Классификация гонорея: Классификация гонореи

Гонорея у девочек — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гонорея у девочек – это инфекционное заболевание, которое вызывают гонококки Нейссера. Из-за особенностей строения мочеполовой системы у маленьких девочек болезнь протекает с яркой клинической картиной, поражением уретры, влагалища, анальной области. Реже вовлекается ротовая полость и глаза. Диагностика основана на симптомах, подтверждении типа возбудителя при помощи бактериоскопического, культурального исследования и ИФА. Для лечения применяют антибиотики из группы цефалоспоринов внутримышечно, внутривенно или альтернативные препараты. Обязателен контроль излеченности после окончания антибиотикотерапии.

Общие сведения

Чаще всего гонорея диагностируется у девочек 5-7 лет, до 13 лет преобладает контактно-бытовой путь заражения. Источником инфекции обычно становятся близкие люди. У 76% наблюдается вульвовагинит, реже — уретрит, проктит. Осложнения для этого возраста не характерны. У девочек 13-17 лет частота гонореи возрастает за счет сексуальных отношений. У 47% болезнь переходит в хроническую форму с поражением шейки матки, эндометрия и придатков. У подростков гонококковая инфекция чаще сочетается с сифилисом, хламидиозом и трихомониазом.

Гонорея у девочек

Причины

Гонорею вызывает грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrhoeae. Бактерии тропны к многослойному плоскому и цилиндрическому эпителию. Заражение происходит от человека, больного острой или хронической формой гонореи. У девочек высокий риск инфицирования связан с отсутствием защитных свойств влагалища, близким расположением уретры. Возбудители передаются следующими путями:

• Интранатально. Бактерии попадают на вульву, глаза ребенка при прохождении через родовые пути матери, больной гонореей, приводя к гонорейному вульвовагиниту, конъюнктивиту.




• Бытовым способом. Свежее гнойное отделяемое может заноситься на половые органы девочки через влажное полотенце, мочалку или руки родителей, если в семье не соблюдаются правила личной гигиены




• Половым путем. Сексуальные отношения в подростковом возрасте, а также в случаи насилия или действия развратного характера в отношении девочки приводят к передаче инфекции от больного гонореей человека.

Патогенез

Гонококки преимущественно поражают цилиндрический эпителий мочеполового тракта. У девочек из-за недостаточности факторов защиты в воспалительный процесс вовлекаются органы, выстланные многослойным эпителием. При прохождении плода по родовым путям бактерии заносятся на слизистую оболочку глаз и вызывают конъюнктивит, реже – иридоциклит.

Эпителиальная выстилка во влагалище у девочек рыхлая, поэтому гонококки при помощи пилей закрепляются на поверхности клеток и проникают внутрь, в межклеточные щели и под эпителий. Развивается воспалительная реакция, усиливающая деструкцию тканей. Бактерии выделяют гонотоксин, который подавляет активность других микроорганизмов.

Для детского возраста больше характерно инфицирование уретры, вульвы и влагалища. В старшем возрасте воспаление распространяется на шейку матки. Внутренний зев шейки матки еще не сформирован, а складки цервикального канала переходят в эндометрий, поэтому возбудители легко проникают в полость матки. Для девочек характерна многоочаговость гонореи с вовлечением половых органов, прямой кишки, глаз и ротоглотки, однако гонококковый миозит и артрит не встречаются.

Классификация

Гонококковую инфекцию классифицируют по продолжительности и выраженности клинических симптомов. Выделяют свежую гонорею, когда заражение произошло не более 2 месяцев назад, и хроническую, если время инфицирования неизвестно, или прошло больше 2 месяцев. Свежая гонорея по течению бывает острая, подострая и торпидная. На практике используют также классификацию по области поражения:

• Воспаление нижних мочеполовых путей: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит.




• Абсцедирование нижних отделов полового тракта: абсцесс бартолиновой железы, вестибулит.




• Поражение внутренних половых органов: эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит.




• Гонорея глаз: конъюнктивит, иридоциклит, офтальмия новорожденных.




• Поражение миндалин и ротоглотки: гонорейный фарингит.




• Гонорея аноректальной области: проктит, воспаление анального канала.




• Гонорея других органов: миокардит, перикардит, менингит, пневомония, сепсис.

Симптомы гонореи у девочек

Болезнь начинается остро, но выраженность симптомов зависит от состояния организма и свойств возбудителя. Одновременно с появлением гнойного отделяемого из уретры, половых путей и прямой кишки беспокоит бессонница, раздражительность, повышенная возбудимость нервной системы. Может ухудшаться аппетит, часто поднимается температура. Девочка жалуется на боль и жжение при мочеиспускании, зуд в анальной области.

Выделения из влагалища и уретры обильные, желто-белого цвета. Они стекают на белье, вызывают раздражение промежности, паха, внутренней поверхности бедер. Кожа в местах соприкосновения и трения краснеет, выглядит воспаленной и мацерированной. Дизурические расстройства включают частые позывы в туалет, уменьшение порции мочи, иногда недержание.

Редко гонорея у девочек подросткового возраста принимает торпидное течение с переходом в хроническое. В этом случае внешне половые губы не изменены, но на внутренней поверхности наблюдается гиперемия и пастозность. Уретра вовлечена не всегда, клинические симптомы незначительные и характеризуются невыраженной дизурией. При восходящем распространении гонококков у менструирующих девочек беспокоит боль в животе, лихорадка, симптомы интоксикации.

Осложнения

У девочек гонорея редко протекает с осложнениями. Риск увеличивается при иммунодефиците, вызванном ВИЧ-инфекцией, сопутствующем туберкулезе, низком социальном статусе и отсутствии своевременного лечения. Хроническое воспаление придатков и матки становится причиной нарушения менструального цикла у подростков, спаечного процесса, который в репродуктивном возрасте ведет к стойкому бесплодию.

Распространение инфекции на сердечную мышцу вызывает перикардит, миокардит, которые не имеют специфических для гонореи симптомов. Воспаление влияет на работу проводящей системы, формируется сердечная недостаточность. При поражении мозговых оболочек возникает менингит с тяжелыми неврологическими нарушениями. Иногда очаги инфекции образуют абсцессы в головном мозге, печени, ведут к сепсису.

Диагностика

Обследованием девочек с симптомами гонореи занимается детский дерматовенеролог. При поражении глаз ребенка дополнительно осматривает офтальмолог. По показаниям назначают консультацию уролога, ЛОР-врача. Диагностика гонореи обязательна в случае, если лечение гонококковой инфекции проходит мать, а также при рождении ребенка от инфицированной женщины. У девочек применяют следующие методы исследования:

• Осмотр наружных половых органов. Вульва, наружное отверстие уретры отечны и гиперемированы, заметно большое количество гноя, которое увеличивается при надавливании на уретру. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы.




• Вагиноскопия. Слизистая оболочка влагалища воспалена, покрыта желтоватым налетом, могут формироваться эрозии. Шейка матки гиперемирована, из зева обильно выделяется гной.




• Аноскопия. Складки вокруг анального отверстия отечны, красного цвета. Иногда появляются трещины, гнойное отделяемое. Воспаление распространено на 3-4 см конечного отдела прямой кишки.




• Мазок из уретры и влагалища. Мазок окрашивают по Граму, гонококки в форме кофейных зерен розового цвета располагаются внеклеточно и внутриклеточно парами.




• Бактериологическое исследование. Проводится при наличии клинической картины гонореи и отрицательных мазках. Для посева на питательные среды используют выделения из уретры или влагалища, промывные воды из прямой кишки. Возможно определение чувствительности к антибиотикам.




• РСК. Используется реакция Борде-Жангу. Диагностика проводится при хронической или осложненной гонорее, когда бактериологическое исследование не дало результата.




• РИФ. Для обнаружения антигенов необходимо отделяемое из уретры, влагалища или проба мочи. Тест имеет высокую чувствительность и 100% специфичность, позволяет быстро поставить диагноз.

Лечение гонореи у девочек

Антибиотикотерапия

При отсутствии осложнений заболевание лечат амбулаторно. В случае распространения инфекции и развития сальпингоофорита, а также при поражении других органов необходима госпитализация в кожно-венерологический диспансер. Цель лечения гонореи – элиминация возбудителя, поэтому у детей применяют только бактерицидные препараты, антибиотики с бактериостатическим действием не рекомендуются.

Препаратом выбора является цефтриаксон, альтернативное средство – спектиномицин. У детей с массой до 40 кг дозировку рассчитывают по весу, после 45 кг назначают схемы, аналогичные взрослым. Лекарство вводится внутривенно или внутримышечно вне зависимости от формы гонореи. У новорожденных с гонококковым конъюнктивитом возможно местное применение мази с эритромицином.

Вспомогательная терапия

Использование местных антисептических препаратов, иммуномодулятров и проведение системной энзимотерапии не имеет клинических доказательств эффективности, поэтому не рекомендовано для лечения гонореи у девочек. Патогенетическая терапия оправдана только при осложненном течении болезни с вовлечением сердечно-сосудистой, нервной системы, при развитии сепсиса.

Контроль излеченности

Через 14 дней после приема антибиотиков из мочеиспускательного канала или влагалища берут биологический материал для бактериологического посева и контроля излеченности гонореи. Ранее использовались биологические методы провокации, но доказано, что они не влияют на результат обследования, поэтому их в настоящее время не проводят. При отрицательном результате диагностики и отсутствии клинических симптомов последующее наблюдение не требуется.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гонорее у девочек благоприятный. Если лечение начато своевременно, возбудитель полностью элиминируется, риск осложнений отсутствует. Для профилактики заражения всем новорожденным в родзале в глаза закапывают нитрат серебра, сульфацил натрия или однократно закладывают мазь с эритромицином. Если у матери была диагностирована гонококковая инфекция, ребенку вводят профилактическую дозу антибиотика.

В семьях девочек, где у родителей обнаружена гонорея, нельзя пользоваться общим полотенцем, мочалкой, ограничивается совместный сон. При уходе за детьми необходимо тщательно мыть руки, чтобы избежать их заражения.

Классификация гонореи в клинике «Азбука Здоровья»

Гонорея числится среди самых опасных венерических заболеваний. Причиной патологии служит гонококковая инфекция.

Способы инфицирования

Прежде всего болезнь поражает слизистые оболочки мочевой и половой системы, кишечника, глотки, конъюнктивы.

Заражение возможно при любом способе сексуального контакта, в том числе при анальном и оральном. Также возбудитель может передаваться во время родов новорожденному от инфицированной матери. В таком случае у малыша будет диагностирован конъюнктивит гонококковой этиологии. Инфицирование может произойти и бытовым путем, если использовать средства гигиены совместно с зараженным человеком.

Разновидности болезни

Существующая классификация гонореи выделяет несколько разновидностей инфекции:

• острую;
• подострую;
• латентную;
• вялотекущую;
• свежую;
• хроническую.

Характерная симптоматика

Острая форма гонореи отличается обильными выделениями из мочеиспускательного канала и резями, сопровождающими частые акты мочеиспускания.

Значительный объем выделений наблюдается и при подострой форме. Но в этом случае болевые ощущения при мочевыделении, а также другие неприятные симптомы отсутствуют.

При торпидной форме инфекции субъективные признаки совершенно не наблюдаются. Иногда могут обнаруживаться скудные выделения из мочеиспускательного канала.

Хроническая инфекция своими проявлениями сильно сходна с торпидной. В периоды обострений ее симптомы похожи на признаки острой формы. Нередко хроническая гонорея дополняется болевым синдромом в области гениталий, нарушением сексуальной функции, простатитом гонококкового происхождения и везикулитом.

Каждый пациент, инфицированный гонореей, может получить высококачественную медицинскую помощь в нашей клинике. У нас есть прекрасно оборудованная лаборатория, в которой трудятся опытные врачи-венерологи. Поэтому мы способны быстро диагностировать болезнь, основываясь на клинической картине и результатах полученных анализов, а также выбрать наиболее оптимальный способ терапии.

Урогенитальные инфекции

Записаться

Урогенитальные инфекции – именно этот термин следует признать наиболее точным. Использование термина «скрытые инфекции», не определяет точный список инфекционных факторов. Все инфекции урогенитального тракта целесообразно разделить на абсолютно болезнетворные — Инфекции, Передаваемые Половым Путем (ИППП) куда относят возбудителей гонореи, хламидиоза, трихомониаза, сифилис, генитальный герпес, микоплазма гениталиум (Mycoplasma genitalium). Вторую группу составляют условно-патогенные микроорганизмы, т.е. те бактерии и грибы, которые имеются и у здоровых людей, но при определенных условиях становятся причиной воспаления. Ко второй группе относят стрептококки, стафилококки, кишечную палочку, клебсиеллу, энтерококк и еще много других. Термин «скрытые инфекции» вводит в заблуждение как пациента, так и самого врача. Ибо при выявлении микробов из группы условно-патогенных — лечение половых партнеров нецелесообразно, проводится лечение того органа, в котором эти бактерии вызвали воспаление (уретрит, простатит, цистит и др.)

Инфекции, Передаваемые Половым Путем (ИППП)

Гонорея – (Гонококковая инфекция) – инфекционное заболевание человека, передаваемое половым путем, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae) — Грам-отрицательными диплококками, представляющими собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии. В настоящее время гонорея встречается нечасто, однако, стертые и малосимптомные формы в сочетании с устойчивостью к антибиотикам – особенности современного течения гонореи.

Хламидиоз – (Хламидийная инфекция) – инфекционное заболевание, передаваемое половым путём, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis. Хламидии редко вызывают яркие симптомы, в связи с чем пациенты поздно узнают о своем заболевании, нередко, после развития осложнений со стороны половых органов. Хламидоз достаточно эффективно лечится. Длительность и объем лечения определяется отсутствием или наличием осложнений.

Трихомоноз – (Урогенитальный трихомониаз) — инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis.  Отличительной особенностью заболевания является особенность возбудителя – по классификации это простейший микроорганизм. В лечении этой инфекции применяются антипротозойные препараты, антибиотики против трихомонад не эффективны.

Mycoplasma genitalium – патогенный микроорганизм, передаваемый половым путем, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин. Особенностью микроорганизма является его трудное выделение культуральным методом (метод посева на питательные среды). Единственным возможным методом диагностики в широкой медицинской практике являются методы, выявляющие ДНК (РНК) микроорганизма – это ПЦР, ПЦР-RT, NASBA.

Первичный сифилис

Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. В отличие от других инфекций имеет более продолжительный инкубационный период, который может еще более удлиняться, если пациенту были назначены антибиотики по поводу другой половой инфекции (например, хламидиоз). Следовательно, после любой половой инфекции должно быть назначено обследование на сифилис с учетом названных особенностей болезни.

Остроконечные кондиломы (Аногенитальные (венерические) бородавки) — вирусное заболевание, обусловленное  вирусом папилломы человека (HPV) и характеризующееся появлением  разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области, ануса. Лечение заключается в удалении кондилом. Наиболее предпочтительными методами являются лазерные методики. КЛИНИКА оборудована лазерным аппаратом — еСО2™ Lutronic . УНИКАЛЬНАЯ методика лазерного введения лекарственных препаратов-цитостатиков в кожу при лечении бородавок и кондилом большой площади; процедура с коротким сроком восстановления абсолютно безболезненна.

Для профилактики рецидивов применяются иммуномодуляторы с противовирусной активностью. Также мы проводим исследование иммунного статуса с определением индивидуальной чувствительности к иммуномодулирующим препаратам.

Группа условно-патогенных микроорганизмов – присутствуют в норме и у здоровых людей, болезнетворные свойства этой группы бактерий проявляются при определенных условиях.

Микоплазмы и уреаплазмы (часто применяется термин миrjплазмоз/уреаплазмоз) — Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum (для обозначения сразу двух видов применяется обозначение Ureaplasma spp.) – условно-патогенные микроорганизмы, проявление патогенных свойств которых происходит при определённых условиях. Уреаплазмы способны вызывать уретрит у мужчин (U. urealyticum) и цервицит, цистит, ВЗОМТ, а также осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения у женщин.

Уреаплазмы и M. hominis могут выявляться у  здоровых лиц (в 5-20% наблюдений). Лечение этих инфекций проводится только после всестороннего обследования и исключения роли других инфекций, прежде всего из группы ИППП.

Кишечная палочка, энтерококк, клебсиелла, стрептококки – микроорганизмы, также относящиеся к условно-патогенным, в норме встречаются в кишечнике. Нередко выявляются как причина воспаления мочевого пузыря (цистит), предстательной железы (простатит), влагалища (вагинит) и других заболеваний. В диагностике требуется не только простое выделение возбудителя культуральным методом, необходимо также доказать факт воспаления – по повышенному уровню лейкоцитов (в мазках или секрете простаты).

Гонорея у мужчин: рекомендации по лечению

Авторы:
B. Dalke, T. Ivers, K.K. O’Brien, S. Castillo, E. Hoie, K. Begley

Гонорея – ​второе (после хламидиоза) в США по распространенности инфекционное заболевание, передающееся половым путем (ИППП). С 2010 по 2014 год национальный показатель зарегистрированных случаев заболеваемости гонореей вырос на 10,5% – ​до 110,7 на 100 тыс. человек (K.A. Workowski et al., 2015). По оценкам CDC (Centers for Disease Control and Prevention), ежегодно регистрируется более 800 тыс. новых случаев гонококковых инфекций, что прежде всего связано с увеличением числа заразившихся мужчин. Эффективность цефиксима против N. gonorrhoeae, который (наряду с некоторыми другими цефалоспоринами) использовался в качестве препарата первой линии, быстро снижается. Аналогично сообщалось о штаммах N. gonorrheoae, устойчивых к фторхинолонам, в результате чего использование этих средств существенно уменьшилось. В настоящее время для большинства гонококковых инфекций CDC рекомендует двойное лечение цефтриаксоном и азитромицином, при этом мультирезистентная гонорея становится серьезной угрозой здоровью в США.

Классификация
Инфекции, вызванные N. gonorrhoeae, классифицируются как неосложненные либо осложненные. Неосложненная гонорея встречается в большинстве случаев и охватывает все урогенитальные, аногенитальные или орофарингеальные инфекции, вызванные N. gonorrhoeae, которые не приводят к развитию бактериемии с диссеминацией инфекции в суставы, а также в другие органы и ткани. Осложнением гонореи считается бактериемия и/или распространение возбудителей в суставы и другие органы (L.M. Newman et al., 2007; K.G. Ghanem, 2016).

Факторы риска
Факторы риска инфицирования N. gonorrhoeae включают сексуальные контакты с новыми и/или многочисленными партнерами, с человеком, имеющим параллельных партнеров, а также с человеком, который инфицирован в настоящее время. Другие факторы риска включают ненадлежащее использование презервативов при сексуальном контакте с немоногамными партнерами, предыдущий эпизод гонореи, торговлю сексом за деньги, наркотики и т.п. (K.A. Workowski et al., 2015).
С целью предотвращения распространения инфекции CDC рекомендует всем сексуально активным женщинам в возрасте до 25 лет, а также женщинам более старшего возраста с множественными факторами риска ежегодно проводить скрининг на N. gonorrhoeae.
Мужчинам, имевшим однополые контакты в течение предшествующего года, необходимо проводить скрининг в месте контакта (уретрального, ректального или орофарингеального) не реже одного раза в год.
Мужчины в возрасте до 35 лет и женщины в возрасте до 30 лет, которые пребывают в исправительных учреждениях, должны быть обследованы на наличие N. gonorrhoeae во время поступления, независимо от факторов риска.
Беременные женщины младше 25 лет должны пройти обследование на N. gonorrhoeae при первом же пред­родовом визите (K.A. Workowski et al., 2015).

