Лекарственные поражения печени: Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей) | Ивашкин

Лекарственные поражения печени, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами: лекция и клиническое наблюдение | Сандлер

1. Björnsson E. Review article: drug-induced liver injury in clinical practice. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32(1):3–13. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04320.x.

2. Leise MD, Poterucha JJ, Talwalkar JA. Drug-induced liver injury. Mayo Clin Proc. 2014;89(1): 95–106. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.09.016.

3. Reuben A, Koch DG, Lee WM; Acute Liver Failure Study Group. Drug-induced acute liver failure: results of a U.S. multicenter, prospective study. Hepatology. 2010;52(6):2065–76. doi: 10.1002/hep.23937.

4. Chalasani N, Bonkovsky HL, Fontana R, Lee W, Stolz A, Talwalkar J, Reddy KR, Watkins PB, Navarro V, Barnhart H, Gu J, Serrano J; United States Drug Induced Liver Injury Network. Features and Outcomes of 899 Patients With Drug-Induced Liver Injury: The DILIN Prospective Study. Gastroenterology. 2015;148(7): 1340–52.e7. doi: 10.1053/j.gastro.2015.03.006.

5. Stine JG, Chalasani N. Chronic liver injury induced by drugs: a systematic review. Liver Int. 2015;35(11):2343–53. doi: 10.1111/liv.12958.

6. Chalasani NP, Hayashi PH, Bonkovsky HL, Navarro VJ, Lee WM, Fontana RJ; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury. Am J Gastroenterol. 2014;109(7):950–66; quiz 967. doi: 10.1038/ajg.2014.131.

7. Shin J, Hunt CM, Suzuki A, Papay JI, Beach KJ, Cheetham TC. Characterizing phenotypes and outcomes of drug-associated liver injury using electronic medical record data. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013;22(2):190–8. doi: 10.1002/pds.3388.

8. Ettel M, Gonzalez GA, Gera S, Eze O, Sigal S, Park JS, Xu R. Frequency and pathological characteristics of drug-induced liver injury in a tertiary medical center. Hum Pathol. 2017;68:92–8. doi: 10.1016/j.humpath.2017.08.029.

9. Cornberg M, Tacke F, Karlsen TH; European Association for the Study of the Liver. Clinical Practice Guidelines of the European Association for the study of the Liver – Advancing methodology but preserving practicability. J Hepatol. 2019;70(1):5–7. doi: 10.1016/j.jhep.2018.10.011.

10. Stine JG, Chalasani NP. Drug Hepatotoxicity: Environmental Factors. Clin Liver Dis. 2017;21(1): 103–13. doi: 10.1016/j.cld.2016.08.008.

11. Wehling M. Non-steroidal anti-inflammatory drug use in chronic pain conditions with special emphasis on the elderly and patients with relevant comorbidities: management and mitigation of risks and adverse effects. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70(10):1159–72. doi: 10.1007/s00228-014-1734-6.

12. Haque T, Sasatomi E, Hayashi PH. Drug-Induced Liver Injury: Pattern Recognition and Future Directions. Gut Liver. 2016;10(1):27–36. doi: 10.5009/gnl15114.

13. Day RO, Graham GG. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). BMJ. 2013;346:f3195. doi: 10.1136/bmj.f3195.

14. Ungprasert P, Cheungpasitporn W, Crowson CS, Matteson EL. Individual non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Intern Med. 2015;26(4):285–91. doi: 10.1016/j.ejim.2015.03.008.

15. Motola D, Vargiu A, Leone R, Cocci A, Salvo F, Ros B, Meneghelli I, Venegoni M, Cutroneo PM, Vaccheri A, Velo G, Montanaro N. Hepatic adverse drug reactions: a case/non-case study in Italy. Eur J Clin Pharmacol. 2007;63(1):73–9. doi: 10.1007/s00228-006-0222-z.

16. Pillans PI, Ghiculescu RA, Lampe G, Wilson R, Wong R, Macdonald GA. Severe acute liver injury associated with lumiracoxib. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27(6):1102–5. doi: 10.1111/j.1440-1746.2011.07036.x.

17. Björnsson ES. Drug-induced liver injury: an overview over the most critical compounds. Arch Toxicol. 2015;89(3):327–34. doi: 10.1007/s00204-015-1456-2.

18. Bessone F. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: What is the actual risk of liver damage? World J Gastroenterol. 2010;16(45):5651–61. doi: 10.3748/wjg.v16.i45.5651.

19. Rubenstein JH, Laine L. The hepatotoxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2004;20(4):373–80. doi: 10.1111/j.1365-2036.2004.02092.x.

20. Sriuttha P, Sirichanchuen B, Permsuwan U. Hepatotoxicity of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Int J Hepatol. 2018;2018:5253623. doi: 10.1155/2018/5253623.

21. Gunter BR, Butler KA, Wallace RL, Smith SM, Harirforoosh S. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced cardiovascular adverse events: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2017;42(1):27–38. doi: 10.1111/jcpt.12484.

22. Donati M, Conforti A, Lenti MC, Capuano A, Bortolami O, Motola D, Moretti U, Vannacci A, Rafaniello C, Vaccheri A, Arzenton E, Bonaiuti R, Sportiello L, Leone R; DILI-IT Study Group. Risk of acute and serious liver injury associated to nimesulide and other NSAIDs: data from drug-induced liver injury case-control study in Italy. Br J Clin Pharmacol. 2016;82(1):238–48. doi: 10.1111/bcp.12938.

23. Rostom A, Goldkind L, Laine L. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hepatic toxicity: a systematic review of randomized controlled trials in arthritis patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(5):489–98. doi: 10.1016/S1542-3565(04)00777-3.

24. Danan G, Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs – I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol. 1993;46(11): 1323–30. doi: 10.1016/0895-4356(93)90101-6.

25. Rockey DC, Seeff LB, Rochon J, Freston J, Chalasani N, Bonacini M, Fontana RJ, Hayashi PH; US Drug-Induced Liver Injury Network. Causality assessment in drug-induced liver injury using a structured expert opinion process: comparison to the Roussel-Uclaf causality assessment method. Hepatology. 2010;51(6):2117–26. doi: 10.1002/hep.23577.

26. Chalasani N, Fontana RJ, Bonkovsky HL, Watkins PB, Davern T, Serrano J, Yang H, Rochon J; Drug Induced Liver Injury Network (DILIN). Causes, clinical features, and outcomes from a prospective study of drug-induced liver injury in the United States. Gastroenterology. 2008;135(6):1924–34, 1934.e1–4. doi: 10.1053/j.gastro.2008.09.011.

27. Fontana RJ, Seeff LB, Andrade RJ, Björnsson E, Day CP, Serrano J, Hoofnagle JH. Standardization of nomenclature and causality assessment in drug-induced liver injury: summary of a clinical research workshop. Hepatology. 2010;52(2):730–42. doi: 10.1002/hep.23696.

28. Kleiner DE, Chalasani NP, Lee WM, Fontana RJ, Bonkovsky HL, Watkins PB, Hayashi PH, Davern TJ, Navarro V, Reddy R, Talwalkar JA, Stolz A, Gu J, Barnhart H, Hoofnagle JH; Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN). Hepatic histological findings in suspected drug-induced liver injury: systematic evaluation and clinical associations. Hepatology. 2014;59(2):661–70. doi: 10.1002/hep.26709.

29. Guttmacher AE, Collins FS. Realizing the promise of genomics in biomedical research. JAMA. 2005;294(11):1399–402. doi: 10.1001/jama.294.11.1399.

30. Ge D, Fellay J, Thompson AJ, Simon JS, Shianna KV, Urban TJ, Heinzen EL, Qiu P, Bertelsen AH, Muir AJ, Sulkowski M, McHutchison JG, Goldstein DB. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Nature. 2009;461(7262):399–401. doi: 10.1038/nature08309.

31. Thompson AJ, Muir AJ, Sulkowski MS, Ge D, Fellay J, Shianna KV, Urban T, Afdhal NH, Jacobson IM, Esteban R, Poordad F, Lawitz EJ, McCone J, Shiffman ML, Galler GW, Lee WM, Reindollar R, King JW, Kwo PY, Ghalib RH, Freilich B, Nyberg LM, Zeuzem S, Poynard T, Vock DM, Pieper KS, Patel K, Tillmann HL, Noviello S, Koury K, Pedicone LD, Brass CA, Albrecht JK, Goldstein DB, McHutchison JG. Interleukin-28B polymorphism improves viral kinetics and is the strongest pretreatment predictor of sustained virologic response in genotype 1 hepatitis C virus. Gastroenterology. 2010;139(1):120–9.e18. doi: 10.1053/j.gastro.2010.04.013.

32. Zucman D, Truchis Pd, Majerholc C, Stegman S, Caillat-Zucman S. Prospective screening for human leukocyte antigen-B*5701 avoids abacavir hypersensitivity reaction in the ethnically mixed French HIV population. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45(1):1–3. doi: 10.1097/QAI.0b013e318046ea31.

33. Nicoletti P, Aithal GP, Bjornsson ES, Andrade RJ, Sawle A, Arrese M, Barnhart HX, Bondon-Guitton E, Hayashi PH, Bessone F, Carvajal A, Cascorbi I, Cirulli ET, Chalasani N, Conforti A, Coulthard SA, Daly MJ, Day CP, Dillon JF, Fontana RJ, Grove JI, Hallberg P, Hernández N, Ibáñez L, Kullak-Ublick GA, Laitinen T, Larrey D, Lucena MI, Maitland-van der Zee AH, Martin JH, Molokhia M, Pirmohamed M, Powell EE, Qin S, Serrano J, Stephens C, Stolz A, Wadelius M, Watkins PB, Floratos A, Shen Y, Nelson MR, Urban TJ, Daly AK; International Drug-Induced Liver Injury Consortium, Drug-Induced Liver Injury Network Investigators, and International Serious Adverse Events Consortium. Association of Liver Injury From Specific Drugs, or Groups of Drugs, With Polymorphisms in HLA and Other Genes in a Genome-Wide Association Study. Gastroenterology. 2017;152(5):1078–89. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.016.

34. Daly AK, Donaldson PT, Bhatnagar P, Shen Y, Pe’er I, Floratos A, Daly MJ, Goldstein DB, John S, Nelson MR, Graham J, Park BK, Dillon JF, Bernal W, Cordell HJ, Pirmohamed M, Aithal GP, Day CP; DILIGEN Study; International SAE Consortium. HLA-B*5701 genotype is a major determinant of drug-induced liver injury due to flucloxacillin. Nat Genet. 2009;41(7):816–9. doi: 10.1038/ng.379.

35. Weiler S, Merz M, Kullak-Ublick GA. Drug-induced liver injury: the dawn of biomarkers? F1000Prime Rep. 2015;7:34. doi: 10.12703/P7-34.

36. Шабров АВ, Успенский ЮП, ред. Поражения органов пищеварения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. СПб.: ИнформМед; 2013. 284 с.

37. Zimmerman HJ. Hepatotoxicity: The adverse effects of drugs and other chemicals on the liver. 2nd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. 789 p.

38. U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER) Center for Biologics Evaluation and Research (CBER). Guidance for Industry Drug-Induced Liver Injury: Premarketing Clinical Evaluation [Internet]. Drug Safety; 2009. Available from: https://www.fda.gov/media/116737/download.

39. Licata A, Calvaruso V, Cappello M, Craxì A, Almasio PL. Clinical course and outcomes of drug-induced liver injury: nimesulide as the first implicated medication. Dig Liver Dis. 2010;42(2): 143–8. doi: 10.1016/j.dld.2009.06.009.

40. Kwon J, Kim S, Yoo H, Lee E. Nimesulide-induced hepatotoxicity: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(1):e0209264. doi: 10.1371/journal.pone.0209264.

лекарственные поражения печени у взрослых

Клинические рекомендации: лекарственные поражения печени у взрослых

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2020.4.52-76

Утверждены Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) и Научным обществом гастроэнтерологов России (НОГР), 2019. Согласованы Научным советом Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020

Ключевые слова: лекарственные поражения печени, лекарственно-индуцированные поражения печени, лекарственная гепатотоксичность, идиосинкразия, закон Хая

Литература

1. Yu Y.-C., Mao Y.-M., Chen C.-W. et al. CSH guidelines for the diagnosis and treatment of drug-induced liver injury. Hepatol Int. 2017; 11(3):221–41. doi: 10.1007/s12072-017-9793-2.
2. Галимова С.Ф. Лекарственные поражения печени (часть 1). Трансплантология. 2011; 1: 13–21.
3. Chalasani N.P., Hayashi P.H., Bonkovsky H.L. et al. ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury. Am J Gastroenterol. 2014, 109(7): 950–66. doi: 10.1038/ajg.2014.131.
4. Bjornsson E.S. Drug-induced liver injury: an overview over the most critical compounds. Arch Toxicol. 2015; 89(3): 327–34. doi: 10.1007/s00204-015-1456-2.
5. Sim S.C., Ingelman-Sundberg M. Update on allele nomenclature for humancytochromes P450 and the human cytochrome P450 allele (CYP-allele) nomenclature database. Methods Mol Biol. 2013; 987: 251–59. doi: 10.1007/978-1-62703-321-3_21.
6. Болезни печени и желчевыводящих путей. Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Издательский дом «М-Вести, 2002; 416 c.
7. Benichou C. Criteria of drug-induced liver disorders. Report of an international consensus meeting. J Hepatol. 1990; 11(2): 272–76. doi: 10.1016/0168-8278(90)90124-a.
8. Guengerich F.P. Common and uncommon cytochrome P450 reactions related to metabolism and chemical toxicity. Chem Res Toxicol. 2001; 14(6): 611–50. doi: 10.1021/tx0002583.
9. Ивашкин. В.Т., Барановский А.Ю., Райхельсон К.Л. с соавт. Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей). М., 2019; 57 с.
10. Байкова И.Е., Никитин И.Г. Лекарственное поражение печени. РМЖ. 2009; 1: 4–10.
11. Буеверов А.О. Лекарственные поражения печени. РМЖ. 2012; 3: 107.
12. Licata A. Adverse drug reactions and organ damage: The liver. Eur J Intern Med. 2016; 28: 9–16. doi: 10.1016/j.ejim.2015.12.017.
13. Bjornsson ES. Epidemiology and risk factors for idiosyncratic drug-induced liver injury. Semin Liver Dis. 2014; 34(2): 115–22. doi: 10.1055/s-0034-1375953.
14. Hillman L., Gottfried M., Whitsett M. et al. Clinical features and outcomes of complementary and alternative medicine induced acute liver failure and injury. Am J Gastroenterol. 2016; 111(7): 958–65. doi: 10.1038/ajg.2016.114.
15. Hoofnagle J.H., Serrano J., Knoben J.E. et al. LiverTox: a website on drug-induced liver injury. Hepatology. 2013; 57(3): 873–74. doi: 10.1002/hep.26175.
16. Yimin M. HepaTox: The professional networking platform for promoting clinical and translational research of drug-induced liver injury in China. Chin Hepatol. 2014; 8: 575–76 (article in Chinese).
17. Райхельсон К.Л., Пальгова Л.К., Кондрашина Э.А. с соавт. Лекарственные поражения печени. Клинические рекомендации для врачей. СПб., 2017; 116 с.
18. Chalasani N.P., Hayashi P.H., Bonkovsky H.L. et al. ACG clinical guideline: The diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury. Am J Gastroenterol. 2014; 109(7): 950–66; quiz 967. doi: 10.1038/ajg.2014.131.
19. Полунина Т.Е. Лекарственные поражения печени. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018; 7-1: 7–12.
20. Методические рекомендации по применению Vision International people group для оптимизации рациона питания и поддержания здоровья человека. М., 2010; 296 с.
21. Aithal G.P., Watkins P.B., Andrade R.J. et al. Case definition and phenotype standardization in drug-induced liver injury. Review. Clin Pharmacol Ther. 2011; 89(6): 806–15. doi: 10.1038/clpt.2011.58.
22. Drug-induced liver injury. By ed. Rodes J., Benhamou J.P., Blei A.T. et al. Textbook of hepatology: from basic science to clinical practice. 3rd ed. Blackwell Publishing. 2007; pp. 1211–77.
23. Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией. М., 2014.
24. Матвеев А.В. Гепатопротекторы. Анализ международных исследований по препаратам группы лекарств для печени. Симферополь: ИТ «АРИАЛ», 2013; с. 382.
25. Tsai J.H., Liu J.Y., Wu T.T. et al. Effects of silymarin on the resolution of liver ibrosis induced by carbon tetrachloride in rats. J Viral Hepat. 2008; 15(7): 508–14. doi: 10.1111/j.1365-2893.2008.00971.x.
26. Santini D., Vincenzi B., Massacesi C. et al. S-adenosylmethionine (AdoMet) supplementation for treatment of chemotherapy-induced liver injury. Anticancer Res. 2003; 23(6D): 5173–79.
27. Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Алексеенко С.А. с соавт. Российский консенсус «Гипераммониемии у взрослых». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; 12: 3–23.
28. Beuers U., Boberg K.M., Chapman R.W. et al. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009; 51(2): 237–67. doi: 10.1016/j.jhep.2009.04.009.
29. Nathwani R.A., Kaplowitz N. Drug hepatotoxicity. Clin Liver Dis. 2006; 10(2): 207–17, vii. doi: 10.1016/j.cld.2006.05.009.
30. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Морозов И.А., Шепелева С.Д. Клинико-морфологические изменения печени при атерогенной дислипидемии и при лечении статинами. Терапевтический архив. 2003; 8: 51–55.
31. Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Черкашова Е.А., Ефремов Л.И. Статиновый гепатит. Трудный пациент. 2009; 4–5: 44–49.
32. Liu X., Li X. An observation of essentiale’s efects on the liver protection during the medical treatment of tuberculosis. J Clin Pulm Med. 2002; 7(1): 18–19.
33. Gurevich V., Bondarenko B., Gundermann K.J. Polyunsaturated phospholipids increase the hypolipidemic effect of lovastatin. Eur J Int Med. 1997; 8: 13–18.
34. Горецкая М.В., Шейбак В.М. Гепатопротекторные свойства таурина при интоксикации парацетамолом. Известия Национальной академии наук Белоруссии. 2013; 3: 96–101.
35. Королева М.В. Возможности патогенетической терапии лекарственного поражения печени при туберкулезе. Журнал инфектологии. 2014; 3: 56–61.
36. Ших Е.В., Сизова О.С., Махова А.А. Возможности применения гепатопротекторов в комбинированной терапии онихомикозов. РМЖ. 2014; 6: 1–6.
37. Пальцев А.И., Еремина А.А., Торгашов М.Н. Гепатозащитная роль гидролизата плаценты лаеннека в лечении больных с вирусно-паразитарными заболеваниями печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016; 11: 94–99.
38. Минушкин О.Н., Максимов В.А., Пальцев А.И. с соавт. Рекомендации НОГР по применению гидролизата человеческой плаценты при заболеваниях печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016; 12: 75–77.
39. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Зверков И.В. с соавт. «Лаеннек» в лечении некоторых заболеваний печени. Эффективная фармакотерапия. 2008; 1: 30–34.
40. Громова О.А., Торшин И.Ю., Минушкин О.Н. с соавт. Об эффективности и молекулярных механизмах действия препарата «Лаеннек» в лечении патологических состояний печени, связанных с отложением железа в печени. Дело жизни. 2015; 1: 44–51.
41. Еремина Е.Ю. Патология органов пищеварительной системы у беременных. Lambert Academic Publishing. Германия. 2011.
42. Ткачева О.Н., Бевз А.Ю., Ушкалова Е.А. с соавт. Первое всероссийское фармакоэпидемиологическое исследование «Эпидемиология использования лекарственных средств у беременных»: основные результаты. Акушерство и гинекология. 2011; 4: 112–117.
43. Drug Interaction Studies-Study Design, Data Analysis, and Implications for Dosing and Labeling. URL: http://www.fda.gov/cder/guidance/6695 dft.htm.
44. Marschall H.U., Wagner M., Zollner G., Trauner M. Clinical hepatotoxicity. Regulation and treatment with inducers of transport and cofactors. Mol Pharm. 2007; 4(6): 895–910. doi: 10.1021/mp060133c.
45. Bjornsson E., Jerlstad P., Bergqvist A., Olsson R. Fulminant drug–induced hepatic failure leading to death or liver transplantation in Sweden. Scand J Gastroenterol. 2005; 40(9): 1095–101. doi: 10.1080/00365520510023846.
46. Еремина Е.Ю., Герасименко А.В., Герасименко И.В. Лекарственные поражения печени у беременных. Медицинский альманах. 2013; 1: 55–59.

Об авторах / Для корреспонденции

Леонид Борисович Лазебник, д.м.н., профессор, профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, президент Научного общества гастроэнтерологов России, вице-президент Российского научного медицинского общества терапевтов, член президиума Общества врачей России, член президиума Национальной медицинской палаты. Адрес: 127473, г. Москва, Делегатская ул., д. 20, стр. 1. Тел.: 8 (985) 920-83-42. E-mail: [email protected]

Лекарственное поражение печени у пациентки 84 лет » Библиотека врача

1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;

2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва;

3) ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства науки и высшего образования России, г. Нальчик

Аннотация. По данным статистики, 1 случай лекарственного поражения печени (ЛПП) регистрируется на 10 000 населения. Практически любой препарат способен индуцировать ЛПП, однако выделены основные группы лекарственных средств, которые чаще других приводят к этой патологии. В предлагаемой статье представлено наблюдение за пациенткой с ЛПП, развившемся на фоне приема препарата группы статинов (симвастатина) и парацетамола. С возрастом, особенно у пациентов старше 65 лет, как и в приводимом клиническом случае, частота побочных эффектов от лекарственных средств увеличивается. Это связано со снижением метаболической активности ферментов печени, уменьшением массы печени, снижением скорости кровотока. ЛПП по сути является диагнозом исключения, который требует тщательной дифференциальной диагностики.

Лекарственное поражение печени (ЛПП) относится к повреждению печени, которое может развиться вследствие приема всех типов лекарственных препаратов в терапевтических дозах, в том числе малых химических молекул, биологических агентов, фитотерапевтических средств, биологически активных добавок (БАД). ЛПП развивается в среднем в период 5–90 дней от начала медикаментозной терапии [1]. В англоязычной литературе такие заболевания обозначаются термином drug-induced liver injury (DILI) [1].

В последние годы во всем мире наблюдается тенденция к увеличению нежелательных явлений от приема лекарственных средств. Это связано прежде всего с возможностью отпуска значительной доли препаратов без рецепта и активным продвижением их фармацевтическими компаниями, а также неконтролируемым приемом лекарств вследствие недостаточной медицинской грамотности пациентов.

Установлено, что любой препарат способен индуцировать ЛПП [2]. Однако выделены некоторые группы лекарственных средств, которые наиболее часто приводят к этой патологии. К ним относят антибактериальные препараты (в большей степени амоксициллин/клавулановая кислота, цефтриаксон, кларитромицин, изониазид, тетрациклин, клиндамицин, метронидазол, рифампицин), противогрибковые, противовирусные, противоопухолевые (в том числе циклоспорин, меркаптопурин и др.), гиполипидемические (статины, фибраты) средства, интерфероны, ингибиторы фактора некроза опухоли-α, азатиоприн, аллопуринол, антиагреганты, препараты заместительной гормональной терапии, НПВП (в том числе парацетамол, ибупрофен и др.), антигипертензивные, противосудорожные средства и многие другие. Более 60% всех случаев ЛПП вызвано именно антибиотиками и противосудорожными препаратами [1].

Известно, что средства фитотерапии и БАД также способны вызвать ЛПП. В большей степени это относится к применению александрийского листа, солодки, чистотела, шлемника, мяты болотной, алкалоидов пирролизидина (содержатся в некоторых чаях), валерианы, дубровника, морозника, зверобоя. Однако при сборе анамнеза пациенты часто забывают упомянуть о приеме биодобавок. Также следует учитывать, что в отличие от лекарственных препаратов БАД не проходят все фазы клинических испытаний перед выходом на рынок [3, 4].

В странах с высоким уровнем распространенности методов нетрадиционной медицины, таких как Африка и Азия, отмечаются более высокие показатели ЛПП. По данным исследований, проведенных в Сингапуре, причиной около 71% ЛПП становятся «средства народной медицины» [1, 4].

Факторами, предрасполагающими к развитию ЛПП, являются:

• возраст и пол пациента, генетическая предрасположенность, беременность и наличие сопутствующих заболеваний, в частности, печени;
• воздействие экзогенных факторов: вредные привычки (употребление алкоголя, курение), инфекционные, воспалительные агенты;
• факторы, непосредственно связанные с приемом препаратов: дозировка, особенности метаболизма, полипрагмазия и лекарственные взаимодействия [2].

Механизмы повреждения гепатоцитов могут быть различными:

• прямое токсическое воздействие лекарственного средства на гепатоциты;
• образование токсичных метаболитов;
• развитие иммуновоспалительных и аллергических реакций;
• снижение экскреции метаболитов за счет нарушения работы транспортных белков.

Большая роль отводится изменениям в функционировании ферментной системы цитохромов P450, в том числе при наличии генетических дефектов, а также нарушению конъюгации [1]. В конечном итоге развивается цитолиз, нарушение энергообеспечения и стеатоз.

По статистике, на 10 000 населения регистрируется 1 случай ЛПП; 10% из них составляет лекарственный гепатит [1]. Однако оценить реальную распространенность ЛПП не представляется возможным, так как данный диагноз ставится крайне редко. Возможные причины этого следующие:

• нетщательно собранный врачом анамнез;
• нерациональное назначение лекарственных средств, что следует отнести к ятрогении;
• сознательное сокрытие пациентом факта приема препаратов ввиду ощущения дискомфорта при сборе врачом анамнеза, особенно если диалог происходит в присутствии родственников, либо причина приема препаратов специфична и имеется стигматизация в обществе (например, в случае со средствами для снижения веса у женщин, повышения потенции у мужчин, лечения заболеваний психического спектра).

Согласно базе данных ВОЗ VigiAccess, которая с 1968 г. регистрирует побочные эффекты лекарственных средств, с каждым годом общее количество таких эффектов, включая ЛПП, только возрастает. Например, суммарное число нежелательных реакций на парацетамол в 2016 г. составило 14 264 случая, а в 2019 г. – уже 22 678; на аторвастатин в 2016 г. – 8005, а в 2019 г. – 9803 случая. Это делает рассматриваемую проблему актуальной и требующей дальнейшего изучения.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка В., 84 лет, поступила в 3-е терапевтическое отделение ЦКБ РАН с жалобами на пожелтение кожн…

А.М. Алиева, И.И. Алмазова, И.Е. Байкова, А.А. Царь, Г.Ф. Саласар Абриго, В.А. Кисляков, Т.В. Пинчук, Д.А. Эльмурзаева, А.В. Модестова, О.А. Эттингер, Г.Г. Тотолян, Р.К. Кадырова, А.С. Тихомирова, Е.В. Резник, И.Г. Никитин

Лекарственные поражения печени в практике врача первичного звена (обзор клинических рекомендаций) | Остроумова

1. CSH guidelines for the diagnosis and treatment of drug-induced liver injury. Yue-cheng Yu, Yi-min Mao et al. Hepatol Int. 2017; 11: 221–241. https://doi. org/10.1007/s12072–017–9793–2.

2. Галимова С.Ф. Лекарственные поражения печени (часть 1) // Трансплантология. 2011; 1: 13–21.

3. Chalasani NP, Hayashi PH, Bonkovsky HL et al. ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury. Am J Gastroenterol, 2014; 109 (7): 950–966.

4. Leone A., Nie A., Brandon Parker J. et al. Oxidative stress/reactive metabolite gene expression signature in rat liver detects idiosyncratic hepatotoxicants. Toxicol Appl Pharmacol. 2014; 275 (3): 189–97.

5. Zimmerman H. J. Drug-induced liver disease. Clin Liver Dis. 2000; 4 (1): 73–96.

6. Lo Re V. 3rd, Haynes K., Forde K.A. et al. Risk of acute liver failure inpatients with drug-induced liver injury: evaluation of Hy’s Law and a new prognostic model. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13 (13): 2360–8.

7. Bunchorntavakul C., Reddy K.R. Review article: herbal and dietary supplement hepatotoxicity. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37 (1): 3–17.

8. Ostapowicz G., Fontana R. J., Schiodt F.V. et al. Re- sults of a prospectivestudy of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med. 2002; 137 (12): 947–54.

9. Bjornsson E. S. Epidemiology and risk factors for idiosyncratic drug-induced liver injury. Semin Liver Dis. 2014; 34 (2): 115–122.

10. Björnsson E. S., Olsson R. Outcome and prognostic markers in severe-drug induced liver disease. Hepatology. 2005; 42 (2): 481–489.

11. Полунина Т. Е., Маев И. В. Лекарственный гепатит. Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2008; 1: 3–10.

12. Буеверов А.О. Лекарственные поражения печени. РМЖ. 2012; 3: 107.

13. Hillman L, Gottfried M, Whitsett M, et al. Clinical features and outcomes of complementary and alternative medicine induced acute liver failure and injury. Am J Gastroenterol. 2016; 111 (7): 958–965.

14. Yimin M. HepaTox: The professional networking plaform for promoting clinical and translational research of drug-induced liver injury in China. Chin Hepatol 2014; (8): 575–576 (article in Chinese).

15. Naga P. Chalasani, Paul H. Hayashi et al. MDACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury. Am J Gastroenterol advance online publication, 17 June 2014; https://doi.org/10.1038/ ajg.2014.131.

16. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol. 2019; 70 (6): 1222–61. https://doi. org/10.1016/j.jhep.2019.02.014.

17. Ивашкин В. Т., Барановский А.Ю., Райхельсон К.Л., Пальгова Л. К., Маевская М. В., Кондрашина Э.А/ и др. Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019; 29 (1): 101–31. https://doi. org/10.22416/1382–4376–2019–29–1–101–131

18. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Хлынова О. В., Алексеенко С. А., Арямкина О.Л., Бакулин И. Г. и др. Лекарственные поражения печени (ЛПП) у взрослых. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020; 174 (2): 29–54 https://doi.org/10.31146/1682– 8658-ecg 174–2–29–54].

19. Aithal G.P., Watkins P.B., Andrade R. J. et al. Case definition and phenotype standardization in drug-induced liver injury. Review. Clin.Pharmacol. Ther. 2011; 89 (6): 806–815.

20. Chalasani N.P., Hayashi P.H., Bonkovsky H. L. et al. ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury. Am J Gastroenterol. 2014; 109 (7): 950–66.

21. Reporting adverse drug reactions definitions of terms and criteria for their use. Geneva: CIOMS. 1999; 146 p.

22. Maddrey W.C., Boitnott J.K. Drug-induced chronic liver disease. Gastroenterology. 1977; 72 (6): 1348–53.

23. Aithal G.P., Watkins P.B., Andrade R. J. et al. Review. Case definition andphenotype standardization in drug-induced liver injury. Clin Pharmacol Ther. 2011; 89 (6): 806–15.

24. Матвеев А. В. Гепатопротекторы. Анализ международных исследований по препаратам группы лекарств для печени. Симферополь: ИТ «АРИАЛ»; 2013. с. 382.

25. Burt A.D., Portmann B.C., Ferrell L.D. MacSween’s Pathology of the Liver, Sixth Edition. 2012; P. 645–760.

26. Ortega-Alonso A., Stephens C., Lucena M. I., Andrade R. J. Case characterization, clinical features and risk factors in drug-induced liver injury. Int Mol Sci. 2016; 17 (5): 714.

27. Переверзев А. П., Остроумова О. Д. Лекарственно-ассоциированная жировая болезнь печени. Безопасность и риск фармакотерапии. 2020; 8 (2): 66–76 https://doi. org/10.30895/2312–7821–2020–8–2–66–76.

28. Tisdale JE, Miller DA. Drug Induced Diseases: Prevention, Detection, and Management. 3rd Ed. Bethesda, Md.: American Society of Health-System Pharmacists. 2018; 1399 рр.

29. Ивашкин. В.Т., Барановский А.Ю., Райхельсон К. Л. и др. Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей). М: 2019. 57 с.

30. Heubi J. E., Partin J. C., Partin J. S., Schubert W. K. Reye’s syndrome: Current concepts. Hepatology. 1987; 7 (1): 155–64.

31. Байкова И.Е., Никитин И. Г. Лекарственное поражение печени. РМЖ. 2009; 1: 4–10.

32. Andrade R. J., Lucena M.I., Fernandez M.C. et al. Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish Registry over a 10-year period. Gastroenterology. 2005; 129 (2): 512–21.

33. Reuben A., Koch D.G., Lee W.M.; Group ALFS. Drug-induced acute liver failure: Results of a U.S. multicenter, prospective study. Hepatology. 2010; 52 (6): 2065–76.

34. Fontana R. J., Hayashi P.H., Gu J. et al.; on behalf of the DILIN Network. Idiosyncratic drug-induced liver injury is associated with substantial morbidity and mortality within 6 months from onset. Gastroenterology. 2014; 147 (1): 96–108.

35. Andrade R. J., Lopez-Ortega S., Lopez-Vega M.C. et al. Idiosyncratic drug hepatotoxicity: a 2008 update. Expert Rev Clin Pharmacol. 2008; 1 (2): 261–76.

36. Delemos A. S., Foureau D.M., Jacobs C. et al. Drug-induced liver injury with autoimmune features. Semin Liver Dis. 2014; 34 (2): 194–204.

37. Andrade R.J., Robles M., Ulzurrun E., Lucena M.I. Drug-induced liverinjury: insights from genetic studies. Pharmacogenomics. 2009; 10 (9): 1467–87.

38. Chen M., Borlak J., Tong W. High lipophilicity and high daily dose oforal medications are associated with significant risk for drug-induced liver injury. Hepatology. 2013; 58 (1): 388–96.

39. Wilke R.A., Lin D.W., Roden D.M. et al. Identifying genetic risk factors forserious adverse drug reactions: current progress and challenges. Nat Rev Drug Discov. 2007; 6 (11): 904–16.

40. Li J., Qiu X., Guo W. et al. Prospective analysis of tiopronin in prevention of sorafenib and antiviral therapy inducing liver toxicity in advanced hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma. Med Oncol. 2015; 32 (10): 238.

41. Morgan R.E., Trauner M., van Staden C. J. et al. Interference with bile salt export pump function is a susceptibility factor for human liver injury in drug development. Toxicol Sci. 2010; 118 (2): 485–500.

42. Robles-Diaz M., Lucena M.I., Kaplowitz N. et al.; Spanish DILI Registry; SLatinDILI Network; Safer and Faster Evidence-based Translation Consortium. Use of Hy’s law and a new composite algorithm to predict acute liver failure in patients with drug-induced liver injury. Gastroenterology. 2014; 147 (1): 109–18.

43. Сычев Д. А., Остроумова О. Д., Переверзев А.П., Кочетков А. И., Остроумова Т. М., Клепикова М. В., Аляутдинова И. А., Голобородова И. В. Лекарственно-индуцированные заболевания: подходы к диагностике, коррекции и профилактике. Фармаконадзор. Фарматека. 2020; 27 (6): 113–126. https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.6.113–126.

44. Danan G., Teschke R. RUCAM in drug and herb induced liver injury: the update. Int J Mol Sci. 2016; 17 (1): 14.

45. https://www.fda.gov/downloads/guidances/UCM174090.pdf.

46. Krenzelok E.P. The FDA Acetaminophen Advisory Committee Meeting – what is the future of acetaminophen in the United States: the perspective of a committee member. Clin Toxicol (Phila). 2009; 47 (8): 784–9.

47. Zhu S.S., Dong Y., Gan Y. et al. Efficacy and safety of ademetionine for treatment of drug-induced liver disease in children. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 2010; 24 (2): 136–8.

48. Russo M.W., Galanko J.A., Shrestha R. et al. Liver transplantation for acute liver failure from drug induced liver injury in the United States. Liver Transpl. 2004; 10 (8): 1018–23.

49. Saliba F., Camus C., Durand F. et al. Albumin dialysis with a noncell artificial liver support device in patients with acute liver failure: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2013; 159 (8): 522–31.

50. Stine J.G., Lewis J.H. Current and future directions in the treatment and prevention of drug-induced liver injury: a systematic review. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016; 10 (4): 517–36.

51. Borraz Y., Fernandez M.C., Garcia-Munos B. et al. Would it be desirable to modify the cut-off point for definition of chronicity in drug-induced liver injury (DILI)? Hepatology. 2010; 52: 457A.

52. Russell S. Carnitine as an antidote for acute valproate toxicity in children. Curr Opin Pediatr. 2007; 19 (2): 206–10.

53. https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_2819.htm.

54. EASL Clinical Practice Guidelines: autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2015; 63 (4): 971–1004.

55. Давыдов М.И. (ред.) Протоколы клинических рекомендаций поддерживающей терапии в онкологии. Общество специалистов поддерживающей терапии в онкологии (RSASC). 2 изд., перераб. и доп. М.: АБВ-пресс, 2018. 224 с

56. Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией. М., 2014.

57. Perlamutrov Y., Bakulev A., Korsunskaya I. et al. Ademetionine in treatment of drug-induced liver injury: an observational study in Russian patients, receiving immunosuppressive therapy for psoriasis. Int J Pharmac Sc Res. 2014; 5 (12): 1000–7.

58. Neri S., Signorelli S. S., Ierna D. et al. Role of Ademe- tionine (S-Adenosylmethionine) in Cyclosporin-Induced Cholestasis. Clin Drug Invest. 2002; 22 (3): 191–5.

59. Santini D. S-adenosylmethionine (AdoMet) supple- mentation for treatment of chemotherapy-induced liver injury / D. Santini, B. Vincenzi, C. Massacesi [et al.] // Anticancer Res. 2003. Vol. 23, N6D. P. 5173–5179.

60. Li M., Liu G.-T. Inhibition of Fas/FasL mRNA expression and TNF-α release in concanavalin A-induced liver injury in mice by bicyclol. World Journal of Gastroenterology. 2004; 10 (12): 1775–9. https://doi.org/10.3748/wjg.v10i12.177.

61. Liu G.-T., Li Y., Wei H.-L. et al. Toxicity of novel antihepatitis drug bicyclol: A preclinical study. World Journal of Gastroenterology. 2005; 11 (5): 665–71. https://doi. org/10.3748/wjg.v11.i5.665.

62. Wu N., Wang L., Han Z., Guo Y., Zhu C., Gao Y. et al. A Multicenter and Randomized Controlled Trial of Bicyclol in the Treatment of Statin-Induced Liver Injury. Med Sci Monit. 2017; 23: 5760–6. https://doi.org/10.12659/MSM.904090.

63. Beuers U, Boberg KM., Chapman RW et al. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol, 2009, 51 (2): 237–267.

64. Nathwani RA, Kaplowitz N. Drug hepatotoxicity. Clin Liver Dis, 2006, 10: 207–217.

65. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Морозов И.А., Шепелева С.Д. Клиникоморфологические изменения печени при атерогенной дислипидемии и при лечении статинами // Терапевтический архив. 2003; 8: 51–55.

66. Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Черкашова Е.А., Ефремов Л.И. Статиновый гепатит. Трудный пациент. 2009; 4–5: 44–49.

67. Mohankumar N., Ranjan P., Kumari A. Drug-induced liver injury: diagnosing (and treating) it early. J Fam Pract. 2015; 64 (10): 634–44.

68. Devarbhavy H. An Update on Drug-induced Liver Injury. J Clin Exp Hepatol. 2012; 2 (3): 247–59.

69. Liu X, Li X. An Observation of Essentiale’s Efects on the Liver Protection during the Medical Treatment of Tuberculosis. Journal of Clinical Pulmonary Medicine. 2002; 7 (1): 18–9.

70. Матвеев А. В. Гепатопротекторы. Анализ международных исследований по препаратам группы лекарств для печени. Симферополь: ИТ «АРИАЛ». 2013. с. 382.

71. Gurevich V, Bondarenko B, Gundermann KJ. Polyunsaturated phospholipids increase the hypolipidemic efect of lovastatin. Eur J Int Med. 1997; (8): 13–8.

72. Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Алексеенко С.А. и соавт. Российский консенсус «Гипераммониемии у взрослых». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; 172 (12): 3–23. DOI: 10.31146/1682–8658-ecg 172– 12–3–23. https://doi.org/10.31146/1682–8658- ecg 172–12–4–23.

73. Горецкая М.В., Шейбак В.М. Гепатопротекторные свойства таурина при интоксикации парацетамолом // Известия Национальной академии наук Белоруссии. 2013; 3: 96–101.

74. Королева М.В. Возможности патогенетической терапии лекарственного поражения печени при туберкулезе. Журнал инфектологии 2014; 6 (3).

75. Ших Е.В., Сизова О.С., Махова А.А. Возможности применения гепатопротекторов в комбинированной терапии онихомикозов // РМЖ 2014; № 6: 1–6.

76. Пальцев А.И. и др. «Гепатозащитная роль гидролизата плаценты лаеннека в лечении больных с вирусно-паразитарными заболеваниями печени» Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, выпуск 135, 2016; (11): 94–99.

77. Рекомендации НОГР по применению гидролизата человеческой плаценты при заболеваниях печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Выпуск 136, 2016; (12): 75–77.

78. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Зверков И.В. и др. «Лаеннек» в лечении некоторых заболеваний печени. // Эффективная фармакотерапия. 2008; 1: 30–34.

79. Громова О.А., Торшин И.Ю., Минушкин О.Н., Диброва Е.А., Каримова И.М., Кустова Е.В. Об эффективности и молекулярных механизмах действия препарата «Лаеннек» в лечении патологических состояний печени, связанных с отложением железа в печени. Медицинский журнал Дело жизни. 2015; 1 (1): 44–51

80. Fontana R. J. Pathogenesis of idiosyncratic drug-induced liver injury and clinical perspectives. Gastroenterology. 2014; 146 (4): 914–28.

81. Björnsson E. S., Davidsdottir L. The long-term follow-up after idiosyncratic drug-induced liver injury with jaundice. J Hepatol. 2009; 50 (3): 511–7.

82. Zimmerman H. J. Drug-induced liver disease. In: Hepato-toxicity: the adverse effects of drugs and other chemicals on the liver. N.Y.: Appleton-Century-Crofts, 1978. P. 351–3.

83. Björnsson E. S., Hoofnagle J.H. Categorization of drugs implicated in causing liver injury: critical assessment based upon published case reports. Hepatology. 2016; 63 (2): 590–603.

84. Temple R. Hy’s law: Predicting Serious Hepatotoxicity. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006; 15 (4): 241–3.

85. Kleiner D.E., Chalasani N.P., Lee W.M. et al.; DILIN. Hepatic histological findings in suspected drug-induced liver injury: systematic evaluation and clinical associations. Hepatology. 2014; 59 (2): 661–70.

86. https://www.vidal.ru/drugs/geptrong_24139. Дата обращения: 10.07.2020. 87. https://www.geptrong.com/geptrong. Дата обращения: 10.07.2020.

Лекарственные поражения печени у беременных в условиях полипрагмазии | Вельц

1. Волкова ЛВ, Аляутдина ОС, Пальцев МА, Пальцева ЕМ. Оценка состояния сосудистого эндотелия при различных акушерских патологиях. Врач 2011; (5): 86-7.

2. Николаева АВ, Мурашко ЛЕ, Федорова ТА, Ходова СИ. Pregnancy and delivery outcomes in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy: XVIII FIGO WORLD CONGRESS OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 2006; 50.

3. Еремина ЕЮ. Лекарственный гепатит у беременных. Проблемы женского здоровья 2011; 6(4): 46-55.

4. Czeizel AE. Epidemiological studies of congenital abnormalities in Hungary. Issues and reviews in teratology / Ed. H. Kalter-Dordrecht: Kluwer Academic Publishers 2000; 85-124.

5. Donati S, Baglio G, Spinelli A, Grandolfo ME. Drug use in pregnancy among Italian women. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2000; 56(4): 323-328.

6. Ткачева ОН, Бевз АЮ, Ушкалова ЕА, Чухарева НА. Первое Всероссийское фармакоэпидемиологическое исследование «Эпидемиология использования лекарственных средств у беременных»: основные результаты. Акушерство и гинекология 2001; (4): 112-117.

7. European Medicines Agency. Announcement of European Medicines Agency priorities for adverse drug reaction research. — London, 4 August 2009 [Интернет]. Doc. Ref. EMEA/497624/2009. (дата обращения 20.03.2017). Доступно на: http:// www.ema.europa.eu/pdfs/human/phv/49762409en.pdf.

8. FDA, Health Organizations to Study Safety of Medications Taken During Pregnancy. For Immediate Release: Dec. 30, 2009. [Интернет]. (дата обращения 02.05.2017). Доступно на: https://goo.gl/ DfESA1.

9. Lo WY, Friedman JM. Teratogenicity of recently introduced medications in human pregnancy. Obstet. and Gynecol 2002; 100: 465-473.

10. Аляутдин РН. ФАРМАКОЛОГИЯ. ULTRA LIGHT: учебное пособие. М.: Геотар; 2012.

11. Медицинский отдел ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз. Использование вакцин во время беременности. БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение 2010; 2 (38): 6-8.

12. Сокова ЕА, Бунятян НД, Мазеркина ИА, Демидова ОА, Александрова ТВ. Клинические исследования лекарственных средств у беременных: отношение ожидаемой пользы к возможному риску? Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения 2015; (4): 26-31.

13. Герасименко АВ, Еремина ЕЮ, Герасименко ИВ, Чернова ОВ. Особенности лекарственного поражения печени у беременных. Дневник казанской медицинской школы. 2013 [Интернет]. (дата обращения 05.05.2017). Доступно на: https://goo.gl/h5r8Fs.

14. Кузнецова МА. Оправдана ли длительная витаминизация беременных? Бюлл. ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова. Тезисы 6 Междисциплинарной конв. по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина — здоровый новорожденный» 2011; 64.

15. Прилепская ВН, Кутуева ФР, Кулешов ВМ, Андреева МД, Ткаченко ЛВ, Зайцева ТД, Погодина ТА. Результаты Российской неинтервенционной (наблюдательной) программы по назначению витаминно-минерального комплекса для профилактики гиповитаминозов и дефицита минеральных веществ «ПРОГНОСТИК» у беременных женщин. Гинекология 2016; 04: 5-11.

16. Букатина ТМ, Пастернак ЕЮ, Романов БК, Аляутдин РН, Лепахин ВК, Казаков АС, Затолочина КЭ, Снегирева ИИ, Дармостукова МА, Колесникова ЕЮ, Журавлева ЕО, Вельц НЮ, Кутехова ГВ. Информация о решениях зарубежных регуляторных органов. Безопасность и риск фармакотерапии 2016; (2): 40-41.

17. S. Shekhar G. Diddi Liver disease in pregnancy. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 2015; (54): 475-482.

18. Abu-Hayyeh S, Papacleovoulou G, Lovgren-Sandblom A, Tahir M, Oduwole O, Jamaludin NA, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy levels of sulfated progesterone metabolites inhibit farnesoid X receptor resulting in a cholestatic phenotype. HEPATOLOGY 2013; 57: 716-726.

19. Abu-Hayyeh S, Martinez-Becerra P, Sheikh Abdul Kadir SH, Selden C, Romero MR, Rees M, et al. Inhibition of Na1-taurocholate co-transporting polypeptide-mediated bile acid transport by cholestatic sulfated progesterone metabolites. J Biol Chem 2010; 285: 16504-16512.

20. Vallejo M, Briz O, Serrano MA, Monte MJ, Marin JJ. Potential role of trans-inhibition of the bile salt export pump by progesterone metabolites in the etiopathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Hepatol 2006; 44: 1150-1157.

21. Журавлева ЕО, Вельц НЮ, Затолочина КЭ, Дармостукова МА, Лепахин ВК, Романов БК, Аляутдин РН, Глаголев СВ, Поливанов ВА. Анализ спонтанных сообщений о нежелательных реакциях, развившихся при применении лекарственных средств во время беременности. Безопасность и риск фармакотерапии 2017;(2): 61-69.

22. Романов Б. К. Кальциевая регуляция активности лизосомальных ферментов миокарда. Биомедицинская химия 2005; 51 (6): 634-642.

23. Kondrackienë J, Kupčinskas L. Liver diseases unique to pregnancy. Medicina. 2008; 44: 337-341.

24. Совместная база данных Кокрейна по беременности и деторождению. [Интернет]. 2017 [дата обращения 23.01.2017]. Доступно на: http://pregnancy.cochrane.org/.

Лекарственные гепатиты / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Лекарственный гепатит является частным случаем токсического поражения печени — токсического гепатита. Лекарственные поражения печени рассматривают как нарушение структуры и функции печени, развивающиеся вследствие приема лекарственных препаратов.

Особенности проявления токсического действия на печень лекарств во многом сопряжено с наличием таких дополнительных факторов, как:

• возраст
• пол
• особенности питания
• беременность
• доза и длительность приема лекарственных средств
• взаимодействие принимаемых человеком лекарственных препаратов
• состояние ферментных систем организма
• наличие заболеваний печени до назначения препаратов, отрицательно воздействующих на орган
• наличие так называемых системных заболеваний, характеризующихся иммунными нарушениями с поражением многих органов и систем
• состояние функции почек

Наиболее часто встречаются такие лекарственно-обусловленные поражения печени как:

• гибель клеток печени — гепатоцитов
• повреждение важных клеточных структур — митохондрий
• развитие соединительной ткани в печени — фиброз
• «ожирение» печени — стеатогепатит
• поражение сосудов печени
• острый гепатит
• хронический гепатит
• нарушение формирования и выделения желчи
• изменение физико-химических свойств желчи
• поражение желчных протоков
• опухоли печени и др.

Первостепенным в лечении лекарственного гепатита является выявление и отмена «причинного» препарата,что в ряде случаев (при раннем выявлении) может способствовать естественному обратному развитию появившихся в печени патологических изменений. Важно помнить, что если у пациента уже диагностированы заболевания печени, необходимо ответственное соблюдение правил применения лекарственных средств и доз.

При этом обязательно принимать препараты, защищающие клетки печени (гепатопротекторы) и улучшающие антиоксидантную защиту (витамины Е и С), детоксикационная терапия (внутривенное капельное введение препаратов, способствующих выведению лекарственных токсинов). В случае развития холестаза, эффективными оказались препараты желчных кислот (урсофальк, урсосан, урдокса). При развитии тяжелой печеночной недостаточности нередко может возникнуть экстренная необходимость в трансплантации печени.

Кто лечит лекарственный гепатит

Главный врач, терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к.м.н., доцент

Врач гастроэнтеролог, гепатолог, к.м.н.

Врач терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к.м.н., доцент

Врач гастроэнтеролог, гепатолог, к.м.н.

Лекарственные поражения печени (часть 2)

Освещены современные представления о ведении пациентов с лекарственными поражениями печени (ЛПП) и мерах профилактики у них. ЛПП имеют широкий спектр клинических проявлений, от бессимптомного повышения активности сывороточных трансаминаз до фульминантной печеночной недостаточности. Задача клинициста — своевременно отменить «причинный» препарат и по показаниям назначить специфическую и/или симптоматическую терапию. Меры профилактики включают глобальный контроль за проведением клинических и постмаркетинговых исследований. В основе профилактических мероприятий относительно конкретного пациента лежат соблюдение режима приема препарата, анализ факторов риска, полипрагмазии, лекарственных взаимодействий, проведение надлежащего обследования пациента при назначении средств, обладающих потенциальным гепатотоксическим действием.

В разделе о ведении пациентов с лекарственными поражениями печени (ЛПП) можно выделить несколько ключевых моментов: отмена «причинного» препарата либо продолжение его приема, специфическая терапия, симптоматическое лечение и профилактика лекарственных поражений печени.

Отменить или продолжить прием «причинного» препарата?

Как известно, лекарственные поражения печени имеют широкий спектр клинических проявлений, которые могут варьировать от бессимптомного незначительного изменения биохимических тестов крови до тяжелого гепатита с желтухой вплоть до фульминантной печеночной недостаточности.

При гепатоцеллюлярном варианте ЛПП в большинстве случаев отмена «причинного» препарата приводит к спонтанной нормализации активности трансаминаз в течение нескольких недель [1, 3, 14]. Разрешение в еще более поздние сроки либо нарастание активности трансаминаз после прекращения приема препарата при данном типе ЛПП встречаются редко [21]. При холестатическом варианте улучшение наступает, как правило, в период от нескольких недель до нескольких месяцев после отмены «причинного» препарата [21]. Другой вариант течения ЛПП — бессимптомное повышение активности трансаминаз без тенденции к прогрессированию на фоне продолжающегося приема «причинного» препарата, которое принято называть адаптацей или толерантностью [14, 21, 32].

Учитывая разные варианты течения ЛПП, в каждом конкретном случае приходится решать вопрос об отмене или продолжении приема «причинного» препарата индивидуально. Очевидно, что при тяжелом, быстро прогрессирующем течении заболевания такой вопрос не стоит. В остальных случаях единая точка зрения на тактику ведения пациентов отсутствует.

В настоящее время не разработаны международные рекомендации по ведению пациентов с лекарственными поражениями печени, поэтому авторы многочисленных руководств по гепатологии предлагают собственные алгоритмы. Большинство ведущих гепатологов единодушно полагают, что незначительное или умеренное повышение активности трансаминаз не требует отмены «причинного» препарата. N. Kaplowitz, Т. Kazuto и соавт., Н. J. Zimmerman считают, что активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) менее 5 относительно верхней границы нормы (N) при отсутствии клинических проявлений дает основание продолжить прием «причинного» препарата с последующим тщательным наблюдением за пациентом, в то время как при АЛТ более 8N показана незамедлительная его отмена [13, 14, 34]. По мнению S. Chitturi и соавт., поводом для отмены «причинного» препарата служит любое повышение активности АЛТ в сочетании с изменением одного из функциональных печеночных тестов: билирубина, альбумина или протромбинового времени — международного нормализованного отношения (ПБ-МНО) [8].

При появлении у пациента с лекарственным поражением печени желтухи необходимо всегда помнить о существовании правила Хайя, названного в честь Хаймана Циммермана [34]. Ученый первым заметил, что желтуха, возникающая в любой момент от начала приема нового лекарственного препарата у пациентов с гепатоцеллюлярным типом ЛПП (повышение активности аспартатаминотрансферазы — АСТ или АЛТ более 3N или щелочной фосфатазы более 1,5N) в комбинации с повышением уровня билирубина (более 3N) служит неблагоприятным прогностическим фактором и свидетельствует о тяжелом поражении печени и потенциально высокой летальности. До начала эры трансплантации последняя достигала в США 10—50% [21]. По этой причине пациенты с гепатоцеллюлярным типом ЛПП и желтухой нуждаются в наблюдении в специализированном гепатологическом отделении.М1. Для холестатического типа ЛПП — при возникновении желтухи, увеличении содержания билирубина в сыворотке крови >3N или удлинении ПБ-МНО >1,SN [22].

Специфическая терапия

Единственным средством, обладающим доказанной эффективностью в лечении ЛПП, является N-ацетилцистеин у пациентов с поражением печени вследствие передозировки парацетамола [8, 26]. Ацетилцистеин (АЦЦ) — производное аминокислоты цистеина, больше известный как муколитическое средство. Он широко применяется в токсикологии при острых отравлениях различными химическими веществами (ртуть, мышьяк, кадмий, фенолы и др.). Препарат оказывает антиоксидантное действие за счет свободной сульфгидрильной группы, способной непосредственно взаимодействовать с токсинами и нейтрализовывать их. Не менее важные эффекты АЦЦ включают способность восполнять запасы глутатиона посредством активации его синтеза и обезвреживать химические субстраты.

При отравлении парацетамолом N-ацетилцистеин может назначаться перорально или парентерально. Однако предпочтителен первый путь введения в кратчайшие сроки после отравления: 140 мг/кг в течение первых 4 ч, затем 70 мг/кг каждые 4 ч. Общая рекомендуемая длительность введения составляет 72 ч. Показаниями для внутривенных инъекций рассматриваются фульминантная печеночная недостаточность, неукротимая рвота, риск аспирации или другие причины, по которым невозможен прием препарата per os. Рекомендуемый режим парентерального введения в первые сутки после отравления: 150 мг/кг (на 200 мл S% раствора глюкозы) в течение первого часа, 50 мг/кг (на 500 мл S% раствора глюкозы) в последующие 4 ч, затем 100 мг/кг (на 1000 мл S% раствора глюкозы) на протяжении следующих 16 ч. Общая продолжительность внутривенного введения — 20—21 ч [4, 27]. Наиболее высокие показатели эффективности N-ацетилцистеина отмечаются при введении препарата в первые 8 ч после отравления.

В рандомизированном клиническом исследовании внутривенное введение N-ацетилцистеина 6,25 мг/кг/ч приводило к уменьшению смертности, снижению частоты развития отека мозга и необходимости использования вазопрессоров у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью при назначении препарата спустя 24 ч после отравления парацетамолом [11, 15].

Значимой представляется информация из отдельных сообщений об эффективности N-ацетилцистеина при тяжелом ЛПП, вызванном приемом вальпроевой кислоты и сульфасалазина [30]. Однако полученные обнадеживающие результаты нуждаются в подтверждении в клинических исследованиях.

Некоторые авторы к специфической терапии относят L-карнитин, обладающий эффективностью в лечении тяжелых ЛПП, вызванных вальпроевой кислотой [7]. Карнитин представляет собой производное аминокислот метионина и лизина и служит кофактором бета-окисления жирных кислот, обеспечивает транспорт свободных жирных кислот из цитозоля в митохондрии, а также их расщепление с образованием ацетил-КоА. Известно и то, что L-карнитин оказывает стимулирующее действие на обменные процессы, энергетический обмен, нормализует липидный и углеводный обмен, служит ингибитором TNF-a. Препарат широко применяется в клинической практике при сердечно-сосудистой патологии, сосудистых заболеваниях головного мозга, деменции и др. [29].
Вальпроевая кислота обладает способностью подавлять синтез посредством уменьшения концентрации альфа-кетоглутарата и вызывать дефицит карнитина в организме.

Установлено, что прием карнитина активирует бета-окисление вальпроевой кислоты, тем самым ограничивая цитозольное омега-окисление жирных кислот и образование токсичных метаболитов, участвующих в реакциях гепатотоксичности и накоплении аммиака. Важную роль в развитии гепатотоксических реакций при приеме вальпроевой кислоты может играть исходный дефицит карнитина. Разные авторы рекомендуют вводить препарат в кратчайшие сроки после отравления в следующем режиме: 100 мг/кг внутривенно однократно, затем 50 мг/кг внутривенно каждые 4 ч до улучшения состояния [16, 17].

По результатам ретроспективного исследования, включавшего 92 пациента с фульминантной печеночной недостаточностью, развившейся вследствие приема вальпроевой кислоты, назначение L-карнитина приводило к увеличению выживаемости с 10 до 48% (Р<0,001). Повышение этого показателя отмечалось только при внутривенном способе введения L-карнитина (69% при внутривенном и 29% при энтеральном) в дозе 50—100 мг/кг с интервалом в 6—8 ч [7].

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия при ЛПП имеет некоторые отличия в зависимости от их типа. Ниже приведены данные о препаратах, эффективность которых оценивалась в клинических исследованиях у рассматриваемой категории больных.

Глюкокортикостероиды. Краткосрочное назначение преднизолона 10—80 мг в сутки обладает эффективностью у пациентов с ЛПП, имеющих проявления гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, эозинофилия) [13, 14, 35]. В остальных случаях назначение кортикостероидов неоправданно. Одна из причин заключается в отсутствии крупных клинических исследований, направленных на оценку эффективности глюкокортикоидов исключительно у больных с ЛПП, и вторая — недоказанная эффективность данной группы препаратов у участников исследований. Например, в одном из немногочисленных мультицентровых исследований с участием 62 пациентов с острой печеночной недостаточностью, в числе которых 10 имели ЛПП (6 — галотан, 2 — метилдофа, 1 — изониазид, 1 — пропилтиоурацил), также не было отмечено преимущество терапии гидрокортизоном от 40 до 800 мг в сутки.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК). УДХК, состоящая из гидрофильных желчных кислот, широко применяется при холестатических заболеваниях печени и имеет многообразные механизмы эффективного влияния: 1) цитопротективный — защита холангиоцитов от повреждающего воздействия гидрофобных желчных кислот; 2) холеретический — стимуляция секреции желчи; 3) активация обезвреживания гидрофобных желчных кислот и 4) ослабление апоптоза гепатоцитов, активированного желчными кислотами [24, 25]. Имеются сообщения об эффективности УДХК в лечении холестатического и смешанного вариантов ЛПП, развившихся вследствие приема метотрексата, флутамида (антиандрогенное противоопухолевое средство), флувастатина и других препаратов [9, 23]. При указанных вариантах ЛПП назначение УДХК патогенетически обосновано и дает возможность не только уменьшить выраженность клинических проявлений синдрома холестаза (интенсивность кожного зуда, желтухи, выраженность общей слабости), но и нормализовать лабораторные показатели. Рекомендуемые дозы УДХК составляют 13—15 мг на 1 кг массы тела в сутки в 3 приема [10, 30]. Препарат отличает хорошая переносимость и выгодный профиль безопасности, а также возможность длительного приема.

Холестирамин или колестипол. Представляют собой анионообменные смолы, образующие при поступлении в тонкую кишку невсасывающиеся комплексы с желчными кислотами, что приводит к нарушению реабсорбции и усилению выведения последних из организма. Применение данных препаратов, по результатам многочисленных исследований, при холестатическом типе ЛПП позволяет уменьшить интенсивность кожного зуда и желтухи [13, 14]. Рекомендуемые дозы холестирамина (пакетики по 4,7 г) от 1 до 4 пакетиков в сутки, у колестипола начальная доза составляет 5г в сутки. Суточная доза подбирается индивидуально. Учитывая способность холестирамина и колестипола связывать УДХК и другие препараты в тонкой кишке, препятствуя в результате их всасыванию и ослаблению эффективности, необходимо выдерживать временной интервал не менее 2 ч до или 4—6 ч после приема других средств. Нельзя забывать также о риске развития гиповитаминоза и геморрагического синдрома вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов (А, D, К) при длительном приеме названных препаратов.

Адеметионин (S-аденозилметионин, SAM), известный в России под торговыми названиями «Гептрал», «Гептор», представляет собой кофермент, принимающий участие в реакциях переноса метильных групп. В клетке SAM участвует в реакциях трансметилирования, транссульфурирования и аминопролирования. Это позволяет препарату вмешиваться в синтез желчи, восполнять дефицит глутатиона и улучшать регенерацию печени [18]. В США и Канаде S-аденозилметионин продается в качестве пищевой добавки под разными торговыми наименованиями. В России, Италии и Германии адеметионин выписывается врачом.

Некоторые исследования показали, что SAM обладает определенной эффективностью в лечении депрессии, заболеваний печени и остеоартрита [2, 12]. Имеются экспериментальные исследования, свидетельствующие о его эффективности у лабораторных мышей с гепатотоксическим поражением печени в результате введения парацетамола [28]. В клинических исследованиях продемонстрированы хорошие результаты у пациентов с алкогольной болезнью печени [19].

Несмотря на отдельные исследования, изучавшие применение SAM у пациентов с ЛПП, крупномасштабных международных мультицентровых исследований по оценке его эффективности у рассматриваемой категории пациентов проведено не было. Одна из причин, вероятно, обусловлена особенностями ЛПП. Недостатком препарата служит очень низкая биодоступность при пероральном применении (5%).

Силимарин, содержащий алкалоиды расторопши пятнистой, в качестве действующего вещества имеет силибинин. Механизм действия связывают с противовоспалительными, антифибротическими свойствами препарата, ослаблением перекисного окисления липидов.
Мета-анализ 14 рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследований, два из которых включали пациентов с ЛПП, показал, что применение силимарина при хронических заболеваниях печени не приводит к значимому снижению активности трансаминаз, поэтому данный препарат не рекомендуется в лечении лекарственной гепатотоксичности [20, 30].

Фолиевая кислота. Установлено, что фолиевая кислота обладает эффективностью в лечении ЛПП, вызванного приемом метотрексата. В исследованиях она назначалась пациентам в течение первых 24 ч от момента его приема (из расчета 0,25—0,5 мг на каждый мг метотрексата) [30, 31].
Н. Takikawa, опубликовавший в Японии результаты анализа 1676 случаев ЛПП в период с 1997 г. по 2006 г., указал, что при гепатоцеллюлярном типе ЛПП лечение проводится глицерризином либо препаратами УДХК. При холестатическом варианте — препаратами УДХК, преднизолоном и/или фенобарбиталом.
При неэффективности всех проводимых мероприятий единственным методом лечения, способным спасти жизнь больного, может быть трансплантация печени.

Рекомендации по ведению пациентов с ЛПП.

Среди различных алгоритмов ведения пациентов с ЛПП наиболее обоснованными представляются рекомендации японских исследователей Т. Kazuto и S. Yukihiro (рисунок).

Авторы предлагают перед началом приема любого препарата, обладающего потенциальным гепатотоксическим действием (согласно информации в инструкции к препарату), всегда проводить исследование функциональных печеночных тестов [14].

Когда у пациента с исходно нормальными значениями печеночных ферментов в процессе приема препарата/ов отмечены клинические симптомы поражения печени или выявлены отклонения указанных лабораторных показателей, необходимо прежде всего тщательно собрать лекарственный анамнез, включая оценку получаемой дозы препарата, пути его введения и т. д. При физикальном исследовании следует обратить внимание на наличие лихорадки, сыпи и желтухи. Параллельно исключают другие возможные этиологические факторы с помощью лабораторных методов диагностики и по показаниям — методов визуализации [см. табл. 2 в 1-й части статьи].

Лабораторное исследование включает определение активности трансаминаз в сыворотке крови, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, билирубина, клинический анализ крови с подсчетом количества эозинофилов и коагулограмму. Суммируя результаты обследования и основываясь на классификации ЛПП, уточняют тип ЛПП.

Следующий этап диагностики — применение одной из диагностических шкал, предпочтительно CIOMS/RUCAM для подтверждения или исключения ЛПП. При подтверждении диагноза важно решить вопрос о продолжении приема или отмене «причинного» препарата. В случае, если «причинный» препарат не может быть отменен (например, он играет ключевую роль в терапии тяжелого заболевания) или отмена нежелательна, то возможно продолжение его применения при условии тщательного наблюдения за состоянием больного и с помощью лабораторных тестов крови. Показаниями для отмены «причинного» препарата служат следующие критерии. Для пациентов с гепатоцеллюлярным или смешанным типом ЛПП повышение активности АЛТ >8N любой длительности или активности АЛТ >8N, сохраняющейся на протяжении 2 нед, или активности АЛТ >3N в сочетании с повышением уровня общего билирубина >2N, или ПВ- МНО >1,SN. Для больных с холестатическим типом ЛПП отмена «причинного» препарата показана при присоединении симптомов повреждения печени в виде желтухи или повышения уровня общего билирубина >3N, или увеличения ПВ-МНО >1,SN. После отмены «причинного» препарата пациенты нуждаются в тщательном наблюдении.

В случае отсутствия показаний для отмены препарата рекомендуется продолжить его прием на фоне динамического наблюдения. При ухудшении состояния больного необходима отмена «причинного» препарата [14].

Профилактика ЛПП

Меры профилактики ЛПП условно можно разделить на глобальные и индивидуальные (относительно конкретного пациента).

Мероприятия глобального характера подразумевают воздействие на процессы создания лекарственного средства, его экспериментальные и клинические исследования, а также постмаркетинговые испытания, изучающие результаты применения препаратов после выхода на фармацевтический рынок [21, 30, 33].

Первая возможность профилактики ЛПП существует уже на этапе разработки лекарственного средства, а также его изучения на экспериментальных животных. Доклинические исследования позволяют выявить прежде всего дозозависимые гепатотоксические реакции, но не реакции типа В.

Следующий этап — первая фаза клинических исследований по оценке безопасности препарата, которая предоставляет первую возможность выявления у человека реакций типа А (дозозависимых). Ограниченное количество участников (12—30 здоровых добровольцев) и непродолжительный период приема низких доз препарата на этой стадии также не позволяют выявить реакции типа В (дозонезависимые).

В последующие фазы клинических исследований, оценивающие эффективность препарата, вероятность регистрации случаев ЛПП возрастает за счет увеличения количества участников. Подсчитано, что при обнаружении одного клинически значимого случая ЛПП количество обследуемых пациентов должно как минимум в 3 раза превышать частоту реакции. Например, 3-я фаза клинических исследований включает 3000 больных. Если учесть, что идиосинкратические реакции возникают с частотой 1 случай на 10 000—100 000 пациентов, то при обнаружении хотя бы одной такой реакции потребуется дополнительное исследование препарата как минимум у 30 000 пациентов, что, безусловно, влечет за собой существенные затраты для фармацевтических компаний [21, 30].

Наглядное подтверждение того, как недостаточное количество участников исследований привело к тяжелым последствиям после выхода медикамента на рынок, представляют события с препаратом «Троглитазон» (Rezulin). Он был первым представителем сахароснижающих средств группы тиазолидиндионов, одобренным FDA в 1997 г. В процессе клинических исследований, включавших 2510 пациентов, у 12 из них отмечалось 10-кратное повышение активности сывороточных трансаминаз на фоне приема троглитазона, у S — более чем 20-кратное. Острой печеночной недостаточности не наблюдалось. После выхода на фармацевтический рынок, когда 2 млн пациентов был назначен троглитазон, начали поступать многочисленные сообщения о случаях острой печеночной недостаточности. Несмотря на это, препарат не был немедленно отозван с рынка, поскольку его преимущества, казалось, превышают риск печеночных осложнений. Однако когда количество тяжелых гепатотоксических реакций достигло 90, среди которых 68 было с летальным исходом, а 10 пациентам потребовалась пересадка печени, решением FDA препарат был отозван с рынка. Период с момента его поступления в продажу до отзыва составил 3 года [21, 33].

Изложенная ситуация свидетельствует, что проведение постмаркетинговых исследований, направленных на изучение безопасности новых лекарственных средств, имеет не менее важное значение, чем проведение самих клинических испытаний. Именно по этой причине многие авторы в качестве меры профилактики ЛПП в последние годы предлагают клиницистам откладывать назначение новых препаратов в течение первого года после выхода на рынок, особенно при отсутствии у них существенных преимуществ перед препаратами- предшественниками.

К профилактическим индивидуальным мерам, которые необходимо соблюдать врачам и разъяснять пациентам в повседневной практике, относятся следующие: 1) надлежащее применение препарата, то есть соблюдение дозы, кратности и длительности приема, а также пути введения; 2) не рекомендовать препараты с потенциальным гепатотоксическим действием пациентам с факторами риска; 3) избегать полипрагмазии, в том числе одновременного приема нескольких препаратов на основе трав, а также учитывать лекарственные взаимодействия; 4) мониторировать биохимические тесты крови в процессе фармакотерапии в случае обнаружения у пациента фактора/ов риска ЛПП и при назначении препарата с потенциальным гепатотоксическим действием; S) информировать пациента о наличии у назначаемого препарата потенциального гепатотоксического действия (например, у диклофенака, изониазида), возможных рисках и рекомендуемых мерах безопасности, а также обращать внимание на важность проведения лабораторного обследования в процессе лечения и обращения к врачу при возникновении новых симптомов; 6) сообщать пациенту о препаратах, имеющих сходную с «причинным» структуру; 7) осуществлять раннюю диагностику ЛПП; 8) минимизировать употребление алкоголя, воздействие профессиональных вредностей; 9) лечение сопутствующих заболеваний (гипотиреоз, сахарный диабет и др.) [14, 21, 30, 33].

Таким образом, за последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост ЛПП в мире. Однако в связи с отсутствием единой всемирной базы данных по регистрации побочных реакций лекарств и международных рекомендаций по диагностике ЛПП и ведению соответствующих групп пациентов, истинная частота ЛПП не известна. Как правило, разрешение ЛПП отмечается уже после отмены «причинного» препарата. В остальных случаях достаточна симптоматическая терапия. Единственным специфическим средством, обладающим эффективностью в лечении ЛПП, вызванного парацетамолом, служит ацетилцистеин. Профилактические меры глобального характера могут позволить снизить риск поступления гепатотоксичных препаратов на фармацевтический рынок, а соблюдение мер индивидуальной профилактики — предупредить развитие как ЛПП, так и их грозных осложнений.

Л И Т Е Р А Т У P А
1.    Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина.— М., 2005.
2.    Ивашкин В. Т., Буеверов A. О. //Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол.— 2009.— № S.— С. 24-29.
3.    Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под общ. ред. В. Т. Ивашкина.— 2-е изд., испр. и доп.— М, 2011.
4.    Algren D. A. // Sесоnd Meeting of the Subcommittee of the Expert Committee ОП the Selection and Use of Essential Medicines.— Genеvа, 2008.
5.    Andrade R. J., Lucena М. I. // Gastroenterology.— 2005.— Vol. 129, № 2.— Р. 512—521.
6.    Bjornsson E., Olsson R. //Dig. Liver Dis.— 2006.— Vol. 38.— Р. 33—38.
7.    Bohan Т. Р., Helton E., McDollald I., et al. // Neurology.— 2001.— Vol. 56.— Р. 1405—1409.
8.    Chitturi S., Farrell G. С. //Schiffs Diseases of the Liver / Ed. E. R. Schiff.— Tokyo, 2003.— Р. 1059—1127.
9.    Cicognani С., Malavolti М. //Dig. Dis. Sci.— 1996.— Vol. 41, № 11.— Р. 2219—2221.
10.    Denise М. H. // US Gastroenterol. Rev.— 2007.— Р. 46—49.
11.    Harrison Р. M., Keays R. //Lancet.— 1990.— Vol. 335.r D. A. Drug-Induced Diseases: Рrеvеntiоn, Detection, and Mаnаgеmеnt.— Am. Soс. of Health- System Pharm., 2010.— Р. 771—796.
31.    Van Ede A. E., Laan R. F, et а. //Arthrit. Rheum.— 2001.— Vol. 44, № 7.— Р. 1515—1524.
32.    Watkins Р. В., Zimmerman H. J. // JAMA.— 1994.— Vol. 271.— Р. 992—998.
33.    William M. Lee //N. Engl. J. Med.— 2003.— Vol. 349, № S.— Р. 474—485.
34.    Zimmerman H. J. Hepatotoxicity: The Adverse Effects of Drugs and Other Chemicals ОП the Liver.— New York, 1978.— Р. 349—369.
35.    Zimmerman H. J. Hepatotoxicity: The Adverse Effects of Drugs and Other Chemicals оп the Liver.— Philadelphia, 1999.— P. 428—433.

Статья опубликована в «Рос. журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии».— 2014.— № 1.— С. 21—28. Печатается с разрешения главного редактора академика РАМН В. Т. Ивашкина

Ключевые слова: ведение пациента, лекарственные поражения печени, профилактика, рекомендации

Автор(ы):
Галимова С. Ф.
Медучреждение:
Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Травма печени, вызванная лекарственными средствами — заболевания печени и желчного пузыря

Некоторые лекарственные травы (части растений, используемые с пользой для здоровья) содержат вещества, которые могут повредить печень. Печень является основной мишенью для повреждений, потому что она обрабатывает все, что попадает в рот и проглатывается.

Пирролизидиновые алкалоиды: Сотни трав содержат пирролизидиновые алкалоиды, которые могут повредить печень. Эти травы включают огуречник, окопник и некоторые китайские травы, такие как zi cao (groomwell), kuan dong hua (мать-и-мачеха), qian li guang (корень жизни) и pei lan ( Eupatorium ). .Некоторые травы, используемые для приготовления чая, содержат алкалоиды пирролизидина. Иногда молоко, мед и злаки загрязнены пирролизидиновыми алкалоидами, которые затем потребляются неосознанно.

Пирролизидиновые алкалоиды могут постепенно повредить печень, если их употреблять в небольших количествах в течение длительного времени. Повреждение может произойти быстрее, если потребляется большое количество. Печеночные вены могут закупориваться, блокируя отток крови из печени.

У больных возникают боли в животе и возможна рвота.Жидкость скапливается в животе и ногах. В конце концов, это может привести к рубцеванию ткани в печени (цирроз), печеночной недостаточности и даже смерти.

Другие травы: Повреждение печени также может быть вызвано такими травами, как Atractylis gummifera , Camellia sinensis (используется для приготовления зеленого и черного чая), чистотел (из семейства маковых), чапараль, Garcinia cambogia (a добавка, используемая для поддержки похудания), экстракт зеленого чая (используется для похудания и профилактики заболеваний), немецкий, цзинь бу хуан , кава, ма хуанг ( эфедра ), омела, масло пеннирояля (используется для приготовления чая ) и сё-сайко-то (смесь трав).

В целом, печеночные врачи рекомендуют избегать всех травяных добавок из-за отсутствия испытаний на безопасность Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и того факта, что многие из этих веществ могут вызывать повреждение печени и даже печеночную недостаточность, даже у людей, которые это делают. не иметь ранее существовавших заболеваний печени.

Лекарств и химических веществ, вызывающих токсическое заболевание печени

Токсическое заболевание печени — это повреждение вашей печени. Это также называется гепатотоксичностью или токсическим гепатитом.Если вам не помочь, это может вызвать серьезные симптомы или повреждение печени.

Лекарства, травяные добавки, химические вещества, растворители и алкоголь — все это возможные причины гепатотоксичности.

Что происходит при токсической болезни печени?

Ваша печень фильтрует все, что попадает в ваше тело. Он выводит из крови алкоголь, наркотики и химические вещества. Затем он обрабатывает нежелательные частицы, чтобы вы могли вымыть их с мочой или желчью.

Иногда, когда печень выполняет свою работу по переработке крови, образуются токсины.Они могут вызвать воспаление и повреждение печени.

Токсическое заболевание печени может быть легким или тяжелым. Если это будет продолжаться какое-то время, это может вызвать необратимое рубцевание печени или цирроз печени. Это может привести к печеночной недостаточности или даже смерти. В некоторых тяжелых случаях, как в случае с ацетаминофеном, даже кратковременного приема может быть достаточно, чтобы вызвать печеночную недостаточность.

Каковы симптомы?

Вы можете заметить:

Симптомы могут появиться через несколько часов после того, как вы столкнетесь с причиной. Вы также можете чувствовать медленное ухудшение в течение нескольких дней или недель регулярного воздействия.

Причины

Токсическое заболевание печени имеет множество возможных причин. Некоторые легче обнаружить, чем другие:

Лекарства. Многие безрецептурные и отпускаемые по рецепту лекарства могут вызывать токсическое заболевание печени.

Безрецептурные обезболивающие:

• Ацетаминофен
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Аспирин, ибупрофен и напроксен натрия могут вызвать токсическое заболевание печени, если вы принимаете слишком много препарата или принимаете его с алкоголем.

Лекарства, отпускаемые по рецепту:

Химиотерапия . Это распространенное лечение рака — еще одна возможная причина. Эти препараты являются токсинами и могут вызвать нагрузку на печень.

Травяные добавки. Как что-то натуральное может быть вредным для вашей печени? Фактически, некоторые распространенные травы могут вызвать токсическое заболевание печени. Не упускайте добавки, содержащие алоэ вера, черный кохош, каскару, чапараль, окопник, эфедру или каву.

Химикаты и растворители .Некоторые химические вещества на рабочем месте могут нанести вред вашей печени. Некоторыми примерами являются винилхлорид, который используется для изготовления пластмасс; раствор для химической чистки, называемый четыреххлористым углеродом; паракват, убивающий сорняки; и полихлорированные бифенилы.

Что повышает ваши шансы получить это?

У вас может быть больше шансов получить токсическое заболевание печени, если:

• Вы принимаете безрецептурные болеутоляющие больше рекомендованной дозы или вместе с алкоголем.
• У вас уже есть другое заболевание печени, например цирроз, неалкогольная жировая болезнь печени или гепатит.
• Вы употребляете алкоголь, пока принимаете определенные лекарства или добавки.
• Вы работаете на работе, где используются промышленные химикаты, которые могут быть токсичными.
• Вы старше.
• Вы женщина.
• У вас есть мутация гена, которая влияет на работу вашей печени.

Диагноз

Если вы заметили какие-либо симптомы и у вас есть какие-либо факторы, которые могут повысить ваши шансы на токсическое заболевание печени, немедленно обратитесь к врачу.

Ваш врач осмотрит вас и изучит ваши симптомы и историю болезни. Сообщите своему врачу, если вы принимаете какие-либо лекарства или травяные добавки, употребляете алкоголь или какие-либо химические вещества на работе.

Тесты для диагностики токсического заболевания печени могут включать:

• Анализы крови: Они ищут уровни ферментов печени, которые могут показать, насколько хорошо ваша печень работает.
• Ультразвук: В этом визуализирующем тесте используются звуковые волны для получения детального изображения вашей печени.
• Компьютерная томография (КТ): В этом тесте используется специальный рентгеновский аппарат, который вращается вокруг вашего тела и отправляет изображения на компьютер, который создает поперечное сечение вашего тела.
• Биопсия печени: Ваш врач возьмет образец ткани из вашей печени и рассмотрит его под микроскопом, чтобы проверить наличие тяжелого заболевания печени.

Лечение

У врачей есть несколько способов лечения токсического заболевания печени.

Остановите экспозицию: Это первый шаг.Это может включать:

• Смена лекарства
• Избегание любых травяных добавок или химических веществ, токсичных для вашей печени
• Отказ от употребления алкоголя, потому что он создает нагрузку на вашу печень

Симптомы часто проходят в течение нескольких дней, если вы прекратите воздействие к делу.

Ацетилцистеин: Если вы считаете, что передозировка ацетаминофена вызвала заболевание печени, немедленно обратитесь в больницу за этим лекарством. Это может помочь предотвратить повреждение печени.

Больничная помощь: В больнице вы также можете получить помощь для лечения ваших симптомов, например, внутривенное введение жидкостей для обезвоживания или лекарства от тошноты.

Пересадка печени: Этот вариант предназначен для серьезных повреждений печени

Профилактика

Вы не можете знать заранее, какие лекарства или химические вещества могут вызвать токсическое заболевание печени. Вот несколько способов предотвратить это:

• Принимайте только те лекарства, которые вам нужны. Принимайте их только по указанию врача.Следуйте инструкциям на упаковке для рекомендуемой дозировки.
• Не принимайте добавки, содержащие травы, которые могут быть токсичными для вашей печени . Перед тем, как принимать натуральные средства, проверьте их на этикетках.
• Если вы принимаете парацетамол, не употребляйте алкоголь . Спросите своего врача или фармацевта, безопасно ли пить, пока вы принимаете какие-либо лекарства.
• Соблюдайте правила техники безопасности при использовании на работе каких-либо химикатов или растворителей. . Избегайте или ограничивайте свое воздействие, если можете.
• Заприте в доме все лекарства или химические вещества, чтобы дети не ели их . Они также могут получить токсическое воздействие на печень.

Острая печеночная недостаточность | Johns Hopkins Medicine

Что такое острая печеночная недостаточность?

Острая печеночная недостаточность — редкое заболевание. Это происходит, когда ваша печень внезапно начинает терять способность функционировать. Часто это происходит сразу после передозировки лекарством или отравления. Хроническая печеночная недостаточность длится длительное время.

Что вызывает острую печеночную недостаточность?

Острая печеночная недостаточность может быть вызвана гепатитом. Это также может быть вызвано приемом таких лекарств, как парацетамол. Аутоиммунные заболевания и болезнь Вильсона также могут вызывать острую печеночную недостаточность. В некоторых случаях причина заболевания неизвестна.

Кто подвержен риску острой печеночной недостаточности?

Прием слишком большого количества парацетамола в большинстве случаев вызывает острую печеночную недостаточность. Ацетаминофен — это болеутоляющее, которое содержится во многих лекарствах, отпускаемых без рецепта или по рецепту.Есть и другие факторы, которые могут привести к острой печеночной недостаточности. Такие заболевания, как гепатит и болезнь Вильсона, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра и вирус простого герпеса, также увеличивают риск острой печеночной недостаточности.

Каковы симптомы острой печеночной недостаточности?

Если у вас острая печеночная недостаточность, у вас могут быть такие симптомы, как:

Однако по мере обострения болезни вы можете терять сознание и становиться очень сонными. Другие симптомы включают синяки или легкое кровотечение, рвоту с кровью и скопление жидкости в брюшной полости.

Как диагностируется острая печеночная недостаточность?

Печеночная недостаточность — серьезное заболевание, требующее немедленной медицинской помощи. Ваш лечащий врач, вероятно, проведет оценку, чтобы выяснить, есть ли у вас в анамнезе употребление наркотиков, воздействие токсинов, а также проверить признаки гепатита. Эти признаки включают желтуху, усталость и боль в животе. Ваш лечащий врач также проверит вашу умственную активность. Он или она может также сдать анализы крови. Эти тесты позволят проверить ферменты печени, уровень билирубина и протромбиновое время.Протромбиновое время измеряет способность крови к сгущению (свертыванию).

Как лечится острая печеночная недостаточность?

Лечение острой печеночной недостаточности зависит от основной причины. Если ваш лечащий врач считает, что вы приняли слишком много парацетамола за последние несколько часов, вам, вероятно, дадут активированный уголь. Это поможет вашему организму уменьшить количество лекарств, всасываемых в желудочно-кишечный тракт. N-ацетилцистеин — еще один препарат, который может помочь при передозировке парацетамолом.Вы можете принимать это лекарство внутрь или через вену. N-ацетилцистеин также иногда помогает людям с острой печеночной недостаточностью, не вызванной приемом слишком большого количества парацетамола.

Если вирусный гепатит является причиной острой печеночной недостаточности, ваш лечащий врач может прописать вам лекарство в зависимости от типа вирусного гепатита, вызывающего отказ. Если аутоиммунный гепатит вызывает вашу печеночную недостаточность, ваш лечащий врач может лечить вас стероидами.

Если ваш лечащий врач не может определить причину острой печеночной недостаточности, вам может потребоваться биопсия печени.Это даст вам больше информации и поможет определить ваш курс лечения.

Если лечение не может заставить вашу печень снова работать, вам может потребоваться пересадка печени. Хорошие кандидаты на трансплантацию достаточно сильны для операции. У них нет сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелых инфекций или других заболеваний, таких как СПИД. Однако людям с контролируемой ВИЧ-инфекцией может быть сделана трансплантация печени. Если вам разрешена трансплантация печени, ваше имя будет внесено в список ожидания для получения донорского органа.Люди с наиболее острой потребностью помещаются в начало списка.

Пока вы ждете, когда станет доступна печень, вы можете пройти курс лечения, чтобы выжить. Однако эффективность этих методов лечения неясна.

Каковы осложнения острой печеночной недостаточности?

Если у вас острая печеночная недостаточность, к распространенным осложнениям относятся бактериальные и грибковые инфекции и низкий уровень сахара в крови. Отек мозга — еще один побочный эффект острой печеночной недостаточности.Это тоже одно из самых серьезных. Также часто встречаются спутанность сознания, вздутие живота и аномальное кровотечение.

Можно ли предотвратить острую печеночную недостаточность?

Вы можете предотвратить некоторые из основных причин острой печеночной недостаточности. Чтобы избежать передозировки парацетамолом, всегда следуйте указаниям на этикетке при приеме препарата, содержащего парацетамол. Если у вас есть какие-либо вопросы, поговорите со своим фармацевтом или врачом.

Вы можете снизить риск заражения вирусным гепатитом, избегая контакта с кровью или фекалиями инфицированного человека.Если вы посещаете другие страны, особенно развивающиеся, вам следует избегать местной водопроводной воды. Существуют вакцины для предотвращения гепатита A и B.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Острая печеночная недостаточность может развиться всего за 48 часов. Важно обратиться за медицинской помощью при первых признаках неприятностей. Эти признаки могут включать усталость, тошноту, диарею и дискомфорт в правом боку, чуть ниже ребер.

Основные сведения об острой печеночной недостаточности

• Острая печеночная недостаточность возникает, когда печень внезапно начинает терять способность функционировать

• Передозировка парацетамолом — наиболее частая причина острой печеночной недостаточности

• Острая печеночная недостаточность вызывает усталость, тошноту, потерю аппетита, дискомфорт в правом боку, чуть ниже ребер и диарею.

• Острая печеночная недостаточность — серьезное заболевание, требующее немедленной медицинской помощи

• Если лечение неэффективно, вы можете быть кандидатом на пересадку печени

Обзор лекарственной болезни печени

Печень — самый большой орган внутри тела, и он играет жизненно важную роль.Фактически, его функция настолько важна, что без него тело умерло бы в течение дня. Печень служит заводом по переработке питательных веществ, полученных с пищей, и центром детоксикации лекарств.

Verywell / Тим Лидтке

Функция печени

Печень — это первая линия защиты от токсинов, попадающих в организм. Он удаляет их из кровотока до того, как они достигнут других органов и причинят вред.

Это не означает, что печень способна перерабатывать токсины без каких-либо побочных эффектов; некоторые вещества вредят печени.Только в редких случаях длительное использование лекарств вызывает цирроз печени или хроническое повреждение печени. Однако некоторые лекарства и добавки, принимаемые отдельно или в сочетании с другими лекарствами или веществами, могут повредить вашу печень.

Повреждение печени лекарствами

Повреждение печени в результате употребления или чрезмерного употребления лекарств или добавок может быть сложной задачей для диагностики. Часто причина лекарственного заболевания печени очевидна для врачей, но в некоторых случаях может потребоваться сначала исключить другие причины заболевания печени, такие как гепатит, рак, нарушение обмена веществ или сосудистое заболевание.Для подтверждения диагноза необходимо прекратить прием лекарств или пищевых добавок, которые являются предполагаемой причиной повреждения печени.

Признаки и симптомы повреждения печени или травмы от лекарств следует рассматривать серьезно и немедленно исследовать. Это включает:

Препараты, вызывающие повреждение печени

Лекарства, которые были связаны с повреждением печени, включают:

ацетаминофен

Это безрецептурное обезболивающее (некоторые торговые марки включают тайленол и экседрин) содержится во многих различных пероральных лекарствах, а также в кремах и мазях для снятия боли в мышцах.Тот факт, что он содержится в таком большом количестве различных продуктов, повышает риск случайной передозировки и последующего повреждения печени.

Принимать или использовать более одного лекарства, отпускаемого без рецепта или по рецепту, содержащего ацетаминофен, без консультации врача не рекомендуется из-за риска токсичности.

Регулярное употребление алкогольных напитков во время приема парацетамола также может увеличить риск повреждения печени.

Противосудорожные препараты

Лекарства, используемые для лечения эпилепсии (включая фенитоин, вальпроат, карбамазепин), также могут вызывать лекарственное поражение печени.Однако, поскольку эти препараты используются для предотвращения судорог, обычно считается, что риск повреждения печени перевешивается преимуществами контроля над симптомами эпилепсии.

Антибиотики

Антибиотики обычно используются для лечения инфекций, возможно, поэтому они являются основной причиной повреждения печени, вызванного лекарствами. В большинстве случаев повреждение незначительное, а факторы риска включают женское начало, пожилой возраст, наличие других заболеваний и состояний, а также повреждение печени другим антибиотиком.

Противотуберкулезные препараты (антибиотики)

Лекарства, используемые для лечения туберкулеза (включая изониазид и рифампицин), также оказались причиной лекарственного поражения печени. За людьми, принимающими эти препараты, часто наблюдают, чтобы убедиться, что их ферменты печени не выходят за пределы нормы.

Метилдопа

Известно, что это лекарство, которое используется для лечения высокого кровяного давления (гипертонии), в некоторых случаях вызывает повреждение печени. Появились более эффективные и безопасные антигипертензивные средства, что привело к сокращению использования этого препарата.Как правило, он не рекомендуется для пациентов, у которых уже известно заболевание печени.

Статины

Эти лекарства, используемые для лечения высокого уровня холестерина, очень часто назначаются и, как известно, вызывают повышение уровня ферментов печени у некоторых людей. Обычно проблема исчезает, когда прием препарата прекращается, и повреждение не является постоянным.

Витамин А

Известно, что даже добавки вызывают повреждение печени, в том числе витамин А (ацитретин, этретинат, изотретиноин).При употреблении более чем в 100 раз рекомендуемой суточной нормы витамин А может вызвать повреждение печени. Эти препараты иногда используются для лечения псориаза или тяжелых форм акне.

Ниацин

Эта форма витамина B используется для лечения повышенного холестерина. У некоторых людей он может вызвать повышение уровня ферментов печени или повреждение печени в высоких дозах (во много раз превышающих рекомендованную суточную дозу). Это лекарство часто начинают с более низкой дозы, а затем увеличивают с течением времени, чтобы можно было контролировать печень.Взаимодействие с другими людьми

Важно отметить, что другие лекарства или безрецептурные добавки, не перечисленные здесь, также могут вызывать повышенный уровень ферментов печени или вызывать повреждение печени.

Слово Verywell

В некоторых случаях поражения печени лекарствами и добавками можно избежать. Позаботьтесь о том, чтобы понимать потенциальные риски, связанные с лекарствами, которые вы принимаете, даже если они прописаны врачом. Воспользуйтесь этими советами, чтобы избежать повреждения печени, вызванного лекарствами.

1. Принимайте лекарства и пищевые добавки (даже «натуральные») только тогда, когда это действительно необходимо.
2. Не принимайте больше рекомендованного количества любых лекарств.
3. Убедитесь, что все ваши врачи осведомлены обо всех лекарствах, которые вы принимаете, особенно о тех, которые прописаны другими врачами, или о добавках и витаминах, которые вы принимаете самостоятельно.
4. Внимательно читайте этикетки, чтобы убедиться, что вы не принимаете одновременно более одного лекарства, крема или мази, содержащих парацетамол.
5. Сообщите всем своим врачам, если у вас есть или были заболевание или повреждение печени.Людей с циррозом печени следует лечить у гепатолога (специалиста по печени).

травм печени, вызванных травами, в развивающихся странах: обновление

3.2. Этиология и факторы риска, связанные с развитием HILI

В Нигерии лечебные травы обычно рекомендуются от малярии, брюшного тифа, диабета, лихорадки и инфекционных заболеваний [17]. О большинстве побочных эффектов, связанных с использованием лекарственных средств растительного происхождения, не сообщается в регулирующие органы или национальные центры фармаконадзора, что свидетельствует о неадекватном мониторинге побочных эффектов (Фармаконадзор) [17].Также известен факт, что травы и растительные продукты (в том числе травяные смеси) содержат несколько активных компонентов, а не один единственный компонент, как это получается с синтетическими лекарствами [9].

Гепатотоксичность лекарственных трав может быть результатом любого из следующего: (i) использование трав с неизвестной токсичностью; (ii) неправильная идентификация, приводящая к замене неядовитого растения токсичным; (iii) умышленное или непреднамеренное заражение гепатотоксичными лекарственными средствами, не являющимися растительными (e.g., нестероидные противовоспалительные средства), пестициды, химические вещества и тяжелые металлы; и (iv) усиление токсического действия обычного лекарства из-за взаимодействия с соединением, присутствующим в растительном препарате, например спиртом [9,18]. Следовательно, проблемы трав и их гепатотоксичность могут быть связаны с производственными факторами, т. Е. С качеством растительных продуктов, рисками появления примесей, контаминантов и примесей, неправильного использования видов растений и частей растений, факторов пациента, например, одновременного приема лекарств и т. Д. — заболеваемость, самолечение без разглашения врачам и неверные диагнозы [18].

3.2.1. Неправильная идентификация и неправильная маркировка растительных продуктов

Правильная информация об индивидуальном составе трав лучше всего предоставляется производителями в буклете продукта, который доступен для врачей, подозревающих HILI. Неправильная идентификация растительных продуктов остается скрытой от потребителей, которые считают, что продукт, который они глотают, действительно содержит правильные растительные компоненты, указанные на этикетке. Травяные продукты, содержащие неправильно идентифицированные растения, представляют высокий риск для непритязательного потребителя.Неправильная маркировка растительных продуктов может привести к неправильной атрибуции причинно-следственной связи до тех пор, пока не будут уточнены составные ингредиенты с использованием стандартного анализа продукта [6]. Неправильная маркировка была обнаружена в некоторых лечебных травах после анализа продукта и сравнения результатов с маркировкой продукта [19]. Сообщалось, что многие растительные продукты обычно содержат экстракт зеленого чая (GTE) и входящие в его состав катехины, которые участвуют в гепатотоксичности, но их присутствие может не быть четко указано на этикетке продукта [19].Это означает, что для пациента с подозрением на HILI подтверждение не может быть сделано без тщательного анализа продукта. Это, однако, требует, чтобы опасный растительный продукт был подвергнут анализу и адекватному тестированию [6]. Ярким примером неправильной маркировки является случай гепатотоксичности из Гонконга, в котором синдром обструкции синусоидальных синусоид печени (HSOS) был связан с Sedum aizoon . Однако оказалось, что это было вызвано другим традиционным китайским фитотерапией — Шан Чи ( Gynura segetum ) [20].

3.2.2. Сопутствующие заболевания и лекарственные взаимодействия

Сопутствующие заболевания могут потребовать одновременного приема некоторых лекарств с травами, что приведет к еще большему усилению гепатотоксических эффектов лекарств. Например, ранее существовавшее заболевание печени было определено как еще один важный фактор риска. Это наблюдалось у пациентов с сочетанными инфекциями вирусного гепатита и туберкулеза, у которых развиваются повреждения печени в результате приема противовирусных и противотуберкулезных препаратов [21].

Травы могут усиливать токсичность антиретровирусной терапии (АРТ), влияя на метаболизм антиретровирусных препаратов в печени и кишечнике [22].Травы могут влиять на метаболизм лекарств с помощью CPY3A4 и снижать активность клеточных переносчиков лекарств и пути глюкуронизации [22]. Сообщается, что некоторые травы вызывают дозозависимое ингибирование CYP3A4 и снижение экспрессии P-гликопротеина, что приводит к накоплению лекарств и усилению гепатотоксичности совместно вводимых лекарств [21]. В некоторых случаях HILI совместное лечение с травами и синтетическими лекарствами является обычным явлением, что предрасполагает к потенциальному взаимодействию лекарств с травами в системе печеночного цитохрома P450 (CYP) [9,23].Взаимодействию лекарственных растений с травами связывают с широким спектром побочных реакций. Взаимодействие между травами и лекарствами может изменить количество или сродство конкретного рецептора или привести к фармакокинетическим изменениям за счет нарушения всасывания, распределения, метаболизма и выведения [24].

3.2.3. Употребление алкоголя

В последнее время в Западной Африке возросло количество эпизодических алкоголиков [25], и было показано, что чрезмерное употребление алкоголя является фактором риска повреждения печени, поскольку алкоголь сам по себе является известным гепатотоксином [7]. .Алкоголь используется в качестве носителя и растворителя в большинстве лекарственных трав, предрасполагая пациентов к одновременному введению нескольких гепатотоксинов [14]. Алкоголь активирует ферменты, которые могут превращать определенные лекарства (например, ацетаминофен) в более токсичные соединения, которые могут быть вредными для печени [26]. Алкоголь может нарушать функцию печени, вызывая цирроз и гепатит печени, что впоследствии влияет на способность метаболизма лекарств [26]. Например, исследование, проведенное в Нигерии Ndububa et al. указал, что употребление алкоголя является независимым детерминантом прогрессирования хронического заболевания печени [27].Кроме того, в Джосе, Нигерия, было показано, что алкоголь является причиной цирроза печени примерно у 80% пациентов, как это было получено в ходе клинического исследования [28]. Другое исследование Navarro et al. [29] продемонстрировали, что употребление алкоголя предрасполагает человека к токсическому воздействию добавок для бодибилдинга по сравнению с другими лекарствами.

3.2.4. Примеси, примеси и загрязняющие вещества

Тяжелые металлы, такие как свинец, ртуть, кадмий или мышьяк, иногда встречаются в некоторых лекарственных травах, добавляемых в качестве примесей в надежде, что они могут повысить эффективность растительных продуктов [6].Известно, что некоторые из этих токсичных металлов являются гепатотоксичными, и токсичность лекарственных растений часто связана с экологическими источниками растений. Принимая во внимание возросшее потребление лечебных трав в развивающихся странах, особенно в Нигерии, и сброс промышленных отходов на окружающую растительность, загрязнение тяжелыми металлами некоторых широко используемых лекарственных растений является совершенно неизбежным. Исследование, проведенное Awodele и его коллегами в Нигерии по изучению содержания тяжелых металлов в некоторых растениях традиционной медицины, продемонстрировало значительно более высокие концентрации свинца (Pb), кадмия (Cd), хрома (Cr), никеля (Ni) и цинка (Zn) в листья и корни растений, собранные из загрязненной почвы, чем те, которые собраны из незагрязненной почвы.Уровни тяжелых металлов также были значительно выше в загрязненных, чем в незагрязненных образцах почвы [30]. Более ранние исследования в Нигерии также продемонстрировали повышенные уровни кадмия, меди, железа, никеля, селена, цинка, свинца и ртути в случайных выборках традиционных лекарств. Представленные данные показали, что 100% проб содержат повышенные уровни этих тяжелых металлов [31]. Это согласуется с работой, проделанной Амади и др., Которые оценили загрязнение тяжелыми металлами зарегистрированных травяных добавок в Нигерии.Результаты этого исследования выявили высокие концентрации ртути, сурьмы и олова в большинстве образцов [32].

Синтетические наркотики также были указаны как обычные примеси в растительных продуктах. Эти синтетические соединения добавляются к некоторым растительным продуктам для возможного усиления терапевтического эффекта, но иногда синтетические примеси лекарственных средств не маркируются как компоненты этих растительных продуктов [6,9]. Например, сообщалось, что некоторые китайские лекарственные травы содержат примеси синтетических наркотиков [33].Следовательно, возникает вопрос, является ли заболевание печени HILI, вызванным проглоченными травами, или DILI, вызванным синтетическим лекарственным средством.

Чтобы гарантировать максимальный урожай, фермеры применяют различные виды пестицидов для борьбы с вредителями и болезнями растений. Фосфаторганические пестициды обычно используются в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями в развивающихся странах. Например, дихлофос, органофосфатный пестицид, в первую очередь действует путем необратимого ингибирования фермента ацетилхолинэстеразы (AChE) на холинергических соединениях нервной системы и вызывает гепатотоксичность у крыс [34].Недавнее исследование, проведенное в Лусаке, Замбия, по оценке остаточных уровней дихлофо в овощах показало, что средние уровни дихлофо значительно превышают максимально допустимый предел, установленный Законом о пищевых продуктах и ​​лекарствах Замбии для овощей [35].

Кроме того, в растительных продуктах недавно были обнаружены другие микробные загрязнители, такие как афлатоксин. Афлатоксин — мощный гепатотоксин и гепатоканцероген [36]. Загрязняющие афлатоксины образуются в результате сельскохозяйственных и производственных процессов лекарственных трав в результате влажных условий и высоких температур [6].В Западной Африке сообщается о высоком воздействии афлатоксинов из-за плохой обработки и длительного хранения сельскохозяйственных культур, что способствует росту Aspergillus spp. [37,38]. Научная работа по изучению микробной нагрузки и уровней афлатоксина в лечебных травах из отдельных штатов Нигерии была недавно проведена Ezekwesili-Ofili и соавторами [39]. Афлатоксин B1, B2 и G1 были обнаружены в проанализированных образцах со средней встречаемостью 18,6%. Было показано, что некоторые из этих лечебных трав содержат недопустимо высокую биологическую нагрузку, превышающую стандарты ВОЗ [39].

3.2.5. Факторы риска, связанные с хозяином

К факторам риска лекарственной гепатотоксичности, связанным с хозяином, относятся возраст, недоедание и пол [40]. Широко распространено мнение, что повреждения печени из-за токсичности лекарств чаще встречаются у взрослых, чем у детей [41]. Недавние отчеты также подчеркнули, что частота повреждений печени выше у пациентов в возрасте старше 40 лет, а также увеличивается с возрастом [7,42,43]. Это может быть связано с тем, что взрослые чаще подвергаются потенциальному воздействию гепатотоксинов, чем дети.Также было показано, что женщины подвергаются более высокому риску, чем мужчины [44]. Для некоторых лекарств генетические вариации, по-видимому, предрасполагают определенных людей к риску развития повреждений печени, например, изониазид ЛПП [45].

3.3. Диагностика и клинические проявления HILI

Диагностика гепатотоксичности из-за трав и растительных продуктов обычно проводится так же, как и для обычных лекарств. Тем не менее, пациентов часто необходимо убедить раскрыть историю их использования. Диагностика повреждения печени начинается с анамнеза употребленного растительного продукта и исключения других причин травмы, таких как вирусный гепатит, аутоиммунное заболевание, анатомические пороки развития и метаболические аномалии [46,47].Диагностика HILI-травмы печени, вызванной травами, затруднена, поскольку ни один из традиционных методов оценки не позволяет точно оценить гепатотоксичность, связанную с травами [46]. Тем не менее, необходимы физикальное обследование, функциональные пробы печени и дифференциальный диагноз [48], и настоятельно рекомендуется прекратить употребление трав, если после постановки диагноза есть подозрение на HILI.

Ферменты печени являются важными биомаркерами степени поражения печени и легко доступны для наблюдения за пациентами с заболеванием печени в развивающихся странах, где опасность этого заболевания высока и при отсутствии адекватных средств инвазивной диагностики [49].Повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) является наиболее часто используемым индикатором хронического заболевания печени. Несмотря на то, что он вырабатывается другими органами, он обнаруживается в основном в гепатоцитах и, таким образом, считается специфическим маркером повреждения печени [50,51].

Повреждение печени имеет широкий спектр клинических проявлений, от бессимптомных легких биохимических нарушений до тяжелого гепатита с желтухой. В большинстве случаев повреждение печени, вызванное употреблением лекарств / трав, улучшается после прекращения приема подозреваемого агента [52].Клиническая желтуха, вызванная введенным агентом, коррелировала с 10% летальностью для многих лекарств [53]. Также сообщалось, что повышение активности ферментов трансаминаз в сочетании с желтухой указывает на критическое повреждение печени с летальным исходом [53,54,55,56]. Эти результаты были обозначены как закон Хи для мониторинга повреждений печени, который гласит, что повышение уровня печеночных ферментов (АСТ или АЛТ более чем в 3 × ULN (верхний предел нормы) или ALP более чем на 1,5 × ULN) в дополнение к повышенным уровням билирубина ( более чем в 3 раза выше ULN) в любое время после введения нового препарата может указывать на серьезное повреждение печени.Следовательно, рекомендуется прекратить лечение подозреваемым препаратом после таких проявлений [57,58]. Однако недавняя работа показала, что случаи выполнения правила Хай не часто приводили к смерти от ЛПП [59]. Было замечено, что многие лекарства могут вызывать бессимптомное повышение активности печеночных ферментов без серьезной гепатотоксичности. С учетом этого известного факта, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) разработало руководящие принципы, указывающие, что АЛТ превышает 8 × ULN, ALT превышает 5 × ULN в течение двух недель, ALT превышает 3 × ULN в дополнение к билирубину в сыворотке более чем 2 × ULN , более 1.5 × PT-INR, или симптомы поражения печени, можно использовать для диагностики тяжелой гепатотоксичности при отмене препарата-нарушителя [60].

С другой стороны, критерии CIOMS в отношении ЛПП классифицируют повреждение печени как (а) ALT> 2 × ULN (верхний предел нормального диапазона), (b) DB> 2 × ULN или (c) одновременное повышение AST, ALP и TB с одним значением> 2 × ULN [61]. Следовательно, повреждения печени можно разделить на гепатоцеллюлярные, холестатические или смешанные типы повреждений в соответствии с соотношением R , причем оценка причинно-следственной связи проводится с использованием шкалы R с помощью метода оценки причинно-следственной связи Русселя-Уклафа (RUCAM). , где отношение R составляет (ALT / ULN для ALT) к (ALP / ULN для ALP).Для гепатоцеллюлярного повреждения: R ≥ 5, или (ALT> 2 × ULN и ALP в нормальном диапазоне), для холестатического повреждения: R ≤ 2, или (ALP> 2 × ULN и ALT в нормальном диапазоне) и для смешанного травма: 2 ≤ R <5 и (ALT> 2 × ULN и ALP> ULN) [61,62].

3.4. Избранные отчеты о клинических случаях ЛПП в странах Африки к югу от Сахары и других развивающихся странах

Данных о клинических случаях повреждения печени, вызванного лекарственными препаратами / травами (ЛПП / ВПЗ) в развивающихся странах, мало, поскольку о большинстве случаев не сообщается в систему здравоохранения. поставщиков пациентами или отчеты из больниц остаются неопубликованными.и показать отдельные отчеты о случаях заболевания DILI и HILI в странах Африки к югу от Сахары и в других развивающихся странах.

В Индии исследование было проведено Devarbhavi et al. между 1997 и 2008 годами для характеристики причин, исходов, предикторов и моделей 90-дневной смертности от ЛПП [63]. Из 313 пациентов, включенных в исследование, 58% составляли мужчины. Основными причинами ЛПП было сочетание четырех противотуберкулезных препаратов (58%), противоэпилептических препаратов (11%), оланзапина (5%) и дапсона (5%).Смертность (17%) была значительно выше от гепатита, вызванного противотуберкулезными препаратами (22%). Самая высокая летальность наблюдалась от лефлуномида (75%). Тяжелая печеночная недостаточность чаще развивалась у женщин, чем у мужчин (23% против 17%). Наблюдалось шестьдесят шесть процентов (66%) случаев желтухи и / или желтухи с 26% летальным исходом [63]. В более поздних исследованиях, проведенных в Индии, также сообщалось об острой печеночной недостаточности у четверти пациентов с ЛПП, получавших противотуберкулезное лечение, а общая смертность составила около 23% [66].Данные из Китая также указывают на то, что противотуберкулезные препараты вызывают 32% смертности при ЛПП, что свидетельствует о гепатотоксичности противотуберкулезных препаратов [43]. Эти результаты также согласуются с исследованиями, проведенными в Джосе, Нигерия, по оценке гепатотоксичности противотуберкулезных препаратов у 110 госпитализированных пациентов, которые выявили проявления гепатотоксичности у двадцати пациентов через шесть месяцев [64].

3.5. Избранные отчеты о клинических случаях HILI в странах Африки к югу от Сахары и других развивающихся странах

Исследование, проведенное Нвокедьюко и его группой, изучило характер госпитализаций с заболеваниями печени в нигерийскую третичную больницу [14].Полученные результаты показали, что, хотя на заболевания печени приходилось 8% обращений за медицинской помощью, употребление трав и кореньев было фактором в 46% случаев [14]. Их работа продемонстрировала возможную взаимосвязь между употреблением трав и заболеваниями печени. В Уганде Ауэрбах и его коллеги провели исследование для изучения связи между использованием традиционных лекарственных трав при фиброзе печени у ВИЧ-инфицированных и не ВИЧ-инфицированных пациентов [21]. Участники были опрошены об использовании традиционных трав и других потенциальных факторах риска заболеваний печени.Полученные результаты продемонстрировали значительную корреляцию между использованием традиционных лечебных трав и увеличением значительного фиброза печени как в ВИЧ-инфицированных, так и в неинфицированных группах исследования [21].

Отчеты из Китая Чжао и др. выявили 30 пациентов (6 мужчин и 24 женщины) с острой печеночной недостаточностью в результате приема лекарственных трав. Из этих 30 пациентов 18 умерли, не получив трансплантации печени [67]. Другой набор данных, обработанный Ou et al. в период с 2011 по 2014 год в Китае также определили, что китайская фитотерапия является основной причиной повреждения печени у 36% пациентов, участвовавших в их исследовании [43].Это согласуется с данными, полученными из Шанхая (Китай), которые дополнительно подтвердили, что на китайскую фитотерапию приходится 54% случаев повреждения печени у госпитализированных пациентов [68]. В более ранних исследованиях 2006 г. описывалось клиническое течение двадцати девяти пациентов с повреждением печени в специализированном центре печени в Сингапуре в течение 12-месячного периода. Шестьдесят девять процентов (69%) этих пациентов составляли женщины, средний возраст составлял 51 год (диапазон 18–76), а 83% были китайцами. В основном были задействованы традиционные китайские лекарства (ТКМ), так как 52% пациентов имели повреждение печени из-за ТКМ, а у 14% были противотуберкулезные препараты.Шестьдесят два процента (62%) пациентов имели гепатит, 24 процента — холестат и 14% имели смешанные симптомы. Внепеченочные симптомы наблюдались только у 10% пациентов, еще 10% умерли, тогда как 3% получили трансплантацию печени по поводу печеночной недостаточности [65]. В дополнение к этому, в 2007 году Wai et al. описали проспективное исследование, продолжавшееся 26 месяцев, с целью изучения HILI в Азии и проверки того, связано ли повреждение печени, вызванное традиционной дополнительной и альтернативной медициной (CAM), с добавками [69].Обследован 31 пациент (18–79 лет) с HILI (17 мужчин и 14 женщин). Двадцать три (74%) имели гепатоцеллюлярное повреждение, шесть (19%) имели холестатический характер и два (7%) имели смешанный характер повреждения. Интересно, что китайская традиционная медицина была наиболее распространенным типом травяных лекарств, участвующих в травмах, на нее приходилось семнадцать (55%) пациентов, за ней следует малайская CAM у пяти (16%) пациентов. После химического анализа примеси также были обнаружены в девяти (29%) растительных продуктах [69].Точно так же сообщалось о серьезной гепатотоксичности при длительном приеме индийских аюрведических травяных продуктов, используемых при витилиго. Однако после прекращения приема растительных продуктов было отмечено быстрое симптоматическое улучшение [70]. Эти исследования показывают, что травы и лечебные травы являются важными причинами травм печени в развивающихся странах.

3,6. Проблемы управления HILI в Африке к югу от Сахары

Информация об использовании трав и растительных продуктов в странах Африки к югу от Сахары существенно занижена.Документально подтверждено, что примерно половина пользователей растительных продуктов не сообщают об использовании этих продуктов своим поставщикам медицинских услуг, а иногда, даже когда они это делают, не раскрывают их всех [71].

В Нигерии исследования показали, что неадекватный мониторинг побочных эффектов подчеркивает необходимость просвещения и просвещения практикующих фитотерапевтов о необходимости фармаконадзора за растительными продуктами [17]. Как это ни парадоксально, знания врачей о клиническом использовании и профиле безопасности трав и растительных продуктов недостаточны, и это не способствует открытому диалогу об использовании этих лекарств с пациентами [72].Следовательно, эти неадекватные знания также приводят к занижению сведений о побочных эффектах, связанных с травами. Отчеты показали, что примерно три из четырех врачей не знают, как и куда сообщать о нежелательных явлениях, связанных с приемом лекарств [73]. Отсутствие уверенности в имеющейся инфраструктуре здравоохранения со стороны пациента способствует ухудшению отношения к здоровью, а это приводит к плохому лечению болезни. Отсутствие ресурсов, инфраструктуры здравоохранения и высокая стоимость лечения также являются важными факторами, способствующими этому [74].Кроме того, неправильный или пропущенный диагноз при подозрении на HILI является серьезной причиной для беспокойства, поскольку отсроченное введение адекватной терапии связано с риском длительной или постоянной опасности для здоровья [9].

Дозировки растительных лекарственных средств и их составы различаются в зависимости от практикующих специалистов традиционной медицины, поэтому очень трудно определить, какой компонент или, скорее, компоненты являются / являются причиной повреждения печени. Мало что известно о компонентах лечебных трав, которые потенциально могут вызвать повреждение печени.Это вызывает острую потребность в стандартизации составов лекарственных средств на травах и предоставлении рекомендаций по дозировке.

Осторожное использование натуральных лекарств для лечения проблем с печенью

World J Gastroenterol. 2017 21 мая; 23 (19): 3388–3395.

Фей Сюн, Юн-Сун Гуань, отделение онкологии, Западно-Китайская больница Сычуаньского университета, Чэнду 610041, провинция Сычуань, Китай

Вклад авторов: Сюн Ф. и Гуань Ю.С. в равной степени внесли свой вклад в эту статью.

Для корреспонденции: Юн-Сун Гуан, доктор медицины, профессор отделения онкологии, Западно-Китайская больница Сычуаньского университета, улица Гуосуэсян 37, Чэнду 610041, провинция Сычуань, Китай.moc.621@nauggnosgnoy

Телефон: + 86-28-85423278 Факс: + 86-28-85423278

Поступила в редакцию 14 января 2017 г .; Пересмотрено 12 марта 2017 г .; Принято 20 марта 2017 г.

Авторские права © Автор (ы) 2017. Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены.

Эта статья находится в открытом доступе, она была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Натуральная медицина — это система терапии, в которой используются природные агенты и их производные для лечения заболеваний человека. Это лекарство использовалось для лечения многих заболеваний человека на протяжении тысячелетий. Протоколы лечения естественной медицины являются интегративными по своей природе и должны использовать наиболее подходящие методы лечения для удовлетворения потребностей отдельного пациента. Благодаря относительному удобству, безопасности и эффективности натуральная медицина сейчас получает распространение во всем мире.Врачи-натуропаты имеют лицензии во многих регионах мира и частично регулируются законом в этих областях, что сильно отличается от различных других форм дополнительной и альтернативной медицины. Заболевания печени, такие как гепатит, цирроз печени и карцинома печени, представляют собой серьезные проблемы для здоровья во всем мире. Почти половина натуральных средств, используемых сегодня для лечения заболеваний печени, — это натуральные продукты и их производные. Хотя натуральная медицина полезна и безопасна, врачи должны уделять пристальное внимание потенциальным побочным эффектам натуропатических агентов, которые приводят к повреждению печени, интерстициальной пневмонии и острой дыхательной недостаточности.Поэтому, назначая пациентам натуропатические протоколы лечения заболеваний печени, мы должны делать все возможное, чтобы предотвратить и максимально избежать негативного воздействия этих лекарств. В этой статье освещается текущая практика и рекомендуемые улучшения натуральных лекарств при лечении заболеваний печени, а также приводятся некоторые конкретные примеры, подчеркивающие профилактику и управление побочными реакциями природных агентов, а также предлагается с осторожностью использовать природные лекарства для лечения проблем с печенью.

Ключевые слова: Осторожно, Натуральная медицина, Травы, Натуральные нутрицевтики, Заболевания печени, Побочные реакции

Основной совет: Мы обсуждаем недавний опыт применения натуральных лекарств для лечения проблем с печенью и побочные реакции некоторых природных лекарств. Природные лекарства приносят пользу пациентам с заболеваниями печени, такими как гепатит, цирроз печени и рак печени. Пристальное внимание следует уделять предотвращению побочных эффектов природных лекарств, однако при лечении заболеваний печени следует избегать, насколько это возможно, отрицательного воздействия этих лекарств.

ВВЕДЕНИЕ

Натуральная медицина — это система терапии, в которой медицинская практика полагается на природные агенты и их производные для лечения болезней человека [1,2]. Это также определяется как практика диагностики и предотвращения болезней человека [3]. Это лекарство использовалось на протяжении тысячелетий для лечения многих заболеваний человека [4-6]. Натуральная медицина содержит множество дополнительных и альтернативных методов профилактики и лечения заболеваний [7]. Агенты, используемые при натуропатии, должны существовать в природе без химических добавок и не подвергаться обработке или подвергаться очень незначительной обработке, например травы, питательные вещества, диетические добавки, и т. Д. .И наивные медицинские работники, и широкая общественность высоко оценивают использование натуральных лекарств [8]. В отличие от различных других форм дополнительной и альтернативной медицины, натуральная медицина частично регулируется законом. А врачи-натуропаты теперь имеют лицензии во многих регионах североамериканского континента. Они предлагают ориентированную на пациента помощь, более доступную помощь со скидкой и больше времени для консультаций, и все больше и больше пациентов предпочитают обращаться к ним за медицинской помощью [7,8]. Нутрицевтики используются как один из натуропатических подходов к лечению заболеваний человека.

Печень является крупнейшим внутренним пищеварительным органом нашего организма, который незаменим во многих важных физиологических процессах и уязвим для воздействия широкого спектра факторов, таких как токсины, микроорганизмы, продукты метаболизма, материалы кровообращения и новообразования [9] . Существует множество типов заболеваний печени, возникающих по разным причинам, например вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем и неалкогольная жировая болезнь печени [10]. Недавние исследования функциональных пищевых продуктов, таких как нутрицевтики, показали, что многие натуральные вещества оказывают защитное и терапевтическое действие на печень, а некоторые другие травяные и пищевые добавки также обладают механизмами действия, которые делают их полезными для печени [11].

Натуропатия в настоящее время растет во всем мире и естественным образом улучшает состояние больной печени, демонстрируя эффективное лечебное действие при некоторых заболеваниях печени [2,3,7,12]. Знания о правильном питании и образе жизни могут быть интегрированы в повседневную практику решения проблем с печенью [11,13]. Цель натуральной медицины — лечить причину заболевания, а не только симптомы, как это часто делает аллопатическая медицина. Натуропатия также использует доказательную медицину и современные научные исследования для сочетания традиционной, дополнительной и альтернативной медицины для лечения заболеваний.Натуропатия следует некоторым принципам, которые лежат в основе и определяются ее практикой, например, полагаться на исцеляющую силу природы, обнаруживать первопричины болезней, лечить человека в целом, персонализировать, предотвращать, намерение не причинять вреда, и врач, выступающий в качестве педагог по обучению пациентов [3,14]. Наиболее важно то, что эти лекарства должны назначаться только врачами (, т.е. , врачи-натуропаты), которые имеют лицензию и сертификаты и которые помнят о хорошей медицинской этике и чувстве ответственности.Если эти правила не соблюдаются, даже те природные агенты, которые, как утверждается, обладают гепатопротекторным действием, также могут вызывать серьезные побочные реакции на лекарства.

Эта статья в основном посвящена натуральным лекарствам, натуральным лекарствам на травах, пище и натуральным нутрицевтикам, а не прописанным лекарствам для печени, и освещает текущую практику и рекомендуемые улучшения некоторых натуральных лекарств при лечении заболеваний печени; в нем также обсуждаются побочные эффекты природных агентов при заболеваниях печени и предлагается обратить на них пристальное внимание и применять их осторожно.

ТРАВЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

И в древней западной медицине, и в традиционной восточной медицине травы веками использовались для лечения заболеваний печени [4,6,9]. В западном мире Авиценна, который был одним из самых известных врачей старой эпохи, написал «Канон медицины ». В Каноне Авиценна ввел множество гепатопротекторных растений и сложных лекарств, а также некоторые формулы, которые действуют при лечении заболеваний печени [9].

Китайская фитотерапия основана на клиническом опыте и практике и создавалась на протяжении тысячелетий [4]. Формирование рецептов на комбинированные травяные формулы имеет долгую историю. В формуле выбор отдельных трав должен строго руководствоваться теорией традиционной китайской медицины и подчеркивать общую концепцию индивидуального лечения [15]. Теперь эффективность и безопасность ряда растительных продуктов при лечении заболеваний печени были продемонстрированы коррелированными клиническими исследованиями [9].

ТРАВЯНЫЕ ФОРМУЛЫ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Sho-saiko-to, также известный как Xiao-Chai-Hu-Tang и Minor Bupleurum Formula на китайском языке, обычно используется для лечения хронического гепатита, а также эффективен при циррозе печени. Это лечебное средство на травах также предотвращает развитие гепатоцеллюлярной карциномы [4,15]. Это первый растительный препарат, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) [5]. Примерно 1500 лет назад это лекарственное средство на травах было завезено в Японию из Китая как восточная классическая медицина и раньше было наиболее представительным средством в медицине Кампо (традиционной японской медицине).Здесь слово «Кампо» означает «метод Хань», происходящее из культурного источника в эпоху Хань (с 206 г. до н.э. до 220 г. до н.э.) в Китае [16].

Различные клинические испытания показали, что это лекарственное средство на травах может защитить от развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом, а некоторые фундаментальные научные исследования продемонстрировали, что он также может улучшать функцию печени и уменьшать некроз гепатоцитов. Хотя терапевтическая эффективность Sho-saiko-to хорошо изучена, а формула широко используется при лечении заболеваний печени, механизм, с помощью которого формула защищает гепатоциты от фиброза и карциномы печени, остается неясным [15].В 1994 году на основе большого количества исследований Министерство здравоохранения и социального обеспечения Японии одобрило использование этого Кампо для улучшения здоровья печени и внесло его в национальный формуляр Японии [5,16]. С тех пор Сё-сайко-то стал широко используемым этическим препаратом при лечении гепатита и цирроза печени в Японии [6,16].

Когда-то в этой стране Сё-сайко-то широко прописывали пациентам со всеми типами гепатитов для длительного лечения [15]. Это привело к захватывающему сценарию, в котором более 1.5 миллионов пациентов с гепатитом употребляли эту традиционную китайскую травяную формулу в Японии [6,16]. К сожалению, длительное употребление Sho-saiko-to привело к серьезным побочным эффектам, таким как интерстициальная пневмония и острая дыхательная недостаточность. В марте 1996 года средства массовой информации сообщили, что за последние 2 года после того, как этот препарат Кампо был одобрен в Японии, у 88 пациентов с гепатитом развился интерстициальный пневмонит, в том числе 10 случаев смерти в результате острой дыхательной недостаточности из-за приема этого препарата [15].Информация была экстренно обнародована японскими властями, и ситуация стала известна как «Событие сё-сайко-то» [17] (таблица).

Таблица 1

Информация о типичной натуральной растительной формуле «Шо-сайко-то» для лечения заболеваний печени

ТРАВЯНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Есть несколько травяных растений, которые стоит описать, поскольку они обладают значительным гепатозащитным действием, а также терапевтическим действием (таблица).

Таблица 2

Информация о некоторых натуральных растительных лекарствах для лечения заболеваний печени

Силимарин

Силимарин ( Silybum marianum ), также называемый расторопшей (рисунок), произрастает в Азии и Южной Европе [18,19].Использование Silybum marianum в качестве гепатопротекторного средства для лечения различных типов заболеваний печени и желчевыводящих путей в европейских странах может начаться 2000 лет назад [11,18-20]. Самый старый из известных случаев использования расторопши был от древних греков и римлян, которые использовали это растение для лечения заболеваний печени и укусов змей. Затем, в средние века, расторопша рекомендовалась для лечения отравления печени. Теперь немецкая комиссия E, немецкий правительственный эквивалент FDA, рекомендует его для лечения проблем с печенью, вызванных токсинами, и цирроза печени, а также в качестве поддерживающего лечения хронических заболеваний печени [19].

Листья и распустившийся цветок силимарина.

Хотя расторопша имеет довольно долгую историю лечения заболеваний печени, только в 1968 году силимарин (лекарственный ингредиент расторопши) был обнаружен в экстракте семян расторопши. Силимарин представляет собой сложную смесь флавонолигнанов, включая силибин, изозилибин, силихристин, силидианин и таксифолин. Было показано, что его гепатопротекторные эффекты в основном обусловлены его способностью улавливать свободные радикалы и антиоксидантной активностью [19].Хотя механизмы его действия еще полностью не изучены, было показано, что гепатопротекторная активность силимарина действует по-разному, например, за счет антиоксидантной и противовоспалительной активности, регуляции проницаемости клеточной стенки, стабилизации клеточных мембран, стимуляции регенерация печени и антифиброзная, иммуномодулирующая, противовирусная и противораковая активность [18,21]. Он также используется в качестве пищевой добавки к пище, поскольку листья этого растения использовались в салатах, а фрукты традиционно обжаривались в качестве заменителя кофе [18,19].Препараты из расторопши безопасны, хорошо переносятся. Сообщалось о нескольких побочных эффектах, за исключением аллергических реакций и легких желудочно-кишечных симптомов. Продолжительное употребление этой травы считается безопасным, и о каких-либо серьезных отклонениях не сообщалось [18,19,22].

Длинный перец

Длинный перец ( Fructus Piperis Longi ; рисунок) — еще одно растение, обычно используемое в китайской медицине, а также в аюрведической системе медицины.Это растение дешево, его легко получить и оно эффективно при различных заболеваниях, таких как гепатотоксичность, воспаление, диабет, ожирение, депрессия и рак [23]. Было продемонстрировано, что он способен регулировать функцию печени за счет усиления антиоксидантной активности.

Исследование показало, что экстракт Fructus Piperis Longi лечит заболевания печени за счет снижения активности трансглутаминазы, таких как сывороточная аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза, которые являются основными причинами развития цирроза печени, а также за счет снижения содержания билирубина (общего, прямого и непрямого), что приводит к желтухе [24].Было обнаружено, что этанольный экстракт длинного перца обладает превосходной активностью против вируса гепатита B in vitro [25]. На грызунах это растение оценивали по его гепатопротекторному действию в отношении острого, хронического обратимого и необратимого поражения печени, вызванного CCl ₄ .

Кроме того, как специя, используемая в кулинарии, растение не имеет побочных эффектов, так как не было зарегистрировано смертельных случаев при использовании высоких доз растительных экстрактов. Однако в некоторых исследованиях сообщалось, что в экспериментальных моделях это растение проявляло противозачаточное действие; следовательно, следует избегать использования этого растения во время беременности и кормления грудью [23].

Василий Святой

Ocimum sanctum L . (Labiatae; широко известный как «Тулси» на хинди и «Святой базилик» на английском языке) известен как трава, которая является важным гепатопротекторным растением в различных традиционных и народных системах медицины, включая традиционную китайскую медицину, аюрведу, греческую, римскую и др. Сиддха и Унани. Он также часто используется как зеленый овощ (рисунок) в восхитительной тайской кухне, жаркое с рисом, морепродуктами или мясом [26-29]. Это растение содержит много важных фитохимических веществ, которые проявляют различную анальгезирующую, противодиабетическую, противовоспалительную, жаропонижающую, антистрессовую, гепатопротекторную, гиполипидемическую, иммуномодулирующую и противоопухолевую активность [27,29,30].Некоторые исследования показали, что для лечения заболеваний печени комбинированное использование базилика священного и силимарина демонстрирует синергетическое гепатопротекторное действие [26]. О каких-либо значительных побочных эффектах этого растения не сообщалось, и оно считается нетоксичным для человека и может использоваться в качестве химиопрофилактического и радиозащитного агента [27].

Базилик священный как зеленый овощ.

ПИЩЕВАЯ И ПИЩЕВАЯ ДОБАВКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Было доказано, что некоторые натуральные продукты и напитки с пищевыми добавками безопасны и эффективны при лечении заболеваний печени [10,11].Натуральные продукты, особенно продукты на растительной основе, имеют много преимуществ в укреплении здоровья печени [10,31]. Поэтому традиционно они обычно используются для лечения и профилактики заболеваний печени во всем мире [26]. Механизмы гепатопротекторного действия в натуропатической медицине включают антиоксидантную активность, ингибирование активации звездчатых клеток печени, активацию физиологической защиты и подавление гепатоканцерогенеза путем остановки клеточного цикла и индукции апоптоза [4,32].Натуральные продукты в нашей повседневной жизни также могут быть полезны для пациентов с заболеваниями печени (таблица).

Таблица 3

Информация о некоторых натуральных растениях для лечения проблем с печенью

Кофе

Кофе — самый популярный напиток в мире и богатый источник диетических антиоксидантов.Несколько эпидемиологических и контролируемых исследований показали, что употребление кофе связано с лучшими результатами сывороточных функциональных тестов печени и со снижением риска цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Вовлеченные механизмы связаны с антифиброзом, антиканцерогенезом и антиоксидантным действием напитка. Потребление более 2 чашек кофе в день защищает от прогрессирования почти всех форм заболеваний печени [10,33]. Однако нет прямых доказательств того, что увеличение потребления кофе будет полезно или если человек, воздерживающийся от кофе, начнет пить кофе, это улучшит их заболевание печени.А кофеин — психоактивный препарат, повышающий бдительность и познавательные способности; Итак, у любителей кофе есть некоторые общие черты злоупотребления наркотиками, такие как клиническая зависимость, абстиненция, толерантность или интоксикация [10].

Фрукты

Было доказано, что популярные растительные продукты, такие как яблоки и цитрусовые, обладают благотворным действием против ряда хронических заболеваний. Яблоко и мандарин также богаты антиоксидантами. Исследование на животных подтвердило, что диета из сушеного яблока и мандарина защищает крыс от поражения печени, вызванного тамоксифеном [34].Другое исследование показало гепатопротекторную эффективность водного экстракта жмыха яблони, поскольку он подавлял индуцированный CCl ₄ апоптоз гепатоцитов [35]. Однако трудно избежать аллергии на фрукты, которая представляет собой одну из наиболее распространенных аллергенных реакций. Когда некоторые пациенты едят определенный фрукт (яблоко, цитрусовые, персик, и т.д.), может возникнуть синдром оральной аллергии [36].

Растительный фитоалексин

Натуральный ресвератрол — это растительный фитоалексин, который вырабатывается растениями в ответ на повреждение и содержится во многих растениях, таких как шелковица, красный виноград, арахис, соя, спорыш и стручок серпа [37,38] .Было показано, что ресвератрол улучшает липидный обмен, предотвращает экспрессию маркеров воспаления в печени и защищает от неалкогольной жировой болезни печени. Кроме того, он активирует сиртуины, которые могут увеличивать продолжительность жизни многих организмов [39].

Овощи, особенно зеленые листовые овощи, могут быть приняты в качестве меры против отсутствия надежных гепатопротекторных препаратов в современной аллопатической медицине для лечения и предотвращения поражения печени [26,40]. Многие другие натуральные продукты и пищевые добавки содержат природные соединения, полезные для здоровья печени, такие как биофлавоноиды, каротиноиды, сырые экстракты растений, полифенолы, терпеноиды, сульфорафан и витамины [37].Также от болезней печени защищает ряд различных природных агентов [26]. Существует длинный список этих агентов, включая кверцетин, генистеин, катехины, куркумин и эфирное масло розмарина [41].

ОБСУЖДЕНИЕ

Натуральная формула обладает разнообразной терапевтической активностью, исходящей от множества активных элементов [1]. Это разнообразие является наиболее подходящим методом лечения неоднородности раковых клеток печени, которая в большинстве случаев является причиной неэффективности лечения в современной аллопатической медицине [42].Натуропатическая формула часто содержит несколько активных элементов, которые защищают от заболеваний печени, таких как антиоксидантные, противовоспалительные, противовирусные и противораковые элементы [15]. Механизмы противораковых свойств тесно связаны с активностью проапоптоза, ингибированием пролиферации и остановкой клеточного цикла, которые представлены этими активными элементами [4,27].

Натуропатия частично регулируется законом, который сильно отличается от различных других форм дополнительной и альтернативной медицины [7].Научные дебаты о натуральных лекарствах и их интеграции с традиционной или основной медициной продолжаются в западном обществе в течение многих лет [43]. Безопасность натуральных лекарств связана с лечением проблем с печенью [44,45]. Формула, состоящая из двух или более лекарств, оказалась более полезной для лечения заболеваний, но при выборе отдельных трав в формуле необходимо строго руководствоваться принципами, лежащими в основе китайской фитотерапии.

Если бы следовали фундаментальной сути традиционной китайской медицины, «события сё-сайко-то» в Японии можно было бы избежать [4,15].Это событие было не случайностью, а неизбежным результатом того, что врачи западной медицины применяли китайскую медицину без применения основополагающих принципов теории традиционной китайской медицины в Японии. Некоторые эксперты полагают, что в соответствии с теорией и методом современной фармакологии западной медицины механизм и лечебный эффект традиционной китайской медицины часто трудно проиллюстрировать.

Исходя из теории традиционной китайской медицины, нецелесообразно применять отвар Сё-сайко-то для всех пациентов с заболеваниями печени, а также препарат не следует вводить всем пациентам без изменений.Это лечебное средство на травах использовалось для лечения пиретических заболеваний в Китае около 3000 лет. Однако нет сообщений о крупномасштабных легочных побочных эффектах, которые имели место в Китае [4,5]. Суть подчеркивает, что диагностика и лечение должны основываться на общем анализе болезни и индивидуального состояния пациента. Длительное введение отвара в высоких дозах приводит к летальному исходу, и трудно поверить, что один из пациентов принимал эту смесь непрерывно в течение 3 лет, всего 7.5 кг препарата [16].

Многие факторы могут влиять на эффективность лекарств и даже усиливать побочные эффекты. Сообщается, что для Sho-saiko-to более высокий риск побочных реакций связан с пожилым возрастом, одновременным приемом интерферона и, что наиболее важно, продолжительностью приема лекарств [15]. Сообщалось даже об остром гепатите после длительного непрерывного употребления этого отвара, что напоминает нам о том, что даже некоторые травы, которые, как утверждается, обладают гепатопротекторным действием, вероятно, могут привести к нежелательной лекарственной реакции [46].Хотя лечебный эффект трав благоприятен, побочные эффекты следует лечить с максимальной осторожностью.

Помимо продолжительности времени и количества потребления, необходима динамическая модификация этой формулы Кампо [47]. Серьезные побочные эффекты можно предотвратить, если заменить сильный женьшень более мягким дангсеном ( Codonopsis pilosula ) [48]. Banxia ( Rhizoma pinelliae ), еще одно растение в формуле, ядовито для желудочно-кишечного тракта и подавляет дыхательный центр и периферические нервы [49].В рутинной практике традиционной китайской медицины, когда у пациента наблюдаются симптомы кашля, необходимо исключить женьшень, мармелад и свежий имбирь из смеси, а вместо этого использовать плоды китайского магнолиевого вина и сушеный имбирь; кроме того, пыльца используется вместо банксии, если у пациента есть симптом жажды [50,51]. Поэтому индивидуальная модификация каждой травы в формуле Sho-saiko-to имеет первостепенное значение [52].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Натуральная медицина — это целостный подход к лечению заболеваний печени.Натуропатия при заболеваниях печени быстро развивается в клинической практике и теоретических исследованиях. Однако механизмы функционирования и безопасности остаются непонятными и даже противоречивыми. Природные агенты обладают множественными терапевтическими эффектами, основанными на их антиоксидантных, противовоспалительных, противовирусных и антитоксических свойствах, и т.д. . Из-за разнообразных терапевтических эффектов и относительно умеренных побочных эффектов пациенты обычно ценят использование натуральных средств для лечения заболеваний печени.И ради безопасности пациентов при лечении проблем с печенью уместно попробовать натуральные лекарства перед аллопатической медициной.

Хотя терапевтический эффект натуральных лекарств благоприятен, побочные эффекты следует лечить с максимальной осторожностью. Лучший способ предотвратить осложнения — гарантировать, что эти лекарства будут давать только лицензированные и сертифицированные врачи. Кроме того, врачам-натуропатам абсолютно необходимы хорошая медицинская этика и чувство ответственности.Врачи-натуропаты должны следовать принципам, лежащим в основе практики натуральной медицины и определяемым ею. Пациентам необходимо следовать указаниям врача при использовании натуральных препаратов при лечении заболеваний печени.

Есть проблемы безопасности, которые все еще требуют дальнейшего изучения. С одной стороны, натуральные лекарства часто ошибочно принимают за средства, не имеющие побочных эффектов, а низкие цены позволяют легко их получить и использовать. С другой стороны, не хватает регуляторов, контролирующих использование натуральной медицины.Это основные проблемы, которые приводят к длительному и большому употреблению натуральных лекарств и вызывают побочные реакции. И врач, и пациент должны знать о потенциальных рисках, связанных с лекарствами, и соблюдать осторожность при их применении. У каждого препарата есть определенные показания, конкретное применение и дозировка. Передозировка больше максимальной, безусловно, приведет к некоторым побочным реакциям. Даже так называемые натуральные лекарства или обычные продукты нельзя использовать для лечения болезней.

Сноски

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Тип специальности: Гастроэнтерология и гепатология

Страна происхождения: Китай

Классификация экспертной оценки

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо): 0

Оценка C (Хорошо): C, C

Оценка D (Удовлетворительно): 0

Оценка E (Плохая): 0

Заявление о конфликте интересов: Нет потенциальных конфликтов интересов.

Рецензирование началось: 16 января 2017 г.

Первое решение: 23 февраля 2017 г.

Статья в печати: 20 марта 2017 г.

P- Рецензент: Такаги Х., Цулфас Г. С.- Редактор: Ма Ю.Дж.- Редактор. : Filipodia E- Редактор: Чжан Ф.Ф.

Ссылки

1. Ахмад А., Гиннебо К.Р., Ли Й., Падье С.Б., Саркар Ф.Х. Молекулярные мишени натуропатии в исследованиях рака: мост к современной медицине. Питательные вещества. 2015; 7: 321–334. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Рашкович А., Миланович И., Павлович Н., Дебович Т., Вукмирович С., Миков М.Антиоксидантная активность эфирного масла розмарина (Rosmarinus officinalis L.) и его гепатопротекторный потенциал. BMC Complement Altern Med. 2014; 14: 225. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Уордл Дж. Л., Адамс Дж., Луи К. В., Сталь А. Э. Текущие проблемы и будущие направления натуропатической медицины в Австралии: качественное изучение восприятия и опыта практики на низовом уровне. BMC Complement Altern Med. 2013; 13:15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Симидзу И. Сё-сайко-то: японское лекарственное средство на травах для защиты от фиброза и карциномы печени.J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15 Дополнение: D84 – D90. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ямасики М., Асакава М., Каяба Ю., Косака Ю., Нисимура А. Фитотерапия «шо-сайко-то» индуцирует in vitro производство колониестимулирующего фактора гранулоцитов на мононуклеарных клетках периферической крови. J Clin Lab Immunol. 1992; 37: 83–90. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ямашики М., Нисимура А., Хуанг XX, Нобори Т., Сакагути С., Судзуки Х. Влияние японского фитотерапевтического средства «Шо-сайко-то» (TJ-9) на выработку интерлейкина-12 у пациентов с гепатитом С-положительным циррозом печени.Dev Immunol. 1999; 7: 17–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Чемберлин С.Р., Оберг Э., Ханес Д.А., Калабрез К. Натуропатическая практика в академических учреждениях Северной Америки: описание 300 483 посещений и сравнение с традиционной первичной медико-санитарной помощью. Integr Med Insights. 2014; 9: 7–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Шамси-Багбанан Х., Шарифиан А., Эсмаили С., Минаей Б. Гепатозащитные травы, точка зрения авиценны. Иранский Красный Полумесяц, Med J. 2014; 16: e12313. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10.Мастертон GS, Hayes PC. Кофе и печень: потенциальное лекарство от болезней печени? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010; 22: 1277–1283. [PubMed] [Google Scholar] 11. Миллиман В.Б., Ламсон Д.В., Бриньялл М.С. Гепатит С; ретроспективное исследование, обзор литературы и натуропатический протокол. Альтернативная медицина Rev.2000; 5: 355–371. [PubMed] [Google Scholar] 12. Флора К.Д., Розен Х.Р., Беннер К.Г. Применение натуропатических средств при хронических заболеваниях печени. Am J Gastroenterol. 1996. 91: 2654–2655. [PubMed] [Google Scholar] 13.Тейлор В.М., Талбот Дж., До Х.Х., Лю К., Ясуи Й., Джексон Дж. К., Бастани Р. Знания и практика среди американцев камбоджийского происхождения. Азиатский Pac J Cancer Prev. 2011; 12: 957–961. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Litchy AP. Врачи-натуропаты: специалисты по целостной первичной медико-санитарной помощи и интегративной медицине. J Diet Suppl. 2011; 8: 369–377. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ли Дж. К., Ким Дж. Х., Шин Х. К.. Лечебные эффекты восточного фитотерапии Шо-сайко-то при циррозе и карциноме печени. Hepatol Res.2011; 41: 825–837. [PubMed] [Google Scholar] 16. Отаке Н., Накай Й., Ямамото М., Сакакибара И., Такеда С., Амагая С., Абурада М. Методы разделения и выделения для анализа действующих веществ восточной медицины сё-сайко-то (SST). J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2004. 812: 135–148. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Wu SX, Sun HF, Yang XH, Long HZ, Ye ZG, Ji SL, Zhang L. [«Повторная оценка подозреваемого события» — это подход для постмаркетингового клинического исследования: уроки побочных эффектов, связанных с препаратами Bupleuri Radix ] Чжунго Чжунъяо Зажи.2014; 39: 2983–2988. [PubMed] [Google Scholar] 18. Bahmani M, Shirzad H, Rafieian S, Rafieian-Kopaei M. Silybum marianum: Beyond Hepatoprotection. J Evid Based Complementary Altern Med. 2015; 20: 292–301. [PubMed] [Google Scholar] 20. Эль-Гархи Х.А., Хаттаб С., Мустафа М.М., Абу Али Р., Абдель Азейз А.З., Эльхалваги А., Эль-Шериф Ф. Содержание силибина и сверхэкспрессия генов халконсинтазы в растениях Silybum marianum L. при абиотической элиситации. Plant Physiol Biochem. 2016; 108: 191–202. [PubMed] [Google Scholar] 21.Zhu XX, Ding YH, Wu Y, Qian LY, Zou H, He Q. Силибинин: потенциально старый препарат для лечения рака. Эксперт Rev Clin Pharmacol. 2016 18: 1-8 Epub в преддверии печати. [PubMed] [Google Scholar] 22. Csupor D, Csorba A, Hohmann J. Последние достижения в анализе флавонолигнанов Silybum marianum. J Pharm Biomed Anal. 2016; 130: 301–317. [PubMed] [Google Scholar] 23. Kumar S, Kamboj J, Suman S. Обзор различных аспектов пользы для здоровья Piper longum linn. фрукты. J Акупунктный меридианный стержень. 2011; 4: 134–140.[PubMed] [Google Scholar] 25. Цзян З.Й., Лю В.Ф., Чжан Х.М., Ло Дж., Ма Ю.Б., Чен Дж.Дж. Активные компоненты против HBV от Piper longum. Bioorg Med Chem Lett. 2013; 23: 2123–2127. [PubMed] [Google Scholar] 26. Лахон К., Дас С. Гепатопротекторная активность спиртового экстракта листьев Ocimum sanctum против парацетамол-индуцированного повреждения печени у крыс-альбиносов. Pharmacognosy Res. 2011; 3: 13–18. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Балига М.С., Джимми Р., Тилакчанд К.Р., Сунита В., Бхат Н.Р., Салдана Е., Рао С., Рао П., Арора Р., Палатти П.Л.Ocimum sanctum L (Святой базилик или Тулси) и его фитохимические вещества в профилактике и лечении рака. Nutr Cancer. 2013; 65 Дополнение 1: 26–35. [PubMed] [Google Scholar] 28. Сингх С., Танеджа М., Маджумдар Д.К. Биологическая активность жирного масла Ocimum sanctum L. — обзор. Индийский J Exp Biol. 2007. 45: 403–412. [PubMed] [Google Scholar] 29. Гупта С.К., Пракаш Дж., Шривастава С. Подтверждение традиционных притязаний Тулси, Ocimum sanctum Linn. как лекарственное растение. Индийский J Exp Biol. 2002; 40: 765–773. [PubMed] [Google Scholar] 30.Пракаш П., Гупта Н. Терапевтическое использование Ocimum sanctum Linn (Tulsi) с примечанием к эвгенолу и его фармакологическим действиям: краткий обзор. Индийский J Physiol Pharmacol. 2005. 49: 125–131. [PubMed] [Google Scholar] 31. Грейнер А.К., Папинени Р.В., Умар С. Химиопрофилактика в физиологии и заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Натуральные продукты и микробиом. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2014; 307: G1 – G15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Чжан А., Сунь Х., Ван Х. Последние достижения в области натуральных продуктов из растений для лечения заболеваний печени.Eur J Med Chem. 2013; 63: 570–577. [PubMed] [Google Scholar] 34. Codoñer-Franch P, Betoret E, López-Jaén AB, Betoret N, Fito P, Valls-Bellés V. Сушеные яблоки, обогащенные мандариновым соком, противодействуют индуцированному тамоксифеном окислительному стрессу у крыс. Int J Food Sci Nutr. 2013; 64: 815–821. [PubMed] [Google Scholar] 35. Шарма С., Рана С., Патиал В., Гупта М., Бхушан С., Падвад Ю.С. Антиоксидантный и гепатопротекторный эффект полифенолов из экстракта жмыха яблони через ингибирование апоптоза и активацию Nrf2 у мышей. Hum Exp Toxicol.2016; 35: 1264–1275. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хасан А.К., Венкатеш Ю.П. Обзор фруктовой аллергии и аллергенов, вызывающих ее. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2015; 47: 180–187. [PubMed] [Google Scholar] 37. Chinembiri TN, du Plessis LH, Gerber M, Hamman JH, du Plessis J. Обзор природных соединений для потенциального лечения рака кожи. Молекулы. 2014; 19: 11679–11721. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Бернс Дж., Йокота Т., Ашихара Х., Лин М.Э., Крозье А. Растительные продукты и травяные источники ресвератрола.J. Agric Food Chem. 2002; 50: 3337–3340. [PubMed] [Google Scholar] 39. Андраде Дж.М., Параисо А.Ф., де Оливейра М.В., Мартинс А.М., Нето Дж.Ф., Гимарайнш А.Л., де Паула А.М., Куреши М., Сантос С.Х. Ресвератрол ослабляет стеатоз печени у мышей, получавших жирную пищу, за счет уменьшения липогенеза и воспаления. Питание. 2014; 30: 915–919. [PubMed] [Google Scholar] 40. Kamiyama M, Shibamoto T. Флавоноиды с мощной антиоксидантной активностью, обнаруженные в молодых зеленых листьях ячменя. J. Agric Food Chem. 2012; 60: 6260–6267. [PubMed] [Google Scholar] 41.Бродневич Т., Грынкевич Г. Растительные фенолы как лекарственные средства — чего не хватает? Acta Pol Pharm. 2012; 69: 1203–1217. [PubMed] [Google Scholar] 42. Ли С., Мао М. Секвенирование следующего поколения раскрывает генетический ландшафт гепатоцеллюлярной карциномы. Cancer Lett. 2013; 340: 247–253. [PubMed] [Google Scholar] 43. Чан К., Шоу Д., Симмондс М.С., Леон К.Дж., Сюй К., Лу А., Сазерленд И., Игнатова С., Чжу Ю.П., Верпоорте Р. и др. Передовой опыт в обзоре и публикации исследований по фитотерапии с особым акцентом на традиционной китайской медицине и китайской Материи медике.J Ethnopharmacol. 2012; 140: 469–475. [PubMed] [Google Scholar] 44. Korth C. Лекарственная гепатотоксичность некоторых лечебных трав. J Pharm Pract. 2014; 27: 567–572. [PubMed] [Google Scholar] 45. Teschke R, Zhang L, Long H, Schwarzenboeck A, Schmidt-Taenzer W., Genthner A, Wolff A, Frenzel C, Schulze J, Eickhoff A. Традиционная китайская медицина и травяная гепатотоксичность: сборник зарегистрированных случаев в виде таблиц. Ann Hepatol. 2015; 14: 7–19. [PubMed] [Google Scholar] 46. Сюй Л.М., Хуанг Ю.С., Цай Ш., Чанг Ф.Й., Ли С.Д.Острый гепатит, вызванный китайской гепатопротекторной травой сяо-чай-ху-тан. J Chin Med Assoc. 2006; 69: 86–88. [PubMed] [Google Scholar] 47. Bourmaud A, Pacaut C, Melis A, Tinquaut F, Magné N, Merrouche Y, Chauvin F. Безопасен ли рецепт оральной химиотерапии для пациентов? Поперечный обзор. Энн Онкол. 2014; 25: 500–504. [PubMed] [Google Scholar] 48. Лю X, Ли Н. [Анализ регулярности клинического лечения первичного рака печени с помощью традиционной китайской медицины] Чжунго Чжунъяо Зачжи. 2012; 37: 1327–1331.[PubMed] [Google Scholar] 49. Wu J, Cheng Z, He S, Shi J, Liu S, Zhang G, Zhu L, Liu L, Liu Z, Lin N и др. Корневище пинеллии, токсичное китайское растение, может значительно подавлять активность CYP3A у крыс. Молекулы. 2015; 20: 792–806. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Chen P, Li C, Liang S, Song G, Sun Y, Shi Y, Xu S, Zhang J, Sheng S, Yang Y и др. Характеристика и количественное определение восьми водорастворимых компонентов в клубнях Pinellia ternata и в чайных гранулах китайского многотравового препарата Xiaochaihu-tang.J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2006; 843: 183–193. [PubMed] [Google Scholar] 51. Читтури С., Фаррелл Г.К. Гепатотоксические средства для похудения и другие гепатотоксины трав. J Gastroenterol Hepatol. 2008. 23: 366–373. [PubMed] [Google Scholar] 52. Ли Р.Т., Ян П., Гринли Х., Бауэр-Ву С., Бальнив Л.Г., Зик С. Персонализированная интегративная онкология: целевые подходы для оптимальных результатов: 11-я Международная конференция Общества интегративной онкологии. Integr Cancer Ther. 2015; 14: 98–105. [PubMed] [Google Scholar]

лекарств и печень — Американский колледж гастроэнтерологии

Обзор

Одна из основных функций печени — расщеплять вещества, которые мы принимаем через рот, включая лекарства, травы и пищевые добавки.Этот процесс обычно проходит эффективно и без вреда для здоровья. Когда разрабатываются новые лекарства, они тщательно тестируются на многих людях, прежде чем будут одобрены для общего применения. В этот период проводятся тщательные анализы, чтобы убедиться, что печень не повреждена. По этой причине подавляющее большинство доступных в настоящее время лекарств безопасны даже для людей с известным заболеванием печени.

Несмотря на эти меры предосторожности, иногда лекарства могут нанести вред печени. В некоторых случаях у человека может быть редкая склонность, которая делает его печень восприимчивой к травмам после приема определенного лекарства — мы называем это идиосинкразической реакцией.Это случается в очень редких случаях и часто невозможно предсказать. Иногда лекарства, которые оказались безопасными во время тестирования, оказываются потенциально опасными, когда они выпускаются для общего пользования и их принимают миллионы людей. В других случаях люди с заболеванием печени могут подвергаться повышенному риску развития поражения печени при использовании определенных лекарств. Лекарства, которые, как известно, являются токсичными для людей с заболеваниями печени, обычно содержат предупреждение о том, что их можно использовать для людей с проблемами печени.

Симптомы

В большинстве случаев значительное повреждение печени может произойти до появления симптомов. Типичные симптомы заболевания печени могут включать тошноту, отсутствие аппетита, дискомфорт в правом верхнем углу живота, общий зуд, темную мочу и желтуху (изменение цвета глаз и кожи на желтый), но у многих людей симптомы отсутствуют. Анализы крови обычно позволяют обнаружить признаки повреждения печени до появления симптомов. Когда используется лекарство, которое, как известно, может вызвать повреждение печени, ваш врач может порекомендовать периодически проверять анализы крови после начала приема лекарства, чтобы любые признаки повреждения печени можно было обнаружить до появления симптомов.

Диагностика

Поражение печени любого типа обычно выявляется при проведении анализов крови. Обычно при приеме лекарства нет необходимости контролировать анализы печени. Если ваш врач планирует использовать лекарство, которое, как ранее было показано, редко вызывает повреждение печени, наиболее распространенным тестом, используемым для мониторинга печени, является анализ печени, который состоит из нескольких анализов крови, выявляющих повреждение печени. Эти тесты: AST (аспартатаминотрансфераза), ALT (аланинаминотрансфераза), AP (щелочная фосфатаза) и билирубин.Есть много других причин повышенного уровня печеночных тестов. По этой причине ваш врач может получить базовую оценку печени до начала приема лекарств, чтобы убедиться, что это нормально.

Незначительное повышение результатов этих тестов может произойти после начала приема лекарств и не указывает на значительное повреждение печени. Вообще говоря, врачей больше всего беспокоит серьезное повреждение печени, вызванное лекарствами, когда уровни AST и ALT повышаются в 3-5 раз или более по сравнению с исходным уровнем или если наблюдается повышение билирубина.Если повышение незначительно, лечение продолжают и проводят мониторинг печеночных тестов. В большинстве случаев печеночные пробы вернутся к норме, несмотря на продолжение приема лекарств.

Общие лекарства, которые могут вызвать повреждение печени

Самым известным лекарством, которое может повредить печень, является парацетамол, также известный как Тайленол®. Это лекарство широко доступно без рецепта и присутствует во многих лекарствах от простуды и гриппа, которые продаются в аптеках, а также в рецептурных обезболивающих.Большинство обезболивающих, помеченных как «не содержащие аспирин», содержат парацетамол в качестве основного ингредиента.

Ацетаминофен при использовании по назначению чрезвычайно безопасен даже для людей с заболеваниями печени. Однако прием слишком большого количества парацетамола за один раз или прием высоких доз парацетамола непрерывно в течение нескольких дней может вызвать повреждение печени. Здоровые люди не должны принимать более 1000 мг парацетамола на дозу и не должны принимать более 3000 мг в день (т.е. максимум 1000 мг каждые 8 ​​часов).Кроме того, даже здоровым людям следует избегать ежедневного приема 3000 мг парацетамола в течение более 3-5 дней. Пациентам с заболеванием печени следует ограничить суточную дозу парацетамола до 2000 мг в день или даже меньше, если присутствует тяжелое заболевание печени. Даже если у вас нет заболеваний печени, всегда используйте минимальное количество парацетамола, необходимое для облегчения состояния. Важно, чтобы вы читали этикетки всех рецептурных и безрецептурных лекарств, которые вы принимаете. Часто парацетамол может присутствовать в нескольких лекарствах, которые могут заставить вас принять дозу парацетамола, превышающую безопасные пределы.

Люди, регулярно употребляющие алкогольные напитки, подвергаются более высокому риску серьезного поражения печени парацетамолом. Регулярное употребление алкоголя влияет на то, как печень расщепляет определенные лекарства. В случае ацетаминофена употребление алкоголя приводит к накоплению в печени токсичного побочного продукта парацетамола, который может убивать клетки печени. Люди, которые употребляют алкоголь регулярно, не должны принимать ацетаминофен или принимать его в малых дозах, если вообще.

Лекарства для снижения холестерина

Другой распространенной группой лекарств, которые могут повлиять на тесты печени, являются лекарства, снижающие уровень холестерина, обычно известные как «статины»; группа, в которую входят многие из прописанных в настоящее время лекарств для снижения холестерина.Эти лекарства использовались миллионами людей с отличными показателями безопасности и очень небольшими доказательствами повреждения печени, даже при использовании у людей с легкими заболеваниями печени. Однако нередки случаи, когда у людей развиваются незначительные повышения показателей печеночных тестов вскоре после того, как они начинают принимать эти лекарства. В подавляющем большинстве случаев эти повышения менее чем в 3 раза превышают исходный уровень, и уровни возвращаются к норме, несмотря на продолжающееся использование лекарства; недавно FDA прекратило рекомендацию по рутинному мониторингу тестов печени при назначении пациенту статинов.Если контролируются пробы печени, прием лекарства не следует прекращать, если отмечаются лишь незначительные повышения печеночных пробы.

Добавки и травы

Пищевые добавки и травы, несмотря на то, что они «натуральные», могут быть токсичными для печени. Производство и распространение этих добавок не регулируется так тщательно, как производство рецептурных лекарств. «Натуральные» продукты могут продаваться после небольшого тестирования и без доказательств эффективности. Иногда сама трава или добавка могут вызвать повреждение печени.В других случаях примеси или токсины, введенные во время приготовления продукта, могут быть токсичными для печени. Некоторые из натуральных продуктов, которые, как известно, токсичны для печени, включают чапараль, чай из окопника, каву, тюбетейку и йохимбе, но есть и многие другие. Даже витаминные и диетические добавки, такие как продукты для похудения, могут быть вредными. Слишком много железа или витамина А может привести к значительному повреждению печени. Вообще говоря, вам не нужно принимать добавки железа, если у вас не диагностирован дефицит железа.Доза витамина А никогда не должна превышать 5000 единиц в день, если только он не представлен в виде бета-каротина.

Использование лекарств у людей с заболеваниями печени

За очень редкими исключениями, люди с легким заболеванием печени могут безопасно принимать самые распространенные рецептурные и безрецептурные лекарства в рекомендованной дозе. Наличие легкого заболевания печени, такого как гепатит С или ожирение печени, не увеличивает риск того, что данное лекарство будет токсичным для печени, однако, если у человека с ранее существовавшим заболеванием печени произойдет повреждение печени из-за приема лекарств, это приведет к поражению печени. повреждение может быть более серьезным, чем у здорового человека с такой же реакцией.По этой причине, когда это возможно, врачи предпочитают использовать «безопасные для печени» лекарства, когда мы знаем, что у человека есть заболевание печени.

Часто врачи могут неохотно назначать пациентам препараты, снижающие уровень холестерина, если печеночные пробы уже слегка повышены; обычно из-за жировой болезни печени. Исследования показали, что лекарства, снижающие уровень холестерина, безопасны для людей с ожирением печени или легкой инфекцией гепатита С, и на самом деле могут быть полезны для печени, уменьшая воспаление.

Людям с более тяжелыми типами заболеваний печени, такими как цирроз, следует быть более осторожными в отношении типов и доз лекарств, которые они принимают. Хотя способность печени правильно расщепляться и использовать лекарства сохраняется даже при наличии тяжелого заболевания печени, есть некоторые лекарства, которые не следует использовать или их следует использовать в уменьшенных дозах при назначении пациентам с запущенным циррозом.

Рекомендации по минимизации риска повреждения печени лекарствами

1. Всегда храните список всех рецептурных и безрецептурных лекарств, которые вы принимаете, включая травы, витамины и добавки.Берите с собой этот список на каждый прием к врачу.
2. Чем меньше лекарств вы примете, тем лучше. Сюда входят травы, добавки, рецептурные и безрецептурные лекарства. Если у вас есть несколько врачей, прописывающих вам лекарства, убедитесь, что все они обновлены в вашем текущем списке лекарств.
3. При использовании лекарств, отпускаемых без рецепта, внимательно прочтите этикетку и никогда не превышайте рекомендуемое количество.Избегайте приема максимальной рекомендованной дозы в течение длительного периода без консультации с врачом.
4. Если вы принимаете несколько лекарств, убедитесь, что их состав не совпадает; в противном случае вы рискуете получить случайную передозировку.
5. Если вы употребляете значительное количество алкоголя ежедневно, избегайте или ограничьте использование парацетамола; никогда не принимайте максимальную рекомендуемую дозу.
6. Если у вас заболевание печени, убедитесь, что врач осведомлен о вашем диагнозе и степени тяжести заболевания.