Коллагенозный колит: Коллагенозный колит — MyPathologyReport.ca

Содержание

Коллагенозный колит — MyPathologyReport.ca

Что такое коллагенозный колит?

Коллагенозный колит — это незлокачественное заболевание, вызванное повышенным количеством иммунных клеток в тканях, выстилающих внутреннюю часть толстой кишки. Это ведет к воспаление и повреждение, которое мешает нормальному функционированию толстой кишки. В результате у пациентов с коллагеновым колитом может развиться водянистая диарея, которая может длиться от недель до лет. Другие возможные симптомы могут включать боль в животе, потерю веса и усталость.

Коллагенозный колит относится к группе родственных состояний, называемых микроскопический колит. В эту группу входят лимфоцитарный колит который имеет много общего с коллагенозным колитом.

Толстая кишка

Ободочная кишка является частью желудочно-кишечного тракта, который также включает рот, пищевод, желудок, тонкий кишечник и задний проход. Ободочная кишка — это длинная полая трубка, которая начинается в тонкой кишке и заканчивается у анального канала. Ободочная кишка разделена на части, которые включают слепую кишку, восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку и прямую кишку. Толстая кишка поглощает воду из пищи, которую мы едим, и выводит отходы из организма.

Ободочная кишка состоит из шести слоев ткани:

  • слизистая оболочка — слизистая оболочка ткань, покрывающая внутреннюю поверхность толстой кишки. Слизистая оболочка выстлана специализированным эпителиальные клетки которые соединяются с формами структур, называемых железы. Некоторые клетки, из которых состоят железы, производят белок, называемый муцин что позволяет материалу внутри толстой кишки плавно перемещаться. При исследовании под микроскопом нормальные, здоровые железы выглядят как длинные прямые пробирки с отверстием на поверхности слизистой оболочки и основанием, обычно расположенным на слизистой оболочке muscularis (см. Ниже). В толстой кишке эти длинные прямые железы называются криптами. Ткань, которая поддерживает и находится между железами, называется собственной пластинкой.
  • Слизистая оболочка мышц — Muscularis mucosae — это тонкий слой ткани, состоящий из мышечных клеток. Muscularis mucosae отделяет слизистую от подслизистой.
  • подслизистая основа — Подслизистая основа находится непосредственно под слизистой оболочкой. Он содержит множество толстых кровеносных сосудов, по которым проходят питательные вещества, и лимфатические каналы, удаляющие отходы.
  • Собственная мышечная мышца Собственная мышечная мышца — это толстый мышечный пучок. Сокращение мышцы, образующей собственную мышечную мышцу, помогает продвигать пищу через толстую кишку.
  • Подсерозная жировая ткань — Это слой жира, окружающий собственную мышечную мышцу. Подсерозная жировая ткань находится около внешней поверхности толстой кишки.
  • серозная оболочка — Серозная оболочка — это тонкий слой ткани на внешней стороне толстой кишки. Он покрывает субсерозный жировая ткань.
Что вызывает коллагеновый колит?

Врачи до сих пор не знают, что в первую очередь вызывает у человека коллагенозный колит. Однако одна теория предполагает, что это может быть аутоиммунное состояние, при котором иммунные клетки начинают атаковать клетки толстой кишки. Другая теория предполагает, что это состояние может быть реакцией на материал в фекалиях.

Как патологоанатомы ставят этот диагноз?

Если ваш врач подозревает коллагенозный колит на основании ваших симптомов, он проведет колоноскопию. Колоноскопия — это процедура, при которой используется небольшая камера, чтобы увидеть внутреннюю часть толстой кишки. Во время этой процедуры ваш врач возьмет образцы тканей, называемые биопсий. Поскольку коллагеновый колит может возникнуть в одной части толстой кишки, но не в другой, они, вероятно, возьмут несколько биопсий по всей длине толстой кишки. Затем ваш патолог исследует эти биопсии под микроскопом, чтобы определить, присутствует ли коллагенозный колит.

У большинства людей с коллагенозным колитом толстая кишка во время колоноскопии выглядит совершенно нормальной. Это потому, что коллагенозный колит — это «микроскопическое» заболевание, и его особенности можно увидеть только при исследовании ткани под микроскопом.

Как выглядит коллагенозный колит под микроскопом?

При коллагенозном колите повышенное количество специализированных иммунных клеток, называемых лимфоциты видны в слизистая оболочка на внутренней стороне толстой кишки. Эти лимфоциты видны как внутри железы и собственная пластинка. Патологи называют это изменение интраэпителиальным. лимфоцитоз.

Со временем увеличенные лимфоциты повреждают железы. Это повреждение приводит к уменьшению размеров клеток. Патологоанатомы называют это изменение атрофия. Меньшие клетки производят меньше муцин что мешает нормальному функционированию толстой кишки.

Кроме того, аномальный слой ткани формируется там, где эпителиальные клетки соединяются с собственной пластинкой. Этот толстый слой ткани состоит из специального белка, называемого коллагеном (поэтому это состояние называется коллагеновым колитом), и при исследовании под микроскопом он выглядит розовым.

Толстый слой коллагена улавливает кровеносные сосуды и иммунные клетки у поверхности эпителий. Считается, что дополнительный коллаген вызван аномальной активностью поддерживающих клеток, называемых миофибробластами. Некоторые патологоанатомы выполнят специальное пятно назвали трихромом Массона, чтобы выделить полосу коллагена.

В то время как коллагенозный колит может вызывать хроническое воспаление в толстой кишке это не то же самое, что воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). ВЗК имеет много особенностей, которые не наблюдаются при коллагенозном колите. Например, ненормальные размеры и форма склепов. Патологоанатомы называют это изменение искажение крипты. Чтобы узнать больше о функциях IBD, прочитайте нашу статью о хронический колит.

Кэтрин Форсе, MD FRCPC, рассмотрено нашими партнерами-пациентами 9 декабря 2020 г.

Микроскопический и ишемический колит: трудности диагностики и терапии

И.Э. Кушнир,
ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины», г. Харьков

Хронические воспалительные заболевания кишечника являются одним из наиболее
сложных разделов современной гастроэнтерологии. Наряду с инфекционными колитами,
неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона в последние годы возрастает
распространенность прежде редко встречающихся заболеваний толстой кишки, в
частности — микроскопического колита, ишемической болезни кишечника.


Микроскопический колит относится к особой форме хронических воспалительных
заболеваний кишечника. Данный вид колита диагностируется в случаях наличия у
больного водянистой диареи и схваткообразной боли в животе при нормальной
рентгенологической и эндоскопической картине толстой кишки, при этом
воспалительные признаки обнаруживаются лишь при гистологическом исследовании
последней.

В настоящее время различают два варианта микроскопического колита: лимфоцитарный
и коллагеновый. Коллагеновый колит был впервые описан C.G. Lindstrom в 1976 г.,
а лимфоцитарный — A. Read и соавторами в 1980 г.


Лимфоцитарный колит

К характерным признакам лимфоцитарного колита относят дистрофию эпителиоцитов,
выраженную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию поверхностного эпителия и
собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки. В отличие от
гистологической картины здоровых людей, больных острым бактериальным или
язвенным колитом, у которых на 100 эпителиальных клеток слизистой оболочки
толстой кишки приходится 4,4–5,2 лимфоцита, при лимфоцитарном колите число
межэпителиальных лимфоцитов составляет не менее 24 на 100 эпителиальных клеток.
При этом лимфоциты распределяются не равномерно, а отдельными группами,
скапливаясь преимущественно в восходящем отделе ободочной и куполе слепой кишки.
В собственной пластинке слизистой оболочки увеличивается число эозинофилов,
содержание нейтрофильных гранулоцитов изменяется незначительно. В отдельных
участках слизистой оболочки толстой кишки отмечается уплощение и слущивание
эпителия, а также исчезновение крипт.


Этиология и патогенез

Этиология и патогенез лимфоцитарного колита неизвестны. Некоторые авторы
предполагают связь этого заболевания с пищевой аллергией. V. Verkarrel и
соавторы (2003) обнаружили лимфоцитарный колит у 6 из 11 больных рефрактерной
целиакией, а также у 2 из 3 больных леченной целиакией. При иммунофенотипическом
исследовании у больных рефрактерной целиакией авторы находили моноклональные
межэпителиальные лимфоциты в эпителии слизистой оболочки не только тонкой кишки,
но и желудка, и толстой кишки. Тем не менее, прямая связь лимфоцитарного колита
с повышенной чувствительностью к глютену не подтверждается данными
серологических исследований и результатами применения аглютеновой диеты.


Предполагается аутоиммунное происхождение лимфоцитарного колита. Основанием к
этому служит сочетание данного заболевания с аутоиммунным тиреоидитом,
идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, идиопатическим фиброзом легких,
пернициозной анемией, ревматоидным артритом, увеитом, синдромом Шегрена. В
пользу аутоиммунного генеза развития лимфоцитарного колита свидетельствует
наличие в сыворотке крови больных антинуклеарных и антимикросомальных антител, а
также повышенная частота выявления антигена гистосовместимости HLA-A1 и более
низкая частота обнаружения HLA-A3. По данным ряда авторов, провоцирующую роль в
возникновении лимфоцитарного колита, по-видимому, играют некоторые лекарственные
препараты, в частности — ранитидин и карбамазепин.

Клиническая картина


Заболеваемость лимфоцитарным колитом составляет 2–3 случая на 100 тыс. населения
в год [14], распространенность по данным F. Fernandez-Banares (2005) — 3,7–9,8
случаев на 100 тыс. населения. Заболевание встречается у лиц пожилого возраста
старше 50 лет, одинаково часто выявляется у мужчин и женщин. Согласно данным
пятилетнего популяционного исследования, проведенного в Италии (Fernandes F. и
соавт., 1999), частота лимфоцитарного колита в 3 раза выше частоты коллагенового
колита. С высокой долей вероятности данная патология должна рассматриваться как
одна из главных причин развития водной диареи у пожилых женщин.

Клинически заболевание проявляется учащенным обильным жидким стулом до 4–6 раз в
сутки, иногда сопровождающимся схваткообразной болью в животе. Диарея носит
интермиттирующий характер, возможны длительные эпизоды спонтанной ремиссии. У
пациентов снижается масса тела, в то же время крайне редко наблюдается синдром
мальабсорбции с развитием гипоальбуминемии и анемии. Клинические симптомы
заболевания могут существовать в течение нескольких лет до установления
правильного диагноза. При длительном течении в единичных случаях лимфоцитарный
колит трансформируется в коллагеновый.


Диагностика

Диагноз микроскопического колита можно предположить при наличии у больного
водянистой диареи, продолжающейся свыше 4 недель. При лабораторном обследовании
каких-либо существенных отклонений от нормальных значений не наблюдается, за
исключением незначительного повышения скорости оседания эритроцитов.
Эндоскопическая и рентгенологическая картина толстой кишки также остается
нормальной. Для постановки точного диагноза необходимо проведение биопсии
слизистой оболочки. При этом важно брать биоптаты из слизистой оболочки не
только сигмовидной ободочной кишки, но и из проксимальных отделов толстой кишки,
поскольку свойственные лимфоцитарному колиту гистологические изменения часто
выявляются именно в указанных отделах.


Коллагеновый колит

Причиной развития коллагенового колита является ненормальное связывание белка
коллагена. Этот вид колита характеризуется атрофией поверхностного эпителия и
наличием субэпителиально расположенного слоя коллагеновых волокон III типа и
фибронектина, толщиной от 10 до 100 мкм. В норме толщина субэпителиального слоя коллагена составляет от 2
до 5 мкм и представлена преимущественно коллагеном IV типа. При коллагеновом
колите могут отмечаться участки повреждения эпителия слизистой оболочки с
лимфоцитарной инфильтрацией. Такая инфильтрация сопровождается уплощением или
уменьшением площади поверхности эпителиальных клеток. Кроме того,
деформированные или воспаленные крипты, которые обнаруживаются при язвенном
колите, при коллагенозном колите отсутствуют. Не наблюдается также истощение
бокаловидных клеток, часть воспалительного инфильтрата может быть представлена
эозинофилами.


Этиология и патогенез

Этиология и патогенез коллагенового колита до настоящего времени не выяснены.
Предполагается, что антигенное раздражение, исходящее из просвета кишечника
(микроорганизмы, токсины, лекарственные средства, желчные кислоты), запускает
иммунное воспаление, проявляющееся инфильтрацией собственной пластинки слизистой
оболочки лимфоцитами с последующим субэпителиальным отложением коллагеновых
волокон [1, 6]. Поскольку коллаген III типа образуется, прежде всего, при
регенерации, высказывается предположение, что его повышенная продукция является
следствием нарушения функции фибробластов в ответ на действие неизвестного
раздражителя. В качестве раздражителя могут выступать нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП), длительный прием которых предшествует
развитию заболевания более чем у половины больных. При этом с момента начала
приема НПВП до возникновения диареи проходит в среднем около 5 лет. Описан
случай развития коллагенового колита после приема симвастатина. Факторами риска
являются курение и применение определенных препаратов, в частности,
Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы. Данные о том, способствует
ли инфекция развитию данного заболевания, остаются противоречивыми. В ряде
случаев инфекционная гипотеза подтверждается эффективным применением
антибиотиков. Обсуждается патогенетическая роль Clostridium difficile в
формировании коллагенозного колита [17, 18]. В последние годы было показано, что
у больных коллагенозным колитом повышается титр антител к Yersinia
enterocolitica
. В частности, в исследованиях J. Bohr и соавторов (2002)
отмечено, что антитела к иерсиниям выявляют у больных коллагенозным колитом
достоверно чаще, чем у здоровых лиц контрольной группы (соответственно у 9 из 32
и 1 из 17; р = -0,0078). S. Miehlke и соавторы (2003) обнаружили антитела к
иерсиниям класса IgA у 82,3%, а IgG — у 73,4% больных коллагенозным колитом.
Однако, поскольку при микробиологических исследованиях кала, проведенных у всех
больных, не удалось получить культуру микроорганизмов, что подтверждало бы
персистирование иерсиниозной инфекции, ее роль в развитии коллагенозного колита
пока еще остается недостаточно ясной. С другой стороны, выявлено, что в
некоторых семьях коллагенозный колит развивается чаще, что свидетельствует о
возможной роли генетических факторов в развитии данной патологии.


Аутоиммунный характер развития коллагенового колита подтверждается нередким
сочетанием его с синдромом Шегрена, со спру, сахарным диабетом, аутоиммунным
тиреоидитом, ревматоидным артритом, псориазом, синдромом Рейно.

Клиническая картина


Распространенность коллагенового колита составляет 10–15,7 на 100 тыс.
населения, а заболеваемость — 0,6–2,3 случая на 100 тыс. в год [16]. В
скандинавских странах частота коллагенозного колита достигает 4,9 на 100 тыс.
населения. Эти цифры постоянно растут на протяжении уже многих лет. Остается
неясным, повышается ли собственно распространенность заболевания или по мере
увеличения настороженности со стороны врачей улучшается его диагностика (F.
Fernandez-Banares, 2005). Как правило, коллагеновый колит обнаруживают у
пациентов среднего или пожилого возраста, хотя описаны случаи заболевания и у
детей. Заболевание у женщин встречается в 10–20 раз чаще, чем у мужчин. В
анамнезе у больных отмечается диарея, как правило — объемная (до 4 л в сутки) и
водянистая, возникает обычно в ночное время и носит интермиттирующий характер.
Установлено, что у пациентов с коллагенозным колитом нарушено всасывание воды и
электролитов в толстой кишке, что предположительно и является причиной
возникновения водянистой диареи в большом количестве случаев. Ранее
предполагалось наличие связи между частотой и объемом испражнений и толщиной и
распространенностью коллагенового слоя. Последние исследования показали, что
тяжесть диареи обусловливается не толщиной коллагенового слоя, а выраженностью
воспаления. Примесь крови и слизи в кале наблюдается редко.

Более чем у половины больных диарейный синдром сопровождается болью в животе
спастического характера, иногда — тошнотой и рвотой, снижением массы тела. У 10%
пациентов отмечаются воспалительные изменения суставов в виде моно- или
полиартрита с поражением лучезапястных суставов и суставов кисти.


Чаще всего коллагеновый колит имеет доброкачественное течение и благоприятный
прогноз. Лишь у пациентов со множественными внекишечными аутоиммунными
проявлениями возможен неблагоприятный исход. В остальных случаях, несмотря на
длительное течение, симптоматика нередко исчезает спонтанно. Связь между
коллагеновым колитом и раком толстой кишки не выявлена.

Диагностика


Диагноз коллагенового колита основывается на результатах гистологического
исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки. При этом в биоптатах
обнаруживаются утолщенные субэпителиальные коллагеновые волокна толщиной до 10
мкм, воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток
в собственной пластинке. Микроскопические изменения при данном заболевании очень
сходны с таковыми при лимфоцитарном колите, за исключением отложения тяжей
коллагена. Было высказано предположение, что эти два заболевания являются двумя
последовательными проявлениями одного и того же состояния, так как в описанных
случаях коллагеновый компонент возникал и развивался, в то время как
воспалительный — оставался неизменным. Коллагеновый колит часто распространяется
небольшими островками, поражая любой участок ободочной кишки или терминального
отдела подвздошной кишки. Таким образом, нельзя абсолютно точно поставить
диагноз до тех пор, пока не будет выполнена колоноскопия с мультицентричным
забором ткани для гистологического исследования, вплоть до слепой и восходящего
отдела ободочной кишки.

Результаты физического исследования, данные ирригоскопии и колоноскопии, как
правило, не отличаются от нормы. Часто наблюдается необъяснимое, длительное
увеличение скорости оседания эритроцитов. В копрограмме у 50% больных
микроскопическим колитом выявляют стеаторею и повышение количества лейкоцитов в
кале.

Лечение


Подходы к лечению лимфоцитарного и коллагенового колита идентичны [6]. В первую
очередь, следует отменить больному лекарственные препараты, которые могли
спровоцировать развитие микроскопического колита, в частности — НПВП, блокаторы
Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы, статины, карбамазепин.
Проводится коррекция диеты с исключением из рациона продуктов, способствующих
усилению перистальтики толстой кишки (крепкий кофе, шоколад, жирные сорта мяса и
рыбы, копченые продукты, свежие овощи и фрукты, сдоба, изделия с кремом,
концентрированные соки, алкоголь, холодные и газированные напитки, кулинарные
жиры, изделия из пшенной, перловой, ячменной крупы, цельное молоко, кислый
творог, жирная сметана, мороженое).

Используются немедикаментозные фитотерапевтические методы лечения. Рекомендуются
отвары растений, содержащих дубильные вещества: кровохлебки корневище и корень
(иван-чай) применяют по 1 столовой ложке 5–6 раз в день, лапчатки корневища — по
1 столовой ложке 3 раза в день, черемухи плоды — по полстакана 2–3 раза в день,
настой соплодий ольхи (1:20) — по 1 столовой ложке 3–4 раза в день, отвар плодов
черники или коры дуба — по 2 столовые ложки 3 раза в день.


Касательно медикаментозной терапии, в настоящее время базисным препаратом для
коррекции микроскопических колитов, эффективность которого оправдана с позиций
доказательной медицины, является топический стероид будесонид. Он легко
проникает через клеточные мембраны, высвобождается в подвздошной кишке, быстро
подвергается метаболизму в печени и становится биологически неактивным.
Преимуществом будесонида (буденофалька) является его максимальная концентрация в
очаге воспаления, в слизистой оболочке толстой кишки, а также отсутствие его
системного действия, что обусловливает минимальное количество побочных эффектов.
При коллагенозных колитах буденофальк назначают внутрь в дозе 9 мг (3 раза по 3
мг) в сутки до достижения ремиссии.

В рамках трех плацебо-контролируемых исследований [8, 13, 15], в которых приняли
участие 94 пациента, показано, что будесонид является высокоэффективным
препаратом для лечения коллагенозного колита. Самое крупное из этих исследований
охватывало 51 пациента с гистологически подтвержденным коллагеновым колитом,
которых в течение 6 недель лечили будесонидом в дозе 9 мг в сутки или плацебо. В
группе, принимавшей будесонид, клинической ремиссии достигли 87% пациентов, в то
время как в группе, принимавшей плацебо, — всего 14%. Гистологическое улучшение
достигнуто в 61 и 4,5% случаев соответственно. Данные мета-анализа выявили
клиническое улучшение у 81% пациентов с улучшением гистологических показателей у
72% [10]. Эти данные недавно были подтверждены анализом Cochrane [9].
Предварительное исследование, контролируемое плацебо, лимфоцитарного колита дало
такие же положительные результаты с уровнем клинической ремиссии через 5 недель
86 и 47%.


Эффективность будесонида доказана не только для лечения обострений
микроскопических колитов, но и для поддержания клинической ремиссии
коллагенозного колита. В ходе рандомизированного исследования, контролируемого
плацебо (O. Bonderup и соавт., 2009), в котором приняли участие 42 пациента с
гистологически подтвержденным коллагенозным колитом, клинически проявляющимся
диареей более 3 раз в сутки, в течение 6 недель назначали будесонид перорально в
дозе 9 мг в сутки. В дальнейшем больных, достигших ремиссии, рандомизировали на
2 группы по 17 человек: больным основной группы в течение 24 недель проводили
поддерживающую терапию будесонидом в дозе 6 мг в сутки, пациенты второй группы
получали плацебо. Результаты исследования продемонстрировали, что поддерживающая
терапия будесонидом позволила сохранить состояние клинической ремиссии у 76,5%
больных, прием плацебо — лишь у 12% (р < 0,001). Через 48 недель (по окончании
периода последующего наблюдения, когда пациенты обеих групп не принимали никаких
препаратов) этот показатель составил 23,5 и 12% соответственно. Также было
продемонстрировано, что длительное применение будесонида у пациентов, страдающих
коллагенозным колитом, характеризуется хорошей переносимостью. Таким образом,
будесонид может рассматриваться в качестве препарата первой линии для лечения
коллагенозного колита.

При сохраняющейся диарее на фоне вышеперечисленной терапии хорошего эффекта
можно достичь с помощью применения препаратов 5-аминосалициловой кислоты
(5-АСА), например месалазина. Препараты 5-AСК уменьшают активность
воспалительного процесса, ингибируя синтез метаболитов арахидоновой кислоты,
активность нейтрофильной липоксигеназы. Они также тормозят миграцию,
дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов. Иммуномодуляторное действие 5-AСК
проявляется и в подавлении секреции лимфоцитами иммуноглобулинов. Месалазин (салофальк,
пентаса и др.) назначают в дозе 1,5–4 г в сутки в течение 1–2 месяцев до
достижения клинического эффекта, после чего продлевают поддерживающую терапию
еще на 2–3 месяца с постепенным снижением суточной дозы вплоть до полной отмены.


В качестве симптоматической терапии при минимальной выраженности клинической
симптоматики достаточно хороший эффект достигается с помощью назначения
антидиарейных препаратов, например, лоперамида в дозе 2–4 мг внутрь однократно с
последующим приемом по 2 мг после каждого акта дефекации, не превышая суточную
дозу — 16 мг, а также дополнительное назначение энтеросорбентов (холестирамин,
полифепан, энтеросгель). Эти препараты способствуют связыванию желчных кислот и
бактериальных токсинов в толстом кишечнике, которые могут участвовать в
патогенезе диареи. Холестирамин назначают в дозе 4 г (1 пакетик) 1–3 раза в
сутки перед едой, энтеросгель — по 1 столовой ложке 3 раза в день через 2 часа
после приема пищи.

Хороший эффект в коррекции легких форм микроскопического колита достигается при
назначении вяжущих и обволакивающих средств, обладающих антидиарейным,
противовоспалительным и антибактериальным действием: препаратов висмута, смекты,
таннальбина. Доза висмута субсалицилата составляет 0,35 г внутрь 3 раза в сутки,
смекты — по 1 пакетику 3–4 раза в день перед едой. Продолжительность терапии –
до 2 месяцев.


В случаях, когда заболевание имело острое начало, сопровождалось повышением
количества лейкоцитов в кале и увеличением скорости оседания эритроцитов,
возможно применение антибактериальных препаратов: метронидазола по 500 мг внутрь
3 раза в день, ципрофлоксацина по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, тетрациклина по
200 мг внутрь 4 раза в сутки.

При выраженной клинической активности, а также при отсутствии эффекта от лечения
топическими стероидами и препаратами 5-АСК показано применение преднизолона.
Начальная доза составляет обычно 30–40 мг в сутки. Через 4–6 недель лечения при
достижении ремиссии дозу постепенно снижают в течение 8 недель (на 5 мг в
неделю) до достижения поддерживающей дозы 5–10 мг в сутки или полной отмены с
переходом на препараты 5-АСК. Длительность приема системных стероидов
ограничивают системные побочные проявления, а также малая эффективность в
поддержании клинической ремиссии.


В качестве нового направления терапии микроскопических колитов изучается
возможность применения пробиотиков, в частности штамма E.coli Nissle 1917. В
пилотном исследовании, проведенном A. Tromm (2004), на 14 больных коллагенозным
колитом, получавшим 100 мг E. coli Nissle 1917 два раза в день, получены
следующие результаты: у 11 больных (78,6%) на фоне терапии отмечалось
достоверное уменьшение частоты стула, тогда как 3 пациента (21,4%) не ответили
на лечение. Частота стула уменьшилась с 7,6±4,8 до 3,7±5,8 в день (р = 0,0034).
Эти результаты послужили основанием для проведения контролируемых исследований,
которые продолжаются в настоящее время.

По данным пилотного исследования Madisch и соавторов (2005) попытки применения
экстракта Boswellia serrata (ладана) у больных коллагенозным колитом не
подтвердили эффективность этого препарата.


В случаях рефрактерного течения коллагенового и лимфоцитарного колита проводится
хирургическое лечение — наложение илеостомы, которое позволяет достичь
клинической и гистологической ремиссии у данной категории больных.

Ишемический колит


Ишемический колит — особая форма заболевания толстой кишки, возникающая
вследствие нарушения кровотока в системе мезентериальных артерий. В 1966 г. А.
Маrtson впервые предложил термин «ишемический колит», описал клиническую
картину, изучил этиологические факторы развития заболевания, а также разработал
его классификацию.

Этиология и патогенез


Причиной ишемической болезни кишечника является острая или хроническая
недостаточность кровоснабжения в отдельных участках или во всех отделах толстой
кишки. Наиболее уязвимой зоной поражения при ишемическом колите является
селезеночная кривизна ободочной кишки и левый изгиб сигмовидной кишки, так как в
этой зоне осуществляется соединение коллатералей между системой верхней и нижней
брыжеечных артерий [2, 4]. По данным L.M. Thomas (1972), селезеночный изгиб
толстой кишки вовлекается в процесс при ишемических нарушениях в 80% случаев.

Снижение кровотока толстой кишки может быть обусловлено органическими,
функциональными и комбинированными причинами. Самым частым органическим фактором
является атеросклеротическое поражение верхней и нижней брыжеечных артерий.
Причиной функциональных изменений кровотока являются снижение сердечного
выброса, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, наблюдающиеся при ишемической
болезни сердца, недостаточности кровообращения, сердечных аритмиях,
гипотензивном синдроме, приеме некоторых лекарственных препаратов (вазопрессоров,
контрацептивов, препаратов дигиталиса), узелковом периартериите, облитерирующем
тромбангиите. Ишемический колит может развиться вследствие тромбоза или эмболии
сосудов при травматических повреждениях органов брюшной полости, аллергических
реакциях, хирургическом лечении аневризмы брюшной аорты, реконструктивных
вмешательствах на аорто-подвздошных сосудах, гинекологических операциях,
переливании несовместимой крови, операциях на желудке, ободочной и прямой кишке
[3, 5].


