Методы обследования дыхания органов дыхания: Исследование легких: методы диагностики заболеваний дыхательной системы

Содержание

КТ и болезни органов дыхания

Болезни органов дыхания находятся в центре внимания медиков в силу своей распространенности. Большинство пациентов, обращающихся к врачу, предъявляют те или иные респираторные жалобы. Раннюю диагностику заболеваний этой сферы можно осуществить только при условии подключения к работе специалистов в смежных областях, таких как фтизиатрия, пульмонология, онкология, профпатология, аллергология, бронхология, функциональная диагностика.

Компьютерная томография (КТ) является наиболее информативным методом лучевой визуализации в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов дыхания. КТ позволяет получить наглядное представление о состоянии всех структурных элементов грудной клетки в виде «географической карты», где можно:

  • определить локализацию: вне- и внутрилегочную (в грудной стенке, плевре, средостении, органах дыхания)
  • оценить распространенность заболевания (сегмент, доля, легкое, оба легких, вовлечение в процесс плевры, органов средостения)
  • получить важные анатомо-морфологические данные о поражении легочной паренхимы, бронхов, сосудов, лимфатических узлов, уточнить характер поражения:
    • аномалии развития бронхолегочной системы
    • инфекционно-воспалительные — пневмонии, туберкулез, микоз, нагноения
    • опухолевые — доброкачественные, первичные, вторичные злокачественные образования
    • интерстициальные заболевания легких
    • нарушение кровообращения в малом круге — тромбоэмболии легочной артерии, легочная гипертензия, застой, отек легких
    • травмы — ушиб и разрыв легкого, повреждение трахеобронхиального дерева, разрыв сосудов и т.д.

Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ) на 64-детекторных и более мощных томографахпозволяет провести сканирование всей грудной клетки с толщиной срезов 1 — 0,5 мм при меньшей дозе облучения и включает в себя:

  • стандартное исследование
  • дополнительные методики:
    • специальные алгоритмы преобразования изображений, изменение толщины томографического слоя
    • усиление изображения при внутривенном болюсном введении контрастного препарата
    • КТ ангиография
    • мультипозиционное исследование
    • функциональные исследования

Показания к проведению компьютерной томографии:

  • первичная оценка патологических изменений в легочной ткани, средостении, плевре
  • дифференциальная диагностика ранее выявленных другими методами изменений в легких, средостении, плевре
  • оценка динамики после лечения

ХХIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания

С 22 по 25 октября 2013 года в г. Казани пройдет ХХIII Национальный  конгресс по болезням органов дыхания.

Перечень основных вопросов, планируемых для рассмотрения на конгрессе:
1.   Пути совершенствования оказания пульмонологической помощи взрослым и детям от первичного звена до высокотехнологичной медицинской помощи.
2.   Эпидемиология заболеваний органов дыхания.
3.   Генетика, иммуногенетика муковисцидоза и его поздних осложнений.
4.   Инновации в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов дыхания.
5.   Преемственность оказания пульмонологической помощи между педиатрами и врачами взрослой сети.
6.   Порядок и стандарты оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания.
7.   Интерстициальный фиброз в практике врача: морфология, рентген-диагностика, функциональные методы, последние клинические рекомендации. Методы лечения. Инвалидность.
8.   Интервенционная пульмонология: бронхоскопия, торакоскопия, медианоскопия, новые рекомендации по пункции плевры, криотерапия.
9.   Профессиональные заболевания легких.
10. Иммунологические аспекты при инфекционных заболеваниях органов дыхания.
11. Легочная гипертензия.
12. Функциональные методы диагностики: кардиореспираторные нагрузочные тесты. Клинические примеры.
13. Заболевания органов дыхания у спортсменов.
14. Интенсивная пульмонология: острая и хроническая дыхательная недостаточность.
15. Рак легких и другие неопластические заболевания органов грудной клетки: современные рекомендации по диагностике и показания к методам лечения.

Председатель оргкомитета конференции — заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации Татьяна Яковлева.

Контактные данные организационного комитета в г. Москве:
тел.: 8 (495) 940-63-31, 8 (916) 118-32-19;
тел./факс: 8 (495) 465-52-64;
e-mail:  [email protected];
сайт конгресса:  www.pulmonology.ru.

Категории: конгресс.

Записаться на диагностику в ФНКЦ ФМБА России

Записаться на диагностику в ФНКЦ ФМБА России

Уточнить направление

Фильтр

БеременностьДыхательная системаИммунная системаИнфекцииМочевыделительная системаНервная системаОпорно-двигательная системаПищеварительная системаПокровная система (кожа), волосы и ногтиРепродуктивная системаСердечно-сосудистая системаСтоматологияЭндокринная системаСистемы

Эзофагогастродуоденоскопия, осмотр в узком спектре света (NВI, FICE)

А03.16.001.026

Эзофагогастродуоденоскопия

А03.16.001

Колоноскопия (толстокишечная эндоскопия)

А03.18.004

Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая с биопсией

А03.16.001.008

Определение HP уреазным экспресс методом при эндоскопическом исследовании

А08.30.046.007

Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая с множественной биопсией (более 4 фрагментов)

А03.16.001.009

Ультразвуковое исследование гепатобилиарной систем (печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки, поджелудочная железа, без селезенки)

А04.14.001.006

Сигмоидоскопия

А03.19.004.002

Ультразвуковое исследование органов малого таза (трансабдоминально, и/или трансректально, и/или трансвагинально)

А04.16.001.001

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

А04.28.001

Эпифаринго-ларингоскопия диагностическая

А03.08.008

Ультразвуковое исследование молочных желез с подмышечными лимфоузлами

А04.20.002.003

Видеозапись эндоскопического исследования (в том числе НДС 20%)

А23.30.073

Ультразвуковое исследование щитовидной железы с лимфоузлами на уровне железы

А04.22.001.002

Эзофагоскопия

А03.08.003

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и устьев мочеточников с определением остаточной мочи (трансабдоминально, и/или трансректально, и/или трансвагинально)

А04.28.002.050

Ультразвуковое исследование предстательной железы с определением остаточной мочи (трансабдоминально, и/или трансректально)

А04.21.001.002

Ультразвуковое исследование плевральной полости с разметкой (одна из областей)

А04.09.001.001

Ультразвуковое исследование одного крупного сустава (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный)

А04.04.001.003

Ультразвуковое исследование полых органов (одна область)

А04.30.013

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

А04.14.002.002

Ультразвуковое исследование объемного образования мягких тканей (одно образование)

А04.01.001.003

Ультразвуковое исследование определения свободной жидкости в брюшной полости с разметкой

А04.30.004.001

Ультразвуковое исследование лимфоузлов (одна зона)

А04.06.002

Эзофагоеюноскопия

А03.16.001.031

Ультразвуковое исследование селезенки

А04.06.001

Колоноскопия (толстокишечная эндоскопия) с использованием красителей

А03.18.001.008

Ультразвуковое исследование мягких тканей опорно-двигательного аппарата

А04.01.001.005

Эпифаринго-ларингоскопия диагностическая, биопсия

А03.08.007.002

Ультразвуковое исследование нерва (один нерв)

А04.30.012

Ультразвуковое исследование мягких тканей для исключения грыжи (одна область)

А04.01.001.002

Ультразвуковое исследование мягких тканей после оперативных вмешательств

А04.01.001.004

Ультразвуковое исследование при пункционной биопсии поверхностно расположенных структур (одна область)

А04.30.016

Ультразвуковое исследование органов мошонки (яички, придатки) с допплерографической оценкой кровотока (семенные вены, вены гроздевидного сплетения)

А04.28.003

Ультразвуковое исследование мошонки (яички, придатки) без допплерографической оценки кровотока

А04.28.003.001

Ультразвуковое исследование для определения сроков беременности на I триместре (трансабдоминально, и/или трансвагинально)

А04.30.001.001

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства (забрюшинные, парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы, оценка нижней полой вены и брюшного отдела аорты без кровотока)

А04.30.003.001

Гастродуоденоскопия, осмотр большого дуоденального сосочка (БДС)

А06.14.006.001

Ультразвуковое исследование печени

А04.14.001

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (все группы ЛУ шеи)

А04.06.002.001

Ультразвуковое исследование желчного пузыря с определением его сократимости

А04.14.002.001

Ультразвуковое исследование шеи после тиреоидэктомии (ложе щитовидной железы, мягкие ткани шеи, регионарные лимфоузлы)

А04.08.002.001

Ультразвуковое исследование слюнных желез (одна пара)

А04.07.002.001

Колоноскопия, осмотр в узком спектре света (NВI, FICE)

А03.18.001.010

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

А04.15.001

Ультразвуковое исследование при пункционной биопсии внутренних органов (одна область)

А04.30.014

Ультразвуковое исследование верхней апертуры

А04.30.018

Ультразвуковое исследование одного мелкого сустава (сустав пальца, кисти, стопы)

А04.04.001.002

Ультразвуковое исследование грудных желез с подмышечными лимфоузлами ( для пациента мужского пола)

А04.20.002.004

Ультразвуковое исследование при пункции поверхностно расположенных структур для лечебных манипуляций (одна область)

А04.30.017

Ультразвуковое исследование сухожилия (одно сухожилие)

А04.04.002.001

Ультразвуковое исследование полового члена

А04.21.002

Ультразвуковое исследование при пункции внутренних органов для лечебных манипуляций (одна область)

А04.30.015

Ультразвуковое исследование промежности (транспериниальное ультразвуковое исследование)

А04.20.003.002

Ультразвуковое исследование плода (I триместр)

А04.30.001.003

Ультразвуковое исследование плода (II, III триместр)

А04.30.001.004

Эзофагогастродуоденсокопия экспертного уровня (увеличительная эндоскопия с осмотром в узком спектре света + хромоскопия)

А03.16.001.029

Увелечительная эзофагогастродуоденоскопия

А03.16.001.027

Хромоэзофагогастродуоденоскопия диагностическая 2 степени сложности (окрашивание во время исследования)+ биопсия

А03.16.001.011

Увелечительная колоноскопия

А03.18.001.011

Колоноскопия экспертного уровня (увеличительная эндоскопия с осмотром в узком спектре света + хромоскопия)

А03.18.001.014

Определение избыточного бактериального роста водородным дыхательным тестом

А09.16.004.003

Внутрижелудочная рН-метрия (2 часовая)

А09.16.004.001

Динамическая сцинтиграфия почек (нефросцинтиграфия) с каптоприловой пробой

А07.28.002.002

Динамическая сцинтиграфия почек (нефросцинтиграфия)

А07.28.004.002

Перфузионная сцинтиграфия миокарда нагрузка+покой, однодневный протокол

А07.10.001.003

Статическая сцинтиграфия печени и селезенки с коллоидом

А07.14.002.003

Сцинтиграфия почек (статика)

А07.28.006.001

Динамическая сцинтиграфия почек с непрямой ангиографией

А07.28.004.001

Сцинтиграфия щитовидной железы с технецием 99м

А07.22.002.001

Сцинтиграфия паращитовидных желез

А07.22.005

Гепатохолесцинтиграфия (исследование желчевыводящей системы)

А07.14.002.002

Перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое

А07.10.003.003

Сцинтиграфия легких перфузионная

А07.09.003

Сцинтиграфия костей, 3-х фазная

А07.30.031

Сцинтиграфия костей всего тела

А07.03.001.001

Стабилометрическое исследование (тест Ромберга)

А19.30.029

Электромиографическое и биомеханическое исследование движений верхних конечностей у спинальных больных

А19.30.032

Электромиографическое и биомеханическое исследование движений нижних конечностей у спинальных больных

А19.30.028

Исследование движений в суставах верхней конечности с электромиографией

А19.30.027

Исследование движений в плечевых суставах верхней конечности

А19.30.026

Исследование движений в плечевых суставах с электромиографией

А19.30.025

Исследование движений в плечевых суставах

А19.30.024

Исследование ходьбы с функциональной электромиографией

А19.30.023

Исследование ходьбы полное (голеностопные, коленные, тазобедренные суставы)

А19.30.022

Исследование ходьбы и движений в коленных и тазобедренных суставах

А19.30.021

Фолликулометрия (одно посещение, измерение доминантного фолликула, М-ЭХО)

А04.20.003.001

Ультразвуковое исследование паращитовидных желез

А04.22.003

Ультразвуковое исследование надпочечников

А04.22.002

Фармакодопплерография сосудов полового члена (ФДГ) без стоимости препарата

А04.21.002.001

Дуплексное сканирование сосудов глаза

А04.26.006.001

Дуплексное сканирование комплекса: брюшной отдел аорты, чревный ствол и его ветви, верхняя брыжеечная артерия

А04.12.003.008

Дуплексное сканирование комплекса: брюшной отдел аорты, почечные артерии и внутрипочечный кровоток

А04.12.003.007

Дуплексное сканирование брюшного отдела аорты

А04.12.003.006

Дуплексное сканирование подвздошных вен

А04.12.026.004

Дуплексное сканирование артерио-венозной фистулы

А04.12.026.003

Дуплексное сканирование нижней полой вены (оценка кава-фильтра)

А04.12.026.002

Дуплексное сканирование комплекса: левая почечная вена, семенная вена, вены гроздевидного сплетения

А04.12.023.001

Дуплексное сканирование нижней полой вены и почечных вен

А04.12.023

Дуплексное сканирование нижней полой вены и подвздошных вен

А04.12.026.001

Дуплексное сканирование вен верхних конечностей

А04.12.005.004

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

А04.12.006.002

Дуплексное сканирование подвздошных артерий

А04.12.003.005

Дуплексное сканирование артерий верхних конечностей (с пробой)

А04.12.019.001

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей после оперативных вмешательств на артериях (в том числе стентирование, шунтирование, эндопротезирование и тп)

А04.12.006.003

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей

А04.12.006.001

Дуплексное сканирование брюшного отдела аорты и подвздошных артерий после оперативных вмешательств (в том числе стентирование, шунтирование, эндопротезирование и тп)

А04.12.003.004

Дуплексное сканирование брюшного отдела аорты и подвздошных артерий

А04.12.003.003

Дуплексное сканирование артерий верхних конечностей

А04.12.005.002

Дуплексное сканирование внутренних грудных артерий

А04.12.005.010

Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (с функциональными пробами)

А04.12.005.009

Дуплексное сканирование экстракра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

А04.12.005.008

Дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

А04.12.005.006

Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

А04.12.005.005

Дуплексное сканирование комплекса: печеночного кровотока (артериальный, портальный, кавальный)

А04.12.012.001

ЭНМГ (электронейромиография) исследование сплетения (плечевого, поясничного) с двух сторон

А05.02.001.031

ЭНМГ (электронейромиография) исследование сплетения (плечевого, поясничного) с одной стороны

А05.02.001.030

ЭНМГ (электронейромиография) дифф. диагностика поясничного уровня

А05.02.001.029

ЭНМГ (электронейромиография) дифф. диагностика шейного уровня

А05.02.001.028

ЭНМГ (электронейромиография) исследование туннельного синдрома в ноге

А05.02.001.027

ЭНМГ (электронейромиография) исследование туннельного синдрома в руке

А05.02.001.026

ЭНМГ (электронейромиография) одного нерва

А05.02.001.025

ЭНМГ (электронейромиография) исследование лицевого нерва с двух сторон

А05.02.001.024

ЭНМГ (электронейромиография) исследование лицевого нерва с одной стороны

А05.02.001.023

ЭНМГ (электронейромиография) по программе полинейропатии

А05.02.001.022

Комплексное ЭМГ обследование до 60 мин.

А05.02.001.021

ЭМГ игольчатыми электродами — 2 мышцы

А05.02.001.020

Игольчатая ЭМГ — расширенный поиск

А05.02.001.019

Декремент-тест одной мышцы без прозериновой пробы

А17.30.041

ЭМГ обследование при болезни мотонейрона

А05.02.001.018

Магнитно-резонансная томография придаточных пазух носа

А05.08.001.001

Магнитно-резонансная томография мягких тканей (1 анатомическая область)

А05.01.002.002

Магнитно-резонансная томография почек и надпочечников

А05.28.002.002

Магнитно-резонансная томография гепатобилиарной зоны (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа)

А05.15.002.002

Магнитно-резонансная томография печени и желчевыводящих путей

А05.15.002.001

Магнитно-резонансная томография головного мозга с прицельным исследованием мосто-мозжечкового угла для исключения нейроваскулярного конфликта

А05.23.009.018

Магнитно-резонансная томография головного мозга с артериографией

А05.12.004.001

Магнитно-резонансная томография головного мозга с прицельным исследованием гипофиза

А05.22.002.002

Магнитно-резонансная томография лучезапястных суставов (один сустав)

А05.04.001.006

Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов (два сустава)

А05.04.001.005

Магнитно-резонансная томография 1-го сустава (коленный, тазобедренный, локтевой, плечевой)

А05.04.001.004

Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений и костей таза

А05.04.001.003

Бесконтрастная магнитно-резонансная томография — перфузия

А05.30.019

Магнитно-резонансная томография — диффузия всего тела

А05.30.018

Магнитно-резонансная томография головного мозга

А05.23.009

Магнитно-резонансная трактография

А05.30.016

Магнитно-резонансная томография органов малого таза

А05.30.004

Магнитно-резонансная томография стопы

А05.30.012.002

Магнитно-резонансная холангиография

А05.14.002

Магнитно-резонансная томография кисти

А05.30.011.002

Компьютерно-томографическая ангиография аорты на всем протяжении с КУ

А06.12.052.003

Компьютерная томография легочных вен с КУ

А06.10.009.004

Компьютерная томография позвоночника (поясничный отдел)

А06.03.058.006

Компьютерная томография позвоночника (грудной отдел)

А06.03.058.005

Компьютерная томография позвоночника (шейный отдел)

А06.03.058.004

Компьютерная томография сосудов брюшной полости с КУ

А06.30.005.008

Компьютерная томография костей таза

А06.03.069

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (нативная серия) с КУ

А06.30.005.007

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (нативная серия)

А06.30.005.006

Компьютерная томография забрюшинного пространства, почек, надпочечников без КУ

А06.30.007.004

Компьютерная томография костей и мягких тканей голени

А06.01.001.004

Компьютерная томография костей и мягких тканей бедра

А06.01.001.003

Компьютерная томография шеи с внутривенным болюсным контрастированием (без стоимости КВ)

А06.08.009.004

Компьютерная томография мягких тканей шеи

А06.01.001.002

Компьютерная томография органов малого таза с КУ

А06.20.002.005

Компьютерная томография забрюшинного пространства с КУ

А06.30.007.003

Компьютерная томография орбит

А06.26.006.002

Компьютерная томография головного мозга с КУ

А06.23.004.009

Компьютерно-томографическая ангиография брахиоцефальных и интракраниальных артерий с КУ

А06.12.058.002

Компьютерно-томографическая вентрикулография с КУ

А06.23.007.001

Компьютерная томография органов грудной клетки с КУ

А06.09.005.004

Компьютерная томография органов грудной полости

А06.09.005

Компьютерная томография придаточных пазух носа

А06.08.007.005

Компьютерная томография челюстно-лицевой области (нижняя челюсть)

А06.07.010.002

Компьютерная томография 1-го сустава (тазобедренный, плечевой, коленный, голеностопный)

А06.04.017.001

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза (1 снимок)

А06.30.004.002

Обзорная рентгенография органов мочевой системы (1 снимок)

А06.28.013.002

Антеградная пиелоуретерография (1 снимок)

А06.28.012.001

Уретрография восходящая (1 снимок)

А06.28.011.001

Прицельная рентгенография области мочевого пузыря (1снимок)

А06.28.013.001

Нисходящая цистография (1 снимок)

А06.28.007.001

Ретроградная цистография (1 снимок)

А06.28.008.001

Цистография контрастная (1 снимок)

А06.28.005.001

Внутривенная урография (4 снимка без стоимости контраста)

А06.28.002.001

Прицельная рентгенография молочной железы

А06.20.004.002

Маммография одной молочной железы

А06.20.004.008

Маммография

А06.20.004

Ирригоскопия

А06.18.001

Рентгенография пищевода (2 снимка)

А06.16.001.005

Рентгеноскопия пищевода, желудка и 12-перстной кишки

А06.16.001.004

Прицельный снимок области желчного пузыря (1 снимок)

А06.14.001.001

Рентгенография грудной клетки (3 проекции)

А06.09.007.005

Рентгенография грудной клетки (2 проекции)

А06.09.007.004

Рентгенография органов грудной клетки (1 проекция)

А06.09.007.003

Рентгеноскопия легких

А06.09.001

Рентгенография придаточных пазух носа (1 снимок)

А06.08.003.004

Рентгеновское функциональное исследование трахеи

А06.08.002.002

Рентгенография гортани и трахеи (1 снимок)

А06.08.002.001

Ортопантомография (обзорный снимок зубов) (запись на диск)

А06.07.004.002

Рентгеноскопия позвоночника с разметкой для оперативного вмешательства

А06.03.063.001

Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений (2 снимка)

А06.03.007.001

Рентгенография грудино-ключичного сочленения (1 снимок)

А06.04.014.001

Рентгенография голеностопного сустава (2 снимка)

А06.04.012.001

Рентгенография тазобедренного сустава

А06.04.011.001

Рентгенография плечевого сустава (1 снимок)

А06.04.010.001

Рентгенография коленного сустава (2 снимка)

А06.04.005.001

Рентгенография лучезапястного сустава (2 снимка)

А06.04.004.001

Рентгенография локтевого сустава (2 снимка)

А06.04.003.001

Рентгенография (цифровая) нижних конечностей на протяжении до 100 см

А06.03.036.004

Рентгенография костей носа (2 снимка)

А06.03.056.001

Рентгенография одного пальца стопы (2 снимка)

А06.03.055.001

Рентгенография стопы в двух проекциях с функциональной нагрузкой

А06.03.053.002

Рентгенография стопы в двух проекциях

А06.03.053

Рентгенография пяточной кости (2 снимка)

А06.03.050.001

Рентгенография большой берцовой и малой берцовой костей (2 снимка)

А06.03.046.001

Рентгенография бедренной кости (2 снимка)

А06.03.043.001

Рентгенография одного пальца кисти (2 снимка)

А06.03.035.001

Рентгенография кистей (2 снимка)

А06.03.032.001

Рентгенография локтевой кости и лучевой кости (2 проекции)

А06.03.029.001

Рентгенография плечевой кости (2 снимка)

А06.03.028.001

Прейскурант на все услуги нашего центра

Обследование грудной клетки — Клинические методы

Методика

Условия проведения обследования грудной клетки должны быть экологически комфортными как для врача, так и для пациента. Медицинский осмотр начинается с начала сбора анамнеза. Экзаменатор протягивает руку в знак приветствия, спрашивает о симптомах, вызвавших визит, и начинает физический осмотр, отмечая положение тела, оценивая степень комфорта, осматривая и пальпируя руки и отмечая силу захвата. История определяет формат экзамена.Опытные врачи используют анамнез, чтобы помочь им «искать» конкретные физические данные, чтобы ответить на вопросы, поставленные на основе совокупности ранее собранных данных. При использовании этого процесса два последовательных обследования грудной клетки обычно не идентичны. К моменту завершения физического обследования, даже до начала лабораторных исследований, диагноз должен быть достаточно определенным.

Обследование легких состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.Процесс проверки начинается и продолжается на протяжении всей встречи с пациентом. При пальпации, подтвержденной перкуссией, оценивается болезненность и степень расширения грудной клетки. Аускультация, более чувствительный процесс, подтверждает ранее сделанные выводы и может помочь выявить определенные патологические процессы, которые ранее не распознавались.

Inspection

Inspection () — активный процесс. Это делается глазами и интеллектом. Он начинается с начального приветствия и продолжается непрерывно в течение всего процесса сбора данных.Даже когда полностью одетому пациенту задают первый серьезный вопрос, осмотр начинается с активного наблюдения. В частности, необходимо отметить динамику выражения лица пациента по отношению к физиологической деятельности (вдох и выдох) и к вопросам, задаваемым экзаменатором. Точно так же навыки активного наблюдения используются для поиска использования поджатых губ во время выдоха, активности и развития грудинно-ключично-сосцевидных мышц, использования других вспомогательных мышц вентиляции, наличия фиксации плечевого пояса в связи с использованием этих аксессуаров. мышцы, расширение крыльев носа, наличие вздутия яремных вен, степень комфорта и, как обсуждалось в предыдущих главах, наличие цианоза и клубочков.Не только произвольная улыбка может быть полезна для оценки неврологической функции, но и осмотр зубов в это время (даже если вы только начинаете собирать анамнез) может выявить обширную пиорею, которая предупреждает врача о стоматологической проблеме, которая возникла. потенциал в качестве бактериального источника некротической пневмонии.

По мере продолжения интервью оценка уровня сознания и уместности поведения может привести к подозрению на первичный легочный процесс, который вторично вызывает изменения функции центральной нервной системы.Двумя примерами являются респираторный ацидоз и церебральные метастазы первичной карциномы легкого. Одежда также может указывать на занятие или хобби, уход может быть связан с сознательностью, с которой пациент может следовать плану медицинского обслуживания, а выпуклый карман рубашки может быть заполнен открытой пачкой сигарет, что является важным ключом к разгадке. возможность проблемы с грудью.

Осмотр продолжается, хотя пациент остается полностью одетым и «формальный» физический осмотр еще не начался.Часто бывает полезно сделать первоначальную оценку дыхательного паттерна на раннем этапе сбора данных. В частности, следует беспокоиться о частоте, ритме, объеме дыхания и кажущемся усилии, связанном с дыханием. Большинство отдыхающих взрослых дышат примерно 12 раз в минуту, а не 20, как обычно отмечается в медицинских записях. Дыхательный объем составляет около 600 мл. За исключением случайных вздохов, нормальная вентиляция легких регулярна и не требует усилий. При болезни эта картина может измениться.

Оценка дыхательного паттерна в анамнезе не дает пациенту возможности непроизвольно изменять дыхание и искажать данные. Это также позволяет обрабатывать данные раньше и повышать эффективность.

Когда «формальный» физический осмотр действительно начинается, настройка изменяется. Осмотр продолжается, но пациент полностью или последовательно раздевается до пояса, так как простыни меняют, чтобы обнажить только те области, за которыми ведется активный осмотр.Сопровождающий должен присутствовать, когда это будет удобнее для пациента или экзаменатора.

Во-первых, следует наблюдать деформацию грудной клетки (pectus excatum, pectus carinatum, сколиоз, кифоз, хирургические или травматические рубцы, торакопластику, гинекомастию и так называемую бочкообразную деформацию грудной клетки). Наличие некоторых кожных поражений может отражать внутригрудную патологию. Это «статические» наблюдения. Еще больше полезной информации можно получить, когда пациент дышит тихо и глубоко.Такие «динамические» наблюдения включают поиски надключичного или межреберного втягивания, парадоксального движения живота, любой степени асимметрии или асинхронности расширения грудной клетки, истощения или гипертрофии мышц, а также воспроизводимых гримас дискомфорта в данной точке вентиляционного цикла. Другие данные, полученные не вручную, такие как слышимые звуки музыкального дыхания — хрипы — сильно влияют на процесс принятия решений.

Пальпация

Пальпация () — следующий этап исследования.Когда пациент раздевается, положите всю ладонь каждой руки сначала на верхнюю часть обоих гемиторасов, а затем осторожно, но твердо переместите руку вниз, чуть ниже двенадцатого ребра. Повторите процесс, двигаясь в стороны, а затем вперед; поиск деформаций ребер, узелков и болезненных участков. Перед лицом дискомфорта в груди в анамнезе попросите пациента указать на области, вызывающие наибольший дискомфорт. Пальпируйте область с нарастающей твердостью, пытаясь выявить болезненность и оценить, воспроизводит ли этот маневр симптомы пациента.Уделите особое внимание реберно-хрящевым соединениям у пациентов, сообщающих о боли в передней части грудной клетки, чтобы оценить возможность костохондрита.

Пальпация также важна при оценке вентиляции. Можно чутко оценить симметрию, синхронность и объем каждого вдоха. Для этого осматривают пациента сзади, складывая большие пальцы рук исследователя вместе по средней линии на уровне десятого ребра, при этом руки захватывают боковую грудную клетку; как визуальные, так и тактильные наблюдения производятся как во время дыхательного объема дыхания, так и во время глубокого сильного вдоха.В последнем случае большие пальцы обычно разделяются примерно на 2-3 см.

При пальпаторном обследовании грудной клетки оценивается положение трахеи. Лучше всего это достигается, когда врач находится позади пациента и пальпирует переднюю нижнюю часть шеи чуть выше яремной выемки, осторожно нажимая кончиками пальцев между боковой стенкой трахеи и медиальной частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сравнивая одну сторону с другой, оценивается положение трахеи: средняя линия или отклонение от центристского положения.

Тактильная оценка вибраций, передаваемых на поверхность грудной клетки, когда звуки верхних дыхательных путей генерируются при дыхании или разговоре, является традиционным, хотя и нечувствительным маневром, называемым тактильным или голосовым фремитусом. Эгофония более конкретна и чувствительна. Это обсуждается при аускультации.

Перкуссия

Цель перкуссии () — определить, заполнена ли область под пальцем, на которую перкуссируют, воздухом (звучание резонансное, как у барабана), жидкостью (глухой звук) или твердым (ровный звук).Для такой интерпретации важно не только прислушиваться к издаваемому звуку, но и чувствовать интенсивность и частоту вибраций, производимых этим маневром.

Технику перкуссии лучше всего выполнять следующим образом:

  1. Прижмите дистальную фалангу среднего пальца с усилием к области, которую нужно перкуссировать, и поднимите второй и четвертый пальцы над поверхностью груди; в противном случае будут притуплены как звуковые, так и тактильные колебания.

  2. Используйте быстрое и резкое движение запястья (как ловец, бросающий бейсбольный мяч на вторую базу), чтобы ударить пальцем, контактирующим с грудной стенкой, кончиком безымянного пальца другой руки. Лучшее место для перкуссии находится между проксимальным и дистальным межфаланговыми суставами. Новичок быстро учится стричь ноготь, чтобы избежать личного дискомфорта от мелких ссадин и порезов.

  3. Если производимый звук и производимая вибрация кажутся неоптимальными, убедитесь, что палец, поставленный непосредственно на грудную клетку, очень плотно прилегает к грудной стенке.В противном случае будет производиться мало вибраций и тихий звук.

  4. Пропустите удар по задней, боковой и передней стенкам грудной клетки таким образом, чтобы длинная ось пальца с ударом была примерно параллельна ребрам. Сравните одну сторону с другой.

  5. В каждой области начинайте перкуссию сверху и расширяйте нижнюю часть, чтобы определить уровень диафрагмы во время спокойного (дыхательный объем) дыхания. Обратите внимание на положение диафрагмы. Затем попросите пациента полностью вдохнуть и «задержать дыхание»; продолжайте ударять снизу, чтобы определить новый уровень диафрагмы, теперь во время принудительного максимального вдоха.Затем не забудьте сказать пациенту, чтобы он «дышал нормально». Разница между двумя уровнями называется экскурсией диафрагмы и должна составлять от 2 до 3 см.

Аускультация

Аускультация грудной клетки () является частью каждого обследования грудной клетки, но именно данные, собранные во время осмотра, пальпации и перкуссии, предупреждают клинициста о том, что следует прислушиваться во время аускультации, чтобы наиболее эффективно определить правильный диагноз.

Стетоскоп — это инструмент, который не значительно усиливает звук , но, что более важно, действует как избирательный фильтр звука.Вкратце, звонок фильтрует высокочастотные звуки, превышающие 1500 циклов в секунду, и поэтому его следует использовать для обнаружения низкочастотных звуков. С другой стороны, диафрагма избирательно фильтрует низкочастотные звуки. Поскольку звуки, производимые при дыхании, обычно имеют относительно высокую высоту, грудная клетка выслушивается с помощью диафрагмы.

В идеале аускультация грудной клетки проводится в тихой комнате, когда пациент сидит или стоит. При осмотре задней грудной клетки руки пациента следует скрестить вперед, чтобы лопатки двигались в латеральном направлении как можно больше.Сравнение одной стороны с другой — полезный маневр для определения «нормального» состояния пациента. Аускультацию следует проводить во время приливной вентиляции, глубокого форсированного вдоха и форсированного выдоха. Не только интуитивно очевидно, но и строго доказано, что интенсивность звуков дыхания связана со скоростью потока; то есть чем громче звук, тем больше расход при прочих равных условиях.

Фундаментальные науки

Первичная структура грудной клетки предназначена для облегчения вентиляции, которая может быть достигнута только за счет увеличения внутригрудного объема.Это увеличение связано с подъемом ребер, сокращением лестничных и межреберных мышц и опусканием диафрагмы. Из-за строения ребер лестничные мышцы поднимают вперед первое ребро и грудину. Это вызывает небольшое увеличение переднезаднего (A – P) диаметра грудной клетки. Нижние ребра (T6 – T12) расширяются в стороны за счет сокращения межреберных мышц. Диафрагма, сокращаясь, поднимает нижние ребра вверх и в стороны, а также увеличивает внутригрудной объем.Ожидается, что любое отклонение от нормального анатомического соотношения скелетной системы и связанных с ней мышц вызовет некоторую аномалию в инспираторном цикле вентиляции.

Во время вентиляции движение газа производит звук, слышимый с помощью стетоскопа. Обычно скорость движения газа пропорциональна интенсивности звука. Качественно различают три типа «нормальных» звуков дыхания: везикулярный, бронховезикулярный и бронхиальный. Эти три звука четко различаются по длительности, высоте тона и интенсивности (см.).

Считается, что везикулярные звуки производятся движением газа через самые дальние части легких. У них низкий тон, преимущественно вдохновение по времени и легкий характер. Бронхиальные или трахейные звуки издаются высоко в верхних дыхательных путях и трахее. Они часто бывают громкими и высокими. Фаза выдоха длиннее вдоха и следует за «тихим промежутком». Бронховезикулярные звуки занимают промежуточное положение между ними. В нормальных условиях легкие, заполненные воздухом, действуют как высокочастотные фильтры, поэтому звуки дыхания бронхов, генерируемые в верхних дыхательных путях, плохо передаются через легкие, наполненные воздухом.С другой стороны, когда легкое между дыхательными путями и стетоскопом мало заполнено воздухом, или когда легочные единицы заполнены жидкостью, а не газом, звуки бронхиального дыхания слышны четко. В результате бронхиальные дыхательные шумы обычно слышны над трахеей, верхней частью грудины и параспинальными областями верхних грудных позвонков. По мере того, как человек перемещается по периферии и между дыхательными путями и стетоскопом обнаруживается больше легких, наполненных воздухом, звуки дыхания сначала становятся бронховезикулярными по качеству, а в конечном итоге везикулярными.

Как указано выше, интенсивность звука зависит от воздушного потока. Тщательное исследование верхних полей легких показывает большую интенсивность дыхательных звуков на ранней стадии вдоха по сравнению со звуками, генерируемыми во время вдоха над нижними полями легких, где интенсивность достигает пика довольно поздно. Это отражение нормального физиологического явления, когда при вдохе из остаточного объема начальный болюс газа попадает в альвеолы ​​верхней доли; и только когда эти легочные единицы почти заполнены, происходит массовое перемещение газа в нижние области легких.Когда есть обструкция дыхательных путей верхних долей, этого паттерна больше нет.

Существует три типа аномальных звуков дыхания. Часто их все вместе называют дополнительными звуками дыхания. Наиболее легко распознаваемый ненормальный звук дыхания — это хрип, непрерывный музыкальный звук, производимый, когда критическая скорость потока газа проходит через щелевидное отверстие. Высота звука зависит от податливости материала, образующего щелевидное отверстие, а не от исходного размера трубы, в которой есть препятствия.Вы можете почувствовать хрип во всей грудной клетке или локально. Два других аномальных звука дыхания непостоянны. Хрип, часто называемый «хрипом», звучит как трение прядью волос по уху. In vivo этот звук производится при открытии ранее разрушенных структур легких, дыхательных путей или альвеол. Следует отметить время появления потрескивания, которое неизменно возникает во время вдоха. Для этого пациенту предлагается сделать полный выдох, а затем отмечать время появления потрескивания во время последующего полного вдоха.Когда во время инициации вдоха слышны потрескивания, они называются ранними тресками на вдохе. Когда они возникают ближе к конечной части инспираторного маневра, они называются поздними инспираторными тресками. Иногда во время фазы вдоха можно услышать потрескивающие звуки, которые называются панинспираторными потрескиваниями.

Последний звук аномального дыхания называется бульканьем. Это похоже на звук, издаваемый при выдохе через соломинку, помещенную в стакан с водой.Бульканья производятся потоком воздуха через жидкость различной вязкости в дыхательных путях. Поскольку некоторые врачи используют термин хрипы для обозначения хрипов низкого тона, а другие используют этот же термин для обозначения бульканья, рекомендуется свести к минимуму путаницу, не используя термин хрип.

Клиническая значимость

Физические данные следует интерпретировать в свете всех ранее собранных данных. Общая схема состоит в том, чтобы разработать постулат и проверить его с помощью дальнейшего анамнеза, дополнительных наблюдений или маневров при физическом обследовании и лабораторных исследованиях.Например, у 60-летнего слесаря-трубщика с известным воздействием переносимого по воздуху асбестового материала, который никогда не курил сигареты и проявлял усиливающуюся одышку и кашель, скорее всего, был бы асбестоз (интерстициальный фиброз, вызванный вдыханием асбеста), если бы у кого-то наблюдался сухой непродуктивный кашель после каждый умеренный или глубокий вдох; если одни и те же исходные данные различаются из-за сигарет в кармане и прерывистого кашля, связанного с отхаркиванием мокроты, карцинома легкого может возглавить список дифференциальной диагностики.

Осмотр

Частота дыхания может увеличиваться при наличии интерстициального легочного процесса или ограничения грудной стенки, но дыхательный объем обычно остается неизменным. Наличие медленных дыхательных маневров с затрудненным дыханием является зловещим признаком церебральной гипоксемии.

Типичным примером аритмичного дыхания является дыхание Чейна – Стокса. Этот эпоним относится к периодической схеме чередования гиперпноэ и апноэ. Хотя иногда это нормальное явление, наблюдаемое у младенцев, пожилых людей и во время подъема на высоту, чаще это отражение серьезной дисфункции сердечной и / или плевральной нервной системы.

Объемы дыхания увеличиваются без существенного изменения частоты в качестве компенсаторного механизма для ослабления эффектов метаболического ацидоза, например, при неконтролируемом диабете. Когда это происходит, усилия, связанные с дыханием Куссмауля, кажутся минимальными.

Конфигурация сундука может помочь в процессе диагностики. Как правило, pectus excatum (воронкообразная грудная клетка) или его аналог pectus carinatum (голубиная грудь) связаны с однозначными физическими данными, но редко оказывают неблагоприятное влияние на легочную функцию.Шрамы указывают на предыдущую операцию или травму и предупреждают врача о необходимости составления полной истории болезни. Так называемая бочкообразная деформация грудной клетки, иногда называемая увеличением диаметра А – Р, часто ошибочно интерпретируется как связанная с наличием эмфиземы легких. Несколько исследований доказали, что это описание не обязательно связано с основным заболеванием легких, но обычно является функцией потери веса и легкого кифоза, функцией процесса старения.

Во время дыхания более полезной может быть оценка изменения формы грудной клетки.Наличие втягивания межреберных промежутков, дыхания преследуемой губой и использования дополнительных мышц указывает на обструкцию дыхательных путей. Парадоксальные движения грудных и брюшных мышц должны обратить внимание врача на возможную пользу легочной физиотерапии для повышения эффективности вентиляции. Гримасы или другие проявления дискомфорта, возникающие в одной и той же точке каждого вентиляционного цикла, должны побудить исследователя более точно определить причину этого дискомфорта. Наконец, хрип, слышимый врачом во время дыхания с дыхательным объемом или преувеличенное дыхание, может быть отражением обструкции верхних дыхательных путей (стридор) или серьезного сужения нижних дыхательных путей.Поиск дерматологических аномалий также может привести к выявлению других системных или легочных процессов.

Пальпация

Пальпация используется как метод скрининга, так и как средство подтверждения конкретного диагноза. Легкая пальпация всей грудной клетки сзади, сбоку и спереди поможет выявить кожные и подкожные узелки и место ранее неожиданной болезненности. Твердые и свободно движущиеся узелки указывают на очаговую доброкачественную воспалительную или клинически незначительную проблему.Твердые, фиксированные и множественные предполагают метастатическое злокачественное новообразование. Мясистые узелки могут указывать на системное заболевание, такое как нейрофиброматоз.

Во время этого же маневра можно вызвать нежность. Иногда об этом не подозревает ни пациент, ни исследователь. В других случаях он используется для диагностики жалобы на боль в груди. Локализация перелома ребра, травматического или патологического, или воспроизведение боли в груди при реберно-хондрите путем твердой пальпации воспаленного реберно-хрящевого соединения могут быть наиболее полезными при планировании дальнейшего лечения.Болезненность воспаленной или пораженной области легкого также может помочь в локализации болезненного процесса.

Оценка вентиляции включает оценку синхронности расширения и степени расширения грудной клетки, связанной с глубоким сильным вдохом из остаточного объема. Асимметричное расширение неизбежно означает уменьшение вентиляции с одной стороны. Это может быть связано с аномалиями грудной стенки, особенно теми, которые связаны либо со структурной неподвижностью, либо с дефектом (торакопластика), либо с болью (перелом ребра).Точно так же проблема может быть вызвана воспалением, фиброзом или злокачественной инфильтрацией плевры, односторонним плевральным выпотом, интерстициальным легочным процессом или полной обструкцией дыхательных путей на ипсилатеральной стороне. Функциональный разрыв диафрагмального нерва или внутрибрюшного процесса, вызывающий паралич ипсилатеральной гемидиафрагмы, может быть причиной асимметричного расширения. Асинхронное расширение может происходить вторично по отношению к этим процессам, но обычно происходит при функциональном нарушении диафрагмы или боли.

Пальпация используется для оценки дальнейших отклонений; Подозрение на гинекомастию из-за наблюдаемого увеличения груди подтверждается пальпацией ткани груди. Точно так же гемангиомы паука подтверждают, когда видно, что центральная артерия питает радикалы паука после ручной окклюзии.

Наконец, отклонение трахеи в одну сторону может означать, что процесс либо тянет трахею в одну сторону, например, происходит с потерей объема легких (коллапс долей, ателектаз, пневмоторакс), либо отталкивает трахею, например, может возникают либо с опухолью, либо с воспалительным образованием.Самопроизвольное движение трахеи синхронно с пульсом предполагает наличие аневризмы аорты.

Перкуссия

Перкуссия является важным подспорьем при оценке дыхательной нагрузки, гиперинфляции и наличии очаговых заболеваний грудной клетки.

Общая перкуссия над гемитораксом может указывать на наличие или отсутствие легочного процесса. Когда перкуссионная нота является гиперрезонансной, можно предположить, что легкие гиперинфлированы, что может происходить при эмфиземе или во время так называемой воздушной ловушки, наблюдаемой у пациентов с острой астмой.Это также может произойти у пациентов с острым спонтанным пневмотораксом. Тупость при перкуссии, особенно связанная с наличием высокой, плохо движущейся диафрагмы, вероятно, будет связана с ограничительным дефектом вентиляции, если результаты симметричны с двух сторон. Обычно это связано с интерстициальным легочным процессом, который может быть дополнительно оценен по наличию или отсутствию поздних инспираторных хрипов при аускультации. Плоскостность при перкуссии указывает на фактическое отсутствие воздуха непосредственно под перкуссированным пальцем и может отражать жидкость в плевральном пространстве (плевральный выпот, эмпиема), твердый материал в плевральной полости (фиброторакс, мезотелиома) или ателектазы.

Аускультация

Бронхиальные дыхательные шумы могут быть нормальными или ненормальными. Когда они слышны на периферии, где обычно слышны везикулярные звуки дыхания, можно предположить, что дыхательные пути к легочным единицам открыты, но что сами легочные единицы заполнены жидким материалом. Когда это происходит без плевральной жидкости, бронхиальное дыхание становится громким; когда уплотнение связано с плевральным выпотом, звуки бронхиального дыхания присутствуют, но часто значительно уменьшаются по интенсивности.Подтверждение наличия звуков бронхиального дыхания можно получить, прислушиваясь к эгофонии (звук от «E до A»). Этот звук вызывается просьбой пациента произнести букву «Е», когда человек слушает подозрительную область с помощью стетоскопа. Когда присутствует консолидация, произносимый звук «Е» преобразуется в выслушиваемый звук «А», подобный тому, который издается блея козла.

Помимо оценки качества звуков дыхания, важно также оценить продолжительность фазы выдоха.Измерение продолжительности звука выдоха при прослушивании диафрагмой над трахеей во время маневра форсированного выдоха используется для определения обструкции дыхательных путей. Звук выдоха должен прекратиться в течение 6 секунд. Если звук продолжительный, можно предположить обструкцию дыхательных путей, проявляемую FEV 1 менее 1,5 литра.

Аускультативные хрипы подразумевают наличие щелевидных отверстий, через которые проходит критическая скорость газа. Когда хрипы носят локальный характер, необходимо учитывать внешнее сжатие дыхательных путей.Увеличенные лимфатические узлы и опухоли делают это. Поражение дыхательных путей, такое как эндобронхиальная злокачественная опухоль или инородное тело, также может вызывать локальный хрип. Диффузное свистящее дыхание присутствует при воспалительных процессах, таких как бронхит (как острый, так и хронический), сокращение гипертрофированных гладких мышц бронхов, как это наблюдается при астме, густые густые выделения при пневмонии и коллапс дыхательных путей, связанный с динамическим сжатием эмфиземы легких.

Трещины — это треск дыхательных путей или альвеол.Поскольку более крупные дыхательные пути открываются первыми по мере того, как ингаляция прогрессирует из остаточного объема, ранние инспираторные потрескивания означают серьезное заболевание дыхательных путей, в то время как поздние инспираторные потрескивания означают либо небольшие проблемы с дыхательными путями (менее 2 мм), либо плохо податливые стенки альвеол, такие как застойная сердечная недостаточность, легочный фиброз, или другие интерстициальные легочные процессы.

Бульканья предполагают попадание жидкости в дыхательные пути. Это может быть вызвано чрезмерной серозной секрецией при альвеолярно-клеточной карциноме, инфицированным гнойным секретом острого или хронического бронхита или бронхоэктаза или транссудированной жидкостью, поступающей в дыхательные пути из альвеол, как это происходит при отеке легких.

Обследование грудной клетки — Клинические методы

Методика

Условия проведения обследования грудной клетки должны быть экологически комфортными как для врача, так и для пациента. Медицинский осмотр начинается с начала сбора анамнеза. Экзаменатор протягивает руку в знак приветствия, спрашивает о симптомах, вызвавших визит, и начинает физический осмотр, отмечая положение тела, оценивая степень комфорта, осматривая и пальпируя руки и отмечая силу захвата.История определяет формат экзамена. Опытные врачи используют анамнез, чтобы помочь им «искать» конкретные физические данные, чтобы ответить на вопросы, поставленные на основе совокупности ранее собранных данных. При использовании этого процесса два последовательных обследования грудной клетки обычно не идентичны. К моменту завершения физического обследования, даже до начала лабораторных исследований, диагноз должен быть достаточно определенным.

Обследование легких состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.Процесс проверки начинается и продолжается на протяжении всей встречи с пациентом. При пальпации, подтвержденной перкуссией, оценивается болезненность и степень расширения грудной клетки. Аускультация, более чувствительный процесс, подтверждает ранее сделанные выводы и может помочь выявить определенные патологические процессы, которые ранее не распознавались.

Inspection

Inspection () — активный процесс. Это делается глазами и интеллектом. Он начинается с начального приветствия и продолжается непрерывно в течение всего процесса сбора данных.Даже когда полностью одетому пациенту задают первый серьезный вопрос, осмотр начинается с активного наблюдения. В частности, необходимо отметить динамику выражения лица пациента по отношению к физиологической деятельности (вдох и выдох) и к вопросам, задаваемым экзаменатором. Точно так же навыки активного наблюдения используются для поиска использования поджатых губ во время выдоха, активности и развития грудинно-ключично-сосцевидных мышц, использования других вспомогательных мышц вентиляции, наличия фиксации плечевого пояса в связи с использованием этих аксессуаров. мышцы, расширение крыльев носа, наличие вздутия яремных вен, степень комфорта и, как обсуждалось в предыдущих главах, наличие цианоза и клубочков.Не только произвольная улыбка может быть полезна для оценки неврологической функции, но и осмотр зубов в это время (даже если вы только начинаете собирать анамнез) может выявить обширную пиорею, которая предупреждает врача о стоматологической проблеме, которая возникла. потенциал в качестве бактериального источника некротической пневмонии.

По мере продолжения интервью оценка уровня сознания и уместности поведения может привести к подозрению на первичный легочный процесс, который вторично вызывает изменения функции центральной нервной системы.Двумя примерами являются респираторный ацидоз и церебральные метастазы первичной карциномы легкого. Одежда также может указывать на занятие или хобби, уход может быть связан с сознательностью, с которой пациент может следовать плану медицинского обслуживания, а выпуклый карман рубашки может быть заполнен открытой пачкой сигарет, что является важным ключом к разгадке. возможность проблемы с грудью.

Осмотр продолжается, хотя пациент остается полностью одетым и «формальный» физический осмотр еще не начался.Часто бывает полезно сделать первоначальную оценку дыхательного паттерна на раннем этапе сбора данных. В частности, следует беспокоиться о частоте, ритме, объеме дыхания и кажущемся усилии, связанном с дыханием. Большинство отдыхающих взрослых дышат примерно 12 раз в минуту, а не 20, как обычно отмечается в медицинских записях. Дыхательный объем составляет около 600 мл. За исключением случайных вздохов, нормальная вентиляция легких регулярна и не требует усилий. При болезни эта картина может измениться.

Оценка дыхательного паттерна в анамнезе не дает пациенту возможности непроизвольно изменять дыхание и искажать данные. Это также позволяет обрабатывать данные раньше и повышать эффективность.

Когда «формальный» физический осмотр действительно начинается, настройка изменяется. Осмотр продолжается, но пациент полностью или последовательно раздевается до пояса, так как простыни меняют, чтобы обнажить только те области, за которыми ведется активный осмотр.Сопровождающий должен присутствовать, когда это будет удобнее для пациента или экзаменатора.

Во-первых, следует наблюдать деформацию грудной клетки (pectus excatum, pectus carinatum, сколиоз, кифоз, хирургические или травматические рубцы, торакопластику, гинекомастию и так называемую бочкообразную деформацию грудной клетки). Наличие некоторых кожных поражений может отражать внутригрудную патологию. Это «статические» наблюдения. Еще больше полезной информации можно получить, когда пациент дышит тихо и глубоко.Такие «динамические» наблюдения включают поиски надключичного или межреберного втягивания, парадоксального движения живота, любой степени асимметрии или асинхронности расширения грудной клетки, истощения или гипертрофии мышц, а также воспроизводимых гримас дискомфорта в данной точке вентиляционного цикла. Другие данные, полученные не вручную, такие как слышимые звуки музыкального дыхания — хрипы — сильно влияют на процесс принятия решений.

Пальпация

Пальпация () — следующий этап исследования.Когда пациент раздевается, положите всю ладонь каждой руки сначала на верхнюю часть обоих гемиторасов, а затем осторожно, но твердо переместите руку вниз, чуть ниже двенадцатого ребра. Повторите процесс, двигаясь в стороны, а затем вперед; поиск деформаций ребер, узелков и болезненных участков. Перед лицом дискомфорта в груди в анамнезе попросите пациента указать на области, вызывающие наибольший дискомфорт. Пальпируйте область с нарастающей твердостью, пытаясь выявить болезненность и оценить, воспроизводит ли этот маневр симптомы пациента.Уделите особое внимание реберно-хрящевым соединениям у пациентов, сообщающих о боли в передней части грудной клетки, чтобы оценить возможность костохондрита.

Пальпация также важна при оценке вентиляции. Можно чутко оценить симметрию, синхронность и объем каждого вдоха. Для этого осматривают пациента сзади, складывая большие пальцы рук исследователя вместе по средней линии на уровне десятого ребра, при этом руки захватывают боковую грудную клетку; как визуальные, так и тактильные наблюдения производятся как во время дыхательного объема дыхания, так и во время глубокого сильного вдоха.В последнем случае большие пальцы обычно разделяются примерно на 2-3 см.

При пальпаторном обследовании грудной клетки оценивается положение трахеи. Лучше всего это достигается, когда врач находится позади пациента и пальпирует переднюю нижнюю часть шеи чуть выше яремной выемки, осторожно нажимая кончиками пальцев между боковой стенкой трахеи и медиальной частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сравнивая одну сторону с другой, оценивается положение трахеи: средняя линия или отклонение от центристского положения.

Тактильная оценка вибраций, передаваемых на поверхность грудной клетки, когда звуки верхних дыхательных путей генерируются при дыхании или разговоре, является традиционным, хотя и нечувствительным маневром, называемым тактильным или голосовым фремитусом. Эгофония более конкретна и чувствительна. Это обсуждается при аускультации.

Перкуссия

Цель перкуссии () — определить, заполнена ли область под пальцем, на которую перкуссируют, воздухом (звучание резонансное, как у барабана), жидкостью (глухой звук) или твердым (ровный звук).Для такой интерпретации важно не только прислушиваться к издаваемому звуку, но и чувствовать интенсивность и частоту вибраций, производимых этим маневром.

Технику перкуссии лучше всего выполнять следующим образом:

  1. Прижмите дистальную фалангу среднего пальца с усилием к области, которую нужно перкуссировать, и поднимите второй и четвертый пальцы над поверхностью груди; в противном случае будут притуплены как звуковые, так и тактильные колебания.

  2. Используйте быстрое и резкое движение запястья (как ловец, бросающий бейсбольный мяч на вторую базу), чтобы ударить пальцем, контактирующим с грудной стенкой, кончиком безымянного пальца другой руки. Лучшее место для перкуссии находится между проксимальным и дистальным межфаланговыми суставами. Новичок быстро учится стричь ноготь, чтобы избежать личного дискомфорта от мелких ссадин и порезов.

  3. Если производимый звук и производимая вибрация кажутся неоптимальными, убедитесь, что палец, поставленный непосредственно на грудную клетку, очень плотно прилегает к грудной стенке.В противном случае будет производиться мало вибраций и тихий звук.

  4. Пропустите удар по задней, боковой и передней стенкам грудной клетки таким образом, чтобы длинная ось пальца с ударом была примерно параллельна ребрам. Сравните одну сторону с другой.

  5. В каждой области начинайте перкуссию сверху и расширяйте нижнюю часть, чтобы определить уровень диафрагмы во время спокойного (дыхательный объем) дыхания. Обратите внимание на положение диафрагмы. Затем попросите пациента полностью вдохнуть и «задержать дыхание»; продолжайте ударять снизу, чтобы определить новый уровень диафрагмы, теперь во время принудительного максимального вдоха.Затем не забудьте сказать пациенту, чтобы он «дышал нормально». Разница между двумя уровнями называется экскурсией диафрагмы и должна составлять от 2 до 3 см.

Аускультация

Аускультация грудной клетки () является частью каждого обследования грудной клетки, но именно данные, собранные во время осмотра, пальпации и перкуссии, предупреждают клинициста о том, что следует прислушиваться во время аускультации, чтобы наиболее эффективно определить правильный диагноз.

Стетоскоп — это инструмент, который не значительно усиливает звук , но, что более важно, действует как избирательный фильтр звука.Вкратце, звонок фильтрует высокочастотные звуки, превышающие 1500 циклов в секунду, и поэтому его следует использовать для обнаружения низкочастотных звуков. С другой стороны, диафрагма избирательно фильтрует низкочастотные звуки. Поскольку звуки, производимые при дыхании, обычно имеют относительно высокую высоту, грудная клетка выслушивается с помощью диафрагмы.

В идеале аускультация грудной клетки проводится в тихой комнате, когда пациент сидит или стоит. При осмотре задней грудной клетки руки пациента следует скрестить вперед, чтобы лопатки двигались в латеральном направлении как можно больше.Сравнение одной стороны с другой — полезный маневр для определения «нормального» состояния пациента. Аускультацию следует проводить во время приливной вентиляции, глубокого форсированного вдоха и форсированного выдоха. Не только интуитивно очевидно, но и строго доказано, что интенсивность звуков дыхания связана со скоростью потока; то есть чем громче звук, тем больше расход при прочих равных условиях.

Фундаментальные науки

Первичная структура грудной клетки предназначена для облегчения вентиляции, которая может быть достигнута только за счет увеличения внутригрудного объема.Это увеличение связано с подъемом ребер, сокращением лестничных и межреберных мышц и опусканием диафрагмы. Из-за строения ребер лестничные мышцы поднимают вперед первое ребро и грудину. Это вызывает небольшое увеличение переднезаднего (A – P) диаметра грудной клетки. Нижние ребра (T6 – T12) расширяются в стороны за счет сокращения межреберных мышц. Диафрагма, сокращаясь, поднимает нижние ребра вверх и в стороны, а также увеличивает внутригрудной объем.Ожидается, что любое отклонение от нормального анатомического соотношения скелетной системы и связанных с ней мышц вызовет некоторую аномалию в инспираторном цикле вентиляции.

Во время вентиляции движение газа производит звук, слышимый с помощью стетоскопа. Обычно скорость движения газа пропорциональна интенсивности звука. Качественно различают три типа «нормальных» звуков дыхания: везикулярный, бронховезикулярный и бронхиальный. Эти три звука четко различаются по длительности, высоте тона и интенсивности (см.).

Считается, что везикулярные звуки производятся движением газа через самые дальние части легких. У них низкий тон, преимущественно вдохновение по времени и легкий характер. Бронхиальные или трахейные звуки издаются высоко в верхних дыхательных путях и трахее. Они часто бывают громкими и высокими. Фаза выдоха длиннее вдоха и следует за «тихим промежутком». Бронховезикулярные звуки занимают промежуточное положение между ними. В нормальных условиях легкие, заполненные воздухом, действуют как высокочастотные фильтры, поэтому звуки дыхания бронхов, генерируемые в верхних дыхательных путях, плохо передаются через легкие, наполненные воздухом.С другой стороны, когда легкое между дыхательными путями и стетоскопом мало заполнено воздухом, или когда легочные единицы заполнены жидкостью, а не газом, звуки бронхиального дыхания слышны четко. В результате бронхиальные дыхательные шумы обычно слышны над трахеей, верхней частью грудины и параспинальными областями верхних грудных позвонков. По мере того, как человек перемещается по периферии и между дыхательными путями и стетоскопом обнаруживается больше легких, наполненных воздухом, звуки дыхания сначала становятся бронховезикулярными по качеству, а в конечном итоге везикулярными.

Как указано выше, интенсивность звука зависит от воздушного потока. Тщательное исследование верхних полей легких показывает большую интенсивность дыхательных звуков на ранней стадии вдоха по сравнению со звуками, генерируемыми во время вдоха над нижними полями легких, где интенсивность достигает пика довольно поздно. Это отражение нормального физиологического явления, когда при вдохе из остаточного объема начальный болюс газа попадает в альвеолы ​​верхней доли; и только когда эти легочные единицы почти заполнены, происходит массовое перемещение газа в нижние области легких.Когда есть обструкция дыхательных путей верхних долей, этого паттерна больше нет.

Существует три типа аномальных звуков дыхания. Часто их все вместе называют дополнительными звуками дыхания. Наиболее легко распознаваемый ненормальный звук дыхания — это хрип, непрерывный музыкальный звук, производимый, когда критическая скорость потока газа проходит через щелевидное отверстие. Высота звука зависит от податливости материала, образующего щелевидное отверстие, а не от исходного размера трубы, в которой есть препятствия.Вы можете почувствовать хрип во всей грудной клетке или локально. Два других аномальных звука дыхания непостоянны. Хрип, часто называемый «хрипом», звучит как трение прядью волос по уху. In vivo этот звук производится при открытии ранее разрушенных структур легких, дыхательных путей или альвеол. Следует отметить время появления потрескивания, которое неизменно возникает во время вдоха. Для этого пациенту предлагается сделать полный выдох, а затем отмечать время появления потрескивания во время последующего полного вдоха.Когда во время инициации вдоха слышны потрескивания, они называются ранними тресками на вдохе. Когда они возникают ближе к конечной части инспираторного маневра, они называются поздними инспираторными тресками. Иногда во время фазы вдоха можно услышать потрескивающие звуки, которые называются панинспираторными потрескиваниями.

Последний звук аномального дыхания называется бульканьем. Это похоже на звук, издаваемый при выдохе через соломинку, помещенную в стакан с водой.Бульканья производятся потоком воздуха через жидкость различной вязкости в дыхательных путях. Поскольку некоторые врачи используют термин хрипы для обозначения хрипов низкого тона, а другие используют этот же термин для обозначения бульканья, рекомендуется свести к минимуму путаницу, не используя термин хрип.

Клиническая значимость

Физические данные следует интерпретировать в свете всех ранее собранных данных. Общая схема состоит в том, чтобы разработать постулат и проверить его с помощью дальнейшего анамнеза, дополнительных наблюдений или маневров при физическом обследовании и лабораторных исследованиях.Например, у 60-летнего слесаря-трубщика с известным воздействием переносимого по воздуху асбестового материала, который никогда не курил сигареты и проявлял усиливающуюся одышку и кашель, скорее всего, был бы асбестоз (интерстициальный фиброз, вызванный вдыханием асбеста), если бы у кого-то наблюдался сухой непродуктивный кашель после каждый умеренный или глубокий вдох; если одни и те же исходные данные различаются из-за сигарет в кармане и прерывистого кашля, связанного с отхаркиванием мокроты, карцинома легкого может возглавить список дифференциальной диагностики.

Осмотр

Частота дыхания может увеличиваться при наличии интерстициального легочного процесса или ограничения грудной стенки, но дыхательный объем обычно остается неизменным. Наличие медленных дыхательных маневров с затрудненным дыханием является зловещим признаком церебральной гипоксемии.

Типичным примером аритмичного дыхания является дыхание Чейна – Стокса. Этот эпоним относится к периодической схеме чередования гиперпноэ и апноэ. Хотя иногда это нормальное явление, наблюдаемое у младенцев, пожилых людей и во время подъема на высоту, чаще это отражение серьезной дисфункции сердечной и / или плевральной нервной системы.

Объемы дыхания увеличиваются без существенного изменения частоты в качестве компенсаторного механизма для ослабления эффектов метаболического ацидоза, например, при неконтролируемом диабете. Когда это происходит, усилия, связанные с дыханием Куссмауля, кажутся минимальными.

Конфигурация сундука может помочь в процессе диагностики. Как правило, pectus excatum (воронкообразная грудная клетка) или его аналог pectus carinatum (голубиная грудь) связаны с однозначными физическими данными, но редко оказывают неблагоприятное влияние на легочную функцию.Шрамы указывают на предыдущую операцию или травму и предупреждают врача о необходимости составления полной истории болезни. Так называемая бочкообразная деформация грудной клетки, иногда называемая увеличением диаметра А – Р, часто ошибочно интерпретируется как связанная с наличием эмфиземы легких. Несколько исследований доказали, что это описание не обязательно связано с основным заболеванием легких, но обычно является функцией потери веса и легкого кифоза, функцией процесса старения.

Во время дыхания более полезной может быть оценка изменения формы грудной клетки.Наличие втягивания межреберных промежутков, дыхания преследуемой губой и использования дополнительных мышц указывает на обструкцию дыхательных путей. Парадоксальные движения грудных и брюшных мышц должны обратить внимание врача на возможную пользу легочной физиотерапии для повышения эффективности вентиляции. Гримасы или другие проявления дискомфорта, возникающие в одной и той же точке каждого вентиляционного цикла, должны побудить исследователя более точно определить причину этого дискомфорта. Наконец, хрип, слышимый врачом во время дыхания с дыхательным объемом или преувеличенное дыхание, может быть отражением обструкции верхних дыхательных путей (стридор) или серьезного сужения нижних дыхательных путей.Поиск дерматологических аномалий также может привести к выявлению других системных или легочных процессов.

Пальпация

Пальпация используется как метод скрининга, так и как средство подтверждения конкретного диагноза. Легкая пальпация всей грудной клетки сзади, сбоку и спереди поможет выявить кожные и подкожные узелки и место ранее неожиданной болезненности. Твердые и свободно движущиеся узелки указывают на очаговую доброкачественную воспалительную или клинически незначительную проблему.Твердые, фиксированные и множественные предполагают метастатическое злокачественное новообразование. Мясистые узелки могут указывать на системное заболевание, такое как нейрофиброматоз.

Во время этого же маневра можно вызвать нежность. Иногда об этом не подозревает ни пациент, ни исследователь. В других случаях он используется для диагностики жалобы на боль в груди. Локализация перелома ребра, травматического или патологического, или воспроизведение боли в груди при реберно-хондрите путем твердой пальпации воспаленного реберно-хрящевого соединения могут быть наиболее полезными при планировании дальнейшего лечения.Болезненность воспаленной или пораженной области легкого также может помочь в локализации болезненного процесса.

Оценка вентиляции включает оценку синхронности расширения и степени расширения грудной клетки, связанной с глубоким сильным вдохом из остаточного объема. Асимметричное расширение неизбежно означает уменьшение вентиляции с одной стороны. Это может быть связано с аномалиями грудной стенки, особенно теми, которые связаны либо со структурной неподвижностью, либо с дефектом (торакопластика), либо с болью (перелом ребра).Точно так же проблема может быть вызвана воспалением, фиброзом или злокачественной инфильтрацией плевры, односторонним плевральным выпотом, интерстициальным легочным процессом или полной обструкцией дыхательных путей на ипсилатеральной стороне. Функциональный разрыв диафрагмального нерва или внутрибрюшного процесса, вызывающий паралич ипсилатеральной гемидиафрагмы, может быть причиной асимметричного расширения. Асинхронное расширение может происходить вторично по отношению к этим процессам, но обычно происходит при функциональном нарушении диафрагмы или боли.

Пальпация используется для оценки дальнейших отклонений; Подозрение на гинекомастию из-за наблюдаемого увеличения груди подтверждается пальпацией ткани груди. Точно так же гемангиомы паука подтверждают, когда видно, что центральная артерия питает радикалы паука после ручной окклюзии.

Наконец, отклонение трахеи в одну сторону может означать, что процесс либо тянет трахею в одну сторону, например, происходит с потерей объема легких (коллапс долей, ателектаз, пневмоторакс), либо отталкивает трахею, например, может возникают либо с опухолью, либо с воспалительным образованием.Самопроизвольное движение трахеи синхронно с пульсом предполагает наличие аневризмы аорты.

Перкуссия

Перкуссия является важным подспорьем при оценке дыхательной нагрузки, гиперинфляции и наличии очаговых заболеваний грудной клетки.

Общая перкуссия над гемитораксом может указывать на наличие или отсутствие легочного процесса. Когда перкуссионная нота является гиперрезонансной, можно предположить, что легкие гиперинфлированы, что может происходить при эмфиземе или во время так называемой воздушной ловушки, наблюдаемой у пациентов с острой астмой.Это также может произойти у пациентов с острым спонтанным пневмотораксом. Тупость при перкуссии, особенно связанная с наличием высокой, плохо движущейся диафрагмы, вероятно, будет связана с ограничительным дефектом вентиляции, если результаты симметричны с двух сторон. Обычно это связано с интерстициальным легочным процессом, который может быть дополнительно оценен по наличию или отсутствию поздних инспираторных хрипов при аускультации. Плоскостность при перкуссии указывает на фактическое отсутствие воздуха непосредственно под перкуссированным пальцем и может отражать жидкость в плевральном пространстве (плевральный выпот, эмпиема), твердый материал в плевральной полости (фиброторакс, мезотелиома) или ателектазы.

Аускультация

Бронхиальные дыхательные шумы могут быть нормальными или ненормальными. Когда они слышны на периферии, где обычно слышны везикулярные звуки дыхания, можно предположить, что дыхательные пути к легочным единицам открыты, но что сами легочные единицы заполнены жидким материалом. Когда это происходит без плевральной жидкости, бронхиальное дыхание становится громким; когда уплотнение связано с плевральным выпотом, звуки бронхиального дыхания присутствуют, но часто значительно уменьшаются по интенсивности.Подтверждение наличия звуков бронхиального дыхания можно получить, прислушиваясь к эгофонии (звук от «E до A»). Этот звук вызывается просьбой пациента произнести букву «Е», когда человек слушает подозрительную область с помощью стетоскопа. Когда присутствует консолидация, произносимый звук «Е» преобразуется в выслушиваемый звук «А», подобный тому, который издается блея козла.

Помимо оценки качества звуков дыхания, важно также оценить продолжительность фазы выдоха.Измерение продолжительности звука выдоха при прослушивании диафрагмой над трахеей во время маневра форсированного выдоха используется для определения обструкции дыхательных путей. Звук выдоха должен прекратиться в течение 6 секунд. Если звук продолжительный, можно предположить обструкцию дыхательных путей, проявляемую FEV 1 менее 1,5 литра.

Аускультативные хрипы подразумевают наличие щелевидных отверстий, через которые проходит критическая скорость газа. Когда хрипы носят локальный характер, необходимо учитывать внешнее сжатие дыхательных путей.Увеличенные лимфатические узлы и опухоли делают это. Поражение дыхательных путей, такое как эндобронхиальная злокачественная опухоль или инородное тело, также может вызывать локальный хрип. Диффузное свистящее дыхание присутствует при воспалительных процессах, таких как бронхит (как острый, так и хронический), сокращение гипертрофированных гладких мышц бронхов, как это наблюдается при астме, густые густые выделения при пневмонии и коллапс дыхательных путей, связанный с динамическим сжатием эмфиземы легких.

Трещины — это треск дыхательных путей или альвеол.Поскольку более крупные дыхательные пути открываются первыми по мере того, как ингаляция прогрессирует из остаточного объема, ранние инспираторные потрескивания означают серьезное заболевание дыхательных путей, в то время как поздние инспираторные потрескивания означают либо небольшие проблемы с дыхательными путями (менее 2 мм), либо плохо податливые стенки альвеол, такие как застойная сердечная недостаточность, легочный фиброз, или другие интерстициальные легочные процессы.

Бульканья предполагают попадание жидкости в дыхательные пути. Это может быть вызвано чрезмерной серозной секрецией при альвеолярно-клеточной карциноме, инфицированным гнойным секретом острого или хронического бронхита или бронхоэктаза или транссудированной жидкостью, поступающей в дыхательные пути из альвеол, как это происходит при отеке легких.

Инспекция

Инспекция

Инспекция


Когда пациент сидит, осмотрите переднюю и заднюю часть грудной клетки. Осмотр грудной клетки позволяет увидеть видимые внешние признаки дыхательной функции. Осмотрите переднюю, заднюю и боковые стороны груди на предмет наличия шрамов, ран или повреждений. Следите за симметрией движений грудной клетки. Обратите внимание на продолжительность цикла вдоха / выдоха. Длительный выдох возникает, когда человеку трудно выдохнуть воздух, что часто наблюдается у пациентов с эмфиземой.Отметьте дыхательный паттерн и ритм дыхания пациента. У здорового взрослого человека неслышное дыхание должно происходить от 12 до 20 раз в минуту. Посмотрите, использует ли пациент вспомогательные дыхательные мышцы.

Обратите внимание на втягивание межреберных промежутков, расширение носа или дыхание через сжатые губы — все это указывает на затруднение воздушного потока и плохую вентиляцию. Межреберные ретракции — это видимые углубления между ребрами, поскольку межреберные мышцы помогают дыханию. Расширение носа описывает прерывистые движения ноздрей наружу при каждом вдохе.Дыхание через сжатые губы означает частичное закрытие губ, позволяющее медленно выдыхать воздух.

Осмотрите шею на предмет сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы или других вспомогательных дыхательных мышц во время вдоха. Обычно ни один из этих признаков отсутствует. Посмотрите на позу пациента. Пациент с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) наклоняется вперед и подпирается руками, чтобы улучшить дыхание. Изменения осанки также могут наблюдаться при деформациях грудной клетки, таких как сколиоз и кифоз.Наблюдайте за уровнем сознания пациента. Спутанность сознания или изменения психического статуса являются важными признаками потенциальных респираторных заболеваний.


Мгновенно
Обратная связь:

Межреберные ретракции носовые
расширение и дыхание поджатыми губами указывают на затруднение воздушного потока и плохую вентиляцию.


Отметьте возраст пациента и его влияние на дыхательную функцию. С возрастом у людей снижается способность к упражнениям.Стенка грудной клетки становится жестче и труднее двигается, дыхательные мышцы могут ослабнуть, а легкие теряют часть своей упругой отдачи. Скорость выдоха с максимальным усилием постепенно снижается. Скелетные изменения, связанные со старением, могут усилить дорсальный изгиб грудного отдела позвоночника, вызвать кифоз и увеличить передне-задний диаметр грудной клетки.

В любом медицинском учреждении вы можете использовать некоторые практические способы оценки беспокойства по поводу одышки у пациента, который может ходить.Один простой и полезный метод оценки — пройти с пациентом по коридору или из одной комнаты в другую или попросить пациента выполнить какое-либо действие, например подняться по лестнице. Наблюдая за пациентом, выполняющим эти действия, вы можете наблюдать изменения в скорости, усилии и звуках дыхательного паттерна пациента. Оценка времени форсированного выдоха — еще один практический способ наблюдения за респираторной функцией, особенно у пациента, у которого может быть ХОБЛ. Попросите пациента сделать глубокий вдох, а затем максимально быстро и полностью выдохнуть с открытым ртом.Пока пациент делает принудительный выдох, прислушайтесь к трахее и рассчитайте время слышимого выдоха. Время форсированного выдоха более 6 секунд свидетельствует об обструктивной болезни легких.

Нормальные результаты осмотра грудной клетки включают:

  • Симметричная форма груди по бокам
  • Расстояние спереди и сзади грудной клетки (передне-задний диаметр) меньше размера грудной клетки сбоку в сторону (поперечный диаметр)
  • Грудная клетка нормальной формы, без видимых деформаций, таких как бочкообразная грудная клетка, кифоз или сколиоз
  • Нет сокращения мышц при дыхании
  • Тихое, легкое дыхание без использования вспомогательных средств, мышц шеи, плеч или брюшного пресса
  • Ритм дыхания регулярный, выдох занимает примерно вдвое больше времени вдоха
  • Цвет кожи, соответствующий цвету остального тела
  • Частота дыхания 12-20 у взрослого

У младенцев и детей частота дыхания выше, чем у взрослых.Нормальная частота дыхания новорожденного колеблется от 30 до 60 вдохов в минуту. К годовалому возрасту частота дыхания снижается до 20-40 ударов в минуту. Частота дыхания продолжает снижаться до
возраст ребенка. Примерно к 16 годам частота дыхания подростка сравнима с частотой дыхания взрослого человека.

Учащенное поверхностное дыхание называется тахипноэ. Тахипноэ наблюдается у пациентов с ограничительным заболеванием легких, таким как кифоз, и в ситуациях, когда плевритная боль в груди препятствует полному расширению грудной стенки.Рестриктивное заболевание легких относится к изменениям в структуре грудной клетки, которые препятствуют полному расширению грудной клетки. Учащенное глубокое дыхание, известное как гиперпноэ или гипервентиляция, возникает в результате физических упражнений, беспокойства и метаболического ацидоза. Куссмальное дыхание, характеризующееся медленными глубокими вдохами, встречается у пациентов с диабетическим ацидозом и комой. Брадипноэ, или гораздо более медленная, чем обычно, частота дыхания, наблюдается у пациентов с лекарственным подавлением дыхания и повышенным внутричерепным давлением.Дыхание Чейна-Стокса возникает, когда есть периоды глубокого дыхания, чередующиеся с периодами апноэ. Модель дыхания Чейна-Стокса может наблюдаться у пациента с сердечной недостаточностью, угнетением дыхания, вызванным лекарствами, уремией или повреждением головного мозга. Атаксическое дыхание, также известное как дыхание Био, характеризуется непредсказуемой неравномерностью. Дыхание Био можно увидеть у пациентов с угнетением дыхания и поражением головного мозга на уровне продолговатого мозга.


Мгновенно
Обратная связь:

Учащенное дыхание или тахипноэ
может наблюдаться у пациентов с рестриктивным заболеванием легких или у пациентов с
плевритная боль в груди.

Для краткого обзора легочной оценки рассмотрите , посетив публикацию StatPearls Lung Exam


Номер ссылки

Рейес FM, Моди П, Ле Дж. Обследование легких. [Обновлено 10 июля 2020 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 янв. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459253/


© RnCeus.com

Как проводить респираторную оценку

Джойс Смит Лектор по уходу за взрослыми, Солфордский университет, Солфорд, Англия

Мелани Раштон Лектор по уходу за взрослыми, Солфордский университет, Солфорд, Англия

Обоснование и ключевые моменты

Цель этой статьи — помочь практикующим врачам выполнить респираторную оценку.

Следует применять логический и структурированный подход к респираторной оценке, такой как подход «посмотрите, послушайте и почувствуйте».

Частота дыхания — это ранний индикатор ухудшения состояния пациента.

При появлении признаков клинического ухудшения необходимо своевременно реагировать.

Инструмент отслеживания и запуска может использоваться для оценки физиологических данных, разработки плана управления и указания будущих исследований.

Рефлексивная деятельность

Статьи о клинических навыках помогут обновить вашу практику и обеспечить ее обоснованность.Примените эту статью к своей практике. Подумайте и напишите краткий отчет о:

1.

Как чтение этой статьи изменит вашу практику при выполнении респираторной оценки.

2.

Любые дальнейшие потребности в обучении, которые вы определили для расширения своего профессионального развития.

Подписчики могут обновить свои отражающие учетные записи по адресу: rcni.com/portfolio.

Стандарт сестринского дела .
30, 7, 34-36.
DOI: 10.7748 / нс.30.7.34.s45

Переписка

[email protected]

Экспертная оценка

Все материалы проходят внешнюю двойную слепую рецензию и проверяются на плагиат с помощью автоматизированного программного обеспечения.

Поступила: 13.10.2014

Дата принятия: 4 декабря 2014 г.

Хотите узнать больше?

Уже подписаны? Войти

ИЛИ

Разблокируйте полный доступ к RCNi Plus сегодня

Сэкономьте более 50% в первые 3 месяца

В ваш пакет подписки входит:

  • Неограниченный онлайн-доступ ко всем 10 журналам RCNi и их архивам
  • Настраиваемая панель управления с более чем 200 темами
  • RCNi Learning, включающий 180+ учебных модулей, аккредитованных RCN
  • Портфель RCNi для создания доказательств для повторной валидации
  • Персонализированные информационные бюллетени с учетом ваших интересов

Подписаться

Студент RCN? Студент стандартного медсестринского дела

Кроме того, вы можете приобрести доступ к этой статье на следующие семь дней.Купить сейчас

или

Оценка и мониторинг органов дыхания — Oxford Medicine

Страница из

НАПЕЧАТАНО В ИНТЕРНЕТЕ OXFORD MEDICINE (www.oxfordmedicine.com). © Oxford University Press, 2021. Все права защищены. Согласно условиям лицензионного соглашения, отдельный пользователь может распечатать PDF-файл одной главы названия в Oxford Medicine Online для личного использования (подробности см. В Политике конфиденциальности и Правовом уведомлении).

дата: 22 ноября 2021 г.

(стр.102)
Респираторная оценка

Если фактическая или потенциальная респираторная патология выявляется во время общей оценки ABCDE (см. Стр. [Ссылка]) или во время наблюдения за пациентом, более подробная и целенаправленная респираторная оценка может предоставить дополнительную информацию для руководства клиническим ведением. У пациентов с одышкой или острой дыхательной недостаточностью часто также проявляются системные признаки и симптомы, включая измененное сознание, сердечно-сосудистую недостаточность и желудочно-кишечную дисфункцию.

Специализированный анамнез

Субъективная информация об респираторном анамнезе может быть получена от пациента, если он бодрствует, или из других источников (например, из семьи, лиц, осуществляющих уход, или из записей пациента).

Запрос респираторных симптомов

Проверьте, не испытывал ли пациент в последнее время чего-либо из следующего:

Целенаправленное физическое обследование

Таблица 4.1 Оценка респираторных заболеваний

Обычный

Ненормальный

Инспекция

  • Бледность или цианоз

  • Сухие слизистые оболочки

  • Слизисто-гнойный, гнойный, кровь в мокроте

  • Респираторная асимметрия

  • Одышка / тахипноэ

  • Использование дополнительной мышцы

  • Раны грудной клетки, дренажи, рубцы

  • Отклонение трахеи

Пальпация

Ударные

Барабанная / резонансная во всех зонах

Тупой / гиперрезонансный во всех или некоторых зонах

Аускультация

  • Стридор

  • Аномальные звуки дыхания, хрипы, хрипы, шум трения плевры, приглушенные звуки дыхания

Нормальные звуки дыхания

Если трахея находится не по средней линии, она может быть отклонена в сторону места повреждения, как в случае коллапса легкого, или в сторону от места повреждения, как при пневмотораксе. Обратите внимание, что отклонение трахеи является поздним признаком респираторной патологии .

Респираторный ориентир

Любые отклонения от нормы, обнаруженные при анамнезе и физическом осмотре, должны быть задокументированы и сообщены в соответствии с конкретной областью грудной клетки, где было выявлено отклонение (см. Рисунок 4.1).
(стр.103)

Рис. 4.1 Задний, передний и боковой ориентир грудной клетки.

(Воспроизведено из Thomas J & Monaghan T, Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills , 2014, с разрешения Oxford University Press.)

Аномальные звуки дыхания

Причины основных отклонений

Лабораторные исследования

См. Стр. [ссылка] для получения информации о нормальных значениях следующих анализов крови, которые необходимы для проверки дыхательных путей:

Дополнительная литература

Broad MA et al. Кардиореспираторная оценка взрослого пациента: руководство для врача . Черчилль Ливингстон Эльзевьер: Эдинбург, 2012.Найдите этот ресурс:

Heuer AJ и Scanlan CL (ред.). Клиническая оценка Уилкинса при лечении органов дыхания 7-е изд. Elsevier Mosby: Maryland Heights, штат Миссури, 2014 г. Найдите этот ресурс:

Jarvis C. Физикальное обследование и оценка состояния здоровья , 6-е изд. Сондерс Эльзевьер: Сент-Луис, Миссури, 2012.
(стр.105)
Найдите этот ресурс:

(стр.106)
Респираторный мониторинг

Специфический респираторный мониторинг может быть показан во время оказания помощи тяжелобольному пациенту.Понимание показаний и методов, связанных с этими устройствами мониторинга, обеспечит точность результатов. В дополнение к респираторному мониторингу, описанному в этом разделе, следующие системы будут обеспечивать дополнительную поддержку для респираторной оценки и ухода за пациентом: рентген грудной клетки, анализ формы волны механической вентиляции и анализ газов крови (см. Стр. [Ссылка]).

Пульсоксиметрия

Обеспечивает непрерывное неинвазивное измерение насыщения кислородом артериальной крови (SpO 2 ).Пульсоксиметрия используется для оценки гипоксемии, выявления отклонений от исходного уровня оксигенации пациента (например, из-за процедур или уровня активности) и для поддержки использования кислородной терапии.

Метод

Датчик помещают на палец, мочку уха, щеку или переносицу. Он излучает свет на двух длинах волн — красной и инфракрасной. Свет проходит через ткань и воспринимается фотодетектором в основании зонда. Большая часть излучаемого света поглощается кожей (включая пигмент), костями, соединительной тканью и венозными сосудами (исходное измерение).Это количество постоянно, поэтому единственные существенные колебания вызваны увеличением кровотока во время систолы. Пики и впадины пульсирующего и базового поглощения для каждой длины волны обнаруживаются, и соотношения каждой из них сравниваются. Это обеспечивает соотношение оксигемоглобина к общему гемоглобину (то есть насыщение). Содержание растворенного в плазме кислорода составляет 3%, а связанного с гемоглобином — 97%.

Пульсоксиметрия измеряет содержание кислорода, связанного с гемоглобином, а не растворенного в крови кислорода.Следовательно, у пациента с анемией может быть 100% сатурация кислорода.

Он также не определяет, делает ли пациент какое-либо дыхательное усилие, потребление кислорода или задержку углекислого газа.

Капнография

Это обеспечивает измерение углекислого газа (CO 2 ) с непрерывной формой волны в конце выдоха, то есть CO 2 в конце выдоха (ETCO 2 ). Капнография используется для оценки адекватности вентиляции и выявления интубации пищевода (т.е. очень мало или не обнаруживается CO 2 ), чтобы указать на отключение от аппарата ИВЛ и для диагностики проблем с кровообращением, таких как тромбоэмболия легочной артерии (внезапное падение ETCO 2 ).

Метод

В большинстве анализаторов используется инфракрасная абсорбционная спектроскопия, при которой инфракрасный свет поглощается CO 2 на определенной длине волны (4,3 миллимикрона). Поскольку количество поглощенного света пропорционально концентрации молекул газа CO 2 , концентрацию CO 2 можно определить путем сравнения измеренного поглощения с поглощением известного стандарта.Концентрация CO 2 выражается как парциальное давление в кПа.

Большая разница между ETCO 2 и PaCO 2 может означать увеличение отношения мертвого пространства к дыхательному объему, плохую легочную перфузию, аутоположительное давление в конце выдоха (auto-PEEP) или внутрилегочное шунтирование.

Постепенное повышение ETCO 2 может означать гиповентиляцию, обструкцию дыхательных путей или повышенное производство CO 2 из-за увеличения скорости метаболизма.

Ограничения

ETCO 2 приближается к PaCO 2 только в том случае, если пациент демонстрирует кардиореспираторную стабильность и является нормотермным. Это не так надежно у пациентов с дыхательной недостаточностью, например, с несоответствием вентиляции / перфузии или значительной задержкой газов (например, астма).

Капнограмма

Есть четыре фазы (см. Рисунок 4.2).

Рисунок 4.2 Нормальная капнограмма.

(Воспроизведено из Singer M и Webb A, Oxford Handbook of Critical Care , третье издание, 2005 г., с разрешения Oxford University Press.)

Фаза 1

Газ отбирается в начале выдоха из мертвого пространства анатомической части и устройства для отбора проб. Концентрация CO 2 должна быть незначительной. Однако, если уровень CO 2 является значительным, это указывает на повторное дыхание выдыхаемого газа. Наиболее частыми причинами являются неспособность открыть клапан выдоха во время искусственной вентиляции легких или недостаточное количество свежего газа в резервуаре лицевой маски без обратного дыхания.

Фаза 2

Газ берется из альвеолярного газа.Концентрация CO 2 быстро повышается.

(стр.108)
Этап 3

Это известно как альвеолярное плато, и оно представляет собой концентрацию CO 2 в смешанном выдыхаемом альвеолярном газе. Обычно наблюдается небольшое увеличение концентрации CO 2 , поскольку альвеолярный газообмен продолжается во время выдоха. Обструкция дыхательных путей или высокий уровень продукции CO 2 увеличивают наклон. Градиент во время фазы 3 зависит от скорости альвеолярного газообмена.Крутой градиент может указывать на несоответствие вентиляции / перфузии.

Фаза 4

Когда начинается вдохновение, наблюдается быстрое падение концентрации CO 2 .

Пиковый расходомер

Это обеспечивает измерение максимальной скорости выдоха (PEFR). Пиковый поток используется для оценки тенденций обструкции дыхательных путей, но точность результатов зависит от усилий пациента. Поскольку это мера воздушного потока, он не может обнаружить ограничительные дефекты вентиляции, например, вызванные легочным фиброзом, поскольку они уменьшают объем легких, но не влияют на воздушный поток.

Метод

Пациенту необходимо сделать полный вдох и произвести быстрый форсированный выдох на максимальном выдохе в одноразовый мундштук, прикрепленный к глюкометру. Результат записывается в л / мин и интерпретируется в зависимости от возраста, пола и роста пациента. Пиковые потоки можно проверять дважды в день, желательно в одно и то же время.
(стр.109)

(стр.110)
Пневмония

Определение

Пневмония — это воспаление легких, которое характеризуется экссудацией в альвеолы.Анатомически он может быть классифицирован как долевой или по этиологии (см. Вставку 4.1).

Причины

Пневмония может быть вызвана любым из более чем 100 микроорганизмов. Поэтому лечение следует начинать до того, как будет выявлен возбудитель. Во вставке 4.2 перечислены некоторые из наиболее распространенных возбудителей болезней.

Дополнительная литература

БРИТАНСКОЕ Торакальное общество (BTS). Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых .BTS: Лондон, 2009 г. Найдите этот ресурс:

Department of Health. Интенсивное вмешательство: набор средств для лечения пневмонии, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких . Министерство здравоохранения: Лондон, 2010 г. Найдите этот ресурс:

Melsen WG, Rovers MM and Bonten MJ. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, и смертность: систематический обзор обсервационных исследований. Медицина интенсивной терапии 2009; 39 : 2709–18. Найдите этот ресурс:

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE). Технические решения по безопасности пациентов при искусственной вентиляции легких у взрослых . PSG002. NICE: Лондон, 2008 г. www.nice.org.uk/guidance/psg002 Найдите этот ресурс:

(стр.112)
Плевральный выпот

Определение

Это скопление жидкости в плевральной полости. Это результат чрезмерного накопления жидкости между тонкими слоями ткани, выстилающей легкие и грудную клетку. Плевральная жидкость обычно прозрачного бледно-желтого цвета.Большой объем гнойного дренажа указывает на эмпиему .

Причины

Транссудат может быть вызван сердечной недостаточностью, заболеванием почек, гипоальбуминемией из-за хронического заболевания печени или гипотиреозом. Жидкость имеет такие же уровни белка, как и в нормальной плевральной жидкости, без признаков крови, воспаления или инфекции.

Экссудат может развиться в результате пневмонии, новообразования, туберкулеза или инфаркта легких. Жидкость содержит повышенный уровень белка, крови или признаки воспаления или инфекции.

Эмпиема — это гной в плевральной полости, который может развиться в результате пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктазии или туберкулеза.

Менеджмент

Большие инфицированные или воспаленные плевральные выпоты часто требуют дренирования для улучшения симптомов и предотвращения осложнений. Для лечения плеврального выпота могут использоваться различные процедуры, в том числе следующие:

Рисунок 4.3 Слив из сундука.

(Воспроизведено по Tubaro M. et al. Учебник ESC по интенсивной и неотложной кардиологической помощи (2011) с разрешения Европейского общества кардиологов.)

Уход за грудным дренажем

У дренажа есть три функции:

Следите за появлением слитой жидкости и ежечасно записывайте измерения. Если дренаж грудной клетки был показан при пневмотораксе, дренаж жидкости менее вероятен.

Использование водяного затвора предотвращает попадание воздуха в грудную трубку и легкие пациента. Колебание воды в трубке на вдохе и выдохе является нормальным явлением, и если оно отсутствует, это может указывать на перекрученную, заблокированную трубку или полностью повторно наполненное легкое.Пузырьки в воде указывают на то, что воздух выходит из плевральной полости (например, в случае пневмоторакса). Новый
(стр.114)
пузыри могут указывать на новый недиагностированный пневмоторакс или отсоединение трубки. Можно отличить утечку воздуха от пневмоторакса, зажимая трубку близко к грудной стенке, что остановит пузыри, если воздух вызван пневмотораксом, но пузырение будет продолжаться, если это связано с неплотным соединением или отключение.

Зажатие плевральной дренажной трубки должно выполняться только для определения причины утечки воздуха и по медицинским предписаниям.

Удаление плевральной дренажной трубки может производиться у постели больного с использованием асептической бесконтактной техники. Обычно накладываются два шва: первый для последующего закрытия раны после удаления дренажа, а второй (фиксирующий шов) для закрепления дренажа, который необходимо удалить. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы воздух не попал в плевральную полость. Зажим перед удалением не рекомендуется на основании последних данных.Пациенту следует дать указание выдохнуть во время удаления трубки. После удаления трубки закрывающий шов должен быть завязан и наложена окклюзионная повязка. Пациента следует контролировать на предмет признаков респираторной недостаточности. Утилизация дренажа грудной клетки должна включать безопасное удаление жидкости (можно использовать абсорбирующие гели, чтобы избежать разлива содержимого).

Дополнительная литература

Frazer C. Управление плевральной дренажной трубкой. MedSurg имеет значение! 2012; 21 : 9–12.Найдите этот ресурс:

Maslove DB et al. Диагностика и лечение плеврального выпота в отделении интенсивной терапии. Журнал интенсивной терапии 2013; 28 : 24–36.
(стр.115)
Найдите этот ресурс:

(стр.116)
Пневмоторакс

Определение

Пневмоторакс возникает, когда в плевральном пространстве, окружающем легкие, есть воздух, и для выхода воздуха требуется грудная трубка.Точно так же гемоторакс возникает, когда кровь собирается в плевральной полости. Напряженный пневмоторакс возникает при наличии сообщения между легким и плевральной полостью. Воздух может поступать во время вдоха, но не выходит из него на выдохе. В результате скопление воздуха в плевральной полости вызовет смещение средостения и закупорку кровеносных сосудов, а также ограничит вентиляцию.

Причины

Причины можно разделить на спонтанные и травматические (см. Таблицу 4.2).

Таблица 4.2 Причины пневмоторакса

Самопроизвольно

  • Разрыв субплевральных булл — обычно у высоких молодых мужчин

  • Разрыв эмфиземы буллы — обычно у пациентов среднего или пожилого возраста с генерализованными эмфизематозными изменениями

  • Ятрогенный — введение центрального венозного катетера, высокое положительное давление в дыхательных путях с механической вентиляцией легких

Травматический

Дополнительная литература

Британское торакальное общество (BTS). Руководство по заболеваниям плевры . BTS: Лондон, 2010 г. Найдите этот ресурс:

Haynes D и Baumann M. Лечение пневмоторакса. Семинары по респираторной медицине и реанимации 2010; 31 : 769–80. Найдите этот ресурс:

(стр.118)
Астма

Определение

Астма — хроническое респираторное заболевание со следующими признаками:

Таблица 4.3 Уровни тяжести обострений астмы

Умеренная астма

Острая астма тяжелой степени

Любое из следующего:

Астма, опасная для жизни

Любое из следующего у пациента с тяжелой астмой:

Клинические признаки

Измерения

Уровень измененного сознания

PEF <33% от наилучшего или прогнозируемого

Истощение

SpO 2 <92%

Аритмия

ПаО 2 <8 кПа

Гипотония

’Normal’ PaCO 2 (4.6–6,0 кПа)

Цианоз

Тихий сундук

Слабое дыхательное усилие

Астма с почти смертельным исходом

Повышенное PaCO 2 и / или требующее механической вентиляции с повышенным давлением накачки

Воспроизведено Британским торакальным обществом и Шотландской межвузовской сетью рекомендаций, Британское руководство по ведению астмы, Thorax 2014; 69 : i1–192, с разрешения BMJ Publishing Group Ltd.

Обострение астмы — это острое явление, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов пациента, которое превышает обычные ежедневные колебания. Типичными являются кашель, хрипы, одышка, стеснение в груди и уменьшение потока выдоха.

Астматический статус — это неотложная медицинская помощь, которая может быть определена по неэффективности небулайзерных бронходилататоров (см. Вставку 4.4).

Воспроизведено из Британских рекомендаций BTS по лечению астмы с разрешения издательской компании (BTS 2012).

У пациента может быть несколько причин обструкции дыхательных путей — например, ХОБЛ и астма часто сосуществуют.
(стр.119)

Причины

В этиологию астмы вовлечены как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Иммуноглобулин E (IgE), по-видимому, участвует в характерном воспалении дыхательных путей и гиперчувствительности, а аллергены в местной среде определяют уровень ответа антител.

Триггеры астмы могут быть неспецифическими (например,грамм. упражнения, температура воздуха, загрязнители), специфические аллергены (например, перхоть животных, домашний клещ, пыльца) или нарушение контроля дыхательных путей (например, бета-блокаторы, аспирин).

Дополнительная литература

Британское торакальное общество (BTS). Британское руководство по лечению астмы: национальное клиническое руководство . BTS: Лондон, 2014.
(стр.121)
Найдите этот ресурс:

(стр.122)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

,00

Определение

Известно, что около 900 000 человек в Великобритании страдают ХОБЛ, а еще 2 миллиона человек остаются недиагностированными. 1 Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) 2 установила международно признанное определение ХОБЛ как распространенного, но предотвратимого заболевания, характеризующегося постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с усилением хронической воспалительной реакции в дыхательные пути и легкие на вредные частицы или газы. Обострения и сопутствующие заболевания влияют на общую тяжесть у отдельных пациентов.

Обострение ХОБЛ — это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов пациента, которое превышает обычные ежедневные колебания.Обострения часто спровоцированы вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, сердечной недостаточностью или задержкой секреции.

Причины

Хроническое ограничение воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызвано сочетанием заболевания мелких дыхательных путей (обструктивный бронхиолит) и деструкции паренхимы (эмфиземы). Хроническое воспаление вызывает структурные изменения и сужение мелких дыхательных путей. Разрушение паренхимы легких, в том числе в результате воспалительных процессов, приводит к потере альвеолярных прикреплений к небольшим дыхательным путям и снижению эластической отдачи легких.В свою очередь, эти изменения снижают способность дыхательных путей оставаться открытыми во время выдоха.

Менеджмент

Решение о вентиляции пациента с обострением ХОБЛ должно учитывать стадию заболевания легких, агрессивное лечение и процесс отлучения от груди, а также пожелания пациента.

Список литературы

1 Комиссия по здравоохранению. Очистка воздуха: национальное исследование хронической обструктивной болезни легких .Комиссия по аудиту и инспекции здравоохранения: Лондон, 2006 г. Найдите этот ресурс:

2 Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD). Глобальная стратегия диагностики, ведения и профилактики ХОБЛ . ЗОЛОТО: 2015 г. Найдите этот ресурс:

Дополнительная литература

Отделение Н.С. и Душай К.М. Краткий клинический обзор: ИВЛ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Медицина интенсивной терапии 2008; 36 : 1614–19.Найдите этот ресурс:

Wildman MJ et al. Последствия прогностического пессимизма у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или астмой, поступивших в отделение интенсивной терапии в Великобритании в рамках исследования исходов ХОБЛ и астмы (CAOS): многоцентровое наблюдательное когортное исследование. Британский медицинский журнал 2007; 335 : 1132. Найдите этот ресурс:

(стр.124)
Отек легких

Определение

Отек легких — это скопление жидкости в интерстициальном пространстве легочной ткани.Этот избыток жидкости ухудшит газообмен на альвеолярно-капиллярной мембране.

Причины

Накопление жидкости в самом легком имеет либо кардиогенную причину (неспособность сердца удалить жидкость из легочного кровообращения), либо некардиогенную причину (прямое повреждение паренхимы легкого) (см. Таблицу 4.4).

Таблица 4.4 Кардиогенные и некардиогенные причины отека легких

Кардиогенные причины

Некардиогенные причины

Кардиогенный шок

Травма груди (отравление дымом)

Сердечная недостаточность (левый желудочек)

Кислородное отравление

Инфаркт миокарда

Сепсис

Пост-сердечная остановка

Множественные переливания

Панкреатит

Болезнь печени

Дополнительная литература

Салман А., Милбрандт Э. и Пинки М.Роль неинвазивной вентиляции при остром кардиогенном отеке легких. Critical Care 2010; 14 : 303 Найдите этот ресурс:

(стр.125)
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

,00

Определение

Эмболизация венозного тромбоза легких приведет к окклюзии легочной артерии, нарушению легочного кровообращения и внезапной смерти. Эффект обструкции вызовет воспалительные изменения, которые приведут к легочной гипертензии и последующему отеку коронарной артерии.Кроме того, обструкция вызовет несоответствие вентиляции / перфузии, что приведет к гипоксемии.

Причины

Большинство тромбоэмболий легочной артерии возникает в результате тромба нижних конечностей, таза или нижней полой вены. Пациенты подвергаются более высокому риску, если у них проявляется одна или все три триады Вирхова — венозный застой, гиперкоагуляция или повреждение стенки вены. Неподвижность — основная причина.

Дополнительная литература

Комитет по стандартам медицинской помощи Британского торакального общества, Группа разработки рекомендаций по легочной эмболии. D-димер при подозрении на легочную эмболию: заявление Комитета по стандартам лечения Британского торакального общества . Британское торакальное общество: Лондон, 2006 г. Найдите этот ресурс:

Miller A и Boldy D. Рекомендации по легочной эмболии: будут ли они работать? Thorax 2003; 58 : 463 Найдите этот ресурс:

(стр.126)
Туберкулез (ТБ)

Определение

ТБ — это заразная бактериальная инфекция, которая в основном поражает легкие, хотя возбудитель Mycobacterium tuberculosis может инфицировать другие части тела, такие как желудочно-кишечный тракт, спинномозговую жидкость и другие органы.

Воздействие осуществляется через капли аэрозоля при кашле, чихании или разговоре. Продолжительность и близость контакта определяют вероятность передачи. После воздействия возможны четыре исхода: немедленное избавление от бактерий, первичное заболевание, скрытая инфекция и реактивационное заболевание. Под латентной инфекцией понимается наличие туберкулеза без заболевания.

Причины

Заболевания, предрасполагающие к туберкулезу, включают ВИЧ, диабет, хроническую почечную недостаточность и хронические заболевания легких.Социальные факторы, такие как приюты для бездомных, тюрьмы, плотность населения и бедность, связаны с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Менеджмент

Как правило, пациенты с подтвержденным или подозреваемым туберкулезом лечатся изолированно. Если возможно, вентиляция помещения должна быть установлена ​​на отрицательное давление , и двери должны быть закрыты для достижения этого.

Если пациент интубирован или вентилируется и используется закрытая аспирационная система, маски носить не нужно.Однако маски с высокой степенью фильтрации (например, FFP3) необходимо носить всякий раз, когда закрытая система отсоединяется (например, при замене фильтров, держателей катетеров, трубок или аспирационных аппаратов или при физиотерапии грудной клетки). Маски можно снять через 30 минут после завершения процедуры. Если пациент не полностью вентилируется и замкнутый контур не может поддерживаться (например, с помощью CPAP или тройника), лица, осуществляющие уход, должны постоянно носить маски с высокой фильтрацией в комнате, если только пациент не считается более не заразным.

Дополнительная литература

Всемирная организация здравоохранения. Политика по инфекционному контролю за туберкулезом в медицинских учреждениях, местах скопления людей и домашних хозяйствах. Всемирная организация здравоохранения: Женева, 2009 г. Найдите этот ресурс:

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE). Туберкулез: клиническая диагностика и лечение туберкулеза, а также меры по его профилактике и борьбе . NICE: Лондон, 2011 г. https://www.nice.org.uk/guidance/cg117

(стр.128)
Интерстициальная болезнь легких

Определение

Существует ряд схожих заболеваний, поражающих легочную ткань, и они сгруппированы под общим термином интерстициальное заболевание легких .Эта группа заболеваний классифицируется таким образом, чтобы отличить их от обструктивных заболеваний дыхательных путей.

Пораженная ткань легкого включает альвеолы, альвеолярный эпителий, эндотелий капилляров и промежутки между этими структурами.

Интерстициальное заболевание легких можно рассматривать как сопутствующее заболевание, имеющее острую и хроническую фазы, а также обостряющее любые новые патологии легких.

Причины

Интерстициальное заболевание легких может быть вызвано вдыханием веществ (например,грамм. асбестоз), лекарства (например, амиодарон, химиотерапия), заболевание соединительной ткани (например, саркоидоз) или инфекция (пневмония), или оно может быть идиопатическим.

Менеджмент

Лечение не устранит фиброз, а скорее преследует цель удалить агенты, вызывающие травму, и подавить воспалительный процесс.

Дополнительная литература

Кинг Т. Интерстициальные болезни легких. В: A Fauci et al. (eds) Принципы внутренней медицины Харрисона , 17-е изд.McGraw-Hill Companies, Inc.: Лондон, 2008. С. 1643–50.
(стр.129)
Найдите этот ресурс:

(стр.130)
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

,00

Определение

Берлинское определение ARDS 3 2012 г. изменило терминологию и диагностические критерии, которые использовались ранее (см. Таблицу 4.5). Например, фраза «острое повреждение легких» больше не используется, и ОРДС теперь классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая.

Таблица 4.5 Берлинское определение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) 3

Острый респираторный дистресс-синдром

Сроки

В течение 1 недели после известного клинического инсульта или появления новых или ухудшающихся респираторных симптомов

Визуализация грудной клетки

Двустороннее помутнение, которое не полностью объясняется выпотом, долевым коллапсом или коллапсом легких или узелками

Причины отеков

Дыхательная недостаточность, которая не полностью объясняется сердечной недостаточностью, перегрузкой жидкостью или гидростатическим отеком

Оксигенация

PaO 2 / FiO 2 <200 мм рт. Ст. Или <300 мм рт. Ст. С PEEP или CPAP> ​​5 смH 2 O

PaO 2 / FiO 2 <100 мм рт. Ст. Или <200 мм рт. Ст. При PEEP> 5 смH 2 O

PaO 2 / FiO 2 <100 мм рт. Ст. PEEP> 5 смH 2 O

ОРДС определяется как тип острого диффузного воспалительного поражения легких, которое приводит к повышенной проницаемости легочных сосудов и потере аэрированной легочной ткани.

Клиническая картина включает гипоксемию, двустороннее помутнение легких, увеличение физиологического мертвого пространства и снижение эластичности легких. Острая фаза характеризуется диффузным поражением альвеол (например, отеком, воспалением или кровотечением).

Причины

Пациенты с клиническим риском развития ОРДС включают пациентов с:

Сепсис вызывает ОРДС примерно в 40% случаев, и риск увеличивается при наличии шока, дисфункции органов или системной воспалительной реакции.Раннее выявление пациентов с сепсисом, подверженных риску развития ОРДС, является важной профилактической стратегией.

Выводы оценки

См. Берлинское определение ОРДС в таблице 4.5.

Менеджмент

Защитные стратегии легких — единственная поддерживающая терапия, которая, как было показано, улучшает выживаемость пациентов с ОРДС. Поэтому их следует использовать для пациентов, у которых есть или есть риск развития ОРДС. Его можно сочетать с открытым доступом легких у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС (т.е. более высокий PEEP и маневры набора). Выбранная стратегия вентиляции должна быть изменена у пациентов с обструктивным заболеванием легких, чтобы предотвратить динамическую гиперинфляцию (например, пациенты с ХОБЛ или астмой).

Номер ссылки

3 Целевая группа по определению ARDS. Синдром острого респираторного дистресса: берлинское определение. Журнал Американской медицинской ассоциации 2012; 307 : 2526–33. Найдите этот ресурс:

Дополнительная литература

deHaro C et al.Синдром острого респираторного дистресса: профилактика и раннее распознавание. Анналы интенсивной терапии 2013; 3 : 11. Найдите этот ресурс:

Сеть ARDS Национального института сердца, легких и крови (NHLBI). www.ardsnet.org
(стр.132)

Методы оценки в обучении респираторной медицине в Европе: текущее состояние и будущие потребности

Реферат

Существует осознанная потребность в гармонизации стандартов обучения в медицине по всей Европе.Методология оценки является фундаментальной частью этой гармонизации. Оценка может быть: итоговой, с измерением компетентности в конце обучения, обычно в режиме «прошел / не прошел»; или формирующий, оценивающий сильные и слабые стороны во время тренировки с целью оптимизации производительности. Был проведен опрос опытных инструкторов по респираторной медицине в Европе, чтобы выявить используемые методы формирующей и суммативной оценки, а также изучить возможности использования оценок на рабочем месте (WBA). Были запрошены структурированные интервью с опытными инструкторами по респираторной медицине у взрослых и детей.Были опрошены 35 тренеров из 22 (71%) из 31 страны.

Количество типов итоговых оценок, необходимых в конце обучения, варьировалось от 0 до 4, включая клинические (25%), письменные (44%) и устные (47%) экзамены. Четырем респондентам требовалась исследовательская диссертация в качестве доказательства клинической компетентности.

WBA обычно не использовался. Только 14% респондентов сообщили об использовании формального обсуждения конкретных случаев, 20% использовали форму обратной связи с несколькими источниками и 25% описали какую-либо форму формальной оценки процедурных навыков.Тем не менее, 77% всех респондентов выразили желание иметь доступ к обсуждению конкретных случаев, а 72% хотели бы иметь возможность для обратной связи из нескольких источников. Большинство также хотели научиться пользоваться этими инструментами. Почти половина респондентов не проходили формального обучения по педагогическому надзору, и 80% всех респондентов выразили желание пройти такое обучение.

Результаты показывают, что не существует адекватного процесса обеспечения единых стандартов для аккредитации специалистов в Европе, и демонстрируют потребность и желание тренеров в предоставлении большего количества инструментов WBA и обучения их использованию.

Реферат

Оценка слушателей респираторной медицины значительно различается по Европе. Это сделает проблематичным согласование аккредитации специалистов. В немногих странах используется формальная оценка на рабочем месте, но инструкторы хотели бы получить доступ к таким методам. http://bit.ly/2uALzMj

В течение нескольких лет Европейское респираторное общество (ERS) предпринимало попытки установить стандарты обучения респираторной медицине по всей Европе. С этой целью была создана программа HERMES (Гармонизирующее образование в области респираторной медицины для европейских специалистов), в рамках которой были разработаны учебные планы и программы по респираторной медицине для взрослых и детей [1–4].Вскоре после этого последовали теоретические экзамены HERMES по респираторной медицине для взрослых, а затем по детской респираторной медицине с целью оценить знания, необходимые для практики в качестве специалиста, в соответствии с этими учебными планами. Однако в Европе нет стандартизированных критериев для аккредитации специалистов, поскольку требования устанавливаются отдельными регулирующими органами в каждой стране и различаются от страны к стране. Хотя отдельные страны применяют экзамен HERMES в качестве одного из критериев оценки, это ни в коем случае не является широко распространенным.

База знаний, оцениваемая на экзамене HERMES, является необходимой частью компетентности, требуемой от специалиста, но сама по себе не демонстрирует компетентность. Классическая пирамидальная модель Миллера для оценки клинической компетентности предлагает четыре уровня: «знает», «знает как», «показывает, как» и «делает» [5]. Теоретический экзамен, такой как HERMES, может дойти только до второго уровня, «знает как», но не дает понимания более высоких уровней клинической компетентности; он также не оценивает навыки, отношения или поведение.Для этих более реальных оценок доступно несколько инструментов, многие из которых являются формами оценки на рабочем месте (WBA).

В 2010 году ERS представила список возможных инструментов, которые можно было бы использовать для оценки компетентности стажеров [4], включая оценку писем из клиники, обсуждение конкретных случаев (CbD), прямое наблюдение за процедурными навыками (DOPS) и обратная связь с несколькими источниками (MSF). Это исследование было направлено на оценку того, используются ли такие инструменты в Европе и, если они не доступны, осознают ли инструкторы необходимость или желание иметь доступ к таким инструментам.

Методология

Популяция и методы

Из-за возможности путаницы в отношении некоторых из этих инструментов в письменных анкетах было сочтено, что устное интервью было бы лучшим способом получить точную информацию о текущей практике и будущих пожеланиях. Национальных делегатов ERS от каждой страны Европейского Союза или Шенгенской зоны попросили предоставить контактные данные одного взрослого специалиста и одного педиатрического специалиста по респираторной медицине, которые участвовали в наблюдении за стажерами в целях исследования.Затем один интервьюер связался с каждым испытуемым по электронной почте, чтобы узнать, готовы ли они принять участие, и договориться о подходящем времени для интервью. Если делегаты не ответили на два или три запроса, использовались другие подходы, чтобы попытаться найти респондентов из этих стран. Интервью проводились по телефону, Skype (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон, США) или Facetime (Apple Inc., Купертино, Калифорния, США) или лично, когда появлялась возможность.

Каждому респонденту задавали одни и те же вопросы в полуструктурированном интервью (дополнительный материал), но им разрешалось расширять ответы по своему желанию.При необходимости использовались дополнительные уточняющие вопросы. В первую очередь задаются вопросы, чтобы установить методы итоговой оценки компетентности в конце обучения. За открытым вопросом «Как вы определяете, компетентен ли стажер по окончании обучения?» Последовали конкретные вопросы о различных методах оценки. Затем вопросы были сосредоточены на WBA, используемых во время обучения. Конкретными методами, включенными в анкету, были CbD [6], процедурная оценка, такая как DOPS [7], MSF [8], отзывы пациентов [9] и оценка писем из клиник [10].

В каждом случае задавался вопрос о структурированном методе оценки с записью результата. Независимо от того, использовал ли респондент такие методы, их спросили, будут ли они или их коллеги, вероятно, приветствовать такой инструмент, доступный в ERS. Более того, в случае CbD и MSF их спросили, приветствовали бы они или их коллеги обучение использованию этих инструментов. Ответы на эти два вопроса были закодированы как «да», «нет» или «возможно», чтобы дать некоторую степень неопределенности в ответе.Затем их спросили, есть ли другие методы оценки, которые они использовали, или есть другие инструменты, которые были бы заинтересованы в разработке ERS для таких оценок. Наконец, респондентов спросили, проходили ли они ранее какое-либо формальное обучение по педагогическому надзору и будут ли они заинтересованы в дальнейшем обучении в ERS.

Результаты

Население

Мы включили возможную 31 страну в исследование; в 13 случаях нам были отправлены контактные данные возможных респондентов, а еще в 11 странах интервьюер определил возможных респондентов на основе личных контактов.Большинство знакомых были счастливы дать интервью; в одной стране не удалось получить никаких ответов, несмотря на два обращения к установленным контактам с помощью электронной почты. В результате были получены данные из 22 (73%) стран и 35 (58%) респондентов, из которых 19 были взрослыми специалистами и 16 — педиатрами (таблица 1). В некоторых странах, которые не ответили, имеется относительно небольшое население и, в некоторых случаях, не проводится специальная подготовка. Население стран, представленных в этом опросе, составляло 461,8 миллиона человек (88% от общей целевой группы населения).

Таблица 1

31 страна, на которую была направлена ​​цель и полученные ответы

Суммарные оценки компетентности

Тип оценки, если таковая проводилась, в конце обучения широко варьировался между странами и в некоторой степени внутри стран, между обучением взрослых и педиатром, и приведен в таблице 2.

Таблица 2

Суммарные оценки, использованные в разных странах для взрослых (n = 19) и педиатрических (педиатрических) (n = 17) респираторных тренировок

16 (44%) респондентов прошли письменный экзамен, хотя только двое использовали экзамен HERMES в качестве оценки.Девять (25%) назначили клинический экзамен, 17 (47%) прошли устный экзамен, 25 (69%) требовали от стажера вести журнал клинического опыта и 28 (78%) требовали официальных отчетов руководителя. Детали того, какие методы использовались при «клиническом осмотре» и «устном осмотре», не изучались. В трех случаях формальная оценка не проводилась; стажер должен был просто пройти необходимое время обучения без увольнения для получения аккредитации специалиста. На другом конце шкалы восемь респондентов использовали по крайней мере четыре из пяти перечисленных типов оценки.Еще больше усложняет ситуацию то, что детская респираторная медицина не была признана аккредитованной специальностью в половине из 24 стран, по которым были доступны данные.

Инструменты WBA

Респонденты сообщили о текущем использовании определенных инструментов WBA, включенных в опрос, и их оценка полезности и желательности таких инструментов в их собственной практике показаны на рисунке 1. Можно видеть, что Наиболее распространенной формой WBA была оценка письма от клиники, и в большинстве случаев это была не формальная структурированная оценка, а проверка и подписание письма супервизором.Было относительно мало энтузиазма по поводу доступа к формальному инструменту для оценки писем; многие респонденты описали шаблон письма, который использовали все врачи, что ограничивало содержание и делало инструмент оценки менее полезным. Напротив, было мало сообщений об использовании частного индивидуального CbD с методом регистрации результатов; это было ограничено теми странами, которые ввели обязательную систему таких оценок, а именно Данией, Ирландией, Норвегией и Великобританией. Из 29 (78.4%) респондентов, которые в настоящее время не используют формальный CbD, 25 (86,2%) выразили определенное желание иметь доступ к такому инструменту. Из 25 респондентов, ответивших положительно, 23 (92%) посчитали, что обучение этому методу было бы желательно для них и их коллег.

Рисунок 1

Текущее использование и желательность инструментов оценки на рабочем месте.

MSF проводилась только в странах, где это было необходимо и где были ресурсы для ее проведения, а именно в Дании, Мальте, Нидерландах и Великобритании.Из 30 респондентов, которые в настоящее время не используют MSF, 26 (86,7%) посчитали, что это был бы полезный ресурс, а остальные четыре ответили «возможно», но никто не ответил «нет». На вопрос о том, желательно ли обучение обсуждению обратной связи с обучаемым, 25 (96%) из 26 ответили положительно.

Отзывы пациентов о работе стажера использовали только три респондента. В некоторых учреждениях проводились опросы потребителей в клиниках, посвященные опыту пациентов в целом, но они не фокусировались на отношении медицинского персонала, и результаты редко могли быть связаны с конкретным врачом.Хотя чуть более 54% считают, что это было бы полезно, было больше опасений по поводу конфиденциальности и практичности.

Как сообщается, чаще используется оценка процедурных навыков, которую проводят 24% респондентов. Ряд респондентов считали, что им не нужен инструмент для формальной оценки навыков, таких как бронхоскопия, поскольку они знали путем наблюдения, компетентен ли стажер в этой процедуре, и за ними всегда наблюдали, пока они не почувствовали себя компетентными. Из интервью не всегда было ясно, была ли проведена процедурная оценка стандартизирована на основании заявлений якоря или просто записи удовлетворительной процедуры.

Никакие другие инструменты оценки не были определены ни одним респондентом как используемые, кроме исследовательской работы, защищенной экзаменом viva voce , который пять респондентов упомянули как часть итоговой оценки. Никаких других предлагаемых инструментов оценки выявлено не было.

Когда респондентов спросили, какое обучение они прошли в области педагогического надзора, 20 (57,1%) из 35 прошли какое-либо обучение; однако 28 (80%) респондентов считают, что они хотели бы продолжить обучение в этой области, если бы оно было доступно.

Обсуждение

Оценки являются важной частью обучения по нескольким причинам. Самой важной целью итоговой оценки является безопасность пациентов, поскольку недопустимо позволять менее компетентным стажерам заниматься независимой практикой в ​​качестве специалистов. Еще одним преимуществом оценивания является стимулирование обучения, поскольку слушатели будут прилагать больше усилий для приобретения навыков, знаний или поведения, если они знают, что они будут оцениваться на экзамене с высокими ставками [14]. В идеале оценки должны быть достоверными, объективными, надежными и выполнимыми [7].Валидность означает, что он проверяет, способен ли обучаемый практиковать в качестве специалиста, с соответствующими знаниями, навыками, отношениями и поведением, необходимыми для этой роли, измеряя уровень 4 пирамиды Миллера («делает») [5]. Большинство традиционных методов, которые использовались респондентами в этом исследовании, не измеряют компетентность на этом уровне, и лишь немногие из них удовлетворяют другим требованиям объективности и надежности. Идея гармонизации стандартов по всей Европе оказалась проблематичной на практике, и в настоящее время мало убедительных доказательств того, что стажеры в области респираторной медицины взрослых или детей выходят из своего обучения на одинаковом уровне компетенции независимо от страны обучения.

Тем не менее, можно утверждать, что если стажер успешно закончил медицинский институт и базовую медицинскую подготовку, а также прошел специальную подготовку в области респираторной медицины для взрослых или детей, он должен обладать врожденным интеллектом и способностями, чтобы стать компетентным в этой специальности. Если обучаемый не проходит итоговую оценку в конце обучения, это может быть связано с тем, что оценка недействительна, или это может быть истолковано как сбой программы обучения, а не обучаемого.Если речь идет о безопасности пациентов, можно утверждать, что обеспечение того, чтобы каждый стажер был настолько хорош, насколько это возможно, по крайней мере так же важен, как и процесс, исключающий одного или двух стажеров, не прошедших произвольный стандарт. По этой причине некоторые страны ввели в программу обучения формирующие WBA, чтобы выявить проблемы и попытаться исправить их до завершения обучения.

WBA измеряют уровень 4 пирамиды Миллера, но они субъективны, а отдельные оценки ненадежны.Таким образом, для достижения разумной надежности необходимо проводить многократные и разные WBA, выполняемые разными супервизорами. Хотя их можно использовать в качестве доказательств для итоговой оценки компетентности в конце обучения, они играют гораздо более важную роль в формирующей оценке, помогая стажеру и руководителю определить потребности развития и устранить их до завершения обучения.

Настоящее исследование выявило некоторые серьезные несоответствия в типах используемых оценок, как для итогового, так и для формирующего оценивания при обучении респираторной медицине.Об аналогичной вариабельности по всей Европе недавно сообщалось об анестезиологическом обучении [15]. В нашем исследовании есть ряд недостатков: оно неполное, выборка лишь немногим более половины целевых респондентов, хотя в нем есть информация из 73% целевых стран, представляющих 88% населения. Такая неполнота не отменяет выводов, поскольку даже в этой популяции существуют значительные несоответствия в используемых методах оценки, и лишь немногие из них используют формальные WBA.Исследование проводилось путем интервью, а не с помощью письменной анкеты; это имеет то преимущество, что интервьюер может прояснить вопросы, которые были плохо поняты, и изучить неполные ответы. Однако это могло внести искажение в результаты, поскольку респонденты с большей вероятностью проявят интерес к методам, которые они на самом деле не хотят использовать. Обнадеживает то, что респонденты без колебаний отказались от таких инструментов, как инструмент оценки писем из клиники, который, по их мнению, не был бы полезен в их практике; тем не менее, возможно, что оценка потребностей преувеличила вероятность использования таких инструментов, если бы они были введены.Некоторые инструменты WBA не были включены в набор вопросов: например, miniCEX (упражнение по клинической оценке) является широко используемым методом оценки навыков сбора анамнеза и экзаменов [16], но было сочтено, что такие навыки должны быть прочно закреплены время, когда стажер достигает специальной подготовки, и клинические рассуждения могут быть лучше оценены с помощью CbD.

Ключевым элементом WBA является обратная связь и наблюдение со стороны тренера. Изменение поведения реципиента зависит от качества обратной связи и наставничества [17–19].Поэтому вызывает беспокойство тот факт, что лишь немногим более половины опытных руководителей, участвовавших в этом опросе, прошли какое-либо формальное обучение в области педагогического надзора, и более 80% выразили энтузиазм по поводу дальнейшего обучения в этой области.

Следует отметить, что недавние учебные курсы ERS [20] включали проверенные методы оценки для всех уровней пирамиды Миллера, но очевидно, что потребуются более проверенные WBA как для получения глобальной картины компетентности обучаемых, так и для обеспечения того, чтобы обучающиеся раскрыть свой максимальный потенциал в конце обучения.

Судя по результатам этого исследования, действительно существует потребность и желание иметь доступ к WBA. Наиболее желательными являются формализованный CbD, форма процедурной оценки и инструмент для MSF. Наряду с внедрением таких инструментов должно быть доступно обучение тому, как использовать инструменты и как облегчить обратную связь при их использовании.

Выводы

Это исследование продемонстрировало широкое разнообразие методов итоговой оценки и аккредитации в обучении респираторной медицине в Европе, а также небольшое количество стран, использующих формальные WBA в качестве формирующих или итоговых оценок.Полученные данные не говорят о том, что существует адекватный процесс обеспечения единых стандартов для аккредитации специалистов в Европе, и не демонстрируют потребность и желание сделать доступными больше инструментов WBA и обучения.

Дополнительный материал

Дополнительный материал

Обратите внимание: дополнительный материал не редактируется Редакцией, а загружается в том виде, в каком был предоставлен автором.

Дополнительные материалы EDU-0314-2019.SUPPLEMENT

Благодарности

Я хотел бы поблагодарить Натали Табин (ERS, Лозанна, Швейцария) за ее поддержку в выявлении возможных респондентов и моих коллег со всей Европы, которые с радостью посвятили свое время опросу. интервью.

Сноски

  • Дополнительный материал: В этой статье есть дополнительный материал, доступный на сайте bleach.ersjournals.com.

  • Конфликт интересов: R. Примхаку нечего раскрывать.

  • Получено 29 сентября 2019 г.
  • Принято 22 февраля 2020 г.

Оценка грудной клетки / органов дыхания — Клинические процедуры для более безопасного ухода за пациентами

Глава 2. Оценка пациента

Контрольный список 17 содержит руководство по сбору субъективных и объективных данных при респираторной оценке.

Контрольный список 17: Оценка грудной клетки / дыхательных путей

Рис. 2.9. Дыхательная система.

Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и следуйте политике и рекомендациям вашего агентства в отношении этого конкретного навыка.

Соображения безопасности:
  • Соблюдайте гигиену рук.
  • Представьтесь пациенту.
  • Подтвердите идентификатор пациента, используя два идентификатора пациента (например,, имя и дата рождения).
  • Объясните процесс пациенту.
  • Будьте организованы и систематичны в своей оценке.
  • Используйте соответствующие навыки слушания и вопросов.
  • Слушайте и обращайте внимание на сигналы пациента.
  • Обеспечьте конфиденциальность и достоинство пациента.
  • Документ в соответствии с инструкциями агентства.

Объективные данные

Данные, которые мы можем наблюдать нашими чувствами.

Ступеньки
Дополнительная информация
Наблюдайте за работой дыхания , включая использование вспомогательных мышц.
Рисунок 2.10 Наблюдение за работой дыхания
Повышенная работа дыхания может наблюдаться по спектру реакций, включая небольшое расширение носа и задействование всех вспомогательных мышц. Повышенная работа дыхания часто связана с учащением дыхания.

Пациент может выглядеть обеспокоенным и / или беспокоиться. Точно так же они могут не казаться обеспокоенными, в зависимости от степени тяжести и других сопутствующих заболеваний. Это может повлиять на способность говорить.

Повышенная работа дыхания может указывать на дыхательную недостаточность и нарушение оксигенации, вызванное такими вещами, как острая обструкция дыхательных путей, отек легких, ателектаз и другие.

За необычными находками следует проводить целенаправленную респираторную оценку.

Дополнительные ресурсы:

  • Ханская академия.(2012). Респираторный дистресс . Получено с https://www.youtube.com/watch?v=vO63j9m5grE.
  • Некоторые агентства используют следующее для объективной оценки респираторного дистресса и работы дыхания (см. Стр. 22):
Расширение / втягивание грудной клетки Грудная стенка должна расширяться и сжиматься симметрично. Если нет, подумайте, является ли это новым или существующим ранее состоянием.

Расширение грудной клетки может быть асимметричным при таких состояниях, как ателектаз, пневмония, переломы ребер, пневмоторакс или гемоторакс.

Оцените частоту дыхания , незаметно наблюдая за дыханием. Один из способов сделать это — пальпировать радиальный пульс в течение полной минуты, но использовать часть этого времени для подсчета дыхания.

Аналогичным образом кладя руку на грудь пациента и считая циклы подъема / опускания

Оценка частоты дыхания.

Нормальная частота дыхания (интерпретируется как количество дыханий в минуту):

  • Новорожденный: 30–60
  • Младенцы (6 месяцев): 30–50
  • Малыш (2 года): 25–32
  • Дети (3–12 лет): 20–30
  • Подростки (13–18 лет): 12-20
  • Взрослые: 12–20

Если респираторный статус пациента стабильный, может оказаться целесообразным подсчитать количество дыхательных движений в течение 30 секунд и умножить на два, чтобы определить частоту дыхания.

Пульсоксиметрия : состоит из датчика со светодиодом, прикрепленным к пальцу, лбу или уху пациента. Пучки красного и инфракрасного света излучаются светодиодом, а световые волны различной длины по-разному поглощаются оксигенированными и деоксигенированными молекулами гемоглобина (Hgb). Принимающий датчик измеряет количество света, поглощаемого насыщенным кислородом и дезоксигенированным Hgb в артериальной (пульсирующей) крови. (Perry et al., 2018).Пульсоксиметрия Чем больше Hgb насыщено кислородом, тем выше SpO 2 , который обычно должен измерять насыщение кислородом выше 95% (SpO 2 ) (Perry et al., 2018).

См. Главу 5.3 Пульсоксиметрия.

Используйте стетоскоп для выслушивания звуков дыхания спереди и сзади на предмет качества поступления воздуха и любых сопутствующих звуков. Оцените двустороннее сравнение, систематически сравнивая одну сторону с другой.

Уменьшение поступления воздуха может указывать на ателектаз, пневмонию, гемоторакс, пневмоторакс или коллапс легкого.

Присутствие хрипов или хрипов необходимо дополнительно оценить, задокументировать и зарегистрировать. Если такие вещи негативно влияют на пациента, необходимо вмешательство.

Хрипы могут указывать на слизистую, связанную с астмой или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), или на жидкость, связанную с отеком легких.

Свистящее дыхание может указывать на сужение бронхов, связанное с астмой, бронхитом или эмфиземой.

Трение (скрип) может указывать на воспаление, связанное с плевритом.

Медсестра всегда должна учитывать, какие вмешательства они могут выполнить самостоятельно, и какие вмешательства были назначены уполномоченным врачом для облегчения нарушения оксигенации.

Дополнительные ресурсы:

Кашель и мокрота Медсестра может наблюдать кашель и откашливание мокроты.

Причины кашля могут включать бактериальную или вирусную инфекцию, аспирацию или наличие мокроты. Понаблюдайте и спросите, беспокоит ли пациента кашель.

Если присутствует мокрота, понаблюдайте за количеством, цветом и консистенцией или поинтересуйтесь ими. Спросите, нормальна ли мокрота у пациента.

Субъективные данные

  • Если вы еще не знаете, спросите о респираторных заболеваниях (ХОБЛ, астма, муковисцидоз). Их присутствие может дать представление об объяснении других результатов респираторной оценки.
  • Спросите об использовании респираторных препаратов.Люди с хроническими респираторными заболеваниями часто принимают одно или несколько ингаляционных препаратов.
  • Спросите о дыхании. Испытывает ли человек затруднения с дыханием или одышку?
  • Они кашляют?
  • Есть мокрота? Если да, то каковы количество, цвет и консистенция? Это нормально?
  • Они курят? Если да, то что и сколько?
  • Спросите о воздействии окружающей среды, которое может повлиять на дыхание. Некоторые виды аллергии на окружающую среду (аллергия на орехи, парфюмерию, чистящие средства) вызывают затруднение дыхания.
Целенаправленная респираторная оценка может также включать:
Если имеется дренажная трубка, убедитесь, что трубка не повреждена и надежна, а дренажная система функционирует. Выслушайте звуки грудной клетки, выполните респираторную оценку, включая пальпацию, на предмет наличия подкожной эмфиземы в месте введения дренажной трубки и рядом с ним. См. 10.6 Дренажные системы грудной трубки
Газы артериальной крови (по назначению врача или согласно протоколу агентства)
Возможные медицинские диагнозы, связанные с респираторными заболеваниями:

  • Нарушение оксигенации, о чем свидетельствует учащение дыхания и использование дополнительных мышц для дыхания.
  • Риск респираторной инфекции, связанной с выделением слизи, связанной с ХОБЛ.
  • Готовность бросить курить.
Источники: Контрольный список навыков оценки, 2014 г .; Джарвис, Браун, Макдональд-Дженкинс и Лукткар-Флуд, 2014 г .; Перри, Поттер и Остендорф, 2018; Поттер и др., 2019; Стивен, Скиллен, Дэй и Дженсен, 2012 г .; Уилсон и Гидденс, 2013

Упражнения на критическое мышление

  1. Клиент испытывает легкую респираторную недостаточность.Определите две важные стратегии решения этой проблемы.
  2. Какие потенциальные респираторные проблемы могут ожидать медсестра у послеоперационного пациента? Определите для каждого из них важное медсестринское вмешательство.
  3. Определите две стратегии, которые медсестра могла бы применить для неподвижного клиента, чьи звуки из груди показывают уменьшение поступления воздуха к основанию.

Атрибуции:

Рис. 2.9. Иллюстрация Брюса Блауса, изображающая дыхательную систему, используется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution-Share Alike 4.0 Международная лицензия.

Рис. 2.10. Ориентиры грудной клетки для рентгенографии и других методов визуализации грудной клетки.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *