Мегалобластная анемия что такое: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Мегалобластная анемия

Мегалобластная анемия – группа заболеваний крови, вызванных дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты в организме.

Причины мегалобластной анемии

В12-дефицитная анемия может быть вызвана недостаточным поступлением витамина В12 в организм с пищей, а также недостатком фактора Касла, который помогает витамину В12 всасываться в организме.

Дефицит фолиевой кислоты в организме происходит из-за неправильного питания и нарушения ее всасывания. Также фолиеводефицитная анемия может возникнуть во время беременности, в результате повышенной потребности в фолиевой кислоте организмом матери.

Симптомы мегалобластной анемии

При мегалобластной анемии часто возникает кислородное голодание организма, поэтому у больного появляются вялость, головокружение, слабость и одышка.

Также происходят нарушения пищеварения: запоры, тошнота, снижение массы тела. Глоссит при мегалобластной анемии наблюдается, как правило, при длительном дефиците витамина В12. При этом язык становится ярко-красного или малинового цвета и имеет сглаженную поверхность.

Поражение нервной системы при В12-дефицитной анемии проявляется онемением конечностей, судорогами, раздражительностью.

Лечение мегалобластной анемии

Проводится диагностика, включающая в себя анализ крови, на основании которого подтверждается диагноз. При мегалобластной анемии анализ крови выявляет повышенный уровень билирубина, сниженное количество эритроцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. Также наблюдается большое количество увеличенных эритроцитов. Дифференциальная диагностика мегалобластной анемии, которая позволяет определить В12- или фолиеводефицитную анемию у больного, проводится при помощи исследования костного мозга, которое показывает большое количество эритроцитов с остатками ядер.

Лечение назначается в зависимости от вида мегалобластной анемии. В любом случае, сначала нужно вылечить основное заболевание и устранить факторы, которые вызвали мегалобластную анемию. Затем нужно восполнить в организме недостаток витамина В12 или фолиевой кислоты.

Также важно соблюдать диету, при которой рацион должен включать в себя продукты богатые витамином В12, фолиевой кислотой и другими микроэлементами, необходимыми для нормальной работы организма.

Прогноз и профилактика мегалобластной анемии

Прогноз мегалобластной анемии при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный.

Чтобы не возникала мегалобластная анемия у детей и взрослых, необходимо проводить профилактику, которая заключается в сбалансированном питании и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты в организме. 

Лечение B12-дефицитной анемии | Клиника Семейный доктор

В12-дефицитная анемия — заболевание, вызванное нарушением процесса кроветворения в связи с дефицитом витамина В12. Механизм возникновения синдрома обусловлен нарушением создания эритроидных клеток в костном мозге.

Причины В12-дефицитной анемии

 Нехватка витамина В12 может быть связана со следующими причинами или их комбинацией:

• 
  нарушение всасывания витамина в кишечнике: гастрит, сопряженный с инфицированием Хеликобактер Пилори, болезнь Крона, перенесенные операции на кишечнике, полипоз слизистой желудка, рак, кишечные свищи и пр. ;
• 
  врожденные нарушения обменных процессов;
• 
  хроническая интоксикация оксидом азота, используемого в качестве седации в анестезиологии.
• 
  незначительные нарушения всасывания, например, снижение доступности В12 в пище  при хроническом панкреатите, умеренном атрофическом гастрите, приеме метформина, лекарств для снижения выработки соляной кислоты и пр.;
• 
  скудный рацион, вегетарианство;
• 
  хронический алкоголизм.

Одной из форм В12- дефицитной анемии  является болезнь Аддисона-Бирмера. При ней появляются аутоантитела к клеткам слизистой оболочки желудка.

Стоит отметить, что В12- и фолиеводефицитные анемии тесно связаны. Фолиевая кислота (витамин В9) также принимает участие в процессах образования эритроцитов. Даже полноценное поступление этих компонентов в продуктах питания не гарантирует отсутствия анемии в тех случаях, когда наблюдается их повышенный расход или имеет место нарушение утилизации в костном мозге. Это может быть связано с паразитозом, дисбактериозом кишечника, беременностью, болезнями печени и крови.

Симптомы анемии

Симптомы В12-дефицитной анемии

На начальной стадии развития симптомы могут быть стертыми или не беспокоить вовсе. По мере развития синдрома могут появляться следующие признаки:

• 
  снижение веса, не связанное с объективными причинами;
• 
  жжение языка и изменение вкусовых ощущений;
• 
  увеличение размеров языка, сглаживание сосочков, краснота слизистых;
• 
  чередование запоров и диареи;
• 
  тошнота;
• 
  покалывания в руках и ногах, онемения;
• 
  нарушение походки;
• 
  нарушения мочеиспускания;
• 
  снижение полового влечения;
• 
  снижение тонуса мышц;
• 
  нарушения зрения;
• 
  бледность, желтушность кожных покровов;
• 
  поседение волос;
• 
  учащенное сердцебиение;
• 
  одышка;
• 
  витилиго (пятна на коже) и др.

Стоит отметить, что нередки нарушения со стороны психоэмоциональной и познавательной сфер: ухудшение памяти, внимания и мышления, переменчивость настроения, плаксивость, раздражительность, депрессивные тенденции. У пожилого человека может развиться слабоумие. Тяжесть психоневрологических симптомов не зависит от выраженности анемии, а определяется тем, насколько долго она протекает и как быстро человек получит медицинскую помощь.

Особенности диагностики

Лечение В12-дефицитной анемии назначается после комплексного обследования. Врач направит на следующие лабораторные гематологические и иные исследования:

• 
  общий анализ крови;
• 
  биохимические и иммунологические исследования: определение уровня В12 в плазме, оценка уровня гомоцистеина в сыворотке или плазме крови, определение антител к париетальным клеткам желудка и др.;
• 
  аспирационная или трепанобиопсия костного мозга.

Также может потребоваться гастроскопия для выявления атрофического гастрита.

Диагноз устанавливает врач на основании жалоб, проявлений болезни, параметров лабораторных исследований. Важно выяснить причину синдрома, в особенности обнаружить болезнь Аддисона-Бирмера.

Кроме того, специалисту необходимо отличить эту разновидность анемии от других болезней, сопровождающихся нарушениями процессов кроветворения. Так, при подозрении на цирроз печени, нарушения, связанные с длительным приемом некоторых препаратов (сульфаниламиды, противосудорожные средства), сидеробластную анемию потребуется дифференциальная диагностика.

Особенности лечения

Лечение В12-дефицитной анемии основывается на восполнении дефицита с помощью препаратов витамина В12. Почти во всех случаях это позволяет получить положительный эффект. Иногда целесообразно парентеральное введение. Внутримышечные инъекции делаются ежедневно или через день, дозировка — до 500 мкг в зависимости от степени тяжести состояния. При наличии прекоматозного состояния может потребоваться доза до 1000 мкг.

Дозировка снижается по мере роста количества эритроцитов и повышения уровня гемоглобина. Поэтому важно выполнять промежуточный контроль, врач расскажет о том, как часто потребуется сдавать анализ крови во время терапии. Обычно курс лечения занимает не менее 21–28 дней.

Если имеются симптомы фуникулярного миелоза (парестезии — онемения конечностей), витамин В12 вводится в большой дозировке ежедневно в течение минимум 10 дней. Затем доза уменьшается, а курс терапии дополняется витамином В1 по 100 мкг в сутки.

Критерием эффективности  лечения является : увеличение числа ретикулоцитов   на пятый – седьмой день от начала курса терапии. Как только будет достигнута ремиссия, пациента переводят на поддерживающую терапию. Она заключается в применении препарата В12 в дозировке 100–200 мкг 2–3 раза в месяц с учетом суточной потребности.

Стоит отметить, что пациентов с выраженной неврологической симптоматикой могут перевести на пожизненную поддерживающую терапию: 1 мг ежемесячно.

Важно понимать, что форма лекарственного средства не имеет значения − одинаково хорошо усваиваются препараты в таблетках и растворе для инъекций. Но второй способ предпочтительнее в случаях, когда имеют место заболевания желудочно-кишечного тракта или нарушения усваивания витаминов в кишечнике.

Фолиевую кислоту используют внутримышечно или перорально, стандартная доза — 50–60 мг. Обычно ее сочетают с В12. Однако важно знать, что использование фолиевой кислоты становится причиной повышенного потребления В12, иногда это приводит к усилению парестезий в конечностях. Врач разработает схему лечения В12-дефицитной анемии с учетом этого факта индивидуально, особенно это относится к беременным пациенткам.

При выраженном снижении уровня гемоглобина могут быть показаны переливание крови. Также основанием для серьезного вмешательства служат прекоматозное, коматозное состояние, кардиологическая симптоматика. Предпочтительнее выбрать переливание эритроцитарной массы курсом до 6 трансфузий.

Особенности диеты

Важно придерживаться сбалансированной полноценной диеты. Необходимо включать продукты питания, богатые витамином В12: говядину, субпродукты, яйца, молоко, сыр, зеленые листовые овощи. В качестве вспомогательного средства могут выступать блюда и продукты с высоким содержанием аскорбиновой кислоты: красный перец, черная смородина, шиповник, цитрусовые. Рекомендуется употребление витаминного чая из ягод при отсутствии аллергии и прочих противопоказаний.

Прогноз и профилактика

Своевременное лечение В12-дефицитной анемии в большинстве случаев позволяет полностью устранить гематологическое нарушение. Уже на 4−5 сутки можно обнаружить изменения в результатах анализов, рост гемоглобина, количества эритроцитов наблюдается на 7 день. Полностью нормализуются эти показатели через 8 недель.

Неврологические симптомы могут проходить довольно долгое время, до полугода. Повреждения спинного мозга, связанные с анемией, необратимы, поэтому очень важно своевременно обратиться к врачу: гематологу или терапевту.

Повышенное внимание профилактике этого недуга нужно уделять пациентам, которые перенесли бариатрические операции, гастрэктомию. В группе риска вегетарианцы, люди, придерживающиеся строгих диет с ограничением мяса и субпродуктов, беременные и недавно родившие женщины. Профилактика заключается в применении препарата В12 в форме таблеток или инъекций, врач подберет профилактическую безопасную дозу.

Преимущества обращения в клинику «Семейный доктор»

Гематологи клиники «Семейный доктор» специализируются на лечении анемии, обусловленной дефицитом витамина В12. Также врачи занимаются терапией других форм нарушения кроветворения.

Современное оснащение позволяет проводить точную и быструю диагностику. Мы выполняем комплекс лабораторных и аппаратных исследований, чтобы выяснить причину и реальную картину болезни. Наши специалисты придерживаются современных эффективных стандартов лечения, предоставляют развернутые рекомендации по профилактике.

Для записи на удобное для Вас время, позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66, заполните форму on-line записи или обратитесь в регистратуру клиники.

Стоимость

врач-гематолог, к.м.н.

В12-дефицитная анемия — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

В12-дефицитная анемия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение


В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия) – заболевание, для которого характерно нарушение кроветворения, вызванное дефицитом витамина В12 (кобаламина, цианокобаламина). В крови снижается количество эритроцитов и падает уровень гемоглобина. Кроме того, недостаток витамина В12 вызывает поражения желудочно-кишечного тракта и неврологические расстройства.

Причины появления В12-дефицитной анемии

Витамин В12 не синтезируется в организме, его запасы пополняются только за счет пищи. Кобаламин в достаточном количестве присутствует в продуктах животного происхождения: печени, яйцах, молоке, мясе. Всасывание кобаламина происходит в кишечнике в присутствии специфичного фермента – внутреннего фактора Касла (вырабатывается клетками слизистой оболочки желудка). Таким образом, поступающий с пищей витамин В12 связывается с этим ферментом в желудке, и образовавшийся комплекс вступает во взаимодействие с рецепторами клеток слизистой оболочки подвздошной кишки, в результате чего кобаламин попадает в кровоток, а внутренний фактор Касла остается в кишечнике. Попав в кровь, витамин В12 связывается с транспортным белком – транскобаламином, который и доставляет его в костный мозг, где он участвует в процессе кроветворения, и в печень, где он депонируется.

Недостаточное поступление витамина В12 в организм является основной причиной развития В12-дефицитной анемии.

К группе риска относятся строгие вегетарианцы, беременные и кормящие женщины, дети 4–6-го месяцев жизни при грудном вскармливании матерью-вегетарианкой, а также голодающие люди.

Вторая причина — нарушение всасывания витамина В12 из-за снижения кислотности желудочного сока. Пониженная кислотность характерна для людей, перенесших резекцию желудка, для пациентов с атрофическим гастритом (часто встречается у людей старшей возрастной группы), поражениями слизистой желудка при ожогах химическими веществами, раком желудка.

Длительный бесконтрольный прием лекарственных средств, снижающих секрецию соляной кислоты, также ведет к нарушению всасывания кобаламина.

Возможен и аутоиммунный характер В12-дефицитной анемии, когда организм продуцирует антитела, чья активность направлена против клеток желудка или внутреннего фактора Касла.

Тяжелые заболевания поджелудочной железы нередко становятся причиной развития В12-дефицитной анемии. Это объясняется нарушением секреции сока поджелудочной железы, транспорта и высвобождения витамина В12 в кишечнике.

При заболеваниях кишечника или удалении какой-то его части нарушается всасывание питательных веществ, в том числе и витамина В12, и развивается так называемый синдром мальабсорбции – недостаточной всасываемости. Чаще всего он наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника, например, болезни Крона, илеите (хроническом воспалении подвздошной кишки), амилоидозе (патологическом процессе, при котором происходит отложение в тканях кишечника амилоида – белка, не встречающегося в здоровом организме), лимфоме (злокачественном поражении лимфоидной ткани кишечника).

Достаточно редкой причиной развития В12-дефицитной анемии является конкурентное потребление витамина В12 микроорганизмами и гельминтами, паразитирующими в тонком отделе кишечника, — например при инвазии ленточными червями Diphyllobothrium latum.

Существует ряд наследственных патологий (наследственный дефицит транскобаламина, синдромом Имерслунд-Гресбека и др.), при которых нарушения всасывания и транспорта витамина В12.

Классификация В12-дефицитной анемии


В12-дефицитную анемию подразделяют на врожденную (наследственную) и приобретенную.

Среди приобретенных анемий выделяют первичную форму, обусловленную наличием антител к внутреннему фактору Касла, и вторичные, ассоциированные с одним или несколькими факторами риска развития В12-дефицита (например, наличие врожденной гемолитической анемии, строгая веганская диета и т.д.). Аутоиммунный дефицит витамина В12 зачастую осложняет течение аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1-го типа. Наследственные формы дефицита кобаламина описаны у детей с врожденными генетическими дефектами, приводящими к нарушению транспорта витамина В12.

Симптомы В12-дефицитной анемии

Запасы витамина В12 в печени достаточно большие, и при полном исключении поступления витамина извне их истощение происходит лишь спустя 2–3 года.

Анемия развивается постепенно и долгое время может протекать скрыто, определяясь лишь изменениями в анализах крови.

При развитии клинической картины В12-дефицитной анемии наблюдается поражение системы кроветворения, желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Для анемии любой этиологии, в том числе и вызванной дефицитом кобаламина, характерно появление анемического синдрома. Этот синдром развивается при снижении количества гемоглобина и эритроцитов в крови.

Происходит нарушение доставки кислорода в органы и ткани, что приводит к развитию следующих симптомов:

• бледности, при В12-дефицитной анемии иногда с желтушным оттенком за счет разрушения крупных эритроцитов;
• общей слабости;
• повышенной утомляемости;
• одышке;
• учащенному сердцебиению;
• головокружению;
• шуму в ушах;
• для детей характерно отставание в развитии.

Перечисленные симптомы могут манифестировать, когда анемия приобрела уже тяжелую стадию, — это связано с очень медленным развитием заболевания и успешной компенсацией организмом.

Поражение желудочно-кишечного тракта при В12-дефицитной анемии проявляется нарушением аппетита, потерей массы тела, снижением желудочной секреции и развитием атрофического гастрита. Одним из неспецифических симптомов В12-дефицитной анемии является «лакированный» язык – из-за атрофии сосочков языка исчезает его рельеф, также могут появиться заеды в уголках рта (ангулярный стоматит). Больные жалуются на покалывание и жжение языка.

При В12-дефицитной анемии происходит специфическое поражение периферической нервной системы — нарушение образования миелина (специальной оболочки нервных клеток, которая служит для защиты и ускорения проведения нервного импульса). В связи с этим развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга – фуникулярный миелоз и симметричная нейропатия нижних конечностей. Сначала появляются различные нарушения чувствительности, или парестезии. Затем происходит потеря вибрационной и позиционной чувствительности, нарушается согласованность движений (атаксия).

Данное состояние может прогрессировать вплоть до развития спастических судорог, парезов и параличей, недержания кала и мочи. В редких случаях возможна потеря памяти и развитие деменции.

Основные симптомы дефицита витамина В12

Для детей раннего возраста дефицит В12 грозит отставанием в психомоторном развитии, предрасположенностью к инфекционным заболеваниям, различным нарушениям в работе желудочно-кишечного тракта.

Диагностика В12-дефицитной анемии


Для проведения диагностики В12-дефицитной анемии до начала лечения врач составляет план необходимых лабораторных и инструментальных обследований. В него могут быть включены следующие исследования:

• пункция, или трепанобиопсия, с исследованием красного костного мозга является золотым стандартом диагностики В12-дефицитной анемии. Проведение данного исследования позволяет исключить другие опасные состояния, приводящие к похожим изменениям формулы крови;
• уровень витамина В12 в крови;

В12-дефицитная анемия

«Господи, дай мне силы, чтобы справиться с тем, что я могу сделать, дай мне мужество, чтобы мириться с тем, чего я не могу сделать, и дай мне мудрость, чтобы отличить одно от другого» Карл Этингер

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕМИИ

Дефицит эритроцитарной массы для адекватного обеспечения периферических тканей кислородом (Wintrobe’s Clinical Hematology).

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

 • По размеру клеток: макроцитарная, микроцитарная, нормоцитарная.
 • По концентрации гемоглобина: нормо-, гипер-, гипохромная.
 • По механизму: постгеморрагические, гемолитические, с нарушением эритропоэза (В₁₂-дефицитные, хронические заболевания, апластические).

Diphyllobothrium latum

ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА КОБАЛАМИНА (В₁₂)

 • Недостаточный прием: вегетарианцы, малообеспеченные.

 • Малабсорбция: аутоимунный гастрит, атрофический гастрит с гипохлоргидрией, операции шунтирующие желудок, резекция кишечника, глютеновая энтеропатия, лекарства (ингибиторы протонной помпы, антагонисты Н₂-рецепторов гистамина, метформин, колхицин).

 • Конкуренция за кобаламин: Diphyllobothrium latum (щука, окунь, налим, ерш), синдром избыточного бактериального роста.

Diphyllobothrium latum

КЛИНИКА АНЕМИИ

 • Нарушение чувствительности, парестезии конечностей, слабость, мышечный спазм, атаксия, дискоординация пальцев рук.

 • Депрессия, мания, нарушение памяти, галлюцинации, бред, деменция.

 • Болезненность языка (глоссит), снижение аппетита, диарея, малабсорбция.

 • Тромбозы (в том числе необычных мест) вследствие гипергомоцистеинемии.

 • Желтуха, гепато/спленомегалия, субфебрилитет.

Глоссит

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ

 • Макроцитоз: особенно >100 фл.

 • Овальная форма эритроцитов (макроовалоцитоз).

 • Гиперхромия эритроцитов: MCH >33 пг, MCHC >36 г%.

 • Анизоцитоз эритроцитов, фрагментированные формы.

 • Лейкопения, тромбоцитопения.

 • Гиперсегментация ядер нейтрофилов (>1% с 6 сегментами, >5% с 5 сегментами).

 • Ретикулоцитарный криз на прием B₁₂.

Периферическая кровь

Hb 72 г/л, MCH 42 пг, MCV 112 фл. Гиперсегментация ядер нейтрофилов.

ПРИЧИНЫ МАКРОЦИТОЗА С НОРМОБЛАСТНЫМ ЭРИТРОПОЭЗОМ

 • Алкоголизм.

 • Хроническая болезнь печени.

 • Гемолитическая анемия.

 • Гипотиреоз.

 • Антиконвульсанты.

 • Беременность.

 • Хроническая болезнь легких (с гипоксией).

 • Интенсивное курение.

 • Миелодиспластический синдром.

 • Апластическая анемия.

ПУНКТАТ КОСТНОГО МОЗГА

 • Предшественники эритроцитов больших размеров с незрелыми ядрами.

 • Внеклеточный незрелый ядерный хроматин.

 • Несоответствие зрелости цитоплазмы и незрелости ядер.

 • Метамиелоциты.

 • Аспирация или биопсия костного мозга не являются необходимыми для диагностики заболевания.

Мегалобласты костного мозга

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

 • Снижение концентрации в плазме В₁₂ <100–150 нг/л (78–110 пмоль/л). Интерпретировать осторожно — высокая частота (до 50%) ложно+ и ложно− тестов.

 • Цианкобаламин per os 50 мкг/сут в течение 4 нед — пробное лечение при субклиническом дефиците (150–200 нг/л) с повторным контролем кобаламина в плазме через 3 мес (BCSH).

 • Снижение голотранскобаламина (активной фракции кобаламина) < 32 пмоль/л.

 • Повышение концентрации в плазме метилмалоновой кислоты (>500 нмоль/л), общего гомоцистеина — менее специфичны.

 • Пернициозная анемия: антитела к внутреннему фактору (anti–IFAB).

 • Атрофический гастрит: >гастрина в плазме, <пепсиногена I в плазме, биопсия желудка.

 • Признаки гемолиза: >непрямого билирубина, АСТ, лактатдегидрогеназы.

 • Дифиллоботриоз: эозинофилия, яйца в кале.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Аутоиммунный атрофический гастрит тела желудка, В₁₂-дефицитная анемия, депрессия. [K29.4]

 □ Дифиллоботриоз, В₁₂-дефицитная анемия. [B70.0]

 □ Дефицит витамина В₁₂ алиментарный, анемия, миелопатия, постуральная гипотензия. [D51.3]

Ретикулоцитарный криз

ЛЕЧЕНИЕ

 • Устранить причину.

 • Цианкобаламин в/м 1 мг/сут через день в течение 2 нед, далее 1 мг в нед до 8 нед, 1 мг в мес до года.

 • Цианкобаламин per os 1 мг/сут в течение 8 нед, далее 1 мг в нед до года (эффект не хуже в/м, OB12).

Мегалобластная анемия — Таблетки.инфо

Дата добавления: 22.04.2021

Патогенез мегалобластной анемии

Мегалобластная анемия характеризуется тем, что у больного из-за дефицита витамина 12 и фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК и РНК в клетках костного мозга. Это проявляется специфическими морфологическими изменениями эритропоэза, которые определяются как мегалобластная кроветворения.

Витамин 12 (цианокобаламин) содержится преимущественно в продуктах животного происхождения, особенно богата него печень млекопитающих. Суточная потребность человека в витамине 12 невелика и составляет 3-7 мкг. Цианокобаламин всасывается в двенадцатиперстной и тонкой кишке. Однако необходимым условием всасывания является наличие в желудке так называемого внутреннего фактора Кастла — гастромукопротеиду, которому витамин 12 образует комплекс. Гастромукопро-теьид производится париетальными клетками слизистой оболочки желудка, расположенными преимущественно в области дна желудка.

Комплекс абсорбируется клетками слизистой оболочки кишечника, поступает в кровь, где витамин 12 связывается со специфическим белком плазмы — транскоба-Ламином II, транспортируется в ткани, преимущественно в печень, где он депонируется, и в костный мозг, где исполняет роль регулятора эритропоэза. Содержание витамина 12 в организме взрослого здорового человека равна 2-5 мг.

Фолиевая кислота содержится преимущественно в продуктах растительного происхождения, а также в печени, дрожжах в виде полиглутамата. Впитывается она в тонкой кишке. Специальные условия для ее всасывания не нужны. Суточная потребность человека составляет 100-200 мкг. Общее содержание фолиевой кислоты в организме — 5-10 мг.

Роль витамина 12 и фолиевой кислоты как гемопоэтических факторов заключается в том, что витамин [2 активизирует фолиевую кислоту, превращая ее в фолиновую, которая регулирует обмен нуклеиновых кислот в гемопоэтических элементах костного мозга и прежде всего в клетках эритропоэза.

В группе В 12 (фолиево)-дефицитных анемий выделяют несколько форм:

1. Пернициозная анемия Аддисона-Бирмера.

2. В 12 -дефицитные анемии, обусловленные снижением синтеза гастромукопротеиду при заболеваниях желудка.

3. В 12 -дефицитные анемии, обусловленные нарушением всасывания витамина 12 при заболеваниях тонкой кишки.

4. Глистные В 12 -дефицитные анемии.

5. Фолиево-дефицитные анемии.

Причины развития В 12 -дефицитных анемий:

1. Нарушение всасывания витамина 12

а) атрофия желез дна желудка (анемия Аддисона-Бирмера)

б) субтотальная резекция желудка

в) рак желудка, распространенный полипоз желудка

г) ожоги желудка

г) аутоиммунные нарушения — появление антител к париетальных клеток дна желудка или в гастромукопротеиду

д) токсическое влияние на секрецию гастромукопротеиду при отравлениях, алкоголизме

е) нарушение всасывания витамина 12 в кишечнике при тяжелом хроническом энтерите, резекции толстой кишки, спру.

2. Повышенные затраты витамина 12

а) при дифиллоботриозе (инвазии широким лентец)

б) при синдроме слепой петли, множественном дивертикулезе тонкой кишки

в) при заболеваниях печени (хронический гепатит, цирроз).

Причины развития дефицита фолиевой кислоты:

1. Заболевания кишечника (спру, целиакия).

2. Резекция тощей кишки, синдром слепой петли.

3. Беременность.

4. Длительное употребление противосудорожных препаратов, антагонистов фолиевой кислоты.

5. Алкоголизм.

К развитию дефицита витамина И2 и фолиевой кислоты может вызвать недостаточное, нерациональное питание.

Молекула цианокобаламина содержит два кофермента: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин обеспечивает нормальное еритробластичне кроветворения, во время которого в эритробластах с уридин-монофосфата образуется тимидин-монофосфат, входящего в состав ДНК. Для синтеза тимидин-монофосфата необходима активная форма фолиевой кислоты образуется только под действием метилкобаламин. При дефиците последнего, т.е. при дефиците витамина | 2 , нарушается синтез ДНК в эритробластах, увеличиваются сроки созревания эритроидных элементов, тип кроветворения меняется, превращаясь в мегалобластный. Характерной особенностью мегалобластов являются большие размеры, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы: ранняя гемоглобинизация цитоплазмы и отставание развития ядра. Часть мегалобластов погибает уже в костном мозге, а часть макроцитов разрушается в селезенке, вследствие чего повышается уровень непрямого билирубина и появляется желтуха. При мегалобластной эритро-Поэзи в периферийную кровь поступают крупные эритроциты (макроцитов), содержащие повышенное содержание гемоглобина (анемия гиперхромной, цветовой показатель> 1, МС> 96,1 фетометра), дегенеративные эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена. Второй кофермент молекулы витамина 12 — 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в регуляции обмена жирных кислот. При дефиците витамина И2 нарушается процесс превращения метилмалоновой кислоты на янтарную, в организме накапливается токсическое метилмалоновой кислоты, вследствие чего развиваются дегенеративные изменения в задних и боковых столбах спинного мозга — фуникулярный миелоз.

Клиническая картина

В 12 (фолиево)-дефицитная анемия встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще болеют мужчины. Однако в последние десятилетия отмечается рост частоты заболеваний в среднем молодом возрасте и даже у детей. В клинической картине проявляют признаки поражения трех систем: ЖКТ, кроветворения и нервной системы. Начальные симптомы проявляются слабостью, снижением работоспособности, общим недомоганием. У некоторых больных задолго до развития анемии появляется боль и жжение в языке, снижение аппетита, чувство тяжести в подложечной области, отрыжка, отвращение к некоторым пищевым продуктам, неустойчивый стул с чередованием поноса и запора. Больные жалуются на сердцебиение, одышку, головную боль, реже — на слабость в ногах, шаткость при ходьбе, ощущение онемения конечностей, покалывание в кончиках пальцев. Объективно обнаруживают бледность кожи с лимонным оттенком, небольшое желтушность склер, одутловатость лица. Характерны изменения в пищеварительном канале. Слизистая оболочка языка обычно атрофическая. Сосочки сглажены, края и кончик языка ярко-красные с участками воспаления, афт (глоссит Хантера). Аналогичные атрофические изменения обнаруживают на слизистой оболочке пищевода и желудка при езофагогастро-скопии. Отдельные авторы отмечали признаки глоссита только в 1/2 и даже в 1/4 больных с дефицитом витамина 2 . Нередко наблюдают увеличение печени и селезенки. Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных значений обусловлено накоплением в крови недоокисленных продуктов. В сердечно-сосудистой системе проявляют тахикардию, увеличение размеров сердца, систолический шум над верхушкой и основанием сердца, а в тяжелых случаях — развитие недостаточности кровообращения. На ЭКГ — признаки дистрофии миокарда.

Во время неврологического исследования выявляют нарушения глубокой и болевой чувствительности, снижение сухожильных рефлексов до арефлексии, а иногда — гиперрефлексию, мышечные атрофии. Возможны нарушения функции тазовых органов и расстройство психики: бред, слуховые и зрительные галлюцинации.

Есть некоторые различия в клинической картине В 12 -дефицитных анемий. В условиях дефицита фолиевой кислоты реже наблюдают глоссит и крайне редко развиваются неврологические нарушения.

Изменения в крови и костном мозге. Анемия гиперхромной, цветовой показатель> 1, достигает 1,2-1,8 и даже выше, МС> 96,1 фетометра, МСН> 33,2 пикограммов, МСНС> 35,5%. Преобладают эритроциты крупные, часто овальные. Встречаются дегенеративные формы с остатками ядерной субстанции — эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота. Характерный пойкилоцитоза, более выраженный, чем при любой другой анемии. Количество ретикулоцитов до начала лечения — в норме, а в абсолютных цифрах снижена. Почти постоянно обнаруживают умеренную лейкопению без изменений в лейкоцитарной формуле, появляются крупные и гигантские нейтрофилы с гиперсегментованимы ядрами — одна из характерных отличий В И2 (фолиево) дефицитной анемии.

В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, эритробласты основном являются мегалобластов, количество которых согласовывается со степенью тяжести анемии.

Диагностика

Важными диагностическими признаками мегалобластной анемии является клинические симптомы поражения ЖКТ, кроветворения, нервной системы. Выявление гиперхромной макроцитарной анемии с лейкопенией, гипер-сегментацией ядер нейтрофилов, тромбоцитопенией у человека среднего или пожилого возраста позволяет предположить наличие у нее в 12 (фолиево) дефицитной анемии. Окончательный диагноз устанавливают после исследования стернальная пунктата и выявления мегалобластной кроветворения.

Дифференциальная диагностика . Проводится для разграничения дефицита витамина 12 и фолиевой кислоты, а также для исключения других анемий, при которых есть признаки повышенного гемолиза эритроцитов, лейкопения и тромбоцитопения.

Следует заметить, что дефицит фолиевой кислоты встречается значительно реже, чем дефицит витамина 12 . При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, редко наблюдается глоссит, желудочная секреция может быть снижена, однако гистаминорезистентна ахлоргидрия и атрофия слизистой оболочки не характерны. Для диагностики дефицита витамина 12 проводят его количественное определение в сыворотке крови (микробиологическим или радиоимуноло-логическому методу) и определяют содержание метилмалоновой кислоты в моче; если ее обнаруживают — это подтверждает наличие дефицита витамина В.,.

Повышение гемолиза эритроцитов в сочетании с лейко-и тромбоцитопенией наблюдается при аутоиммунной панцитопении, гипопластической анемии с гемолитическим компонентом. В этих состояний анемия обычно бывает нормохромной, макроцитоз отсутствует, гиперсегментация ядер нейтрофилов наблюдается. Решающим в диагностике является исследование стернальная пункта-ту. При В 12 (фолиево)-дефицитной анемии обнаруживают мегалобластный тип кроветворения.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркиафавы-Микели), также протекает с гемолизом, лейко-и тромбоцитопенией, гемолиз обычно происходит в сосудах, сопровождается накоплением свободного гемоглобина в плазме крови, развитием гемоглобин-и гемосидеринурии. Потеря железа при выделении с мочой гемосидерина приводит к снижению у этих больных цветового показателя, тогда как при В 12 -дефиците наблюдается гиперхромия эритроцитов. Гемолиз эритроцитов при мегалобластной анемии происходит в костном мозге и селезенке, в связи с этим проявляют некоторое увеличение последней. При болезни Маркиафавы-Микели спленомегалия не наблюдается. Оценка состава периферической крови и стернальная пун-ктату окончательно решает диагностическую проблему.

Критерии диагноза мегалобластной анемии преимущественно морфологические

1. Анемия гиперхромной, КП> 1,05, увеличен средний объем эритроцитов и содержание в них гемоглобина, лейкопения, тромбоцитопения.

2. В мазке периферической крови макроцитоз, мегалоцитоз, выраженный ни-зоцитоз, дегенеративные формы эритроцитов с базофильной пунктацией, тельцами Жолли и кольцами Кебота. Гиперсегментация ядер нейтрофилов.

3. В костном мозге мегалобластной кроветворения.

Лечение мегалобластной анемии

Основной метод патогенетического лечения — парентеральное введение цианокобаламина. Суточная доза 500 мкг, а при наличии фуникулярного миелоза — до 1000 мкг. Препарат быстро всасывается, накапливается в тканях, прежде всего в костном мозге и печени. Уже через 48 ч от начала терапии костномозговое кроветворения превращается в нормобластическую. На 3-4-й день лечения начинает увеличиваться количество ретикулоцитов в крови, достигая максимума на 6 — 8-й день (ретикулоцитарний криз). Показатели крови нормализуются, в зависимости от тяжести анемии, за 3-4 нед терапии. К гемотрансфузий прибегают лишь по жизненным показаниям.

Назначение фолиевой кислоты при дефиците витамина 12 не показано. В случае доказанного дефицита фолиевой кислоты лечение проводят ее препаратами в дозе 5-15 мг в сутки.

поддерживающей терапии витамином И2 проводят пожизненно в дозе 500 мкг один раз в две недели или в виде профилактических курсов по 400-500 мкг ежедневно в течение 10 — 15 дней дважды в год.

Этиологическая терапия при инвазии широким лентец — дегельминтизация, при раке и полипозе желудка — обычно гастрэктомия.

Прогноз благоприятный по ликвидации дефицита витамина 12 и фолиевой кислоты, нормализации гемопоэза, ликвидации анемии. При отсутствии изменений и тяжелых патологических процессов в пищеварительной системе работоспособность восстанавливается полностью.

Профилактика. Методов первичной профилактики мегалобластной анемии не существует. Лицам с вышеперечисленными заболеваниями пищеварительного канала требуется периодический контроль показателей крови для своевременного выявления анемии.

Дальнейшая информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.

Лабораторная диагностика анемий в СПб, цена в СЗЦДМ

Анемией называют состояние, при котором в крови снижено количество эритроцитов и/или гемоглобина в них. Этот дефицит сказывается на функции транспортировки кислорода. Это один из основных результатов циркуляции крови — она доставляет молекулы О2 в ткани по артериям и, благодаря венозному оттоку, выводит отработанные материалы, в том числе и углекислый газ. Основной газообмен происходит в альвеолах — конечных образованиях бронхиального дерева. Это та часть дыхательной системы, где кровь отдает одни газы и забирает другие. Недостаточность этого процесса приводит к гипоксии — сниженному поступлению кислорода в ткани. Это сказывается на всех процессах в организме, состоянии тканей и клеточного механизма. Без присутствия кислорода не проходят химические реакции и не происходит энергообмен.

Внешне это проявляется различными клиническими признаками:

• 
  бледность;

• 
  слабость;

• 
  учащенной сердцебиение и дыхание — организм пытается компенсировать недостаток кислорода;

• 
  возможность потери сознания;

• 
  снижение работоспособности;мелькание “мушек” перед глазами;

• 
  головокружение;

• 
  шум в ушах;

• 
  раздражительность;

• 
  одышка.

Эти признаки — причина обратиться в медицинский центр для сдачи анализов. Анемия нередко является проявлением патологии, так как сама по себе, чаще всего, она — симптом. Полноценное обследование покажет причину состояния и позволит начать эффективное лечение.

Классификация анемий

Различают несколько видов анемий, в зависимости от происхождения и патогенеза развития. Понимание характера анемии позволит определить тактику лечения, так как различные виды этой патологии имеют разный источник происхождения. Даже общий анализ крови при разных анемиях несколько отличается — для этого необходимо учитывать не только количество эритроцитов и гемоглобина, но и цветной показатель, размер эритроцитов, гематокрит и другие параметры исследования. В некоторых случаях требуется более детальное обследование пациента, клиническая диагностика, для того, чтобы точно сказать, что послужило причиной заболевания.

Различают такие виды анемий:

• 
  Железодефицитная;

• 
  Б12 дефицитная;

• 
  Фолиево-дефицитная;

• 
  постгеморрагическая;

• 
  Мегалобластная;

• 
  гемолитическая;

• 
  гипопластическая;

• 
  анемии, которые возникают при хронических заболеваниях.

Рассмотрим подробнее эти виды анемий и причины их возникновения.

Железодефицитная анемия встречается довольно часто, так как дефицит железа наблюдается у многих людей в мире. Развитие анемии зависит от степени этой недостаточности. Недостаток желез может возникнуть при его нехватке в пище, при повышенном расходовании железа организмом, а также при некоторых особенностях пищеварительного тракта, когда железо не усваивается полностью. Именно сниженное количество железа приводит к развитию 70% всех анемий, так что все остальные причины приходятся только на 30% этой патологии.

Основа патогенеза — нарушение образования гемоглобина, основную роль в котором играет молекула железа. Сниженное количество белка, который переносит кровь, отражается на состоянии организма. Недостаточность кислорода имеет общие признаки анемий, но при дефиците железа еще некоторые специфические симптомы — выпадение волос, появление проблем с ногтями, ухудшение работы сердца, пищеварительного тракта. Иногда появляются искаженные вкусовые предпочтения — желание есть мел или краски. Это все возникает по причине недостатка железа. Заболевание чаще наблюдается у детей, женщин во время беременности, пожилых пациентов. Лабораторная диагностика железодефицита подразумевает проведение анализа на белки крови, которые переносят железо, способность сыворотки крови связывать микроэлемент и другие показатели, которые дополняют обычную диагностическую программу при анемии.

В12-дефицитная анемия встречается при недостатке в организме соответствующего витамина, который содержат продукты животного происхождения, в частности, мясо. Это объясняет тот факт, что заболевание часто возникает у тех, кто отказался от употребления таких продуктов. Этот витамин — основной участник образования новых форменных элементов крови — эритроцитов. Причина патологии может заключаться в эндогенных факторах — например при дефиците фактора Касла. Это белок, который вырабатывается клетками слизистой оболочки желудка и способствует потребление витамина организмом из пищи. Анемия может возникнуть после оперативного лечения, в ходе которого удаляется часть кишечника или желудка. Может быть и дефицит витамина в пище. Как правило, определенный запас вещества в организме рассчитан на несколько лет, что объясняет тот факт, что развитие анемии происходит постепенно даже после изменения пищевых привычек. Причиной может стать воспалительный процесс в тканях желудочно-кишечного тракта, прием некоторых медикаментозных средств, нарушение транспорта витамина из крови в внутриклеточное пространство, а также повышенный расход витамина организмом.

Кроме общих симптомов анемии, дефицит витамина В12 вызывает язвы на слизистой рта, нарушение иннервации, которое проявляется ухудшением чувствительности, покалываниями и онемением, нарушением памяти и мышления. Дополнительный анализы подразумевают оценку количества витамина в организме, исследование патологий, которые приводят к его дефициту. Специфическим будет и лечение — оно заключается в дополнительном употреблении витаминных препаратов, нормализации состояния органов пищеварения. Витамин В12 участвует не только в формировании эритроцитов — его функции в организме разнообразны, что отражается в множественных осложнениях анемии, если не проводить коррекцию состояния.

Фолиеводефицитная анемия развивается в результате дефицита фолиевой кислоты — витамина, который так же, как и В12 участвует в формировании новых эритроцитов. Фолиевая кислота также называется витамин В9. Недостаток этого вещества в организме возникает при сниженном потреблении продуктов, которые его содержат, иногда это происходит на фоне злоупотребления алкоголем. Нарушение всасывания витамина наблюдается при патологии пищеварения, во время учащенного мочеиспускания, на фоне приема препаратов, которые замедляют метаболизма витамина В9. Повышенный расход фолиевой кислоты сопровождает онкологические заболевания, нарушения кроветворной функции, инфекционную патологию.

Симптомы гипоксии при этом виде анемии дополняются нарушениями стула, онемением в мышцах рук и ног, слабостью мышечной ткани, искажением вкусового восприятия, эмоциональной лабильностью.

Лабораторная диагностика фолиеводефицитной анемии включает в себя такие специфические методы, как исследование уровня вещества, а также витамина В12. Кроме лабораторных анализов необходимо уточнить причину развития такого состояния, для чего проводят инструментальные исследования. Установление причины сделает лечение более эффективным и ускорит его результат. Осложнения анемии включают в себя недостаток других элементов крови, возникновение множества язвенно-некротических процессов, тошноту и рвоту, снижение иммунной защиты организма.

Постгеморрагическая анемия, если перевести дословно, означает, что состояние развилось после кровотечения и связанной с ним кровопотери. Нарушение целостности сосудов — причина внутренних и внешних кровотечений. В зависимости от интенсивности процесса и скорости потери крови развивается анемия — нехватка эритроцитов и, соответственно, недостаток транспорта кислорода. Это можно определить по клиническим признакам — после кровопотери человек становится бледным, чувствует слабость и шум в ушах. Конечно, легче определить кровопотерю, когда она явно сопровождается видимым вытеканием крови. Но, в некоторых случаях, процесс бывает не таким очевидным. Речь идет о внутренних кровотечениях, которые могут возникать в органах пищеварения, мочеполовой сфере, органах дыхания. Определить их получается не так быстро, для этого требуются методы диагностики, включая инструментальные и лабораторные. Если кровопотеря проходит в короткий срок — это более опасно для организма, нарушаются жизненно важные функции. Постгеморрагическая анемия происходит либо после потери значительного объема циркулирующей крови, либо при постоянном поражении кровеносных сосудов, что чаще всего бывает во внутренних органах.Причиной может стать значительное хирургическое вмешательство, патологические менструации, травма, патология пищеварительного тракта. Определить механизм возникновения анемии в данном случае можно по характерным признакам в общем анализе крови, а также благодаря детальному обследованию организма.

Мегалобластная анемия объединяет патологии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты и витамина В12. В анализе крови это отображается повышением цветового показателя — при других видах анемии этого не происходит. Повышается концентрация гемоглобина в каждом эритроците, появляются мегалобласты в костном мозге, увеличивается размер эритроцитов. В сыворотке крови можно наблюдать повышение концентрации железа.

Гемолиз — процесс разрушения эритроцитов, в результате которого возникает соответствующая, гемолитическая анемия. Разрушение эритроцитов приводит к образованию билирубина — крайне токсического вещества, которое способно привести к интоксикации организма. Такая анемия бывает врожденной и приобретенной. Врожденная склонность к гемолизу сопровождает мутации внутриутробного развития, генетические патологии. Приобретенная патология бывает на фоне инфекционного процесса, нарушения работы печени, приема некоторых лекарственных средств, переливания несовместимой крови.

Распознать гемолитическую анемию на клиническом этапе можно по таким признакам: желтушный цвет кожи, судороги, повышение температуры, увеличение в размерах печени и селезенки. Диагностика включает в себя лабораторные и инструментальные методы, которые подтвердят специфичность анемии и укажут на её причину. В зависимости от причины возникновения гемолиза подбирается тактика лечения, поэтому так важно установить, что привело к такому состоянию.

Гипопластическая анемия — заболевание, при котором нарушен синтез всех форменных элементов крови. Иногда может встречаться только дефицит эритроцитов. В любом случае наблюдается гипоксия, нарушение транспорта кислорода в ткани. Этот вид анемии также может быть врожденным или приобретенным. Среди причин можно выделить генетические мутации, воздействие радиации, химиотерапии, отравление некоторыми веществами, лекарствами.

Клинические проявление при гипопластической анемии возникают постепенно и очень медленно. Кроме обычных симптомов анемии можно выделить снижение иммунитета, возникновение множественных воспалительных, гнойных, некротических процессов, медленное заживление ран, частые простуды. Могут быть кровоизлияния при незначительном повреждении сосуда, кровотечения. Необходимо исследование внутренних органов, лимфатических узлов, костного мозга. Апластическая анемия имеет характерную клиническую картину, специфические изменения в анализах. Лечение проводится сильнодействующими препаратами, а иногда нужны и оперативные методы. Основным моментом является своевременность начала лечения — чем раньше его начать, тем лучше показатели выздоровления и прогноз.

Анемии возникают при хроническом течении инфекционных, онкологических и воспалительных патологий. Могут быть связаны с нарушением синтеза железа, сокращением жизни эритроцитов, повышенным потреблением некоторых веществ, хроническими кровопотерями. Необходимо определить вид анемии, что возможно с помощью лабораторного исследования, а также установить причину её возникновения. Лечение основного заболевания можно дополнить восполнением дефицита определенных веществ, что ускорит процесс выздоровления и улучшит качество жизни пациента. Хроническое течение патологии подразумевает медленное возникновение симптоматики. Это говорит о том, что необходимо внимательно относиться к изменениям со стороны различных органов и систем и своевременно обращаться за медицинской помощью. Если симптомы тревожат длительное время — необходимо пройти полноценную и разностороннюю диагностику.

Современные методы диагностики анемии

Для диагностики анемий используются лабораторные и инструментальные методы исследования. Для правильного лечения важно определить не только сам факт анемии и её вид, но и причину такого состояния. Обнаружение болезни лучше проводить на ранних стадиях процесса и делать это с помощью разнообразных методов диагностики. Полноценная картина состояния организма дает более полное понимание патологии. Только после качественного обследования можно назначить эффективное лечение.

Основной метод диагностики анемии — общий анализ крови. с его помощью можно определить количество эритроцитов и гемоглобина, их соотношение, цветовой показатель, гематокрит, диаметр эритроцитов и другие показатели. Иногда, о причине патологии могут сказать другие показатели общего анализа крови — уровни остальных клеток крови, СОЭ. Этот анализ сдается в первую очередь при подозрении на анемию. В зависимости от его результатов назначаются другие методы диагностики.

Биохимическое исследование крови позволит определить уровень сывороточного железа, белков, которые его переносят, количество витаминов В12 и В9. Именно биохимический анализ помогает вычислить уровень билирубина и его фракций. таким образом, эта манипуляция требуется для уточнения вида анемии. Анализ позволяет оценить большинство процессов в организме, дает исчерпывающую информацию о работе внутренних органов.

Исследование свободного протопорфирина в эритроцитах определяет свойство эритроцитов переносить кислород и позволяет определить причины возникновения анемии. Нарушение связывания гема наблюдается при острых интоксикациях и может быть обнаружено с помощью данной методики.

Анализ пункции костного мозга показывает наличие бластов — предшественников клеток крови. Диагностика применяется для подтверждения или исключения апластической анемии. Кроме того, необходимо откорректировать уровни других недостающих клеток. Исследование сочетается с другими методами диагностики. Раннее начало лечения улучшает прогноз для пациента и возможно только после качественной диагностики.

Исследование кислотности желудочного сока (рН-метрия) необходимо для диагностики железодефицитной анемии. Необходимо определить, по какой причине нарушается всасывание железа в кишечнике и для этого проводится данная диагностика. Повышенная продукция желудочного сока негативно сказывается и на других функциях организма, приводит к хроническому изменению слизистой оболочки вызывает вторичные нарушения.

Наличие в организме паразитов приводит к повышенному расходованию большинства полезных веществ и может провоцировать возникновение анемии. Их поиски также входят в программу диагностики анемий. Именно глисты могут спровоцировать развитие мегалобластной, железодефицитной анемий. Кроме того, паразитарная инфекция негативно сказывается на остальных органах и системах, приводит к хроническому нарушению многих функций.

Исследование кала на скрытую кровь позволяет определить кровопотерю, за счет которой возникает постгеморрагическая анемия. Также, потеря крови — это признак патологии ЖКТ, которую необходимо обнаружить и пролечить. Если медлить с поиском причины анемии — болезнь может прогрессировать, а чем более поздняя стадия процесса — тем сложнее его лечить.

Рентгенологическое и эндоскопическое исследование необходимо для обнаружения источника кровотечения, которое привело к анемии. Это обследование позволяет найти патологию, которую необходимо корректировать не только для лечения анемии, но и для полноценного здоровья организма.

Причины пройти диагностику в АО «СЗЦДМ»

Лаборатория центра оснащена новейшим диагностическим оборудованием. Анализы выполняются быстро и качественно. В штате медицинских центров работают высококвалифицированные специалисты, что позволяет сделать диагностику разносторонней и эффективной. Пациент может не только установить факт анемии, но и пройти расширенную проверку организма, а также лечение. Для наших врачей нет заболевания отдельной системы — они оценивают полноценное состояние пациента и лечат его, а не патологию.

Витамин В12-дефицитная анемия у детей грудного возраста: клиническая картина, современные методы диагностики и лечения | Лунякова

1. Kliegman R.M., Stanton B.F., St. Geme J.W., 3rd, Schor N.F., Behrman R.E. Vitamin B12 (Cobalamin). In: Sachdev HPS, Shah D, editors; Nelson textbook of pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2011; pp. 197–8.

2. Schrier S.L. Hematology ASH, and the anemia of the aged. Blood 2005; 106 (10): 3341–2.

3. de Benoist B. Conclusions of a WHO Technical Consultation on folate and vitamin B12 deficiencies. Food Nutr Bull 2008; 29: S238–44.

4. Karaoglu L., Pehlivan E., Egri M., Deprem C., Gunes G., Genc M., et al. Research article The prevalence of nutritional anemia in pregnancy in an east Anatolian province, Turkey. BMC Public Health 2010; 10: 329.

5. Oh R.C., Brown D.L. Vitamin B12 Deficiency Am Fam Physician 2003 Mar 1; 67 (5): 979–86.

6. Rasmussen S.A., Fernhoff P.M., Scanlon K.S. Vitamin B12 deficiency in children and adolescents. J Pediatr 2001; 138: 10–7.

7. Allen L. H. Vitamin B12 metabolism and status during pregnancy, lactation and infancy. Adv Exp Med Biol 1994; 352: 173–86.

8. Bjørke Monsen A.L., Ueland P.M., Vollset S.E., Guttormsen A.B., Markestad T., Solheim E., et al. Determinants of cobalamin status in newborns. Pediatrics 2001; 108: 624–30.

9. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Демихов В.Г., Скобин В.Б., Журина О.Н. Феде-ральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии, обусловленной дефицитом В12. – М., 2015.

10. Molloy A.M., Kirke P.N., Brody L.C., Scott J.M., Mills J.L. Effects of folate and vitamin B12 deficiencies during pregnancy on fetal, infant, and child development. Food Nutr Bull 2008; 29 (2 Suppl): S101–11; discussion S12–5.

11. Dror D.K., Allen L.H. Effect of vitamin B12 deficiency on neurodevelopment in infants: current knowledge and possible mechanisms. Nutr Rev 2008; 66 (5): 250–5.

12. Pepper M.R., Black M.M. B12 in fetal development. Semin Cell Dev Biol 2011; 22: 619–23.

13. Venkatramanan S., Armata I.E., Strupp B.J., Finkelstein J.L. Vitamin B12 and Cognition in Children. Adv Nutr 2016 Sep; 7 (5): 879–88.

14. Chalouhi C., Faesch S., Anthoine-Milhomme M.-C., Fulla Y., Dulac O., Chéron G. Neurological consequences of vitamin B12 deficiency and its treatment. Pediatr Emerg Care 2008; 24: 538–41.

15. Graham S.M., Arvela O.M., Wise G.A. Long-term neurologic consequences of nutritional vitamin B12 deficiency in infants. J Pediatr 1992; 121 (Pt 1): 710–4.

16. Black M.M. Effects of vitamin B12 and folate deficiency on brain development in children. Food Nutr Bull 2008; 29: S126–31.

17. Kuhne T., Bubl R., Baumgartner R. Maternal vegan diet causing a serious infantile neurological disorder due to vitamin B12 deficiency. Eur J Pediatr 1991; 150: 205–8.

18. Wighton M.C., Manson J.I., Speed I., Robertson E., Chapman E. Brain damage in infancy and dietary vitamin B12 deficiency. Med J Aust 1979; 2: 1–3.

19. von Schenck U., Bender-Götze C., Koletzko B. Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B-12 deficiency in infancy. Arch Dis Child 1997; 77: 137–9.

20. Korenke G.C., Hunneman D.H., Eber S., Hanefeld F. Severe encephalopathy with epilepsy in an infant caused by subclinical maternal pernicious anaemia: case report and review of the literature. Eur J Pediatr 2004; 163 (4–5): 196–201.

21. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency. An update. Haematologica 2006; 91: 1506–12.

22. Trakadis Y.J., Alfares A., Bodamer O.A., Buyukavci M., Christodoulou J., Connor P., et al. Update on transcobalamin deficiency: clinical presentation, treatment and outcome. J Inherit Metab Dis 2014 May; 37 (3): 461–73.

23. Carrillo N., Adams D., Venditti C.P. Disorders of Intracellular Cobalamin Metabolism. Initial Posting: February 25, 2008. Last Update: November 21, 2013. GeneReviews Advanced Search.

24. Kocaoglu C., Akin F., Caksen H., Böke S.B., Arslan S., Aygün S. Cerebral atrophy in a vitamin B12-deficient infant of a vegetarian mother. J Health Popul Nutr 2014 Jun; 32 (2): 367–71.

25. Codazzi D., Sala F., Parini R., Langer M. Coma and respiratory failure in a child with severe vitamin B 12 deficiency. Pediatr Crit Care Med 2005 Jul; 6 (4): 483–5.

26. Renault F., Verstichel P., Ploussard J.P., Costil J. Neuropathy in two cobalamin-deficient breast-fed infants of vegetarian mothers. Muscle Nerve 1999 Feb; 22 (2): 252–4.

27. Gambon R.C., Lentze M.J., Rossi E.Megaloblastic anaemia in one of monozygous twins breast-fed by their vegetarian mother. Eur J Pediatr 1986 Dec; 145 (6): 570–1.

28. Ciani F., Poggi G.M., Pasquini E., Donati M.A., Zammarchi E. Prolonged exclusive breastfeeding from vegan mother causing an acute onset of isolated methylmalonic aciduria due to a mild mutase deficiency. Clin Nutr 2000 Apr; 19 (2): 137–9.

29. From the Centers for Disease Control and Prevention. Neurologic impairment in children associated with maternal dietary deficiency of cobalamin – Georgia, 2001. JAMA 2003 Feb 26; 289 (8): 979–80.

30. Unal S., Rupar T., Yetgin S., Yarali N., Dursun A., Gursel T., et al. Transcobalamin II Deficiency in Four Cases with Novel Mutations. Turkish Journal of Hematology 2015; 32: 317–22.

Анемия, мегалобластная — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ

Berkow R., ed. Руководство Merck — домашнее издание, 2-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2003: 898-899, 990-991.

Каспер, Д.Л., Фаучи А.С., Лонго Д.Л. и др. Ред. Принципы внутренней медицины Харрисона. 16-е изд. Компании McGraw-Hill. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; 2005: 601-607.

Bennett JC, Plum F., eds. Сесил Учебник медицины. 20-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: W.Б. Сондерс Ко; 1996: 843-851.

СТАТЬИ ИЗ ЖУРНАЛА

Aslinia, F, Mazza JJ, Yale SH. Мегалобластная анемия и другие причины макроцитоза. Clin Med Res. 2006; 4: 236-241.

Де Пас Р., Эрнандес-Наварро Ф. Управление, профилактика и контроль мегалобластной анемии, вторичной по отношению к дефициту фолиевой кислоты. Nutr Hosp. 2006; 113-119.

Палата ПК. Современные подходы к исследованию дефицита витамина B12. Clin Lab Med. 2002; 22: 435-45.

Рейнольдс Э. Польза и риск фолиевой кислоты для нервной системы.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 72: 567-71.

Neufeld EJ, Fleming JC, Tartaglini E, et al. Синдром мегалобластной анемии, чувствительной к тиамину: нарушение транспорта тиамина с высоким сродством. Blood Cells Mol Dis. 2001; 27: 135-38.

Розенблатт Д.С., Уайтхед В.М. Дефицит кобаламина и фолиевой кислоты: приобретенные и наследственные нарушения у детей. Semin Hematol. 1999; 36: 19-34.

Wickramasinghe SN. Широкий спектр и нерешенные вопросы мегалобластной анемии. Semin Hematol.1999; 36: 3-18.

ИЗ ИНТЕРНЕТА

Schick P. Davis TH. Мегалобластная анемия. Emedicine Journal, 29 января 2007 г.

Доступно по адресу: http://www.emedicine.com/MED/topic1420.htm

Доступно: 12 февраля 2008 г.

Харпер Дж. Л., Сарнаик С. Мегалобластная анемия. Emedicine Journal, 20 августа 2007 г.

Доступно по адресу: http://www.emedicine.com/ped/topic2575.htm

Дата обращения: 12 февраля 2008 г.

McKusick VA., Ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM).Балтимор. MD: Университет Джона Хопкинса; Запись №: 1

; Последнее обновление: 17.03.2004. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=1

Дата доступа: 6 апреля 2007 г.

Клиника Мэйо для медицинского образования и исследований. Анемия при дефиците витаминов. 9 марта 2007 г.

Доступно по адресу: http://www.emedicine.com/ped/topic2575.htm

Дата доступа: 12 февраля 2008 г.

Мегалобластная анемия | Бостонская детская больница

Что такое мегалобластная анемия?

Мегалобластная анемия — это форма анемии, характеризующаяся очень большими эритроцитами и уменьшением их количества.Анемии — это заболевания крови, которые возникают, когда в организме меньше эритроцитов, чем обычно. Красные кровяные тельца переносят кислород по всему телу, используя белок, называемый гемоглобином. Если этих клеток или этого белка недостаточно, возникает анемия.

Обычно мегалобластная анемия возникает из-за приобретенного дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Дефицит может быть связан с недостаточным потреблением этих витаминов с пищей или плохой абсорбцией в кишечнике. Редко мегалобластные анемии являются результатом приема лекарств или наследственных дефектов транспорта / метаболизма витамина B12 или фолиевой кислоты.

Злокачественная анемия

Пагубная анемия — это тип мегалобластной анемии, при которой организм не может усваивать витамин B12 из-за отсутствия внутреннего фактора в желудочных секретах. Внутренний фактор необходим организму для усвоения витамина B12.

При всех типах мегалобластной анемии, помимо больших красных кровяных телец, внутреннее содержимое каждой клетки не полностью развито. Этот порок приводит к тому, что костный мозг производит меньше клеток, а иногда эритроциты умирают раньше, чем ожидаемая продолжительность жизни составляет 120 дней.

Как лечить мегалобластную анемию

Дети и молодые люди с мегалобластной анемией лечатся в Дана-Фарбер / Бостонском детском онкологическом и онкологическом центре, объединенном партнерством детской гематологии и онкологии между Институтом рака Дана-Фарбер и Бостонской детской больницей.

Наш объединенный Центр болезней крови объединяет всемирно известных специалистов по детской гематологии и вспомогательный персонал из всей Дана-Фарбер / Бостон Детский, включая детских гематологов / онкологов, гематопатологов, практикующих гематологических медсестер, социальных работников и назначенных координаторов по гематологическим пациентам.Во время многих посещений и определенных процедур ваш ребенок также может получить помощь в одном из дополнительных офисов Boston Children’s.

Мегалобластная анемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Мегалобластная анемия (МА) включает гетерогенную группу анемий, характеризующихся наличием в костном мозге крупных предшественников эритроцитов, называемых мегалобластами. Это состояние связано с нарушением синтеза ДНК, который тормозит деление ядер.Созревание цитоплазмы, в основном зависящее от синтеза РНК и белка, нарушается в меньшей степени; это приводит к асинхронному созреванию между ядром и цитоплазмой эритробластов, что объясняет большой размер мегалобластов. В этом упражнении рассматриваются причины и проявления мегалобластной анемии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее ведении.

Цели:

• Определить этиологию мегалобластной анемии.

• Опишите оценку
  мегалобластная анемия.

• Обобщите сложности
  мегалобластная анемия.

• Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих мегалобластной анемией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Мегалобластная анемия (МА) включает гетерогенную группу анемий, характеризующихся наличием в костном мозге крупных предшественников эритроцитов, называемых мегалобластами.[1] Это состояние возникает из-за нарушения синтеза ДНК, который тормозит деление ядер. Созревание цитоплазмы, в основном зависящее от синтеза РНК и белка, нарушается в меньшей степени; это приводит к асинхронному созреванию между ядром и цитоплазмой эритробластов, что объясняет большой размер мегалобластов. [2] Этот процесс затрагивает весь кроветворение, а также быстро обновляющиеся ткани, такие как клетки желудочно-кишечного тракта. Мегалобластная анемия чаще всего возникает из-за гиповитаминоза, особенно из-за витамина B12 (кобаламин) и фолиевой кислоты, которые необходимы для синтеза ДНК.[3]

Этиология

Недостаток витамина B12 и фолиевой кислоты является ведущей причиной мегалобластной анемии.

Фолиевая кислота присутствует в таких продуктах питания, как зеленые овощи, фрукты, мясо и печень. Ежедневные потребности взрослого человека колеблются от 50 до 100 мкг. Рекомендуемая доза составляет 400 мкг для взрослых и 600 мкг для беременных [4]. Фолиевая кислота умеренно всасывается в тощей кишке — организм хранит около 5 мг фолиевой кислоты в печени, этого достаточно на 3-4 месяца. Дефицит фолиевой кислоты может быть связан с уменьшением потребления в случае алкоголизма или недоедания (пожилые люди, учреждения, бедность, специальные диеты и т. Д.)), повышенный спрос, особенно в случае беременности, гемолиза и гемодиализа и мальабсорбции (тропический спру, глютеновая болезнь, резекция тощей кишки, болезнь Крона и т. д.). В некоторых случаях лекарства, такие как противосудорожные и противораковые средства, вызывают мегалобластную анемию, связанную с дефицитом фолиевой кислоты.

Основными диетическими источниками кобаламина / витамина B12 являются мясо, рыба, яйца и молочные продукты. Веганские диеты содержат мало витамина B12. Однако не у всех веганов появляются клинические доказательства дефицита.Витамин B12 сначала связывается в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке с внутренним фактором, продуцируемым париетальными клетками желудка, а затем всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки. Организм хранит в печени от 2 до 3 мг витамина B12 (этого достаточно на 2-4 года).

Наиболее частой причиной дефицита витамина B12 является злокачественная анемия, вызванная аутоиммунной атрофией желудка, приводящая к снижению выработки внутреннего фактора [5]. Дефицит витамина B12 также может развиться после резекции желудка, резекции подвздошной кишки или илеита по любой причине.Другие причины нарушения всасывания витамина B12 включают синдром Золлингера-Эллисона, синдром слепой петли, заражение рыбным цепнем и недостаточность поджелудочной железы.

В редких случаях МА возникает из-за наследственных проблем:

• Тиамин-чувствительный синдром мегалобластной анемии: аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся мегалобластной анемией, связанной с глухотой и сахарным диабетом. [6]

• Унаследованная недостаточность внутреннего фактора или рецептора в кишечнике: синдром Имерслунда-Грасбека.

• У некоторых младенцев врожденная мальабсорбция фолиевой кислоты.

Эпидемиология

Мегалобластная анемия не редкость, но данных о ее распространенности недостаточно. Это состояние более распространено в странах, где недоедание является серьезной проблемой — распространенность увеличивается у пожилых людей и во время беременности. В настоящее время прием витаминных добавок у пожилых людей и прием фолиевой кислоты во время беременности снижает частоту мегалобластной анемии.Пернициозная анемия является наиболее частой причиной анемии, связанной с дефицитом кобаламина, во всем мире и обычно возникает у людей старше 40 лет. Заболеваемость злокачественной анемией выше в Соединенном Королевстве и странах Северной Европы, чем в других развитых странах [7].

Патофизиология

Патофизиология этой группы анемий — неэффективный эритропоэз, вторичный по отношению к интрамедуллярному апоптозу предшественников гемопоэтических клеток, который возникает в результате нарушений синтеза ДНК.Дефицит как витамина B12, так и фолиевой кислоты может вызвать нарушение синтеза ДНК. Следовательно, ядро ​​и цитоплазма созревают не одновременно. Цитоплазма (в которой синтез гемоглобина не изменяется) созревает с нормальной скоростью, а ядро ​​(с нарушением ДНК) полностью не созревает.

Гистопатология

На миелограмме мегалобластоз проявляется в виде больших красных кровяных телец (мегалобластов), а также гиперсегментированных нейтрофилов, которые обнаруживаются в мазке периферической крови.Пойкилоцитоз и анизоцитоз часто возникают из-за неэффективного эритропоэза. Оценка костного мозга показывает гиперцеллюлярность с аномальным созреванием и пролиферацией предшественников эритроцитов. Эритробласты демонстрируют неспособность созревать ядра, поддерживая открытый или слабый хроматин и нормальную зрелую цитоплазму. [8]

История и физика

Обычно анемия развивается постепенно, и симптомы присутствуют только у пациентов с тяжелой анемией. Общие симптомы включают слабость, одышку, в основном во время упражнений, сердцебиение и головокружение.При физикальном обследовании можно обнаружить бледность, тахикардию, функциональный шум в сердце, глоссит Хантера и спленомегалию. Желтуха может возникнуть в результате интрамедуллярного гемолиза.

Есть некоторые незначительные различия между клиническими проявлениями, вызванными дефицитом кобаламина и дефицитом фолиевой кислоты; при дефиците витамина B12 наблюдаются неврологические проявления. Основные симптомы — парестезия и нарушение равновесия. Пациенты с дефицитом витамина B12 могут испытывать стреляющие боли, вызванные периферической невропатией, в основном затрагивающие нижние конечности.Реже может развиться нарушение зрения из-за атрофии зрительного нерва. Клинический осмотр обычно показывает потерю чувствительности к вибрациям и проприоцепцию при положительном результате теста Роберга. Реже встречаются рефлекс Бабинского, гипорефлексия и клонус. Кроме того, существуют психологические расстройства, в том числе форма деменции. Эти неврологические расстройства могут быть необратимыми после заместительной терапии.

Пагубная анемия часто связана с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунное заболевание щитовидной железы, диабет 1 типа и витилиго.

Оценка

Все типы мегалобластной анемии имеют одинаковые лабораторные данные, независимо от того, вызваны ли они дефицитом кобаламина или фолиевой кислоты. В общем анализе крови (кроме анемии) наиболее примечательной находкой является макроцитоз. Кроме того, могут присутствовать различные степени лейко-нейтропении и тромбоцитопении, особенно в случае хронической недостаточности. Количество ретикулоцитов низкое. В мазке периферической крови (PBS) мегалобласты, хотя и не являются патогномоничными, с большой вероятностью указывают на мегалобластную анемию.Изменения не ограничиваются эритроцитами, могут присутствовать гиперсегментированные нейтрофилы с шестью или более долями. Другие находки включают тельца Хауэлла-Джолли, анизоцитоз и пойкилоцитоз.

Если на PBS присутствуют мегалобласты с высоким числом ретикулоцитов, исследование первой линии включает анализ уровней витамина B12 и фолиевой кислоты в эритроцитах. Уровень витамина B12 менее 200 пг / мл указывает на его дефицит. [9]

Лечение / менеджмент

В случае дефицита витамина B12 лечение сосредоточено на внутримышечных инъекциях гидроксокобаламина.Обычно пациенты получают 1000 мкг витамина B12 ежедневно в первую неделю лечения. В следующем месяце они получают еженедельные, а затем ежемесячные инъекции. Обычно ретикулоцитоз возникает в течение 3-5 дней. К десятому дню гемоглобин начинает повышаться, и полное исчезновение анемии обычно происходит через 2 месяца лечения. На устранение неврологических изменений обычно требуется больше времени, и некоторые проявления не исчезнут, даже если лечение начнется незамедлительно. Лечение следует продолжать бесконечно в дозе 1000 мкг / мес.В некоторых случаях, особенно у пациентов, ранее перенесших тотальную резекцию желудка или обширную резекцию подвздошной кишки, профилактическое лечение витамином B12 является пожизненным.

В случае дефицита фолиевой кислоты перед началом терапии необходимо убедиться в отсутствии сопутствующего дефицита витамина B12. Действительно, невропатия может ухудшиться, если вводить большие дозы фолиевой кислоты при сопутствующем дефиците витамина B12.

Добавки фолиевой кислоты от 1 до 5 мг / день обычно назначаются перорально.Пациентам с мальабсорбцией рекомендуется парентеральное введение. Чтобы предотвратить рецидив, лечение следует продолжать как минимум два года.

Дифференциальный диагноз

Общий анализ крови может показать макроцитоз при немегалобластных макроцитарных анемиях. Подсчет ретикулоцитов поможет различить два основных состояния. Если ретикулоцитоз присутствует, гемолитическая анемия и острое кровотечение являются двумя основными состояниями, на которые врач должен обратить внимание. Если присутствует ретикулоцитопения, в некоторых случаях могут быть очевидны основные заболевания, такие как гипотиреоз, алкоголизм, дисфункция печени и прием некоторых лекарств.В остальных случаях следует выполнить аспирацию костного мозга при условии проведения исследований для исключения дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Действительно, миелодиспластические расстройства и сидеробластная анемия могут проявляться как рефрактерная мегалобластная анемия. [10]

Прогноз

Прогноз мегалобластной анемии благоприятный при правильном определении точной этиологии и назначении соответствующего лечения. [11]

Осложнения

Осложнения мегалобластной анемии могут различаться в зависимости от конкретной этиологии.[12]

Дефицит витамина B12 может привести к следующим осложнениям:

• Неврологические проблемы, включая нарушение памяти, парестезии, нарушение зрения, атаксию и периферическую невропатию. После появления они могут стать необратимыми.

• Бесплодие

• Рак желудка

• Дефекты нервной трубки у развивающегося плода, приводящие к расщеплению позвоночника или анэнцефалии

Осложнения дефицита фолиевой кислоты включают:

Все типы анемии могут привести к сердечной недостаточности и тахикардии .

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов сосредоточено на устранении потенциальных диетических недостатков B12 или фолиевой кислоты или решении других проблем с мальабсорбцией, а также работе над другими изменяемыми факторами риска, такими как потребление алкоголя, изменение режима приема лекарств и соблюдение любого начатого лечения бороться с анемией. Пациент должен понимать патофизиологию своего состояния на соответствующем ему уровне и понимать, как они могут способствовать успеху лечения.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Мегалобластная анемия оптимально лечится с помощью межпрофессионального командного подхода:

• Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 являются основными причинами мегалобластной анемии.

• Основной причиной дефицита витамина B12 является злокачественная анемия, вызванная аутоиммунным разрушением париетальных клеток желудка.

• Избыточный оборот клеток, повышенная потребность, мальабсорбция или неправильное питание могут вызвать дефицит фолиевой кислоты.

• Начало мегалобластной анемии обычно незаметно. Помимо анемического синдрома, у пациентов с дефицитом витамина B12 могут проявляться неврологические симптомы.

• Дефицит фолиевой кислоты лечат с помощью добавок фолиевой кислоты.

• Лечение дефицита витамина B12 обычно проводится инъекциями гидроксокобаламина.

• Фармацевт может проверить конкретную добавку и дозирующую банку вместе с врачом, выписывающим рецепт.

• Медсестра будет контролировать последующие посещения, проверять соответствие эффективности лечения, отвечать на любые вопросы пациентов и сообщать врачу о любых проблемах или изменениях.

• Консультации по питанию также могут быть в порядке по согласованию с программой назначения добавок.

Описанные выше межпрофессиональные стратегии помогут добиться положительных результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Wickramasinghe SN. Диагностика мегалобластных анемий. Blood Rev.2006 ноябрь; 20 (6): 299-318. [PubMed: 16716475]

2.

Green R, Datta Mitra A. Мегалобластные анемии: пищевые и другие причины. Med Clin North Am. 2017 Март; 101 (2): 297-317. [PubMed: 28189172]

3.

Sayar EH, Orhaner BB, Sayar E, NesrinTuran F, Küçük M. Частота дефицита витамина B12, железа и фолиевой кислоты в неонатальном периоде и младенчестве, а также связь с материнским уровни.Turk Pediatri Ars. 2020; 55 (2): 139-148. [Бесплатная статья PMC: PMC7344137] [PubMed: 32684759]

4.

Stamm RA, Houghton LA. Показатели потребления фолиевой кислоты во время беременности и кормления грудью сильно различаются во всем мире. Питательные вещества. 2013 30 сентября; 5 (10): 3920-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3820052] [PubMed: 24084052]

5.

Toh BH. Диагностика и классификация аутоиммунного гастрита. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 459-62. [PubMed: 24424193]

6.

Хуршид А., Фатима С., Алтаф С., Малик Х.С., Саджад З., Хадим М.Т.Тиамин-чувствительная мегалобластная анемия, сахарный диабет и нейросенсорная потеря слуха у ребенка. J Coll Врачи Surg Pak. 2018 Сен; 28 (9): S169-S171. [PubMed: 30173687]

7.

Биццаро ​​Н., Антико А. Диагностика и классификация злокачественной анемии. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 565-8. [PubMed: 24424200]

8.

Oo TH. Диагностические трудности при злокачественной анемии. Discov Med. 2019 ноябрь-декабрь; 28 (155): 247-253. [PubMed: 32053765]

9.

Собчинска-Малефора А., Харрингтон, ди-джей.Лабораторная оценка статуса фолиевой кислоты (витамин B ₉ ). J Clin Pathol. 2018 ноя; 71 (11): 949-956. [PubMed: 30228213]

10.

Рао С., Колон Идальго Д., Дориа Медина Санчес Дж. А., Наваррете Д., Берг С. Эт Ту, В12? Дефицит кобаламина, маскирующийся под псевдотромботическую микроангиопатию. Cureus. 2020 июл 09; 12 (7): e9097. [Бесплатная статья PMC: PMC7357339] [PubMed: 32670728]

11.

Рохас Эрнандес CM, Oo TH. Достижения в механизмах, диагностике и лечении злокачественной анемии.Discov Med. 2015 Март; 19 (104): 159-68. [PubMed: 25828519]

12.

Мохамед М., Тио Дж., Томас Р.С., Филлипс Дж. Пагубная анемия. BMJ. 2020 24 апреля; 369: m1319. [PubMed: 32332011]

Мегалобластная анемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Мегалобластная анемия (МА) включает гетерогенную группу анемий, характеризующихся наличием в костном мозге крупных предшественников красных кровяных телец, называемых мегалобластами. Это состояние связано с нарушением синтеза ДНК, который тормозит деление ядер.Созревание цитоплазмы, в основном зависящее от синтеза РНК и белка, нарушается в меньшей степени; это приводит к асинхронному созреванию между ядром и цитоплазмой эритробластов, что объясняет большой размер мегалобластов. В этом упражнении рассматриваются причины и проявления мегалобластной анемии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее ведении.

Цели:

• Определить этиологию мегалобластной анемии.

• Опишите оценку
  мегалобластная анемия.

• Обобщите сложности
  мегалобластная анемия.

• Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих мегалобластной анемией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Мегалобластная анемия (МА) включает гетерогенную группу анемий, характеризующихся наличием в костном мозге крупных предшественников эритроцитов, называемых мегалобластами.[1] Это состояние возникает из-за нарушения синтеза ДНК, который тормозит деление ядер. Созревание цитоплазмы, в основном зависящее от синтеза РНК и белка, нарушается в меньшей степени; это приводит к асинхронному созреванию между ядром и цитоплазмой эритробластов, что объясняет большой размер мегалобластов. [2] Этот процесс затрагивает весь кроветворение, а также быстро обновляющиеся ткани, такие как клетки желудочно-кишечного тракта. Мегалобластная анемия чаще всего возникает из-за гиповитаминоза, особенно из-за витамина B12 (кобаламин) и фолиевой кислоты, которые необходимы для синтеза ДНК.[3]

Этиология

Недостаток витамина B12 и фолиевой кислоты является ведущей причиной мегалобластной анемии.

Фолиевая кислота присутствует в таких продуктах питания, как зеленые овощи, фрукты, мясо и печень. Ежедневные потребности взрослого человека колеблются от 50 до 100 мкг. Рекомендуемая доза составляет 400 мкг для взрослых и 600 мкг для беременных [4]. Фолиевая кислота умеренно всасывается в тощей кишке — организм хранит около 5 мг фолиевой кислоты в печени, этого достаточно на 3-4 месяца. Дефицит фолиевой кислоты может быть связан с уменьшением потребления в случае алкоголизма или недоедания (пожилые люди, учреждения, бедность, специальные диеты и т. Д.)), повышенный спрос, особенно в случае беременности, гемолиза и гемодиализа и мальабсорбции (тропический спру, глютеновая болезнь, резекция тощей кишки, болезнь Крона и т. д.). В некоторых случаях лекарства, такие как противосудорожные и противораковые средства, вызывают мегалобластную анемию, связанную с дефицитом фолиевой кислоты.

Основными диетическими источниками кобаламина / витамина B12 являются мясо, рыба, яйца и молочные продукты. Веганские диеты содержат мало витамина B12. Однако не у всех веганов появляются клинические доказательства дефицита.Витамин B12 сначала связывается в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке с внутренним фактором, продуцируемым париетальными клетками желудка, а затем всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки. Организм хранит в печени от 2 до 3 мг витамина B12 (этого достаточно на 2-4 года).

Наиболее частой причиной дефицита витамина B12 является злокачественная анемия, вызванная аутоиммунной атрофией желудка, приводящая к снижению выработки внутреннего фактора [5]. Дефицит витамина B12 также может развиться после резекции желудка, резекции подвздошной кишки или илеита по любой причине.Другие причины нарушения всасывания витамина B12 включают синдром Золлингера-Эллисона, синдром слепой петли, заражение рыбным цепнем и недостаточность поджелудочной железы.

В редких случаях МА возникает из-за наследственных проблем:

• Тиамин-чувствительный синдром мегалобластной анемии: аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся мегалобластной анемией, связанной с глухотой и сахарным диабетом. [6]

• Унаследованная недостаточность внутреннего фактора или рецептора в кишечнике: синдром Имерслунда-Грасбека.

• У некоторых младенцев врожденная мальабсорбция фолиевой кислоты.

Эпидемиология

Мегалобластная анемия не редкость, но данных о ее распространенности недостаточно. Это состояние более распространено в странах, где недоедание является серьезной проблемой — распространенность увеличивается у пожилых людей и во время беременности. В настоящее время прием витаминных добавок у пожилых людей и прием фолиевой кислоты во время беременности снижает частоту мегалобластной анемии.Пернициозная анемия является наиболее частой причиной анемии, связанной с дефицитом кобаламина, во всем мире и обычно возникает у людей старше 40 лет. Заболеваемость злокачественной анемией выше в Соединенном Королевстве и странах Северной Европы, чем в других развитых странах [7].

Патофизиология

Патофизиология этой группы анемий — неэффективный эритропоэз, вторичный по отношению к интрамедуллярному апоптозу предшественников гемопоэтических клеток, который возникает в результате нарушений синтеза ДНК.Дефицит как витамина B12, так и фолиевой кислоты может вызвать нарушение синтеза ДНК. Следовательно, ядро ​​и цитоплазма созревают не одновременно. Цитоплазма (в которой синтез гемоглобина не изменяется) созревает с нормальной скоростью, а ядро ​​(с нарушением ДНК) полностью не созревает.

Гистопатология

На миелограмме мегалобластоз проявляется в виде больших красных кровяных телец (мегалобластов), а также гиперсегментированных нейтрофилов, которые обнаруживаются в мазке периферической крови.Пойкилоцитоз и анизоцитоз часто возникают из-за неэффективного эритропоэза. Оценка костного мозга показывает гиперцеллюлярность с аномальным созреванием и пролиферацией предшественников эритроцитов. Эритробласты демонстрируют неспособность созревать ядра, поддерживая открытый или слабый хроматин и нормальную зрелую цитоплазму. [8]

История и физика

Обычно анемия развивается постепенно, и симптомы присутствуют только у пациентов с тяжелой анемией. Общие симптомы включают слабость, одышку, в основном во время упражнений, сердцебиение и головокружение.При физикальном обследовании можно обнаружить бледность, тахикардию, функциональный шум в сердце, глоссит Хантера и спленомегалию. Желтуха может возникнуть в результате интрамедуллярного гемолиза.

Есть некоторые незначительные различия между клиническими проявлениями, вызванными дефицитом кобаламина и дефицитом фолиевой кислоты; при дефиците витамина B12 наблюдаются неврологические проявления. Основные симптомы — парестезия и нарушение равновесия. Пациенты с дефицитом витамина B12 могут испытывать стреляющие боли, вызванные периферической невропатией, в основном затрагивающие нижние конечности.Реже может развиться нарушение зрения из-за атрофии зрительного нерва. Клинический осмотр обычно показывает потерю чувствительности к вибрациям и проприоцепцию при положительном результате теста Роберга. Реже встречаются рефлекс Бабинского, гипорефлексия и клонус. Кроме того, существуют психологические расстройства, в том числе форма деменции. Эти неврологические расстройства могут быть необратимыми после заместительной терапии.

Пагубная анемия часто связана с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунное заболевание щитовидной железы, диабет 1 типа и витилиго.

Оценка

Все типы мегалобластной анемии имеют одинаковые лабораторные данные, независимо от того, вызваны ли они дефицитом кобаламина или фолиевой кислоты. В общем анализе крови (кроме анемии) наиболее примечательной находкой является макроцитоз. Кроме того, могут присутствовать различные степени лейко-нейтропении и тромбоцитопении, особенно в случае хронической недостаточности. Количество ретикулоцитов низкое. В мазке периферической крови (PBS) мегалобласты, хотя и не являются патогномоничными, с большой вероятностью указывают на мегалобластную анемию.Изменения не ограничиваются эритроцитами, могут присутствовать гиперсегментированные нейтрофилы с шестью или более долями. Другие находки включают тельца Хауэлла-Джолли, анизоцитоз и пойкилоцитоз.

Если на PBS присутствуют мегалобласты с высоким числом ретикулоцитов, исследование первой линии включает анализ уровней витамина B12 и фолиевой кислоты в эритроцитах. Уровень витамина B12 менее 200 пг / мл указывает на его дефицит. [9]

Лечение / менеджмент

В случае дефицита витамина B12 лечение сосредоточено на внутримышечных инъекциях гидроксокобаламина.Обычно пациенты получают 1000 мкг витамина B12 ежедневно в первую неделю лечения. В следующем месяце они получают еженедельные, а затем ежемесячные инъекции. Обычно ретикулоцитоз возникает в течение 3-5 дней. К десятому дню гемоглобин начинает повышаться, и полное исчезновение анемии обычно происходит через 2 месяца лечения. На устранение неврологических изменений обычно требуется больше времени, и некоторые проявления не исчезнут, даже если лечение начнется незамедлительно. Лечение следует продолжать бесконечно в дозе 1000 мкг / мес.В некоторых случаях, особенно у пациентов, ранее перенесших тотальную резекцию желудка или обширную резекцию подвздошной кишки, профилактическое лечение витамином B12 является пожизненным.

В случае дефицита фолиевой кислоты перед началом терапии необходимо убедиться в отсутствии сопутствующего дефицита витамина B12. Действительно, невропатия может ухудшиться, если вводить большие дозы фолиевой кислоты при сопутствующем дефиците витамина B12.

Добавки фолиевой кислоты от 1 до 5 мг / день обычно назначаются перорально.Пациентам с мальабсорбцией рекомендуется парентеральное введение. Чтобы предотвратить рецидив, лечение следует продолжать как минимум два года.

Дифференциальный диагноз

Общий анализ крови может показать макроцитоз при немегалобластных макроцитарных анемиях. Подсчет ретикулоцитов поможет различить два основных состояния. Если ретикулоцитоз присутствует, гемолитическая анемия и острое кровотечение являются двумя основными состояниями, на которые врач должен обратить внимание. Если присутствует ретикулоцитопения, в некоторых случаях могут быть очевидны основные заболевания, такие как гипотиреоз, алкоголизм, дисфункция печени и прием некоторых лекарств.В остальных случаях следует выполнить аспирацию костного мозга при условии проведения исследований для исключения дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Действительно, миелодиспластические расстройства и сидеробластная анемия могут проявляться как рефрактерная мегалобластная анемия. [10]

Прогноз

Прогноз мегалобластной анемии благоприятный при правильном определении точной этиологии и назначении соответствующего лечения. [11]

Осложнения

Осложнения мегалобластной анемии могут различаться в зависимости от конкретной этиологии.[12]

Дефицит витамина B12 может привести к следующим осложнениям:

• Неврологические проблемы, включая нарушение памяти, парестезии, нарушение зрения, атаксию и периферическую невропатию. После появления они могут стать необратимыми.

• Бесплодие

• Рак желудка

• Дефекты нервной трубки у развивающегося плода, приводящие к расщеплению позвоночника или анэнцефалии

Осложнения дефицита фолиевой кислоты включают:

Все типы анемии могут привести к сердечной недостаточности и тахикардии .

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов сосредоточено на устранении потенциальных диетических недостатков B12 или фолиевой кислоты или решении других проблем с мальабсорбцией, а также работе над другими изменяемыми факторами риска, такими как потребление алкоголя, изменение режима приема лекарств и соблюдение любого начатого лечения бороться с анемией. Пациент должен понимать патофизиологию своего состояния на соответствующем ему уровне и понимать, как они могут способствовать успеху лечения.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Мегалобластная анемия оптимально лечится с помощью межпрофессионального командного подхода:

• Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 являются основными причинами мегалобластной анемии.

• Основной причиной дефицита витамина B12 является злокачественная анемия, вызванная аутоиммунным разрушением париетальных клеток желудка.

• Избыточный оборот клеток, повышенная потребность, мальабсорбция или неправильное питание могут вызвать дефицит фолиевой кислоты.

• Начало мегалобластной анемии обычно незаметно. Помимо анемического синдрома, у пациентов с дефицитом витамина B12 могут проявляться неврологические симптомы.

• Дефицит фолиевой кислоты лечат с помощью добавок фолиевой кислоты.

• Лечение дефицита витамина B12 обычно проводится инъекциями гидроксокобаламина.

• Фармацевт может проверить конкретную добавку и дозирующую банку вместе с врачом, выписывающим рецепт.

• Медсестра будет контролировать последующие посещения, проверять соответствие эффективности лечения, отвечать на любые вопросы пациентов и сообщать врачу о любых проблемах или изменениях.

• Консультации по питанию также могут быть в порядке по согласованию с программой назначения добавок.

Описанные выше межпрофессиональные стратегии помогут добиться положительных результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Wickramasinghe SN. Диагностика мегалобластных анемий. Blood Rev.2006 ноябрь; 20 (6): 299-318. [PubMed: 16716475]

2.

Green R, Datta Mitra A. Мегалобластные анемии: пищевые и другие причины. Med Clin North Am. 2017 Март; 101 (2): 297-317. [PubMed: 28189172]

3.

Sayar EH, Orhaner BB, Sayar E, NesrinTuran F, Küçük M. Частота дефицита витамина B12, железа и фолиевой кислоты в неонатальном периоде и младенчестве, а также связь с материнским уровни.Turk Pediatri Ars. 2020; 55 (2): 139-148. [Бесплатная статья PMC: PMC7344137] [PubMed: 32684759]

4.

Stamm RA, Houghton LA. Показатели потребления фолиевой кислоты во время беременности и кормления грудью сильно различаются во всем мире. Питательные вещества. 2013 30 сентября; 5 (10): 3920-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3820052] [PubMed: 24084052]

5.

Toh BH. Диагностика и классификация аутоиммунного гастрита. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 459-62. [PubMed: 24424193]

6.

Хуршид А., Фатима С., Алтаф С., Малик Х.С., Саджад З., Хадим М.Т.Тиамин-чувствительная мегалобластная анемия, сахарный диабет и нейросенсорная потеря слуха у ребенка. J Coll Врачи Surg Pak. 2018 Сен; 28 (9): S169-S171. [PubMed: 30173687]

7.

Биццаро ​​Н., Антико А. Диагностика и классификация злокачественной анемии. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 565-8. [PubMed: 24424200]

8.

Oo TH. Диагностические трудности при злокачественной анемии. Discov Med. 2019 ноябрь-декабрь; 28 (155): 247-253. [PubMed: 32053765]

9.

Собчинска-Малефора А., Харрингтон, ди-джей.Лабораторная оценка статуса фолиевой кислоты (витамин B ₉ ). J Clin Pathol. 2018 ноя; 71 (11): 949-956. [PubMed: 30228213]

10.

Рао С., Колон Идальго Д., Дориа Медина Санчес Дж. А., Наваррете Д., Берг С. Эт Ту, В12? Дефицит кобаламина, маскирующийся под псевдотромботическую микроангиопатию. Cureus. 2020 июл 09; 12 (7): e9097. [Бесплатная статья PMC: PMC7357339] [PubMed: 32670728]

11.

Рохас Эрнандес CM, Oo TH. Достижения в механизмах, диагностике и лечении злокачественной анемии.Discov Med. 2015 Март; 19 (104): 159-68. [PubMed: 25828519]

12.

Мохамед М., Тио Дж., Томас Р.С., Филлипс Дж. Пагубная анемия. BMJ. 2020 24 апреля; 369: m1319. [PubMed: 32332011]

Мегалобластная анемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Мегалобластная анемия (МА) включает гетерогенную группу анемий, характеризующихся наличием в костном мозге крупных предшественников красных кровяных телец, называемых мегалобластами. Это состояние связано с нарушением синтеза ДНК, который тормозит деление ядер.Созревание цитоплазмы, в основном зависящее от синтеза РНК и белка, нарушается в меньшей степени; это приводит к асинхронному созреванию между ядром и цитоплазмой эритробластов, что объясняет большой размер мегалобластов. В этом упражнении рассматриваются причины и проявления мегалобластной анемии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее ведении.

Цели:

• Определить этиологию мегалобластной анемии.

• Опишите оценку
  мегалобластная анемия.

• Обобщите сложности
  мегалобластная анемия.

• Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих мегалобластной анемией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Мегалобластная анемия (МА) включает гетерогенную группу анемий, характеризующихся наличием в костном мозге крупных предшественников эритроцитов, называемых мегалобластами.[1] Это состояние возникает из-за нарушения синтеза ДНК, который тормозит деление ядер. Созревание цитоплазмы, в основном зависящее от синтеза РНК и белка, нарушается в меньшей степени; это приводит к асинхронному созреванию между ядром и цитоплазмой эритробластов, что объясняет большой размер мегалобластов. [2] Этот процесс затрагивает весь кроветворение, а также быстро обновляющиеся ткани, такие как клетки желудочно-кишечного тракта. Мегалобластная анемия чаще всего возникает из-за гиповитаминоза, особенно из-за витамина B12 (кобаламин) и фолиевой кислоты, которые необходимы для синтеза ДНК.[3]

Этиология

Недостаток витамина B12 и фолиевой кислоты является ведущей причиной мегалобластной анемии.

Фолиевая кислота присутствует в таких продуктах питания, как зеленые овощи, фрукты, мясо и печень. Ежедневные потребности взрослого человека колеблются от 50 до 100 мкг. Рекомендуемая доза составляет 400 мкг для взрослых и 600 мкг для беременных [4]. Фолиевая кислота умеренно всасывается в тощей кишке — организм хранит около 5 мг фолиевой кислоты в печени, этого достаточно на 3-4 месяца. Дефицит фолиевой кислоты может быть связан с уменьшением потребления в случае алкоголизма или недоедания (пожилые люди, учреждения, бедность, специальные диеты и т. Д.)), повышенный спрос, особенно в случае беременности, гемолиза и гемодиализа и мальабсорбции (тропический спру, глютеновая болезнь, резекция тощей кишки, болезнь Крона и т. д.). В некоторых случаях лекарства, такие как противосудорожные и противораковые средства, вызывают мегалобластную анемию, связанную с дефицитом фолиевой кислоты.

Основными диетическими источниками кобаламина / витамина B12 являются мясо, рыба, яйца и молочные продукты. Веганские диеты содержат мало витамина B12. Однако не у всех веганов появляются клинические доказательства дефицита.Витамин B12 сначала связывается в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке с внутренним фактором, продуцируемым париетальными клетками желудка, а затем всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки. Организм хранит в печени от 2 до 3 мг витамина B12 (этого достаточно на 2-4 года).

Наиболее частой причиной дефицита витамина B12 является злокачественная анемия, вызванная аутоиммунной атрофией желудка, приводящая к снижению выработки внутреннего фактора [5]. Дефицит витамина B12 также может развиться после резекции желудка, резекции подвздошной кишки или илеита по любой причине.Другие причины нарушения всасывания витамина B12 включают синдром Золлингера-Эллисона, синдром слепой петли, заражение рыбным цепнем и недостаточность поджелудочной железы.

В редких случаях МА возникает из-за наследственных проблем:

• Тиамин-чувствительный синдром мегалобластной анемии: аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся мегалобластной анемией, связанной с глухотой и сахарным диабетом. [6]

• Унаследованная недостаточность внутреннего фактора или рецептора в кишечнике: синдром Имерслунда-Грасбека.

• У некоторых младенцев врожденная мальабсорбция фолиевой кислоты.

Эпидемиология

Мегалобластная анемия не редкость, но данных о ее распространенности недостаточно. Это состояние более распространено в странах, где недоедание является серьезной проблемой — распространенность увеличивается у пожилых людей и во время беременности. В настоящее время прием витаминных добавок у пожилых людей и прием фолиевой кислоты во время беременности снижает частоту мегалобластной анемии.Пернициозная анемия является наиболее частой причиной анемии, связанной с дефицитом кобаламина, во всем мире и обычно возникает у людей старше 40 лет. Заболеваемость злокачественной анемией выше в Соединенном Королевстве и странах Северной Европы, чем в других развитых странах [7].

Патофизиология

Патофизиология этой группы анемий — неэффективный эритропоэз, вторичный по отношению к интрамедуллярному апоптозу предшественников гемопоэтических клеток, который возникает в результате нарушений синтеза ДНК.Дефицит как витамина B12, так и фолиевой кислоты может вызвать нарушение синтеза ДНК. Следовательно, ядро ​​и цитоплазма созревают не одновременно. Цитоплазма (в которой синтез гемоглобина не изменяется) созревает с нормальной скоростью, а ядро ​​(с нарушением ДНК) полностью не созревает.

Гистопатология

На миелограмме мегалобластоз проявляется в виде больших красных кровяных телец (мегалобластов), а также гиперсегментированных нейтрофилов, которые обнаруживаются в мазке периферической крови.Пойкилоцитоз и анизоцитоз часто возникают из-за неэффективного эритропоэза. Оценка костного мозга показывает гиперцеллюлярность с аномальным созреванием и пролиферацией предшественников эритроцитов. Эритробласты демонстрируют неспособность созревать ядра, поддерживая открытый или слабый хроматин и нормальную зрелую цитоплазму. [8]

История и физика

Обычно анемия развивается постепенно, и симптомы присутствуют только у пациентов с тяжелой анемией. Общие симптомы включают слабость, одышку, в основном во время упражнений, сердцебиение и головокружение.При физикальном обследовании можно обнаружить бледность, тахикардию, функциональный шум в сердце, глоссит Хантера и спленомегалию. Желтуха может возникнуть в результате интрамедуллярного гемолиза.

Есть некоторые незначительные различия между клиническими проявлениями, вызванными дефицитом кобаламина и дефицитом фолиевой кислоты; при дефиците витамина B12 наблюдаются неврологические проявления. Основные симптомы — парестезия и нарушение равновесия. Пациенты с дефицитом витамина B12 могут испытывать стреляющие боли, вызванные периферической невропатией, в основном затрагивающие нижние конечности.Реже может развиться нарушение зрения из-за атрофии зрительного нерва. Клинический осмотр обычно показывает потерю чувствительности к вибрациям и проприоцепцию при положительном результате теста Роберга. Реже встречаются рефлекс Бабинского, гипорефлексия и клонус. Кроме того, существуют психологические расстройства, в том числе форма деменции. Эти неврологические расстройства могут быть необратимыми после заместительной терапии.

Пагубная анемия часто связана с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунное заболевание щитовидной железы, диабет 1 типа и витилиго.

Оценка

Все типы мегалобластной анемии имеют одинаковые лабораторные данные, независимо от того, вызваны ли они дефицитом кобаламина или фолиевой кислоты. В общем анализе крови (кроме анемии) наиболее примечательной находкой является макроцитоз. Кроме того, могут присутствовать различные степени лейко-нейтропении и тромбоцитопении, особенно в случае хронической недостаточности. Количество ретикулоцитов низкое. В мазке периферической крови (PBS) мегалобласты, хотя и не являются патогномоничными, с большой вероятностью указывают на мегалобластную анемию.Изменения не ограничиваются эритроцитами, могут присутствовать гиперсегментированные нейтрофилы с шестью или более долями. Другие находки включают тельца Хауэлла-Джолли, анизоцитоз и пойкилоцитоз.

Если на PBS присутствуют мегалобласты с высоким числом ретикулоцитов, исследование первой линии включает анализ уровней витамина B12 и фолиевой кислоты в эритроцитах. Уровень витамина B12 менее 200 пг / мл указывает на его дефицит. [9]

Лечение / менеджмент

В случае дефицита витамина B12 лечение сосредоточено на внутримышечных инъекциях гидроксокобаламина.Обычно пациенты получают 1000 мкг витамина B12 ежедневно в первую неделю лечения. В следующем месяце они получают еженедельные, а затем ежемесячные инъекции. Обычно ретикулоцитоз возникает в течение 3-5 дней. К десятому дню гемоглобин начинает повышаться, и полное исчезновение анемии обычно происходит через 2 месяца лечения. На устранение неврологических изменений обычно требуется больше времени, и некоторые проявления не исчезнут, даже если лечение начнется незамедлительно. Лечение следует продолжать бесконечно в дозе 1000 мкг / мес.В некоторых случаях, особенно у пациентов, ранее перенесших тотальную резекцию желудка или обширную резекцию подвздошной кишки, профилактическое лечение витамином B12 является пожизненным.

В случае дефицита фолиевой кислоты перед началом терапии необходимо убедиться в отсутствии сопутствующего дефицита витамина B12. Действительно, невропатия может ухудшиться, если вводить большие дозы фолиевой кислоты при сопутствующем дефиците витамина B12.

Добавки фолиевой кислоты от 1 до 5 мг / день обычно назначаются перорально.Пациентам с мальабсорбцией рекомендуется парентеральное введение. Чтобы предотвратить рецидив, лечение следует продолжать как минимум два года.

Дифференциальный диагноз

Общий анализ крови может показать макроцитоз при немегалобластных макроцитарных анемиях. Подсчет ретикулоцитов поможет различить два основных состояния. Если ретикулоцитоз присутствует, гемолитическая анемия и острое кровотечение являются двумя основными состояниями, на которые врач должен обратить внимание. Если присутствует ретикулоцитопения, в некоторых случаях могут быть очевидны основные заболевания, такие как гипотиреоз, алкоголизм, дисфункция печени и прием некоторых лекарств.В остальных случаях следует выполнить аспирацию костного мозга при условии проведения исследований для исключения дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Действительно, миелодиспластические расстройства и сидеробластная анемия могут проявляться как рефрактерная мегалобластная анемия. [10]

Прогноз

Прогноз мегалобластной анемии благоприятный при правильном определении точной этиологии и назначении соответствующего лечения. [11]

Осложнения

Осложнения мегалобластной анемии могут различаться в зависимости от конкретной этиологии.[12]

Дефицит витамина B12 может привести к следующим осложнениям:

• Неврологические проблемы, включая нарушение памяти, парестезии, нарушение зрения, атаксию и периферическую невропатию. После появления они могут стать необратимыми.

• Бесплодие

• Рак желудка

• Дефекты нервной трубки у развивающегося плода, приводящие к расщеплению позвоночника или анэнцефалии

Осложнения дефицита фолиевой кислоты включают:

Все типы анемии могут привести к сердечной недостаточности и тахикардии .

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов сосредоточено на устранении потенциальных диетических недостатков B12 или фолиевой кислоты или решении других проблем с мальабсорбцией, а также работе над другими изменяемыми факторами риска, такими как потребление алкоголя, изменение режима приема лекарств и соблюдение любого начатого лечения бороться с анемией. Пациент должен понимать патофизиологию своего состояния на соответствующем ему уровне и понимать, как они могут способствовать успеху лечения.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Мегалобластная анемия оптимально лечится с помощью межпрофессионального командного подхода:

• Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 являются основными причинами мегалобластной анемии.

• Основной причиной дефицита витамина B12 является злокачественная анемия, вызванная аутоиммунным разрушением париетальных клеток желудка.

• Избыточный оборот клеток, повышенная потребность, мальабсорбция или неправильное питание могут вызвать дефицит фолиевой кислоты.

• Начало мегалобластной анемии обычно незаметно. Помимо анемического синдрома, у пациентов с дефицитом витамина B12 могут проявляться неврологические симптомы.

• Дефицит фолиевой кислоты лечат с помощью добавок фолиевой кислоты.

• Лечение дефицита витамина B12 обычно проводится инъекциями гидроксокобаламина.

• Фармацевт может проверить конкретную добавку и дозирующую банку вместе с врачом, выписывающим рецепт.

• Медсестра будет контролировать последующие посещения, проверять соответствие эффективности лечения, отвечать на любые вопросы пациентов и сообщать врачу о любых проблемах или изменениях.

• Консультации по питанию также могут быть в порядке по согласованию с программой назначения добавок.

Описанные выше межпрофессиональные стратегии помогут добиться положительных результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Wickramasinghe SN. Диагностика мегалобластных анемий. Blood Rev.2006 ноябрь; 20 (6): 299-318. [PubMed: 16716475]

2.

Green R, Datta Mitra A. Мегалобластные анемии: пищевые и другие причины. Med Clin North Am. 2017 Март; 101 (2): 297-317. [PubMed: 28189172]

3.

Sayar EH, Orhaner BB, Sayar E, NesrinTuran F, Küçük M. Частота дефицита витамина B12, железа и фолиевой кислоты в неонатальном периоде и младенчестве, а также связь с материнским уровни.Turk Pediatri Ars. 2020; 55 (2): 139-148. [Бесплатная статья PMC: PMC7344137] [PubMed: 32684759]

4.

Stamm RA, Houghton LA. Показатели потребления фолиевой кислоты во время беременности и кормления грудью сильно различаются во всем мире. Питательные вещества. 2013 30 сентября; 5 (10): 3920-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3820052] [PubMed: 24084052]

5.

Toh BH. Диагностика и классификация аутоиммунного гастрита. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 459-62. [PubMed: 24424193]

6.

Хуршид А., Фатима С., Алтаф С., Малик Х.С., Саджад З., Хадим М.Т.Тиамин-чувствительная мегалобластная анемия, сахарный диабет и нейросенсорная потеря слуха у ребенка. J Coll Врачи Surg Pak. 2018 Сен; 28 (9): S169-S171. [PubMed: 30173687]

7.

Биццаро ​​Н., Антико А. Диагностика и классификация злокачественной анемии. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 565-8. [PubMed: 24424200]

8.

Oo TH. Диагностические трудности при злокачественной анемии. Discov Med. 2019 ноябрь-декабрь; 28 (155): 247-253. [PubMed: 32053765]

9.

Собчинска-Малефора А., Харрингтон, ди-джей.Лабораторная оценка статуса фолиевой кислоты (витамин B ₉ ). J Clin Pathol. 2018 ноя; 71 (11): 949-956. [PubMed: 30228213]

10.

Рао С., Колон Идальго Д., Дориа Медина Санчес Дж. А., Наваррете Д., Берг С. Эт Ту, В12? Дефицит кобаламина, маскирующийся под псевдотромботическую микроангиопатию. Cureus. 2020 июл 09; 12 (7): e9097. [Бесплатная статья PMC: PMC7357339] [PubMed: 32670728]

11.

Рохас Эрнандес CM, Oo TH. Достижения в механизмах, диагностике и лечении злокачественной анемии.Discov Med. 2015 Март; 19 (104): 159-68. [PubMed: 25828519]

12.

Мохамед М., Тио Дж., Томас Р.С., Филлипс Дж. Пагубная анемия. BMJ. 2020 24 апреля; 369: m1319. [PubMed: 32332011]

Мегалобластная анемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Мегалобластная анемия (МА) включает гетерогенную группу анемий, характеризующихся наличием в костном мозге крупных предшественников красных кровяных телец, называемых мегалобластами. Это состояние связано с нарушением синтеза ДНК, который тормозит деление ядер.Созревание цитоплазмы, в основном зависящее от синтеза РНК и белка, нарушается в меньшей степени; это приводит к асинхронному созреванию между ядром и цитоплазмой эритробластов, что объясняет большой размер мегалобластов. В этом упражнении рассматриваются причины и проявления мегалобластной анемии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее ведении.

Цели:

• Определить этиологию мегалобластной анемии.

• Опишите оценку
  мегалобластная анемия.

• Обобщите сложности
  мегалобластная анемия.

• Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих мегалобластной анемией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Мегалобластная анемия (МА) включает гетерогенную группу анемий, характеризующихся наличием в костном мозге крупных предшественников эритроцитов, называемых мегалобластами.[1] Это состояние возникает из-за нарушения синтеза ДНК, который тормозит деление ядер. Созревание цитоплазмы, в основном зависящее от синтеза РНК и белка, нарушается в меньшей степени; это приводит к асинхронному созреванию между ядром и цитоплазмой эритробластов, что объясняет большой размер мегалобластов. [2] Этот процесс затрагивает весь кроветворение, а также быстро обновляющиеся ткани, такие как клетки желудочно-кишечного тракта. Мегалобластная анемия чаще всего возникает из-за гиповитаминоза, особенно из-за витамина B12 (кобаламин) и фолиевой кислоты, которые необходимы для синтеза ДНК.[3]

Этиология

Недостаток витамина B12 и фолиевой кислоты является ведущей причиной мегалобластной анемии.

Фолиевая кислота присутствует в таких продуктах питания, как зеленые овощи, фрукты, мясо и печень. Ежедневные потребности взрослого человека колеблются от 50 до 100 мкг. Рекомендуемая доза составляет 400 мкг для взрослых и 600 мкг для беременных [4]. Фолиевая кислота умеренно всасывается в тощей кишке — организм хранит около 5 мг фолиевой кислоты в печени, этого достаточно на 3-4 месяца. Дефицит фолиевой кислоты может быть связан с уменьшением потребления в случае алкоголизма или недоедания (пожилые люди, учреждения, бедность, специальные диеты и т. Д.)), повышенный спрос, особенно в случае беременности, гемолиза и гемодиализа и мальабсорбции (тропический спру, глютеновая болезнь, резекция тощей кишки, болезнь Крона и т. д.). В некоторых случаях лекарства, такие как противосудорожные и противораковые средства, вызывают мегалобластную анемию, связанную с дефицитом фолиевой кислоты.

Основными диетическими источниками кобаламина / витамина B12 являются мясо, рыба, яйца и молочные продукты. Веганские диеты содержат мало витамина B12. Однако не у всех веганов появляются клинические доказательства дефицита.Витамин B12 сначала связывается в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке с внутренним фактором, продуцируемым париетальными клетками желудка, а затем всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки. Организм хранит в печени от 2 до 3 мг витамина B12 (этого достаточно на 2-4 года).

Наиболее частой причиной дефицита витамина B12 является злокачественная анемия, вызванная аутоиммунной атрофией желудка, приводящая к снижению выработки внутреннего фактора [5]. Дефицит витамина B12 также может развиться после резекции желудка, резекции подвздошной кишки или илеита по любой причине.Другие причины нарушения всасывания витамина B12 включают синдром Золлингера-Эллисона, синдром слепой петли, заражение рыбным цепнем и недостаточность поджелудочной железы.

В редких случаях МА возникает из-за наследственных проблем:

• Тиамин-чувствительный синдром мегалобластной анемии: аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся мегалобластной анемией, связанной с глухотой и сахарным диабетом. [6]

• Унаследованная недостаточность внутреннего фактора или рецептора в кишечнике: синдром Имерслунда-Грасбека.

• У некоторых младенцев врожденная мальабсорбция фолиевой кислоты.

Эпидемиология

Мегалобластная анемия не редкость, но данных о ее распространенности недостаточно. Это состояние более распространено в странах, где недоедание является серьезной проблемой — распространенность увеличивается у пожилых людей и во время беременности. В настоящее время прием витаминных добавок у пожилых людей и прием фолиевой кислоты во время беременности снижает частоту мегалобластной анемии.Пернициозная анемия является наиболее частой причиной анемии, связанной с дефицитом кобаламина, во всем мире и обычно возникает у людей старше 40 лет. Заболеваемость злокачественной анемией выше в Соединенном Королевстве и странах Северной Европы, чем в других развитых странах [7].

Патофизиология

Патофизиология этой группы анемий — неэффективный эритропоэз, вторичный по отношению к интрамедуллярному апоптозу предшественников гемопоэтических клеток, который возникает в результате нарушений синтеза ДНК.Дефицит как витамина B12, так и фолиевой кислоты может вызвать нарушение синтеза ДНК. Следовательно, ядро ​​и цитоплазма созревают не одновременно. Цитоплазма (в которой синтез гемоглобина не изменяется) созревает с нормальной скоростью, а ядро ​​(с нарушением ДНК) полностью не созревает.

Гистопатология

На миелограмме мегалобластоз проявляется в виде больших красных кровяных телец (мегалобластов), а также гиперсегментированных нейтрофилов, которые обнаруживаются в мазке периферической крови.Пойкилоцитоз и анизоцитоз часто возникают из-за неэффективного эритропоэза. Оценка костного мозга показывает гиперцеллюлярность с аномальным созреванием и пролиферацией предшественников эритроцитов. Эритробласты демонстрируют неспособность созревать ядра, поддерживая открытый или слабый хроматин и нормальную зрелую цитоплазму. [8]

История и физика

Обычно анемия развивается постепенно, и симптомы присутствуют только у пациентов с тяжелой анемией. Общие симптомы включают слабость, одышку, в основном во время упражнений, сердцебиение и головокружение.При физикальном обследовании можно обнаружить бледность, тахикардию, функциональный шум в сердце, глоссит Хантера и спленомегалию. Желтуха может возникнуть в результате интрамедуллярного гемолиза.

Есть некоторые незначительные различия между клиническими проявлениями, вызванными дефицитом кобаламина и дефицитом фолиевой кислоты; при дефиците витамина B12 наблюдаются неврологические проявления. Основные симптомы — парестезия и нарушение равновесия. Пациенты с дефицитом витамина B12 могут испытывать стреляющие боли, вызванные периферической невропатией, в основном затрагивающие нижние конечности.Реже может развиться нарушение зрения из-за атрофии зрительного нерва. Клинический осмотр обычно показывает потерю чувствительности к вибрациям и проприоцепцию при положительном результате теста Роберга. Реже встречаются рефлекс Бабинского, гипорефлексия и клонус. Кроме того, существуют психологические расстройства, в том числе форма деменции. Эти неврологические расстройства могут быть необратимыми после заместительной терапии.

Пагубная анемия часто связана с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунное заболевание щитовидной железы, диабет 1 типа и витилиго.

Оценка

Все типы мегалобластной анемии имеют одинаковые лабораторные данные, независимо от того, вызваны ли они дефицитом кобаламина или фолиевой кислоты. В общем анализе крови (кроме анемии) наиболее примечательной находкой является макроцитоз. Кроме того, могут присутствовать различные степени лейко-нейтропении и тромбоцитопении, особенно в случае хронической недостаточности. Количество ретикулоцитов низкое. В мазке периферической крови (PBS) мегалобласты, хотя и не являются патогномоничными, с большой вероятностью указывают на мегалобластную анемию.Изменения не ограничиваются эритроцитами, могут присутствовать гиперсегментированные нейтрофилы с шестью или более долями. Другие находки включают тельца Хауэлла-Джолли, анизоцитоз и пойкилоцитоз.

Если на PBS присутствуют мегалобласты с высоким числом ретикулоцитов, исследование первой линии включает анализ уровней витамина B12 и фолиевой кислоты в эритроцитах. Уровень витамина B12 менее 200 пг / мл указывает на его дефицит. [9]

Лечение / менеджмент

В случае дефицита витамина B12 лечение сосредоточено на внутримышечных инъекциях гидроксокобаламина.Обычно пациенты получают 1000 мкг витамина B12 ежедневно в первую неделю лечения. В следующем месяце они получают еженедельные, а затем ежемесячные инъекции. Обычно ретикулоцитоз возникает в течение 3-5 дней. К десятому дню гемоглобин начинает повышаться, и полное исчезновение анемии обычно происходит через 2 месяца лечения. На устранение неврологических изменений обычно требуется больше времени, и некоторые проявления не исчезнут, даже если лечение начнется незамедлительно. Лечение следует продолжать бесконечно в дозе 1000 мкг / мес.В некоторых случаях, особенно у пациентов, ранее перенесших тотальную резекцию желудка или обширную резекцию подвздошной кишки, профилактическое лечение витамином B12 является пожизненным.

В случае дефицита фолиевой кислоты перед началом терапии необходимо убедиться в отсутствии сопутствующего дефицита витамина B12. Действительно, невропатия может ухудшиться, если вводить большие дозы фолиевой кислоты при сопутствующем дефиците витамина B12.

Добавки фолиевой кислоты от 1 до 5 мг / день обычно назначаются перорально.Пациентам с мальабсорбцией рекомендуется парентеральное введение. Чтобы предотвратить рецидив, лечение следует продолжать как минимум два года.

Дифференциальный диагноз

Общий анализ крови может показать макроцитоз при немегалобластных макроцитарных анемиях. Подсчет ретикулоцитов поможет различить два основных состояния. Если ретикулоцитоз присутствует, гемолитическая анемия и острое кровотечение являются двумя основными состояниями, на которые врач должен обратить внимание. Если присутствует ретикулоцитопения, в некоторых случаях могут быть очевидны основные заболевания, такие как гипотиреоз, алкоголизм, дисфункция печени и прием некоторых лекарств.В остальных случаях следует выполнить аспирацию костного мозга при условии проведения исследований для исключения дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Действительно, миелодиспластические расстройства и сидеробластная анемия могут проявляться как рефрактерная мегалобластная анемия. [10]

Прогноз

Прогноз мегалобластной анемии благоприятный при правильном определении точной этиологии и назначении соответствующего лечения. [11]

Осложнения

Осложнения мегалобластной анемии могут различаться в зависимости от конкретной этиологии.[12]

Дефицит витамина B12 может привести к следующим осложнениям:

• Неврологические проблемы, включая нарушение памяти, парестезии, нарушение зрения, атаксию и периферическую невропатию. После появления они могут стать необратимыми.

• Бесплодие

• Рак желудка

• Дефекты нервной трубки у развивающегося плода, приводящие к расщеплению позвоночника или анэнцефалии

Осложнения дефицита фолиевой кислоты включают:

Все типы анемии могут привести к сердечной недостаточности и тахикардии .

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов сосредоточено на устранении потенциальных диетических недостатков B12 или фолиевой кислоты или решении других проблем с мальабсорбцией, а также работе над другими изменяемыми факторами риска, такими как потребление алкоголя, изменение режима приема лекарств и соблюдение любого начатого лечения бороться с анемией. Пациент должен понимать патофизиологию своего состояния на соответствующем ему уровне и понимать, как они могут способствовать успеху лечения.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Мегалобластная анемия оптимально лечится с помощью межпрофессионального командного подхода:

• Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 являются основными причинами мегалобластной анемии.

• Основной причиной дефицита витамина B12 является злокачественная анемия, вызванная аутоиммунным разрушением париетальных клеток желудка.

• Избыточный оборот клеток, повышенная потребность, мальабсорбция или неправильное питание могут вызвать дефицит фолиевой кислоты.

• Начало мегалобластной анемии обычно незаметно. Помимо анемического синдрома, у пациентов с дефицитом витамина B12 могут проявляться неврологические симптомы.

• Дефицит фолиевой кислоты лечат с помощью добавок фолиевой кислоты.

• Лечение дефицита витамина B12 обычно проводится инъекциями гидроксокобаламина.

• Фармацевт может проверить конкретную добавку и дозирующую банку вместе с врачом, выписывающим рецепт.

• Медсестра будет контролировать последующие посещения, проверять соответствие эффективности лечения, отвечать на любые вопросы пациентов и сообщать врачу о любых проблемах или изменениях.

• Консультации по питанию также могут быть в порядке по согласованию с программой назначения добавок.

Описанные выше межпрофессиональные стратегии помогут добиться положительных результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Wickramasinghe SN. Диагностика мегалобластных анемий. Blood Rev.2006 ноябрь; 20 (6): 299-318. [PubMed: 16716475]

2.

Green R, Datta Mitra A. Мегалобластные анемии: пищевые и другие причины. Med Clin North Am. 2017 Март; 101 (2): 297-317. [PubMed: 28189172]

3.

Sayar EH, Orhaner BB, Sayar E, NesrinTuran F, Küçük M. Частота дефицита витамина B12, железа и фолиевой кислоты в неонатальном периоде и младенчестве, а также связь с материнским уровни.Turk Pediatri Ars. 2020; 55 (2): 139-148. [Бесплатная статья PMC: PMC7344137] [PubMed: 32684759]

4.

Stamm RA, Houghton LA. Показатели потребления фолиевой кислоты во время беременности и кормления грудью сильно различаются во всем мире. Питательные вещества. 2013 30 сентября; 5 (10): 3920-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3820052] [PubMed: 24084052]

5.

Toh BH. Диагностика и классификация аутоиммунного гастрита. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 459-62. [PubMed: 24424193]

6.

Хуршид А., Фатима С., Алтаф С., Малик Х.С., Саджад З., Хадим М.Т.Тиамин-чувствительная мегалобластная анемия, сахарный диабет и нейросенсорная потеря слуха у ребенка. J Coll Врачи Surg Pak. 2018 Сен; 28 (9): S169-S171. [PubMed: 30173687]

7.

Биццаро ​​Н., Антико А. Диагностика и классификация злокачественной анемии. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 565-8. [PubMed: 24424200]

8.

Oo TH. Диагностические трудности при злокачественной анемии. Discov Med. 2019 ноябрь-декабрь; 28 (155): 247-253. [PubMed: 32053765]

9.

Собчинска-Малефора А., Харрингтон, ди-джей.Лабораторная оценка статуса фолиевой кислоты (витамин B ₉ ). J Clin Pathol. 2018 ноя; 71 (11): 949-956. [PubMed: 30228213]

10.

Рао С., Колон Идальго Д., Дориа Медина Санчес Дж. А., Наваррете Д., Берг С. Эт Ту, В12? Дефицит кобаламина, маскирующийся под псевдотромботическую микроангиопатию. Cureus. 2020 июл 09; 12 (7): e9097. [Бесплатная статья PMC: PMC7357339] [PubMed: 32670728]

11.

Рохас Эрнандес CM, Oo TH. Достижения в механизмах, диагностике и лечении злокачественной анемии.Discov Med. 2015 Март; 19 (104): 159-68. [PubMed: 25828519]

12.

Мохамед М., Тио Дж., Томас Р.С., Филлипс Дж. Пагубная анемия. BMJ. 2020 24 апреля; 369: m1319. [PubMed: 32332011]

Мегалобластная анемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Мегалобластная анемия (МА) включает гетерогенную группу анемий, характеризующихся наличием в костном мозге крупных предшественников красных кровяных телец, называемых мегалобластами. Это состояние связано с нарушением синтеза ДНК, который тормозит деление ядер.Созревание цитоплазмы, в основном зависящее от синтеза РНК и белка, нарушается в меньшей степени; это приводит к асинхронному созреванию между ядром и цитоплазмой эритробластов, что объясняет большой размер мегалобластов. В этом упражнении рассматриваются причины и проявления мегалобластной анемии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее ведении.

Цели:

• Определить этиологию мегалобластной анемии.

• Опишите оценку
  мегалобластная анемия.

• Обобщите сложности
  мегалобластная анемия.

• Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих мегалобластной анемией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Мегалобластная анемия (МА) включает гетерогенную группу анемий, характеризующихся наличием в костном мозге крупных предшественников эритроцитов, называемых мегалобластами.[1] Это состояние возникает из-за нарушения синтеза ДНК, который тормозит деление ядер. Созревание цитоплазмы, в основном зависящее от синтеза РНК и белка, нарушается в меньшей степени; это приводит к асинхронному созреванию между ядром и цитоплазмой эритробластов, что объясняет большой размер мегалобластов. [2] Этот процесс затрагивает весь кроветворение, а также быстро обновляющиеся ткани, такие как клетки желудочно-кишечного тракта. Мегалобластная анемия чаще всего возникает из-за гиповитаминоза, особенно из-за витамина B12 (кобаламин) и фолиевой кислоты, которые необходимы для синтеза ДНК.[3]

Этиология

Недостаток витамина B12 и фолиевой кислоты является ведущей причиной мегалобластной анемии.

Фолиевая кислота присутствует в таких продуктах питания, как зеленые овощи, фрукты, мясо и печень. Ежедневные потребности взрослого человека колеблются от 50 до 100 мкг. Рекомендуемая доза составляет 400 мкг для взрослых и 600 мкг для беременных [4]. Фолиевая кислота умеренно всасывается в тощей кишке — организм хранит около 5 мг фолиевой кислоты в печени, этого достаточно на 3-4 месяца. Дефицит фолиевой кислоты может быть связан с уменьшением потребления в случае алкоголизма или недоедания (пожилые люди, учреждения, бедность, специальные диеты и т. Д.)), повышенный спрос, особенно в случае беременности, гемолиза и гемодиализа и мальабсорбции (тропический спру, глютеновая болезнь, резекция тощей кишки, болезнь Крона и т. д.). В некоторых случаях лекарства, такие как противосудорожные и противораковые средства, вызывают мегалобластную анемию, связанную с дефицитом фолиевой кислоты.

Основными диетическими источниками кобаламина / витамина B12 являются мясо, рыба, яйца и молочные продукты. Веганские диеты содержат мало витамина B12. Однако не у всех веганов появляются клинические доказательства дефицита.Витамин B12 сначала связывается в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке с внутренним фактором, продуцируемым париетальными клетками желудка, а затем всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки. Организм хранит в печени от 2 до 3 мг витамина B12 (этого достаточно на 2-4 года).

Наиболее частой причиной дефицита витамина B12 является злокачественная анемия, вызванная аутоиммунной атрофией желудка, приводящая к снижению выработки внутреннего фактора [5]. Дефицит витамина B12 также может развиться после резекции желудка, резекции подвздошной кишки или илеита по любой причине.Другие причины нарушения всасывания витамина B12 включают синдром Золлингера-Эллисона, синдром слепой петли, заражение рыбным цепнем и недостаточность поджелудочной железы.

В редких случаях МА возникает из-за наследственных проблем:

• Тиамин-чувствительный синдром мегалобластной анемии: аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся мегалобластной анемией, связанной с глухотой и сахарным диабетом. [6]

• Унаследованная недостаточность внутреннего фактора или рецептора в кишечнике: синдром Имерслунда-Грасбека.

• У некоторых младенцев врожденная мальабсорбция фолиевой кислоты.

Эпидемиология

Мегалобластная анемия не редкость, но данных о ее распространенности недостаточно. Это состояние более распространено в странах, где недоедание является серьезной проблемой — распространенность увеличивается у пожилых людей и во время беременности. В настоящее время прием витаминных добавок у пожилых людей и прием фолиевой кислоты во время беременности снижает частоту мегалобластной анемии.Пернициозная анемия является наиболее частой причиной анемии, связанной с дефицитом кобаламина, во всем мире и обычно возникает у людей старше 40 лет. Заболеваемость злокачественной анемией выше в Соединенном Королевстве и странах Северной Европы, чем в других развитых странах [7].

Патофизиология

Патофизиология этой группы анемий — неэффективный эритропоэз, вторичный по отношению к интрамедуллярному апоптозу предшественников гемопоэтических клеток, который возникает в результате нарушений синтеза ДНК.Дефицит как витамина B12, так и фолиевой кислоты может вызвать нарушение синтеза ДНК. Следовательно, ядро ​​и цитоплазма созревают не одновременно. Цитоплазма (в которой синтез гемоглобина не изменяется) созревает с нормальной скоростью, а ядро ​​(с нарушением ДНК) полностью не созревает.

Гистопатология

На миелограмме мегалобластоз проявляется в виде больших красных кровяных телец (мегалобластов), а также гиперсегментированных нейтрофилов, которые обнаруживаются в мазке периферической крови.Пойкилоцитоз и анизоцитоз часто возникают из-за неэффективного эритропоэза. Оценка костного мозга показывает гиперцеллюлярность с аномальным созреванием и пролиферацией предшественников эритроцитов. Эритробласты демонстрируют неспособность созревать ядра, поддерживая открытый или слабый хроматин и нормальную зрелую цитоплазму. [8]

История и физика

Обычно анемия развивается постепенно, и симптомы присутствуют только у пациентов с тяжелой анемией. Общие симптомы включают слабость, одышку, в основном во время упражнений, сердцебиение и головокружение.При физикальном обследовании можно обнаружить бледность, тахикардию, функциональный шум в сердце, глоссит Хантера и спленомегалию. Желтуха может возникнуть в результате интрамедуллярного гемолиза.

Есть некоторые незначительные различия между клиническими проявлениями, вызванными дефицитом кобаламина и дефицитом фолиевой кислоты; при дефиците витамина B12 наблюдаются неврологические проявления. Основные симптомы — парестезия и нарушение равновесия. Пациенты с дефицитом витамина B12 могут испытывать стреляющие боли, вызванные периферической невропатией, в основном затрагивающие нижние конечности.Реже может развиться нарушение зрения из-за атрофии зрительного нерва. Клинический осмотр обычно показывает потерю чувствительности к вибрациям и проприоцепцию при положительном результате теста Роберга. Реже встречаются рефлекс Бабинского, гипорефлексия и клонус. Кроме того, существуют психологические расстройства, в том числе форма деменции. Эти неврологические расстройства могут быть необратимыми после заместительной терапии.

Пагубная анемия часто связана с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунное заболевание щитовидной железы, диабет 1 типа и витилиго.

Оценка

Все типы мегалобластной анемии имеют одинаковые лабораторные данные, независимо от того, вызваны ли они дефицитом кобаламина или фолиевой кислоты. В общем анализе крови (кроме анемии) наиболее примечательной находкой является макроцитоз. Кроме того, могут присутствовать различные степени лейко-нейтропении и тромбоцитопении, особенно в случае хронической недостаточности. Количество ретикулоцитов низкое. В мазке периферической крови (PBS) мегалобласты, хотя и не являются патогномоничными, с большой вероятностью указывают на мегалобластную анемию.Изменения не ограничиваются эритроцитами, могут присутствовать гиперсегментированные нейтрофилы с шестью или более долями. Другие находки включают тельца Хауэлла-Джолли, анизоцитоз и пойкилоцитоз.

Если на PBS присутствуют мегалобласты с высоким числом ретикулоцитов, исследование первой линии включает анализ уровней витамина B12 и фолиевой кислоты в эритроцитах. Уровень витамина B12 менее 200 пг / мл указывает на его дефицит. [9]

Лечение / менеджмент

В случае дефицита витамина B12 лечение сосредоточено на внутримышечных инъекциях гидроксокобаламина.Обычно пациенты получают 1000 мкг витамина B12 ежедневно в первую неделю лечения. В следующем месяце они получают еженедельные, а затем ежемесячные инъекции. Обычно ретикулоцитоз возникает в течение 3-5 дней. К десятому дню гемоглобин начинает повышаться, и полное исчезновение анемии обычно происходит через 2 месяца лечения. На устранение неврологических изменений обычно требуется больше времени, и некоторые проявления не исчезнут, даже если лечение начнется незамедлительно. Лечение следует продолжать бесконечно в дозе 1000 мкг / мес.В некоторых случаях, особенно у пациентов, ранее перенесших тотальную резекцию желудка или обширную резекцию подвздошной кишки, профилактическое лечение витамином B12 является пожизненным.

В случае дефицита фолиевой кислоты перед началом терапии необходимо убедиться в отсутствии сопутствующего дефицита витамина B12. Действительно, невропатия может ухудшиться, если вводить большие дозы фолиевой кислоты при сопутствующем дефиците витамина B12.

Добавки фолиевой кислоты от 1 до 5 мг / день обычно назначаются перорально.Пациентам с мальабсорбцией рекомендуется парентеральное введение. Чтобы предотвратить рецидив, лечение следует продолжать как минимум два года.

Дифференциальный диагноз

Общий анализ крови может показать макроцитоз при немегалобластных макроцитарных анемиях. Подсчет ретикулоцитов поможет различить два основных состояния. Если ретикулоцитоз присутствует, гемолитическая анемия и острое кровотечение являются двумя основными состояниями, на которые врач должен обратить внимание. Если присутствует ретикулоцитопения, в некоторых случаях могут быть очевидны основные заболевания, такие как гипотиреоз, алкоголизм, дисфункция печени и прием некоторых лекарств.В остальных случаях следует выполнить аспирацию костного мозга при условии проведения исследований для исключения дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Действительно, миелодиспластические расстройства и сидеробластная анемия могут проявляться как рефрактерная мегалобластная анемия. [10]

Прогноз

Прогноз мегалобластной анемии благоприятный при правильном определении точной этиологии и назначении соответствующего лечения. [11]

Осложнения

Осложнения мегалобластной анемии могут различаться в зависимости от конкретной этиологии.[12]

Дефицит витамина B12 может привести к следующим осложнениям:

• Неврологические проблемы, включая нарушение памяти, парестезии, нарушение зрения, атаксию и периферическую невропатию. После появления они могут стать необратимыми.

• Бесплодие

• Рак желудка

• Дефекты нервной трубки у развивающегося плода, приводящие к расщеплению позвоночника или анэнцефалии

Осложнения дефицита фолиевой кислоты включают:

Все типы анемии могут привести к сердечной недостаточности и тахикардии .

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов сосредоточено на устранении потенциальных диетических недостатков B12 или фолиевой кислоты или решении других проблем с мальабсорбцией, а также работе над другими изменяемыми факторами риска, такими как потребление алкоголя, изменение режима приема лекарств и соблюдение любого начатого лечения бороться с анемией. Пациент должен понимать патофизиологию своего состояния на соответствующем ему уровне и понимать, как они могут способствовать успеху лечения.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Мегалобластная анемия оптимально лечится с помощью межпрофессионального командного подхода:

• Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 являются основными причинами мегалобластной анемии.

• Основной причиной дефицита витамина B12 является злокачественная анемия, вызванная аутоиммунным разрушением париетальных клеток желудка.

• Избыточный оборот клеток, повышенная потребность, мальабсорбция или неправильное питание могут вызвать дефицит фолиевой кислоты.

• Начало мегалобластной анемии обычно незаметно. Помимо анемического синдрома, у пациентов с дефицитом витамина B12 могут проявляться неврологические симптомы.

• Дефицит фолиевой кислоты лечат с помощью добавок фолиевой кислоты.

• Лечение дефицита витамина B12 обычно проводится инъекциями гидроксокобаламина.

• Фармацевт может проверить конкретную добавку и дозирующую банку вместе с врачом, выписывающим рецепт.

• Медсестра будет контролировать последующие посещения, проверять соответствие эффективности лечения, отвечать на любые вопросы пациентов и сообщать врачу о любых проблемах или изменениях.

• Консультации по питанию также могут быть в порядке по согласованию с программой назначения добавок.

Описанные выше межпрофессиональные стратегии помогут добиться положительных результатов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Wickramasinghe SN. Диагностика мегалобластных анемий. Blood Rev.2006 ноябрь; 20 (6): 299-318. [PubMed: 16716475]

2.

Green R, Datta Mitra A. Мегалобластные анемии: пищевые и другие причины. Med Clin North Am. 2017 Март; 101 (2): 297-317. [PubMed: 28189172]

3.

Sayar EH, Orhaner BB, Sayar E, NesrinTuran F, Küçük M. Частота дефицита витамина B12, железа и фолиевой кислоты в неонатальном периоде и младенчестве, а также связь с материнским уровни.Turk Pediatri Ars. 2020; 55 (2): 139-148. [Бесплатная статья PMC: PMC7344137] [PubMed: 32684759]

4.

Stamm RA, Houghton LA. Показатели потребления фолиевой кислоты во время беременности и кормления грудью сильно различаются во всем мире. Питательные вещества. 2013 30 сентября; 5 (10): 3920-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3820052] [PubMed: 24084052]

5.

Toh BH. Диагностика и классификация аутоиммунного гастрита. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 459-62. [PubMed: 24424193]

6.

Хуршид А., Фатима С., Алтаф С., Малик Х.С., Саджад З., Хадим М.Т.Тиамин-чувствительная мегалобластная анемия, сахарный диабет и нейросенсорная потеря слуха у ребенка. J Coll Врачи Surg Pak. 2018 Сен; 28 (9): S169-S171. [PubMed: 30173687]

7.

Биццаро ​​Н., Антико А. Диагностика и классификация злокачественной анемии. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 565-8. [PubMed: 24424200]

8.

Oo TH. Диагностические трудности при злокачественной анемии.