный фактор; ИЛ: интерлейкин; TNF: фактор некроза опухоли; TGF: трансформирующий фактор роста; IFN: интерферон; mtROS: митохондриальные активные формы кислорода. ^# : IL-1β регулирует фиброгенез при идиопатическом фиброзе легких и может играть роль при туберкулезе. Патологические процессы, способствующие прогрессированию поражений, могут влиять на развитие обструкции дыхательных путей и ограничительные дыхательные паттерны легочной недостаточности.

Мы также предполагаем, что, хотя определенные иммунологические механизмы могут специфически управлять обструкцией воздушного потока, связанной с туберкулезом, или ограничительным нарушением дыхания, у многих пациентов может быть значительное совпадение. Иммунные медиаторы и пути, которые, возможно, вызывают некроз и кавитацию во время туберкулеза, также могут быть настроены для последующего фиброза. Эти иммунологические факторы потенциально могут быть нацелены на предотвращение обструкции дыхательных путей и / или ограничительных дефектов вентиляции после туберкулеза.

Гранулемы, вызывающие кавитацию во время туберкулеза

Иммунная система хозяина реагирует на вторжение микобактерий и запускает образование гранулем во время первичной инфекции [14, 58].Гранулема — это высокоорганизованная структура, состоящая из многих типов иммунных клеток (, например, макрофагов, нейтрофилов, естественных клеток-киллеров и Т- и В-клеток), которые окружают казеозно-некротическое ядро ​​альвеолярных макрофагов, инфицированных МТБ [33, 58]. Традиционно считается, что гранулема защищает хозяина, изолируя и предотвращая распространение MTB, но исследования с использованием модели рыбок данио для TB продемонстрировали, что гранулемы могут способствовать пролиферации и распространению MTB [59, 60].Более того, согласно недавним исследованиям на приматах, не относящихся к человеку [61–63], по-видимому, существует значительная неоднородность бактериальной нагрузки, размера и профиля воспаления между гранулематозными поражениями в пределах одного хозяина. Было показано, что одна или несколько гранулем, которые не контролируют пролиферацию микобактерий, могут существенно повлиять на прогрессирование заболевания и клинический исход [64].

Широко распространенное мнение, основанное на данных на животных моделях, состоит в том, что эти гранулемы сливаются и распадаются посредством жидкого некроза, оставляя после себя полость во время активного заболевания [56, 65].Однако исследования на людях предполагают, что полости возникают в результате липидной пневмонии во время пост-первичного туберкулеза [14, 66]. Эти поражения липидной пневмонии могут развиться в области казеозной пневмонии в результате казеозного некроза [14, 66]. Во время казеозного некроза альвеолярные клетки разрушаются вместе с соседними структурами, такими как сосуды и бронхи [14]. Однако эластические волокна стенок и сосудов альвеол остаются неповрежденными [14, 67]. Эта некротическая ткань начинает размягчаться и трескаться, а затем откашливается [14, 67].Заполненные газом пространства, окруженные коллагеновой капсулой, в свою очередь замещают нормальную легочную ткань после кавитации.

Хотя точные иммунные механизмы, лежащие в основе разжижающегося или казеозного некроза, до конца не изучены, устойчивые иммунные ответы, вероятно, играют важную роль [68, 69]. Первоначальные доказательства этого получены из наблюдений Роберта Коха более века назад. Он отметил, что при повторном заражении морских свинок, ранее инфицированных МТБ, у них развиваются некротические поражения, которые увеличиваются по окружности в месте кожной инъекции [70].Феномен Коха был описан другими [71], в том числе Moreira et al. [72], где мышей, инфицированных MTB, лечили вакциной рекомбинантной палочки Кальметта-Герена (BCG), которая выделяла цитокины (, например, фактор некроза опухоли (TNF) -α), снижающий бактериальную нагрузку в прединфекционной вакцине. модель. Как это ни парадоксально, постинфекционное лечение БЦЖ-TNF-α обостряло патологию легких, не уменьшая нагрузки MTB у этих мышей [72]. Более того, Шварцман [73] обнаружил, что у кроликов, которым ранее вводили грамотрицательные бактерии в кожу, развился геморрагический некроз в начальном месте инъекции после внутривенной инъекции тех же бактерий через 24 часа.Эта реакция может быть частично объяснена Т-клеточными МТБ-специфическими иммунными ответами, учитывая, что истощение Т-клеток CD4 ⁺ у предварительно иммунизированных мышей ингибировало эту реакцию [74]. Это исследование также подчеркнуло важную роль TNF-α в сохранении некроза [74]. Другие исследования подтвердили эти выводы [75]. В дополнение к чрезмерному и повреждающему ткани иммунному ответу, направленному на жизнеспособные и нежизнеспособные микобактерии [65, 76], недавно была выдвинута гипотеза, что нарушение регуляции метаболизма липидов хозяина влияет на казеозный некроз [77].Мы расширяем наше обсуждение возможных иммунных механизмов, лежащих в основе патологии и дисфункции легких, в следующих разделах.

Независимо от того, как формируются гранулемы и полости, они могут иметь различные траектории разрешения в ходе болезни или лечения и могут подвергаться аномальному восстановлению, что приводит к фокальному или обширному тканевому фиброзу [14, 78]. Таким образом, вполне вероятно, что иммунные ответы хозяина, которые вызывают воспаление, кавитацию и фиброз, вносят вклад в различные паттерны заживления легких, проявляясь в виде постоянной обструкции воздушного потока и / или ограничительных дефектов вентиляции.Кроме того, различия в качестве и количестве иммунных эффекторных реакций, лежащих в основе этих процессов, также могут вносить вклад в вариабельность PIAT.

Матричные металлопротеиназы

Матричные металлопротеиназы (ММП) представляют собой семейство из 25 сильнодействующих протеаз, которые могут разрушать компоненты внеклеточного матрикса [79] и, вероятно, играют центральную роль в поражении легких, связанном с туберкулезом. ММП могут способствовать различным стадиям ремоделирования легких во время туберкулеза [80]. Транскриптомный анализ биопсий поражений у больных туберкулезом показал резкую активацию сетей повреждения тканей, которые включали экспрессию генов MMP-1 и MMP-9 [81].Более того, у больных ТБ с рентгенограммами грудной клетки, показывающими обширное поражение легких, уровень ММР-1 в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) был в 8,5 раз выше, чем у пациентов с меньшим поражением легких [82]. В соответствии с этим, трансгенные мыши, экспрессирующие человеческий MMP-1, имели большее повреждение альвеолярной стенки и разрушение матрикса после заражения MTB по сравнению с мышей дикого типа [82]. Недавнее визуализационное исследование показало, что очаги туберкулеза у людей сильно гипоксичны [83]. Воспроизведение гипоксии в условиях in vitro в условиях культивирования привело к усилению регуляции MMP-1 в MTB-инфицированных клетках посредством активации фактора, индуцируемого гипоксией , и активации ядерного фактора (NF) -κB [83].В совокупности эти исследования предполагают важную роль MMP-1 в прогрессировании поражения во время туберкулеза, который, вероятно, возникает перед поражением легких.

ММП жестко регулируются на уровне транскрипции и протеолитического созревания, а также тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП) [84]. На модели полостного туберкулеза на кроликах было показано, что MTB вызывает дисбаланс MMP-1 и его специфического ингибитора, TIMP-3, что связано с прогрессированием консолидированных областей легких в полости [85].Кроме того, нарушение регуляции MMP / TIMP было продемонстрировано в плазме [84] и респираторных жидкостях [82] пациентов с активным ТБ. Таким образом, неингибированная экспрессия и активность ММП может привести к разрушению ткани, что в конечном итоге способствует PIAT.

Множество других ММП были причастны к увековечиванию связанного с туберкулезом поражения легких. Например, полученные из нейтрофилов ММР-8 и -9 были связаны с полостным заболеванием у больных ТБ [86]. В пилотном исследовании пациентов с распространенной коинфекцией ВИЧ / ТБ быстрое повышение уровней MMP-8 после начала антиретровирусной терапии (АРТ) было связано с нарушением функции легких почти через 2 года после завершения лечения ТБ [87].Эти предварительные данные согласуются с деструктивной ролью MMP-8 в тканях [87]. ММР-3 [82] и -12 [88] также могут вызывать повреждение легких во время туберкулеза. Хотя лечение туберкулеза, по-видимому, снижает количество ММР-1, -3 и -8 в мокроте, они все же возвращаются к нормальным уровням [89]. Некоторые другие протеазы, такие как нейтрофил-ассоциированная эластаза, протеиназа-3 и катепсин G, также связаны с деградацией матрикса при ХОБЛ и могут участвовать в разрушении легочной ткани во время ТБ [90]. Взятые вместе, можно предположить, что сложная сеть ММП и других протеаз опосредует связанное с туберкулезом повреждение легких с долгосрочным воздействием на функцию легких.

Воспалительные цитокины

В нескольких исследованиях напрямую изучалась взаимосвязь между воспалением и функцией легких при ТБ. Исследование Plit и др. . [3] продемонстрировали, что повышенный уровень С-реактивного белка, который является неспецифическим маркером воспаления, коррелирует со снижением ОФВ ₁ у больных туберкулезом после завершения лечения. В клинических испытаниях дополнительного кортикостероида по сравнению со стандартной терапией при туберкулезе [91–93] инвалидность легких в целом была одинаковой между группами; однако, по данным одного сообщения, прием стероидов увеличивал жизненную емкость легких [93].Следует отметить, что дополнительное лечение стероидами у больных ТБ в целом связано с тенденцией к улучшению клинических исходов [94–96], но к его длительному применению в более высоких дозах следует подходить с осторожностью, учитывая долгосрочные сердечно-сосудистые и метаболические риски. Кроме того, кортикостероиды подавляют воспаление, подавляя передачу сигналов NF-κB [97, 98], которая регулирует экспрессию нескольких цитокинов, включая интерлейкин (IL) -1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α и интерферон. (IFN) -γ.Таким образом, профилактика или лечение поражения легких, связанного с туберкулезом, может потребовать более целенаправленного подхода.

TNF-α является ключевым регулятором иммунных ответов хозяина на ТБ с плейотропными эффектами [99]. Внутриклеточный клиренс патогенов через активацию макрофагов является решающей защитной ролью TNF-α в организме хозяина [99, 100]. Этот цитокин также может способствовать апоптозу [101]. Апоптоз — это невоспалительный способ гибели клеток, который уничтожает инфицированные клетки; однако апоптоз, индуцированный TNF-α, оказывается неоптимальным для контроля MTB [100].Более того, MTB может стимулировать экспрессию ингибитора TNF-α, растворимого TNF-рецептора II (sTNF-RII) и избегать апоптоза [102]. Низкие уровни TNF-α могут быть проблематичными, поскольку было показано, что это приводит к неэффективной активации макрофагов и снижению микробицидной активности [103]. Неограниченная репликация MTB может привести к чрезмерному воспалению и некрозу [103]. Напротив, повышенные уровни TNF-α могут вызывать некроз за счет индукции митохондриальных активных форм кислорода, несмотря на снижение роста MTB [103, 104].Гипервоспалительная природа некротической гибели клеток может в конечном итоге вызвать кавитацию и повреждение легочной ткани. Следует отметить, что более высокое отношение TNF-α к sTNF-RI и -RII коррелировало с большим размером полости [105]. Более того, TNF-α необходим для экспрессии MMP-1 и -9 сетями моноцит-бронхиальных эпителиальных клеток [106, 107]. Взятый вместе, TNF-α, возможно, многократно усиливает разрушение тканей во время туберкулеза.

Помимо TNF-α, повышенные уровни IL-6, IL-8 и IL-12 в ЖБАЛ коррелировали с полостями, утолщением бронхиальной стенки и фиброзными полосами у пациентов с активным ТБ [108].В другом исследовании легочного ТБ сравнивали несколько цитокинов между пациентами, классифицированными как рано или поздно ответившие на лечение на основании улучшения рентгенограмм грудной клетки после 2 или 6 месяцев лечения ТБ соответственно [109]. У людей с поздним ответом были более высокие уровни IL-1β, TNF-α и IFN-γ по сравнению с пациентов с ранним ответом [109], что указывает на участие этих цитокинов в повреждении легочной ткани. Примечательно, что уровни TNF-α могут быстро увеличиваться после лечения туберкулеза [110]. Учитывая, что уровни воспалительных цитокинов очень динамичны вскоре после начала лечения ТБ [89, 111], ремоделирование легких, возможно, продолжается во время и после завершения лечения ТБ.

Фиброгенные цитокины

Постоянные изменения архитектуры легких после туберкулеза могут быть частично вызваны аберрантными процессами заживления ран. Избыточное отложение коллагена и фиброзные рубцы могут возникать в процессе туберкулеза и лечения [14, 112]. TNF-α может играть роль в фиброзе тканей после туберкулеза. Лечение кроликов, инфицированных MTB, этанерцептом, антагонистом TNF-α, снижает экспрессию нескольких генов, участвующих в фиброзе и метаболизме коллагена [113]. Трансформирующий фактор роста (TGF) -β считается основным медиатором фиброгенеза [114].Активация сигнального пути TGF-β коррелировала с повышенным уровнем коллагена в поражениях легких до и во время лечения ТБ [112]. У больных плевральным туберкулезом более высокие уровни TGF-β в плевральной жидкости связаны с большим утолщением плевры до и после противотуберкулезной терапии [49]. Кроме того, IL-1β был связан с фиброзом у пациентов с идиопатическим фиброзом легких (IPF), который представляет собой прогрессирующее и смертельное заболевание легких, характеризующееся рестриктивными дефектами вентиляции [115]. В частности, дисбаланс IL-1β и его антагониста рецепторов (IL-1RA) был вовлечен в распространение профиброзной среды в IPF [116].Сообщалось, что у больных ТБ наблюдается подобный дисбаланс IL-1β и IL-1RA, который коррелирует с увеличением размера полости [105]. Хотя это исследование не оценивало взаимосвязь между дисбалансом IL-1β / IL-1RA и фиброзом [105], вполне вероятно, что такое нарушение регуляции может способствовать аберрантному восстановлению тканей у пациентов с ТБ. В совокупности TNF-α, TGF-β и IL-1β-опосредованный фиброгенез могут вносить вклад в рестриктивные вентиляционные дефекты у пациентов с туберкулезом в анамнезе и требуют дальнейшего исследования.

