Ларингоспазм как снять: Ларингоспазм › Болезни › ДокторПитер.ру

Основная информация

Наблюдается обычно у детей, на искусственном вскармливании, при нарушении обмена веществ, недостатке кальция и витамина D. Кроме этого ларингоспазм может возникнуть на фоне бронхопневмонии, рахита, гидроцефалии, спазмофилии, психической травмы, родовой травмы и др. Также ларингоспазм может спровоцировать попадания в дыхательные пути воздуха, содержащего раздражающие компоненты (пыль, химикаты и др.), смазывание слизистой гортани некоторыми лекарственными средствами, раздражение возвратного гортанного или блуждающего нерва (зоб, аневризма), волнение. У детей может появиться во время плача, смеха, кашля, при испуге.

Симптомы

У детей ларингоспазм проявляется резким свистящим затрудненным вдохом, бледностью или цианозом лица, напряжением мышц шеи. При этом голова обычно запрокинута назад, рот широко открыт, может появиться холодный пот и временная остановка дыхания. Из-за накопления в организме углекислоты и раздражения дыхательного центра дыхание приходит в норму. В лучшем случае приступ длится несколько секунд и заканчивается длинным вдохом, и нормализацией дыхательных движений. Приступы могут повторяться до нескольких раз в сутки, преимущественно днем. В тяжелом случае, когда приступ продолжителен, возможны судороги, пена изо рта, обморок, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, остановка сердца. Если помощь не будет оказана немедленно, наступит смерть от асфиксии.

У взрослых истерический ларингоспазм сочетается с судорогами глотки и пищевода, конечностей. Как правило, приступ быстро прекращается сам. Этот приступ напоминает эпилептический припадок. В легких случаях наблюдается кратковременное сужение голосовой щели, затяжной свистящий вдох, побледнение или посинение лица, непродолжительная одышка, всхлипывание.

Лечение

В случае наступления ларингоспазма нужно успокоить больного и обеспечить ему приток свежего воздуха, дать воды и обрызгать лицо прохладной водой. Также может помочь раздражающее воздействие (похлопать по спине, ущипнуть за кожу, потянуть за язык и др.). Ларингоспазм можно снять с помощью длительной (максимальной) задержки дыхания, после чего наступает нормальный вдох. Или можно вызвать рвотный рефлекс, раздражая шпателем или ложкой корень языка. Рекомендуется вдыхание через нос нашатырного спирта. В тяжелых случаях прибегают к интубации трахеи или трахеостомии.

В любом случае при повторяющемся ларингоспазме необходимо обратиться к врачу. Рекомендуется общеукрепляющая терапия и закаливание. Показаны кальцесодержащие препараты, витамин D, ультрафиолетовое облучение, диета с преобладанием молочно-растительной пищи.

Ларингоспазм медицинский термин

– внезапно возникающий приступообразный судорожный спазм мускулатуры гортани, вызывающий сужение или полное закрытие голосовой щели.

Симптомы Ларингоспазма

Ларингоспазм у детей проявляется внезапным шумным свистящим затрудненным вдохом, бледностью или цианозом лица, включением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры, напряжением мышц шеи.

Во время приступа голова ребенка обычно запрокинута назад, рот широко открыт, отмечаются холодный пот, нитевидный пульс, временная остановка дыхания. Затем вследствие накопления в организме углекислоты и раздражения дыхательного центра дыхание восстанавливается.

В легких случаях приступ длится несколько секунд, заканчиваясь удлиненным вдохом, после чего ребенок начинает глубоко и ритмично дышать, иногда ненадолго засыпает. Приступы могут повторяться несколько раз в сутки, обычно днем. В тяжелых случаях, когда приступ более продолжителен, возможны генерализованные судороги, пена изо рта, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка сердца. При затяжном приступе может наступить смерть от асфиксии.

Истерический ларингоспазм у взрослых больных сочетается с судорогами глотки, пищевода, конечностей; приступ быстро прекращается самостоятельно. Иногда приступ напоминает эпилептический припадок. В легких случаях он может ограничиться кратковременным сужением голосовой щели, затяжным вдохом свистящего характера, побледнением или посинением лица, шумным вдохом либо непродолжительной одышкой, всхлипыванием.

Причины Ларингоспазма

В основе ларингоспазма лежит повышение возбудимости нервно-мышечного аппарата гортани. Наблюдается преимущественно у детей, находящихся на искусственном вскармливании, при изменении реактивности организма, нарушении обмена веществ, недостатке в организме солей кальция и витамина D, на фоне бронхопневмонии, рахита, хореи, спазмофилии, гидроцефалии, психической травмы, послеродовой травмы и др.

К ларингоспазму могут привести вдыхание воздуха, содержащего раздражающие вещества (пыль и др.), смазывание слизистой оболочки гортани некоторыми лекарственными препаратами, раздражение блуждающего или возвратного гортанного нерва (зоб, опухоль, аневризма), волнение. Наблюдается также при истерии, эклампсии, столбняке, спинной сухотке. У детей может развиться во время плача, кашля, смеха, при испуге, поперхивании.

Лечение Ларингоспазма

Во время приступа следует успокоить больного, обеспечить приток свежего воздуха, дать выпить воды, обрызгать лицо холодной водой, дать кислород, применить раздражающее воздействие (ущипнуть кожу, похлопать по спине, потянуть за язык и др.). Ларингоспазм можно снять, предложив больному как можно более длительно задержать дыхание, после чего наступает нормальный вдох, или вызвать рвотный рефлекс дотрагиванием шпателем, ложкой до корня языка.

Рекомендуют также вдыхание через нос паров нашатырного спирта, введение противосудорожных средств (клизмы с хлоралгидратом – 0,3 – 0,5 г на 1 стакан воды), а в затяжных случаях – теплые ванны, внутрь 0,5% раствор бромида калия по 1 чайной ложке 2 раза в день (для детей дозы перечисленных препаратов зависят от возраста). Крайне редко прибегают к интубации трахеи или трахеостомии. Во всех случаях повторяющегося ларингоспазма необходима консультация врача. Показаны общеукрепляющая терапия и закаливание.

Назначают препараты кальция, витамина D, ультрафиолетовое облучение, рациональный режим с длительным пребыванием на свежем воздухе, преимущественно молочно-растительную пищу.

Прогноз Ларингоспазма

Чаще благоприятный. У детей ларингоспазм, как правило, с возрастом исчезает.

Ларингоспазм, вызванный удалением назогастрального зонда после экстубации трахеи: история болезни

Справочная информация: Мы сообщаем о случае ларингоспазма во время удаления назогастрального зонда. Ларингоспазм — серьезное осложнение дыхательных путей после операции, и не было сообщений, связанных с удалением назогастрального зонда.

История болезни: После операции на брюшной полости пациенту экстубировали трахеальную трубку и удалили назогастральный зонд. После этого у пациента произошла остановка дыхания.Мы попытались вентилировать через лицевую маску, а затем через надгортанное устройство, но обе попытки оказались безуспешными. Наконец, мы повторно интубировали ее и стабилизировали ее жизненно важные органы.

Заключение: Когда пациенты выходят из наркоза, удаление назогастрального зонда может вызвать раздражение голосовых связок кислотой желудочного сока и тем самым спровоцировать ларингоспазм. Этого можно избежать, удалив его перед отменой анестезии или после того, как пациент проснется.

мкг / ч : Микрограмм в час

л / мин : помет в минуту

pH: Концентрация протонов (H ⁺ ) в крови

pCO ₂ : Парциальное давление диоксида углерода

pO ₂ : Парциальное давление кислорода

мм рт. Ст. : миллиметр ртутного столба

мг / дл : миллиграмм на децилитр

ммоль / л : Миллимоль на помет

Фон

Ларингоспазм (спазматическое закрытие гортани) — это осложнение дыхательных путей, которое может возникнуть при выходе пациента из наркоза.Это защитный рефлекс, но иногда он может вызывать аспирацию легких, отек легких, аритмию и остановку сердца [1]. Он не часто вызывает тяжелую гипоксемию у пациента, и наш обзор литературы не выявил ранее сообщений о таких случаях, когда причиной ларингоспазма было удаление назогастрального зонда. Здесь мы описываем это серьезное неблагоприятное событие в конкретном случае и предлагаем способы уменьшить вероятность его возникновения. Мы получили письменное информированное согласие пациента на публикацию этого отчета.

История болезни

Женщина 54 лет, рост 157 см; вес 61 кг. Операция на брюшной полости (частичная гепатэктомия с правой нефрэктомией и колэктомия) под общей и эпидуральной анестезией в нашей больнице. После эпидуральной канюляции в средней части грудной клетки и преоксигенации анестезию вызывали внутривенным введением 100 мг пропофола и 40 мг рокурония. Когда была выполнена вентиляция мешком-клапаном-маской, мы обнаружили ее трудность, и капнография показала фазу III, как описано Bhavani-Shankar, et al., [2]. После интубации трахеи с помощью видеоларингоскопа (McGrath MAC ^TM , Covidien Japan, Токио, Япония) анестезия поддерживалась ингаляционным десфлураном, небольшой дозой ремифентанила (50-180 мкг / ч) внутривенно, периодической эпидуральной анестезией 0,375% ропивакаина и внутривенным введением. рокуроний. После индукции общей анестезии были выполнены канюляция лучевой артерии (калибр 22), катетеризация правой внутренней яремной вены (один рубец калибра 16) и введение назогастрального зонда (калибр 16). Все катетеризации и введения были выполнены при первом испытании без каких-либо травм.Положение назогастрального зонда подтверждалось аускультацией и визуальными характеристиками аспиратов. После успешного завершения операции мы выполнили интратрахеальное и внутриротовое отсасывание, наблюдали только минимальную секрецию и подтвердили, что рентгенограммы грудной клетки и брюшной полости в норме. Затем мы прекратили прием ремифентанила и десфлурана и увеличили поток свежего газа до 10 л / мин, чтобы быстро вывести пациента из состояния анестезии. После подтверждения числа двух на мониторе нервно-мышечной блокады сугаммадекс в дозе 150 мг вводили через центральную вену.Через три минуты после того, как мы подтвердили выздоровление после нервно-мышечной блокады с помощью мониторинга по цепочке из четырех человек (109%), хотя она и не подчинялась инструкциям по движению руками или ногами, она двигалась интенсивно. Ее дыхательный объем постоянно составлял более 300 мл, а частота дыхания — 12 ударов в минуту. Поэтому мы удалили трахеальную трубку. После экстубации мы наблюдали большое количество выделений из ротовой полости и выполняли внутриротовую аспирацию. Затем мы удалили артериальный катетер, рискуя самостоятельно извлечь, потому что пациент выглядел сбитым с толку и беспокоился.Диаметр зрачка в этой точке составлял 3 мм / 3 мм без латеральности. Отмечалось спонтанное дыхание, обследование грудной клетки с помощью стетоскопа без особенностей, парадоксального дыхания не наблюдалось. Поскольку другой очевидной причины ее беспокойства не было, мы рассмотрели раздражение глотки назогастральным зондом и удалили его активным отсасыванием. Пациентка успокоилась сразу после его удаления, и ее сатурация кислорода по пульсоксиметру начала снижаться примерно через три минуты после удаления.В дальнейшем пациент перестал дышать и не реагировал на болевые раздражители. Мы предприняли попытку вентиляции мешком-клапаном-маской через носовые дыхательные пути, но безуспешно. Затем мы попытались вентилировать пациента с помощью надгортанного устройства (i-gel ^TM # 3, Intersurgical Limited, Беркшир, Великобритания). Хотя устройство было вставлено плавно, мы не смогли ее проветрить. Примерно через шесть минут после того, как мы начали попытку вентиляции с положительным давлением (сатурация кислорода была чрезвычайно низкой, а монитор жизненно важных функций, Philips Intellivue MX800 показал 9%), мы успешно провели повторную интубацию трахеи с помощью видеоларингоскопа (McGrath MAC ^TM , Covidien Japan, Tokyo , Япония) руководство.Одновременно с попыткой повторной интубации мы также готовим рокурония бромид в новом шприце. Во время повторной интубации трахеи мы отметили, что голосовая щель была слегка приоткрыта. После интубации ее насыщение кислородом постепенно увеличивалось, и мы повторно канюлировали лучевую артерию. Через три минуты после интубации анализ газов артериальной крови показал pH 7,358; pCO ₂ 45,9 мм рт. и pO ₂ 544 мм рт. В это время концентрация глюкозы у пациента составляла 174 мг / дл; Концентрация лактата составляла 1.6 ммоль / л; и десфлуран в конце выдоха составлял 0,8%. При осмотре была обнаружена латеральность зрачков (левый 1 мм / правый 2 мм) и небольшое отклонение правого глаза вверх, поэтому были выполнены компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга, чтобы исключить гипоксическое повреждение и заболевания головного мозга, вызывающие судороги, и оба были ничем не примечательными. После перевода в отделение интенсивной терапии пациентка медленно приходила в сознание, правильно ориентировалась и адекватно выполняла команды. Латеральность зрачков исчезла, и ее оценка по шкале боли принца Генри составила 0.Через шесть дней после операции пациентка выписана из больницы. Через девять дней после операции была выполнена электроэнцефалография; эпилептических волн не наблюдалось.

Ларингоспазм (спазматическое закрытие гортани) по сути является защитным рефлексом, предотвращающим попадание инородных материалов в трахеобронхиальное дерево; по оценкам, это происходит в 0,87% общих анестетиков [1]. Обычно это происходит после назогастральной экстубации при недостаточной глубине анестезии или при вентиляции через лицевую маску или надгортанное устройство, особенно когда дыхательные пути были раздражены введением ларингоскопического лезвия, отсасыванием слизи или крови [3,4].Стандартное лечение ларингоспазма — введение 100% кислорода через лицевую маску при вентиляции с положительным давлением. Обычно этого достаточно, и лишь в редких случаях у пациентов развивается гипоксемия, требующая экстренной интубации [5].

В данном случае нам не удалось добиться вентиляции через лицевую маску или надгортанное устройство. Поэтому мы должны были оценить наличие других обструкций дыхательных путей (включая бронхоспазм или надгортанника), ригидности мышц, вызванной опиоидами, или апноэ.Хотя мы не могли визуализировать закрытие голосовой щели с помощью видеоларингоскопа, не было никаких признаков механической обструкции дыхательных путей, и пациент мог легко получить вентиляцию легких после повторной интубации трахеи. Таким образом, бронхоспазм и надгортанная непроходимость были исключены как возможные причины остановки дыхания пациента. Хотя ремифентанил может вызывать гипоксию при внутривенном введении в виде толчка в течение пяти секунд, его не вводили в течение десяти минут, предшествующих остановке дыхания пациента [6].Мы также использовали периодическую инфузию лекарства через центральную венозную линию, а не прямую инфузию ремифентанила. По этим причинам ремифентанил вряд ли вызвал остановку дыхания.

