Неврология глубокая чувствительность: Клиническая диагностика в неврологииМ. М. Одинак, 2007

Глубокие виды чувствительности

Суставно-мышечное чувство исследуется путем пассивных движений в суставах рук и ног в направлении от дистальных суставов к проксимальным (голеностопных, коленных, тазобедренных, лучезапястных, локтевых, плечевых). Больной отвечает, в каком направлении осуществляется движение – вверх, вниз, вправо, влево, или он не ощущает этого движения и не может определить и назвать передвигаемую часть его тела (палец, кисть, стопа, голень и т.д.).

Вибрационная чувствительность исследуется с помощью камертона с числом 128 или 256 колебаний в минуту. Ножку вибрирующего камертона ставят на костные выступы конечностей и туловища в направлении от дистальных к проксимальным отделам и по секундомеру определяется длительность ощущения вибрации камертона. Больного просят сообщить, когда он перестает ощущать вибрацию или он ее вообще не ощущает. В норме наибольшая длительность вибрации отмечается в области ногтевых фаланг рук и ног – до 15 секунд. В проксимальных отделах рук и ног и в области туловища она значительно короче – до 3-5 секунд.

Чувство давления определяется простым надавливанием пальцем или другим предметом на определенный участок тела обследуемого. Исследуемый должен отличить прикосновение от давления.

Чувство веса определяется при помощи тяжестей (гирек в пределах 100 грамм), положенных на ладонь вытянутой руки. В норме человек в состоянии различить разницу веса в 10 грамм.

Сложные виды чувствительности

Двумернопространственная чувствительность проверяется путём начертания тупым концом булавки или спички на коже цифр, геометрических фигур, крестиков, ноликов. Больной должен назвать содержание начертания.

Чувство локализации определяется путем нанесения укола в различных местах и просьбой к больному с закрытыми глазами показать место нанесения раздражения.

Стереогностическое чувство проверяется способностью больного распознавать знакомые предметы (ключ, монеты, ручку и т.п.) на ощупь сначала одной, а затем другой и, наконец, обеими руками.

Дискриминационная чувствительность проверяется с помощью циркуля Вебера. Ножки циркуля устанавливаются на определенном расстоянии и одновременно наносятся уколы в различных частях тела. Постепенно сближают ножки циркуля до того момента, когда оба укола воспринимаются как один укол. В области кончиков пальцев этот момент наступает при расстоянии между ножками в 2 мм, а в области спины – до 60 мм.

При наличии спонтанных болей и парестезий уточняется место их возникновения и зоны их распространения и проекции. Для выявления реактивных болей проверяются симптомы натяжения корешков, нервных стволов и болевые точки их выхода при надавливании на них.

Исследование болевых симптомов натяжения корешков спинного мозга

И нервных стволов

Симптом Нери проверяется путём резкого пассивного наклона головы к грудине. В случае поражения корешковых нервов (канатиков) появляется или усиливается болевая реакция в зоне пораженного корешка (в шейном, грудном или поясничном отделе).

Симптом Лассега. При разгибании ноги в коленном суставе, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах, или при сгибании выпрямленной ноги в тазобедренном суставе, у больного, лежащего на спине, возникает боль в пояснице и по ходу седалищного нерва.

Контралатеральный (перекрестный) симптом Лассега или Бехтерева. При сгибании выпрямленной здоровой ноги в тазобедренном суставе возникает боль на противоположной стороне в пояснице и по задней поверхности ноги.

Симптом Дежеринапроявляется появлением или усилением имеющейся в пояснице боли при кашле, чихании, давлении на область живота.

Симптом посадки — появление или резкое усиление боли в пояснице и легкое сгибание ног в коленных суставах при попытке больного перейти из лежащего в сидящее положение.

Симптом Вассермана – появление боли по передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе у больного, лежащего на животе.

Симптом Мацкевича – резкое отведение выпрямленной ноги кзади вызывает боль в области передней поверхности бедра и паховой области.

Точки Вале – при надавливании на точки выхода ветвей тройничного нерва, затылочного нерва, паравертебральные точки, ягодичной складки, подколенной ямке при поражениях периферической нервной системы возникает боль.

Менингеальные симптомокомплексы

Менингеальные симптомы проверяются в положении больного на спине. Проверяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лесажа.

Ригидность мышц затылка проверяется путем пассивного наклона головы больного к грудине. При наличии менингеального синдрома это не удается. Ощущается непроизвольное сопротивление.

Симптом Кернига проверяется путем сгибания ноги в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом с последующим разгибанием голени в коленном суставе. При этом отмечается сопротивление и невозможность разгибания до ликвидации угла между голенью и бедром, и некоторая боль по задней поверхности бедра и голени. Чем меньше остается этот угол, тем более выражен менингеальный синдром.

Верхний симптом Брудзинского проявляется тем, что при пассивном наклоне головы к грудине наблюдается тенденция сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах и подтягивание их к животу. И чем выраженнее менингеальный синдром, тем более выражена эта тенденция.

Средний симптом Брудзинского наблюдается при надавливании на область лобка, при этом происходит легкое сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах.

Нижний симптом Брудзинского наблюдается при проверке симптома Кернига, когда при этом наблюдается тенденция сгибания второй ноги в тазобедренном и коленном суставах, или это же наблюдается при пассивном сгибании и прижатии бедра одной ноги к животу.

Симптом Бехтерева состоит в том, что легкое постукивание пальцем по скуловой дуге вызывает усиление головной боли и появление болезненной гримасы.

Симптом подвешивания Лесажа (у детей раннего возраста). Ребенка берут подмышки и подвешивают, чтобы ноги не касались постели. При положительном симптоме ребенок подтягивает ножки к животу.

Менингеальная поза. При резко выраженном менингеальном симптоме может наблюдаться симптом «лягавой собаки», когда голова больного запрокинута кзади, живот втянут, спина прогнута по типу лордоза, а ноги подтянуты к животу.

Точки Керера. При воспалении менингеальных оболочек выявляется болезненность при надавливании на точки выхода ветвей тройничного нерва и затылочных нервов.

Вегетативные функции

Для оценки состояния вегетативной нервной системы следует обратить внимание на окраску кожи, потоотделение, местные изменения температуры, сальность лица, слюноотделение, трофические изменения кожи, костей, артропатии, пролежни. Уточнить наличие вегетативных пароксизмальных состояний (обмороки, головокружения, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, гипоталамические кризы, приступы сонливости или бессонницы, вегетативно-висцеральные ауры и др.) на момент обследования и в анамнезе. При этом необходимо отметить нормальное состояние исследуемых показателей или наличие их патологических изменений.

Проверка состояние местного дермографизмапроводится путём раздражения кожи тупым концом молоточка или шпателя, спички. При этом появляется на 5-10 секунд белая полоса – белый дермографизм, а затем появляется красная полоса в пределах раздражения. Необходимо при этом отметить быстроту возникновения ответной реакции, ее интенсивность и продолжительность (быстрый, замедленный, ограниченный, разлитой, стойкий, отсутствует).

Рефлекторный дермографизм проверяется легким раздражением острой иглой кожи туловища сверху вниз. В норме спустя 5-20 секунд появляется фестончатая розово-красная полоска шириной от 1 до 5 см. , исчезающая через 1 – 10 минут.

Пиломоторный рефлекс – при щипковом или резком холодовом раздражении кожи в области надплечья возникает ответная реакция в виде «гусиной кожи» на одноименной половине тела.

Глазо-сердечный рефлекс Ашнера. Больному, лежащему на спине с закрытыми глазами, подсчитывают пульс. Затем большим пальцем надавливают на боковые поверхности глазных яблок в течение 20—30 секунд и вновь подсчитывают пульс. В норме наблюдается замедление пульса на 8-10- ударов.

Клиностатический рефлекс – при переходе с вертикального положения в лежачее –ортостатический рефлекс происходит замедление пульса на 10-12 ударов, и наоборот – клиностатический рефлекс — при переходе в вертикальное положение пульс учащается на 10—12 ударов в минуту.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Синдромы нарушения чувствительности

Синдромы нарушения чувствительности

В зависимости от локализации патологического процесса различают пе­риферические, спинальные и мозговые синдромы нарушения чувствитель­ности. В каждой из этих групп синдромов выделяют отдельные подгруппы.

Периферические синдромы.

1. Невральный (невритический) синдром возникает, если поражается ствол периферического нерва, и характеризу­ется периферическим (невральным) типом расстройства чувствительности в автономной зоне иннервации данного нерва: анестезией или гипестезией всех видов чувствительности, парестезией, болью. Последняя может быть разнообразного характера, постоянной или возникать пароксизмально. Пароксизмальная боль большей частью характерная для невралгии. Как известно, большинство спинномозговых нервов являются смешанными, поэтому в случае их поражения кроме нарушения чувствительности наблю­даются двигательные (периферический парез соответствующих мышц) и вегетативно-трофические расстройства.

2. Полиневритический синдром характеризуется множественным пора­жением периферических нервов. Расстройства всех видов чувствительности возникают симметрично в дистальных отделах конечностей. Наблюдается пальпаторная болезненность нервных стволов, потеря рефлексов, атрофия мышц и вегетативно-трофические расстройства.

3. Плексалгический синдром наблюдается, если поражаются шейное, плечевое, поясничное или крестцовое сплетения. Характеризуется болью, парестезиями, выпадением всех видов чувствительности, двигательными и вегетативными расстройствами в участке тех нервов, которые выходят из данного сплетения.

4. Радикулярный синдром обусловлен повреждением задних спинномоз­говых корешков и сопровождается нарушением всех видов чувствитель­ности по сегментарному типу. Зона этих расстройств другая, чем в случае поражения периферических нервов, поскольку волокна заднего корешка обеспечивают иннервацию определенного участка кожи (дерматома). Ко­решковые или сегментарные зоны чувствительной иннервации идут на коже туловища циркулярными полосами, а на конечностях — продольными. Для корешковых поражений особенно характерны боль и парестезии в соот­ветствующих сегментах.

5. Ганглионарный синдром возникает при поражении спинномозгового узла. Для этой локализации процесса типичной является опоясывающая боль с иррадиацией по ходу соответствующего корешка. Вместе с выпаде­нием всех видов чувствительности по сегментарному типу на коже соответ­ствующего дерматома появляется пузырьковая сыпь (herpes zoster).

Спинальные синдромы

Спинальные синдромы делят на сегментарные, проводниковые и сегментарно-проводниковые.

I. Сегментарные синдромы

1. Заднероговой синдром характеризуется сегментарным диссоциирован­ным типом расстройства болевой и температурной чувствительности при сохранении на том же участке мышечно-суставной. Нарушения определяют всегда со своей стороны и на уровне поврежденных сегментов. Поражение задних рогов может проявиться тупой, нечетко локализованной болью. Кро­ме того, теряются соответствующие сегментарные рефлексы. Заднероговой синдром характерный для клиники сирингомиелии, поэтому этот тип расстройства чувствительности называют еще сирингомиелитическим.

2. Синдром поражения передней белой спайки спинного мозга, как и предыдущий, также проявляется сегментарным диссоциированным типом нарушения болевой и температурной чувствительности, но расстройства ее в таком случае являются двусторонними и симметричными, определяются на 1-2 сегмента ниже от патологического очага. При локализации процесса на этом уровне рефлексы сохраняются, так как целостность рефлекторной дуги не нарушается. Этот синдром может быть обусловлен любым интрамедуллярным патологическим процессом, но чаще всего он наблюдается при наличии сирингомиелии, гематомиелии, интрамедуллярных опухолях.

II. Проводниковые синдромы

1. Синдром поражения бокового канатика спинного мозга характеризу­ется нарушением болевой и температурной чувствительности по прово­дниковому типу с противоположной стороны. В таком случае анестезию определяют на 1-2 сегмента ниже от уровня повреждения спинномозгово-таламического пути. Этот синдром возникает вследствие экстра- и интраме­дуллярных процессов компрессионного генеза. Повреждение бокового ка­натика вызывает также пирамидную патологию на стороне очага в результа­те поражения латерального корково-спинномозгового (пирамидного) пути.

2. Синдром поражения заднего канатика спинного мозга сопровождает­ся полной или частичной потерей мышечно-суставного и вибрационного чувства. Вследствие потери проприоцептивной чувствительности возни­кает сенситивная, или спинальная, атаксия, которая определяется в позе Ромберга и при ходьбе. Исключение зрительного контроля значительно усиливает сенситивную атаксию. Она объективизируется батианестезией, псевдоатетозом, мимопопаданием при выполнении пальценосовой пробы. Нарушения мышечно-суставной чувствительности может проявляться аф­ферентным парезом, т.е. расстройством двигательных функций. Наиболее часто поражение задних канатиков вызывается спинной сухоткой (tabes dorsalis), фуникулярным миелозом.

III. Сегментарно-проводниковые синдромы

1. Синдром поперечного поражения половины спинного мозга (синдром Броун-Секара). В таком случае на стороне очага возникают расстройства проприоцептивной чувствительности и центральный парез или паралич книзу от уровня поражения, а с противоположной стороны выпадает по про­водниковому типу болевая и температурная чувствительность. На стороне очага поражения возникают также сегментарная анестезия болевой и темпе­ратурной чувствительности в соответствующих дерматомах и двигательные расстройства (периферический паралич с арефлексией и атрофией мышц).

2. Экстра- и интрамедуллярный синдромы. Экстрамедуллярный синдром начинается стадией корешковой боли и нарушением чувствительности на уровне очага поражения. Затем формируется клиническая картина синдрома Броун-Секара. Причем вследствие поражения латеральнее размещенных во­локон спинномозгово-таламического пути расстройства болевой и темпера­турной чувствительности распространяется снизу вверх с противоположной стороны (восходящий тип расстройства чувствительности). При нарастании патологического очага проводниковая анестезия сочетается с корешковой и завершается синдромом полной компрессии спинного мозга. Такое пораже­ние могут вызывать спинальные опухоли, патология позвонков.

Для интрамедуллярного синдрома нехарактерна корешковая боль. Рас­стройства чувствительности вначале носят характер сегментарных диссо­циированных, а в дальнейшем вследствие повреждения спинномозгово-таламического пути к ним присоединяются проводниковые нарушения поверхностных видов чувствительности, которые распространяются сверху вниз на противоположной стороне (нисходящий тип расстройства чувстви­тельности). Как известно, этот синдром может быть обусловлен интрамедуллярными опухолями, сирингомиелией.

3. Синдром поражения поперечника спинного мозга характеризуется проводниковым типом расстройства всех видов чувствительности ниже от уровня поражения. Кроме двустороннего выпадения чувствительности одновременно развиваются нижний центральный паралич и нарушения функции тазовых органов. Понятно, что синдром полного поперечного поражения спинного мозга имеет свои отличия и особенности в зависимости от уровня локализации патологического процесса.

Мозговые синдромы

1. Альтернирующая гемианестезия возникает в случае локализации очага поражения в боковом отделе покрышки продолго­ватого мозга. Кроме спинномозгово-таламического пути, в патологический процесс вовлекается спинномозговое ядро тройничного нерва. Возникает своеобразное распределение расстройств чувствительности: сегментарная диссоциированная анестезия болевой и температурной чувствительности на лице на стороне очага поражения и проводниковая гемианестезия по­верхностных видов чувствительности с противоположной стороны.

2. Синдром поражения медиальной петли (lemniscus medialis) в границах моста и ножки мозга после слияния tractus spinothalamicus и bulbothalamicus характеризуется потерей всех видов чувствительности с противоположной стороны, т. е. возникает синдром двух геми: гемианестезия и сенситивная гемиатаксия.

3. Синдром поражения таламуса (таламический) чаще всего проявляется гетеролатеральной гемианестезией поверхностных видов чувствительности и нарушением проприоцептивной чувствительности, которая предопреде­ляет развитие сенситивной атаксии с противоположной стороны; возникает также гемианопсия — выпадение противоположных половин полей зрения вследствие поражения бокового коленчатого тела (corpus geniculatum laterale). Иначе говоря, возникает синдром трех геми: гемианестезия, гемиатак­сия, гемианопсия.

Для поражения таламуса, особенно в стадии ирритации, характерна таламическая боль (гемиалгия) в противоположной половине тела: жгучая, временами невыносимая боль и гиперпатия, которая усиливается любыми раздражителями (эмоции, резкий звук или простое прикосновение).

4. Синдром поражения внутренней капсулы (капсулярный), обусловлен­ный повреждением задней ножки внутренней капсулы, где проходят чув­ствительные волокна третьих нейронов от таламуса к коре большого мозга. В таком случае также возникает гетеролатерально синдром трех геми: ге­мианестезия, гемиатаксия, гемианопсия. Если в процесс вовлекается пи­рамидный путь, который также проходит через заднюю ножку внутренней капсулы, тогда с противоположной стороны выявляется синдром трех геми другого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия.

5. Корковый синдром вызывается поражением постцентральной извили­ны. Вследствие большой протяженности корковых центров чувствитель­ности расстройства ее ограничиваются только одной частью тела (верхняя, нижняя конечность или лицо), т. е. возникают с противоположной стороны по монотипу (проводниковая моноанестезия или гипестезия). Если очаг поражения распространяется и на теменную долю, нарушаются преимуще­ственно сложные, эпикритические виды чувствительности: локализации, дискриминации, двухмерно-пространственное, стереогноз. Это корковые симптомы выпадения.

Раздражение постцентральной извилины (опухоль, киста, спайка) пре­допределяет развитие парестезии, которые проявляются приступами с про­тивоположной стороны в соответствующей локализации патологического очага (сенсорный тип джексоновской эпилепсии). Парестезии могут рас­пространяться на всю половину тела и заканчиваться общим судорожным припадком.

Отдельно необходимо остановиться на функциональной (истерической) гемианестезии, которая характеризуется своеобразным нарушением всех видов чувствительности или преимущественно болевой на одной полови­не тела. Причем граница зоны анестезии проходит четко по средней линии. При наличии органических расстройств чувствительности граница зоны чувствительных нарушений на 2-3 см не доходит до средней линии тела вследствие перекрытия смежных чувствительных зон.

Виды и типы расстройств чувствительности

1. Виды расстройств чувствительности:

ü Анестезия – полная утрата того или иного вида чувствительности, может быть тактильной, тепловой (термоанестезия), болевой (анальгезия), проявляться утратой чувства локализации (топанестезия), стереогноза.

ü Гипестезия – снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений

ü Гиперестезия – повышение чувствительности к различным видам раздражителей

ü Гиперпатия – извращенная чувствительность с изменением качества ощущения; точечные раздражения рассыпаются, качественные различия между раздражителями стираются, любое ощущение окрашивается в неприятный тон с болевым оттенком, восприятие ощущений остается и после прекращения нанесения раздражения (последействие)

ü Парестезии – патологические ощущения, испытываемые без раздражения извне в виде ощущения ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения

ü Полиестезия – одиночное раздражение воспринимается как множественное

ü Дизестезия – извращение восприятия раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод как тепло и т. д.

ü Синестезия – ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области

ü Аллохейрия – раздражение локализуется не там, где оно было нанесено, а на противоположной стороне тела обычно на симметричном участке.

ü Термалгия – болезненное ощущения холода и тепла

ü диссоциированное расстройство чувствительности – расстройство одних видов чувствительности при сохранности других

ü Боль – это реальное субъективное ощущение, обусловленное наносимым (слишком интенсивным) раздражением или патологическим процессом в организме. Боли бывают тупые, режущие, стреляющие, ноющие; соматические и висцеральные; местные (совпадают с локализацией патологического процесса), проекционные (не локализуются в очаге поражения, а проецируются в зоне иннервации), отраженные (возникают вследствие распространения болевого раздражения с висцеральных рецепторов на задние рога СМ и на соматические чувствительные нервы – возникают так называемые зоны Захарьина-Геда)

ü Кризы – приступы резких болей с нарушением функции того или иного органа (спинная сухотка)

2. Синдромы поражения:

Периферический тип расстройства чувствительности – наблюдается при поражении периферических нервов и нервных сплетений, характеризуется расстройством всех видов чувствительности (т. к. в периферических нервах проходят проводники всех видов чувствительности). В связи с тем, что существуют анастомозы между нервами, зоны чувствительных расстройств намного меньшие по сравнению с зонами действительной иннервации конкретного нерва.

Полиневритический (дистальный) тип расстройства чувствительности – наблюдается при множественном поражении периферических нервов, чувствительность нарушается в дистальных отделах рук и ног по типу “перчаток, чулок”

Сегментарный (диссоциированный) тип расстройства чувствительности – наблюдается при поражении чувствительного аппарата спинного мозга (задний рог, белая спайка, задний корешок, спинальный ганглий) и чувствительных ядер черепных нервов мозгового ствола, поражается только болевая и температурная чувствительность, глубокая – сохраняется.

Проводниковый тип расстройства чувствительности – наблюдается при поражении чувствительных проводящих путей, расстройства чувствительности обнаруживается книзу от уровня поражения; при этом глубокая чувствительность расстраивается на одноименной стороне, а поверхностная – на противоположной.

Корковый тип расстройства чувствительности – характеризуется расстройством чувствительности на противоположной стороне тела по типу гемигипестезии или гемианестезии. Может наблюдаться не только симптоматика выпадения, но и раздражения участка коры, что проявляется сенсорными Джексоновскими припадками.

3. Зоны сегментарной иннервации человеческого тела:

Пути глубокой чувствительности — ProfMedik Медицинский Портал

Пути глубокой чувствительности объединяют также три нейрона: один периферический и два центральных. Они проводят суставно-мышечную, вибрационную и частично тактильную чувствительность.

Первый (периферический) нейрон берет начало от псевдоуниполярных клеток спинномозговых узлов, периферические отростки которых начинаются в синовиальных оболочках суставов, в связках, сухожилиях, мышцах. Центральные отростки этих клеток длинные, идут в составе задних корешков, не заходя в задние рога, направляются в задние канатики, поднимаясь к нижним отделам продолговатого мозга, и заканчиваются в клиновидном и тонком ядрах. К клиновидному ядру, расположенному снаружи, подходят одноименные пучки, проводящие глубокую чувствительность от верхних конечностей и верхней части туловища своей стороны. К тонкому ядру, расположенному внутри, подходят одноименные пучки, проводящие глубокую чувствительность от нижних конечностей и нижней части туловища своей стороны.

Второй (центральный) нейрон начинается от ядер продолговатого мозга, в межоливном слое, совершает перекрест, переходя на противоположную сторону, и оканчивается в наружных ядрах зрительного бугра.

Третий (центральный) нейрон идет через заднюю ножку внутренней капсулы, подходит к постцентральной извилине и верхней теменной дольке. Во втором и третьем нейронах представлена глубокая чувствительность противоположных конечностей и туловища. Особенности расположения нейронов и уровни их перекрестов имеют большое значение для топической диагностики.

Неосознанная суставно-мышечная чувствительность проводится спиномозжечковыми путями, первые (периферические) нейроны которых начинаются также от псевдоуниполярных клеток спинномозгового узла. Рецепторы данного вида чувствительности заложены также в мышцах, сухожилиях, связках, суставах. Центральные отростки вместе с задним корешком направляются в задние рога спинного мозга, прерываясь в клетках его основания. Отсюда и формируются два спино-мозжечковых пути: передний и задний. Таким образом, неосознанная проприоцептивная система двухнейронная: один нейрон периферический, второй — центральный.

Передний спиномозжечковый путь начинается в клетках основания заднего рога, совершая первый перекрест в белой спайке, вступает в боковой канатик спинного мозга противоположной стороны, располагаясь кпереди от заднего спиномозжечкового пути. Поднимаясь вверх через мозговой ствол, верхние мозжечковые ножки, совершая второй перекрест в верхнем мозговом парусе, заканчивается в черве мозжечка. Совершая два перекреста, этот путь соединяет половину тела с одноименной половиной червя полушария мозжечка.

Задний спиномозжечковый путь начинается также в клетках основания заднего рога спинного мозга, идет в боковом канатике своей стороны и поднимается вверх до продолговатого мозга. Через нижние мозжечковые ножки он достигает коры червя полушария мозжечка и оканчивается в одноименной его половине.

Ножки мозжечка. Мозжечок имеет три пары ножек (нижние, средние, верхние), через которые проходят проводящие пути. Последние соединяют полушария большого мозга с мозжечком и мозжечок с продолговатым и спинным мозгом.

Нижние мозжечковые ножки связывают мозжечок с продолговатым мозгом. В ихсоставе к мозжечку следуют задний спино-мозжечковый, оливо-мозжечковый, преддверно-мозжечковый пути и волокна, идущие в восходящем направлении от тонкого и клиновидного ядер продолговатого мозга, ядер тройничного и блуждающего нервов (ядерно-мозжечковые пути). Все пути имеют одно направление и по своей функции являются афферентными (чувствительными).

Средние мозжечковые ножки соединяют мозжечок с мостом. В их состав входят волокна, идущие от собственных ядер моста к коре противоположного полушария мозжечка. Это вторые нейроны многонейронной эфферентной системы, которые, совершая перекрест по выходу из ядер моста, устанавливают связь коры большого мозга с мозжечком. По средней ножке импульсы идут также в одном направлении к мозжечку, и по своей функции эти пути являются эфферентными (двигательными).

Верхние мозжечковые ножки связывают мозжечок с крышей среднего мозга. Через них проходит передний спиномозжечко- вый путь после двух перекрестов и ядерно-красноядерный нейрон многонейронной системы после над- и подъядерного перекрестов. Следовательно, верхняя мозжечковая ножка по своей функции является смешанной афферентно-эфферентной, и импульсы в ней идут в двух направлениях: к мозжечку (чувствительные) и от мозжечка (двигательные). Информация, полученная от проприорецепторов, интегрируется в мозжечке с информацией экстрапирамидной системы. Все это делает мозжечок образованием, ответственным за тонкость, точность и плавность движения. Анатомические особенности проводящих систем мозжечка обеспечивают его топическую диагностику.

Ретикулярная формация. В покрышке ствола большого мозга Дейтерс выявил клетки неодинаковой величины и волокна, идущие в разных направлениях, что напоминало сеточку (ретикулум). В последующем было установлено, что ретикулярная формация занимает ³/₅ массы мозгового ствола (продолговатый мозг, мост, ножки). Она является связующим звеном между гипоталамусом и лимбическим мозгом и содержит активирующие и тормозящие волокна, идущие как в восходящем направлении к коре лобной доли большого мозга, так и в нисходящем через передние и боковые столбы спинного мозга к гамма-клеткам передних рогов (сетчато-спинномозговой путь).

Посредством восходящей активирующей системы ретикулярная формация поддерживает определенный тонус коры большого мозга, что отражается уровнем восприятия, внимания, памяти. Различное положение, в котором находятся восходящие активизирующие и тормозящие системы, определяет сон и бодрствование с соответствующим вегетативным обеспечением, что видно на ЭЭГ. Так, ЭЭГ периода бодрствования (или пробуждения) характеризуется сочетанием учащения альфа-ритма с тахикардией, сердцебиением, повышением мышечного тонуса, а ЭЭГ периода сна — обратными соотношениями: урежение альфа-ритма (замедление активности), сердечных сокращений (брадикардия), дыхания, снижение мышечного тонуса.

Нисходящие системы ретикулярной формации регулируют мышечный тонус на спинальном (сегментарном) уровне. Облегчающее влияние ретикулярной формации на спинной мозг сказывается повышением, тормозящее — понижением мышечного тонуса. Поэтому горметонический синдром можно рассматривать как усиление облегчающего, т. е. активирующего, влияния на спинной мозг.

Ретикулярная формация — своеобразный «генератор энергии», она определяет энергетический уровень активности, распространяющийся и на другие отделы нервной системы. Это обеспечивается благодаря двусторонним афферентным и эфферентным связям с различными отделами большого (кора, зрительный бугор, мозжечок, стриарная, паллидарная системы, ядра черепных нервов) и спинного мозга.

В ретикулярной формации представлены короткие нейроны, связывающие отдельные ее части между собой. Это нейроны с дихотомическим делением, аксоны которых имеют ростральное и каудальное направления. Длинные нейроны — это кортикоретикулярные и ретикулоспинальные пути, которые проходят через зрительные бугры и гипоталамическую область.

Исследование сложных видов чувствительности — Чувствительность: пути и центры — Детская неврология

Чувство локализации исследуется путем точного узнавания больным при закрытых глазах места раздражения, нанесенного на кожу.

Дискриминационная чувствительность – способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, одновременно наносимых на кожу. Для этого исследования пользуются циркулем Вебера. Ножки циркуля сдвигают до тех пор, пока двойное прикосновение не станет восприниматься как одно. Чувство дискриминации более всего выражено на ладонной поверхности пальцев рук, языке, губах.

Кинестетическая чувствительность исследуется путем смещения складки кожи. Больной должен правильно определить направление смещения.

Двумерно-пространственное чувство – исследуемому при закрытых глазах предлагается определить цифры, буквы, фигуры, начерченные карандашом или другим тупым предметом на его коже.

Стереогноз – способность узнавать предметы посредством их ощупывания. Исследуемому, у которого закрыты глаза, дают в руки различные предметы (монету, ключ, карандаш и др.). Путем ощупывания он определяет и называет предмет. Нарушение этого вида чувствительности называется астереогнозом.

Нарушения сложных видов чувствительности связаны прежде всего с поражением высших отделов нервной системы. Кроме того, для оценки полученных данных необходимо учитывать возраст ребенка, уровень его нервно-психического развития.

Характер расстройств чувствительности значительно меняется в зависимости от уровня поражения нервной системы и от локализации очага. При поражении ствола периферического нерва нарушаются все виды чувствительности. Зона чувствительных расстройств при поражении периферических нервов соответствует территории иннервации данного нерва.

При полиневритах может отмечаться дистальный тип расстройства чувствительности в виде «перчаток», «носков», «чулок» – так называемый полиневритический тип расстройства чувствительности.

При поражении сплетений наблюдается резкая местная болезненность и нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервов, исходящих из данного сплетения. При поражении заднего корешка спинного мозга наблюдается расстройство всех видов чувствительности в соответствующих сегментарных зонах.

«Детская неврология», О.Бадалян

Популярные статьи раздела

Сенситивная атаксия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Сенситивная атаксия — расстройство сенсорного восприятия давления, вибрации и положения тела в пространстве, приводящее к дискоординации и двигательным нарушениям. Проявляется расстройством походки и координации, гипотонией скелетных мышц, псевдоатетозом дистальных отделов конечностей. Сенситивная атаксия диагностируется на основании неврологического статуса. Для выявления ее этиологии проводится биохимический анализ крови, нейрофизиологическое тестирование, КТ или МРТ головного и спинного мозга, генетические исследования. Этиотропная терапия заболеваний, симптомом которых является сенситивная атаксия, не всегда возможна. Проводится нейрометаболическое лечение (антихолинэстеразные средства, витамины группы В, АТФ), ЛФК, массаж.

Общие сведения

Сенситивная атаксия связана с расстройством глубоких (проприоцептивных) видов чувствительности, к которым относятся: мышечно-суставное чувство, воспринимающее информацию о положении тела человека в окружающем пространстве; вибрационная чувствительность; чувство массы и давления. Двигательные и координаторные расстройства при этом варианте атаксии возникают из-за того, что центральные отделы проприоцептивной системы перестают получать кинестетические сигналы, дающие информацию, в том числе и о мышечных сокращениях. Сенситивная атаксия не является самостоятельной нозологией, она выступает симптомокомплексом при целом ряде неврологических заболеваний. В каждом отдельном случае ее проявления зависят от топических особенностей поражения проприоцептивных нервных путей.

Строение проприоцептивной системы

Первые сенсорные нейроны этих путей локализуются в спинномозговых узлах. Их рецепторы расположены в мышцах (тельца Кюне), сухожилиях (рецепторы Гольджи-Маццони), сосочковом слое кожи (тельца Мейснера). Импульсы от рецепторов по периферическим нервам поступают к первым нейронам. Аксоны последних проходят в спинной мозг через задние корешки и формируют идущие в задних канатиках одноименной стороны проводящие пути Голля и Бурдаха. Путь Голля, или тонкий пучок, образуется аксонами, идущими из нижерасположенных отделов (ноги) и занимает более медиальное положение. Путь Бурдаха, или клиновидный пучок, формируется за счет аксонов вышерасположенных отделов (руки) и проходит латеральнее пути Голля.

Пройдя в задних спинномозговых столбах снизу вверх, волокна проприоцептивной чувствительности достигают продолговатого мозга. Идущие по ним импульсы передаются на вторые сенсорные нейроны, располагающиеся в ядрах задних столбов продолговатого мозга. Аксоны вторых нейронов переходят на другую сторону и идут к вентролатеральному ядру таламуса (зрительного бугра), где находятся третьи нейроны проприоцептивного пути, аксоны которых заканчиваются в коре теменной доли и прецентральной извилины. При этом часть аксонов вторых проприоцептивных нейронов идет в мозжечок и участвует в обеспечении координации движений.

Сенситивная атаксия

Причины сенситивной атаксии

Сенситивная атаксия обусловлена поражением путей проприоцептивной (глубокой) чувствительности. Патологический процесс может локализоваться в различных отделах проприоцептивной системы: в задних столбах спинного мозга, спинномозговых ганглиях, задних спинномозговых корешках, на уровне продолговатого мозга, таламуса, мозговой коры. Поражение проприоцептивного тракта бывает обусловлено сосудистыми катастрофами (спинальным или мозговым инсультом), фуникулярным миелозом, миелитом различной этиологии, опухолью спинного мозга, церебральной опухолью, спинной сухоткой при нейросифилисе, рассеянным склерозом, травмой позвоночника.

В отдельных случаях сенситивная атаксия возникает как осложнение спинальной хирургии или операций на головном мозге. Поражение периферических отделов проприоцептивной системы наблюдается при синдроме Гийена-Барре и различных вариантах полиневропатии: диабетической, алкогольной, инфекционно-токсической, амилоидной и др. Кроме того, сенситивная атаксия может являться симптомом некоторых генетически обусловленных болезней, например, атаксии Фредрейха.

Симптомы сенситивной атаксии

Сенситивная атаксия проявляется расстройством ощущения движения собственного тела. В первую очередь это отражается на походке больного. Пациент несоразмерно широко ставит ноги, чрезмерно сгибает и переразгибает их в коленях и тазобедренных суставах, с силой ударяет о пол пяткой. В клинической неврологии такая походка получила название «табетическая» или «штампующая». Сами пациенты характеризуют свои ощущения при ходьбе, как «ходьбу по вате» или «проваливание». Проприоцептивный дефицит больные стараются компенсировать усиленным зрительным контролем. Они ходят, глядя себе прямо под ноги, для чего им приходится наклонять вниз голову. При отсутствии контроля зрением нарушения походки значительно усугубляются. По этой причине пациенты не могут ходить в темноте или с закрытыми глазами.

Сенситивная атаксия в руках проявляется нарушением произвольных движений и координации, которые затрудняют выполнение самых обыденных действий. Так, пациент не может вставить ключ в замок, застегнуть пуговицу, поднести ко рту чашку с напитком, не расплескав его. В покое отмечаются хаотичные непроизвольные движения пальцами кистей, напоминающие атетоз — насильственные движения, обусловленные поражением подкорковых церебральных центров. В отличие от истинного атетоза, который усиливается при активных двигательных актах, сенситивный псевдоатетоз исчезает во время произвольных движений.

Сенситивная атаксия имеет различную клиническую картину в зависимости от топики поражения проприоцептивных путей. Патологические изменения в задних столбах на уровне поясничных и грудных сегментов приводят к возникновению атаксии только в нижних конечностях. При поражении задних столбов выше шейного утолщения сенситивная атаксия проявляется как в ногах, так и в руках. Одностороннее поражение проприоцептивного тракта до перехода его волокон на противоположную сторону приводит к гомолатеральной гемиатаксии — проявлениям атаксии в половине тела на стороне патологического процесса. Одностороннее поражение путей глубокой чувствительности после их перекреста сопровождается гетеролатеральной гемиатаксией — атаксией в конечностях противоположной очагу половине тела.

Диагностика сенситивной атаксии

Сенситивная атаксия легко выявляется неврологом при проведении неврологического осмотра. Отмечается мышечная гипотония в разгибателях и сгибателях пораженных конечностей, выпадение глубоких видов чувствительности. В позе Ромберга наблюдается пошатывание, значительно усиливающееся при закрытии глаз. При удержании вытянутых вперед рук возникает псевдоатетоз. Нарушены координаторные пробы: пациент не попадает пальцем в кончик своего носа, не может точно приставить пятку одной ноги к колену другой. Попытка провести по гребню большеберцовой кости одной ноги пяткой другой ноги осуществляется толчкообразно и сопровождается отклонениями пятки в разные стороны. Отмечается характерная табетическая походка.

В неврологическом статусе наряду с атаксией могут отмечаться другие виды неврологического дефицита и общемозговая симптоматика, обусловленные основным заболеванием. Сенситивная атаксия требует дифференцировки, прежде всего, от других видов атаксии. Основным ее отличием является значительное усиление симптомов при закрывании глаз. В тоже время следует учитывать, что возможны смешанные формы атаксии, например, сенситивно-мозжечковая.

Главной задачей инструментальных обследований служит выявление причины появления атаксии. С этой целью пациенту могут быть назначены биохимия крови, ЭЭГ, МРТ головного мозга, КТ и МРТ позвоночника, электронейрография, исследование вызванных потенциалов, электромиография. При подозрении на наследственный характер заболевания необходима консультация генетика с проведением ДНК-анализа и генеалогического исследования.

Лечение и прогноз сенситивной атаксии

Сенситивная атаксия нуждается в этиотропной и симптоматической терапии. Первоочередной задачей является купирование патологического процесса. При его инфекционной этиологии требуется антибактериальная терапия, при сосудистой — вазоактивная или гемостатическая. При фуникулярном миелозе по схеме вводят витамин В12. При диагностировании опухоли вместе с нейрохирургом решают вопрос о возможности ее удаления.

Симптоматическое лечение предполагает поддержание оптимальных метаболических условий в нервной ткани для повышения ее устойчивости к происходящим патологическим изменениям и способности к восстановлению. Нейрометаболическая терапия предусматривает введение АТФ, антихолинэстеразных фармпрепаратов (галантамина, прозерина), витаминов гр. В. Неотъемлемой частью лечения является лечебная физкультура и массаж. ЛФК позволяет путем тренировок улучшить координацию движений, в комбинации с массажем укрепляюще действует на мышцы.

Сенситивная атаксия имеет благоприятный прогноз в тех случаях, когда возможно устранение причины заболевания и восстановление пораженного участка проприоцептивного тракта. При наследственном характере атаксии, опухолевых процессах, формировании стойких дегенеративных очагов прогноз для выздоровления неблагоприятный. В таких случаях лечение направлено на остановку прогрессирования патологического процесса и тренировку двигательных навыков пациента.

Пути проприоцептивной (глубокой) чувствительности | Восходящий путь головного и спинного мозга | Неврология

1. Пути проприоцептивной глубокой чувствительности. Состоят из связок Голля, Бурдача (рис. 502). Эти способы являются движениями, оцениваемыми сознанием. Управляемость движений за счет афферентных импульсов от мышц и суставов движущихся частей тела. Импульсы достигают постцентральной извилины коры теменной доли. Эта обратная связь обеспечивает непрерывность и согласованность. При поражении путей проприоцептивной чувствительности больной не может совершать точных, адекватных, ловких движений.

502. Схема проприоцептивных путей тройничного нерва, Голля, Бурдаха (Szentagothai).
1 — путь Голля; 2 — ходовая Бурдужа; 3 — ядер. cuneatus; 4 — ядер. gracilis; 5 — чувствительный путь тройничного нерва; 6 — средний мозг; 7-чувствительное ядро ​​V пар; 8 — ось; 9 — продолговатый мозг; 10 — спинной мозг; 11 — проприорецепторы пути Голля, Бурдужа.

Первые униполярные чувствительные нейроны пути Голля, Бурдужа расположены в спинномозговых узлах (рис. 502). Их рецепторы расширены буйволом Кюне — начинаются в мышцах, затем образуются периферические нервы.Аксоны образуют дорсальный корешок, который захватывает гранат в белом веществе заднего тяжа, соединяясь в тонкие (Голль) и клиновидные (Бурдужа) пучки. Тонкий пучок расположен ближе к медиальной борозде и состоит из аксонов ПК, крестцового, поясничного, XII-VII грудных сегментов. Клиновидная балка расположена латерально тонкой балкой и объединяет аксоны от VIII — I грудного и VIII — I шейного сегментов.
Тонкие и клиновидные пучки заканчиваются не на ядрах спинного мозга, а на тонких и клиновидных ядрах продолговатого мозга.Клетки аксонов и тонкие клиновидные ядра (II нейрон) на границе с медиальным мостом образуют петлю, которая контактирует с клетками интраутерально таламических ядер. С боковой стороны к медиальной петле присоединяются волокна спиноталамического пути. Аксоны ядер таламуса (III нейрон), проходя через заднюю часть внутренней капсулы, попадают в верхнюю кору теменных долей (поле 5 и 7) и в переднюю центральную извилину (поле 4-6). .
Часть волокон II нейронов проприоцептивными чувствительными путями направляется в мозжечок через голени, участвуя в механизме координации движений.
Существуют проприоцептивные чувствительные пути, которые связывают ядро ​​спинного мозга, продолговатый мозг, мост, подкорку, экстрапирамидную подсистему с мозжечком, участвуют в автоматизированной координации движений и мышечном тонусе, кроме того, пути замыкаются в коре головного мозга. Эти механизмы обычно проявляются во внезапных сотрясениях или выполнении автоматических движений (ходьба, танцы, письмо и др.), Возникающих в процессе упражнений и под воздействием социальных проблем. Импульсы бутилбензиламина от всех вышеперечисленных объектов включаются в мозжечок, который координирует и определяет движения различной точности.Импульсы от мозжечка оказывают контролирующее тормозящее действие на ядро ​​вестибулярного анализатора и ретикулярную формацию. Поскольку в вестибулярных ядрах происходит предверно-спинальный путь, то по нему и ретикулоспинальному пути угнетение или облегчение функций альфа- и гамма-мотонейронов передних столпов спинного мозга и мышечных веретен периферических моторных нервов. Таким образом, благодаря механизмам обратной связи через вестибулоспинальный и ретикулоспинальный пути мозжечок соглашается на быстрое и медленное сокращение всех мышц.Мозжечок напоминает блок регуляции, основанный на принципе обратной связи. Червь мозжечка координирует движения при ходьбе и стоянии. В полушарии мозжечка очень точные механизмы координации движений, в основном для выполнения движений верхних конечностей. Червь подчиняется коре головного мозга и функционирует под влиянием коры головного мозга.

Neuroexam.com — Глубокие сухожильные рефлексы

Printer Friendly

Проверьте рефлексы глубоких сухожилий, используя импульсы от молоточков, чтобы растянуть мышцы и сухожилия.Конечности должны находиться в расслабленном и симметричном положении , поскольку эти факторы могут влиять на амплитуду рефлекса. Как и при тестировании мышечной силы, важно сразу сравнивать каждый рефлекс с его противоположным аналогом, чтобы можно было обнаружить любую асимметрию. Если вы не можете вызвать рефлекс, вы можете иногда вызвать его с помощью определенных процедур подкрепления . Например, попросите пациента мягко сжать тестируемую мышцу, очень слегка приподняв конечность, или попросите его сконцентрироваться на сильном сокращении другой группы мышц как раз в тот момент, когда проверяется рефлекс.Когда рефлексы очень оживленные, иногда можно увидеть clonus . Это повторяющиеся вибрационные сокращения мышцы, возникающие в ответ на растяжение мышц и сухожилий. Рефлексы глубоких сухожилий часто оцениваются по следующей шкале:

.

• 0: рефлекс отсутствует
• 1 ⁺ : след, или виден только с армированием
• 2 ⁺ : нормальный
• 3 ⁺ : бойко
• 4 ⁺ : неустойчивый клонус (т.е.е., повторяющиеся колебательные движения)
• 5 ⁺ : устойчивый клонус

Рефлексы глубоких сухожилий являются нормальными, если они равны 1 ⁺ , 2 ⁺ или 3 ⁺ , если только они не асимметричны или нет резкой разницы между руками и ногами. Рефлексы с рейтингом 0, 4 ⁺ или 5 ⁺ обычно считаются ненормальными. В дополнение к клонусу, другие признаки гиперрефлексии , включают распространение рефлексов на другие мышцы, которые не тестируются напрямую, и перекрестное приведение противоположной ноги при постукивании медиальной стороны колена.

58. Глубокие сухожильные рефлексы

.

Ваш браузер не поддерживает видео в формате h.264.

Последовательность

Что тестируется?

Рефлексы глубоких сухожилий (см. Нейроанатомия в клинических случаях , рис. 2.21) могут быть ослаблены аномалиями в мышцах, сенсорных нейронах, нижних двигательных нейронах и нервно-мышечном соединении; острые поражения верхних мотонейронов; и механические факторы, такие как заболевание суставов. Аномально повышенные рефлексы связаны с поражением верхних мотонейронов.Обратите внимание, что на глубокие сухожильные рефлексы могут влиять возраст, метаболические факторы, такие как дисфункция щитовидной железы или электролитные нарушения, а также уровень беспокойства пациента. Основные корешки спинномозговых нервов, участвующие в тестировании глубоких сухожильных рефлексов, представлены в следующей таблице:

Глубокие сухожильные рефлексы

Отделение неврологии

Перейти к основному содержанию

Отделение неврологии

Новости | Карьера | Раздача | UC Davis Health

Введите ключевые слова или фразы

Переключить навигацию

• Наша команда
  • О кафедре неврологии
  • Письмо председателя
  • Обзор факультета
  • Клинические поставщики
  • Исследователи-неврологи
  • Текущие жители
  • Стипендиаты
  • Административная команда
  • Открытые вакансии на факультете
• Клинические направления
  • Расположение и часы работы клиники
  • Специализированные клинические услуги
  • Лаборатория ЭЭГ
  • Лаборатория ЭМГ
  • Нейровизуализация
  • Лаборатория нарушений сна
  • Теленеврология и сопутствующие услуги
  • Специализации
  • ALS
  • Болезнь Альцгеймера и деменция
  • Цереброваскулярные заболевания и инсульт
  • Детская неврология

.