Малигнизация полипа: Малигнизированный полип сигмовидной кишки

Малигнизация полипа прямой кишки

Опубликовано: 2 сентября 2015 в 11:54

Малигнизация – это отдельная стадия развития заболеваний, которой посвящена не одна статья медицинских справочников. Ее исследование продолжается, ведь именно эта стадия – начало развития раковой опухоли, а рак до сих пор изучают специалисты и стремятся вывести правильную формулу лекарств, способных излечить это опасное и смертельное заболевание.

Малигнизация полипа – это целый процесс перехода из доброкачественной стадии в злокачественную. Таким образом, этим словом называют изменение и развитие клеток, принимающих предраковый характер. В чем состоит основная причина возникновения малигнизированных полипов? Прежде всего, стоит сказать, что в основе всего процесса стоит генетический сбой программы формирования специализированного фенотипа клеток и их повышенное разделение. Говоря проще, при данном процессе идет довольно быстрое разрастание клеток, эпителия и ткани в общем. В итоге такое стремительное разрастание ткани ведет к развитию опухоли.

Стоит знать, что при начальной стадии малигнизации полипа человеком ничего чувствоваться не будет. Этому процессу подвергаются не только наросты, но и язвы и доброкачественные опухоли, поэтому людям с подобными болезнями стоит, как можно чаще проходить обследование у профессионалов.

О причинах возникновения малигнизации полипа выдвигают множество предположений. Но, все же, это всего лишь предположений. Известно лишь то, что на появление подобного заболевания влияют неблагоприятные условия, которые разделяют на внешние и внутренние. Внешние факторы, влияющие на развитие раковых клеток:

• Неправильное и нерегулярное питание. Поступление с пищей большого количества канцерогенов, консервантов, запрещенных стабилизаторов, красителей и трансгенных продуктов.
• Окружающая среда.
• Воздействие химических активных веществ.
• Частое облучение рентгена.

Внутренние факторы возникновения малигнизации полипов:

• Гормональные сбои.
• Воспаление хронических заболеваний (например, хронический гастрит).
• Стрессовые ситуации, апатия, депрессия и нервные срывы.
• Вирусные и грибковые поражения.
• Нарушения эндокринной системы.
• Ослабленный иммунитет.
• Наследственная предрасположенность к раковым развитиям.

Признаки малигнизиации полипов

Одним определением малигнизации не отделаться, чтобы понять всю картину, стоит обратить внимание на признаки. Например, полипы локализуются в разных органах человеческого организма и уже исходя из того, где началась малигнизация будет формироваться определенная симптоматика. Все же есть общие признаки, которые подходят для любого места, где развита подобная патология. Признаки:

• Метастазирование.
• Активизация клеток, которые выполняют делительную функцию.
• Нарушение генетической программы.
• Полиморфизм клеток.
• Строение клеток также подвергается изменению и в следствии и их функционирование.
• Антагонистические особенности раковых клеток.

Малигнизированный полип прямой кишки

Как уже известно, полипы – это доброкачественные образование, локализованные на слизистой оболочке того или иного органа. Локализуются они везде, где есть слизистая, тем самым ЖКТ не исключение. В первую очередь зачастую их образованию подвергается желудок, кишечник, прямая и толстая кишка.

Малигнизированный полип – это достаточно часто явление, которое приводит доброкачественные образования в предраковую стадию – аденокарцинома. Уровень озлокачествления для каждого органа формируется по-разному.

В случае с кишечником, то самые опасные образования, подвергающиеся подобному перерождению, это ворсинчатые полипы и аденомы. Аденомам определяют такой уровень перерождения, которые варьируются от 5 до 75%. Колоректальный рак в 95% случаев возникает из аденоматозных и ворсинчатых опухолей в течение 5-15 лет. При этом большую значимость придают малигнизированным полипам прямой кишки, выросшим и достигшим более 2 см. В этом случае переход в злокачественную стадию увеличивается в несколько раз.

Малигнизация (озлокачествление): язвы, полипа, невуса

Стоит отметить, что одно и то же состояние не всегда одинаково себя ведет в разных органах или тканях, поэтому месторасположение патологического очага должно обязательно браться во внимание. К примеру, абсолютно доброкачественные эпителиальные опухоли папилломы, появляясь на коже, очень редко служат источником рака, да и то, как правило, в случаях постоянного механического раздражения. В то же время, папиллома мочевого пузыря или мочеточника – явление опасное, которое сопровождается не только субъективным дискомфортом, кровоточивостью, нарушением оттока мочи, но и высокой вероятностью злокачественной трансформации.

Озлокачествление полипов

полипы в кишечнике

Термин «полип» знаком многим и, как правило, его обнаружение вызывает вполне обоснованное беспокойство у пациента. Полипы, нередко растущие в желудочно-кишечном тракте или полости матки, желчном пузыре, носовой полости или бронхах, могут стать источником озлокачествления в дальнейшем. Особого внимания требуют состояния, когда полипы множественные, рецидивируют, имеют семейный характер. Некоторые формы таких поражений, например, диффузный семейный полипоз, относят к облигатному предраку, то есть малигнизация полипа и формирование рака произойдут рано или поздно в любом случае.

Неблагоприятными факторами, способствующими перерождению нормальных клеток полипа в раковые, могут стать воздействие желудочного сока или кишечного содержимого, гормональные изменения и возраст в случае опухолевой патологии эндометрия, а также уже имеющиеся генетические мутации. Немаловажную роль играет и размер полипа. Так, если его диаметр превышает 3 см, то риск малигнизации чрезвычайно велик. В отношении полипов врачи практически всегда избирают тактику удаления, кроме случаев множественных мелких новообразований кишечника, которые технически удалить полностью крайне проблематично.

Полипы в матке удаляются всегда, а особую опасность представляют такие «выросты» у женщин пожилого возраста, когда по каким-то причинам возобновляется размножение клеток слизистой оболочки (эндометрия) и появляется эндометриальный железистый полип. Риск малигнизации особенно высок при рецидивирующих, множественных, быстро растущих полипах, сопровождающихся кровотечениями и воспалительным процессом.

Малингизация язвы желудка и кишечника

Язва желудка – заболевание довольно распространенное, а риск ее озлокачествления существует во всех случаях. И хотя некоторые последние исследования могут опровергать роль самой язвы в развитии рака, многолетние наблюдения за такими пациентами не позволяют согласиться с такой точкой зрения, а по данным статистики, озлокачествляется пятая часть всех хронических язв желудка.

При наличии язвы избыточная кислотность желудочного содержимого, частые рецидивы воспаления с последующим заживлением и разрастанием соединительной ткани приводят склерозу и атрофическим изменениям в стенке желудка, которые не могут не способствовать изменению свойств клеток, расположенных в зоне язвенного поражения.

Наиболее вероятна малигнизация язвы желудка у пожилых лиц, при локализации ее в пилорическом отделе, на передней, задней стенке или на большой кривизне, при инфицированности H. pylori, неправильном питании с избытком пищевых канцерогенов и раздражающих компонентов.

Малигнизированная язва – это уже рак желудка, а потому и признаки озлокачествления в данном случае могут быть замечены и самим пациентом. Заметное похудание, усиление болей и постоянный их характер, слабость, интоксикация, извращение аппетита и другие симптомы рака желудка должны очень настораживать при выявлении их у лиц, имеющих длительный язвенный анамнез. Такие симптомы знаменуют уже развернутую стадию рака желудка, поэтому фазу малигнизации можно «пропустить», если регулярно не поводить необходимые обследования.

В двенадцатиперстной кишке хронические язвы тоже диагностируются довольно часто, могут быть парными, располагающимися на задней и передней стенке органа, однако, в отличие от подобных поражений желудка, малигнизация язвы двенадцатиперстной кишки происходит крайне редко, что связано с более «мягкими» условиями для ее слизистой (отсутствие обилия ферментов и кислоты, как в желудке).

Невусы и доброкачественные опухоли

примеры предраковых изменений кожи, склонных к малингизации

Невусы (родинки) – вполне доброкачественные образования, состоящие из клеток, содержащих пигмент меланин. Такие клетки большей частью расположены в коже и нужны для нейтрализации агрессивного воздействия солнечной радиации. В отдельных участках кожи, в сетчатке глаза они скапливаются в виде опухолевидного образования, именуемого невусом. При частых травмах невуса, трении одежды, избыточном солнечном воздействии, облучении ультрафиолетом в солярии высок риск малигнизации невуса, вследствие чего может развиться одна из самых опасных злокачественных опухолей – меланома. Людям, имеющим большое количество пигментных пятен и родинок (невусов), либо белую кожу, в которой недостаточно пигмента меланина, стоит быть очень осторожными и внимательными к своим кожным покровам, чтобы не спровоцировать развитие опухоли даже, казалось бы, безобидным загаром на пляже.

как отличить здоровую родинку (невус) от меланомы

Доброкачественные новообразования и диффузные процессы, сопровождающиеся избыточным размножением клеток, могут рассматриваться как фактор риска развития рака. Однако нужно отметить, что малигнизация опухоли происходит далеко не всегда и зависит от вида новообразования. К примеру, липома считается абсолютно доброкачественной опухолью, когда риск озлокачествления фактически нулевой, в то время как гиперплазия эндометрия или аденоматозный полип в матке довольно быстро могут трансформироваться в рак при соответствующих условиях.

Примеров озлокачествления можно привести еще массу, но большинство пациентов с подобным диагнозом волнует вопрос: что же делать дальше?

Во-первых, не нужно поддаваться панике, ведь рак как таковой еще на начал набирать силу, и есть время для борьбы с ним. Во-вторых, своевременное лечение дает шанс полностью избавиться от болезни, поэтому нужно незамедлительно идти к врачу за грамотной и квалифицированной помощью.

Малигнизация – явление опасное, но отнюдь не приговор, и эта стадия злокачественной трансформации клеток может быть вылечена только специалистом-онкологом и только при привлечении современных способов традиционной медицины.

Комбинированное эндоскопическое лечение малигнизированных полипов толстой кишки.

На правах рукописи

АГЕЙКИНА

Наталья Владимировна

Комбинированное эндоскопическое лечение малигнизированных полипов толстой кишки

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ДПР 2911

Москва-2011

4842088

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор СОТНИКОВ

Вениамин Николаевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор РОЗИКОВ

Юлдаш Шакирович

доктор медицинских наук, профессор ВЕСЕЛОВ

Виктор Владимирович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится: « с1/ » 2011 года в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу:

123995, г. Москва, ул. Баррикадная д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан: « «С »

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Л.А.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Проблема диагностики и лечения малигнизированных полипов толстой кишки является одной из актуальных в современной клинической хирургии. Частота малигнизации полипов, по данным различных авторов, колеблется от 1-4% (одиночные полипы) до 20% (множественные полипы). Ворсинчатые аденомы малигнизируются, в среднем, в 40% случаев [Леоненкова Н.В. и др. 2006; Нешитов С.П., 2001; Ивашкин В.Т., 1999; Ramamoorthy S.L., 2002]. При этом процесс их озлокачествления остается незамеченным из-за отсутствия специфической клинической картины заболевания и патогномоничных симптомов при инструментальных методах обследования. По данным щипцовой биопсии злокачественные процессы в ткани полипов выявляются только в 30-50% случаев [Соловьев И.А., 2007; Raju G.S. et al., 2003], а гистологическое исследование удаленного образования, считающегося доброкачественным, иногда выявляет участки аденокарциномы [Нешитов С.П., 2001; Харченко В.П. и др., 2005; Rex D. К., 1995]. Таким образом, отсутствие малигнизации по данным биопсии не исключает ее [Веселов В. В.и др., 2005; Нешитов С. П., 2001]. Поэтому совершенствование диагностических методов выявления очагов малигнизации крупных и мелких полипов способствует повышению диагностической эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.

Лечение полипов с очагами злокачественной трансформации, начальной стадии развития рака, до последнего времени остается мало изученной и требует пристального внимания. Все больше внимания уделяется применению малоинвазивных методов хирургического лечения данного заболевания -эндоскопическая электроэксцизия и резекция слизистой оболочки, трансанальное микрохирургическое удаление стелющихся новообразований [Кузь-мин-Крутецкий М.И., 2003; Веселов В.В. и др., 2005; Васильев C.B. и др., 2007; Kudo S., 1993; Buess G.F. et al., 2001; Vorobiev G.I. et al., 2003; Maslekar S. et al.,

2006; Tanaka S. et al., 2007]. Однако остается много спорных вопросов. Так, является ли эндоскопическая операция радикальной и в каких случаях, какие критерии радикальности эндоскопической операции, какая тактика послеоперационного ведения больных должна быть принята? До сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, наличия очагов малигнизации, а также допустимых размеров полипов и ширины их основания.

Отсутствие четко сформулированной общепринятой эндоскопической тактики при малигнизированных полипах толстой кишки остается важной нерешенной проблемой современной хирургии. Тщательное изучение этих вопросов, разработка, систематизация и внедрение конкретных тактических критериев несомненно повысят уровень медицинской помощи, улучшат прогноз и качество жизни больных с данной патологией. Цель исследования.

Улучшение результатов эндоскопического лечения больных с малигнизированными полипами толстой кишки. Задачи исследования.

1. Определить показания к комбинированному эндоскопическому лечению малигнизированных полипов толстой кишки.

2. Разработать методику комбинированного эндоскопического лечения в сочетании с флюоресцентной диагностикой.

3. Оценить непосредственные и ближайшие отдаленные результаты эндоскопического лечения.

4. Оценить характер осложнений и их профилактику. Научная новизна.

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных с малигнизированными полипами толстой кишки.

Практическая значимость.

Разработанная схема ведения больных с малигнизированными полипами толстой кишки позволяет повысить эффективность эндоскопического лечения за счет снижения частоты рецидива.

Флюоресцентная диагностика обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что улучшает диагностику очагов злокачественной трансформации в полипах толстой кишки на ранней стадии. В сочетании с эндоскопическими методами данное исследование повышает радикальность проведенного лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Флюоресцентная диагностика является надежным, безопасным методом выявления малигнизированных полипов толстой кишки.

2. Комбинация классических способов удаления малигнизированных полипов толстой кишки с методом радиоволновой деструкции повышает абластику проведенного лечения.

3. После эндоскопического лечения малигнизированных полипов толстой кишки необходимо проводить повторный осмотр в режиме флюоресценции с целью поиска неохваченных лечением очагов злокачественной трансформации.

Внедрение результатов исследования.

Рекомендации внедрены в клиническую практику эндоскопического и хирургических отделений больницы им. С.П.Боткина. Материалы проведенного исследования включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2008г.

Апробация работы прошла на совместной конференции кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников кафедры хирургии с

курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей эндоскопического отделения ГКБ им. С.П.Боткина 2 июня 2010 года.

Публикации.

По теме исследования опубликовано 8 научных работ, 4 из них — в центральных, рецензируемых ВАК, научных журналах.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 71 отечественный и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 13 диаграммами и 20 эндофотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая клиническая характеристика больных.

Работа основана на анализе результатов обследования 103 больных, у которых было выявлено 123 полипа толстой кишки с эндоскопическими признаками малигнизации. Пациенты наблюдались на клинической базе кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в отделении эндоскопии ГКБ им. С.П. Боткина в период 2005 по 2009 годы.

Распределение больных с полипами толстой кишки по полу и возрасту представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1.

а мужчины □ женщины

30-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет

Согласно данным диаграммы, 55% больных находились в возрасте 50-70 лет, при этом соотношение мужчин и женщин в наших наблюдениях составило 1:1,1.

В 29% случаев показанием к проведению диагностической колоноскопии было наличие полипов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и различные заболевания органов малого таза (26%). Нарушения акта дефекации встречались в 17% случаев, синдром раздраженного кишечника в 14%, патологические примеси в стуле (слизь и/или кровь) и радикальная операция на толстой кишке по поводу рака в 9% и 5% случаев соответственно.

Комплексное обследование больных позволило выявить сопутствующую патологию, среди которой преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (44,7%).

Клиническое исследование включало клинико-лабораторные методы диагностики, эндоскопическое исследование толстой кишки с взятием биопсийного материала для морфологического исследования ткани полипа. При подозрении на малигнизацию полипа, но отсутствии таковой по данным щипцовой биопсии, проводилась флюоресцентная диагностика (ФД) образования и окружающей его слизистой. Учитывая результаты проведенного исследования, применялись различные методы эндоскопического лечения, после чего, для подтверждения радикальности вмешательства, ФД повторялась. Окончательная морфологическая диагностика образования после эндоскопического удаления завершала исследование. У ряда пациентов перед эндоскопическим удалением образования отсутствие инвазии в подслизистую основу подтверждалось результатами эндоскопической ультрасонографии.

Методы исследования.

Эндоскопическое исследование толстой кишки проводилась по общепринятой методике с использованием электронной видеоэндоскопической системы фирмы «Fujinon» №4400 и видеоколоноскопами с торцевым расположением оптики фирмы «Pentax» моделями FC-38FW и EC-3870ZK. Исследование дополнялось осмотром в

7

режиме NBI с целью повышения контрастности сосудистого русла в поверхности слизистой оболочки, что позволяло с большей вероятностью определять границы очагов малигнизации в полипах.

Колоноскопия в нашем исследовании являлась скрининговым методом, позволяющим на основании визуальных признаков заподозрить злокачественную трансформацию и отобрать полипы толстой кишки для дальнейшего проведения ФД с целью уточнения качества и количества очагов малигнизации. Визуальная эндоскопическая диагностика очаговой раковой трансформации полипа основывалась на совокупности нескольких признаков, появляющиеся при злокачественном поражении слизистой оболочки [Raju G.S., Pasrisha P.J., 2003]:

1. Локальное изменение цвета образования, неравномерность, пятнистость его окраски.

2. Шероховатость, неровность, зернистость поверхности полипа, особенно при небольших его размерах.

3. Изъязвления на поверхности полипа.

4. Повышенная контактная и/или спонтанная кровоточивость.

Для решения дальнейшей тактики лечения новообразований нами определялась инвазия злокачественных клеток в подслизистую основу по прямым и косвенным эндоскопическим признакам: плотность образования, симптом «застывшего маленького Будды», изъязвления на поверхности образования, застывший рельеф складок и самого образования при проведении аспирационной пробы и наличие видимых, расширенных лимфатических сосудов у основания опухоли [Сотников В.Н.и др., 2006]. По данным Kudo S. (1996), сочетание нескольких признаков достоверно гарантирует выход злокачественного процесса за пределы слизистой оболочки. Полипы с наличием двух или трех признаков инвазии в настоящее исследование включены не были.

Морфологическое исследование во всех случаях выполнялось дважды: перед ФД и эндоскопическим удалением полипа для определения его

8

морфологической структуры (для взятия материала слизистой оболочки использовались биопсийные щипцы максимального размера с фиксирующей иглой, что важно для достижения максимальной чувствительности гистологического метода), и повторному гистологическому исследованию подвергалось все удаленное образование с прицельным уточнением структуры измененных при ФД участков.

Учитывая данные литературы [Веселов В.В., Кузьмин А.И., 2001], по которым эффективность визуальной диагностики в выявлении озлокачествления аденом составляет 82-85%, эффективность морфологической верификации по результатам щипцовой биопсии — 45-60%, нами применялся метод уточняющей диагностики — флюоресцентная диагностика.

Флюоресцентная диагностика полипов прямой кишки и н/3 сигмовидной кишки (108 полипов) проводилась с использованием стандартного ректоскопа, адаптированного к ригидному флюоресцентному телескопу флюоресцентной системы фирмы «D-Light System Karl Stolz GmbH» (Германия) с длиной волны возбуждения в диапазоне от 385 до 440 нм, с получением двухмерного флюоресцентного изображения. Осмотр полипов вышележащих отделов толстой кишки (15 случаев) в режиме флюоресценции осуществлялся сразу после их эндоскопического удаления и извлечения.

Исследование проводилось с использованием отечественного препарата аласенс (на основе 5-аминолевуллновой кислоты), который вводился местно путем внутрикишечной инсталляции 50 мл 3% раствора. Эндоскопический осмотр полипов толстой кишки и окружающей слизистой оболочки проводился через 1,5 часа в белом свете, а затем в режиме флюоресценции. Очаговое или диффузное ярко-красное свечение на слизистой образования при ФД выявляет, по данным авторов, наличие тяжелой дисплазии и разную степень дифференцировки аденокарциномы в тканях полипа, а бледно-розовое свечение подтверждает доброкачественную природу образования [Саралиев Г.Х., 2007].

Во время исследования проводилась оценка флюоресценции диагностированных до ФД опухолей и совпадения границ флюоресценции с границами, определяемыми при осмотре в белом свете. После эндоскопической электроэксцизии места повышенной очаговой флюоресценции на поверхности полипов маркировали для прицельного гистологического исследования.

После эндоскопической полипэктомии для подтверждения радикальности вмешательства проводился повторный сеанс ФД ложа удаленного полипа и его основания.

Статистическая обработка данных. Количественные переменные описывались следующими параметрами: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (5). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами) и были представлены в виде таблиц сопряженности и проанализированы при помощи X2 критерия Пирсона. Результат считался статистически значимым при р<0,05. Расчет выполнен на компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2003 и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Группу обследованных пациентов составили 103 пациента, у которых в процессе исследования было выявлено 123 полипа толстой кишки с эндоскопическими признаками очаговой малигнизации.

Распределение полипов в толстой кишке представлено в диаграмме 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Диаграмма 2.

Локализация полипов толстой кишке.

2%2% ™ «t

ЕЗ Прямая кишка. Ректосигмоидный отдел 13 Н/3 сигмовидной кишки Я С/3 и в/3 сигмовидной кишки Ш Нисходящая В П- ободочная S Восходящая, слепая кишка

13%

76%

Большинство исследуемых полипов. 108 (89,0%) случаев, располагались в нижних отделах левой половины толстой кишки (прямая кишка, ректосигмоидный отдел, н/3 сигмовидной кишки), 15 (11,0%) полипов локализовались выше данного уровня (нисходящая кишка, поперечно-ободочная кишка, восходящая и слепая), что существенно не отличается от данных Никифорова (2003), в исследовании которого аденомы сложной гистологической структуры и малигнизированные полипы в 79% случаев и 90% случаев соответственно также определялись в левых отделах толстой кишки.

При визуальной оценке нами определялись анатомический тип и размеры образования (диаграммы 3, 4).

Диаграмма 3.

Анатомический тип полипов.

2; 2%

24; 20%

60; 48%

25; 20

И на широком основании 0 на узком основании 0 на короткой ножке ЕЗ на длинной ножке И стелющаяся форма

По данным диаграммы видно, что в нашем исследовании большая часть полипов (48%) были на широком основании и в 2 (1,6%) случаях были диагностированы образования, имеющие стелещуюся форму роста.

Диаграмма 4.

Размер полипов.

Ш менее 1,0см 0 1,0-1,5см ЕЭ 1,6-2,0см 0 2,1-2,5см И 2,6-3,0см

Размер большинства полипов 94 (76,4%) не превышал 1,5см, тогда как доля обнаруженных полипов более 2,5см составила только 4 (3%) случая. Анатомический тип и размеры полипа определяли в нашей работе различные технические методы эндоскопического удаления.

При детальном исследовании в 52% случаев была отмечена негомогенность цвета образования, в 59% — неоднородность поверхности и в 78% — кровоточивость тканей. По данным признакам и их сочетанию определялась возможная малигнизация полипов толстой кишки. Диагноз уточнялся морфологическим исследованием материала щипцовой биопсии, взятой во время эндоскопического осмотра.

По данным морфологического исследования биопсийного материала ни в одном случае элементов злокачественного роста и тяжелой дисплазии в тканях полипов выявлено не было.

Изучение проблемы возможностей макроскопической эндоскопической диагностики очаговой малигнизации полипов показало, что только на визуальных признаках достоверный диагноз установить нельзя. Биопсия в этих ситуациях также малоинформативна. Только полипэктомия дает возможность полноценного гистологического исследования. Поэтому, в нашей работе для определения диспластических изменений и возможной малигнизации полипов нами был проведен дополнительный уточняющий метод исследования -флюоресцентная диагностика.

В зависимости от наблюдаемого свечения в режиме флюоресценции нами было выявлено 57 полипов с бледно-розовым свечением и 66 полипов с ярко-красным свечением. Результаты ФД представлены в таблице 1:

Таблица 1.

Разделение полипов по результатам ФД_

1 группа (57 полипов) 2 группа (66 полипов)

Бледно-розовое свечение по ФД Ярко-красное свечение по ФД

Бледно-розовое свечение 57 (46%) полипов исключило раковую трансформацию 1 группы исследования и определило их дальнейшую тактику лечения.

Ярко-красное свечение в 66 (54%) случаях подтвердило результаты визуальной диагностики и позволило отнестись ко второй группе полипов как к образованиям с наличием очагов тяжелой дисплазии и/или очагов малигнизации и определить методику их лечения.

Таким образом, учитывая результаты макроскопической диагностики и дооперационно используемого метода ФД, был проведен четкий отбор новообразований с очаговой малигнизацией, подлежащих комбинированному эндоскопическому лечению.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Эндоскопическое лечение проводилось во всех 123 случаях с учетом результатов макроскопической диагностики и предварительного морфологического исследовании. ФД, проведенная до и после эндоскопического удаления, позволила определить показания к комбинированному методу лечения.

Учитывая анатомический тип полипа и его размеры, во всех случаях были определены основные методы его удаления (диаграмма 5, таблица 2).

Диаграмма 5.

Методы удаления полипов в зависимости от их анатомического

типа.

[ В злекгроэксцюия а электроэксцизия+электрокоагуляция |

В 108 (87,8%) случаях основным методом удаления была электроэксцизия образования. Электрокоагуляция как отдельный метод лечения не применялся,

13

поскольку в этом случае исключается морфологическое исследование удаленного образования, но в 15 (12,2%) случаях она была дополнением к электроэксцизии.

Таблица 2.

Основные методы удаления образований _с учетом их размеров _

Метод Размер Одномоментно (днатерм.петля) Метод «фрагментации» (днатерм.петля) «Горячая» биопсия

<0,5 см +

0,6-2,5 си +

>2,6 см +

При размере до 2,5см и имеющих длинную ножку образования удалялись одномоментно с помощью диатермической петли или методом «горячей биопсии» при размере до 0,5см. В случаях крупных полипов, превышающих 2,6см в диаметре, нами использовалась методика фрагментации.

В лечении данной группы в 48 (88,5%) случаях применялась эндоскопическая электроэксцизия образования стандартным способом, в 9 (11,5%) была дополнена электрокоагуляцией. Осложнений полипэктомии, требующих оперативного лечения, не наблюдалось.

Все полипы были извлечены из просвета толстой кишки для окончательного морфологического исследования, результаты которого представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Окончательный морфологический диагноз полипов 1 группы_

Морфология С и £ ТА Д1-2 ТВА ТВАД1 ТВАД1-2 < га ВАД1 ВАД1-2 ВСЕГО

Всего 2 п 5 9 3 8 5 10 4 57

% 4 18 9 16 5 14 9 18 7 100

ГП — гиперпластический полип; ТА-тубулярная аденома; ТА Д1-2 — тубулярная аденома с дисплазией 1-2ст; ТВА-тубулярно-ворсинчатая аденома; ТВА Д1-тубулярно-ворсиичатая аденома с дисплазией 1 ст; ВА-ворсинчатая аденома; ВА Д1-ворсинчатая аденома с дисплазией 1 ст;

Ни в одном случае при окончательном морфологическом исследовании полипов 1 группы элементов злокачественного роста диагностировано не было, что подтвердило результаты предварительной биопсии и ФД. Полипэктомия этих 57 образований стала окончательным способом лечения.

Выявленное ярко-красное свечение при ФД предполагает наличие в полипах очагов тяжелой дисплазии и/или малигнизации, необходимость радикального удаления образования не вызывала сомнений. Отличительной особенностью лечения этих полипов являлась дополнительная расширенная коагуляция электродами шарикового или цилиндрического типов ложа удаленного образования радиоволновым методом с помощью установки Сургитрон™ ЕМС с целью повышения абластики. Для уменьшения частоты возможных рецидивов удаление завершалось повторным проведением ФД для выявления резидуальных участков опухолевой ткани.

Преимущество радиоволнового метода в нашем исследовании являлась малая глубина проникновения радиоволн, которая выгодно отличает его от электрохирургических методов, тем самым предупреждая перфорацию стенки толстой кишки в месте удаленного полипа. Бесконтактное радиоволновое воздействие на ткань исключает эффект приваривания ткани к электроду, а также осуществляется без ожога и некроза окружающих слоев [Чернеховская Н.Е., 2004]. Учитывая данные характеристики, дополнительная радиоволновая коагуляция в месте удаленного новообразования повышает абластику проведенного лечения, при этом практически не увеличивая размеры ожоговой поверхности предшествующего электрохирургического воздействия.

В 58 (87,9%) образования 2 группы удалялись методом электроэксцизии и в 2 (3,0%) случаях дополнялась электрокоагуляцией. После электрохирургических методов проводилась радиоволновая коагуляция ложа удаленного полипа с захватом макроскопически неизменной окружающей слизистой на расстоянии 2-Змм по окружности.

Исключение в данной группе составили 6 (9,1%) полипов на длинной ножке. В данных случаях ярко-красное свечение было отмечено в зоне

15

верхушки образований, а по данным Kudo S. (1996), в подобном типе полипов выявление раковых комплексов никогда не сопровождается инвазией злокачественных клеток в подслизистую основу и метастазами в лимфатические протоки кишечной стенки, поэтому дополнительное воздействие радиоволн в этих случаях не проводилось.

Завершало лечение повторное проведение ФД для поиска резидуальных очагов тяжелой дисплазии и малигнизации. Для ее проведения повторной инстилляции фотосенсибилизатора не требовалось, поскольку после первого сеанса ФД все еще сохранялась разница в концентрации препарата между злокачественными и здоровыми клетками. Результаты исследования приведены в диаграмме 6.

Диаграмма 6.

Результаты проведения повторной ФД.

□бледно-розовое Щярко-красное очаговое

Второй сеанс ФД подтвердил радикальность вмешательства в 94% случаев. В 4 случаях после удаления полипов прямой кишки при ФД нами было отмечено очаговое ярко-красное свечение по краю дефекта слизистой. В 1 случае эндоскопического удаления ворсинчатой аденомы (по результатам биопсии) стелющейся формы роста, площадь поражения которой составляла 3,0см и в 3 случаях тубулярно-ворсинчатых (2 случая) и ворсинчатой (1 случай) аденом (по результатам биопсии) на широком основании, размерами до 2,0-2,5 см по краю постожогового струпа со стороны слизистой кишки были обнаружены очаги ярко-красного свечения. В этих случаях нами была проведена дополнительная электрокоагуляция выявленных очагов.

16

Все полипы 2 группы были извлечены для прицельного морфологического исследования промаркированных очагов свечения по результатам ФД и исследования всего образования. Результаты гистологии представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Окончательный морфологический диагноз полипов 2 группы_

Морфология ГП+ТА ТАДЗ ТВА Д2-3 ТВА ДЗ ВА ДЗ (в т.ч. стелющ.) ТА+ВДА/ФК [тВА+ВДА/ФК ВА+АК/ФК(в т.ч. стелющ.) 1 и. ВСЕГО

Всего 4 13 10 6 2 8 9 13 1 66

% 6 19 15 9 3 12 14 20 2 100

ГП+ТА — гиперплазиогенный полип с элементами тубулярной аденомы; ТА ДЗ — тубулярная аденома с дисплазией 3 степени; ТВА Д2-3 — тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией 2-3 степени; ТВА ДЗ -тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией 3 степени; ВА ДЗ — ворсинчатая аденома с дисплазией 3 степени; ТА + ВДА/ФК — тубулярная аденома с очагами высоко дифференцированной аденокарциномы или «фокал-карцинома»; ТВА + ВДА/ФК — тубулярно-ворсинчатая аденома с очагами высоко дифференцированной аденокарциномы или «фокал-карцинома»; ВА + АК/ФК — ворсинчатая аденома с участками аденокарциномы или «фокал-карцинома»; К — карциноид;

В 62 (94%) случаях гистологическое исследование всего образования диагностировало в тканях полипов 2 группы очаги тяжелой дисплазии или малигнизации, из них в 8 случаях их сочетание. При этом ни в одном случае изучение материала по результатам предварительной биопсии не выявило элементов злокачественного роста и тяжелой дисплазии. Окончательное морфологическое исследование во всех случаях подтвердила отсутствие инвазии в лимфатические и венозные сосуды.

В 4 (6%) случаях морфологического изучения удаленных полипов до 1см, с неоднородной поверхностью, слабо выраженной кровоточивостью и с очаговым ярко-красным свечением обнаружило гиперпластические полипы с наличием участков тубулярной аденомы, но злокачественных клеток найдено не было. В данных случаях имели место ложноположительные результаты ФД полипов.

После окончательного морфологического диагноза нами были выявлены статистически значимые результаты (р<0,05) зависимости

увеличения размера, негомогенности цвета и усиления кровоточивости тканей образования от вероятной малигнизации. При анализе распределения данных ФД в зависимости от злокачественной трансформации полипа (X2 = 49,37, р<0,001) отмечено, что ярко-красное свечение достоверно свидетельствует о наличии малигнизации или тяжелой дисплазии в тканях полипа. Но ни один макроскопический признак не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации полипов, тем не менее, сочетание всех вероятных признаков малигнизации и комплексное дооперационное обследование с использованием метода ФД позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок.

Оценка эффективности эндоскопического лечения с подтверждением радикальности методом ФД нами проводилась на основании динамической эндоскопической оценки и морфологического контроля биопсийного материала места удаления образования.

Непосредственные результаты проведенного лечения оценивались в период до 6 месяцев после полипэктомии. Для оценки радикальности в обеих группах исследования контрольные эндоскопические исследования с биопсией выполняли после отторжения струпа и завершения эпителизации (через 4-6 недель). Далее, в случае отсутствия повторного роста опухоли, ежемесячно на протяжении полугода, затем один раз в три месяца в течение года, затем один раз в 6 месяцев. У данной категории больных именно регулярность наблюдения способствует выявлению рецидивов аденом и рака толстой кишки на относительно ранних стадиях развития заболевания.

Во всех 123 случаях признаков опухолевого роста на основании полного отсутствия эндоскопического и морфологического исследований не было.

Отдаленные результаты нами оценивались через 6 месяцев после проведенного лечения на основании эндоскопических, морфологических

методов и метода ФД (таблица 5). Больные динамически наблюдались в течение 5 лет.

Таблица 5.

Морфологическая форма полипа Отсутствие повторного роста образования Рецидив

ГП 2 (3,5%) 0(0%)

ТА 11 (19,3%) 0(0%)

ТА Д1-2 5 (8,8%) 0(0%)

ТВА 9(15,8%) 0(0%)

ТВАД1 2 (3,5%) 1 (1,75%)

ТВА Д1-2 8(14,0%) 0(0%)

ВА 4 (7,0%) 1 (узл.форма) (1,75%)

ВАД1 10(1,75%) 0(0%)

ВАД1-2 4 (7,0%) 0(0%)

Всего 55 2

% 96,5% 3,5%

Анализируя результаты лечения больных 1 группы, можно сделать вывод, что в 55 (96,5%) случаях повторного роста образования после проведенного эндоскопического лечения обнаружено не было. В 2 (3,5%) случаях через 1 год нами был зафиксирован рецидив роста тубуляно-ворсинчатой аденомы с дисплазией 1 степени и ворсинчатой аденомы узлового типа роста. В обоих случаях была проведена повторная электроэкцизия образований. В течение последующих 4 лет после лечения рецидива роста опухолей обнаружено не было.

Результаты лечения больных во 2 группе представлены в таблице

Таблица 6.

Отдаленные результаты лечения 2 группы._

Морфологическая форма полипа Отсутствие повторного роста образования Рецидив

ГП+ТА 4 (6,1%) 0(0%)

ТА ДЗ 13 (19,7%) 0(0%)

ТВАД2-3 10(15,2%) 0(0%)

ТВАДЗ 6(9,1%) 0(0%)

ВА ДЗ (в т.ч. стелющ.) 1 (1,5%) 1 (стелющ.) (1,5%)

ТА + ВДА/ФК 8(12,1%) 0(0%)

ТВА + ВДА/ФК 8(12,1%) 1 (1,5%)

ВА + АК/ФК (в т.ч. стелющ.) 13 (19,7%) 0(0%)

К 1 (1,5%) 0(0%)

Всего 64 2

% 97,0% 3,0%

Из представленных данных видно, что в результате лечения 2 группы рецидив наблюдался в 2 случаях: в первом наблюдении через 1,5 года после лечения ворсинчатой аденомы стелющейся формы определялся повторный рост образования. Было проведено повторное эндоскопическое лечение с подтверждением радикальности методом ФД. Рецидив в течение последующих 3 лет зафиксирован не был. Во 2 случае больной по собственной инициативе прекратил динамическое наблюдение через 6 месяцев после эндоскопического лечения. Через 2,5 года на месте удаления тубулярно-ворсинчатой аденомы с очагами фокал-карциномы был диагностирован рецидив высокодифференцированной аденокарциномы. Больному была проведена хирургическая операция.

Оценивая результаты лечения, можно сделать вывод, что частота рецидива полипов с ярко-красным свечением по ФД ниже и составляет

20

3,0%, что является также ниже результатов работы Веселова В.В. (2001), в исследовании которого эндоскопические вмешательства не являлись эффективными в 5% случаев, когда на месте ранее удаленных малигнизированных полипов ТК развивался рак. Но при этом, во второй группе нашего исследования доля рецидива могла составить 9,1% при исключении повторного проведения ФД, что позволило выявить неохваченные лечением очаги малигнизации и, тем самым, снизить риск повторного роста опухоли. Отсутствие статистически значимых различий (р>0,05) в частоте встречаемости рецидивов в 1 и 2 группах можно объяснить тем, что во вторую группу были включены полипы с очагами малигнизации и тяжелой дисплазии, прогноз развития которых значительно хуже, чем полипов первой группы. При этом частота рецидива во второй группе исследования на 0,5% ниже таковой после традиционного лечения полипов с бледно-розовым свечением по ФД.

Радикальность эндоскопической операции была доказана на нескольких этапах: на этапе исследования удаленного препарата, на этапе контрольных осмотров с биопсиями в ранние сроки и при длительном динамическом наблюдении. Отсутствие повторного роста образований после проведенного эндоскопического лечения в нашем исследовании отмечается в 96,7% случаев, что говорит о высокой эффективности используемых методов диагностики и лечения.

Осложнения. В процессе эндоскопического лечения полипов толстой кишки в трех случаях было зафиксировано кровотечение из места удаления: во второй исследуемой группе в одном случае (удаление тубулярно-ворсинчатой аденомы с дисплазией 3 степени) кровотечение остановилось самостоятельно. В других двух случаях в первой группе исследования (тубулярно-ворсинчатая аденома и ворсинчатая аденома) кровотечение было остановлено радиоволновым методом с помощью установки Сургитрон™ ЕМС.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют считать эндоскопические операции в сочетании с ФД при малигнизированных полипах толстой кишки радикальным и малотравматичным методом лечения этой группы больных, применением которых можно добиться хороших результатов, которые не будут дискредитировать малоинвазивный метод лечения.

ВЫВОДЫ

1. Флюоресцентная диагностика, проведенная в ходе диагностического исследования, является скрининговым методом, позволяющим наряду с морфологическим исследованием, определить показания к комбинированному способу лечения неоплазий толстой кишки.

2. Комбинированный метод эндоскопического удаления показан при эпителиальных новообразованиях толстой кишки с очагами тяжелой дисплазии и злокачественной трансформации.

3. Использование флюоресцентной диагностики в сочетании с радиоволновой деструкцией слизистой оболочки, прилежащей к зоне удаления новообразований толстой кишки, обеспечивает радикальность их эндоскопического лечения.

4. Комбинированный эндоскопический метод удаления в сочетании с флюоресцентной диагностикой являются высокоэффективным способом лечения неоплазий толстой кишки, снижающий риск возможных осложнений на 6,1%.

5. Сочетание классических эндоскопических методов удаления неоплазий толстой кишки с радиоволновой деструкцией окружающей слизистой оболочки позволяет добиться их полной регрессии в 97% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При макроскопических признаках малигнизации полипов толстой кишки, но отсутствии таковых по результатам биопсии, необходимо проводить

флюоресцентную диагностику образований и окружающей слизистой оболочки.

2. Наличие очагов злокачественной трансформации и тяжелой дисплазии в тканях полипов является показанием к проведению эндоскопической электроэксцизии с дополнительной радиоволновой деструкцией ложа удаленного образования с целью повышения абластики.

3. Сразу после эндоскопического удаления малигнизированных полипов толстой кишки следует проводить флюоресцентную диагностику для поиска резидуальных участков опухолевой ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколов В.В., Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Карпова Е.С., Дубинская Т.К., Перевозников А.И., Галаева Е.В., Саралиев Г.Х., Агейкина Н.В. Роль флюоресцентной ректороманоскопии в выявлении очагов малигнизации колоректапьных полипов. // «Российский онкологический журнал». — 2009. — №2. — с. 37-41.

2. Филоненко Е.В., Лощенов В.Б., Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Савельева Т.А., Радванская O.A., Соколов A.A., Агейкина Н.В. Аутофлюоресцентная диагностика у больных с эпителиальными новообразованиями толстой кишки. // «Сибирский онкологический журнал». -2010.-№5(41).-с.17-21.

3. Филоненко Е.В., Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Соколов A.A., Радванская O.A., Агейкина Н.В., Есенин Д.Ю., Лощенов В.Б., Савельева Т.А. Возможности флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс в колопроктологии. // «Сибирский онкологический журнал». — 2010. -№6(42).-с.12-16.

4. Соколов В.В., Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Агейкина Н.В., Соколов A.A. Флюоресцентная диагностика малигнизированных полипов толстой кишки. // Материалы 12-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии — М.,

2008.-с. 383-385.

5. Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Агейкина Н.В., Радванская O.A., Соколов A.A. Флюоресцентная диагностика малигнизированных полипов толстой кишки. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы имени С.П.Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице». — М., 2010.-с. 175-176.

6. Филоненко Е.В., Сотников В.Н., Лощенов В.Б., Разживина A.A., Перевозников А.И., Савельева Т.А., Радванская O.A., Соколов A.A., Агейкина Н.В. Локальная аутофлюоресцентная спектроскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы имени С.П.Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице». — М., 2010. -с.174-175.

7. Филоненко Е.В., Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Лощенов В.Б., Соколов A.A., Радванская O.A., Агейкина Н.В., Есенин Д.Ю., Савельева Т.А. Локальная флюоресцентная спектроскопия в диагностике новообразований толстой кишки с препаратом аласенс. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы имени С.П.Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице». — М.,

2010. — с.173-174.

8. Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Агейкина Н.В., Радванская O.A., Соколов A.A. Современные методы эндоскопического лечения эпителиальных новообразований толстой кишки. // «Онкохирургия». -

2011.-т.З.-№1.-с. 56-59.

Заказ № 96-А/03/2011 Подписано в печать 16.03.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО «Цифровичок», тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ: [email protected]

Полипы в матке: виды, последствия, диагностика, удаление

Врачи могут назначить для спринцевания определенные лекарственные препараты. Иногда применяются народные средства. Однако их нельзя применять без предварительной консультации врача. Так, издавна применяют раствор уксуса в воде. Принцип действия: уксус изменяет кислотность влагалищной среды, что приводит к прекращению роста. Для спринцевания можно использовать различные растворы,  отвары растительных трав. Хорошо зарекомендовали себя такие травы, как ромашка, шалфей, календула, которые дополнительно обладают противовоспалительным действием, восстанавливают слизистую оболочку.

Свечи от полипов в матке

От полипов назначают свечи, содержащие в своем составе препараты прогестерона. Это позволяет нормализовать гормональный фон. Действуют свечи быстро, в отличии от прогестерона в таблетках. Если курс лечения таблетками может длиться от 3 месяцев до полутора лет, то лечение свечами составляет всего 10 дней. Единственным противопоказанием является беременность.

Дюфастон при полипе в матке

Дюфастон представляет собой гормональное средство, применяемое для лечения нарушений гормонального фона, нормализации менструального цикла, поддержания беременности. Предотвращает развитие полипов, опухолей. Самостоятельно принимать это средство нельзя, оно назначается исключительно гинекологом с учетом анамнеза, результатов осмотра и различных исследований. Может быть назначено в случае нехватки прогестерона в организме. Может применяться при полипе для предупреждения образования новых полипов и предотвращения злокачественной трансформации уже имеющихся. Часто является альтернативой хирургическому вмешательству, поскольку способствует сохранению полипов на том же уровне, либо их постепенному рассасыванию. Рекомендуется при развитии патологического процесса нерожавшим женщинам. Курс лечения составляет примерно 3-4 месяца и определяется тяжестью патологического процесса и размерами полипов.

Действующим веществом является синтетический аналог женского гормона прогестерона. Он не вызывает мужских вторичных половых признаков. Выпускается в виде таблеток, может сочетаться с любыми другими таблетками. Препарат противопоказан при наличии у женщин таких генетических аномалий, как синдром Ротора, Дабина-Джонсона. Также он противопоказан при повышенной чувствительности и индивидуальной непереносимости отдельных компонентов препарата. Препарат не совместим с алкоголем. С осторожностью следует принимать людям с почечными заболеваниями.

Побочных эффектов практически не имеет. В редких случаях может развиваться головная боль, мигрень, кожные реакции, аллергия.

[56], [57], [58], [59], [60], [61]

Китайские тампоны от полипов матки

Китайская медицина накопила богатейший опыт лечения различных заболеваний, в том числе гинекологических. Методы порой кардинально отличаются от европейских. Если традиционная медицина основным методом лечения считает хирургические методы, то китайская предлагает сначала попробовать лечение с использованием китайских тампонов.

Представляют собой фитопрепарат, основное действие которого направлено на лечение и восстановление слизистой оболочки после травм, повреждений, воспалений, инфекции. Действуют быстро и эффективно, не вызывая боли и дискомфорта. Применяются для восстановления в послеоперационный период, для устранения гормональной дисфункции и нарушений нервной системы. Помогает полностью избавиться от запущенных эрозий и недолеченных воспалений, инфекций. Устраняет отеки, застойные явления.

Преимущество по сравнению с традиционным хирургическим методом состоит в том, что тампоны не оказывают никаких повреждений, не нарушают слизистую оболочку и кожные покровы, ткани. Действуют мягко, противопоказаний и побочных эффектов практически не имеют, риска для жизни и здоровья нет. Положительно влияет на репродуктивную функцию женщины, повышает шанс на нормальную беременность и роды. Кроме того, исключает вероятность появления повторных полипов, тогда как при хирургических операциях в большинстве случаев полип развивается повторно.

[62], [63], [64]

Красная щетка при полипах матки

Это растительное средство, применяемое для рассасывания полипов, опухолей, устранения воспалительных и инфекционных процессов, нормализации состояния эндометрия. Назначается не только фитотерапевтами и травниками. Также используется гинекологами в повседневной практике.

Можно использовать в виде отвара для приема внутрь. Применяют натощак по стакану. Для приготовления отвара требуется 1-2 столовые ложки травы. Заливаем стаканом кипятка, после чего средству дают возможность отстояться. Также рекомендуется для поверхностных обливаний, спринцевания. Лечиться нужно ежедневно, без перерывов.

Гистерорезектоскопия полипа матки

Является разновидностью гистероскопии, при которой используются хирургические инструменты и мини видеокамера, которые дают возможность выполнить хирургические манипуляции с высокой точностью. Представляет собой относительно легкую операцию, при которой гистероскоп вводят в полость матки через цервикальный канал. Потом через введенную трубку в полость канала поступает специальное контрастное вещество, при помощи которого можно визуализировать имеющиеся патологии.

Сначала при помощи вмонтированной оптической системы производят осмотр полости, потом врач оценивает, какова будет сложность операции, каков объем хирургического вмешательства требуется. Затем врач выполняет все необходимые манипуляции, вытаскивает инструменты. При этом риск повреждений практически отсутствует, наркоз используется кратковременный. Такое вмешательство можно охарактеризовать как малоинвазивное, поэтому риск повреждений, кровотечений, практически отсутствует. Восстановление происходит быстро, поскольку не делается брюшное рассечение. Клинику можно покинуть в течение нескольких часов после операции. На матке не остается рубца, поэтому операция никак не влияет на способность женщины выносить и родить здорового ребенка.

Изначально операция разрабатывалась, как специальная хирургическая техника, направленная на удаление узлов миомы, достигших незначительных размеров. Позже она стала применяться и с другими целями, например, для удаления полипов, кисты, лечения рубцов, злокачественных и доброкачественных образований, инородных предметов. Операция хорошо переносится пациентками и может быть проведена даже после абортов, родов. Часто применяется для удаления остатков плодного яйца, плаценты.

Противопоказана процедура при острых инфекционных и воспалительных процессах. Сначала нужно вылечиться и восстановиться. Не проводится при тяжелых патологиях сердца, почек, печени, сосудов, сильном нарушении кровообращения и состава крови. Не проводится при обнаружении хламидий, трихомонад, гонококков в мазке, большого количества лейкоцитов. Если есть воспаление цервикального канала, сначала нужно провести его лечение.

Операция требует предварительной подготовки. Перед процедурой обязательно сдают анализ на сифилис, гепатиты, ВИЧ-инфекцию. Также требуется развернутый общий и биохимический анализ крови, анализ на свертываемость. Затем делают анализ мочи, кольпоскопию с взятием мазка, УЗИ органов малого таза, ЭКГ, ФЛГ.

Радиоволновое удаление полипа матки

Часто применяют лечение радиоволнами, при котором используют высокие энергетические радиоволны и их воздействие на поврежденные ткани. Процедура проводится достаточно быстро, она безболезненна. Получить электроожог при этом невозможно, поскольку применяется метод термической обработки. Рубцов, складок, корочек при этом не остается. Изменений в самой матке, ее слизистой оболочки также не происходит. Для полного заживления требуется от 3 до 5 недель.

Проводится преимущественно в случае, если обнаружены полипы в матке, а также при подтверждении того, что новообразование не является злокачественным. После процедуры требуется коагуляция ложа полипа. Вся процедура занимает всего 3-4 секунды. Большим преимуществом является то, что наркоз не требуется, даже при повышенной чувствительности.

Частота малигнизации полипов прямой кишки — Полипы прямой кишки — Полипы желудочно-кишечного тракта

Полипы прямой кишки часто перерождаются в рак и это подтверждается следующими положениями

I. Аденоматозные полипы и рак прямой кишки поражают больных сходного возраста и пола.

II. Чаще всего полипы и рак обнаруживаются в прямой кишке и сигмовидной.

III. В 1/3 случаев при операции по поводу рака прямой кишки около опухоли находят полипы. Сочетания рака и полипов встречаются в 20 — 50% всех случаев рака прямой кишки.

IV. При гистологическом исследовании обнаруживается инвазивный очаг в клинически доброкачественной аденоме.

Spratt, Ackermann (1960) считали, что рак прямой кишки нередко возникает без предшествующего полипа, a Smith (1968) писал: «Утверждать, что рак растет на неизмененной слизистой оболочке невозможно, так же как и утверждать, что рак обязательно проходит стадию аденоматозного полипа».

При наблюдении за больными удается проследить переходы от доброкачественной аденомы к инвазивному росту. Малигнизация полипов прямой кишки происходит, по данным разных авторов, от 5 до 70%. Большинство зарубежных авторов также считают, что аденоматозные полипы являются предраковым заболеванием и лишь некоторые из них не отмечают роли полипов в возникновении рака, но их данные не являются убедительными, так как касаются редких форм полипозной болезни: ювенильного полипоза или полипов, основой которых являются фибромы, миомы и другие неэпителиальные доброкачественные опухоли, которые не относятся к предраковым.

Самым существенным доказательством предраковой природы полипов является обнаружение при гистологическом исследовании очагов малигнизации в аденоматозных полипах. Остатки аденоматозного полипа в карциноме Enterline с соавт. (1962) обнаружили в 2,5% случаев. Мы также наблюдали 2 больных, у одного был железистый полип прямой кишки с переходом в рак, у второго — рак сигмовидной кишки на почве полипа, подтвержденные гистологическими исследованиями.

По-видимому, действительная частота перерождения полипов в рак значительно больше, так как при гистологическом исследовании раковой опухоли трудно выявить остатки первоначальной структуры аденоматозного полипа. Наблюдение за нелечеными больными в сроки до 10 лет, у которых в дальнейшем произошла малигнизация полипов, служит убедительным доказательством генетической связи аденоматозных полипов и рака.

«Полипы желудочно-кишечного тракта», В.И.Юхтин

Популярные статьи раздела

Клиника и диагностика полипов желудка (признак малигнизации) — Полипы желудка — Полипы желудочно-кишечного тракта

Следует, однако, учитывать, что рентгенологические признаки малигнизации и данные микроскопического исследования не всегда совпадают. Одним из частых признаков малигнизации является наличие крупного полипа. Указанный признак наблюдается примерно у 20% больных.

При рентгенологическом исследовании до операции малигнизация не была распознана у 37% больных (В. Н. Сагайдак, 1961, и др.). Картина «депо» на поверхности доброкачественного полипа может быть создана за счет неровности его поверхности, а не за счет изъязвления.

При доброкачественных полипах это можно объяснить тем, что полип, располагаясь на складке слизистой оболочки желудка, создает рентгенологическую картину обрыва последней. Подозрение на малигнизацию полипов дожны вызвать наличие неровности (изъеденности) контуров и прогрессирующий рост их, выпадение перистальтики и ригидность стенки органа, однако необходимо отметить, что рентгенологическую картину «неровного контура» могут симулировать мелкие тесно прилежащие друг к другу доброкачественные полипы, которые создают впечатление одного бугристого образования, а рост полипов присущ как малигнизированным, так и доброкачественным полипам.

И. С. Шепелева (1956) переход полипов в рак наблюдала у 21% больных. По данным А. А. Зяббарова (1958), основанным на изучении 343 больных полипами желудка (192 неоперированных и 151 оперированных) «споконные» стабильные в рентгенологическом изображении полипы наблюдались у 76% больных (прослежены от 2 до 11 лет), из них у 95,2% были одиночные полипы, что очень важно подчеркнуть, так как малигнизации чаще всего подвергаются множественные аденоматозные полипы. Прогрессирование заболевания автор отметил у 20,4% повторно обследованных больных озлокачествление полипов наблюдалось у 5,7% всех неоперированных больных и у 29,9% оперированных.

Таким образом, наличие клинических и рентгенологических признаков малигнизации полипа не является достоверным доказательством перехода его в рак а отсутствие таковых еще не говорит о доброкачественном характере полипа.

И Б Розанов (1960), сравнивая количество полипов, обнаруженных при рентгенологическом исследовании и при изучении макропрепаратов, отметил, что часть полипов выпадает из поля зрения при рентгенологическом обследовании больных. Так, в 43 наблюдениях при рентгенологическом исследовании количество полипов было занижено, а в 6 наблюдениях неточно были локализованы пораженные полипами отделы желудка.

«Полипы желудочно-кишечного тракта», В.И.Юхтин

Популярные статьи раздела

Частота малигнизации полипов прямой кишки

Полипы прямой кишки часто перерождают­ся
в рак и это подтверждается следующими
положе­ниями:

1. Аденоматозные полипы и рак прямой
кишки пора­жают больных сходного
возраста и пола.

2. Чаще всего полипы и рак обнаруживаются
в пря­мой кишке и сигмовидной.

3. В 1/3 случаев при операции по поводу
рака прямой кишки около опухоли находят
полипы. Сочетания рака и полипов
встречаются в 20—50% всех случагв рака
пря­мой кишки.

4. При гистологическом исследовании
обнаруживает­ся инвазивный очаг в
клинически доброкачественной аде­номе.

Spratt,Ackermann(1960) считали, что рак прямой кишки нередко
возникает без предшествующего полипа.aSmith(1968)
писал: «Утверждать, что рак растет на
неизмененной слизистой оболочке
невозможно, так же как и утверждать, что
рак обязательно проходит стадию
аденоматозного полипа».

При наблюдении за больными удается
проследить пе­реходы от доброкачественной
аденомы к инвазивному росту. Малигнизация
полипов прямой кишки происхо­дит, по
данным разных авторов, от 5 до 70% (С. А.
Хол-дин, 1955; Б. Л. Бронштейн, 1956; Ф. И.
Лещенко, 1963;

В. Д. Федоров и др., 1976; Burns,
1966, и др.). Большинство зарубежных авторов
также считают, что аденоматозные полипы
являются пргдраковым заболева­нием
и лишь некоторые из них не отмечают роли
полипов в возникновении рака (Sprattetal., 1960;Morson, 1962), но их данные не
являются убедительными, так как каса­ются
редких форм полипозной болезни:
ювенильного по­липоза или полипов,
основой которых являются фибро­мы,
миомы и другие неэпителиальные
доброкачественные опухоли, которые не
относятся к предраковым.

Самым существенным доказательством
предраковой природы полипов является
обнаружение при гистологи­ческом
исследовании очагов малигнизации в
аденоматозных полипах. Остатки
аденоматозного полипа в карци­номе
Enterlineс соавт. (1962) обнаружили
в 2,5% слу­чаев. Мы также наблюдали 2
больных, у одного был же­лезистый
полип прямой кишки с переходом в рак, у
вто­рого—рак сигмовидной кишки на
почве полипа, под­твержденные
гистологическими исследованиями.

По-видимому, действительная частота
перерождения полипов в рак значительно
больше, так как при гистоло­гическом
исследовании раковой опухоли трудно
выявить остатки первоначальной структуры
аденоматозного по­липа. Наблюдение
за нелечеными больными в сроки до 10 лет,
у которых в дальнейшем произошла
малигнизация полипов, служит убедительным
доказательством генети­ческой связи
аденоматозных полипов и рака (Ф. И.
Ле­щенко, 1963; В. И. Ривкин и др., 1969; Mayo,Jackmen, 1951).

А. И. Кожевников с соавт. (1970) при одиночных
аде­номатозных полипах отметили 2,8%
малигнизации, а Л. Н. Иншаков (1970)—16,5%.
Некоторые авторы устанавливают
зависимость между числом полипов и
малигнизацией. Так, Duhamel(1968) утверждал, что при наличии одного
полипа в прямой кишке малигнизация
наступает у 4,5% больных, прҸ 2— у 13,2%, при
3—у 50%, а при числе полипов больше 5
озлокачествление происходит в 100%
случаев. У больных с множественными
полипами рак возникает чаще, чем у
больных с одиночными полипами. По данным
Т. Н. Ми­щенко (1974), частота малигнизации
у больных с оди­ночными полипами
составляет 1,2%, а при множествен­ных
полипах—6,7%. Эти данные указывают на
необхо­димость дифференцированного
подхода при выборе ме­тода лечения
больных с одиночными и множественными
полипами прямой кишки.

Л. Н. Иншаков (1970) отмеӂил зависимость
частоты малигнизации полипов от их
размеров. По гго данным, вероятность
малигнизацни возрастает с увеличением
размеров полипа. При полипах до 1 см в
диаметре малиг­низация наблюдалась
в 2,3% случаев, а свыше 4 см— в 75%.

Следует отметить трудности определения
характера полипа по его внешнему виду
и размеру—доброкачест­венный он или
злокачественный. Клинические критерии
часто оказываются относительными.
Косвенные признаки озлокачествления
полипов общие: слабость, недомогание,
потеря аппетита, и местные: увеличение
размеров, ярко-или темно-красный цвет,
уплотнение отдельных участков или
уплотнение основания полипа, изъязвление,
легкая ранимость, кровоточивость,
усиление болей в животе, изменение в
характере выделений. Однако указанные
признаки во многих случаях оказываются
неубедитель­ными.

Характерным симптомом малигнизации
ворсинчатого полипа считается уменьшение
продукции слизи, которая обычно обильно
выделяется при доброкачественных
фор­мах. При ворсинчатых полипах А.
И. Кожевников с соавт. (1970) отметили
малигнизацию у 26 из 40 больных (ин­декс
2:3).

Нередко процесс малигнизации гладких
и дольчатых полипов начинается на
периферии «головки» полипа, за­тем
постепенно распространяется на ножку
полипа и стенку кишки.

По данным разных авторов (табл. 7),
малигнизация полипов наблюдается от
6—8% (С. И. Удлер, 1974; Ferguson,
1955, и др.) до 38—56% (Ю. М. Славин, И. М. Иноятов,
1964; Могап, 1961, и др.). Особенно боль­шой
процент малигнизации полипов отмечается
при диф­фузном полипозе и ворсинчатых
полипах—34 и 65 соот­ветственно (А. И.
Кожевников и др., 1970) и 72—75 (Е. С. Смирнова,
1963;Fischer,Kastro,
1953). При диф­фузном полипозе, по данным
В. Д. Федорова с соавт. (1976, 1977), частота
малигнизации полипов в прямой кишке
составляет 44—50%, что необходимо учитывать
при выборг метода лечения. Малигнизация
ворсинчатых полипов чаще возникает в
основании и значительно реже в кончиках
ворсинок. При малигнизированных полипах
на широком основании метастазы в
регионарные лимфа­тические узлы
выявляются в 2 раза чаще, чем при
малиг­низированных полипах на ножке
(Grinnel,Lane,
1958, и др.).

Что такое злокачественный полип? (с иллюстрациями)

Полипы — это аномальный рост клеток, происходящих из слизистых оболочек тела. Мясистые цилиндрические или сферические наросты можно найти везде, где есть слизистые оболочки, включая толстую кишку, мочевой пузырь и шейку матки. Злокачественный полип начинается с небольшой доброкачественной мясистой опухоли, но со временем становится злокачественным новообразованием. Рак толстой кишки, одна из ведущих форм рака, развивается из злокачественных полипов, расположенных на внутренней оболочке толстой кишки.Хотя точная причина образования злокачественного полипа неясна, факторы, которые могут повлиять на их развитие, включают наследственность, диету и размер полипа.

Диаграмма, показывающая полипы сигмовидной кишки и другие проблемы с толстой кишкой.

На слизистых оболочках тела образуются различные полипы с различным риском развития рака.Носовые полипы находятся в носу и пазухах и являются доброкачественными. Полипы эндометрия возникают в матке и редко становятся злокачественными, если образуются до менопаузы. Риск развития злокачественного полипа в матке увеличивается во время и после менопаузы. Очень небольшой процент полипов шейки матки становится злокачественным, в то время как большие полипы в мочевом пузыре могут становиться злокачественными.

Если они образуются до менопаузы, полипы эндометрия редко становятся злокачественными.

Полип выходит из слизистых оболочек, выстилающих органы тела, и принимает грибовидную форму с ножкой или более плоскую пуговицу с широким основанием. Хотя полипы обычно обнаруживаются и часто являются доброкачественными, большинство удаленных из организма полипов подвергаются биопсии, чтобы определить, содержат ли они раковые клетки. Рак толстой кишки — один из наиболее распространенных типов рака, который развивается из определенных злокачественных полипов, называемых аденоматозными полипами.Эти полипы, также известные как аденомы, являются наиболее распространенным видом, развивающимся в толстой кишке. Лишь небольшой процент аденом станет злокачественным.

Злокачественные полипы обычно выявляются с помощью колоноскопии и удаляются для дальнейшего исследования.

Факторы, влияющие на образование злокачественного полипа, включают диету и потребление питательных веществ. Исследования рака толстой кишки показали, что диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием клетчатки может ускорить рост злокачественных полипов. Низкий уровень кальция в пище также может увеличить риск образования раковых полипов. Другие факторы, которые могут увеличить этот риск, включают возраст, курение и наследственность. Кроме того, чем больше полип, тем больше вероятность того, что он станет злокачественным.

Исследователи обнаружили, что малоподвижный образ жизни также может способствовать образованию раковых полипов. Повышенный риск злокачественных полипов толстой кишки обнаруживается у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки. Ожирение также связано с повышенным риском развития некоторых видов рака, включая рак толстой кишки.

Злокачественный рост полипа может не иметь заметных симптомов, и пациенты могут не знать о полипе до тех пор, пока он не будет обнаружен во время обследования. Некоторые симптомы, которые могут указывать на рост полипа, включают кровотечение, изменение привычки кишечника, болезненное или частое мочеиспускание. Лечение обычно начинается с удаления и осмотра полипа, чтобы определить, является ли он злокачественным.Лечащий врач составляет план дальнейшего лечения на основе результатов биопсии.

Лечение злокачественного полипа обычно начинается с хирургического удаления новообразования.
.

Лечение злокачественного колоректального полипа — нужна ли формальная резекция?

Написано колоректальным хирургом Кристиной Гельцайлер, MD

Что такое злокачественный полип?
Злокачественный полип — это новообразование прямой или толстой кишки, которое было полностью или частично удалено с помощью колоноскопии и содержит раковые клетки.

Что делать в первую очередь?
Прежде всего, важно помнить, что это рак, и его необходимо правильно определить.Наиболее распространенные злокачественные полипы содержат раковые клетки, называемые аденокарциномой. Обследование для них включает компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза, а также определение уровня карциноэмбрионального антигена (CEA). Важно отметить, что если область не была отмечена колоноскопически с помощью внутрипросветной татуировки, это следует сделать. Предпочтительно это делать в течение первых 2 недель, когда шрам еще виден. Если злокачественный полип находится в прямой кишке, также показана местная стадия. Это выполняется с использованием эндоректального ультразвука (EUS) или ректальной магнитно-резонансной томографии (MRI), рисунок 1.Важно отметить, что эти методы визуализации органов малого таза являются специализированными. Многие медицинские центры не имеют возможности проводить специализированные протоколы МРТ прямой кишки или не имеют опыта проведения эндоректального УЗИ. Если есть какие-либо вопросы о назначении тестирования на рак прямой кишки, рекомендуется проконсультироваться с колоректальным хирургом.

Рисунок 1. Протокол МРТ прямой кишки, демонстрирующий первичную опухоль (обведен кружком) (a.) И подозрительную лимфаденопатию (стрелка) (b.)

Определение стадии завершено — что теперь?
При отсутствии метастазов главный вопрос — достаточно ли полипэктомии или пациенту необходимо дальнейшее лечение? Варианты на данный момент становятся:

1. Наблюдение с постоянным наблюдением
2. Повторное местное иссечение
3. Формальная онкологическая резекция (колэктомия или проктэктомия с лимфаденэктомией)

Чтобы ответить на вопрос, какой подход является наиболее подходящим, мы должны понимать риск метастазов в лимфатические узлы.Если у пациента высокий риск метастазов в лимфатические узлы, обычно рекомендуется формальная онкологическая резекция.

Риск метастазов в лимфатические узлы
Общий риск метастазов в лимфатические узлы при колоректальном раке T1 (в подслизистый слой кишечника, но не в собственные мышцы) колеблется в пределах 6-13%. Ключевым компонентом для определения того, нужна ли пациенту формальная резекция, является определение, находится ли он в группе высокого или низкого риска метастазов в лимфатические узлы.

Используются две схемы классификации: классификация Хаггитта (для полипов на ножке (на ножке)) и классификация Kikuchi / Sm (для полипов на сидячей (плоской) поверхности).Эти схемы классификации определяют глубину проникновения злокачественного компонента полипа в подслизистую основу, что, следовательно, коррелирует с риском метастазов в лимфатические узлы. Уровни Хаггитта 1-3 и уровень Кикучи / Sm 1 коррелируют с низким риском метастазов в лимфатические узлы (~ 1-3%), тогда как уровни Хаггитта 4 и уровни Кикучи / Sm 2-3 коррелируют с высоким риском метастазов в лимфатические узлы ( 8-27%). В целом, большинство из них рекомендуют формальную резекцию пациентам с высоким риском метастазов в лимфатические узлы у кандидатов приемлемого операционного риска.

Другие факторы, которые следует учитывать при определении риска метастазов в лимфатические узлы:
1. Близкие или положительные границы
— Многие сочли бы это неадекватным местным лечением
— <1 мм границы считаются «положительными»
2. Лимфоваскулярная инвазия
3. Плохо дифференцированная гистология (класс 3)
4. Высокий уровень зачатия опухоли
— 0-4 Низкий
— 5-9 Средний
— 10+ Высокий
5. Ректальное расположение (3-е) по сравнению с расположением толстой кишки
— Как правило, чем дальше от рака, тем больше вероятность того, что лимфатические узлы будут положительными.
Важно отметить, что для получения этих патологических данных, которые имеют решающее значение при принятии решения, врачу может потребоваться более подробный отчет о патологии, часто называемый синоптический отчет.

Признаков, позволяющих предложить местное иссечение, достаточно

• Уровни Хаггитта 1-3 или Уровень 1
• Хорошо дифференцированная гистология
• Нет лимфоваскулярной инвазии
• Одинарная резекция (не по частям) с отрицательным краем

Хотя поражение лимфатических узлов редко у этих тщательно отобранных пациентов, важно помнить, что оно НЕ нулевое, и наблюдение за метастазами в лимфатические узлы является сложной задачей (ректально) или чрезвычайно сложной (толстая кишка).

Указаны признаки формальной резекции

• Haggitt уровень 4 / Sm уровень 3
• Слабо дифференцированная гистология
• Лимфоваскулярная инвазия
• Частичная резекция или положительный край

Разное лечение толстой и прямой кишки
Алгоритм лечения злокачественных полипов толстой кишки довольно прост, как показано на рисунке 2.

Рис. 2. Алгоритм лечения злокачественного полипа толстой кишки.LVI = лимфоваскулярная инвазия (адаптировано из Seitz DCR 2004)

Злокачественные полипы прямой кишки намного сложнее. Действующие факторы включают:

• Высокий риск метастазов в лимфоузлы по сравнению со злокачественными полипами толстой кишки, но лучшая возможность прогнозирования с помощью местного определения стадии (МРТ или EUS)
• Высокая операционная заболеваемость и влияние на качество жизни пациентов онкологической резекции прямой кишки, которая может включать временную или постоянную стому
• При выборе неонкологического иссечения необходимо тщательное наблюдение, рисунок 3.
• Дополнительные варианты оперативного вмешательства, включая открытое местное иссечение и малоинвазивные методы местного удаления: трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЕМ) и трансанальная малоинвазивная хирургия (ТАМИС)
• Если есть какие-либо вопросы относительно лечения злокачественного полипа прямой кишки, их следует обсудить в мультидисциплинарной среде. В нашей практике в Университете Висконсина все это обсуждают подобным образом.

Рис. 3. Протокол наблюдения UW после местного иссечения раннего рака прямой кишки

Примечание об эндоскопической практике
1.Зажимы: зажимы следует использовать в прямой кишке с осторожностью. Редко бывает необходимо закрыть дефект слизистой оболочки после полипэктомии прямой кишки. Большая часть прямой кишки является внебрюшинной, поэтому даже дефекты прямой кишки на полную толщину имеют незначительные клинические последствия. Даже «совместимые с МРТ» клипы не позволяют проводить ректальную МРТ из-за значительного артефакта рассеяния, который они вызывают при МРТ. Эти зажимы часто остаются в течение длительного периода времени, и иногда их необходимо удалить эндоскопически, чтобы назначить МРТ, рисунок 4.Это может отложить обследование пациентов по поводу рака.

Рис. 4. Клипсы, закрывающие дефект прямой кишки злокачественного полипа, который требовал эндоскопического удаления перед этапом МРТ

2. Татуировки: методы нанесения татуировок в толстой кишке должны отличаться от тех, что используются в прямой кишке, Рисунок 5.

Татуировка толстой кишки: 2 квадранта (a.) Татуировка прямой кишки: точка (b).

• В толстой кишке, если эндоскопическая татуировка показана для плановой колэктомии, предпочтительно татуировать как минимум в 2 квадрантах.С помощью колоноскопии невозможно определить, в каком квадранте находится брыжейка. Если татуирован только квадрант брыжейки, он может быть не виден операционному хирургу.
• В прямой кишке обычно предпочтительнее татуировка с более острым пятном. Если планируется местное иссечение, заостренная татуировка поможет хирургу найти часто очень маленький шрам, который может быть трудно найти при диффузной татуировке. Кроме того, если неоадъювантная химиолучевая терапия показана после проведения местного определения стадии, заостренная татуировка поможет хирургу определить расстояние до поражения в условиях полного клинического ответа.

Дополнительные соображения
— Учитывайте общее состояние здоровья пациента — могут ли они перенести серьезную абдоминальную операцию?
— Образованное обсуждение с пациентами риска метастазов в лимфатические узлы и принимаемые во внимание предпочтения пациентов — особенно при раннем раке прямой кишки с низким риском
— При отказе от формальной резекции соблюдайте строгий контроль за последующим наблюдением

Заключение
В заключение, лечение злокачественного колоректального полипа зависит от множества факторов.Уход за этими пациентами зависит от опыта эндоскопистов, патологов, радиологов и хирургов.

Узнайте больше об услугах колоректальной хирургии в UW Health

Наша программа колоректальной хирургии является крупнейшей в Висконсине. Узнайте больше о наших поставщиках и спектре предоставляемых нами услуг, а также о том, как направлять пациентов.

Хотите больше подобных обновлений?

Подпишитесь, чтобы получать клинические новости от хирургического отделения UW, подписавшись на нашу рассылку.

Ссылки

1. Butte JM, Tang P, Gonen M, et al. Частота резидуальной болезни после полной эндоскопической резекции злокачественного полипа толстой кишки. Диск прямой кишки . 2012; 55 (2): 122-127.
2. Hassan C, Zullo A, Risio M, Rossini FP, Morini S. Гистологические факторы риска и клинический исход колоректального злокачественного полипа: анализ объединенных данных. Диск прямой кишки . 2005; 48 (8): 1588-1596.
3. Насимбени Р., Бургарт Л.Дж., Ниватвонгс С., Ларсон Д.Р.Риск метастазирования лимфатических узлов при карциноме T1 толстой и прямой кишки. Диск прямой кишки . 2002; 45 (2): 200-206.
4. Nivatvongs S, Rojanasakul A, Reiman HM, et al. Риск метастазирования лимфатических узлов в колоректальные полипы с инвазивной аденокарциномой. Диск прямой кишки . 1991; 34 (4): 323-328.
5. Зейтц Ю., Бонакер С., Зевальд С. и др. Является ли эндоскопическая полипэктомия адекватным лечением злокачественных колоректальных аденом? Представление 114 пациентов и обзор литературы. Dis Colon Rectum. 2004; 47 (11): 1789-1796; обсуждение 1796-1787 гг.

.

Злокачественные колоректальные полипы: диагностика, лечение и прогноз

1. Введение

Аденоматозные полипы — это неинвазивные опухоли эпителиальных клеток, возникающие из слизистой оболочки, которые потенциально могут стать злокачественными. Последовательность аденома-карцинома хорошо известна, и считается, что более 95% аденокарцином толстой кишки возникают из аденомы [1]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицирует аденомы на трубчатые (<20% ворсинчатой ​​архитектуры), трубчато-ворсинчатые (80% ворсинчатой), при этом примерно 87% аденом являются трубчатыми, 8% тубуловиллярными и 5% ворсинчатыми [2].

Только 5% аденом могут стать злокачественными. Вероятность дисплазии высокой степени и карциноматозной трансформации увеличивается с увеличением размера полипа, ворсинчатого компонента, когда полипов много или возраст постановки диагноза превышает 60 лет [2]. Неоплазия считается продвинутой, если размер полипа составляет 1 см и более, имеется ворсинчатый компонент или дисплазия высокой степени. Смешанные полипы также могут стать злокачественными, как и синдром гиперпластического полипоза.Более 25% запущенных полипов расположены в области проксимальнее селезеночного изгиба [3].

Рисунок 1.

Полип в толстой кишке

2. Эпидемиология

Распространенность злокачественных полипов в серии полипов, удаленных эндоскопически, составляет от 0,2% до 11% [4-6]. В настоящее время программы скрининга позволяют обнаруживать и лечить большого количества аденом и злокачественных полипов, что способствует снижению смертности от колоректального рака (CRC) [1,7]. В бессимптомной популяции людей старше 50 лет, перенесших прямую колоноскопию, был 0.Распространенность аденокарциномы — 8%, из которых 50% — карцинома in situ или на стадии I [8,9]. Во время программ скрининга аденокарциномы были обнаружены у 3–4,6% тех, кто подвергается колоноскопии после положительного иммунологического результата анализа кала на скрытую кровь [10,11].

3. Гистология

Карцинома «in situ», внутрислизистая карцинома, высокая дисплазия или интраэпителиальная карцинома — это стадия, на которой мышечная слизистая оболочка не поражается. Обычно эта стадия опухоли не вызывает метастазов.Он классифицируется как pTis или стадия 0 в системе стадирования TNM. Эти термины определены как неинвазивная неоплазия высокой степени в Венской классификации [12]. Карцинома in situ или тяжелая дисплазия или интраэпителиальная карцинома соответствует карциноме, которая ограничена эпителиальный слой без инвазии в собственную пластинку. Внутримукозная карцинома — это карцинома, характеризующаяся инвазией в собственную пластинку.

Когда карцинома распространяется на подслизистую основу, полип считается злокачественным и может распространяться на лимфатические узлы или удаленные участки.Опухоли, поражающие подслизистую основу, классифицируются как T1 и соответствуют I стадии системы стадирования TNM. Этот термин определяется как подслизистая карцинома в классификации Вены [12].

Термин псевдоинвазия относится к наличию железистого эпителия слизистой оболочки под мышечной оболочкой в ​​полипах толстой кишки. Эти поражения не обладают злокачественным потенциалом и должны лечиться так же, как аденомы [13]. Однако неопытный патолог может принять это явление за инвазивную карциному.Псевдоинвазия обычно возникает в больших полипах (> 1 см), особенно с длинными ножками, и чаще всего встречается в полипах сигмовидной кишки. Островки аденоматозного эпителия смещаются через мышечную слизистую оболочку и находятся в подслизистой оболочке ножки. Смещенная железистая ткань обычно имеет округлые не инфильтративные контуры, несет с собой небольшое количество собственной пластинки и цитологически идентична вышележащему аденоматозному компоненту. Кровоизлияния и отложения гемосидерина часто наблюдаются и являются ключом к диагностике.Кроме того, могут быть обнаружены воспаление и грануляция ткани. Кистозная дилатация смещенных желез с растяжением муцина также не редкость при псевдоинвазии, потому что муцин, продуцируемый захваченными железами, не имеет возможности достичь просвета. Иногда разрыв расширенных желез происходит при экстравазации бесклеточного слизистой оболочки, что вызывает последующую воспалительную реакцию. Отличие от муцинозной (коллоидной) карциномы важно и может быть трудным. В частности, при муцинозной карциноме пулы муцина содержат злокачественные клетки, что является признаком псевдоинвазии.

По этим причинам настоятельно рекомендуется получить срезы на уровне и второе мнение в случаях полипов с потенциальным псевдоинвазией [14].

Все аденомы в той или иной степени имеют дисплазию. Однако дисплазии низкой и высокой степени являются искусственными подразделениями спектра. Определения «полноценный» нет. Действительно, книга ВОЗ по опухолям пищеварительной системы не содержит списка критериев дисплазии высокой степени при аденомах [15,16]. Однако в целом дисплазия высокой степени влечет за собой более существенные изменения и включает карциному «in situ».Среди этих изменений мы рассматриваем архитектурные изменения, часто напоминающие железистое расположение аденом и цитологические аномалии, в основном клеточный и ядерный плеоморфизм, ядерный гиперхроматизм, потерю ядерной полярности и заметную стратификацию ядер. Другие авторы считали признаками дисплазии высокой степени: потерю нормальной архитектуры желез, гиперхроматические клетки с многослойными нерегулярными ядрами и потерю муцина, высокое ядерное / цитоплазматическое соотношение, выраженную ядерную атипию с выступающими ядрами и очаговыми крибриформными узорами.Не все эти особенности обязательно присутствуют в одинаковой степени во всех диспластических эпителиях, тогда как дисплазия слабой степени проявляет те же изменения, но в меньшей степени [15,16].

4. Факторы прогноза

Многие факторы были связаны с более высокой вероятностью остаточного заболевания или рецидива карциномы.

4.1. Морфология

Морфология описывается как полиповидный (на ножке или сидячем) и неполипоидный (плоский или изъязвленный) подтипы в соответствии с Парижской классификацией [17].Тип полипа и его морфология могут помочь эндоскописту определить его потенциальную злокачественность [2,18,19]. Эти особенности включают размер, наличие вдавленной язвы, неправильные контуры, деформацию, короткую и неподвижную ножку и неспособность приподнять полип на сидячем месте при образовании подслизистого пузыря. При таких подозрительных поражениях, а также при плоских или вдавленных поражениях диагностика может быть проведена с использованием методов хромоэндоскопии и увеличения, которые могут выявить аномалии цитоархитектуры желез и выявить информацию о степени инвазии подслизистой оболочки [20,21].

Таблица 1.

Парижская эндоскопическая классификация поверхностных неопластических поражений [17]

Рисунок 2.

Полипы в толстой кишке: полип на ножке 0-Ip (A), полип на ножке 0-Is (B y C), плоский полип 0-IIb (D y F), поверхностный приподнятый с центральным углублением 0-IIa + IIc (E) и извлеченный полип 0-IIc (G y H).

Кудо и др. [22] разработали классификацию рисунка ямок для полипов толстой кишки с шестью классами рисунка поверхности, отображаемого при увеличительной эндоскопии после окрашивания индигокармином.Было показано, что класс 5 этой классификации ямок или неструктурированная поверхность хорошо коррелирует с диагнозом злокачественного новообразования и может предоставить важную дополнительную информацию перед эндоскопическим лечением. Тем не менее, эндоскопическое ультразвуковое исследование с использованием высокочастотных трансэндоскопических мини-зондов в настоящее время представляется наиболее точным методом для определения подслизистой или дальнейшей инвазии стенки кишечника, позволяя напрямую направлять к хирургическому вмешательству в тех случаях с более глубокой инфильтрацией, которые подвержены наибольшему риску лимфатического распространения [23].

4.2. Тип резекции

Успех лечения злокачественного полипа зависит от полной резекции путем полипэктомии или хирургического вмешательства. Когда выполняется блочное удаление полипа, можно оценить глубину инфильтрации опухолевых клеток и поражен ли край. Злокачественные полипы на ножке легко удаляются петлевой петлей. Однако этот метод часто приводит к частичному удалению при лечении злокачественных полипов на сидячей или плоской поверхности.Тем не менее, таким способом удаляется около трети злокачественных полипов [24]. Удаление единым блоком является преимуществом, поскольку оно позволяет провести полную гистологическую оценку полной резекции и связано с более низкой частотой рецидивов, чем частичное удаление [25]. Было обнаружено, что эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ESD) особенно полезна для удаления сидячих или плоских аденоматозных поражений. Его преимущество перед другими эндоскопическими методами состоит в том, что он позволяет удалять единым блоком большие (> 2 см) поражения толстой кишки.При ESD используется электрохирургическое режущее устройство для тщательного рассечения более глубоких слоев подслизистой оболочки с целью удаления неопластических поражений на слизистой оболочке. В метаанализе было обнаружено, что резекция ESD en-bloc достигается в 84,9% поражений, а четкие вертикальные и боковые края достигаются в 75,3% случаев [26].

4.3. Уровень инвазии аденокарциномы в полип и край резекции полипэктомии

Haggitt et al. [27] назначили уровни инвазии для каждого злокачественного полипа.В этом исследовании уровень 1 описал инвазивную аденокарциному, ограниченную головкой полипа, уровень 2 включал поражение шеи, уровень 3 соответствовал клеткам аденокарциномы в стебле, а уровень 4 — инвазии, клетки аденокарциномы проникали в подслизистую основу на уровне соседних стенка кишечника. В этой системе инвазивная аденокарцинома в полипе сидячей кости по определению имела инвазию 4 уровня. Однако точная гистологическая оценка уровня Хаггитта может быть затруднена. Правильно маркированные и ориентированные образцы очень важны.

Совсем недавно некоторые авторы предложили дополнительную гистологическую систему классификации, основанную на степени дифференцировки клеток по краям поражения, а также на размере и глубине инвазии подслизистой оболочки. Подслизистая инвазия подразделяется на три типа в зависимости от глубины инвазии. Когда поражено менее одной трети подслизистой оболочки, наступает стадия sm1, а если поражено более двух третей, — стадия sm3, а стадия sm2 является промежуточной с инвазией рака в среднюю треть.Было показано, что проникновение раковых клеток связано с риском лимфатического распространения [29–32]. Исследования, основанные на большом количестве пациентов, показали риск метастазов в лимфатические узлы при раке sm1, 8% при раке sm2 и 23% при раке sm3 [29].

Рис. 3.

Резекция полипа на ножке с помощью эндоскопической петли (A-D).

При полипах на сидячей кости важно, чтобы патолог определил ножку или глубину ожога диатермии. Риск рецидива составляет от 0% до 2% при злокачественных полипах с границей резекции более 1 мм.Если край резекции поражен или составляет менее 1 мм, процент рецидивов колеблется от 21% до 33% [30]. Большинство авторов считают, что край резекции более 1 мм является безопасным, и что в таких случаях вероятность остаточного заболевания или рецидива карциномы низка [4,5,30,31].

Рис. 4.

Элевация поверхностного приподнятого полипа (0-IIb) с помощью индигокармина

4.4. Стадия дифференцировки

Было рассмотрено четыре степени [32]:

Степень 1: Соответствовала хорошо дифференцированной аденокарциноме кишечного типа с хорошо сформированными железами и открытым просветом или с железистой дифференцировкой более 95%.

Степень 2: Умеренно дифференцированная аденокарцинома кишечного типа, содержащая сплошные гнезда, показывающие только фокальные железы или с железистой дифференцировкой 50-95%.

Степень 3: карцинома кишечного типа с низкой дифференцировкой. Клетка с печатным кольцом или муцинозная аденокарцинома, состоящая из гиперхроматических клеток, расположенных в сплошные пласты и образующих абсорбирующие железы, с железистой дифференцировкой от 5% до 50%.

Степень 4: недифференцированные опухоли с железистой дифференцировкой менее 5%.

Недифференцированная карцинома: Медуллярная карцинома с высокой микросателлитной нестабильностью.

Прогноз коррелирует с гистологической степенью [32]. Например, 3-я степень дифференциации наблюдается у 5,7–9,2% пациентов, а риск остаточных поражений или рецидива в этих случаях составляет порядка 36–38% [30].

4.5. Лимфатическая инвазия

Лимфатическая инвазия определяется как опухолевые клетки внутри истинного эндотелиального канала в отсутствие эритроцитов [33].Риск лимфатического распространения оценивался гистологическим исследованием резецированных образцов. Поскольку лимфатические сосуды не проникают далеко за пределы мышечной оболочки слизистой оболочки, очаговый рак, который не проникает через этот слой, по-видимому, представляет небольшой или нулевой риск распространения лимфатических узлов [34]. Практически полное отсутствие лимфатических сосудов в слизистой оболочке было предложено в качестве причины наблюдаемого отсутствия злокачественного потенциала (метастазирование в лимфатические узлы), наблюдаемого в полипах, показывающих только внутрислизистую карциному. Однако эта теория была поставлена ​​под сомнение в ходе исследований с использованием более чувствительных методов обнаружения лимфатических сосудов.Исследования с использованием относительно нового антитела D2-40, которое окрашивает эндотелий лимфатических, но не кровеносных сосудов, показали, что лимфатические элементы, присутствующие в стебле и слизистой оболочке аденом и подвергающиеся пролиферации, являются ранним инвазивным раком. Лимфатические каналы часто находятся рядом с гнездами инфильтрирующих опухолей злокачественных полипов [35,36].

Обнаружить лимфатическую инвазию опытными патологами с помощью световой микроскопии сложно. Не существует признанных руководящих принципов для установления наличия лимфатической инвазии (например, количества срезов или иммуноокрашивания, необходимых для идентификации лимфатических сосудов).Например, в исследовании, в котором пять патологов оценивали лимфатическую инвазию 140 злокачественных полипов, они согласились (4 из 5 наблюдателей) только по 17 случаям [37]. Вариативность интерпретации образцов, полученных среди разных наблюдателей, у одного и того же наблюдателя. даже самые опытные гистопатологи могут иметь высокие показатели и часто приводят к диагностической неопределенности [37]. Использование иммуногистохимии для D2-40 может помочь идентифицировать лимфатические каналы. Однако его использование еще не является обычным делом, и технические проблемы, такие как потеря подозрительного фокуса на участках уровня, ограничивают полезность специальных красителей в этой настройке.Наличие лимфатической инвазии было предложено некоторыми исследователями как показание для колэктомии. Однако сообщалось о нескольких злокачественных полипах с лимфатической инвазией, и у большинства из них были положительные границы, инвазивная аденокарцинома 3 степени (как определено выше) или и то, и другое [5].

4.6. Сосудистая инвазия

Наличие сосудистой инвазии определяется как рак в эндотелиальном канале, окруженном гладкой мышечной стенкой [35]. Однако распознать его сложно.Могут помочь сосудистые маркеры (CD31, CD34 и фактор VIII). Эти маркеры сильно окрашивают эндотелий кровеносных сосудов и, в меньшей степени, лимфатический эндотелий [14]. Распространенность венозной инвазии при злокачественных полипах сильно варьируется, от 3,5% до 39% [37]. Часто венозная инвазия связана с лимфатической инвазией и / или опухоли с краем резекции менее 2 мм и / или плохо дифференцированные. Напротив, Talbot et al. [38] отметили, что венозная инвазия не была связана с худшим прогнозом.

4.7. Риск остаточного заболевания или рецидива карциномы при благоприятной и неблагоприятной гистологии

Благоприятная гистология определяется как дифференцированная аденокарцинома 1 или 2 степени, при которой клетки карциномы находятся на расстоянии не менее 1 мм от четко визуализированного края, резекция выполняется единым блоком и имеется отсутствие сосудистой или лимфатической инвазии.

Неблагоприятная гистология определяется как полипы с краем биопсии ≤1 мм, опухоль в прижигаемой области представляет собой положительный край, частичное удаление, низкодифференцированную опухоль (степень 3) или лимфатическую или сосудистую инвазию.В этих случаях показана хирургическая резекция из-за повышенного риска метастазов в лимфатические узлы или остаточного поражения [14]. С другой стороны, при отсутствии неблагоприятных особенностей полипэктомия считается лечебной. Иногда образцы не поддаются надлежащему анализу по какой-либо причине (частичное удаление или неправильная ориентация), в результате чего по умолчанию принимается решение о резекции.

В 1995 г. Volk et al [5] проанализировали 20 исследований, в которых было проанализировано 858 злокачественных полипов. Они наблюдали остаточную болезнь или рецидивную карциному у 89 пациентов (10%).Однако рецидивы или опухоли в области резекции были только у 8 (1%) пациентов с благоприятными гистологическими критериями. Последующие исследования также сообщили о частоте менее 1% [37,39]. Только в одном исследовании описана частота более 5% злокачественных полипов с благоприятной гистологией [40], а само исследование подверглось широкой критике в последующих обзорах [5]. Напротив, при злокачественных полипах с неблагоприятной гистологией риск рецидива или остаточных поражений составляет от 10% до 39% [5,14,29,39].

4.8. Маркировка индийскими чернилами

В 1975 году Понски и Кинг [41] опубликовали первый случай, когда маркировка индийскими чернилами использовалась с целью локализации полипа во время хирургической процедуры. Иногда найти основание полипа после полипэктомии или во время операции бывает крайне сложно.

Все эндоскопически неоперабельные полипы у пациентов, которым будет рассматриваться операция, должны быть татуированы. Эндоскопически резектабельные полипы, которые могли стать злокачественными, также должны быть татуированы.Среди критериев, которые должны намекать эндоскописту о наличии злокачественных новообразований в полипах, являются размер, неровная поверхность, плоская или выемчатая морфология [2,18,42,43].

Размер полипа является важным фактором, указывающим на злокачественность [42,44-46]. Вероятность дисплазии может достигать 38,5% у пациентов размером более 1 см [47]. Плоские или изъязвленные поражения имеют более высокий риск дисплазии высокой степени или карциномы [22,48-50]. Вероятность рака или тяжелой дисплазии увеличивается с 4% при небольших плоских поражениях до 6% при малых полипах, 16% при больших полипах и 29% при длинных плоских поражениях и до 75% при депрессивных поражениях [51].

Тем не менее, татуировка при подозрительных полипах при первой колоноскопии, по нашему опыту, все еще невысока, 17,6%. Мы изучаем ретроспективную серию, включающую 74 пациента. Наши эндоскописты обычно отмечают большие полипы, полипы резецированы фрагментарно и полипы проксимально. Однако в многофакторном анализе только проксимальное расположение было значимым для маркировки. Известно, что плоские полипы с большей вероятностью злокачественности чаще всего располагаются в правой ободочной кишке [37,39].В нашей серии 16,2% полипов были проксимальными; из них отмечены 58,3%; с другой стороны, было отмечено только 9,7% дистальных полипов. Факторами, которые могли иметь большее влияние, когда дело доходит до более частой маркировки проксимальных полипов, были их способность стать злокачественными в этом месте и сложность обнаружения рубца полипэктомии в последующем контроле или во время операции.

Мы согласны с другими авторами [52-57], что татуировка — один из лучших методов локализации опухоли, если пациент проходит колоноскопию или подвергается хирургической резекции [42,58].

5. Лечение

Перед удалением полипа трудно определить, злокачественный полип полип или нет. Некоторые особенности, как мы упоминали ранее, могут указывать на степень злокачественности. Независимо от морфологических характеристик полип при обнаружении обычно удаляется.

Полипэктомию следует выполнять единым блоком, так как это важно для установления и определения благоприятных или неблагоприятных гистологических критериев. Лишь в нескольких случаях выполняется только биопсия полипа, например, отсутствие данных о коагуляции, полип может быть трудно удалить в этот момент или пациент принимает антитромбоцитарные препараты или антикоагулянты.

Показанием для злокачественного полипа с морфологией сидячей точки, независимо от благоприятных гистологических критериев, является хирургическое вмешательство [10], особенно у пациентов моложе 50 лет, у которых обычно меньше хирургических осложнений [59]. Хирургическое лечение рекомендуется при злокачественных полипах с морфологией на ножке, которые имеют неблагоприятные гистологические критерии (частичная резекция полипа, низкодифференцированная карцинома, сосудистая или лимфатическая инвазия или поражения ≤1 мм от полипэктомии) [10].С другой стороны, для злокачественных полипов с морфологией на ножке, но с благоприятными гистологическими критериями, полипэктомия считается излечивающей (рис. 7). Неинвазивные неоплазии высокой степени злокачественности, независимо от их морфологии, считаются излеченными с помощью полипэктомии. Действительно, по мнению некоторых авторов, полипы, несущие рак «in situ» или «внутри слизистой оболочки», не должны рассматриваться или рассматриваться как злокачественные полипы [59].

Рисунок 5.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки полипа 0-IIa + Is в толстой кишке (A-E) с контролем основания через один месяц (F).

Рисунок 6.

Полипэктомия полипа на ножке 0-Ip. Подслизистую инъекцию выполняли с использованием индигокармина (A, B), полипэктомию выполняли электрохирургическими ножами (C), после полипэктомии визуализировали большой некровоточащий сосуд (D), прижигали с помощью коагуляционных щипцов (E) и облитерировали эндоклипсом ( F) для снижения риска отсроченного кровотечения

Однако до сих пор во многих отчетах о патологии не сообщалось о гистологических критериях. Например, в Университете Миннесоты между 1987 и 2000 годами 83% сообщений не касались инвазии ангиолимфатических сосудов, 69% не сообщали о глубине инвазии раковых клеток и 22% не указывали степень дифференцировки опухоли [60].Помимо согласия опытных патологов в отношении гистологической степени дифференцированной карциномы и инвазии ангиолимфатических сосудов было недостаточно [60].

Эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ESD) появилась как возможный метод успешной резекции злокачественных полипов толстой кишки единым блоком [26,61]. Этот метод позволяет лечить и вылечивать большие (> 2 см) плоские и сидячие полипы, что дает возможность патологической оценки у большинства пациентов, а также может быть альтернативой хирургическому вмешательству для пожилых пациентов и для тех, кто страдает сопутствующими состояниями, которые противопоказаны к операции.

Исключением из этих рекомендаций являются пациенты со злокачественными полипами, имеющими плоскую или плоскую морфологию, расположенные в прямой кишке. Возникновение отдаленных метастазов коррелирует с Т-стадией, и после радикальной резекции опухолей Т1 5-летняя частота метастазов составляет около 10% [62], как и в других местах злокачественных полипов. Около 50% местных рецидивов после местной резекции излечимы, если пациенты будут включены в программу интенсивного наблюдения. Пациентам следует предлагать местную резекцию всякий раз, когда индивидуально рассчитанный риск краткосрочной смертности после обширной операции в два раза превышает дополнительный риск местного рецидива, добавленный местными процедурами.Адекватная предоперационная оценка общего состояния здоровья пациента важна до принятия решения о способе лечения отдельного пациента с раком прямой кишки T1.

В последние годы были идентифицированы различные сывороточные маркеры, чтобы установить, каким пациентам может быть полезно хирургическое лечение и более строгое наблюдение. Эти маркеры включают металлопротеиназу 7, белки сосудистой адгезии, факторы роста эндотелия сосудов и цитокератины [63–66]. Большинство маркеров было изучено на пациентах, оперированных по поводу рака толстой кишки с инфильтрацией собственной пластинки (эквивалентной или превышающей Т2), поэтому эти результаты нельзя легко экстраполировать на злокачественные колоректальные полипы.

6. Последующее наблюдение

В случаях неинвазивной неоплазии высокой степени и злокачественных полипов с морфологией на ножке и благоприятными гистологическими критериями рекомендуется провести колоноскопию через три месяца после взятия биопсии [1,43]. Если это нормально, рекомендуется повторное обследование через год, три года и пять лет [43]. Некоторые авторы предполагают, что если результаты в течение трех месяцев будут отрицательными, последующее наблюдение должно быть таким же, как и у пациентов с доброкачественными аденомами [35,44].Однако недавние исследования показывают, что у 11,8% пациентов, перенесших полипэктомию, разовьется метахроническая продвинутая аденома, а у 0,6% — инвазивная карцинома. Сопутствующие факторы риска включают возраст, количество полипов (5 и более), размер (более 1 см), структуру ворсинок, проксимальное расположение и принадлежность к мужскому полу. Курение, индекс массы тела, семейный анамнез CRC и степень дисплазии не были связаны с более высоким риском прогрессирующей аденомы или рака [45].

Были сообщения о случаях злокачественных полипов на ножке с неблагоприятными гистологическими критериями, которые, несмотря на отсутствие результатов остаточной карциномы в стенке кишечника или поражения лимфатических узлов, не были обнаружены при последующем наблюдении с отдаленными метастазами даже через пять лет после операции [4 , 5].

Рисунок 7.

Алгоритм лечения полипов на ножке (0-Ip).

7. Заключение

Вкратце, последовательность аденома-карцинома хорошо известна, и было доказано, что полипэктомия снижает частоту возникновения CRC. Однако успех лечения зависит от полной резекции и будущего наблюдения за основанием полипэктомии.

Выражение признательности

CIBERehd финансируется Instituto de Salud Carlos III (Институт здоровья Карлоса III).

.

Полипы толстой кишки — знания для студентов-медиков и врачей

Полипы толстой кишки — это аномальные разрастания слизистой оболочки толстой кишки. Они часто встречаются у людей старше 50 лет. В редких случаях они могут наблюдаться у более молодых людей как часть наследственных синдромов полипоза (например, семейного аденоматозного полипоза, синдрома Пейтца-Егерса и т. Д.). При макроскопическом исследовании полипы толстой кишки либо на ножке (с ножкой), либо на сидячей (без ножки). Гистологически полипы толстой кишки чаще всего представляют собой аденомы (~ 70%), за ними следуют гиперпластические полипы и, реже, зубчатые полипы и гамартоматозные полипы.Полипы толстой кишки могут быть доброкачественными или потенциально злокачественными. Аденомы имеют самый высокий потенциал злокачественности (5%), и большинство карцином толстой кишки возникает из них (последовательность аденома-карцинома). У большинства пациентов симптомы отсутствуют, но могут наблюдаться изменения в кишечнике, наличие крови / слизи в стуле и железодефицитная анемия. Колоноскопия — это предпочтительный метод диагностики, так как он позволяет непосредственно визуализировать полипы, выполнять биопсию и терапевтическую петлевую полипэктомию (полипов на ножке) или эндоскопическую резекцию подслизистой оболочки (полипы сидячей кости).Большие полипы (> 2 см) или злокачественные полипы требуют хирургической резекции.

.