Клинические проявления и диагностика
Многие генитальные инфекции гонококковой этио­логии характеризуются бессимптомным течением, ­однако клинические проявления более вероятны у мужчин, чем у женщин. Основные симптомы поражения урогенитального тракта у мужчин включают признаки уретрита или эпидидимита, а также дизурию или одностороннее опухолевидное поражение яичка. Экстрагенитальная гонорея прямой кишки у мужчин часто протекает бессимптомно, однако у пациентов могут проявляться такие признаки проктита, как констипация (запор), боль и ректальные кровотечения. Гонококковый фарингит, как правило, также часто имеет бессимптомное течение, однако если симптомы присутствуют, то они включают боль в горле и налеты на миндалинах (K.G. Ghanem, 2016).
Проявления гонореи быстро заставляют мужчин обращаться за медицинской помощью, что позволяет предотвратить развитие у них осложнений, но все же недостаточно быстро, чтобы предотвратить инфицирование других людей. Что касается женщин, то у большинства из них гонорея протекает бессимп­томно вплоть до развития осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (K.A. Workowski et al., 2015).
Необходимо помнить, что некоторые ИППП, инфекции, не связанные с половым путем передачи, а также отдельные неинфекционные заболевания могут иметь признаки и симптомы, сходные с теми, которые наблюдаются при заражении N. gonorrhoeae. Поэтому предварительный диагноз, базирующийся на данных анамнеза и клинического обследования, должен быть подтвержден с помощью микробиологического тестирования (K.G. Ghanem, 2016).
Для первоначального микробиологического подтверждения диагноза гонореи обычно используется метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). В случае опасений по поводу устойчивости возбудителя к антимикробной терапии или ее неэффективности необходим культуральный метод диагностики с определением чувствительности N. gonorrhoeae к антибиотикам. Следует заметить, что независимо от симптоматики первичная диагностика гонореи с помощью МАНК должна предшествовать бактериологическому подтверждению диагноза (K.G. Ghanem, 2016).
С целью получения материала для микробиологического исследования у мужчин достаточно взять мазок из уретры, а у женщин необходимы вагинальный и цервикальный мазки. До получения результатов МАНК подозрение на гонорею подразумевается эмпирически (H. Swygard et al., 2016).

Лечение
Возбудитель гонореи хорошо известен своей способностью к адаптации и выработке резистентности к антимик­робной терапии. В 2015 году было опубликовано обновленное руководство по лечению гонореи, в которое вошли новые схемы лечения инфекции, в том числе вызванной полирезистентными штаммами N. gonorrhoeae (табл.).

В обновленном руководстве по лечению неосложненных гонококковых инфекций шейки матки, уретры и прямой кишки рекомендуется однократное внутримышечное введение 250 мг цефтриаксона в дополнение к разовому пероральному приему 1,0 г азитромицина. Эти препараты по возможности следует применять в клинике под наблюдением медперсонала, чтобы обеспечить пациентам с факторами риска надлежащую приверженность терапии (K.A. Workowski et al., 2015).
Применение азитромицина является более предпочтительным по сравнению с тетрациклинами, так как у N. gonorrhoeae к нему медленнее вырабатывается резистентность. Другим ключевым фактором выбора азитромицина в качестве терапевтического решения является более высокая приверженность пациентов к его однократному применению, чем при альтернативном лечении несколькими дозами других антибиотиков. Более того, азитромицин является эффективным вариантом терапии неосложненных генитальных хламидиозов. Таким образом, двойная схема с участием азитромицина представляется привлекательным и целесообразным вариантом лечения смешанных инфекций, вызванных N. gonorrhoeae и C. trachomatis (K.A. Workowski et al., 2015).
При аллергии на азитромицин рекомендуется пероральный прием доксициклина в дозе 100 мг дважды в сутки не менее недели. Доксициклин также можно применять при гонококковых эпидидимитах и проктитах у мужчин (H. Swygard et al., 2016).
Цефиксим в качестве альтернативы используется только при недоступности цефтриаксона на момент лечения, так как в последнее время констатируется повышенная устойчивость N. gonorrhoeae к цефиксиму. Его следует назначать в виде разовой пероральной дозы 400 мг (CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2014; K.A. Workowski et al., 2015).
Если у пациента имеется аллергия к цефалоспоринам, возможна двойная терапия разовыми пероральными дозами гемифлоксацина 320 мг и азитромицина 2,0 г. В качестве альтернативы гемифлоксацину используется однократное внутримышечное введение 240 мг гентамицина (K.A. Workowski et al., 2015).
Неосложненные гонорейные фарингиты намного труднее поддаются антибактериальной терапии по сравнению с неосложненной урогенитальной и аноректальной гонореей, а показатели эффективности излечения ≥90% достигаются при помощи крайне малого количества схем антибиотикотерапии. Пациентам с неосложненными гонококковыми инфекциями глотки CDC в настоящее время рекомендует двойную схему лечения, которая включает однократное внутримышечное введение 250 мг цефтриаксона в дополнение к разовому приему 1,0 г азитромицина. Результаты клинических исследований показали, что эффективность применения цефтриаксона при гонококковых фарингитах достигает 98,9% (K.A. Workowski et al., 2015).
Пациенты с неосложненными гонококковыми инфекциями шейки матки, уретры и/или прямой кишки не нуждаются в контрольном обследовании после антимикробной терапии в том случае, если они получают любую из рекомендованных схем лечения (K.A. Workowski et al., 2015).
Контроль эффективности лечения также не требуется в случае применения первой линии двойной терапии цефтриаксоном и азитромицином у пациентов с неосложненными гонококковыми инфекциями глотки. Однако в случае назначения альтернативной схемы таким пациентам необходим контроль эффективности через 14 дней после окончания лечения (K.A. Workowski et al., 2015).
Следует отметить, что по сравнению с неосложненной диссеминированная гонококковая инфекция встречается гораздо реже и может провоцировать развитие таких серьезных заболеваний, как септический артрит, эндокардит и/или менингит. Пациенты с гонококковым артритом в дополнение к разовому приему 1,0 г азитромицина должны внутривенно получать 1,0 г цефтриаксона каждые 24 ч минимум 7 дней (K.A. Workowski et al., 2015; D.L. Goldenberg et al., 2016).
В рекомендациях CDC указано, что пациенты с синдромом артрита-дерматита могут перейти на пероральный прием антибиотиков при наступлении клинического улучшения состояния в течение 24-48 ч от начала лечения при общей продолжительности антибактериальной терапии не менее 7 дней.
При развитии такого осложнения, как гонорейный менингит, пациентам в дополнение к однократному пероральному приему 1,0 г азитромицина необходимо внутривенное введение 1,0-2,0 г цефтриаксона каждые 12-24 ч не менее 10-14 дней. Пациенты с гонорейным эндокардитом должны получать такую же терапию, однако цефтриаксон вводят не менее 4 нед (K.A. Workowski et al., 2015).

Проблема антибиотикорезистентности
При лечении инфекций, вызванных N. gonorrhoeae, необходимо помнить о возможности развития резистентности этого возбудителя к антибактериальным препаратам. На сегодняшний день беспокойство исследователей вызывает уже существующая устойчивость N. gonorrhoeae ко многим классам антибиотиков, а также потенциальная устойчивость в будущем ко всем известным антибактериальным препаратам (M. Unemo et al., 2012).
Ранее широкое применение пенициллинов привело к появлению мутации, позволяющей N. gonorrhoeae продуцировать β-лактамазу; этот фермент отвечает за разрушение β-лактамного кольца пенициллинов, что делает бактерию нечувствительной к их воздействию, нивелируя тем самым терапевтический эффект. В качестве варианта терапии гонококковых инфекций также широко использовались хинолоны, однако в 2005 году появились многочисленные сообщения о возникновении резистентности у отдельных штаммов N. gonorrhoeae и к этому классу анти­биотиков, вследствие чего применение хинолонов для базисной терапии любого типа этих инфекций больше не практикуется (L.M. Newman et al., 2007).
Пероральное применение 2,0 г азитромицина в качестве монотерапии продемонстрировало свою эффективность при неосложненной урогенитальной ­гонококковой инфекции, однако данная схема не была рекомендована для повсеместного применения из-за способности N. gonorrhoeae к быстрому развитию устойчивости к макролидам, с одной стороны, и потенциального увеличения числа нежелательных желудочно-кишечных проявлений – ​с другой (L.M. Newman et al., 2007; K.A.  Workowski et al., 2015; S. Kidd et al., 2015).
Невзирая на данные о некотором снижении эффективности, цефалоспорины остаются наиболее рекомендуемым классом антибиотиков и применяются в первой линии терапии гонококковых инфекций (K.A. Workowski et al., 2015; S. Kidd et al., 2015). В целом с 30-х годов XX века у N. gonorrhoeae последовательно развивалась устойчивость ко всем используемым для лечения ­гонококковых инфекций антибактериальным препаратам: сульфаниламидам, пенициллинам, тетрациклинам, спектиномицину, хинолонам, макролидам и некоторым цефалоспоринам (M. Unemo et al., 2012). Снизить развитие устойчивости N. gonorrhoeae к цефтриаксону помогают рецептурный отпуск и контроль применения антибиотика, а также информированность и повышение комплайенса пациентов.
В 2012 году Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization, WHO) разработала глобальный план действий по снижению резистентности N. gonorrhoeae к антибиотикам. Данный план включает в себя меры по раннему выявлению гонококковой инфекции, ее эффективному лечению, содействию пациентам в их обучении и приверженности антибактериальной терапии, совершенствование эпиднадзора и лабораторной диагностики, усиление пропагандистской деятельности и обеспечение наличия соответствующих законодательных и регулирующих механизмов. Следует отметить, что повышение приверженности пациентов к лечению особенно важно в случае необходимости мульти­дозного приема антибактериальных препаратов.

Профилактика и рекомендации
Безусловно, надлежащее лечение имеет первостепенное значение при гонококковых инфекциях, однако с пациентом также должны рассматриваться и обсуждаться профилактические меры. Поскольку гонококковая инфекция у мужчин часто протекает бессимптомно и не диагностируется в течение длительного времени, профилактика у них является ­ключевым приоритетом, особенно среди пациентов высокого риска. При этом получение точной информации о сексуальной истории пациента имеет для него жизненно важное значение, хотя такое обсуждение с медицинским работником не всегда удобно для самого пациента (R.A. McKie, 2016). Кроме того, CDC акцентирует на необходимости учитывать наличие ИППП при оценке риска развития ВИЧ-инфекции у определенных категорий больных.
Для консультирования пациентов с факторами риска используется так называемый метод пяти П. Данный метод способствует более открытому диалогу с пациентом и представляет собой специальную анкету, содержащую вопросы, предназначенные для получения дополнительной информации о его сексуальных ­парт­нерах и практиках (предпочтениях), предупреждении беременности, протекции/защите от ИППП и прошлых эпизодах ИППП (K.A. Workowski et al., 2015).
При выявлении у пациента гонококковой инфекции его партнеров следует направить к врачу для ди­агностики и вероятного лечения в случае, если он (она) имели контакт с пациентом в течение 60 дней до постановки диагноза или начала клинических проявлений, а также в случае, если он (она) были последними половыми партнерами пациента. Также в качестве одного из способов профилактики всем пациентам мужского пола рекомендуется постоянное использование презервативов. Незащищенного полового акта следует избегать в течение всего времени, пока у любого из партнеров есть клинические проявления инфекции, а также по меньшей мере 7 дней после окончания лечения обоих партнеров (K.A. Workowski et al., 2015).

Выводы
Большинство новых случаев инфекций, вызванных N. gonorrhoeae, в США являются неосложненными и затрагивают урогенитальную, аногенитальную и глоточную области.
Реже встречаются осложненные гонококковые инфекции, сопровождающиеся бактериемией и развитием септического артрита, эндокардита и менингита.
Лица, которые участвуют в небезопасных сексуальных практиках, и лица, ранее болевшие гонореей, подвергаются повышенному риску инфицирования N. gonorrhoeae. При выборе схемы антибактериальной терапии необходимо учитывать возможное наличие смешанной инфекции с C. trachomatis.
Цефтриаксон и азитромицин являются рекомендованными препаратами первой линии для лечения большинства случаев гонококковых инфекций.
С целью уменьшения риска повторного инфицирования N. gonorrhoeae и возможности роста резистентности возбудителя к препаратам двойной схемы терапии, необходимо соблюдать вышеприведенные меры профилактики как среди пациентов, так и в целом в популяции.
Решающее значение для эффективного лечения гонореи имеют раннее выявление, правильный выбор антибиотиков, строгое соблюдение режима лечения в случае необходимости мультидозной терапии, а также общение с пациентом.

US Pharmacist. 2016; 41 (8): 41-44.

Референтный перевод с англ. Наталии Поздняковой

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

Диагностика, лечение и профилактика гонореи у разных групп пациентов

Грамотрицательный вид диплококка, вызывающий гонококковую инфекцию, широко распространён среди населения, поэтому вопросы лечения и профилактики гонореи по-прежнему актуальны и необходимы. Начиная с 1999 года в России была введена МКБ-10, в которой специалисты обозначили обновлённую классификацию гонореи.

Классификация гонококковой инфекции согласно МКБ-10

К ней относят:

• гонорею нижних отделов мочеполовых путей, не сопровождающуюся осложнениями;
• осложнённые виды гонореи нижних отделов мочеполовых путей;
• гонорею верхних частей мочеполовых путей, а также распространяющуюся на органы малого таза;
• аналогичную патологию, которая развивается в других органах.

Особенности течения гонореи у мужчин и женщин

При заражении гонококком мужчин, они жалуются на субъективную симптоматику, которая вынуждает их обратиться к венерологу. Для женщин более характерна стёртая клиническая картина болезни, протекающая без резко выраженных симптомов. Часто гонококковую инфекцию у женщин выявляют случайно, при профилактических осмотрах либо обращении к гинекологу по поводу другой патологии. Исходя из этого женская половина населения обращается за помощью к медикам гораздо реже мужчин, что наводит на мысль о необходимости введения регулярных скрининговых обследований на предмет выявления гонореи. В такие группы, прежде всего, должны входить женщины с высоким риском заболевания.

Появилось свободное время?

Тогда используй его! Получи дополнительное образование!

Методы лабораторной диагностики

Диагноз «гонорея» ставят на основании проведённого лабораторного исследования, в ходе которого у пациентов обнаруживают гонококки и их антигены. Микроорганизм выявляют с помощью культурального и микроскопического вида обследования. При этом для пожилых женщин старше 60 лет и для девочек используют только культуральный метод, определяя ферментативные свойства возбудителя инфекции. Что касается применения провокационных методов, оно весьма сомнительно и нуждается в дополнительных научных изысканиях.

Эффективные схемы терапии гонореи для пациентов разных групп

Выбор схемы терапии зависит от того, как протекает инфекция и где локализовано заболевание. Также играют роль чувствительность микробных штаммов и динамика проводимого лечения. Поскольку имеется высокий риск того, что инфицирование гонореей будет сопровождаться и хламидиозом (такое часто встречается в клинической практике врачей-венерологов), больным сразу следует прописывать и лекарства, способствующие уничтожению хламидий.

Неосложнённая гонорея нижних отделов мочевыводящих путей у мужчин проявляется в виде уретрита, а у женщин — в форме циститов, цервицитов, уретритов, вульвовагинитов и т.д. Её лечение проводят согласно следующим схемам (на выбор):

• 400 мг Цефиксима, через рот, один раз;
• 250 мг Цефтриаксона, в/м, один раз;
• 500 мг Ципрофлоксацина, через рот, один раз;
• 400 мг Офлоксацина, через рот, один раз.

В качестве альтернативного лечения используют:

• однократное применение Ципрофлоксацина, 500 мг;
• аналогично — Азитромицина, 1 г;
• Норфлоксацина, 800 мг;
• Спектиномицина в дозировке 2 для женщин, 4 г для мужчин, внутримышечно, один раз. Его применяют, если пациенты не переносят хинолоны и препараты цефалоспориновой группы.

Все перечисленные антибиотики (за исключением спектиномицина) хорошо работают при аноректальных формах гонореи. Если у больного гонорейное поражение гортани, в 90% случаев используют цефалоспориновые антибиотики либо комбинацию, состоящую из азитромицина и офлоксацина (1 г и 400 мг через рот), один раз.

Появилось свободное время?

Тогда используй его! Получи дополнительное образование!

Препараты фторхинолонов нельзя выписывать:

• для детей;
• подростков;
• беременных и кормящих женщин.

Осложнённые формы гонореи следует лечить в условиях стационара. Рекомендуемые схемы терапии выглядят так:

• 1 г Цефтриаксона в/в или в/м раз в сутки;
• 1 000 000 ЕД Канамицина в/м, через каждые 12 часов;
• 1 г Спектиномицина в/м через 12 часов;
• 1 г Цефотаксима в/в через каждые 8 часов;
• 500 мг Ципрофлоксацина в/в через 12 часов.

Продолжительность курса должна составлять не менее нескольких суток до того, как исчезнут выраженные симптомы болезни. Далее в зависимости от характера течения процесса, терапию можно продолжить в течение недели пероральным приёмом альтернативных антибактериальных препаратов. Это Ломефлоксацин, Доксициклин, Пефлоксацин и т. д. Обычно их принимают с интервалом в 12 часов.

При конъюнктивитах гонококкового происхождения больным вводят один раз антибиотик Цефтриаксон в/м. Местно гонорейные конъюнктивиты лечат промыванием раствором нитрата серебра в концентрации 1%. Также используют тетрациклиновую либо эритромициновую мази для глаз.

При гонорее у новорождённых детей, возникающей, когда плод проходит сквозь родовые каналы матери, клиника становится ясной на второй-пятый день после появления ребёнка на свет. Заболевание проявляется офтальмией, насморком, уретритом, в тяжёлых случаях — септическими и менингиальными состояниями. Офтальмию у новорождённых детей лечат небольшими дозами Цефтриаксона (от 25 до 50 мг на кг веса). При этом, максимальная доза должна составлять не больше 125 г. Введение препарата осуществляется в/в, один раз в день, а курс лечения составляет от двух до трёх дней.

Следует осторожно назначать Цефтриаксон при недоношенности и наличии у малышей высокого билирубина в крови.

Появилось свободное время?

Тогда используй его! Получи дополнительное образование!

Если у новорождённого возникают тяжёлые осложнения гонококковой инфекции в виде сепсиса, менингита или артрита, необходимо взять у ребёнка кровь с целью культурального исследования и выявления возбудителя. Если лабораторное исследование подтверждает первичный диагноз, детей начинают лечить Цефтриаксоном в дозировке от 25 до 50 мг на кг веса (в/в или в/м, раз в день). В качестве альтернативного препарата можно использовать Цефотаксим в дозе 25 мг/кг веса. Вводить препарат надо каждые 12 часов в/в или в/м. Курс лечения составляет неделю, а если у ребёнка менингит, он продлевается от 10 дней до двух недель.

Если ребёнок рождается от матери с гонококковой инфекцией, но здоровым, ему следует провести короткое профилактическое лечение путём введения Цефтриаксона однократно, из расчёта от 25 до 50 мг/кг веса.

Детей, больных гонореей, также лечат Цефтриаксоном путём однократного введения препарата в/м. Альтернативный антибиотик — Спектиномицин.

Беременных женщин необходимо лечить от гонореи в стационаре. При этом, следует отдавать предпочтение лекарственным средствам, которые не оказывают токсического воздействия на плод. Из препаратов выбора эффективными и наиболее безопасными являются:

• антибиотики макролидовой группы;
• бензилпенициллин;
• цефалоспориновая группа.

Нельзя использовать:

• аминогликозиды;
• тетрациклин;
• фторхинолон.

К критериям излеченности заболевания относят исчезновение как субъективной, так и объективной симптоматики, а также «чистые» анализы на микроскопию и отрицательный результат культурального обследования. Если воспалительный процесс после лечение сохраняется, больных нужно повторно обследовать и исключить иные инфекционные патологии.

Если гонококки остаются в организме после проведённого лечения, чаще всего это свидетельствует о реинфицировании. Когда речь идёт о рецидивирующей гонорее, необходимо снова провести культуральное обследование и определить, к каким антибактериальным препаратам чувствительны гонококки.

До того, как больному будут назначены антибиотики для лечения гонореи, следует обязательно провести серологическое исследование с целью подтверждения либо исключения сифилиса.

Бывает так, что источник заражения у того или иного пациента точно установить не удаётся. В таких случаях используют антибиотики, одновременно уничтожающие и бледную трепонему (например, Азитромицин или Цефтриаксон).

Кого нужно отправлять на обследование?

Из контактов заболевшего гонореей нужно отправлять на обследование всех его половых партнёров — в том случае, если половые отношения были за месяц до появления симптоматики болезни. При бессимптомном течении гонореи и с положительными результатами анализов на обследование необходимо приглашать всех половых партнёров больного, которые имели с ним контакты в течение двух месяцев до того, как у него выявили гонококковую инфекцию.

Также обследовать надо детей, если у их матери или лица, ухаживающего за ними, была выявлена гонорея.

Появилось свободное время?

Тогда используй его! Получи дополнительное образование!

Нравится материал?

Не забудьте подписаться на наш Яндекс.Дзен!

Инфекции передающиеся половым путем (ИППП) — лечение в Рязани

Виды инфекций

Самих инфекций передающихся половым путем достаточно много, но все они делятся на четыре основные группы в зависимости от типа возбудителя.

Основная классификация выглядит так:

1. Бактериальные — самая широкая группа ИППП, сюда входит гонорея, сифилис, хламидиоз, венерические гранулемы, мягкий шанкр.
2. Вирусные — меньшая по численности категория ИППП. Коварство заключается в том, что вирус долгое время может быть неактивен и проявляется на фоне ослабления иммунитета или при течении других болезней. В этот список входят гепатит В, ВИЧ, герпес и другие.
3. Протозойные — заражение простейшими, среди которых основное распространение получили трихомонады.
4. Паразитарные — передаются при контакте с зараженным партнером. К этому виду заболеваний ИППП относятся лобковые вши и чесоточные клещи.

Список распространенных инфекций, передающихся половым путем:

1. Сифилис — инфекция, которую можно получить не только половым путем. Болезнетворные организмы могут попасть в организм и через вещи и бытовые предметы. Также возможен родовой путь передачи — от беременной к плоду. Возможен, если женщина не обследовалась и не получала лечения.
2. Гонорея — эту инфекцию чаще всего предваряет половой акт без барьерных контрацептивов. Также возможно инфицирование через кровь, слюну.
3. Хламидиоз — чаще всего инфекция себя никак не выдает. Кроме передачи половым путем, есть шанс заражения через личные предметы зараженного человека.

Любой вид из перечисленных инфекций, передающихся половым путем, способен причинить немало хлопот человеку и вызвать необратимые изменения в организме, включая бесплодие. Не допустить осложнения поможет своевременное обращение к специалисту.

Как происходит заражение

Инфекция, передающаяся половым путем — говорящее название. В большинстве случаев инфекцию любого вида провоцирует незащищенных половой акт с инфицированным партнером. В зону риска попадают люди, практикующие гомосексуальные половые связи, нетрадиционные виды секса, например, анальный и оральный.

Кроме общепринятых, есть и другие пути заражения инфекциями. В список причин, не связанных с половым актом входят:

• переливание инфицированной крови;
• трансплантация органов со «спящей» инфекцией;
• слюна или кровь человека с активной половой инфекцией;
• от матери к плоду.

Очень популярны и бытовые причины — они нередко становятся переносчиками возбудителей болезней, передающихся половым путем. Распространению проблемы может способствовать совместный душ или принятие ванны, использование общих бритвенных станков, полотенец, посуды и других предметов. Также есть риск заражения половыми инфекциями при отсутствии интимной близости, но при тесном контакте с людьми, ведущими асоциальный образ жизни.

Симптомы ИППП

Для инфекций, передающихся половым путем, характерны разнообразные признаки. Зачастую подобные инфекции никак не проявляют себя и обнаруживаются случайно при плановом осмотре. Однако существует определенная классификация признаков, характерных ИППП.

Общие симптомы при инфекциях, передающихся половым путем:

• моча мутная или имеет нехарактерный цвет;
• болезненные ощущения при посещении туалета;
• зуд и жжение в области гениталий;
• гнойные выделения;
• увеличение лимфоузлов в области паха;
• язвы и гнойники в области паха и на гениталиях.

Кроме общих признаков, инфекциям, полученным половым путем, для представителей каждого пола свойственны свои отличительные черты. Женщинам следует насторожиться при следующих симптомах: во время полового акта выделяется недостаточно смазочного секрета, ощущается сухость во влагалище, менструальный цикл нарушен, наблюдается увеличение лимфатических узлов, возникает сыпь на половых губах. Визит к гинекологу не стоит откладывать и при таких признаках, как раздражение ануса, отек вульвы, нехарактерные выделения из влагалища. Все эти симптомы говорят о том, что в организме находится инфекция половых органов.

В организме мужчины инфекции, полученные половым путем, проявляются в следующем:

• проблемы с эрекцией и эякуляцией;
• болезненные ощущения в мошонке;
• сыпь на половом органе и вокруг него;
• кровь при эякуляции.

Обнаружив у себя один или несколько признаков, необходимо безотлагательно обратиться к специалисту.

Важно! Инфекции, полученные половым путем, необходимо лечить обоим партнерам одновременно.

Как проводится диагностика

Частая ситуация — при инфекциях, полученных половым путем, на смену ярко выраженным признакам приходит период затишья. Человек решает, что проблема решилась сама собой и откладывает визит в клинику. Вместе с тем такое положение говорит лишь о том, что инфекция перешла в следующую стадию развития и приобрела скрытую форму.

Обследование на скрытые и активные инфекции, полученные половым путем, заключается в сборе анамнеза и лабораторных исследованиях. Важно понимать, что инфекции, полученные половым путем, достаточно разнообразны, поэтому лечение не имеет общей схемы и зависит от конкретного случая. Для борьбы с болезнями, полученными половым путем, используются: иммуномодуляторы, витаминные и минеральные комплексы, антибиотики и средства, подавляющие патогенную флору.

Профилактика заболеваний

Инфекции, передающиеся половым путем, вызывают множество осложнений. Стоит отметить, что не все группы заболеваний, полученных таких путем, поддаются лечению. Существуют инфекции, избавиться от которых медицина пока не в состоянии. Среди основных профилактических мер, эффективных против инфекций, передающихся половым путем, выделяют:

• надежную барьерную контрацепцию;
• отношения только с одним, проверенным партнером;
• отсутствие нетрадиционных сексуальных отношений;
• личная гигиена.

Инфекции органов репродукции

Инфекции органов репродукции (ИОР) согласно современной классификации (ВОЗ, СДС) делятся на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), инфекции, вызванные эндогенной микрофлорой и инфекции, вызванные хирургическими вмешательствами в результате проникновения в верхние отделы органов репродукции представителей микрофлоры нижних отделов органов репродукции или окружающей среды – т.н. ятрогенные инфекции. Современная классификация насчитывает более 30 видов возбудителей ИППП, среди которых наиболее распространенными и значимыми в репродуктивной патологии являются: Treponema pallidum (сифилис), Neisseria gonorrhoeae (гонорея), Chlamydia trachomatis серотипов D–K (урогенитальный хламидиоз), Trichomonas vaginalis (урогенитальный трихомониаз), Mycoplasma genitalium, Herpes simplex virus 1 и 2-го типов (генитальный герпес), Human papilloma virus неонкогенных типов (генитальные бородавки) и онкогенных типов (рак шейки матки). Эндогенные инфекции, вызванные анаэробными бактериями (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae), могут приводить к развитию бактериального вагиноза, грибами рода Candida – кандидозного вагинита, аэробными бактериями (E.coli, Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) – неспецифического (аэробного) вагинита.

При выборе тактики обследования пациентов необходимо учитывать, что, вопервых, клинические проявления большинства ИОР неспецифичны и не позволяют установить этиологию заболевания, во-вторых, во многих случаях инфекции протекают с невыраженной симптоматикой или бессимптомно. В связи с этим для постановки диагноза необходимо проведение лабораторных исследований.

Показанием для обследования является наличие жалоб со стороны пациентов или клинические проявления инфекционно-воспалительного процесса (Табл.2). Обследованию также подлежат бессимптомные лица, половые партнеры которых имеют перечисленные симптомы или установленный диагноз ИППП. Кроме того, с целью раннего выявления некоторых инфекций и проведения профилактических лечебных мероприятий целесообразно проведение скрининга лиц из групп повышенного риска инфицирования, к которым относят молодых людей обоего пола до 25 лет, имеющих половые контакты с непостоянными партнерами без барьерных контрацептивов.

ИОР протекают в разных клинических формах, которые принято объединять в клинические синдромы – уретрит, цервицит, синдром влагалищных выделений, синдром эрозивно-язвенных поражений и др. От этиологической расшифровки синдрома в значительной степени зависит эффективность проводимой терапии, т. к. схемы лечения различаются для отдельных видов или групп микроорганизмов, а наличие сочетанной инфекции может потребовать комбинированной терапии несколькими препаратами с учетом спектра этиологических агентов. В ряде случаев развитие перечисленных симптомов может быть вызвано факторами неинфекционной природы: механические повреждения, дерматозы, аллергические реакции. Материалом для исследования в большинстве случаев является мазки/соскобы слизистых оболочек (уретры, влагалища, цервикального канала) или эрозивно-язвенных элементов. Наиболее информативным является исследование материала, полученного непосредственно из потенциального очага инфекционного процесса. Поскольку инфекционный процесс может захватывать несколько очагов, для получения наиболее исчерпывающей информации пробы материала необходимо брать из всех очагов, где имеются признаки воспаления или находятся клетки-мишени для инфекционных агентов. При диссеминированных формах инфекции материалом для исследования может служить сыворотка (плазма) венозной крови. В ряде случаев при подозрении на экстрагенитальные формы урогенитальных инфекций материалом может служить отделяемое конъюнктивы глаз, слизистых оболочек ротоглотки или прямой кишки.

Для большинства ИОР этиологическая лабораторная диагностика проводится с использованием прямых методов: визуальное выявление микроорганизма с использованием микроскопии, выделение культуры патогенов, обнаружение ДНК/ РНК и АГ микроорганизмов. Исключением служит сифилис на стадиях, при которых кожные проявления уже отсутствуют, т. е. нет очага первичного размножения бледных трепонем. В случае сифилиса в основе этиологической лабораторной диагностики лежат косвенные (непрямые) методы, направленные на обнаружение АТ к АГ T.pallidum в крови.

Микроскопическое исследование биоматериала из предполагаемого очага инфекции имеет важнейшее значение в первую очередь для подтверждения клинического диагноза уретрита, цервицита, вагинита и др., а также при установлении объективных признаков воспаления в случае, когда клинические проявления и субъективные ощущения отсутствуют или не выражены. Для проведения микроскопического исследования и интерпретации результатов качество получения клинического материала может иметь критическое значение. У мужчин проводится микроскопическое исследования биологического материала из передней уретры, у женщин – из 3 локализаций: цервикального канала, влагалища, уретры. Микроскопические методы быстры в исполнении, обладают невысокой себестоимостью.

Микроскопическое исследование необходимо проводить во всех случаях диагностики ИОР (за исключением скрининговых исследований), поскольку метод, независимо от жалоб и клинических проявлений, позволяет объективно устанавливать наличие воспаления (увеличение абсолютного или относительного количества ПМЯЛ), оценивать состояние микрофлоры обследуемого биотопа.

Следует подчеркнуть, что повышенное содержание лейкоцитов в мазке со слизистой влагалища может наблюдаться при попадании на нее отделяемого цервикального канала.

Микроскопическое исследование в большинстве случаев позволяют установить морфотип микроорганизмов и не позволяет провести их видовую идентификацию. В одних случаях тинкториальные свойства, подвижность и характер движений достаточно видоспецифичны (T.pallidum и T.vaginalis), в других случаях диагноз опирается на особенности визуально обнаруживаемого возбудителя (микроскопический признак), как например внутриклеточное расположение грам-отрицательных диплококков внутри лейкоцитов при гонорее, «ключевые» клетки при бактериальном вагинозе или тельца Провачека при урогенитальном хламидиозе (Табл.). Использование световой микроскопии, даже при большом увеличении, не позволяет визуально выявить микоплазмы, хламидии, вирусы. Для их визуального определения используют АТ к соответствующему микроорганизму с флуоресцентной меткой, результаты оценивают с использованием люминесцентной микроскопии.

Получение чистой культуры возбудителя из очага поражения является наиболее бесспорным доказательством инфекции и не требует дополнительного подтверждения другими методами. Методы культивирования N.gonorrhoea, T.vaginalis являются основой лабораторной диагностики инфекций, вызванных данными микроорганизмами. Культуральные методы для диагностики хламидийной инфекции и генитального герпеса имеют ограниченное применение в рутинной лабораторной практике, поскольку требуют использования эукариотических клеточных линий для культивирования указанных облигатно-внутриклеточных агентов. Культуральное исследование не используют для выявления T.pallidum и M.genitalium, поскольку первый относится к абсолютно некультивируемым микроорганизмам, а второй к трудно культивируемым. Культуральные методы мало эффективны для выявления трудно культивируемых анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, таких как G.vaginalis, и, в первую очередь, A.vagineae. Следует подчеркнуть, что отсутствует универсальный протокол культивирования (условия транспортировки и хранения образцов, питательная среда, температурные и временные условия, методика видовой идентификации). В ряде случаев для транспортировки проб применяют универсальные транспортные среды (посев для выделения аэробных микроорганизмов семейства энтеробактерий, дрожжеподобных грибов), в других требуются транспортные среды, обеспечивающие оптимальные условия для транспортировки конкретного вида микроорганизмов (N.gonorrhoeae, T.vaginalis, C.trachomatis).

Культуральные исследования незаменимы при необходимости определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, при возникновении и распространении в популяции антибиотикорезистентных штаммов (N.gonorrhoeae), возбудителей, имеющих исходно повышенный уровень устойчивости к препаратам (не-albicans виды Candida), а также при отсутствии ответа пациен та на лечение. Культуральные методы позволяют проводить количественную оценку степени обсемененности микроорганизмами, что особенно важно при диагностике инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (микоплазмами кроме M.genitalium, Candida spp. и др.).

Получение чистой культуры возбудителя инфекции является наиболее объективным доказательством заболевания при этиологической диагностике ИОР и не требует подтверждения другими методами. В связи с этим, многими специалистами культуральные методы рассматриваются как «золотой стандарт» этиологической диагностики. Однако следует отметить, что как положительные, так и отрицательные результаты могут не отражать наличия или отсутствия возбудителя в исследуемом материале. При культивировании многих микроорганизмов возбудителей ИОР помимо появления роста и признаков размножения микроорганизма in vitro (колонии, помутнение среды и др.) требуются дополнительные процедуры видовой идентификации на основании морфологических, биохимических, антигенных и генетических свойств, от результатов которых может зависеть достоверность положительного результата культурального исследования. Отрицательный результат культурального исследования также не исключает наличия возбудителя инфекции. Основными причинами отсутствия роста могут быть видовые особенности и способность к размножению в условиях in vitro, условия получения и транспортировки клинического материала, качество сред и компонентов для культивирования, присутствие сопутствующей флоры, подавляющей рост исследуемого вида микроорганизмов и др.

Известно, что выявление специфических АТ к возбудителю инфекции может являться результатом, как текущей инфекции, так и перенесенной ранее. Особенностью большинства ИОР является то, что воспалительные процессы ранних форм инфекций, как правило, протекают локализовано с сенсибилизацией преимущественно местного звена иммунной системы. В результате появление АТ в крови и достижение ими уровня, детектируемого современными иммунохимическими методами, происходит со значительным опозданием. Генерализованная инфекция для большинства возбудителей ИППП, за исключением сифилиса, является достаточно редким явлением, что ограничивает диагностическую ценность определения АТ. Методы определения АГ разработаны главным образом для диагностики хламидийной инфекции, для других ИППП это исследование не применяется.

Определение АТ к возбудителям ИОР назначаются при диагностике всех форм сифилиса в диагностических целях, при подозрении на диссеминированные формы урогенитального хламидиоза и паховой лимфогранулемы, диагностике герпетической инфекции у беременных (см. TORCH-инфекции). При неинвазивных формах хламидиоза, микоплазменных инфекций определение АТ мало информативно для постановки диагноза и используется в эпидемиологических целях.

Для выявления нуклеиновых кислот – ДНК и/или РНК возбудителей ИОР используют методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Для выявления ДНК используется метод ПЦР с различными вариантами детекции продуктов реакции (электрофорез, гибридизационно-флуоресцентная детекция по конечной точке или в реальном времени). Для выделения РНК используется реакция транскрипционной амплификации НАСБА (NASBA) в реальном времени. Как ПЦР, так и НАСБА относятся к высокочувствительным и высокоспецифичным методам. При этом НАСБА является более дорогостоящим и трудоемким методом, чем ПЦР. В рутинной диагностике ИОР, в т. ч. в скрининговых исследованиях, МАНК постепенно становятся методами выбора по целому ряду характеристик. Высокая аналитическая чувствительность методов достигается за счет того, что реакция амплификации протекает по цепному механизму и продукты реакции накапливаются в геометрической прогрессии, что позволяет выявлять возбудителя в количествах, в которых он не обнаруживается другими методами, включая культуральные. Высокая специфичность основана на том, что в качестве мишени используются уникальные для определяемого вида возбудителя участки нуклеотидных последовательностей. Ограничением для применения МАНК является организация лаборатории, уровень подготовки персонала. МАНК могут давать как ложноположительные результаты вследствие контаминации исследуемых образцов или реагентов продуктами амплификации, или инфицированным клиническим материалом других образцов, так и ложноотрицательные результаты, вызванные низкой аналитической чувствительностью конкретной методики или набора реагентов, в т. ч. из-за недостаточно эффективной процедуры обработки исследуемого биологического материала.

МАНК используют при подозрении на заболевания, вызванные возбудителями ИОР, в первую очередь при подозрении на ИППП. Показанием для применения МАНК являются: клинические проявления и симптомы инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта или экстрагенитальной локализации с учетом характера сексуальных контактов; в отсутствие клинических проявлений по анамнестическим или эпидемиологическим показаниям – контакт с инфицированным лицом, незащищенные половые контакты с новым половым партнером, предстоящие оперативные вмешательства на органах малого таза, отягощенный акушерско- гинекологический анамнез.

В последние годы стали применяться варианты ПЦР в реальном времени в мультиплексном формате, позволяющие проводить амплификацию и детекцию сразу нескольких ДНК-мишеней в одной реакции. Это позволило разработать мультиплексные ПЦР-тесты для посиндромной диагностики: для дифференциальной диагностики уретрита и синдрома патологических влагалищных выделений (C.trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis), для синдрома эрозивно-язвенных поражений (T.pallidum, HSV 1,2) что имеет значение для оптимизации процедуры лабораторного обследования.

Обнаружение нуклеиновых кислот микроорганизма отражает наличие в исследуемом материале возбудителя инфекции и соответственно является основанием для постановки этиологического диагноза. Однако ДНК может обнаруживаться и через некоторое время (от нескольких дней, до 1–2 недель) после гибели микроорганизмов в результате проведенного лечения. В этом случае РНК возбудителя более надежный маркер протекающей инфекции, т. к. гораздо быстрее, чем ДНК, разрушается при гибели микроорганизмов.

Таксономия — Гонорея — Информация о ЗППП от CDC

Таксономия семейства Neisseriaceae

Neisseria видов и родственные виды Moraxella catarrhalis и Kingella denitrificans относятся к семейству Neisseriaceae . Роды Moraxella и Acinetobacter также включены в семейство Neisseriaceae .Эти роды отличаются характеристиками, приведенными в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциальная характеристика родов, отнесенных к семейству

Neisseriaceae

* Виды человеческого происхождения: Neisseria gonorrhoeae , N.meningitidis , N. gonorrhoeae подвид kochii N. lactamica , N. polysaccharea , N. cinerea , N. flavescens N. subflava biovars subflava, N., flava , N. mucosa , N. elongata
Виды животного происхождения: N. canis , N. macacae , N. weaverii , N. iguanae и вид incertae sedis (таксономическое положение не определено) N.caviae , N. ovis , N. cuniculi
** Вид incertae sedis .
*** N. elongata , N. weaverii — стержни

Список литературы

Бовре К. 1984. Семья VIII. Neisseriaceae Prevot, p. 288-309. В Н. Р. Криге (ред.). Руководство по систематической бактериологии, т. 1. Компания Williams & Wilkins, Балтимор.

Гонорея — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Neisseria gonorrhoeae, облигатный патоген человека, является заболеванием, передающимся половым путем, вызывающим последующую заболеваемость во всем мире как в странах с богатыми ресурсами, так и в странах с ограниченными ресурсами, а его диагностика и лечение требуют больших затрат расходы ежегодно.Как и другие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), гонорея непропорционально поражает группы молодого взрослого населения. Это упражнение иллюстрирует представление, оценку и лечение N. gonorrhoeae, роль межпрофессиональной группы в лечении пациентов и их партнеров с гонококковыми инфекциями.