Нейтрофилы и Т-клетки CD4

Множественные типы клеток вовлечены в организацию развития и прогрессирования поражений и, в конечном итоге, повреждения легких при ТБ. Считается, что при первичной инфекции первым типом клеток, инфицированных МТБ, является резидентный в легких альвеолярный макрофаг [14, 117]. Эти клетки высвобождают воспалительные цитокины и хемокины при активации, в свою очередь рекрутируя как врожденные (естественные клетки-киллеры, нейтрофилы, γ / δ-Т-клетки и дендритные клетки), так и адаптивные иммунные клетки к месту инфекции [65, 118].Хотя эти ранние события необходимы для сдерживания патогена, нарушение регуляции иммунных ответов, вероятно, приводит к казеации и кавитации [58, 119]. Оценка вклада каждого из этих типов клеток в поражение легких, связанное с туберкулезом, выходит за рамки настоящего обзора; однако мы обсудим роль нейтрофилов и Т-лимфоцитов CD4 ⁺ в опосредовании повреждения тканей во время туберкулеза.

Исследования с использованием моделей туберкулеза на мышах приписывают нейтрофилам защитную роль на очень ранних стадиях инфицирования; однако эти клетки, по-видимому, играют неблагоприятную роль при хроническом, плохо контролируемом туберкулезе [120–122].Например, было обнаружено, что нейтрофилы, инфицированные MTB, способствуют защитному адаптивному иммунному ответу хозяина, доставляя антигены TB к дендритным клеткам вскоре после заражения у мышей [121]. Истощение нейтрофилов привело к снижению миграции дендритных клеток в лимфатические узлы, а также к замедленной активации и уменьшению пролиферации наивных Т-лимфоцитов CD4 у этих мышей [121]. Напротив, массивная инфильтрация и накопление нейтрофилов в легких ассоциируется с повышенной патологией на более поздних стадиях заболевания [123–125].Соответственно, истощение нейтрофилов уменьшало повреждение легких в модели туберкулеза у гиперчувствительных мышей [126].

У человека нейтрофилы, возможно, являются преобладающим типом клеток в легких, инфицированных реплицирующимся МТБ во время активного легочного ТБ [127]. Более того, сообщалось, что полостные поражения у людей в основном выстилаются нейтрофилами [86, 127]. Нейтрофилы могут запускать несколько различных путей повреждения тканей. В одном исследовании, в котором изучалась биопсия легких, стенки полости были окрашены положительно на нейтрофилы, экспрессирующие внеклеточный матрикс, разрушающие ММР-8 и -9 [86].Другое исследование показало, что патология легких, возникающая в результате нейтрофильного воспаления во время туберкулеза, зависит от секреции кальпротектина (S100A8 / A9) этими клетками [122]. S100A8 / A9 может быть не только суррогатом воспаления легких, но также может стимулировать приток деструктивных нейтрофилов в легкие [122] наряду с другими хемокинами, такими как CXCL5 [128].

Появляется все больше доказательств индукции внеклеточных ловушек нейтрофилов при туберкулезе [129, 130], которые могут способствовать повреждению тканей и дисфункции легких, как это наблюдается при других заболеваниях легких [131–133].Внеклеточные ловушки нейтрофилов высвобождаются при активации нейтрофилов и действуют для захвата и уничтожения бактерий [134]. Они состоят из волокон хроматина, гистонов и протеаз, таких как миелопероксидаза (МПО), каптезин G и нейтрофил-ассоциированная эластаза [134, 135]. Хотя эти протеазы обладают антимикробными свойствами, они потенциально могут вызывать тяжелую патологию легких [136–138]. Следует отметить, что MMP-8 и кальпротектин недавно были обнаружены во внеклеточных ловушках нейтрофилов [86, 139]. В совокупности эти исследования подчеркивают вклад воспалительных нейтрофилов в повреждение легких.

CD4 Т-клетки вызывают защитные туберкулезные ответы; однако эти клетки могут продолжать повреждение тканей, если их ответы не контролируются [87, 140]. Связь между CD4 T-клетками и повреждением легких очевидна в исследованиях пациентов с коинфекцией ВИЧ / ТБ на поздних стадиях. В одном исследовании пациенты с ВИЧ / ТБ с числом CD4 <150 клеток · мкл ^-1 имели в пять раз больше шансов иметь нормальную рентгенограмму грудной клетки, чем пациенты с ВИЧ-отрицательным ТБ [141]. Более того, опосредованное АРТ обращение CD4-лимфопении у продвинутых пациентов с ВИЧ / ТБ связано с эпизодическим поражением легких, особенно у тех, кто страдает воспалительным синдромом восстановления иммунного иммунитета (ВСВИ) [142].В небольшом исследовании TB-IRIS и устойчивое восстановление Т-лимфоцитов CD4 после начала АРТ были связаны с более низким FEV ₁ после завершения лечения ТБ [87]. Механически ТБ-специфические CD4 Т-клетки, которые секретируют TNF-α и IFN-γ, возможно, запускают множественные нисходящие пути и активацию эффекторов, таких как MMP. Эти реакции могут сводиться к чрезмерному воспалению и повреждению тканей и последующей инвалидности легких.

Генетическая предрасположенность к поражению легких при ТБ

Эпидемиологические и иммунологические исследования указывают на значительную неоднородность воспаления, патологии легких и функции легких у больных ТБ.Хотя факторы окружающей среды, такие как курение или воздействие кремнезема среди горняков [2–4, 7], различия в вирулентности MTB [143] или коинфекции ВИЧ [2, 8, 144] могут способствовать этой гетерогенности, вариации в генах хозяина, которые регулировать иммунный ответ на MTB также может быть задействовано (рисунок 3). Однако в литературе немногочисленны генетические корреляты поражения легких при туберкулезе (таблица 3). Ван и др. . [145] исследовали полиморфный сайт в промоторе MMP-1 , который может состоять из одного гуанинового нуклеотида (1G) или иметь вставку G (2G).Пациенты с вариантом MMP-1 1G с большей вероятностью имели развитый фиброз легких через год после завершения лечения туберкулеза [145]. Другие группы продемонстрировали связь между MMP-1 1G и полостным заболеванием [146] и туберкулезом, который в основном является эндобронхиальным [147]. Пациенты с ТБ, несущие аллель MMP-1 1G, также имели повышенный риск трахеобронхиального стеноза после лечения [147]. Механизм, лежащий в основе повреждения легких у носителей MMP-1 1G, остается неясным, поскольку именно аллель MMP-1 2G вводит сайт связывания транскрипции Ets и увеличивает экспрессию MMP-1 [167].В соответствии с функциональной ролью варианта MMP-1 2G, исследование показало, что пациенты с генотипом MMP-1 2G / 2G имели в 6,5 раз повышенный риск необратимых поражений после лечения ТБ по сравнению с пациентов с другими генотипами. в этом локусе [148]. Однако эта ассоциация была только в присутствии дополнительного варианта в промоторе хемоаттрактантного белка моноцитов ( MCP ) -1 ( MCP-1 G / G). Пациенты с генотипами MCP-1 G / G и MMP-1 2G / 2G имели обширный фиброз и повышенную распространенность бронхоэктазов в конце лечения ТБ [148].Эти исследования, однако, не оценивали функцию легких в связи с генотипом и патологией легких.

РИСУНОК 3

Концептуальная модель факторов, которые потенциально способствуют поражению легких после туберкулеза (ТБ). MTB: Mycobacterium tuberculosis .

