Нейрогенный мочевой пузырь по мкб: Ошибка 404. Файл не найден

Первичный прием врача уролога

1 300 ₽

Повторный прием врача уролога

1 100 ₽

Назначение индивидуальной схемы лечения врачом — урологом (дополнительно к приему) I степени сложности

700 ₽

Назначение индивидуальной схемы лечения врачом — урологом (дополнительно к приему) II степени сложности

1 500 ₽

Внутрикавернозная инъекция

500 ₽

Промывание препуциального мешка I

200 ₽

Промывание препуциального мешка II

300 ₽

Очистка препуциального мешка с нанесением лекарственного препарата (без стоимости препарата)

400 ₽

Выведение мочи катетером

500 ₽

Цистоскопия диагностическая

3 600 ₽

Удаление инородных тел мочевого пузыря

3 600 ₽

Взятие секрета простаты

600 ₽

Инстилляция уретры, мочевого пузыря

500 ₽

Разделение синехий крайней плоти

300 ₽

Обработка промежности лекарственным препаратом (без стоимости препарата)

300 ₽

Инстилляция лекарственных средств в мочеиспускательный канал-нижний отдел уретры (1 процедура без медикаментозного обеспечения)

500 ₽

Инстилляция лекарственных средств в мочеиспускательный канал-простатический отдел уретры (1 процедура без медикаментозного обеспечения)

750 ₽

Инстилляция лекарственных средств в мочевой пузырь мужчин (1 процедура без медикаментозного обеспечения)

800 ₽

Инстилляция лекарственных средств в нижние мочевые пути у женщин (1 процедура без медикаментозного обеспечения)

600 ₽

Массаж предстательной железы (1 сеанс)

700 ₽

Катетеризация мочевого пузыря разовая у женщин

500 ₽

Катетеризация мочевого пузыря разовая у мужчин

600 ₽

Постановка постоянного катетера Фолея (без стоимости катетера)

600 ₽

Замена цистостомического дренажа (без стоимости дренажа)

1000 ₽

Промывание мочевого пузыря

500 ₽

Бужирование уретры прямым бужом у мужчины

600 ₽

Бужирование уретры кривым бужом у мужчины

900 ₽

Бужирование уретры у женщин

500 ₽

Интракавернозная терапия болезни Пейрони (курс 10 инъекций без медикаментов)

1 500 ₽

Аппликационная анестезия уретры (гель) с препаратом

500 ₽

Блокада семенного канатика

1 500 ₽

Удаление инородного тела из уретры (без стоимости анестезии)

250 ₽

Циркумцизия (обрезание крайней плоти полового члена) — 1 категория сложности

6 500 ₽

Циркумцизия (обрезание крайней плоти полового члена) – 2 категория сложности

10 500 ₽

Пластика уздечки полового члена1 категории сложности

4 500 ₽

Пластика уздечки полового члена 2 категории сложности

5 500 ₽

Операция по поводу кисты придатка яичка (иссечение кисты придатка яичка) — 1 категории сложности

10 500 ₽

Операция по поводу кисты придатка яичка (иссечение кисты придатка яичка) — 2 категории сложности

14 500 ₽

Операция по поводу кисты семенного канатика (иссечение кисты семенного канатика)

10 500 ₽

Операция по поводу кисты семенного канатика (иссечение кисты семенного канатика)

15 500 ₽

Удаление атеромы мошонки — – 1 категории сложности

6 500 ₽

Удаление атеромы мошонки — 2 категории сложности

9 500 ₽

Урофлоуметрия

1 000 ₽

ЛОД-терапия (1 процедура)

550 ₽

Комплексное обследование (перед ТЕРМЕКСОМ)                                                                                                 

1500.00р.                         

Повторное обследование (после процедуры Термекс)

600.00р.

Консультация уролога

600.00р.

Консультация уролога по страховому полису ОМС

ОАК, ОАМ (общий анализ крови и мочи) по страховому полису ОМС

Уродинамика нижних мочевых путей (УФМ)

600.00р.

Уродинамика нижних мочевых путей (УФМ) по страховому полису ОМС

УЗИ мочевого пузыря на остаточную мочу

150.00р.

УЗИ мочевого пузыря на остаточную мочу по страховому полису ОМС

Коагуляция остроконечных кондилом

1 000.00р.

Массаж предстательной железы 

550.00р.

Термотерапия предст. железы аппаратом «ТЕРМЕКС-2»

18 000.00р.

Грязелечение (1 сеанс)

250.00р.

Спермограмма

1 200.00р.

Трансректальное УЗИ простаты

750.00р.

Трансректальное УЗИ простаты по страховому полису ОМС 

Ультратон с лекарственными средствами

650.00р.

Ультратон

500.00р.

Электро-лазерное лечение аппаратом «Ярило»

650.00р.

ЛОД-терапия

850.00р.

УЗТ-терапия

600.00р.

Инстилляция мочевого пузыря /1 сеанс/ (препарат включен)

450.00р.

Повторная консультация уролога

400.00р.

Забор мазка

80.00р.

Папавериновый тест

150.00р.

Анализ секрета простаты-врач уролог

200.00р.

Анализ секрета простаты- врач лаборант

300.00р.

Цистоскопия

1500.00р.

УРО-БЦЖ 

1500.00р.

В этом исследовании наблюдались различные уродинамические профили. Чтобы проиллюстрировать поперечное сечение наблюдаемых закономерностей, сюда включены три исследования. показывает исследование CMG пациента, которое показывает нормальное исходное давление для первой 1/3 фазы наполнения, за которым следует серия подавленных сокращений детрузора с максимальным давлением детрузора 42 см H ₂ О.Давление детрузора падает до 20 см H ₂ O, когда заканчивается сократительная фаза. Первая утечка мочи у этого пациента произошла на высоте 40 см H ₂ 0, когда сфинктер расслабился при пиковом давлении и сокращение продолжалось до полного мочеиспускания. Другой уродинамический сценарий представлен в. Исходное давление пациента было нормальным в течение первых 2 минут фазы наполнения, когда давление детрузора начало устойчиво и прогрессивно повышаться без возврата к исходному уровню, пока сфинктер не расслабится и пациент не будет опорожнен под давлением 110 см H ₂ O .На протяжении большей части фазы наполнения наблюдалось высокое давление детрузора, что значительно увеличивало риск повреждения почек. Третий пациент () прошел обследование CMG, которое показало повторяющееся подавление сокращения детрузора, начиная с начала фазы наполнения, за которым последовала серия расслаблений сфинктера и небольших утечек мочи на высоте около 30 см H ₂ O, которые уменьшили наблюдаемый мочевой пузырь. емкость. Все три описанных пациента получали антихолинергические препараты. Пациенту, обследование которого было описано в.

Уродинамические исследования у пациентов с CZS.

Уродинамические исследования, показывающие три различных сценария гиперактивного мочевого пузыря, обнаруженные у пациентов с CZS, все с уродинамическими показателями высокого риска, которые, как известно, вызывают прогрессирующее повреждение мочевыделительной системы. A (случай 1): поведение мочевого пузыря вначале нормальное, но серия неограниченных сокращений детрузора повышает давление в мочевом пузыре в течение 2/3 фазы наполнения. B (случай 2): очень сильное и устойчивое подавленное сокращение детрузора и сопутствующая повышенная активность сфинктера (диссинергия детрузора-сфинктера) повышают внутрипузырное давление до 100 см H ₂ 0.Давление в точке утечки также опасно высоко (110 см H ₂ 0). C (случай 3): повторяющиеся подавленные сокращения детрузора, начинающиеся в самом начале фазы наполнения, всегда сопровождаемые утечкой, серьезно снижают емкость мочевого пузыря.

Краткое изложение уродинамических результатов для всех 22 пациентов представлено в, подтверждая среднее высокое максимальное давление детрузора и высокое давление в точке утечки. Средняя податливость мочевого пузыря и емкость мочевого пузыря были очень низкими по сравнению с общей популяцией с поправкой на возраст.Важно отметить, что все описанные результаты представляют собой уродинамические показатели высокого риска почечной недостаточности. Все пациенты с гиперактивным мочевым пузырем получали холинолитики. Пациентам также рекомендовалось запланировать чистую периодическую катетеризацию, когда их остаток после мочеиспускания постоянно превышал 20% емкости мочевого пузыря или их исходное давление детрузора поддерживалось выше 40 см H ₂ О. Всем родителям было рекомендовано наблюдать за количеством и вес подгузников менялся за день и отмечалось любое изменение цвета и / или запаха мочи пациента.

Таблица 2

Уродинамические параметры, измеренные у 22 последовательных пациентов с врожденным синдромом Зика и микроцефалией.

Способность к эффективному опорожнению является важным показателем функции нижних отделов мочеиспускания. Остаточный объем после мочеиспускания измеряли в начале исследования, сразу после катетеризации и в конце исследования, после мочеиспускания или утечки.PVR оценивался на основе процента максимальной емкости мочевого пузыря, измеренной во время CMG. Результаты представлены в. Все пациенты, кроме одного, прибыли с мокрыми подгузниками, и 18 удалось опорожнить кишечник в конце CMG. Десять аннулированы (PVR = 0). Эти пациенты получали антихолинергические препараты от гиперактивного мочевого пузыря, и родители были проинструктированы подсчитывать количество влажных подгузников в день и время между мочеиспусканием. У девяти пациентов ЛСС превышало 50% емкости мочевого пузыря в конце CMG; из них 5 также были признаны недействительными в начале экзамена.Независимо от результатов УЗИ, эти пациенты проходят дальнейшее обследование на ПМР, и в их схему лечения были включены ЦИК в сочетании с антихолинергическими препаратами для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Все пациенты будут продолжать наблюдаться в соответствии с установленным протоколом [12].

Таблица 3

Остаточное мочеиспускание, измеренное во время уродинамического исследования у 22 последовательных пациентов с врожденным синдромом Зика и микроцефалией.

18

90 от 1% до 20% от емкости мочевого пузыря

Обсуждение

Моделирование исследований предсказало огромный риск глобального распространения вируса Зика [18] [19] с потенциальным участием из более чем 65 стран и, как следствие, ошеломляющие социальные издержки.Согласно отчетам, финансовое бремя только в Латинской Америке в 2016 году составило 3,5 миллиарда долларов [20]. Примечательно, что количество беременных женщин с лабораторными доказательствами вирусной инфекции Зика и количество плодов / младенцев с врожденными дефектами, связанными с вирусом Зика, продолжает расти. В Соединенных Штатах доля плодов и младенцев с врожденными дефектами среди беременностей с подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом Зика, на любом сроке беременности более чем в 30 раз превышает базовую распространенность в годы до заражения вирусом Зика [21].Медицинское обслуживание младенцев, инфицированных вирусом Зика, на протяжении всей их жизни превысит сотни миллиардов долларов [20], если не будут предотвращены и / или смягчены связанные со здоровьем заболевания.

Пораженные области церебрального повреждения, обнаруженные в исследованиях изображений пациентов в нашей серии, были аналогичны тем, которые были обнаружены у большинства пациентов с врожденным синдромом Зика [22]. Они также затрагивали области мозга, связанные с неврологическим контролем нижних мочевыводящих путей [23]. Нейрогенный мочевой пузырь был подтвержден у всех пациентов, прошедших тестирование.Это первое опубликованное сообщение о нейрогенном мочевом пузыре как о последствиях врожденного синдрома Зика.

Нейрогенный мочевой пузырь возникает, когда повреждение нервной системы достигает центров мочеиспускания и нарушает физиологическое функционирование мочевого пузыря и мочевого сфинктера. Это ставит под угрозу физиологию и гидродинамический поток мочевыделительной системы, вызывая урологическую дисфункцию различной степени, которая влияет на функцию почек и может вызвать почечную недостаточность, если не диагностировать и не лечить должным образом [24].Уродинамические исследования стали золотым стандартом диагностики нейрогенного мочевого пузыря [14], поскольку они определяют патофизиологические факторы риска, которые приводят к повреждению верхних мочевых путей.

Стратегии лечения нейрогенного мочевого пузыря по любой причине были нацелены на защиту верхних мочевых путей, обеспечение мочевого пузыря соответствующей емкости и соответствия, которое эффективно опорожняется. Стандартная терапия включает антихолинергические препараты для контроля гиперактивного мочевого пузыря и низкой податливости мочевого пузыря, периодическую чистую катетеризацию (CIC), когда опорожнение мочевого пузыря неэффективно, и антибиотики для лечения подтвержденных инфекций мочевыводящих путей [12].И наоборот, аномальные уродинамические данные, такие как низкая емкость мочевого пузыря, низкая податливость мочевого пузыря, гиперактивность мочевого пузыря с постоянным высоким давлением детрузора во время фазы наполнения и диссинергия детрузора-сфинктера, являются хорошо известными урологическими индикаторами высокого риска, которые могут повредить верхние мочевыводящие пути. Все 22 пациента с CZS имели аномальную уродинамику. Более того, результаты уродинамических тестов у большинства испытуемых выявили урологические показатели высокого риска, которые могут привести к почечной недостаточности. Важно подчеркнуть, что даже при выявлении показателей высокого риска раннее вмешательство в неврогенный мочевой пузырь может обратить факторы риска вспять.Таким образом, в этом отчете признается заболевание органа-мишени, связанное с CZS, которое поддается лечению и обратимо, с потенциалом значительного уменьшения бремени этого заболевания у пострадавшего населения.

УЗИ брюшной полости, включая оценку почек, было частью первоначального протокола скрининга для когортных исследований вируса Зика и было нормальным для большинства пациентов. Мы узнали из опыта работы с пациентами с диагнозом миеломенингоцеле, на сегодняшний день наиболее частой причиной врожденного нейрогенного мочевого пузыря, что УЗИ почек, как ожидается, будет нормальным у новорожденных, но при наличии урологических показателей высокого риска ожидается развитие урологического ухудшения после рождения и в течение первого года жизни [25].Когда исходное давление в мочевом пузыре постоянно превышает 40 см H ₂ O во время фазы наполнения, функция верхних мочевых путей может быть нарушена [26]. Представленные здесь уродинамические паттерны подтверждают один или несколько урологических факторов риска у большинства обследованных пациентов, увеличивая их риск будущей почечной дисфункции. Среднее максимальное давление в мочевом пузыре, измеренное в этих исследованиях, было вдвое выше нормы. Кроме того, средняя емкость мочевого пузыря и комплаентность в большинстве случаев были невероятно низкими, и это также очень важные показатели нездоровья мочевыводящих путей.

Обеспокоенность вызывает то, что половина обследованных пациентов с CZS имела значительный остаточный мочеиспускание в конце CMG, даже с синергическим сфинктером и полным мочеиспусканием в подгузниках перед исследованием. УЗИ почек и мочевого пузыря в большинстве случаев были нормальными, а ПМР пока не подтверждена. Это требует дальнейшего изучения, в идеале с помощью видеоуродинамических исследований, если таковые имеются, чтобы лучше оценить, возникает ли ПМР во время повышенного давления детрузора, мочеиспускания или мочеиспускания, а также лучше оценить поведение шейки мочевого пузыря и сфинктера во время фаз наполнения и опорожнения.

Одним из ограничений нашего исследования является отсутствие контрольной группы. Идеальным контролем были бы дети от матерей, инфицированных вирусом Зика во время беременности, рожденные без микроцефалии или последствий для ЦНС. Однако, поскольку уродинамический тест является инвазивной процедурой, тестирование бессимптомных пациентов считалось неэтичным. Альтернативный подход — создание клинической контрольной группы на основе других диагнозов нейрогенного мочевого пузыря. Однако мы заметили, что урологические паттерны пациентов с вирусом Зика слишком отличаются от других пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, за которыми мы наблюдали в течение последних 25 лет [15], что делает любое сравнение нереалистичным.

CZS — это новое заболевание, поражающее несколько систем органов и вызывающее широкий спектр неврологических отклонений у пораженных детей. Нейрогенный мочевой пузырь был подтвержден у 100% пациентов, прошедших тестирование в этом исследовании. Начало лечения нейрогенного мочевого пузыря в течение первого года жизни увеличивает в три раза вероятность улучшения уродинамики у пациентов с расщелиной позвоночника, тем самым снижая риск повреждения верхних мочевых путей [15]. Справедливо полагать, что пациенты с CZS также выиграют от этого профилактического подхода.

Напротив, известно, что нелеченый врожденный нейрогенный мочевой пузырь переходит в хроническую стадию и вызывает прогрессирующее повреждение мочевыделительной системы, увеличивая заболеваемость и увеличивая стоимость лечения. Несвоевременная диагностика и лечение являются центральным фактором риска, ведущим к худшим результатам. Однако направление к специалистам осуществляется на основании наблюдаемых симптомов, и, к сожалению, урологические симптомы у новорожденных и малышей обычно не проявляются или неправильно интерпретируются. Инфекция мочевыводящих путей (ИМП), вызванная задержкой мочи и ишемией стенки мочевого пузыря из-за высокого давления в мочевом пузыре, является частым симптомом нейрогенного мочевого пузыря.Но это остается одним из самых сложных состояний для диагностики, лечения и профилактики у новорожденных. В исследуемой группе ИМП была подтверждена только у 5 из 22 обследованных пациентов. Частые ИМП также увеличивают риск нефропатии [27]. Недержание мочи (НМ) — еще один часто ассоциированный симптом, который ложится тяжелым бременем на здоровье и качество жизни пациента, что будет незамеченным в этой возрастной группе. Это в основном вызвано низкой емкостью мочевого пузыря и гиперактивным мочевым пузырем, которые были диагностированы у большинства пациентов с CZS.Точно так же мы считаем, что неспособность распознать и лечить эти состояния у пациентов с CZS может также привести к пожизненному недержанию мочи, которое является основным бременем для пациентов и их семей.

Подобно другим причинам врожденного нейрогенного мочевого пузыря, родители пациентов с CZS обременены сложной междисциплинарной клинической повесткой дня. Отсутствие урологических симптомов на этой ранней стадии противоречит стремлению родителей и врачей лечить и исследовать другие, более заметные последствия CZS.Это приводит к дорогостоящей задержке уродинамического исследования, потере наблюдения и снижению приверженности лечению.

Своевременная диагностика и проактивное лечение нейрогенного мочевого пузыря в течение первого года жизни предотвратит ИМП, недержание мочи и ухудшение функции почек [15] [28] [29] [30], но мы опасаемся, что не все пациенты в условиях CZS. Основываясь на наших результатах, мы рекомендуем профилактическое направление к урологу всем пациентам с CZS с микроцефалией и другими аномалиями центральной нервной системы.Существует очень узкое окно возможностей для профилактического и упреждающего лечения врожденного нейрогенного мочевого пузыря, но дети с CZS стареют и теряют возможность лечения. Мы надеемся, что, поделившись результатами нашего исследования и важностью упреждающего лечения, мы сможем повысить осведомленность о необходимости дальнейшего урологического обследования этих пациентов.

Выводы

Нейрогенный мочевой пузырь, излечимое заболевание, был подтвержден у 100% пациентов, прошедших тестирование в этом исследовании, большинство из которых имеют уродинамические паттерны высокого риска, которые могут вызвать повреждение почек, если их не лечить.Хотя необходимы дальнейшие исследования для понимания долгосрочного поведения болезни и терапевтического ответа на фоне врожденного синдрома Зика, упреждающее лечение нейрогенного мочевого пузыря может помочь уменьшить бремя болезни для пациентов и их семей.

Вспомогательная информация

Файл S1

Это электронная таблица Excel, содержащая данные исследований.

(XLSX)

Благодарности

Мы благодарим группу исследователей вируса Зика из IFF / FIOCRUZ, Таяне Вентура Линс Феррейра, студентку исследования в рамках гранта IC-CAPES, за помощь в сборе данных и Фернанду Каналонгу за поддержку в искусстве. дизайн.

Заявление о финансировании

Исследование финансируется за счет гранта CNPq и CAPES (Бразилия), номер процесса 440580 / 2016-1, из Национального плана по предотвращению и борьбе с ZIKA (MCTIC / FNDCT-CNPq / MEC-CAPES / MS -Decit / N ° 14/2016 — Prevenção e Combate ao vírus Zika). Люсия М. Коста Монтейро — координатор грантов. Мария Элизабет Лопес Морейра финансируется FAPERJ.

Доступность данных

Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Ссылки

3.Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IML, Horovitz DDG, Cavalcanti DP, Pessoa A, et al.
Возможная связь между вирусной инфекцией Зика и микроцефалией — Бразилия, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 65: 59–62. DOI: 10.15585 / mmwr.mm6503e2
[PubMed] [Google Scholar] 4. Martines RB, Bhatnagar J, de Oliveira Ramos AM, Davi HPF, Iglezias SD, Kanamura CT, et al.
Патология врожденного синдрома Зика в Бразилии: серия случаев. Lancet Lond Engl. 2016; 388: 898–904. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (16) 30883-2 [PubMed] [Google Scholar] 5.Расмуссен С.А., Джеймисон Д.Д., Хонейн М.А., Петерсен Л.Р. Вирус Зика и врожденные дефекты — анализ доказательств причинно-следственной связи. N Engl J Med. 2016; 374: 1981–1987. DOI: 10.1056 / NEJMsr1604338
[PubMed] [Google Scholar] 6. де Ф. В. Арагао М., ван дер Линден В., Брейнер-Лима А. М., Коэли Р. Р., Роча М. А., Собрал да Силва П. и др.
Клинические особенности и результаты нейровизуализации (КТ и МРТ) предполагаемых врожденных инфекций и микроцефалии, связанных с вирусом Зика: ретроспективное исследование серии случаев. BMJ. 2016; i1901
DOI: 10.1136 / bmj.i1901
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Горовиц DDG, да Силва Поне MV, Моура Поне S, Диас Саад Саллес TR, Bastos Boechat MC. Коллапс черепной кости у младенцев с микроцефалией, подвергшихся пренатальному заражению вирусом Зика. Неврология. 2016; 87: 118–119. DOI: 10.1212 / WNL.0000000000002814
[PubMed] [Google Scholar] 8. de Oliveira-Szejnfeld PS, Levine D, de O Melo AS, Amorim MMR, Batista AGM, Chimelli L, et al.
Врожденные аномалии головного мозга и вирус Зика: что радиолог может ожидать увидеть в пренатальном и постнатальном периоде.Радиология. 2016; 281: 203–218. DOI: 10.1148 / radiol.2016161584
[PubMed] [Google Scholar] 9. Бауэр С.Б., Остин П.Ф., Равашдех Ю.Ф., де Йонг Т.П., Франко И., Сиггард С. и др.
Рекомендации Международного общества воздержания детей по первичной диагностической оценке и последующему наблюдению при врожденной невропатической дисфункции мочевого пузыря и кишечника у детей. Neurourol Urodyn. 2012; 31: 610–614. DOI: 10.1002 / nau.22247
[PubMed] [Google Scholar] 10. Дик П., Клейн А.Дж., ван Гул Д.Д., де Йонг-де Вос ван Стенвейк CCE, де Йонг TPVM.Раннее начало терапии сохраняет функцию почек у пациентов с расщеплением позвоночника. Eur Urol. 2006; 49: 908–913. DOI: 10.1016 / j.eururo.2005.12.056
[PubMed] [Google Scholar] 11. Вильяр Дж., Исмаил Л.С., Виктора К.Г., Охума Е.О., Бертино Е., Альтман Д.Г. и др.
Международные стандарты веса, длины и окружности головы новорожденных в разбивке по гестационному возрасту и полу: перекрестное исследование новорожденных в рамках проекта INTERGROWTH-21st. Ланцет. 2014; 384: 857–868. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 60932-6 [PubMed] [Google Scholar] 14.Bauer SB, Nijman RJM, Drzewiecki BA, Sillen U, Hoebeke P. Отчет о стандартизации уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей у детей: Стандартизация уродинамических исследований у детей. Neurourol Urodyn. 2015; 34: 640–647. DOI: 10.1002 / nau.22783
[PubMed] [Google Scholar] 15. Коста Монтейро Л.М., Крус Г.О., Фонтес Ю.М., Виейра ЕТРК, Сантос EN, Араужо Г.Ф. и др.
Раннее лечение улучшает уродинамический прогноз при нейрогенной дисфункции мочеиспускания: 20-летний опыт.J Pediatr (Рио Дж). 2017; DOI: 10.1016 / j.jped.2016.11.010
[PubMed] [Google Scholar] 17. Макгуайр Э.Дж., Вудсайд-младший, Борден Т.А., Вайс Р.М. Прогностическое значение уродинамических тестов у пациентов с миелодиспластическими заболеваниями. J Urol. 1981; 126: 205–9. [PubMed] [Google Scholar] 19. Bogoch II, Brady OJ, Kraemer MUG, German M, Creatore MI, Brent S и др.
Потенциал интродукции и передачи вируса Зика в странах с ограниченными ресурсами в Африке и Азиатско-Тихоокеанском регионе: модельное исследование. Lancet Infect Dis. 2016; 16: 1237–1245.DOI: 10.1016 / S1473-3099 (16) 30270-5
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Reynolds MR, Jones AM, Petersen EE, Lee EH, Rice ME, Bingham A, et al.
Жизненно важные признаки: обновленная информация о врожденных дефектах, связанных с вирусом Зика, и оценке всех младенцев в США с врожденным контактом с вирусом Зика — США. Регистр беременности Зика, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66: 366–373. DOI: 10.15585 / mmwr.mm6613e1
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Родригес-Руис М., Сомоса I, Куррос-Мата Н. Estudio del dano renal en el paciente pediatrico con vejiga neurogena y su relacion con el patron de funcionamiento vesical y el tratamiento recibido.Actas Urolgicas Espaolas. 2016; 40: 37–42. [Google Scholar] 26. Стейнхардт Г.Ф., Гудголд Н.М., Сэмюэлс Л.Д. Влияние внутрипузырного давления на скорость клубочковой фильтрации у пациентов с миеломенингоцеле. J Urol. 1988; 140: 1293–1295. [PubMed] [Google Scholar] 29. Lehnert T, Weisser M, Till H, Rolle U. Эффекты длительного медицинского лечения в сочетании с чистой прерывистой катетеризацией у детей с нейрогенной гиперактивностью детрузора. Int Urol Nephrol. 2012; 44: 335–341. DOI: 10.1007 / s11255-011-0030-у
[PubMed] [Google Scholar]

Нейрогенный мочевой пузырь

Врожденные аномалии, такие как менингомиелоцеле и заболевания / повреждение центральной, периферической или вегетативной нервной системы, могут вызывать нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, которая при отсутствии лечения может привести к прогрессирующему повреждению почек и неблагоприятным физическим последствиям, включая пролежни и инфекции мочевыводящих путей, а также психологические и социальные последствия, связанные с недержанием мочи.Комплексная программа переподготовки мочевого пузыря, которая включает соответствующее образование, обучение, лекарства и хирургические вмешательства, может смягчить неблагоприятные последствия нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и улучшить как количество, так и качество жизни. Целями переобучения мочевого пузыря при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря являются профилактика недержания мочи, инфекций мочевыводящих путей, чрезмерного растяжения детрузора и прогрессирующего повреждения верхних мочевых путей из-за хронического чрезмерного давления на детрузор. Понимание физиологии и патофизиологии мочеиспускания необходимо для выбора подходящих фармакологических и хирургических вмешательств для достижения этих целей.Также представлены будущие перспективы возможных вариантов фармакологической, хирургической и регенеративной медицины для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

1. Общие сведения

Нормальное мочеиспускание предполагает правильное функционирование как мочевого пузыря, так и уретры. Детрузор с нормальной податливостью и физиологически компетентный сфинктер уретры необходимы для поддержания удержания мочи. Любое повышение абдоминального давления, которое по своей природе вызывает повышение давления в мочевом пузыре, обычно нейтрализуется еще большим повышением уретрального давления.

Нормальное мочеиспускание включает пассивное наполнение мочевого пузыря под низким давлением во время фазы накопления мочи, в то время как мочеиспускание требует координации сокращения детрузора с расслаблением внутреннего и внешнего мочевого сфинктера. Этот процесс мочеиспускания контролируется центральной нервной системой, которая координирует активацию симпатической и парасимпатической нервной системы с соматической нервной системой для обеспечения нормального мочеиспускания с удержанием мочи [1].

Дисфункция мочеиспускания может быть результатом любых механических или физиологических дефектов в системе мочеиспускания, которые приводят к неспособности мочевого сфинктера соответствующим образом увеличивать (или уменьшать) свое давление в ответ на повышенное давление в мочевом пузыре.Повреждение или заболевания центральной, периферической и вегетативной нервных систем могут привести к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря может осложнять множество неврологических состояний. В Соединенных Штатах нейрогенный мочевой пузырь поражает 40–90% людей с рассеянным склерозом, 37–72% людей с паркинсонизмом и 15% пациентов с инсультом [2]. Гиперрефлексия детрузора наблюдается у 50–90% людей с рассеянным склерозом, а еще у 20–30% имеется арефлексия детрузора.Более 200 000 человек имеют травмы спинного мозга, и 70–84% из них имеют хотя бы некоторую степень дисфункции мочевого пузыря [3]. Дисфункция мочевого пузыря также часто встречается при расщеплении позвоночника, которым страдает примерно 1 человек на 1000 живорождений. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может развиться у 40% детей с расщелиной позвоночника к 5 годам, и до 61% молодых людей с расщелиной позвоночника испытывают недержание мочи [4]. Менее распространенные причины нейрогенного мочевого пузыря включают сахарный диабет с вегетативной невропатией, последствия хирургии таза и синдром конского хвоста из-за патологии поясничного отдела позвоночника.

Manack et al. [3] изучили страховые и аптечные претензии почти 60 000 пациентов с нейрогенным мочевым пузырем за 4-летний период и обнаружили, что частота инфекций нижних мочевых путей составляет 29–36%, задержка мочи — 9–14%, а задержка мочи — 6–11%. частота обструкции мочевыводящих путей. Инфекции верхних мочевыводящих путей были отмечены у 1,4–2,2% когорты нейрогенного мочевого пузыря, и серьезные системные заболевания также были диагностированы в этой группе, включая сепсис у 2,6–4,7% и острую почечную недостаточность у 0,8–2%.2%. Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем в среднем посещали 16 офисов и 0,5 отделения неотложной помощи в год, примерно треть из них приводила к госпитализации.

Нейрогенный мочевой пузырь с гиперактивностью детрузора может вызывать недержание мочи, которое не только приводит к смущению, депрессии и социальной изоляции, но также может приводить к пролежням кожи, эрозиям уретры и повреждению верхних мочевых путей [5].

2. Анатомия и физиология мочевого пузыря

Прежде чем рассматривать вопросы управления мочевым пузырем, необходимо изучить основы нейроанатомии и нейрофизиологии верхних и нижних мочевых путей.Нормальное произвольное мочеиспускание включает наполнение, хранение и опорожнение мочевого пузыря [1]. Почки получают почти 25% сердечного выброса, фильтруя 180 л в день, хотя только примерно 1 л в день выводится с мочой. Этот фильтрат транспортируется по мочеточникам в мочевой пузырь. Мочеточники, длина которых составляет примерно 25–30 см, проходят через стенку мочевого пузыря наискосок в мочеточниково-пузырном соединении, образуя односторонний клапан, который предотвращает ретроградный рефлюкс мочи в почки на этапах наполнения и опорожнения мочевого пузыря.Этот механизм одностороннего клапана остается работоспособным только до тех пор, пока наклонный ход мочеточников сохраняется через стенку мочевого пузыря. Мочевой пузырь хранит мочу в системе низкого давления с нормальной емкостью 400–500 см3. Анатомически мочевой пузырь делится на детрузор (также известный как «тело» или «купол» мочевого пузыря), который состоит из гладких мышц, и основание, которое включает треугольник и шейку мочевого пузыря, которые тесно связаны с тазовым дном. На выходе из мочевого пузыря расположены два сфинктера уретры: внутренний (гладкомышечный) сфинктер в шейке мочевого пузыря и проксимальной части уретры и внешний (поперечно-полосатая мышца) сфинктер перепончатой ​​уретры.У женщин менее сложный механизм мочевого сфинктера, окружающий более короткую уретру.

Регуляция мочеиспускания включает механизмы коры, подкорки, ствола головного мозга, спинного мозга и мочевого пузыря (см. Рисунок 1). Корковые контролирующие области в лобных и поясных извилинах, а также в подкорковых областях оказывают тормозящее влияние на мочеиспускание на уровне моста и возбуждающее влияние на наружный мочевой сфинктер. Это позволяет произвольно контролировать мочеиспускание, так что обычно опорожнение мочевого пузыря может быть отложено до тех пор, пока не будут выбраны подходящее время и место для мочеиспускания.

Понтинный центр мочеиспускания (PMC, также известный как ядро ​​Баррингтона или М-область) необходим для координации мочеиспускания. Это достигается за счет того, что PMC модулирует противоположные эффекты парасимпатической и симпатической нервных систем на нижние мочевыводящие пути. На стадии опорожнения мочевого пузыря PMC посылает возбуждающее воздействие на крестцовый спинной мозг, вызывая сокращение детрузора, одновременно оказывая тормозящее влияние на грудопоясничный мозг, вызывая расслабление внутреннего мочевого сфинктера.Общий эффект заключается в эвакуации содержимого мочевого пузыря. И наоборот, во время фазы накопления мочевого пузыря ингибирование PMC вызывает подавление крестцового отдела спинного мозга, что вызывает расслабление детрузора, одновременно передавая возбуждающее воздействие на грудопоясничный мозг, вызывая сокращение внутреннего сфинктера уретры. Общий эффект заключается в том, чтобы обеспечить наполнение / хранение мочи в мочевом пузыре. Подробнее об этих механизмах будет сказано ниже.

Считается, что восходящая сенсорная информация о состоянии наполнения мочевого пузыря достигает периакведуктального серого вещества (ПАГ), где затем передается через гипоталамус и таламус в переднюю часть поясной извилины, островок и префронтальную кору.Эти области мозга подавляют PAG, который сам возбуждает PMC. Гипоталамус оказывает возбуждающее влияние на ПАГ. Когда происходит сознательное решение опорожнить кишечник, префронтальная кора головного мозга блокирует PAG, в то время как гипоталамус одновременно стимулирует PAG. Общий результат — возбуждение PMC, вызывающее мочеиспускание.

Спинальные нейроны, участвующие в регуляции мочеиспускания, расположены в спинной комиссуре, поверхностном дорсальном роге и парасимпатическом ядре.Интернейроны посылают ростральные проекции, но также служат для регулирования сегментарных спинномозговых рефлексов. Глутамат служит возбуждающим передатчиком на уровне позвоночника, в то время как глицин и -аминомасляная кислота (ГАМК) являются тормозными нейротрансмиттерами.

Три смешанных сенсорных и двигательных нерва (гипогастральный, тазовый и половой нервы) иннервируют нижние мочевыводящие пути. Поджелудочный нерв несет иннервацию симпатической вегетативной нервной системы, тазовый нерв несет иннервацию парасимпатической вегетативной нервной системы, а половой нерв несет иннервацию соматической нервной системы к нижним мочевыводящим путям.

Как показано на рисунке 1, иннервация симпатической нервной системы нижних мочевыводящих путей возникает от уровня спинного мозга T11-L2 до синапса в нижнем брыжеечном и гипогастральном сплетениях, а затем продолжается через гипогастральные нервы к -адренергическим рецепторам в шейке мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры, а также -адренорецепторы на дне мочевого пузыря. Симпатические нервные волокна также иннервируют парасимпатические ганглии в стенке детрузора и оказывают тормозящее действие на эти ганглии.Активация грудопоясничного симпатического оттока вызывает выброс норадреналина в нижних мочевыводящих путях, что приводит к расслаблению детрузора и сокращению шейки мочевого пузыря (внутреннего сфинктера).

Иннервация парасимпатической нервной системы нижних мочевых путей возникает из ядра детрузора на уровне спинного мозга S2 – S4 (см. Рисунок 1), которое проходит через тазовые нервы к холинергическим парасимпатическим нейронам в ганглиях детрузора. Ацетилхолин, высвобождаемый при активации этих нейронов, вызывает сокращение детрузора за счет активации мускариновых рецепторов M2 и M3, хотя рецепторы M1 также присутствуют в предсостоящих нервных окончаниях.Парасимпатическая иннервация в проксимальном отделе уретры вызывает высвобождение там оксида азота, что вызывает расслабление гладких мышц уретры. Активация крестцового парасимпатического оттока производит ацетилхолин и оксид азота в нижних мочевых путях, что приводит к сокращению детрузора и расслаблению проксимального отдела уретры.

Соматическая иннервация нервной системы к наружному сфинктеру уретры возникает из полового ядра (Онуфа) на уровне спинного мозга S2 – S4, которое затем проходит через половой нерв к поперечно-полосатой мышце сфинктера.Супраспинальные центры, которые обычно находятся под произвольным контролем, оказывают возбуждающее влияние на половое ядро ​​на стадии наполнения мочевого пузыря, вызывая сокращение наружного сфинктера уретры и тазового дна, чтобы помочь поддерживать удержание мочи, в то время как на стадии опорожнения мочевого пузыря это нисходящее влияние подавляется, вызывая образование уретрального и тазового дна. расслабление тазового дна, облегчающее опорожнение мочевого пузыря.

Афферентная информация о состоянии наполнения мочевого пузыря передается сенсорными волокнами в плотных субуротелиальных и мышечных сплетениях.Некоторые сенсорные волокна могут проходить через уротелий в полость мочевого пузыря, чтобы преобразовывать как физические, так и химические раздражители. Подавляющее большинство этих сенсорных афферентов представляют собой небольшие миелинизированные волокна А и немиелинизированные волокна С. Afibers реагируют на растяжение стенки мочевого пузыря и вызывают мочеиспускание, в то время как C-волокна реагируют на болезненные раздражители. Большинство афферентных волокон мочевого пузыря проходят по тазовым нервам в ганглии крестцовых задних корешков, и после передачи этих сигналов в заднем роге спинного мозга эта сенсорная информация передается рострально в область PAG, как описано ранее.

На стадии наполнения мочевого пузыря супраспинальные центры вызывают торможение мочеиспускательного центра на мосту, что приводит к усилению грудопоясничного симпатического оттока с одновременным подавлением оттока крестцовых парасимпатических путей в нижние мочевыводящие пути. Эти супраспинальные центры также производят возбуждающий отток через половой нерв, вызывая сокращение внешнего сфинктера уретры. Общий эффект в нормальной физиологии мочевого пузыря заключается в расслаблении гладких мышц детрузора, сокращении гладких мышц шейки мочевого пузыря и сокращении скелетных мышц наружного сфинктера мочевого пузыря, которые позволяют удерживать мочу под низким давлением в мочевом пузыре без утечки.

Во время фазы опорожнения мочевого пузыря ингибирующий отток супраспинальных центров к мостовидному центру мочеиспускания подавляется, что приводит к уменьшению грудного симпатического оттока с одновременным усилением оттока крестцовой парасимпатии в нижние мочевыводящие пути. Возбуждающий отток надспинальных центров через половой нерв подавляется, вызывая расслабление наружного сфинктера уретры. Общий эффект в нормальной физиологии мочевого пузыря заключается в сокращении гладких мышц детрузора, расслаблении гладких мышц шейки мочевого пузыря и расслаблении скелетных мышц внешнего сфинктера, что позволяет эвакуировать мочу, хранящуюся в мочевом пузыре.

3. Патофизиология нейрогенного мочевого пузыря

Для группировки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря использовалось множество классификаций. У каждого есть свои достоинства и клиническая полезность. Эти классификации могут быть основаны на результатах уродинамики (например, Lapides [6], Krane и Siroky [7]), нейроурологических критериях (Hald and Bradley [8], Bors and Comarr [9]) или на функции мочевого пузыря и уретры ( Международное общество воздержания [10], Wein [11]).

Популярная классификация нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, основанная на локализации неврологического поражения, может помочь в выборе фармакологического и хирургического лечения с клиническими нарушениями мочеиспускания, которые наблюдаются в результате нарушений нормальной физиологии мочеиспускания, описанных выше и показанных на Рисунке 1.В этой классификации нейрогенный мочевой пузырь возникает из (1) поражений над центром мочеиспускания моста (например, инсульт или опухоль головного мозга), образующих беспрепятственный мочевой пузырь , (2) поражений между центром мочеиспускания моста и крестцовым отделом спинного мозга (например, травма позвоночника). повреждение спинного мозга или рассеянный склероз с вовлечением шейно-грудного отдела спинного мозга) с образованием мочевого пузыря верхнего мотонейрона, (3) поражения крестцового отдела спинного мозга, которые повреждают ядро ​​детрузора, но сохраняют половое ядро, вызывая мочевой пузырь смешанного типа A, (4) поражения крестцового отдела спинного мозга которые сохраняют ядро ​​детрузора, но повреждают ядро ​​полового члена, вызывая мочевой пузырь смешанного типа B, (5) нижний мочевой пузырь мотонейрона от повреждений крестцового отдела спинного мозга или крестцового нервного корешка.

При неингибированной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря обычно снижается осознание наполненности мочевого пузыря и мочевого пузыря с низкой емкостью из-за снижения ингибирования центра мочеиспускания моста (PMC) за счет повреждения корковых и подкорковых структур. Недержание мочи может возникать при поражении головного мозга над центром мочеиспускания на мосту, особенно при двусторонних поражениях. Поскольку PMC не поврежден, нормальное противостояние тонуса детрузора и внутреннего / внешнего сфинктера сохраняется, поэтому не возникает высокого давления в мочевом пузыре, которое может привести к повреждению верхних мочевых путей.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря верхних мотонейронов характеризуется диссинергией детрузора и сфинктера (ДСД), при которой одновременные сокращения детрузора и мочевого сфинктера создают высокое давление в мочевом пузыре (до 80–90 см H ₂ O), что приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который может вызвать повреждение почек. Повреждение спинного мозга вызывает спастичность мочевого пузыря и сфинктеров, особенно если поражения выше уровня T10 (выше иннервации симпатической вегетативной нервной системы мочевого пузыря).Емкость мочевого пузыря обычно снижается из-за высокого тонуса детрузора (нейрогенная гиперактивность детрузора или гиперрефлексия детрузора). Исследования на животных показывают, что активация предсоединительных рецепторов M1 способствует высвобождению ацетилхолина, поэтому чрезмерное высвобождение этого нейромедиатора из-за поражения верхних мотонейронов может быть механизмом, с помощью которого возникает нейрогенная гиперактивность детрузора. Поскольку гипертонус мочевого пузыря вызывает гипертрофию мышцы-детрузора, нормальный косой ход мочеточника через стенку детрузора в мочеточниково-пузырном соединении нарушается, что приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу.Если давление детрузора превышает внутреннее / внешнее давление сфинктера мочевого пузыря в проксимальном отделе уретры, может возникнуть недержание мочи.

В нейрогенном мочевом пузыре смешанного типа А (более распространенный из мочевых пузырей смешанного типа) повреждение ядра детрузора приводит к вялости детрузора (также называемой арефлексией детрузора), в то время как интактное половое ядро ​​спастично, образуя гипертонический внешний мочевой сфинктер. Мочевой пузырь большой и имеет низкое давление, поэтому спастический внешний сфинктер вызывает задержку мочи.Давление детрузора низкое, поэтому повреждение верхних мочевых путей в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса не возникает, а недержание мочи встречается редко.

Нейрогенный мочевой пузырь смешанного типа B характеризуется вялым внешним мочевым сфинктером из-за поражения полового ядра, в то время как мочевой пузырь спастичен из-за расторможенного ядра детрузора. Таким образом, емкость мочевого пузыря низкая, но везикулярное давление обычно не повышается из-за небольшого сопротивления оттоку. Однако это приводит к проблемам с недержанием мочи.

В нейрогенном мочевом пузыре нижних мотонейронов крестцовые центры мочеиспускания или связанные с ними периферические нервы повреждены, хотя отток грудной симпатической нервной системы в нижние мочевыводящие пути не нарушен. Емкость мочевого пузыря большая, поскольку тонус детрузора низкий (арефлексия детрузора), а иннервация внутреннего мочевого сфинктера не нарушена. Несмотря на низкое давление детрузора, недержание мочи из-за переполнения и инфекции мочевыводящих путей не редкость.

Другой тип дисфункции мочевого пузыря был впервые описан у обитателей дома престарелых, названный гиперактивностью детрузора с нарушением сократимости мочевого пузыря (DHIC), при котором наблюдаются частые, но слабые непроизвольные сокращения детрузора, вызывающие недержание мочи, несмотря на неполное опорожнение мочевого пузыря [12] (Resnick).DHIC связан с трабекуляцией мочевого пузыря, медленной скоростью сокращения мочевого пузыря и повышенным остаточным объемом мочи после попыток мочеиспускания.

4. Невроурологическое обследование

Это обследование важно для оценки функции нижних мочевыводящих путей.

Необходимо получить полный анамнез пациента, включая предшествующие мочеполовые заболевания / операции, анамнез мочеиспускания, жалобы на мочеиспускание (дизурия, рецидивирующие инфекции, нерешительность, никтурия, недержание мочи, позывы к мочеиспусканию и / или частоту) и лекарства.Седативные / снотворные, антидепрессанты, антипсихотические, антигистаминные, холинолитические, спазмолитические, опиатные, альфа-адренергические агонисты / антагонисты и препараты, блокирующие кальциевые каналы, могут влиять на функцию мочеиспускания. В оптимальном случае дневник мочи пациента с указанием характера мочеиспускания, потребления жидкости и проблем с опорожнением может помочь в оценке пациента и формулировании рекомендаций по лечению.

Необходим медицинский осмотр с акцентом на анатомию таза и неврологическую систему. Неврологическое обследование должно включать психический статус, рефлексы, силу и ощущения (включая крестцовые дерматомы), чтобы определить, есть ли неврологические состояния, которые могут способствовать дисфункции мочеиспускания.При урологическом обследовании можно обнаружить такие механические проблемы, как увеличение простаты или выпадение мочевого пузыря, которые могут повлиять на функцию мочеиспускания. Проблемы с познанием, силой рук и координацией, контрактурами суставов, подвижностью, сексуальностью, социальной / медицинской поддержкой и другими факторами могут повлиять на тип реабилитации мочевого пузыря, который возможен для данного пациента. Для пациентов с травмой спинного мозга необходимо определить двигательный уровень поражения позвоночника, полное или неполное повреждение, тонус конечностей, ректальную чувствительность / тонус, наличие / отсутствие произвольного ректального тонуса и бульбокавернозный рефлекс.

Лабораторная оценка пациентов с нейрогенным мочевым пузырем должна включать анализ мочи, посев мочи и чувствительность, уровень азота мочевины / креатинина в сыворотке и клиренс креатинина [13]. Объем остаточной мочи после опорожнения (PVR) включает трансуретральную катетеризацию для измерения остаточного объема мочи в мочевом пузыре сразу после опорожнения для определения способности мочевого пузыря полностью опорожняться. Определение PVR всегда следует проводить после прекращения катетеризации по Фолею или до начала периодической катетеризации в рамках программы переподготовки мочевого пузыря.PVR необходимы для предотвращения чрезмерного растяжения мочевого пузыря и определения частоты катетеризации, необходимой для поддержания остаточного объема мочи ниже 400 см3. Аномальные остаточные объемы были определены как объемы более 100 см3 или более 20% от объема мочеиспускания, а объемы остаточной мочи менее 100 см3 связаны со сниженным риском развития бактериального цистита [14]. Ультразвук — это неинвазивный способ определения остаточных объемов мочи после мочеиспускания, особенно если точное измерение не требуется [15].

Тесты почечного клиренса, включая суточный клиренс креатинина в моче и несколько исследований изотопов, могут использоваться для оценки и последовательного отслеживания почечной функции у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем. Часто используемый тест измеряет скорость клубочковой фильтрации с помощью теста на короткий почечный клиренс с использованием 125 I-иоталамата [16].

Уродинамическая оценка должна быть завершена для оценки функции мочеиспускания, включая флоуметрию мочи, цистометрограмму / электромиограмму мочевого пузыря (CMG / EMG), измерение давления в точке утечки Вальсальвы (LPP) и профиль уретрального давления (UPP).Уродинамические исследования являются наиболее окончательным и объективным средством для определения аномалий в мочевом пузыре и уретре в фазе наполнения / накопления, а также в фазе мочеиспускания при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Оценка скорости потока мочи — это неинвазивный способ количественной оценки потока мочи, который определяется как объем мочи, выделяемой за единицу времени. Отток мочи зависит от силы сокращения детрузора, а также от сопротивления уретры. Нормальные кривые потока мочи имеют колоколообразную форму с быстрым подъемом до пикового потока, короткой продолжительностью пикового потока, а затем быстрым спадом потока мочи.Характер скорости потока мочи не является диагностическим, но высокая скорость потока часто наблюдается при нейрогенной гиперактивности детрузора, а низкая скорость потока может отражать слабое давление детрузора и / или обструкцию выхода мочи.

Цистометрограмма / электромиограмма мочевого пузыря использует газ или жидкость для наполнения мочевого пузыря, что позволяет оценить объем мочевого пузыря, податливость и ощущения, а также документально подтвердить наличие не подавляемой активности мочевого пузыря. Давление в мочевом пузыре контролируется во время наполнения и опорожнения с помощью трансуретрального катетера, соединенного с датчиком давления, а также часто измеряется внутрибрюшное давление.Во время обследования определяются ощущения мочевого пузыря, включая ощущение наполнения мочевого пузыря (которое обычно происходит между 100-200 куб. –500 куб. См). Нормальный объем мочевого пузыря обычно составляет 300–600 куб. Электромиография сфинктера с использованием поверхностных или игольчатых электродов выполняется одновременно, чтобы определить, скоординировано ли мочеиспускание или нет (то есть присутствует ли диссинергия детрузорного сфинктера).

Давление в точке утечки мочевого пузыря — это максимальное давление детрузора, измеренное во время пассивного наполнения до того, как произойдет утечка мочи. Устойчивое высокое давление детрузора может возникать в нейрогенных мочевых пузырях с плохой податливостью, а давление в точке утечки более 40 см H ₂ O подвергает верхние мочевые пути повышенному риску повреждения [17].

Профиль уретрального давления (UPP) — это мера сопротивления оттоку внутри уретры. Было описано несколько методов, но чаще всего это измеряется путем регистрации давления по длине уретры во время медленного извлечения заполненного водой уретрального катетера, соединенного с датчиком давления.UPP чаще всего выполняется после цистометрии, и, таким образом, сравнение пикового уретрального давления с давлениями, измеренными в детрузоре во время цистометрограммы, может предоставить клинически полезную информацию о потенциале опорожнения мочевого пузыря. UPP имеет несколько клинических применений, включая диагностику стрессового недержания мочи, нестабильности уретры и дивертикулов уретры, но его полезность для диагностики и лечения нейрогенного мочевого пузыря менее очевидна [18].

5. Нейрогенное лечение мочевого пузыря

Лечение нейрогенных состояний мочевого пузыря требует обучения пациентов и может включать такие вмешательства, как своевременное мочеиспускание, ручное сцеживание, прием лекарств, периодическая катетеризация, постоянный мочевой катетер и хирургические процедуры на мочевом пузыре и / или уретре.

5.1. Нефармакологические вмешательства

5.1.1. Переподготовка мочевого пузыря и режим инфузии

Цели лечения нейрогенного мочевого пузыря заключаются в (1) достижении / поддержании удержания мочи во избежание психологических и физических (например, мацерации кожи и пролежней) последствий недержания, (2) предотвращения развития высокого давления. детрузора, который может привести к повреждению верхних мочевых путей, (3) минимизировать риск симптоматических инфекций мочевыводящих путей и (4) предотвратить чрезмерное растяжение мочевого пузыря.

Введение инфузионного режима является важным начальным вмешательством в ведение пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, которым требуется периодическая катетеризация как часть лечения нейрогенного мочевого пузыря, а также может помочь пациентам с несдерживаемой нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. График жидкости позволяет предсказуемую степень наполнения мочевого пузыря без чрезмерного растяжения детрузора. Повторяющееся чрезмерное растяжение детрузора может привести к необратимому повреждению мышц, в результате чего мочевой пузырь большой емкости станет вялым (т.е.э., миогенный пузырь). Это особенно важно, если нейрогенная дисфункция мочевого пузыря является потенциально временной клинической ситуацией (например, задержка мочи после синдрома конского хвоста из-за грыжи поясничного диска).

Рекомендуемый график жидкости — 400 мл во время еды; 200 куб. См в 10:00, 14:00 и 16:00; а затем только глотки жидкости после ужина (всего 1800 куб. см в день). Принимая во внимание незначительную потерю жидкости с дыханием и потоотделением, этот режим приема жидкости ограничивает образование мочи примерно 1600 куб. См в день.Если катетеризация мочи будет проводиться каждые 6 часов, объем катетеризации будет составлять примерно 400 см3 каждый. Это предотвращает чрезмерное растяжение мочевого пузыря, а катетеризация должна проводиться достаточно часто, чтобы оптимально поддерживать объем мочевого пузыря на уровне 400–500 см3. Если нейрогенное лечение мочевого пузыря состоит из постоянного катетера Фолея или надлобкового катетера, тогда потребление жидкости должно быть обильным. Наличие катетера в мочевом пузыре приводит к бактериальной колонизации там, что приводит к образованию биопленки на кончике катетера [19].Бактерии, продуцирующие уреазу, в мочевом пузыре повышают pH мочи, в результате чего в моче образуются кристаллы фосфата кальция и магния, которые вызывают инкрустацию катетера и потенциально обструкцию [20]. Обструкция катетера связана с повышенным риском инфекций мочевыводящих путей, как и низкий диурез [21]. Увеличение содержания цитрата с пищей во фруктовых соках по крайней мере до 11 г в день для поддержания pH мочи 8 в сочетании с увеличением потребления жидкости для снижения концентрации кальция и магния в моче [22] может предотвратить образование инкрустации катетера, особенно если общее количество жидкости в день составляет не менее 3 литров на человека. день [20].

Индивидуальное обучение пациентов в отношении лечения их нейрогенного мочевого пузыря посредством специализированного ухода важно для достижения успешного лечения нейрогенного мочевого пузыря. Медсестры могут контролировать соблюдение пациентом режима приема жидкости и обучать пациентов, как выполнять заданные по времени мочеиспускания, а также мануальным методам, включая самокатетеризацию, технику Креде (ручное давление на надлобковую область для увеличения везикулярного давления для содействия опорожнению мочевого пузыря), постукивание (над надлобковой областью, чтобы запускают сокращение детрузора в гиперрефлексическом мочевом пузыре) и / или маневр Вальсальвы (который увеличивает везикулярное давление и может также вызвать сокращение детрузора).

Использование прокладок при недержании мочи или внешних устройств для сбора мочи, таких как презервативы (Техас), в качестве единственного вмешательства для длительного лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, редко бывает целесообразным. Использование впитывающих прокладок при недержании может привести к мацерации и разрушению кожи и примерно в 4 раза повысить риск инфекций мочевыводящих путей [23]. Это может быть смягчено частой сменой подушечек. Катетеры-презервативы подходят для мужчин с недержанием мочи без задержки мочи и значительными функциональными нарушениями [24].Например, мужчина с незажатым мочевым пузырем и тяжелым гемипарезом после инсульта может быть подходящим кандидатом на установку катетера презерватива для лечения недержания мочи. Катетеры-презервативы более удобны и реже вызывают бактериурию, чем постоянные уретральные катетеры [25]. Хотя разрушение кожи происходит часто, другие осложнения, такие как дивертикулы уретры и ишемия полового члена, встречаются редко [26].

Чистая прерывистая катетеризация является предпочтительным методом лечения мочевого пузыря у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря с частичной или полной задержкой мочи.Регулярное опорожнение мочевого пузыря снижает внутрипузырное давление в мочевом пузыре и улучшает кровообращение в стенке мочевого пузыря, делая слизистую оболочку мочевого пузыря более устойчивой к инфекционным бактериям [27]. Периодическая катетеризация улучшает самопомощь и независимость, а также снижает барьеры для сексуальной близости по сравнению с использованием постоянного катетера. Если пациент с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря имеет некоторую способность к произвольному мочеиспусканию, то попытки мочеиспускания предпринимаются каждые 3 часа в бодрствующем состоянии, включая попытки периодической катетеризации непосредственно перед этим.Если попытки опорожнения мочевого пузыря позволяют пациенту достаточно опорожнить мочевой пузырь, так что остаточный объем мочи в мочевом пузыре постоянно составляет менее 100 см3, то катетеризацию можно прекратить. Объем остаточной мочи менее 100 см3 снижает риск развития бактериального цистита [14].

Наконечник катетера, используемого для периодической катетеризации, может быть прямым или изогнутым (называемый наконечником Coudé). Доступна закрытая система периодической катетеризации, которая предназначена для снижения риска бактериального заражения мочевого пузыря во время введения, поскольку катетер никогда не вступает в прямой контакт с руками пользователя для введения.Medicare и Medicaid покроют эти закрытые катетерные системы с помощью вводных подсказок для лиц с ослабленным иммунитетом, нуждающихся в периодической самокатетеризации, жителей домов престарелых, страдающих задокументированным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, беременных женщин с травмой спинного мозга с нейрогенным мочевым пузырем и / или имеющих двух или двух человек. больше инфекций мочевыводящих путей в год при чистой периодической катетеризации.

Наиболее частым осложнением периодической катетеризации является инфекция мочевыводящих путей.Исследования показывают, что у пациентов с повреждениями спинного мозга частота бактерий в мочевом пузыре составляет 1–3% на катетеризацию и что на 100 дней периодической катетеризации происходит 1–4 эпизода бактериурии. Обзор Wyndaele рисков прерывистой катетеризации указывает на 11% -ную распространенность бессимптомных инфекций мочевыводящих путей и 53% -ную распространенность симптоматической бактериурии, о которой сообщалось в различных сериях [28]. Использование профилактических антибиотиков для периодической катетеризации вызывает споры, но использование низких доз сульфаметоксазола или нитрофурантоина в ночное время может снизить риск симптоматического бактериального цистита, не способствуя развитию устойчивых к лекарствам бактерий.Простатит может развиться примерно у трети мужчин, выполняющих периодическую катетеризацию, но эпидидимит и уретрит встречаются редко. Травма катетера является обычным явлением, но обычно не вызывает длительного повреждения, хотя распространенность стриктур уретры и ложных ходов увеличивается с увеличением продолжительности использования периодической катетеризации. Редкие осложнения периодической катетеризации включают образование камней в мочевом пузыре, потерю катетера в мочевом пузыре, перфорацию мочевого пузыря, некроз мочевого пузыря и рак мочевого пузыря.

Постоянное размещение катетера Фолея для нейрогенного управления мочевым пузырем является вариантом лечения неконтролируемого недержания мочи или задержки мочи, когда периодическая катетеризация нецелесообразна. По оценкам, около 4 миллионов американцев в год проходят постоянную установку мочевого катетера, в том числе до четверти пациентов в учреждениях неотложной помощи и 5–10% пациентов в учреждениях длительного ухода в течение более года [29, 30]. Продолжительность использования катетера в домашних условиях может быть довольно продолжительной, в среднем 3-4 года, а некоторые люди могут использовать их более 20 лет [31].Например, пациенты с миеломенингоцеле могут иметь нарушение двигательной и / или интеллектуальной функции, что делает невозможной самоочищающуюся периодическую катетеризацию, поэтому постоянные мочевые катетеры могут позволить им сохранять независимость. Одно исследование отметило, что 12% их когорты миеломенингоцеле использовали постоянный катетер для длительного лечения мочевого пузыря [32, 33]. В условиях долгосрочной установки постоянного мочевого катетера следует избегать антимикробной профилактики для предотвращения инфекции мочевыводящих путей, поскольку это приведет к развитию устойчивых к лекарствам бактериальных организмов, колонизирующих мочевой пузырь.Вместо этого, как обсуждалось ранее, пациенты с постоянными катетерами Фолея должны поддерживать высокое (> 3 л / день) потребление ротовой жидкости, чтобы колонизированные бактерии вымывались из мочевого пузыря, и катетер следует менять ежемесячно. Другие осложнения постоянных катетеров включают кровотечение, травмы уретры или мочевого пузыря, осадок / камни в мочевом пузыре, неисправность катетера (включая непроходимость), перфорацию мочевого пузыря, прямокишечно-пузырный свищ и рак мочевого пузыря [29, 34–36]. Для пациентов мужского пола многие эксперты рекомендуют использовать мочевой катетер наименьшего диаметра и прикрепить его к нижней части брюшной стенки под низким натяжением, чтобы минимизировать риск эрозий уретры [37].

Надлобковые катетеры имеют некоторые преимущества перед уретральными катетерами, включая устранение риска эрозии уретры. Надлобковые катетеры обычно легче контролировать с точки зрения гигиены и замены катетера, у них меньше шансов перегиба катетера, они легко обратимы и могут меньше мешать самооценке и сексуальной близости, чем при использовании катетеров Фолея при длительном использовании. срок управления мочевым пузырем. Однако существуют значительные хирургические риски при установке надлобкового катетера.Ретроспективное исследование 219 пациентов показало, что частота хирургических осложнений составляет 10% (смертность 1,8%), а частота осложнений в течение 30 дней — 19% [38]. Эти высокие показатели осложнений, вероятно, отражают сопутствующие соматические заболевания в данной популяции пациентов. Помимо ожидаемого повышенного риска инфекций мочевыводящих путей (21%) при долгосрочном наблюдении, у четверти когорты наблюдалась обструкция катетера, а менее частые осложнения включали инфекцию / грануляцию / кровотечение в месте выхода, спазмы мочевого пузыря и технические трудности с катетером.Несмотря на это, 71% этой когорты ранее имели неудовлетворительный опыт использования катетеров Фолея до того, как выбрали надлобковый катетер, и почти 90% предпочли свой надлобковый катетер уретральному катетеру. Камни в мочевом пузыре встречаются у 65% пациентов с надлобковыми катетерами по сравнению с 30% пациентов, выполняющих периодическую катетеризацию [39]. Имеются редкие сообщения о раке мочевого пузыря, хотя риск, связанный с использованием уретральных катетеров, составляет менее половины [36]. Надлобковые катетеры также следует регулярно менять, и некоторые эксперты [40] рекомендуют менять катетер в среднем для каждого пациента (от одной до нескольких недель).

5.2. Фармакологические вмешательства

Существует множество различных классов лекарств, которые используются для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в рамках комплексной программы лечения мочевого пузыря.

5.2.1. Трициклические антидепрессанты

Хотя изначально они были разработаны для лечения депрессии, их значительный профиль побочных эффектов сделал их препаратами второй линии для этого показания. Существуют серьезные побочные эффекты трициклических антидепрессантов, включая седативный эффект, ортостаз и блокаду сердечной проводимости; Эти препараты следует особенно осторожно применять у пожилых людей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.Трициклики не следует применять при беременности. Антихолинергические побочные эффекты этого класса лекарств использовались для снижения тонуса детрузора мочевого пузыря при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря как не по назначению (показания, не одобренные FDA).

Имипрамин не только снижает тонус мочевого пузыря за счет сильных антихолинергических и спазмолитических свойств, но также повышает тонус внутреннего сфинктера мочевого пузыря за счет эффекта агониста адренорецепторов, что еще больше способствует накоплению мочи. Кроме того, имипрамин оказывает местноанестезирующее действие на слизистую мочевого пузыря, что может дополнительно снизить сократимость мочевого пузыря за счет механизмов спинномозгового рефлекса.Таким образом, имипрамин может быть полезен для уменьшения позывов к мочеиспусканию и уменьшения частоты при несдерживаемой дисфункции мочевого пузыря. Амитриптилин обладает (относительно) меньшим антихолинергическим действием, чем имипрамин, но он также эффективен для снижения тонуса детрузора. Амитриптилин обладает сильными седативными свойствами, а также может быть полезен при лечении невропатической боли и бессонницы.

5.2.2. Антихолинергические (антимускариновые) препараты

Этот класс препаратов снижает рефлекторную (непроизвольную) активность детрузора путем блокирования холинергической передачи мускариновых рецепторов и является вариантом первой линии для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора (НДО).Хотя доступные антихолинергические агенты обладают сходной эффективностью, эти лекарства различаются по побочным эффектам и переносимости в зависимости от их селективности к мускариновым рецепторам и скорости распределения лекарства. Антихолинергические препараты, которые связывают мускариновые рецепторы M1, M2 и M3 (неселективно), имеют больше побочных эффектов, чем более новые агенты, которые более селективны в отношении рецепторов M2 и / или M3. Лекарственные препараты с замедленным высвобождением также улучшают переносимость антимускариновых лекарств за счет снижения пиковых концентраций лекарственного средства в сыворотке.

Неселективные антихолинергические препараты, связывающие рецепторы M1, могут вызывать нарушения памяти и когнитивных функций. Агенты, связывающие рецепторы M2, могут вызывать удлинение интервала QT, вызывая тахикардию и аритмию. Антихолинергические препараты, связывающие рецепторы M3, могут вызывать нечеткость зрения, ксеростомию и запор.

Неселективные холинолитики включают оксибутинин, толтеродин и хлорид троспиума. Оксибутинин, который был первым лекарством, одобренным для лечения гиперактивности детрузора мочевого пузыря, доступен в виде пероральных препаратов с немедленным и замедленным высвобождением, а также в виде гелей для трансдермального и местного применения.Толтеродин также входит в состав пероральных препаратов с немедленным и замедленным высвобождением и может вызывать меньше ксеростомии и когнитивных побочных эффектов, чем оксибутинин. Trospium также доступен в виде пероральных препаратов с немедленным и замедленным высвобождением. Поскольку троспиум не проникает через гематоэнцефалический барьер, когнитивные побочные эффекты уменьшаются, и у него может быть меньше межлекарственных взаимодействий по сравнению с другими неселективными антихолинергическими агентами.

Антихолинергические препараты, которые более селективны в отношении рецепторов M2 и M3, имеют меньше когнитивных побочных эффектов, чем неселективные агенты.Солифенацин и дарифенацин более селективны в отношении рецепторов M3, поэтому эти агенты могут быть более безопасными для использования у людей с сердечными заболеваниями, но могут иметь тенденцию вызывать больше запоров, чем неселективные антихолинергические препараты (рекомендуется избегать у пациентов с уже существующими проблемами запора). Дозировку дарифенацина не нужно корректировать с учетом почечной недостаточности. Фезотеродин — конкурентный мускариновый антагонист, который, по-видимому, не вызывает удлинения интервала QT или когнитивных нарушений. Имидафенацин — это селективный антихолинергический препарат, который в настоящее время проходит клинические испытания в США, но доступен в Японии.

Троспиум или фезотеродин могут быть лучшими терапевтическими вариантами для пациентов с нарушением функции печени, поскольку они не обрабатываются системой CYP3a4, в то время как дарифенацин следует избегать у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Если симптомы гиперактивности мочевого пузыря сохраняются, несмотря на максимальную дозу антихолинергического средства в течение месяца без значительных побочных эффектов, то добавление трициклического средства может обеспечить синергетический эффект в снижении тонуса детрузора.

Manack et al.[3] обнаружили, что 63% людей с диагнозом нейрогенный мочевой пузырь принимали одно холинолитическое лекарство, а еще 9% — больше одного. В течение одного года 38% пациентов с нейрогенным мочевым пузырем прекратили прием антихолинергических препаратов и не возобновили лечение, в то время как более 80% пациентов прервали лечение этими препаратами. В течение одного года исследования 33,3% (15 415) когорты нейрогенного мочевого пузыря потребовались госпитализации, 23,4% (10 819) были госпитализированы в отделения неотложной помощи и 14,4% (6 646) проживали в домах престарелых.У более 21% госпитализированных пациентов в их когорте были диагностированы инфекции нижних мочевыводящих путей, и примерно 8% были госпитализированы с сепсисом / сепсисом. Из одной трети госпитализированных пациентов с нейрогенными заболеваниями у 5,6% была диагностирована задержка мочи, а у 5,4% — обструктивные уропатии.

Пропиверин — это лекарство с антимускариновыми свойствами и антагонистическими свойствами кальция, доступное в Европе и Японии. Сообщается, что у него мало побочных реакций (в основном сухость во рту и помутнение зрения).Хотя в основном он используется для лечения гиперактивного мочевого пузыря, он использовался у пациентов с травмой спинного мозга, где он увеличивал емкость мочевого пузыря более чем на 100 см3 и улучшал эластичность мочевого пузыря [41]. Однако остаточный объем мочи увеличился с 50 до 87 см в группе пропиверина.

5.2.3. Холинергические агонисты

Урехолин — синтетический мускариновый агонист без значительных никотиновых эффектов. Его можно использовать для стимулирования сокращения детрузора при смешанных поражениях двигательных нейронов типа А.Урехолин вводят примерно за час до еды и перед сном в рамках программы тренировки мочевого пузыря, в которой попытки мочеиспускания и часто мануальные методы (Вальсальва или Креде) выполняются перед запланированными попытками периодической катетеризации каждые 6 часов. Как холинергический агонист, урехолин может вызывать побочные эффекты, включая гипотензию, брадикардию, бронхоспазм, тошноту / рвоту, спазмы в животе и диарею. Его следует с осторожностью применять людям с астмой, хронической обструктивной болезнью легких, гипертиреозом, язвенной болезнью, кишечной непроходимостью, обструкцией мочевыводящих путей, ишемической болезнью сердца (особенно при блокаде проводимости) или паркинсонизмом.

5.2.4. Альфа-2 адренергические агонисты

Этот класс лекарств может использоваться при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, когда внутренний мочевой сфинктер спастичен, что происходит при диссинергии детрузорного сфинктера при дисфункции мочевого пузыря верхних мотонейронов. Агонисты альфа-2 адренорецепторов вызывают пресинаптическое снижение высвобождения норэпинефрина в центральных и периферических адренергических терминалах. Поскольку внутренний мочевой сфинктер имеет альфа-адренергическую иннервацию (см. Рисунок 1), эти агенты могут усиливать опорожнение мочевого пузыря за счет снижения тонуса шейки мочевого пузыря.

Альфа-2-адренергические агонисты редко являются единственным лекарством, используемым для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, поскольку гиперрефлексия детрузора должна быть устранена для предотвращения повреждения верхних мочевых путей. Даже в условиях полного или почти полного опорожнения мочевого пузыря стойкое повышение давления детрузора может вызвать прогрессирующее повреждение почек из-за гидронефроза.

Клонидин и тизанидин являются агонистами альфа-2, которые используются для снижения сопротивления оттоку мочевого пузыря. Эти агенты также могут быть использованы в клинической практике для уменьшения боли и тонуса скелетных мышц, что потенциально может вызывать полезные побочные эффекты при лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у пациентов с травмой спинного мозга.Тизанидин применяют внутрь. Клонидин доступен в пероральной и трансдермальной формах, и интратекальное введение этого препарата также изучалось в качестве потенциального метода лечения рефрактерной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Общие побочные эффекты этих препаратов включают усталость, головокружение, дурноту, сухость во рту и запоры. Сердечные аритмии и депрессия — редкие, но серьезные побочные эффекты.

5.2.5. Адренергические антагонисты альфа-1

Адренергические антагонисты альфа-1, такие как дибензилин, теразозин, тамсулозин, альфузозин и доксазозин, вызывают периферическую постсинаптическую блокаду альфа-адренорецепторов в шейке мочевого пузыря и в проксимальном отделе уретры, снижая сопротивление оттоку мочи.Их сосудорасширяющее действие на гладкие мышцы артерий приводит к снижению артериального давления. Профили побочных эффектов лекарственных средств-антагонистов альфа-1 аналогичны профилям побочных эффектов агонистов альфа-2-адренорецепторов, как указано выше.

5.2.6. Бензодиазепины

Считается, что бензодиазепины, такие как диазепам, проявляют свои клинические эффекты, связываясь в определенном месте на рецепторе ГАМК-А, чтобы усилить эффекты ингибирующего нейромедиатора ГАМК (гамма-аминомасляная кислота). Бензодиазепины связываются в спинномозговом и надспинальном отделах, снижая тонус скелетных мышц, включая внешний мочевой сфинктер.Таким образом, диазепам использовался в клинической практике для лечения спастичности внешнего сфинктера от верхнего двигательного нейрона или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря смешанного типа А. Результирующее снижение сопротивления выходу из мочевого пузыря может позволить более полное опорожнение мочевого пузыря.

Побочные эффекты бензодиазепинов включают седативный эффект, делирий, угнетение дыхания, мышечную слабость, запор и помутнение зрения. Бензодиазепены также могут вызывать физическую и психологическую зависимость.

5.2.7. Агонисты ГАМК-В

Баклофен является наиболее часто используемым лекарством этого класса в клинической практике, и считается, что он оказывает свое клиническое действие за счет модуляции рецепторов ГАМК-В на спинальном и надспинальном уровнях для снижения тонуса скелетных мышц.Таким образом, как и бензодиазепины, баклофен можно использовать для лечения спастичности наружного мочевого сфинктера при нейрогенных состояниях мочевого пузыря. Баклофен имеет клиническое преимущество перед бензодиазепинами в этом отношении, поскольку он, по-видимому, не вызывает какой-либо тенденции к психологической зависимости.

Баклофен также можно вводить интратекально при условиях рефрактерной спастичности, особенно когда пероральные антиспастические агенты вызывают чрезмерный седативный эффект или другие непереносимые побочные эффекты.

5.2.8. Ботулинический токсин

Ботулинический токсин блокирует пресинаптическое слияние везикул нервно-мышечного соединения, что предотвращает высвобождение ацетилхолина и, таким образом, блокирует передачу сигнала через нервно-мышечное соединение [5]. Он также действует на сенсорные афферентные нейроны и предотвращает возбуждающее действие фактора роста нервов (NGF) на функцию мочевого пузыря, что может способствовать его положительным клиническим эффектам при лечении нейрогенного мочевого пузыря. Инъекция ботулинического токсина А в детрузор мочевого пузыря или наружный мочевой сфинктер вызывает дозозависимое ослабление тех мышц, которые имеют высокую концентрацию холинергических нервных окончаний (см. Рисунок 1).Инъекции ботулинического токсина А могут обеспечить длительное улучшение нейрогенной гиперактивности детрузора, недержания мочи и качества жизни у лиц с травмой спинного мозга. Поскольку страховое покрытие ботулинического токсина по этим урологическим показаниям часто ограничено, этот способ вмешательства следует использовать для лиц, у которых пероральные и трансдермальные испытания лекарств не увенчались успехом.

Dykstra et al. [42] впервые сообщили об использовании ботулотоксина для успешного лечения симптомов мочеиспускания путем инъекции наружного мочевого сфинктера спинного мозга пациентам с диссинергией детрузорного сфинктера.Десятилетием позже была описана инъекция ботулинического токсина А в мышцу детрузора мочевого пузыря для лечения нейрогенного недержания мочи [43]. Инъекция ботулинического токсина А в детрузорную и субуротелиальную области тела мочевого пузыря может оказывать положительное воздействие на срок до девяти месяцев, хотя до 70% пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора могут нуждаться в катетеризации после инъекций ботулинического токсина из-за задержки мочи. Побочные эффекты инъекций ботулинического токсина незначительны, с риском развития антител к токсину <1% [44] и примерно 1% случаев временной отдаленной мышечной слабости [45].Примерно 10% пациентов не получают желаемого клинического эффекта от инъекций ботулотоксина.

Большое ретроспективное исследование 200 пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, получавших инъекции ботулотоксина детрузора, продемонстрировало увеличение> 50% среднего объема мочевого пузыря до первого рефлекторного сокращения детрузора и максимальной цистометрической емкости с пропорциональным снижением максимального давления детрузора. Эти преимущества продолжаются более 6 месяцев и могут быть более рентабельными, чем операция по увеличению мочевого пузыря в течение 5-летнего периода, если предположить, что частота ранних и поздних осложнений этой операции составляет 40%, а эффект ботулинического токсина длился не менее 5 месяцев [46]. .

В случаях, когда нейрогенная дисфункция мочевого пузыря резистентна к этим лекарствам, разрабатываются несколько новых фармакологических вариантов, включая внутривенные, внутрипузырные и интратекальные средства.

5.2.9. Опиоиды

Агонисты классических рецепторов, и опиоидных рецепторов, такие как морфин, препятствуют мочеиспусканию, в то время как антагонисты этих рецепторов, такие как налоксон, стимулируют мочеиспускание. Интратекальное введение агонистов β-рецепторов подавляет сокращения детрузора, в то время как агонисты β-рецепторов, вводимые внутривенно, уменьшают диссинергию детрузорного сфинктера в экспериментальных исследованиях на животных с повреждением спинного мозга [47].

Ноцицептин (орфанин FQ) представляет собой эндогенный нейропептид, который связывается с рецептором ноцицепции (NOP). Он подавляет рефлекс мочеиспускания при нейрогенном недержании мочи, но не у здоровых людей, и было продемонстрировано, что внутрипузырное введение этого соединения улучшает функцию мочевого пузыря у лиц с травмой спинного мозга [48].

5.2.10. Ваниллоиды

Внутрипузырное введение ваниллоидных растворов, таких как капсаицин или резинифератоксин (RTX), снижает гиперактивность детрузора путем избирательной десенсибилизации немиелинизированных С-волокон сенсорных нервов, которые передают уротелиальную боль и температурные ощущения.В высоких концентрациях эти препараты подавляют ответы С-волокон на стимуляцию в течение длительных периодов времени. Повышенная экспрессия транзиторных рецепторов потенциального катионного канала подсемейства V члена 1 (TRPV1) ваниллоидных рецепторов в уротелиальных клетках и С-волокнах происходит после повреждения спинного мозга, и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что активация этих рецепторов может быть вовлечена в результирующую гиперактивность детрузора. Затем внутрипузырное введение капсаицина или RTX могло бы служить для уменьшения гиперрефлексии детрузора из-за поражений спинного мозга.

Клинические исследования подтвердили, что внутрипузырные ваниллоидные растворы действительно улучшают нейрогенную гиперактивность детрузора, связанную с повреждением спинного мозга или рассеянным склерозом, включая двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, демонстрирующее, что внутрипузырный капсаицин значительно ингибирует гиперактивность детрузора, ассоциированную со спинным мозгом [49]. Однако внутрипузырный капсаицин может вызвать временное обострение симптомов мочевого пузыря, чего не бывает при внутрипузырном приеме RTX.Одно небольшое исследование внутрипузырного RTX при нейрогенной гиперактивности детрузора обнаружило разрешение или улучшение недержания мочи у 75% пациентов с такими урологическими улучшениями, которые сохранялись в течение как минимум года у 58% [50]. RTX также можно вводить интратекально для лечения гиперактивности детрузора.

Клиническому применению ваниллоидов препятствует их острота и нестабильность ваниллоидных растворов. Чтобы избежать этих проблем, разрабатываются пероральные антагонисты TRPV1 (например, GRC 6211), и в исследованиях повреждений спинного мозга на животных эти препараты снижают высокое внутрипузырное давление и рефлекторные сокращения мочевого пузыря [51].

5.2.11. Фактор роста нервов

Показано, что фактор роста мочевых нервов (NGF) повышается при нейрогенной гиперактивности детрузора (Jacobs). Этот нейротрофический фактор вызывает изменения возбудимости афферентов мочевого пузыря, а секвестрация NGF улучшает рефлекторную активность мочевого пузыря на животных моделях [52]. Разрабатываются соединения для секвестрации NGF для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора.

5.2.12. Агонисты оксида азота

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что нейроны, окрашивающие синтазу оксида азота, присутствуют в высокой плотности в сфинктерах уретры человека, при этом активация этого механизма приводит к снижению уретрального давления [53].Теоретически, поскольку сфинктер уретры имеет отличное кровоснабжение, пероральные или сублингвальные нитраты (в настоящее время используются для лечения стенокардии) могут использоваться для снижения давления внешнего сфинктера у пациентов с диссинергией детрузорного сфинктера. Окись углерода также расслабляет гладкую мускулатуру уретры, а ферменты, синтезирующие окись углерода (гемеоксигеназа-2), сосуществуют с ферментами синтазы оксида азота в нейронах, снабжающих внешний сфинктер [54], поэтому этот физиологический механизм предлагает еще один путь для разработки лекарств в будущем.

6. Хирургические вмешательства при нейрогенном мочевом пузыре

Когда нефармакологические и фармакологические методы лечения не позволяют контролировать нейрогенную гиперактивность детрузора, подходящими вариантами лечения являются хирургические варианты, включая нейромодуляцию.

6.1. Процедуры по расширению хранилища Детрузора

6.1.1. Нейромодуляция при нейрогенной гиперактивности детрузора

Технология односторонней или двусторонней стимуляции корешка крестцового нерва, используемая для лечения гиперактивности мочевого пузыря, также применялась при нейрогенной гиперактивности детрузора.В недавнем систематическом обзоре и метаанализе [55] по этой теме сообщается, что совокупный показатель успешности крестцовой нейромодуляции нейрогенного мочевого пузыря составляет 92%, а частота осложнений — 24%, хотя было отмечено отсутствие рандомизированных контролируемых испытаний и среднее время наблюдения за изученными исследованиями. всего 26 месяцев. Наиболее частыми побочными эффектами стимуляции корешка крестцового нерва были миграция свинца и боль в месте установки имплантата. Удаление электрода или стимулятора было наиболее частым хирургическим вмешательством из-за побочных эффектов.

Долгосрочные исследования показывают, что эффективность крестцовой нейромодуляции может исчезнуть через 1–4 года. Долгосрочное исследование 12 взрослых пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, перенесших имплантацию крестцовой нейромодуляции, проведенное Hohenfellner et al. [56] обнаружили, что один стимулятор нужно было удалить в ближайшем послеоперационном периоде, а у еще трех пациентов стимуляция была неэффективной. У остальных 8 пациентов дисфункция нижних мочевыводящих путей улучшилась не менее чем на 50% в среднем за 4,5 года, но затем все имплантаты крестцовой нейромодуляции, кроме одного, стали неэффективными по истечении этого периода времени.Проспективное рандомизированное контролируемое исследование 42 детей (в основном с расщелиной позвоночника), подвергшихся сакральной нейромодуляции для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, показало, что функциональная емкость мочевого пузыря лучше по уродинамике в контрольной группе, но более высокое давление в точке утечки в когорте имплантатов. Улучшение эластичности мочевого пузыря и функциональной емкости мочевого пузыря было отмечено в группе имплантатов в течение первых 9 месяцев наблюдения, но не через 12 месяцев [57].

Комбинация дорсальной ризотомии для снижения давления детрузора и стимуляции крестцового корня для стимулирования мочеиспускания была описана для лечения дисфункции мочевого пузыря верхних мотонейронов у женщин с параличом нижних конечностей, хотя эта комбинация процедур может использоваться у мужчин с параплегией и квадриплегией, а также с оговоркой о том, что рефлекторные эрекции (если они есть) могут быть потеряны из-за ризотомии [58].

Хроническая стимуляция полового нерва изучалась при позывах, вызванных нейрогенной гиперактивностью детрузора [54]. Хотя дальнейшие исследования в исследовании Spinelli et al. Всего за 6 месяцев двенадцать человек, подвергшихся хронической стимуляции полового нерва, увеличили емкость мочевого пузыря более чем вдвое до более чем 330 кубических сантиметров с 56% снижением максимального давления детрузора до 36,8 см H ₂ O.

6.1.2. Энтероцистопластика

Энтероцистопластика, при которой емкость мочевого пузыря увеличивается (и одновременно снижается его давление) путем анастомирования части подвздошной кости или илеоцекального сегмента с детрузором, обычно считается наиболее эффективным хирургическим методом для достижения адекватного резервуара мочи.Сообщается, что успешность энтероцистопластики достигает 90% [59]. Увеличение мочевого пузыря выполнено у 25–30% пациентов с менингомиелоцеле [32]. Однако эта процедура является серьезной операцией с общей частотой осложнений до 40% в серии с самым длительным средним периодом наблюдения [60]. Хирургические осложнения энтероцистопластики включают инфекции, несостоятельность анастомоза, стриктуры, спайки, кишечную непроходимость, мочевые свищи, кишечные свищи и разрыв мочевого пузыря [59].Описана роботизированная энтероцистопластика [61], которая может уменьшить некоторые хирургические осложнения этой процедуры. Другие возможные осложнения энтероцистопластики включают образование слизи, камни в мочевом пузыре (2–18%), электролитные нарушения и повышенный риск аденокарциномы мочевого пузыря (примерно 1%).

После энтероцистопластики у пациента с нейрогенным мочевым пузырем может появиться нормальное мочеиспускание, но не исключено, что может потребоваться внешнее устройство для сбора мочи. Сообщается, что количество пациентов, которым необходимо выполнить периодическую катетеризацию после энтероцистопластики, колеблется от 15% до 75% [59].

Аутоаугментация мочевого пузыря путем создания большого дивертикула детрузора с помощью миомиотомии или миомэктомии также выполнялась для увеличения емкости мочевого пузыря и снижения внутрипузырного давления. В прошлом оперативные результаты часто не были оптимальными из-за того, что дивертикул мочевого пузыря не формировался или имел недостаточную вместимость. Послеоперационная ишемия и фиброз дивертикула, а также рецессия слизистой являются потенциальными механизмами, ведущими к неадекватному формированию дивертикула.Совсем недавно было описано использование надувного силиконового баллона, помещаемого в мочевой пузырь после аутоаугментации [62], который, как сообщается, повышает вероятность успеха этой процедуры до 80% с увеличением емкости мочевого пузыря на 190–380% и нормального мочевого пузыря. соответствие [63, 64].

Экспериментально изучаются методы тканевой инженерии для увеличения мочевого пузыря, включая биоразлагаемые биоматрицы без засеянного или засеянного происхождения. Хотя исследования на животных показывают, что регенерация уротелия может происходить с использованием различных материалов трансплантата, регенерация мышечного слоя не происходила в синтетических или бесклеточных трансплантатах, что приводило к фиброзу и сокращению трансплантата в 60–70% случаев [65–67].Имплантаты, сделанные из коллагена или каркасов на основе PLGA, засеянные аутологичными клетками-предшественниками, дали предварительные положительные результаты в небольших клинических исследованиях [68].

6.2. Процедуры контроля опорожнения детрузора

6.2.1. Отвод мочи

Для пациентов с нейрогенным мочевым пузырем с неполным опорожнением (нижний двигательный нейрон мочевого пузыря, нейрогенный пузырь смешанного типа А или после процедур увеличения мочевого пузыря) и у которых есть инвалидность, из-за которой самокатетеризация через уретру нецелесообразна, континентальная брюшная стома могут быть созданы для чистой периодической катетеризации хирургическим путем с вероятностью успеха> 90%.Однако это все еще требует серьезной абдоминальной хирургии.

Аппендиковезикостомический анастомоз может быть выполнен на передней стенке детрузора без необходимости увеличения мочевого пузыря, или он может быть выполнен на задней стенке мочевого пузыря в сочетании с увеличением. Стому можно подвести к пупочной области или к правому нижнему квадранту. Имея по крайней мере 4 см подкладки детрузора, можно поддерживать удержание в устье. Кожные лоскуты на ножках также используются для формирования катетеризуемых каналов [69, 70].

6.2.2. Процедуры сфинктера мочевого пузыря для улучшения опорожнения

Сфинктеротомия
Сфинктеротомия, впервые описанная Ross et al. в 1956 г. [71], в значительной степени был вытеснен инъекциями ботулинического токсина, лекарствами или уретральными стентами. За счет уменьшения непроходимости мочевого пузыря рефлекторное опорожнение происходит с меньшим давлением детрузора и улучшенным опорожнением мочевого пузыря. Дополнительными преимуществами являются меньшее количество инфекций мочевыводящих путей и снижение риска вегетативной дисрефлексии. У большинства пациентов, перенесших сфинктеротомию, возникает недержание мочи из-за утечки мочи, поэтому эта процедура, как правило, не подходит для женщин или если использование катетера презерватива не представляется возможным из-за телосложения у пациентов мужского пола.Показания к сфинктеротомии включают диссинергию сфинктера детрузора с гидронефрозом, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и вегетативную дисрефлексию или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей из-за плохого опорожнения мочевого пузыря [58]. Эта процедура, вероятно, наиболее подходит для мужчин с параличом нижних конечностей, которые не могут выполнять прерывистую катетеризацию самостоятельно. До 50% пациентов с арефлексией детрузора могут иметь успешные результаты при сфинктеротомии.
Кровоизлияние — серьезное осложнение сфинктеротомии, но послеоперационное кровотечение можно уменьшить, используя лазер, а не нож для создания разреза сфинктера [58].Эректильная дисфункция может возникать у 3–7% мужчин, перенесших сфинктеротомию, и эта процедура приводит к стриктурам шейки мочевого пузыря или уретры у 3–13% пациентов, что потребует повторной операции [58]. Три четверти или более пациентов, подвергающихся этой процедуре, будут иметь разрешение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, а более 90% испытают разрешение вегетативной дисрефлексии. Несмотря на эти преимущества сфинктеротомии, вероятность того, что у этих людей со временем ухудшится состояние верхних мочевыводящих путей, все еще составляет примерно 30%.Давление в точке утечки (LPP) более 40 см H ₂ O при уродинамическом исследовании после сфинктеротомии связано со значительно более высокой частотой повреждения верхних отделов тракта и стойкой диссинергии сфинктера детрузора [58]. Стойкую обструкцию из-за обструкции шейки мочевого пузыря можно контролировать с помощью пробных препаратов, блокирующих альфа-адренорецепторы, разреза / резекции шейки мочевого пузыря или использования постоянного мочевого катетера (уретрального или надлобкового).

Уретральные стенты и баллонная дилатация
Уретральные стенты могут служить терапевтической альтернативой сфинктеротомии как в качестве первичной процедуры, так и для лечения неудачной процедуры сфинктеротомии [72].Строгое избегая прохождения стента через шейку мочевого пузыря, можно свести к минимуму частоту инкрустации стента и развитие дисрефлексии. Хотя может происходить миграция стента, стенты обычно можно перемещать или удалять с низкой вероятностью серьезных травм уретры. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей могут быть относительным противопоказанием к этой процедуре [73] из-за риска инфицирования стента. Эта процедура может иметь теоретическое преимущество перед сфинктеротомией в том, что увеличение веса, положение кресла-коляски и спастичность тазового дна вполне могут вызвать функциональную обструкцию уретры, которая не будет обнаружена с помощью уродинамических исследований.
Баллонная дилатация наружного сфинктера также изучалась и дает результаты через 12 месяцев, которые сопоставимы со сфинктеротомией [74]. Однако долгосрочное наблюдение предполагает, что результаты баллонной дилатации наружного сфинктера уретры могут не дать устойчивых результатов [74]. 75].

6.2.3. Процедуры по ограничению опорожнения сфинктера мочевого пузыря

Искусственный сфинктер мочевого пузыря
Устройства с искусственным сфинктером мочевого пузыря в настоящее время являются «золотым стандартом» для лечения недержания мочи, вызванного внутренним и / или внешним недержанием сфинктера мочевого пузыря, при 75-95% -ном уровне социальной сдержанности (<1 использования прокладок при недержании в день) сообщалось через три года наблюдения в популяциях мужчин, женщин и детей [76].
Имплантируемые искусственные сфинктеры мочевого пузыря используются в клинической практике с 1972 года, но первые устройства имели высокую частоту механических повреждений и эрозии уретры. В течение следующего десятилетия усовершенствования конструкции позволили создать более надежные устройства, обеспечивающие приемлемый уровень осложнений; и почти 100 000 искусственных сфинктеров мочевого пузыря были имплантированы за последние три десятилетия. Это вмешательство может быть рассмотрено у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем с адекватной емкостью мочевого пузыря и комплаентностью, у которых есть внутренняя и / или внешняя недостаточность мочевого сфинктера, приводящая к недержанию мочи, не поддающемуся повторному обучению мочевого пузыря и фармакологическим подходам.Кроме того, эти пациенты должны обладать достаточной способностью к обучению и силой / ловкостью рук для работы с помпой и ее клапанными механизмами.
Если емкость и / или эластичность мочевого пузыря низкие, процедуры увеличения мочевого пузыря могут быть объединены с заменой искусственного сфинктера для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Дивертикулы или стриктуры уретры являются противопоказаниями для искусственного мочевого сфинктера. Относительные противопоказания включают рецидивирующие камни в мочевом пузыре, пузырно-мочеточниковый рефлюкс ≥ 2 степени (который может усугубиться после установки искусственного сфинктера мочевого пузыря) или опухоли уретры или мочевого пузыря, которые потребуют повторных инструментов уретры в будущем (повторные инструменты могут повредить уретральную манжету устройства искусственного сфинктера).
До 35% пациентов, перенесших имплантацию искусственного сфинктера, могут нуждаться в повторной операции, причем примерно половина этих повторных операций связана с механическими повреждениями устройства. Потеря жидкости из гидравлической системы искусственного сфинктера, вызывающая потерю наполнения манжеты и, следовательно, повторяющееся недержание мочи, является наиболее частой причиной отказа устройства, но воздух в системе, мусор, кровь и / или кристаллы могут препятствовать оттоку мочи. Устройства искусственного мочевого сфинктера обычно служат около десяти лет.Наиболее частой немеханической причиной повторной операции является атрофия ткани уретры, приводящая к неадекватной компрессии уретры манжетой, что приводит к рецидивирующей утечке мочи (3–9%). Сдув искусственной манжеты сфинктера мочевого пузыря в течение ночи может снизить риск атрофии ткани уретры. Замена манжеты на манжету меньшего размера, тандемное размещение манжеты [77] и более высокое давление баллона (для увеличения давления закрытия уретры) являются вариантами лечения искусственной недостаточности мочевого сфинктера; из-за атрофии тканей.Могут возникать инфекции устройства (2–3%), а эрозии манжеты могут возникать в 1–3% с ранними эрозиями (<4 месяцев после операции), которые, вероятно, связаны с нераспознанной травмой шейки мочевого пузыря или уретры, а поздние эрозии могут быть вызваны периодическими эрозиями. катетеризация, инфекция манжеты или некроз под давлением из-за чрезмерного давления в баллоне или недостаточного размера манжеты [78, 79]. Ретроградные инструменты, такие как цистоскопия или катетеризация, и предшествующее облучение органов малого таза также являются факторами риска эрозий манжеты. Если происходит эрозия манжеты в уретре, катетер помещается на 3-4 недели, чтобы уретра зажила.Обычно операция по установке новой манжеты проводится через 3–6 месяцев. Редко может произойти миграция манжеты.

Процедуры слинга
Реконструкция искусственного сфинктера мочевого пузыря и / или шейки мочевого пузыря обычно используется в клинических условиях для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора с низким давлением точки утечки Вальсальвы (что часто наблюдается при травме спинного мозга с повреждением грудопоясничного симпатического оттока). Однако частота инфицирования и эрозии искусственного мочевого сфинктера выше у лиц с нейрогенным мочевым пузырем из-за этого типа повреждения спинного мозга [80].Таким образом, процедура бульбоуретрального слинга в сочетании с процедурой увеличения мочевого пузыря может быть разумной альтернативой в этой клинической ситуации. Если сократимость детрузора нарушена, например, в нижнем двигательном нейроне или в нейрогенном пузыре смешанного типа B, процедура бульбоуретрального слинга может привести к задержке мочи. Искусственный сфинктер мочевого пузыря может быть лучшим вариантом, если опорожнение без катетера является целью хирургического лечения.
Сообщается о 66–83% успешности процедуры бульбоуретрального слинга с редкими осложнениями после годичного наблюдения [81, 82], но долгосрочная эффективность этой процедуры неизвестна.

7. Будущее развитие

7.1. Перенастройка поясничного нерва в крестцовый нерв

Восстановление функции мочевого пузыря при расщеплении позвоночника путем создания рефлекторной дуги кожа-центральная нервная система мочевого пузыря через перетяжку поясничного (L5-моторный) к крестцовому (S3) нерву сообщалось о 87% успешности у 110 детей в Китай [83]. Недавно были опубликованы одногодичные результаты первого североамериканского исследования, в котором 7/9 (87%) субъектов с расщелиной позвоночника имели измеримое повышение давления в мочевом пузыре при дерматомной стимуляции L5 (> 10 см H ₂ O), что наиболее показательно. умеренное повышение эластичности мочевого пузыря и прекращение приема антимускариновых препаратов.Двум пациентам удалось остановить катетеризацию, но ни у одного из них не было полного удержания мочи [84]. У одного пациента после этой операции стопа постоянно отвисала. Эти результаты существенно отличаются от китайского опыта, и улучшение удержания мочи и эластичности мочевого пузыря может быть связано с рассечением нервного корешка S3 во время процедуры. Это все еще следует рассматривать как экспериментальную процедуру до тех пор, пока не будут определены дальнейшие проспективные данные о ее эффективности и влиянии на качество жизни.

7.2. Регенерация спинного мозга

Трансплантация фибробластов, генетически модифицированных для экспрессии нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) и нейротрофина 3 (NT-3), или трансплантация нейрональных и глиальных предшественников в повреждения спинного мозга, экспериментально вызванные у крыс, приводили к снижение давления детрузора и более редкие эпизоды гиперрефлексии детрузора [85, 86]. Имплантация нейротрофин-секретирующих шванновских клеток в повреждения спинного мозга крысы через один час после индуцированного повреждения грудного мозга привела к улучшению морфологии и емкости мочевого пузыря [87].Park et al. [88], однако, отметили, что имплантация мезенхимальных стволовых клеток через 9 дней после экспериментального повреждения грудного мозга крысам не улучшила значительно функцию мочевого пузыря или задних конечностей, и не отметили увеличения уровней BDNF или NT-3 в мочевом пузыре или спинном мозге после 28 и 30 лет. 56 дн.

Обонятельные клетки (OECs), которые представляют собой глиальные клетки, происходящие из обонятельной плакоды, обладают свойствами стимулирования роста аксонов при их взаимодействии с астроцитами и, таким образом, были изучены, чтобы увидеть, могут ли они способствовать восстановлению повреждений спинного мозга.В пилотном исследовании 30 человек с хронической параплегией или тетраплегией Lima et al. [89] трансплантировали аутотрансплантаты обонятельных клеток слизистой оболочки в область предшествующего повреждения спинного мозга с наблюдением не менее одного года (а в среднем более двух лет). Оценки Американской ассоциации по травмам спинного мозга улучшились у 11 человек, но снизились у одного, а уродинамические реакции улучшились у 5 человек.

При повреждении спинного мозга реактивные астроциты образуют глиальный рубец в месте повреждения и секретируют протеогликаны хондроитинсульфата, ингибирующие рост.Эпидермальный фактор роста (EGF) может стимулировать превращение астроцитов в реактивные астроциты в этих областях повреждения, поэтому фармакологическая блокада рецепторов EGF на астроцитах в месте повреждения может смягчить повреждение в этом месте и улучшить неврологическое восстановление (включая функцию мочевого пузыря). Erschbamer et al. [90] хронически блокировали рецепторы EGF при остром повреждении спинного мозга у крыс с помощью субдуральной инфузии осмотического насоса PD168393, ингибитора рецептора EGF, в течение 21 дня над местом повреждения спинного мозга. Было обнаружено, что двигательная функция улучшилась у обработанных крыс, а функция мочевого пузыря была улучшена, как измерено по остаточному объему мочи (хотя абсолютная разница составляла всего около 2 кубических сантиметров остаточного объема мочи в день).Хондроитиназа ABC при интратекальном введении также была протестирована отдельно или в комбинации с клеточной трансплантацией OEC и шванновских клеток у крыс, и сообщалось, что она улучшает восстановление функции мочевого пузыря у крыс с экспериментальным повреждением спинного мозга при краткосрочном наблюдении [91].

8. Выводы

Нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря можно успешно лечить для достижения целей удержания мочи, предотвращения повреждения почек из-за хронически высокого давления детрузора и минимизации риска инфекций мочевыводящих путей или чрезмерного растяжения мочевого пузыря.Комплексная многопрофильная программа переподготовки мочевого пузыря может наилучшим образом достичь этих целей, используя обучение пациентов, инструкции по использованию / уходу за катетером, лекарственные препараты и / или хирургические вмешательства на мочевом пузыре или уретре. Экспериментальные работы по перенаправлению пояснично-крестцового нерва и в регенеративной медицине, включая использование стволовых клеток для смягчения или устранения повреждения спинного мозга, вызывающего нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, все еще находятся в зачаточном состоянии, и потребуются дополнительные исследования, чтобы увидеть, есть ли многообещающие результаты некоторых из них. небольшие пилотные исследования подтверждаются более крупными контролируемыми исследованиями с долгосрочным наблюдением.

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Что такое нейрогенный мочевой пузырь?

Когда неврологические заболевания (нервная система) влияют на мочевой пузырь, он называется нейрогенным мочевым пузырем. Есть два основных типа проблем с контролем мочевого пузыря, которые связаны с нейрогенным мочевым пузырем. В зависимости от пораженных нервов и характера повреждения мочевой пузырь становится либо гиперактивным (спастическим или гиперрефлексивным), либо недостаточным (вялым или гипотоническим).

Что такое мочевой пузырь?

Мочевой пузырь — это полый орган, расположенный в тазу или нижней части живота.Мочевой пузырь выполняет две важные функции:

.

• Хранит мочу.
• Удаляет мочу из организма через сложную коммуникационную цепь в спинном и головном мозге.

Недержание мочи возникает, когда человек не может контролировать поток мочи. Хранение мочи может быть проблемой, если мочевой пузырь не может полностью опорожниться или если он начинает опорожняться до того, как человек дойдет до туалета (состояние, известное как гиперактивный мочевой пузырь). Утечка может произойти, если мочевой пузырь не может опорожниться (недержание мочи из-за переполнения), если сфинктер, контролирующий мочеиспускание, не работает (стрессовое недержание) или если спазмы мочевого пузыря заставляют мочевой пузырь сжиматься до того, как человек дойдет до туалета (непреодолимое недержание мочи).

Симптомы и причины

Что вызывает нейрогенный мочевой пузырь?

Нейрогенный мочевой пузырь может быть врожденным (присутствует при рождении). Врожденные дефекты, которые могут вызвать нейрогенный мочевой пузырь, включают:

• Spina bifida (миеломенингоцеле) : Это заболевание возникает, когда позвоночник плода не полностью развивается в течение первого месяца беременности. Младенцы, рожденные с миеломенингоцеле, часто страдают параличом или слабостью, которая влияет на работу мочевого пузыря.
• Агенезия крестца : Это состояние, при котором части нижнего отдела позвоночника отсутствуют.
• Детский церебральный паралич : Детский церебральный паралич — это группа хронических (долгосрочных) заболеваний, которые ослабляют способность человека контролировать движения и осанку. Эти нарушения возникают в результате повреждения двигательных областей головного мозга. Проблема, вызывающая церебральный паралич, может возникнуть, когда ребенок еще находится в утробе матери или после рождения. Детский церебральный паралич не всегда обнаруживается на первом году жизни ребенка.

Неврогенный мочевой пузырь может быть вызван различными заболеваниями, в том числе следующими:

• Ход
• Болезнь Паркинсона
• Рассеянный склероз
• Травмы спинного мозга
• Операции на позвоночнике
• Эректильная дисфункция
• Травмы / несчастные случаи
• Опухоли центральной нервной системы
• Отравление тяжелыми металлами

Каковы симптомы нейрогенного мочевого пузыря?

Самый частый симптом нейрогенного мочевого пузыря — неспособность контролировать мочеиспускание.Другие симптомы включают:

• Слабая или капающая струя мочи
• Частое мочеиспускание (мочеиспускание восемь или более раз в день)
• Позывы (чувство или необходимость немедленно помочиться)
• Болезненное мочеиспускание, которое может означать инфекцию мочевыводящих путей

Диагностика и тесты

Как диагностируется нейрогенный мочевой пузырь?

Врач проведет осмотр и может назначить несколько тестов нервной системы и мочевого пузыря для диагностики нейрогенного мочевого пузыря: К ним относятся:

• Уродинамические исследования : Эти функциональные тесты мочевого пузыря измеряют, сколько мочи может удерживать мочевой пузырь, давление внутри мочевого пузыря, насколько хорошо течет моча и насколько хорошо мочевой пузырь опорожняется, когда он наполняется.Специальные датчики могут быть размещены на коже около уретры (трубки, по которой проходит моча) или прямой кишки, чтобы увидеть, правильно ли работают мышцы и нервы в этих частях тела.
• Цистоскопия : Врач может выполнить эту процедуру для исследования внутренней части мочевого пузыря и уретры с помощью небольшого телескопа (цистоскопа).
• Рентгеновские снимки
• Компьютерная томография (КТ)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Ведение и лечение

Как лечится нейрогенный мочевой пузырь?

Основными методами лечения нейрогенного мочевого пузыря являются следующие:

• Чистая периодическая катетеризация (CIC) : Катетеры представляют собой тонкие гибкие трубки, которые можно вводить через уретру в мочевой пузырь для слива мочи.
• Лекарства : прописываются лекарства для улучшения функции мочевого пузыря. Конкретные лекарства от нейрогенного мочевого пузыря зависят от того, является ли ваш мочевой пузырь гиперактивным (вы не можете задерживать мочу, вы часто чувствуете позывы к мочеиспусканию) или недостаточно активным (вы не выделяете мочу, даже когда ваш мочевой пузырь полон) или и тем, и другим.
• Инъекции ботулотоксина А (Ботокс®) : Врач вводит ботокс в мочевой пузырь или мочевые сфинктеры.
• Увеличение мочевого пузыря (увеличивающая цистопластика) : Это операция, при которой сегменты кишечника (сигмовидной кишки) удаляются и прикрепляются к стенкам мочевого пузыря.Это снижает внутреннее давление мочевого пузыря и увеличивает его способность накапливать мочу.
• Подвздошный канал : Часть тонкой кишки используется для образования стомы мочи. Эта стома стекает в сумку, прикрепленную к внешней стороне тела.
• Изменения образа жизни : Это может включать отказ от определенных продуктов или напитков, которые могут раздражать мочевой пузырь. К ним относятся определенные напитки с кофеином, такие как кофе, газированные напитки, острая пища и цитрусовые. Похудение может снизить нагрузку на мочевой пузырь.Поведенческое лечение, называемое отсроченным мочеиспусканием, может помочь некоторым людям контролировать мочеиспускание.
  

  Добавить комментарий Отменить ответ

  Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

  Комментарий *

  Имя *

  Email *

  Сайт