При сочетании органических и функциональных факторов ишемия толстой кишки
усиливается.

В случае нарушения кровообращения в результате постепенно развивающегося
атеросклеротического сужения артерии или ее спазма может развиться декомпенсация
кровоснабжения, частично поражающая слизистую и отчасти мышечную оболочки. Это
вызывает развитие фиброзного стеноза сегмента кишки. В случае кратковременной
ишемии может возникнуть незначительное повреждение лишь слизистой оболочки,
которое со временем проходит. В случае тромбоза крупных сосудов брюшной полости
возникает некроз кишечной стенки с дальнейшим развитием перитонита.


Клиническая картина

Согласно классификации А. Маrtson выделяют транзиторную, стенозирующую и
гангренозную формы ишемического колита. Степень выраженности клинических
проявлений заболевания определяется характером его течения, а также степенью
нарушения кровоснабжения стенки толстой кишки.


Для транзиторной формы ишемического колита характерна периодическая
приступообразная боль в животе, возникающая при физической или связанной с
процессами пищеварения нагрузке, локализующаяся в левом подреберье, левой
подвздошной области, реже в эпигастрии, околопупочной области. Характер боли
напоминает таковую при коронарной недостаточности или перемежающейся хромоте.
Боль возникает через 15–20 минут после приема пищи, как правило, обильной по
объему, иногда провоцируется холодной, острой или сладкой пищей, продуктами,
богатыми клетчаткой, купируется самостоятельно через 1–2 часа. Абдоминальная
боль может провоцироваться физическими перегрузками — поднятием тяжестей,
длительным физическим трудом, особенно в наклонном положении, быстрой ходьбой
или длительной задержкой стула. У некоторых больных болевой синдром возникает
ночью, что связано с перераспределением крови по сосудистым бассейнам в
положении лежа [4, 5].

При стенозирующей (псевдотуморозной) форме воспалительные изменения из зоны
слизистой оболочки толстой кишки распространяются на подслизистую основу и
мышечный слой. Этот процесс протекает медленно, с развитием грануляционной ткани
и постепенным рубцеванием, которое приводит к образованию стриктур, напоминающих
изменения при болезни Крона или эндофитном раке. Наиболее часто эти изменения
локализуются в селезоночном изгибе или нисходящем отделе кишки. Абдоминальная
боль приобретает постоянный ноющий характер, нарастает постепенно по
интенсивности. Интенсивность боли варьирует в широких пределах, провоцируется
пищевыми и физическими факторами и зависит от степени нарушения кровоснабжения
толстой кишки. У 2/3 больных наблюдается иррадиация боли в различные области
тела (на заднюю поверхность тела, межлопаточную, подлопаточную, поясничную
область, шею, затылок, пояснично-крестцовую область и т.д.). Боль нередко
сопровождается поносом, тенезмами и стулом с примесью крови. В ряде случаев
кровотечение возникает через несколько дней или даже недель от начала
заболевания. Выделения крови, как правило, незначительные, часто они
сопровождаются выделением слизи из заднего прохода, особенно после болевого
приступа. Для данной формы ишемического колита характерны диспепсические явления
в виде метеоризма, отрыжки, рвоты, чувства быстрой насыщаемости, урчания в
кишечнике. При гемодинамически значимых стенозах нижней брыжеечной артерии
развиваются стойкие запоры, кишечные кровотечения, признаки частичной кишечной
непроходимости, нередко присоединяется недостаточность сфинктеров заднего
прохода, ослабление мышц мочевого пузыря.


Наиболее тяжелым течением характеризуется гангренозная форма ишемического
колита, возникающая при полной закупорке мезентериального сосуда вследствие
тромбоза, реже — тромбоэмболии с развитием некроза сегмента кишки. Болезнь
характеризуется внезапным началом, нестерпимой болью в левой половине живота,
поносом с выделением темной крови, иногда со сгустками из прямой кишки.
Развивается шок, появляются рвота и лихорадка, признаки перитонита и токсемии.


Диагностика


В постановке диагноза существенную помощь могут оказать данные анамнеза.
Сосудистую природу заболевания следует подозревать, прежде всего, у пожилых
людей старше 50 лет, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. В тех
случаях, когда больной пожилого возраста жалуется на кишечные кровотечения,
появившиеся вскоре после коллаптоидного состояния, гипертонического криза и
т.д., диагноз ишемического колита не представляет особых затруднений.

Объективно при пальпации живота отмечается болезненность в левом подреберье и
левой гипогастральной области, нередко пальпируется уплотненная, болезненная,
пульсирующая брюшная аорта в мезогастральной области, над которой при
аускультации прослушивается систолический шум с эпицентром локализации на 2–4 см
ниже мечевидного отростка по средней линии живота.


Лабораторные данные характеризуются наличием дислипидемии, повышением
гематокрита, увеличением агрегации тромбоцитов и эритроцитов, тенденцией к
гиперкоагуляции, которая по мере прогрессирования абдоминальной ишемии сменяется
гипокоагуляцией.

Копрологическое исследование обнаруживает большое количество слизи, нейтрального
жира, непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани, что свидетельствует
о нарушении переваривания и абсорбции в кишечнике (может обнаруживаться кровь в
кале).


Инструментальная диагностика осуществляется с помощью ультразвукового
исследования (УЗИ) с допплерографией висцеральных ветвей брюшной аорты (чревного
ствола, селезеночной артерии, общей печеночной артерии, верхней и нижней
брыжеечных артерий), ангиографического исследования брюшного отдела аорты и
сочетания этих методов с функциональными пробами для выявления скрытых форм
абдоминальной ишемической болезни. УЗИ брюшной аорты выявляет признаки ее
атеросклеротического поражения — увеличение диаметра, увеличение толщины стенки,
атеросклеротические отложения и кальцинаты в интиме, что придает ее внутренней
стенке неровный, бугристый вид. Достоверность этого метода — 50–75% [2].
Повысить степень информативности исследования до 80% позволяет метод
ультразвуковой допплерографии брюшной аорты и ее ветвей, который выявляет
качественные и количественные признаки недостаточности кровотока по брюшной
аорте и ее непарным висцеральным ветвям [2, 5].

Отличительными рентгенологическими признаками ишемической колопатии являются
утолщение и ригидность стенок толстой кишки, замедление пассажа бария,
исчезновение гаустраций, отсутствие продольной и поперечной складчатости,
наличие дефектов наполнения различной величины при тугом заполнении толстой
кишки, напоминающие «отпечатки большого пальца» или «симптом дымящей трубы»,
прерывистость контура слизистой оболочки («симптом зубьев пилы»). Данные
изменения являются наиболее ранними признаками ишемического колита и могут
исчезнуть через несколько дней при восстановлении кровотока и функции толстой
кишки. В более поздние сроки заболевания выявляют трубчатое сужение пораженной
части кишки, преимущественно в области селезеночного изгиба, и образование
мешков (неглубоких выпячиваний или псевдодивертикулов).


Существенную помощь в диагностике оказывает эндоскопическая колоноскопия. При
транзиторной форме ишемического колита отмечается атрофия, бледность, отечность,
рыхлость, легкая кровоточивость слизистой оболочки. Нередко выявляется усиление
сосудистого рисунка, могут наблюдаться воспалительные явления, подслизистые
геморрагии в виде сливных сине-багровых участков неправильной формы, участков
слизистой оболочки с отеком и контактной кровоточивостью, образующие буллезные
выпячивания в просвет толстой кишки. При более тяжелых нарушениях гемодинамики
выявляют язвы различных размеров, располагающиеся по окружности кишки,
окруженные геморрагически измененной слизистой оболочкой. При псевдотуморозной
форме ишемического колита видны стриктуры протяженностью от нескольких
сантиметров, особенно в зоне селезеночного изгиба.

Биопсия слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) позволяет проводить
гистологическую верификацию ишемического поражения и егостепени [2, 3, 5].
Характерные гистологические изменения определяются в биоптатах, полученных из
зоны селезеночного изгиба и левого изгиба сигмы. Наряду с дистрофическими и
воспалительными изменениями СОТК наблюдается парез сосудов подслизистого слоя,
наличие тромбов и сгустков фибрина в мелких артериях, стазы эритроцитов в
сосудах СОТК. Наиболее характерным гистологическим признаком ишемического колита
в стадии некроза слизистой оболочки является обнаружение макрофагов, нагруженных
гемосидерином, и отложение гемосидерина в слизистой оболочке толстой кишки.


Лечение

При транзиторной форме ишемического колита проводится консервативная терапия,
включающая диетические рекомендации с ограничением потребления животного жира,
копченостей, жареной пищи. Рекомендуется дробный прием пищи для уменьшения
одноразовой нагрузки. При атеросклеротическом поражении сосудов диета
приобретает особенное значение, она должна способствовать нормализации липидного
обмена. Рекомендуются продукты, богатые липотропными веществами: нежирное
отварное мясо, творог, зеленый горошек, свекла, салат, растительное масло, рыба.
Медикаментозная терапия направлена на купирование абдоминальной боли,
диспепсических жалоб, а также нормализацию гемодинамики.


С целью купирования болевого синдрома применяют нитраты (нитроглицерин,
нитросорбид), миотропные спазмолитики (отилония бромид, пинаверия бромид,
мебеверин, дротаверин, нифедипин). При прогрессировании ишемического колита и
изъязвлении слизистой оболочки основная роль отводится ангиопротекторам и
антиагрегантам: трентал по 0,2 г 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота по
0,125 г в сутки. Одновременно назначают гиполипидемические препараты (статины)
по 20 мг ежедневно. Положительный эффект оказывают декстран, реополиглюкин. Для
улучшения микроциркуляции назначают производные никотиновой кислоты (теоникол,
ксантинола никотинат). Для регулярного опорожнения кишечника показаны легкие
слабительные: сенаде, регулакс, кафиол. Эффективным является назначение
антибактериальных препаратов с широким спектром действия (триметоприм/сульфаметоксазол
960 мг 2 раза в сутки или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение
недели), что позволяет уменьшить тяжесть и распространение ишемического
повреждения.

В лечении ишемического колита противопоказано назначение глюкокортикостероидов,
поскольку их применение может маскировать картину перфорации толстой кишки.


При трансмуральной гангренозной форме ишемического колита показано срочное
хирургическое лечение — резекция пораженного участка толстой кишки.

Таким образом, имеющаяся у пациента длительная диарея при отсутствии
патологических эндоскопических и радиологических признаков служит поводом для
обязательного гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой
кишки для диагностики микроскопического колита. Достаточно высокая эффективность
лечения лимфоцитарного и коллагенового колита с помощью топических и системных
стероидов, препаратов висмута, производных 5-АСА обусловливает относительно
благоприятный прогноз данных заболеваний.


Диагностика и дифференциальный диагноз ишемического колита могут представлять
трудности из-за широкого спектра клинических проявлений, разнообразия и эволюции
морфологических изменений в толстой кишке. Легкие формы ишемического колита
подвергаются обратному развитию без лечения, тяжелые — гангрена толстой кишки —
могут иметь фатальный исход и требуют ургентного хирургического вмешательства.
Своевременная диагностика позволяет назначить адекватное лечение и предотвратить
развитие осложнений данного заболевания.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Шифрин О.С. и др. Микроскопический колит:
клинические формы, диагностика, лечение// РЖГГК. — 2006. — № 6. — С. 56–61.

2. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Парфенов А.И. и др.
Клинико-функциональные и морфологические изменения толстой кишки у больных с
хронической абдоминальной ишемией// Трудный пациент. — 2007. — № 15–16.

3. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов
пищеварения. — М.: Анахарсис, 2003.

4. Парфенов А.И. Энтерология. — М.: Триада-Х, 2002.

5. Румянцев В.Г. Ишемический колит// Фарматека. — 2008. — № 13 (167).

6. Шептулин А.А. Лимфоцитарный и коллагеновый колит// Клин. перспект.
гастроэнтерол., гепатол. — 2001. — № 6. — С. 5–8.

7. Barta Z., Toth L., Szabo G.G. et al. Collagenous colitis: constipation or
diarrhea?// Gut. — 2003. — Vol. 52. — P. 1230.

8. Baert F. et al. Budesonide in collagenous colitis: a double-blinde plasebo-controlled
trile with histologic follow-up// Gastroenterology. — 2002. — Vol. 122. — P.
20–25.

9. Chande N., McDonald J. Inervention for treating collagenous colitis: A
Cochrane Inflammatory Bowel Disease Group systematic review of randomized
trials// Am. L. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. — P. 2459–2465.

10. Feyen B. et al. Meta-analysis: Budesonide treatment for collagenous
colitis// Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20. — P. 745–749.

11. Lindstrom G.G. Collagenous colitis with watery diarrhea-a new entity// Path.
Europ. — 1976. — Vol. 11. — P. 87–89.

12. Lazenby A.J., Yardley J.H., Giardiello F.M. et al. Lymphocytic
(«microscopic») colitis: a comparative histopathologic study with particular
reference to collagenous colitis// Hum. Pathol. — 1989. — Vol. 20. — P. 18–20.

13. Miehlke S. et al. Budesonide treatment of collagenous colitis: A randomized,
double-blinde plasebo-controlled trile with morphometric analysis// Gut. — 2002.
— Vol. 52. — P. 248–251.

14. Olesen M., Eriksson S., Bohr J. et al. Microscopic colitis: a common
diarrhea disease. An epidemiological study in Orebro, Swrden,1993–1998// Gut. —
2004. — Vol. 53. — P. 346–350.

15. Tromm A., Griga T. et al. Budesonide for the treatment of collagenous
colitis; first results of a pilot trial// Am. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol.
94. — P. 1871–1875.

Полный список литературы, включающий 18 пунктов, находится в
редакции.

Микроскопические колиты. Общность и различия Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

https://doi.org/10.25207/1608-6228-2019-26-5-65-76 © Коллектив авторов, 2019

BY 4.0

микроскопические колиты. общность и различия

Г. М. Могильная1, В. М. Дурлештер1,2, В. Л. Могильная3, Л. К. Ковалева1*, Л. Г. Дряева2

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063, Россия

2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, ул. Красных партизан, д. 6/2, г. Краснодар, 350012, Россия

3ООО «Клиника Екатерининская»,

ул. Одесская, д. 48/1, г. Краснодар, 350020, Россия

Аннотация

Цель: оценить морфомолекулярные механизмы, лежащие в основе формирования микроколита с выявлением отличий, характерных для каждой из его двух форм: коллаге-нозной и лимфоцитарной.

Материал и методы. Изучены биоптаты от 23 пациентов с клиникой синдрома раздраженного кишечника, материал получен в эндоскопическом отделении ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края. Забор проведен с пяти зон толстого кишечника, предусмотренных протоколом. Материал фиксировали в 10% формалине с последующей стандартной проводкой и заливкой в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори и Мас-сону, а также пикросириусом красным с последующим изучением этих срезов в поляризованном свете. Иммуногистохимическое исследование осуществляли по протоколу с использованием моноклональных антител. Для выявления коллагена I и III типов использовали антитела (Abcam, Англия). Для характеристики лимфоцитов использованы антитела к CD4+ Т- и CD8+ Т-лимфоцитам (Cell Marqul, USA).

Результаты. Установлено, что в случае коллагенозного микроколита ключевыми клетками патогенетического процесса являются фибробласты собственной пластинки слизистой. Эта клеточная популяция синтезирует экстрацеллюлярный матрикс и формирует в зоне под покровным эпителием слои коллагеновых волокон. Перикриптальные фибробласты так же активируются. Процесс их дифференцировки происходит синхронно с миграцией эпителиальных клеток к поверхности крипт с возможным изменением их клеточного состава. Фибробласты интеркриптального пространства обеспечивают увеличение темпа синтеза коллагена III типа. При лимфоцитарном колите патогенетический алгоритм складывается из взаимоотношений между лимфоцитами и клетками собственной пластинки слизистой. Исход определяется типом активированных лимфоцитов. Так, лимфоциты фенотипа CD8+ инфильтрируют эпителиальную выстилку, реализуя реакцию на люминальный компонент. Лимфоциты CD4+ выступают в роли хелпе-ров и заселяют собственную пластинку слизистой в зоне под эпителием.

Заключение. В основе патогенетического механизма коллагенозного микроколита лежит патогенетический алгоритм фибробластов собственной пластинки слизистой толстой кишки. При лимфоцитарном колите ведущим фактором является динамика субпопуляции CD4+ Т- и CD8+ Т-лимфоцитов.

Ключевые слова: коллагенозный и лимфоцитарный микроколиты, перикриптальные фибробласты, лимфоциты слизистой толстого кишечника

Конфликт интересов: авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Могильная Г.М., Дурлештер В.М., Могильная В.Л., Ковалева Л.К., Дряева Л.Г. Микроскопические колиты. Общность и различия. Кубанский научный медицинский вестник. 2019; 26(5): 65-76. https://doi.ora/10.25207/1608-6228-2019-26-5-65-76

Поступила 12.08.2019

Принята после доработки 19.08.2019

Опубликована 25.10.2019

MICROSCOPIC COLITIS. COMMON FEATURES AND DIFFERENCES

Galina M. Mogil’naya1, Vladimir M. Durleshter2, Vera L. Mogil’naya3, Lida K. Kovaleva1, Lyudmila G. Dryaeva2

Kuban State Medical University,

Mitrofanа Sedina str., 4, Krasnodar, 350063, Russia

2Region Clinic Hospital No 2,

Krasnykh partizan str., 6/2, Krasnodar, 350012, Russia

3Ekaterininskaya Clinic,

Odesskaya str., 48/1, Krasnodar, 350020, Russia Annotation

Aim. To study the morpho-molecular mechanisms underlying the formation of microscopic colitis (MC), as well as to identify features of its two forms — collagenous and lymphocytic.

Material and methods. We studied biopsy samples from 23 patients exhibiting a clinical picture of irritable bowel syndrome; the material was obtained at the Endoscopic Department of the Region Clinic Hospital No. 2. The material was sampled from the five zones of the large intestine specified in the guidelines (Clinical Guidelines — Diagnosis and treatment of patients with digestive diseases, Appendix No. 3). The material was fixed in 10 % formalin, processed and embedded in paraffin. Sections were stained with hematoxylin and eosin (according to Mallory and Masson), as well as with picrosirius red, followed by the examination of these sections in polarised light. The immunohistochemical study was performed in line with the guidelines using monoclonal antibodies. Abcam antibodies (England) were used to detect type I and type III collagen; Cell Marque antibodies to CD4+ T- and CD8+ T-lymphocytes (USA) were used to characterise lymphocytes.

Results. It has been established that fibroblasts in the lamina propria play a key role in the pathogenesis of collagenous MC. This cell population synthesises extracellular matrix and forms layers of collagen fibres in the area under the surface epithelium. Pericryptal fibroblasts are also activated. Their differentiation occurs simultaneously with the migration of epithelial cells to the surface of the crypts with a possible change in their cellular composition. Inter-cryptal fibroblasts provide an increase in the synthesis rate of type III collagen. In the case of lymphocytic colitis, the pathogenetic mechanism is based on the relationship between lymphocytes and the cells in the lamina propria. The outcome is determined by the type of activated lymphocytes. CD8+ lymphocytes infiltrate the epithelial lining, causing a reaction to the luminal component, whereas CD4+ lymphocytes act as helpers and populate the lamina propria in the area under the epithelium.

Conclusion. The pathogenesis of collagenous MC is based on the mechanism exhibited by the fibroblasts in the colon lamina propria, whereas the pathogenesis of lymphocytic colitis is determined by the dynamics of CD4+ T- and CD8+ T-lymphocyte subpopulations.

Keywords: collagenous microscopic colitis, lymphocytic microscopic colitis, pericryptal fibroblasts, lymphocytes of the large intestine mucosa

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

For citation: Mogil’naya G.M., Durleshter V.M., Mogil’naya V.L., Kovaleva L.K., Dryaeva L.G. Microscopic Colitis. Common Features and Differences. Kubanskii Nauchnyi Meditsinskii Vest-nik. 2019; 26(5): 65-76. (In Russ., English abstract). https://doi.org/10.25207/1608-6228-2019-26-5-65-76

Submitted 12.08.2019 Revised 19.08.2019 Published 25.10.2019

Введение

По современным представлениям клиническая форма микроскопический колит объединяет два гистопатологических типа, первый — лим-фоцитарный колит с диагностическим критерием числа лимфоцитов в покровном эпителии слизистой оболочки толстого кишечника в соотношении 20 лимфоцитов на 100 эпителиоцитов. Второй тип — коллагенозный колит с наличием под покровным эпителием пучка коллагеновых фибрилл толщиной более 10 мкм [1, 2]. При всей очевидности морфологических типов микроколитов трудно сказать, являются ли эти две разновидности самостоятельными нозологическими формами, или это лишь морфологические варианты одного и того же процесса.

В литературе есть сведения о наличии и атипических вариантов микроколитов, одна из таких форм описана Storr et al. под названием «незавершенный колит» (MCi), который включает элементы алгоритма и коллагенозного, и лимфоци-тарного колитов [3]. По данным Munch, Langner, это как бы лимфоцитарный колит с типичной для него клинической картиной, но с морфологически незавершенным типом [4]. Jan et al. описали клинику и патоморфологию микроколита с гигантскими клетками, определив его как один из атипических вариантов течения. При этом гигантские клетки были типированы как гистиоциты в фазе фузии [5]. Fiehn et al. на основании изучения большой группы пациентов дали сравнительную характеристику микроколиту и его субгруппам и пришли к выводу о наличии трех дифференцированных форм: лимфоцитарного, коллагенозного и незавершенного [6].

Проблема микроколита состоит в том, что клинически — это одна форма, характеризующаяся хроническим воспалением толстой кишки, сопровождающимся диареей неизвестной этиологии и отсутствием эндоскопических изменений [711]. Диагностический алгоритм включает лишь морфологические различительные признаки, которым также присуща выраженная вариабельность [12, 13]. Поскольку главным признаком ти-

пирования микроколита являются морфологические проявления, то для их интерпретации могут быть привлечены иммуногистохимические методы. Это приблизит к выяснению патоморфоло-гических изменений в слизистой толстой кишки на клеточном уровне [14, 15]. Целесообразность такого подхода видится в характерной для этого органа способности к формированию особых лимфоэпителиальных комплексов, которые обеспечивают его функционирование в норме.

Цель исследования — изучить морфомоле-кулярные механизмы, лежащие в основе формирования микроколита с выявлением отличий, характерных для каждой из его двух форм — коллагенозной и лимфоцитарной.

Материал и методы

Изучены биоптаты, полученные от 23 пациентов эндоскопического отделения ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, с клиникой синдрома раздраженного кишечника. Распределение пациентов по возрасту и гистопатологиче-ской форме микроскопического колита без учета половой дифференциации представлено в таблице 1.

Материал взят с пяти зон толстого кишечника, предусмотренных протоколом [16].

Фиксация в 10% формалине с последующей гистологической стандартной проводкой и заливкой в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори и Массону, а также пикросириусом красным с последующим изучением срезов в поляризованном свете [17].

Иммуногистохимическое исследование осуществляли по стандартному протоколу с использованием моноклональных антител. Для выявления коллагена I и III типов использовали антитела (Abcam, Англия). Для характеристики лимфоцитов — антитела к CD4+ Т- и CD8+ Т-лим-фоцитам (Cell Marqul, USA).

Визуальную оценку гистологических препаратов осуществляли в световом микроскопе

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста и гистопатологической формы микроскопического колита

Table 1. Distribution of patients by age and the histopathological form of microscopic colitis

Общее количество Количество пациентов Количество пациентов

с коллагенозным колитом

2 8 2

Возраст

18-29 лет 30-40 лет 41-50 лет 51-60 лет

пациентов

5 13 3 2

Количество пациентов с лимфоцитарным колитом

3 5 1 1

1

фибрилл, толщина которых местами превышает 3 мкм (норма) и приближается к типичному для этой формы колита диагностическому критерию >12 мкм (рис. 1).

При окраске по Массону видно, что под покровным эпителием располагается не сплошной слой, а пучки тонких фибрилл голубого цвета. Слой прерывистый и по толщине не соответствует микроскопической картине, результату окраски гематоксилином и эозином. Не исключено, что толщину этому слою в условиях обычных гистологических реакций добавляют несколько рядов клеток фибробластов, локализованных со стороны собственной пластинки слизистой, прилежащей к базальной мембране покровного эпителия (рис. 2А).

При лимфоцитарном колите слизистая толстого кишечника в окраске гематоксилином и эозином типируется как нормальная. При реакции по Мал-лори под эпителием также видны единичные светло-голубого цвета коллагеновые фибриллы, они являются компонентом собственной пластинки слизистой, но сплошного слоя не формируют. Крипты сохраняют свою архитектуру. Лимфоциты в зоне слизистой оболочки располагаются или по одиночке, или группами (рис. 2Б).

Рис. 2. Толстый кишечник. А — коллагенозный колит; Б — лимфоцитарный колит. Окрашивание по Ма-лори. *400.

Fig. 2. Large intestine. A — collagenous colitis; Б — lymphocytic colitis. Mallory staining. *400.

Levenhuk MED с возможностью использования устройства для простой поляризации, со встроенной фото- и видеокамерой Cam V1200 (C) VisionBio и использованием программного обеспечения Vision Bio (West Medica, Austria).

Результаты и обсуждение

Изучение срезов в окраске гематоксилином и эозином показало, что при коллагенозном колите (КК) в собственной пластинке слизистой под эпителием типируются пучки коллагеновых

Рис. 1. Толстый кишечник. Коллагенозный колит. Окраска гематоксилином и эозином. *100. Fig. 1. Large intestine. Collagenous colitis. Hematoxylin and eosin stain. *100.

Проведенная идентификация и фенотипи-ческая характеристика лимфоцитов показала, что у одних пациентов собственная пластинка слизистой в зоне под покровным эпителием содержит ОР8+ лимфоциты (рис. 3А), а у других — ОР4+ (рис. 3Б). Последних особенно много в зоне вокруг крипт, то есть в перикриптальном пространстве (рис. 3В).

Собственная пластинка слизистой при лим-фоцитарном колите характеризуется наличием

значительного числа эозинофилов, при этом покровный эпителий резко уплощен (рис. 4).

При суммарном выявлении коллагенов I и III типов в окраске сириусом красным с последующим изучением срезов в поляризованном свете оказалось, что в составе пучка, расположенного под эпителием, при коллаге-нозном колите превалируют фибриллы, обнаруживающие зеленое свечение, характерное для коллагена III типа. Фибриллы с эффектом

Рис. 3. Толстый кишечник. Лимфоцитарный колит. А — Ойв-позитивные лимфоциты; Б, В — Ой4-по-зитивные лимфоциты. *400.

Fig. 3. Large intestine. Lymphocytic colitis. A — CD8 positive lymphocytes; Б, В — CD4 positive lymphocytes. *400.

Рис. 4. Толстый кишечник. Лимфоцитарный колит. Окраска гематоксилином и эозином. А — *400; Б -*1000.

Fig. 4. Large intestine. Lymphocytic colitis. Hematoxylin and eosin stain. A — *400; Б — *1000.

красного свечения составляют % часть колла-генового пучка. На участке с поперечно срезанными криптами в условиях этой окраски четко типируется оболочка из перикрипталь-ных фибробластов (рис. 5А). За счет присутствия в цитоплазме фибробластов проколлагена они обнаруживают красное свечение. Однако здесь видны и участки зеленого свечения, это точечные вкрапления за счет поперечносре-занных фибрилл коллагена III типа. Зона межкриптального пространства также содержит большое количество фибрилл, окрашивающихся в зеленый цвет (коллаген III типа) (рис. 5Б).

При иммуногистохимическом выявлении коллагенов I и III типов оказалось, что превалирующим компонентом пучка фибрилл под покровным эпителием является коллаген III типа. Коллаген I типа выявляется местами, и эти участки визуализируются в виде диффузно

окрашенной полосы с умеренным уровнем экспрессии коллагена. У наружной части крипт видны четко окрашенные клетки, они уплощены и содержат мелкие пылевидные гранулы проколлагена. Встречаются клетки с умеренным и даже высоким уровнем экспрессии коллагена I типа. По мере миграции фибробластов к верхней части крипт клетки утрачивают имму-ногистохимическую реакцию, а в перикрипталь-ной зоне появляются тонкие коллагеновые фибриллы.

Коллаген III типа выявляется в собственной пластинке слизистой в зоне перикриптального пространства в виде фибрилл, плотно прилежащих к поверхности крипт, формируя характерное для них «фибриллярное кольцо» (рис. 6А). На участке под покровным эпителием местами также можно типировать гомогенную полоску с умеренной экспрессией коллагена III типа (рис. 6Б).

Рис. 5. Толстый кишечник. Коллагенозный колит. Окраска пикросириусом. Исследование в поляризованном свете. А — *100; Б — *400.

Fig. 5. Large intestine. Collagenous colitis. Picrosirius stain. Examination in polarised light. A — *100; Б — *400.

Рис. 6. Толстый кишечник. Коллагенозный колит. А — экспрессия коллагена I типа; Б — экспрессия коллагена III типа. *400.

Fig. 6. Large intestine. Collagenous colitis. A — expression of collagen type I; Б — expression of collagen type III. *400.

При лимфоцитарном колите в условиях окраски сириусом красным с последующей поляризационной микроскопией реакцию обнаруживает лишь зона перикриптального пространства, представляющая собой совокупность и клеток, и тонких фибрилл (рис. 7А). При этом клетки обнаруживают яркое свечение от красного к желтому за счет коллагена I типа. Тонкие фибриллы располагаются кнаружи от клеток и окрашиваются в зеленый цвет, а на участках поперечно срезанных фибрилл они приобретают вид ярко-зеленых точек, что указывает на присутствие в них коллагена III типа (рис. 7Б).

В условиях иммуногистохимического типиро-вания коллагенов при лимфоцитарном колите в зоне перикриптального пространства видны единичные фибробласты, они отличаются низким уровнем экспрессии проколлагена. На участке интеркриптального пространства встречаются отростчатые фибробласты с умеренной экспрес-

сией коллагена I типа (рис. 8А). Коллаген III типа выявляется в единичных клетках в зоне интер-криптального пространства, где очень слабо может окрашиваться и аморфный компонент экс-трацеллюлярного матрикса (рис. 8Б).

Иммуногистохимическое типирование лимфоцитов с использованием антител к CD4+ и CD8+ показало, что при обоих типах колитов имеет место эффект увеличения их числа. Однако в случае лимфоцитарного колита происходит увеличение содержания и CD4+, и CD8+, но с различной локализацией этих клеток. Так, CD4+ превалируют в зоне собственной пластинки слизистой (рис. 9А), а CD8+ — в интраэпителиальной выстилке.

В случае лимфоцитарного колита накопление CD8+ Т-лимфоцитов происходит в зоне субэпителиального компартмента, это указывает на то что клетки подготовились к миграции в эпителиальный слой, но этот эффект не был

Рис. 7. Толстый кишечник. Лимфоцитарный колит. Окраска пикросириусом. Исследование в поляризованном свете. А — *100; Б — *400.

Fig. 7. Large intestine. Lymphocytic colitis. Picrosirius stain. Examination in polarised light. A — *100; Б — *400.

Рис. 8. Толстый кишечник. Лимфоцитарный колит. А — умеренная экспрессия коллагена I типа; Б — умеренная экспрессия коллагена III типа. *400.

Fig. 8. Large intestine. Lymphocytic colitis. A — moderate expression of type I collagen; Б — moderate expression of type III collagen. *400.

Рис. 9. Толстый кишечник. Лимфоцитарный колит. А — CD4-позитивные лимфоциты. *400.

Fig. 9. Large intestine. Lymphocytic colitis. A — CD4

positive lymphocytes. *400.

реализован, хотя известно, что лимфоциты этого фенотипа реагируют на люминальные агенты (Munch et al., 2009). Число лимфоцитов с CD4+ меньше, они встречаются исключительно в зоне собственной пластинки слизистой и интерпретируются как клетки хелперы.

Итак, изучение микроколитов показало, что гистопатогенетически это действительно две формы, каждая из которых имеет свой алгоритм. При этом основой дифференциальной диагностики для коллагенозного колита остается толщина субэпителиального пучка коллагеновых фибрилл. Вместе с тем оказалось, что этот феномен реализуется местами, где действительно можно увидеть отдельные участки утолщения этого слоя. Однако нельзя не обратить внимания на наличие вокруг крипт в зоне перикриптального пространства в случае этой формы колита хорошо развитой «оболочки». Она отличается высоким уровнем экспрессии коллагена III типа и присутствием достаточно большого числа активированных фибробластов. При этом главным для этой зоны представляется коллаген III типа. Не исключено, что замена синтеза коллагена I типа с высокой механической прочностью на коллаген III типа может лишить структуру самой крипты типичной для нее геометрической формы, необходимой для ее нормального функционирования. Известно, что форма крипты обеспечивает ее клеткам эффект химического и механического градиента. Эпителиальный монослой, вынужденный сгибаться в процессе регенерации, обязательно рекапитулирует геометрию крипты и ее архитектуру, которая затем поддерживается фибробластами. При этом данная клеточная популяция оказывается ответственной и за регуляцию репликации эпителиальной выстилки крипт. Фибробласты не случайно располагаются

у основания крипт рядом со стволовыми клетками, здесь они испытывают индуктивное влияние этой зоны и подвергаются дифференциров-ке, мигрируя наверх параллельно и синхронно с эпителиальными клетками.

Роль стромы, окружающей крипту, при этом становится очевидной. Это подтверждается и фактом наличия у основания крипт миофибро-бластов, которые являются результатом трансформации перикриптальных фибробластов в клетки, приступающие к синтезу экстрацеллю-лярного матрикса.

При лимфоцитарном колите алгоритм включает изменение и покровных эпителиоцитов — это эффект их уплощения и вакуолизации. При этом интраэпителиальная локализация лимфоцитов имеет место лишь на отдельных участках, а увеличение мононуклеаров в зоне, прилежащей к собственной пластинке слизистой, наблюдается повсеместно. Фенотипическая характеристика клеток лимфоидного ряда показала, что при микроколитах увеличивается прежде всего содержание CD8+ Т-лимфоцитов, о чем писали Kumawat et al. [14].

Не исключено, что статус «коллагенозный» или «лимфоцитарный» микроколит — это реакция по типу воспалительной, но зависящая от исходного иммуногистохимического статуса самого пациента (иммунокомпетентный или им-мунодепрессивный тип).

Заключение

Проведенное изучение микроколитов показало, что в основе их развития может находиться гистопатогенетический алгоритм, связанный с активацией фибробластов зоны собственной пластинки слизистой, увеличением ими синтеза коллагена III типа, что регистрируется как эффект изменения объема экстрацеллюлярного матрикса слизистой. Не исключено участие фи-бробластов и в обеспечении фактора миграции эпителиальных клеток от зоны дна к верхней части крипт с возможным изменением клеточного состава крипт.

В случае лимфоцитарного колита ведущим патогенетическим элементом могут послужить взаимоотношения между лимфоцитами и клетками собственной пластинки слизистой. При этом исход определяется типом лимфоцитов, активированных в условиях развития местной воспалительной реакции, с вовлечением лимфоцитов различных компартментов: это интер- и интраэ-пителиальные клетки, лимфоциты собственной пластинки слизистой и, наконец, лимфоциты, организованные в виде фолликулов, и сложивши-

еся лимфоэпителиальные комплексы. Наличие различных вариантов лимфоцитов в зоне собственной пластинки слизистой при взаимодействии их с клетками стромы может индуцировать различный иммунологический ответ.

Соответствие принципам этики

Проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Рес1ага-

tion Helsinki). От всех обследованных получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Compliance with the principles of ethics

The study complies with the standards set in the Helsinki Declaration. All examined patients gave their written voluntary informed consent to participate in the study.

Вклад авторов____

Могильная Г. М.

Разработка концепции — формирование идеи; формулировка и развитие ключевых целей и задач.

Проведение исследования — анализ и интерпретация полученных данных.

Подготовка и редактирование текста — составление черновика рукописи, его критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания; участие в научном дизайне.

Утверждение окончательного варианта — принятие ответственности за все аспекты работы, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант.

Подготовка визуализации данных.

Ресурсное обеспечение исследования — предоставление реагентов, измерительных приборов и иных инструментов для проведения анализа.

Дурлештер В. М.

Разработка концепции — развитие ключевых целей и задач.

Проведение исследования — сбор данных.

Подготовка и редактирование текста — критический пересмотр черновика рукописи с внесением ценного интеллектуального содержания.

Утверждение окончательного варианта — принятие ответственности за все аспекты работы, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант.

Ресурсное обеспечение исследования — предоставление пациентов, лабораторных образцов для анализа.

Могильная В. Л.

Разработка концепции — развитие ключевых целей и задач.

Проведение исследования — сбор данных.

Подготовка и редактирование текста — критический пересмотр черновика рукописи с внесением ценного интеллектуального содержания.

Утверждение окончательного варианта — принятие ответственности за все аспекты работы, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант.

Ресурсное обеспечение исследования — предоставление пациентов, лабораторных образцов для анализа.

Ковалева Л. К.

Разработка концепции — развитие ключевых целей и задач.

Проведение исследования — сбор данных, анализ и интерпретация полученных данных, участие в научном дизайне.

Подготовка и редактирование текста — подготовка, создание опубликованной работы.

Утверждение окончательного варианта — принятие ответственности за все аспекты работы, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант.

Проведение статистического анализа.

Подготовка, создание опубликованной работы в части визуализации и отображении данных.

Дряева Л. Г.

Разработка концепции — развитие ключевых целей и задач.

Проведение исследования — проведение анализа и интерпретация полученных данных.

Подготовка и редактирование текста — критический пересмотр черновика рукописи с внесением ценного интеллектуального содержания.

Утверждение окончательного варианта — принятие ответственности за все аспекты работы, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант.

Ресурсное обеспечение исследования — предоставление реагентов, материалов, лабораторных образцов для анализа.

Author contributions___

G. M. Mogil’naya

Concept development — idea development; definition and development of key aims and objectives.

Conducting research — analysis and interpretation of the obtained data.

Manuscript preparation and editing — drafting of the manuscript, critical revision of the draft manuscript for important intellectual content; participation in scientific design.

Approval of the final manuscript — accountability for all aspects of the work, including the integrity of all parts of the article and its final version.

Preparation of data visualisation.

Resource support — provision of reagents, measurement and other instruments for performing analysis.

V. M. Durleshter

Concept development — development of key aims and objectives.

Conducting research — data collection.

Manuscript preparation and editing — critical revision of the draft manuscript for important intellectual content.

Approval of the final manuscript — accountability for all aspects of the work, including the integrity of all parts of the article and its final version.

Resource support — provision of patients and laboratory samples for analysis.

V. L. Mogil’naya

Concept development — development of key aims and objectives.

Conducting research — data collection.

Manuscript preparation and editing — critical revision of the draft manuscript for important intellectual content.

Список литературы___

1. Münch A., Aust D., Bohr J., Bonderup O., Bañares F.F., Hjortswang H., Madisch A., Munck L.K., Ström M., Tysk C., Miehlke S. Microscopic colitis: Current status, present and future challenges: statements of the European Microscopic Colitis Group. J. Crohns. Colitis. 2012; 6(9): 932-945. DOI: 10.1016/j. crohns.2012.05.014

2. Langner C., Aust D., Ensari A., Villanacci V., Beche-anu G., Miehlke S., Geboes K., Münch A. Histology of microscopic colitis-review with a practical approach for pathologists. Histopathology. 2015; 66(5): 613626. DOI: 10.1111/his.12592

3. Fiehn A.M., Bj0rnbak C., Warnecke M., Engel P.J., Munck L.K. Observer variability in the histopathologic diagnosis of microscopic colitis and subgroups. Hum. Pathol. 2013; 44(11): 2461-2466. DOI: 10.1016/j. humpath.2013.06.004

Approval of the final manuscript — accountability for all aspects of the work, including the integrity of all parts of the article and its final version.

Resource support — provision of patients and laboratory samples for analysis.

L. K. Kovaleva

Concept development — development of key aims and objectives.

Conducting research — data collection, analysis and interpretation of the obtained data, participation in scientific design.

Manuscript preparation and editing — preparation and creation of the published work.

Approval of the final manuscript — accountability for all aspects of the work, including the integrity of all parts of the article and its final version.

Statistical analysis.

Preparation and creation of published work in terms of visualisation and data display.

L. G. Dryaeva

Concept development — development of key aims and objectives.

Conducting research — analysis and interpretation of the obtained data.

Manuscript preparation and editing — critical revision of the draft manuscript for important intellectual content.

Approval of the final manuscript — accountability for all aspects of the work, including the integrity of all parts of the article and its final version.

Resource support — provision of reagents, materials and laboratory samples for analysis.

4. Münch A., Langner C. Microscopic colitis: clinical and pathologic perspectives. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015; 13(2): 228-236. DOI: 10.1016/j.cgh.2013.12.026

5. Józefczuk J., Wozniewicz B.M. Diagnosis and therapy of microscopic colitis with presence of foamy macrophages in children. ISRN Gastroenterol. 2011; 2011: 756292. DOI: 10.5402/2011/756292

6. Fiehn A.M., Bj0rnbak C., Warnecke M., Engel P.J., Munck L.K. Observer variability in the histopathologic diagnosis of microscopic colitis and subgroups. Hum. Pathol. 2013; 44(11): 2461-2466. DOI: 10.1016/j. humpath.2013.06.004

7. Batista L., Ruiz L., Ferrer C., Zabana Y., Aceituno M., Arau B., Andújar X., Esteve M., Fernández-Bañares F. Usefulness of fecal calprotectin as a biomarker of microscopic colitis in a cohort of patients with chronic watery diarrhoea of functional characteristics. Dig.

Liver. Dis. 2019. PI I: S1590-8658(19)30686-3. DOI: 10.1016/j.dld.2019.07.002

8. Engel P.J.H., Fiehn A.K., Munck L.K., Kristensson M. The subtypes of microscopic colitis from a pathologist’s perspective: past, present and future. Ann. Transl. Med. 2018; 6(3): 69. DOI: 10.21037/ atm.2017.03.16

9. Farrukh A., Mayberry J.F. Microscopic colitis: a review. Colorectal. Dis. 2014; 16(12): 957-964. DOI: 10.1111/codi.12716

10. Корой П.В., Ягода А.В. Современная парадигма микроскопического колита. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016; 11(4): 599-605. DOI: 10.14300/mnnc. 2016.11148

11. Кулыгина Ю. А., Скалинская М. И., Агеева Т. А. Микроскопический колит, клинический разбор. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015; 3(115): 101-105.

12. Arnim U., Wex T., Ganzert C., Schulz C., Malferthein-er P. Fecal calprotectin: a marker for clinical differentiation of microscopic colitis and irritable bowel syndrome. Clin. Exp. Gastroenterol. 2016; 9: 97-103. DOI: 10.2147/CEG.S97701

13. Boland K., Nguyen G.C. Microscopic colitis: a review of collagenous and lymphocytic colitis. Gastroenterol. Hepatol. 2017; 13(11): 671-677.

References_____

1. Münch A., Aust D., Bohr J., Bonderup O., Bañares F.F., Hjortswang H., Madisch A., Munck L.K., Ström M., Tysk C., Miehlke S. Microscopic colitis: Current status, present and future challenges: statements of the European Microscopic Colitis Group. J. Crohns. Colitis. 2012; 6(9): 932-945. DOI: 10.1016/j.crohns.2012.05.014

2. Langner C., Aust D., Ensari A., Villanacci V., Beche-anu G., Miehlke S., Geboes K., Münch A. Histology of microscopic colitis-review with a practical approach for pathologists. Histopathology. 2015; 66(5): 613-626. DOI: 10.1111/his.12592

3. Fiehn A.M., Bj0rnbak C., Warnecke M., Engel P.J., Munck L.K. Observer variability in the histopathologic diagnosis of microscopic colitis and subgroups. Hum. Pathol. 2013; 44(11): 2461-2466. DOI: 10.1016/j. humpath.2013.06.004

4. Münch A., Langner C. Microscopic colitis: clinical and pathologic perspectives. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015; 13(2): 228-236. DOI: 10.1016/j. cgh.2013.12.026

5. Józefczuk J., Wozniewicz B.M. Diagnosis and therapy of microscopic colitis with presence of foamy macrophages in children. ISRN Gastroenterol. 2011; 2011: 756292. DOI: 10.5402/2011/756292

6. Fiehn A.M., Bj0rnbak C., Warnecke M., Engel P.J., Munck L.K. Observer variability in the histopathologic diagnosis of microscopic colitis and subgroups. Hum. Pathol. 2013; 44(11): 2461-2466. DOI: 10.1016/j. humpath.2013.06.004

14. Kumawat A.K., Strid H., Elgbratt K., Tysk C., Bohr J., Hornquist H.E. Microscopic colitis patients have increased proportions of Ki67(+) proliferating and CD45RO(+) active/memory CD8(+) and CD4(+)8(+) mucosal T cells. J. Crohns. Colitis. 2013; 7(9): 694705. DOI: 10.1016/j.crohns.2012.08.014

15. Mahajan D., Goldblum J.R., Xiao S.Y., Shen B., Liu X. Lymphocytic colitis and collagenous colitis: a review ofclinicopathologic features and immunologic abnormalities. Adv. Anat. Pathol. 2012; 19(1): 28-38. DOI: 10.1097/PAP.0b013e31823d7705

16. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 г. № 774н «Об утверждении стандарта специализиро-ваннлой медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (с диареей)». Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2015 (обновлено 26.05.2015). URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9001-pri-kaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-fed-eratsii-ot-9-noyabrya-2012-g-774n-ob-utver-zhdenii-standarta-spetsializirovannoy-med-itsinskoy-pomoschi-pri-sindrome-razdrazhenno-go-kishechnika-s-diareey

17. Kiernan J.A. Histological and Histochemical Methods: Theory and Practice. 5th ed. Gdansk: Scion Publishing; 2015. 571 p.

7. Batista L., Ruiz L., Ferrer C., Zabana Y., Aceituno M., Arau B., Andújar X., Esteve M., Fernández-Bañares F. Usefulness of fecal calprotectin as a biomarker of microscopic colitis in a cohort of patients with chronic watery diarrhoea of functional characteristics. Dig. Liver. Dis. 2019. PII: S1590-8658(19)30686-3. DOI: 10.1016/j.dld.2019.07.002

8. Engel P.J.H., Fiehn A.K., Munck L.K., Kristensson M. The subtypes of microscopic colitis from a pathologist’s perspective: past, present and future. Ann. Transl. Med. 2018; 6(3): 69. DOI: 10.21037/atm.2017.03.16

9. Farrukh A., Mayberry J.F. Microscopic colitis: a review. Colorectal. Dis. 2014; 16(12): 957-964. DOI: 10.1111/ codi.12716

10. Koroy P.V., Yagoda A.V. Modernparadigm of microscopic colitis. Medical News of the North Caucasus. 2016; 11(4): 599-605 (In Russ., English abstract). DOI: 10.14300/mnnc.2016.11148

11. Kulygina Y.A., Skalinskaya M.I., Ageeva T.A. Micro-scopiccolitis: the clinical case. Eksperimental’naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya. 2015; 3(115): 101105 (In Russ., English abstract).

12. Arnim U., Wex T., Ganzert C., Schulz C., Malferthein-er P. Fecal calprotectin: a marker for clinical differentiation of microscopic colitis and irritable bowel syndrome. Clin. Exp. Gastroenterol. 2016; 9: 97-103. DOI: 10.2147/CEG.S97701

13. Boland K., Nguyen G.C. Microscopic colitis: a review of collagenous and lymphocytic colitis. Gastroenterol. Hepatol. 2017; 13(11): 671-677.

14. Kumawat A.K., Strid H., Elgbratt K., Tysk C., Bohr J., Hörnquist H.E. Microscopic colitis patients have increased proportions of Ki67(+) proliferating and CD45RO(+) active/memory CD8(+) and CD4(+)8(+) mucosal T cells. J. Crohns. Colitis. 2013; 7(9): 694705. DOI: 10.1016/j.crohns.2012.08.014

15. Mahajan D., Goldblum J.R., Xiao S.Y., Shen B., Liu X. Lymphocytic colitis and collagenous colitis: a review ofclinicopathologic features and immunologic abnormalities. Adv. Anat. Pathol. 2012; 19(1): 28-38. DOI: 10.1097/PAP.0b013e31823d7705

16. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii ot 09.11.2012 g. № 774n «Ob utverzhdenii standarta spetsializirovannloi meditsinskoi pomosh-chi pri sindrome razdrazhennogo kishechnika (s dia-

reei)». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated November 9, 2012 No. 774n «On approval of the standard of specialized medical care for irritable bowel syndrome (with diarrhea)»]. Minis-terstvo zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii; 2015 (updated 26.05.2015). Available mode: https://www. rosminzdrav.ru/documents/9001-prikaz-ministerst-va-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-9-noy-abrya-2012-g-774n-ob-utverzhdenii-standarta-spet-sializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-pri-sin-drome-razdrazhennogo-kishechnika-s-diareey (In Russ.).

17. Kiernan J.A. Histological and Histochemical Methods: Theory and Practice. 5th ed. Gdansk: Scion Publishing; 2015. 571 p.

Сведения об авторах / Information about the authors _

Могильная Галина Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гистологии с эмбриологией федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Дурлештер Владимир Моисеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии № 3 ФПК и ППС федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель главного врача по хирургии государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Могильная Вера Леонидовна — доктор медицинских наук, врач высшей категории, гастроэнтеролог ООО «Клиника Екатерининская».

Ковалева Лида Константиновна* — кандидат биологических наук, ассистент кафедры гистологии с эмбриологией федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Контактная информация: е-таИ: mz¡[email protected] Ш, тел.: +7 (918) 437-34-36;

ул. им. Героя Владислава Посадского, д. 32, кв. 125, г. Краснодар, 350000, Россия.

Дряева Людмила Геннадиевна — кандидат медицинских наук, заведующая патологоанатомиче-ским отделением государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Galina M. Mogil’naya — Dr. Sci. (Med.), Prof., Head of the Department of Histology and Embryology, Kuban State Medical University.

Vladimir M. Durleshter — Dr. Sci. (Med), Prof., Surgery Department No. 3, Faculty of Advanced Training and Occupational Retraining, Kuban State Medical University; Deputy Chief Surgeon, Region Clinic Hospital No 2.

Vera L. Mogil’naya — Dr. Sci. (Med.), board-certified gastroenterologist (highest category), Ekaterininskaya Clinic.

Lida K. Kovaleva* — Cand. Sci. (Biol.), Research Assistant, Department of Histology and Embryology, Kuban State Medical University.

Contact information: e-mail: [email protected], tel.: +7 (918) 437-34-36;

Geroya Vladislava Posadskogo str., 32-125, Krasnodar, 350000, Russia.

Lyudmila G. Dryaeva — Cand. Sci. (Med ), Head of the Department for Morbid Anatomy, Region Clinic Hospital No 2.

* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author

Russian | World Gastroenterology Organisation

Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтнрологической Организации

Eamonn M.M. Quigley США (Председатель)

Michael Fried Швейцария

Kok-Ann Gwee Сингапур

Igor Khalif Россия

Pali Hungin Великобритания

Greger Lindberg Швеция

Zaigham Abbas Пакистан

Luis Bustos Fernandez Аргентина

Shobna J. Bhatia Индия

Max Schmulson Мексика

Carolina Olano Уругвай

Anton Le Mair Нидерланды

1. Каскады ВГО

Всемирная Гастроэнтерологическая Организация (ВГО) разработала эти рекомендации с целью помочь работникам здравоохранения в лучшем ведении синдрома раздраженного кишечника (СРК). В данной работе даются рекомендации, основанные на последних доказательствах в клинической практике, и являющиеся результатом консенсуса наших экспертов со всего мира.

Стандартизированный, глобальный подход к диагнозу и ведению СРК может оказаться невыполнимым, так как эпидемиология, клинические проявления состояния, доступность диагностических или терапевтических ресурсов не одинаковы во всем мире, что не позволяет создание единственного, золотого стандарта.

Эти Глобальные Практические Рекомендации ВГО, тем не менее, включают в себя набор «каскадов», показывающих зависящие от контекста и ресурсов варианты для диагностики и лечения СРК. Каскады ВГО предназначены скорее как дополнение, а не замещение, к «золотым стандартным» рекомендациям, разработанным региональными группами и национальными обществами. В своих диагностических и терапевтических каскадах ВГО предлагает подход, зависящий от контекста и ресурсов.

 Каскады ВГО: иерархический набор диагностических, терапевтических вариантов и вариантов ведения для борьбы с риском и заболеванием, разделенных в зависимости от доступных ресурсов.

Практические рекомендации и каскады ВГО предназначены для выделения соответствующих, чувствительных к контексту и ресурсам, вариантов ведения для всех географических областей, вне зависимости от того, считаются ли они

«развитыми», «полуразвитыми» или «развивающимися». Каскады ВГО чувствительны к контексту, а контекст не обязательно описывается только доступностью ресурсов.

N.B.: Контекст, в котором составлены следующие каскады, описывается в релевантных разделах по диагнозу и ведению СРК.

1.1 Каскадные варианты для диагноза СРК в зависимости от ресурсов

Уровень обширных ресурсов

  • Анамнез, физикальный осмотр, исключение тревожных симптомов, оценка психологических факторов.
  • Клинический анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или C- реактивный белок (СРБ), исследование кала (лейкоциты, яйца глист, паразиты, скрытая кровь).
  • SeHCAT-тест (тест с применением 75Se-гомохолилтаурина; инкорпорирующий селен-75) для исследования мальабсорбции желчной кислоты и измерения потерь запаса желчной кислоты. У этого теста может быть ограниченная доступность, даже в областях с обширными ресурсами.
  • Функция щитовидной железы.
  • Антитела к тканевой трансглютаминазе (ТТГ) для скрининга на целиакию.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и дистальная биопсия 12-перстной кишки у пациентов с диареей для исключения целиакии, тропического спру, гиардиаза, а также у пациентов с абдоминальной болью, локализованной в большей степени в верхней части брюшной полости.
  • Колоноскопия и биопсия.*
  • Фекальный маркер воспаления (например, кальпротектин или лактоферрин) для дифференциального диагноза СРК и воспалительной болезни кишечника в тех областях, где последняя превалирует.
  • Водородный дыхательный тест на непереносимость лактозы и избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO).

Уровень средних ресурсов

  • Анамнез, физикальный осмотр, исключение тревожных симптомов, оценка психологических факторов
  • Клинический анализ крови, СОЭ или СРБ, исследования кала, функция щитовидной железы
  • Сигмоидоскопия*

Уровень ограниченных ресурсов

  • Анамнез, физикальный осмотр, исключение тревожных симптомов, оценка психологических факторов
  • Клинический анализ крови, ЭГДС и исследования кала

* N.B.: Даже в “богатых” странах колоноскопия показана не всем пациентам. Процедура проводится в частности тем больным, у которых имеются тревожные симптомы или признаки, а также в возрасте старше 50 лет. Необходимость обследования, в частности сигмоидоскопии и колоноскопии, также должна диктоваться характеристиками пациента (клиническими признаками, возрастом и т.д.) и географическим расположением (например, имеется ли в регионе значительная распространенность воспалительной болезни кишечника, целиакии, рака толстой кишки или паразитарных заболеваний). Можно поспорить, например, о том, что 21-летняя женщина с симптомами СРК с диареей и без тревожных признаков, заслуживает, по крайней мере, проведения серологического исследования на целиакию и оценку функции щитовидной железы (там, где это доступно). В целом, диагноз «безопаснее» у пациентов с запорами, в то время как при тяжелой диарее необходимость проведения исследований для исключения органической патологии гораздо выше.

1.2 Каскадные варианты для ведения СРК в зависимости от ресурсов

Обширные ресурсы

  • Успокоить пациента, дать советы по диете и стилю жизни.
  • Попытка применения пробиотиков с доказанной эффективностью.
  • Симптоматическое лечение:
    • Боли купируются локально доступными спазмолитиками; в более тяжелых случаях назначаются трициклические антидепрессанты или ингибиторы селективного обратного захвата серотонина (ИСОЗС).
    • Лечение запора диетическими мерами и добавками клетчатки, с последующим переходом к осмотическим слабительным, таким как лактулоза.
    • Несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности, при диарее можно использовать простые антидиарейные средства.
  • Необходимо рассматривать возможность психологических методов (гипнотерапия, психотерапия, групповая терапия), а также, в случаях необходимости, проконсультироваться с диетологом.
  • Добавить к терапии специфические фармакологические средства, там, где они одобрены для использования:
    • Любипростон или линаклотид при СРК с запорами (СРК-З)
    • Рифаксимин при диарее и вздутии
    • Алосетрон и элюксадолин при СРК с диареей (СРК-Д)

Средние ресурсы

  • Успокоить пациента, дать советы по диете и стилю жизни.
  • Добавить качественные пробиотики с доказанной эффективностью.
  • Симптоматическое лечение:
    • Боли купируются доступными локально спазмолитиками; более тяжелым пациентам назначаются трициклические антидепрессанты.
    • Лечение запора с диетическими мероприятиями и добавками клетчатки.
    • Несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности, при диарее можно использовать препараты, увеличивающие объем и простые антидиарейные средства.

Ограниченные ресурсы

  • Успокоить пациента, дать советы по диете и стилю жизни.
  • Симптоматическое лечение:
    • Боли купируются доступными локально спазмолитиками.
    • Лечение запора диетическими мерами и добавками клетчатки.
    • Несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности, при диарее можно использовать препараты, увеличивающие объем стула, и простые антидиарейные средства.

2.  Вступление

Синдром раздраженного кишечника – это рецидивирующее функциональное кишечное расстройство, описываемое диагностическими критериями, основанными на симптоматике, в отсутствии определяемых органических причин. Симптомокомплекс неспецифичен для СРК, поскольку подобные симптомы иногда могут возникать почти у каждого человека. Для того чтобы отличить СРК от преходящих кишечных симптомов, эксперты должны подчеркнуть хроническую и рецидивирующую природу СРК и знать диагностические критерии, основанные на частоте симптомов и их длительности.

Определение. Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с актом дефекации и/или изменениями в деятельности кишечника.

Ощущения дискомфорта (метеоризм), растяжение живота и расстройства дефекации – это часто связанные симптомы. В некоторых языках «метеоризм» и «растяжение» означают одно и то же понятие.

Некоторые характеристики СРК:

  • Нет известной связи с повышенным риском развития рака или воспалительной болезни кишечника, а также с повышенной смертностью.
  • Приводит к значительным прямым или непрямым расходам на здравоохранение.
  • При СРК нет универсального патофизиологического субстрата.
    • Общепринято считать, что к СРК имеет отношение висцеральная гиперчувствительность [1].
  • Может произойти эволюция СРК в другие симптоматические желудочно- кишечные расстройства и перехлест с ними (например, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диспепсией и функциональным запором).
  • Состояние обычно вызывает длительно протекающие симптомы:
    • Могут возникать периодически.
    • Симптомы варьируют и часто связаны с приемом пищи и, что характерно, с дефекацией.
    • Симптомы препятствуют каждодневной жизни и социальной активности у многих пациентов.
    • Иногда симптомы предположительно возникают после перенесенной кишечной инфекции (постинфекционный СРК), значительных событий в жизни, или провоцируются сильным стрессом.
    • Симптомы могут возникать после абдоминального и/или тазового хирургического вмешательства.
    • Симптомы могут провоцироваться антибиотикотерапией.

В целом, часто имеет место нераспознавание состояния; многие пациенты с СРК не консультируются с врачом и не имеют формального диагноза.

2.1 Субклассификация СРК

В соответствии с Римскими III критериями, СРК может быть подразделен или субклассифицирован на основании характеристик стула пациента, описанных Бристольской Шкалой Стула:

  • СРК с диареей (СРК-Д):

    • Жидкий стул > 25% времени и твердый стул < 25% времени
    • До одной трети случаев СРК
    • Чаще у мужчин
  • СРК с запором (СРК-З):
    • Твердый стул > 25% времени и жидкий стул < 25% времени
    • До одной трети случаев СРК
    • Чаще у женщин
  • СРК со смешанной деятельностью кишечника или с циклической схемой (СРК-С):
    • Твердый и жидкий стул > 25% времени
    • От трети до половины случаев СРК
  • Неклассифицированный СРК
    • Незначительные изменения консистенции стула, не подпадающие под критерии СРК-З или СРК-С

Тем не менее, необходимо помнить, что:

  • Пациенты часто переходят из одного из этих подтипов в другой.
  • Пациенты с СРК часто неверно интерпретируют симптомы диареи и запора.

    Таким образом, многие пациенты с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частый оформленный стул, и, в той же самой популяции пациентов, «запор» может означать любую из множества жалоб, связанных с натужной дефекацией, а не с редкой деятельностью кишечника.
  • В дополнение к этому, деятельность кишечника должна оцениваться без применения антидиарейных или слабительных препаратов.

По клинической картине могут быть применены другие субклассификации:

  • На основе симптомов:

    • СРК с преобладанием кишечной дисфункции
    • СРК с преобладанием боли
    • СРК с преобладанием метеоризма
  • На основании провоцирующих факторов:
    • Постинфекционный (ПИ-СРК)
    • Связанный с пищей
    • Связанный со стрессом

Тем не менее, за исключением ПИ-СРК, который имеет достаточно хорошо узнаваемые признаки, релевантность любой другой классификации к прогнозу или ответу на терапию у пациентов с СРК остается недостаточно четкой.

Также необходимо помнить, что Римские III критерии не часто применяются в клинической практике. Более того, на описание симптомов могут влиять культурные особенности. В Индии, например, пациент, испытывающий натуживание при дефекации или твердый стул (часто в сочетании с ощущением неполной эвакуации), скорее всего, будет жаловаться на запор, несмотря на то, что стул у него или у нее может быть чаще одного раза в день.

Существует значительный перехлест и тенденция к превращению СРК-З в функциональный запор.

2.2 Глобальное распространение и частота

Глобальная картина распространения СРК далека от полноты, поскольку нет доступных данных из некоторых регионов. В дополнение к этому, сравнение данных из различных регионов часто проблематично из-за использования разных диагностических критериев (в целом, чем «расплывчатей» критерий, тем выше распространенность), а также за счет влияния других факторов, таких как выбор популяции, включения или исключения сопутствующих расстройств (например, тревожности), доступа к медицинской помощи и культурных особенностей. Например, в Мексике распространенность СРК в общей популяции измерялась с использованием Римских II критериев и составила 16%, но показатель возрастал до 35% среди университетской популяции. Удивительно, но доступные данные дают основание говорить о том, что распространенность приблизительно одинакова во многих странах, несмотря на значительные различия в стиле жизни.

  • Распространенность СРК в Европе и Северной Америке оценивается в 10–15%. В Швеции самый цитируемый показатель — 13.5%.
  • В Азиатско-Тихоокеанском регионе распространенность СРК возрастает, особенно в странах с развивающейся экономикой. Оценки распространенности СРК в этом регионе (с использованием Римских II диагностических критериев) широко варьируют. Исследования в Индии показывают, что Римские I критерии для СРК выявляют больше пациентов, чем Римские II критерии. Сообщаемые уровни распространенности включают 0.82% в Пекине, 5.7% в южном Китае, 6.6% в Гонконге, 8.6% в Сингапуре, 14% в Пакистане и 22.1% на Тайване. Исследование в Китае показало, что распространенность СРК, оцененная по Римским III критериям, людей, посещающих поликлинические учреждения, составила 15.9%.
  • Данные по Южной Америке в целом рассеяны, но это может быть связано с изъянами в публикациях, поскольку результаты многих исследований не публикуются по-английски [2], или не цитируются в наиболее популярных поисковых базах данных (например, в Medline). В Уругвае, например, в одном из исследований сообщалось об общей распространенности в 10.9% (14.8% у женщин и 5.4% у мужчин) — 58% с СРК-З и 17% с СРК-Д. В 72% случаев возраст начала заболевания составлял < 45 years. Также, в венесуэльском исследовании, говорится о распространенности СРК в 16.8%, где 81.6% составляли женщины и 18.4% мужчины [3]. Исследования туземных популяций в Латинской Америке показало высокую распространенность СРК, сходную с остальной популяцией [4].
  • Данные из Африки очень редки. Исследование студенческой популяции в Нигерии показало распространенности в 26.1%, на основании Римских II критериев. В исследовании амбулаторных пациентов, проведенном в той же стране и основанном на тех же критериях, сообщается о распространенности в 33%.
2.3 Другие наблюдения по эпидемиологии СРК
  • В основном СРК возникает в возрасте от 15 до 65 лет.
  • Первое обращение пациента к врачу обычно происходит в возрасте 30 – 50 лет.
  • В некоторых случаях симптомы впервые могут возникать в детстве.
  • Распространенности выше у женщин — хотя это не подтверждается несколькими исследованиями, например, в Индии.
  • Имеется снижение сообщаемой частоты СРК среди пожилых людей.
  • Примерная распространенность СРК среди детей такая же, как у взрослых.
  • Типичные симптомы СРК часто встречаются в выборках из «здоровых» популяций.
2.4 Демографические данные по СРК, различия Восток – Запад в клинических проявлениях
  • Как и в случае данных по распространенности, глобальная информация о клинических проявлениях также варьирует, и сравнения исследований, основанных на данных по населению, амбулаторным пациентам и госпитальной статистике, сталкиваются с трудностями.
  • Типичные симптомы СРК часто встречаются в здоровых популяциях, но большинство лиц, страдающих этим синдромом, медицинского диагноза не имеет. Данный факт может объяснять очевидные различия между странами в сообщаемой распространенности. В большинстве исследований учитывается только диагностированный СРК, а не распространенность среди населения.
  • Исследование в Китае показало, что распространенность в южных районах страны выше, чем в Пекине, но ниже, чем в Западных странах.
  • Некоторые исследования в не-Западных странах показывают:
    • Тесную связь между выраженным дистрессом и СРК у мужчин, такую же, как выявлена у женщин в западных исследованиях.
    • Большую частоту болей в верхней части брюшной полости.
    • Меньшее влияние симптомов, связанных с дефекацией, на повседневную жизнь пациента.
  • Некоторые исследования позволяют предположить, что у афро-американцев, по сравнению с их белыми соотечественниками:
    • Частота стула реже.
    • Распространенность запоров выше.
  • В Латинской Америке, за исключением Аргентины, преобладание запоров встречается чаще, чем преобладание диареи.
  • Частота стула у населения Индии выше, чем общий показатель — у 99% людей стул бывает один раз в день, или чаще.
  • В Мексике у 70% пациентов определяется тревожность, у 46% депрессия и у 40% и то и другое.
  • В Мексике СРК оказывает значительное экономическое влияние, поскольку ведет к повышенному использованию медицинских ресурсов.
  • Клинический перехлест между функциональной диспепсией и СРК, описанному по Римским II критериям, очень часто встречается в Китае. Тем не менее, это может быть связано с тем, что в этой стране пациенты обычно жалуются на боль, описывая ее в эпигастрии, а не в нижних отделах живота.
  • Психологический дистресс, жизненные события и негативное отношение могут играть важную роль в патогенезе СРК. Эти факторы также могут влиять на поведение пациента во время болезни и клинический исход.

3.  Диагноз СРК

3.1 Клиническая история

Хотя в настоящее время СРК описывается как единое согласованное целое, вероятнее всего расстройство именуемое «СРК» представляет собой множество отдельных патофизиологических процессов, которые до сих пор не определены. Следовательно, множество патологических процессов, которые мы сейчас знаем, как совершенно отдельные объекты (например, микроскопический колит, непереносимость углеводов и мальабсорбция желчных кислот) в прошлом могли включаться в СРК.

При оценке пациентов с СРК важно не только осмыслить клинические симптомы, но также идентифицировать влияющие факторы и другие сочетанные желудочно-кишечные и органные симптомы. Абсолютно необходимо искать и прямо расспрашивать о наличии тревожных признаков, а также рассмотреть, в релевантном контексте, иные объяснения симптоматики пациента (например, холагенную диарею, непереносимость углеводов, микроскопический колит). Таким образом, анамнез очень важен и вовлекает как идентификацию признаков, считающихся типичными для СРК, так и выявление «красных флажков» или других особенностей, которые предполагают альтернативные диагнозы. Соответственно, пациента необходимо расспрашивать о следующих моментах (признаки, помеченные звездочкой*, присущи СРК):

Схема абдоминальной боли или дискомфорта:

  • Хроническая.*
  • Тип боли: преходящая* или постоянная.
  • Эпизоды боли в прошлом.*
  • Локализация боли. У некоторых пациентов боль может быть четко локализована (например, в нижнем левом квадранте живота), в то время как у других боли склонны менять локализацию.
  • Облегчение после дефекации или отхождения газов.*
  • Ночная боль нетипична для СРК и расценивается как настораживающий признак.

Другие абдоминальные симптомы:

  • Вздутие*
  • Растяжение*
  • Урчание
  • Метеоризм

N.B.: Растяжение может быть измерено; вздутие – это субъективное ощущение. В английском определении вздутие и растяжение имеют разную патофизиологию и не должны считаться эквивалентными и взаимозаменяемыми терминами, хотя на других языках они могут обозначаться одним словом, или в языке может не быть слова для «вздутия», как, например, в испанском. Ни одно, ни другое не обязательно подразумевает избыточную продукцию кишечных газов.

Природа связанного кишечного расстройства:

  • Запор
  • Диарея
  • Неустойчивость

Нарушения дефекации:

  • Диарея > 2 недель (N.B.: нужно всегда стараться точно понять, что пациент имеет в виду под «диареей» и «запором»)
  • Слизь в стуле
  • Срочные позывы на дефекацию
  • Чувство неполной дефекации/эвакуации (этот симптом описывается как особенно важный в недавних исследованиях в азиатских популяциях — 51% в Сингапуре, 71% в Индии, 54% на Тайване)

Другая информация из анамнеза пациента и важные предупреждающие признаки:

  • Непреднамеренная потеря веса
  • Кровь в стуле
  • Семейный анамнез:
    • Колоректальных новообразований
    • Целиакии
    • Воспалительной болезни кишечника
  • Лихорадка, сопровождаемая болями внизу живота
  • Связь с менструацией
  • Связь с:
    • Лекарственной терапией
    • Приемом пищи, непереносимость который уже известна (особенно молока), искусственных заменителей сахара, диетических продуктов или алкоголя
    • Посещением (суб-)тропиков
  • Неправильные пищевые привычки:
    • Нерегулярный или неадекватный прием пищи
    • Недостаточный прием жидкости
    • Избыточный прием клетчатки
    • Одержимость пищевой гигиеной
  • Семейный анамнез СРК: СРК четко прослеживается в семьях, хотя генетические механизмы не до конца понятны и пути передачи не ясны.
  • Природа возникновения (внезапное начало после гастроэнтерита предполагает ПИ-СРК)
  • Персистирующая диарея: наличие персистирующей истинной диареи, особенно относительно безболезненной, вызывает необходимость в проведении расширенного обследования для исключения других ее причин, таких как целиакийная болезнь, микроскопический колит (особенно у женщин среднего и пожилого возраста), холагенная диарея (вызванная нарушением всасывания желчных кислот) или непереносимость углеводов.
3.2 Психологическая оценка

Нет доказательств того, что психологические факторы являются причиной или имеют влияние на возникновение СРК. СРК – это не психиатрическое или психологическое расстройство. Тем не менее, психологические факторы могут:

  • Играть роль в длительности и субъективной тяжести абдоминальных симптомов.
  • Вносить свой вклад в ухудшение качества жизни и увеличивать количество обращений в лечебные учреждения.

По этим причинам, пациенты часто направляются на консультацию в специализированные центры для коррекции сопутствующих психологических состояний, которые могут включать:

  • Тревожность
  • Депрессию
  • Соматизацию
  • Ипохондрию
  • Страхи, связанные с симптомами
  • Катастрофизацию

Для объективной оценки психологических особенностей могут помочь:

  • Госпитальная Шкала Тревожности и Депрессии (HADS). Это – простой опросник из 14 пунктов для измерения уровня тревожности и депрессии.
  • Тест на Чувство Когерентности (SOC) используется для выявления пациентов, которым может помочь когнитивная поведенческая терапия.
  • Опросник по Здоровью Пациента (PHQ-15). Опросник из 15 пунктов, который помогает идентифицировать множественные соматические симптомы (соматизацию). PHQ-15 должен быть валидизирован в каждой конкретной стране перед применением его в клинической практике.
3.3 Физикальный осмотр
  • Физикальный осмотр внушает пациенту уверенность и помогает в выявлении возможных органических причин.
  • Общий осмотр выполняется для выявления признаков системного заболевания.
  • Исследование брюшной полости:
    • Осмотр
    • Пальпация
    • Аускультация
  • Исследование перианальной области:
    • Пальцевое ректальное исследование
3.4 Диагностический алгоритм СРК

Рис. 1 Алгоритм для диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Заметки: СОЭ, скорость оседания эритроцитов; СКК, анализ кала на скрытую кровь.

Эзофагогастродуоденоскопия и биопсия тонкого кишечника для исключения энтеропатии, гиардиаза и изменений, связанных с избыточным бактериальным ростом (SIBO) могут быть рекомендованы в особых случаях при наличии обширных ресурсов

* Где актуально — например, при высокой распространенности целиакии, кишечных паразитов, воспалительной болезни кишечника или лимфоцитарного колита.

4. Оценка СРК

Подозрение на диагноз СРК обычно основывается на анамнезе пациента и физикальном осмотре без дополнительных исследований. Подтверждение диагноза СРК требует уверенного исключения органического заболевания способом, диктуемым клинической картиной и индивидуальными характеристиками пациента. Во многих примерах (например, у молодых пациентов без тревожных признаков) точный диагноз может быть установлен на основании только одной клинической картины.

Не существует достаточных доказательств и проспективных исследований в отношении эффективного использования радиологических методов исследования у пациентов с СРК-подобными симптомами [5].

4.1 Диагностические критерии (Римские III)

Таблица 1 Римские III критерии для диагностики СРК

 

Системный обзор (2012) диагностических критериев СРК показал низкую валидность и утилизацию Римских III критериев, и было высказано предположение, что критерии Manning лучше валидизированы и применимы в клинике [6]. Прошло уже 24 года с момента первой Римской встречи, и в критерии для СРК было внесено несколько изменений. Обновленная Римская IV версия будет доступна в 2016 году.

В клинической практике, на амбулаторном приеме или при консультации специалиста, диагноз СРК врачи обычно основывают на оценке пациента в целом (часто за определенный период времени) и принимают во внимание многочисленные признаки его подтверждающие (кроме боли и дискомфорта, связанных с дефекацией, изменений формы или частоты стула).

Часто встречающиеся симптомы, подтверждающие диагноз СРК:

  • Вздутие
  • Изменение формы стула (твердый и/или жидкий)
  • Изменения частоты стула (менее трех раз в неделю или более трех раз в день)
  • Натуживание при дефекации
  • Срочные позывы
  • Чувство неполной эвакуации
  • Выход слизи из прямой кишки

Поведенческие черты, помогающие узнать СРК в общей практике:

  • Симптомы сохраняются > 6 месяцев
  • Симптомы, усиливающиеся при стрессе
  • Частые обращения по поводу негастроэнтерологических жалоб
  • Необъясненные медицинские симптомы в прошлом
  • Ухудшение после еды
  • Связанные тревожность и/или депрессия

Неколонические жалобы, которые часто сопровождают СРК:

  • Диспепсия — отмечается у 42–87% пациентов с СРК
  • Тошнота
  • Изжога

Связанные негастроэнтерологические симптомы:

  • Летаргия, утомляемость
  • Боли в спине, мышцах и суставах
  • Фибромиалгия
  • Головная боль
  • Урологические симптомы:
    • Ноктурия
    • Частые позывы к мочеиспусканию
    • Неполное опустошение мочевого пузыря
  • Диспареуния у женщин
  • Бессонница
  • Низкая переносимость лекарственных препаратов в целом
4.2 Дополнительные тесты или исследования

В большинстве случаев СРК не требуется проведения дополнительных тестов или исследований. В случаях бесспорного диагноза СРК рекомендуется сведение к минимуму числа проводимых исследований, особенно у молодых людей.

Дополнительные тесты или исследования необходимы при наличии тревожных признаков (“красных флажков”):

  • Появление симптомов в возрасте старше 50 лет
  • Короткий симптоматический анамнез
  • Изменения в схеме деятельности кишечника
  • Непреднамеренная потеря веса
  • Ночные симптомы
  • Семейный анамнез рака толстой кишки, целиакии, воспалительной болезни кишечника
  • Анемия
  • Ректальное кровотечение
  • Недавнее применение антибиотиков
  • Образования в брюшной полости/прямой кишке
  • Повышение уровня воспалительных маркеров
  • Лихорадка

Следующие исследования (хотя и обычно проводимые) показаны только при наличии соответствующей клинической истории и там, где они доступны:

  • Клинический анализ крови
  • Биохимия сыворотки крови
  • Исследования функции щитовидной железы
  • Исследование кала на скрытую кровь, яйца глист и паразиты

Дополнительные тесты или исследования, которые также могут быть назначены в случаях если:

  • Пациент имеет персистирующие симптомы, или тревожен, несмотря на лечение.
  • Произошло значительное изменение хронических симптомов.
  • Необходимо исключить новое сопутствующее состояние.
4.3 Дифференциальный диагноз

Мальабсорбция желчных кислот

  • Мальабсорбция желчных кислот (МЖК), возникшая во взрослом возрасте в настоящее время признается важной причиной развития клинической картины, схожей с СРК-Д. В недавно проведенном обзорном исследовании [7] приведены доказательства того, что более 25% пациентов с СРК-Д страдают мальабсорбцией желчных кислот.
  • Этиологические факторы, которые, вероятно, вносят вклад в начало и персистенцию хронической диареи — это изменения энтерогепатической циркуляции, ускорение кишечного транзита, повышение запаса желчных кислот и низкий уровень фибробластного фактора роста-19 (FGF19) [8].
  • Диагностические средства, которые могут помочь в диагностике МЖК и дифференциальном диагнозе с СРК-Д – это исследования концентрации желчных кислот, тест с 23-селено-25-гомо-таурохолевой кислотой (SeHCAT) и жидкостная хроматография высокого разрешения (ЖХВР) сывороточного 7-α-OH-4-холестена-3-один (C4) — в дополнение к использованию терапевтических проб (препаратами, секвестрирующими желчные кислоты – холестирамином и колесевеламом), а также повышенной настороженности к мальабсорбции желчных кислот [9].

Целиакия

Главные симптомы и/или клинические находки:

  • Хроническая диарея
  • Замедленное развитие (у детей)
  • Утомляемость
  • Страдает приблизительно 1% всех индоевропейских популяций, употребляющих в пищу пшеницу
  • Должна учитываться при дифференциальном диагнозе в регионах с высокой распространенностью [10]

N.B.: Многие пациента с целиакийной болезнью не имеют классических признаков заболевания и могут страдать от «СРК-подобных» симптомов, включая метеоризм и запор, а также дефицит железа. Следовательно, в регионах с высокой распространенностью целиакии (там, где она превышает 1% от общей популяции) должен существовать низкий порог для проведения исследований.

Непереносимость лактозы

Главные симптомы и/или клинические находки:

  • Симптомы (вздутие, метеоризм, диарея) непосредственно связаны с употреблением молока и молочных продуктов.
  • Хотя генетические исследования в настоящее время могут выявить дефицит лактазы, это не обязательно означает прогноз непереносимости, которая лучше определяется с помощью лактозного водородного дыхательного теста. Действительно, значительная часть лиц с недостатком лактазы переносит ее оральный прием, несмотря на бактериальную ферментацию.

В странах с высокой распространенностью дефицита лактазы, необходимо избегать оценки пациентов с СРК как страдающих непереносимостью лактозы, если они не употребляют значительные количества молока и/или молочных продуктов. Это может лишить население источника дешевого белкового питания в таких странах как Индия. Во всех частях света частота мальабсорбции лактозы по результатам дыхательных тестов одинакова вне зависимости от наличия СРК.

Воспалительная болезнь кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

Главные симптомы и/или клинические находки:

  • Значительные вариации распространенности по всему миру.
  • Диарея персистирует > 2 недель.
  • Ректальное кровотечение.
  • Воспалительное образование, потеря веса, перианальная болезнь, лихорадка.
  • В эндемичных областях нужно помнить о кишечном туберкулезе, так как его клиническая картина может быть сходной с признаками воспалительной болезни кишечника (ВБК): диарея, потеря веса, растяжение живота и лихорадка.

Колоректальная карцинома

Главные симптомы и/или клинические находки:

  • Пожилые пациенты, у которых впервые возникли СРК-подобные симптомы
  • Появление крови в стуле
  • Непреднамеренная потеря веса
  • При заболевании левых отделов кишки может возникать боль по обструктивному типу
  • Анемия или дефицит железа при поражении правых отделов кишки

Микроцитарный (лимфоцитарный и коллагенозный) колит

  • Причина 20% необъясненной диареи у пациентов старше 70 лет
  • Обычно безболезненный
  • Чаще всего у женщин среднего возраста (M : Ж = 1 : 15)
  • Диагностируется при биопсии ободочной кишки

Острая или хроническая диарея, вызванная простейшими или бактериями

Главные симптомы и/или клинические находки:

  • Острое начало диареи
  • Исследование кала или биопсия 12-перстной кишки

В обзоре [11] роли кишечных простейших при СРК делается заключение, что в его этиологии играют «возможную роль простейшие паразиты, такие как Blastocystis hominis и Dientamoeba fragilis”.

  • Известно, что Dientamoeba fragilis вызывает СРК-подобные симптомы и может служить причиной хронической инфекции. Она выявляется с помощью гнездовой полимеразной цепной реакции (ПЦР) [12], там где этот метод доступен, или, альтернативно, микроскопически.
  • Роль B. hominis, как этиологического фактора СРК, остается неясной из-за противоречивых сообщений и сомнительной природы B. hominis как человеческого патогена. Роль B. hominis может зависеть от генотипа [13].
  • Хотя инфекция Entamoeba histolytica встречается в основном в развивающихся регионах мира, клинический диагноз амебиаза часто вызывает затруднения, так как симптомы пациентов с СРК могут быть очень похожи на симптомы при недизентерийном амебном колите.
  • Клинические проявления инфекции Giardia intestinalis также могут варьировать от бессимптомного носительства до острой или хронической диареи с абдоминальной болью.

В то время как в Индии, где рекомендовано исследование кала на Giardia и Amoeba, очень распространено самолечение имидазолами, что приводит в сложности интерпретации результатов.

N.B.: В соответствующих регионах очень важно проведение всем пациентам с СРК исследований для исключения протозойных паразитов. Также важно, чтобы результаты этих тестов были правильно интерпретированы во избежание излишнего лечения.

Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO)

  • Диагноз SIBO редок при отсутствии у пациента первичных или вторичных расстройств моторики кишечника, не было оперативного вмешательства (в частности илеоцекальной резекции или бариатрической операции) или больной не имеет нарушений иммунитета (например, дефицита иммуноглобулина А).
  • Классические признаки SIBO – это мальабсорбция и нарушение переваривания пищи.
  • Некоторые из симптомов SIBO (метеоризм, диарея) создают перехлест с СРК, что приводит к предположению о связи SIBO и СРК. Тем не менее, в целом считается, что SIBO не является частой причиной СРК-подобной симптоматики.

Тропический спру

  • Тропический спру необходимо исключать у вернувшихся путешественников и персистирующей диареей.
  • Симптомы и гистологические признаки тропического спру могут напоминать целиакийную болезнь (ЦБ). Диагноз ЦБ маловероятен в отсутствии анти-эндомизия и антитканевых антител к трансглютаминазе, но, с другой стороны, их отсутствие повышает вероятность тропического спру [14].

Дивертикулит

Связь между СРК и так называемой «болезненной дивертикулярной болезнью» неясна; является ли болезненная дивертикулярная болезнь чем-то большим, чем СРК у пациента с дивертикулами? При дивертикулите классические симптомы и признаки встречаются эпизодически, бывают острыми или подострыми во время эпизода, и включают в себя:

  • Боль в левой половине брюшной полости
  • Лихорадку
  • Чувствительное воспалительное образование в левом нижнем квадранте брюшной полости

Тем не менее, сейчас очевидно, пациенты с этим заболеванием могут иметь больше хронических симптомов, проявляющихся между эпизодами/атаками, а левосторонняя и билатеральная, в отличие от правосторонней, дивертикулярная болезнь может повышать риск развития СРК [15].

Эндометриоз

Главные симптомы и/или клинические находки:

  • Цикличная боль в нижних отделах живота
  • Увеличенные яичники иди лимфатические узлы дорзально от шейки матки (при ручном влагалищном исследовании)

Тазовая воспалительная болезнь

Главные симптомы и/или клинические находки:

  • Хроническая боль в нижней части живота
  • Лихорадка
  • Боль при нажатии вверх, чувствительность придатков, или отек придатков (при ручном влагалищном исследовании)

Рак яичника

В дифференциальный диагноз у женщин старше 40 лет должен быть включен рак яичника. В одном из исследований указываются, как наиболее частые у женщин с раком яичника, следующие симптомы:

  • Увеличенный объем живота
  • Метеоризм
  • Частые позывы на мочеиспускание
  • Боли в тазовой области

Комбинация метеоризма, увеличения объема живота и урологических симптомов выявлена у 43% женщин с раком яичника, по сравнению с 8% в контрольной популяции.

Другие причины для дифференциального диагноза

  • Колит, связанный с применением нестероидный противовоспалительных препаратов (НПВП). Он может являться причиной диареи у пожилых пациентов, получающих лечение по неврологическим и ревматологическим причинам.
4.4 СРК и сопутствующие заболевания

У пациентов с синдромами перехлеста отмечается более тяжелое течение СРК.

  • Фибромиалгия у 20–50% пациентов с СРК (хотя этому нет доказательств, например, в Китае)
  • СРК часто встречается при некоторых других хронических болевых расстройствах:
    • У 51% пациентов с синдромом хронической усталости
    • При поражениях височно-челюстного сустава: 64%
    • При хронической тазовой боли: 50%
    • При неязвенной диспепсии, дискинезии желчных путей

В мета-анализе было показано, что частота доказанной при биопсии целиакийной болезни более чем в четыре раза выше у пациентов, подпадающих под диагностические критерии СРК, чем в контрольной группе без СРК [16].

У пациентов с СРК отмечается гораздо большая частота хронического идиопатического запора (ХИЗ). Различить к клинической практике СРК-З и ХИЗ достаточно сложно; в некоторых недавно проведенных исследованиях ставится под вопрос целесообразность и возможность разделения этих двух функциональных гастроэнтерологических расстройств [17].

Распространенность симптомов, подобных гастроэзофагеальному рефлюксу, у пациентов с СРК в четыре раза выше, чем без него. Перехлест между двумя этими состояниями достигает до 25% пациентов. При ведении пациента с симптомами СРК врачам рекомендуется назначать стандартное скрининговое обследование на сопутствующие гастроэзофагеальные рефлюксные симптомы [18].

Симптомы, сходные с СРК, как сообщается, значительно выше у пациентов с воспалительной болезнью кишечника (ВБК), чем в контрольной группе без ВБК, и даже у больных в состоянии ремиссии. Также СРК-подобные симптомы гораздо чаще выявлялись у пациентов с болезнью Крона (БК), чем у больных с язвенным колитом (ЯК), и у пациентов с активной формой заболевания [19]. Конечно, диагноз СРК не может быть значим у пациентов с активной ВБК.

5.  Ведение СРК

5.1 Вступление

Рисунок 2 предоставляет общие контуры схемы ведения пациентов с СРК-подобными симптомами.

 

Рис. 2 Ведение пациентов с симптомами синдрома раздраженного кишечника.

N.B.: Поскольку тревожность пациента играет значительную роль, ключевыми являются утешение и образование больного.

 

Учитывая, что не существует общего согласия по поводу причин СРК, неудивительно, что нет и единого метода лечения, распространенного по всему миру, которое бы универсально подходило всем пациентам с СРК.

Учитывая также, что существует частая связь симптомов СРК с такими факторами, как диета, стресс, психологические аспекты, должно уделяться внимание адаптивным мерам, которые могут смягчить или даже устранить эти моменты. Диетические различия между разными странами и этническими группами вероятно должны оказывать существенное влияние на распространенность СРК, но по этой теме недостаточно информации.

Недавние данные о нарушениях в кишечной флоре (микробиоте) при СРК, а также предположение, высказанное выше (хотя и противоречивое), о том, что SIBO может быть фактором развития СРК, разбудили интерес к новым подходам: пробиотики, пребиотики и антибиотики. Недавно проведенный мета-анализ подтверждает роль пробиотиков при СРК, но также делает ясным тот факт, что эффект пробиотиков при СРК, также как и в любых других случаях, высоко штамм-специфичен. Вариабельность и формула специфичных штаммов очень сильно варьирует по всему миру. Например, Bifidobacterium infantis 35624, у которого на настоящий момент имеется лучшая доказательная база эффективности при СРК, сейчас доступен только в США, Канаде, Великобритании и Ирландии. Контроль за качеством продукта продолжает создавать сложности для рекомендаций в этой области.

Пациенты с СРК часто обращаются к альтернативным/дополнительным методам терапии по всему миру. В Индии (в аюрведической медицине) и в Китае, например, широко доступны и часто используются при СРК травные сборы. Тем не менее, трудно оценить их эффективность, поскольку концентрации активных ингредиентов сильно варьируются в зависимости от процесса экстракции. Некоторые “альтернативные” методы терапии СРК стали субъектом строгой оценки в рандомизированном исследовании.

В недавно опубликованном системном обзоре, хотя и были отмечены ограничения, связанные с дизайном исследования во многих случаях, оказана поддержка использованию антидепрессантов при СРК (трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, SSRI).

Нефармакологические факторы часто игнорируются, но в ведении СРК они имеют огромное значение. Очень важны отношения врач – пациент, которые должны включать в себя, и во время первичного приема и во время динамического наблюдения, внимание к следующему:

  • Идентификация и понимание забот пациента. Должны установиться позитивные отношения врач – пациент, в которых симптомы и дистрессы пациента принимаются всерьез.
  • Понимание влияния симптомов.
  • Обсуждение с пациентом его тревог, связанных с симптомами и возможным диагнозом, с целью устранения излишнего беспокойства больного.
  • Идентификация и помощь в разрешении стрессовых факторов.
  • Уменьшение поведения избегания. Пациент может избегать определенной активности из страха вызвать появление симптомов, однако поведение избегания оказывает негативное влияние на прогноз заболевания.
  • Общие рекомендации по диете и активности: диета, богатая клетчаткой (когда это возможно), регулярный прием пиши, прием достаточного количества жидкости и достаточная физическая активность могут иметь (общий) положительный эффект, но, за исключением клетчатки (см. ниже), нет адекватных доказательств того, что вышеперечисленное прямо влияет на исход СРК.
5.2 Диета

Специализированные диеты могут уменьшить симптоматику у некоторых пациентов с СРК [20].

Клетчатка

  • Диета, богатая клетчаткой, или препараты увеличивающие объем стула (например, псиллиум) в комбинации с достаточным количеством жидкости, казалось бы, должны являться логичным подходом к лечению СРК, но общий статус клетчатки при этом заболевание не прямолинеен [20]. Нерастворимая клетчатка может усиливать симптомы и не давать облегчения — побочные эффекты и вздутие, растяжение, метеоризм и спазмы могут ограничивать употребление клетчатки, особенно если увеличение ее количества в пище происходит не постепенно. Растворимая клетчатка, такая как псиллиум (исфагула), с другой стороны, приносит облегчение при СРК [21].
  • Диета со сниженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (FODMAP) уменьшает абдоминальную боль и вздутие живота, исправляет схему дефекаций [21], но долговременные эффекты и безопасность низко-FODMAP диеты остается еще доказать. Также все еще не ясно, имеется ли польза от этой диеты для всех больных с СРК [21].
  • Несмотря на широкое распространение, особенно в Северной Америке и Европе, статус безпшеничной и безглютеновой диет при СРК не установлен.

Пробиотики

Некоторые пробиотики обеспечивают полное облегчение симптомов, а другие облегчают только определенные симптомы, такие как вздутие и метеоризм [20,22]. Тем не менее, длительность этих эффектов и сущность наиболее эффективных штаммов не ясны [23]. Эффективность пробиотиков сложно интерпретировать, поскольку в различных исследованиях используются разные штаммы, дозы, формулы и режимы употребления [21]. Более того, большинство рандомизированных исследований пробиотиков имели короткую длительность, не соответствующий дизайн и не включали адекватных сообщений о побочных эффектах [22].

В настоящее время не существует достаточных доказательств для общих рекомендаций по применению пробиотиков и синбиотиков в ведении пациентов с СРК [20]. Недавнее консенсусное заявление дает рекомендации об использовании отдельных пробиотиков в ведении СРК [24].

5.3 Лекарственная терапия

Для лечения индивидуальных симптомов СРК во всем мире использовалось множество различных препаратов:

  • Спазмолитики для купирования боли.
  • Слабительные, клетчатка и повышающие объем препараты при запорах. Активатор серотониновых рецепторов 4-го типа любипростон (2 × 8 µг/сут) был одобрен Администрацией США по Пищевым Продуктам и Лекарственным Препаратам (FDA) для применения при хронических запорах и СРК с преобладанием запора, как и агонист гуанилат циклазы линаклотид (в нескольких Европейских странах только для СРК с преобладанием запора). Точное позиционирование таких препаратов в общей схеме ведения СРК еще предстоит выяснить.
  • Клетчатка, препараты, увеличивающие объем стула, и антидиарейные средства при диарее. Совсем недавно невсасываемый антибиотик рифаксимин (в дозе 550 мг 3 раза в день 14 дней) и элюксадолин, агонист мю опиоидного рецептора и антагонист дельта опиоидного рецептора, были одобрены в США для лечения СРК с преобладанием диареи.
  • Широко применяются угольные смолы, ветрогонные средства и другие препараты, впрочем, без поддерживающих доказательств, при вздутии, метеоризме и растяжении живота.

Важно отметить, что диапазон доступных препаратов и их состав сильно различаются в разных странах, поэтому врачу, выписывающему рецепт, абсолютно необходимо знать об эффективности и профиле риска любого препарата, который он или она назначает, а не экстраполировать от доказательств, полученных для других лекарств того же самого класса, или средств с подобным механизмом действия.

Общая симптоматика — терапия первой линии

  • Некоторые спазмолитики (отилониум, гиосцин, циметропиум, пинавериум, дицикломин и мебеверин) обеспечивают краткосрочное симптоматическое облегчение при СРК. Побочные эффекты при приеме спазмолитиков развиваются чаще, чем при приеме плацебо [20].
  • Масло перечной мяты превосходит плацебо в уменьшении симптомов СРК [20,25]. Риск развития побочных эффектов не выше, чем у плацебо [20].

Общая симптоматика — терапия второй линии

  • Слабительные.
  • Антидиарейные препараты.
  • Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) эффективны для купирования симптомов СРК [20,21,26]. Побочные эффекты встречаются часто, наиболее распространенные – сонливость и головокружение [26], что может ограничить толерантность пациента к этим препаратам [20]. ТЦА при лечении СРК-Д связаны со значительными побочными эффектами и их следует избегать при СРК-З; врач должен ожидать развития одного побочного эффекта на каждого из трех пациентов, получающих эффект от лечения [27].
  • ТЦА могут применяться при резистентном СРК-З, хотя в настоящее время не рекомендуется рутинное назначение ТЦА пациентам с СРК без сопутствующих психиатрических состояний, из-за развития конфликта и ограниченных данных по эффективности, безопасности и долговременному исходу [28].

Общая симптоматика — другие терапевтические варианты

  • Рифаксимин эффективен в уменьшении общей симптоматики при СРК-Д [20,29]. Препарат может считаться средством терапии второй линии [21]. Наиболее высокая частота ответа у пожилых пациентов и у женщин [29]. Рифаксимин хорошо переносим [30], но не определены его эффективность и безопасность в срок более 16 недель [29]. Тем не менее, недавно было сообщено об эффективности и безопасности повторных курсов лечения этим препаратом [31]. Также сообщалось, что на 846 пациентов с эффектом от лечения приходится одно побочное действие [27].
  • Алосетрон полезен как препарат второй линии для СРК-Д [20,21]. Тем не менее, его применение связано с повышенным риском развития ишемического колита и может вызывать тяжелые запоры [21]. Врачу следует ожидать развития одного побочного эффекта на каждыго из трех пациентов с эффектом от терапии [27].
  • Любипростон безопасен и эффективен при лечении СРК-З [20,27]. Главным побочным эффектом, ограничивающим применения, является тошнота.
  • Линаклотид безопасен и эффективен при лечении СРК-З [20,32,33]. Главным побочным эффектов является диарея; для оценки его долговременной эффективности и безопасности необходимы дальнейшие исследования [33].
  • Не существует достаточных данных для рекомендации применения в лечении СРК лоперамида [20].
  • Смешанные агонисты 5-HT4/антагонисты 5-HT3 не более эффективны, чем плацебо при уменьшении симптомов СРК-З [20].
  • Рензаприд и цизаприд неэффективны при СРК [34].
  • Нет доказательств того, что полиэтилен гликоль (ПЭГ) помогает при симптомах СРК, но может оказывать эффект при запорах [20].
  • Было показано, что ондансетрон уменьшает диарею, метеоризм и урежает позывы при СРК-Д, но не эффективен в купировании боли. Рамосетрон, там где он доступен, должен считаться средством второй линии терапии при СРК-Д; также было показано, что он не вызывает серьезных побочных эффектов, таких как ишемический колит и тяжелый запор [21].

Специфические симптомы — боль

  • Если необходим анальгетик, то парацетамол предпочтительнее, чем нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Необходимо любой ценой избегать назначения опиатов, так как при таких хронических состояниях зависимость и привыкание представляют собой значительный риск. Также НПВП и опиаты оказывают нежелательные эффекты на желудочно-кишечный тракт.
  • Пробиотический штамм Bifidobacterium infantis 35624 (одна капсула в день) показал способность к уменьшению боли, вздутия, трудностей при дефекации и нормализовал деятельность кишечника у больных с СРК, вне зависимости от его доминирующей проблемы. Но в настоящее время он доступен только в США, Канаде, Великобритании и Ирландии.
  • Спазмолитики:
    • Доступность компонентов очень сильно варьирует по всему миру.
    • Спазмолитики, включая масло перечной мяты, все еще считаются средством терапии первой линии для абдоминальной боли при СРК [21].
  • Трициклические антидепрессанты — например,:
    • Амитриптилин, начальная дозе 10 мг/сут, целевая доза — 25–50 мг/сут перед сном.
    • Дезипрамин, начальная дозе 50 мг/сут, целевая доза — 100–150 мг/сут перед сном.
    • Эти препараты могут вызывать запоры, поэтому их следует избегать при СРК-З.
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) — например:
    • Пароксетин, 10–60 мг/сут.
    • Циталопрам, 5–20 мг/сут.
  • Линаклотид уменьшает абдоминальную боль при СРК-З [21].
  • Нет доказательств того, что ПЭГ уменьшает боль [20], но он оказывает эффект при запорах у пациентов с СРК-З.

Специфические симптомы — запор

  • Замечания по богатой клетчаткой диете и препаратам, увеличивающим объем стула см. раздел 5.2 выше.
  • Пробиотический штамм Bifidobacterium lactis DN-173010 показал способность к ускорению желудочно-кишечного транзита и увеличению частоты стула у пациентов с СРК-З.
  • Часто бывает полезным применение осмотических слабительных; некоторые из них были официально протестированы при СРК.
  • Любипростон:
    • Для лечения СРК с запорами у женщин в возрасте 18 лет и старше.
    • Принимается дважды в день в дозе 8 µгр с пищей и водой.
    • Улучшает схему стула у пациентов с СРК-З, резистентных к слабительным [21].
  • Линаклотид:
    • Для лечения СРК с запорами у женщин в возрасте 18 лет и старше.
    • Принимается один раз в день в дозе 290 µгр за 30 минут до еды.

Специфические симптомы — диарея

  • Лоперамид (2 мг утром или 2 раза в день) не более эффективен, чем плацебо в уменьшении боли, метеоризма и общих симптомов СРК, но является эффективным препаратом при лечении диареи, снижении частоты стула и улучшении его консистенции. Поскольку препарат не купирует боль, кардинальный симптом СРК, нет достаточных доказательств к рекомендации лоперамида как средства лечения синдрома [20].
  • Алосетрон, антагонист рецептора 5-гидрокситриптамина-3 (5-HT3):
    • Показан только женщинам с тяжелым СРК-Д с длительностью симптомов > 6 месяцев, не дающих ответа на прием антидиарейных средств. Редко может вызывать развитие ишемического колита.
  • Элюксадолин и рифаксимин недавно были одобрены в США к применению при СРК-Д; на этой ранней стадии сложно определить их позицию в ведении СРК.

Специфические симптомы — вздутие и растяжение живота

  • У некоторых пациентов эффективна диета для снижения газообразования, например, с низким содержанием FODMAP.
  • Нет доказательств, поддерживающих применение при СРК продуктов, содержащих активированный уголь, «ветрогонных», симетикона и других препаратов.
  • Пробиотики: некоторые определенные штаммы, такие как Bifidobacterium lactis DN-173010 и пробиотический коктейль VSL#3, имеют клинические доказательства эффективности при вздутии, метеоризме и растяжении живота. Другие, например, Bifidobacterium infantis 35624, уменьшают вздутие живота и иные кардинальные симптомы СРК.
  • Лечение антибиотиком рифаксимином 3 × 550 мг/сут показало уменьшение вздутия у некоторых пациентов с СРК. В странах, где дозировка 550 мг не доступна, можно использовать схему 3 × 400 мг/сут. Наиболее высокая частота ответа у пожилых пациентов и у женщин [29]. Рифаксимин хорошо переносим и к настоящему времени показал свою безопасность и эффективность при повторном лечении пациентов, у которых развился рецидив после первого эффективного курса [31].
5.4 Психологические и другие виды лечения

Общие нефармакологические рекомендации

  • Обсудить с пациентом его тревоги. Это уменьшает количество жалоб; цель – устранить ненужное волнение.
  • Уменьшать поведение избегания. Пациент может избегать определенной активности из страха вызвать появление симптомов, однако поведение избегания оказывает негативное влияние на прогноз заболевания.
  • Обсудить страх развития рака.
  • Обсудить и постараться разрешить стрессовые факторы.
  • Регулярный прием пищи, прием достаточного количества жидкости и соответствующая физическая нагрузка могут оказывать (общий) положительный эффект, но адекватных доказательств того, что это влияет на СРК нет.

Психологические вмешательства

Кроме общих подходов, описанных выше, для установления отношений врач- пациент с СРК, в некоторых обстоятельствах и в зависимости от доступности соответствующих ресурсов и опыта, могут также применяться более формальные психологические вмешательства. Они могут включать:

  • Когнитивную поведенческую терапию (КПТ), в группе или в индивидуальном порядке. КПТ показала превосходные результаты, но ее рутинное применение ограничено доступностью и трудоемкостью [21,26]. Поведенческие техники направлены на модификацию дисфункционального поведения посредством:

    • Релаксационных техник
    • Ситуационным управлением (вознаграждением за здоровое поведение)
    • Развитием уверенности в себе
  • Гипноз: Направленный на работу кишечника гипноз должен быть рекомендован пациентам с СРК, рефрактерным к традиционному (лекарственному) лечению [35]. Он имеет высокий уровень безопасности и переносимости, и существуют доказательства устойчивой эффективности, по контрасту с лекарственной терапией [35]. Гипноз должен проводиться лицензированным гипнотерапевтом, обученным этой технике [35]. Групповое лечение более экономно по времени, чем индивидуальные занятия, и, по меньшей мере, так же эффективно [35]. Ежедневная практика пациентов с помощью аудиозаписей повышает эффективность; тренировки и приобретенный опыт нужно регулярно обсуждать с пациентами [35]. Тем не менее, рандомизированные контролируемые исследования предоставляют только ограниченные доказательства. Необходимо дальнейшее проведение таких исследований для выработки четких диагностических критериев. Они должны включать динамическое наблюдение в течение года, а также охватывать пациентов с впервые выявленным заболеванием и пациентов, резистентных к лечению [36]. Ограниченная доступность и трудоемкость гипнотерапии мешают ее рутинному применению [21].

Рабочая Группа Американского Колледжа Гастроэнтерологии (АКГ) [37] сделала заключение о том, что психологические методы лечения, включая когнитивную терапию, динамическую психотерапию и гипнотерапию, исключая, однако, релаксационную терапию, более эффективны в купировании общих симптомов СРК, чем обычное лечение. Тем не менее, Ford et al. [20] показали, что качество доказательств крайне низкое и результаты только очень ненамного превосходят обычные методы лечения или контрольную группу. За исключением единственного исследования, данные методы терапии не показали превосходства по сравнению с плацебо. Устойчивость ответа на них стоит под вопросом.

В отношении гербальной терапии и акупунктуры Рабочая Группа АКГ сделала заключение, что доступные результаты рандомизированных контролируемых исследований, изучавших в основном уникальные китайские травяные смеси, показывают их эффективность. Тем не менее, не представлялось возможности объединить данные этих исследований в осмысленный мета-анализ, и, в целом, эффективность китайской гербальной терапии СРК продолжает потенциально зависеть от вариабельных компонентов и их чистоты. Также существует проблема возможной токсичности любых китайских травяных смесей, особенно в свете перспективы развития печеночной недостаточности. Систематический обзор исследований по акупунктуре был неубедителен из-за неоднородности результатов. Необходимы дальнейшие исследования по гербальной терапии и акупунктуре, прежде чем будет возможно разработать какие-либо рекомендации для их применения.

5.5 Прогноз

У большинства пациентов с СРК симптомы, по всей видимости, будут персистировать, но не ухудшаться. У некоторых пациентов они могут стать более выраженными, а некоторые больные полностью восстановятся.

Факторы, которые могут негативно влиять на прогноз, включают:

  • Поведение избегания, связанное с симптомами СРК
  • Тревога по поводу определенного медицинского состояния
  • Нарушение функций в результате симптомов
  • Длительный анамнез симптомов СРК
  • Хронический продолжающийся стресс
  • Сопутствующие психиатрические заболевания

Подходы врача, которые благотворно влияют на исход заболевания:

  • Признание наличия заболевания
  • Информация о СРК для пациента
  • Ободрение пациента
5.6 Динамическое наблюдение

В случаях умеренного течения заболевания в основном не возникает необходимости в длительном наблюдении и консультациях, если не имеется:

  • Персистирования симптомов со значительным неудобством или дисфункцией.
  • Серьезного беспокойства пациента по поводу своего состояния.
  • Персистирующей диареи > 2 недель.
  • Персистирования запоров без ответа на терапию.
  • Угрожающих признаков развития серьезного заболевания желудочно-кишечного тракта:
    • Ректального кровотечения
    • Анемии
    • Непреднамеренной потери веса
    • Рака ободочной кишки в семейном анамнезе
    • Лихорадки
    • Значительного изменения в схеме симптомов
  • Необходимо помнить о развивающихся нарушениях приема пищи:
    • Большинство пациентов с СРК пробуют какие-либо манипуляции с диетой.
    • Это может привести к нутриционально неадекватной диете или употреблении избыточного количества фруктов, кофеина, молочных продуктов и клетчатки.
    • Тенденция к нарушениям приема пищи чаще всего встречается у пациенток с СРК.

6.  Приложение: полезные ресурсы

  • Монография 2014 года Американского Колледжа Гастроэнтерологии по ведению синдрома раздраженного кишечника и хроническому идиопатическому запору:

    Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014;109 Suppl 1:S2–26; quiz S27. doi: 10.1038/ajg.2014.187.
  • Основанные на доказательствах практические рекомендации 2012 года Британской Диетической Ассоциации по диетическому ведению синдрома раздраженного кишечника у взрослых:

    McKenzie YA, Alder A, Anderson W, Wills A, Goddard L, Gulia P, et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet 2012;25:260–74. doi: 10.1111/j.1365-277X.2012.01242.x.
  • Азиатский консенсус 2010 года (Азиатская Ассоциация Нейрогастроэнтерологии и Моторики) по синдрому раздраженного кишечника:

    Gwee KA, Bak YT, Ghoshal UC, Gonlachanvit S, Lee OY, Fock KM, et al. Asian consensus on irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1189–205. doi: 10.1111/j.1440-1746.2010.06353.x.
  • Практические рекомендации 2007 года Британского Общества Гастроэнтерологии по механизмам и практическому ведению синдрома раздраженного кишечника:

    Spiller R, Aziz Q, Creed F, Emmanuel A, Houghton L, Hungin P, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 2007;56:1770–98. Erratum in: Gut 2008;57:1743. doi: 10.1136/gut.2007.119446.

Ссылки

  1. Azpiroz F, Bouin M, Camilleri M, Mayer EA, Poitras P, Serra J, et al. Mechanisms of hypersensitivity in IBS and functional disorders. Neurogastroenterol Motil 2007;19(1 Suppl):62–88.
  2. Porras R, López-Colombo A, Schmulson M. Increase in Mexican and Latin American scientific articles on irritable bowel syndrome. Rev Gastroenterol Mex 2015;80:228–35.
  3. Veitia G, Pernalete B, Cachima L, Manuitt J, La Cruz M, Da Farias A, et al. Prevalencia del síndrome intestino irritable en la población adulta venezolana. Rev GEN 2013;67:139–44.
  4. Bujanda L, Gutiérrez-Stampa MA, Caballeros CH, Alkiza ME. [Gastrointestinal disorders in Guatemala and their relation with parasitic infections]. An Med Interna 2002;19:179–82.
  5. O’Connor OJ, McSweeney SE, McWilliams S, O’Neill S, Shanahan F, Quigley EMM, et al. Role of radiologic imaging in irritable bowel syndrome: evidence-based review. Radiology 2012;262:485–94.
  6. Dang J, Ardila-Hani A, Amichai MM, Chua K, Pimentel M. Systematic review of diagnostic criteria for IBS demonstrates poor validity and utilization of Rome III. Neurogastroenterol Motil 2012;24:853–e397.
  7. Slattery SA, Niaz O, Aziz Q, Ford AC, Farmer AD. Systematic review with meta-analysis: the prevalence of bile acid malabsorption in the irritable bowel syndrome with diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:3–11.
  8. Barkun AN, Love J, Gould M, Pluta H, Steinhart H. Bile acid malabsorption in chronic diarrhea: pathophysiology and treatment. Can J Gastroenterol 2013;27:653–9.
  9. Wedlake L, A’Hern R, Russell D, Thomas K, Walters JRF, Andreyev HJN. Systematic review: the prevalence of idiopathic bile acid malabsorption as diagnosed by SeHCAT scanning in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:707–17.
  10. Olano C, Rodriguez X, Aleman A, Rodriquez N, Pigni S, Cabrera G, et al. P1461/ Functional gastrointestinal disorders (FD/IBS/etc.) Symptoms of irritable bowel syndrome in celiac patients; relationship to disease activity [poster presentation]. J Gastroenterol Hepatol 2013;28(Suppl 3):574.
  11. Stark D, van Hal S, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Irritable bowel syndrome: a review on the role of intestinal protozoa and the importance of their detection and diagnosis. Int J Parasitol 2007;37:11–20.
  12. Sarafraz S, Farajnia S, Jamali J, Khodabakhsh F, Khanipour F. Detection of Dientamoeba fragilis among diarrheal patients referred to Tabriz health care centers by nested PCR. Trop Biomed 2013;30:113–8.
  13. Yakoob J, Jafri W, Beg MA, Abbas Z, Naz S, Islam M, et al. Irritable bowel syndrome: is it associated with genotypes of Blastocystis hominis? Parasitol Res 2010;106:1033–8.
  14. Langenberg MCC, Wismans PJ, van Genderen PJJ. Distinguishing tropical sprue from celiac disease in returning travellers with chronic diarrhoea: a diagnostic challenge? Travel Med Infect Dis 2014;12:401–5.
  15. Yamada E, Inamori M, Uchida E, Tanida E, Izumi M, Takeshita K, et al. Association between the location of diverticular disease and the irritable bowel syndrome: a multicenter study in Japan. Am J Gastroenterol 2014;109:1900–5.
  16. Ford AC, Chey WD, Talley NJ, Malhotra A, Spiegel BMR, Moayyedi P. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2009;169:651–8.
  17. Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011;106:1582–91; quiz 1581, 1592.
  18. Lovell RM, Ford AC. Prevalence of gastro-esophageal reflux-type symptoms in individuals with irritable bowel syndrome in the community: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012;107:1793–801; quiz 1802.
  19. Halpin SJ, Ford AC. Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012;107:1474–82.
  20. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014;109 Suppl 1:S2–26; quiz S27.
  21. Vanuytsel T, Tack JF, Boeckxstaens GE. Treatment of abdominal pain in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol 2014;49:1193–205.
  22. Brenner DM, Moeller MJ, Chey WD, Schoenfeld PS. The utility of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Am J Gastroenterol 2009;104:1033–49; quiz 1050.
  23. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, Cremonini F, Foxx-Orenstein AE, Brandt LJ, et al. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut 2010;59:325–32.
  24. Hungin APS, Mulligan C, Pot B, Whorwell P, Agréus L, Fracasso P, et al. Systematic review: probiotics in the management of lower gastrointestinal symptoms in clinical practice—an evidence-based international guide. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:864–86.
  25. Khanna R, MacDonald JK, Levesque BG. Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2014;48:505–12.
  26. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, Quigley EMM, Moayyedi P. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut 2009;58:367–78.
  27. Shah E, Kim S, Chong K, Lembo A, Pimentel M. Evaluation of harm in the pharmacotherapy of irritable bowel syndrome. Am J Med 2012;125:381–93.
  28. Bundeff AW, Woodis CB. Selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of irritable bowel syndrome. Ann Pharmacother 2014;48:777–84.
  29. Menees SB, Maneerattannaporn M, Kim HM, Chey WD. The efficacy and safety of rifaximin for the irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012;107:28–35; quiz 36.
  30. Iorio N, Malik Z, Schey R. Profile of rifaximin and its potential in the treatment of irritable bowel syndrome. Clin Exp Gastroenterol 2015;8:159–67.
  31. Schoenfeld P, Pimentel M, Chang L, Lembo A, Chey WD, Yu J, et al. Safety and tolerability of rifaximin for the treatment of irritable bowel syndrome without constipation: a pooled analysis of randomised, double-blind, placebo-controlled trials. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:1161–8.
  32. Wensel TM, Luthin DR. Linaclotide: a novel approach to the treatment of irritable bowel syndrome. Ann Pharmacother 2011;45:1535–43.
  33. Atluri DK, Chandar AK, Bharucha AE, Falck-Ytter Y. Effect of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation (IBS-C): a systematic review and meta-analysis. Neurogastroenterol Motil 2014;26:499–509.
  34. Ford AC, Brandt LJ, Young C, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Moayyedi P. Efficacy of 5-HT3 antagonists and 5-HT4 agonists in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009;104:1831–43; quiz 1844.
  35. Schaefert R, Klose P, Moser G, Häuser W. Efficacy, tolerability, and safety of hypnosis in adult irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Psychosom Med 2014;76:389–98.
  36. Rutten JMTM, Reitsma JB, Vlieger AM, Benninga MA. Gut-directed hypnotherapy for functional abdominal pain or irritable bowel syndrome in children: a systematic review. Arch Dis Child 2013;98:252–7.
  37. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009;104 Suppl 1:S1–35.

Terapevticheskii arkhivTerapevticheskii arkhiv0040-36602309-5342LLC Obyedinennaya Redaktsiya31747Review articleEvolution of ideas on microscopic colitisMaevI V-KucheryavyiYu A-AndreevD N-CheremushkinS V-15042015874697610042020Copyright © 2015, Maev I.V., Kucheryavyi Y.A., Andreev D.N., Cheremushkin S.V.2015The literature review gives the present-day views of the definition, etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment of microscopic colitis (MC). In the present view, MC is an inflammatory bowel disease of unknown etiology, which is characterized by chronic watery diarrhea, no macroscopic signs of large bowel involvement in the presence of specific pathomorphological changes. There are two major forms of MC, which are similar in its clinical picture, yet, heterogeneous in histological criteria: collagenous colitis (CC) and lymphocytic colitis (LC). As of now, the prevalence of MC is about 100 cases per 100,000 population, which is similar with that in other inflammatory bowel diseases, such as ulcerative colitis and Crohn’s disease. MC generally prevails in women aged over 50 years. The etiology and pathogenesis of MC have not fully investigated. Watery diarrhea is as a predominant pathognomonic symptom in all the patients with MC. The major histological criterion for the diagnosis of CC is subepithelial collagen lining thickening (more than 10 µm) and that for LC is higher intraepithelial lymphocyte counts (more than 20 intraepithelial lymphocytes/100 epitheliocytes). The topical glucocorticosteroid budesonide is currently the only agent, the efficacy of which has been proven in both inducing and maintaining remission in patients with MC in many clinical trials.microscopic colitiscollagenous colitislymphocytic colitisbudesonideмикроскопический колитколлагенозный колитлимфоцитарный колитбудесонид1.Lindström C.G. Collagenous colitis’ with watery diarrhoea — a new entity? Pathol Eur 1976; 11: 87—89.2.Read N.W., Krejs G.J., Read M.G., Santa Ana C.A., Morawski S.G., Fordtran J.S. Chronic diarrhea of unknown origin. Gastroenterology 1980; 78: 264—271.3.Lazenby A.J, Yardley J.H., Giardiello F.M., Jessurun J., Bayless T.M. Lymphocytic («microscopic») colitis: a comparative histopathologic study with particular reference to collagenous colitis. Hum Pathol 1989; 20: 18—28.4.Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Микроскопический колит: пособие для врачей. М: Форте принт 2014.5.Ianiro G., Cammarota G., Valerio L., Annicchiarico B.E., Milani A., Siciliano M., Gasbarrini A. Microscopic colitis. World J Gastroenterol 2012; 18 (43): 6206—6215.6.Münch A., Aust D., Bohr J., Bonderup O., Fernández Bañares F., Hjortswang H., Madisch A., Munck L.K., Ström M., Tysk C., Miehlke S.; European Microscopic Colitis Group (EMCG). Microscopic colitis: Current status, present and future challenges: statements of the European Microscopic Colitis Group. J Crohns Colitis 2012; 6 (9): 932—945.7.Tromm A. Microscopic colitis. Bremen: UNI-MED 2012.8.Goldstein N.S., Bhanot P. Paucicellular and asymptomatic lymphocytic colitis. Am J Clin Pathol 2004; 122: 405—411.9.Yuan S., Reyes V., Bronner M.P. Pseudomembranous collagenous colitis. Am I Surg Pathol 2003; 27: 1375—1379.10.Libbrecht L., Croes R., Ectors N., Staels F., Geboes K. Microscopic colitis with giant cell. Histopathology 2002; 40: 335—338.11.Rubio C.A., Lindholm J. Cryptal lymphocytic coloproctitis: a new phenotype of lymphocytic colitis? J Clin Pathol 2002; 55: 138—140.12.Gentile N.M., Khanna S., Loftus E.V. Jr, Smyrk T.C., Tremaine W.J., Harmsen W.S., Zinsmeister A.R., Kammer P.P., Pardi D.S. The epidemiology of microscopic colitis in Olmsted County from 2002 to 2010: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12 (5): 838—842.13.Vigren L., Olesen M., Benoni C., Sjöberg K. An epidemiological study of collagenous colitis in southern Sweden from 2001—2010. World J Gastroenterol 2012; 18 (22): 2821—2826.14.Pardi D.S., Loftus E.V. Jr, Smyrk T.C., Kammer P.P., Tremaine W.J., Schleck C.D., Harmsen W.S., Zinsmeister A.R., Melton L.J. 3rd, Sandborn W.J. The epidemiology of microscopic colitis: a population based study in Olmsted County, Minnesota. Gut 2007; 56: 504—508.15.Olesen M., Erickson S., Bohr J., Jarnerot G., Tysk C. Microscopic colitis: a common diarrheal disease. An epidemiological study in Orebro, Sweden, 1993—1998. Gut 2004; 53: 364—350.16.Wickbom A., Nyhlin N.E.S., Bohr J., Tysk C. Stable incidences of collagenous colitis and lymphocytic colitis in Örebro, Sweden 1999—2008. Gut 2009; 58 (Suppl. II): A58.17.Olesen M., Eriksson S., Bohr J., Järnerot G., Tysk C. Lymphocytic colitis: a retrospective clinical study of 199 Swedish patients. Gut 2004; 53: 536—541.18.Storr M.A. Microscopic colitis: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and current management-an update 2013. ISRN Gastroenterol 2013; 2013: 352718.19.Cindoruk M., Tuncer C., Dursun A., Yetkin I., Karakan T., Cakir N., Soykan I. Increased colonic intraepithelial lymphocytes in patients with Hashimoto’s thyroiditis. J Clin Gastroenterol 2002; 34 (3): 237—239.20.Freeman H.J. Collagenous colitis as the presenting feature of biopsy-defined celiac disease. J Clin Gastroenterol 2004; 38 (8): 664—668.21.Williams J.J., Kaplan G.G., Makhija S., Urbanski S.J., Dupre M., Panaccione R., Beck P.L. Microscopic colitis-defining incidence rates and risk factors: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6 (1): 35—40.22.Koskela R.M., Niemelä S.E., Karttunen T.J., Lehtola J.K. Clinical characteristics of collagenous and lymphocytic colitis. Scand J Gastroenterol 2004; 39 (9): 837—845.23.Nyhlin N., Montgomery S.M., Wickbom A., Tysk C., Bohr J. Symptom burden in collagenous and lymphocytic colitis compared to a matched control group. Gut 2009; 58 (Suppl. II): A309.24.Vigren L., Sjoberg K., Benoni C., Tysk C., Bohr J., Kilander A., Larsson L., Ström M., Hjortswang H. Is smoking a risk factor for collagenous colitis?. Scand J Gastroenterol 2011; 46: 1334—1339.25.Fernández-Bañares F., de Sousa M.R., Salas A., Beltrán B., Piqueras M., Iglesias E., Gisbert J.P., Lobo B., Puig-Diví V., García-Planella E., Ordás I., Andreu M., Calvo M., Montoro M., Esteve M., Viver J.M. Epidemiological risk factors in microscopic colitis: a prospective case-control study. Inflamm Bowel Dis 2013; 19: 411—417.26.Beaugerie L., Pardi D.S. Review article: drug-induced microscopic colitis — proposal for a scoring system and review of the literature. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 277—284.27.Thomson R.D., Lestina L.S., Bensen S.P., Toor A., Maheshwari Y., Ratcliffe N.R. Lansoprazole-associated microscopic colitis: a case series. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2908—2913.28.Mukherjee S. Diarrhea associated with lansoprazole. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 602—603.29.Chagnon J.P., Cerf M. Simvastatin-induced protein-losing enteropathy. Am J Gastroenterol 1992; 87: 257.30.Duncan H.D., Talbot 1.С., Silk D.B.A. Collagenous colitis and cimetidine. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 819—820.31.Fernandez-Banares F., Esteve M., Espinos J.C., Rosi-nach M., Forne M., Salas A., Viver J.M. Drug consumption and the risk of microscopic colitis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 324—330.32.Keszthelyi D., Penders J., Masclee A.A., Pierik M. Is microscopic colitis a drug-induced disease? J Clin Gastroenterol 2012; 46: 811—822.33.Pardi D.S. Microscopic colitis: an update. Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 860—870.34.Bohr I., Tysk C., Eriksson S., Jarnerot G. Collagenous Colitis: Epidemiology, associated diseases and medical therapy. Gut 1994; 35 (Suppl. 4) :A2.35.Fausa O., Forester A., Hovig T. Collagenous colitis: a clinical, histological and ultrastructural study. Scand J Gastroenterol 1985; 20 (Suppl. 107): 8—23.36.Makinen M., Niemela S., Lehtola J., Karttunen T.J. Collagenous colitis and Yersinia enterocolitica infection. Dig Dis Sci 1998; 43: 1341—1346.37.Bohr J., Nordfelth R., Tysk C., Jarnerot G. Yersinia species in collagenous colitis: A serologic study. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 711—714.38.Miehlke S., Madisch A., Morgner A., Bethke B., Stolte M., Lehn N., Schneider-Brachert W. Relevanz von Yersinia-Outer-Membrane-Proteinen bei kollagener und lym-phozytarer Kolitis. Z Gastroenterol 2011; 49: 1007—1026.39.Tamboli C.P., Good M.R., Reynolds E.M., Sharma P., Mitros F.A. Anti-Yersinia antibodies are not associated with microscopic colitis in an American case-control study. Scand J Gastroenterol 2011; 46: 1442—1448.40.Ung K.A., Gillberg L., Kilander A., Abrahamsson H. Role of bile acids and bile acid binding agents in patients with collagenous colitis. Gut 2000; 46: 170—175.41.Ung K.A., Kilander A., Willen R., Abrahamsson H. Role of bile acids in lymphocytic colitis. Hepatogastroenterology 2002; 49: 432—437.42.Abdo A.A., Zetler P.J., Halparin L.S. Familial microscopic colitis. Can J Gastroenterol 2001; 15: 341—343.43.Fine K.D., Do K., Schulte K., Ogunji F., Guerra R., Osowski L., McCormack J. High prevalence of celiac sprue-like HLA-DQ genes and enteropathy in patients with the microscopic colitis syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1974—1982.44.Fernandez-Banares F., Esteve M., Farre C., Salas A., Alsina M., Casalots J., Espinós J., Forné M., Viver J.M. Predisposing HLA-DQ2 and HLA-DQ8 haplotypes of coeliac disease and associated enteropathy in microscopic colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 1333—1338.45.Ayata G., Ithamukkala S., Sapp H., Shaz B.H., Brien T.P., Wang H.H., Antonioli D.A., Farraye F.A., Odze R.D. Prevalence and significance of inflammatory bowel diseaselike morphological features in collagenous and lymphocytic colitis. Am I Surg Pathol 2002; 26: 1414—1423.46.Маев И.В., Андреев Д.Н. Молекулярно-генетические механизмы развития болезни Крона. Мол мед 2014; 3: 21—27.47.Maev I.V., Andreev D.N. Role of mutations in NOD2/CARD15, ATG16L1, and IRGM in the pathogenesis of Crohn’s disease. Int J Biomed 2014; 4 (1): 7—10.48.Madisch A., Hellmig S., Schreiber S., Bethke B., Stolte M., Miehlke S. NOD2/CARD15 gene polymorphisms are not associated with collagenous colitis. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 425—428.49.Hwang W.S., Kelly K., Shaffer E.A., Hershfield N.B. Collagenous colitis: a disease of pericryptal fibroblast sheath? J Pathol 1986; 149: 33—40.50.Widgren S., Jlidi R., Cox J.N. Collagenous colitis: histologic, morphmetric, immunohistochemical and ultra-structural studies. Virchows Arch a Pathol Anat Histo-pathol 1988; 413: 287—296.51.Aigner T., Neureiter D., Muller S., Kuspert G., Belke J., Kirchner T. Extracellular matrix composition and gene expression in collagenous colitis. Gastroenterology 1997; 113: 136—143.52.Gunther U., Schuppan D., Bauer M., Matthes H., Stall-mach A., Schmitt-Graff A., Riecken E.O., Herbst H. Fibro-genesis and fibrolysis in collagenous colitis. Patterns of procollagen types I and IV, matrix-metalloproteinase-1 and -13, and TIMP-1 gene expression. Am J Pathol 1999; 155: 493—503.53.Griga T., Tromm A., Schmiegel W., Pfisterer O., Muller K.M., Brasch F. Collagenous colitis: implications for the role of vascular endothelial growth factor in repair mechanisms. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 397—402.54.Taha Y., Raab Y., Larsson A., Carlson M., Loof L., Gerdin B., Thorn M. Vascular endothelial growth factor (VEGF) — a possible mediator of inflammation and mucosal permeability in patients with collagenous colitis. Dig Dis Sci 2004; 49: 109—115.55.Madisch A., Hellmig S., Schreiber S., Bethke B., Stolte M., Miehlke S. Allelic variation of the matrix metallo-proteinase-9 gene is associated with collagenous colitis. Inflamm Bowel Dis 2011; 17: 2295—2298.56.Bohr I., Tysk C., Eriksson S., Abrahamsson H., Jarnerot G. Collagenous colitis — A retrospective study of clinical presentation and treatment in 163 patients. Gut 1996; 39: 846—851.57.Bonderup O.K., Folkersen B.H., Gjersoe P., Teglbjaerg P.S. Collagenous colitis: a long-term follow-up study. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 493—495.58.Chan J.L., Tersmette A.C., Offerhaus G.J.A., Gruber S.B., Bayless T.M., Giardiello F.M. Cancer risk in collagenous colitis. Inflam Bowel Dis 1999; 5: 40—43.59.Madisch A., Miehlke S., Lindner M., Bethke B., Stolte M. Clinical Course of collagenous colitis over a period of 10 years. Z Gastroenterol 2006; 44: 971—974.60.Thijs W.J., van Baarlen J., Kleibeuker J.H., Kolkman J.J. Microscopic colitis: prevalence and distribution throughout the colon in patients with chronic diarrhea. Neth J Med 2005; 63: 137—140.61.Andrews C.N., Beck P.L., Wilsack L.H., Urbanski S.J., Storr M. Evaluation of endoscopist and pathologist factors affecting the incidence of microscopic colitis. Canadian J Gastroenterol 2012; 26: 515—520.62.Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкин С.В. Эволюция представлений о синдроме раздраженного кишечника. М: Форте принт 2013.63.Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Алгоритм диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника. Consilium Medicum. Гастроэнтерология 2013; 1: 80.64.Ingle S.B., Adgaonkar B.D., Ingle C.R. Microscopic colitis: Common cause of unexplained nonbloody diarrhea. World J Gastrointest Pathophysiol 2014; 5 (1): 48—53.65.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Галимова С.Ф., Юрманова Е.Н. Микроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение. Рус журн гастроэнтерол, гепатол, колопроктол 2006; 6: 56—60.66.Guslandi M. Microscopic colitis: a therapeutic challenge. World J Gastroenterol 2013; 19 (23): 3531—3533.67.Chande N., MacDonald J.K., McDonald J.W.D. Interventions for treating microscopic colitis: a cochrane inflammatory bowel disease and functional bowel disorders review group systematic review of randomized trials. Am J Gastroenterol 2009; 104 (1): 235—241.68.Stewart M.J., Seow C.H., Storr M.A. Prednisolone and budesonide for short- and long-term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 (10): 881—890.69.Miehlke S., Madisch A., Bethke B., Morgner A., Kuhlisch E., Henker C., Vogel G., Andersen M., Meier E., Baretton G.,Stolte А. Oral budesonide for maintenance treatment of collagenous colitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2008; 135: 1510—1516.70.Bonderup O.K., Hansen J.B., Teglbjaerg P.S., Christensen L.A., Fallingborg J.F. Long-term budesonide treatment of collagenous colitis — a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Gut 2009; 58: 68—72.71.Munck L.K., Kjeldsen J., Philipsen E., Fischer H.B. Incomplete remission with short-term prednisolone treatment in collagenous colitis: a randomized study. Scand I Gastroenterol 2003; 38: 606—610.72.Calabrese C., Fabbri A., Areni A., Zahlane D., Scialpi C., Di Febo G. Mesalazine with or without cholestyramine in the treatment of microscopic colitis: randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 809—814.73.Miehlke S., Madisch A., Kupcinskas L., Petrauskas D., Böhm G., Marks H.J., Neumeyer M., Nathan T., Fernández-Bañares F., Greinwald R., Mohrbacher R., Vieth M., Bonderup O.K.; BUC-60/COC Study Group. Budesonide is more effective than mesalamine or placebo in short-term treatment of collagenous colitis. Gastroenterology 2014; 146: 1222—1230.74.Fine К.O.F., Lee E., Lafon G., Tanzi M. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of bismuth subsalicylate for microscopic colitis Gastroenterology 1999; U6: A880.75.Wildt S., Munck L.K., Vinter-Jensen L., Hanse B.F., Nordgaard-Lassen I., Christensen S., Avnstroem S., Ras-mussen S.N., Rumessen J.J. Probiotic treatment of collagenous colitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium animalis subsp. Lactis. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 395—401.76.Pardi D.S., Loftus E.V., Jr., Tremaine W.J., Sandborn W.J. Treatment of refractory microscopic colitis with azathioprine and 6-mercaptopurine. Gastroenterology 2001; 120: 1483—1484.77.Riddell I., Hillman L., Chiragakis L., Clarke A. Collagenous colitis: oral low-dose methotrexate for patients with difficult symptoms: long-term outcomes. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 1589—1593.78.Esteve M., Mahadevan U., Sainz E., Rodriguez E., Salas A., Fernandez-Banares F. Efficacy of anti-TNF therapies in refractory microscopic colitis. J Crohns Colitis 2011; 5: 612—618.79.Münch A., Ignatova S., Ström M. Adalimumab in budesonide and methotrexate refractory collagenous colitis. Scand J Gastroenterol 2012; 47: 59—63.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ болезни Крона и язвенного колита | #05-06/01

Как провести дифференциальный диагноз болезни Крона, язвенного колита и синдрома раздраженной кишки?


Какие исследования должен провести врач общей практики?

Какие препараты следует использовать для лечения этих заболеваний?



Рисунок 1. Воспаленная стенка кишечника при болезни Крона. После Второй мировой войны заболеваемость ею во многих регионах резко возросла.


Лечение воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), как правило, приносит хорошие результаты, хотя их хроническая природа время от времени неизбежно вызывает замешательство и разочарование как больных, так и врачей.


Сейчас все шире используются иммуносупрессоры, что сопровождается повышением частоты осложнений, и появляются новые виды лечения, поэтому представляется целесообразным, чтобы значительная часть таких больных получала терапию под контролем гастроэнтеролога.


Врач общей практики должен уметь распознавать, в каких случаях тяжелого колита требуется экстренная госпитализация, так как это может спасти жизнь больного.


Многие пациенты с ВЗК, особенно с легким течением заболевания, получают лечение исключительно у врача общей практики, однако часто наилучшим подходом представляется совместное ведение таких больных с участием специалистов гастроэнтерологической клиники.


Внедрение более активного лекарственного и хирургического лечения позволило снизить смертность при этих заболеваниях. Однако еще предстоит доказать, насколько оправдают первоначальные надежды новые препараты, основанные на лучшем понимании иммунологических медиаторов воспаления кишечника.


В понятие ВЗК обычно включаются язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), хотя под этим термином иногда подразумеваются и такие менее известные заболевания, как коллагенозный колит и эозинофильный колит.


ЯК и БК — это болезни северных стран, и они более распространены среди городского населения [1]. Однако за последние десятилетия заболеваемость ими возросла в Японии и в Южной Европе — параллельно повышению жизненного уровня.


Влияние пола проявляется слабо: мужчины немного более предрасположены к ЯК, а женщины — к БК.


Наблюдается два пика заболеваемости: в возрасте 15–25 лет и 50–80 лет. У детей до 10 лет БК встречается редко, в то время как ЯК может наблюдаться в раннем младенческом возрасте. В Северной Европе приблизительные показатели заболеваемости ЯК и БК соответственно составляют 10 (распространенность 140) и 6 (распространенность 65) на 100 000 населения.


Эпидемиология ВЗК свидетельствует о том, что ЯК и БК являются отдельными патологическими состояниями с общим этиологическим фактором в виде обусловленной генетически, повышенной восприимчивости к некоему фактору окружающей среды. У родственников больного с ВЗК выше вероятность развития подобного заболевания (но не обязательно того же типа), и исследования монозиготных близнецов подтверждают существование генетического фактора.


В настоящее время в Оксфорде и в других центрах проводятся исследования по выявлению в геноме различных локусов, обусловливающих такую воприимчивость. Выдвигались гипотезы о роли многих этиологических факторов в развитии ВЗК (в том числе табачного дыма, газированных напитков, зубных паст, оральных контрацептивов, кори и M. paratuberculosis), однако ни одна из них не получила широкого признания.


Представляется, что при таких заболеваниях по какой-то причине утрачивается толерантность слизистой кишечника к множеству бактериальных и пищевых антигенов и развивается неконтролируемый воспалительный процесс.

Симптомы и данные клинического обследования



Рисунок 2. Язвенный колит.


Проявления ЯК и БК отражают степень активности патологического процесса. При ЯК слизистая прямой и толстой кишки воспалена, покрыта поверхностными изъязвлениями, что вызывает боль в животе (нередко — левостороннюю), примеси крови и слизи в кале, диарею, часто сопровождаемую болями при дефекации и иногда — тенезмами.


Кроме того, часто наблюдаются общее недомогание, потеря аппетита и похудание. При пальпации весь живот может быть умеренно болезненным, ректальное исследование также нередко причиняет боли, при этом на перчатке остается кровь.


БК может вызывать колит и проявляться его симптомами (приблизительно в 30% случаев), но чаще она поражает дистальные отделы тонкого кишечника — либо в сочетании с колитом, либо без него.


В отличие от ЯК, БК способна поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта — от рта до ануса, вызывая трансмуральное воспаление, ведущее к таким серьезным осложнениям, как стриктуры и свищи.


Если язвы заживают и оставляют после себя фиброзный стеноз, то появляются симптомы обструкции. Пациенты нередко указывают на определенное место, где временами возникают припухлость и боль. В правой подвздошной ямке может пальпироваться болезненное образование.


Абсцессы нередко приводят к формированию свищевых ходов между петлями кишечника или между кишкой и другими органами, такими как влагалище или мочевой пузырь. Состояние таких больных зачастую плачевное, так как они страдают от постоянных болей и системных симптомов, и заболевание у них течет более агрессивно. Часто наблюдаются анорексия, похудание и перемежающаяся лихорадка.


ВЗК обычно то обостряются, то затухают, с чередованием периодов ремиссии и рецидивов. Течение ЯК определяется, главным образом, распространенностью и тяжестью патологического процесса за первый год после постановки диагноза. У больных, у которых пять лет наблюдается слабовыраженный перемежающийся проктит, скорее всего, данное заболевание и дальше будет протекать подобным же образом.


И наоборот, риск колостомии наиболее высок в первый год, когда больные еще не успевают свыкнуться с мыслью, что у них ЯК, и тем большим шоком для них становится илеостомия.


Прогноз ЯК в настоящее время очень хороший. В недалеком прошлом смертность составляла 55 % за 15 лет, в настоящее же время за счет активного современного лечения, как медикаментозного, так и хирургического, этот показатель лишь немного превышает смертность в общей популяции. Однако в возрастной группе старше 60 лет прогноз менее благоприятен.


БК течет более тяжело и непредсказуемо, тем не менее соблюдается верным правило, что у большинства пациентов тип и тяжесть заболевания остаются такими же, как и при постановке диагноза.


При развитии фиброзных стриктур течение патологического процесса чаще доброкачественное, а при формировании абсцессов и свищей наблюдается тенденция к большей его агрессивности. У 1/2-2/3 больных с БК в конце концов возникает необходимость хирургического лечения, при этом частота повторных операций достигает 50%. Около 6% пациентов с БК погибают непосредственно от осложнений данной болезни [2].

Дифференциальная диагностика и методы исследования


У больных, поступающих с типичными проявлениями ВЗК, прежде всего следует исключать энтероколит инфекционной природы. Необходимо исследовать кал на наличие возбудителей родов Salmonella, Shigella, Campylobacter и Yersinia, а также на яйца глистов, цисты и паразиты. Псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile, исключается тестом кала на токсин этого возбудителя.


Тем не менее ВЗК может сосуществовать с кишечными инфекциями и даже провоцироваться ими, поэтому, если симптомы не купируются за две недели, необходимы дальнейшие исследования.


Иногда за ВЗК, особенно за БК можно принять ишемический колит либо острый или хронический лучевой колит. Лимфома, туберкулез кишечника и рак также входят в дифференциально-диагностический ряд.


У многих пациентов с синдромом раздраженной кишки (СРК) в конце концов приходится выполнять колоноскопию для исключения ВЗК — у этих двух патологических состояний имеются некоторые общие признаки. Конечно, примесь крови в кале не характерна для СРК. Другой, полезный для дифферециации признак — это наличие ночных симптомов, которые при СРК встречаются очень редко.


Ректороманоскопию и биопсию задней стенки прямой кишки необходимо проводить как можно раньше (в идеале — при первом обращении больного к врачу общей практики), так как в этом случае эффективное лечение может быть начато своевременно. Большинство пациентов, напуганных своим заболеванием и встревоженных кровотечением из прямой кишки, приходится успокаивать и убеждать в необходимости тщательного обследования, несмотря на то, что некоторые из применяемых диагностических методик крайне непривлекательны. Анализы крови важны для исключения анемии и для слежения за развитием заболевания, но они не способны существенно помочь в постановке самого диагноза. Тем не менее при болях в животе и поносе патологические изменения в этом анализе могут с большей вероятностью указывать на ВЗК, а не на СРК. Вполне достаточно провести общий анализ крови, определить СОЭ или С-реактивный белок, электролиты и показатели функции печени.


При ЯК распространенность и тяжесть заболевания наиболее точно оцениваются при колоноскопии с биопсиями, которые берут для гистологического исследования из каждого отдела толстой кишки. Илиоколоноскопия также является хорошим методом диагностики БК и позволяет подтвердить этот диагноз гистологически; это единственный способ выявления на ранней стадии поражения подвздошной или толстой кишки при этом заболевании. Рентгенологическое исследование с приемом внутрь сульфата бария в динамике помогает выявлять стриктуры тонкого кишечника и свищевые ходы при БК. Для выявления поражения толстой кишки все еще используется иригоскопия, но этот метод менее чувствителен, чем колоноскопия, особенно при слабо выраженном заболевании. Сканирование с использованием лейкоцитов, меченых технецием, — информативный метод оценки активности патологического процесса при динамическом наблюдении.


Отличить ЯК от БК не всегда просто. Их проявления по ряду признаков совпадают, поэтому БК, ограниченная прямой и сигмовидной кишкой, может напоминать ЯК. Иногда гистологическое исследование не позволяет поставить окончательный диагноз, и приблизительно в 10-15% случаев диагноз остается неуточненным, по крайней мере на какое-то время. Во многих из таких случаев при последующем наблюдении оказывается, что у больного БК.

Лечение


Учитывая вышесказанное, ситуацию облегчает то, что лечение ЯК и БК очень похоже, но в то же время этот факт может просто отражать ограниченность наших средств борьбы с этими заболеваниями.


Возможно, следующее поколение лекарственных препаратов позволит более дифференцированно подходить к лечению этих двух заболеваний.


Цель терапии при ВЗК состоит в облегчении симптомов, в индукции ремиссии и предотвращении рецидивов. В настоящее время медикаментозное лечение назначается по ступенчатой схеме.

Сульфасалазин и 5-аминосалицилаты (5-АСА)


Это противовоспалительные препараты, которые используются для лечения ВЗК слабой или умеренной активности, но более широкое распространение они нашли для поддержания ремиссии.


Они оказывают разностороннее действие на иммунную систему, в частности подавляют воспаление — как на поверхности эпителиальных клеток, так и на уровне метаболизма внутри них.


Сульфасалазин был впервые применен 50 лет назад, и он позволяет достичь ремиссию у 35-80% больных. При его использовании часто (у 20% пациентов) наблюдаются побочные эффекты, главным образом тошнота, рвота, головные боли и потеря аппетита, но этот препарат весьма дешев.


Нет нужды использовать новые препараты 5-АСА у остальных 80% больных, у которых при применении сульфасалазина не возникает существенных побочных действий. Исключение составляют, пожалуй, только молодые мужчины, так как сульфасалазин ухyдшает показатели спермограммы.


Сульфасалазин под действием бактерий расщепляется на сульфапиридин (который обусловливает большинство побочных действий) и активный компонент 5-АСА (месалазин — mesalazine), и поэтому высвобождается в толстой кишке.


Асакол (asacol) — заключенная в особую оболочку лекарственная форма месалазина, которая высвобождается при рН>7, и олсалазин (olsalazine) — димерная форма 5-АСА, расщепляемая бактериями, также действуют в дистальных отделах кишечного тракта.


Пентаса (pentasa) — микрогранулярная лекарственная форма месалазина — высвобождается на протяжении тонкого кишечника и толстой кишки; поэтому она более эффективна при БК с поражением подвздошной кишки. На практике пентаса может оказаться также наилучшим средством при ЯК с диареей, поскольку такие больные нередко отмечают выделение с калом неизмененных таблеток асакола.


Балсалазид (balsalazide) — другое производное 5-АСА, которое оказалось эффективным при остром (умеренно тяжелом или тяжелом) ЯК и переносится лучше, чем месалазин [3]. Какой бы препарат ни выбрать, весь накопленный опыт показывает, что для подавления активного заболевания требуются значительные дозы (а именно 3,2-4,8 г в сутки).


Ректальные препараты месалазина дороги, но играют значительную роль в лечении упорного проктоколита. Наконец, препараты 5-АСА не лишены побочных эффектов: иногда они усиливают боль в животе и диарею; кроме того, в литературе имеется ряд сообщений о возникновении миокардита, нейропатии, панкреатита и нефротоксичности.

Кортикостероиды


При ЯК и БК кортикостероиды позволяют достичь ремиссии, однако они менее эффективны в ее поддержании.


При умеренно выраженном заболевании применяется преднизолон в дозах 30-40 мг, которые затем при положительном эффекте постепенно снижаются примерно до 10 мг. Затем еще более осторожно производится отмена этого препарата.


Длительная терапия кортикостероидами нежелательна, особенно у молодых пациентов. Это объясняется известными их системными эффектами, но эти недостатки могут быть в некоторой степени преодолены с помощью местно действующих препаратов при поражении дистальных отделов кишечника.


Другим способом ограничения системной токсичности является применение будесонида (budesonide), преимущество которого заключается в высоком сродстве к глюкокортикоидным рецепторам и в расщеплении значительного его количества при первом же прохождении через печень. Он выпускается в виде таблеток для постепенного высвобождения в подвздошной и слепой кишке.

Иммуносупрессоры


Азатиоприн (azathioprine) и в США — 6-меркаптопурин очень эффективны при хронических активных ВЗК, при которых не достигается ремиссии с помощью кортикостероидов, или при частых рецидивах.


Однако до наступления эффекта проходит значительное время (в среднем 12 недель), и примерно у 10% больных лечение приходится прекращать из-за таких побочных проявлений, как тошнота или рвота, панкреатит и угнетение кроветворения.


Имеется также повышенный риск инфекции (но не выше, чем при лечении стероидами) и небольшая вероятность развития риска новообразований.


Тем не менее азатиоприн в настоящее время все шире применяется для поддерживающей терапии при БК. В исследовании были получены обнадеживающие результаты: в группе, получавшей этот препарат, частота ремиссии составила 42%, а в группе, принимавшей плацебо, — всего 7%. Однако для такого эффекта требуются достаточные дозы (2 мг/кг в сутки). Преимущество применения циклоспорина состоит в быстром наступлении эффекта. Поэтому он используется по следующим показаниям: как средство быстрой помощи при острых, тяжелых формах БК и ЯК, при отсутствии облегчения от высоких доз кортикостероидов. И все же нефротоксичность этого препарата ограничивает его использование в других ситуациях.


В настоящее время несколько новых методик лечения проходят различные фазы клинических испытаний. Эти методики заключаются в применении моноклональных антител против отдельных цитокинов (таких, как IL-12, TNF-α и против рекомбинантных цитокинов (IL-10). Предварительные результаты показывают, что действие антител против TNF-α при БК может привести к достижению ремиссии длительностью несколько месяцев. Однако их применение ограничено необходимостью вводить препарат внутривенно и его высокой стоимостью. Талидомид — сильный ингибитор TNF-α — успешно применялся в лечении ВЗК. В настоящее время начинаются клинические испытания его новых аналогов, которые, как сообщается, не оказывают такого тяжелого действия, характерного для талидомида, как токсичность в отношении плода.

Другие подходы к лечению


Некоторые гастроэнтерологи в качестве препаратов первой линии лечения БК используют метронидазол и ципрофлоксацин. Часто достигаются ремиссии, но рецидивы наступают раньше. Питание элементными смесями оказалось успешным при ВЗК у детей, оно позволяет достигать ремиссии с той же частотой, что и при лечении кортикостероидами. Кембриджская исследовательская группа недавно сообщила о своих предварительных результатах, свидетельствующих об эффективности лечения БК с помощью элементных смесей. При этом в рацион постепенно вводят отдельные виды пищи, пока не обнаруживается тот продукт, который вызывает обострение заболевания. По некоторым данным, у ряда больных этим методом удалось добиться излечения. К сожалению, исключающие диеты редко приносят пользу при ВЗК, кроме тех немногих случаев, когда диета без молока и молочных продуктов может помочь при ЯК.


Важно обращать внимание на образ жизни больного. Очень трудно добиться того, чтобы у него стало меньше стрессов, но следует помнить, что стресс может играть значительную роль в развитии рецидивов как ЯК, так и БК. Представляется, что курение обладает защитным действием при ЯК, однако оно значительно ухудшает прогноз при БК, поэтому при этом заболевании больным надо настоятельно советовать бросить курить. Нестероидные противовоспалительные препараты часто вызывают рецидивы, и по возможности их следует избегать.

Хирургическое лечение


Оперативное вмешательство показано при ЯК в тех случаях, когда колит носит молниеносный характер или если при длительном течении заболевания ремиссия не достигается, несмотря на применение лучших лекарственных средств. При БК, когда развиваются стеноз и обструкция, иногда приходится проводить стриктуропластику или резекцию. При этом заболевании хирургическое лечение может также заключаться в дренировании абсцессов или в наложении анастомозов в обход воспалительных масс или свищей.

Когда необходима госпитализация


Острый, тяжелый колит является показанием к немедленной госпитализации, к постельному режиму и к внутривенному введению кортикостероидов. Это означает, что госпитализировать следует любого больного с диагнозом язвенного колита, проявляющегося частым кровавым поносом (6 или более раз в день) и лихорадкой (более 37°С ) или тахикардией (более 90 в минуту). Анемия (гемоглобин менее 100 г/л), СОЭ более 30 мм/ч или альбумин менее 35 г/л считаются ценными дополнительными показателями тяжести приступа.


При умеренно выраженном заболевании лечение должно заключаться в оральном приеме кортикостероидов. Таких больных необходимо неотложно направлять в поликлинику при больнице. Легкие случаи следует лечить препаратами 5-АСА и/или ректальными препаратами стероидов (или ректальными формами 5-АСА).


В большинстве гастроэнтерологических клиник охотно консультируют также и легкие случаи, последующее же длительное наблюдение обычно ложится на плечи врачей общей практики. БК, кроме самых слабовыраженных ее форм, в идеале необходимо лечить в клинике, где имеется гастроэнтерологическая и хирургическая служба.

Литература


1. Shivananda S., Lennard-Jones J., Logan R., Fear N., Price A., Carpenter L., van Blankenstein M. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south Results of the European Collaborative Study of Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut, 1996; 39 (5): 690-697.

2. Inflammatory Bowel Disease, Allan, RN et al (eds). London: Churchill Livingstone, 1997.

3. Green J. R., Lobo A. J., Holdsworth C. D., Leicester R. J., Gibson J. A., Kerr G. D., Hodgson H. J., Parkins K. J. and Taylor M. D. Balsalazide is more effective and better tolerated than mesalamine in the treatment of acute ulcerative colitis. The Abacus Investigator Group. Gastroenterology 1998; 114 (1): 15–22.


Обратите внимание!

  • Эпидемиология ВЗК свидетельствует о том, что ЯК и БК являются отдельными патологическими состояниями с общим этиологическим фактором в виде обусловленной генетически, повышенной восприимчивости к некоему фактору окружающей среды.
  • Язвенный колит вызывает боль в животе (часто левостороннюю), примеси крови и слизи в кале, диарею, часто сопровождающуюся болями и иногда — тенезмами. Кроме того, нередко наблюдаются такие симптомы, как общее недомогание, потеря аппетита и похудание.
  • Болезнь Крона может вызывать колит и проявляться его симптомами (приблизительно в 30% случаев), но чаще она поражает дистальные отделы тонкого кишечника — либо в сочетании с колитом, либо без него. В отличие от язвенного колита, болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта — от рта до ануса, вызывая трансмуральное воспаление с двумя важными последствиями: стриктурами и свищами. Если язвы заживают и оставляют после себя фиброзный стеноз, то появляются симптомы обструкции. Пациенты нередко указывают на определенное место, где временами возникают припухлость и боль. В правой подвздошной ямке может пальпироваться болезненное образование.
  • Воспалительные заболевания кишечника обычно то обостряются, то затухают, с чередованием периодов ремиссии и рецидивов.
  • У многих пациентов с синдромом раздраженной кишки (СРК) в конце концов приходится выполнять колоноскопию для исключения воспалительных заболеваний кишечника — у этих двух патологических состояний имеются некоторые общие признаки. Конечно, примесь крови в кале не характерна для СРК. Другой, полезный для дифференциации признак — это наличие ночных симптомов, которые весьма редки при СРК.
  • Ректороманоскопию и биопсию задней стенки прямой кишки необходимо выполнять как можно раньше (в идеале — при первом обращении больного к врачу), так как в этом случае эффективное лечение может быть начато безотлагательно.
  • Лечение ЯК и БК во многом одинаково. Цель терапии при ВЗК состоит в облегчении симптомов, в индукции ремиссии и предотвращении рецидива. В настоящее время лекарственная терапия часто назначается по ступенчатой схеме.

Что сказать больному?

  • У вас заболевание, которое будет продолжаться всю жизнь и которое пока невозможно полностью излечить.
  • Иногда воспаление будет отступать, и вас при этом не будут беспокоить проявления заболевания. Такие периоды называются «ремиссиями». Наша задача состоит в том, чтобы ремиссии максимально продлить.
  • Время от времени, иногда довольно долго, вам придется принимать противовоспалительные лекарства, чтобы достичь ремиссии и предотвратить рецидивы заболевания.
  • Для женщин детородного возраста нет причин, по которым вам нельзя было бы забеременеть и иметь здорового ребенка.
  • У некоторых больных беременность может привести к обострению заболевания, у других она, наоборот, улучшает состояние. Если возможно, заранее информируйте нас о планируемой беременности, чтобы мы могли подобрать безопасные для плода препараты.
  • Последние несколько лет болезнь у вас протекала в мягкой форме, поэтому весьма вероятно, что она будет носить такой же характер и в будущем. Разумеется, мы будем продолжать тщательно наблюдать за ее течением, чтобы удостовериться в этом.
  • У нас есть несколько листовок для больных, в которых вы можете найти более подробную информацию. Если у вас возникнут какие-либо вопросы, мы охотно ответим на них.
Больные с язвенным колитом

  • В большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме, для лечения которой достаточно приема таблеток.
  • Приходится признать, что у небольшого числа больных язвенный колит приобретает тяжелую форму, из-за чего иногда приходится удалять толстую кишку. Это может означать, что у больного на кожу живота будет выведена подвздошная кишка (с калоприемником), но у таких пациентов позднее обычно удается восстановить непрерывность кишечника и естественное прохождение кишечного содержимого.
  • При правильном лечении вам станет лучше, и вы сможете продолжать вести полноценную и активную жизнь.
  • Если заболевание поражает всю толстую кишку, то приблизительно через 8-10 лет вам надо будет регулярно проводить колоноскопии — раз в год или раз в два года. Это делается для того, чтобы не пропустить редкие случаи развития раковых изменений на фоне длительного воспаления.
Пациенты с болезнью Крона

  • Болезнь Крона у некоторых пациентов протекает довольно легко, в редких случаях — весьма тяжело, между этими двумя крайностями могут быть все оттенки «спектра» степени тяжести.
  • В настоящее время с помощью лекарств и операций удается добиваться гораздо больших результатов лечения, чем раньше. Проводятся исследования по новым методикам терапии, которые позволят достичь дальнейших успехов.
  • В газетах и по телевизору появляются сообщения о связи между болезнью Крона и корью, а также рассказы о роли бактерий, проникающих из организма коровы в молочные продукты. Эти сообщения представляют определенный интерес и активно проверяются учеными. Однако до сих пор нет убедительных доказательств, что эти факторы действительно вызывают болезнь Крона.


Очень важно, чтобы мы не теряли вас из поля зрения. Даже если проявления болезни вас сильно не беспокоят, вам нужно будет продолжать регулярно посещать врача.

[Evolution of ideas on microscopic colitis]

The literature review gives the present-day views of the definition, etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment of microscopic colitis (MC). In the present view, MC is an inflammatory bowel disease of unknown etiology, which is characterized by chronic watery diarrhea, no macroscopic signs of large bowel involvement in the presence of specific pathomorphological changes. There are two major forms of MC, which are similar in its clinical picture, yet, heterogeneous in histological criteria: collagenous colitis (CC) and lymphocytic colitis (LC). As of now, the prevalence of MC is about 100 cases per 100,000 population, which is similar with that in other inflammatory bowel diseases, such as ulcerative colitis and Crohn’s disease. MC generally prevails in women aged over 50 years. The etiology and pathogenesis of MC have not fully investigated. Watery diarrhea is as a predominant pathognomonic symptom in all the patients with MC. The major histological criterion for the diagnosis of CC is subepithelial collagen lining thickening (more than 10 pm) and that for LC is higher intraepithelial lymphocyte counts (more than 20 intraepithelial lymphocytes/100 epitheliocytes). The topical glucocorticosteroid budesonide is currently the only agent, the efficacy of which has been proven in both inducing and maintaining remission in patients with MC in many clinical trials.

В обзоре литературе представлены современные взгляды на дефиницию, этиологию, патогенез, диагностику и лечение микроскопического колита (МК). По современным представлениям МК — это воспалительное заболевание кишечника неизвестной этиологии, характеризующееся хронической водянистой диареей, отсутствием макроскопических признаков поражения толстой кишки при наличии специфических патоморфологических изменений. Выделяют две основные формы МК, сходные по клинической картине, однако различные по гистологическим критериям: коллагенозный колит (КК) и лимфоцитарный колит (ЛК). В настоящее время распространенность МК составляет около 100 случаев на 100 000 населения, что сопоставимо с другими воспалительными заболеваниями кишечника, такими как язвенный колит и болезнь Крона. МК преобладает у женщин, как правило, в возрасте старше 50 лет. Этиология и патогенез МК до конца не изучены. У всех пациентов, страдающих МК, доминирующим патогномоничным симптомом служит водянистая диарея. Основным гистологическим критерием диагностики КК является утолщение субэпителиальной коллагеновой выстилки (более 10 мкм), а для ЛК — повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов (более 20 интраэпителиальных лимфоцитов/100 эпителиоцитов). В настоящее время топический глюкокортикостероид будесонид является единственным препаратом, эффективность которого как для индукции, так и для поддержания ремиссии МК доказана во многих клинических исследованиях.

Коллагеновый колит | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое коллагенозный колит?

Коллагеновый колит (КК) — это заболевание, поражающее толстый кишечник. Это приводит
к
эпизоды водянистой диареи и боли в животе.

Толстый кишечник является частью пищеварительного (желудочно-кишечного или желудочно-кишечного тракта). В
Желудочно-кишечный тракт идет от вашего рта до ректального отверстия.Толстый кишечник
включает как толстую, так и прямую кишку. Толстый кишечник подвергается разрушению.
продукты питания из тонкого кишечника. Одна из его основных задач — реабсорбировать воду.
и электролиты, такие как соль. Ободочная кишка ведет к прямой кишке. В прямой кишке хранятся ваши
испражнения до того, как ваше тело устранит их.

В
CC, воспалительные клетки из вашей иммунной системы перемещаются в толстую кишку.Один раз
там они вызывают опухоль и воспаление. В редких случаях эти клетки также переходят в
в
последняя часть тонкой кишки.

Это воспаление может помешать вашему толстому кишечнику реабсорбировать столько воды, сколько
должно. Это может привести к диарее, боли в животе и другим симптомам. Воспаление
может также вызвать дополнительное накопление коллагена в стенке тонкой кишки. Коллаген
эластичное поддерживающее вещество.

CC
это один из типов воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). ВЗК — это группа состояний, вызывающих
воспаление тонкого или толстого кишечника. CC — это разновидность микроскопических
колит. Микроскопический колит — это воспаление толстой кишки, которое можно увидеть
только через микроскоп. Другой основной тип микроскопического колита — лимфоцитарный.
колит. Некоторые эксперты считают, что лимфоцитарный колит и КК могут быть одним и тем же заболеванием.
представлены по-разному.

CC довольно необычный. Это чаще встречается у пожилых людей. Но это может повлиять на младшего
взрослые и дети. Он также чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Что вызывает коллагеновый колит?

Специалисты пытаются понять, что вызывает воспаление толстой кишки.
что приводит к CC. Некоторые люди думают, что что-то в желудочно-кишечном тракте вызывает это ненормальное
иммунная реакция.Это могут быть бактерии, пыльца или еда.

Прием некоторых лекарств также может вызвать заболевание у некоторых людей. Эти лекарства
может включать:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). К ним относятся аспирин, напроксен и
    ибупрофен.
  • Кислота
    лекарства от рефлюкса
  • Высокая
    лекарства от холестерина
  • Лекарства от диабета
  • Лекарства для лечения депрессии
  • Лекарства от высокого кровяного давления

Определенные бактерии могут вызывать CC у некоторых людей.У тебя может быть твой первый эпизод
после заболевания бактериями. К ним могут относиться Campylobacter jejuni или Clostridium.
difficile. Токсины, содержащиеся в этих бактериях, могут повредить внутреннюю поверхность толстой кишки.
Это может вызвать воспаление. Некоторые эксперты считают, что определенные вирусы также могут играть роль
в CC.

Некоторые продукты питания могут вызывать у некоторых людей заболевание. Некоторые продукты также могут вызывать
Симптомы СС ухудшаются.Сюда могут входить кофеин и молочные продукты.

Кто подвержен риску коллагенового колита?

Наличие определенных проблем со здоровьем может увеличить риск заболевания. К ним относятся:

  • Диабет
  • Целиакия
  • Заболевание щитовидной железы
  • Синдром раздраженного кишечника

Курение может увеличить риск заболевания.Курение мешает
кровоток, необходимый вашему кишечнику. Ваш риск CC также может быть выше, если кто-то
в вашей семье есть заболевание или другое воспалительное заболевание кишечника.

Каковы симптомы коллагенового колита?

Основной симптом CC — водянистая диарея. В этом поносе нет крови. Ты
может иметь несколько таких водянистых испражнений каждый день.Это может длиться неделями
или месяцев. У большинства людей диарея проходит на некоторое время, но потом приходит
Вернуться позже.

Другие симптомы CC могут включать:

  • Похудание
  • Боль в животе
  • Вздутие живота
  • Обезвоживание
  • Тошнота
  • Усталость или слабость
  • Боль в суставах
  • Невозможность контролировать дефекацию

Как диагностируется коллагеновый колит?

Вы
возможно, потребуется обратиться к гастроэнтерологу.Этот поставщик медицинских услуг прошел специальную подготовку.
к
лечить проблемы с пищеварительной системой.

Ваш
Поставщик медицинских услуг спросит вас об истории вашего здоровья и симптомах. Ваш
Врач проведет вам обследование, в том числе обследование брюшной полости.

Ваш лечащий врач исключит другие причины диареи. Они могут включать
инфекция или другое воспалительное заболевание кишечника.

Ваш лечащий врач также проведет другие анализы. Сюда могут входить:

  • Анализы крови, например, на анемию
  • Кровь
    тесты на наличие инфекции
  • Тесты на целиакию
  • Табурет
    анализ для проверки на воспаление или инфекцию

Вам также может потребоваться колоноскопия.Этот тест проверяет слизистую оболочку толстой и прямой кишки.
Он использует свет и крошечную камеру.

толстая кишка часто выглядит нормально при колоноскопии. Во время колоноскопии ваше здоровье
Врач может взять небольшой образец ткани из толстой кишки. Это называется биопсией.
Ткань исследуют под микроскопом, чтобы увидеть, есть ли у вас CC.

Как лечится коллагеновый колит?

Ваш лечащий врач может назначить лекарства и предложить изменения в диете для лечения
ваш CC.

Лекарства

Ваш лечащий врач может прописать вам противодиарейные лекарства. Вам могут прописать
лекарство под названием будесонид. Если симптомы не исчезнут, вам также могут понадобиться:

  • Субсалицилат висмута
  • Холестирамин
  • Иммунные препараты, таблетки или инъекции

Если вы принимаете лекарства, ухудшающие ваши симптомы, ваш лечащий врач:
может прекратить лечение этими лекарствами.

Большинству людей нужно принимать лекарства только на короткое время. Большинство людей отвечают
хорошо к лекарствам. Если симптомы вернутся, возможно, вам придется начать принимать эти
снова лекарства на короткое время.

Изменение диеты

Возможно, вам придется воздерживаться от продуктов, которые усугубляют диарею.Эти могут
включают молочные продукты, кофеин, искусственные подсластители и продукты с высоким содержанием жира. Некоторые
люди с этим заболеванием также хорошо придерживаются безглютеновой диеты.

Если вы плохо реагируете на лечение, ваш лечащий врач может поискать другие
возможные причины ваших симптомов. В редких случаях врачи рекомендуют операцию.
вынуть часть кишечника.

Какие возможные осложнения
коллагеновый колит?

В отличие от других форм воспалительного заболевания кишечника, СС не увеличивает
риск рака толстой кишки. Это не увеличивает риск смерти по любой причине.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если ваши симптомы не исчезнут после лечения.Ваш
поставщик медицинских услуг может изменить ваш план лечения.

Основные сведения о коллагенозном колите

  • CC — это заболевание, поражающее толстый кишечник. Это приводит к эпизодам водянистой
    диарея и боли в животе.
  • Бактериальные и вирусные инфекции, некоторые лекарства или определенные продукты могут вызвать CC
    у некоторых людей.
  • Для диагностики этого состояния вам может быть сделана колоноскопия. Во время этого теста ваше здоровье
    Врач может взять образец вашей толстой кишки и посмотреть на него в микроскоп.
  • Вы можете
    нужно принимать лекарства для лечения вашего состояния. Вам также может потребоваться держаться подальше от
    определенные продукты и лекарства, которые вызывают у вас симптомы.

Следующие шаги

подсказок
чтобы помочь вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик
    ты.
  • На
    посетите, запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или
    тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Знать
    почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также знать
    каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого
    визит.
  • Знайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Джен Лерер, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Рональд Карлин, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Раймонд Кент Терли BSN MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Коллагеновый колит | Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям (GARD) — программа NCATS

Коллагеновый колит — это тип воспалительного заболевания кишечника, поражающего толстую кишку. Это форма микроскопического колита, вызывающего хроническую диарею. Обычно он возникает у взрослых среднего возраста, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и редко встречается у детей.При всех формах микроскопического колита толстая кишка выглядит нормальной или почти нормальной при колоноскопии, но воспаление видно, когда биопсия толстой кишки исследуется под микроскопом (отсюда и название). [1]

Признаки и симптомы включают хроническую водянистую некровавую диарею, которая может начаться внезапно или усилиться со временем. У людей с этим заболеванием обычно бывает от четырех до девяти водянистых испражнений в день, но в редких случаях может быть более пятнадцати. Также могут присутствовать различные другие симптомы, относящиеся к желудочно-кишечной системе или другие симптомы со стороны тела. [1] [2]

Причина коллагенового колита неизвестна, но считается, что она многофакторная. Это означает, что как генетические факторы, так и факторы окружающей среды могут взаимодействовать, вызывая у человека развитие болезни. [1] Степень, в которой гены играют роль, неясна, но семейные случаи описаны. [1] Сообщалось, что некоторые лекарства, такие как НПВП и ингибиторы протонной помпы, вызывают или провоцируют заболевание у некоторых людей. Однако убедительных доказательств, напрямую связывающих эти лекарства с заболеванием, все еще нет. [1]

Основная цель лечения — уменьшить количество дефекаций в день и улучшить качество жизни. [1] Лечение зависит от симптомов и степени тяжести у каждого человека и может включать отказ от приема или прекращение приема лекарств, которые могут быть связаны с заболеванием, прием антидиарейных препаратов, будесонида или других лекарств. [1] [2] В тяжелых случаях, когда другие методы лечения не поддаются лечению, может потребоваться операция по удалению всей или части толстой кишки. [1] В некоторых случаях диарея проходит в течение недель (с лечением или без него), но рецидивы случаются часто. [1]

Последнее обновление: 20.09.2018

Коллагенозный колит — Желудочно-кишечное общество

Коллагенозный колит — это заболевание, которое было впервые описано в 1976 году. Хотя прошло более трех десятилетий, его этиология, течение прогрессирования и метод лечения до сих пор не ясны.Диагноз коллагенового колита может занять несколько лет, так как эта форма воспалительного заболевания кишечника встречается реже и, следовательно, реже встречается у врачей. Однако по мере того, как появляется все больше случаев, в основном из-за увеличения числа пациентов, которым проводится биопсия толстой кишки, исследователи скоро смогут составить более подробную картину его патогенеза и эффективности лечения.

Характерные симптомы, связанные с коллагеновым колитом, включают хронически рецидивирующие эпизоды частого испражнения (3–20 в день), которые включают некровавую водянистую диарею и спазмы в животе. 1 Коллагеновый колит поражает преимущественно женщин среднего возраста (50-70 лет), при этом соотношение женщин и мужчин составляет около 9: 1. Недавние сообщения также показали, что болезнь может поражать и детей. Ежегодное количество зарегистрированных случаев составляет от 10 до 15,7 случаев на 100 000 человек. 2

Диагностика коллагенового колита основана на микроскопическом анализе биоптатов толстой кишки. Посевы крови и стула обычно нормальны, эндоскопия (колоноскопия или ректороманоскопия) также кажется нормальной.Эти результаты могут привести к неправильной диагностике гастроэнтерита, синдрома раздраженного кишечника, целиакии (иммунная реакция на пшеницу и зерно в кишечнике) или стресса. Однако при более близком исследовании под микроскопом биопсия тканей обнаруживает утолщенный слой субэпителиального коллагена. Слои коллагена присутствуют в нормальной толстой кишке и отвечают за соединение поверхностных слоев кишечника — эпителиальных клеток — с другими внутренними слоями стенки кишечника. При коллагенозном колите этот слой значительно толще (примерно в 5 раз), чем обычно, и связан с повышенным количеством лимфоцитов (иммунных клеток), плазматических клеток (специализированных иммунных клеток, ответственных за выработку антител) и эозинофилов (иммунных клеток, участвующих в защита от паразитарных организмов) в пораженных слоях. 2

Исследователи предложили несколько теорий относительно возбудителя коллагенового колита. Одна теория предполагает, что заболевание может быть связано с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на основе соблюдения ремиссии после прекращения приема. Однако не все пациенты с диагнозом коллагеновый колит сообщили о предыдущем приеме НПВП. Другая теория предполагает, что болезнь может быть вызвана бактериальными токсинами, которые вызывают повреждение кишечного эпителия.Это первоначальное повреждение может вызвать легкую воспалительную реакцию, которая, возможно, может привести к аутоиммунным реакциям. Исследователи еще не установили, является ли коллагенозный колит аутоиммунным по своей природе, но исследования документально подтвердили его связь с различными аутоиммунными заболеваниями, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку и целиакию. Кроме того, в нескольких исследованиях сообщалось о связи коллагенового колита с другими кишечными заболеваниями, включая язвенный колит и болезнь Крона.Несмотря на такие наблюдения, ни одно из этих исследований не установило, играет ли коллагенозный колит какую-либо роль в возникновении этих заболеваний или является их результатом. 2

Трудно оценить лечение коллагенового колита, поскольку симптомы могут исчезнуть спонтанно. В результате было трудно проводить крупномасштабные исследования для определения эффективности лекарственных препаратов. Обычно лечение включает использование противовоспалительных препаратов, включая сульфасалазин, месаламин или 5-аминосалициловую кислоту.Если симптомы не исчезают или если переносимость лекарств является проблемой, могут быть назначены преднизон, холестирамин (средство, снижающее уровень холестерина) или различные антибиотики. В недавних публикациях также были получены предварительные результаты, указывающие на то, что ингибитор гормона роста октреотид и стероид будесонид могут быть полезными при лечении коллагенового колита. 3,4,5

В настоящее время коллагенозный колит — это заболевание с плохо изученным происхождением, и лучший курс лечения которого столь же неопределенен.Несмотря на то, что его развитие в целом является доброкачественным, его ослабляющие симптомы требуют дальнейших исследований и повышения осведомленности врачей. С помощью улучшенных медицинских информационных ресурсов и населения, которое все больше осознает достоинства регулярных колоректальных обследований, исследователи смогут разработать более полный профиль коллагенозного колита, чтобы помочь и обучить его больных.


Эндрю Минг-Лум , BScH

Впервые опубликовано в информационном бюллетене

Inside Tract® , выпуск 139 — сентябрь / октябрь 2003 г.

1.Халаби, И.А.,

и др., . (1996) Коллагенозный колит: патогенез и лечение. Заболевания толстой и прямой кишки 39 (5): 573-578
2. Pokorny, C.S., et al. . (2001) Прогрессирование коллагенового колита в язвенный колит. Журнал клинической гастроэнтерологии 32 (5): 435-438
3. Фернандо, Ф.Б., и др. . (2003) Коллагеновый и лимфоцитарный колит: оценка клинических и гистологических характеристик, ответ на лечение и долгосрочное наблюдение. Американский журнал гастроэнтерологии 98 (2): 340-347
4. Фишер, Северная Каролина, и др. . (1996) Коллагенозный колит, реагирующий на терапию октреотидом. Журнал клинической гастроэнтерологии 23 (4): 300-301 5. Lanyi, B., et al. . (1999) Терапия пренизонорезистентного коллагенового колита будесонидом. Международный. Журнал колоректальных заболеваний 14: 58-61

Изображение: stockasso | bigstockphoto.com

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Что такое микроскопический колит?

Микроскопический колит — воспалительное заболевание кишечника, при котором толстая кишка воспаляется (опухает, раздражается).Существует два типа микроскопического колита, лимфоцитарного колита и коллагенозного колита:

  • У пациентов с лимфоцитарным колитом наблюдается увеличение лимфоцитов (лейкоцитов) в эпителии (слизистой оболочке толстой кишки).
  • У пациентов с коллагенозным колитом слой коллагена (волокнистая соединительная ткань) под эпителием становится толще.

Женщины, люди старше 50 лет и люди с аутоиммунным заболеванием (иммунная система атакует организм) более подвержены микроскопическому колиту.

Симптомы и причины

Что вызывает микроскопический колит?

Микроскопический колит может иметь несколько различных причин, в том числе следующие:

  • Некоторые аутоиммунные заболевания, включая целиакию, заболевания щитовидной железы, ревматоидный артрит и псориаз
  • Лекарства, включая нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, ибупрофен и напроксен; антациды и препараты от изжоги; антидепрессанты; и некоторые лекарства для лечения рака или болезней сердца
  • Инфекции (вызванные бактериями или вирусами)
  • Генетика (наследственность)
  • Курение

Каковы симптомы микроскопического колита?

Основным признаком микроскопического колита является диарея без крови, которая может сохраняться у пациента в течение некоторого времени.Другие симптомы включают:

  • Всегда чувствую, что вам нужно опорожнить кишечник
  • Похудание
  • Боль и спазмы в животе
  • Недержание кала (подтекание стула, вызванное неспособностью контролировать дефекацию)
  • Тошнота
  • Обезвоживание (сильная жажда)
  • Мальабсорбция желчных кислот. Желчь вырабатывается и выделяется печенью, а затем отправляется через трубчатые структуры, называемые желчными протоками, в тонкий кишечник, где она помогает организму расщеплять и усваивать пищу.При мальабсорбции желчной кислоты что-то, например камень, блокирует поток желчи из печени и желчного пузыря в кишечник.

Диагностика и тесты

Как диагностируется микроскопический колит?

Микроскопический колит обычно диагностирует гастроэнтеролог (специалист по заболеваниям пищеварительной системы). Гастроэнтеролог проведет медицинский осмотр и спросит вас о ваших симптомах и принимаемых вами лекарствах.

Врач также может назначить определенные анализы, в том числе:

  • Анализы крови
  • Лабораторные испытания
  • Испытания стула
  • Визуализирующие обследования, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и верхние отделы желудочно-кишечного тракта (у пациента делается рентгеновский снимок после приема раствора бария, который заставляет органы проявляться более резко) толстой кишки

Тест, который чаще всего используется для окончательного диагноза микроскопического колита, — это колоноскопия с биопсией.Во время колоноскопии врач использует колоноскоп (длинный гибкий инструмент диаметром около 1/2 дюйма) для осмотра слизистой оболочки толстой кишки. Колоноскоп вводится в прямую кишку и продвигается через толстую кишку. При необходимости небольшое количество ткани может быть удалено для анализа (биопсия), полипы могут быть идентифицированы и полностью удалены.

Ведение и лечение

Как лечится микроскопический колит?

Микроскопический колит может вылечиться сам по себе, но у большинства пациентов симптомы повторяются.

Основное лечение микроскопического колита — медикаменты. Во многих случаях врач начинает лечение антидиарейными препаратами, такими как Пепто-Бисмол® или Имодиум®.

Другие лекарства, которые может назначить врач, включают:

  • Кортикостероиды, искусственные препараты, очень похожие на кортизол (гормон, вырабатываемый надпочечниками). Стероиды уменьшают воспаление и снижают активность иммунной системы. Двумя стероидами, которые чаще всего назначают при микроскопическом колите, являются будесонид (Энтокорт®) и преднизон.Будесонид считается самым безопасным и эффективным лекарством от микроскопического колита.
  • Смола холестирамина (Locholest®, Questran®), блокирующая желчные кислоты
  • Антибиотики
  • Мезаламин (Apriso®, Asacol®) и сульфасалазин (Azulfidine®) для уменьшения отека
  • Лекарства, воздействующие на иммунную систему, такие как меркаптопурин (Purinethol®), азатиоприн (Azasan®, Imuran®) и метотрексат (Rheumatrex®, Trexall®)
  • Ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF), такие как инфликсимаб (Remicade®) и адалимумаб (Humira®)

Врач также может порекомендовать вам избегать определенных продуктов, таких как кофеин или искусственный сахар.

В крайнем случае, когда лекарства не действуют, врач может порекомендовать операцию по удалению части или всей толстой кишки.

Профилактика

Можно ли предотвратить микроскопический колит?

Невозможно предотвратить микроскопический колит, но правильное его лечение может помочь предотвратить возвращение болезни. Наличие микроскопического колита не увеличивает шансы заболеть раком толстой кишки.

Коллагеновый и лимфоцитарный колит | Johns Hopkins Medicine

Коллагеновый и лимфоцитарный колиты — это формы микроскопического колита, поражающего толстый кишечник.Термин микроскопический колит используется для описания хронической водянистой диареи у пациентов с микроскопическими признаками воспаления.

Симптомы коллагенового и лимфоцитарного колита

Основным симптомом коллагенового колита и лимфоцитарного колита является хроническая водянистая диарея, часто до 5-10 водянистых испражнений в день. Более половины пациентов не могут точно определить, когда у них появились симптомы.

Диарея обычно сопровождается спазмами и болями в животе.Эти эпизоды редко случаются ночью. Пациентам часто ставят неправильный диагноз синдрома раздраженного кишечника. Одно из ключевых отличий заключается в том, что пациенты с коллагенозным / лимфоцитарным колитом, как правило, старше и не имеют в анамнезе чередующихся запоров и диареи.

Диагностика коллагенового и лимфоцитарного колита

Диагностика коллагенового / лимфоцитарного колита начинается со всестороннего медицинского осмотра, во время которого вы описываете свои симптомы и историю болезни.Другие диагностические процедуры включают:

Лабораторные испытания

Будут назначены регулярные анализы крови для выявления каких-либо отклонений от нормы. Ваш врач может также захотеть взять образец стула для анализа.

Эндоскопическая диагностика

Стандартной диагностической процедурой коллагенового / лимфоцитарного колита является эндоскопия нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскоп или колоноскоп являются гибкими и способны компенсировать изгибы толстой кишки. Колоноскопия позволяет вашему врачу увидеть самую большую область, включая задний проход, прямую кишку и толстую кишку.

Подготовка к колоноскопии включает:

  1. Голодание за восемь часов до процедуры.

  2. Отказ от аспирина за семь дней до процедуры, если будет выполнена биопсия (удаление части ткани для анализа). Это минимизирует риск кровотечения.

  3. Очистка толстой кишки с помощью препарата для кишечника. Ваш врач предоставит вам более подробную информацию перед процедурой.

Чего ожидать во время колоноскопии:

  1. Вы получаете успокаивающее и вас кладут на левый бок.

  2. Колоноскоп вводится в прямую кишку и продвигается через толстую кишку.

  3. Колоноскоп передает изображение на видеомонитор.

  4. Ваш врач осмотрит ваш желудочно-кишечный тракт и при необходимости выполнит биопсию.

Коллагеновый колит — Бодрствующая гастроэнтерология

Воспалительное заболевание кишечника — это общее название заболеваний, вызывающих воспаление в кишечнике.Коллагенозный колит и лимфоцитарный колит — это два типа воспаления кишечника, которые поражают толстую кишку. Они не связаны с болезнью Крона или язвенным колитом, которые являются более тяжелыми формами воспалительного заболевания кишечника (ВЗК).
Коллагенозный колит и лимфоцитарный колит называют микроскопическим колитом, потому что колоноскопия обычно не выявляет признаков воспаления на поверхности толстой кишки. Вместо этого для постановки диагноза необходимо исследовать образцы ткани толстой кишки под микроскопом.

Точная причина коллагенового колита или лимфоцитарного колита не обнаружена. Возможными причинами повреждения слизистой оболочки толстой кишки являются бактерии и их токсины, вирусы или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Некоторые исследователи предположили, что коллагеновый колит и лимфоцитарный колит являются результатом аутоиммунного ответа, что означает, что иммунная система организма разрушает клетки по неизвестной причине.

Симптомы коллагенового колита и лимфоцитарного колита схожи — хроническая водянистая некровавая диарея.Диарея может быть постоянной или эпизодической. Также могут присутствовать боли в животе или спазмы.

Диагностика

Диагноз коллагенового колита или лимфоцитарного колита ставится после того, как образцы ткани, взятые во время колоноскопии или гибкой сигмоидоскопии, исследуются под микроскопом. Коллагеновый колит характеризуется наличием в слизистой оболочке толстой кишки большей, чем обычно, полосы белка, называемого коллагеном. Толщина полосы варьируется, поэтому может потребоваться исследование нескольких образцов ткани из разных областей толстой кишки.При лимфоцитарном колите образцы ткани показывают воспаление с лейкоцитами, известными как лимфоциты, между клетками, выстилающими толстую кишку, и, в отличие от коллагенозного колита, нет аномалий коллагена.

Люди с коллагеновым колитом чаще всего диагностируются в возрасте 50 лет, хотя некоторые случаи были зарегистрированы у взрослых моложе 45 лет и у детей в возрасте от 5 до 12 лет. Он чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин.

Людям с лимфоцитарным колитом также обычно ставят диагноз в возрасте 50 лет.В равной степени страдают как мужчины, так и женщины.

Лечение
Лечение коллагенового колита и лимфоцитарного колита варьируется в зависимости от симптомов и тяжести случаев. Известно, что заболевания проходят спонтанно, но у большинства пациентов симптомы повторяются.

Обычно сначала пытаются изменить образ жизни, направленный на уменьшение диареи. Рекомендуемые изменения включают уменьшение количества жиров в рационе, отказ от продуктов, содержащих кофеин или лактозу, и отказ от НПВП.

Если одного изменения образа жизни недостаточно, часто используются лекарства для контроля симптомов коллагенозного колита и лимфоцитарного колита.

  • Противодиарейные препараты, такие как субсалицилат висмута и наполнители, уменьшают диарею.
  • Противовоспалительные препараты, такие как месаламин, сульфасалазин и стероиды, включая будесонид, уменьшают воспаление.
  • Иммунодепрессанты, снижающие аутоиммунный ответ, нужны редко.

В очень крайних случаях коллагенозного колита и лимфоцитарного колита у нескольких пациентов было выполнено шунтирование толстой кишки или операция по удалению всей или части толстой кишки. Это редко рекомендуется.

Коллагеновый колит и лимфоцитарный колит не увеличивают риск рака толстой кишки.

Для получения дополнительной информации

Для получения дополнительной информации по этой теме посетите:

Фонд Крона и Колита Америки, Inc.

Коллагенозный колит у детей и подростков: изучение 7 случаев и обзор литературы

CC — хорошо известная форма хронического колита у взрослых.О нем редко сообщалось у детей и подростков, и некоторые из случаев могут не соответствовать добросовестным случаям, как отмечалось ранее. 16 В некоторых более ранних отчетах микрофотографии не показали всех микроскопических особенностей CC в биоптатах толстой кишки 17 или ректальной биопсии, 18 , а некоторые показали только утолщение базальной мембраны без значительного повреждения эпителия или усиленного воспаления. 10, 17 Более недавние случаи, описанные в педиатрической литературе, действительно кажутся подлинными CC, но это сообщения об отдельных случаях.

Насколько нам известно, этот отчет является единственной серией случаев КК у детей и подростков, в которой подчеркиваются сходства, а также отличия от взрослого населения. В педиатрических случаях КК из литературы 13, 19, 20, 21, 22, 23, 24 и из нашей серии (Таблица 1) соотношение женщин и мужчин составляло 2,5 (10: 4), и большинство из них были представлены с диареей (11/14, 79%) (Таблица 1), как и у взрослого населения. В нашей серии наиболее частыми симптомами были боли в животе (4/5, 80%; Таблица 1).Эти результаты аналогичны CC у взрослых, у которых симптомы, связанные с диареей, включают боль в животе (73%). 8 В то время как потеря веса отмечалась в 29–49% взрослых случаев, 8, 25 это не обычная жалоба в ранее зарегистрированных педиатрических случаях (см. Таблицу 1, случаи, предшествующие нашей серии), хотя в нашей серии случаев два пациента со значительной потерей веса, либо самостоятельно, либо в сопровождении диареи или запора.

В отличие от взрослых, у детей чаще наблюдаются атипичные проявления, включая запор или чередование запоров и диареи, о которых ранее не сообщалось в этой популяции пациентов (см. Таблицу 1, случаи, предшествующие нашей серии).Следует отметить, что у пациента с чередованием запора и диареи было сопутствующее тяжелое выпадение прямой кишки. В этом случае тщательное обследование не позволило определить этиологию выпадения прямой кишки, отличную от КК. Однако еще предстоит определить, действительно ли CC является причиной выпадения прямой кишки в этом случае.

Небольшой процент взрослых пациентов с РС имеет аутоиммунные нарушения, включая аутоиммунное заболевание щитовидной железы, целиакию и ревматоидный артрит. 6 Эта ассоциация, по-видимому, чаще встречается у детей, так как 5/14 (36%) детей имели аутоиммунные заболевания, диагностированные до или одновременно с диагнозом CC, включая целиакию (2), коллагеновый спру и гастрит (2) , и ювенильная склеродермия (1).Целиакия была отмечена в 29% (4/14) педиатрических случаях (Таблица 1), что выше, чем у взрослого населения (5/171). 6 Кроме того, в педиатрической популяции целиакия чаще диагностировалась до или одновременно с CC (4/4 (100%)) по сравнению с 20% (1/5) глютеновой болезнью, диагностированной до CC в взрослое население. 6 У педиатрических пациентов с глютеновой болезнью и КК последний не всегда совпадал с активной глютеновой болезнью, поскольку у 50% (2/4) пациентов КК развился, когда их целиакия находилась в стадии ремиссии на безглютеновой диете.Наши результаты показывают, что серологические и гистологические доказательства ремиссии целиакии не должны исключать возможность СС как причины водянистой диареи у этих пациентов.

У пяти пациентов (из 7, 71%) в нашей серии были отдельно взяты несколько биопсий при их первоначальном обращении. В то время как биопсия толстой кишки показала типичные признаки CC, две ректальные биопсии (50%) от четырех пациентов при их первоначальном обращении были либо нормальными, либо показали только интраэпителиальный лимфоцитоз без утолщенной коллагеновой полосы.Абсолютная и относительная ректальная щадящая терапия при КК у детей, наблюдаемая в нашей серии исследований, может объяснить относительно нормальную слизистую прямой кишки в ранее описанных случаях «КК у детей», которые имели типичные клинические проявления. 18 Таким образом, нормальная биопсия прямой кишки не исключает возможности СС у детей. Как и у взрослых, если необходимо рассмотреть вопрос о СС, биопсия должна включать участки, проксимальные к ректосигмоиде.

Гистологические аномалии были отмечены в верхних отделах желудочно-кишечного тракта у детей и подростков с РС.В двух случаях был коллагенозный гастрит, два — лимфоцитарный гастрит (наша серия) и один неспецифический хронический гастрит (наша серия). Двое из трех пациентов с коллагеновым гастритом, описанные в литературе, также имели коллагеновый литник (Таблица 1). Пациенты с лимфоцитарным гастритом или неспецифическим хроническим гастритом в нашей серии не страдали глютеновой болезнью. Кроме того, в одной из четырех биопсий двенадцатиперстной кишки, доступных для гистологического обзора, был обнаружен интраэпителиальный лимфоцитоз, но не было клинических признаков целиакии. В одной из трех биопсий терминальной подвздошной кишки, доступных для гистологического обзора, был обнаружен интраэпителиальный лимфоцитоз, но не было клинических признаков целиакии.Эти данные согласуются с ранее описанным интраэпителиальным лимфоцитозом в терминальной части подвздошной кишки у взрослых пациентов с CC. 26, 27

В то время как клинические испытания показали эффективность лечения будесонидом у взрослых пациентов с ХК, 28, 29, 30, 31, 32 лечение детей, по-видимому, в значительной степени эмпирическое с различными агентами (Таблица 1). В целом сульфасалазин, месалазин и холестирамин были либо неэффективны, либо эффективны лишь частично. Четыре из пяти пациентов, получавших кортикостероиды, по-видимому, ответили, по крайней мере, временно, но у двух был рецидив после прекращения приема кортикостероидов, а один стал стероид-зависимым (1/5, 20%), аналогично тому, что наблюдалось у взрослых пациентов.Один случай имел прогрессирующее клиническое течение, несмотря на агрессивное лечение, включая кортикостероиды.

Сообщается, что у одного ребенка с CC болезнь Крона прогрессирует через 10 лет после первоначального диагноза CC. 22 Однако в нашей серии из четырех случаев со средним периодом наблюдения 54 месяца (диапазон: 24–75) ни один не прогрессировал до болезни Крона.

Этиология детской КК так же неуловима, как и у взрослых пациентов, но, по-видимому, связана с основными иммунными аномалиями, общим вариабельным иммунодефицитом, 33 глютеновой болезнью и инфекцией aeromonas hydrophila в некоторых случаях, и в некоторых случаях является ее компонентом. коллагенового гастроэнтероколита (таблица 1).В отличие от взрослых пациентов, лекарства, особенно НПВП, 34 , по-видимому, не играют значительной роли в развитии педиатрической РС.

Таким образом, CC у детей встречается редко. Как и у взрослых, у детей CC есть склонность к женщинам, и чаще всего они проявляются диареей и болями в животе, но также могут наблюдаться атипичные проявления (потеря веса и запоры). Кроме того, у этих пациентов чаще наблюдаются ассоциированные аутоиммунные нарушения, включая целиакию, лимфоцитарный гастрит и коллагенозный гастрит.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *