Мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения: Мультифокальная моторная нейропатия (ММН) | Официальный сайт Научного центра неврологии

Содержание

Мультифокальная моторная нейропатия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© ГОНЧАРОВА З. А., КОВАЛЕВА Н. С. УДК 616.83

001: 10.20333/2500136-2017-1-89-92

МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ МОТОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Гончарова З. А., Ковалева Н. С. Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, 344022, Российская Федерация

P%’>м%. Мультифокальная моторная нейропатия относится к числу редких демиелинизирующих нейропатий. Данная лекция охватывает вопросы клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения указанной нозологии. В качестве примера, приводится собственное клиническое наблюдение случая мультифокальной моторной нейропатии.

Кл>ч%вы% слова: мультифокальная моторная нейропатия, блоки проведения, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Для цитирования: З.А. Гончарова, Н.С. Ковалева. Мультифокальная моторная нейропатия. Сибирское медицинское обозрение. 2017; (1): 89-92. В01:10.20333/2500136-2017-1-89-92

MULTIFOCAL MOTOR NEUROPATHY

Goncharova Z. A., Kovaleva N. S. The Rostov State Medical University of the Health Ministry of Russia, Rostov-on-Don

Abstract. Multifocal motor neuropathy is a rare demyelinating neuropathies. This article covers the questions of clinic, diagnosis, differential diagnosis and treatment of this nosology. As an example, given their own clinical observation of case the multifocal motor neuropathy. Key words: multifocal motor neuropathy, holding blocks, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. For citation: Z. A. Goncharova, N. S. Kovaleva. Multifocal motor neuropathy. Siberian Medical Review. 2017; (1): 89-92. DOI: 10.20333/2500136-2017-1-89-92

Актуальность

Мультифокальная моторная нейропатия (ММН) впервые была диагностирована и описана в 1980-х годах как один из вариантов хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП) [4]. В дальнейшем в 1982 году R.A. Lewis и A.J. Sumner описывали это заболевание как редкую форму множественной мононевропатии при отсутствии тоннельного синдрома [2]. В 1986 году A. Pestronk et al. впервые предложили термин «мультифокальная моторная нейропатия» [16]. За счет трудностей диагностики и схожести клинических проявлений мультифокальной моторной нейропатии (ММН) с ХВДП и боковым амиотрофическим склерозом (БАС), данная нозология требует повышенного внимания, поскольку, в отличии от БАС, не является фатальным заболеванием и при своевременно начатой терапии не приводит к необратимой инвалидизации. В то же время тактика лечения таких больных кардинально отличается от таковой при ХВДП, что в свою очередь диктует необходимость повышенной настороженности при обследовании больных с подозрением на демиелинизирующие полинейропатии.опк установила, что ММН ассоциирована с увеличением уровня антител класса М к ганглиозиду GM-1 в крови и отличается наличием ответа на терапию иммуномоду-ляторами [16]. По всей вероятности, вследствие этого при ММН имеется стойкая демиелинизация периферических нервов, так называемые блоки проведения возбуждения (БПВ) [7]. Стойко сохраняющаяся локальная демиелинизация вызывает вторичные аксональные нарушения и нейротрофические расстройства, клинически проявляющиеся в виде локальных мышечных аотрофий в зоне иннервации пораженных нервов [2,13].

На сегодняшний день остается неясной причина селективного поражения двигательных волокон, не исключено, что так происходит вследствие разного антигенного состава двигательных и чувствительных волокон, либо их различной чувствительности к повреждающим факторам [4].

Клиническая картина

Заболевание начинается у большинства пациентов остро, однако, в ряде случаев возможно подострое развитие. Течение носит медленно либо скачкообразно прогрессирующий характер. Основное проявление ММН — формирование асимметричных парезов мышц конечностей, преимущественно в дистальных отделах, из-за поражения нескольких периферических нервов. Слабость в дистальных отделах рук встречается гораздо чаще, чем ног, и выявляется примерно у 95 % пациентов с ММН. Чаще всего страдают локтевой, срединный, лучевой, малоберцовый и большеберцовый нервы. Слабость разгибания отдельных пальцев является распространенным ранним симптомом [3]. Более чем у половины больных отмечаются фасцикуляции и крампи, из-за чего могут возникнуть ложные предположения о наличии у пациента бокового амиотрофического склероза (БАС). Сухожильные рефлексы меняются асимметрично, снижаясь либо выпадая с паретичных мышц и оставаясь не измененными с интактных.

Чувствительные расстройства при ММН отсутствуют, однако у некоторых больных могут быть жалобы на онемение либо парестезии. Атрофии мышц формируются достаточно медленно, по мере развития вторичной аксональной дегенерации. Однако, иногда атрофия может развиваться достаточно быстро (еще до развития значимого аксонального повреждения), что связывают с нарушением нейротрофического обмена между нервом и мышцей из-за накопления в синаптической щели аутоантител [4]. Поражение вегетативной нервной системы, черепных нервов, нервов иннер-вирующих дыхательную мускулатуру не характерно. Степень инвалидизации в целом коррелирует с продолжительностью заболевания [8,12]. Рабочая группа экспертов разработала клинические критерии диагностики ММН [3,5]. К ключевым критериям относятся медленно или скачкообразно прогрессирующая локальная асимметричная слабость в конечностях, сохраняющаяся более месяца. Двигательные расстройства выявляются не менее чем в двух двигательных нервах. Если симптомы распространяются только на 1 двигательный нерв, то ставится вероятный диагноз. Незначительные чувствительные расстройства в дебюте заболевания (но могут развиваться с течением времени).

Критериями исключения являются признаки поражения верхнего мотонейрона, бульбарные расстройства, чувствительные нарушения более явные, чем незначительное снижение вибрационной чувствительности на ногах и диффузная симметричная слабость в течение первых недель от начала заболевания Диагностика

Золотым стандартом в диагностике ММН является электро-нейромиография (ЭНМГ), в частности стимуляционная, обнаруживающая множественные парциальные блоки проведения по двигательным волокнам (моторные блоки проведения — МБП) вне мест типичной компрессии, при нормальном проведении по сенсорным волокнам. Для максимально эффективного выявления блоков проведения используется методика пошагового исследования нерва предложенная Л. Ютига. Для более точного определения пораженного участка, шаг исследования нерва вместо обычных 10 см составляет 1-2 см [2,17]. Из-за наличия блока проведения развивается снижение амплитуды либо площади М-ответа, полученного при стимуляции проксимального отдела нерва, относительного такового при более дистальной его стимуляции [4]. М. Гехт с соавт. выделяют блоки проведения 1-й степени — снижение площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему в диапазоне от 25 до 49 % при увеличении длительности М-ответа не более 15 % и блоки проведения 2-й степени — снижение площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему на 50 % и более по отношению к предыдущему ответу при увеличении длительности М-ответа не более 15 % [2,3]. Также на ЭНМГ могут быть выявлены и другие признаки демиелинизации (увеличение терминальной латентности, падение амплитуд и дисперсия моторных ответов).М1, GM1 и GM2, но могут быть и моноспецифичными [6,10,15,18].

По данным исследования, проведенного в Первом ММГУ им. И.М. Сеченова на 7 больных с достоверным диагнозом ММН, чувствительность определения анти-GM1 при данном заболевании составила 71,4%, специфичность — 90%. Вероятность заболевания при положительном результате теста составляет 38,4 %, при отрицательном — 2,7% [6,10].

Учитывая, что, согласно данным литературы, частота вы-являемости анти-GM1 IgM при ММН варьирует от 30 до 80 %, отрицательные результаты иммунологического исследования при наличии других критериев данный диагноз не исключают. Таким образом, в настоящее время обнаружение повышения уровня анти-GM1-аутоантител является вспомогательным диагностическим критерием при данном заболевании, оказывающим помощь в постановке окончательного диагноза в сложных случаях. Эти антитела, однако, не являются диагностическим маркером для ММН, так как они могут определяться у больных с другими иммуноопосредованными нейропатиями [6,1].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ММН заслуживает особого внимания, поскольку за счет схожести клинических проявлений, у этой когорты больных в ряде случаев, ошибочно диагностируется БАС, что может сопровождаться отказом от активной терапии и, соответственно, привести к инвалидизации больного, кроме того, эти пациенты живут с постоянным чувством страха неизбежной и скорой смерти. В то время, как мультифокальная моторная поллинейропатия является заболеванием поддающимся лечению с использованием иммуномодуляторов. Следует помнить, что при БАС слабость в мышцах не ограничивается зонами иннервации отдельных нервов, поражение носит более симметричный характер, амиотрофии нарастают агрессивнее и формируются быстрее, а также отсутствуют четкие блоки проведения при электрофизиологических исследованиях. При наличии у больного бульбарных расстройств и четких пирамидных нарушений диагноз БАС не вызывает сомнений.

В ряде случаев больным с ММН устанавливается диагноз хронической воспалительной демиелинизирующей полиней-ропатией (ХВДП). Для ХВДП характерно более симметричное поражение, вовлечение проксимальных отделов конечностей, наличие чувствительных расстройств, диффузная демиелини-зация при ЭНМГ, белково-клеточная диссоциация в ликворе. Дифференциальная диагностика ММН и ХВДП крайне важна т. к. применяемый при лечении ХВДП преднизолон является не только неэффективным при ММН, но и согласно литературным данным может ухудшить состояние [5].

Лечение

С позиции доказательной медицины на сегодняшний день единственным средством лечения ММН является применение внутривенных иммуноглобулинов. Схема введения такова — 0,4 г/кг в течение 5 дней, либо 0,4 г/кг 1 раз в неделю 6 недель. В первые 2-4 недели становится заметно уменьшение слабости. Если начальное лечение иммуноглобулином является эффективным, то повторное лечение также следует проводить иммуноглобулином. Затем иммуноглобулин вводят по 0,4-2 г/кг каждый месяц, либо 0,2 г/кг 1 раз в неделю, а потом 1 раз в 2 недели. Доза и интервал введения определяются в зависимости от эффективности терапии. Однако, на фоне лечения значительному регрессу подвергаются лишь относительно недавно сформировавшиеся парезы, а длительно существовавшие дефекты остаются стабильными [4].

Если терапия иммуноглобулином недостаточно эффективна или неэффективна, то может быть рассмотрена возможность иммуносупрессивной терапии, однако нет достоверных данных о ее эффективности. В качестве препарата используют циклофосфамид 1 г/кг в течение 6 месяцев в сочетании с двумя

процедурами плазмафереза. Однако токсичность делает цикло-фосфамид менее желательным вариантом. Применение корти-костероидной терапии не рекомендуется [13,14]. При частичной эффективности иммуноглобулинов, либо необходимости в их частом введении, возможно сочетание их циклофосфамидом, что позволяет удлинить интервал между инфузиями [4].

Клинический пример

Больной К, 34 лет, при поступлении в неврологическое отделение Ростовского гсударственного медицинского университета (04.2016 г.) предъявлял жалобы на ограничение объёма движений в левой руке (невозможность полного разгибания и сгибания пальцев руки в кулак), некоторое похудение левой кисти, слабость в ногах (больше в левой стопе), затруднение при ходьбе по ступенькам. Считает себя больным с апреля 2012 г., когда впервые появилась скованность, ограничение объема движений в пальцах левой кисти. Примерно через год присоединилась слабость в левой ноге, начал «пришлепывать». Еще через год отметил похудание мышц левой кисти. При появлении первых жалоб обратился к неврологу поликлиники, состояние расценено как проявление дегенеративного заболевания позвоночника, выполнена МРТ шейного отдела позвоночника, патологии не выявлено. Для исключения очагового поражения головного мозга, рекомендовано выполнение МРТ головного мозга — патологии не выявлено. На данном этапе симптоматика была расценена как проявления дизграфии, больному назначена сосудистая и нейротропная терапия. В связи с отсутствием улучшения и нарастанием симптоматики в течении последующего времени, вновь обратился к неврологу, госпитализирован в стационар по месту жительства, где курировался с хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией, для уточнения диагноза направлен в РостГМУ.

Неврологический статус при поступлении: сознание ясное, пациент адекватен, ориентирован в пространстве и во времени.

Рисунок 1. Исследование левого малоберцового нерва при отведении с передней большеберцовой мышцы. Увеличение терминальной латентности 6,79 мс слева, 6 мс справа (при норме не более 4,5 мс). Определяется блок проведения.

Черепные нервы без патологии. Двигательная система: атрофия гипотенара левой кисти и межостных мышц кистей и стоп. Объем движений в проксимальных отделах конечностей полный, в дистальных отделах левой кисти и стопы ограничен. Мышечная сила в проксимальных отделах конечностей 5 баллов, дистально: в правой кисти — 5 баллов, в левой — 3,5 балла; мышечная сила в проксимальных отделах нижних конечностей — 5 баллов, дистально: в правой стопе — 5 баллов, в левой 3,5 балла. Мышечный тонус в верхних и нижних конечностях не изменен. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей 8 = Б снижены, коленные 8 = Б снижены, ахилловы рефлексы отсутствует, патологических стопных знаков нет. Фасцикулярные подергивания мышц верхнего плечевого пояса при подъеме рук вверх. Убедительных данных за нарушение болевой, вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства не выявлено. В позе Ромберга лёгкая шаткость без сторонности, ПНП, ПКП выполняет удовлетворительно, нистагма нет. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции контролирует.

Лабораторные показатели крови и мочи в пределах нормы, за исключением повышения уровня КФК — 296 МЕ/л. В ликворе обращало на себя внимание увеличение уровня белка до 0,82 г/л, положительные антитела к ганглиозиду GM-1.

При выполнении стимуляционной ЭНМГ получены результаты свидетельствующие о наличии признаков дистальной демиелинизации подкрыльцовых, мышечно-кожных, лучевых, малоберцовых нервов с двух сторон в виде значительного повышения терминальной латентности. Обращает на себя внимание падение амплитуд и дисперсия моторных ответов при стимуляции проксимальных точек срединных нервов с двух сторон, что говорит и об их аксональном поражении. Также отмечается наличие выраженного блока проведения возбуждения (73,3%) по левому малоберцовому нерву (рис. 1).

На основании всего вышеизложенного был поставлен диагноз: Мультифокальная моторная нейропатия.

Данное наблюдение подтверждает, что диагностика мульти-фокальной моторной нейропатии является сложной, интервал «дебют — диагноз» составил 4 года. Значимую роль в дифференциальной диагностике имеет ЭНМГ, позволяющая установить аксонально-демиелинизирующее поражение нервов с преобладанием демиелинизиации, а также асимметричность вовлечения в патологический процесс нервных волокон.

Мультифокальная моторная нейропатия относится к числу редких аутоиммунных демиелинизирующих полинейропатий, характеризующихся своеобразной клинической и электро-нейромиографической картиной. Учитывая схожесть клинической картины ММН с ХВДП и БАС, принимая во внимание высокую вероятность развития необратимой инвалидизации в случае отсутствия своевременной патогенетической терапии, необходимо знание диагностических критериев данной патологии и обязательное проведение ЭНМГ для своевременной постановки верного диагноза и назначения соответствующей терапии.

Литература

1. Ахмеджанова ЛТ. Клинико-иммунологическая характеристика хронических демиелинизирующих полиневропатий.: Автореферат диссертации канд. мед. наук: специальность 14.00.13 «нервные болезни». М., 2008: 29 с.

2. Иосифова ОА. Моторная мультифокальная нейропатия (Клинико-нейрофизиологическое исследование): Автореферат диссертации канд. мед. наук: специальность 14.00.13 «нервные болезни», 14.00.16 «патологическая физиология». М., 2009: 29 с.

3. Кушнир ГМ, Иошина НН, Самохвалова ВВ. Международный неврологический журнал. 2014; 6(68): 93-98.

4. Левин ОС. Полинейропатии: Клиническое руководство. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»; 2016: 480 с.

5. Мультифокальная моторная нейропатия. В кн: Клинические рекомендации по неврологии. Европейской федерации неврологических сообществ. 2-е издание. М.: Издательский дом «АБВ-пресс»; 2012: 425-434.

6. Супонева НА. Клиническая и диагностическая роль аутоан-тител к ганглиозидам периферических нервов: обзор литературы и собственные данные. Нервно-мышечные болезни. 2013; 1: 26-34. DOI:10.17650/2222-8721-2013-0-1-26-34.

7. Cornblath DR. Reserch criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neurology. 1991; 41: 617-618. DOI:10.1212/wnl.41.5.617.

8. Donaghy AM. Multifocal motor neuropathy. Neurology India. 2002; 50: 408-416.

9. Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M. Multifocal motor meuropathy. In European handbook of neurological management. 2nd еd. Wiley-Blackwell; Oxford; UK; 2010: Vol.1, ch. 21. 580 p. DOI:10.1002/9781444328394.

10 Jacobs BC, Rothbarth PH, van der Meche, Herbrink P, Schmitz PI, de Klerk MA, van Doorn PA. The spectrum of antecedent infections in Guillain-Barre syndrome: a case control study. Neurology 1998; 51: 1110-1115. DOI:10.1212/WNL.51.4.1110

11. Kaji R, Kimura J. Facts and fallacies on anti-GM1 antibodies. Phisiology of motor neuropathies. Brain. 1999; 122: 797-798. DOI:10.1093/brain/122.5.797.

12. Lager JM, Gavriliuc E. Clinical differential diagnosis of multifocal motor neuropathy. European Neurological Review. 2012; 7(2): 124-127. DOI:10.17925/ENR.2012.07.02.124.

13. Meuth SG, Kleinschnitz С. Multifocal motor neuropathy: update on clinical characteristics, pathophysiological concepts and therapeutic options. Europian Neurology. 2010;63:193-204 DOI:10.1159/000282734

14 Nobile-Orazio E, Terenghi F, Carpo M, Cappellari A, Meucci N. Treatment of multifocal motor neuropathy. Neurological Science. 2003; 24: 251-255. DOI: 10.1007/s10072-003-0089-z

15. O’Hanlon GM, Veitch J, Gallardo E, Paterson GJ. Peripheral neuropathy associated with anti-GM2 ganglioside antibodies: clinical and immunopathological studies. Autoimmunity. 2000;32:133-44. DOI:10.3109/08916930008994083.

16 Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, Adams RN, Clawson L. A treatable multifocal motor neropathy with antibodies to GM1 gan-gliosode. Ann Neurol 1988; 24: 73-80. DOI:10.1002/ana.410240113.

17. Shin Joh, Clinical electromyography: nerve conduction studies. 3th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2003. 851 p. DOI: 10.1016/S0387-7604(03)000808-3.

18 Van Schaik IN, Bossuyt PM, Brand A, Vermeulen M. Diagnostic value of GM1 antibodies in motor-neuron disorders and neuropathies: a meta-analysis. Neurology 1995;45:1570-7.

DOI:10.1212/WNL.45.8.1570.

References

1. Akhmedzhanova LT. Clinical and immunological characteristics of chronic demyelinating polyneuropathy: Abstract of the dissertation Cand. Med. Sciences: specialty 14.00.13 «Nervous diseases». Moscow, 2008: 30 р. (In Russ.)

2. Yosephova OA. Multifocal motor neuropathy (Clinical and neurophysiological study): abstract of thesis Cand. Med. Sciences: specialty 14.00.13 «Nervous diseases», 14.00.16 pathological physiology. Moscow, 2009: 29 p. (In Russ.)

3. Kushnir GM, Yoshina NN, Samokhvalova VV. International neurological journal. 2014; 6(68): 93-98 (In Russ.)

4. Levin OS. Polyneuropathy: Clinical manual. Moscow: OOO «Publisher «Medical information Agency»; 2016. 480 p. (In Russ.)

5. Multifocal motor neuropathy In. National clinical guidelines. 2th ed. Moscow: Publishing house «ABV-press»; 2012: 425-434. (In Russ.)

6. Suponeva ON. Clinical and diagnostic role of antibodies to gangliosides peripheral nerves: a literature review and own data. Neuro-muscular disease 2013; 1: 26-34.

DOI:10.17650/2222-8721-2013-0-1-26-34 (In Russ.)

7. Cornblath DR. Reserch criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neurology. 1991; 41: 617-618. DOI:10.1212/wnl.41.5.617.

8. Donaghy AM. Multifocal motor neuropathy. Neurology India. 2002; 50: 408-416.

9. Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M. Multifocal motor meuropathy. In European handbook of neurological management. 2nd еd. Wiley-Blackwell; Oxford; UK; 2010: Vol.1, ch. 21. 580 p. DOI:10.1002/9781444328394.

10 Jacobs BC, Rothbarth PH, van der Meche, Herbrink P, Schmitz PI, de Klerk MA, van Doorn PA. The spectrum of antecedent infections in Guillain-Barre syndrome: a case control study. Neurology 1998; 51: 1110-1115. DOI:10.1212/WNL.51.4.1110

11. Kaji R, Kimura J. Facts and fallacies on anti-GM1 antibodies. Phisiology of motor neuropathies. Brain. 1999; 122: 797-798. DOI:10.1093/brain/122.5.797.

12. Lager JM, Gavriliuc E. Clinical differential diagnosis of multifocal motor neuropathy. European Neurological Review. 2012; 7(2): 124-127. DOI:10.17925/ENR.2012.07.02.124.

13. Meuth SG, Kleinschnitz С. Multifocal motor neuropathy: update on clinical characteristics, pathophysiological concepts and therapeutic options. Europian Neurology. 2010;63:193-204 DOI:10.1159/000282734

14 Nobile-Orazio E, Terenghi F, Carpo M, Cappellari A, Meucci N. Treatment of multifocal motor neuropathy. Neurological Science. 2003; 24: 251-255. DOI: 10.1007/s10072-003-0089-z

15 O’Hanlon GM, Veitch J, Gallardo E, Paterson GJ. Peripheral neuropathy associated with anti-GM2 ganglioside antibodies: clinical and immunopathological studies. Autoimmunity. 2000;32:133-44. DOI:10.3109/08916930008994083.

16 Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, Adams RN, Clawson L. A treatable multifocal motor neropathy with antibodies to GM1 gan-gliosode. Ann Neurol 1988; 24: 73-80. DOI:10.1002/ana.410240113.

17. Shin Joh, Clinical electromyography: nerve conduction studies. 3th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2003. 851 p. DOI:10.1016/S0387-7604(03)000808-3.

18. Van Schaik IN, Bossuyt PM, Brand A, Vermeulen M. Diagnostic value of GM1 antibodies in motor-neuron disorders and neuropathies: a meta-analysis. Neurology 1995;45:1570-7. DOI:10.1212/WNL.45.8.1570.

Сведения об авторах

Гончарова Зоя Александровна — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии, Ростовский государственный медицинский университет.

Адрес:Российская Федерация, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29; тел.: 8(909) 421.22.46; e-mail: [email protected]

Ковалева Наталия Сергеевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, Ростовский государственный медицинский университет.

Адрес:Российская Федерация, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29; тел.: 8(863) 2504200; e-mail: [email protected]

Authors

Goncharova Zoya Alexandrovna -MD, Dr. Med. Sci,. Prof., the Department of Neurology and Neurosurgery of the Rostov State Medical University.

Address: 29 Nakhichevansky str., Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation 344022; phone 8(909) 421.22.46; e-mail: [email protected]

Kovaleva Natalia Sergeevna — MD, Cand Med Sci, Assistant of Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery of the Rostov State Medical University.

Address: 29, Nakhichevansky str., Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation 344022; phone 8(863)2504200; e-mail: [email protected]

Поступила 05.12.2016 Принята к печати 01.02.2017

Мультифокальная двигательная невропатия (ММН)

Мультифокальная (множественная) двигательная (моторная) невропатия с блоками проведения — это редкое, заболевание периферической нервной системы, предположительно аутоиммунной природы, характеризующееся демиелинизацией двигательных волокон.  Отказ от активной терапии в этом случае может привести к инвалидизации больного.

Этиология и патогенез. Этиология остается неизвестной. Однако эффективность иммуномодуляторов, наличие у значительной части больных антител к ганглиозиду GM1 указывают на аутоиммунную природу заболевания. Мультифокальная двигательная невропатия относится к числу демиелинизирующих невропатий. Патоморфологически при этом выявляют признаки демиелинизации и ремиелинизации с формированием «луковичных головок», иногда аксональную дегенерацию и регенерацию. Причина селективного поражения двигательных волокон остается неясной, возможно, она отражает разный антигенный состав двигательных и чувствительных волокон или их различную чувствительность к повреждающему фактору.

Клиника. Среди больных 80 % составляют молодые мужчины. Основное проявление — прогрессирующие асимметричные парезы в дистальных отделах конечностей, прежде всего рук. И лишь в 10 % случаев слабость более выражена в проксимальных отделах рук или нижних конечностях. Распределение пареза «укладывается» в зоны иннервации основных нервов конечностей. Атрофия мышц развивается сравнительно поздно, что объясняется их неполной денервацией. Почти у 2Д больных отмечаются фасцикуляции, крампи или миокимия, вследствие чего нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике с БАС.
Сухожильные рефлексы неравномерно снижаются или выпадают, реже встречается диффузное снижение рефлексов. У отдельных больных сухожильные рефлексы производят впечатление оживленных, что еще более усиливает сходство с БАС. Нарушения чувствительности отсутствуют или выражены минимально, хотя многие больные жалуются на онемение или парестезии. Черепные нервы, а также нервы, иннервирующие дыхательные мышцы, в том числе диафрагмальный нерв, вовлекаются крайне редко. Характерно медленное прогрессирование. Возможны спонтанные ремиссии.

Диагноз. Ключевое значение в диагностике мультифокальной двигательной невропатии имеет ЭНМГ (электронейромиография), которая обнаруживает множественные парциальные блоки проведения по двигательным волокнам при нормальном проведении по чувствительным волокнам. Для диагностики мультифокальной двигательной невропатии необходимо выявить блок проведения не менее чем в двух нервах, причем вне зон частой компрессии нервов (например, запястного или локтевого каналов). Блок проведения чаще определяется в нервах рук на уровне предплечья, реже плеча или подмышечной области. Помимо блоков проведения, могут быть выявлены и другие признаки демиелинизации: увеличение дистальной латенции и латентного периода F-волны, патологическая временная дисперсия М-ответа. При игольчатой электромиографии часто выявляются признаки денервации: фибрилляции и фасцикуляции, увеличение амплитуды и продолжительности ПДДЕ, но в отличие от БАС, эти изменения выявляются только в тех мышцах, которые иннервируются пораженным нервом. Следует учитывать, что блок проведения — неспецифический признак. Он может, например, отмечаться и при других приобретенных демиелинизирующих полиневропатиях, туннельных невропатиях, ишемических невропатиях. В ЦСЖ при мультифокальной двигательной невропатии в большинстве случаев не обнаруживают каких-либо отклонений. Лишь у 10 % больных отмечается легкое увеличение уровня белка (обычно не выше 0,8 г/л). У 2/з больных повышен уровень КФК в 2-3 раза. Другие лабораторные показатели в пределах нормы. При биопсии можно выявить субклинические изменения в чувствительных волокнах.

Лечение. При мультифокальной двигательной невропатии установлена эффективность внутривенного введения иммуноглобулина и циклофосфамида. Но в отличие от ХВДП   (хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия) ни кортикостероиды, ни плазмаферез не оказывают лечебного действия. Иммуноглобулин эффективен у 90 % больных. Обычно его вводят по 0,4 г/кг в течение 5 дней. Иногда ту же курсовую дозу вводят быстрее — в течение 3 дней (0,4 г/кг — 0,8 г/кг — 0,8 г/кг). Во время первой инфузии нужно внимательно следить за состоянием больного, учитывая опасность аллергической реакции. В дальнейшем необходим контроль уровня креатинина. Уменьшение слабости обычно становится заметным в первые 2-4 недели. Однако в дальнейшем введение иммуноглобулина приходится повторять каждые 8-12 недель, при этом доза постепенно снижается, а интервал между введениями растет. Следует отметить, что регрессу обычно подвергаются лишь относительно недавно сформировавшиеся парезы. Длительно существующий дефект остается стабильным. При недостаточной эффективности или необходимости частых инфузий иммуноглобулина дополнительно назначают малые дозы циклофосфамида (0,5-2 мг/кг в сутки). При недоступности или неэффективности иммуноглобулина возможно применение циклофосфамида как длительным курсом (2-3 мг/кг в сутки), так и путем пульс-терапии (3 г/м2 вводят внутривенно через день в 5 приемов).

