Коагулопатия беременных: Коагулопатия при беременности

Коагулопатия при беременности

Коагулопатия – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением свёртывания крови и повышением риска возникновения кровотечений.

Нормальное изменение системы крови при беременности

В период беременности в организме матери происходят физиологические изменения в крови, которые обусловлены развитием плода и увеличением общего объёма циркулирующей крови. Нормальная беременность протекает с небольшим увеличением свёртывающей способности крови, возникающей вследствие увеличения количества факторов свёртывания (VII, VIII, Х и фибриногена). Этот процесс имеет важное значение, так как в результате данных изменений некоторые формы нарушения свёртывания крови могут быть не диагностированы.

Виды нарушения свёртывания крови

Основными заболеваниями системы свёртывания крови, возникающими во время вынашивания, являются заболевания, связанные со снижением уровня тромбоцитов (тромбоцитопении), и врождённые коагулопатии.

К тромбоцитопениям беременных относят:

• Гестационная тромбоцитопения.
• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
• HELLP-синдром.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
• Гемолитико-уремический синдром.

Основными наследственными нарушениями свёртывания, которые могут возникнуть в период вынашивания, являются болезнь Виллебранда и гемофилия А и В.

Отдельным грозным состоянием, которое встречается в процессе родов или в послеродовом периоде, является синдром диссеминированного свёртывания крови (ДВС-синдром).

Причины коагулопатии беременных

Основными причинами нарушения коагуляции при беременности являются:

• Влияние гормональных изменений организма матери на срок жизни тромбоцитов.
• За счёт увеличения количества циркулирующей крови количество тромбоцитов по отношению к общему объёму крови уменьшается.
• Неправильное питание беременных, которое ведёт к дефициту витамина В₁₂, что угнетает процесс образования тромбоцитов.
• Осложнение беременности в виде заболеваний почек.
• Перенесённые острые вирусные инфекции в период вынашивания.
• Если происходит патологическая активация иммунитета, то вырабатываются антитела к собственным тромбоцитам.
• Аллергические реакции.
• Приём медикаментов, влияющих на уровень тромбоцитов.
• Внутриутробная гибель плода.

Симптомы

Все нарушения свёртывания крови у беременных протекают с похожими клиническими проявлениями. Основными из них являются:

• Появление синяков на теле после незначительной травмы или прикосновения. Иногда синяки появляются без причины.
• Нередко встречаются носовые кровотечения, кровотечения из дёсен (чаще при чистке зубов).

  Один из симптомов коагулопатии беременных – носовое кровотечение

• Возникает риск возникновения кровотечений из желудочно-кишечного тракта, геморроидальных узлов.
• Появление точечных кровоизлияний на передней поверхности живота, боках, конечностях.
• Возможны маточные кровотечения.

Самым опасным нарушением свёртывающей активности крови является развитие ДВС-синдрома, который может возникнуть во время или после родов и привести к гибели роженицы от массивных кровотечений, спровоцированных критическим снижением уровня тромбоцитов.

Лечение

Лечение нарушения свёртывающей активности крови проводят в случае, если количество тромбоцитов снижается до 40 тыс на мкл и ниже. Главным в лечении является устранение фактора, который вызвал снижение уровня тромбоцитов.

Помимо лечения основного заболевания необходимо поддерживать адекватную работу системы крови путём назначения стероидных гормонов (преднизолон, дексаметазон). Если вводить эти препараты на поздних сроках беременности, то они способствуют ускорению дозревания лёгких ребёнка.

Преднизолон

Дексаметазон

Имуноглобулин

Если введение кортикостероидов не даёт нужного эффекта, пациентке назначают введение иммуноглобулина. В период вынашивания его можно вводить 3–4 раза, кроме того, рекомендуют делать ещё по одной инъекции непосредственно перед родами и после родов.

Довольно редким в лечении нарушения свёртывания крови у беременных является переливания тромбоцитов. Такая процедура проводится только в очень тяжёлых случаях, если есть риск для жизни роженицы.

В исключительных случаях требуется переливание тромбоцитов

Если у беременной на протяжении первого триместра беременности наблюдается значительное снижение уровня тромбоцитов, которое не удаётся поднять диетой, традиционными лекарственными средствами или народной медициной, то рекомендуется проведение удаления селезёнки. Такую операцию проводят не позже второго триместра беременности для исключения риска нанесения вреда ребёнку.

Лечение травами

Лечение нарушения свёртываемости крови у беременных с применением лекарственных трав является действенным и безопасным методом. Травы стимулируют образование тромбоцитов и основных факторов свёртывания крови, не нанося вреда плоду. Необходимо помнить, что народная медицина – именно дополняющий метод лечения коагулопатии и не стоит использовать её в качестве единственного метода лечения. Перед тем как принимать любые средства при беременности, обязательно посоветуйтесь с вашим врачом!

Одним из самых распространённых растений, которое способно повысить уровень тромбоцитов в крови, является крапива. Для приёма внутрь используют свежевыжатый сок крапивы, который смешивают со свежим молоком в пропорции 1:1 и принимают за полчаса до еды три раза в день по 100 мл. Смесь должна быть постоянно свежей, хранить её нельзя, так как она теряет свои лечебные свойства. Курс лечения составляет две недели, но если не наблюдается нужного эффекта, то его можно продлить до достижения нужного уровня тромбоцитов.

Крапивный сок обязательно должен быть свежим!

Ещё одним народным средством для улучшения свёртывания крови является отвар, приготовленный из коры калины. Две столовые ложки измельчённой коры необходимо отварить в 300 мл воды на протяжении 30 мин, потом процедить и остудить. Принимать данный отвар необходимо 5 раз на день по 2 столовые ложки при возникновении кровоточивости.

Прогноз

Серьёзные нарушения свёртывания крови являются опасными для беременной, так как могут вызвать развитие маточного кровотечения во время родов, которое сложно остановить. Тактику проведения родов выбирает врач, и она является для каждой пациентки индивидуальной.

При аутоиммунной тромбоцитопении рекомендуется проведение кесаревого сечения, так как такой метод является более безопасным для ребёнка, потому как его тромбоциты при этом заболевании тоже снижены.

Незначительная тромбоцитопения (при снижении уровня тромбоцитов до 80 тыс на мкл) не требует коррекции и не несёт особой угрозы для жизни плода и матери. Над такими пациентками проводят усиленное наблюдение с контролем уровня тромбоцитов. Если же тромбоцитопения усугубляется, то стоит немедленно проводить лечение, потому что возникает угроза развития кровотечений, что несёт значительный риск для жизни как плода, так и матери.

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи. Оцените статью: Поделитесь с друзьями!

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Во время беременности и после родов у женщины происходят сильные изменения в организме. Все 9 месяцев организм будущей мамы испытывает сильные нагрузки, очень часто в это время могут обостряться какие-то хронические или врожденные заболевания. Однако после этого женщина начинает кормить грудью и ее организм становится еще более уязвимым для каких-то инфекций или заболеваний. Если женщина когда-то страдала проблемами с кровеносной системой, то велик риск развития у нее коагулопатии. Однако для этого заболевания характерна наследственная предрасположенность. Есть несколько причин коагулопатии у кормящих мам, рассмотрим их ниже:

• Изменение показателей крови, увеличение или слишком сильние их снижение может провоцировать коагулопатию.
• Если беременность была осложнена тромбоэмболией
• Как результат осложненных родов или кесарева сечения, если произошла большая кровопотеря. Также какие-либо перенесенные операции могут провоцировать данное заболевание
• Варикозные заболевания или какие-то другие заболевания кровеносных сосудов, например хронический тромбофлебит
• Гормональные изменения, которые происходили во время беременности и нарушение обмена веществ после родов и в период лактации
• Инфекционные заболевания
• Токсическое поражение печени, гепатоз печени или гепатит не вирусной этиологии
• Излишнее скопление в организме фермента фибрина
• Раковые или опухолевые заболевания
• Нарушение образования тромбоцитарных сгустков, когда происходит повреждение или разрыв сосудистой стенки мелких кровеносных сосудов у кормящей мамы
• Многие женщины находятся на строгой диете из-за грудного вскармливания и в их организм не попадает полноценное количество витаминов, минеральных веществ. Происходит сильный авитаминоз и как следствие коагулопатия. Сбалансированное питание и достаточное количество в организме кормящей мамы витаминов группы В очень важно, чтобы не появилась коагулопатия
• Сбой в работе иммунитета будущей мамы, когда в организме начинаются вырабатываться собственные антитела к тромбоцитам
• Болезни почек
• Применение каких-либо лекарственных препаратов, которые снижают уровень тромбоцитов в крови

Симптомы коагулопатии в некоторых случаях могут размытыми. Кормящая мама не сразу может понять, что у нее есть проблемы со свертываемостью крови. Рассмотрим основные признаки этого заболевания у женщин:

