Крипторхизм в 30 лет: Что такое крипторхизм и как с этим связано бесплодие

Крипторхизм

У вас родился мальчик. Это замечательное событие.

И на что же в первую очередь обращают внимание в роддоме? Конечно же на то, сколько пальчиков на руках и ногах, на кого похож ребёнок и есть ли яички в мошонке.

Нужно ли сразу паниковать, если яички в мошонке не пальпируются? Давайте попробуем разобраться.
Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор такого заболевания, как крипторхизм. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

   Что такое крипторхизм?   

Крипторхизмом называют состояние, при котором яичко не определяется в мошонке, а останавливается на одном из уровней своего пути из брюшной полости в полость мошонки. По статистике яички не опускаются в мошонку, к моменту рождения, в 3%-4% случаев. У недоношенных мальчиков этот процент может достигать 30%.
Приблизительно у половины пациентов происходит самостоятельное перемещение в мошонку в течение первого года жизни. Обычно это бывает, при так называемой, паховой форме крипторхизма. Она встречается наиболее часто. Внутриутробно яички располагаются в области нижних полюсов почек.

Этиология

Точная причина крипторхизма не известна, но выдвинуто несколько гипотез.
Пороки развития направляющей связки. Считается, что причина нарушения опускания гонады из поясничной области связана с опережением роста тела по сравнению с ростом внутренних органов. Опускание яичка обеспечивает направляющая связка – фиброзный тяж gubernaculum testit (проводника яичка), расположенный между нижним полюсом яичка и мошонкой. Возможные причины крипторхизма – отсутствие направляющей связки или порок её развития.
Существует несколько теорий опущения яичка в норме. Нормальное опущение яичка, несомненно, может быть обусловлено несколькими факторами, но наиболее часто предполагают влияние следующих пяти:
1. Тракция вниз за счет gubernaculum testit (проводника яичка).
2. Различия в скорости роста тела по сравнению с семенным канатиком и gubernaculum testit.
3. Повышение внутрибрюшного давления, проталкивающего яичко через паховое кольцо.
4. Развитие и созревание придатка яичка.
5. Эндокринные факторы.

 Патогенез и патоморфология 

Мошонка является терморегулятором для яичек, поддерживающим в них температуру на 1-1,5 градуса ниже температуры тела. Клетки сперматогенного эпителия очень чувствительны к повышению температуры. При гистологическом исследовании яичек при крипторхизме значительные изменения обнаруживают уже на 1-ом году жизни, а к 4-м годам в яичках отмечаются обширные отложения коллагена. В связи с этим крипторхизм следует устранять в течение первого года жизни. К 6 годам изменения еще более заметны. Многие детские хирурги и детские урологи считают, что после 10 лет такие яички должны подвергаться удалению. Семенные канальцы сужены, число сперматогониев уменьшено, а вокруг канальцев имеется выраженный фиброз. По окончании полового развития яички при крипторхизме могут сохранять нормальные размеры, однако большая часть сперматогенного эпителия отсутствует, поэтому больные, как правило страдают бесплодием.
Нельзя забывать, что примерно в 10% случаев крипторхизм сочетается с первичным или вторичным гипогонадизмом. При этом сперматогенез в яичках остается сниженным, несмотря на лечение.
К счастью, клетки Лейдига нечувствительны к изменениям температуры, поэтому при крипторхизме их число не уменьшается. В результате при этой патологии эндокринная импотенция встречается редко.
В биоптатах яичек при крипторхизме самые современные методы не выявляют никаких хромосомных аномалий. Следовательно, и крипторхизм, и злокачественные опухоли объясняются другими причинами.
Иногда, при крипторхизме лечение начинают с гормональной терапии. Назначается человеческий хорионический гонадотропин по 5000-10000 в течение двух трех недель. Успех, при таком виде лечения может достигать 15%-20%. Высокий процент успеха, как мы считаем, может быть связан с ошибочным взятием большого количества пациентов с так называемым ложным крипторхизмом. Это дети с повышенным кремастерным рефлексом. У таких детей происходит стойкое и продолжительное втягивание яичка в паховый канал. На самом деле, большую часть времени яичко находится в мошонке. Но поставить такой диагноз должен и может только детский уролог-андролог.

Оперативный метод лечения крипторхизма. Орхопексия

После того, как выставлен диагноз паховая форма крипторхизма, ребенку выполняется «открытая» операция.
Рассекается кожа, передняя стенка пахового канала.
Визуализируется яичко.
Аккуратно и тщательно отделяется сосудисто-нервный пучок вместе семявыносящим каналом от вагинального отростка брюшины.
После формирования тоннеля яичко опускается и фиксируется в мошонке.
Если яичко не находят до операции, то в данном случае предпочтительнее начинать операцию с лапароскопического этапа. На котором возможно не только увидеть яичко в брюшной полости, но и оценить его состояние.
Если яичко отсутствует или резко недоразвито, то в таких случаях производят удаление яичка.
Во всех других — обязательное низведение органа.

 Осложнения, если операция не выполняется. 

Примерно в 10 раз чаще у таких больных встречается рак яичка в старшем возрасте. При чём наиболее часто он бывает при абдоминальной форме крипторхизма.
Иногда у детей бывает ущемление петель кишечника в открытом влагалищном отростке брюшины.
Перекрут яичка встречается в 3-4 раза чаще при не опустившемся яичке.

Заключение

Лечение не опустившегося яичка необходимо начинать после 1 года жизни.
Дифференцировать с ложным крипторхизмом.
Как правило, необходима открытая операция при паховой форме.
При невозможности обнаружения яичка необходима лапароскопическая операция.
При правильном и своевременном лечении удается сохранить орган и его функцию.

Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми методиками лечения крипторхизма, включая хирургические операции.
Это позволяет маленьким пациентам уже в младенческом возрасте сохранить орган и его функции, а значит и здоровье.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Тел.: 8 (499) 110 40 67

Загрузить брошюру в PDF

Крипторхизм: причина мужского бесплодия. Распознать проблему вовремя

Бесплодие — это неспособность здоровой семейной пары, не применяющей средства контрацепции, достичь зачатия в течение одного года (ВОЗ 2000, EAU 2013). Термин «бесплодие» используется как по отношению к женщине, так и по отношению к мужчине. Синонимом является слово «инфертильность». Частота встречаемости данного заболевания в мире составляет около 15 %, примерно 5 % семейных пар так и остаются бесплодными. В России этот уровень высокий и составляет 19-20 %.

В причинах бесплодного брака вклад мужчины неуклонно растет и, по данным Европейской ассоциации урологов (EUA 2013), составляет около 50 %, а по данным Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM 2012) — 50-60 %.

Крипторхизм — это нарушение опущения яичек в мошонку. При нормальном внутриутробном развитии ребенка опущение происходит к моменту рождения, у 2-3 % мальчиков оно происходит самопроизвольно в течение первых 3-х месяцев жизни, у 0,5-1 % мужчин так и не происходит. Выделяют несколько вариантов неправильного расположения яичек.

Ситуация, когда яичко не опустилось только с одной стороны, встречается в 5 раз чаще, чем неопущение обоих яичек. Доказано, что для нормального развития яички обязательно должны находиться в мошонке. Во время внутриутробного развития в яичке находятся специальные (зародышевые) клетки, отвечающие за дальнейшее развитие сперматозоидов у взрослого мужчины. Если яичко не опустилось в мошонку, то, начиная с 6 месяцев, количество этих клеток может уменьшаться. Чем выше расположено яичко, тем меньше этих клеток. В неопустившемся яичке первое резкое уменьшение количества зародышевых клеток происходит на 18-м месяце жизни, к возрасту 2-х лет примерно 40 % неопустившихся яичек уже не содержат зародышевых клеток, а к 3-м годам эта цифра может достигать 70 %. Если операция не выполнена до 3-х лет, то функция неопустившегося яичка обычно уже не восстанавливается.

Если не опустилось одно яичко, то функционирование другого яичка тоже часто нарушено.

При одностороннем неоперированном крипторхизме в 30-70 % случаев во взрослом возрасте у мужчины наблюдается олиго- или азооспермия (уменьшение количества или полное отсутствие сперматозоидов), при двустороннем — чаще азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов).

Если оперативное вмешательство не проведено до 10 лет, то в 4-8 раз повышается риск развития опухоли яичек по сравнению с мальчиками, у которых яички опустились вовремя, и абсолютный риск составляет 5-10 %. Не надо забывать о том, что у мальчиков в возрасте до 1 года хорошо развит кремастерный рефлекс, то есть мышца, которая поднимает яичко к паховому каналу, очень хорошо сокращается, поэтому если ребенок находится в комнате с обычной температурой и легко одет, то яички могут быть поджаты в паховый канал. Но когда ребенка купают в теплой воде (36,5-37 °С), яички должны опуститься в мошонку. Если есть стойкое отсутствие яичек в мошонке, то необходимо обратиться к детскому урологу.

Отдельно хотелось бы обратить внимание родителей на использование памперсов. Ребенок не должен находиться в них 24 часа в сутки, 7 дней в неделю! Длительное перегревание яичек ребенка может привести к нарушению репродуктивной функции в будущем. Ведь яички не зря вынесены за пределы организма, а температура в мошонке на 1,0-1,5 °С ниже, чем температура тела, что обеспечивает нормальное развитие зародышевого эпителия. Использование памперса оправдано на прогулках, во время сна малыша, но никак не в круглосуточном режиме! У более взрослых детей предпочтение следует отдавать свободному белью, не прижимающему мошонку плотно к телу.

Крипторхизм у мальчиков: диагностика, лечение, прогноз

Крипторхизм (неопущение яичек) – в детской урологии является самой частой врожденной аномалией, характеризующейся отсутствием на момент рождения у мальчика одного или обоих яичек в мошонке, что происходит в результате остановки яичка на каком-либо этапе опускания по паховому каналу из забрюшинного пространства.

У доношенных новорожденных крипторхизм находят в 3,4% случаев, а у недоношенных новорожденных – в 30%. У взрослых мужчин распространенность крипторхизма составляет 0,7-0,8%. В течение первых 6 месяцев жизни у 75% детей, рожденных с крипторхизмом, происходит самостоятельное опущение яичек, вероятно, в связи с постепенным повышением уровня тестостерона. К концу 1-го года жизни крипторхизм сохраняется только у 1% мальчиков. В дальнейшем при отсутствии медицинского пособия вероятность самостоятельного опущения яичек в мошонку маловероятна.

Различают крипторхизм ложный и истинный. При ложном крипторхизме (мигрирующем яичке) под действием мышечного напряжения или холода яичко может смещаться в паховый канал или брюшную полость. Ложный крипторхизм встречается в 25-50% случаев от всех наблюдений. Для него характерна симметрия и нормальное развитие мошонки; миграция яичка в область пахового кольца или нижнюю треть пахового канала; возможность беспрепятственного низведения яичка в мошонку при пальпации или его самостоятельное опущение под воздействием тепла или в расслабленном спокойном состоянии ребенка. Миграция яичка является вариантом физиологической нормы и объясняется малым диаметром яичка по сравнению с диаметром наружного пахового кольца. Поэтому при сокращении соответствующих мышц яичко легко подтягивается до паховой складки.

Ложный крипторхизм не требует лечения и исчезает самостоятельно в пубертатном возрасте.

Об истинном крипторхизме говорят при невозможности мануального низведения яичка в мошонку. В этом случае яичко чаще всего располагается в области пахового кольца (40%), в паховом канале (20%), брюшной полости (10%).

Диагностика крипторхизма

Крипторхизм выявляется при осмотре и пальпации мошонки. При отсутствии яичка мошонка на соответствующей стороне выглядит недоразвитой и уплощенной. При брюшной ретенции яичко пропальпировать не удается; в других случаях яичко обнаруживается в паховом канале. При паховом расположении яичка оно в известной степени подвижно, смещаемо, при ложном крипторхизме легко смещается в мошонку. В случае истинного крипторхизма низвести его в мошонку не представляется возможным. Отсутствие яичка подтверждается при проведении УЗИ органов мошонки.

Невозможность пропальпировать яички в мошонке — едва ли не самая частая причина направления детей на УЗИ органов мошонки, а также УЗИ брюшной полости и паховой области, обзорной рентгенографии брюшной полости. При неинформативности УЗИ может потребоваться проведение контрастной МРТ или КТ, а в сложных случаях — диагностической лапароскопии для подтверждения абдоминального рас положения яичка.

Лечение крипторхизма

При ложном крипторхизме никакого лечения не требуется. Коррекция истинного крипторхизма проводится детскими эндокринологами, хирургами- урологами.К лечению крипторхизма приступают по достижении ребенком возраста 1 года, до этого срока рассчитывая на возможность самопроизвольного опущения яичка в мошонку.При безуспешности консервативной терапии крипторхизма к возрасту 15-24 месяцев показано хирургическое лечение.

Прогноз при крипторхизме

В случае раннего (до 2-х лет) низведения яичка или одностороннего крипторхизма риск последующих осложнений существенно снижается. Бесплодие в дальнейшем развивается у 20% у пациентов с односторонним крипторхизмом и у 70-80% у больных с двусторонним крипторхизмом. При отсутствии хотя бы единственного, нормально функционирующего яичка мальчикам требуется лечение у эндокринолога для нормального полового и физического созревания по мужскому типу.

Оперативное лечение крипторхизма в Новосибирске

ЛЕЧЕНИЕ КРИПТОРХИЗМА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

July 28, 2017

Journal article

Open Access

Даниленко Ю.Л.;
Омурбеков Т.О.;
Мыкыев К.М.

Актуальность. Крипторхизм — заболевание врожденного характера с частотой у 3–5% родившихся мальчиков. Обращаемость и лечение с данной патологией в более старшем возрасте обусловливает большой риск бесплодия мужчин в репродуктивном периоде у 40-60%, особенно при двухстороннем крипторхизме до 70%. Сроки операции крипторхизма за прошедший 70-80 лет постоянно менялись, в 12-14 лет, от 3-5 лет до 4-х лет и в 2 года. На сегодняшний день остаются два основных взгляда на срок лечения – раннее лечение в грудном возрасте, и отсроченная операция – в 4-6 лет. Таким образом, сроки оперативного лечения крипторхизма у детей остаются дискутабельными. Несмотря на распространенность методов обследования детей, УЗИ, доступность информации в СМИ, частота обращаемости детей с крипторхизмом в старшем возрасте каждый год остается высокой, что определяет актуальность. 
Материал и методы исследования. За 2012-2015 г.г. в ГДКБ СМП г. Бишкек в отделениях урологии и хирургического отделения краткосрочного пребывания находилось 36 детей с крипторхизмом в возрасте от 6 месяцев до 2-х лет. Собирался тщательный анамнез, проводились объективный осмотр, общеклинические анализы, УЗИ мошонки, паховых каналов и органов брюшной полости, доплерография сосудов яичка, гормональные исследования. 
Результаты и их обсуждение. Из 36 больных односторонний крипторхизм отмечался в 34 случаях (94,4%), из них правосторонний — у 23 (63,8%), левосторонний — у 11 (30,5%), двухсторонний у 2-х (5,5%). У 4 (11,1%) обнаружено неполное удвоение почки, уретрогидронефроз, гипоспадия. У 12 (33,3%) аномалии со стороны сердечно-сосудистой системы. 
Интраоперационно оценивалось состояние, размеры яичка, семявыносящих протоков и сосудов яичка. В данной группе пациентов, прооперированных гипоплазии яичка не было. Размеры опущенного яичка соответствовали нормальному яичку, находившемуся в мошонке с рождения. Метод оперативного лечения подбирался индивидуально. При достаточной длине сосудов яичка, семенного канатика и его элементов использовался метод Соколова в нашей модификации-у 10 больных. Сущностью модификации является формирование площадки на дне мошонки для лучшей фиксации яичка. Перед низведением яичка через инвагинированную в рану мошонку проводится рассечение внутренних слоев мошонки до кожи, в результате чего при заживлении, между наружной оболочкой яичка и внутренней поверхностью мошонки формируется рубец, обеспечивающий надежную фиксацию яичка. У 26 больных по методу Торека-Герцена. Таким образом, нашей задачей было достичь одновременно две цели-сохранить адекватное кровоснабжение яичка и обеспечить надежную фиксацию яичка на дне мошонки. Все прооперированные пациенты были обследованы повторно через 6 месяцев. Ближайшие результаты оценили по следующим параметрам и выделили 4 вида результатов лечения:
1. Результат–отличный, если яичко после низведения соответствовало размерам здорового яичка, располагалось на дне мошонки, становилось упругим по консистенции и подвижным.
2. Результат –хороший, яичко после низведения располагалось на дне мошонки, но по своим размерам оставалось прежним.
3. Результат–удовлетворительный, яичко после низведения по своим клиническим данным оставалось прежним, но располагалось в верхней половине мошонки.
4. Неудовлетворительный результат–если после операции произошла ретракция яичка в паховую область.
У всех больных ближайший результат лечения оказался отличным или хорошим. Гипоплазии яичка у больных данной группы обнаружено не было. Рецидивов в виде ретракции яичка в паховый канал не наблюдалось.
Выводы:
1). При раннем хирургическом лечении крипторхизме во всех случаях гипоплазии яичка не было выявлено.
2). Ближайший результат лечения больных, прооперированных в раннем сроке, у всех оказался хорошим. 
Рекомендации:
Лечение крипторхизма у детей в более раннем возрасте дает лучшие результаты, так как частота гипоплазии и морфологические изменения в тканях увеличивается с возрастом. 