Целей:

• Обобщите этиологию N. gonorrhoeae.

• Просмотрите соответствующую оценку гонореи.

• Опишите доступные варианты лечения гонореи.

• Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с инфекцией N. gonorrhoeae.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Neisseria gonorrhoeae , облигатный патоген человека, является заболеванием, передающимся половым путем, вызывающим последующую заболеваемость во всем мире как в странах с изобилием ресурсов, так и в странах с ограниченными ресурсами, а его диагностика и лечение требуют ежегодных дорогостоящих затрат.[1] [2] Как и другие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), гонорея непропорционально поражает группы молодого взрослого населения. [3] Это древняя болезнь с библейскими ссылками (Еврейская Библия; Левит 15: 1-3), гонорея имеет много сленговых упоминаний, в том числе «хлопок», которое, вероятно, произошло от названия древнего парижского квартала красных фонарей Les Clapiers [4].

Этиология

Облигатный патоген N. gonorrhoeae в природе поражает только людей и чаще всего проявляется в виде уретрита у мужчин и цервицита у женщин.[4] Обязательные патогены относятся к бактериям, которые должны проявлять болезнь, чтобы облегчить передачу от одного хозяина к другому. Чтобы выжить, эти бактерии должны заразить хозяина и не могут выжить вне хозяина. Недиагностированные и / или нелеченные гонорейные урогенитальные инфекции могут распространяться через верхние урогенитальные тракты и вызывать множество тяжелых репродуктивных осложнений, чаще всего, но не исключительно у женщин, таких как эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие и / или опасные для жизни заболевания в результате внематочной беременности. .[5]

Эпидемиология

Основная проблема общественного здравоохранения, N. gonorrhoeae, в настоящее время является второй по частоте причиной бактериальных инфекций, передаваемых половым путем, во всем мире. [5] По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во всем мире регистрируется 106 миллионов новых случаев гонореи среди взрослых; о гораздо большем количестве случаев заражения не сообщается. [6] Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется более 500 000 случаев заболевания, N. gonorrhoeae является вторым наиболее часто регистрируемым заболеванием, передающимся половым путем в Соединенных Штатах.[1]

Инфекция гонореи имеет небольшую распространенность среди мужчин, что связано с повышенной вероятностью проявления урогенитальных симптомов у мужчин, а также из-за увеличения числа диагнозов среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. [1] За последнее десятилетие заболеваемость гонорейными ИППП увеличилась в результате роста числа устойчивых к антибиотикам штаммов [2].

Патофизиология

Инфекция N. gonorrhoeae начинается с адгезии гонококков к эпителиальным клеткам с последующей местной клеточной инвазией.Гонорея имеет несколько поверхностных белков, которые способствуют адгезии. N. gonorrhoeae использует пили для инициации адгезии к эпителиальным клеткам. Волосовидные отростки, пили покрывают бактериальную поверхность. Их способность удлиняться и втягиваться позволяет бактериям прикрепляться на расстоянии и приближаться к эпителиальным клеткам, способствуя клеточной инвазии. Пили также обеспечивают подвижность и защиту. [7] Другие поверхностные белки, участвующие в клеточном прикреплении, включают Opa, белки, связанные с непрозрачностью, и LOS, липоолигосахарид.LOS прикрепляется к сперматозоидам и, вероятно, приводит к передаче от мужчин неинфицированным половым партнерам. [8]

Инвазия эпителия шейки матки включает бактериальные клетки, взаимодействующие с рецепторами комплемента клетки-хозяина типа 3 (CR3). Это сообщение инициируется связыванием пилей с CR3. [9] Это вызывает обширную перестройку актина клетки-хозяина, в результате чего появляются большие выступы, называемые рюшами. [10] Затем движение позволяет гонококкам проникать в клетки-хозяева в больших вакуолях, называемых макропиносомами, и впоследствии размножаться в инфицированных клетках.[11]

Neisseria gonorrhoeae вызывает локализованную инфекцию в анатомическом месте инокуляции, обычно в уретре, шейке матки, глотке или анусе у взрослых, конъюнктиве глаза или глотке новорожденных, но может иметь место диссеминация [6]. Гонококки классифицируются как чувствительные к сыворотке или резистентные к сыворотке в зависимости от их чувствительности к уничтожению путем активации комплемента; сывороточно-резистентные штаммы могут вызывать диссеминированную инфекцию. [12] N. gonorrhoeae разработал множество механизмов для борьбы с системами врожденного и адаптивного иммунитета иммунной защиты их организмов-хозяев.[4]

Гистопатология

Световая микроскопия мазков, окрашенных грамотрицательным или метиленовым синим, образцов слизи из уретры или шейки матки N. gonorrhoeae покажет нейтрофилы с внутриклеточными диплококками. Световая микроскопия имеет высокую чувствительность и специфичность для мужчин с симптомами выделения из уретры; однако световая микроскопия имеет более низкую чувствительность для диагностики гонореи шейки матки, глотки и прямой кишки [4].

Анамнез и физическое состояние

У женщин, N.gonorrhoeae чаще всего поражает шейку матки, что приводит к цервициту. Когда у пациенток с гонококковой урогенитальной инфекцией появляются симптомы, они могут жаловаться на выделения из влагалища, дизурию или тазовую боль. [1] [13] Гонорейная инфекция бартолиновых желез, прилегающих к входу во влагалище, проявляется в виде набухания мягких тканей губ, образования абсцесса и боли. [14] Если цервицит не выявляется и не лечится, восходящая гонококковая инфекция может привести к поражению верхних половых путей, например, сальпингиту и воспалительным заболеваниям органов малого таза.Воспалительные заболевания органов малого таза могут проявляться тазовой болью, бесплодием и повышать риск внематочной беременности [1] [15]. Гонококковые инфекции, осложняющие беременность, могут привести к неблагоприятным исходам беременности, таким как новорожденные с низкой массой тела и передача инфекции новорожденным, что приводит к инфекциям ротоглотки или конъюнктивы. [15]

Хотя у многих женщин, более 50%, симптомы гонококковой инфекции шейки матки не проявляются, у большинства мужчин, более 90%, урогенитальная гонорея проявляется симптоматически.[4,13] Наиболее частые клинические проявления гонококковой инфекции у мужчин включают гнойные выделения из полового члена, дизурию и дискомфорт в яичках. [13] Урогенитальные гонококковые осложнения у мужчин включают орхит, эпидидимит, лимфангит полового члена, отек полового члена и постинфекционные стриктуры уретры. Распространенность ректальных и глоточных гонококковых инфекций растет среди групп мужчин, практикующих секс с мужчинами [3].

Подобно цервициту, гонококковая инфекция глотки, прямой кишки и женской уретры часто протекает бессимптомно или с едва заметными симптомами.[1] Если не лечить гонорейную инфекцию прямой кишки, она может проявляться болью в прямой кишке, кровотечением, выделениями и проктитом. [1] Нечасто, N. gonorrhoeae проявляется системно как лихорадка / сепсис, теносиновит, артрит и васкулит. [15]

Оценка

Диагностические лабораторные анализы необходимы для подтверждения клинического подозрения на гонорею. Лабораторное подтверждение диагноза инфекции, вызванной N. gonorrhoeae , осуществляется путем прямого обнаружения гонококкового возбудителя в образцах мазков из урогенитального, аноректального, глоточного или конъюнктивального мазков или в моче первого сбора.[15]

Население, практикующее аногенитальный половой акт и / или инсертивный оральный секс, будет нуждаться в скрининге на гонорею со стороны заднего прохода и глотки в дополнение к скринингу урогенитальных органов. [3] Подтверждение клинического подозрения на гонорею устанавливается путем обнаружения N. gonorrhoeae или его генетической сигнатуры в генитальных или экстрагенитальных образцах с помощью световой микроскопии окрашенных мазков, посева или тестов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) [4].

Рутинное использование NAAT для скрининга бессимптомных пациентов из группы риска продемонстрировало, что глоточные и ректальные гонококковые инфекции не являются редкостью.[13] NAAT, как правило, более чем на 95% чувствительны и специфичны для мазков из уретры и шейки матки и первого улова мочи у мужчин. [13]

Разработка коммерчески доступных анализов на месте лечения инфекции N. gonorrhoeae повлияла на время лечения. Однако, хотя эти анализы в месте оказания медицинской помощи дают мало ложноположительных результатов, то есть демонстрируют высокий уровень специфичности, их профили чувствительности широко варьируются, а частота ложноотрицательных результатов варьируется от 13% до более 90%.[16] Повторный лабораторный скрининг после лечения гонококковой инфекции у пациента и партнера усиливает усилия по ее искоренению. [16] В последнее время разработка мультиплексных NAAT позволяет проводить скрининг обширной панели ЗППП в дополнение к N. gonorrhoeae. [15]

Лечение / ведение

Эмпирическая терапия гонококковых инфекций часто назначается во время первоначального клинического визита на основании исторических факторов, таких как половой акт с человеком с ИППП или клиническое обследование, подозрительное на ИППП, например половой член. капельные или ненормальные выделения из влагалища.Во всем мире N. gonorrhoeae Лечение ИППП при урогенитальных инфекциях у мужчин и женщин чаще всего состоит из двойной терапии с однократным внутримышечным или внутривенным введением 500 мг цефтриаксона в сочетании с доксициклином 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней [2]. [6] Пациентам с массой тела 150 кг и более следует назначать 1 г цефтриаксона.

В Канаде для лечения урогенитальных инфекций N. gonorrhoeae отдается предпочтение альтернативной антимикробной схеме: однократная доза цефиксима перорально 800 мг в сочетании с однократной дозой азитромицина 1 г.[6] Следует отметить, что 2 г азитромицина перорально и 800 мг цефиксима перорально вызывают заметные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как рвота. [6] Цефиксим не обеспечивает таких высоких или устойчивых бактерицидных уровней в крови, как цефтриаксон. Он демонстрирует ограниченную эффективность лечения глоточной гонореи.

При осложненных гонококковых инфекциях, включая воспалительные заболевания органов малого таза, эпидидимит и проктит, двойная терапия с однократным внутримышечным или внутривенным введением 500 мг цефтриаксона сочетается с пероральным доксициклином 100 мг два раза в день в течение семи дней, а не однократно. g дозы азитромицина из-за эффективности доксициклина против C.trachomatis и документально подтвержденная эффективность в лечении эпидидимита и проктита. [3] Терапия гонококка под непосредственным наблюдением, одобренная Всемирной организацией здравоохранения, способствует соблюдению режима лечения и ограничивает неудачи лечения, вызванные несоблюдением режима [17].

N. gonorrhoeae приобрела устойчивость к противомикробным препаратам, используемым для его лечения, с момента первого применения сульфаниламидов в 1930-х годах. В некоторых частях Азии и Европы были выявлены изоляты гонококков, демонстрирующие повышенные средние ингибирующие концентрации по отношению к цефтриаксону, и сообщалось о неэффективности лечения цефтриаксоном.При наличии высокого подозрения или подтверждения устойчивости N. gonorrhoeae к стандартной терапии на основании результатов посева и чувствительности можно назначить лечение урогенитальной инфекции однократной дозой гентамицина 240 мг внутримышечно с однократной дозой азитромицина 1 г перорально. . [18]

У пациентов с подтвержденной опасной для жизни аллергией на цефалоспорины или аллергией на B-лактам можно использовать монотерапию азтреонамом для лечения инфекций N. gonorrhoeae . Азтреонам 1 г, вводимый внутривенно, лечит урогенитальную гонорею и может иметь эффективность при глоточной и ректальной гонококковой инфекции, а также при использовании дозы 2 г.[2]

Дифференциальный диагноз

Урогенитальные симптомы, вызванные гонореей, могут наблюдаться при других заболеваниях, передающихся половым путем, а также при заболеваниях, не передающихся половым путем. Заболевания, передающиеся половым путем, которые могут вызывать дизурию, выделения из полового члена, аномальные выделения из влагалища и боль в области таза, включают Chlamydia trachomatis , Trichomonas vaginalis , Treponema pallidum , Mycoplasma genitalium, и вирус герпеса 3.

Острая гонококковая инфекция может поражать несколько систем органов.Инфекционные и неинфекционные заболевания могут вызывать уретрит, цервицит, проктит, конъюнктивит, фарингит и артрит. При обследовании пациентов с симптомами, подозрительными на гонорею, необходимо учитывать аутоиммунную, неопластическую, травматическую и токсикологическую этиологию. Сама гонококковая инфекция может иметь аутоиммунные проявления, такие как реактивный артрит в сочетании с уретритом и конъюнктивитом. [1]

Прогноз

Заболеваемость гонореей возросла за последние 20 лет вследствие прогрессирования устойчивости к противомикробным препаратам.[2]

Осложнения

Осложнения гонореи приводят к серьезным заболеваниям и социально-экономическим последствиям. Если инфекции гонореи не обнаружены или не будут должным образом лечиться, они могут вызвать серьезные осложнения с осложнениями репродуктивного здоровья у женщин, включая воспалительные заболевания органов малого таза, хроническую тазовую боль, бесплодие, аборт в первом триместре и внематочную беременность [6]. В редких случаях диссеминированная гонококковая инфекция проявляется в виде септического артрита или эндокардита.Гонорейная инфекция может вызывать синдром Фитц-Хью-Кертиса, воспаление капсулы печени с последующими внутрибрюшными спайками у женщин и мужское бесплодие.

Осложнения, характерные для мужчин, включают эпидидимит, простатит и проктит. [1] Иммуноопосредованные системные осложнения после инфекции гонореи могут привести к триаде реактивного артрита, уретрита и конъюнктивита. [1] Гонорейная инфекция может осложнить акушерские роды, заражая новорожденных через зрительный контакт с генитальными выделениями в послеродовом периоде, и может привести к гонококковому конъюнктивиту, который может прогрессировать до слепоты.Гонорейная инфекция увеличивает риск передачи ВИЧ / СПИДа половым путем. [1] [13]

Развитие N. gonorrhoeae с устойчивостью к противомикробным препаратам является осложнением, имеющим социальные последствия. Как правило, развитие устойчивости к противомикробным препаратам соответствует применению антибиотиков на местном, региональном и национальном уровнях; У населения в таких странах, как Голландия, с низким уровнем использования цефалоспоринов, макролидов и фторхинолонов, частота гонококковой устойчивости ниже, чем в странах с высоким потреблением антибиотиков.[18]

Консультации

При лечении лиц с подозрением или подтвержденной устойчивостью к цефалоспоринам клиницистам рекомендуется проконсультироваться с консультантом по инфекционным заболеваниям и сообщить о неэффективности лечения в Центры по контролю за заболеваниями в течение 24 часов после подтверждения лабораторным посевом диагноза антимикробного препарата. устойчивый N. gonorrhoeae . [18]

Сдерживание и обучение пациентов

Контроль за гонореей со стороны общественного здравоохранения зависит от подходящей противомикробной терапии в сочетании с общими и целевыми профилактическими вмешательствами, точными диагностическими анализами, процедурами уведомления партнеров и эпидемиологическим надзором.Назначение антибиотиков должно разрешить отдельные случаи, чтобы снизить риск осложнений и предотвратить дальнейшую передачу инфекции. [4]

Пациентам следует воздерживаться от половой жизни в течение как минимум 1 недели после начала терапии антибиотиками. Пациентов следует проинформировать о необходимости микробиологического подтверждения излечения от N. gonorrhoeae , если они получают альтернативную терапию, если присутствуют значительные сопутствующие заболевания, включая ВИЧ, или если симптомы сохраняются.Повторное тестирование может выявить чувствительность к антибиотикам, что позволит избежать дальнейших неудач лечения. Инфицированные пациенты с гонореей также подвергаются повышенному риску заражения другими ИППП, включая ВИЧ. До 27% пациентов с диагнозом ВИЧ ставят диагноз гонореи в течение 12 месяцев с момента постановки диагноза [19].

Улучшение результатов команды здравоохранения

Центры по контролю и профилактике заболеваний выступают за скрининг беременных женщин и женщин с факторами риска ИППП на инфекцию N. gonorrhoeae .Факторы риска ИППП включают предыдущие диагнозы ИППП, нелатиноамериканское афроамериканское происхождение, молодой возраст, редкое использование презервативов и наличие множества сексуальных партнеров [16]. Межпрофессиональная группа, состоящая из поставщиков первичной медико-санитарной помощи, эпидемиологов, специалистов по инфекционным заболеваниям, медсестер и фармацевтов, может улучшить результаты лечения пациентов.

Рисунок

Пятно по Граму, дипплококк, гонорея ,. Предоставлено доктором Джеймсом Волком, USCDCP (общественное достояние)

Рисунок

Neisseria gonorrhea (обратите внимание на диплококки).Изображение любезно предоставлено С. Бхимджи, MD

Ссылки

1.

Чан П.А., Робинетт А., Монтгомери М., Альмонте А., Ку-Увин С., Лонкс-младший, Чапин К.С., Кожич Е.М., Харди Э.Дж. Экстрагенитальные инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae: обзор литературы. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2016; 2016: 5758387. [Бесплатная статья PMC: PMC4

6] [PubMed: 27366021]

2.

Suay-García B, Pérez-Gracia MT. Перспективы лечения Neisseria gonorrhoeae .Антибиотики (Базель). 15 июня 2018 г .; 7 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC6022920] [PubMed: 29

1]

3.

Workowski KA, Bolan GA., Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2015. MMWR Recomm Rep., 2015 июн, 5; 64 (RR-03): 1-137. [Бесплатная статья PMC: PMC5885289] [PubMed: 26042815]

4.

Unemo M, Shafer WM. Устойчивость к противомикробным препаратам Neisseria gonorrhoeae в 21 веке: прошлое, эволюция и будущее. Clin Microbiol Rev.2014 июл; 27 (3): 587-613. [Бесплатная статья PMC: PMC4135894] [PubMed: 24982323]

5.

Unemo M, Shafer WM. Устойчивость к антибиотикам Neisseria gonorrhoeae: происхождение, эволюция и извлеченные уроки на будущее. Ann N Y Acad Sci. 2011 август; 12:30: E19-28. [Бесплатная статья PMC: PMC4510988] [PubMed: 22239555]

6.

Unemo M. Текущее и будущее противомикробное лечение гонореи — быстро развивающаяся Neisseria gonorrhoeae продолжает бросать вызов. BMC Infect Dis. 2015 21 августа; 15: 364.[Бесплатная статья PMC: PMC4546108] [PubMed: 262]

7.

Swanson J. Исследования гонококковой инфекции. IV. Пили: их роль в прикреплении гонококков к клеткам культуры ткани. J Exp Med. 1 марта 1973 г .; 137 (3): 571-89. [Бесплатная статья PMC: PMC2139381] [PubMed: 4631989]

8.

Харви Н.А., Порат Н., Кэмпбелл Калифорния, Дженнингс М., Гибсон Б.В., Филипс Нью-Джерси, Апичелла М.А., Блейк М.С. Гонококковый липоолигосахарид является лигандом рецептора асиалогликопротеина в сперме человека. Mol Microbiol.2000 июн; 36 (5): 1059-70. [PubMed: 10844691]

9.

Эдвардс Дж. Л., Браун Е. Дж., Ук-Нхам С., Кэннон Дж. Г., Блейк М. С., Апичелла Массачусетс. Кооперативное взаимодействие между Neisseria gonorrhoeae и рецептором комплемента 3 опосредует инфицирование первичных эпителиальных клеток шейки матки. Cell Microbiol. 2002 сентябрь; 4 (9): 571-84. [PubMed: 123]

10.

Эдвардс Дж.Л., Браун Е.Дж., Олт К.А., Апичелла Массачусетс. Роль рецептора комплемента 3 (CR3) в инфекции Neisseria gonorrhoeae эпителия шейки матки человека.Cell Microbiol. 2001 сентябрь; 3 (9): 611-22. [PubMed: 11553013]

11.

Эдвардс Дж. Л., Шао Дж. К., Олт К.А., Апичелла Массачусетс. Neisseria gonorrhoeae вызывает взъерошивание мембран и перестройку цитоскелета при инфицировании первичных эндоцервикальных и эктоцервикальных клеток человека. Заражение иммунной. 2000 сентябрь; 68 (9): 5354-63. [Бесплатная статья PMC: PMC101799] [PubMed: 10948165]

12.

Rice PA. Молекулярная основа сывороточной резистентности Neisseria gonorrhoeae. Clin Microbiol Rev.1989, апрель; 2 Suppl: S112-7.[Бесплатная статья PMC: PMC358087] [PubMed: 2497955]

13.

Киркалди Р.Д., Харви А., Папп Дж. Р., Дель Рио С., Соге О. О., Холмс К. К., Хук Е. В., Кубин Дж., Ридель С., Зенилман Дж., Петтус К., Сандерс Т., Шарп С., Торроне Э. Надзор за чувствительностью к противомикробным препаратам Neisseria gonorrhoeae — Проект наблюдения за изолятами гонококков, 27 сайтов, США, 2014 г. Сумма опроса MMWR. 2016 15 июля; 65 (7): 1-19. [PubMed: 27414503]

14.

Bhide A, Nama V, Patel S, Kalu E. Микробиология кист / абсцессов бартолиновой железы: обзор эмпирической антибиотикотерапии против микробной культуры.J Obstet Gynaecol. 2010; 30 (7): 701-3. [PubMed: 20

4]

15.

Мейер Т., Будер С. Лабораторная диагностика Neisseria gonorrhoeae : текущее тестирование и будущие потребности. Возбудители. 2020 31 января; 9 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC7169389] [PubMed: 32024032]

16.

Goggins ER, Chamberlain AT, Kim TG, Young MR, Jamieson DJ, Haddad LB. Модели скрининга, заражения и лечения Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhea при беременности. Obstet Gynecol.2020 Апрель; 135 (4): 799-807. [PubMed: 32168225]

17.

Уокер С.К., Ворковски К.А., Вашингтон А.Е., Сопер Д., Sweet RL. Анаэробы при воспалительных заболеваниях органов малого таза: значение для руководящих принципов Центров по контролю и профилактике заболеваний по лечению заболеваний, передающихся половым путем. Clin Infect Dis. 1999 Янв; 28 Дополнение 1: S29-36. [PubMed: 10028108]

18.

Unemo M, Del Rio C, Shafer WM. Устойчивость к противомикробным препаратам, выраженная Neisseria gonorrhoeae: основная глобальная проблема общественного здравоохранения в 21 веке.Microbiol Spectr. 2016 июн; 4 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC4

8] [PubMed: 27337478]

19.

Schwarcz S, Weinstock H, Louie B, Kellogg T, Douglas J, Lalota M, Dickinson G, Torian L, Wendell D, Пол С., Гоза Дж., Руис Дж., Бойетт Б., Маккормик Л., Беннетт Д. Характеристики лиц, недавно инфицированных ВИЧ: применение алгоритма серологического тестирования на недавнюю сероконверсию ВИЧ в 10 городах США. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 01 января; 44 (1): 112-5. [PubMed: 17075386]

Гонорея — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Neisseria gonorrhoeae, облигатный патоген человека, является заболеванием, передающимся половым путем, которое вызывает заболеваемость во всем мире как в богатых ресурсами странах, так и в странах с ограниченными ресурсами а его диагностика и лечение ежегодно требуют дорогостоящих затрат.Как и другие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), гонорея непропорционально поражает группы молодого взрослого населения. Это упражнение иллюстрирует представление, оценку и лечение N. gonorrhoeae, роль межпрофессиональной группы в лечении пациентов и их партнеров с гонококковыми инфекциями.

Целей:

• Обобщите этиологию N. gonorrhoeae.

• Просмотрите соответствующую оценку гонореи.

• Опишите доступные варианты лечения гонореи.

• Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с инфекцией N. gonorrhoeae.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Neisseria gonorrhoeae , облигатный патоген человека, является заболеванием, передающимся половым путем, вызывающим последующую заболеваемость во всем мире как в странах с изобилием ресурсов, так и в странах с ограниченными ресурсами, а его диагностика и лечение требуют ежегодных дорогостоящих затрат.[1] [2] Как и другие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), гонорея непропорционально поражает группы молодого взрослого населения. [3] Это древняя болезнь с библейскими ссылками (Еврейская Библия; Левит 15: 1-3), гонорея имеет много сленговых упоминаний, в том числе «хлопок», которое, вероятно, произошло от названия древнего парижского квартала красных фонарей Les Clapiers [4].

Этиология

Облигатный патоген N. gonorrhoeae в природе поражает только людей и чаще всего проявляется в виде уретрита у мужчин и цервицита у женщин.[4] Обязательные патогены относятся к бактериям, которые должны проявлять болезнь, чтобы облегчить передачу от одного хозяина к другому. Чтобы выжить, эти бактерии должны заразить хозяина и не могут выжить вне хозяина. Недиагностированные и / или нелеченные гонорейные урогенитальные инфекции могут распространяться через верхние урогенитальные тракты и вызывать множество тяжелых репродуктивных осложнений, чаще всего, но не исключительно у женщин, таких как эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие и / или опасные для жизни заболевания в результате внематочной беременности. .[5]

Эпидемиология

Основная проблема общественного здравоохранения, N. gonorrhoeae, в настоящее время является второй по частоте причиной бактериальных инфекций, передаваемых половым путем, во всем мире. [5] По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во всем мире регистрируется 106 миллионов новых случаев гонореи среди взрослых; о гораздо большем количестве случаев заражения не сообщается. [6] Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется более 500 000 случаев заболевания, N. gonorrhoeae является вторым наиболее часто регистрируемым заболеванием, передающимся половым путем в Соединенных Штатах.[1]

Инфекция гонореи имеет небольшую распространенность среди мужчин, что связано с повышенной вероятностью проявления урогенитальных симптомов у мужчин, а также из-за увеличения числа диагнозов среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. [1] За последнее десятилетие заболеваемость гонорейными ИППП увеличилась в результате роста числа устойчивых к антибиотикам штаммов [2].

Патофизиология

Инфекция N. gonorrhoeae начинается с адгезии гонококков к эпителиальным клеткам с последующей местной клеточной инвазией.Гонорея имеет несколько поверхностных белков, которые способствуют адгезии. N. gonorrhoeae использует пили для инициации адгезии к эпителиальным клеткам. Волосовидные отростки, пили покрывают бактериальную поверхность. Их способность удлиняться и втягиваться позволяет бактериям прикрепляться на расстоянии и приближаться к эпителиальным клеткам, способствуя клеточной инвазии. Пили также обеспечивают подвижность и защиту. [7] Другие поверхностные белки, участвующие в клеточном прикреплении, включают Opa, белки, связанные с непрозрачностью, и LOS, липоолигосахарид.LOS прикрепляется к сперматозоидам и, вероятно, приводит к передаче от мужчин неинфицированным половым партнерам. [8]

Инвазия эпителия шейки матки включает бактериальные клетки, взаимодействующие с рецепторами комплемента клетки-хозяина типа 3 (CR3). Это сообщение инициируется связыванием пилей с CR3. [9] Это вызывает обширную перестройку актина клетки-хозяина, в результате чего появляются большие выступы, называемые рюшами. [10] Затем движение позволяет гонококкам проникать в клетки-хозяева в больших вакуолях, называемых макропиносомами, и впоследствии размножаться в инфицированных клетках.[11]

Neisseria gonorrhoeae вызывает локализованную инфекцию в анатомическом месте инокуляции, обычно в уретре, шейке матки, глотке или анусе у взрослых, конъюнктиве глаза или глотке новорожденных, но может иметь место диссеминация [6]. Гонококки классифицируются как чувствительные к сыворотке или резистентные к сыворотке в зависимости от их чувствительности к уничтожению путем активации комплемента; сывороточно-резистентные штаммы могут вызывать диссеминированную инфекцию. [12] N. gonorrhoeae разработал множество механизмов для борьбы с системами врожденного и адаптивного иммунитета иммунной защиты их организмов-хозяев.[4]

Гистопатология

Световая микроскопия мазков, окрашенных грамотрицательным или метиленовым синим, образцов слизи из уретры или шейки матки N. gonorrhoeae покажет нейтрофилы с внутриклеточными диплококками. Световая микроскопия имеет высокую чувствительность и специфичность для мужчин с симптомами выделения из уретры; однако световая микроскопия имеет более низкую чувствительность для диагностики гонореи шейки матки, глотки и прямой кишки [4].

Анамнез и физическое состояние

У женщин, N.gonorrhoeae чаще всего поражает шейку матки, что приводит к цервициту. Когда у пациенток с гонококковой урогенитальной инфекцией появляются симптомы, они могут жаловаться на выделения из влагалища, дизурию или тазовую боль. [1] [13] Гонорейная инфекция бартолиновых желез, прилегающих к входу во влагалище, проявляется в виде набухания мягких тканей губ, образования абсцесса и боли. [14] Если цервицит не выявляется и не лечится, восходящая гонококковая инфекция может привести к поражению верхних половых путей, например, сальпингиту и воспалительным заболеваниям органов малого таза.Воспалительные заболевания органов малого таза могут проявляться тазовой болью, бесплодием и повышать риск внематочной беременности [1] [15]. Гонококковые инфекции, осложняющие беременность, могут привести к неблагоприятным исходам беременности, таким как новорожденные с низкой массой тела и передача инфекции новорожденным, что приводит к инфекциям ротоглотки или конъюнктивы. [15]

Хотя у многих женщин, более 50%, симптомы гонококковой инфекции шейки матки не проявляются, у большинства мужчин, более 90%, урогенитальная гонорея проявляется симптоматически.[4,13] Наиболее частые клинические проявления гонококковой инфекции у мужчин включают гнойные выделения из полового члена, дизурию и дискомфорт в яичках. [13] Урогенитальные гонококковые осложнения у мужчин включают орхит, эпидидимит, лимфангит полового члена, отек полового члена и постинфекционные стриктуры уретры. Распространенность ректальных и глоточных гонококковых инфекций растет среди групп мужчин, практикующих секс с мужчинами [3].

Подобно цервициту, гонококковая инфекция глотки, прямой кишки и женской уретры часто протекает бессимптомно или с едва заметными симптомами.[1] Если не лечить гонорейную инфекцию прямой кишки, она может проявляться болью в прямой кишке, кровотечением, выделениями и проктитом. [1] Нечасто, N. gonorrhoeae проявляется системно как лихорадка / сепсис, теносиновит, артрит и васкулит. [15]

Оценка

Диагностические лабораторные анализы необходимы для подтверждения клинического подозрения на гонорею. Лабораторное подтверждение диагноза инфекции, вызванной N. gonorrhoeae , осуществляется путем прямого обнаружения гонококкового возбудителя в образцах мазков из урогенитального, аноректального, глоточного или конъюнктивального мазков или в моче первого сбора.[15]

Население, практикующее аногенитальный половой акт и / или инсертивный оральный секс, будет нуждаться в скрининге на гонорею со стороны заднего прохода и глотки в дополнение к скринингу урогенитальных органов. [3] Подтверждение клинического подозрения на гонорею устанавливается путем обнаружения N. gonorrhoeae или его генетической сигнатуры в генитальных или экстрагенитальных образцах с помощью световой микроскопии окрашенных мазков, посева или тестов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) [4].

Рутинное использование NAAT для скрининга бессимптомных пациентов из группы риска продемонстрировало, что глоточные и ректальные гонококковые инфекции не являются редкостью.[13] NAAT, как правило, более чем на 95% чувствительны и специфичны для мазков из уретры и шейки матки и первого улова мочи у мужчин. [13]

Разработка коммерчески доступных анализов на месте лечения инфекции N. gonorrhoeae повлияла на время лечения. Однако, хотя эти анализы в месте оказания медицинской помощи дают мало ложноположительных результатов, то есть демонстрируют высокий уровень специфичности, их профили чувствительности широко варьируются, а частота ложноотрицательных результатов варьируется от 13% до более 90%.[16] Повторный лабораторный скрининг после лечения гонококковой инфекции у пациента и партнера усиливает усилия по ее искоренению. [16] В последнее время разработка мультиплексных NAAT позволяет проводить скрининг обширной панели ЗППП в дополнение к N. gonorrhoeae. [15]

Лечение / ведение

Эмпирическая терапия гонококковых инфекций часто назначается во время первоначального клинического визита на основании исторических факторов, таких как половой акт с человеком с ИППП или клиническое обследование, подозрительное на ИППП, например половой член. капельные или ненормальные выделения из влагалища.Во всем мире N. gonorrhoeae Лечение ИППП при урогенитальных инфекциях у мужчин и женщин чаще всего состоит из двойной терапии с однократным внутримышечным или внутривенным введением 500 мг цефтриаксона в сочетании с доксициклином 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней [2]. [6] Пациентам с массой тела 150 кг и более следует назначать 1 г цефтриаксона.

В Канаде для лечения урогенитальных инфекций N. gonorrhoeae отдается предпочтение альтернативной антимикробной схеме: однократная доза цефиксима перорально 800 мг в сочетании с однократной дозой азитромицина 1 г.[6] Следует отметить, что 2 г азитромицина перорально и 800 мг цефиксима перорально вызывают заметные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как рвота. [6] Цефиксим не обеспечивает таких высоких или устойчивых бактерицидных уровней в крови, как цефтриаксон. Он демонстрирует ограниченную эффективность лечения глоточной гонореи.

При осложненных гонококковых инфекциях, включая воспалительные заболевания органов малого таза, эпидидимит и проктит, двойная терапия с однократным внутримышечным или внутривенным введением 500 мг цефтриаксона сочетается с пероральным доксициклином 100 мг два раза в день в течение семи дней, а не однократно. g дозы азитромицина из-за эффективности доксициклина против C.trachomatis и документально подтвержденная эффективность в лечении эпидидимита и проктита. [3] Терапия гонококка под непосредственным наблюдением, одобренная Всемирной организацией здравоохранения, способствует соблюдению режима лечения и ограничивает неудачи лечения, вызванные несоблюдением режима [17].

N. gonorrhoeae приобрела устойчивость к противомикробным препаратам, используемым для его лечения, с момента первого применения сульфаниламидов в 1930-х годах. В некоторых частях Азии и Европы были выявлены изоляты гонококков, демонстрирующие повышенные средние ингибирующие концентрации по отношению к цефтриаксону, и сообщалось о неэффективности лечения цефтриаксоном.При наличии высокого подозрения или подтверждения устойчивости N. gonorrhoeae к стандартной терапии на основании результатов посева и чувствительности можно назначить лечение урогенитальной инфекции однократной дозой гентамицина 240 мг внутримышечно с однократной дозой азитромицина 1 г перорально. . [18]

У пациентов с подтвержденной опасной для жизни аллергией на цефалоспорины или аллергией на B-лактам можно использовать монотерапию азтреонамом для лечения инфекций N. gonorrhoeae . Азтреонам 1 г, вводимый внутривенно, лечит урогенитальную гонорею и может иметь эффективность при глоточной и ректальной гонококковой инфекции, а также при использовании дозы 2 г.[2]

Дифференциальный диагноз

Урогенитальные симптомы, вызванные гонореей, могут наблюдаться при других заболеваниях, передающихся половым путем, а также при заболеваниях, не передающихся половым путем. Заболевания, передающиеся половым путем, которые могут вызывать дизурию, выделения из полового члена, аномальные выделения из влагалища и боль в области таза, включают Chlamydia trachomatis , Trichomonas vaginalis , Treponema pallidum , Mycoplasma genitalium, и вирус герпеса 3.

Острая гонококковая инфекция может поражать несколько систем органов.Инфекционные и неинфекционные заболевания могут вызывать уретрит, цервицит, проктит, конъюнктивит, фарингит и артрит. При обследовании пациентов с симптомами, подозрительными на гонорею, необходимо учитывать аутоиммунную, неопластическую, травматическую и токсикологическую этиологию. Сама гонококковая инфекция может иметь аутоиммунные проявления, такие как реактивный артрит в сочетании с уретритом и конъюнктивитом. [1]

Прогноз

Заболеваемость гонореей возросла за последние 20 лет вследствие прогрессирования устойчивости к противомикробным препаратам.[2]

Осложнения

Осложнения гонореи приводят к серьезным заболеваниям и социально-экономическим последствиям. Если инфекции гонореи не обнаружены или не будут должным образом лечиться, они могут вызвать серьезные осложнения с осложнениями репродуктивного здоровья у женщин, включая воспалительные заболевания органов малого таза, хроническую тазовую боль, бесплодие, аборт в первом триместре и внематочную беременность [6]. В редких случаях диссеминированная гонококковая инфекция проявляется в виде септического артрита или эндокардита.Гонорейная инфекция может вызывать синдром Фитц-Хью-Кертиса, воспаление капсулы печени с последующими внутрибрюшными спайками у женщин и мужское бесплодие.

Осложнения, характерные для мужчин, включают эпидидимит, простатит и проктит. [1] Иммуноопосредованные системные осложнения после инфекции гонореи могут привести к триаде реактивного артрита, уретрита и конъюнктивита. [1] Гонорейная инфекция может осложнить акушерские роды, заражая новорожденных через зрительный контакт с генитальными выделениями в послеродовом периоде, и может привести к гонококковому конъюнктивиту, который может прогрессировать до слепоты.Гонорейная инфекция увеличивает риск передачи ВИЧ / СПИДа половым путем. [1] [13]

Развитие N. gonorrhoeae с устойчивостью к противомикробным препаратам является осложнением, имеющим социальные последствия. Как правило, развитие устойчивости к противомикробным препаратам соответствует применению антибиотиков на местном, региональном и национальном уровнях; У населения в таких странах, как Голландия, с низким уровнем использования цефалоспоринов, макролидов и фторхинолонов, частота гонококковой устойчивости ниже, чем в странах с высоким потреблением антибиотиков.[18]

Консультации

При лечении лиц с подозрением или подтвержденной устойчивостью к цефалоспоринам клиницистам рекомендуется проконсультироваться с консультантом по инфекционным заболеваниям и сообщить о неэффективности лечения в Центры по контролю за заболеваниями в течение 24 часов после подтверждения лабораторным посевом диагноза антимикробного препарата. устойчивый N. gonorrhoeae . [18]

Сдерживание и обучение пациентов

Контроль за гонореей со стороны общественного здравоохранения зависит от подходящей противомикробной терапии в сочетании с общими и целевыми профилактическими вмешательствами, точными диагностическими анализами, процедурами уведомления партнеров и эпидемиологическим надзором.Назначение антибиотиков должно разрешить отдельные случаи, чтобы снизить риск осложнений и предотвратить дальнейшую передачу инфекции. [4]

Пациентам следует воздерживаться от половой жизни в течение как минимум 1 недели после начала терапии антибиотиками. Пациентов следует проинформировать о необходимости микробиологического подтверждения излечения от N. gonorrhoeae , если они получают альтернативную терапию, если присутствуют значительные сопутствующие заболевания, включая ВИЧ, или если симптомы сохраняются.Повторное тестирование может выявить чувствительность к антибиотикам, что позволит избежать дальнейших неудач лечения. Инфицированные пациенты с гонореей также подвергаются повышенному риску заражения другими ИППП, включая ВИЧ. До 27% пациентов с диагнозом ВИЧ ставят диагноз гонореи в течение 12 месяцев с момента постановки диагноза [19].

Улучшение результатов команды здравоохранения

Центры по контролю и профилактике заболеваний выступают за скрининг беременных женщин и женщин с факторами риска ИППП на инфекцию N. gonorrhoeae .Факторы риска ИППП включают предыдущие диагнозы ИППП, нелатиноамериканское афроамериканское происхождение, молодой возраст, редкое использование презервативов и наличие множества сексуальных партнеров [16]. Межпрофессиональная группа, состоящая из поставщиков первичной медико-санитарной помощи, эпидемиологов, специалистов по инфекционным заболеваниям, медсестер и фармацевтов, может улучшить результаты лечения пациентов.

Рисунок

Пятно по Граму, дипплококк, гонорея ,. Предоставлено доктором Джеймсом Волком, USCDCP (общественное достояние)

Рисунок

Neisseria gonorrhea (обратите внимание на диплококки).Изображение любезно предоставлено С. Бхимджи, MD

Ссылки

1.

Чан П.А., Робинетт А., Монтгомери М., Альмонте А., Ку-Увин С., Лонкс-младший, Чапин К.С., Кожич Е.М., Харди Э.Дж. Экстрагенитальные инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae: обзор литературы. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2016; 2016: 5758387. [Бесплатная статья PMC: PMC4

6] [PubMed: 27366021]

2.

Suay-García B, Pérez-Gracia MT. Перспективы лечения Neisseria gonorrhoeae .Антибиотики (Базель). 15 июня 2018 г .; 7 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC6022920] [PubMed: 29

1]

3.

Workowski KA, Bolan GA., Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2015. MMWR Recomm Rep., 2015 июн, 5; 64 (RR-03): 1-137. [Бесплатная статья PMC: PMC5885289] [PubMed: 26042815]

4.

Unemo M, Shafer WM. Устойчивость к противомикробным препаратам Neisseria gonorrhoeae в 21 веке: прошлое, эволюция и будущее. Clin Microbiol Rev.2014 июл; 27 (3): 587-613. [Бесплатная статья PMC: PMC4135894] [PubMed: 24982323]

5.

Unemo M, Shafer WM. Устойчивость к антибиотикам Neisseria gonorrhoeae: происхождение, эволюция и извлеченные уроки на будущее. Ann N Y Acad Sci. 2011 август; 12:30: E19-28. [Бесплатная статья PMC: PMC4510988] [PubMed: 22239555]

6.

Unemo M. Текущее и будущее противомикробное лечение гонореи — быстро развивающаяся Neisseria gonorrhoeae продолжает бросать вызов. BMC Infect Dis. 2015 21 августа; 15: 364.[Бесплатная статья PMC: PMC4546108] [PubMed: 262]

7.

Swanson J. Исследования гонококковой инфекции. IV. Пили: их роль в прикреплении гонококков к клеткам культуры ткани. J Exp Med. 1 марта 1973 г .; 137 (3): 571-89. [Бесплатная статья PMC: PMC2139381] [PubMed: 4631989]

8.

Харви Н.А., Порат Н., Кэмпбелл Калифорния, Дженнингс М., Гибсон Б.В., Филипс Нью-Джерси, Апичелла М.А., Блейк М.С. Гонококковый липоолигосахарид является лигандом рецептора асиалогликопротеина в сперме человека. Mol Microbiol.2000 июн; 36 (5): 1059-70. [PubMed: 10844691]

9.

Эдвардс Дж. Л., Браун Е. Дж., Ук-Нхам С., Кэннон Дж. Г., Блейк М. С., Апичелла Массачусетс. Кооперативное взаимодействие между Neisseria gonorrhoeae и рецептором комплемента 3 опосредует инфицирование первичных эпителиальных клеток шейки матки. Cell Microbiol. 2002 сентябрь; 4 (9): 571-84. [PubMed: 123]

10.

Эдвардс Дж.Л., Браун Е.Дж., Олт К.А., Апичелла Массачусетс. Роль рецептора комплемента 3 (CR3) в инфекции Neisseria gonorrhoeae эпителия шейки матки человека.Cell Microbiol. 2001 сентябрь; 3 (9): 611-22. [PubMed: 11553013]

11.

Эдвардс Дж. Л., Шао Дж. К., Олт К.А., Апичелла Массачусетс. Neisseria gonorrhoeae вызывает взъерошивание мембран и перестройку цитоскелета при инфицировании первичных эндоцервикальных и эктоцервикальных клеток человека. Заражение иммунной. 2000 сентябрь; 68 (9): 5354-63. [Бесплатная статья PMC: PMC101799] [PubMed: 10948165]

12.

Rice PA. Молекулярная основа сывороточной резистентности Neisseria gonorrhoeae. Clin Microbiol Rev.1989, апрель; 2 Suppl: S112-7.[Бесплатная статья PMC: PMC358087] [PubMed: 2497955]

13.

Киркалди Р.Д., Харви А., Папп Дж. Р., Дель Рио С., Соге О. О., Холмс К. К., Хук Е. В., Кубин Дж., Ридель С., Зенилман Дж., Петтус К., Сандерс Т., Шарп С., Торроне Э. Надзор за чувствительностью к противомикробным препаратам Neisseria gonorrhoeae — Проект наблюдения за изолятами гонококков, 27 сайтов, США, 2014 г. Сумма опроса MMWR. 2016 15 июля; 65 (7): 1-19. [PubMed: 27414503]

14.

Bhide A, Nama V, Patel S, Kalu E. Микробиология кист / абсцессов бартолиновой железы: обзор эмпирической антибиотикотерапии против микробной культуры.J Obstet Gynaecol. 2010; 30 (7): 701-3. [PubMed: 20

4]

15.

Мейер Т., Будер С. Лабораторная диагностика Neisseria gonorrhoeae : текущее тестирование и будущие потребности. Возбудители. 2020 31 января; 9 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC7169389] [PubMed: 32024032]

16.

Goggins ER, Chamberlain AT, Kim TG, Young MR, Jamieson DJ, Haddad LB. Модели скрининга, заражения и лечения Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhea при беременности. Obstet Gynecol.2020 Апрель; 135 (4): 799-807. [PubMed: 32168225]

17.

Уокер С.К., Ворковски К.А., Вашингтон А.Е., Сопер Д., Sweet RL. Анаэробы при воспалительных заболеваниях органов малого таза: значение для руководящих принципов Центров по контролю и профилактике заболеваний по лечению заболеваний, передающихся половым путем. Clin Infect Dis. 1999 Янв; 28 Дополнение 1: S29-36. [PubMed: 10028108]

18.

Unemo M, Del Rio C, Shafer WM. Устойчивость к противомикробным препаратам, выраженная Neisseria gonorrhoeae: основная глобальная проблема общественного здравоохранения в 21 веке.Microbiol Spectr. 2016 июн; 4 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC4

8] [PubMed: 27337478]

19.

Schwarcz S, Weinstock H, Louie B, Kellogg T, Douglas J, Lalota M, Dickinson G, Torian L, Wendell D, Пол С., Гоза Дж., Руис Дж., Бойетт Б., Маккормик Л., Беннетт Д. Характеристики лиц, недавно инфицированных ВИЧ: применение алгоритма серологического тестирования на недавнюю сероконверсию ВИЧ в 10 городах США. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 01 января; 44 (1): 112-5. [PubMed: 17075386]

Гонорея — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Neisseria gonorrhoeae, облигатный патоген человека, является заболеванием, передающимся половым путем, которое вызывает заболеваемость во всем мире как в богатых ресурсами странах, так и в странах с ограниченными ресурсами а его диагностика и лечение ежегодно требуют дорогостоящих затрат.Как и другие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), гонорея непропорционально поражает группы молодого взрослого населения. Это упражнение иллюстрирует представление, оценку и лечение N. gonorrhoeae, роль межпрофессиональной группы в лечении пациентов и их партнеров с гонококковыми инфекциями.

Целей:

• Обобщите этиологию N. gonorrhoeae.

• Просмотрите соответствующую оценку гонореи.

• Опишите доступные варианты лечения гонореи.

• Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с инфекцией N. gonorrhoeae.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Neisseria gonorrhoeae , облигатный патоген человека, является заболеванием, передающимся половым путем, вызывающим последующую заболеваемость во всем мире как в странах с изобилием ресурсов, так и в странах с ограниченными ресурсами, а его диагностика и лечение требуют ежегодных дорогостоящих затрат.[1] [2] Как и другие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), гонорея непропорционально поражает группы молодого взрослого населения. [3] Это древняя болезнь с библейскими ссылками (Еврейская Библия; Левит 15: 1-3), гонорея имеет много сленговых упоминаний, в том числе «хлопок», которое, вероятно, произошло от названия древнего парижского квартала красных фонарей Les Clapiers [4].

Этиология

Облигатный патоген N. gonorrhoeae в природе поражает только людей и чаще всего проявляется в виде уретрита у мужчин и цервицита у женщин.[4] Обязательные патогены относятся к бактериям, которые должны проявлять болезнь, чтобы облегчить передачу от одного хозяина к другому. Чтобы выжить, эти бактерии должны заразить хозяина и не могут выжить вне хозяина. Недиагностированные и / или нелеченные гонорейные урогенитальные инфекции могут распространяться через верхние урогенитальные тракты и вызывать множество тяжелых репродуктивных осложнений, чаще всего, но не исключительно у женщин, таких как эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие и / или опасные для жизни заболевания в результате внематочной беременности. .[5]

Эпидемиология

Основная проблема общественного здравоохранения, N. gonorrhoeae, в настоящее время является второй по частоте причиной бактериальных инфекций, передаваемых половым путем, во всем мире. [5] По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во всем мире регистрируется 106 миллионов новых случаев гонореи среди взрослых; о гораздо большем количестве случаев заражения не сообщается. [6] Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется более 500 000 случаев заболевания, N. gonorrhoeae является вторым наиболее часто регистрируемым заболеванием, передающимся половым путем в Соединенных Штатах.[1]

Инфекция гонореи имеет небольшую распространенность среди мужчин, что связано с повышенной вероятностью проявления урогенитальных симптомов у мужчин, а также из-за увеличения числа диагнозов среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. [1] За последнее десятилетие заболеваемость гонорейными ИППП увеличилась в результате роста числа устойчивых к антибиотикам штаммов [2].

Патофизиология

Инфекция N. gonorrhoeae начинается с адгезии гонококков к эпителиальным клеткам с последующей местной клеточной инвазией.Гонорея имеет несколько поверхностных белков, которые способствуют адгезии. N. gonorrhoeae использует пили для инициации адгезии к эпителиальным клеткам. Волосовидные отростки, пили покрывают бактериальную поверхность. Их способность удлиняться и втягиваться позволяет бактериям прикрепляться на расстоянии и приближаться к эпителиальным клеткам, способствуя клеточной инвазии. Пили также обеспечивают подвижность и защиту. [7] Другие поверхностные белки, участвующие в клеточном прикреплении, включают Opa, белки, связанные с непрозрачностью, и LOS, липоолигосахарид.LOS прикрепляется к сперматозоидам и, вероятно, приводит к передаче от мужчин неинфицированным половым партнерам. [8]

Инвазия эпителия шейки матки включает бактериальные клетки, взаимодействующие с рецепторами комплемента клетки-хозяина типа 3 (CR3). Это сообщение инициируется связыванием пилей с CR3. [9] Это вызывает обширную перестройку актина клетки-хозяина, в результате чего появляются большие выступы, называемые рюшами. [10] Затем движение позволяет гонококкам проникать в клетки-хозяева в больших вакуолях, называемых макропиносомами, и впоследствии размножаться в инфицированных клетках.[11]

Neisseria gonorrhoeae вызывает локализованную инфекцию в анатомическом месте инокуляции, обычно в уретре, шейке матки, глотке или анусе у взрослых, конъюнктиве глаза или глотке новорожденных, но может иметь место диссеминация [6]. Гонококки классифицируются как чувствительные к сыворотке или резистентные к сыворотке в зависимости от их чувствительности к уничтожению путем активации комплемента; сывороточно-резистентные штаммы могут вызывать диссеминированную инфекцию. [12] N. gonorrhoeae разработал множество механизмов для борьбы с системами врожденного и адаптивного иммунитета иммунной защиты их организмов-хозяев.[4]

Гистопатология

Световая микроскопия мазков, окрашенных грамотрицательным или метиленовым синим, образцов слизи из уретры или шейки матки N. gonorrhoeae покажет нейтрофилы с внутриклеточными диплококками. Световая микроскопия имеет высокую чувствительность и специфичность для мужчин с симптомами выделения из уретры; однако световая микроскопия имеет более низкую чувствительность для диагностики гонореи шейки матки, глотки и прямой кишки [4].

Анамнез и физическое состояние

У женщин, N.gonorrhoeae чаще всего поражает шейку матки, что приводит к цервициту. Когда у пациенток с гонококковой урогенитальной инфекцией появляются симптомы, они могут жаловаться на выделения из влагалища, дизурию или тазовую боль. [1] [13] Гонорейная инфекция бартолиновых желез, прилегающих к входу во влагалище, проявляется в виде набухания мягких тканей губ, образования абсцесса и боли. [14] Если цервицит не выявляется и не лечится, восходящая гонококковая инфекция может привести к поражению верхних половых путей, например, сальпингиту и воспалительным заболеваниям органов малого таза.Воспалительные заболевания органов малого таза могут проявляться тазовой болью, бесплодием и повышать риск внематочной беременности [1] [15]. Гонококковые инфекции, осложняющие беременность, могут привести к неблагоприятным исходам беременности, таким как новорожденные с низкой массой тела и передача инфекции новорожденным, что приводит к инфекциям ротоглотки или конъюнктивы. [15]

Хотя у многих женщин, более 50%, симптомы гонококковой инфекции шейки матки не проявляются, у большинства мужчин, более 90%, урогенитальная гонорея проявляется симптоматически.[4,13] Наиболее частые клинические проявления гонококковой инфекции у мужчин включают гнойные выделения из полового члена, дизурию и дискомфорт в яичках. [13] Урогенитальные гонококковые осложнения у мужчин включают орхит, эпидидимит, лимфангит полового члена, отек полового члена и постинфекционные стриктуры уретры. Распространенность ректальных и глоточных гонококковых инфекций растет среди групп мужчин, практикующих секс с мужчинами [3].

Подобно цервициту, гонококковая инфекция глотки, прямой кишки и женской уретры часто протекает бессимптомно или с едва заметными симптомами.[1] Если не лечить гонорейную инфекцию прямой кишки, она может проявляться болью в прямой кишке, кровотечением, выделениями и проктитом. [1] Нечасто, N. gonorrhoeae проявляется системно как лихорадка / сепсис, теносиновит, артрит и васкулит. [15]

Оценка

Диагностические лабораторные анализы необходимы для подтверждения клинического подозрения на гонорею. Лабораторное подтверждение диагноза инфекции, вызванной N. gonorrhoeae , осуществляется путем прямого обнаружения гонококкового возбудителя в образцах мазков из урогенитального, аноректального, глоточного или конъюнктивального мазков или в моче первого сбора.[15]

Население, практикующее аногенитальный половой акт и / или инсертивный оральный секс, будет нуждаться в скрининге на гонорею со стороны заднего прохода и глотки в дополнение к скринингу урогенитальных органов. [3] Подтверждение клинического подозрения на гонорею устанавливается путем обнаружения N. gonorrhoeae или его генетической сигнатуры в генитальных или экстрагенитальных образцах с помощью световой микроскопии окрашенных мазков, посева или тестов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) [4].

Рутинное использование NAAT для скрининга бессимптомных пациентов из группы риска продемонстрировало, что глоточные и ректальные гонококковые инфекции не являются редкостью.[13] NAAT, как правило, более чем на 95% чувствительны и специфичны для мазков из уретры и шейки матки и первого улова мочи у мужчин. [13]

Разработка коммерчески доступных анализов на месте лечения инфекции N. gonorrhoeae повлияла на время лечения. Однако, хотя эти анализы в месте оказания медицинской помощи дают мало ложноположительных результатов, то есть демонстрируют высокий уровень специфичности, их профили чувствительности широко варьируются, а частота ложноотрицательных результатов варьируется от 13% до более 90%.[16] Повторный лабораторный скрининг после лечения гонококковой инфекции у пациента и партнера усиливает усилия по ее искоренению. [16] В последнее время разработка мультиплексных NAAT позволяет проводить скрининг обширной панели ЗППП в дополнение к N. gonorrhoeae. [15]

Лечение / ведение

Эмпирическая терапия гонококковых инфекций часто назначается во время первоначального клинического визита на основании исторических факторов, таких как половой акт с человеком с ИППП или клиническое обследование, подозрительное на ИППП, например половой член. капельные или ненормальные выделения из влагалища.Во всем мире N. gonorrhoeae Лечение ИППП при урогенитальных инфекциях у мужчин и женщин чаще всего состоит из двойной терапии с однократным внутримышечным или внутривенным введением 500 мг цефтриаксона в сочетании с доксициклином 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней [2]. [6] Пациентам с массой тела 150 кг и более следует назначать 1 г цефтриаксона.

В Канаде для лечения урогенитальных инфекций N. gonorrhoeae отдается предпочтение альтернативной антимикробной схеме: однократная доза цефиксима перорально 800 мг в сочетании с однократной дозой азитромицина 1 г.[6] Следует отметить, что 2 г азитромицина перорально и 800 мг цефиксима перорально вызывают заметные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как рвота. [6] Цефиксим не обеспечивает таких высоких или устойчивых бактерицидных уровней в крови, как цефтриаксон. Он демонстрирует ограниченную эффективность лечения глоточной гонореи.

При осложненных гонококковых инфекциях, включая воспалительные заболевания органов малого таза, эпидидимит и проктит, двойная терапия с однократным внутримышечным или внутривенным введением 500 мг цефтриаксона сочетается с пероральным доксициклином 100 мг два раза в день в течение семи дней, а не однократно. g дозы азитромицина из-за эффективности доксициклина против C.trachomatis и документально подтвержденная эффективность в лечении эпидидимита и проктита. [3] Терапия гонококка под непосредственным наблюдением, одобренная Всемирной организацией здравоохранения, способствует соблюдению режима лечения и ограничивает неудачи лечения, вызванные несоблюдением режима [17].

N. gonorrhoeae приобрела устойчивость к противомикробным препаратам, используемым для его лечения, с момента первого применения сульфаниламидов в 1930-х годах. В некоторых частях Азии и Европы были выявлены изоляты гонококков, демонстрирующие повышенные средние ингибирующие концентрации по отношению к цефтриаксону, и сообщалось о неэффективности лечения цефтриаксоном.При наличии высокого подозрения или подтверждения устойчивости N. gonorrhoeae к стандартной терапии на основании результатов посева и чувствительности можно назначить лечение урогенитальной инфекции однократной дозой гентамицина 240 мг внутримышечно с однократной дозой азитромицина 1 г перорально. . [18]

У пациентов с подтвержденной опасной для жизни аллергией на цефалоспорины или аллергией на B-лактам можно использовать монотерапию азтреонамом для лечения инфекций N. gonorrhoeae . Азтреонам 1 г, вводимый внутривенно, лечит урогенитальную гонорею и может иметь эффективность при глоточной и ректальной гонококковой инфекции, а также при использовании дозы 2 г.[2]

Дифференциальный диагноз

Урогенитальные симптомы, вызванные гонореей, могут наблюдаться при других заболеваниях, передающихся половым путем, а также при заболеваниях, не передающихся половым путем. Заболевания, передающиеся половым путем, которые могут вызывать дизурию, выделения из полового члена, аномальные выделения из влагалища и боль в области таза, включают Chlamydia trachomatis , Trichomonas vaginalis , Treponema pallidum , Mycoplasma genitalium, и вирус герпеса 3.

Острая гонококковая инфекция может поражать несколько систем органов.Инфекционные и неинфекционные заболевания могут вызывать уретрит, цервицит, проктит, конъюнктивит, фарингит и артрит. При обследовании пациентов с симптомами, подозрительными на гонорею, необходимо учитывать аутоиммунную, неопластическую, травматическую и токсикологическую этиологию. Сама гонококковая инфекция может иметь аутоиммунные проявления, такие как реактивный артрит в сочетании с уретритом и конъюнктивитом. [1]

Прогноз

Заболеваемость гонореей возросла за последние 20 лет вследствие прогрессирования устойчивости к противомикробным препаратам.[2]

Осложнения

Осложнения гонореи приводят к серьезным заболеваниям и социально-экономическим последствиям. Если инфекции гонореи не обнаружены или не будут должным образом лечиться, они могут вызвать серьезные осложнения с осложнениями репродуктивного здоровья у женщин, включая воспалительные заболевания органов малого таза, хроническую тазовую боль, бесплодие, аборт в первом триместре и внематочную беременность [6]. В редких случаях диссеминированная гонококковая инфекция проявляется в виде септического артрита или эндокардита.Гонорейная инфекция может вызывать синдром Фитц-Хью-Кертиса, воспаление капсулы печени с последующими внутрибрюшными спайками у женщин и мужское бесплодие.

Осложнения, характерные для мужчин, включают эпидидимит, простатит и проктит. [1] Иммуноопосредованные системные осложнения после инфекции гонореи могут привести к триаде реактивного артрита, уретрита и конъюнктивита. [1] Гонорейная инфекция может осложнить акушерские роды, заражая новорожденных через зрительный контакт с генитальными выделениями в послеродовом периоде, и может привести к гонококковому конъюнктивиту, который может прогрессировать до слепоты.Гонорейная инфекция увеличивает риск передачи ВИЧ / СПИДа половым путем. [1] [13]

Развитие N. gonorrhoeae с устойчивостью к противомикробным препаратам является осложнением, имеющим социальные последствия. Как правило, развитие устойчивости к противомикробным препаратам соответствует применению антибиотиков на местном, региональном и национальном уровнях; У населения в таких странах, как Голландия, с низким уровнем использования цефалоспоринов, макролидов и фторхинолонов, частота гонококковой устойчивости ниже, чем в странах с высоким потреблением антибиотиков.[18]

Консультации

При лечении лиц с подозрением или подтвержденной устойчивостью к цефалоспоринам клиницистам рекомендуется проконсультироваться с консультантом по инфекционным заболеваниям и сообщить о неэффективности лечения в Центры по контролю за заболеваниями в течение 24 часов после подтверждения лабораторным посевом диагноза антимикробного препарата. устойчивый N. gonorrhoeae . [18]

Сдерживание и обучение пациентов

Контроль за гонореей со стороны общественного здравоохранения зависит от подходящей противомикробной терапии в сочетании с общими и целевыми профилактическими вмешательствами, точными диагностическими анализами, процедурами уведомления партнеров и эпидемиологическим надзором.Назначение антибиотиков должно разрешить отдельные случаи, чтобы снизить риск осложнений и предотвратить дальнейшую передачу инфекции. [4]

Пациентам следует воздерживаться от половой жизни в течение как минимум 1 недели после начала терапии антибиотиками. Пациентов следует проинформировать о необходимости микробиологического подтверждения излечения от N. gonorrhoeae , если они получают альтернативную терапию, если присутствуют значительные сопутствующие заболевания, включая ВИЧ, или если симптомы сохраняются.Повторное тестирование может выявить чувствительность к антибиотикам, что позволит избежать дальнейших неудач лечения. Инфицированные пациенты с гонореей также подвергаются повышенному риску заражения другими ИППП, включая ВИЧ. До 27% пациентов с диагнозом ВИЧ ставят диагноз гонореи в течение 12 месяцев с момента постановки диагноза [19].

Улучшение результатов команды здравоохранения

Центры по контролю и профилактике заболеваний выступают за скрининг беременных женщин и женщин с факторами риска ИППП на инфекцию N. gonorrhoeae .Факторы риска ИППП включают предыдущие диагнозы ИППП, нелатиноамериканское афроамериканское происхождение, молодой возраст, редкое использование презервативов и наличие множества сексуальных партнеров [16]. Межпрофессиональная группа, состоящая из поставщиков первичной медико-санитарной помощи, эпидемиологов, специалистов по инфекционным заболеваниям, медсестер и фармацевтов, может улучшить результаты лечения пациентов.

Рисунок

Пятно по Граму, дипплококк, гонорея ,. Предоставлено доктором Джеймсом Волком, USCDCP (общественное достояние)

Рисунок

Neisseria gonorrhea (обратите внимание на диплококки).Изображение любезно предоставлено С. Бхимджи, MD

Ссылки

1.

Чан П.А., Робинетт А., Монтгомери М., Альмонте А., Ку-Увин С., Лонкс-младший, Чапин К.С., Кожич Е.М., Харди Э.Дж. Экстрагенитальные инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae: обзор литературы. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2016; 2016: 5758387. [Бесплатная статья PMC: PMC4

6] [PubMed: 27366021]

2.

Suay-García B, Pérez-Gracia MT. Перспективы лечения Neisseria gonorrhoeae .Антибиотики (Базель). 15 июня 2018 г .; 7 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC6022920] [PubMed: 29

1]

3.

Workowski KA, Bolan GA., Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2015. MMWR Recomm Rep., 2015 июн, 5; 64 (RR-03): 1-137. [Бесплатная статья PMC: PMC5885289] [PubMed: 26042815]

4.

Unemo M, Shafer WM. Устойчивость к противомикробным препаратам Neisseria gonorrhoeae в 21 веке: прошлое, эволюция и будущее. Clin Microbiol Rev.2014 июл; 27 (3): 587-613. [Бесплатная статья PMC: PMC4135894] [PubMed: 24982323]

5.

Unemo M, Shafer WM. Устойчивость к антибиотикам Neisseria gonorrhoeae: происхождение, эволюция и извлеченные уроки на будущее. Ann N Y Acad Sci. 2011 август; 12:30: E19-28. [Бесплатная статья PMC: PMC4510988] [PubMed: 22239555]

6.

Unemo M. Текущее и будущее противомикробное лечение гонореи — быстро развивающаяся Neisseria gonorrhoeae продолжает бросать вызов. BMC Infect Dis. 2015 21 августа; 15: 364.[Бесплатная статья PMC: PMC4546108] [PubMed: 262]

7.

Swanson J. Исследования гонококковой инфекции. IV. Пили: их роль в прикреплении гонококков к клеткам культуры ткани. J Exp Med. 1 марта 1973 г .; 137 (3): 571-89. [Бесплатная статья PMC: PMC2139381] [PubMed: 4631989]

8.

Харви Н.А., Порат Н., Кэмпбелл Калифорния, Дженнингс М., Гибсон Б.В., Филипс Нью-Джерси, Апичелла М.А., Блейк М.С. Гонококковый липоолигосахарид является лигандом рецептора асиалогликопротеина в сперме человека. Mol Microbiol.2000 июн; 36 (5): 1059-70. [PubMed: 10844691]

9.

Эдвардс Дж. Л., Браун Е. Дж., Ук-Нхам С., Кэннон Дж. Г., Блейк М. С., Апичелла Массачусетс. Кооперативное взаимодействие между Neisseria gonorrhoeae и рецептором комплемента 3 опосредует инфицирование первичных эпителиальных клеток шейки матки. Cell Microbiol. 2002 сентябрь; 4 (9): 571-84. [PubMed: 123]

10.

Эдвардс Дж.Л., Браун Е.Дж., Олт К.А., Апичелла Массачусетс. Роль рецептора комплемента 3 (CR3) в инфекции Neisseria gonorrhoeae эпителия шейки матки человека.Cell Microbiol. 2001 сентябрь; 3 (9): 611-22. [PubMed: 11553013]

11.

Эдвардс Дж. Л., Шао Дж. К., Олт К.А., Апичелла Массачусетс. Neisseria gonorrhoeae вызывает взъерошивание мембран и перестройку цитоскелета при инфицировании первичных эндоцервикальных и эктоцервикальных клеток человека. Заражение иммунной. 2000 сентябрь; 68 (9): 5354-63. [Бесплатная статья PMC: PMC101799] [PubMed: 10948165]

12.

Rice PA. Молекулярная основа сывороточной резистентности Neisseria gonorrhoeae. Clin Microbiol Rev.1989, апрель; 2 Suppl: S112-7.[Бесплатная статья PMC: PMC358087] [PubMed: 2497955]

13.

Киркалди Р.Д., Харви А., Папп Дж. Р., Дель Рио С., Соге О. О., Холмс К. К., Хук Е. В., Кубин Дж., Ридель С., Зенилман Дж., Петтус К., Сандерс Т., Шарп С., Торроне Э. Надзор за чувствительностью к противомикробным препаратам Neisseria gonorrhoeae — Проект наблюдения за изолятами гонококков, 27 сайтов, США, 2014 г. Сумма опроса MMWR. 2016 15 июля; 65 (7): 1-19. [PubMed: 27414503]

14.

Bhide A, Nama V, Patel S, Kalu E. Микробиология кист / абсцессов бартолиновой железы: обзор эмпирической антибиотикотерапии против микробной культуры.J Obstet Gynaecol. 2010; 30 (7): 701-3. [PubMed: 20

4]

15.

Мейер Т., Будер С. Лабораторная диагностика Neisseria gonorrhoeae : текущее тестирование и будущие потребности. Возбудители. 2020 31 января; 9 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC7169389] [PubMed: 32024032]

16.

Goggins ER, Chamberlain AT, Kim TG, Young MR, Jamieson DJ, Haddad LB. Модели скрининга, заражения и лечения Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhea при беременности. Obstet Gynecol.2020 Апрель; 135 (4): 799-807. [PubMed: 32168225]

17.

Уокер С.К., Ворковски К.А., Вашингтон А.Е., Сопер Д., Sweet RL. Анаэробы при воспалительных заболеваниях органов малого таза: значение для руководящих принципов Центров по контролю и профилактике заболеваний по лечению заболеваний, передающихся половым путем. Clin Infect Dis. 1999 Янв; 28 Дополнение 1: S29-36. [PubMed: 10028108]

18.

Unemo M, Del Rio C, Shafer WM. Устойчивость к противомикробным препаратам, выраженная Neisseria gonorrhoeae: основная глобальная проблема общественного здравоохранения в 21 веке.Microbiol Spectr. 2016 июн; 4 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC4

8] [PubMed: 27337478]

19.

Schwarcz S, Weinstock H, Louie B, Kellogg T, Douglas J, Lalota M, Dickinson G, Torian L, Wendell D, Пол С., Гоза Дж., Руис Дж., Бойетт Б., Маккормик Л., Беннетт Д. Характеристики лиц, недавно инфицированных ВИЧ: применение алгоритма серологического тестирования на недавнюю сероконверсию ВИЧ в 10 городах США. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 01 января; 44 (1): 112-5. [PubMed: 17075386]

Гонорея — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Neisseria gonorrhoeae, облигатный патоген человека, является заболеванием, передающимся половым путем, которое вызывает заболеваемость во всем мире как в богатых ресурсами странах, так и в странах с ограниченными ресурсами а его диагностика и лечение ежегодно требуют дорогостоящих затрат.Как и другие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), гонорея непропорционально поражает группы молодого взрослого населения. Это упражнение иллюстрирует представление, оценку и лечение N. gonorrhoeae, роль межпрофессиональной группы в лечении пациентов и их партнеров с гонококковыми инфекциями.

Целей:

• Обобщите этиологию N. gonorrhoeae.

• Просмотрите соответствующую оценку гонореи.

• Опишите доступные варианты лечения гонореи.

• Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с инфекцией N. gonorrhoeae.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Neisseria gonorrhoeae , облигатный патоген человека, является заболеванием, передающимся половым путем, вызывающим последующую заболеваемость во всем мире как в странах с изобилием ресурсов, так и в странах с ограниченными ресурсами, а его диагностика и лечение требуют ежегодных дорогостоящих затрат.[1] [2] Как и другие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), гонорея непропорционально поражает группы молодого взрослого населения. [3] Это древняя болезнь с библейскими ссылками (Еврейская Библия; Левит 15: 1-3), гонорея имеет много сленговых упоминаний, в том числе «хлопок», которое, вероятно, произошло от названия древнего парижского квартала красных фонарей Les Clapiers [4].

Этиология

Облигатный патоген N. gonorrhoeae в природе поражает только людей и чаще всего проявляется в виде уретрита у мужчин и цервицита у женщин.[4] Обязательные патогены относятся к бактериям, которые должны проявлять болезнь, чтобы облегчить передачу от одного хозяина к другому. Чтобы выжить, эти бактерии должны заразить хозяина и не могут выжить вне хозяина. Недиагностированные и / или нелеченные гонорейные урогенитальные инфекции могут распространяться через верхние урогенитальные тракты и вызывать множество тяжелых репродуктивных осложнений, чаще всего, но не исключительно у женщин, таких как эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие и / или опасные для жизни заболевания в результате внематочной беременности. .[5]

Эпидемиология

Основная проблема общественного здравоохранения, N. gonorrhoeae, в настоящее время является второй по частоте причиной бактериальных инфекций, передаваемых половым путем, во всем мире. [5] По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во всем мире регистрируется 106 миллионов новых случаев гонореи среди взрослых; о гораздо большем количестве случаев заражения не сообщается. [6] Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется более 500 000 случаев заболевания, N. gonorrhoeae является вторым наиболее часто регистрируемым заболеванием, передающимся половым путем в Соединенных Штатах.[1]

Инфекция гонореи имеет небольшую распространенность среди мужчин, что связано с повышенной вероятностью проявления урогенитальных симптомов у мужчин, а также из-за увеличения числа диагнозов среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. [1] За последнее десятилетие заболеваемость гонорейными ИППП увеличилась в результате роста числа устойчивых к антибиотикам штаммов [2].

Патофизиология

Инфекция N. gonorrhoeae начинается с адгезии гонококков к эпителиальным клеткам с последующей местной клеточной инвазией.Гонорея имеет несколько поверхностных белков, которые способствуют адгезии. N. gonorrhoeae использует пили для инициации адгезии к эпителиальным клеткам. Волосовидные отростки, пили покрывают бактериальную поверхность. Их способность удлиняться и втягиваться позволяет бактериям прикрепляться на расстоянии и приближаться к эпителиальным клеткам, способствуя клеточной инвазии. Пили также обеспечивают подвижность и защиту. [7] Другие поверхностные белки, участвующие в клеточном прикреплении, включают Opa, белки, связанные с непрозрачностью, и LOS, липоолигосахарид.LOS прикрепляется к сперматозоидам и, вероятно, приводит к передаче от мужчин неинфицированным половым партнерам. [8]

Инвазия эпителия шейки матки включает бактериальные клетки, взаимодействующие с рецепторами комплемента клетки-хозяина типа 3 (CR3). Это сообщение инициируется связыванием пилей с CR3. [9] Это вызывает обширную перестройку актина клетки-хозяина, в результате чего появляются большие выступы, называемые рюшами. [10] Затем движение позволяет гонококкам проникать в клетки-хозяева в больших вакуолях, называемых макропиносомами, и впоследствии размножаться в инфицированных клетках.[11]

Neisseria gonorrhoeae вызывает локализованную инфекцию в анатомическом месте инокуляции, обычно в уретре, шейке матки, глотке или анусе у взрослых, конъюнктиве глаза или глотке новорожденных, но может иметь место диссеминация [6]. Гонококки классифицируются как чувствительные к сыворотке или резистентные к сыворотке в зависимости от их чувствительности к уничтожению путем активации комплемента; сывороточно-резистентные штаммы могут вызывать диссеминированную инфекцию. [12] N. gonorrhoeae разработал множество механизмов для борьбы с системами врожденного и адаптивного иммунитета иммунной защиты их организмов-хозяев.[4]

Гистопатология

Световая микроскопия мазков, окрашенных грамотрицательным или метиленовым синим, образцов слизи из уретры или шейки матки N. gonorrhoeae покажет нейтрофилы с внутриклеточными диплококками. Световая микроскопия имеет высокую чувствительность и специфичность для мужчин с симптомами выделения из уретры; однако световая микроскопия имеет более низкую чувствительность для диагностики гонореи шейки матки, глотки и прямой кишки [4].

Анамнез и физическое состояние

У женщин, N.gonorrhoeae чаще всего поражает шейку матки, что приводит к цервициту. Когда у пациенток с гонококковой урогенитальной инфекцией появляются симптомы, они могут жаловаться на выделения из влагалища, дизурию или тазовую боль. [1] [13] Гонорейная инфекция бартолиновых желез, прилегающих к входу во влагалище, проявляется в виде набухания мягких тканей губ, образования абсцесса и боли. [14] Если цервицит не выявляется и не лечится, восходящая гонококковая инфекция может привести к поражению верхних половых путей, например, сальпингиту и воспалительным заболеваниям органов малого таза.Воспалительные заболевания органов малого таза могут проявляться тазовой болью, бесплодием и повышать риск внематочной беременности [1] [15]. Гонококковые инфекции, осложняющие беременность, могут привести к неблагоприятным исходам беременности, таким как новорожденные с низкой массой тела и передача инфекции новорожденным, что приводит к инфекциям ротоглотки или конъюнктивы. [15]

Хотя у многих женщин, более 50%, симптомы гонококковой инфекции шейки матки не проявляются, у большинства мужчин, более 90%, урогенитальная гонорея проявляется симптоматически.[4,13] Наиболее частые клинические проявления гонококковой инфекции у мужчин включают гнойные выделения из полового члена, дизурию и дискомфорт в яичках. [13] Урогенитальные гонококковые осложнения у мужчин включают орхит, эпидидимит, лимфангит полового члена, отек полового члена и постинфекционные стриктуры уретры. Распространенность ректальных и глоточных гонококковых инфекций растет среди групп мужчин, практикующих секс с мужчинами [3].

Подобно цервициту, гонококковая инфекция глотки, прямой кишки и женской уретры часто протекает бессимптомно или с едва заметными симптомами.[1] Если не лечить гонорейную инфекцию прямой кишки, она может проявляться болью в прямой кишке, кровотечением, выделениями и проктитом. [1] Нечасто, N. gonorrhoeae проявляется системно как лихорадка / сепсис, теносиновит, артрит и васкулит. [15]

Оценка

Диагностические лабораторные анализы необходимы для подтверждения клинического подозрения на гонорею. Лабораторное подтверждение диагноза инфекции, вызванной N. gonorrhoeae , осуществляется путем прямого обнаружения гонококкового возбудителя в образцах мазков из урогенитального, аноректального, глоточного или конъюнктивального мазков или в моче первого сбора.[15]

Население, практикующее аногенитальный половой акт и / или инсертивный оральный секс, будет нуждаться в скрининге на гонорею со стороны заднего прохода и глотки в дополнение к скринингу урогенитальных органов. [3] Подтверждение клинического подозрения на гонорею устанавливается путем обнаружения N. gonorrhoeae или его генетической сигнатуры в генитальных или экстрагенитальных образцах с помощью световой микроскопии окрашенных мазков, посева или тестов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) [4].

Рутинное использование NAAT для скрининга бессимптомных пациентов из группы риска продемонстрировало, что глоточные и ректальные гонококковые инфекции не являются редкостью.[13] NAAT, как правило, более чем на 95% чувствительны и специфичны для мазков из уретры и шейки матки и первого улова мочи у мужчин. [13]

Разработка коммерчески доступных анализов на месте лечения инфекции N. gonorrhoeae повлияла на время лечения. Однако, хотя эти анализы в месте оказания медицинской помощи дают мало ложноположительных результатов, то есть демонстрируют высокий уровень специфичности, их профили чувствительности широко варьируются, а частота ложноотрицательных результатов варьируется от 13% до более 90%.[16] Повторный лабораторный скрининг после лечения гонококковой инфекции у пациента и партнера усиливает усилия по ее искоренению. [16] В последнее время разработка мультиплексных NAAT позволяет проводить скрининг обширной панели ЗППП в дополнение к N. gonorrhoeae. [15]

Лечение / ведение

Эмпирическая терапия гонококковых инфекций часто назначается во время первоначального клинического визита на основании исторических факторов, таких как половой акт с человеком с ИППП или клиническое обследование, подозрительное на ИППП, например половой член. капельные или ненормальные выделения из влагалища.Во всем мире N. gonorrhoeae Лечение ИППП при урогенитальных инфекциях у мужчин и женщин чаще всего состоит из двойной терапии с однократным внутримышечным или внутривенным введением 500 мг цефтриаксона в сочетании с доксициклином 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней [2]. [6] Пациентам с массой тела 150 кг и более следует назначать 1 г цефтриаксона.

В Канаде для лечения урогенитальных инфекций N. gonorrhoeae отдается предпочтение альтернативной антимикробной схеме: однократная доза цефиксима перорально 800 мг в сочетании с однократной дозой азитромицина 1 г.[6] Следует отметить, что 2 г азитромицина перорально и 800 мг цефиксима перорально вызывают заметные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как рвота. [6] Цефиксим не обеспечивает таких высоких или устойчивых бактерицидных уровней в крови, как цефтриаксон. Он демонстрирует ограниченную эффективность лечения глоточной гонореи.

При осложненных гонококковых инфекциях, включая воспалительные заболевания органов малого таза, эпидидимит и проктит, двойная терапия с однократным внутримышечным или внутривенным введением 500 мг цефтриаксона сочетается с пероральным доксициклином 100 мг два раза в день в течение семи дней, а не однократно. g дозы азитромицина из-за эффективности доксициклина против C.trachomatis и документально подтвержденная эффективность в лечении эпидидимита и проктита. [3] Терапия гонококка под непосредственным наблюдением, одобренная Всемирной организацией здравоохранения, способствует соблюдению режима лечения и ограничивает неудачи лечения, вызванные несоблюдением режима [17].

