Механическая стимуляция родов: Механические методы индукции родов | Cochrane

Механические методы индукции родов | Cochrane

Индукция родов является обычной акушерской процедурой, которая проводится тогда, когда риск продолжения беременности перевешивает пользу.

Механические методы индукции были разработаны для стимулирования созревания шейки матки и начала родов путем растяжения шейки матки. Это один из самых старых методов стимуляции родов. В последнее время фармакологические простагландины (вагинальный и интрацервикальный простагландин Е2, вагинальный и пероральный мизопростол) и окситоцин частично заменили механические методы. Целью этого обзора 71 рандомизированного контролируемого испытания (9722 женщины) было определение влияния механических методов на созревание шейки матки или индукцию родов по сравнению с отсутствием лечения простагландинами и окситоцином у женщин в третьем триместре беременности.

Обзор включает в себя 71 рандомизированное контролируемое испытание (всего 9722 женщины), с диапазоном от 39 до 588 женщин в одном исследовании. В большинстве исследований сообщалось о кесаревом сечении; все другие результаты основаны на значительно меньшем числе женщин. Механические методы были столь же эффективны, как и простагландины, в достижении родоразрешения в течение 24 часов с начала процедуры, с меньшим числом случаев гиперстимуляции матки. Риск кесарева сечения не различался. В нескольких исследованиях рассматривался риск инфекции, который, как представляется, не был выше при использовании механических методов. Таким образом, можно считать, что механические методы имеют меньше побочных эффектов по сравнению с простагландинами. В одном исследовании, в котором сообщалось о материнском дискомфорте, было продемонстрировано больше дискомфорта во время созревания с простагландинами по сравнению с введением катетера Фолея и с двойными баллонными устройствами по сравнению с катетерами Фолея. Этот исход может повлиять на выбор метода и является важным вопросом для рассмотрения в будущих исследованиях. Механические методы были более эффективными, чем индукция окситоцином. Не сообщалось о серьезных побочных эффектах у новорожденных и матерей и они не отличались между вмешательствами.

Механические способы стимуляции родов

10.04.2013

В зависимости от конкретной ситуации могут быть применены механические либо медикаментозные методы стимуляции родов. К механическим относятся:

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Отслоение нижней части плодного пузыря

 

Применяется при перенашивании, если раскрытие шейки матки минимально. Круговым движением пальца, введенного в шейку, врач отделяет плодный пузырь от нижней части матки, вызывая тем самым усиленную выработку гормонов, стимулирующих родовую деятельность. Эта процедура достаточно болезненна, может наблюдаться небольшое кровотечение. Роды обычно наступают в течение недели после манипуляции.

 

 

2. Амниотомия – искусственное вскрытие плодного пузыря

 

Проводится в случае, если роды начались, а плодный пузырь еще цел. Эта процедура, за исключением редких случаев, безболезненна. Она сокращает длительность родов на 2-3 часа, но ее преждевременное проведение лишает малыша водной подушки, смягчающей его прохождение через жесткое кольцо таза и защищающей от инфекции и давления матки во время схваток.

 

 

3. Механическое раскрытие шейки матки

 

Если роды длятся несколько часов, а шейка матки не раскрывается, врач может воспользоваться расширителем – инструментом, который вводят в шейку матки, тем самым помогая ее растяжению. Все большее распространение получает использование палочек ламинарии – морской водоросли Laminaria digidata. Введенная в шейку матки палочка набухает, вызывая ее раскрытие. Эффективность этого метода вполне сопоставима с эффектом от применения простагландинов, но более безопасна для матери и плода.

 

Индукция родов. Результаты международного мультицентрового клинического исследования

С 7 по 10 сентября в г. Сочи состоялся XII Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Передовые технологии, отчёты о достижениях медицины со всего мира, общение с коллегами со всей России – это отличает данное мероприятие от других.

О применении механических методов в индукции родов докладывал проф. Джанеш Гупта (Janesh Gupta) [Бирмингем, Великобритания]. Наиболее важными вопросами своего доклада лектор поставил необходимость дифференцировать тех пациенток, кто нуждается в индукции родов, и каким способом ее выполнять. Стандартный подход предусматривает необходимость в индукции родов между 41⁺⁰ – 42⁺⁰ неделями при неосложненной беременности и в специфических случаях (преждевременный разрыв плодных оболочек, роды с рубцом на матке, задержка развития плода, подозрение на макросомию плода, желание пациентки). Последние данные (исследование ARRIVE в Великобритании с участием 6106 пациенток) свидетельствуют о том, что индукция родов у первобеременных низкой группы риска в 39 недель высокоэффективна и созревание шейки матки достигается у 94,4% из них, что сопоставимо с выжидательной тактикой. Но при активной тактике наблюдается меньшая частота кесаревых сечений (18,6 против 22,2% соответственно) без статистически значимого изменения частоты неблагоприятных перинатальных исходов.

Современные механические методы индукции родов с помощью осмотического расширителя (Dilapan-S) отличаются лучшим профилем безопасности – меньшим риском и частотой побочных эффектов, таких как гиперстимуляция матки, дистресс-синдром плода, инфекционные осложнения и пр., по сравнению с другими методами – на 19%.

Кроме того, применение этого метода характеризуется большей удовлетворённостью пациенток, так как его максимальная эффективность достигается в течение 12-24 часов при отсутствии необходимости приёма обезболивающих препаратов ввиду высокой комфортности и физиологичности метода. Только 3% женщин сообщили, что испытывали дискомфорт. Отмечено, что лучшие результаты наблюдались, когда Дилапан-S вводился на срок до 12 часов – у 45,7% пациенток роды завершались в течение суток, тогда как только у 16% из них – если расширитель находился in situ более 12 часов.

При cравнении современных методов индукции родов, наиболее эффективными и экономичными выглядят именно механические – баллонные катетеры и Dilapan-S (вводятся одноразово, не требуется проведения КТГ и повторных контрольных осмотров в период созревания шейки матки, снижается частота кесаревых сечений). В то же время, Дилапан-S по сравнению с баллонным катетером имеет ряд преимуществ: одобрен FDA, имеет более безопасный профиль, прост в использовании при отсутствии необходимости в тщательном мониторинге за состоянием плода и более высокой удовлетворенности пациенток.

В настоящее время проводится несколько крупных исследований для подтверждения эффективности индукции родов механическими методами (Dilapan-S) у других групп рожениц, в том числе в сравнении с иными методами подготовки шейки матки. Выводы этих рандомизированных контролируемых исследований позволят расширить географию применения гигроскопичных осмотических расширителей Dilapan-S для индукции родов и в целом увеличить в несколько раз частоту применения метода.

Плановые роды — Клиника ISIDA Киев, Украина

19 декабря 2011

«Роды – это самое яркое и счастливое событие в жизни женщины, это незабываемый праздник для всей семьи. Самое главное, что должны сделать врачи – не мешать естественному процессу». Эти мудрые слова написал известный французский акушер-гинеколог Мишель Оден.

Средняя продолжительность беременности – 280 дней, или десять акушерских месяцев (месяц – 28 дней) и соответствует 40 неделям. Срок беременности определяется от первого дня последнего нормального менструального цикла. Срок беременности определяется в полных днях или полных неделях. Первый день последнего нормального менструального цикла определяется как день 0, а не как день 1-ый. Соответственно дни 0-6 составляют «первую нулевую месячную неделю», дни 7-13 – «полную первую неделю». Если дата последней нормальной менструации неизвестна или цикл нерегулярный, срок беременности определяется на основании наиболее надежных клинических признаков (высота стояния дна матки, ультра звуковое обследование).

Роды считаются своевременными, если наступают в 37-42 недели беременности. Преждевременные роды это роды, которые произошли в период с 22 полных недель до полных 37 недель беременности. Запоздалые роды это роды, которые произошли после 42 полной недели беременности.

Роды – уникальный момент в жизни каждой женщины. Это момент интенсивной физической и эмоциональной активности, стресса, боли и непередаваемой радости рождения ребенка. Причины начала родовой деятельности до сих пор полностью не установлены. Перед началом родов происходят изменения гормональной и нервной систем женщины как реакция на сигналы, которые посылает зрелый плод. Как свидетельствуют данные ВОЗ только в 10% случаев целесообразно вмешательство в естественный физиологический процесс. Плановые роды представляют собой медицинское вмешательство в природный процесс, их еще называют «окситоциновым террором». Данные мировой акушерской практики свидетельствуют о том, что необоснованная индукция родов приводит к увеличению оперативных вмешательств в родах, способствует дистрессу плода, нарушению адаптации новорожденных. Полную ответственность за проведение плановых родов и возникшие осложнения несет врач акушер-гинеколог, который их проводит. Основными принципами проведения плановых родов должны быть:

во-первых – плановые роды должны проводиться только по медицинским показаниям;
во-вторых – решение о проведении плановых родов принимается консилиумом врачей с учетом медицинских показаний, противопоказаний и возможных осложнений;
в-третьих – врач обязан предоставить пациентке и ее родственникам полную информацию о причине проведения плановых родов, методах индукции родов, возможных осложнениях;
в-четвертых – пациентка должна дать свое согласие на проведение плановых родов. Медицинские показания для проведения плановых родов можно разделить на две группы: показания со стороны будущей мамы и со стороны плода. Иногда они сочетаются у одной и той же пациентки.
Медицинские показания для назначения и проведения плановых родов заключаются в невозможности продолжать беременность из-за ухудшения состояния пациентки или плода. Метод и способ родовызывания или индукции родов выбирается врачами с учетом показаний и противопоказаний.

Целью индукции родов является достижение родоразрешения через естественные родовые пути посредством стимуляции маточных сокращений до начала спонтанных родов. Если показана индукция родов, а шейка матки остается « незрелой» (это определяет врач при осмотре пациентки), необходимо использовать средства для созревания шейки матки. «Незрелая» шейка (не готовая к индукции родов) не способна к адекватной дилатации в ответ на сокращения матки. Попытки индукции родов, когда шейка матки не созрела, могут вести к высокому уровню неудач индукции. Для созревания шейки матки могут использоваться механические дилататоры (расширители) шейки матки – ламинарии. Они вводятся в шейку матки на определенное время и вызывают ее укорочение, размягчение и раскрытие. С целью созревания шейки матки используются также медикаментозные препараты – простагландины. В виде геля они вводятся или непосредственно в шейку матки, или во влагалище. Иногда возникает необходимость повторных введений с интервалом шесть-восемь часов.

Одним из методов индукции родов является амниотомия – искусственное вскрытие плодного пузыря. Этот метод может быть использован только при благоприятном состоянии шейки матки, то есть если шейка созрела. Использование одной лишь амниотомии для вызывания родов, однако, сопряжено с непредсказуемостью эффекта и иногда длинным временным интервалом до начала маточных сокращений. Если после вскрытия плодного пузыря не начинается самостоятельная родовая деятельность, то обычно назначаются препараты, повышающие тонус матки. Одним из самых распространенных во всем мире таких средств является окситоцин. Физиология окситоцинстимулированных родов схожа со спонтанными родами, хотя в каждом индивидуальном случае имеется различие в чувствительности и ответе окситоцина. Ответ матки на введение окситоцина зависит от срока беременности, количества предыдущих родов, зрелости шейки матки. Многие нежелательные последствия могут сопутствовать искусственному вскрытию плодного пузыря. Они включают боли и дискомфорт, внутриутробную инфекцию, ухудшение сердцебиения плода, выпадение пуповины, кровотечение из плодовых сосудов в оболочках.

Какие критерии должны быть в наличии до созревания шейки матки или индуцированных родов?

Необходима оценка срока беременности и рассмотрение любого риска для матери или плода, что является фактором первостепенной важности для соответствующей оценки и обсуждения до инициации созревания шейки или индукции родов. Крайне важно помнить, что решение закончить беременность прежде чем начнутся спонтанные роды, является одним из наиболее драматических путей вмешательства в естественный ход развития беременности и родов. Пациентка должна быть оповещена относительно показаний для индукции родов, а также лекарственных средств и методов стимуляции родов и возможную необходимость повторной индукции родов или кесарева сечения. Дополнительным требованием при созревании шейки матки и индукции родов является: включать оценку размеров таза, оценку массы плода и предлежащей части плода, а также оценку медперсоналом эффекта стимулирующего воздействия на матку, мать и плод, так как может иметь место гиперстимуляция матки при индукции родов. Необходим мониторинг сердцебиения плода и маточной активности.

Побочные эффекты окситоцина принципиально являются дозозависимыми; маточная гиперстимуляция и нарушение сердцебиения плода являются самыми частыми побочными эффектами. Результатом гиперстимуляции может быть отслойка плаценты или разрыв матки.

Согласно данным литературы при доношенной беременности, т. е. когда шейка «созрела» у 70-80% беременных женщин роды можно вызвать простой амниотомией. Примерно 35% из них рожают менее чем через 12 часов. Еще у 30% роды продолжаются в течение ближайших 24 часов и более при условии, что через 12 часов к схеме будет добавлен окситоцин. Имеющиеся в настоящее время данные не позволяют рекомендовать широкое внедрение в практику активной тактики ведения родов.

Опыт практической работы свидетельствует о том, что в акушерстве время и терпение – лучшие партнеры и что активное вмешательство должно быть щадящим и применяться только в особых случаях.

К сожалению, довольно часто, причиной плановых родов становится настойчивое желание пациентки. Выбор дня родов происходит по разным критериям: «подходящий» день недели, гороскоп, звезды, советы астролога, страх рождения «переношенного» ребенка и, очень часто, желание – «побыстрее бы все закончилось». Очень большую роль в этой ситуации играет окружение будущей мамы: родственники и знакомые. Пациентки со сроком беременности 39-40 недель рассказывают, что утро, обычно, начинается с телефонных звонков и звучит один и тот же вопрос: «Ты еще не родила!? Как же так? Почему?»

Беременность – качественно новое психологическое и физическое состояние организма женщины. Особого внимания заслуживает эмоциональная лабильность будущей мамы, которая проявляется в течение всех девяти месяцев беременности. С момента осознания и внутреннего восприятия себя беременной у каждой женщины присутствует неоднозначное отношение к беременности. Это целый комплекс переживаний и чувств: радость, оптимизм, надежда, и тут же – страх, слезы, раздражение, обида на всех. Печальные кинокартины заставляют ее рыдать, не очень удачная шутка может надолго рассмешить. Внутри нее происходит борьба между нарождающимися материнскими чувствами и необходимостью перестроить всю жизнь с ориентацией на ребенка. Ее тревожат сложные чувства и в конечном итоге, возникает всепоглощающая любовь к ребенку, которого она не может увидеть, но который растет и шевелится под ее сердцем. Временами радостные ожидания и страхи сталкиваются, как атомы в реакторе. «Это акт мужества»,- пишет Рива Рубин, одна из ведущих специалистов по вопросам беременности, исследователь и теоретик.

Приближающееся материнство некоторых женщин повергает в панику. Они беспокоятся: «Получится ли у меня все как надо?». Роды действительно являются таким мощным физическим и психологическим переживанием, что их ожидание связано с целой серией страхов. Женщину могут начать мучить не вполне осознанные страхи, связанные с всплывшими из глубины подсознания детскими травмами собственного появления на свет. Такие воспоминания остаются с человеком на всю жизнь. Иногда в ожидании приближающихся родов женщина начинает испытывать страх перед смертью. Дело даже не в страхе за собственную жизнь, а скорее в предчувствии переживаний ребенка, который в процессе рождения проходит стадию психологического «умирания». Рождение – это одно из самых мощных переживаний человека, сопоставимое по силе разве, что с переживанием смерти. Все эти страхи и эмоции присутствуют у будущей мамы в течение девяти месяцев беременности. Самой важной датой в ее календаре становится предполагаемый день родов, все планы строятся вокруг него. Естественно, если роды не наступают в этот долгожданный предполагаемый день, у многих женщин возникает состояние панического ужаса, разочарования, тревоги за себя и за ребенка. Это пик эмоций, своеобразный психологический срыв. Не надо оставаться со своими проблемами наедине, беседа с Вашим врачом успокоит Вас. Ваш лечащий врач правильно оценит Ваше состояние и состояние будущего ребенка, Вы вместе еще раз определите дату предполагаемых родов и, возможно, это поможет Вам набраться терпения и ждать. Исследования показали, что роды протекают легче у женщин, прошедших специальную подготовку, хорошо представляющих как проходят роды, активно участвующих в процессе рождения собственного ребенка и осознающих, что в родах у малыша ощущения на порядок сильнее, чем у матери. Не поленитесь поискать полезную для себя информацию. Это могут быть специальные книжные издания, курсы психологической подготовки. Лучшему течению родов способствует чувство доверия к людям, которые в этот ответственный момент будут Вам помогать. Это должны быть люди, не только обладающие высокими профессиональными качествами, но и вызывающими простую человеческую симпатию. Помните, что природа наделила женщину всеми необходимыми для рождения ребенка качествами – терпением, мудростью, интуицией. Природа позаботилась о том, чтобы снабдить будущую маму необходимыми ей для родов гормонами, регулирующими родовую деятельность. Во время родов организм выделяет большое количество гормонов радости и удовлетворения – эндорфины, которые способны снижать неприятные физические ощущения и создают особое психоэмоциональное состояние. Эти гормоны благотворно влияют на течение родов, помогают женщине расслабиться, дарят чувство эмоционального подъема. Однако механизм действия этих гормонов очень хрупок. При неоправданном вмешательстве в естественный процесс родов, при попытке вызвать роды искусственным путем действие этих гормонов подавляется.

Поверьте в собственные силы и Вам будут сопутствовать успех и удача.

Словарь:

Индукция родов – родоразрешение через естественные родовые пути путем стимуляции маточных сокращений до начала спонтанной родовой деятельности.

Окситоцин – медикаментозный препарат, который вызывает маточные сокращения.

Простагландины – медикаментозные препараты, которые используются для подготовки шейки матки к родам, а также для стимуляции родовой деятельности.

Дистресс плода – нарушение состояния плода.Амниотомия – искусственное вскрытие плодного пузыря.

Стимуляция родов грозит кесаревым сечением

Из-за стимуляции родов повышается опасность, что врачи окажутся вынуждены делать кесарево сечение. На каждые 25 беременных приходится 1-2 кесаревых, которых можно было избежать.

Искусственная стимуляция родов повышает риск, что беременной потребуется кесарево сечение. В конечном счете возрастает опасность инфекции, кровотечения или других осложнений, которые могут возникнуть в ходе хирургического вмешательства.

Кристофер Гланц из Университета Рочестера (США) собрал данные о 38 тыс. женщин, рожавших в 13 больницах штата Нью-Йорк с января 2004 до марта 2008 года. При этом в исследование не включались беременные, которые заранее шли на кесарево сечение, которым его уже делали, поступившие в больницу с поврежденным плодным пузырем – то есть те случаи, когда хирургическое вмешательство оказывалось практически неминуемым.

Оказалось, что на каждые 25 родов приходится дополнительных одно-два кесаревых сечения в том случае, когда роды стимулировались. Исключение составили беременные со сроком более 39 недель.

Гланц полагает, что каждая женщина вместе со своим врачом должны совместно решать, есть ли возможность дождаться естественных родов. Если плод слишком большой или существуют другие сложности, то иногда не остается ничего иного, кроме как соглашаться на кесарево сечение. «Попытайтесь избежать вмешательства, когда риск стимуляции неоправдан», — резюмировал Гланц в интервью Reuters.

Опасность затянувшейся беременности связана с диабетом, высоким кровяным давлением, проблемами с плацентой, отклонениями в росте ребенка или задержкой более 10 дней после ожидаемого срока.

Результаты исследования опубликованы в журнале Obstetrics and Gynecology.

Какие виды стимуляции бывают?

Существуют как медикаментозные, так физические методы стимуляции родовой деятельности. Например, при минимальном раскрытии шейки матки может применяться процедура отслоения нижней части плодного пузыря. В этом случае врач пальцем отделяет его от матки, что увеличивает вероятность начала родов в течение недели.

При амниотомии проводится искусственное вскрытие плодного пузыря. Процедура выполняется, когда роды уже начались, а плодный пузырь еще цел. Также проводится механическое раскрытие шейки матки. К методу прибегают, если роды уже начались.

Наконец, возможно ускорить наступление родов медикаментозно.

Однако нередко вмешательство в естественный процесс дает отрицательный результат, что в итоге приводит к вынужденному кесареву сечению.

Современные представления о механизмах развития родовой деятельности. Обзор Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 4.12.2015 г.

Ушакова Г.А., Петрич Л.Н.

