Микробный кератит: Микробные кератиты и ношение контактных линз. | Центр офтальмологии | www.ophthalmo.ru

Клинические исследование Инфекционный кератит — Реестр клинических исследований

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НОШЕНИЕМ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ: ДИАГНОСТИКА И ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ

04.06.2017

Gregory W. DeNaeyer, OD, FAAO

Индустрия контактной коррекции зрения за последние 30 лет добилась значительных успехов в улучшении материалов и дизайнов контактных линз, а также средств ухода за ними. В результате все больше пациентов могут с комфортом носить КЛ, дающие им качественное зрение без очков.
Но появляются осложнения – даже после тщательного подбора, даже у тех пациентов, которые хорошо осведомлены о правилах пользования и соблюдают их. Осложнения могут быть незначительными. Если они влияют на качество зрения и комфорт, результатом может быть временный отказ от ношения линз; но они также могут представлять и угрозу для зрения. В данной статье будут рассмотрены 7 типичных осложнений контактной коррекции зрения и даны рекомендации по диагностике и оказанию помощи, позволяющие вновь вернуть пациентам возможность здорового, безопасного ношения.

Реакция на растворы
Обычный пользователь КЛ потенциально подвергается воздействию многочисленных активных компонентов и консервантов, входящих в состав растворов для очистки и пропитывания линз, а также в состав искусственной слезы, лекарств и физрастворов. Если оставлять такие препараты в открытой упаковке, это может привести к аллергическому или токсическому ответу на один из компонентов раствора.
У пациентов с развившейся гиперчувствительностью к растворам для ухода за КЛ будут различные симптомы, которые могут включать дискомфорт во время ношения, покраснение и зуд. Данные обследования с помощью щелевой лампы могут показать один или несколько из следующих признаков: диффузная инъекция бульбарной конъюнктивы, значительная фолликулярная реакция на конъюнктиве нижнего века, поверхностный точечный и/или дерматит века.
Трудность диагностики заключается в том, что эти признаки и симптомы могут напоминать или частично совпадать с признаками и симптомами сезонных или хронических глазных аллергий и/или синдрома сухого глаза. К тому же, если это замедленная реакция гиперчувствительности IV типа, могут пройти месяцы воздействия на специфический антиген, прежде чем у пациента появятся симптомы. Например, поначалу вы можете и не подозревать, что наблюдаемые симптомы – следствие проблемы с многоцелевым раствором, если пациент успешно пользовался им на протяжении месяцев или лет. Но как только пациент станет чувствителен к специфическому антигену, достаточно будет один раз оставить раствор без крышки, чтобы вызвать немедленную реакцию. Таким образом, у типичного пользователя КЛ, который раньше не жаловался на болезненные симптомы, постепенно разовьется гиперчувствительность к раствору, и при ношении линз это неожиданно проявится как двусторонняя реакция аллергического типа.
Первая помощь при этом осложнении – попросить пациента прекратить ношение КЛ и использование любых растворов и глазных капель. Назначьте ему искусственную слезу без консервантов до тех пор, пока симптомы не исчезнут. Если вы подозреваете, что используемая пациентом система ухода является источником антигена, поменяйте раствор. Предпочтительно использовать пероксидную систему во избежание повторного развития гиперчувствительности. Другое хорошее средство – подобрать пациенту однодневные линзы.
Проблемы, связанные с растворами для ухода за КЛ, проявляются в виде диффузного поверхностного точечного кератита. Была установлена его связь с определенными комбинациями линз и растворов (Andrasko and Ryen, 2008). Хотя обычно это осложнение проходит без симптомов, была установлена связь между прокрашиванием роговицы и роговичными инфильтратами; те, у кого высокая степень прокрашивания, могут ощущать дискомфорт (Carnt et al, 2007; Andrasko and Ryen, 2008).
Ключ к успешному ведению таких пациентов – точно установленный диагноз. Токсическое действие растворов может проявляться по-разному у всех пациентов с билатеральным диффузным поверхностным точечным кератитом, иногда сопровождающимся инфильтративным кератитом. Помощь при этом осложнении включает отказ пациента от ношения линз и назначение искусственной слезы в качестве паллиативного лечения, пока симптомы не исчезнут. Когда такие пациенты снова начинают носить КЛ, назначайте им другой раствор. При использовании пероксидных систем реже всего встречается прокрашивание роговицы, вызванное несовместимостью линз и раствора, а также роговичные инфильтраты при ношении силиконгидрогелевых линз (Carnt et al, 2009).
Верхние дугообразные
повреждения эпителия
Дугообразные повреждения в верхней части роговицы – явление, связанное с ношением мягких контактных линз. Страдающие этим пациенты могут жаловаться на раздражение или ощущение инородного тела в глазу. Типичная картина – дугообразная область прокрашивания роговицы, которая может тянуться от «10 часов» до «2 часов» в пределах 1 мм от лимба. После снятия линзы эта область будет окрашена флюоресцеином. Хотя причина не совсем понятна, возможно, появление зоны эрозии – результат механического трения линзы о роговицу.
Наиболее часто это осложнение встречается у пациентов, носящих силиконгидрогелевые МКЛ с высоким модулем упругости, хотя дизайн и диа-метр линзы, скорее всего, также играют роль (Carnt et al, 2009). Предполагается, что если линза слишком сильно сдвинута к верхней части роговицы, она может прижиматься к роговице под воздействием верхнего века, и это вызывает трение, повреждающее эпителий (Caroline and Andre, 2009). Эти повреждения редко сопровождаются инфильтратами или рубцами.
Лечение предполагает отказ от ношения линз и смазывание роговицы искусственной слезой до полного исчезновения повреждений. Во избежание рецидивов подберите пациенту КЛ с более низким модулем упругости или с другим дизайном.

Папиллярный конъюнктивит, вызванный ношением КЛ
Папиллярный конъюнктивит, вызванный ношением КЛ (contact lens-induced papillary conjunctivitis, CLPC), – особый термин, обозначающий гигант-ский папиллярный конъюнктивит (GPC), развившийся из-за воздействия линзы на конъюнктиву верхнего века. Хотя патогенез CLPC не до конца понятен, он классифицируется как 1-й и 4-й тип иммунного ответа на линзы, покрытые слоем отложений (Katelaris, 1999; Stapleton et al, 2003). К тому же механическое раздражение из-за депозитов или материалов для МКЛ с высоким модулем упругости может привести к появлению медиаторов воспаления, вносящих свой вклад в развитие CLPC (Ballow et al, 1989; Ehlers et al, 1990). Симптомы включают пониженную переносимость линз, усиленное ощущение линзы на глазу, чрезмерную подвижность линз, повышенное слизеобразование, покраснение глаз, жжение и зуд (Donshik et al, 2008). Гигантские, гиперемированные папиллы отчетливо видны на верхней тарзальной пластинке и могут распространяться по всей поверхности или локализироваться в одном месте (Skotnitsky et al, 2006). В первом случае пациенты чаще жалуются на симптомы; второй случай CLPC, скорее всего, является результатом использования силиконгидрогелевых МКЛ.
Ключевой момент в диагностике CLPC – выворачивание век пациента. Каждому пользователю КЛ, жалующемуся на раздражение при ношении линз, необходимо вывернуть веки, чтобы поставить диагноз CLPC или убедиться в отсутствии заболевания. По-видимому, частота замены МКЛ – главный фактор развития CLPC. Ретро-спективное исследование 47 пациентов с заново подобранными МКЛ, проведенное Donshik and Porazinski (2000), показало, что заболеваемость CLPC составила 36% среди пациентов, менявших линзы раз в 4 недели или реже, но лишь 4,5% среди тех, кто менял линзы чаще. Ни у одного пациента, носившего МКЛ двухнедельной замены или однодневные линзы, CLPC не развился.
Для возврата пациентов с CLPC к комфортному ношению КЛ, по-видимому, необходимо временно отказаться от линз, с тем чтобы позже перейти на режим более частой замены. Другое исследование Donshik (1994), в котором принял участие 221 пациент с CLPC, показало, что при отсутствии перерыва в ношении лишь 50% из тех, кто остался при своих старых линзах, смогли ими пользоваться, в то время как 78% перешедших на новые линзы оценили этот опыт положительно. Однако в том же исследовании среди пациентов, прервавших ношение на 3–4 недели, доля успешного ношения составила: 68% среди тех, кто продолжил носить свои старые линзы, 81% среди тех, кому были подобраны жесткие газопроницаемые КЛ, и 91% среди тех, кто перешел на КЛ частой плановой замены.
Тактика ведения пациентов с CLPC такова: прервать на 3–4 недели ношение КЛ, а затем подобрать новые линзы частой плановой замены, предпочтительнее однодневные. Стоит подумать о том, чтобы назначить антигистаминное/стабилизирующее мастоциты средство для ускоренного восстановления глаз у пациентов с более тяжелой реакцией на раздражение. Воспаление в верхней тарзальной области уйдет вместе с CLPC, но значительно больше времени может уйти на восстановление размера и диаметра папилл, да и тарзальная конъюнктива может остаться утолщенной (Donshik et al, 2008).

Роговичные инфильтраты
Инфильтративный кератит – воспалительная реакция у пользователей МКЛ. В зависимости от этиологии она может наблюдаться на одном глазу или на обоих, симптомы могут отсутствовать или проявляться в виде слабой или средней боли. В больном глазу наблюдаются небольшие (менее 1 мм) инфильтраты на передней строме роговицы, без чрезмерных повреждений эпителия, с диффузной инфильтрацией от средне-периферийной зоны до периферии (Sweeney et al, 2003). Конъюнктива диффузно инъецирована. Инфильтративный кератит может быть вызван прокрашиванием роговицы (из-за несовместимости раствора с материалом КЛ), слишком плотной посадкой линзы или стафилококковой гиперчувствительностью, поскольку на линзе могут скапливаться грамположительные бактерии (Szczotka-Flynn, 2009).
Решение проблемы зависит от того, удастся ли устранить спусковой крючок. Поскольку инфильтративный кератит – заболевание неинфекционное, нет необходимости в антимикробной терапии. Пациенты должны прекратить носить линзы, пока глаза не придут в норму. Если вы подозреваете, что имеется проблема гиперчувствительности или токсичности, попытайтесь перевести пациента на пероксидную систему ухода или подберите новые МКЛ ежедневной замены. Гигиена век и однодневные линзы могут помочь при стафилококковой гиперчувствительности. Или подберите КЛ с более свободной посадкой, если предыдущие к концу дня слишком плотно сидели на глазах.
Острый «красный глаз», вызванный ношением КЛ (Contact Lens-Induced Acute Red Eye, CLARE) – стерильный воспалительный процесс на роговице и конъюнктиве, похожий на инфильтративный кератит, но с той разницей, что он бывает после пробуждения при использовании МКЛ в расширенном режиме ношения. Симптомы: раздражение, умеренная боль и светобоязнь. На роговице обычно развиваются небольшие (менее 1 мм) инфильтраты в передней строме от средне-периферийной до периферийной зоны. Предполагается, что эти инфильтративные полиморфные нейтрофилы появляются под воздействием реакции гиперчувствительности на экзо- и эндотоксины грамотрицательных бактерий, и ситуация обостряется из-за предвоспалительного состояния за-крытого глаза с надетой КЛ (San-karidurg et al, 1996; Holden et al, 1996).
Поскольку CLARE – неинфекционное воспаление, достаточно прекратить ношение КЛ и провести паллиативное лечение до полного устранения признаков и симптомов заболевания. Затем пациенты могут продолжить носить КЛ, но только в дневном режиме ношения.
Периферийная язва, вызванная КЛ (Contact Lens Peripheral Ulcer, CLPU), – это роговичный инфильтрат, наиболее часто встречающийся у пациентов, носящих КЛ в расширенном или непрерывном режиме (Stapleton and Wilcox, 2003). CLPU проявляется как четко ограниченный периферийный фокальный инфильтрат полиморфных нейтрофилов размером менее 2 мм, с диффузной инфильтрацией и поверх-ностным дефектом эпителия (Sweeney et al, 2003). Бульбарная инъекция обычно ограничена пределами квадранта, примыкающего к инфильтрату (Aasuri et al, 2003). На подопытных животных было показано, что этот тип роговичного инфильтрата встречается тогда, когда в глазу есть золотистый стафилококк, а в эпителии – трещины. Это открывает доступ к роговице бактериальным экзотоксинам. Таким образом, CLPU скорее всего появится в том случае, если на линзах пациента скапливаются микробы или биопленка, а эпителий роговицы поврежден.
CLPU не представляет угрозы для зрения, она проходит сама по себе по-сле того, как пациент прекращает носить КЛ, хотя на месте фокального инфильтрата формируется шрам. Почти никогда нет необходимости в местном офтальмологическом лечении, поскольку симптомы исчезают достаточно быстро после снятия линзы. Такой корнеальный инфильтрат, как CLPU, кажется незначительным по сравнению с куда более опасным микробным кератитом (Sweeney and Naduvilath, 2007). Однако, как будет еще раз отмечено ниже, по признакам и симптомам CLPU может напоминать микробный кератит. Если есть сомнения, особенно в том случае, когда вы не можете тщательно осмотреть пациента, консервативный подход предписывает начать монотерапию флюороцинолоном.

Микробный кератит
Микробный кератит остается самым серьезным осложнением при ношении КЛ, и успешное развитие силиконгидрогелевых материалов и однодневных КЛ не уменьшило распространенность этого заболевания, чреватого угрозой для зрения (Stapleton et al, 2008). Чаще всего оно возникает в результате бактериального заражения, и более чем в половине случаев виновата псевдомона (Keay et al, 2006). Чтобы могло произойти заражение роговицы, вредоносные микроорганизмы должны прилепиться к эпителию роговицы и проникнуть внутрь него. Гипоксия, связанная с ношением КЛ, может нарушать целостность эпителия роговицы, замедлять заживление повреждений и повышать микробное связывание, что может вызвать у пациента предрасположенность к инфекции (Madigan and Holden, 1992; Mauger and Hill, 1992).
Пациенты с микробным кератитом ощущают умеренную или сильную боль, светобоязнь, жалуются на покраснение глаз и выделения. Осмотр на щелевой лампе покажет на строме фокальный инфильтрат неправильной формы, по размеру превышающий 1 мм. Он может находиться в центральной, средне-периферийной или периферийной зоне роговицы наряду с диффузной инфильтрацией и поверхностным дефектом эпителия (Aasuri et al, 2003). Другие данные наблюдений включают отек века, диффузную общую, лимбальную и конъюнктивальную инъекцию, воспалительную реакцию передней камеры глаза и, возможно, гипопион.
Как было сказано выше, признаки и симптомы раннего микробного кератита могут отчасти напоминать тяжелую периферийную язву роговицы. Однако в отличие от нее отказ от ношения линз не принесет облегчения; на самом деле, без надлежащей антимикробной терапии состояние пациентов стремительно ухудшается. Напрашивается вывод: любую подозрительную язву роговицы нужно лечить как микробный кератит, пока не будет доказано обратное, поскольку задержка в лечении микробного кератита значительно ухудшит течение болезни.
Эффективность флюорцинолона существенно повлияла на методы лечения микробного кератита. Например, инфекцию, вызвавшую болезнь, не всегда определяют прямо в ходе начальной диагностики. Однако об этом стоит задуматься в следующих случаях: если повреждение расположено в центре роговицы, если размер очага повреждения превышает 2 мм (один из случаев, когда терапия при помощи флюорцинолона бессильна), если у пациента только один глаз или если его иммунитет ослаблен (Edwards et al, 2004). Если в вашем врачебном кабинете нельзя определить инфекцию методом клеточной культуры, необходимо направить пациента к специалисту по лечению роговицы.
Независимо от возможности применить метод культуры, вам следует немедленно использовать флюорцинолон для лечения предполагаемого микробного кератита. Помните, что действие этого препарата зависит от концентрации, так что назначьте пациенту начальную дозу каждые 15 минут. Общепринятая практика лечения – использовать флюорцинолоны нового поколения, в состав которых входит гатифлоксацин (Zymar, Allergan), моксифлоксацин (Vigamox, Alcon) и левофлоксацин (1,5%, Iquix, Vistakon Pharmaceuticals). Их широкий спектр действия охватывает как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии, поскольку эти лекарства блокируют редуплицирующие свойства ДНК-гиразы и топоизомеразы-4 (Thomas, 2008). Микробам труднее сопротивляться, так как для этого необходимы две мутации; тем не менее, есть документированные случаи сопротивления отдельных видов бактерий (Jhanji et al, 2007; Betanzos-Cabrera et al, 2009). Лечение инфекций, которые кажутся более грозными, можно также начать с усиленного применения аминогликозидов или цефазолина наряду с эмпирическим подходом к флюорцинолону (Forster, 1998).
Если пациенту был поставлен точный диагноз при помощи метода клеточной культуры, режим лечения может меняться в зависимости от того, какие именно микробы вызвали заболевание и как меняются ощущения больного. Акантамебный кератит может по-разному проявляться у любого пациента, заразившегося из-за грязной воды. Бывает, что боль выходит за пределы обычных клинических проявлений; есть случаи, когда антибиотики бесполезны. Бактерии акантамебы живут свободно, существуя в виде подвижных трофозоидов или спящих цист.
Диганостика иногда затруднена, но ее можно провести с помощью метода клеточной культуры, биопсии, конфокальной микроскопии, а также идентификации ДНК акантамебы по полимеразной цепной реакции. Если первоначальный диагноз окажется ошибочным, необходимое правильное лечение будет проводиться с задержкой, что может осложнить ход болезни. По сложившейся практике для местной терапии использовались бигуаниды, бролин, аминогликозиды или миконазол. Как бы то ни было, возможно, бигуаниды – единственное эффективное средство против устойчивых инцистированных форм (Dart et al, 2009). Восстановительный период может растянуться на 6 месяцев или больше.
В литературе встречаются споры по поводу применения дополнительных местных стероидов для лечения бактериального или акантамебного кератита. Повреждение и рубцевание тканей роговицы при микробном кератите частично вызвано возбудителями инфекции, но также происходит из-за вторичного воспаления. Если вы планируете назначить дополнительные стероиды, вводите их в схему лечения тогда, когда наблюдается определенное улучшение и реэпителизация (Cohen, 2009). Однако есть серьезный риск, что местные стероиды могут усилить вторичное заражение – побочный эффект вызванной стероидами иммуносупрессии (Hindman et al, 2009). Похожие дебаты велись и раньше в связи с использованием местных стероидов для лечения простого герпетического стромального кератита, и исследование под названием «Herpetic Eye Disease study» показало, что в этом случае они безопасны и эффективны (Wilhelmus et al, 1994). Подобное исследование необходимо, чтобы определить безопасность и эффективность дополнительных местных стероидов.
Грибковый микробный кератит встречается редко и, как и в случае с акантамебным кератитом, часто неверно диагностируется на начальной стадии. Подозрение на грибковую язву должно возникать при любом случае микробного кератита, не поддающегося начальной терапии. Натамицин, амфотерицин и вориконазол – вот весь выбор лекарств для местной терапии, хотя натамицин назначается наиболее часто (Loh et al, 2009). Грибковый кератит может поддаваться лечению медленно, и могут пройти месяцы лечебной профилактики, прежде чем грибок уйдет.
Хотя использование силиконгидрогелевых и однодневных КЛ не показало, что они способны уменьшить распространенность микробного кератита, потеря зрения из-за тяжелого микробного кератита менее вероятна при ношении однодневных линз (Dart et al, 2008; Stapleton et al, 2008). В будущем возможно применение при изготовлении КЛ антибактериальных технологий, позволяющих снизить частоту случаев микробного кератита, вызванного ношением линз.
Исследователи работают над антибактериальными добавками, которые можно было бы наносить на поверхность линзы или вводить в полимерный материал для предотвращения бактериального заражения или формирования биопленки – и то и другое может привести к развитию микробного кератита. Эти добавки должны быть нетоксичными, обладать широким спектром антимикробной активности и оказывать минимальное воздействие на нормальную флору глаза (Gabriel and Weisbarth, 2009).

Заключение
Ожидалось, что силиконгидрогелевые материалы и однодневные МКЛ уменьшат риск осложнений, связанных с ношением контактных линз. Силиконгидрогелевые линзы сократили риск гипоксических осложнений, таких как гиперемия и неоваскуляризация, тогда как использование однодневных линз снизило частоту осложнений, связанных с гиперчувствительностью, токсическими реакциями и папиллярным конъюнктивитом (Donshik, 1994; Radford et al, 2009). Тем не менее, все эти достижения не повлияли ни на общий риск острых неязвенных осложнений, ни на распространенность микробного кератита (Dart et al, 2008; Radford et al, 2009).
Правильная диагностика осложнений, связанных с ношением КЛ, на начальной стадии может быть затруднительна, поскольку их признаки и симптомы могут во многом совпадать, пересекаться. Аккуратное ведение истории пациента, тщательный осмотр и «детективное расследование» помогут вам повысить скорость и точность диа-гностики. Рациональное использование всех этих элементов позволит вернуть вашим пациентам возможность комфортного и безопасного ношения контактных линз.
С обширным списком литературы к статье, состоящим из 44 позиций, можно ознакомиться по ссылке.

Источник: журнал «Глаз»,
№2-2010

Микробный кератит, связанный с контактными линзами: как эпидемиология и генетика помогли нам с патогенезом и профилактикой — глаз

Предметы

Аннотация

Ношение контактных линз является распространенным предрасполагающим фактором при микробном кератите и является одним из двух предотвратимых факторов риска развития инфекции роговицы в трудоспособном возрасте. Наше понимание профилактики и профилактики инфекции роговицы, связанной с контактными линзами, основано на недавних эпидемиологических исследованиях, описывающих частоту возникновения и факторы риска заболевания, влияние возбудителя на тяжесть заболевания и оценку индивидуальных иммунных профилей в предрасположенности к и тяжесть заболевания. Хотя современные контактные линзы не снижают общую частоту возникновения кератита, снижение заболеваемости может быть достигнуто путем распознавания соответствующих факторов риска при тяжелом заболевании, включая предотвращение задержек с представлением соответствующего лечения и внимание к гигиенической практике при хранении. Тяжелый кератит чаще всего связан с возбудителем окружающей среды, а ежедневные одноразовые линзы связаны с менее серьезным заболеванием. Pseudomonas aeruginosa остается наиболее распространенной причиной инфекции роговицы, связанной с контактными линзами, вероятно, из-за ее уникальных характеристик вирулентности и способности выживать в контактных линзах / футляре для хранения / глазной среде. В двух недавних вспышках инфекций, связанных с контактными линзами, была продемонстрирована тесная связь с конкретными решениями для контактных линз. С момента отзыва этих конкретных растворов для контактных линз уровень кератита Acanthamoeba остался выше ожидаемого базового уровня, что указывает на неопознанные факторы риска, которые могут включать воздействие на окружающую среду. Индивидуальные различия в восприимчивости к микробному кератиту могут быть частично объяснены различиями в однонуклеотидных полиморфизмах в определенных генах цитокинов, особенно в тех, которые доказали свою защитную роль при инфекции роговицы.

Главный

Микробный кератит является потенциально ослепляющей инфекцией роговицы, которая редко встречается в нормальных глазах. ^{1, 2, 3 К} предрасполагающим факторам относятся заболевание глазной поверхности, травма глаза, износ контактных линз, системные заболевания и хирургия глаза. ^{2, 4, 5, 6, 7} В популяции трудоспособного возраста двумя основными предотвратимыми предрасполагающими факторами являются травма глаза и износ контактных линз, ^{5, 7} каждый составляет 1/3 новых случаев, поступающих в третичный справочный центр в Австралии. ⁷

Наше понимание профилактики и профилактики микробного кератита, связанного с контактными линзами, было основано на нескольких недавно разработанных проспективных эпидемиологических исследованиях, описывающих уровни заболеваемости и факторы риска, а также последние данные о возбудителях, патофизиологии и различиях между людьми. Эта статья имеет целью обобщить информацию, относящуюся к ограничению заболеваемости, связанной с этим условием.

Эпидемиология микробного кератита с современными контактными линзами

В таблицах 1, 2, 3 суммированы оценки заболеваемости из ряда исследований с гидрогелем, силиконовым гидрогелем и ежедневными одноразовыми контактными линзами, соответственно. Показатели заболеваемости, по-видимому, существенно не отличаются от современных материалов для контактных линз и способов изнашивания. Два ключевых вывода заключаются в том, что частота возникновения микробного кератита при использовании силиконовых гидрогелевых линз в течение ночи ничем не отличается от частоты использования гидрогелевых контактных линз (1 на 500 человек в год) и что ежедневные одноразовые контактные линзы не связаны с более низким риском возникновения Все микробные кератиты, чем ежедневно носить частые замены контактных линз.

Таблица в натуральную величину

Таблица в натуральную величину

Таблица в натуральную величину

Независимые факторы риска микробного кератита показывают некоторые различия между исследованиями, возможно, из-за различий в дизайне исследований, различий в методах ношения и способности выявлять различия; однако изменяемые факторы риска, о которых постоянно сообщалось, включают длительный износ, ^{2, 8} — более длительный износ; ^{8, 9, 10 —} случайное использование линз в течение ночи; ¹¹ плохая гигиена, ^{8, 10 в} том числе отсутствие или нечастая дезинфекция линз, ^{2, 12} пропущенная или нечастая чистка чехлов, ^{11, 13} и отсутствие мытья рук перед использованием линз ¹⁴ и курением. ^{10, 11, 15} Неизменяемые факторы риска, о которых сообщают, включают младший возраст, мужчин и социально-экономический класс. ^{2, 14, 15, 16 К} системным факторам риска относятся плохое общее состояние здоровья, о котором сообщалось, ¹⁷ диабет ⁸ и заболевания щитовидной железы ^{17 В} последнее время повышенное воздействие (количество дней ношения в неделю) при ежедневном ношении, гиперметропия, получение линз через Интернет или заказ по почте, а также ранний период ношения линз были определены как дополнительные факторы риска для современных типов линз. ^{11, 14} Несмотря на более высокую нескорректированную частоту случаев ежедневного использования силикон-гидрогелевых контактных линз по сравнению с использованием гидрогелевых контактных линз (таблица 1), в результате многомерных анализов материал линзы не был идентифицирован как независимый фактор риска. ^{11, 14} В рамках таких многопараметрических моделей идентифицированные факторы риска обычно составляют 70–80% от общего риска. Возможно, что другие необъяснимые особенности поведения, не оцененные в этих исследованиях, включая склонность к риску ¹⁸ и индивидуальные различия в восприимчивости, также способствуют этому необъяснимому риску заболевания.

Тяжесть заболевания

Учитывая ограниченное влияние новых способов линз в снижении общего риска контактного заболевания, альтернативный подход может заключаться в изучении тяжести заболевания и конкретных факторов риска, которые могут предрасполагать к более тяжелому фенотипу. О серьезности заболевания часто сообщают как о частоте потери зрения, и в 10–14% случаев теряются две линии наилучшей коррекции остроты зрения (таблицы 1 и 2). Потеря зрения тесно связана с кератитом, вызванным средой обитания (грамотрицательные бактерии, Nocardia sp., Грибы или Acanthamoeba ), а не с другими грамположительными бактериями или отрицательным результатом культуры (11, 4 ×, 95% ДИ 4, 2–30, 9). ) и с отдаленностью от здравоохранения (5, 1 ×, 95% ДИ 1, 6–16, 6). ¹⁹ Степень тяжести заболевания может также измеряться стоимостью и продолжительностью заболевания. Обе эти оценки результатов связаны с результатом посева роговицы и с задержкой в ​​получении соответствующего лечения. ¹⁹

В то время как риск заражения, связанного с одноразовыми контактными линзами ежедневного использования, примерно такой же, как и у других линз для ежедневного использования, низкий уровень тяжелого / умеренного кератита в ежедневных одноразовых контактных линзах (0, 5 (ДИ 0, 5–0, 6) на 10 000 пользователей на год) по сравнению с частой заменой контактных линз для ежедневного ношения (1, 1 (ДИ 1, 1–1, 2) на 10 000 пользователей в год), и низкий риск потери зрения с помощью этого метода заслуживает внимания. ^{11, 14} Возможно, это согласуется с тем, что эти линзы утилизируются после каждого ношения, а не подвергаются воздействию факторов риска, связанных с гигиеническими процедурами. Предварительное исследование описало большую долю негативных по отношению к культуре поражений у тех, кто носит ежедневные одноразовые изделия, по сравнению с другими пользователями контактных линз для ежедневного ношения. ²⁰ Этот низкий уровень серьезного заболевания, когда ежедневные одноразовые линзы носят на основе строгого ежедневного одноразового ношения, предполагает преимущество в снижении заболеваемости.

Анализ независимых факторов риска для умеренного и тяжелого микробного кератита среди пользователей контактных линз для ежедневного ношения определенно указал на важность плохой гигиены при хранении и нечастой замены. ²¹ При оценке вклада факторов риска в нагрузку заболевания внимание к чистке и замене футляра для хранения может снизить нагрузку заболевания более чем на 60%. ²¹ Значение гигиенической практики при хранении в ограничении тяжелого заболевания может свидетельствовать о важности микробной контаминации при хранении при микробном кератите. Несмотря на то что загрязнение в случае хранения остается распространенным явлением среди лиц, не имеющих симптомов, ²² имеются доказательства того, что возбудитель может быть извлечен из случая хранения при микробном кератите ^{23, 24, 25, 26} Недавнее исследование, в котором изучались некультурные организмы из случая хранения, продемонстрировало связь между количеством восстановленных видов бактерий и повышенной степенью тяжести кератита. ²⁷ Основываясь на этих данных, исключение случая хранения с помощью ежедневного использования одноразовых контактных линз или устранение загрязнения с помощью антимикробных технологий, легко очищаемых конструкций корпуса, частой замены корпуса или упрощенной практики гигиены случая будет эффективным подходом к ограничению тяжести заболевания.

Возбудители

Спектр причинных организмов при всех микробных кератитах варьируется в зависимости от климата и предрасполагающего фактора. В целом, грамположительные бактерии чаще всего восстанавливаются в регионах с умеренным климатом ^{5, 7, 28,} а грамотрицательные бактерии и грибы — в тропическом или субтропическом климате. ^{6, 29, 30, 31} Грибки составляют 5–40% инфекций, подтвержденных культурой.

При заболеваниях, связанных с неконтактными линзами, преобладают грамположительные бактерии, в частности S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, стрептококк. пневмонии и вириды . ^{5, 7, 28.} Напротив, Pseudomonas aeruginosa является наиболее распространенным возбудителем при заболевании, связанном с контактными линзами, за которым следуют грамположительные бактерии, грибы и Acanthamoeba . ^{32, 33, 34, 35, 36} Тяжелый микробный кератит с потерей зрения у тех, кто носит контактные линзы, чаще вызывается патогеном окружающей среды и встречается в тропических регионах в связи с высокими дневными температурами. ³⁶ Существует еще более тесная связь между Acanthamoeba и заболеванием, связанным с контактными линзами, с до 95% случаев Acanthamoeba кератита, связанных с износом контактных линз. ³⁷

Почему P. aeruginosa ?

Интригует тесная связь между P. aeruginosa и инфекцией, связанной с контактными линзами. Хотя P. aeruginosa может разработать широкий спектр факторов клеточной и внеклеточной вирулентности, которые могут инициировать и усиливать инфекционный процесс и активировать защитные механизмы хозяина (см. Обзор Willcox ³⁸ ), связь с ношением контактных линз не была полностью выяснены. Линза, футляр для хранения и глазная среда могут предложить подходящую нишу выживания для этого организма окружающей среды. P. aeruginosa может прилипать и заселять материалы линз во время ношения и выживать в чехлах для хранения контактных линз (см. Szczotka-Flynn et al. ³⁹ для обзора), частично благодаря своей способности расти в качестве устойчивой биопленки на линзах и футлярах ⁴⁰ и частично из-за врожденного ⁴¹ или приобретенной устойчивости к дезинфицирующим средствам для контактных линз. ⁴²

Инициирование микробного кератита, вероятно, требует сочетания уникальных характеристик бактериальной вирулентности плюс физиологическое воздействие износа контактных линз на роговицу. Физиологические изменения в результате износа контактных линз, которые могут влиять на устойчивость к инфекции, включают ингибирование нормального выделения эпителиальных клеток роговицы, ⁴³ истончение эпителия роговицы ^43, усиление связывания бактерий с эпителиальными клетками роговицы ^43, возможно, за счет воздействия специфических бактериальных адгезинов на базолатеральных клеточных мембранах ⁴⁴ усиливается интернализация бактерий за счет экспрессии мембранных липидных рафтов на эпителиальных клетках роговицы, ⁴⁵ снижает обмен слез, ⁴⁶ и нарушает нормальный механизм восстановления поверхности роговицы / слезы.

Во время ношения линзы относительно статическая среда после контакта с линзой может защищать организм от защиты хозяина и может продлевать время удержания организмов на поверхности глаза, позволяя организмам размножаться. Эта среда может предпочтительно выбирать для определенных характеристик вирулентности. Доказательством этого является изменение генотипа организмов, связанное с инфекциями, связанными с контактными линзами. Штаммы P. aeruginosa дифференцируются по наличию определенных генов системы секреции типа III как в exoS, так и в exoU, кодирующих экзоферменты S и U соответственно. Экзоферменты вводятся в клетку-хозяина и первоначально локализуются на мембране плазматической клетки. Ген exoS связан с инвазивным фенотипом, где штаммы, обладающие этим геном, проникают в эпителиальные клетки, реплицируются внутриклеточно и вызывают гибель клеток посредством разрушения актинового цитоскелета клетки-хозяина. ⁴⁷ Экзофермент U представляет собой мощный цитотоксин, который повреждает мембрану клетки-хозяина и вызывает подавляющее воспаление и повреждение ткани хозяина вследствие внутриклеточной активности фосфолипазы A ₂ . ⁴⁸ ExoU-продуцирующих штаммов реплицируются внеклеточно. Большинство неокулярных клинических изолятов (70–80%) содержат ген exoS ^49, что согласуется с данными по микробному кератиту, связанному с бесконтактными линзами. Однако при заболевании, связанном с контактными линзами, наблюдается более высокая распространенность штаммов, содержащих ген exoU . ⁵⁰ (Рисунок 1) Генотипический отбор изолятов exoU при инфекциях, связанных с контактными линзами, возможно, предполагает, что цитотоксичность является более важным и специфическим фактором вирулентности при кератите, связанном с контактными линзами, чем при других инфекциях P. aeruginosa .

Распределение генов токсина секреции III типа exoU и exoS для штаммов P. aeruginosa как из неконтактных линз, так и из-за контактных линз кератита (после Choy et al. ⁵⁰ ).

Изображение в полном размере

Тяжелое заболевание, вызываемое P. aeruginosa, возникает в результате специфических факторов вирулентности организма и экстремального воспалительного ответа хозяина, инициируемого взаимодействием хозяина с бактериями между рецепторами распознавания образов хозяина (например, Toll-подобными рецепторами) и соответствующими ассоциированными с патогеном молекулярными шаблон. ⁵¹ Стратегии, направленные на характеристики микробной вирулентности ^52, могут быть более успешными в предотвращении или ограничении тяжести заболевания, чем в попытках модулировать реакцию хозяина. Профилактика или нарушение биопленки или подавление чувствительности P. aeruginosa quorum могут ограничивать тяжесть заболевания.

Последние тенденции

Некоторые решения для ухода за контактными линзами были недавно связаны со вспышками кератита Fusarium и Acanthamoeba, а именно ReNu MoistureLoc (Bausch & Lomb, Рочестер, Нью-Йорк, США) и Complete MoisturePlus (Abbott Medical Optics, Санта-Ана, Калифорния, США), соответственно. Вспышка Fusarium была первоначально обнаружена в серии случаев в Сингапуре ⁵³ и в Соединенных Штатах ^54, а затем была описана в двух контрольных анализах случая. ^{55, 56} Независимые факторы риска приведены в таблице 4, и оба исследования подтвердили избыточный риск, связанный с ReNu MoistureLoc. Решение было отозвано во всем мире к маю 2006 года. Лабораторные исследования продемонстрировали снижение фунгицидной активности с этим раствором в условиях длительного повышения температуры, испарения ⁵⁷, ^{58, 59} и повторного использования. ⁵⁸ В недавней ретроспективной серии многоцентровых случаев (2001–2007 гг.) Сообщается о 695 случаях грибкового кератита, включая 283 человека с контактными линзами. ⁶⁰ Несмотря на то, что уровень Fusarium кератита среди лиц, носящих контактные линзы, снизился до уровня, предшествующего вспышке заболевания, уровень грибкового кератита, не связанного с Fusarium, оставался повышенным. ⁶⁰

Таблица в натуральную величину

Спустя год после вспышки Fusarium наблюдалась аналогичная картина увеличения числа сообщений о кератите, связанном с контактными линзами, при ежедневном использовании мягких контактных линз из-за Acanthamoeba . ^{61, 62, 63} Независимые факторы риска были установлены в двух контрольных исследованиях (Таблица 5), и оба подтвердили избыточный риск, связанный с Complete MoisturePlus (Abbott Medical Optics, Santa Ana, CA). ^{64, 65} В отличие от предыдущей вспышки, этот продукт использовался в <60% случаев. Во всем мире отзыв продукта был начат в мае 2007 года, однако с того времени болезнь сохранялась, что указывает на вклад дополнительных неопознанных факторов риска.

Таблица в натуральную величину

С точки зрения ограничения заболеваемости, существует ограниченный вклад гигиенических и сопутствующих факторов риска, помимо повторного использования или дополнения растворов. Непрерывное наблюдение облегчает раннее обнаружение, и не было требований лицензирования для решений для контактных линз, чтобы продемонстрировать эффективность против Acanthamoeba, следовательно, в настоящее время это находится на рассмотрении FDA.

Генетические факторы в восприимчивости и тяжести заболевания

Генетические мутации врожденной иммунной системы могут быть связаны с индивидуальной восприимчивостью к микробному кератиту. Как восприимчивость, так и степень тяжести воспалительных заболеваний были связаны с мутациями отдельных оснований (однонуклеотидных полиморфизмов, SNP) и комбинациями этих оснований (гаплотипов) генов рецепторов цитокинов и цитокинов. ⁶⁷ На мышиной модели инфекции роговицы Th3-чувствительные животные демонстрируют менее выраженный ответ на микробный кератит, чем Th2-назначенные животные. ⁶⁸ У тех, кто носит контактные линзы с бактериальным кератитом, существует связь между гаплотипами интерлейкина (IL-) 10 и степенью тяжести и подверженности кератиту. ⁶⁹ Генотип IL-6 (rs1800795) связан с тяжестью микробного кератита, связанного с контактными линзами, что позволяет предположить, что IL-6 модулирует тяжесть заболевания. ^{У тех, кто} носил контактные линзы с одной копией SNP, было в 3, 1 раза больше (95% ДИ от 1, 1 до 8, 3, р = 0, 03), вероятность возникновения умеренного / тяжелого кератита была выше, а у тех, у кого было две копии, — 6, 4 раза (95% ДИ от 1, 4 до 28, 4 года). Р = 0, 02) риск выше по сравнению с теми, у кого нет мутации. ⁷⁰ Была продемонстрирована биологическая значимость и функциональность этого SNP при сниженной выработке IL-6 у пациентов с ювенильным хроническим артритом вместе с SNP. ⁷¹ Аналогичным образом, в мышиных моделях кератита P. aeruginosa ⁷² и S. aureus ⁷³ IL-6 является защитным.

Поэтому индивидуальные иммунные профили могут модулировать восприимчивость и серьезность инфекций роговицы у тех, кто носит контактные линзы, и могут помочь в прогнозировании тех, кто подвержен риску, особенно тех, кто носит риск более тяжелой болезни.

Выводы

Несколько разочаровывающе современные контактные линзы, похоже, не снизили общую частоту микробного кератита. Анализ факторов риска показывает, что заболеваемость снижается на 60–70% благодаря избеганию использования линз в течение ночи и вниманию к факторам гигиены линз. Более тяжелое заболевание связано с экологическим возбудителем и задержкой подачи на лечение. Что еще более важно, снижение заболеваемости может быть возможным благодаря распознаванию соответствующих факторов риска, таких как гигиена, особенно внимание к гигиене при хранении, поскольку как чистка, так и замена футляров снижают риск серьезных заболеваний при ежедневном использовании контактных линз. Ежедневные одноразовые линзы связаны с менее тяжелым заболеванием. В двух недавних вспышках инфекций, связанных с контактными линзами, из-за необычных организмов, антимикробная эффективность конкретных растворов для контактных линз была причинным фактором. Как следует из отзыва этих продуктов, уровень Acanthamoeba кератит остается выше базовых уровней, что указывает на влияние пока еще неопознанных факторов риска. Индивидуальные различия в восприимчивости могут быть частично объяснены различиями в SNP у определенных генов цитокинов, особенно с защитной ролью при инфекции роговицы.

Гигиена рук, микробный кератит и роговичные воспалительные события

Факторы риска, ассоциируемые с микробным кератитом (МК) и роговичными воспалительными событиями (РВС) у пользователей контактных линз, нам хорошо известны, часть из них может быть изменена; они связаны с плохим соблюдением инструкций по уходу за линзами [1–6]. Патогенез МК и РВС включает в себя присутствие микроорганизмов, которые можно обнаружить на контактных линзах, куда они попадают с краев век, конъюнктивы, рук, контейнера для хранения линз, раствора для ухода и из воды [5, 7–10]. В этом обзоре мы посмотрим, могут ли невымытые руки быть основным источником загрязнения линзы микроорганизмами.

Здравоохранение и гигиена рук

Известно, что мытье рук способно затормозить распространение инфекций и служит эффективной мерой профилактики вспышек некоторых заболеваний [11]. Такие организации, как Всемирная организация здравоохранение (ВОЗ), популяризируют пользу этого простого действа и предоставляют в открытом доступе рекомендации о том, как правильно мыть руки [12]. Тем не менее число людей, которые на самом деле правильно моют руки, может сильно нас расстроить. Лишь две трети населения в той или иной степени моют их [13]. В одном исследовании было показано, что одна треть мужчин и одна пятая женщин не моют рук после посещения уборной [11].

Отношение между обучением мытью рук и изменением поведения

Исследования показывают, что такие меры, как обучение или активные рекомендации мыть руки, могут оказать положительный эффект на популяцию в плане изменения поведения и снижения числа инфицированных [14, 15], хотя спустя какое-то время после проведения инструктажа число тех, кто продолжает правильно проводить гигиену рук, снижается [16, 17], поэтому в долгосрочной перспективе сложно доказать возможность изменения поведения [18]. Поэтому частые напоминания через определенные промежутки времени считают более эффективными, нежели одноразовую акцию [19]. Еще один важный факт: если врач плохо передает пациентам информацию, шансы того, что они не будут правильно мыть руки, увеличиваются [20].

Как моют руки пользователи контактных линз

До 50% пользователей контактных линз не соблюдают правил мытья рук [21–24]. В недавнем исследовании проводился опрос тех, кто применяет однодневные линзы. Хотя 88% опрошенных считали, что бактерии способны попасть с пальцев рук на глаза во время надевания линз, это не побуждало их мыть руки. В этой же группе 41% участников не мыли руки с мылом перед надеванием линзы, 15% вообще не мыли руки или делали это иногда без мыла, а примерно две трети не использовали санитарные салфетки для вытирания рук [13].

Плохая гигиена рук или ее отсутствие – это известные факторы риска МК и РВС [6, 25, 26]; в одном исследовании было показано, что 90% заболевших не мыли свои руки [26]. Мытье рук с мылом – это необходимая для всех пользователей контактных линз  процедура, позволяющая свести к минимуму загрязнение ладоней и пальцев [27], и хотя у нас есть противоречивые данные о том, ведет ли мытье рук к снижению обсеменения контактных линз бактериями [28, 29], в рекомендациях по процедурам перед прикосновением к линзам оно сохраняет свое место.

Как снизить микробное загрязнение

Всем пользователям контактных линз нужно регулярно доносить информацию о том, что им необходимо в целях безопасности тщательно мыть руки с мылом и водой, после чего вытирать их чистым бумажным полотенцем. Это рекомендация, которую всем дает ВЗО. Правда, не до конца изучен вопрос, насколько эффективно такое напоминание пациентам влияет на формирование и поддержание правильной гигиены рук. Требуется больше исследований в данной области. Однодневные линзы – это хорошая опция, которая позволяет снизить число контактов рук и линз, особенно в свете появления новых «плоских упаковок», которые минимизируют прикосновения к задней поверхности линзы, которая непосредственно соприкасается с глазом.

Заключение

Этот обзор подчеркивает важность гигиены рук для поддержания безопасности ношения контактных линз и освещает рекомендации по мытью рук, которые следует доносить до всех пользователей контактных линз. Обучение играет важную роль для улучшения того, как пациенты выполняют инструкции [30], при этом врачам нужно помнить, что одного инструктажа недостаточно и следует периодически его повторять. Помимо необходимости обучения, важно то, как его проводить: передача информации должна осуществляться адекватно и понятно, только так можно быть уверенным, что человек запомнит важность мытья рук.

Список литературы

1. Schein OD, Glynn RJ, Poggio EC, Seddon JM, Kenyon KR. The relative risk of ulcerative keratitis among users of daily-wear and extended-wear soft contact lenses. A case-control study. Microbial Keratitis Study Group. The New England journal of medicine. 1989; 321 (12): 773–778.
2. Lam DS, Houang E, Fan DS, Lyon D, Seal D, Wong E. Incidence and risk factors for microbial keratitis in Hong Kong: comparison with Europe and North America. 2002; 16 (5): 608–618.
3. Dart JK, Radford CF, Minassian D, Verma S, Stapleton F. Risk factors for microbial keratitis with contemporary contact lenses: a case-control study. 2008; 115 (10): 1647–1654, 1654 e1641–1643.
4. Sauer A, Meyer N, Bourcier T. French Study Group for Contact Lens-Related Microbial K. Risk Factors for Contact Lens-Related Microbial Keratitis: A Case-Control MulticenterEye & contact lens. 2016; 42 (3): 158–162.
5. Stapleton F, Edwards K, Keay L, et al. Risk factors for moderate and severe microbial keratitis in daily wear contact lens users. Ophthalmology. 2012; 119 (8): 1516–1521.
6. Radford CF, Minassian D, Dart JK, Stapleton F, Verma S. Risk factors for nonulcerative contact lens complications in an ophthalmic accident and emergency department: a case-control study. 2009; 116 (3): 385–392.
7. Szczotka-Flynn LB, Pearlman E, Ghannoum M. Microbial contamination of contact lenses, lens care solutions, and their accessories: a literature review. Eye & contact lens. 2010; 36 (2): 116–129.
8. Jiang Y, Jacobs M, Bajaksouzian S, et al. Risk factors for microbial bioburden during daily wear of silicone hydrogel contact lenses. Eye & contact lens. 2014; 40 (3): 148–156.
9. Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Contact lens & anterior eye. 2015; 38 (5): 307–316.
10. Radford CF, Minassian DC, Dart JK. Acanthamoeba keratitis in England and Wales: incidence, outcome, and risk factors. The British journal of ophthalmology. 2002; 86 (5): 536–542.
11. https: //globalhandwashing.org/resources/the-state-of-handwashing-in-2016/. Accessed 14 Mar 2020.
12. https: //www.who.int/gpsc/5may/Hand_Hygiene_Why_How_and_When_Brochure.pdf. Accessed 14 mar 2020.
13. Fonn D, Jones L. Hand hygiene is linked to microbial keratitis and corneal inflammatory events. Contact lens & anterior eye. 2019; 42 (2): 132–135.
14. O’Reilly CE, Freeman MC, Ravani M, et al. The impact of a school-based safe water and hygiene programme on knowledge and practices of students and their parents: Nyanza Province, western Kenya, 2006. Epidemiol Infect. 2008; 136 (1): 80–91.
15. Ejemot-Nwadiaro RI, Ehiri JE, Arikpo D, Meremikwu MM, Critchley JA. Hand washing promotion for preventing diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2015 (9): CD004265.
16. Dubbert PM, Dolce J, Richter W, Miller M, Chapman SW. Increasing ICU staff handwashing: effects of education and group feedback. Infect Control Hosp Epidemiol. 1990; 11 (4): 191–193.
17. McGuckin M, Taylor A, Martin V, Porten L, Salcido R. Evaluation of a patient education model for increasing hand hygiene compliance in an inpatient rehabilitation unit. American journal of infection control. 2004; 32 (4): 235–238.
18. Vindigni SM, Riley PL, Jhung M. Systematic review: handwashing behaviour in low- to middle-income countries: outcome measures and behaviour maintenance. Trop Med Int Health. 2011; 16 (4): 466–477.
19. Cherry MG, Brown JM, Bethell GS, Neal T, Shaw NJ. Features of educational interventions that lead to compliance with hand hygiene in healthcare professionals within a hospital care setting. A BEME systematic review: BEME Guide No. 22. Med Teach. 2012; 34 (6): e406–420.
20. Zolnierek KB, Dimatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Medical care. 2009; 47 (8): 826–834.
21. Yung AM, Boost MV, Cho P, Yap The effect of a compliance enhancement strategy (self-review) on the level of lens care compliance and contamination of contact lenses and lens care accessories. Clinical & experimental optometry. 2007; 90 (3): 190–202.
22. Radford C, Woodward E, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance in a university population. J Brit Contact Lens Assoc. 1993; 16 (3): 105–111.
23. Morgan PB, Efron N, Toshida H, Nichols JJ. An international analysis of contact lens compliance. Contact lens & anterior eye. 2011; 34 (5): 223–228.
24. Sokol JL, Mier MG, Bloom S, Asbell PA. A study of patient compliance in a contact lens-wearing population. The CLAO journal : official publication of the Contact Lens Association of Ophthalmologists, Inc. 1990; 16 (3): 209–213.
25. Lim CH, Carnt NA, Farook M, et al. Risk factors for contact lens-related microbial keratitis in Singapore. Eye (Lond). 2016; 30 (3): 447–455.
26. Stapleton F, Naduvilath T, Keay L, et al. Risk factors and causative organisms in microbial keratitis in daily disposable contact lens wear. PloS one. 2017; 12 (8): e0181343.
27. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Archives of internal medicine. 1999; 159 (8): 821–826.
28. Mowrey-McKee MF, Sampson HJ, Proskin HM. Microbial contamination of hydrophilic contact lenses. Part II: Quantitation of microbes after patient handling and after aseptic removal from the eye. The CLAO journal : official publication of the Contact Lens Association of Ophthalmologists, Inc. 1992; 18 (4): 240–244.
29. Ly V, Simmons P, Edrington T, Wechsler S, De Land P. Efficacy of hand washing procedures on bacterial contamination of hydrogel contact lenses. Optometry and vision science. 1997; 74 (5): 288–292.
30. McMonnies CW. Hand hygiene prior to contact lens handling is problematical. Contact lens & anterior eye. 2012; 35 (2): 65–70.

Автор: К. Уолш, научный сотрудник Центра исследования зрения и образования при Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада)

Перевод: И. В. Ластовская

Статья опубликована на сайте Contact Lens Update (16.03.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

Copyright © РА «Веко»

Печатная версия перевода статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 4 (134)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 603-40-02.
• E-mail: [email protected]
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

Врачебный блог «Медлюкс»

Одним из средств коррекции зрения являются жесткие ночные линзы для восстановления зрения. О том, чем эти линзы отличаются от обычных, как правильно их использовать и в каких случаях они помогут скорректировать зрение, нам рассказала врач-офтальмолог Вера Григорьевна Порушничак.

Временной коррекцией близорукости, дальнозоркости и астигматизма занимается ортокератология (ОК-терапия), поэтому жесткие газопроницаемые линзы также называются ортокератологическими.

Их надевают перед сном на 6-8 часов, а утром снимают. За время сна линзы возвращают пациентам 100% зрение в среднем на 24-72 часа: в течение всего дня дополнительная коррекция не требуется. Но спустя время зрение снова падает, поэтому процедуру необходимо повторять регулярно. В зависимости от результата и рекомендаций врача такие линзы надевают либо каждую ночь, либо через одну.

Принцип работы ночных линз

В течение ночи линзы воздействуют на ткани эпителия, немного изменяя их на время. Все дело в том, что в норме луч света, получаемый через органы зрения, фокусируется в центре сетчатки глаза. При патологиях эта фокусировка искажается, и луч «останавливается» перед ней.

Ночные контактные линзы позволяют восстановить правильное положение: центр линз плоский, поэтому они и верхнюю поверхность глаза могут делать более плоской, «придавливая» поверхностные клетки роговицы и смещая их к периферии. Чтобы вернуться в привычное положение, клеткам нужно время, и его как раз хватает примерно на 1-3 суток, в течение которых пациент видит окружающие предметы четко.

Сами по себе линзы имеют нулевую рефракцию, то есть это не те изделия, которые можно надевать, чтобы восстановить зрение здесь и сейчас. Носить очки с ними нельзя, но так как продукт используют ночью, в этом и нет необходимости.

Безопасны ли ночные линзы?

Ночные линзы безопасны при соблюдении всех рекомендаций врача. Поэтому очень важно носить средства коррекции в строго определенное время, ни в коем случае нельзя подбирать линзы самостоятельно. Обязательно посещайте специалиста для осмотра роговицы глаз и другой диагностики — обычно окулист назначает прием на второй день после коррекции, через неделю, месяц, а затем в среднем один раз в три месяца при отсутствии жалоб и дискомфорта, вызванного ношением линз.

Ночные линзы по уровню технологичности и качества соответствуют уровню классических дневных. Они обладают высокой кислородной проницаемостью, поэтому риск развития гипоксии сведен к минимуму, к тому же линзы изготавливаются только из качественных материалов. Многолетний опыт применения линз доказал: они полностью безопасны при соблюдении рекомендаций врача.

Последствия неправильной носки ночных линз

Некоторые могут считать, что ношение ортокератологических линз опаснее, чем использование обычных дневных, так как они жестче. Но, как было сказано выше, все зависит от того, соблюдает ли пациент рекомендации специалиста. В число вероятных осложнений от линз входят кератит, конъюнктивит, механические травмы, развитие инфекций, снижение остроты зрения, индивидуальная непереносимость компонентов линз.
При любом дискомфорте необходимо обращаться к врачу! Возможно, линзы придется заменить или и вовсе отказаться от них, если они негативно будут сказываться на здоровье или влиять на зрение. Есть и другая причина, почему любые неприятные ощущения во время ношения линз надо озвучивать врачу: дискомфорт может быть не связан со средствами коррекции и говорить о развитии различных офтальмологических заболеваний, которые без консультации специалиста вы рискуете пропустить и запустить.

Негативное влияние контактных линз на глаза возможно, если не соблюдать рекомендации офтальмолога. Пациенты, относящиеся слишком легкомысленно к своему здоровью, сталкиваются со следующими проблемами:

1. Микробный кератит. Он может возникать, если носить линзы слишком долго. Помните, допустимое время непрерывного ношения линз — от 6 до 8 часов и только ночью. Еще одна причина развития заболевания — несоблюдение правил гигиены, если, например, вы не моете руки перед тем, как надеваете или снимаете линзы, не меняете раствор для линз и др. На линзах копятся бактерии, формируются липидные отложения, которые затем попадают на глаза.
2. Рубцевание тканей глаза. Оно может произойти по тем же причинам, что и микробный кератит. Есть и еще одна: ношение линз с истекшим сроком годности. Рубцевание в свою очередь вызывает снижение остроты зрения.
3. Конъюнктивит. Если носить линзы дольше, чем необходимо (например, 10 часов вместо 8), то глаза могут покраснеть, начать чесаться, зудеть и др.

Также могут возникнуть и другие неблагоприятные последствия, вызванные нарушением режима. Но если соблюдать все рекомендации, которые дал офтальмолог, то линзы совершенно безопасны.

Как правильно носить ночные линзы

Как правильно носить линзы и как ухаживать за линзами, подскажет врач той офтальмологической клиники, где вы подбирали и покупали эти изделия. Но есть несколько рекомендаций, о которых не стоит забывать:

1. Срок годности линз — 1 год. Если же по каким-то причинам линзы испортились или потеряли свои свойства (на них появились царапины, трещинки и др.), а также если в линзах вдруг стало некомфортно, то комплект стоит заменить.
2. За линзами надо ухаживать. Обязательно используйте раствор для очищения линз от бактерий и различных отложений, меняйте раствор для линз регулярно, контейнер также рекомендуется обновлять в среднем раз в три месяца, руки надо мыть перед тем, как снимать и надевать линзы.
3. Линзы — индивидуальные изделия. Делиться с кем-то, давать поносить, разрешать промывать чужие линзы в вашем контейнере или промывать свои линзы в чужом контейнере нельзя — так можно подцепить бактерии, грибок, вирусные заболевания и др.
4. Визиты к врачу обязательны. Врач, который осуществлял подбор линз, должен осматривать вас регулярно, примерно раз в три месяца. Игнорировать эти визиты нельзя, специалист должен оценивать динамику и качество коррекции, также он должен оценить эффект линз. По итогам осмотра окулист может подобрать другие средства коррекции, рекомендовать полностью отказаться от ночных линз или дать другие назначения.
5. Спать в линзах можно 8 часов. Линзы нужно надевать строго на ночь, ходить в них днем запрещено. А спать в них нельзя больше 8 часов. Дело в том, что они жестче обычных линз и хуже пропускают воздух, и глаза должны отдыхать от них достаточное количество времени.

Показания к ношению линз

1. Близорукость / миопия. Метод коррекции зрения при помощи ортокератологических линз подходит пациентам с остротой зрения до -6 диоптрий.
2. Дальнозоркость / гиперметропия. Ортокератологические линзы врач может назначить пациентам с остротой зрения до +3 диоптрий.
3. Астигматизм. Метод коррекции при помощи ночных линз пациентам с небольшим астигматизмом, до 1,75 диоптрий.
4. Синдром ленивого глаза / амблиопия. Один или оба глаза пациентов с таким диагнозом не задействованы полностью в зрительном процессе, и мозг не может получить полноценное изображение. Исправить это можно при помощи линз.
5. Ложная миопия. Это обратимая близорукость, которая переходит в истинную миопию только при отсутствии лечения. С помощью линз можно полностью избавиться от нее.

Ортокератологические линзы позволяют взрослым пациентам четко видеть предметы в течение всего дня. Если ими пользуются дети или подростки, то они получают еще и лечебный эффект: с помощью линз ребенок может избавиться от ложной миопии, избежать прогрессирования близорукости и других заболеваний.

Противопоказания к ношению линз

Нельзя носить линзы, если у вас синдром сухого глаза, воспалительные и инфекционные заболевания, особенно когда они так или иначе затрагивают органы зрения, также к противопоказаниям относятся патологии роговицы и глаз.

Если не соблюдать рекомендации врача и начать носить линзы даже при наличии противопоказаний, могут возникнуть осложнения, чреватые снижением зрения, в некоторых случаях даже не получается избежать травм, развития инфекций и хирургического вмешательства.

Для подробной индивидуальной консультации вы можете обратиться в наш медицинский центр. Берегите ваше зрение и будьте здоровы!

Эксперты рассказали о возможном развитии слепоты из-за ношения линз в душе

Правильные гигиенические привычки помогут поддержать здоровье глаз

Группа исследователей из Великобритании установила, что ношение контактных линз во время принятия душа может стать причиной развития заболевания, приводящего к слепоте. Материалы исследования появились в журнале Daily Mail.

Контактные линзы для коррекции зрения дают много преимуществ. Однако микробный кератит, связанный с контактными линзами, является частой причиной постоянного нарушения зрения, в некоторых случаях пациенту может потребоваться пересадка роговицы. Плохая гигиена контактных линз является известным фактором, способствующим инфекции, причем 66% осложнений связаны именно с ней,

Парвез Хоссейн, офтальмолог, сотрудник Университета Саутгемптона.

В ходе работы ученые проанализировали гигиенические привычки 78 владельцев контактных линз, у 37 из которых ранее диагностировали микробный кератит. У добровольцев спросили о типе контактных линз, который они использовали, а также о продолжительности их ношения и привычках спать или принимать душ, не снимая линзы.

Специалисты установили, что основной причиной возникновения инфекционного заболевание стала привычка не снимать линзы в душе. В этом случае риск развития кератита увеличивался в 7 раз. Ученые объясняют это тем, что насадка для душа зачастую является местом большого скопления бактерий. Попадая под поверхность контактных линз, они могут начать инфицирование глаза.

Эксперты также обнаружили, что риск развития заболевания был в 3 раза выше у людей, которые спали в линзах. Еще одним фактором возникновения кератита стал возраст — наибольшему риску были подвержены молодые люди от 25 до 39 лет.

Ранее «Центральная Служба Новостей» сообщала о причине возникновения болевых ощущений в зубах от холодной еды.

симптомы, лечение каплями в ветклинике Живаго

Абсцесс у кошек, собак

Абсцесс – это ограниченный участок нагноения, который приводит к появлению боли, температуры и слабости. Часто воспалению предшествует проникновение бактерий в рану из окружающей среды или вторично через кровь…

Акне: угри у кошек

Наличие акне у кошек – частое явление, которое может осложниться дерматитом, привести к расчесыванию и нагноению. Если вы заметили у своего питомца угри, желательно посетить врача и сделать соскоб, чтобы исключить опасные инфекции и последующие осложнения…

Актиномикоз кошек

Актиномикоз – заболевание у животных, при котором образуются абсцессы (гнойники) преимущественно на шее или нижней челюсти, которые вызывает грибок из рода актиномицетов…

Асцит у кошек: причины, лечение

Асцит – это скопление большого количества жидкости в брюшинной полости, которая сдавливает внутренние органы и мешает их жизнедеятельности…

Герпес у кошек, собак

Герпес – заболевание острого или хронического течения, которое поражает слизистые оболочки у животных и сопровождается системными проявлениями…

Глаукома у собак, кошек

Глаукома – это заболевание, развивающееся на фоне повышения внутриглазного давления, из-за которого сдавливается сетчатка и мутнеет роговица, появляются местные симптомы…

Демодекоз у кошек, собак

Кошки и собаки часто страдают таким заболеванием, как демодекоз. Его вызывают клещи Demodex, которые поражают кожу питомца, вызывают сильное раздражение и выпадение шерсти…

Дерматит у собак, кошек

Дерматит – распространенное заболевание у кошек и у собак. Его провоцируют расстройства различной природы, из-за которых появляется сильный зуд и раздражение кожи…

Блохи у кошки

Блохи – опасные насекомые, которые питаются кровью зараженного животного. Благодаря сплюснутому тельцу и округлой голове они могут быстро перемещаться даже в густой шерсти, а мощные и длинные задние лапки дают им возможность прыгать на дальние дистанции…

Кальцивироз у кошек

асто у домашних кошек появляется такое неприятное заболевание, как кальцивироз. Это вирусная инфекция верхних дыхательных путей, которая может поражать слизистые оболочки полости рта и характеризоваться системными проявлениями…

Катаракта у кошек

Катаракта – опасное заболевание у кошек, которое может привести к слепоте. Патология характеризуется помутнением капсулы хрусталика и нарушением его преломляющей способности…

Кератит у кошек

Кератит часто встречается у кошек – это поражение роговицы, при котором она мутнеет и перестает нормально функционировать…

Конъюнктивит у кошек

Домашние животные часто страдают конъюнктивитом, заболевание встречается и у кошек. Ему подвержены питомцы в любом возрасте – котята, молодые и взрослые особи…

Гепатит у кошек и собак

Гепатит – это поражение печеночных клеток вирусом, который вызывает их гибель. На месте отмерших гепатоцитов разрастается соединительная ткань, которая не может выполнять утраченные функции…

Гастрит у кошек и собак

Гастрит – это воспаление слизистой желудка, которое возникает под действием микробных агентов или в результате употребления некачественной пищи…

Гемобартонеллез у кошек

Гемобартонеллез – это инфекционное заболевание, сопровождающееся анемией. Его вызывают различные вирусы, которые поражают красные кровяные тельца и вызывают их гибель…

Глисты у кошек, собак

Паразитарные заболевания у домашних животных встречаются довольно часто, особенно если питомец свободно гуляет по улице и контактирует с другими особями…

Лишай у кошек

Многим знакомо такое заболевание у животных, как лишай. Инфекция часто встречается у кошек и характеризуется выпадением кожного покрова вплоть до облысения…

Мозжечковая атаксия кошек

Атаксия – это нарушение координации и произвольных движений. Причиной этого состояния является поражение двигательных нейронов головного мозга …

Запах изо рта у кошки

Если у кошки появился неприятный запах изо рта – стоит задуматься о наличии заболеваний. Он может присутствовать постоянно, появляться утром, в обед или вечером…

Рак кишечника у кошки

Злокачественные опухоли кишечника встречаются редко, но протекают тяжело и дают обширные метастазы. Такие новообразования провоцируют мучительные боли…

Рак крови у кошек

Рак крови или лейкоз – это поражение костного мозга ретровирусом FeLV, в результате чего вырабатываются дефектные…

Рак лёгких у кошек

При таком заболевании в легких возникает первичная опухоль – онкология сопровождается одышкой и слабостью, на фоне которой отмечается…

Хламидиоз у кошек

Хламидиоз – это инфекция, поражающая преимущественно конъюнктиву глаза. Ее вызывает внутриклеточный паразит Chlamydophila psittaci…

Цистит у кошек

При переохлаждении или заражении инфекцией у кошек может развиваться цистит – воспаление слизистой мочевого пузыря…

Энтерит у кошек

Одна из разновидностей инфекционных заболеваний у кошек – энтерит. Это вирусное поражение желудочно-кишечного тракта…

Энцефалит у кошек

Энцефалит – это воспаление оболочек головного мозга, данное заболевание сопровождается общей симптоматикой и проявляется…

Лечение эпилепсии у кошек

Эпилепсия у кошек – опасная патология, которая может серьезно навредить животному. Это неврологическое заболевание…

Язва желудка у кошки

В современных условиях животные страдают от заболеваний пищеварительной системы и язва желудка занимает лидирующие позиции…

Угри у собак

Угри или прыщи у собак – не просто косметический дефект, это воспалительные заболевания кожи…

Актиномикоз у собак

Актиномикоз – опасная инфекция, которая часто развивается у собак. Ее провоцируют лучистые грибки-актиномицеты…

Алопеция у собак

Алопеция – это заболевание, при котором выпадает шерсть до полного облысения. Патологические зоны могут быть…

Вывести блох у собаки

Блохи – распространенная неприятность у собак. Кровососущие не только доставляют дискомфорт, но и передают опасных паразитов, которыми животное может заболеть уже при первом укусе…

Кальцивироз у собак

Кальцивироз – патология, которой могут болеть даже домашние собаки, получающие должное внимание от хозяев…

Лечение кератита у собаки

Кератит – заболевание, при котором появляются язвы на роговице, в результате чего отмечается раздражение и воспалительная реакция…

Лечение конъюнктивита у собак

Воспаление конъюнктивы – частая проблема у собак. Эта оболочка выстилает наружную поверхность склеры и глазницу изнутри, формируя…

Ожирение у собак

Лишний вес может доставить серьезные неприятности домашним питомцам, включая осложнения заболеваний сердечно-сосудистой систем и опорно-двигательного…

Панкреатит у собак

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы с развитием клинических признаков, из которых самым выраженным является боль…

Панлейкопения у собак

Панлейкопения – опасное смертельное вирусное заболевание у собак, которое в первую очередь поражает желудочно-кишечный тракт…

Паротит у собаки

Паротит – это воспаление слюнных желез, при котором нарушается процесс жевания и глотания, клиника сопровождается болью и расстройством…

Перикардит у собак

Перикардит – это воспаление околосердечной сумки и опасное заболевание, которое характеризуется тяжелой клиникой…

Пиелонефрит у собак

Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы…

Плеврит у собак

Плеврит – это воспаление плевры, оболочки, покрывающей легкие снаружи и грудную клетку изнутри…

Пневмония у собак

Пневмония или воспаление легких – часто встречающееся заболевание у собак, особенно в холодное время года…

Рак челюсти у собак

Рак челюсти – это злокачественная опухоль, склонная к разрастанию и к повреждению окружающих тканей…

Рак груди у собак

Рак груди у собак – опасная патология, которая чаще встречается у сук…

Рак лёгких у собак

Новообразования дыхательной системы считаются одними из самых опасных…

Рак крови у собак

Рак крови или лейкоз – опасная патология у собак, которая часто приводит к гибели животного…

Рак кишечника у собаки

Злокачественные новообразования занимают первые места среди патологий с высокой смертностью у животных…

Ринит у собаки

Ринит – распространенное заболевание верхних дыхательных путей….

Ринотрахеит у собак

Ринотрахеит – простудное заболевание верхних дыхательных путей, которое чаще всего появляется…

Себорея у собак

Себорея – распространенное кожное заболевание у собак, которое может спровоцировать осложнения…

Токсоплазмоз у собак

Токсоплазмоз – тяжелое заболевание, которое вызывает внутриклеточные паразиты Toxoplasma gondii…

Трихофития у собак

Кожные заболевания у собак относятся к одним из самых распространенных, среди них часто встречается трихофития…

Угри у кошек

Наличие угрей у кошек хозяева не сразу замечают, принимая их за перхоть или обычную грязь…

Уретрит у собаки

Болезни мочеполовой системы у животных часто вызывают местные инфекции, среди таких патологий выделяют уретрит…

Фарингит у собак

Фарингит – это воспаление гортани, при котором отекает слизистая оболочка и появляются местные симптомы…

ФИП у собак

ФИП (FIP) – вирусное поражение брюшины (перитонит), которое провоцирует возбудитель из семейства коронавирусов…

Флегмона у собаки

Иногда у питомцев развиваются гнойные процессы, среди которых часто встречается флегмона…

Фурункулёз у собак

Фурункулез – заболевание, характеризующееся появлением на коже волдырей и признаков раздражения…

Хламидиоз у собак

Среди всех инфекций у собак хламидиоз является одной из самых опасных – при этой патологии встречаются системные поражения…

Цистит у собак

Среди всех заболеваний мочеполовой системы цистит у собак встречается довольно часто – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря…

Экзема у собаки

Собаки в силу своей активности и насыщенной жизни подвержены заболеваниям кожи, среди которых встречается экзема…

Микробный кератит (бактериальный, грибковый)

Пожалуйста, войдите, чтобы просмотреть изображения, или присоединитесь к Колледжу сегодня.

Этиология

Наиболее распространенными бактериальными патогенами роговицы являются:

• Pseudomonas sp. (Грамм-ж.)
• Staphylococcus sp. (грамм + ве)
• Streptococcus sp. (грамм + ве)
• Другие микроорганизмы, грамм-ве

Примечание: тяжелые инфекции, связанные с контактными линзами, как правило, имеют грамм-ве, особенно Pseudomonas видов

Грибковый кератит редко встречается в Великобритании, но часто встречается в некоторых других частях мира. Наиболее распространенные грибковые патогены роговицы:

• Candida sp. (дрожжевой)
• Фузариоз sp. (нитчатый)
• Aspergillus sp (нитчатый)

Предрасполагающие факторы

Бактериальный кератит обычно связан с одним или несколькими из следующих признаков:

• Ношение контактных линз, особенно мягких линз, которые носят на ночь (частота мягкого ежедневного ношения: 2-4 случая на 10 000 в год, мягкого ношения на ночь 20 на 10 000 в год).Ожидаемого снижения микробного кератита, связанного с контактными линзами, с помощью силикон-гидрогелевых линз не наблюдалось. Другими основными факторами риска МК, связанных с ХЛ, являются:
  • увеличенное количество дней носки
  • Плохая гигиена рук, линз и чемодана для хранения
  • молодежь
  • мужской пол
  • курение
  • Покупка линз в Интернете, в частности косметических линз
• Заболевание глазной поверхности, в том числе:
  • Обнажение роговицы
  • Декомпенсация роговицы
  • хронический дефект эпителия
  • нейротрофическая кератопатия, e.г. вторичный по отношению к HSK или диабету
  • Слезоточивость
• Офтальмологическая травма или хирургическое вмешательство, включая ослабленные или разорванные швы
• Иммунный компромисс
• местное применение стероидов
• Инфекция края века (обычно Стафилококальная)

Грибковый кератит (нитчатый) обычно является вторичным по отношению к травме с участием органического материала; это также могут быть контактные линзы или раствор
Грибковый кератит (дрожжевой) чаще всего осложняет заболевание глазной поверхности или у пациентов с ослабленным иммунитетом

Симптомы

Боль, от средней до сильной (обычно с острым началом, быстрое прогрессирование)
Покраснение, светобоязнь (может быть сильной), выделения, нечеткость зрения (особенно при поражении на оси зрения)
Обнаружение белого или желтого пятна на роговице
Обычно односторонний

Знаки

Отек крышки
Эпифора
Выделения (слизисто-гнойные или гнойные)
Гиперемия и инфильтрация конъюнктивы
Поражение роговицы обычно единичное (центральное или средне-периферическое)

• Вырыв эпителия, слоя Боумена, стромы (некроз тканей)
• Инфильтрация стромы под очагом поражения
• отек стромы со складками в мембране Десцемета
• Эндотелиальная фибриновая бляшка под поражением

Активность передней камеры (обострение, клетки, гипопион или коагуляция, если тяжелая)

Грибковый кератит имеет признаки, аналогичные бактериальному кератиту, хотя инфекция может развиваться медленнее (однако Fusarium инфекция может прогрессировать быстро и инвазивно)

Дифференциальный диагноз

Инфильтративные поражения роговицы (связанный с контактными линзами или маргинальный кератит; см. Отдельные клинические рекомендации)

• периферийное, малое (0.5-1,5 мм) с меньшей реакцией передней камеры
• не является маркером повышенного риска бактериальной инфекции

Acanthamoeba keratitis (см. Руководство по клиническому ведению)

Управление оптометристом

Практикующие врачи должны осознавать свои ограничения и, при необходимости, обращаться за дополнительной консультацией или направлять пациента в другое место

УРОВЕНЬ * Уровень доказательности и сила рекомендации всегда относятся к утверждению (ям) непосредственно выше

Немедикаментозное

Предупредить тех, кто носит контактные линзы, не выбрасывать их линзы или футляры для линз, а оставить их для посева
(СТЕПЕНЬ *: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = сильная)

Фармакологический

Обычно нет.Начало эмпирической антимикробной терапии без лабораторной оценки может отсрочить постановку правильного диагноза и надлежащее лечение, если улучшение не наступит быстро
(СТЕПЕНЬ *: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = сильная

Категория управления

A1: экстренное направление к офтальмологу; без вмешательства. Тяжелое угрожающее зрению состояние. Подчеркните пациенту неотложность состояния и попросите его в тот же день явиться в местное глазное отделение больницы или больницу A&E, объяснив, что вы оставите сообщение, чтобы их ожидали.Позвоните в отделение, чтобы объяснить, что вы сделали, желательно оставить сообщение врачу или другому специалисту в области здравоохранения.

Возможное ведение офтальмолога

Соскоб роговицы (для посева и определения чувствительности к антибиотикам) с последующим началом интенсивного (круглосуточного) лечения одним или несколькими антибиотиками. Исследования изолятов роговицы показывают изменение паттернов бактериального патогенеза и развитие резистентных штаммов.

• монотерапия: фторхинолоны (напр.g. левофлоксацин, моксифлоксацин) подходят для большинства случаев, но не для устойчивых видов Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa
• двойная терапия: рекомендуемые обогащенные агенты (цефалоспорин и аминогликозид) коммерчески недоступны
• можно комбинировать с системными антибиотиками, если поражение близко к лимбу

Метод полимеразной цепной реакции [ПЦР] может использоваться для идентификации возбудителей болезней
Возможна госпитализация при маловероятной хорошей комплаентности или для лечения тяжелых инфекций в течение ночи (осевые поражения, поражения диаметром 6 мм или более или с истончением стромы на 50% или более)
Циклоплегия
Гипотензивные средства при вторичной глаукоме
Стероиды для местного применения (только при инфекционном контроле) — недостаточно доказательная база
Амфотерицин B (как 0.15% глазные капли) — препарат выбора при грибковом кератите, вызванном дрожжами (например, Candida )
Грибковые инфекции обычно требуют комбинированной местной (например, натамицин 5%, эконазол 1% или вориконазол 1%) и пероральной (например, вориконазол) терапии. Клинические стратегии продолжают развиваться

Доказательная база

* УРОВЕНЬ: Оценка, разработка и оценка рекомендаций (www.gradeworkinggroup.org)

Источники доказательств

Carnt N, Samarawickrama C, White A, Stapleton F.Диагностика и лечение микробного кератита, связанного с контактными линзами. Clin Exp Optom 2017; 100: 482-493

Cheung N, Nagra P, Hammersmith K. Новые тенденции в инфекциях, связанных с контактными линзами. Curr Opin Ophthalmol. 2016; 27: 327-332

.

Dahlgren MA, Lingappen A, Wilhelmus KR. Клиническая диагностика микробного кератита. Am J Ophthalmol. 2007; 143 (6): 940–4

.

FlorCruz NV, Evans JR. Медицинские вмешательства при грибковом кератите. Кокрановская база данных Syst Rev.2015; 4: CD004241

Herretes S, Wang X, Reyes JM.Кортикостероиды для местного применения в качестве дополнительной терапии бактериального кератита. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; 10: CD005430

McDonald EM, Ram FS, Patel DV, McGhee CN. Актуальные антибиотики для лечения бактериального кератита: научно обоснованный обзор высококачественных рандомизированных контролируемых исследований. Br J Ophthalmol. 2014; 98 (11): 1470-7

Шалчи З., Гурбаксани А., Бейкер М., Нэш Дж. Устойчивость к антибиотикам при микробном кератите: десятилетний опыт царапин роговицы в Соединенном Королевстве.Офтальмология. 2011; 118 (11): 2161-5

Сводка на простом языке

Это серьезное заболевание, при котором инфицируется роговица (прозрачное окно глаза). Обычно причиной является ношение контактных линз, но инфекция роговицы также может быть результатом ненормального воздействия на глаз, например, если веки не моргают нормально, потеря чувствительности на поверхности глаза, травма или хирургическое вмешательство, отсутствие слез (сухой глаз), а также у людей, чья иммунная система не функционирует должным образом. Обычная причина — бактериальная (т.е. вызвано обычным микробом), но в некоторых случаях это связано с грибковой инфекцией.

Микробный кератит — очень серьезное заболевание. Обычно это начинается внезапно с покраснения и боли в одном глазу. Глаза слезятся, могут быть выделения. Свет может повредить глаз и затруднить его открытие. Зрение может быть нечетким.

Оптометрист обычно осматривает область роговицы, где прозрачная ткань помутнела из-за инфекции. На поверхности может быть язва.Воспаление распространяется и на переднюю камеру глаза.

Микробный кератит — это неотложная ситуация, угрожающая зрению, поэтому таких пациентов следует немедленно направлять к офтальмологу. Офтальмолог возьмет образцы из язвы и начнет лечение глазными каплями с антибиотиком. Их нужно будет очень часто вводить в глаза. Скорее всего, пациент будет госпитализирован, чтобы лечение продолжалось днем ​​и ночью. Если инфекция вызвана грибком, лечение обычно проводится с помощью противогрибковых глазных капель и таблеток.

Когда инфекция находится под контролем, можно добавить стероидные глазные капли. Если инфекция была связана с контактными линзами, пациенту дадут совет о том, безопасно ли снова носить линзы.

Кератит микробный (бактериальный, грибковый)
Версия 11
Дата поиска 23.05.18
Дата ревизии 31.05.18
Дата публикации 16.10.18
Дата отзыва 22.05.20
© Колледж оптометристов

Подробнее Рекомендации по клиническому управлению

Что такое бактериальный кератит? — Американская академия офтальмологии

Бактериальный кератит — это инфекция роговицы.Роговица — это прозрачное куполообразное окно передней части глаза.

Бактериальный кератит обычно быстро развивается. Если не лечить, это может вызвать слепоту.

Существует множество различных бактерий, вызывающих кератит. Две бактерии, наиболее часто вызывающие этот тип инфекции в США:

• Золотистый стафилококк
• Синегнойная палочка

Симптомы бактериального кератита

Симптомы бактериального кератита могут включать:

Немедленно позвоните своему офтальмологу, если у вас есть какие-либо из этих симптомов.Это особенно важно, если они возникают внезапно. Если не лечить, инфекция глаз бактериальным кератитом может привести к слепоте. Лечение необходимо начинать немедленно, чтобы предотвратить потерю зрения.

Что вызывает бактериальный кератит?

Двумя основными причинами бактериального кератита являются:

Вы рискуете заразиться от контактных линз, если будете носить их слишком долго или неправильно за ними ухаживать. Правильный уход за контактами снизит риск развития инфекции роговицы.

Диагностика и лечение бактериального кератита

Чтобы диагностировать бактериальный кератит, офтальмолог обсудит с вами ваши симптомы. Они могут аккуратно поскрести глаз, чтобы взять небольшой образец и проверить его на наличие инфекции.

Бактериальный кератит обычно лечат глазными каплями с антибиотиками. Капли обычно вводят часто. Лечение также может включать стероидные капли. Возможно, вам придется несколько раз возвращаться к офтальмологу.

Если вы и ваш офтальмолог обнаружите и вылечите бактериальный кератит на ранней стадии, вы можете сохранить зрение.В тяжелых случаях результатом может быть снижение зрения или слепота. Это также верно, если инфекция поражает центр роговицы. Иногда для восстановления зрения требуется пересадка роговицы.

Кератит — симптомы и причины

Обзор

Кератит — это воспаление роговицы — прозрачной куполообразной ткани в передней части глаза, которая покрывает зрачок и радужную оболочку. Кератит может быть связан с инфекцией, а может и не быть.Неинфекционный кератит может быть вызван относительно незначительной травмой, слишком долгим ношением контактных линз или попаданием инородного тела в глаз. Инфекционный кератит может быть вызван бактериями, вирусами, грибками и паразитами.

Если у вас покраснение глаз или другие симптомы кератита, обратитесь к врачу. При своевременном обращении кератит от легкой до средней степени тяжести можно эффективно вылечить без потери зрения. Если не лечить или если инфекция серьезная, кератит может привести к серьезным осложнениям, которые могут необратимо повредить ваше зрение.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы кератита включают:

• Покраснение глаз
• Боль в глазах
• Слезы или другие выделения из глаза
• Трудно открыть веко из-за боли или раздражения
• Затуманенное зрение
• Снижение зрения
• Светочувствительность (светобоязнь)
• Ощущение, что что-то попало в глаз

Когда обращаться к врачу

Если вы заметили какие-либо признаки или симптомы кератита, немедленно обратитесь к врачу.Несвоевременная диагностика и лечение кератита может привести к серьезным осложнениям, включая слепоту.

Причины

Причины кератита включают:

• Травма. Если какой-либо предмет поцарапает или повредит поверхность роговицы, это может вызвать неинфекционный кератит. Кроме того, травма может позволить микроорганизмам проникнуть к поврежденной роговице, вызывая инфекционный кератит.
• Загрязненные контактные линзы. Бактерии, грибки или паразиты — особенно микроскопический паразит акантамеба — могут населять поверхность контактных линз или футляра для переноски контактных линз. Когда линза находится в глазу, роговица может загрязняться, что приводит к инфекционному кератиту. Чрезмерное ношение контактных линз может вызвать кератит, который может стать инфекционным.
• Вирусы. Вирусы герпеса (простой герпес и опоясывающий герпес) могут вызывать кератит.
• Бактерии. Бактерия, вызывающая гонорею, может вызвать кератит.
• Загрязненная вода. Бактерии, грибки и паразиты в воде, особенно в океанах, реках, озерах и горячих ваннах, могут попасть в глаза во время плавания и вызвать кератит. Однако даже если вы подвергаетесь воздействию этих бактерий, грибков или паразитов, здоровая роговица вряд ли заразится, если не было какого-либо предыдущего разрушения поверхности роговицы — например, слишком долгого ношения контактных линз.

Факторы риска

Факторы, которые могут увеличить риск кератита, включают:

• Линзы контактные. Ношение контактных линз — особенно сон в линзах — увеличивает риск как инфекционного, так и неинфекционного кератита. Риск обычно связан с ношением их дольше рекомендованного срока, неправильной дезинфекцией или ношением контактных линз во время плавания.

  Кератит чаще встречается у людей, которые используют контактные линзы длительного ношения или постоянно носят контактные линзы, чем у тех, кто носит контактные линзы для повседневного ношения и снимает их на ночь.

• Пониженная невосприимчивость. Если ваша иммунная система ослаблена из-за болезни или приема лекарств, у вас повышенный риск развития кератита.
• Кортикостероиды. Использование глазных капель с кортикостероидами для лечения глазного заболевания может увеличить риск развития инфекционного кератита или усугубить существующий кератит.
• Повреждение глаза. Если одна из ваших роговиц была повреждена в результате травмы в прошлом, вы можете быть более уязвимы для развития кератита.

Осложнения

Возможные осложнения кератита включают:

• Хроническое воспаление роговицы и рубцевание
• Хронические или рецидивирующие вирусные инфекции роговицы
• Открытые язвы на роговице (язвы роговицы)
• Временное или постоянное ухудшение зрения
• Слепота

Профилактика

Уход за контактными линзами

Если вы носите контактные линзы, правильное использование, чистка и дезинфекция могут помочь предотвратить кератит.Следуйте этим советам:

• Выбирайте контактные линзы для повседневного ношения и снимайте их перед сном.
• Тщательно вымойте, ополосните и вытрите руки перед тем, как брать в руки контактные линзы.
• Следуйте рекомендациям офтальмолога по уходу за линзами.
• Используйте только стерильные средства, специально предназначенные для ухода за контактными линзами, и средства для ухода за линзами, соответствующие типу линз, которые вы носите.
• Осторожно протрите линзы во время чистки, чтобы повысить эффективность очистки растворов для контактных линз.Избегайте грубого обращения, которое может привести к появлению царапин на линзах.
• Замените контактные линзы в соответствии с рекомендациями.
• Заменяйте футляр для контактных линз каждые три-шесть месяцев.
• Выбрасывайте раствор из контейнера для контактных линз каждый раз при дезинфекции линз. Не «дополняйте» старое решение, которое уже используется.
• Не надевайте контактные линзы, когда идете плавать.

Предотвращение вирусных вспышек

Некоторые формы вирусных кератитов невозможно полностью устранить.Но следующие шаги могут контролировать возникновение вирусного кератита:

• Если у вас герпес или волдырь герпеса, не прикасайтесь к глазам, векам и коже вокруг глаз, если вы тщательно не вымыли руки.
• Используйте только глазные капли, назначенные глазным врачом.
• Частое мытье рук предотвращает вирусные вспышки.

Авг.28, 2020

Показать ссылки

1. Кератит. Американская академия офтальмологии. https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-keratitis. По состоянию на 18 сентября 2018 г.
2. Янофф М. и др., Ред. Бактериальный кератит. В кн .: Офтальмология. 4-е изд. Эдинбург, Великобритания: Мосби Эльзевир; 2014. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 18 сентября 2018 г.
3. Основы бактериального кератита. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/contactlenses/bacterial-keratitis.html. По состоянию на 18 сентября 2018 г.
4. Cherry JD, et al., Eds. Глазные инфекции. В кн .: Учебник детских инфекционных болезней Фейгина и Черри. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2019. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 18 сентября 2018 г.
5. Джейкобс Д.С. Оценка красных глаз. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 18 сентября 2018 г.
6. Остин А. и др. Обновленная информация о лечении инфекционного кератита. Офтальмология. 2017; 124: 1678.
7. Что такое бактериальный кератит? Американская академия офтальмологии.https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-bacterial-keratitis. По состоянию на 18 сентября 2018 г.
8. Основы кератита, вызванного ВПГ (вирусом простого герпеса). Центры по контролю и профилактике заболеваний. http://www.cdc.gov/contactlenses/viral-keratitis.html. По состоянию на 18 сентября 2018 г.
9. Softing Hataye AL (экспертное заключение). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 27 октября 2018 г.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Диагностика и лечение микробного кератита

Общественное здоровье глаз.2015; 28 (89): 3–6.

Мутиа Шринивасан

Директор и начальник отдела обслуживания роговицы: Глазная больница Аравинд, Мадурай, Индия.

Джон П. Уитчер

Почетный профессор: Фонд Франциска I Проктора и кафедра офтальмологии Калифорнийского университета, Сан-Франциско, США.

Авторские права © 2015 Мадан П. Упадхьяй, Мутиа Шринивасан, Джон П. Уитчер.

Это статья в открытом доступе, распространяемая под некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Инфекции роговицы могут привести к помутнению роговицы и слепоте, если не выявить их быстро и не лечить должным образом. Термины «микробный кератит», «инфекционный кератит» и «гнойный кератит» используются для описания гнойных инфекций роговицы. В этом выпуске мы используем термин «микробный кератит ». Эти инфекции характеризуются наличием белых или желтоватых инфильтратов в строме роговицы с или без перекрывающего дефекта эпителия роговицы и связаны с признаками воспаления ().

Рисунок 1.

Тяжелый микробный кератит, вызванный нитчатой ​​грибковой инфекцией. Обширный инфильтрат, сателлитные поражения и гипопион

Ниже приведены общие симптоматические жалобы пациентов с микробным кератитом (все с разной степенью тяжести):

Целью данной статьи является рассмотрение как бактериального, так и грибкового кератита с упор на идентификацию и управление на начальном, вторичном и третичном уровнях. Будут предложены инструкции по направлению.

Диагноз

Сбор анамнеза

Сбор анамнеза — важный шаг в лечении инфекции роговицы. Если была травма, спросите, когда и где была получена травма, что пациент делал во время травмы, обращался ли он или она за помощью после травмы, и какое лечение, включая традиционные глазные препараты, было использовал. Наличие в анамнезе конъюнктивита может указывать на то, что инфекция является вторичной по отношению к патогену конъюнктивы.

Рисунок 2.

Бактериальная язва. Глаз очень красный и воспаленный; обратите внимание на кольцевой инфильтрат в роговице и большой гипопион в передней камере

Осмотр

1 Острота зрения

У кооперативных пациентов всегда следует регистрировать остроту зрения. Если, например, невозможно зафиксировать остроту зрения ребенка, следует сделать это отметку. Зрение следует записывать сначала в здоровом глазу, затем в пораженном глазу; в очках или без них.Это дает полезные сведения о прогнозе и ответе на лечение. Это также важная документация в случае возникновения медико-правовых вопросов.

2 Обследование роговицы

Необходим фонарик с хорошим источником сфокусированного света и лупой для увеличения. Микроскоп с щелевой лампой, если таковой имеется, всегда полезен, но не абсолютно необходим.

Другой важный инструмент — флуоресцеиновый краситель в стерильной полоске или стерильном растворе.

Рисунок 3.

Окрашивание роговицы флуоресцеином. Дефекты эпителия выглядят ярко-зелеными в синем свете.

Флуоресцеин окрашивает любую часть роговицы, лишившуюся эпителия, даже из-за незначительной травмы, и выглядит ярко-зеленым при просмотре в синем свете ().

3 Клинические признаки

При осмотре глаза обратите внимание на наличие следующих признаков и тщательно зафиксируйте их в клинических заметках. Это будет полезно при рассмотрении вопроса о том, реагирует ли глаз на лечение.

• а.

  Патологии век — например, трихиаз и лагофтальм

• b.

  Пониженная чувствительность роговицы

• c.

  Воспаление конъюнктивы и выделения

• d.

  Дефекты эпителия роговицы (подтвержденные флуоресцеином) — размер и форма

• e.

  Воспалительный инфильтрат роговицы — размер и форма

• f.

  Истончение или перфорация роговицы

• г.

  Гипопион.

Пожалуйста, обратитесь к статье о клинических признаках, чтобы узнать о вероятной причине инфекции (стр. 6).

4 Микробиология

При поражениях диаметром> 2 мм по возможности следует собирать образец соскоба роговицы для микробиологического анализа. См. Статью на странице 8.

Ведение на первичном уровне

Микробный кератит — это неотложная офтальмологическая помощь, которую следует направить в ближайший вторичный / районный офтальмологический центр для надлежащего лечения.Ниже приведены полезные рекомендации при направлении пациента.

• Применять ли капли с антибиотиком или мазь.

• Дайте указание пациентам и / или их сопровождающим лицам применять капли почаще, пока пациенты не прибудут в центр.

• Обучать ли пациентов и / или их сопровождающих лиц избегать традиционных лекарств.

• Не давайте антибиотики системного действия; они бесполезны.

• Не используйте стероидные капли и / или мази; они могут быть опасными.

• Не накладывайте на глаза рутинно; это не обязательно.

Ведение на вторичном уровне

Более полное лечение инфекций роговицы начинается на вторичном уровне офтальмологической помощи, где есть офтальмолог и / или офтальмологическая медсестра / ассистент, или врач, обученный лечению распространенных глазных болезней. На уровне средней школы:

• Соскоб роговицы необходимо сделать, если доступны услуги диагностической микробиологии (см. Стр. 8).

• В некоторых подразделениях микробиологическая поддержка может быть недоступна. В этих обстоятельствах выбор лечения является эмпирическим, основанным на клинической картине (см. Стр. 6) и известных схемах заболевания в данной местности.

• Следует помнить, что в тропических регионах бактериальные и грибковые инфекции возникают с одинаковой частотой.

• Пациент должен быть госпитализирован для обеспечения адекватного лечения и частого наблюдения.

• Обеспечьте четкое документирование клинического состояния, его прогрессирования и конкретных видов лечения.

Специальное начальное лечение

1. При микроскопии грибковые элементы не обнаружены, или грибковый кератит клинически не заподозрен (см. Стр. 6): лечить либо

   • Цефазолин 5% и гентамицин 1,4 % глазные капли, ежечасно, или

   • Глазные капли ципрофлоксацина или офлоксацина, ежечасно.

   Если невозможно вводить почасовые капли, можно сделать субконъюнктивальную инъекцию.

2. Грибковые элементы, видимые под микроскопом, или грибковый кератит, подозреваемый на клинической основе: лечите натамицином 5% глазными каплями ежечасно, особенно если нитевидные грибки видны под микроскопом. Если есть подозрение на дрожжевые грибки (Candida) , используйте свежеприготовленный 0,15% глазные капли амфотерицина-B ежечасно.

   Антибиотики могут играть ограниченную роль в таких случаях и иногда могут быть вредными.Клиническая оценка, сопоставленная с лабораторными исследованиями, является лучшим ориентиром в таких случаях.

Дополнительное лечение

• Атропин 1% или гоматропин 2% можно использовать два раза в день для расширения зрачка; это помогает предотвратить синехии и облегчить боль

• Пероральные анальгетики помогут минимизировать боль

• При высоком внутриглазном давлении могут быть рекомендованы противоглаукомные препараты

• Добавки витамина А могут быть полезны, особенно в странах где преобладает дефицит витамина А.

Запомните пять As: A антибиотик / противогрибковый препарат, A тропин, A nalgesics, A антиглаукомные препараты и витамин A.

Последующее лечение пациентов с кератитом

госпитализироваться и обследоваться ежедневно (по возможности с помощью щелевой лампы), чтобы можно было оценить их реакцию на лечение и соответственно скорректировать частоту приема антибиотиков.

Уменьшите частоту приема антибиотиков, когда у пациента наблюдается улучшение симптомов (уменьшение слезотечения и светобоязни, облегчение боли и улучшение зрения), а также при появлении признаков улучшения язвы, в том числе:

• уменьшение отека век

• уменьшение конъюнктивального хемоза и бульбарной инъекции конъюнктивы

• уменьшение плотности инфильтрата и площади эпителиальной язвы

• уменьшение помутнения периметра язвы и стромального инфильтрата

• уменьшение воспаления , клетки, фибрин и уровень гипопиона

• расширение зрачка.

Если состояние пациента улучшается, доза антибиотиков и / или противогрибковых капель должна быть уменьшена с одного часа до двух, а затем с четырехчасового приема в течение следующих двух недель при бактериальных язвах. При грибковых язвах лечение следует продолжать трехчасовыми каплями в течение как минимум трех недель, поскольку может произойти поздняя реактивация инфекции. В более тяжелых случаях могут потребоваться более длительные курсы.

Примечание: В случае бактериальной инфекции воспалительная реакция может усиливаться за счет высвобождения эндотоксина в течение первых 48 часов лечения; однако определенное прогрессирование на этой стадии необычно и означает, что либо микроорганизмы устойчивы к терапии, либо пациент не вводит капли в соответствии с предписаниями. ¹

Рекомендации по направлению в специализированный центр

Немедленное направление при представлении , если:

После начального лечения, , если в случае бактериальной язвы не наблюдается улучшения в течение 3 дней, и грибковых язв — в течение недели , пациентов следует направлять в специализированный медицинский центр.

Лечение язвы роговицы на третичном уровне

Многие центры третичной офтальмологической помощи имеют свои собственные протоколы лечения язвы роговицы.Предлагаемое лечение основано на рекомендации ВОЗ с соответствующими изменениями в соответствии с местными обстоятельствами. ²

Справочная информация, обследование и запись результатов

К тому времени, когда пациенты попадут в специализированный центр, они будут путешествовать из одного места в другое (с сопутствующими неприятностями), получили несколько процедур, возможно, потеряли веру в офтальмологию. персонал, и, возможно, у него уже закончились деньги (особенно в странах с низким уровнем дохода). Рассмотрение этой более широкой личной ситуации важно при оказании общей помощи пациентам с язвой роговицы.

Тщательный анамнез развития заболевания может указывать на наличие основного предрасполагающего состояния, такого как сахарный диабет, иммуносупрессия, вызванная местными или системными стероидами (или другими иммунодепрессантами), дакриоцистит или другие заболевания глаз. Следует получить полный список лекарств, используемых пациентом, чтобы гарантировать, что лекарства, которые не помогали в прошлом, больше не будут повторяться; это также может помочь обнаружить возможные лекарственные аллергии. Результаты следует тщательно записать в стандартном бланке.

Тщательный соскоб роговицы, подвергнутый лабораторной обработке, часто является надежным ориентиром для лечения (см. Стр. 8).

Госпитализация

Это обеспечивает пациентам отдых и адекватное лечение; они также могут получать частое наблюдение, лечение системных проблем, таких как диабет, и дальнейшее хирургическое вмешательство, если это необходимо.

Лечение

Первоначальное лечение (см. И) зависит от результатов соскоба роговицы и местного характера патогенов и устойчивости к антибиотикам.

Таблица 1.

Приготовление витаминизированных глазных капель с антибиотиком

Таблица 2.

Противогрибковые препараты, обычно рекомендуемые

–789

200 мг / день

• Если результаты микроскопии отрицательны, если невозможно выполнить соскоб роговицы, если визуализируются грамположительные или грамотрицательные бактерии, обработайте пациента глазными каплями с антибиотиками.Используйте комбинацию цефазолина 5% и 1,4% гентамицина или монотерапию фторхинолоном (например, ципрофлоксацин 0,3% или офлоксацин 0,3%). Для начала следует давать капли ежечасно в течение 2 дней, а затем постепенно уменьшать дозу в зависимости от реакции.

• Если микроскопия выявляет гифы гриба, следует применять натамицин 5% или амфотерицин-B 0,15% ежечасно в течение недели, а затем постепенно уменьшать дозу.

• Если кажется, что язва хорошо поддается лечению, продолжайте терапию, как и раньше, в течение 2 недель для бактериальной язвы и не менее 3 недель для грибковой язвы.

• Если ответ плохой и культура показывает рост бактериального организма, выбор антибиотика определяется отчетами о чувствительности.

Натамицин 5% суспензия рекомендуется для лечения большинства случаев мицелиальных грибковых кератитов, особенно вызванных Fusarium sp. В недавнем клиническом исследовании было обнаружено, что натамицин 5% более эффективен, чем вориконазол.

Большинство клинических и экспериментальных данных свидетельствуют о том, что местный амфотерицин-B (0.15 — 0,5%) является наиболее эффективным средством для лечения дрожжевого кератита. Амфотерицин-B также эффективен при грибковом кератите, вызванном Aspergillus sp.

Устные противогрибковые средства могут рассматриваться как дополнительная терапия при более тяжелых грибковых кератитах с глубоким поражением роговицы или внутриглазного пространства. Пероральный флуконазол (200–400 мг / день) успешно применялся при тяжелом кератите, вызванном дрожжами. Пероральный итраконазол (200 мг / день) обладает активностью широкого спектра действия против всех Aspergillus sp. и Candida , но имеет переменную активность против Fusarium sp. В последнее время вориконазол перорально использовался при кератите, вызванном нитчатым грибком.

Рис. 4.

Другие агенты, такие как полигексаметилен бигуанид (PHMB) 0,02%, хлоргексидин 0,02%, повидон-йод 1,5–5% и сульфадиазин серебра 1%, обладают различной противогрибковой активностью и могут использоваться, если другие препараты не действуют. имеется в наличии.

Грибковая инфекция глубокой стромы роговицы может не поддаваться местной противогрибковой терапии из-за плохой проницаемости этих агентов в присутствии неповрежденного эпителия.Сообщалось, что санация эпителия толщиной 5 мм (в качестве диагностического соскоба или терапевтической процедуры) значительно увеличивает проникновение противогрибковых препаратов. Эксперименты на животных показывают, что частое местное нанесение (каждые пять минут) в течение часа может легко достичь терапевтического уровня.

Хирургическое лечение

Диапазон хирургических вмешательств, доступных для лечения язв роговицы, может включать санацию, биопсию роговицы, тканевые адгезивы, конъюнктивальный лоскут, тарзоррафию или терапевтический трансплантат роговицы.Потрошение глаза выполняется при сильной боли, панофтальмите или опасных для жизни осложнениях.

Тарзоррафия

Это старый хирургический метод, который все еще очень полезен сегодня. Тарзоррафия часто приводит к быстрому разрешению стойких эпителиальных дефектов, независимо от первопричины. Тарсорапия эффективна для ускорения заживления микробного кератита, вызванного грибковыми и бактериальными инфекциями, при условии, что язва стерилизована эффективным антибактериальным и / или противогрибковым лечением.После центральной тарзоррафии бывает трудно закапывать капли и видеть роговицу, поэтому очень важно убедиться, что инфекция находится под контролем, прежде чем закрывать веки. См. Страницу 10 с описанием двух полезных техник тарзоррафии.

Конъюнктивальный лоскут

Принцип этого метода заключается в ускорении заживления поражения роговицы путем обеспечения адекватного питания через кровеносные сосуды конъюнктивы. Лоскут может быть трех типов:

1. Полный лоскут, покрывающий всю роговицу, называемый лоскутом Гундерсона.

2. Лоскут на ножке (ракетке). Это обеспечивает собственное кровоснабжение лимба и полезно при язвах около лимба.

3. Заслонка ручки ковша. Он обеспечивает кровоснабжение от обоих концов лоскута и может с меньшей вероятностью втягиваться. Он более полезен при центральных язвах роговицы.

Эта процедура может выполняться под местной анестезией. Получение адекватной бульбарной конъюнктивы в глазах, перенесших ранее операцию, может быть затруднено.Лоскут должен быть как можно более тонким, с минимальным прилеганием субконъюнктивальной ткани. После удаления любого оставшегося эпителия роговицы лоскут необходимо подшить к роговице нейлоновыми швами 10-0.

Хотя для лечения системных микозов доступно большое количество противогрибковых препаратов, лишь некоторые из них эффективны для лечения язв роговицы. Обычно рекомендуемые препараты перечислены в.

Конъюнктивальный лоскут способствует заживлению за счет васкуляризации. Это особенно полезно у пациентов с надвигающейся перфорацией, когда может сохранить глазное яблоко и сделать возможным последующую трансплантацию роговицы.Однако лоскут может ограничить проникновение местных антибиотиков, поэтому его следует выполнять только после того, как язва будет стерилизована и инфекция будет взята под контроль.

Заключение

Ведение микробного кератита остается серьезной проблемой во всем мире, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов и неадекватными ресурсами здравоохранения. Хотя результаты лечения значительно улучшились, состояние многих пациентов продолжает ухудшаться, несмотря на лучшее лечение, которое может быть предложено.Продолжающееся появление штаммов микроорганизмов, устойчивых к постоянно расширяющемуся диапазону противомикробных препаратов, создает дополнительную проблему. Дальнейшие исследования, связанные с профилактикой микробного кератита и повышением сопротивляемости организма хозяина, являются двумя стоящими целями. Следует предпринять широкомасштабные общественные образовательные программы, чтобы предупредить тех, кто подвержен риску микробного кератита, и побудить к более раннему обращению. В сочетании с этим обучение практикующих врачей, терапевтов и других медицинских работников, а также общих офтальмологов будет иметь большое значение для обеспечения правильного диагноза, соответствующего лечения и своевременного направления к специалистам до того, как произойдет обширное повреждение роговицы.Несколько исследований показали, что лучший способ предотвратить язвы роговицы в странах с низким и средним уровнем дохода — это лечить ссадины роговицы в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в течение 48 часов после травмы. ^{3 — 6} Это может быть принято в любой группе населения и является экономически эффективным как для медицинских работников, так и для пациента.

Информация для авторов

Мадан П Упадхьяй, президент: BP Eye Foundation, Катманду, Непал. moc.liamtoh@yayhdapunadam.

Мутиа Сринивасан, директор и начальник отдела обслуживания роговицы: офтальмологическая больница Аравинд, Мадурай, Индия.

Джон П. Уитчер, почетный профессор: Фонд Франциска I Проктора и кафедра офтальмологии Калифорнийского университета, Сан-Франциско, США.

Микробный кератит

Микробный кератит — это потенциально опасное для зрения состояние, которое требует быстрой диагностики и лечения для предотвращения неблагоприятных исходов. Заболеваемость этим заболеванием колеблется от 11,0 на 100 000 человеко-лет в Соединенных Штатах ¹ до 799 на 100 000 человеко-лет в развивающейся стране Непала. ² Таким образом, микробный кератит представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения, и были проведены многочисленные исследования микробиологии инфекции роговицы. Как и следовало ожидать, существуют региональные различия в организмах, которые культивируются из инфицированных роговиц, но по большей части в США преобладают виды стафилококков , .

На глобальном уровне предрасполагающие факторы риска микробного кератита сильно различаются в зависимости от географического положения.Хотя на нехирургические травмы глаза приходилось 48,6–65,4% всех язв роговицы в развивающихся странах Непала и Индии, ^{2– 3} в травматологическом центре большого округа в США, нехирургическое лечение глаз травмы составили только 27% всех случаев. ⁴ В Соединенных Штатах ношение контактных линз стало основным фактором риска микробного кератита. Сообщаемый процент язв роговицы, связанных с ношением контактных линз, увеличился в общей популяции с 0% в 1950-х и 1960-х, до 31% в 1970-х и до 52% в 1980-х. ¹ В нашем собственном популяционном исследовании, проведенном в конце 1990-х годов, мы обнаружили продолжение этой восходящей тенденции с 55% язв роговицы, связанных с ношением контактных линз (неопубликованные данные).

Точно так же в академических специализированных учреждениях в Соединенных Штатах была хорошо задокументирована тенденция к увеличению числа язв роговицы, связанных с контактными линзами, с 9% в конце 1970-х до 44% в конце 1980-х. ^{5– 11} Однако более поздние отчеты показали тенденцию к снижению до 9–18% в конце 1990-х годов. ^{12– 13} Это уменьшение язв роговицы, наблюдаемое в научных центрах, совпадающее с увеличением числа пациентов в сообществе, может быть связано с более успешным лечением язв в сообществе с момента появления местных фторхинолонов, ципрофлоксацина и офлоксацина в 1990-х годах. ^{13– 17}

В этом выпуске BJO (834) Bourcier и др. сообщили, что на ношение контактных линз приходится более половины всех случаев бактериального кератита в их исследовании.Хотя исследование проводится в крупном офтальмологическом центре, который предоставляет третичную помощь, большинство (76%) случаев впервые были представлены в их отделении неотложной помощи, и только 24% были направлены либо врачами общей практики, либо офтальмологами. В этой популяции, в основном не направляемой к специалистам, обнаружение более 50% случаев бактериального кератита, связанного с контактными линзами, согласуется с ранее упомянутыми исследованиями на уровне сообществ в США. Однако, как обсуждают авторы, некоторые из предполагаемых случаев бактериального кератита, связанного с контактными линзами, на самом деле могут включать стерильные воспалительные инфильтраты, связанные с контактными линзами, которые спонтанно разрешаются после прекращения ношения контактных линз, а не истинные случаи бактериального кератита.Таким образом, авторы, возможно, недооценили уровень положительности посева и переоценили процент случаев бактериального кератита с ношением контактных линз как фактором риска.

Возникающая устойчивость к фторхинолонам продолжает расти как в офтальмологии, так и за ее пределами

Интересно, что в этом исследовании было больше контактных линз с положительным посевом и / или случаев хранения, чем соскобов роговицы с положительным посевом, похожих бактерий были изолированы от двух источников только в 25% всех случаев.Это демонстрирует, что хотя восстановление организмов из линзы или футляра может быть проще, чем из роговицы, идентичность организмов, извлеченных из контактных линз и футляра, не может считаться надежным руководством для руководства антимикробной терапией. Как было показано в этом исследовании и в предыдущих исследованиях, контейнеры для хранения контактных линз часто загрязнены, обычно грамотрицательными микроорганизмами. Хотя было установлено, что грамотрицательные микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa , связаны с язвами роговицы, связанными с контактными линзами, грамположительные организмы, такие как виды Staphylococcus и Streptococcus , также часто оказываются ответственными за значительную часть этих язв, даже когда грамотрицательные организмы извлекаются из хрусталика и корпуса.Действительно, в текущем исследовании сообщается о более высокой частоте встречаемости грамположительных организмов, чем грамотрицательных организмов, выздоровевших от инфекций, связанных с ношением контактных линз. Таким образом, исключительное использование данных культивирования с контактных линз и / или случаев может привести к неоптимальному лечению язв роговицы.

Bourcier et al , а также большинство авторов исследований из академических справочных центров следовали учебной практике соскоба всех подозреваемых случаев микробного кератита для мазка и посева.Поскольку окраска по Граму может не выявить виновных микроорганизмов, и не рекомендуется откладывать лечение в ожидании результатов посева, обычной практикой является начало эмпирического лечения с помощью капель антибиотиков широкого спектра действия. Позднее лечение может быть изменено в зависимости от клинического ответа и, если это необходимо и возможно, по результатам посева. Традиционно для обеспечения широкого спектра действия использовались специально приготовленные обогащенные комбинированные антибиотики, но ограниченная доступность, стоимость и неудобства этих обогащенных препаратов побудили многих офтальмологов из академических кругов и местных сообществ использовать коммерчески доступные фторхинолоны для местного применения (ципрофлоксацин, офлоксацин). и, совсем недавно, левофлоксацин) с момента их появления в 1990-х годах.Эти антибиотики хорошо проникают в глаз и обеспечивают широкий спектр действия против большинства аэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Они также безопасны, не требуют охлаждения и легко доступны. Кроме того, многие клинические исследования продемонстрировали превосходную эффективность этих препаратов при лечении бактериального кератита. ^{15– 17} В исследовании, основанном на вопроснике, 82% случайной выборки офтальмологов, не имеющих отношения к роговице, сообщили, что они будут лечить менее серьезные случаи подозрения на бактериальный кератит с помощью одного фторхинолона, а 62% сообщили, что они будут лечите более тяжелые случаи таким образом. ¹⁸ Наше собственное исследование язв роговицы в популяции без направления к специалистам показало, что 75% язв роговицы фактически лечили одним фторхинолоновым агентом (неопубликованные данные).

Хотя всегда был известен пробел в охвате видов Streptococcus фторхинолонами второго поколения, возникающая резистентность Staphylococcus aureus к ципрофлоксацину и офлоксацину ^{19– 20} вызывала озабоченность по поводу использования монотерапии с эти агенты при подозрении на бактериальный кератит.Это особенно верно, учитывая высокую частоту микробного кератита, вызванного грамположительными организмами. Хорошо известно, что уровни лекарств в роговице, полученные с помощью местной терапии, намного превышают уровни минимальной ингибирующей концентрации (МИК), измеренные в лаборатории на основе ожидаемых уровней антибиотика в сыворотке. Таким образом, многие организмы можно искоренить с помощью антибиотика, к которому они, как сообщается, устойчивы, и было документально подтверждено, что заражение «устойчивыми» организмами, лечившимися одним фторхинолоном, потребовало изменения терапевтического режима из-за клинической неудачи только примерно в 10% случаев. время. ¹⁹

Тем не менее, наряду с оценками резистентности, основанными на тестах MIC, сообщения об увеличивающейся частоте клинических неудач из-за возникающей резистентности к фторхинолонам продолжают расти как в офтальмологической сфере, так и за ее пределами. Таким образом, роль соскобов перед обработкой для лабораторных исследований сохраняется даже в эпоху все более эффективного эмпирического лечения новейшими фторхинолонами. Основываясь на микробиологических данных, предоставленных Bourcier et al , интересно, что вводимые сейчас в практику офтальмологические препараты фторхинлона, гатифлоксацин и моксифлоксацин, проявляют особую эффективность в отношении активности против грамположительных организмов, которые являются важной причиной заболеваемости даже в установка кератита, связанного с контактными линзами.Еще неизвестно, позволит ли относительное снижение грамотрицательной активности применять монотерапию или, в случае комбинации с фторхинолоном второго поколения, потребуется поддерживать эффективный эмпирический охват этой группы организмов.

Первоначальное лечение подозреваемых случаев микробного кератита местными обогащенными антибиотиками долгое время было золотым стандартом для лечения наиболее тяжелых проявлений этого состояния, и роль монотерапии фторхинолоном в этих и менее тяжелых случаях продолжает обсуждаться.Однако, если можно предположить, что «оптимальное» лечение микробного кератита является наиболее удобным как для пациента, так и для врача, наиболее рентабельным и наиболее эффективным, тогда «оптимальная» стратегия лечения пока остается. неопределенный. Несмотря на успехи в фармакологии антибиотиков, меняющиеся тенденции в эпидемиологии инфекционного кератита требуют, чтобы мы подходили ко всем случаям вдумчиво. Наиболее ценную информацию в этом отношении предоставляют исследования, подобные исследованию Bourcier и др. .

Бактериальный кератит: история болезни, патофизиология, эпидемиология

Автор

Жан Дешен, доктор медицины, FRCSC Профессор, научный сотрудник, директор программы увеитов, кафедра офтальмологии, медицинский факультет Университета Макгилла; Старший офтальмолог, клинический директор отделения офтальмологии больницы Royal Victoria, Канада

Жан Дешен, доктор медицинских наук, FRCSC является членом следующих медицинских обществ: Американская академия офтальмологии, Ассоциация исследований в области зрения и офтальмологии, Канадская медицинская ассоциация, Канада Офтальмологическое общество, Международное общество воспаления глаз, Квебекская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Саймон К. Лоу, доктор медицины, фармацевт Клинический профессор медицинских наук, кафедра офтальмологии, Глазной институт Жюля Штейна, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена

Саймон К. Лоу, доктор медицины, PharmD является членом следующие медицинские общества: Американская академия офтальмологии, Ассоциация исследований в области зрения и офтальмологии, Американское общество глаукомы

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Кристофер Дж. Рапуано, доктор медицины Профессор кафедры офтальмологии Медицинского колледжа Сидни Киммела Университета Томаса Джефферсона; Директор службы роговицы, Wills Eye Hospital

Кристофер Дж. Рапуано, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского офтальмологического общества, Американского общества катаракты и рефракционной хирургии, Ассоциации офтальмологов контактных линз, Общества роговицы. , Американская ассоциация глазных банков, Международное общество рефракционной хирургии

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: AAO; OMIC; Биоткань; Целостность; Dompe; Глаукос; Кала; Oyster Point; Sun Ophthalmics; Тарс; TearLab
Служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Glaukos; Dompe; Биоткань
Получил грант на исследования от: Glaukos
Получил доход в размере 250 долларов США или больше от: AAO; OMIC; Биоткань; Сотовая связь; Dompe; Глаукос; Кала; Sun Ophthalmics; TearLab.

Главный редактор

Хэмптон Рой, старший доктор медицины † Доцент кафедры офтальмологии Медицинского университета Арканзаса

Хэмптон Рой старший врач является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов. , Панамериканская ассоциация офтальмологов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Фернандо Х. Мурильо-Лопес, MD Старший хирург, Unidad Privada de Oftalmologia CEMES

Фернандо Х. Мурильо-Лопес, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия офтальмологии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Джек Л. Уилсон, доктор философии Заслуженный профессор кафедры анатомии и нейробиологии Медицинского научного центра Университета Теннесси Медицинский колледж

Джек Л. Уилсон, доктор философии, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации анатомов, Американской ассоциации сердца , Американская ассоциация клинических анатомов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Майкл Росс, MD Клинический инструктор, Медицинский факультет Университета Британской Колумбии, Канада

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Лечение микробного кератита

Инфекционный кератит — частая причина потери зрения. В то время как данные 1990-х годов показывают, что заболеваемость в Соединенных Штатах составляет 30 000 случаев в год, более новое исследование предполагает, что это число увеличилось более чем вдвое. ^1,2 Небольшому, но значительному проценту этих глаз требуется трансплантация роговицы; от 2% до 6% потребуют срочной трансплантации, а еще большему проценту потребуется хирургическое вмешательство для улучшения образовавшихся рубцов. ^3,4 Меньшее количество, возможно, такое же высокое, как 1,8% язв, наблюдаемых в академических центрах, требует энуклеации или потрошения. ⁵

Из-за возможности серьезной потери зрения лечение микробных язв требует критического мышления почти на всех этапах, а также внимательного и вдумчивого наблюдения. В зависимости от тяжести инфекции на момент постановки диагноза, степени вирулентности конкретного микроба и индивидуальных особенностей пациента, инфекции роговицы иногда могут прогрессировать, несмотря на агрессивное и соответствующее вмешательство.Однако хорошая новость заключается в том, что при раннем выявлении и лечении этих инфекций шансы на благоприятный исход намного выше.

Когда культивировать
Первым и наиболее важным шагом в лечении микробного кератита является определение того, является ли инфильтрат заразным.Некоторыми ключевыми особенностями при проведении этого различия являются поддерживающий фактор риска (например, ношение контактных линз), плотный, круглый или овальный инфильтрат с изъязвлением (что означает наличие эпителиального дефекта), общий размер инфильтрата больше булавочной головки и, при увеличении подозрений, , шансы тем выше, чем ближе к центру находится поражение. ⁶ Перед началом какой-либо терапии практикующие врачи должны решить, проводить ли культивирование дома, направлять на культивирование или проводить чисто эмпирическое лечение.

Для полного раскрытия информации, я культивирую каждую язву, которую я считаю заразной. Я считаю это подходящим по нескольким причинам. Во-первых, культивирование требует практики, и даже в руках опытного клинициста оно дает результаты только в 38-72% случаев. ^7,8 В этом отношении практика делает совершенство или, по крайней мере, лучше. Конечно, вы не тренируетесь на пациенте только для того, чтобы улучшить ненужный навык, что подводит меня к следующему пункту: хотя культивирование удаляет только небольшое количество материала, удаление инфекционного материала должно быть положительным моментом, по крайней мере, с терапевтическая точка зрения — хотя это остается недоказанным.Наконец, культивирование придает вашим решениям о лечении как клинический, так и медицинско-правовой вес. Хотя несоответствующее лечение не приводит к значительному снижению урожайности посевов, у вас есть только один «лучший шанс» — до начала лечения. ^8-10

Даже неэффективная терапия снижает урожайность культур, и в этих глазах будущее — как и инфицированная роговица — непрозрачно. Вы не можете взглянуть на серию язв и с хорошей точностью предсказать, какие из них не поддаются лечению. Если ситуация ухудшится, то наличие культуры в руках может оказаться бесценным.Игнорируя мою собственную клиническую практику, не все предполагаемые инфекционные язвы в местных клиниках нуждаются в культивировании. Фактически, большинство язв хорошо поддаются эмпирической коммерчески доступной терапии. Однако язвы размером более 2 мм, центральные или парацентральные по расположению, имеют необычный внешний вид или характеристики, и необычный анамнез, такой как травма, следует культивировать или направлять на культивирование. Кроме того, если вы намерены направить на культивирование в течение 24 часов, лучше не начинать антибактериальную терапию.

Клиническая дифференциация
Независимо от того, культивируете вы или нет, почти все начальное лечение начинается эмпирически, поскольку обработка результатов посева занимает от одного до семи дней. ¹¹ Эффективное начальное лечение, возможно, является наиболее важным шагом на пути к положительному результату. Исследования показывают, что пациенты, которые потерпели неудачу в результате неправильной начальной эмпирической терапии, имеют значительно более высокий уровень кератопластики и значительно более высокую стоимость лечения, поэтому к планированию следует подходить с осторожностью. ⁷ Лечащий врач должен оценить наиболее вероятный источник инфекции на основании истории болезни, клинических проявлений и восприимчивости к патогенам.Первое, что нужно учитывать при этом, — это вероятная инфекционная этиология. Конечно, никто не будет прописывать антибиотики от грибковой инфекции, поэтому необходим некоторый уровень дифференциации.

Помимо общей дифференциации, различение различных бактериальных источников инфекции также является ключевой частью лечения язв роговицы. Во-первых, вам нужно учитывать влияние вашего географического положения. Почти все этиологические обзоры микробного кератита согласны с тем, что возбудители, вызывающие заболевание, сильно различаются в зависимости от местоположения.Исследование, проведенное в Парагвае, показало, что заболеваемость Staphylococcus по этиологии составляет 79%, в то время как другое исследование из Австралии — только 17%. ¹² Эта тенденция отражается на региональном уровне в различных зонах США. Независимо от анамнеза, например использования контактных линз, Pseudomonas aeruginos a способствует относительно более высокому проценту случаев изъязвления роговицы на юго-востоке США, чем в более умеренном или пустынном климате. ^2,10,13 Повышенная частота грибковых язв наблюдается в тропическом климате, а на юго-востоке Соединенных Штатов это приводит к тому, что частота грибковых кератитов в два или три раза выше, чем в более умеренных зонах. ^14-16 Географические различия не играют роли в клиническом проявлении язв, но те, кто практикуют во Флориде, например, должны иметь более высокий индекс подозрения на грибковые язвы, чем кто-либо на юго-западе Соединенных Штатов.

Следующим шагом в процессе дифференциации язв является устранение конкретных факторов риска. Прежде всего, возраст играет роль, в какой форме следует подозревать. Грам-отрицательные язвы гораздо чаще поражают молодых пациентов, чем лиц старше 60 лет, у которых преобладает грамположительная этиология. ¹⁶ Также точно установлено, что грамотрицательные виды, особенно Pseudomonas , чаще связаны с использованием контактных линз, тогда как послеоперационные инфекции роговицы и инфекции, связанные с заболеваниями глазной поверхности, чаще всего вызываются Staph. видов. ^10,16-19 Помимо широко известной связи с грибковыми инфекциями, травма также несет риск атипичных бактериальных инфекций, таких как нетуберкулезные Mycobacterium и Nocardia . Staph. видов, как доминирующих организмов нормальной флоры, будут преобладать. Pseudomonas представляет собой незначительную часть глазной флоры, поэтому для введения в глаз необходимо средство доставки, в данном случае контактные линзы. Виды грибов и атипичные бактерии обычно отсутствуют в глазу и также требуют некоторых инокуляционных сред, чаще всего в виде экологической или органической травмы.В результате язвы с такими историями, как органическая травма, почти всегда требуют первоначального культивирования, независимо от клинического проявления. Грибковые и атипичные язвы имеют значительно худший прогноз, чем язвы более типичной этиологии. ^8,10

Несмотря на это, история не гарантирует наличия какой-либо этиологии, и большое количество язв, связанных с контактными линзами, будет результатом Staph. видов. ^17,20 Факторы риска со временем развиваются, и, хотя когда-то травма была основным фактором риска грибкового кератита в Соединенных Штатах, сейчас использование контактных линз, вероятно, опережает ее как главную ассоциацию.По этой причине окончательным признаком клинического подозрения должен быть внешний вид язвы. ^21-23

Необходимо изучить клинический вид язвы, чтобы определить, с каким организмом нужно бороться. Staph. видов обычно имеют сухой дискретный инфильтрат. Они могут сочетаться с гипопионом и иметь окружающий отек. Pseudomonas Язвы, напротив, намного более влажные и слизистые на вид и выглядят так, как будто их можно удалить относительно легко. Эти язвы также могут иметь несколько закрученную, неоднородную плотность, тогда как Staph. язвы имеют тенденцию быть более однородными на всем протяжении.

Грибковые язвы могут иметь различный клинический вид. Значительный процент грибковых инфильтратов может иметь характерные черты, такие как перистые края или сателлитные инфильтраты; более половины из них будут иметь неспецифические особенности, что приведет к ошибочной диагностике подавляющего большинства грибковых язв на целых 87% в одном обзоре. ²⁰ Зная это, грибковая инфекция должна оставаться в дифференциале практически для всех язв роговицы, пока не появится положительный ответ на антибиотики.

Лечение
После того, как будет проведена клиническая дифференциация, акцент следует сместить на терапию.При выборе начальной терапии становится все более важным использовать критическое мышление, чтобы различать не только грибковые бактериальные и амебные язвы, но и вероятную этиологию бактериальных микробов.

Двадцать лет назад мы практиковали в эпоху относительно эффективной монотерапии. Фторхинолоны были широко эффективны против большинства глазных патогенов, и по мере развития класса их охват улучшался. ²⁴ Это было нормой среди общинных практик. Эмпирическое лечение одним фторхинолоном было успешным примерно в 90% случаев — даже в глазах с продемонстрированной устойчивостью к in vitro . ²⁵ Однако в настоящее время, поскольку устойчивость к антибиотикам к фторхинолонам продолжает расти среди грамположительных патогенов, можно ожидать, что эта стратегия лечения будет чаще терпеть неудачу.

Хотя широко распространенная устойчивость к фторхинолонам в основном ограничивается Staph. видов и причинная этиология сильно различаются в зависимости от географического положения, мы можем использовать опубликованные данные, чтобы получить общее представление о том, как часто язвы, с которыми мы сталкиваемся, будут устойчивы к фторхинолонам.В Соединенных Штатах от 10% до 25% всех язв роговицы должны быть устойчивы к гатифлоксацину и моксифлоксацину. ^{1-11,13,14,24,26} Если большинство практикующих врачей, которые лечат язвы роговицы, используют один фторхинолон четвертого поколения, мы должны ожидать, что это лечение не даст результатов при уровнях, близких к 25%. Учитывая тот факт, что несоответствующая начальная терапия приводит к значительному увеличению риска потребности пациентов в кератопластике и гораздо более высокой стоимости лечения, это является поводом для беспокойства.

Некоторые задаются вопросом о бесифлоксацине по нескольким причинам. Во-первых, он не имеет системного эквивалента, а это означает, что теоретически он должен снижать резистентность от системного дозирования. Хлорфлорхинолон имеет несколько иную молекулярную структуру, чем гатифлоксацин и моксифлоксин, что теоретически означает, что он должен снижать перекрестную резистентность, обычную для фторхинолонов. ¹⁴ Кроме того, исследование ARMOR показало, что агент имеет почти такую ​​же мощную минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) против метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA), как и ванкомицин. ²⁷

К сожалению, для тех из нас, кто работает в местных клиниках, нет способа доказать, что какая-либо из этих сведений все еще актуальна. Проблема с бесифлоксацином начинается с того, что он является офтальмологическим препаратом. Из-за этого он не является частью стандартного тестирования MIC, проводимого с использованием культуры и тестирования чувствительности (системный тест), и большинство местных микробиологических лабораторий не могут предоставить для него ту же информацию. Следовательно, бесифлоксацин следует использовать со слепым доверием, предполагая, что он будет работать.По крайней мере, в нашей клинике бесифлоксацин, который по-прежнему является нашим коммерчески доступным агентом, не показал лучших результатов, чем моксифлоксацин или гатифлоксацин, при столкновении с фторхинолонорезистентными микробами четвертого поколения (по данным тестирования MIC).

Тем не менее, фторхинолоны очень хорошо действуют почти против всех распространенных, кроме Staph. бактериальных патогенов и в большинстве случаев являются разумными формами монотерапии. Это особенно верно для наиболее распространенного Staph , отличного от .причина бактериального кератита, Pseudomonas , который имеет чрезвычайно низкие показатели устойчивости (хотя на самом деле он более восприимчив к агентам старшего поколения). ^{6,10-15,24,26-29} Принимая во внимание общую степень устойчивости к фторхинолонам четвертого поколения, обусловленную распространением MRSA и метициллин-резистентным Staphylococcus epidermidis (MRSE), а также хорошим покрытием фторхинолонов против большинства других офтальмологических патогены, справедливо будет сказать, что мы находимся в некотором затруднительном положении.Если вы клинически не можете отличить «вероятный» Staph. язв и «вероятных» не Staph. язв, монотерапия фторхинолоном четвертого поколения сопряжена с относительно высоким риском возникновения резистентности и исходной неудачи, что увеличивает риск неблагоприятного исхода.

Из-за всего этого я не считаю, что в настоящее время монотерапия является лучшим методом лечения язв роговицы. Вместо этого было бы разумно лечить все предполагаемые бактериальные, но недифференцированные язвы с помощью коммерчески доступной двойной терапии.Двойное лечение может показаться громоздким или нежелательным, но это не должно быть так. Нам просто нужно взглянуть на пример того, как в клиниках роговицы лечили язвы все время — с помощью двойных усиленных агентов широкого спектра — чтобы понять, что коммерчески доступная двойная терапия перенаправляет нашу практику обратно к тому, что делается на самом высоком уровне.

При выборе препаратов я по-прежнему считаю, что фторхинолон четвертого поколения является наиболее разумной отправной точкой для терапии. Это можно было бы сочетать с одним из более старых коммерчески доступных агентов, которые хорошо проявили себя против изолятов MRSA и MRSE в исследовании Ocular TRUST 2: раствор Polytrim (сульфат триметоприма / полимиксина B, Allergan), раствор тобрамицина 0.3%, раствор гентамицина 0,3% или мазь глазная бацитрацина. При такой комбинации практикующие врачи будут меньше сталкиваться с неудачами лечения из-за сопротивления. Как и в случае с любой язвой роговицы, начальная доза должна быть агрессивной. С двойными агентами я применяю нагрузочную дозу в течение 15 минут и отправляю пациента с инструкциями использовать оба лекарства каждый час — одну каплю через час, а другую через полчаса — в течение дня. Я также рекомендую, чтобы пациент просыпался каждые два-три часа в течение ночи, чтобы давать капли до тех пор, пока не будет отмечено улучшение.

Отсюда необходимо тщательное наблюдение для обеспечения успеха лечения, и любое неожиданное изменение к худшему должно сопровождаться немедленной реакцией.