Мужское бесплодие

Мужское бесплодие не является самостоятельным заболеванием, хотя по международной классификации болезней (МКБ 10) выделено в самостоятельную нозологическую единицу. Это всегда лишь симптом, иногда первое проявление, заболеваний внутренних органов и систем мужского организма, являясь, в определенном смысле, надводной частью айсберга, основание которого скрыто под толщей воды. Все известные патологические процессы, развивающиеся в органах репродуктивной системы мужчины – опухоли, воспаления, дистрофии, травмы, врожденные аномалии – могут нарушать способность мужчины к воспроизводству потомства. При этом, если еще 15-20 лет назад основными причинами мужского бесплодия были врожденные патологии и дистрофические процессы в яичках, обусловленные нарушениями гормонального фона или сосудистыми расстройствами, то в последние годы на первый план выдвинулись воспалительные заболевания предстательной железы, семенных пузырьков и органов мошонки, обусловленные качественными изменениями сексуальных отношений в обществе, ранним началом половых отношений, количественным ростом инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и их осложнений. Большое значение в развитии мужского бесплодия в последние годы приобрели дополнительные агрессивные факторы и их сочетания — стрессовые состояния, невротические нарушения, хронические интоксикации, обусловленные курением, алкоголем, наркотиками, приемом различных лекарственных средств, с последующей прогрессирующей полинейропатией и тестостеронодефицитными состояниями за счет нарушения функции печени.

Этиология и патогенез мужского бесплодия. Любая форма мужского бесплодия обусловлена неспособностью проникновения сперматозоида в зрелую женскую яйцеклетку. Сперматозоиды образуются в яичках, затем попадают в придатки яичек, где созревают, и по семенному протоку, при половом контакте, примешиваются к семенной плазме, продуцируемой придаточными железами – предстательной железой и семенными пузырьками, образуя сперму, которая по мочеиспускательному каналу попадает в женские половые пути. Так как основными этапами мужской репродукции являются выработка сперматозоидов с последующим транспортом к женской яйцеклетке, все формы мужского бесплодия сводятся к двум основным группам: 1) Секреторное бесплодие, при котором отсутствует или нарушена функция продукции сперматозоидов яичками, 2) Экскреторное бесплодие, при котором нарушен транспорт выработанных яичками спермиев по семявыносящим путям. Примерно в 35-40% случаев мужское бесплодие имеет смешанный, или сочетанный характер, когда нарушение выработки сперматозоидов яичками сочетается с патологией семявыносящих путей.

Секреторное бесплодие формируется двумя основными причинами или их сочетанием. Во-первых, это – патологии собственно яичек, обусловленные врожденными или приобретенными факторами. К этой группе относятся все врожденные аномалии отсутствия или недоразвития яичек, крипторхизм, монорхизм, а также приобретенные заболевания – орхиты, включая обусловленные эпидемическим паротитом, поствоспалительные, посттравматические, послеоперационные, постлучевые дистрофические и атрофические процессы в яичках, опухоли и аутоиммунные процессы вследствие нарушения тестикулярного гистогематического барьера. Во-вторых, секреторное бесплодие образуется как результат локально-сосудистых патологий, нарушающих кровообращения в яичках – одностороннее или двустороннее варикоцеле, а также системных тяжелых инфекций (туберкулез, септические состояния) и интоксикаций (алкоголь, наркотики, феномен полипрагмазии и неконтролируемый, длительный прием лекарственных препаратов) . Особое место в развитии секреторного бесплодия имеют эндокринные патологии гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы (врожденный и приобретенный гипогонадизм, тестостеронодефицитные состояния) а также сахарных диабет. Все эти заболевания и патологические процессы способны в той или иной мере нарушать деятельность герминогенного эпителия яичек, приводя к снижению количества сперматозоидов в сперме (олигоспермия), преобладанию среди них неактивных, малоподвижных форм (астеноспермия) или патологических (патоспермия) форм.

Экскреторное бесплодие формируется по трем основным причинам. Во-первых, это патологические процессы, нарушающие транспорт сперматозоидов по семявыносящим путям. Сюда относятся осложнения инфекционно-воспалительных заболеваний, приводящие к обструкции (исчезновению просвета) и стриктурам (сужению просвета) семенные канальцы придатков яичек (эпидидимиты), семенные и семявыбрасывающие протоки (фуникулиты, везикулопростатиты), и мочеиспускательный канал (уретриты с исходом в стриктуры уретры). К этой же группе относятся последствия травм мочеиспускательного канала (посттравматические стриктуры уретры) и хирургических вмешательств (двусторонняя вазорезекция, постоперационные стриктуры и облитерации уретры). Во-вторых, экскреторное бесплодие образуется как результат утраты сперматозоидами своих свойств при попадании в агрессивную среду, что возникает на фоне инфекционно воспалительных заболеваний мужской половой системы, вследствие контакта сперматозоидов с продуктами воспаления и возбудителями ИППП, нарушающими их морфологию, жизнеспособность и активность. При хронических эпидидимитах процесс созревания сперматозоидов нарушается, что может сопровождаться их гибелью (некроспермия) или преобладанием патологических форм (патоспермия, тератоспермия). При контакте сперматозоидов с возбудителями ИППП (особенно с уреаплазмами и микоплазмами), а также при аутоиммунных процессах в придатках яичек, возникает патологическое склеивание сперматозоидов между собой (спермагглютинация). Воспалительные процессы в предстательной железе (простатит) и семенных пузырьках (везикулит) изменяют свойства семенной плазмы, которая, содержа продукты воспаления, угнетает функциональные и жизненные возможности сперматозоидов (астеноспермия). В-третьих, в группу экскреторного бесплодия входят патологические состояния и процессы, нарушающие способность к нормальному половому акту и семяизвержению. К этой группе относятся врожденные аномалии полового члена (недоразвитие, эписпадия, гипоспадия, атрезия уретры) и приобретенные патологические процессы (травмы и опухоли полового члена, сексуально-эякуляторные нарушения – эректильные дисфункции, эякуляторные дисфункции, аспермия вследствие поражений центральной или периферической нервной системы, постоперационная ретроградная эякуляция).

В зависимости от прогноза принято различать мужское бесплодие абсолютное, обусловленное невозможностью оплодотворения и относительное, при котором оплодотворение возможно после устранения причины заболевания.
Диагностика мужского бесплодия. Важно отметить, что бесплодие в браке – не есть изолированная проблема мужчины или женщины. Как правило, это проблема пары, причем, возможность совместного вклада в развитие бесплодия в браке, для мужчин и женщин составляет не менее 14 – 17%. Это обусловливает необходимость репродуктивного обследования обоих супругов, так как при обнаружении патологии у одного из них, второй может полностью выпасть из поля зрения врача. Обследование мужчины начинается с оценки его жалоб на здоровье, сбора анамнеза в целом и репродуктивного анамнеза в частности, осмотра пациента. Диагностическое обследование на первом этапе включает в себя анализ эякулята (спермограммы) в соответствии со стандартами ВОЗ 1997 г., обследование на наличие антиспермального иммунитета в сыворотке крови и на поверхности сперматозоидов (исследование на антиспермальные антитела — АСАТ, MAR – тест, при необходимости методы спермиммобилизации и спермагглютинации), диагностику инфекций, передаваемых половым путем (ПЦР-диагностика, ИФА), и наличие условно-патогенной микрофлоры (в концентрации больше, чем 103 КОЭ), как вероятного инфекционно-воспалительного агента в развитии мужского бесплодия. Отсутствие признаков патологии по результатам этих исследований, с большой достоверностью указывает на то, что причиной бесплодия в браке является женщина. При выявлении признаков патологии по результатам первого этапа обследования, мужчине показана углубленная оценка состояния репродуктивной системы. На этом этапе пациенту проводится обследование урогенитальной системы – предстательной железы, семенных пузырьков, органов мошонки, мочеиспускательного канала, цитологические исследования секрета простаты, цитологические и бактериологические исследования мочи в 3-х порциях, бактериологические посевы на ИППП, в особенности на хламидии, трихомонады, микоплазмы и уреаплазмы, ультразвуковая диагностика (УЗИ) урогенитальной системы, по показаниям – томография органов мошонки.
Оценка гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы проводятся путем исследования гормонального состава крови — фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона (Ts), пролактина (Prl), эстрадиола (E), а также глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) и гормонов щитовидной железы — тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т-3), тироксина, а также антител к пероксидазе тиреоцитов. При выявлении тех или иных изменений гормонального состава крови, пациенту по показаниям проводятся ультразвуковые исследования щитовидной железы (УЗИ), рентгенологическое исследование черепа, компьютерная томография, медико-генетическое обследование. Если на этом этапе обследования патологических отклонений не выявляется, третьим этапом обследования является биопсия яичек – тестикулярная биопсия с возможным последующим интраоперационным исследованием проходимости семявыносящих протоков.

Лечение мужского бесплодия. В зависимости от причины, приведшей к нарушению мужской репродуктивной функции, лечебные мероприятия осуществляются по трем основным направлениям – консервативное лечение, хирургическое (оперативное) лечение, и лечение с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Независимо от выбора направления лечебного процесса, перед его началом пациента в обязательном порядке ориентируют на соблюдение здорового образа жизни, нормализацию режима труда и отдыха, исключение производственных вредностей и хронических интоксикаций – курения, алкоголя. При необходимости проводится психологическое консультирование или психотерапия для устранения внутрисемейных конфликтов, фобий, стрессовых ситуаций. Консервативные методы лечения направлены на устранение патологического процесса, приведшего к нарушению репродуктивной функции. Как правило, эти методы особенно эффективны в лечении инфекционно-воспалительных процессов урогенитальной системы (простатит, везикулит, уретрит, орхит, эпидидимит), сексуально-эякуляторном бесплодии и эндокринных патологиях. В последнем случае, в лечебный процесс активно включаются препараты андрогенного ряда – местеролон, провирон, андриол, гелевые формы тестостерона, гонадотропины – фоллитропин, менотропин, гонадотропин хорионический, а также антиэстрогены – кломифена цитрат, тамоксифен. При наличии гиперпролактинемии назначаются препараты-агонисты дофаминовых рецепторов – каберголин, бромокриптин. Параллельно с патогенетической терапией, в консервативном лечении используются ангиопротективные препараты, направленные на улучшение кровообращения в очаге поражения (трентал, пентоксифиллин), общеукрепляющие средства (витаминотерапия), ферменты. Показаниями к хирургическому лечению являются врожденные аномалии развития (крипторхизм, гипоспадия, эписпадия), сосудистые нарушения (варикоцеле), стриктуры и обструктивные процессы семявыносящих путей (семенных протоков, стриктуры уретры, клапаны уретры), органические, чаще всего, сосудистые формы эректильной дисфункции. В случае безуспешности проводимого лечения воспаления, а также при заведомо неблагоприятном его прогнозе, в последние десятилетия все активнее стали использоваться методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), дающие эффект и в тех случаях, которые ранее считались абсолютно бесперспективными. К этим методам относятся искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ), искусственная инсеминация спермой донора (ИИСД) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), использующее методику инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ). Показания к использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не являются абсолютными и определяются по согласованию с пациентом на основании представленной ему информации о состоянии его репродуктивной функции и сравнительного анализа прогнозов эффективности ВРТ. Лечению по программе ЭКО подлежат только пациенты с неблагоприятным прогнозом восстановления репродуктивной функции.

Уролог-андролог рассказал о репродуктивном здоровье мальчиков и юношей

Репродуктивное здоровье мужчины – это физическое, умственное, социальное благополучие, это отсутствие заболеваний, которые влияют на деторождение, гармоничное душевное состояние. Об этом – материал, подготовленный архангельским детским урологом-андрологом Николаем Марковым.
» data-title=»Уролог-андролог рассказал о репродуктивном здоровье мальчиков и юношей»>

Репродуктивное здоровье мужчины – это физическое, умственное, социальное благополучие, это отсутствие заболеваний, которые влияют на деторождение, гармоничное душевное состояние. Об этом – материал, подготовленный архангельским детским урологом-андрологом Николаем Марковым.

В материалах ранее на страницах рубрики «Здоровье на Беломорканале» доцент кафедры акушерства и гинекологии СГМУ, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью и детской гинекологии Минздрава Архангельской области, заместитель главного врача роддома им. К.Н. Самойловой Татьяна Лебедева подробно рассказала о здоровье девочек и девушек.

Сегодня материал посвящён репродуктивному здоровью мальчиков, юношей. Публикация создана на основе информации, предоставленной Николаем Марковым, главным внештатным детским урологом-андрологом Министерства здравоохранения АО, зам. главного врача по хирургии Архангельской областной детской клинической больницы.

На сегодняшний день из общего количества браков около 15% являются бесплодными, 40% из которых связаны именно с мужским бесплодием.

Мало кто задумывается о внуках, когда их будущий отец сам ещё ребенок. И это большая ошибка — многие заболевания, которые являются причиной бесплодия, можно выявить ещё в детстве на профилактических осмотрах у педиатра, уролога или хирурга, которые проводятся в 3 года (кроме уролога), 6, 10, 14-15 и 16-17 лет. Своевременная медицинская помощь может сохранить репродуктивное здоровье.

Причиной бесплодия и снижения фертильности (способности к появлению потомства) могут стать:

1. Перекрут яичка (неестественное скручивание семенного канатика, при котором происходит сдавливание сосудов и нервов). Может привести к патологическим изменениям в структуре органа, некрозу, утрате яичка и бесплодию. Первый симптом – резкая боль (иногда вместе с тошнотой, рвотой, понижением давления). Требуется срочное обращение к врачу!
Причин развития данной патологии достаточно много. У детей перекрут яичка часто связан с травмами мошонки, ношением тесного белья и одежды. Поэтому необходимо правильно подбирать нижнее белье, носить свободную одежду и использовать защиту во время активных занятий спортом (борьба, хоккей).

2. Крипторхизм (одно или оба яичка не находятся в мошонке). Снижение фертильности – доказанное следствие крипторхизма. Важно отметить, что эта проблема диагностируется у 1-3% доношенных и у 15-30% недоношенных новорожденных мальчиков, когда яички просто не успевают опуститься в мошонку из пахового канала.
Провоцировать развитие крипторхизма может курение и употребление алкоголя матерью во время беременности.
Диагноз крипторхизм устанавливается с рождения. В 50-75% случаев яички сами могут опуститься в мошонку в первые 6 месяцев жизни ребенка. Если этого не происходит, врач назначает операцию. Оптимальный срок для операции – от 6 месяцев до 1,5-2 лет. Позже начинаются изменения тканей яичек, снижающие качество репродуктивного здоровья. После 14-16 лет при неоперированном крипторхизме риск развития бесплодия — более 80%.

3. Варикоцеле (расширение вен семенного канатика). Из-за недостаточного оттока крови и усиливающегося в подростковом возрасте притока крови может развиться дисфункция яичек и бесплодие. Причина этого заболевания — скрытые пороки яичковой вены. Чаще всего варикоцеле появляется после 12 лет с левой стороны. Чтобы избежать серьезных последствий для репродуктивного здоровья, важно вовремя обратиться к врачу и пройти лечение.

4. Гигиена наружных половых органов.
Прививайте ребенку привычку к чистоте с самого детства. Интимная гигиена мальчика – это ежедневное наружное мытье половых органов детским мылом.
Головка у мальчика должна открываться к 6-7 годам. Если этого не произошло, обратитесь к врачу, так как в этом случае спайки (синехии) необходимо разрушить механически или с помощью гормональных гелей.
Температура наружных половых органов мальчиков и мужчин должна быть приблизительно на 3°C ниже температуры тела. Это необходимо для нормальной выработки тестостерона и активности сперматозоидов. Длительное ношение подгузников ведет к перегреву половых желез малыша, что негативно сказывается на развитии эпителия, задача которого в будущем – вырабатывать мужские половые клетки (сперматозоиды). Пользоваться подгузниками можно: во время прогулки, дневного и ночного сна, посещения врача.
Необходимо уделять внимание нижнему белью подросшего мальчика. Оно должно быть из натуральных материалов (хлопок, вискоза). Синтетика создает парниковый эффект. Трусы у детей и подростков, как и у взрослых, должны быть свободными: боксеры, семейные трусы. Плотное белье рационально использовать во время занятий спортом, езды на велосипеде, когда важно поддерживать и оберегать половые органы мальчика. Постоянное ношение плавок и облегающих трусов приводит к нарушению теплового режима яичек в мошонке.

5. Различные воспалительные заболевания яичек. У детей возможно возникновение эпидидимита (воспаление придатка яичка). Он может развиться из-за несанированного очага инфекции (воспаление крайней плоти, гнойные заболевания мягких тканей, кариес), которая с током крови может проникнуть в другие органы.
Сам факт боли в области яичек – повод для визита к врачу. Чаще осматриваете своего малыша, обращайте внимание на детали: мальчик плачет при смене подгузника или во время купания, появилось воспаление, отёк или сильное покраснение.
Если ребенок уже подрос, будьте очень внимательны к его просьбам. Мальчики могут стесняться сказать о том, что их беспокоят симптомы заболеваний половых органов. Если ваш сын, смущаясь, просит записать его к врачу, сделайте это незамедлительно. Возможно, ему было очень трудно попросить вас об этом. Не упустите момент, чтобы врач вовремя смог обнаружить проблему.

6. Вредные привычки, заболевания, передающиеся половым путем. Алкоголь, курение и наркотики могут разрушить репродуктивное здоровье человека. Особенно опасны вредные привычки в период полового созревания. Ранее начало половой жизни и отсутствие контрацепции могут стать причиной развития заболеваний, передающихся половым путем, которые часто становятся причиной бесплодия.

Репродуктивное здоровье подростков и юношей во многом зависит от воспитания, духовного и интеллектуального развития. Говорить на трудные темы со своим сыном непросто, но очень важно. Уважение к девушке, ответственное отношение к своему здоровью, знания о контрацепции и теле человека часто прививаются именно в семье. Доверительные отношения с ребенком станут защитой от многих проблем и базой для развития гармоничной личности.

Материал предоставлен доктором Архангельскому центру медицинской профилактики.

Крипторхизм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Крипторхизм — это отсутствие хотя бы одного яичка в мошонке. Это наиболее частый врожденный дефект мужских гениталий. Около 3% доношенных и 30% недоношенных детей мужского пола рождаются с неопущением одного или обоих яичек. Примерно 80% семенников крипторхидов опускаются к третьему месяцу жизни. Это составляет истинную заболеваемость около 1%. Крипторхизм может возникать с одной или с обеих сторон, но чаще поражает правое яичко.Яичко может находиться в любом месте на «пути опускания», например: Расположено высоко в забрюшинной брюшной полости до пахового кольца; В паховом канале; внематочный с пути спуска; гипопластический; дисгенетический; отсутствует или отсутствует; односторонний (две трети). Неопущенное яичко обычно можно пальпировать в паховом канале. У меньшинства пациентов отсутствующее яичко может располагаться в брюшной полости или отсутствовать. Неопущение яичек связано со снижением фертильности (двусторонние случаи), увеличением опухолей половых клеток яичек (общий риск менее 1%), перекрутом яичек, паховыми грыжами и психологическими проблемами.Без хирургической коррекции неопустившееся яичко может опуститься в течение первых трех месяцев жизни. Чтобы снизить риск, неопущенные яички могут быть перенесены в мошонку с помощью орхиопексии. Крипторхизм, гипоспадия, рак яичек и низкое качество спермы составляют синдром дисгенезии яичек (TDS). Считается, что этот синдром возникает из-за вредных факторов окружающей среды, которые нарушают эмбриональное программирование и развитие гонад в течение жизни плода. В этом упражнении рассматриваются методы лечения крипторхизма и описывается роль специалистов здравоохранения, работающих вместе для лечения этого состояния.

Целей:

• Изучите факторы риска крипторхизма.

• Опишите проявления крипторхизма.

• Обобщите лечение крипторхизма.

• Опишите методы лечения крипторхизма и опишите роль специалистов здравоохранения, работающих вместе для лечения этого состояния.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Крипторхизм — это отсутствие хотя бы одного яичка из мошонки.Это наиболее частый врожденный дефект мужских гениталий. Около 3% доношенных и 30% недоношенных детей мужского пола рождаются с неопущением одного или обоих яичек. Примерно 80% семенников крипторхидов опускаются к третьему месяцу жизни. Это составляет истинную заболеваемость около 1%. [1] Если яичко не опускается к 6 месяцам, маловероятно, что это произойдет спонтанно, и следует рассмотреть возможность хирургической коррекции. [2]

Крипторхизм может возникать с одной или с обеих сторон, но чаще поражает правое яичко.

Яичко может быть где угодно на «пути опускания», например: [3]

Неопущенное яичко обычно можно пальпировать в паховом канале. У меньшинства пациентов отсутствующее яичко может располагаться в брюшной полости или отсутствовать.

Неопустившиеся яички связаны со снижением фертильности (особенно двусторонние случаи), увеличением опухолей половых клеток яичек (общий риск менее 1%), перекрутом яичек, паховыми грыжами и психологическими проблемами.

До 10% пациентов с односторонним неопустившимся яичком заболевают бесплодием.

Без хирургической коррекции неопустившееся яичко может опуститься в течение первых трех месяцев жизни. Если оно не опускается, чтобы снизить риски и свести к минимуму бесплодие, яичко следует ввести в мошонку с помощью орхиопексии, начиная с шестимесячного возраста.

Крипторхизм связан с мужским бесплодием из-за низкого качества спермы у взрослых. Это ухудшает функцию клеток Сертоли и, возможно, функцию клеток Лейдига. [4]

Крипторхизм, гипоспадия, рак яичек и низкое качество спермы составляют синдром дисгенезии яичек (TDS).Считается, что этот синдром возникает из-за вредных факторов окружающей среды, которые нарушают эмбриональное программирование и развитие гонад в течение внутриутробной жизни.

Этиология

Нормальная ось гипоталамус-гипофиз-гонад является предпосылкой для нормального опускания яичка.

Вес при рождении, по-видимому, является основным фактором риска неопущенных яичек, за которым следует семейный анамнез.

Отсутствие отростка яичка связано с брюшными и крипторхидными яичками, особенно если они расположены проксимальнее внешнего кольца.Точная роль отростка яичка в опускании яичек неясна.

У доношенных новорожденных причину крипторхизма часто невозможно определить, что делает его частым, но спорадическим идиопатическим врожденным дефектом. Считается, что генетика в сочетании с материнскими факторами и факторами окружающей среды может нарушить гормональные и физические изменения, влияющие на развитие яичек и их происхождение.

Возможные основные факторы риска включают: [1] [2]

• Недоношенные дети, рожденные до опускания яичек

• Маленькие для гестационного возраста

• Меньшая масса плаценты

• Химические вещества, разрушающие эндокринную систему может нарушить нормальный баланс гормонов плода

• Материнское ожирение

• Материнский диабет

• Воздействие DES на матери

• Пестициды

• Употребление алкоголя во время беременности (5 или более порций в неделю, в 3 раза больше )

• Курение сигарет

• Семейный анамнез

• Использование косметики

• Воздействие фталата (DEHP)

• Ибупрофен

• Преэклампсия тем больше, чем больше крипторхизма)

• Синдромы врожденных пороков развития — синдром Дауна, синдром Прадера – Вилли и синдром Нунана

• Синдром стойкого мюллерова протока

• Экстракорпоральное оплодотворение

Эпидемиология

Три процента доношенных новорожденных страдают криптозом.Этот показатель снижается до 1% у младенцев в возрасте от шести месяцев до одного года. [1] [2]

• Распространенность крипторхизма среди недоношенных новорожденных мужского пола составляет 30%.

• Семь процентов братьев и сестер мальчиков с неопущенными яичками страдают крипторхизмом.

• В Соединенных Штатах крипторхизм колеблется от 3% при рождении до 1% от одного года до взрослого возраста.

• На международном уровне распространенность колеблется от 4% до 5% при рождении, от 1% до 1,5% в возрасте трех месяцев и от 1% до 2%.5% через девять месяцев.

• Крипторхизм встречается примерно у 1,5–4% отцов и 6% братьев людей с крипторхизмом.

• Наследственность у родственников-мужчин первой степени родства оценивается примерно от 0,5% до 1%.

• Также может быть связь между крипторхизмом и аутизмом.

Патофизиология

Одним из механизмов снижения функции яичек крипторхидей является температура.Также вероятно, что временный дефицит гормонов может привести к отсутствию опущения яичек и нарушить развитие сперматогенной ткани. [3]

История и физика

Признаки и симптомы неопущенных яичек включают следующее:

Бесплодие

Мужчины с неопущенными яичками могут иметь пониженную фертильность даже после орхиопексии. [5]

• Примерно у 10% пациентов с односторонним крипторхическим яичком разовьется бесплодие.

• Снижение фертильности после орхиопексии при двустороннем крипторхизме составляет около 38%.

• Это основа универсальной рекомендации по раннему хирургическому вмешательству из-за дегенерации сперматогенной ткани и снижения количества сперматогоний после второго года жизни у пациентов с нелеченными неопустившимися яичками.

Психологические последствия

Мальчики с неопущенными яичками вряд ли будут иметь гендерное расстройство, женоподобность или прегомосексуальность.Когда семейная динамика деструктивна по отношению к мужской самооценке, может возникнуть нарушение самооценки. Когда крипторхизм исправляется хирургическим путем, обычно возникает здоровая мужественность.

Рак

В целом риск рака яичек, если орхиопексия проводится до полового созревания, примерно в 3 раза выше, чем у населения в целом. Когда орхиопексия проводится после полового созревания, она в 5-6 раз выше. Риск рака не отличается, когда орхиопексия проводится в раннем младенчестве по сравнению с более поздним периодом детства.[5]

• Семинома является наиболее распространенным типом рака яичек при необработанных неопущенных яичках.

• Максимальный возраст для этой опухоли составляет от 15 до 45 лет.

• Напротив, после орхиопексии семиномы составляют только 30% опухолей яичек в ранее не опущенных яичках.

• Рак яичек вполне поддается лечению, если он обнаружен на ранней стадии, поэтому мальчиков, перенесших орхиопексию в младенчестве, следует обучать самообследованию яичек, чтобы помочь в раннем выявлении рака.

• Самообследование особенно важно для всех мужчин, у которых в анамнезе неопустившиеся яички начинаются сразу после полового созревания.

Оценка

Из рекомендаций AUA: «В руках опытного врача более 70% яичек крипторхидов пальпируются при физикальном осмотре и не нуждаются в визуализации. В оставшихся 30% случаев с непальпируемым яичком задача состоит в том, чтобы подтвердить отсутствие или наличие яичка и определить местоположение жизнеспособного непальпируемого яичка.»

Ультразвук не способствует рутинному использованию, его чувствительность и специфичность для локализации непальпируемых яичек составляют 45% и 78% соответственно. Стоимость и воздействие ионизирующего излучения, связанные с КТ сканированием, исключают его использование. МРТ с ангиографией или без нее был более широко использован с большей чувствительностью и специфичностью, но не рекомендуется из-за его стоимости, низкой доступности и необходимости анестезии. отсутствующий; «.… независимо от предоперационных радиологических результатов, эти исследования редко помогают в принятии решения и иногда могут давать вводящую в заблуждение информацию (например, отсутствие при фактическом присутствии или наоборот) ». [6]

Кариотип может подтвердить или исключить дисгенетический первичный гипогонадизм. Уровни гормонов, таких как гонадотропины и антимюллеров гормон (АМГ), могут подтвердить, что гормонально функциональные яички заслуживают спасения, равно как и стимуляция хорионическим гонадотропином человека для повышения уровня тестостерона.В некоторых случаях дальнейшее тестирование имеет решающее значение и имеет высокую вероятность обнаружения интерсексуальных состояний. [5]

Лечение / менеджмент

Лечение

В рекомендациях AUA говорится: «Медицинские работники не должны использовать гормональную терапию для стимуляции опускания яичек, поскольку данные свидетельствуют о низкой частоте ответа и отсутствии доказательств долгосрочной эффективности».

Рекомендации Американской педиатрической ассоциации действительно рекомендуют использование гормонов в случаях неопущения яичка, связанного с синдромом Прадера-Вилли.Их аргумент состоит в том, что терапевтическое испытание хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) показано для лечения неопущенных яичек перед операцией, поскольку для младенцев с низким мышечным тонусом и высоким риском респираторных нарушений желательно избегать общей анестезии.

• Наиболее часто используемым гормоном является хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Делается серия инъекций ХГЧ и повторно оценивается состояние неопущенного яичка. Показатель успеха составляет от 5% до 50%.

• Гормональное лечение также подтвердит чувствительность клеток Лейдига и вызовет дополнительный рост маленького полового члена из-за повышения уровня тестостерона.

Стоимость гормонального лечения меньше хирургического, а вероятность осложнений минимальна. Однако недавний метаанализ семи рандомизированных клинических испытаний показал, что гормональная терапия не более эффективна, чем плацебо. [7]

Хирургия

Операция рекомендуется при врожденном неопущении яичек в возрасте от 6 до 18 месяцев (Рекомендации AUA).Многие эксперты рекомендуют операцию на раннем этапе, примерно в 6 месяцев, чтобы оптимизировать рост яичек и фертильность. У недоношенных детей скорректированный возраст используется для определения времени операции. Чем дольше крипторхийное яичко остается без лечения, тем больше потеря зародышевых клеток и потеря фертильности, поэтому ранняя орхидопексия является обычным стандартным средством [4]. Пациенты с двусторонним неопущением яичек, которые получают орхидопексию во взрослом возрасте, почти всегда бесплодны и страдают азооспермией; но сейчас есть несколько анекдотических сообщений о беременностях, достигнутых в этой группе с помощью вспомогательной репродукции.[8]

При приобретенных (подтверждено нормальное состояние яичка до постановки диагноза) и ущемленных (после герниопластики) неопущенных яичках вскоре после постановки диагноза рекомендуется хирургическое вмешательство.

Для ретрактивных яичек рекомендуется ежегодное физикальное обследование, поскольку сообщается о 2–50% -ном риске превращения ретрактильного яичка в приобретенное неопустившееся яичко.

Техника орхиопексии

При пальпации неопущенных яичек рекомендуется паховая или мошоночная орхиопексия.[8]

1. Разрез делается в области высокой мошонки, среднего шва мошонки, высокого края мошонки или паха. В зависимости от размера разреза можно использовать множество различных типов ретракторов. Паховые разрезы могут достигать 1 см. Разрезы мошонки могут быть больше, так как они имеют тенденцию заживлять незаметно, особенно в срединном шве.

2. В первую очередь можно подойти к яичку или к пуповине; в случае мошонки первым обнаруживается яичко. При паховом доступе в первую очередь можно приблизиться к яичку или вскрыть внешнюю косую фасцию проксимальнее внешнего кольца и сначала приблизиться к пуповине.

3. При приближении к яичку сначала разделяются все кремастерические мышцы, а также все, что не входит во внешнее кольцо.

4. Более сложная часть случая — отделение грыжевого мешка от семявыносящих и тестикулярных сосудов. К нему можно подходить спереди или сзади. Апостериорный подход намного легче преподавать и учиться.

5. Расположение и фиксация яичка в мошонке различаются. Большинство согласятся, что желателен мешочек под дартош.Некоторые хирурги не зашивают яичко на месте, другие используют рассасывающиеся нити, третьи нерассасывающиеся, а третьи просто закрывают проход в пах.

Для непальпируемых яичек под наркозом рекомендуется исследовательская лапароскопия. Если яичко обнаружено во время диагностической лапароскопии, можно выбрать следующие варианты: [8]

1. Лапароскопическая орхиопексия с сохранением сосудов: яичко отсекают от треугольной ножки, содержащей сосуды гонад и семявыносящие протоки.

2. Лапароскопическая одноэтапная орхиопексия Фаулера-Стивенса (FS): сосуды гонад разделяются, семенник отсекается от ножки семявыносящего протока и опускается за один этап.

3. Лапароскопическая двухэтапная орхиопексия Фаулера-Стивенса: сосуды разделяются зажимами, но рассечение яичка откладывается на 6 месяцев для оптимального развития коллатералей.

4. Лапароскопическая двухэтапная тракционная орхидопексия (техника Шехата): внутрибрюшное яичко фиксируется в точке на один дюйм (2 см) медиальнее и выше контралатеральной передней верхней подвздошной ости, что обеспечивает тракцию.Яичко оставляют там на 3 месяца, после чего выполняется лапароскопия с ипсилатеральной субдартозной орхидопексией. Этот метод является альтернативой двухэтапной орхидопексии Фаулера-Стивенса. Его главное преимущество заключается в том, что он позволяет переместить внутрибрюшное яичко в мошонку без необходимости жертвовать основными тестикулярными сосудами. Это следует учитывать в тех случаях, когда одноэтапная лапароскопическая орхидопексия не может быть выполнена из-за недостаточной длины. Это обеспечивает очень высокий уровень успеха при сохранении сосудистой сети яичек без атрофии.Общий успех этой техники составляет от 84% до 100%. [9] [10]

Если во время диагностической лапароскопии яичко не обнаружено, необходимо определить наличие либо слепых сосудов на конце, либо комочка яичка, чтобы полностью исключить отсутствие яичка. Семявыносящие протоки могут быть отделены от яичка и поэтому не всегда могут служить хорошим ориентиром для поиска гонад. [8]

Если внутреннее кольцо закрыто, но сосуды входят в него, при исследовании мошонки обычно обнаруживается бугорок яичка.Ищите небольшую структуру с коричневым пятном.

Если сосуды входят в открытое паховое кольцо, обычно можно протолкнуть яичко в брюшную полость, но в противном случае может потребоваться исследование паховой области или мошонки.

Дифференциальная диагностика

Распространенная диагностическая проблема — отличить втягивающееся яичко от яичка, которое не опускается спонтанно в мошонку. Ретрактильные яички встречаются чаще, чем неопущенные, и не требуют хирургической коррекции.У нормальных мужчин при сокращении кремастера яички втягиваются в верхнюю часть мошонки и паховый канал. Этот рефлекс более активен у младенцев.

Втягивающееся яичко высоко в мошонке трудно отличить от яичка, расположенного в нижнем паховом канале. Маневры, используемые для облегчения идентификации, включают положение со скрещенными ногами, намыливание пальцев врача и осмотр пациента в теплой ванне.

Рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA) определяют ретрактильное яичко как «…. тот, который при осмотре изначально находится вне мошонки или легко выходит из положения мошонки (часто связанный с сильным кремастерическим рефлексом), но его можно вручную заменить в стабильном, зависимом положении мошонки и оставаться там без напряжения, по крайней мере, временно. «

Прогноз

При правильной диагностике и лечении прогноз отличный. Риск рака яичек и бесплодия остается несколько повышенным по сравнению с населением в целом. [11] Однако недавнее датское исследование с участием более 6000 мужчин показало гипофункцию яичек, меньшие размеры яичек. объем (на 3.5 см), снижение концентрации сперматозоидов на 28% и снижение функции клеток Лейдига у мужчин с историей крипторхизма по сравнению с нормальными мужчинами. [12]

Осложнения

[2] Орхиопексия связана с двумя основными осложнениями яичек: атрофией и подъемом яичек. При пальпации яичек это происходит менее чем в 5% случаев. Для лапароскопической орхиопексии этот показатель также составляет около 5%. При орхиопексии Фаулера-Стивенса (разделение сосудов) на одной или двух стадиях атрофия яичек составляет от 20% до 30% (хуже для одноэтапной процедуры).

Жемчуг и другие проблемы

У пациентов с крипторхиями может наблюдаться небольшое уменьшение размера полового члена.

Было предложено предлагать адъювантное лечение ЛГРГ пациентам с крипторхиями с высоким риском бесплодия из-за недостаточной стимуляции гонадотропинами во время операции. Криоконсервация спермы — еще один способ профилактики бесплодия, несмотря на адъювантный LHRH.

Несращение, редкая аномалия, затрагивающая придаток яичка и яичко, иногда может быть ошибочно принят за узелок яичка (атрофическое яичко), хотя на самом деле это семявыносящий проток и придаток яичка.Настоящее яичко в этом состоянии расположено проксимально и может быть идентифицировано с помощью лапароскопии. [13]

Улучшение результатов группы здравоохранения

Неопустившееся яичко является наиболее распространенным мужским врожденным дефектом, поражающим мужские гениталии. Большинство (около 80%) опустятся к третьему месяцу жизни. Чаще встречается у недоношенных детей. Риск мужского бесплодия и рака повышен по сравнению с населением в целом, но все еще относительно невелик. Оптимальные сроки хирургической орхидопексии (младше 18 месяцев) соблюдаются не всегда.Тесное сотрудничество и общение между практикующими медсестрами, фельдшерами, педиатрами и хирургами-урологами приведет к лучшим результатам и позволит избежать ненужных процедур, одновременно увеличивая частоту своевременного хирургического вмешательства при наличии показаний.

Ссылки

1.

Khatwa UA, Menon PS. Лечение неопустившегося яичка. Индийский J Pediatr. 2000 июн; 67 (6): 449-54. [PubMed: 10932966]

2.

Шин Дж., Чон Г.В. Сравнение рекомендаций по диагностике и лечению неопустившегося яичка.Clin Exp Pediatr. 2020 ноя; 63 (11): 415-421. [Бесплатная статья PMC: PMC7642136] [PubMed: 32252147]

3.

Хадзиселимович Ф. О спуске эпидидимо-яичка, крипторхизме и профилактике бесплодия. Базовый Клин Андрол. 2017; 27: 21. [Бесплатная статья PMC: PMC5686796] [PubMed: 29163975]

4.

Rodprasert W, Virtanen HE, Mäkelä JA, Toppari J. Гипогонадизм и крипторхизм. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2019; 10: 906. [Бесплатная статья PMC: PMC6974459] [PubMed: 32010061]

5.

Брага Л. Х., Лоренцо А. Дж., Ромао, РЛП. Руководство Канадской ассоциации урологов — педиатрических урологов Канады (CUA-PUC) по диагностике, лечению и последующему наблюдению за крипторхизмом. Can Urol Assoc J. 2017 июл; 11 (7): E251-E260. [Бесплатная статья PMC: PMC5519382] [PubMed: 28761584]

6.

Бергер С., Хайд Б., Беккер Т., Коэн М., Рош Дж., Освальд Дж. Непальпируемые яички: УЗИ и контралатеральная гипертрофия яичек предсказывают хирургический доступ, избегая ненужная лапароскопия.J Pediatr Urol. 2018 апр; 14 (2): 163.e1-163.e7. [PubMed: 29199091]

7.

Wei Y, Wang Y, Tang X, Liu B, Shen L, Long C, Lin T, He D, Wu S, Wei G. Эффективность и безопасность хорионического гонадотропина человека для лечения крипторхизма: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Педиатр детского здоровья. 2018 август; 54 (8): 900-906. [PubMed: 29655188]

8.

Торуп Дж., Кортес Д. Хирургическое лечение неопустившегося яичка — график и результат: дебаты. Sex Dev.2019; 13 (1): 11-19. [PubMed: 30685766]

9.

Shehata S, Shalaby R, Ismail M, Abouheba M, Elrouby A. Поэтапная лапароскопическая тракция-орхиопексия для внутрибрюшного яичка (метод Shehata): расширение пределов сохранения сосудистой сети яичка. J Pediatr Surg. 2016 Февраль; 51 (2): 211-5. [PubMed: 26655212]

10.

Абухеба М.С., Юнис В., Элсокари А., Рошди В., Вахиб С. Ранние клинические результаты поэтапной лапароскопической тракционной орхидопексии для абдоминальных семенников.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 апр; 29 (4): 531-537. [PubMed: 30807243]

11.

Cheng L, Albers P, Berney DM, Feldman DR, Daugaard G, Gilligan T., Looijenga LHJ. Рак яичек. Nat Rev Dis Primers. 05 октября 2018; 4 (1): 29. [PubMed: 30291251]

12.

Koch T, Hansen AH, Priskorn L, Petersen JH, Carlsen E, Main KM, Skakkebaek NE, Jørgensen N. История крипторхизма связана с нарушением функции яичек в раннем взрослом возрасте: a поперечное исследование 6376 мужчин из общей популяции.Hum Reprod. 2020 01 августа; 35 (8): 1765-1780. [PubMed: 32728685]

13.

Ягиз Б., Кара Я., Ханджиоглу С., Демирель Б.Д., Караман А., Бычакджы Ю., Арда Н., Караман И. Сторожевой нуббин: потенциальная ловушка при лечении неопустившегося яичка, вторичного по отношению к эпидидимо-ячеистому несращению. J Pediatr Urol. 2020 Октябрь; 16 (5): 635.e1-635.e7. [PubMed: 32891575]

Практические основы, история процедуры, проблема

Что это такое и лечение

Обзор

Что такое неопущенные яички?

Яички развиваются в брюшной полости, когда ребенок мужского пола все еще находится в матке. Перед рождением яички обычно опускаются из брюшной полости в мошонку. Мошонка — это кожный мешок, висящий за пенисом, где расположены яички.

Неопущенные яички не опускаются в мошонку до рождения или в первые несколько месяцев жизни.Это состояние также называют крипторхизмом.

Насколько часто встречаются неопущенные яички?

Около 3% детей рождаются с неопущенными яичками, однако это состояние гораздо чаще встречается у недоношенных детей (до 30%). Примерно у половины детей, рожденных с неопущенными яичками, яички опускаются самостоятельно в течение нескольких месяцев жизни.

Что такое втягивающиеся яички?

В некоторых случаях отсутствие яичек в мошонке является результатом мышечного рефлекса.Это состояние называется ретракцией яичек. Рефлекс будет вытягивать яички из мошонки и обратно в тело, когда ему холодно или страшно. Рефлекс временный и обычно проходит в период полового созревания.

Втягивающиеся яички естественным образом опускаются обратно в мошонку. Лечащий врач вашего ребенка обычно может направить втягивающиеся яички обратно в мошонку во время медицинского осмотра. Ретрактильные яички обычно не требуют хирургического вмешательства или другого лечения.

Симптомы и причины

Что вызывает неопущение яичек?

Нет ясной причины, по которой некоторые дети рождаются с неопущенными яичками.В некоторых случаях гормоны могут мешать развитию яичек.

Заболевание чаще встречается у недоношенных детей, у которых не было полных девяти месяцев до рождения. Нет никаких доказательств того, что что-либо, что делает мать во время беременности, вызывает неопущение яичек у ребенка.

Каковы симптомы неопущенных яичек?

У большинства младенцев и детей это заболевание протекает бессимптомно. Единственный признак — мошонка пуста.

Какие осложнения возникают при неопущении яичек?

После того, как мальчик переживает период полового созревания, яички начинают производить сперму.Для производства здоровой спермы температура яичек должна быть на два-три градуса ниже, чем внутренняя температура тела. Вот почему яички свисают ниже тела, внутри мошонки.

Если яички не опускаются в мошонку, они могут не функционировать нормально и производить здоровую сперму. Это может привести к бесплодию в более позднем возрасте.

Мужчины, рожденные с неопущенными яичками, также имеют более высокий риск рака яичка во взрослом возрасте. Если яички находятся в брюшной полости, а не в мошонке, это может затруднить диагностику и лечение.

Диагностика и тесты

Как диагностируется неопущение яичек?

Лечащий врач вашего ребенка должен физически осматривать яички вашего ребенка при каждом осмотре. Если яички «не пальпируются» (то есть врач не может их почувствовать), они могут не опускаться.

Ваш лечащий врач может порекомендовать проконсультироваться с детским урологом. Уролог может порекомендовать УЗИ, но часто в этом нет необходимости.

Ведение и лечение

Как лечить неопущение яичек?

Если яички вашего ребенка еще не упали в мошонку к шести месяцам, поговорите со своим врачом о лечении.Детский уролог — это специалист по лечению неопущенных яичек.

Варианты лечения неопустившегося яичка включают:

• Гормональная терапия: В редких случаях, особенно когда яички находятся рядом с мошонкой, ваш лечащий врач может порекомендовать гормональное лечение. Врач делает ребенку серию инъекций ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). Гормоны стимулируют опускание яичек в мошонку.
• Операция: Операция — наиболее распространенное и эффективное лечение неопущенных яичек.Процедура опускания яичек в мошонку называется орхиопексией. Обычно лучше всего делать операцию вашему ребенку в возрасте от шести месяцев до одного года.

Профилактика

Как предотвратить неопущение яичек?

Не существует известного способа предотвратить это состояние.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с неопустившимися яичками?

Операция по исправлению неопущенных яичек эффективна примерно на 98%.В большинстве случаев яички в мошонке развиваются нормально. Позже они производят здоровую сперму.

Мальчики с неопущенными яичками по-прежнему имеют несколько более высокий риск рака яичек. Начиная с подросткового возраста, они должны ежемесячно проводить самообследование яичек и проходить плановые проверки у своего лечащего врача.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Вы должны позвонить своему лечащему врачу, если у вашего ребенка возникнут:

• Кровотечение или признаки инфекции в месте хирургического разреза.
• Сильная боль в паху.
• Побочные эффекты гормонального лечения.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Вы можете спросить своего поставщика медицинских услуг:

• Нужно ли моему ребенку лечение неопущенных яичек?
• Что произойдет, если мы не будем лечить это заболевание?
• В каком возрасте ему следует лечиться?
• Каковы риски гормонального лечения?
• Каковы риски хирургического лечения?
• Как долго продлится его выздоровление после операции?
• Какие долгосрочные эффекты он может иметь?

Записка из клиники Кливленда

Неопустившиеся яички чаще встречаются у недоношенных детей, но также могут поражать доношенных детей.В большинстве случаев это заболевание не вызывает у ребенка боли или других симптомов. Если яички не опускаются в мошонку самостоятельно в течение шести месяцев, вашему ребенку может потребоваться операция или другое лечение. Медработники обычно рекомендуют операцию по исправлению неопущенных яичек до первого дня рождения вашего ребенка. Без лечения неопустившиеся яички в более позднем возрасте могут привести к бесплодию.

Крипторхизм | Неопустившееся яичко | Денверская урология доц.

Краткий обзор крипторхизма или неопустившегося яичка

• Крипторхизм, также известный как неопустившееся яичко, является распространенным мужским врожденным дефектом, при котором одно или оба яичка не опускаются в мошонку.
• По данным Национального института здоровья, около 1-4,5 процента младенцев мужского пола будут иметь неопустившееся яичко, что затрагивает 30-45 процентов недоношенных мальчиков.
• Неопустившееся яичко обычно диагностируется при рождении и контролируется в последующие месяцы.
• Часто состояние саморегулируется по мере взросления ребенка, но лечение рекомендуется для неопущенного яичка, которое не разрешается само по себе.
• Гормональная терапия и хирургическая коррекция — это две формы лечения, при этом наиболее часто используются хирургические методы лечения.
• Корректирующая операция снизит определенные факторы риска и поможет предотвратить осложнения, которые в противном случае могут возникнуть.

Что такое крипторхизм (неопустившееся яичко)?

Неопустившееся яичко или крипторхизм — распространенный врожденный порок, при котором ребенок рождается с одним или двумя яичками, которые еще не опустились в мошонку. Этим заболеванием страдают 1–4,5 процента младенцев мужского пола, гораздо чаще среди мальчиков, рожденных недоношенными (30–45 процентов).Чаще всего поражается только одно яичко, но примерно в 10 процентах диагностированных случаев оба яичка не опускаются.

При нормальной мужской анатомии яички расположены внутри мошонки. Эта похожая на мешочек часть мужских гениталий свешивается чуть ниже полового члена и, как правило, имеет температуру на несколько градусов ниже, чем человеческое тело. Это идеальная среда для производства спермы, когда самец достигает половой зрелости.

Мужские гениталии начинают развиваться на ранних сроках беременности, причем первые отличительные половые признаки появляются примерно через 11 недель после зачатия.Однако до третьего триместра яички находятся в брюшной полости плода. В большинстве случаев яички опускаются в мошонку в течение последнего триместра.

Иногда неопустившееся яичко естественным образом перемещается на место в первые месяцы жизни младенца. Если этого не произошло, уролог порекомендует коррекцию гормональной терапией или хирургическим вмешательством, которое применяется чаще всего.

Если неопустившееся яичко не исправляется и не лечится, ребенок сталкивается с повышенным риском:

Причины неопущения яичка

Конкретная причина неопущения яичка до конца не изучена, но определенные факторы, которые тормозят, ограничивают или иным образом отрицательно влияют на развитие плода, могут увеличить риск дефекта.Эти факторы включают:

• Употребление табака и / или алкоголя матерью во время беременности
• Семейный анамнез нарушений полового развития
• Сопутствующие врожденные дефекты, такие как синдром Дауна
• Низкая масса тела при рождении
• Родительское воздействие определенных химикатов или пестицидов.

Симптомы и диагностика неопущенного яичка

Чаще всего неопустившееся яичко выявляется во время обычного медицинского осмотра вскоре после рождения.В это время врач попытается определить местонахождение неопущенного яичка (яичек), чтобы определить наилучший курс действий. В некоторых случаях может быть проведен такой тест, как магнитно-резонансная томография (МРТ) или ультразвуковое сканирование. Обычно единственным внешним признаком неопущенного яичка является его отсутствие в мошонке. Состояние обычно безболезненно.

Диагноз врача также поможет отличить неопустившееся яичко от другого распространенного состояния, называемого втягивающимся яичком.Втягивающееся яичко — обычно доброкачественная проблема, при которой одно или оба яичка свободно перемещаются между брюшной полостью и мошонкой. Втягивающееся яичко обычно перестает втягиваться после полового созревания, но врач может выбрать наблюдение за состоянием по мере взросления ребенка.

Лечение крипторхизма (неопустившееся яичко)

Неопустившееся яичко, идентифицированное при рождении, часто само встает на место по мере роста и развития ребенка. В противном случае доступны несколько вариантов лечения.

Гормональная терапия

Гормональная терапия для лечения крипторхизма обычно включает серию инъекций ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). Это естественный гормон, вырабатываемый женщинами во время беременности, который помогает в развитии и высвобождении яйцеклетки во время овуляции.

Введение этого гормона ребенку может обеспечить стимуляцию развития, необходимую для того, чтобы неопущенное яичко само по себе попадало в мошонку. Другие гормоны, используемые для лечения крипторхизма, включают тестостерон, гонадотропин-рилизинг-гормон (GnRH), лютеинизирующий гормон (LH) и менопаузальный гонадотропин человека (hMG).

Гормональная терапия крипторхизма не так эффективна, как хирургическое лечение. Но это может быть подходящим вариантом для некоторых пациентов, особенно для тех, кто не является кандидатом на операцию или у кого есть подозрение на ретракцию яичка.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение неопущенного яичка называется орхиопексией. Орхиопексия — это малоинвазивная лапароскопическая операция, выполняемая квалифицированным урологом. Эта процедура вводит яичко в мошонку и закрепляет его там в созданном пространстве.

Орхиопексия обычно проводится в амбулаторных условиях с использованием общей анестезии, что означает, что во время операции ребенок будет спать. Лапароскопическая техника, используемая при орхиопексии, позволяет хирургам Urology Associates использовать разрезы длиной менее полдюйма, что значительно снижает риски и побочные эффекты, присущие традиционным хирургическим методам.

Риски и выздоровление от лечения крипторхизма

В первые две недели после операции мальчики должны будут избегать высокоэнергетической деятельности, которая может подвергнуть гениталии риску травмы.Это гарантирует, что область заживет должным образом. Обычно врач назначает контрольный визит через 2-3 месяца после операции.

Как и при любой операции, возможны некоторые риски, такие как повреждение тканей, инфекция, боль, побочная реакция на анестезию и рубцевание. Эти риски значительно ниже при минимально инвазивной орхиопексии, чем при традиционных операциях.

Дети, рожденные с неопустившимся яичком, несут несколько более высокий риск бесплодия даже после лечения, со значительно более высоким риском в случаях, когда ребенок родился с неопущенными обоими яичками.Кроме того, дети с крипторхизмом несколько более склонны к развитию рака яичек. Этот фактор усиливает необходимость корректирующего лечения, поскольку рак гораздо легче обнаружить, когда яичко правильно опустилось в мошонку.

без названия

% PDF-1.4
%
64 0 объект
>
эндобдж
65 0 объект
> поток
Acrobat Distiller 8.0.0 (Macintosh) 2009-10-02T10: 10: 40 + 02: 002009-10-02T10: 10: 40 + 02: 00application / pdf

uuid:

0e1-923f-184b-be1b-e5a