Нокардиоз у человека: Публикации в СМИ

Содержание

НОКАРДИИ • Большая российская энциклопедия

  • В книжной версии

    Том 23. Москва, 2013, стр. 269

  • Скопировать библиографическую ссылку:


Авторы: Л. В. Лысак

НОКА́РДИИ (Nocardiaceae), се­мей­ст­во бак­те­рий клас­са Actinobacteria, об­ра­зую­щих ми­це­лий; диа­метр гиф 0,5–2,0 мкм; не­под­виж­ны, грам­по­ло­жи­тель­ны, сла­бо ки­сло­то­устой­чи­вы, аэ­ро­бы. Вклю­ча­ет два мор­фо­ло­ги­че­ски близ­ких ро­да: Nocar­dia (20 ви­дов) и Rhodococcus (14 ви­дов). Род Nocardia (но­кар­дия) на­зван в честь франц. бак­те­рио­ло­га Э. Но­ка­ра, впер­вые вы­де­лив­ше­го их в 1888. Пред­ста­ви­те­ли ро­да об­ра­зу­ют воз­душ­ный и суб­страт­ный ми­це­лий, фраг­мен­та­ция ми­це­лия – осн. спо­соб раз­мно­же­ния; не­ко­то­рые ви­ды об­ра­зу­ют так­же спо­ры. Оби­та­ют пре­им. в поч­ве, ре­же в во­до­ёмах; об­на­ру­же­ны так­же в ор­га­низ­мах кро­во­со­су­щих на­се­ко­мых, в пы­ли, воз­ду­хе го­ро­дов и боль­нич­ных по­ме­ще­ний. Наи­бо­лее час­то вы­де­ляе­мый вид – N. asteroides яв­ля­ет­ся воз­бу­ди­те­лем за­бо­ле­ва­ния внутр. ор­га­нов (ча­ще лёг­ких) – но­кар­дио­за че­ло­ве­ка и жи­вот­ных.

Сре­ди но­кар­дий есть и воз­бу­ди­те­ли за­бо­ле­ва­ний рас­те­ний (в т. ч. гал­лы и раз­рас­та­ния по­чек на чер­ни­ке). Не­ко­то­рые ви­ды спо­соб­ны ути­ли­зи­ро­вать нефть и ком­по­нен­ты гу­му­са. Род Rhodococcus (ро­до­кок­ки) впер­вые опи­сан в 1977. Ра­нее был из­вес­тен как груп­па ви­дов N. rhodochrous, не об­ра­зую­щих возд. ми­це­лия и спор. Их ми­це­лий бо­лее ко­рот­кий, чем у но­кар­дий, рас­па­да­ет­ся на па­лоч­ки. Ко­ло­нии бак­те­рий ок­ра­ше­ны в жёл­тые, крас­ные и оран­же­вые то­на. Не­ко­то­рые ви­ды вы­зы­ва­ют лё­гоч­ные за­бо­ле­ва­ния у че­ло­ве­ка (R. bronchialis), пнев­мо­нию у же­ре­бят, круп­но­го ро­га­то­го ско­та и сви­ней (R. equi), за­бо­ле­ва­ния рас­те­ний (напр., де­фор­ма­цию стеб­лей и цвет­ков у го­ро­ха, R. fascians).

Ро­до­кок­ки иг­ра­ют важ­ную роль в при­ро­де, раз­ла­гая ве­ще­ст­ва, труд­но и ред­ко ис­поль­зуе­мые боль­шин­ст­вом др. мик­ро­орга­низ­мов: ком­по­нен­ты гу­му­са, вос­ки, смо­ля­ные ки­сло­ты, глю­ко­зи­ды, аро­ма­тич. со­еди­не­ния (ва­ни­лин, бен­зой­ную ки­сло­ту, пи­ро­ка­те­хин), лиг­нин, уг­ле­во­до­ро­ды неф­ти, в т. ч. га­зо­об­раз­ные – про­пан, бу­тан. Пред­став­ля­ют зна­чит. ин­те­рес для био­тех­но­ло­гии, по­сколь­ку спо­соб­ны к рос­ту на разл. уг­ле­во­до­ро­дах неф­ти, к транс­фор­ма­ции сте­рои­дов, син­те­зу ами­но­кис­лот и др. ор­га­нич. ки­слот, поли­са­ха­ри­дов. Пер­спек­тив­ны для борь­бы с неф­тя­ны­ми за­гряз­не­ния­ми во­ды и поч­вы, а так­же для уве­ли­че­ния неф­те­от­да­чи сква­жин.

Общая характеристика и клиническое значение представителей родов Nocardia и Gordonia | Лямин

1. Определитель бактерий Берджи: в 2 т. Под ред. Дж. Хоулта, Н. Крига, П. Смита, Дж. Стейли, С. Уилльямса. М.: Мир, 1997. 800 с.

2. Actinomycetales — list of prokaryotic names with standing in nomenclature. Retrieved 2016-10-04

3. Aggarwal D., Garg K., Chander J., Saini V., Janmeja A.K. Pulmonary nocardiosis revisited: a case series. Lung India, 2015, vol. 32, no 2, pp. 165–168. doi: 10.4103/0970-2113.152638

4. Al Akhrass F., Hachem R., Mohamed J.A., Tarrand J., Kontoyiannis D.P., Chandra J., Ghannoum M., Haydoura S., Chaftari A.M., Raad I. Central venous catheter-associated Nocardia bacteremia in cancer patients. Emerg. Infect. Dis., 2011, vol. 17, no. 9, pp. 1651–1658. doi: 10.3201/eid1709.101810

5. Arenskötter M., Bröker D., Steinbüchel A. Biology of the metabolically diverse genus Gordonia. Appl. Environ. Microbiol., 2004, vol. 70, no. 6, pp. 3195–3204. doi: 10.1128/AEM.70.6.3195-3204.2004

6. Beaman B.L. Interaction of Nocardia asteroides at different phases of growth with in vitro-maintained macrophages obtained from lungs of normal and immunized rabbits. Infect. Immun., 1979, vol. 26, pp. 355–361.

7. Bergey’s Manual of determinative bacteriology; 9th ed. Ed. J.G. Holt. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.

8. Blanc V., Dalle M., Markarian A., Debunne M.V., Duplay E., Rodriguez-Nava V. , Boiron P. Gordonia terrae: a difficult-todiagnose emerging pathogen? J. Clin. Microbiol., 2007, vol. 45, no. 3, pp. 1076–1077. doi: 10.1128/JCM.02394-06

9. Blaschke A.J., Bender J., Byington C.L., Korgenski K., Daly J., Petti C.A, Pavia A.T., Ampofo K. Gordonia species: emerging pathogens in pediatric patients that are identified by 16S ribosomal RNA gene sequencing. Clin. Infect. Dis., 2007, vol. 45, pp. 483–486. doi: 10.1086/520018

10. Bridson E. The oxoid vade-mecum of microbiology. UK, Unipath Ltd., Basingstoke, 1993. 219 p.

11. Brown-Elliott B.A., Brown J.M., Conville P.S., Wallace R.J. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy. Clin. Microbiol. Rev., 2006, vol. 19, no. 2, pp. 259–282. doi: 10.1128/CMR. 19.2.259-282.2006I

12. Brown J.M., McNeil M.M. Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Actinomadura, Streptomyces, and other aerobic actinomycetes. In: Manual of clinical microbiology, 8th ed. Eds. P.R. Murray, E.J. Baron, M.A. Pfaller, F.C. Tenover, R.H. Yolken. Washington, D.C.: American Society for Microbiology, 2003, pp. 502–531.

13. Conville P.S., Brown-Elliott B.A., Smith T., Zelazny A.M. The complexities of nocardia taxonomy and identification. J. Clin. Microbiol., 2017, vol. 56, no. 1, pp. 1417–1419. doi: 10.1128/JCM.01419-17

14. Cummins C.S. Chemical composition and antigenic structure of cell walls of Corynebacterium, Mycobacterium, Nocardia, Actinomyces and Arthrobacter. J. Gen. Microbiol., 1962, vol. 28, pp. 35–50. doi: 10.1099/00221287-28-1-35

15. Davis-Scibienski C., Beaman B.L. Interaction of Nocardia asteroides with rabbit alveolar macrophages: association of virulence, viability, ultrastructural damage and phagosome-lysosome fusion. Infect. Immun., 1980, vol. 28, pp. 610–661.

16. DeCroos F.C., Garg P., Reddy A.K., Sharma A., Krishnaianh S., Mungale M., Mruthyunjaya P. Optimizing diagnosis and management of Nocardia keratitis, scleritis, and endophtalmatis: 11-year microbial and clinical overview. Ophthalmology, 2011, vol. 118, pp. 1193–1200. doi: 10.1016/j.ophtha.2010.10.037

17. Fang B.Z., Han M.X., Zhang L.Y., Jiao J.Y., Zhang X.T., Zhang Z.T., Wang Y., Nie G.X., Li W.J. Nocardia aurea sp. nov., a novel actinobacterium isolated from a karstic subterranean environment. Int. J. Syst. Evol. Microbiol., 2018, vol. 69, no. 1, pp. 159–164. doi: 10.1099/ijsem.0.003122

18. Fang W., Li J., Cui H.S., Jin X., Zhai J., Dai Y., Li Y. First identification of Gordonia sputi in a post-traumatic endophthalmitis patient — a case report and literatures review. BMC Ophthalmol., 2017, vol. 17, no. 1: 190. doi: 10.1186/s12886-017-0573-5

19. Filice G.A., Beaman B.L., Krick J.A., Remington J.S. Effect of human neutrophils and monocytes on Nocardia asteroides: failure of killing despite occurrence of the oxidative metabolic burst. J. Infect. Dis., 1980, vol. 142, pp. 432–438.

20. Gao B., Gupta R. Phylogenetic framework and molecular signatures for the main clades of the phylum Actinobacteria. Microbiol. Mol. Biol. Rev., 2012, vol. 76, pp. 66–112. doi: 10.1128/MMBR.05011-11

21. Gil-Sande E., Brun-Otero M., Campo-Cerecedo F., Esteban E., Aguilar L. , García-de-Lomas J. Etiological misidentification by routine biochemical tests of bacteremia caused by Gordonia terrae infection in the course of an episode of acute cholecystitis. J. Clin. Microbiol., 2006, vol. 44, no. 7, pp. 2645–2647. doi: 10.1128/JCM.00444-06

22. Goodfellow M. Numerical taxonomy of some nocardioform bacteria. J. Gen. Microbiol., 1971, vol. 69, no. 1, pp. 33–80. doi: 10.1099/00221287-69-1-33

23. Goodfellow M. Phylum XXVI. Actinobacteria phyl. nov. In: Bergey’s manual of systematic bacteriology; 2nd ed. Eds. M. Goodfellow, P. Kämpfer, H.-J. Busse, M.E. Trujillo, K.-I. Suzuki, W. Ludwig, W.B. Whitman. New York: Springer, 2012, pp. 33–2083.

24. Goodfellow M., Alderson G. The actinomycete-genus Rhodococcus: a home for the “rhodochrous” complex. J. Gen. Microbiol., 1977, vol. 100, no. 1, pp. 99–122. doi: 10.1099/00221287-100-1-99

25. Goodfellow M., Maldonado L.A. Genus Nocardia Trevisan 1889. In: Bergey’s manual of systematic bacteriology. New York: Springer, 2012, pp. 376–419.

26. Goodfellow M., Pirouz T. Numerical classification of sporoactinomycetes containing meso-diaminopimelic acid in the cell wall. J. Gen. Microbiol., 1982, vol. 128, no. 3, pp. 503–527. doi: 10.1099/00221287-128-3-503

27. Iida S., Taniguchi H., Kageyama A., Yazawa K., Chibana H., Murata S., Nomura F., Kroppenstedt R.M., Mikami Y. Gordonia otitidis sp. nov., isolated from a patient with external otitis. Int. J. Syst. Evol. Microbiol., 2005, vol. 55, no. 5, pp. 1871–1876. doi: 10.1099/ijs.0.63282-0

28. Jannat-Khah D.P., Halsey E.S., Lasker B.A., Steigerwalt A.G., Hinrikson H.P., Brown J.M. Gordonia araii infection associated with an orthopedic device and review of the literature on medical device-associated Gordonia infections. J. Clin. Microbiol., 2009, vol. 47, no. 2, pp. 499–502. doi: 10.1128/JCM.01504-08

29. Johnson J.A., Onderdonk A.B., Cosimi L.A., Yawetz S., Lasker B.A., Bolcen S.J., Marty F.M. Gordonia bronchialis Bacteremia and pleural Infection: case report and review of the literature. J. Clin. Microbiol., 2011, vol. 49, no. 4, pp. 1662–1666. doi: 10.1128/JCM.02121-10

30. Kirmani N., Tuazon C.U., Ocuin J.A., Thompson A.M., Kramer N.C., Geelhoed G.W. Extensive cerebral nocardiosis cured with antibiotic therapy alone. Case report. J. Neurosurg., 1978, vol. 49, no. 6, pp. 924–928. doi: 10.3171/jns.1978.49.6.0924

31. Lesens O., Hansmann Y., Riegel P., Heller R., Benaissa-Djellouli M., Martinot M., Petit H., Christmann D. Bacteremia and endocarditis caused by a Gordonia species in a patient with a central venous catheter. Emerg. Infect. Dis., 2000, vol. 6, no. 4, pp. 382–385. doi: 10.3201/eid0604.000410

32. Linos A., Berekaa M.M., Steinbüchel A., Kim K.K., Sproer C., Kroppenstedt R.M. Gordonia westfalica sp. nov., a novel rubberdegrading actinomycete. Int. J. Syst. Evol. Microbiol., 2002, vol. 52, no. 4, pp. 1133–1139. doi: 10.1099/00207713-52-4-1133

33. Long P.F. A retrospective study of Nocardia infections associated with the acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Infection, 1994, vol. 2, pp. 362–364. doi: 10.1007/bf01715551

34. Ludwig W., Euzéby J., Schumann P. , Buss H.J., Trujillo M.E., Kämpfer P., Whiteman W.B. Road map of the phylum Actinobacteria. In: Bergey’s manual of systematic bacteriology, 2012, vol. 5, pp. 1–28. doi: 10.1007/978-0-387-68233-4

35. Manual of clinical microbiology. Eds: Murray P.R., Baron E.J., Jorgensen J.H., Pfaller M.A., Yolken R.H. Washington, DC: ASM Press, 2003. 2310 p.

36. Maraki S., Chochlidakis S., Nioti E., Tselentis Y. Primary lymphocutaneous nocardiosis in an immunocompetent patient. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2004, vol. 3: 24. doi: 10.1186/1476-0711-3-24

37. Marín M., Ruiz A., Iglesias C., Quiroga L., Cercenado E., Martín-Rabadán P., Bouza E, Rodríguez-Sánchez B. Identification of Nocardia species from clinical isolates using MALDI-Tof mass spectrometry. Clin. Microbiol. Infect., 2018, vol. 24 (12), pp. 1342. e5–1342.e8. doi: 10.1016/j.cmi.2018.06.014

38. McNeil M.M., Brown J.M. The medically important aerobic actinomycetes: epidemiology and microbiology. Clin. Microbiol. Rev., 1994, vol. 7, no. 3, pp. 357–417.

39. Saubolle M.A., Sussland D. Nocardiosis review of clinical and laboratory experience. J. Clin. Microbiol., 2003, vol. 41, no. 10, pp. 4497–4501. doi: 10.1128/JCM.01419-17

40. Simner P.J., Doerr K.A., Steinmetz L.K., Wengenack N.L. Mycobacterium and aerobic actinomycete culture: are two medium types and extended incubation times necessary? J. Clin. Microbiol., 2016, vol. 54, no. 4, pp. 1089–1093. doi: 10.1128/JCM.02838-15

41. Smego R. A. Jr, Moeller M.B., Gallis H.A. Trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for Nocardia infections. Arch. Intern. Med., 1983, vol. 143, no. 4, pp. 711–718.

42. Sng L.H., Koh T.H., Toney S.R., Floyd M., Butler W.R., Tan B.H. Bacteremia caused by Gordonia bronchialis in a patient with sequestrated lung. J. Clin. Microbiol., 2004, vol. 42, no. 6, pp. 2870–2871. doi: 10.1128/JCM.42.6.2870-2871.2004

43. Stackebrandt E., Smida J., Collins M.D. Evidence of phylogenetic heterogeneity within the genus Rhodococcus: revival of the genus Gordonia (Tsukamura). J. Gen. Appl. Microbiol., 1988, vol. 34, pp. 341–348. doi: 10.2323/jgam.34.341

44. Staneck J.L., Roberts G.D. Simplified approach to identification of aerobic actinomycetes by thin-layer chromatography. Appl. Microbiol. , 1974, vol. 28, no. 2, pp. 226–231.

45. Steinbrink J., Leavens J., Kauffman C.A., Miceli M.H. Manifestations and outcomes of nocardia infections: Comparison of immunocompromised and nonimmunocompromised adult patients. Medicine, 2018, vol. 97, no. 40: e12436. doi: 10.1097/MD.0000000000012436

46. Tsukamura M. Proposal of a new genus, Gordona, for slightly acid-fast organisms occurring in sputa of patients with pulmonary disease and in soil. J. Gen. Microbiol., 1971, vol. 68, no. 1, pp. 15–26. doi: 10.1099/00221287-68-1-15

47. Verma P., Brown J.M., Nunez V.H., Morey R.E., Steigerwalt A.G., Pellegrini G.J., Kessler H.A. Native valve endocarditis due to Gordonia polyisoprenivorans: case report and review of literature of bloodstream infections caused by Gordonia species. J. Clin. Microbiol., 2006, vol. 44, no. 5, pp. 1905–1908. doi: 10.1128/JCM.44.5.1905-1908.2006

48. Werno A.M., Anderson T.P., Chambers S.T., Laird H.M., Murdoch D.R. Recurrent breast abscess caused by Gordonia bronchialis in an immunocompetent patient. J. Clin. Microbiol., 2005, vol. 43, no. 6, pp. 3009–3010. doi: 10.1128/JCM.43.6.3009-3010.2005

49. Willis M.S., Cavuoti D., Gander R. Nocardia meningitis. Lab. Med., 2001, vol. 32, no. 11, pp. 695–699.

50. Wilson J.W. Nocardiosis: updates and clinical overview. Mayo. Clin. Proc., 2012, vol. 87, no. 4, pp. 403–407. doi: 10.1016/j.mayocp.2011.11.016

51. Woods G.L. Susceptibility testing for mycobacteria. Clin. Infect. Dis., 2000, vol. 31, no. 5, pp. 1209–1215. doi: 10.1086/317441

52. Yamamoto F., Yamashita S., Kawano H., Tanigawa T., Mihara Y., Gonoi T., Ando Y. Meningitis and ventriculitis due to Nocardia araoensis Infection. Intern. Med., 2017, vol. 56, no. 7, pp. 853–859. doi: 10.2169/internalmedicine.56.7332

53. Yasuike M., Nishiki I., Iwasaki Y., Nakamura Y., Fujiwara A., Shimahara Y., Kamaishi T., Yoshida T., Nagai S., Kobayashi T., Katoh M. Analysis of the complete genome sequence of Nocardia seriolae UTF1, the causative agent of fish nocardiosis: The first reference genome sequence of the fish pathogenic Nocardia species. PLoS One, 2017, vol. 1, no. 3: e0173198. doi: 10.1371/journal. pone.0173198

54. Zhi X.Y., Li W.J., Stackebrandt E. An update of the structure and 16S rRNA gene sequence-based definition of higher ranks of the class Actinobacteria, with the proposal of two new suborders and four new families and emended descriptions of the existing higher taxa. Int. J. Syst. Evol. Microbiol., 2009, vol. 59, pp. 589–608. doi: 10.1099/ijs.0.65780-0

причины, симптомы, диагностика и лечение

Нокардиоз – глубокий псевдомикоз, возбудитель которого вызывает гнойно-гранулематозное поражение легких, кожи и внутренних органов. Легочная форма нокардиоза протекает в виде бронхопневмонии, эмпиемы плевры. При септическом нокардиозе обычно возникают абсцессы мозга, гнойный менингит. Нокардиоз кожи характеризуется развитием пиодермии, абсцессов кожи и подкожной клетчатки, незаживающих свищей. Лабораторная диагностика нокардиоза включает исследование материала (мокроты, бронхиальных смывов, экссудата, гноя, ликвора, крови, мочи, биоптатов) путем микроскопии, посева на питательные среды, ПЦР. При нокардиозе проводится терапия сульфаниламидными препаратами и антибиотиками; выполняется дренирование или удаление абсцессов.

Общие сведения

Нокардиоз (проактиномикоз, ложный туберкулез) – системная инфекция, вызываемая микроорганизмами Nocardia и протекающая с поражением органов дыхания, кожи, ЦНС. Ранее нокардиоз относили к грибковым заболеваниям, отождествляя его с стрептотрихозом и кладотрихозом; в настоящее время взгляды на природу инфекции претерпели существенные изменения. В мире ежегодно диагностируется 1500-2000 новых случаев нокардиоза, более половины из которых приходятся на пациентов с иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает взрослое население, мужчин в 2 раза чаще, чем женщин. Нокардиоз может протекать в легочной, септической (генерализованной) и кожной формах.

Нокардиоз

Причины нокардиоза

Нокардии — микроорганизмы, вызывающие нокардиоз, занимают промежуточное положение между грибами и бактериями. Согласно микробиологическим свойствам, они отнесены к факультативно-анаэробным грамположительным бактериям. При культивировании на питательных средах нокардии образуют тонкий мицелий, который позднее распадается на палочковидные и кокковидные элементы. В человеческих тканях возбудитель имеет вид разветвленных нитей мицелия. Возбудителями нокардиоза человека чаще всего выступают N. аsteroides, N. caviae и N. вrasiliensis.

Средой обитания нокардий в природе является почва и разлагающиеся органические остатки. Человек может заразиться нокардиозом аэрогенным путем (при вдыхании возбудителей с частицами пыли), контактным путем (при загрязнении ран кожи контаминированной землей), реже – алиментарным путем (при попадании бактерий на поврежденные слизистые ЖКТ с пищей). Возможной причиной нокардиальных поражений глаз может являться ненадлежащий уход за мягкими контактными линзами. Восприимчивость к инфекции повышена у лиц с недостаточностью иммунитета (ВИЧ-инфицированных, реципиентов внутренних органов и костного мозга, больных лимфогранулематозом, лимфомами и лейкозами, получающих лечение кортикостероидами и др.), пациентов с раком легкого, туберкулезом, гранулематозами, легочным альвеолярным протеинозом, синдромом Кушинга.

При поступлении в организм ингаляционным путем возбудитель нокардиоза поглощается альвеолярными макрофагами, что обусловливает формирование первичного легочного очага в виде множественных сливных микроабсцессов. У иммунодефицитных лиц, имеющих сниженную функциональную активность Т-лимфоцитов, отмечается гематогенное распространение возбудителя и генерализация нокардиоза с образованием множественных абсцессов и гранулем в сердце, печени, селезенке, лимфоузлах, головном мозге. При проникновении нокардий через травмированные кожные покровы в месте входных ворот образуются инфильтраты; затем гнойное воспаление распространяться на близлежащие ткани.

Симптомы нокардиоза

Различают пять форм нокардиоза: легочную, системную (с вовлечением 2-х и более органов), экстрапульмональную, кожную и нокардиоз ЦНС. В клинической практике чаще используется другая классификация, выделяющая легочный, септический (генерализованный) и кожный нокардиоз. Нокардии могут являться возбудителями актиномикотической мицетомы типа «мадурской стопы» (актиномицетомы) – заболевания, преимущественно распространенного в субтропических и тропических странах (Африке, Центральной и Южной Америке, Индии).

Основной клинической формой инфекции является легочный нокардиоз, протекающий в виде абсцедирующей пневмонии или некротического пневмонита. Характерно постепенное развитие симптоматики: нарастание слабости и болей в области груди, усиление потоотделения по ночам, возникновение субфебрилитета и сухого кашля. В разгар заболевания температура тела повышается до 39–40° С, кашель становится продуктивным, с отделением гнойной мокроты. Рентгенологическое исследование легких выявляет очаговые или сливные изменения в легких, захватывающие несколько сегментов, плевральный выпот, увеличение лимфоузлов корня легкого. При распространении гнойного воспаления на близлежащие анатомические структуры может развиваться эмпиема плевры, медиастинит, перикардит, абсцессы грудной стенки. Дифференциальную диагностику легочного нокардиоза следует проводить с туберкулезом, бактериальными пневмониями и абсцессами легких, гистоплазмозом, опухолями легких.

Примерно у трети пациентов с легочным нокардиозом заболевание прогрессирует в генерализованную (септическую) форму. В большинстве случаев метастатические гнойные очаги обнаруживаются в головном мозге (абсцесс мозга, гнойный менингит). Также возможно возникновение вторичных нокардиальных очагов в костях (остеомиелит), суставах (гнойный артрит), почках (пиелонефрит), сердце (перикардит и эндокардит), глазах (кератит, эндофтальмит), селезенке и печени (абсцессы брюшной полости). Септический нокардиоз обычно развивается у лиц с иммунодефицитом и заканчивается летально.

Кожная форма нокардиоза чаще возникает на коже стопы, где образуются глубокие инфильтраты, панникулит, изъязвления кожи, длительно незаживающие свищи. Нагноительный процесс может захватывать подкожную клетчатку, мышцы, кости, лимфатические узлы (лимфокожный нокардиоз). Нокардиальные кожные поражения могут быть ошибочно приняты за болезнь кошачьих царапин, актиномикоз, туберкулез кожи.

Диагностика и лечение нокардиоза

Подтверждение диагноза возможно при сопоставлении клинической картины нокардиоза с лабораторно-инструментальными данными. При легочной форме рентгенография легких обнаруживает картину сливной бронхопневмонии с полостями распада. При диссеминированной форме с помощью КТ и МРТ выявляются внутримозговые абсцессы и вторичные гнойные очаги во внутренних органах.

Выделение возбудителя нокардиоза из клинического материала (мокроты, бронхиальных смывов, экссудата, крови, мочи, гноя, цереброспинальной жидкости, биоптатов) производится с помощью микроскопии, бактериологического посева, ПЦР. Дополнительно могут применяться серологические исследования (реакция агглютинации, преципитации, связывания комплемента), кожные аллергические пробы.

Лечение нокардиоза должно включать пролонгированную химиотерапию и хирургическое дренирование гнойных очагов. Для этиотропной химиотерапии нокардиоза применяются сульфани­ламидные препараты (сульфадимидин, сульфадиазин – в течение нескольких месяцев), сульфаметоксазол+триметоприм, антибиотики (имипенем, амикацин, цефотаксим, цефтриаксон, тетрациклины – курс 4-6 недель). При нокардиозе может встать вопрос о дренировании плевральной полости, оперативном лечении абсцессов головного мозга, вскрытии абсцессов мягких тканей и т. д.