N. gonorrhoeae приобрела устойчивость к противомикробным препаратам, используемым для его лечения, с момента первого применения сульфаниламидов в 1930-х годах. В некоторых частях Азии и Европы были выявлены изоляты гонококков, демонстрирующие повышенные средние ингибирующие концентрации по отношению к цефтриаксону, и сообщалось о неэффективности лечения цефтриаксоном.При наличии высокого подозрения или подтверждения устойчивости N. gonorrhoeae к стандартной терапии на основании результатов посева и чувствительности можно назначить лечение урогенитальной инфекции однократной дозой гентамицина 240 мг внутримышечно с однократной дозой азитромицина 1 г перорально. . [18]

У пациентов с подтвержденной опасной для жизни аллергией на цефалоспорины или аллергией на B-лактам можно использовать монотерапию азтреонамом для лечения инфекций N. gonorrhoeae . Азтреонам 1 г, вводимый внутривенно, лечит урогенитальную гонорею и может иметь эффективность при глоточной и ректальной гонококковой инфекции, а также при использовании дозы 2 г.[2]

Дифференциальный диагноз

Урогенитальные симптомы, вызванные гонореей, могут наблюдаться при других заболеваниях, передающихся половым путем, а также при заболеваниях, не передающихся половым путем. Заболевания, передающиеся половым путем, которые могут вызывать дизурию, выделения из полового члена, аномальные выделения из влагалища и боль в области таза, включают Chlamydia trachomatis , Trichomonas vaginalis , Treponema pallidum , Mycoplasma genitalium, и вирус герпеса 3.

Острая гонококковая инфекция может поражать несколько систем органов.Инфекционные и неинфекционные заболевания могут вызывать уретрит, цервицит, проктит, конъюнктивит, фарингит и артрит. При обследовании пациентов с симптомами, подозрительными на гонорею, необходимо учитывать аутоиммунную, неопластическую, травматическую и токсикологическую этиологию. Сама гонококковая инфекция может иметь аутоиммунные проявления, такие как реактивный артрит в сочетании с уретритом и конъюнктивитом. [1]

Прогноз

Заболеваемость гонореей возросла за последние 20 лет вследствие прогрессирования устойчивости к противомикробным препаратам.[2]

Осложнения

Осложнения гонореи приводят к серьезным заболеваниям и социально-экономическим последствиям. Если инфекции гонореи не обнаружены или не будут должным образом лечиться, они могут вызвать серьезные осложнения с осложнениями репродуктивного здоровья у женщин, включая воспалительные заболевания органов малого таза, хроническую тазовую боль, бесплодие, аборт в первом триместре и внематочную беременность [6]. В редких случаях диссеминированная гонококковая инфекция проявляется в виде септического артрита или эндокардита.Гонорейная инфекция может вызывать синдром Фитц-Хью-Кертиса, воспаление капсулы печени с последующими внутрибрюшными спайками у женщин и мужское бесплодие.

Осложнения, характерные для мужчин, включают эпидидимит, простатит и проктит. [1] Иммуноопосредованные системные осложнения после инфекции гонореи могут привести к триаде реактивного артрита, уретрита и конъюнктивита. [1] Гонорейная инфекция может осложнить акушерские роды, заражая новорожденных через зрительный контакт с генитальными выделениями в послеродовом периоде, и может привести к гонококковому конъюнктивиту, который может прогрессировать до слепоты.Гонорейная инфекция увеличивает риск передачи ВИЧ / СПИДа половым путем. [1] [13]

Развитие N. gonorrhoeae с устойчивостью к противомикробным препаратам является осложнением, имеющим социальные последствия. Как правило, развитие устойчивости к противомикробным препаратам соответствует применению антибиотиков на местном, региональном и национальном уровнях; У населения в таких странах, как Голландия, с низким уровнем использования цефалоспоринов, макролидов и фторхинолонов, частота гонококковой устойчивости ниже, чем в странах с высоким потреблением антибиотиков.[18]

Консультации

При лечении лиц с подозрением или подтвержденной устойчивостью к цефалоспоринам клиницистам рекомендуется проконсультироваться с консультантом по инфекционным заболеваниям и сообщить о неэффективности лечения в Центры по контролю за заболеваниями в течение 24 часов после подтверждения лабораторным посевом диагноза антимикробного препарата. устойчивый N. gonorrhoeae . [18]

Сдерживание и обучение пациентов

Контроль за гонореей со стороны общественного здравоохранения зависит от подходящей противомикробной терапии в сочетании с общими и целевыми профилактическими вмешательствами, точными диагностическими анализами, процедурами уведомления партнеров и эпидемиологическим надзором.Назначение антибиотиков должно разрешить отдельные случаи, чтобы снизить риск осложнений и предотвратить дальнейшую передачу инфекции. [4]

Пациентам следует воздерживаться от половой жизни в течение как минимум 1 недели после начала терапии антибиотиками. Пациентов следует проинформировать о необходимости микробиологического подтверждения излечения от N. gonorrhoeae , если они получают альтернативную терапию, если присутствуют значительные сопутствующие заболевания, включая ВИЧ, или если симптомы сохраняются.Повторное тестирование может выявить чувствительность к антибиотикам, что позволит избежать дальнейших неудач лечения. Инфицированные пациенты с гонореей также подвергаются повышенному риску заражения другими ИППП, включая ВИЧ. До 27% пациентов с диагнозом ВИЧ ставят диагноз гонореи в течение 12 месяцев с момента постановки диагноза [19].

Улучшение результатов команды здравоохранения

Центры по контролю и профилактике заболеваний выступают за скрининг беременных женщин и женщин с факторами риска ИППП на инфекцию N. gonorrhoeae .Факторы риска ИППП включают предыдущие диагнозы ИППП, нелатиноамериканское афроамериканское происхождение, молодой возраст, редкое использование презервативов и наличие множества сексуальных партнеров [16]. Межпрофессиональная группа, состоящая из поставщиков первичной медико-санитарной помощи, эпидемиологов, специалистов по инфекционным заболеваниям, медсестер и фармацевтов, может улучшить результаты лечения пациентов.

Рисунок

Пятно по Граму, дипплококк, гонорея ,. Предоставлено доктором Джеймсом Волком, USCDCP (общественное достояние)

Рисунок

Neisseria gonorrhea (обратите внимание на диплококки).Изображение любезно предоставлено С. Бхимджи, MD

Ссылки

1.

Чан П.А., Робинетт А., Монтгомери М., Альмонте А., Ку-Увин С., Лонкс-младший, Чапин К.С., Кожич Е.М., Харди Э.Дж. Экстрагенитальные инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae: обзор литературы. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2016; 2016: 5758387. [Бесплатная статья PMC: PMC4

6] [PubMed: 27366021]

2.

Suay-García B, Pérez-Gracia MT. Перспективы лечения Neisseria gonorrhoeae .Антибиотики (Базель). 15 июня 2018 г .; 7 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC6022920] [PubMed: 29

1]

3.

Workowski KA, Bolan GA., Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2015. MMWR Recomm Rep., 2015 июн, 5; 64 (RR-03): 1-137. [Бесплатная статья PMC: PMC5885289] [PubMed: 26042815]

4.

Unemo M, Shafer WM. Устойчивость к противомикробным препаратам Neisseria gonorrhoeae в 21 веке: прошлое, эволюция и будущее. Clin Microbiol Rev.2014 июл; 27 (3): 587-613. [Бесплатная статья PMC: PMC4135894] [PubMed: 24982323]

5.

Unemo M, Shafer WM. Устойчивость к антибиотикам Neisseria gonorrhoeae: происхождение, эволюция и извлеченные уроки на будущее. Ann N Y Acad Sci. 2011 август; 12:30: E19-28. [Бесплатная статья PMC: PMC4510988] [PubMed: 22239555]

6.

Unemo M. Текущее и будущее противомикробное лечение гонореи — быстро развивающаяся Neisseria gonorrhoeae продолжает бросать вызов. BMC Infect Dis. 2015 21 августа; 15: 364.[Бесплатная статья PMC: PMC4546108] [PubMed: 262]

7.

Swanson J. Исследования гонококковой инфекции. IV. Пили: их роль в прикреплении гонококков к клеткам культуры ткани. J Exp Med. 1 марта 1973 г .; 137 (3): 571-89. [Бесплатная статья PMC: PMC2139381] [PubMed: 4631989]

8.

Харви Н.А., Порат Н., Кэмпбелл Калифорния, Дженнингс М., Гибсон Б.В., Филипс Нью-Джерси, Апичелла М.А., Блейк М.С. Гонококковый липоолигосахарид является лигандом рецептора асиалогликопротеина в сперме человека. Mol Microbiol.2000 июн; 36 (5): 1059-70. [PubMed: 10844691]

9.

Эдвардс Дж. Л., Браун Е. Дж., Ук-Нхам С., Кэннон Дж. Г., Блейк М. С., Апичелла Массачусетс. Кооперативное взаимодействие между Neisseria gonorrhoeae и рецептором комплемента 3 опосредует инфицирование первичных эпителиальных клеток шейки матки. Cell Microbiol. 2002 сентябрь; 4 (9): 571-84. [PubMed: 123]

10.

Эдвардс Дж.Л., Браун Е.Дж., Олт К.А., Апичелла Массачусетс. Роль рецептора комплемента 3 (CR3) в инфекции Neisseria gonorrhoeae эпителия шейки матки человека.Cell Microbiol. 2001 сентябрь; 3 (9): 611-22. [PubMed: 11553013]

11.

Эдвардс Дж. Л., Шао Дж. К., Олт К.А., Апичелла Массачусетс. Neisseria gonorrhoeae вызывает взъерошивание мембран и перестройку цитоскелета при инфицировании первичных эндоцервикальных и эктоцервикальных клеток человека. Заражение иммунной. 2000 сентябрь; 68 (9): 5354-63. [Бесплатная статья PMC: PMC101799] [PubMed: 10948165]

12.

Rice PA. Молекулярная основа сывороточной резистентности Neisseria gonorrhoeae. Clin Microbiol Rev.1989, апрель; 2 Suppl: S112-7.[Бесплатная статья PMC: PMC358087] [PubMed: 2497955]

13.

Киркалди Р.Д., Харви А., Папп Дж. Р., Дель Рио С., Соге О. О., Холмс К. К., Хук Е. В., Кубин Дж., Ридель С., Зенилман Дж., Петтус К., Сандерс Т., Шарп С., Торроне Э. Надзор за чувствительностью к противомикробным препаратам Neisseria gonorrhoeae — Проект наблюдения за изолятами гонококков, 27 сайтов, США, 2014 г. Сумма опроса MMWR. 2016 15 июля; 65 (7): 1-19. [PubMed: 27414503]

14.

Bhide A, Nama V, Patel S, Kalu E. Микробиология кист / абсцессов бартолиновой железы: обзор эмпирической антибиотикотерапии против микробной культуры.J Obstet Gynaecol. 2010; 30 (7): 701-3. [PubMed: 20

4]

15.

Мейер Т., Будер С. Лабораторная диагностика Neisseria gonorrhoeae : текущее тестирование и будущие потребности. Возбудители. 2020 31 января; 9 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC7169389] [PubMed: 32024032]

16.

Goggins ER, Chamberlain AT, Kim TG, Young MR, Jamieson DJ, Haddad LB. Модели скрининга, заражения и лечения Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhea при беременности. Obstet Gynecol.2020 Апрель; 135 (4): 799-807. [PubMed: 32168225]

17.

Уокер С.К., Ворковски К.А., Вашингтон А.Е., Сопер Д., Sweet RL. Анаэробы при воспалительных заболеваниях органов малого таза: значение для руководящих принципов Центров по контролю и профилактике заболеваний по лечению заболеваний, передающихся половым путем. Clin Infect Dis. 1999 Янв; 28 Дополнение 1: S29-36. [PubMed: 10028108]

18.

Unemo M, Del Rio C, Shafer WM. Устойчивость к противомикробным препаратам, выраженная Neisseria gonorrhoeae: основная глобальная проблема общественного здравоохранения в 21 веке.Microbiol Spectr. 2016 июн; 4 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC4

8] [PubMed: 27337478]

19.

Schwarcz S, Weinstock H, Louie B, Kellogg T, Douglas J, Lalota M, Dickinson G, Torian L, Wendell D, Пол С., Гоза Дж., Руис Дж., Бойетт Б., Маккормик Л., Беннетт Д. Характеристики лиц, недавно инфицированных ВИЧ: применение алгоритма серологического тестирования на недавнюю сероконверсию ВИЧ в 10 городах США. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 01 января; 44 (1): 112-5. [PubMed: 17075386]

Гонорея: основы практики, история вопроса, патофизиология

Автор

Шахаб Куреши, доктор медицины, FACP Лечащий врач общей внутренней медицины, больница общего профиля Святой Катарины; Адъюнкт-клинический профессор, медицинский факультет Университета Макмастера, Канада

Шахаб Куреши, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Колледж врачей и хирургов Онтарио, Медицинская ассоциация Онтарио

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Главный редактор

Пранатхарти Харан Чандрасекар, MBBS, доктор медицины Профессор, заведующий отделением инфекционных заболеваний, факультет внутренней медицины, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Пранатхарти Харан Чандрасекар, магистр медицины и медицины, доктор медицинских наук является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей , Американское общество микробиологии, Международное принимающее общество с ослабленным иммунитетом, Общество инфекционных болезней Америки

Раскрытие: Ничего не говорится.

Дополнительные участники

Брайан Вонг, доктор медицинских наук Доцент кафедры инфекционных заболеваний, Медицинский центр Университета Лома Линда

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Нил Аммар, MD Штатный врач отделения дерматологии, Медицинская школа UMDNJ-Нью-Джерси

Нил Аммар, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии и Sigma Xi

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Мунир Башур, MD, CM, FRCS (C), PhD, FACS Доцент офтальмологии, Университет Макгилла; Клинический доцент офтальмологии, Шербрукский университет; Медицинский директор, Cornea Laser and Lasik MD

Mounir Bashour, MD, CM, FRCS (C), PhD, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американская академия офтальмологии, Американская ассоциация детской офтальмологии и косоглазия, Американский колледж международных врачей, Американский колледж хирургов, Американский Медицинская ассоциация, Американское общество катарактальной и рефракционной хирургии, Американское общество инженеров-механиков, Американское общество офтальмопластической и реконструктивной хирургии, Общество биомедицинской инженерии, Канадская медицинская ассоциация, Канадское офтальмологическое общество, Ассоциация контактных линз офтальмологов, Международный колледж хирургов Секция США , Медицинская ассоциация Онтарио, Медицинская ассоциация Квебека и Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Николас Джон Беннетт, MB, BCh, PhD, Доцент педиатрии, Отделение инфекционных болезней, Детский медицинский центр Коннектикута

Николас Джон Беннетт, MB, BCh, PhD, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американской академии педиатрии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

John L Brusch, MD, FACP Доцент медицины Гарвардской медицинской школы; Консультант, Департамент медицины и службы инфекционных заболеваний, Кембриджский альянс здравоохранения

Джон Л. Бруш, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества инфекционистов Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дэвид Ф. Батлер, доктор медицины Профессор дерматологии, Медицинский колледж Техасского университета A&M; Заведующий отделением дерматологии, директор учебной резидентуры по дерматологии, Клиника Скотта и Уайта, Клиника Нортсайд

Дэвид Ф. Батлер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, Американская медицинская ассоциация, Американское общество дерматологической хирургии, Американское общество хирургии MOHS, Ассоциация военных дерматологов и Phi Beta Kappa

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Санда Цебулар, доктор медицинских наук, научный сотрудник, Департамент медицины, Отделение инфекционных болезней, Государственный университет Нью-Йорка в Бруклине

Санда Цебулар, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Joseph Domachowske, MD Профессор педиатрии, микробиологии и иммунологии, кафедра педиатрии, отделение инфекционных болезней, Государственный университет штата Нью-Йорк, Медицинский университет северной части штата

Джозеф Домачовске, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционных болезней, Общество педиатрических инфекционных болезней и Phi Beta Kappa

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дирк М. Элстон, доктор медицины Директор, Академия дерматопатологии Акермана, Нью-Йорк

Дирк М. Элстон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ренука Хеддуршетти, доктор медицины Научный сотрудник по инфекционным болезням, факультет внутренней медицины, Государственный университет Нью-Йорка в Бруклине

Ренука Хеддуршетти, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества инфекционистов Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Раджендра Капила, MD, MBBS Доцент кафедры медицины Медицинского и стоматологического университета Нью-Джерси-Медицинская школа Нью-Джерси

Раджендра Капила, доктор медицины, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского общества инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Нью-Джерси

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Саймон К. Ло, доктор медицины, фармацевт Доцент офтальмологии, Глазной институт Жюля Штейна; Заведующий отделением офтальмологической хирургической службы, Центр здравоохранения Департамента по делам ветеранов, Западный Лос-Анджелес,

Саймон К. Ло, доктор медицинских наук, фармацевт является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества глаукомы и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ларри Лютвик, доктор медицины Профессор медицины, Медицинская школа Нижнего штата Нью-Йорка; Директор по инфекционным болезням, Служба по делам ветеранов, система здравоохранения Нью-Йоркской гавани, Бруклинский кампус

Ларри Лютвик, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества инфекционистов Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри Мефферт, доктор медицины Ассистент клинического профессора дерматологии, Школа медицины Техасского университета в Сан-Антонио

Джеффри Мефферт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации военных дерматологов и Техасского дерматологического общества

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Fernando H Murillo-Lopez, MD Старший хирург, Unidad Privada de Oftalmologia CEMES

Фернандо Х. Мурильо-Лопес, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия офтальмологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Кристофер Дж. Рапуано, доктор медицины Профессор кафедры офтальмологии Медицинского колледжа Джефферсона Университета Томаса Джефферсона; Сопредседатель службы роговицы, сопредседатель отделения рефракционной хирургии, Глазной институт Уиллса

Кристофер Дж. Рапуано, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии, Ассоциации контактных линз офтальмологов, Общества роговицы, Американской ассоциации глазных банков, Международного общества рефракционной хирургии и Панамериканская ассоциация офтальмологов

Раскрытие информации: Allergan Honoraria Выступление и обучение; Гонорар Allergan Consulting Консультации; Alcon Honoraria Выступление и обучение; Вдохновлять Honoraria Устная речь и преподавание; RPS Доля собственности Другое; Vistakon Honoraria Выступление и преподавание; EyeGate Pharma Consulting; Гонорар Inspire Consulting Консультации; Бауш и Ломб Гонорария Выступление и обучение

Грегори Дж. Рауги, доктор медицины, доктор философии Профессор, кафедра внутренней медицины, отделение дерматологии, Вашингтонский университет в Медицинской школе Сиэтла; Заведующий отделением дерматологии, Служба первичной и специализированной помощи, Медицинский центр Управления по делам ветеранов Сиэтла

Грегори Дж. Рауги, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Hampton Roy Sr, MD Доцент кафедры офтальмологии Медицинского университета Арканзаса

Хэмптон Рой-старший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов и Панамериканской ассоциации офтальмологов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и руководитель дерматологии, профессор патологии, педиатрии, медицины, профилактической медицины и общественного здравоохранения Медицинского университета и стоматологии Нью-Джерси Медицинская школа Нью-Джерси

Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, Американский колледж врачей и Sigma Xi

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Russell W Steele, MD Руководитель отделения детских инфекционных болезней Детского оздоровительного центра Ochsner; Клинический профессор кафедры педиатрии медицинского факультета Тулейнского университета

Рассел Стил, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации иммунологов, Американского педиатрического общества, Американского общества микробиологов, Американского общества инфекционных заболеваний, Медицинского общества штата Луизиана, Общества педиатрических инфекционных болезней, Общество педиатрических исследований и Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Роберт Толан-младший, доктор медицины Начальник отдела аллергии, иммунологии и инфекционных заболеваний, Детская больница при университетской больнице Святого Петра; Клинический адъюнкт-профессор педиатрии, Медицинский колледж Дрексельского университета

Роберт Толан-младший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологии, Американского общества тропической медицины и гигиены, Американского общества инфекционных болезней, Общества педиатрических инфекционных болезней, Phi Бета Каппа и врачи за социальную ответственность

Раскрытие информации: Novartis Honoraria Говорит и преподает

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Гонорея | Nature Reviews Disease Primers