ТАБЛИЦА 3

Иммуногенетические исследования дисфункции легких, потенциально относящейся к легочной недостаточности после туберкулеза (ТБ)

Напротив, исследования интенсивно изучали генетическую предрасположенность к ХОБЛ [168]. Учитывая связь между ТБ и ХОБЛ в анамнезе, мы предполагаем, что иммуногенетические факторы риска, связанные с ХОБЛ, могут быть потенциальными кандидатами на обструкцию дыхательных путей после ТБ.Например, вариант MMP-1 2G, обсужденный выше, в сочетании с однонуклеотидным полиморфизмом (SNP) в MMP-12 был связан с ускоренным снижением функции легких у пациентов с ХОБЛ [150]. Полиморфизмы генов MMP-9 и -12, , а также TIMP были связаны с ХОБЛ и быстрым снижением ОФВ ₁ [151–153, 169]. Эти варианты могут иметь значение в контексте поражения легких, связанного с туберкулезом, и их следует изучить дополнительно.

Варианты генов воспалительных цитокинов также вовлечены в ХОБЛ. Метаанализ 36 исследований показал, что полиморфизм TNF-α -308A увеличивает риск ХОБЛ у азиатов [154]. Помимо того, что он связан с более значительным ежегодным снижением ОФВ ₁ и хроническим бронхитом по сравнению с пациентами без вариантного аллеля, полиморфизм TNF-α -308A был связан с повышенными уровнями в мокроте TNF-α, IL-8 и MPO при ХОБЛ. пациенты [155]. Варианты генов провоспалительных маркеров, таких как IL-8, [156], TGF-β, [157] и IL-6, [158], были связаны с ограничением воздушного потока при ХОБЛ.Еще предстоит определить, все ли или какие-либо из этих общих генетических вариантов играют роль в нарушении функции легких при туберкулезе.

Иммунные механизмы, лежащие в основе фиброзных интерстициальных заболеваний легких, такие как IPF, могут перекрываться с механизмами, влияющими на фиброгенез при ТБ. Таким образом, вполне вероятно, что общие генетические варианты, участвующие в IPF, играют роль в патологическом восстановлении тканей, нарушении газообмена и рестриктивных дефектах вентиляции у больных ТБ. Примечательно, что варианты генов антагониста рецептора IL-1 и TNF-α связаны с повышенным риском IPF [159, 160].SNP в IL-6 был связан со снижением D _LCO в легких пациентов с IPF [161]. Более того, SNP в гене TGF-β были связаны со снижением газообмена в IPF [162, 163]. Более того, множественные полногеномные исследования ассоциации выявили участие SNP в mucin 5B ( MUC5B) и TOLLIP , которые модулируют врожденные иммунные ответы, в IPF [164–166]. Генетическая изменчивость в TOLLIP особенно интересна, учитывая его роль в негативной регуляции TGF-β [170] и каскада передачи сигналов Toll-подобных рецепторов [149].Дефицит TOLLIP приводит к увеличению секреции IL-6 и TNF-α у мышей и людей [149, 171]. Кроме того, у людей, которые содержали SNP TOLLIP rs5743899 или rs3750920, была снижена экспрессия мРНК TOLLIP , повышены уровни воспалительных цитокинов и повышен риск ТБ [149]. Однако эти SNP не исследовались в контексте патологии легких при ТБ или PIAT.

Перспективы развития

Из эпидемиологических исследований очевидно, что легочная недостаточность является относительно распространенным явлением среди пациентов с туберкулезом в анамнезе.В клинических испытаниях, посвященных изучению новых схем лечения туберкулеза, следует рассмотреть возможность включения функциональных тестов легких для оценки воздействия этих методов лечения на долгосрочную легочную заболеваемость. Учитывая разнообразие нарушений функции легких, лечение туберкулеза потенциально может быть специфичным для легочного поражения и может быть нацелено на конкретные лежащие в основе иммунопатологические механизмы. Более того, изучение роли распространенных вариантов в поражении легких, связанном с туберкулезом, может дать представление об иммунопатогенезе PIAT.Полногеномные исследования ассоциации в сочетании с глобальным транскриптомным анализом также могут выявить новые биомаркеры и сети путей, связанных с повреждением легких при ТБ.

Терапия, которая использует иммунный ответ хозяина в дополнение к существующим схемам противотуберкулезного лечения, вызвала интерес [172]. Терапия, направленная на хозяина, которая блокирует воспалительные эффекторы и пути, вовлеченные в повреждение легких, является особенно привлекательным способом обратить вспять повреждение легких и улучшить легочную функцию. Однако при оценке терапии, направленной на хозяина, следует учитывать вариабельность профилей воспаления и легочных исходов у разных пациентов, поскольку не все пациенты могут получить одинаковую пользу от одного варианта лечения.Фактически, Тобин и др. . [103] продемонстрировали, что пациенты с туберкулезным менингитом, несущие вариант гена лейкотриен А4 гидролазы ( LTA4H) , связанный с повышенной экспрессией TNF-α, получали наибольшую пользу от дополнительной терапии дексаметазоном по сравнению с пациентами без этого полиморфизма. Персонализированная дополнительная терапия, направленная на хозяина, может улучшить лечение туберкулеза, при котором терапия против повреждения легких адаптирована к определенным иммунным путям на основе воспалительного и иммуногенетического профиля пациента.Кроме того, в настоящее время неизвестна потенциальная относительная польза терапии, направленной на хозяина, направленной на элементы воспалительной реакции на ранних этапах лечения ТБ по сравнению с противофиброзной терапией во время излечения ТБ. Эти и другие приоритеты исследований подробно описаны в таблице 4.

ТАБЛИЦА 4

Краткое изложение основных приоритетов исследований для решения проблемы легочной недостаточности после туберкулеза (ТБ)

В заключение, существует острая необходимость в трансляционных исследованиях для освещения иммунопатогенеза PIAT и информирования. стратегии профилактики и лечения.Генетическая предрасположенность к легочной заболеваемости после туберкулеза также должна быть оценена для всестороннего понимания этого важного результата.

Очерки патологии — туберкулез

Легкое

Инфекционное

Бактериальное

Туберкулез

Тема завершена: 1 сентября 2011 г.

Незначительные изменения: 7 августа 2020 г.

0 Copyright : 20034-2021, Pathology PubMed search : туберкулез [название] легочная инфекция

Просмотры страниц в 2020 году: 16081

Просмотры страниц в 2021 году на сегодняшний день: 3422

Цитируйте эту страницу: Weisenberg E.Туберкулез. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/lungnontumortb.html. По состоянию на 8 марта 2021 г.

Определение / общее

• Из-за Mycobacteria tuberculosis
• В развивающихся странах M. bovis вызывает ротоглоточный и кишечный туберкулез
• Очень распространено, около 1,7 миллиарда человек инфицируются 9 миллионами новых случаев в год и примерно 1,6 миллиона смертей
• В США ежегодно регистрируется 11 000 новых случаев активного туберкулеза.
• Передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, инфекции могут оставаться в спящем состоянии в течение многих лет
• Инфекция не означает болезнь; большинство инфицированных людей протекает бессимптомно; генетический состав хозяина влияет на тяжесть заболевания
• ТБ часто является болезнью бедности, перенаселенности и ассоциируется с другими хроническими заболеваниями
• М.tuberculosis в первую очередь поражает макрофаги
• Поражение легких — основная причина заболеваемости / смертности
• ТБ с множественной лекарственной устойчивостью и ТБ с широкой лекарственной устойчивостью недавно стали клиническими проблемами и проблемами общественного здравоохранения, которые возникли, по крайней мере частично, из-за неполного соблюдения схем лечения.
• Увеличение числа случаев заболевания СПИДом и появление штаммов с множественной лекарственной устойчивостью; У больных СПИДом могут отсутствовать гранулемы
• Больные СПИДом более восприимчивы к туберкулезу и имеют более тяжелое заболевание
• Существует также повышенный риск алкоголизма, иммуносупрессии (иммунотерапия антагонистами TNF, лимфома, особенно лимфома Ходжкина), хронического заболевания почек и хронического заболевания легких.
• Редко поражает кожу, ротоглотку и лимфоидную ткань
• Первоначальный очаг инфекции — комплекс Гона, состоящий из паренхиматозного субплеврального поражения, около верхней / нижней доли междолевой щели (верхушка имеет высокое напряжение кислорода) с увеличенными казеозными лимфатическими узлами
• Поражения обычно подвергаются фиброзу, кальцификации и не вызывают никаких симптомов
• Редко (младенцы, дети с ослабленным иммунитетом) прогрессирует с кавитацией, туберкулезной пневмонией и милиарным туберкулезом
• Скрининг: во многих развитых странах исследования высвобождения гамма-интерферона вытеснили кожные пробы Манту с туберкулином

Лечение

• Многоагентные антибиотики пролонгированного действия
• Резекция легкого показана при: открытой полости после 4-6 месяцев медикаментозной терапии, остаточном казеозном заболевании, необратимом деструктивном поражении (бронхоэктаз, стеноз бронхов), рецидивирующем кровоизлиянии, нерастяжимой доле с сопутствующей эмпиемой ТБ, подозрении на опухоль; Успешность хирургического вмешательства (неактивное заболевание) составляет 80% через 2-5 лет

Общее описание

• Воспаленная, фиброзная нефункционирующая паренхима легкого
• Возможны стриктуры бронхов, бронхоэктазы, кавитация и утолщение плевры

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Казеозные гранулемы
• В полостях видно сближение стенок, грануляционной ткани, фиброза и звездчатого рубца
• Может иметь метапластическое образование кости

Микроскопические (гистологические) изображения

Предоставлено Сайной В.М. Кутти, доктор медицины
Вернуться наверх

Вторичный туберкулез легких

Туберкулез — хроническое воспаление, вызываемое Mycobacterium tuberculosis (туберкулезная палочка, палочка Коха) — человека или крупного рогатого скота.
Наиболее пораженный туберкулезом орган — легкое.

Туберкулез легких подразделяется на первичный и вторичный.

Вторичный туберкулез

Около 90-95% случаев вторичного туберкулеза у взрослых возникают в результате реактивации латентной первичной инфекции, в остальных случаях
в результате повторного заражения Mycobacterium tuberculosis.

Первоначальное поражение при вторичном туберкулезе представляет собой апикальный узелок, который представляет собой одно- или двустороннее небольшое (макс. 3 см) желто-серое твердое узловое образование низкой консистенции (казеозный некроз). После лечения апикальный узелок излечивается фиброзом и пропиткой солями кальция (рис. 1).

Рисунок 1: Вторичный туберкулез: кальцинированный апикальный узелок.

При отсутствии лечения хронические поражения развиваются, сопровождаясь интенсивным процессом перилезионного и плеврального фиброза.Таким образом появляется
вторичный прогрессирующий туберкулез, который включает следующие формы:

• Апикальный полостной фиброзно-казеозный туберкулез возникает в результате дренирования апикального узелка через стенку бронха, в результате чего возникают тонкие анфрактуальные множественные полости, выстланные казеозным мусором (недавняя кавитация) (Рисунок 2). Хронические каверны имеют более толстые стенки, перилезионный фиброз и гладкую внутреннюю поверхность, которая может включать фиброваскулярные тяжи с микроаневризмальной дилатацией Расмуссена (Рисунок 3).
• Расширенный полостной фиброзно-казеозный туберкулез представляет собой большие поражения, распространяющиеся на одну или несколько долей легких. На этом этапе могут быть выявлены большие участки казеозного некроза, множественные хронические полости, фиброз и утолщенная плевра с множественными спаечными процессами. (Рисунок 4)
• Туберкулезная бронхопневмония возникает как острое осложнение вторичного туберкулеза и проявляется в виде пятнистых ограниченных конденсированных очагов диаметром 0,5-1 см, от белого до желтоватого цвета, с центром в бронхах, разделенных нормальной паренхимой легких (полициклическими бугорками).(Рисунок 5)
• Миллиарный туберкулез проявляется лимфатической диссеминацией исключительно в легких и кровянистым распространением, приводящим к системному Миллиарному туберкулезу, поражающему позвоночник, селезенку, печень, надпочечники. Макроскопически он имеет ту же морфологию, что и при первичном миллиарном туберкулезе. (Рисунок 6)
• Казеозная пневмония, острое осложнение туберкулеза, представляет собой диффузную желтоватую область уплотнения, сопровождаемую множественными полостями небольшого размера с неровными стенками и казеозными обломками, которые можно идентифицировать также в бронхиолах.(Рисунок 7)

Рисунок 2: Вторичный прогрессирующий туберкулез: недавние спелеологические апикалы

Рисунок 3: Вторичный прогрессирующий туберкулез: апикальная хроническая каверна с фиброваскулярной связкой.

Рисунок 4: Вторичный прогрессирующий туберкулез: расширенный полостной фиброзно-казеозный туберкулез.

Рисунок 5: Вторичный прогрессирующий туберкулез: туберкулезная бронхопневмония.

Рисунок 6: Вторичный прогрессирующий туберкулез: Миллиарный туберкулез.

Рисунок 7: Вторичный прогрессирующий туберкулез: казеозная пневмония.

Микроскопически характерным поражением при туберкулезе является туберкулезная гранулема (рис. 8, 9 и 10).

Рис. 8: Туберкулезная гранулема локализуется в интерстиции легких, сдавливает окружающие альвеолы ​​и разрушает паренхиму.
(Гематоксилин-эозин, об. X4) (Подробное гистологическое описание гранулемы см.
см. туберкулезная гранулема.)

Рисунок 9: Туберкулезная гранулема в легочном интерстиции.(Гематоксилин-эозин, об. X20)

Рисунок 10: Туберкулезная гранулема в легочном интерстиции. (Гематоксилин-эозин, об. X20)

Дополнительная информация:

Последнее обновление: 19.03.2014

Первичный туберкулез — изучайте науку и эксперты

Патология поста

Первичная Туберкулез легкого: иллюстрированный критический обзор.

Туберкулез (Эдинбург, Шотландия), 2011

Соавторы: Роберт Л.Охотник

Абстрактный:

Post Primary Туберкулез встречается у иммунокомпетентных взрослых, поражается легкими и составляет 80% всех клинических случаев и почти 100% случаев передачи инфекции. Поставка человеческих тканей после Primary Tuberculosis резко упала с введением антибиотиков за десятилетия до расцвета исследований с использованием молекулярных методов на животных моделях. К сожалению, нехватка человеческих тканей помешала валидации моделей.В результате, согласно парадигме современных исследований, казеозные гранулемы являются характерным поражением для всех Tuberculosis и что полости образуются, когда они разрушаются в бронхи. Это отличается от описаний преантибиотической эры, когда многие исследователи имели доступ к тысячам случаев. Они сообщили, что пост Первичный Туберкулез начинается как экссудативная реакция: туберкулезная липидная пневмония пенистых альвеолярных макрофагов, которая подвергается казеозному некрозу и фрагментации с образованием полостей.Гранулемы после Первичная болезнь возникают только в ответ на старую казеозную пневмонию и вызывают фиброз, а не кариес. Мы подтвердили и расширили эти наблюдения, изучив 104 нелеченных случая туберкулеза . Кроме того, исследования легких младенцев и взрослых с ослабленным иммунитетом выявили второй тип туберкулезной пневмонии, который редко вызывает кариес. Поскольку представление о том, что полости возникают из-за казеозных гранулем, было подтверждено исследованиями на животных, инфицированных Mycobacterium bovis, мы исследовали его патологию.Мы обнаружили, что M. bovis не производит post Primary Tuberculosis ни у одного вида. Он производит только агрессивный Primary Tuberculosis , который может образовывать небольшие полости за счет эрозии казеозных гранулем. Следовательно, ключевым нерешенным вопросом в патогенезе Tuberculosis является идентификация механизмов, с помощью которых Mycobacterium Tuberculosis создает локализованное безопасное убежище в альвеолярных макрофагах в прочно иммунном хозяине, где он может создавать условия для образования полостей и передачи инфекции на них. новые хозяева.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
  Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
  Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Туберкулез — Руководство по болезням свиней

В настоящее время туберкулез свиней встречается редко, но наиболее распространенным является комплекс Mycobacterium avium . Его важность заключается в том, что он вызывает узелки в лимфатических узлах на шее, что приводит к конфискации туш на бойне.

Альтернативные названия: TB, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, Mycobacterium bovis

Информация

Туберкулез поражает млекопитающих, включая людей и птиц. Возбудитель Mycobacterium tuberculosis подразделяется на несколько типов: человек, крупный рогатый скот и птица. Птичий тип называется M. avium (или комплекс M. avium ), который поражает главным образом птиц, но также встречается в окружающей среде. Свиньи редко заражаются человеческими типами ( M.tuberculosis ) или крупного рогатого скота ( M. bovis ), но часто инфицированы комплексом M. avium .

Комплекс также вызывает непрогрессирующие субклинические заболевания у здоровых людей. Основная проблема заключается в том, что это может вызвать серьезные заболевания у людей с ослабленным иммунитетом. Если поражения шеи обнаруживаются на бойне, в большинстве стран голова конфискуется, а при обнаружении поражений в мезентериальных лимфатических узлах, которые стекают в кишечник, изымаются внутренние органы.Если болезнь более широко распространена в организме, что бывает редко, вся туша будет конфискована. Если при осмотре не выявить мелких повреждений, обычное приготовление свинины на кухне разрушает организм.

Симптомы

Все возрасты

• Он вызывает небольшие образования в лимфатических узлах шеи и в лимфатических узлах, которые стекают в тонкий кишечник.
• В подавляющем большинстве случаев поражения не прогрессируют, не распространяются по всему телу и не вызывают болезни свиньи.Они не выводятся.
• Нет никаких клинических признаков и разницы в продуктивности между инфицированными и неинфицированными свиньями.

Причины / способствующие факторы

• Болезнь не передается между свиньями и считается инфекцией окружающей среды. У живых свиней он диагностируется редко.
• Поля, обработанные куриным пометом за год до этого (или, в случае туберкулеза крупного рогатого скота, поля с зараженным скотом или барсуками).
• Туберкулез птиц, как следует из названия, встречается у диких птиц. Организм выводится в больших количествах с экскрементами, и поэтому корм, зерно, вода и подстилка, зараженные птицами, являются потенциальными источниками болезней.
• Вода, загрязненная M. avium , является обычным источником загрязнения.

Диагноз

• У живых свиней диагноз основан на туберкулиновом кожном тесте, но обычно производитель понимает, что болезнь присутствует на его ферме, когда он получает список процентов изъятий на бойне.

Контроль / Профилактика

• Нет лечения.
• Удалите зараженный корм и подстилку.
• Не позволяйте птицам заходить на свинарники.
• Используйте хлорирование воды.

Способ лечения казеозной пневмонии

Метод относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использован для лечения казеозной пневмонии. На фоне противотуберкулезной химиотерапии в суточной дозировке вводят изониазид 5 мг на 1 кг массы тела (мг / кг) пациента, рифампицин 10 мг / кг, пиразинамид 25 мг / кг и стептомицин 15 мг / кг. аусиб по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут до еды и его летучая фракция 2 ст.перед обедом предварительно растворить в 50 мл воды. Данное изобретение позволяет повысить эффективность лечения больных казеозной пневмонией за счет снятия выраженности симптомов интоксикации, нормализации работы системы крови, уменьшения побочных реакций на противотуберкулезную химиотерапию с применением препарата аусиба растительного происхождения и его летучей фракции. 6 стол.
Изобретение относится к области клинической медицины — фтизиатрии и может быть использовано при лечении больных казеозной пневмонией для снижения выраженности интоксикационного синдрома, нормализации работы системы крови, отмены побочных эффектов от противотуберкулезной терапии.Известен способ лечения казеозной пневмонии, где прием в течение дня ацетилирования изониазида (медленного и быстрого ацетилирования) [5]. Известен способ лечения казеозной пневмонии с помощью противотуберкулезной химиотерапии (прототип) с назначение суточного изониазида в суточной дозировке 5 мг на 1 кг массы тела (мг / кг) пациента, рифампицина 10 мг / кг, пиразинамида 25 мг / кг и стрептомицина 15 мг / кг в сочетании с традиционной детоксикацией терапия: внутривенная инфузия гемодеза, реополиглюкина или физиологического раствора ежедневно или через день в течение первых 2-3 недель от начала лечения [4].Однако длительная, комплексная, состоящая из 4-5 противотуберкулезных препаратов, химиотерапия туберкулеза легких, приводит к накоплению продуктов метаболизма этих препаратов, что вызывает побочные эффекты, снижение детоксикационной способности печени, усиление существующих Эндотоксикоз.Задача, решаемая данным изобретением, заключается в повышении эффективности лечения больных казеозной пневмонией за счет снятия выраженности симптома интоксикации, нормализации работы системы крови, уменьшения побочных реакций на противотуберкулезную химиотерапию с применением препарата аусиба растительного происхождения и его препаратов. летучая фракция.Задача доставляет рапиры: изониазид в суточной дозировке 5 мг на 1 кг массы тела (мг / кг) пациента, рифампицин 10 мг / кг, пиразинамид 25 мг / кг и стрептомицин 15 мг / кг при одновременном приеме Abitibi. По 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут до еды и его летучей фракции 2 ст. перед обедом предварительно растворить его в 50 мл воды. Летучая фракция — компонент, выбранный из абириба (экстракт хвои пихты сибирской). Относится к классу биофлавоноидов, фактор подавляет рост и развитие организмов как минимум в 100 раз [1, 2].В проанализированной научной медицинской и патентной литературе не обнаружено применение абириба у больных казеозной пневмонией. Из литературных данных известно использование Abitibi для лечения пациентов с инфильтративным туберкулезом легких, однако коэффициент использования Abitibi для казеозной пневмонии не очевиден, поскольку эти два заболевания различаются по патогенезу [6]. Казеозная пневмония — самостоятельная форма заболевания, отраженная в клинической классификации туберкулеза органов дыхания с изначально диагностированными обширными казеозно-деструктивными поражениями легочной ткани, которые обычно необратимы и крайне трудно поддаются лечению.Клиническая картина проявляется внезапной стриптизной кровью, высоким нейтрофильным лейкоцитозом, значительной повышенной скоростью оседания эритроцитов (40-60 мм / ч) и выраженной лимфопенией, которая является существенной характеристикой казеозной пневмонии и встречается в 100% случаев [3]. особенности явно не следуют специалисту в данной области техники. Этот метод прошел клинические испытания в Областной клинической противотуберкулезной больнице. Таким образом, данное решение соответствует критериям изобретения «новизна», «изобретательский уровень» и «возможность промышленного применения».Методика заключается в следующем: пациенту с казеозной пневмонией назначена ежедневная противотуберкулезная химиотерапия изониазидом в суточной дозе 5 мг на 1 кг массы тела (мг / кг) пациента, рифампицин 10 мг / кг, пиразинамид 25 мг. / кг, стрептомицин 15 мг / кг и аусиб внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды и летучая фракция Abitibi 2 ст. до обеда, предварительно растворенный в 50 мл воды. Клинический пример: больной М., 43 года, поступил в лечебное отделение областной туберкулезной больницы скорой помощью в тяжелом состоянии с жалобами на повышение температуры тела до 39 ^o С в течение дня. , кашель, мокрота слизисто-гнойного характера до 200,0 су, эротические боли в правом подреберье.Из анамнеза установлено, что болеет остро, но периодические лихорадки до субфебрильных цифр в последние 3 недели. Раньше туберкулезом не болела, но в домашнем хозяйстве контактировала с больными туберкулезом. Не работает, простаивает, курит, злоупотребляет алкоголем, заболеваний не имеет. При осмотре: состояние тяжелое, кожа землистого оттенка, с недостаточно развитым подкожно-жировым покровом. Находится в основном в постели в связи с тяжестью состояния, АД 80/50 мм рт.ст., ЧСС 100 / мин, ЧДД 28 мин, одышка в покое. При перкуссии в правом легком укорачивается легочный звук при аускультации на фоне бронхиального дыхания в правой лопаточной области массовые хрипы разного калибра, слева в нижних отделах диффузные сухие. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Печень выступает из края реберной дуги на 5 см. С обеих сторон до упора. При рентгенологическом исследовании легких было обнаружено в верхней доле правого легкого широкое, неоднородное, интенсивное затемнение с очаговыми тенями в нижних отделах правого и левого легкого.Микроскопическое исследование мокроты на наличие микробов, уколов-нейтрофилов — 16%, сегментоядерных нейтрофилов — 58%, лимфоцитов — 12%, моноцитов — 14%, СОЭ — 64 мм / ч, ЛИИ — 2,85 усл. Ед. ед., ЛИ — 0,16 усл. ед. При микроскопии костного мозга: недифференцированные бласты — 0,3, миелобласты — 0,7, незрелые нейтрофилы — 6,8, зрелые нейтрофилы — 19,6, эозинофилы — 1,2, лимфоциты — 4,5, моноциты — 4,91, плазма клетки — 1,6, эритроидные клетки 4,18. На основании клинико-рентгенологических методов обследования диагностирована правосторонняя казеозная пневмония верхнедолевой формы в фазе распада и контаминации ВК (+).Назначена противотуберкулезная химиотерапия в суточной дозировке: изониазид 0,3 в / в, рифампицин 0,6 перорально, пиразинамид 1,5 внутрь, стрептомицин 1,0 в / м, аусиб внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут до еды и его летучая фракция 2 ст. перед обедом предварительно растворить его в 50 мл воды. Лечение проводилось 2 месяца. В результате проведенной терапии положительная клиническая динамика заболевания в виде снижения температуры до субфебрильных и нормальных цифр, улучшился аппетит, уменьшилась слабость, у больной расширился двигательный режим — пошла ходить, уменьшилась одышка.АД — 90/60 мм рт.ст., ЧСС 80 / мин, ЧДД — 19 мин. Значительно уменьшился кашель, противотуберкулезной терапии не выявлено. Клинический материал, на основании которого сделаны соответствующие выводы, составил 40 больных казеозной пневмонией. Преобладали мужчины (80%) в возрасте от 27 до 56 лет. 20 пациентам основной группы (1-я) наряду со стандартной противотуберкулезной терапией (изониазид 0,3 В / В, рифампицин 0,6 перорально, пиразинамид 1,5 внутрь, стрептомицин 1,0 В / м) применяли аусиб в течение 2-х месяцев. мес, 1 ч. за 30 мин до еды и летучей фракции Abitibi 2 ст.перед обедом предварительно растворяют в 50 мл воды, и 20 пациентов контрольной группы (2-я), которым проводят противотуберкулезную терапию (изониазид 0,3 в / в, рифампицин 0,6 перорально, пиразинамид 1,5 внутрь, стрептомицин 1,0 В / м) применялась традиционная дезинтоксикационная терапия (прототип): внутривенная инфузия гемодеза, реополиглюкина или физиологического раствора ежедневно или через день в течение первых 2-3 недель от начала лечения. В анализ включены данные клинических проявлений заболевания. объективный статус пациента, а также лабораторные исследования костного мозга и периферической крови.Микроскопическое исследование мазков костного мозга проводили на бинокулярном микроскопе (NIKON, Япония) с использованием иммерсионного объема (миелограммы). Всего насчитали 400-500 миелокариоцитов в 2-4 мазках костного мозга. Показатели миелограммы выражены в процентах. Исследовано определение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, содержания ретикулоцитов, цветового показателя, общего количества лейкоцитов и их индивидуальных морфологических форм, количества тромбоцитов, значения скорости оседания эритроцитов. стандартными методами [3].Лимфоцитарный индекс (ЛИ) периферической крови определяли по отношению количества лимфоцитов к относительному содержанию нейтрофилов. Лейкоцитарный индекс интоксикации (LII) (непрямой тест на эндотоксемию), учитываемый по формуле, где мм — метамиелоцит; пн — укол-нейтрофилы; SN — сегментоядерные нейтрофилы; ПК — плазматические клетки; д — эозинофилы, б — базофилы; l, лимфоциты; м — моноциты. Цифровой материал результатов исследования был подвергнут статистическому анализу на Pentium-II с помощью пакета программ статистического анализа «Excel 2000».В каждой группе пациентов определены средние значения, средние ошибки, а также критерии различия (достоверность разницы между средними значениями по критерию t) значений данных в разных группах пациентов (см. Табл. 1-6). alsogo синдром, проявляющийся повышением температуры тела до 38 ^o С 27 больных (65%) больных, 39 ^o С у 6 (30%) и 40 ^o С 2 (10%) больных, что было сопровождается ознобом, слабостью до адинамии. Внешний вид больных характеризовался бледностью кожи с ярким румянцем на щеках (35%), иногда даже землистым оттенком (60%).У всех пациентов наблюдалась повышенная потливость, особенно в ночное время. 40 (100%) пациентов сообщили о сильном кашле с мокротой более 100 мл в сутки, некоторые (2 человека) даже с примесью крови, у 9 (45%) человек сообщалось о боли в груди на пораженной стороне и одышке. при малейшем напряжении (100%). Похудание до кахексии II-III степени отмечено у 28 пациентов (70%). При объективном осмотре светлая яркая аускультативная картина в легких сопровождается эпизодическими хрипами (100%) на фоне жесткого (50%) и бронхиального дыхания (65%).Практически у всех больных казеозной пневмонией возникала тахикардия до 120 ударов в минуту. Максимальное АД при поступлении составило в среднем 103,02,8 мм рт. старший (индивидуальные колебания 70-130 мм рт. ст.). Другие особенности объективного исследования почти ежесекундно фиксировались овалицином. На рентгеновских снимках легких обширное однородное поражение легочной ткани с деструкцией присутствовало у 21 (52,5%) пациента, а двустороннее легкое с сильным сырным компонентом — у 19 (47,5%) пациентов. Установлено, что казеозная пневмония сопровождается выраженными изменениями в системе крови, заключающимися в угнетении активации лимфоидов и гранулоцитов, а также прорастания макрофагальной плазмоцитомы крови (табл.2-5). Это выражается в первую очередь в снижении количества лимфоидных клеток в костном мозге в обеих группах наблюдений до 4,800,59% 4,240,46% при 12,710,60% у здоровых людей и увеличении количества макрофагов и плазматических клеток соответственно до 4,7 · 10,46. %, 5,120,30% (2,080,12% от здоровых доноров) и 1,570,18%, 2,020,24% (1,200,22% у здоровых людей). Данные нашего исследования свидетельствуют, прежде всего, о значительном влиянии распространенной острой деструктивной специфической инфекции Эритреи. Итак, боль в крови соответствовала концентрации гемоглобина 114,00 из 3.45 г / л и 97,153,99 г / л, количество эритроцитов — 3,240,10 Т / л, и составляет 3,080,11 М / л, показатель цвета — 1,050,02, 0,940,03 и содержание ретикулоцитов при 153,500,83 г / л. л, 4,790,04 Т / л 0,850,01 и соответственно у здоровых лиц (р0,20% 24,612,47% (39,700,20% от здоровых людей), причем абсолютное содержание моноцитов почти в два раза превышает нормальные значения (0,860,17 Г / л). 0,700,1417 л 0,390,07 г / л у здоровых людей) Любые поступающие ингредиенты белая кровь сама по себе не всегда точно отражает степень туберкулезного воспаления и эндотоксемии.Более подробные сведения о характере заболевания, на наш взгляд, дают лейкоцитарный индекс интоксикации (LII) и показатели лимтана, позволяющие сделать вывод, какое значение LEAH отражает выраженность синдрома интоксикации у пациентов с общими специфическими деструкциями в легких. Так, до начала лечения больных казеозной пневмонией ЛИАГ статистически значимо (p0,20 усл. Ед.) У пациентов 1-й группы наблюдения, 2-й — на 36,44% (2 140,27 усл. Ед.). Очень убедительная информация, характеризующая состояние клеточной реактивности на установленную инфекцию, дает нам лимфоцитарный индекс (LI).Согласно нашим исследованиям, до начала специфической терапии сообщалось об уменьшении ИФ у 81% от общей популяции обследованных пациентов (соответственно 0,130,03 усл. Ед. И 0,120,04 усл. Ед. При 0,740,04 усл. Ед. здоровые доноры; p

oПоскольку он был отмечен у 8 (40%) в первой группе и у 10 (50%) во второй, то есть количество температур, у которых пациенты не ответили на лечение аусибом, и его летучая фракция практически не изменились. потливость продолжала поступать у всех пациентов, не применявших аусиб и его летучую фракцию, тогда как в группе пациентов с применением абитиби и его летучей фракции она исчезла у 12 человек.Одышка была у половины пациентов 1-й группы и 65% — 2-й. У пациентов, получавших противотуберкулезные препараты с использованием Abitibi и его летучей фракции, изменился характер и продолжительность кашля, и почти не констатировался кашель болезненный и приступообразный, а у 4 человек он исчез, о чем свидетельствует аускультативная картина в легких (табл. 1). На основании субъективных и объективных проявлений заболевания через 2 месяца лечения общее состояние пациентов первой группы было признано удовлетворительным в 50% и 25% во второй группе наблюдений.Пока побочных реакций при приеме Абитиби и его летучей фракции не обнаружено.

Результаты исследования показали достоверное (p0,78% по сравнению с пациентами, не получавшими аусиб и его летучую фракцию (4390,56%). Также в основной группе исследования было достоверно снижено СОЭ с 45,08 до 2,29 мм / З. Динамика эритроцитов в основной группе улучшилась в основном за счет повышения уровня гемоглобина до 130,304,74 г / л и количества ретикулоцитов в костном мозге и увеличения количества эритроидных клеток до 5,620,41%.На фоне применения Abitibi и его летучей фракции наблюдалось снижение уровня LEAH до 1 690,30 усл.ед. когда 2740,36 услуг.ед. в контрольной группе и увеличили ЛИ до 0,240,07 усл.ед. при стабильной в контрольной группе (0,100,02 усл.ед.). Таким образом, как показали результаты клинических исследований, аусиб в сочетании с его летучей фракцией области является элементарными результатами, а именно: снижение выраженности синдрома интоксикации, нормализация показателей крови, уменьшение побочные эффекты противотуберкулезных препаратов.Использование предлагаемого способа лечения в клинической практике позволит повысить эффективность лечения больных с наиболее неблагоприятными прогностическими формами туберкулеза легких. При применении Abitibi и его летучей фракции у больных казеозной пневмонией уменьшается выраженность интоксикационных и бронхитических синдромов, гематологические показатели повышаются относительное и абсолютное содержание лимфоцитов в периферической крови и уровень лимфоидных клеток в костном мозге, снижается абсолютное содержание. палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови, повышает уровень гемоглобина в эритроцитах и ​​увеличивает количество эритроидных элементов в костном мозге, снижается скорость оседания эритроцитов, что является благоприятным объективным свидетельством заболевания на фоне совместного лечения туберкулеза с абирибой и ее летучими фракциями.Это достигается тем, что фитотерапия имеет определенные преимущества перед использованием жестких и быстрых синтетических препаратов. Произведенные в искусстве все больше включаются в биохимические процессы в организме человека, химические инопланетные синтетические препараты. С абирибой и ее летучей фракцией в человеческий организм попадают биогенные амины, аминокислоты, витамины, минералы, укрепляющие сопротивляемость организма неблагоприятным воздействиям этиологических факторов и повышающие защитные силы. Литература 1. Абикаб — источник здоровья. Препараты из пихты: показания и способы применения.Томск, 2001, 14 с.2. Котеча Н.И., Лукьяненко П.И., Стрелис А.К. Экстракт аусиба пихты сибирской и его применение в медицине. Томск, 1997, с. 136-140. 3. Меньшиков В.В. Лабораторные методы в клинике. — М .: Медицина. — 1987. — 350 с.4. Мишин С.Ю., Ерохин В.В., Чуканов С.И., Наумов С.Н., Григорьев Ю.Г., Васильев И.А. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение. Методическое пособие для врачей. Москва, 2000, 47 С.5. Соколов Б. Новые технологии химиотерапии туберкулезной инфекции.Пособие для врачей. Москва, 2000, 19 С.6. Стралис А. К., Котеча Н. И., Губина С. А., Андреев И., Применение Abitibi для патогенетического лечения больных инфильтративным туберкулезом легких. Патент 2050855 от 4.02.1992 г.

п.п.

Способ лечения сырной массы тела (мг / кг) пациента рифампицином 10 мг / кг, пиразинамидом 25 мг / кг и стептомицином 15 мг / кг, отличающийся тем, что одновременно назначают аусиб по 1 столовой ложке. 3 раза в день за 30 минут до еды и летучей его фракции по 2 ст.перед обедом предварительно растворить в 50 мл воды.
.