• Сильная кровоточивость даже при маленьких царапинах и порезах. Часто в период лактации у женщин трескаются соски, они могут кровоточить. При коагулопатии соски кровоточат очень длительно и это кровотечение невозможно остановить.         
• Часто появляющиеся синяки и гематомы, которые возникают сами по себе, не из-за каких-то ударов. Достаточно простого прикосновения кожи и появляется синяк у кормящей мамы         
• Кровоизлияние в суставы, особенно часто в коленные. Как следствие возникает сильная боль в ногах и гемартроз у кормящей мамы      
• Кровь в моче         
• Кровоточивость десен и выпадение зубов         
• Частые и долгие носовые кровотечения         
• Внутренние кровотечения         
• Общая вялость и ухудшение состояния женщины         
• Бледность кожных покровов         
• Менструации даже в период лактации. Они могут быть очень длительными и обильными         
• Анемия

Диагностика коагулопатии у кормящей мамы

Для диагностики коагулопатии врачи используют различные обследования. В первую очередь терапевт проведет опрос на наличие жалоб у женщины, также соберет полным анамнез заболевания. Врач проведет осмотр всех синяков и кровоизлияний. Показательным фактором для диагностики будет информация о частоте носовых и всех других кровотечений. Также важно установить есть ли кровь в моче, кале и других выделениях слизистых оболочек. Для диагностики понадобиться консультация эндокринолога, сосудистого хирурга. Для постановки точного диагноза проводятся следующие обследования:

• биохимический и клинический анализы крови, анализ мочи.
• УЗИ брюшной полости для определения возможных кровотечений
• Постоянный контроль уровня тромбоцитов в кроив, гематокрита и гемоглобинаАнализы на содержание фибриогена в крови у кормящей мамы
• Анализы на свертываемость крови
• Генетические исследования на определения наследственного фактора или для того, чтобы определить была ли мутация генов

Осложнения коагулопатии при грудном вскармливании ничем не отличаются от осложнений коагулопатии у всех людей. Опасность представляют собой внутренние кровотечения и большая кровопотеря, которая может привести к летальному исходу.

Что можете сделать вы

Первой помощью при начавшемся и не останавливающемся кровотечении у кормящей мамы является быстрое принятие кортикостероидов или гормональных препаратов. При кровотечении из раны можно нанести гормональные мази на пораженный участок. Необходимо сразу вызвать бригаду скорой медицинской помощи для того, чтобы избежать сильной кровопотери и осложнений.

Что делает врач

Лечение коагулопатии при грудном вскармливании носит комплексный характер и зависит от частоты кровотечений и их особенностей. В основном врачи стараются воздействовать на причину появления данного заболевания, то есть пытаются восстановить правильную работу кровеносной системы и сбалансировать свертываемость. При сильных кровотечениях лечение проводят реаниматологи и гематологи в отделении интенсивной терапии. Также врачи прибегают к помощи трансфузиологов. Обычно проводится следующая система лечения коагулопатии при грудном вскармливании:

• Инъекции гормональными препаратами и глюкокортикостероидами
• При образовании какого-то инфекционного процесса используется антибактериальная терапия. Однако она запрещена при грудном вскармливании и поэтому маме придется на время прекратить лактацию
• Препараты для поддержания уровня артериального давления
• Переливание тромбоцитов и плазмозаменителей крови. Обычно используется замороженная плазма крови и тромбоцитарная масса
• Хирургический метод лечения, который включает в себя удаление селезенки
• При кровотечении из ран проводится обработка ран гемостатической губкой или специальным порошком, который может остановить кровотечение

Из мер профилактики коагулопатии у кормящей мамы можно выделить следующие:

• Соблюдение правильного образа жизни и постоянных контроль за количеством тромбоцитов в крови
• Соблюдение диеты. В программу питания включаются продукты, которые повышают свертываемость — гречка, краснокочанная капуста, свекла, репа, редис, красный перец, все фиолетовые ягоды, бананы, манго
• Своевременное лечение всех заболеваний кровеносных сосудов и системы кроветворения

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании коагулопатия у кормящих мам. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг коагулопатия у кормящих мам, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как коагулопатия у кормящих мам. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга коагулопатия у кормящих мам, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить коагулопатия у кормящих мам и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

виды нарушений, причины, симптомы, лечение, препараты, операция, переливание, инъекции, народные средства

Коагулопатия – это патология, возникающая во время вынашивания плода. Отличительным признаком является нарушение свертываемости крови, из-за чего могут возникать многочисленные кровотечения. Коагулопатия при беременности – это очень серьезная болезнь, требующая особого внимания со стороны врачей и будущей мамы.

Нормальное изменение крови

У женщины, вынашивающей ребенка, организм подвергается серьезным изменениям, что увеличивает количество крови, участвующей в циркуляции. В том случае, когда сама беременность проходит хорошо, способность крови свертываться увеличивается, т к в появляется большое количество факторов, обеспечивающих этот процесс. Благодаря таким изменениям можно не узнать о каких-то патологических нарушениях свертываемости крови, именно поэтому проводят исследование показателей фибриногена в крови.

Виды нарушений

В основном, если кровообращение подвергается каким-либо болезням, это сигнализирует о пониженном количестве тромбоцитов. В отдельных случаях, врачи обнаруживают врожденную коагулопатию у женщины.

Если нарушение связано с дефицитом тромбоцитов, его разделяют на следующие виды:

• Гестационная тромбоцитопения.
• Идиопатическая и тромбоцитопеническая пурпура.
• HELLP-синдром.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
• Гемолитико-уремический синдром.

Нарушения свертывания крови, передаваемые по наследству, делятся на гемофилию крови А и В, а также на болезнь Виллебранда. Иногда, при родах, или некоторое время после них, возникает ДВС-синдром.

Фото развития гемофилии

Причины

В основном к причинам коагуляции беременных относятся:

• Изменения в организме беременной женщины, влияющие на продолжительность жизни тромбоцитов.
• Неправильное питание, являющееся причиной недостаточной выработки витамина В12, который влияет на образование тромбоцитов.
• Болезнь почек во время беременности.
• Уменьшение количества тромбоцитов по отношению к объему крови в организме.
• Болезнь серьезными вирусными инфекциями во время беременности.
• Употребление таблеток, понижающих количество тромбоцитов.
• Аллергия.
• Патология, заключающаяся в выработке антител в крови к своим тромбоцитам.

Симптомы

Симптомы нарушений свертываемости крови очень похожи. В основном к ним относятся:

Кровотечение из носа

Больше всего стоит опасаться ДВС-синдрома, возникающего во время родов, или же после них. В случае осложнений и сильных кровотечений, роженица может погибнуть.

Лечение

Принимать меры необходимо тогда, когда уровень тромбоцитов понижается до 40т на мкл. Основная цель лечения коагулопатии – устранение фактора, мешающего выработке необходимых частиц. Кроме избавления от этой проблемы, необходимо принимать гормональные таблетки, поддерживающие нормальную работу системы крови.

Препараты

• Назначают преднизолон и дексаметазон. При употреблении данных медикаментов на позднем сроке беременности, легкие плода, за счет лекарственного действия, дозревают.

Инъекции

• В том случае, когда данные препараты не оказывают лечебного действия, женщина принимает иммуноглобулин. Во время беременности его можно вводить 3 или 4 раза, а также 1 раз до и после родов.

Переливание

• В более редких случаях тромбоциты переливают, однако, это допустимо только в экстренных случаях, когда под угрозой стоит жизнь пациентки.

Переливание тромбоцитов

Операция

• Случается, что женщине удаляют селезёнку, если в течение первого триместра не получается поднять уровень тромбоцитов. Данную операцию необходимо провести не позднее второго триместра беременности во избежание вреда ребенку.

Народные средства

Одним из эффективных методов регулирования свертываемости крови является лечение травами. Определенные лекарственные травы оказывают влияние на выработку большого количества тромбоцитов и некоторых факторов коагуляции. Данный народный метод лечения коагулопатии, вопреки всем слухам, абсолютно безопасен и для женщины, и для ребёнка.

Не стоит забывать о том, что лечение народными средствами коагулопатии должно осуществляться только вместе с основным, назначенным в больнице. Еще одним важным пунктом является то, что вы в любом случае должны посоветоваться с врачом.

К наиболее полезным и употребляемым травам, повышающим уровень тромбоцитов, относится крапива. Для того чтобы она оказала лекарственное действие, свежий сок необходимо смешать с молоком 1:1 и пить за 30 минут до приема пищи. Минимальное количество употребления такого раствора -3 раза. Объем не должен превышать 100 мл. Такое средство обязательно должно быть свежим, изготавливаться каждый день. Принимать его рекомендуется в течение 2 недель.

Сок крапивы

Альтернативным вариантом лечения народными методами коагулопатии во время беременности является отвар с использованием калины. Для его получения необходимо измельчить кору дерева, в течение получаса варить две ст ложки в 300 мл воды. Затем, получившийся раствор следует процедить, а затем остудить.  Получившееся лекарство принимать не больше пяти р в день по 2 ст ложки.

Прогноз для беременных

Наступление коагулопатии при беременности очень опасно, ведь в случае осложнений она может забрать жизнь ребенка или роженицы. Процесс родов у каждой индивидуален, тактику выбирает врач. В том случае, если у пациентки наблюдается аутоиммунная тромбоцитопения, настоятельно рекомендуется провести кесарево сечение – прогноз родов неблагоприятен. Без хирургического вмешательства жизнь ребенка подвергается большому риску, ведь, как и у матери, у него также будет снижен уровень тромбоцитов.

При небольших изменениях в системе кровообращения, женщина не нуждается в кесаревом сечении, ведь она не подвергается риску потери своей жизни, а также жизни ребенка. В том случае, когда количество тромбоцитов резко падает, стоит незамедлительно предпринять меры и  устранить болезнь во избежание ущерба плоду и матери.

Видео – Кровотечения при беременности:

коагулопатия при беременности — 21 рекомендаций на Babyblog.ru

Во время беременности ,лекарства назначают только в случае явной необходимости.

Помните! что любое лекарство, применяемое беременной, нельзя считать абсолютно безопасным для плода.

Назначение лекарственных средств беременным должно производиться под контролем особенностей распределения препарата в организме, и в случае необходимости доза и способ введения препарата должны корректироваться;

Продолжительность действия лекарственного средства на организм плода во многих случаях значительно больше, чем на организм матери, что связано с более медленной скоростью их разрушения в организме плода.

Лекарства, применение которых в первые недели беременности могут вызвать гибель эмбриона или самопроизвольный выкидыш
Нейролептики.
Препараты лития .
Антипаркинсонические препараты, обладающие центральным М-холиноблокирующим действием.
Противосудорожные препараты (дифенин; карбамазепин).
Нестероидные противовоспалительные средства.
Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин; синкумар).
Антидиабетические препараты для приема внутрь.
Глюкокортикостероиды.
Препараты для лечения заболеваний щитовидной железы (мерказолил, йодиды).
Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклин, рифампицин).
Противомалярийные лекарственные средства (плаквенил, хингамин, препараты хинина).
Алкоголь.

Лекарственные средства умеренного риска
Трициклические антидепрессанты.
Транквилизаторы (мепробамат).
Антипарксинсонические препараты — производные левопы.
Препараты, содержащие женские половые гормоны — эстрогены.
Сульфаниламиды (в том числе и бисептол).
Препарат для лечения протозойных инфекций — метронидазол.

Лекарственные средства для наркоза. Эфир для наркоза, азота закись легко проникают через плаценту и могут вызвать угнетение дыхания плода. Их назначение для обезболивания родов и кесарева сечения не рационально. Для этой цели желательно использовать предион, который медленно проходит через плаценту и быстро разрушается организмом плода.

Снотворные средства. Барбитураты быстро проникают через плаценту. Возможно угнетение дыхательного центра. При этом их концентрация в центральной нервной системе плода выше, чем у матери. Их применение, особенно в последние недели беременности, нерационально. Беременным в качестве снотворных средств может назначаться в умеренных дозах седуксен. Однако в последние недели беременности прием седуксена следует прекратить, поскольку препарат (и другие транквилизаторы — производные бензодиазепина), также как и барбитураты, может вызвать угнетение дыхательного центра плода.

Нейролептики. Аминазин ранее широко применяли для лечения токсикоза беременных (рвота), так как он не обладает тератогенным действием (способностью вызывать нарушения внутриутробного развития плода, приводящие к аномалиям развития). Однако препарат может вызвать ретинопатию (невоспалительное поражение сетчатки глаза) и оказать гепатотоксическое (повреждающее ткани печени) действие.

Противосудорожные препараты. Назначение дифенина беременным вызывает нарушения внутриутробного развития плода, проявляющиеся в нарушении строения лицевого нерва, аномалиях развития сердца и половых органов, отсутствии ногтей.

Однако, ввиду того, что отказаться при соответствующих показаниях от применения противоэпилептических средств практически не реально, менее опасным является применение фенобарбитала, бензобамила, бензонала, гексамедина или клоназепама.

Эти препараты могут вызвать коагулопатию (вид нарушения свертываемости крови) у новорожденных. Для ее профилактики назначают витамин К.

Наркотические анальгетики, например, морфин, легко проникают через плаценту, накапливаются в центральной нервной системе плода и могут вызвать угнетение его дыхательного центра. После родов это может вызвать “синдром отмены” (ухудшение самочувствия после резкого прекращения приема лекарственного средства) у новорожденного, его заторможенность, вялость.

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. На фоне их применения в поздние сроки беременности возможно перекашивание беременности (ввиду угнетения синтеза простагландинов) и, как следствие этого, ослабления родовой деятельности; кровотечения; развитие легочной гипертензии (повышения давления в легочной артерии) ввиду преждевременного закрытия баталлова протока у плода. Особенно опасны в этом плане индометацин и ортофен. К относительно безопасным препаратам можно отнести парацетамол и ацетилсалициловую кислоту в малых дозах.

Симпатолитики. Резерпин может вызвать бронхорею (обильное выделение слизистого секрета бронхов), брадикардию (урежение пульса) плода. Новорожденные плохо сосут, наблюдается заложенность носа, склонность к гипотермии (понижению температуры тела). Резерпин в дозе менее 0,5 мг/кг через плаценту не проникает. Возможно его назначение в качестве антигипертензивного (понижающего артериальное давление) средства для лечения артериальной гипертензии (подъема артериального давления) у беременных (в дозе менее 0,5 мг/кг).

Антигипертензивные средства. Лечение артериальной гипертензии у беременных начинают при подъеме диастолического (“нижнего”) артериального давления в положении сидя выше 90 мм рт. ст. Кроме препаратов резерпина возможно использовать малые дозы клофелина, метилдофу, бетаадреноблокаторы, лучше избирательные, т.к. неизбирательные бетаблокаторы, например, пропранолол, могут вызвать повышение тонуса матки, снижение сердечного выброса, гипотрофию (недостаточное питание тканей) плаценты и плода. Пропранолол, проходя в неизмененном виде через плаценту может вызвать у плода брадикардию (урежение пульса), гипоксию (нехватку кислорода), гипогликемию (пониженное содержание сахара в крови), гипербилирубинемию (повышенное содержания билирубина /желчного пигмента/ в крови).

Внутримышечное введение сульфата магния в качестве антигипертензивного (понижающего артериальное давление) средства беременным перед родами может вызвать у новорожденного нервномышечную блокаду и летаргическое состояние.

Мочегонные средства. Тиазидные диуретики могут вызвать тромбоцитопению(уменьшение числа тромбоцитов в крови) и нарушения электролитного (ионного) баланса у беременной.

Спорынья и ее алкалоиды. Не рекомендуется эрготамин из-за возможности развития спазма (резкого сужения просвета) сосудов плаценты.

ДВС-синдром, коагулопатии после родов | EUROLAB

Беременность считают гиперкоагуляционным состоянием, сопровождающимся ростом концентрации факторов I (фибриноген), VII, VIII, IX и X. Другие плазменные факторы и тромбоциты не претерпевают существенных изменений. Уровень плазминогена значительно возрастает, хотя активность плазмина в антенатальном периоде обычно уменьшается по сравнению с таким же до беременности.

ДВС-синдром

Многочисленные стимулы могут побудить конверсию плазминогена в плазмин, и одним из самых сильных является активация коагуляции. При нормальных обстоятельствах физиологическая внутрисосудистая коагуляция отсутствующая. Некоторое повышение Фибринопептиды А, бета-тромбоглобулина, фактора тромбоцитов 4 и продуктов деградации фибрина-фибриногена считают связанным с необходимостью поддержки маточно-плацентарного сосудистого пространства.

По патологическим обстоятельствам диссеминированная внутрисосудистая коагуляция может активироваться внешним путем в результате попадания тромбопластина из разрушенных тканей и внутренним путем с участием коллагена и других тканевых компонентов при дезинтеграции мембран эндотелия. ДВС-синдром может развиться вследствие преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, предлежание плаценты, эмболии околоплодными водами, при септицемии, при медицинском или септическом аборте. Тканевый фактор высвобождается и образует комплекс с фактором VІІІ, что приводит к активации тиназы (фактор IX) и протромбиназы (фактор Х).

Триггерными факторами при акушерских кровотечениях часто является тромбопластин при отслойке плаценты, а также эндотоксины и экзотоксины. Другой механизм заключается в прямой активации фактора Х протеазами (при наличии муцина или при неоплазиях). Амниотическая жидкость содержит много плодового муцина, поэтому при эмболии околоплодными водами имеется быстрая дефибринация.

ДВС-синдром, коагулопатия потребления почти всегда является осложнением любого патологического процесса, на лечение которого должны быть направлены усилия по устранению дефибринации. Итак, лечение ДВС-синдрома заключается в лечении патологического состояния, вызвавшего ДВС-синдром. Вместе с патологической активацией прокоагулянтов, которые выступают в роли триггеров диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, наблюдается истощение тромбоцитов и факторов коагуляции в разном количестве. Депозиция фибрина может происходить в маленьких сосудах любого органа и системы, хотя это редко вызывает деструкцию органа.

Маленькие сосуды сохраняются, так как во время коагуляции высвобождаются мономеры фибрина, которые соединяются с тканевым активатором плазминогена и плазминогеном, который высвобождает плазмин. В свою очередь, плазмин растворяет фибриноген, мономеры и полимеры фибрина и образует серию производных фибриногена-фибрина, которые получили название продуктов деградации фибриногена (сплит-продуктов).

