Неврология виды чувствительности: конспект лекций – читать онлайн полностью – ЛитРес

2. Виды поверхностной чувствительности (3):

Раздел дисциплины
(тема): Расстройства чувствительности
(Тема 3).

1.
Виды глубокой
чувствительности (3):

1. суставно-мышечное
   чувство,

2. болевая
   чувствительность,

3. вибрационная
   чувствительность,

4. температурная
   чувствительность

5. двумерно-пространственное
   чувство.
   

1. болевая,
   

2. тактильная,
   

3. температурная,
   

4)
вибрационная

5)
стереогноз.

3.
Первый нейрон
пути поверхностной чувствительности
расположен в (1):

1. коже,

2. межпозвонковом
   ганглии,
   

3. заднем роге
   спинного мозга,

4. зрительном бугре,

5. постцентральной
   извилине.

4.
Третий нейрон пути глубокой чувствительности
расположен в (1):

1. мышце,

2. межпозвонковом
   ганглии,

3. заднем роге
   спинного мозга,

4. зрительном
   бугре,

5. постцентральной
   извилине.

5.
Ощущение
«ползания мурашек» без внешнего
раздражения – это

(1):

1. гиперпатия,

2. гиперестезия,

3. парестезии,
   

4. аллодиния,

5. гипералгезия.

6.
Сегментарно-диссоциированный тип
расстройств чувствительности возникает
при поражении (2):

1. задних канатиков
   спинного мозга,

2. задних
   рогов спинного мозга,

3. боковых канатиков
   спинного мозга,

4. передней
   серой спайки,

5. передних канатиков
   спинного мозга.

7.
Нарушение чувствительности по типу
«перчаток» и «носков» возникает при
поражении (1):

1. периферических
   нервов,
   

2. задних корешков
   спинного мозга,

3. задних рогов
   спинного мозга,

4. передней серой
   спайки,

5. задних канатиков
   спинного мозга.

8.
Гемигипестезия возникает при поражении
(2):

1. внутренней
   капсулы,
   

2. передней серой
   спайки,

3. зрительного
   бугра,
   

4. задних канатиков
   спинного мозга.

9.
При поражении задних канатиков спинного
мозга может наблюдаться (3):

1. мышечная
   гипотония,

2. гипорефлексия,
   

3. сенситивная
   атаксия,

4. периферический
   парез конечности, 1)
   интенционный
   тремор.

10.
При поражении спиноталамического пути
утрачивается (2):

болевая
чувствительность,

тактильная
чувствительность,

температурная
чувствительность,

вибрационная
чувствительность,

стереогностическое
чувство.

11.
Спинальный проводниковый тип
расстройств чувствительности возникает
при поражении (1):

1. боковых
   канатиков спинного мозга,

2. задних рогов
   спинного мозга,

3. боковых рогов
   спинного мозга, 4.
   передних
   канатиков спинного мозга,

5.
внутренней
капсулы.

12.Какие
виды чувствительности утрачиваются
при поражении задних рогов спинного
мозга (2):

1. болевая,
   

2. тактильная,

3. температурная,
   

4. вибрационная,

5. суставно-мышечное
   чувство.

13.
Какие виды чувствительности утрачиваются
при поражении задних канатиков спинного
мозга (2):

1.
болевая,

2. вибрационная,
   

3. температурная,

4. тактильная,

5. суставно-мышечное
   чувство.
   

14.
К антиноцицептивной системе относят
(2):

1. субстанцию Р,

2. эндорфины,
   

3. гистамин,

4. энкефалины.
   

15.
Система «воротного контроля боли»
локализуется на уровне (1):

1. периферических
   нервов,

2. задних корешков,

3. задних
   рогов,
   

4. спиноталамического
   тракта,

5. задних канатиков
   спинного мозга.

16.
Невропатическая боль возникает при
поражении (3):

1. болевых рецепторов,

2. периферического
   нерва,
   

3. передних рогов
   спинного мозга,

4)
задних
корешков спинного мозга,

5)
зрительного
бугра.

17.
Типы боли (2):

1. ассоциированная,

2. ноцицептивная,
   

3. диссоциированная,

4.
идиопатическая,

5.
психогенная.

18.
Гиперпатия характерна для поражения
(1):

1. заднего корешка,

2. бокового канатика
   спинного мозга,

3. переднего канатика
   спинного мозга,

4.
заднего
канатика спинного мозга,

5.
зрительного
бугра.

19.
Лечение центральной невропатической
боли (2):

1. большие дозы
   ненаркотических анальгетиков,

2. противоэпилептические
   средства (прегабалин),

3. наркотические
   анальгетики,

4. антидепрессанты
   (амитриптилин).
   

20.
Истинный (первичный) астереогноз
возникает при поражении (1):

1. задних рогов
   спинного мозга,

2. задних канатиков
   спинного мозга,

3. зрительного бугра,

4.
теменной
доли,

5.
лобной доли.

21. У больного
выявляется нарушение болевой и
температурной чувствительности в виде
«куртки», других нарушений нет. Тип
нарушения чувствительности (1):

1. мононевропатический,

2. полиневропатический,

3. сегментарно-корешковый,

4)
сегментарно-диссоциированный,

5)
проводниковый.

22.
У больного выявляется нарушение болевой
и температурной чувствительности в
виде «куртки», других нарушений нет.
Локализация поражения (2):

1. периферический
   нерв,

2. задние
   рога спинного мозга,
   

3. задние корешки,

4. передняя
   серая спайка.
   

23.
У больного нарушены все виды чувствительности
в ногах по типу «гольф», отсутствуют
ахилловы рефлексы. Тип нарушения
чувствительности (1):

1. мононевропатический,

2. полиневропатический,
   

3. сегментарно-корешковый,

4)
сегментарно-диссоциированный,

5)
спинальный проводниковый.

24. У больного
нарушены все виды чувствительности в
ногах по типу «гольф», отсутствуют
ахилловы рефлексы. Локализация поражения
(1):

1. периферические
   нервы,
   

2. задние корешки,

3. боковые канатики
   спинного мозга,

4)
задние канатики спинного мозга,

5)
передняя серая спайка.

25. Утрачено
суставно-мышечное чувство в обеих ногах,
отсутствуют ахилловы и коленные рефлексы,
тонус мышц низкий; в пробе Ромберга и
при ходьбе пошатывание, усиливающееся
при закрывании глаз. Тип нарушения
чувствительности (1):

1. полиневропатический,

2. сегментарно-корешковый,

3. сегментарно-диссоциированный,

4)
спинальный проводниковый,

4. 5) корковый.

26.
Утрачено суставно-мышечное чувство в
обеих ногах, отсутствуют ахилловы и
коленные рефлексы, тонус мышц низкий;
в пробе Ромберга и при ходьбе пошатывание,
усиливающееся при закрывании глаз.
Локализация поражения (1):

1. периферические
   нервы,

2. задние корешки,

3. задние рога
   спинного мозга

,
4)
задние канатики спинного мозга,

5)
боковые канатики спинного мозга.

27. У больного
утрачены все виды чувствительности на
левой половине тела, в левой руке и ноге.
Тип нарушения чувствительности (1): 1)
сегментарно-корешковый,

2. сегментарно-диссоциированный,

3. полиневропатический,

4) спинальный
проводниковый,

5)
церебральный.

28.
У больного утрачены все виды чувствительности
на левой половине тела, в левой руке и
ноге. Локализация поражения (2):

1. поперечник спинного
   мозга,

2. внутренняя
   капсула,

3. верхние отделы
   постцентральной извилины,

4. зрительный
   бугор.
   

5. затылочная доля

29. Утрачены все
виды чувствительности в виде «лампаса»
по задней поверхности левой ноги и
наружному краю стопы, отсутствует левый
ахиллов рефлекс. Тип нарушения
чувствительности (1):

1) сегментарно-корешковый,

2. сегментарно-диссоциированный,

3. полиневропатический,

4. мононевропатический,

5. спинальный
   проводниковый.

30. Утрачены все
виды чувствительности в виде «лампаса»
по задней поверхности левой ноги и
наружному краю стопы, отсутствует левый
ахиллов рефлекс. Локализация поражения
(1):

1. задний пятый
   поясничный корешок,

2. задний
   первый крестцовый корешок,

3. малобецовый нерв,

4) большебецовый
нерв,

5) бедренный нерв.

31.
Виды общей чувствительности (2):

1. поверхностная
   

2. глубокая
   

3. зрение

4. слух

5. обоняние

32.
Виды специальной чувствительности (2):

1. поверхностная

2. глубокая

3. зрение
   

4. слух
   

5. стереогноз

33.
Виды экстероцепции (2):

1. болевая
   чувствительность

2. температурная
   чувствительность

3. вибрационная
   чувствительность

4. суставно-мышечная
   чувствительность 5. стреогноз

34.
Виды
проприоцепции (2):

1. болевая
   чувствительность

2. температурная
   чувствительность

3. вибрационная
   чувствительность

4. суставно-мышечная
   чувствительность

5. тактильная
   чувствительность

35.
Рецепторы тактильной чувствительности
(2):

1. тельца
   Мейсснера

2. тельца
   Пачини

3. мышечные веретена

4. сухожильные
   рецепторы

5. ноцицепторы

36.
Боль, которая вызывается активацией
болевых рецепторов (1):

1. ноцицептивная
   

2. невропатическая

3. психогенная

4. неврогенная

5. диссоциативная

37.
Нарушение узнавания предметов на ощупь
(1):

1. гипестезия

2. астереогнозия
   

3. гиперпатия

4. гипоалгезия

5. аллодиния

38.
Частичная утрата болевой чувствительности
(1):

1. гиперстезия

2. астереогноз

3. стереоанестезия

4. гипоалгезия
   

5. анестезия

39.
Периферическая сенситизация- это
(1):

1.снижение
порога чувствительности периферических
рецепторов

2. повышение
   возбудимости нейронов заднего рога

3. повышение
   возбудимости нейронов переднего рога

4. повышение
   возбудимости нейронов ядра Голя

5. повышение
   возбудимости нейронов ядра Бурдаха

40.
Ощущения в виде “покалывания”, “ползания
мурашек”
(1):

1. гиперестезия

2. гипералгезия

3. гиперпатия

4. парестезия
   

5. гипестезия

41.
Ноцицептивная боль вызывается
(1):

1.активацией
периферических ноцицепторов

2. поражением
   периферического нерва

3. поражением
   сплетения

4. поражением теменной
   коры

5. поражением
   затылочной коры

42.
Центральная сенситизация- это
(1):

1.снижение
порога чувствительности периферических
рецепторов

2. повышение
   возбудимости нейронов заднего рога

3. повышение
   возбудимости нейронов зрительного
   бугра

4. повышение
   возбудимости нейронов теменной доли

5. снижением
   возбудимости нейронов ядра Бурдаха

43.
Отраженная боль (например, боль в левой
руке при инфаркте миокарда) – это боль
(1):

1.невропатическая

2. ноцицептивная
   

3. психогенная

4. ассоциативная

5. диссоциативная

44.
Невропатическая боль возникает при
поражении
(2):

1.сердечно-сосудистой
системы

2. желудочно-кишечного
   тракта

3. дыхательной
   системы

4. периферических
   нервов

5. зрительного
   бугра
   

Чувствительность и виды нарушения чувствительности

Чувствительность и виды нарушения чувствительности

Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов.

Анализатор состоит из трех отделов: рецептора, проводниковой части и коркового отдела. Рецепторы представляют собой концевые образования чувствительных нервных волокон, которые воспринимают изменения в организме или вне него и передают его в виде импульсов. Рецепторы делятся на три группы: экстеро-, проприо– и интерорецепторы. Экстерорецепторы представлены тактильными, болевыми и температурными, интерорецепторы располагаются во внутренних органах – хемо– и барорецепторы. Проприорецепторы располагаются в мышцах, связках, сухожилиях и суставах. Благодаря им человек имеет представление о положении своего тела в пространстве. Выделяют несколько видов чувствительности. Поверхностная объединяет болевую, температурную и тактильную чувствительность. Глубокая чувствительность включает в себя вибрационное, мышечно-суставное чувство, чувство давления и массы, двухмерно-пространственное чувство.

Различают четыре варианта нарушения чувствительности: периферический, сегментарный, проводниковый и корковый. Периферический вариант развивается в результате поражения периферического нерва и располагается в зоне его иннервации.

Сегментарный вариант развивается в результате поражения заднего корешка или спинального ганглия в случае глубокой чувствительности, в случае поверхностной чувствительности – также при поражении заднего рога или передней серой спайки спинного мозга.

Проводниковый вариант нарушения чувствительности возникает при повреждении задних или боковых канатиков мозга, ствола мозга, таламуса, внутренней капсулы или белого субкортикального вещества. Данное нарушение характеризуется изменением чувствительности ниже уровня поражения проводящего пути. Корковый вариант возникает при поражении определенного участка коры головного мозга. При этом отмечается локальное выпадение чувствительности.

Гипестезия – снижение чувствительности.

Гиперестезия – повышение чувствительности.

Анальгезия – выпадение болевой чувствительности.

Одиночное раздражение может восприниматься как множественное – полиестезия. Больной может неправильно локализовать раздражение.

Обычно он указывает на симметричный участок с противоположной половины тела – аллохейрия. Может отмечаться извращение восприятия – дизестезия. Могут возникать спонтанные ощущения покалывания, ползания мурашек, стягивания – парестезии. Поражение задних корешков спинного мозга, нервных сплетений и стволов вызывает появление симптомов натяжения. К ним относятся симптомы Ласега, Нери, Сикара, Мац-кевича и Вассермана.

Симптом Ласега заключается в возникновении боли по ходу седалищного нерва при сгибании ноги в тазобедренном суставе.

Симптом Нери заключается в возникновении боли в пояснице при сгибании головы вперед.

Симптом Сикара – боль по ходу седалищного нерва при тыльном сгибании стопы.

Симптом Мацкевича – боль на передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе в положении лежа на животе. Этот симптом говорит о патологии бедренного нерва.

Симптом Вассермана – боль на передней поверхности бедра при поднятии вытянутой ноги в положении лежа на животе.

Чувствительность и синдромы ее нарушения

1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СИНДРОМЫ ЕЕ НАРУШЕНИЯ

2. Чувствительность

это способность организма
воспринимать раздражения из
окружающей среды или от
собственных тканей и органов
и отвечать на них
дифференцированными
формами реакций.

3. Рецепция

Это понятие объединяет все
восприятия воздействий внешней и
внутренней среды (вся
совокупность афферентных
систем).
Лишь часть воспринимаемых
раздражений достигает коры и
входит в поле сознания, т.е.
вызывает ощущения. Именно эта
часть рецепции и обозначается как
чувствительность.

4. Значение рецепции, чувствительности

Связь организма с окружающей
средой
Ориентировка
Получение информации
Формирование биологически
значимых защитных рефлексов
(кашель, моргание и др.), форм
поведения.
Функция активизации ретикулярной
формации.

5. Значение исследования чувствительности в неврологии

Важно для установления
топического диагноза
Ряд симптомов нарушения
чувствительности характерны
для определенных заболеваний
Проблема болей
Субъективность метода.

6. Учение об анализаторах

Научное понимание о природе ощущений
заложили работы И.П. Павлова об
анализаторах
Анализаторы – это функциональное
объединение структур периферической и
центральной нервной системы,
осуществляющие восприятие и анализ
информации о явлениях, происходящих как в
окружающей среде, так и во внутренней
среде организма

7. Строение анализаторов

Корковый отдел
анализатора
Проводниковая
часть
Рецепторы

8. Рецепторы

Специальные, специализированные
чувствительные образования,
способные воспринимать те или иные
изменения внешней и внутренней
среды и преобразовывать их в
нервные импульсы.
Осуществляют первый этап анализа
внешнего раздражителя, т.е.
происходит дифференцировка
сигнала.

9. Рецепторы

Рецепторы
Экстрарецепторы
Проприорецепторы
Интерорецепторы

10. Строение анализатора

Проводниковая часть
включает многие
образования нервной
системы, участвующие в
проведение импульса до
коры головного мозга
Корковый отдел –на основе
анализа многих сигналов
происходит синтез, анализ
информации – формирование
ощущений с последующим
формированием программы
поведения

11. Виды чувствительности

1. Простые
2. Сложные,
А) поверхностная
обусловленные
(экстерорецептивная) –
сочетанной
болевая, температ.,
деятельностью разных
тактильная;
типов рецепторов и
корковых отделов
Б) глубокая
анализаторов:
(проприоцептивная) –
А) чувство локализации
суставно-мышечное
Б) двумерная
чувство, вибрационная,
В) дискриминационная
чувство веса и давления;
Г) стереогноз (функция
В) интерорецептивная –
верхней теменной
ощущения от внутренних
дольки)
органов, стенок сосудов и
т.д., в норме не
ощущается.

12. Виды чувствительности (с биологической точки зрения)

Протопатическая чувствительность –
филогенетически более старая, связана с
восприятием ощущений, сигнализирующих об
опасности для организма.
Это болевая чувствительность,
воспринимающая высокие или низкие
температуры и другие сильные
раздражители, угрожающие организму
гибелью или деструкцией тканей. Больше
связана с защитными реакциями,
Связана с древним чувствующим органом –
таламусом. Пример: в ответ на боль быстрая
реакция устранения от раздражителя
(подкорково – спинальная реакция)

13. Виды чувствительности (с биологической точки зрения)

Эпикритическая — филогенетически
более молодая, дает возможность более
точно дифференцировать раздражители,
отвечая на них «реакцией выбора» точным произвольным движением;
Позволяет ориентироваться в окружающей
среде;
Тактильная чувствительность, чувство
локализации, тонкое суставно-мышечное
чувство, сложные виды чувствительности.
Пример: В ответ на раздражитель реакция
в виде его устранения.

14. Чувствительные проводящие пути

16. Соматотопическая проекция в чувствительном анализаторе

Таким образом, общим для
чувствительных путей являются:
3-х нейронный путь,
общее место расположения 1 и 3
нейронов,
переход чувствительных волокон на
противоположную сторону,
корковый конец – задняя центральная
извилина,
соматотопическая проекция частей
тела.

18. НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Виды нарушения
чувствительности:
С-мы выпадения
С-мы раздражения

19. Симптомы выпадения

Возникают при поражении какихлибо отделов анализатора:
Анестезия
Гипостезия
Анальгезия
Термоанестезия
И др.

20. Симптомы раздражения

Ощущения возникают без нанесения
раздражения извне, связаны с раздражением
нервных структур патологическим процессом
(нерв, сплетение, корешок, задние рога,
таламус, кора – постцентральная извил.)
Гиперестезия
Парестезии
Боли
Гиперпатия
Полистезия
Дизестезия
Синестезия
И другие

21. Боли

Боль – это реальное субъективное
ощущение, обусловленное наносимым
раздражением или патологическими
изменениями в тканях организма
(Анохин).
Возникает при действии сильных
раздражителей, вызывающих в
организме изменения на органическом
или функциональном уровне.
Это одна из наиболее серьезных
проблем в медицине, очень частый
симптом при неврологических и других
заболеваниях.

22. Физиологические аспекты возникновения боли

Раздражение болевых рецепторов – ноцицепторов
(повреждение, травма, воспаление и др.)
Выделение медиаторов боли (брадикинины,
гистамин, серотонин и др.)
Участие симпатической нервной системы –
возникновение различных вегетативных проявлений
(гиперемия, повышение АД, тахикардия и т.д.),
нарушений нейроэндокринных функций (повышение
уровня адреналина, изменение функции эндокриных
желез, изменение содержания электролитов и др.)
Психогенные факторы – в зависимости от
индивидуальных свойств и функционального
состояния организма.

23. Классификации болей

По временному параметру:
Острые и хронические
По этиологическому и
патогенетическому фактору:
-соматогенные – при поражении
какого-либо органа,
-нейропатические – при поражении
нервных образований – чаще
периферической нервной системы,
таламуса.
-психогенные – при психических
заболеваниях, неврозах.

24. Классификации болей

Местные – совпадают с местом
раздражения
Проекционные – по ходу корешка, нерва
Иррадиирующие – распространение на
ветви нерва не вовлеченные в
патологический процесс.
Отраженные – при заболеваниях
внутренних органов боли могут
восприниматься в зоне определенного
участка кожи (Зоны Захарьина Геда),
симпатическая иннервация которого
обеспечивается тем же сегментом
спинного мозга, что и внутреннего органа.

25. Классификации болей

Реактивные – при сдавлении или
натяжении нерва (с-м Ласега)
Фантомные – боли в ампутированной
конечности ( невромы нервов)
Каузалгии – жгучие, интенсивные
боли. Чаще при ранении
периферических нервов. В основе –
не полное нарушение проводимости
нерва с явлениями раздражения.
Характер боли связан с вовлечением
в процесс симпатических волокон.

26. Парестезии

Чувство ползания мурашек,
возникает без нанесения
раздражения;
Чаще возникают при
раздражении периферических
образований;
Часто связаны с компрессионноишемическими воздействиями
(туннельные синдромы, поза и
др.)

27. Синдром джексоновской эпилепсии

Характеризуется
парестезиями в
определенных частях тела в
зависимости от очага
раздражения, которые
распространяются на всю
половину тела согласно
соматотопической проекции.
Причины –опухоли из
оболочек, цистицерки,
слипчивые процессы в
Топическое значение с-ма
Джексоновской эпилепсии начало парестезий
указывает на локализацию
очага раздражения в
постцентральной извилине

28. ТИПЫ РАССТРОЙСТВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Периферические типы:
Поражение
периферического нерва
(невральный вариант)
При поражении сплетения
Корешковый (поражение
заднего корешка или
спинно-мозговых нервов)
Ганглионарный (поражение
спинального ганглия)
Полиневритический
тип – возникает при
множественном
поражении
периферических
нервов (интоксикации,
метаболические
расстройства,
воспаление)

30. Сегментарный тип

При поражении задних рогов спинного мозга, чаще –
области передней спайки при сирингомиелии.
Характеризуется развитием диссоциированного
расстройства чувствительности в соответствующих
дерматомах

31. Проводниковые расстройства чувствительности

Возникают при
поражении
проводящих
путей спинного
мозга (заднестолбовой, Броун
– Секара,
полного
поперечного
поражения
спинного мозга)
При поражении задних
столбов – снижение
глубокой
чувствительности
ниже места поражения
на стороне поражения
При поражении боковых
столбов – снижение
поверхностных видов
чувствительности на
противоположной стороне
тела ниже места
поражения

34. Синдром Броун-Секара

Синдром
поперечного
поражения
спинного мозга

36. Альтернирующий тип

При очагах в
стволе – в
патологический
процесс
вовлекаются
проводящие пути
и ядра черепномозговых нервов
Талямический тип:
На противоположной
стороне тела:
-гемигипостезия
-талямические боли
Капсулярный тип –
при поражении
капсулы:
На противоположной
стороне тела:
-гемигипостезия,
-гемипарез,
-гемианопсия
Корковый – на
противоположной стороне
тела неравномерная
гемигипостезия, или
моноанестезии

40. Функциональный тип

Возникает при функцинальном
расстройстве ЦНС – истерии.
Нет поражения
чувствительного анализатора,
но больные предъявляют
чувствительные расстройства
которые не соответствуют ни
одному органическому типу,
дают четкие границы, которые
изменяются при повторных
исследованиях. Чаще
предъявляют – гемитип.

41. Функциональный гемитип

Предъявляя гемианестезию, пациенты
указывают ее строго до средней линии.
При органическом гемитипе (внутренняя
капсула, таламус) этого не бывает, так
как зона средней линии перекрывается
нервами с обоих сторон и при их
поражении с одной стороны границы
чувствительных расстройств всегда не
доходят до средней линии – смещены в
сторону поражения.

виды, методика исследования, расстройства чувствительности.

Чувствительность — способность живого организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них дифференцированными формами реакций.

В клинической практике различают следующие виды чувствительности:

1.    ПОВЕРХНОСТНУЮ чувствительность.

*       температурную — чувство холода и чувство тепла;

*       тактильную.

2.    ГЛУБОКУЮ чувствительность:

*       мышечно-суставное чувство — чувство положения туловища и конечностей в пространстве;

*       чувство давления;

Внимание!

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к
профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные
корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы.

*       чувство  веса;

*       вибрационная чувствительность;

*       определения направления движения кожной складки (кинестезия).

3. СЛОЖНЫЕ ФОРМЫ чувствительности
(обусловленные сочетанной деятельностью разных типов рецепторов и корковых отделов анализаторов:

*       двухмерно-пространственное чувство;

*       чувство локализации;

*       дискриминационная чувствительность;

*       чувство стереогноза.

4. ИНТЕРОЦЕПТИВНУЮ чувствительность — ощущения, возникающие при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов.

Выделяют симптомы раздражения, выпадения и извращения функции чувствительных проводников.

А. Виды чувствительных расстройств

I. Количественные нарушения чувствительности – это выпадение, снижение либо повышение всех или отдельных видов чувствительности.

1.  Анестезия- полная утрата всех видов чувствительности:

а) анальгезия — утрата тактико-болевой чувствительности

б) терманалгезия – температурной

в) батианестезиия- глубокой

г) топанестезия – чувства локализации

д) астериогнозис — схемы тела

В зависимости от локализации выявленной анестезии различают: моноанестезию, пара-, геми-, три-, тетра (квадри)- анестезию.

2. Гипестезия – снижение всех видов чувствительности  или выпадение отдельных видов её, аналогично анестезии.

3. Гиперстезия – повышение всех видов чувствительности вследствие снижение порога восприятия. Гиперстезия проявляется преимущественно в виде гепералгезии, т.е. повышения восприятия боли. Гиперстезия возможна и при заболеваниях внутренних органов, локализуясь в зонах Захарьина-Геда.

II. Качественные нарушения чувствительности – это неправильное, извращённое восприятие экзогенных воздействий или субъективные чувствительные расстройства при отсутствии внешних раздражителей.

1.     Полистезия – восприятие одиночных раздражений как множественных

2.    Гипералгия – сложный вид нарушения чувствительности, проявляющийся повышением порога и увеличением времени восприятия раздражения, отсутствием чёткой локализации раздражителя, тенденцией к иррадиации и увеличению времени последствий.

3.     Дизестезия – извращённое восприятие внешних раздражителей, может быть составной частью гипералгии.

4.     Синестезия – совместное одновременное ощущение одного раздражителя в различных участках тела.

а) аллохейрия – ощущение раздражение в симметричных участках

б) аллостезия – ощущение в несимметричных участках .

5. Парестезия – субъективное расстройство чувствительности без видимых внешних воздействий (чувство «онемения», жжения, покалывания и т.д.).

6. Диссоциация (расщепление чувствительности) – выпадение или снижение одного вида при сохранении другого вида чувствительности на определённом участке тела.

Поможем написать любую работу на аналогичную
тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему
учебному проекту

Узнать стоимость

Нарушение чувствительности

Нарушение чувствительности — повреждение нервной системы, при котором организм перестает адекватно воспринимать раздражение, которое исходит из окружающей среды или внутренних тканей. Нарушения чувствительности сильно ухудшают качество жизни больного, часто являются симптомами развивающихся заболеваний.

Виды нарушений чувствительности

Нарушения делятся на несколько подгрупп: снижение чувствительности, повышение чувствительности.

Снижение чувствительности

Снижение чувствительности делится на три патологии: аналгезию, гиперстезию и терманестезию. Аналгезия — исчезновение чувствительности к боли, симптом многих болезней и травм нервной системы. Гипестезия — снижение тактильной чувствительности. Терманестезия — утрата восприятия холода и тепла.

Повышение чувствительности

К усилению чувствительности относят гипералгезию, гиперестезию и гиперпатию. Гипералгезия — патологически высокая чувствительность к боли. Гиперестезия — увеличение тактильной чувствительности. Гиперпатия — возникновение сильного чувства неприятного при воздействии раздражителя. Ощущение часто сохраняется надолго даже после того, как действие раздражителя прекратилось.

Причины нарушений

Нарушение чувствительности возникают при защемлении и поражении нервных тканей. Основные причины нарушений:

• Воспалительные процессы в окружающих тканях;
• травмы мягких тканей или опорно-двигательного аппарата;
• кровоизлияния в спинной или головной мозг;
• опухоли, в том числе, вызванные воспалительным процессом, доброкачественные и злокачественные образования.

Диагностика и лечение нарушений чувствительности

При выявлениях нарушений чувствительности обратитесь к неврологу. На первичной консультации врач выслушает жалобы, проведет тесты на чувствительность. Для определения тактильной чувствительности врач дотрагивается до кожи легким предметом, например ватной палочкой. Для болевой чувствительности обычно используют иглы. Для термочувствительности — емкости с горячей и холодной водой.

При необходимости врач направит на дополнительные обследование: электрофизиологические исследования, компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга.

Лечение направлено на устранение первопричины заболевания. Чтобы облегчить симптомы нарушений, пациенту, помимо медикаментозной терапии обычно назначают сбалансированную диету, массаж, лечебную гимнастику, плавание или велопрогулки.

Выясним причину снижения чувствительности

Устраним причину заболеваний

Предупредим развитие осложнений

Неврологические заболевания: причины и виды

Нервная система представляет собой совокупность разнообразных нервных структур, сложную структурную сеть. Она пронизывает весь наш организм, регулирует и координирует деятельность всех органов и систем.

1. Центральная нервная система (ЦНС) состоит из головного и спинного мозга. Это основная часть нервной системы.

2. Периферическая нервная система (ПНС) представлена нервами, нервными узлами и нервными окончаниями. Обеспечивает двустороннюю связь ЦНС со всеми органами и системами человеческого организма.

3. Вегетативная нервная система — это автономная нервная система, которую не может регулировать сам человек, это нервы, клетки и сплетения, отвечающие за функционирование органов и желез (сердце, глаза, легкие, желудок, слюнные железы, слезные железы и т.д.). Поддерживает стабильность внутренней среды организма (естественный гомеостаз) — температура тела, давление и т.д.

Нервная система отличается высокой восприимчивостью к воздействию агрессивных внешних и внутренних факторов, которые становятся причинами неврологических заболеваний.

Причины неврологических заболеваний

Причин возникновения нервных патологий множество: стрессы, вредные привычки, нарушения режима сна и отдыха, инфекционные процессы, токсические состояния (например, обусловленные химическими веществами, медикаментами), радиационное облучение, травмы, генетические факторы, сосудистые патологии, болезни сердца, легких, почек, поджелудочной железы, эндокринных органов, последствия инсульта и еще многие другие факторы могут послужить толчком к неврологическому заболеванию.

Виды неврологических заболеваний

Какие заболевания лечит врач невролог в Hbp clinic

Неврология в Hbp clinic занимается всеми видами заболеваний, перечисленными выше, за исключением патологий, вызванных онкологическими и инфекционными процессами — такими заболеваниями занимаются специализированные медицинские учреждения.

Перечень заболеваний, методы лечения, врачи Hbp clinic, цены и акции — в статье Неврология в Hbp clinic. 

Нарушения чувствительные нервной системы — Информация

Чувствительность и специфичность неврологического обследования у больных полинейропатией с клиническими и электрофизиологическими корреляциями

PLoS One. 2017; 12 (3): e0171597.

Алон Авраам

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Маджед Алабдали

²
Отделение неврологии, Больница Университета имени короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Абдулла Алсулайман

²
Кафедра неврологии, Больница Университета имени короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Hana Albulaihe

³
Отделение неврологии, Университетская больница Короля Халида, Университет Короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

Ари Брейнер

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Hans D.Кацберг

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Дана Альджаафари

²
Отделение неврологии, Больница Университета им. Короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Лейф Э. Ловблом

⁴
Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Гора Синай, Госпиталь и научно-исследовательский институт Луненфельда Таненбаума, Университет Торонто, Торонто, Канада

Вера Брил

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Сороку Ягихаши, редактор

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерманов, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

²
Отделение неврологии, Больница им. Короля Фахда Университета Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

³
Отделение неврологии, Университетская больница Короля Халида, Университет Короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

⁴
Отдел эндокринологии и метаболизма, Департамент медицины, Гора Синай, Госпиталь и научно-исследовательский институт Луненфельда Таненбаума, Университет Торонто, Торонто, Канада

Хиросаки Дайгаку, ЯПОНИЯ

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

• Концептуализация: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK DA LL VB.

• Формальный анализ: A Abraham LL VB.

• Расследование: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK.

• Методология: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK LL VB.

• Надзор: VB.

• Написание — первоначальный набросок: A Abraham.

• Написание — просмотр и редактирование: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK DA LL VB.

Поступила 06.10.2016; Принято в 2017 г. 22 января.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. другими статьями в PMC.

Реферат

Введение

Полинейропатия — одно из самых распространенных неврологических расстройств.Хотя в нескольких исследованиях изучалась роль неврологического обследования при полинейропатии, они в основном были ограничены конкретными подгруппами пациентов и не коррелировали результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами.

Цели

Изучить чувствительность и специфичность различных компонентов неврологического обследования у пациентов с различной этиологией полинейропатии, найти наиболее чувствительную комбинацию компонентов обследования для выявления полинейропатии и сопоставить результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами.

Методы

Обследованы пациенты с полинейропатией, посещавшие нервно-мышечную клинику с 01/2013 по 09/2015. Критерии включения: симптоматическая полинейропатия, что подтверждено электрофизиологическими исследованиями. 47 субъектов без симптомов или электрофизиологических данных, указывающих на полинейропатию, служили контролем.

Результаты

Общая когорта включала 312 пациентов с полинейропатией, средний возраст которых составлял 60 ± 14 лет. Отклонения от нормы при обследовании были обнаружены в 95% случаев, чаще всего при сенсорном исследовании (86%).Наиболее частыми патологическими компонентами обследования были нарушение рефлексов голеностопного сустава (74%), вибрация (73%) и ощущение укола (72%). Комбинация рефлекса голеностопного сустава с восприятием вибрации или укола булавкой дала самую высокую чувствительность — 88%. Специфика индивидуального компонента обследования в целом была высокой, за исключением рефлексов голеностопного сустава (62%) и восприятия вибрации (77%). Отклонения от нормы при обследовании коррелировали с симптоматической слабостью и худшими электрофизиологическими параметрами.

Заключение

Неврологическое обследование является действенным, чувствительным и специфическим инструментом для диагностики полинейропатии, и его результаты коррелируют с тяжестью полинейропатии.Рефлекторное обследование голеностопного сустава в сочетании с вибрационным или сенсорным тестированием с уколом булавкой является наиболее чувствительной комбинацией для диагностики полинейропатии и должно считаться минимально важным компонентом физического обследования пациентов с подозрением на полинейропатию.

Введение

Несмотря на технический прогресс, неврологическое обследование остается в первую очередь прикроватным упражнением [1]. История болезни и неврологическое обследование играют важную роль в диагностике различных заболеваний нервной системы.Кристаллизация точной клинической картины, касающейся локализации, уникальна для области неврологии и не происходит в такой степени ни в какой другой области медицины [1].

Полинейропатия — одно из наиболее распространенных неврологических расстройств с общей распространенностью 2,4%, возрастающей до 8% у людей старше 55 лет [2]. Полинейропатия чаще всего проявляется сенсорными симптомами, иногда сопровождающимися слабостью, обычно дистально симметрично. Однако сами по себе симптомы имеют относительно низкую диагностическую точность при прогнозировании наличия полинейропатии, и наиболее точный диагноз ставится на основе сочетания невропатических симптомов и признаков и электрофизиологических данных [3].Тем не менее, пациенты с полинейропатией, ограниченной мелкими нервными волокнами, при неврологическом обследовании имеют минимальные результаты, такие как снижение чувствительности к уколам или температуре, а также нормальные исследования нервной проводимости, что затрудняет диагностику невропатии мелких волокон [4].

Неврологическое обследование относительно недорогое, но тем не менее может выявить нечто большее, чем самые дорогие лабораторные анализы и визуализационные исследования. Однако экспертиза — это больше искусство, чем наука, поскольку ограниченные данные подтверждают ее ценность, и поэтому было рекомендовано дополнительное исследование [5].Предыдущие исследования показали чрезмерную вариабельность и чрезмерную диагностику признаков [6], которая улучшается при использовании однозначно ненормальных признаков и симптомов и с учетом возраста, пола и физических параметров [7]. Хотя в нескольких исследованиях изучалась роль неврологического обследования при полинейропатии, они в основном ограничивались конкретными подгруппами пациентов, чаще всего с диабетической полинейропатией, и не изучали корреляцию между результатами обследования и симптомами и электрофизиологическими результатами [3].

Целью этого исследования было изучить чувствительность и специфичность различных компонентов неврологического обследования у пациентов с различной этиологией полинейропатии, а также найти наиболее чувствительную комбинацию компонентов обследования, которая могла бы использоваться для скрининга полинейропатии. Кроме того, мы стремились сопоставить результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами, чтобы определить, коррелируют ли результаты неврологического обследования с тяжестью полинейропатии.

Материалы и методы

В этом исследовании мы извлекли демографические данные, историю болезни, неврологические и электрофизиологические данные 312 пациентов с диагнозом полинейропатия. Все пациенты посещали Семейную нейромышечную клинику Просермана, Общую больницу Торонто, Университетскую сеть здравоохранения с января 2013 года по сентябрь 2015 года. Кроме того, были обследованы 47 контрольных субъектов, посещавших клинику с февраля 2015 года по август 2016 года. Совет по этике исследований Университетской сети здравоохранения одобрил текущий протокол исследования и отказался от информированного согласия пациентов с полинейропатией, которые изучались ретроспективно.Все контрольные субъекты были набраны проспективно в рамках другого исследования, оценивающего пациентов с продолжительностью диабета I типа 50 или более лет, для будущих исследований биомаркеров, и предоставили информированное согласие.

Критерии включения пациентов с полинейропатией включали диагноз полинейропатии у пациентов с симптомами, подтвержденный электрофизиологическими данными (эталонный стандарт). Пациенты с мононевропатией или чистой невропатией мелких волокон были исключены из этого исследования.Причиной исключения пациентов с невропатией мелких волокон была относительно неспецифическая картина в сочетании с незначительными неврологическими данными или их отсутствием и исследованиями нормальной нервной проводимости, что усложняло постановку окончательного диагноза [4]. Хотя невропатия мелких волокон может быть подтверждена с помощью кожной пункционной биопсии [8] или других специализированных тестов функции мелких нервных волокон [9], в этом исследовании они не оценивались. Кроме того, минимальные результаты неврологического обследования и исследования нормальной нервной проводимости не позволяют коррелировать результаты обследования с симптомами и исследованиями нервной проводимости, так что эта подгруппа пациентов не имеет отношения к текущим целям исследования.

Контрольные субъекты были сопоставимы по возрасту и полу с пациентами с диабетом 1 типа из другого исследования. Критерии исключения включали наличие диабета или симптомов или электрофизиологических данных, указывающих на полинейропатию. В частности, исключались пациенты с сенсорными симптомами, атаксией или слабостью в анамнезе. Кроме того, исключались пациенты с амплитудой потенциала действия икроножного чувствительного нерва (SNAP) <6 мкВ, амплитудой сложного потенциала действия (CMAP) малоберцового нерва <2 мВ или скоростью проведения двигательного или сенсорного нерва <40 м / с. [10].Поскольку клиническая оценка контрольных субъектов проводилась с использованием Торонтской клинической шкалы невропатии (TCNS) [11], неврологическое обследование ограничивалось рефлексами нижних конечностей и подробным сенсорным обследованием нижних конечностей.

Все пациенты прошли подробное комплексное неврологическое обследование у нервно-мышечных экспертов или коллег, а также исследования нервной проводимости. Результаты неврологического обследования включали проксимальную или дистальную мышечную слабость, двуглавую, трицепсную, плечевую, лучевую, коленные и голеностопные рефлексы, ощущение вибрации, укола иглы, температуру, легкое прикосновение и проприоцепцию, походку и тандемную походку.Для целей этого исследования наличие любой степени нарушения при осмотре считалось ненормальным. В частности, аномальные результаты обследования определялись как любая степень слабости, снижение или отсутствие рефлексов, снижение или отсутствие ощущений для каждой сенсорной модальности и любые отклонения от нормы походки. Были записаны результаты исследования нервной проводимости икроножного и малоберцового нервов. Исследования нервной проводимости проводились с использованием прибора Sierra Wave (Cadwell Laboratories Inc., Кенневик, Вашингтон, США) с использованием методов стимуляции и регистрации поверхности в соответствии со стандартами Канадского общества клинической нейрофизиологии и Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины.[12,13]. Амплитуды перонеального и икроножного CMAP и SNAP измеряли от исходного уровня до положительного пика. Перед исследованиями нервной проводимости измеряли температуру конечностей, и при необходимости выполняли согревание, чтобы обеспечить температуру поверхности рук> 32 ° C и ног> 31 ° C. У всех пациентов была по крайней мере одна электрофизиологическая аномалия икроножного или малоберцового нервов, которые считаются наиболее чувствительными для выявления дистальной симметричной полинейропатии [3]. Отклонение от нормы теста определялось по: уменьшению амплитуды сурального SNAP, уменьшению амплитуды CMAP в коротком разгибателю пальцев после стимуляции малоберцового нерва, увеличению дистальной латентности сенсорного или моторного латентного периода или снижению скорости проводимости моторного или сенсорного нерва.Демографические, клинические и электрофизиологические данные сравнивались между пациентами с общей этиологией полинейропатии, а также между пациентами с полинейропатией и контрольной группой. Рассчитывались чувствительность и специфичность различных индивидуальных и комбинированных компонентов неврологического обследования. Кроме того, сравнивались амплитуды SNAP икроножной мышцы и перонеального CMAP между пациентами с нормальными и аномальными компонентами неврологического обследования (например, с нарушением восприятия вибрации или рефлексов голеностопного сустава или дистальной слабостью), а также между пациентами с различным числом (диапазон 0–4) аномального обследования. компоненты, не связанные с восприятием вибрации, дистальной силой, рефлексами голеностопного сустава и походкой.

Статистический анализ

Клинические и электрофизиологические характеристики были выражены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) для непрерывных данных или как частота и процент для порядковых данных. Сравнение между пациентами с полинейропатией и контрольной группой, а также между симптомами и электрофизиологическими данными у пациентов с различным количеством аномальных результатов обследования проводилось с использованием критерия χ2 и дисперсионного анализа (ANOVA). Сравнение амплитуд нервного потенциала действия проводилось с использованием t-критерия.Коэффициенты точечной бисериальной корреляции рассчитывались для амплитуды потенциала нервного действия и результатов обследования. Значимость была установлена ​​на уровне α 0,05.

Результаты

В общую когорту вошли 312 пациентов с диагнозом полинейропатия (набор данных S1). Наиболее частые этиологии включали сахарный диабет (33%), идиопатический (19%), преддиабет (14%) и хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ХВДП) (13%), за которыми следовали различные другие этиологии: дефицит витаминов, генетический, токсический и др. и воспалительный ().

Таблица 1

Распределение общей этиологии у 312 пациентов с полинейропатией.

14 (4) 9019 9019 9019 12 (4)

Средний возраст всех пациентов составлял 60 ± 14 лет, из них 31% — женщины.Сопутствующие заболевания и симптомы, о которых обычно сообщают, показаны в.

Таблица 2

Демография, сопутствующие заболевания и неврологические симптомы 312 пациентов с полинейропатией.

, n (%)

Наиболее частые симптомы включали дистальные сенсорные симптомы ( 86%), за которыми следовали нейропатическая боль (49%) и дистальная мышечная слабость (38%).Однако наиболее частыми симптомами у пациентов без сенсорных проявлений (14%) были мышечная слабость (69%), затем боль (35%), мышечные судороги и нестабильность походки (11%) (данные не показаны).

Неврологическое обследование показало по крайней мере одно отклонение от нормы у 95% пациентов. Наиболее частой патологией было нарушение рефлексов голеностопного сустава (74%), за которым следовало нарушение восприятия вибрации (73%) и ощущение укола булавкой (72%). Наименее чувствительными компонентами были проксимальная сила (18%), затем проприоцепция (36%) и аномалия походки (43%).Нарушение восприятия вибрации было наиболее распространено в DSP и CIDP (81% и 88% соответственно) и меньше всего в CMT (70%). Нарушение рефлексов голеностопного сустава чаще всего наблюдалось при ШМТ (96%), а наименьшее — при идиопатической полинейропатии (55%). Дистальная слабость была наиболее частой при ХВДП (76%) и ШМТ (74%) и наименее распространенной при идиопатической полинейропатии (27%). Проксимальная слабость была наиболее частой при ХВДП (41%) ().

Таблица 3

Отклонения от нормы при неврологическом обследовании пациентов с распространенными типами полинейропатии.

9 0199 54%

сенсорный

9 0199 48%

комбинации различных двух компонентов неврологического обследования , по крайней мере, с одним отклонением, показал наивысшую чувствительность (88%) для сочетания рефлексов голеностопного сустава с восприятием вибрации или укола булавкой, за которым следует сочетание восприятия вибрации с дистальным испытанием силы, равное 83% ().

Таблица 4

Чувствительность к различным комбинациям аномальных результатов неврологического обследования по крайней мере с одним аномальным компонентом у 312 пациентов.

9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019

%

901 99 59%

Возраст пациентов с полинейропатией и контрольной группы был примерно одинаков (63 ± 14 vs.60 ± 7 лет соответственно; р = 0,11). Однако гендерное распределение различалось (31% женщин против 53%; p <0,01) (данные не показаны). Наиболее специфическим компонентом обследования при полинейропатии оказалось проприоцептивное восприятие (98%), за которым следуют легкое прикосновение и коленные рефлексы (96%). Наименее специфическим компонентом оказались рефлексы голеностопного сустава (62%), за которыми следовало восприятие вибрации (77%) (). Определение специфичности ограничивалось рефлексами нижних конечностей и подробным сенсорным исследованием нижних конечностей, поскольку другие компоненты неврологического обследования не изучались у контрольных субъектов.

Таблица 5

Сравнение результатов ненормального неврологического обследования пациентов и контрольной группы.

%

Аномальное электрофизиологическое исследование присутствовало у всех пациентов, при этом наиболее частым обнаружением было снижение амплитуды курального SNAP у 91% всей когорты.Средние амплитуды SNAP на корешке или малоберцовой области CMAP показали слабую корреляцию с большинством компонентов обследования и были ниже у пациентов с отклонениями в результатах неврологического обследования для каждого компонента обследования, за исключением проксимальной слабости ().

Таблица 6

Сравнение амплитуд потенциалов SNAP корешка и CMAP малоберцовой кости между нормальными и аномальными компонентами исследования, а также корреляции между амплитудами и различными компонентами исследования.

9019 9019 9019 9019 9019

2,5 0,34

4,5

900

18

0,01

Пациенты с большим количеством патологических компонентов неврологического обследования (диапазон 0–4), включая восприятие вибрации, дистальную силу и походку , имели более высокую частоту симптоматической слабости, более низкие амплитуды SNAP икроножной мышцы и перонеального CMAP, а также более низкую скорость проводимости малоберцовых двигательных нервов (таблица).

Таблица 7

Сравнение симптомов и результатов исследования нервной проводимости между пациентами с различным количеством патологических компонентов исследования, включая восприятие вибрации, силу дистального отдела, рефлекс голеностопного сустава и походку.

5.4 ± 5,3

Обсуждение

Неврологическое обследование является основной частью оценки пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, наряду с анамнезом и другими дополнительными обследованиями такие как лабораторные, электрофизиологические и радиологические тесты, позволяют поставить диагноз.Наше исследование демонстрирует высокую чувствительность и специфичность неврологического обследования при выявлении полинейропатии, а достоверность обследования подкрепляется взаимосвязью с клиническими симптомами и результатами исследования нервной проводимости. Помимо диагностической роли неврологического обследования, бремя отклонений от нормы коррелирует с тяжестью полинейропатии, о чем свидетельствует более высокая частота симптоматической слабости и худшие электрофизиологические параметры.

Наиболее частые патологические компоненты неврологического обследования у пациентов с полинейропатией различной этиологии включали снижение или отсутствие рефлексов голеностопного сустава (74%), нарушение восприятия вибрации (73%) и снижение ощущения укола иглой (72%).Напротив, оценка силы и походки была наименее чувствительной (44% и 43% соответственно). Эти результаты не удивительны, учитывая тот факт, что большинство форм периферической нейропатии преобладают с клинической точки зрения [14], как также было показано в нашем исследовании: у 86% пациентов наблюдались дистальные сенсорные симптомы, по сравнению с 38% пациентов, страдающих дистальной симптоматической слабостью. (). Поскольку большинство периферических нейропатий зависят от длины, дистальная мышечная слабость может маскироваться непораженными проксимальными мышцами, выполняющими синергетические функции, в отличие от отсутствия аналогичной системы поддержки сенсорной активности [14].

Комбинированное обследование рефлекса голеностопного сустава с вибрационным или сенсорным обследованием с уколом булавкой имело наивысшую чувствительность для выявления полинейропатии — 88% (), и поэтому должно быть неотъемлемой частью физического обследования в случаях подозрения на полинейропатию в любой клинике. Высокая чувствительность комбинированного обследования рефлекса голеностопного сустава и восприятия вибрации может быть предсказана, поскольку оба являются большими функциями волокон, а эталонным стандартом исследований нервной проводимости является измерение крупных волокон.Сходная чувствительность комбинированного обследования рефлекса голеностопного сустава и сенсорного исследования укола булавкой более удивительна и может быть объяснена тем фактом, что эти компоненты обследования, по-видимому, являются наиболее чувствительными маркерами функций крупных и мелких волокон соответственно, и что большинство невропатий смешаны между собой. типа [15]. Тем не менее, следует отметить, что обследования рефлекса голеностопного сустава и восприятие вибрации также оказались наименее специфичными (), скорее всего, из-за изменений, связанных со старением, что подчеркивает важность учета возраста при проведении неврологического обследования и интеграции полной клинической информации. рисунок.У пациентов с диабетической полинейропатией, наиболее распространенным типом полинейропатии в нашей когорте, а также во всем мире [16–18], чувствительность большинства компонентов обследования была даже выше, чем в общей когорте, возможно, из-за более тяжелой нейропатии, связанной с нейропатией. при более частом неврологическом осмотре патологии. Точно так же пациенты с ХВДП в этой когорте имели сенсорные нарушения с такой же частотой, что и пациенты с диабетической полинейропатией, и, кроме того, демонстрировали самую высокую частоту проксимальной и дистальной мышечной слабости, что еще раз подтверждает более высокую чувствительность неврологического обследования для этой излечимой полинейропатии.Интересно, что восприятие вибрации, ранее описанное как коррелирующее с реактивностью на лечение при ХВДП, продемонстрировало важность этого сенсорного теста в том, что часто считается в первую очередь моторной полинейропатией [19]. Пациенты с наследственной полинейропатией были исключительными, являясь единственной подгруппой с преобладающими двигательными признаками, в то время как пациенты с идиопатической полинейропатией имели наименее частые неврологические признаки, в соответствии с предыдущей литературой, возможно, из-за относительно легкой полинейропатии [10].Таким образом, эти данные позволяют предположить, что неврологическое обследование может дать ключ к выяснению этиологии в определенных случаях.

Амплитуды сурального SNAP и малоберцового CMAP отражают количество сенсорных и двигательных нервных волокон в нижних конечностях и считаются наиболее чувствительными и надежными для выявления дистальной симметричной полинейропатии [3]. Результаты нашего исследования демонстрируют более низкие амплитуды SNAP и перонеального CMAP для большинства компонентов обследования (), а также худшие электрофизиологические параметры с увеличением количества патологических клинических проявлений ().Как и ожидалось, сенсорный дефицит, как правило, лучше коррелировал с амплитудами курального SNAP, тогда как слабость, рефлексы и походка имели тенденцию лучше коррелировать с амплитудами перонеального CMAP. Эти результаты показывают, что помимо диагностической полезности неврологическое обследование коррелирует с тяжестью полинейропатии, измеряемой по электрофизиологическим показателям, что является ожидаемым результатом, учитывая прогрессирующую потерю аксонов по мере прогрессирования полинейропатии. Отсутствие разницы в амплитуде между пациентами с проксимальной слабостью и без нее, скорее всего, объясняется тем, что в рутинных исследованиях нервной проводимости чаще всего оценивают дистальные нервные сегменты (например,грамм. икроножный и малоберцовый). Тем не менее, слабая корреляция между компонентами обследования и электрофизиологическими данными предполагает отсутствие значительного совпадения и уникальный вклад каждой методики оценки. Кумулятивное количество аномальных результатов неврологического обследования коррелировало с частотой симптоматической слабости мышц конечностей, но не с сенсорными симптомами или болью. Это открытие можно объяснить тем, что сенсорное обследование составляет меньшую часть общего неврологического обследования, чем моторное обследование, и, таким образом, связь с моторным дефицитом более очевидна.Более того, отсутствие корреляции между болью и тяжестью полинейропатии было описано ранее [20].

У нашего исследования есть несколько ограничений. В этом ретроспективном исследовании эксперты не были скрыты от истории болезни пациентов, причин направления к специалистам и предполагаемого диагноза. Следовательно, нельзя исключить завышение неврологических признаков, описанное ранее [6]. Кроме того, мы изучали результаты обычного клинического обследования, которые не ограничиваются однозначно аномальными признаками, и мы не принимали во внимание возраст, пол и физические характеристики, которые, как было показано, улучшают профессиональную квалификацию врача по сравнению с простым выявлением признаков и симптомов [ 7].Поскольку в когорту исследования входили пациенты из специализированного центра, может существовать систематическая ошибка направления, приводящая к искажению различных типов периферических невропатий. Тем не менее, DSP и идиопатическая невропатия были наиболее частой этиологией более чем у 50% пациентов, что аналогично сообщению неврологов в сообществе [21]. Кроме того, это исследование включало пациентов с симптоматической и электрофизиологически подтвержденной полинейропатией, за исключением пациентов с чистой невропатией мелких волокон. Таким образом, мы не можем делать выводы для этого конкретного типа полинейропатии, при котором обычно есть минимальные результаты неврологического обследования.Кроме того, чтобы оптимизировать точность диагностики полинейропатии для целей данного исследования, мы решили включить пациентов с полинейропатией, подтвержденной по крайней мере одним аномальным параметром при электрофизиологическом тестировании, и не использовали более строгое определение случая дистальной симметричной полинейропатии. как было предложено Англией на эл. [3]. Наконец, хотя специфичность рассматривалась с использованием контроля без симптомов или электрофизиологических доказательств полинейропатии, мы не исследовали специфичность с использованием пациентов с различными другими нервно-мышечными расстройствами, чтобы оценить специфичность в более широком смысле.Кроме того, определение специфичности ограничивалось тестами нижних конечностей и не относилось к другим компонентам неврологического обследования, а воспроизводимость не оценивалась [22].

Отчет о финансировании

Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

Доступность данных

Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Ссылки

1. Campbell WW, DeJong RN. Неврологическое обследование ДеДжонга. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005 г.[Google Scholar] 3. England JD, Gronseth GS, Franklin G, Miller RG, Asbury AK, Carter GT и др. Дистальная симметричная полинейропатия: определение для клинического исследования: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. 2005: 199–207. [PubMed] 4. Девигили Г., Тугноли В., Пенза П., Камоцци Ф., Ломбарди Р., Мелли Г. и др.
Диагностические критерии невропатии мелких волокон: от симптомов до невропатологии.Головной мозг. 2008; 131: 1912–1925. d 10.1093 / brain / awn093
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Джонстон СК, Хаузер С.Л. Красивый и неземный неврологический экзамен: призыв к исследованиям. Энн Нейрол. 2011; 70: A9 – A10. [PubMed] [Google Scholar] 6. Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJB и др.
Признаки и симптомы в сравнении с исследованиями нервной проводимости для диагностики диабетической сенсомоторной полинейропатии: исследование Cl vs. NPhys. Мышечный нерв. 2010. 42: 157–164. 10.1002 / mus.21661
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7.Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJB и др.
«Однозначно ненормальные» против «обычных» признаков и симптомов для квалифицированной диагностики диабетической полинейропатии: Cl vs N Phys Trial. Arch Neurol. Американская медицинская ассоциация; 2012; 69: 1609–1614. 10.1001 / archneurol.2012.1481
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Лаурия Г., Сие С.Т., Йоханссон О., Кеннеди В.Р., Леже Дж. М., Меллгрен С. И. и др.
Руководство Европейской федерации неврологических обществ / Общества периферических нервов по использованию биопсии кожи в диагностике невропатии мелких волокон.Отчет совместной рабочей группы Европейской федерации неврологических обществ и Общества периферических нервов. Европейский журнал неврологии: официальный журнал Европейской федерации неврологических обществ. 2010: 903–12– e44–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Престон, округ Колумбия, Шапиро BE. Электромиография и нервно-мышечные расстройства. Elsevier Health Sciences; 2012. [Google Scholar] 11. Брил В., Перкинс Б.А. Валидация Торонтской клинической системы оценки диабетической полинейропатии. Уход за диабетом.2002; 25: 2048–2052. [PubMed] [Google Scholar] 12. Болтон К.Ф., Бенстед Т.Дж., Гранд’Мезон Ф., Тардиф Г.С., Уэстон LE. Минимальные стандарты электромиографии в Канаде: заявление Канадского общества клинических нейрофизиологов. Канадский журнал неврологических наук. Канадский журнал неврологических наук. 2000: 288–291. [PubMed] [Google Scholar] 13. Американская ассоциация электродиагностической медицины. Руководство по электродиагностической медицине. Рекомендуемый курс в электродиагностической медицине, Muscle Nerve.Дополнение 8 (1999) S91 – S105. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рассел Дж., Амато А. Нервно-мышечные расстройства, 2-е издание
McGraw-Hill Education / Medical; 2015. [Google Scholar] 15. Абрахам А., Алабдали М., Алсулайман А., Брейнер А., Барнетт С., Кацберг HD и др.
Лазерная доплеровская визуализация и тестирование количественных тепловых порогов при невропатиях малых и смешанных волокон. PLoS One. 2016 г.
Ноябрь
8; 11 (11): e0165731
10.1371 / journal.pone.0165731
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.Виссер Н. А., Нотерманс, Северная Каролина, Линссен RSN, ван ден Берг Л. Х., Вранкен AFJE. Заболеваемость полинейропатией в Утрехте, Нидерланды. Неврология. 2015; 84: 259–264. 10.1212 / WNL.0000000000001160
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Хроническая симметричная симптоматическая полинейропатия у пожилых людей: полевое скрининговое исследование в двух регионах Италии. I. Распространенность и общие характеристики выборки. Итальянская группа врачей общей практики (IGPSG). Неврология. 1995; 45: 1832–1836. [PubMed] [Google Scholar] 18.Джордж Дж., Туми Дж. А. Причины полинейропатии у пожилых людей. Возраст Старение. 1986; 15: 247–249. [PubMed] [Google Scholar] 19. Повышенные пороги восприятия вибрации у пациентов с ХВДП указывают на более тяжелую невропатию и более низкую частоту ответа на лечение. PLoS One. 2015 г.
6; 10 (11): e0139689
10.1371 / journal.pone.0139689
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Vrethem M, Boivie J, Arnqvist H, Holmgren H, Lindström T. Болезненная полинейропатия у пациентов с диабетом и без него: клинические, нейрофизиологические и количественные сенсорные характеристики.Clin J Pain. 2002. 18: 122–127. [PubMed] [Google Scholar] 21. Каллаган BC, Кербер К.А., Лизабет Л.Л., Моргенштерн Л.Б., Лонгория Р., Роджерс А. и др.
Роль неврологов и диагностических тестов в лечении дистальной симметричной полинейропатии. JAMA Neurol. Американская медицинская ассоциация; 2014; 71: 1143–1149. 10.1001 / jamaneurol.2014.1279
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Perkins BA1, Olaleye D, Zinman B, Bril V. Простые скрининговые тесты на периферическую невропатию в диабетической клинике.Уход за диабетом. 2001 г.
Февраль; 24 (2): 250–6. [PubMed] [Google Scholar]

Чувствительность и специфичность неврологического обследования у пациентов с полинейропатией с клинической и электрофизиологической корреляцией

PLoS One. 2017; 12 (3): e0171597.

Алон Авраам

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Маджед Алабдали

²
Отделение неврологии, Больница Университета имени короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Абдулла Алсулайман

²
Кафедра неврологии, Больница Университета имени короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Hana Albulaihe

³
Отделение неврологии, Университетская больница Короля Халида, Университет Короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

Ари Брейнер

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Hans D.Кацберг

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Дана Альджаафари

²
Отделение неврологии, Больница Университета им. Короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Лейф Э. Ловблом

⁴
Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Гора Синай, Госпиталь и научно-исследовательский институт Луненфельда Таненбаума, Университет Торонто, Торонто, Канада

Вера Брил

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Сороку Ягихаши, редактор

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерманов, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

²
Отделение неврологии, Больница им. Короля Фахда Университета Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

³
Отделение неврологии, Университетская больница Короля Халида, Университет Короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

⁴
Отдел эндокринологии и метаболизма, Департамент медицины, Гора Синай, Госпиталь и научно-исследовательский институт Луненфельда Таненбаума, Университет Торонто, Торонто, Канада

Хиросаки Дайгаку, ЯПОНИЯ

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

• Концептуализация: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK DA LL VB.

• Формальный анализ: A Abraham LL VB.

• Расследование: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK.

• Методология: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK LL VB.

• Надзор: VB.

• Написание — первоначальный набросок: A Abraham.

• Написание — просмотр и редактирование: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK DA LL VB.

Поступила 06.10.2016; Принято в 2017 г. 22 января.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. другими статьями в PMC.

Реферат

Введение

Полинейропатия — одно из самых распространенных неврологических расстройств.Хотя в нескольких исследованиях изучалась роль неврологического обследования при полинейропатии, они в основном были ограничены конкретными подгруппами пациентов и не коррелировали результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами.

Цели

Изучить чувствительность и специфичность различных компонентов неврологического обследования у пациентов с различной этиологией полинейропатии, найти наиболее чувствительную комбинацию компонентов обследования для выявления полинейропатии и сопоставить результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами.

Методы

Обследованы пациенты с полинейропатией, посещавшие нервно-мышечную клинику с 01/2013 по 09/2015. Критерии включения: симптоматическая полинейропатия, что подтверждено электрофизиологическими исследованиями. 47 субъектов без симптомов или электрофизиологических данных, указывающих на полинейропатию, служили контролем.

Результаты

Общая когорта включала 312 пациентов с полинейропатией, средний возраст которых составлял 60 ± 14 лет. Отклонения от нормы при обследовании были обнаружены в 95% случаев, чаще всего при сенсорном исследовании (86%).Наиболее частыми патологическими компонентами обследования были нарушение рефлексов голеностопного сустава (74%), вибрация (73%) и ощущение укола (72%). Комбинация рефлекса голеностопного сустава с восприятием вибрации или укола булавкой дала самую высокую чувствительность — 88%. Специфика индивидуального компонента обследования в целом была высокой, за исключением рефлексов голеностопного сустава (62%) и восприятия вибрации (77%). Отклонения от нормы при обследовании коррелировали с симптоматической слабостью и худшими электрофизиологическими параметрами.

Заключение

Неврологическое обследование является действенным, чувствительным и специфическим инструментом для диагностики полинейропатии, и его результаты коррелируют с тяжестью полинейропатии.Рефлекторное обследование голеностопного сустава в сочетании с вибрационным или сенсорным тестированием с уколом булавкой является наиболее чувствительной комбинацией для диагностики полинейропатии и должно считаться минимально важным компонентом физического обследования пациентов с подозрением на полинейропатию.

Введение

Несмотря на технический прогресс, неврологическое обследование остается в первую очередь прикроватным упражнением [1]. История болезни и неврологическое обследование играют важную роль в диагностике различных заболеваний нервной системы.Кристаллизация точной клинической картины, касающейся локализации, уникальна для области неврологии и не происходит в такой степени ни в какой другой области медицины [1].

Полинейропатия — одно из наиболее распространенных неврологических расстройств с общей распространенностью 2,4%, возрастающей до 8% у людей старше 55 лет [2]. Полинейропатия чаще всего проявляется сенсорными симптомами, иногда сопровождающимися слабостью, обычно дистально симметрично. Однако сами по себе симптомы имеют относительно низкую диагностическую точность при прогнозировании наличия полинейропатии, и наиболее точный диагноз ставится на основе сочетания невропатических симптомов и признаков и электрофизиологических данных [3].Тем не менее, пациенты с полинейропатией, ограниченной мелкими нервными волокнами, при неврологическом обследовании имеют минимальные результаты, такие как снижение чувствительности к уколам или температуре, а также нормальные исследования нервной проводимости, что затрудняет диагностику невропатии мелких волокон [4].

Неврологическое обследование относительно недорогое, но тем не менее может выявить нечто большее, чем самые дорогие лабораторные анализы и визуализационные исследования. Однако экспертиза — это больше искусство, чем наука, поскольку ограниченные данные подтверждают ее ценность, и поэтому было рекомендовано дополнительное исследование [5].Предыдущие исследования показали чрезмерную вариабельность и чрезмерную диагностику признаков [6], которая улучшается при использовании однозначно ненормальных признаков и симптомов и с учетом возраста, пола и физических параметров [7]. Хотя в нескольких исследованиях изучалась роль неврологического обследования при полинейропатии, они в основном ограничивались конкретными подгруппами пациентов, чаще всего с диабетической полинейропатией, и не изучали корреляцию между результатами обследования и симптомами и электрофизиологическими результатами [3].

Целью этого исследования было изучить чувствительность и специфичность различных компонентов неврологического обследования у пациентов с различной этиологией полинейропатии, а также найти наиболее чувствительную комбинацию компонентов обследования, которая могла бы использоваться для скрининга полинейропатии. Кроме того, мы стремились сопоставить результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами, чтобы определить, коррелируют ли результаты неврологического обследования с тяжестью полинейропатии.

Материалы и методы

В этом исследовании мы извлекли демографические данные, историю болезни, неврологические и электрофизиологические данные 312 пациентов с диагнозом полинейропатия. Все пациенты посещали Семейную нейромышечную клинику Просермана, Общую больницу Торонто, Университетскую сеть здравоохранения с января 2013 года по сентябрь 2015 года. Кроме того, были обследованы 47 контрольных субъектов, посещавших клинику с февраля 2015 года по август 2016 года. Совет по этике исследований Университетской сети здравоохранения одобрил текущий протокол исследования и отказался от информированного согласия пациентов с полинейропатией, которые изучались ретроспективно.Все контрольные субъекты были набраны проспективно в рамках другого исследования, оценивающего пациентов с продолжительностью диабета I типа 50 или более лет, для будущих исследований биомаркеров, и предоставили информированное согласие.

Критерии включения пациентов с полинейропатией включали диагноз полинейропатии у пациентов с симптомами, подтвержденный электрофизиологическими данными (эталонный стандарт). Пациенты с мононевропатией или чистой невропатией мелких волокон были исключены из этого исследования.Причиной исключения пациентов с невропатией мелких волокон была относительно неспецифическая картина в сочетании с незначительными неврологическими данными или их отсутствием и исследованиями нормальной нервной проводимости, что усложняло постановку окончательного диагноза [4]. Хотя невропатия мелких волокон может быть подтверждена с помощью кожной пункционной биопсии [8] или других специализированных тестов функции мелких нервных волокон [9], в этом исследовании они не оценивались. Кроме того, минимальные результаты неврологического обследования и исследования нормальной нервной проводимости не позволяют коррелировать результаты обследования с симптомами и исследованиями нервной проводимости, так что эта подгруппа пациентов не имеет отношения к текущим целям исследования.

Контрольные субъекты были сопоставимы по возрасту и полу с пациентами с диабетом 1 типа из другого исследования. Критерии исключения включали наличие диабета или симптомов или электрофизиологических данных, указывающих на полинейропатию. В частности, исключались пациенты с сенсорными симптомами, атаксией или слабостью в анамнезе. Кроме того, исключались пациенты с амплитудой потенциала действия икроножного чувствительного нерва (SNAP) <6 мкВ, амплитудой сложного потенциала действия (CMAP) малоберцового нерва <2 мВ или скоростью проведения двигательного или сенсорного нерва <40 м / с. [10].Поскольку клиническая оценка контрольных субъектов проводилась с использованием Торонтской клинической шкалы невропатии (TCNS) [11], неврологическое обследование ограничивалось рефлексами нижних конечностей и подробным сенсорным обследованием нижних конечностей.

Все пациенты прошли подробное комплексное неврологическое обследование у нервно-мышечных экспертов или коллег, а также исследования нервной проводимости. Результаты неврологического обследования включали проксимальную или дистальную мышечную слабость, двуглавую, трицепсную, плечевую, лучевую, коленные и голеностопные рефлексы, ощущение вибрации, укола иглы, температуру, легкое прикосновение и проприоцепцию, походку и тандемную походку.Для целей этого исследования наличие любой степени нарушения при осмотре считалось ненормальным. В частности, аномальные результаты обследования определялись как любая степень слабости, снижение или отсутствие рефлексов, снижение или отсутствие ощущений для каждой сенсорной модальности и любые отклонения от нормы походки. Были записаны результаты исследования нервной проводимости икроножного и малоберцового нервов. Исследования нервной проводимости проводились с использованием прибора Sierra Wave (Cadwell Laboratories Inc., Кенневик, Вашингтон, США) с использованием методов стимуляции и регистрации поверхности в соответствии со стандартами Канадского общества клинической нейрофизиологии и Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины.[12,13]. Амплитуды перонеального и икроножного CMAP и SNAP измеряли от исходного уровня до положительного пика. Перед исследованиями нервной проводимости измеряли температуру конечностей, и при необходимости выполняли согревание, чтобы обеспечить температуру поверхности рук> 32 ° C и ног> 31 ° C. У всех пациентов была по крайней мере одна электрофизиологическая аномалия икроножного или малоберцового нервов, которые считаются наиболее чувствительными для выявления дистальной симметричной полинейропатии [3]. Отклонение от нормы теста определялось по: уменьшению амплитуды сурального SNAP, уменьшению амплитуды CMAP в коротком разгибателю пальцев после стимуляции малоберцового нерва, увеличению дистальной латентности сенсорного или моторного латентного периода или снижению скорости проводимости моторного или сенсорного нерва.Демографические, клинические и электрофизиологические данные сравнивались между пациентами с общей этиологией полинейропатии, а также между пациентами с полинейропатией и контрольной группой. Рассчитывались чувствительность и специфичность различных индивидуальных и комбинированных компонентов неврологического обследования. Кроме того, сравнивались амплитуды SNAP икроножной мышцы и перонеального CMAP между пациентами с нормальными и аномальными компонентами неврологического обследования (например, с нарушением восприятия вибрации или рефлексов голеностопного сустава или дистальной слабостью), а также между пациентами с различным числом (диапазон 0–4) аномального обследования. компоненты, не связанные с восприятием вибрации, дистальной силой, рефлексами голеностопного сустава и походкой.

Статистический анализ

Клинические и электрофизиологические характеристики были выражены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) для непрерывных данных или как частота и процент для порядковых данных. Сравнение между пациентами с полинейропатией и контрольной группой, а также между симптомами и электрофизиологическими данными у пациентов с различным количеством аномальных результатов обследования проводилось с использованием критерия χ2 и дисперсионного анализа (ANOVA). Сравнение амплитуд нервного потенциала действия проводилось с использованием t-критерия.Коэффициенты точечной бисериальной корреляции рассчитывались для амплитуды потенциала нервного действия и результатов обследования. Значимость была установлена ​​на уровне α 0,05.

Результаты

В общую когорту вошли 312 пациентов с диагнозом полинейропатия (набор данных S1). Наиболее частые этиологии включали сахарный диабет (33%), идиопатический (19%), преддиабет (14%) и хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ХВДП) (13%), за которыми следовали различные другие этиологии: дефицит витаминов, генетический, токсический и др. и воспалительный ().

Таблица 1

Распределение общей этиологии у 312 пациентов с полинейропатией.

14 (4) 9019 9019 9019 12 (4)

Средний возраст всех пациентов составлял 60 ± 14 лет, из них 31% — женщины.Сопутствующие заболевания и симптомы, о которых обычно сообщают, показаны в.

Таблица 2

Демография, сопутствующие заболевания и неврологические симптомы 312 пациентов с полинейропатией.

, n (%)

Наиболее частые симптомы включали дистальные сенсорные симптомы ( 86%), за которыми следовали нейропатическая боль (49%) и дистальная мышечная слабость (38%).Однако наиболее частыми симптомами у пациентов без сенсорных проявлений (14%) были мышечная слабость (69%), затем боль (35%), мышечные судороги и нестабильность походки (11%) (данные не показаны).

Неврологическое обследование показало по крайней мере одно отклонение от нормы у 95% пациентов. Наиболее частой патологией было нарушение рефлексов голеностопного сустава (74%), за которым следовало нарушение восприятия вибрации (73%) и ощущение укола булавкой (72%). Наименее чувствительными компонентами были проксимальная сила (18%), затем проприоцепция (36%) и аномалия походки (43%).Нарушение восприятия вибрации было наиболее распространено в DSP и CIDP (81% и 88% соответственно) и меньше всего в CMT (70%). Нарушение рефлексов голеностопного сустава чаще всего наблюдалось при ШМТ (96%), а наименьшее — при идиопатической полинейропатии (55%). Дистальная слабость была наиболее частой при ХВДП (76%) и ШМТ (74%) и наименее распространенной при идиопатической полинейропатии (27%). Проксимальная слабость была наиболее частой при ХВДП (41%) ().

Таблица 3

Отклонения от нормы при неврологическом обследовании пациентов с распространенными типами полинейропатии.

9 0199 54%

сенсорный

9 0199 48%

комбинации различных двух компонентов неврологического обследования , по крайней мере, с одним отклонением, показал наивысшую чувствительность (88%) для сочетания рефлексов голеностопного сустава с восприятием вибрации или укола булавкой, за которым следует сочетание восприятия вибрации с дистальным испытанием силы, равное 83% ().

Таблица 4

Чувствительность к различным комбинациям аномальных результатов неврологического обследования по крайней мере с одним аномальным компонентом у 312 пациентов.

9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019

%

901 99 59%

Возраст пациентов с полинейропатией и контрольной группы был примерно одинаков (63 ± 14 vs.60 ± 7 лет соответственно; р = 0,11). Однако гендерное распределение различалось (31% женщин против 53%; p <0,01) (данные не показаны). Наиболее специфическим компонентом обследования при полинейропатии оказалось проприоцептивное восприятие (98%), за которым следуют легкое прикосновение и коленные рефлексы (96%). Наименее специфическим компонентом оказались рефлексы голеностопного сустава (62%), за которыми следовало восприятие вибрации (77%) (). Определение специфичности ограничивалось рефлексами нижних конечностей и подробным сенсорным исследованием нижних конечностей, поскольку другие компоненты неврологического обследования не изучались у контрольных субъектов.

Таблица 5

Сравнение результатов ненормального неврологического обследования пациентов и контрольной группы.

%

Аномальное электрофизиологическое исследование присутствовало у всех пациентов, при этом наиболее частым обнаружением было снижение амплитуды курального SNAP у 91% всей когорты.Средние амплитуды SNAP на корешке или малоберцовой области CMAP показали слабую корреляцию с большинством компонентов обследования и были ниже у пациентов с отклонениями в результатах неврологического обследования для каждого компонента обследования, за исключением проксимальной слабости ().

Таблица 6

Сравнение амплитуд потенциалов SNAP корешка и CMAP малоберцовой кости между нормальными и аномальными компонентами исследования, а также корреляции между амплитудами и различными компонентами исследования.

9019 9019 9019 9019 9019

2,5 0,34

4,5

900

18

0,01

Пациенты с большим количеством патологических компонентов неврологического обследования (диапазон 0–4), включая восприятие вибрации, дистальную силу и походку , имели более высокую частоту симптоматической слабости, более низкие амплитуды SNAP икроножной мышцы и перонеального CMAP, а также более низкую скорость проводимости малоберцовых двигательных нервов (таблица).

Таблица 7

Сравнение симптомов и результатов исследования нервной проводимости между пациентами с различным количеством патологических компонентов исследования, включая восприятие вибрации, силу дистального отдела, рефлекс голеностопного сустава и походку.

5.4 ± 5,3

Обсуждение

Неврологическое обследование является основной частью оценки пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, наряду с анамнезом и другими дополнительными обследованиями такие как лабораторные, электрофизиологические и радиологические тесты, позволяют поставить диагноз.Наше исследование демонстрирует высокую чувствительность и специфичность неврологического обследования при выявлении полинейропатии, а достоверность обследования подкрепляется взаимосвязью с клиническими симптомами и результатами исследования нервной проводимости. Помимо диагностической роли неврологического обследования, бремя отклонений от нормы коррелирует с тяжестью полинейропатии, о чем свидетельствует более высокая частота симптоматической слабости и худшие электрофизиологические параметры.

Наиболее частые патологические компоненты неврологического обследования у пациентов с полинейропатией различной этиологии включали снижение или отсутствие рефлексов голеностопного сустава (74%), нарушение восприятия вибрации (73%) и снижение ощущения укола иглой (72%).Напротив, оценка силы и походки была наименее чувствительной (44% и 43% соответственно). Эти результаты не удивительны, учитывая тот факт, что большинство форм периферической нейропатии преобладают с клинической точки зрения [14], как также было показано в нашем исследовании: у 86% пациентов наблюдались дистальные сенсорные симптомы, по сравнению с 38% пациентов, страдающих дистальной симптоматической слабостью. (). Поскольку большинство периферических нейропатий зависят от длины, дистальная мышечная слабость может маскироваться непораженными проксимальными мышцами, выполняющими синергетические функции, в отличие от отсутствия аналогичной системы поддержки сенсорной активности [14].

Комбинированное обследование рефлекса голеностопного сустава с вибрационным или сенсорным обследованием с уколом булавкой имело наивысшую чувствительность для выявления полинейропатии — 88% (), и поэтому должно быть неотъемлемой частью физического обследования в случаях подозрения на полинейропатию в любой клинике. Высокая чувствительность комбинированного обследования рефлекса голеностопного сустава и восприятия вибрации может быть предсказана, поскольку оба являются большими функциями волокон, а эталонным стандартом исследований нервной проводимости является измерение крупных волокон.Сходная чувствительность комбинированного обследования рефлекса голеностопного сустава и сенсорного исследования укола булавкой более удивительна и может быть объяснена тем фактом, что эти компоненты обследования, по-видимому, являются наиболее чувствительными маркерами функций крупных и мелких волокон соответственно, и что большинство невропатий смешаны между собой. типа [15]. Тем не менее, следует отметить, что обследования рефлекса голеностопного сустава и восприятие вибрации также оказались наименее специфичными (), скорее всего, из-за изменений, связанных со старением, что подчеркивает важность учета возраста при проведении неврологического обследования и интеграции полной клинической информации. рисунок.У пациентов с диабетической полинейропатией, наиболее распространенным типом полинейропатии в нашей когорте, а также во всем мире [16–18], чувствительность большинства компонентов обследования была даже выше, чем в общей когорте, возможно, из-за более тяжелой нейропатии, связанной с нейропатией. при более частом неврологическом осмотре патологии. Точно так же пациенты с ХВДП в этой когорте имели сенсорные нарушения с такой же частотой, что и пациенты с диабетической полинейропатией, и, кроме того, демонстрировали самую высокую частоту проксимальной и дистальной мышечной слабости, что еще раз подтверждает более высокую чувствительность неврологического обследования для этой излечимой полинейропатии.Интересно, что восприятие вибрации, ранее описанное как коррелирующее с реактивностью на лечение при ХВДП, продемонстрировало важность этого сенсорного теста в том, что часто считается в первую очередь моторной полинейропатией [19]. Пациенты с наследственной полинейропатией были исключительными, являясь единственной подгруппой с преобладающими двигательными признаками, в то время как пациенты с идиопатической полинейропатией имели наименее частые неврологические признаки, в соответствии с предыдущей литературой, возможно, из-за относительно легкой полинейропатии [10].Таким образом, эти данные позволяют предположить, что неврологическое обследование может дать ключ к выяснению этиологии в определенных случаях.

Амплитуды сурального SNAP и малоберцового CMAP отражают количество сенсорных и двигательных нервных волокон в нижних конечностях и считаются наиболее чувствительными и надежными для выявления дистальной симметричной полинейропатии [3]. Результаты нашего исследования демонстрируют более низкие амплитуды SNAP и перонеального CMAP для большинства компонентов обследования (), а также худшие электрофизиологические параметры с увеличением количества патологических клинических проявлений ().Как и ожидалось, сенсорный дефицит, как правило, лучше коррелировал с амплитудами курального SNAP, тогда как слабость, рефлексы и походка имели тенденцию лучше коррелировать с амплитудами перонеального CMAP. Эти результаты показывают, что помимо диагностической полезности неврологическое обследование коррелирует с тяжестью полинейропатии, измеряемой по электрофизиологическим показателям, что является ожидаемым результатом, учитывая прогрессирующую потерю аксонов по мере прогрессирования полинейропатии. Отсутствие разницы в амплитуде между пациентами с проксимальной слабостью и без нее, скорее всего, объясняется тем, что в рутинных исследованиях нервной проводимости чаще всего оценивают дистальные нервные сегменты (например,грамм. икроножный и малоберцовый). Тем не менее, слабая корреляция между компонентами обследования и электрофизиологическими данными предполагает отсутствие значительного совпадения и уникальный вклад каждой методики оценки. Кумулятивное количество аномальных результатов неврологического обследования коррелировало с частотой симптоматической слабости мышц конечностей, но не с сенсорными симптомами или болью. Это открытие можно объяснить тем, что сенсорное обследование составляет меньшую часть общего неврологического обследования, чем моторное обследование, и, таким образом, связь с моторным дефицитом более очевидна.Более того, отсутствие корреляции между болью и тяжестью полинейропатии было описано ранее [20].

У нашего исследования есть несколько ограничений. В этом ретроспективном исследовании эксперты не были скрыты от истории болезни пациентов, причин направления к специалистам и предполагаемого диагноза. Следовательно, нельзя исключить завышение неврологических признаков, описанное ранее [6]. Кроме того, мы изучали результаты обычного клинического обследования, которые не ограничиваются однозначно аномальными признаками, и мы не принимали во внимание возраст, пол и физические характеристики, которые, как было показано, улучшают профессиональную квалификацию врача по сравнению с простым выявлением признаков и симптомов [ 7].Поскольку в когорту исследования входили пациенты из специализированного центра, может существовать систематическая ошибка направления, приводящая к искажению различных типов периферических невропатий. Тем не менее, DSP и идиопатическая невропатия были наиболее частой этиологией более чем у 50% пациентов, что аналогично сообщению неврологов в сообществе [21]. Кроме того, это исследование включало пациентов с симптоматической и электрофизиологически подтвержденной полинейропатией, за исключением пациентов с чистой невропатией мелких волокон. Таким образом, мы не можем делать выводы для этого конкретного типа полинейропатии, при котором обычно есть минимальные результаты неврологического обследования.Кроме того, чтобы оптимизировать точность диагностики полинейропатии для целей данного исследования, мы решили включить пациентов с полинейропатией, подтвержденной по крайней мере одним аномальным параметром при электрофизиологическом тестировании, и не использовали более строгое определение случая дистальной симметричной полинейропатии. как было предложено Англией на эл. [3]. Наконец, хотя специфичность рассматривалась с использованием контроля без симптомов или электрофизиологических доказательств полинейропатии, мы не исследовали специфичность с использованием пациентов с различными другими нервно-мышечными расстройствами, чтобы оценить специфичность в более широком смысле.Кроме того, определение специфичности ограничивалось тестами нижних конечностей и не относилось к другим компонентам неврологического обследования, а воспроизводимость не оценивалась [22].

Отчет о финансировании

Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

Доступность данных

Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Ссылки

1. Campbell WW, DeJong RN. Неврологическое обследование ДеДжонга. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005 г.[Google Scholar] 3. England JD, Gronseth GS, Franklin G, Miller RG, Asbury AK, Carter GT и др. Дистальная симметричная полинейропатия: определение для клинического исследования: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. 2005: 199–207. [PubMed] 4. Девигили Г., Тугноли В., Пенза П., Камоцци Ф., Ломбарди Р., Мелли Г. и др.
Диагностические критерии невропатии мелких волокон: от симптомов до невропатологии.Головной мозг. 2008; 131: 1912–1925. d 10.1093 / brain / awn093
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Джонстон СК, Хаузер С.Л. Красивый и неземный неврологический экзамен: призыв к исследованиям. Энн Нейрол. 2011; 70: A9 – A10. [PubMed] [Google Scholar] 6. Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJB и др.
Признаки и симптомы в сравнении с исследованиями нервной проводимости для диагностики диабетической сенсомоторной полинейропатии: исследование Cl vs. NPhys. Мышечный нерв. 2010. 42: 157–164. 10.1002 / mus.21661
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7.Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJB и др.
«Однозначно ненормальные» против «обычных» признаков и симптомов для квалифицированной диагностики диабетической полинейропатии: Cl vs N Phys Trial. Arch Neurol. Американская медицинская ассоциация; 2012; 69: 1609–1614. 10.1001 / archneurol.2012.1481
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Лаурия Г., Сие С.Т., Йоханссон О., Кеннеди В.Р., Леже Дж. М., Меллгрен С. И. и др.
Руководство Европейской федерации неврологических обществ / Общества периферических нервов по использованию биопсии кожи в диагностике невропатии мелких волокон.Отчет совместной рабочей группы Европейской федерации неврологических обществ и Общества периферических нервов. Европейский журнал неврологии: официальный журнал Европейской федерации неврологических обществ. 2010: 903–12– e44–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Престон, округ Колумбия, Шапиро BE. Электромиография и нервно-мышечные расстройства. Elsevier Health Sciences; 2012. [Google Scholar] 11. Брил В., Перкинс Б.А. Валидация Торонтской клинической системы оценки диабетической полинейропатии. Уход за диабетом.2002; 25: 2048–2052. [PubMed] [Google Scholar] 12. Болтон К.Ф., Бенстед Т.Дж., Гранд’Мезон Ф., Тардиф Г.С., Уэстон LE. Минимальные стандарты электромиографии в Канаде: заявление Канадского общества клинических нейрофизиологов. Канадский журнал неврологических наук. Канадский журнал неврологических наук. 2000: 288–291. [PubMed] [Google Scholar] 13. Американская ассоциация электродиагностической медицины. Руководство по электродиагностической медицине. Рекомендуемый курс в электродиагностической медицине, Muscle Nerve.Дополнение 8 (1999) S91 – S105. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рассел Дж., Амато А. Нервно-мышечные расстройства, 2-е издание
McGraw-Hill Education / Medical; 2015. [Google Scholar] 15. Абрахам А., Алабдали М., Алсулайман А., Брейнер А., Барнетт С., Кацберг HD и др.
Лазерная доплеровская визуализация и тестирование количественных тепловых порогов при невропатиях малых и смешанных волокон. PLoS One. 2016 г.
Ноябрь
8; 11 (11): e0165731
10.1371 / journal.pone.0165731
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.Виссер Н. А., Нотерманс, Северная Каролина, Линссен RSN, ван ден Берг Л. Х., Вранкен AFJE. Заболеваемость полинейропатией в Утрехте, Нидерланды. Неврология. 2015; 84: 259–264. 10.1212 / WNL.0000000000001160
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Хроническая симметричная симптоматическая полинейропатия у пожилых людей: полевое скрининговое исследование в двух регионах Италии. I. Распространенность и общие характеристики выборки. Итальянская группа врачей общей практики (IGPSG). Неврология. 1995; 45: 1832–1836. [PubMed] [Google Scholar] 18.Джордж Дж., Туми Дж. А. Причины полинейропатии у пожилых людей. Возраст Старение. 1986; 15: 247–249. [PubMed] [Google Scholar] 19. Повышенные пороги восприятия вибрации у пациентов с ХВДП указывают на более тяжелую невропатию и более низкую частоту ответа на лечение. PLoS One. 2015 г.
6; 10 (11): e0139689
10.1371 / journal.pone.0139689
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Vrethem M, Boivie J, Arnqvist H, Holmgren H, Lindström T. Болезненная полинейропатия у пациентов с диабетом и без него: клинические, нейрофизиологические и количественные сенсорные характеристики.Clin J Pain. 2002. 18: 122–127. [PubMed] [Google Scholar] 21. Каллаган BC, Кербер К.А., Лизабет Л.Л., Моргенштерн Л.Б., Лонгория Р., Роджерс А. и др.
Роль неврологов и диагностических тестов в лечении дистальной симметричной полинейропатии. JAMA Neurol. Американская медицинская ассоциация; 2014; 71: 1143–1149. 10.1001 / jamaneurol.2014.1279
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Perkins BA1, Olaleye D, Zinman B, Bril V. Простые скрининговые тесты на периферическую невропатию в диабетической клинике.Уход за диабетом. 2001 г.
Февраль; 24 (2): 250–6. [PubMed] [Google Scholar]

Чувствительность и специфичность неврологического обследования у пациентов с полинейропатией с клинической и электрофизиологической корреляцией

PLoS One. 2017; 12 (3): e0171597.

Алон Авраам

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Маджед Алабдали

²
Отделение неврологии, Больница Университета имени короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Абдулла Алсулайман

²
Кафедра неврологии, Больница Университета имени короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Hana Albulaihe

³
Отделение неврологии, Университетская больница Короля Халида, Университет Короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

Ари Брейнер

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Hans D.Кацберг

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Дана Альджаафари

²
Отделение неврологии, Больница Университета им. Короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Лейф Э. Ловблом

⁴
Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Гора Синай, Госпиталь и научно-исследовательский институт Луненфельда Таненбаума, Университет Торонто, Торонто, Канада

Вера Брил

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Сороку Ягихаши, редактор

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерманов, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

²
Отделение неврологии, Больница им. Короля Фахда Университета Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

³
Отделение неврологии, Университетская больница Короля Халида, Университет Короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

⁴
Отдел эндокринологии и метаболизма, Департамент медицины, Гора Синай, Госпиталь и научно-исследовательский институт Луненфельда Таненбаума, Университет Торонто, Торонто, Канада

Хиросаки Дайгаку, ЯПОНИЯ

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

• Концептуализация: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK DA LL VB.

• Формальный анализ: A Abraham LL VB.

• Расследование: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK.

• Методология: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK LL VB.

• Надзор: VB.

• Написание — первоначальный набросок: A Abraham.

• Написание — просмотр и редактирование: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK DA LL VB.

Поступила 06.10.2016; Принято в 2017 г. 22 января.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. другими статьями в PMC.

Реферат

Введение

Полинейропатия — одно из самых распространенных неврологических расстройств.Хотя в нескольких исследованиях изучалась роль неврологического обследования при полинейропатии, они в основном были ограничены конкретными подгруппами пациентов и не коррелировали результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами.

Цели

Изучить чувствительность и специфичность различных компонентов неврологического обследования у пациентов с различной этиологией полинейропатии, найти наиболее чувствительную комбинацию компонентов обследования для выявления полинейропатии и сопоставить результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами.

Методы

Обследованы пациенты с полинейропатией, посещавшие нервно-мышечную клинику с 01/2013 по 09/2015. Критерии включения: симптоматическая полинейропатия, что подтверждено электрофизиологическими исследованиями. 47 субъектов без симптомов или электрофизиологических данных, указывающих на полинейропатию, служили контролем.

Результаты

Общая когорта включала 312 пациентов с полинейропатией, средний возраст которых составлял 60 ± 14 лет. Отклонения от нормы при обследовании были обнаружены в 95% случаев, чаще всего при сенсорном исследовании (86%).Наиболее частыми патологическими компонентами обследования были нарушение рефлексов голеностопного сустава (74%), вибрация (73%) и ощущение укола (72%). Комбинация рефлекса голеностопного сустава с восприятием вибрации или укола булавкой дала самую высокую чувствительность — 88%. Специфика индивидуального компонента обследования в целом была высокой, за исключением рефлексов голеностопного сустава (62%) и восприятия вибрации (77%). Отклонения от нормы при обследовании коррелировали с симптоматической слабостью и худшими электрофизиологическими параметрами.

Заключение

Неврологическое обследование является действенным, чувствительным и специфическим инструментом для диагностики полинейропатии, и его результаты коррелируют с тяжестью полинейропатии.Рефлекторное обследование голеностопного сустава в сочетании с вибрационным или сенсорным тестированием с уколом булавкой является наиболее чувствительной комбинацией для диагностики полинейропатии и должно считаться минимально важным компонентом физического обследования пациентов с подозрением на полинейропатию.

Введение

Несмотря на технический прогресс, неврологическое обследование остается в первую очередь прикроватным упражнением [1]. История болезни и неврологическое обследование играют важную роль в диагностике различных заболеваний нервной системы.Кристаллизация точной клинической картины, касающейся локализации, уникальна для области неврологии и не происходит в такой степени ни в какой другой области медицины [1].

Полинейропатия — одно из наиболее распространенных неврологических расстройств с общей распространенностью 2,4%, возрастающей до 8% у людей старше 55 лет [2]. Полинейропатия чаще всего проявляется сенсорными симптомами, иногда сопровождающимися слабостью, обычно дистально симметрично. Однако сами по себе симптомы имеют относительно низкую диагностическую точность при прогнозировании наличия полинейропатии, и наиболее точный диагноз ставится на основе сочетания невропатических симптомов и признаков и электрофизиологических данных [3].Тем не менее, пациенты с полинейропатией, ограниченной мелкими нервными волокнами, при неврологическом обследовании имеют минимальные результаты, такие как снижение чувствительности к уколам или температуре, а также нормальные исследования нервной проводимости, что затрудняет диагностику невропатии мелких волокон [4].

Неврологическое обследование относительно недорогое, но тем не менее может выявить нечто большее, чем самые дорогие лабораторные анализы и визуализационные исследования. Однако экспертиза — это больше искусство, чем наука, поскольку ограниченные данные подтверждают ее ценность, и поэтому было рекомендовано дополнительное исследование [5].Предыдущие исследования показали чрезмерную вариабельность и чрезмерную диагностику признаков [6], которая улучшается при использовании однозначно ненормальных признаков и симптомов и с учетом возраста, пола и физических параметров [7]. Хотя в нескольких исследованиях изучалась роль неврологического обследования при полинейропатии, они в основном ограничивались конкретными подгруппами пациентов, чаще всего с диабетической полинейропатией, и не изучали корреляцию между результатами обследования и симптомами и электрофизиологическими результатами [3].

Целью этого исследования было изучить чувствительность и специфичность различных компонентов неврологического обследования у пациентов с различной этиологией полинейропатии, а также найти наиболее чувствительную комбинацию компонентов обследования, которая могла бы использоваться для скрининга полинейропатии. Кроме того, мы стремились сопоставить результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами, чтобы определить, коррелируют ли результаты неврологического обследования с тяжестью полинейропатии.

Материалы и методы

В этом исследовании мы извлекли демографические данные, историю болезни, неврологические и электрофизиологические данные 312 пациентов с диагнозом полинейропатия. Все пациенты посещали Семейную нейромышечную клинику Просермана, Общую больницу Торонто, Университетскую сеть здравоохранения с января 2013 года по сентябрь 2015 года. Кроме того, были обследованы 47 контрольных субъектов, посещавших клинику с февраля 2015 года по август 2016 года. Совет по этике исследований Университетской сети здравоохранения одобрил текущий протокол исследования и отказался от информированного согласия пациентов с полинейропатией, которые изучались ретроспективно.Все контрольные субъекты были набраны проспективно в рамках другого исследования, оценивающего пациентов с продолжительностью диабета I типа 50 или более лет, для будущих исследований биомаркеров, и предоставили информированное согласие.

Критерии включения пациентов с полинейропатией включали диагноз полинейропатии у пациентов с симптомами, подтвержденный электрофизиологическими данными (эталонный стандарт). Пациенты с мононевропатией или чистой невропатией мелких волокон были исключены из этого исследования.Причиной исключения пациентов с невропатией мелких волокон была относительно неспецифическая картина в сочетании с незначительными неврологическими данными или их отсутствием и исследованиями нормальной нервной проводимости, что усложняло постановку окончательного диагноза [4]. Хотя невропатия мелких волокон может быть подтверждена с помощью кожной пункционной биопсии [8] или других специализированных тестов функции мелких нервных волокон [9], в этом исследовании они не оценивались. Кроме того, минимальные результаты неврологического обследования и исследования нормальной нервной проводимости не позволяют коррелировать результаты обследования с симптомами и исследованиями нервной проводимости, так что эта подгруппа пациентов не имеет отношения к текущим целям исследования.

Контрольные субъекты были сопоставимы по возрасту и полу с пациентами с диабетом 1 типа из другого исследования. Критерии исключения включали наличие диабета или симптомов или электрофизиологических данных, указывающих на полинейропатию. В частности, исключались пациенты с сенсорными симптомами, атаксией или слабостью в анамнезе. Кроме того, исключались пациенты с амплитудой потенциала действия икроножного чувствительного нерва (SNAP) <6 мкВ, амплитудой сложного потенциала действия (CMAP) малоберцового нерва <2 мВ или скоростью проведения двигательного или сенсорного нерва <40 м / с. [10].Поскольку клиническая оценка контрольных субъектов проводилась с использованием Торонтской клинической шкалы невропатии (TCNS) [11], неврологическое обследование ограничивалось рефлексами нижних конечностей и подробным сенсорным обследованием нижних конечностей.

Все пациенты прошли подробное комплексное неврологическое обследование у нервно-мышечных экспертов или коллег, а также исследования нервной проводимости. Результаты неврологического обследования включали проксимальную или дистальную мышечную слабость, двуглавую, трицепсную, плечевую, лучевую, коленные и голеностопные рефлексы, ощущение вибрации, укола иглы, температуру, легкое прикосновение и проприоцепцию, походку и тандемную походку.Для целей этого исследования наличие любой степени нарушения при осмотре считалось ненормальным. В частности, аномальные результаты обследования определялись как любая степень слабости, снижение или отсутствие рефлексов, снижение или отсутствие ощущений для каждой сенсорной модальности и любые отклонения от нормы походки. Были записаны результаты исследования нервной проводимости икроножного и малоберцового нервов. Исследования нервной проводимости проводились с использованием прибора Sierra Wave (Cadwell Laboratories Inc., Кенневик, Вашингтон, США) с использованием методов стимуляции и регистрации поверхности в соответствии со стандартами Канадского общества клинической нейрофизиологии и Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины.[12,13]. Амплитуды перонеального и икроножного CMAP и SNAP измеряли от исходного уровня до положительного пика. Перед исследованиями нервной проводимости измеряли температуру конечностей, и при необходимости выполняли согревание, чтобы обеспечить температуру поверхности рук> 32 ° C и ног> 31 ° C. У всех пациентов была по крайней мере одна электрофизиологическая аномалия икроножного или малоберцового нервов, которые считаются наиболее чувствительными для выявления дистальной симметричной полинейропатии [3]. Отклонение от нормы теста определялось по: уменьшению амплитуды сурального SNAP, уменьшению амплитуды CMAP в коротком разгибателю пальцев после стимуляции малоберцового нерва, увеличению дистальной латентности сенсорного или моторного латентного периода или снижению скорости проводимости моторного или сенсорного нерва.Демографические, клинические и электрофизиологические данные сравнивались между пациентами с общей этиологией полинейропатии, а также между пациентами с полинейропатией и контрольной группой. Рассчитывались чувствительность и специфичность различных индивидуальных и комбинированных компонентов неврологического обследования. Кроме того, сравнивались амплитуды SNAP икроножной мышцы и перонеального CMAP между пациентами с нормальными и аномальными компонентами неврологического обследования (например, с нарушением восприятия вибрации или рефлексов голеностопного сустава или дистальной слабостью), а также между пациентами с различным числом (диапазон 0–4) аномального обследования. компоненты, не связанные с восприятием вибрации, дистальной силой, рефлексами голеностопного сустава и походкой.

Статистический анализ

Клинические и электрофизиологические характеристики были выражены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) для непрерывных данных или как частота и процент для порядковых данных. Сравнение между пациентами с полинейропатией и контрольной группой, а также между симптомами и электрофизиологическими данными у пациентов с различным количеством аномальных результатов обследования проводилось с использованием критерия χ2 и дисперсионного анализа (ANOVA). Сравнение амплитуд нервного потенциала действия проводилось с использованием t-критерия.Коэффициенты точечной бисериальной корреляции рассчитывались для амплитуды потенциала нервного действия и результатов обследования. Значимость была установлена ​​на уровне α 0,05.

Результаты

В общую когорту вошли 312 пациентов с диагнозом полинейропатия (набор данных S1). Наиболее частые этиологии включали сахарный диабет (33%), идиопатический (19%), преддиабет (14%) и хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ХВДП) (13%), за которыми следовали различные другие этиологии: дефицит витаминов, генетический, токсический и др. и воспалительный ().

Таблица 1

Распределение общей этиологии у 312 пациентов с полинейропатией.

14 (4) 9019 9019 9019 12 (4)

Средний возраст всех пациентов составлял 60 ± 14 лет, из них 31% — женщины.Сопутствующие заболевания и симптомы, о которых обычно сообщают, показаны в.

Таблица 2

Демография, сопутствующие заболевания и неврологические симптомы 312 пациентов с полинейропатией.

, n (%)

Наиболее частые симптомы включали дистальные сенсорные симптомы ( 86%), за которыми следовали нейропатическая боль (49%) и дистальная мышечная слабость (38%).Однако наиболее частыми симптомами у пациентов без сенсорных проявлений (14%) были мышечная слабость (69%), затем боль (35%), мышечные судороги и нестабильность походки (11%) (данные не показаны).

Неврологическое обследование показало по крайней мере одно отклонение от нормы у 95% пациентов. Наиболее частой патологией было нарушение рефлексов голеностопного сустава (74%), за которым следовало нарушение восприятия вибрации (73%) и ощущение укола булавкой (72%). Наименее чувствительными компонентами были проксимальная сила (18%), затем проприоцепция (36%) и аномалия походки (43%).Нарушение восприятия вибрации было наиболее распространено в DSP и CIDP (81% и 88% соответственно) и меньше всего в CMT (70%). Нарушение рефлексов голеностопного сустава чаще всего наблюдалось при ШМТ (96%), а наименьшее — при идиопатической полинейропатии (55%). Дистальная слабость была наиболее частой при ХВДП (76%) и ШМТ (74%) и наименее распространенной при идиопатической полинейропатии (27%). Проксимальная слабость была наиболее частой при ХВДП (41%) ().

Таблица 3

Отклонения от нормы при неврологическом обследовании пациентов с распространенными типами полинейропатии.

9 0199 54%

сенсорный

9 0199 48%

комбинации различных двух компонентов неврологического обследования , по крайней мере, с одним отклонением, показал наивысшую чувствительность (88%) для сочетания рефлексов голеностопного сустава с восприятием вибрации или укола булавкой, за которым следует сочетание восприятия вибрации с дистальным испытанием силы, равное 83% ().

Таблица 4

Чувствительность к различным комбинациям аномальных результатов неврологического обследования по крайней мере с одним аномальным компонентом у 312 пациентов.

9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019

%

901 99 59%

Возраст пациентов с полинейропатией и контрольной группы был примерно одинаков (63 ± 14 vs.60 ± 7 лет соответственно; р = 0,11). Однако гендерное распределение различалось (31% женщин против 53%; p <0,01) (данные не показаны). Наиболее специфическим компонентом обследования при полинейропатии оказалось проприоцептивное восприятие (98%), за которым следуют легкое прикосновение и коленные рефлексы (96%). Наименее специфическим компонентом оказались рефлексы голеностопного сустава (62%), за которыми следовало восприятие вибрации (77%) (). Определение специфичности ограничивалось рефлексами нижних конечностей и подробным сенсорным исследованием нижних конечностей, поскольку другие компоненты неврологического обследования не изучались у контрольных субъектов.

Таблица 5

Сравнение результатов ненормального неврологического обследования пациентов и контрольной группы.

%

Аномальное электрофизиологическое исследование присутствовало у всех пациентов, при этом наиболее частым обнаружением было снижение амплитуды курального SNAP у 91% всей когорты.Средние амплитуды SNAP на корешке или малоберцовой области CMAP показали слабую корреляцию с большинством компонентов обследования и были ниже у пациентов с отклонениями в результатах неврологического обследования для каждого компонента обследования, за исключением проксимальной слабости ().

Таблица 6

Сравнение амплитуд потенциалов SNAP корешка и CMAP малоберцовой кости между нормальными и аномальными компонентами исследования, а также корреляции между амплитудами и различными компонентами исследования.

9019 9019 9019 9019 9019

2,5 0,34

4,5

900

18

0,01

Пациенты с большим количеством патологических компонентов неврологического обследования (диапазон 0–4), включая восприятие вибрации, дистальную силу и походку , имели более высокую частоту симптоматической слабости, более низкие амплитуды SNAP икроножной мышцы и перонеального CMAP, а также более низкую скорость проводимости малоберцовых двигательных нервов (таблица).

Таблица 7

Сравнение симптомов и результатов исследования нервной проводимости между пациентами с различным количеством патологических компонентов исследования, включая восприятие вибрации, силу дистального отдела, рефлекс голеностопного сустава и походку.

5.4 ± 5,3

Обсуждение

Неврологическое обследование является основной частью оценки пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, наряду с анамнезом и другими дополнительными обследованиями такие как лабораторные, электрофизиологические и радиологические тесты, позволяют поставить диагноз.Наше исследование демонстрирует высокую чувствительность и специфичность неврологического обследования при выявлении полинейропатии, а достоверность обследования подкрепляется взаимосвязью с клиническими симптомами и результатами исследования нервной проводимости. Помимо диагностической роли неврологического обследования, бремя отклонений от нормы коррелирует с тяжестью полинейропатии, о чем свидетельствует более высокая частота симптоматической слабости и худшие электрофизиологические параметры.

Наиболее частые патологические компоненты неврологического обследования у пациентов с полинейропатией различной этиологии включали снижение или отсутствие рефлексов голеностопного сустава (74%), нарушение восприятия вибрации (73%) и снижение ощущения укола иглой (72%).Напротив, оценка силы и походки была наименее чувствительной (44% и 43% соответственно). Эти результаты не удивительны, учитывая тот факт, что большинство форм периферической нейропатии преобладают с клинической точки зрения [14], как также было показано в нашем исследовании: у 86% пациентов наблюдались дистальные сенсорные симптомы, по сравнению с 38% пациентов, страдающих дистальной симптоматической слабостью. (). Поскольку большинство периферических нейропатий зависят от длины, дистальная мышечная слабость может маскироваться непораженными проксимальными мышцами, выполняющими синергетические функции, в отличие от отсутствия аналогичной системы поддержки сенсорной активности [14].

Комбинированное обследование рефлекса голеностопного сустава с вибрационным или сенсорным обследованием с уколом булавкой имело наивысшую чувствительность для выявления полинейропатии — 88% (), и поэтому должно быть неотъемлемой частью физического обследования в случаях подозрения на полинейропатию в любой клинике. Высокая чувствительность комбинированного обследования рефлекса голеностопного сустава и восприятия вибрации может быть предсказана, поскольку оба являются большими функциями волокон, а эталонным стандартом исследований нервной проводимости является измерение крупных волокон.Сходная чувствительность комбинированного обследования рефлекса голеностопного сустава и сенсорного исследования укола булавкой более удивительна и может быть объяснена тем фактом, что эти компоненты обследования, по-видимому, являются наиболее чувствительными маркерами функций крупных и мелких волокон соответственно, и что большинство невропатий смешаны между собой. типа [15]. Тем не менее, следует отметить, что обследования рефлекса голеностопного сустава и восприятие вибрации также оказались наименее специфичными (), скорее всего, из-за изменений, связанных со старением, что подчеркивает важность учета возраста при проведении неврологического обследования и интеграции полной клинической информации. рисунок.У пациентов с диабетической полинейропатией, наиболее распространенным типом полинейропатии в нашей когорте, а также во всем мире [16–18], чувствительность большинства компонентов обследования была даже выше, чем в общей когорте, возможно, из-за более тяжелой нейропатии, связанной с нейропатией. при более частом неврологическом осмотре патологии. Точно так же пациенты с ХВДП в этой когорте имели сенсорные нарушения с такой же частотой, что и пациенты с диабетической полинейропатией, и, кроме того, демонстрировали самую высокую частоту проксимальной и дистальной мышечной слабости, что еще раз подтверждает более высокую чувствительность неврологического обследования для этой излечимой полинейропатии.Интересно, что восприятие вибрации, ранее описанное как коррелирующее с реактивностью на лечение при ХВДП, продемонстрировало важность этого сенсорного теста в том, что часто считается в первую очередь моторной полинейропатией [19]. Пациенты с наследственной полинейропатией были исключительными, являясь единственной подгруппой с преобладающими двигательными признаками, в то время как пациенты с идиопатической полинейропатией имели наименее частые неврологические признаки, в соответствии с предыдущей литературой, возможно, из-за относительно легкой полинейропатии [10].Таким образом, эти данные позволяют предположить, что неврологическое обследование может дать ключ к выяснению этиологии в определенных случаях.

Амплитуды сурального SNAP и малоберцового CMAP отражают количество сенсорных и двигательных нервных волокон в нижних конечностях и считаются наиболее чувствительными и надежными для выявления дистальной симметричной полинейропатии [3]. Результаты нашего исследования демонстрируют более низкие амплитуды SNAP и перонеального CMAP для большинства компонентов обследования (), а также худшие электрофизиологические параметры с увеличением количества патологических клинических проявлений ().Как и ожидалось, сенсорный дефицит, как правило, лучше коррелировал с амплитудами курального SNAP, тогда как слабость, рефлексы и походка имели тенденцию лучше коррелировать с амплитудами перонеального CMAP. Эти результаты показывают, что помимо диагностической полезности неврологическое обследование коррелирует с тяжестью полинейропатии, измеряемой по электрофизиологическим показателям, что является ожидаемым результатом, учитывая прогрессирующую потерю аксонов по мере прогрессирования полинейропатии. Отсутствие разницы в амплитуде между пациентами с проксимальной слабостью и без нее, скорее всего, объясняется тем, что в рутинных исследованиях нервной проводимости чаще всего оценивают дистальные нервные сегменты (например,грамм. икроножный и малоберцовый). Тем не менее, слабая корреляция между компонентами обследования и электрофизиологическими данными предполагает отсутствие значительного совпадения и уникальный вклад каждой методики оценки. Кумулятивное количество аномальных результатов неврологического обследования коррелировало с частотой симптоматической слабости мышц конечностей, но не с сенсорными симптомами или болью. Это открытие можно объяснить тем, что сенсорное обследование составляет меньшую часть общего неврологического обследования, чем моторное обследование, и, таким образом, связь с моторным дефицитом более очевидна.Более того, отсутствие корреляции между болью и тяжестью полинейропатии было описано ранее [20].

У нашего исследования есть несколько ограничений. В этом ретроспективном исследовании эксперты не были скрыты от истории болезни пациентов, причин направления к специалистам и предполагаемого диагноза. Следовательно, нельзя исключить завышение неврологических признаков, описанное ранее [6]. Кроме того, мы изучали результаты обычного клинического обследования, которые не ограничиваются однозначно аномальными признаками, и мы не принимали во внимание возраст, пол и физические характеристики, которые, как было показано, улучшают профессиональную квалификацию врача по сравнению с простым выявлением признаков и симптомов [ 7].Поскольку в когорту исследования входили пациенты из специализированного центра, может существовать систематическая ошибка направления, приводящая к искажению различных типов периферических невропатий. Тем не менее, DSP и идиопатическая невропатия были наиболее частой этиологией более чем у 50% пациентов, что аналогично сообщению неврологов в сообществе [21]. Кроме того, это исследование включало пациентов с симптоматической и электрофизиологически подтвержденной полинейропатией, за исключением пациентов с чистой невропатией мелких волокон. Таким образом, мы не можем делать выводы для этого конкретного типа полинейропатии, при котором обычно есть минимальные результаты неврологического обследования.Кроме того, чтобы оптимизировать точность диагностики полинейропатии для целей данного исследования, мы решили включить пациентов с полинейропатией, подтвержденной по крайней мере одним аномальным параметром при электрофизиологическом тестировании, и не использовали более строгое определение случая дистальной симметричной полинейропатии. как было предложено Англией на эл. [3]. Наконец, хотя специфичность рассматривалась с использованием контроля без симптомов или электрофизиологических доказательств полинейропатии, мы не исследовали специфичность с использованием пациентов с различными другими нервно-мышечными расстройствами, чтобы оценить специфичность в более широком смысле.Кроме того, определение специфичности ограничивалось тестами нижних конечностей и не относилось к другим компонентам неврологического обследования, а воспроизводимость не оценивалась [22].

Отчет о финансировании

Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

Доступность данных

Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Ссылки

1. Campbell WW, DeJong RN. Неврологическое обследование ДеДжонга. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005 г.[Google Scholar] 3. England JD, Gronseth GS, Franklin G, Miller RG, Asbury AK, Carter GT и др. Дистальная симметричная полинейропатия: определение для клинического исследования: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. 2005: 199–207. [PubMed] 4. Девигили Г., Тугноли В., Пенза П., Камоцци Ф., Ломбарди Р., Мелли Г. и др.
Диагностические критерии невропатии мелких волокон: от симптомов до невропатологии.Головной мозг. 2008; 131: 1912–1925. d 10.1093 / brain / awn093
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Джонстон СК, Хаузер С.Л. Красивый и неземный неврологический экзамен: призыв к исследованиям. Энн Нейрол. 2011; 70: A9 – A10. [PubMed] [Google Scholar] 6. Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJB и др.
Признаки и симптомы в сравнении с исследованиями нервной проводимости для диагностики диабетической сенсомоторной полинейропатии: исследование Cl vs. NPhys. Мышечный нерв. 2010. 42: 157–164. 10.1002 / mus.21661
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7.Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJB и др.
«Однозначно ненормальные» против «обычных» признаков и симптомов для квалифицированной диагностики диабетической полинейропатии: Cl vs N Phys Trial. Arch Neurol. Американская медицинская ассоциация; 2012; 69: 1609–1614. 10.1001 / archneurol.2012.1481
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Лаурия Г., Сие С.Т., Йоханссон О., Кеннеди В.Р., Леже Дж. М., Меллгрен С. И. и др.
Руководство Европейской федерации неврологических обществ / Общества периферических нервов по использованию биопсии кожи в диагностике невропатии мелких волокон.Отчет совместной рабочей группы Европейской федерации неврологических обществ и Общества периферических нервов. Европейский журнал неврологии: официальный журнал Европейской федерации неврологических обществ. 2010: 903–12– e44–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Престон, округ Колумбия, Шапиро BE. Электромиография и нервно-мышечные расстройства. Elsevier Health Sciences; 2012. [Google Scholar] 11. Брил В., Перкинс Б.А. Валидация Торонтской клинической системы оценки диабетической полинейропатии. Уход за диабетом.2002; 25: 2048–2052. [PubMed] [Google Scholar] 12. Болтон К.Ф., Бенстед Т.Дж., Гранд’Мезон Ф., Тардиф Г.С., Уэстон LE. Минимальные стандарты электромиографии в Канаде: заявление Канадского общества клинических нейрофизиологов. Канадский журнал неврологических наук. Канадский журнал неврологических наук. 2000: 288–291. [PubMed] [Google Scholar] 13. Американская ассоциация электродиагностической медицины. Руководство по электродиагностической медицине. Рекомендуемый курс в электродиагностической медицине, Muscle Nerve.Дополнение 8 (1999) S91 – S105. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рассел Дж., Амато А. Нервно-мышечные расстройства, 2-е издание
McGraw-Hill Education / Medical; 2015. [Google Scholar] 15. Абрахам А., Алабдали М., Алсулайман А., Брейнер А., Барнетт С., Кацберг HD и др.
Лазерная доплеровская визуализация и тестирование количественных тепловых порогов при невропатиях малых и смешанных волокон. PLoS One. 2016 г.
Ноябрь
8; 11 (11): e0165731
10.1371 / journal.pone.0165731
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.Виссер Н. А., Нотерманс, Северная Каролина, Линссен RSN, ван ден Берг Л. Х., Вранкен AFJE. Заболеваемость полинейропатией в Утрехте, Нидерланды. Неврология. 2015; 84: 259–264. 10.1212 / WNL.0000000000001160
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Хроническая симметричная симптоматическая полинейропатия у пожилых людей: полевое скрининговое исследование в двух регионах Италии. I. Распространенность и общие характеристики выборки. Итальянская группа врачей общей практики (IGPSG). Неврология. 1995; 45: 1832–1836. [PubMed] [Google Scholar] 18.Джордж Дж., Туми Дж. А. Причины полинейропатии у пожилых людей. Возраст Старение. 1986; 15: 247–249. [PubMed] [Google Scholar] 19. Повышенные пороги восприятия вибрации у пациентов с ХВДП указывают на более тяжелую невропатию и более низкую частоту ответа на лечение. PLoS One. 2015 г.
6; 10 (11): e0139689
10.1371 / journal.pone.0139689
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Vrethem M, Boivie J, Arnqvist H, Holmgren H, Lindström T. Болезненная полинейропатия у пациентов с диабетом и без него: клинические, нейрофизиологические и количественные сенсорные характеристики.Clin J Pain. 2002. 18: 122–127. [PubMed] [Google Scholar] 21. Каллаган BC, Кербер К.А., Лизабет Л.Л., Моргенштерн Л.Б., Лонгория Р., Роджерс А. и др.
Роль неврологов и диагностических тестов в лечении дистальной симметричной полинейропатии. JAMA Neurol. Американская медицинская ассоциация; 2014; 71: 1143–1149. 10.1001 / jamaneurol.2014.1279
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Perkins BA1, Olaleye D, Zinman B, Bril V. Простые скрининговые тесты на периферическую невропатию в диабетической клинике.Уход за диабетом. 2001 г.
Февраль; 24 (2): 250–6. [PubMed] [Google Scholar]

Чувствительность и специфичность неврологического обследования у пациентов с полинейропатией с клинической и электрофизиологической корреляцией

PLoS One. 2017; 12 (3): e0171597.

Алон Авраам

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Маджед Алабдали

²
Отделение неврологии, Больница Университета имени короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Абдулла Алсулайман

²
Кафедра неврологии, Больница Университета имени короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Hana Albulaihe

³
Отделение неврологии, Университетская больница Короля Халида, Университет Короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

Ари Брейнер

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Hans D.Кацберг

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Дана Альджаафари

²
Отделение неврологии, Больница Университета им. Короля Фахда, Университет Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

Лейф Э. Ловблом

⁴
Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Гора Синай, Госпиталь и научно-исследовательский институт Луненфельда Таненбаума, Университет Торонто, Торонто, Канада

Вера Брил

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерман, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

Сороку Ягихаши, редактор

¹
Центр нервно-мышечных заболеваний Эллен и Мартина Просерманов, отделение неврологии, медицинский факультет, Университетская сеть здравоохранения, Университет Торонто, Торонто, Канада

²
Отделение неврологии, Больница им. Короля Фахда Университета Даммама, Даммам, Саудовская Аравия

³
Отделение неврологии, Университетская больница Короля Халида, Университет Короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

⁴
Отдел эндокринологии и метаболизма, Департамент медицины, Гора Синай, Госпиталь и научно-исследовательский институт Луненфельда Таненбаума, Университет Торонто, Торонто, Канада

Хиросаки Дайгаку, ЯПОНИЯ

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

• Концептуализация: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK DA LL VB.

• Формальный анализ: A Abraham LL VB.

• Расследование: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK.

• Методология: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK LL VB.

• Надзор: VB.

• Написание — первоначальный набросок: A Abraham.

• Написание — просмотр и редактирование: A Abraham MA A Alsulaiman HA AB HK DA LL VB.

Поступила 06.10.2016; Принято в 2017 г. 22 января.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. другими статьями в PMC.

Реферат

Введение

Полинейропатия — одно из самых распространенных неврологических расстройств.Хотя в нескольких исследованиях изучалась роль неврологического обследования при полинейропатии, они в основном были ограничены конкретными подгруппами пациентов и не коррелировали результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами.

Цели

Изучить чувствительность и специфичность различных компонентов неврологического обследования у пациентов с различной этиологией полинейропатии, найти наиболее чувствительную комбинацию компонентов обследования для выявления полинейропатии и сопоставить результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами.

Методы

Обследованы пациенты с полинейропатией, посещавшие нервно-мышечную клинику с 01/2013 по 09/2015. Критерии включения: симптоматическая полинейропатия, что подтверждено электрофизиологическими исследованиями. 47 субъектов без симптомов или электрофизиологических данных, указывающих на полинейропатию, служили контролем.

Результаты

Общая когорта включала 312 пациентов с полинейропатией, средний возраст которых составлял 60 ± 14 лет. Отклонения от нормы при обследовании были обнаружены в 95% случаев, чаще всего при сенсорном исследовании (86%).Наиболее частыми патологическими компонентами обследования были нарушение рефлексов голеностопного сустава (74%), вибрация (73%) и ощущение укола (72%). Комбинация рефлекса голеностопного сустава с восприятием вибрации или укола булавкой дала самую высокую чувствительность — 88%. Специфика индивидуального компонента обследования в целом была высокой, за исключением рефлексов голеностопного сустава (62%) и восприятия вибрации (77%). Отклонения от нормы при обследовании коррелировали с симптоматической слабостью и худшими электрофизиологическими параметрами.

Заключение

Неврологическое обследование является действенным, чувствительным и специфическим инструментом для диагностики полинейропатии, и его результаты коррелируют с тяжестью полинейропатии.Рефлекторное обследование голеностопного сустава в сочетании с вибрационным или сенсорным тестированием с уколом булавкой является наиболее чувствительной комбинацией для диагностики полинейропатии и должно считаться минимально важным компонентом физического обследования пациентов с подозрением на полинейропатию.

Введение

Несмотря на технический прогресс, неврологическое обследование остается в первую очередь прикроватным упражнением [1]. История болезни и неврологическое обследование играют важную роль в диагностике различных заболеваний нервной системы.Кристаллизация точной клинической картины, касающейся локализации, уникальна для области неврологии и не происходит в такой степени ни в какой другой области медицины [1].

Полинейропатия — одно из наиболее распространенных неврологических расстройств с общей распространенностью 2,4%, возрастающей до 8% у людей старше 55 лет [2]. Полинейропатия чаще всего проявляется сенсорными симптомами, иногда сопровождающимися слабостью, обычно дистально симметрично. Однако сами по себе симптомы имеют относительно низкую диагностическую точность при прогнозировании наличия полинейропатии, и наиболее точный диагноз ставится на основе сочетания невропатических симптомов и признаков и электрофизиологических данных [3].Тем не менее, пациенты с полинейропатией, ограниченной мелкими нервными волокнами, при неврологическом обследовании имеют минимальные результаты, такие как снижение чувствительности к уколам или температуре, а также нормальные исследования нервной проводимости, что затрудняет диагностику невропатии мелких волокон [4].

Неврологическое обследование относительно недорогое, но тем не менее может выявить нечто большее, чем самые дорогие лабораторные анализы и визуализационные исследования. Однако экспертиза — это больше искусство, чем наука, поскольку ограниченные данные подтверждают ее ценность, и поэтому было рекомендовано дополнительное исследование [5].Предыдущие исследования показали чрезмерную вариабельность и чрезмерную диагностику признаков [6], которая улучшается при использовании однозначно ненормальных признаков и симптомов и с учетом возраста, пола и физических параметров [7]. Хотя в нескольких исследованиях изучалась роль неврологического обследования при полинейропатии, они в основном ограничивались конкретными подгруппами пациентов, чаще всего с диабетической полинейропатией, и не изучали корреляцию между результатами обследования и симптомами и электрофизиологическими результатами [3].

Целью этого исследования было изучить чувствительность и специфичность различных компонентов неврологического обследования у пациентов с различной этиологией полинейропатии, а также найти наиболее чувствительную комбинацию компонентов обследования, которая могла бы использоваться для скрининга полинейропатии. Кроме того, мы стремились сопоставить результаты обследования с симптомами и электрофизиологическими результатами, чтобы определить, коррелируют ли результаты неврологического обследования с тяжестью полинейропатии.

Материалы и методы

В этом исследовании мы извлекли демографические данные, историю болезни, неврологические и электрофизиологические данные 312 пациентов с диагнозом полинейропатия. Все пациенты посещали Семейную нейромышечную клинику Просермана, Общую больницу Торонто, Университетскую сеть здравоохранения с января 2013 года по сентябрь 2015 года. Кроме того, были обследованы 47 контрольных субъектов, посещавших клинику с февраля 2015 года по август 2016 года. Совет по этике исследований Университетской сети здравоохранения одобрил текущий протокол исследования и отказался от информированного согласия пациентов с полинейропатией, которые изучались ретроспективно.Все контрольные субъекты были набраны проспективно в рамках другого исследования, оценивающего пациентов с продолжительностью диабета I типа 50 или более лет, для будущих исследований биомаркеров, и предоставили информированное согласие.

Критерии включения пациентов с полинейропатией включали диагноз полинейропатии у пациентов с симптомами, подтвержденный электрофизиологическими данными (эталонный стандарт). Пациенты с мононевропатией или чистой невропатией мелких волокон были исключены из этого исследования.Причиной исключения пациентов с невропатией мелких волокон была относительно неспецифическая картина в сочетании с незначительными неврологическими данными или их отсутствием и исследованиями нормальной нервной проводимости, что усложняло постановку окончательного диагноза [4]. Хотя невропатия мелких волокон может быть подтверждена с помощью кожной пункционной биопсии [8] или других специализированных тестов функции мелких нервных волокон [9], в этом исследовании они не оценивались. Кроме того, минимальные результаты неврологического обследования и исследования нормальной нервной проводимости не позволяют коррелировать результаты обследования с симптомами и исследованиями нервной проводимости, так что эта подгруппа пациентов не имеет отношения к текущим целям исследования.

Контрольные субъекты были сопоставимы по возрасту и полу с пациентами с диабетом 1 типа из другого исследования. Критерии исключения включали наличие диабета или симптомов или электрофизиологических данных, указывающих на полинейропатию. В частности, исключались пациенты с сенсорными симптомами, атаксией или слабостью в анамнезе. Кроме того, исключались пациенты с амплитудой потенциала действия икроножного чувствительного нерва (SNAP) <6 мкВ, амплитудой сложного потенциала действия (CMAP) малоберцового нерва <2 мВ или скоростью проведения двигательного или сенсорного нерва <40 м / с. [10].Поскольку клиническая оценка контрольных субъектов проводилась с использованием Торонтской клинической шкалы невропатии (TCNS) [11], неврологическое обследование ограничивалось рефлексами нижних конечностей и подробным сенсорным обследованием нижних конечностей.

Все пациенты прошли подробное комплексное неврологическое обследование у нервно-мышечных экспертов или коллег, а также исследования нервной проводимости. Результаты неврологического обследования включали проксимальную или дистальную мышечную слабость, двуглавую, трицепсную, плечевую, лучевую, коленные и голеностопные рефлексы, ощущение вибрации, укола иглы, температуру, легкое прикосновение и проприоцепцию, походку и тандемную походку.Для целей этого исследования наличие любой степени нарушения при осмотре считалось ненормальным. В частности, аномальные результаты обследования определялись как любая степень слабости, снижение или отсутствие рефлексов, снижение или отсутствие ощущений для каждой сенсорной модальности и любые отклонения от нормы походки. Были записаны результаты исследования нервной проводимости икроножного и малоберцового нервов. Исследования нервной проводимости проводились с использованием прибора Sierra Wave (Cadwell Laboratories Inc., Кенневик, Вашингтон, США) с использованием методов стимуляции и регистрации поверхности в соответствии со стандартами Канадского общества клинической нейрофизиологии и Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины.[12,13]. Амплитуды перонеального и икроножного CMAP и SNAP измеряли от исходного уровня до положительного пика. Перед исследованиями нервной проводимости измеряли температуру конечностей, и при необходимости выполняли согревание, чтобы обеспечить температуру поверхности рук> 32 ° C и ног> 31 ° C. У всех пациентов была по крайней мере одна электрофизиологическая аномалия икроножного или малоберцового нервов, которые считаются наиболее чувствительными для выявления дистальной симметричной полинейропатии [3]. Отклонение от нормы теста определялось по: уменьшению амплитуды сурального SNAP, уменьшению амплитуды CMAP в коротком разгибателю пальцев после стимуляции малоберцового нерва, увеличению дистальной латентности сенсорного или моторного латентного периода или снижению скорости проводимости моторного или сенсорного нерва.Демографические, клинические и электрофизиологические данные сравнивались между пациентами с общей этиологией полинейропатии, а также между пациентами с полинейропатией и контрольной группой. Рассчитывались чувствительность и специфичность различных индивидуальных и комбинированных компонентов неврологического обследования. Кроме того, сравнивались амплитуды SNAP икроножной мышцы и перонеального CMAP между пациентами с нормальными и аномальными компонентами неврологического обследования (например, с нарушением восприятия вибрации или рефлексов голеностопного сустава или дистальной слабостью), а также между пациентами с различным числом (диапазон 0–4) аномального обследования. компоненты, не связанные с восприятием вибрации, дистальной силой, рефлексами голеностопного сустава и походкой.

Статистический анализ

Клинические и электрофизиологические характеристики были выражены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) для непрерывных данных или как частота и процент для порядковых данных. Сравнение между пациентами с полинейропатией и контрольной группой, а также между симптомами и электрофизиологическими данными у пациентов с различным количеством аномальных результатов обследования проводилось с использованием критерия χ2 и дисперсионного анализа (ANOVA). Сравнение амплитуд нервного потенциала действия проводилось с использованием t-критерия.Коэффициенты точечной бисериальной корреляции рассчитывались для амплитуды потенциала нервного действия и результатов обследования. Значимость была установлена ​​на уровне α 0,05.

Результаты

В общую когорту вошли 312 пациентов с диагнозом полинейропатия (набор данных S1). Наиболее частые этиологии включали сахарный диабет (33%), идиопатический (19%), преддиабет (14%) и хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ХВДП) (13%), за которыми следовали различные другие этиологии: дефицит витаминов, генетический, токсический и др. и воспалительный ().

Таблица 1

Распределение общей этиологии у 312 пациентов с полинейропатией.

14 (4) 9019 9019 9019 12 (4)

Средний возраст всех пациентов составлял 60 ± 14 лет, из них 31% — женщины.Сопутствующие заболевания и симптомы, о которых обычно сообщают, показаны в.

Таблица 2

Демография, сопутствующие заболевания и неврологические симптомы 312 пациентов с полинейропатией.

, n (%)

Наиболее частые симптомы включали дистальные сенсорные симптомы ( 86%), за которыми следовали нейропатическая боль (49%) и дистальная мышечная слабость (38%).Однако наиболее частыми симптомами у пациентов без сенсорных проявлений (14%) были мышечная слабость (69%), затем боль (35%), мышечные судороги и нестабильность походки (11%) (данные не показаны).

Неврологическое обследование показало по крайней мере одно отклонение от нормы у 95% пациентов. Наиболее частой патологией было нарушение рефлексов голеностопного сустава (74%), за которым следовало нарушение восприятия вибрации (73%) и ощущение укола булавкой (72%). Наименее чувствительными компонентами были проксимальная сила (18%), затем проприоцепция (36%) и аномалия походки (43%).Нарушение восприятия вибрации было наиболее распространено в DSP и CIDP (81% и 88% соответственно) и меньше всего в CMT (70%). Нарушение рефлексов голеностопного сустава чаще всего наблюдалось при ШМТ (96%), а наименьшее — при идиопатической полинейропатии (55%). Дистальная слабость была наиболее частой при ХВДП (76%) и ШМТ (74%) и наименее распространенной при идиопатической полинейропатии (27%). Проксимальная слабость была наиболее частой при ХВДП (41%) ().

Таблица 3

Отклонения от нормы при неврологическом обследовании пациентов с распространенными типами полинейропатии.

9 0199 54%

сенсорный

9 0199 48%

комбинации различных двух компонентов неврологического обследования , по крайней мере, с одним отклонением, показал наивысшую чувствительность (88%) для сочетания рефлексов голеностопного сустава с восприятием вибрации или укола булавкой, за которым следует сочетание восприятия вибрации с дистальным испытанием силы, равное 83% ().

Таблица 4

Чувствительность к различным комбинациям аномальных результатов неврологического обследования по крайней мере с одним аномальным компонентом у 312 пациентов.

9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019

%

901 99 59%

Возраст пациентов с полинейропатией и контрольной группы был примерно одинаков (63 ± 14 vs.60 ± 7 лет соответственно; р = 0,11). Однако гендерное распределение различалось (31% женщин против 53%; p <0,01) (данные не показаны). Наиболее специфическим компонентом обследования при полинейропатии оказалось проприоцептивное восприятие (98%), за которым следуют легкое прикосновение и коленные рефлексы (96%). Наименее специфическим компонентом оказались рефлексы голеностопного сустава (62%), за которыми следовало восприятие вибрации (77%) (). Определение специфичности ограничивалось рефлексами нижних конечностей и подробным сенсорным исследованием нижних конечностей, поскольку другие компоненты неврологического обследования не изучались у контрольных субъектов.

Таблица 5

Сравнение результатов ненормального неврологического обследования пациентов и контрольной группы.

%

Аномальное электрофизиологическое исследование присутствовало у всех пациентов, при этом наиболее частым обнаружением было снижение амплитуды курального SNAP у 91% всей когорты.Средние амплитуды SNAP на корешке или малоберцовой области CMAP показали слабую корреляцию с большинством компонентов обследования и были ниже у пациентов с отклонениями в результатах неврологического обследования для каждого компонента обследования, за исключением проксимальной слабости ().

Таблица 6

Сравнение амплитуд потенциалов SNAP корешка и CMAP малоберцовой кости между нормальными и аномальными компонентами исследования, а также корреляции между амплитудами и различными компонентами исследования.

9019 9019 9019 9019 9019

2,5 0,34

4,5

900

18

0,01

Пациенты с большим количеством патологических компонентов неврологического обследования (диапазон 0–4), включая восприятие вибрации, дистальную силу и походку , имели более высокую частоту симптоматической слабости, более низкие амплитуды SNAP икроножной мышцы и перонеального CMAP, а также более низкую скорость проводимости малоберцовых двигательных нервов (таблица).

Таблица 7

Сравнение симптомов и результатов исследования нервной проводимости между пациентами с различным количеством патологических компонентов исследования, включая восприятие вибрации, силу дистального отдела, рефлекс голеностопного сустава и походку.

5.4 ± 5,3

Обсуждение

Неврологическое обследование является основной частью оценки пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, наряду с анамнезом и другими дополнительными обследованиями такие как лабораторные, электрофизиологические и радиологические тесты, позволяют поставить диагноз.Наше исследование демонстрирует высокую чувствительность и специфичность неврологического обследования при выявлении полинейропатии, а достоверность обследования подкрепляется взаимосвязью с клиническими симптомами и результатами исследования нервной проводимости. Помимо диагностической роли неврологического обследования, бремя отклонений от нормы коррелирует с тяжестью полинейропатии, о чем свидетельствует более высокая частота симптоматической слабости и худшие электрофизиологические параметры.

Наиболее частые патологические компоненты неврологического обследования у пациентов с полинейропатией различной этиологии включали снижение или отсутствие рефлексов голеностопного сустава (74%), нарушение восприятия вибрации (73%) и снижение ощущения укола иглой (72%).Напротив, оценка силы и походки была наименее чувствительной (44% и 43% соответственно). Эти результаты не удивительны, учитывая тот факт, что большинство форм периферической нейропатии преобладают с клинической точки зрения [14], как также было показано в нашем исследовании: у 86% пациентов наблюдались дистальные сенсорные симптомы, по сравнению с 38% пациентов, страдающих дистальной симптоматической слабостью. (). Поскольку большинство периферических нейропатий зависят от длины, дистальная мышечная слабость может маскироваться непораженными проксимальными мышцами, выполняющими синергетические функции, в отличие от отсутствия аналогичной системы поддержки сенсорной активности [14].

Комбинированное обследование рефлекса голеностопного сустава с вибрационным или сенсорным обследованием с уколом булавкой имело наивысшую чувствительность для выявления полинейропатии — 88% (), и поэтому должно быть неотъемлемой частью физического обследования в случаях подозрения на полинейропатию в любой клинике. Высокая чувствительность комбинированного обследования рефлекса голеностопного сустава и восприятия вибрации может быть предсказана, поскольку оба являются большими функциями волокон, а эталонным стандартом исследований нервной проводимости является измерение крупных волокон.Сходная чувствительность комбинированного обследования рефлекса голеностопного сустава и сенсорного исследования укола булавкой более удивительна и может быть объяснена тем фактом, что эти компоненты обследования, по-видимому, являются наиболее чувствительными маркерами функций крупных и мелких волокон соответственно, и что большинство невропатий смешаны между собой. типа [15]. Тем не менее, следует отметить, что обследования рефлекса голеностопного сустава и восприятие вибрации также оказались наименее специфичными (), скорее всего, из-за изменений, связанных со старением, что подчеркивает важность учета возраста при проведении неврологического обследования и интеграции полной клинической информации. рисунок.У пациентов с диабетической полинейропатией, наиболее распространенным типом полинейропатии в нашей когорте, а также во всем мире [16–18], чувствительность большинства компонентов обследования была даже выше, чем в общей когорте, возможно, из-за более тяжелой нейропатии, связанной с нейропатией. при более частом неврологическом осмотре патологии. Точно так же пациенты с ХВДП в этой когорте имели сенсорные нарушения с такой же частотой, что и пациенты с диабетической полинейропатией, и, кроме того, демонстрировали самую высокую частоту проксимальной и дистальной мышечной слабости, что еще раз подтверждает более высокую чувствительность неврологического обследования для этой излечимой полинейропатии.Интересно, что восприятие вибрации, ранее описанное как коррелирующее с реактивностью на лечение при ХВДП, продемонстрировало важность этого сенсорного теста в том, что часто считается в первую очередь моторной полинейропатией [19]. Пациенты с наследственной полинейропатией были исключительными, являясь единственной подгруппой с преобладающими двигательными признаками, в то время как пациенты с идиопатической полинейропатией имели наименее частые неврологические признаки, в соответствии с предыдущей литературой, возможно, из-за относительно легкой полинейропатии [10].Таким образом, эти данные позволяют предположить, что неврологическое обследование может дать ключ к выяснению этиологии в определенных случаях.

Амплитуды сурального SNAP и малоберцового CMAP отражают количество сенсорных и двигательных нервных волокон в нижних конечностях и считаются наиболее чувствительными и надежными для выявления дистальной симметричной полинейропатии [3]. Результаты нашего исследования демонстрируют более низкие амплитуды SNAP и перонеального CMAP для большинства компонентов обследования (), а также худшие электрофизиологические параметры с увеличением количества патологических клинических проявлений ().Как и ожидалось, сенсорный дефицит, как правило, лучше коррелировал с амплитудами курального SNAP, тогда как слабость, рефлексы и походка имели тенденцию лучше коррелировать с амплитудами перонеального CMAP. Эти результаты показывают, что помимо диагностической полезности неврологическое обследование коррелирует с тяжестью полинейропатии, измеряемой по электрофизиологическим показателям, что является ожидаемым результатом, учитывая прогрессирующую потерю аксонов по мере прогрессирования полинейропатии. Отсутствие разницы в амплитуде между пациентами с проксимальной слабостью и без нее, скорее всего, объясняется тем, что в рутинных исследованиях нервной проводимости чаще всего оценивают дистальные нервные сегменты (например,грамм. икроножный и малоберцовый). Тем не менее, слабая корреляция между компонентами обследования и электрофизиологическими данными предполагает отсутствие значительного совпадения и уникальный вклад каждой методики оценки. Кумулятивное количество аномальных результатов неврологического обследования коррелировало с частотой симптоматической слабости мышц конечностей, но не с сенсорными симптомами или болью. Это открытие можно объяснить тем, что сенсорное обследование составляет меньшую часть общего неврологического обследования, чем моторное обследование, и, таким образом, связь с моторным дефицитом более очевидна.Более того, отсутствие корреляции между болью и тяжестью полинейропатии было описано ранее [20].

У нашего исследования есть несколько ограничений. В этом ретроспективном исследовании эксперты не были скрыты от истории болезни пациентов, причин направления к специалистам и предполагаемого диагноза. Следовательно, нельзя исключить завышение неврологических признаков, описанное ранее [6]. Кроме того, мы изучали результаты обычного клинического обследования, которые не ограничиваются однозначно аномальными признаками, и мы не принимали во внимание возраст, пол и физические характеристики, которые, как было показано, улучшают профессиональную квалификацию врача по сравнению с простым выявлением признаков и симптомов [ 7].Поскольку в когорту исследования входили пациенты из специализированного центра, может существовать систематическая ошибка направления, приводящая к искажению различных типов периферических невропатий. Тем не менее, DSP и идиопатическая невропатия были наиболее частой этиологией более чем у 50% пациентов, что аналогично сообщению неврологов в сообществе [21]. Кроме того, это исследование включало пациентов с симптоматической и электрофизиологически подтвержденной полинейропатией, за исключением пациентов с чистой невропатией мелких волокон. Таким образом, мы не можем делать выводы для этого конкретного типа полинейропатии, при котором обычно есть минимальные результаты неврологического обследования.Кроме того, чтобы оптимизировать точность диагностики полинейропатии для целей данного исследования, мы решили включить пациентов с полинейропатией, подтвержденной по крайней мере одним аномальным параметром при электрофизиологическом тестировании, и не использовали более строгое определение случая дистальной симметричной полинейропатии. как было предложено Англией на эл. [3]. Наконец, хотя специфичность рассматривалась с использованием контроля без симптомов или электрофизиологических доказательств полинейропатии, мы не исследовали специфичность с использованием пациентов с различными другими нервно-мышечными расстройствами, чтобы оценить специфичность в более широком смысле.Кроме того, определение специфичности ограничивалось тестами нижних конечностей и не относилось к другим компонентам неврологического обследования, а воспроизводимость не оценивалась [22].

Отчет о финансировании

Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

Доступность данных

Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Ссылки

1. Campbell WW, DeJong RN. Неврологическое обследование ДеДжонга. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005 г.[Google Scholar] 3. England JD, Gronseth GS, Franklin G, Miller RG, Asbury AK, Carter GT и др. Дистальная симметричная полинейропатия: определение для клинического исследования: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. 2005: 199–207. [PubMed] 4. Девигили Г., Тугноли В., Пенза П., Камоцци Ф., Ломбарди Р., Мелли Г. и др.
Диагностические критерии невропатии мелких волокон: от симптомов до невропатологии.Головной мозг. 2008; 131: 1912–1925. d 10.1093 / brain / awn093
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Джонстон СК, Хаузер С.Л. Красивый и неземный неврологический экзамен: призыв к исследованиям. Энн Нейрол. 2011; 70: A9 – A10. [PubMed] [Google Scholar] 6. Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJB и др.
Признаки и симптомы в сравнении с исследованиями нервной проводимости для диагностики диабетической сенсомоторной полинейропатии: исследование Cl vs. NPhys. Мышечный нерв. 2010. 42: 157–164. 10.1002 / mus.21661
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7.Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJB и др.
«Однозначно ненормальные» против «обычных» признаков и симптомов для квалифицированной диагностики диабетической полинейропатии: Cl vs N Phys Trial. Arch Neurol. Американская медицинская ассоциация; 2012; 69: 1609–1614. 10.1001 / archneurol.2012.1481
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Лаурия Г., Сие С.Т., Йоханссон О., Кеннеди В.Р., Леже Дж. М., Меллгрен С. И. и др.
Руководство Европейской федерации неврологических обществ / Общества периферических нервов по использованию биопсии кожи в диагностике невропатии мелких волокон.Отчет совместной рабочей группы Европейской федерации неврологических обществ и Общества периферических нервов. Европейский журнал неврологии: официальный журнал Европейской федерации неврологических обществ. 2010: 903–12– e44–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Престон, округ Колумбия, Шапиро BE. Электромиография и нервно-мышечные расстройства. Elsevier Health Sciences; 2012. [Google Scholar] 11. Брил В., Перкинс Б.А. Валидация Торонтской клинической системы оценки диабетической полинейропатии. Уход за диабетом.2002; 25: 2048–2052. [PubMed] [Google Scholar] 12. Болтон К.Ф., Бенстед Т.Дж., Гранд’Мезон Ф., Тардиф Г.С., Уэстон LE. Минимальные стандарты электромиографии в Канаде: заявление Канадского общества клинических нейрофизиологов. Канадский журнал неврологических наук. Канадский журнал неврологических наук. 2000: 288–291. [PubMed] [Google Scholar] 13. Американская ассоциация электродиагностической медицины. Руководство по электродиагностической медицине. Рекомендуемый курс в электродиагностической медицине, Muscle Nerve.Дополнение 8 (1999) S91 – S105. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рассел Дж., Амато А. Нервно-мышечные расстройства, 2-е издание
McGraw-Hill Education / Medical; 2015. [Google Scholar] 15. Абрахам А., Алабдали М., Алсулайман А., Брейнер А., Барнетт С., Кацберг HD и др.
Лазерная доплеровская визуализация и тестирование количественных тепловых порогов при невропатиях малых и смешанных волокон. PLoS One. 2016 г.
Ноябрь
8; 11 (11): e0165731
10.1371 / journal.pone.0165731
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.Виссер Н. А., Нотерманс, Северная Каролина, Линссен RSN, ван ден Берг Л. Х., Вранкен AFJE. Заболеваемость полинейропатией в Утрехте, Нидерланды. Неврология. 2015; 84: 259–264. 10.1212 / WNL.0000000000001160
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Хроническая симметричная симптоматическая полинейропатия у пожилых людей: полевое скрининговое исследование в двух регионах Италии. I. Распространенность и общие характеристики выборки. Итальянская группа врачей общей практики (IGPSG). Неврология. 1995; 45: 1832–1836. [PubMed] [Google Scholar] 18.Джордж Дж., Туми Дж. А. Причины полинейропатии у пожилых людей. Возраст Старение. 1986; 15: 247–249. [PubMed] [Google Scholar] 19. Повышенные пороги восприятия вибрации у пациентов с ХВДП указывают на более тяжелую невропатию и более низкую частоту ответа на лечение. PLoS One. 2015 г.
6; 10 (11): e0139689
10.1371 / journal.pone.0139689
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Vrethem M, Boivie J, Arnqvist H, Holmgren H, Lindström T. Болезненная полинейропатия у пациентов с диабетом и без него: клинические, нейрофизиологические и количественные сенсорные характеристики.Clin J Pain. 2002. 18: 122–127. [PubMed] [Google Scholar] 21. Каллаган BC, Кербер К.А., Лизабет Л.Л., Моргенштерн Л.Б., Лонгория Р., Роджерс А. и др.
Роль неврологов и диагностических тестов в лечении дистальной симметричной полинейропатии. JAMA Neurol. Американская медицинская ассоциация; 2014; 71: 1143–1149. 10.1001 / jamaneurol.2014.1279
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Perkins BA1, Olaleye D, Zinman B, Bril V. Простые скрининговые тесты на периферическую невропатию в диабетической клинике.Уход за диабетом. 2001 г.
Февраль; 24 (2): 250–6. [PubMed] [Google Scholar]

6 неврологических состояний и симптомов, за которыми следует следить | Баннер

Нервная система представляет собой сложную узкоспециализированную сеть. Наша нервная система организует, объясняет и связывает нас с окружающим миром, от взгляда до обоняния и от ходьбы до речи.

«Наша нервная система состоит из самых важных частей нашего тела: головного и спинного мозга, мышц и нервов, которые их соединяют», — сказала Кристина Крисман, доктор медицинских наук, нейромышечный невролог из Медицинского центра Университета Феникса Баннера. .«Они отвечают за многие важные функции нашего тела, такие как память, восприятие, язык, движение, глотание, дыхание и даже функции кишечника и мочевого пузыря».

Однако, когда что-то идет не так с частью нервной системы, это может вызвать неврологическое расстройство. Неврологические расстройства ежегодно затрагивают миллионы людей, но многие люди могут не знать, что у них есть такое.

Понимание симптомов неврологических расстройств очень важно, так как это может привести вас к правильному диагнозу и лечению.Вот шесть распространенных неврологических расстройств и способы их выявления.

1. Головные боли

Головные боли — одно из самых распространенных неврологических расстройств, которым подвержен любой человек в любом возрасте. Хотя во многих случаях головная боль не должна быть чем-то слишком серьезным, чтобы беспокоиться, если ваша головная боль возникает внезапно и неоднократно, вам следует обратиться к врачу, так как это могут быть симптомы основного заболевания.

«Внезапное начало сильной головной боли, а также головная боль, связанная с лихорадкой, чувствительностью к свету и ригидностью шеи — все это признаки чего-то более серьезного, такого как внутричерепное кровотечение или менингит», — сказал Крисман. «Если у вас часто возникают головные боли и вы часто принимаете безрецептурные обезболивающие, это также признак того, что вам нужна медицинская помощь».

Хотя головные боли, такие как головные боли напряжения и мигрень, не опасны для жизни, борьба с хронической болью может быть изнурительной. Сегодня существует множество вариантов лечения головной боли, которые могут помочь вам вернуться к более нормальной жизни.

2. Эпилепсия и судороги

Эпилепсия — распространенное неврологическое заболевание, связанное с аномальной электрической активностью головного мозга, которое делает вас более восприимчивым к повторяющимся, неспровоцированным припадкам.«Непровоцированный» означает, что припадок нельзя объяснить воздействием или отменой наркотиков или алкоголя, а также другими медицинскими проблемами, такими как серьезные электролитные нарушения или очень высокий уровень сахара в крови », — сказал доктор Крисман.

Сложность в том, что если у вас в жизни случился один припадок, это не обязательно означает, что у вас эпилепсия. Но, если у вас их двое или более, это может быть эпилепсия. Симптомы судорожного припадка могут различаться в зависимости от того, в какой области головного мозга возникает припадок. После приступа важно обратиться к врачу.Есть много эффективных методов лечения эпилепсии, которые могут привести к избавлению от приступов, обычно это лекарства. «У соответствующего пациента лечение может включать в себя операцию по удалению эпилепсии, которая включает удаление очага припадка в головном мозге, и это может быть излечивающим», — сказал доктор Крисман.

3. Ход

инсульта, от которых ежегодно страдают около 800000 американцев, «являются одним из наиболее серьезных неврологических расстройств, о которых следует знать из-за серьезности потенциальных симптомов и, как следствие, инвалидности, которая может возникнуть», — сказал доктор.- предупредил Крисман.

Инсульт обычно возникает из-за недостаточного притока крови к мозгу, часто вызванного сгустком или закупоркой артерии. В наши дни можно сделать множество вмешательств, чтобы остановить инсульт, но в данном случае время — это мозг (а не деньги). Бытие. БЫСТРО. Мнемоника помогает не забывать распознавать признаки инсульта: B: трудности с равновесием; E: Изменения зрения; F: слабость лица; A: Слабость в руке; S: речь; и Т: Время. Эти признаки и симптомы не всегда означают, что у кого-то был инсульт, но очень важно позвонить в службу экстренной помощи и сразу же получить помощь, на всякий случай.

Определите ваши факторы риска инсульта и способы их уменьшения, посетив наш Профилировщик риска инсульта.

4. БАС: боковой амиотрофический склероз

БАС, также известный как болезнь Лу Герига, — довольно редкое нервно-мышечное заболевание, поражающее нервные клетки головного и спинного мозга. Врачи не уверены, что именно вызывает БАС, но факторы, которые могут вызвать БАС, включают генетические факторы и факторы окружающей среды.

Симптомы включают мышечную слабость и подергивание, напряженные и жесткие мышцы, невнятную речь, затрудненное дыхание и глотание.К сожалению, это состояние сложно диагностировать и часто требует обследования нервно-мышечного невролога.

«Обычно диагноз для этого состояния задерживается в среднем около года, к тому времени, когда пациент попадает к нервно-мышечному специалисту и получает правильный диагноз», — сказал доктор Крисман. «Хотя лекарства нет, лечение есть, и важно начать его как можно раньше».

5. Болезнь Альцгеймера и деменция

Потеря памяти — частая жалоба, особенно у пожилых людей.Определенная степень потери памяти — нормальное явление при старении. Например, войти в комнату и забыть, почему, может быть совершенно нормально.

Однако есть признаки, которые могут указывать на что-то более серьезное, например, слабоумие или болезнь Альцгеймера. Эти симптомы могут включать в себя потерянность, трудности с управлением финансами, трудности в повседневной жизни, оставление печи включенной, забывание имен близких родственников и друзей или проблемы с языком. Поведенческие изменения наряду с этими изменениями памяти также могут вызывать беспокойство.

Деменция — это медленно прогрессирующее заболевание, которое должно быть обследовано неврологом. Хотя лекарства и нет, существуют лекарства и методы лечения, которые могут помочь справиться с симптомами.

6. Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона — прогрессирующее заболевание нервной системы, которое в первую очередь влияет на координацию. Как правило, это становится более распространенным с возрастом, затрагивая почти миллион американцев. В настоящее время нет лекарства от болезни Паркинсона, но доступно множество вариантов лечения.

Симптомы болезни Паркинсона обычно со временем ухудшаются. «Вы можете испытывать изменения в осанке, ходьбе и мимике на раннем этапе болезни, а когнитивные и поведенческие проблемы могут развиться позже», — сказал доктор Крисман. Чтобы узнать больше о симптомах болезни, прочитайте «5 стадий болезни Паркинсона».

Немедленно обратитесь за помощью

Если у вас возникли внезапные и серьезные неврологические симптомы, позвоните в службу 911 или попросите кого-нибудь отвезти вас в ближайшее отделение неотложной помощи.Это может быть особенно важно для исключения или подтверждения инсульта, а также для того, чтобы иметь право на лечение, которое может спасти жизнь.

Судороги также являются довольно серьезными, поэтому важно немедленно обратиться за медицинской помощью в случае нового приступа и знать об ограничениях безопасности, таких как отказ от тяжелой техники, а также о мерах предосторожности для вашей безопасности, а также безопасности окружающих.

В противном случае неврологические расстройства могут медленно прогрессировать, и для их диагностики потребуется специалист.Неврология имеет множество различных специальностей, включая нервно-мышечные расстройства, двигательные расстройства и головную боль. Обратитесь за консультацией к неврологу, который специализируется на конкретном заболевании для вашего случая, чтобы обеспечить вам наилучший результат в долгосрочной перспективе. Чтобы найти ближайшего к вам невролога Banner Health, посетите сайт bannerhealth.com.

Ссылки по теме:

Присоединиться к разговору

Фонд «Мозг и позвоночник» | Чувствительность к жаре и более теплая погода

Многим нравится более теплая погода, но у некоторых людей с неврологическими заболеваниями могут быть проблемы в жару.Мы рассмотрим причины, по которым вы можете быть более чувствительными к более высоким температурам, и предложим несколько способов борьбы с ними.

Почему более теплая погода может быть проблемой для людей с неврологическими заболеваниями?

Более высокие температуры могут быть проблемой для многих людей с проблемами мозга и позвоночника. Жара — это проблема не только в летнюю погоду — она ​​также может повлиять на вас, если вы принимаете горячую ванну или проводите время в теплом месте, например, в сауне.

Есть часть мозга, называемая гипоталамусом, которая отвечает за контроль температуры вашего тела, поддерживая ее на нужном уровне в жарких или холодных условиях.Он делает это, посылая телу сигналы начать потеть, если ему станет слишком жарко, или дрожать, если станет холодно. Следующая ссылка дает более подробную информацию об анатомии мозга и позвоночника.

Более высокие температуры могут препятствовать нормальной работе нервных волокон. Это означает, что иногда сообщения не могут попасть в мозг и от него. Из-за этого вы можете испытывать усталость, слабость или проблемы с равновесием или зрением.

Кроме того, у некоторых людей с уже существующим заболеванием гипоталамус не работает так, как должен, и поэтому они не могут так легко сохранять хладнокровие.

Если у вас неврологическое заболевание, вы уже можете страдать от усталости, истощения или недостатка энергии, и это может усугубляться жарой. Это потому, что вы легче обезвоживаетесь, и кровь не так легко течет по телу. Некоторые лекарства, например, лекарства от кровяного давления, также могут повлиять на вашу переносимость тепла.

В теплую погоду вы можете быть более уязвимы для тепловой сыпи или экземы, потому что вам будет жарче и больше потеть, и вы можете подвергнуться более высокому риску теплового удара.

Работа с высокими температурами

В идеале вы могли бы избегать жарких погодных условий в любое время, но даже в Великобритании иногда случаются волны тепла! Если вы не можете избежать более высоких температур, вот несколько советов, как справиться с жарой.

• Держите гидратированный. Убедитесь, что вы пьете регулярно в течение дня и всегда носите с собой воду, если выходите на улицу.
• Холодные продукты, такие как салат и фрукты, содержат большое количество воды, что помогает поддерживать водный баланс организма, а также содержат много полезных питательных веществ.Также могут помочь ледяные леденцы!
• Если у вас есть упражнения, например физиотерапия, постарайтесь делать их в самые прохладные часы дня. Избегайте физических упражнений и не делайте слишком много, когда температура становится слишком высокой.
• Не выходите на солнце в самое жаркое время дня (с 11:00 до 15:00).
• Дома открывайте окна и держите шторы задернутыми, если окно находится под прямыми солнечными лучами.
• Для охлаждения дома можно использовать электрический вентилятор.
• Носите легкую ткань, открытую обувь или сандалии и шляпу, чтобы защитить вас от солнца. Не надевайте слишком тесные вещи и избегайте темных цветов.
• Обрызгайте себя холодной водой или примите прохладный душ. Некоторые люди считают, что погружение рук или ног в ведро с прохладной водой помогает охладить все тело.
• Старайтесь избегать перехода между жаркой и холодной окружающей средой (например, от полуденного солнца до здания с кондиционером) больше, чем нужно, поскольку это может сильно утомить вас.
• Заботьтесь о своей коже. Убедитесь, что вы держите его в чистоте и увлажнении, и обратите внимание на участки или складки кожи, на которых могут скапливаться пот и влага.

Хотя мы не можем напрямую одобрять или рекомендовать продукты, многие люди считают охлаждающие подушки полезными для облегчения мигрени.

Ваши подсказки

Мы спросили наших подписчиков в Facebook, как они пережили летнюю жару. Вот некоторые из ваших ответов:

• «Я не хожу на солнце без шляпы.«
• «Я использую таз или ведро с холодной водой для ног — детский бассейн для всех возрастов!»
• «Продолжайте прием жидкости».
• «Принимайте холодный душ 2 раза в день».

Полезные ссылки и ресурсы

Большая часть доступной информации о том, как справиться с жарой, предназначена для людей с рассеянным склерозом (РС), но если у вас есть какие-либо неврологические заболевания, вы все равно можете найти ее полезной.

Последняя проверка информации в 2021 году

% PDF-1.6
%
9231 0 объект>
эндобдж

xref
9231 83
0000000016 00000 н.
0000016436 00000 п.
0000016546 00000 п.
0000016997 00000 н.
0000017267 00000 п.
0000017341 00000 п.
0000017738 00000 п.
0000018383 00000 п.
0000020471 00000 п.
0000020777 00000 п.
0000025618 00000 п.
0000026154 00000 п.
0000026200 00000 н.
0000026252 00000 п.
0000029350 00000 п.
0000032584 00000 п.
0000032972 00000 п.
0000033514 00000 п.
0000038398 00000 п.
0000038935 00000 п.
0000042260 00000 п.
0000042650 00000 п.
0000042793 00000 п.
0000045874 00000 п.
0000049295 00000 п.
0000052360 00000 п.
0000052415 00000 п.
0000052475 00000 п.
0000052520 00000 п.
0000055668 00000 п.
0000058200 00000 н.
0000058782 00000 п.
0000061760 00000 п.
0000061944 00000 п.
0000062159 00000 п.
0000065540 00000 п.
0000338962 00000 н.
0000504395 00000 н.
0000516504 00000 н.
0000516852 00000 н.
0000516958 00000 н.
0000517343 00000 н.
0000517573 00000 н.
0000517905 00000 н.
0000518022 00000 н.
0000520292 00000 н.
0000520603 00000 н.
0000520957 00000 н.
0000521110 00000 н.
0000522264 00000 н.
0000522529 00000 н.
0000522861 00000 н.
0000522958 00000 н.
0000523256 00000 н.
0000530331 00000 п.
0000530371 00000 п.
0000530437 00000 п.
0000530481 00000 н.
0000530503 00000 н.
0000530549 00000 н.
0000530633 00000 н.
0000531274 00000 н.
0000531294 00000 н.
0000531317 00000 н.
0000531341 00000 н.
0000531364 00000 н.
0000531387 00000 н.
0000531411 00000 н.
0000531450 00000 н.
0000531474 00000 н.
0000531553 00000 н.
0000531632 00000 н.
0000531711 00000 н.