Миеломная нефропатия: Ошибка 404. Запрашиваемая страница не найдена

Содержание

Миеломная нефропатия: трудности диагностики и ведения

Миеломная болезнь — парапротеинемический гемобластоз с частым развитием нефропатии, нередко определяющей исход заболевания. Современные возможности диагностики и лечения позволяют эффективно оказывать помощь пациентам даже в случае развития тяжелого повреждения почек, что демонстрирует следующее клиническое наблюдение.

Больная  65 лет,  госпитализирована в сентябре 2014 года в отделение нефрологии областной клинической больницы г. Саратова с  жалобами на значительную мышечную и общую  слабость, учащение мочеиспускания, тошноту,  похудание, боли в грудном и поясничном отделе позвоночника. С 2011 году отметила никтурию,  выявлена АГ (160/100 мм рт ст). С   2014 г присоединились вышеописанные жалобы. Участковым врачом диагностирован остеохондроз, назначены НПВС, которые принимала в течение 3 мес без эффекта.  05.09.14 экстренно прооперирована по поводу ущемленной паховой грыжи, при   обследовании выявлены анемия (Нв 45 г/л), СОЭ 70 мм/ч, азотемия (креатинин крови 763 мкмоль/л СКФ=13мм/мин ),  переведена в нефрологическое отделение с  диагнозом: хронический гломерулонефрит,  5 стадия ХБП, нефрогенная анемия. Начата заместительная почечная терапия (ЗПТ) перитонеальным диализом и симптоматическая. Выявлено уменьшение размеров и паренхимы обеих почек, а также наличие массивной протеинурии (7 г/сут) при нормальном уровне альбуминов и общего белка крови и отсутствии изменений мочевого осадка, множественные патологические переломы грудного отдела позвоночника, что объясняло выраженный болевой синдром. Учитывая наличие костных деструкций, синдрома белковой патологии в сочетании с нефропатией, заподозрена миеломная болезнь, что подтвердилось при исследовании стернального пунктата (61% плазмоцитов). Диагностирована множественная миелома, диффузно-очаговая форма, миеломная нефропатия, 5 стадия ХБП, компрессионные патологические переломы Th5, Th6, Th9, Th20, Th21 позвонков, анемия тяжелой степени. Начата специфическая  терапия основного заболевания 28.09.14: комбинированная ПХТ:  велкейд 2,0 мг/м2 в/в капельно;  дексаметазон 20 мг в сочетании с ЗПТ. Самочувствие улучшилось: уменьшились слабость и оссалгии, появился аппетит, уменьшились азотемия и анемия.

Т.о., причиной поздней диагностики множественной миеломы явились первоначальная неверная оценка болей в позвоночнике, недооценка массивной протеинурии и гематологических изменений. Несмотря на позднюю диагностику и пожилой возраст пациентки, адекватная терапия  в сочетании с заместительной почечной терапией привела к улучшению клинико-гематологических показателей при множественной миеломе, даже при тяжелом повреждения почек. 

Поражения почек при множественной миеломе

Легкая степень почечной недостаточности, оцениваемая как снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2, обнаруживается у 20% больных миеломой на этапе диагноза и примерно у половины больных в ходе миеломной болезни. Причины поражения почек комплексные и включают дегидратацию, гиперкальциемию, инфекции, воздействие нефротоксических лекарств, в частности, прием больших доз НПВС для купирования болевого синдрома. Наиболее характерно для миеломы обнаружение тубулоинтерстициального повреждения почек, известного как цилиндровая нефропатия, которая является прямым следствием повышенного содержания свободных легких цепей иммуноглоублинов в сыворотке. Клетки канальцевого эрителия повреждаются и атрофируются из-за усиленного «переноса» свободных цепей из просвета канальцев в интерстиций. На фоне обезвоживания может развится синдром острой почечной недостаточности, обусловленный нарушением кровотока и канальциевыми нарушениями. В интерстиции развивается процесс воспаления с итоговым тубуло-интерстициальным фиброзом, приводящим к почечной недостаточности. Более того, невыведенные почками моноклональные легкие цепи могут откладываться в почках, сердце, печени, тонком кишечнике, нервных стволах, приводя к развитию первичного амилоидоза (AL-амилоида) или болезни отложения легких цепей (light-chain deposition disease — LCDD англ).

Больные с почечной недостаточностью при множественной миеломе имеют повышенное отношение концентраций каппа/лямбда даже при отсутствии доказательств моноклональной гаммапатии. Причина состоит в нарушении выделения легких цепей. У здоровых людей очищение крови от легких цепей осуществляется почками. Каппа цепи являются мономерными и быстрее покидают кровь сравнительно с лямбда цепями, что доказывается каппа/лямбда отношением в среднем 0.6 у лиц без поражения почек. У больных с почечной недостаточностью основной системой очищения становится ретикуло-эндотелиальная система, полупериод жизни каппа цепей из-за этого удлиняется. Отношение каппа/лямбда оказывается при почечной недостаточности равным в среднем 1.8.  Свободные легкие цепи иммуноглоублинов в сыворотке имеют высокую чувствительность и специфичность для диагностики множественной миеломы при почечной недостаточности.

Для диагностки почечной недостаточности требуется определение концентарции креатинина в сыворотке, мочевины в сыворотке, калия, натрия, хлора в сыворотке, ионизированного кальция и оценка скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD или CKD-EPI. Также рекомендуется измерение общего белка в сыворотке и концентрации альбумина в сыворотке.

У больных с неселективной протеинурией или селективной альбуминурией требуется исключить наличие амилоидоза , для чего показана биопсия почки или подкожного жира с окраской на Конго-Рот. У больных с протеинурией свободных легких цепей (белка Бенс-Джонса) биопсия жира не обязательна, поскольку в этом случае диагноз миеломного повреждения почек не вызывает сомнений и требует планирования терпии основного заболевания..

Наличие легких цепей в моче при миеломной болени может вызвать нарушение функции почек, известное как вторичный синдром Фанкони. Он обусловлен недостаточностью реабсорбционной способности проксимальных канальцев, что проявляется глюкозурией, аминоацидурией, гипофосфатемией и гипоурикемией. 

Список литературы

  1. Terpos Е et al. European Myeloma Network Guidelines for the Management of Multiple Myeloma-related Complications. Hematologica 2015; 100 ( 10) : 1254-1266 
  2. Vadlamudi S, Annapareddy S. Multiple myeloma: Diagnosis and management issues in patients with pre-existing chronic kidney disease Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:9-14
  3. Нutchison CA, Plant T, Drayson M, et al. Serum free light chain measurement aids the diagnosis of myeloma in patients with severe renal failure.-цепей, формируется амило-идоз почек с классическим нефротическим синдромом. В редких случаях возможно развитие гломерулонефрита различных морфологических вариантов. Нечастым видом поражения почек при МБ является острая почечная недостаточность (ОПН), которая развивается под воздействием провоцирующих факторов — дегидратации, введения нефротоксичных препаратов, особенно рентгеноконтрастных веществ.

    Нами наблюдался пациент, страдающий миеломной болезнью, у которого ОПН развилась без известных провоцирующих факторов, на фоне низкой протеинурии и умеренной гипопротеинемии, и стала ведущим синдромом, определяющим течение заболевания.

    Клиническое наблюдение

    Больной Д., 54 лет, по профессии инженер, поступил в гастроэнтерологическое отделение МСЧ № 47 в феврале 2004 г. с направительным диагнозом: Язвенная бо——————-Лечебное дело 3.2005

    Случай из практики

    лезнь желудка. Остеохондроз позвоночника.

    Жалобы при поступлении и анамнез

    Жалобы при поступлении: на незначительную боль в эпигастрии после еды, интенсивную боль в пояснице с иррадиацией в левую ногу, одышку при физической нагрузке, слабость.

    Заболел в ноябре 2003 г., когда появились боли в пояснице, а также боль в грудном отделе позвоночника, усиливающаяся при движениях. Амбулаторно обследовался и лечился у невролога. При рентгенографии позвоночника выявлен остеопороз IV и X грудных позвонков. Были назначены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), препараты кальция и витамин Б3. Наступило временное облегчение боли, однако постепенно нарастали слабость, бледность кожных покровов, одышка, появилась боль в эпигастрии.

    В январе 2004 г. проведена эзофагогаст-родуоденоскопия (ЭГДС), выявлена язва желудка диаметром 0,4 см, назначено лечение ранитидином и антацидами. В этот же период сделан клинический анализ крови, однако его результат хранился у пациента и не был оценен врачом поликлиники. В анализе крови: нормохромная анемия со снижением уровня гемоглобина до 60 г/л, лейкоцитоз 16,5 х 109/л, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево — 4% миелоцитов, 8% метамиелоцитов, 13% палочкоядерных форм, СОЭ увеличена до 72 мм/ч. В связи с возобновлением боли в спине проведена магнитно-резонансная томография позвоночника, при которой обнаружены компрессионные переломы тел IX и XII грудных позвонков.

    Состояние пациента ухудшалось, описанные выше жалобы усиливались. В начале февраля проводится контрольная ЭГДС, где выявляются уже две язвы желудка 0,4 и 2 см в диаметре, проводится биопсия. В клиническом анализе крови

    Лечебное дело 3.2005——————

    уровень гемоглобина составляет 56 г/л. Предположено наличие рака-язвы желудка с кровотечением, обусловившим анемию, и пациент направлен в хирургический стационар. При осмотре хирургом данных за кровотечение не найдено, пациент госпитализирован в отделение гастроэнтерологии для обследования и лечения.

    Данные обследования и течение заболевания в стационаре

    При поступлении состояние средней тяжести, сознание ясное, кожа с выраженной бледностью и желто-восковым оттенком. Голени пастозны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца ослаблены, на фоне тахикардии (120/мин) выслушивается систолический шум, максимально выраженный над аортой. Артериальное давление 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптом по-колачивания в поясничной области слабоположительный с обеих сторон.

    В клиническом анализе крови сохранялись описанные изменения. При биохимическом анализе крови обнаружена ги-перкреатининемия — 272 мкмоль/л, уровень мочевины — 21 ммоль/л, гипопротеи-немия — общий белок 52 г/л, альбумин 38 г/л. Учитывая наличие анемии, исследован обмен железа: железо сыворотки оказалось в пределах нормальных значений — 24 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность и концентрация трансферрина умеренно снижены, уровень ферритина многократно повышен — до 1889 нг/мл (норма до 220). В клиническом анализе мочи незначительная протеинурия — 0,3 г/л, нормальный мочевой осадок, изостенурия. Получены результаты морфологического исследования биоптата желудка — картина соответствует хронической язве желудка, признаков малигнизации не найдено.

    Сопоставив клинические и инструментальные данные — остеопороз с патологи-

    Миеломная болезнь

    ческими компрессионными переломами позвонков, нефропатия с развитием почечной недостаточности, нормохромная (с малым количеством ретикулоцитов) анемия, СОЭ более 70 мм/ч, мы предположили наличие МБ как причины развития этих синдромов. Высокий уровень ферритина в данном случае расценили вне связи с обменом железа, как компонент острофазового ответа и неспецифический онкомаркер. Был составлен план обследования в соответствии с предполагаемым диагнозом.

    Однако на вторые сутки госпитализации, при сохраненном диурезе (2—3 л/сут) и в отсутствие значительной лекарствен -ной нагрузки (пациент получал омепразол и сукралфат) уровень креатинина крови вырос до 890 мкмоль/л, мочевины — до 32 ммоль/л, усилились слабость и одышка, затем появились олигурия, отеки голеней и бедер, развился отек легких. При повторном ультразвуковом исследовании почек с интервалом в 1 сут, отмечено увеличение толщины паренхимы с 17 до 28 мм и резкое увеличение их размеров. Состояние расценили как ОПН в рамках миеломной нефропатии.

    Пациент был переведен в отделение эфферентных методов лечения, где были применены гемодиафильтрация, а затем постоянная вено-венозная гемодиафильтрация.. Концентрация Р2-микроглобулина сыворотки в 10 раз превышала нормальную.

    Таким образом, обследование позволило морфологически и иммунологически подтвердить диагноз МБ и связать развитие ОПН с этим заболеванием. Пациент был консультирован гематологом, планировался перевод в Гематологический научный центр РАМН для проведения химиотерапии и продолжения лечения почечной недостаточности гемодиализом.

    В клинике был достигнут удовлетворительный контроль азотемии, однако состояние пациента быстро ухудшалось, прогрессировала апластическая анемия и тромбоцитопения. Несмотря на наличие нефропатии по жизненным показаниям, проводились переливания эритроцитар-ной и тромбоцитарной массы. Течение болезни осложнилось развитием двусторонней пневмонии, нарастающей энцефалопатии и комы. Больной провел в стационаре 54 дня и скончался при нарастающих явлениях энцефалопатии и отека мозга.

    Обсуждение

    В литературе описаны наблюдения довольно крупных групп больных (по 40—100 человек) с ХПН, осложнившей течение МБ, которые получают лечение гемодиализом в специализированных центрах. Средняя продолжительность жизни с момента начала гемодиализа у таких больных составляет 20 мес.

    Напротив, развитие ОПН у больных МБ наблюдалось в единичных случаях — на фоне массивного (30 г/сут) выделения белка Бенс-Джонса с мочой или после введения рентгеноконтрастных препаратов для уро-графии. Ближайший прогноз обычно оказывался неблагоприятным, а попытки трансплантации почки — неудачными.

    Первые лабораторные проявления МБ (протеинурия, синдром Фанкони, увеличение СОЭ) могут на многие годы предшест-

    Лечебное дело 3.2005

    Случай из практики

    вовать клиническим проявлениям. От начала клинических проявлений (слабости, обусловленной анемией, болей в позвоночнике, патологических переломов) до смерти больных обычно проходит 2—5 лет.

    Особенностью нашего наблюдения является развитие ОПН с последующей хрони-зацией почечной недостаточности и смертью через 5 мес после первых клинических проявлений болезни — болей в спине. Кроме того, у пациента отсутствовали другие доказанные факторы риска ОПН (помимо миеломной нефропатии) — дегидратация, высокая протеинурия, введение нефроток-сичных препаратов. Однако нельзя исключить провоцирующую роль в декомпенсации почечной функции приема НПВП и витамина Б3 на догоспитальном этапе.

    Некоторые диагностические сложности в данном случае могли возникнуть только в первые дни госпитализации: нормохром-ную анемию тяжелой степени в сочетании с гиперкреатининемией можно было расценить как проявление ХПН у пациента с нефропатией неустановленной этиологии. Гипопротеинемия также несколько противоречила диагнозу МБ. Решающую роль для предположения о наличии МБ сыграло обнаружение патологических переломов позвоночника у мужчины 54 лет. Дифференциальный диагноз проводили с опухолью неустановленной локализации с метастазами в позвоночник и паранеопластиче-скими реакциями в виде анемии и нефропатии. Однако данные рентгенографии плоских костей, трепанобиопсии подвздошной кости и обнаружение парапроте-

    ина в крови и моче позволили установить диагноз миеломной болезни. Следует отметить, что правильный диагноз мог быть предположен на догоспитальном этапе, и это позволило бы избежать назначения НПВП и витамина D3 — возможных причин развития ОПН, послужившей причиной смерти больного.

    Рекомендуемая литература

    Андреева Н.Е. Диагностика и лечение миеломной болезни. М., 1998. С. 3—26.

    Бирюкова Л.С., Володяева Е.Б., Фетисова Е.В. и др. Острая и хроническая почечная недостаточность у больных с миеломной болезнью // Тер. арх. 1999. Т 71. № 7. С. 58-63. Бирюкова Л.С., Тангиева Л.М., Тимохов B.C. и др. Комплексная терапия хронической почечной недостаточности у больных миелом-ной болезнью // Нефрология и диализ. 2002. № 2. С. 52-57.

    Нефрология. Руководство для врачей / Под ред.

    Тареевой И.Е. М., 2000. С. 557-562.

    Clark A.D., Shetty A., Soutar R. Renal failure and multiple myeloma: Pathogenesis and treatment of renal failure and management of underlying myeloma // Blood Rev. 1999. V. 13. № 2. P. 79-90.

    Fonseca R., Harrington D., Blood E. et al. A molecular classification of multiple myeloma, based on cytogenetic abnormalities detected by interphase FISH, is powerful in identifying discrete groups of patients with dissimilar prognosis // Program and abstracts of the 43d Annual Meeting of the American Society of Hematology. December 7-11, 2001, Orlando. Abstr. 3059.

    MacKenzie J., Sheldon J., Morgan G. et al. HHV-8 and multiple myeloma in the UK // Lancet. 1997. V. 350. P. 1144-1145.

    Множественная миелома — диагностика, лечение

    Множественная миелома: симптомы и признаки

    Заболевание может быть симптоматическим и бессимптомным (выявляется лабораторной диагностикой). Наиболее характерные клинические проявления симптоматической формы:

    • Боль в костях.

    • Развитие остеопороза, характеризующегося снижением плотности костей, частыми переломами.

    • Поражение почек (нефропатия), желудка, лёгких. Состояние обусловлено поступлением большого количества кальция в органы из-за разрушения костей.

    • Повышение температуры тела, приступы лихорадки.

    • Частые инфекционные заболевания. Снижение иммунитета связано с нарушением продукции здоровых иммуноглобулинов.

    • Сгущение крови за счет повышенного уровня белка. Наблюдаются как риск тромбозов, так и кровотечений.

    • Выраженная мышечная слабость, быстрая утомляемость.

    • Беспричинное снижение массы тела.

    Международная система стадирования (ISS) выделяет 3 стадии множественной миеломы, где учитываются показатели функции почек. Классификация актуальна только при симптоматической миеломе.

    Причины возникновения

    Точную причину развития процесса наука пока не определила. Существуют факторы, увеличивающие риски появления миеломной болезни:

    • Пожилой возраст – 60 лет и старше.

    • Наличие избыточного веса.

    • Эпизод облучения в прошлом.

    • Работа с ядохимикатами, инсектицидами и другими токсичными элементами.

    • Иммунодефицит (при ВИЧ-инфекции).

    • Аутоиммунные заболевания в анамнезе.

    • Отягощенная наследственность.

    Средняя продолжительность жизни при множественной миеломе с момента постановки диагноза составляет около 5 лет.

    Благоприятность прогноза множественной миеломы зависит от типа и стадии процесса, от возраста пациента, его сопутствующей хронической патологии.

    Методы диагностики в Медскан

    Следующие методы используются для диагностики данной патологии в онкоцентре Медскан:

    • Осмотр врача-онколога.

    • Клиническое, биохимическое, иммунологическое обследование крови и мочи. В том числе определяется уровень кальция, парапротеина, М-протеина.

    • Рентгенографическое исследование костей скелета.

    • Биопсия, гистология тканей костного мозга.

    • МРТ и КТ – для определения распространенности новообразования во внутренних органах.

    Методы лечения в Медсканет

    Высококвалифицированные специалисты клиники Медскан с помощью новейших технологий добиваются стойкой ремиссии в отношении онкопроцесса.

    Клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы в нашем онкоцентре полностью соответствуют международным стандартам.

    Командой врачей-онкологов для каждого пациента составляется индивидуальная программа химиотерапии с применением современной лекарственной терапии.

    Общение с нашими пациентами после завершения курсов лечения продолжается. Благодаря динамическому диспансерному наблюдению мы не пропустим возможный рецидив множественной миеломы, своевременно примем соответствующие лечебные меры.

    Публикации в СМИ

    Хронический интерстициальный нефрит (ХИН) — хроническое поражение тубуло-интерстициальной ткани почек, обусловленное воздействием инфекционных, метаболических, иммунных, токсических факторов, в клинической картине которого доминирует нарушение канальцевых функций.

    Классификация • По патогенезу •• Первичный ХИН — первично возникающий в почке •• Вторичный ХИН — нефрит выступает одним из проявлений общего или системного заболевания • По этиологии (см. ниже Этиология).

    Статистические данные. Точные данные отсутствуют из-за гиподиагностики.
    Этиология • ЛС (см. Нефрит интерстициальный острый) • Метаболические нарушения: гиперурикемия, гиперкальциемия • Иммунные нарушения: СКВ, синдром Шёгрена, хронический активный гепатит, тиреоидит, отторжение почечного трансплантата • Тяжёлые металлы: золото, свинец, ртуть, литий и др. • Инфекции, например хронический пиелонефрит • Злокачественные новообразования: миеломная болезнь, болезнь лёгких цепей • Амилоидоз • Дисплазии почек: поликистоз, синдром Олпорта и др. • Обструкции мочевых путей.

    Патогенез. Особенное значение в развитии тубуло-интерстициального воспаления имеет преобладание механизмов токсического и метаболического повреждения почек над иммунным.

    Патоморфология • Лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция • Склероз стромы • Дистрофия или атрофия эпителия канальцев • При анальгетической нефропатии следующие изменения: •• склероз капилляров слизистой оболочки мочевых путей •• сосочковый некроз •• фокально-сегментарный гломерулосклероз.

    Клиническая картина • Синдром канальцевых нарушений • Проксимальные канальцевые нарушения (полный синдром Фанкони или парциальные нарушения — проксимальный канальцевый ацидоз, глюкозурия, протеинурия) • Дистальные канальцевые нарушения (дистальный ацидоз, гипер- или гипокалиемия, гипер- или гипонатриемия) • Парциальные нарушения канальцевых функций — зависят от этиологического фактора • Артериальная гипертензия (редко на ранних стадиях, на поздних стадиях и при ХПН — часто) • При вторичном ХИН — симптомы основного заболевания

    Лабораторные данные • В крови — анемия, ацидоз, повышение СОЭ (чаще при иммунном или инфекционном генезе) • В моче — увеличение объёма (полиурия), гипостенурия, водно-электролитные нарушения, щелочная реакция мочи, тубулярная протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия, лейкоцитурия • Гиперурикемия (при подагрической нефропатии).

    Инструментальные данные • При всех ХИН по УЗИ — уменьшение размеров почек и повышение эхогенности (плотности) почек • При анальгетической нефропатии: •• экскреторная урография — признаки папиллярного некроза (см. Некроз почечный папиллярный) •• КТ — кальцификация каймы почечных сосочков •• цистоскопия — пигментация треугольника мочевого пузыря.

    КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ХИН
    Лекарственные нефропатии
    • Анальгетическая нефропатия •• Развивается при приёме метамизола натрия или сочетаний анальгетиков (парацетамол, фенацетин, ацетилсалициловая кислота) более 3 г/сут •• Чаще наблюдают у женщин старше 45 лет •• Эпизоды почечной колики в сочетании с асептической лейкоцитурией, макрогематурией •• Микрогематурия, умеренная протеинурия (массивная протеинурия более 3 г/сут — при развитии фокально-сегментарного гломерулосклероза •• Полиурия, гипостенурия, жажда (100%) •• Почечный канальцевый ацидоз (10–25%) •• Уменьшение размеров почек •• Тяжёлая анемия, не коррелирующая со степенью ХПН •• Гиперурикемия •• У половины больных отмечают артериальную гипертензию •• ОПН (обструкция отторгшимся сосочком, артериальная гипертензия, дегидратация) •• Высокий риск развития злокачественных опухолей мочевых путей •• Анальгетический синдром — сочетанное с почками поражение других органов: ЖКТ (язва желудка, стоматит), органов кроветворения (анемия, спленомегалия), ССС (артериальная гипертензия, атеросклероз), нервно-психической сферы (головная боль, психозы, личностные нарушения), половой системы (бесплодие, токсикоз беременности), кожи (пигментация кожных покровов бледно-жёлтого цвета).

    • Циклоспориновая нефропатия •• Развивается в пересаженной почке при применении высоких доз циклоспорина — 10–15 мг/кг/сут •• Интерстициальный фиброз •• Артериальная гипертензия •• Медленно прогрессирующая ХПН •• Облитерирующий ангиосклероз •• Фокально-сегментарный гломерулосклероз с высокой протеинурией, неконтролируемой артериальной гипертензией и быстро прогрессирующей ХПН.

    • Нефропатия, обусловленная приёмом НПВС •• Повышение АД •• Отёки — первичная почечная задержка натрия вследствие ингибирования Пг •• Острый канальцевый некроз с ОПН.
    Токсические нефропатии

    • «Золотая» нефропатия (при лечении ревматоидного артрита) •• Гломерулонефрит — мембранозный, с минимальными изменениями или пролиферативный •• Канальцевые дисфункции •• Васкулиты почечных сосудов •• Полное восстановление функций через 11 мес после отмены лечения золотом.

    • Литиевая нефропатия •• Не отвечающий на АДГ нефрогенный несахарный диабет, неполный дистальный канальцевый ацидоз и азотемия (редко) •• Нефротический синдром.
    • Кадмиевая нефропатия •• Нарушения функций проксимальных канальцев •• Прогрессирование в ХПН.
    • Свинцовая нефропатия •• Снижение СКФ, почечного кровотока, минимальная протеинурия, неизменённый мочевой осадок, гиперурикемия, низкий клиренс уратов, иногда артериальная гипертензия, гиперкалиемия и ацидоз.
    • Нефропатия при введении меди — наблюдают редко (болезнь Уилсона), клинически похожа на кадмиевую нефропатию.
    • Ртутная нефропатия •• Мембранозный и пролиферативный гломерулонефрит •• Атрофия проксимальных канальцев с развитием синдрома Фанкони •• Прогрессирование ХПН.

    Метаболические нефропатии • Уратная, или подагрическая, нефропатия — повреждение канальцев мочевой кислотой и уратами при алкоголизме, лечении цитостатиками опухолей, подагре, свинцовой интоксикации — бывает трёх видов •• ХИН •• Уратные камни •• Острая мочекислая нефропатия (обструкция почечных канальцев уратами с частым развитием ОПН). Лечение: диета с исключением пуринов, аллопуринол, принудительная полиурия, ощелачивание мочи • Оксалатно-кальциевая нефропатия — повреждение канальцев кристаллами оксалатов кальция при отравлении этиленгликолем, формировании илеоеюнального анастомоза, дефиците пиридоксина или тиамина •• Интерстициальный нефрит •• Оксалатно-кальциевый нефролитиаз •• Синдром острой мочекислой нефропатии (обструкции канальцев кристаллами с возможным развитием ОПН).

    Прочие нефропатии, развивающиеся вторично при следующих заболеваниях • Амилоидозе (см. Амилоидоз) • Саркоидозе (см. Саркоидоз) •• Размеры почек обычно нормальны, небольшая протеинурия •• Гиперкальциемия и/или гиперкальциурия при саркоидозе могут привести к ОПН, нефрокальцинозу или нефролитиазу • СКВ и других системных заболеваниях соединительной ткани • При наследственных нефропатиях — поликистозе, синдроме Олпорта • При обструкции мочевых путей (аденоме простаты, мочекаменной болезни и др.) • При инфекции мочевых путей (хронический пиелонефрит).

    Лечение • Отмена или снижение дозы ЛС, замена альтернативным препаратом • В большинстве случаев диета, ощелачивающая мочу • Достаточный объём жидкости для достижения полиурии • При иммунном ХИН — ГК • Коррекция водно-электролитных нарушений и КЩР • Лечение артериальной гипертензии • Лечение анемии • Лечение ОПН.

    Профилактика • Необходимо помнить, что при наличии заболеваний почек (особенно при подагре, миеломной нефропатии, диабетическом гломерулосклерозе) или эпизодов ОПН в прошлом, а также в пожилом возрасте, при сердечной недостаточности, циррозе печени, алкоголизме и наркомании риск нефротоксических эффектов возрастает •• Соблюдение диеты •• Достижение принудительной полиурии при угрозе обструкции канальцев оксалатами, уратами •• Запрет приёма анальгетиков (менее токсичен парацетамол) и исключение нефротоксичных препаратов •• Отказ от рентгеноконтрастного исследования при наличии факторов риска ХИН • Уменьшение доз циклоспорина до 5 мг/кг/сут с мониторингом его содержания в крови • Раннее выявление и лечение основного заболевания.

    Течение и прогноз • Возможно спонтанное восстановление функций или улучшение течения заболевания при быстрой отмене токсического фактора, ЛС (например, препаратов золота) • ХПН необратима, чаще при анальгетической нефропатии.
    Сокращение: ХИН — хронический интерстициальный нефрит.

    МКБ-10. N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит.

    Множественная миелома

    «Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает» Гиппократ

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Злокачественная опухоль плазмоцитов (дифференцированных B-лимфоцитов), которые продуцируют полный или неполный моноклональный иммуноглобулиновый белок (Wintrobe’s Clinical Hematology).

    Аспират костного мозга

    Костный мозг: инфильтрация плазмоцитами с большими ядрами.

    КЛАССИФИКАЦИЯ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ (IMW, BCSH)

    Моноклональная гаммапатия неопределенного значения

     • M-протеин плазмы: <30 г/л.

     • Плазмоциты в костном мозге: <10%.

     • Нет повреждения органов и костей.

    Асимптомная миелома

     • M-протеин плазмы: ≥30 г/л.

     • Плазмоциты в костном мозге: ≥10%.

     • Нет повреждения органов и костей.

    Симптомная миелома

     • M-протеин в плазме и/или моче.

     • Плазмоциты или плазомцитома при биопсии.

     • Есть повреждение органов и костей.

    СТАДИИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ (ISS)

    I стадия: β2-микроглобулин <3.5 мг/л и альбумин ≥3 г/дл (выживаемость 62 мес).

    II стадия: нет критериев I и III стадий (выживаемость 44 мес).

    III стадия: β2-микроглобулин >5.5 мг/л (выживаемость 29 мес).

    М-градиент

    КЛИНИКА МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ (IMW, BCSH)

     • Болезнь костей: остеолиз или остеопороз с компрессионными переломами.

     • Нефропатия (без нефротического синдрома, артериальной гипертензии), снижение функции почек: креатинин >173 мкмоль/л.

     • Анемия: гемоглобин на 20 г/л ниже нижней границы нормы или <100 г/л.

     • Гиперкальциемия: кальций плазмы >0.25 ммоль/л выше верхней границы нормы или >2.75 ммоль/л.

     • Рецидивирующая (>2 эпизодов за 12 мес) или персистирующая бактериальная инфекция.

     • Гипервязкость крови.

     • Амилоидоз.

    ЭКГ при гиперкальциемии

    Кальций плазмы 6.1 ммоль/л, анорексия, рвота, гипотония, полиурия, психоз. На ЭКГ: короткий интервал QT, волна J.

    ДИАГНОСТИКА

    Скрининговые тесты

     • Общий анализ крови с тромбоцитами.

     • Общий белок плазмы и фракции.

     • Электрофорез белков сыворотки с оценкой М-градиента плазмы, мочи.

     • Биохимический анализ: кальций, креатинин, калий, натрий, глюкоза.

     • Скорость клубочковой фильтрации.

     • Рентгенография черепа (сбоку), позвоночника (спереди и сбоку), грудной клетки с верхней частью плечевой кости, костей таза с верхней частью бедренной кости.

    Диагностические тесты

     • Аспирация костного мозга + трепанобиопсия с фенотипированием плазмоцитов.

     • Иммунофиксация белков (антисыворотки против IgG, IgA, IgM, каппа и лямбда цепей) плазмы и суточной моче.

    Поражение костей при миеломе

    ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

     □ Множественная миелома IgG, I стадия. [С90.0]

     □ Множественная миелома, II стадия с поражением костей, ХБП С2 стадия, прогрессирующее течение. [С90.0]

     □ Множественная миелома IgA, III стадия с поражением костей, носовыми геморрагиями, ХБП С3а стадия, обострение. Внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелая. [I21.4]

    ЛЕЧЕНИЕ

     • Химиотерапия: мелфалан, циклофосфамид, доксорубицин, дексаметазон, талидомид, бортезомиб, леналидомид, даратумумаб.

     • Трансплантация костного мозга.

     • Поражение костей: бифосфонаты.

     • Гиперкальциемия: регидратация, бифософонаты.

     • Активная инфекция: антибиотики (не аминогликозиды).

    Лечение миеломы в Германии у лучших специалистов : YY MedConsulting GmbH

    Диагностика миеломы

    После обращения пациента в немецкую клинику, высококвалифицированные специалисты проводят опрос жалоб, анамнеза заболевания и жизни, а также общий осмотр. На ранних стадиях миелому заподозрить практически невозможно. Однако немецкие специалисты придают большое значение дифференциальному диагнозу. Поэтому ошибок в верификации заключительного диагноза в клиниках Германии практически не бывает.

    При необходимости пациента направляют на дополнительные консультации узких специалистов. Как правило, всем больным с миеломой назначаются следующие лабораторные и инструментальные исследования:

    • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • Общий анализ мочи;
    • Биохимическое исследование крови с определением общего билирубина и его фракций, трансаминазы, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего протеина и щелочной фосфатазы;
    • Рентгенологическое исследование органов грудной полости
    • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
    • Рентгенологическое исследование костей черепа, позвоночника, трубчатых костей;
    • Трепанобиопсия;
    • Аспирационная биопсия костного мозга;
    • Иммуноэлектрофорез белков крови и мочи. Современный метод диагностики, с помощью которого удается определить тип миеломы, что необходимо для назначения наиболее эффективного лечения;
    • Определение б2-микроглобулина;
    • Цитогенетическая диагностика;
    • Молекулярные исследования.

    молекулярные исследования

    Лечение миеломы в Германии

    Выбор метода лечения миеломной болезни – это очень ответственный процесс, требующей от специалиста большого опыта и высокой квалификации. В немецких клиниках назначается терапия, базирующая на мировых стандартах и протоколах. Кроме того, лечащий врач всегда учитывает тип миеломы, стадию патологического процесса, общее состояние пациента.

    На сегодняшний день основным методом лечения миеломной болезни является химиотерапия.

    В Германии используются современные химиотерапевтические средства, применение которых сопровождается низким риском побочных эффектов и осложнений. Противоопухолевые препараты имеют губительное действие для миеломных клеток, снижают их бесконтрольное деление и предупреждают поражение других органов и систем.

    Кроме химиотерапии в Германии также используются более современные методы лечения плазмоцитомы, к которым относится высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток и комбинированная химиотерапия.

    В более тяжелых случаях, когда стандартная терапия является менее эффективной, немецкие специалисты применяют своим пациентам следующие альтернативные методы лечения миеломы:

    • Плазмаферез – очищение крови от патологического белка, синтезирующего миеломой;
    • Переливание компонентов крови, которые стимулируют работу красного костного мозга;
    • Препараты, предупреждающие разрушения костной ткани.

    В немецких клиниках не только используются все высокоэффективные методы лечения миеломы, а также создаются все условия для комфортного пребывания пациентов в стационаре. В палатах находятся не больше двух пациентов. Палаты хорошо проветриваются, качественно убираются. Поэтому больные со злокачественными заболеваниями крови чувствуют себя комфортно под наблюдением высококвалифицированного медицинского персонала.

    Миелома почки | Центр почек UNC

    Что такое множественная миелома?

    Множественная миелома — это тип рака крови, поражающий плазматические клетки. Плазматические клетки — это иммунные клетки, которые обычно вырабатывают специальные белки, называемые антителами, для борьбы с болезнями. Эти антитела являются частью защитной системы организма, нейтрализующей инфекции, вторгшиеся в кровоток. У пациентов с множественной миеломой вырабатываются аномальные плазматические клетки. Эти плазматические клетки больше не производят нормальные антитела, а вместо этого производят слишком много одного вида белка.Когда это происходит, уровень этих белков в крови становится выше нормы.

    Эти аномальные белки могут вызывать плохие вещи во всем организме. Аномальные плазматические клетки и аномальные белки, которые они производят, являются причиной основных симптомов множественной миеломы: болезни костей, анемии, почечной недостаточности, повышенного риска инфекции и высокого уровня кальция. Эта страница посвящена почечной недостаточности, которая может возникнуть у пациентов с множественной миеломой.

    Что такое миелома почки?

    Почечная недостаточность — частое осложнение множественной миеломы.При первом диагнозе от 20 до 40% пациентов с множественной миеломой в той или иной степени страдают почечной недостаточностью. Множественная миелома может поражать почки несколькими способами. Это может повлиять на фильтр ( клубочков, ), канальцы (трубы) или ткань самой почки ( интерстиций ). Влияние множественной миеломы на клубочки (фильтр) из-за легкой цепи, отложений тяжелых цепей и амилоидоза будет рассмотрено на этом веб-сайте в рамках этих конкретных тем. Эта страница будет посвящена влиянию множественной миеломы на канальцы почек, которые обычно называют миеломной болезнью почек.Это также известно как гипсовая нефропатия.

    Как множественная миелома влияет на почки?

    Канальцы — это трубы, по которым фильтрованная кровь в конечном итоге становится мочой и выходит из организма в виде отходов. В почках есть множество фильтров, которые мы называем клубочками и . Кровь проходит через клубочки, а затем попадает в канальцы (трубы). Аномальные белки, которые вырабатываются плазматическими клетками у пациентов с множественной миеломой, плавают в кровотоке. Кровь проходит через фильтры в почках, и эти аномальные белки попадают в канальцы.Затем эти аномальные белки перемещаются по канальцам и могут соединяться с другим типом белка, обычно присутствующим в моче, белком Тамма Хорсфалла. Если эти два белка соединяются вместе, они становятся слишком большими для прохождения по канальцам и, следовательно, не могут выйти из почки в виде мочи. Эта комбинация белков приводит к образованию больших цилиндров, которые блокируют канальцы внутри почек. Эти канальцы похожи на трубы, по которым течет вода, когда они заблокированы, жидкость не может протекать через них. Эти блокировки приводят к повреждению почек.

    Помимо закупорки, эти цилиндры вызывают воспалительную реакцию в окружающей их почке. Когда почечная недостаточность возникает из-за этих закупорок, мы называем это гипертонической нефропатией или миеломной почкой.

    Канальцы почек также могут быть повреждены просто из-за токсического воздействия этих фильтрованных белков. Это может привести к нарушению функции почек даже при отсутствии гипсовой повязки. Однако миелома почек на сегодняшний день является наиболее частым проявлением заболевания почек у пациентов с множественной миеломой.

    Как это выглядит (под микроскопом)?

    Чтобы определить, почему не работает почка, нам часто требуется сделать биопсию почки, чтобы внимательно изучить клубочки и канальцы. Когда кому-то отлита миеломная почка, вы можете увидеть канальцы, полные белков, которые блокируют внутреннюю часть канальца.

    Клубочки (фильтры) почек обычно не поражаются при гипертонической нефропатии и обычно выглядят нормально.

    Как я его получил?

    Множественная миелома — это разновидность рака крови, и мы не знаем, почему люди ею заболевают.Это редкое заболевание, которым страдает только 1 человек из 4000. Ежегодно это заболевание будет диагностировано около 13-20 тысяч человек.

    Есть некоторые исследования, которые показывают, что люди, подвергшиеся воздействию определенных токсинов, таких как радиация, бензол, гербициды, инсектициды и органические растворители, подвергаются большему риску, чем население в целом. Однако у многих людей развивается множественная миелома без какого-либо воздействия этих агентов. Обычно возраст, в котором у людей чаще всего диагностируется множественная миелома, составляет 50-60 лет.

    Мы часто не знаем, почему у людей развивается это заболевание, и невозможно предсказать, у кого оно разовьется. Чтобы получить миелому почки, у вас должна быть множественная миелома.

    Не у всех пациентов с множественной миеломой развивается миелома почки, обычно у 30-50% пациентов возникает эта проблема. Есть вещи, которые повышают риск развития миеломы почек у пациента с множественной миеломой. Обезвоживание, терапия фуросемидом (жидкими таблетками), высокий уровень кальция в крови и высокий уровень натрия в моче — все это может привести к усиленному образованию этих цилиндров.

    Какие симптомы?

    Симптомами множественной миеломы обычно являются усталость, боль в костях и инфекции. Это связано с тем, что множественная миелома вызывает анемию, разрушение костей и снижение выработки нормальных антител (белков), которые борются с инфекцией. Разрушение костей из-за множественной миеломы часто может приводить к переломам кости, которые возникают при незначительной травме или иногда без нее. Однако часто признаки дисфункции почек впервые обнаруживаются во время лабораторных исследований, выполненных по другой медицинской причине.

    Результаты лабораторных исследований могут показать повышенный уровень креатинина или повышенное количество белка в моче. У людей с прогрессирующим заболеванием почек будут наблюдаться симптомы, связанные с почечной недостаточностью, включая тошноту, зуд, спутанность сознания и усталость.

    Как диагностируется?

    Для диагностики миеломы почки требуется биопсия. Однако есть и другие тесты, которые необходимо сделать для диагностики множественной миеломы. К ним относятся анализы крови, мочи, рентген костей и биопсия костного мозга.Анализы крови и мочи могут обнаружить аномальные белки, вырабатываемые плазматическими клетками. На рентгеновских снимках костей выявляются поражения костей, вызванные множественной миеломой. Биопсия костного мозга обнаружит аномальные плазматические клетки внутри костей.

    Что такое лечение?

    Лечение заболевания почек, связанного с множественной миеломой, зависит от лечения самой миеломы. Пациенты с множественной миеломой проходят курс химиотерапии и / или трансплантации костного мозга.Пересадка костного мозга предназначена только для пациентов с хорошей подвижностью и функцией, без тяжелых заболеваний почек, печени или сердца. Наиболее распространенный режим химиотерапии включает комбинацию преднизона, талидомида и мелфалана. Химиотерапия может помочь снизить выработку аномальных белков плазматическими клетками, что очень важно для пациентов с миеломной болезнью почек. Снижая уровень аномального белка в крови, почки получают шанс выздороветь.

    Помимо химиотерапии для лечения множественной миеломы, есть еще несколько вещей, которые могут помочь пациентам с миеломной болезнью почек.Сохранение гидратации очень важно, потому что обезвоживание может привести к большему образованию отливок. Поэтому рекомендуется выпивать 2-3 литра воды в день. Важно избегать приема НПВП (например, ибупрофена) и диуретиков (например, фуросемида), потому что эти лекарства вызывают большее образование гипсовой повязки. Очень важно лечить повышенный уровень кальция в крови, чтобы он не просачивался через почки и не ухудшал формирование гипсовой повязки. Высокий уровень кальция обычно лечат такими лекарствами, как памидронат и золендроновая кислота.Наконец, пациенты с множественной миеломой и особенно пациенты с миеломой почек не должны получать внутривенное введение контрастного вещества.

    Каковы шансы, что я поправлюсь?

    Прогноз при множественной миеломе во многом зависит от того, поражена ли почка и насколько сильно. Средняя выживаемость пациентов с нарушением функции почек составляет 20 месяцев (чуть менее 2 лет). У пациентов без почечной недостаточности средняя выживаемость составляет 40 месяцев (от 3 до 4 лет).Для всех пациентов очень важен ответ на химиотерапию. Пациенты, у которых функция почек улучшается после химиотерапии, имеют среднюю выживаемость 3 года. Те пациенты, у которых функция почек не улучшается при химиотерапии, проживут в среднем всего 10 месяцев.

    Миелома почки — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Непрерывное обучение

    Множественная миелома (ММ) — это заболевание плазматических клеток, характеризующееся клональной пролиферацией злокачественных плазматических клеток, продуцирующих моноклональные белки и вызывающих повреждение органов.Участие почки в дискразиях плазматических клеток, включая множественную миелому, очень распространено. Заболевание почек у пациентов с множественной миеломой иногда называют миеломой почек. На момент обращения около 50 процентов пациентов имеют поражение почек. Поражение почек связано с более высокой смертностью. Это задание исследует, когда следует рассматривать миеломную почку, как с ней бороться, а также роль межпрофессиональных групп в уходе за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Описать эпидемиологию множественной миеломы почек.

    • Обсудите, почему важна ранняя диагностика поражения почек при множественной миеломе.

    • Обобщите лечение множественной миеломы почки.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    Множественная миелома (ММ) представляет собой заболевание плазматических клеток, характеризующееся клональной пролиферацией злокачественных плазматических клеток, продуцирующих моноклональные белки и вызывающих повреждение органов.Поражение почек при ММ и других дискразиях плазматических клеток очень распространено. На момент презентации около 50% пациентов могли иметь поражение почек, и это связано с более высокой смертностью. [1] [2]

    Этиология

    Моноклональные гаммопатии характеризуются моноклональной пролиферацией лимфоплазмоцитарных клеток в костном мозге и отложением моноклональных иммуноглобулинов (Ig) в тканях. К наиболее распространенным из них относятся одиночная плазмоцитома, моноклональная гаммопатия неопределенного значения (MGUS), тлеющая миелома, множественная миелома (MM) и амилоидоз легких цепей иммуноглобулина (AL-амилоидоз).Аномальные показатели почек могут быть первым признаком множественной миеломы или амилоидоза легких цепей. Несмотря на значительные успехи в лечении множественной миеломы, общий прогноз восстановления почек все еще оставляет желать лучшего. [3] [4]

    Повреждение почек можно разделить на опосредованное иммуноглобулином (Ig), опосредованное неиммуноглобулином (Ig) и гломерулонефрит (GN). Наиболее распространенное повреждение почек — это опосредованное иммуноглобулином (Ig), которое включает гипертоническую нефропатию (также известную как миелома почек), болезнь отложения моноклональных иммуноглобулинов (MIDD) и амилоидоз легких цепей (AL).Неиммуноглобулин (Ig) -опосредованные или Ig-независимые механизмы включают гиперкальциемию, истощение объема, сепсис, лизис опухоли, токсичность лекарств и инвазию плазматических клеток в паренхиму почек. GN может проявляться как мембранопролиферативная, серповидная или криоглобулинемия. Иногда также можно увидеть болезнь минимальных изменений или мембранозную болезнь [5]. Поражение почек также можно увидеть у пациентов с моноклональной гаммопатией неопределенного значения (MGUS) и называется моноклональной гаммопатией почечного значения (MGRS).

    Эпидемиология

    MM может повлиять на любую расу, но он вдвое чаще встречается у афроамериканцев, преобладает у мужчин, а средний возраст составляет от 65 до 70 лет. Ежегодная заболеваемость в США составляет около 5,6 случаев на 100 000 человек. В Соединенных Штатах на его долю приходится около 1% всех раковых заболеваний и около 17% всех гематологических злокачественных новообразований. Около 80% пациентов с ММ имеют хромосомные аномалии, а у остальных есть генетические аномалии.

    Патофизиология

    Поражение почек было хорошо задокументировано у пациентов с заболеваниями плазматических клеток, вторичными по нескольким причинам, таким как иммуноглобулин-зависимый, Ig-независимый, гломерулонефрит (GN) и прямая паренхиматозная инвазия плазматических клеток.Повреждение почек зависит от концентрации свободных легких цепей (СЛЦ) в моче. Интересно, что не все FLC имеют склонность вызывать повреждение почек, поскольку FLC состоят из аминокислот с разными электрическими зарядами, создающими другую изоэлектрическую точку. Когда pH раствора достигает pH белков (аминокислот), возникает высокий риск выпадения осадка. Было показано, что не все пациенты с СЛК имеют почечное заболевание, что свидетельствует о внутренних свойствах СЛК и их нефротоксичности.[6] [7] [8] Факторы риска, которые могут предрасполагать к повреждению почек у пациентов с моноклональными гаммопатиями в анамнезе, включают основную степень хронической болезни почек (ХБП), объемный статус, электролитные нарушения (гиперкальциемия, гиперурикемия), использование петлевых диуретиков. и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) вместе с контрастными красителями. Данные Системы почечных данных США (USRDS) и Регистра Европейской почечной ассоциации — Европейской ассоциации диализа и трансплантологии показали, что ММ способствовала 1.5% всех случаев заместительной почечной терапии (ЗПТ) и общая смертность среди ТПН с ММ составила 58% по сравнению с 31% среди населения в целом. [9] [10] [11]

    Литая нефропатия является наиболее частой причиной повреждения почек при ММ, за которым следует гиперкальциемия. [12] Легкие цепи, продуцируемые моноклональными гаммопатиями, фильтруются через клубочки и подвергаются эндоцитозу рецепторами кубулина и мегалина. Когда концентрация FLC увеличивается, они подавляют возможности эндоцитоза, что приводит к увеличению концентрации в почечных канальцах.Некоторые из этих легких цепей устойчивы к деградации, тем самым накапливая и индуцируя провоспалительные цитокины вместе с активными формами кислорода, вызывая повреждение проксимальных канальцев и апоптоз. [13] Когда СЛЦ достигают дистальных канальцев, они агрегируются с белками Тамма-Хорсфалла (THP) или уромодулином с образованием миеломных цилиндров, что приводит к обструкции клубочкового кровотока, атрофии проксимальных канальцев и интерстициальному фиброзу. [14] [15] В конце концов, основной патофизиологией почечной дисфункции при ММ является почечный фиброгенез.[16]

    Поскольку отфильтрованные моноклональные легкие цепи могут вызывать образование гипса, закупорку дистальных канальцев, в тяжелых случаях они также могут разрывать канальцы. Утолщение базальных мембран клубочков и канальцев наблюдается при MIDD из-за отложения отфильтрованного иммуноглобулина. Отложения моноклональных Ig в клубочках могут приводить к образованию клубочковых отложений, напоминающих поражения Киммельштейна-Вильсона. Взаимодействие между легкими цепями иммуноглобулина и другими белками приводит к образованию бета-складчатых листов, вызывая, таким образом, AL.Тромботическая микроангиопатия (ТМА) может быть результатом иммуноглобулинового повреждения эндотелия или использования химиотерапии. Отложение моноклонального IgM (большего размера по сравнению с IgG) может привести к синдрому гипервязкости. Точно так же отложение моноклонального IgA может привести к пурпуре Геноха-Шонлейна (HSP) или нефропатии IgA. [17] [18] [19]

    Может вызывать синдром Фанкони путем образования кристаллических включений в проксимальных канальцах. In vitro было показано, что повышенная дистальная доставка хлорида натрия может дополнительно осаждать THP и белки Бенс-Джонса.Таким образом, использование петлевых диуретиков способствует формированию гипсовой повязки, ингибируя котранспортер хлорида натрия и калия и увеличивая дистальную доставку хлорида натрия. [20]

    Гистопатология

    При гипертонической нефропатии выявляется хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия наряду с атрофией канальцев, интерстициальным фиброзом и слоистыми внутриканальцевыми цилиндрами.

    Анамнез и физическое состояние

    Начальные симптомы могут быть нечеткими, включая потерю аппетита и веса, боль в костях или симптомы, связанные с почечной недостаточностью.Лабораторное обследование может выявить нарушение функции почек или обострение хронической болезни почек (ХБП), гиперкальциемию и анемию. Около 75% пациентов страдают анемией. Пациенты с нефропатией легких цепей имеют острое повреждение почек (ОПН) или обострение ХБП и протеинурию. Протеинурия — это преимущественно моноклональный иммуноглобулин, известный как белок Бенс-Джонса (FLC в моче). Пациенты с AL и MIDD могут иметь системные симптомы, включая пурпуру, желудочно-кишечное кровотечение, поражение сердца, приводящее к аритмиям, или симптомы, связанные с сердечной недостаточностью.Поражение сердца чаще встречается при ОЛ. Обычно артериальная гипертензия наблюдается у пациентов с гипертонической нефропатией и MIDD из-за почечной недостаточности. Пациенты с AL могут иметь гипотонию из-за поражения вегетативной нервной системы или сердечной системы. [21] [22] [23] Синдром Фанкони может проявляться глюкозурией при отсутствии диабета наряду с электролитными нарушениями (включая гипонатриемию, гипокалиемию, гипофосфатемию, тип II или ацидоз проксимальных канальцев) из-за дефектной реабсорбции проксимальных канальцев.

    Оценка

    Диагностика почечной недостаточности у пациента с дискразией плазматических клеток должна проводиться с осторожностью, поскольку без лечения прогноз очень мрачный. CKD-EPI с использованием цистатина C не только позволяет прогнозировать общую выживаемость, но также может диагностировать большее количество пациентов с почечной недостаточностью при ММ. Креатинин более 2 мг / дл является одним из критериев диагностики почечной недостаточности, вторичной по отношению к ММ, наряду с гемоглобином менее 10 г / дл, уровнем кальция в сыворотке более 12 мг / дл. Индикаторная полоска мочи может ввести в заблуждение, поскольку она определяет только альбумин, а не парапротеины.Мочу необходимо анализировать с помощью сульфосалициловой кислоты, чтобы обнаружить аномальные белки миеломы. Количественное определение содержания белка и креатинина в суточной моче будет ненормальным из-за присутствия парапротеинов. Следует подозревать парапротеины, если соотношение микроальбумина мочи к креатинину мочи низкое, а соотношение белка мочи к креатинину мочи высокое. Выполняются бессывороточные легкие цепи (SFLC), электрофорез сывороточного белка (SPEP), иммунофиксация сыворотки (SIFE), электрофорез мочи (UPEP) и иммунофиксация мочи (UIFE).SPEP не обладает чувствительностью, поскольку он не может различать моноклональные и поликлональные легкие цепи, тогда как SIFE имеет ограниченное использование для мониторинга прогрессирования или ответа на лечение легких цепей миеломы. [24]

    Литая нефропатия обычно проявляется протеинурией в отсутствие альбуминурии, поскольку базальная мембрана клубочков (GBM) остается нетронутой. Принимая во внимание, что MIDD и амилоид легкой цепи проявляются протеинурией и альбуминурией из-за участия GBM.

    Анализ SFLC количественно определяет концентрацию циркулирующих каппа- и лямбда (несвязанных) свободных легких цепей (FLC).Нормальное бессывороточное отношение каппа к лямбда составляет от 0,26 до 1,65 у пациентов без почечной недостаточности. Пациенты с почечной недостаточностью имеют высокий SFLC, а у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью он может достигать 3,1. Повышенные СЛЦ вместе с аномальным отношением каппа к лямбда указывают на нарушение моноклональных плазматических клеток. Анализ SFLC более чувствителен, чем электрофорез белков мочи для обнаружения FLC. Это помогает диагностировать новые случаи, а также рецидив заболевания. Нефропатию легкой цепи следует подозревать у любого пациента с необъяснимым повреждением почек в течение менее 6 месяцев и повышенным уровнем FLC, превышающим или равным 1500 мг / л.

    Хотя биопсия почки является диагностическим тестом для подтверждения связи между моноклональным белком и заболеванием почек, ее можно отложить в следующих ситуациях:

    • Предположительный диагноз нефропатии с отливом легкой цепи может быть поставлен при наличии ММ при ОПП или подостром поражении почек с концентрацией SFLC, превышающей или равной 1500 мг / л, преобладанием моноклональных легких цепей в моче по данным электрофореза белков мочи и иммунофиксации.

    • Предположительный диагноз амилоидоза почек может быть установлен у пациентов с альбуминурией или нефротическим синдромом с установленным диагнозом AL легкой цепи иммуноглобулина на основании биопсии непочечных тканей.

    • Предположительный диагноз проксимальной тубулопатии легкой цепи может быть поставлен у пациентов с множественной миеломой или моноклональной гаммопатией, когда они проявляют симптомы, соответствующие синдрому Фанкони (аминоацидурия, глюкозурия у людей, не страдающих диабетом, гипофосфатемия, гипокалиемия, гипоурикемия).

    Лечение / ведение

    Первоначальное лечение должно быть направлено на оценку степени почечной недостаточности и коррекцию гемодинамики, объемного статуса и электролитных нарушений. Образование слепков и концентрацию парапротеинов необходимо минимизировать как можно раньше. У большинства пациентов имеется определенная степень поражения почек, которая восстанавливается после лечения миеломы.

    Нефротоксические агенты, включая нестероидные противовоспалительные агенты, ингибиторы ренин-ангиотензина, внутривенное контрастирование и гипотензию.Пациенты должны получать достаточное количество жидкости. Следует избегать петлевых диуретиков, так как они могут ускорить формирование гипса. В зависимости от тяжести почечной недостаточности и симптомов гемодиализ необходим для коррекции кислотно-щелочного баланса, электролитных нарушений, симптомов перегрузки объемом и уремических симптомов. [1] [25] [26] Наряду с продолжительными сеансами диализа, использование диализного картриджа, который может помочь эффективно удалить легкие цепи, улучшает восстановление почек. [27] [28]

    Концентрацию парапротеинов можно снизить с помощью химиотерапии и плазмафереза ​​или плазмафереза.Молекулярная масса FLC составляет примерно 25-50 кДа. Доказательства в пользу использования плазмафереза ​​ограничены при гипертонической нефропатии из-за большого объема распределения легких цепей, приводящего к быстрому отскоку легких цепей после лечения [29] [30]. Каждый сеанс удаляет <10% внеклеточных FLC. Есть четкое указание на синдром повышенной вязкости, связанный с миеломой IgM, IgA и IgG3. Он не влияет на общую выживаемость или потребность в гемодиализе. Leung и соавт. Продемонстрировали эффективность плазмообмена (PE) при подтвержденной биопсией миеломной нефропатии и пришли к выводу, что PE для удаления FLC играет роль только в подтвержденных биопсией MCN, у которых уровень sFLC снижен на 50% по сравнению с исходным уровнем.[30]

    Примерно у 80% пациентов функция почек может восстановиться к 3 неделям, если наблюдается снижение SFLC как минимум на 60%. Этого можно добиться за счет ранней диагностики и своевременного начала лечения. Во время лечения необходимо тщательно контролировать лаборатории на предмет любых признаков синдрома лизиса опухоли, который характеризуется гиперурикемией, гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гипокальциемией. Наиболее распространенная схема лечения ММ включает циклофосфамид, бортезомиб (велкад) и дексаметазон (CyBorD) или леналидомид (ревлимид), дексаметазон (Rd), ревлимид, велкаде, дексаметазон (RVD), велкаде, дексаметазон, дексаметазон (VT).Наиболее часто используемым средством является бортезомиб, и он имеет быстрое начало действия. Он не дозируется для почек, однако дозировку леналидомида необходимо корректировать в зависимости от клиренса креатинина.

    Использование бисфосфонатов для снижения риска заболеваний скелета и гиперкальциемии. Чаще всего используются пальмидронат и золедроновая кислота. Осторожно при почечной недостаточности. Пальмидроновая кислота может вызывать фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). В условиях пониженной СКФ деносумаб предпочтительнее бисфосфонатов.

    Риск контрастно-индуцированной нефропатии (CIN) у пациентов с дискразией плазматических клеток и хронической почечной недостаточностью можно оценить по уровням бета-2-микроглобулина. Уровни ниже 2,8 мг / л имеют 100% отрицательную прогностическую ценность [31]. В руководстве рекомендуется повышать риск CIN, когда расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <45 мл / мин на 1,73 м2. Пересадка почки может рассматриваться, если миелома находится в стадии ремиссии не менее 3-5 лет. Это может быть связано с рецидивом миеломы из-за использования иммунодепрессантов и Ig-опосредованного отторжения трансплантата.

    Дифференциальный диагноз

    Интенсивное преренальное состояние в зависимости от степени гиперкальциемии.

    Амилоидоз

    Моноклональная гаммапатия почечной значимости (MGRS)

    Полинейропатия, Органомегалия, Эндокринопатия, Моноклональная гаммопатия и изменения кожи (POEMS)

    Прогноз

    Прогноз поражения почек в основном зависит от степени поражения почек. Пациенты с нарушением функции почек могут иметь среднюю выживаемость около 20 месяцев. Ответ на химиотерапию является основным предиктором результатов выживания.Средняя выживаемость пациентов, отвечающих на химиотерапию, составляет 3 года.

    Осложнения

    Повреждение почек

    Синдром лизиса опухоли

    Гиперкальциемия

    Синдром гипервязкости

    Диализ

    Скелетные события, включая переломы

    Компрессия спинного мозга

    9000 9000

    Деферическая невропатология

    и обучение пациентов

    • Почечная недостаточность — частое осложнение множественной миеломы.При первоначальном диагнозе от 20% до 40% пациентов с множественной миеломой имеют определенную степень почечной недостаточности.

    • Может поражать различные части почек, включая клубочки, канальцы и интерстиций.

    • Необходимо провести свободные легкие цепи сыворотки (SFLC), электрофорез сыворотки, электрофорез мочи и иммунофиксацию.

    • Первоначальное лечение должно быть направлено на оценку степени почечной недостаточности, коррекцию гемодинамики, объемного статуса и электролитных нарушений.

    • Наиболее часто используемым химиотерапевтическим средством является бортезомиб, и он имеет быстрое начало действия.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Множественная миелома поражает многие системы органов и лучше всего лечится межпрофессиональной командой. Поражение почек хорошо документировано у пациентов с заболеваниями плазматических клеток. Образующиеся легкие цепи фильтруются через клубочки и подвергаются эндоцитозу рецепторами мегалина. Некоторые из этих легких цепей устойчивы к деградации и имеют тенденцию накапливаться, вызывая повреждение проксимальных канальцев.Он также может вызвать синдром Фанкони за счет образования кристаллических включений в проксимальных канальцах. Важно привлечь нефролога на раннем этапе развития заболевания, поскольку почечная недостаточность является осложнением множественной миеломы. Первоначальное лечение должно быть направлено на оценку степени почечной недостаточности, коррекцию гемодинамики, объемного статуса и электролитных нарушений. Следует проконсультироваться с гематологом по поводу общего лечения заболевания. Прогноз для пациентов с поражением почек при множественной миеломе зависит от тяжести почечной дисфункции и других сопутствующих заболеваний.Тем, у кого необратимо нарушена функция почек, необходим диализ. Однако на этом этапе продолжительность жизни значительно сокращается. (Уровень II)

    Непрерывное образование / Контрольные вопросы

    Ссылки

    1.
    Гёдеке В., Шмидт Дж. Дж., Брэсен Дж. Х., Коенеке К., Халлер Х. [Диагностика и лечение поражения почек при заболеваниях плазматических клеток: Поражение почек при множественной миеломе и моноклональных гаммопатиях. Интернист (Берл). 2019 Янв; 60 (1): 10-22.[PubMed: 30635666]
    2.
    Boudhabhay I, Titah C, Talbot A, Harel S, Verine J, Touchard G, Kaaki S, Gabison E, Vasseur V, Mauget-Faÿsse M, Sené T. Множественная миелома с кристаллами -сохранение гистиоцитоза, кристаллической подоцитопатии и проксимальной тубулопатии легкой цепи, выявленных аномалиями сетчатки: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). 2018 декабрь; 97 (52): e13638. [Бесплатная статья PMC: PMC6314660] [PubMed: 30593133]
    3.
    Merlini G, Wechalekar AD, Palladini G. Системный амилоидоз легких цепей: обновление для лечащих врачей.Кровь. 2013 27 июня; 121 (26): 5124-30. [PubMed: 23670179]
    4.
    Розенбаум К., Ясилек Дж., Лаубах Дж., Паба Прада С., Ричардсон П., Якубовяк А.Дж. Развивающиеся стратегии начального лечения множественной миеломы. Семин Онкол. 2013 Октябрь; 40 (5): 592-601. [PubMed: 24135404]
    5.
    Bridoux F, Desport E, Frémeaux-Bacchi V, Chong CF, Gombert JM, Lacombe C, Quellard N, Touchard G. Гломерулонефрит с изолированными отложениями C3 и моноклональной гаммопатией: случайная связь? Clin J Am Soc Nephrol.2011 сентябрь; 6 (9): 2165-74. [Бесплатная статья PMC: PMC3358988] [PubMed: 21784830]
    6.
    Khamlichi AA, Rocca A, Touchard G, Aucouturier P, Preud’homme JL, Cogné M. Роль вариабельной области легкой цепи в миеломе с отложением легкой цепи болезнь: данные экспериментальной модели. Кровь. 1995, 15 ноября; 86 (10): 3655-9. [PubMed: 7579330]
    7.
    Hutchison CA, Batuman V, Behrens J, Bridoux F, Sirac C, Dispenzieri A, Herrera GA, Lachmann H, Sanders PW., Международная исследовательская группа по почкам и моноклональной гаммопатии.Патогенез и диагностика острого повреждения почек при миеломной болезни. Нат Рев Нефрол. 2011 г., 01 ноября; 8 (1): 43-51. [Бесплатная статья PMC: PMC3375610] [PubMed: 22045243]
    8.
    Woodruff R, Sweet B. Множественная миелома с массивной протеинурией Бенс-Джонса и сохранением функции почек. Aust N Z J Med. 1977 Февраль; 7 (1): 60-2. [PubMed: 266896]
    9.
    Abbott KC, Agodoa LY. Множественная миелома и нефропатия, связанная с легкими цепями, при терминальной стадии почечной недостаточности в США: характеристики пациентов и выживаемость.Clin Nephrol. 2001 сентябрь; 56 (3): 207-10. [PubMed: 11597035]
    10.
    Цакирис Д. Д., Стел В. С., Финне П., Фрейзер Е., Хеаф Дж., Де Мистер Дж., Шмальдинст С., Деккер Ф., Веррина Е., Ягер К. Дж.. Частота и исход пациентов, начинающих заместительную почечную терапию по поводу терминальной стадии почечной недостаточности из-за множественной миеломы или болезни отложений легких цепей: исследование реестра ERA-EDTA. Пересадка нефрола Dial. 2010 Апрель; 25 (4): 1200-6. [PubMed: 20037169]
    11.
    Элеутеракис-Папаяков В., Бамиас А., Гика Д., Симеонидис А., Пули А., Анагностопулос А., Михали Е., Экономопулос Т., Зервас К., Димопулос М.А., Группа изучения греческой миеломы. Почечная недостаточность при множественной миеломе: частота, корреляция и прогностическое значение. Лимфома лейка. 2007 февраль; 48 (2): 337-41. [PubMed: 17325894]
    12.
    Bladé J, Rosiñol L. Почечные, гематологические и инфекционные осложнения при множественной миеломе. Лучшая практика Res Clin Haematol. 2005; 18 (4): 635-52. [PubMed: 16026742]
    13.
    Sengul S, Zwizinski C., Batuman V. Роль путей MAPK в индуцированной легкой цепью продукции цитокинов в клетках проксимальных канальцев человека.Am J Physiol Renal Physiol. 2003 июн; 284 (6): F1245-54. [PubMed: 12582006]
    14.
    Эррера Г.А., Сандерс П.В. Парапротеинемические заболевания почек с вовлечением тубулоинтерстиция. Contrib Nephrol. 2007; 153: 105-15. [PubMed: 17075226]
    15.
    Димопулос М.А., Кастрит Е, Розинол Л., Бладе Дж., Людвиг Х. Патогенез и лечение почечной недостаточности при множественной миеломе. Лейкемия. 2008 августа; 22 (8): 1485-93. [PubMed: 18528426]
    16.
    Эррера Г.А., Джозеф Л., Гу X, Хью А., Барлоги Б.Патологический спектр почек в серии аутопсий пациентов с дискразией плазматических клеток. Arch Pathol Lab Med. 2004 август; 128 (8): 875-9. [PubMed: 15270616]
    17.
    Daidola G, Guarena C, Brustia M, Leonardi G, Vigotti FN, Marciello A, Bianco S, Chiarinotti D, Saltarelli M, Besso L, Biancone L. [Эффективность SUPRA HFR в лечение острого поражения почек при миеломной болезни. G Ital Nefrol. 2018 декабрь; 35 (6) [PubMed: 30550040]
    18.
    Фава А, Фулладоса Х, Монтеро Н., Драйбе Дж., Торрас Дж., Гома М., Крузадо Дж. М..Лечение множественной миеломы с поражением почек: взгляд нефролога. Clin Kidney J. 2018 декабрь; 11 (6): 777-785. [Бесплатная статья PMC: PMC6275441] [PubMed: 30524711]
    19.
    Burwick N, Adams SV, Todd-Stenberg JA, Burrows NR, Pavkov ME, O’Hare AM. Ассоциация моноклональной гаммопатии с прогрессированием до ESKD среди ветеранов США. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 декабря 07; 13 (12): 1810-1815. [Бесплатная статья PMC: PMC6302323] [PubMed: 30442867]
    20.
    Сандерс П. У., Букер Б. Б., Бишоп Дж. Б., Чунг Х. С..Механизмы формирования внутрипочечного белкового слепка низкомолекулярными белками. J Clin Invest. 1990 Февраль; 85 (2): 570-6. [Бесплатная статья PMC: PMC296460] [PubMed: 2298921]
    21.
    Китчлу А., МакАртур Э., Амир Э., Бут CM, Сутрадхар Р., Маджид Х., Нэш Д.М., Сильвер С.А., Гарг А.А., Чан К.Т., Ким С.Дж. , Уолд Р. Острая травма почек у пациентов, получающих системное лечение рака: популяционное когортное исследование. J Natl Cancer Inst. 01 июля 2019; 111 (7): 727-736. [Бесплатная статья PMC: PMC6624169] [PubMed: 30423160]
    22.
    Такано Дж., Мине С., Мочизуки М., Танака Н., Хагивара С. Миелома на поздней стадии поражает почки без значительного влияния на функцию почек: результаты 53 вскрытий в одном институте. Int J Hematol. 2019 Февраль; 109 (2): 147-153. [PubMed: 30327925]
    23.
    Huskey JL, Heilman RL, Khamash H, Fonseca R. Трансплантация почки в эпоху современной терапии множественной миеломы. Трансплантация. 2018 декабрь; 102 (12): 1994-2001. [PubMed: 30211830]
    24.
    Кацманн Дж. А., Кларк Р. Дж., Абрахам Р. С., Брайант С., Лимп Дж. Ф., Брэдвелл А. Р., Кайл Р. А..Референсные интервалы сыворотки и диагностические диапазоны для легких цепей свободных каппа и свободных лямбда иммуноглобулинов: относительная чувствительность для обнаружения моноклональных легких цепей. Clin Chem. 2002 сентябрь; 48 (9): 1437-44. [PubMed: 12194920]
    25.
    Группа совместных исследований почечной недостаточности множественной миеломы. [Экспертный консенсус по диагностике и лечению пациентов с почечной недостаточностью множественной миеломы]. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 2017 г. 01 ноября; 56 (11): 871-875. [PubMed: 29136724]
    26.
    Китайская гематологическая ассоциация; Китайское общество гематологии; Китайский комитет по миеломе — Китайская гематологическая ассоциация. [Руководство по диагностике и лечению множественной миеломы в Китае (редакция 2017 г.)]. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 2017 г. 01 ноября; 56 (11): 866-870. [PubMed: 29136723]
    27.
    Hutchison CA, Cockwell P, Stringer S, Bradwell A, Cook M, Gertz MA, Dispenzieri A, Winters JL, Kumar S, Rajkumar SV, Kyle RA, Leung N. бессывороточные легкие цепи связаны с восстановлением почек при миеломной почке.J Am Soc Nephrol. 2011 июн; 22 (6): 1129-36. [Бесплатная статья PMC: PMC3103732] [PubMed: 21511832]
    28.
    Hutchison CA, Heyne N, Airia P, Schindler R, Zickler D, Cook M, Cockwell P, Grima D. Уровни свободной легкой цепи иммуноглобулина и восстановление после миелома почки на лечении химиотерапией и гемодиализом с высоким порогом отсечки. Пересадка нефрола Dial. 2012 Октябрь; 27 (10): 3823-8. [PubMed: 22273664]
    29.
    Cserti C, Haspel R, Stowell C, Dzik W. Удаление легкой цепи с помощью плазмафереза ​​при почечной недостаточности, связанной с миеломой.Переливание. 2007 Март; 47 (3): 511-4. [PubMed: 17319833]
    30.
    Леунг Н., Герц М.А., Зельденруст С.Р., Раджкумар С.В., Диспензиери А, Фервенца ФК, Кумар С., Лейси М.К., Ласт Дж. А., Грейп П. Р., Витциг Т. Е., Хейман С. Р., Рассел С. Дж., Кайл Р.А., Винтерс Дж. Л.. Улучшение гипертонической нефропатии с помощью плазмафереза ​​зависит от диагноза и от уменьшения количества свободных легких цепей в сыворотке крови. Kidney Int. 2008 июнь; 73 (11): 1282-8. [PubMed: 18385667]
    31.
    Pahade JK, LeBedis CA, Raptopoulos VD, Avigan DE, Yam CS, Kruskal JB, Pedrosa I.Частота возникновения контрастно-индуцированной нефропатии у пациентов с множественной миеломой, которым проводится КТ с контрастным усилением. AJR Am J Roentgenol. 2011 Май; 196 (5): 1094-101. [PubMed: 21512075]

    Миелома почки — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Непрерывное обучение

    Множественная миелома (MM) — это заболевание плазматических клеток, характеризующееся клональной пролиферацией злокачественных плазматических клеток, продуцирующих моноклональные белки и вызывающих повреждение органов. Участие почки в дискразиях плазматических клеток, включая множественную миелому, очень распространено.Заболевание почек у пациентов с множественной миеломой иногда называют миеломой почек. На момент обращения около 50 процентов пациентов имеют поражение почек. Поражение почек связано с более высокой смертностью. Это задание исследует, когда следует рассматривать миеломную почку, как с ней бороться, а также роль межпрофессиональных групп в уходе за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Описать эпидемиологию множественной миеломы почек.

    • Обсудите, почему важна ранняя диагностика поражения почек при множественной миеломе.

    • Обобщите лечение множественной миеломы почки.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    Множественная миелома (ММ) представляет собой заболевание плазматических клеток, характеризующееся клональной пролиферацией злокачественных плазматических клеток, продуцирующих моноклональные белки и вызывающих повреждение органов. Поражение почек при ММ и других дискразиях плазматических клеток очень распространено.На момент презентации около 50% пациентов могли иметь поражение почек, и это связано с более высокой смертностью. [1] [2]

    Этиология

    Моноклональные гаммопатии характеризуются моноклональной пролиферацией лимфоплазмоцитарных клеток в костном мозге и отложением моноклональных иммуноглобулинов (Ig) в тканях. К наиболее распространенным из них относятся одиночная плазмоцитома, моноклональная гаммопатия неопределенного значения (MGUS), тлеющая миелома, множественная миелома (MM) и амилоидоз легких цепей иммуноглобулина (AL-амилоидоз).Аномальные показатели почек могут быть первым признаком множественной миеломы или амилоидоза легких цепей. Несмотря на значительные успехи в лечении множественной миеломы, общий прогноз восстановления почек все еще оставляет желать лучшего. [3] [4]

    Повреждение почек можно разделить на опосредованное иммуноглобулином (Ig), опосредованное неиммуноглобулином (Ig) и гломерулонефрит (GN). Наиболее распространенное повреждение почек — это опосредованное иммуноглобулином (Ig), которое включает гипертоническую нефропатию (также известную как миелома почек), болезнь отложения моноклональных иммуноглобулинов (MIDD) и амилоидоз легких цепей (AL).Неиммуноглобулин (Ig) -опосредованные или Ig-независимые механизмы включают гиперкальциемию, истощение объема, сепсис, лизис опухоли, токсичность лекарств и инвазию плазматических клеток в паренхиму почек. GN может проявляться как мембранопролиферативная, серповидная или криоглобулинемия. Иногда также можно увидеть болезнь минимальных изменений или мембранозную болезнь [5]. Поражение почек также можно увидеть у пациентов с моноклональной гаммопатией неопределенного значения (MGUS) и называется моноклональной гаммопатией почечного значения (MGRS).

    Эпидемиология

    MM может повлиять на любую расу, но он вдвое чаще встречается у афроамериканцев, преобладает у мужчин, а средний возраст составляет от 65 до 70 лет. Ежегодная заболеваемость в США составляет около 5,6 случаев на 100 000 человек. В Соединенных Штатах на его долю приходится около 1% всех раковых заболеваний и около 17% всех гематологических злокачественных новообразований. Около 80% пациентов с ММ имеют хромосомные аномалии, а у остальных есть генетические аномалии.

    Патофизиология

    Поражение почек было хорошо задокументировано у пациентов с заболеваниями плазматических клеток, вторичными по нескольким причинам, таким как иммуноглобулин-зависимый, Ig-независимый, гломерулонефрит (GN) и прямая паренхиматозная инвазия плазматических клеток.Повреждение почек зависит от концентрации свободных легких цепей (СЛЦ) в моче. Интересно, что не все FLC имеют склонность вызывать повреждение почек, поскольку FLC состоят из аминокислот с разными электрическими зарядами, создающими другую изоэлектрическую точку. Когда pH раствора достигает pH белков (аминокислот), возникает высокий риск выпадения осадка. Было показано, что не все пациенты с СЛК имеют почечное заболевание, что свидетельствует о внутренних свойствах СЛК и их нефротоксичности.[6] [7] [8] Факторы риска, которые могут предрасполагать к повреждению почек у пациентов с моноклональными гаммопатиями в анамнезе, включают основную степень хронической болезни почек (ХБП), объемный статус, электролитные нарушения (гиперкальциемия, гиперурикемия), использование петлевых диуретиков. и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) вместе с контрастными красителями. Данные Системы почечных данных США (USRDS) и Регистра Европейской почечной ассоциации — Европейской ассоциации диализа и трансплантологии показали, что ММ способствовала 1.5% всех случаев заместительной почечной терапии (ЗПТ) и общая смертность среди ТПН с ММ составила 58% по сравнению с 31% среди населения в целом. [9] [10] [11]

    Литая нефропатия является наиболее частой причиной повреждения почек при ММ, за которым следует гиперкальциемия. [12] Легкие цепи, продуцируемые моноклональными гаммопатиями, фильтруются через клубочки и подвергаются эндоцитозу рецепторами кубулина и мегалина. Когда концентрация FLC увеличивается, они подавляют возможности эндоцитоза, что приводит к увеличению концентрации в почечных канальцах.Некоторые из этих легких цепей устойчивы к деградации, тем самым накапливая и индуцируя провоспалительные цитокины вместе с активными формами кислорода, вызывая повреждение проксимальных канальцев и апоптоз. [13] Когда СЛЦ достигают дистальных канальцев, они агрегируются с белками Тамма-Хорсфалла (THP) или уромодулином с образованием миеломных цилиндров, что приводит к обструкции клубочкового кровотока, атрофии проксимальных канальцев и интерстициальному фиброзу. [14] [15] В конце концов, основной патофизиологией почечной дисфункции при ММ является почечный фиброгенез.[16]

    Поскольку отфильтрованные моноклональные легкие цепи могут вызывать образование гипса, закупорку дистальных канальцев, в тяжелых случаях они также могут разрывать канальцы. Утолщение базальных мембран клубочков и канальцев наблюдается при MIDD из-за отложения отфильтрованного иммуноглобулина. Отложения моноклональных Ig в клубочках могут приводить к образованию клубочковых отложений, напоминающих поражения Киммельштейна-Вильсона. Взаимодействие между легкими цепями иммуноглобулина и другими белками приводит к образованию бета-складчатых листов, вызывая, таким образом, AL.Тромботическая микроангиопатия (ТМА) может быть результатом иммуноглобулинового повреждения эндотелия или использования химиотерапии. Отложение моноклонального IgM (большего размера по сравнению с IgG) может привести к синдрому гипервязкости. Точно так же отложение моноклонального IgA может привести к пурпуре Геноха-Шонлейна (HSP) или нефропатии IgA. [17] [18] [19]

    Может вызывать синдром Фанкони путем образования кристаллических включений в проксимальных канальцах. In vitro было показано, что повышенная дистальная доставка хлорида натрия может дополнительно осаждать THP и белки Бенс-Джонса.Таким образом, использование петлевых диуретиков способствует формированию гипсовой повязки, ингибируя котранспортер хлорида натрия и калия и увеличивая дистальную доставку хлорида натрия. [20]

    Гистопатология

    При гипертонической нефропатии выявляется хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия наряду с атрофией канальцев, интерстициальным фиброзом и слоистыми внутриканальцевыми цилиндрами.

    Анамнез и физическое состояние

    Начальные симптомы могут быть нечеткими, включая потерю аппетита и веса, боль в костях или симптомы, связанные с почечной недостаточностью.Лабораторное обследование может выявить нарушение функции почек или обострение хронической болезни почек (ХБП), гиперкальциемию и анемию. Около 75% пациентов страдают анемией. Пациенты с нефропатией легких цепей имеют острое повреждение почек (ОПН) или обострение ХБП и протеинурию. Протеинурия — это преимущественно моноклональный иммуноглобулин, известный как белок Бенс-Джонса (FLC в моче). Пациенты с AL и MIDD могут иметь системные симптомы, включая пурпуру, желудочно-кишечное кровотечение, поражение сердца, приводящее к аритмиям, или симптомы, связанные с сердечной недостаточностью.Поражение сердца чаще встречается при ОЛ. Обычно артериальная гипертензия наблюдается у пациентов с гипертонической нефропатией и MIDD из-за почечной недостаточности. Пациенты с AL могут иметь гипотонию из-за поражения вегетативной нервной системы или сердечной системы. [21] [22] [23] Синдром Фанкони может проявляться глюкозурией при отсутствии диабета наряду с электролитными нарушениями (включая гипонатриемию, гипокалиемию, гипофосфатемию, тип II или ацидоз проксимальных канальцев) из-за дефектной реабсорбции проксимальных канальцев.

    Оценка

    Диагностика почечной недостаточности у пациента с дискразией плазматических клеток должна проводиться с осторожностью, поскольку без лечения прогноз очень мрачный. CKD-EPI с использованием цистатина C не только позволяет прогнозировать общую выживаемость, но также может диагностировать большее количество пациентов с почечной недостаточностью при ММ. Креатинин более 2 мг / дл является одним из критериев диагностики почечной недостаточности, вторичной по отношению к ММ, наряду с гемоглобином менее 10 г / дл, уровнем кальция в сыворотке более 12 мг / дл. Индикаторная полоска мочи может ввести в заблуждение, поскольку она определяет только альбумин, а не парапротеины.Мочу необходимо анализировать с помощью сульфосалициловой кислоты, чтобы обнаружить аномальные белки миеломы. Количественное определение содержания белка и креатинина в суточной моче будет ненормальным из-за присутствия парапротеинов. Следует подозревать парапротеины, если соотношение микроальбумина мочи к креатинину мочи низкое, а соотношение белка мочи к креатинину мочи высокое. Выполняются бессывороточные легкие цепи (SFLC), электрофорез сывороточного белка (SPEP), иммунофиксация сыворотки (SIFE), электрофорез мочи (UPEP) и иммунофиксация мочи (UIFE).SPEP не обладает чувствительностью, поскольку он не может различать моноклональные и поликлональные легкие цепи, тогда как SIFE имеет ограниченное использование для мониторинга прогрессирования или ответа на лечение легких цепей миеломы. [24]

    Литая нефропатия обычно проявляется протеинурией в отсутствие альбуминурии, поскольку базальная мембрана клубочков (GBM) остается нетронутой. Принимая во внимание, что MIDD и амилоид легкой цепи проявляются протеинурией и альбуминурией из-за участия GBM.

    Анализ SFLC количественно определяет концентрацию циркулирующих каппа- и лямбда (несвязанных) свободных легких цепей (FLC).Нормальное бессывороточное отношение каппа к лямбда составляет от 0,26 до 1,65 у пациентов без почечной недостаточности. Пациенты с почечной недостаточностью имеют высокий SFLC, а у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью он может достигать 3,1. Повышенные СЛЦ вместе с аномальным отношением каппа к лямбда указывают на нарушение моноклональных плазматических клеток. Анализ SFLC более чувствителен, чем электрофорез белков мочи для обнаружения FLC. Это помогает диагностировать новые случаи, а также рецидив заболевания. Нефропатию легкой цепи следует подозревать у любого пациента с необъяснимым повреждением почек в течение менее 6 месяцев и повышенным уровнем FLC, превышающим или равным 1500 мг / л.

    Хотя биопсия почки является диагностическим тестом для подтверждения связи между моноклональным белком и заболеванием почек, ее можно отложить в следующих ситуациях:

    • Предположительный диагноз нефропатии с отливом легкой цепи может быть поставлен при наличии ММ при ОПП или подостром поражении почек с концентрацией SFLC, превышающей или равной 1500 мг / л, преобладанием моноклональных легких цепей в моче по данным электрофореза белков мочи и иммунофиксации.

    • Предположительный диагноз амилоидоза почек может быть установлен у пациентов с альбуминурией или нефротическим синдромом с установленным диагнозом AL легкой цепи иммуноглобулина на основании биопсии непочечных тканей.

    • Предположительный диагноз проксимальной тубулопатии легкой цепи может быть поставлен у пациентов с множественной миеломой или моноклональной гаммопатией, когда они проявляют симптомы, соответствующие синдрому Фанкони (аминоацидурия, глюкозурия у людей, не страдающих диабетом, гипофосфатемия, гипокалиемия, гипоурикемия).

    Лечение / ведение

    Первоначальное лечение должно быть направлено на оценку степени почечной недостаточности и коррекцию гемодинамики, объемного статуса и электролитных нарушений. Образование слепков и концентрацию парапротеинов необходимо минимизировать как можно раньше. У большинства пациентов имеется определенная степень поражения почек, которая восстанавливается после лечения миеломы.

    Нефротоксические агенты, включая нестероидные противовоспалительные агенты, ингибиторы ренин-ангиотензина, внутривенное контрастирование и гипотензию.Пациенты должны получать достаточное количество жидкости. Следует избегать петлевых диуретиков, так как они могут ускорить формирование гипса. В зависимости от тяжести почечной недостаточности и симптомов гемодиализ необходим для коррекции кислотно-щелочного баланса, электролитных нарушений, симптомов перегрузки объемом и уремических симптомов. [1] [25] [26] Наряду с продолжительными сеансами диализа, использование диализного картриджа, который может помочь эффективно удалить легкие цепи, улучшает восстановление почек. [27] [28]

    Концентрацию парапротеинов можно снизить с помощью химиотерапии и плазмафереза ​​или плазмафереза.Молекулярная масса FLC составляет примерно 25-50 кДа. Доказательства в пользу использования плазмафереза ​​ограничены при гипертонической нефропатии из-за большого объема распределения легких цепей, приводящего к быстрому отскоку легких цепей после лечения [29] [30]. Каждый сеанс удаляет <10% внеклеточных FLC. Есть четкое указание на синдром повышенной вязкости, связанный с миеломой IgM, IgA и IgG3. Он не влияет на общую выживаемость или потребность в гемодиализе. Leung и соавт. Продемонстрировали эффективность плазмообмена (PE) при подтвержденной биопсией миеломной нефропатии и пришли к выводу, что PE для удаления FLC играет роль только в подтвержденных биопсией MCN, у которых уровень sFLC снижен на 50% по сравнению с исходным уровнем.[30]

    Примерно у 80% пациентов функция почек может восстановиться к 3 неделям, если наблюдается снижение SFLC как минимум на 60%. Этого можно добиться за счет ранней диагностики и своевременного начала лечения. Во время лечения необходимо тщательно контролировать лаборатории на предмет любых признаков синдрома лизиса опухоли, который характеризуется гиперурикемией, гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гипокальциемией. Наиболее распространенная схема лечения ММ включает циклофосфамид, бортезомиб (велкад) и дексаметазон (CyBorD) или леналидомид (ревлимид), дексаметазон (Rd), ревлимид, велкаде, дексаметазон (RVD), велкаде, дексаметазон, дексаметазон (VT).Наиболее часто используемым средством является бортезомиб, и он имеет быстрое начало действия. Он не дозируется для почек, однако дозировку леналидомида необходимо корректировать в зависимости от клиренса креатинина.

    Использование бисфосфонатов для снижения риска заболеваний скелета и гиперкальциемии. Чаще всего используются пальмидронат и золедроновая кислота. Осторожно при почечной недостаточности. Пальмидроновая кислота может вызывать фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). В условиях пониженной СКФ деносумаб предпочтительнее бисфосфонатов.

    Риск контрастно-индуцированной нефропатии (CIN) у пациентов с дискразией плазматических клеток и хронической почечной недостаточностью можно оценить по уровням бета-2-микроглобулина. Уровни ниже 2,8 мг / л имеют 100% отрицательную прогностическую ценность [31]. В руководстве рекомендуется повышать риск CIN, когда расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <45 мл / мин на 1,73 м2. Пересадка почки может рассматриваться, если миелома находится в стадии ремиссии не менее 3-5 лет. Это может быть связано с рецидивом миеломы из-за использования иммунодепрессантов и Ig-опосредованного отторжения трансплантата.

    Дифференциальный диагноз

    Интенсивное преренальное состояние в зависимости от степени гиперкальциемии.

    Амилоидоз

    Моноклональная гаммапатия почечной значимости (MGRS)

    Полинейропатия, Органомегалия, Эндокринопатия, Моноклональная гаммопатия и изменения кожи (POEMS)

    Прогноз

    Прогноз поражения почек в основном зависит от степени поражения почек. Пациенты с нарушением функции почек могут иметь среднюю выживаемость около 20 месяцев. Ответ на химиотерапию является основным предиктором результатов выживания.Средняя выживаемость пациентов, отвечающих на химиотерапию, составляет 3 года.

    Осложнения

    Повреждение почек

    Синдром лизиса опухоли

    Гиперкальциемия

    Синдром гипервязкости

    Диализ

    Скелетные события, включая переломы

    Компрессия спинного мозга

    9000 9000

    Деферическая невропатология

    и обучение пациентов

    • Почечная недостаточность — частое осложнение множественной миеломы.При первоначальном диагнозе от 20% до 40% пациентов с множественной миеломой имеют определенную степень почечной недостаточности.

    • Может поражать различные части почек, включая клубочки, канальцы и интерстиций.

    • Необходимо провести свободные легкие цепи сыворотки (SFLC), электрофорез сыворотки, электрофорез мочи и иммунофиксацию.

    • Первоначальное лечение должно быть направлено на оценку степени почечной недостаточности, коррекцию гемодинамики, объемного статуса и электролитных нарушений.

    • Наиболее часто используемым химиотерапевтическим средством является бортезомиб, и он имеет быстрое начало действия.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Множественная миелома поражает многие системы органов и лучше всего лечится межпрофессиональной командой. Поражение почек хорошо документировано у пациентов с заболеваниями плазматических клеток. Образующиеся легкие цепи фильтруются через клубочки и подвергаются эндоцитозу рецепторами мегалина. Некоторые из этих легких цепей устойчивы к деградации и имеют тенденцию накапливаться, вызывая повреждение проксимальных канальцев.Он также может вызвать синдром Фанкони за счет образования кристаллических включений в проксимальных канальцах. Важно привлечь нефролога на раннем этапе развития заболевания, поскольку почечная недостаточность является осложнением множественной миеломы. Первоначальное лечение должно быть направлено на оценку степени почечной недостаточности, коррекцию гемодинамики, объемного статуса и электролитных нарушений. Следует проконсультироваться с гематологом по поводу общего лечения заболевания. Прогноз для пациентов с поражением почек при множественной миеломе зависит от тяжести почечной дисфункции и других сопутствующих заболеваний.Тем, у кого необратимо нарушена функция почек, необходим диализ. Однако на этом этапе продолжительность жизни значительно сокращается. (Уровень II)

    Непрерывное образование / Контрольные вопросы

    Ссылки

    1.
    Гёдеке В., Шмидт Дж. Дж., Брэсен Дж. Х., Коенеке К., Халлер Х. [Диагностика и лечение поражения почек при заболеваниях плазматических клеток: Поражение почек при множественной миеломе и моноклональных гаммопатиях. Интернист (Берл). 2019 Янв; 60 (1): 10-22.[PubMed: 30635666]
    2.
    Boudhabhay I, Titah C, Talbot A, Harel S, Verine J, Touchard G, Kaaki S, Gabison E, Vasseur V, Mauget-Faÿsse M, Sené T. Множественная миелома с кристаллами -сохранение гистиоцитоза, кристаллической подоцитопатии и проксимальной тубулопатии легкой цепи, выявленных аномалиями сетчатки: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). 2018 декабрь; 97 (52): e13638. [Бесплатная статья PMC: PMC6314660] [PubMed: 30593133]
    3.
    Merlini G, Wechalekar AD, Palladini G. Системный амилоидоз легких цепей: обновление для лечащих врачей.Кровь. 2013 27 июня; 121 (26): 5124-30. [PubMed: 23670179]
    4.
    Розенбаум К., Ясилек Дж., Лаубах Дж., Паба Прада С., Ричардсон П., Якубовяк А.Дж. Развивающиеся стратегии начального лечения множественной миеломы. Семин Онкол. 2013 Октябрь; 40 (5): 592-601. [PubMed: 24135404]
    5.
    Bridoux F, Desport E, Frémeaux-Bacchi V, Chong CF, Gombert JM, Lacombe C, Quellard N, Touchard G. Гломерулонефрит с изолированными отложениями C3 и моноклональной гаммопатией: случайная связь? Clin J Am Soc Nephrol.2011 сентябрь; 6 (9): 2165-74. [Бесплатная статья PMC: PMC3358988] [PubMed: 21784830]
    6.
    Khamlichi AA, Rocca A, Touchard G, Aucouturier P, Preud’homme JL, Cogné M. Роль вариабельной области легкой цепи в миеломе с отложением легкой цепи болезнь: данные экспериментальной модели. Кровь. 1995, 15 ноября; 86 (10): 3655-9. [PubMed: 7579330]
    7.
    Hutchison CA, Batuman V, Behrens J, Bridoux F, Sirac C, Dispenzieri A, Herrera GA, Lachmann H, Sanders PW., Международная исследовательская группа по почкам и моноклональной гаммопатии.Патогенез и диагностика острого повреждения почек при миеломной болезни. Нат Рев Нефрол. 2011 г., 01 ноября; 8 (1): 43-51. [Бесплатная статья PMC: PMC3375610] [PubMed: 22045243]
    8.
    Woodruff R, Sweet B. Множественная миелома с массивной протеинурией Бенс-Джонса и сохранением функции почек. Aust N Z J Med. 1977 Февраль; 7 (1): 60-2. [PubMed: 266896]
    9.
    Abbott KC, Agodoa LY. Множественная миелома и нефропатия, связанная с легкими цепями, при терминальной стадии почечной недостаточности в США: характеристики пациентов и выживаемость.Clin Nephrol. 2001 сентябрь; 56 (3): 207-10. [PubMed: 11597035]
    10.
    Цакирис Д. Д., Стел В. С., Финне П., Фрейзер Е., Хеаф Дж., Де Мистер Дж., Шмальдинст С., Деккер Ф., Веррина Е., Ягер К. Дж.. Частота и исход пациентов, начинающих заместительную почечную терапию по поводу терминальной стадии почечной недостаточности из-за множественной миеломы или болезни отложений легких цепей: исследование реестра ERA-EDTA. Пересадка нефрола Dial. 2010 Апрель; 25 (4): 1200-6. [PubMed: 20037169]
    11.
    Элеутеракис-Папаяков В., Бамиас А., Гика Д., Симеонидис А., Пули А., Анагностопулос А., Михали Е., Экономопулос Т., Зервас К., Димопулос М.А., Группа изучения греческой миеломы. Почечная недостаточность при множественной миеломе: частота, корреляция и прогностическое значение. Лимфома лейка. 2007 февраль; 48 (2): 337-41. [PubMed: 17325894]
    12.
    Bladé J, Rosiñol L. Почечные, гематологические и инфекционные осложнения при множественной миеломе. Лучшая практика Res Clin Haematol. 2005; 18 (4): 635-52. [PubMed: 16026742]
    13.
    Sengul S, Zwizinski C., Batuman V. Роль путей MAPK в индуцированной легкой цепью продукции цитокинов в клетках проксимальных канальцев человека.Am J Physiol Renal Physiol. 2003 июн; 284 (6): F1245-54. [PubMed: 12582006]
    14.
    Эррера Г.А., Сандерс П.В. Парапротеинемические заболевания почек с вовлечением тубулоинтерстиция. Contrib Nephrol. 2007; 153: 105-15. [PubMed: 17075226]
    15.
    Димопулос М.А., Кастрит Е, Розинол Л., Бладе Дж., Людвиг Х. Патогенез и лечение почечной недостаточности при множественной миеломе. Лейкемия. 2008 августа; 22 (8): 1485-93. [PubMed: 18528426]
    16.
    Эррера Г.А., Джозеф Л., Гу X, Хью А., Барлоги Б.Патологический спектр почек в серии аутопсий пациентов с дискразией плазматических клеток. Arch Pathol Lab Med. 2004 август; 128 (8): 875-9. [PubMed: 15270616]
    17.
    Daidola G, Guarena C, Brustia M, Leonardi G, Vigotti FN, Marciello A, Bianco S, Chiarinotti D, Saltarelli M, Besso L, Biancone L. [Эффективность SUPRA HFR в лечение острого поражения почек при миеломной болезни. G Ital Nefrol. 2018 декабрь; 35 (6) [PubMed: 30550040]
    18.
    Фава А, Фулладоса Х, Монтеро Н., Драйбе Дж., Торрас Дж., Гома М., Крузадо Дж. М..Лечение множественной миеломы с поражением почек: взгляд нефролога. Clin Kidney J. 2018 декабрь; 11 (6): 777-785. [Бесплатная статья PMC: PMC6275441] [PubMed: 30524711]
    19.
    Burwick N, Adams SV, Todd-Stenberg JA, Burrows NR, Pavkov ME, O’Hare AM. Ассоциация моноклональной гаммопатии с прогрессированием до ESKD среди ветеранов США. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 декабря 07; 13 (12): 1810-1815. [Бесплатная статья PMC: PMC6302323] [PubMed: 30442867]
    20.
    Сандерс П. У., Букер Б. Б., Бишоп Дж. Б., Чунг Х. С..Механизмы формирования внутрипочечного белкового слепка низкомолекулярными белками. J Clin Invest. 1990 Февраль; 85 (2): 570-6. [Бесплатная статья PMC: PMC296460] [PubMed: 2298921]
    21.
    Китчлу А., МакАртур Э., Амир Э., Бут CM, Сутрадхар Р., Маджид Х., Нэш Д.М., Сильвер С.А., Гарг А.А., Чан К.Т., Ким С.Дж. , Уолд Р. Острая травма почек у пациентов, получающих системное лечение рака: популяционное когортное исследование. J Natl Cancer Inst. 01 июля 2019; 111 (7): 727-736. [Бесплатная статья PMC: PMC6624169] [PubMed: 30423160]
    22.
    Такано Дж., Мине С., Мочизуки М., Танака Н., Хагивара С. Миелома на поздней стадии поражает почки без значительного влияния на функцию почек: результаты 53 вскрытий в одном институте. Int J Hematol. 2019 Февраль; 109 (2): 147-153. [PubMed: 30327925]
    23.
    Huskey JL, Heilman RL, Khamash H, Fonseca R. Трансплантация почки в эпоху современной терапии множественной миеломы. Трансплантация. 2018 декабрь; 102 (12): 1994-2001. [PubMed: 30211830]
    24.
    Кацманн Дж. А., Кларк Р. Дж., Абрахам Р. С., Брайант С., Лимп Дж. Ф., Брэдвелл А. Р., Кайл Р. А..Референсные интервалы сыворотки и диагностические диапазоны для легких цепей свободных каппа и свободных лямбда иммуноглобулинов: относительная чувствительность для обнаружения моноклональных легких цепей. Clin Chem. 2002 сентябрь; 48 (9): 1437-44. [PubMed: 12194920]
    25.
    Группа совместных исследований почечной недостаточности множественной миеломы. [Экспертный консенсус по диагностике и лечению пациентов с почечной недостаточностью множественной миеломы]. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 2017 г. 01 ноября; 56 (11): 871-875. [PubMed: 29136724]
    26.
    Китайская гематологическая ассоциация; Китайское общество гематологии; Китайский комитет по миеломе — Китайская гематологическая ассоциация. [Руководство по диагностике и лечению множественной миеломы в Китае (редакция 2017 г.)]. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 2017 г. 01 ноября; 56 (11): 866-870. [PubMed: 29136723]
    27.
    Hutchison CA, Cockwell P, Stringer S, Bradwell A, Cook M, Gertz MA, Dispenzieri A, Winters JL, Kumar S, Rajkumar SV, Kyle RA, Leung N. бессывороточные легкие цепи связаны с восстановлением почек при миеломной почке.J Am Soc Nephrol. 2011 июн; 22 (6): 1129-36. [Бесплатная статья PMC: PMC3103732] [PubMed: 21511832]
    28.
    Hutchison CA, Heyne N, Airia P, Schindler R, Zickler D, Cook M, Cockwell P, Grima D. Уровни свободной легкой цепи иммуноглобулина и восстановление после миелома почки на лечении химиотерапией и гемодиализом с высоким порогом отсечки. Пересадка нефрола Dial. 2012 Октябрь; 27 (10): 3823-8. [PubMed: 22273664]
    29.
    Cserti C, Haspel R, Stowell C, Dzik W. Удаление легкой цепи с помощью плазмафереза ​​при почечной недостаточности, связанной с миеломой.Переливание. 2007 Март; 47 (3): 511-4. [PubMed: 17319833]
    30.
    Леунг Н., Герц М.А., Зельденруст С.Р., Раджкумар С.В., Диспензиери А, Фервенца ФК, Кумар С., Лейси М.К., Ласт Дж. А., Грейп П. Р., Витциг Т. Е., Хейман С. Р., Рассел С. Дж., Кайл Р.А., Винтерс Дж. Л.. Улучшение гипертонической нефропатии с помощью плазмафереза ​​зависит от диагноза и от уменьшения количества свободных легких цепей в сыворотке крови. Kidney Int. 2008 июнь; 73 (11): 1282-8. [PubMed: 18385667]
    31.
    Pahade JK, LeBedis CA, Raptopoulos VD, Avigan DE, Yam CS, Kruskal JB, Pedrosa I.Частота возникновения контрастно-индуцированной нефропатии у пациентов с множественной миеломой, которым проводится КТ с контрастным усилением. AJR Am J Roentgenol. 2011 Май; 196 (5): 1094-101. [PubMed: 21512075]

    Миелома почки — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Непрерывное обучение

    Множественная миелома (MM) — это заболевание плазматических клеток, характеризующееся клональной пролиферацией злокачественных плазматических клеток, продуцирующих моноклональные белки и вызывающих повреждение органов. Участие почки в дискразиях плазматических клеток, включая множественную миелому, очень распространено.Заболевание почек у пациентов с множественной миеломой иногда называют миеломой почек. На момент обращения около 50 процентов пациентов имеют поражение почек. Поражение почек связано с более высокой смертностью. Это задание исследует, когда следует рассматривать миеломную почку, как с ней бороться, а также роль межпрофессиональных групп в уходе за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Описать эпидемиологию множественной миеломы почек.

    • Обсудите, почему важна ранняя диагностика поражения почек при множественной миеломе.

    • Обобщите лечение множественной миеломы почки.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    Множественная миелома (ММ) представляет собой заболевание плазматических клеток, характеризующееся клональной пролиферацией злокачественных плазматических клеток, продуцирующих моноклональные белки и вызывающих повреждение органов. Поражение почек при ММ и других дискразиях плазматических клеток очень распространено.На момент презентации около 50% пациентов могли иметь поражение почек, и это связано с более высокой смертностью. [1] [2]

    Этиология

    Моноклональные гаммопатии характеризуются моноклональной пролиферацией лимфоплазмоцитарных клеток в костном мозге и отложением моноклональных иммуноглобулинов (Ig) в тканях. К наиболее распространенным из них относятся одиночная плазмоцитома, моноклональная гаммопатия неопределенного значения (MGUS), тлеющая миелома, множественная миелома (MM) и амилоидоз легких цепей иммуноглобулина (AL-амилоидоз).Аномальные показатели почек могут быть первым признаком множественной миеломы или амилоидоза легких цепей. Несмотря на значительные успехи в лечении множественной миеломы, общий прогноз восстановления почек все еще оставляет желать лучшего. [3] [4]

    Повреждение почек можно разделить на опосредованное иммуноглобулином (Ig), опосредованное неиммуноглобулином (Ig) и гломерулонефрит (GN). Наиболее распространенное повреждение почек — это опосредованное иммуноглобулином (Ig), которое включает гипертоническую нефропатию (также известную как миелома почек), болезнь отложения моноклональных иммуноглобулинов (MIDD) и амилоидоз легких цепей (AL).Неиммуноглобулин (Ig) -опосредованные или Ig-независимые механизмы включают гиперкальциемию, истощение объема, сепсис, лизис опухоли, токсичность лекарств и инвазию плазматических клеток в паренхиму почек. GN может проявляться как мембранопролиферативная, серповидная или криоглобулинемия. Иногда также можно увидеть болезнь минимальных изменений или мембранозную болезнь [5]. Поражение почек также можно увидеть у пациентов с моноклональной гаммопатией неопределенного значения (MGUS) и называется моноклональной гаммопатией почечного значения (MGRS).

    Эпидемиология

    MM может повлиять на любую расу, но он вдвое чаще встречается у афроамериканцев, преобладает у мужчин, а средний возраст составляет от 65 до 70 лет. Ежегодная заболеваемость в США составляет около 5,6 случаев на 100 000 человек. В Соединенных Штатах на его долю приходится около 1% всех раковых заболеваний и около 17% всех гематологических злокачественных новообразований. Около 80% пациентов с ММ имеют хромосомные аномалии, а у остальных есть генетические аномалии.

    Патофизиология

    Поражение почек было хорошо задокументировано у пациентов с заболеваниями плазматических клеток, вторичными по нескольким причинам, таким как иммуноглобулин-зависимый, Ig-независимый, гломерулонефрит (GN) и прямая паренхиматозная инвазия плазматических клеток.Повреждение почек зависит от концентрации свободных легких цепей (СЛЦ) в моче. Интересно, что не все FLC имеют склонность вызывать повреждение почек, поскольку FLC состоят из аминокислот с разными электрическими зарядами, создающими другую изоэлектрическую точку. Когда pH раствора достигает pH белков (аминокислот), возникает высокий риск выпадения осадка. Было показано, что не все пациенты с СЛК имеют почечное заболевание, что свидетельствует о внутренних свойствах СЛК и их нефротоксичности.[6] [7] [8] Факторы риска, которые могут предрасполагать к повреждению почек у пациентов с моноклональными гаммопатиями в анамнезе, включают основную степень хронической болезни почек (ХБП), объемный статус, электролитные нарушения (гиперкальциемия, гиперурикемия), использование петлевых диуретиков. и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) вместе с контрастными красителями. Данные Системы почечных данных США (USRDS) и Регистра Европейской почечной ассоциации — Европейской ассоциации диализа и трансплантологии показали, что ММ способствовала 1.5% всех случаев заместительной почечной терапии (ЗПТ) и общая смертность среди ТПН с ММ составила 58% по сравнению с 31% среди населения в целом. [9] [10] [11]

    Литая нефропатия является наиболее частой причиной повреждения почек при ММ, за которым следует гиперкальциемия. [12] Легкие цепи, продуцируемые моноклональными гаммопатиями, фильтруются через клубочки и подвергаются эндоцитозу рецепторами кубулина и мегалина. Когда концентрация FLC увеличивается, они подавляют возможности эндоцитоза, что приводит к увеличению концентрации в почечных канальцах.Некоторые из этих легких цепей устойчивы к деградации, тем самым накапливая и индуцируя провоспалительные цитокины вместе с активными формами кислорода, вызывая повреждение проксимальных канальцев и апоптоз. [13] Когда СЛЦ достигают дистальных канальцев, они агрегируются с белками Тамма-Хорсфалла (THP) или уромодулином с образованием миеломных цилиндров, что приводит к обструкции клубочкового кровотока, атрофии проксимальных канальцев и интерстициальному фиброзу. [14] [15] В конце концов, основной патофизиологией почечной дисфункции при ММ является почечный фиброгенез.[16]

    Поскольку отфильтрованные моноклональные легкие цепи могут вызывать образование гипса, закупорку дистальных канальцев, в тяжелых случаях они также могут разрывать канальцы. Утолщение базальных мембран клубочков и канальцев наблюдается при MIDD из-за отложения отфильтрованного иммуноглобулина. Отложения моноклональных Ig в клубочках могут приводить к образованию клубочковых отложений, напоминающих поражения Киммельштейна-Вильсона. Взаимодействие между легкими цепями иммуноглобулина и другими белками приводит к образованию бета-складчатых листов, вызывая, таким образом, AL.Тромботическая микроангиопатия (ТМА) может быть результатом иммуноглобулинового повреждения эндотелия или использования химиотерапии. Отложение моноклонального IgM (большего размера по сравнению с IgG) может привести к синдрому гипервязкости. Точно так же отложение моноклонального IgA может привести к пурпуре Геноха-Шонлейна (HSP) или нефропатии IgA. [17] [18] [19]

    Может вызывать синдром Фанкони путем образования кристаллических включений в проксимальных канальцах. In vitro было показано, что повышенная дистальная доставка хлорида натрия может дополнительно осаждать THP и белки Бенс-Джонса.Таким образом, использование петлевых диуретиков способствует формированию гипсовой повязки, ингибируя котранспортер хлорида натрия и калия и увеличивая дистальную доставку хлорида натрия. [20]

    Гистопатология

    При гипертонической нефропатии выявляется хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия наряду с атрофией канальцев, интерстициальным фиброзом и слоистыми внутриканальцевыми цилиндрами.

    Анамнез и физическое состояние

    Начальные симптомы могут быть нечеткими, включая потерю аппетита и веса, боль в костях или симптомы, связанные с почечной недостаточностью.Лабораторное обследование может выявить нарушение функции почек или обострение хронической болезни почек (ХБП), гиперкальциемию и анемию. Около 75% пациентов страдают анемией. Пациенты с нефропатией легких цепей имеют острое повреждение почек (ОПН) или обострение ХБП и протеинурию. Протеинурия — это преимущественно моноклональный иммуноглобулин, известный как белок Бенс-Джонса (FLC в моче). Пациенты с AL и MIDD могут иметь системные симптомы, включая пурпуру, желудочно-кишечное кровотечение, поражение сердца, приводящее к аритмиям, или симптомы, связанные с сердечной недостаточностью.Поражение сердца чаще встречается при ОЛ. Обычно артериальная гипертензия наблюдается у пациентов с гипертонической нефропатией и MIDD из-за почечной недостаточности. Пациенты с AL могут иметь гипотонию из-за поражения вегетативной нервной системы или сердечной системы. [21] [22] [23] Синдром Фанкони может проявляться глюкозурией при отсутствии диабета наряду с электролитными нарушениями (включая гипонатриемию, гипокалиемию, гипофосфатемию, тип II или ацидоз проксимальных канальцев) из-за дефектной реабсорбции проксимальных канальцев.

    Оценка

    Диагностика почечной недостаточности у пациента с дискразией плазматических клеток должна проводиться с осторожностью, поскольку без лечения прогноз очень мрачный. CKD-EPI с использованием цистатина C не только позволяет прогнозировать общую выживаемость, но также может диагностировать большее количество пациентов с почечной недостаточностью при ММ. Креатинин более 2 мг / дл является одним из критериев диагностики почечной недостаточности, вторичной по отношению к ММ, наряду с гемоглобином менее 10 г / дл, уровнем кальция в сыворотке более 12 мг / дл. Индикаторная полоска мочи может ввести в заблуждение, поскольку она определяет только альбумин, а не парапротеины.Мочу необходимо анализировать с помощью сульфосалициловой кислоты, чтобы обнаружить аномальные белки миеломы. Количественное определение содержания белка и креатинина в суточной моче будет ненормальным из-за присутствия парапротеинов. Следует подозревать парапротеины, если соотношение микроальбумина мочи к креатинину мочи низкое, а соотношение белка мочи к креатинину мочи высокое. Выполняются бессывороточные легкие цепи (SFLC), электрофорез сывороточного белка (SPEP), иммунофиксация сыворотки (SIFE), электрофорез мочи (UPEP) и иммунофиксация мочи (UIFE).SPEP не обладает чувствительностью, поскольку он не может различать моноклональные и поликлональные легкие цепи, тогда как SIFE имеет ограниченное использование для мониторинга прогрессирования или ответа на лечение легких цепей миеломы. [24]

    Литая нефропатия обычно проявляется протеинурией в отсутствие альбуминурии, поскольку базальная мембрана клубочков (GBM) остается нетронутой. Принимая во внимание, что MIDD и амилоид легкой цепи проявляются протеинурией и альбуминурией из-за участия GBM.

    Анализ SFLC количественно определяет концентрацию циркулирующих каппа- и лямбда (несвязанных) свободных легких цепей (FLC).Нормальное бессывороточное отношение каппа к лямбда составляет от 0,26 до 1,65 у пациентов без почечной недостаточности. Пациенты с почечной недостаточностью имеют высокий SFLC, а у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью он может достигать 3,1. Повышенные СЛЦ вместе с аномальным отношением каппа к лямбда указывают на нарушение моноклональных плазматических клеток. Анализ SFLC более чувствителен, чем электрофорез белков мочи для обнаружения FLC. Это помогает диагностировать новые случаи, а также рецидив заболевания. Нефропатию легкой цепи следует подозревать у любого пациента с необъяснимым повреждением почек в течение менее 6 месяцев и повышенным уровнем FLC, превышающим или равным 1500 мг / л.

    Хотя биопсия почки является диагностическим тестом для подтверждения связи между моноклональным белком и заболеванием почек, ее можно отложить в следующих ситуациях:

    • Предположительный диагноз нефропатии с отливом легкой цепи может быть поставлен при наличии ММ при ОПП или подостром поражении почек с концентрацией SFLC, превышающей или равной 1500 мг / л, преобладанием моноклональных легких цепей в моче по данным электрофореза белков мочи и иммунофиксации.

    • Предположительный диагноз амилоидоза почек может быть установлен у пациентов с альбуминурией или нефротическим синдромом с установленным диагнозом AL легкой цепи иммуноглобулина на основании биопсии непочечных тканей.

    • Предположительный диагноз проксимальной тубулопатии легкой цепи может быть поставлен у пациентов с множественной миеломой или моноклональной гаммопатией, когда они проявляют симптомы, соответствующие синдрому Фанкони (аминоацидурия, глюкозурия у людей, не страдающих диабетом, гипофосфатемия, гипокалиемия, гипоурикемия).

    Лечение / ведение

    Первоначальное лечение должно быть направлено на оценку степени почечной недостаточности и коррекцию гемодинамики, объемного статуса и электролитных нарушений. Образование слепков и концентрацию парапротеинов необходимо минимизировать как можно раньше. У большинства пациентов имеется определенная степень поражения почек, которая восстанавливается после лечения миеломы.

    Нефротоксические агенты, включая нестероидные противовоспалительные агенты, ингибиторы ренин-ангиотензина, внутривенное контрастирование и гипотензию.Пациенты должны получать достаточное количество жидкости. Следует избегать петлевых диуретиков, так как они могут ускорить формирование гипса. В зависимости от тяжести почечной недостаточности и симптомов гемодиализ необходим для коррекции кислотно-щелочного баланса, электролитных нарушений, симптомов перегрузки объемом и уремических симптомов. [1] [25] [26] Наряду с продолжительными сеансами диализа, использование диализного картриджа, который может помочь эффективно удалить легкие цепи, улучшает восстановление почек. [27] [28]

    Концентрацию парапротеинов можно снизить с помощью химиотерапии и плазмафереза ​​или плазмафереза.Молекулярная масса FLC составляет примерно 25-50 кДа. Доказательства в пользу использования плазмафереза ​​ограничены при гипертонической нефропатии из-за большого объема распределения легких цепей, приводящего к быстрому отскоку легких цепей после лечения [29] [30]. Каждый сеанс удаляет <10% внеклеточных FLC. Есть четкое указание на синдром повышенной вязкости, связанный с миеломой IgM, IgA и IgG3. Он не влияет на общую выживаемость или потребность в гемодиализе. Leung и соавт. Продемонстрировали эффективность плазмообмена (PE) при подтвержденной биопсией миеломной нефропатии и пришли к выводу, что PE для удаления FLC играет роль только в подтвержденных биопсией MCN, у которых уровень sFLC снижен на 50% по сравнению с исходным уровнем.[30]

    Примерно у 80% пациентов функция почек может восстановиться к 3 неделям, если наблюдается снижение SFLC как минимум на 60%. Этого можно добиться за счет ранней диагностики и своевременного начала лечения. Во время лечения необходимо тщательно контролировать лаборатории на предмет любых признаков синдрома лизиса опухоли, который характеризуется гиперурикемией, гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гипокальциемией. Наиболее распространенная схема лечения ММ включает циклофосфамид, бортезомиб (велкад) и дексаметазон (CyBorD) или леналидомид (ревлимид), дексаметазон (Rd), ревлимид, велкаде, дексаметазон (RVD), велкаде, дексаметазон, дексаметазон (VT).Наиболее часто используемым средством является бортезомиб, и он имеет быстрое начало действия. Он не дозируется для почек, однако дозировку леналидомида необходимо корректировать в зависимости от клиренса креатинина.

    Использование бисфосфонатов для снижения риска заболеваний скелета и гиперкальциемии. Чаще всего используются пальмидронат и золедроновая кислота. Осторожно при почечной недостаточности. Пальмидроновая кислота может вызывать фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). В условиях пониженной СКФ деносумаб предпочтительнее бисфосфонатов.

    Риск контрастно-индуцированной нефропатии (CIN) у пациентов с дискразией плазматических клеток и хронической почечной недостаточностью можно оценить по уровням бета-2-микроглобулина. Уровни ниже 2,8 мг / л имеют 100% отрицательную прогностическую ценность [31]. В руководстве рекомендуется повышать риск CIN, когда расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <45 мл / мин на 1,73 м2. Пересадка почки может рассматриваться, если миелома находится в стадии ремиссии не менее 3-5 лет. Это может быть связано с рецидивом миеломы из-за использования иммунодепрессантов и Ig-опосредованного отторжения трансплантата.

    Дифференциальный диагноз

    Интенсивное преренальное состояние в зависимости от степени гиперкальциемии.

    Амилоидоз

    Моноклональная гаммапатия почечной значимости (MGRS)

    Полинейропатия, Органомегалия, Эндокринопатия, Моноклональная гаммопатия и изменения кожи (POEMS)

    Прогноз

    Прогноз поражения почек в основном зависит от степени поражения почек. Пациенты с нарушением функции почек могут иметь среднюю выживаемость около 20 месяцев. Ответ на химиотерапию является основным предиктором результатов выживания.Средняя выживаемость пациентов, отвечающих на химиотерапию, составляет 3 года.

    Осложнения

    Повреждение почек

    Синдром лизиса опухоли

    Гиперкальциемия

    Синдром гипервязкости

    Диализ

    Скелетные события, включая переломы

    Компрессия спинного мозга

    9000 9000

    Деферическая невропатология

    и обучение пациентов

    • Почечная недостаточность — частое осложнение множественной миеломы.При первоначальном диагнозе от 20% до 40% пациентов с множественной миеломой имеют определенную степень почечной недостаточности.

    • Может поражать различные части почек, включая клубочки, канальцы и интерстиций.

    • Необходимо провести свободные легкие цепи сыворотки (SFLC), электрофорез сыворотки, электрофорез мочи и иммунофиксацию.

    • Первоначальное лечение должно быть направлено на оценку степени почечной недостаточности, коррекцию гемодинамики, объемного статуса и электролитных нарушений.

    • Наиболее часто используемым химиотерапевтическим средством является бортезомиб, и он имеет быстрое начало действия.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Множественная миелома поражает многие системы органов и лучше всего лечится межпрофессиональной командой. Поражение почек хорошо документировано у пациентов с заболеваниями плазматических клеток. Образующиеся легкие цепи фильтруются через клубочки и подвергаются эндоцитозу рецепторами мегалина. Некоторые из этих легких цепей устойчивы к деградации и имеют тенденцию накапливаться, вызывая повреждение проксимальных канальцев.Он также может вызвать синдром Фанкони за счет образования кристаллических включений в проксимальных канальцах. Важно привлечь нефролога на раннем этапе развития заболевания, поскольку почечная недостаточность является осложнением множественной миеломы. Первоначальное лечение должно быть направлено на оценку степени почечной недостаточности, коррекцию гемодинамики, объемного статуса и электролитных нарушений. Следует проконсультироваться с гематологом по поводу общего лечения заболевания. Прогноз для пациентов с поражением почек при множественной миеломе зависит от тяжести почечной дисфункции и других сопутствующих заболеваний.Тем, у кого необратимо нарушена функция почек, необходим диализ. Однако на этом этапе продолжительность жизни значительно сокращается. (Уровень II)

    Непрерывное образование / Контрольные вопросы

    Ссылки

    1.
    Гёдеке В., Шмидт Дж. Дж., Брэсен Дж. Х., Коенеке К., Халлер Х. [Диагностика и лечение поражения почек при заболеваниях плазматических клеток: Поражение почек при множественной миеломе и моноклональных гаммопатиях. Интернист (Берл). 2019 Янв; 60 (1): 10-22.[PubMed: 30635666]
    2.
    Boudhabhay I, Titah C, Talbot A, Harel S, Verine J, Touchard G, Kaaki S, Gabison E, Vasseur V, Mauget-Faÿsse M, Sené T. Множественная миелома с кристаллами -сохранение гистиоцитоза, кристаллической подоцитопатии и проксимальной тубулопатии легкой цепи, выявленных аномалиями сетчатки: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). 2018 декабрь; 97 (52): e13638. [Бесплатная статья PMC: PMC6314660] [PubMed: 30593133]
    3.
    Merlini G, Wechalekar AD, Palladini G. Системный амилоидоз легких цепей: обновление для лечащих врачей.Кровь. 2013 27 июня; 121 (26): 5124-30. [PubMed: 23670179]
    4.
    Розенбаум К., Ясилек Дж., Лаубах Дж., Паба Прада С., Ричардсон П., Якубовяк А.Дж. Развивающиеся стратегии начального лечения множественной миеломы. Семин Онкол. 2013 Октябрь; 40 (5): 592-601. [PubMed: 24135404]
    5.
    Bridoux F, Desport E, Frémeaux-Bacchi V, Chong CF, Gombert JM, Lacombe C, Quellard N, Touchard G. Гломерулонефрит с изолированными отложениями C3 и моноклональной гаммопатией: случайная связь? Clin J Am Soc Nephrol.2011 сентябрь; 6 (9): 2165-74. [Бесплатная статья PMC: PMC3358988] [PubMed: 21784830]
    6.
    Khamlichi AA, Rocca A, Touchard G, Aucouturier P, Preud’homme JL, Cogné M. Роль вариабельной области легкой цепи в миеломе с отложением легкой цепи болезнь: данные экспериментальной модели. Кровь. 1995, 15 ноября; 86 (10): 3655-9. [PubMed: 7579330]
    7.
    Hutchison CA, Batuman V, Behrens J, Bridoux F, Sirac C, Dispenzieri A, Herrera GA, Lachmann H, Sanders PW., Международная исследовательская группа по почкам и моноклональной гаммопатии.Патогенез и диагностика острого повреждения почек при миеломной болезни. Нат Рев Нефрол. 2011 г., 01 ноября; 8 (1): 43-51. [Бесплатная статья PMC: PMC3375610] [PubMed: 22045243]
    8.
    Woodruff R, Sweet B. Множественная миелома с массивной протеинурией Бенс-Джонса и сохранением функции почек. Aust N Z J Med. 1977 Февраль; 7 (1): 60-2. [PubMed: 266896]
    9.
    Abbott KC, Agodoa LY. Множественная миелома и нефропатия, связанная с легкими цепями, при терминальной стадии почечной недостаточности в США: характеристики пациентов и выживаемость.Clin Nephrol. 2001 сентябрь; 56 (3): 207-10. [PubMed: 11597035]
    10.
    Цакирис Д. Д., Стел В. С., Финне П., Фрейзер Е., Хеаф Дж., Де Мистер Дж., Шмальдинст С., Деккер Ф., Веррина Е., Ягер К. Дж.. Частота и исход пациентов, начинающих заместительную почечную терапию по поводу терминальной стадии почечной недостаточности из-за множественной миеломы или болезни отложений легких цепей: исследование реестра ERA-EDTA. Пересадка нефрола Dial. 2010 Апрель; 25 (4): 1200-6. [PubMed: 20037169]
    11.
    Элеутеракис-Папаяков В., Бамиас А., Гика Д., Симеонидис А., Пули А., Анагностопулос А., Михали Е., Экономопулос Т., Зервас К., Димопулос М.А., Группа изучения греческой миеломы. Почечная недостаточность при множественной миеломе: частота, корреляция и прогностическое значение. Лимфома лейка. 2007 февраль; 48 (2): 337-41. [PubMed: 17325894]
    12.
    Bladé J, Rosiñol L. Почечные, гематологические и инфекционные осложнения при множественной миеломе. Лучшая практика Res Clin Haematol. 2005; 18 (4): 635-52. [PubMed: 16026742]
    13.
    Sengul S, Zwizinski C., Batuman V. Роль путей MAPK в индуцированной легкой цепью продукции цитокинов в клетках проксимальных канальцев человека.Am J Physiol Renal Physiol. 2003 июн; 284 (6): F1245-54. [PubMed: 12582006]
    14.
    Эррера Г.А., Сандерс П.В. Парапротеинемические заболевания почек с вовлечением тубулоинтерстиция. Contrib Nephrol. 2007; 153: 105-15. [PubMed: 17075226]
    15.
    Димопулос М.А., Кастрит Е, Розинол Л., Бладе Дж., Людвиг Х. Патогенез и лечение почечной недостаточности при множественной миеломе. Лейкемия. 2008 августа; 22 (8): 1485-93. [PubMed: 18528426]
    16.
    Эррера Г.А., Джозеф Л., Гу X, Хью А., Барлоги Б.Патологический спектр почек в серии аутопсий пациентов с дискразией плазматических клеток. Arch Pathol Lab Med. 2004 август; 128 (8): 875-9. [PubMed: 15270616]
    17.
    Daidola G, Guarena C, Brustia M, Leonardi G, Vigotti FN, Marciello A, Bianco S, Chiarinotti D, Saltarelli M, Besso L, Biancone L. [Эффективность SUPRA HFR в лечение острого поражения почек при миеломной болезни. G Ital Nefrol. 2018 декабрь; 35 (6) [PubMed: 30550040]
    18.
    Фава А, Фулладоса Х, Монтеро Н., Драйбе Дж., Торрас Дж., Гома М., Крузадо Дж. М..Лечение множественной миеломы с поражением почек: взгляд нефролога. Clin Kidney J. 2018 декабрь; 11 (6): 777-785. [Бесплатная статья PMC: PMC6275441] [PubMed: 30524711]
    19.
    Burwick N, Adams SV, Todd-Stenberg JA, Burrows NR, Pavkov ME, O’Hare AM. Ассоциация моноклональной гаммопатии с прогрессированием до ESKD среди ветеранов США. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 декабря 07; 13 (12): 1810-1815. [Бесплатная статья PMC: PMC6302323] [PubMed: 30442867]
    20.
    Сандерс П. У., Букер Б. Б., Бишоп Дж. Б., Чунг Х. С..Механизмы формирования внутрипочечного белкового слепка низкомолекулярными белками. J Clin Invest. 1990 Февраль; 85 (2): 570-6. [Бесплатная статья PMC: PMC296460] [PubMed: 2298921]
    21.
    Китчлу А., МакАртур Э., Амир Э., Бут CM, Сутрадхар Р., Маджид Х., Нэш Д.М., Сильвер С.А., Гарг А.А., Чан К.Т., Ким С.Дж. , Уолд Р. Острая травма почек у пациентов, получающих системное лечение рака: популяционное когортное исследование. J Natl Cancer Inst. 01 июля 2019; 111 (7): 727-736. [Бесплатная статья PMC: PMC6624169] [PubMed: 30423160]
    22.
    Такано Дж., Мине С., Мочизуки М., Танака Н., Хагивара С. Миелома на поздней стадии поражает почки без значительного влияния на функцию почек: результаты 53 вскрытий в одном институте. Int J Hematol. 2019 Февраль; 109 (2): 147-153. [PubMed: 30327925]
    23.
    Huskey JL, Heilman RL, Khamash H, Fonseca R. Трансплантация почки в эпоху современной терапии множественной миеломы. Трансплантация. 2018 декабрь; 102 (12): 1994-2001. [PubMed: 30211830]
    24.
    Кацманн Дж. А., Кларк Р. Дж., Абрахам Р. С., Брайант С., Лимп Дж. Ф., Брэдвелл А. Р., Кайл Р. А..Референсные интервалы сыворотки и диагностические диапазоны для легких цепей свободных каппа и свободных лямбда иммуноглобулинов: относительная чувствительность для обнаружения моноклональных легких цепей. Clin Chem. 2002 сентябрь; 48 (9): 1437-44. [PubMed: 12194920]
    25.
    Группа совместных исследований почечной недостаточности множественной миеломы. [Экспертный консенсус по диагностике и лечению пациентов с почечной недостаточностью множественной миеломы]. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 2017 г. 01 ноября; 56 (11): 871-875. [PubMed: 29136724]
    26.
    Китайская гематологическая ассоциация; Китайское общество гематологии; Китайский комитет по миеломе — Китайская гематологическая ассоциация. [Руководство по диагностике и лечению множественной миеломы в Китае (редакция 2017 г.)]. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 2017 г. 01 ноября; 56 (11): 866-870. [PubMed: 29136723]
    27.
    Hutchison CA, Cockwell P, Stringer S, Bradwell A, Cook M, Gertz MA, Dispenzieri A, Winters JL, Kumar S, Rajkumar SV, Kyle RA, Leung N. бессывороточные легкие цепи связаны с восстановлением почек при миеломной почке.J Am Soc Nephrol. 2011 июн; 22 (6): 1129-36. [Бесплатная статья PMC: PMC3103732] [PubMed: 21511832]
    28.
    Hutchison CA, Heyne N, Airia P, Schindler R, Zickler D, Cook M, Cockwell P, Grima D. Уровни свободной легкой цепи иммуноглобулина и восстановление после миелома почки на лечении химиотерапией и гемодиализом с высоким порогом отсечки. Пересадка нефрола Dial. 2012 Октябрь; 27 (10): 3823-8. [PubMed: 22273664]
    29.
    Cserti C, Haspel R, Stowell C, Dzik W. Удаление легкой цепи с помощью плазмафереза ​​при почечной недостаточности, связанной с миеломой.Переливание. 2007 Март; 47 (3): 511-4. [PubMed: 17319833]
    30.
    Леунг Н., Герц М.А., Зельденруст С.Р., Раджкумар С.В., Диспензиери А, Фервенца ФК, Кумар С., Лейси М.К., Ласт Дж. А., Грейп П. Р., Витциг Т. Е., Хейман С. Р., Рассел С. Дж., Кайл Р.А., Винтерс Дж. Л.. Улучшение гипертонической нефропатии с помощью плазмафереза ​​зависит от диагноза и от уменьшения количества свободных легких цепей в сыворотке крови. Kidney Int. 2008 июнь; 73 (11): 1282-8. [PubMed: 18385667]
    31.
    Pahade JK, LeBedis CA, Raptopoulos VD, Avigan DE, Yam CS, Kruskal JB, Pedrosa I.Частота возникновения контрастно-индуцированной нефропатии у пациентов с множественной миеломой, которым проводится КТ с контрастным усилением. AJR Am J Roentgenol. 2011 Май; 196 (5): 1094-101. [PubMed: 21512075]

    Какова патофизиология миеломы почек (гипертоническая нефропатия)?

  4. Smithline N, Kassirer JP, Cohen JJ. Нефропатия легких цепей. Дисфункция почечных канальцев, связанная с протеинурией легких цепей. N Engl J Med . 1976, 8 января. 294 (2): 71-4. [Медлайн].

  5. Herrera GA.Проксимальные тубулопатии, связанные с моноклональными легкими цепями: спектр клинико-патологических проявлений и молекулярный патогенез. Арч Патол Лаб Мед . 2014 Октябрь 138 (10): 1365-80. [Медлайн].

  6. Коэн С., Ройер Б., Джавог В., Салат Р., Эль-Каруи К., Колье А. и др. Бортезомиб дает высокий уровень гематологического ответа с увеличенной выживаемостью почек при болезни отложения моноклональных иммуноглобулинов. Почки Инт . 2015 ноябрь 88 (5): 1135-1143.[Медлайн].

  7. Niewmierzycka A, Kurman M, Leśniak M, Winiarska A, Pawłowska A. Распространенность и клиническое значение аномального соотношения каппа / лямбда легких цепей в сыворотке у пациентов с хронической болезнью почек. Pol Arch Med Wewn . 2015. 125 (7-8): 532-7. [Медлайн].

  8. Адамс W. Mollitis ossium. Trans Pathol Soc Лондон . 1872. 23: 186.

  9. Гленнер Г.Г., Терри В., Харада М. и др. Белки амилоидных фибрилл: доказательство гомологии с легкими цепями иммуноглобулина путем анализа последовательности. Наука . 1971 г. 11 июня. 172 (988): 1150-1. [Медлайн].

  10. Каплан Б., Рамирес-Альварадо М., Сиккинк Л. и др. Свободные легкие цепи в плазме пациентов с амилоидозом легких цепей и болезнью отложения неамилоидных легких цепей. Высокая доля и гетерогенность моноклональных свободных легких цепей с дисульфидными связями как патогенные признаки амилоидной болезни. Br J Haematol . 2009 Март 144 (5): 705-15. [Медлайн].

  11. Gavriatopoulou M, Terpos E, Kastritis E, Dimopoulos MA.Современные методы лечения почечной недостаточности, вызванной множественной миеломой. Эксперт Опин Фармакотер . 2016 17 ноября (16): 2165-2177. [Медлайн].

  12. Bate KL, Clouston D, Packham D, Ratnaike S, Ebeling PR. Нефропатия, индуцированная легкой цепью лямбда: редкая причина синдрома Фанкони и тяжелой остеомаляции. Am J Kidney Dis . 1998 Декабрь 32 (6): E3. [Медлайн].

  13. Katzmann JA, Abraham RS, Dispenzieri A, et al. Диагностическая эффективность количественного анализа легкой цепи каппа и лямбда в клинической практике. Clin Chem . 2005 Май. 51 (5): 878-81. [Медлайн].

  14. Рао М., Ю В.В., Чан Дж., Патель К., Коменцо Р., Ламонт Дж. Л. и др. Анализ свободной легкой цепи сыворотки для диагностики, лечения и прогноза дискразий плазматических клеток. Сравнительные обзоры эффективности AHRQ . 2012 август [Medline].

  15. Перес-Суарес Г., Рая Дж. М., Альварес А. и др. Прогрессирующая почечная недостаточность как первое проявление болезни отложения моноклональных легких цепей с быстрым поражением многих органов. Клин Нефрол . 2009 Март 71 (3): 314-7. [Медлайн].

  16. Ву СК, Ян А.Х., Лай Х.С., Лин Б.С. Комбинированная проксимальная тубулопатия, гистиоцитоз с хранением кристаллов и нефропатия при гипертонии у пациента с множественной миеломой легких цепей. БМК Нефрол . 2017 25 мая. 18 (1): 170. [Медлайн]. [Полный текст].

  17. Stehlé T, Vignon M, Flamant M, Figueres ML, Rabant M, Rodenas A и др. Потеря канальцевой секреции креатинина как единственный признак дисфункции тубулярных проксимальных клеток при проксимальной тубулопатии легкой цепи: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор) . 2016 июн.95 (26): e3815. [Медлайн]. [Полный текст].

  18. Аппин М.С., Праяга А.К., Шринивас Б.Х., Рапур Р., Десаи М., Дакшина Мурти К.В. Иммунофлуоресценция легких цепей при различных нефропатиях. Индийский Дж. Патол Микробиол . 2011 Янв-март. 54 (1): 55-8. [Медлайн].

  19. Gharwan H, Truica CI. Химиотерапия на основе бортезомиба при болезни отложения легких цепей, проявляющейся острой почечной недостаточностью. Мед Онкол .2011 г. 9 апреля [Medline].

  20. Firkin F, Hill PA, Dwyer K, et al. Устранение диализ-зависимой почечной недостаточности при болезни отложения легких цепей путем трансплантации аутологичных стволовых клеток периферической крови. Am J Kidney Dis . 2004 Сентябрь 44 (3): 551-5. [Медлайн].

  21. Стокс М.Б., Валерий А.М., Херлитц Л., Хан А.М., Зигель Д.С., Марковиц Г.С. и др. Проксимальная тубулопатия легкой цепи: клинические и патологические характеристики в эпоху современного лечения. Дж. Ам Соц Нефрол . 2016 май. 27 (5): 1555-65. [Медлайн]. [Полный текст].

  22. Zucchelli P, Pasquali S, Cagnoli L, et al. Исследование контролируемого плазмафереза ​​при острой почечной недостаточности, вызванной множественной миеломой. Почки Инт . 1988 июн. 33 (6): 1175-80. [Медлайн].

  23. Джонсон В.Дж., Кайл Р.А., Пинеда А.А. и др. Лечение почечной недостаточности, связанной с множественной миеломой. Плазмаферез, гемодиализ и химиотерапия. Arch Intern Med .1990 Apr.150 (4): 863-9. [Медлайн].

  24. Кларк В.Ф., Стюарт А.К., Рок Г.А. и др. Плазмообмен, когда миелома проявляется как острая почечная недостаточность: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Интерн Мед. . 2005 декабрь 6. 143 (11): 777-84. [Медлайн].

  25. Леунг Н. Плазмообмен при множественной миеломе. Энн Интерн Мед. . 21 марта 2006 г. 144 (6): 455; ответ автора 455. [Medline].

  26. Леунг Н., Герц М.А., Зельденруст С.Р. и др.Улучшение гипертонической нефропатии с помощью плазмафереза ​​зависит от диагноза и от уменьшения количества свободных легких цепей в сыворотке крови. Почки Инт . 2008 июнь 73 (11): 1282-8. [Медлайн].

  27. Кларк В.Ф., Гарг А.Х. Плазмаферез при миеломной почке: выброс (ы) прочь ?. Почки Инт . 2008 июн.73 (11): 1211-3. [Медлайн].

  28. Burnette BL, Leung N, Rajkumar SV. Улучшение функции почек при миеломе с помощью бортезомиба плюс плазмаферез. N Engl J Med .2011 16 июня. 364 (24): 2365-6. [Медлайн].

  29. Hutchison CA, Cockwell P, Stringer S, et al. Раннее снижение бессывороточных легких цепей ассоциируется с восстановлением почек при миеломной болезни почек. Дж. Ам Соц Нефрол . 2011 июн. 22 (6): 1129-36. [Медлайн]. [Полный текст].

  30. Hutchison CA, Bradwell AR, Cook M и др. Лечение острой почечной недостаточности, вторичной по отношению к множественной миеломе, с помощью химиотерапии и расширенного гемодиализа с высоким порогом отсечки. Clin J Am Soc Nephrol .2009 апр. 4 (4): 745-54. [Медлайн]. [Полный текст].

  31. Harding S, Provot F, Beuscart JB и др. Агрегированные свободные легкие цепи сыворотки могут препятствовать адекватному удалению при гемодиализе с высокой отсечкой. Циферблат нефрола для трансплантации . 2011 26 апреля (4): 1438. [Медлайн].

  32. McCarthy CS, Becker JA. Множественная миелома и контрастные вещества. Радиология . 1992 Май. 183 (2): 519-21. [Медлайн].

  33. Огюстсон Б.М., Бегум Дж., Данн Дж. А., Барт Н. Дж., Дэвис Ф., Морган Дж. И др.Ранняя смертность после диагностики множественной миеломы: анализ пациентов, включенных в исследования Совета медицинских исследований Соединенного Королевства в период с 1980 по 2002 год — Рабочая группа Совета по медицинским исследованиям по лейкемии взрослых. Дж. Клин Онкол . 2005 20 декабря. 23 (36): 9219-26. [Медлайн]. [Полный текст].

    34. Миеломная нефропатия — обзор

    Миеломная нефропатия

    Хотя не гломерулярная болезнь, миеломная нефропатия (MCN), также известная как миелома почки , является прототипическим паранеопластическим заболеванием почек.Патогенез гипертонической нефропатии связан со связыванием свободных легких цепей Ig с уромодулином (белком Тамма-Хорсфалла), вызывая тубулоинтерстициальное повреждение за счет осаждения цилиндров легких цепей в дистальном отделе нефрона. Это происходит посредством взаимодействия или связывания комплементарной области-3 свободной легкой цепи с связывающим доменом легкой цепи уромодулина. 13 , 14 Заболеваемость MCN неизвестна, поскольку подавляющему большинству пациентов с миеломой биопсия почки не проводится.Тяжелая почечная недостаточность (часто требующая диализа) часто встречается у пациентов с подтвержденной биопсией MCN, 15 , и по сравнению с другими заболеваниями почек, связанными с моноклональными гаммапатиями, диагноз MCN поддерживается, если только небольшой процент общей протеинурии состоит из альбумин. 16 Наличие MCN при биопсии почек предвещает худший общий прогноз, чем наличие только отложения легких цепей. 17

    Первый принцип лечения MCN заключается в быстром снижении уровней свободных легких цепей в сыворотке путем воздействия на лежащий в основе клон плазматических клеток, что связано с улучшением почечных исходов. 15 Стратегии антиплазменных клеток значительно расширились за последние два десятилетия, включая ингибитор протеасом бортезомиб (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США — одобрено для лечения множественной миеломы в 2003 году) и трансплантацию высоких доз мелфалана / аутологичных стволовых клеток. Пациенты, достигшие почечного ответа на лечение, улучшили общую и почечную выживаемость 18 (таблица 21.1).

    Использование дополнительных экстракорпоральных методов лечения для дополнительного удаления легких цепей является спорным.Плазмообменная терапия использовалась со смешанными результатами в рандомизированных контролируемых исследованиях и ретроспективных сериях случаев. 19–22 Интерпретация этих данных осложняется небольшим числом пациентов, небольшим процентом пациентов, которым проводится биопсия почки для подтверждения диагноза MCN, и их публикацией до наступления эры современной терапии антиплазменными клетками.

    Гемодиализ с высоким порогом отсечки пропагандируется в MCN с теоретическим преимуществом удаления патогенных легких цепей из кровотока. 23 В недавно опубликованном исследовании 98 пациентов во Франции с почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе и подтвержденной биопсией MCN, рандомизировали для лечения с помощью интенсивного гемодиализа с высокой отсечкой по сравнению с обычным диализом в дополнение к стандартной химиотерапии (бортезомиб с дексаметазоном). 24 Независимость от диализа не различалась между группами лечения через 3 месяца (первичная конечная точка, 41% против 33%, p = 0,42), хотя больше пациентов, получавших диализ с высоким порогом отсечки, не получали диализ через 12 месяцев (вторичная конечная точка, 61% vs.38%, p = 0,02). Исследование EuLite (Европейское исследование по удалению свободной цепи света путем расширенного гемодиализа при гипертонической нефропатии) является еще одним рандомизированным контролируемым исследованием, изучающим диализ с высокой пороговой эффективностью в MCN, результаты которого ожидаются в ближайшее время 25 (Clinicaltrials.gov ID NCT00700531).

    Также проявляется интерес к лечению гипертонической нефропатии путем ингибирования взаимодействия свободных легких цепей с уромодулином в нефроне. Конкурентный ингибитор этого взаимодействия предотвращает почечную недостаточность в модели MCN у крыс. 14 На сегодняшний день не опубликовано никаких исследований, посвященных этому подходу на людях.

    Множественная миелома и заболевание почек — CORE Kidney

    Что такое множественная миелома?

    Множественная миелома — это тип рака крови, поражающий плазматические клетки. Плазматические клетки — это иммунные клетки, которые обычно вырабатывают специальные белки, называемые антителами, для борьбы с болезнями. Эти антитела являются частью защитной системы организма, нейтрализующей инфекции, вторгшиеся в кровоток.

    Как множественная миелома влияет на почки?

    Канальцы — это трубы, по которым фильтрованная кровь в конечном итоге становится мочой и выходит из организма в виде отходов. В почках есть множество фильтров, которые мы называем клубочками и . Кровь проходит через клубочки, а затем попадает в канальцы (трубы). Аномальные белки, которые вырабатываются плазматическими клетками у пациентов с множественной миеломой, плавают в кровотоке. Кровь проходит через фильтры в почках, и эти аномальные белки попадают в канальцы.Затем эти аномальные белки перемещаются по канальцам и могут соединяться с другим типом белка, обычно присутствующим в моче, белком Тамма Хорсфалла. Если эти два белка соединяются вместе, они становятся слишком большими для прохождения по канальцам и, следовательно, не могут выйти из почки в виде мочи. Эта комбинация белков приводит к образованию больших цилиндров, которые блокируют канальцы внутри почек. Эти канальцы похожи на трубы, по которым течет вода, когда они заблокированы, жидкость не может протекать через них. Эти блокировки приводят к повреждению почек.

    Помимо закупорки, эти цилиндры вызывают воспалительную реакцию в окружающей их почке. Когда почечная недостаточность возникает из-за этих закупорок, мы называем это гипертонической нефропатией или миеломной почкой.

    Канальцы почек также могут быть повреждены просто из-за токсического воздействия этих фильтрованных белков. Это может привести к нарушению функции почек даже при отсутствии гипсовой повязки. Однако миелома почек на сегодняшний день является наиболее частым проявлением заболевания почек у пациентов с множественной миеломой.

    Другие эффекты множественной миеломы включают:

    Анемия

    Производство злокачественных плазматических клеток препятствует производству нормальных красных и белых кровяных телец. Анемия возникает при низком уровне эритроцитов. Это может вызвать утомляемость, одышку и головокружение. По данным MMRF, около 60 процентов людей с миеломой страдают анемией.

    Слабая иммунная система

    Лейкоциты борются с инфекциями в организме.Они распознают вредные микробы, вызывающие болезни, и атакуют их. Большое количество раковых плазматических клеток в костном мозге приводит к низкому количеству нормальных лейкоцитов. Это делает организм уязвимым для инфекции.

    Аномальные антитела, вырабатываемые раковыми клетками, не помогают бороться с инфекцией. И они также могут обогнать здоровые антитела, что приведет к более ослабленной иммунной системе.

    Гиперкальциемия

    Потеря костной массы из-за миеломы приводит к тому, что избыток кальция попадает в кровоток.Люди с опухолями костей подвергаются повышенному риску развития гиперкальциемии. Гиперкальциемия также может быть вызвана сверхактивными паращитовидными железами.

    Диагностика множественной миеломы:

    Диагноз множественной миеломы устанавливается с помощью ряда различных диагностических тестов, потому что миелому трудно диагностировать на основании какого-либо одного результата лабораторного исследования. Точный диагноз обычно является результатом рассмотрения нескольких факторов, включая физическое обследование, историю болезни, симптомы и результаты диагностических тестов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *