Нетоксический зоб: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Лечение нетоксического зоба неуточненного — врачи, симптомы, диагностика на DocDoc.ru

Эндокринологи Москвы — последние отзывы

Компетентный, приветливый и внимательный специалист. Она прям все разжёвывает. Врач также меня осмотрела, расспросила, проверила щитовидку, взвесила, направила на УЗИ и дала мне назначение на анализы. Доктор сделала все, что было нужно, проверила, проводила, рассказала и показала. Через две недели, я приду к ней на повторный прием. У меня осталось приятное впечатление после нее. Мне кажется она хороший доктор, потому что врач расспрашивала про все нюансы.

Анжелла,

24 августа 2021

Врача нашла по отзывам и стажу работы. Доктор проконсультировал меня по всем интересующим меня вопросам. Очень грамотный, корректный специалист. Объяснил всю мою ситуацию. Составил план дальнейших действий. Предложил несколько вариантов решения проблемы. Я осталась довольна приемом. Обращусь повторно к данному врачу, при необходимости.

Татьяна,

21 августа 2021

Я уже у Софьи Владиславовны не первый. Очень довольна её вниманием, уважительным отношением, профессионализмом в первую очередь. Буду приходить ещё! По итогу приёма доктор сделала всё что было от неё нужно: и назначения, и консультацию и другое. Могу отметить, что этот специалист очень внимателен к своей профессии. Постоянно совершенствуется и повышает квалификацию.

Елена,

19 августа 2021

Врач понравился. Внимательная, приятная женщина. Сразу поняла суть моей проблемы, ответила на все волнующие меня вопросы. Дала подробные рекомендации по назначенному лечению. Я осталась довольна приемом.

Полина,

09 августа 2021

У меня остались положительные впечатлении от врача. Она досконально меня расспросила про все заболевания хронические, текущие, предрасположенность к заболеванию моих предков, рассказала о взаимосвязи между симптомами, назначила обширный курс сдачи анализов, чтобы выявить причины, которые влияют на повышения веса и дала четкие указания что делать до следующего приема. Доктор скрупулёзный, внимательный, доброжелательный и отзывчивый. Я бы обратилась к ней повторно, потому что клинка ко мне удобно расположена.

Мария,

30 июля 2021

Пришла на первичный прием и узи, все хорошо объяснила, все спросила, на все вопросы ответила. Интересовалась комфортно ли мне при проведении узи. Получила радость не только от хорошей новости что не болею, но и от вежливого теплого отношения врача, спасибо большое)

Кали Мадина,

25 июня 2021

Спосибо доктору

Зафар,

14 июня 2021

Любовь Валентиновна очень внимательный, доброжелательный и приятный в общении врач. Она меня проконсультировала, проверила, посмотрела все анализы и назначила лечение.

Инна,

30 апреля 2021

Врач очень замечательный и на приёме мне всё очень понравилось. Доктор сама по себе обаятельная, притягивает пациентов и с ней хочется общаться.

Збейда,

08 июня 2018

Качеством приёма я остался доволен. На нём доктор провела осмотр, проконсультировала меня, направила на анализы и рассказала о возможных дальнейших путях развития. Врач компетентный, внимательный, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется.

На модерации,

24 августа 2021

Показать 10 отзывов из 4732

Зоб щитовидной железы, лечение, удаление зоба щитовидной железы, цена в СПб

Узловой зоб щитовидной железы – ситуация, при которой выявляются объемные образования (узлы). Узлы могут обнаружиться при пальпации (ощупывании шеи) или при инструментальных методах диагностики (чаще всего, ультразвуковом исследовании шеи).

Виды узлов:

Доброкачественные:

коллоидные узлы,

фолликулярные аденомы,

кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы.

Злокачественные:

рак щитовидной железы — папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический;

другие злокачественные опухоли — лимфомы, ангиосаркомы, плоскоклеточный рак и др.

В случае выявления в щитовидной железе двух и более узлов используется термин «многоузловой зоб щитовидной железы». В зависимости от функционирования щитовидной железы, зоб может быть нетоксический (гормонов вырабатывается нормальное количество) или токсический (гормонов щитовидной железой вырабатывается больше нормы).

Узловой зоб является наиболее распространенной патологией щитовидной железы, при этом чаще всего (около 90%) узловые образования представляют собой коллоидный узел, который не является опухолевым заболеванием. В данном разделе будут обсуждаться доброкачественные коллоидные узлы.

Причины возникновения зоба щитовидной железы

Причина возникновения коллоидного зоба в настоящее время не известна. Учитывая увеличение его распространенности с возрастом (у лиц пожилого возраста достигает 40%), узловой коллоидный зоб часто рассматривается как возрастная трансформация щитовидной железы.

Основным предрасполагающим фактором в настоящее время считается хроническая нехватка йода в пище. Замечено, что в странах, где не проводится йодирование соли, частота выявления узлов значительно выше, чем в странах, проводящих йодную профилактику. В то же время распространенность зоба значительна и в регионах с достаточным потреблением йода. Дефицит йода способствует увеличению количества клеток щитовидной железы («производственных площадей» щитовидной железы), захватывающих йод и вырабатывающих гормоны щитовидной железы. Среди этих клеток происходит накопление коллоида (продукта клеток щитовидной железы, из которого впоследствие образуются гормоны щитовидной железы). Со временем, коллоида становится больше, железа все больше увеличивается. Указанное увеличение щитовидной железы может быть равномерно распространено по всей ткани (диффузный зоб), однако, значительно чаще имеются очаговые, локальные изменения, из которых формируются узлы, и тогда речь идет об узловом зобе. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена. Это касается как доброкачественных узлов, так и злокачественных опухолей.

Диагностика:

УЗИ щитовидной железы,

тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ),

исследование крови на уровень гормонов щитовидной железы,

сцинтиграфия щитовидной железы (при повышенной функции щитовидной железы),

КТ шеи (при подозрении на загрудинное распространение узлов или сдавление трахеи и пищевода узлами).

Лечение зоба щитовидной железы

Подавляющее количество коллоидных узлов не требует никакого лечения. Пациенты с такими узлами наблюдаются, раз в год сдают кровь на гормоны и выполняют ультразвуковое исследование шеи. Оперативное лечение может быть рекомендовано пациентам, у которых узлы начинают оказывать давление на окружающие органы (при этом возникают нарушения дыхания или глотания, хрипота), при загрудинной локализации узлов, а также при возникновении у пациента повышения уровня гормонов щитовидной железы из-за избыточной их выработки (тиреотоксикоз). Иногда приходится оперировать пациенток, желающих избавиться от косметического дефекта, когда узел на шее виден невооруженным глазом. При этом размер узла не играет важной роли. У одной пациентки узел диаметром 2 см, расположенный на передней поверхности трахеи, будет отчетливо виден и может вызывать неприятные ощущения, поперхивания, у другой же пациентки узел размером 4 см, расположенный в боковых отделах щитовидной железы, не будет вызывать никаких жалоб. Среди всех методов лечения узлов щитовидной железы оперативное лечение является наиболее радикальным. Только операция может гарантировать, что узел, являющийся источником жалоб пациента, будет полностью удален. Обычно операция проводится в объеме либо удаления одной доли щитовидной железы, либо ткань щитовидной железы удаляется полностью (тиреоидэктомия). При поражении узлами одной доли щитовидной железы удаляется только больная доля, а при множественных узлах в обеих долях — производится полное удаление железы.

Однако, существуют методы лечения, позволяющие устранить проблемы, связанные с узлами щитовидной железы, без операции. Их называют малоинвазивными методами или методами внутритканевой деструкции узлов. Внутритканевые методы направлены на разрушение узлов внутри ткани щитовидной железы и проводятся под ультразвуковым контролем. Основной задачей при проведении подобного лечения является разрушение узлов без повреждения окружающей их здоровой ткани. Среди методов деструкции наиболее часто используется этаноловая склеротерапия – введение в ткань узлов 96% этилового спирта. Существуют и другие малоинвазивные методы лечения, основанные на воздействии физических факторов. К настоящему моменту наибольший эффект отмечен от применения лазера (лазериндуцированная термотерапия) и модифицированного электромагнитного поля (радиочастотная термодеструкция).

Показаниями к малоинвазивным методам лечения являются одиночные узлы в щитовидной железе, повышенно функционирующие, вызывающие у пациента жалобы или косметический дефект. Эти методы чаще используются у пожилых пациентов, имеющих противопоказания для оперативного лечения. Применение методов внутритканевой деструкции не показано пациентам с множественными узлами щитовидной железы и отсутствием противопоказаний к операции.

Важно знать

Все узлы размером больше 1 см требуют обязательной тонкоигольной аспирационной биопсии.

Наличие у человека доброкачественного узла не может являться показанием к назначению лечения.

Среди узлов, обнаруживаемых в щитовидной железе, злокачественную природу имеют меньше 5%.

Эндокринная хирургия — заболевания и методы лечения в Госпитальном центре Семейный доктор

Щитовидная железа является частью системы органов внутренней секреции. Она вырабатывает гормоны, обладающие определенными эффектами и участвующими в деятельности практически всех систем организма.

Орган прилегает спереди и по бокам к щитовидному хрящу гортани. Щитовидная железа имеет небольшие размеры и мягкую консистенцию, но все же, имея определенные навыки, ее можно прощупать под кожей. Она имеет форму бабочки и состоит из двух долей – правой и левой и соединяющего их перешейка.

В настоящее время проблема заболеваний щитовидной железы остается актуальной для всего мира и в частности для Российской Федерации, что обусловлено имеющимся дефицитом йода в большинстве регионов нашей страны, радиационным загрязнением ряда регионов другими экологически неблагоприятными факторами, стрессами и наследственным фактором.

Наиболее часто встречающимся заболеваниям щитовидной железы являются:

аденомы щитовидной железы;

узловой и многоузловой зоб;

лимфомы;

рак щитовидной железы;

аутоимунный тиреоидит;

диффузный токсический зоб;

диффузный нетоксический зоб или эндемический зоб.

Благодаря развитию медицинских технологий и, в частности, широкой доступности УЗИ-диагностики, в настоящее время заболевания большинство заболеваний выявляются на самой ранней стадии.

Особенно важна ранняя диагностика новообразований щитовидной железы, т.к. в этом случаи существенно снижается риск перерождения доброкачественных опухолей в злокачественные.

Одними из передовых методов лечения образований щитовидной железы во всём мире сейчас признаны малоинвазивные операции, в частности, склеротерапия.

На базе Госпитального центра АО «Семейный доктор» проводится широкий спектр диагностических и лечебных мероприятий (как консервативных, так и оперативных) по лечению заболеваний щитовидной железы.

Наши ведущие специалисты

Москва, улица Бакунинская, дом 1-3
Ближайшая станция метро: Бауманская

Не самый простой зоб | Герасимов

1. Carpenter KJ. David Marine and the Problem of Goiter. J Nutr. 2005;135(4):675-680. doi: https://doi.org/10.1093/jn/135.4.675

2. Marine D, Kimball O. The prevention of simple goiter in man: Fourth paper. Arch. Intern. Med. 1920;25:661-672.

3. Герасимов Г.А. Йододефицитные заболевания (ЙДЗ) в Российской Федерации: политика в области профилактики и тенденции в эпидемиологической ситуации (1950–2002 гг.). М.; 2003. 52 с.

4. Delange F, et al. Definition of endemic goiter and cretinism, classification of goiter size and severity of endemias, and survey techniques. In: Towards the eradication of endemic goiter, cretinism and iodine deficiency. Washington, DC: Pan American Health Organization, Scientific publication no. 502; 1986. Р. 373-382.

5. Knipe H, et al. Goiter. Available from: https://radiopaedia.org/articles/goitre-2?lang=us

6. Gutekunst R, Becker W, Hehrmann R, et al. Ultraschalldiagnostik der Schilddrüse [Ultrasonic diagnosis of the thyroid gland]. Dtsch Med Wochenschr. 1988;113(27):1109-12.

7. МКБ-10. Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния. Доступно по ссылке: https://mkb-10.com/index.php?pid=3008

8. Герасимов Г.А. Печальная статистика. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2015;11(4):6-12. doi: https://doi.org/10.14341/ket201546-12

9. Трошина Е.А., Платонова Н.М., Панфилова Е.А., Панфилов К.О. Аналитический обзор по результатам мониторинга основных эпидемиологических характеристик йододефицитных заболеваний у населения Российской Федерации за период 2009-2015 гг. // Проблемы эндокринологии. — 2018. — Т. 64. — №1. — С. 21-37. doi: https://doi.org/10.14341/probl9308

10. Мохорт Т.В., Коломиец Н.Д., Петренко С.В., и др. Динамический мониторинг йодной обеспеченности в Беларуси: результаты и проблемы // Проблемы эндокринологии. — 2018. — Т. 64. — №3. — С. 170-179. doi: https://doi.org/10.14341/probl8686

11. Мохорт Т.В., Петренко С.В., Леушев Б.Ю., и др. Оценка йодного обеспечения детей школьного возраста и беременных женщин в Республике Беларусь в 2017–2018 годах // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2018. — Т. 14. — №3. — С. 149-155. doi: https://doi.org/10.14341/ket9732

12. Socialstyrelsen. Social database. In-patient care diagnosis. Available from: https://sdb.socialstyrelsen.se/if_par/val_eng.aspx

13. Nyström HF, Brantsæter AL, Erlund I, et al. Iodine status in the Nordic countries – past and present. Food Nutr Res. 2016;60(1):31969. doi: https://doi.org/10.3402/fnr.v60.31969

14. Global Scorecard of iodine nutrition in 2020: optimal iodine intake in 131 countries. IDD Newsletter. 2020;48(2):11-12.

15. ЮНИСЕФ; Глобальная сеть по йоду. Рекомендации по мониторингу программ йодирования соли и оценке статуса йодной обеспеченности населения (русскоязычная версия) // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2018. — Т. 14. — №2. — С. 100-112. doi: https://doi.org/10.14341/ket9734

Нетоксический зоб у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми

На правах рукописи

ХИНТАЛЬ ТАТЬЯНА ВИТАЛЬЕВНА

НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

14.00.03 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003458411

Работа выполнена на кафедре эндокринологии имени академика В.Г. Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Ворохобина Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Красильникова Елена Ивановна

доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится Ж ^ 2009 г. в «

часов на заседании

диссертационного совета Д.208.089.01 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Д.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, более чем для 1,5 миллиардов жителей земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 655 миллионов человек имеется увеличенная щитовидная железа (эндемический зоб) вследствие недостаточного потребления йода (WHO-UNICEFF-ICCIDD, 1994; Delange F., 2004). В России зобом страдает каждый пятый человек, чаще женщины (Дедов И.И., Свириденко И.Ю., 2001). В 90% случаев зоб является следствием дефицита потребления йода (Фадеев В.В., 2005). Практически вся территория России в настоящее время является эндемичной по зобу (Свириденко И.Ю., 1999; Дедов И.И. с соавт., 2005; Касаткина Э.П., 2006).

Содружественные действия международных организаций с начала 90-х годов были направлены на выявление и ликвидацию йодного дефицита в Европе (WHO-UNICEFF-ICCIDD, 1994). В России привлечение законодательной и исполнительной властей государства для проведения мероприятий по массовой профилактике йодного дефицита, внедрение образовательных программ для врачей и пациентов привели к положительным сдвигам на пути решения проблемы ликвидации йоддефицитных заболеваний (Дедов И.И, Свириденко И.Ю, 2001; Дедов И.И. с соавт., 2005). Однако на государственном уровне проблема пока не решена, поэтому особое значение приобретает групповая и индивидуальная профилактика йодного дефицита в группах повышенного риска, к которым относятся беременные и кормящие женщины, дети и подростки. В последние годы был поставлен вопрос о включении в группу риска по йоддефициту всех молодых людей репродуктивного возраста, особенно женщин (Дедов И.И., Свириденко И.Ю., 2001; Балаболкин М.И., 2005; Касаткина Э.П., 2006). Это обусловлено важностью тиреоидных гормонов для нормального функционирования гипофизарно-гонадной системы женщин, а также для развития нервной системы плода на ранних сроках беременности (Погин В.В. с соавт., 1989; Мельниченко Г.А. с соавт., 1999; Касаткина Э.П. с соавт., 2005; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2007).

Нетоксический зоб формируется вследствие йодного дефицита, но могут играть роль и другие факторы, например загрязнение окружающей среды на территориях с развитыми отраслями нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей, целлюлозно-бумажной промышленности, а также климатические факторы (Раменская Е.Б, 1992; Терпугова О.В., 1997; Касаткина Э.П, 2006; Gaitan Е., 2000). К областям с сочетанным воздействием неблагоприятных влияний на функцию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы человека относится республика Коми. В различных областях республики отмечается йодный дефицит легкой и умеренной степени выраженности, интенсивно функционируют ресурсодобывающие отрасли промышленности (Отчет Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2003). Республика Коми расположена в северных широтах, что

предопределяет холодный климат и низкий уровень годовой солнечной активности (Раменская Е.Б, 1992).

Ранее проводившиеся исследования в республике Коми касались установления степени йодного дефицита, а также оценки эффективности проведения массовой йодной профилактики (Дедов И.И., 1991; Дедов И.И., Свириденко И.Ю., 2001; Дедов И.И.с соавт., 2006). Данные об особенностях течения нетоксического зоба у жителей республики Коми отсутствуют. Результаты лечения больных с данной патологией, в частности после применения препаратов йода при эутиреоидном зобе, не оценивались. Особую актуальность приобретает исследование течения нетоксического зоба и его коррекция у женщин молодого возраста с сохраненной фертильностью, так как именно этот контингент в свете проблемы йоддефицита является ответственным за сохранение будущего умственного потенциала населения (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2005; Бе1агще Р., 1998). Важным аспектом является изучение особенностей течения заболевания у жительниц урбанизированных центров, составляющих 80% населения, а также коренного населения республики (коми), доля которого составляет 25% от общей численности населения (Атлас России, 2005).

В настоящее время используются разные методы лечения пациентов с эутиреоидным зобом, от пассивного наблюдения до назначения препаратов тиреоидных гормонов (Герасимов Г.А., 1996; Тофт Э., 2004; Балаболкин М.И. с соавт., 2007; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2007; РеМкатр .1. е1 а1., 1996; ОпшвепсЬгГ М., 1996). Безусловный научно-практический интерес представляет изучение результативности монотерапии препаратами йода у женщин с эутиреоидным зобом в республике Коми и пути оптимизации обследования и лечения этих больных. Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: Изучить клинико-лабораторную картину нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми для оптимизации тактики ведения пациенток с данной патологией. Задачи исследования

1. Определить особенности клинических проявлений нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми.

2. Исследовать уровни холестерина и триглицеридов в крови, гормональные показатели системы гипофиз-щитовидная железа у этих больных.

3. Осуществить ультразвуковое исследование щитовидной железы у больных с нетоксическим зобом с целью уточнения размеров щитовидной железы и наличия узлов.

4. Провести сравнение показателей клинического, лабораторного, ультразвукового исследования у пациенток с нетоксическим зобом коренной (коми) и некоренных

национальностей республики Коми. 5. Определить динамику клинических проявлений, лабораторных показателей, размеров щитовидной железы по данным ультразвукового исследования у пациенток с эутиреоидным зобом после 6 месяцев терапии йодидом калия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин коренной национальности республики Коми нетоксический зоб проявляется более выраженной субъективной симптоматикой, избытком массы тела, повышением артериального давления, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, высокой частотой формирования узловых форм зоба в сравнении с пациентками некоренных национальностей. Усугубление клинико-лабораторной картины нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста происходит в период от 30 и более лет проживания в республике Коми.

2. Уровень тиреотропного гормона в крови выше 2,55 мкМЕ/л у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом ассоциирован с возрастанием частоты жалоб, характерных для гипотиреоза, повышением артериального давления, ухудшением показателей липидного профиля, возрастанием частоты нарушений менструального цикла, бесплодия, формирования узлового зоба.

3. Лечение йодидом калия в течение 6 месяцев приводит к уменьшению объема щитовидной железы и улучшению клинико-лабораторной картины нетоксического зоба у 41,8 % пациенток с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми.

Научная новизна исследования. На основании комплексного клинического, гормонального, ультразвукового, цитологического обследования щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом впервые проведено сравнение основных клинико-лабораторных и инструментальных данных обследования пациенток коренной (коми) и некоренных национальностей республики Коми. Впервые определены неблагоприятные факторы, усугубляющие течение нетоксического зоба у жительниц, проживающих в крупных городах данного региона. Определена распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с нетоксическим зобом, проживающих в крупных городах республики Коми. Впервые исследована результативность лечения йодидом калия у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом, проживающих в республике Коми.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют оптимизировать диагностику нетоксического зоба у пациенток репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми. В ходе проведения исследования разработан опросник, позволяющий оптимизировать сбор анамнеза и выявлять неблагоприятные факторы, усугубляющие течение нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста в данном регионе, а также оценить эти показатели в динамике.

Это позволяет оценить результативность лечения йодидом калия и решить вопрос о целесообразности продолжения данной терапии.

Личное участие автора в проведенном исследовании. Участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научного исследования, включавших определение основной идеи работы и методов ее выполнении. Автором самостоятельно проводилось физикальное обследование больных, назначение лечения, динамическое наблюдение пациентов, статистическая обработка полученных результатов. При личном участии автора проводились ультразвуковое исследование щитовидной железы, пункционная биопсия узловых образований щитовидной железы,

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научном заседании кафедры эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 5 июня 2008г., научно-практической конференции «Балтийский форум современной эндокринологии», Санкт-Петербург, 2008 г. Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в лечебно-диагностический процесс Коми республиканской больницы г. Сыктывкара, Коми республиканского диагностического центра г. Сыктывкара; применяются в научно-исследовательском и педагогическом процессах кафедры эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агеотства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения (анкета для сбора анамнеза и регистрации данных обследования у женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом (НТЗ), проживающих в республике Коми), списка литературы, который содержит 257 источников (131 отечественный и 126 зарубежных). Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 14 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 192 пациентки с нетоксическим зобом (НТЗ) в возрасте от 19 до 49 лет (средний возраст 34,2 ± 0,62 года) и 30 здоровья женщин сопоставимых по возрасту (средний возраст 35,7 ± 1,63 года, р > 0,05). Отбор больных и лиц контрольной группы проводился в четырех крупнейших городах Республики Коми: Воркуте, Сыктывкаре, Печоре, Ухте.

У всех больных проводился сбор анамнеза, который включал выяснение жалоб, длительности проживания в Республике Коми, национальности, данных акушерско-гинекологического анамнеза, для чего применялся разработанный опросник. Общеклиническое обследование включало измерение веса и роста с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ = масса в кг / рост в м2 с оценкой степени увеличения по классификации ВОЗ 1997 г. Проводилось измерение артериального давления (АД) с оценкой уровня по классификации ВОЗ (1999 г.), измерение частоты пульса (ЧСС). АД и ЧСС измерялись на правом предплечье с помощью автоматического тонометра OMRON M4-I (Япония) в положении сидя, трехкратно, после пятиминутного отдыха. Затем высчитывалось среднее значение для систолического и диастолического АД, ЧСС на основании трех измерений. Проводилось пальпаторное обследование щитовидной железы с оценкой степени увеличения на основании критериев ВОЗ 1994 г.

Исследовались уровни общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови ферментативным калориметрическим методом на биохимическом анализаторе «Hitachi-902» с использованием стандартных наборов фирмы «Hoffmann La Roche» (Швейцария). Исследование уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (FT4), общего трийодтиронина (ТТЗ), титров антител к тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО) в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов «Алкор-Био» (Россия).

Инструментальное исследование включало проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы по стандартной методике на аппарате «ALOKA» с использованием линейного датчика 7,5-10,0 МГц. Объем щитовидной железы вычислялся по формуле J. Brunn:

V (объем) = [(Ш Пр • Д „р • Т Пр) + (Ш л» • Д ЛсВ • Т лсв)] • 0,479, где Ш — ширина, Д -длина, Т — толщина правой и левой долей щитовидной железы. Нормальным считали объем щитовидной железы не более 18 см3.

Диагностика нетоксического зоба проводилась на основании клинического, гормонального, морфологического и ультразвукового обследования больных. Из исследования были исключены женщины, у которых при проведении лабораторного обследования были выявлены высокие титры AT к ТПО, признаки аутоиммунного тиреоидита по данным УЗИ. Физикальное обследование, лабораторное и инструментальное исследование пациенток было выполнено на базе Коми республиканской больницы (г. Сыктывкар).

Всем пациенткам с нетоксическим зобом после обследования проводилось лечение, тактика которого определялась полученными результатами гормонального и инструментального исследования щитовидной железы. С учетом задач, поставленных в работе, особый интерес представляла результативность монотерапии препаратами йода.

170 (88,6 %) больных с нетоксическим эутиреоидным зобом в течение 6 месяцев получали препарат «Йодомарин-100» (Берлинхеми, Германия), содержащий в 1 таблетке 100 мкг йодида калия. Препарат назначался в 1 прием в дозе 200 мкг (2 таблетки «Иодомарина-100») в сутки, что соответствует рекомендованной суточной потребности в йоде для данной группы населения (Фадеев В.В., 2005; Дедов И.И., 2007). Длительность лечения с последующей оценкой клинических, лабораторных, инструментальных показателей составила 6 месяцев. 22 пациенткам (11,4%) были назначены препараты левотироксина, из них 11 больным (5,7%) по поводу субклинического гипотиреоза и 11 больным (5,7%) для лечения узлового эутиреоидного зоба (узлы диаметром от 1,0 до 3,5 см и исходный уровень ТТГ не менее 1,0 мкМЕ/мл (Дедов И.И., 2007).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета STATISTICA For Windows, версия 5.5. Оценка значимости различий количественных показателей выполнена по критерию Манна-Уитни; значимость различий частот качественных показателей оценивалась по критерию %2 с поправкой Йетса. Количественные данные представлены как среднее арифметическое и его стандартная ошибка (М ± ш). Для установления пороговых значений продолжительности жизни в регионе и уровня ТТГ использовался метод построения классификационных деревьев. Сравнение переменных в динамике проводилось с использованием критерия Уилкоксона. Критерием статистической значимости считалась общепринятая в медицине величина р < 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди пациенток основной группы 46 женщин (24%) являлись представительницами коренной национальности республики — коми, а 146 женщин (76%) — других национальностей (в подавляющем большинстве русскими и в небольшом количестве украинцами). В контрольной группе 9 женщин (30%) являлись коми по национальности, а 21 женщина (70%) были представительницами некоренных национальностей, также русскими и украинцами. Полученные пропорции в основной и контрольной группах отражают реальное соотношение жителей коми и других национальностей в республике Коми (Атлас России, 2005). Все пациентки с НТЗ и женщины контрольной группы являлись жительницами четырех крупнейших городов республики Коми: 41 пациентка (21,4%) и 5 здоровых женщин (16,7%) проживали в Воркуте, 52 пациентки (27,1%) и 15 здоровых женщин (50%) — в Сыктывкаре, 50 пациенток (26%) и 4 здоровых женщины (13,3%) — в Печоре, 49 пациенток (25,5%) и 6 здоровых женщин (20%) — в Ухте. Средний возраст жительниц различных городов был сопоставимым и составлял 37,3 ± 1,46 лет, 32,5 ± 1,14 лет, 34,5 ± 1,20 лет, 33,2 ± 1,13 лет соответственно для Воркуты, Сыктывкара, Печоры, Ухты (р>0,05 для всех сравнений). Выявлено, что у женщин национальности коми с НТЗ достоверно чаще, чем у пациенток

других национальностей выявлялись некоторые жалобы и клинические симптомы (табл. !)•

Таблица 1

Основные жалобы и клинические проявления у женщин коми и некоренных национальностей с нетоксическим зобом

Основные жалобы и клинические проявления Коми (п=46) Некоренные национальности (п=146) Р

Вялость, % 35 8 < 0,005

Сонливость, % 35 9 < 0,005

Утомляемость, % 32 16 < 0,005

Повышение массы тела, % 56 36 < 0,005

Запоры, % 21 5 <0,01

Отечность, % 26 6 <0,01

Ухудшение оперативной памяти, % 42 17 <0,01

Сумма жалоб, баллы 5,6 ± 0,69 2,87± 0,25 < 0,005

ИМТ, кг/м’ 28,4 ± 0,58 25,4 ± 0,32 < 0,005

Ожирение 1 ст., % 23 7 >0,05

Нормально-повышенное АД, % 32 22 < 0,005

ИМТ у больных коми с НТЗ значимо превышал соответствующий показатель у пациенток некоренных национальностей и здоровых женщин коми (24,8 ± 0,37 кг/м2, р<0,01). Среди женщин коми с НТЗ значимо чаще встречались больные с избытком массы тела по градации ВОЗ, также было больше пациенток с ожирением 1-й степени, хотя эти различия не достигали уровня статистической значимости. В группе пациенток коми было значимо больше лиц, имеющих нормально-повышенное АД по критериям ВОЗ (табл. 1). Средние показатели систолического и диастолического АД были значимо выше у пациенток коми с НТЗ по сравнению с больными некоренных национальностей (рис.1).

140 120 100 80 60 40 20 о

121

127

ЯР 11111 »1 — тт =

О Систолическое АД □ Диастолическое АД

Коми

Некоренные нац-ти

Рисунок 1. Средние значения систолического и диастолического артериального давления (АД) у женщин с нетоксическим зобом в республике Коми

Уровень ХС был достоверно выше у пациенток коми по сравнению с пациентками некоренных национальностей (5,3±0,06 ммоль/л у.в. 4,9±0,06 ммоль/л, р<0,005) и

здоровыми лицами национальности коми (5,3±0,06 ммоль/л у.б. 4,9±0,20 ммоль/л, р<0,05). Та же закономерность отмечалась в отношении уровня ТГ, который был достоверно выше у пациенток коми по сравнению с пациентками некоренных национальностей (1,9±0,09 ммоль/л у.б. 1,7±0,04 ммоль/л, р<0,01) и здоровыми лицами коми (1,9±0,09 ммоль/л у.в. 1,5±0,12 ммоль/л, р<0,05).

Гормональные показатели системы гипофиз-щитовидная железа у обследованных больных и здоровых женщин представлены в табл. 2.

Таблица 2

Уровни общего трийодгиронина (ТТз), свободного тироксина (РТд), тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у пациенток с нетоксическим зобом (НТЗ) и у здоровых лиц

Показатель НТЗ Контрольная группа

Коми Некоренные Коми Некоренные

Т3 (нмоль/л) 1,68 ±0,04 1,72 ±0,03 1,68 ±0,07 1,70 ±0,04

РТ4(пмоль/л) 15,61 ±0,50 16,18 ±0,30 16,22 ±0,54 17,02 ±0,41

ТТГ (мкМЕ/л) 2,37 ±0,18* 2,11 ±0,13 2,23 ±0,21 1,62 ±0,13

Примечание: * — р< 0,05, достоверность различий при сравнении со здоровыми лицами некоренных национальностей.

Уровень ТТГ у здоровых женщин коми был значимо выше по сравнению с показателем здоровых женщин некоренных национальностей (р < 0,05). Уровни других гормонов значимо не отличались у пациенток коми и некоренных национальностей. У 11 пациенток (5,7%) уровень ТТГ превышал 4,0 мкМЕ/л при нормальном содержании свободного тироксина в крови, что позволило диагностировать у них субклинический гипотиреоз (Дедов И.И., 2000, Фадеев В.В., 2005). По литературным данным распространенность субклинического гипотиреоза у женщин повышается с возрастом и колеблется от 2,5 % до 8,6 % (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Ое1ап§е Р., 2000). Объем и состав выборки в нашем исследовании (обследованы только жительницы крупных городов с нетоксическим зобом) не позволяет распространить эти данные на популяцию женщин РК в целом.

Средний объем щитовидной железы по данным УЗИ составлял 21,8±0,39 см3 у пациенток коми и 21,2±0,21 см3 у пациенток некоренных национальностей и достоверно не различался. Однако, было выявлено, что у пациенток коми значимо чаще (р < 0,05) по сравнению с пациентками некоренных национальностей обнаруживались узловые образования щитовидной железы (рис. 2).

Коми 17,4

Рисунок 2. Частота диффузного и диффузно-узлового зоба у пациенток с нетоксическим зобом в республике Коми (%).

Выявлены положительные корреляции продолжительности жизни в PK с показателем суммы жалоб (г = 0,28; р < 0,005), ИМТ (г = 0,46; р < 0,005), АД (г = 0,43; р < 0,005), уровнем ТТГ (г = 0,19, р < 0,01), содержанием ХС (г = 0,27; р < 0,005). Показатель ТТГ положительно коррелировал с ИМТ (г = 0,19, р < 0,05), значением АД (г = 0,28; р < 0,005), уровнем ХС (г = 0,46; р < 0,005), а также отрицательно коррелировал с уровнями FT4 (г = -0,64; р < 0,005) и ТТ3 (г = -0,59; р < 0,005).

Обнаруженные в нашем исследовании достоверные положительные корреляции уровня ТТГ с показателями ИМТ, систолического и диастолического АД, уровнем ХС в сыворотке крови позволяют предполагать, что именно повышение уровня ТТГ, не достигающего значений, характерных для гипотиреоза у большинства пациенток, является причиной неблагоприятных метаболических изменений у женщин с НТЗ. Достоверные отрицательные корреляции ТТГ и периферических тиреоидных гормонов — TTj и FT4 свидетельствуют о сохранности отрицательной обратной связи в системе гипофиз-щитовидная железа у наших больных и поддерживает предыдущее утверждение (Балаболкин М.И., 2005; Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2005).

С учетом полученных положительных корреляций времени проживания в PK и клинико-лабораторных показателей у женщин с НТЗ, был применен метод построения классификационных деревьев, позволивший рассчитать время проживания в регионе у больных с НТЗ, по прошествии которого различия по количественным и качественным переменным становятся статистически значимыми. Были проанализированы данные 181 пациентки с эутиреоидным зобом, из них 86 человек (47,5%) проживали в республике 25 лет и менее (1 подгруппа), у 33 человек (18,2%) время проживания составляло от 25 до 30 лет (2 подгруппа), 62 пациентки (34,3%) проживали в PK более 30 лет (3 подгруппа). В 1 подгруппе достоверно преобладали пациентки некоренных национальностей по

Некоренные национальности

сравнению с 3 подгруппой (%2=31,35, р<0,005).

Было выявлено, что у пациенток, проживающих в республике Коми 25 лет и менее, изменения в клинических и лабораторных показателях минимальны. Время проживания от 25 до 30 лет является «пограничным», а при проживании более 30 лет клинические и лабораторные показатели претерпевают наиболее выраженные изменения (табл.3).

Таблица 3.

Клинико-лабораторные показатели у женщин с нетоксическим зобом в зависимости от длительности проживания в республике Коми

Показатель Длительность проживания в РК Р (1-3 подгр.)

25 лет и менее (1 подгр.) 25 — 29 лет (2 подгр.) 30 лет и более (3 подгр.)

Вялость, медлительность, п (%) 6(7,0) 4(12,1) 16(25,8) <0,01

Утомляемость, снижение работоспособности, п (%) 22 (25,6) 13 (39,4) 35 (56,5) <0,005

Сонливость, п (%) 6(7,0) 4(12,1) 18(29,0) <0,01

Ухудшение оперативной памяти, п(%) 13(15,1) 8 (24,2) 22 (35,5) <0,05

Отечность, пастозность, п (%) 4 (4,7) 3 (9,1) 12(19,4) <0,05

Запоры, п (%) 4(4,7) 2(6,1) 10(16,1) <0,05

Повышение массы тела 11 (12,8) 8 (24,2) 23 (37,1) <0,01

Длительность жалоб (годы) 4,5 ± 0,46 6,7 ±0,81 7,4 ± 0,68 <0,001

Показатель суммы жалоб (баллы) 2,4 ± 0,24 2,9 ±0,51 4,4 ± 0,47 <0,001

ИМТ (кг/м2) 24,3 ±0,36 25,6 ± 0,69 28,0 ±0,45 <0,001

САД (мм.рт.ст.) 118,8 ±0,85 121,6± 1,18 125,3 ±1,03 <0,001

ДАД (мм.рт.ст.) 75,4 ± 0,57 79,4 ±0,77 80,6 ± 0,64 <0,001

ЧСС (ударов в минуту) 71,8 ±0,67 71,7 ±0,99 71,3 ±0,72 0,91

Общий ХС (ммоль/л) 4,7 ± 0,07 4,9 ±0,11 5,1 ±0,08 <0,005

ТГ (ммоль/л) 1,6 ±0,06 1,6 ±0,10 1,7 ±0,06 0,36

ТТГ (мкМЕ/л) 1,7 ±0,11 2,2 ±0,18 2,2 ±0,13 <0,005

РТ,( (пмоль/л) 15,9 ±0,39 16,0 ±0,54 16,1 ± 0,45 0,62

ТТз (нмоль/л) 1,7 ±0,03 1,7 ±0,05 1,7 ±0,04 0,97

Было выявлено, что с увеличением времени проживания в РК значимо возрастает частота жалоб на вялость и медлительность, утомляемость и снижение работоспособности, сонливость, пастозность, ухудшение памяти на текущие события, запоры, повышение массы тела. Как видно из таблицы 3, с увеличением времени проживания в республике Коми у женщин с НТЗ происходит значимое увеличение показателя суммы жалоб, значения ИМТ, величины АД, уровней ТТГ и ХС в крови. Обращает внимание то, что повышение уровня ТТГ отмечается при проживании в РК с 25 до 30 лет, и в дальнейшем его уровень не меняется. Значение ЧСС, уровни ТГ и периферических тиреоидных гормонов не претерпевают значимых изменений с увеличением времени проживания в РК. Диффузный характер зоба был выявлен у

подавляющего большинства пациенток во всех трех подгруппах, частота узлового зоба достоверно не увеличивалась в подгруппе пациенток, проживающих в РК более 30 лет.

Таким образом, у пациенток с НТЗ был выявлен комплекс клинических проявлений и лабораторных показателей, характерных для снижения функции щитовидной железы: жалобы на вялость, сонливость, утомляемость, повышение массы тела, отечность, ухудшение памяти, запоры, увеличение ИМТ, АД, уровней ХС и ТГ в сыворотке крови. У пациенток национальности коми эти симптомы были более распространены, чем у пациенток других национальностей. При этом показатели тиреоидного статуса у подавляющего большинства пациенток не выходили за границы установленных для эутиреоза норм. В исследовании, проведенном Терещенко И.В. и соавт., было показано, что у 31,8-60,0% пациентов с эутиреоидным зобом в условиях экологически-неблагополучной местности и йодного дефицита (Пермская область) также были выявлены жалобы, характерные для гипотиреоза — отечность, зябкость, снижение памяти, сухость кожи, диффузные головные боли с сезонными обострениями в холодное время года. Авторы обнаружили взаимосвязь частоты субъективных жалоб с личностными особенностями обследуемых, такими как уровень тревожности, нейротизм, экстра- или интравертивность (Терещенко И.В. и др., 2002) Нельзя исключить, что жительницы национальности коми имеют подобные личностные черты, а также особенности функционирования вегетативной нервной системы, что требует специальных исследований.

По данным литературы, на йоддефицитных территориях гипотиреоз развивается лишь при тяжелом дефиците йода, который приводит к значительному повышению ТТГ и снижению уровня тироксина в крови (Фадеев В.В., 2005; Delange F., 2000). Подобных изменений тиреоидного статуса у наших пациенток не отмечалось. Можно предположить, что длительное проживание в условиях северных широт в сочетании с йодным дефицитом, способствует перенапряжению работы системы гипофиз-щитовидная железа, повышению уровня ТТГ, что способствует развитию зоба, его узловых форм, неблагоприятным изменениям клинико-лабораторных показателей, причем у представителей коми в большей степени, что обнаруживали и другие авторы у коренных жителей северных регионов (Шварева Н.В., 1990; Dessypris A. et al, 1978).

Возможно, более выраженные субъективные и клинико-лабораторные проявления у представительниц национальности коми с НТЗ могут объясняться влиянием факторов, не связанных с функционированием гипофизарно-тиреоидной системы, например особенностями образа жизни, национальных традиций питания и связанными с ними изменениями метаболических процессов коренной народности республики Коми (употребление в пищу более калорийной пищи, снижение уровня обменных процессов, малоподвижный образ жизни, наследственные гиперхолестеринемии). Кроме того, нельзя

исключить влияние других струмогенных факторов помимо природного дефицита йода. Эти предположения возникают на основании обнаруженных положительных корреляций длительности проживания в РК с такими показателями, как сумма жалоб, ИМТ, АД, уровнями ТТГ и ХС. Влияние различных неблагоприятных факторов, климатических и антропогенных, на функционирование гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у жителей РК требует дальнейшего исследования.

Однако изменения функционирования системы гипофиз — щитовидная железа могут играть роль в объяснении развития симптомокомплекса гипотиреоза у пациенток в РК нельзя. В последние годы отечественные и зарубежные авторы подчеркивают вред минимального снижения уровня периферических тиреоидных гормонов на состояние здоровья и функционирование различных органов и систем, особенно у женщин репродуктивного возраста (Фадеев В.В., 2005; Строев Ю.И, Чурилов Л.П., 2006; Glinoer D, 1998; Dáñese M.D. et al., 2000). Также в литературе обсуждается вопрос о пересмотре верхней границы значения ТТГ, который расценивается как субклинический гипотиреоз. Так, у беременных женщин рекомендуется поддерживать уровень ТТГ не выше 2,0 мкМЕ/л (при наличии повышенных титров АТ к ТТТО), что необходимо для нормального развития плода (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Дедов И.И., 2007; Delange F., 2000). В связи с этими фактами особый интерес представлял вопрос, влияет ли уровень ТТГ менее 4 мкМЕ/л на клинические и лабораторные проявления нетоксического зоба. С помощью метода построения классификационных деревьев было получено 2 пороговых значения ТТГ — более 2,0 мкМЕ/л (1-й пороговый уровень) и более 2,55 мкМЕ/л (2-й пороговый уровень).

Пациентки с эутиреоидным зобом (181 человек) были разделены на три группы в зависимости от полученных значений ТТГ в крови. Из них у 93 человек (51,4%) содержание ТТГ в крови не превышало 2 мкМЕ/л, эти пациенты составили 1-ю группу. У 24 пациенток (13,3%) уровень ТТГ в крови был более 2,0 мкМЕ/л, но менее или равен 2,55 мкМЕ/л (2-я группа). 64 пациентки (35,3%) имели уровень ТТГ в крови более 2,55 мкМЕ/л, но менее 4,0 мкМЕ/л (3-я группа). В 3-й группе было значимо больше пациенток национальности коми по сравнению с 1-й группой (р < 0,05), а в сравнении со 2-й группой преобладание национальности коми приближалось к статистически значимому (р = 0,07).

У пациенток 3-й группы выявлено статистически значимое преобладание жалоб на вялость, сонливость, отечность, сухость кожи, нарушения менструального цикла, бесплодие по сравнению с пациентками 1-й группы (табл. 3). Обращает особое внимание, что в группе женщин с уровнем ТТГ более 2,55 мкМЕ/л значимо чаще встречались нарушения менструальной и репродуктивной функций по сравнению с пациентками, имевшими значения ТТГ до 2,0 мкМЕ/л. При нарастании уровня ТТГ значимо увеличивалось количество больных с зобом 2-й степени, диффузно-узловым характером

зоба (табл.3).

Таблица 4

Клиннко-лабораторные показатели у женщин с нетоксическим зобом в зависимости от

уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.

Показатель Уровень ТТГ Р (1-3 гр.)

Менее или равно 2,0 мкМЕ/л (1 гр.) 2,0-2,55 мкМЕ/л (2 гр.) Более 2,55 мкМЕ/л (Згр)

Вялость, % 7,5 4,2 28 <0,005

Сонливость, % 8,6 12,5 26,6 <0,005

Отечность, % 4,3 4,2 22 <0,005

Сухость кожи, % 1,1 4,2 15,6 <0,005

Нарушения менструального цикла, % 2,2 8,3 17,2 <0,01

Бесплодие, % 1,1 8,3 12,5 <0,01

Зоб 2 степени, % 32,3 33,3 57,8 <0,01

Диффузно-узловой зоб, % Ы 8,3 14,3 <0,005

Показатель суммы жалоб, балл 2,6 ± 0,26 3,0 ±0,59 4,1 ±0,46 <0,01

ИМТ, кг/м2 24,9 ± 0,38 25,6 ±0,86 27,2 ± 0,48 <0,005

САД, мм. рт. ст. 119,9 ±0,75 120,0 ± 1,74 124,4 ±1,10 <0,005

ДАД, мм. рт. ст. 76,5 ± 0,56 78,0 ± 1,26 80,0 ± 0,63 <0,001

Общий ХС, ммоль/л 4,7 ± 0,06 4,8 ±0,12 5,2 ± 0,08 <0,001

ТГ, ммоль/л 1,6 ±0,05 1,8±0,11 1,8 ±0,07 <0,05

РТ4, пмоль/л 17,9 ±0,39 15,6 ±0,46 14,3 ±0,22 < 0,001

ТТ3, нмоль/л 1,9 ±0,03 1,7 ±0,03 1,5 ±0,03 <0,001

Из табл. 4 видно, что уровень ТТГ более 2,55 мкМЕ/л ассоциирован с увеличением

показателя суммы жалоб, ИМТ, артериального давления, показателей холестерина и триглицеридов в крови, снижением уровней периферических тиреоидных гормонов с возрастанием уровня ТТГ закономерно и статистически значимо снижаются, что согласуется с принципами регуляции системы гипофиз-щитовидная железа.

Таким образом, результаты нашего исследования согласуются с данными других авторов о неблагополучном влиянии уровня ТТГ выше 2,5 мкМЕ/л на показатели липидного профиля, артериальное давление, менструальную и репродуктивную функции у женщин, а также на изменение структуры самой щитовидной железы с формированием узловых образований (Фадеев В.е Р., 2000). Следует подчеркнуть, что вышеописанные изменения выявлены у молодых трудоспособных женщин с сохраненной фертилыюстью, что вызывает опасения в отношении прогноза их дальнейшего здоровья и требует пристального внимания врачей. Полученные нами данные подтверждают необходимость пересмотра уровня ТТГ, который расценивается как субклинический гипотиреоз, в сторону его снижения, что согласуется с данными других исследователей.

В нашей работе 170 пациенток с эутиреоидным зобом получали монотерапию

препаратом йода в суточной дозе 200 мкг в течение 6 месяцев. Результаты изменения объема щитовидной железы по данным УЗИ после проведенной терапии представлены на

— уменьшение от исходного >10%

— уменьшение на 1-10% от исходного

— без динамики (± 1 от исходного)

— увеличение на 10% от исходного

— увеличение от исходного >10%

Рисунок 3. Распределение пациенток с эутиреоидным зобом в зависимости от динамики объема щитовидной железы (по данным УЗИ) на фоне лечения йодидом калия (%).

У 41,8% выявлялась положительная динамика. Из них у 10 больных (5,9%) отмечалась нормализация объема щитовидной железы по данным УЗИ. Статистически значимых различий в частотах динамики объема щитовидной железы на фоне терапии у представительниц коми и некоренных национальностей не было выявлено.

Выявлено достоверное уменьшение частоты жалоб на утомляемость и снижение работоспособности (с 37,1% до 24,4%, р<0,01), эмоциональную лабильность (с 17,7% до 8,3%, р<0,01). При анализе изменения показателя суммы жалоб больных в процессе лечения выявилось его значимое снижение (3,0 ± 0,22 балла v.s. 2,5 ± 0,20 баллов, р<0,005). Эта закономерность сохранялась у пациенток коми (4,9 ± 0,56 баллов до лечения v.s. 3,8 ± 0,56 баллов после лечения, р<0,01), тогда как у пациенток некоренных национальностей ее выявлено не было (2,4 ± 0,20 балла до лечения v.s. 2,3 ± 0,20 балла после лечения, р>0,05).

Динамика клинико-лабораторных показателей пациенток проанализирована в группах, сформированных в зависимости от изменения объема щитовидной железы после 6 месяцев терапии йодидом калия (табл.5). У пациенток с уменьшением объема щитовидной железы отмечалось улучшение клинических и лабораторных показателей, а именно уменьшение показателя суммы жалоб, значения ИМТ, снижение уровней ХС и ТГ в крови, уменьшение ТТГ и увеличение уровней периферических тиреоидных гормонов -свободного Т4 и общего Тз, более выраженное у женщин с уменьшением объема щитовидной железы на 10% и более от исходного. Эти данные подчеркивают патогенетическую направленность данной терапии. То, что мы не получили большего

количества пациенток с хорошей реакцией на терапию препаратом йода может быть обусловлено несколькими причинами. Во-первых, имела место недостаточная длительность терапии, с современных позиций следует оценивать результативность терапии препаратами йода после 12 месяцев лечения (Фадеев В.В, 2005; Дедов И.И., 2007). Во-вторых, нельзя исключить участие в патогенезе зоба у наших больных других струмогенных факторов помимо природного йодного дефицита, в частности промышленных струмогенов. По данным Касаткиной Э.П., в промышленных регионах с неблагополучной экологической обстановкой эффективность йодной терапии составляет не более 50 %, что согласуется с полученными нами данными (Касаткина Э.П., 2006).

В группе пациенток с отсутствием изменений размеров щитовидной железы произошло только значимое уменьшение показателя суммы жалоб, тогда как лабораторные показатели не претерпели существенной динамики. Наконец, у больных с отрицательной динамикой объема щитовидной железы на фоне терапии йодидом калия выявлялось ухудшение течения нетоксического зоба, что выражалось в увеличении показателя суммы жалоб, ИМТ, росте уровней ХС и ТГ, ТТГ в крови. В группе больных с увеличением объема щитовидной железы на 10% и более значимых изменений уровней периферических тиреоидных гормонов в крови не произошло.

На момент начала лечения йодидом калия у 5 пациенток имелись узлы в щитовидной железе диаметром менее 1 см. На фоне терапии наряду с уменьшением объема щитовидной железы произошло исчезновение узлов у 2 пациенток, у 3 больных узлы сохранялись, причем в 2 случаях они выросли и их диаметр превысил 1 см. У 5 пациенток произошло формирование узлов в щитовидной железе de novo, из них у 4 человек через 6 месяцев визуализировались узлы диаметром до 1 см, и у 1 пациентки -более 1см в диаметре. Во всех случаях узлы были одиночными. Следует также подчеркнуть, что все 8 пациенток с узлами в щитовидной железе после завершения терапии йодидом калия были из числа тех больных, у которых зафиксирован рост объема щитовидной железы по данным УЗИ.

Очевидно, что оценка эффективности более длительного лечения больных с нетоксическим зобом в данном регионе с комплексом неблагоприятных факторов требует дальнейших исследований. Между тем, на наш взгляд, оценка результатов терапии препаратами йода через 6 месяцев позволяет выявить контингент больных с прогрессированием роста уровня ТТГ в крови, ухудшением клинико-лабораторных показателей, появлением узлов в щитовидной железе и своевременно пересмотреть тактику терапии у этих больных в пользу монотерапии препаратами тироксина или их комбинации с препаратами йода.

Таблица 5.

Клинико-лабораторные показатели у женщин с эутиреоидным зобом в республике Коми до и после терапии йодидом калия в группах

в зависимости от степени изменения объема щитовидной железы.

N. Показатель Группы По отнош ению к терапи и Сумма жалоб (баллы) ИМТ (кг/м2) ХС (ммоль/л) ТГ (ммоль/л) ТТГ’ (ММЕ/л) БТ4 (пмоль/л) ТТз (нмоль/л)

Уменьшение V» щ.ж. на 10% и более (п=25) До 2,6±0,53 25,8±0,52 4,7±0,09 1,6±0,10 1,5±0,17 17,2±0,69 1,8±0,07

После 1,2±0,38*** 25,5±0,53** 4,3±0,10*** 1,5±0,09** 1,3±0,12*** 19,1±0,42*** 2,0±0,05**

Уменьшение V щ.ж. на 1-10% (п=46) До 3,4±0,49 25,9±0,66 5,0±0,11 1,7±0,09 1,9±0,15 16,4±0,46 1,7±0,05

После 1,8±0,30*** 25,8±0,64 4,7±0,14*** 1,6±0,07* 1,8±0,12* 17,3±0,37* 1,8±0,04

V щ.ж. без динамики (±1%) (п=51) До 2,9±0,3б 25,3±0,58 4,8±0,09 1,6±0,07 1,6±0,14 16,9±0,55 1,8±0,04

После 2,3±0,35*** 24,9±0,74 4,7±0,08 1,8±0,07 1,7±0,13 16,3±0,50 1,7±0,04

Увеличение V щ.ж. на 1-10% (п=36) До 2,8±0,43 25,9±0,бЗ 5,0±0,10 1,7±0,08 2,2±0,16 15,5±0,56 1,7±0,05

После 3,9±0,37*** 26,1±0,62*** 5,1 ±0,09 1,8±0,06 2,5±0,16*** 14,5±0,50* 1,9±0,40***

Увеличение V щ.ж. на 10% и более(п=12) До 2,9±0,93 25,7±0,93 5,1±0,18 1,7±0,10 2,5±0,28 14,6±0,64 1,6±0,08

После 6,3±0,87*** 26,0±0,94* 5,4±0,18* 1,8±0,08** 3,3±0,23*** 13,3±0,45 1,4±0,06

Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01, ***- р<0,005. Для сравнения связанных переменных использовался метод Уилкоксона. V щ.ж. — объем щитовидной железы

ВЫВОДЫ

1. У 5,7% женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом, проживающих в крупных городах республики Коми выявляется субклинический гипотиреоз.

2. У женщин коренной национальности (коми) течение нетоксического зоба сопровождается более выраженным ухудшением субъективного самочувствия, избытком массы тела, повышением артериального давления, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, более высокой частотой формирования диффузно-узлового зоба.

3. При проживании в республике Коми более 30 лет происходит утяжеление течения нетоксического зоба, что выражается в ухудшении субъективного самочувствия, повышении индекса массы тела, артериального давления, уровней холестерина и тиреотропного гормона в сыворотке крови, увеличении количества больных с диффузно-узловым характером зоба.

4. У женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом в республике Коми при уровне тиреотропного гормона в крови выше 2,55 мкМЕ/л выявляется возрастание частоты нарушений менструального цикла, бесплодия, диффузно-узлового зоба, что сопровождается увеличением количества жалоб, ухудшением клинической картины, показателей липидного спектра и снижением уровня периферических тиреоидных гормонов в крови.

5. Прием йодида калия в суточной дозе 200 мкг в течение 6 месяцев приводит к уменьшению объема щитовидной железы у 41,8 % пациенток республики Коми с эутиреоидным зобом, что сопровождается улучшением субъективного самочувствия, снижением уровней холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, повышением содержания свободного тироксина и общего трийодтиронина в крови у этих больных. Лечение препаратами йода не приводит к уменьшению частоты узлового зоба у больных с эутиреоидным зобом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом, проживающих в республике Коми необходимо проводить комплексное обследование, включающее выяснение национальности, длительности проживания в республике, жалоб больных, для чего рекомендуется использовать разработанный в ходе исследования опросник, а также определять уровни холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, свободного тироксина и трийодтиронина в крови, проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы.

2. Принадлежность пациентки с нетоксическим зобом к коренной национальности (коми) при длительности проживания в республике более 30 лет, повышение уровня

тиреотропного гормона в крови более 2,55 мкМЕ/л следует расценивать как неблагоприятные факторы, ухудшающие клинико-лабораторную картину нетоксического зоба и способствующие образованию узлов в щитовидной железе.

3. Результативность лечения препаратами йода в суточной дозе 200 мкг женщин репродуктивного возраста с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми должна оцениваться через 6 месяцев по динамике объема щитовидной железы, спектра предъявляемых жалоб, уровней холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, свободного тироксина и общего трийодтиронина в крови. При выявлении отрицательной динамики этих показателей, появлении узлов в щитовидной железе следует пересмотреть тактику лечения. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хинталь Т.В. Особенности проявлений нетоксического зоба у женщин детородного возраста в Республике Коми / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова, A.B. Кузнецова // Terra Medica Nova. — 2005. — №3 . — С. 32-35.

2. Хинталь Т.В. Клинико-лабораторные проявления нетоксического зоба у молодых женщин в республике Коми / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. — Москва. — 2006. — С. 372.

3. Хинталь Т.В. Взаимосвязь проявлений эутиреоидного зоба и длительности проживания в регионе у женщин республики Коми / Т.В. Хинталь, Н. В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» и III Международной научной онкологической конференции «Онкология — XXI век». — Израиль. — 2008. — Т.2. — С.350-351.

4. Хинталь Т.В. Влияние уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови на течение эутиреоидного зоба у женщин в республике Коми / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» и III Международной научной онкологической конференции «Онкология — XXI век». — Израиль. — 2008. — Т.2. — С.352-353.

5. Хинталь Т.В. Дефицит йода: актуальность профилактики для сохранения здоровья населения России // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» и III Международной научной онкологической конференции «Онкология — XXI век». — Израиль. — 2008. — Т.2. — С.354-357.

6. Хинталь Т.В. Артериальное давление и показатели липидного профиля у женщин с эутиреоидным зобом в республике Коми / Т.В. Хинталь, И.П. Серебрякова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний». — СПб. — 2008. — С.140.

7. Хинталь T.B. Влияние времени проживания в республике Коми на артериальное давление, показатели липидного профиля, уровни тиреоидных гормонов у женщин с нетоксическим зобом / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний». — СПб. — 2008. — С. 142.

8. Хинталь Т.В. Результаты лечения йодидом калия женщин с эутиреоидным зобом в эндемичной местности (республика Коми) / Т.В. Хинталь, И.П. Серебрякова // Балтийский журнал современной эндокринологии. — 2008. — №1 (приложение). — С. 9091.

9. Хинталь Т.В. Особенности проявлений нетоксического зоба у женщин в йоддефицитной местности / Т.В. Хинталь, B.JI. Баранов, И.П. Серебрякова // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2008. — №3. — С. 19-24.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 10.12.2008. Формат 60×84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 3827Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

Отделению эндокринной хирургии — 30 лет

«В отделении эндокринной хирургии Городской клинической больницы N°11 проводят более 600 операций в год», — рассказывает главный врач Роман Васин.

Как отмечает главный врач ГКБ N°11 Роман Викторович Васин, на сегодняшний день в отделении эндокринной хирургии выполняются все виды хирургических вмешательств на щитовидной железе, околощитовидных железах, надпочечниках, а также общехирургические вмешательства у больных с сахарным диабетом, требующие тесного участия эндокринолога в лечебном процессе.

Подавляющее большинство операций производится при болезнях щитовидной железы. Диффузный токсический зоб, узловой токсический и нетоксический зоб, опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественные, — вот неполный перечень заболеваний, которые оперируют хирурги-эндокринологи отделения.

«Новые хирургические вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах освоены и выполняются хирургами-эндокринологами ГКБ N°11 с 2017 года. Применение видеоэндоскопической техники позволяет проводить данные операции через очень небольшой (1-1,5 см) разрез кожи. Врачи и их пациенты отмечают хороший косметический эффект по сравнению с традиционной методикой операции», — говорит Роман Викторович Васин.

Опухоли щитовидной и околощитовидных желёз на ранних стадиях можно удалить эндоскопически, то есть через небольшой разрез. Отделение эндокринной хирургии существует в 11-й городской клинической больнице уже почти тридцать лет, в год врачи отделения проводят более 600 операций.

Раннее выявление позволяет обойтись без серьезного хирургического вмешательства. Подробнее об этом рассказывает корреспондент телеканала ТКР Ирина Руденко.

Диффузный нетоксический зоб: лечение по оптимальным ценам в КДЦ «ИнтеграМед» (ранее «НДЦ») (СПб)

Распространённая патология, которая приводит к увеличению в размерах щитовидной железы. Встречается заболевание в равной степени у женщин и мужчин во всех возрастных категориях. Достаточно часты случаи, когда нетоксический зоб наблюдается даже у детей. При постановке данного диагноза больному не следует паниковать, так как патология не считается опасной и хорошо лечится при проведении своевременной и качественной терапии. При заболевании происходит разрастание тканей щитовидной железы. Из-за увеличения органа повышается выработка гормонов, что негативно сказывается на работе всех систем и органов. Несмотря на это, гормональный фон в организме остаётся нормальным. Встречается диффузный нетоксический зоб у 5 % населения Земли. Пик заболеваемости приходится на возраст в 30 лет.

Причины появления болезни

Патология является компенсационным заболеванием, которое возникает по причине недостатка йода в организме. Из-за этого для большего захвата элемента клетки щитовидки начинают быстро делиться для того, чтобы железа могла накопить максимум йода. В некоторых случаях заболевание возникает не потому, что имеется недостаточность йода, а из-за некачественной выработки тиреоидных гормонов. Точно установить причину патологии удаётся далеко не всегда.

Иногда медики выявляют в качестве причины наследственную предрасположенность, так как в семье по прямой линии заболевание встречается достаточно часто. Также в группе повышенного риска оказываются и лица, употребляющие табачные изделия, злоупотребляющие алкоголем и страдающие от частых стрессов и хронического переутомления.

Симптоматические проявления заболевания

Развитие болезни проходит медленно, и в течение нескольких месяцев, а то и лет патология не проявляет себя симптомами. Иногда на начальной стадии болезни развивается краткосрочная симптоматика, которая сохраняется в течение нескольких дней. К таким проявлениям заболевания относятся:

головокружение;
слабость;
головная боль.

По причине краткосрочности симптоматики заболевание в течение длительного времени не диагностируется, так как больной не обращается за врачебной помощью из-за лёгкого недомогания, которое быстро проходит само.

Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к изменениям очертаний шеи и появлению заметного бугорка в месте нахождения щитовидной железы. Также начинают отмечаться сдавливания расположенных рядом органов и сосудов, из-за чего ухудшается общее состояние больного. У человека может возникнуть заметное затруднение дыхания в лежачем положении, а также затруднения при проглатывании не жидкой пищи. Нередко возникают жалобы на чувство постоянного присутствия кома в горле.

Осложнения заболевания

Заболевание неопасно, но оно может вызывать осложнения, которые оказываются причиной серьёзного ухудшения в состоянии больного. Основными последствиями болезни являются:

нарушения кровоснабжения головного мозга;
кровоизлияния в щитовидной железе;
воспаление железы.

Если своевременно не предпринять мер, осложнения могут иметь крайне негативные последствия.

Диагностика нетоксического зоба

Лечение

Метод лечения определяется состоянием больного. На начальной стадии применение лекарственных препаратов не требуется и больному необходимо только соблюдать определённую диету и избегать стрессов и перегрузок. В остальных случаях показано употребление препаратов йода, которые будут восполнять недостаток элемента в организме.

Хирургическое удаление части железы предпринимается в исключительных случаях, если наблюдается тяжёлое сдавливание дыхательных путей или сосудов, питающих головной мозг. При таком состоянии операция проводится экстренно.

Заболевание хорошо поддаётся лечению вне зависимости от возраста больного. Главное — не запускать патологию и не допускать появления её осложнений.

Приходите в наш медицинский центр в Приморском районе СПб для проведения консультации со специалистом. Доктор осмотрит Вас и при необходимости назначит анализы. После получения результатов и в зависимости от них будет назначена диета или терапия. Записаться к врачу можно по телефону. Мы работаем без обеда и выходных с 9:00 до 21:00.

Нетоксический зоб — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Зоб — это увеличение щитовидной железы. Нетоксический зоб — это увеличение щитовидной железы без нарушения функции щитовидной железы. Это не связано с воспалением или новообразованием. Нарушения поступления йода или метаболизма всегда приводят к нетоксическому зобу. Щитовидная железа секретирует гормоны щитовидной железы (тироксин / Т4 и трийодтиронин / Т3) в ответ на тиреотропный гормон (ТТГ) стимуляции гипофиза.Они важны для метаболизма клеток организма. Он также секретирует гормон кальцитонин, который играет важную роль в метаболизме кальция. Например, при снижении выработки гормонов щитовидной железы из-за дефицита йода высвобождение ТТГ будет увеличиваться, и это, в долгосрочной перспективе, приведет к гиперплазии фолликулов щитовидной железы и, как следствие, увеличению размера щитовидной железы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение нетоксичного зоба и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении этого состояния.

Целей:

Опишите патофизиологию нетоксичного зоба.
Обозначьте компоненты надлежащей оценки и оценки пациента с потенциальным нетоксическим зобом.
Объясните доступные варианты лечения и лечения нетоксичного зоба.
Изучите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации в отношении ведения пациентов с нетоксическим зобом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Зоб — это увеличение щитовидной железы. Нетоксический зоб — это увеличение щитовидной железы без нарушения функции щитовидной железы. Это не связано с воспалением или новообразованием. Зоб может быть диффузным или локализованным. Если зоб большой, он может распространяться в загрудинное пространство. Из-за ограниченного пространства в средостении зоб может вызвать сдавление верхних отделов трахеи, гортанных нервов и пищевода.

Нарушения снабжения или метаболизма йода всегда приводят к нетоксическому зобу. Щитовидная железа обычно весит около 25 граммов. Это железа в форме бабочки, расположенная в переднем треугольнике шеи прямо перед гортани и трахеей. Он состоит из правой и левой долей, соединенных перешейком. Перешеек прилегает ко второму и третьему кольцам трахеи с долями, выходящими с обеих сторон, от хряща щитовидной железы выше до четвертого кольца трахеи снизу.Щитовидная железа секретирует гормоны щитовидной железы (тироксин / Т4 и трийодтиронин / Т3) в ответ на тиреотропный гормон (ТТГ) стимуляции гипофиза. Они важны для метаболизма клеток организма. Он также секретирует гормон кальцитонин, который играет важную роль в метаболизме кальция. Например, при снижении выработки гормонов щитовидной железы из-за дефицита йода высвобождение ТТГ будет увеличиваться, что в долгосрочной перспективе приведет к гиперплазии фолликулов щитовидной железы и, как следствие, увеличению размера щитовидной железы.

Этиология

Нетоксический зоб может быть диффузным или многоузловым. Это происходит по многим причинам: [1] [2] [3] [4]

Физиологический зоб (половое созревание, беременность)
Дефицит йода (эндемический)
Дисморфогенез (спорадический)
Гойтрогены (капуста, зобогенные препараты, такие как пара-аминосалициловая кислота)
Облучение
Высвобождение ТТГ из гипофиза
Аутоиммунитет
Инфекции
04

Эпидемиология

Гормон щитовидной железы синтезируется из йода.Йод присутствует в почве и попадает в пищу, которая поглощает йод из почвы. В горных районах и в дождливой среде йод смывается с земли, и почва может испытывать недостаток йода. Это объясняет, почему жители этих районов подвергаются большему риску развития зоба из-за низкого потребления йода с пищей. Есть свидетельства того, что прием йода в качестве добавки снижает заболеваемость зобом у этих людей. Семинальные исследования подтвердили, что добавление йода в столовые соли снижает риск эндемического зоба с 20% до 5% у девочек-подростков из Огайо.В Соединенных Штатах спорадический зоб является наиболее частой причиной нетоксичного зоба, где его заболеваемость составляет около 5%.

Распространенность пальпируемых узелков составляет от 5% до 6% у лиц в возрасте 60 лет. Однако частота непальпируемых узелков, обнаруженных при вскрытии, составляет около 50% от лиц в возрасте 60 лет. Во всем мире 2,2 миллиарда человек страдают той или иной формой йодной недостаточности, большинство из которых проживают в районах с дефицитом йода. Распространенность зоба коррелирует с серьезностью йодной недостаточности.Согласно исследованиям, отсутствие йодной недостаточности связано с 5% распространенностью зоба. При легком дефиците йода заболеваемость зобом составляет от 5% до 20%. В случае умеренной недостаточности распространенность составляет от 20% до 30%. В регионах с тяжелой недостаточностью заболеваемость возрастает до более 30%. Зоб у женщин встречается в 1,2–4,3 раза чаще, чем у мужчин. Низкий социально-экономический статус — фактор риска развития зоба. Это может быть связано с уменьшением потребления йода. Спорадический зоб, вызванный дисморфогенезом, и эндемический зоб чаще всего возникают в детстве, а щитовидная железа с возрастом увеличивается в размерах.Нет никакого расового отношения к распространенности зоба. [5] [2]

Патофизиология

Дефицит йода или повышенная потребность в гормонах щитовидной железы приводит к стимуляции гипофиза, что увеличивает секрецию ТТГ. ТТГ стимулирует фолликулярные клетки щитовидной железы и при постоянной длительной стимуляции приводит к фолликулярной гиперплазии и увеличению щитовидной железы. Когда йод поступает снова или когда дефицит гормона щитовидной железы устраняется, щитовидная железа может уменьшаться в размерах из-за снижения уровня ТТГ, и щитовидная железа не стимулируется в большей степени.

Гистопатология

В случае диффузного зоба наблюдается гиперплазия фолликулярных клеток. В хронических условиях с продолжающимся стимулированием ТТГ некоторые фолликулы становятся автономными и выделяют гормоны, которые подавляют другие области, которые будут инволютироваться. Это приведет к многоузловому зобу с участками очаговой гиперплазии и участками инволюции и фиброза.

Анамнез и физические данные

У большинства пациентов с нетоксическим зобом симптомы отсутствуют. Отек может быть случайно обнаружен пациентом или другими людьми.У некоторых людей могут наблюдаться сжимающие симптомы, такие как дисфагия, одышка и охриплость голоса из-за механического сдавливания гортанных нервов соседним огромным зобом. Большие щитовидные железы могут сдавливать вены шеи, что приводит к заложенности лица и дискомфорту. Боль бывает редкой и может быть сильной и нарастающей при кровотечении в узелке и может быть связана с внезапными изменениями зоба.

При физикальном осмотре обнаруживается центральная припухлость шеи, которая может быть гладкой или узловатой, и образование перемещается при глотании.Он может отклоняться от трахеи или распространяться назад. Любая шейная лимфаденопатия должна указывать на злокачественное новообразование: необходимо обследование. Голосовые связки необходимо обследовать в случае охриплости голоса или перед хирургическим вмешательством.

Когда пациента просят поднять руки, он поднимает зоб в грудное отверстие и может вызвать стридор, одышку или увеличение шейных вен (маневр Пембертона). [6] [7] [8]

Оценка

Первоначально следует измерить ТТГ, свободный Т4 и Т3, чтобы оценить, является ли пациент тиреотоксичным, субклинически токсичным, гипотиреозом или эутиреоидом.Затем необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы оценить узелки. Подозрительные узелки вызывают гипоэхогенность, микрокальцификация, гиперваскуляризация и наличие твердых компонентов сложных узелков. В этих ситуациях рекомендуется провести цитологическое исследование тонкой иглы под контролем США. Рентген грудной клетки полезен для оценки загрудинного зоба и отклонения трахеи. Иногда компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) полезны для описания анатомических отношений, касающихся отклонения трахеи, компрессии дыхательных путей, ретротрахеального или загрудинного разгибания.[9] [10]

Радионуклидное сканирование можно использовать для оценки анатомии и функции щитовидной железы.

В некоторых случаях радиоизотопное сканирование, легочные функциональные тесты, петли объема потока и исследования проглатывания бария играют определенную роль в оценке пациентов с зобом. При ларингоскопии важна предоперационная оценка движения голосовых связок.

Лечение / ведение

Нетоксический зоб обычно развивается медленно и бессимптомно, поэтому не требует лечения и остается для наблюдения. Медикаментозная терапия нетоксичного зоба вызывает споры, поскольку не дает или почти не дает результатов при хроническом зобе.[11] [12] [13]

Некоторые зобные заболевания могут поддаваться лечению левотироксином, но необходимо тщательное наблюдение за пациентом, чтобы избежать аритмий, гипертиреоза и истончения костей. Однако гормональная терапия щитовидной железы не рекомендуется, если зоб протекает автономно.

Неэкстренное хирургическое лечение показано пациентам с компрессионными симптомами или осложнениями. Тиреоидэктомия показана при загрудинном зобе, даже если он протекает бессимптомно, поскольку откладывание лечения до появления симптомов может потребовать более сложных хирургических процедур.Однако предоперационное обследование пациента должно быть тщательным. Если операция является неотложной из-за активного зоба, пациенту потребуются бета-адреноблокаторы, антитиреоидные препараты и стрессовая доза кортикостероидов. Требуется тщательный мониторинг во время и после операции. Частым послеоперационным осложнением является гипокальциемия.

Абляция радиоактивным йодом — еще один метод лечения, который может привести к инволюции зоба, но имеет больше осложнений.

Дифференциальный диагноз

Нетоксический зоб необходимо дифференцировать от других причин зоба.Здесь самое главное — исключить злокачественное новообразование. К ракам щитовидной железы, которые необходимо исключить, относятся папиллярный рак щитовидной железы, фолликулярный рак щитовидной железы и медуллярный рак щитовидной железы, а также лимфома щитовидной железы. Анапластический рак щитовидной железы обычно представляет собой огромную, большую и фиксированную опухоль. Другая причина зоба, которую следует отличать от нетоксичного зоба, включает воспалительный зоб. Тиреоидит Хашимото, тиреоидит Де Кервена и тиреоидит Ридле являются важными воспалительными заболеваниями, которые следует дифференцировать от нетоксичного зоба.

Хирургическая онкология

Тиреоидэктомия — это основной метод лечения нетоксичного зоба, вызывающий симптомы или осложнения. Он всегда переносится большинством пациентов, в том числе с ограниченным функциональным резервом. Он должен включать полное или почти полное удаление железы. Его преимущество в том, что частота рецидивов довольно низкая. Однако во время или после тиреоидэктомии может возникнуть множество осложнений, включая рецидивирующее повреждение гортанного нерва и гипопаратиреоз. Кроме того, пациенты, перенесшие тотальную тиреоидэктомию, нуждаются в долгоживущих добавках для щитовидной железы.

Радиационная онкология

Абляция радиоактивным йодом показана при противопоказаниях к операции или у неподходящих пациентов. Это может вызвать уменьшение зоба на 40-60% в течение 2 лет. Лучевой тиреоидит, гипотиреоз и преходящее увеличение размеров щитовидной железы являются наиболее частыми осложнениями, при которых использование абляции радиоактивным йодом ограничено.

Медицинская онкология

Медикаментозная терапия нетоксичного зоба зависит от подавления ТТГ с помощью тироксина.Однако было показано, что медикаментозная терапия была неэффективной в уменьшении размера зоба, особенно у тех, кто лечился в течение длительного времени.

Прогноз

Нетоксический зоб — доброкачественное заболевание, вызывающее только эстетические проблемы. Однако, если размер большой, он может сдавливать трахею, гортанные нервы и пищевод. У большинства доброкачественных зобов отличный прогноз. Небольшой процент может вызвать гипертиреоз, а некоторые могут стать злокачественными, поэтому необходимо пожизненное наблюдение.У людей с компрессией после хирургического удаления сужение трахеи меняется на противоположное, что приводит к улучшению функции легких.

Осложнения

Большой зоб может вызвать:

Сдерживание и обучение пациентов

Устранение дефицита йода (не проблема в США, поскольку соль дополняется йодом)
Лечите пациентов левотироксином, если у них был предварительная лобэктомия
После операции наблюдайте за пациентами на предмет гипотиреоза в течение 3-4 месяцев.

Жемчуг и другие проблемы

Нетоксичный зоб — не редкость, особенно в районах с дефицитом йода, которые можно предотвратить с помощью йодсодержащей соли. Если он присутствует, его необходимо соблюдать, если он не вызывает симптомов или осложнений. Исключение злокачественных новообразований — важный вопрос, и при любом подозрительном узле требуется биопсия ткани.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Зоб не очень распространен в США из-за обогащения соли йодом.Однако, когда они все же возникают, управление ими может быть затруднено в зависимости от их размера и функционального статуса. Таким образом, с этими поражениями лучше всего справляется межпрофессиональная группа, в которую входят клиницисты, медсестры, фармацевты и хирурги. Зоб обычно привлекает к себе внимание врачей, если он большой; На этом этапе врач должен сначала определить, есть ли у пациента симптомы и функционирует ли зоб.

Большинство нетоксичных зобов можно лечить консервативно, но при больших размерах может потребоваться хирургическое удаление.Другим может потребоваться пробная терапия левотироксином. Фармацевт должен рассказать пациенту о симптомах гипер- и гипотиреоза, которые могут возникнуть после применения левотироксина и хирургического вмешательства, соответственно. За этими пациентами необходимо наблюдать в течение нескольких месяцев, чтобы убедиться в стабилизации ТТГ. Однако необходимо длительное наблюдение, поскольку некоторые зоб могут стать гиперактивными или злокачественными. Поставщики первичной медицинской помощи и практикующие медсестры должны тщательно обследовать этих пациентов, чтобы не пропустить ни одного осложнения.Если тесты функции щитовидной железы не стабилизируются, пациента следует направить к эндокринологу для дальнейшего обследования.

Результатов

Результаты для большинства пациентов с зобом превосходны.

Рисунок

зоб у женщины. Изображение любезно предоставлено С. Бхимджи, MD

Ссылки

1.: Йилдирим Симсир И., Цетинкалп С., Кабалак Т. Обзор факторов, способствующих узловому зобу и карциноме щитовидной железы. Med Princ Pract.2020; 29 (1): 1-5. [Бесплатная статья PMC: PMC7024874] [PubMed: 31542786]
2.: Чжэн Р., Риос-Диас А.Дж., Тибо Д.П., Криспо Дж.А.Г., Уиллис А.В., Уиллис А.И. Современный анализ зоба, перенесшего операцию в США. Am J Surg. 2020 август; 220 (2): 341-348. [PubMed: 31948703]
3.: Бел Лассен П., Кирилли А., Литриви М., Корвилейн Б. Болезнь Грейвса, многоузловой зоб и субклинический гипертиреоз. Ann Endocrinol (Париж). 2019 сентябрь; 80 (4): 240-249. [PubMed: 31427038]
4.: Wang Y, Cui Y, Chen C, Duan Y, Wu Y, Li W, Zhang D, Li F, Hou C. Одной остановки подачи йодированной соли недостаточно, чтобы сделать йодное питание подходящим для детей с повышенным содержанием йода в воде районы: перекрестное исследование в северном Китае. Ecotoxicol Environ Saf. 2020 30 января; 188: 109930. [PubMed: 31727496]
5.: Dessie G, Amare D, Dagnew AB, Mulugeta H, Haile Kassa D, Negesse A, Kassa GM, Wagnew F, Islam SMS, Burrowes S. Распространенность зоба среди детей в Эфиопии и сопутствующие факторы: систематический обзор и метаанализ.BMC Public Health. 2019 29 августа; 19 (1): 1191. [Бесплатная статья PMC: PMC6716873] [PubMed: 31464605]
6.: Stumpf MAM, Marques AS, Kluthcovsky ACGC, Belonci CGDC. Преднамеренный зоб. J Coll Врачи Surg Pak. 2019 июн; 29 (6): 574-576. [PubMed: 31133159]
7.: Саид М.И., Хассан А.А., Батт М.Э., Баниясин К.А., Сиддики М.И., Богари Н.М., Аль-Аллаф Ф.А., Тахер М.М. Картина поражений щитовидной железы в западном регионе Саудовской Аравии: ретроспективный анализ и обзор литературы. J Clin Med Res.2018 Февраль; 10 (2): 106-116. [Бесплатная статья PMC: PMC5755649] [PubMed: 29317955]
8.: Bahn RS, Castro MR. Обращение к пациенту с нетоксичным многоузловым зобом. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Май; 96 (5): 1202-12. [PubMed: 21543434]
9.: Teelucksingh S, Motilal MS, Bailey H, Sookhai SP, Sooknanan J, Soongoon-Padarath SA, Sookram A, Sookram V, Spann JK, Stewart DJ, Sudama S, Surujbally AV, Kanhai CD. ВЕДЕНИЕ ТИРОТОКСИКОЗА У ПРАКТИКОВ ОБЩЕГО ПРАКТИКА В ТРИНИДАДЕ В СРАВНЕНИИ С РУКОВОДСТВОМ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2016 ГОДА ПО ГИПЕРТИРОИДИЗМУ.Endocr Pract. 2019 июл; 25 (7): 657-662. [PubMed: 30865530]
10.: Лакшмана Перумал Н., Саху Дж. П., Камаланатан С., Моран С. Загадочный тест на функцию щитовидной железы. BMJ Case Rep. 27 ноября 2017 г. [Бесплатная статья PMC: PMC5720324] [PubMed: 29183897]
11.: Rochau U, Qerimi Rushaj V, Schaffner M, Schönhensch M, Stojkov I., Jahn B., Hubalewska-Dydejc , Эрлунд I, Туэзен Б.Х., Циммерманн М., Морено-Рейес Р., Лазарус Дж. Х., Фельцке Х., Зиберт У. Исследования по аналитическому моделированию принятия решений в профилактике и лечении йодной недостаточности и заболеваний щитовидной железы: систематический обзор.Щитовидная железа. 2020 Май; 30 (5): 746-758. [PubMed: 31964247]
12.: LiverTox: Клиническая и исследовательская информация о травмах печени, вызванных лекарственными средствами [Интернет]. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек; Bethesda (MD): 16 февраля 2014 г. Антитироидные агенты. [PubMed: 31643916]
13.: Hanson MA, Shaha AR, Wu JX. Хирургический доступ к субтернальному зобу. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2019 Август; 33 (4): 101312. [Бесплатная статья PMC: PMC6815725] [PubMed: 31477522]

Диффузный нетоксический зоб у детей и его влияние на стоматологическую патологию

Аннотация

Целью исследования было оценить тиреоидный статус детей с диффузным нетоксическим зобом и его влияние на стоматологическую патологию в зависимости от возраста.

Материалы и методы . Проведено клиническое наблюдение за 226 детьми в возрасте 12-15 лет. Чтобы проанализировать их тиреоидный статус, с помощью иммуноферментного анализа определяли сывороточные уровни общего тироксина, свободного тироксина, общего трийодтиронина и тиреотропного гормона. Для интегральной оценки функционального состояния гипофизарно-тироидной системы рассчитывались следующие тиреоидные индексы: индекс периферической инверсии (общий трийодтиронин / общий тироксин), интегральный индекс (общий трийодтиронин + общий тироксин / тиреотропный гормон) и индексы тиреотропного гормона / общего трийодтиронина и тиреотропного гормона / общего тироксина.Их стоматологический статус определялся с помощью стандартных показателей, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения.

Выводы. У детей с эутиреоидным увеличением щитовидной железы выявлены изменения тиреоидного статуса в пределах нормы. По направленности изменений большинства показателей для дистироидизма характерно снижение функции щитовидной железы, что может влиять на обменные процессы в организме, в том числе на зубочелюстную систему, о чем свидетельствуют значительно худшие показатели интенсивности поражения твердых тканей зубов и пародонта. тканей у детей с диффузным нетоксическим зобом.

https://doi.org/10.21802/gmj.2018.1.7

использованная литература

Горзов ИП, Потапчук АМ. Эко-аспекты кариесу зубив та хвороб пародонту. Ужгород: НДС «Патент»; c1998. 225p.

Дудина О.О., Терещенко А.В. Ситуационный анализ состояния здоровья детского населения. Вісник социальной хихииены та организации охороны здоровья Украины.2014; 2: 49-57. [опубликовано на украинском языке]

Зелинская Н.Б., Руденко Н.Х. Медицинская помощь детям с эндокринной патологией в Украине в 2014 году. Украинский журнал детской эндокринологии. 2015; 2: 5-13. [опубликовано на украинском языке]

Марущак М.И., Мазур Л.П., Денефил О.В. Динамика захворюваности на эндокринопатии середины детского населения Тернопольской области. Aktualni pytannia pediatrii, акушерства та хинеколохии. 2014; 2: 62-65.

Керимов Э.Е., Биннатов РС.Метаболические и структурные изменения тканей пародонта у больных гипотиреозом. Грузинские медицинские новости. 2009; 177: 23-27.

Кику П.Ф., Андрюков Б.Г. Распространение йододефицитных болезней в прибрежных районах в зависимости от геохимических условий. Гиг Санит. 2014; 5: 97-104. [опубликовано на русском языке]

Эта работа находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0.

Многоузловой зоб

Понятия	Заболевание или синдром ( T047 )
ICD9	242,2
ICD10	E05.2
SnomedCT	1 001, 154658002, 26389007
Английский	Многоузловой зоб Thyrotox + tox, многоузловой зоб Thyrotox + tox, Thyrotoxic — многоузловой зоб, Thyrotoxic — многоузловой зоб, Токсический многоузловой зоб БДУ, токсический многоузловой зоб БДУ, токсический многоузловой зоб, токсический многоузловой зоб, диагностика токсического многоузлового зоба Зоб; многоузловой; токсический, многоузловой токсический зоб, токсический многоузловой зоб (нарушение), токсический многоузловой зоб БДУ (нарушение), токсический многоузловой зоб, вторичная гиперплазия щитовидной железы, тиреотоксикоз, вызванный многоузловым зобом, тиреотоксикоз, вызванный многоузловым зобом, тиреотоксикоз, вызванный многоузловым токсикозом, многоузловой зоб , Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом, токсический многоузловой зоб, токсический многоузловой зоб (заболевание), парри, зоб; тиреотоксикоз, многоузловой, многоузловой; зоб токсический или узловой с гипертиреозом; зоб, тиреотоксикоз, зоб; многоузловой, токсический или с гипертиреозом, зобом; узловой, при тиреотоксикозе, зобе; тиреотоксикоз, узловой, зоб; токсический, многоузловой, тиреотоксикоз; зоб, многоузловой, тиреотоксикоз; зоб узловой, токсический; зоб, многоузловой, зоб; многоузловой; токсический, токсический, многоузловой зоб
Голландский	токсичный многоузловой зоб, многоузловой; зоб, токсикоз, гипертиреоз, узловатый; зоб, меттиреотоксикоз, зоб; многоузловой, токсичный, гипертиреоз, зоб; нодуляр, меттиреотоксикоз, зоб; тиреотоксикоз, многоузловой эфир, зоб; тиреотоксикоз, узелковый, зоб; токсичный, многоузловой, тиреотоксикоз; зоб, многоузловой эфир, тиреотоксикоз; зоб, узелковый, токсичный; зоб, многоузловой, тиреотоксикоза и токсичный многоузловой зоб
Французский	Многоузловой токсический зоб
Немецкий	toxische multi-nodulaere Struma, Hyperthyreose mit toxischer mehrknotiger Struma
Итальянский	Gozzo multinodulare tossico
Португальский	Bócio многоузловой tóxico
Испанский	Bocio многоузловой tóxico, bocio tóxico многоузловой, SAI (trastorno), bocio tóxico multinodular, SAI, bocio multinodular tóxico (trastorno), bocio multinodular tóxico, hiperplasia tiroida secundaria
Японский	ﾁｭｳﾄﾞｸｾｲﾀｹｯﾂｾｲｺｳｼﾞｮｳｾｼｭ, 中毒性多結節性甲状腺腫
Чешский	Toxická mnohouzlová struma
Корейский	중독성 다 결절성 갑상샘 종 을 동반 한 갑상샘 중독증
Венгерский	Toxikus multinodularis struma

Нетоксичный зоб | Медицинский центр Каламба

Щитовидная железа обычно разрастается наружу из-за ее расположения кпереди от трахеи (см. Изображение ниже).Иногда щитовидная железа обвивает и сжимает трахею и / или пищевод или распространяется ниже в переднее средостение.

Важно определить, присутствует ли зоб в течение многих лет и произошли ли изменения в недавнем прошлом.

Недавний или ускоренный рост дискретного узелка или доли щитовидной железы должен вызвать подозрение на злокачественное новообразование.

Зоб, связанный с односторонней аденопатией, должен вызывать подозрение на злокачественное новообразование.

Зоб редко бывает болезненным или быстро растет, если только не произошло недавнее кровотечение в узел.

Сдавление трахеи обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не произойдет критическое сужение.

У пациентов появляется сухой кашель, одышка и стридор, особенно при физической нагрузке. У пациентов с внутригрудным зобом одышка и стридор могут быть ночными или позиционными (т.е. возникать, когда руки пациента подняты), когда грудной выход сужен.

Кровоизлияние в узелок или кисту или развитие бронхита может резко ухудшить респираторные симптомы у пациента с сужением трахеи.

Пищевод находится ближе к задней части шеи, и зоб иногда распространяется кзади, вызывая твердую пищу и дисфагию в виде таблеток.

Компрессия возвратного гортанного нерва зобом или инвазия злокачественной опухолью щитовидной железы приводит к дисфункции голосовых связок и может вызвать охриплость голоса. Верхний гортанный нерв контролирует высоту голоса. Расширяющийся зоб может вызвать изменение характера голоса, особенно у людей, которые активно используют свой голос (например, в определенных профессиях).

Компрессия венозного оттока через вход в грудной отдел средостенным зобом приводит к полнокровию лица и расширению шеи и верхних грудных вен.

Потребление йода

Тщательно соблюдайте диетический анамнез на предмет дефицита йода, избытка йода от лекарств (например, амиодарона), пищевых добавок из магазинов здорового питания или морских водорослей.

История радиации

Запишите любую историю облучения головы и шеи, особенно в детстве, которое значительно увеличивает риск доброкачественных и злокачественных узловых заболеваний щитовидной железы и дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз и гипертиреоз).^{[2, 1]}

Семейная история

Семейный анамнез очень важен при оценке пациента с зобом. Изучить наследственные формы дисгормоногенеза у педиатрических пациентов, а также семейную папиллярную карциному щитовидной железы и семейные формы медуллярного рака щитовидной железы (множественная эндокринная неоплазия и семейная медуллярная карцинома щитовидной железы).

Физический

Соответствующие физические данные ограничиваются оценкой формы, асимметрии, размера и консистенции нетоксичного зоба; ультразвуковые характеристики отдельных узлов внутри зоба; лимфаденопатия; и оценка функции щитовидной железы.^{[2, 1]}

Оценка щитовидной железы начинается с осмотра шеи на предмет увеличения щитовидной железы. Часто увеличение щитовидной железы можно обнаружить только при глотании.

Перешеек щитовидной железы обычно расположен на уровне перстневидного хряща трахеи или чуть ниже него. Доли щитовидной железы расширяются в стороны и, если они увеличены, могут распространяться кзади от грудино-ключично-сосцевидных мышц. До 80% щитовидной железы могут иметь пирамидальную долю, отходящую от перешейка.

Оцените размер сальника; в США нормальный вес составляет 15-20 граммов.

Оценивают асимметрию щитовидной железы и определяют, присутствует ли доминантный узел в общем узловом зобе или есть ли одиночный узел в нормальной железе. Оцените доминантные узелки размером более 1–1,5 см или одиночный узел того же размера с помощью аспирационной биопсии с тонкой иглой. ^[3] Диффузный или узловой зоб без доминантного узелка не требует биопсии для оценки.

Препятствие

Обследуйте пациентов с одышкой и кашлем, особенно при физической нагрузке, на предмет обструкции трахеи. Обратите внимание на любое отклонение трахеи от средней линии.

Голос пациента оценивается на охриплость.

Обструкцию венозного оттока головы и шеи можно вызвать с помощью маневра Пембертона, подняв руки пациента над головой до тех пор, пока они не коснутся сторон головы в течение 1 минуты. Положительный результат наблюдается при полнокровии лица или нагрубании вен шеи.

Физическая оценка дисфункции щитовидной железы

Обследуйте пациентов на наличие признаков дисфункции щитовидной железы.

Гипотиреоз проявляется землистым цветом лица, дизартрической речью, замедлением умственного развития, увеличением веса без изменения аппетита, непереносимостью холода, запором, гиперсомнией и замедленным расслаблением глубоких сухожильных рефлексов.

Гипертиреоз проявляется тахикардией, предсердной аритмией (например, мерцательной аритмией), потоотделением, потерей веса без изменения аппетита, непереносимостью тепла, гипердефекацией, ладонной эритемой, отставанием век, тремором и оживленными рефлексами.

Лимфаденопатия

Тщательно осмотрите шею, чтобы определить лимфаденопатию.

Причины

Самой распространенной причиной эндемического нетоксичного зоба в мире является дефицит йода. Однако у пациентов со спорадическим зобом причина обычно неизвестна. Нетоксический зоб имеет много этиологий, в том числе следующую:

Дефицит йода — образование зоба происходит при умеренно недостаточном потреблении йода менее 50 мкг / день. Тяжелый дефицит йода, связанный с потреблением менее 25 мкг / сут, связан с гипотиреозом и кретинизмом.
Избыток йода — Зоб из-за избытка йода возникает редко и обычно возникает на фоне уже существовавшего аутоиммунного заболевания щитовидной железы.
Гойтрогены
- Лекарственные средства — пропилтиоурацил, литий, фенилбутазон, аминоглутетимид, йодсодержащие отхаркивающие средства
- Агенты окружающей среды — Производные фенольных и фталатных эфиров, а также резорцин обнаружены ниже по течению от угольных и сланцевых шахт
- Пищевые продукты — овощи рода Brassica (например, капуста, репа, брюссельская капуста, брюква), водоросли, просо, маниока и зоб в траве и сорняках
Дисгормоногенез — Дефект пути биосинтеза тироидных гормонов передается по наследству.
Облучение головы и шеи в детстве — Облучение в детстве приводит к образованию доброкачественных и злокачественных узелков.

Источник : http://emedicine.medscape.com

Многоузловой зоб | Техасская детская больница

Многоузловой зоб — это нерегулярный отек щитовидной железы, состоящий из множественных узлов (новообразований) щитовидной железы. В некоторых случаях недостаток йода в рационе и некоторые генетические факторы могут привести к многоузловому зобу.Существует два типа зоба: токсический многоузловой зоб, который вырабатывает слишком много гормонов щитовидной железы, и нетоксичный многоузловой зоб, который не производит слишком много гормонов щитовидной железы.

Симптомы

Часто симптомы отсутствуют. Когда симптомы действительно возникают, они могут включать:

Затрудненное дыхание или глотание
Боль в шее или горле
Токсический многоузловой зоб может проявлять симптомы гипертиреоза, в том числе:
- Похудание или трудности с набором веса
- Нерегулярное или учащенное сердцебиение
- Высокое кровяное давление
- Нервозность и проблемы с концентрацией внимания
- Раздражительность
- Выпуклые глаза
- Диарея
- Плохая успеваемость в школе
- Шишка на шее

Диагностика

Диагностика многоузлового зоба начинается с физического осмотра и изучения истории болезни вашего ребенка.Кроме того, наши врачи могут использовать различные диагностические тесты, в том числе:

Анализы крови для измерения уровня тиреотропного гормона (ТТГ).
Ультразвук , метод визуализации без излучения, который использует высокочастотные звуковые волны для получения изображений щитовидной железы вашего ребенка.

Тонкоигольная аспирационная биопсия может использоваться для извлечения клеток из щитовидной железы для дальнейшего исследования.

Лечение

В детской больнице Техаса планы лечения разрабатываются с учетом индивидуальных потребностей вашего ребенка.Лечение многоузлового зоба может включать:

Наблюдение: Если зоб не вызывает подозрений и не вызывает затруднений при глотании, ваш врач может просто контролировать его, регулярно посещая врача.
Операция: Может быть выполнена полная тиреоидэктомия (удаление всей щитовидной железы). Эти операции должны выполняться крупномасштабными хирургическими бригадами, такими как наша хирургическая бригада программы по щитовидной железе, для достижения наилучших возможных результатов.
Лекарство: Ваш ребенок будет лечиться гормональными препаратами, чтобы исправить любые нарушения, вызванные зобом.

Многоузловой зоб — рекомендации по диагностике и лечению

Обследование пациента с пальпируемым одиночным узлом, как правило, несложно и обычно включает тонкоигольную аспирационную биопсию с контролем США или без него.

Оценка пациента с пальпируемым одиночным узлом, как правило, проста и обычно включает биопсию тонкоигольной аспирации (FNA) под контролем УЗИ или без него.Важно понимать, что до 50% пациентов с клинически пальпируемым одиночным узлом ультразвуковое исследование часто демонстрирует наличие одного или нескольких дополнительных узелков. ² Обследование и ведение пациентов с многоузловым зобом (МНГ) представляет собой гораздо более сложную проблему в клинических условиях. Непальпируемые узелки имеют такой же риск злокачественного образования, как и пальпируемые узелки аналогичного размера. ³ Хотя в целом постулируется, что риск рака щитовидной железы ниже у пациентов с МНГ по сравнению с пациентами с одиночными узелками, некоторые исследования показали одинаковую заболеваемость раком в обеих группах.^4,5

Клинические проявления у пациентов с МНГ разнообразны и в значительной степени зависят от размера и расположения зоба, а также от гиперфункции узелков. Многие пациенты с МНГ могут протекать полностью бессимптомно, особенно при небольшом зобе и нормальном функциональном состоянии щитовидной железы. У других пациентов может быть видимый зоб, который мог сохраняться годами при отсутствии других клинических симптомов. Однако у некоторых пациентов рост щитовидной железы может происходить в грудной полости (субтернальный зоб) и приводить к закупорке или давлению каких-либо структур внутри полости.Сдавление трахеи может привести к одышке, которая чаще всего возникает при физической нагрузке, но может быть позиционной; ^6,7 Дисфагия или охриплость от сдавления возвратного гортанного нерва — это другие симптомы, которые могут наблюдаться у пациентов с большим зобом. Гипертиреоз, явный или субклинический, может присутствовать до 25% пациентов с МНГ. ⁸ Диагностическая оценка

Сыворотка тиреотропного гормона
Первоначальная оценка пациентов с узловым зобом должна включать полный анамнез, медицинский осмотр и измерение уровней тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке.Если уровни ТТГ в сыворотке крови низкие, что указывает на явный или субклинический гипертиреоз, вероятно наличие гиперфункционирующих («горячих») узелков, и для определения функционального состояния узелков необходимо провести сцинтиграфию щитовидной железы. Поскольку горячие узелки редко бывают злокачественными, такие узлы щитовидной железы не требуют цитологического исследования. ⁹ Более высокий уровень ТТГ часто связан с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (Хашимото) и проявляется явной узловатой структурой, которая иногда может представлять очаговую лимфоцитарную инфильтрацию (псевдоузелки).УЗИ может помочь отличить эти данные от настоящих узлов щитовидной железы. Недавние исследования показали, что уровень ТТГ в сыворотке крови является независимым фактором риска для прогнозирования злокачественных новообразований у пациентов с узлами щитовидной железы. ^10,11 В исследовании 1500 пациентов, поступивших для оценки узлов щитовидной железы, распространенность злокачественных новообразований увеличилась с 2,8% при уровне ТТГ 5,5 мЕд / л.10 Кроме того, другое исследование показало, что у пациентов с диагнозом рака щитовидной железы: более высокий уровень ТТГ был связан с более поздней стадией заболевания.¹¹

Сцинтиграфия щитовидной железы
Сцинтиграфия — это стандартный метод функциональной визуализации щитовидной железы. У пациентов с узловым зобом и пониженным уровнем ТТГ в сыворотке крови сканирование щитовидной железы позволяет измерить функцию захвата йода в узелке по сравнению с окружающей тканью щитовидной железы. Чувствительность сканирования 123I составляет ~ 83%, ¹², тогда как сканирование технеция составляет ~ 91%. ¹³ Специфичность сканирования щитовидной железы низкая — 25% для сканирования с радиоактивным йодом и 5–15% для сканирования с технецием — и эта низкая специфичность в основном объясняется тем, что другие поражения щитовидной железы препятствуют поглощению радиоизотопов.Из-за низкой диагностической точности использование сцинтиграфии щитовидной железы при оценке узлов щитовидной железы ограничено, и в настоящее время ее основная роль заключается в подтверждении функционального статуса предполагаемых автономно функционирующих узлов щитовидной железы.

Ультрасонография
Современные американские технологии, использующие датчики с высоким разрешением, являются отличным методом обнаружения узелков щитовидной железы размером от 1 до 2 мм. Его чувствительность приближается к 95% — лучше, чем у других доступных методов, включая радиоизотопное сканирование, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).Ультрасонография щитовидной железы все чаще используется в качестве дополнения к физическому обследованию, что приводит к эпидемии инциденталом щитовидной железы. Все пациенты с узловатой щитовидной железой, либо пальпируемым одиночным узлом, либо МНГ, должны быть обследованы с помощью УЗИ. ^9,15 Ультразвуковое исследование полезно для подтверждения наличия новообразования, определения его тиреоидального или экстратироидного происхождения, оценки того, является ли поражение единичным или множественным, и определения FNA. Поскольку не было обнаружено ни одного клинического или ультразвукового признака, который бы надежно подтвердил или исключил наличие злокачественного новообразования, выбор узла (ов), требующего биопсии, требует тщательного рассмотрения.Определенные ультразвуковые характеристики узлов щитовидной железы, такие как гипоэхогенность, наличие микрокальцификаций, усиление сосудистого кровотока или неровные границы, связаны с повышенным риском злокачественности, ⁴ и, если они присутствуют, должны помочь клиницисту в выборе цели для Биопсия FNA (см. , рисунок 1, ). В связи с тем, что при отсутствии этих признаков злокачественное новообразование не может быть исключено окончательно, пациенты с МНГ должны сопровождаться периодическими обследованиями шеи и ультрасонографией, а также следует рассмотреть возможность повторной биопсии, если отмечается значительный рост узелка или есть другие вызывающие беспокойство клинические (стойкая охриплость голоса, дисфагия, аденопатия и др.)) или сонографические особенности развиваются при последующем наблюдении.

Рисунок 1: УЗИ, показывающее папиллярную карциному щитовидной железы

Рисунок 2: Рентгеновский снимок грудной клетки пациента с большим компрессионным субстернальным зобом, показывающий отклонение трахеи влево

Рисунок 3: Компьютерная томография пациента на Рисунке 2

Ультрасонография также полезна при последующем наблюдении за пациентами с МНГ для оценки роста узелков, поскольку у пациентов с предшествующей доброкачественной цитологией сообщалось о частоте ложноотрицательных результатов до 5%.^16,17 Хотя нет единого мнения по поводу определения «клинически значимого роста» узла щитовидной железы, рекомендации целевой группы Американской тироидной ассоциации (ATA) определяют рост как увеличение диаметра узелка на 20% при минимальном увеличении на 20%. минимум 2 мм в двух или более измерениях. ⁹

Другие методы визуализации
КТ и МРТ не рекомендуются для рутинного использования у пациентов с узлами щитовидной железы из-за их высокой стоимости, но эти методы визуализации могут быть полезны для оценки размера, субтернального расширения и позиционного отношения к окружающим структурам, особенно в пациенты с большим зобом, пациенты с подозрением на расширение грудины и пациенты с симптомами обструкции или давления (см. , рисунки 2 и 3, ). Тонкоигольная аспирационная биопсия
Этот метод является наиболее точным методом отбора пациентов, которым требуется операция на щитовидной железе. Большинство центров, использующих биопсию FNA, добились снижения на 35–75% числа пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, при этом удвоение или утроение выхода злокачественных новообразований при тиреоидэктомии. ^18–20 Выбор узлов, требующих биопсии, у пациентов с МНГ может быть сложной задачей. Имея опыт, адекватные образцы могут быть получены в 90–97% случаев аспирации твердых узелков.Поскольку пациенты с МНГ имеют такой же риск развития злокачественных новообразований, как и пациенты с одиночными узлами щитовидной железы, ^4,5 биопсия только «доминантного» узла часто может пропустить рак щитовидной железы. ⁵ Рекомендации США оказались чрезвычайно полезными при выборе лучших целей для FNA и особенно ценны для небольших конкреций (рис. 4). ²¹ Лечение доброкачественных или злокачественных узелков, подтвержденных биопсией, часто бывает простым при наблюдении или хирургическом удалении соответственно. Однако узелки с неопределенной или «подозрительной» цитологией продолжают представлять клиническую проблему из-за отсутствия надежных маркеров, позволяющих точно предсказать природу таких поражений.Этим пациентам рекомендовано сканирование щитовидной железы для оценки автономной функции. При отсутствии автономной функции рекомендуется хирургическое иссечение, ⁹, даже если в конечном итоге только 15–20% этих поражений окажутся злокачественными при окончательной патологии. ^22,23 Узелки с неадекватной или недостаточной цитологией (недиагностические) следует повторно аспирировать, предпочтительно под контролем США. Если повторные аспирации не позволяют получить адекватный образец, следует рассмотреть возможность тщательного последующего наблюдения или хирургического вмешательства (особенно, если узелок твердый).⁹

Варианты лечения пациентов с многоузловым зобом
Для пациентов с МНГ доступны несколько методов лечения. Выбор наилучшего терапевтического варианта будет зависеть от нескольких факторов, включая размер зоба, локализацию, наличие и тяжесть компрессионных симптомов, а также наличие или отсутствие тиреотоксикоза.

Терапия, подавляющая тиреоидные гормоны
Поскольку ТТГ считается фактором роста эпителиальных клеток щитовидной железы, ^24,25 лечение левотироксином в дозах, достаточных для подавления ТТГ, использовалось в течение многих лет для предотвращения или уменьшения роста узлов щитовидной железы. .Однако эффективность этой практики остается спорной. ^26,27

Клиническое испытание 78 пациентов с нетоксическим зобом, получавших левотироксин или плацебо в течение девяти месяцев с последующим наблюдением в течение дополнительных девяти месяцев, показало уменьшение объема зоба на 58%, оцененное с помощью ультразвукового исследования, по сравнению с уменьшением на 4% в группе плацебо. но этот эффект был утрачен после прекращения терапии левотироксином. ²⁸ Обзор семи нерандомизированных исследований супрессивной терапии нетоксического зоба показал, что у 60% пациентов наблюдалось некоторое уменьшение зоба во время терапии гормонами щитовидной железы.²⁹ Уменьшение, как правило, происходило в первые три месяца лечения, и лучший ответ наблюдался у пациентов с диффузным, а не узловым зобом. Эффективность супрессивной терапии левотироксином в предотвращении рецидива роста зоба после частичной тиреоидэктомии менее очевидна. Несколько нерандомизированных исследований предполагают, что терапия левотироксином эффективна для этой цели, но рандомизированные исследования не показали значительного снижения частоты рецидивов зоба у этих пациентов.³⁰ Однако некоторые из этих исследований были небольшими или непродолжительными, а некоторые не достигли адекватного подавления ТТГ или показали статистически незначимую тенденцию к меньшему количеству рецидивов при терапии левотироксином. Было также высказано предположение, что у пациентов с МНГ терапия левотироксином может предотвратить образование новых узелков, вмешиваясь в процесс зобогенеза, даже если это не вызывает регрессии клинически очевидного узелка. ³⁰ Из-за известных рисков, связанных с субклиническим гипертиреозом в результате супрессивной терапии левотироксином, следует соблюдать осторожность при рассмотрении этого варианта лечения у женщин в постменопаузе, особенно у женщин с признаками низкой костной массы, пожилых людей и лиц с сердечными заболеваниями. у кого могут быть увеличены риски этой терапии, особенно с учетом неуверенности в ее эффективности.^31,32

Радиойодтерапия
Радиойод (РАИ) широко и эффективно используется для лечения токсичных МНГ. ³³ При пероральном приеме, обычно в виде однократной дозы, он быстро концентрируется в ткани щитовидной железы и приводит к разрушению токсичных узелков в течение двух-четырех месяцев. Некоторым пациентам, особенно с тяжелым гипертиреозом или большим зобом, может потребоваться более одной дозы для достижения эутиреоза. Радиоактивный йод преимущественно накапливается в гиперфункционирующих узелках, и, следовательно, последующие показатели гипотиреоза намного ниже, чем у пациентов, получавших RAI по поводу болезни Грейвса.Пациенты с тяжелым тиреотоксикозом, особенно пожилые люди и пациенты с сердечным анамнезом, часто предварительно получают антитиреоидные препараты (метимазол [MMI] или пропилтиоурацил [PTU]). Есть данные, что PTU, но не MMI, может снизить эффективность последующей терапии RAI у этих пациентов. ³² Молодые и в остальном здоровые пациенты не нуждаются в предварительном лечении антитиреоидными препаратами. Хотя RAI традиционно не считался вариантом лечения пациентов с нетоксичными МНГ, несколько исследований, в основном из Европы, продемонстрировали, что на самом деле он безопасен и эффективен.^35–37 Преимущество этого лечения заключается в значительном уменьшении размера зоба (30–60%), большая часть которого происходит в течение первого года после лечения, ^38–40 с улучшением обструктивных симптомов (одышка, дисфагия) у большинства пациентов ^38,39 и в одном исследовании было показано, что RAI более эффективен, чем терапия левотироксином ⁴⁰ в уменьшении размера зоба. Преходящий гипертиреоз может развиться в первые две недели после лечения RAI, а постоянный гипотиреоз зарегистрирован у 45% пациентов.⁴⁰ Предварительная обработка рекомбинантным человеческим ТТГ (rhTSH) оценивалась в последние годы как адъювант к RAI в нескольких исследованиях как средство повышения эффективности поглощения RAI нетоксичной тканью щитовидной железы (в одном исследовании поглощение RAI удвоилось) , ⁴¹, что позволяет использовать более низкие дозы RAI ⁴² и способствует уменьшению размера зоба. ^41,43–46 Кроме того, было показано, что предварительная обработка rhTSH изменяет региональное распределение RAI, стимулируя поглощение RAI в относительно гипофункциональных областях внутри зоба.⁴⁷ Описаны болезненный преходящий тиреоидит и преходящий тиреотоксикоз легкой степени, ⁴³ обычно в течение первого месяца после лечения, а также повышенная частота последующего гипотиреоза. Кроме того, увеличение размера зоба с помощью rhTSH является потенциальной проблемой, особенно у пациентов с очень большим зобом, у которых симптомы обструкции могут временно ухудшиться вскоре после лечения. ⁴⁸ Развитие гипертиреоза Грейвса (с высоким уровнем антител к рецепторам ТТГ) было описано после лечения с помощью RAI у пациентов с МНГ и, по-видимому, чаще встречается у пациентов с высокими концентрациями антител к тироидной пероксидазе (ТПО) до лечения.⁴⁹

Рис. 4: Аспирация сложной иглой тонкой иглой под ультразвуковым контролем

Хирургия
Пациентам с большими, обструктивными и субтернальными нетоксичными МНГ или пациентам с продолжающимся ростом лучше всего проводить хирургическое вмешательство, если они имеют приемлемый хирургический риск. Осложнения операции по поводу большого и субтернального зоба встречаются чаще, чем у пациентов, перенесших тиреоидэктомию по поводу шейного зоба ^50, и
, включая повреждение возвратных нервов гортани, трахеи и паращитовидных желез.⁶ Исследование почти 34 000 пациентов, перенесших тиреоидэктомию, из которых 1153 (3,4%) подверглись субстернальной тиреоидэктомии, показало, что эта последняя группа пациентов была старше, с большей вероятностью имели сопутствующие заболевания, были мужчинами и не имели частной страховки. , и пройти тотальную тиреоидэктомию, и с меньшей вероятностью подвергнуться тиреоидэктомии по поводу злокачественных новообразований и провести эту процедуру в центре большого объема. Пациентов, которым требуется операция по поводу субтернального зоба, следует направлять к опытным хирургам в центры с большим объемом операций, чтобы свести к минимуму количество осложнений.⁵¹

Заключение
Оценка и ведение пациентов с узловым зобом часто сложнее, чем у пациентов с одиночными узлами щитовидной железы. Существует консенсус относительно важности измерения ТТГ в сыворотке как начального шага для исключения гиперфункционирующих узелков (которые имеют очень низкий риск злокачественных новообразований) и центральной роли ультразвукового исследования и биопсии FNA (предпочтительно под руководством США) при обнаружении подозрительных узелков для исключения злокачественность.Продолжительное наблюдение с периодическим УЗИ полезно для оценки клинически значимого роста узелков, которые могут потребовать повторной аспирации, а выбор узлов, требующих проведения биопсии FNA, следует руководствоваться сонографическими особенностями, историей болезни и скоростью роста. Хотя для ведения пациентов с МНГ доступны несколько методов лечения, эффективность некоторых из этих методов лечения, таких как супрессивная терапия левотироксином, менее ясна, и соотношение риска и пользы каждого варианта следует тщательно обсудить с пациентами.Появление в последние годы rhTSH и его потенциальное применение52 кажется многообещающим, в том числе его использование для предварительного лечения пациентов с нетоксичными MNG, получающих RAI, что позволяет использовать уменьшенные дозы RAI с усиленным уменьшением размера зоба. Однако в настоящее время он все еще не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для этой цели, и следует соблюдать осторожность, особенно у пожилых пациентов и пациентов с большим зобом и симптомами сжатия. Кроме того, необходимы проспективные контролируемые исследования, чтобы лучше определить его ценность и клиническое применение, прежде чем можно будет рекомендовать широкое использование.

Нетоксический зоб: причины, клиническая оценка и лечение | Таккар

Унникришнан А.Г., Менон У. В. Заболевания щитовидной железы в Индии: эпидемиологическая перспектива. Индийский J Endocrinol Metab. Публикации Wolters Kluwer-Medknow. 2011; 15 (2): S78-81.

Уша Менон В., Сундарам К.Р., Унникришнан А.Г., Джаякумар Р.В., Наир В., Кумар Х. Высокая распространенность невыявленных заболеваний щитовидной железы среди взрослого населения Южной Индии, имеющего достаточное количество йода. J Indian Med Assoc. 2009; 107 (2): 72-7.

Stanbury J, Ermans A, Hetzel B, хроника EP-W, 1974 undefined. Эндемический зоб и кретинизм: значение и профилактика для общественного здравоохранения. Хроника ВОЗ. 1974; 28 (5): 220-8.

Frilling A, Liu C, Weber F. Доброкачественный многоузловой зоб. Scand J Surg. 2004; 93 (4): 278-81.

Чудасама Р.К., Верма П., Банерджи А., Амин С.Д., Махаджан Р. Текущий уровень йода и прогресс за последнее десятилетие в направлении устранения дефицита йода в районе Раджкот, Гуджарат. Интернет-журнал здравоохранения и смежных наук.2009 15 ноября; 8 (3).

Saddique M, Umair-Ul-Islam PI, Baloch Q. FNAC: надежный диагностический инструмент при одиночном узле щитовидной железы и многоузловом зобе. Возраст. 2008; 24 (3): 20.

Li Y, Li Y, ORL XZ-, 2016 не определено. Тотальная тиреоидэктомия по сравнению с двусторонней субтотальной тиреоидэктомией при двустороннем многоузловом нетоксическом зобе: метаанализ. ОРЛ. 2016; 78 (3): 167-75.

Рахман М.М., Али М.И., Карим М.А., Арафат М.С., Ханиф М., Тарафдер Х. Частота злокачественных новообразований при многоузловом зобе. Бангладеш J Otorhinolaryngol.2015; 20 (2): 75-9.

Баге А., Баге Н., Ананд К. Многоузловой зоб — наш опыт. Интернет Ж Оториноларингол. 2012; 14 (1): 1-7.

Awati SM. Исследование клинической оценки и лечения многоузлового зоба. Int J Sci Study. 2014; 2 (8): 41-5.

Сталин Р., Картик П. Клиническое исследование множественного узлового зоба в сельской больнице. 2014; 2 (4): 1350-4

Вьяс С.С., Виджайваргия СК, Порвал С., Гупта Р., Сварнкар М. Исследование набухания щитовидной железы с клинико-патологическими параметрами Краткий отчет.Int J Biol Med Res. 2013. 4 (1): 3250–2.

Jones AJ, Aitman TJ, Edmonds CJ, Burke M, Hudson E, Tellez M. Сравнение тонкоигольной аспирационной цитологии, радиоизотопного и ультразвукового сканирования при лечении узлов щитовидной железы. Postgrad Med J. 1990; 66 (781): 914-7.

Watters DAK, Ahuja AT, Evans RM, Chick W, King WWK, Metreweli C и др. Роль ультразвука в лечении узлов щитовидной железы. Am J Surg. 1992; 164 (6): 654-7.

Rout K, Ray CS, Behera SK, Biswal R. Сравнительное исследование FNAC и гистопатологии опухолей щитовидной железы.Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 63 (4): 370-2.

Altavilla JG. Тонкоигольная аспирационная биопсия и диагностика рака щитовидной железы. 1997; (98): 53-6.

Frable WJ, Frable МАС. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Повторный диагноз опухолей головы и шеи. Рак. 1979. 43 (4): 1541–8.

Handa U, Garg S, Mohan H, Nagarkar N. Роль тонкоигольной аспирационной цитологии в диагностике и лечении поражений щитовидной железы: исследование с участием 434 пациентов. J цитол. 1 января 2008 г .; 25 (1): 13.

Ахуджа М.М., Кумар В., Малхотра К.К., Пракаш А.К.Профиль узлового зоба. J Assoc Physitors Индия. 1968; 16 (10): 699-707.

Аль-Сайг Т.Х., Аль-Омари М.С., Зухайр М. Нетоксичный зоб: цитология, гистологический анализ: исследование в Мосуле. Иракский J. Comm. Med. 2011; 24 (4): 325-0.

Караманакос С.Н., Марку К.Б., Панагопулос К., Каравиас Д., Вагианос С.Е., Скопа С.Д. и др., Осложнения и факторы риска, связанные со степенью хирургического вмешательства при тиреоидэктомии. Результат от 2043 процедур. Гормоны (Афины). 2010; 9 (4): 318-25.

Ozbas S, kocak S, Aydintug S, Cakmak A, Demirkiran MA, Wishart GC.Сравнение осложнений субтотальной, почти полной и тотальной тиреоидэктомии при хирургическом лечении многоузлового зоба. Эндокринный журнал. 2005; 52 (2): 199-205.

Zambudio AR, Rodríguez J, Riquelme J, Soria T., Canteras M, Parrilla P. Проспективное исследование послеоперационных осложнений после тотальной тиреоидэктомии по поводу многоузлового зоба хирургами, имеющими опыт эндокринной хирургии. Летопись хирургии. 2004; 240 (1): 18.

Лечение нетоксического зоба неуточненного — врачи, симптомы, диагностика на DocDoc.ru

Эндокринологи Москвы — последние отзывы

Зоб щитовидной железы, лечение, удаление зоба щитовидной железы, цена в СПб

Причины возникновения зоба щитовидной железы

Диагностика:

Лечение зоба щитовидной железы

Важно знать

Эндокринная хирургия — заболевания и методы лечения в Госпитальном центре Семейный доктор

Не самый простой зоб | Герасимов

Нетоксический зоб у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми

Отделению эндокринной хирургии — 30 лет

Диффузный нетоксический зоб: лечение по оптимальным ценам в КДЦ «ИнтеграМед» (ранее «НДЦ») (СПб)

Причины появления болезни

Симптоматические проявления заболевания

Нетоксический зоб — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Введение

Этиология

04

Патофизиология

Гистопатология

Анамнез и физические данные

Оценка

Лечение / ведение

Дифференциальный диагноз

Хирургическая онкология

Радиационная онкология

Медицинская онкология

Прогноз

Осложнения

Сдерживание и обучение пациентов

Жемчуг и другие проблемы

Улучшение результатов команды здравоохранения

Рисунок

Ссылки

Диффузный нетоксический зоб у детей и его влияние на стоматологическую патологию

Аннотация

использованная литература

Многоузловой зоб

Нетоксичный зоб | Медицинский центр Каламба

Потребление йода

История радиации

Семейная история

Физический

Препятствие

Физическая оценка дисфункции щитовидной железы

Лимфаденопатия

Причины

Многоузловой зоб | Техасская детская больница

Симптомы

Диагностика

Лечение

Многоузловой зоб — рекомендации по диагностике и лечению

Нетоксический зоб: причины, клиническая оценка и лечение | Таккар

Добавить комментарий Отменить ответ