Дополнительно к кровотечению и обструкции сосудистого русла, что может привести к ишемии вследствие гипоперфузии, коагулопатия потребления может быть ассоциирована с микроангиопатическим гемолизом. Он возникает вследствие механического разрушения (дизрупции) мембран эритроцитов внутри маленьких сосудов, где происходит депозиция фибрина. Развивается гемолиз, который может быть выражен различной степенью (анемия, гемоглобинемия, гемоглобинурия, морфологические изменения эритроцитов).

При акушерской коагулопатии потребления важность скорейшего восстановления и поддержания ОЦК для лечения гиповолемии и персистирующей внутрисосудистой коагуляции не может быть переоценена. При адекватной перфузии жизненно важных органов активированные факторы коагуляции, циркулирующий фибрин и продукты его деградации быстро удаляются ретикулоэндотелиальной системой. В это время усиливается печеночный и эндотелиальный синтез прокоагулянтов.

Последствия массивных акушерских кровотечений, осложненных коагулопатией потребления, зависят не только от распространенности дефектов коагуляции, но и от целостности кровеносных сосудов. Небольшие дефекты коагуляции при дезинтеграции сосудистой стенки заканчиваются фатальными геморрагиями, тогда как при целостности сосудов кровотечение обычно можно прекратить.

Клиническое и лабораторное подтверждение дефектов гемостаза

Массивное кровотечение из мест наибольшей травмы всегда свидетельствует о дефекте гемостаза. Постоянное кровотечение из мест инъекций, разреза передней брюшной стенки, травмы при катетеризации мочевого пузыря, спонтанное носовое кровотечение свидетельствуют о возможности дефектов коагуляции. Петехиальная пурпурная сыпь в местах наибольшего давления могут свидетельствовать о коагулопатии или, более часто, тромбоцитопении.

Гипофибриногенемия

В поздние сроки беременности уровень фибриногена равен 3-6 г / л. При активации коагуляции этот высокий уровень фибриногена может иногда играть защитную роль против клинически значимой гипофибриногенемии. Для обеспечения клинической коагуляции уровень фибриногена не должен быть меньше 1,5 г / л. При наличии значительной гипофибриногенемии кровяной сгусток цельной крови в стеклянной пробирке сначала может быть мягким, хотя его объем существенно не уменьшается. Но через некоторое время (около 30 мин) он становится маленьким, когда эритроциты и жидкость высвобождаются из него.

Фибрин и дериваты фибриногена. Продукты деградации фибриногена в сыворотке крови является чувствительным маркером коагулопатии, и их определение лежит в основе многих тест-систем (моноклональные антитела). Повышение содержания продуктов деградации фибриногена свидетельствует о выраженной коагулопатии потребления.

Тромбоцитопения

Выраженная тромбоцитопения имеет место при наличии петехиальных высыпаний, неспособности кровяного сгустка в ретракции течение > 1 год или при резком уменьшении количества тромбоцитов в мазке крови. Подтверждение тромбоцитопении проводят при подсчете количества тромбоцитов.

Протромбиновое и частичное тромбопластиновое время. Замедление этих тестов коагуляции может быть доказательством значительного дефицита коагулянтов, необходимых для образования тромбина, выраженной гипофибриногенемии (<1 г / л) и повышение количества циркулирующих продуктов деградации фибриногена-фибрина. Но замедление протромбинового и частичного тромбопластинового времени не является доказательством диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВС-синдрома).

Гепарин не должен применяться при акушерских коагулопатических кровотечениях, сопровождающихся нарушением целостности сосудистого русла (преждевременная отслойка плаценты и т.д.). Применение гепарина 5000 ЕД 3 раза в день показано при коагулопатии, не сопровождается нарушением целостности сосудистой системы.

Задержка родов на 2 нед и более после антенатальной смерти плода вызывает ДВС-синдром вследствие попадания массивных доз тканевого тромбопластина из тканей мертвого плода в материнскую сосудистую систему, вызывает коагулопатию потребления и гипофибриногенемию.

Гепарин блокирует дальнейшее патологическое потребление фибриногена и других факторов коагуляции и временно прерывает патологический круг потребления фибриногена и фибринолиза. Итак, гепарин может быть применен в ситуациях, которые не сопровождаются активным кровотечением, одновременно с осуществлением мероприятий по эффективному родоразрешению.

Эпсилон-аминокапроновая кислота (ЕАК) не рекомендуется при акушерских коагулопатичних кровотечениях. Ее применяют для контроля фибринолиза (ингибитор фибринолиза) путем подавления конверсии плазминогена в плазмин и протеолитического действия плазмина на фибриноген, мономеры и полимеры фибрина (сгусток). Нарушение механизма вымывания полимеров фибрина из микроциркуляторного русла может привести к ишемии и инфарктов паренхиматозных органов, в частности кортикального некроза почек.

Эмболия околоплодными водами

Этот комплексное расстройство характеризуется внезапным развитием гипотензии, гипоксии и коагулопатии потребления и имеет вариабельный клиническую манифестацию. При родоразрешении или сразу после родов у матери развивается одышка, судороги, остановка дыхания и сердечной деятельности, усложняется диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, массивным кровотечением и завершается смертью.

Патогенез. Амниотическая жидкость попадает в микроциркуляцию вследствие нарушения физиологического барьера, который в норме существует между материнской и плодовой сосудистой системой. Воротами для попадания элементов тканей плода в материнскую сосудистую систему могут быть травма, амниоцентез, но чаще всего это разрывы шейки матки и нижнего маточного сегмента во время родов. Кесарево сечение также предоставляет возможность смешивания материнской крови и плодовых тканей.

Патофизиологический каскад запускается многочисленными хемокинами и цитокинами. После короткой начальной фазы легочной и общей гипертензии происходит уменьшение периферической сосудистой резистентности и ударного рабочего объема левого желудочка. Транзиторная, но глубокая дезатурация кислорода в начальную фазу приводит к неврологическим осложнениям у тех больных, что выживают. У тех, кто выживает после начального сердечно-сосудистого коллапса, развивается вторичная фаза поражения легких и коагулопатии потребления.

Гипертонус матки не является причиной эмболии, как часто считают. Маточный кровоток полностью прекращается при росте внутриматочного давления до 35-40 мм рт. ст. Итак, гипертонические сокращения матки является наименее вероятным временем для фетоматеринского обмена. Согласно данным современных исследований, применение окситоцина не имеет связи с увеличением случаев эмболии околоплодными водами.

Диагностика эмболии околоплодными водами раньше базировалась на нахождении клеток плоского эпителия плода в центральных легочных сосудах матери, считалось патогномоническим признаком эмболии. Современные исследования показывают, что плоские клетки плода, трофобласт и другие продукты плодового происхождения могут находиться в материнской сосудистой системе без связи с эмболией околоплодными водами. Итак, наличие плодовых тканей в легочных сосудах не является ни чувствительным, ни специфичным диагностическим тестом. Диагноз эмболии околоплодными водами определяется методом исключения других причин смерти.

Лечение эмболии околоплодными водами состоит в стабилизации жизненных функций (легочно-сердечная реанимация), восстановлении ОЦК и лечении нарушений коагуляции. Но нет достоверных данных, что любое вмешательство улучшает прогноз при эмболии околоплодными водами. Если эмболия околоплодными водами имеется к родоразрешению, рекомендуют ургентное кесарево сечение с целью спасения жизни плода. Но при условии нестабильности гемодинамики матери возможность такого вмешательства усложняется.

Если больной выживает, прогноз для матери и плода осложняется возможностью серьезных постгипоксических неврологических расстройств. Последствия для плода ухудшаются при увеличении интервала от эпизода эмболии до родоразрешения.

Болезнь фон Виллебранда

Болезнь фон Виллебранда — прирожденное расстройство коагуляции вследствие количественного и качественного дефицита большого гликопротеина — фактора фон Виллебранда, роль которого заключается в содействии адгезии тромбоцитов к клеткам эндотелия и образовании комплекса с фактором VІІІ для его стабилизации защиты от быстрого вымывания в сосудистое русло. Пациенткам с болезнью фон Виллебранда применяют лечение криопреципитатом для восстановления активности фактора VІІІ.

Нарушения коагуляции и тромбозы у пациентов с COVID-19

11 мая в журнале The Lancet Haematology вышла статья на очень актуальную тему «Нарушения коагуляции и тромбозы у пациентов с COVID-19».

Хотя у большинства больных COVID-19 преимущественно возникает инфекционное поражение респираторного тракта, у части пациентов болезнь прогрессирует в более тяжелое системное заболевание, характеризующееся устойчивой к лечению лихорадкой, острым повреждением легких, острым респираторным дистресс-синдромом, шоком и мультиорганной дисфункцией, приводящее к значительной смертности (1). У многих пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции отмечаются нарушения коагуляции, которые мимикрируют под другие системные коагулопатии, ассоциированные с тяжелыми инфекциями, такие как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) или тромботическую микроангиопатию, но у COVID-19 есть свои уникальные черты (2). Коагулопатия у пациентов с КОВИЗ-19 связана с повышением риска смертельного исхода (3). Более того, важность ковид-ассоциированных нарушений коагуляции становятся все более понятной, поскольку у значительной части тяжелых пациентов развиваются, иногда невыявленные, венозные и артериальные тромбоэмболические осложнения (4, 5). В статье авторы суммируют характеристики COVID-19-ассоциированной коагулопатии, лабораторные находки, касающиеся свертывающей системы у пораженных пациентов, прогемостатический статус и частоту тромбоэмболических осложнений, а также,  возможные терапевтические вмешательства.

Наиболее типичной находкой у пациентов с COVID-19 и коагулопатией является повышение концентрации D-димера, относительно умеренное снижение числа тромбоцитов и увеличение протромбинового времени. В работе, включившей 1099 пациентов с новой коронавирусной инфекцией в Китае (6) повышение уровня D-димера >0,5 мг/л было обнаружено у 260 (46%) из 560 пациентов. В другом обсервационном исследовании (3) 183 пациентов с КОВИЗ-19 в Китае, средний уровень D-димера у невыживших пациентов составил 2,12 мг/л (размах от 0,77 до 5,27), по сравнению с 0,61 мг/л (0,35-1,29) у выживших. В другой работе (7) авторы обнаружили, что пациенты, поступившие в ОРИТ, имели значимо более высокие медианы концентрации D-димера (2,4 мг/л, МКИ 0,6-14,4), чем пациенты, не нуждавшиеся в ОРИТ (0,5 мг/л, 0,3-0,8). В другом исследовании (8) уровень D-димера при поступлении более 1 мг/л приводил к увеличению риска смертельного исхода в 18 раз (95% ДИ 2,6-128,6, p=0,0033).

Было показано, что протромбиновое время при тяжелом COVID-19 умеренно увеличено (15,6 сек, размах 14,4-16,3) у пациентов, которые умерли по сравнению с пациентами, которые выжили (13,6 сек, 13,0-14,3) (3). Примечательно, что эти тонкие изменения могут остаться невыявленными, если протромбиновое время представлено как международное нормализованное отношение (МНО).

В исследованиях, включивших последовательно поступавших пациентов (6, 7) было отмечено, что только примерно 5% пациентов поступают с тромбоцитами менее 100х10⁹ кл/л. Однако умеренная тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 150х10⁹ кл/л) может быть обнаружена у 70-95% пациентов с тяжелым течением COVID-19. Тромбоцитопения при КОВИЗ-19 не была показана, как важный предиктор прогрессирования заболевания или плохого исхода (5, 7).

Средние концентрации фибриногена у пациентов с COVID-19 находятся на верхней границе нормы, предположительно, в рамках острофазового ответа. Однако, внезапное снижение концентрации фибриногена до уровня менее 1,0 г/л наблюдалось незадолго до смерти у ряда пациентов с новой коронавирусной инфекцией в Китае (3). Плазменные концентрации антитромбина ниже у невыживших пациентов, по сравнению с выжившими (84% от нормального у невыживших vs 91% у выживших). Однако редко плазменные концентрации опускались ниже 80% от нормальных (3).

Сочетание тромбоцитопении, увеличенного протромбинового времени и повышенного D-димера напоминают развитие ДВС-синдрома, хотя паттерн определенно отличается от ДВС, наблюдаемого при сепсисе (2). При сепсисе тромбоцитопения обычно более выраженная, и концентрации D-димера не достигают высоких значений, которые наблюдаются у пациентов с SARS-CoV-2-инфекцией. Напротив, большинство пациентов с COVID-19 не будут классифицированы как пациенты с ДВС-синдромом согласно шкале ДВС Международного общества тромбоза и гемотстаза (DIC-score of the International Society on Thrombosis and Haemostasis) (2, 3).

Другими лабораторными отклонениями при КОВИЗ-19, которые могут иметь отношение к коагулопатии, являются повышенный уровень ЛДГ и, у некоторых пациентов, очень существенно повышенный ферритин, аналогично тромботической микроангиопатии (8). Посмертно у пациентов с COVID-19 обнаруживаются типичные микрососудистые богатые тромбоцитами тромботические отложения в мелких сосудах легких и других органов. Однако нет признаков гемолиза или шизоцитов в мазке крови, и число тромбоцитов выше, чем ожидалось бы в случае тромботической микроангиопатии (ссылка на препринт в приложении к оригинальной статье).

Собранные вместе доступные данные позволяют предположить, пишут авторы, что коагулопатия, связанная с COVID-19, является комбинацией слабовыраженного ДВС и локальной легочной тромботической микроангиопатии, что может оказывать значительное влияние на дисфункцию органов у наиболее тяжелых пациентов.

Тяжелый КОВИЗ-19 также ассоциирован с повышенными концентрациями провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α (TNF-α) и интерлейкинов, включая ИЛ-1 и ИЛ-6 (7). Интерлейкин 6 может индуцировать тканевой фактор экспрессии на мононуклеарных клетках, что впоследствии инициирует активацию коагуляции и выработку тромбина. TNF-α и ИЛ-1 главные медиаторы запускающие подавление эндогенных антикоагулянтных путей. В субпопуляции наиболее тяжелых пациентов с КОВИЗ-19, можно обнаружить профиль цитокинового шторма, характеризующийся высокими концентрациями провоспалительных цитокинов и хемокинов (9).

Коронавирусные инфекции также ассоциированы с значимой активацией системы фибринолиза. Так, плазменные концентрации тканевого активатора плазминогена (t-PA) были в 6 раз выше у пациентов, инфицированных SARS-CoV-1, чем у пациентов без инфекции (приложение к оригинальной статье). Повреждение эндотелия, индуцированное воспалением, может привести к массивному выбросу активаторов плазминогена, что может объяснить высокие концентрации D-димера и продуктов деградации фибрина у пациентов с тяжелым течением КОВИЗ-19.

Тромботическая микроангиопатия обычно вызывается патологически усиленным взаимодействием между тромбоцитами и сосудистой стенкой из-за ультрабольших мультимеров фактора фон Виллебранда. Эти мультимеры выбрасываются из поврежденных эндотелиальных клеток и в нормальных условиях расщепляются с помощью ADAMTS13 (дизинтегрин и металлопротеаза с повторами тромбосподина 1 типа). При многих тяжелых воспалительных состояниях, вызываемых системными инфекциями, наблюдается дефицит этой молекулы. Однако данных о ее концентрации у пациентов с тяжелым КОВИЗ-19 нет.

Изменения коагуляции, ассоциированные с COVID-19 предполагают наличие гиперкоагуляционного статуса, что может увеличить риск тромбоэмболических осложнений. Иммобилизация и повреждение сосудов – другие факторы, которые могут повышать риск тромбозов. Были сообщения о ТЭЛА у пациентов с КОВИЗ-19. Предполагается, что существует диспропорционально высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений и возможно артериальных тромбозов у больных с COVID-19. У пациентов в критическом состоянии частота тромбоэмболических осложнений варьирует от 5% до 15% (приложение). Изначальные когортные исследования показали, что частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19 35-45% (приложение) (10). Некоторые авторы предположили также, что эмболия в системе легочной артерии также может быть вовлечена при быстрой дыхательной декомпенсации, наблюдаемой у некоторых пациентов (10), однако по практическим причинам адекватное объективное диагностическое обследование (напр., КТ-ангиорафия) не всегда возможно.

Ретроспективное исследование (4), выполненное в Китае, включившее 449 пациентов, госпитализированных с тяжелой формой COVID-19, показало более низкую смертность у тех пациентов с COVID-19-ассоциированной коагулопатией, что получали профилактику гепарином, по сравнению с пациентами, которым не вводили антикоагулянты (40 [40%] из 99 пациентов vs 224 [64%] из 350 пациентов, р=0,029) в подгруппе пациентов с высоким баллом по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии. В частности, у пациентов, с повышенной концентрацией D-димера (в 6 раз выше верхней границы нормы) смертность была ниже у тех, кто получал гепарин, чем у неполучавших. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, пишут авторы, поскольку назначение гепарина не было рандомным, и выводы были сделаны на основе множественного ретроспективного и подгруппового анализа. Авторы пишут о необходимости проспективного рандомизированного контролируемого исследования эффективности профилактики гепарином для подтверждения этих результатов.

На основе имеющихся данных, авторы статьи предлагают мониторинг коагулопатии у пациентов с тяжелым течением COVID-19 путем измерения протромбинового времени, числа тромбоцитов и концентраций D-димера каждые 2-3 дня (табл.) (5). Есть данные в пользу применения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов в качестве профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов в критическом состоянии. С точки зрения гиперкоагуляционного статуса у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и потенциально повышенного риска тромбозов, авторы предполагают, что все пациенты с COVID-19, которые госпитализируются в стационар должны получать эту профилактику при отсутствии медицинских противопоказаний. Если низкомолекулярные гепарины недоступны, можно использовать нефракционированный гепарин, хотя это требует более частых инъекций. Альтернативой является фондапаринукс, но неизвестно, обладает ли этот препарат предположительными противовоспалительными преимуществами гепарина неизвестно. Пациентам с тяжелым течением КОВИЗ-19 могут понадобиться более высокие дозы для тромбопрофилактики, чем обычно назначают, из-за их гиперкоагуляционного статуса. Эта гипотеза будет проверена в нескольких многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях.

Предварительные наблюдения показывают, что у пациентов с высокими концентрациями D-димера и внезапной декомпенсацией дыхательной недостаточности, в дифференциальной диагностике должна учитываться ТЭЛА. Диагноз нужно подтверждать с помощью методов визуализации, хотя у некоторых очень нестабильных пациентов это может быть затруднительно. Альтернативой может стать ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, которое может быть полезно для верификации тромбозов вен нижних конечностей. У пациентов с четкими подозрениями на ТЭЛА, у которых невозможно объективное подтверждение диагноза, возможно начало антикоагулянтной терапии в терапевтических дозах, в частности, при отсутствии факторов риска кровотечения или других противопоказаний для антикоагулянтов. Примечательно, что частота геморрагических осложнений у пациентов с COVID-19, даже у тех, что с тяжелой коагулопатией, по всей видимости, низкая (4).

Другие способы антикоагулянтного лечения еще не были систематизировано изучены у пациентов с COVID-19 и не могут поэтому быть рекомендованы. Плазмообмен может быть полезным в рамках лечения тромботической микроангиопатии за счет введения больших объемов плазмы, компенсирующих недостающие факторы (напр., ADAMTS-13 или белки комплемента) и удаления избыточного количества медиаторов воспаления, однако, этот метод лечения требует дальнейшей оценки в контролируемых исследованиях, пишут авторы.

 Список литературы

1 Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. Covid-19 in critically ill patients in the Seattle region—case series. N Engl J Med 2020; published online March 30. DOI:10.1056/NEJMoa2004500.

2 Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood 2018; 131: 845–54.

3 Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844–47.

4 Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost 2020; published online March 27. DOI:10.1111/jth.14817.

5 Thachil J, Wada H, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 2020; published online March 25. DOI:10.1111/jth.14810.

6 Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708–20.

7 Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–506.

8 Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–62.

9 Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes an

беременных женщин — Перевод на французском языке — Примеры на английском языке

Предложения:
процент беременных

Ces examples peuvent contenir des mots vulgaires liés à votre recherche

Примеры peuvent contenir des mots familiers liés à votre recherche

Ксагрид нельзя принимать беременным .

Все злоупотребления в отношении беременных недопустимы.

Нет клинического опыта применения фосампренавира у беременных .

On ne dispose d’aucune expérience Clinique Concerant l’administration du fosamprénavir chez la femme enceinte .

Следует соблюдать осторожность при назначении беременным женщинам .

L’agomélatine doit être prescrite avec précaution chez la femme enceinte .

Высокая доля ВИЧ-инфицированных беременных женщин, составляют аборигены.

Эволтру не должны обрабатывать беременных женщин .

Необходимо обеспечить надлежащее клиническое ведение беременных женщин , получавших леветирацетам.

Единая платная клиника, соответствующая женщинам, одетым в качеств по левому краю девра и подтвержденных.

Следовательно, безопасность репаглинида у беременных невозможно оценить.

En conséquence, la sécurité d’utilisation du répaglinide chez la femme enceinte ne peut être déterminée.

ЗАПРЕЩАЕТСЯ получать помощь от детей или беременных женщин .

Особую озабоченность многих евродепутатов вызвали беременных .

De nombreux députés européens ont également pointé laposition des femmes enceintes .

Правительственные руководящие принципы рекомендуют всеобщий скрининг беременных женщин на ВИЧ.

Les directives de santé publique Recommandent le dépistage général du VIH chez les femmes enceintes .

Особенно страдают дети раннего возраста и беременных женщин, .

Les effets de la maladie sont specific graves chez les jeunes enfants et les femmes enceintes .

Колики и схватки у беременных .

До сих пор в основном гинекологи наблюдали беременных женщин .

Jusqu’à présent, ce sont surtout les gynécologues, qui ont effectué le suivi des femmes enceintes .

Основная причина смерти беременных женщин () — кровотечение.

Все беременных, получают стоматологическую помощь.

ВИЧ-положительных беременных женщин находились под присмотром до родов.

Травма у беременной. Луанна Бошан, доктор медицины, FACOG

1 Травма у беременной женщины Луанна Бошам, доктор медицинских наук, FACOG

2

3 Введение Спасите мать, спасите плод

4 Сценарий O Ситуация: ночь пятницы, и вы, как дежурный врач, получить звонок.O Вы идете на место происшествия и находите 25-летнюю женщину, ограниченную пассажирку в MVA, с открытым переломом левой берцовой / малоберцовой кости. O Жертва сообщает вам, что у нее 26 неделя беременности, и спрашивает, все ли в порядке.

5

6 Второй сценарий O Другой звонок в пятницу вечером: O Вы приезжаете в дом и находите 30-летнюю женщину с жалобами на боли в животе и вагинальное кровотечение. O Полиция подозревает, что ее парень напал на нее.O Она говорит вам, что беременна, но не знает, сколько ей лет.

7 Заболеваемость O Эти два гипотетических случая на самом деле очень распространены. O Травма — основная причина смерти во время беременности O Встречается в 8-10% всех беременностей O Частая причина травмы во время беременности O На долю приходится 20% материнской смертности

8 Заболеваемость O Увеличивается по мере увеличения беременности O 8% в первом триместре O 40% во втором триместре O 52% в третьем триместре

9 типов травм O MVA> 50% O падений O тупой травмы головы O огнестрельных ранений O колотых ран O ожогов O утопления

10 дорожно-транспортных происшествий O Наиболее частая причина крупного травма при беременности

11

12

13

14

15 Незначительная травма против серьезной O 2-8% получивших травму будут иметь опасные для жизни травмы O Незначительные — обычно в результате падения, низкой скорости MVA, небольших ожогов и т. Д.О майор — МВА, тупая, проникающая травма и т. Д. O CAVEAT: серьезность материнской травмы может не коррелировать с риском неблагоприятного исхода беременности.

16 Незначительная травма по сравнению с большой O Незначительная — выкидыш в первом триместре, отслойка плаценты, кровотечение у плода O Крупный — выкидыш в первом триместре, значительная заболеваемость плода или внутриутробная / неонатальная смерть

17 Концепции травм аналогичная ситуация O Своевременная и эффективная реанимация — лучший способ предотвратить травму и смертность плода

18 Возможные осложнения O Материнская смерть O Смерть плода или новорожденного O Материнская травма O Травма плода O Госпитализация

19 Рекомендации по беременности O Гестационный возраст плода или не O Анатомические изменения O Физиологические изменения O Два пациента

20 Стратификация O До жизнеспособности: менее недель.O Жизнеспособная беременность: 23 недели и позже. O Во время активных родов O Критическое состояние, преджизненное состояние

21

22 Анатомия женщины

23

24 Женский таз

25 Анатомические изменения во время беременности

26 Репродуктивная система O Увеличение матки O Внутрибрюшной орган 12 недель O На пупке на 20 неделе O Реберный край на 36 неделе O Опускается / опускается из-за вовлечения плода около 38 недель

27

28 Беременность

29

30 Репродуктивная система O Матка становится тонкостенной.Более склонен к травмам. O Плацента — неэластичная. Склонен к отрыву (отслойке).

31 Беременная женщина

32 Физиологические изменения O Сердечно-сосудистые O Гемодинамические O Респираторные O Почечные O Желудочно-кишечные O Гематологические O Костно-мышечные

33 Сердечно-сосудистые O Сердечный выброс — увеличение до 50% O Частота сердечных сокращений увеличивается на ударов в минуту O Беременные женщины могут потерять 30% (2 л) объема крови до изменения показателей жизненно важных функций

34 Гемодинамика O Сдавление полой вены маткой: O Причины снижения венозного возврата O Может вызвать снижение сердечного выброса на 30% O Синдром гипотонии в положении лежа на спине

35 Синдром гипотензии в положении лежа O Избегать путем смещения матки O Поместите в левое боковое положение лежа O Вручную наклоните матку в сторону O Рулон полотенца под правым бедром O Наклоните доску для иммобилизации позвоночника

36 90 004

37 Manbit images

38 Milson I, Forssman L: Факторы, влияющие на аортокавальную компрессию на поздних сроках беременности, Am J Obtst Gynecol 148:, 1984

39

40

41 Респираторные органы O Повышенное потребление кислорода O Повышенная диафрагма O Увеличенный дыхательный объем на 30-40% O Минутная вентиляция увеличена на 30-40% O Интубация затруднена из-за отека дыхательных путей O Повышенный риск аспирации

42

43 Респираторные органы O Потребление O2 матери и плода увеличивается на 40-50% по сравнению с небеременным состоянием.O Сердечный выброс увеличивается на 50%. O Функциональная остаточная емкость (запас кислорода при апноэ) снижается на 20%. У беременных пациенток снижена способность переносить апноэ!

44 Функциональная остаточная емкость (FRC) — это наш воздушный баллон для апноэ. из Google images

45 У беременной мамы воздушный баллон меньшего размера Небеременная женщина /blog/images/scubaweb.jpg

46 Мама 4 мл O2 / кг / мин Фетоплацентарный блок 12 мл O2 / кг / мин Мать потребляет и доставка кислорода на двоих!

47 Респираторные аспекты O В срок, респираторный алкалоз с метаболической компенсацией.Меньше HCO3- для буферизации O В срок более низкая концентрация Hgb для буферной кислотной нагрузки O Менее толерантна как к апноэ, так и к ацидозу

48 Гематологические O 40% увеличение объема крови O 25% увеличение массы эритроцитов O Результат относительной анемии HCT O Мать может потерять до 1500 кубиков крови без признаков нестабильности. Однако плод не может терпеть и будет в шоке.

49 Гематологические O Повышение лейкоцитов O Повышение фибриногена и факторов свертывания O Низкий уровень альбумина

50 Повышенная коагулопатия

51 Почечная O Повышенная скорость клубочковой фильтрации O Снижение мочевины и креатинина O Гликозурия обычная

52 Желудочно-кишечная O Задержка опорожнения нижних отделов желудка сфинктер O Повышает риск аспирации

53 Скелетно-мышечный O Слабость суставов O Лобковый симфиз расширяется к 7-му месяцу O Крестцово-подвздошные суставы могут увеличиваться

54

55 Кровоснабжение плода

56 Разница в кровообращении плода

57 Оценка в полевых условиях O Тем не менее, у беременных женщин важны: O Беременная пациентка все еще является жертвой травмы O Следует обследовать беременную пациентку с травмой в соответствии с обычными протоколами.

58

59 Особые соображения O Возможно, потребуется изменить оценку: O Полностью оценить мать O Лечить мать O Затем оценить плод O Лечить плод

60 Протоколы лечения O Что лучше для матери, лучше для плода !!!!!

61 Первоначальное ведение Дыхательные пути: как для всех пациентов O ДЫХАНИЕ: как у всех пациентов O ЦИРКУЛЯЦИЯ: Если возможно, поместите на левый бок или левый наклон бедра

62 Соображения о дыхательных путях O Оцените дыхательные пути: может быть усиленный отек, который может скрывать голос шнуры O Мать и плод имеют повышенную потребность в кислороде.

63 Дыхательные аспекты O Снижение FRC O Повышенное потребление O2 O Матери и ребенку нужен O2 O По возможности дайте дополнительный O2 через носовую канюлю O Рассмотрите возможность ранней интубации

64 Рекомендации по кровообращению ОПЕРАТОРНЫЙ ПАЦИЕНТ МОЖЕТ ПОТЕРЯТЬ МНОГО КРОВИ ПЕРЕД НОРМАЛЬНЫМ АД И ПУЛЬСОМ! !

65 Соображения по поводу кровообращения O Избегайте вазопрессоров O Избегайте гипотензии в положении лежа на спине O Левосторонний пролежень

66

67 Общая оценка O Первоначальная оценка O Стандартный протокол O Анамнез O Срок беременности O Ранее существующее заболевание O Боль O Кровотечение из влагалища

68 Общая оценка O Физическое обследование O Стандартный протокол O Оценить матку и определить высоту дна матки O Не проводить влагалищное исследование O По возможности оценить частоту сердечных сокращений плода

69 Общая оценка O ПРЕДЛОЖЕНИЯ: O Два пациента O ABC O Монитор на предмет шока

70 Лечение травм O Следить обычные протоколы O Высокий поток, высокая концентрация O2 O Внутривенные капельницы большого диаметра O Наклон влево в сторону O Повторный осмотр пациента O Наблюдение за плодом

900 02 71 Оценка плода O Определить частоту сердечных сокращений O Нормальная частота сердечных сокращений

72

73 Результат для плода O Потеря плода происходит у 40% беременных с тяжелыми травмами O Потеря плода напрямую связана с тяжестью травмы O Общая частота потери плода 4-5 %

74 Частота гибели плода O Материнский шок- 80% O Отслойка% O Проникающая травма живота- 70% O ПЕЧАТКА: наиболее частая причина гибели плода

75 Факторы риска гибели плода O Гипотония матери O Высокая травма матери оценка тяжести O Выброс из MV O Перелом таза у матери O Использование ETOH у матери O ДТП на мотоцикле O Разрыв матки

76 Тупая травма O Разрыв плаценты O Основная причина гибели плода O Может возникнуть ДВС O Анемия плода O Кровоизлияние у матери и плода O Разрыв матки нас O 0.6% тупых травм

77 Тип травмы O Первый триместр Тупая травма O Матка в тазу O Мочевой пузырь в тазу O Картина травмы аналогична небеременной O Матка защищена O Картина травмы живота не изменилась

78

79 Тип Травма Тупая травма O Второй и третий триместры O Внелазовая матка O Внелазовый мочевой пузырь O Желудок, смещение селезенки O Повышенный маточно-тазовый кровоток O Изменена картина травмы

80 Поздняя беременность тупая травма O Тип травмы изменен: O Травмы мочевого пузыря чаще встречаются O Тонкая кишка реже травмы O Повышенный риск переломов костей таза O Повышенный разрыв матки O Повышенная отслойка плаценты

81

82 Отслойка плаценты O Второй по частоте причина гибели плода при травме O Частота встречаемости в литературе колеблется от 6 до 60% O Может быть результатом очень незначительной травмы падение

83 Отслойка плаценты O Происходит у 5% пациентов с незначительными травмами O Встречается у 50% пациентов с серьезными травмами O Обычно возникает в течение первых 24 часов после травмы

84 Этиология отслойки при травме O В матке много эластичных волокон O В плаценте мало эластичных волокон O Причины неэластичного соединения O Чувствительность к сдвигу

85 Отслойка плаценты Отрыв плаценты Жидкая плацента Эластичный миометрий

86 Отслойка плаценты Bledsoe et al., Основы фельдшерской помощи: Отдел 1V

87 Отслойка плаценты O Боль в животе O Вагинальное кровотечение O Болезненность матки O Сокращения O Жесткая, жесткая матка O Брадикардия плода

88 Что происходит, если плод не получает достаточно кислорода? (Какова реакция млекопитающих при нырянии?)

89 Рефлекс ныряющих млекопитающих прекращает приток крови ко всем органам, кроме сердца и мозга, для сохранения кислорода.Плод реагирует на гипоксию таким образом

90

91 Реакция на гипоксию плода O Поглощение O2 плода пропорционально плацентарному кровотоку. O Снижение частоты сердечных сокращений из-за гипоксии

92 Профилактика O Использование ремней безопасности улучшает исходы для матери / плода при MVA O Неправильное положение может привести к травмам O Если слишком большое — прямое повреждение матки и плода

93

94 Ремни безопасности O 20% никогда или редко используйте ремни безопасности O 20% неправильно используйте ремни безопасности O ACOG :..существенные доказательства того, что использование ремня безопасности во время беременности защищает как мать, так и плод.

95 Профилактика O Если только поясной ремень — увеличивает отслойку плаценты и разрыв матки O Плечевые ремни снижают вероятность серьезных травм у матери, что приводит к улучшению исходов для плода O Как можно ниже на выпуклости при беременности и поперек лонного симфиза O Размещение на матке вызывает 3-4-кратное увеличение силы, передаваемой на матку

97 Правильное положение ремня безопасности O Если слишком высоко — прямое повреждение матки и плода O Плечевые ремни должны быть помещены между грудь

98

99 Наихудший результат для плода

100 Правильный трехточечный ремень

101 Лучший результат для плода 9 0004

102

103

104 Бытовое насилие O Может иметь место физическое насилие O Возможно 10% беременных O Тупая травма живота — обычное дело O Требуется низкий индекс подозрений связаны с переломами таза O Обычно возникает у пациентов с предыдущим кесаревым сечением

106 Разрыв матки O Результат прямой травмы живота O Материнская смертность 10% O Смертность плода — почти 100%, если не родить немедленно

107 Разрыв матки O Различные степени — полная с плод в брюшной полости до маленького окна в нижнем сегменте матки O В 75% случаев вовлекается глазное дно O При предыдущем кесаревом сечении, обычно встречается у муравьев LUS

108 Интактная матка

109 Разрыв матки

110 Разрыв матки O Общие признаки: O Болезнь в животе O Неправильная форма матки O Пальпируемые части плода

111 Осложнения при акушерстве O Разрыв плодных оболочек O Преждевременные роды O Преждевременные роды O Травма плаценты — ICH и др.

112 Placenta Previa Bledsoe et al., Essentials of Paramedic Care: Division 1V

113 Остановка сердца O ABC s O CPR- нет разницы O Смещение матки влево O Использование дефибриллятора в норме O Если код, родоразрешение с помощью кесарева сечения в пределах 5 минут

114 Прижизненное кесарево сечение O Нет четких указаний O Лучшие результаты для плода с родами в течение 5 минут при отсутствии материнского кровообращения O Может привести к выживанию матери за счет увеличения венозного возврата и устранения маточно-плацентарного кровотока

115

116 Роды O По возможности избегайте родов в полевых условиях O Старайтесь контролировать роды так, чтобы головка не выскочила O Дважды зажать шнур и разрезать

117 Роды O Плацента обычно отсоединяет рожает вскоре после рождения ребенка или в течение 30 минут O Не тяните за шнур! Сломается!! O Оберните ребенка и поместите его на грудь матери, если это возможно

118 Vertex Delivery

119 Vertex Delivery

120 Vertex Delivery

121 Невершинная доставка

122 Тазовое предлежание

123 Ягодичное представление Footling казенник

124 Ягодиц Роды O Если возможно, отложите роды на месте O Лучшим исходом является родоразрешение опытным акушером, а не врачом неотложной помощи O Если нет возможности отложить, обратитесь за помощью к матери, если она может возможно

125 Подождите, пока презентационная часть выйдет за пределы вступления, и осторожно проведите

126 Доставка обеих ног

127 Может потребоваться проникнуть во влагалище, схватить ногу и вытащить ее

128 Тазовое предлежание

129 Поддерживающее тело при доставке рук

130 Тазовое давление

131 Поддерживать тело, пока голова / шея не покажется

132 Тазовые роды Поддерживая ребенка, позвольте ребенку опуститься вниз, чтобы родить затылок

133 Тазовое предлежание Затем возьмитесь за обе ноги и потяните тело вверх, чтобы доставить оставшуюся часть головы

134

135 Послеродовое кровотечение O Не забывайте, что все только что родившие женщины t риск послеродового кровотечения

136 Заключение O Травма является основной причиной неакушерской материнской смертности O Соблюдайте основные рекомендации по оценке травм и реанимации O Учитывайте особые соображения в отношении беременной жертвы травмы O Помните, что у вас есть ДВЕ жертвы

137 Цели OSave мать!! По возможности сохраните плод!

Геморрой во время беременности: причины и профилактика

Геморрой — опухшие вены в заднем проходе и прямой кишке — часто встречаются во время беременности, особенно в третьем триместре, когда увеличенная матка оказывает давление на вены.

Геморрой может быть болезненным. Они также могут чесаться, жалить или кровоточить, особенно во время или после дефекации.

Пока ваше тело во время беременности претерпевает всевозможные физические изменения, геморрой может стать еще одним нежелательным раздражением. Но хорошая новость заключается в том, что они, как правило, не вредны для вашего здоровья или здоровья вашего ребенка и обычно являются краткосрочной проблемой. Хотя толчки во время родов могут ухудшить геморрой, обычно они проходят сами по себе после родов.(1)

Некоторые женщины впервые заболевают геморроем во время беременности. Но если у вас раньше был геморрой, у вас больше шансов заразиться им снова, когда вы беременны.

Что может вызвать геморрой во время беременности

По мере роста вашего будущего ребенка матка становится больше и начинает давить на ваш таз. Этот рост оказывает сильное давление на вены возле ануса и прямой кишки, и в результате эти вены могут набухать и становиться болезненными.

Повышение уровня гормона прогестерона во время беременности также может способствовать развитию геморроя, поскольку он расслабляет стенки вен, делая их более склонными к набуханию.Увеличение объема крови, в результате чего расширяются вены, также может способствовать развитию геморроя во время беременности. (1)

Три распространенных дополнительных причины геморроя во время беременности включают:

• Напряжение во время дефекации
• Напряжение при переносе лишнего веса при беременности
• Сидение или стояние в течение длительного периода времени

Геморрой чаще всего встречается у беременных женщин кто испытывает запор.

Согласно исследованию, опубликованному в журнале BMJ Clinical Evidence , до 38 процентов беременных в какой-то момент во время беременности заболевают запором.(2)

Одной из причин запора во время беременности может быть то, что растущая матка давит на кишечник. Добавки железа, которые вы можете принимать, также могут способствовать запору, поэтому стоит попытаться получить необходимое железо естественным путем из своего рациона. (3)

Гормоны беременности также могут замедлять движение пищи по пищеварительному тракту, повышая вероятность запора.

Как предотвратить геморрой во время беременности

Избегать запора — ключ к предотвращению геморроя во время беременности.Вот несколько советов по предотвращению запоров:

Ешьте много продуктов с высоким содержанием клетчатки. Есть много хороших способов включить в свой рацион больше клетчатки. К продуктам, богатым клетчаткой, относятся фрукты, такие как груши (особенно с кожурой), авокадо и ягоды; овощи, такие как брокколи, артишоки и брюссельская капуста; цельнозерновые, такие как овсянка, коричневый рис, киноа и даже попкорн; бобовые, включая различные виды фасоли, чечевицы и зеленого горошка; и не забывайте орехи и семечки.

СВЯЗАННЫЙ с : 10 продуктов с высоким содержанием клетчатки, которые можно добавить в свой рацион

Пейте много жидкости. Старайтесь выпивать 10 стаканов воды по 8 унций каждый день.

Воспользуйтесь туалетом, как только почувствуете позыв. «Задержка» может способствовать запору.

Старайтесь не сидеть и не стоять в течение длительного времени. Если вы сидите на работе, не забывайте вставать и ходить по несколько минут каждый час. Дома старайтесь отдыхать на боку при чтении или просмотре телевизора, чтобы снизить давление на ректальные вены.

Спросите своего врача об использовании смягчителя стула. Это может помочь, если другие методы не помогают облегчить запор. Не рекомендуется принимать слабительные таблетки от запора во время беременности, так как они могут вызвать обезвоживание и стимулировать сокращения матки. (3)

Ежедневно выполняйте упражнения Кегеля. Упражнения Кегеля укрепляют мышцы тазового дна, которые поддерживают прямую кишку и могут улучшить кровообращение в ректальной области. Вы можете выполнять упражнения Кегеля где угодно — дома, в машине, в офисе, — но сначала вам нужно убедиться, что вы изолируете и сокращаете правильные мышцы.

Определите правильные мышцы, остановив мочеиспускание на полпути. (Это делается исключительно для того, чтобы определить, о каких мышцах идет речь — не следует выполнять упражнения Кегеля во время мочеиспускания, поскольку это может увеличить риск инфекции мочевыводящих путей). (4)

Когда вы определите, какие мышцы использовать, напрягите их и удерживайте сокращение в течение пяти секунд. Затем расслабьтесь на пять секунд. Удерживайте сокращение в течение 10 секунд. Старайтесь делать как минимум три подхода по 10 повторений в день.

СВЯЗАННЫЕ: 10 продуктов, помогающих облегчить запор

СВЯЗАННЫЕ: Причины, симптомы и облегчение запоров

Геморрой обычно проходит самостоятельно после беременности, но есть несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы облегчить любое заболевание. тем временем зуд и боль:

Смочите область прямой кишки теплой водой несколько раз в день. Сидячая ванна или небольшая раковина, которая надевается на сиденье унитаза, могут помочь. Эти устройства можно приобрести в большинстве аптек.Вы также можете наполнить обычную ванну теплой водой на несколько дюймов, чтобы создать аналогичный эффект.

Прикладывайте к пораженному участку пакеты со льдом или холодные компрессы несколько раз в день. Холод уменьшает отек и снимает боль.

Следите за тем, чтобы задний проход был чистым и сухим. Попробуйте использовать влажные салфетки или детские салфетки, чтобы аккуратно очистить область после дефекации. Это может быть мягче, чем сухая туалетная бумага.

Обязательно похлопайте — не вытирайте — область насухо после купания или дефекации.Избыточная влажность может вызвать раздражение.

Нанесите пищевую соду (влажную или сухую) на пораженную область, чтобы уменьшить зуд. (3)

Применяйте препараты, содержащие гамамелис. Такие продукты, как Tucks Medicated Cooling Pads, могут помочь сохранить чистоту и уменьшить боль и зуд вокруг ануса.

Но прежде чем использовать какие-либо продукты, обязательно попросите своего врача или поставщика медицинских услуг порекомендовать актуальные

Thieme Medical Publishers — Информация о COVID-19

Thieme предлагает бесплатный доступ к специальной информации о коронавирусе

30 января 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила новую вспышку коронавируса чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.Поэтому Thieme Group начала предоставлять бесплатный доступ к специальной информации о коронавирусе и других респираторных вирусах на сайте www.thieme.com/coronavirus. Как международный поставщик медицинской информации и услуг Thieme стремится поддерживать врачей во всем мире в борьбе с вирусом.

Врачи во всем мире сталкиваются с проблемой быстрого выявления заболеваний, принятия мер гигиены и изоляции, а также оказания наилучшей помощи пострадавшим.«ВОЗ объявила эпидемию глобальной чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения», — говорит Дэниел Шифф, старший вице-президент и управляющий директор Thieme China. «Как поставщик специализированной медицинской информации мы хотели бы внести свой вклад в обеспечение того, чтобы врачи и медицинский персонал могли быстро получать информацию. Именно поэтому сейчас мы публикуем соответствующие статьи о коронавирусе, опубликованные в журналах Thieme», — сказал доктор Шифф продолжается.

Статьи из специализированных журналов сгруппированы вместе и доступны ниже.