Наша пациентка была беспокойной и успокоилась после удаления назогастрального зонда, что позволяет предположить, что удаление могло вызвать ларингоспазм, который препятствовал ее потоку воздуха. И десатурация, начавшаяся через 3 минуты после экстракции, также свидетельствует о том, что экстракция была актуальной. Недавно появились сообщения о том, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может вызывать у пациентов ларингоспазм и обморок, что может вызвать внезапную неожиданную смерть у пациентов с эпилепсией [7,8].В нашем случае удаление назогастрального зонда могло вызвать раздражение гортани кислотой желудочного сока и таким же образом вызвать ларингоспазм. Также известно, что хеморецепторы верхнего гортанного нерва вызывают ларингоспазм при низком pH [9]. Если гастроэзофагеальный рефлюкс возникает, когда пациент лежит на спине, врачи часто рекомендуют ему сесть или встать, тем самым позволяя силе тяжести перемещать кислоту обратно по пищеводу, вызывая расслабление гортани. В случаях, подобных нашему, когда пациент остается в седативном состоянии (и лежит на спине) из-за неметаболизированного десфлурана, ларингоспазм может остаться незамеченным.

Легкая анестезия, такая как анестезия «Стадии 2», описанная Guedel в 1927 году, является фактором риска ларингоспазма [10,11]. В этом случае пациентка находилась под легкой анестезией, когда мы удалили ей назогастральный зонд в операционной. Это может быть связано с тем, что после повторной интубации трахеи пациентки после остановки дыхания объем десфлурана в конце выдоха все еще составлял 0,8%. Консенсусные рекомендации по ускоренному восстановлению после операции по резекции желудка, операции на печени и панкреатодуоденэктомии настоятельно не рекомендуют рутинное использование назогастрального зонда, поскольку они могут усилить легочные осложнения и задержать восстановление нормальной функции кишечника [12–14].В случаях, связанных с панкреатодуоденэктомией, особенно рекомендуется удалить назогастральный зонд до отмены анестезии [14].

Мы предполагаем, что у этого пациента остановился вторичный ларингоспазм. Это предположение было основано на том факте, что мы не могли выполнить вентиляцию с помощью маски или вентиляцию через надгортанное устройство, i-gel ^TM # 3, вставленное после того, как мы попробовали вентиляцию с помощью маски. Мы не использовали бронхоскопию для диагностики ларингоспазма через надгортанный аппарат, потому что не готовили его поблизости.Бронхоскоп всегда должен быть подготовлен поблизости, потому что он может точно диагностировать ларингоспазм, а также может лечить его с помощью местных анестетиков по голосовым кодам от бронхоскопа. Мы также не пытались использовать маневр Ларсона для облегчения ларингоспазма из-за нашего незнания, мы должны признать эту ценную технику [15].

У пациентов в положении лежа на спине, выходящих из наркоза, извлечение назогастрального зонда может потенциально вызвать раздражение гортани кислотой желудочного сока, тем самым провоцируя ларингоспазм.Этого осложнения можно потенциально избежать, удалив назогастральный зонд до отмены анестезии или после того, как пациент полностью проснется и перестанет лежать на спине. Мы должны подготовить поблизости бронхоскоп и знать способ Ларсона по облегчению ларингоспазма.

Ларингоспазм под наркозом | BJA Education

• Прямая ларингеальная или дистанционная висцеральная стимуляция может вызвать ларингоспазм в легких плоскостях анестезии.

• Распознавание пациентов из группы риска поможет предотвратить ларингоспазм и избежать потенциально серьезных заболеваний.

• Быстрое распознавание и ранняя коррекция необходимы для восстановления вентиляции и оксигенации как можно скорее.

• Лечение требует вскрытия и очистки ротоглотки, приложения постоянного положительного давления в дыхательных путях 100% кислородом с последующим углублением анестезии пропофолом и / или параличом сукцинилхолином.

• Когда в / в доступа нет, сукцинилхолин можно вводить внутримышечно. в дозе 4 мг кг ^-1 .

Ларингоспазм — это стойкое закрытие голосовых связок, приводящее к частичной или полной потере дыхательных путей пациента. Хотя ларингоспазм описывается в сознательном состоянии и связан с немым рефлюксом, он представляет собой проблемный рефлекс, который часто возникает под общим наркозом. Это примитивный защитный рефлекс дыхательных путей, который существует для защиты от аспирации, но может возникать в легких плоскостях анестезии.

Общая заболеваемость, по данным Olsson и Hallen, составляет чуть менее 1% как во взрослой, так и в педиатрической практике. ¹ Заболеваемость увеличивается вдвое у детей и втрое у детей раннего возраста (от рождения до 3-месячного возраста). Они также сообщают о 10% случаев ларингоспазма у очень молодых педиатрических пациентов с реактивными дыхательными путями, вызванными инфекцией верхних дыхательных путей или астмой. В литературе сообщается, что частота ларингоспазма достигает 25% у пациентов, перенесших тонзиллэктомию и аденоидэктомию. ²

Ларингоспазм может быстро привести к гипоксемии и брадикардии.Чтобы восстановить оксигенацию, необходим четкий план лечения, чтобы избежать значительной заболеваемости и даже смертности.

Патофизиология

Закрытие голосовой щели за счет сокращения внутренних мышц гортани является защитным рефлексом дыхательных путей, предотвращающим легочную аспирацию. ³ Обычно он запускается периглоточным стимулом, опосредованным блуждающим нервом. Сенсорные волокна от механических, химических и тепловых рецепторов гортани поднимаются по блуждающему нерву через внутреннюю ветвь верхнего гортанного нерва.Самая высокая плотность рецепторов находится сзади у настоящих голосовых связок, где инородный материал, скорее всего, попадет в дыхательные пути. Двигательная реакция осуществляется через три основных внутренних мышцы гортани: латеральные перстневидные артерии, тироаретиноиды (голосовые аддукторы) и крикоаретеноиды (тензоры голосовых связок). Все они снабжаются блуждающим нервом через возвратный гортанный нерв (внешняя ветвь верхнего гортанного нерва снабжает только перстнещитовидную мышцу). Закрытие голосовых связок происходит либо за счет истинного приведения голосовых связок, либо в сочетании с приведением ложных голосовых связок.Кроме того, считается, что надгортанные мягкие ткани воздействуют на голосовую щель, поскольку они опускаются вниз за счет увеличения градиента транслярингеального давления во время затрудненного вдоха. Сдавление мягких тканей гортани, когда внутриглазничное давление становится ниже атмосферного, можно улучшить, применяя постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP).

В сознательном состоянии рефлекс закрытия гортани имеет определенную степень произвольного контроля со стороны высших мозговых центров, что позволяет человеку восстановить контроль над дыхательными путями вскоре после потенциального приступа аспирации.Эта теория слабо подтверждается наблюдением, что щенки беспородных в возрасте 50–70 дней склонны к ларингоспазму в то время, когда созревание коры головного мозга еще не завершено. После созревания корковых центров они вырастают из этой тенденции. Следовательно, во время анестезии ларингоспазм может быть более вероятным из-за ослабления центральных тормозных механизмов.

Исследование рефлекса закрытия голосовой щели на животных показывает, что рефлекторное закрытие гортани менее вероятно во время фазы выдоха дыхания и более вероятно во время фазы вдоха.Гиперкапния защищает от рефлекторного закрытия голосовой щели, подавляя активность приводящей мышцы, а гипокапния делает длительное закрытие голосовой щели более вероятным. Гипоксия (⁠ | $ P {\ rm a} _ {{\ rm O} _ {_ {\ rm 2}}} $ | <50 мм рт. Ст.) Также оказывает угнетающее действие на аддукторные нейроны, но | $ P {\ rm a} _ {{\ rm O} _ {_ {\ rm 2}}} $ |> 50 мм рт. ст. оказывает минимальное влияние на рефлекс закрытия голосовой щели. Эти наблюдения добавляют веса утверждению о том, что «ларингоспазм прекратится при тяжелой гипоксии», но следует отметить, что это неразумный подход к лечению.

Заболеваемость

Обзор отчетов Австралийского исследования по мониторингу инцидентов ларингоспазма в 2005 году выявил значительную заболеваемость, связанную с ларингоспазмом, в педиатрической и взрослой анестезиологической практике. ⁴ Хотя наиболее заметной находкой была выраженная гипоксемия (61%), брадикардия наблюдалась у 6% в целом, но у 23% пациентов моложе 1 года. Постобструктивный отек легких имел место у 4%, а легочная аспирация — у 3%.

Факторы риска

Повышенный риск ларингоспазма может быть вызван комбинацией факторов, связанных с анестезией, пациентом или операцией. ⁵ (Таблица 1).

Таблица 1

Подробная информация о факторах риска, предрасполагающих к запуску ларингоспазма

или LMA

или LMA

Особенно после экстубации трахеи

L

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

I.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

Таблица 1

Подробная информация о факторах риска, предрасполагающих к запуску ларингоспазма

.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

I.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

Общие анестезирующие факторы включают легкую анестезию во время раздражения, использование потенциально более раздражающих летучих анестетиков, таких как изофлуран или десфлуран, наличие крови или выделений в дыхательных путях и инструментариях дыхательных путей в легких плоскостях анестезии.Использование i.v. анестетики были связаны с более низкой частотой ларингоспазма. Использование ларингеальной маски для дыхательных путей (LMA) и неопытность анестезиолога, особенно при работе с детьми, были связаны с большей частотой ларингоспазма.

У маленьких детей с повышенной чувствительностью дыхательных путей (из-за инфекционного, воспалительного или другого раздражения, такого как пассивное курение) риск ларингоспазма увеличивается в 10 раз. Если возможно, введение анестетика следует отложить как минимум на 4 недели после инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) по этой причине.Существующие ранее аномалии дыхательных путей и гастроэзофагеальный рефлюкс также являются важными факторами риска.

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия связаны с частотой ларингоспазма> 20%. Аппендэктомия, расширение заднего прохода или шейки матки, медиастиноскопия и лечение гипоспадии — все это сопряжено с более высоким риском.

Лечение ларингоспазма

Лечение ларингоспазма состоит из его профилактики, распознавания, лечения и постанестезиологической помощи.Также обсуждаются другие новые методы лечения.

Профилактика

Анестезиологический метод

Распознавание пациентов с повышенным риском ларингоспазма (таблица 1) гарантирует, что адекватная глубина анестезии будет достигнута до появления любого потенциального триггерного стимула. ⁶ Ясное общение и понимание в анестезиологической и хирургической бригаде этих рисков является обязательным, поэтому «традиция» хирургов спрашивать, безопасно ли начинать их процедуру, должна продолжаться!

Риск ларингоспазма у пациента возникает в основном во время индукции и выхода из-за изменения уровня анестезии.Индукцию при ингаляции всегда следует проводить с использованием нераздражающего агента, такого как севофлуран. И.В. индукция с пропофолом более плавная и менее проблематичная.

Во время фазы выхода пациенты должны быть экстубированы либо в глубокой анестезии, либо в полном бодрствовании, но не в промежутках между ними. Это справедливо для трахеальных трубок и надгортанных воздуховодов (SAD). У обоих методов есть свои преимущества и недостатки, но ни один из них не является лучшим с точки зрения развития ларингоспазма.При планировании «глубокой» экстубации трахеальной трубки сначала необходимо отсосить дыхательные пути, а пациента поместить в боковое положение. После экстубации пациента лучше не беспокоить, если дыхательные пути свободны. С другой стороны, экстубация в сознании должна происходить после восстановления гримасы лица, адекватного дыхательного объема, регулярного дыхания, кашля и, желательно, открытия глаз. Техника «без прикосновения» — это, по сути, экстубация «бодрствования». Он состоит из отсасывания из глотки и бокового позиционирования под наркозом с последующим избеганием любой стимуляции до открытия глаза при экстубации.Техника «без прикосновения» была специально изучена как средство уменьшения ларингоспазма, и было показано, что она связана с низкой частотой постэкстубационного ларингоспазма.

Экстубация трахеи во время принудительного нагнетания положительного давления снижает возбудимость аддуктора гортани, уменьшая вероятность ларингоспазма, а также очищает дыхательные пути от секрета или крови.

Фармакологическая профилактика

Следующие исследования были проведены у интубированных пациентов.Информации о профилактике ларингоспазма с помощью SAD мало.

Магний (15 мг / кг ^-1 ), вводимый внутривенно. В небольшом, но хорошо спланированном исследовании педиатрических пациентов с аденотонзиллэктомией было показано, что интраоперационно снижает частоту ларингоспазма после экстубации в сознании. Предполагаемый защитный эффект магния обусловлен как большей глубиной анестезии, так и расслаблением мышц. Этот агент может сыграть роль в предотвращении ларингоспазма в будущем, но необходимы дополнительные исследования.

Лидокаин изучался как местно, так и внутривенно. для предотвращения ларингоспазма. Есть лишь несколько исследований, посвященных i.v. лидокаин в дозе 1,5–2 мг / кг ^–1 вводится перед экстубацией для предотвращения ларингоспазма. Результаты имеющихся исследований противоречат результатам одного исследования, показывающего положительный эффект, а другие — схожей скорости ларингоспазма между группами. Лидокаин для местного применения (4 мг / кг ^–1 ), наносимый на гортань перед интубацией, часто используется при манипуляциях с гортани и изучался как вспомогательное средство для предотвращения ларингоспазма.Единственное доступное исследование показывает небольшое снижение частоты ларингоспазма.

Считается, что атропин снижает риск ларингоспазма благодаря своему антисиалогическому действию, уменьшая количество глоточного секрета. Его использование для предотвращения ларингоспазма бездоказательно.

Распознавание

Любой эпизод обструкции дыхательных путей у пациента под наркозом может быть вызван ларингоспазмом. Эта возможность возрастает, если основные маневры и вспомогательные действия в дыхательных путях не помогли устранить обструкцию дыхательных путей.Апноэ, задержка дыхания, бронхоспазм или легочная аспирация могут проявляться аналогично ларингоспазму.

Ларингоспазм очевиден в 75% случаев, но исследование Visvanathan показало, что 25% проявляются атипично. У этих пациентов может быть простая обструкция дыхательных путей, срыгивание, рвота или десатурация.

Общие признаки ларингоспазма включают инспираторный стридор, который может прогрессировать до полной обструкции, повышенное дыхательное усилие, толкание трахеи, парадоксальное дыхательное усилие, снижение насыщения кислородом с брадикардией или без нее или обструкцию дыхательных путей, которая не реагирует на проходимость дыхательных путей Геделя.Когда они возникают по отдельности или в комбинации, возможен ларингоспазм. После этого по возможности следует удалить любой спусковой крючок. Также следует учитывать возможность срыгивания или попадания крови в дыхательные пути и при необходимости изменить плоскость анестезии.

Лечение

Важно отрепетировать четкий план действий. ⁷ После исключения других очевидных причин обструкции дыхательных путей этот план должен быть реализован. Сатурация кислорода, которая продолжает снижаться ниже 80% с сопутствующей брадикардией или без нее, должна побудить анестезиолога действовать быстро, чтобы восстановить оксигенацию пациента.Хорошее общение с другими непосредственными членами команды жизненно важно для обеспечения успеха.

Первоначальное лечение ларингоспазма классически состоит из:
При необходимости следует запросить помощь. Это обязательно для неопытного анестезиолога. Следует рассмотреть возможность проведения осторожной прямой ларингоскопии, чтобы аккуратно удалить из гортани секреты, кровь или содержимое желудка; однако это должно выполняться с осторожностью, так как ситуация может ухудшиться.

• удаление любой запускающей стимуляции;

• обеспечение чистоты гортани, то есть проверка на наличие крови или содержимого желудка;

• освобождает любой возможный надглоточный компонент обструкции дыхательных путей;

• Применение CPAP со 100% кислородом.

В рамках начального лечения сильный толчок челюстью поднимет язык от стенки глотки и потенциально поможет оторвать надгортанные ткани от ложных голосовых связок. Размещение ротоглоточного дыхательного пути Геделя подходящего размера поможет обеспечить проходимость надгортанного дыхательного пути. Если рот не открывается, можно осторожно ввести носоглоточный дыхательный путь, чтобы избежать риска кровотечения. Между тем, следует поддерживать CPAP со 100% кислородом через плотно прилегающую лицевую маску (при необходимости используя две руки).На этом этапе важно избегать энергичных попыток вентиляции, поскольку это приведет только к раздуванию желудка и вызовет шинирование диафрагмы.

План действий может незначительно отличаться, если пациент находится в фазе индукции или фазы выхода. Во время фазы выхода у человека может возникнуть соблазн «переждать», убедившись, что верхние дыхательные пути чисты. Однако, если ларингоспазм не проходит быстро, единственные варианты — быстро углубить анестезию или парализовать. То же самое и при индукции.Если ларингоспазм не исчезнет, ​​после попыток углубить анестезию может потребоваться паралич. Ингаляционный путь, конечно, имеет ограниченное применение в этой ситуации как средство углубления плоскости анестезии и внутривенного введения. болюс анестетика быстрого действия является предпочтительным. И.В. пропофол (0,5 мг кг ^-1 шагов) является препаратом выбора. Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы в этой дозе относительно незначительны, хотя у пациента может развиться апноэ. При апноэ ларингоспазм обычно проходит, и вентиляция легких поддерживается.Сообщается, что пропофол снимает ларингоспазм чуть более чем в 75% случаев. Пропофол можно использовать отдельно или с последующим использованием сукцинилхолина. Его использование позволяет избежать паралича и, в некоторых случаях, потенциальных побочных эффектов сукцинилхолина. Следовательно, в педиатрической и взрослой анестезиологической практике при планировании либо газовой индукции, либо техники спонтанного дыхания всегда полезно иметь заранее подготовленные шприцы с пропофолом в качестве «неотложных» лекарств в дополнение к атропину и сукцинилхолину.

Сукцинилхолин — препарат выбора, если пропофол не снимает ларингоспазм, хотя многие могут предпочесть использовать сукцинилхолин в качестве первой линии. Его можно вводить в / в. с быстрым эффектом или альтернативным путем, если в / в. доступа нет. ⁸ Если в.в. доступ защищен, использование i.v. сукцинилхолин в дозе от 0,1 до 2 мг / кг ^-1 снимет ларингоспазм. Сообщалось, что более низкая доза 0,1 мг / кг ^-1 устраняет ларингоспазм, но сохраняет спонтанную вентиляцию во время бронхоскопии у взрослых.

Если в / в. доступ недоступен, тогда сукцинилхолин может быть предоставлен внутримышечно. маршрут, внутриъязычный путь (i.l.) или внутрикостной путь (i.o.). I.M. доза составляет 4 мг кг ^-1 (рекомендуемая максимальная доза 200 мг). Хотя время полного паралича составляет 3–4 минуты, время, необходимое для прекращения ларингоспазма, составляет 45 с – 1 мин. Исследования показали, что расслабление мышц гортани происходит раньше, чем скелетные мышцы и, следовательно, внутримышечные мышцы. сукцинилхолин — разумный вариант. Я.м. маршрут легко доступен (дельтовидная или боковая четырехглавая мышца) и использование i.m. сукцинилхолин, введенный, когда насыщение кислородом продолжает снижаться, получит контроль в течение 1 мин. Однако, если введение введено поздно, когда перфузия через скелетные мышцы недостаточна, поглощение будет различным.

I.L. сукцинилхолин по сути является внутримышечным веществом. укол в тело языка. I.l. инъекции сукцинилхолина в дозе 2 мг / кг ^-1 изучались у детей.Полное расслабление наступает за 75 с, поэтому ларингоспазм будет быстрее, чем при внутримышечном спазме. инъекция в скелетные мышцы. Использование i.l. сукцинилхолин связан с аритмией, и это необъяснимо. Практически i.l. сукцинилхолин требует удаления плотно прилегающего CPAP, чтобы ввести его в центр языка с помощью иглы малого калибра. Чтобы избежать необходимости в этом, также был изучен субментальный внутриъязычный сукцинилхолин. Используя этот подход, доза 3 мг / кг ^-1 вводится в язык под челюстью в центре основания языка.Расслабление с использованием этого подхода более вариативно, и начало действия и продолжительность действия аналогичны i.m. маршрут.

Использование i.o. настои приобрели популярность благодаря быстрому доступу к обращению во всех возрастных группах. I.O. сукцинилхолин в дозе 1 мг / кг ^-1 был подтвержден в исследованиях на животных как сходный по началу с внутривенным введением. сукцинилхолин (35 с). Единственная задержка — это время, необходимое для вставки i.o. канюля. Этот путь, вероятно, является наиболее надежным путем в большой круг кровообращения в ситуации пери-ареста, что может произойти при тяжелом ларингоспазме.В этой ситуации i.m. инъекция сукцинилхолина ничего не теряет и может иметь хороший эффект, но если ситуация ухудшается, то введение и.о. игла позволит при необходимости ввести реанимационные препараты.

При успешном лечении ларингоспазма вентиляция сначала должна поддерживаться 100% кислородом. Следует снова рассмотреть возможность аспирации через гортань. При интубации трахеи может потребоваться дополнительная поддержка дыхательных путей (особенно при загрязнении дыхательных путей или отеке легких).Это позволит провести туалет и отсосать дыхательные пути и повторно задействовать легочные альвеолы, чтобы предотвратить задержку послеоперационной секреции и инфекцию. О необходимости длительной или послеоперационной вентиляции следует судить в индивидуальном порядке.

Неофициальные варианты лечения с ограниченной доказательной базой

Маневр Ларсона — это двустороннее твердое давление пальцами на шиловидный отросток позади задней ветви нижней челюсти. По сути, это сильный толчок челюстью с давлением между задней ветвью нижней челюсти и передней частью сосцевидного отростка.Сообщается, что этот маневр устраняет ларингоспазм, но не изучался. Это разновидность сильного толчка челюстью, о его применении сообщается только в литературе.

Блокады верхнего гортанного нерва были описаны для успешного лечения рецидивирующего ларингоспазма в небольшой серии случаев.

Инфузии доксопрама или нитроглицерина были зарегистрированы как клинические случаи для лечения ларингоспазма.

Сообщается, что щадящие компрессии грудной клетки являются новым методом лечения ларингоспазма. ⁹ Нерандомизированное исследование с участием около 600 детей, перенесших аденотонзиллэктомию в каждой руке, показало, что эффективность лечения ларингоспазма с использованием этого метода почти вдвое выше, чем у традиционного метода CPAP. Хотя методологию можно критиковать, результаты интересны. Частота ларингоспазма в обеих группах составляла примерно 8%. 74% успешно лечились компрессией грудной клетки против 38% стандартным методом.

Было выполнено мягкое сжатие грудной клетки и 100% O ₂ через плотно прилегающую лицевую маску «с использованием вытянутой ладони свободной руки, помещенной на середину грудной клетки, с пальцами, направленными каудально, и выполняя сила сжатия половина или меньше половины той, которая используется для сердечно-легочной реанимации, со скоростью примерно 20–25 сжатий в минуту ».Три возможных объяснения успеха при лечении ларингоспазма: открытие голосовой щели за счет увеличения внутригрудного давления, стимуляция поверхностных вдохов или стимуляция дефляционного рефлекса блуждающего нерва Геринга – Брейера, который может подавлять рефлекторное закрытие голосовой щели. В группе компрессии грудной клетки также было минимальное растяжение желудка. Следует соблюдать осторожность при использовании этого метода и не откладывать лечение ухудшающейся гипоксемии.

Заключение

Ларингоспазм можно предотвратить, обращая внимание на глубину анестезии и распознавая факторы риска.

Лечение ларингоспазма должно продолжаться традиционно путем устранения закупорки и загрязнения надгортанных дыхательных путей, CPAP 100% O ₂ , углубления анестезии внутривенно и паралича с помощью сукцинилхолина внутривенно, внутримышечно или внутривенно. маршрут соответствующим образом. Эффективное командное взаимодействие и руководство крайне важны в этой чрезвычайной ситуации.

Декларация интересов

Не объявлено.

Список литературы

1,.

Ларингоспазм во время наркоза. Компьютерное исследование заболеваемости у 136 929 пациентов

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1984

, vol.

28

(стр.

567

—

75

) 2« и др.

Использование магния для предотвращения ларингоспазма после тонзиллэктомии и аденоидэктомии: предварительное исследование

,

Paediatr Anaesth

,

2003

, vol.

13

(стр.

43

—

7

) 3,.

Ларингоспазм: нейрофизиологическое определение

,

Ann Otol Rhinol Laryngol

,

1980

, vol.

89

(стр.

220

—

4

) 4,,,.

Кризисное управление во время наркоза: ларингоспазм

,

Qual Saf Health Care

,

2005

, vol.

14

стр.

e3

5.

Механизмы и лечение ларингоспазма

,

Int Anesthesiol Clin

,

1997

, vol.

35

(стр.

67

—

73

) 6,,.

Ларингоспазм: обзор различных методов профилактики и лечения

,

Paediatr Anaesth

,

2008

, vol.

18

(стр.

281

—

8

) 7,,.

Детский ларингоспазм

,

Paediatr Anaesth

,

2008

, vol.

18

(стр.

303

—

7

) 8,.

Какой пост в шторм? Использование суксаметония без внутривенного доступа при тяжелом ларингоспазме

,

Анестезия

,

2007

, vol.

62

(стр.

757

—

9

) 9,,.

Мягкая компрессия грудной клетки снимает ларингоспазм при экстубации у детей

,

J Anesth

,

2010

, vol.

24

(стр.

854

—

7

)

© Автор [2013]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Ларингоспазм под наркозом | BJA Education

• Прямая ларингеальная или дистанционная висцеральная стимуляция может вызвать ларингоспазм в легких плоскостях анестезии.

• Распознавание пациентов из группы риска поможет предотвратить ларингоспазм и избежать потенциально серьезных заболеваний.

• Быстрое распознавание и ранняя коррекция необходимы для восстановления вентиляции и оксигенации как можно скорее.

• Лечение требует вскрытия и очистки ротоглотки, приложения постоянного положительного давления в дыхательных путях 100% кислородом с последующим углублением анестезии пропофолом и / или параличом сукцинилхолином.

• Когда в / в доступа нет, сукцинилхолин можно вводить внутримышечно. в дозе 4 мг кг ^-1 .

Ларингоспазм — это стойкое закрытие голосовых связок, приводящее к частичной или полной потере дыхательных путей пациента. Хотя ларингоспазм описывается в сознательном состоянии и связан с немым рефлюксом, он представляет собой проблемный рефлекс, который часто возникает под общим наркозом. Это примитивный защитный рефлекс дыхательных путей, который существует для защиты от аспирации, но может возникать в легких плоскостях анестезии.

Общая заболеваемость, по данным Olsson и Hallen, составляет чуть менее 1% как во взрослой, так и в педиатрической практике. ¹ Заболеваемость увеличивается вдвое у детей и втрое у детей раннего возраста (от рождения до 3-месячного возраста). Они также сообщают о 10% случаев ларингоспазма у очень молодых педиатрических пациентов с реактивными дыхательными путями, вызванными инфекцией верхних дыхательных путей или астмой. В литературе сообщается, что частота ларингоспазма достигает 25% у пациентов, перенесших тонзиллэктомию и аденоидэктомию. ²

Ларингоспазм может быстро привести к гипоксемии и брадикардии.Чтобы восстановить оксигенацию, необходим четкий план лечения, чтобы избежать значительной заболеваемости и даже смертности.

Патофизиология

Закрытие голосовой щели за счет сокращения внутренних мышц гортани является защитным рефлексом дыхательных путей, предотвращающим легочную аспирацию. ³ Обычно он запускается периглоточным стимулом, опосредованным блуждающим нервом. Сенсорные волокна от механических, химических и тепловых рецепторов гортани поднимаются по блуждающему нерву через внутреннюю ветвь верхнего гортанного нерва.Самая высокая плотность рецепторов находится сзади у настоящих голосовых связок, где инородный материал, скорее всего, попадет в дыхательные пути. Двигательная реакция осуществляется через три основных внутренних мышцы гортани: латеральные перстневидные артерии, тироаретиноиды (голосовые аддукторы) и крикоаретеноиды (тензоры голосовых связок). Все они снабжаются блуждающим нервом через возвратный гортанный нерв (внешняя ветвь верхнего гортанного нерва снабжает только перстнещитовидную мышцу). Закрытие голосовых связок происходит либо за счет истинного приведения голосовых связок, либо в сочетании с приведением ложных голосовых связок.Кроме того, считается, что надгортанные мягкие ткани воздействуют на голосовую щель, поскольку они опускаются вниз за счет увеличения градиента транслярингеального давления во время затрудненного вдоха. Сдавление мягких тканей гортани, когда внутриглазничное давление становится ниже атмосферного, можно улучшить, применяя постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP).

В сознательном состоянии рефлекс закрытия гортани имеет определенную степень произвольного контроля со стороны высших мозговых центров, что позволяет человеку восстановить контроль над дыхательными путями вскоре после потенциального приступа аспирации.Эта теория слабо подтверждается наблюдением, что щенки беспородных в возрасте 50–70 дней склонны к ларингоспазму в то время, когда созревание коры головного мозга еще не завершено. После созревания корковых центров они вырастают из этой тенденции. Следовательно, во время анестезии ларингоспазм может быть более вероятным из-за ослабления центральных тормозных механизмов.

Исследование рефлекса закрытия голосовой щели на животных показывает, что рефлекторное закрытие гортани менее вероятно во время фазы выдоха дыхания и более вероятно во время фазы вдоха.Гиперкапния защищает от рефлекторного закрытия голосовой щели, подавляя активность приводящей мышцы, а гипокапния делает длительное закрытие голосовой щели более вероятным. Гипоксия (⁠ | $ P {\ rm a} _ {{\ rm O} _ {_ {\ rm 2}}} $ | <50 мм рт. Ст.) Также оказывает угнетающее действие на аддукторные нейроны, но | $ P {\ rm a} _ {{\ rm O} _ {_ {\ rm 2}}} $ |> 50 мм рт. ст. оказывает минимальное влияние на рефлекс закрытия голосовой щели. Эти наблюдения добавляют веса утверждению о том, что «ларингоспазм прекратится при тяжелой гипоксии», но следует отметить, что это неразумный подход к лечению.

Заболеваемость

Обзор отчетов Австралийского исследования по мониторингу инцидентов ларингоспазма в 2005 году выявил значительную заболеваемость, связанную с ларингоспазмом, в педиатрической и взрослой анестезиологической практике. ⁴ Хотя наиболее заметной находкой была выраженная гипоксемия (61%), брадикардия наблюдалась у 6% в целом, но у 23% пациентов моложе 1 года. Постобструктивный отек легких имел место у 4%, а легочная аспирация — у 3%.

Факторы риска

Повышенный риск ларингоспазма может быть вызван комбинацией факторов, связанных с анестезией, пациентом или операцией. ⁵ (Таблица 1).

Таблица 1

Подробная информация о факторах риска, предрасполагающих к запуску ларингоспазма

или LMA

или LMA

Особенно после экстубации трахеи

L

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

I.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

Таблица 1

Подробная информация о факторах риска, предрасполагающих к запуску ларингоспазма

.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

I.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

Общие анестезирующие факторы включают легкую анестезию во время раздражения, использование потенциально более раздражающих летучих анестетиков, таких как изофлуран или десфлуран, наличие крови или выделений в дыхательных путях и инструментариях дыхательных путей в легких плоскостях анестезии.Использование i.v. анестетики были связаны с более низкой частотой ларингоспазма. Использование ларингеальной маски для дыхательных путей (LMA) и неопытность анестезиолога, особенно при работе с детьми, были связаны с большей частотой ларингоспазма.

У маленьких детей с повышенной чувствительностью дыхательных путей (из-за инфекционного, воспалительного или другого раздражения, такого как пассивное курение) риск ларингоспазма увеличивается в 10 раз. Если возможно, введение анестетика следует отложить как минимум на 4 недели после инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) по этой причине.Существующие ранее аномалии дыхательных путей и гастроэзофагеальный рефлюкс также являются важными факторами риска.

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия связаны с частотой ларингоспазма> 20%. Аппендэктомия, расширение заднего прохода или шейки матки, медиастиноскопия и лечение гипоспадии — все это сопряжено с более высоким риском.

Лечение ларингоспазма

Лечение ларингоспазма состоит из его профилактики, распознавания, лечения и постанестезиологической помощи.Также обсуждаются другие новые методы лечения.

Профилактика

Анестезиологический метод

Распознавание пациентов с повышенным риском ларингоспазма (таблица 1) гарантирует, что адекватная глубина анестезии будет достигнута до появления любого потенциального триггерного стимула. ⁶ Ясное общение и понимание в анестезиологической и хирургической бригаде этих рисков является обязательным, поэтому «традиция» хирургов спрашивать, безопасно ли начинать их процедуру, должна продолжаться!

Риск ларингоспазма у пациента возникает в основном во время индукции и выхода из-за изменения уровня анестезии.Индукцию при ингаляции всегда следует проводить с использованием нераздражающего агента, такого как севофлуран. И.В. индукция с пропофолом более плавная и менее проблематичная.

Во время фазы выхода пациенты должны быть экстубированы либо в глубокой анестезии, либо в полном бодрствовании, но не в промежутках между ними. Это справедливо для трахеальных трубок и надгортанных воздуховодов (SAD). У обоих методов есть свои преимущества и недостатки, но ни один из них не является лучшим с точки зрения развития ларингоспазма.При планировании «глубокой» экстубации трахеальной трубки сначала необходимо отсосить дыхательные пути, а пациента поместить в боковое положение. После экстубации пациента лучше не беспокоить, если дыхательные пути свободны. С другой стороны, экстубация в сознании должна происходить после восстановления гримасы лица, адекватного дыхательного объема, регулярного дыхания, кашля и, желательно, открытия глаз. Техника «без прикосновения» — это, по сути, экстубация «бодрствования». Он состоит из отсасывания из глотки и бокового позиционирования под наркозом с последующим избеганием любой стимуляции до открытия глаза при экстубации.Техника «без прикосновения» была специально изучена как средство уменьшения ларингоспазма, и было показано, что она связана с низкой частотой постэкстубационного ларингоспазма.

Экстубация трахеи во время принудительного нагнетания положительного давления снижает возбудимость аддуктора гортани, уменьшая вероятность ларингоспазма, а также очищает дыхательные пути от секрета или крови.

Фармакологическая профилактика

Следующие исследования были проведены у интубированных пациентов.Информации о профилактике ларингоспазма с помощью SAD мало.

Магний (15 мг / кг ^-1 ), вводимый внутривенно. В небольшом, но хорошо спланированном исследовании педиатрических пациентов с аденотонзиллэктомией было показано, что интраоперационно снижает частоту ларингоспазма после экстубации в сознании. Предполагаемый защитный эффект магния обусловлен как большей глубиной анестезии, так и расслаблением мышц. Этот агент может сыграть роль в предотвращении ларингоспазма в будущем, но необходимы дополнительные исследования.

Лидокаин изучался как местно, так и внутривенно. для предотвращения ларингоспазма. Есть лишь несколько исследований, посвященных i.v. лидокаин в дозе 1,5–2 мг / кг ^–1 вводится перед экстубацией для предотвращения ларингоспазма. Результаты имеющихся исследований противоречат результатам одного исследования, показывающего положительный эффект, а другие — схожей скорости ларингоспазма между группами. Лидокаин для местного применения (4 мг / кг ^–1 ), наносимый на гортань перед интубацией, часто используется при манипуляциях с гортани и изучался как вспомогательное средство для предотвращения ларингоспазма.Единственное доступное исследование показывает небольшое снижение частоты ларингоспазма.

Считается, что атропин снижает риск ларингоспазма благодаря своему антисиалогическому действию, уменьшая количество глоточного секрета. Его использование для предотвращения ларингоспазма бездоказательно.

Распознавание

Любой эпизод обструкции дыхательных путей у пациента под наркозом может быть вызван ларингоспазмом. Эта возможность возрастает, если основные маневры и вспомогательные действия в дыхательных путях не помогли устранить обструкцию дыхательных путей.Апноэ, задержка дыхания, бронхоспазм или легочная аспирация могут проявляться аналогично ларингоспазму.

Ларингоспазм очевиден в 75% случаев, но исследование Visvanathan показало, что 25% проявляются атипично. У этих пациентов может быть простая обструкция дыхательных путей, срыгивание, рвота или десатурация.

Общие признаки ларингоспазма включают инспираторный стридор, который может прогрессировать до полной обструкции, повышенное дыхательное усилие, толкание трахеи, парадоксальное дыхательное усилие, снижение насыщения кислородом с брадикардией или без нее или обструкцию дыхательных путей, которая не реагирует на проходимость дыхательных путей Геделя.Когда они возникают по отдельности или в комбинации, возможен ларингоспазм. После этого по возможности следует удалить любой спусковой крючок. Также следует учитывать возможность срыгивания или попадания крови в дыхательные пути и при необходимости изменить плоскость анестезии.

Лечение

Важно отрепетировать четкий план действий. ⁷ После исключения других очевидных причин обструкции дыхательных путей этот план должен быть реализован. Сатурация кислорода, которая продолжает снижаться ниже 80% с сопутствующей брадикардией или без нее, должна побудить анестезиолога действовать быстро, чтобы восстановить оксигенацию пациента.Хорошее общение с другими непосредственными членами команды жизненно важно для обеспечения успеха.

Первоначальное лечение ларингоспазма классически состоит из:
При необходимости следует запросить помощь. Это обязательно для неопытного анестезиолога. Следует рассмотреть возможность проведения осторожной прямой ларингоскопии, чтобы аккуратно удалить из гортани секреты, кровь или содержимое желудка; однако это должно выполняться с осторожностью, так как ситуация может ухудшиться.

• удаление любой запускающей стимуляции;

• обеспечение чистоты гортани, то есть проверка на наличие крови или содержимого желудка;

• освобождает любой возможный надглоточный компонент обструкции дыхательных путей;

• Применение CPAP со 100% кислородом.

В рамках начального лечения сильный толчок челюстью поднимет язык от стенки глотки и потенциально поможет оторвать надгортанные ткани от ложных голосовых связок. Размещение ротоглоточного дыхательного пути Геделя подходящего размера поможет обеспечить проходимость надгортанного дыхательного пути. Если рот не открывается, можно осторожно ввести носоглоточный дыхательный путь, чтобы избежать риска кровотечения. Между тем, следует поддерживать CPAP со 100% кислородом через плотно прилегающую лицевую маску (при необходимости используя две руки).На этом этапе важно избегать энергичных попыток вентиляции, поскольку это приведет только к раздуванию желудка и вызовет шинирование диафрагмы.

План действий может незначительно отличаться, если пациент находится в фазе индукции или фазы выхода. Во время фазы выхода у человека может возникнуть соблазн «переждать», убедившись, что верхние дыхательные пути чисты. Однако, если ларингоспазм не проходит быстро, единственные варианты — быстро углубить анестезию или парализовать. То же самое и при индукции.Если ларингоспазм не исчезнет, ​​после попыток углубить анестезию может потребоваться паралич. Ингаляционный путь, конечно, имеет ограниченное применение в этой ситуации как средство углубления плоскости анестезии и внутривенного введения. болюс анестетика быстрого действия является предпочтительным. И.В. пропофол (0,5 мг кг ^-1 шагов) является препаратом выбора. Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы в этой дозе относительно незначительны, хотя у пациента может развиться апноэ. При апноэ ларингоспазм обычно проходит, и вентиляция легких поддерживается.Сообщается, что пропофол снимает ларингоспазм чуть более чем в 75% случаев. Пропофол можно использовать отдельно или с последующим использованием сукцинилхолина. Его использование позволяет избежать паралича и, в некоторых случаях, потенциальных побочных эффектов сукцинилхолина. Следовательно, в педиатрической и взрослой анестезиологической практике при планировании либо газовой индукции, либо техники спонтанного дыхания всегда полезно иметь заранее подготовленные шприцы с пропофолом в качестве «неотложных» лекарств в дополнение к атропину и сукцинилхолину.

Сукцинилхолин — препарат выбора, если пропофол не снимает ларингоспазм, хотя многие могут предпочесть использовать сукцинилхолин в качестве первой линии. Его можно вводить в / в. с быстрым эффектом или альтернативным путем, если в / в. доступа нет. ⁸ Если в.в. доступ защищен, использование i.v. сукцинилхолин в дозе от 0,1 до 2 мг / кг ^-1 снимет ларингоспазм. Сообщалось, что более низкая доза 0,1 мг / кг ^-1 устраняет ларингоспазм, но сохраняет спонтанную вентиляцию во время бронхоскопии у взрослых.

Если в / в. доступ недоступен, тогда сукцинилхолин может быть предоставлен внутримышечно. маршрут, внутриъязычный путь (i.l.) или внутрикостной путь (i.o.). I.M. доза составляет 4 мг кг ^-1 (рекомендуемая максимальная доза 200 мг). Хотя время полного паралича составляет 3–4 минуты, время, необходимое для прекращения ларингоспазма, составляет 45 с – 1 мин. Исследования показали, что расслабление мышц гортани происходит раньше, чем скелетные мышцы и, следовательно, внутримышечные мышцы. сукцинилхолин — разумный вариант. Я.м. маршрут легко доступен (дельтовидная или боковая четырехглавая мышца) и использование i.m. сукцинилхолин, введенный, когда насыщение кислородом продолжает снижаться, получит контроль в течение 1 мин. Однако, если введение введено поздно, когда перфузия через скелетные мышцы недостаточна, поглощение будет различным.

I.L. сукцинилхолин по сути является внутримышечным веществом. укол в тело языка. I.l. инъекции сукцинилхолина в дозе 2 мг / кг ^-1 изучались у детей.Полное расслабление наступает за 75 с, поэтому ларингоспазм будет быстрее, чем при внутримышечном спазме. инъекция в скелетные мышцы. Использование i.l. сукцинилхолин связан с аритмией, и это необъяснимо. Практически i.l. сукцинилхолин требует удаления плотно прилегающего CPAP, чтобы ввести его в центр языка с помощью иглы малого калибра. Чтобы избежать необходимости в этом, также был изучен субментальный внутриъязычный сукцинилхолин. Используя этот подход, доза 3 мг / кг ^-1 вводится в язык под челюстью в центре основания языка.Расслабление с использованием этого подхода более вариативно, и начало действия и продолжительность действия аналогичны i.m. маршрут.

Использование i.o. настои приобрели популярность благодаря быстрому доступу к обращению во всех возрастных группах. I.O. сукцинилхолин в дозе 1 мг / кг ^-1 был подтвержден в исследованиях на животных как сходный по началу с внутривенным введением. сукцинилхолин (35 с). Единственная задержка — это время, необходимое для вставки i.o. канюля. Этот путь, вероятно, является наиболее надежным путем в большой круг кровообращения в ситуации пери-ареста, что может произойти при тяжелом ларингоспазме.В этой ситуации i.m. инъекция сукцинилхолина ничего не теряет и может иметь хороший эффект, но если ситуация ухудшается, то введение и.о. игла позволит при необходимости ввести реанимационные препараты.

При успешном лечении ларингоспазма вентиляция сначала должна поддерживаться 100% кислородом. Следует снова рассмотреть возможность аспирации через гортань. При интубации трахеи может потребоваться дополнительная поддержка дыхательных путей (особенно при загрязнении дыхательных путей или отеке легких).Это позволит провести туалет и отсосать дыхательные пути и повторно задействовать легочные альвеолы, чтобы предотвратить задержку послеоперационной секреции и инфекцию. О необходимости длительной или послеоперационной вентиляции следует судить в индивидуальном порядке.

Неофициальные варианты лечения с ограниченной доказательной базой

Маневр Ларсона — это двустороннее твердое давление пальцами на шиловидный отросток позади задней ветви нижней челюсти. По сути, это сильный толчок челюстью с давлением между задней ветвью нижней челюсти и передней частью сосцевидного отростка.Сообщается, что этот маневр устраняет ларингоспазм, но не изучался. Это разновидность сильного толчка челюстью, о его применении сообщается только в литературе.

Блокады верхнего гортанного нерва были описаны для успешного лечения рецидивирующего ларингоспазма в небольшой серии случаев.

Инфузии доксопрама или нитроглицерина были зарегистрированы как клинические случаи для лечения ларингоспазма.

Сообщается, что щадящие компрессии грудной клетки являются новым методом лечения ларингоспазма. ⁹ Нерандомизированное исследование с участием около 600 детей, перенесших аденотонзиллэктомию в каждой руке, показало, что эффективность лечения ларингоспазма с использованием этого метода почти вдвое выше, чем у традиционного метода CPAP. Хотя методологию можно критиковать, результаты интересны. Частота ларингоспазма в обеих группах составляла примерно 8%. 74% успешно лечились компрессией грудной клетки против 38% стандартным методом.

Было выполнено мягкое сжатие грудной клетки и 100% O ₂ через плотно прилегающую лицевую маску «с использованием вытянутой ладони свободной руки, помещенной на середину грудной клетки, с пальцами, направленными каудально, и выполняя сила сжатия половина или меньше половины той, которая используется для сердечно-легочной реанимации, со скоростью примерно 20–25 сжатий в минуту ».Три возможных объяснения успеха при лечении ларингоспазма: открытие голосовой щели за счет увеличения внутригрудного давления, стимуляция поверхностных вдохов или стимуляция дефляционного рефлекса блуждающего нерва Геринга – Брейера, который может подавлять рефлекторное закрытие голосовой щели. В группе компрессии грудной клетки также было минимальное растяжение желудка. Следует соблюдать осторожность при использовании этого метода и не откладывать лечение ухудшающейся гипоксемии.

Заключение

Ларингоспазм можно предотвратить, обращая внимание на глубину анестезии и распознавая факторы риска.

Лечение ларингоспазма должно продолжаться традиционно путем устранения закупорки и загрязнения надгортанных дыхательных путей, CPAP 100% O ₂ , углубления анестезии внутривенно и паралича с помощью сукцинилхолина внутривенно, внутримышечно или внутривенно. маршрут соответствующим образом. Эффективное командное взаимодействие и руководство крайне важны в этой чрезвычайной ситуации.

Декларация интересов

Не объявлено.

Список литературы

1,.

Ларингоспазм во время наркоза. Компьютерное исследование заболеваемости у 136 929 пациентов

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1984

, vol.

28

(стр.

567

—

75

) 2« и др.

Использование магния для предотвращения ларингоспазма после тонзиллэктомии и аденоидэктомии: предварительное исследование

,

Paediatr Anaesth

,

2003

, vol.

13

(стр.

43

—

7

) 3,.

Ларингоспазм: нейрофизиологическое определение

,

Ann Otol Rhinol Laryngol

,

1980

, vol.

89

(стр.

220

—

4

) 4,,,.

Кризисное управление во время наркоза: ларингоспазм

,

Qual Saf Health Care

,

2005

, vol.

14

стр.

e3

5.

Механизмы и лечение ларингоспазма

,

Int Anesthesiol Clin

,

1997

, vol.

35

(стр.

67

—

73

) 6,,.

Ларингоспазм: обзор различных методов профилактики и лечения

,

Paediatr Anaesth

,

2008

, vol.

18

(стр.

281

—

8

) 7,,.

Детский ларингоспазм

,

Paediatr Anaesth

,

2008

, vol.

18

(стр.

303

—

7

) 8,.

Какой пост в шторм? Использование суксаметония без внутривенного доступа при тяжелом ларингоспазме

,

Анестезия

,

2007

, vol.

62

(стр.

757

—

9

) 9,,.

Мягкая компрессия грудной клетки снимает ларингоспазм при экстубации у детей

,

J Anesth

,

2010

, vol.

24

(стр.

854

—

7

)

© Автор [2013]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Ларингоспазм под наркозом | BJA Education

• Прямая ларингеальная или дистанционная висцеральная стимуляция может вызвать ларингоспазм в легких плоскостях анестезии.

• Распознавание пациентов из группы риска поможет предотвратить ларингоспазм и избежать потенциально серьезных заболеваний.

• Быстрое распознавание и ранняя коррекция необходимы для восстановления вентиляции и оксигенации как можно скорее.

• Лечение требует вскрытия и очистки ротоглотки, приложения постоянного положительного давления в дыхательных путях 100% кислородом с последующим углублением анестезии пропофолом и / или параличом сукцинилхолином.

• Когда в / в доступа нет, сукцинилхолин можно вводить внутримышечно. в дозе 4 мг кг ^-1 .

Ларингоспазм — это стойкое закрытие голосовых связок, приводящее к частичной или полной потере дыхательных путей пациента. Хотя ларингоспазм описывается в сознательном состоянии и связан с немым рефлюксом, он представляет собой проблемный рефлекс, который часто возникает под общим наркозом. Это примитивный защитный рефлекс дыхательных путей, который существует для защиты от аспирации, но может возникать в легких плоскостях анестезии.

Общая заболеваемость, по данным Olsson и Hallen, составляет чуть менее 1% как во взрослой, так и в педиатрической практике. ¹ Заболеваемость увеличивается вдвое у детей и втрое у детей раннего возраста (от рождения до 3-месячного возраста). Они также сообщают о 10% случаев ларингоспазма у очень молодых педиатрических пациентов с реактивными дыхательными путями, вызванными инфекцией верхних дыхательных путей или астмой. В литературе сообщается, что частота ларингоспазма достигает 25% у пациентов, перенесших тонзиллэктомию и аденоидэктомию. ²

Ларингоспазм может быстро привести к гипоксемии и брадикардии.Чтобы восстановить оксигенацию, необходим четкий план лечения, чтобы избежать значительной заболеваемости и даже смертности.

Патофизиология

Закрытие голосовой щели за счет сокращения внутренних мышц гортани является защитным рефлексом дыхательных путей, предотвращающим легочную аспирацию. ³ Обычно он запускается периглоточным стимулом, опосредованным блуждающим нервом. Сенсорные волокна от механических, химических и тепловых рецепторов гортани поднимаются по блуждающему нерву через внутреннюю ветвь верхнего гортанного нерва.Самая высокая плотность рецепторов находится сзади у настоящих голосовых связок, где инородный материал, скорее всего, попадет в дыхательные пути. Двигательная реакция осуществляется через три основных внутренних мышцы гортани: латеральные перстневидные артерии, тироаретиноиды (голосовые аддукторы) и крикоаретеноиды (тензоры голосовых связок). Все они снабжаются блуждающим нервом через возвратный гортанный нерв (внешняя ветвь верхнего гортанного нерва снабжает только перстнещитовидную мышцу). Закрытие голосовых связок происходит либо за счет истинного приведения голосовых связок, либо в сочетании с приведением ложных голосовых связок.Кроме того, считается, что надгортанные мягкие ткани воздействуют на голосовую щель, поскольку они опускаются вниз за счет увеличения градиента транслярингеального давления во время затрудненного вдоха. Сдавление мягких тканей гортани, когда внутриглазничное давление становится ниже атмосферного, можно улучшить, применяя постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP).

В сознательном состоянии рефлекс закрытия гортани имеет определенную степень произвольного контроля со стороны высших мозговых центров, что позволяет человеку восстановить контроль над дыхательными путями вскоре после потенциального приступа аспирации.Эта теория слабо подтверждается наблюдением, что щенки беспородных в возрасте 50–70 дней склонны к ларингоспазму в то время, когда созревание коры головного мозга еще не завершено. После созревания корковых центров они вырастают из этой тенденции. Следовательно, во время анестезии ларингоспазм может быть более вероятным из-за ослабления центральных тормозных механизмов.

Исследование рефлекса закрытия голосовой щели на животных показывает, что рефлекторное закрытие гортани менее вероятно во время фазы выдоха дыхания и более вероятно во время фазы вдоха.Гиперкапния защищает от рефлекторного закрытия голосовой щели, подавляя активность приводящей мышцы, а гипокапния делает длительное закрытие голосовой щели более вероятным. Гипоксия (⁠ | $ P {\ rm a} _ {{\ rm O} _ {_ {\ rm 2}}} $ | <50 мм рт. Ст.) Также оказывает угнетающее действие на аддукторные нейроны, но | $ P {\ rm a} _ {{\ rm O} _ {_ {\ rm 2}}} $ |> 50 мм рт. ст. оказывает минимальное влияние на рефлекс закрытия голосовой щели. Эти наблюдения добавляют веса утверждению о том, что «ларингоспазм прекратится при тяжелой гипоксии», но следует отметить, что это неразумный подход к лечению.

Заболеваемость

Обзор отчетов Австралийского исследования по мониторингу инцидентов ларингоспазма в 2005 году выявил значительную заболеваемость, связанную с ларингоспазмом, в педиатрической и взрослой анестезиологической практике. ⁴ Хотя наиболее заметной находкой была выраженная гипоксемия (61%), брадикардия наблюдалась у 6% в целом, но у 23% пациентов моложе 1 года. Постобструктивный отек легких имел место у 4%, а легочная аспирация — у 3%.

Факторы риска

Повышенный риск ларингоспазма может быть вызван комбинацией факторов, связанных с анестезией, пациентом или операцией. ⁵ (Таблица 1).

Таблица 1

Подробная информация о факторах риска, предрасполагающих к запуску ларингоспазма

или LMA

или LMA

Особенно после экстубации трахеи

L

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

I.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

Таблица 1

Подробная информация о факторах риска, предрасполагающих к запуску ларингоспазма

.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

I.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

Общие анестезирующие факторы включают легкую анестезию во время раздражения, использование потенциально более раздражающих летучих анестетиков, таких как изофлуран или десфлуран, наличие крови или выделений в дыхательных путях и инструментариях дыхательных путей в легких плоскостях анестезии.Использование i.v. анестетики были связаны с более низкой частотой ларингоспазма. Использование ларингеальной маски для дыхательных путей (LMA) и неопытность анестезиолога, особенно при работе с детьми, были связаны с большей частотой ларингоспазма.

У маленьких детей с повышенной чувствительностью дыхательных путей (из-за инфекционного, воспалительного или другого раздражения, такого как пассивное курение) риск ларингоспазма увеличивается в 10 раз. Если возможно, введение анестетика следует отложить как минимум на 4 недели после инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) по этой причине.Существующие ранее аномалии дыхательных путей и гастроэзофагеальный рефлюкс также являются важными факторами риска.

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия связаны с частотой ларингоспазма> 20%. Аппендэктомия, расширение заднего прохода или шейки матки, медиастиноскопия и лечение гипоспадии — все это сопряжено с более высоким риском.

Лечение ларингоспазма

Лечение ларингоспазма состоит из его профилактики, распознавания, лечения и постанестезиологической помощи.Также обсуждаются другие новые методы лечения.

Профилактика

Анестезиологический метод

Распознавание пациентов с повышенным риском ларингоспазма (таблица 1) гарантирует, что адекватная глубина анестезии будет достигнута до появления любого потенциального триггерного стимула. ⁶ Ясное общение и понимание в анестезиологической и хирургической бригаде этих рисков является обязательным, поэтому «традиция» хирургов спрашивать, безопасно ли начинать их процедуру, должна продолжаться!

Риск ларингоспазма у пациента возникает в основном во время индукции и выхода из-за изменения уровня анестезии.Индукцию при ингаляции всегда следует проводить с использованием нераздражающего агента, такого как севофлуран. И.В. индукция с пропофолом более плавная и менее проблематичная.

Во время фазы выхода пациенты должны быть экстубированы либо в глубокой анестезии, либо в полном бодрствовании, но не в промежутках между ними. Это справедливо для трахеальных трубок и надгортанных воздуховодов (SAD). У обоих методов есть свои преимущества и недостатки, но ни один из них не является лучшим с точки зрения развития ларингоспазма.При планировании «глубокой» экстубации трахеальной трубки сначала необходимо отсосить дыхательные пути, а пациента поместить в боковое положение. После экстубации пациента лучше не беспокоить, если дыхательные пути свободны. С другой стороны, экстубация в сознании должна происходить после восстановления гримасы лица, адекватного дыхательного объема, регулярного дыхания, кашля и, желательно, открытия глаз. Техника «без прикосновения» — это, по сути, экстубация «бодрствования». Он состоит из отсасывания из глотки и бокового позиционирования под наркозом с последующим избеганием любой стимуляции до открытия глаза при экстубации.Техника «без прикосновения» была специально изучена как средство уменьшения ларингоспазма, и было показано, что она связана с низкой частотой постэкстубационного ларингоспазма.

Экстубация трахеи во время принудительного нагнетания положительного давления снижает возбудимость аддуктора гортани, уменьшая вероятность ларингоспазма, а также очищает дыхательные пути от секрета или крови.

Фармакологическая профилактика

Следующие исследования были проведены у интубированных пациентов.Информации о профилактике ларингоспазма с помощью SAD мало.

Магний (15 мг / кг ^-1 ), вводимый внутривенно. В небольшом, но хорошо спланированном исследовании педиатрических пациентов с аденотонзиллэктомией было показано, что интраоперационно снижает частоту ларингоспазма после экстубации в сознании. Предполагаемый защитный эффект магния обусловлен как большей глубиной анестезии, так и расслаблением мышц. Этот агент может сыграть роль в предотвращении ларингоспазма в будущем, но необходимы дополнительные исследования.

Лидокаин изучался как местно, так и внутривенно. для предотвращения ларингоспазма. Есть лишь несколько исследований, посвященных i.v. лидокаин в дозе 1,5–2 мг / кг ^–1 вводится перед экстубацией для предотвращения ларингоспазма. Результаты имеющихся исследований противоречат результатам одного исследования, показывающего положительный эффект, а другие — схожей скорости ларингоспазма между группами. Лидокаин для местного применения (4 мг / кг ^–1 ), наносимый на гортань перед интубацией, часто используется при манипуляциях с гортани и изучался как вспомогательное средство для предотвращения ларингоспазма.Единственное доступное исследование показывает небольшое снижение частоты ларингоспазма.

Считается, что атропин снижает риск ларингоспазма благодаря своему антисиалогическому действию, уменьшая количество глоточного секрета. Его использование для предотвращения ларингоспазма бездоказательно.

Распознавание

Любой эпизод обструкции дыхательных путей у пациента под наркозом может быть вызван ларингоспазмом. Эта возможность возрастает, если основные маневры и вспомогательные действия в дыхательных путях не помогли устранить обструкцию дыхательных путей.Апноэ, задержка дыхания, бронхоспазм или легочная аспирация могут проявляться аналогично ларингоспазму.

Ларингоспазм очевиден в 75% случаев, но исследование Visvanathan показало, что 25% проявляются атипично. У этих пациентов может быть простая обструкция дыхательных путей, срыгивание, рвота или десатурация.

Общие признаки ларингоспазма включают инспираторный стридор, который может прогрессировать до полной обструкции, повышенное дыхательное усилие, толкание трахеи, парадоксальное дыхательное усилие, снижение насыщения кислородом с брадикардией или без нее или обструкцию дыхательных путей, которая не реагирует на проходимость дыхательных путей Геделя.Когда они возникают по отдельности или в комбинации, возможен ларингоспазм. После этого по возможности следует удалить любой спусковой крючок. Также следует учитывать возможность срыгивания или попадания крови в дыхательные пути и при необходимости изменить плоскость анестезии.

Лечение

Важно отрепетировать четкий план действий. ⁷ После исключения других очевидных причин обструкции дыхательных путей этот план должен быть реализован. Сатурация кислорода, которая продолжает снижаться ниже 80% с сопутствующей брадикардией или без нее, должна побудить анестезиолога действовать быстро, чтобы восстановить оксигенацию пациента.Хорошее общение с другими непосредственными членами команды жизненно важно для обеспечения успеха.

Первоначальное лечение ларингоспазма классически состоит из:
При необходимости следует запросить помощь. Это обязательно для неопытного анестезиолога. Следует рассмотреть возможность проведения осторожной прямой ларингоскопии, чтобы аккуратно удалить из гортани секреты, кровь или содержимое желудка; однако это должно выполняться с осторожностью, так как ситуация может ухудшиться.

• удаление любой запускающей стимуляции;

• обеспечение чистоты гортани, то есть проверка на наличие крови или содержимого желудка;

• освобождает любой возможный надглоточный компонент обструкции дыхательных путей;

• Применение CPAP со 100% кислородом.

В рамках начального лечения сильный толчок челюстью поднимет язык от стенки глотки и потенциально поможет оторвать надгортанные ткани от ложных голосовых связок. Размещение ротоглоточного дыхательного пути Геделя подходящего размера поможет обеспечить проходимость надгортанного дыхательного пути. Если рот не открывается, можно осторожно ввести носоглоточный дыхательный путь, чтобы избежать риска кровотечения. Между тем, следует поддерживать CPAP со 100% кислородом через плотно прилегающую лицевую маску (при необходимости используя две руки).На этом этапе важно избегать энергичных попыток вентиляции, поскольку это приведет только к раздуванию желудка и вызовет шинирование диафрагмы.

План действий может незначительно отличаться, если пациент находится в фазе индукции или фазы выхода. Во время фазы выхода у человека может возникнуть соблазн «переждать», убедившись, что верхние дыхательные пути чисты. Однако, если ларингоспазм не проходит быстро, единственные варианты — быстро углубить анестезию или парализовать. То же самое и при индукции.Если ларингоспазм не исчезнет, ​​после попыток углубить анестезию может потребоваться паралич. Ингаляционный путь, конечно, имеет ограниченное применение в этой ситуации как средство углубления плоскости анестезии и внутривенного введения. болюс анестетика быстрого действия является предпочтительным. И.В. пропофол (0,5 мг кг ^-1 шагов) является препаратом выбора. Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы в этой дозе относительно незначительны, хотя у пациента может развиться апноэ. При апноэ ларингоспазм обычно проходит, и вентиляция легких поддерживается.Сообщается, что пропофол снимает ларингоспазм чуть более чем в 75% случаев. Пропофол можно использовать отдельно или с последующим использованием сукцинилхолина. Его использование позволяет избежать паралича и, в некоторых случаях, потенциальных побочных эффектов сукцинилхолина. Следовательно, в педиатрической и взрослой анестезиологической практике при планировании либо газовой индукции, либо техники спонтанного дыхания всегда полезно иметь заранее подготовленные шприцы с пропофолом в качестве «неотложных» лекарств в дополнение к атропину и сукцинилхолину.

Сукцинилхолин — препарат выбора, если пропофол не снимает ларингоспазм, хотя многие могут предпочесть использовать сукцинилхолин в качестве первой линии. Его можно вводить в / в. с быстрым эффектом или альтернативным путем, если в / в. доступа нет. ⁸ Если в.в. доступ защищен, использование i.v. сукцинилхолин в дозе от 0,1 до 2 мг / кг ^-1 снимет ларингоспазм. Сообщалось, что более низкая доза 0,1 мг / кг ^-1 устраняет ларингоспазм, но сохраняет спонтанную вентиляцию во время бронхоскопии у взрослых.

Если в / в. доступ недоступен, тогда сукцинилхолин может быть предоставлен внутримышечно. маршрут, внутриъязычный путь (i.l.) или внутрикостной путь (i.o.). I.M. доза составляет 4 мг кг ^-1 (рекомендуемая максимальная доза 200 мг). Хотя время полного паралича составляет 3–4 минуты, время, необходимое для прекращения ларингоспазма, составляет 45 с – 1 мин. Исследования показали, что расслабление мышц гортани происходит раньше, чем скелетные мышцы и, следовательно, внутримышечные мышцы. сукцинилхолин — разумный вариант. Я.м. маршрут легко доступен (дельтовидная или боковая четырехглавая мышца) и использование i.m. сукцинилхолин, введенный, когда насыщение кислородом продолжает снижаться, получит контроль в течение 1 мин. Однако, если введение введено поздно, когда перфузия через скелетные мышцы недостаточна, поглощение будет различным.

I.L. сукцинилхолин по сути является внутримышечным веществом. укол в тело языка. I.l. инъекции сукцинилхолина в дозе 2 мг / кг ^-1 изучались у детей.Полное расслабление наступает за 75 с, поэтому ларингоспазм будет быстрее, чем при внутримышечном спазме. инъекция в скелетные мышцы. Использование i.l. сукцинилхолин связан с аритмией, и это необъяснимо. Практически i.l. сукцинилхолин требует удаления плотно прилегающего CPAP, чтобы ввести его в центр языка с помощью иглы малого калибра. Чтобы избежать необходимости в этом, также был изучен субментальный внутриъязычный сукцинилхолин. Используя этот подход, доза 3 мг / кг ^-1 вводится в язык под челюстью в центре основания языка.Расслабление с использованием этого подхода более вариативно, и начало действия и продолжительность действия аналогичны i.m. маршрут.

Использование i.o. настои приобрели популярность благодаря быстрому доступу к обращению во всех возрастных группах. I.O. сукцинилхолин в дозе 1 мг / кг ^-1 был подтвержден в исследованиях на животных как сходный по началу с внутривенным введением. сукцинилхолин (35 с). Единственная задержка — это время, необходимое для вставки i.o. канюля. Этот путь, вероятно, является наиболее надежным путем в большой круг кровообращения в ситуации пери-ареста, что может произойти при тяжелом ларингоспазме.В этой ситуации i.m. инъекция сукцинилхолина ничего не теряет и может иметь хороший эффект, но если ситуация ухудшается, то введение и.о. игла позволит при необходимости ввести реанимационные препараты.

При успешном лечении ларингоспазма вентиляция сначала должна поддерживаться 100% кислородом. Следует снова рассмотреть возможность аспирации через гортань. При интубации трахеи может потребоваться дополнительная поддержка дыхательных путей (особенно при загрязнении дыхательных путей или отеке легких).Это позволит провести туалет и отсосать дыхательные пути и повторно задействовать легочные альвеолы, чтобы предотвратить задержку послеоперационной секреции и инфекцию. О необходимости длительной или послеоперационной вентиляции следует судить в индивидуальном порядке.

Неофициальные варианты лечения с ограниченной доказательной базой

Маневр Ларсона — это двустороннее твердое давление пальцами на шиловидный отросток позади задней ветви нижней челюсти. По сути, это сильный толчок челюстью с давлением между задней ветвью нижней челюсти и передней частью сосцевидного отростка.Сообщается, что этот маневр устраняет ларингоспазм, но не изучался. Это разновидность сильного толчка челюстью, о его применении сообщается только в литературе.

Блокады верхнего гортанного нерва были описаны для успешного лечения рецидивирующего ларингоспазма в небольшой серии случаев.

Инфузии доксопрама или нитроглицерина были зарегистрированы как клинические случаи для лечения ларингоспазма.

Сообщается, что щадящие компрессии грудной клетки являются новым методом лечения ларингоспазма. ⁹ Нерандомизированное исследование с участием около 600 детей, перенесших аденотонзиллэктомию в каждой руке, показало, что эффективность лечения ларингоспазма с использованием этого метода почти вдвое выше, чем у традиционного метода CPAP. Хотя методологию можно критиковать, результаты интересны. Частота ларингоспазма в обеих группах составляла примерно 8%. 74% успешно лечились компрессией грудной клетки против 38% стандартным методом.

Было выполнено мягкое сжатие грудной клетки и 100% O ₂ через плотно прилегающую лицевую маску «с использованием вытянутой ладони свободной руки, помещенной на середину грудной клетки, с пальцами, направленными каудально, и выполняя сила сжатия половина или меньше половины той, которая используется для сердечно-легочной реанимации, со скоростью примерно 20–25 сжатий в минуту ».Три возможных объяснения успеха при лечении ларингоспазма: открытие голосовой щели за счет увеличения внутригрудного давления, стимуляция поверхностных вдохов или стимуляция дефляционного рефлекса блуждающего нерва Геринга – Брейера, который может подавлять рефлекторное закрытие голосовой щели. В группе компрессии грудной клетки также было минимальное растяжение желудка. Следует соблюдать осторожность при использовании этого метода и не откладывать лечение ухудшающейся гипоксемии.

Заключение

Ларингоспазм можно предотвратить, обращая внимание на глубину анестезии и распознавая факторы риска.

Лечение ларингоспазма должно продолжаться традиционно путем устранения закупорки и загрязнения надгортанных дыхательных путей, CPAP 100% O ₂ , углубления анестезии внутривенно и паралича с помощью сукцинилхолина внутривенно, внутримышечно или внутривенно. маршрут соответствующим образом. Эффективное командное взаимодействие и руководство крайне важны в этой чрезвычайной ситуации.

Декларация интересов

Не объявлено.

Список литературы

1,.

Ларингоспазм во время наркоза. Компьютерное исследование заболеваемости у 136 929 пациентов

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1984

, vol.

28

(стр.

567

—

75

) 2« и др.

Использование магния для предотвращения ларингоспазма после тонзиллэктомии и аденоидэктомии: предварительное исследование

,

Paediatr Anaesth

,

2003

, vol.

13

(стр.

43

—

7

) 3,.

Ларингоспазм: нейрофизиологическое определение

,

Ann Otol Rhinol Laryngol

,

1980

, vol.

89

(стр.

220

—

4

) 4,,,.

Кризисное управление во время наркоза: ларингоспазм

,

Qual Saf Health Care

,

2005

, vol.

14

стр.

e3

5.

Механизмы и лечение ларингоспазма

,

Int Anesthesiol Clin

,

1997

, vol.

35

(стр.

67

—

73

) 6,,.

Ларингоспазм: обзор различных методов профилактики и лечения

,

Paediatr Anaesth

,

2008

, vol.

18

(стр.

281

—

8

) 7,,.

Детский ларингоспазм

,

Paediatr Anaesth

,

2008

, vol.

18

(стр.

303

—

7

) 8,.

Какой пост в шторм? Использование суксаметония без внутривенного доступа при тяжелом ларингоспазме

,

Анестезия

,

2007

, vol.

62

(стр.

757

—

9

) 9,,.

Мягкая компрессия грудной клетки снимает ларингоспазм при экстубации у детей

,

J Anesth

,

2010

, vol.

24

(стр.

854

—

7

)

© Автор [2013]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Ларингоспазм под наркозом | BJA Education

• Прямая ларингеальная или дистанционная висцеральная стимуляция может вызвать ларингоспазм в легких плоскостях анестезии.

• Распознавание пациентов из группы риска поможет предотвратить ларингоспазм и избежать потенциально серьезных заболеваний.

• Быстрое распознавание и ранняя коррекция необходимы для восстановления вентиляции и оксигенации как можно скорее.

• Лечение требует вскрытия и очистки ротоглотки, приложения постоянного положительного давления в дыхательных путях 100% кислородом с последующим углублением анестезии пропофолом и / или параличом сукцинилхолином.

• Когда в / в доступа нет, сукцинилхолин можно вводить внутримышечно. в дозе 4 мг кг ^-1 .

Ларингоспазм — это стойкое закрытие голосовых связок, приводящее к частичной или полной потере дыхательных путей пациента. Хотя ларингоспазм описывается в сознательном состоянии и связан с немым рефлюксом, он представляет собой проблемный рефлекс, который часто возникает под общим наркозом. Это примитивный защитный рефлекс дыхательных путей, который существует для защиты от аспирации, но может возникать в легких плоскостях анестезии.

Общая заболеваемость, по данным Olsson и Hallen, составляет чуть менее 1% как во взрослой, так и в педиатрической практике. ¹ Заболеваемость увеличивается вдвое у детей и втрое у детей раннего возраста (от рождения до 3-месячного возраста). Они также сообщают о 10% случаев ларингоспазма у очень молодых педиатрических пациентов с реактивными дыхательными путями, вызванными инфекцией верхних дыхательных путей или астмой. В литературе сообщается, что частота ларингоспазма достигает 25% у пациентов, перенесших тонзиллэктомию и аденоидэктомию. ²

Ларингоспазм может быстро привести к гипоксемии и брадикардии.Чтобы восстановить оксигенацию, необходим четкий план лечения, чтобы избежать значительной заболеваемости и даже смертности.

Патофизиология

Закрытие голосовой щели за счет сокращения внутренних мышц гортани является защитным рефлексом дыхательных путей, предотвращающим легочную аспирацию. ³ Обычно он запускается периглоточным стимулом, опосредованным блуждающим нервом. Сенсорные волокна от механических, химических и тепловых рецепторов гортани поднимаются по блуждающему нерву через внутреннюю ветвь верхнего гортанного нерва.Самая высокая плотность рецепторов находится сзади у настоящих голосовых связок, где инородный материал, скорее всего, попадет в дыхательные пути. Двигательная реакция осуществляется через три основных внутренних мышцы гортани: латеральные перстневидные артерии, тироаретиноиды (голосовые аддукторы) и крикоаретеноиды (тензоры голосовых связок). Все они снабжаются блуждающим нервом через возвратный гортанный нерв (внешняя ветвь верхнего гортанного нерва снабжает только перстнещитовидную мышцу). Закрытие голосовых связок происходит либо за счет истинного приведения голосовых связок, либо в сочетании с приведением ложных голосовых связок.Кроме того, считается, что надгортанные мягкие ткани воздействуют на голосовую щель, поскольку они опускаются вниз за счет увеличения градиента транслярингеального давления во время затрудненного вдоха. Сдавление мягких тканей гортани, когда внутриглазничное давление становится ниже атмосферного, можно улучшить, применяя постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP).

В сознательном состоянии рефлекс закрытия гортани имеет определенную степень произвольного контроля со стороны высших мозговых центров, что позволяет человеку восстановить контроль над дыхательными путями вскоре после потенциального приступа аспирации.Эта теория слабо подтверждается наблюдением, что щенки беспородных в возрасте 50–70 дней склонны к ларингоспазму в то время, когда созревание коры головного мозга еще не завершено. После созревания корковых центров они вырастают из этой тенденции. Следовательно, во время анестезии ларингоспазм может быть более вероятным из-за ослабления центральных тормозных механизмов.

Исследование рефлекса закрытия голосовой щели на животных показывает, что рефлекторное закрытие гортани менее вероятно во время фазы выдоха дыхания и более вероятно во время фазы вдоха.Гиперкапния защищает от рефлекторного закрытия голосовой щели, подавляя активность приводящей мышцы, а гипокапния делает длительное закрытие голосовой щели более вероятным. Гипоксия (⁠ | $ P {\ rm a} _ {{\ rm O} _ {_ {\ rm 2}}} $ | <50 мм рт. Ст.) Также оказывает угнетающее действие на аддукторные нейроны, но | $ P {\ rm a} _ {{\ rm O} _ {_ {\ rm 2}}} $ |> 50 мм рт. ст. оказывает минимальное влияние на рефлекс закрытия голосовой щели. Эти наблюдения добавляют веса утверждению о том, что «ларингоспазм прекратится при тяжелой гипоксии», но следует отметить, что это неразумный подход к лечению.

Заболеваемость

Обзор отчетов Австралийского исследования по мониторингу инцидентов ларингоспазма в 2005 году выявил значительную заболеваемость, связанную с ларингоспазмом, в педиатрической и взрослой анестезиологической практике. ⁴ Хотя наиболее заметной находкой была выраженная гипоксемия (61%), брадикардия наблюдалась у 6% в целом, но у 23% пациентов моложе 1 года. Постобструктивный отек легких имел место у 4%, а легочная аспирация — у 3%.

Факторы риска

Повышенный риск ларингоспазма может быть вызван комбинацией факторов, связанных с анестезией, пациентом или операцией. ⁵ (Таблица 1).

Таблица 1

Подробная информация о факторах риска, предрасполагающих к запуску ларингоспазма

или LMA

или LMA

Особенно после экстубации трахеи

L

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

I.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

Таблица 1

Подробная информация о факторах риска, предрасполагающих к запуску ларингоспазма

.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

I.V. индукционные агенты

Астма

Эноидэктомия сопряжена с наибольшим риском

Другие афферентные нервы

Общие анестезирующие факторы включают легкую анестезию во время раздражения, использование потенциально более раздражающих летучих анестетиков, таких как изофлуран или десфлуран, наличие крови или выделений в дыхательных путях и инструментариях дыхательных путей в легких плоскостях анестезии.Использование i.v. анестетики были связаны с более низкой частотой ларингоспазма. Использование ларингеальной маски для дыхательных путей (LMA) и неопытность анестезиолога, особенно при работе с детьми, были связаны с большей частотой ларингоспазма.

У маленьких детей с повышенной чувствительностью дыхательных путей (из-за инфекционного, воспалительного или другого раздражения, такого как пассивное курение) риск ларингоспазма увеличивается в 10 раз. Если возможно, введение анестетика следует отложить как минимум на 4 недели после инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) по этой причине.Существующие ранее аномалии дыхательных путей и гастроэзофагеальный рефлюкс также являются важными факторами риска.

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия связаны с частотой ларингоспазма> 20%. Аппендэктомия, расширение заднего прохода или шейки матки, медиастиноскопия и лечение гипоспадии — все это сопряжено с более высоким риском.

Лечение ларингоспазма

Лечение ларингоспазма состоит из его профилактики, распознавания, лечения и постанестезиологической помощи.Также обсуждаются другие новые методы лечения.

Профилактика

Анестезиологический метод

Распознавание пациентов с повышенным риском ларингоспазма (таблица 1) гарантирует, что адекватная глубина анестезии будет достигнута до появления любого потенциального триггерного стимула. ⁶ Ясное общение и понимание в анестезиологической и хирургической бригаде этих рисков является обязательным, поэтому «традиция» хирургов спрашивать, безопасно ли начинать их процедуру, должна продолжаться!

Риск ларингоспазма у пациента возникает в основном во время индукции и выхода из-за изменения уровня анестезии.Индукцию при ингаляции всегда следует проводить с использованием нераздражающего агента, такого как севофлуран. И.В. индукция с пропофолом более плавная и менее проблематичная.

Во время фазы выхода пациенты должны быть экстубированы либо в глубокой анестезии, либо в полном бодрствовании, но не в промежутках между ними. Это справедливо для трахеальных трубок и надгортанных воздуховодов (SAD). У обоих методов есть свои преимущества и недостатки, но ни один из них не является лучшим с точки зрения развития ларингоспазма.При планировании «глубокой» экстубации трахеальной трубки сначала необходимо отсосить дыхательные пути, а пациента поместить в боковое положение. После экстубации пациента лучше не беспокоить, если дыхательные пути свободны. С другой стороны, экстубация в сознании должна происходить после восстановления гримасы лица, адекватного дыхательного объема, регулярного дыхания, кашля и, желательно, открытия глаз. Техника «без прикосновения» — это, по сути, экстубация «бодрствования». Он состоит из отсасывания из глотки и бокового позиционирования под наркозом с последующим избеганием любой стимуляции до открытия глаза при экстубации.Техника «без прикосновения» была специально изучена как средство уменьшения ларингоспазма, и было показано, что она связана с низкой частотой постэкстубационного ларингоспазма.

Экстубация трахеи во время принудительного нагнетания положительного давления снижает возбудимость аддуктора гортани, уменьшая вероятность ларингоспазма, а также очищает дыхательные пути от секрета или крови.

Фармакологическая профилактика

Следующие исследования были проведены у интубированных пациентов.Информации о профилактике ларингоспазма с помощью SAD мало.

Магний (15 мг / кг ^-1 ), вводимый внутривенно. В небольшом, но хорошо спланированном исследовании педиатрических пациентов с аденотонзиллэктомией было показано, что интраоперационно снижает частоту ларингоспазма после экстубации в сознании. Предполагаемый защитный эффект магния обусловлен как большей глубиной анестезии, так и расслаблением мышц. Этот агент может сыграть роль в предотвращении ларингоспазма в будущем, но необходимы дополнительные исследования.

Лидокаин изучался как местно, так и внутривенно. для предотвращения ларингоспазма. Есть лишь несколько исследований, посвященных i.v. лидокаин в дозе 1,5–2 мг / кг ^–1 вводится перед экстубацией для предотвращения ларингоспазма. Результаты имеющихся исследований противоречат результатам одного исследования, показывающего положительный эффект, а другие — схожей скорости ларингоспазма между группами. Лидокаин для местного применения (4 мг / кг ^–1 ), наносимый на гортань перед интубацией, часто используется при манипуляциях с гортани и изучался как вспомогательное средство для предотвращения ларингоспазма.Единственное доступное исследование показывает небольшое снижение частоты ларингоспазма.

Считается, что атропин снижает риск ларингоспазма благодаря своему антисиалогическому действию, уменьшая количество глоточного секрета. Его использование для предотвращения ларингоспазма бездоказательно.

Распознавание

Любой эпизод обструкции дыхательных путей у пациента под наркозом может быть вызван ларингоспазмом. Эта возможность возрастает, если основные маневры и вспомогательные действия в дыхательных путях не помогли устранить обструкцию дыхательных путей.Апноэ, задержка дыхания, бронхоспазм или легочная аспирация могут проявляться аналогично ларингоспазму.

Ларингоспазм очевиден в 75% случаев, но исследование Visvanathan показало, что 25% проявляются атипично. У этих пациентов может быть простая обструкция дыхательных путей, срыгивание, рвота или десатурация.

Общие признаки ларингоспазма включают инспираторный стридор, который может прогрессировать до полной обструкции, повышенное дыхательное усилие, толкание трахеи, парадоксальное дыхательное усилие, снижение насыщения кислородом с брадикардией или без нее или обструкцию дыхательных путей, которая не реагирует на проходимость дыхательных путей Геделя.Когда они возникают по отдельности или в комбинации, возможен ларингоспазм. После этого по возможности следует удалить любой спусковой крючок. Также следует учитывать возможность срыгивания или попадания крови в дыхательные пути и при необходимости изменить плоскость анестезии.

Лечение

Важно отрепетировать четкий план действий. ⁷ После исключения других очевидных причин обструкции дыхательных путей этот план должен быть реализован. Сатурация кислорода, которая продолжает снижаться ниже 80% с сопутствующей брадикардией или без нее, должна побудить анестезиолога действовать быстро, чтобы восстановить оксигенацию пациента.Хорошее общение с другими непосредственными членами команды жизненно важно для обеспечения успеха.

Первоначальное лечение ларингоспазма классически состоит из:
При необходимости следует запросить помощь. Это обязательно для неопытного анестезиолога. Следует рассмотреть возможность проведения осторожной прямой ларингоскопии, чтобы аккуратно удалить из гортани секреты, кровь или содержимое желудка; однако это должно выполняться с осторожностью, так как ситуация может ухудшиться.

• удаление любой запускающей стимуляции;

• обеспечение чистоты гортани, то есть проверка на наличие крови или содержимого желудка;

• освобождает любой возможный надглоточный компонент обструкции дыхательных путей;

• Применение CPAP со 100% кислородом.

В рамках начального лечения сильный толчок челюстью поднимет язык от стенки глотки и потенциально поможет оторвать надгортанные ткани от ложных голосовых связок. Размещение ротоглоточного дыхательного пути Геделя подходящего размера поможет обеспечить проходимость надгортанного дыхательного пути. Если рот не открывается, можно осторожно ввести носоглоточный дыхательный путь, чтобы избежать риска кровотечения. Между тем, следует поддерживать CPAP со 100% кислородом через плотно прилегающую лицевую маску (при необходимости используя две руки).На этом этапе важно избегать энергичных попыток вентиляции, поскольку это приведет только к раздуванию желудка и вызовет шинирование диафрагмы.

План действий может незначительно отличаться, если пациент находится в фазе индукции или фазы выхода. Во время фазы выхода у человека может возникнуть соблазн «переждать», убедившись, что верхние дыхательные пути чисты. Однако, если ларингоспазм не проходит быстро, единственные варианты — быстро углубить анестезию или парализовать. То же самое и при индукции.Если ларингоспазм не исчезнет, ​​после попыток углубить анестезию может потребоваться паралич. Ингаляционный путь, конечно, имеет ограниченное применение в этой ситуации как средство углубления плоскости анестезии и внутривенного введения. болюс анестетика быстрого действия является предпочтительным. И.В. пропофол (0,5 мг кг ^-1 шагов) является препаратом выбора. Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы в этой дозе относительно незначительны, хотя у пациента может развиться апноэ. При апноэ ларингоспазм обычно проходит, и вентиляция легких поддерживается.Сообщается, что пропофол снимает ларингоспазм чуть более чем в 75% случаев. Пропофол можно использовать отдельно или с последующим использованием сукцинилхолина. Его использование позволяет избежать паралича и, в некоторых случаях, потенциальных побочных эффектов сукцинилхолина. Следовательно, в педиатрической и взрослой анестезиологической практике при планировании либо газовой индукции, либо техники спонтанного дыхания всегда полезно иметь заранее подготовленные шприцы с пропофолом в качестве «неотложных» лекарств в дополнение к атропину и сукцинилхолину.

Сукцинилхолин — препарат выбора, если пропофол не снимает ларингоспазм, хотя многие могут предпочесть использовать сукцинилхолин в качестве первой линии. Его можно вводить в / в. с быстрым эффектом или альтернативным путем, если в / в. доступа нет. ⁸ Если в.в. доступ защищен, использование i.v. сукцинилхолин в дозе от 0,1 до 2 мг / кг ^-1 снимет ларингоспазм. Сообщалось, что более низкая доза 0,1 мг / кг ^-1 устраняет ларингоспазм, но сохраняет спонтанную вентиляцию во время бронхоскопии у взрослых.

Если в / в. доступ недоступен, тогда сукцинилхолин может быть предоставлен внутримышечно. маршрут, внутриъязычный путь (i.l.) или внутрикостной путь (i.o.). I.M. доза составляет 4 мг кг ^-1 (рекомендуемая максимальная доза 200 мг). Хотя время полного паралича составляет 3–4 минуты, время, необходимое для прекращения ларингоспазма, составляет 45 с – 1 мин. Исследования показали, что расслабление мышц гортани происходит раньше, чем скелетные мышцы и, следовательно, внутримышечные мышцы. сукцинилхолин — разумный вариант. Я.м. маршрут легко доступен (дельтовидная или боковая четырехглавая мышца) и использование i.m. сукцинилхолин, введенный, когда насыщение кислородом продолжает снижаться, получит контроль в течение 1 мин. Однако, если введение введено поздно, когда перфузия через скелетные мышцы недостаточна, поглощение будет различным.

I.L. сукцинилхолин по сути является внутримышечным веществом. укол в тело языка. I.l. инъекции сукцинилхолина в дозе 2 мг / кг ^-1 изучались у детей.Полное расслабление наступает за 75 с, поэтому ларингоспазм будет быстрее, чем при внутримышечном спазме. инъекция в скелетные мышцы. Использование i.l. сукцинилхолин связан с аритмией, и это необъяснимо. Практически i.l. сукцинилхолин требует удаления плотно прилегающего CPAP, чтобы ввести его в центр языка с помощью иглы малого калибра. Чтобы избежать необходимости в этом, также был изучен субментальный внутриъязычный сукцинилхолин. Используя этот подход, доза 3 мг / кг ^-1 вводится в язык под челюстью в центре основания языка.Расслабление с использованием этого подхода более вариативно, и начало действия и продолжительность действия аналогичны i.m. маршрут.

Использование i.o. настои приобрели популярность благодаря быстрому доступу к обращению во всех возрастных группах. I.O. сукцинилхолин в дозе 1 мг / кг ^-1 был подтвержден в исследованиях на животных как сходный по началу с внутривенным введением. сукцинилхолин (35 с). Единственная задержка — это время, необходимое для вставки i.o. канюля. Этот путь, вероятно, является наиболее надежным путем в большой круг кровообращения в ситуации пери-ареста, что может произойти при тяжелом ларингоспазме.В этой ситуации i.m. инъекция сукцинилхолина ничего не теряет и может иметь хороший эффект, но если ситуация ухудшается, то введение и.о. игла позволит при необходимости ввести реанимационные препараты.

При успешном лечении ларингоспазма вентиляция сначала должна поддерживаться 100% кислородом. Следует снова рассмотреть возможность аспирации через гортань. При интубации трахеи может потребоваться дополнительная поддержка дыхательных путей (особенно при загрязнении дыхательных путей или отеке легких).Это позволит провести туалет и отсосать дыхательные пути и повторно задействовать легочные альвеолы, чтобы предотвратить задержку послеоперационной секреции и инфекцию. О необходимости длительной или послеоперационной вентиляции следует судить в индивидуальном порядке.

Неофициальные варианты лечения с ограниченной доказательной базой

Маневр Ларсона — это двустороннее твердое давление пальцами на шиловидный отросток позади задней ветви нижней челюсти. По сути, это сильный толчок челюстью с давлением между задней ветвью нижней челюсти и передней частью сосцевидного отростка.Сообщается, что этот маневр устраняет ларингоспазм, но не изучался. Это разновидность сильного толчка челюстью, о его применении сообщается только в литературе.

Блокады верхнего гортанного нерва были описаны для успешного лечения рецидивирующего ларингоспазма в небольшой серии случаев.

Инфузии доксопрама или нитроглицерина были зарегистрированы как клинические случаи для лечения ларингоспазма.

Сообщается, что щадящие компрессии грудной клетки являются новым методом лечения ларингоспазма. ⁹ Нерандомизированное исследование с участием около 600 детей, перенесших аденотонзиллэктомию в каждой руке, показало, что эффективность лечения ларингоспазма с использованием этого метода почти вдвое выше, чем у традиционного метода CPAP. Хотя методологию можно критиковать, результаты интересны. Частота ларингоспазма в обеих группах составляла примерно 8%. 74% успешно лечились компрессией грудной клетки против 38% стандартным методом.

Было выполнено мягкое сжатие грудной клетки и 100% O ₂ через плотно прилегающую лицевую маску «с использованием вытянутой ладони свободной руки, помещенной на середину грудной клетки, с пальцами, направленными каудально, и выполняя сила сжатия половина или меньше половины той, которая используется для сердечно-легочной реанимации, со скоростью примерно 20–25 сжатий в минуту ».Три возможных объяснения успеха при лечении ларингоспазма: открытие голосовой щели за счет увеличения внутригрудного давления, стимуляция поверхностных вдохов или стимуляция дефляционного рефлекса блуждающего нерва Геринга – Брейера, который может подавлять рефлекторное закрытие голосовой щели. В группе компрессии грудной клетки также было минимальное растяжение желудка. Следует соблюдать осторожность при использовании этого метода и не откладывать лечение ухудшающейся гипоксемии.

Заключение

Ларингоспазм можно предотвратить, обращая внимание на глубину анестезии и распознавая факторы риска.

Лечение ларингоспазма должно продолжаться традиционно путем устранения закупорки и загрязнения надгортанных дыхательных путей, CPAP 100% O ₂ , углубления анестезии внутривенно и паралича с помощью сукцинилхолина внутривенно, внутримышечно или внутривенно. маршрут соответствующим образом. Эффективное командное взаимодействие и руководство крайне важны в этой чрезвычайной ситуации.

Декларация интересов

Не объявлено.

Список литературы

1,.

Ларингоспазм во время наркоза. Компьютерное исследование заболеваемости у 136 929 пациентов

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1984

, vol.

28

(стр.

567

—

75

) 2« и др.

Использование магния для предотвращения ларингоспазма после тонзиллэктомии и аденоидэктомии: предварительное исследование

,

Paediatr Anaesth

,

2003

, vol.

13

(стр.

43

—

7

) 3,.

Ларингоспазм: нейрофизиологическое определение

,

Ann Otol Rhinol Laryngol

,

1980

, vol.

89

(стр.

220

—

4

) 4,,,.

Кризисное управление во время наркоза: ларингоспазм

,

Qual Saf Health Care

,

2005

, vol.

14

стр.

e3

5.

Механизмы и лечение ларингоспазма

,

Int Anesthesiol Clin

,

1997

, vol.

35

(стр.

67

—

73

) 6,,.

Ларингоспазм: обзор различных методов профилактики и лечения

,

Paediatr Anaesth

,

2008

, vol.

18

(стр.

281

—

8

) 7,,.

Детский ларингоспазм

,

Paediatr Anaesth

,

2008

, vol.

18

(стр.

303

—

7

) 8,.

Какой пост в шторм? Использование суксаметония без внутривенного доступа при тяжелом ларингоспазме

,

Анестезия

,

2007

, vol.

62

(стр.

757

—

9

) 9,,.

Мягкая компрессия грудной клетки снимает ларингоспазм при экстубации у детей

,

J Anesth

,

2010

, vol.

24

(стр.

854

—

7

)

© Автор [2013]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Ларингоспазм: причины, симптомы и лечение

Ларингоспазм — редкое, но пугающее явление. Когда это происходит, голосовые связки внезапно сжимаются или смыкаются при вдохе, блокируя поток воздуха в легкие.Люди с этим заболеванием могут просыпаться от крепкого сна и на мгновение обнаруживать, что они не могут говорить или дышать. Хотя при этом может быть страшно, ларингоспазм обычно проходит в течение нескольких минут.

Что вызывает ларингоспазм?

Ларингоспазм может быть связан с различными триггерами, такими как астма, аллергия, физические упражнения, раздражители (дым, пыль, пары), стресс, беспокойство или обычно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ. ГЭРБ — это состояние, которое возникает, когда кольцеобразная мышца, которая обычно закрывается, чтобы не допустить скопления содержимого желудка, не работает должным образом.При рефлюксе резкие кислоты из желудка поднимаются в пищевод и вызывают раздражение.

Регулярное воздействие желудочных кислот может повредить нежную слизистую пищевода и вызвать воспаление. Это повреждение может привести к кратковременным спазмам голосовых связок, которые закрывают дыхательные пути и препятствуют попаданию воздуха и кислорода в легкие.

Когда желудочная кислота достигает гортани, это состояние называется ларингофарингеальным рефлюксом или LPR. Ткани гортани даже более нежные и подвержены травмам, чем пищевод.Кашель от простуды может привести к попаданию большего количества кислоты в гортань, поэтому недавняя или текущая инфекция верхних дыхательных путей может повысить вероятность развития ларингоспазма.

Ларингоспазм также может быть осложнением хирургического вмешательства. Анестезия, применяемая во время операции, может вызвать раздражение голосовых связок, особенно у детей. Ларингоспазм, вызванный анестезией, может быть опасен для жизни.

Каковы симптомы ларингоспазма?

Когда возникает ларингоспазм, люди описывают ощущение удушья и не могут дышать или говорить.Иногда приступы происходят посреди ночи. Человек может внезапно проснуться с ощущением удушья. Это состояние называется ларингоспазмом во сне. Это также часто связано с ГЭРБ. Некоторые люди действительно теряют сознание во время этих эпизодов.

По мере того, как дыхательные пути медленно открываются, человек издает пронзительный дыхательный звук (называемый стридором). Весь эпизод длится всего минуту или две, прежде чем дыхание вернется в норму. Но опыт может быть ужасающим.

Помимо эпизодов ларингоспазма, люди с этим заболеванием обычно имеют симптомы ГЭРБ, которые включают:

Эксперты говорят, что у младенцев с ГЭРБ ларингоспазм может быть связан с синдромом внезапной детской смерти (СВДС).

Как лечится ларингоспазм?

Если проблема в ГЭРБ, лечение этого состояния может помочь справиться с ларингоспазмом. Врачи часто назначают ингибиторы протонной помпы, такие как Декслансопразол (Дексилант), Эзомепразол (Нексиум) и Лансопразол (Превацид).Они снижают выработку желудочного сока, поэтому жидкости из желудка, которые попадают обратно в пищевод, становятся менее агрессивными. Другой вариант — прокинетики. Они стимулируют движение в пищеварительном тракте, чтобы уменьшить количество доступной кислоты.

Пациентам, которые не реагируют на эти методы лечения, может потребоваться операция. Одним из хирургических вариантов является фундопликация, процедура, при которой верхняя часть желудка (дна) обертывается вокруг пищевода, чтобы предотвратить накопление кислот. Кроме того, вокруг нижней части пищевода можно разместить кольцо из титановых шариков.Он укрепляет клапан между пищеводом и желудком, позволяя при этом проходить пище и жидкости.

Вы также можете облегчить ГЭРБ и LPR и помочь предотвратить ларингоспазм, следуя этим советам по образу жизни:

• Избегайте общих триггеров изжоги, таких как фруктовые и фруктовые соки, кофеин, жирная пища и мята перечная.
• Ешьте небольшими порциями и прекратите есть за два-три часа до сна.
• Если вы курите, бросьте. Также ограничьте употребление алкоголя.
• Поднимите изголовье кровати на несколько дюймов, подложив под стойку кровати деревянные бруски.
• Избегайте триггеров аллергии.
• Также могут помочь дыхательные техники, включая медленное дыхание и сохранение спокойствия.

У детей, у которых ларингоспазм развивается как осложнение анестезии во время операции, лечение обычно включает перемещение головы и шеи для открытия дыхательных путей. Это также включает использование аппарата (постоянного положительного давления в дыхательных путях или CPAP) для подачи воздуха непосредственно в дыхательные пути.Некоторым детям необходимо ввести в горло зонд, чтобы облегчить дыхание.

Спазм гортани — обзор

12 Ларингоспазм

Ларингоспазм считается частой причиной постэкстубационной обструкции дыхательных путей, особенно у детей. ¹⁰⁵ Даже у взрослых Rose и коллеги обнаружили, что на него приходилось 23,3% критических послеоперационных респираторных событий, хотя диагноз был предположительным. ¹⁰⁶ Олссон и Халлен наблюдали увеличение заболеваемости среди пациентов, обращающихся за неотложной операцией, тех, кому требуется назогастральный зонд, и пациентов, перенесших тонзиллэктомию, расширение шейки матки, коррекцию гипоспадии, оральную эндоскопию или удаление кожных образований. ¹⁰⁵ Распознаются различные триггеры, включая стимуляцию блуждающего, тройничного, слухового, диафрагмального, седалищного и чревного нервов; сгибание или разгибание шейки матки с постоянной ЭТТ; или раздражение голосовых связок кровью, рвотой или выделениями из полости рта. ¹⁰⁷ Опросник для оценки риска использовался в исследовании для проспективной оценки почти 10 000 детей, перенесших общую анестезию. Положительный анамнез ночного сухого кашля, хрипов при физической нагрузке или более трех эпизодов хрипов за предыдущие 12 месяцев был связан с четырехкратным увеличением риска ларингоспазма в PACU и 2.В 7 раз повышен риск обструкции дыхательных путей во время операции или в PACU. ¹⁰⁸ В два раза больше детей получали лечение с помощью LMA, чем с помощью ETT, и у равного числа детей были удалены устройства в состоянии бодрствования и сна. Глубина анестезии во время снятия устройства не влияла на частоту ларингоспазма.

Ларингоспазм включает двустороннее приведение истинных голосовых складок, вестибулярных складок и надгортанников, которое длится дольше, чем длительность раздражителя. Это защитное средство в той мере, в какой предотвращает всасывание твердых и жидких веществ.Он становится неадаптируемым, когда ограничивает вентиляцию и оксигенацию. Внутренние мышцы гортани являются основными медиаторами ларингоспазма и включают перстне-щитовидные железы, боковые крикоаритиноиды и тиреоаритеноидные мышцы. Перстнещитовидные мышцы — это тензоры голосовых связок, действие которых опосредуется СЛУ. Лечение ларингоспазма заключается в предотвращении либо экстубации на достаточно глубоком уровне анестезии, либо ожидании восстановления сознания. ⁵⁶ Следует удалить потенциальные раздражители дыхательных путей и прекратить болезненную стимуляцию.При возникновении ларингоспазма может быть полезен кислород за счет постоянного положительного давления, хотя это может привести к более плотному сжатию надгортанниковых складок. ¹⁰⁹ Ларсон описал технику приложения сильного давления пальцем вперед, направленного к «выемке ларингоспазма» между восходящей ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком, и заметил, что этот метод быстр и очень эффективен.