Статьи

Здравствуйте, уважаемые консультанты! Сестре 30 лет, встал вопрос о БАС. Пишу с её разрешения. Из диагнозов- митохондриальная патология? Предположена по результатам УЗИ (диффузные изменения всех органов брюшной, щитовидки, проблемы с сердцем), МРТ, жалобам, обследуется у генетиков в настоящий момент Жалобы- головокружение последние 2 года, головные боли односторонние(то с одной стороны, то с другой, из шеи в область глаза) в течение нескольких лет, в последнее время часто. В последнее время у сестры сильный стресс, полгода в сильном напряжении, похудела на 20 кг, чувствует слабость. На фоне стресса плохо ела, плюс грудное вскармливание 2 года- может быть гиповитаминоз Из того, что подтверждает БАС похудание, гипотоничночть- мыщцы вялые, слабость, симметричная, особенно в плечах и руках, боли в руках, ногах тянущего характера. До недавнего времени наблюдались фасцикуляции- списывала «нервы». Последнюю неделю резко усилились- везде(во всех мышцах- живот, голени, бедро, лицо-щёки, бровь, губа, руки, ягодицы, в последние дни- в кистях и стопах), постоянно, с интервалами лишь в несколько секунд, провоцируются движением, постукиванием . Нарушений чувствительности нет, лишь изредка бывает лёгкое покалывание пальцев левой руки. МРТ- единичные очаги демиелинизации в лобной доле справа, субарахноидальные конвекститальные пространства умеренно расширены в лобно-теменных долях УЗИ брюшной- диффузные изменения всех органов, признаки хр.пиелонефрита, щитовидная- узел и киста Из обследования у генетиков выяснилась глюкозурия, в моче аргинин, треонин Как человек близкий медицине, я подумала о БАС, многое подтверждает(генерализова нные фасцикуляции, боли, слабость, по МРТ атрофия моторной коры, аминокислоты в моче- попалась такая литература, данные ЭМГ- повышение ПДЕ (при полиневропатии было бы снижение), амплитуды, наличие спонтанной активности- фибриляций и фасцикуляций) К участковому неврологу запись на днях, к главному пока не удаётся попасть Посмотрите, пожалуйста, ЭМГ игольчатую, она подтверждает БАС? Есть ли что-то, с чем можно дифференцировать БАС в нашем случае c учётом приведённых обследований? Полиневропатия, эндокринопатия, доброкачественные фасцикуляции, гиповитаминоз — никак?

Смотреть ответ

Способ диагностики мультифокальной моторной невропатии

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для комплексной диагностики мультифокальной моторной невропатии по результатам электронейромиографических (ЭНМГ) и ультразвуковых (УЗИ) исследований периферических нервов нижних и верхних конечностей.

Мультифокальная моторная невропатия (ММН) является медленно-прогрессирующим аутоиммунным заболеванием периферической нервной системы и характеризуется асимметричной дистальной мышечной слабостью и гипотрофиями мышц рук, реже ног. Частота ММН составляет 1-2 на 100000 населения. В среднем дебют заболевания наблюдается в возрасте 40 лет и может варьировать от 15 до 72 лет [Asseldonk J.H., Franssen Н. et al. Multifocal motor neuropathy // Lanset Neurol. — 2005. — №4. — P.309-319]. Особенностью данной формы невропатии в отличие от других полиневропатий является распределение двигательных расстройств по типу множественной мононевропатии с преимущественным поражением дистальных отделов конечностей и отсутствием нарушений чувствительности. Сухожильные рефлексы на пораженной конечности, как правило, снижены или отсутствуют, но могут быть сохранены или даже повышены. Частыми симптомами ММН являются фасцикуляции и крампи в пораженных мышцах [Меркулова Д.М., Головкина О.В., Меркулов Ю.А., Самойлов М.И. Мультифокальная невропатия: особенности клинической картины и дифференциальная диагностика с болезнью мотонейрона // Неврол. журн. — 2003. — Т 8, приложение N1. — С.41-44].

Патогенетические механизмы развития ММН остаются до конца неясными. Считается, что в основе повреждения двигательных волокон периферических нервов лежит формирование стойких блоков проведения возбуждения (БПВ). Морфологически БПВ представлены сегментарной демиелинизацией. Вероятнее всего, БПВ формируются в результате взаимодействия антител, вырабатываемых в организме при данном заболевании с компонентами периферического миелина, в частности с ганглиозидами. В настоящее время в большинстве исследований показано, что у пациентов с ММН выявлено повышение титра антител класса IgM к ганглиозиду GM1 [Kaji R., Hirota N., Oka N., Kohara N., Watanabe Т., Nishio Т., Kimura J. Anti-GM1 antibodies and impaired blood-nerve barrier may interfere with remyelination in multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve., 1994, Jan; 17(1): 108-10]. Однако описаны пациенты с ММН и при отсутствии антител к ганглиозиду GM1, поэтому согласно предложенным в настоящее время диагностическим критериям ММН, наличие антител к ганглиозиду GM1 является дополнительным критерием.

В настоящее время в зарубежной литературе также появились публикации о результатах УЗИ периферических нервов при различных формах невропатий. Среди наиболее частых УЗ-изменений встречались локальное утолщение нерва, снижение эхогенности и увеличение эндоневрального кровотока [Goedee H.S., Brekelmans G.J., van Asseldonk J.T., Beekman R., Mess W.H., Visser L.H. High resolution sonography in the evaluation of the peripheral nervous system in polyneuropathy — a review of the literature. // Eur. J. Neurol., 2013 Oct; 20(10): 1342-51]. Также есть единичные описания УЗ-изменений периферических нервов и нервных корешков при ММН и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, в которых подчеркивается важность УЗИ в диагностике БПВ в местах, где методика inching (специальная методика ЭНМГ-исследования для поиска БПВ) неприменима [Kerasnoudis A. Nerve ultrasound in a case of chronic inflammatory demyelinating neuropathy. // Muscle Nerve. 2013 Mar; 47(3): 443-446].

Наиболее масштабной на сегодняшний день является работа R. Beekman с соавторами, которые описали результаты УЗИ плечевого сплетения, срединных, локтевых и лучевых нервов 21 пациента с ММН. Плечевое сплетение вошло в исследование не случайно, так как одним из вспомогательных критериев постановки диагноза при ММН является повышение интенсивности MP-сигнала в T2-взвешенном режиме в области плечевого сплетения при МРТ исследовании, что свидетельствует о диффузном отеке нервных стволов, вероятно, вследствие аутоиммунного воспаления. По результатам УЗИ было выявлено увеличение диаметра пораженных нервов по сравнению с контролем, причем утолщение нервов носило не диффузный, а мультифокальный сегментарный характер [Beekman R., van den Berg L.H., Franssen H., Visser L.H. Ultrasonography shows extensive nerve enlargements in multifocal motor neuropathy // Neurology. — 2005. — Jul 26. — №65(2). — P.305-307]. Однако данные исследования были направлены на сбор предварительной информации и носили спорадический и локальный характер. При этом полученные данные при ультразвуковом исследовании периферических нервов больных с ММН не сопоставлялись с данными ЭНМГ у этих же больных. Не осуществлялось комплексное исследование ЭНМГ и УЗИ с выявлением всех структурных нарушений нервов нижних и верхних конечностей, характерных для ММН.

Таким образом, в настоящее время «золотым» стандартом диагностики ММН является ЭНМГ-исследование, при котором выявляются БПВ и СРВ.

Известен способ диагностики мультифокальной моторной невропатии путем выявления с помощью ЭНМГ блоков проведения возбуждения, который является достоверным в случае снижения площади негативного пика M-ответа при стимуляции в проксимальной точке по отношению к дистальной на 50% и более при амплитуде M-ответа в дистальной точке более 20% от нижней границы нормы и выше 1 мВ. При этом увеличение длительности М-ответа при стимуляции в проксимальной точке по сравнению с дистальной должно быть увеличено не более чем на 30%. Наряду с БПВ выявляют и признаки демиелинизации в виде снижения СРВ: увеличение латенции или выпадение F-волн. Причем БПВ и СРВ выявляют в местах, нетипичных для компрессии нервов (например, уровень локтя для локтевого нерва или уровень запястья для срединного нерва) [European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a jount task force of the European federation of Neurological Societies and Peripheral Nerve Society // J. Peripher. Nerv. Syst. — 2010. — Dec. — Vol. 15(4). — P.295-301]. Данный источник информации принят нами за ближайший аналог. Однако при ЭНМГ-исследовании у отдельных пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) также могут выявляться БПВ [Меркулова Д.М., Головкина О.В., Меркулов Ю.А., Самойлов М.И. Мультифокальная невропатия: особенности клинической картины и дифференциальная диагностика с болезнью мотонейрона // Неврол. журн. — 2003. — T 8, приложение N1. — С.41-44]. В отдельных случаях ММН требует дифференциального диагноза с другой аутоиммунной невропатией, а именно с моторной формой хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (ХВДП). При ХВДП, так же как и при ММН, по данным ЭМГ-исследования могут выявляться БПВ [Строков И.А., Ахмеджанова Л.Т., Яхно Н.Н. Мультифокальная моторная невропатия. Клиническое, электрофизиологическое и иммунологическое исследование // Неврологический журнал — 2008. — №3. — Стр.12-17].

Отсутствие БПВ при ЭНМГ-исследовании может быть связано с исходно низкой величиной амплитуды M-ответа или локализацией БПВ в наиболее дистальных или проксимальных участках нерва, труднодоступных для ЭНМГ-исследования. В последнем случае о возможном наличии БПВ может свидетельствовать снижение СРВ — увеличение латентности F-волн или их выпадение. Однако и данный показатель не всегда достоверно указывает на наличие именно ММН.

Одним из труднодоступных при ЭНМГ-исследовании мест является плечевое сплетение. Косвенным признаком БПВ в проксимальных отделах нерва является выпадение F-волны. Но выпадение F-волны наблюдается и при поражении периферического мотонейрона или вертебральной патологии. Следовательно, имеющиеся в наличии способы как клинических, так и инструментальных методов диагностики, в частности ЭНМГ- или УЗИ-исследования, не обеспечивают каждый в отдельности в полной мере достоверность полученных данных в отношении постановки точного диагноза ММН.

Нами было проведено комплексное исследование с помощью ЭНМГ и УЗИ структурных нарушений периферических нервов при ММН. Это позволило повысить точность диагностики за счет комплексного уточнения характера локальных структурных изменений миелина при ММН при исследовании двигательных и чувствительных волокон срединного, локтевого и лучевого нервов на руках, малоберцового, большеберцового и икроножного нервов на ногах на всем их протяжении и возможность дифференцировки данной патологии от других форм полиневропатий.

Технический результат разработанного нами комплексного способа диагностики мультифокальной моторной невропатии заключается в том, что сочетание электронейрографического и ультразвукового исследования нервов верхних и нижних конечностей на всем их протяжении обеспечивает высокую точность выявления данной патологии за счет достоверного анализа характера и уровня их структурных изменений, уменьшает время диагностического поиска структурных изменений, что в дальнейшем позволяет своевременно разработать тактику ведения больного и осуществлять наблюдение за ним во время лечения.

Комплексное ЭНМГ- и УЗИ-исследование позволяет сформировать общую картину структурных изменений, их характер протяженности (пролонгированный или локальный, симметричный или асимметричный).

Технический результат достигается тем, что для диагностики мультифокальной моторной невропатии проводят электронейромиографическое исследование состояния моторных и сенсорных волокон периферических нервов, дополнительно проводят ультразвуковое исследование в B-режиме моторных и сенсорных волокон периферических нервов верхних и нижних конечностей на всем их визуализируемом протяжении и при выявлении на ЭНМГ блоков проведения возбуждения и/или снижения скорости распространения возбуждения в двигательных волокнах периферических нервов и отсутствия поражений сенсорных волокон наряду с наличием ультразвуковых структурных изменений в местах БПВ или СРВ — снижения эхогенности со стертостью кабельного строения за счет преобладания фасцикулярного компонента и/или со стертостью и полной потерей кабельного строения за счет слияния структур нерва и отсутствия дифференцировки на интерстициальный и фасцикулярный компоненты и/или повышения эхогенности за счет преобладания утолщения интерстициального компонента без расширения фасцикул со стертостью кабельного строения, с пролонгированной или локальной, симметричной или асимметричной протяженностью всех этих структурных изменений диагностируют мультифокальную моторную невропатию.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному при поступлении с жалобами на мышечную слабость, онемение, парастезию, снижение или выпадение сухожильных рефлексов в верхних и нижних конечностях проводят стандартное ЭНМГ-исследование нервов рук и ног (двигательных и чувствительных волокон) на электронейромиографе фирмы МБН (Россия). Исследуют срединный, локтевой и лучевой нервы на руках, малоберцовый, большеберцовый и икроножный на ногах (двигательные и чувствительные волокна). Методика проведения ЭНМГ описана в книге Одинак М.М. и др. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта). Руководство для врачей., Санкт-Петербург, изд. «СпецЛит», 2009. В случае наличия у больного БПВ и/или СРВ больному проводят ультразвуковое исследование тех же нервов. В основе повреждения двигательных волокон периферических нервов лежит формирование стойких БПВ — блоков проведения возбуждения. Морфологически БПВ представлены сегментарной демиелинизацией. На ЭНМГ БПВ представлены в виде снижения площади негативного пика M-ответа при стимуляции в проксимальной точке по отношению к дистальной на 50% и более при амплитуде M-ответа в дистальной точке более 20% от нижней границы нормы и выше 1 мВ. При этом увеличение длительности M-ответа при стимуляции в проксимальной точке по сравнению с дистальной должно быть увеличено не более чем на 30%. Наряду с БПВ или при его отсутствии выявляют СРВ, которая морфологически представлена также признаками сегментарной демиелинизации. На ЭНМГ снижение СРВ представлено в виде увеличения латенции или выпадения F-волн. Наличие какой-либо патологии со стороны чувствительных волокон периферических нервов при ЭНМГ-исследовании обеспечивает дифференциацию ММН с мультифокальной приобретенной демиелинизирующей сенсорно-моторной невропатией (МПДСМН). Ультразвуковое исследование вышеперечисленных периферических нервов верхних и нижних конечностей на всем их визуализируемом протяжении проводят в местах БПВ или СРВ в B-режиме с использованием высокочастотных линейных датчиков от 9 до 17 МГц.

Ультразвуковую диагностику начинают с исследования периферических стволов верхних конечностей, а затем нижних конечностей с использованием вначале поперечной области сканирования, а затем продольной по ходу анатомического строения нерва. В случае сегментарных структурных изменений нерва данную область исследуют еще и локально. В норме качественная оценка периферического нерва свидетельствует о кабельном его строении, обусловленном наличием множественных параллельных прерывающихся гипоэхогенных линий, соответствующих фасцикулам, и гиперэхогенных — соответствующих соединительнотканным структурам — эпиневрию и периневрию.

Методика исследования периферических нервов осуществляется следующим образом.

Исследование срединного нерва верхней конечности.

Пациент находится в положении лежа на спине или сидя с пронированной верхней конечностью. Исследование поперечного и продольного сканирования начинают в области запястья, на уровне карпального канала, продвигаясь в проксимальном направлении по ходу нерва до аксиллярной области (проксимальная часть плечевого сплетения). Получают изображение срединного нерва на всем протяжении верхней конечности по средней линии.

Исследование локтевого нерва.

Пациент находится в положении сидя с супинированной верхней конечностью. При этом кисти расположены на передней поверхности бедер. В процессе исследования расположение рук пациента должно быть свободным. Исследуемая рука не должна быть согнутой, поскольку при сгибании руки в локтевом суставе более 60 градусов диаметр нерва уменьшается за счет его уплощения.

Пациенты, находящиеся в положении лежа, располагаются на животе с вытянутыми вдоль тела руками, кисти ладонями обращены вверх.

Исследование поперечного и продольного сканирования начинают в области запястья, на уровне карпального канала, продвигаясь в проксимальном направлении по ходу нерва до аксиллярной области (проксимальная часть плечевого сплетения) по задней медиальной поверхности верхней конечности. Получают изображение локтевого нерва на всем протяжении верхней конечности по задней медиальной линии.

Исследование лучевого нерва

Пациент находится в положении сидя или лежа с пронированной верхней конечностью, слегка согнутой в локтевом суставе. Исследование начинают со средней трети заднелатеральной поверхности плеча продвигаясь в поперечной и продольной плоскости сканирования в дистальном направлении до уровня бифуркации на поверхностную и глубокую ветвь, а проксимально — продвигаясь до аксиллярной области — зоны формирования дистальной части плечевого сплетения. Для исследования плечевого сплетения используют 2 доступа: межлестничный и подмышечный. Для межлестничного доступа устанавливают датчик в поперечной плоскости сканирования и визуализируют вертикально расположенные стволы (верхний C5-6, средний C7 и нижний C8-Th2) сплетения между передней и средней межлестничными мышцами, а для подмышечного доступа располагают датчик в подмышечной ямке вдоль хода одноименной артерии при отведении или поднятии руки вверх. Получают изображение лучевого нерва на всем его протяжении.

При исследовании периферических нервов нижних конечностей пациент находится в положении лежа, на животе.

Исследование большеберцового нерва

Для визуализации большеберцового нерва в поперечной и продольной области сканирования устанавливают датчик в подколенной области и в дистальном направлении продвигаются по задней медиальной поверхности голени к медиальной лодыжке. Получают изображение большеберцового нерва на всем его протяжении.

Исследование общего малоберцового нерва

Для визуализации общего малоберцового нерва в поперечной и продольной плоскости сканирования устанавливают датчик в подколенной области и перемещают в дистальном направлении к наружному контуру голени. Глубокую ветвь визуализируют в дистальном отделе голени по передней большеберцовой кости. Поверхностную ветвь визуализируют по наружной поверхности голени. Получают изображение общего малоберцового нерва на всем его протяжении.

Исследование икроножного нерва

Для визуализации икроножного нерва в поперечной и продольной плоскости сканирования устанавливают датчик в подколенной области и перемещают в дистальном направлении к наружному контуру голени вдоль малой подкожной вены, нерв расположен глубже вены. Получают изображение на всем его протяжении.

В норме все соединительнотканные структуры нерва объединены под общим названием интерстициальный компонент, представляющий собой при ультразвуковом исследовании линейные зоны повышенной эхогенности.

Нервные волокна, объединенные в пучки под общим названием фасцикулярный компонент, при ультразвуковом исследовании представлены линейными структурами пониженной эхогенности. Равномерное чередование вышеописанных структур определяют кабельное строение нерва.

Качественная оценка структурных и эхогенных изменений периферических нервов позволила выделить следующие типы УЗИ-изменений: 1) сохранность кабельного строения и эхогенности; 2) снижение эхогенности со стертостью кабельного строения за счет преобладания фасцикулярного компонента; 3) повышение эхогенности за счет преобладания утолщения интерстициального компонента без расширения фасцикул со стертостью кабельного строения; 4) стертость и полная потеря кабельного строения (за счет слияния структур нерва и отсутствия дифференцировки на интерстициальный и фасцикулярный компоненты, например, при слиянии фасцикулярного компонента). Все структурные изменения по протяженности делились на пролонгированные и локальные, симметричные и асимметричные. Утолщение или истончение периферических нервов оценивали по критерию площади поперечного сечения периферического ствола, а именно, больше или меньше 0,1 см2. При исследовании было выявлено, что для ММН были характерны УЗИ-изменения второго, третьего и четвертого типов.

В результате проведенного комплексного ЭНМГ- и УЗИ-исследований указанных нервов рук и ног при выявлении на ЭНМГ блоков проведения возбуждения и/или снижения скорости распространения возбуждения в двигательных и чувствительных волокнах периферических нервов, при выявлении также отсутствия нарушений в чувствительных волокнах периферических нервов и выявлении наличия ультразвуковых структурных изменений в местах БПВ или СРВ по второму типу — снижения эхогенности со стертостью кабельного строения за счет преобладания фасцикулярного компонента, и/или по четвертому типу — со стертостью и полной потерей кабельного строения за счет слияния структур нерва и отсутствия дифференцировки на интерстициальный и фасцикулярный компоненты, и/или по третьему типу — повышения эхогенности за счет преобладания утолщения интерстициального компонента без расширения фасцикул со стертостью кабельного строения, с пролонгированной или локальной, симметричной или асимметричной протяженностью всех этих структурных изменений диагностируют мультифокальную моторную невропатию.

Всего было обследовано 10 больных. С ММН (5 мужчин и 4 женщины). Возраст пациентов варьировал от 20 лет до 71 года. Возраст начала заболевания наблюдался от 17 до 50 лет. Длительность заболевания составила от 0,5 до 20 лет. У 5 пациентов продолжительность заболевания составила более 7 лет (50%). Также для сравнения УЗИ-картины сегментарного повреждения нервов в исследование был включен пациент 25 лет с мультифокальной приобретенной демиелинизирующей сенсорно-моторной невропатией.

Всем пациентам проводилось стандартное ЭНМГ-исследование нервов рук и ног (двигательных (моторных) и чувствительных (сенсорных) волокон) на электронейромиографе фирмы МБН (Россия). Исследовались срединный, локтевой и лучевой нервы на руках (двигательные и чувствительные волокна), малоберцовый, большеберцовый и икроножный нервы на ногах. Также всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование в B-режиме вышеперечисленных периферических нервов верхних и нижних конечностей на всем их визуализируемом протяжении (PHILIPS iU22 с использованием линейных датчиков L11-3 и L15-7io). При ЭНМГ-исследовании у 5 (50%) пациентов были выявлены блоки проведения возбуждения в двигательных волокнах нервов рук и ног и у 2 (20%) пациентов выявлено снижение скорости распространения возбуждения в двигательных волокнах нервов рук и ног, а у 2 (20%) были выявлены блоки проведения возбуждения и снижение скорости распространения возбуждения в двигательных волокнах нервов рук и ног. У одного (10%) пациента с МПДСМН с синдромом Льюиса-Самнера помимо выявления блоков проведения возбуждения в двигательных волокнах было выявлено поражение и сенсорных волокон рук. Заболевание во многом схоже с мультифокальной моторной невропатией, но оно сопровождается поражением не только моторных, но и сенсорных волокон. При исследовании сенсорных волокон выявлялось снижение амплитуды сенсорного ответа.

У 9 пациентов в местах БПВ и/или снижения СРВ по результатам ЭНМГ-исследования были выявлены следующие структурные изменения: снижение эхогенности со стертостью кабельного строения за счет преобладания фасцикулярного компонента; повышение эхогенности за счет преобладания утолщения интерстициального компонента без расширения фасцикул со стертостью кабельного строения; стертость и полная потеря кабельного строения (за счет слияния структур нерва и отсутствия дифференцировки на интерстициальный и фасцикулярный компоненты, например, при слиянии фасцикулярного компонента). Все структурные изменения по протяженности делились на пролонгированные и локальные, симметричные и асимметричные. Утолщение или истончение периферических нервов оценивали по критерию площади поперечного сечения периферического ствола, а именно больше или меньше 0,1 см2.

Девять пациентов согласно ЭНМГ- и УЗИ-исследованиям удовлетворяли диагнозу: «достоверная ММН». Течение заболевания у 8 пациентов носило прогрессирующий характер. Регулярные курсы иммуноглобулинов с частотой 1 раз в месяц получали два пациента. Семь пациентов принимали курс IgG в дозе 2 г/кг с частотой 2-4 раза в год. Двум пациентам диагноз ММН был поставлен впервые.

Во всех 9 наблюдениях при УЗИ периферических нервов были отмечены структурные изменения в моторных волокнах рук и ног.

Качественная оценка структурных и эхогенных изменений периферических нервов позволила выделить следующие типы УЗИ-изменений.

У большинства пациентов в местах БПВ и/или снижения СРВ по результатам ЭНМГ-исследования были выявлены структурные изменения различных типов. В местах БПВ вне зависимости от их степени выявленные структурные изменения нервов примерно в равных процентах были представлены 2-м и 4-м типами структурных изменений. У двух пациентов отмечалась мозаичность структурных изменений нервов: наряду со 2-м и 4-м типами поражений, более характерных для сегментов с БПВ со снижением СРВ в нервах рук, встречался и 3-й тип поражения с преобладанием интерстициального компонента за счет истончения и отсутствия дифференцировки фасцикулярного аппарата в нервах.

Таким образом, своевременное получение объективной информации о структуре периферических нервов и протяженности этих изменений при комплексном исследовании является чрезвычайно важным, так как данная информация позволяет с высокой точностью дифференцировать ММН от других невропатий и определять тактику ведения пациента и контроль над его лечением.

Примеры реализации способа

Пример 1

Пациент Ш., 49 лет, поступил с жалобами на мышечную слабость, онемение, парастезию. При исследовании снижены сухожильные рефлексы в верхних и нижних конечностях. Для уточнения диагноза назначено ЭНМГ-исследование периферических нервов верхних и нижних конечностей. У пациента на ЭНМГ большеберцового нерва имеются признаки демиелинизации (снижение СРВ до 33,2 м/с). В этой связи для дифференциации от других полиневропатий пациенту проведено УЗИ большеберцового нерва на всем его протяжении. При этом справа выявляется сегментарное расширение большеберцового нерва и снижение эхогенности со стертостью кабельного строения за счет преобладания интерстициального компонента по 3 типу — асимметричные локальные структурные изменения (рис.1а). Слева отмечается повышение эхогенности за счет преобладания утолщения интерстициального компонента со стертостью кабельного строения, истончение фасцикулярного компонента — асимметричное локальное структурное изменение (рис.1б).

По характеру поражения пациенту поставлен диагноз: мультифокальная моторная невропатия. Комплексное обследование пациента, включающее наряду с традиционной ЭНМГ и УЗИ, нервов позволило сократить сроки постановки диагноза и своевременно начать патогенетическое лечение пациента. Своевременно назначенная терапия иммуноглобулином позволила избежать в дальнейшем ухудшения состояния пациента и риска его инвалидизации.

Пример 2

Пациент Л., 41 год, поступил с жалобами на мышечную слабость, онемение, парастезию. При обследовании имеется выпадение сухожильных рефлексов в верхних и нижних конечностях. Продолжительность заболевания 9 лет. На ЭНМГ-исследовании выявляются в срединном и локтевом нервах признаки сегментарной демиелинизации (БПВ). В этой связи для уточнения диагноза было проведено УЗИ этих двух нервов (срединного и локтевого). При этом отмечалось локальное внутриствольное расширение фасцикулярного компонента по 2-му типу — снижение эхогенности со стертостью кабельного строения за счет преобладания фасцикулярного компонента (рис 2). На рисунке 2 УЗ-изображение при продольной плоскости сканирования локтевого нерва на уровне нижней трети плеча со структурными изменениями в виде нарушения кабельного строения, а именно: нарушения прямолинейности и чередования фасцикулярного и интерстициального компонентов за счет сегментарного неравномерного расширения фасцикулярного внутристволового компонента — локальное асимметричное структурное изменение локтевого нерва вне типичной зоны анатомического сдавления.

Структурное поражение, выявленное при ЭНМГ и УЗИ, соответствует мультифокальной моторной невропатии. Пациенту проводится патогенетическое лечение: каждые 4-6 недель он получает курс IgG в дозе 2 г/кг, что позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение его состояния и инвалидизацию.

Пример 3

Пациент М., 54 года, поступил с жалобами с жалобами на мышечную слабость, онемение, парастезию. При исследовании снижены сухожильные рефлексы в верхних и нижних конечностях. Для уточнения диагноза назначено ЭНМГ-исследование периферических нервов верхних и нижних конечностей. У пациента на ЭНМГ малоберцового и икроножного нервов имеются признаки демиелинизации (снижение СРВ до 33,2 м/с) в икроножном нерве и признаки сегментарной демиелинизации (БПВ) в малоберцовом нерве. В этой связи для уточнения структурных нарушений в этих нервах пациенту проведено УЗИ на всем их протяжении. При этом выявляются структурные изменения в указанных нервах: по 2 типу — снижение эхогенности со стертостью кабельного строения за счет преобладания фасцикулярного компонента в малоберцовом нерве и локальные структурные изменения по 4 типу — стертость и полная потеря кабельного строения за счет слияния структур в этих нервах и отсутствие дифференцировки на интерстициальный и фасцикулярный компоненты в икроножном нерве. Изменения структур нервов носили асимметричный характер.

По характеру поражения у пациента выявлены выраженные локальные асимметричные структурные изменения малоберцового и икроножного нервов вне типичных зон сдавления, характерных для мультифокальной моторной невропатии. Комплексное обследование пациента, включающее наряду с традиционной ЭНМГ и УЗИ нервов, позволило сократить сроки постановки диагноза и своевременно начать патогенетическое лечение пациента. Своевременно назначенная терапия иммуноглобулином позволила избежать в дальнейшем ухудшения состояния пациента и риска его инвалидизации.

Пример 4

Пациентка Р., 42 года, поступила с жалобами на мышечную слабость, онемение, парастезию. При исследовании выявляется выпадение сухожильных рефлексов в верхних и нижних конечностях. Для уточнения диагноза назначено ЭНМГ-исследование периферических нервов верхних и нижних конечностей. У пациентки на ЭНМГ срединного нерва имеются признаки демиелинизации (снижение СРВ до 32,2 м/с). В этой связи для уточнения структурных нарушений в этом нерве пациентке проведено УЗИ на всем протяжении этого нерва. При этом выявляются локальные структурные изменения в указанном нерве по 4 типу — стертость и полная потеря кабельного строения за счет слияния структур в срединном нерве и отсутствие дифференцировки на интерстициальный и фасцикулярный компоненты за счет слияния фасцикулярного компонента, изменения структуры нерва носили асимметричный характер.

По характеру поражения пациентке поставлен диагноз: мультифокальная моторная невропатия. Предложенное комплексное обследование, включающее ЭНМГ-исследование и УЗИ срединного нерва, позволило сократить сроки постановки диагноза и своевременно начать патогенетическое лечение пациентки. Своевременно назначенная терапия иммуноглобулином позволила избежать в дальнейшем ухудшения ее состояния и риска инвалидизации.

Таким образом, сочетание электронейрографического и ультразвукового исследования нервов верхних и нижних конечностей на всем их протяжении обеспечивает повышение точности постановки диагноза ММН за счет высокой степени выявления характера и уровня поражения, уменьшает время диагностического поиска поражения, что в дальнейшем позволяет своевременно разработать тактику ведения больного и осуществлять наблюдение за ним во время лечения.

Способ диагностики мультифокальной моторной невропатии, включающий электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование состояния моторных и сенсорных волокон периферических нервов, отличающийся тем, что дополнительно проводят ультразвуковое исследование в B-режиме моторных и сенсорных волокон периферических нервов верхних и нижних конечностей на всем их визуализируемом протяжении и при выявлении на ЭНМГ блоков проведения возбуждения (БПВ) и/или снижения скорости распространения возбуждения (СРВ) в двигательных волокнах периферических нервов и отсутствия поражений сенсорных волокон наряду с наличием ультразвуковых структурных изменений в местах БПВ или СРВ — снижения эхогенности со стертостью кабельного строения за счет преобладания фасцикулярного компонента и/или со стертостью и полной потерей кабельного строения за счет слияния структур нерва и отсутствия дифференцировки на интерстициальный и фасцикулярный компоненты и/или повышения эхогенности за счет преобладания, утолщения интерстициального компонента без расширения фасцикул со стертостью кабельного строения, с пролонгированной или локальной, симметричной или асимметричной протяженностью всех этих структурных изменений диагностируют мультифокальную моторную невропатию.

Антитела к ганглиозидам (лайн-блот: GM1; GM2-GM3-GM4; GD1a, GD1b, GD2-GD3, GT1a, GT1b, GQ1b, сульфатиды) (Ganglioside antibodies panel),

Исследуемый материал
Сыворотка крови

Метод определения

Метод лайн блота: GM1; GM2-GM3-GM4; GD1a, GD1b, GD2-GD3, GT1a, GT1b, GQ1b, сульфатиды. 

Тест для диагностики полинейропатий. 

Ганглиозиды представляют группу гликосфинголипидов, составляющую 6% всех липидов в нервной системе. Они являются основной структурной частью миелина шванновских клеток, входят в структуры синаптических мембран и нейромышечных окончаний. В основе структуры ганглиозидов лежит молекула церамида, соединенная с молекулами углеводов и сиаловых кислот. Спектр ганглиозидов разный в ЦНС и периферических нервах. Ганглиозиды GM1 и GD1a экспрессированы на моторных нервах и аксонах. На черепно-мозговых нервах много ганглиозида GQ1b, сенсорные нервы богаты GD1b. 

В качестве основной причины сенсибилизации иммунной системы к антигенам ганглиозидов при острых полинейропатиях предполагается перекрестная иммунная реакция с липополисахаридами бактерий желудочно-кишечного тракта. Синдрому Гийена — Барре часто предшествует энтерит, вызванный Campylobacter jejuni. Липополисахарид C. jejuni содержит ганглиозид-подобную структуру, напоминающую по структуре молекулу ганглиозида GM1, которая способна стимулировать аутоиммунные ответы. Другими известными индукторами синдрома Гийена — Барре являются цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, Mycoplasma pneumoniae и Haemophilus influenzae. 

Антитела к ганглиозидам встречаются на фоне ряда острых и хронических полинейропатий. 

Общим признаком как острых, так и хронических аутоиммунных полинейропатий, является белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости, проявляющаяся значительным увеличением содержания белка в ликворе при нормальной или минимально повышенной клеточности. Синдром Гийена — Барре и его разновидности относится к группе острых воспалительных демиелинизирующих полирадикулоневропатий, часто разрешающихся спонтанно. Это заболевание часто развивается на фоне или после перенесенной респираторной или кишечной инфекции в течение 10-14 дней с ее начала, поэтому образование аутоантител часто рассматривают как компонент первичного иммунного ответа против возбудителя инфекции. После достижения ремиссии заболевания титры антител постепенно снижаются и нарастают в случае повторного обострения. Одной из форм острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии является синдром Миллера — Фишера. Характерными клиническими проявлениями являются поражения черепно-мозговых нервов, в результате чего развивается офтальмоплегия, кроме того выражены арефлексия и атаксия. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия является хроническим прогрессирующим заболеванием с поражением сенсорных и моторных нервов. Заболевание может протекать с обострениями, чередующимися с продолжительными периодами ремиссии. При хронических полиневритах антитела к ганглиозидам могут быть представлены моноклональным иммуноглобулином и требуют проведения иммунофиксации иммуноглобулинов сыворотки (см.описание теста). 

Клиника НМБ | Гильванова Ольга Валерьевна

Невролог. Врач функциональной диагностики.

Специализация:

Диагностика и лечение заболеваний нервно-мышечного характера -полинейропатии, синдром Гийена-Барре,
хроническая воспалительная демиелинирующая полинейропатия, диабетическая полинейропатия, POEMS синдром,
наследственная моторно-сенсорная полинейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тутс), невропатия тонких волокон,
туннельные нейропатии, карпальный туннельный синдром, нейропатия со склонностью к параличам от сдавления,
множественные мононевропатии, мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения, синдром
Самнера-Левиса, синдром Персонейдж-Тернера, посттравматические плексопатии и нейропатии.

Миастения, синдром Ламберта-Итона, ЭМГ диагностика ботулизма.

Миопатии, прогрессирующие мышечные дистрофии у взрослых, воспалительные миопатии, миозит с включениями,
миотонии (дистрофическая миотония, врожденная миотония). Специалист по электромиографии.

Образование:

С отличием окончила Московский медицинский стоматологический институт по специальности «Лечебное дело».
Ординатура по функциональной диагностике, первичная специализация по неврологии.

На протяжении нескольких лет работала старшим научным сотрудником Лаборатории клинической электромиографии
НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН под руководством профессора Л.Ф. Касаткиной (в составе Отдела
нервно-мышечной патологии под руководством профессора Бориса Моисеевича Гехта).

Более 10 лет работала неврологом и врачом функциональной диагностики Московского Миастенического центра
под
руководством профессора А.Г. Санадзе.

Ольга Валерьевна является одним из соавторов книги «Электромиографические методы исследования в
диагностике
нервно-мышечных заболеваний. Игольчатая электромиография.» (М.: Медика, 2010.)

Соавтор Национального руководства по неврологии 2009 г.

Автор руководства пользователя миографа «МБН» (2001).

Консультант Департамента здравоохранения г. Москвы по электромиографии.

Неоднократно принимала участие в Российских и международных конференциях, съездах неврологов в качестве
спикера. Автор более 10 научных публикаций.

Стаж работы:

20 лет.

причины, симптомы и лечение в статье невролога Алексеевич Г. В.

Дата публикации 11 марта 2020Обновлено 4 августа 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Невропатия, или нейропатия (Neuropathy) — повреждение одного или нескольких нервов периферической нервной системы. К ней относятся черепные и спинальные нервы, а также нервы и сплетения вегетативной нервной системы/> [2][3]. Невропатия проявляется нарушением чувствительности, болью в поражённом участке, судорогами, мышечной слабостью и затруднением движений. Выделяют две основные группы невропатий:

  • мононевропатия — повреждение отдельного нерва, например срединного.
  • полинейропатия — множественные повреждения нервов при диабетической полинейропатии, диффузной нейропатии, полирадикулопатии, плексопатии.

 

Распространённость нейропатии среди населения составляет 2-7 %. Риск развития заболевания увеличивается с возрастом: в 40 лет патология встречается в 15 % случаев [4][5][6].

Повреждение периферических нервов может вызывать множество причин. Даже после комплексного обследования выявить их удаётся не всегда. К основным факторам, приводящим к заболеванию, относят:

  • Сахарный диабет — невропатией страдает более 70 % пациентов [22].
  • Химиотерапия. При лечении токсичными препаратами патология развивается в 15-23 % случаев. Выраженность невропатии зависит от дозы препарата и продолжительности курса лечения [7].
  • Васкулит (воспаление кровеносных сосудов). При повреждении отдельных нервов нейропатия бывает первым проявлением васкулита. Но может возникать и при комплексном поражении органов. При системном васкулите нейропатия поражает 60-70 % пациентов. Средний возраст — 58-62 года. Женщины заболевают чаще, чем мужчины [8].
  • ВИЧ-инфекция. Распространённость нейропатии среди ВИЧ-инфицированных возросла с 13 % в 1993 году до 42 % в 2006 году. Вероятно, это связано с применяемыми антиретровирусными препаратами.
  • Гепатит С. Как и в случае с ВИЧ, к нейропатии приводит приём токсичных для нервной ткани лекарств. Исследование, проведённое во Франции, выявило развитие сенсорной и моторной невропатии у 10 % больных гепатитом С.
  • Поражение кишечника в 10 % случаев приводит к центральным и периферическим нарушениям нервной системы.
  • Варикозное расширение вен нижних конечностей. Заболевание осложняется нейропатией из-за нарушения кровоснабжения нервной ткани.
  • Хроническая почечная недостаточность — в 70 % случаев приводит к нейропатии.
  • Ожирение [6][9][10][11][12][13].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы невропатии

Несмотря на то, что нейропатию вызывают различные причины, основные симптомы заболевания схожи  [9][14][15][16][17]:

  • Двигательные нарушения, слабость мышц. Пациент с трудом выполняет действия, связанные с мелкой моторикой, например застёгивание пуговиц. Возникают проблемы с ходьбой — больной может упасть из-за слабости мышц стопы.
  • Сенсорные нарушения  онемение, повышенная тактильная чувствительность, резкая стреляющая боль, подобная удару электрическим током.
  • Снижение и выпадение сухожильных рефлексов. Появляются трудности при выполнении повседневных действий, таких как надевание одежды, перемещение предметов.
  • Расстройства сердечно-сосудистой системы. Выражается в нестабильности артериального давления и его снижении при резком вставании, проявляется головокружением и потемнением в глазах .
  • Расстройства желудочно-кишечного тракта — запоры и кишечная непроходимость, вызванные ухудшением тонуса мышц кишечника.
  • Боли в кистях и стопах.
  • Нарушение равновесия и координации движений.
  • Повышенная потливость.
  • Задержка мочеиспускания.
  • Сексуальная дисфункция.

При нейропатии могут поражаться не только нервы конечностей, но и черепно-мозговые нервы:

  • невропатия зрительного нерва (оптическая нейропатия) приводит к нечёткости, затуманенности зрения, нарушению цветового восприятия, слепоте;
  • поражение глазодвигательного нерва проявляется опущением верхнего века и параличом глазных мышц;
  • патология отводящего нерва вызывает сходящееся косоглазие, опущение верхнего века, двоение в глазах;
  • лицевого нерва — паралич мимических мышц;
  • преддверно-улиткового (слухового нерва) — потерю слуха;
  • языкоглоточного нерва — нарушение подвижности языка;
  • гортанного нерва — дыхательную недостаточность [15].

 

На начальных стадиях двигательные расстройства могут не проявляться. Но в дальнейшем нейропатия значительно ограничивает физическую активность пациента [5][7][16][17].

Для повреждения периферической нервной системы характерны основные синдромы:

  • Поражение переднего корешка спинного мозга — приводит к ослаблению или параличу мышц. Возможны судороги и подёргивания.
  • Поражение заднего корешка спинного мозга проявляется повышенной тактильной чувствительностью, жжением, нарушением спинальных рефлексов, болью в области поражения.
  • Поражение межпозвоночного узла — вызывает жжение, покалывание, снижение болевого порога, интенсивные жгучие боли, обострение герпесвирусной инфекции.
  • Поражение спинального нерва — приводит к расстройствам чувствительности и двигательным нарушениям.
  • Поражение сплетения периферических нервов — вызывает боль, но менее интенсивную, чем при повреждении корешков [16].

Патогенез невропатии

К нейропатии могут приводить нарушения обмена веществ и иммунной системы, генетические факторы, инфекционное и токсическое воздействие [1].

Развитие заболевания при обменных нарушениях, например при сахарном диабете, вызвано чрезмерным накоплением глюкозы в клетке. Гипергликемия приводит к отложению в нервных клетках продукта обмена — сорбитола. Избыток сорбитола нарушает функции клеток периферических нервов. При этом уменьшается выработка мио-инозитола — соединения, влияющего на передачу сигналов в мозге и защиту нервных клеток от повреждения. Всё это приводит к ухудшению регенеративных способностей нервной ткани и снижению её проводимости [9].

В развитии нейропатии важная роль принадлежит митохондриям (органеллам, обеспечивающих клетку энергией). Они повреждаются при гипергликемии и приёме противоопухолевых препаратов: паклитаксела, бортезомиба, оксалиплатина. Эти лекарства влияют и на другие внутриклеточные структуры (например микротрубочки, поддерживающие форму клетки), негативно воздействуют на клеточные процессы и в результате активируют запрограммированную гибель нейронов [9][15][18]. Схожие нарушения возникают и у ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих антиретровирусные препараты [9][15].

Классификация и стадии развития невропатии

Попытки систематизировать различные виды нейропатии предпринимались многократно как отечественными, так и зарубежными авторами. Но ни одна из классификаций не удовлетворяет всем потребностям клиницистов. Это связано с тем, что к развитию заболевания приводит множество сложных и до конца не изученных факторов [16].

По одной из классификаций, нейропатии разделяют на следующие группы:[19]

I. Мононевропатии (поражение одного нерва).

  • Травматические мононевропатии — возникают при травмах, ранениях, электротравмах, химических повреждениях.
  • Туннельные синдромы — это ущемление нерва при длительном сдавлении и травматизации в костно-мышечных каналах. К ним относятся: синдром карпального канала (сдавление нерва в области запястья), пронаторный синдром (поражение нерва в плече), синдром кубитального канала (в локте), синдром тарзального канала (сдавление большеберцового нерва), синдром ложа Гийона (сдавление глубокой ветви локтевого нерва) и др.

II. Множественные нейропатии (поражение нескольких отдельных нервов).

  • Моторная мультифокальная нейропатия с блоками проведения — аутоиммунное заболевание, проявляющееся слабостью мышц стоп и кистей.
  • Моторно-сенсорная невропатия с блоками проведения — вызывает поражение не только моторных, но и сенсорных волокон.
  • Множественная невропатия при васкулитах.

III. Полиневропатии (множественные поражения нервной ткани).

1. Наследственные полиневропатии: Шарко — Мари — Тута, синдром Руси — Леви, Дежерина — Сотта и др.

2. Приобретённые полиневропатии.

2.1. Аутоиммунные полиневропатии — возникают при сбое в работе иммунной системы (синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, парапротеинемические полиневропатии, паранеопластические полинейропатии).

 

2.2. Метаболические полинейропатии — диабетическая, уремическая, печёночная, при системных заболеваниях. Наиболее часто встречается диабетическая нейропатия.

2.2 Вызванные дефицитом витаминов В1, В6, В12.

2.3 Токсические полинейропатии — вызванная алкоголем, лекарствами, отравлением тяжёлыми металлами. Препараты, способные приводить к нейропатии:

  • Оксалиплатин — крайне нейротоксичное средство. Развитие острой нейропатии возникает в 90 % случаев, а хронической — в 50 %. Приём оксалиплатина приводит к жжению, покалыванию, онемению рук, ног и области вокруг рта.
  • Таксен (Палитаксел, Доцетаксел) — вызывает нарушение чувствительности, слабость и боль в мышцах, возможны редкие вегетативные симптомы.
  • Препараты на основе алкалоидов барвинка (Винбластин, Винорелбин, Виндезин, Винкристин) — нарушают функции мочевого пузыря и кишечника, влияют на чувствительность в руках и ногах, ухудшают мелкую моторику, приводят к мышечной слабости и резкому снижению артериального давления.
  • Бортезомиб — нарушает чувствительность, приводит к боли и вегетативным симптомам.
  • Иммуномодулирующие препараты (Талидомид) — провоцирует сенсорные нарушения, преимущественно в нижних конечностях, лёгкие двигательные, желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые расстройства [15][16][18].

2.4 Инфекционно-токсические — после гриппа, кори, дифтерии, мононуклеоза, поствакцинальные, при ВИЧ-инфекции, лепре.

IV. Поражения сплетений (шейного, верхнего плечевого, нижнего плечевого, пояснично-крестцового).

V. Вертеброгенные поражения нервных корешков (радикулиты).

Несмотря на многообразие причин, вызывающих полинейропатии, по участкам поражения их можно разделить на два вида:

  1. Аксональные — вовлечены нервы с наиболее длинными отростками (аксонами), к ним относится большинство токсических полинейропатий, аксональный тип наследственной моторно-сенсорной полинейропатии. Характеризуются мышечными атрофиями.
  2. Демиелинизирующие — вызваны разрушением миелиновой оболочки, окружающей отростки нервных клеток. Проявляются выпадением сухожильных рефлексов, развитием мышечной слабости без мышечных атрофий [19].

Осложнения невропатии

Зачастую нейропатия уже является осложнением какого-либо заболевания, например сахарного диабета. У некоторых пациентов, страдающих диабетом, может развиваться диабетическая амиотрофия — асимметричное поражение проксимальных (близких к туловищу) отделов ног с развитием болей и слабости в мышцах [16][17][19].

Если лечение не начато вовремя, нейропатия стремительно прогрессирует. В результате снижается тонус мускулатуры, наступает атрофия мышц и инвалидность. На фоне мышечной слабости случаются падения и травмы. Пациенты утрачивают способность ходить и обслуживать себя. Иногда последствиями полинейропатии становятся полный паралич конечностей или дыхательная недостаточность.

Диагностика невропатии

Неврологи используют различные шкалы для оценки тяжести нейропатии. Универсального опросника, соответствующего всем потребностям клиницистов, не существует. Это связано с различным прогнозом, проявлениями и причинами нейропатии [21].

Во время обследования оценивают проводимость нерва, учитывая временную динамику [17]. Для диагностики применяют следующие методы:

  • Электромиография (ЭМГ) — регистрация электрической активности в мышце при её сокращении. Позволяет определить характер двигательных расстройств, уточняет степень разрушения нерва и выявляет заболевание до появления симптомов. ЭМГ позволяет провести дифференциальную диагностику невропатии с миастенией, миотонией, миоплегией, полимиозитом [16][17].
  • Электронейромиография (ЭНМГ) — оценивает прохождение импульса по нервному волокну. ЭНМГ поможет не только выявить расположение поражённых участков, но и определить момент начала патологического процесса [17].

 

  • УЗИ — распространённый метод визуализации периферических нервов. Ультразвук поможет выявить нарушения, которые незаметны при электродиагностике. Оценивается изменение диаметра нерва, непрерывность и ухудшение звукопроводимости. УЗИ позволяет обнаружить опухоли периферических нервов, травматические невромы, разрывы, воспаление, демиелинизирующие процессы.
  • МРТ — визуализирует нервы и структуру мягких тканей, выявляет злокачественные опухоли и предоставляет информацию о мышечной атрофии и поражении нервов. МРТ выявляет повреждение нерва в областях, которые трудно исследовать при помощи электродиагностики или ультразвука.

Согласно статистике, УЗИ выявляет мононевропатии или плечевые плексопатии чаще, чем МРТ [20].

Лечение невропатии

Выбор методов лечения нейропатии зависит от вызвавших её причин:

  • Метаболические нейропатии, в частности диабетическую нейропатию лечат препаратами альфа-липоевой кислоты. Перспективный препарат для терапии диабетических невропатий — канитин. Однако основное лечение при сахарном диабете заключается в контроле уровня глюкозы [6].
  • При комплексной терапии применяют препараты с витаминами. Высокие дозы принимают не более месяца.
  • При возникновении болевого синдрома используют противосудорожные препараты, трициклические антидепрессанты. Их противоболевое действие связано с блокированием болевого импульса в головном мозге и устранением болевой «памяти». К физическим методам воздействия относят магнитотерапию, лазеротерапию, электрофорез с прозерином, элетростимуляцию ослабленных мышц, иглотерапию [17][16].
  • Для лечения хронической демиелинизирующей полирадикулониейропатии применяют иммуносупрессивные препараты. Иногда при терапии на первый план выходит уменьшение боли.
  • При синдроме Гийена — Барре необходима госпитализация в многопрофильную больницу с отделением реанимации и интенсивной терапии, в тяжёлых случаях — вентиляция лёгких, мониторинг ЭКГ и артериального давления, введение гепарина для предупреждения тромбоза глубоких вен и лёгочной эмболии. При выраженных болях вводят опиоидные анальгетики, антиконвульсанты, проводят лечебную физкультуру, организуют рациональное (зондовое) питание. Патогенетическая терапия включает использование плазмафереза, введение иммуноглобулинов, кортикостероидную терапию. При синдроме Гийена Барре иммунотерапия ускоряет выздоровление, но не влияет на окончательный прогноз [16][17].
  • Для достижения долгосрочной ремиссии при системном васкулите, не связанном с вирусами, применяют кортикостероиды и циклофосфамид. Продолжительность терапии кортикостероидами может быть более двух лет [1][17].
  • Лечение нейропатий, вызванных приёмом противоопухолевых препаратов, является сложной задачей. Общепризнанной профилактической или лечебной стратегии до сих пор не существует [15][18].

Прогноз. Профилактика

Невропатия зачастую развивается достаточно медленно. Пациенты сообщают о неврологических проявлениях врачу спустя годы после её формирования. О симптомах симметричной полинейропатии лечащий врач узнаёт в среднем через 39 месяцев. В таком случае лечение может быть запоздалым, а повреждение нерва необратимым [5].

При синдроме Гийена Барре прогноз ухудшают пожилой возраст, быстрое развитие заболевания, потеря аксонов. Восстановление может занять несколько месяцев и быть неполным. Приблизительно у 15 % пациентов с синдромом Гийена Барре сохраняются остаточные параличи [16][17].

Васкулитная нейропатия развивается с разной скоростью. Заболевание может протекать как в прогрессирующей хронической форме, так и в рецидивирующей с длительными периодами ремиссии.

Прогноз при сахарном диабете зависит от поддержания оптимального уровня сахара в крови. Приверженность лечению позволяют замедлить развитие нейропатии.

Прогноз после травмы периферической нервной системы плохой. При повреждении эндоневральной трубки (внешнего слоя соединительной ткани, окружающей периферические нервы) пациенты редко восстанавливаются полностью [17].

После терапии противоопухолевыми средствами нейропатия может сохраняться несколько лет [18]. Обратимость патологии остаётся под вопросом, особенно при приёме противораковых препаратов на основе платины и таксанов. Для уменьшения тяжести симптомов онкологи могут снизить дозировку или прекратить применение нейротоксических противоопухолевых препаратов [15][18].

Не все нейропатии можно предотвратить. Однако часть нарушений возможно избежать или отсрочить их появление на несколько лет. Это в первую очередь относится к эндокринным нейропатиям, например диабетической, и нейропатии, вызванной дефицитом витаминов в организме.

Мультифокальная моторная нейропатия — StatPearls

Continuing Education Activity

Мультифокальная моторная невропатия (MMN), также называемая мультифокальной моторной невропатией с блокадой проводимости (MMNCB), представляет собой редкую приобретенную моторную невропатию, характеризующуюся прогрессирующей асимметричной слабостью без сенсорных проблем. Обычно поражаются верхние конечности больше, чем нижние. Электродиагностические исследования часто выявляют асимметричную двигательную невропатию с характерным блоком проведения. Анти-ганглиозидные антитела IgM (анти-GM1) в сыворотке крови присутствуют у большинства пациентов.У этих пациентов часто наблюдается благоприятный ответ на внутривенный иммуноглобулин (IVIg). В этом упражнении рассматривается диагностика и лечение мультифокальной моторной нейропатии с блокадой проводимости и подчеркивается роль медицинской бригады в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Обрисуйте типичное представление пациента с мультифокальной моторной невропатией.

  • Объясните общие результаты физикального обследования, связанные с мультифокальной моторной невропатией.

  • Опишите типичные результаты электродиагностического исследования, связанные с мультифокальной моторной невропатией.

  • Рассмотреть важность улучшения координации помощи между членами междисциплинарной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих мультифокальной моторной нейропатией.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Мультифокальная моторная невропатия (MMN), также называемая мультифокальной моторной невропатией с блокадой проводимости (MMNCB), представляет собой редкую приобретенную моторную невропатию, характеризующуюся прогрессирующей асимметричной слабостью без сенсорных проблем.Синдром имеет относительно недавнюю нозографическую локализацию, как он был описан в 1986 году. [1] [2] Обычно поражаются верхние конечности больше, чем нижние [3]. Электродиагностические исследования часто выявляют асимметричную двигательную невропатию с характерным блоком проведения. Анти-ганглиозидные антитела IgM (анти-GM1) в сыворотке крови присутствуют у большинства пациентов.

Синдром не входит в число невропатий с тяжелой клинической картиной и плохим прогнозом. В некоторых случаях симптомы настолько слабы, что пациенты не нуждаются в лечении.Однако у большинства пациентов может развиваться прогрессирующее ухудшение силы, особенно в кистях и руках, что может вызвать трудности при выполнении даже простых повседневных задач, таких как письмо, стирка или одевание. Однако этим пациентам может помочь медикаментозное лечение, поскольку у них часто наблюдается благоприятный ответ на внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). [4]

Этиология

Мультифокальная моторная нейропатия считается иммуноопосредованной моторной нейропатией. Это соображение подтверждается высокой распространенностью сывороточных IgM-антител к GM1 и благоприятным ответом на ВВИГ.Обилие GM1 в миелине моторных нервов по сравнению с сенсорными нервами может объяснить характерное моторное участие в MMN.

Ранее считалось, что блокада проводимости, наблюдаемая при электрофизиологических исследованиях в MMN, вызвана тяжелой очаговой демиелинизацией, но все больше данных свидетельствует о том, что антитела против GM1 вызывают дисфункцию натриевых и калиевых каналов в узле Ранвье миелинизированных моторных аксонов или вокруг него, который играют важную роль в блоке проводимости. Поэтому иногда используется термин «нодопаранодопатия».[5] Активация комплемента, вероятно, играет фундаментальную роль в патогенезе заболевания. [6]

Эпидемиология

Мультифокальная моторная нейропатия — редкое заболевание, распространенность которого оценивается во всем мире менее 1 на 100 000 человек. Сообщаемая распространенность MMN составляет 0,65 в Австрии [7] и 0,29 в Японии на 100 000 человек [8]. У мужчин это заболевание встречается в 2,7 раза чаще, чем у женщин [3]. Кроме того, заболевание диагностируется, особенно у взрослых в возрасте от третьего до пятого десятилетия, хотя также сообщается о детях в возрасте 6 лет и пожилых людях.[9]

Патофизиология

Предполагается, что антитела против GM1 играют важную роль в патофизиологии MMNCB. GM1 присутствует в большей концентрации в периферических двигательных нервах по сравнению с сенсорными нервами. Даже в периферических двигательных нервах большая концентрация GM1 присутствует вокруг узлов Ранвье. Хотя точная функция GM1 неизвестна, считается, что они стабилизируют и группируют ионные каналы вокруг узлов Ранвье, которые важны для распространения потенциала действия.Нарушение этих ионных каналов, приводящее к уменьшению распространения потенциала действия, проявляется в электрофизиологических исследованиях как блокировка проводимости и снижение скорости проводимости.

Антитела против GM1, хотя и встречаются часто, не присутствуют во всех случаях MMNCB. В отсутствие антител против GM1 патофизиология дисфункции двигательного нерва является спорной. У этих пациентов могут быть либо низкие неопределяемые титры анти-GM1, либо, вероятно, присутствуют разные антитела, направленные против разных антигенов.Однако клинические характеристики у пациентов с MMNCB с антителами против GM1 или без них такие же. [10]

Анамнез и физика

Пациенты с MMN клинически проявляют от подострой до хронической прогрессирующей асимметричной мышечной слабости. Первоначальной жалобой может быть одностороннее падение запястья, слабость пальцев или провисание стопы. Хотя преимущественно поражаются мышцы верхних конечностей, также может наблюдаться слабость в ногах. Слабость может усилиться от холода. Сенсорные симптомы боли и покалывания не редкость, но обычно минимальны.Некоторые пациенты могут жаловаться на мышечные судороги, подергивание, фасцикуляцию или чрезмерную усталость. Поражение черепных нервов, бульбарных и дыхательных мышц у этих пациентов необычно. [3] [5]

Физикальное обследование выявило слабость дистальных мышц в распределении двигательных нервов. Например, при поражении лучевого нерва разгибатели запястья и пальцев поражаются сильнее, чем трицепсы. Мышцы одного и того же миотома могут быть защищены от иннервации другим нервом. Например, хотя абдуктор большой палец (APB) и минимальный отводящий палец (ADM) относятся к одному и тому же миотому (C8-T1), только APB будет затронут, если задействован срединный нерв.Атрофия мышц может присутствовать на поздних стадиях заболевания и часто бывает несоразмерно легкой по сравнению со слабостью. Рефлексы глубоких сухожилий могут быть нормальными или асимметрично сниженными. Признаки верхних мотонейронов обычно отсутствуют, в отличие от бокового амиотрофического склероза (БАС). В пораженных мышцах может наблюдаться миокимия. [3] [5]

Оценка

Электрофизиологические исследования

При мультифокальной моторной нейропатии электрофизиологические исследования согласуются с моторной невропатией с исследованиями нормальной сенсорной нервной проводимости.Могут быть свидетельства демиелинизации, характеризующейся длительным латентным периодом двигательных нервов и низкой скоростью проводимости. Ответы волны F могут отсутствовать или затягиваться. Однако отличительным признаком MMNCB является блокировка моторной проводимости и / или временная дисперсия. Когда блокада проводимости отсутствует или не может быть оценена обычными исследованиями нервной проводимости из-за более проксимального расположения, диагноз называется MMN. Результаты игольчатой ​​электромиографии могут выявить снижение рекрутирования потенциалов действия мышечных единиц (MUAP) в слабых мышцах из-за блокады проксимальной проводимости.[11]

Блок проводимости определяется как уменьшение более чем на 50% амплитуды или площади сложного потенциала действия мышц (CMAP) между проксимальным и дистальным участками стимуляции нерва и часто указывает на приобретенную этиологию. В MMNCB блок проводимости обычно возникает в несжимаемых участках. Следовательно, наличие блока проводимости через известные участки защемления нерва (например, срединный нерв запястья) не может использоваться для диагностики MMNCB. Помимо MMNCB, блокада проводимости также наблюдается при приобретенных демиелинизирующих состояниях, например.g., хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (CIDP) и синдром Гийена-Барре (GBS). [3] [11]

Лабораторные исследования

Рутинные лабораторные исследования крови и мочи у пациентов с НМН не вызывают примечаний. Уровень белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) часто нормальный или слегка повышен. Это одна из важных особенностей, позволяющих отличить MMN от CIDP. [3] [11]

Ганглиозидные антитела против GM1 присутствуют примерно в половине случаев MMN.Однако титры антител против GM1 не коррелируют с лечением. Антитела против GM1 неспецифичны для MMN и также наблюдаются при острой моторной аксональной нейропатии (AMAN), вариант GBS, но их присутствие подтверждает диагноз. [3] [11] Чувствительность обнаружения антител можно повысить путем тестирования комплексов GM1 / галактоцереброзид (GM1 / GalC).

Исследования изображений

Ультразвук нервов (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут предоставить важные диагностические данные, особенно когда электрофизиологические исследования не являются окончательными.Диагностика MMN действительно может быть сложной задачей, когда блокады проводимости не обнаруживаются или в случае серьезной потери аксонов. МРТ позвоночника может выявить гиперинтенсивные сигналы T2 в плечевом сплетении с усилением контраста или без него примерно у половины пациентов с MMN и CIDP. В MMN эти сигналы асимметричны и часто односторонние, но в CIDP они двусторонние и симметричные. [11] [12]

При MMN увеличение площади поперечного сечения срединного и локтевого нервов можно увидеть с помощью УЗИ высокого разрешения (HRUS).Это открытие полезно, когда клинические различия трудно отличить от бокового амиотрофического склероза (БАС), при котором диаметр нервов обычно уменьшается. [11] [12]

Критерии диагностики

В 2010 г. Целевая группа Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) и Общества периферических нервов (PNS) пересмотрела следующие диагностические критерии, чтобы помочь в диагностике MMN [13].

Основные критерии (должны присутствовать оба)

  1. Медленно прогрессирующая, очаговая, асимметричная слабость конечностей, то есть моторное поражение в распределении двигательных нервов по крайней мере двух нервов в течение не менее 1 месяца (обычно более 6 месяцев).Если симптомы и признаки присутствуют только в области распространения одного нерва, можно поставить только возможный диагноз.

  2. Объективных сенсорных отклонений нет, за исключением незначительных отклонений чувствительности к вибрации в нижних конечностях.

Поддерживающие клинические критерии

  1. Преобладающее поражение верхних конечностей

  2. Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов пораженной конечности

  3. Отсутствие поражения черепных нервов

  4. Судороги и фасцикуляции в пораженной конечности

  5. Иммуномодулирующее лечение

Критерии исключения

  1. Признаки верхнего двигательного нейрона

  2. Заметное поражение бульбара

  3. Сенсорное нарушение более выражено, чем незначительная потеря вибрации в нижних конечностях

  4. Диффузная симметричная слабость в течение первых недель

Лечение / лечение

Использование IVIg представляет собой основной вариант фармакологического лечения MMNCB.Следует отметить, что более трех четвертей пациентов реагируют на ВВИГ. Однако улучшение мышечной силы носит кратковременный характер, и только 20% пациентов достигают длительной ремиссии. Большинству пациентов необходимы периодические инфузии ИГВВ. Несмотря на регулярные инфузии ИГВВ, моторный дефицит может медленно прогрессировать из-за вторичного повреждения аксонов. В Кокрановском обзоре IVIG был признан более эффективным по сравнению с плацебо при лечении MMNCB (NNT 1,4, 95% ДИ 1,1–1,8) [4].

ВВИГ первоначально вводят в дозе 0.4 г / кг / день в течение пяти дней подряд для общей дозы 2 г / кг. Некоторые врачи вводят ВВИГ в течение 2 дней в дозе 1 г / кг в день. Последующая поддерживающая доза инфузии ИГВВ составляет от 0,4 г / кг один раз в неделю до 2 г / кг каждые 8 ​​недель в зависимости от состояния пациента. Поскольку Ig обычно вводят в течение длительных периодов времени, часто в течение многих лет, подкожный путь введения был исследован. Клинические исследования показали, что подкожный иммуноглобулин (SCIG) безопасен, одинаково эффективен и осуществим, и пациенты могут самостоятельно вводить его дома.Доза SCIG такая же, как и у IVIG. [4] [14] [15]

Для пациентов, не ответивших на лечение, возможности лечения ограничены. В литературе сообщалось о различных иммуномодулирующих средствах, таких как циклофосфамид, микофенолятмофетил, азатиоприн и ритуксимаб, с разными результатами. [4] Сообщалось, что пероральный циклофосфамид эффективен для поддержания ремиссии заболевания и снижения частоты IGIg, но имеет значительные побочные эффекты [16]. В 2007 году рандомизированное контролируемое исследование с участием 28 пациентов не выявило существенных различий при сочетании микофенолятмофетила с внутривенным иммуноглобулином по сравнению с только внутривенным иммуноглобулином у пациентов с MMN.[17] Необходимы многочисленные сравнительные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), чтобы установить эффективность иммуномодулирующих препаратов при MMN.

Кортикостероиды и плазмаферез неэффективны у пациентов с MMN. [4]

Дифференциальный диагноз

Важными дифференциальными диагнозами мультифокальной моторной невропатии являются БАС, ХВДП и наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления (HNPP). Другие диагнозы, которые могут быть рассмотрены, включают радикулопатию, невропатию ловушки, множественный мононеврит, наследственные двигательные невропатии, порфирию и интоксикацию свинцом.[3] [18]

1. Боковой амиотрофический склероз

И ALS, и MMN проявляются прогрессирующей чисто моторной слабостью, но прогрессирование обычно медленное при MMNCB по сравнению с ALS. Кроме того, отсутствие данных о верхних двигательных нейронах, а также сохранение дыхательных и черепных мышц дифференцируют MMN от ALS.

Мышечная слабость при MMN обычно связана с распределением двигательных нервов и не связана с миотомами, как объяснялось выше. Атрофия мышц менее выражена в начале болезни.Электродиагностические исследования выявляют демиелинизирующий паттерн с блоками проводимости.

При БАС обычно поражается весь миотом одновременно. Выражены атрофия мышц и фасцикуляция. Может присутствовать знак разделения руки, что типично для БАС. Может присутствовать псевдобульбарный аффект. Исследования нервной проводимости в норме. Игольчатая ЭМГ может выявить признаки денервации. [3] [18] Очень важно отличать MMN от ALS, поскольку первый хорошо поддается лечению.

2.Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

ХВДП проявляется хронической мышечной слабостью со сниженными или отсутствующими глубокими рефлексами сухожилий, а при электродиагностических исследованиях может присутствовать блокада проводимости, но мышечная слабость при ХВДП часто симметрична, и ноги поражаются в большей степени, чем руки. Сенсорное вовлечение часто встречается при CIDP (в отличие от MMN), но чисто моторные варианты CIDP также редко встречаются, что затрудняет дифференциацию от MMN. При CIDP исследования CSF выявляют повышенный уровень белка и заметную цитоальбуминологическую диссоциацию.Антитела против GM1 часто отсутствуют. Пациенты с ХВДП также положительно реагируют на кортикостероиды и плазмаферез. [3] [18]

Мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная нейропатия (MADSAM) — это необычный вариант CIDP, который поражает отдельные нервы и напоминает MMN. Однако выраженные сенсорные признаки и симптомы, а также электродиагностические исследования, показывающие вовлечение сенсорных нервов в MADSAM, отличают его от MMN [3].

3. Наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления

HNPP проявляется асимметричной двигательной слабостью в распределении нескольких двигательных нервов и наличием блока проводимости при электродиагностических исследованиях, но блоки проводимости обычно находятся в известных местах защемления нерва (например,g., срединный нерв на запястье и локтевой нерв в локтевом суставе). Кроме того, при HNPP заметны сенсорные симптомы. У больных часто есть положительный семейный анамнез, поскольку он передается по аутосомно-доминантному типу. HNPP возникает из-за делеции гена периферического миелинового белка 22 (PMP-22) и может быть подтвержден генетическим тестированием. Лечение является поддерживающим, и большинство пациентов выздоравливают самопроизвольно [3].

Прогноз

Прогноз мультифокальной моторной нейропатии обычно хороший.Примерно 80% пациентов отвечают на лечение ВВИГ. Около 20% пациентов достигают длительной ремиссии, в то время как остальным требуется периодическое лечение ВВИГ или ПКИГ. Даже у людей, не отвечающих на лечение, мышечная слабость прогрессирует медленно, и большинство пациентов могут выполнять повседневную деятельность. В одном исследовании более 94% остались занятыми [4] [19]. В 2015 году исследователи из Исследовательской группы PeriNomS утвердили построенную Рашем шкалу общей нетрудоспособности для MMN. Это инструмент из 25 пунктов, разработанный для мониторинга течения заболевания и реакции на лечение.[20]

Осложнения

Мультифокальная моторная невропатия редко заканчивается смертельным исходом из-за щадящего действия черепных и дыхательных мышц. Большинство осложнений связано с лечением.

  • ВВИГ может вызывать тромбоэмболические явления (инфаркт миокарда, инсульт или тромбоз глубоких вен), почечную недостаточность, анафилактические реакции, асептический менингит и, в редких случаях, острое повреждение легких, связанное с переливанием крови.

  • Циклофосфамид может вызывать угнетение костного мозга, геморрагический цистит и интерстициальный пневмонит.[4]

Сдерживание и обучение пациентов

В настоящее время не известно никаких эффективных стратегий предотвращения этого синдрома. Просвещение пациентов относительно диагноза и естественного течения болезни очень важно. Большинству пациентов потребуется длительное лечение ВВИГ и ТСИГ, которое может быть дорогостоящим и может привести к нежелательным побочным эффектам. Заболевание может прогрессировать, несмотря на регулярное лечение, но часто не приводит к летальному исходу.

Поскольку мультифокальная моторная нейропатия преимущественно поражает мышцы рук, способность к письму и умелые движения рук могут быть ограничены; поэтому следует также обсудить и рассмотреть альтернативные варианты трудоустройства.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пациентам необходимо регулярное амбулаторное наблюдение у невролога, а также физиотерапевтов и терапевтов. Поскольку мультифокальная моторная нейропатия преимущественно поражает дистальные мышцы верхних конечностей, это может серьезно сказаться на письме и умелых движениях рук. Поэтому рекомендуется регулярная физиотерапия и трудотерапия.

Ссылки

1.
Roth G, Rohr J, Magistris MR, Ochsner F.Моторная нейропатия с проксимальной многоочаговой стойкой блокадой проводимости, фасцикуляциями и миокимией. Эволюция до тетраплегии. Eur Neurol. 1986; 25 (6): 416-23. [PubMed: 3024989]
2.
Чад Д.А., Хаммер К., Сарджент Дж. Медленное разрешение мультифокальной слабости и фасцикуляции: синдром обратимого двигательного нейрона. Неврология. 1986 сентябрь; 36 (9): 1260-3. [PubMed: 3748396]
3.
Лоусон В.Х., Арнольд В.Д. Мультифокальная моторная нейропатия: обзор патогенеза, диагностики и лечения.Neuropsychiatr Dis Treat. 2014; 10: 567-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3983019] [PubMed: 24741315]
4.
Джинка М., Чаудри В. Лечение мультифокальной моторной нейропатии. Варианты лечения Curr Neurol. 2014 Февраль; 16 (2): 269. [PubMed: 24395647]
5.
Йе В.З., Дайк П.Дж., ван ден Берг Л.Х., Кирнан М.С., Тейлор Б.В. Мультифокальная моторная нейропатия: противоречия и приоритеты. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Февраль; 91 (2): 140-148. [PubMed: 31511307]
6.
Кизейер, Британская Колумбия, Мати Е.К., Соммер К., Хартунг Х.П.Иммуноопосредованные невропатии. Nat Rev Dis Primers. 2018 окт 11; 4 (1): 31. [PubMed: 30310069]
7.
Лешер В.Н., Оберрайтер Э.М., Эрдлер М., Квастхофф С., Кулеа В., Берек К., Эмбахер Н., Гринцингер С., Хесс И., Хегер Ф.С., Хорлингс ЦГК, Хьюмер М., Джесель Дж., Kleindienst W, Laich E, Müller P, Oel D, Örtl W, Lenzenweger E, Rath J, Stadler K, Stieglbauer K, Thaler-Wolf C, Wanschitz J, Zimprich F, Cetin H, Topakian R. Мультифокальная моторная нейропатия в Австрии: общенациональное исследование клинических особенностей и реакции на лечение.J Neurol. 2018 декабрь; 265 (12): 2834-2840. [Бесплатная статья PMC: PMC6244652] [PubMed: 30259176]
8.
Мияширо А., Мацуи Н., Шиматани И., Нодера Х., Изуми И, Кувабара С., Имаи Т., Баба М., Комори Т., Сону М., Мезаки Т. , Кавамата Дж., Хитоми Т., Кавамата Дж., Хитоми Т., Кохара Н., Аримура К., Хашимото С., Арисава К., Кусуноки С., Кадзи Р., Японская группа по изучению мультифокальной моторной невропатии. Пациенты с мультифокальной моторной нейропатией недооцениваются? Эпидемиологическое обследование в Японии. Мышечный нерв. 2014 Март; 49 (3): 357-61.[PubMed: 24741683]
9.
Камата А., Мурамацу К., Савора Н., Макиока Н., Огата Т., Кувашима М., Аракава Х. Демиелинизирующая невропатия у 6-летней девочки с расстройством аутистического спектра. Pediatr Int. 2017 Август; 59 (8): 951-954. [PubMed: 28804976]
10.
Léger JM, Guimarães-Costa R, Iancu Ferfoglia R. Патогенез мультифокальной моторной невропатии и обновленная информация о текущих вариантах лечения. Ther Adv Neurol Disord. 2015 Май; 8 (3): 109-22. [Бесплатная статья PMC: PMC4409549] [PubMed: 25941538]
11.
Beadon K, Guimarães-Costa R, Léger JM. Мультифокальная моторная нейропатия. Curr Opin Neurol. 2018 Октябрь; 31 (5): 559-564. [PubMed: 30102608]
12.
Йонгблоед Б.А., Хаакма В., Годи Х.С., Бос Дж. У., Бос С., Хендрикс Дж., Ван Ден Берг Л. Х., Ван Дер Пол В. Л.. Сравнительное исследование МРТ периферических нервов и ультразвука при мультифокальной моторной нейропатии и боковом амиотрофическом склерозе. Мышечный нерв. 2016 декабрь; 54 (6): 1133-1135. [PubMed: 27571543]
13.
Совместная оперативная группа EFNS и PNS.Руководство Европейской федерации неврологических обществ / Общества периферических нервов по лечению мультифокальной моторной нейропатии. Отчет совместной рабочей группы Европейской федерации неврологических обществ и Общества периферических нервов — первая редакция. J Peripher Nerv Syst. 2010 декабрь; 15 (4): 295-301. [PubMed: 21199100]
14.
Ефтимов Ф., Вермёлен М., де Хаан Р.Дж., ван ден Берг Л.Х., ван Шайк И.Н. Подкожная иммуноглобулинотерапия при мультифокальной моторной невропатии. J Peripher Nerv Syst.2009 июн; 14 (2): 93-100. [PubMed: 196]
15.
Харбо Т., Андерсен Х., Хесс А., Хансен К., Синдруп С.Х., Якобсен Дж. Подкожный иммуноглобулин в сравнении с внутривенным введением при мультифокальной моторной нейропатии: рандомизированное, одноослепое перекрестное исследование. Eur J Neurol. 2009 Май; 16 (5): 631-8. [PubMed: 19236457]
16.
Меуччи Н., Каппеллари А., Барбьери С., Скарлато Г., Нобиле-Орацио Э. Долгосрочный эффект внутривенных иммуноглобулинов и перорального циклофосфамида при мультифокальной моторной нейропатии.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 декабрь; 63 (6): 765-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2169869] [PubMed: 9416813]
17.
Piepers S, Van den Berg-Vos R, Van der Pol WL, Franssen H, Wokke J, Van den Berg L. Мофетил микофенолата в качестве дополнительной терапии для Пациенты с MMN: рандомизированное контролируемое исследование. Головной мозг. 2007 август; 130 (Pt 8): 2004-10. [PubMed: 17626040]
18.
Биссельс Дж. Дж., Франссен Х., ван ден Берг Л. Х., Гибсон А., Каппелле Л. Дж., Венейблс Г. С., Вокке Дж. Х. Мультифокальная моторная нейропатия.J Neurol. 1997 Март; 244 (3): 143-52. [PubMed:

54]

19.
Тейлор Б.В., Райт Р.А., Харпер С.М., Дайк П.Дж. Естественный анамнез 46 пациентов с мультифокальной моторной нейропатией с блокадой проводимости. Мышечный нерв. 2000 июн; 23 (6): 900-8. [PubMed: 10842266]
20.
Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI, Cats EA, Van der Pol WL, Gorson KC, van Doorn PA, Cornblath DR, van den Berg LH, Merkies IS., PeriNomS Study Группа. Шкала общей инвалидности для мультифокальной моторной невропатии, построенная Рашем (MMN-RODS (©)).J Peripher Nerv Syst. 2015 сентябрь; 20 (3): 296-305. [PubMed: 26329270]

Мультифокальная моторная нейропатия — StatPearls

Continuing Education Activity

Мультифокальная моторная невропатия (MMN), также называемая мультифокальной моторной невропатией с блокадой проводимости (MMNCB), представляет собой редкую приобретенную моторную невропатию, характеризующуюся прогрессирующей асимметричная слабость без сенсорных проблем. Обычно поражаются верхние конечности больше, чем нижние. Электродиагностические исследования часто выявляют асимметричную двигательную невропатию с характерным блоком проведения.Анти-ганглиозидные антитела IgM (анти-GM1) в сыворотке крови присутствуют у большинства пациентов. У этих пациентов часто наблюдается благоприятный ответ на внутривенный иммуноглобулин (IVIg). В этом упражнении рассматривается диагностика и лечение мультифокальной моторной нейропатии с блокадой проводимости и подчеркивается роль медицинской бригады в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Обрисуйте типичное представление пациента с мультифокальной моторной невропатией.

  • Объясните общие результаты физикального обследования, связанные с мультифокальной моторной невропатией.

  • Опишите типичные результаты электродиагностического исследования, связанные с мультифокальной моторной невропатией.

  • Рассмотреть важность улучшения координации помощи между членами междисциплинарной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих мультифокальной моторной нейропатией.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Мультифокальная моторная невропатия (MMN), также называемая мультифокальной моторной невропатией с блокадой проводимости (MMNCB), представляет собой редкую приобретенную моторную невропатию, характеризующуюся прогрессирующей асимметричной слабостью без сенсорных проблем. Синдром имеет относительно недавнюю нозографическую локализацию, как он был описан в 1986 году. [1] [2] Обычно поражаются верхние конечности больше, чем нижние [3]. Электродиагностические исследования часто выявляют асимметричную двигательную невропатию с характерным блоком проведения.Анти-ганглиозидные антитела IgM (анти-GM1) в сыворотке крови присутствуют у большинства пациентов.

Синдром не входит в число невропатий с тяжелой клинической картиной и плохим прогнозом. В некоторых случаях симптомы настолько слабы, что пациенты не нуждаются в лечении. Однако у большинства пациентов может развиваться прогрессирующее ухудшение силы, особенно в кистях и руках, что может вызвать трудности при выполнении даже простых повседневных задач, таких как письмо, стирка или одевание.Однако этим пациентам может помочь медикаментозное лечение, поскольку у них часто наблюдается благоприятный ответ на внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). [4]

Этиология

Мультифокальная моторная нейропатия считается иммуноопосредованной моторной нейропатией. Это соображение подтверждается высокой распространенностью сывороточных IgM-антител к GM1 и благоприятным ответом на ВВИГ. Обилие GM1 в миелине моторных нервов по сравнению с сенсорными нервами может объяснить характерное моторное участие в MMN.

Ранее считалось, что блокада проводимости, наблюдаемая при электрофизиологических исследованиях в MMN, вызвана тяжелой очаговой демиелинизацией, но все больше данных свидетельствует о том, что антитела против GM1 вызывают дисфункцию натриевых и калиевых каналов в узле Ранвье миелинизированных моторных аксонов или вокруг него, который играют важную роль в блоке проводимости. Поэтому иногда используется термин «нодопаранодопатия» [5]. Активация комплемента, вероятно, играет фундаментальную роль в патогенезе заболевания.[6]

Эпидемиология

Мультифокальная моторная невропатия — редкое заболевание, распространенность которого оценивается во всем мире менее 1 на 100 000 человек. Сообщаемая распространенность MMN составляет 0,65 в Австрии [7] и 0,29 в Японии на 100 000 человек [8]. У мужчин это заболевание встречается в 2,7 раза чаще, чем у женщин [3]. Кроме того, болезнь диагностируется, особенно у взрослых в возрасте от третьего до пятого десятилетия, хотя также сообщается о детях в возрасте 6 лет и пожилых [9].

Патофизиология

Предполагается, что антитела против GM1 играют важную роль в патофизиологии MMNCB.GM1 присутствует в большей концентрации в периферических двигательных нервах по сравнению с сенсорными нервами. Даже в периферических двигательных нервах большая концентрация GM1 присутствует вокруг узлов Ранвье. Хотя точная функция GM1 неизвестна, считается, что они стабилизируют и группируют ионные каналы вокруг узлов Ранвье, которые важны для распространения потенциала действия. Нарушение этих ионных каналов, приводящее к уменьшению распространения потенциала действия, проявляется в электрофизиологических исследованиях как блокировка проводимости и снижение скорости проводимости.

Антитела против GM1, хотя и встречаются часто, не присутствуют во всех случаях MMNCB. В отсутствие антител против GM1 патофизиология дисфункции двигательного нерва является спорной. У этих пациентов могут быть либо низкие неопределяемые титры анти-GM1, либо, вероятно, присутствуют разные антитела, направленные против разных антигенов. Однако клинические характеристики у пациентов с MMNCB с антителами против GM1 или без них такие же. [10]

Анамнез и физика

Пациенты с MMN клинически проявляют от подострой до хронической прогрессирующей асимметричной мышечной слабости.Первоначальной жалобой может быть одностороннее падение запястья, слабость пальцев или провисание стопы. Хотя преимущественно поражаются мышцы верхних конечностей, также может наблюдаться слабость в ногах. Слабость может усилиться от холода. Сенсорные симптомы боли и покалывания не редкость, но обычно минимальны. Некоторые пациенты могут жаловаться на мышечные судороги, подергивание, фасцикуляцию или чрезмерную усталость. Поражение черепных нервов, бульбарных и дыхательных мышц у этих пациентов необычно. [3] [5]

Физикальное обследование выявило слабость дистальных мышц в распределении двигательных нервов.Например, при поражении лучевого нерва разгибатели запястья и пальцев поражаются сильнее, чем трицепсы. Мышцы одного и того же миотома могут быть защищены от иннервации другим нервом. Например, хотя абдуктор большой палец (APB) и минимальный отводящий палец (ADM) относятся к одному и тому же миотому (C8-T1), только APB будет затронут, если задействован срединный нерв. Атрофия мышц может присутствовать на поздних стадиях заболевания и часто бывает несоразмерно легкой по сравнению со слабостью. Рефлексы глубоких сухожилий могут быть нормальными или асимметрично сниженными.Признаки верхних мотонейронов обычно отсутствуют, в отличие от бокового амиотрофического склероза (БАС). В пораженных мышцах может наблюдаться миокимия. [3] [5]

Оценка

Электрофизиологические исследования

При мультифокальной моторной нейропатии электрофизиологические исследования согласуются с моторной невропатией с исследованиями нормальной сенсорной нервной проводимости. Могут быть свидетельства демиелинизации, характеризующейся длительным латентным периодом двигательных нервов и низкой скоростью проводимости.Ответы волны F могут отсутствовать или затягиваться. Однако отличительным признаком MMNCB является блокировка моторной проводимости и / или временная дисперсия. Когда блокада проводимости отсутствует или не может быть оценена обычными исследованиями нервной проводимости из-за более проксимального расположения, диагноз называется MMN. Результаты игольчатой ​​электромиографии могут выявить снижение рекрутирования потенциалов действия мышечных единиц (MUAP) в слабых мышцах из-за блокады проксимальной проводимости. [11]

Блок проводимости определяется как уменьшение более чем на 50% амплитуды или площади сложного потенциала действия мышц (CMAP) между проксимальным и дистальным участками стимуляции нерва и часто указывает на приобретенную этиологию.В MMNCB блок проводимости обычно возникает в несжимаемых участках. Следовательно, наличие блока проводимости через известные участки защемления нерва (например, срединный нерв запястья) не может использоваться для диагностики MMNCB. Помимо MMNCB, блокада проводимости также наблюдается при приобретенных демиелинизирующих состояниях, например, при хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (CIDP) и синдроме Гийена-Барре (GBS). [3] [11]

Лабораторные исследования

Рутинные лабораторные исследования крови и мочи у пациентов с НМН не вызывают примечаний.Уровень белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) часто нормальный или слегка повышен. Это одна из важных особенностей, позволяющих отличить MMN от CIDP. [3] [11]

Ганглиозидные антитела против GM1 присутствуют примерно в половине случаев MMN. Однако титры антител против GM1 не коррелируют с лечением. Антитела против GM1 неспецифичны для MMN и также наблюдаются при острой моторной аксональной нейропатии (AMAN), вариант GBS, но их присутствие подтверждает диагноз. [3] [11] Чувствительность обнаружения антител можно повысить путем тестирования комплексов GM1 / галактоцереброзид (GM1 / GalC).

Исследования изображений

Ультразвук нервов (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут предоставить важные диагностические данные, особенно когда электрофизиологические исследования не являются окончательными. Диагностика MMN действительно может быть сложной задачей, когда блокады проводимости не обнаруживаются или в случае серьезной потери аксонов. МРТ позвоночника может выявить гиперинтенсивные сигналы T2 в плечевом сплетении с усилением контраста или без него примерно у половины пациентов с MMN и CIDP.В MMN эти сигналы асимметричны и часто односторонние, но в CIDP они двусторонние и симметричные. [11] [12]

При MMN увеличение площади поперечного сечения срединного и локтевого нервов можно увидеть с помощью УЗИ высокого разрешения (HRUS). Это открытие полезно, когда клинические различия трудно отличить от бокового амиотрофического склероза (БАС), при котором диаметр нервов обычно уменьшается. [11] [12]

Критерии диагностики

В 2010 г. рабочая группа Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) и Общества периферических нервов (PNS) пересмотрела следующие диагностические критерии, чтобы помочь в диагностике MMN.[13]

Основные критерии (должны присутствовать оба)

  1. Медленно прогрессирующая, очаговая, асимметричная слабость конечностей, то есть моторное поражение в распределении двигательных нервов по крайней мере двух нервов в течение не менее 1 месяца (обычно более 6 месяцев). Если симптомы и признаки присутствуют только в области распространения одного нерва, можно поставить только возможный диагноз.

  2. Объективных сенсорных отклонений нет, за исключением незначительных отклонений чувствительности к вибрации в нижних конечностях.

Поддерживающие клинические критерии

  1. Преобладающее поражение верхних конечностей

  2. Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов пораженной конечности

  3. Отсутствие поражения черепных нервов

  4. Судороги и фасцикуляции в пораженной конечности

  5. Иммуномодулирующее лечение

Критерии исключения

  1. Признаки верхнего двигательного нейрона

  2. Заметное поражение бульбара

  3. Сенсорное нарушение более выражено, чем незначительная потеря вибрации в нижних конечностях

  4. Диффузная симметричная слабость в течение первых недель

Лечение / лечение

Использование IVIg представляет собой основной вариант фармакологического лечения MMNCB.Следует отметить, что более трех четвертей пациентов реагируют на ВВИГ. Однако улучшение мышечной силы носит кратковременный характер, и только 20% пациентов достигают длительной ремиссии. Большинству пациентов необходимы периодические инфузии ИГВВ. Несмотря на регулярные инфузии ИГВВ, моторный дефицит может медленно прогрессировать из-за вторичного повреждения аксонов. В Кокрановском обзоре IVIG был признан более эффективным по сравнению с плацебо при лечении MMNCB (NNT 1,4, 95% ДИ 1,1–1,8) [4].

ВВИГ первоначально вводят в дозе 0.4 г / кг / день в течение пяти дней подряд для общей дозы 2 г / кг. Некоторые врачи вводят ВВИГ в течение 2 дней в дозе 1 г / кг в день. Последующая поддерживающая доза инфузии ИГВВ составляет от 0,4 г / кг один раз в неделю до 2 г / кг каждые 8 ​​недель в зависимости от состояния пациента. Поскольку Ig обычно вводят в течение длительных периодов времени, часто в течение многих лет, подкожный путь введения был исследован. Клинические исследования показали, что подкожный иммуноглобулин (SCIG) безопасен, одинаково эффективен и осуществим, и пациенты могут самостоятельно вводить его дома.Доза SCIG такая же, как и у IVIG. [4] [14] [15]

Для пациентов, не ответивших на лечение, возможности лечения ограничены. В литературе сообщалось о различных иммуномодулирующих средствах, таких как циклофосфамид, микофенолятмофетил, азатиоприн и ритуксимаб, с разными результатами. [4] Сообщалось, что пероральный циклофосфамид эффективен для поддержания ремиссии заболевания и снижения частоты IGIg, но имеет значительные побочные эффекты [16]. В 2007 году рандомизированное контролируемое исследование с участием 28 пациентов не выявило существенных различий при сочетании микофенолятмофетила с внутривенным иммуноглобулином по сравнению с только внутривенным иммуноглобулином у пациентов с MMN.[17] Необходимы многочисленные сравнительные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), чтобы установить эффективность иммуномодулирующих препаратов при MMN.

Кортикостероиды и плазмаферез неэффективны у пациентов с MMN. [4]

Дифференциальный диагноз

Важными дифференциальными диагнозами мультифокальной моторной невропатии являются БАС, ХВДП и наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления (HNPP). Другие диагнозы, которые могут быть рассмотрены, включают радикулопатию, невропатию ловушки, множественный мононеврит, наследственные двигательные невропатии, порфирию и интоксикацию свинцом.[3] [18]

1. Боковой амиотрофический склероз

И ALS, и MMN проявляются прогрессирующей чисто моторной слабостью, но прогрессирование обычно медленное при MMNCB по сравнению с ALS. Кроме того, отсутствие данных о верхних двигательных нейронах, а также сохранение дыхательных и черепных мышц дифференцируют MMN от ALS.

Мышечная слабость при MMN обычно связана с распределением двигательных нервов и не связана с миотомами, как объяснялось выше. Атрофия мышц менее выражена в начале болезни.Электродиагностические исследования выявляют демиелинизирующий паттерн с блоками проводимости.

При БАС обычно поражается весь миотом одновременно. Выражены атрофия мышц и фасцикуляция. Может присутствовать знак разделения руки, что типично для БАС. Может присутствовать псевдобульбарный аффект. Исследования нервной проводимости в норме. Игольчатая ЭМГ может выявить признаки денервации. [3] [18] Очень важно отличать MMN от ALS, поскольку первый хорошо поддается лечению.

2.Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

ХВДП проявляется хронической мышечной слабостью со сниженными или отсутствующими глубокими рефлексами сухожилий, а при электродиагностических исследованиях может присутствовать блокада проводимости, но мышечная слабость при ХВДП часто симметрична, и ноги поражаются в большей степени, чем руки. Сенсорное вовлечение часто встречается при CIDP (в отличие от MMN), но чисто моторные варианты CIDP также редко встречаются, что затрудняет дифференциацию от MMN. При CIDP исследования CSF выявляют повышенный уровень белка и заметную цитоальбуминологическую диссоциацию.Антитела против GM1 часто отсутствуют. Пациенты с ХВДП также положительно реагируют на кортикостероиды и плазмаферез. [3] [18]

Мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная нейропатия (MADSAM) — это необычный вариант CIDP, который поражает отдельные нервы и напоминает MMN. Однако выраженные сенсорные признаки и симптомы, а также электродиагностические исследования, показывающие вовлечение сенсорных нервов в MADSAM, отличают его от MMN [3].

3. Наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления

HNPP проявляется асимметричной двигательной слабостью в распределении нескольких двигательных нервов и наличием блока проводимости при электродиагностических исследованиях, но блоки проводимости обычно находятся в известных местах защемления нерва (например,g., срединный нерв на запястье и локтевой нерв в локтевом суставе). Кроме того, при HNPP заметны сенсорные симптомы. У больных часто есть положительный семейный анамнез, поскольку он передается по аутосомно-доминантному типу. HNPP возникает из-за делеции гена периферического миелинового белка 22 (PMP-22) и может быть подтвержден генетическим тестированием. Лечение является поддерживающим, и большинство пациентов выздоравливают самопроизвольно [3].

Прогноз

Прогноз мультифокальной моторной нейропатии обычно хороший.Примерно 80% пациентов отвечают на лечение ВВИГ. Около 20% пациентов достигают длительной ремиссии, в то время как остальным требуется периодическое лечение ВВИГ или ПКИГ. Даже у людей, не отвечающих на лечение, мышечная слабость прогрессирует медленно, и большинство пациентов могут выполнять повседневную деятельность. В одном исследовании более 94% остались занятыми [4] [19]. В 2015 году исследователи из Исследовательской группы PeriNomS утвердили построенную Рашем шкалу общей нетрудоспособности для MMN. Это инструмент из 25 пунктов, разработанный для мониторинга течения заболевания и реакции на лечение.[20]

Осложнения

Мультифокальная моторная невропатия редко заканчивается смертельным исходом из-за щадящего действия черепных и дыхательных мышц. Большинство осложнений связано с лечением.

  • ВВИГ может вызывать тромбоэмболические явления (инфаркт миокарда, инсульт или тромбоз глубоких вен), почечную недостаточность, анафилактические реакции, асептический менингит и, в редких случаях, острое повреждение легких, связанное с переливанием крови.

  • Циклофосфамид может вызывать угнетение костного мозга, геморрагический цистит и интерстициальный пневмонит.[4]

Сдерживание и обучение пациентов

В настоящее время не известно никаких эффективных стратегий предотвращения этого синдрома. Просвещение пациентов относительно диагноза и естественного течения болезни очень важно. Большинству пациентов потребуется длительное лечение ВВИГ и ТСИГ, которое может быть дорогостоящим и может привести к нежелательным побочным эффектам. Заболевание может прогрессировать, несмотря на регулярное лечение, но часто не приводит к летальному исходу.

Поскольку мультифокальная моторная нейропатия преимущественно поражает мышцы рук, способность к письму и умелые движения рук могут быть ограничены; поэтому следует также обсудить и рассмотреть альтернативные варианты трудоустройства.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пациентам необходимо регулярное амбулаторное наблюдение у невролога, а также физиотерапевтов и терапевтов. Поскольку мультифокальная моторная нейропатия преимущественно поражает дистальные мышцы верхних конечностей, это может серьезно сказаться на письме и умелых движениях рук. Поэтому рекомендуется регулярная физиотерапия и трудотерапия.

Ссылки

1.
Roth G, Rohr J, Magistris MR, Ochsner F.Моторная нейропатия с проксимальной многоочаговой стойкой блокадой проводимости, фасцикуляциями и миокимией. Эволюция до тетраплегии. Eur Neurol. 1986; 25 (6): 416-23. [PubMed: 3024989]
2.
Чад Д.А., Хаммер К., Сарджент Дж. Медленное разрешение мультифокальной слабости и фасцикуляции: синдром обратимого двигательного нейрона. Неврология. 1986 сентябрь; 36 (9): 1260-3. [PubMed: 3748396]
3.
Лоусон В.Х., Арнольд В.Д. Мультифокальная моторная нейропатия: обзор патогенеза, диагностики и лечения.Neuropsychiatr Dis Treat. 2014; 10: 567-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3983019] [PubMed: 24741315]
4.
Джинка М., Чаудри В. Лечение мультифокальной моторной нейропатии. Варианты лечения Curr Neurol. 2014 Февраль; 16 (2): 269. [PubMed: 24395647]
5.
Йе В.З., Дайк П.Дж., ван ден Берг Л.Х., Кирнан М.С., Тейлор Б.В. Мультифокальная моторная нейропатия: противоречия и приоритеты. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Февраль; 91 (2): 140-148. [PubMed: 31511307]
6.
Кизейер, Британская Колумбия, Мати Е.К., Соммер К., Хартунг Х.П.Иммуноопосредованные невропатии. Nat Rev Dis Primers. 2018 окт 11; 4 (1): 31. [PubMed: 30310069]
7.
Лешер В.Н., Оберрайтер Э.М., Эрдлер М., Квастхофф С., Кулеа В., Берек К., Эмбахер Н., Гринцингер С., Хесс И., Хегер Ф.С., Хорлингс ЦГК, Хьюмер М., Джесель Дж., Kleindienst W, Laich E, Müller P, Oel D, Örtl W, Lenzenweger E, Rath J, Stadler K, Stieglbauer K, Thaler-Wolf C, Wanschitz J, Zimprich F, Cetin H, Topakian R. Мультифокальная моторная нейропатия в Австрии: общенациональное исследование клинических особенностей и реакции на лечение.J Neurol. 2018 декабрь; 265 (12): 2834-2840. [Бесплатная статья PMC: PMC6244652] [PubMed: 30259176]
8.
Мияширо А., Мацуи Н., Шиматани И., Нодера Х., Изуми И, Кувабара С., Имаи Т., Баба М., Комори Т., Сону М., Мезаки Т. , Кавамата Дж., Хитоми Т., Кавамата Дж., Хитоми Т., Кохара Н., Аримура К., Хашимото С., Арисава К., Кусуноки С., Кадзи Р., Японская группа по изучению мультифокальной моторной невропатии. Пациенты с мультифокальной моторной нейропатией недооцениваются? Эпидемиологическое обследование в Японии. Мышечный нерв. 2014 Март; 49 (3): 357-61.[PubMed: 24741683]
9.
Камата А., Мурамацу К., Савора Н., Макиока Н., Огата Т., Кувашима М., Аракава Х. Демиелинизирующая невропатия у 6-летней девочки с расстройством аутистического спектра. Pediatr Int. 2017 Август; 59 (8): 951-954. [PubMed: 28804976]
10.
Léger JM, Guimarães-Costa R, Iancu Ferfoglia R. Патогенез мультифокальной моторной невропатии и обновленная информация о текущих вариантах лечения. Ther Adv Neurol Disord. 2015 Май; 8 (3): 109-22. [Бесплатная статья PMC: PMC4409549] [PubMed: 25941538]
11.
Beadon K, Guimarães-Costa R, Léger JM. Мультифокальная моторная нейропатия. Curr Opin Neurol. 2018 Октябрь; 31 (5): 559-564. [PubMed: 30102608]
12.
Йонгблоед Б.А., Хаакма В., Годи Х.С., Бос Дж. У., Бос С., Хендрикс Дж., Ван Ден Берг Л. Х., Ван Дер Пол В. Л.. Сравнительное исследование МРТ периферических нервов и ультразвука при мультифокальной моторной нейропатии и боковом амиотрофическом склерозе. Мышечный нерв. 2016 декабрь; 54 (6): 1133-1135. [PubMed: 27571543]
13.
Совместная оперативная группа EFNS и PNS.Руководство Европейской федерации неврологических обществ / Общества периферических нервов по лечению мультифокальной моторной нейропатии. Отчет совместной рабочей группы Европейской федерации неврологических обществ и Общества периферических нервов — первая редакция. J Peripher Nerv Syst. 2010 декабрь; 15 (4): 295-301. [PubMed: 21199100]
14.
Ефтимов Ф., Вермёлен М., де Хаан Р.Дж., ван ден Берг Л.Х., ван Шайк И.Н. Подкожная иммуноглобулинотерапия при мультифокальной моторной невропатии. J Peripher Nerv Syst.2009 июн; 14 (2): 93-100. [PubMed: 196]
15.
Харбо Т., Андерсен Х., Хесс А., Хансен К., Синдруп С.Х., Якобсен Дж. Подкожный иммуноглобулин в сравнении с внутривенным введением при мультифокальной моторной нейропатии: рандомизированное, одноослепое перекрестное исследование. Eur J Neurol. 2009 Май; 16 (5): 631-8. [PubMed: 19236457]
16.
Меуччи Н., Каппеллари А., Барбьери С., Скарлато Г., Нобиле-Орацио Э. Долгосрочный эффект внутривенных иммуноглобулинов и перорального циклофосфамида при мультифокальной моторной нейропатии.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 декабрь; 63 (6): 765-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2169869] [PubMed: 9416813]
17.
Piepers S, Van den Berg-Vos R, Van der Pol WL, Franssen H, Wokke J, Van den Berg L. Мофетил микофенолата в качестве дополнительной терапии для Пациенты с MMN: рандомизированное контролируемое исследование. Головной мозг. 2007 август; 130 (Pt 8): 2004-10. [PubMed: 17626040]
18.
Биссельс Дж. Дж., Франссен Х., ван ден Берг Л. Х., Гибсон А., Каппелле Л. Дж., Венейблс Г. С., Вокке Дж. Х. Мультифокальная моторная нейропатия.J Neurol. 1997 Март; 244 (3): 143-52. [PubMed:

54]

19.
Тейлор Б.В., Райт Р.А., Харпер С.М., Дайк П.Дж. Естественный анамнез 46 пациентов с мультифокальной моторной нейропатией с блокадой проводимости. Мышечный нерв. 2000 июн; 23 (6): 900-8. [PubMed: 10842266]
20.
Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI, Cats EA, Van der Pol WL, Gorson KC, van Doorn PA, Cornblath DR, van den Berg LH, Merkies IS., PeriNomS Study Группа. Шкала общей инвалидности для мультифокальной моторной невропатии, построенная Рашем (MMN-RODS (©)).J Peripher Nerv Syst. 2015 сентябрь; 20 (3): 296-305. [PubMed: 26329270]

Мультифокальная моторная нейропатия — StatPearls

Continuing Education Activity

Мультифокальная моторная невропатия (MMN), также называемая мультифокальной моторной невропатией с блокадой проводимости (MMNCB), представляет собой редкую приобретенную моторную невропатию, характеризующуюся прогрессирующей асимметричная слабость без сенсорных проблем. Обычно поражаются верхние конечности больше, чем нижние. Электродиагностические исследования часто выявляют асимметричную двигательную невропатию с характерным блоком проведения.Анти-ганглиозидные антитела IgM (анти-GM1) в сыворотке крови присутствуют у большинства пациентов. У этих пациентов часто наблюдается благоприятный ответ на внутривенный иммуноглобулин (IVIg). В этом упражнении рассматривается диагностика и лечение мультифокальной моторной нейропатии с блокадой проводимости и подчеркивается роль медицинской бригады в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Обрисуйте типичное представление пациента с мультифокальной моторной невропатией.

  • Объясните общие результаты физикального обследования, связанные с мультифокальной моторной невропатией.

  • Опишите типичные результаты электродиагностического исследования, связанные с мультифокальной моторной невропатией.

  • Рассмотреть важность улучшения координации помощи между членами междисциплинарной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих мультифокальной моторной нейропатией.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Мультифокальная моторная невропатия (MMN), также называемая мультифокальной моторной невропатией с блокадой проводимости (MMNCB), представляет собой редкую приобретенную моторную невропатию, характеризующуюся прогрессирующей асимметричной слабостью без сенсорных проблем. Синдром имеет относительно недавнюю нозографическую локализацию, как он был описан в 1986 году. [1] [2] Обычно поражаются верхние конечности больше, чем нижние [3]. Электродиагностические исследования часто выявляют асимметричную двигательную невропатию с характерным блоком проведения.Анти-ганглиозидные антитела IgM (анти-GM1) в сыворотке крови присутствуют у большинства пациентов.

Синдром не входит в число невропатий с тяжелой клинической картиной и плохим прогнозом. В некоторых случаях симптомы настолько слабы, что пациенты не нуждаются в лечении. Однако у большинства пациентов может развиваться прогрессирующее ухудшение силы, особенно в кистях и руках, что может вызвать трудности при выполнении даже простых повседневных задач, таких как письмо, стирка или одевание.Однако этим пациентам может помочь медикаментозное лечение, поскольку у них часто наблюдается благоприятный ответ на внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). [4]

Этиология

Мультифокальная моторная нейропатия считается иммуноопосредованной моторной нейропатией. Это соображение подтверждается высокой распространенностью сывороточных IgM-антител к GM1 и благоприятным ответом на ВВИГ. Обилие GM1 в миелине моторных нервов по сравнению с сенсорными нервами может объяснить характерное моторное участие в MMN.

Ранее считалось, что блокада проводимости, наблюдаемая при электрофизиологических исследованиях в MMN, вызвана тяжелой очаговой демиелинизацией, но все больше данных свидетельствует о том, что антитела против GM1 вызывают дисфункцию натриевых и калиевых каналов в узле Ранвье миелинизированных моторных аксонов или вокруг него, который играют важную роль в блоке проводимости. Поэтому иногда используется термин «нодопаранодопатия» [5]. Активация комплемента, вероятно, играет фундаментальную роль в патогенезе заболевания.[6]

Эпидемиология

Мультифокальная моторная невропатия — редкое заболевание, распространенность которого оценивается во всем мире менее 1 на 100 000 человек. Сообщаемая распространенность MMN составляет 0,65 в Австрии [7] и 0,29 в Японии на 100 000 человек [8]. У мужчин это заболевание встречается в 2,7 раза чаще, чем у женщин [3]. Кроме того, болезнь диагностируется, особенно у взрослых в возрасте от третьего до пятого десятилетия, хотя также сообщается о детях в возрасте 6 лет и пожилых [9].

Патофизиология

Предполагается, что антитела против GM1 играют важную роль в патофизиологии MMNCB.GM1 присутствует в большей концентрации в периферических двигательных нервах по сравнению с сенсорными нервами. Даже в периферических двигательных нервах большая концентрация GM1 присутствует вокруг узлов Ранвье. Хотя точная функция GM1 неизвестна, считается, что они стабилизируют и группируют ионные каналы вокруг узлов Ранвье, которые важны для распространения потенциала действия. Нарушение этих ионных каналов, приводящее к уменьшению распространения потенциала действия, проявляется в электрофизиологических исследованиях как блокировка проводимости и снижение скорости проводимости.

Антитела против GM1, хотя и встречаются часто, не присутствуют во всех случаях MMNCB. В отсутствие антител против GM1 патофизиология дисфункции двигательного нерва является спорной. У этих пациентов могут быть либо низкие неопределяемые титры анти-GM1, либо, вероятно, присутствуют разные антитела, направленные против разных антигенов. Однако клинические характеристики у пациентов с MMNCB с антителами против GM1 или без них такие же. [10]

Анамнез и физика

Пациенты с MMN клинически проявляют от подострой до хронической прогрессирующей асимметричной мышечной слабости.Первоначальной жалобой может быть одностороннее падение запястья, слабость пальцев или провисание стопы. Хотя преимущественно поражаются мышцы верхних конечностей, также может наблюдаться слабость в ногах. Слабость может усилиться от холода. Сенсорные симптомы боли и покалывания не редкость, но обычно минимальны. Некоторые пациенты могут жаловаться на мышечные судороги, подергивание, фасцикуляцию или чрезмерную усталость. Поражение черепных нервов, бульбарных и дыхательных мышц у этих пациентов необычно. [3] [5]

Физикальное обследование выявило слабость дистальных мышц в распределении двигательных нервов.Например, при поражении лучевого нерва разгибатели запястья и пальцев поражаются сильнее, чем трицепсы. Мышцы одного и того же миотома могут быть защищены от иннервации другим нервом. Например, хотя абдуктор большой палец (APB) и минимальный отводящий палец (ADM) относятся к одному и тому же миотому (C8-T1), только APB будет затронут, если задействован срединный нерв. Атрофия мышц может присутствовать на поздних стадиях заболевания и часто бывает несоразмерно легкой по сравнению со слабостью. Рефлексы глубоких сухожилий могут быть нормальными или асимметрично сниженными.Признаки верхних мотонейронов обычно отсутствуют, в отличие от бокового амиотрофического склероза (БАС). В пораженных мышцах может наблюдаться миокимия. [3] [5]

Оценка

Электрофизиологические исследования

При мультифокальной моторной нейропатии электрофизиологические исследования согласуются с моторной невропатией с исследованиями нормальной сенсорной нервной проводимости. Могут быть свидетельства демиелинизации, характеризующейся длительным латентным периодом двигательных нервов и низкой скоростью проводимости.Ответы волны F могут отсутствовать или затягиваться. Однако отличительным признаком MMNCB является блокировка моторной проводимости и / или временная дисперсия. Когда блокада проводимости отсутствует или не может быть оценена обычными исследованиями нервной проводимости из-за более проксимального расположения, диагноз называется MMN. Результаты игольчатой ​​электромиографии могут выявить снижение рекрутирования потенциалов действия мышечных единиц (MUAP) в слабых мышцах из-за блокады проксимальной проводимости. [11]

Блок проводимости определяется как уменьшение более чем на 50% амплитуды или площади сложного потенциала действия мышц (CMAP) между проксимальным и дистальным участками стимуляции нерва и часто указывает на приобретенную этиологию.В MMNCB блок проводимости обычно возникает в несжимаемых участках. Следовательно, наличие блока проводимости через известные участки защемления нерва (например, срединный нерв запястья) не может использоваться для диагностики MMNCB. Помимо MMNCB, блокада проводимости также наблюдается при приобретенных демиелинизирующих состояниях, например, при хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (CIDP) и синдроме Гийена-Барре (GBS). [3] [11]

Лабораторные исследования

Рутинные лабораторные исследования крови и мочи у пациентов с НМН не вызывают примечаний.Уровень белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) часто нормальный или слегка повышен. Это одна из важных особенностей, позволяющих отличить MMN от CIDP. [3] [11]

Ганглиозидные антитела против GM1 присутствуют примерно в половине случаев MMN. Однако титры антител против GM1 не коррелируют с лечением. Антитела против GM1 неспецифичны для MMN и также наблюдаются при острой моторной аксональной нейропатии (AMAN), вариант GBS, но их присутствие подтверждает диагноз. [3] [11] Чувствительность обнаружения антител можно повысить путем тестирования комплексов GM1 / галактоцереброзид (GM1 / GalC).

Исследования изображений

Ультразвук нервов (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут предоставить важные диагностические данные, особенно когда электрофизиологические исследования не являются окончательными. Диагностика MMN действительно может быть сложной задачей, когда блокады проводимости не обнаруживаются или в случае серьезной потери аксонов. МРТ позвоночника может выявить гиперинтенсивные сигналы T2 в плечевом сплетении с усилением контраста или без него примерно у половины пациентов с MMN и CIDP.В MMN эти сигналы асимметричны и часто односторонние, но в CIDP они двусторонние и симметричные. [11] [12]

При MMN увеличение площади поперечного сечения срединного и локтевого нервов можно увидеть с помощью УЗИ высокого разрешения (HRUS). Это открытие полезно, когда клинические различия трудно отличить от бокового амиотрофического склероза (БАС), при котором диаметр нервов обычно уменьшается. [11] [12]

Критерии диагностики

В 2010 г. рабочая группа Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) и Общества периферических нервов (PNS) пересмотрела следующие диагностические критерии, чтобы помочь в диагностике MMN.[13]

Основные критерии (должны присутствовать оба)

  1. Медленно прогрессирующая, очаговая, асимметричная слабость конечностей, то есть моторное поражение в распределении двигательных нервов по крайней мере двух нервов в течение не менее 1 месяца (обычно более 6 месяцев). Если симптомы и признаки присутствуют только в области распространения одного нерва, можно поставить только возможный диагноз.

  2. Объективных сенсорных отклонений нет, за исключением незначительных отклонений чувствительности к вибрации в нижних конечностях.

Поддерживающие клинические критерии

  1. Преобладающее поражение верхних конечностей

  2. Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов пораженной конечности

  3. Отсутствие поражения черепных нервов

  4. Судороги и фасцикуляции в пораженной конечности

  5. Иммуномодулирующее лечение

Критерии исключения

  1. Признаки верхнего двигательного нейрона

  2. Заметное поражение бульбара

  3. Сенсорное нарушение более выражено, чем незначительная потеря вибрации в нижних конечностях

  4. Диффузная симметричная слабость в течение первых недель

Лечение / лечение

Использование IVIg представляет собой основной вариант фармакологического лечения MMNCB.Следует отметить, что более трех четвертей пациентов реагируют на ВВИГ. Однако улучшение мышечной силы носит кратковременный характер, и только 20% пациентов достигают длительной ремиссии. Большинству пациентов необходимы периодические инфузии ИГВВ. Несмотря на регулярные инфузии ИГВВ, моторный дефицит может медленно прогрессировать из-за вторичного повреждения аксонов. В Кокрановском обзоре IVIG был признан более эффективным по сравнению с плацебо при лечении MMNCB (NNT 1,4, 95% ДИ 1,1–1,8) [4].

ВВИГ первоначально вводят в дозе 0.4 г / кг / день в течение пяти дней подряд для общей дозы 2 г / кг. Некоторые врачи вводят ВВИГ в течение 2 дней в дозе 1 г / кг в день. Последующая поддерживающая доза инфузии ИГВВ составляет от 0,4 г / кг один раз в неделю до 2 г / кг каждые 8 ​​недель в зависимости от состояния пациента. Поскольку Ig обычно вводят в течение длительных периодов времени, часто в течение многих лет, подкожный путь введения был исследован. Клинические исследования показали, что подкожный иммуноглобулин (SCIG) безопасен, одинаково эффективен и осуществим, и пациенты могут самостоятельно вводить его дома.Доза SCIG такая же, как и у IVIG. [4] [14] [15]

Для пациентов, не ответивших на лечение, возможности лечения ограничены. В литературе сообщалось о различных иммуномодулирующих средствах, таких как циклофосфамид, микофенолятмофетил, азатиоприн и ритуксимаб, с разными результатами. [4] Сообщалось, что пероральный циклофосфамид эффективен для поддержания ремиссии заболевания и снижения частоты IGIg, но имеет значительные побочные эффекты [16]. В 2007 году рандомизированное контролируемое исследование с участием 28 пациентов не выявило существенных различий при сочетании микофенолятмофетила с внутривенным иммуноглобулином по сравнению с только внутривенным иммуноглобулином у пациентов с MMN.[17] Необходимы многочисленные сравнительные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), чтобы установить эффективность иммуномодулирующих препаратов при MMN.

Кортикостероиды и плазмаферез неэффективны у пациентов с MMN. [4]

Дифференциальный диагноз

Важными дифференциальными диагнозами мультифокальной моторной невропатии являются БАС, ХВДП и наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления (HNPP). Другие диагнозы, которые могут быть рассмотрены, включают радикулопатию, невропатию ловушки, множественный мононеврит, наследственные двигательные невропатии, порфирию и интоксикацию свинцом.[3] [18]

1. Боковой амиотрофический склероз

И ALS, и MMN проявляются прогрессирующей чисто моторной слабостью, но прогрессирование обычно медленное при MMNCB по сравнению с ALS. Кроме того, отсутствие данных о верхних двигательных нейронах, а также сохранение дыхательных и черепных мышц дифференцируют MMN от ALS.

Мышечная слабость при MMN обычно связана с распределением двигательных нервов и не связана с миотомами, как объяснялось выше. Атрофия мышц менее выражена в начале болезни.Электродиагностические исследования выявляют демиелинизирующий паттерн с блоками проводимости.

При БАС обычно поражается весь миотом одновременно. Выражены атрофия мышц и фасцикуляция. Может присутствовать знак разделения руки, что типично для БАС. Может присутствовать псевдобульбарный аффект. Исследования нервной проводимости в норме. Игольчатая ЭМГ может выявить признаки денервации. [3] [18] Очень важно отличать MMN от ALS, поскольку первый хорошо поддается лечению.

2.Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

ХВДП проявляется хронической мышечной слабостью со сниженными или отсутствующими глубокими рефлексами сухожилий, а при электродиагностических исследованиях может присутствовать блокада проводимости, но мышечная слабость при ХВДП часто симметрична, и ноги поражаются в большей степени, чем руки. Сенсорное вовлечение часто встречается при CIDP (в отличие от MMN), но чисто моторные варианты CIDP также редко встречаются, что затрудняет дифференциацию от MMN. При CIDP исследования CSF выявляют повышенный уровень белка и заметную цитоальбуминологическую диссоциацию.Антитела против GM1 часто отсутствуют. Пациенты с ХВДП также положительно реагируют на кортикостероиды и плазмаферез. [3] [18]

Мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная нейропатия (MADSAM) — это необычный вариант CIDP, который поражает отдельные нервы и напоминает MMN. Однако выраженные сенсорные признаки и симптомы, а также электродиагностические исследования, показывающие вовлечение сенсорных нервов в MADSAM, отличают его от MMN [3].

3. Наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления

HNPP проявляется асимметричной двигательной слабостью в распределении нескольких двигательных нервов и наличием блока проводимости при электродиагностических исследованиях, но блоки проводимости обычно находятся в известных местах защемления нерва (например,g., срединный нерв на запястье и локтевой нерв в локтевом суставе). Кроме того, при HNPP заметны сенсорные симптомы. У больных часто есть положительный семейный анамнез, поскольку он передается по аутосомно-доминантному типу. HNPP возникает из-за делеции гена периферического миелинового белка 22 (PMP-22) и может быть подтвержден генетическим тестированием. Лечение является поддерживающим, и большинство пациентов выздоравливают самопроизвольно [3].

Прогноз

Прогноз мультифокальной моторной нейропатии обычно хороший.Примерно 80% пациентов отвечают на лечение ВВИГ. Около 20% пациентов достигают длительной ремиссии, в то время как остальным требуется периодическое лечение ВВИГ или ПКИГ. Даже у людей, не отвечающих на лечение, мышечная слабость прогрессирует медленно, и большинство пациентов могут выполнять повседневную деятельность. В одном исследовании более 94% остались занятыми [4] [19]. В 2015 году исследователи из Исследовательской группы PeriNomS утвердили построенную Рашем шкалу общей нетрудоспособности для MMN. Это инструмент из 25 пунктов, разработанный для мониторинга течения заболевания и реакции на лечение.[20]

Осложнения

Мультифокальная моторная невропатия редко заканчивается смертельным исходом из-за щадящего действия черепных и дыхательных мышц. Большинство осложнений связано с лечением.

  • ВВИГ может вызывать тромбоэмболические явления (инфаркт миокарда, инсульт или тромбоз глубоких вен), почечную недостаточность, анафилактические реакции, асептический менингит и, в редких случаях, острое повреждение легких, связанное с переливанием крови.

  • Циклофосфамид может вызывать угнетение костного мозга, геморрагический цистит и интерстициальный пневмонит.[4]

Сдерживание и обучение пациентов

В настоящее время не известно никаких эффективных стратегий предотвращения этого синдрома. Просвещение пациентов относительно диагноза и естественного течения болезни очень важно. Большинству пациентов потребуется длительное лечение ВВИГ и ТСИГ, которое может быть дорогостоящим и может привести к нежелательным побочным эффектам. Заболевание может прогрессировать, несмотря на регулярное лечение, но часто не приводит к летальному исходу.

Поскольку мультифокальная моторная нейропатия преимущественно поражает мышцы рук, способность к письму и умелые движения рук могут быть ограничены; поэтому следует также обсудить и рассмотреть альтернативные варианты трудоустройства.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пациентам необходимо регулярное амбулаторное наблюдение у невролога, а также физиотерапевтов и терапевтов. Поскольку мультифокальная моторная нейропатия преимущественно поражает дистальные мышцы верхних конечностей, это может серьезно сказаться на письме и умелых движениях рук. Поэтому рекомендуется регулярная физиотерапия и трудотерапия.

Ссылки

1.
Roth G, Rohr J, Magistris MR, Ochsner F.Моторная нейропатия с проксимальной многоочаговой стойкой блокадой проводимости, фасцикуляциями и миокимией. Эволюция до тетраплегии. Eur Neurol. 1986; 25 (6): 416-23. [PubMed: 3024989]
2.
Чад Д.А., Хаммер К., Сарджент Дж. Медленное разрешение мультифокальной слабости и фасцикуляции: синдром обратимого двигательного нейрона. Неврология. 1986 сентябрь; 36 (9): 1260-3. [PubMed: 3748396]
3.
Лоусон В.Х., Арнольд В.Д. Мультифокальная моторная нейропатия: обзор патогенеза, диагностики и лечения.Neuropsychiatr Dis Treat. 2014; 10: 567-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3983019] [PubMed: 24741315]
4.
Джинка М., Чаудри В. Лечение мультифокальной моторной нейропатии. Варианты лечения Curr Neurol. 2014 Февраль; 16 (2): 269. [PubMed: 24395647]
5.
Йе В.З., Дайк П.Дж., ван ден Берг Л.Х., Кирнан М.С., Тейлор Б.В. Мультифокальная моторная нейропатия: противоречия и приоритеты. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Февраль; 91 (2): 140-148. [PubMed: 31511307]
6.
Кизейер, Британская Колумбия, Мати Е.К., Соммер К., Хартунг Х.П.Иммуноопосредованные невропатии. Nat Rev Dis Primers. 2018 окт 11; 4 (1): 31. [PubMed: 30310069]
7.
Лешер В.Н., Оберрайтер Э.М., Эрдлер М., Квастхофф С., Кулеа В., Берек К., Эмбахер Н., Гринцингер С., Хесс И., Хегер Ф.С., Хорлингс ЦГК, Хьюмер М., Джесель Дж., Kleindienst W, Laich E, Müller P, Oel D, Örtl W, Lenzenweger E, Rath J, Stadler K, Stieglbauer K, Thaler-Wolf C, Wanschitz J, Zimprich F, Cetin H, Topakian R. Мультифокальная моторная нейропатия в Австрии: общенациональное исследование клинических особенностей и реакции на лечение.J Neurol. 2018 декабрь; 265 (12): 2834-2840. [Бесплатная статья PMC: PMC6244652] [PubMed: 30259176]
8.
Мияширо А., Мацуи Н., Шиматани И., Нодера Х., Изуми И, Кувабара С., Имаи Т., Баба М., Комори Т., Сону М., Мезаки Т. , Кавамата Дж., Хитоми Т., Кавамата Дж., Хитоми Т., Кохара Н., Аримура К., Хашимото С., Арисава К., Кусуноки С., Кадзи Р., Японская группа по изучению мультифокальной моторной невропатии. Пациенты с мультифокальной моторной нейропатией недооцениваются? Эпидемиологическое обследование в Японии. Мышечный нерв. 2014 Март; 49 (3): 357-61.[PubMed: 24741683]
9.
Камата А., Мурамацу К., Савора Н., Макиока Н., Огата Т., Кувашима М., Аракава Х. Демиелинизирующая невропатия у 6-летней девочки с расстройством аутистического спектра. Pediatr Int. 2017 Август; 59 (8): 951-954. [PubMed: 28804976]
10.
Léger JM, Guimarães-Costa R, Iancu Ferfoglia R. Патогенез мультифокальной моторной невропатии и обновленная информация о текущих вариантах лечения. Ther Adv Neurol Disord. 2015 Май; 8 (3): 109-22. [Бесплатная статья PMC: PMC4409549] [PubMed: 25941538]
11.
Beadon K, Guimarães-Costa R, Léger JM. Мультифокальная моторная нейропатия. Curr Opin Neurol. 2018 Октябрь; 31 (5): 559-564. [PubMed: 30102608]
12.
Йонгблоед Б.А., Хаакма В., Годи Х.С., Бос Дж. У., Бос С., Хендрикс Дж., Ван Ден Берг Л. Х., Ван Дер Пол В. Л.. Сравнительное исследование МРТ периферических нервов и ультразвука при мультифокальной моторной нейропатии и боковом амиотрофическом склерозе. Мышечный нерв. 2016 декабрь; 54 (6): 1133-1135. [PubMed: 27571543]
13.
Совместная оперативная группа EFNS и PNS.Руководство Европейской федерации неврологических обществ / Общества периферических нервов по лечению мультифокальной моторной нейропатии. Отчет совместной рабочей группы Европейской федерации неврологических обществ и Общества периферических нервов — первая редакция. J Peripher Nerv Syst. 2010 декабрь; 15 (4): 295-301. [PubMed: 21199100]
14.
Ефтимов Ф., Вермёлен М., де Хаан Р.Дж., ван ден Берг Л.Х., ван Шайк И.Н. Подкожная иммуноглобулинотерапия при мультифокальной моторной невропатии. J Peripher Nerv Syst.2009 июн; 14 (2): 93-100. [PubMed: 196]
15.
Харбо Т., Андерсен Х., Хесс А., Хансен К., Синдруп С.Х., Якобсен Дж. Подкожный иммуноглобулин в сравнении с внутривенным введением при мультифокальной моторной нейропатии: рандомизированное, одноослепое перекрестное исследование. Eur J Neurol. 2009 Май; 16 (5): 631-8. [PubMed: 19236457]
16.
Меуччи Н., Каппеллари А., Барбьери С., Скарлато Г., Нобиле-Орацио Э. Долгосрочный эффект внутривенных иммуноглобулинов и перорального циклофосфамида при мультифокальной моторной нейропатии.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 декабрь; 63 (6): 765-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2169869] [PubMed: 9416813]
17.
Piepers S, Van den Berg-Vos R, Van der Pol WL, Franssen H, Wokke J, Van den Berg L. Мофетил микофенолата в качестве дополнительной терапии для Пациенты с MMN: рандомизированное контролируемое исследование. Головной мозг. 2007 август; 130 (Pt 8): 2004-10. [PubMed: 17626040]
18.
Биссельс Дж. Дж., Франссен Х., ван ден Берг Л. Х., Гибсон А., Каппелле Л. Дж., Венейблс Г. С., Вокке Дж. Х. Мультифокальная моторная нейропатия.J Neurol. 1997 Март; 244 (3): 143-52. [PubMed:

54]

19.
Тейлор Б.В., Райт Р.А., Харпер С.М., Дайк П.Дж. Естественный анамнез 46 пациентов с мультифокальной моторной нейропатией с блокадой проводимости. Мышечный нерв. 2000 июн; 23 (6): 900-8. [PubMed: 10842266]
20.
Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI, Cats EA, Van der Pol WL, Gorson KC, van Doorn PA, Cornblath DR, van den Berg LH, Merkies IS., PeriNomS Study Группа. Шкала общей инвалидности для мультифокальной моторной невропатии, построенная Рашем (MMN-RODS (©)).J Peripher Nerv Syst. 2015 сентябрь; 20 (3): 296-305. [PubMed: 26329270]

Мультифокальная моторная нейропатия — StatPearls

Continuing Education Activity

Мультифокальная моторная невропатия (MMN), также называемая мультифокальной моторной невропатией с блокадой проводимости (MMNCB), представляет собой редкую приобретенную моторную невропатию, характеризующуюся прогрессирующей асимметричная слабость без сенсорных проблем. Обычно поражаются верхние конечности больше, чем нижние. Электродиагностические исследования часто выявляют асимметричную двигательную невропатию с характерным блоком проведения.Анти-ганглиозидные антитела IgM (анти-GM1) в сыворотке крови присутствуют у большинства пациентов. У этих пациентов часто наблюдается благоприятный ответ на внутривенный иммуноглобулин (IVIg). В этом упражнении рассматривается диагностика и лечение мультифокальной моторной нейропатии с блокадой проводимости и подчеркивается роль медицинской бригады в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Обрисуйте типичное представление пациента с мультифокальной моторной невропатией.

  • Объясните общие результаты физикального обследования, связанные с мультифокальной моторной невропатией.

  • Опишите типичные результаты электродиагностического исследования, связанные с мультифокальной моторной невропатией.

  • Рассмотреть важность улучшения координации помощи между членами междисциплинарной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих мультифокальной моторной нейропатией.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Мультифокальная моторная невропатия (MMN), также называемая мультифокальной моторной невропатией с блокадой проводимости (MMNCB), представляет собой редкую приобретенную моторную невропатию, характеризующуюся прогрессирующей асимметричной слабостью без сенсорных проблем. Синдром имеет относительно недавнюю нозографическую локализацию, как он был описан в 1986 году. [1] [2] Обычно поражаются верхние конечности больше, чем нижние [3]. Электродиагностические исследования часто выявляют асимметричную двигательную невропатию с характерным блоком проведения.Анти-ганглиозидные антитела IgM (анти-GM1) в сыворотке крови присутствуют у большинства пациентов.

Синдром не входит в число невропатий с тяжелой клинической картиной и плохим прогнозом. В некоторых случаях симптомы настолько слабы, что пациенты не нуждаются в лечении. Однако у большинства пациентов может развиваться прогрессирующее ухудшение силы, особенно в кистях и руках, что может вызвать трудности при выполнении даже простых повседневных задач, таких как письмо, стирка или одевание.Однако этим пациентам может помочь медикаментозное лечение, поскольку у них часто наблюдается благоприятный ответ на внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). [4]

Этиология

Мультифокальная моторная нейропатия считается иммуноопосредованной моторной нейропатией. Это соображение подтверждается высокой распространенностью сывороточных IgM-антител к GM1 и благоприятным ответом на ВВИГ. Обилие GM1 в миелине моторных нервов по сравнению с сенсорными нервами может объяснить характерное моторное участие в MMN.

Ранее считалось, что блокада проводимости, наблюдаемая при электрофизиологических исследованиях в MMN, вызвана тяжелой очаговой демиелинизацией, но все больше данных свидетельствует о том, что антитела против GM1 вызывают дисфункцию натриевых и калиевых каналов в узле Ранвье миелинизированных моторных аксонов или вокруг него, который играют важную роль в блоке проводимости. Поэтому иногда используется термин «нодопаранодопатия» [5]. Активация комплемента, вероятно, играет фундаментальную роль в патогенезе заболевания.[6]

Эпидемиология

Мультифокальная моторная невропатия — редкое заболевание, распространенность которого оценивается во всем мире менее 1 на 100 000 человек. Сообщаемая распространенность MMN составляет 0,65 в Австрии [7] и 0,29 в Японии на 100 000 человек [8]. У мужчин это заболевание встречается в 2,7 раза чаще, чем у женщин [3]. Кроме того, болезнь диагностируется, особенно у взрослых в возрасте от третьего до пятого десятилетия, хотя также сообщается о детях в возрасте 6 лет и пожилых [9].

Патофизиология

Предполагается, что антитела против GM1 играют важную роль в патофизиологии MMNCB.GM1 присутствует в большей концентрации в периферических двигательных нервах по сравнению с сенсорными нервами. Даже в периферических двигательных нервах большая концентрация GM1 присутствует вокруг узлов Ранвье. Хотя точная функция GM1 неизвестна, считается, что они стабилизируют и группируют ионные каналы вокруг узлов Ранвье, которые важны для распространения потенциала действия. Нарушение этих ионных каналов, приводящее к уменьшению распространения потенциала действия, проявляется в электрофизиологических исследованиях как блокировка проводимости и снижение скорости проводимости.

Антитела против GM1, хотя и встречаются часто, не присутствуют во всех случаях MMNCB. В отсутствие антител против GM1 патофизиология дисфункции двигательного нерва является спорной. У этих пациентов могут быть либо низкие неопределяемые титры анти-GM1, либо, вероятно, присутствуют разные антитела, направленные против разных антигенов. Однако клинические характеристики у пациентов с MMNCB с антителами против GM1 или без них такие же. [10]

Анамнез и физика

Пациенты с MMN клинически проявляют от подострой до хронической прогрессирующей асимметричной мышечной слабости.Первоначальной жалобой может быть одностороннее падение запястья, слабость пальцев или провисание стопы. Хотя преимущественно поражаются мышцы верхних конечностей, также может наблюдаться слабость в ногах. Слабость может усилиться от холода. Сенсорные симптомы боли и покалывания не редкость, но обычно минимальны. Некоторые пациенты могут жаловаться на мышечные судороги, подергивание, фасцикуляцию или чрезмерную усталость. Поражение черепных нервов, бульбарных и дыхательных мышц у этих пациентов необычно. [3] [5]

Физикальное обследование выявило слабость дистальных мышц в распределении двигательных нервов.Например, при поражении лучевого нерва разгибатели запястья и пальцев поражаются сильнее, чем трицепсы. Мышцы одного и того же миотома могут быть защищены от иннервации другим нервом. Например, хотя абдуктор большой палец (APB) и минимальный отводящий палец (ADM) относятся к одному и тому же миотому (C8-T1), только APB будет затронут, если задействован срединный нерв. Атрофия мышц может присутствовать на поздних стадиях заболевания и часто бывает несоразмерно легкой по сравнению со слабостью. Рефлексы глубоких сухожилий могут быть нормальными или асимметрично сниженными.Признаки верхних мотонейронов обычно отсутствуют, в отличие от бокового амиотрофического склероза (БАС). В пораженных мышцах может наблюдаться миокимия. [3] [5]

Оценка

Электрофизиологические исследования

При мультифокальной моторной нейропатии электрофизиологические исследования согласуются с моторной невропатией с исследованиями нормальной сенсорной нервной проводимости. Могут быть свидетельства демиелинизации, характеризующейся длительным латентным периодом двигательных нервов и низкой скоростью проводимости.Ответы волны F могут отсутствовать или затягиваться. Однако отличительным признаком MMNCB является блокировка моторной проводимости и / или временная дисперсия. Когда блокада проводимости отсутствует или не может быть оценена обычными исследованиями нервной проводимости из-за более проксимального расположения, диагноз называется MMN. Результаты игольчатой ​​электромиографии могут выявить снижение рекрутирования потенциалов действия мышечных единиц (MUAP) в слабых мышцах из-за блокады проксимальной проводимости. [11]

Блок проводимости определяется как уменьшение более чем на 50% амплитуды или площади сложного потенциала действия мышц (CMAP) между проксимальным и дистальным участками стимуляции нерва и часто указывает на приобретенную этиологию.В MMNCB блок проводимости обычно возникает в несжимаемых участках. Следовательно, наличие блока проводимости через известные участки защемления нерва (например, срединный нерв запястья) не может использоваться для диагностики MMNCB. Помимо MMNCB, блокада проводимости также наблюдается при приобретенных демиелинизирующих состояниях, например, при хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (CIDP) и синдроме Гийена-Барре (GBS). [3] [11]

Лабораторные исследования

Рутинные лабораторные исследования крови и мочи у пациентов с НМН не вызывают примечаний.Уровень белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) часто нормальный или слегка повышен. Это одна из важных особенностей, позволяющих отличить MMN от CIDP. [3] [11]

Ганглиозидные антитела против GM1 присутствуют примерно в половине случаев MMN. Однако титры антител против GM1 не коррелируют с лечением. Антитела против GM1 неспецифичны для MMN и также наблюдаются при острой моторной аксональной нейропатии (AMAN), вариант GBS, но их присутствие подтверждает диагноз. [3] [11] Чувствительность обнаружения антител можно повысить путем тестирования комплексов GM1 / галактоцереброзид (GM1 / GalC).

Исследования изображений

Ультразвук нервов (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут предоставить важные диагностические данные, особенно когда электрофизиологические исследования не являются окончательными. Диагностика MMN действительно может быть сложной задачей, когда блокады проводимости не обнаруживаются или в случае серьезной потери аксонов. МРТ позвоночника может выявить гиперинтенсивные сигналы T2 в плечевом сплетении с усилением контраста или без него примерно у половины пациентов с MMN и CIDP.В MMN эти сигналы асимметричны и часто односторонние, но в CIDP они двусторонние и симметричные. [11] [12]

При MMN увеличение площади поперечного сечения срединного и локтевого нервов можно увидеть с помощью УЗИ высокого разрешения (HRUS). Это открытие полезно, когда клинические различия трудно отличить от бокового амиотрофического склероза (БАС), при котором диаметр нервов обычно уменьшается. [11] [12]

Критерии диагностики

В 2010 г. рабочая группа Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) и Общества периферических нервов (PNS) пересмотрела следующие диагностические критерии, чтобы помочь в диагностике MMN.[13]

Основные критерии (должны присутствовать оба)

  1. Медленно прогрессирующая, очаговая, асимметричная слабость конечностей, то есть моторное поражение в распределении двигательных нервов по крайней мере двух нервов в течение не менее 1 месяца (обычно более 6 месяцев). Если симптомы и признаки присутствуют только в области распространения одного нерва, можно поставить только возможный диагноз.

  2. Объективных сенсорных отклонений нет, за исключением незначительных отклонений чувствительности к вибрации в нижних конечностях.

Поддерживающие клинические критерии

  1. Преобладающее поражение верхних конечностей

  2. Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов пораженной конечности

  3. Отсутствие поражения черепных нервов

  4. Судороги и фасцикуляции в пораженной конечности

  5. Иммуномодулирующее лечение

Критерии исключения

  1. Признаки верхнего двигательного нейрона

  2. Заметное поражение бульбара

  3. Сенсорное нарушение более выражено, чем незначительная потеря вибрации в нижних конечностях

  4. Диффузная симметричная слабость в течение первых недель

Лечение / лечение

Использование IVIg представляет собой основной вариант фармакологического лечения MMNCB.Следует отметить, что более трех четвертей пациентов реагируют на ВВИГ. Однако улучшение мышечной силы носит кратковременный характер, и только 20% пациентов достигают длительной ремиссии. Большинству пациентов необходимы периодические инфузии ИГВВ. Несмотря на регулярные инфузии ИГВВ, моторный дефицит может медленно прогрессировать из-за вторичного повреждения аксонов. В Кокрановском обзоре IVIG был признан более эффективным по сравнению с плацебо при лечении MMNCB (NNT 1,4, 95% ДИ 1,1–1,8) [4].

ВВИГ первоначально вводят в дозе 0.4 г / кг / день в течение пяти дней подряд для общей дозы 2 г / кг. Некоторые врачи вводят ВВИГ в течение 2 дней в дозе 1 г / кг в день. Последующая поддерживающая доза инфузии ИГВВ составляет от 0,4 г / кг один раз в неделю до 2 г / кг каждые 8 ​​недель в зависимости от состояния пациента. Поскольку Ig обычно вводят в течение длительных периодов времени, часто в течение многих лет, подкожный путь введения был исследован. Клинические исследования показали, что подкожный иммуноглобулин (SCIG) безопасен, одинаково эффективен и осуществим, и пациенты могут самостоятельно вводить его дома.Доза SCIG такая же, как и у IVIG. [4] [14] [15]

Для пациентов, не ответивших на лечение, возможности лечения ограничены. В литературе сообщалось о различных иммуномодулирующих средствах, таких как циклофосфамид, микофенолятмофетил, азатиоприн и ритуксимаб, с разными результатами. [4] Сообщалось, что пероральный циклофосфамид эффективен для поддержания ремиссии заболевания и снижения частоты IGIg, но имеет значительные побочные эффекты [16]. В 2007 году рандомизированное контролируемое исследование с участием 28 пациентов не выявило существенных различий при сочетании микофенолятмофетила с внутривенным иммуноглобулином по сравнению с только внутривенным иммуноглобулином у пациентов с MMN.[17] Необходимы многочисленные сравнительные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), чтобы установить эффективность иммуномодулирующих препаратов при MMN.

Кортикостероиды и плазмаферез неэффективны у пациентов с MMN. [4]

Дифференциальный диагноз

Важными дифференциальными диагнозами мультифокальной моторной невропатии являются БАС, ХВДП и наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления (HNPP). Другие диагнозы, которые могут быть рассмотрены, включают радикулопатию, невропатию ловушки, множественный мононеврит, наследственные двигательные невропатии, порфирию и интоксикацию свинцом.[3] [18]

1. Боковой амиотрофический склероз

И ALS, и MMN проявляются прогрессирующей чисто моторной слабостью, но прогрессирование обычно медленное при MMNCB по сравнению с ALS. Кроме того, отсутствие данных о верхних двигательных нейронах, а также сохранение дыхательных и черепных мышц дифференцируют MMN от ALS.

Мышечная слабость при MMN обычно связана с распределением двигательных нервов и не связана с миотомами, как объяснялось выше. Атрофия мышц менее выражена в начале болезни.Электродиагностические исследования выявляют демиелинизирующий паттерн с блоками проводимости.

При БАС обычно поражается весь миотом одновременно. Выражены атрофия мышц и фасцикуляция. Может присутствовать знак разделения руки, что типично для БАС. Может присутствовать псевдобульбарный аффект. Исследования нервной проводимости в норме. Игольчатая ЭМГ может выявить признаки денервации. [3] [18] Очень важно отличать MMN от ALS, поскольку первый хорошо поддается лечению.

2.Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

ХВДП проявляется хронической мышечной слабостью со сниженными или отсутствующими глубокими рефлексами сухожилий, а при электродиагностических исследованиях может присутствовать блокада проводимости, но мышечная слабость при ХВДП часто симметрична, и ноги поражаются в большей степени, чем руки. Сенсорное вовлечение часто встречается при CIDP (в отличие от MMN), но чисто моторные варианты CIDP также редко встречаются, что затрудняет дифференциацию от MMN. При CIDP исследования CSF выявляют повышенный уровень белка и заметную цитоальбуминологическую диссоциацию.Антитела против GM1 часто отсутствуют. Пациенты с ХВДП также положительно реагируют на кортикостероиды и плазмаферез. [3] [18]

Мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная нейропатия (MADSAM) — это необычный вариант CIDP, который поражает отдельные нервы и напоминает MMN. Однако выраженные сенсорные признаки и симптомы, а также электродиагностические исследования, показывающие вовлечение сенсорных нервов в MADSAM, отличают его от MMN [3].

3. Наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления

HNPP проявляется асимметричной двигательной слабостью в распределении нескольких двигательных нервов и наличием блока проводимости при электродиагностических исследованиях, но блоки проводимости обычно находятся в известных местах защемления нерва (например,g., срединный нерв на запястье и локтевой нерв в локтевом суставе). Кроме того, при HNPP заметны сенсорные симптомы. У больных часто есть положительный семейный анамнез, поскольку он передается по аутосомно-доминантному типу. HNPP возникает из-за делеции гена периферического миелинового белка 22 (PMP-22) и может быть подтвержден генетическим тестированием. Лечение является поддерживающим, и большинство пациентов выздоравливают самопроизвольно [3].

Прогноз

Прогноз мультифокальной моторной нейропатии обычно хороший.Примерно 80% пациентов отвечают на лечение ВВИГ. Около 20% пациентов достигают длительной ремиссии, в то время как остальным требуется периодическое лечение ВВИГ или ПКИГ. Даже у людей, не отвечающих на лечение, мышечная слабость прогрессирует медленно, и большинство пациентов могут выполнять повседневную деятельность. В одном исследовании более 94% остались занятыми [4] [19]. В 2015 году исследователи из Исследовательской группы PeriNomS утвердили построенную Рашем шкалу общей нетрудоспособности для MMN. Это инструмент из 25 пунктов, разработанный для мониторинга течения заболевания и реакции на лечение.[20]

Осложнения

Мультифокальная моторная невропатия редко заканчивается смертельным исходом из-за щадящего действия черепных и дыхательных мышц. Большинство осложнений связано с лечением.

  • ВВИГ может вызывать тромбоэмболические явления (инфаркт миокарда, инсульт или тромбоз глубоких вен), почечную недостаточность, анафилактические реакции, асептический менингит и, в редких случаях, острое повреждение легких, связанное с переливанием крови.

  • Циклофосфамид может вызывать угнетение костного мозга, геморрагический цистит и интерстициальный пневмонит.[4]

Сдерживание и обучение пациентов

В настоящее время не известно никаких эффективных стратегий предотвращения этого синдрома. Просвещение пациентов относительно диагноза и естественного течения болезни очень важно. Большинству пациентов потребуется длительное лечение ВВИГ и ТСИГ, которое может быть дорогостоящим и может привести к нежелательным побочным эффектам. Заболевание может прогрессировать, несмотря на регулярное лечение, но часто не приводит к летальному исходу.

Поскольку мультифокальная моторная нейропатия преимущественно поражает мышцы рук, способность к письму и умелые движения рук могут быть ограничены; поэтому следует также обсудить и рассмотреть альтернативные варианты трудоустройства.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пациентам необходимо регулярное амбулаторное наблюдение у невролога, а также физиотерапевтов и терапевтов. Поскольку мультифокальная моторная нейропатия преимущественно поражает дистальные мышцы верхних конечностей, это может серьезно сказаться на письме и умелых движениях рук. Поэтому рекомендуется регулярная физиотерапия и трудотерапия.

Ссылки

1.
Roth G, Rohr J, Magistris MR, Ochsner F.Моторная нейропатия с проксимальной многоочаговой стойкой блокадой проводимости, фасцикуляциями и миокимией. Эволюция до тетраплегии. Eur Neurol. 1986; 25 (6): 416-23. [PubMed: 3024989]
2.
Чад Д.А., Хаммер К., Сарджент Дж. Медленное разрешение мультифокальной слабости и фасцикуляции: синдром обратимого двигательного нейрона. Неврология. 1986 сентябрь; 36 (9): 1260-3. [PubMed: 3748396]
3.
Лоусон В.Х., Арнольд В.Д. Мультифокальная моторная нейропатия: обзор патогенеза, диагностики и лечения.Neuropsychiatr Dis Treat. 2014; 10: 567-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3983019] [PubMed: 24741315]
4.
Джинка М., Чаудри В. Лечение мультифокальной моторной нейропатии. Варианты лечения Curr Neurol. 2014 Февраль; 16 (2): 269. [PubMed: 24395647]
5.
Йе В.З., Дайк П.Дж., ван ден Берг Л.Х., Кирнан М.С., Тейлор Б.В. Мультифокальная моторная нейропатия: противоречия и приоритеты. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Февраль; 91 (2): 140-148. [PubMed: 31511307]
6.
Кизейер, Британская Колумбия, Мати Е.К., Соммер К., Хартунг Х.П.Иммуноопосредованные невропатии. Nat Rev Dis Primers. 2018 окт 11; 4 (1): 31. [PubMed: 30310069]
7.
Лешер В.Н., Оберрайтер Э.М., Эрдлер М., Квастхофф С., Кулеа В., Берек К., Эмбахер Н., Гринцингер С., Хесс И., Хегер Ф.С., Хорлингс ЦГК, Хьюмер М., Джесель Дж., Kleindienst W, Laich E, Müller P, Oel D, Örtl W, Lenzenweger E, Rath J, Stadler K, Stieglbauer K, Thaler-Wolf C, Wanschitz J, Zimprich F, Cetin H, Topakian R. Мультифокальная моторная нейропатия в Австрии: общенациональное исследование клинических особенностей и реакции на лечение.J Neurol. 2018 декабрь; 265 (12): 2834-2840. [Бесплатная статья PMC: PMC6244652] [PubMed: 30259176]
8.
Мияширо А., Мацуи Н., Шиматани И., Нодера Х., Изуми И, Кувабара С., Имаи Т., Баба М., Комори Т., Сону М., Мезаки Т. , Кавамата Дж., Хитоми Т., Кавамата Дж., Хитоми Т., Кохара Н., Аримура К., Хашимото С., Арисава К., Кусуноки С., Кадзи Р., Японская группа по изучению мультифокальной моторной невропатии. Пациенты с мультифокальной моторной нейропатией недооцениваются? Эпидемиологическое обследование в Японии. Мышечный нерв. 2014 Март; 49 (3): 357-61.[PubMed: 24741683]
9.
Камата А., Мурамацу К., Савора Н., Макиока Н., Огата Т., Кувашима М., Аракава Х. Демиелинизирующая невропатия у 6-летней девочки с расстройством аутистического спектра. Pediatr Int. 2017 Август; 59 (8): 951-954. [PubMed: 28804976]
10.
Léger JM, Guimarães-Costa R, Iancu Ferfoglia R. Патогенез мультифокальной моторной невропатии и обновленная информация о текущих вариантах лечения. Ther Adv Neurol Disord. 2015 Май; 8 (3): 109-22. [Бесплатная статья PMC: PMC4409549] [PubMed: 25941538]
11.
Beadon K, Guimarães-Costa R, Léger JM. Мультифокальная моторная нейропатия. Curr Opin Neurol. 2018 Октябрь; 31 (5): 559-564. [PubMed: 30102608]
12.
Йонгблоед Б.А., Хаакма В., Годи Х.С., Бос Дж. У., Бос С., Хендрикс Дж., Ван Ден Берг Л. Х., Ван Дер Пол В. Л.. Сравнительное исследование МРТ периферических нервов и ультразвука при мультифокальной моторной нейропатии и боковом амиотрофическом склерозе. Мышечный нерв. 2016 декабрь; 54 (6): 1133-1135. [PubMed: 27571543]
13.
Совместная оперативная группа EFNS и PNS.Руководство Европейской федерации неврологических обществ / Общества периферических нервов по лечению мультифокальной моторной нейропатии. Отчет совместной рабочей группы Европейской федерации неврологических обществ и Общества периферических нервов — первая редакция. J Peripher Nerv Syst. 2010 декабрь; 15 (4): 295-301. [PubMed: 21199100]
14.
Ефтимов Ф., Вермёлен М., де Хаан Р.Дж., ван ден Берг Л.Х., ван Шайк И.Н. Подкожная иммуноглобулинотерапия при мультифокальной моторной невропатии. J Peripher Nerv Syst.2009 июн; 14 (2): 93-100. [PubMed: 196]
15.
Харбо Т., Андерсен Х., Хесс А., Хансен К., Синдруп С.Х., Якобсен Дж. Подкожный иммуноглобулин в сравнении с внутривенным введением при мультифокальной моторной нейропатии: рандомизированное, одноослепое перекрестное исследование. Eur J Neurol. 2009 Май; 16 (5): 631-8. [PubMed: 19236457]
16.
Меуччи Н., Каппеллари А., Барбьери С., Скарлато Г., Нобиле-Орацио Э. Долгосрочный эффект внутривенных иммуноглобулинов и перорального циклофосфамида при мультифокальной моторной нейропатии.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 декабрь; 63 (6): 765-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2169869] [PubMed: 9416813]
17.
Piepers S, Van den Berg-Vos R, Van der Pol WL, Franssen H, Wokke J, Van den Berg L. Мофетил микофенолата в качестве дополнительной терапии для Пациенты с MMN: рандомизированное контролируемое исследование. Головной мозг. 2007 август; 130 (Pt 8): 2004-10. [PubMed: 17626040]
18.
Биссельс Дж. Дж., Франссен Х., ван ден Берг Л. Х., Гибсон А., Каппелле Л. Дж., Венейблс Г. С., Вокке Дж. Х. Мультифокальная моторная нейропатия.J Neurol. 1997 Март; 244 (3): 143-52. [PubMed:

54]

19.
Тейлор Б.В., Райт Р.А., Харпер С.М., Дайк П.Дж. Естественный анамнез 46 пациентов с мультифокальной моторной нейропатией с блокадой проводимости. Мышечный нерв. 2000 июн; 23 (6): 900-8. [PubMed: 10842266]
20.
Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI, Cats EA, Van der Pol WL, Gorson KC, van Doorn PA, Cornblath DR, van den Berg LH, Merkies IS., PeriNomS Study Группа. Шкала общей инвалидности для мультифокальной моторной невропатии, построенная Рашем (MMN-RODS (©)).J Peripher Nerv Syst. 2015 сентябрь; 20 (3): 296-305. [PubMed: 26329270]

Мультифокальная моторная нейропатия со стойкой блокадой проведения: семенной случай — FullText — European Neurology 2020, Vol. 83, № 6

Аннотация

Хотя мультифокальная моторная нейропатия (MMN) сейчас признана отдельным, хотя и редким неврологическим заболеванием, путь к ее распознаванию был долгим и извилистым. Эта статья дает представление о истории болезни «нулевого пациента» MMN и является первой научной публикацией, которая привела к признанию MMN медицинским сообществом.Мультифокальная моторная нейропатия в настоящее время признана заболеванием, которое вызывает асимметричную мышечную слабость и судороги со спонтанной активностью двигательных единиц (фасцикуляции и миокимия), но без сенсорных расстройств. С электрофизиологической точки зрения невропатия характеризуется стойкими блоками проведения, которые обычно первоначально поражают проксимальный отдел верхней конечности. Путь к распознаванию этой редкой сущности был долгим и извилистым. В этой статье мы описываем первого известного пациента, страдающего этим заболеванием, и научный контекст его возникновения, что привело к первой публикации по этому вопросу, написанной Жераром Ротом (1923–2006) и его коллегами из отделения неврологии Женевского университета. Госпиталь (Швейцария) [Eur Neurol.1986; 25 (6): 416–23].

© 2020 S. Karger AG, Базель


Нулевой пациент

Мужчина 1930 года рождения страдал от судорог правой руки с 1969 года. В 1974 году он начал жаловаться на слабость правой руки. Пациент проходил обследование в неврологическом отделении университетской больницы Женевы в 1977 году, когда у него был паралич правой руки и ноги. При электронейромиографическом исследовании выявлены проксимальные блоки моторного проведения.Этиологическая оценка не выявила никаких патологий или наследственных заболеваний в анамнезе. В 1979 году состояние больной ухудшилось, но электрофизиологический статус не изменился, с теми же блоками проводимости. Последнее обследование было проведено в 1984 году, когда у пациента развилась тетраплегия, но никаких сенсорных нарушений не было. Блокады моторной проводимости присутствовали в каждом исследуемом нерве в верхних и нижних конечностях (рис. 1). Через 3 года больной скончался.

Рис. 1.

Распределение проводящих блоков у нулевого пациента [1].

Рождение мультифокальной моторной нейропатии со стойкой блокадой проводимости

Блокады проводимости были известны с 19 века, но понятие нейрапраксии с транзиторной блокадой не уточнялось до 1942 года, когда Седдон (1903–1977) написал по этому поводу в его работа по классификации повреждений нервов [2]. Два года спустя Денни-Браун (1901–1981) и Бреннер (1913–2008) установили четкую взаимосвязь между очаговой демиелинизацией и блокадой проведения [3].Эта связь была окончательно доказана экспериментальной работой Макдональда (1933–2006) в 1963 г. [4]. В 1978 году Жерар Рот опубликовал первое сообщение о стойких блоках проводимости (продолжительностью более 2 лет), которые он наблюдал у пациента, страдающего наследственным заболеванием, из-за которого периферические нервы были подвержены сдавливанию [5].

Во время собрания Американской академии неврологии в апреле 1979 года Ричард А. Льюис, Остин Дж. Самнер, Марк Дж. Браун и Артур К. Эсбери представили плакат под названием «Хроническая мультифокальная демиелинизирующая невропатия: уникальное заболевание со стойкой блокадой проводимости. У пяти пациентов развились сенсомоторные симптомы со стойкой блокадой проводимости вне обычных участков защемления [6]. Они опубликовали эту первую серию асимметричной демиелинизирующей сенсомоторной нейропатии со стойкой блокадой проводимости в сентябре 1982 г. [7].

В 1984 году Жерар Рот, Жозетт Рор и Франсуа Окснер представили свою рукопись «Моторная невропатия с проксимальной мультифокальной стойкой блокадой проводимости» в журнал неврологических наук .В нем описаны нулевой пациент и второй пациент с такими же электроклиническими характеристиками. К сожалению, рукопись была отклонена редактором, который посчитал, что авторы неопытны и что пациенты страдают боковым амиотрофическим склерозом. Затем рукопись была изменена, чтобы описать только первый случай. Документ «Моторная невропатия с проксимальной многоочаговой стойкой блокадой проведения, фасцикуляциями и миокимой, эволюция в тетраплегию» , в которую теперь входит Мишель Магистрис в качестве автора, был представлен в Европейскую неврологию в июне 1985 г. и, наконец, опубликован в июне 1986 г. (рис.2) [1].

Рис. 2.

Итоговая статья, опубликованная в 1986 г. [1].

На собрании Американской ассоциации электромиографии и электродиагностики в октябре 1985 года Гарет Дж. Парри и Стивен Кларк представили двух пациентов с «Чистая моторная невропатия с мультифокальной блокадой проводимости, маскирующейся под болезнь моторных нейронов» [8]. Парри и Кларк опубликовали отчеты о пяти подобных случаях в 1988 г. [9].

Концепция чистой моторной нейропатии с мультифокальной блокадой проводимости, редкой хронической иммуноопосредованной нейропатии, была окончательно принята в качестве нозографической сущности в конце 1980-х годов.Последующие годы были отмечены совершенствованием электрофизиологических методов, разработкой МРТ периферических нервов и специфических анти-ганглиозидных антител, а также появлением внутривенных иммуноглобулинов, эффективных методов лечения.

Благодарность

Авторы выражают благодарность Дженнифер Добсон за вычитку статьи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Источники финансирования

Авторы не получали финансирования.

Вклад авторов

Два автора внесли равный вклад в исследование. Франсуа Окснер и Лоран Тату: дизайн, анализ и интерпретация данных, поиск литературы и написание рукописи.

Список литературы

  1. Рот Дж., Рор Дж., Магистрис М.Р., Охснер Ф.Моторная нейропатия с проксимальной многоочаговой стойкой блокадой проводимости, фасцикуляциями и миокимией. Эволюция до тетраплегии. Eur Neurol. 1986. 25 (6): 416–23.

  2. Седдон HJ. Классификация нервных повреждений. Br Med J. 1942; 2 (4260): 237–9.

  3. Денни-Браун Д., Бреннер К.Эффект перкуссии нерва. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1944; 7 (3–4): 76–95.

  4. Макдональд В.И. Влияние экспериментальной демиелинизации на проведение в периферическом нерве: гистологическое и электрофизиологическое исследование. II. Электрофизиологические наблюдения. Головной мозг. 1963; 86: 501–24.
  5. Рот Г. Внутри нервная регенерация нижнего мотонейрона — 1. Изучение 1153 моторных аксонных рефлексов. Электромиогр Клин Нейрофизиол. 1978; 18 (3–4) 🙁 I) 225–88– (II) 311–50.

  6. Льюис Р.А., Самнер А.Дж., Браун М.Дж., Эсбери А.К.Хроническая мультифокальная демиелинизирующая нейропатия: уникальное заболевание со стойкой блокадой проводимости. Неврология. 1979. 29 (4): 610–1.

  7. Льюис Р.А., Самнер А.Дж., Браун М.Дж., Эсбери А.К. Мультифокальная демиелинизирующая нейропатия со стойкой блокадой проводимости. Неврология. 1982. 32 (9): 958–64.

  8. Парри GJ, Кларк С.Чистая моторная нейропатия с мультифокальной блокадой проводимости, маскирующейся под заболевание двигательных нейронов. Мышечный нерв. 1985; 8: 617.

  9. Парри Г.Дж., Кларк С. Мультифокальная приобретенная демиелинизирующая невропатия, маскирующаяся под заболевание двигательных нейронов. Мышечный нерв. 1988. 11 (2): 103–7.


Автор Контакты

Лоран Тату

Отделение анатомии и Отделение нервно-мышечных заболеваний

CHRU Безансон, Университет Франш-Конте

3 Boulevard Fleming, FR – 25030 Безансон Седекс (Франция)

[email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 18 августа 2020 г.
Дата принятия: 8 сентября 2020 г.
Опубликована онлайн: 11 ноября 2020 г.
Дата выпуска: февраль 2021 г.

Количество страниц для печати: 3
Количество рисунков: 2
Количество столов: 0

ISSN: 0014-3022 (печатный)
eISSN: 1421-9913 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/ENE


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Мультифокальная моторная нейропатия с блокадой проводимости у пациента с ревматоидным артритом, получающего терапию инфликсимабом | Ревматология

Сэр, Мультифокальная моторная нейропатия (ММН) с блокадой проводимости — редкое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание.Его диагноз основывается на клинических, лабораторных и электрофизиологических данных. Клинически MMN характеризуется медленно прогрессирующей асимметричной слабостью конечностей без потери чувствительности. Титры иммуноглобулина M против GM1 могут быть повышены. Электрофизиологические исследования выявляют блоки моторной проводимости в местах, не подверженных компрессии с нормальными сенсорными реакциями [1].

С другой стороны, сообщалось о неврологических и демиелинизирующих явлениях в связи с использованием антагонистов фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) [2].Поскольку последние не могут проникать через гематоэнцефалический барьер, предложенным механизмом, с помощью которого они обостряют демиелинизирующие заболевания, является активация периферических аутореактивных миелин-специфических Т-клеток, которые впоследствии могут проникать в центральную нервную систему и провоцировать демиелинизацию. Мы сообщаем о пациенте с ревматоидным артритом, у которого развился MMN. Его начало совпало по времени с началом терапии инфликсимабом.

Пациентка, 34 года, болела хроническим гепатитом С в течение 5 лет и с декабря 2001 года страдала тяжелым симметричным полиартритом.На тот момент лабораторные данные показали скорость оседания эритроцитов 55 мм / ч (диапазон 1-6 мм / ч), ревматоидный фактор 27 МЕ / л (диапазон 0-14 МЕ / л) и уровни криоглобулина сыворотки 0,14 г / л (диапазон 0 –0,037). Антинуклеарные антитела были отрицательными. Несмотря на различные схемы приема ауротиомалата, сульфасалазина, циклоспорина и метотрексата, боли в суставах и отек сохранялись. В июне 2003 г. была начата монотерапия инфликсимабом (3 мг / кг) в стандартной ударной дозе (0, 2, 6, 14 недель). После четырех инфузий (кумулятивная доза 720 мг) была достигнута клиническая ремиссия, но пациент был госпитализирован с прогрессирующей слабостью обеих рук и правой стопы.Неврологическое обследование выявило тяжелый моторный дистальный дефицит на этих уровнях без потери чувствительности и снижение костно-сухожильных рефлексов. Лабораторные данные показали скорость оседания эритроцитов 20 мм / ч, гемоглобин 124 г / л (диапазон 120–160 г / л), количество лейкоцитов 5,4 × 10 9 / л [диапазон (4,5–10,6) × 10 9 / л ], количество тромбоцитов 354 × 10 9 / л [диапазон (140–400) × 10 9 / л], аспартатаминтрансфераза 17 МЕ / л (диапазон 5–31 МЕ / л), аспартаталанинтрансфераза 24 МЕ / л (диапазон 5–31 МЕ / л), креатинфосфокиназа 26 МЕ / л (диапазон 20–170 МЕ / л).Антинуклеарные антитела были отрицательными. Остальные биохимические показатели и анализ мочи показали нормальные результаты. Уровни криоглобулина в сыворотке крови составляли 0,089 г / л. Антиганглиозидные антитела IgM были положительными при высоком титре (1: 640). Электромиографическая картина была совместима с чистой моторной полинейропатией с блокадой проводимости. Пациенту вводили внутривенные иммуноглобулины с полным восстановлением мышечной силы в течение нескольких недель. Инфликсимаб был окончательно прекращен. Через шесть месяцев артрит реактивировался, мышечная сила была нормальной, а антитела к ганглиозидам были отрицательными.Режим подкожного введения анакинры (100 мг / день) был начат с хорошим ответом.

Несмотря на то, что высокие уровни TNF были обнаружены в бляшках рассеянного склероза и спинномозговой жидкости, развитие и обострение демиелинизирующих заболеваний, таких как рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре и неврит зрительного нерва, были описаны в связи с белками слияния рецепторов TNF lenercept. и этанерцепт, а также с TNF-специфическим антителом инфликсимабом. Текущие рекомендации заключаются в том, чтобы избегать использования препаратов против TNF у людей с демиелинизирующими заболеваниями в анамнезе [2].Клиницисты также должны с осторожностью применять его при семейном анамнезе рассеянного склероза. Как и в нашем случае, неврологическое расстройство обычно проявляется через несколько недель или месяцев после начала лечения [2]. Общее количество пациентов с впервые проявившимися демиелинизирующими явлениями, получающих терапию анти-TNF, кажется небольшим. Эти данные опровергают истинную связь событий и препаратов против TNF. Однако эти эпизоды могут быть незаметными, что затрудняет оценку точного числа пострадавших [3].

MMN — неврологическое демиелинизирующее заболевание, которое обычно выглядит изолированным. Однако он был описан в связи с тиреоидитом Хашимото [4], B-клеточной лимфомой [5, 6] и инфекциями, вызванными Campylobacter jejuni [7]. Насколько нам известно, об этом не сообщалось как об осложнении терапии анти-TNF.

Оценка вероятности причинной связи между воздействием окружающей среды и неблагоприятным событием, пять основных элементов атрибуции, описанные Миллером и др. .[8] включают: 1, временную ассоциацию; 2, отсутствие вероятных альтернативных объяснений; 3, отмена вызова; 4, повторный вызов; 5, биологическая достоверность. Анализируя второй и пятый элементы, мы не можем исключить возможную роль криоглобулинов в развитии MMN в нашем случае, поскольку демиелинизирующие полинейропатии описаны в сочетании со смешанной криоглобулинемией [9]. Четвертый элемент недоступен для изучения, поскольку инфликсимаб не был повторно инициирован. Однако временная ассоциация и отказ от вызова (улучшение симптомов после отмены препарата) позволяют предположить, что инфликсимаб, а не криоглобулин, в нашем случае связан с развитием неврологического осложнения.Инфекция гепатита С и криоглобулины были выявлены по крайней мере за 5 и 2 года соответственно до наступления демиелинизирующего события и после всего лишь четырех доз инфликсимаба. Кроме того, уровень криоглобулинов снижался после инфузий инфликсимаба. С другой стороны, прекращение терапии инфликсимабом сопровождалось быстрым восстановлением мышечной силы. Таким образом, мы заключаем, что инфликсимаб, вероятно, является агентом, ответственным за развитие MMN у этого пациента.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1

Ван Асселдонк JTH, Ван ден Берг LH, Ван ден Берг-Вос RM, Винеке GH, Wokke JHJ, Франссен Х. Демиелинизация и потеря аксонов при мультифокальной моторной нейропатии: распределение и связь со слабостью.

Мозг

2003

;

126

:

186

–98,2

Mohan N, Edwards ET, Cupps TR et al . Демиелинизация, возникающая во время терапии противоопухолевым фактором некроза α воспалительных артритов.

Arthritis Rheum

2001

;

44

:

2862

–9.3

Sicotte NL, Voskuhl RR. Возникновение рассеянного склероза, связанного с терапией анти-TNF.

Неврология

2001

;

57

:

1885

–8,4

Тоскано А., Родолико С., Бенвенга С. и др. . Мультифокальная моторная нейропатия и бессимптомный тиреоидит Хашимото: первый отчет ассоциации.

Нервно-мышечное расстройство

2002

;

12

:

566

–8,5

Кастилья Дж., Гарсия-Эскудеро А. Мультифокальная моторная невропатия с блокадой проводимости и узловатой пруриго.Паранеопластический синдром у пациента с неходжкинской В-клеточной лимфомой?

Neurologia

2004

;

19

:

220

–4,6

Ногучи М., Мори К., Ямадзаки С., Суда К., Сато Н., Осими К. Мультифокальная моторная невропатия, вызванная В-клеточной лимфомой, продуцирующей моноклональные аутоантитела IgM против миелиновых гликолипидов периферических нервов GM1 и GD1b.

Br J Haematol

2003

;

123

:

600

–5,7

White JR, Sachs GM, Gilchrist JM.Мультифокальная моторная нейропатия с блокадой проводимости и Campylobacter jejuni .

Неврология

1996

;

46

:

562

–3,8

Miller FW, Hess EV, Clauw DJ et al . Подходы к выявлению и определению ревматических заболеваний, связанных с окружающей средой.

Arthritis Rheum

2000

;

43

:

243

–9.9

Nemni R, Sanvito L, Quattrini A, Santuccio G, Camerlingo M, Canal N. Периферическая невропатия при вирусной инфекции гепатита C с криоглобулинемией и без нее.

J Neurol Neurosurg Psychiatry

2003

;

74

:

1267

–71.

Ревматология Vol. 44 № 1 © Британское общество ревматологов, 2005; все права защищены

границ | Блок проводимости и площадь поперечного сечения нерва при мультифокальной моторной нейропатии

Введение

Мультифокальная моторная нейропатия (MMN) была впервые описана в 1988 году (1) как чисто моторная нейропатия, поражающая несколько моторных нервов с блокадой проводимости (CB).Motor CB является основным электрофизиологическим признаком диагностики MMN. Ультразвук нервов может определить морфологические особенности периферических нервов. О мультифокальном увеличении периферических нервов или шейных корешков в областях поперечного сечения нервов (ППН) сообщалось в MMN (2–4). Kerasnoudis et al. (5) сообщили о корреляции между сложными потенциалами двигательного действия (CMAP) и CSA срединного нерва в плече ( r = 0,851, p <0,001). Beekman et al.(6) обнаружили, что ультразвуковые исследования показали увеличение ППС нервов, совместимое с аномалиями проводимости, в большей степени, чем ожидалось, по чисто клиническим причинам. Более того, на некоторых участках наблюдалось увеличение нервов без CB. Мультифокальные CB были распределены вдоль нерва в MMN; однако в этих исследованиях было измерено только несколько заранее определенных участков, что дало ограниченную морфологическую информацию. В этом исследовании использование последовательного сканирования вдоль нерва и измерения CSA на нескольких участках на основе ультразвука позволило более точно коррелировать между блокадой проводимости и увеличением CSA в MMN.

Методы

Субъекты

В период с декабря 2014 г. по май 2018 г. 12 пациентов с MMN были последовательно набраны из больницы Пекинского унионного медицинского колледжа в соответствии с критериями, предложенными AANEM (7). Такое же количество здоровых контролей (HC), сопоставимых по возрасту (± 1 год), было зачислено в качестве контроля. Все пациенты и здоровые люди из контрольной группы прошли стандартизированное клиническое обследование, включая тестирование мышечной силы запястья, сгибание большого и большого пальца, opponens pollicis, abductor pollicis brevis, разведение пальцев и adductor pollicis, а также сенсорное тестирование.Клинические обследования, электромиограмма и ультразвуковое исследование нервов были выполнены в тот же день. Комитет по этике больницы Peking Union Medical College одобрил наш протокол исследования, и все пациенты подписали форму информированного согласия в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Исследования нервной проводимости

Исследования двигательной нервной проводимости (NCS) были выполнены у всех субъектов на двусторонних срединных и локтевых нервах с чрескожной стимуляцией супрамаксимального нерва при записи CMAP с помощью дисковых электродов 10 мм.Стандартные сегменты были определены как запястье до локтя и от локтя до подмышечной впадины для срединного нерва и от запястья до подлокотника и от верхнего локтя до подмышечной впадины для локтевого нерва. Шаговая техника (стимуляция по ходу нерва с шагом 2 см) выполнялась через некоторые стандартные сегменты с частичным блоком проведения, определяя точное место CB, наряду с последовательным ультразвуковым тестом через тот же сегмент. CB-диагностика стандартных сегментов и методика толчкования выполнялись в соответствии с критериями, предложенными AANEM (7).Чтобы включить только блокаду истинной проводимости, дистальный CMAP должен быть 1 мВ. Комнатную температуру поддерживали, чтобы температура кожи оставалась на уровне> 31 ° C. Техники не знали информации о пациентах.

УЗИ

Ультразвуковое исследование проводилось путем отслеживания нерва от запястья до подмышечной впадины на двустороннем срединном и локтевом нервах с помощью линейного преобразователя 10 МГц (GE LOGIQ e, США). Чтобы исключить искусственное увеличение размера нервов, использование увеличения при этих измерениях не разрешалось.Первоначальные настройки оставались неизменными во время всех исследований, включая глубину. Датчик располагался перпендикулярно нерву под углом, выбранным для получения самого маленького и яркого изображения. ППС в заранее определенных участках каждого нерва измеряли путем отслеживания внутри гиперэхогенного обода нерва. Согласно предыдущему отчету нашей лаборатории, на каждом нерве было измерено десять заранее определенных участков (8). Для срединного нерва 10 участков включали выход запястного канала (M1), среднюю точку складки запястья (M2), вход запястного канала (M3), 4 см проксимальнее складки запястья (M4). , середина между складкой запястья и локтем (M5), вход в круглый пронатор (M6), локоть (M7), на 4 см выше локтя (M8), на 8 см выше локтя (M9) и подмышечная впадина (M10).Что касается локтевого нерва, то 10 участков включали запястье (U1) на расстоянии 4 см проксимальнее запястья (U2), точку отхода от локтевой артерии (U3), а также брюшко мышцы локтевого сгибателя запястья (U4), выход из кубитального туннеля (U5), внутри кубитального туннеля (U6), вход в кубитальный туннель (U7), 4 см проксимальнее входа в кубитальный туннель (U8), 8 см проксимальнее входа в кубитальный туннель туннель (U9) и подмышечная впадина (U10). Кроме вышеперечисленных участков, измерения проводились и на любых других участках расширения.Увеличение CSA было отнесено к нормативным значениям в нашей лаборатории (в срединном нерве, сегменты предплечья и локтя были ≤ 10 мм 2 , а сегменты локтевого-подмышечного сустава были ≤ 9 мм 2 ; в локтевом нерве, оба предплечья и сегменты руки были ≤ 6 мм 2 ). После измерения CSA нерв снова непрерывно отслеживался и тщательно регистрировался. Распространенные компрессионные невропатии, приводящие к увеличению нервов, были исключены из исследования. Ультрасонографы не имели доступа к информации о пациентах.

Статистика

CSA MMN показали ненормальное распределение. Тест Манна-Уитни U использовался для сравнения MMN и здорового контроля, а также разницы в максимальных значениях CSA между сегментами с CB и без CB. Максимальный CSA был определен как максимальный CSA в стандартном сегменте. Для всех тестов двустороннее значение P <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Клинические особенности

Восемь мужчин и 4 женщины, средний возраст 43 года.В это исследование были включены 7 лет (диапазон 21–62, SD 13,2), 12 здоровых людей (средний возраст 43,6, диапазон 28–57, SD 13,3, 8 мужчин). Средняя продолжительность заболевания составила 65,3 (24–108) месяцев. Средний рост составлял 168 (155–186) см, а средний вес — 65,4 (56,5–88) кг. Все пациенты не получали лечения.

Площадь поперечного сечения (CSA)

Значения CSA для срединных и локтевых нервов в MMN и HC на 10 участках показаны в Таблице 1 и на Рисунке 1. Увеличение CSA было многоочаговым по сравнению со здоровым контролем.В срединных нервах более высокие значения CSA в основном были распределены в сегменте предплечья и плеча. В участках ниже локтя и плечевого сегмента локтевых нервов наблюдалось более очевидное увеличение CSA. Интересно, что общие места сдавления нерва, такие как запястный канал и кубитальный канал, не выявляют преобладающего увеличения CSA у пациентов с MMN по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы.

Таблица 1 . CSA на разных участках срединного и локтевого нервов при MMN и HC.

Рисунок 1 .Распределение 10 участков CSA в срединном и локтевом нервах. Линия длиной 10 мм 2 была настроена для выделения значительных аномалий участков CSA от других сегментов. (A) Для срединного нерва: M1 — выход канала плодолистия, M2 — средняя точка складки запястья, M3 — вход канала канала плодоножки, M4-4 см проксимальнее складки запястья, M5- средняя точка между складкой запястья и локтем, М6 — вход в круглый пронатор, М7 — локоть, М8-4 см выше локтя, М9-8 см выше локтя, М10 — подмышечная впадина. (B) Для локтевого нерва: U1 — запястье, U2-4 см выше запястья, U3 — точка отхождения от локтевой артерии, U4 — вдоль брюшной мышцы локтевого сгибателя запястья, U5 — выход локтевого сгибателя запястья. кубитальный туннель, U6 — внутри локтевого туннеля, U7 — вход в кубитальный туннель, U8-4 см проксимальнее входа в кубитальный туннель, U9-8 см проксимальнее входа в локтевой туннель, U10 — подмышечная впадина. CSA, площадь поперечного сечения; ММН, мультифокальная моторная нейропатия.

Корреляция maxCSA и Sum Score Совета по медицинским исследованиям (MRC)

У 12 пациентов с MMN в общей сложности было включено 23 срединных нерва и 23 локтевых нерва, поскольку одному из пациентов с MMN ампутировали из-за производственной травмы.Тенденция между максимальной ППС нерва и соответствующей мышечной силой делится на следующие два типа (рис. 2): (1) ППС увеличивается, а ППС уменьшается. (2) CSA увеличился, а MRC не показал очевидных изменений.

Рисунок 2 . Корреляция между maxCSA и MRC нерва. Тенденция между максимальной площадью поперечного сечения нерва (CSA) нерва и соответствующей мышечной силой. По оси абсцисс показано 23 двусторонних нерва у 12 пациентов, один из которых не смог зафиксировать боковой нерв из-за ампутации; ордината представляет площадь поперечного сечения нерва ( 2 мм) или оценку мышечной силы.MRC, Суммарный балл Совета по медицинским исследованиям; maxCSA, максимальная площадь поперечного сечения определенного нерва.

Корреляция CSA и CB

При использовании моторных NCS в стандартных сегментах срединного и локтевого нервов были обнаружены 12 определенных областей CB и 12 вероятных областей CB. С помощью ультразвуковых исследований было обнаружено увеличение CSA на 36 участках, при этом удалялись сегменты, которые были подвержены давлению. В срединном нерве медиана (P 25 , P 75 ) максимальной CSA стандартного сегмента составляла 10.3 (8–12) мм 2 для тех, у кого нет CB и 21,22 (8,5,38) мм 2 для тех, у кого есть CB ( Z = 1,409, P = 0,159). В локтевом нерве медиана (P 25 , P 75 ) максимальной CSA стандартного нервного сегмента составила 7,7 (5,8,7) мм 2 для тех, у кого нет CB, и 6,25 (5,8,25) мм. 2 для тех, у кого CB ( Z = 0,744, P = 0,457).

Было 9 стандартных сегментов с CB и увеличенным CSA (Рисунок 3, Видео 1), 15 сегментов с CB, но нормальным CSA (Рисунок 4, Видео 2) и 27 сегментов с увеличенным CSA, но без CB (Рисунок 5, Видео 3) .Шаговая техника и последовательное сканирование с помощью ультразвука были выполнены по пяти сегментам, из которых блоки проводимости вряд ли были подтверждены стандартным обнаружением сегментов с частичным блоком проводимости. Путем комбинирования шаговой техники и ультразвука еще два сегмента показали CB и повышенную CSA на тех же участках, а 3 сегмента показали CB, но нормальную CSA на тех же участках.

Рисунок 3 . Режим 1. Мужчина 28 лет, 4 года прогрессирующей асимметричной слабости двусторонних кистей.При обследовании выявлены мышцы кисти, иннервируемые локтевым нервом (3 балла по MRC, 4 слева). Шаговая техника, использованная в сегменте локтевого нерва левого предплечья, показала блокаду проводимости и увеличение CSA в том же месте у одного пациента с MMN. (A) Блок проводимости был обнаружен между A1 (задержка 4,9 мс, длительность 8,2 мс, амплитуда 14,8 мВ, площадь 38,2 мвмс, скорость проводимости 66,6 м / с) и A2 (задержка 5,2 мс, длительность 8,2 мс, амплитуда 9,5 мВ, площадь 26,1 мвмс, скорость проводимости 11.6 м / с). (B) Белая стрелка показывает, что CSA A1 составляет 8 мм 2 . (C) Стрелка показывает, что CSA A2 составляла 19 мм 2 (A1, локоть-6 см; A2, локоть-4 см; A3, локоть-2 см) (видео 1). CSA, площадь поперечного сечения; CB, блокировка проводимости; l, слева; г, верно.

Рисунок 4 . Режим 2. У 46-летней женщины с 11-летней прогрессирующей асимметричной слабостью двусторонних верхних конечностей, с MRC правой верхней конечности 3 степени и левой 4, была обнаружена блокада проводимости и нормальная CSA в том же месте. (A) Блоки проводимости были обнаружены между A1 и A2. (B) Белая стрелка показала 6 мм 2 в точке A1 (латентность 2,8 мс, длительность 3,8 мс, амплитуда 12,4 мВ, площадь 13,3 мвмс, скорость проводимости 50,9 м / с) и (C) Стрелка показала 8 мм 2 при A2 (латентность 6,8 мс, длительность 3,9 мс, амплитуда 8,2 мВ, площадь 7,7 мс, скорость проводимости 63 м / с) (A1, запястье; A2, локоть) (видео 2). CSA, площадь поперечного сечения; CB, блокировка проводимости; l, слева; г, верно.

Рисунок 5 . Режим 3. У 51-летней женщины с 4-летней слабостью левой верхней конечности и 4-й степенью MRC выявлено увеличение CSA без соответствующей проводящей блокады. (A) Стандартное исследование проводимости сегмента двигательного нерва левого локтевого нерва. CB не обнаружен. Ультразвуковое исследование нерва на левом плече локтевого нерва показывает: (B) CSA (белая стрелка), что составляет 8 мм 2 в месте A3 (латентность 8,7 мс, длительность 8,0 мс, амплитуда 8.2 мВ, площадь 19,2 мвмс, скорость проводимости 48,6 м / с) и (C) CSA (стрелка) участка 6 см проксимальнее локтя левой локтевой кости, что составляет 39 мм 2 (латентность 12,0 мс, продолжительность 7,9 мс, амплитуда 8,4 мВ, площадь 19,5 мвмс, скорость проводимости 18,2 м / с), но CB не было обнаружено в том же сегменте (A1, запястье; A2, ниже локтя; A3, выше локтя; A4, подмышечная впадина) (Видео 3 ). CSA, площадь поперечного сечения; CB, блокировка проводимости; l, слева; г, верно.

Обсуждение

Электрофизиологические исследования отражают физиологические особенности нерва, а ультразвуковые исследования выявляют морфологические особенности нерва.MMN — одна из идеальных моделей для изучения корреляции между моторным CB и CSA, для которой задействован только двигательный нерв, а CB является основным электрофизиологическим признаком. Хотя в предыдущих исследованиях сообщалось о корреляции между CB и CSA (5, 6, 9), ограниченные участки наблюдались без непрерывного сканирования нервов под ультразвуком, а поражения в MMN были распределены стохастически и не всегда в заранее определенных местах.

В этом исследовании мы выполнили последовательное сканирование по всему нерву, чтобы записать CSA на аномальных участках.Кроме того, CSA были измерены в 10 заранее определенных местах. При необходимости выполнялась толчковая техника. Хотя продолжительность заболевания в этой группе пациентов с MMN была большой и разнообразной, что могло повлиять на ультразвуковые и электрофизиологические характеристики, мы все же обнаружили три типа взаимосвязей между CSA и CB: CB с соответствующим увеличением CSA нерва (режим 1), CB без соответствующего увеличения CSA нерва (Режим 2) и увеличения CSA нерва без соответствующего CB (Режим 3).Следовательно, CB не всегда коррелирует с увеличением CSA.

Потенциальный механизм этих различных паттернов корреляции между CB и CSA все еще неясен. Более того, истинные соответствующие патологические проявления, лежащие в основе увеличения нервов, четко не выявлены. Гипоэхогенное увеличение нерва может отражать активное воспаление и луковицы лука, тогда как увеличение нерва с дополнительными гиперэхогенными пучками / перифасцикулярной тканью может отражать дегенерацию аксонов (10).То есть поражения как аксональной, так и миелиновой оболочки могут привести к увеличению CSA нервов (11). Что касается режима 2, CB без соответствующего расширения CSA можно легко понять. В настоящее время MMN считается иммуноопосредованной моторной нейропатией, которая связана с повреждением антителом против GM1 потенциал-управляемых каналов Na + в узле Ранвье (12, 13). Теоретически антитела против GM1 вызывают прямое и комплемент-зависимое повреждение аксонов, что приводит к блокаде проводимости, в то время как очевидных изменений миелина может не быть.Тейлор и др. предположили, что атака антителом может быть направлена ​​на компоненты паранодального миелина, и обнаружили, что патологические изменения аксонов MMN преобладают над патологией миелина (14). Кроме того, наши данные, относящиеся к нормальному CSA и CB при MMN, могут быть следствием того факта, что увеличиваются только отдельные пучки, в то время как CSA главного нерва остается нетронутой (15).

Что касается режима 1 (CB с повышенным CSA), увеличение CSA в MMN было зарегистрировано при магнитно-резонансной томографии (МРТ) (16) и других ультразвуковых исследованиях (3).Наше открытие, что пациенты с MMN имели увеличение CSA мультифокального нерва и блокаду проводимости на одном и том же участке вдоль нерва, может означать, что на участке CB были не только повреждены потенциалзависимые каналы Na + , но также и некоторые поражения, такие как демиелинизация, отек и образование луковицы (6, 17). Этот режим показал, что CB может быть вызван различными механизмами, а MMN может быть синдромом. Не все случаи MMN вызваны антителами IgM против GM1, и другие процессы иммунизации также могут быть вовлечены в процессы демиелинизации / ремиелинизации и дегенерации / регенерации аксонов.

Механизм режима 3 требует дальнейшего изучения. Увеличение CSA нервов без CB в MMN или даже конечностей без нейрофизиологической дисфункции также было обнаружено в других сообщениях (6, 9, 18). Мы предположили, что когда воспалительные инфильтраты, отек и дисфункция каналов возникают в узлах Ранвье на ранней стадии, порог деполяризации ионных каналов может оставаться в нормальном диапазоне, так что дисфункция передачи скачкообразных стимулов еще не достигнута. и CB не может быть обнаружен.У пациентов с MMN, если повышенный CSA выявляется без CB, морфологические изменения нерва также должны иметь клиническое значение. Последовательное сканирование вдоль нерва и измерения в большем количестве участков для выявления морфологических изменений могут повысить диагностическую чувствительность для MMN.

В заключение можно сказать, что существует три модели корреляции между CB и CSA, а электрофизиологические и морфологические изменения не всегда согласовывались в MMN. Ультразвуковые исследования могут выявить больше поражений вдоль нерва в MMN, даже без CB.Комбинация моторного NCS и ультразвуковых исследований может предоставить больше информации для клинической диагностики MMN.

Ограничения

Это было сравнение отдельных параметров, перекрестное исследование. Различная продолжительность заболевания пациентов с MMN в этом исследовании, в дополнение к их разному росту и весу, может влиять на CSA нерва и определение скорости нервной проводимости. Кроме того, мы только наблюдали, присутствует ли CB двигательного нерва и были ли связанные изменения CSA на УЗИ; потенциальные механизмы различных паттернов корреляции между CB и CSA требуют дальнейшего изучения.В это исследование был включен только самый важный параметр CSA нерва, поэтому для более точного исследования необходимо задействовать больший показатель, такой как интенсивность эхо-сигнала.

Заявление о доступности данных

Любые данные, не опубликованные в статье, доступны и будут предоставлены по запросу любого квалифицированного исследователя.

Заявление об этике

Комитет по этике больницы Peking Union Medical College одобрил наш протокол исследования, и все пациенты подписали форму информированного согласия в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Авторские взносы

YL: электрофизиологические и ультразвуковые исследования, сбор данных, статистический анализ и написание рукописей. JN: электрофизиологические и ультразвуковые исследования и статистический анализ. LC: концепция и дизайн исследования, редактирование рукописи. TL: сбор данных и редактирование рукописей. QD: электрофизиологические и ультразвуковые исследования. SW и YG: электрофизиологические исследования. ML: концепция и дизайн исследования, обзор данных, редактирование рукописи и критический пересмотр.

Конфликт интересов

ML получил поддержку из Пекинского специального фонда капитала (Z171100001017220).

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарны за финансирование из Пекинского специального фонда капитала (Z171100001017220).

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https: // www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.01055/full#supplementary-material

Видео 1 . Режим 1: Блок проведения и расширение CSA на том же участке в MMN.

Видео 2 . Режим 2: блокировка проводимости и нормальный CSA на одном сайте в MMN.

Видео 3 . Режим 3: увеличение CSA без соответствующей блокады проводимости.

Сокращения

MMN, мультифокальная моторная нейропатия; CB — блокада проведения двигательного нерва; CSA, площадь поперечного сечения; NCS, исследования проводимости двигательных нервов.

Список литературы

2. Гримм А., Раттай Т.В., Винтер Н., Аксер Х. Системы ультразвуковой оценки периферических нервов: сравнительный анализ и сравнительный анализ. J Neurol. (2017) 264: 243–53. DOI: 10.1007 / s00415-016-8305-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Раттай Т.В., Винтер Н., Декард Б.Ф., Даммайер Н.М., Хартиг Ф., Сеанга М. и др. Ультразвук нервов как инструмент последующего наблюдения при лечении мультифокальной моторной нейропатии. Eur J Neurol. (2017) 24: 1125–34.DOI: 10.1111 / ene.13344

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Лёвенбрук К.Ф., Лизенберг Дж., Диттрих М., Шафер Дж., Патцнер Б., Трауш Б. и др. Ультразвук нервов в дифференциации мультифокальной моторной нейропатии (MMN) и бокового амиотрофического склероза с преобладающим заболеванием нижних мотонейронов (ALS / LMND). J Neurol. (2016) 263: 35–44. DOI: 10.1007 / s00415-015-7927-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5.Кераснудис А., Питарокойли К., Берендт В., Голд Р., Юн М.С. Мультифокальная моторная нейропатия: корреляция ультразвукового исследования нервов, электрофизиологических и клинических данных. J Peripher Nerv Syst. (2014) 19: 165–74. DOI: 10.1111 / jns5.12067

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Бикман Р., ван ден Берг Л. Х., Франссен Х., Виссер Л. Х., ван Асселдонк Дж. Т., Вокке Дж. Х. Ультрасонография показывает обширное увеличение нервов при мультифокальной моторной невропатии. Неврология. (2005) 65: 305–7. DOI: 10.1212 / 01.wnl.0000169179.67764.30

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Niu J, Cui L, Liu M. Множественное ультразвуковое исследование периферических нервов для дифференциации типа 1A Charcot-Marie-зуба от хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии. Front Neurol. (2017) 8: 181. DOI: 10.3389 / fneur.2017.00181

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Хартиг Ф., Росс М., Даммайер Н.М., Федтке Н., Хейлинг Б., Аксер Х. и др.Ультразвуковое исследование нервов позволяет прогнозировать ответ на лечение при хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии — проспективное наблюдение. Нейротерапия. (2018) 15: 439–51. DOI: 10.1007 / s13311-018-0609-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Цукамото Х., Граната Г., Корачи Д., Паолассо И., Падуя Л. Ультразвук и нейрофизиологическая корреляция в общей блокаде проводимости малоберцового нерва в головке малоберцовой кости. Clin Neurophysiol. (2014) 125: 1491–5.DOI: 10.1016 / j.clinph.2013.11.041

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Харшниц О., Йонгблод Б.А., Франссен Х., Стравер Д.К., ван дер Поль В.Л., ван ден Берг Л.Х. ММН: от иммунологического перекрестного разговора до блокады проводимости. J Clin Immunol. (2014) 34 (Дополнение 1): S112–9. DOI: 10.1007 / s10875-014-0026-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Тейлор Б.В., Дайк П.Дж., Энгельстад Дж., Грюнер Г., Грант И., Дайк П.Дж.Мультифокальная моторная нейропатия: патологические изменения в месте блокады проводимости. J Neuropathol Exp Neurol. (2004) 63: 129–37. DOI: 10.1093 / jnen / 63.2.129

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Гримм А., Винтер Н., Раттай Т.В., Хартиг Ф., Даммайер Н.М., Ауффенберг Э. и др. Взгляд внутрь нерва — морфология нервных пучков у здоровых людей и пациентов с полинейропатией. Clin Neurophysiol. (2017) 128: 2521–6. DOI: 10.1016 / j.clinph.2017.08.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Хаакма В., Джонгблоед Б.А., Фроилинг М., Годи Х.С., Бос С., Лиманс А. и др. МРТ показывает утолщение и измененную диффузию в срединных и локтевых нервах при мультифокальной моторной нейропатии. Eur Radiol. (2017) 27: 2216–24. DOI: 10.1007 / s00330-016-4575-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Кадзи Р., Ока Н., Цудзи Т., Мезаки Т., Нишио Т., Акигучи И. и др.Патологические находки в месте блокады проводимости при мультифокальной моторной нейропатии. Ann Neurol. (1993) 33: 152–8. DOI: 10.1002 / ana.410330204

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Галлардо Э., Ното Й., Саймон Н.Г. Ультразвук в диагностике периферической невропатии: структура соответствует функции в нервно-мышечной клинике. J Neurol Neurosurg Psychiatry. (2015) 86: 1066–74. DOI: 10.1136 / jnnp-2014-309599

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *