На каком сроке лучше делать кесарево сечение: Кесарево сечение — Geburtsinfo Wien

По важным показаниям

Развенчиваем мифы о кесаревом сечении.
Когда будущей маме сообщают о предстоящей операции, то чаще всего женщина расстраивается, считая, будто бы кесарево сечение негативно скажется на ребенке, что он будет часто болеть и плохо спать. Подогревают страхи и многочисленные «доброжелатели», которые внушают будущей роженице, что кесарево сечение – это «ненастоящие» роды, а подвергшаяся такой операции женщина не может считаться «полноценной матерью».
Сегодня каждая пятая женщина рожает путем кесарева сечения. В каждом роддоме ежедневно проводится несколько таких операций, но, тем не менее, женщины не перестают бояться той процедуры. Попробуем развеять страхи будущих мам и рассказать, что происходит во время операции и после нее. Сегодня кесарево сечение — это чаще всего плановая операция, о которой становится известно задолго до срока родов.
Оценивая состояние здоровья беременной женщины, размеры и положение ребенка, врач ставит вопрос об оперативном родоразрешении. Как любое оперативное вмешательство в человеческий организм, кесарево сечение должно проводиться только по показаниям к нему. Показания к кесареву сечению могут быть абсолютными и относительными.
Без альтернативы
Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются те ситуации, при которых естественные роды просто физически невозможны. В этих случаях врач обязан провести роды через кесарево сечение и никак иначе, вне зависимости от всех остальных условий и возможных противопоказаний.
К абсолютным показаниям к кесареву сечению со стороны матери относят абсолютно узкий таз, то есть такое анатомическое строение женского организма, при котором предлежащая часть плода (даже головка) не может пройти через тазовое кольцо.
При этом речь об абсолютно узком тазе идет только тогда, когда особенности ведения родов при суженном тазе не помогут. Понятно, что определить абсолютно узкий таз у женщины врач может при помощи обследований и УЗИ еще во время беременности.
У врачей-акушеров есть четкие критерии нормальных размеров таза и узкого таза по степени сужения: абсолютно узким считается таз II — IV степени сужения. По этому показанию проводится плановая, заранее подготовленная операция кесарева сечения.
Так же заранее можно определить такое показание к кесареву сечению, как механические препятствия, мешающие родам через естественные родовые пути.
Механическим препятствием может быть, например, миома матки, расположенная в области перешейка, опухоли яичников и т.д. Чаще всего это препятствие определяется на УЗИ, и на его основании врач назначает плановое кесарево. То же самое касается опухолей и деформаций костей таза, которые тоже помешают ребенку пройти по родовым путям.
Еще одним абсолютным показанием к кесареву сечению является угроза разрыва матки.
Эта ситуация возникает либо при повторных родах, если первые проводили с помощью кесарева сечения, либо после других полостных операций на матке, после которых остался рубец. При нормальном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матки не грозит. Но бывает так, что рубец на матке оказывается несостоятельным, то есть имеет угрозу разрыва.
Несостоятельность рубца определяется данными УЗИ (толщина рубца менее 3 мм, его контуры неровные и имеются включения соединительной ткани).
На несостоятельность рубца на матке может указывать и осложненное течение послеоперационного периода после первой операции: повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже.
Делается кесарево сечение и после двух или более предшествующих операций кесарева сечения, потому что эта ситуация тоже повышает риск разрыва матки по рубцу в родах. Создавать угрозу разрыва матки могут и многочисленные роды в анамнезе, приведшие к истончению стенки матки.
Разумеется, в каждом случае состояние рубца проверяется на УЗИ индивидуально и неоднократно в течение беременности. Так что о несостоятельности рубца на матке врач знает заранее, и может назначить плановое кесарево.
Абсолютные показания к кесареву возможны и со стороны ребенка. К ним относят предлежание плаценты и преждевременную отслойку плаценты. Предлежание плаценты — это ее неправильное расположение, при котором она крепится не к задней стенке матки, как обычно, а над шейкой матки, тем самым, перекрывая плоду выход для плода. Это грозит сильным кровотечением, опасным как для жизни матери, так и для ребенка. Это однозначно плановая ситуация, видная на УЗИ в течение всей беременности. Операцию кесарева сечения в этом случае проводят в 38 недель беременности или даже раньше, если появляются кровяные выделения, говорящие об отслойке плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты, то есть ситуация, когда плацента отделяется от стенки матки не после, а до родов, тоже является абсолютным показанием к кесареву сечению. Это вызвано тем, что во время нормальных, естественных родов ребенок получает кислород через кровь, притекающую от матери через плаценту к пуповине. Отслойка же плаценты делает дыхание плода невозможным и требует экстренного кесарева сечения в его жизненных интересах. Кроме того, отслойка плаценты является смертельно опасной ситуацией и для матери, так как вызывает угрожающее жизни кровотечение.
Возможность выбора
В отличие от абсолютных показаний к кесареву сечению, относительные показания означают, что физически роды естественным путем возможны, но они могут быть сопряжены с угрозой жизни и здоровью матери или ребенка.
Число случаев кесарева сечения в современном мире возрастает именно за счет относительных показаний, при которых можно проводить роды и естественным путем, но это представляет собой гораздо более высокий риск и для матери, и для плода, нежели оперативное родоразрешение.
Тем не менее, при относительных показаниях к кесареву сечению вопрос, как правило, решается индивидуально, с учетом всех обстоятельств, условий и противопоказаний.
К таким заболеваниям относят любые сердечно-сосудистые патологии, заболевания почек, миопия высокой степени с изменениями глазного дна, заболевания нервной системы, сахарный диабет, рак любой локализации и некоторые другие болезни.
Кроме того, показаниями к кесареву сечению являются обострения у матери хронических заболеваний половых путей (например, генитальный герпес), когда при естественных родах заболевание может передаться ребенку.
Относительным показанием к кесареву сечению являются и некоторые осложнения беременности, которые могут создать угрозу жизни ребенка или самой матери при родах естественным путем.
Прежде всего, это гестоз — позднее осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Тяжелые проявления гестоза — преэклампсия и эклампсия. При этом нарушается микроциркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.
Часто можно слышать, что для первородящей женщины возраст старше 35 лет — это тоже показание к кесареву сечению. Это не совсем так. Относительным показанием может считаться возраст старше 35 лет в сочетании с патологией. Это значит, что в ситуации, когда более молодой женщине можно попробовать рискнуть родить самой, женщине после 35 лет лучше этого не делать. Дело просто в том, что после 35 лет общее состояние здоровья женщины, как правило, хуже, чем в первой молодости. Тем не менее, все решается индивидуально, и сам по себе возраст не является помехой для естественных родов.
Относительными показаниями к кесареву сечению считаются поперечное положение и тазовое предлежание плода. Причем при поперечном положении плода кесарево делается практически всегда, а тазовое предлежание — ситуация, при которой женщина может попробовать родить сама. Показанием к кесареву тазовое предлежание плода становится только в сочетании с другой патологией. То же самое можно сказать о слишком крупном (более 4 килограммов) ребенке — в сочетании с другой патологией это относительное показание к кесареву сечению.
Показанием для кесарева сечения является также гипоксия плода — то есть нехватка кислорода. Хроническая гипоксия, как правило, являющаяся следствием гестоза матери, приводит к задержке развития ребенка, которое видно на УЗИ. Острая гипоксия выявляется во время родов при помощи специальной аппаратуры.
Признаком острой гипоксии является, в первую очередь, резкое урежение сердцебиения ребенка, которое не восстанавливается. В этом случае кесарево сечение — наиболее безопасный для ребенка способ родоразрешения. Есть и другие относительные показания к кесареву сечению, большинство из которых проявляются уже в родах и служат причиной для экстренного кесарева сечения.
Важно помнить о том, что название «относительные показания» означает только то, что роды физически могут произойти естественным путем. Однако придумали их не для того, чтобы врачам было удобнее, как считают многие максималистски настроенные будущие мамы. Это ситуации, при которых, с учетом всех минусов оперативного родоразрешения, реально доказана большая безопасность планового кесарева сечения и для матери и для ребенка по сравнению с родами через естественные родовые пути.
Кесарево избавляет женщину от болезненных схваток. Большим плюсом для современной женщины является и отсутствие разрывов промежности и ослабления тонуса стенок влагалища. Многие женщины переживают о том, сохранят ли они сексуальную привлекательность после рождения ребенка.
Более быстрое родоразрешение с помощью кесарева не вызывает сомнений. Ведь роды занимают 12-20 часов, а операция — только 30-40 минут. И хотя восстановительный период после хирургического вмешательства значительно длиннее, чем после естественных родов, сохраненное здоровье матери и ребенка наилучший выбор.

Подготовила врач акушер‐гинеколог акушерского отделения ТОГБУЗ «ГКБ №3 г.Тамбова» Мария Ведищева

Материал опубликован в газете «Тамбовский курьер».

Кесарево сечение у собак и кошек

Кесарево сечение обычно выполняется при затрудненных родах у кошек и собак, но иногда и по желанию владельцев, основываясь на предыдущем опыте затрудненных родов у питомца, породе (британские кошки и бульдоги, др,). Подготовка пациента, выбор времени проведения кесарева сечения определяют успешность операции и выживаемость щенков и самой «мамы». Так при плановой операции смертность щенков составляет около 4% то при экстренной операции около 15%.

Немаловажным является и наркоз во время кесарева сечения. Так выбор падает на анестетики, которые минимально угнетают щенков и быстро выводятся. В нашей клинике доступен газовый наркоз, а анестезиолог будет следить за здоровьем мамы и щенков во время операции, чтобы хирург не отвлекался и делал свою работу.

Показания к плановому кесареву сечению у собак и кошек

Четких показаний к проведению планового кесарева сечения у собак и кошек не сформулировано. Многие врачи рекомендуют данную операцию:

• брахицефалическим породам, у которых относительно большая голова;
• при одноплодной беременности, когда плод развивается очень большим, или, наоборот, многоплодной – более 8 плодов;
• слабость родовой деятельности и вынужденное кесарево во время предыдущих родов;
• наличие патологий сердца, сахарного диабета и некоторых других заболеваний у матери;
• патология плодов или их гибель.

Когда делать плановое кесарево сечению собаке и кошеке?

Точный и правильный подбор времени проведения кесарева сечения у собаки или кошки – залог благополучного исхода операции для самки и для детенышей. Так например плацента уже за 2 дня до предполагаемых родов перестает давать достаточное количество питательных веществ плодам и задержка в проведении кесарева сечения может привести к смерти плодов.

В норме беременность у собак и кошек может длиться от 57 до 72 дней и считать ее началом первую вязку неправильно. Правильно у животных, используемых в воспроизведении, измерять уровень прогестерона и лютеинизирующего гормона в течение всего цикла и беременности. Так началом можно считать преовуляционный всплеск лютеинизирующего гормона, а поднятие прогестерона до 1,5нг/мл и более чем в 2 раза относительно периода перед вязкой в 90% случаев говорит о начале родов в течение 2х дней. А непосредственно перед родами уровень прогестерона резко падает. Плановое кесарево сечение можно проводить через 63 дня после всплеска лютеинизирующего гормона. На практике применим подход с измерением температуры тела самки, так за сутки до родов ректальная температура снижается ниже 37,8 грЦ.

УЗИ для определения времени родов может применяться, но обычно используется для контроля состояния плодов: их развития и жизнеспособности. По УЗИ количество плодов определяется весьма не точно.

Рентген используется во время беременности у животных и не вредит ни самке, ни плодам. По окостенению скелета плодов можно говорить о периоде беременности. Так лопатка, бедренная и плечевая кости начинают визуализироваться на рентгеновских снимках между 46 и 51 днем; ребра и таз между 53 и 59 днями; дистальные конечности и хвостовые позвонки с 55 до 64 дня. По рентгену можно точно сказать количество плодов и их размер относительно тазового канала, чтобы прогнозировать, смогут ли они выйти естественным путем или придется выполнять кесарево сечение.

Когда надо проводить экстренное кесарево сечение собаке или кошке?

Наиболее часто затрудненные роды встречаются у английских бульдогов, бостон терьеров, мопсов, французских бульдогов, боксеров, ши-тцу, йоркширских терьеров и лабрадоров. Наиболее часто встречается первичная слабость матки и неправильное положение плода.

К материнским факторам, вызывающим затрудненные роды относятся:

• сужение таза вследствие ранее перенесенных переломов;
• новообразования и стриктуры влагалища или матки;
• стресс во время родов.

Слабая родовая деятельность или хаотичные сокращения мускулатуры могут быть наследственными и приводить к смерти плодов из-за отслоения плаценты.

Причины слабой родовой деятельности:

• слишком большие плоды или слишком маленькие;
• гипокальциемия – пониженный ионизированный кальций крови;
• перекрут матки;
• низкая концентрация окситоцина.

Вторично родовая деятельность снижается, когда силы организма иссекают, важную роль в этом процессе играет снижение концентрации кальция в крови. Поэтому важно измерять ионизированный кальций в крови.

Неправильное предлежание плода. В случае затрудненных и длительных родов необходимо определить положение плода при помощи рентгена или УЗИ. Нормальным считается положением передними лапами и головой вперед, также задними ногами вперед. Патологическим считается если конечности плода загибаются, если в тело матки входит одновременно 2 плода или один, но в боковом положении.

КОГДА ЖЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ СРОЧНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ?

• неправильное положение плода;
• 72 дня со времени вязки;
• родовая деятельность идет, а плод не появляется в течение часа;
• зеленые или черные истечения предшествуют появлению щенка или котенка;
• если рождается мертвый щенок или котенок;
• если родовой деятельности нет, а плоды еще в матке остались;
• если родовая деятельность идет, а самка уже угнетается, обезвоживается, выглядит очень усталой.

Кесарево сечение нужно выполнять чем раньше — тем лучше, так как угнетение самки и безрезультативная родовая деятельность угнетают щенков и могут убить их. Так контроль по УЗИ частоты сердечных сокращений (ЧСС) плодов дает четкое понимание об их состоянии. Так нормальное ЧСС плода около 180 уд/мин, если оно снижается в пределах от 150 до 170 уд мин — это говорит об угнетении плода, если ЧСС снижается ниже 150 уд/мин – щенок или котенок сильно угнетены.

ЭКО и кесарево сечение | Особенности операции после ЭКО

Бытует мнение, что кесарево сечение после ЭКО является единственным возможным способом родоразрешения. Многие думают, что всем женщинам, которые принимают участие в соответствующей программе преодоления бесплодия, во время родов проводят данную операцию. Это неправда.

Далеко не всегда необходимо осуществлять хирургическое вмешательство. Все зависит от каждого отдельного случая.

Особенности операции после ЭКО

Кесарево сечение – операция, которая позволяет ребёнку появиться на свет, минуя физиологический биомеханизм родов. Мысль о том, что ЭКО является показанием к кесареву сечению, на данный момент считается архаизмом (устаревшим мнением). Многие женщины, прошедшие через экстракорпоральное оплодотворение, благополучно рожают самостоятельно.

Процент таких операций у пациенток репродуктивных клиник по сравнению с другими пациентками выше. Однако это спровоцировано не самой процедурой ЭКО, а показаниями к её применению. В специализированные клиники редко обращаются абсолютно здоровые женщины. Чаще всего они имеют определенные проблемы или пребывают в позднем репродуктивном возрасте.

Записаться на прием

Именно запоздалая беременность и наличие заболеваний становятся главной причиной того, что врачи рекомендуют провести кесарево сечение. Если пациентка молода, не имеет никаких жалоб (кроме трудностей с зачатием ребёнка), то оправданными будут физиологичные роды.

Основными показаниями, из-за которых при ЭКО делают кесарево сечение, являются:

1. Возраст женщины старше 35 лет. Чем старше пациентка, тем выше вероятность развития осложнений. Операция позволяет минимизировать риски.
2. Анамнез бесплодия более пяти лет.
3. Прогрессирование серьезной соматической болезни.
4. Угроза прерывания беременности.
5. Развитие гестоза с повышением давления, появлением отеков, белка в моче.
6. Фетоплацентарная недостаточность.
7. Многоплодная беременность.

Важную роль играет также настрой беременной женщины. Многие пациентки репродуктивных клиник очень переживают за своих ещё не рожденных детей. Они не уверенны, смогут ли самостоятельно обеспечить их появление на свет. Поэтому сами просят врачей об оперативном вмешательстве с целью минимизации рисков для ребёнка.

Плюсы и минусы операции

Кесарево сечение при ЭКО, которое проводится по медицинским показаниям, является средством обеспечения безопасного рождения ребёнку и здоровья его матери. Когда речь идёт о плановом вмешательстве по желанию женщины, тогда нужно учитывать все за и против данного метода.

Несомненными преимуществами оперативного родоразрешения являются:

• Минимизация рисков для малыша. Исключается шанс развития родовой травмы при прохождении ребёнка по родовым путям.
• Скорость проведения операции. Длительность процедуры может занимать менее получаса (включая подготовку и введение женщины в наркоз).
• Сохранение неповрежденных половых органов. Данный фактор очень часто является одним из ключевых в желании женщины провести операцию.

Несмотря на очевидные положительные стороны кесарево сечения, существуют и его недостатки. К ним нужно отнести:

• Тяжелое протекание раннего послеоперационного периода.
• Ограничение физической активности в первый месяц после операции.
• Визуальный дефект в виде шрама.

Так или иначе, но каждая женщина вправе решить, пойти ли ей на операцию или родить ребёнка, зачатого с помощью ЭКО, физиологическим способом.

Естественные роды после кесарева сечения: можно ли? Нужно ли?

Рассказывает Инга Юрьевна Кокая, врач акушер-гинеколог, к.м.н., заведующая родильным домом при ГКБ №52.

«У меня рубец на матке — смогу ли я родить сама?»

Возможность естественных родов у женщин, имеющих рубец на матке после оперативных родов или других операций — часто обсуждаемая тема среди будущих мам. Современное акушерство опровергает старые стереотипы «одно кесарево сечение — всегда повторное кесарево сечение». Около половины наших пациенток, имеющих в анамнезе кесарево сечение, могут родить самостоятельно при отсутствии абсолютных медицинских противопоказаний к физиологическим родам.

Все ли могут рассчитывать на естественные роды?

В каждом случае принимается взвешенное решение. Оно строго индивидуально и принимается на основании компетентного и досконального анализа акушерско-гинекологической и общесоматической ситуации, оценки факторов риска и преимуществ самостоятельного рождения ребенка для матери и плода. При этом женщине, планирующей беременности в дальнейшем, крайне важно знать, что родить самой после операции кесарева сечения ВОЗМОЖНО. Мы всегда готовы обсуждать эти вопросы.

Кесарево сечение — только по показаниям!

Кесарево сечение, как плановое, так и экстренное, выполняется по строгим показаниям. Как любое полостное хирургическое вмешательство, операция имеет высокий риск осложнений и неблагоприятных последствий для женского здоровья и даже иногда для жизни. Естественные роды с рубцом на матке — зачастую реальная возможность избежать этих рисков, а также самостоятельно прожить вместе с малышом каждую секунду его появления на свет, что порой особенно ценно для мам, которые еще ни разу этого не испытали.

Мотивируем на естественные роды

Наш родильный дом приветствует осознанное решение будущей мамы родить самой, если это соответствует стандартам безопасности для матери и ребенка. Мы располагаем всеми необходимыми врачебными и техническими ресурсами, чтобы сделать эти роды безопасными. Мы никогда не пойдем на неоправданно высокий риск и открыто скажем женщине, если у нас будут какие-то сомнения, что прежде всего ее детям нужна живая и здоровая мама.

Опытные врачи, современное оснащение каждого родового бокса с возможностью непрерывного кардиомониторинга в родах, развернутые операционные позволяют при необходимости своевременно провести экстренную операцию путем кесарева сечения уже в процессе самопроизвольных родов.

Приходите, все обсудим!

Если вы хотите обсудить с нашими врачами возможность естественных родов в вашей ситуации, приглашаем в КДО роддома заранее, начиная с 36 недели беременности.

Запишитесь по телефону +7(915) 179-90-05 (будни 8:30 — 15:30), возьмите с собой паспорт, полис ОМС, СНИЛС , обменную карту и другую медицинскую документацию, которая имеет отношение к настоящей беременности.

Будем рады вам помочь!

Ведение беременности с рубцом на матке после кесарева сечения цена в Москве : Медицинский центр «Доктор рядом»

Вы счастливая мама подрастающего ребенка и не хотите на этом останавливаться? Пришло время для второго малыша, но вы опасаетесь осложнений. Ведь первая беременность оставила рубец на матке после кесарева сечения. Не беспокойтесь! Планируйте будущее материнство без лишних страхов и сомнений.

Медицинский центр «Доктор рядом» рекомендует ведение беременности с рубцом на матке у ведущих специалистов. Обращайтесь к нам при планировании материнства или с наступлением беременности. Вас ожидают современные методы лабораторной, инструментальной диагностики и опытные акушеры-гинекологи. Это обеспечит лучшее медицинское сопровождение осложненной беременности.

Рубец на матке и его причины

Рубец – это плотное образование из богатой на коллагены соединительной ткани. Оно образовывается после нарушения целостности ткани в результате ее регенерации. Рубец на матке возникает после оперативных вмешательств. Это может быть миомэктомия, перфорация матки, реконструктивнопластические вмешательства и другие хирургические манипуляции. Но наиболее частой причиной рубца на матке является кесарево сечение.

Согласно статистике в последние годы в России значительно возросло количество родоразрешений путем кесарева сечения – до 16% всех родов. Увеличивается и число женщин детородного возраста с рубцом на матке после миомэктомии. Ведь все чаще миома диагностируется у молодых женщин, а миомэктомия проводится даже при наступлении беременности.

Различают состоятельный и несостоятельный рубец на матке. Если в рубце преобладает соединительная ткань над мышечной, он является несостоятельным. Ткань в области рубца теряет свою способность к эластичности и сокращению. А значит высокая вероятность разрыва матки по рубцу во время беременности и родов. Это один из факторов риска для будущего материнства. Поэтому рекомендуется подготовка и ведение беременности с рубцом на матке с ранних сроков.

Планирование беременности с рубцом на матке

Подготовку к беременности с рубцом на матке рекомендуется начинать за 3 месяца до зачатия. Важным этапом является оценка состояния рубца. Для этого проводятся следующие диагностические мероприятия:

• Гистерография – рентген полости матки с введением контрастного вещества. Проводится в первой половине менструального цикла, чаще всего на 7-8 день. Делается снимок в боковой и прямой проекции. Среди признаков несостоятельности рубца могут быть – смещение матки, истончённые контуры поверхности матки с зазубринами в зоне рубца, дефекты наполнения.
• Гистероскопия – исследование внутренней поверхности матки при помощи специального оптического прибора. Проводится на 4-5 день менструального цикла, когда полностью отторгается эндометрий и можно хорошо рассмотреть зону в области рубца. Признаки несостоятельности рубца – утолщения или втяжения миометрия в области рубца, белый цвет рубца с отсутствием сосудов говорит о преобладании соединительной ткани.
• УЗИ – является малоинформативным методом исследования состояния рубца. Чтобы повысить точность диагностики рекомендуется проводить трехмерное УЗИ с допплерометрией. Признаки несостоятельности рубца – истонченный миометрий, неровность контура по задней стенке мочевого пузыря, прерывистый контур самого рубца, много соединительной ткани.

На состояние рубца на матке влияет множество факторов. Среди них локализация разреза, его причина, используемый шовный материал, продолжительность самой операции, особенности постоперационного периода и др. После кесарева сечения рекомендуется наступление следующей беременности спустя 2-4 года. В дальнейшем очень часто диагностируется несостоятельность рубца, что усложняет беременность и роды.

При положительных результатах обследований при планировании беременности – рубец на матке не визуализируется, преобладает мышечная ткань, матка не смешена и т.д. – беременность возможна спустя 1-2 года после кесарева сечения.

Осложнения беременности с рубцом на матке

• Угроза прерывания беременности в 1 триместре – зачастую она не имеет прямой взаимосвязи с наличием рубца на матке. Но требует более серьезного наблюдения, а при отсутствии эффекта сохраняющей терапии, рекомендуется госпитализация;
• Истмико-цервикальная недостаточность – при беременности с рубцом на матке хирургическая коррекция данного осложнения не рекомендуется. Назначается спазмолитическая терапия, постельный режим и т.п.;
• Угрожающий разрыв матки по рубцу – тошнота, рвота, локальные боли при пальпации в области рубца, боли в пояснице и внизу живота;
• Начавшийся разрыв матки по рубцу – в области рубца образуется гематома, появляется гипертонус матки, кровяные выделения, острая гипоксия плода;
• Совершившийся разрыв матки по рубцу – слабость, головокружение, гипотония, тахикардия, бледность кожных покровов, резкое ухудшения состояния женщины, болевой и геморрагический шок, брюшное кровотечение.

Вероятность разрыва матки более высока у многорожавших женщин с несколькими рубцами на матке и дистрофическими в ней изменениями. Опасность представляют последние месяцы беременности и роды. Поэтому при беременности с рубцом на матке чаще проводят кесарево сечение.

Показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения являются:

• Рубец на матке после удаления миомы;
• Рубец после удаления нескольких интерстициальносубсерозных узлов, удаления большого узла на задней стенке матки;
• Корпоральное кесарево сечение;
• Несколько рубцов на матке;
• Несостоятельность рубца;
• Предлежание плаценты.

Обследования при беременности с рубцом на матке

• Тщательный сбор анамнеза – данные о предыдущих беременностях, наличии рубца, его причины, история хирургических вмешательств, кесарева сечения, абортов, самопроизвольных выкидышей, оценка времени между предыдущей и теперешней беременностью и т.д;
• Общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, гемостазиограмма и другие стандартные анализы для беременных женщин;
• УЗИ в 1 триместре беременности – определяется место прикрепления плодного яйца. Если оно прикрепляется в области рубца после кесарева сечения, а именно к передней стенки матки в области перешейка, возможно прерывание беременности. Так как высока вероятность осложнений и разрыва матки по рубцу. Но абсолютных противопоказаний для пролонгирования беременности нет. Поэтому решение принимается в каждом отдельном случае;
• Оценка гормонального статуса фетоплацентарного комплекса – проводится на 20-22 неделе беременности. Если плацента расположена в области рубца, высока вероятность появления признаков плацентарной недостаточности. Очень важен контроль и своевременная медикаментозная коррекция при показаниях;
• УЗИ, допплерография, КТГ – исследования для оценки состояния плода. При беременности с рубцом на матке они проводятся комплексно не менее 3-4 раз за беременность. Очень важно не допустить гипоксию плода;
• УЗИ рубца на матке – проводится 28-37 недель. Оценивается форма, толщина нижнего сегмента матки, эхоструктура миометрия в данном отделе матки, контур передней стенки матери;
• После 35 недель беременности принимается решение о способе родоразрешения. Госпитализация рекомендуется с 36 недели. Естественные роды проводятся в плановом порядке при раскрытой операционной, чтобы в любой момент можно было осуществить кесарево сечение. До 30% женщин с рубцом на матке рожают через родовые пути.

Ведение беременности после кесарева сечения

Беременность с рубцом на матке имеет ряд клинических особенностей. Чтобы вовремя распознать осложнения, оценить состояние плода, предотвратить развитие гипоксии, очень важен грамотный медицинский контроль с применением современных инструментальных методов диагностики. Клиника «Доктор рядом» располагает всеми материальными ресурсами для постоянного мониторинга состояния беременной женщины и плода.

Ведение беременности с рубцом на матке в Москве осуществляется лучшими акушерами-гинекологами медицинского центра «Доктор рядом». Они обеспечат полное медицинское сопровождение на весь период беременности, информативную оценку рубца на матке, определят тактику ведения беременности и родов при подозрении на несостоятельность рубца.

Доверьте счастье повторного материнства авторитетным врачам современной клиники. Позаботьтесь о женском здоровье и правильном развитии своего малыша.

Третье кесарево сечение

Беременность и лазерная коррекция зрения: отложить нельзя делать

Беременность — это особый период в жизни женщины. В организме происходят гормональные изменения, связанные с качественно новым состоянием. Важно подготовить себя к этому этапу, чтобы ничего не могло омрачить радость материнства. Например, если вы пользуетесь очками или линзами — при планировании беременности стоит задуматься о лазерной коррекции зрения. Наши прекрасные пациентки часто интересуются такими вопросами: возможны ли естественные роды после лазерной коррекции зрения? Можно ли делать лазерную коррекцию зрения при беременности и лактации? Можно ли нерожавшим проводить коррекцию? Ответы на все эти вопросы мы собрали в статье. 

Лазерная коррекция зрения во время беременности

Что делать, если радостная новость застала вас перед операцией? Отложить операцию. Беременность и кормление грудью являются противопоказаниями к лазерной коррекции зрения.

• 
  Офтальмологи рекомендуют дождаться окончания периода кормления грудью и через три месяца прийти на лазерную коррекцию зрения.

• 
  Любое хирургическое вмешательство, даже столь незначительное, — это стрессовая ситуация, а их лучше избегать во время беременности. Несоблюдение рекомендаций может привести к повышению внутриглазного давления, синдрому сухого глаза и увеличению реабилитационного периода после операции.

• 
  Планировать беременность рекомендуется не меньше, чем через полгода после операции по лазерной коррекции зрения. Если беременность наступит раньше — гормональные изменения могут отразиться на дальнейшем качестве зрения.

Лазерная коррекция и роды

В интернете по сей день можно увидеть такой миф: если нерожавшая женщина сделает лазерную коррекцию, то после родов зрение вновь ухудшится.

Это не так. 

Лазерная коррекция не влияет на ухудшение зрения после естественных родов, так как воздействует на роговицу, а «падение» зрения связано с состоянием сетчатки глаза.

Вне зависимости от того, делали вы лазерную коррекцию зрения или нет, беременность может повлиять на зрительную систему женщины. Под воздействием гормонов происходят изменения в питании сетчатки,что может повлечь за собой дистрофические изменения на ней. При высокой и средней миопии нагрузки во время родов могут привести к кровоизлияниям на глазном дне, а так же к перерастяжению оболочек глаза и отслойке сетчатки. 

Чтобы этого избежать, врачи рекомендуют будущим мамам посещать офтальмолога не менее трех раз за период беременности. Врач на раннем этапе заметит изменения глазного дна и сможет предотвратить неприятные последствия. Например, при истончении сетчатки, беременным проводят ее укрепление — лазерную коагуляцию. Подробнее об этом можно прочитать в нашей статье. 

Раньше, когда операции по восстановлению зрения проводились не лазером, а методом радиальной кератотомии, пациенткам в случае беременности рекомендовалось делать кесарево сечение, так как при значительных физических нагрузках насечки могли разойтись и коррекция не давала нужного эффекта. Современные методики восстановления зрения, такие как лазерная коррекция зрения, не затрагивают глубоких слоев роговицы. Глубина вмешательства ничтожно мала и происходит только в средних слоях роговицы. Это щадящий метод, поэтому никаких противопоказаний к естественным родам после лазерной коррекции нет.

Лазерная коррекция зрения после родов

Во время лактации не стоит идти на лазерную коррекцию. Из-за особенностей гормонального фона в период кормления грудью точный результат операции нельзя будет предсказать. Возможен нежелательный рост роговичной ткани,на которой произведено вмешательство, и рефракция изменится.

Задуматься об операции по восстановлению зрения и записаться на комплексную диагностику лучше через три месяца после окончания грудного вскармливания. Гормональный фон стабилизируется, организм успеет войти в свой обычный режим. 

Так где же поставить запятую в предложении: «Беременность и лазерная коррекция зрения: отложить нельзя делать»? Отвечаем: отложить, нельзя делать.

Подведем итог:

• 
  Лазерная коррекция зрения во время беременности невозможна.

• 
  После родов операцию можно сделать через три месяца после окончания грудного вскармливания.

• 
  Лазерная коррекция зрения перед беременностью (как для рожавших, так и нерожавших женщин) возможна, но планировать зачатие необходимо не раньше, чем через шесть месяцев после операции. 

Берегите себя, и пусть ваши дети будут здоровы!

Вагинальные роды и кесарево сечение: плюсы и минусы

Младенцы могут войти в этот мир одним из двух способов: вагинальными родами или хирургическими родами путем кесарева сечения. Конечная цель обоих методов — обеспечить здоровье ребенка и матери.

В некоторых случаях кесарево сечение можно ожидать и, таким образом, запланировать заранее — например, в случае близнецов или других близнецов; заболевание, такое как диабет или высокое кровяное давление; инфекция, которая может передаваться ребенку во время родов, например ВИЧ или генитальный герпес; или проблемы с плацентой.

Кесарево сечение может также потребоваться, если ребенок очень большой, а у матери маленький таз, или если ребенок не находится в положении вниз головой и попытки повернуть ребенка в это положение до рождения не увенчались успехом. .

Связано: Признаки родов: 6 признаков того, что ребенок скоро появится

Иногда акушер решает провести экстренное кесарево сечение, потому что здоровье матери, ребенка или обоих находится под угрозой. Это может произойти из-за проблем во время беременности или после родов, например, если роды идут слишком медленно или ребенок не получает достаточно кислорода.

Некоторые кесарево сечение считаются факультативными, то есть их запрашивают перед родами. Кто-то может выбрать кесарево сечение, чтобы спланировать время родов или если ранее у него были сложные вагинальные роды. Но если кто-то имеет право на вагинальные роды, у кесарева сечения не так много преимуществ, — сказала д-р Эллисон Брайант, специалист по медицине матери и плода в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне.

Независимо от того, как женщина рожает — вагинально или через кесарево сечение — самое главное, чтобы она была хорошо информирована о своих возможностях родов.(Изображение предоставлено Getty Images)

Хотя кесарево сечение обычно считается безопасным и, в некоторых случаях, спасающим жизнь, оно все же сопряжено с риском. Процедура представляет собой серьезную операцию и включает в себя вскрытие живота и извлечение ребенка из матки. Поскольку первое кесарево сечение часто приводит к кесареву сечению при будущих беременностях, вагинальные роды, как правило, являются предпочтительным методом родоразрешения при первой беременности. По данным Национального центра статистики здравоохранения, около 2 из 3 детей в США рождаются естественным путем.

Связанный: Вы беременны? 12 ранних признаков беременности

Вагинальные роды у людей, которые ранее перенесли кесарево сечение, плановое или экстренное, могут быть противопоказаны в зависимости от местоположения их разреза и риска разрыва матки, при котором По данным Королевского колледжа акушеров и гинекологов, матка разрывается по старому разрезу. Этот тип родов известен как вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC).Однако не все больницы не оснащены оборудованием для лечения осложнений VBAC, и некоторые врачи отказываются наблюдать за ними, сказала д-р Патрисия Сантьяго-Муньос, специалист по беременности высокого риска из отделения акушерства и гинекологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета в г. Даллас.

Независимо от того, как они рожают, «женщины должны быть как можно более информированы о вариантах их родов, чтобы они могли иметь право голоса в процессе, отстаивать то, что они хотят, и делать наиболее осознанный выбор», — сказал Брайант.Вот дополнительная информация о плюсах и минусах двух методов родовспоможения.

Вагинальные роды: Плюсы

• Вагинальные роды обычно требуют более короткого пребывания в больнице и времени восстановления по сравнению с кесаревым сечением. Хотя законы штатов различаются, типичная продолжительность пребывания в больнице после родов через естественные родовые пути составляет от 24 до 48 часов, хотя это может быть меньше допустимого периода времени, разрешенного в штате, сказал Брайант Live Science.
• Вагинальные роды обычно избегают рисков, связанных с серьезным хирургическим вмешательством, таких как сильное кровотечение, рубцы, инфекции, реакции на анестезию и длительную боль.А поскольку серьезного хирургического вмешательства не требуется, мать может начать кормление грудью раньше.
• Ребенок, рожденный естественным путем, сможет в более раннем возрасте вступить в контакт со своей матерью, которая сможет начать грудное вскармливание раньше, чем если бы у нее было кесарево сечение, сказал Брайант.
• Во время вагинальных родов задействованные в процессе мускулы с большей вероятностью будут выдавливать жидкость из легких новорожденного, сказал Брайант, что полезно, потому что это снижает вероятность возникновения проблем с дыханием у младенцев при рождении.

Роды через естественные родовые пути часто являются длительным и физически сложным процессом, но вагинальные роды имеют много преимуществ для мамы и ребенка. (Изображение предоставлено Getty Images)

Роды через естественные родовые пути: против

• Роды и роды через естественные родовые пути — длительный процесс, который может быть физически изнурительным. По данным организации по охране здоровья матери и ребенка March of Dimes, в среднем матери, которые впервые рожают, проводят от четырех до восьми часов в активных родах, когда их шейка матки полностью раскрыта и их тело хочет, чтобы они толкались.
• Во время родов через естественные родовые пути существует риск того, что кожа и ткани вокруг влагалища могут растянуться и разорваться, пока плод движется по родовым путям. Сильное растяжение и разрыв может потребовать наложения швов. Это растяжение и разрыв также может вызвать слабость или повреждение мышц таза, которые контролируют функции мочи и кишечника.
• Обзор 2018 года в журнале PLOS Medicine показал, что женщины, рожавшие естественным путем, чаще страдали недержанием мочи (и утечкой мочи при кашле, чихании или смехе) и пролапсом тазовых органов, когда один или несколько органов выскальзывали. в таз, по сравнению с женщинами, которые рожали через кесарево сечение.
• Вагинальные роды также могут вызвать длительную боль в промежности, области между влагалищем и анусом.
• Если у женщины были длительные роды или если ребенок большой, ребенок может получить травму во время самого процесса вагинальных родов, что приведет к ушибу кожи головы или перелому ключицы, согласно Стэнфордскому детскому здравоохранению.

Кесарево сечение: Плюсы

• Женщина может выбрать кесарево сечение, если у нее сильное беспокойство по поводу вагинальных родов, что может повлиять на ее опыт родов.
• Женщины, которым сделали кесарево сечение, с меньшей вероятностью страдают недержанием мочи и пролапсом тазовых органов по сравнению с женщинами, рожающими естественным путем.
• Хирургические роды можно запланировать заранее, что делает их более удобными и предсказуемыми, чем вагинальные роды и роды.
• Если ребенку или матери угрожает опасность, кесарево сечение может спасти жизнь.

В некоторых случаях роды с помощью кесарева сечения необходимы для безопасности и здоровья мамы и ребенка. (Изображение предоставлено Getty Images)

Кесарево сечение: Минусы

• Кесарево сечение обычно требует более длительного пребывания в больнице — в среднем от двух до четырех дней по сравнению с одним-двумя днями для вагинальных родов.Период восстановления также длится дольше, и в животе может быть больше боли и дискомфорта, поскольку для заживления кожи и нервов, окружающих хирургический рубец, требуется время, часто не менее двух месяцев.
• По данным Национальной службы здравоохранения Великобритании, кесарево сечение увеличивает риск послеродовых заболеваний, таких как боль или инфекция в месте разреза, а также более длительная болезненность.
• Кесарево сечение связано с повышенным риском потери крови, сказал Брайант, поскольку во время операции может быть поврежден кишечник или мочевой пузырь или может образоваться тромб.
• Согласно обзору 2012 года, опубликованному в Американском журнале клинического питания, у женщин, перенесших кесарево сечение, меньше шансов начать грудное вскармливание раньше, чем у женщин, родивших естественным путем.
• Согласно исследованию 2006 года, опубликованному в журнале «Акушерство и гинекология», у женщин в три раза больше шансов умереть во время кесарева сечения, чем во время родов через естественные родовые пути, в основном из-за тромбов, инфекций и осложнений после анестезии. Более того, обзор 2017 года, проведенный в Бразилии, показал, что женщины с большей вероятностью умерли во время кесарева сечения или заболели инфекцией, чем во время родов через естественные родовые пути, хотя вероятность кровотечения у них была ниже.
• После того, как женщина перенесла кесарево сечение, у нее больше шансов получить кесарево сечение для будущих родов, сказал Брайант. Также может быть более высокий риск будущих осложнений беременности, таких как аномалии плаценты и разрыв матки, когда матка разрывается по линии рубца от предыдущего кесарева сечения. По данным клиники Майо, риск возникновения проблем с плацентой продолжает возрастать с каждым кесаревым сечением, которому подвергается женщина.
• Согласно исследованию 2019 года, опубликованному в журнале Allergy, Asthma & Clinical Immunology, у младенцев, рожденных в результате кесарева сечения, могут быть проблемы с дыханием при рождении и даже в детстве, такие как астма.
• Обзор 2018 года, опубликованный в журнале PLOS Medicine , показал, что у женщин был более высокий риск мертворождения, когда у женщин делали кесарево сечение. Авторы признают, однако, что могли быть смешанные факторы, которые не были приняты во внимание в их исследовании, например, были ли эти кесаревые сечения чрезвычайными ситуациями и когда они возникли в процессе родов.
• Во время кесарева сечения существует небольшой риск того, что ребенок может порезаться скальпелем во время операции и получить травму, сказал Брайант.По причинам, которые остаются неясными, некоторые исследования, в том числе исследование 2020 года с участием более 33000 женщин, также предложили связь между рождением детей с помощью кесарева сечения и повышенным риском ожирения и развития диабета 2 типа в детстве и во взрослом возрасте.

Примечание редактора: Если вам нужна дополнительная информация по этой теме, мы рекомендуем следующую книгу:

Дополнительные ресурсы

• Вот что происходит во время кесарева сечения, как описано в Mayo Клиника .
• Вот как меняется влагалище женщины после естественных родов, описанных в NHS .
• После кесарева сечения (VBAC) можно родить естественным путем. Вот некоторая информация о VBAC от National Childbirth Trust 1st 1,000 Days , британской благотворительной организации.

Эта статья была обновлена ​​20 мая 2021 г. участницей Live Science Сарой Уайлд.

Почему частота кесарева сечения намного выше, чем должна быть в США

Женщины в Соединенных Штатах рожают путем кесарева сечения гораздо чаще, чем это необходимо для поддержания низкого уровня материнской и неонатальной смертности.

Согласно анализу родов в 194 странах, опубликованному во вторник в Журнале Американской медицинской ассоциации, во всем мире частота кесарева сечения около 19 процентов кажется идеальной для здоровья как женщин, так и новорожденных.

В Соединенных Штатах, однако, примерно одно из трех родов происходит с помощью кесарева сечения, и этот показатель резко вырос за последние несколько десятилетий, с 5 процентов в 1970 году до 20 процентов в 1996 году. Для сравнения, около 16 процентов рождений. в Финляндии и 24% в Великобритании — от кесарева сечения.

объявление

«По мере того, как страны увеличивают количество кесарева сечения, которое они предоставляют, смертность снижается», — но только до определенной степени, — сказал доктор Томас Вайзер, доцент хирургии Стэнфордской школы медицины и один из авторов исследования. Когда частота кесарева сечения превышает 19 процентов, это благоприятно сказывается на состоянии здоровья матери и ребенка.

Вывод: «У нас общие показатели выше, чем это необходимо с медицинской точки зрения», — сказала Кэти Кожиманил, исследователь женского здоровья из Университета Миннесоты, которая не принимала участия в исследовании.

объявление

И все операции не дают лучших результатов.

Уровень материнской смертности в США вырос за последние два десятилетия до 14 смертей на 100 000 живорождений. По данным Всемирного банка, это значительно выше, чем в других богатых странах, таких как Германия, Канада и Великобритания. Уровень младенческой смертности в Соединенных Штатах также невелик; по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, он составляет около шести смертей на 1000 живорождений, что вдвое больше, чем в таких странах, как Япония, Финляндия, Португалия и Чешская Республика.

Так почему в США так много кесарева сечения?

Технологии вызывают больше тревог во время родов

Эксперты считают, что по крайней мере частично это связано с технологическим прогрессом. В частности, они указывают на непрерывный мониторинг плода, который отслеживает жизненную статистику ребенка после того, как беременная женщина попадает в больницу. Это может показаться полезным, но обширных исследований того, как интерпретировать показания, не проводилось.

«Без каких-либо доказательств того, что непрерывный мониторинг плода улучшает результаты, он стал стандартом лечения», — сказал д-р.Терри Индер, неонатолог из больницы Бригама и женщин в Бостоне, не участвовавшая в исследовании. А когда на показаниях появляется всплеск — если частота пульса ребенка повышается или понижается — это может вызвать кесарево сечение, даже если не ясно, что ребенок действительно находится в бедственном положении.

Врачи, наблюдающие за монитором, «видят образец, который, по их мнению,« не обнадеживает », — сказал Кожиманнил. «Но если вы наблюдаете какой-либо паттерн в течение некоторого времени, вы обнаружите что-то неутешительное.«Некоторые страховые компании фактически снизят ставки врачей, если они пройдут курсы по правильному чтению результатов сканирования плода», — сказал Кожиманнил.

Другая политика родильных домов не всегда подкрепляется наукой. По словам Кожиманнила, матери, вынашивающие детей, которые считаются слишком большими для естественных родов, часто получают кесарево сечение, но нет простого теста для определения размера ребенка, так что это часто игра в угадывание.

Точно так же разные акушеры часто придерживаются очень разных правил относительно того, сколько времени женщина должна потратить на толкание, прежде чем ей сделают кесарево сечение, и как долго после перерыва в воде ей следует разрешить попробовать вагинальные роды.

«Это произвольное ограничение, которое варьируется в разных местах», — сказал Кожиманнил.

Акушеров в США подали в суд

Идея защитной медицины — врачи оказывают максимально агрессивную помощь, чтобы избежать судебного процесса по халатности — пронизывает родовые палаты по всей территории США.

«Если ребенок родился через кесарево сечение и есть плохой результат, можно сказать, что все было сделано», — сказал автор исследования доктор Алекс Хейнс, хирург из Массачусетской больницы общего профиля. «Но родившись вагинально, можно спросить, почему вы не сделали кесарево сечение.”

Большая часть свидетельств о защитной медицине носит анекдотический характер, но, как показало исследование 2009 года, частота кесарева сечения несколько выше в штатах, где установлен более высокий предел урегулирования злоупотреблений. Виноваты не только врачи; По словам Кожиманнила, у больниц есть финансовые стимулы для более высоких показателей кесарева сечения.

«Указать пальцем только на акушера и сказать« Прекратите делать так много кесарева сечения »- это все равно что смотреть на симптомы, а не на первопричины», — сказал Кожиманил.

Некоторые женщины выбирают кесарево сечение для большего контроля

В отличие от многих стран, где операция является сложной задачей, женщины в США могут выбрать кесарево сечение. Это дает им гораздо больше контроля над родами, чем ожидание естественных родов.

«Женщины могут выбрать день, они могут выбрать хирурга, они точно знают, как это произойдет», — сказал Индер. По словам Индера, врачи расходятся во мнениях относительно того, следует ли разрешать чисто факультативное кесарево сечение.

Это примечательный, но относительно небольшой фактор — исследование, проведенное в 2010 году Национальным институтом здравоохранения, показало, что на факультативные кесарево сечение приходится чуть менее 10 процентов всех запланированных процедур в США.

В цифрах не отображается нюанс

Частота кесарева сечения до 19 процентов улучшает показатели материнской и неонатальной смертности, но эта выгода достигает плато после 19 процентов. JAMA

На клиническом уровне 19-процентный показатель кесарева сечения, рекламируемый в статье JAMA, не имеет большого значения. Но на политическом уровне, по словам авторов, наличие целевого показателя может помочь политикам решить, как распределять ресурсы на лечение и исследования.

Тем не менее, даже авторы признают, что их исследование имеет ограничения.Во-первых, целевой показатель в 19 процентов — это средний мировой показатель, который не принимает во внимание местные реалии дородового ухода и хирургического опыта, а тем более потребности отдельных женщин.

«Во многих странах делается слишком мало кесарева сечения, а во многих — слишком много», — сказал доктор Джордж Молина, другой автор исследования из Массачусетской больницы общего профиля. «Результаты относятся к странам в целом; они не относятся только к больницам Бостона, к конкретной будущей матери или к определенной акушерской гинекологии.”

В некоторых случаях, по мнению экспертов, уместна высокая частота кесарева сечения. Это делает «идеальное» среднее значение, указанное в исследовании JAMA, менее значимым.

«Больница могла бы иметь 70% кесарева сечения, если бы она специализировалась на лечении женщин с очень высоким риском», — сказал Кожиманнил. «Мы хотим, чтобы все женщины, которым нужно кесарево сечение, сделали его, а все те, кому его не сделали, — его не сделали».

Хорошее, Плохое и Уродливое

В современном акушерстве кесарево сечение происходит у каждой третьей женщины в Соединенных Штатах и ​​у четырех из пяти женщин в некоторых регионах мира.История кесарева сечения насчитывает более четырех веков. Вплоть до конца XIX века операции избегали из-за высокой смертности. В 1926 году был представлен низкий поперечный разрез матки по Манро Керру, который стал стандартным методом на следующие 50 лет. С 1970-х годов современные хирургические методы постепенно стали наиболее часто используемыми методами из-за преимуществ во время операции и в послеродовом периоде. Одновременно, несмотря на попытки стимулировать вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения, частота кесарева сечения неуклонно увеличивалась с 5 до 30-32% за последние 10 лет с параллельным увеличением затрат, а также краткосрочных и долгосрочных материнских, неонатальных и детские осложнения.Попытки снизить частоту кесарева сечения были в основном безуспешными из-за предполагаемой безопасности операции, краткосрочных послеродовых преимуществ, правового климата и просьб матери при отсутствии показаний. В Соединенных Штатах, поскольку частота родов с помощью кесарева сечения увеличилась, материнская смертность и заболеваемость также неуклонно росли в течение последних трех десятилетий, несоразмерно сказываясь на чернокожих женщинах по сравнению с другими расами. Обширные данные о пренатальной диагностике и лечении аномальной плацентации, связанной с кесаревым сечением, улучшили исходы у пострадавших женщин.Однако имеется меньше данных об улучшении результатов гинекологических состояний, связанных с кесаревым сечением. В этом обзоре авторы рассматривают проблемы и возможности для исследования, обучения и изменения последствий для здоровья, связанных с кесаревым сечением, для всех женщин.

Ссылки

1. Гамильтон, Б. Е., Мартин, Дж. А., Остерман, М. Дж., Дрисколл, А. К., Россен, Л. М.. Актуальная статистика быстрого выпуска. Рождений: предварительные данные за 2017 год . Центры по контролю и профилактике заболеваний.п. 1–10, т. 2020. Поиск в Google Scholar

2. Накамура-Перейра, М., ду Карму Леал, М., Эстевес-Перейра, А.П., Домингес, Р.М., Торрес, Дж. А., Диас, Массачусетс, и др. Использование классификации Робсона для оценки частоты кесарева сечения в Бразилии: роль источника оплаты при родах. Репрод Здоровье 2016; 13: 128. https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-7. Искать в Google Scholar

3. Rucker, MP, Rucker, EM. Библиотекарь смотрит на кесарево сечение. Bull Hist Med 1951; 25: 132–48.Искать в Google Scholar

4. Вашинский, Э. Хирургическая техника кесарева сечения Эдуардо Порро (1842–1902) и ее значение для развития акушерства. К 150-летнему юбилею создателя метода. Гинеколь Пол 1994; 65: 196–201. Искать в Google Scholar

5. Hem, E, Bordahl, PE. Макс Сэнгер — отец современного кесарева сечения. Gynecol Obstet Invest 2003; 55: 127–9. https://doi.org/10.1159/000071524. Искать в Google Scholar

6.Е.Б., С. Консерватизм в акушерстве. NY Med J 1916; 104: 1–3. Искать в Google Scholar

7. Schweitzer, B. Das patologische Tiefenwachstum der Plazenta und die zervikale Einpflanzung derselben. Арч Гынак 1918; 109: 618–68. https://doi.org/10.1007/bf01977783. Искать в Google Scholar

8. Мейер, Б. Приросшая плацента: анализ на основе необычного случая. Acta Obstet Gynecol Scand 1955; 34: 189–201. https://doi.org/10.3109/00016345509157626.Искать в Google Scholar

9. Kerr, JMM. Техника кесарева сечения с особым акцентом на разрез нижнего сегмента матки. Am J Obstet Gynecol 1928; 1928: 729–34. Поиск в Google Scholar

10. Пелег, Д., Берк, Ю.З., Солт, И., Фишер, М. История малого поперечного кесарева сечения: центральная роль Манро Керра. Isr Med Assoc J 2018; 20: 316–19. Искать в Google Scholar

11. Pfannenstiel, J. О преимуществах поперечного разреза фасции над симфизом при гинекологической лапаротомии, а также советы по хирургическим методам и показаниям. Samml Klin Vortr Gynakol 1987; 68: 1–22. Искать в Google Scholar

12. Дуглас, Р.Г., Стромм, ВБ. Кесарево сечение. Оперативное акушерство , 3-е изд. Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts; 1976. Поиск в Google Scholar

13. Таффел С.М., Пласек П.Дж. Осложнения при кесаревом сечении и при родах без кесарева сечения: США, 1980. Am J Publ Health 1983; 73: 856–60. https://doi.org/10.2105/ajph.73.8.856. Искать в Google Scholar

14. Joel-Cohen, S. Абдоминальная и вагинальная гистерэктомия. Новые методы, основанные на исследованиях времени и движения . Лондон: Хайнеманн; 1972. Поиск в Google Scholar

15. Старк, М., Финкель, А.Р. Сравнение разрезов Джоэля-Коэна и Пфанненштиля при кесаревом сечении. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 53: 121–2. https://doi.org/10.1016/0028-2243(94)

-6. Искать в Google Scholar

16. Старк, М., Чавкин, Й, Купферштейн, Ч, Гедж, П, Финкель, АР. Оценка комбинации процедур кесарева сечения. Int J Gynaecol Obstet 1995; 48: 273–6. https://doi.org/10.1016/0020-7292(94)02306-j. Поиск в Google Scholar

17. Айрес-де-Кампос, Д., Патрисио, Б. Модификации техники Мисгава Ладаха для кесарева сечения. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 326–7. Искать в Google Scholar

18. Hamilton, BE, Sutton, PD, Mathews, TJ, Martin, JA, Ventura, SJ. Последствия урагана Катрина: рождение ребенка в районе побережья Персидского залива США до и после шторма. Natl Vital Stat Rep 2009; 58: 1–28, 32.Искать в Google Scholar

19. Гедикбаси, А, Акьол, А, Улкер, В, Йилдирим, Д, Арслан, О, Караман, Э, и др. Кесарево сечение в случаях с одним предыдущим кесаревым сечением: сравнение модифицированных методов Мисгав-Ладаха и Пфанненштиля-Керра. Arch Gynecol Obstet 2011; 283: 711–16. https://doi.org/10.1007/s00404-010-1428-y. Искать в Google Scholar

20. Додд, Дж. М., Андерсон, Е. Р., Гейтс, С., Гривелл, Р. М.. Хирургические методы разреза и закрытия матки во время кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev 2014: CD004732. Искать в Google Scholar

21. Tuuli, MG, Odibo, AO, Fogertey, P, Roehl, K, Stamilio, D, Macones, GA. Полезность лоскута мочевого пузыря при кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol 2012; 119: 815–21. https://doi.org/10.1097/aog.0b013e31824c0e12. Искать в Google Scholar

22. Xavier, P, Ayres-De-Campos, D, Reynolds, A, Guimaraes, M, Costa-Santos, C, Patricio, B. Модифицированная техника Мисгава-Ладаха в сравнении с методом Пфанненштиля-Керра для кесарево сечение: рандомизированное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 878–82. https://doi.org/10.1111/j.0001-6349.2005.00631.x. Искать в Google Scholar

23. Mathai, M, Hofmeyr, GJ. Хирургические разрезы брюшной полости при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev 2007: CD004453. Искать в Google Scholar

24. Martin, JA, Hamilton, BE, Osterman, MJK. Роды в США, 2016 г. Краткий обзор данных NCHS 2017: 1–8. Искать в Google Scholar

25. Берг, CJ, Chang, J, Callaghan, WM, Whitehead, SJ.Смертность, связанная с беременностью, в США, 1991–1997 гг. Obstet Gynecol 2003; 101: 289–96. https://doi.org/10.1016/s0029-7844(02)02587-5. Поиск в Google Scholar

26. Первые данные о материнской смертности за более чем десятилетие [пресс-релиз] . Национальный центр статистики здравоохранения. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/nchs/pressroom/nchs_press_releases/2020/202001_MMR.htm, Office of Communication 2020. Искать в Google Scholar

27. Agrawal, P.Материнская смертность и заболеваемость в Соединенных Штатах Америки. Bull World Health Organ 2015; 93: 135. https://doi.org/10.2471/blt.14.148627. Искать в Google Scholar

28. Neggers, YH. Тенденции материнской смертности в США. Reprod Toxicol 2016; 64: 72–6. https://doi.org/10.1016/j.reprotox.2016.04.001. Искать в Google Scholar

29. Сольхейм, К.Н., Эсакофф, Т.Ф., Литтл, С.Е., Ченг, Ю.В., Спаркс, Т.Н., Кауги, А.Б. Влияние частоты родов с помощью кесарева сечения на будущую частоту предлежания плаценты, приросшей плаценты и материнской смертности. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24: 1341–6. https://doi.org/10.3109/14767058.2011.553695. Искать в Google Scholar

30. Read, JA, Cotton, DB, Miller, FC. Приросшая плацента: изменение клинических аспектов и исходов. Obstet Gynecol 1980; 56: 31–4. Искать в Google Scholar

31. Miller, DA, Chollet, JA, Goodwin, TM. Клинические факторы риска предлежания плаценты-приросшей плаценты. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 210–14. https://doi.org/10.1016/s0002-9378(97)70463-0.Искать в Google Scholar

32. Wu, S, Kocherginsky, M, Hibbard, JU. Аномальная плацентация: анализ за двадцать лет. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1458–61. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2004.12.074. Искать в Google Scholar

33. Mogos, MF, Salemi, JL, Ashley, M, Whiteman, VE, Salihu, HM. Последние тенденции в области приросшей плаценты в Соединенных Штатах и ​​их влияние на материнско-плодную заболеваемость и связанные со здравоохранением расходы, 1998–2011 гг. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29: 1077–82.https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1034103. Искать в Google Scholar

34. Clark, SL, Koonings, PP, Phelan, JP. Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение. Obstet Gynecol 1985; 66: 89–92. Поиск в Google Scholar

35. Сильвер, RM, Лэндон, МБ, Роуз, DJ, Левено, KJ, Спонг, CY, Thom, EA, et al. Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными родами кесарева сечения. Obstet Gynecol 2006; 107: 1226–32. https://doi.org/10.1097/01.aog.0000219750.79480,84. Искать в Google Scholar

36. Jauniaux, E, Gronbeck, L, Bunce, C, Langhoff-Roos, J, Collins, SL. Эпидемиология приросшего предлежания плаценты: систематический обзор и метаанализ. BMJ Open 2019; 9: e031193. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-031193. Поиск в Google Scholar

37. Jauniaux, E, Bhide, A. Пренатальная ультразвуковая диагностика и исход приращения плаценты после кесарева сечения: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol 2017; 217: 27–36.https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.050. Искать в Google Scholar

38. Тимор-Тритч, И.Е., Монтеагудо, А., Беннет, Т.А., Фоли, К., Рамос, Дж., Келин Агтен, А. Новое малоинвазивное лечение беременности с рубцом после кесарева сечения и шейной беременности. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 351 e351–8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.03.010. Искать в Google Scholar

39. Оуян, Y, Li, X, Yi, Y, Gong, F, Lin, G, Lu, G. Диагностика в первом триместре беременности и лечение рубцовых беременностей после кесарева сечения после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона: ретроспективный клинический анализ 12 случаев. Репрод Биол Эндокринол 2015; 13: 126. https://doi.org/10.1186/s12958-015-0120-2. Поиск в Google Scholar

40. Тимор-Тритч, И.Е., Монтеагудо, А, Кали, Дж., Паласиос-Харакемада, Дж. М., Маймон, Р., Арслан, А. А. и др. Кесарево сечение при беременности и раннее приращение плаценты имеют общую гистологию. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2014; 43: 383–95. https://doi.org/10.1002/uog.13282. Искать в Google Scholar

41. Флуд, К.М., Саид, С., Гири, М., Робсон, М., Фитцпатрик, К., Мэлоун, Ф. Д.Изменение тенденций в перинатальной гистерэктомии за последние 4 десятилетия. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 632 e631–636. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2009.02.001. Поиск в Google Scholar

42. Райт, Дж. Д., Херцог, Т. Дж., Шах, М., Бонанно, К., Левин, С. Н., Клири, К. и др. Регионализация помощи при акушерском кровотечении и его влияние на материнскую смертность. Obstet Gynecol 2010; 115: 1194–200. https://doi.org/10.1097/aog.0b013e3181df94e8. Искать в Google Scholar

43.Ирвинг, ФК, Хертиг, АТ. Исследование приросшей плаценты. Surgery Gynecol Obstet 1937; 64: 178–200. Искать в Google Scholar

44. Jauniaux, E, Jurkovic, D. Placenta accreta: патогенез ятрогенного заболевания матки 20 века. Плацента 2012; 33: 244–51. https://doi.org/10.1016/j.placenta.2011.11.010. Искать в Google Scholar

45. Лэндон, МБ. Прогнозирование разрыва матки у женщин, подвергшихся испытанию родов после предшествующего кесарева сечения. Семин Перинатол 2010; 34: 267–71.https://doi.org/10.1053/j.semperi.2010.03.005. Искать в Google Scholar

46. Tanos, V, Toney, ZA. Разрыв маточного рубца — прогноз, профилактика, диагностика и лечение. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol 2019; 59: 115–31. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2019.01.009. Искать в Google Scholar

47. Abalos, E, Addo, V, Brocklehurst, P, El Sheikh, M, Farrell, B, Gray, S, et al. Хирургические методы кесарева сечения (КОРОНИС): фракционное, факторное, немаскированное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2013; 382: 234–48. Искать в Google Scholar

48. Lyell, DJ. Спайки и периоперационные осложнения повторного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: S11–18. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.09.029. Искать в Google Scholar

49. McDonald, EA, Gartland, D, Small, R, Brown, SJ. Частота, тяжесть и стойкость послеродовой диспареунии до 18 месяцев после родов: когортное исследование. Акушерство 2016; 34: 15–20. https: // doi.org / 10.1016 / j.midw.2016.01.012. Искать в Google Scholar

50. Zhang, P, Sun, Y, Zhang, C, Yang, Y, Zhang, L, Wang, N, et al. Эндометриоз рубца кесарева сечения: представление 198 случаев и обзор литературы. BMC Wom Health 2019; 19:14. https://doi.org/10.1186/s12905-019-0711-8. Искать в Google Scholar

51. Tower, AM, Frishman, GN. Дефекты рубца после кесарева сечения: малоизвестная причина аномального маточного кровотечения и других гинекологических осложнений. J Минимально инвазивный гинеколь 2013; 20: 562–72.https://doi.org/10.1016/j.jmig.2013.03.008. Искать в Google Scholar

52. Vervoort, A, van der Voet, LF, Hehenkamp, ​​W, Thurkow, AL, van Kesteren, PJ, Quartero, H, et al. Гистероскопическая резекция дефекта (ниши) рубца после кесарева сечения у женщин с постменструальными кровянистыми выделениями: рандомизированное контролируемое исследование. BJOG 2018; 125: 326–34. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14733. Искать в Google Scholar

53. Vervoort, A, Vissers, J, Hehenkamp, ​​W, Brolmann, H, Huirne, J. Влияние лапароскопической резекции больших ниш в рубце после кесарева сечения матки на симптомы, результаты УЗИ и качество жизни : проспективное когортное исследование. BJOG 2018; 125: 317–25. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14822. Искать в Google Scholar

54. Sun, KW, Pan, PH. Постоянные боли после кесарева сечения. Int J Obstet Anesth 2019; 40: 78–90. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2019.06.003. Поиск в Google Scholar

55. Weibel, S, Neubert, K, Jelting, Y, Meissner, W, Woeckel, A, Roewer, N, et al. Частота и тяжесть хронической боли после кесарева сечения: систематический обзор с метаанализом. Eur J Anaesthesiol 2016; 33: 853–65.https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000535. Искать в Google Scholar

56. Bamigboye, AA, Hofmeyr, GJ. Закрытие брюшины при кесаревом сечении по сравнению с незашиванием: краткосрочные и долгосрочные результаты. Кокрановская база данных Syst Rev 2014: CD000163. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000163.pub2. Искать в Google Scholar

57. Loos, MJ, Scheltinga, MR, Mulders, LG, Roumen, RM. Разрез Пфанненштиля как источник хронической боли. Obstet Gynecol 2008; 111: 839–46.https://doi.org/10.1097/aog.0b013e31816a4efa. Искать в Google Scholar

58. Харди, И., Руссо, С. Синдром пленной матки: нераспознанное осложнение кесарева сечения ?. Med Hypotheses 2019; 122: 98–102. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2018.10.010. Искать в Google Scholar

59. Silver, RM. Роды после предыдущего кесарева сечения: отдаленные исходы для матери. Семин Перинатол 2010; 34: 258–66. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2010.03.006. Искать в Google Scholar

60.Флорио, П., Филиппески, М., Мончини, И., Марра, Е., Франкини, М., Губбини, Г. Гистероскопическое лечение перешейка, вызванного кесаревым сечением, для восстановления бесплодия. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 24: 180–6. https://doi.org/10.1097/gco.0b013e3283521202. Искать в Google Scholar

61. Sholapurkar, SL. Этиология рубцового дефекта (ниши) матки после кесарева сечения: подробный критический анализ гипотез и стратегий профилактики и дебаты о закрытии брюшины. J Clin Med Res 2018; 10: 166–73.https://doi.org/10.14740/jocmr3271w. Поиск в Google Scholar

62. Стегви, С.И., Джорданс, ИПМ, ван дер Воет, Л.Ф., Бонжерс, М.Ю., Де Гроот, Си-Джей, Ламбалк, CB и др. Одно- или двухслойное закрытие рубца после кесарева сечения (на матке) в профилактике гинекологических симптомов, связанных с развитием ниши — исследование 2Close: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. BMC Беременность и роды 2019; 19:85. https://doi.org/10.1186/s12884-019-2221-y. Искать в Google Scholar

63.Jauniaux, E, Collins, S, Burton, GJ. Спектр приросшей плаценты: патофизиология и доказательная анатомия для пренатальной ультразвуковой визуализации. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 75–87. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.067. Искать в Google Scholar

64. Keag, OE, Norman, JE, Stock, SJ. Долгосрочные риски и преимущества, связанные с кесаревым сечением для матери, ребенка и последующих беременностей: систематический обзор и метаанализ. PLoS Med 2018; 15: e1002494. https: // doi.org / 10.1371 / journal.pmed.1002494. Поиск в Google Scholar

65. Колас, Т., Саугстад, О.Д., Дальтвейт, А.К., Нильсен, С.Т., Оян, П. Плановое кесарево сечение и плановое вагинальное родоразрешение в срок: сравнение результатов для новорожденных. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1538–43. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.05.005. Искать в Google Scholar

66. Фокс, К., Эйхельбергер, К. Материнский микробиом и исходы беременности. Fertil Steril 2015; 104: 1358–63. https://doi.org/10.1016 / j.fertnstert.2015.09.037. Искать в Google Scholar

67. Blaser, MJ, Dominguez-Bello, MG. Микробиом человека до рождения. Cell Host Microbe 2016; 20: 558–60. https://doi.org/10.1016/j.chom.2016.10.014. Искать в Google Scholar

68. Sandall, J, Tribe, RM, Avery, L, Mola, G, Visser, GH, Homer, CS, et al. Краткосрочные и отдаленные последствия кесарева сечения для здоровья женщин и детей. Ланцет 2018; 392: 1349–57. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)31930-5.Искать в Google Scholar

69. Yasseen, ASIII, Bassil, K, Sprague, A, Urquia, M, Maguire, JL. Поздние преждевременные роды и предыдущее кесарево сечение: популяционное когортное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med 2019; 32: 2400–7. https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1438397. Поиск в Google Scholar

70. Уильямс, К.М., Асаолу, И., Чаван, Н.Р., Уильямсон, Л.Х., Льюис, А.М., Бивен, Л. и др. Предыдущее кесарево сечение, связанное с последующими преждевременными родами в США. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018; 229: 88–93. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2018.08.013. Искать в Google Scholar

71. Сотириадис, А., Макридимас, Г., Папатеодору, С., Иоаннидис, Дж. П., Макголдрик, Е. Кортикостероиды для профилактики респираторных заболеваний новорожденных после планового кесарева сечения в срок. Кокрановская база данных Syst Rev 2018; 8: CD006614. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006614.pub3. Искать в Google Scholar

72. 2020 OoDPaHPHP. Цели в области охраны здоровья матери, младенца и ребенка .Доступно по адресу: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/maternal-infant-and-child-health/objectives2020. Искать в Google Scholar

73. Уокер, Н. Аргументы в пользу консерватизма в управлении дистрессом плода. Br Med J 1959; 2: 1221–6. https://doi.org/10.1136/bmj.2.5161.1221. Поиск в Google Scholar

74. Бенсон, Р.С., Шубек, Ф., Дойчбергер, Дж., Вайс, В., Берендес, Х. Частота сердечных сокращений плода как предиктор дистресса плода. Отчет из совместного проекта. Obstet Gynecol 1968; 32: 259–66. Искать в Google Scholar

75. Lavin, JP, Stephens, RJ, Miodovnik, M, Barden, TP. Роды через естественные родовые пути у пациенток, перенесших кесарево сечение. Obstet Gynecol 1982; 59: 135–48. Искать в Google Scholar

76. Flamm, BL, Newman, LA, Thomas, SJ, Fallon, D, Yoshida, MM. Вагинальные роды после кесарева сечения: результаты 5-летнего многоцентрового совместного исследования. Obstet Gynecol 1990; 76: 750–4. https://doi.org/10.1097/00006250-19

00-00004.Искать в Google Scholar

77. Miller, DA, Diaz, FG, Paul, RH. Вагинальные роды после кесарева сечения: опыт 10 лет. Obstet Gynecol 1994; 84: 255–8. Искать в Google Scholar

78. Курсы, CDC. Кесарево сечение — США, 1991 г. MMWR 1993; 42: 285–9. Поиск в Google Scholar

79. МакДорман, М.Ф., Менакер, Ф., Деклерк, Э. Кесарево сечение в США: эпидемиология, тенденции и исходы. Clin Perinatol 2008; 35: 293–307.https://doi.org/10.1016/j.clp.2008.03.007. Поиск в Google Scholar

80. Сакс, Б.П., Кобелин, К., Кастро, Массачусетс, Фриголетто, Ф. Риски снижения частоты кесарева сечения. N Engl J Med 1999; 340: 54–7. https://doi.org/10.1056/nejm199

application / pdf Adobe PDF Library 15.0 Ложь
конечный поток
эндобдж
3 0 obj
>
эндобдж
5 0 obj
>
эндобдж
6 0 obj
>
эндобдж
12 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >>
эндобдж
13 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
эндобдж
14 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
эндобдж
15 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
эндобдж
16 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
эндобдж
17 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >>
эндобдж
18 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
эндобдж
19 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
эндобдж
20 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Свойства >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
эндобдж
43 0 объект
> поток
0,918 0,6 0.584 пг
/ GS0 гс
0 0 612 108 рэ
ж
BT
0 0 0 рг
/ TT0 1 Тс
12 0 0 12150,8643 560,9172 тм
(Материал в этом буклете предназначен только для общей информации.) Tj
/ C2_0 1 Тс
-2,403 -1,25 тд
Tj
/ TT0 1 Тс
-0,167 -1,25 тд
(индивидуально. Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом для консультации с \
) Tj
7,896 -1,25 тд
(с учетом вашей индивидуальной ситуации.) Tj
0 0 0 1 к
/ GS1 GS
-0,01 Тс 10 0 0 10 122,2205 226,7197 Тм
[(C) 10,6 (h) -2,5 (il) -6 (d) 1,6 (b) -3,1 (i) 0,7 (r) -40,6 (t) -1,5 (h C) 5,8 (o) -4,3 (n) ) -3,4 (п) -7 (д) -11.7 (c) -24,7 (t) -1,6 (i) -2,9 (o) -4,3 (n) -12,2 (, ap) -4,4 (r) -9,6 (o) -8,8 (g) 1,6 (r) — 5,7 (а) -3,2 (мес) 2,8 (фут) -1,5 (ч) -7 (e N) -1,6 (а) -2,3 (т) -1,6 (я) -2,9 (о) -4,3 (п) — 3,2 (а) -3,1 (l P) 11,1 (a) -3,1 (r) -40,6 (t) -1,6 (n) -7 (e) -8,6 (r) -23,7 (sh) -2,4 (i) 0,6 (pf) -4,5 (o) -4,3 (r W) 19,7 (o) -4,4 (m) -7,3 (e) -8,6 (n & F) 21 (a) -3,1 (m) -2,8 (il) 1 (i) -2,9 (e) -7,6 (s) -14,5 (,) — 9,8 ()] ТДж
-0,787 -1,2 тд
[(w) 1 (o) -4,3 (r) -11 (k) -29,2 (st) 1,8 (oi) 0,7 (m) -3,5 (p) -4,4 (r) -9,6 (o) 1,4 (v)] 3,3 (эт) -1,5 (ч) -7,1 (экв) -2.5 (и) -1,5 (а) -3,1 (ж) 0,9 (и) -5 (т) -37,8 (у) 37,3 (, о) -6,6 (и) -4,9 (т) 1,3 (в) 2,9 (о ) -4,4 (м) -7,3 (e) -7,5 (sa) -3,2 (n) -8,6 (dv) -3 (a) -3,1 (l) -3,7 (u) -4,8 (eo) 2,9 (fm) -3,4 (а) -2,4 (т) -0,6 (д) -8,6 (г) -11,1 (п) -2,4 (и) -5,1 (т) -37,7 (уц) -12,1 (а) -3,2 (г) -9,6 (ei) 0,6 (nt) -1,6 (h) -7 (e U) 0,7 (n) -2,4 (i) -5,1 (te) -13,9 (d S) 16,5 (t) -17 (a) — 2,4 (те) -7,6 (с) -12,8 (.) — 9,8 ()] ТДж
3,177 -2,4 тд
[(L) -5,1 (e) -5 (a) -3,1 (r) -11,1 (n m) -7,3 (o) -4,4 (r) -9,5 (e a) -2,4 (t))] TJ
/ TT1 1 Тс
-0,004 Tc 0,004 Tw [(C) 1.7 (hil) -4,7 (d) 0,7 (b) -2,4 (ir) -22,9 (t) -12 (h) -7,5 (C) 3,7 (o) -1,5 (n) -1,8 (n) -4,3 ( e) -8,2 (c) -8,5 (t) -7,4 (io) -1,5 (n) -6,9 (.) 9,4 (o) -1,5 (r) -8,4 (g)] TJ
/ TT0 1 Тс
-0.007 Tc -0.003 Tw 18.255 0 Td
[(an) -5.6 (d)] TJ
/ TT1 1 Тс
0 Tc 0 Tw 1.91 0 Td
() Tj
-0,004 Tc 0,004 Tw 0,266 0 Td
[(N) -0,7 (a) 5 (t) -7,5 (io) -1,5 (n) -4,8 (a) -1,9 (l) 3,1 (P) 11,7 (a) -1,9 (r) -22,9 (t) ) -12 (n) -4,2 (e) -8,2 (r) -17,1 (s) -6,6 (бедро) 9,3 (.) 9,4 (o) -1,5 (r) -8,4 (g)] TJ
/ TT0 1 Тс
0 Tc 0 Tw 11,328 0 Td
(.) Tj
0,01 Тс -31,77 -2,4 Тд
[(\ 251 2016 National P) 34.1 (мастерство для W) 38,9 (знак и F) 33,9 (семья. Все права защищены.)] TJ
ET
/ PlacedGraphic / MC0 BDC
ЭМС
q
128.891 279.011 354.218 84.218 пере
W n
0 1 0,61 0,43 к
/ GS0 гс
q 1 0 0 1 379.6109 326.0812 см
0 0 мес.
-0,802 -0,465 -1,958 -0,697 -3,471 -0,697 с
-5,237 -0,697 -6,667 -0,161 -7,761 0,909 с
-8,853 1,979 -9,4 3,361 -9,4 5,053 в
-9,4 7,008 -8,814 8,548 -7,643 9,675 с
-6,471 10,802 -4,904 11,365 -2,942 11,365 с
-1,588 11,365 -0,606 11,186 0 10,826 в
0 7,816 л
-0,741 8,37 -1,568 8,646 -2,482 8.646 с
-3,5 8,646 -4,308 8,35 -4,902 7,754 с
-5,498 7,159 -5,795 6,337 -5,795 5,289 с
-5,795 4,27 -5,511 3,472 -4,941 2,892 в
-4,373 2,312 -3,59 2,021 -2,595 2,021 в
-1,711 2,021 -0,847 2,298 0 2,852 в
час
ж
Q
q 1 0 0 1 393,067 325,6652 см
0 0 мес.
-3,538 0 л
-3,538 6,536 л
-3,538 8,221 -4,151 9,063 -5,38 9,063 с
-6,009 9,063 -6,517 8,827 -6,907 8,355 с
-7,296 7,884 -7,491 7,285 -7,491 6,559 в
-7.491 0 л
-11.04 0 л
-11,04 17,025 л
-7,491 17,025 л
-7,491 9,793 л
-7,446 9,793 л
-6,577 11,118 -5,398 11,781 -3.908 11,781 c
-1,303 11,781 0 10,209 0 7,065 в
час
ж
Q
399,308 325,665 -3,549 11,5 об.
397,556 338,985 м
396.958 338.985 396.468 339.162 396.086 339.518 c
395,704 339,873 395,512 340,31 395,512 340,826 в
395,512 341,358 395,704 341,792 396,086 342,129 в
396,468 342,466 396,958 342,634 397,556 342,634 в
398.163 342.634 398.655 342.466 399.034 342.129 c
399,412 341,792 399,6 341,358 399,6 340,826 в
399,6 340,287 399,412 339,846 399,034 339,501 в
398.655 339.156 398.163 338.985 397.556 338.985 c
ж
405,707 325.665 -3,549 17,025 об.
ж
q 1 0 0 1 416,4659 331,258 см
0 0 мес.
0 0,864 л
0 1,613 -0,218 2,235 -0,652 2,73 в
-1,086 3,224 -1,652 3,47 -2,348 3,47 в
-3,134 3,47 -3,747 3,161 -4,19 2,544 с
-4,631 1,926 -4,852 1,078 -4,852 0 в
-4,852 -1,011 -4,639 -1,789 -4,212 -2,336 с
-3,786 -2,883 -3,194 -3,155 -2,438 -3,155 с
-1,719 -3,155 -1,133 -2,867 -0,68 -2,291 в
-0,227 -1,715 0 -0,951 0 0 в
3,481 -5,593 м
-0,068 -5,593 л
-0,068 -4,009 л
-0,113 -4,009 л
-0,921 -5,252 -2,108 -5,874 -3,673 -5,874 с
-5,111 -5,874 -6.267 -5,366 -7,143 -4,352 в
-8,019 -3,337 -8,458 -1,921 -8,458 -0,101 в
-8,458 1,801 -7,974 3,324 -7,008 4,47 в
-6,042 5,615 -4,778 6,189 -3,212 6,189 с
-1,73 6,189 -0,697 5,656 -0,113 4,593 в
-0,068 4,593 л
-0,068 11,433 л
3,481 11,433 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 426,2889 331,8527 см
0 0 мес.
0 -1,179 л
0 -1,92 0,214 -2,534 0,64 -3,021 в
1,067 -3,507 1,613 -3,75 2,28 -3,75 в
3,089 -3,75 3,716 -3,438 4,161 -2,813 в
4,606 -2,188 4,829 -1,303 4,829 -0,156 в
4,829 0,794 4,625 1,537 4,217 2,072 в
3,809 2,607 3,227 2.875 2,47 2,875 в
1,76 2,875 1,17 2,609 0,702 2,078 в
0,234 1,547 0 0,854 0 0 в
0,101 -4,852 м
0,056 -4,852 л
0,056 -6,187 л
-3,492 -6,187 л
-3,492 10,838 л
0,056 10,838 л
0,056 3,583 л
0,101 3,583 л
0,977 4,923 2,223 5,594 3,841 5,594 в
5,323 5,594 6,465 5,084 7,265 4,066 в
8,067 3,048 8,468 1,655 8,468 -0,111 в
8,468 -2,028 8 -3,567 7,064 -4,728 в
6,128 -5,888 4,878 -6,469 3,313 -6,469 с
1,898 -6,469 0,827 -5,93 0,101 -4,852 в
ж
Q
440,539 325,665 -3,549 11,5 об.
438,787 338,985 м
438,187 338,985 437.697 339,162 437,315 339,518 в
436.933 339.873 436.742 340.31 436.742 340.826 c
436,742 341,358 436,933 341,792 437,315 342,129 в
437,697 342,466 438,187 342,634 438,787 342,634 c
439.392 342.634 439.886 342.466 440.263 342.129 c
440,641 341,792 440,83 341,358 440,83 340,826 в
440,83 340,287 440,641 339,846 440,263 339,501 c
439,886 339,156 439,392 338,985 438,787 338,985 c
ж
q 1 0 0 1 450.913 333.9641 см
0 0 мес.
-0,428 0,232 -0,925 0,349 -1,494 0,349 в
-2,266 0,349 -2,868 0,066 -3,303 -0,499 в
-3,737 -1.065 -3,953 -1,834 -3,953 -2,807 в
-3,953 -8,299 л
-7,502 -8,299 л
-7,502 3,201 л
-3,953 3,201 л
-3.953 1.067 л
-3,908 1,067 л
-3,348 2,625 -2,336 3,403 -0,877 3,403 с
-0,502 3,403 -0,21 3,358 0 3,268 в
час
ж
Q
q 1 0 0 1 459,929 325,8 см
0 0 мес.
-0,524 -0,277 -1,314 -0,416 -2,369 -0,416 с
-4,87 -0,416 -6,121 0,884 -6,121 3,481 с
-6,121 8,748 л
-7,984 8,748 л
-7,984 11,365 л
-6,121 11,365 л
-6,121 13,848 л
-2,583 14,857 л
-2,583 11,365 л
0 11,365 л
0 8,748 л
-2,583 8,748 л
-2,583 4,1 л
-2,583 2,901 -2.107 2.303 -1.156 2.303 c
-0,782 2,303 -0,396 2,411 0 2,628 в
час
ж
Q
q 1 0 0 1 473.106 325.6652 см
0 0 мес.
-3,537 0 л
-3,537 6,536 л
-3,537 8,221 -4,151 9,063 -5,379 9,063 с
-6,008 9,063 -6,517 8,827 -6,906 8,355 с
-7,296 7,884 -7,49 7,285 -7,49 6,559 в
-7,49 0 л
-11.039 0 л
-11,039 17,025 л
-7,49 17,025 л
-7,49 9,793 л
-7,445 9,793 л
-6,577 11,118 -5,398 11,781 -3,908 11,781 с
-1,303 11,781 0 10,209 0 7,065 в
час
ж
Q
0,047 0,478 0,315 0 к
q 1 0 0 1379.6109 307.0837 см
0 0 мес.
-0,802 -0,465 -1,958 -0,697 -3.471 -0,697 с
-5,237 -0,697 -6,667 -0,161 -7,761 0,909 с
-8,853 1,979 -9,4 3,361 -9,4 5,052 в
-9,4 7,007 -8,814 8,547 -7,643 9,674 с
-6,471 10,801 -4,904 11,365 -2,942 11,365 с
-1,588 11,365 -0,606 11,185 0 10,826 в
0 7,816 л
-0,741 8,37 -1,568 8,646 -2,482 8,646 с
-3,5 8,646 -4,308 8,349 -4,902 7,753 с
-5,498 7,159 -5,795 6,336 -5,795 5,289 с
-5,795 4,27 -5,511 3,471 -4,941 2,891 с
-4,373 2,311 -3,59 2,021 -2,595 2,021 в
-1,711 2,021 -0,847 2,297 0 2,851 в
час
ж
Q
q 1 0 0 1 386,8619 315,7297 см
0 0 мес.
-0.839 0 -1,49 -0,288 -1,954 -0,864 в
-2,419 -1,441 -2,65 -2,257 -2,65 -3,313 в
-2,65 -5,522 -1,76 -6,625 0,022 -6,625 в
1,722 -6,625 2,571 -5,491 2,571 -3,223 в
2,571 -1,074 1,714 0 0 0 в
-0,09 -9,343 м
-2,007 -9,343 -3,514 -8,805 -4,61 -7,732 с
-5,707 -6,657 -6,256 -5,199 -6,256 -3,357 с
-6,256 -1,456 -5,686 0,032 -4,549 1,106 с
-3,41 2,181 -1,872 2,719 0,067 2,719 в
1,977 2,719 3,474 2,181 4,56 1,106 в
5,645 0,032 6,188 -1,389 6,188 -3,155 в
6,188 -5,065 5,628 -6,573 4,509 -7,682 в
3,39 -8,789 1.857 -9,343 -0,09 -9,343 в
ж
Q
q 1 0 0 1 405,7919 306,6677 см
0 0 мес.
-3,537 0 л
-3,537 6,39 л
-3,537 8,171 -4,174 9,062 -5,447 9,062 с
-6,061 9,062 -6,566 8,827 -6,963 8,355 с
-7,36 7,883 -7,558 7,285 -7,558 6,558 в
-7,558 0 л
-11.107 0 л
-11.107 11,5 л
-7,558 11,5 л
-7,558 9,68 л
-7,513 9,68 л
-6,667 11,081 -5,436 11,781 -3,819 11,781 в
-1,273 11,781 0 10,201 0 7,04 в
час
ж
Q
q 1 0 0 1 419.062 306.6677 см
0 0 мес.
-3,537 0 л
-3,537 6,39 л
-3,537 8,171 -4,174 9,062 -5,446 9,062 с
-6,06 9,062 -6,565 8,827 -6.963 8,355 c
-7,359 7,883 -7,557 7,285 -7,557 6,558 в
-7,557 0 л
-11.106 0 л
-11.106 11,5 л
-7,557 11,5 л
-7,557 9,68 л
-7,512 9,68 л
-6,667 11,081 -5,435 11,781 -3,818 11,781 в
-1,272 11,781 0 10,201 0 7,04 в
час
ж
Q
q 1 0 0 1 428,3369 313,5851 см
0 0 мес.
0 1,647 -0,666 2,471 -1,999 2,471 в
-2,568 2,471 -3,061 2,234 -3,476 1,764 в
-3,892 1,291 -4,144 0,704 -4,234 0 в
час
3,291 — 2,179 м
-4,211 -2,179 л
-4,092 -3,849 -3,039 -4,684 -1,056 -4,684 с
0,21 -4,684 1,321 -4,384 2,28 -3,785 в
2,28 -6,345 л
1,216 -6.914 -0,164 -7,199 -1,865 -7,199 c
-3,721 -7,199 -5,162 -6,683 -6,188 -5,654 с
-7,214 -4,625 -7,727 -3,189 -7,727 -1,348 с
-7,727 0,562 -7,172 2,074 -6,065 3,189 в
-4,956 4,305 -3,594 4,863 -1,977 4,863 с
-0,299 4,863 0,998 4,365 1,915 3,369 в
2,832 2,373 3,291 1,021 3,291 -0,686 в
час
ж
Q
q 1 0 0 1441.97 307.0837 см
0 0 мес.
-0,801 -0,465 -1,958 -0,697 -3,47 -0,697 с
-5,237 -0,697 -6,668 -0,161 -7,76 0,909 с
-8,853 1,979 -9,4 3,361 -9,4 5,052 в
-9,4 7,007 -8,814 8,547 -7,642 9,674 с
-6,47 10,801 -4,904 11.365 -2,943 11,365 c
-1,587 11,365 -0,607 11,185 0 10,826 в
0 7,816 л
-0,742 8,37 -1,569 8,646 -2,482 8,646 с
-3,501 8,646 -4,307 8,349 -4,902 7,753 с
-5,498 7,159 -5,794 6,336 -5,794 5,289 с
-5,794 4,27 -5,51 3,471 -4,941 2,891 в
-4,373 2,311 -3,59 2,021 -2,594 2,021 в
-1,711 2,021 -0,846 2,297 0 2,851 в
час
ж
Q
q 1 0 0 1 450.7629 306.8024 см
0 0 мес.
-0,524 -0,277 -1,314 -0,416 -2,369 -0,416 с
-4,87 -0,416 -6,121 0,884 -6,121 3,481 с
-6,121 8,748 л
-7,984 8,748 л
-7,984 11,365 л
-6,121 11,365 л
-6,121 13.847 л
-2,583 14,857 л
-2,583 11,365 л
0 11,365 л
0 8,748 л
-2,583 8,748 л
-2,583 4,099 л
-2,583 2,901 -2,107 2,302 -1,156 2,302 в
-0,782 2,302 -0,396 2,411 0 2,628 в
час
ж
Q
456,312 306,668 -3,549 11,5 об.
454,56 319,987 м
453,961 319,987 453,47 320,164 453,089 320,52 в
452,707 320,875 452,515 321,312 452,515 321,828 в
452.515 322.36 452.707 322.794 453.089 323.131 c
453,47 323,468 453,961 323,636 454,56 323,636 c
455.166 323.636 455.659 323.468 456.037 323.131 в
456,415 322,794 456.603 322,36 456.603 321.828 с
456.603 321.289 456.415 320.848 456.037 320.503 c
455.659 320.158 455.166 319.987 454.56 319.987 c
ж
q 1 0 0 1 464,1789 315,7297 см
0 0 мес.
-0,838 0 -1,49 -0,288 -1,955 -0,864 в
-2,418 -1,441 -2,65 -2,257 -2,65 -3,313 в
-2,65 -5,522 -1,759 -6,625 0,022 -6,625 с
1,722 -6,625 2,572 -5,491 2,572 -3,223 в
2,572 -1,074 1,714 0 0 0 в
-0,089 -9,343 м
-2,006 -9,343 -3,513 -8,805 -4,61 -7,732 с
-5,707 -6,657 -6,255 -5,199 -6,255 -3,357 с
-6,255 -1,456 -5,686 0,032 -4,548 1,106 с
-3,411 2,181 -1,872 2.719 0,067 2,719 в
1,977 2,719 3,474 2,181 4,559 1,106 в
5,645 0,032 6,188 -1,389 6,188 -3,155 в
6,188 -5,065 5,628 -6,573 4,509 -7,682 в
3,39 -8,789 1,857 -9,343 -0,089 -9,343 в
ж
Q
q 1 0 0 1 483,1089 306,6677 см
0 0 мес.
-3,538 0 л
-3,538 6,39 л
-3,538 8,171 -4,174 9,062 -5,446 9,062 с
-6,06 9,062 -6,566 8,827 -6,963 8,355 с
-7,359 7,883 -7,558 7,285 -7,558 6,558 в
-7,558 0 л
-11.106 0 л
-11.106 11,5 л
-7,558 11,5 л
-7,558 9,68 л
-7,513 9,68 л
-6,667 11,081 -5,435 11,781 -3,818 11,781 в
-1,272 11,781 0 10.201 0 7,04 в
час
ж
Q
/ CS0 CS 1 SCN
4 млн
/ GS1 GS
q 1 0 0 1 340.6049 363.0106 см
0 0 мес.
0-84 л
S
Q
0 1 0,63 0,12 к
/ GS0 гс
q 1 0 0 1 269,1069 282,2768 см
0 0 мес.
5,882 1,729 12,394 4,661 16,606 7,885 в
21,897 11,404 26,187 17,251 28,123 20,414 в
41,375 20,389 л
33,316 7,715 19,949 -0,353 4,824 -0,353 в
3,244 -0,353 1,541 -0,178 0 0 в
ж
Q
0 1 0,61 0,43 к
q 1 0 0 1 224,3685 302,6534 см
0 0 мес.
13.399 0 л
19,187 -8,876 26,006 -13,267 в
33,265 -17,743 39,685 -19,868 44,076 -20,303 в
41,665 -20,747 39,183 -20.979 36,658 -20,979 в
21,594 -20,979 8,076 -12,579 0 0 в
ж
Q
0 1 0,63 0,12 к
q 1 0 0 1 128.9279 342.5493 ​​см
0 0 мес.
14,533 0,002 л
20,811 8,753 28,206 13,084 в
36.078 17.491 43.042 19.584 47.808 20.014 в
45,189 20,45 42,5 20,68 39,759 20,68 в
23,422 20,68 8,759 12,407 0 0 в
ж
Q
0 1 0,61 0,43 к
q 1 0 0 1 177,4521 362,6346 см
0 0 мес.
6,381 -1,706 13,437 -4,594 18,01 -7,764 в
23,747 -11,236 28,401 -17,011 30,499 -20,132 в
44,879 -20,103 л
36,134 -7.607 21,635 0,349 5,233 0,349 в
3,52 0,349 1,671 0,176 0 0 в
ж
Q
0 0 0 1 к
К 1 0 0 1 129.1398 336,5467 см
0 0 мес.
2.215 0 л
2.215 -1.497 л
2,254 -1,497 л
2,682 -0,564 3,557 0,234 5,111 0,234 в
7,619 0,234 8,513 -1,536 8,513 -3,441 в
8,513 -9,331 л
6,18 -9,331 л
6,18 -4,607 л
6,18 -3,577 6,103 -1,866 4,47 -1,866 с
2,934 -1,866 2,332 -2,994 2,332 -4,238 в
2.332 -9.331 л
0 -9,331 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 145,9924 331,3951 см
0 0 мес.
-0,486 0 л
-1,769 0 -3,985 -0,096 -3,985 -1,44 в
-3,985 -2,293 -3,111 -2,662 -2,352 -2,662 с
-0,759 -2,662 0 -1,826 0 -0,525 с
час
0,136 — 2,896 м
0,078 — 2,896 л
-0,584 -3.946 -1,673 -4,411 -2,916 -4,411 в
-4,646 -4,411 -6,318 -3,46 -6,318 -1,614 с
-6,318 1,42 -2,779 1,632 -0,446 1,632 в
0,136 1,632 л
0,136 1,887 л
0,136 3,033 -0,759 3,635 -2,003 3,635 в
-2,974 3,635 -4,77 2,95 -5,393 2,367 в
-5,393 4,21 л
-4,577 4,94 -3,227 5,385 -1,749 5,385 с
2,236 5,385 2,236 2,508 2,236 1,185 в
2.236 -4.179 л
0,136 -4,179 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 149,6469 334,5636 см
0 0 мес.
0 1.983 л
1.924 1.983 л
1.924 4.685 л
4.257 4.685 л
4.257 1.983 л
6,823 1,983 л
6,823 0 л
4.257 0 л
4.257 -4.081 л
4.257 -5,015 4,529 -5,597 5,559 -5,597 в
5,967 -5,597 6,532 -5,521 6,823 -5,307 в
6,823 -7,27 л
6,337 -7,504 5,52 -7,58 4,976 -7,58 в
2,507 -7,58 1,924 -6,472 1,924 -4,276 в
1.924 0 л
час
ж
Q
158,336 336,547 2,332 -9,331 об.
159,482 341,116 м
160.338 341.116 160.999 340.513 160.999 339.715 в
160.999 338.918 160.338 338.314 159.482 338.314 в
158.627 338.314 158.006 338.977 158.006 339.715 c
158.006 340.455 158.627 341.116 159.482 341.116 c
ж
q 1 0 0 1167.957 329.0818 см
0 0 мес.
1,712 0 2,742 1,342 2,742 2.799 с
2,742 4,257 1,712 5,599 0 5,599 в
-1,709 5,599 -2,74 4,257 -2,74 2,799 в
-2,74 1,342 -1,709 0 0 0 в
0 7,699 м
2,82 7,699 5,074 5,736 5,074 2,799 в
5.074 -0.135 2.82 -2.098 0 -2.098 c
-2,818 -2,098 -5,072 -0,135 -5,072 2,799 с
-5,072 5,736 -2,818 7,699 0 7,699 в
ж
Q
q 1 0 0 1 175.2085 336.5467 см
0 0 мес.
2.216 0 л
2.216 -1.497 л
2.255 -1.497 л
2,682 -0,564 3,556 0,234 5,112 0,234 в
7,62 0,234 8,515 -1,536 8,515 -3,441 в
8,515 -9,331 л
6,182 -9,331 л
6,182 -4,607 л
6,182 -3,577 6,103 -1,866 4,471 -1.866 с
2,935 -1,866 2,332 -2,994 2,332 -4,238 в
2.332 -9.331 л
0 -9,331 л
час
ж
Q
196,844 341,911 2,332 -14,696 об.
ж
q 1 0 0 1 212.6079 334.6805 см
0 0 мес.
-1,71 0 -2,741 -1,341 -2,741 -2,799 в
-2,741 -4,257 -1,71 -5,599 0 -5,599 в
1,71 -5,599 2,743 -4,257 2,743 -2,799 с
2,743 -1,341 1,71 0 0 0 в
-4,995 1,866 м
-2,779 1,866 л
-2,779 0,467 л
-2,741 0,467 л
-2,06 1,593 -0,837 2,1 0,466 2,1 в
3,344 2,1 5,074 -0,039 5,074 -2,799 в
5,074 -5,56 3,227 -7,697 0,565 -7,697 в
-1,185 -7,697 -2,118 -6,883 -2,604-6.28 с
-2,663 -6,28 л
-2,663 -11,897 л
-4,995 -11,897 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 230.2969 336.5467 см
0 0 мес.
2.332 0 л
2.332 -1.477 л
2.373 -1.477 л
2,878 -0,408 3,907 0,234 5,134 0,234 в
5,425 0,234 6,118 0,066 6,389 -0,012 в
6.389 -1.965 л
5,999 -1,868 5,31 -1,704 4,941 -1,704 в
2,734 -1,704 2,332 -3,669 2,332 -4,335 в
2.332 -9.331 л
0 -9,331 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 236,6729 334,5636 см
0 0 мес.
0 1.983 л
1.926 1.983 л
1.926 4.685 л
4.258 4.685 л
4.258 1.983 л
6,825 1,983 л
6,825 0 л
4.258 0 л
4,258 -4,081 л
4,258 -5.015 4,528 -5,597 5,56 -5,597 в
5,968 -5,597 6,532 -5,521 6,825 -5,307 в
6,825 -7,27 л
6,337 -7,504 5,521 -7,58 4,978 -7,58 в
2,506 -7,58 1,926 -6,472 1,926 -4,276 в
1.926 0 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 245,3239 336,5467 см
0 0 мес.
2.214 0 л
2.214 -1.497 л
2.255 -1.497 л
2,684 -0,564 3,558 0,234 5,112 0,234 в
7,62 0,234 8,514 -1,536 8,514 -3,441 в
8,514 -9,331 л
6,181 -9,331 л
6,181 -4,607 л
6,181 -3,577 6,105 -1,866 4,47 -1,866 с
2,934 -1,866 2,333 -2,994 2,333 -4,238 в
2.333 -9.331 л
0 -9,331 л
час
ж
Q
К 1 0 0 1 263.1299 332,8 149 см
0 0 мес.
-0,021 1,36 -0,915 2,215 -2,371 2,215 в
-3,752 2,215 -4,609 1,341 -4,783 0 в
час
-4,783 -1,75 м
-4,627 -3,13 -3,577 -3,965 -2,275 -3,965 с
-1,108 -3,965 -0,352 -3,421 0,234 -2,702 в
1.904 -3.965 л
0,816 -5,308 -0,565 -5,831 -2,043 -5,831 в
-4,861 -5,831 -7,116 -3,868 -7,116 -0,934 с
-7,116 2,003 -4,861 3,966 -2,043 3,966 с
0,563 3,966 2,331 2,138 2,331 -1,108 в
2.331 -1.75 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 267,6389 336,5467 см
0 0 мес.
2.334 0 л
2.334 -1.477 л
2.373 -1.477 л
2,878 -0,408 3,907 0.234 5,131 0,234 в
5,425 0,234 6,259 0,115 6,57 -0,041 в
5,667 -2,072 л
5,135 -1,977 4,84 -1,983 в
2,644 -2,02 2,334 -3,829 2,334 -4,335 в
2.334 -9.331 л
0 -9,331 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 280,4299 333,9606 см
0 0 мес.
-0,447 0,623 -1,029 0,954 -1,828 0,954 в
-2,451 0,954 -3,189 0,662 -3,189 -0,039 в
-3,189 -1,71 1,847 -0,349 1,847 -3,985 с
1,847 -6,199 -0,273 -6,977 -2,176 -6,977 с
-3,616 -6,977 -4,86 -6,608 -5,812 -5,539 с
-4,257 -4,081 л
-3,654 -4,743 -3,034 -5,227 -2,042 -5,227 с
-1,362 -5,227 -0,487 -4.899 -0,487 -4,159 в
-0,487 -2,235 -5,521 -3,751 -5,521 -0,195 с
-5,521 1,885 -3,654 2,82 -1,77 2,82 с
-0,525 2,82 0,796 2,43 1,555 1,401 в
час
ж
Q
q 1 0 0 1 286,4159 335,2444 см
0 0 мес.
0,039 0 л
0,408 0,777 1,341 1,536 2,781 1,536 в
5,287 1,536 6,181 -0,234 6,181 -2,139 в
6,181 -8,029 л
3,85 -8,029 л
3,85 -3,305 л
3,85 -2,274 3,773 -0,564 2,139 -0,564 в
0,603 -0,564 0 -1,692 0 -2,935 в
0-8,029 л
-2,331 -8,029 л
-2,331 6,667 л
0 6,667 л
час
ж
Q
295.226 336.547 2.334 -9.331 об.
296,373 341,116 м
297,23 341.116 297,891 340,513 297,891 339,715 в
297,891 338,918 297,23 338,314 296,373 338,314 в
295,517 338,314 294,896 338,977 294,896 339,715 в
294,896 340,455 295,517 341,116 296,373 341,116 в
ж
q 1 0 0 1 305.2089 334.6805 см
0 0 мес.
-1,71 0 -2,74 -1,341 -2,74 -2,799 в
-2,74 -4,257 -1,71 -5,599 0 -5,599 в
1,71 -5,599 2,743 -4,257 2,743 -2,799 с
2,743 -1,341 1,71 0 0 0 в
-4,996 1,866 м
-2,781 1,866 л
-2,781 0,467 л
-2,74 0,467 л
-2,06 1,593 -0,837 2,1 0,466 2,1 в
3,345 2,1 5,074 -0,039 5,074 -2,799 в
5.074 -5.56 3,228 -7,697 0,565 -7,697 в
-1,185 -7,697 -2,12 -6,883 -2,604 -6,28 с
-2,663 -6,28 л
-2,663 -11,897 л
-4,996 -11,897 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 191,8704 331,4874 см
0 0 мес.
-0,486 0 л
-1,768 0 -3,984 -0,098 -3,984 -1,438 в
-3,984 -2,294 -3,11 -2,662 -2,351 -2,662 с
-0,758 -2,662 0 -1,827 0 -0,525 с
час
0,136 — 2,896 м
0,077 — 2,896 л
-0,584 -3,946 -1,671 -4,413 -2,915 -4,413 с
-4,645 -4,413 -6,318 -3,46 -6,318 -1,613 с
-6,318 1,419 -2,779 1,632 -0,447 1,632 в
0,136 1,632 л
0,136 1,887 л
0,136 3,033 -0,758 3.636 -2,001 3,636 в
-2,974 3,636 -4,771 2,951 -5,393 2,367 в
-5,393 4,211 л
-4,577 4,94 -3,226 5,383 -1,751 5,383 с
2,235 5,383 2,235 2,508 2,235 1,185 в
2.235 -4.179 л
0,136 -4,179 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 225,6345 331,4874 см
0 0 мес.
-0,485 0 л
-1,769 0 -3,984 -0,098 -3,984 -1,438 в
-3,984 -2,294 -3,109 -2,662 -2,352 -2,662 с
-0,758 -2,662 0 -1,827 0 -0,525 с
час
0,137 — 2,896 м
0,077 — 2,896 л
-0,583 -3,946 -1,671 -4,413 -2,915 -4,413 с
-4,646 -4,413 -6,316 -3,46 -6,316 -1,613 с
-6,316 1,419 -2,779 1,632 -0.447 1,632 c
0,137 1,632 л
0,137 1,887 л
0,137 3,033 -0,758 3,636 -2,002 3,636 в
-2,974 3,636 -4,771 2,951 -5,394 2,367 в
-5,394 4,211 л
-4,577 4,94 -3,228 5,383 -1,749 5,383 с
2,235 5,383 2,235 2,508 2,235 1,185 в
2.235 -4.179 л
0,137 -4,179 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1130,8146 315,3375 см
0 0 мес.
-1.924 0 л
-1,924 1,983 л
0 1.983 л
0 3,305 л
0 5,89 0,583 7,582 3,48 7,582 в
3,985 7,582 4,472 7,543 4,957 7,445 в
4.802 5.463 л
4,472 5,541 4,16 5,599 3,83 5,599 в
2,527 5,599 2,332 4,704 2,332 3,675 в
2.332 1.983 л
4.491 1.983 л
4.491 0 л
2.332 0 л
2.332 -7.348 л
0-7,348 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1140.942 309.8557 см
0 0 мес.
1,712 0 2,742 1,341 2,742 2,799 в
2,742 4,257 1,712 5,599 0 5,599 в
-1,71 5,599 -2,74 4,257 -2,74 2,799 в
-2,74 1,341 -1,71 0 0 0 в
0 7,697 м
2,82 7,697 5,074 5,734 5,074 2,799 в
5,074 -0,135 2,82 -2,1 0 -2,1 в
-2,818 -2,1 -5,074 -0,135 -5,074 2,799 в
-5,074 5,734 -2,818 7,697 0 7,697 в
ж
Q
q 1 0 0 1147,7075 317,3206 см
0 0 мес.
2.332 0 л
2.332 -1.478 л
2.372 -1.478 л
2,877 -0,408 3,907 0,232 5,131 0.232 с
5,424 0,232 5,695 0,174 5,968 0,096 в
5,968 -2,157 л
5.579 -2.061 5.209 -1.983 4.84 -1.983 с
2,643 -1,983 2,332 -3,829 2,332 -4,335 в
2.332 -9.331 л
0 -9,331 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1158,7865 317,3206 см
0 0 мес.
2.527 0 л
4.549 -6.532 л
4.588 -6.532 л
6.473 0 л
9 0 л
11,022 -6,532 л
11,061 -6,532 л
13.005 0 л
15.357 0 л
12,189 -9,331 л
9,875 -9,331 л
7,66 -2,955 л
7,621 — 2,955 л
5,657 -9,331 л
3,246 -9,331 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 179,6451 309,8557 см
0 0 мес.
1,71 0 2,74 1,341 2,74 2,799 в
2,74 4,257 1,71 5.599 0 5,599 в
-1,711 5,599 -2,741 4,257 -2,741 2,799 в
-2,741 1,341 -1,711 0 0 0 в
0 7,697 м
2,819 7,697 5,072 5,734 5,072 2,799 в
5,072 -0,135 2,819 -2,1 0 -2,1 в
-2,819 -2,1 -5,074 -0,135 -5,074 2,799 в
-5,074 5,734 -2,819 7,697 0 7,697 в
ж
Q
q 1 0 0 1 186,3128 317,3206 см
0 0 мес.
2.215 0 л
2.215 -1.458 л
2,254 -1,458 л
2,663 -0,582 3,557 0,232 5,111 0,232 в
6,55 0,232 7,541 -0,331 8,027 -1,497 в
8,708 -0,312 9,7 0,232 11,099 0,232 в
13,587 0,232 14,462 -1,536 14,462 -3,772 в
14,462 -9,331 л
12,128 -9.331 л
12,128 -4,044 л
12,128 -2,877 11,779 -1,866 10,399 -1,866 в
8,941 -1,866 8,397 -3,072 8,397 -4,277 в
8,397 -9,331 л
6.064 -9.331 л
6.064 -3.772 л
6,064 -2,625 5,598 -1,866 4,47 -1,866 в
2,935 -1,866 2,332 -2,994 2,332 -4,239 в
2.332 -9.331 л
0 -9,331 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 209,4825 313,5882 см
0 0 мес.
-0,018 1,362 -0,913 2,217 -2,371 2,217 в
-3,751 2,217 -4,606 1,341 -4,781 0 в
час
-4,781 -1,749 м
-4,626 -3,13 -3,576 -3,966 -2,273 -3,966 с
-1,107 -3,966 -0,349 -3,421 0,234 -2,703 в
1.906 -3.966 л
0.818 -5,307 -0,563 -5,832 -2,041 -5,832 в
-4,86 -5,832 -7,113 -3,868 -7,113 -0,933 с
-7,113 2,001 -4,86 3,965 -2,041 3,965 с
0,565 3,965 2,334 2,137 2,334 -1,109 в
2.334 -1.749 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 213,5069 317,3206 см
0 0 мес.
2.217 0 л
2.217 -1.497 л
2.255 -1.497 л
2,682 -0,564 3,557 0,232 5,112 0,232 в
7,62 0,232 8,515 -1,536 8,515 -3,441 в
8,515 -9,331 л
6,182 -9,331 л
6,182 -4,607 л
6,182 -3,578 6,105 -1,866 4,471 -1,866 в
2,936 -1,866 2,333 -2,994 2,333 -4,239 в
2.333 -9.331 л
0 -9,331 л
час
ж
Q
К 1 0 0 1 231.0419 318.6228 см
0 0 мес.
0 -0,72 0,699 -1,439 1,301 -2,002 в
2,098 -1,575 3,166 -0,915 3,166 0,098 в
3,166 0,837 2,487 1,38 1,651 1,38 в
0,757 1,38 0 0,816 0 0 в
0,719 -4,451 м
-0,195 -4,996 -1,168 -5,619 -1,168 -6,805 с
-1,168 -8,008 -0,158 -8,884 1,009 -8,884 с
2,079 -8,884 2,836 -8,203 3,537 -7,523 в
час
6,493 -7,387 м
9,466 -10,633 л
6,454 -10,633 л
4.996 -9.058 л
3,886 -10,361 2,681 -10,983 0,931 -10,983 в
-1,499 -10,983 -3,735 -9,565 -3,735 -6,94 с
-3,735 -5,092 -2,412 -3,712 -0,759 -3,072 с
-1.635 -2,1 -2,333 -1,263 -2,333 0,098 в
-2,333 2,352 -0,468 3,479 1,612 3,479 в
3,673 3,479 5,5 2,469 5,5 0,213 в
5,5 -1,477 4,12 -2,643 2,758 -3,343 в
4.975 -5.734 л
6,511 -3,402 л
9,251 -3,402 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 247.1939 315.3375 см
0 0 мес.
-1.924 0 л
-1,924 1,983 л
0 1.983 л
0 3,305 л
0 5,89 0,584 7,582 3,48 7,582 в
3,987 7,582 4,471 7,543 4,959 7,445 в
4.801 5.463 л
4,471 5,541 4,161 5,599 3,831 5,599 в
2,528 5,599 2,334 4,704 2,334 3,675 в
2.334 1.983 л
4.491 1.983 л
4.491 0 л
2.334 0 л
2.334 -7.348 л
0-7,348 л
час
ж
Q
q 1 0 0 1 262,5309 317,3206 см
0 0 мес.
2.216 0 л
2.216 -1.458 л
2,256 -1,458 л
2,663 -0,582 3,557 0,232 5,112 0,232 в
6,551 0,232 7,543 -0,331 8,028 -1,497 в
8,709 -0,312 9,7 0,232 11,099 0,232 в
13,588 0,232 14,463 -1,536 14,463 -3,772 в
14,463 -9,331 л
12,13 -9,331 л
12,13 -4,044 л
12,13 -2,877 11,78 -1,866 10,399 -1,866 в
8,941 -1,866 8,397 -3,072 8,397 -4,277 в
8,397 -9,331 л
6.063 -9.331 л
6.063 -3.772 л
6.063 -2.625 5.599 -1.866 4.471 -1.866 c
2,937 -1,866 2,334 -2,994 2.334 -4,239 с
2.334 -9.331 л
0 -9,331 л
час
ж
Q
279.093 317.321 2.331 -9.331 об.
280,241 321,888 м
281.095 321.888 281.755 321.287 281.755 320.489 c
281.755 319.691 281.095 319.09 280.241 319.09 в
279,384 319,09 278,762 319,751 278,762 320,489 в
278.762 321.227 279.384 321.888 280.241 321.888 c
ж
283,467 322,685 2,332 -14,696 об.
ж
287.957 317.321 2.333 -9.331 об.
289,105 321,888 м
289.959 321.888 290.62 321.287 290.62 320.489 c
290,62 319,691 289,959 319,09 289,105 319,09 в
288,248 319,09 287,626 319.751 287,626 320,489 c
287.626 321.227 288.248 321.888 289.105 321.888 c
ж
q 1 0 0 1 299,3269 313,5882 см
0 0 мес.
-0,017 1,362 -0,911 2,217 -2,37 2,217 в
-3,75 2,217 -4,606 1,341 -4,779 0 в
час
-4,779 -1,749 м
-4,623 -3,13 -3,576 -3,966 -2,272 -3,966 с
-1,107 -3,966 -0,348 -3,421 0,234 -2,703 в
1.906 -3.966 л
0,817 -5,307 -0,563 -5,832 -2,04 -5,832 с
-4,857 -5,832 -7,113 -3,868 -7,113 -0,933 с
-7,113 2,001 -4,857 3,965 -2,04 3,965 в
0,565 3,965 2,334 2,137 2,334 -1,109 в
2.334 -1.749 л
час
ж
Q
К 1 0 0 1 308.5229 314,7 345 см
0 0 мес.
-0,447 0,623 -1,029 0,954 -1,826 0,954 в
-2,45 0,954 -3,188 0,661 -3,188 -0,039 в
-3,188 -1,71 1,846 -0,351 1,846 -3,985 с
1,846 -6,201 -0,272 -6,979 -2,178 -6,979 с
-3,615 -6,979 -4,86 -6,608 -5,813 -5,539 с
-4,257 -4,081 л
-3,654 -4,743 -3,032 -5,229 -2,042 -5,229 с
-1,359 -5,229 -0,485 -4,899 -0,485 -4,159 с
-0,485 -2,235 -5,521 -3,751 -5,521 -0,193 с
-5,521 1,886 -3,654 2,818 -1,769 2,818 в
-0,525 2,818 0,799 2,43 1,555 1,401 в
час
ж
Q
q 1 0 0 1 258,4869 312,1464 см
0 0 мес.
-0.484 0 л
-1,768 0 -3,982 -0,096 -3,982 -1,438 в
-3,982 -2,293 -3,108 -2,663 -2,35 -2,663 с
-0,758 -2,663 0 -1,827 0 -0,525 с
час
0,136 — 2,896 м
0,079 — 2,896 л
-0,583 -3,946 -1,67 -4,413 -2,915 -4,413 с
-4,645 -4,413 -6,316 -3,46 -6,316 -1,614 с
-6,316 1,419 -2,777 1,633 -0,446 1,633 в
0,136 1,633 л
0,136 1,886 л
0,136 3,033 -0,758 3,636 -2 3,636 в
-2,972 3,636 -4,77 2,951 -5,391 2,367 в
-5,391 4,212 л
-4,577 4,94 -3,227 5,383 -1,747 5,383 с
2,237 5,383 2,237 2,508 2,237 1,186 в
2.237 -4.179 л
0,136 -4.179 л
час
ж
Q
Q

конечный поток
эндобдж
45 0 объект
>
эндобдж
46 0 объект
> поток
application / postscript

Adobe Illustrator CC 2014 (Macintosh) 2016-03-15T14: 00: 09-04: 002016-03-15T14: 00: 09-04: 002016-03-15T14: 00: 09-04: 00xmp.did: d0c992c5-77a6 -458a-a1df-317eee0xmp.iid: d0c992c5-77a6-458a-a1df-317eee0uuid: 6D02458E94A811DCA32BA42F471D2C6Aproof: pdfuuid: 622ce5e7-91cd-8946-9ea9-d065de8e1d56xmp.did: 2fc539d0-a9a9-47f7-b4f4-9c61cdba0403uuid: 6D02458E94A811DCA32BA42F471D2C6Aproof: pdf

1FalseTrue 11.0000008.500000 Дюймы

Библиотека Adobe PDF 11.00
конечный поток
эндобдж
24 0 объект
>
эндобдж
26 0 объект
>
эндобдж
25 0 объект
>
эндобдж
51 0 объект
>
эндобдж
52 0 объект
> поток
H \ n0 HAYLJSuA «| o} fcw9
: bџn [~ K; ey *> ܯ i̚aӏG? bhm> Ňf6? ox / eO> = S7} ZKtcS ؆ Ϛ «kӼcU,; 6fME., — y ޑ wW + & jjȩKr 5
yfNZZZZ [k #; 03-2 «/ 0-uq. ㅞ OaV, ق, pf
2d>} p _ «\`]) x5 * ֨ tV8 + JgYtV8 + JgYtV8_% x
yhn1_> C__4N & U
0

.