Микроскопический колит: Микроскопический колит — что такое, симптомы и лечение

Содержание

Микроскопический колит — что такое, симптомы и лечение

Микроскопический колит представляет собой группу хронических заболеваний, характеризующихся водянистой диареей, отсутствием макроскопических изменений при проведении колоноскопии и специфическими гистологическими признаками, обнаруживаемыми при микроскопическом исследовании биоптатов (отсюда и происхождение названия данной патологии)

Содержание статьи

Подробнее о патологии

С 1984 года начались исследования в центрах Европы, которые показали увеличение случаев микроскопического колита. Распространенность его стала сопоставима с неспцифическим язвенным колитом и болезнью Крона. При наличии у пациентов хронической диареи наряду с классическими диагностическими признаками необходимо исключать микроскопический колит.

Считается, что это заболевание пожилых людей, чаще женщин, отягощенных различными аутоиммунными заболеваниями такими, как сахарный диабет, тиреоидит (заболевание щитовидной железы) и др.

По данным эпидемиологических исследований заболеваемость и распространенность микроскопическим колитом сопоставимы с таковыми при болезни Крона и язвенном колите. Тем не менее, в клинической практике микроскопический колит до сих пор относится к редко диагностируемым заболеваниям, поскольку большинство клиницистов и патологоанатомов имеют лишь смутное представление о морфологических принципах его диагностики.

Как правило, микроскопический колит является болезнью пожилых – на момент постановки диагноза средний возраст пациентов составляет 65 лет. Однако возраст 25% среди заболевших не достигает 45 лет. Именно поэтому у молодых пациентов с хронической диареей при проведении дифференциально-диагностического поиска не стоит забывать и о микроскопическом колите. Появление МК в детском возрасте является казуистикой, однако в литературе опубликованы и такие клинические случаи.

В структуре заболеваемости МК преобладают женщины. Клинические проявления ЛК и КК не имеют каких бы то ни было различий. Основным клиническим проявлением данных нозологий является хроническая диарея без примесей крови, как правило, имеющая водянистый характер, приводящая к императивным позывам (70% пациентов) и даже к недержанию кала (40% пациентов). В тяжелых случаях примерно у половины пациентов дефекация может достигать 15-ти раз в сутки (включая ночные позывы). Несмотря на значительные потери жидкости, дегидратация организма и электролитные нарушения встречаются достаточно редко.

Естественное течение заболевания недостаточно изучено, но по данным последних проспективных исследований риск развития рецидива после отмены терапии буденофальком достаточно высок и составляет 60–80%, что свидетельствует в пользу хронически рецидивирующего течения МК.

Причины возникновения патологии

Механизмы формирования микроскопического колита неизвестны. Данные литературы свидетельствуют о взаимосвязи болезни с патологическими процессами защитных сил организма, нарушением всасывания желчных кислот и курением. В основе болезни может лежать патологическая реакция иммунной системы эпителия толстой кишки. Она связана с поступлением в избыточном количестве бактериальных, пищевых, лекарственных веществ. Иммунитет реагирует на них как на чужеродные и атакует здоровые ткани организма. Развивается хронический воспалительный процесс.

Провоцирующую роль в возникновении микроскопического колита может играть прием лекарственных препаратов:

  • нестероидных противовоспалительных средств ─ жаропонижающих и обезболивающих препаратов типа аспирин, ибупрофен, диклофенак;
  • лекарств при лечении болезней, связанных с увеличением выработки соляной кислоты в желудке, ─ лансопразол, омепразол;
  • препаратов, перечисленных в пункте 1 и 2, одновременно;
  • психотропных лекарств третьего поколения для терапии тревожных расстройств и депрессии.

Однако взаимосвязь между принятием перечисленных лекарственных средств и воспалением остается пока малоизученной.

Виды заболевания

Существует два вида микроскопического колита: коллагеновый и лимфоцитарный.

Лимфоцитарный колит. Патология определяется рассеянным повышением количества лимфоцитов слизистой поверхности толстой кишки. Число главных клеток иммунной системы возрастает с 4,4 – 5,2 до 24 и более штук на 100 клеток эпителия. Распределение этих клеток по кишечнику идет неравномерно. Они скапливаются по большей части в куполе слепой кишки, начальном сегменте ободочной кишки. На некоторых сегментах слизистой поверхности происходит шелушение и сплющивание эпителия. Диагноз подтверждается на основе типичных изменений в тканях внутренней оболочки.

Лимфоцитарный колит не перерастает в злокачественные опухоли. При тщательном врачебном исследовании значительных ухудшений в организме не обнаруживается. Только чуть повышается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Толстая кишка продолжает полноценно функционировать. Потеря питательных веществ вследствие недостаточности всасывания кишечника бывает нечасто. Упорное продолжение жидкого стула бывает только у 7% пациентов. Лимфоцитарный колит может с течением времени преобразоваться в коллагеновый колит.

Коллагеновый колит. При коллагеновом колите происходит уплотнение слоя коллагена, находящегося под поверхностным эпителием толстой кишки. Кишка при этом становится неправильной формы, у нее неровные границы. Как и в предыдущем типе колита, повреждается часть слизистой оболочки кишки, содержание лимфоцитов и эозинофилов также увеличивается.

Причины возникновения коллагенового колита тоже неизвестны. Есть версия, что уплотнение коллагенового слоя происходит из-за нарушения работы клеток соединительной ткани (фибробластов) как реакция на стимуляцию неизвестным раздражителем. Возможно, раздражающим фактором могут быть нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. При этом от начала принятия этих лекарств до появления симптомов проходит приблизительно 5 лет. Во врачебной практике был эпизод формирования коллагенового колита после назначения симвастатина — лекарства для профилактики сердечно-сосудистых болезней.

Коллагеновый колит зачастую сочетается с эндокринными заболеваниями, что предполагает его аутоиммунное происхождение — идет патологическая выработка агрессивных клеток против здоровых тканей организма. Заболевание в 10 – 20 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Колит протекает остро в 35% клинических случаев.

Коллагеновый колит в основном протекает хронически, опасность перерождения в злокачественную опухоль маловероятна. Значительное перерождение слизистой поверхности толстого кишечника отсутствует. Изредка бывает отек, нарушение сосудистого рисунка.

Симптомы патологии

Главными проявлениями лимфоцитарного колита являются:

  1. Жидкий стул, который носит периодический характер, возможны улучшения с последующим повторением поноса. Диарея может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Стул жидкого характера не содержит следов крови.
  2. Повторяющиеся болевые ощущения в животе.
  3. Уменьшение веса на фоне течения заболевания и постоянной диареи.

Диагностика

Микроскопический колит (МК) остается гистологическим диагнозом. При этом информация о клиническом течении всегда должна быть предоставлена морфологу.

Анализ данных крупных ретроспективных исследований показал, что наличие диареи непосредственно не позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском обнаружения МК при гистологическом исследовании. Но у пациентов старше 60 лет значительно повышается вероятность обнаружения патологических изменений при морфологическом исследовании, а наиболее вероятным диагнозом будет являться именно МК.

Проведение гистологического исследования необходимо не только для постановки диагноза и проведения дифференцировки между двумя главными подтипами (лимфоцитарным колитом и коллагеновым), но и для исключения других возможных причин развития хронической диареи. В ходе эндоскопической диагностики слизистая оболочка толстого кишечника практически всегда соответствует норме, но изредка можно обнаружить незначительные изменения, такие как отек, эритема, нарушение сосудистого рисунка или даже дефекты слизистой оболочки.

При МК морфологические изменения могут быть диффузными и очаговыми. Анализ данных проспективных мультицентровых исследований показывает, что коллагеновые тяжи толщиной более 10 мм чаще встречаются в правой половине кишечника, (достигая максимальных значений в слепой и восходящей ободочной кишке) и значительно реже в сигмовидной и прямой кишке, тогда как мононуклеарное воспаление в собственной пластинке равномерно распределено среди различных сегментов толстого кишки.

Рекомендуется брать материалы для гистологического исследования на протяжении всей толстой кишки, тогда как биопсии, полученные только из прямой кишки или из прямой кишки и сигмовидной могут привести к ложноотрицательным результатам в 41% или 21% случаев соответственно. При этом, предпочтительно, чтобы биоптаты были помещены в различные контейнеры.

Дифференциальный диагноз

Были опубликованы ряд случаев, когда у пациентов были клинические черты микроскопического колита, но для постановки диагноза не «выполнялись» все морфологические критерии лимфоцитарного или коллагенового колита. В этих случаях, в собственной пластинке слизистой наблюдается воспалительная инфильтрация, а расположение коллагеновых волокон отличается от нормы, но их толщина не достигает 10 μм, а увеличение количества ИЭЛ не достигает 20 клеток на 100 эпителиальных клеток.

В связи с этим были предложены следующие термины, которые отражают изменения в гистологической картине, но не отражают клинические различия: пограничный ЛК, частичный МК, МК неуточненный и неполный ЛК. Атипичные формы до сих пор остаются спорными и не являются общепринятыми. Кроме того, в ряде случаев этим больным клинически был установлен диагноз синдрома раздраженного кишечника.

Лечение патологии

Подходы к лечению лимфоцитарного и коллагенового колита идентичны. В первую очередь, следует отменить больному лекарственные препараты, которые могли спровоцировать развитие микроскопического колита, в частности — НПВП, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы, статины, карбамазепин.

Проводится коррекция диеты с исключением из рациона продуктов, способствующих усилению перистальтики толстой кишки (крепкий кофе, шоколад, жирные сорта мяса и рыбы, копченые продукты, свежие овощи и фрукты, сдоба, изделия с кремом, концентрированные соки, алкоголь, холодные и газированные напитки, кулинарные жиры, изделия из пшенной, перловой, ячменной крупы, цельное молоко, кислый творог, жирная сметана, мороженое).

Используются немедикаментозные фитотерапевтические методы лечения. Рекомендуются отвары растений, содержащих дубильные вещества: кровохлебки корневище и корень (иван-чай) применяют по 1 столовой ложке 5–6 раз в день, лапчатки корневища — по 1 столовой ложке 3 раза в день, черемухи плоды — по полстакана 2–3 раза в день, настой соплодий ольхи (1:20) — по 1 столовой ложке 3–4 раза в день, отвар плодов черники или коры дуба — по 2 столовые ложки 3 раза в день.

Касательно медикаментозной терапии, в настоящее время базисным препаратом для коррекции микроскопических колитов, эффективность которого оправдана с позиций доказательной медицины, является топический стероид будесонид. Он легко проникает через клеточные мембраны, высвобождается в подвздошной кишке, быстро подвергается метаболизму в печени и становится биологически неактивным.

Преимуществом будесонида (буденофалька) является его максимальная концентрация в очаге воспаления, в слизистой оболочке толстой кишки, а также отсутствие его системного действия, что обусловливает минимальное количество побочных эффектов. При коллагенозных колитах буденофальк назначают внутрь в дозе 9 мг (3 раза по 3 мг) в сутки до достижения ремиссии.

В рамках трех плацебо-контролируемых исследований, в которых приняли участие 94 пациента, показано, что будесонид является высокоэффективным препаратом для лечения коллагенозного колита. Самое крупное из этих исследований охватывало 51 пациента с гистологически подтвержденным коллагеновым колитом, которых в течение 6 недель лечили будесонидом в дозе 9 мг в сутки или плацебо. В группе, принимавшей будесонид, клинической ремиссии достигли 87% пациентов, в то время как в группе, принимавшей плацебо, — всего 14%.

Гистологическое улучшение достигнуто в 61 и 4,5% случаев соответственно. Данные мета-анализа выявили клиническое улучшение у 81% пациентов с улучшением гистологических показателей у 72%. Эти данные недавно были подтверждены анализом Cochrane. Предварительное исследование, контролируемое плацебо, лимфоцитарного колита дало такие же положительные результаты с уровнем клинической ремиссии через 5 недель 86 и 47%.

Эффективность будесонида доказана не только для лечения обострений микроскопических колитов, но и для поддержания клинической ремиссии коллагенозного колита. В ходе рандомизированного исследования, контролируемого плацебо (O. Bonderup и соавт., 2009), в котором приняли участие 42 пациента с гистологически подтвержденным коллагенозным колитом, клинически проявляющимся диареей более 3 раз в сутки, в течение 6 недель назначали будесонид перорально в дозе 9 мг в сутки.

В дальнейшем больных, достигших ремиссии, рандомизировали на 2 группы по 17 человек: больным основной группы в течение 24 недель проводили поддерживающую терапию будесонидом в дозе 6 мг в сутки, пациенты второй группы получали плацебо. Результаты исследования продемонстрировали, что поддерживающая терапия будесонидом позволила сохранить состояние клинической ремиссии у 76,5% больных, прием плацебо — лишь у 12% (р < 0,001).

Через 48 недель (по окончании периода последующего наблюдения, когда пациенты обеих групп не принимали никаких препаратов) этот показатель составил 23,5 и 12% соответственно. Также было продемонстрировано, что длительное применение будесонида у пациентов, страдающих коллагенозным колитом, характеризуется хорошей переносимостью. Таким образом, будесонид может рассматриваться в качестве препарата первой линии для лечения коллагенозного колита.

При сохраняющейся диарее на фоне вышеперечисленной терапии хорошего эффекта можно достичь с помощью применения препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСА), например месалазина. Препараты 5-AСК уменьшают активность воспалительного процесса, ингибируя синтез метаболитов арахидоновой кислоты, активность нейтрофильной липоксигеназы. Они также тормозят миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов.

Иммуномодуляторное действие 5-AСК проявляется и в подавлении секреции лимфоцитами иммуноглобулинов. Месалазин (салофальк, пентаса и др.) назначают в дозе 1,5–4 г в сутки в течение 1–2 месяцев до достижения клинического эффекта, после чего продлевают поддерживающую терапию еще на 2–3 месяца с постепенным снижением суточной дозы вплоть до полной отмены.

В качестве симптоматической терапии при минимальной выраженности клинической симптоматики достаточно хороший эффект достигается с помощью назначения антидиарейных препаратов, например, лоперамида в дозе 2–4 мг внутрь однократно с последующим приемом по 2 мг после каждого акта дефекации, не превышая суточную дозу — 16 мг, а также дополнительное назначение энтеросорбентов (холестирамин, полифепан, энтеросгель). Эти препараты способствуют связыванию желчных кислот и бактериальных токсинов в толстом кишечнике, которые могут участвовать в патогенезе диареи. Холестирамин назначают в дозе 4 г (1 пакетик) 1–3 раза в сутки перед едой, энтеросгель — по 1 столовой ложке 3 раза в день через 2 часа после приема пищи.

Хороший эффект в коррекции легких форм микроскопического колита достигается при назначении вяжущих и обволакивающих средств, обладающих антидиарейным, противовоспалительным и антибактериальным действием: препаратов висмута, смекты, таннальбина. Доза висмута субсалицилата составляет 0,35 г внутрь 3 раза в сутки, смекты — по 1 пакетику 3–4 раза в день перед едой. Продолжительность терапии – до 2 месяцев.

В случаях, когда заболевание имело острое начало, сопровождалось повышением количества лейкоцитов в кале и увеличением скорости оседания эритроцитов, возможно применение антибактериальных препаратов: метронидазола по 500 мг внутрь 3 раза в день, ципрофлоксацина по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, тетрациклина по 200 мг внутрь 4 раза в сутки.

При выраженной клинической активности, а также при отсутствии эффекта от лечения топическими стероидами и препаратами 5-АСК показано применение преднизолона. Начальная доза составляет обычно 30–40 мг в сутки. Через 4–6 недель лечения при достижении ремиссии дозу постепенно снижают в течение 8 недель (на 5 мг в неделю) до достижения поддерживающей дозы 5–10 мг в сутки или полной отмены с переходом на препараты 5-АСК. Длительность приема системных стероидов ограничивают системные побочные проявления, а также малая эффективность в поддержании клинической ремиссии.

В качестве нового направления терапии микроскопических колитов изучается возможность применения пробиотиков, в частности штамма E.coli Nissle 1917. В пилотном исследовании, проведенном A. Tromm (2004), на 14 больных коллагенозным колитом, получавшим 100 мг E. coli Nissle 1917 два раза в день, получены следующие результаты: у 11 больных (78,6%) на фоне терапии отмечалось достоверное уменьшение частоты стула, тогда как 3 пациента (21,4%) не ответили на лечение. Частота стула уменьшилась с 7,6±4,8 до 3,7±5,8 в день (р = 0,0034). Эти результаты послужили основанием для проведения контролируемых исследований, которые продолжаются в настоящее время.

По данным пилотного исследования Madisch и соавторов (2005) попытки применения экстракта Boswellia serrata (ладана) у больных коллагенозным колитом не подтвердили эффективность этого препарата.
В случаях рефрактерного течения коллагенового и лимфоцитарного колита проводится хирургическое лечение — наложение илеостомы, которое позволяет достичь клинической и гистологической ремиссии у данной категории больных.

Диета

Конкретных диет не существует. Пищевые продукты, содержащие кофеин, или лактоза должны быть исключены из рациона, так как они стимулируют секрецию жидкости в толстой кишке. Если пациент не в состоянии переваривать жиры, низкое содержание жиров в рационе может быть полезным. Следует избегать приема НПВП (ибупрофен и пр.), так как исследования показали, что они могут быть связаны с коллагеновым колитом. Однако прием парацетамола (ацетаминофен) является допустимым.

Организация лечебного питания предполагает диету, способствующую снижению секреторной и моторной функции кишечника. Рекомендуют нежирные мясо и рыбу (вареные или приготовленные на пару), паровые омлеты. Количество жиров следует ограничить до 55-60 г, углеводов — до 250 г. Исключают молоко и ограничивают поступление клетчатки. Из рациона также исключают продукты, в отношении которых существует непереносимость. Возможно применение отваров растений, содержащих дубильные вещества и обладающих вяжущим действием (гранат, отвар плодов черники, черемухи, коры дуба).

Лечение народными средствами

Кроме средств традиционной медицины, в борьбе с микроскопическим колитом эффективны народные средства. Широкое применение имеют рецепты с содержанием дубильных веществ:

  1. Смесь из шалфея, василька и ромашки. Для приготовления необходимы по 1 части каждого растения в сухом измельченном виде. Смеси должно получиться в расчете 1 ложка трав на стакан кипятка. Отвар кипятить 15 минут, затем профильтровать и дать остыть. Принимать по 1 ложке каждые два часа, исключая ночное время. Курс терапии может быть длительный, постепенно можно уменьшать дозу выпиваемого отвара и промежутки между приемами.
  2. Чай из малины. На 1 стакан напитка необходимо 2 ложки ягод или листьев. После закипания настаивать чай около получаса. Пить по полстакана до еды 3-4 раза в день.
  3. Чай из мяты. На стакан чая необходимы две ложки мяты. После закипания отвара дать настояться около 20 минут. Чай пить по полстакана за 20 минут до приема пищи 2-3 раза в день.
  4. Смесь шалфея и полыни. Для приготовления отвара необходимы 1 ст. л. смеси в равных долях каждого ингредиента. Вскипятить смесь в стакане кипятка, затем настаивать полчаса. Отвар процедить, остудить, принимать по столовой ложке каждые 2 часа.
  5. Настойка прополиса. Ее следует развести стаканом кипятка (на 1 стакан необходимо 30-40 капель). Пить за час до приема пищи 3 раза в день.
  6. Спиртовая настойка ольхи. Для ее приготовления нужно 50 г. шишек ольхи и пол литра спирта. Настаивать около 3 недель. Периодически взбалтывать содержимое, по готовности процедить. Принимать по 30 капель до еды трижды в день.

Прогноз

Прогноз для микроскопического колита при современном лечении благоприятный. Симптомы у большинства пациентов постепенно разрешаются полностью. При этом, как правило, нормализуется гистологическая картина.

Профилактика не разработана. При возникновении заболевания, для последующего успешного его лечения и достижения ремиссии, пациенту необходимо изменить характер питания и не принимать НПВП.

Источники:
bredihina.ru/tolstaya-kishka/mikroskopicheskii-kolit/
https://medprosvita.com.ua/mikroskopicheskijj-kolit-sovremennoe/
med.vesti.ru/articles/zabolevaniya/vospalenie-tolstoj-kishki-simptomy-i-lechenie-kolita/
https://www.kronportal.ru/forum/showthread.php/19802-Микроколиты-Лимфоцитарный-и-коллагеновый-колит
gastritam.net/bolezni/kolit/limfotsitarnyj-2.html
https://diseases.medelement.com/disease/другие-уточненные-неинфекционные-гастроэнтериты-и-колиты-k52-8/4696
Данный материал носит исключительно субъективный характер и не является руководством к действию. Определить точный диагноз и назначить лечение может только квалифицированный специалист.

Последнее изменение: 19.03.2020

Микроскопический колит — диагностика и лечение

микроскопический колитМикроскопический колит — редко диагносцируемая патология толстой кишки, проявлением которой являются поносы. При проведении колоноскопического исследования при микроскопическом колите не обнаруживается изменений слизистой оболочки толстой кишки. Только биопсия слизистой выявляет специфические микроскопические изменения — именно отсюда и возникло название микроскопический колит.

С 1984 года начались исследования в центрах Европы, которые показали увеличение случаев микроскопического колита. Распространенность его стала сопоставима с неспцифическим язвенным колитом и болезнью Крона. При наличии у пациентов хронической диареи наряду с классическими диагностическими признаками необходимо исключать микроскопический колит.

Считается, что это заболевание пожилых людей, чаще женщин, отягощенных различными аутоиммунными заболеваниями такими, как сахарный диабет, тиреоидит (заболевание щитовидной железы) и др.

Симптомы микроскопического колита

Основным клиническим проявлением заболевания является хронический понос без примесей крови, который может носить водянистый характер, приводить к ложным позывам на стул и недержанию кала. Количество дефекаций может быть от 3 и более раз, и в тяжелых случаях до 15 раз в сутки и чаще. Обращается внимание не на частоту стула, а его консистенцию (водянистый стул).

Другими симптомами могут быть боль в животе, дискомфорт, спазм, потеря в массе тела за счет поносов и ограничения приема пищи, что требует исключения целиакии. Клинические признаки наиболее выражены в период обострения заболевания и уменьшаются после лечения.

Микроскопический колит — это морфологический диагноз, гистологические изменения чаще встречаются в правой половине толстой кишки, но не исключаются и другие ее отделы, в связи с чем, при колоноскопии рекомендуется брать биопсию на всем протяжении всей толстой кишки. Различают две гистологические формы микроскопического колита: лимфоцитарный и коллагеновый колит.

Факторы риска микроскопического колита

  1. Лекарственные препараты.
    Предполагается, что некоторые лекарственные препараты могут быть запускающими моментами в развитии микроскопического колита, что не исключает лекарственно-ассоциированный колита. К препаратам с высокой степенью вероятности запускающего механизма колита отнесены следующие препараты:
    • аспирин,
    • лансопразол,
    • нестероидные противовоспалительные препараты,
    • ранитидин и др,
    • ингибиторы протонной помпы, снижающие кислотность желудочного сока,
    • нестероидные противовоспалительные средства. В побочных проявлениях при приеме этих препаратов указывается диарея.
  2. Курение.
    Доказательств по этому вопросу мало, но известно, что у курящих развитие заболевания начинается раньше, чем у некурящих.

Микроскопический колит. Лечение

Лечение ставит основной своей целью достижение клинической ремиссии и улучшение качества жизни пациента.

До назначения лекарственной терапии следует отказаться от лекарств, которые, возможно, могут стать причиной микроскопического колита. Уже этот отказ может привести к исчезновению клинических признаков диареи.

Медикаментозное лечение микроскопического колита является трудной клинической задачей. На основании имеющихся в настоящее время доказательств, Европейской группой по изучению микроскопического колита предложен алгоритм ведения пациента с данной болезнью.

При легком течении болезни назначаются антидиарейные средства, такие как лоперамид, который может применяться в виде монотерапии или в сочетании с другими видами лечения.

При активной форме заболевания лечение начинается с применения местного кортикостероида – Буденофалька, который не обладает системным действием и превосходит по своему действию гормоны типа преднизолона. Продолжительность курса 6-8 недель, по 3 мг принимать 2-3 раза в день за 30 минут до еды. Эффект наблюдается через 2-4 недели и далее постепенно препарат отменяется. Пациентам, которые ответили на лечение, возможно назначать короткие курсы или пролонгированное лечение низкими дозами препарата.

При средней тяжести обострения заболевания, если нет эффекта от приема буденофалька, применяются препараты висмута, лоперамид, холестероламин в виде комбинированного лечения или монотерапии.

В процессе разработки и изучения находятся применение биологических препаратов (инфликсимаба), азатиопринна, метотрексата и др.

Таким образом, научные исследования показывают, что микроскопический колит становится распространенным заболеванием. У всех больных при наличии хронической диареи при проведении колоноскопии должна быть взята биопсия для гистологического исследования для подтверждения или исключения микроскопического колита, особенно у пожилых людей. У каждого конкретного больного необходимо провести анализ возможных провоцирующих факторов – лекарственные препараты, инфекции, режим питания, состояние гормонального фона.

Микроскопический колит

Современные принципы и схемы морфологической оценки микроскопического колита. Колоноскопия.

А.С. Тертычный1, Х.М. Ахриева2, О.В. Зайратьянц3, Л.С. Селиванова1,Ж.В. Шароян1, Е.И. Епифанова4, Е.А. Таширова4, Н.С. Маренич51 Кафедра патологической анатомии имени академика А.И. Струкова Первого МГМУ имени И.М. Сеченова2 Кафедра факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Ингушский государственный университет»3 Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университетимени А.И. Евдокимова» Минздрава России4 Кафедра патологической анатомии педиатрического факультета №2 ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России5 Морозовская детская городская клиническая больница

В данной статье рассматриваются современные принципы и схемы морфологической оценки МК. На протяжении последнего десятилетия МК расценивается как основная причина хронической водянистой диареи, особенно в старшей возрастной группе. При проведении колоноскопии не выявляется существенных отклонений от нормы, и только при проведении морфологического исследования возможна постановка диагноза, а также определение варианта колита – коллагеновый (КК) или лимфоцитарный (ЛК). Этиология МК на данный момент остается неизвестной, но триггерная роль приписывается неконтролируемому иммунному ответу при наличии генетической предрасположенности. В связи с тем, что к МК не проявляют такой же интерес как к другим ВЗК, например как к язвенному колиту (ЯК) или болезни Крона (БК), осведомленность о данном заболевании, как среди врачей клинических специальностей, так и среди патологоанатомов весьма ограничена.

Микроскопический колит представляет собой группу хронических заболеваний, характеризующихся водянистой диареей, отсутствием макроскопических изменений при проведении колоноскопии и специфическими гистологическими признаками, обнаруживаемыми при микроскопическом исследовании биоптатов (отсюда и происхождение названия данной патологии) [1]. По данным эпидемиологических исследований заболеваемость и распространенность микроскопическим колитом сопоставимы с таковыми при болезни Крона и язвенном колите. Тем не менее, в клинической практике микроскопический колит до сих пор относится к редко диагностируемым заболеваниям, поскольку большинство клиницистов и патологоанатомов имеют лишь смутное представление о морфологических принципах его диагностики.

До сегодняшнего дня не известна этиология и точные механизмы патогенеза. Более того, в диагностике и лечении пациентов остается много спорных моментов [2-4].

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования проводились в основном в Европе, Северной Америке и в Канаде. Однако, даже публикации отдельных клинических наблюдений и исследования небольших групп из Африки, Азии, Латинской Америки и Австралии свидетельствую о том, что МК является повсеместно распространенным заболеванием. [1, 5] Наиболее обширные популяционные исследования проводились в Олмстеде, Миннесота и в Örebro, Швеция.

Оценка непрерывно получаемых результатов с 1984 года начала исследований в обоих центрах показали тенденцию к увеличению заболеваемости МК, которая стабилизировалась лишь в течение последнего десятилетия. В целом, ежегодная заболеваемость коллагеновым колитом составляет от 2,6 до 10,8 случаев на 100 тысяч населения и от 2,2 до 14 случаев лимфоцитарного колита. [Munch A, 2012] По данным 2010 года распространенность МК в Олмстеде составляет 219 человек на 100 тысяч населения [6], и 123 человека на 100 тысяч населения по данным Örebro на 2008 год [7]. Таким образом, можно говорить, что распространенность МК сопоставима с таковой при «классических» воспалительных заболеваниях кишечника – язвенном колите и болезни Крона.

Как правило, микроскопический колит является болезнью пожилых – на момент постановки диагноза средний возраст пациентов составляет 65 лет. Однако возраст 25% среди заболевших не достигает 45 лет. Именно поэтому у молодых пациентов с хронической диареей при проведении дифференциально-диагностического поиска не стоит забывать и о микроскопическом колите. [8]. Появление МК в детском возрасте является казуистикой, однако в литературе опубликованы и такие клинические случаи. [9].

В структуре заболеваемости МК преобладают женщины. Клинические проявления ЛК и КК не имеют каких бы то ни было различий. Основным клиническим проявлением данных нозологий является хроническая диарея без примесей крови, как правило, имеющая водянистый характер, приводящая к императивным позывам (70% пациентов) и даже к недержанию кала (40% пациентов) [10]. В тяжелых случаях примерно у половины пациентов дефекация может достигать 15-ти раз в сутки (включая ночные позывы). Несмотря на значительные потери жидкости, дегидратация организма и электролитные нарушения встречаются достаточно редко.

Естественное течение заболевания недостаточно изучено, но по данным последних проспективных исследований риск развития рецидива после отмены терапии буденофальком достаточно высок и составляет 60–80%, что свидетельствует в пользу хронически рецидивирующего течения МК. [5, 11].

В период обострения качество жизни пациентов значительно снижается и может послужить причиной их социальной дезадаптации. [3]. При этом по данным исследований, не столько частота дефекаций, сколько консистенция испражнений определяет степень ухудшения качества жизни [3, 12]. Именно поэтому стадия обострения МК по Hjortswang [13] устанавливается при наличии стула 3 и более раз в день или при наличии хотя бы однократного воднястого стула (данные оцениваются в течении недели). Таким образом, при решении вопроса о целесообразности назначении терапии в первую очередь обращают внимание не на количество дефекаций, а на их консистенцию (лечение может быть назначено и в случае, если количество дефекаций менее трех, при условии, что стул является водянистым). По данным некоторых рандомизированно контролируемых исследований буденофальк значительно улучшает качество жизни пациентов, а вышеперечисленные жалобы (количество дефекаций и консистенция испражнений) могут послужить критериями оценки активности заболевания в ходе клинических испытаний. [12].

Еще одним распространенным симптомом при МК является боли в животе. [8, 10]. Чувство дискомфорта или спазмы могут встречаться у 50% пациентов. В этих случаях проведение дифференциальной диагностики с синдромом раздраженного кишечника может представлять определенную сложность. На основании последних проспективных исследований у 43% пациентов при использовании «римских критериев III» может быть поставлен диагноз «синдром раздраженного кишечника». [14]. Как правило, болевой синдром наиболее выражен в стадию обострения и регрессирует на фоне лечения буденофальком [неопубликованные данные, 2013 год]. Также при обострении у половины пациентов может наблюдаться потеря веса [8, 10]. Хотя остается неясным вследствие чего происходит уменьшение массы тела – из-за потери жидкости или же из-за ограничения
питания самими пациентами с целью уменьшения количества дефекаций. При значительной потере веса следует исключать целиакию как сопутствующее заболевание.

Часто МК ассоциирован и с другими аутоиммуными патологиями. По данным шведского многоцентрового исследования другие аутоиммунные заболевания встречаются у трети больных. Среди них преобладают целиакия (12%), аутоиммунный тиреоидит (10,3%), синдром Шегрена (3,4%), сахарный диабет (1,7%), а также заболевания кожи и суставов (6%). В большинстве случаев их диагностика предшествует установлению диагноза МК. Примечательно, что в этих случаях МК имеет более раннюю манифестацию и более выраженные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта [15].

Риск развития злокачественный новообразований и общая смертность у больных МК не отличается от таковых по сравнению с общей популяцией. [16].

Гистопатология

Микроскопический колит (МК) остается гистологическим диагнозом. При этом информация о клиническом течении всегда должна быть предоставлена морфологу.

Анализ данных крупных ретроспективных исследований показал, что наличие диареи непосредственно не позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском обнаружения МК при гистологическом исследовании. Но у пациентов старше 60 лет значительно повышается вероятность обнаружения патологических изменений при морфологическом исследовании, а наиболее вероятным диагнозом будет являться именно МК. [17].

Проведение гистологического исследования необходимо не только для постановки диагноза и проведения дифференцировки между двумя главными подтипами (лимфоцитарным колитом и коллагеновым), но и для исключения других возможных причин развития хронической диареи. В ходе эндоскопической диагностики слизистая оболочка толстого кишечника практически всегда соответствует норме, но изредка можно обнаружить незначительные изменения, такие как отек, эритема, нарушение сосудистого рисунка или даже дефекты слизистой оболочки. [18].

При МК морфологические изменения могут быть диффузными и очаговыми. Анализ данных проспективных мультицентровых исследований показывает, что коллагеновые тяжи толщиной более 10 мм чаще встречаются в правой половине кишечника, (достигая максимальных значений в слепой и восходящей ободочной кишке) и значительно реже в сигмовидной и прямой кишке, тогда как мононуклеарное воспаление в собственной пластинке равномерно распределено среди различных сегментов толстого кишки. [19]. Именно поэтому рекомендуется брать материалы для гистологического исследования на протяжении всей толстой кишки, тогда как биопсии, полученные только из прямой кишки или из прямой кишки и сигмовидной могут привести к ложноотрицательным результатам в 41% или 21% случаев соответственно. При этом, предпочтительно, чтобы биоптаты
были помещены в различные контейнеры [1, 19, 20].

Лимфоцитарный колит

Патогномоничным признаком лимфоцитарного колита является интраэпителиальный лимфоцитоз, то есть увеличение количества поверхностных интраэпителиальных лимфоцитов с незначительным нарушением цитоархитектоники или без него [21, 23]. По данным большинства исследователей диагностическим считается увеличение ИЭЛ от 20 и более на 100 поверхностных эпителиальных клеток (тогда как в норме количество ИЭЛ составляет не более 5), но ряд авторов предполагает, что и 15 ИЭЛ уже могут указывать на наличие ЛК [24]. С целью стандартизации критериев морфологической диагностики Европейским Обществом Патологов и Европейским Обществом по изучении Болезни Крона и Язвенного Колита было рекомендовано считать пороговым значением, обладающим диагностической ценностью, увеличение количества ИЭЛ от 20 и более. [20].

Терминальный отдел подвздошной кишки считается вовлеченным в процесс (ЛК, КК) при среднем количестве интраэпителиальных клеток на ворсину превышающем 5 клеток. [25].

На препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, интраэпителиальные лимфоциты представляют собой преимущественно округлые клетки с компактным ядром и с компактным строением хроматина, немного неправильным контуром ядра и перинуклеарным гало.

Поверхностные эпителиальные клетки могут отражать дистрофические и/или регенеративные изменения, такие как вакуолизация и уменьшение муцина. [26]. По сравнению с нормой, количество клеток в собственной пластинке слизистой диффузно увеличено. Воспалительная инфильтрация состоит преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток, но также могут присутствовать эозинофилы и даже единичные нейтрофилы.

В большинстве случаев окрашивание биоптатов гемотоксилином и эозином достаточно для постановки диагноза, и ИГХ окрашивание с АТ к CD3 не является рутинным методом (Рис.1 и 2).

Коллагеновый колит

Диагностическим гистологическим признаком КК является утолщение слоя коллагена, расположенного сразу под поверхностным эпителием. Особенно хорошо эти изменения определяются между криптами. Отложения коллагена могут иметь неправильные очертания и неровную границу с подлежащей собственной пластинкой слизистой оболочки.

Коллагеновые массы могут содержать капилляры, эритроциты, а также клетки воспаления, в частности, лимфоциты [21, 23]. Повреждение поверхностного эпителия при КК встречается намного чаще, чем при ЛК, и, как правило, оно достаточно отчетливо выражено. Также характерным признаком КК является десквамация эпителиоцитов с субэпителиального коллагенового слоя. Хотя при КК наблюдается увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов, степень их увеличения не достигает таких значений, как при ЛК. Изменение клеточного состава собственной пластинки слизистой оболочки происходит в основном за счет мононуклеарной инфильтрации, а в редких случаях за счет изменений, сходных с ВЗК – обнаруживается активный воспалительный процесс в криптах с возможным формированием крипт-абсцессов.

Согласно Европейскому Консенсусу по Гистопатологии Воспалительных Заболеваний Кишечника, на правильно ориентированных биопсийных материалах толщина коллагенового тяжа должна превышать 10 мм (тогда как в норме это значение не превышает 3 мм) (гистологические срезы должны быть выполнены строго перпендикулярно поверхности слизистой оболочки [20]).

В большинстве случаев диагноз без затруднений может быть поставлен при окраске препаратов гематоксилинэозином. В сомнительных случаях может потребоваться окраска гистологических препаратов по Ван Гизону или ИГХ-окрашивание с АТ к тенасцину, который синтезируется субэпителиальными миофибробластами и отсутствует в слизистой оболочке в норме [28] (Рис.3 и 4).

Дифференциальный диагноз

Были опубликованы ряд случаев, когда у пациентов были клинические черты микроскопического колита, но для постановки диагноза не «выполнялись» все морфологические критерии лимфоцитарного или коллагенового колита. В этих случаях, в собственной пластинке слизистой наблюдается воспалительная инфильтрация, а расположение коллагеновых волокон отличается от нормы, но их толщина не достигает 10 μм, а увеличение количества ИЭЛ не достигает 20 клеток на 100 эпителиальных клеток.

В связи с этим были предложены следующие термины, которые отражают изменения в гистологической картине, но не отражают клинические различия: пограничный ЛК [29], частичный МК [1, 10], МК неуточненный [30] и неполный ЛК [31]. Атипичные формы до сих пор остаются спорными и не являются общепринятыми [32]. Кроме того, в ряде случаев этим больным клинически был установлен диагноз синдрома раздраженного кишечника.

Генетические факторы

Хотя в ряде случаев наблюдается семейная предрасположенность, точная роль генетических факторов остается еще не определенной. [35, 36]. В ходе исследований было показано наличие связи заболеваемости МК и обнаружением у пациентов HLA-DQ2 или DQ1/3МК локусов комплекса гистосовместимости 2 класса. Установлено, что по сравнению с контрольной группой, МК встречается чаще при идентификации DR3DQ2 гаплотипа или TNF2 аллелей. [37]. К тому же предполагается наличие связи между различными вариациями генов металлопротеиназ-9 и коллагеновым колитом [38]. В отличие от болезни Крона, не был установлен функциональный полиморфизм нуклеотидсвязывающего домен-содержащего белка 2 и набора каспаз, содержащих протеин 15 (гены NOD2/CARD15).

Барьерная функция эпителия

Еще одним возможным звеном в патогенезе МК является нарушение барьерной функции эпителия, что приводит к увеличению проницаемости слизистой оболочки для антигенов и бактериальных агентов. Таким образом, происходит стимуляция и поддержания воспалительного процесса. В ходе экспериментов в биопсийном материале толстой кишки даже в стадию ремиссии наблюдается значительное нарушение барьерной функции слизистой оболочки, проявляющееся повышенной проницаемостью для непатогенных бактерий. Данная дисфункция сохраняется, несмотря на клинически эффективные краткосрочные курсы лечения буденофальком. [40]. По данным Tagkalidis и его коллег при КК наблюдается снижение экспрессии Е-кадгерина и образования межклеточных соединений zonula occludens (в норме индуцируемые интерферономгамма), что свидетельствует об изменении барьерной функции эпителия. Burgel и другие отметили снижение синтеза клаудина-4 и окклудина – белков, участвующих в формировании плотных контактов в эпителиальных тканях. Эти данные коррелируют со сведениями о снижении эпителиальной резистентности, что проявляется увеличением парацеллюлярной проницаемости.

Иммунология

CD8+ T-лимфоциты превалируют как в эпителиальном слое, так и в собственной пластинке слизистой, при этом наблюдается увеличение соотношения Ki67 + и CD45RO+CD8+ Т-лимфоцитов, а CD4+ Т-лимфоциты сравнительно редко встречаются в собственной пластинке. [45].

«Цитокиновый профиль» представляет собой преимущественное увеличение Th2-цитокинов слизистой и ИНФ-гамма при КК, а при ЛК – ФНО-альфа. Также увеличивается количество ИЛ-8 и ИЛ-15 [41, 46]. Более поздние исследования в области иммунологии показали комбинированное увеличение Th27/Nc17 и Th2/Tc1 цитокинов. Уровни матричной РНК ИНФ-гамма, ИЛ-12, ИЛ-17А, ИЛ21 И ИЛ-22 значительно выше у пациентов с МК (по сравнению с контрольной группой), кроме того наблюдается прямая зависимость между степенью активации мРНК и степенью активности клинических проявлений. Значительное увеличение ИЛ-21 и ФНО-альфа отмечено как при КК, так и при ЛК [47].

Факторы риска

Лекарственные препараты

Предполагается, что употребление некоторых лекарственных препаратов можно рассматривать в качестве триггерного фактора при развитии микроскопического колита. [48].

Beaugerie и Pardi [49] была предположена шкала балльной оценки с различной степени достоверности участия того или иного препарата в развитии колита.

К препаратам, с высокой степенью вероятности «запускающими» МК были отнесены акарбоза, аспирин, цикло-3форт, лансопразол, НПВС, ранитидин, серталин и тиклопидин. В недавно опубликованных обзорных статьях, двумя препаратами, которые с наибольшей вероятность могут рассматривать в качестве триггерных факторов для МК являются ингибиторы протонной помпы и нестероидные противовоспалительные средства.

Некоторые ученые озадачены тем фактом, что до сих пор отсутствует такое понятие как лекарственно-ассоциированный микроскопический колит. [50]. У большинства лекарственных препаратов, рассматриваемых в качестве триггерных факторов микроскопического колита, одним из побочных эффектов является развитие диареи. [51].

Чем чаще проводить колоноскопию со взятием биопсий у пациентов с лекарственно-ассоциированной диареей, тем чаще будет устанавливаться диагноз МК, тогда как не всегда препараты, вызвавшиеся диарею можно рассматривать в качестве триггера. Поэтому, нельзя рассматривать лекарственный препарат как причину развития МК основываясь только на клинических данных.

Курение

По данным исследований, развитие заболевание у курильщиков начинается раньше, чем у некурящих людей (медиана составляет 14 лет). Курение является равноправным фактором риска для мужчин и женщин. [52-54].

Лечение

Основной целью лечения являются достижение клинической ремиссии, а также улучшение качества жизни пациентов. [13]. Является ли необходимым достижение гистологической ремиссии в настоящий момент не известно.

До начала медикаментозной терапии, всегда необходимо исключать возможность развития лекарственно-ассоциированного МК – особое внимание следует обратить на препараты, которые с высокой долей вероятности могут стать причинным фактором развития МК. [49]. В этих случаях уже отказ от приема данных препаратов может привести к исчезновению симптомов. Может быть также рассмотрен вопрос об отказе от курения, но доказательная база в настоящее время все еще слаба. Пациентам рекомендуется вести дневник, в котором они будут регистрировать стул до начала лечения и во время него.

Доказанной эффективностью обладает будесонид – местный кортикостероид, который активно метаболизируется в печени и практически не оказывает системного действия. При проведении мета-анализа, будесонид показал высокую эффективность: процент пациентов, положительно ответивших на лечение, был выше 80; препарат также хорошо подходит для индукции и поддержания ремиссии (количество пациентов, нуждающихся в поддерживающей терапии среди больных с КК достигало 2 пациентов, а при ЛК – 3).

При краткосрочном курсе терапии или при использовании препарата в качестве поддерживающей терапии, его отмена с высокой вероятностью приводит к развитию рецидива (60% случаев). [5,11].

В настоящее время нет других препаратов, обладающих доказательной базой. При микроскопическом колите часто используют антидиарейные препараты, такие как лоперамид, хотя фактически не было ни одного рандомизированного контролируемого исследования в отношении данного препарата. Однако клинический опыт показывает клиническое улучшение у некоторых пациентов. [8, 57]. Как бы то ни было, очень редко возможно достижение долгосрочной ремиссии, а воздействие на воспалительный процесс в кишечники – маловероятно.

Таким образом, в зависимости от тяжести течения антидиарейные препараты могут быть использованы в качестве монотерапии или в сочетании с другими видами лечения.

Эффективность преднизолона оценивалась в основном в ретроспективно. [8, 57]. В последних популяционных исследованиях было показано, что будесонид по сравнению с преднизолоном с большей частотой приводит к «полному ответу» (82,5% и 52,9% соответственно). Кроме того, рецидив развивался чаще у пациентов, лечившихся преднизолоном. [58]. Поэтому преднизолон не имеет никакого значения для пациентов, если они резистенты к терапии будесонидом.

Клиническая и гистологическая ремиссия была достигнута у всех 7 пациентов, получавших салицилат висмута по сравнению с контрольной группой плацебо-контролируемых пациентов [59]. Для определения значения висмута в терапии МК необходимо проведение более крупных исследований.

Недавние рандомизированные контролируемые исследования, показывающие, что достижение ремиссии при назначении месалазина пациентам с КК сопоставимо с плацебо, указывают на то, что не следует начинать лечение пациентов с данного препарата. [55].

Несмотря на тот факт, что данные ограничены, иммуноспупрессивная терапия может быть рассмотрена у пациентов с тяжелым течением, которые проявляют резистентность или непереносимость терапии будесонидом. Согласно результатам, предполагается, что пациенты с МК в течение 4 недель достигают клинической ремиссии при назначении индукционной терапии будесонидом в дозе 9 мг в сутки или поддерживающей терапии в дозе 6 мг в сутки.

Около 10-20% пациентов проявляют резистентность при краткосрочном лечении будесонидом; именно они и являются кандидатами для имунносупрессивной терапии [12, 55]. Процент пациентов, проявляющих резистентность к будесониду или его непереносимость при длительной поддерживающей терапии, нигде не опубликован.

На сегодняшний день можно найти несколько клинических публикаций, указывающих на благоприятный эффект у некоторых пациентов с КК при использовании ингибиторов ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб).

Схемы лечения и дозы соответствуют таковым при классическом течении ВЗК [60, 62]. Часто пациенты, резистентные к терапии будесонидом, длительно получали неэффективное лечение. Хронически активное заболевание с высокой частотой водянистого стула нередко «привязывает» пациента к туалету, тем самым значительно снижая качество его жизни. Но несмотря ни на что, начало биологической терапии всегда должно рассматриваться индивидуально, принимая во внимание возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний. Чтобы избежать серьезных побочных эффектов, необходимо тщательно взвешивать риск и пользу. Опыт применения биологических препаратов ограничен, а данные по длительному приему ингибиторов ФНО-альфа тоже отсутствуют.

Азатиоприн или меркаптопурин были протестированы на небольшой группе пациентов (9 человек) со стероидозависимым или резистентным КК. Лечение дало 89% положительных ответов и стероидощадящий эффект [63]. В крупных ретроспективных мультицентровых исследованиях, 28% пациентов, принимающих азатиоприн достигли ремиссии в течение 57 месяцев, однако у большинства пациентов препарат был отменен в связи с его непереносимостью. 13 из 31 пациентов, которые не могли продолжать лечение азатиоприном, начали получать меркаптопурин, и 6 из них (48%) восстановили клиническую ремиссию, в результате чего общее количество положительных ответов достигло 41%. [64]. Эти данные указывают на то, что тиопурины могут быть использованы в первую очередь в качестве поддерживающей терапии при хроническом активном МК, но проспективные рандомизированные клинические исследования не только ожидаемы, но и необходимы.

При ретроспективном исследовании случаев прием метотрексата показал хороший эффект у пациентов, ранее не получающих терапию будесонидом [65].

Однако, анализ недавней серии случаев показал, что 9 больных, непереносящих терапию будесонидом или резистентные к ней, получали метотрексат в дозе 15–25 мг/нед в течение 12 недель подкожно. Но ни у одного из этих пациентов не была достигнута ремиссия, более того, у четверых из них были показания для отмены метотрексата. [65]. Эти данные весьма противоречивы и проведение дальнейших исследований необходимо.

На основе имеющихся в настоящее время доказательств, Европейской группой по МК был предложен алгоритм ведения пациентов с микроскопическим колитом.

Согласно данному алгоритму назначение антидиарейных препаратов и/ или холестероламина может быть оправдано только в случаях легкого течения. Тем не менее, при активной форме заболевания лечение стоит начинать с короткого курса будесонидо (6–8 недель). У пациентов, чувствительных к такой терапии, будесонид в дальнейшем может быть использован при рецидиве заболевания в качестве интермитиррующей терапии или непрерывной низкодозированной поддерживающей терапии, целью которой является определение самой низкой дозы, позволяющей достичь клиническую ремиссию.

В случаях МК средней тяжести, когда отсутствует положительная динамика при приеме будесонида, возможно назначение холестероламина, препаратов бисмута или лоперамида в виде монотерапии или комбинированно.

Заключение

Появившиеся в последнее время данные четко указывают на тот факт, что микроскопический колит становится распространенным заболеванием, поэтому как врачи, так и морфологи должны быть осведомлены о нем. У всех пациентов при наличии хронической диареи должна быть проведена колоноскопия со взятием материала для гистологического ния микроскопического колита, причем особое внимание следует уделять пациентам пожилого возраста.

Предполагается, что новые исследования должны быть нацелены не только на изучение заболеваемости – особое внимание следует уделять возможным провоцирующим факторам, таким как прием лекарственных препаратов, инфекционные заболевания, режим питания. В связи с доминированием женщин среди пациентов, необходимо также рассмотреть предположение о патогенетической роли некоторых гормонов или же просто отнести заболевание к аутоиммунным, поскольку женщины более склонных к их развитию. Масштабные генетические исследования нацелены на выявление генов, ассоциированных с МК, и особое внимание уделяют обнаружению генов предрасположенности. Хотя большинство больных положительно реагируют на терапию будесонидом, все же есть определенная группа пациентов, резистентных к такому лечению.

Углубление знаний в области иммунологических процессов может стать ключом для разработки новых стратегий лечения.

Микроскопический (лимфоцитарный и коллагенозный) колит: что не показывает колоноскопия |

Одной из множественных причин хронической диареи, не сопровождающейся примесью крови в кале, но с болями в животе, служит микроскопический колит.
Это собирательный диагноз, под которым объединены воспалительные заболевания толстой кишки, не имеющие явных симптомов при эндоскопии и рентгеновском исследовании. Диагноз подтверждается микроскопией гистологического образца.
К микроскопическому колиту относят лимфоцитарный и коллагеновый колит.
Это довольно редкая патология и причина достоверно не ясна. Может наблюдаться лимфоцитарный и коллагеновый колит у больных с синдромом Шегрена, ревматоидным артритом, целиакией, сахарным диабетом.
Сейчас такие формы колита выявляются чаще, но это связано с более совершенной диагностикой. По данным A.Trom (2005г), если у больных с хронической диареей не обнаруживается изменений при колоноскопии, то биопсия показывает микроскопический колит в 11,7% случаев.

Лимфоцитарный колит

В норме у человека на 100 клеток эпителия приходится около 5 лимфоцитов, иммунных клеток, находящихся в подслизистом слое. По данным G.Adler, при лимфоцитарном колите на 100 эпителиальных клеток насчитывается более 24 лимфоцитов. Сильнее всего инфильтрация иммунными клетками наблюдается в слепой и восходящем отделе толстой кишки.

лимфоцитарный колит гистология

При микроскопии видна лимфоцитарная инфильтрация. Автор фото: Андреас Мюнх (Andreas Munch, USA)

Заболевание чаще всего развивается у людей старше 50 лет. Женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины.
Болезнь проявляется частым (до 4-6 раз в сутки) и жидким стулом, сопровождающимся схваткообразными болями в животе.
Лимфоцитарный колит обычно имеет доброкачественное течение. Диарея возникает периодически, причем возможны довольно длительные бессимптомные периоды.
Диагностика. В лабораторных анализах может не быть существенных отклонений от нормы. Чаще всего отмечается небольшое повышение СОЭ и С-реактивного белка. При эндоскопии и на рентгене ничего не выявляется. Диагноз ставится по биопсии.
Иногда с течением времени лимфоцитарный колит может перейти в коллагеновый.

Коллагеновый колит

Для этого заболевания характерно отложение волокнистого белка коллагена в подслизистом слое толстого кишечника. В норме коллагеновый слой имеет толщину 2-5 мкм. При болезни эта цифра увеличивается в 2-100 раз.
прим.

Коллаген — это фибриллярный белок, участвующий в формировании волокон сухожилий, мышц, костей. Формирует трехмерную «сетку» внутренних органов (строму), определяя его форму и плотность. Это самый распространенный белок в нашем теле, на его массу приходится 25-35%.
Кстати, именно подслизистый слой в кишечнике самый прочный, благодаря этой коллагеновой прослойке. Поэтому при наложении кишечного шва хирурги его всегда захватывают.
Известно 28 типов этого белка. В норме в подслизистом слое кишки строма состоит из коллагена 4 типа. При коллагеновом колите накапливается другой, 3 тип. Это важно для диагностики.

коллагеновый колит гистология

Видны скопления коллагена. Толщина слоя при патологическом процессе может тостигать 10 мм! (обычно 1-3 мм). Автор фото: Андреас Мюнх (Andreas Munch,USA)

Причины коллагенового колита неясны. Есть предположения, что синтез коллагена 3 типа, который обычно выявляется в регенерирующих тканях, — это защита от неизвестного раздражителя.

Причем таким раздражителем могут быть нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Развитие симптомов коллагенового колита иногда наблюдается после длительного (не менее 5 лет) приема НПВС. Что же получается? Аспирин, у которого при продолжительном приеме выявлена способность снижать риск рака толстого кишечника, может провоцировать другую проблему… Исследования в этом направлении продолжаются. Тем более, что длительный прием НПВС обычно характерен для пациентов с другими хроническими заболеваниями, в том числе ревматическими. Поэтому виноваты ли в этом НПВС, предстоит еще разобраться.
Сообщается о повышении частоты болезни при длительном приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — большинство современных антидепрессантов.
Считается, что наиболее вероятной причиной является аутоиммунное происхождение. В пользу этого говорит нередкое сочетание аутоиммунного тиреоидита, ревматоидного артрита, сахарного диабета. К тому же, обнаруживаются антинуклеарные антитела.
Симптомы. Основной симптом — водянистая диарея, причем объем стула достигает 4 литров в сутки. Возникает это по причине выделения большого количества жидкости и солей в просвет кишечника. Конечно, до симптомов холеры далеко, когда потери жидкости могут достигать 15-20 литров, но все же у многих пациентов довольно быстро наступает истощение. Они теряют массу тела. Часты и диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боли в животе).
Диагностика. Практически то же, что и при лимфоцитарном колите. В анализах может быть небольшое повышение СОЭ. Диагноз подтверждается гистологически. Причем биопсию лучше всего брать в правых отделах толстой кишки, так как в прямой и сигмовидной кишке утолщение коллагенового слоя может не наблюдаться.
Лечение. Если имеет место прием НПВС, то их отменяют (предполагают, что они могут быть причиной). Проводится корректировка питания, исключаются продукты, стимулирующие перистальтику (например, кофе, алкоголь, молочные продукты.
Применяются антидиарейные препараты, например лоперамид (имодиум).
Имеются исследования по применению препарата холестирамина, который связывает желчные кислоты (желчь стимулирует перистальтику). В отдельных случаях клинический эффект был достигнут приемом антибиотиков (метронидазол), что может натолкнуть на мысль о возможно какой-то бактерии как этиологического фактора.
В более тяжелых случаях назначается сульфасалазин (салофальк), препараты группы кортикостероидов (лучше всего зарекомендовал препарат будезонид).

Если микроскопический колит не отвечает на курс терапии при тяжелых состояниях пациента проводится хирургическое вмешательство — накладывается стома с целью выключить функцию пораженного отдела. Когда кишка выключается из кишечного пассажа, в ней наблюдается регресс патологических изменений (при восстановлении пассажа вновь возникают характерные микрокопичеcкие изменения). Что-то в кишечном содержимом все же есть…

В целом, микроскопические колиты протекают благоприятно, нередко наблюдается длительная ремиссия даже без лечения.

Это одно или два заболевания?

Клиническое и гистологическое сходство между двумя болезнями, а также факты перехода лимфоцитарного колита в колалгенозный, привело к предположению, что это разные стадии одной болезни. Пока все же большинством исследователей признаются как два отдельных, но тесно связанных заболевания.

В заключение

Микроскопический колит довольно часто лечится как синдром раздраженного кишечника, поэтому при лечении длительно протекающей диареи показана биопсия. У пациента с «синдромом раздраженного кишечника» может быть другой диагноз.

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться новостью в соцсетях