Кемеровская государственная медицинская академия,

г. Кемерово

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ОБЗОР

Представлены современные морфологические, физиологические, биохимические и биофизические изменения в системе мать — беременная матка — плацента — плод, обеспечивающие сократительную деятельность матки и плодоизгнание. Родовая доминанта является показателем готовности к родам. Однако интегрированный клинический маркер родовой доминанты остается одной из неразгаданных акушерских тайн.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременная матка; родовая деятельность; родовая доминанта.

Ushakova G.A., Petrich L.N.

Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo

MODERN VIEWS ON THE MECHANISMS OF LABOR. OVERVIEW

Presents modern morphological, physiological, biochemical and biophysical changes in the mother — pregnant uterus — placenta — fetus, providing uterine and labor. Labor dominant is an indicator of readiness for delivery. However, an integrated clinical marker of the labor dominant remains one of the unsolved mysteries of obstetrics. KEY WORDS: pregnant uterus; labor; the labor dominant.

Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных проблем акушерской науки и практического здравоохранения [13]. Одним из ведущих факторов, влияющих на эти показатели, являются нарушения родовой деятельности. В настоящее время отмечается уменьшение общей продолжительности родов [21, 26, 27]. В то же время, повышается рост аномалий родовой деятельности, которые достигают 12-17 % [11, 14, 22].

Стремление объяснить причины наступления родов возникло давно, с появления первых зачатков акушерства как науки. Однако и «сегодня, в начале третьего тысячелетия нашей эры, мы только начинаем понимать, что наших знаний о биомеханизме родовой схватки человека крайне недостаточно для того, чтобы управлять родовым процессом. Если мы в ближайшее время не начнём изучать функциональную морфологию, физиологию, биохимию, биофизику и т.д. рожающей матки человека, то нас ждет множество горьких профессиональных разочарований, а женскую половину человечества — «агрессивное акушерство» — плод нашей самонадеянности и нашего невежества» [17, 18, 20, 22].

При доношенной беременности, накануне срочных родов происходят изменения во всех подсистемах глобальной системы мать-беременная матка-плацента-плод. Морфологическая, физиологическая, биохимическая и биофизическая сущность этих изменений

Корреспонденцию адресовать:

УШАКОВА Галина Александровна, 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. Тел.: +7-906-976-15-40. E-mail: [email protected]

заключается в том, чтобы обеспечить сократительную деятельность матки и осуществить плодоизгнание [7].

В подготовке организма женщины к родам определенное место отводится центральной нервной системе. К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости подкорковых структур — гипоталамо-гипо-физарной системы, миндалевидных ядер лимбического комплекса и спинного мозга. В родах координация всех функций организма, влияющих на процессы рождения плода, достигает наивысших величин и ведет к формированию родовой доминанты. Тяжелые нервно-психические переживания могут вызвать роды раньше времени, затормозить и даже полностью прекратить их. Однако пока нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что кора головного мозга ответственна за развязывание родовой деятельности [5].

К окончанию беременности в матке происходят структурные и функциональные изменения. В мио-цитах наблюдаются явления митоза, что подтверждает наличие гиперплазии: каждое мышечное волокно матки к концу беременности увеличивается в 10-11 раз, достигая 400-500 микрон. Мышечные пучки гипертрофируются за счет накопления массы протоплазмы и её набухания. Они гомогенизируются, становятся гидрофильными, теряют свою контурность. Одновременно с гиперплазией и гипертрофией мышечных и соединительно-тканных элементов структурные изменения происходят в кровеносных и лимфатических сосудах матки — увеличивается сеть капилляров и прекапилляров, изменяется их расположение между мышечными элементами, увеличивается зона рецепции [3].

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ОБЗОР

Загадочным остается происхождение и роль в развитии родовой деятельности различных миоцитов — светлых, промежуточных, тёмных. Избыточное содержание у части женщин с дискоординированной родовой деятельностью светлых и промежуточных миоцитов, а также недостаток темных клеток в мио-метрии по сравнению с роженицами с физиологической родовой деятельностью [16] позволяют высказать предположение о нарушении синтеза сократительных белков гладкомышечных клеток в прелиминарном периоде. Так как в процессе родового акта продолжается трансформация светлых миоцитов в промежуточные, а промежуточных в тёмные, то увеличение первого периода родов за счет выжидательной тактики ведения, токолитической терапии при патологическом прелиминарном периоде или применение акушерского сна в дальнейшем способствует усилению силы схваток и улучшает исход родов [25]. Однако механизмы регуляции сократительной деятельности матки, особенно патогенез её гипертонической дисфункции, остаются окончательно неустановленными [10, 19, 20, 35].

В эксперименте изучена электронно-микроскопическая структура миометрия, постганглионарных волокон и синапсов. Ряд исследователей, изучая ней-рогистологические структуры гладкой мускулатуры [36, 38-40], не обнаружили непосредственного проникновения рецептора или аксона в мышечную клетку. В тканях матки, в которых проходит постгангли-онарное нервное волокно, отмечены места сближения аксона с мышечными клетками. В местах сближения аксонов и мышечных клеток в нервных структурах наблюдалось скопление везикул и митохондрий. Варианты сближения аксона и его конечной части с мембраной мышечных клеток различные. В одних случаях аксон подходит вплотную к мембране мышечной клетки, в других он разделен шванновскими клетками или пространством до 15-500 А. В гладкомы-шечных тканях выявлены типичные синапсы, заполненные везикулами, в части которых обнаружены гранулы. Структура везикул аксонов и их окончаний напоминает аналогичные пузырьки в синапсах центральной нервной системы. Кроме везикул в цитоплазме аксонов обнаружены нейрофиламенты и митохондрии. По данным Richardson, везикулы аксонов в гранулах содержат норадреналин — медиатор симпатической нервной системы. Возникло предположение, что везикулы без гранул содержат ацетил-холин — медиатор парасимпатической нервной системы [37].

Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин. При физиологическом течении беременности преобладает тонус адренэргической системы. Катехолами-

ны (адреналин, норадреналин) опосредуют адренэр-гические влияния на миометрий, взаимодействуя с адренорецепторами гладких мышечных клеток. Адреналин возбуждает сократительную активность небеременной матки и тормозит спонтанную родовую деятельность, в то время как норадреналин вызывает сокращения беременной матки. Поэтому во время беременности только небольшое количество норадре-налина обнаруживается в матке. По мнению В.В. Аб-рамченко, уменьшение количества адреналина и увеличение содержания норадреналина в матке является одним из механизмов, индуцирующих начало родов [3]. При слабой родовой деятельности выявляется снижение концентрации катехоламинов, в основном за счет норадреналина. Во время сокращений матка испытывает резко выраженное влияние со стороны холинэргической системы. Ацетилхолин оказывает стимулирующей эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается высокий уровень ацетилхолина при низкой активности ацетилхолинэстеразы. В родах, под действием определенного количества медиаторного аце-тилхолина, наступают сокращения маточной мускулатуры, разрушение ацетилхолина холинэстеразой сопровождается постепенным падением волны сокращения. Следующие сокращения матки возникают при появлении новой порции ацетилхолина. Действие ацетилхолина и норадреналина на матку суммируется [20].

С наступлением беременности холинэргическая иннервация матки подавляется [3, 38, 39]. С развитием беременности значительно повышается возбудимость p-рецепторов адренергических нервов, которые ингибируют действие адренэргических соединений. Полагают, что основным соединением, изменяющим функцию р-рецепторов, является прогестерон. Снижение уровня прогестерона ко времени родов уменьшает ингибиторное действие адренэргических нервов и усиливает функцию p-рецепторов, ответственных за процессы возбуждения клеточных структур. В этих процессах ведущая роль принадлежит эстрогенам, которые стимулируют накопление катехоламинов. По мнению Sala и соавт., адренэргический нерв, подходящий к матке, может создать спинальную рефлекторную дугу, вследствие чего расширение шейки матки стимулирует сокращение матки. Есть основание полагать, что адренергическая иннервация повышает чувствительность миометрия к окситоцину, серото-нину, а возможно и к простагландину F2a, а также оказывает влияние на кровоток в маточных сосудах, уменьшение которого стимулирует начало родов [32]. Однако следует отметить, что денервированная матка у животных функционирует в родах относительно нормально, а спинальные параличи всех уровней не оказывают влияние на течение родов у человека.

Сведения об авторах:

УШАКОВА Галина Александровна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г.узбассе №2(65) 2016

■ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ОБЗОР

По-видимому, функцию сокращения матки обеспечивают дублирующие системы.

В последние годы во многих областях медицины всё больше внимания уделяется роли соединительной ткани в патогенезе различных заболеваний. Рожающая матка почти наполовину состоит из соединительной ткани, однако в литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные изучению её роли в физиологии и патологии сократительной деятельности матки [16].

Морфологическими и иммуногистохимическими исследованиями было установлено, что основой для развития аномалий родовой деятельности является дезорганизация соединительной ткани с нарушением соотношения ряда структурных белков, ответственных за архитектонику экстрацеллюлярного матрик-са. По мнению авторов, обнаруженные взаимосвязи между генными полиморфизмами позволяют использовать генетические маркеры в качестве неинвазив-ных предикторов и прогнозирования слабости родовой деятельности [3].

Нормальное течение родов зависит от состояния биохимических процессов в мышечных фибриллах сокращающейся матки. В составе мышечной клетки имеются так называемые сократительные белки. К миофибриллярным белкам, принимающим участие в сократительной функции мышечного волокна, относятся актин, миозин, актомиозин (сложное соединение двух белковых компонентов) и тропомиозин. Биофибриллярные белки обладают ферментной активностью по отношению к сложному органическому соединению — аденозинтрифосфорной кислоте (АТФ), вызывая её распад, сопровождающийся выделением большого количества энергии [3]. Выделившаяся химическая энергия, не переходя в тепловую, непосредственно трансформируется в механическую энергию — сокращение. Активность этой реакции, а, следовательно, и степень выраженности сокращения, зависят от содержания в клетке этих компонентов и от ионного состава среды (кальция, калия, кобальта и др.). Содержание сократительных белков в мышце матки в разных её отделах неодинаково. Наиболее богат ими верхний отдел матки.

В развитии родовой деятельности установлено влияние серотонина и катехоламинов. Они фиксируются в миоцитах, обеспечивают нарастающую интенсивность обменных процессов и повышают контрак-тильные свойства белков. Серотонин, катехоламины вместе с эстрогенами изменяют соотношение адре-нэргических компонентов, усиливающих функцию а-рецепторов нервных структур и способствуют высвобождению из белковых структур матки прогестерона, снижающего возбудимость, сокращение и тонус миометрия. Часть миоцитов, по-видимому, полностью освобождается от прогестерона до уровня вос-

становления возбудимости и сокращения. Вследствие этого в миометрии возникают очаги сокращения, которые не повышают внутриматочное давление и не угнетают функцию шейки матки.

О роли окситоцина в сокращении матки имеется огромная литература, однако до настоящего времени окончательно не выяснена его точка приложения в мышечных клетках. Его действие на матку находится в прямой зависимости от содержания половых гормонов: эстрогены усиливают чувствительность к нему миометрия, прогестерон — угнетает. Доказано, что окситоцин синтезируется плодом и может попасть в материнский кровоток во время родов, однако его участие в родах не доказано [15]. Большое число исследователей в прошлом указывали на зависимость сокращений миометрия от активности ок-ситоциназы крови. Исследования УогЬегг не подтвердили, что активность окситоциназы до, во время и после родов существенно изменяется [37]. По-видимому, окситоциназа крови не играет значительной роли в регуляции уровня окситоцина в развитии родовой деятельности. Окситоцин оказывает высоко специфическое влияние на усиление сократительной деятельности матки, но пока нет убедительных доказательств, что это соединение ответственно за развязывание родовой деятельности.

Простагландин Б2а является высоко специфичным соединением, вызывающим усиление сокращения миометрия. Простагландин Б2а стимулирует освобождение окситоцина задней долей гипофиза [4]. Это указывает на синергизм их действия. Вероятно, окситоцин и простагландин дополняют друг друга в действии на цитоплазматическую мембрану, изменяя ионное равновесие между наружной и внутренней её поверхностью до оптимальных величин выходов потенциалов действия.

Половые гормоны, вырабатываемые во время беременности преимущественно фетоплацентарным комплексом, эстрогены и прогестерон, являются ключевыми в обеспечении физиологических, морфологических, биофизических и биохимических процессов, как во время беременности, так и при развитии родовой деятельности. По мере развития беременности увеличивается циркуляция эстрогенов в крови, достигая максимума во время родов. Самым важным эстрогеном при беременности у человека является эстриол. Его синтез происходит в плаценте при непосредственном участии плода [9, 15]. Эстрогены определяют комплекс биофизических изменений в клетках миометрия, создавая готовность их к сокращению. Они повышают возбудимость реактивных структур миометрия к действию окситоцина, прос-тагландина, серотонина и катехоламинов. Эстрогены прямо или косвенно возбуждают нейрогипофиз и повышают высвобождение окситоцина [31]. Эст-

Information about authors:

USHAKOVA Galina Aleksandrovna, doctor of medical sciences, professor, head of the chair of obstetrics and gynecology N 1, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.

PETRICH Lubov Nikitichna, candidate of medical sciences, assistante, the chair of obstetrics and gynecology N 1, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]

рогены способствуют освобождению прогестерона ре-цепторными белками матки, причем это влияние может быть прямым или опосредованным через гуморальные или нейрогуморальные системы. Накопление и освобождение активных форм серотонина, ка-техоламинов и простагландина зависят от содержания эстрогенов.

Прогестерон является важным гормоном для сохранения беременности. Одним из биофизических свойств прогестерона в организме человека и животных является гиперполяризация клеток миометрия (до 65 мВ), вследствие чего снижаются их возбудимость, механическая активность и внутриорганная координация [4]. Однако у женщин не обнаружено показательного снижения прогестерона в плазме перед родами, хотя после рождения плаценты имело место достоверное снижение содержания прогестерона [4]. Высказано предположение, что прогестерон освобождается из тканевых структур матки ко времени родов, и его циркуляция в крови, несмотря на повышение экскреции прегнандиола, остается некоторое время стабильной [34]. Тогда в тканях матки изменяется соотношение гормонов в сторону повышения эстрогенов. Биологическая активность прогестерона проявляется в свободном состоянии, как полагает Rayfn. В плазме он может связываться с белками, вследствие чего блокируется его активность. По мнению других авторов, блокирующее действие на матку оказывает только прогестерон, фиксированный миометрием в месте прикрепления плаценты, независимо от концентрации циркулирующего в крови гормона [39]. В этом случае основным звеном «блока» миометрия во время беременности являются плацента и её гормональный «посредник» — прогестерон.

Физиологию и патологию сократительной деятельности матки необходимо рассматривать с позиций законов физики — механики, гидродинамики, акустики и т.д. Впервые в 1913 г. Sellheim в монографии «Роды человека» произвел ряд расчетов на гидродинамической основе. Эти исследования вошли во многие учебники отечественных и зарубежных акушеров. В монографии Reynolds [39] приводятся расчеты, показывающие роль физических факторов в мышечной активности с гидродинамическим обоснованием по законам Лапласа, Гука.

В 1980 г. Alvares и Caldeyro-Barcia [29, 30, 33], используя эти данные и собственные исследования с применением сложной микробаллонной техники, сформулировали и опубликовали понятие о «тройном нисходящем градиенте». Это концепция длительное время была господствующей в акушерстве, хотя водитель ритма (пейсмейкер) гистологически так и не был найден. В настоящее время эта концепция жестко критикуется и считается, что именно некритическое отношение к ней привело в тупик исследование механизмов развития родовой деятельности [19, 20].

Заслуживает внимания гемодинамическая концепция раскрытия шейки матки, предложенная в 1983 г. Г.А. Савицким и М.Г. Моряк. В функциональном отношении авторы выделяют два сегмента: моторный

и выходной. Моторный сегмент содержит венозный синус (миометральное сосудистое сплетение), который соответствует телу и дну матки, выходной сегмент — шейке матки. Согласно этой концепции, особенности гемодинамики матки таковы, что во время схваток кровь депонируется в венозном синусе, имеющем емкость около 250 мл. Кровь, как материальное тело, занимая определенный объем, увеличивает толщину стенок матки, Это приводит к уменьшению внутреннего объема моторного сегмента, а значит, и пространства, выполненного плодоамниотическим комплексом.

В 1988 г., независимо друг от друга, С.Л. Воскресенский и Г.А. Савицкий опубликовали ещё одну концепцию раскрытия шейки матки в родах. В основу её положен принцип гидравлического расправления шейки матки в родах, выталкиваемой силой схватки из венозных пространств стенок матки. В последующем концепция была доработана как составляющая общей теории биомеханизма родов. Авторы резко критикуют теорию «тройного нисходящего градиента» на том основании, что не существует никакого электрического импульса, переходящего с миоцита на миоцит и синхронизирующего сокращение миометрия во время схватки. Существует прямая механическая связь миоцитов, их пучков и слоёв в миометрии, что позволяет автоматически мгновенно синхронизировать сократительную деятельность всех мышечных структур миометрия. «Прямая механическая связь» не является синонимом анатомической непрерывности мышечных структур матки. Это видно с появлением контракционного кольца, которое в момент родовой схватки прерывает прямую механическую связь миометрия с нижним сегментом матки.

В развитии и течении родовой деятельности определенное значение имеют механические факторы возбуждения матки. Увеличение объема матки до некоторых оптимальных величин (многоводие, многоплодие, экстраовулярное введение растворов) вызывает родовую деятельность. По мнению Р.С. Орлова [9], растяжение гладкомышечной полоски in vitro значительно увеличивает выход потенциалов действия и механическую активность мышечных клеток, хотя механизм этого явления недостаточно изучен. Если растяжение мышечной ткани превышает определенные границы (свыше 30 % исходного состояния), то механическая активность и возбудимость мышечных клеток резко снижается, а затем полностью прекращается. Родовую деятельность усиливают не только повышение растяжения до определенных пределов, но и уменьшение объема, например, при излитии околоплодных вод.узбассе №2(65) 2016

■ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ОБЗОР

волна возбуждения с тканей шейки матки передается на мышечные клетки тела матки или по типу спи-нального рефлекса. Механорецепторы матки активируют гипоталамус через систему проводящих путей спинного мозга. Это в свою очередь повышает активность нейронов в паравентрикулярных ядрах, контролирующих высвобождение окситоцина из задней доли гипофиза. Однако прерывание спинальных путей передачи информации (разрыв спинного мозга, спинномозговая анестезия) не нарушает течение родов у женщин и тормозит его у кроликов [8]. Есть основание считать, что афферентный путь стимуляции гипоталамо-нейрогипофизарной области может оказывать влияние на ускорение родов при физиологическом их течении путем высвобождения окситоци-на, но выключение этого пути не приводит к дезорганизации родов у человека, Дублирующие системы организма компенсируют отсутствие этой стимуляции или она достигает гипоталамо-нейрогипофизар-ной области другими путями.

Очень привлекательной являются концепция инициации родов плодом и принадлежащим ему органом — плацентой. Наличие рефлекторных воздействий плода на организм матери, проявляющихся в условиях эксперимента на животных в изменении сокращений матки при колебаниях кровяного давления в сосудах плода и плаценты, в изменении дыхания и кровяного давления при термических раздражениях кожи плода, является доказательством того, что центральная нервная система матери в течение всей беременности «информируется» о состоянии плода [9, 18].

Особая роль во взаимодействии между вне- и внутриматочными структурами отводится плаценте через вырабатываемые нейрогормоны и нейропепти-ды [36]. Это послужило доказательством исключительной роли плацентарных нейропептидов на всех стадиях беременности и, вероятно, в процессе родов [34]. Среди большого количества регуляторных ней-ропептидов особого внимания заслуживают тахики-нины, к семейству которых относятся субстанция Р, нейрокинины А и В [8]. Изменение гормональной функции плаценты ко времени родов («старение плаценты») может явиться одним из факторов растор-маживания клеток миометрия на фоне нарастания эстрогенов, серотонина и катехоламинов, которые создают биофизические и биоэнергетические условия для сократительной деятельности клеток миометрия.

Неуточненной остается роль гипофиза и гипоталамуса плода в продолжительности беременности и развитии родовой деятельности. Как показали экспериментальные исследования Liggins и соавт. [32], разрушение гипофиза или гипоталамуса животных приводит к увеличению сроков беременности. Стимуляция коры надпочечника плода АКТГ, а также введение кортизона или синтетического дексамета-зона приводит к преждевременным родам [6]. Однако при удалении плода с оставлением плаценты у крыс, мышей и обезьян не наблюдалось удлинения сроков её рождения [32]. Смерть плода в поздние сроки беременности у женщин, как правило, не вызы-

вает торможения родовой деятельности, роды наступают в обычные сроки. Эти данные свидетельствуют об отсутствии существенной роли АКТГ, надпочечников плода в развязывании родовой деятельности [8].

Ранее и в настоящее время особое внимание привлечено к очевидной функции мелатонина, как регулятора сезонных размножений у животных и человека. Известно, что именно мелатонин, синтезируемый в эпифизе матери, передает информацию о фотопериодике и продолжительности дня плоду. Максимум мелатонина в организме матери обнаружен между 24.00 ч и 05.00 ч, что совпадает с пиками мелатони-на в амниотической жидкости и в матке. Этот уровень ещё больше повышается к моменту родов. Продолжительные нарушения могут немедленно прервать беременность.

Мелатонин также синтезируется и в плаценте под контролем его выработки в материнском эпифизе. Разнообразие путей взаимодействия мелатонина с эндокринной и иммунной системами, его антиокси-дантная функция и цитопротективное участие на всех уровнях взаимодействия материнского организма, плаценты и плода делает мелатонин необходимым элементом благополучного течения беременности и родов. Изменение синтеза и выделения мелатонина приводит к нарушению течения беременности — самопроизвольным выкидышам, преэклампсии, неврологическим расстройствам у плода и новорожденного. По-видимому, это относится и к родам.

В последние годы внимание исследователей привлекает роль калликреин-кининовой системы во время нормально протекающей беременности и в родах [12]. В экспериментах на крысах Wistar выявил активность кининкиназы в матке, сосудах плаценты, амниотической жидкости и плодных оболочках. Кал-ликреиноподобные ферменты находились как в активной, так и неактивной форме. Lana и соавт. [41] заключают, что калликреинподобные ферменты могут непосредственно вовлекаться в процессы полипептидных гормонов и косвенно — через высвобождение кининов — в регуляцию кровотока при беременности и в родах.

Сегодня вновь привлечено внимание исследователей к «гормону родов» — релаксину [6]. Релаксин вызывает лизис хряща лонного сочленения, расслабление связок малого таза, раскрытие шейки матки. Однако его динамика в процессе родовой деятельности, особенно при её нарушении, изучена недостаточно и требует дальнейших исследований.

В научной литературе накоплено достаточно данных, свидетельствующих об участии в процессах родовой деятельности различных цитокинов [34, 36]. Повышенная продукция цитокинов является признаком как преждевременных родов, спровоцированных инфекцией, так и причиной срочных и преждевременных родов при отсутствии инфицирования плодного яйца [18].

Новым в механизмах развития родовой деятельности и её нарушений рассматривается роль эндо-телиальной сосудистой системы [23]. Эндотелий сосудов — это большой активный нейроэндокринный

орган, диффузно рассеянный по всем тканям. Основными его функциями являются регуляция сосудистого тонуса и проницаемости сосудов, участие в гемостазе, ремоделирование сосудов, контроль реакций неспецифического воспаления, иммунная и ферментативная активность. Одна из главных причин повреждения эндотелия — «оксидантный стресс», возникающий вследствие истощения антиоксидантной системы на фоне ишемии тканей [24]. Системная эн-дотелиальная дисфункция приводит к генерализованному нарушению микроциркуляции. Многоочаговая тканевая гипоксия, развивающаяся в матке вследствие нарушения микроциркуляции, ещё более усугубляет степень повреждения микрососудов. Морфологические изменения в матке, обусловленные ишемией, приводят к дисфункции и способствуют развитию аномалий родовой деятельности [34].

Новым содержанием наполняется концепция «родовой доминанты». Её формирование связывают с нейропептидом — кортикотропин-рилизинг гормоном, которому принадлежит центральная роль в физиологическом ответе на любой стресс. Установлено, что этот гормон синтезируется плацентой и его концентрация начинает резко возрастать в 3-ем триместре беременности и к началу родов [6]. Это позволило говорить о так называемых «плацентарных часах» —

механизме, определяющем продолжительность беременности и срок родов. Дальнейшие исследования показали некоторые возможные механизмы, за счет которых регулируется продолжительность беременности. Кортикотропин-рилизинг гормон стимулирует продукцию простагландинов и АКТГ, биосинтез эстрогенов в культуре трофобласта [6, 25]. Установлена четкая корреляция между уровнем эстрадиола и кортикотропин-рилизинг гормона у приматов [6].

Трудно предположить, что «родовая доминанта» может быть обусловлена каким-то одним фактором. Целесообразно вернуться к определению «материнской доминанты», предложенной почти сто лет назад Аршавским И.А. [7]. Материнская доминанта включает в себя последовательно сменяющие друг друга доминанты беременности, родов и грудного вскармливания. Переход гестационной доминанты в родовую обусловлен совокупностью изменений во всей системе мать — беременная матка — плацента — плод накануне родов. Клиническим показателем готовности к родам является состояние шейки матки. Однако, должны существовать интегрированные маркеры, по которым можно судить о сформировавшейся родовой доминанте.

Сегодня это остается одной из неразгаданных акушерских тайн.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Абрамченко, В.В. Адренергические средства в акушерской практике. /Абрамченко В.В., Капленко О.В. — СПб.: Петрополис, 2000. -272 с.

2. Абрамченко, В.В. Пролонгирование эффекта Р-адреномиметиков (гинипрала) в сочетании с комплексом унитиол-аскорбиновая кислота /Абрамченко В.В., Костюшев Е.В., Данилова Н.Р. //Проблемы репродукции. — 2001. — № 4. — С. 51-52.

3. Абрамченко, В.В. Концепция энергетического дефицита и нарушенной функции митохондрий в патогенезе аномалий родовой деятельности /Абрамченко В.В. //Проблемы репродукции. — 2001. — № 4. — С. 39-43.

4. Айламазян, Э.К. Простагландины в акушерско-гинекологической практике /Айламазян Э.К., Абрамченко В.В.. — СПб.: Петрополис, 1992.

5. Анохин, П.К. Очерки по физиологии функциональных систем /Анохин П.К. — М., 1975. — С. 40-45.

6. Арутюнян, Т.Г. Роль кортикотропин-рилизинг гормона в инициации родов /Арутюнян Т.Г., Линде В.А., Эльжорукаева Ж.А. //Медицинский вестник юга России. — Ростов-на-Дону, 2013. — №4. — С. 26-29.

7. Аршавский, И.А. Физиологические механизмы регуляции и особенности индивидуального развития /Аршавский И.А. — М., 1982.

8. Бакшеев, Н.С. Сократительная функция матки /Бакшеев Н.С., Орлов Р.С. — Киев: Здоровья, 1986.

9. Гармашева, Н.Л. Патофизиологические основы охраны внутриутробного развития человека /Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. -Л.: Медицина, 1985.

10. Гаспарян, Н.Д. Современные представления о механизме регуляции сократительной деятельности матки /Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н. //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003. — № 2. — С. 21.

11. Горемыкина, Е.В. Частота и исходы родов у женщин с функционально узким тазом в условиях крупного промышленного центра: Ав-тореф. дис. … канд. мед. наук /Горемыкина Е.В. — Казань, 2006. — 23 с.

12. Каиров, Г.Т. Функциональное состояние резервных возможностей калликреин-кининовой системы крови в родах МЛПУ родильный дом № 1, МЛПМУ родильный дом им. Н. А. Семашко, НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН /Каиров Г.Т., Балановский А.П., Денисова В.С. — Томск; материалы конференции.

13. Кулаков, В.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации /Кулаков В.И. — М., 2009.

14. Неотложные состояния в акушерстве /Серов В.Н. и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

15. Персианинов, Л.С. Физиология и патология сократительной деятельности матки /Персианинов Л.С., Железнов Б.И., Богоявленская Н.А. — М.: Медицина, 1975. — 360 с.

16. Подтетенев, А.Д. Прогнозирование, профилактика и лечение слабости и дискоординации родовой деятельности: Автореф. дис. . докт. мед. наук /Подтетенев А.Д. — М., 2004. — 44 с.

17. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия /Радзинский В.Е. — М., 2012. — 688 с.

18. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать — плацента — плод при физиологической и осложненной беременности /Г.А. Ушакова [и др.]; под ред. Г.А. Ушаковой. — Кемерово: Кузбассвузиздат, 2015.

19. Савицкий, Г.А. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки /Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.

20. Савицкий, Г.А. Родовая схватка человека: клинико-биомеханические аспекты /Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. — СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2010. — 240 с.

21. Сидорова И.С. Руководство по акушерству /Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. — М.: Медицина, 2006. — 848 с.

22. Статистический отчет МЗ РФ за 2012 год. Здравоохранение Российской Федерации, 2013.

23. Стрижаков, А.Н. Системные нарушения гемодинамики при гестозах: патогенез, диагностика и акушерская практика /Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. //Акушерство и геникология. — 1998. — № 5. — С. 8-13.

24. Супряга, О.М. Роль эндотелиальной дисфункции в генезе гипертензивных состояний у беременных /Супряга О.М. //Акушерство и гинекология. — 1995. — № 6.ассе №2(65) 2016

■ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ОБЗОР

27. Чернуха, Е.А. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А.И., Пучко Т.К. — М.: Триада-Х, 2005. — 256 с.

28. Шаляпина, В.Г. Адренергическая иннервация матки /Шаляпина В.Г., Ракицкая В.В., Абрамченко В.В. — Л.: Наука, 1988.

29. Alvarez, H. Contractility of the human uterus recorded by new methods /Alvares H., Caldeyro-Barcia R. //Surg. Gynec. Obstet. — 1950. -V. 91, N 1. — P. 1-3.

30. Alvarez, H. Uterine contractions in labor /Alvares H., Caldeyro-Barcia R. //Gynecol. Obstet. Mex. — 1951. — V. 6, N 2. — P. 113-134.

31. Alvarez, H. The normal and abnormal contractility of the uterus during labor /Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. //Gynaecologue Basel. — 1954. -Bd. 138. — S. 198-212.

32. Bowers, W.A. Dystocia /Bowers W.A. //Managment of Labor and Delivery. — USA: Blackwell Science, 1996. — P. 327-357.

33. Caldeyro-Barcia, R. A letter understanding of uterial contractility though simultations recording with internal and seven channel external method /Caldeyro-Barcia R., Alvarez H., Reynolds S. //Surg. Obstet. Gynaec. — 1950. — V. 91, N 3. — P. 641-652.

34. Furchgott, R.F. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine /Furchgott R.F., Zawad-zki J.V. //Nature. — 1980. — V. 288. — P. 373-376.

35. Garfield R.E., Yallampalli Ch. //in book «Basic mechanisms controlling term and preterm birth», Eds. Chwalisz K., Garfield R.E., Berlin — New York: Springer-Verlag, 1993.

36. Kvietys, P.R. Endothelial cell monolayers as a tool for studying microvascular pathophysiology /Kvietys P.R., Granger D.N. //Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. — 1997. — V. 273. — P. 1189-1199.

37. Multichannel strain range tokodynamometer as instrument for standing patterne of uterine contractions in pregnant women /Reynolds S., Hearn O., Bruns P., Hellmans L. //Bull. Jone Hopkins hosp. — 1948. — V. 82, N 1.

38. Nakanishi H. and Exton J.H. /The Journal of Biological Chemistry, 267, 16347-16354. Wood, 1971.

39. Reynolds, S. Physiology of the uterus. Clinical correlation /Reynolds S. — New-York, Harber. — 1949. — 186 p.

40. Reynolds, S. Clinical measurement uterine forces in pregnancy and tabor /Reynolds S., Harris J., Kanser I. Charles Thomas (ed). — Springfield, USA. — 1954. — P. 118-132.

41. Women’s reports of severe (near-miss) obstetric complications in Benin /Filippi V., Ronsmans C., Gandaho T. et al. //Stud. Fam. Plann. -2000. — V. 31. — N 4.

Статья поступила в редакцию 29.03.2016 г.

Деев И.А., Куликова К.В., Куликов Е.С., Деева Е.В., Коломеец И.Л., Степанов И.А.

Сибирский государственный медицинский университет, ОГАУЗ «Областной перинатальный центр»,

г. Томск

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ

Работа посвящена анализу факторов риска рождения детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, согласно данным зарубежных когортных исследований новорожденных с различным сроком гестации и весом, представленных в электронных базах PubMed, Medscape. Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что возраст, антропометрические показатели, образование, трудовая деятельность, соматическая патология, курение женщины, а также прием различных лекарственных препаратов и спиртных напитков во время беременности ассоциированы с высокой вероятностью преждевременных родов. Таким образом, помимо использования современных технологий выхаживания новорожденных со сроком гестации менее 37 недель, которые способствуют увеличению выживаемости маловесной когорты пациентов, необходимо осуществлять и более тщательный отбор группы женщин с высокой степенью перинатального риска и угрозой преждевременных родов, и оказывать им полноценную превентивную помощь, что позволит предотвратить развитие тяжелых инвалидизирующих заболеваний в популяции недоношенных детей.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: недоношенные; очень низкая масса тела при рождении;

экстремально низкая масса тела при рождении; материнские факторы риска.

Deev I.A., Kulikova K.V., Kulikov E.S., Deeva E.V., Kolomeec I.L., Stepanov I.A.

Siberian State Medical University,

Regional Perinatal Center, Tomsk

ANALYSIS OF RISK FACTORS FOR HAVING CHILDREN

WITH VERY LOW AND EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT

The article is dedicated to the analysis to risk factors for having children with very low and extremely low birth weight, according to foreign cohort studies of newborns with different gestational age and weight, into electronic databases PubMed, Medscape. Results of the study showed that the maternal age, anthropometric indicators, education, work, somatic pathology, smoking, as well as drugs and alcohol during pregnancy are associated with a high probability of premature birth. Thus, in addition to the use of modern technologies of nursing infants with gestational age less than 37 weeks, which contribute to increasing the survival of low-birth-weight cohort of patients, it is necessary to carry out more thorough selection the group of women with a high degree of perinatal risk and risk of preterm delivery and provide full preventive care that will allow prevent the development of severe disabling diseases in the population of premature infants. KEY WORDS: premature; very low birth weight; extremely low birth weight; maternal risk factors.

Эпидуральная анестезия. В защиту разумного отношения к эпидуральной анестезии

Меня попросили ответить на два письма, полученные Центром традиционного акушерства как реплики на статью «Эпидуральная анестезия: за и против».

Ольга Ч.: «Создаётся ощущение, что подобная статья написана не женщиной, которая сама рожала или ей предстоит этот процесс, а бесчувственным медработником, для которого наблюдение за обезумевшими от мучений рожающими женщинами – явление повседневное, каждодневная работа, как у бухгалтера баланс. Зная себя, как человека терпеливого, я 17 лет назад пошла рожать с гордым чувством «уж мы-то не позволим себе позориться криком». Ад, который я пережила в ту ночь, не сравнится ни с какими болевыми ощущениями. В итоге всё это завершилось не обычным родовспоможением, как избавлением от нескончаемых мук, а наложением акушерских щипцов. Естественно, в своём полубессознательном состоянии, я и думать не могла, что я помогаю или врежу малышу своим диким криком (я просто этого не могла понимать и, соответственно, как-то регулировать). Не страх убивает разум, а бесконечная, изнуряющая сильная боль. Отчего ж в тот момент мне не сделали обезболивания? Ведь только тогда бы я смогла прочувствовать всю прелесть от осознания того, что я дарю жизнь, и не дала бы моему мальчику начать задыхаться. А последствия пережитого таковы, что не считая долговременной депрессии (это уже такие мелочи в сравнении с процессом и последствиями «родов на живую»), я не смогла стать той же полноценной женщиной для своего мужа ни через 2 месяца, ни через 9 лет, и в итоге мы расстались. Теперь я беременна во второй раз, пошла на это ради второго мужа. И теперь-то я точно знаю, что анестезия — единственно возможное решение, во всяком случае, для меня. Я хочу наслаждаться чудом, которое предстоит, радоваться появлению долгожданного ребёнка, улыбаться мужу, быть с ним вместе в момент появления, не стесняясь своего искажённого муками тела и лица. И после получать удовольствие от жизни, а не жить нескончаемым осознанием своей неполноценности, как женщины, и непроходимыми депрессивными состояниями. Не пойму до сих пор одного: почему только в России-матушке мы живём какими-то наигранными предубеждениями, и для того, чтобы что-то получить, всенепременно нужно сильно настрадаться. Это в наш-то век, когда изобрели способы избавления от мучений, наши врачи настойчиво будут убеждать тебя получить удовольствие от страданий! Под эту дудку и зубы можно по старинке без анестезии лечить, а почему бы и нет? Наши деды терпели и нам надо. А испытаний в жизни и так предостаточно, болью в том числе. Так что ж вы агитируете (особенно неопытных и нерожавших) на такие муки, оправдывая это какими-то духовно-этическими моментами?! А стоит ли так страдать? Кому как не вам знать, что сильная боль вызывает выработку адреналина, который сокращает сосуды, как результат-гипоксия плода. Кому сделали лучше? И эти ваши лицемерные умозаключения, что любовь – лучшее обезболивающее уж никак не подходят к ситуации с родами. Будьте милосерднее, ведь вы же тоже женщины!»

Kira: «На какие именно исследования и каких именно гинекологов вы опираетесь, позвольте узнать? Меня просто поражает откровенный цинизм наших медиков. В нашей дикой стране вообще торжество бесправия находит свое наивысшее воплощение, когда человек становится подследственным или пациентом. Все эти рассуждения о пользе боли при родах – просто смехотворны. Почему бы вам, уважаемые врачи, не полечить бы себе зубки без наркоза? Ведь раньше кузнецы их так и драли, а беднягу-пациента в этот момент держали 4 человека. Выживаемость тоже была неплохая, обезболивание при родах в цивилизованных странах применяется со времен королевы Виктории. А в нашей стране страдание, боль и унижение пациентов, в том числе и женщин в родильных домах, воспринимаются как неотъемлемая часть общего ритуала. Женщины в данном случае с этим мирятся просто потому, что им просто не с чем сравнивать, а желание вырваться из гестапо живой и здоровой и со здоровым (ну хотя бы относительно) ребенком подавляет чувство собственного достоинства. Отсюда результат: никто и не посмеет возразить на клизмы, бритье и отсутствие нормального обезболивания. Если же женщина просит обезболивание – она уже все: слабая, избалованная, наглая и вообще не «наша» женщина. Уважаемые врачи! Живите в ногу со временем, учитесь у западных коллег — они ушли от вас лет на 30 вперед во всех отношениях. Особенно учитесь отношению к пациентам. А если вы не умеете делать эпидуральную анестезию грамотно, так научитесь, а не охаивайте метод. Вы ссылаетесь на труды западных гинекологов, так чтобы быть до конца объективными, приведите статистику применения эпидуральной анестезии в западных странах, а также статистику кесаревых (последнее, кстати, делается в цивилизованных странах по желанию пациентки, в отличие от нашей страны, где врачи с пеной у рта доказывают, какая это сверхопасная и сложная операция, которая должна делаться строго по показаниям). Ну, если эта эпидуральная анестезия так плоха, то почему же она так массово применяется в Европе и Америке? Или мы такие бедные потому, что такие умные? Ольга, Ч — всех вам благ. Выберете себе обезболивание по душе и родите ребенка с радостью и достоинством.

Ответ доктора Вероники Назаровой.

Обезболивание в родах: многоликая правда

Признаться, я разделяю негодование жестоко пострадавших мам по поводу бесчувственных врачей, родов, подобных пыткам, унижения женщин в нашем здравоохранении! И это они еще не все знают, мы как врачи знаем гораздо больше и от того нам еще больнее и страшнее. Именно это заставило нас решиться практиковать иное акушерство, а для этого обратиться к корням, к традиции. Поверьте, официально практиковать в нашей стране акушерство с индивидуальным, гуманным и щадящим подходом очень непросто. С обезболиванием все обстоит гораздо лучше.

К несчастью ли или к счастью, вы, дорогие Кира и Ольга, просто не в курсе всей сложности этой темы – обезболивания в акушерстве. Если б вы просто пребывали в своем счастливом неведении, я бы не стала вас разубеждать. Однако вы, сами того не ведая, проповедуете опасные вещи и публично обвиняете нас в намеренной жестокости. Поэтому мне придется ответить. Желающие оставаться при своем не слишком компетентном мнении могут дальше не читать.

Противники ли мы эпидуральной анестезии? Скажите, вы за протезирование ног у инвалида или против? Вы за бифокальные очки для слабовидящих или против? Вы сторонник использования кровезаменителей или противник? Что за дурацкие вопросы! Те, кто в этом нуждаются, должны это иметь, правда? Или в нормальной, «недикой» стране все это должно предлагаться или навязываться всем гражданам поголовно? Абсолютно то же с анестезией: те немногие, которые в ней действительно нуждаются, должны ее иметь. Ну, право же, поверьте: не всем в родах непереносимо больно, а кое-кому не больно вообще! Мерить же человечность и цивилизованность государства обилием анестезии в родах – примерно то же, что судить о ней по тому, насколько широко применяются там мощные антибиотики при насморке.

Это только кажется, что сделали тебе анестезию – и все проблемы решены: лежишь себе, ничего не чувствуя, а как придет время малышу родиться – так и рожаешь. На деле же почти всегда происходит следующее: под действием эпидуральной анестезии схватки становятся слабее, приходится их усиливать с помощью окситоцина. Вводимый внутривенно синтетический окситоцин вызывает неестественный для этих мамы и ребенка ритм схваток, что ведет к страданию ребенка (в схватку кислорода к нему поступает меньше) и его травматичному продвижению по родовым путям матери (ее ткани не успевают растянуться). К тому же мама обездвижена (и нередко уже вскрыт плодный пузырь), из-за чего у ребенка меньше возможности правильно вставить головку в отверстие таза матери). Очень часто при этой анестезии потуги не наступают самостоятельно, и мама недостаточно чувствует свое тело, чтобы тужиться произвольно. Тогда ребенка «выжимают» из материнского тела, давя на живот (этот прием запрещен в Европе). Таким образом, давление на шейные позвонки ребенка, и без того значительное, усиливается. Здесь советую вам обратиться к книге известного детского невролога проф. А. Ратнера «Неврология новорожденных», где показана связь между акушерскими манипуляциями и их последствиями в виде родовой травмы шейного отдела позвоночника у малыша (эта замечательная книга доступна для чтения в Интернете). Поскольку ткани мамы не растягиваются в своем ритме, во избежание сильных разрывов делают разрез промежности. Посчитайте сами количество медицинских вмешательств. Не обольщайтесь: одного обезболивания с последующим естественным течением процесса не будет. Роды будут медикаментозно-технологическим родоразрешением до конца.

Если делать эпидуральную анестезию по правилам, то нужно владеть искусством применить ее вовремя: не слишком рано и не слишком поздно. У здоровой женщины переходный период схваток, на этапе раскрытия 8 – 10 см, очень часто сопровождается ощущением «я больше не могу». Мамы требуют анестезии, но в этот момент делать ее нельзя: матери невозможно будет вытужить ребенка. Женщине тут нужно еще немного терпения – ребенок родится совсем скоро.

Готова вновь и вновь напоминать: роды – не пассивный процесс восприятия вами медицинского вмешательства, а рождение матерью своего ребенка. Роды – не медицинская процедура, а явление сексуальной жизни (это не метафора, с точки зрения гормонального баланса и необходимых условий это так). То, что иногда требуется медицинская помощь, сути не меняет. Массовое обращение к медицине в родах и поголовное применение акушерских вмешательств – это всего лишь культурный стереотип, а не необходимость.

Теперь о пользе и риске. К эпидуральной анестезии нельзя относиться как к услуге. Это медицинское вмешательство скорее можно сравнивать с операцией на спинном мозге, чем с косметической процедурой вроде липосакции. Даже при нынешней надежной, безопасной и вооруженной «до зубов» медицинской технологии здесь может быть большое количество осложнений, причем для двух человек. Неудивительно, ведь даже простое лекарство от кашля, даже таблетка от головной боли могут быть опасны (почитайте инструкцию!) Поэтому на эти операции в родах нужно именно решаться, выбирая из двух зол меньшее, а не производить всем подряд и не подавать «на заказ», как блюдо в ресторане. Кстати, врачи это прекрасно знают, поэтому перед этими вмешательствами вам предложат подписать документ, отражающий ваше согласие на них, а также то, что о возможных осложнениях вы предупреждены. Есть ситуации, когда эпидуральная анестезия может быть благотворна и спасительна.

Эпидуральная анестезия: положительные стороны эпидуральной анестезии

• Облегчает боль в родах и дает возможность отдыха, когда боль объективно мучительна, а также при затяжных родах (например, ребенок неправильно вставляет головку в отверстие малого таза). Вероятно, это и был Ваш случай, Ольга. Я уверена в неадекватности медицинской помощи в Вашей ситуации: нужно было либо вовремя сделать обезболивание, либо решиться на кесарево сечение – иногда только так можно избежать тяжелой травмы у мамы и ребенка.
• Снижает уровень катехоламинов (адреналина).
• Показана при повышенном артериальном давлении (ведет к его снижению).
• Оптимальна для кесарева сечения.
• Может облегчить раскрытие шейки матки и приблизить потуги.
• Эпидуральная анестезия лучше внутривенного введения наркотических препаратов (промедола).
• Позволяет родить через естественные родовые пути тем, кто категорически отказывается терпеть какую бы то ни было боль.
• Теперь перечислим, какие возможны осложнения.

Эпидуральная анестезия: отрицательные стороны эпидуральной анестезии для мамы

• Возможны многомесячные головные боли; если происходит прокол твердой мозговой оболочки. А такое случается у 3%, то есть 70% таких мам страдают головными болями.
• Возможны многомесячные боли в спине.
• Возможно снижение артериального давления, что потребует находиться в родах в положении лежа и, возможно, надо будет вводить жидкости внутривенно.
• Заставляет женщину лежать и тем самым убирает действие гравитации, помогающей продвижению ребенка, становится невозможно менять позы.
• Для продолжения родов может потребоваться стимуляция схваток – введение окситоцина (особенно в первых родах).
• Может возникнуть неприятная дрожь.
• Выше риск того, что потребуются щипцы и вакуум-экстракция (это увеличивает возможность травматизма, недержания кала и мочи у мамы впоследствии).
• Выше вероятность того, что потребуется кесарево сечение (особенно если эпидуральная анестезия сделана слишком рано, и в первых родах).
• Может вызвать послеродовую задержку мочи.
• Может вызвать подъем температуры у мамы до 38 С из-за нарушения терморегуляции через центральную нервную систему (такую лихорадку очень трудно отличить от инфекции, соответственно выше риск получить антибиотики после родов «на всякий случай»).
• Может затруднить потуги.
• Может вызвать зуд лица, шеи, груди.
• Может привести к септическому менингиту (внесение инфекции при проколе и длительном нахождении катетера).
• Может возникнуть гематома из-за повреждения сосудов эпидурального пространства.
• Может быть подтекание спинномозговой жидкости после родов.
• Может случиться гидротравма спинного мозга (лекарство вводится под давлением), а также повреждение иглой, с последующей невозможностью ходить, нарушениями процессов мочеиспускания и дефекации.
• Может проявиться аллергия на препараты для эпидуральной анестезии.
• Обезболивание может получиться неудовлетворительным: односторонним или сегментарным (участками), — а весь букет вышеперечисленных рисков – с вами.

Эпидуральная анестезия: отрицательные стороны эпидуральной анестезии для ребенка

• Нередко частота сокращений сердца ребенка падает, обычно на 40 минут; это требует мониторирования и часто трактуется как гипоксия (страдание от недостатка кислорода) и как показание к кесареву сечению. Падение ЧСС связано с падением давления у мамы и снижением маточно-плацентарного кровотока.
• Возможны дыхательные нарушения (в случае применения так называемой мобильной, «ходячей» эпидуральной анестезии, при которой вводятся наркотики) у родившегося ребенка; могут потребоваться механическая вентиляция, интубация, госпитализация.
• Нередко у ребенка возникает дезориентация, нарушение моторики, затруднение сосания, после эпидуральной анестезии у мамы детям в 5 раз чаще ставят диагноз энцефалопатии.
• Нарушается установление связи «мать-ребенок».
• Дети матерей, у которых повышалась температура, чаще получают антибиотики.

Я намеренно не расшифровываю всю медицинскую терминологию: тот, кто хочет – посмотрит в словаре, остальным будет достаточно бегло просмотреть, чтобы впечатлиться. Все эти сведения взяты из вполне открытых источников – авторитетных отечественных и зарубежных (краткий список литературы я привожу ниже). Посмотрите также форумы акушеров-гинекологов и анестезиологов на Русском Медицинском сервере: там вы увидите ситуацию такой, какой она видится специалистам – во всей сложности, непредсказуемости.

Как же несведущей в медицине маме разобраться, да еще и во время схваток: по делу предлагают ей анестезию или просто по заведенному порядку? Для этого у нее должна быть своя акушерка – не просто та, что сидит рядом как «психолог», не та, что лишь вытянет, вымоет и взвесит ребенка, а специалист в области физиологических (то есть нормальных, естественных родов), «медицинский адвокат», который всегда на ее стороне. Та, которая не даст помешать правильному физиологическому течению процесса (а тем более жестоко обойтись) и даст грамотный совет относительно вмешательств. Такую акушерку не мы выдумали: сейчас в тех странах, где лучшим образом организована служба охраны материнства и детства и где наилучшие статистические показатели в этой области акушерка для мамы – главный специалист. Это Япония, Германия, Голландия, Великобритания, Скандинавские страны, Канада. У мамы есть своя акушерка (специалист по здоровью) а также свои акушер-гинеколог и педиатр (на случай болезней) – логично, не правда ли?

Теперь о сравнении со стоматологами, которое лежит на поверхности и потому так часто приводится. Лечение зубов под местной или общей анестезией сравнивать с анестезией в родах неправомерно, потому что:

• лечение зубов – борьба с болезнью, а роды – естественный физиологический процесс,
• лечение зубов не требует вашего активного участия, а роды – требуют.

Роды – это как управление автомобилем. Вы – машина, а ребенок водитель. Поставьте себя на место ребенка. При анестезии машина перестает слушаться руля! Ни сесть поудобнее в кресле, ни остановиться передохнуть, ни поменять скорость, ни заправиться вы не можете – вас несет чуждая неведомая сила. Попробуйте поразмышлять на эту тему.

С нашей точки зрения, эпидуральная анестезия нужна и оправдана примерно в 5-10 (максимум!) случаях из 100. Однако разве существует всего две возможности: роды с анестезией и роды, как вы пишете, «на живую»? Есть ли обезболивание в акушерстве, пригодное для большинства женщин, помимо эпидуральной анестезии, морфиноподобных анальгетиков (наркотиков) и общего наркоза? Да. И эти методы весьма действенны. Они не нарушают взаимодействия матери и ребенка, помогают маме расслабляться, раскрываться и принимать правильные позы, а ребенку продвигаться. Это различные позиции, дыхание, присутствие надежного и спокойного помощника, массаж, вода. В большинстве случаев этого достаточно! Об этом говорит наш многолетний акушерский опыт, мировой опыт традиционного акушерства, современные научные исследования. Многие акушерки владеют также рефлексотерапией, гомеопатическим и остеопатическим методом, ароматерапией, приемами психологической релаксации. Плохо не уметь делать эпидуральную анестезию, но не уметь делать ничего кроме нее – тоже непохвально.

Заметьте: мы не только не отрицаем, но высоко ценим достижения фармакологии и медицинской технологии, умеем ими пользоваться. Неоценимы антибиотики при тяжелых инфекциях, нет равных эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, а последнее – бесценно для спасения жизни, гуманны наркотики в онкологии, поражают воображение возможности техники для реанимации и выхаживания недоношенных! Однако применять их в каждом втором случае? Или просто потому что «заказал» клиент? Придумайте сами, как такое явление назвать.

Что толку знать, что в некоторых (в том числе не самых развитых) странах количество случаев применения анестезии доходит до 80%, а кесарева сечения – до 40-70%? Цыплят по осени считают. Хорошо это или плохо – будет известно, когда вырастут эти дети. Почитайте у Мишеля Одена о связи акушерских вмешательств и развития у людей в последующем преступных и суицидальных наклонностей, наркомании, аутизма, неспособности нормально уживаться в обществе: ученые всего мира уже бьют тревогу… Широкой дорогой всеобщей и всяческой анестезии (и протезирования естественных функций) сейчас шагает все мировое акушерство. Агитировать за нее нет нужды, она и так популярна. Мы же просто представляем достойную альтернативу для тех, кто хочет иного. Мы – врачи, акушерки, матери (многие из нас многодетны) и сами рожаем так.

Автор: Врач Вероника Назарова, семейный врач, акушер, мать троих детей, рожала самостоятельно, без вмешательств и анестезии, мечтаю родить еще.

Механическая индукция родов (стационар)

1. CareNotes
2. Механическое стимулирование труда

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Механическое стимулирование родов — это процедура, позволяющая стимулировать роды до того, как они начнутся сами по себе. Механическая индукция оказывает давление на шейку матки, благодаря чему она становится мягче, тоньше и начинает открываться.

КОГДА ВЫ ЗДЕСЬ:

Перед процедурой:

• Информированное согласие — это юридический документ, в котором объясняются тесты, лечение или процедуры, которые могут вам понадобиться. Информированное согласие означает, что вы понимаете, что будет сделано, и можете принимать решения о том, чего хотите. Вы даете свое разрешение, когда подписываете форму согласия. Вы можете попросить кого-нибудь подписать эту форму за вас, если вы не можете ее подписать. Вы имеете право понимать вашу медицинскую помощь известными вам словами.Прежде чем подписывать форму согласия, осознайте риски и преимущества того, что будет сделано. Убедитесь, что на все ваши вопросы есть ответы.
• Жизненно важные признаки: Медицинские работники будут проверять ваше кровяное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и температуру. Они также спросят о вашей боли. Эти показатели жизнедеятельности дают лицам, осуществляющим уход, информацию о вашем текущем состоянии здоровья.
• Стероидное лекарство: Может потребоваться, чтобы помочь легким вашего будущего ребенка быстрее развиваться.
• Анализы:
  • Вагинальный осмотр: Ваш лечащий врач проверит вашу шейку матки, чтобы убедиться, что она расширяется (раскрывается).
  • Мазок из шейки матки: Это делается, чтобы проверить, приближаетесь ли вы к родам.
  • Мониторинг сердца плода: Это делается для мониторинга сердцебиения вашего будущего ребенка до, во время и после индукции.
  • Ультразвук: Ультразвук использует звуковые волны для отображения изображений шейки матки на мониторе. Он показывает, смягчается или истончается ваша шейка матки.

Во время процедуры:

Вам могут дать лекарства, которые помогают при схватках.Для стимулирования родов можно выполнить любую из следующих процедур:

• Амниотомия: Лицо, осуществляющее уход, вставляет небольшой крючок внутрь матки, чтобы вскрыть мешок с околоплодными водами.
• Баллонный расширитель: Лицо, осуществляющее уход, вставляет катетерную трубку с баллоном на конце в шейку матки и матку. Затем баллон надувается жидкостью. Баллон удерживает трубку в матке, оказывая давление на шейку матки. Другой конец трубки может быть прикреплен к вашей ноге лентой или к ней могут быть прикреплены грузики.
• Осмотические расширители: Изготовлен из губчатого материала с веревкой на конце. Расширители вставляются в шейку матки до тех пор, пока она не заполнится. Струны свешиваются к влагалищу. Расширители расширяются, в результате чего шейка матки растягивается и открывается. Во влагалище можно ввести марлю, чтобы удерживать расширители на месте. Расширители могут оставаться на месте от 12 до 24 часов.
• Подметание или удаление плодных оболочек: Лицо, осуществляющее уход, вставляет палец в перчатке высоко в шейку матки и перемещает его круговыми движениями.Это движение освобождает оболочку вокруг вашего будущего ребенка от стенки матки.

После процедуры:

У вас могут начаться роды, или вам может потребоваться еще одна индукционная процедура, чтобы начать роды. Возможно, вам придется остаться в больнице или пойти домой после процедуры механической индукции. Если вы останетесь в больнице, вы и ваш будущий ребенок можете наблюдать за проблемами. Если вы пойдете домой после процедуры, спросите своего опекуна, каких занятий следует избегать. Поговорите со своим опекуном о том, что делать, если у вас начались роды дома.

РИСКИ:

• Механическое стимулирование родов может вызвать вагинальное или плацентарное кровотечение и быть опасным для жизни вам или вашему ребенку. Это может вызвать инфекцию у вас или вашего ребенка. Амниотическая жидкость может просочиться в кровь и вызвать проблемы с легкими, сердцем и кровотечением. Механическая индукция может увеличить риск кесарева сечения (кесарево сечение). Мешочек с околоплодными водами может разорваться до того, как шейка матки станет мягкой и истончается. Сердцебиение вашего ребенка может замедлиться, что подвергает его риску возникновения проблем.Если раньше у вас было кесарево сечение, существует риск разрыва матки.
• Если ваш будущий ребенок перестал расти в вашей матке, он может умереть без индукции. Если вас не побудить, ваш ребенок может продолжать расти и вызвать разрыв влагалища. Вам может понадобиться кесарево сечение. Высокое кровяное давление или другие проблемы со здоровьем могут ухудшиться без индукции.

ДОГОВОР ОБ УХОДЕ:

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить.Обсудите варианты лечения со своими опекунами, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Механические методы индукции родов

2012

Ожидаемое лечение

Abramovici 1999	Неясно, всем ли женщинам был установлен катетер Фолея (включенный как «намерение созреть шейку матки» с помощью катетера Фолея).Женщины получали катетер Фолея только в том случае, если у них не было расширения в начале индукции (для этого исследования это была контрольная группа), и одновременно было начато лечение окситоцином. Неясно, сколько женщин получили катетер Фолея.
Adeniji 2005a	Первичный результат фибронектин, другие исходы не упомянуты.
Adeniji 2005b	Высокие дозы мизопростола
Adeniji 2006	Оценка результатов по цервикальной шкале, другие исходы не упомянуты.
Afolabi 2005	Сообщает только результаты для успешно индуцированных, поэтому бесполезно.
Ahmad 2015	ламинария против Foley => не входит в рамки обзора
Anabosy 2014	Испытание остановлено до начала включения пациентов из-за технических проблем
Arsenijevic 2012	Нет дилататора против хегара против продолжения , контролируемый, баллонный расширитель => не входит в объем обзора
Arshad 2016	Ламинария до PGE2 по сравнению с ничем до PGE2 => не входит в объем обзора
Atad 1991	Нет рандомизированного сравнения механических методов .Подгруппа женщин была рандомизирована для получения PGE2 или плацебо.
Atad 1999	Сравнивает 2 механических режима.
Baacke 2006	Регистрация пробной версии, ожидаемая дата окончания истекла> 2 года. информации получить не удалось (с авторами связались)
Barrilleaux 2002a	Мизопростол в высоких дозах
Behrashi 2013	Регистрация исследования без публикации. ожидаемая дата окончания 2013 => информация не может быть получена (с авторами связались)
Ben ‐ Aroya 2001	В аннотации нет упоминания о рандомизации.Ретроспективное когортное исследование.
Buccellato 2000	Высокие дозы мизопростола
Кэхилл 1988	Альтернативная рандомизация.
Caughey 2007	Большой объем баллона против низкого объема => вне области обзора
Chipato 1997	Сравнение двух схем экстраамниотической инфузии.
Chung 2003	Высокие дозы мизопростола
Connolly 2016	Foley + окситоцин против Foley => вне области обзора
Connolly 2017	Foley + окситоцин против Foley (not multipara в рамках обзора
Cross 1978	Рандомизация на основе последней цифры номера карты больницы.6 женщин были исключены из группы ламинарии и 1 из контрольной группы. О клинических исходах не сообщалось.
Cullimore 2009	Регистрация пробной версии. исследование завершено после n = 5). не удалось получить информацию (с авторами связались)
De Oliveira 2003	Foley vs no созревание => не входит в объем
Delaney 2010	Сравнение двух механических методов.
Demirel 2015	Стимуляция сосков, без механического метода
Dias 2008	Регистрация исследования, ожидаемая дата окончания истекла> 2 лет.Информации получить не удалось (с авторами связались)
Du 2015	Не рандомизировано. женщины могут выбрать метод индукции
Edwards 2017	Foley + PGE2 vs Foley => не входит в рамки обзора
El Sharkwy 2017	Foley + мисо против Foley (и мисо через 12 часов) => не в пределах объем обзора
Эль-Хаят 2016	Фоли + изорбид мононитрат против мизопростола => не входит в объем обзора
Эль-Торки 1995	Фоли + EASI против Фоули => не входит в объем исследования
Эмери 1988	Информация отсутствует.
EUCTR 2012	Регистрация пробной версии, ожидаемая дата окончания истекла> 2 лет. информация не получена (с авторами связывались)
Filshie 1992	Недостаточная информация.
Forgie 2016	Размещение стилета против стилета => не входит в рамки обзора
Forooshani 2011	Foley против ламинарии => не входит в рамки обзора
Fruhman 2017	Напряжение в сравнении с отсутствием напряжения => не входит в объем обзора
Gadel 2015	Созревание шейки матки в случае мертворождения
Garebedian 2016	Foley vs выжидательная тактика
Ghanaei 2009	Foley + oxytocin10 vs EASI
Ghanaie 2013	Foley + окситоцин против EASI + окситоцин против PGE2 + окситоцин => не входит в рамки обзора
Gibson 2013	применяется другой вид тяги => не входит в обзор
Gilson 1996	Дилапан против отсутствия лечения => не входит в объем исследования
Гонсулин 1989	Нет кл. Сообщается об исходном исходе.
Gower 1982	Laminaria vs плацебо => не входит в объем исследования
Greybush 2001	Высокая доза мизопростола
Gu 2015	Баллон низкого или большого объема => не входит в область обзора
Guinn 2004	Сравнивает 2 механических режима.
Haghighi 2015	EASI vs изониазид => не входит в объем обзора
Hallak 2008	Foley vs Foley + EASI vs ATAD + EASI => не входит в объем исследования
He 2000	Воздушный пузырек odinopoeia => не входит в рамки обзора
Hill 2009	Высокие дозы мизопростола
Hill 2013	Баллон + мисо против баллона + плацебо => не входит в объем обзора
Hussein 2012	Индукция при гибели плода или ранней ПЭ (начало третьего триместра), поэтому нет жизнеспособного плода
Ифнан 2006	Гидростатическая подметание мембраны против Фолея => не входит в объем обзора
Джагани 1984	Экстраамниотический катетер используется во всех группах для регистрации активности матки.В этом катетере используется баллон объемом 5 мл, что намного меньше объема, используемого другими авторами (от 30 мл до 40 мл). Таким образом, это исследование представляет собой сравнение окситоцина и PG с контрольной группой без вмешательства.
Jasper 2000	Не сообщалось о клинических исходах (в виде аннотации).
Jindal 2007	Методы меняются местами через 24 часа, результаты приводятся для итогов.
Jonsson 2011	Цифровое и ручное размещение Foley => не входит в объем проверки
Камиля 2011	Регистрация испытания, ожидаемая дата окончания истекла> 2 года.не удалось получить информацию (с авторами связались)
Karjane 2006	Сравнивает 2 механических режима.
Kasdaglis 2007	Схема рандомизации неясна, и числа в обеих группах сильно различаются (32 и 24).
Кашанян 2006	Мизопростол в высоких дозах
Кашанян 2009a	Сравнение двух механических схем.
Kehl 2012	2 часа варить баллон перед вагинальным мисо против отсутствия баллона перед вагинальным мисо => не входит в рамки обзора
Kehl 2015	Баллон перед пероральным мизопростолом по сравнению с отсутствием баллона перед пероральным мизопростолом => не в пределах объем обзора
Keirse 1983	Не сообщалось о клинических исходах.
Lackritz 1979	Ламинария против отсутствия лечения => не входит в объем исследования
Lam 2006	Foley + окситоцин против EASI + окситоцин => не входит в объем обзора
Leiberman 1977	Альтернативное включение в каждая группа. Несбалансированность групп по количеству и прогностическим факторам.
Леонг 2017	Подметание по Менбрану против Фоли => не входит в объем обзора
Левин 2016	Высокодозный мизопростол
Леви 2000	Сравнение ранней и поздней амниотомии.
Леви 2004	Сравнение двух механических схем.
Lin 1995	Laminaria vs EASI => не входит в объем исследования
Lin 2006	Только регистрация исследования, исследование прекращено.
Лин 2007	Сравнивает 2 механических режима.
Lutgendorf 2012	Тракция в сравнении с отсутствием тракции => не входит в объем обзора
Macpherson 1983	Клинические исходы не упоминаются.
Mahomed 1988	Катетер Фолея при тракции по сравнению с катетером Фолея с экстраамниотическим PGE2.
Manabe 1985	Нет клинических исходов.
Manish 2016	Баллон с большим или низким объемом
Manyonda 2007	Баллон с выжидательной тактикой => не входит в объем исследования
Martin 1989	Сравнение индукции родов и наблюдения в пост- доношенная беременность.
Mattingly 2015	Двойной баллон 12 часов против двойного баллона 24 часа
Mawire 1999	EASI vs PGE f2 alpha => не входит в объем исследования
McGee 2016	Силикон Фоли против латекса Фоли
Mei ‐ Dan 2009	Сравнение двух механических режимов.
Mei ‐ Dan 2012	Испытание прекращено до начала.
Mei ‐ Dan 2012a	Foley + EASI против баллона Кука
Mei ‐ Dan 2014	Одиночный баллон + EASI vs двойной баллон + EASI
Miller 2015	Индукция против выжидательной тактики.(Выбор метода индукции оставался на усмотрение врача.)
Moise 1991	Повторяющаяся информация уже включена.
Моррисон 1993	Недостаточно информации.
Movahed 2016	Foley против ламинарии против мононитрата изорбида
Mullin 2014	Прямое удаление Foley или нет
Naseem 2007	Квази-экспериментальный, каждый второй пациент получает Foley
Квазиэкспериментальный
Neethurani 2013	Foley + EASI, затем мисо против мисо
Owolabi 2005	Высокая доза мизопростола
Park 2011	Срок регистрации исследования> 2 года.Информации получить не удалось (с авторами связались)
Pathiraja 2014	Регистрация исследования, предполагаемая дата окончания (2014 г.) истекла> 2 лет. Информации получить не удалось (с авторами связались)
Pedersen 1981	Сравнение добавления или отсутствия добавления эстрадиола в катетер Фолея.
Pettker 2008	Сравнение двух механических режимов.
Rameez 2007	Оксид азота в сравнении с витамином C
Reif 2012	Срок регистрации исследования с предполагаемой датой окончания (2015 г.) истек> 2 лет.Информации получить не удалось (с авторами связались)
Rezk 2014	Фоли против мононитрата изорбида
Rust 2001	Высокодозный мизопростол
Saad 2016	Foley
Saito4 1999	Сравнение двух механических режимов.
Salmeen 2012	Амбулаторный пациент, предварительная индукция по Фолею до поступления в фармакологическую больницу
Sanchez-Ramos 1990	Недостаточная информация.
Sandberg 2017	Большой объем vs низкий
Schoen 2017	Foley + окситоцин vs Foley
Schreyer 1989	Распределение женщин проводилось через чередующиеся недели.
Sciscione 2001	Высокие дозы мизопростола
Sharma 2015a	Foley: прямое удаление или нет.
Sharma 2017	Фоли против мифепристона => не входит в объем исследования
Sherman 2001	Сравнение экстраамниотической инфузии PGE2 и физиологического раствора.Это сравнение не включено в этот обзор.
Siddiqui 2013	Размещение Фоли: стилет против отсутствия стилета
Suri 2000	Не сообщалось о клинических исходах (указывается только в виде аннотации).
Thigpen 2004	Сравнивает механический метод с очень высокими дозами мизопростола (250 мкг).
Thomas 1986	Рандомизация по нечетным и четным номерам больничных карт
Torbenson 2015	Амбулаторное лечение Фоли против стационарного мисо или Фоли.Выбор стационарного метода клиницистом, поэтому нет РКИ
Ugwu 2013	Баллон против мизопростола, переход через 24 часа
Vengalil 1998	Высокие дозы мизопростола
Уолфиш 2014
Walfisch 2015	Баллон + EASI против баллона
Welt 1987	Недостаточная информация.
Wickramasinghe 2014	Foley 24 часа против Foley 48 часов
Wilkinson 2015	Стационарный или амбулаторный двойной баллон
Yaddehige 2015	Мембранная подметание против массажа => не входит	2011	Срок регистрации исследования, предполагаемая дата окончания которого (2008 г.) истекла> 2 лет.Судебный процесс был зарегистрирован ретроспективно. непонятно почему нет публикации. не удалось получить информацию (с автором связались)
Zakaria 2017	Другой катетер Charriere Foley
Zhang 2014	Регистрация исследования, ожидаемая дата окончания (2015 г.) истекла> 2 лет. Информации получить не удалось (с авторами связались)
Zimmer 1996	О результатах не сообщалось. Авторы сделали акцент на дыхательных движениях плода.

Механические методы индукции родов

2012

Ожидаемое лечение

Abramovici 1999	Неясно, у всех ли женщин был катетер Фолея (включенный как «намерение созреть шейку матки» с катетером Фолея). Женщины получали катетер Фолея только в том случае, если у них не было расширения в начале индукции (для этого исследования это была контрольная группа), и одновременно было начато лечение окситоцином. Неясно, сколько женщин получили катетер Фолея.
Adeniji 2005a	Первичный результат фибронектин, другие исходы не упомянуты.
Adeniji 2005b	Высокие дозы мизопростола
Adeniji 2006	Оценка результатов по цервикальной шкале, другие исходы не упомянуты.
Afolabi 2005	Сообщает только результаты для успешно индуцированных, поэтому бесполезно.
Ahmad 2015	ламинария против Foley => не входит в рамки обзора
Anabosy 2014	Испытание остановлено до начала включения пациентов из-за технических проблем
Arsenijevic 2012	Нет дилататора против хегара против продолжения , контролируемый, баллонный расширитель => не входит в объем обзора
Arshad 2016	Ламинария до PGE2 по сравнению с ничем до PGE2 => не входит в объем обзора
Atad 1991	Нет рандомизированного сравнения механических методов .Подгруппа женщин была рандомизирована для получения PGE2 или плацебо.
Atad 1999	Сравнивает 2 механических режима.
Baacke 2006	Регистрация пробной версии, ожидаемая дата окончания истекла> 2 года. информации получить не удалось (с авторами связались)
Barrilleaux 2002a	Мизопростол в высоких дозах
Behrashi 2013	Регистрация исследования без публикации. ожидаемая дата окончания 2013 => информация не может быть получена (с авторами связались)
Ben ‐ Aroya 2001	В аннотации нет упоминания о рандомизации.Ретроспективное когортное исследование.
Buccellato 2000	Высокие дозы мизопростола
Кэхилл 1988	Альтернативная рандомизация.
Caughey 2007	Большой объем баллона против низкого объема => вне области обзора
Chipato 1997	Сравнение двух схем экстраамниотической инфузии.
Chung 2003	Высокие дозы мизопростола
Connolly 2016	Foley + окситоцин против Foley => вне области обзора
Connolly 2017	Foley + окситоцин против Foley (not multipara в рамках обзора
Cross 1978	Рандомизация на основе последней цифры номера карты больницы.6 женщин были исключены из группы ламинарии и 1 из контрольной группы. О клинических исходах не сообщалось.
Cullimore 2009	Регистрация пробной версии. исследование завершено после n = 5). не удалось получить информацию (с авторами связались)
De Oliveira 2003	Foley vs no созревание => не входит в объем
Delaney 2010	Сравнение двух механических методов.
Demirel 2015	Стимуляция сосков, без механического метода
Dias 2008	Регистрация исследования, ожидаемая дата окончания истекла> 2 лет.Информации получить не удалось (с авторами связались)
Du 2015	Не рандомизировано. женщины могут выбрать метод индукции
Edwards 2017	Foley + PGE2 vs Foley => не входит в рамки обзора
El Sharkwy 2017	Foley + мисо против Foley (и мисо через 12 часов) => не в пределах объем обзора
Эль-Хаят 2016	Фоли + изорбид мононитрат против мизопростола => не входит в объем обзора
Эль-Торки 1995	Фоли + EASI против Фоули => не входит в объем исследования
Эмери 1988	Информация отсутствует.
EUCTR 2012	Регистрация пробной версии, ожидаемая дата окончания истекла> 2 лет. информация не получена (с авторами связывались)
Filshie 1992	Недостаточная информация.
Forgie 2016	Размещение стилета против стилета => не входит в рамки обзора
Forooshani 2011	Foley против ламинарии => не входит в рамки обзора
Fruhman 2017	Напряжение в сравнении с отсутствием напряжения => не входит в объем обзора
Gadel 2015	Созревание шейки матки в случае мертворождения
Garebedian 2016	Foley vs выжидательная тактика
Ghanaei 2009	Foley + oxytocin10 vs EASI
Ghanaie 2013	Foley + окситоцин против EASI + окситоцин против PGE2 + окситоцин => не входит в рамки обзора
Gibson 2013	применяется другой вид тяги => не входит в обзор
Gilson 1996	Дилапан против отсутствия лечения => не входит в объем исследования
Гонсулин 1989	Нет кл. Сообщается об исходном исходе.
Gower 1982	Laminaria vs плацебо => не входит в объем исследования
Greybush 2001	Высокая доза мизопростола
Gu 2015	Баллон низкого или большого объема => не входит в область обзора
Guinn 2004	Сравнивает 2 механических режима.
Haghighi 2015	EASI vs изониазид => не входит в объем обзора
Hallak 2008	Foley vs Foley + EASI vs ATAD + EASI => не входит в объем исследования
He 2000	Воздушный пузырек odinopoeia => не входит в рамки обзора
Hill 2009	Высокие дозы мизопростола
Hill 2013	Баллон + мисо против баллона + плацебо => не входит в объем обзора
Hussein 2012	Индукция при гибели плода или ранней ПЭ (начало третьего триместра), поэтому нет жизнеспособного плода
Ифнан 2006	Гидростатическая подметание мембраны против Фолея => не входит в объем обзора
Джагани 1984	Экстраамниотический катетер используется во всех группах для регистрации активности матки.В этом катетере используется баллон объемом 5 мл, что намного меньше объема, используемого другими авторами (от 30 мл до 40 мл). Таким образом, это исследование представляет собой сравнение окситоцина и PG с контрольной группой без вмешательства.
Jasper 2000	Не сообщалось о клинических исходах (в виде аннотации).
Jindal 2007	Методы меняются местами через 24 часа, результаты приводятся для итогов.
Jonsson 2011	Цифровое и ручное размещение Foley => не входит в объем проверки
Камиля 2011	Регистрация испытания, ожидаемая дата окончания истекла> 2 года.не удалось получить информацию (с авторами связались)
Karjane 2006	Сравнивает 2 механических режима.
Kasdaglis 2007	Схема рандомизации неясна, и числа в обеих группах сильно различаются (32 и 24).
Кашанян 2006	Мизопростол в высоких дозах
Кашанян 2009a	Сравнение двух механических схем.
Kehl 2012	2 часа варить баллон перед вагинальным мисо против отсутствия баллона перед вагинальным мисо => не входит в рамки обзора
Kehl 2015	Баллон перед пероральным мизопростолом по сравнению с отсутствием баллона перед пероральным мизопростолом => не в пределах объем обзора
Keirse 1983	Не сообщалось о клинических исходах.
Lackritz 1979	Ламинария против отсутствия лечения => не входит в объем исследования
Lam 2006	Foley + окситоцин против EASI + окситоцин => не входит в объем обзора
Leiberman 1977	Альтернативное включение в каждая группа. Несбалансированность групп по количеству и прогностическим факторам.
Леонг 2017	Подметание по Менбрану против Фоли => не входит в объем обзора
Левин 2016	Высокодозный мизопростол
Леви 2000	Сравнение ранней и поздней амниотомии.
Леви 2004	Сравнение двух механических схем.
Lin 1995	Laminaria vs EASI => не входит в объем исследования
Lin 2006	Только регистрация исследования, исследование прекращено.
Лин 2007	Сравнивает 2 механических режима.
Lutgendorf 2012	Тракция в сравнении с отсутствием тракции => не входит в объем обзора
Macpherson 1983	Клинические исходы не упоминаются.
Mahomed 1988	Катетер Фолея при тракции по сравнению с катетером Фолея с экстраамниотическим PGE2.
Manabe 1985	Нет клинических исходов.
Manish 2016	Баллон с большим или низким объемом
Manyonda 2007	Баллон с выжидательной тактикой => не входит в объем исследования
Martin 1989	Сравнение индукции родов и наблюдения в пост- доношенная беременность.
Mattingly 2015	Двойной баллон 12 часов против двойного баллона 24 часа
Mawire 1999	EASI vs PGE f2 alpha => не входит в объем исследования
McGee 2016	Силикон Фоли против латекса Фоли
Mei ‐ Dan 2009	Сравнение двух механических режимов.
Mei ‐ Dan 2012	Испытание прекращено до начала.
Mei ‐ Dan 2012a	Foley + EASI против баллона Кука
Mei ‐ Dan 2014	Одиночный баллон + EASI vs двойной баллон + EASI
Miller 2015	Индукция против выжидательной тактики.(Выбор метода индукции оставался на усмотрение врача.)
Moise 1991	Повторяющаяся информация уже включена.
Моррисон 1993	Недостаточно информации.
Movahed 2016	Foley против ламинарии против мононитрата изорбида
Mullin 2014	Прямое удаление Foley или нет
Naseem 2007	Квази-экспериментальный, каждый второй пациент получает Foley
Квазиэкспериментальный
Neethurani 2013	Foley + EASI, затем мисо против мисо
Owolabi 2005	Высокая доза мизопростола
Park 2011	Срок регистрации исследования> 2 года.Информации получить не удалось (с авторами связались)
Pathiraja 2014	Регистрация исследования, предполагаемая дата окончания (2014 г.) истекла> 2 лет. Информации получить не удалось (с авторами связались)
Pedersen 1981	Сравнение добавления или отсутствия добавления эстрадиола в катетер Фолея.
Pettker 2008	Сравнение двух механических режимов.
Rameez 2007	Оксид азота в сравнении с витамином C
Reif 2012	Срок регистрации исследования с предполагаемой датой окончания (2015 г.) истек> 2 лет.Информации получить не удалось (с авторами связались)
Rezk 2014	Фоли против мононитрата изорбида
Rust 2001	Высокодозный мизопростол
Saad 2016	Foley
Saito4 1999	Сравнение двух механических режимов.
Salmeen 2012	Амбулаторный пациент, предварительная индукция по Фолею до поступления в фармакологическую больницу
Sanchez-Ramos 1990	Недостаточная информация.
Sandberg 2017	Большой объем vs низкий
Schoen 2017	Foley + окситоцин vs Foley
Schreyer 1989	Распределение женщин проводилось через чередующиеся недели.
Sciscione 2001	Высокие дозы мизопростола
Sharma 2015a	Foley: прямое удаление или нет.
Sharma 2017	Фоли против мифепристона => не входит в объем исследования
Sherman 2001	Сравнение экстраамниотической инфузии PGE2 и физиологического раствора.Это сравнение не включено в этот обзор.
Siddiqui 2013	Размещение Фоли: стилет против отсутствия стилета
Suri 2000	Не сообщалось о клинических исходах (указывается только в виде аннотации).
Thigpen 2004	Сравнивает механический метод с очень высокими дозами мизопростола (250 мкг).
Thomas 1986	Рандомизация по нечетным и четным номерам больничных карт
Torbenson 2015	Амбулаторное лечение Фоли против стационарного мисо или Фоли.Выбор стационарного метода клиницистом, поэтому нет РКИ
Ugwu 2013	Баллон против мизопростола, переход через 24 часа
Vengalil 1998	Высокие дозы мизопростола
Уолфиш 2014
Walfisch 2015	Баллон + EASI против баллона
Welt 1987	Недостаточная информация.
Wickramasinghe 2014	Foley 24 часа против Foley 48 часов
Wilkinson 2015	Стационарный или амбулаторный двойной баллон
Yaddehige 2015	Мембранная подметание против массажа => не входит	2011	Срок регистрации исследования, предполагаемая дата окончания которого (2008 г.) истекла> 2 лет.Судебный процесс был зарегистрирован ретроспективно. непонятно почему нет публикации. не удалось получить информацию (с автором связались)
Zakaria 2017	Другой катетер Charriere Foley
Zhang 2014	Регистрация исследования, ожидаемая дата окончания (2015 г.) истекла> 2 лет. Информации получить не удалось (с авторами связались)
Zimmer 1996	О результатах не сообщалось. Авторы сделали акцент на дыхательных движениях плода.

Механические методы индукции родов

Мы решили определить на основе рандомизированных контролируемых испытаний эффективность и безопасность механических методов для возбуждения родов в третьем триместре беременности (срок беременности> 24 недели). Использование баллона для растяжения шейки матки (нижний конец матки) сравнивали с простагландином E2 (PGE2), низкими дозами мизопростола или окситоцина.

В чем проблема?

Индукция проводится, как правило, когда риск продолжения беременности превышает пользу, или по желанию беременных женщин.

Механические методы индукции способствуют созреванию шейки матки и началу родов за счет растяжения шейки матки. Они являются одними из самых старых методов, используемых для инициирования родов. За последние десятилетия такие лекарства, как PGE2, мизопростол и окситоцин, частично заменили механические методы.

Почему это важно?

Все больше и больше женщин рожают, и показания часто не являются срочными. Это означает, что аспекты безопасности индукционных методов становятся более важными, хотя это может происходить в ущерб эффективности.Механические методы могут иметь преимущества перед фармакологическими методами, поскольку они широко доступны, дешевы и могут иметь меньше побочных эффектов, таких как чрезмерные сокращения матки (гиперстимуляция матки). Это потенциально может быть безопаснее для ребенка, потому что, если схватки слишком продолжительны или очень близки друг к другу, ребенок может не получать достаточного количества кислорода.

Какие доказательства мы нашли?

В этот обзор мы включили в общей сложности 113 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 22 373 женщин, которым была назначена индукция родов по различным показаниям.Эти данные способствовали 21 различному сравнению и 20 сравнениям подгрупп. В целом качество доказательств было оценено от очень низкого до среднего. Для многих сравнений в испытаниях участвовало слишком мало женщин, чтобы определить какие-либо четкие различия в серьезном заболевании матери и ребенка.

Двадцать восемь испытаний (6619 женщин) показали, что механическая индукция с помощью баллона так же эффективна, как и вагинальный PGE2, поскольку разница в вагинальных родах в течение 24 часов может быть незначительной или отсутствовать вообще, и, вероятно, разница в количестве кесарева сечения между группами практически отсутствует.Однако баллон кажется более безопасным для новорожденного, поскольку он, вероятно, снижает риск гиперстимуляции матки с аномальной частотой сердечных сокращений ребенка, серьезным заболеванием или смертью ребенка и может немного снизить риск поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных. Было неясно, была ли разница в тяжелом заболевании или смерти матери или в пятиминутной оценке по шкале Апгар менее семи.

В тринадцати испытаниях (1818 женщин) сравнивали индукцию родов с помощью баллона с вагинальным мизопростолом и показали, что баллон, вероятно, снижает риск гиперстимуляции матки с аномальной частотой сердечных сокращений ребенка, но может увеличить риск кесарева сечения.Было неясно, была ли разница в вагинальных родах в течение 24 часов, серьезном заболевании или смерти ребенка, серьезном заболевании или смерти матери, пятиминутном балле по шкале Апгар менее семи или госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии.

Семь испытаний (3178 женщин) показали, что баллончик может быть менее эффективным, чем пероральный мизопростол, поскольку баллон, вероятно, увеличивает риск вагинальных родов, которые не достигаются в течение 24 часов, и, вероятно, немного увеличивает риск кесарева сечения. Данные о безопасности все еще неясны, поскольку неясно, есть ли разница между гиперстимуляцией матки и аномальной частотой сердечных сокращений ребенка, серьезным заболеванием или смертью ребенка, серьезным заболеванием или смертью матери, пятиминутным баллом по шкале Апгар меньше, чем прием семи новорожденных или отделение интенсивной терапии новорожденных.

Что это значит?

Механическая индукция с помощью баллона, вероятно, так же эффективна, как индукция родов с помощью вагинального PGE2. Однако воздушный шар, по-видимому, имеет более благоприятный профиль безопасности для ребенка. Дополнительные исследования этого сравнения не кажутся оправданными.

Баллонный катетер может быть немного менее эффективным, чем пероральный мизопростол, но остается неясным, есть ли разница в результатах безопасности для ребенка. По сравнению с вагинальным мизопростолом в низких дозах баллонный катетер может быть менее эффективным, но, вероятно, имеет лучший профиль безопасности для ребенка.

В будущих исследованиях можно было бы уделять больше внимания аспектам безопасности ребенка и удовлетворенности матери.

Механические методы индукции родов — Cochrane для клиницистов

Cochrane для клиницистов

Применение доказательств на практике

Клинический вопрос

Безопасны и эффективны ли механические методы индукции родов в третьем триместре?

Ответ, основанный на доказательствах

Механическое стимулирование родов с помощью одинарного или двойного баллонного катетера аналогично индукции вагинальным простагландином E2 (PGE ₂ ; также известный как динопростон [Cervidil, Prostin E2]) по темпам естественных родов, достигаемых в пределах 24 часа, и он имеет более благоприятный профиль безопасности (на 21 случай тахисистолии матки на 1000 родов меньше).Механическая индукция также снижает серьезную неонатальную заболеваемость и перинатальную смертность по сравнению с PGE ₂ (относительный риск [ОР] = 0,48). (Сила рекомендации [SOR]: A, на основе последовательных высококачественных данных, ориентированных на пациента.)

Баллонные катетеры снижают риск кесарева сечения по сравнению с окситоцином (Питоцин; на 126 меньше кесарева сечения на 1000 родов). (SOR: A, основано на последовательных, качественных данных, ориентированных на пациента.) Нет различий в неонатальной или материнской заболеваемости или смертности между двумя группами; частота вагинальных родов существенно не сравнивалась.

По сравнению с вагинальным мизопростолом в низких дозах (Cytotec; 50 мкг или менее каждые четыре или более часов) баллонные катетеры повышают риск кесарева сечения (на 53 операции больше кесарева сечения на 1000 родов), снижают риск тахисистолии матки (на 22 меньше) событий на 1000 родов) и не демонстрируют различий в частоте естественных родов, достигнутых в течение 24 часов.1 (SOR: A, на основе последовательных и качественных данных, ориентированных на пациента.)

Практические указатели

Индукция родов является распространенной акушерской процедурой, выполняемой примерно в 20% родов в США.1,2 Механические методы индукции родов использовались веками, хотя их популярность снизилась в 1970-х годах с появлением фармакологических методов. 1,2 В последнее время наблюдается возрождение использования механических методов, поскольку они обычно считаются безопаснее, чем фармакологические методы2. В этом Кокрановском обзоре была предпринята попытка определить эффективность и безопасность механических методов индукции родов у женщин с сроком беременности более 24 недель по сравнению с фармакологическими методами и амниотомией.1

Обзор включал 113 рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных на шести континентах с участием в общей сложности 22 373 женщин, которым была назначена индукция родов после 24 недель беременности.1 Большинство исследований включали

нерожавших женщин с механической индукцией родов и естественные роды без экболии после кесарева сечения. раздел: Когортное исследование

https://doi.org/10.1016/j.tjog.2018.04.017 Получить права и содержание

Реферат

Цель

Во время консультации по родам некоторые женщины, перенесшие неосложненное кесарево сечение в анамнезе, желают механической индукции родов (ИОЛ), но они не принимают дополнительный риск использования экболических препаратов для стимулирования и / или увеличения родов.Целью исследования была оценка безопасности и эффективности изолированного использования баллона с трансцервикальным катетером Фолея как средства механического созревания шейки матки (CR) / ИОЛ и успешных безэкболических вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC).

Материалы и методы

Когортное исследование было проведено в двух родильных домах третичного уровня в период с октября 2013 г. по июль 2016 г., в него были включены женщины с одноплодной беременностью и головным предлежанием, у которых ранее был неосложненный КС и которые были запланированы на механическую CR / ИОЛ в срок стандартные акушерские показания.Экболические препараты не применялись для индукции или увеличения родов по просьбе пациентов. Первичной переменной результата была частота успешных VBAC.

Результаты

108 Женщины прошли завершенное испытание механической CR / IOL без экболики до родов. Активные роды начались у 94 женщин (87%), однако только 43 женщины (39,8%) успешно прошли VBAC. Ни у одной женщины в исследуемой когорте не было разрыва матки, расхождения шрама, тахисистолии матки, послеродового кровотечения и / или послеродового сепсиса. Ни одного случая госпитализации в отделения интенсивной терапии и материнской смертности не было.Предыдущий успешный VBAC и BS после изгнания были единственными независимыми предикторами успешного VBAC и более короткой продолжительности родов после изгнания баллона.

Заключение

Механическая ИОЛ с использованием только трансцервикального катетера Фолея — безопасный и эффективный метод VBAC у женщин, отказывающихся от использования экболиков.

Ключевые слова

Механическое стимулирование родов

Предварительное кесарево сечение

Рубцовая матка

Испытание родов после кесарева сечения (TOLAC)

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)

0008 Рекомендуемые статьи 2018 Тайваньская ассоциация акушерства и гинекологии.Издательские услуги Elsevier B.V.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Созревание шейки матки в амбулаторных условиях

I. Общие сведения

Индукция родов (ИОЛ) — это процесс начала родов с помощью лекарств, механических (приспособлений) или других методов с целью достижения безопасных родов через естественные родовые пути. ¹ ИОЛ показала пользу для матери / ребенка, когда здоровье беременной женщины или плода находится под угрозой (например, материнская гипертензия или диабет, ограничение роста плода и при послеродовых беременностях). ^2,3 В дополнение к этим родам, показанным по медицинским показаниям, интраокулярные линзы все чаще делаются на выборной основе, в основном по причинам планирования по просьбе беременных женщин или для обеспечения доступности соответствующих поставщиков. ⁴ Недавнее крупное рандомизированное исследование первородящих беременных с низким риском (исследование ARRIVE) ⁵ продемонстрировало, что индукция родов на 39 неделе, по сравнению с выжидательной тактикой, привела к более низкой частоте кесарева сечения (КС) и отсутствию разницы в показателях беременности. неонатальные исходы. ^2,3 Показатели ИОЛ резко растут в Соединенных Штатах, достигнув 25,7% в 2017 г. ⁶ , при этом в центрах высокоспециализированной акушерской помощи с повышенным риском, таких как OHSU, показатель вырос до 46,5% в 2019 г. ⁷ Привлечение к родам происходит примерно в четверти доношенных беременностей, при этом, по оценкам, от 77 до 85 процентов наступает по медицинским показаниям. ^8-10

Созревание шейки матки (CR), часто являющееся начальным компонентом индукции родов, представляет собой процесс размягчения и сглаживания шейки матки, а также стимуляции раннего раскрытия шейки матки.Основываясь на данных испытаний индукции родов, примерно от 83 до 85 процентов женщин с показанием к индукции требуют созревания шейки матки. ^11,12 Общие методы CR включают фармакологические варианты, такие как простагландины (мизопростол и простагландин E2), и механические варианты, такие как надувание баллонного катетера в шейке матки (например, катетер Фолея или Кука).

Традиционно CR выполнялась в стационаре, и, хотя есть вариации, для ее успешного выполнения может потребоваться значительное время и ресурсы из-за множества факторов.Хотя простагландины (вагинальные или оральные) и механические методы (например, баллонные катетеры) являются наиболее часто используемыми методами ПР в стационарных условиях, существуют различия в применяемых дозах, режимах или протоколах. Шейки матки некоторых женщин быстро реагируют на вмешательство CR, в то время как другим требуется больше времени, и в случае неудачи первого из них можно попробовать несколько вмешательств. В то время как вмешательства, используемые для CR, обычно не являются дорогостоящими, используемые стационарные ресурсы больницы, в том числе высококвалифицированный персонал и родильный персонал, способствуют увеличению затрат, когда CR-помощь предоставляется в стационарных условиях.

Из-за затраченного времени многие женщины предпочли бы находиться дома во время процесса CR, а из-за задействованных ресурсов и разнообразия медработники также заинтересованы в изучении безопасных методов CR в амбулаторных условиях. Исходя из этих соображений, растет интерес к амбулаторному CR. Было высказано предположение, что амбулаторная CR может способствовать более эффективной и более удовлетворительной ИОЛ, сокращая при этом продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с стационарной CR.

Риски CR аналогичны рискам самопроизвольных родов, которые усугубляются известными и теоретическими ятрогенными эффектами лекарств и механической стимуляции шейки матки. Тем не менее, существуют опасения относительно потенциальных рисков CR в амбулаторных условиях для женщины и плода по сравнению с CR в стационарных условиях. Риски полного ответа можно снизить за счет выбора метода полного ответа и клинического ведения. Например, рекомендуется мониторинг плода с применением простагландинов, поскольку использование этих препаратов связано с риском тахисистолии и дистресс-синдрома плода.Необходим тщательный обзор существующей литературы, чтобы выяснить, возникают ли эти риски чаще, когда CR выполняется в амбулаторных или стационарных условиях, и влияют ли характеристики матери или плода на эти риски по-разному. Кроме того, важным аспектом этого обзора является понимание диапазона возможных и безопасных вариантов клинической терапии в амбулаторных условиях и того, какую форму наблюдения за плодом следует использовать (если таковая имеется).

Также необходимо учитывать предпочтения и удовлетворенность женщины, связанные с настройкой CR.Некоторые могут активно искать CR в амбулаторных условиях, а другие решительно предпочитают стационарную CR. Это вероятное изменение предпочтений и удовлетворенности было определено как важный контекстуальный вопрос данного обзора.

Несмотря на потенциальную экономию затрат и иногда сильные личные предпочтения в пользу амбулаторного лечения, этот подход к лечению все еще обсуждается. Споры возникают из-за интерпретации риска, дисциплины и опыта врача (например, акушер против акушерки), ^13,14 и географических различий в практике.Также следует учитывать нежелание клиницистов и учреждений к риску, вызванное потенциальными судебными тяжбами. В Практическом бюллетене Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) 2009 года по индукции родов обобщены данные о CR в амбулаторных условиях, основанные только на двух исследованиях, доступных на тот момент (одно на простагландине, другое на баллонном катетере), ¹⁵ в конечном итоге не достигает рекомендации. Кокрановский обзор 2017 года показал, что данных об амбулаторной и стационарной CR недостаточно для устранения различий в исходах для здоровья матери и плода, таких как БК, в разных условиях. ¹⁶ В этот обзор включены только рандомизированные контролируемые испытания и вмешательства, недоступные в США или используемые в первую очередь для стимуляции или поддержания сокращений, а не в первую очередь для полного ответа. Многие исследования CR проводились за пределами США, где пациенты принимают и понимают риски по-разному, помимо различий в философии поставщиков услуг и ресурсов системы здравоохранения. Существует потребность в оценке преимуществ амбулаторного лечения по сравнению с стационарным лечением без увеличения риска (повышение частоты БК, неблагоприятные исходы для новорожденных), исходя из соображений стоимости, аутотомии пациента и удовлетворенности.В этом суть дилеммы принятия решения, когда указывается CR, какие методы можно рекомендовать как безопасные и эффективные в амбулаторных условиях и какие методы наблюдения лучше всего подходят для женщин, индуцированных простагландином в амбулаторных условиях.

Мы ожидаем, что данные по амбулаторному CR представляют некоторые специфические проблемы, в том числе (1) характеристики пациентов в исследованиях амбулаторного CR могут быть ограничены беременностями с низким риском, (2) существует значительная неоднородность в протоколах, используемых для CR, независимо от (3) неблагоприятные исходы для матери и новорожденного встречаются редко, и исследования могут не иметь достаточной статистической мощности для выявления различий, (4) некоторые часто сообщаемые исходы имеют разные определения, e.грамм. время до родов, (5) клиническая значимость промежуточных или суррогатных исходов неясна, и (6) женщины имеют сильные предпочтения в отношении опыта родов, которые различаются географически, этнически и культурно — удовлетворенность пациентов в одной популяции пациентов не может быть обобщена. Эти факторы могут ограничивать возможность значимого объединения исследований и применимость к другим пациентам или условиям.

Цель обзора

Этот систематический обзор позволит оценить сравнительную эффективность и потенциальный вред созревания шейки матки в амбулаторных и стационарных условиях.Целевая аудитория включает разработчиков руководств ACOG, семейных врачей, практикующих врачей, принимающих роды (например, акушеров, медсестер-акушерок), другого персонала, который контролирует созревание шейки матки и разработчиков политики системы здравоохранения. В дополнение к этим клиническим последствиям, мы надеемся предоставить информацию для будущих исследований, необходимых для оказания высококачественной, основанной на фактических данных помощи всем беременным женщинам.

II. Ключевые вопросы

Первоначальный набор ключевых вопросов (KQ) был размещен на веб-сайте программы эффективного здравоохранения Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) для общественного обсуждения с 10 по 30 мая 2019 г., до начала этого обзора, и публичный веб-семинар для заинтересованных сторон был проведен Исследовательским институтом результатов, ориентированных на пациента (PCORI).Изменения в ключевых вопросах, основанные на общественных комментариях, включают расширение определенных подгрупп и удаление конкретных торговых марок для механических устройств. Впоследствии группа ключевых информаторов и отдельная группа технических экспертов, в том числе представители группы рекомендаций ACOG, предоставили комментарии относительно объема обзора. Следующие ключевые вопросы и критерии включения отражают эти предложения.

KQ1: Как сравнить эффективность и вред CR с использованием простагландинов у амбулаторного пациента

vs. стационарное?

KQ1a: Как эффективность и вред зависят от выбора простагландина?

KQ1b: Различаются ли эффективность и вред в зависимости от важных характеристик пациента (таких как гестационный возраст, количество детей, неосложненная беременность, предшествующее кесарево сечение и т. Д.)?

KQ2: Как соотносятся эффективность и вред CR с использованием механических методов (например, баллонных катетеров) в амбулаторных условиях

и в стационарных условиях?

KQ2a: Как эффективность и вред зависят от выбора механического метода в стационарных и амбулаторных условиях?

KQ2b: Различаются ли эффективность и вред в зависимости от важных характеристик пациента (таких как гестационный возраст, количество детей, неосложненная беременность, предшествующее кесарево сечение и т. Д.))?

KQ3: Как эффективность и вред CR в амбулаторном учреждении

различаются в зависимости от метода CR по сравнению друг с другом?

KQ3a: Различаются ли эффективность и вред в зависимости от важных характеристик пациента (таких как гестационный возраст, количество детей, неосложненная беременность, предшествующее кесарево сечение и т. Д.)?

KQ4: Как соотносятся эффективность и вред различных методов и протоколов наблюдения за плодами друг с другом или с отсутствием мониторинга у беременных женщин, перенесших CR с простагландинами?

KQ4a. Различаются ли эффективность и вред в зависимости от важных характеристик пациента (таких как гестационный возраст, количество детей, неосложненная беременность, предшествующее кесарево сечение и т. Д.)?

Контекстуальный вопрос: Какие данные свидетельствуют о предпочтении или переносимости различных методов CR в амбулаторных или амбулаторных условиях по сравнению с стационарными?

Следуя методам Целевой группы превентивных служб США (USPSTF) ¹⁷ , контекстный вопрос представляет проблемы в обзоре, для которых необходимо достоверное, но не обязательно систематическое резюме текущего исследования, чтобы обеспечить контекст по проблеме. .Для получения более подробной информации см. Раздел «Методы» ниже.

III. Аналитическая основа

Рисунок 1. Аналитическая основа

CR = цервикальное созревание; CD = кесарево сечение; ROM = разрыв мембраны; KQ = ключевой вопрос

IV. Методы

Все методы, используемые для этого систематического обзора, будут проводиться в соответствии с Руководством по методам оценки эффективности и сравнительного анализа Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения , ¹⁸ , разработанным для центров доказательной практики.

Критерии включения / исключения исследований в обзор

Критерии включения и исключения исследований для систематического обзора будут основаны на ключевых вопросах и конкретных критериях, перечисленных в таблице 1. Население, вмешательства, компараторы, исходы, сроки и параметры (PICOTS) для каждого ключевого вопроса. Результаты, отнесенные к основным исходам для этого систематического обзора, приведены в сносках и перечислены ниже, выделенным жирным шрифтом .

Таблица 1.ПИКОТЫ

Ключевой вопрос 2 включения

Элементы PICOTS	Ключевой вопрос включения 1: Простагландин в стационаре против амбулаторного лечения	: Стационарный и амбулаторный механический метод	Ключевой вопрос включения 3: Амбулаторное сравнение методов	Ключевой вопрос 4 включения: Наблюдение за плодом	Исключение
Население	Беременные женщины ≥37 недель, перенесшие CR в амбулаторных условиях Важные подгруппы матерей: паритет, возраст матери, статус СГБ, диабет (прегестационный, гестационный), гипертония (хроническая, преэклампсия без тяжелых признаков, гестационный) Важные подгруппы плода: задержка роста плода, гестационный возраст (<39 недель, от 39 до 41 недели,> 41 недели)	Беременные женщины ≥37 недель, перенесшие CR в амбулаторных условиях Важные подгруппы матерей: паритет, возраст матери, статус СГБ, диабет (прегестационный, гестационный), гипертония (хроническая, преэклампсия без тяжелых признаков, гестационный) Важные подгруппы плода: задержка роста плода, гестационный возраст (<39 недель, от 39 до 41 недели,> 41 недели)	Беременные женщины ≥37 недель, перенесшие CR в амбулаторных условиях Важные подгруппы матерей: паритет, возраст матери, статус СГБ, диабет (прегестационный, гестационный), гипертония (хроническая, преэклампсия без тяжелых признаков, гестационный) Важные подгруппы плода: задержка роста плода, гестационный возраст (<39 недель, от 39 до 41 недели,> 41 недели)	Беременные женщины ≥37 недель, перенесшие CR с простагландином Важные подгруппы матерей: паритет, возраст матери, статус СГБ, диабет (прегестационный, гестационный), гипертензия (хроническая, преэклампсия без тяжелых признаков, гестационная) Важные подгруппы плода: задержка роста плода, гестационный возраст (<39 недель, от 39 до 41 недели,> 41 недели)	Женщины с противопоказаниями к ПР в амбулаторных условиях: многоплодная беременность, предшествующий разрыв матки и тазовое предлежание плода.
Вмешательство	Фармакологические средства (простагландины), вводимые амбулаторно	Механические методы (баллонные катетеры, палатки из ламинарии), применяемые в амбулаторных условиях	Механические методы (баллонные катетеры, палатки из ламинарии) или фармакологические средства (простагландины)	Любой метод наблюдения за плодом	Катетеры недоступны в U.С. Простагландиновые препараты фармацевтического назначения Другие методы CR: касторовое масло, стимуляция сосков, снятие мембран, половой акт, иглоукалывание / давление, чрескожная стимуляция нервов, травяные соединения
Компаратор	Механические (например, баллонные катетеры, палатки для люминарии) и / или фармакологические (например, простагландины) методы в стационарных условиях	Механический (т.например, баллонные катетеры, палатки для люминарии) и / или фармакологические (например, простагландины) методы в стационарных условиях		Другой метод наблюдения за плодом Другой протокол для наблюдения за плодами с использованием того же метода Нет мониторинга	Катетеры недоступны в U.С. Простагландиновые препараты фармацевтического назначения
Результаты Эффективность (в связи с рождением)	Общее время поступления до родов через естественные родовые пути; общая продолжительность пребывания L&D c Общее количество кесарева сечения c Роды через естественные родовые пути в течение 24 часов Скорость индукции при отказе, определяемая как: CD у пациента с расширением <6 см, исключая дистресс плода (дистоция родов, задержка прогресса и т. Д.)) CD у пациента с расширением <6 см при дистрессе плода Оценка шейки матки при поступлении (например, латентная или активная фаза, оценка Бишопа, раскрытие шейки матки) Время от ПЗУ до доставки	Общее время поступления до родов через естественные родовые пути; общая продолжительность пребывания L&D c Общее количество кесарева сечения c Роды через естественные родовые пути в течение 24 часов Скорость индукции при отказе, определяемая как: CD у пациента с расширением <6 см, исключая дистресс плода (дистоция родов, задержка развития и т. Д.) CD у пациента с расширением <6 см при дистрессе плода Оценка шейки матки при поступлении (например, латентная или активная фаза, оценка Бишопа, раскрытие шейки матки) Время от ПЗУ до доставки	Общее время поступления до родов через естественные родовые пути; общая продолжительность пребывания L&D c Общее количество кесарева сечения c Роды через естественные родовые пути в течение 24 часов Скорость индукции при отказе, определяемая как: CD у пациента с расширением <6 см, исключая дистресс плода (дистоция родов, задержка прогресса и т. Д.)) CD у пациента с расширением <6 см при дистрессе плода Оценка шейки матки при поступлении (например, латентная или активная фаза, оценка Бишопа, раскрытие шейки матки) Время от ПЗУ до доставки Грудное вскармливание б Материнское настроение б Приставка для матери и ребенка b	Общее время поступления до родов через естественные родовые пути; общая продолжительность пребывания L&D c Общее количество кесарева сечения c Роды через естественные родовые пути в течение 24 часов Скорость индукции при отказе, определяемая как: CD у пациента с расширением <6 см, исключая дистресс плода (дистоция родов, задержка прогресса и т. Д.)) CD у пациента с расширением <6 см при дистрессе плода Оценка шейки матки при поступлении (например, латентная или активная фаза, оценка Бишопа, раскрытие шейки матки) Время от ПЗУ до доставки	Результаты, не указанные в критериях включения
Результаты Вред для плода	Перинатальная смертность c Гипоксически-ишемическая c Энцефалопатия c Изъятие c Инфекция (подтвержденный сепсис или пневмония) c Синдром аспирации мекония c Родовая травма (эл.g., перелом кости, неврологическая травма или кровоизлияние в сетчатку) c Внутричерепное или подгалеальное кровоизлияние c Необходимость респираторной поддержки в течение 72 часов после рождения Оценка по шкале Апгар ≤3 через 5 минут a Гипотония, требующая вазопрессорной поддержки Газ из пуповины	Перинатальная смертность c Гипоксико-ишемическая энцефалопатия c Изъятие c Инфекция (подтвержденный сепсис или пневмония) c Синдром аспирации мекония c Родовая травма (эл.g., перелом кости, неврологическая травма или кровоизлияние в сетчатку) c Внутричерепное или подгалеальное кровоизлияние c Необходимость респираторной поддержки в течение 72 часов после рождения Оценка по шкале Апгар ≤3 через 5 минут a Гипотония, требующая вазопрессорной поддержки Газ из пуповины	Перинатальная смертность c Гипоксико-ишемическая энцефалопатия c Изъятие c Инфекция (подтвержденный сепсис или пневмония) c Синдром аспирации мекония c Родовая травма (эл.g., перелом кости, неврологическая травма или кровоизлияние в сетчатку) c Внутричерепное или подгалеальное кровоизлияние c Необходимость респираторной поддержки в течение 72 часов после рождения Оценка по шкале Апгар ≤3 через 5 минут a Гипотония, требующая вазопрессорной поддержки Газ из пуповины	Перинатальная смертность c Гипоксико-ишемическая энцефалопатия c Изъятие c Инфекция (подтвержденный сепсис или пневмония) c Синдром аспирации мекония c Родовая травма (эл.g., перелом кости, неврологическая травма или кровоизлияние в сетчатку) c Внутричерепное или подгалеальное кровоизлияние c Необходимость респираторной поддержки в течение 72 часов после рождения Оценка по шкале Апгар ≤3 через 5 минут a Гипотония, требующая вазопрессорной поддержки Газ из пуповины	Результаты, не указанные в критериях включения
Результаты Материнский вред	Кровоизлияние, требующее переливания c Послеродовое кровотечение по способу (вагинальное, кесарево) c Инфекция матки (i.е., хориамнионит, назначение антибиотиков во время родов, кроме профилактики GBS) c Отслойка плаценты Разрыв матки Выпадение пуповины Промежуток времени между госпитализацией и родами, который недостаточен для обеспечения полного назначения антибиотиков для профилактики GBS в соответствии с рекомендациями CDC	Кровоизлияние, требующее переливания c Послеродовое кровотечение по способу (вагинальное, кесарево) c Инфекция матки (i.е., хориамнионит, назначение антибиотиков во время родов, кроме профилактики GBS) c Отслойка плаценты Разрыв матки Выпадение пуповины Промежуток времени между госпитализацией и родами, который недостаточен для обеспечения полного назначения антибиотиков для профилактики GBS в соответствии с рекомендациями CDC	Кровоизлияние, требующее переливания c Послеродовое кровотечение по способу (вагинальное, кесарево) c Инфекция матки (i.е., хориамнионит, назначение антибиотиков во время родов, кроме профилактики GBS) c Отслойка плаценты Разрыв матки Выпадение пуповины Промежуток времени между госпитализацией и родами, который недостаточен для обеспечения полного назначения антибиотиков для профилактики GBS в соответствии с рекомендациями CDC	Кровоизлияние, требующее переливания c Послеродовое кровотечение по способу (вагинальное, кесарево) c Инфекция матки (i.е., хориамнионит, назначение антибиотиков во время родов, кроме профилактики GBS) c Отслойка плаценты Разрыв матки Выпадение пуповины Промежуток времени между госпитализацией и родами, который недостаточен для обеспечения полного назначения антибиотиков для профилактики GBS в соответствии с рекомендациями CDC	Результаты, не указанные в критериях включения
Сроки	Материнские исходы От начала CR до в течение 1 недели после родов Исходы для новорожденных Сразу после доставки	Материнские исходы От начала CR до в течение 1 недели после родов Исходы для новорожденных Сразу после доставки.	Материнские и дополнительные исходы (т. Е. Грудное вскармливание, материнское настроение, привязанность матери к ребенку) От начала CR до 1 года послеродового периода Исходы для новорожденных Сразу после доставки	Материнские исходы От начала CR до в течение 1 недели после родов Исходы для новорожденных Сразу после доставки	KQ 1,2,4: Результаты, полученные через 1 неделю после родов KQ3: Результаты кормления грудью, привязанности матери к ребенку и материнского настроения через 1 год после родов.
Настройка	Сравнение стационарных и амбулаторных условий	Сравнение стационарных и амбулаторных условий		Стационарные и амбулаторные
Дизайн исследования	рандомизированные контролируемые испытания; последние высококачественные систематические обзоры; если данных РКИ о преимуществах недостаточно, включите крупные высококачественные когортные исследования, сравнивающие стационарные и амбулаторные условия. Включите высококачественные когортные исследования и исследования «случай-контроль» на предмет вреда.	рандомизированные контролируемые испытания; последние высококачественные систематические обзоры; если данных РКИ о преимуществах недостаточно, включите крупные высококачественные когортные исследования, сравнивающие стационарные и амбулаторные условия. Включите высококачественные когортные исследования и исследования «случай-контроль» на предмет вреда.	рандомизированные контролируемые испытания; последние высококачественные систематические обзоры; если данных РКИ о преимуществах недостаточно, включите крупные высококачественные когортные исследования, сравнивающие стационарные и амбулаторные условия. Включите высококачественные когортные исследования и исследования «случай-контроль» на предмет вреда.	рандомизированные контролируемые испытания; последние высококачественные систематические обзоры; если данных РКИ о преимуществах недостаточно, включите крупные высококачественные когортные исследования, сравнивающие стационарные и амбулаторные условия. Включите высококачественные когортные исследования и исследования «случай-контроль» на предмет вреда.	Серия клинических случаев, предварительные исследования, истории болезни

^a Будут рассмотрены более высокие пороговые значения из более ранних исследований, если неадекватные доказательства с этим порогом
^b Конкретно для ключевого вопроса 3
^c (выделено жирным шрифтом) пункты указывают на первичные результаты

Сокращения: CR = цервикальное созревание; CD = кесарево сечение; KQ = ключевой вопрос; ROM = разрыв мембраны; CDC = Центры по контролю и профилактике заболеваний; L&D = труд и доставка; РКИ = рандомизированные контролируемые испытания

Дизайн исследования : По всем ключевым вопросам мы будем включать рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) для изучения пользы и вреда, а также большие (N> 200) сравнительные когортные исследования или исследования случай-контроль для дальнейшей оценки вреда.Если данные о пользе РКИ неубедительны по ключевому вопросу или подвопросу, можно рассмотреть сравнительные обсервационные исследования, отдавая предпочтение тем, которые учитывают искажение. Мы сделаем это определение на основе оценки силы доказательств как «недостаточная», когда обычно проводится только одно исследование, возможно, два небольших исследования для приоритетного (первичного) результата). В этом случае мы проведем отдельный поиск, чтобы определить когортные исследования для этого конкретного вопроса и результата.В случае, если систематический обзор проводится достаточно недавно, чтобы охватить большую часть имеющихся доказательств по данному вопросу или подвопросу, и оценивает сплоченную группу вмешательств, результатов и временных рамок в рамках этого обзора, мы включим обзор как первичное свидетельство. Если с момента обзора было опубликовано более двух исследований, мы предпочтем использовать обзор только для определения подходящих исследований для этого обзора.

Исследования не на английском языке : Мы ограничимся англоязычными статьями, но рассмотрим аннотации англоязычных статей не на английском языке, чтобы выявить исследования, которые в противном случае соответствовали бы критериям включения, чтобы оценить вероятность языковой предвзятости .

Стратегии поиска литературы

Базы данных литературы : Ovid ^® MEDLINE ^® , Embase ^® , CINAHL ^® , Кокрановский центральный регистр контролируемых испытаний и Кокрановская база данных систематических обзоров.

Диапазон дат публикации : Поиск будет проводиться по всем ключевым вопросам, при этом даты исследования будут относиться к моменту создания каждой базы данных. Результаты поиска будут дедуплицированы и проверены на включение.Результаты поиска будут обновляться, пока черновик отчета открыт для общественного обсуждения, чтобы фиксировать любые новые публикации. Литература, выявленная в ходе обновленного поиска, будет оцениваться в соответствии с тем же процессом двойного обзора, что и все другие исследования, рассматриваемые для включения в отчет. Если какая-либо соответствующая новая литература будет идентифицирована для включения в отчет, она будет включена до окончательной подачи отчета.

Дополнительные свидетельства и данные для систематического обзора (SEADS) : Производители и другие заинтересованные стороны включенных лекарств и устройств будут проинформированы о предоставлении информации, относящейся к этому обзору, с использованием уведомления Федерального реестра.Портал о возможности подачи информации будет доступен на веб-сайте ЕКНС.

Ручной поиск : Справочные списки включенных статей также будут проверены на предмет включения в исследования.

Процесс отбора исследований

В соответствии с Руководством по методам для оценки эффективности и сравнительной оценки эффективности , ¹⁸ мы будем использовать предварительно установленные критерии, указанные выше, для проверки цитат (заголовков и отрывков), выявленных в ходе нашего поиска или представлений SEAD, для определения права на получение полнотекстового поиска. рассмотрение.Мы начнем с скрининга рандомизированных контролируемых испытаний и отметим любые потенциальные обсервационные исследования для включения. Наблюдательные исследования будут подвергнуты скринингу, если одних только данных РКИ недостаточно, чтобы сделать выводы. Для обеспечения точности любое цитирование, которое считается неуместным для полнотекстового обзора, будет проверено вторым исследователем. Все цитаты, которые считаются потенциально подходящими для включения хотя бы одним из рецензентов, будут извлечены для полнотекстового просмотра. Каждая полнотекстовая статья будет независимо проверена двумя членами команды на соответствие требованиям.Любые разногласия разрешаются консенсусом. Запись исследований, исключенных на полнотекстовом уровне с указанием причин исключения, будет сохраняться.

Абстракция и управление данными

После того, как исследования выбраны для включения, данные будут разделены на категории, которые включают, помимо прочего: дизайн исследования, год, условия, страну, размер выборки, критерии отбора, популяционные и клинические характеристики, характеристики вмешательства, финансирование и соответствующие результаты. по каждому ключевому вопросу, как описано в предыдущем разделе «ФОТОГРАФИИ».Информация, которая будет абстрагирована и важна для оценки применимости, будет включать описание источника потенциальных участников исследования, количество пациентов, рандомизированных по отношению к количеству включенных пациентов, и характеристики популяции, вмешательства (включая детали процесса, такие как предварительный мониторинг). для выписки в амбулаторное учреждение, сроки или факторы, определяющие повторную госпитализацию, и т. д.), а также условия ухода, такие как амбулаторный или стационарный, подробные сведения о типе амбулаторных условий (например,грамм. дома, в родильном доме на дому) или в стационаре (например, в больнице, поликлинике). Все данные исследования будут проверены на точность и полноту вторым членом команды.

Оценка методологического риска предвзятости отдельных исследований

Методы из Руководства по оценке эффективности и сравнительной эффективности Метод будет использоваться в соответствии с подходом, рекомендованным в главе «Оценка риска предвзятости отдельных исследований при сравнении медицинских вмешательств». ^18,19 РКИ будут оцениваться на основе критериев, установленных в Кокрановском справочнике по систематическим обзорам вмешательств , ²⁰ и принципов оценки, разработанных Кокрановской группой по спине и шее. ²¹ Если включены когортные исследования или исследования случай-контроль, они будут оцениваться с использованием соответствующих критериев, разработанных Целевой группой США по профилактическим услугам. ¹⁷ Если включены систематические обзоры, мы будем использовать инструмент AMSTAR-2 для оценки этих обзоров.Исходя из риска систематической ошибки, отдельные включенные исследования будут оцениваться как «хорошее», «удовлетворительное» или «плохое». Любые систематические обзоры с множеством недостатков и плохим качеством не будут включены в качестве первичных доказательств.

Исследования, получившие оценку «хорошо», будут считаться имеющими наименьший риск систематической ошибки, и их результаты будут считаться достоверными. Качественные исследования включают четкое описание населения, условий, вмешательств и групп сравнения; действующий метод распределения пациентов на лечение; низкие показатели отсева и четкая отчетность о отсевах; соответствующие средства предотвращения предвзятости; и соответствующее измерение результатов.Исследования, получившие оценку «удовлетворительно», будут подвержены некоторой предвзятости, хотя и недостаточной, чтобы сделать результаты недействительными. Эти исследования могут не соответствовать всем критериям оценки хорошего качества, но ни один недостаток, скорее всего, не вызовет серьезной систематической ошибки. В исследовании может отсутствовать информация, что затрудняет оценку ограничений и потенциальных проблем. Категория удовлетворительного качества обширна, и исследования с этим рейтингом будут различаться по своим сильным и слабым сторонам. Результаты некоторых исследований удовлетворительного качества, вероятно, будут действительными, в то время как другие могут быть достоверными только возможно.Исследования, получившие оценку «плохо», будут иметь значительные недостатки, которые подразумевают предубеждения различного типа, которые могут сделать результаты недействительными. У них будет серьезный или «фатальный» недостаток в дизайне, анализе или отчетности; большой объем недостающей информации; неточности в отчетности; или серьезные проблемы в доставке вмешательства. Результаты этих исследований будут с меньшей вероятностью отражать недостатки в дизайне исследования, чем истинное различие между сравниваемыми вмешательствами.

Синтез данных

Мы построим таблицы доказательств, определяющие характеристики исследования (как описано выше), представляющие интерес результаты и рейтинги качества для всех включенных исследований, а также сводные таблицы, чтобы выделить основные результаты.Мы рассмотрим и выделим исследования, используя подход иерархии доказательств, где наилучшие доказательства являются центром нашего синтеза по каждому ключевому вопросу. Данные будут качественно обобщены в таблицах с использованием диапазонов, описательного анализа и интерпретации результатов.

Мета-анализ с использованием моделей случайных эффектов будет проводиться для обобщения данных и получения более точных оценок, если есть по крайней мере три исследования, сообщающих о результатах, которые достаточно однородны, чтобы предоставить значимую комбинированную оценку.Планы исследований будут объединены отдельно (РКИ и обсервационные исследования). Данные любых включенных высококачественных систематических обзоров будут обрабатываться индивидуально, а не объединяться. Результаты метаанализа схожих исходов для разных типов исследований будут сравниваться и обсуждаться, где это применимо, см. Раздел ниже для оценки совокупности доказательств со смешанным дизайном исследований. Возможность количественного синтеза будет зависеть от количества и полноты сообщаемых результатов, а также от отсутствия неоднородности среди представленных результатов.Чтобы определить, можно ли провести метаанализ осмысленно, мы рассмотрим качество исследований и неоднородность исследований по дизайну, популяции пациентов, вмешательствам и исходам, а также можем провести анализ чувствительности. Ключевые вопросы предназначены для оценки сравнительной эффективности и вреда по демографическим характеристикам пациентов, характеристикам пациентов (например, срок беременности, роды, неосложненная беременность, предшествующее кесарево сечение и т. Д.), А также детали процесса CR, которые мы будем использовать для изучения анализа подгрупп. , и будет искать заранее запланированные анализы подгрупп, проводимые в рамках индивидуальных исследований.Мы не будем исключать исследования, которые априори оценены как низкое качество, но исследования низкого качества будут считаться менее надежными, чем исследования более высокого качества при обобщении доказательств, особенно если имеются расхождения между исследованиями. По возможности, анализ чувствительности будет проводиться с исследованиями низкого качества и без них. Мета-регрессия может быть проведена для изучения статистической неоднородности с использованием дополнительных переменных для методологических или других характеристик (например, качества, рандомизации или ослепления, определения исхода и подтверждения) с учетом достаточно большого количества исследований (например,грамм. по крайней мере, шесть-десять исследований для непрерывных переменных и четыре исследования для категориальных переменных). Систематическая ошибка публикации будет оцениваться с использованием воронкообразных диаграмм и статистических методов при наличии не менее 10 исследований, которые можно объединить в метаанализ.

Результаты будут представлены в структурированном виде по ключевым вопросам, и любые приоритетные результаты будут представлены первыми.

Оценка силы доказательств для основных сравнений и результатов

Исходы, которые должны быть оценены на предмет достоверности, были расставлены по приоритету на основе данных, полученных от Группы технических экспертов, они помечены сносками и выделены жирным шрифтом в таблице PICOTS выше.Основываясь на этом списке приоритетов, сила доказательств для пар сравнение-результат в рамках каждого ключевого вопроса будет первоначально оцениваться одним исследователем для каждого клинического результата (см. PICOTS) с использованием подхода, описанного в Руководстве по методам для обзора эффективности и сравнительной эффективности. . ¹⁸ Для обеспечения последовательности и достоверности оценки оценки будут проверены всей группой исследователей для:

• Ограничения исследования (низкий, средний или высокий уровень ограничений исследования)
  • Оценивается как степень, в которой исследования, посвященные определенному исходу, могут снизить систематическую ошибку при планировании исследования и проведении исследования на основе оценок риска систематической ошибки.
• Согласованность (непротиворечивая, несогласованная или неизвестная / неприменимо)
  • Классифицируется по степени, в которой исследования обнаруживают схожую величину эффекта (т. Е. Размеры диапазона схожи) или одинаковое направление (т. Е. Размеры эффекта имеют одинаковый знак)
• Непосредственность (прямая или косвенная)
  • Классифицируется по степени, в которой доказательства оценивают а) сравнение интересов, б) в интересующей совокупности и измеряют конкретный интересующий результат.
• Прецизионность (точная или неточная)
  • Степень достоверности оценки эффекта в отношении конкретного результата.Это может быть основано на достаточности размера выборки и количества событий и, если они адекватны, на интерпретации доверительного интервала.
• Предвзятость публикации (подозреваемая или необнаруженная)
  • Идентифицируется ли выборочная публикация результатов исследования, основанная на благоприятном направлении или величине эффектов, с использованием воронкообразных диаграмм или статистических методов.

Сила доказательств будет присвоена общая оценка высокой, средней, низкой или недостаточной в соответствии с четырехуровневой шкалой путем оценки и взвешивания комбинированных результатов вышеуказанных областей:

• Высокий — мы очень уверены, что оценка эффекта близка к истинному эффекту для этого результата.В совокупности доказательств нет недостатков или мало. Мы считаем, что результаты стабильны, то есть другое исследование не изменило бы выводов.
• Умеренный — мы умеренно уверены, что оценка эффекта близка к истинному эффекту для этого результата. В совокупности доказательств есть некоторые недостатки. Мы полагаем, что результаты, скорее всего, будут стабильными, но некоторые сомнения остаются.
• Низкий — у нас ограниченная уверенность в том, что оценка эффекта близка к истинному эффекту для этого результата.Совокупность доказательств имеет серьезные или многочисленные недостатки (или и то, и другое). Мы считаем, что необходимы дополнительные доказательства, прежде чем делать вывод о том, что результаты стабильны или что оценка эффекта близка к истинному эффекту.
• Недостаточно — у нас нет доказательств, мы не можем оценить эффект или не уверены в оценке эффекта для этого результата. Доказательства отсутствуют или в совокупности доказательств имеются неприемлемые недостатки, не позволяющие прийти к заключению.

Согласно данным наблюдательного исследования, сила начинается со средней для неблагоприятных исходов и низкой для положительных исходов.В соответствии с Руководством по методам AHRQ, если исследования не имеют ограничений (т. Е. Имеют низкий риск систематической ошибки), эти доказательства могут быть обновлены на основе одного из трех условий. К ним относятся: наблюдается доза-реакция, наблюдается большая величина эффекта (отношение шансов> 3) или эффект идет в направлении, противоположном правдоподобным искажающим факторам, после того, как они были учтены / контролировались. В случаях, когда для данной пары вмешательство-результат включены как РКИ, так и обсервационные исследования, мы следуем дополнительным рекомендациям о том, как оценить РКИ над наблюдательными исследованиями, как оценить согласованность между двумя совокупностями доказательств и как прийти к окончательному результату. рейтинг. ²²

Оценка применимости

Применимость будет оцениваться в соответствии с Руководством по методам AHRQ, ^18,23 , которое основано на структуре PICOTS. Применимость определяет степень, в которой исходы, связанные с вмешательством, могут быть схожими в отдельных исследованиях, совокупности доказательств и у отдельных пациентов в клинической практике на основе различных популяций, вмешательств, сравнений и показателей исходов в различных условиях. ²⁴ Например, отсутствие включения пациентов с низким доходом или лиц с ограниченным доступом к здравоохранению снижает применимость ко многим клиническим практикам, где можно рассматривать амбулаторную CR. Включение только беременностей с очень низким риском также снижает применимость к женщинам с умеренным риском, которые могут быть кандидатами на CR в зависимости от конкретного риска, метода CR и доступного мониторинга.

Факторы, которые могут повлиять на применимость, которые мы определили априори, включают узко определенные критерии приемлемости и результирующие характеристики включенных пациентов, такие как демографические данные (включая возраст матери, гестационный возраст, расовую и этническую принадлежность), факторы риска беременности (такие как диабет, высокий уровень крови давление, преэклампсия), акушерские факторы (напр.грамм. паритет), состояние здоровья матери до беременности, включая психическое здоровье, и нематериальные активы, такие как план / философия родов и тип поставщика. Факторы, связанные с вмешательством, которые могут ограничивать применимость, включают изменение дозы и режима повторного введения с лекарствами, а также изменение объема баллона с катетерами. В этом обзоре настройка является ключевым сравнением — стационарное и амбулаторное — но ожидается, что другие особенности настройки повлияют на применимость результатов. К ним относятся тип провайдера (например,g., акушерка, медсестра или акушер общего профиля), сельские или столичные роды, запланированные домашние роды и запланированные стационарные роды и страна. Мы будем использовать эту информацию для оценки ситуаций, в которых доказательства наиболее актуальны, и для оценки применимости к реальной клинической практике в типичных условиях США, качественно обобщая оценки применимости в соответствии со структурой PICOTS.

Контекстный вопрос

Мы планируем использовать методы Целевой группы превентивных служб США для оценки контекстного вопроса. ¹⁷ Целевой поиск будет разработан медицинским библиотекарем, имеющим опыт поиска доказательств контекстных вопросов для обзоров USPSTF, включая поиск систематических и повествовательных обзоров. Команда также найдет любую информацию, имеющую отношение к этому вопросу, при необходимости просматривая комплексные литературные поиски по ключевым вопросам. Информация по контекстным вопросам будет обобщена во введении к отчету и обсуждена в связи с данными систематического обзора по ключевым вопросам в разделах для обсуждения.

V. Список литературы

1. Американский колледж акушерства и гинекологии. Практические советы: клиническое руководство по интеграции результатов исследования ARRIVE: стимулирование родов по сравнению с выжидательной тактикой у нерожавших женщин с низким уровнем риска. 2018. https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Clinical-guidance-for-integration-of-the-findings-of-The-ARRIVE-Trial? IsMobileSet = false. По состоянию на 18 декабря 2019 г.
2. Комитет по акушерской практике, Общество медицины матери и плода.Мнение комитета ACOG № 764: Поздние и ранние роды по медицинским показаниям. Obstet Gynecol. 2019 Февраль; 133 (2): e151-e5. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000003083. PMID: 30681545.
3. Американский колледж акушеров-гинекологов. Бюллетень практики № 146: Ведение поздних и переношенных беременностей. Obstet Gynecol. 2014 август; 124 (2 Пет 1): 390-6. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000452744.06088.48. PMID: 25050770.
4. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по индукции родов.Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2011. https://apps.who.int/iris/handle/10665/44531. По состоянию на 18 декабря 2019 г.
5. Гробман В.А., Райс М.М., Редди У.М. и др. Индукция трудоустройства по сравнению с выжидательным менеджментом у нерожавших женщин с низким уровнем риска. N Engl J Med. 2018 9 августа; 379 (6): 513-23. DOI: 10.1056 / NEJMoa1800566. PMID: 30089070.
6. Мартин Дж. А., Гамильтон Б. Е., Остерман М. Дж. К. и др. Рождения: окончательные данные за 2017 год. Национальные отчеты о естественном движении населения: из Центров по контролю и профилактике заболеваний, Национального центра статистики здравоохранения, Национальной системы статистики естественного движения населения.2018 ноя; 67 (8): 1-50. PMID: 30707672.
7. Корпорация качества здравоохранения штата Орегон. Материнский центр данных штата Орегон. http://www.q-corp.org/reports/omdc. По состоянию на 18 декабря 2019 г.
8. Пирс С., Баккер Р., Майерс Д.А. и др. Клинические исследования созревания шейки матки и индукции родов с использованием простагландинов. Отчеты AJP. 2018; 8 (4): e307-e14. DOI: 10,1055 / с-0038-1675351.
9. Ananth CV, Wilcox AJ, Gyamfi-Bannerman C. Акушерские вмешательства при первых родах в США.Педиатр Перинат Эпидемиол. 2013 сентябрь; 27 (5): 442-51. DOI: 10.1111 / ppe.12068. PMID: 23

   0.

10. Lydon-Rochelle MT, Cardenas V, Nelson JC и др. Индукция родов при отсутствии стандартных медицинских показаний: частота и корреляты. Med Care. 2007 июн; 45 (6): 505-12. PMID: 17515777.
11. Бернардес Т.П., Брукхейсен К., Купманс С.М. и др. Частота кесарева сечения и неблагоприятные исходы новорожденных после индукции родов по сравнению с выжидательной тактикой у женщин с незрелой шейкой матки: вторичный анализ исследований HYPITAT и DIGITAT.BJOG. 2016 август; 123 (9): 1501-8. DOI: 10.1111 / 1471-0528.14028. PMID: 27173131.
12. Bartha JL, Romero-Carmona R, Martinez-Del-Fresno P, et al. Оценка Бишопа и трансвагинальное УЗИ для прединдукционной оценки шейки матки: рандомизированное клиническое исследование. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2005 Февраль; 25 (2): 155-9. PMID: 15660437.
13. Карлсон Н.С., Нил Дж. Л., Тилден Е. Л. и др. Влияние присутствия акушерок в центрах США на уход за родами и исходы рожениц из группы низкого риска: исследование Консорциума по безопасному труду.Рождение. 2019; 46 (3): 487-99. DOI: 10.1111 / birt.12405. PMID: 30414200.
14. Нил Дж. Л., Карлсон Н. С., Филлиппи Дж. С. и др. Присутствие акушерок в медицинских центрах США, а также оказание помощи при родах и исходы родов среди нерожавших женщин с низким уровнем риска: исследование Консорциума по безопасному труду. Рождение. 2018 ноябрь 11 doi: 10.1111 / birt.12407. PMID: 30417436.
15. Комитет по практическим бюллетеням ACOG — Акушерство. Бюллетень ACOG № 107: Индукция родов. Obstet Gynecol. 2009 август; 114 (2 Пет 1): 386-97.DOI: 10.1097 / AOG.0b013e3181b48ef5. PMID: 19623003.
16. Vogel JP, Osoti AO, Kelly AJ, et al. Фармакологические и механические вмешательства для индукции родов в амбулаторных условиях. Кокрановская база данных Syst Rev.2017 (9) PMID: 00075320-100000000-06278.
17. Руководство по процедурам Целевой группы превентивных служб США. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; Октябрь 2018 г. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/procedure-manual. По состоянию на 18 декабря 2019 г.
18. Руководство по методам оценки эффективности и сравнительной эффективности. Публикация AHRQ № 10 (14) -EHC063-EF. Роквилл, Мэриленд: Агентство качества медицинских исследований; Январь 2014 г. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/topics/cer-methods-guide/overview По состоянию на 18 декабря 2019 г. PMID: 21433403.
19. Viswanathan M, Patnode CD, Berkman ND, et al. Оценка риска систематической ошибки при систематических обзорах медицинских вмешательств. Руководство по методам оценки эффективности и сравнительной эффективности.Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2017. PMID: 30125066.
20. Хиггинс Дж., Савович Дж., Пейдж М. и др. Глава 8: Оценка риска систематической ошибки в рандомизированном исследовании. В: Хиггинс Дж., Томас Дж., Чендлер Дж., Кампстон ​​М., Ли Т., Пейдж М. и др., Ред. Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств, версия 6 (обновлено в июле 2019 г.). Кокрейн; 2019. www.training.cochrane.org/handbook.
21. Фурлан А.Д., Мальмиваара А., Чоу Р. и др. 2015 обновленное руководство по методам систематических обзоров в Кокрановской группе по спине и шее.Позвоночник (Phila Pa 1976). 2015; 40 (21): 1660-73. PMID: 26208232.
22. Hannan EL. Рандомизированные клинические испытания и обсервационные исследования: рекомендации по оценке соответствующих сильных сторон и ограничений. JACC Cardiovasc Interv. 2008 июн; 1 (3): 211-7. DOI: 10.1016 / j.jcin.2008.01.008. PMID: 19463302.
23. Аткинс Д., Чанг С.М., Гартленер Г. и др. Оценка применимости при сравнении медицинских вмешательств: AHRQ и Программа эффективного здравоохранения. J Clin Epidemiol. 2011/11/01 /; 64 (11): 1198-207.DOI: 10.1016 / j.jclinepi.2010.11.021. PMID: 21463926.
24. Мурад М.Х., Катаби А., Бенхадра Р. и др. Внешняя обоснованность, обобщаемость, применимость и непосредственность: краткий букварь. BMJ Evid Based Med. 2018; 23 (1): 17. PMID: 29367319.

VI. Определение терминов

Таблица 2. Сокращения

Сокращение	Определение
ACOG	Американский колледж акушеров и гинекологов
AF	Аналитическая основа
CD	Кесарево сечение
CDC	Центры по контролю и профилактике заболеваний
CR	Созревание шейки матки
EPC	Центр доказательной практики
FDA	Федеральное управление по лекарственным средствам
ОИТ	Отделение интенсивной терапии
ИОЛ	Индукция труда
КИ	Ключевой информатор
KQ	Основной вопрос
L&D	Работа и роды
OHSU	Орегонский университет здоровья и науки
ПИКОТЫ	Население, вмешательство, компаратор, результат, условия, дизайн исследования
RCT	Рандомизированное контролируемое исследование
ПЗУ	Разрыв мембраны
ТЭП	Группа технических экспертов
ТОО	Офицер приказа
USPSTF	U.S. Целевая группа по профилактическим услугам

VII. Краткое изложение поправок к протоколу

При необходимости, в будущем будут добавлены поправки к протоколу.

VIII. Обзор ключевых вопросов

Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ) разместило ключевые вопросы на веб-сайте AHRQ по эффективному здравоохранению для общественного обсуждения. Центр доказательной практики (EPC) уточнил и доработал ключевые вопросы после рассмотрения комментариев общественности и информации от ключевых информаторов и Группы технических экспертов (TEP).Эти данные предназначены для того, чтобы ключевые вопросы были конкретными и актуальными.

IX. Ключевые информаторы

Ключевые информаторы — конечные пользователи исследований; в их число могут входить пациенты и лица, осуществляющие уход, практикующие врачи, соответствующие профессиональные и потребительские организации, покупатели медицинских услуг и другие лица, имеющие опыт принятия решений в области здравоохранения. В рамках программы EPC роль ключевого информатора заключается в том, чтобы вносить вклад в решение дилемм, связанных с принятием решений, и помогать сосредоточить внимание на ключевых вопросах, которые будут способствовать принятию решений в области здравоохранения.EPC запрашивает мнение ключевых информаторов при разработке вопросов для систематического обзора или при выявлении пробелов в высокоприоритетных исследованиях и необходимости новых исследований. Ключевые информаторы не участвуют в анализе доказательств или написании отчета. Они не рецензируют отчет, за исключением тех случаев, когда им предоставляется возможность сделать это через механизм коллегиальной или публичной рецензии.

Ключевые информаторы должны сообщать о любых финансовых конфликтах интересов на сумму, превышающую 5000 долларов США, и любых других соответствующих деловых или профессиональных конфликтах интересов.В связи с их ролью конечных пользователей, отдельные лица приглашаются в качестве ключевых информаторов, а те, кто присутствует в потенциальных конфликтах, могут быть оставлены. Ответственный за выполнение заданий (TOO) AHRQ и EPC работают над балансировкой, управлением или смягчением любых выявленных потенциальных конфликтов интересов.

X. Технические эксперты

технических экспертов составляют междисциплинарную группу клинических, контентных и методологических экспертов, которые вносят свой вклад в определение популяций, вмешательств, сравнений или результатов и определяют конкретные исследования или базы данных для поиска.Группа технических экспертов выбрана для предоставления широкого спектра знаний и мнений по разрабатываемой теме. Расходящиеся и противоречивые мнения являются обычным явлением и воспринимаются как здоровый научный дискурс, результатом которого является вдумчивый и актуальный систематический обзор. Таким образом, вопросы исследования, дизайн и методологические подходы не обязательно отражают точку зрения отдельных технических экспертов и экспертов по содержанию. Технические эксперты предоставляют информацию EPC, чтобы определить стратегии поиска литературы и предложить подходы к конкретным вопросам, как того требует EPC.Технические эксперты не проводят никакого анализа; они также не участвуют в написании отчета. Они не рецензируют отчет, за исключением тех случаев, когда им предоставляется возможность сделать это через механизм коллегиальной или публичной рецензии.

Члены TEP должны сообщать о любых финансовых конфликтах интересов на сумму, превышающую 5000 долларов США, и любых других соответствующих деловых или профессиональных конфликтах интересов. Из-за их уникального клинического опыта или опыта в содержании люди приглашаются в качестве технических экспертов, а те, кто присутствует в потенциальных конфликтах, могут быть оставлены.AHRQ TOO и EPC работают над уравновешиванием, управлением или смягчением любых выявленных потенциальных конфликтов интересов.

XI. Рецензенты

Рецензентам предлагается предоставить письменные комментарии к проекту отчета, основанные на их клинической, содержательной или методологической экспертизе. EPC рассматривает все комментарии экспертной оценки к проекту отчета при подготовке окончательного отчета. Рецензенты не участвуют в написании или редактировании окончательного отчета или других продуктов. Окончательный отчет не обязательно отражает точку зрения отдельных рецензентов.EPC завершит рассмотрение всех комментариев экспертной оценки. Расположение комментариев для систематических обзоров и технических обзоров будет опубликовано через 3 месяца после публикации отчета о доказательствах.

Потенциальные рецензенты должны сообщать о любых финансовых конфликтах интересов на сумму, превышающую 5000 долларов США, а также о любых других соответствующих деловых или профессиональных конфликтах интересов. Приглашенные рецензенты с любым финансовым конфликтом интересов, превышающим 5000 долларов США, будут отстранены от рецензирования.Рецензенты, раскрывающие потенциальные деловые или профессиональные конфликты интересов, могут направлять комментарии к проектам отчетов через механизм общественного обсуждения.

XII. Раскрытие информации командой EPC

Члены основной группы EPC должны сообщать о любых финансовых конфликтах интересов на сумму более 1000 долларов США и любых других соответствующих деловых или профессиональных конфликтах интересов. Прямые финансовые конфликты интересов, общая сумма которых превышает 1000 долларов, обычно дисквалифицируют исследователей основной группы EPC.

XIII. Роль спонсора

Этот проект финансировался в соответствии с Контрактом № HHSA2

5000091 от Агентства медицинских исследований и качества Министерства здравоохранения и социальных служб США за счет средств, предоставленных партнерством с Исследовательским институтом результатов, ориентированных на пациента (PCORI). Ответственный за выполнение заданий AHRQ изучил реакцию EPC на результаты контракта на предмет соблюдения требований контракта и качества. Авторы этого отчета несут ответственность за его содержание.Заявления в отчете не должны рассматриваться как одобрение Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения или Министерства здравоохранения и социальных служб США.

XIV. Регистрация

Этот протокол будет зарегистрирован в международном проспективном реестре систематических обзоров (PROSPERO).