При легочном нокардиозе летальность составляет около 10%, при септической форме инфекции – 50%. Изолированная кожная форма нокардиоза протекает доброкачественно. Иммунопрофилактика нокардиоза не разработана. Избежать заражения патогенными микроорганизмами позволяет предупреждение травм кожи, ношение защитной одежды и обуви при контакте с землей, повышение иммунной реактивности.

Page not found — МЕДГОЛД медицинский центр

Unfortunately the page you’re looking doesn’t exist (anymore) or there was an error in the link you followed or typed. This way to the home page.

Blog

  • 05/05/2021 — Восстановление сухожилий
  • 05/05/2021 — Тендинит
  • 05/05/2021 — Измерение температуры
  • 04/23/2021 — Анализ крови на ТБГ
  • 04/23/2021 — Нарушение вкуса
  • 04/23/2021 — Инфекция ленточного червя
  • 03/30/2021 — Заражение ленточным червем
  • 03/30/2021 — Забота о Вашем новом коленном суставе
  • 03/30/2021 — Забота о Вашем новом тазобедренном суставе
  • 03/19/2021 — Забота о вашей спине дома
  • 03/19/2021 — Травма копчика — последующий уход
  • 03/19/2021 — Артериит
  • 03/01/2021 — Подсластители — сахара
  • 03/01/2021 — Подслащенные напитки
  • 03/01/2021 — Потеющий
  • 02/03/2021 — Проблемы с глотанием
  • 02/03/2021 — Затруднение глотания
  • 02/03/2021 — Обструкция
  • 02/01/2021 — Хирургическая раневая инфекция — лечение
  • 02/01/2021 — Хирургический уход за раной-открытый
  • 02/01/2021 — Хирургический уход за раной — закрытый
  • 01/12/2021 — Хирургия пилонидальной кисты
  • 01/12/2021 — Вмешательство при раке поджелудочной железы
  • 01/12/2021 — Уход за надлобковым катетером
  • 11/10/2020 — Супрануклеарная офтальмоплегия
  • 11/10/2020 — Поверхностный тромбофлебит
  • 11/10/2020 — Солнцезащитный
  • 11/05/2020 — Солнечный ожог
  • 11/05/2020 — Тест на гемолиз сахарной воды
  • 11/05/2020 — Субдуральная гематома
  • 11/02/2020 — Субдуральный выпот
  • 11/02/2020 — Подкожная эмфизема легких
  • 11/02/2020 — Подкожные инъекции
  • 09/21/2020 — Субдуральный выпот
  • 09/21/2020 — Подкожная эмфизема легких
  • 09/21/2020 — Подкожные инъекции
  • 09/18/2020 — Субконъюнктивальное кровоизлияние
  • 09/18/2020 — Субареолярный абсцесс
  • 09/18/2020 — Субарахноидальное кровоизлияние
  • 09/14/2020 — Подострый тиреоидит
  • 09/14/2020 — Подострый склерозирующий панэнцефалит
  • 09/14/2020 — Подострая комбинированная дегенерация
  • 09/11/2020 — Заикание
  • 09/11/2020 — Синдром Стерджа-Вебера
  • 09/11/2020 — Заложенность или насморк-дети
  • 09/09/2020 — Заложенность или насморк-взрослый человек
  • 09/09/2020 — Стронгилоидоз
  • 09/09/2020 — Факторы риска инсульта
  • 09/04/2020 — Ход-разрядка
  • 09/04/2020 — Инсульт
  • 09/04/2020 — Струнный тест
  • 09/02/2020 — Скрип
  • 09/02/2020 — Растяжки
  • 09/02/2020 — Стрессовое недержание мочи
  • 08/28/2020 — Стресс в детстве
  • 08/28/2020 — Стресс-эхокардиография
  • 08/28/2020 — Стресс и ваше сердце
  • 08/26/2020 — Стресс и Ваше здоровье
  • 08/26/2020 — Острый фарингит
  • 08/26/2020 — Стратегии преодоления труда
  • 08/24/2020 — Деформации
  • 08/24/2020 — Косоглазие
  • 08/24/2020 — Хранение ваших лекарств
  • 08/21/2020 — Стул-дурно пахнущий
  • 08/21/2020 — Стул-плавающий
  • 08/21/2020 — Кал яйцеклетки и паразиты экзамен
  • 08/17/2020 — Пятно грамма табурета
  • 08/17/2020 — Стул c difficile токсин
  • 08/17/2020 — Тест на гваяк стула
  • 08/14/2020 — Рак желудка
  • 08/14/2020 — Тест на желудочную кислоту
  • 08/14/2020 — Стероидные инъекции-сухожилие, Бурса, сустав
  • 08/10/2020 — Исследование или закрытие грудины
  • 08/10/2020 — Стерильная техника
  • 08/10/2020 — Стереотипное расстройство движения
  • 08/06/2020 — Стереотаксическая радиохирургия-Гамма
  • 08/06/2020 — Стереотаксическая радиохирургия-разрядка
  • 08/06/2020 — Стереотаксическая радиохирургия
  • 08/03/2020 — Шаги, которые нужно предпринять, прежде чем забеременеть
  • 08/03/2020 — Держитесь подальше от триггеров астмы
  • 08/03/2020 — Оставайтесь активными и занимайтесь спортом, когда у вас артрит
  • 07/20/2020 — Застойные дерматиты и язвы
  • 07/20/2020 — Стафилококковый менингит
  • 07/16/2020 — Стафилококковые инфекции в больнице
  • 07/16/2020 — Стафилококковые инфекции-самостоятельный уход на дому
  • 07/16/2020 — Стандартный глаз экзамен
  • 07/13/2020 — Стабильная стенокардия
  • 07/13/2020 — Плоскоклеточный рак кожи
  • 07/13/2020 — Пятно мокроты для микобактерий
  • 07/10/2020 — Пятно грамм мокроты
  • 07/10/2020 — Растяжения
  • 07/10/2020 — Спорт физический
  • 07/07/2020 — Спортивный крем передозировка
  • 07/07/2020 — Споротрихоз
  • 07/07/2020 — Споры
  • 07/03/2020 — Осколочные кровоизлияния
  • 07/03/2020 — Спленомегалия
  • 07/03/2020 — Спондилолистез
  • 06/29/2020 — Удаление селезенки
  • 06/29/2020 — Операция на позвоночнике-выписка
  • 06/29/2020 — Опухоль позвоночника
  • 06/25/2020 — Стеноз позвоночного канала
  • 06/25/2020 — Спинальная мышечная атрофия
  • 06/25/2020 — Травма позвоночника
  • 06/22/2020 — Артродез позвонков
  • 06/22/2020 — Травма спинного мозга
  • 06/22/2020 — Стимуляция спинного мозга
  • 06/18/2020 — Абсцесс спинного мозга
  • 06/18/2020 — Спинномозговая и эпидуральная анестезия
  • 06/18/2020 — Паучья ангиома
  • 06/15/2020 — Нарушение речи у взрослых
  • 06/15/2020 — Спастичность
  • 06/15/2020 — Спазматическая дисфония
  • 06/11/2020 — Соя
  • 06/11/2020 — Соматическое симптомокомплексное расстройство
  • 06/11/2020 — Солитарный легочный конкремент
  • 06/08/2020 — Солитарно-фиброзная опухоль
  • 06/08/2020 — Анализ мочи на натрий
  • 06/08/2020 — Натрий в диете
  • 06/04/2020 — Социальное тревожное расстройство
  • 06/04/2020 — Храп — взрослые люди
  • 06/04/2020 — Чихание
  • 06/01/2020 — Укус змеи
  • 06/01/2020 — Перекусы, Когда у вас диабет
  • 06/01/2020 — Лекарства для отказа от курения
  • 05/28/2020 — Курение и хирургия
  • 05/28/2020 — Курение и ХОБЛ
  • 05/28/2020 — Курение и астма
  • 05/25/2020 — Нарушение обоняния
  • 05/25/2020 — Мазок из дуоденальной жидкости аспират
  • 05/25/2020 — Разбитые пальцы
  • 05/21/2020 — Оспа
  • 05/21/2020 — Аспират и культура тонкой кишки
  • 05/21/2020 — Ишемия и инфаркт тонкой кишки
  • 05/19/2020 — Малый для гестационного возраста
  • 05/19/2020 — Резекция тонкой кишки после операции
  • 05/19/2020 — Резекция тонкой кишки
  • 05/18/2020 — Бактериальный переросток тонкой кишки
  • 05/18/2020 — Щелевая лампа экзамен
  • 05/18/2020 — Синдром скользящего ребра
  • 05/15/2020 — Соскользнул капительный эпифиз бедренной кости
  • 05/15/2020 — Лунатизм
  • 05/15/2020 — Сонная болезнь
  • 05/14/2020 — Сонный паралич
  • 05/14/2020 — Нарушения сна у пожилых людей
  • 05/14/2020 — Нарушения сна-Обзор
  • 05/13/2020 — Сон и Ваше здоровье
  • 05/13/2020 — Рентгеновский снимок черепа
  • 05/13/2020 — Перелом черепа
  • 05/08/2020 — Тургор кожи
  • 05/08/2020 — Самоэкзамен кожи
  • 05/08/2020 — Культура кожи или ногтей
  • 05/07/2020 — Комочки кожи
  • 05/07/2020 — Удаление повреждений кожи-последующий уход
  • 05/07/2020 — Удаление повреждений кожи
  • 04/30/2020 — Кожное поражение при бластомикозе
  • 04/30/2020 — Биопсия поражения кожи
  • 04/30/2020 — Кожный лоскут
  • 04/29/2020 — Кожные лоскуты и трансплантаты-самостоятельный уход
  • 04/29/2020 — Уход за кожей
  • 04/29/2020 — Кожа краснея / топя
  • 04/28/2020 — Изменения кожи и волос во время беременности
  • 04/28/2020 — Абсцесс кожи
  • 04/28/2020 — Кожа-липкая
  • 04/24/2020 — Квалифицированные медицинские или реабилитационные учреждения
  • 04/24/2020 — Квалифицированные медицинские учреждения после эндопротезирования суставов
  • 04/24/2020 — Большой палец
  • 04/23/2020 — Скелетные аномалии конечностей
  • 04/23/2020 — Синдром Шегрена
  • 04/23/2020 — Гайморит у взрослых-реабилитация
  • 04/22/2020 — Синусит
  • 04/22/2020 — Синусовый рентген
  • 04/22/2020 — Синусовая МРТ сканирование
  • 04/21/2020 — Синусовая компьютерная томография
  • 04/21/2020 — Одиночная ладонная складка
  • 04/21/2020 — Простая легочная эозинофилия
  • 04/20/2020 — Простая простатэктомия
  • 04/20/2020 — Простой зоб
  • 04/20/2020 — Силикоз
  • 04/17/2020 — Тихий тиреоидит
  • 04/17/2020 — Признаки приступа астмы
  • 04/17/2020 — Ректороманоскопия
  • 04/16/2020 — Серповидно-клеточный тест
  • 04/16/2020 — Серповидноклеточная анемия
  • 04/16/2020 — Синдром больного синуса
  • 04/13/2020 — Сиалограмма
  • 04/13/2020 — Операция на плече-выписка
  • 04/13/2020 — Отделение плеча-aftercare
  • 03/22/2020 — Замена плеча-разрядка
  • 03/22/2020 — Замена плечевого сустава
  • 03/22/2020 — Боль в плече
  • 03/19/2020 — МРТ плечевого сустава
  • 03/19/2020 — КТ плечевого сустава
  • 03/19/2020 — Артроскопия плечевого сустава
  • 03/16/2020 — Синдром короткого кишечника
  • 03/16/2020 — Шок
  • 03/16/2020 — Невысокий рост
  • 03/13/2020 — Опоясывающий лишай-последующий уход
  • 03/13/2020 — Опоясывающий лишай
  • 03/13/2020 — Шины для голени-уход за собой
  • 03/10/2020 — Пол-связанный рецессивный
  • 03/10/2020 — Доминанта, связанная с полом
  • 03/10/2020 — Тяжелый острый респираторный синдром (ОРВИ)
  • 03/07/2020 — Сывороточная болезнь
  • 03/07/2020 — Сывороточный прогестерон
  • 03/07/2020 — Скрининг на фенилаланин в сыворотке крови
  • 03/04/2020 — Тест на сывороточное железо
  • 03/04/2020 — Сывороточные антитела к симплексу герпеса
  • 03/04/2020 — Электрофорез сывороточного глобулина
  • 03/01/2020 — Тест гемоглобина сыворотки свободный
  • 03/01/2020 — Клеточная опухоль Сертоли-Лейдига
  • 03/01/2020 — Серотониновый синдром
  • 02/27/2020 — Серотонин анализ крови
  • 02/27/2020 — Серология бруцеллеза
  • 02/27/2020 — Септопластика-выписка
  • 02/24/2020 — Септопластика
  • 02/24/2020 — Септический шок
  • 02/24/2020 — Септический артрит
  • 02/22/2020 — Сепсис
  • 02/22/2020 — Сенсоневральная глухота
  • 02/22/2020 — Сенсомоторная полиневропатия
  • 02/18/2020 — Анализ чувствительности
  • 02/18/2020 — Анализ спермы
  • 02/18/2020 — Селен в рационе питания
  • 02/15/2020 — Тест стимуляции секретина
  • 02/15/2020 — Вторичный системный амилоидоз
  • 02/15/2020 — Вторичный паркинсонизм
  • 02/12/2020 — Себорейный кератоз
  • 02/12/2020 — Себорейный дерматит
  • 02/12/2020 — Сезонное аффективное расстройство
  • 02/09/2020 — УЗИ мошонки
  • 02/09/2020 — Набухание мошонки
  • 02/09/2020 — Мошоночные массы
  • 02/06/2020 — Золотуха
  • 02/06/2020 — Царапина
  • 02/06/2020 — Сколиоз
  • 02/03/2020 — Склерозирующий холангит
  • 02/03/2020 — Склеродермия
  • 02/03/2020 — Склероз
  • 01/31/2020 — Scleredema diabeticorum
  • 01/31/2020 — Ишиас
  • 01/31/2020 — Шизотипическое расстройство личности
  • 01/29/2020 — Шизофрения
  • 01/29/2020 — Шизоидное расстройство личности
  • 01/29/2020 — Шизоаффективное расстройство
  • 01/26/2020 — Шистосомоз
  • 01/26/2020 — Тест Ширмера
  • 01/26/2020 — Скарлатина
  • 01/22/2020 — Рубцовая ревизия
  • 01/22/2020 — Чешуйки
  • 01/22/2020 — Синдром ошпаренной кожи
  • 01/16/2020 — Чесотка
  • 01/16/2020 — Сытость-ранняя
  • 01/16/2020 — Саркоидоз
  • 01/13/2020 — Сальмонеллезный энтероколит
  • 01/13/2020 — Опухоли слюнных желез
  • 01/13/2020 — Инфекции слюнных желез
  • 01/06/2020 — Биопсия слюнной железы
  • 12/28/2019 — Камни слюнных протоков
  • 12/28/2019 — Физиологический раствор для промывания носа
  • 12/28/2019 — Салаты и питательные вещества
  • 12/26/2019 — Безопасный секс
  • 12/26/2019 — Безопасное питание во время лечения рака
  • 12/26/2019 — Боль в крестцово-подвздошном суставе-реабилитация
  • 12/23/2019 — Синдром Рассела-Сильвера
  • 12/23/2019 — Разрыв барабанной перепонки
  • 12/23/2019 — Расстройство руминации
  • 12/20/2019 — Синдром Рубинштейна-Тайби
  • 12/20/2019 — Тест на антитела RSV
  • 12/20/2019 — Краснуха
  • 12/13/2019 — Тест RPR
  • 12/13/2019 — Рутинная культура мокроты
  • 12/13/2019 — Тест на ротавирусный антиген
  • 12/10/2019 — Ремонт манжеты ротатора
  • 12/10/2019 — Проблемы с поворотной манжетой
  • 12/10/2019 — Упражнения для вращательной манжеты плеча
  • 12/07/2019 — Вращательная манжета
  • 12/07/2019 — Краснуха
  • 12/07/2019 — Угри
  • 11/28/2019 — Корневой канал
  • 11/28/2019 — Скалисто-Горная пятнистая лихорадка
  • 11/28/2019 — Роботизированная хирургия
  • 11/25/2019 — Риски употребления несовершеннолетними алкоголя
  • 11/25/2019 — Риски, связанные с табаком
  • 11/25/2019 — Риски замены тазобедренного и коленного суставов
  • 11/23/2019 — Стригущий лишай волосистой части головы
  • 11/23/2019 — Стригущий лишай тела
  • 11/23/2019 — Стригущий лишай
  • 11/16/2019 — Ангиография правого желудочка сердца
  • 11/16/2019 — Риккетсиозная оспа
  • 11/16/2019 — Рахит
  • 11/13/2019 — Рибофлавин
  • 11/13/2019 — Перелом ребер-реабилитация
  • 11/13/2019 — Ринопластика
  • 11/13/2019 — Ревматоидный пневмокониоз
  • 11/13/2019 — Ревматоидное заболевание легких
  • 11/10/2019 — Ревматоидный фактор
  • 11/10/2019 — Ревматоидный артрит
  • 11/10/2019 — Ревматическая лихорадка
  • 11/10/2019 — Рабдомиосаркома
  • 11/10/2019 — Рабдомиолиз
  • 11/07/2019 — Rh несовместимость
  • 11/07/2019 — синдром Рейе
  • 11/07/2019 — Возвращение на работу после рака: знайте свои права
  • 11/07/2019 — Возвращение в спорт после травмы спины
  • 11/07/2019 — синдром Ретта
  • 11/04/2019 — Ретроверсия матки
  • 11/04/2019 — Ретростернальная операция на щитовидной железе
  • 11/04/2019 — Ретрофарингеальный абсцесс
  • 11/04/2019 — Забрюшинное воспаление
  • 11/04/2019 — Забрюшинный фиброз
  • 10/31/2019 — Ретроградная цистография
  • 10/31/2019 — Ретинобластома
  • 10/31/2019 — Пигментный ретинит
  • 10/31/2019 — Окклюзия ретинальных вен
  • 10/31/2019 — Восстановление отслойки сетчатки
  • 10/28/2019 — Отслойка сетчатки
  • 10/28/2019 — Окклюзия ретинальной артерии
  • 10/28/2019 — Сетчатка
  • 10/28/2019 — Подсчет ретикулоцитов
  • 10/28/2019 — Рестриктивная кардиомиопатия
  • 10/25/2019 — Синдром беспокойных ног
  • 10/25/2019 — Ответственное питье
  • 10/25/2019 — Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)
  • 10/25/2019 — Респираторный алкалоз
  • 10/25/2019 — Дыхательный ацидоз
  • 10/22/2019 — Реплантация цифр
  • 10/22/2019 — Ремонт перепончатых пальцев рук или ног
  • 10/22/2019 — Реноваскулярная гипертензия
  • 10/22/2019 — Анализ крови на ренин
  • 10/22/2019 — Венограмма почки
  • 10/16/2019 — Тромбоз почечных вен
  • 10/16/2019 — Сканирование почек
  • 10/16/2019 — Почечный перфузионный сцинтискан
  • 10/16/2019 — Рак почечной лоханки или мочеточника
  • 10/16/2019 — Почечный папиллярный некроз
  • 10/14/2019 — Рак почки
  • 10/14/2019 — Почечная артериография
  • 10/14/2019 — Запоминание советов
  • 10/14/2019 — Техники для стресса
  • 10/14/2019 — Возвратный тиф
  • 10/10/2019 — Рефракционная хирургия роговицы-выписка
  • 10/10/2019 — Преломление
  • 10/10/2019 — Рефлюкс-нефропатия
  • 10/10/2019 — Красные родинки
  • 10/10/2019 — Восстановление пролапса прямой кишки
  • 10/07/2019 — Выпадение прямой кишки
  • 10/07/2019 — Ректальная культура
  • 10/07/2019 — Ректальное кровотечение
  • 10/07/2019 — Ректальная биопсия
  • 10/07/2019 — Восстановление после инсульта
  • 10/07/2019 — Распознавание подростковой депрессии
  • 10/01/2019 — Реактивный артрит
  • 10/01/2019 — RBC анализ мочи
  • 10/01/2019 — RBC ядерное сканирование
  • 10/01/2019 — Индексы RBC
  • 10/01/2019 — Подсчет RBC
  • 10/01/2019 — Лихорадка от укусов крыс
  • 09/28/2019 — Сыпи
  • 09/28/2019 — Быстрое неглубокое дыхание
  • 09/28/2019 — Синдром Рамзи Ханта
  • 09/28/2019 — Цистограмма радионуклидов
  • 09/28/2019 — Радионуклидная цистернограмма
  • 09/28/2019 — Радиойодтерапия
  • 09/26/2019 — Поглощение радиоактивного йода
  • 09/26/2019 — Радикальная простатэктомия-выписка
  • 09/26/2019 — Радикальная простатэктомия
  • 09/26/2019 — Лучевая терапия-уход за кожей
  • 09/26/2019 — Лучевая терапия-вопросы
  • 09/26/2019 — Лучевая терапия
  • 09/22/2019 — Дисфункция лучевого нерва
  • 09/22/2019 — Радиальный перелом головки-реабилитация
  • 09/22/2019 — Лучевая болезнь
  • 09/22/2019 — Лучевой энтерит
  • 09/22/2019 — Бешенство
  • 09/22/2019 — Q лихорадка
  • 09/22/2019 — Гнойный абсцесс печени
  • 09/16/2019 — Пилоропластика
  • 09/16/2019 — Пилорический стеноз-младенческий
  • 09/16/2019 — Пурпура
  • 09/16/2019 — Зрачок-белые пятна
  • 09/16/2019 — Пульс
  • 09/16/2019 — Пиогенная гранулема
  • 09/13/2019 — Легочная вентиляция / перфузионное сканирование
  • 09/13/2019 — Легочная венозно-окклюзионная болезнь
  • 09/13/2019 — Стеноз легочного клапана
  • 09/13/2019 — Туберкулез легких
  • 09/13/2019 — Легочный нокардиоз
  • 09/13/2019 — Легочная гипертензия
  • 09/10/2019 — Тесты на легочную функцию
  • 09/10/2019 — Легочная эмбола
  • 09/10/2019 — Отек легких
  • 09/10/2019 — Легочная атрезия
  • 09/10/2019 — Легочная аспергиллома
  • 09/10/2019 — Легочная артериовенозная фистула
  • 09/06/2019 — Легочная ангиография
  • 09/06/2019 — Легочный альвеолярный протеиноз
  • 09/06/2019 — Легочный актиномикоз
  • 09/06/2019 — Лобковая вошь
  • 09/06/2019 — Птеригиум
  • 09/06/2019 — Психоз
  • 09/04/2019 — Псориатический артрит
  • 09/04/2019 — Псориаз
  • 09/04/2019 — Пситтакоз
  • 09/04/2019 — Псевдогипопаратиреоз
  • 09/04/2019 — Проксимальный ацидоз почечных канальцев
  • 09/04/2019 — Дефицит протромбина
  • 08/28/2019 — Белок-теряющая энтеропатия
  • 08/28/2019 — Белковый анализ мочи
  • 08/28/2019 — Анализ крови на белок S
  • 08/26/2019 — Белок в рационе питания
  • 08/26/2019 — Анализ крови на белок с
  • 08/26/2019 — Простатит-бактериальный
  • 08/23/2019 — Брахитерапия простаты
  • 08/23/2019 — Биопсия простаты
  • 08/23/2019 — Пролактин анализ крови
  • 08/20/2019 — Первичный амилоидоз
  • 08/20/2019 — Профилактическое здравоохранение
  • 08/20/2019 — Предотвращение пролежней
  • 08/16/2019 — Профилактика инфекций при посещении
  • 08/16/2019 — Профилактика гепатита В или с
  • 08/16/2019 — Профилактика гепатита А
  • 08/13/2019 — Пресбиопия
  • 08/13/2019 — Преждевременная эякуляция
  • 08/13/2019 — Преддиабет
  • 08/11/2019 — Преждевременное половое созревание
  • 08/11/2019 — Синдром Прадера-Вилли
  • 08/11/2019 — Анализ мочи калия
  • 08/07/2019 — Калий в рационе
  • 08/07/2019 — Постуральный дренаж
  • 08/07/2019 — Послеродовая депрессия
  • 08/05/2019 — Постгерпетическая невралгия
  • 08/05/2019 — Опухоль задней ямки
  • 08/05/2019 — Травма задней крестообразной связки (PCL) — послеоперационный уход
  • 08/01/2019 — Посттравматическое стрессовое расстройство
  • 08/01/2019 — Послеоперационное лечение боли-взрослые
  • 08/01/2019 — Портвейн пятно
  • 08/01/2019 — Анализ мочи порфиринов
  • 07/29/2019 — Пневмоцистная пневмония
  • 07/29/2019 — Пневмония-ослабленный иммунитет
  • 07/29/2019 — Пневмония-взрослые
  • 07/27/2019 — Анализ крови на порфирины
  • 07/27/2019 — Полип биопсия
  • 07/27/2019 — Многоводие
  • 07/07/2019 — Зубной налет и зубной камень
  • 07/07/2019 — Тромбоциты
  • 07/07/2019 — Тест агрегации тромбоцитов
  • 06/09/2019 — Розовый лишай
  • 06/09/2019 — Апоплексия гипофиза
  • 06/09/2019 — Опухоль гипофиза
  • 06/06/2019 — Синдром грушевидной мышцы
  • 06/06/2019 — Физическая медицина и реабилитация
  • 06/06/2019 — Физическая активность
  • 06/03/2019 — Светобоязнь
  • 06/03/2019 — Фосфор в рационе
  • 06/03/2019 — Анализ крови фосфора
  • 05/31/2019 — Фонологическое расстройство
  • 05/31/2019 — Фобия-простая / специфическая
  • 05/31/2019 — Феохромоцитома
  • 05/28/2019 — Фантомные боли
  • 05/28/2019 — Домашние животные и человек с ослабленным иммунитетом
  • 05/28/2019 — Пестициды
  • 05/25/2019 — Коклюш
  • 05/25/2019 — Расстройство личности
  • 05/25/2019 — Средства индивидуальной защиты
  • 05/22/2019 — Стойкое депрессивное расстройство
  • 05/22/2019 — Пернициозная анемия
  • 05/22/2019 — Перивентрикулярная лейкомаляция
  • 05/19/2019 — Перитонзиллярный абсцесс
  • 05/19/2019 — Перитонит-спонтанный бактериальный
  • 05/19/2019 — Перитонит-вторичный
  • 05/17/2019 — Перитонит
  • 05/17/2019 — Периренальный абсцесс
  • 05/17/2019 — Заболевания периферических артерий-ноги
  • 05/13/2019 — Шунтирование периферической артерии-нога-разрядка
  • 05/13/2019 — Шунтирование периферической артерии-нога
  • 05/13/2019 — Периферическая кардиомиопатия
  • 05/10/2019 — Периорбитальный целлюлит
  • 05/10/2019 — Периоральный дерматит
  • 05/10/2019 — Периодонтит
  • 05/05/2019 — Перикардиоцентез
  • 05/05/2019 — Язвенная болезнь-выделения
  • 05/05/2019 — Язвенная болезнь
  • 04/28/2019 — Боль пениса
  • 04/28/2019 — Рак полового члена
  • 04/28/2019 — Рентген таза
  • 04/25/2019 — Воспалительные заболевания органов малого таза
  • 04/25/2019 — МРТ таза
  • 04/25/2019 — УЗИ органов малого таза-брюшной
  • 04/22/2019 — Анализ мочи PBG
  • 04/22/2019 — Пятнистый цвет кожи
  • 04/22/2019 — Частичная замена коленного сустава
  • 04/20/2019 — Паронихия
  • 04/20/2019 — болезнь Паркинсона
  • 04/20/2019 — Удаление паращитовидной железы
  • 04/17/2019 — Рак паращитовидной железы
  • 04/17/2019 — Биопсия паращитовидной железы
  • 04/17/2019 — Аденома паращитовидной железы
  • 04/13/2019 — Парафимоз
  • 04/13/2019 — Отравление парафином
  • 04/13/2019 — Панкреатит-разрядка
  • 04/10/2019 — Псевдокист поджелудочной железы
  • 04/10/2019 — Рак поджелудочной железы
  • 04/10/2019 — Абсцесс поджелудочной железы
  • 04/07/2019 — Пересадка поджелудочной железы
  • 04/07/2019 — Деление поджелудочной железы
  • 04/07/2019 — Бледность
  • 04/04/2019 — Болезненное глотание
  • 04/04/2019 — Болезненные менструальные периоды
  • 04/04/2019 — Боль и ваши эмоции
  • 04/01/2019 — Остеомиелит
  • 04/01/2019 — Овуляция домашний тест
  • 04/01/2019 — Избыточный вес
  • 03/30/2019 — Преодоление стресса на работе
  • 03/30/2019 — Киста яичника
  • 03/30/2019 — Рак яичников
  • 03/26/2019 — Преодоление проблем грудного вскармливания
  • 03/26/2019 — Обезболивающие без рецепта
  • 03/26/2019 — Лекарства без рецепта
  • 03/23/2019 — Ортопедические услуги
  • 03/23/2019 — Рентгеновский снимок шеи
  • 03/23/2019 — Боль в шее или спазмы-уход за собой
  • 03/20/2019 — Близорукость
  • 03/20/2019 — Тошнота и рвота — взрослые
  • 03/20/2019 — Носовой полип
  • 03/19/2019 — Биопсия легких
  • 03/19/2019 — Пупочная грыжа
  • 03/19/2019 — Жиры омега-3-Хорошо для вашего сердца
  • 03/18/2019 — Онемение и покалывание
  • 03/18/2019 — Носовое кровотечение
  • 03/17/2019 — Жирная кожа
  • 03/17/2019 — Жирные волосы
  • 03/17/2019 — Ожирение у детей
  • 03/15/2019 — Кошмары
  • 03/15/2019 — Перелом носа
  • 03/15/2019 — Нистагм
  • 04/18/2017 — Фрамбезия
  • 04/18/2017 — Зевота — чрезмерное
  • 04/18/2017 — Рентген
  • 04/14/2017 — Морщины
  • 04/14/2017 — Женское здоровье
  • 04/14/2017 — Бородавки
  • 04/14/2017 — Предупреждающие знаки и симптомы болезни сердца
  • 04/14/2017 — Витамины
  • 04/08/2017 — Витамин K
  • 04/08/2017 — Витамин Е
  • 04/05/2017 — Витамин D
  • 04/05/2017 — Витамин С
  • 04/05/2017 — Витамин В6
  • 04/05/2017 — Витамин В12
  • 04/05/2017 — Витамин А
  • 04/05/2017 — Проблемы со зрением
  • 04/05/2017 — Зрение — куриная слепота
  • 03/29/2017 — Вентральная герниопластика
  • 03/29/2017 — Венозные язвы
  • 03/29/2017 — Венозная недостаточность
  • 03/29/2017 — Venogram — ноги
  • 03/29/2017 — Молочница
  • 03/25/2017 — Опущение матки
  • 03/25/2017 — Недержание мочи
  • 03/25/2017 — Нестабильная стенокардия
  • 03/25/2017 — Не опущение яичка
  • 03/25/2017 — Пупочная грыжа
  • 03/20/2017 — УЗИ по беременности
  • 03/20/2017 — УЗИ
  • 03/20/2017 — Сахарный диабет 1 типа
  • 03/20/2017 — Путешествия с детьми
  • 03/20/2017 — Понос, диета путешественника
  • 03/20/2017 — Травматические события и дети
  • 03/13/2017 — Трансвагинальное УЗИ
  • 03/13/2017 — Трахеит
  • 03/13/2017 — Разрыв трахеи
  • 03/13/2017 — Токсины
  • 03/13/2017 — Синдром туретта
  • 03/13/2017 — Удаление зуба
  • 03/09/2017 — Кариес — раннего детства
  • 03/09/2017 — Зубной абсцесс
  • 03/09/2017 — Зуб неправильной формы
  • 03/09/2017 — Зуб
  • 03/09/2017 — Укус клеща
  • 03/09/2017 — УЗИ щитовидной железы
  • 03/09/2017 — Травма копчика
  • 03/07/2017 — Щитовидной железы
  • 03/07/2017 — Сосание пальца
  • 03/07/2017 — Столбняк
  • 03/07/2017 — Истерики
  • 03/07/2017 — Режутся зубки
  • 03/07/2017 — Разговор с ребенком о курении
  • 03/03/2017 — Сифилис — первичный
  • 03/03/2017 — Отек
  • 03/03/2017 — Сахарозаменители — сахар
  • 03/03/2017 — Потливость — отсутствует
  • 03/03/2017 — Потливость
  • 03/03/2017 — Субдуральная гематома
  • 03/01/2017 — Трудности при глотании
  • 03/01/2017 — Загар
  • 03/01/2017 — Защита от солнца
  • 03/01/2017 — Заикание
  • 03/01/2017 — Инсульт
  • 03/01/2017 — Растяжки
  • 02/26/2017 — Стресс и ваше сердце
  • 02/26/2017 — Стресс и ваше здоровье
  • 02/26/2017 — Фарингит
  • 02/26/2017 — Рак желудка
  • 02/26/2017 — Вывихи
  • 02/26/2017 — Удаления занозы
  • 02/26/2017 — Удаление селезенки
  • 02/21/2017 — Травмы позвоночника
  • 02/21/2017 — Соя
  • 02/21/2017 — Храп
  • 02/21/2017 — Курение и астма
  • 02/21/2017 — Курение — советы о том, как бросить курить
  • 02/21/2017 — Расшибая пальцы
  • 02/21/2017 — Оспа
  • 02/21/2017 — Лунатизм
  • 02/17/2017 — Нарушения сна у пожилых людей
  • 02/17/2017 — Нарушения сна — обзор
  • 02/17/2017 — Сон и ваше здоровье
  • 02/17/2017 — Рентген черепа
  • 02/17/2017 — Перелом черепа
  • 02/17/2017 — Удаление кожного поражения
  • 02/17/2017 — Кожная биопсия
  • 02/13/2017 — Пересадка кожи
  • 02/13/2017 — Уход за кожей и недержание
  • 02/13/2017 — Изменения кожи и волос во время беременности
  • 02/13/2017 — Абсцесса кожи
  • 02/13/2017 — Гайморит
  • 02/13/2017 — МРТ пазух
  • 02/13/2017 — Силикоз
  • 02/10/2017 — Эндопротезирование плечевого сустава
  • 02/10/2017 — Боль в плече
  • 02/10/2017 — Плечо МРТ
  • 02/10/2017 — Плечо КТ
  • 02/10/2017 — Шок
  • 02/10/2017 — Септопластика
  • 02/10/2017 — Септический шок
  • 02/10/2017 — Септический артрит
  • 02/10/2017 — Сепсис
  • 02/07/2017 — Спермограмма
  • 02/07/2017 — Судороги
  • 02/07/2017 — Себорейный дерматит
  • 02/07/2017 — Сальные аденомы
  • 02/07/2017 — Мошонки УЗИ
  • 02/07/2017 — Отек мошонки
  • 02/07/2017 — Золотуха
  • 02/04/2017 — Сколиоз
  • 02/04/2017 — Радикулит
  • 02/04/2017 — Школьного возраста развитие детей
  • 02/04/2017 — Шизотипическое расстройство личности
  • 02/04/2017 — Шизофрения
  • 02/04/2017 — Чесотка
  • 02/01/2017 — Инфекции слюнных желез
  • 02/01/2017 — Слюнные железы биопсия
  • 02/01/2017 — Салаты и питательные вещества
  • 02/01/2017 — Безопасный секс
  • 02/01/2017 — Безопасное вождение для подростков
  • 01/29/2017 — Разрыв барабанной перепонки
  • 01/29/2017 — Краснуха
  • 01/29/2017 — Упражнения
  • 01/29/2017 — Роботизированная хирургия
  • 01/29/2017 — Риск употребления алкоголя несовершеннолетними
  • 01/29/2017 — Риски табачными изделиями
  • 01/29/2017 — Перелом ребра — долечивание
  • 01/29/2017 — Возвращение к спорту после травмы спины
  • 01/29/2017 — Отслойка сетчатки
  • 01/29/2017 — Синдром беспокойных ног
  • 01/29/2017 — Методы релаксации для снятия стресса
  • 01/29/2017 — Восстановление после инсульта
  • 01/29/2017 — Признавая подростковой депрессии
  • 01/23/2017 — Сыпь
  • 01/23/2017 — Сыпь — ребенок в возрасте до 2 лет
  • 01/23/2017 — Лучевая терапия — уход за кожей
  • 01/23/2017 — Лучевая терапия
  • 01/23/2017 — Лучевая болезнь
  • 01/23/2017 — Бешенство
  • 01/15/2017 — Определена процедура проведения предсменных, предрейсовых и послесменных, послерейсовых медицинских осмотров отдельных категорий работников
  • 01/11/2017 — Пульс
  • 01/11/2017 — Отравление
  • 01/11/2017 — Пародонтит
  • 01/08/2017 — Половое созревание у девочек
  • 01/08/2017 — Половое созревание у мальчиков
  • 01/08/2017 — Рак простаты — лечение
  • 01/08/2017 — Рак простаты
  • 10/13/2016 — Предотвращение инсульта
  • 10/13/2016 — Профилактика гепатита B или C
  • 10/13/2016 — Профилактика гепатита А
  • 10/13/2016 — Чума
  • 10/13/2016 — Светобоязнь
  • 10/13/2016 — Пестициды
  • 10/13/2016 — Коклюш
  • 10/10/2016 — Беременность и работа
  • 10/10/2016 — Физическая активность
  • 10/10/2016 — Фантомной боли
  • 10/10/2016 — Бледность
  • 10/10/2016 — Болезненные менструальные периоды
  • 10/10/2016 — Боль и ваши эмоции
  • 10/06/2016 — Домашний тест на овуляцию
  • 10/06/2016 — Отит
  • 10/06/2016 — Остеонекроз
  • 10/06/2016 — Артроз
  • 10/06/2016 — Орхит
  • 10/06/2016 — Неврит
  • 10/06/2016 — Атрофия зрительного нерва
  • 10/06/2016 — Офтальмоскопия
  • 10/06/2016 — Профессиональная астма
  • 10/06/2016 — Ожирение у детей
  • 10/06/2016 — Ожирение
  • 10/03/2016 — Перелом носа
  • 10/03/2016 — Питание и спортивные результаты
  • 10/03/2016 — Кошмары
  • 10/03/2016 — Никотин и табак
  • 10/03/2016 — Желтуха у новорожденного
  • 10/03/2016 — Невралгия
  • 10/03/2016 — Боль в шее
  • 10/03/2016 — Близорукость
  • 09/30/2016 — Мифы про алкоголь
  • 09/30/2016 — Мышечные спазмы
  • 09/30/2016 — Мышечные боли
  • 09/30/2016 — МРТ
  • 09/30/2016 — Мигрень
  • 09/30/2016 — Климакс
  • 09/27/2016 — мигрень
  • 09/27/2016 — Маммограмма
  • 09/27/2016 — Неправильный прикус зубов
  • 09/27/2016 — Недоедание
  • 09/27/2016 — Большая депрессия
  • 09/27/2016 — Низкосолевая диета
  • 09/27/2016 — Конечностно-мышечной дистрофии
  • 09/27/2016 — Боль в ноге
  • 09/27/2016 — МРТ ноги
  • 09/24/2016 — Потеря веса после беременности
  • 09/24/2016 — Жизнь с потерей слуха
  • 09/24/2016 — Пересадка печени
  • 09/24/2016 — Узнав о депрессии
  • 09/24/2016 — Ларингит
  • 09/24/2016 — Порезы — жидкий бинт
  • 09/20/2016 — Припухлость суставов
  • 09/20/2016 — Боли в суставах
  • 09/20/2016 — Медузы
  • 09/20/2016 — Желтуха причины
  • 09/20/2016 — Желтуха
  • 09/18/2016 — МЕДКОМИССИЯ 2016 (ПРОДОЛЖЕНИЕ 2)
  • 09/18/2016 — МЕДКОМИССИЯ 2016 (продолжение 1)
  • 09/18/2016 — водительская медкомиссия 2016
  • 09/15/2016 — Электроэнцефалограф (ЭЭГ)
  • 09/15/2016 — ЭЭГ
  • 09/10/2016 — Цирроз
  • 09/10/2016 — Ветрянка
  • 09/10/2016 — Катаракта — что спросить у врача
  • 09/10/2016 — Удаление катаракты
  • 09/10/2016 — Катаракта
  • 09/10/2016 — Отравление угарным газом
  • 09/10/2016 — Углеводы
  • 09/06/2016 — Пищевая аллергия
  • 09/06/2016 — Пищевые добавки
  • 09/06/2016 — Плоскостопие
  • 09/06/2016 — Боли в боку
  • 09/06/2016 — Аптечка
  • 09/02/2016 — Микротравматизация сустава
  • 09/02/2016 — Эндопротезирование коленного сустава — разрядки
  • 09/02/2016 — Замена сустава колена
  • 09/02/2016 — КТ коленного сустава
  • 09/02/2016 — Артроскопия коленного сустава — разряда
  • 09/02/2016 — Куру
  • 09/02/2016 — Болезнь краббе
  • 09/02/2016 — Стучать колени
  • 09/02/2016 — Вывих коленной чашечки — реабилитация
  • 09/02/2016 — Вывих коленной чашечки
  • 09/02/2016 — Боль в колене
  • 09/02/2016 — МРТ коленного сустава
  • 08/25/2016 — Лихорадка
  • 08/25/2016 — Женское облысение
  • 08/25/2016 — Женские презервативы
  • 08/25/2016 — Обмороки
  • 08/25/2016 — Травма лица
  • 08/25/2016 — Отеки лица
  • 08/21/2016 — Боль в локте
  • 08/21/2016 — Атрезия пищевода
  • 08/21/2016 — Веко дергаться
  • 08/21/2016 — Покраснение глаз
  • 08/21/2016 — Боль в глазах
  • 08/15/2016 — Добавки кальция
  • 08/15/2016 — Кальция в диете
  • 08/15/2016 — Карбонат кальция передоз
  • 08/15/2016 — Анализ крови кальций
  • 08/15/2016 — Кальций и кости
  • 08/15/2016 — Кальций — моча
  • 08/15/2016 — Кальций ионизированный
  • 08/10/2016 — Пчелиный яд
  • 08/10/2016 — Беккера мышечная дистрофия
  • 08/10/2016 — Ванная комната безопасна для детей
  • 08/10/2016 — Боли в спине
  • 08/10/2016 — Аппендицит
  • 08/05/2016 — Аппетит — повышенный
  • 08/05/2016 — Аппетит снизился
  • 08/05/2016 — Анорексия
  • 08/05/2016 — Ангина
  • 07/28/2016 — Молочницы
  • 07/24/2016 — Гестационный сахарный диабет
  • 07/17/2016 — С 1 июля 2016 года вводится в действие новая форма медицинского заключения о наличии или отсутствии у водителей и кандидатов в водители медицинских противопоказ
  • 07/13/2016 — Женское здоровье
  • 07/09/2016 — Головная боль
  • 07/05/2016 — Выпадение волос
  • 07/02/2016 — Целлюлит
  • 06/29/2016 — Обмороки
  • 06/26/2016 — Ревматизм
  • 06/22/2016 — Кариес зубов
  • 06/19/2016 — Питание
  • 06/17/2016 — Противозачаточные таблетки — обзор
  • 06/14/2016 — Диета
  • 06/11/2016 — Кальций, витамин D, и ваши кост
  • 06/07/2016 — Боли в спине и спорт
  • 06/04/2016 — Аорты
  • 06/01/2016 — Астма — дети
  • 05/29/2016 — Астма
  • 05/26/2016 — Возрастные изменения в выработке гормонов
  • 05/23/2016 — Возрастные изменения в форме тела
  • 05/20/2016 — Старческая тугоухость
  • 05/17/2016 — Алкоголь и беременность
  • 05/14/2016 — Алкогольная невропатия
  • 05/14/2016 — Алкогольная болезнь печени
  • 05/14/2016 — Алкогольный кетоацидоз
  • 05/14/2016 — Алкогольной абстиненции
  • 05/14/2016 — Расстройства употребления алкоголя
  • 05/05/2016 — МРТ брюшной полости
  • 05/05/2016 — В брюшной полости
  • 05/05/2016 — Обхват живота
  • 05/05/2016 — Исследованию брюшной полости
  • 05/05/2016 — КТ брюшной полости
  • 05/03/2016 — Аллергический ринит — что спросить своего врача — детского
  • 05/03/2016 — Аллергический ринит — что попросите вашего врача для взрослых
  • 05/03/2016 — Аллергии, астма, и пыльца
  • 05/03/2016 — Аллергии, астма, и пресс-форм
  • 05/03/2016 — Уколы от аллергии
  • 05/03/2016 — Аллергии, астмы и пыли
  • 05/03/2016 — Аллергия
  • 05/03/2016 — Аллергический конъюнктивит
  • 05/03/2016 — Аллерген
  • 05/03/2016 — Аллергический ринит — самообслуживания
  • 05/03/2016 — Тестирование аллергии кожи
  • 05/03/2016 — Аллергический ринит
  • 05/03/2016 — Аллергические реакции
  • 04/29/2016 — УПРАВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ  СТ. 7
  • 04/29/2016 — УПРАВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ  СТ.6
  • 04/29/2016 — УПРАВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ  СТ.5
  • 04/29/2016 — УПРАВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ  СТ.4
  • 04/29/2016 — УПРАВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ  СТ.3
  • 04/29/2016 — Управление переломов шейки бедра у молодых людей  ст.2
  • 04/29/2016 — Управление переломов шейки бедра у молодых людей
  • 04/29/2016 — Эффективное лечение молочницы
  • 04/26/2016 — Усиленная Наружная Контрпульсация: Справочник Пациента(Стр. 4)
  • 04/26/2016 — Усиленная Наружная Контрпульсация: Справочник Пациента(Страница 3)
  • 04/26/2016 — Усиленная Наружная Контрпульсация: Справочник Пациента(Страница 2)
  • 04/26/2016 — Усиленная Наружная Контрпульсация: Справочник Пациента
  • 04/23/2016 — Инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения
  • 04/23/2016 — Карантин
  • 04/23/2016 — Расширенное Определение Случая
  • 04/23/2016 — Национальные Меры
  • 04/23/2016 — Советы путешественникам
  • 04/23/2016 — Международная Координация
  • 04/23/2016 — ОРВИ
  • 04/23/2016 — Грипп и ОРВИ: влияние вирусных пандемий на морском здоровья.
  • 04/17/2016 — ОБЫКНОВЕННАЯ ПРОСТУДА
  • 04/17/2016 — лечение и симптомы вируса гриппа
  • 04/11/2016 — Медицинский осмотр
  • 04/08/2016 — Оформление больничного листа в 2016 году
  • 03/30/2016 — Алкоголь-влияние на организм
  • 03/20/2016 — Лучше всего для отказа от курения

Легочная нокардиоз-Респираторная медицина-Внутренняя медицина-Healthfrom.com

Вступление


Введение в нокардиоз легких

Нокардиоз — это гнойное гранулематозное поражение, вызванное нокардией. Легкое является наиболее распространенным поражаемым органом. Нокардия и системный нокардиоз составляют почти все нокардии. 85% болезней. Приблизительно половина нокардиоза легких связана с внелегочными поражениями, однако ночной легочный нокардиоз вызывает только одну пятую часть диссеминированного.

Базовые знания

Доля заболеваний: 0,006% — 0,009%

Восприимчивые люди: нет особых людей

Режим заражения: неинфекционный

Осложнения: сепсис

патогенный микроорганизм


Причина легочного нокардиоза

(1) Причины заболевания

Nocardia — это род актиномицетов, известно, что 9 видов Nocardia могут вызывать у людей три вида заболеваний, а именно N. asteroides и Nocardia brasiliensis. .braziliensis) и Otitidis Nocardia (Notitidiscavarum, ранее известный как Nocardia guinea), два наиболее распространенных в прошлом: это неактивная изогнутая аэробная грамположительная бацилла, частично устойчивая к кислоте, шириной около 1 мкм, Грибок в порядке, он растет и размножается на два деления, но клетки все еще прилипают друг к другу, и разветвленный мицелий растет до 50 мкм. Конечная гифа разрушается и становится бациллой или кокком. Это не настоящий гриб. Некоторые называют это грибом. «Эпидемиология: нокардиоз обнаружен во всех частях света. В Соединенных Штатах от 500 до 1000 случаев этого заболевания были диагностированы в течение одного года, в основном у взрослых. Соотношение мужчин и женщин составляет около 2: 1. Нет разницы между началом сезона и профессией пациента. Нокардия является паразитарной. В гумусе почвы в воздухе может образоваться мицелий. Основным путем заражения является вдыхание гифальных фрагментов человеком. Оно также может вызывать инфекцию через поврежденную кожу или желудочно-кишечный тракт. Обычно это спорадический характер, но в литературе упоминается 4 случая. Вспышка сердечной мелкомасштабной Первый случай — это заболевание 6 пациентов в отделении почечного диализа, но механизм передачи не был определен, второй случай был вызван инъекцией загрязненной жидкости, чтобы вызвать подкожный абсцесс, а третий и четвертый случаи произошли у реципиентов опухоли и трансплантата почки. Может быть вызвано взаимной передачей между пациентами, но нет достаточных доказательств того, что передача от человека человеку, лимфома, трансплантация органов и СПИД подвержены высокому риску этого заболевания, нокардиоз при альвеолярном протеинозе, Туберкулез, хронический гранулематоз, алкоголизм и диабет также распространены, но их актуальность не полностью подтверждена.

(два) патогенез

Люди, которые часто подвергаются действию гифов Nocardia, обычно не заболевают. Нейтрофилы могут ингибировать Nocardia. Хотя этот механизм не так эффективен, как нормальные бактерии, этот механизм может быть связан с действием лизоцима и других катионных белков. Фагоциты и Т-лимфоциты играют важную роль в контроле и уничтожении бактерий.Нокардия устойчива к продуктам фагоцитарного респираторного взрыва, но пациенты с хроническим гранулематозным заболеванием аномально чувствительны к нокардии, что свидетельствует о правильности фагоцитарных респираторных всплесков. Патогенез кардобактерий все еще очень важен, поэтому ослабление механизма иммунной защиты хозяина является важным фактором в патогенезе этого заболевания.Основными патологическими изменениями являются гнойная гранулема с большим количеством нейтрофилов, плазматические клетки, инфильтрация клеточных тканей, некроз тканей и Формируют абсцесс и имеют тенденцию к слиянию, гифы могут быть обнаружены в абсцессе, последний агрегирует с образованием рыхлых частиц, бактериальная оболочка не очевидна, легочная ткань может быть острой, подострой или хронической гнойной травмы, проявляющейся в виде слияния, бронхопневмонии, легкого Консолидация, некротическая пневмония с образованием полости и часто с вовлечением плеврального выпота, приводящего к плевральному выпоту, эмпиема, даже может проникать в стенку грудной клетки с образованием свища, легкого Повреждение может также непосредственно проникать в перикард и средостение и даже угнетать верхнюю полую вену. Несколько случаев распространяются через кровоток, чаще всего проникают в ткани головного мозга, образуя абсцесс мозга, за которым могут следовать почки, сердце, печень, селезенка и лимфатические узлы.

профилактика


Профилактика нокардиоза

Раннее выявление и ранняя диагностика являются ключом к профилактике и лечению этого заболевания. Следует убрать тепло и детоксикацию, смягчить и застой, а также гной Торри. Сторона использует больной напиток, чтобы сложить или вычесть. Такие, как образование свища может быть 3 ~ 6 г / день внутри слоновой кости, чтобы поддержать мертвую кость, и может быть использован снаружи обратно в копченую копченую трубку, копченую с красным кровью лекарство втирают крем фиолетовый геморрой, в фистулу, чтобы уменьшить гниль Стол, способствующий исцелению.

усложнение


Осложнения нокардиоза легких Осложнения сепсиса

В сочетании с сепсисом небольшое количество эмпием.

симптом


Симптомы легочного нокардиоза Общие симптомы Анорексия, слабость, гнойная усталость, боль в груди, срочность, абсцесс, кровохарканье

Начало медленное, иммунная функция низкая, часто острое, системные симптомы сопровождаются лихорадкой, усталостью, слабостью, анорексией, респираторными симптомами, кашлем, гнойным слипанием, обычно незначительным, болью в груди, одышкой, кровохарканьем и т. Д. Видимый свищ, отсутствие лечения или задержки лечения превращаются в хронические, соответствующие проявления хронической инфекции, аналогичные туберкулезу, рентгенография грудной клетки показала воспалительную инфильтрацию, уплотнение, единичные или множественные узловые тени, часто абсцессы и полости, Иногда в толстостенных полостях поражения чаще встречаются в двух нижних листьях, также могут быть милиарная или диффузная интерстициальная инфильтрация, минимальная кальцификация и фиброз, примерно у 1/3 пациентов с эмпиемой.

Все пациенты с гнойными поражениями легких с эмпиемой, особенно пациенты с фистулой на грудной стенке, должны быть очень внимательны к возможности заболевания, диагностируемого в зависимости от мокроты, пониженной секреции дыхательных путей или плевральной жидкости и биопсии легкого, серологических методов и кожных проб. Диагностическое значение.

исследовать


Исследование легочного нокардиоза

При обычном исследовании крови можно обнаружить, что уровень нейтрофилов повышен, общее количество эритроцитов снижено, а гемоглобин уменьшен.

Рентгенография грудной клетки показывает воспалительную инфильтрацию, уплотнение, единичные или множественные узловые тени, часто абсцессы и полости, иногда толстостенные полости, поражения чаще встречаются в нижних листьях, также могут быть милиарными или диффузными Качественная инфильтрация, минимальная кальцификация и фиброз, примерно у 1/3 пациентов с эмпиемой.

диагностика


Диагностика и идентификация легочного нокардиоза

Распространенный туберкулез легких, пневмония, опухоль и актиномикоз спутаны и должны быть выявлены.

Лечение нокардиоза — все способы лечения

Пульмонологи Москвы — последние отзывы

Доктор очень внимательный, спокойный, хороший и доброжелательный Она мне всё объяснила, дала квалифицированную консультацию, всё измерила, послушала и выписала сдачу нужных анализов. Мне всё понравилось.

На модерации,

12 июня 2021

Доктор выполнила свои профессиональные обязанности. Она назначил мне лечение и исследования. Врач была вежливая. Прием длился больше 15 минут.

На модерации,

11 июня 2021

Очень внимательный, высокопрофессиональный, отзывчивый и прекрасный врач. У меня проблемы с животом. Он пощупал мой живот, назначил мне необходимые анализы и проконсультировал по диете. Специалист также проконсультировал меня по лечению. Рекомендую!

Юлия,

09 июня 2021

Хороший и доброжелательный врач. Она опросила меня, собрала весь анамнез и порекомендовала что можно сделать в моей ситуации. Так же получила необходимую выписку для больницы и ответы на все свои вопросы.

Ирина,

12 мая 2021

Людмила Алексеевна очень внимательный врач. Обслуживание было быстрым. Еонсультация длилась минут 40 и прошло максимально детально. Я довольна и могла бы рекомендовать данного специалиста!

На модерации,

14 июня 2021

Специалист квалифицированный, внимательный и доброжелательный. Она мне помогла, послушала, осмотрела, подробно всё объяснила и назначила лечение. Я довольна! По времени приём длился больше получаса. Врач никуда не торопилась.

На модерации,

13 июня 2021

Очень хороший врач. Доброжелательная. Чувствуется, что знающая. Самое хорошее впечатление о ней! Понравилось отношение. Обнадежила! Всё выяснила и спросила. Посоветовала пройти обследование и назначила лечение, выписала 4 или 5 лекарств.

На модерации,

12 июня 2021

Доктор очень внимательный, молодой и грамотный. Одни плюсы! Она попросила результаты анализов и дала свои рекомендации, которые я считаю ценными. Я очень доволен и благодарен ей!

На модерации,

12 июня 2021

Доктор внимательный. На данный момент сделал всё, что мог: не спеша принял, опросил и обследовал; назначил анализы и следующий приём. Единственное, говорил много умных слов, не совсем было понятно. Приходилось переспрашивать и просить ‘перевести на русский язык’.

На модерации,

11 июня 2021

Доктор грамотный, адекватный, и хороший. Очень приятый человек. Она располагает к себе. Врач внимательно меня выслушала, осмотрела, назначил сдачу анализов и лечение. Я была у неё как у пульмонолога. Теперь пойду как гастроэнтерологу, потому что проблемы взаимосвязаны. tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (105) август 2017 г.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

УДК 579.831:616.9-07-08

Т.А. АГЛЯМОВА1, О.И. КОНОВНИН2, М.Ф. НУРХАМЕТОВА3

1Набережночелнинская инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, пр. Московский, д. 85

2Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18

3Филиал РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ в г. Набережные Челны, 423815, г. Набережные Челны, пр. Вахитова, д. 12

Случай диагностики и лечения септической формы нокардиоза у иммунокомпетентного лица

Аглямова Татьяна Александровна — врач-инфекционист, заместитель главного врача по медицинской части, тел. +7-905-374-43-04, e-mail: [email protected]

Коновнин Олег Иванович — кандидат медицинских наук, врач-онколог, заведующий отделением онкологии, тел. +7-917-264-96-78, e-mail: [email protected]

Нурхаметова Марьям Фазыловна — врач-инфекционист, тел. +7-960-069-71-30, e-mail: [email protected]

Представлен случай успешной диагностики и лечения тяжелого редкого инфекционного заболевания — нокардиоза у иммунокомпетентного лица, спровоцированного травмой легкого. Начало заболевания в виде типичной легочной формы с аэрогенным путем заражения. Сложность диагностики обусловлена картиной, сходной с онкологической патологией легких. Пульмонэктомия послужила триггером для диссеминации процесса в головной мозг и кожу с формированием абсцессов. Культура Nocardia spp. выделена из отделяемого флегмоны и спиномозговой жидкости. Высокая чувствительность возбудителя продемонстрирована к сульфаметоксазолу + триметоприму, сульфадоксину, амикацину.

Ключевые слова: Nocardia, нокардиоз, пневмония, пульмонэктомия, абсцесс мозга, флегмона.

T.A. AGLYAMOVA1, O.I. KONOVNIN2, M.F. NURKHAMETOVA3

Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423812

2Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803 3Branch of RCFD AIDS and ID in Naberezhnye Chelny, 12 Vakhitov Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423815

Case of diagnostics and treatment of a septic form of nocardiosis in an immunocompetent person

Aglyamova T.A. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. +7-905-374-43-04, e-mail: [email protected] ru Konovnin O.I. — Cand. Med. Sc., doctor-oncologist, Head of the Department of Oncology, tel. +7-917-264-96-78, e-mail: [email protected] Nurkhametova M.F. — infection disease doctor, tel. +7-960-069-71-30, e-mail: [email protected]

A successful case of diagnosis and treatment of a serious rare infectious disease is presented — nocardiosis in an immunocompetent person provoked by a lung trauma. The onset of the disease was in the typical pulmonary form with aerogenic infection. The complexity of diagnosis is due to the picture similar to oncological pathology of the lungs. Pulmonectomy served as a trigger for the dissemination of the process to the brain and skin with abscesses formation. Culture of Nocardia spp. was isolated from the phlegmon and spinal fluid. High sensitivity of the pathogen to sulfamethoxazole + trimethoprim, sulfadoxine, amikacin was demonstrated.

Key words: Nocardia, nocardiosis, pneumonia, pulmonectomy, abscess of the brain, phlegmon.

Введение

Нокардиоз — редкое, часто системное инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмами Nocardia spp. и протекающее с поражением органов дыхания, кожи, ЦНС. В мире ежегодно диагностируется 1500-2000 новых случаев нокардиоза, более половины из которых приходятся на пациентов с иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает взрослое население, мужчин в 2 раза чаще, чем женщин.

Нокардии — аэробные бактерии, грамм-позитивные актиномицеты. Возбудителями нокардиоза человека чаще всего выступают N. аsteroides, N. caviae и N. вrasiliensis. Хорошо растет на обычных питательных средах. Патогенен для морских свинок и кроликов. В естественных условиях встречается у коров и собак [1].

В отличие от актиномикоза нокардиоз является экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживается в почве. Заражение наступает аэрогенным (воздушно-пылевым) путем, в результате чаще всего возникает легочная форма нокардиоза. Реже человек инфицируется через поврежденную кожу или алиментарным путем (при попадании бактерий на поврежденные слизистые ЖКТ с пищей). Случаев заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось. Больные животные могут выделять (с гноем, мокротой) нокардии, которые попадают в почву, где они длительно сохраняются. Наибольшее число нокардиоза зарегистрировано в США, Англии, в странах Африки, в Индии, Японии.

Возбудитель проникает через респираторный тракт, реже — через поврежденную кожу. Характерна гематогенная диссеминация во внутренние органы, мозг, подкожную клетчатку, с образованием множества микроабсцессов.

Длительность инкубационного периода не установлена. Различают пять форм нокардиоза: легочную, системную (с вовлечением 2-х и более органов), экстрапульмональную, кожную и нокардиоз ЦНС. Нокардии могут являться возбудителями акти-номикотической мицетомы типа «мадурской стопы» (актиномицетомы) — заболевания, преимущественно распространенного в субтропических и тропических странах (Африке, Центральной и Южной Америке, Индии).

При современных методах терапии удается спасти около 90% больных с изолированными поражениями легких. При абсцессе мозга — лишь 50%. У ВИЧ-инфицированных прогноз серьезнее [2]. В широком доступе в отечественной литературе но-кардиоз практически не обсуждается.

Клинический случай

18 ноября 2011 года в онкологическое отделение больницы скорой помощи (БСМП) г. Набережные Челны была госпитализирована женщина 47 лет с высшим образованием, офисный работник. Поводом для госпитализации послужило резкое ухудшение состояния после перенесенной расширенной пульмонэктомии слева, выполненной в Республиканском онкологическом центре г. Казани 14.10.2011 в связи с абсцедирующей пневмонией. Изначально подозревалось онкологическое заболевание легкого, которое гистологически не подтвердилось, но, с учетом декомпенсации функции головного мозга, на момент поступления в БСМП выставлен диагноз: Suspiciomtscerebri. Магнитно-резонансное исследование (МРТ) головного мозга (ГМ) от 17.11.11 выявило множественные очаго-

вые изменения вещества ГМ в обоих полушариях и мозжечке с зоной перифокального отека, 17-18 мм, в мозжечке сливного характера, 4-й желудочек частично сдавлен патологическим очагом.

На момент поступления определялась ригидность затылочных мышц, сильная головная боль в висках, асимметрия носогубных складок, мелкоразмашистый нистагм, атаксия, сохранность сознания, припухлость и гипермия на наружной поверхности области левого голеностопного сустава, нормотермия. Осмотр нейрохирурга 18.11.11: Сепсис, множественные абсцессы головного мозга, флегмона левой нижней конечности.

21.11.11 проведено вскрытие флегмоны, эвакуировано 50 мл гноя, бактериологический посев. Состояние прогрессивно ухудшалось в динамике за счет нарастания дефицита сознания, общемозговой и очаговой симптоматики, выражающейся преимущественно в виде атаксии, нарушения пальценосо-вых проб. Потеря массы тела на 12 килограммов. Признаки артериальной гипертонии, гипергликемии. Нормотермия на фоне аналгетиков, кратковременный субфебрилитет.

МРТ ГМ от 30.11.11 свидетельствует о трансформации очагов в кистозные образования, увеличение количества и размеров очагов, в мозжечке сливного характера, с интенсивным кольцевидным накоплением контраста, расположением некоторых очагов субкортикально.

Получала моксифлоксацин, ванкомицин, цефо-таксим, цефтазидим, метронидазол, дифлюкан — без эффекта. Бактериологический посев отделяемого из флегмоны показал рост культуры Nocardia spp. Лечащий онколог обратился за консультацией инфекциониста. 05.12.2011 больная осмотрена в присутствии родственников. Целенаправленно собран анамнез заболевания с позиций инфекционной патологии. Больная, социально адаптированная, успешная бизнес-леди, без профессиональных вредностей и пагубных привычек, в течение последних 1,5 лет несколько раз перенесла бронхит, который связывала с аллергическим компонентом (дома держали кролика, морскую свинку). В начале августа 2011 года попала в ДТП: была за рулем, удар машины сзади вызвал сильное сдавление ремнем безопасности грудной клетки и молочной железы слева, ушиб головы. Повреждения головы исключены. Через три дня после ДТП пациентка вместе с мужем уехала в запланированный отпуск в Таиланд. Примерно через 10 дней: «В дождливый день, в условиях очень высокой влажности почувствовала острую нехватку кислорода, потерю сил, состояние очень сильного утомления, была сильная потливость, постоянный кашель без отхаркивания. Состояние сохранялось до конца поездки. После возвращения домой 25.08.11 состояние не улучшилось. Потливость сохранялась, за ночь переодевалась по четыре раза» — так, дословно, больная описывала свое состояние. По возвращении верифицирована пневмония верхней доли слева.

Лечилась в частном центре цефотаксимом и ази-тромицином, без эффекта. Данные спиральной компьютерной томографии органов грудной полости (РКТ ОГК) от 10.09.11: в проекции головки левого корня, плотно прилегая к стенке верхнедолевого бронха, определяется патологическое образование мягкотканной плотности 34 ЕДНи с неровными бугристыми контурами, 29х25х27 мм, вызывающее циркулярное сужение III сегментарного бронха, левый корень значительно расширен, полицикли-

ОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА ЗАКАМЬЯ |

70_ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_’4 (105) август 2017 г.

Рисунок 1.

Множественные абсцессы с перифокальным отеком в мозжечке и веществе головного мозга до специфического лечения

Рисунок 2.

Пневмония верхней доли левого легкого нокардиозной этиологии. РКТ органов грудной клетки до операции

чен, имеет лучистый контур. Консультировалась торакальным хирургом, онкологом, сделана бронхоскопия, онкомаркеры отрицательные, температура субфебрильная и нормальная — сформулировано мнение об онкологическом процессе нижних дыхательных путей. Итог — пульмонэктомия слева. На момент осмотра в БСМП 05.12.11: состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики. Т 37,30С, ЧСС 86 в минуту, АД 124/80 мм рт. ст. Дезориентирована в месте и времени. Оценка сознания по шкале Глазго — 10 баллов. При попытке посадить — выраженная атаксия. Тошнота, периодами — рвота. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с обеих сторон. Печень + 5 см. Инфильтративных теней в правом легком нет. Анализы: L 11,5х109/л, нейтроф. 81,2%, Er 4,46х1012/л, Tr 467х109/л, Hb 112 г/л, СОЭ 39 мм/час, ПКТ >10 ng/l, ALT 19 Ед/л, AST 13 Ед/л, Ur 3,1 ммоль/л, Crea 45,2 мкмоль/л, общ. белок 64,0 g/l, глюкоза 6,9-12 ммоль/л. ИФА на ВИЧ, гепатиты отрицательный. Инфекционистом выполнена люмбальная пункция. Ликвор под давлением, мутный, в осадке детрит. Диагноз: менингоэнце-фалит (предположительно нокардиозной этиологии) вследствие септической эмболизации из очага в левом легком, флегмона левой голени. Сепсис, септикопиемия. Состояние после расширенной пульмонэктомии по поводу абсцедирующей пневмонии от 14.10.2011. Назначен сульфаметоксазол +

триметоприм (бисептол) в/в капельно по 960 мг х 3 р/сут., маннит 15% по 200 мл ежедневно 1-2 р/сут., нейропротекторы. Анализ ликвора от 05.12.11: мутный, цитоз 925х106/л, нейтрофилы 85%, белок 1,5 г/л, сахар 2,7 ммоль/л. Результат бактериологического посева ликвора: массивный рост Nocardia spp. Повторный осмотр инфекциониста 28.12.11: состояние с хорошей положительной динамикой, сознание ясное, адекватная, голова не болит, оболочечные симптомы отрицательные, самостоятельно сидит, атаксия при ходьбе, инфекциониста не узнает, нормотермия, клинических проявлений флегмоны нет, гемодинамика стабильная, периферические лимфоузлы не увеличены, печень + 4 см, физиологические отправления в норме. Анализы: L 4,9х109/л, нетроф. 63,8%, Er 4,71х 1012/л, Tr 367х109/л, Hb 111 г/л, СОЭ 31 мм/час, ПКТ <2 ng/l, ALT 21,2 Ед/л, AST 17 Ед/л, Ur 2,5 ммоль/л, Crea 70,9 мкмоль/л, общ. белок 63,7 г/л, глюкоза 5,5 ммоль/л. Выписана из стационара 29.12.11 с рекомендациями продолжать принимать бисептол в таблетках по 960 мг х 2/сут. Лечение и наблюдение у инфекциониста. Заключительный диагноз: Нокардиоз, септическая форма: абсцедирующая субтотальная пневмония слева, множественные абсцессы в головном мозге (полу-шарные и мозжечковые), флегмона левой голени. Далее пациентка трижды госпитализировалась в дневной стационар инфекционной больницы. По-

сле окончания курса бисептола в течение 2-х месяцев, переведена на прием фансидара (сульфа-доксин 500 мг и пириметамин 25 мг) из расчета по сульфадоксину по 2 г х 1 р/нед. в течение 12 недель, на этом фоне трижды по 10 дней проведены курсы амикацина 1,5 г/сут. в/в с интервалом в 3 недели [3]. В общей сложности антимикробная терапия составила 5 мес. В течение первого года после выздоровления пациентка была привита антипневмококковой вакциной. Ежегодно прививается от гриппа. В течение полутора лет практически исчезла мозжечковая атаксия. Мрт ГМ — признаки глиоза на месте бывших абсцессов. В настоящее время женщина ведет полноценный образ жизни.

Обсуждение

Нокардиоз является для клиницистов сложной оппортунистической инфекцией. В большинстве случаев нокардиоз возникает у лиц с иммунодефицитом. Пневмония нокардиозной этиологии не имеет строго специфических признаков. В настоящем случае можно предположить, что заражение произошло аэрогенным путем в Таиланде. Фактором, способствующим инвазии возбудителя, послужила травма левого легкого. Длительное монотонное течение пневмонического процесса, отсутствие температурной реакции, РКТ картина с увеличением внутригрудных лимфоузлов склонили исследователей в пользу рака легкого. Пульмонэктомия спровоцировала диссеминацию инфекции в головной мозг и кожу, что весьма типично для нокардиоза [4].

Известно, что Nocardia spp. хорошо растет на обычных питательных средах. При анализе представленного случая авторы не нашли медицинских документов, подтверждающих микроскопическое исследование и клинический анализ мокроты, брон-холаважной жидкости, бактериологических посевов этих биологических сред на диагностическом этапе до операции, несмотря на то, что эти процедуры стандартизированы. Не был задействован арсенал противомикробных средств: современные схемы лечения тяжелой и плохо разрешающейся пневмонии перекрывают весь спектр возбудителей

(имепинемы, ванкомицин, амикацин, линезолид и др.) [5]. Кроме того, больная не обращалась в специализированное учреждение, где проводится лечение пневмонии. Благодаря правильным действиям хирурга-онколога, после вскрытия флегмоны отделяемое раны было направлено на бактериологический посев. Детекция этиологического агента предопределило исход выздоровления. Выбор инфекционистом препарата «Фансидар» для лечения нокардиоза продиктован входящим в его состав сверхдлительного сульфаниламида сульфадокси-на, сходного по структуре с сульфаленом, на основе фармакокинетики которого был построен расчет дозы [6]. Отсутствие в свободной розничной продаже этих «старых» препаратов — также стало доводом в пользу применения комбинированного препарата «Фансидар».

Таким образом, диагностика нокардиоза остается сложной и малознакомой проблемой для практикующего врача. Данный случай демонстрирует необходимость исполнения стандартов и клинических рекомендаций в части утвержденного обследования и лечения больного с пневмонией. При оценке состояния больного необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза в условиях возрастающей частоты посещения граждан тропических стран и возможных экзотических болезней.

ЛИТЕРАТУРА

1. Yu S., Wang J., Fang Q., Zhang J., Yan F. Specific clinical manifestations of Nocardia: A case report and literature review // Exptherapmed. — 2016. — № 12 (4). — P. 2021-2026.

2. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — С-П, 2000. — Ч. 3. — С. 146.

3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2001. — С. 432.

4. Jiang Y., Huang A., Fang Q. Disseminated nocardiosis caused by Nocardia otitidisc aviarum in animmunocom petenthost: A case report and literature review // Exptherapmed. — 2016. — №12. — P. 3339-3346.

5. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. — М., 2010. — С. 82.

6. Singh A., Chhina D., Soni R.K., Kakkar C., et al. Spectrum and outcome of pulmonary nocardiosis: 5-year experience // Lung India. — 2016. — №33 (4). — P. 398-403.

NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ

Beers MH, Berkow R, eds. Руководство Merck, 17-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 1999: 1159.

Буллок WE. Нокардиоз. В: Bennett JC, Plum F, eds. Сесил Учебник медицины. 20-е изд. W.B. Saunders Co., Филадельфия, Пенсильвания; 1996: 1676-77.

Лернер П.И. Нокардиоз. В: Mandell GL, Bennett JE, Dolan R, eds. Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета.4-е изд. Черчилль Ливингстон Инк. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; 1995: 2273-80.

ОБЗОР СТАТЬИ

Ван А.В., Д’Круз М., Леунг М. Первичный кожный нокардиоз руки: клинический случай и обзор литературы. Hand Surg. 2002; 7: 155-57.

Кумар К., Хименес В. Нокардиоз легких после трансплантации костного мозга успешно лечится доксициклином. Int J Infect Dis. 2001; 5: 222-24.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ

Сингх Н.П., Гойал Р., Манчанда В. и др. Диссеминированный нокардиоз у иммунокомпетентного ребенка.Ann Trop Paediatr. 2003; 23: 75-78.

Уманский Ф. Нокардиальный церебральный абсцесс: отчет о трех случаях и обзор современного нейрохирургического лечения. Neurol Res. 2003; 25: 27-30.

Акар Т., Аршад М. Абсцесс мозга Nocardia asteroides у реципиента почечного трансплантата: краткое сообщение. Acta Chir Belg. 2002; 102: 470-71.

Corazza M, Ligrone L, Libanore M и др. Первичный шейно-лицевой нокардиоз, вызванный астероидной нокардией у взрослого иммунокомпетентного пациента. Acta Derm Venereol.2002; 82: 391-92.

Веллингхаузен Н., Пицкер Т., Керн В.В. и др. Расширенный спектр видов Nocardia, вызывающих клинический нокардиоз, обнаруженный молекулярными методами. Int J med Microbiol. 2002; 292: 277-82.

Торрес Х.А., Редди Б.Т., Раад II и др. Нокардиоз у онкологических больных. Медицина (Балтимор). 2002; 81: 388-97.

Ли Г.Й., Дэниел Р.Т., Брофи Б.П. и др. Хирургическое лечение нокардиальных абсцессов головного мозга. Нейрохирургия. 2002; 51: 668-71; 671-72.

Лик С., Дуарте А. Мицетомы и мужчины.Грудь. 2002; 121: 5-6.

ИЗ ИНТЕРНЕТА

Парсонс К. Легочный нокардиоз. MedlinePlus. Медицинская энциклопедия. Дата обновления: 30.07.2002. 3 стр.

www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000083.htm

Нокардиоз. Центры по контролю и профилактике заболеваний. DBMD. Последнее рассмотрение: 7 марта 2003 г.

www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/nocardiosis_t.htm

Обзор легочного нокардиоза

Cureus. 2015 Авг; 7 (8): e304.

Редактор мониторинга: Александр Муасевич и Джон Р. Адлер

1

Венкатарамана Канди

1
Отделение микробиологии, Институт медицинских наук Пратима

1
Отдел микробиологии, Институт медицинских наук Пратима

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 24 июля 2015 г .; Принято 14 августа 2015 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Нокардиоз человека может проявляться как острая или хроническая инфекция. Хотя сапрофит , Nocardia spp ответственен за поверхностные кожные инфекции, легочные инфекции и диссеминированный нокардиоз, как правило, у пациентов с ослабленным иммунитетом и ослабленным иммунитетом.Инфекции у иммунокомпетентных людей обычно носят хронический характер и проявляются неспецифическими симптомами. Инвазивный и диссеминированный нокардиоз часто встречается у пациентов с ослабленной клеточной иммунной системой. Клинический диагноз легочного нокардиоза затруднен из-за сходства его проявления с другими респираторными патогенами, которые включают актиномицетов членов и Mycobacterium .
Туберкулез . Лабораторная диагностика нокардиоза у человека затруднена тем фактом, что культура Nocardia spp требует длительных инкубационных периодов для изоляции, которые большинство лабораторий не соблюдают.Отсутствие клинических, лабораторных и эпидемиологических данных о заболеваемости нокардиозом у людей подрывает его значение как потенциального патогена. В этом обзоре делается попытка повторно изучить патогенный потенциал Nocardia в отношении инфекций человека

Ключевые слова: нокардиоз человека, легочный нокардиоз, лабораторная диагностика нокардиозных инфекций

Введение и общие сведения

Бактерии, наиболее часто связанные с инфекциями грудной клетки, включают Haemophilus
influenzae,
Клебсиелла
pneumoniae, и Streptococcus
pneumoniae, , и они являются мишенями противомикробных препаратов, назначаемых врачом при лечении инфекций грудной клетки.Инфекции грудной клетки также вызываются другими видами бактерий, включая представителей Actinomycetes , Bordetella .
коклюш , микоплазма
pneumoniae, и Coxiella spp, которые трудно культивировать в большинстве лабораторий [1-2]. Лечение инфекций дыхательных путей обычно проводится вслепую из-за отсутствия надежных результатов посева мокроты. Посев мокроты нельзя сбрасывать со счетов как бесполезный. При правильном проведении он может быть полезен при лечении заболеваний органов грудной клетки, таких как острый бронхит, хронический бронхит, бронхиолит, бронхоэктазия, хронические легочные обструктивные расстройства (ХОБЛ), пневмония и муковисцидоз, особенно когда они имеют хронический характер и рецидивируют.Используя набор из нескольких обогащенных, селективных и дифференциальных сред, присутствующие организмы самоидентифицируются и надежно изолированы. Затем врачу может быть выдан лабораторный отчет, содержащий данные об идентичности бактерии и ее антимикробной чувствительности. Выделенные микроорганизмы могут быть предсказуемыми, но с появлением устойчивости к обычно назначаемым антибиотикам результат специфической чувствительности имеет важное значение для выбора соответствующего противомикробного лечения [3-4].

Потенциальными возбудителями хронических инфекций грудной клетки являются Haemophilus
influenzae и стрептококк
pneumoniae , за которыми следует Klebsiella
pneumoniae , Стафилококк
aureus и Pseudomonas spp. Стрептококк
pneumoniae — наиболее распространенный изолят при пневмонии и муковисцидозе Pseudomonas spp и Staphylococcus
aureus — частые изоляты. Haemophilus
Грипп обычно выделяют при остром бронхите и бронхоэктазах, обычно у детей, молодых людей и пациентов пожилого возраста. Туберкулез — еще одна наиболее серьезная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая легкие и обычно вызывающая инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом, ослабленных и лишенных питания людей [5].Другие причины инфекций грудной клетки включают микроорганизмы грибкового и вирусного происхождения. Aspergillus spp (в основном A flavus и A fumigatus ), Candida spp и Cryptococcus spp. Вызывают легочные инфекции обычно у пациентов с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с ВИЧ / СПИДом (инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека / синдром приобретенного иммунодефицита) [ 6-7]. Большинство вирусных инфекций дыхательных путей предрасполагают людей к вторичным бактериальным или грибковым инфекциям, требующим противомикробной терапии.

Обзор

Nocardia spp принадлежат к группе аэробных актиномицетов (тип: Actinobacteria, отряд: Actinomycetales) бактерий, которые являются грамположительными бациллами с ветвящимися нитчатыми формами, неспорообразующими и слабо кислотоустойчивыми бактериями [ 1]. Эти бактерии сапрофитны и встречаются в почве и воде [2]. Среди более чем 85 идентифицированных видов Nocardia, примерно 25 видов связаны с инфекциями человека и включают Nocardia asteroides комплекс (более 50% случаев заболевания людей), N.brasiliensis, N. abscessus , N. cyriacigeorgica, N. farcinica, N. nova,
N. transvalensis complex, N. nova complex, N. pseudobrasiliensis, и недавно описанные Nocardia veteran и N. cerradoensis [8-9] . Заражение человека Nocardia может произойти из-за вдыхания (легочный нокардиоз-пневмония, абсцесс легкого и полостные поражения) или контакта с бактериями через порез или истирание кожи (кожный нокардиоз-целлюлит, язвы), и инфекция может затем распространяются в мозг, почки, суставы, сердце, глаза и кости [10-13]. Nocardia spp. Может также возникнуть в результате внутрибольничных инфекций, обычно у пациентов с катетеризацией и перенесших операции (послеоперационные инфекции) [14]. Передача от человека к человеку не подтверждена документально. Легочная инфекция, вызванная Nocardia spp, демонстрирует клинические симптомы, сходные с симптомами, вызываемыми подозрением на туберкулез легких (лихорадка, кашель, боль в груди, ночная потливость, потеря веса и пневмония) [15]. Инфекции, вызванные Nocardia spp, обычно возникают у людей с ослабленной иммунной системой и могут включать пациентов, страдающих диабетом, злокачественными новообразованиями, ВИЧ / СПИДом, заболеваниями легких, такими как легочный альвеолярный протеиноз (закупорка воздушных мешков легких), людей с заболеваниями соединительной ткани, хроническим алкоголизмом, пациенты после трансплантации и пациенты, получающие кортикостероидную терапию.В развивающихся странах, включая Соединенные Штаты Америки, было отмечено, что более 60% случаев нокардиоза у людей возникает у лиц с ослабленным иммунитетом и что мужчины более склонны к инфекции, чем женщины (3: 1) [8, 16-21]. Данные о нокардиозе человека ограничены в литературе и обычно представлены в виде отдельных сообщений о случаях, что подрывает его значение для инфицирования человека [22-24]. В литературе недавно сообщалось о персистирующей и диссеминированной инфекции человека Nocardia cyriacigeorgica у иммунокомпетентного индивидуума, который лечился с использованием стратегической комбинированной терапии, которая длилась более года.Было отмечено, что задержка постановки диагноза среди пациентов с ослабленным иммунитетом, инфицированных Nocardia , может быть причиной неэффективности лечения и плохого прогноза [25]. Другой отчет, в котором анализировалась история нокардиоза человека, показал, что клиницисты должны подозревать инфекцию Nocardia и уведомить об этом лабораторию, чтобы лабораторные специалисты предприняли необходимые шаги для выделения, идентификации и паттерна чувствительности Nocardia . spp [26].Коинфекция Nocardia spp у пациентов, страдающих микобактериальной инфекцией легких, подчеркивает важность лабораторной диагностики, которая может способствовать лучшему ведению пациентов [27]. В предыдущем исследовании также подробно рассматривались типы радиологических результатов при легочном нокардиозе, которые включают консолидацию легких, наличие узелков и новообразований, плевральный выпот и распространение легочной инфекции в сторону грудной стенки, что приводит к абсцессу [28]. В недавнем исследовательском отчете подробно рассказывается о значении экологических и эпидемиологических исследований встречаемости патогенных видов Nocardia в почве и окружающей среде [29].

Лабораторная идентификация Nocardia spp

Лабораторная диагностика нокардиоза человека включает микроскопию и посев. Идентификация Nocardia более быстрая, точная и точная с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и секвенирования 16S рДНК, чем с помощью традиционных фенотипических методов, которые включают микроскопические, культуральные и биохимические свойства [30-32]. Модифицированное кислотостойкое окрашивание с использованием 1% серной кислоты в качестве обесцвечивающего средства используется для микроскопической идентификации Nocardia в клинических образцах, где наблюдаются розовые нитчатые ветвящиеся палочки, как показано на рисунке.

Нитчатые и разветвленные бациллы розового цвета, появляющиеся в модифицированном кислотоустойчивом мазке респираторного секрета

N. asteroides хорошо растет на среде Левенштейна-Йенсена (среда LJ) при инкубации между 30 0 C и 37 0 C. Nocardia spp также легко растут на кровяном агаре и декстрозном агаре Сабора (SDA). Агаровая среда, обогащенная дрожжевым экстрактом (забуференный агар с угольным дрожжевым экстрактом (BCYEA)), может повысить шансы выделения из клинических образцов.Колонии Nocardia spp обычно появляются через 48 часов инкубации, а видимый рост у некоторых видов может занять более недели. Лаборатории могут не выделить Nocardia из клинических образцов, если чашки выбрасываются через 48 часов, как это регулярно делается в большинстве стран мира. Применение молекулярных методов рекомендуется для выявления подозреваемого нокардиоза человека с использованием анализа множественных локусных последовательностей (MLSA), чтобы уменьшить количество неполных данных и ошибочный диагноз, и это важно для клинических и эпидемиологических целей [33].В недавнем отчете из Бразилии было отмечено 0,12% образцов мокроты, взятых у пациентов с подозрением на инфекцию Mycobacterium .
tuberculosis (туберкулез легких) выросли Nocardia в среде Левенштейна-Йенсена. В этом исследовании также подробно рассматривается значение предполагаемого клинического диагноза в улучшении лабораторной изоляции Nocardia spp из клинических образцов [34].

Противомикробная химиотерапия при нокардиозе

Хотя виды Nocardia чувствительны к большинству антибиотиков группы пенициллина и цефалоспоринов, причиной беспокойства является вероятность появления устойчивости к противомикробным препаратам у некоторых видов [8, 35].Для лечения нокардиоза используются антибиотики, эффективные против грамположительных бактерий, включая линезолид, ампициллин, эритромицин и миноциклин. Учитывая возникновение устойчивости к антибиотикам, для лечения нокардиоза у человека может быть предпочтительнее сочетание сульфонамида (триметоприм / сульфаметоксазол), цефтриаксона и амикацина [36]. В недавней статье подчеркивается значение вовлеченного органа, его антимикробная чувствительность и использование комбинированной антибактериальной терапии при лечении нокардиоза человека [37].Десятилетнее ретроспективное исследование моделей чувствительности к антибиотикам Nocardia spp, выделенных из Соединенных Штатов Америки, показало, что более 50% изолятов были устойчивы к триметоприму / сульфаметоксазолу (TMP / SMX). Это исследование также рекомендовало, чтобы комбинированная терапия, включающая TMP / SMX, цефтриаксон и имипенем, могла быть начата до тех пор, пока не будет доступен отчет о чувствительности [38].

Выводы

Клиницисты, специалисты по заболеваниям органов грудной клетки и клинические микробиологи должны тщательно рассмотреть возможность нокардиоза у человека.Лаборатории клинической микробиологии должны следовать стандартным протоколам при проведении посевов мокроты и учитывать выделение и идентификацию Nocardia spp из различных клинических образцов для лучшего ведения пациентов в случае инфекций грудной клетки.

Примечания

Содержание, опубликованное в Cureus, является результатом клинического опыта и / или исследований, проведенных независимыми лицами или организациями. Cureus не несет ответственности за научную точность или надежность данных или выводов, опубликованных в данном документе.Весь контент, опубликованный в Cureus, предназначен только для образовательных, исследовательских и справочных целей. Кроме того, статьи, опубликованные в Cureus, не должны считаться подходящей заменой совета квалифицированного специалиста в области здравоохранения. Не пренебрегайте и не избегайте профессиональных медицинских консультаций из-за материалов, опубликованных в Cureus.

Сноски

Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Список литературы

1. Гордон М.А. Руководство по клинической микробиологии, 4-е изд.Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии; 1985. Аэробные патогенные Actinomycetaceae, глава 23; С. 249–262. [Google Scholar] 2. Конвиль П.С., Витебский Ф.Г. Руководство по клинической микробиологии, 9-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии; 2007. Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Actinomadura, Streptomyces и другие аэробные актиномицеты; С. 515–542. [Google Scholar] 3. Модифицированный тест Ходжа: полезный и недорогой фенотипический метод для обнаружения продуцентов карбапенемазы у представителей Enterobacteriaceae.Рамана К.В., Рао Р., Шарада К.В., Карим М., Редди Л.Р., Ратна Мани М. Дж. Нат. Биол. Мед. 2013; 4: 346–348. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Определение структуры устойчивости к противомикробным препаратам и продукции β-лактамаз расширенного спектра среди Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae из клинических изолятов. Kalaskar A, Venkataramana K. J Med Bacteriol. 2012; 1: 17–24. [Google Scholar] 5. Легочный туберкулез, распространяющийся и представляющий собой двусторонний гидронефроз и почечный абсцесс: потенциальная угроза в эпоху туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, МЛУ-ТБ.Рамана К.В. Американский журнал инфекционных болезней и микробиологии. 2014; 2: 48–50. [Google Scholar] 6. Инвазивные грибковые инфекции: всесторонний обзор. Рамана К.В., Сабита К., Венката Бхараткумар П., Шарада К.В., Ратна Рао, Ратна Мани, Санджив ДР. Американский журнал инфекционных болезней и микробиологии. 2013; 1: 64–69. [Google Scholar] 7. Легочный криптококкоз, вторичный по отношению к бронхиальной астме, проявляющийся как респираторная недостаточность I типа — отчет о болезни с обзором литературы. Рамана К.В., Кумар М.В., Рао С.Д., Ахила Р., Сандхья Сандхья, Шрути П., Пранути М., Кришнаппа М., Ананд К.Virol Mycol. 2012; 1: 107. [Google Scholar] 9. Nocardia veterana как патоген у североамериканских пациентов. Conville PS, Brown JM, Steigerwalt AG, Judy WL, Dorothy EB, Victoria LA, Susan ED, Steven MH, Barbara C, Karen CC, Frank GW. J Clin Microbiol. 2003. 41: 2560–2568. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Первый случай диссеминированной инфекции Nocardia cerradoensis у человека. Piau C, Kerjouan M, Le Mouel M, Patrat-Delon S, Henaux P-L, Brun V, Morin M-P, Gautier P, Rodriguez-Nava V, Kayal S.J Clin Microbiol. 2015; 53: 1034–1037. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Нокардиоз обновленный клинический обзор и опыт работы в специализированном центре. Амброзии Дж., Лью Д., Гарбино Дж. Инфекция. 2010; 38: 89–97. [PubMed] [Google Scholar] 12. Первый случай церебрального абсцесса из-за нового вида нокардии у пациента с ослабленным иммунитетом. Flateau C, Jurado V, Lemaître N, Loïez C, Wallet F, Saiz-Jimenez C, Decoene C, Bergeron E, Boiron P, Faure K, Guery B, Rodríguez-Nava V. J. Clin Microbiol. 2013; 51: 696–700.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Бактериемия нокардии, ассоциированная с центральным венозным катетером, у онкологических больных. Аль Ахрасс Ф., Хачем Р., Мохамед Дж. А., Тарранд Дж., Контойяннис Д. П., Чандра Дж., Ганнум М., Хайдура С., Чафтари А. М., Раад И. Emerg Infect Dis. 2011; 17: 1651–1658. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Актиномикозы и легочные инфекции Nocardia. Йылдыз О, Доганай М. Курр Опин Пульм Мед. 2006; 12: 228–234. [PubMed] [Google Scholar] 19. Нокардиоз у реципиентов трансплантата.Lebeaux D, Morelon E, Suarez F, Lanternier F, Scemla A, Frange P, Mainardi J-L, Lecuit M, Lortholary O. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014; 33: 689–702. [PubMed] [Google Scholar] 20. Соррелл ТК, Митчелл Д.Х., Иределл-младший, Чен СК-А. Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон; 2010. Виды Nocardia; С. 3199–3207. [Google Scholar] 23. Нокардиальные инфекции: сообщение о 22 случаях. Шедид Мария Бернадете Ф., Чедид Марсио Ф., Порто Нельсон С., Северо Сесилия Б., Северо Луис Карлос.Rev. Inst. Med. троп. С Пауло. 2007. 49: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 24. Мужчина с односторонним эндофтальмитом: случай распространенного нокардиоза, Navarrete-Navarrete N, Sevilla JE, García MT, Urbano F, Sabio JM, Jiménez-Alonso J. Отчеты о случаях инфекционных заболеваний. 2015: 0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Легочный нокардиоз: факторы риска, клиника, диагностика и прогноз. Мартинес Р., Рейес С., Менендес Р. Курр Опин Пульм Мед. 2008. 14: 219–227. [PubMed] [Google Scholar] 27.Легочный нокардиоз, вызванный Nocardia cyriacigeorgica, у пациентов с Mycobacterium avium Комплексное заболевание легких: два сообщения о случаях. Яги К., Исии М., Намкунг Х., Асами Т., Фудзивара Х., Нишимура Т., Сайто Ф., Кимизука Й., Асакура Т., Судзуки С., Камо Т., Тасака С., Гоной Т., Камей К., Бецуяку Т., Хасэгава Н. BMC Infect Дис. 2014; 14: 684. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Результаты КТ легочного нокардиоза. Канне Дж. П., Яндов Д. Р., Мохаммед Т. Л., Мейер, Калифорния. AJR Am J Roentgenol. 2011; 197: 266–272. [PubMed] [Google Scholar] 29.Выделение и идентификация Nocardia spp. Использование фенотипических методов по образцам почв провинции Северный Хорасан. Андалиби Ф., Мехди Ф. Б., Парвин Х., Масуме Р. Н., Шади Х., Мохаммад Р. П., Эшраги СС. J Med Bacteriol. 2015; 4: 8–14. [Google Scholar] 30. Браун Дж. М., Макнил М. Руководство по клинической микробиологии. Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии; 2003. Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Actinomadura, Streptomyces и другие аэробные актиномицеты; С. 502–531. [Google Scholar] 31. Тогда и сейчас: использование секвенирования гена 16S рДНК для идентификации бактерий и открытия новых бактерий в лабораториях клинической микробиологии.Woo PC, Lau SK, Teng JL, Tse H, Yuen KY. Clin Microbiol Infect. 2008; 14: 908–934. [PubMed] [Google Scholar] 32. Амплификация ДНК и анализ эндонуклеаз рестрикции для дифференциации 12 видов и таксонов Nocardia, включая распознавание четырех новых таксонов в комплексе Nocardia asteroides. Штейнгруб В.А., Браун Б.А., Гибсон Дж.Л., Уилсон Р.В., Браун Дж., Блэклок З., Йост К., Локк С., Ульрих Р.Ф., Уоллес-младший Р.Дж. J. Clin. Microbiol. 1995; 33: 3096–3101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Филогения рода Nocardia, основанная на повторной оценке последовательностей гена 16S рРНК, выявляет недоразвитость и разделение штаммов, классифицированных как Nocardia asteroides, на три установленных вида и два неназванных таксона.Roth A, Andrees S, Kroppenstedt RM, Harmsen D, Mauch H.J Clin Microbiol. 2003. 41: 851–856. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. РАЗНИЦА МЕЖДУ Nocardia spp. И Mycobacterium spp .: ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА. Muricy ECM, Lemes RA, Bombarda S, Ferrazoli L, Chimara E. Revista do Instituto de Medicina Tropical de Сан-Паулу. 2014; 56: 397–401. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Устойчивые к цефотаксиму штаммы Nocardia asteroides являются изолятами спорного вида Nocardia farcinica.Уоллес Р.Дж., Цукамура М., Браун Б.А., Браун Дж., Штейнгрубе В.А., Чжан Ю., Нэш Д.Р. J. Clin. Microbiol. 1990; 28: 2726–2732. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Текущее лечение инфекций Nocardia. Валлийский O, Вера-Кабрера Л., Салинас-Кармона MC. Мнение эксперта. Фармакотер. 2013; 14: 2387–2398. [PubMed] [Google Scholar] 38. Изоляты устойчивых к противомикробным препаратам нокардий, США, 1995-2004 гг. Уде КБ, Патак С., Маккаллум I младший, Джаннат-Кха Д.П., Шадоми С.В., Дикевич Калифорния, Кларк Т.А., Смит Т.Л., Браун Дж.М.Clin Infect Dis. 2010. 51: 1445–1448. [PubMed] [Google Scholar]

Нокардиоз | DermNet NZ

Автор: Мари Хартли, штатный писатель, 2010 г.


Что такое нокардиоз?

Нокардиоз — редкая инфекция, вызываемая несколькими видами бактерий из рода Nocardia. Эти бактерии живут в почве и встречаются по всему миру. Существует две основные клинические формы нокардиоза: диссеминированная и / или легочная инфекция и кожная инфекция.

Диссеминированный и / или легочный нокардиоз

Это наиболее распространенная форма нокардиоза, ответственными за это обычно являются бактерии N.астероиды. Люди заражаются при вдыхании в организм. Многие пациенты с диссеминированным и / или легочным нокардиозом имеют иммунодефицит, такой как хроническое (длительное) заболевание легких, ВИЧ-инфекция или длительный прием иммунодепрессантов. Заболевание часто начинается в легких, но может распространиться на любой орган, чаще всего на мозг (вызывая абсцессы мозга) и кожу в 10–30% случаев.

Первичный кожный нокардиоз

Обычно это вызвано N.brasiliensis и в первую очередь поражает людей, которые в остальном здоровы. Бактерии попадают в организм через кожную рану, такую ​​как кошачья царапина или колотая рана от шипа. Описаны три типа первичного кожного нокардиоза:

  1. Поверхностная кожная инфекция
  2. Лимфокожная инфекция
  3. Мицетома (подробности по ссылке)

Диссеминированный и / или легочный нокардиоз может также распространяться с поражением кожи; в этих случаях Н.asteroides часто ответственен за это. И наоборот, первичное кожное заболевание редко может распространяться на легкие, мозг и другие органы.

В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется от 500 до 1000 новых случаев инфекции Nocardia. Во всем мире показатели нокардиоза различаются в зависимости от страны. Мужчины среднего возраста, работающие на открытом воздухе, подвергаются наибольшему риску заражения. Другие виды Nocardia реже вызывают инфекцию, такие как N. farcinica , N. nova , N. transvalensis и N.pseudobrasiliensis .

Каковы клинические признаки нокардиоза?

Диссеминированный и / или легочный нокардиоз

Диссеминированный и / или легочный нокардиоз часто начинается с лихорадки, кашля и боли в груди. Если инфекция распространяется на мозг, могут возникнуть такие симптомы, как головная боль, вялость, спутанность сознания, судороги и внезапное начало паралича.

Первичный кожный нокардиоз

При первичном кожном нокардиозе в анамнезе обычно имеется травма кожи от нескольких дней до нескольких месяцев до этого.

  • Поверхностная кожная инфекция — характеризуется пузырьками, заполненными гноем, язвами, абсцессами или целлюлитом. Может присутствовать пиодермия (гнойное образование с коркой, которое заживает с образованием язвы). Лихорадка является обычным явлением, но лимфатические узлы обычно не увеличиваются. Клинически это состояние нельзя отличить от инфекций, вызываемых более распространенными микроорганизмами, такими как Staphylococcus aureus. Менее распространенные поверхностные инфекции включают первичную инфекцию глаз; это необычное осложнение операции по удалению катаракты или хирургии глаза LASIK.
  • Лимфокожная инфекция — встречается редко. На месте повреждения обнаруживается изъязвленная шишка, за которой следует распространение воспаления и подкожные узелковые (бугристые) поражения вдоль лимфатической цепи. Гной может стекать из поражений, а другие близлежащие лимфатические узлы могут увеличиваться.

Как диагностируется нокардиоз?

Диагностика может быть затруднена, поскольку в лабораторных условиях нокардии медленно растут. Анализы крови на антитела против Nocardia ненадежны и коммерчески недоступны.Текущие диагностические тесты включают:

  • Окрашивание по Граму и модифицированное кислотоустойчивое окрашивание мазков с дренируемых участков или биоптатов кожи.
  • Nocardia может расти в лаборатории в течение 2-3 недель; должны быть отправлены образцы из нескольких клинических центров.
Лабораторная диагностика нокардиоза

Как лечить нокардиоз?

Для предотвращения рецидива требуется длительная терапия антибиотиками; Рекомендуемая продолжительность лечения колеблется от 6 недель при незначительных инфекциях до 1 года при тяжелом диссеминированном заболевании.

  • Наиболее часто используемым антибиотиком является триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMZ).
  • Некоторые виды Nocardia устойчивы к TMP-SMZ, поэтому тестирование на чувствительность к антибиотикам очень важно.
  • Пациентам с тяжелым диссеминированным заболеванием требуется внутривенное введение антибиотиков, таких как амикацин в сочетании с имипенемом.

При абсцессах часто требуется хирургический дренаж или иссечение.

Каковы исходы для пациентов с нокардиозом?

Примерно 10% случаев неосложненной болезни легких заканчиваются летальным исходом.Летальность увеличивается при диссеминированном заболевании или абсцессах головного мозга, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Кожный нокардиоз редко заканчивается смертельным исходом, но длительная мицетомная инфекция может значительно уродить.

Ссылки

  • Saubolle MA, Sussland D. Нокардиоз: обзор клинического и лабораторного опыта. J Clin Microbiol. 2003 Октябрь; 41 (10): 4497-501.
  • CDC — Нокардиоз
  • Справочник по Medscape — Нокардиоз

В DermNet NZ

Книги о кожных заболеваниях

См. Книжный магазин DermNet NZ.

Нокардиоз: предпосылки, патофизиология, эпидемиология

  • Wilson JW. Нокардиоз: новости и клинический обзор. Mayo Clin Proc . 2012 Апрель 87 (4): 403-7. [Медлайн].

  • Euzeby Jean P. Список имен прокариот, стоящих в номенклатуре. www.bacterio.net/. Доступно на http://www.bacterio.net/-allnamesmr.html. Дата обращения: 20.11.2014.

  • Beaman BL, Beaman L. Виды Nocardia: отношения паразит-хозяин. Clin Microbiol Ред. . 1994, 7 (2): 213-64. [Медлайн].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/nocardiosis/infection. Дата обращения: 7 июня 2013 г.

  • Смего Р.А. Младший, Мёллер МБ, Галлис Х.А. Триметоприм-сульфаметоксазол для лечения инфекций Nocardia. Арк Интерн Мед. . 1983, апрель, 143 (4): 711-8. [Медлайн].

  • Lavalard E, Guillard T, Baumard S, Grillon A, Brasme L, Rodríguez-Nava V, et al.Абсцесс головного мозга, вызванный Nocardia cyriacigeorgica, имитирующий ишемический инсульт. Анн Биол Клин (Париж) . 1 июня 2013 г. 71 (3): 345-348. [Медлайн].

  • Пейдж Е.К., Спелман Д. Нокардиоз: 7-летний опыт работы в австралийской больнице третичного уровня. Медицинский работник J . 2019 марта 49 (3): 373-379. [Медлайн].

  • Steinbrink J, Leavens J, Kauffman CA, Miceli MH. Проявления и исходы инфекций нокардии: сравнение взрослых пациентов с ослабленным иммунитетом и без него. Медицина (Балтимор) . 2018 Октябрь 97 (40): e12436. [Медлайн].

  • Уттамчандани РБ, Дайкос Г.Л., Рейес Р.Р., Фишл М.А., Дикинсон Г.М., Ямагучи Э. и др. Нокардиоз у 30 пациентов с запущенной инфекцией вируса иммунодефицита человека: клинические особенности и исходы. Клин Инфекция Дис . 1994 18 марта (3): 348-53. [Медлайн].

  • Буарон П., Локчи Р., Гудфеллоу М. и др. Нокардия, нокардиоз и мицетома. Мед Микол .1998. 36 Suppl 1: 26-37. [Медлайн].

  • Кастро Дж. Г., Эспиноза Л. Инфекции видов Nocardia в крупной окружной больнице в Майами: 6-летний опыт. J Заражение . 2007 апр. 54 (4): 358-61. [Медлайн].

  • Filice GA. Нокардиоз у людей с инфекцией вируса иммунодефицита человека, у реципиентов трансплантата и у крупных, географически определенных групп населения. Дж. Лаборатория Клин Мед. . 2005 Март 145 (3): 156-62. [Медлайн].

  • Hui CH, Au VW, Rowland K, Slavotinek JP, Gordon DL.Повторное посещение легочного нокардиоза: опыт 35 пациентов при постановке диагноза. Респир Мед . 2003 июн. 97 (6): 709-17. [Медлайн].

  • Kilincer C, Hamamcioglu MK, Simsek O, et al. Нокардиальный абсцесс головного мозга: обзор клинического ведения. Дж. Clin Neurosci . 2006 май. 13 (4): 481-5. [Медлайн].

  • Lederman ER, Crum NF. Серия случаев и целенаправленный обзор нокардиоза: клинические и микробиологические аспекты. Медицина (Балтимор) .2004 Сентябрь 83 (5): 300-13. [Медлайн].

  • Лернер П.И. Нокардиоз. Клин Инфекция Дис . 1996, 22 июня (6): 891-903; викторина 904-5. [Медлайн].

  • Matulionyte R, Rohner P, Uckay I, et al. Вековые тенденции инфицирования нокардом за 15 лет в стационаре третичного уровня. Дж. Клин Патол . 2004 августа 57 (8): 807-12. [Медлайн].

  • Пинтадо В., Гомес-Мампасо Е., Кобо Дж. И др. Нокардиальная инфекция у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Клин Микробиол Инфекция . 2003 июл.9 (7): 716-20. [Медлайн].

  • Saubolle MA, Sussland D. Нокардиоз: обзор клинического и лабораторного опыта. Дж. Клин Микробиол . 41 октября 2003 г. (10): 4497-501. [Медлайн].

  • Pilsczek FH, Augenbraun M. Грибковая инфекция Mycetoma: множественные организмы в качестве колонизаторов или патогенов ?. Rev Soc Бюстгальтеры Med Trop . 2007 июль-август. 40 (4): 463-5. [Медлайн].

  • Мартинес Томас Р., Менендес Вильянуэва Р., Рейес Кальсада С. и др.Легочный нокардиоз: факторы риска и исходы. Респирология . 2007 май. 12 (3): 394-400. [Медлайн].

  • Росман Ю., Гроссман Е., Келлер Н., Талер М., Эвиатар Т., Хоффман С. и др. Нокардиоз: 15-летний опыт работы в медицинском центре третичного уровня в Израиле. Eur J Intern Med . 2013 29 мая. [Medline].

  • Özen Y, Dokuzoguz B, Mumcuoglu I, elikbas AK, Karahan ZC, Özbay BO. Распространенная инфекция Nocardia farcinica , проявляющаяся в виде паравертебрального абсцесса у пациента с системной красной волчанкой. Индийский Дж. Патол Микробиол . 2019 апр-июн. 62 (2): 329-331. [Медлайн].

  • Пэк Джо, Ким Дж. С., Ли СК, Чжон Дж. Х., Ли М. Дж., Со И. Х. Два случая первичного кожного нокардиоза, вызванного внутриочаговой инъекцией. Дерматол Тер . 2019, 32 января (1): e12775. [Медлайн].

  • Смего Р.А. Младший, Галлис Х.А. Клинический спектр инфекции Nocardia brasiliensis в США. Рев. Заразить Дис . 1984 март-апрель. 6 (2): 164-80.[Медлайн].

  • Smego RA Jr, Castiglia M, Asperilla MO. Лимфокожный синдром. Обзор причин, не связанных со споротриксом. Медицина (Балтимор) . 1999, январь 78 (1): 38-63. [Медлайн].

  • Inamadar AC, Palit A, Peerapur BV, Rao SD. Споротрихоидный нокардиоз, вызванный Nocardia nova, у пациента, инфицированного вирусом иммунодефицита человека. Инт Дж Дерматол . 2004 ноябрь 43 (11): 824-6. [Медлайн].

  • Ма Ф., Кан М., Ляо Ю. Х., Ли Г. З., Тан Кью, Тан С. и др.Нокардиальный спинальный эпидуральный абсцесс с грыжей поясничного диска: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Медицина (Балтимор) . 2018 декабрь 97 (49): e13541. [Медлайн].

  • Хадсон Дж.Д., Дэнис Р.П., Чалувади У., Аллен С.Д. Посттравматический экзогенный эндофтальмит Nocardia. Ам Дж. Офтальмол . 2003 июн. 135 (6): 915-7. [Медлайн].

  • Хариприя А., Лалита П., Матен М., Праджна Н.В., Ким Р., Шукла Д. и др. Эндофтальмит нокардии после операции по удалению катаракты: клинико-микробиологическое исследование. Ам Дж. Офтальмол . 2005 г., май. 139 (5): 837-46. [Медлайн].

  • Eggink CA, Wesseling P, Boiron P, Meis JF. Тяжелый кератит, вызванный Nocardia farcinica. Дж. Клин Микробиол . 1997, апр. 35 (4): 999-1001. [Медлайн].

  • Chaidaroon W, Tantayakom T. Кератит Nocardia у пациента с вирусом иммунодефицита человека. JPN J Офтальмол . 2004 май-июнь. 48 (3): 272-5. [Медлайн].

  • Венгер П.Н., Браун Дж. М., Макнил М. М., Джарвис В. Р..Инфекции в области стернотомии Nocardia farcinica у пациентов после операции на открытом сердце. Дж. Заразить Дис . 1998 ноябрь 178 (5): 1539-43. [Медлайн].

  • Пелег А.Ю., Хусейн С., Куреши З.А. и др. Факторы риска, клинические характеристики и исход инфекции Nocardia у реципиентов трансплантата органов: исследование случай-контроль. Клин Инфекция Дис . 2007 15 мая. 44 (10): 1307-14. [Медлайн].

  • Abreu C, Rocha-Pereira N, Sarmento A, Magro F.Инфекции нокардии у пациентов с иммуномодулированными воспалительными заболеваниями кишечника: обзор. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2015, 7 июня. 21 (21): 6491-8. [Медлайн].

  • Couble A, Rodríguez-Nava V, de Montclos MP, Boiron P, Laurent F. Прямое обнаружение Nocardia spp. в клинических образцах экспресс-молекулярным методом. Дж. Клин Микробиол . 2005 апр. 43 (4): 1921-4. [Медлайн].

  • Blosser SJ, Drake SK, Andrasko JL, Henderson CM, Kamboj K, Antonara S, et al.Многоцентровое масс-спектрометрическое исследование с использованием лазерной десорбции с лазерной десорбцией и временем пролета для идентификации клинически значимых Nocardia spp. Дж. Клин Микробиол . 2016 май. 54 (5): 1251-8. [Медлайн].

  • Lebeaux D, Freund R, van Delden C, Guillot H, Marbus SD, Matignon M, et al. Исход и лечение нокардиоза после трансплантации твердых органов: новые выводы из европейского исследования. Клин Инфекция Дис . 2017 15 мая. 64 (10): 1396-1405.[Медлайн].

  • Симпсон Г.Л., Стинсон Е.Б., Эггер М.Дж., Ремингтон Дж.С. Нокардиальные инфекции у хозяина с ослабленным иммунитетом: подробное исследование в определенной популяции. Рев. Заразить Дис . 1981 май-июнь. 3 (3): 492-507. [Медлайн].

  • Coussement J, Lebeaux D, van Delden C, Guillot H, Freund R, Marbus S, et al. Инфекция нокардии у реципиентов солидных органов после трансплантации: многоцентровое европейское исследование методом случай-контроль. Клин Инфекция Дис .2016 г. 1. 63 (3): 338-45. [Медлайн].

  • Uhde KB, Pathak S, McCullum I Jr, et al. Изоляты устойчивых к противомикробным препаратам нокардий, США, 1995-2004 гг. Клин Инфекция Дис . 2010 15 декабря. 51 (12): 1445-8. [Медлайн].

  • Brown-Elliott BA, Biehle J, Conville PS, Cohen S, Saubolle M, Sussland D. Устойчивость к сульфонамидам в изолятах Nocardia spp. из многоцентрового исследования в США. Дж. Клин Микробиол . 2012 марта 50 (3): 670-2.[Медлайн].

  • Минеро М.В., Марин М., Серценадо Э., Рабадан П.М., Буза Э., Муньос П. Нокардиоз на рубеже веков. Медицина (Балтимор) . 2009 Июль 88 (4): 250-61. [Медлайн].

  • Нокардиоз — Консультант по терапии рака

    Нокардиоз

    Синоним

    Нокардия

    Связанные условия

    Легочный альвеолярный протеиноз, инфекции у пациентов с трансплантатом органов и гематологических трансплантатов, легочные инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов, пациенты с ослабленным иммунитетом, лихорадка и легочные инфильтраты

    1.Описание проблемы

    Что должен знать каждый врач

    Нокардиоз следует подозревать у любого пациента с церебральными инфекциями, инфекциями мягких тканей или кожи, особенно при одновременном или недавнем легочном процессе. Нокардиоз может проявляться как гнойное диссеминированное заболевание или локализованная инфекция и чаще всего поражает легкие, центральную нервную систему и кожу. Чаще всего это происходит у пациентов с ослабленным иммунитетом и клеточно-опосредованным иммунодефицитом, особенно у пациентов с ВИЧ, пациентов с трансплантацией органов или крови, пациентов, принимающих хронические глюкокортикоиды, и диабетиков.Однако треть инфицированных пациентов иммунокомпетентны, поэтому нельзя игнорировать Nocardia, когда нет ни одного из классических факторов риска.

    Клинические особенности

    Обзор: Заболевание легких — наиболее частое проявление нокардиоза, встречающееся у двух третей пациентов с нокардией, а половина всех легочных случаев распространяется на внелегочные участки. Диссеминированный нокардиоз определяется как присутствие нокардии в двух несмежных участках, одним из которых, вероятно, являются легкие.

    Наиболее частым местом распространения является мозг из-за нейрального тропизма, но нокардия может распространяться практически на любой орган, включая кожу, лимфатическую систему, кости, сердечные клапаны, почки, суставы и глаза. Если первичный очаг не может быть идентифицирован, можно предположить, что у пациента было преходящее легочное или кожное заболевание, которое разрешилось до обращения.

    Легочный нокардиоз: Легочный нокардиоз может проявляться остро или подостро с одышкой, одышкой при физической нагрузке, кашлем, кровохарканьем или плевритной болью в груди.Симптомы также могут быть неспецифическими, включая лихорадку, недомогание, анорексию, потерю веса и ночную потливость. Легочная инфекция может распространяться на средостение, вызывая медиастинит и перикардит, и на плевру, вызывая эмпиему.

    Нокардиоз центральной нервной системы (ЦНС): заболевание ЦНС встречается в 20% случаев нокардии в целом и до 44% случаев диссеминированного типа. Нокардиоз ЦНС, скорее всего, представляет собой изолированное паренхиматозное образование головного мозга с очаговыми неврологическими нарушениями, лихорадкой, головной болью или менингизмом, хотя у иммунокомпетентных пациентов образования ЦНС могут не диагностироваться в течение нескольких лет.Нокардия также может вызывать менингит при наличии или отсутствии новообразования.

    Бактериемия: Нокардия может попадать в кровоток через центральный венозный катетер (и, следовательно, может возникать как внутрибольничная инфекция). Это может вызвать инфекцию ранее существовавших эндоваскулярных инородных тел, таких как протезы клапанов или кардиостимуляторов, или это может произойти в крови во время гематогенного распространения из первичного участка (обычно легких). До 30% случаев бактериемия Nocardia возникает в присутствии других патогенов кровотока, чаще всего грамотрицательных бактерий.

    Кожный нокардиоз: Кожный нокардиоз может проявляться как первичное кожное заболевание, лимфокожное заболевание, вторичное кожное заболевание, диссеминированное из первичного очага, или мицетома.

    Первичное кожное заболевание обычно вызывается инокуляцией Nocardia через кожу и может вызвать подкожный узелок, гнойный абсцесс, изъязвление или целлюлит. Лимфокожное заболевание представляет собой споротрихоидный процесс с узелками, линейно появляющимися на коже вдоль пути регионарного лимфодренажа.Кожный нокардиоз встречается у 2% пациентов с диссеминированным заболеванием; тем не менее, крайне важно лечить все кожные заболевания как вторичные диссеминированные заболевания, пока не будет доказано обратное, поскольку первичные и вторичные кожные поражения нельзя дифференцировать только с помощью одного обследования (см. рисунок 1).

    Рисунок 1.

    Несколько болезненных подкожных узелков на голенях и бедрах у 53-летнего пациента после трансплантации почки с диссеминированным кожным нокардиозом.

    Кроме того, Nocardia может вызывать инфекции у пациентов, недавно перенесших хирургические операции или травмы, например инфекции ран грудины.Наконец, мицетома — это хронические инфекции, вызываемые Nocardia (чаще всего N. brasiliensis) или грибами. Чаще всего это происходит на ногах или ступнях после того, как организм проникает через кожу, образуя безболезненный узелок, который вызывает хроническую воспалительную реакцию, что приводит к уплотнению поражений и образованию пазух, которые могут распространяться на глубокие ткани, такие как мышцы и кости.

    Ключевые точки управления
    • Заподозрить нокардию на ранней стадии у пациентов с церебральными инфекциями, инфекциями мягких тканей или кожи на фоне сопутствующего или недавнего легочного процесса.Красный флаг должен подниматься в ситуации пациента со сниженным клеточным иммунитетом или недоеданием, таким как ВИЧ (чаще всего с числом CD4 ниже 100), посттрансплантационный период, хронические глюкокортикоиды (особенно высокие дозы стероидов), сахарный диабет. , злокачественные новообразования (особенно на фоне недавней химиотерапии или глюкокортикоидов). Другие факторы риска включают цитомегаловирус в анамнезе, высокий уровень использования ингибитора кальциневрина, использование ингибиторов фактора некроза опухоли, алкоголизм, хроническое заболевание легких (чаще всего туберкулез или альвеолярный протеиноз легких) и хроническое гранулематозное заболевание.

    • Получите посев как можно скорее при подозрении на Nocardia. Это может включать бронхоскопию с трансбронхиальной биопсией при нокардиозе легких, биопсию кожи или мягких тканей при кожном заболевании, люмбальную пункцию или биопсию мозга у пациентов с изолированным заболеванием ЦНС или посев крови (хотя выделение нокардии в кровоток редко). При получении инвазивной культуры Nocardia растет в 85-90% случаев.

    • Сообщите в лабораторию о подозрении на нокардию, поскольку идентификация может быть затруднена.Обычно используются специальные красители и питательные среды, а для роста Nocardia может потребоваться до 21 дня, поэтому образцы должны храниться дольше, чем обычно. Тесты на чувствительность следует проводить для всех клинически значимых изолятов, поскольку образцы восприимчивости могут значительно различаться между видами.

    • Имеют низкий порог для визуализации мозга с помощью компьютерной томографии или, предпочтительно, магнитно-резонансной томографии, поскольку диссеминация ЦНС очень распространена. Просканируйте всех пациентов с подозрением на нокардию, у которых также есть симптомы заболевания ЦНС, иммунокомпетентных пациентов с легочными заболеваниями и всех пациентов с ослабленным иммунитетом и легочными или кожными заболеваниями, независимо от наличия симптомов, указывающих на заболевание ЦНС.

    • При тяжелом заболевании лечите эмпирически, вводя по крайней мере два антибиотика внутривенно, а затем адаптируйте терапию антибиотиками, как только станет доступна чувствительность. У пациентов без заболеваний ЦНС эмпирическое лечение должно включать триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) в дозе 15 мг / кг внутривенно ежедневно и амикацин. У пациентов с заболеванием ЦНС назначают TMP-SMX, цефалоспорин третьего поколения или имипенем и, возможно, амикацин (при полиорганной болезни). При аллергии на TMP-SMX можно использовать цефалоспорин третьего поколения или имипенем.

    • Хирургическое вмешательство спасает жизнь при перикардите Nocardia, который почти всегда заканчивается летальным исходом при отсутствии дренажа перикарда. Хирургическое вмешательство также может быть оправдано у пациентов с эмпиемой или скоплением средостенной жидкости, или у тех, кто не отвечает на начальную терапию антибиотиками.

    2. Управление в чрезвычайных ситуациях

    Стабилизация пациента

    Пациенты с нокардиальной болезнью легких, перикардиальной болезнью или сепсисом могут иметь острые и тяжелые формы заболевания.Хотя пациенты редко обращаются с заболеванием, достаточно тяжелым, чтобы оправдать помещение в отделение интенсивной терапии, тяжелобольные пациенты с нокардиозом имеют необычно высокую заболеваемость и смертность. В частности, у пациентов с заболеванием легких, осложненным перикардитом, быстрое дренирование перикарда может спасти жизнь. Этапы управления в чрезвычайных ситуациях включают:

    • Экспресс-оценка жизненно важных функций.

    • Обеспечьте оксигенацию, в том числе искусственную вентиляцию легких, если это необходимо, у пациентов с легочными заболеваниями.В одном исследовании многие пациенты с легочным нокардиозом имели дыхательную недостаточность со средним значением PO 2 , равным 55 мм рт.

    • Если у пациента имеются признаки физиологии тампонады, сделайте статическую эхокардиограмму и выполните дренирование перикарда, если выявлен выпот в перикард.

    • Если у пациента наблюдается септическая физиология, необходимо получить венозный доступ и начать жидкостную реанимацию.

    • Получите базовый анализ крови (включая общий анализ крови и биохимический анализ), посев крови, посев мокроты и визуализацию грудной клетки с легочными симптомами, визуализацию мозга в определенных ситуациях, как описано выше, и визуализацию других симптоматических участков.

    • Инициировать внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, включая антибиотики, покрывающие Nocardia, такие как TMP-SMX, имипенем, цефалоспорин третьего поколения и амикацин.

    • Определите необходимый уровень мониторинга (например, палата общего профиля или отделение интенсивной терапии). Все пациенты с подозрением или известным нокардиозом, за исключением пациентов с изолированной кожной инфекцией, должны быть госпитализированы как минимум на несколько дней для постановки окончательного диагноза и начала внутривенного введения антибиотиков.

    3. Диагностика

    Диагностические критерии и тесты

    Диагноз нокардиоза основывается на выделении видов Nocardia в клиническом образце, поскольку отсутствуют патогномоничные признаки, которые могут окончательно поставить диагноз Nocardia при отсутствии данных о культуре. Кроме того, не существует общепринятых клинических диагностических критериев нокардиоза, поскольку клинические и рентгенографические данные неспецифичны.

    Инвазивные процедуры следует рассматривать на ранней стадии у хозяина с ослабленным иммунитетом, и наиболее частыми образцами, из которых выделяют Nocardia, являются выделения из дыхательных путей (мокрота или бронхоальвеолярный лаваж), биопсия кожи или аспират из глубоких скоплений.Клиницист, подозрительно относящийся к диагнозу Nocardia, должен предупредить лабораторию, если Nocardia возможна, поскольку посевы следует проводить до 3 недель.

    Nocardia не является типичным колонизатором человека, поэтому для постановки диагноза обычно достаточно идентификации организма у пациента с заболеванием, клинически совместимым с нокардиозом. Более того, изоляция Nocardia у пациентов с ослабленным иммунитетом почти всегда должна рассматриваться как реальное заболевание.

    Однако временная колонизация мокроты может происходить у иммунокомпетентных пациентов с основной легочной патологией (такой как муковисцидоз, хроническая обструктивная болезнь легких и бронхоэктазы), которые могут не требовать специальной терапии.У этих пациентов следует исключить другие патологические процессы; тем не менее, клиническое подозрение на нокардиоз должно оставаться высоким, когда нокардия обнаруживается в одном (или предпочтительно двух) образцах из дыхательных путей при наличии клинических и рентгенографических данных, соответствующих нокардиозу, и при отсутствии другой этиологии заболевания.

    В лаборатории Nocardia обычно проявляется в виде длинных ветвящихся грамположительных палочек на прямых мазках из образцов. Виды Nocardia являются как слабо кислотоустойчивыми (они сохраняют карболфуксин только при выполнении процедуры слабого обесцвечивания), так и частично кислотоустойчивыми (часто только небольшая часть клеток сохраняет краситель карболфуксин).

    Хотя Nocardia хорошо растет на обычных питательных средах, она лучше растет на забуференном агаре с угольным дрожжевым экстрактом и антибиотиками для подавления нормальной флоры. Колонии Nocardia обычно кажутся белыми и порошкообразными, а их обратная поверхность окрашена в коричнево-оранжевый цвет (рис. 2).

    Рисунок 2.

    Грубые мелово-белые колонии Nocardia brasiliensis, выращенные на колумбийском кровяном агаре.

    Лаборатория использует фенотипические тесты, чтобы различать многие виды Nocardia, и тесты на чувствительность должны проводиться для всех видов.Из более чем 30 описанных видов наиболее важными причинами инфицирования человека являются Nocardia asteroides sensu stricto, Nocardia farcinica, Nocardia nova, Nocardia brasiliensis, Nocardia pseudobrasiliensis, Nocardia otitidiscaviarum и Nocardia transvalensis. Новые коммерчески доступные системы идентификации, такие как панели Microscan RAI / HNID, система идентификации дрожжей ID32C и API 20C, могут позволить более быструю дифференциацию Nocardia spp.

    Нормальные лабораторные значения

    Нет обычных лабораторных исследований, патогномоничных для инфекций Nocardia.Лабораторные данные, которые могут свидетельствовать о наличии основного заболевания или процесса, который может подвергнуть пациентов риску развития нокардиоза, должны заставлять ожидать диагноза нокардия.

    Например, лабораторные доказательства низкого числа CD4 или другие доказательства иммунодефицита, такие как гематологические злокачественные новообразования или трансплантация органов, нарушения функции печени, связанные с алкоголизмом, или доказательства непереносимости глюкозы, связанные с сахарным диабетом, могут вызвать подозрение на возможность инфекции Nocardia. .

    У пациентов с легочным нокардиозом анализ газов крови часто выявляет дыхательную недостаточность со средним значением PO 2 , равным 55 мм рт. Ст. В одном исследовании. Рентгенологические проявления нокардиоза легких включают нерегулярные узелки, которые могут образовывать каверну, ретикулонодулярные или диффузные инфильтраты, множественные абсцессы, плевральный выпот и прогрессирующий фиброз на поздних стадиях заболевания (рис. 3).

    Рисунок 3.

    Большой правосторонний инфильтрат с кавитацией из-за нокардии у 6-летнего мальчика с ВИЧ.

    «Знак ореола», обычно описываемый при инвазивном аспергиллезе, также описывается при инфекции Nocardia. У ВИЧ-инфицированных пациентов с числом CD4 менее 200 / мм 3 особенно часто встречается полостное заболевание, хотя рентгенографические данные могут также показать прогрессирующие альвеолярные инфильтраты. Тревожные сигналы относительно диагноза нокардии включают распространение на смежные структуры, включая плевру, перикард и структуры мягких тканей, часто с образованием свищей.

    Церебральная болезнь может протекать незаметно, обычно без менингеальных признаков. Спинномозговая жидкость, полученная при люмбальной пункции, иногда может демонстрировать гипогликоррацию, но часто это нормально. Поэтому при диагностировании нокардии следует проводить томографию головного мозга (если возможно, МРТ), даже при отсутствии неврологических признаков.

    Визуализация головного мозга обычно выявляет массы, которые часто принимают за новообразования. Таким образом, биопсия головного мозга должна рассматриваться на ранней стадии у любого пациента, у которого есть подозрение на этот диагноз; При документально подтвержденном легочном нокардиозе биопсия головного мозга не всегда необходима, хотя следует отметить, что пациенты с ослабленным иммунитетом могут иметь более одного сопутствующего патологического процесса.

    При диссеминированном заболевании (поражение двух несмежных органов) необходимо провести посев крови. Однако посев крови положительный только в меньшинстве случаев, и пациенты с бактериемическим нокардиозом, как правило, схожи по клиническим проявлениям и факторам риска с небактериемическими пациентами с нокардиозом. Пациенты с кожными и подкожными поражениями, имеющими отношение к Nocardia, должны пройти биопсию ткани для подтверждения диагноза.

    Установление диагноза

    У хозяина с ослабленным иммунитетом или другого хозяина, подверженного риску нокардиоза, рост Nocardia в образце ткани или мокроты не должен рассматриваться как контаминант.Следовательно, клинические или рентгенологические данные, согласующиеся с Nocardia в условиях положительного лабораторного исследования, почти всегда являются диагностическими для клинически значимого нокардиоза.

    Как упоминалось выше, даже если Nocardia изолирована на одном участке, например на коже, заболевание на втором участке, таком как легкие или мозг, также должно быть подтверждено биопсией у пациентов с ослабленным иммунитетом, даже если это требует инвазивной процедуры, поскольку это возможно. для этих пациентов иметь более одного заболевания одновременно.

    Другие возможные диагнозы

    Легочный нокардиоз

    Дифференциальный диагноз легочного нокардиоза включает другие причины легочного заболевания у иммунокомпетентного пациента, включая микобактериальные инфекции (M. tuberculosis или атипичные микобактериальные патогены), грибковые инфекции (Aspergillus, мукормикоз, Cryptococcus neoformans), бактериальные инфекции (включая другие патогенные микроорганизмы) пациенты со схожими факторами риска, такими как Rhodococcus equi, Pneumocystis jirovecii, Klebsiella pneumoniae, а также с более типичными грамположительными и грамотрицательными легочными патогенами), вирусными инфекциями и раком легких (первичный рак легкого или метастазы в легкие).Смешанные легочные инфекции могут возникать у пациентов с ослабленным иммунитетом.

    Нокардиоз ЦНС

    Дифференциальный диагноз нокардиоза ЦНС включает другие причины массы головного мозга (например, лимфома или метастазы ЦНС) или абсцесс мозга (например, криптококкома, Aspergillus, Coccidioides immitis, мукормикоз, туберкулома, бактериальный абсцесс, включая анаэробные патогены, и паразитарные инфекции, такие как токсоплазматические инфекции). ). Хотя Nocardia часто вызывает множественные абсцессы головного мозга, типичных проявлений нет.Изолированный менингит Nocardia при отсутствии образования головного мозга также может быть имитирован другими причинами асептического менингита или, что реже, острым бактериальным менингитом.

    Бактериемия и сепсис

    Дифференциальный диагноз бактериемии и сепсиса включает широкий спектр бактериальных патогенов (вместо или одновременно с бактериемией Nocardia) или грибковых патогенов (например, Candida, Fusarium и т. Д.).

    Кожный нокардиоз

    Дифференциальный диагноз кожного нокардиоза включает нетуберкулезные микобактериальные инфекции, грибковые инфекции (напр.грамм. Sporothrix schenckii, Aspergillus, Cryptococcus, Trichosporon beigelii, Fusarium и Pseudallescheria boydii), споротрихоидные бактериальные инфекции, такие как Erysipelothrix rhusiopathiae и Francisella tularecusnsis, другие рутинные грамположительные и аэрозольные абсцессы, вызывающие стафилококкозу и грамотрицательные бактерии, вызывающие стафилококк. кожные паразитарные инфекции, такие как лейшманиоз. Хотя мицетомы, вызванные Nocardia, имеют тенденцию развиваться быстрее, чем мицетомы, вызванные грибами и другими актиномицетами, их нельзя дифференцировать клинически.

    Подтверждающие тесты

    Нет никаких специфических тестов, которые могли бы подтвердить диагноз нокардии, кроме идентификации бактерий в лаборатории. Серология обычно не имеет клинического значения, поскольку не существует одного серологического теста, который мог бы обнаружить все различные виды Nocardia.

    4. Особое обращение

    Оптимальные лечебные агенты и продолжительность терапии не были хорошо установлены в клинических испытаниях, поскольку нокардиоз не является распространенным заболеванием, поэтому рекомендации основаны в основном на моделях на животных и мнениях экспертов.Сульфаниламиды давно являются основой лечения, но их следует назначать в сочетании с другими агентами пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам с тяжелым заболеванием.

    При тяжелом или диссеминированном заболевании рекомендуется использовать как минимум два препарата, при этом некоторые эксперты рекомендуют схему из трех препаратов. Эмпирическую терапию следует начинать после постановки диагноза нокардиоз, а затем корректировать ее в зависимости от вида и восприимчивости. Предлагаемое начальное лечение основных нокардиальных синдромов следующее:

    Первичный кожный нокардизоз

    ТМП-SMX.

    TMP-SMX и фторхинолон (при глубоких инфекциях, особенно мицетоме, следует рассмотреть возможность добавления фторхинолона).

    Легочный нокардиоз

    TMP-SMX (следует использовать отдельно только у иммунокомпетентных пациентов с легкой формой заболевания).

    TMP-SMX с цефтриаксоном или моксифлоксацином.

    Имипенем и амикацин.

    Диссеминированный нокардиоз

    Имипенем и амикацин.

    TMP-SMX, имипенем и амикацин.

    TMP-SMX, цефтриаксон и амикацин.

    Заболевание ЦНС

    TMP-SMX плюс цефтриаксон, цефотаксим или имипенем. При поражении нескольких органов следует рассмотреть возможность применения амикацина в дополнение к одной из вышеперечисленных схем.

    Примечание. У пациентов с аллергией на сульфаниламиды или устойчивыми к сульфонамидам микроорганизмами терапию следует начинать с амикацина плюс один из следующих препаратов: имипенем, цефтриаксон, цефотаксим.

    Лечение следует начинать и продолжать внутривенно в течение первых 3-6 недель лечения, а затем переключить на пероральную терапию, если у пациента наблюдается клиническое улучшение.Несколько факторов могут побудить врача изменить эти схемы:

    1) Побочные эффекты лекарств: Общие побочные эффекты этих лекарств включают сыпь, угнетение функции костного мозга, литиаз мочевыводящих путей, почечную токсичность и гиперчувствительность. Таким образом, если возникают эти неблагоприятные эффекты лекарственного средства, следует произвести соответствующие замены. В дополнение к схемам, указанным выше, линезолид может заменить любой из предложенных препаратов при лечении диссеминированного заболевания.

    2) Устойчивость к лекарствам. Другими потенциально полезными лекарствами, которые могут быть добавлены или заменены при появлении чувствительности, являются другие цефалоспорины, такие как ацефотаксим и цефепим, и другие B-лактамы, такие как амоксициллин-клавуланат или миноциклин, и линезолид.Типы восприимчивости наиболее распространенных видов Nocardia следующие:

    • N. asteroides sensu stricto обычно чувствительны к TMP-SMX, цефалоспоринам третьего поколения и амикацину. 64-98% изолятов чувствительны к имипенему.

    • N. farcinica одинаково чувствительна к амикацину, но устойчива к другим аминогликозидам, таким как тобрамицин, а также цефалоспоринам третьего поколения. Многие изоляты чувствительны к TMP-SMX и миноциклину.

    • 97% изолятов N. nova чувствительны к TMP-SMX, и практически все они чувствительны к цефалоспоринам третьего поколения, имипенему и амикацину.

    • N. brasiliensis обычно чувствительны к TMP-SMX и амикацину, а 88–100% изолятов чувствительны к цефалоспоринам третьего поколения. Напротив, только 20-30% изолятов чувствительны к имипенему.

    • Многие изоляты N. transvalensis чувствительны к TMP-SMX (88%), имипенему (90%) и цефалоспоринам третьего поколения (50%).N. transvalensis обычно устойчив к амикацину и другим аминогликозидам.

    • N. otitidiscaviarum обычно устойчив к TMP-SMX, но обычно чувствителен к амикацину и миноциклину.

    3) Отсутствие клинического улучшения: см. Ниже.

    Лекарства и дозы

    Дозировки препаратов, применяемых для лечения нокардиоза:

    TMP 10 мг / кг / сут, разделенные на три суточные дозы для первичного кожного нокардиоза.

    TMP 10-20 мг / кг / сут, разделенные на три суточные дозы при легочном нокардиозе или диссеминированном заболевании.

    Ципрофлоксацин 500-750 мг перорально 2 раза в день.

    Цефтриаксон 2 г внутривенно ежедневно (доза каждые 12 часов для пациентов с заболеванием ЦНС).

    Цефотаксим 2 г в / в каждые 8 ​​часов.

    Моксифлоксацин 400 мг перорально в сутки.

    Имипенем 500 мг в / в каждые 6 часов.

    Амикацин 15 мг / кг / сут.

    Огнеупорные футляры

    Если после двух недель терапии клиническое улучшение не наступает, схему лечения следует пересмотреть. Возможные причины неэффективности лечения включают резистентность к антибиотикам, плохое проникновение лекарственного средства в пораженный тканевый компартмент (например, аминогликозиды в ткань ЦНС), необходимость хирургического удаления опухоли, наличие более одного патологического процесса или субоптимальное всасывание пероральных препаратов.Следовательно, управление огнеупорным корпусом может включать следующее:

    • Хирургическое вмешательство может быть особенно важно для пациентов с абсцессами головного мозга, заболеванием перикарда, мицетомой, эмпиемами, скоплениями средостения и некоторыми глазными инфекциями. У пациентов с толстостенными многоячейковыми абсцессами, включая пациентов с мицетомами, терапевтической аспирации может быть недостаточно, и может потребоваться более агрессивная хирургическая обработка раны. Заболевание ЦНС, которое не поддается лечению, может потребовать аспирации или трепанации черепа; оба оказались одинаково эффективными в одной серии.

      Хирургическое вмешательство следует рассматривать, когда состояние пациентов не улучшилось или клинически ухудшилось в течение первых 2 недель терапии, когда очаги поражения не уменьшились в размере на изображениях головного мозга в течение одного месяца терапии, и когда абсцессы, как правило, большие или очень доступные.

    • В случае новой или приобретенной лекарственной устойчивости или ситуаций, в которых проникновение антибиотиков может быть недостаточным, схемы приема антибиотиков могут быть изменены на одну из перечисленных выше. Тестирование на чувствительность должно проводиться либо справочной лабораторией, либо местной лабораторией, имеющей опыт проведения специализированных тестов на чувствительность к Nocardia.

    • Пациенты с ослабленным иммунитетом могут не пройти терапию, даже если они получают противомикробные препараты, к которым чувствительны их виды Nocardia
      , либо из-за подавляющей нокардиальной инфекции, либо из-за наличия других оппортунистических инфекций. Прием иммунодепрессантов для пациентов с трансплантатами или ингибиторов фактора некроза опухолей следует прекратить или уменьшить, если это возможно.

    • Измерение уровней лекарственного средства в сыворотке следует рассмотреть для пациентов, у которых есть опасения по поводу субоптимального всасывания из желудочно-кишечного тракта, или в случаях с плохим терапевтическим ответом, несмотря на кажущуюся надлежащую терапию антибиотиками.Уровень сульфонамида в сыворотке, измеренный через 2 часа после перорального приема в стабильном состоянии, может использоваться для подтверждения того, что абсорбция GI является адекватной. Рекомендуемый терапевтический уровень сульфонамида составляет от 100 до 150 мг / л.

    5. Мониторинг, наблюдение и лечение

    Ожидаемый ответ на лечение

    У большинства пациентов клиническое улучшение наблюдается через 3-5 дней или максимум через 2 недели. В тех случаях, когда адекватная антибактериальная терапия назначается незамедлительно, результаты обычно хорошие даже при наличии диссеминированного заболевания.Однако у пациентов с тяжелым иммунодефицитом или у которых лечение откладывается, прогноз может быть плохим.

    Продолжительность терапии зависит от локализации заболевания, тяжести заболевания, клинического и рентгенологического ответа на терапию, а также от основного уровня иммуносупрессии у пациента. Первичное кожное заболевание часто можно лечить в течение 1-3 месяцев, хотя лечение мицетомы может занять много месяцев. Легочное или диссеминированное заболевание лечат в течение не менее 6 месяцев, если заболевание ЦНС отсутствует, и обычно в течение 1 года или дольше у пациентов с поражением ЦНС.Все пациенты с ослабленным иммунитетом, с заболеванием ЦНС или без него, должны лечиться не менее 1 года.

    Пациентов следует осматривать не реже одного раза в месяц после выписки из больницы, так как важно контролировать дозы антибиотиков и доказательства токсичности лекарств. Измерение уровней антибиотиков в сыворотке (таких как уровни сульфонамида) рекомендуется, когда пациенты подвержены риску дозозависимой токсичности, такой как подавление костного мозга, у пациентов, которым требуются высокие дозы TMP-SMX, и у пациентов с прогрессирующим или рецидивирующим заболеванием, несмотря на кажущееся соответствующая антибактериальная терапия.

    Непереносимость сульфонамида может развиться у части пациентов, получающих лечение от нокардиоза, и это может быть особенно распространено у пациентов с ВИЧ / СПИДом. Пациенты, которым было бы полезно продолжить терапию TMP-SMX, могут подвергнуться десенсибилизации, хотя сообщалось о тяжелых реакциях у пациентов, не инфицированных ВИЧ.

    Целесообразно получать контрольные изображения через определенные промежутки времени, например, через 1, 6 и 12 месяцев после начала курса лечения. Могут возникнуть клиническое ухудшение или обострения, а также лекарственная токсичность даже во время поддерживающей терапии, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

    Неправильный диагноз

    Нокардия не является типичным контаминантом, поэтому диагноз, основанный на клинических данных, согласующихся с нокардиозом при положительной лабораторной идентификации, вряд ли будет представлять собой неправильный диагноз. И, как упоминалось выше, состояние пациентов с нокардиозом может не улучшиться по ряду причин, несмотря на правильный диагноз, особенно когда у них ослаблен иммунитет.

    Однако в случаях, когда лечение нокардиоза начато эмпирически (не рекомендуется), либо из-за риска получения инвазивных образцов ткани, либо из-за отрицательных посевов в условиях недавнего или текущего использования антибиотиков, следует подозревать неправильный диагноз, когда клиническое улучшение не происходит в первые две недели или если состояние пациента продолжает ухудшаться.В этом случае необходимо сделать все возможное, чтобы получить ткань для окончательного диагноза.

    Также возможно наличие более одной оппортунистической инфекции или другого болезненного процесса. Например, в случае, когда легочный нокардиоз улучшается, в то время как заболевание ЦНС либо не улучшается, либо прогрессирует, несмотря на соответствующую терапию антибиотиками, возможно, что заболевание ЦНС связано с другим инфекционным или злокачественным процессом. В этих условиях необходимо получить дополнительную ткань для исследования.

    Последующая деятельность

    После того, как состояние пациентов улучшится после 3-6 недель внутривенной терапии, можно начинать пероральную терапию. Кроме того, доза TMP может быть уменьшена с 10-20 мг / кг / день до 5-10 мг / кг / день, разделенных на 2-4 приема, чтобы снизить риск побочных эффектов лекарственного средства.

    Нокардиоз также может рецидивировать после прекращения лечения. У пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты с ВИЧ с постоянно низким числом CD4, пациенты с трансплантатами, получающие иммуносупрессивную терапию, или пациенты, получающие стероидную или цитотоксическую терапию, вторичная профилактика пероральным средством должна поддерживаться до тех пор, пока общий иммунный статус пациента не улучшится.Рекомендуется проводить профилактику TMP-SMX ежедневно, поскольку два или три раза в неделю TMP-SMX не предотвращал рецидив заболевания у пациентов с трансплантатом костного мозга.

    Когда заболевание можно проследить рентгенологически, например, болезнь легких или ЦНС, визуализация рекомендуется даже после прекращения лечения. Некоторые эксперты предлагают повторить рентгенологические исследования через шесть и двенадцать месяцев после клинического излечения.

    Патофизиология

    Более 80 видов в пределах рода Nocardia были идентифицированы с помощью таких методов, как секвенирование гена рибосомальной рибонуклеиновой кислоты (рРНК) 16S.Род Nocardia является членом отряда Actinomycetales, который представляет собой разнородную группу организмов с одинаковой морфологией, характеризующейся ветвлением нитчатых грамположительных бусин, которые часто фрагментируются на коккобациллярные формы. Другие аэробные актиномицеты, вызывающие заболевания человека, включают Gordona, Tsukamurella, Streptomyces, Rhodococcus, Streptomycetes, Mycobacteria и Corynebacteria. Эти организмы когда-то считались грибами из-за их морфологии ветвления, но анализ их клеточной стенки привел к их классификации как бактерий.

    Тип и степень заболевания, вызываемого Nocardia, зависят от пути заражения, тропизма инфицированного вида и взаимодействия между хозяином и организмом. Хотя борьба с инфекцией Nocardia в основном зависит от клеточно-опосредованного иммунного ответа, первоначальный ответ на инфекцию Nocardia включает нейтрофилы и местные макрофаги. Ранняя мобилизация нейтрофилов служит для остановки инфекции, в то время как цитотоксические Т-клетки и макрофагальный ответ усиливаются. После праймирования Т-клетки стимулируют усиленный фагоцитоз, прямую токсичность для бактерий и усиление клеточного ответа на инфекцию.Гамма-дельта Т-клетки могут быть особенно важны для борьбы с инфекцией Nocardia.

    Виды Nocardia адаптировали способы избежать как врожденного, так и клеточного иммунного ответа хозяина. Бактерии демонстрируют устойчивость к нейтрофилам за счет увеличения выработки каталазы и супероксиддисмутазы, связанной с клеточной поверхностью. Пациенты с определенными дефектами окислительного взрыва, например, с хронической гранулематозной болезнью, более уязвимы для инфекции.

    Бактерии, которые находятся в логарифмической или экспоненциальной фазе роста, устойчивы к фагоцитозу макрофагами.Для бактерий в стационарной (нерастущей) фазе, которые чувствительны к фагоцитозу, некоторые нокардиальные штаммы могут избежать гидролиза клеткой-хозяином за счет ингибирования слияния фагосома-лизосома. Виды Nocardia, которые способны ингибировать слияние фагосома-лизосома в макрофагах, дают L-формы, которые представляют собой варианты с дефицитом клеточной стенки. Присутствие L-форм, которые были выделены из спинномозговой жидкости у пациентов с нокардиозом ЦНС и продемонстрировали пожизненную стойкость на мышиных моделях, может объяснить способность нокардиоза рецидивировать и рецидивировать через годы после успешной начальной антимикробной терапии.

    Как только Nocardia проникает в чувствительные клетки в легких, дыхательных путях или коже, она вызывает гнойную реакцию. Образцы тканей, инфицированные видами Nocardia, обычно демонстрируют признаки острой гнойно-воспалительной реакции с наличием нитчатых бактерий в абсцессах.

    Фактически, мицетома может демонстрировать бактериальные макроколонии, называемые «гранулами серы», которые подобны тем, которые наблюдаются при актиномикозе. В легких обычно преобладает гнойное заболевание, но могут возникать гранулематозные или смешанные реакции, такие как эндобронхиальные воспалительные образования, пневмония, плевральный выпот и прогрессирующее фиброзное заболевание.

    Из любого первичного очага Nocardia может распространяться гематогенным путем, лимфатическим путем к региональным узлам или путем прямого распространения на прилегающие ткани, суставы и кости. Пациенты с интактной иммунной системой, как правило, имеют локализованное хроническое заболевание, тогда как гематогенное распространение гораздо чаще встречается у хозяев с ослабленным иммунитетом.

    Известно, что

    видов Nocardia заселяют ЦНС. Тип и степень неврологического заболевания определяется нейроинвазивностью конкретного вида Nocardia, которая, в свою очередь, может определяться различиями в экспрессии конкретных лектинов в головном мозге хозяина).

    Члены группы аэробных актиномицетов имеют общие клеточные стенки, содержащие мезодиаминопимелиновую кислоту, арабинозу, галактозу и миколиновые кислоты с разной длиной цепи (ответственные за переменную кислотостойкость). Виды Nocardia также характеризуются своей способностью образовывать гифы над поверхностью субстрата или среды, их способностью расти в среде, содержащей лизоцим, и способностью расти при 50 ° C.

    Эпидемиология

    Нокардия — это повсеместный экологический организм, который можно найти в почве, воде и разлагающихся органических веществах, таких как овощные продукты.Nocardia не входит в состав флоры человека, поэтому любой изолят следует рассматривать как вероятный патоген. Однако временная колонизация мокроты может происходить у пациентов с основной легочной патологией (такой как муковисцидоз, хроническая обструктивная болезнь легких и бронхоэктазы) и может не требовать специальной терапии.

    Считается, что наиболее распространенным путем попадания является вдыхание Nocardia, который превратился в аэрозоль на пыли и других частицах. Другие пути входа включают проглатывание зараженной пищи и прямую инокуляцию зараженной почвы или воды через источники окружающей среды (царапины, укусы, другие травмы) или внутрибольничные источники (периоперационные, связанные с катетером).

    Nocardia не может передаваться напрямую от человека к человеку. Следовательно, респираторная или контактная изоляция инфицированных пациентов не требуется. Хотя Nocardia является общепризнанным патогеном животных (мастит крупного рогатого скота является наиболее частым ветеринарным заболеванием), случаев передачи инфекции от животных к человеку не зарегистрировано.

    Во всем мире наиболее частой причиной нокардиальной мицетомы в теплом климате является N. brasiliensis (включая юг Соединенных Штатов, Центральную и Южную Америку и Австралию), а наиболее распространенной этиологией диссеминированных и респираторных инфекций является N.астероиды. О нокардии сообщалось во всех возрастных и этнических группах, и она, как правило, встречается в 2-3 раза чаще у мужчин по неясным причинам. Возможно, преобладание мужчин связано с профессиональным риском — сельскохозяйственная работа, по-видимому, является экологическим фактором риска развития болезней, при этом наиболее вероятным патогеном является N. brasiliensis, хотя некоторые исследования показали возможный защитный эффект эстрогена.

    Уровень заболеваемости в США, последний раз зарегистрированный в 1970 году, составляет 500–1000 новых случаев в год.Тем не менее, информация о заболевании, вероятно, была занижена из-за сложности диагностики, и заболеваемость почти определенно выросла за последние 40 лет, поскольку популяция восприимчивых пациентов (пациенты с ВИЧ, трансплантатами органов, гематологическими злокачественными новообразованиями и другими формами иммунодефицита) выросла.

    Самым большим фактором риска нокардиоза является иммунодефицит, обычно связанный с недостаточностью клеточно-опосредованного ответа, хотя одна треть инфицированных пациентов является иммунокомпетентной.Наиболее распространенными формами ослабления иммунитета являются ВИЧ, трансплантация органов и гемопоэтических стволовых клеток, злокачественные новообразования и хроническое употребление глюкокортикоидов. К другим факторам риска относятся легочный альвеолярный протеиноз, другие формы хронических заболеваний легких, такие как муковисцидоз и туберкулез, хроническая гранулематозная болезнь, алкоголизм, диабет и хронические иммунодепрессанты, такие как глюкокортикоиды и ингибиторы фактора некроза опухолей.

    В последние годы нозокомиальный нокардиоз стал вызывать большую озабоченность в США и других промышленно развитых странах.Нозокомиальная передача была описана в онкологических отделениях и отделениях трансплантологии, где пациенты подвергались заражению через вдыхание зараженной пыли и возможную одновременную передачу через зараженные фомиты или руки персонала. Передача через руки также является фактором инфекций в месте стернотомии, вызванных N. farcinica. Наконец, конструкция могла сыграть роль в других задокументированных послеоперационных раневых инфекциях, а также во вспышке заболевания в отделении печени.

    В обзоре 1050 пациентов с нокардиозом 64% имели ослабленный иммунитет, а 17% имели солидную опухоль или гематологические злокачественные новообразования.

    У пациентов с трансплантацией органов период наибольшего риска — первый год после трансплантации (хотя менее вероятен в первый месяц после трансплантации), предположительно из-за более высоких доз иммунодепрессантов в это время. Схемы с сохранением глюкокортикоидов приводят к снижению частоты нокардиальных инфекций. Следует отметить, что частота инфицирования была самой высокой у пациентов с трансплантатами сердца и легких, и большинство инфицированных пациентов получали профилактическое лечение TMP-SMX.

    Было обнаружено, что у большинства пациентов с трансплантацией органов развивается заболевание легких, но у 20% наблюдается диссеминированный нокардиоз.Независимыми факторами риска развития нокардиоза у пациентов с трансплантатами органов были высокие дозы глюкокортикоидов, цитомегаловирусная инфекция в течение последних шести месяцев и использование высоких доз ингибиторов кальциневрина в течение последних 30 дней.

    У пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, частота нокардиоза примерно в 340 раз выше, чем среди людей в целом.

    У пациентов с ВИЧ заболеваемость нокардиозом примерно в 140 раз выше, чем заболеваемость среди населения в целом.Нокардиоз встречается у 0,2–2% пациентов, и чаще всего у пациентов с чрезвычайно низким числом CD4 (менее 100 клеток / мм 3 ). Хотя нокардиоз у пациентов с ВИЧ остается относительно редким, он связан с высокими показателями заболеваемости и смертности, и заболевание чаще возникает у пациентов, которые не принимают профилактику TMP-SMX для предотвращения других оппортунистических инфекций.

    Однако нокардиоз также был диагностирован у пациентов, которые сообщили о хорошем соблюдении режима профилактики TMP-SMX; это может быть связано с неправильным диагнозом других легочных инфекций, таких как туберкулез или бактериальная пневмония, сопутствующей инфекцией с другой оппортунистической инфекцией или проявлением воспалительного синдрома восстановления иммунитета.

    Хроническое употребление глюкокортикоидов ведет к подавлению Th2-клеточного иммунитета, и пациенты, длительно принимающие стероиды, подвергаются особенно высокому риску диссеминированного или легочного заболевания.

    Прогноз

    Нокардия характеризуется своей способностью распространяться практически в любой орган и тенденцией к рецидивам или прогрессированию, несмотря на соответствующую терапию. Показатели излечения зависят от локализации и степени заболевания, основного иммунного статуса пациента, своевременности начала соответствующей терапии и продолжительности терапии.Для пациентов с ограниченным поражением кожи или мягких тканей показатель излечения приближается к 100%. Напротив, показатель излечения составляет 90% при плевропульмональной болезни, 63% при диссеминированной инфекции и 50% при абсцессах головного мозга.

    У пациентов с нокардиозом лечение часто откладывают, вероятно, потому, что диагноз обычно неочевиден. В одном исследовании среднее время до постановки диагноза легочного нокардиоза составило 42 ± 40 дней, в среднем 30 дней. Для пациентов с диссеминированным заболеванием среднее время до постановки диагноза составляло 45 дней, а у пациентов с заболеванием ЦНС среднее время до постановки диагноза составляло 55 дней.

    Нокардиоз имеет высокий уровень смертности, составляющий 7-44% у пациентов с диссеминированной инфекцией. Сообщается, что летальность среди пациентов с ослабленным иммунитетом и диссеминированным заболеванием превышает 85%. Смертность у пациентов с абсцессами головного мозга оценивается в 31%, но выше при наличии множественных абсцессов (41%) или основного иммунодефицита (55%).

    Особые рекомендации для медсестер и смежных медицинских работников.

    NA

    Какие доказательства?

    Lederman, ER, Crum, NF.«Серия случаев и целенаправленный обзор нокардиоза: клинические и микробиологические аспекты». Медицина. т. 83. 2004. С. 300-13. (Это серия случаев из 5 пациентов с нокардиозом с различными проявлениями, от пневмонии и эмпиемы до бактериемии до инфекции грудины и первичного кожного заболевания. Эта статья также включает обзор литературы с 1966 по 2003 год, в которой обсуждается эпидемиология и микробиология. )

    Лернер, П.И. «Нокардиоз». Clin Infect Dis. т. 22. 1996. pp. 891 (Эта обзорная статья представляет собой устаревший, но все еще очень актуальный обзор классификации и экологии нокардиоза, методов лабораторной диагностики, бактериальных свойств и спектра проявлений болезни у иммунокомпетентных и иммунокомпетентных хозяев. В этой статье также содержится обзор определение чувствительности к противомикробным препаратам и принципы лечения антибиотиками.)

    Бимэн, Б.Л., Биман, Л. «Виды Nocardia: отношения паразит-хозяин». Clin Microbiol Rev. т. 7. 1994. С. 213–64. (Эта статья представляет собой всесторонний обзор лабораторной диагностики, клинических аспектов и механизмов патогенеза нокардиоза, который включает углубленный анализ иммунологии взаимоотношений паразита и хозяина.)

    Контояннис, Д.П., Руофф, К., Хупер, округ Колумбия. «Бактериемия нокардии. Отчет о 4 случаях и обзор литературы ». Медицина. т. 77. 1998. pp. 255–67. (Это серия случаев четырех пациентов с бактериемией Nocardia и обзор литературы по теме бактериемии Nocardia.Этот обзор показал, что эндоваскулярные инородные тела являются значительным фактором риска бактериемии, описал характеристики пациентов с бактериемией и пришел к выводу, что пациенты с бактериемией в остальном практически неотличимы от пациентов без бактериемии.)

    Martinez-Tomas, R, Menendez-Villanueva, R, Reyes-Calzada, S, Santos-Durantez, M, Valles-Tarazona, JM. «Легочный нокардиоз: факторы риска и исходы». Респирология. т. 12. 2007. С. 394-400.(Это проспективное обсервационное исследование пациентов с легочным нокардиозом в больнице в Барселоне, Испания, за 13-летний период. За это время был выявлен 31 пациент с легочным нокардиозом, и авторы описывают их характеристики, факторы риска, среднее время до постановки диагноза, курса лечения и результатов.)

    Соррелл, Т.С., Митчелл, Д.Х., Иределл, Дж. Р., Манделл, Г.Л., Беннет, Дж. Э., Долин, Р. «Виды Nocardia». Принципы и практика инфекционных болезней. 2005.С. 2916-24. (Это совсем недавний обзор одного из наиболее широко используемых текстов по инфекционным заболеваниям, в котором обсуждаются эпидемиология, клинические проявления, диагностика и лечение широкого спектра инфекций Nocardia. Особую ценность представляет обзор различий в рекомендуемых схемах антибиотиков для лечения различных видов Nocardia.)

    Agterof, MJ, van der Bruggen, T, Tersmette, M, ter Borg, EJ, van den Bosch, JMM. «Нокардиоз: серия случаев и мини-обзор клинических и микробиологических особенностей». J Med. т. 65. 2007. С. 199-202. (Это подробное обсуждение одного случая инфекции Nocardia в больнице в Нидерландах, дополненное обзором восьми других случаев. Авторы обсуждают разнообразие клинических проявлений, а также обновленные принципы микробиологической идентификации.)

    Амбрози, Дж., Лью, Д., Гарбино, Дж. «Нокардиоз: обновленный клинический обзор и опыт оказания третичной помощи». Инфекция. т. 38. 2010. С. 89-97. (Это серия случаев 28 пациентов с нокардиозом в центре в Женеве в период с 1989 по 2009 год, в которой обсуждаются факторы риска, клинические особенности, диагностика и лечение заболеваний у этих пациентов.Авторы также проводят тщательный обзор литературы, посвященной проблемам диагностики и новым инструментам молекулярной диагностики.)

    Уоллес, Р.Дж., Цукамура, М., Браун, Б.А., Браун, Дж., Штейнгруб, Вирджиния. «Устойчивые к цефотаксиму штаммы Nocardia asteroides являются изолятами спорного вида Nocardia farcinica». J Clin Microbiol. т. 28. 1990. pp. 2726–32. (В этой статье авторы идентифицируют специфический образец устойчивости к цефотаксиму и цефамандолу и утверждают, что группа N.asteroides, которые проявляют этот образец устойчивости, являются частью таксономической группы N. Farcinica. Авторы предполагают, что образцы лекарственной устойчивости N. asteroides могут быть связаны с другими конкретными таксономическими группами.)

    Уоллес, Р.Дж., Браун, Б.А., Цукамура, М., Браун, Дж. М., Оньи, ГО. «Клинико-лабораторные особенности Nocardia nova». J Clin Microbiol. т. 29. 1991. pp. 2407-11. (В этой статье авторы определяют конкретный образец устойчивости, характеризующийся чувствительностью к ампициллину и эритромицину, который, по мнению авторов, согласуется с Nocardia nova.Это первое подробное описание N. nova как патогена человека.)

    Lee, GY, Daniel, RT, Brophy, BP, Reilly, PL. «Хирургическое лечение нокардиальных абсцессов головного мозга». Нейрохирургия. т. 51. 2002. С. 668–71. (Это серия случаев из 11 пациентов, пролеченных по поводу нокардиальных абсцессов головного мозга в Королевской больнице Аделаиды в период с 1970 по 2001 годы. Авторы рассматривают свои клинические презентации, хирургическое лечение и результаты. Их результаты показывают, что только аспирация является безопасным и эффективным лечением для большинства пациентов. при нокардиальных абсцессах головного мозга.)

    Макнил, ММ, Браун, Дж. «Важные с медицинской точки зрения аэробные актиномицеты: эпидемиология и микробиология». Clin Microbiol Rev. т. 7. 1994. С. 357-417. (Это обзор эпидемиологии и микробиологии наиболее важных аэробных актиномицетов человека, включая Nocardia. Авторы обсуждают проблемы выявления новых патогенных видов Nocardia, а также клинические и лабораторные методы оценки чувствительности к противомикробным препаратам и адекватности лечения.)

    Choucino, C, Goodman, SA, Greer, JP. «Нокардиальные инфекции у реципиентов трансплантата костного мозга». Clin Infect Dis. т. 23. 1996. С. 1012-9. (Это обзор шести случаев нокардиоза, произошедших в популяции пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга в университетской больнице Вандербильта, а также четырех случаев, описанных ранее в литературе. В этом обзоре большинство пациентов подвергались обширному воздействию почвы или пыли до уровни инфицирования и смертности были высокими, что свидетельствует о том, что нокардия является важным, хотя и редким осложнением трансплантации костного мозга.)

    Кинг, Д.П., Хайд, DM, Джексон, К.А. «Передний край: защитная реакция на легочное повреждение требует гамма-дельта-Т-лимфоцитов». J Immunol. т. 162. 1999. pp. 5033 (Авторы этой статьи анализируют важность гамма-дельта-Т-клеток в иммунологическом ответе на инфекцию Nocardia на мышиной модели. Их данные демонстрируют, что гамма-дельта-интраэпителиальные лимфоциты могут защищать хозяина, модулируя иммунный ответ. после нокардиальной инфекции.)

    Бимэн, БЛ, Маслан, С.«Вирулентность Nocardia asteroides во время цикла роста». Infect Immun. т. 20. 1978. С. 290-5. (Авторы используют мышиную модель для изучения механизмов, разработанных
    видами Nocardia, чтобы избежать как врожденного, так и клеточно-опосредованного иммунного ответа хозяина. В частности, они обсуждают, как различные стадии роста влияют на вирулентность.)

    Kuipers, S, Aerts, PC, van Dijk, H. «Дифференциальная индуцированная микроорганизмами активация маннозо-связывающего лектина». FEMS Immunol Med Microbiol. т. 36. 2003. С. 33–9. (Тип и степень неврологического заболевания определяется нейроинвазивностью конкретного вида Nocardia. Авторы этой статьи использовали кровь здоровых людей для исследования концентраций, при которых виды Nocardia активируют путь лектинов, связывающих маннозу, и определили, что Nocardia активирует этот путь. хорошо.)

    Браун, Дж. М., Макнил, М. М., Мюррей, П. Р., Барон, Э. Ф., Йоргенсен, Дж. Х. «Nocardia, Rhodococcus, Gordona, Actinomadura, Streptomyces и другие аэробные актиномицеты». Руководство по клинической микробиологии. 2003. С. 502–31. (В этой главе о Nocardia из известного справочного тома в области клинической микробиологии обсуждается лабораторная диагностика и терапевтическое тестирование видов Nocardia.)

    Эрнандес-Эрнандес, Ф., Лопес-Мартинес, Р., Мендес-Товар, Л.Дж., Манзано-Гайоссо, П. «Nocardia brasiliensis: реакция роста на стероидный половой гормон in vitro и in vivo». Mycopathologia. т. 132. 1995. pp. 79 (Эти эксперименты in vitro предоставляют важную информацию о влиянии гормонов на виды Nocardia в попытке лучше понять более низкие показатели актиномицетомы у женщин по сравнению с мужчинами.Авторы этой статьи вырастили пять штаммов N. brasiliensis на агаре, содержащем различные концентрации эстрадиола, прогестерона и тестостерона, и измеряли диаметр колоний еженедельно в течение 7 недель.)

    Houang, ET, Lovett, IS, Thompson, FD. «Инфекция Nocardia asteroides — инфекционное заболевание». J Hosp Infect. 1980. С. 31-40. (Авторы описывают вспышку N. asteroides в отделении интенсивной терапии почек, преимущественно у пациентов с трансплантацией почки, и предполагают, что внутрибольничная передача инфекции произошла через вдыхание пыли и воздуха внутри отделения.Индексная пациентка выделяла Nocardia с мочой из нефростомической трубки.)

    Венгер, П.Н., Браун, Дж. М., Макнил, М. М., Джарвис, В. Р.. «Инъекции в место стернотомии Nocardia farcinica пациентам после операции на открытом сердце». J Infect Dis. т. 178. 1998. С. 1539-43. (Это исследование случай-контроль, в котором сравниваются пять пациентов с инфекциями в области стернотомии N. farcinica после операции на открытом сердце с пятью пациентами с операциями на открытом сердце, у которых инфекции в области стернотомии не развивались.Это исследование, первое исследование, описывающее внутрибольничную вспышку N. farcinica, помогло нам понять эпидемиологию и микробиологию внутрибольничного распространения этого патогена от человека к человеку.)

    Сахатеван, М., Харви, Ф.А., Форбс, Дж., О’Грейди, Дж., Гимсон, А. «Эпидемиология, бактериология и борьба со вспышкой инфекции Nocardia asteroides в отделении печени». J Hosp Infect. т. 18. 1991. С. 473–80. (В этой статье описывается вспышка N. asteroides из общего источника у семи пациентов с заболеванием печени и определен наиболее вероятный источник вспышки — зараженная кирпичная и гипсовая пыль от строительных работ в районе, расположенном рядом с отделением для печени.Авторы обсуждают меры инфекционного контроля, имеющие решающее значение для борьбы с этой вспышкой, включая закрытие отделения, тщательную очистку и фумигацию формальдегидом.)

    Смего, Р.А., Меллер, МБ, Галлис, Гавайи. «Терапия триметоприм-сульфаметоксазолом при инфекциях Nocardia». Arch Intern Med. т. 143. 1983. С. 711–78. (В этой серии случаев описаны 19 пациентов с инфекциями Nocardia, которые наблюдались в Медицинском центре Университета Дьюка, получавших триметоприм-сульфаметоксазол отдельно или в сочетании с другими антибиотиками или хирургическим вмешательством.Эта серия случаев демонстрирует эффективность TMP-SMX в качестве терапии первой линии при инфекциях Nocardia.)

    Corti, ME, Villafane-Fioti, MF. «Нокардиоз: обзор». Int J Infect Dis. т. 7. 2003. С. 243-50. (Это обзор эпидемиологии, патофизиологии, клинических проявлений, диагностики, лечения и прогноза инфекций Nocardia, подготовленный авторами из Аргентины. Авторы обсуждают высокий уровень смертности от инфекций Nocardia у хозяев с ослабленным иммунитетом и важность быстрой диагностики и лечения.)

    Мамелак А.Н., Обана В.Г., Флаэрти Дж.Ф., Розенблюм М.Л. «Нокардиальный абсцесс головного мозга: стратегии лечения и факторы, влияющие на результат». Нейрохирургия. т. 35. 1994. pp. 622–31. (Это серия случаев 11 пациентов с нокардиальным абсцессом головного мозга, пролеченных в период с 1971 по 1993 год, а также обзор 120 задокументированных случаев в литературе за период с 1950 года до публикации этой статьи. В этой статье рассматриваются клинические данные, характеристики пациентов, уровень смертности, рекомендуемые методы диагностики абсцессов головного мозга Nocardia и схемы лечения этих пациентов антибиотиками.)

    Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

    Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

    Nocardia Информация. Нокардиоз Профессиональный справочник

    Нокардия — это грамположительная палочка, которая может вызывать множественные заболевания, а также диссеминированное (или инвазивное) заболевание, известное как нокардиоз.Нокардия находится в почве, где она разлагает органические вещества. Он встречается во всем мире, и некоторые его штаммы являются патогенными для человека.

    • Нокардия в основном является условно-патогенным организмом, и болезнь протекает тяжелее у лиц с ослабленным иммунитетом.
    • Nocardia интересна тем, что высвобождает факторы вирулентности, позволяя ей уклоняться от нормальных защитных механизмов человека. Примеры факторов вирулентности включают:
      • Высвобождение пуповинного фактора , который предотвращает фагоцитоз нокардии макрофагами.
      • Производство каталазы, которая инактивирует метаболиты кислорода, которые обычно токсичны для бактерий. [1, 2]

    Инфекция Nocardia у людей

    Диссеминированный нокардиоз чаще всего вызывается Nocardia asteroides . Nocardia brasiliensis встречается в тропиках и вызывает кожные инфекции (30% случаев — иммунокомпетентные). [3] Другие патогены человека включают Nocardia otitidiscaviarum и Nocardia transvalensis .

    Эпидемиология

    • Нокардиальные инфекции редки в Великобритании, но их распространенность растет в США и таких странах, как Африка и Индия. Частично это может быть связано с улучшенными методами обнаружения.
    • Нокардиальные инфекции обычно передаются через:
      • Вдыхание бактерий, вызывающих легочную инфекцию и / или гематологическое распространение (это составляет большинство случаев заболевания людей).
      • Прямая инокуляция через травмированную кожу.
    • Чаще всего страдают взрослые, особенно мужчины.Нет сезонности и вспышки редки.

    Презентация

    Риск инфицирования нокардией увеличивается у лиц с ослабленным иммунитетом, включая:

    • Существующее ранее заболевание легких — например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), альвеолярный протеиноз. [1]
    • Хроническое употребление стероидов или использование азатиоприна и метотрексата. [4]
    • Реципиенты трансплантата — например, трансплантат почки. [5]
    • ВИЧ / СПИД.

    Нокардия может поражать любой орган тела, но чаще всего приводит к пяти типам заболеваний:

    • Пневмония.
    • Поражение кожи.
    • Диссеминированный нокардиоз.
    • Поражение центральной нервной системы.
    • Поражение глаз.

    Пневмония

    Пневмония, вызванная нокардией, может быть неотличима от других пневмоний. Обычно это подострое заболевание, которое развивается в течение нескольких недель, но может быть острым у людей с очень ослабленным иммунитетом. [6] Нокардию следует подозревать при любой длительной пневмонии, не поддающейся лечению эмпирическими антибиотиками. [7]

    Признаки нокардиальной пневмонии могут включать:

    • Кашель.
    • Лихорадка, недомогание и анорексия.
    • Ночная потливость.
    • Похудание.
    • Кровохарканье, боль в груди и затрудненное дыхание — также могут присутствовать, но обычно менее выражены.

    CXR может показать инфильтраты или узелки, которые могут быть множественными и могут быть ошибочно приняты за метастазы в легкие.Фактически, некоторые случаи нокардиального заболевания легких проявляются скорее как эндобронхиальное образование, чем как пневмония. [8] У 30% пациентов также может быть плевральный выпот, который обычно представляет собой эмпиему.

    Пневмония может передаваться местно, например перикардит или медиастинит.

    Было отмечено, что у некоторых пациентов с хроническими заболеваниями легких могут быть положительные посевы мокроты на нокардию, хотя у них нет других клинических признаков, свидетельствующих об активной инфекции.Нокардия также может вызывать трахеит, ларингит и синусит; однако они встречаются реже.

    Кожа

    Нокардиальная инфекция кожи может проявляться любым из следующих способов:

    • Язвы .
    • Узелки .
    • Актиномицетома или мицетома — это образование, состоящее из гранулем, которое продолжает прогрессировать с возможным фиброзом и некрозом. Обычно это наблюдается на руках и ногах, но также может поражать шею, голову и спину.Мицетома может привести к образованию пазух и свищей, из которых может выделяться гной. Эти поражения могут продолжать инфицироваться в течение нескольких месяцев и могут привести к деформации или вовлечению более глубоких структур, что может даже привести к летальному исходу, особенно если исходная мицетома находится на голове или шее. Мицетомы распространены в Мексике, Центральной и Южной Америке и Африке. N. brasiliensis — наиболее распространенный патоген; другие вовлеченные виды — это N. transvalensis . Это серьезное заболевание, так как инфекция может распространяться на окружающие или более глубокие структуры, например кости, суставы и мышцы.
    • Лимфокожная болезнь — это поражение в месте прививки, при котором развивается центральная язва, из которой вытекает гной. Также может быть увеличение локальных лимфатических узлов.
    • Целлюлит — это может развиться в течение одного месяца и клинически неотличимо от других причин целлюлита. Распространение обычно происходит редко, но пациенты должны быть осмотрены на предмет признаков местного распространения, например, в мышцу. Чаще всего поражаются нокардии N.brasiliensis и N. asteroides .
    • Подкожные абсцессы .
    • Мадура стопа — это наблюдается в Северной Африке, Судане и Индии у жителей, которые ходят босиком. Это также было описано в Австралии. Это хроническая инфекция, и, как и мицетома, инфекция может переходить в другие структуры. Стопа Мадура обычно приводит к большой деформации стопы.

    Диссеминированный нокардиоз

    • Нокардия может вдыхаться и может привести к пневмонии, которая затем может распространиться в кровь и другие органы.Распространяется до 50% нокардиальных пневмоний.
    • В качестве альтернативы, 20% пациентов будут вдыхать нокардию и не иметь последующего легочного заболевания, но нокардия распространяется в кровоток и вызывает заболевание в другом месте. Как только нокардия попадает в кровь, могут быть инфицированы почки, кожа, желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система.
    • Патологией болезни обычно является образование гнойных абсцессов, приводящих к нарушению функции органа. Однако центральная нервная система — это орган, наиболее часто поражаемый при нокардиозе.

    Центральная нервная система

    Центральная нервная система поражается более чем в 30% случаев нокардиальной инфекции. Инфекция обычно приводит к формированию абсцесса и имеет следующие признаки:

    • Головная боль.
    • Лихорадка.
    • Очаговые неврологические нарушения: в зависимости от того, какая область мозга поражена — например, судороги, параличи черепных нервов. [9]
    • У некоторых пациентов симптомы могут отсутствовать.

    Абсцессы обычно супратенториальные, могут быть множественными и локализованными.Они могут стекать в субарахноидальное пространство, хотя исследование спинномозговой жидкости обычно не выявляет нокардиальные микроорганизмы.

    Глаза

    Нокардиальная инфекция глаз, приводящая к кератиту, встречается редко и обычно возникает после травмы глаза, например, хирургического вмешательства. [10] Однако это потенциально обратимо при лечении.

    Диагноз

    • Диагноз подтверждается ростом нокардии в образцах тканей, отправленных на окрашивание и посев.Nocardia — это строгий аэроб, и при культивировании видны колонии с гифами. Также может появиться запах плесени. В настоящее время серологические методы диагностики отсутствуют. [1]
    • Примеры образцов, которые можно отправить: мокрота, образцы бронхоскопии и биопсии кожи или мозга.
    • Nocardia очень медленно растет, и для получения положительной культуры может потребоваться до четырех недель. При подозрении на нокардию необходимо проинформировать микробиологическую лабораторию, чтобы образцы можно было инкубировать в течение более длительного периода времени, чем обычно.
    • Nocardia — грамположительный стержень; однако внешний вид окрашивания по Граму может вводить в заблуждение. Например, пациентов обычно сначала лечат обычными антибиотиками, которые не только замедляют рост нокардии, но и приводят к изменениям стенок, что означает, что нокардия не может удерживать окраску по Граму и, таким образом, выглядит как грамотрицательный . [1]
    • Изоляты Nocardia теперь можно идентифицировать с помощью анализа мультилокусных последовательностей (MLSA) и определять их чувствительность к антимикробным препаратам. [2, 11]

    Лечение

    • Лечение нокардии первой линии — сульфонамидными антибиотиками. Альтернативой является комбинация сульфаметоксазола с триметопримом, обычно предназначенная для тех, кто принимает иммунодепрессанты. Лечение обычно длится 6-12 месяцев.
    • Миноциклин может использоваться в качестве терапии второй линии у пациентов, которые не переносят сульфаниламиды. Для парентерального лечения или в рефрактерных случаях можно использовать имипенем или цефалоспорин третьего поколения, например цефтриаксон или цефотаксим.Однако обратите внимание, что некоторые виды устойчивы.
    • Распространенное заболевание может потребовать добавления другого агента — например, комбинации имипенема и амикацина. Более того, некоторые авторы рекомендуют использовать эти два агента с самого начала при нокардиальной пневмонии, поскольку распространение инфекции весьма вероятно. [12]
    • Была описана устойчивость внутри нокардиальных видов — например, устойчивость к эритромицину и некоторым цефалоспоринам третьего поколения.
    • Абсцессы могут потребовать дренирования хирургическим или радиологическим методом, если это необходимо.Эмпиемы следует высушить досуха. Также потребуется хороший уход за раной. Кератит успешно лечится глазными каплями цефазолин; они, однако, недоступны в Великобритании. [13]
    • Пациентам, входящим в группу риска или ранее инфицированным, может потребоваться длительная профилактическая терапия — например, сульфаметоксазол с триметопримом у пациентов с ВИЧ с числом CD4 менее 250 клеток / мкл или у реципиентов трансплантата. .

    Осложнения

    • Поражение легких может привести к фиброзу и длительному затруднению дыхания.
    • Рубцы на инфицированных участках кожи могут привести к обезображиванию и деформации, что может привести к неисправности.
    • Абсцессы головного мозга могут привести к длительному неврологическому дефициту.

    Прогноз

    Прогноз зависит от места инфицирования нокардии. Поражение центральной нервной системы увеличивает смертность и заболеваемость. Кроме того, наличие диссеминированного нокардиоза или поражение более чем одного очага также имеет худший прогноз.

    Профилактика

    • Избегайте ходьбы босиком в зонах повышенного риска, а также убедитесь, что порезы и ссадины надлежащим образом прикрыты.
    • Для выявления случаев нокардии требуется высокий индекс подозрительности.

    Генетика нокардии

    Нокардия — интересный организм, поскольку у него есть много способов уклоняться от иммунологической системы человека. Кроме того, некоторые виды нокардии могут продуцировать антибиотики и ферменты. [1] Эта универсальность нокардии вдохновила исследователей на попытку определить геном нокардии.До сих пор исследования были затруднены из-за практических проблем — например, поиска подходящих векторов для изучения последовательности гена.

    Отчет о клиническом случае диссеминированного нокардиоза с поражением глаз у пациента с миастенией и обзор литературы | BMC Neurology

    В целом, нокардийные бактерии являются условно-патогенными бактериями, которые в основном инфицируют пациентов с ослабленным иммунитетом. Хотя MG является аутоиммунным заболеванием, требующим иммуносупрессивного лечения, у этих пациентов редко наблюдается инфекция нокардии.Мы провели обзор литературы, выполнив поиск в базе данных MEDLINE по ключевым словам «нокардия», «нокардиоз» и «миастения гравис». Мы обнаружили, что до начала нашего поиска было зарегистрировано только 7 историй болезни пациентов с MG с нокардиозом [3,4,5,6,7,8,9]. Чтобы лучше понять процесс заболевания, мы суммировали клинические характеристики этих пациентов, и они перечислены в таблице 1. У семи из 8 пациентов был хороший прогноз. Все пациенты получали глюкокортикоиды и другие иммунодепрессанты.У трех пациентов была тимома, а у 1 пациента — синдром Гуда. Не было четкой связи между инфекцией нокардии и MG или тимомой. Однако пациенты с синдромом Гуда, у которых обычно бывает тимома и иммунодефицит, легко заражаются оппортунистическими инфекциями. Хотя у нашего пациента был низкий уровень IgM, у него не было тимомы и нормальный уровень подгруппы лимфоцитов, поэтому диагноз синдрома Гуда не рассматривался. Повторные тесты на иммуноглобулин показали, что у него низкий уровень IgM и нормальный уровень IgG, IgA и подгруппы лимфоцитов.Селективный дефицит иммуноглобулина М (sIgMD) рассматривался у нашего пациента и представляет собой редкое первичное иммунодефицитное заболевание, характеризующееся низким уровнем IgM (ниже двух стандартных отклонений среднего) в сочетании с инфекцией и нормальными уровнями IgG и IgA [10]. Кроме того, наш пациент много лет страдал диабетом. Таким образом, использование иммунодепрессантов, sIgMD и диабет были предрасполагающими факторами для инфекции нокардии у нашего пациента. Мы заключили данные в таблице 1. Следующие факторы могут быть предпосылками для инфицирования нокардом у пациентов с MG.Первичным фактором было использование иммуномодуляторов и / или иммунодепрессантов, что согласуется с многочисленными предыдущими исследованиями [11, 12]. Второй фактор — возраст. Мы обнаружили, что пациенты с MG с инфекцией нокардии были в возрасте 49–79 лет, что указывает на то, что пожилые пациенты с MG могут быть более восприимчивыми к нокардиозу. Это согласуется с тем фактом, что у пожилых пациентов с MG чаще возникают опухоли, такие как тимома, и низкий иммунитет. Последним фактором является пол, что подтверждается нашим выводом о том, что 7 из 8 пациентов с MG с инфекцией нокардии были пациентами мужского пола.Таким образом, пожилые пациенты с MG, получающие лечение иммуномодуляторами и / или иммунодепрессантами, могут представлять популяцию, восприимчивую к инфекции нокардии.

    Таблица 1 Клиническая характеристика больных MG с диссеминированным нокардиозом

    Клинические проявления нокардиозных инфекций очень разнородны и неспецифичны. Чаще всего поражаются легкие, мозг и кожа [13]. У всех 8 пациентов были поражения легких. Инфекция также затронула мышцы, сердце и почки.Помимо поражений легких, головного мозга и кожи, у нашего пациента также были поражения глаз. Насколько нам известно, это первый отчет о пациенте с MG с диссеминированным нокардиозом с поражениями глаз.

    Ткань глаза является необычным местом для диссеминированного нокардиоза, и глазная инфекция обычно диагностируется как местный нокардиоз, проявляющийся кератитом или эндофтальмитом в результате травмы глаза или хирургического вмешательства [14]. Иногда глазная инфекция также может быть вызвана гематогенным распространением через хориоидальное кровообращение [15].Инфекция глазной нокардии, которая произошла у нашего пациента, могла быть вызвана гематогенным распространением, потому что у пациента не было травмы глаза или хирургического вмешательства, и у него не было аномальных признаков в его глазном яблоке. Прогноз при нокардиозе глаз в целом плохой. Слепота является частым последствием, и офтальмэктомия выполняется примерно у 30% этих пациентов. По этим причинам пациентам с подозрением на диссеминированный нокардиоз следует проводить регулярный офтальмологический скрининг [15, 16].У нашего пациента глазное поражение располагалось за левым глазным яблоком, что в конечном итоге привело к отслоению сетчатки. После того, как он получил соответствующее лечение, поражение глаза полностью исчезло, но зрение не восстановилось.

    Из-за малого количества исследований нет официальных рекомендаций по выбору лекарств и продолжительности лечения при нокардиозе. Большинство клиницистов согласны с тем, что нокардиоз ЦНС требует длительного лечения, обычно рекомендуется 12 месяцев [17]. Эмпирическое лечение диссеминированного нокардиоза обычно включает три антибиотика, включая имипенем или цефтриаксон, TMP-SMX и амикацин.Считается, что TMP-SMX является краеугольным камнем лечения инфекций нокардии, а также является препаратом выбора при церебральном нокардиозе из-за его хорошего проникновения в ЦНС. Другие препараты, в том числе меропенем, цефотаксим, миноциклин, моксифлоксацин, левофлоксацин, линезолид, тигециклин и амоксициллин / клавулановая кислота, также используются для лечения этих пациентов [12]. Пациентов с MG следует лечить соответствующими антибиотиками, потому что некоторые антибиотики могут усугубить болезнь. Пациенты с нокардиозом часто имеют основное аутоиммунное заболевание или получают иммуносупрессивное лечение.Поэтому вначале рекомендуется комбинация антибиотиков, а после исчезновения клинических симптомов можно продолжать прием одного препарата [12]. Иммуносупрессивная терапия увеличивает риск инфицирования и затрудняет лечение инфекции у пациентов с MG. Важным вопросом является использование иммунодепрессантов у больных MG с инфекциями. Изучая литературу [18] и сочетая наши результаты с нашим собственным опытом клинической практики, мы осторожно предполагаем, что, если инфекция поддается контролю, иммуносупрессивная терапия может быть продолжена у пациентов с MG.Однако, когда инфекцию трудно контролировать с помощью соответствующих антибиотиков и она становится опасной для жизни, врачи должны уменьшить дозу иммунодепрессантов или даже прекратить ее. Мы прекратили использование азатиоприна и продолжили снижать дозу метилпреднизолона нашему пациенту, когда у него развилась лейкоцитопения.

    Из-за неспецифических проявлений нокардиоза у большинства пациентов с нокардиозной инфекцией не диагностируется ранняя стадия заболевания, и для постановки точного диагноза обычно требуется от 42 дней до 12 месяцев после появления симптомов [19, 20 ]; это вызывает у этих пациентов значительную физическую и эмоциональную нагрузку.Прогноз нокардиоза зависит от локализации и тяжести инфекции, а также от общего состояния пациента. Излечимый уровень легочного нокардиоза составляет примерно 90% при своевременном лечении, в то время как уровень однолетней смертности высок у пациентов с поражением ЦНС. Смертность у пациентов с трансплантацией солидных органов от нокардиоза в 10 раз выше, чем у пациентов без трансплантации [11, 12].

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *