Объективный осмотр пациента: II. Объективное обследование больного

Содержание

Первичный осмотр | allmeddoc

Плановый пациент должен быть осмотрен врачом-специалистом профильного отделения в период не более 2-х часов с момента поступления в стационар, с последующим оформлением протокола первичного осмотра в течение рабочего дня.

Экстренный пациент осматривается дежурным врачом в приемном отделении сразу после поступления с указанием даты, времени осмотра и фамилии врача. Протокол первичного осмотра врачом в приемном отделении оформляется непосредственно после проведенного осмотра с отражением всех сведений, имеющих клиническое значение, в том числе по сопутствующим заболеваниям.

При поступлении в профильное отделение постовая медицинская сестра на медицинской карте указывает дату и время поступления, номер палаты, рост и вес пациента знакомит пациента с распорядком дня в отделении и докладывает заведующему отделением, в его отсутствие лечащему или дежурному врачу о поступлении пациента

При оформлении совместного с заведующим профильным отделением первичного осмотра, лечащим врачом отражаются следующие сведения:

— Дата и время первичного осмотра

— Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием всех необходимых сведений, важных для установления диагноза и разработки плана обследования и лечения.\

— В анамнезе заболевания отражаются сведения, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести, прогноза заболевания и влияющие на тактику ведения пациента. Анамнез собран со слов пациента или получен из медицинской документации

— В анамнезе жизни указывается информация о наличии аллергических реакций, специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.), предшествующих гемотрансфузиях, ранее перенесенных заболеваниях и операциях, выездах за пределы Российской Федерации в случае выяснения эпидемиологического анамнеза

— В случае невозможности сбора анамнеза в день поступления в связи с тяжестью состояния пациента, данные вносятся в медицинскую карту, при стабилизации состояния и возможности получения сведений от пациента, в виде отдельной записи «Дополнения к анамнезу» или как часть дневниковой записи лечащего врача с указанием даты и времени

— Указываются данные экспертного анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности, общее количество дней нетрудоспособности. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии у пациента открытого листка нетрудоспособности, указывается номер первичного/предыдущего листка нетрудоспособности и его длительность.

Копия листка нетрудоспособности вклеивается в медицинскую карту.

При наличии у пациента группы инвалидности уточняется, работает или нет, по возможности указывается причина, вызвавшая инвалидность

— Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов и синдромов

— В случаях повреждений, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у пациента повреждения описываются подробно

— В конце протокола совместного с заведующим профильным отделением первичного осмотра обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и лечения с указанием наименования лекарственных препаратов, дозы, кратности и пути введения, в ряде случаев (антибактериальные, сильнодействующие, дорогостоящие лекарственные препараты и др.) с указанием назначенного курса лечения.

— При составлении плана обследования и лечения не допускаются записи: «сосудистая терапия», «противовоспалительная терапия», и т.д.

— Назначения лекарственных препаратов, указанные в протоколе первичного осмотра, должны полностью соответствовать назначениям лекарственных препаратов, отраженным в листе врачебных назначений

— Протокол первичного осмотра подписывается лечащим врачом и заведующим профильным отделением с расшифровкой подписи.

В случае первичного осмотра единолично лечащим врачом, осмотр планового пациента заведующим профильным отделением должен быть проведен в течение 48 часов с момента поступления в рабочие дни, в течение 72 часов с учетом выходных и праздничных дней.

При отказе в госпитализации дежурный врач записывает в историю причину отказа (отсутствие показаний, отказ больного), рекомендации больному, указывает, куда направлен больной, и какой документ ему выдан.

%d0%be%d0%b1%d1%8a%d0%b5%d0%ba%d1%82%d0%b8%d0%b2%d0%bd%d1%8b%d0%b9%20%d0%be%d1%81%d0%bc%d0%be%d1%82%d1%80%20%28%d0%bf%d0%b0%d1%86%d0%b8%d0%b5%d0%bd%d1%82%d0%b0%29 — со всех языков на все языки

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────Айнский языкАканАлбанскийАлтайскийАрабскийАрагонскийАрмянскийАрумынскийАстурийскийАфрикаансБагобоБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийБурятскийВаллийскийВарайскийВенгерскийВепсскийВерхнелужицкийВьетнамскийГаитянскийГреческийГрузинскийГуараниГэльскийДатскийДолганскийДревнерусский языкИвритИдишИнгушскийИндонезийскийИнупиакИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКиргизскийКитайскийКлингонскийКомиКомиКорейскийКриКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛюксембургскийМайяМакедонскийМалайскийМаньчжурскийМаориМарийскийМикенскийМокшанскийМонгольскийНауатльНемецкийНидерландскийНогайскийНорвежскийОрокскийОсетинскийОсманскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийРумынский, МолдавскийСанскритСеверносаамскийСербскийСефардскийСилезскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТатарскийТвиТибетскийТофаларскийТувинскийТурецкийТуркменскийУдмурдскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеркесскийЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШайенскогоШведскийШорскийШумерскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЮпийскийЯкутскийЯпонский

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────АймараАйнский языкАлбанскийАлтайскийАрабскийАрмянскийАфрикаансБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийВенгерскийВепсскийВодскийВьетнамскийГаитянскийГалисийскийГреческийГрузинскийДатскийДревнерусский языкИвритИдишИжорскийИнгушскийИндонезийскийИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКитайскийКлингонскийКорейскийКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛожбанМайяМакедонскийМалайскийМальтийскийМаориМарийскийМокшанскийМонгольскийНемецкийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийПуштуРумынский, МолдавскийСербскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТамильскийТатарскийТурецкийТуркменскийУдмурдскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧаморроЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШведскийШорскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЯкутскийЯпонский

Сбор анамнеза и осмотр у пациентов с эпилепсией. Клиническая лекция | Котов А.С., Фирсов К.В.

В статье описаны особенности сбора анамнеза и осмотра пациентов с эпилепсией, сделан акцент на деталях, которые помогут провести правильную дифференциальную диагностику.

Введение

Эпилепсия приносит пациенту не только физические, но и психологические страдания, лимитирует его социальную активность. Особенностью диагностики эпилепсии является то, что диагноз практически полностью зависит от данных, которые сообщает пациент и/или свидетели приступа, результаты инструментального исследования (ЭЭГ, МРТ и др.) могут лишь подтвердить уже имеющуюся у врача гипотезу (за исключением тяжелых эпилептических синдромов детского возраста, когда существенное значение имеет морфология разрядов эпилептиформной активности на ЭЭГ). Тщательно собранный анамнез является краеугольным камнем корректной диагностики эпилепсии [1]. Диагноз эпилепсии настолько правилен, насколько правильно собран анамнез [2], беседа с больным является самым информативным методом исследования. Не меньшее искусство требуется от врача также при проведении клинического осмотра. Ошибки и упущения в начале диагностического поиска позже приведут к неверной интерпретации полученных данных в соответствии с первоначальной ошибочной установкой. В то же время следует избегать избыточных и неинформативных инструментальных исследований (например, постоянные рутинные ЭЭГ у лиц зрелого и пожилого возраста с нечастыми приступами, РЭГ, низкопольная МРТ и т. д.). На их проведение требуется значительное время, финансовые и материальные затраты. Зачастую они не привносят ничего нового в постановку диагноза и назначение лечения [3]. Задержка постановки правильного диагноза в связи с проведением ненужных исследований может приводить к катастрофическим последствиям. Однако только опыт врача позволяет в каждом конкретном случае определить необходимость и достаточность тех или иных исследований.

Особенности сбора анамнеза

Приступая к диагностике, врач прежде всего должен определить цель проводимых исследований. Целью опроса прежде всего является максимально точное восстановление картины внезапного, короткого и неожиданного приступа, который имеет яркую эмоциональную окраску и может быть описан частично, нередко искаженно, как самим пациентом, так и окружающими. К одной и той же цели можно прийти разными путями и воспользоваться разными видами транспорта. Цели сбора анамнеза стандартные, а методика опроса индивидуальна. Она зависит от врача и медицинского учреждения, особенностей характера пациента (коммуникабельность, беспечность, мнительность), его информированности о заболевании, общей культуры, успешности предшествующей терапии, влияния родственников и т. д. Порой незначительные детали, которые случайно сообщил

пациент, позволяют верифицировать эпилептический синдром.

Эффективность взаимодействия врача с пациентом закладывается прежде всего при их первой встрече. Обстановка в кабинете должна быть комфортной, необходимо предусмотреть места для лиц, сопровождающих пациента. Не должно быть отвлекающих факторов (телефонных звонков, стука в дверь, появления коллег и т. д.).

Пациент должен чувствовать, что доктор полностью сосредоточен на его проблемах, никуда не спешит, старается вникнуть во все детали. Задача врача — не только дать возможность пациенту высказаться, но и не позволить отклониться от предмета обсуждения, отойти от целей сбора анамнеза. Таким больным целесообразно задавать конкретные вопросы, на которые можно ответить «да» или «нет». Задаваемые вопросы должны быть простыми, понятными, без профессиональной терминологии. Особенно это относится к детям. Чем старше ребенок, тем больше у него может быть рефлексия, более развернутый рассказ о своих ощущениях. Немногословным пациентам целесообразно дать возможность высказаться, а затем начать задавать вопросы. Экономия времени на сборе анамнеза может привести к упущению деталей пароксизмального события, которые могут иметь ключевое значение для его правильной трактовки. Иногда необходимы повторные собеседования, перед которыми врач и пациент могут продумать интересующие их вопросы или вспомнить новые детали.

Очень важно при сборе анамнеза получать информацию от свидетелей приступов. Если их нет на приеме, то можно попросить пациента им позвонить и выслушать их рассказ. В идеале желательно опросить нескольких свидетелей одного и того же эпизода, что позволяет получить взаимодополняющие данные. Следует уточнить, видели ли они весь эпизод от начала до конца или только его часть. Для уточнения продолжительности приступа при расспросе необходимо привязать длительность эпизода к определенным событиям: сколько минут прошло до того, как родственники вызвали скорую помощь, позвали на помощь соседей, позвонили доктору и т. д. В ряде случаев свидетелей приступов следует просить «изобразить приступ», т. к. это помогает выявлять детали, недоступные при устном описании: асимметричная установка конечностей, изменение постурального тонуса и т. д. Выясняя мелкие детали произошедшего события, можно понять степень информированности и объективности. Сведения из первых уст намного более информативны, чем пересказ чужих слов. Опрос нескольких свидетелей приступов, с одной стороны, позволяет получить изначально больше «информации для размышления», с другой стороны, данные могут быть противоречивыми, что ставит врача перед проблемой выбора достоверного источника. К полученным данным необходимо относиться критически. Порой эпизоды, происходящие с больным, подгоняются под установленный шаблон «эпилептических припадков» (так, как их представляет рассказчик), что может привести к трактовке неэпилептических приступов как эпилептических, комплексных парциальных — как генерализованных и т. д.

Критически необходимо относиться и к ранее поставленным коллегами диагнозам. Порой профессионалы описывают приступы такими, какими они должны быть теоретически. Нередко ошибочный диагноз, основанный на неправильно собранном анамнезе, сопровождает больного годами, отдаляя начало адекватного лечения. Поставить правильный диагноз сложно, опровержение неправильного диагноза еще сложнее и требует изменения схемы терапии и даже отмены препаратов. То же самое можно сказать и про собственные первоначально ошибочные умозаключения. Важен детальный опрос о наличии и характере приступов при каждой встрече с пациентом, а не просто автоматическое повторение ранее установленного диагноза. Некоторые детали, открывшиеся на повторных приемах, могут в корне поменять диагностическую и лечебную концепцию.

Описание пароксизмальных событий целесообразно собирать в виде описания конкретных эпизодов, а не «просто приступов». Лучше всего пациенты помнят последний приступ, на деталях которого следует максимально сконцентрироваться. У пациента может быть несколько типов приступов, следовательно, необходимо провести опрос о последних приступах каждого типа. Практикующий врач в настоящее время должен использовать Рабочую классификацию типов приступов ILAE 2017 г. [4] и Классификацию эпилепсии ILAE 2017 г. [5]. Описание типов приступов, их критериев, симптомов является отдельной большой темой и выходит за рамки данной статьи, эта тема была освещена нами ранее [6].

Следует выяснить возраст начала эпилептических приступов, их первые клинические проявления, изменения частоты и типа припадков, эпизоды статуса, периоды стагнации или ухудшения когнитивных и/или психических функций, наличие и результаты предшествующих обследований. Необходимо установить динамику заболевания с учетом возрастной эволюции (включая периоды гормональных перестроек).

Также необходимо узнать детали первого приступа, который может отличаться от последующих эпизодов [7]. Очень важным является и описание наиболее тяжелого приступа, на основании чего можно оценить степень опасности припадков для жизни и здоровья пациента. Необходимо выяснить регулярность, частоту каждого типа приступов, их склонность к объединению в серии или кластеры. Весьма полезна видеозапись приступов, выполненная родственниками пациента, однако по ней сложно судить об уровне сознания, речевых нарушениях, ощущениях пациента. Упускание мочи или прикус языка во время припадка встречаются не только при эпилепсии, они могут быть у пациентов с психогенными приступами или обмороками.

Ключевым вопросом для диагностики конкретного эпилептического синдрома являются условия возникновения приступов, поэтому не следует ограничиваться расспросом о деталях непосредственно самого приступа. Необходимо установить приуроченность приступов к бодрствованию или сну. При ночных приступах нужно выяснить, на каких стадиях сна (после засыпания, в середине ночи или перед пробуждением) имел место эпизод. В случае дневных приступов — утром после пробуждения, днем или вечером.

Необходимо определить характер деятельности пациента в момент возникновения приступов (отдых или работа, физическая или интеллектуальная нагрузка и т. д.).

Важно установить провоцирующие факторы. Наиболее частыми провокаторами приступов являются стресс, снижение дозы или отмена противоэпилептических препаратов, менструация, лихорадка, прием алкоголя и депривация сна. В то же время другие провоцирующие факторы — физическая активность, усталость и гипервентиляция встречаются реже. Подтверждение связи приступов с определенными стимулами может быть более информативным, чем описание самого пароксизма. Характер стимула является важнейшим диагностическим фактором. Например, признаками аноксических приступов являются регулярное возникновение при виде крови или проведении инъекций, длительном стоянии, нахождении в жарких или душных помещениях, незначительных травмах. Напротив, мелькающий свет как провокатор эпизодов скорее говорит в пользу эпилептических приступов.

Для эпилепсии наличие продромальных состояний нехарактерно. Изменения поведения (возбудимость, сонливость, беспокойство) гораздо чаще предшествуют приступам мигрени, чем эпилептическим припадкам, а ощущение голода и гипотермия характерны для гипогликемии. Анализ ауры является необычайно важной задачей и должен проводиться максимально подробно. Ауры могут предшествовать не только эпилептическим, но и неэпилептическим пароксизмам — например, приступам мигрени и обморокам. При эпилептических приступах ауры чрезвычайно разнообразны — от трудноописуемых висцеральных ощущений до сложных сенсорных, моторных или психосенсорных феноменов. Описание ауры можно получить только со слов больного, это надо учитывать в случаях аггравации и симуляции, особенно если требуется экспертное заключение. Внешними признаками ауры могут быть внезапные, регулярно повторяющиеся изменения поведения: прекращение ранее начатой деятельности, озабоченный или сосредоточенный вид, испуг, плач. Данные феномены составляют стадию, предшествующую моторным проявлениям, которая может быть незаметна стороннему наблюдателю.

Необходимо разграничивать длительность собственно приступа и длительность постиктальной комы, спутанности или сна, которые не являются продолжением припадка. По клиническим феноменам (паралич Тодда, афазия) и продолжительности постиктальной фазы можно судить о латерализации очага эпилепсии (очаг контралатерален параличу Тодда, левосторонний очаг при афазии) и тяжести приступов. Следует, впрочем, отличать постиктальную спутанность от истинной афазии. Данные симптомы служат подтверждением фокального характера приступов, описываемых окружающими как генерализованные.

В анамнезе жизни очень важна история развития пациента. Необходимо выяснить, в каком возрасте пациент начал ходить и говорить, какова была школьная успеваемость, уровень адаптации к школе, имелись ли когнитивные нарушения, освобождался ли от воинской службы, имеется ли высшее образование, какая профессия. На основании этого можно судить о физическом развитии и когнитивном статусе. Очень важно оценить влияние эпилепсии на качество жизни и личность пациента. Люди с активным образом жизни, сложных профессий в большей степени будут страдать от ограничений, накладываемых заболеванием, чем ведущие малоподвижный образ жизни. Необходимо установить факторы, снижающие общую оценку связанного со здоровьем качества жизни [8]. Также нужно учитывать влияние принимаемых препаратов на качество жизни пациента [9]. Изучение личности пациента помогает установить его реакцию на болезнь, а также влияние болезни на становление личности. Социальный статус и уровень образования определяют понимание пациентом объяснений и рекомендаций врача. Необходимо уточнить, имеются ли у пациента проявления тревоги и депрессии, которые могут сопровождать эпилепсию [10]. Традиционно выявляют наличие у пациента вредных привычек — курения, употребления алкоголя и наркотиков. К сожалению, боясь вызвать социальное порицание, пациенты скрывают факт их употребления.

При сборе анамнеза заболевания врач должен учитывать мельчайшие детали. Следует изучить обстановку в семье и на работе пациента. Семья и коллектив могут оказывать существенную поддержку или служить источником дополнительных стрессов и проблем для пациента, а порой и для врача. Необходимо выяснить, имелись ли приступы у кровных родственников. Однако в большинстве случаев пациенты могут лишь сообщить, что у их родственников когда-то «были приступы», клиническое значение которых трудно оценить. Существует вероятность того, что родственникам диагноз эпилепсии был выставлен ошибочно. Необходимо уделять внимание тяжелым или неизвестным заболеваниям в прошлом, менингиту, энцефалиту, фебрильным судорогам. Крайне важны данные об их продолжительности, возможной латерализации, наличии какого-либо постиктального дефицита и уровне сознания во время приступов. Не следует считать, что наличие пароксизмальных расстройств в прошлом обязательно свидетельствует о том, что наблюдающиеся в настоящее время у пациента приступы являются эпилептическими.

У женщин очень важно выяснить, как протекали беременности и роды, как они влияли на течение болезни, менялась ли на эти периоды схема терапии, планируется ли беременность. Пациентки очень внимательно относятся к рекомендациям врача, когда они касаются беременности и родов.

К сожалению, выясняя историю предшествующей противоэпилептической терапии, врачу приходится сталкиваться с тем, что пациенты могут не помнить названия, дозировки, кратность и длительность приема, эффективность и побочные эффекты назначавшихся ранее препаратов. Необходимо выяснить, какие препараты оказались наиболее эффективными, имели минимальные побочные эффекты. Архиважным является установление условий приема антиэпилептических препаратов, выяснения факторов, влияющих на их концентрацию в крови (недостаточность дозировки, нерегулярность приема, частая рвота, низкая комплаентность пациента).

Низкая приверженность терапии, выражающаяся в отказе от противоэпилептических препаратов, или их прием в заведомо недостаточных дозах может повлечь за собой целый ряд серьезных нежелательных последствий. Опрос пациентов и изучение дневников приема лекарств малоэффективны для выявления единичных пропусков приема препарата, однако позволяют обнаружить такие важные аспекты, как игнорирование врачебных предписаний, использование заведомо неадекватных доз медикаментов, замена препарата аналогом и многое другое. Следует выяснить, не вызывали ли те или иные препараты аггравацию приступов.

Клинический осмотр

Клинический осмотр в дополнение к тщательно собранному анамнезу позволяет сузить область диагностического поиска и во многих случаях установить диагноз. В то время как ЭЭГ, нейровизуализация и лабораторные тесты дороги, квалифицированное физикальное обследование остается важным компонентом оценки пациента [3].

Исследование неврологического статуса является основным при клиническом осмотре пациентов с эпилепсией. При проведении осмотра больного спустя минуты или часы после приступа следует уделить особое внимание поиску постиктальных феноменов, таких как паралич Тодда или афазия, имеющих существенное значение для локализации очага эпилепсии. Целью осмотра, проводимого через значительное время после приступа, является выявление перманентного неврологического дефицита, который может свидетельствовать о симптоматической этиологии эпилепсии и/или остром повреждении головного мозга. Диагностическую ценность имеют только бесспорные неврологические симптомы. Так называемая «рассеянная очаговая микросимптоматика» не является доказательством морфологического повреждения головного мозга. Следует обращать внимание на нарушения речи, а также признаки токсического воздействия лекарств: диплопию, нистагм, атаксию и тремор. Интерес представляет определение доминантного полушария. Пациенты с симптоматической эпилепсией, обусловленной структурным поражением головного мозга, чаще бывают левшами или амбидекстрами, чем страдающие идиопатической эпилепсией.

Нейрокожные синдромы являются важной диагностической находкой. Необходимо обращать внимание на дерматологические проявления туберозного склероза — очаги депигментации, участки «шагреневой кожи», фиброзные бляшки, а также на признаки синдрома Штурге — Вебера — плоские ангиомы на лице, располагающиеся в зоне иннервации тройничного нерва. Следует искать линейные невусы на лице, кожные признаки нейрофиброматоза и нарушения пигментации (например, синдром недержания пигмента, или гипомеланоз Ито).

Эпилепсия часто является основным проявлением целого ряда дизморфий, в том числе болезни Ангельмана, гемигипертрофии. Височная эпилепсия часто ассоциируется с асимметрией лица. Необычная форма или размер черепа могут быть признаком краниосиностоза, гидроцефалии, хронической субдуральной гематомы или арахноидальных кист – все эти заболевания нередко проявляются эпилептическими приступами.

При офтальмологическом обследовании следует обращать особое внимание на признаки отека диска зрительного нерва, а также на наличие дефектов полей зрения, которые могут свидетельствовать об очаговом поражении головного мозга. Нарушение глазодвигательных функций нередко служит симптомом поражения ствола мозга, третьего или четвертого желудочков.

Наличие у больного нарушений сердечного ритма позволяет предположить кардиогенную природу приступов. Измерение артериального давления помогает в установлении этиологии приступов у больных с гипертензивной энцефалопатией.

Заключение

В эпилептологии анамнез и клинический осмотр являются основой диагноза, а дополнительные методы исследования лишь подтверждают и уточняют его. Диагностику необходимо проводить, исходя из нескольких клинических гипотез, склоняясь к той, в пользу которой свидетельствуют установленные факты. Тщательно собранный анамнез и внимательный клинический осмотр позволяют сократить время постановки диагноза, избежать избыточных затрат на ненужные обследования, сохраненные при этом ресурсы позволяют повысить эффективность диагностики и лечения.

Порядок записи пациентов на прием к врачам специалистам

1. Запись регистратором при личном обращении гражданина, или законного представителя ребенка при предъявлении страхового медицинского полиса (на основании ФЗ-326 от 29.10.2010 «Об обязательном медицинском страховании») и по телефону осуществляется к:

Участковым врачам терапевтам

Участковым врачам педиатрам

Врачам общей врачебной практики

Офтальмологу,

Хирургу,

Дерматологу,

Акушер гинекологу

Стоматологу

Стоматологу детскому

Психиатру

Наркологу

Этот принцип соблюдается и при направлении лечащим врачом на консультацию к специалисту (запись к специалисту осуществляет врач-специалист в своем кабинете направивший на консультацию) При оказании медицинской помощи пациенту трудоспособного возраста -выписка листка временной нетрудоспособности, продление и окончательная выписка пациента осуществляется врачом осуществившим выписку листка временной нетрудоспособности (исключение — выбор пациента другого врача)

Плановая запись на прием к врачу неврологу, эндокринологу осуществляется непосредственно врачом терапевтом, врачом неврологом, эндокринологом, диапазон не более двух недель.

Запись на прием к врачу эндокринологу, кардиологу, неврологу (талон’ с нулевым временем) осуществляется либо самими специалистами, либо после согласования с эндокринологом, кардиологом и неврологом врачом терапевтом.

Прием граждан осуществляется сотрудниками регистратуры с 7-30 до 18-00

НЕВРОЛОГУ

— с подозрением на ЧМТ или выпиской из стационара по поводу ЧМТ;
пациенты, страдающие рассеянным склерозом; по направлению от
невролога на повторный или диспансерный осмотр; с листком
нетрудоспособности у невролога;

ЭНДОКРИНОЛОГУ

— после стационарного лечения из эндокринного отделения МО; по направлению от эндокринолога на повторный или диспансерный осмотр; с листком нетрудоспособности у эндокринолога, по направлению фельдшера кабинета доврачебного приема.

Порядок записи на парклинические виды медицинских услуг (УЗИ, ЭКГ, Ренгенологические, ФГС)

Запись на плановое обследование осуществляется регистратором при личном обращении пациента при предъявлении направления от специалиста, либо самим врачом-специалистом из своего кабинета.

В случае экстренной ситуации проведение обследование проводится вне записи, направление на исследование выдается врачом-специалистом, с обязательной пометкой CITO!!! и маркируется красной сигнальной полосой.

Запись граждан на проведение обследование осуществляется сотрудниками регистратуры с 7-30 до 17-00 при личном обращении и по телефону 2-13-13, 2-15-89

Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием

Вызов врача на дом проводится по телефону: 2-13-13 или 2-15-89, и при обращении в регистратуру.

Оказание медицинской помощи пациенту на дому осуществляется врачом терапевтом участковым, участковым врачом педиатром день поступления вызова в поликлинику.

Медицинской сестрой 1 раз в квартал для проведения ежегодного диспансерного осмотра декретированных категорий граждан с ограниченными возможностями к передвижению или по направлению врача терапевта участкового (фельдшера) для оценки состояния пациента или контроля лечения.

В журнале вызовов врач расписывается за прием вызовов, заполнение графы «диагноз» в журнале и в программе «Регистратура» осуществляется не позднее следующего дня за днем выполнения вызова. После обслуживания вызова врач делает дневниковую запись в амбулаторной карте пациента.

Медицинская помощь на дому по вызову оказывается врачом терапевтом участковым, участковым врачом педиатром в объеме, позволяющем оценить тяжесть состояния больного, показания для проведения лечения: в амбулаторных условиях, в круглосуточном стационаре, стационаре на дому, и включает:

— сбор жалоб, анамнеза;

— объективный осмотр больного;

— постановку диагноза;

— назначение лечения по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

— выписку рецептов на лекарственные препараты при необходимости; рецепты на лекарственные препараты, которые должны выписываться по решению ВК, выписываются в поликлинике, и медицинским работником (медицинской сестрой) доставляются на дом больному не позднее дня, следующего за днем вызова;

— назначение необходимого лабораторного и функционального обследования;

— патронаж медицинской сестры или фельдшера.

Департамент здравоохранения Москвы — Как сделать врача пациентоориентированным?

Разгрузить врача, загрузить искусственный интеллект

По мнению руководителя Департамента здравоохранения Москвы Алексея Ивановича Хрипуна, принцип пациентоориентированности был сформулирован еще в древности:

— Еще Гиппократ призывал лечить не болезнь, а больного, то есть – видеть конкретного, реального пациента, во всех подробностях его ситуации, думать о нем.

Фокус на пациента – это не частная проблема московского здравоохранения, а общемировой объективный тренд, подчеркнул Алексей Хрипун. Поэтому все мировые тренды находят отражение в московской системе здравоохранения: стремление освободить врача от формальной, «бумажной» работы, дать ему время для общения с пациентом, включить в повседневную рутину достижения искусственного интеллекта и переложить на него часть задач по диагностике (машины справляются с этой задачей быстрее и иногда точнее, чем врачи). Далее – введение системы поддержки врачебных решений: в настоящий момент этой задачей заняты 11 московских клинических комитетов, где задействованы 120 человек. ведется работа по адаптации клинических протоколов, их оцифровке и загрузке в электронную медицинскую карту москвича.

— Так мы получим возможность формировать пакетные назначения: за один клик врач сможет назначить сразу весь комплекс мер, необходимых в данном конкретном случае, и больше времени потратить на опрос и осмотр пациента, — объяснил глава департамента.

Другие активные московские разработки – проект «открытая реанимация», для поддержки пациентов и их родных, работа над преобразованием речи врача в цифровой формат, тестирование новых помощников, призванных считывать и анализировать изображения. Иными словами, скоро в московском здравоохранении воцарится совсем другая, инновационная и комфортная для врача и пациента среда.

Звучит увлекательно, но как мотивировать врача пользоваться этой новой средой? Как сделать ее именно удобной и помогающей для врача? Своим опытом поделился профессор международного центра Госпиталя Бундан Сеульского национального университета Сергей Ким: в Сеульском университете такая среда создается с 2003 года. С самого начала университет потребовал от своей больницы работать без участия бумаги.

— Наша госпитальная информационная система позволяет сделать много для того, чтобы уменьшить рутину врача и медсестры. Много моментов автоматизации, в том числе ряд функций, которые касаются непосредственно лечения. Врач принимает от 100 до 140 пациентов за рабочий день – потому что очень многое автоматизировано. В информационной системе сформированы пакеты назначений: все направления выписываются одним кликом.

Электронная медицинская карта позволяет легко дополнять историю болезни. Например, если пациенту предстоит хирургическая операция, то все назначения на все пять дней послеоперационного периода будут встроены в медицинскую карту в течение считаных секунд. Также с 2003 года в госпитале действует система поддержки принятия клинического лечения: она позволяет снизить ятрогенные ситуации, чтобы обезопасить пациента.

Мягкий клиентский сервис, жесткая кадровая политика

В вопросах клиентоориентированности бизнес и банковские структуры имеют больший опыт, чем система здравоохранения – поэтому медикам полезно было послушать представителя другой гильдии, председателя Московского отделения Сбербанка Вячеслава Цыбульникова. Тот сразу сказал, что банковский бизнес и медицина в данном вопросе вполне сравнимы: обе сферы требуют очень внимательного отношения к клиенту (пациенту), созданию эффективного и «человечного» сервиса.

— Мы начали системно заниматься вопросами клиентоориентированности в 2008 году, с приходом команды Германа Грефа. До этого Сбербанк представлял собой сложный финансовый институт, направленный на операции с деньгами, но не с людьми. С 2008 года и по сей день клиентоориентированный сервис остается ключевым приоритетом банка. По мнению Цыбульникова, этот сервис складывается всего из двух составляющих: оптимальных процессов и правильных сотрудников. И если с первым компонентом дела обстоят сравнительно просто (автоматизировано и оптимизировано свыше 1600 процессов, искусственный интеллект активно используется как один из элементов), то второй заставляет все время быть на чеку.

— Клиентоориентированность это талант, обучиться ему нельзя. Нужно тщательнее отбирать кадры, выискивать всех способных и приглашать работать к нам, или в систему здравоохранения, — со смехом сказал эксперт.

Невозможна ситуация, когда пациент в рамках человечного сервиса остается объективированным, над ним совершаются манипуляции, которые ему никак не дают осмыслить и проанализировать. Правильно было бы все рассказать пациенту, объяснить риски, дать выбор – а для этого важно, чтобы на каждой позиции в системе были высокомотивированные и порядочные люди.

Эту позицию неожиданно поддержала Мариэль Ланжерак, иностранный эксперт, руководитель инновационной программы по улучшению опыта клиентов и повышению качества профессиональных услуг ГТУ Royal Phillips. По ее мнению, в системе современного здравоохранения во всем мире есть много трудностей, которые не разрешить одними только технологиями. Здесь нужно сотрудничество, совместная работа врачей и менеджеров здравоохранения, а также принятие парадигмы обучения в течение всей жизни. Новая модель здравоохранения проактивна, здесь от каждого врача требуется инициатива и личная заинтересованность в том, чтобы улучшить качество как медицинской помощи, так и сервиса.

Кроме того, Мариэль обратила внимание собравшихся, что медицинское образование всегда было очень консервативным и иерархичным: оно требовало серьезной инфраструктуры, подчинения и послушания со стороны учеников. А цифровые технологии позволяют сегодня обучаться совсем иначе, в своем ритме, в том месте, где вам удобно, проходить онлайн не только теоретические тесты, но и тренироваться в хирургии, эндоскопии и других сугубо практических «скиллах».

Не разделяющие, а объединяющие технологии

Даже при обсуждении совершенно «человеческой» темы спикеров никак не отпускали вопросы цифровизации. Например – что нужно сделать, чтобы новые технологии не разделяли, а объединяли врача и пациента.

В частности, сейчас в Москве время от времени от пациентов слышны жалобы: доктор все время приема смотрел в монитор, читал мою карту, а на меня даже глаз не поднимал, осмотр провел бегло… Почему так происходит? Ведь компьютер на рабочем месте должен был разгрузить!

На этот вопрос дал ответ Грэхам Рич, активный эксперт Ассамблеи, в прошлом британский топ-менеджер в здравоохранении:

— В Великобритании все уже настолько привыкли к цифре, что пациентоориентированные отношения выстраиваются не вопреки, а благодаря наличию компьютера на рабочем столе врача. Пациент и доктор смотрят в один монитор, одновременно изучают состояние дел пациента, выбирают адекватную программу лечения.

В России врач пока смотрит в монитор один, не решаясь пригласить пациента к общему обсуждению, а тот пытается понять, почему на него теперь обращают так мало внимания. Врачу мешает и неуверенность в использовании технологий, и недостаточная компьютерная грамотность, но через некоторое время каждый освоится со своей ролью, уверяет Рич.

Открытость и сотрудничество против настороженности и агрессии

По мнению исполнительного директора консалтинговой компании «МАС-менеджмент», эксперта медицинской коммуникации Анны Хасиной, дело тут не в мониторах, а в общем настрое, причем не только врачей, но и всего общества в целом.

— Недавно в соцсетях прошел анонимный опрос: спрашивали отдельно врачей и пациентов об уровне агрессии по отношению друг к другу. 75% врачей отметили, что они стали чаще сталкиваться с агрессией пациентов: крики, жалобы, оскорбления. А 82% пациентов говорят, что при входе в кабинет врача они внутренне готовы к тому, что тот будет проявлять пассивную агрессию и отчужденность, не будет ничего объяснять, будет работать формально, не уделять ожидаемого внимания. О чем это говорит? У нас в стране общество само по себе отличается высокой агрессивной готовностью, мы плохо взаимодействуем в конфликте. Врачи и пациенты не владеют инструментами для цивилизованного диалога. К тому же, и те, и другие чувствуют себя беззащитными против друг друга и возможных разногласий: нет ни правовой, ни административной базы для разрешения локальных конфликтов в здравоохранении.

Что же делать сейчас врачу и пациенту – в имеющихся реалиях? Анна Хасина отмечает: на организационном уровне есть много факторов, которые не касаются напрямую пациента и врача, но влияют на качество контакта. Это и атмосфера, царящая в кабинете врача, и информативность сайта медицинской организации, и обилие запретов на территории поликлиники или больницы, любезность или нелюбезность сотрудников колл-центра. Еще до контакта с врачом пациент бывает настолько обожжен равнодушием и агрессией, что он уже готов с порога высказать врачу все свои претензии – не к нему, а ко всей системе.

Казалось бы, готовность воспринять пациента как своего партнера, вежливость, самообладание – это навыки, присущие любому воспитанному человеку, но их тоже необходимо взращивать с первого курса медицинского училища или вуза. Вертикальная, жесткая система взаимоотношений в сфере медицины морально устаревает, ей на смену приходят горизонтальные отношения, когда врач не нависает, не довлеет над пациентом, а как раз-таки «смотрит с ним вместе в монитор».

Эту идею поддержал Грэхам Рич:

— Когда в свое время я учился на терапевта, меня учили в числе прочего заботе и эмпатии, потому что так пациенты будут скорее слушать ваших советов, лучше лечиться. Множество практических исследований подтверждает, что пациент лучше и охотнее выполняет назначение, внимательнее относится к советам, с большей вероятностью приходит на повторный прием, если врач отнесся к нему на равных и с живым вниманием.

Для консервативного врача большим испытанием оказывается необходимость воспринимать пациента на равных. Медицинская система отношений всегда была вертикальной; вертикальными остаются отношения между ординатором и хирургом, медицинской сестрой и врачом, а пациенты, поскольку раньше не обладали никакими знаниями о себе и своем здоровье, всегда находились в подчиненном состоянии. Теперь, когда медицина рассматривается как сервис, отношения «врач-пациент» становятся равными, пусть пациент и не приобретает навыка анализировать результаты клинических тестов и делать хирургические операции.

Сострадание и сопереживание – вместо «ориентированности»

С огромным вниманием выслушали собравшиеся выступление Анны Федермессер, директора Центра паллиативной помощи ДЗМ, учредителя фонда помощи хосписам «Вера». Известно, что московский центр паллиативной помощи по праву считается одним из самых человечных во всей системе, причем стал он таким буквально за несколько лет. Каким образом депрессивная больница с трудными пациентами стала уважительным и человечным местом, где пациенту оказывают не только медицинскую помощь, но и огромную моральную поддержку?

Федермессер начала с признания:

— Сам термин пациентоориентированность я не люблю, он какой-то сухой. Есть слово «эмпатия», но его я тоже не люблю, оно мне кажется чужеродным. Слова, с которыми в норме приходят люди в медицину – сочувствие, сопереживание, сострадание. Это качество – умение сострадать, чувствовать чужую боль как свою – ключевое качество любого медицинского работника.

Все, кто идут учиться на медика, изначально готовы помогать и сопереживать. Так что же происходит с ними потом, через пять, десять лет работы? Почему они вдруг оказываются на враждебной пациенту стороне?

— Я должна была дожить до сорока лет, чтобы мне открылась эта простая истина: возлюби ближнего как самого себя. Врач не может полюбить пациента, если самого врача никто не любит. Мы не можем раскрываться и отдавать, если отдавать нам нечего. Когда мы начинали хоспис, моя мама не боялась брать на работу дилетантов, «не испорченных советской системой здравоохранения». Почему паллиатив никогда не мог родиться в СССР? Потому что в советской медицине пациент и его страдания никогда не могли бы оказаться на первом месте. Там было все – система, армейский подход. Посмотрите, как строили больницы: коридоры, палаты как казармы, медсестра обязана вставать в присутствии врача, глаза в пол, санитарка тут вообще никто, а врач – с атрибутами старшего по званию, в окружении свиты из ординаторов. Когда он подходит к кровати больного, читает историю болезни, расправляется с назначениями – здесь нет пациента, нет человека. Нет женщины, у которой что-то болит, была бессонная ночь, недавно погиб сын, это третья ее клиника и она не знает, пустят ли к ней родственников.

Советская медицинская школа не учила врача видеть людей в пациентах. Новаторами оказывались те, кто позволяли себе сострадать, но изначально к состраданию были способы и готовы все, кто шли в профессию врача. Здесь позиция Федермессер в корне отличается от позиции Цыбульского: это не уникальное качество, не редкий талант, а свойство, присущее каждому человеку. Как им не растерять эти качества в процессе обучения и работы?

Ответ Федермессер – уважение. Уважение к каждому врачу, каждой санитарке, к тем, кому сложно работать так и хочется работать в хороших условиях.

Выстраивание помощи пациенту начинается с выстраивания работы персонала. Пойти навстречу при составлении графика отпусков, обеспечить их чаем, кофе, теплой едой на рабочем месте. Разговаривать не как воспитатель с неразумными детьми, а на равных.

Все это Анна Федермессер испытала на личном опыте, когда городская больница №11 превратилась в центр паллиативной помощи. От спертого запаха, палат, запирающихся на ключ и черствого отношения к пациентам сотрудники перешли к человечным условиям – и человечности в работе.

— Знаете, с чем ассоциируется у людей больница? С болью и с запретом. Больница – от слова боль, а госпиталь – от слова «hospital», гостеприимный. Наш путь в палату к родственнику выложен запретами: курить запрещено, с детьми нельзя, без бахил запрещено, входить только с докладом, праздновать запрещено, свою еду запрещено… В центре паллиативной помощи я начала с того, что повесила везде человечные, разрешающие и объясняющие таблички. Прежние сотрудники больницы поначалу их срывали, потом перестали, а потом сами стали жить и разделять эти ценности. Это те же самые люди, которые раньше запирали умирающих в дальней палате на ключ. Просто их полюбили. Им дали право быть хорошими.

Вывод: медик, который каждый день приходит на работу в стрессе и не испытывает уважения со стороны руководства, не может быть пациентоориентированным. Он превращается в выгоревшего и равнодушного человека – со всеми обучающими курсами и цифровыми технологиями.

— Недавняя смерть онколога Андрея Павленко – красноречивый для нас пример. Это врач-онколог, который публично признал, что болеть – больно. Что страшно свое тело отдавать на вскрытие. А врач, который начинает осмотр пациента, не заперев дверь и не выключив мобильный – как ни крути, не сострадающий врач.

Методы обследования больного в психиатрии

Обследование больного включает его осмотр, расспрос, сбор субъективного и объективного анамнеза, а также наблюдение за пациентом.

Цель расспроса — изучение состояния пациента во время обследования. Как правило, те или иные психопатологические нарушения присутствуют в состоянии пациента в виде субъективных расстройств, для их обнаружения и описания необходимы определенные знания и опыт. При расспросе врач должен понять, о каких расстройствах идет речь, каковы их особенности, с какими психопатологическими нарушениями они связаны. В случае малой доступности пациента расстройство можно обнаружить только в результате длительно, умело и профессионально построенной беседы.

Положительный результат расспроса связан не только с профессиональными знаниями и общей эрудицией, но и с личными качествами психиатра, умеющего войти в доверие к пациенту, проявить сочувствие. В общении врач должен быть прост, естествен, никогда не показывать чувство превосходства и не сводить беседу к формальному допросу. Полезно беседовать на общие темы, касающиеся интересов пациента, его профессии, взглядов на жизнь, что нередко помогает наладить с ним контакт.

Ни в коем случае нельзя подсказывать правильный ответ, так как при повышенной внушаемости пациент нередко охотно его подтверждает. Расспрос необходимо проводить в отсутствие близких больного, так как он часто скрывает от них те или иные проявления болезни. Во время беседы врачу нельзя выдавать себя за врача другой специальности, полученная больным информация об истинной профессии психиатра нередко лишает возможности дальнейшего контакта.

Во время беседы врач наблюдает за больным. При этом необходимо внимательно следить за выражением его лица, интонацией голоса во время изложения того или иного факта, события, отмечая признаки помрачения сознания (если они есть), заторможенности или состояния возбуждения.

Сбор субъективного анамнеза чрезвычайно важен для диагностики. Обнаружение любого расстройства необходимо сопровождать данными о его давности, динамике, связи с другими психопатологическими расстройствами. Во время расспроса необходимо обращать внимание на наследственную отягощенность, особенности развития в детском и подростковом возрасте, наличие психических и физических травм, отношение к сверстникам, начало половой и семейной жизни, продуктивность обучения в школе, расширение или сужение круга интересов. Особенно важен расспрос о первых признаках и проявлении болезни.

Объективный анамнез собирают со слов родственников, близких, сослуживцев, уточняя данные, сообщенные пациентом. Особое внимание обращают на полученные от пациента данные, касающиеся первых признаков заболевания, а также признаки проявления болезни, особенности поведения. Не менее важны попытка реконструкции заболевания в целом, описание проявлений психозов, а также особенностей поведения в ремиссии или при уменьшении интенсивности болезненных проявлений.

Данные субъективного и объективного анамнеза, результаты психиатрического, неврологического и соматического осмотра, лабораторного и других исследований вносят в историю болезни. История болезни должна содержать также описание психического статуса в момент поступления в стационар, важно отмечать в дневниковых записях изменение состояния пациента. Ни в анамнезе, ни в психическом статусе не следует допускать использования психиатрической терминологии, так как ошибочная оценка психопатологического расстройства может быть причиной квалификационных и диагностических ошибок.

В психиатрии, как и в других медицинских дисциплинах, большое значение уделяют соматическому и неврологическому осмотру, а также данным лабораторных исследований. Соматический и неврологический осмотр позволяет оценить физическое состояние пациента, обнаружить сопутствующие соматические или неврологические страдания, сопровождающие психическое заболевание.

Наряду с общепринятыми анализами крови и мочи существует ряд исследований, широко распространенных именно в психиатрии: определение коллоидных реакций, необходимое при диагностике сифилиса, изучение обмена некоторых аминокислот для диагностики олигофрении, а также определение концентрации психотропных средств в сыворотке крови для контроля дозы препарата. Не менее существенно проведение электроэнцефалографического исследования, компьютерной томографии (КТ) для определения характера и локализации патологического процесса при органических заболеваниях головного мозга и эпилепсии.

Несмотря на достижения объективных методов исследования, они в большинстве случаев не имеют самостоятельного диагностического значения и должны рассматриваться в контексте со всеми другими диагностическими подходами, особенностями психического статуса и данными анамнеза.

Объективное структурированное клиническое обследование: оценка выбора

С момента своего введения Хаденом и Глисоном в качестве метода оценки студентов в медицинской школе в 1975 году 1 объективное структурированное клиническое обследование (ОБСЕ) стало стандартным методом оценки в медицинских учреждениях. как студенты, так и аспиранты. Первоначально описанный как « обследование с ограничением по времени, в ходе которого студенты-медики взаимодействуют с серией симулированных пациентов на станциях, которые могут включать сбор анамнеза, физический осмотр, консультирование или ведение пациентов, 1 экзамен ОБСЕ был расширен по своему объему и претерпел многое ». модификации с учетом особых обстоятельств.2 ^— 4 В Соединенном Королевстве, Соединенных Штатах, Канаде и в самых уважаемых медицинских колледжах ОБСЕ является стандартным методом оценки компетентности, клинических навыков и консультаций, удовлетворительно дополняющим проверку когнитивных знаний при написании эссе и объективном экзамене. 3 ^— 6

ОБСЕ — это универсальный многоцелевой инструмент оценки, который можно использовать для оценки медицинских работников в клинических условиях. Он оценивает компетентность на основе объективного тестирования посредством прямого наблюдения.Он состоит из нескольких «станций», на которых предполагается, что испытуемые будут выполнять различные клинические задачи в течение определенного периода времени в соответствии с критериями, сформулированными для клинических навыков, тем самым демонстрируя компетентность навыков и / или отношения. ОБСЕ использовалась для оценки тех областей, которые наиболее важны для работы специалистов здравоохранения, таких как способность получать / интерпретировать данные, решать проблемы, обучать, общаться и справляться с непредсказуемым поведением пациентов 3 ^— 7, которые в противном случае невозможно при традиционном клиническом обследовании.Любая попытка оценить эти критические области в старомодном исследовании клинических случаев будет казаться оценкой теории, а не моделированием практических действий.

Преимущества и недостатки ОБСЕ

Письменные экзамены (эссе и множественный выбор) проверяют когнитивные знания, что является лишь одним аспектом компетенции. Традиционное клиническое обследование в основном проверяет узкий круг клинических навыков под наблюдением, как правило, двух экзаменаторов в данном клиническом случае.Сфера традиционного клинического осмотра — это в основном истории болезни пациентов, демонстрация медицинских осмотров и оценка узкого диапазона технических навыков. Было показано, что он в значительной степени ненадежен при тестировании успеваемости учащихся и имеет большую вариабельность между одним экзаменатором и другим.8 ^, 9 Данные, собранные Национальным советом медицинских экзаменов в США (1960–1963), с участием более 10 000 студентов-медиков показали, что корреляция независимых оценок двух экзаменаторов была меньше 0.25.8 Также было продемонстрировано, что удача при выборе экзаменатора и пациента сыграла значительную роль в результатах послевузовских экзаменов по психиатрии с использованием традиционного метода6

Опубликованные результаты исследований ОБСЕ с момента ее создания в 1975 г. В 2004 году он был признан надежным, действенным и объективным, а единственным его серьезным недостатком была стоимость.9 Однако ОБСЕ охватывает более широкий диапазон, такой как решение проблем, коммуникативные навыки, способность принимать решения и управлять пациентами.

Преимущества ОБСЕ, помимо ее универсальности и постоянно расширяющейся сферы охвата, заключаются в ее объективности, воспроизводимости и простоте отзыва. Все студенты проходят экзамен по заранее определенным критериям по одному и тому же или аналогичному клиническому сценарию или задачам с отметками, записанными в соответствии с этими критериями, что позволяет вспомнить, обучить аудиту и определить стандарты. В исследовании, проведенном Гарвардской медицинской школой, было обнаружено, что студенты второго года обучения лучше справляются с межличностными и техническими навыками, чем с навыками интерпретации или интеграции.10 ^, 11 Это позволяет пересмотреть методику преподавания и учебные планы.

Работа оценивается не двумя или тремя экзаменаторами, а группой из многих экзаменаторов, отвечающих за различные участки экзамена. Это выгодно как экзаменуемому, так и учебному стандарту учебного заведения, поскольку на результат экзамена не влияют предрассудки, а стандарты устанавливаются гораздо большим количеством учителей, каждый из которых рассматривает конкретную проблему в процессе обучения. ОБСЕ требуется гораздо меньше времени, чтобы выполнить экзамен большего числа студентов в любой момент времени по более широкому кругу предметов.10 ^— 12

Однако ни один метод обследования не является безупречным, и ОБСЕ критиковали за использование нереальных предметов, хотя реальных пациентов можно использовать в соответствии с потребностями.11 ОБСЕ труднее организовать и требует больше материалов и человеческих ресурсов9. ^, 13 ^, 14

Таблица 1

Преимущества и недостатки ОБСЕ.

Преимущества объективности ОБСЕ	Недостатки
1.Единые сценарии для всех кандидатов 2. Доступность 3. Безопасность, отсутствие опасности травмирования пациентов 4. Отсутствие риска судебного разбирательства 5. Обратная связь с участниками (симуляторами) 6. Возможность отзыва 7. Станции могут быть адаптированы к уровень навыков, подлежащих оценке 8. Позволяет проводить аудит 9. Позволяет демонстрировать навыки работы в чрезвычайных ситуациях	1. Организационное обучение 2. Идеализированные сценарии «учебника» не могут имитировать реальные жизненные ситуации 3. Дорого

Преимущества объективности ОБСЕ

Недостатки

1.Единые сценарии для всех кандидатов
2. Доступность
3. Безопасность, отсутствие опасности травмирования пациентов
4. Отсутствие риска судебного разбирательства
5. Обратная связь с участниками (симуляторами)
6. Возможность отзыва
7. Станции могут быть адаптированы к уровень навыков, подлежащих оценке
8. Позволяет проводить аудит
9. Позволяет демонстрировать навыки работы в чрезвычайных ситуациях

1. Организационное обучение
2. Идеализированные сценарии «учебника» не могут имитировать реальные жизненные ситуации
3. Дорого

Как делается ОБСЕ?

Базовая структура ОБСЕ — это сеть станций оценки, где экзаменаторы, используя заранее определенные критерии, оценивают диапазон практических клинических навыков по схеме объективной оценки.12

Такие станции могут включать несколько методов тестирования, включая использование множественного выбора или кратких точных ответов, сбор анамнеза, демонстрацию клинических признаков, интерпретацию клинических данных, практические навыки и консультации, среди прочего.13 ^, 14 Большинство ОБСЕ использовать «стандартизированных пациентов (SP)» для сбора анамнеза, обследований и консультаций. Стандартизированные пациенты — это люди, которые были обучены проявлять определенные признаки и симптомы определенных состояний при определенных условиях тестирования.14 ^, 15

Основные шаги моделирования экзамена ОБСЕ включают:

Определение команды ОБСЕ.
Оцениваемые навыки (станции ОБСЕ).
Схемы объективной оценки
Набор и обучение стандартизированных пациентов.
Логистика экзаменационного процесса.

Группа ОБСЕ

Требуются экзаменаторы, приставы и хронометристы.Некоторые станции могут быть необслуживаемыми, например станции для интерпретации данных или изображений, но для большинства из них требуется, чтобы экзаменатор объективно оценивал работу кандидата на основе заранее установленных критериев.16 ^, 17 Резервный экзаменатор, который при необходимости может вмешаться в последний раз, является хорошая практика. Экзаменаторы должны быть опытными и с самого начала должны быть согласованы стандарты. Экзаменаторы должны быть готовы отказаться от личных предпочтений в интересах объективности и воспроизводимости и должны оценивать студентов в соответствии со схемой выставления оценок.Для правильного передвижения кандидатов и точного хронометража требуется 12 маршалов и хронометристов. ОБСЕ обходится дорого с точки зрения потребности в людях.

Навыки, оцениваемые в ОБСЕ

Оцениваемые задания должны быть разных типов и различной сложности, чтобы обеспечить смешанную схему оценивания. Задачи в ОБСЕ зависят от уровня подготовки студентов. В начале обучения в бакалавриате все, что требуется, — это правильная техника сбора анамнеза и демонстрация физических признаков, чтобы прийти к заключению.10 ^, 12 ^, 13

Однако в конце обучения может потребоваться проверка более широкого круга навыков. Это может включать формулировку рабочего диагноза, интерпретацию данных и изображений, запрос и интерпретацию исследований, а также коммуникативные навыки. Последипломная медицина может включать более сложные вопросы, такие как принятие решений, решение сложных вопросов управления, консультирование, сообщение плохих новостей и практическое управление чрезвычайными ситуациями. Нет никаких жестких или быстрых правил для проверяемых навыков, они скорее определяются целью оценки.9 ^, 17 Комплексные станции для аспирантов могут тестировать различные навыки, включая проблемы управления, административные навыки, управление непредсказуемым поведением пациентов и интерпретацию данных.17 ^— 19 Эти оценки и многие другие невозможны при традиционном клиническом обследовании.

Схема объективной оценки

Схема оценки для ОБСЕ определена и объективно разработана. Оно должно быть кратким, четко сфокусированным и недвусмысленным, направленным на вознаграждение за действия, отличающие хорошие результаты от плохих.Схема выставления оценок должна учитывать все возможные выступления и давать оценки в соответствии с уровнем успеваемости учащегося. Возможно, потребуется зачитать кандидатам четкие инструкции о том, что от них требуется на этой станции. В качестве альтернативы письменная инструкция может храниться на необитаемой станции.12

Хорошей практикой является выполнение фиктивного прогона различных станций, что позволяет разработчикам экзаменов гарантировать выполнение задач в отведенное время и изменять задачи, если необходимо.Кандидатам должны быть предоставлены буклеты для ответов на задания на беспилотных станциях, которые должны быть переданы и отмечены в конце экзамена.

Набор и обучение стандартизированных или смоделированных пациентов

Ву и Бэрроуз определили стандартизованных пациентов как «реальных» или «смоделированных» пациентов, которых научили представлять клиническую проблему.12 Стандартизированные пациенты могут быть профессионально обученными актерами, волонтерскими симуляторами или даже домохозяйки, не имеющие актерского опыта.Их использование включает в себя обучение в бакалавриате и аспирантуре, мониторинг работы врачей и стандартизацию клинических обследований. Моделирование использовалось для обучения на производстве и в армии гораздо дольше, 7 но первое известное эффективное использование моделированных пациентов было сделано Барроузом и Абрахамсоном (1964) 13, которые использовали их для оценки успеваемости студентов на экзаменах по клинической неврологии.

Кандидаты на получение СП должны быть умными, гибкими, быстро мыслящими и надежными.Стандартизованное понимание пациентом концепции ОБСЕ и роли, отведенной им, имеет решающее значение для всего процесса20. проблема, тем самым уменьшая важный источник вариабельности.12 ^, 22 Они также обладают надежной доступностью и адаптируемостью, что позволяет воспроизводить широкий спектр клинических явлений с учетом уровня подготовки учащегося.Кроме того, они могут моделировать сценарии, которые могут быть неприятными для реального пациента, такие как тяжелая утрата или неизлечимая болезнь.13 Их использование также устраняет риск травмы или судебного разбирательства при использовании реальных пациентов для обследования, особенно в таких чувствительных областях медицины, как акушерство и гинекология. .

Обоснованность использования ИП в клинической практике доказана как прямыми, так и косвенными методами. В двойном слепом исследовании смоделированные пациенты были заменены реальными пациентами при индивидуальной оценке пациента имитацией клинических обследований в психиатрии.Ни экзаменаторы, ни студенты не смогли обнаружить присутствия смоделированных пациентов среди реальных пациентов. Косвенные индикаторы валидности могут включать тот факт, что симуляторы редко отличаются от реальных пациентов.15 ^, 16

Имитированные пациенты, однако, дороги с точки зрения времени, необходимого для обучения и обучения их выполнению и пониманию концепций, это может быть очень сложно в некоторых областях, таких как педиатрия, где необходимо моделировать проблемы у очень маленьких детей.17 ^, 18 Расходы на оплату труда специалистов увеличивают расходы. Тем не менее, оперативность ОБСЕ и ее универсальность оправдывают затраты.18 ^, 22 Набор и обучение ИП имеют решающее значение для успеха ОБСЕ. SP может использоваться не только для сбора анамнеза и консультирования, но и для выявления физических данных, которые можно моделировать, включая афазию, паралич лицевого нерва, гемипаретическую походку и гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы.16 ^, 19 ^, 20

Логистика экзаменационного процесса

Достаточно места требуется для работы схемы и для размещения различных станций, оборудования и материалов для экзамена.Пилотируемые станции должны вмещать экзаменатора, студента и, возможно, стандартного пациента, а также обеспечивать достаточную конфиденциальность обсуждения, чтобы студенты, выполняющие другие задачи, не отвлекались и не беспокоили. Полностью очищенная большая палата клиники может быть идеальным вариантом и может иметь дополнительное преимущество, так как персонал клиники будет добровольно участвовать в проведении обследования, тем самым снижая затраты.

Станции должны быть четко обозначены, а направление потока также должно быть однозначным.Хорошей практикой является проведение тестового прогона с участием всех кандидатов для этой схемы, чтобы они ознакомились с направлением движения и звуком колокола14 ^, 18

Объективное структурированное клиническое обследование: оценка выбора

Поскольку его введение в качестве метода оценки студентов в медицинской школе в 1975 году Хаденом и Глисоном 1, объективный структурированный клинический экзамен (ОБСЕ) стал стандартным методом оценки как для студентов, так и для аспирантов.Первоначально описанный как « обследование с ограничением по времени, в ходе которого студенты-медики взаимодействуют с серией симулированных пациентов на станциях, которые могут включать сбор анамнеза, физический осмотр, консультирование или ведение пациентов, 1 экзамен ОБСЕ был расширен по своему объему и претерпел многое ». модификации в соответствии с особыми обстоятельствами2 ^— 4 В Соединенном Королевстве, Соединенных Штатах, Канаде и в большинстве уважаемых медицинских колледжей ОБСЕ является стандартным методом оценки компетентности, клинических навыков и консультационных сессий, удовлетворительно дополняющих тестирование когнитивных знаний в написании эссе и объективной экспертизе.3 ^— 6

ОБСЕ — это универсальный многоцелевой инструмент оценки, который можно использовать для оценки медицинских работников в клинических условиях. Он оценивает компетентность на основе объективного тестирования посредством прямого наблюдения. Он состоит из нескольких «станций», на которых предполагается, что испытуемые будут выполнять различные клинические задачи в течение определенного периода времени в соответствии с критериями, сформулированными для клинических навыков, тем самым демонстрируя компетентность навыков и / или отношения. ОБСЕ использовалась для оценки тех областей, которые наиболее важны для работы специалистов здравоохранения, таких как способность получать / интерпретировать данные, решать проблемы, обучать, общаться и справляться с непредсказуемым поведением пациентов 3 ^— 7, которые в противном случае невозможно при традиционном клиническом обследовании.Любая попытка оценить эти критические области в старомодном исследовании клинических случаев будет казаться оценкой теории, а не моделированием практических действий.

Преимущества и недостатки ОБСЕ

Таблица 1

Преимущества и недостатки ОБСЕ.

Преимущества объективности ОБСЕ	Недостатки
1.Единые сценарии для всех кандидатов 2. Доступность 3. Безопасность, отсутствие опасности травмирования пациентов 4. Отсутствие риска судебного разбирательства 5. Обратная связь с участниками (симуляторами) 6. Возможность отзыва 7. Станции могут быть адаптированы к уровень навыков, подлежащих оценке 8. Позволяет проводить аудит 9. Позволяет демонстрировать навыки работы в чрезвычайных ситуациях	1. Организационное обучение 2. Идеализированные сценарии «учебника» не могут имитировать реальные жизненные ситуации 3. Дорого

Преимущества объективности ОБСЕ

Недостатки

Как делается ОБСЕ?

Основные шаги моделирования экзамена ОБСЕ включают:

Определение команды ОБСЕ.
Оцениваемые навыки (станции ОБСЕ).
Схемы объективной оценки
Набор и обучение стандартизированных пациентов.
Логистика экзаменационного процесса.

Группа ОБСЕ

Навыки, оцениваемые в ОБСЕ

Схема объективной оценки

Набор и обучение стандартизированных или смоделированных пациентов

Логистика экзаменационного процесса

Станции должны быть четко обозначены, а направление потока также должно быть однозначным.Хорошей практикой является проведение пробного запуска с участием всех кандидатов для этой схемы, чтобы они узнали направление движения и звук колокола14 ^, 18

Integrated Publishing — ваш источник военных спецификаций и образовательных публикаций

Integrated Publishing — Ваш источник военных спецификаций и образовательных публикаций

Администрация — Военнослужащих. Навыки, процедуры, обязанности и т. Д.

Продвижение —
Военное продвижение по службе
книги и др.

Аэрограф / Метеорология
— Метеорология
основы, физика атмосферы, атмосферные явления и др.
Руководство по аэрографии и метеорологии ВМФ

Автомобили / Механика — Руководства по обслуживанию автомобилей, механика дизельных и бензиновых двигателей, руководства по автомобильным запчастям, руководства по запчастям дизельных двигателей, руководства по запчастям для бензиновых двигателей и т. Д.
Автомобильные аксессуары |

Перевозчик, Персонал |

Дизельные генераторы |

Механика двигателя |

Фильтры |

Пожарные машины и оборудование |

Топливные насосы и хранилище |

Газотурбинные генераторы |

Генераторы |

Обогреватели |

HMMWV (Хаммер / Хаммер) |

и т.п…

Авиация — Принципы полета,
авиастроение, авиационная техника, авиационные силовые установки, руководства по авиационным деталям, руководства по деталям самолетов и т. д.
Руководства по авиации ВМФ |

Авиационные аксессуары |

Общее техническое обслуживание авиации |

Руководства по эксплуатации вертолетов AH-Apache |

Руководства по эксплуатации вертолетов серии CH |

Руководства по эксплуатации вертолетов Chinook |

и т.д …

Боевые —
Служебная винтовка, пистолет
меткая стрельба, боевые маневры, органическое вспомогательное оружие и т. д.
Химико-биологические, маски и оборудование |

Одежда и индивидуальное снаряжение |

Инженерная машина |

и т.д …

Строительство —
Техническое администрирование,
планирование, оценка, календарное планирование, планирование проекта, бетон, кладка, тяжелые
строительство и др.
Руководства по строительству военно-морского флота |

Агрегат |

Асфальт |

Битуминозный распределитель кузова |

Мосты |

Ведро, раскладушка |

Бульдозеры |

Компрессоры |

Обработчик контейнеров |

Дробилка |

Самосвалы |

Земляные двигатели |

Экскаваторы |

и т.п…

Дайвинг —
Руководства по дайвингу и утилизации разного оборудования.

Чертежник —
Основы, приемы, составление проекций, эскизов и др.

Электроника —
Руководства по обслуживанию электроники для базового ремонта и основ. Руководства по компьютерным компонентам, руководства по электронным компонентам, руководства по электрическим компонентам и т. Д.
Кондиционер |

Усилители |

Антенны и мачты |

Аудио |

Аккумуляторы |

Компьютерное оборудование |

Электротехника (NEETS) (самая популярная) |

Техник по электронике |

Электрооборудование |

Электронное общее испытательное оборудование |

Электронные счетчики |

и т.п…

Инженерное дело —
Основы и приемы черчения, черчение проекций и эскизов, деревянное и легкое каркасное строительство и т. Д.
Военно-морское дело |

Программа исследования прибрежных заливных отверстий в армии |

так далее…

Еда и кулинария —
Руководства по рецептам и оборудованию для приготовления пищи.

Логистика —
Логистические данные для миллионов различных деталей.

Математика —
Арифметика, элементарная алгебра,
предварительное исчисление, введение в вероятность и т. д.

Книги медицинские —
Анатомия, физиология, пациент
уход, оборудование для оказания первой помощи, аптека, токсикология и др.
Медицинские руководства военно-морского флота |

Агентство регистрации токсичных веществ и заболеваний

MIL-SPEC
— Правительственные MIL-Specs и другие сопутствующие материалы

Музыка
— мажор и минор
масштабные действия, диатонические и недиатонические мелодии, ритм биения,
пр.

Ядерные основы —
Теории ядерной энергии,
химия, физика и др.
Справочники DOE

Фотография и журналистика
— Теория света,
оптические принципы, светочувствительные материалы, фотографические фильтры, копия
редактирование, написание статей и т. д.
Руководства по фотографии и журналистике военно-морского флота |

Армейская фотография Полиграфия и пособия по журналистике

Религия —
Основные религии мира,
функции поддержки поклонения, венчания в часовне и т. д.

Объективное структурированное клиническое обследование: шаг в направлении оценки компетентности | Медицинское образование и обучение | JAMA Педиатрия

Фон
Совет по аккредитации последипломного медицинского образования приступает к выполнению основной задачи по смене парадигмы в последипломном образовании в направлении медицинского образования на основе компетенций и оценки результатов.Объективное структурированное клиническое обследование (ОБСЕ), показатель клинической компетентности, который фокусируется на результатах через наблюдаемое поведение, получает национальное признание.

Объектив
Изучить педиатрическую литературу, имеющую отношение к ОБСЕ.

Метод
Был проведен поиск в MEDLINE с даты первоначального отчета ОБСЕ (1975 г.) по настоящее время. Были проанализированы все англоязычные исследования об использовании ОБСЕ в педиатрическом образовании, опубликованные в США и Великобритании.

Основные показатели результатов
Были проверены надежность и обоснованность ОБСЕ. Обсуждалось использование стандартизированных педиатрических пациентов.

Результаты
Большее количество станций и схожесть задач на разных станциях повысили надежность ОБСЕ. Большее количество станций повысило выборку материала и достоверность содержания. Корреляция между экзаменами ОБСЕ и предсертификационными экзаменами составляет от 0,59 до 0.71, с P ≤.01. Корреляция между ОБСЕ и ежемесячными клиническими оценками была намного ниже (0,39–0,57), но все же статистически значимой на уровне P ≤,05. Были задокументированы несоответствия между ожидаемыми и фактическими показателями. В целом, опыт стандартизированного пациента был оценен детьми и их родителями как положительный.

Выводы
При должном внимании к конструкции ОБСЕ может быть достигнута приемлемая надежность и достоверность.Были обнаружены существенные корреляции между экзаменами ОБСЕ и предсертификационными экзаменами, а также ежемесячными клиническими оценками, причем первое сильнее, чем второе. Мы пришли к выводу, что сочетание ОБСЕ, стандартизированных экзаменов комиссии и прямого наблюдения в клинических условиях может стать «золотым стандартом» для измерения компетентности врачей.

ПОСЛЕДНИЕ ВНИМАНИЕ в медицинском образовании сосредоточено на программах обучения и оценке, основанных на компетенциях.Совет по аккредитации последипломного медицинского образования приступает к выполнению основной задачи по смене парадигмы в последипломном образовании в направлении медицинского образования на основе компетенций и, как следствие, оценки на основе компетенций или результатов. Директорам по обучению в резидентурах была предложена возможность участвовать в общенациональных пилотных проектах, чтобы помочь в достижении этой цели. Одна из попыток измерения клинической компетентности, которая стала предметом национального внимания, — это использование объективного структурированного клинического экзамена (ОБСЕ) для формирующих оценок как студентов-медиков, так и резидентов.Этот экзамен, который использовался в дополнение к традиционным письменным экзаменам, был введен в 1975 году с использованием стандартизированных пациентов. ¹ В течение следующих 25 лет использование этой формы оценки клинической компетентности стало более распространенным. Например, Медицинский совет Канады теперь использует стандартизированных пациентов при проведении лицензионных экзаменов. Тест для оценки клинических навыков с использованием стандартизированных пациентов стал частью процесса сертификации Комиссии по образованию для иностранных выпускников медицинских вузов.Этот тест является разновидностью теста ОБСЕ, который включает в себя более глобальный стандартизированный контакт с пациентом, в котором испытуемый использует навыки сбора анамнеза и физического осмотра, а также интерпретацию результатов лабораторных исследований. Наконец, Национальный совет медицинских экспертов в течение следующих нескольких лет включит использование стандартизированных пациентов в экзамен по медицинскому лицензированию на этапе 3 в США.

Мы проанализировали существующую литературу, опубликованную в Соединенных Штатах и Великобритании, относящуюся к использованию стандартизированных пациентов при обучении студентов-медиков и ординаторов в области педиатрии.Для сравнения мы рассмотрели последнюю ключевую литературу с использованием взрослых стандартизованных пациентов. Наша цель — повысить осведомленность о влиянии дизайна исследования на надежность ОБСЕ и подчеркнуть взаимосвязь между результатами деятельности ОБСЕ как мерой компетентности и другими, более традиционными показателями клинической компетентности.

ОБСЕ была введена как способ измерения клинической компетентности, позволяющий контролировать многие предвзятости традиционных методов.Традиционные клинические обследования проводятся одним преподавателем, который наблюдает за тем, как студент или резидент изучают анамнез и проводят медицинский осмотр. Учащийся должен быть готов обсудить случай и ответить на вопросы экзаменатора. Оценка студента или резидента зависит от прихоти как экзаменатора, так и пациента. Первое описание ОБСЕ в медицинской литературе появилось в 1975 году. ¹ Целью статьи было описание теста на клиническую компетентность, позволяющего избежать многих недостатков традиционного клинического обследования.Тридцать три студента провели по 5 минут на каждой из 16 станций, будь то процедурные станции или станции вопросов и ответов. За каждой процедурной станцией следовала станция вопросов и ответов, которая относилась к предыдущей процедурной станции. На процедурных станциях учащихся просили выполнить целенаправленный анамнез и / или физическое обследование стандартизованных пациентов или выполнить другие целенаправленные задачи, такие как интерпретация рентгеновских снимков, микроскопических слайдов или электрокардиограмм. Использование имитированных пациентов помогает избавить пациентов от любого раздражения, неудобств или дискомфорта.¹ Экзаменатор с предварительно согласованным контрольным списком пунктов, которому присваиваются баллы студенту за каждую полученную часть заранее определенной ключевой информации и за каждый выполненный заранее определенный ключевой физический маневр. Экзаменатор также использовал шкалу Лайкерта с диапазоном от 1 до 5 для оценки общей эффективности. Окончательная оценка была основана на количестве правильных ответов на вопросы на рабочих местах и комбинации контрольного списка и оценок Лайкерта на рабочих станциях. По их дизайну 66 студентов сдали традиционный экзамен и 33 сдали экзамен ОБСЕ.Распределение по группам не обсуждалось. Корреляция между традиционным письменным экзаменом и традиционным клиническим экзаменом не была значимой. Однако корреляция 0,63 между традиционным письменным экзаменом и ОБСЕ была статистически значимой. Корреляции между баллами по разным разделам и между разными разделами в целом были статистически значимыми на уровне 0,05 или 0,001. Авторы правильно пришли к выводу, что их метод лучше контролировался, чем традиционное клиническое обследование, поскольку в нем использовался более широкий спектр знаний и навыков, чем при традиционном клиническом обследовании, и что он служил для получения ценных отзывов как для студентов, так и для преподавателей.Единственным отмеченным недостатком было время, затраченное преподавателями.

Со времени этого первоначального описания ОБСЕ появилось все больше литературы, посвященной изменениям теста и описанию результатов, специфичных для различных дисциплин. Педиатрия отстала от некоторых других дисциплин, вероятно, из-за реальных или предполагаемых внутренних трудностей использования детей в качестве стандартизованных пациентов. Только в начале 1980-х годов в трех статьях освещалось использование ОБСЕ в педиатрии.² ^-4 Первая статья была просто описательной. ² Как и в первоначальной программе ОБСЕ, тест включал 20 станций, что давало студентам 4 минуты на каждую. Схема была практически идентична описанной в исходной статье, за исключением того, что мать моделируемого пациента также попросили прокомментировать успеваемость ученика. Надежность и валидность теста не рассматривались. Однако авторы подчеркнули важный практический момент в отношении ОБСЕ: их экзамен использовался в качестве оценки, основанной на критериях, в отличие от оценки, основанной на нормах, как при традиционном экзамене.Интуитивно это имеет смысл для оценки способности кандидата практиковать в реальном мире. Не имеет значения, что один кандидат набрал больше очков, чем другой, и потенциально позволяет пройти кандидату, набравшему более высокий балл, когда ни один из них не достигает базовой компетенции для независимой практики.

В других исследованиях начала 1980-х годов вопрос о том, как ОБСЕ сравнивается с традиционными тестами, рассматривается более систематическим образом. Уотсон и др. ³ использовали 20 станций ОБСЕ для 67 студентов, что давало им 4 минуты на каждую станцию.Они сравнили результаты оценок учащихся по этой оценке с их традиционной оценкой, состоящей из клинических отчетов и отчетов старшего преподавателя, оценок по проектам, результатов теста с несколькими вариантами ответов и 10-минутного устного экзамена. Преподаватель, присвоивший эти оценки, был не осведомлен о результатах ОБСЕ. Авторы взяли эту оценку, основанную на критериях (ОБСЕ), и преобразовали ее обратно в тест, основанный на нормах, чтобы определить, распределяют ли результаты ОБСЕ учащихся по тем же классам, что и традиционные меры.Они сделали это, взяв средний балл 67 студентов и эмпирически установив оценку A для студентов, набравших на 1 SD больше среднего, оценку B для тех, кто набрал между средним значением и 1 SD выше, оценку C для баллов. между средним значением и 1 стандартное отклонение ниже, и степенью D для оценок, превышающих 1 стандартное отклонение ниже среднего. Процентные показатели были близкими для всех оценок, кроме C и D, где 49% и 6% получили оценки C и D соответственно с традиционной системой оценок по сравнению с 30% и 13,5%, соответственно, с ОБСЕ.В итоговой системе оценок было соблюдено 55% соответствия, при этом несоответствие способствовало повышению квалификации по традиционной системе оценок. Несмотря на недостатки, авторы сочли, что ОБСЕ предоставила студентам и преподавателям ценную информацию о слабых сторонах и плохом обучении. Аналогичным образом Смит и др. ⁴ провели сравнение ОБСЕ с другими формами оценивания учащихся. 229 студентов, разделенных на 2 группы, тестировались на 21 станции, тратя от 4 до 8 минут на каждую в зависимости от задачи.Баллы ОБСЕ сравнивались с оценкой в каждом конкретном случае (клиническая пригодность и письменный проект), сопоставимыми результатами клинического обследования по другим предметам, результатами комплексного обследования с множественным выбором в педиатрии и комбинацией двух последних тестов, которые они обозначили как «Общая производительность.» При нормальном распределении данных использовались коэффициенты корреляции Пирсона, а для непараметрических данных — коэффициенты корреляции Кендалла. Корреляция варьировала от 0,11 до 0.32 и все были статистически значимыми; P <0,01 для ОБСЕ с тестом с несколькими вариантами ответов и P <0,001 для сопоставимых клинических обследований по другим предметам, оценки в конкретном случае и общей эффективности.

Только в 1990-х годах следователи стали более критически относиться к ОБСЕ как к тесту. Исследование Matsell et al. ⁵ включало 10 станций для 77 студентов. Учащиеся были разделены на 4 группы, каждая из которых принимала разные, но похожие ОБСЕ.В этом исследовании каждая станция оценивала один или несколько клинических навыков, включая сбор анамнеза, физический осмотр, межличностные характеристики, способность поставить дифференциальный диагноз, ведение и интерпретацию лабораторных данных. Надежность между станциями, рассчитанная с использованием коэффициента α Кронбаха, показала широкий диапазон (0,34, 0,12, 0,54 и 0,69). Хотя можно включить навыки, перечисленные выше, в категорию клинической компетенции, это разные навыки. Такое разнообразие кажется логическим объяснением широкого диапазона, а также низкой надежности оценок.Предостережение состоит в том, чтобы обеспечить достаточно большое количество станций для поддержания приемлемой степени надежности. Положительная связь между количеством станций и надежностью была продемонстрирована в работе Джурабчи. ⁶ Это исследование представило педиатров-резидентов в качестве учащихся и участников экзаменов в дополнение к студентам-медикам, завершающим клинические клерки в педиатрии. Двадцать девять резидентов и 6 студентов, завершивших экзамен ОБСЕ с 34 участками, с тестированием по 5 минут на каждый, дали коэффициент α = 0.80, когда каждая станция использовалась в качестве тестового объекта. Разделение станций на 2 эквивалентные половины на основе того, что было измерено, показало, что индекс надежности разделенной половины составляет 0,83. Даже корреляции между оценками, полученными для различных подразделов, таких как станции исторического анализа, станции медицинского осмотра и лабораторные станции, находились в диапазоне от 0,76 до 0,88, причем все они статистически значимы с P <0,001. В дополнение к количеству станций, используемых в ОБСЕ, надежность межстанций, по-видимому, зависит от типа задания задач на каждую станцию.⁷ В исследовании, проведенном Хиллиардом и Таллетом, ⁷, несмотря на то, что в ОБСЕ использовалось только 5 станций, коэффициент α Кронбаха составил 0,69. Если критически взглянуть на описание станций, можно увидеть, что все станции сосредоточены на проведении собеседований и сбора анамнеза у стандартизованного пациента. Таким образом, однородность задач на разных станциях увеличивает надежность.

В трех недавних исследованиях ОБСЕ была разбита на компоненты и изучена их надежность.⁸ ^-10 Джурабчи и Деврис ⁸ управляли ОБСЕ в 1990, 1991 и 1993 годах для 29, 32 и 65 жителей соответственно, используя от 30 до 34 станций. Авторы обнаружили, что общие коэффициенты обобщаемости составляют 0,80, 0,81 и 0,86 для каждого из трех лет. ⁸ Коэффициенты для трех компонентов — сбора данных, приложений и коммуникации — варьировались от 0,63 до 0,82 в каждый из трех учебных лет. Rosebraugh et al. ⁹ использовали 10 станций ОБСЕ и протестировали 196 студентов; их результаты показали коэффициент воспроизводимости больше 0.80 в 2 изучаемых компонентах экзамена (презентация и решение задач). ⁹ Lane et al. ¹⁰ протестировали 56 жителей, используя экзамен на оценку клинических навыков на каждой из 10 станций и выделяя 22 минуты на каждую станцию. Разделение теста на 4 составляющих: анамнез, физический осмотр, документация и навыки межличностного общения показало надежность по всем компонентам с коэффициентом α = 0,69, 0,64, 0,81 и 0,76 соответственно. Эти 3 исследования еще раз подтверждают надежность ОБСЕ, если при их проектировании учитываются количество и содержание станций.

Исследования с участием взрослых стандартизированных пациентов подтверждают надежность ОБСЕ с коэффициентами надежности в диапазоне от 0,40 до 0,91, с большинством в диапазоне от 0,60 до 0,91. ¹¹ ^-15 В обзоре литературы для взрослых, оценивающей использование стандартизированных пациентов в 1990 году, van der Vleuten и Swanson ¹⁶ обнаружили следующие факторы, повышающие надежность: использование контрольных списков в отличие от оценочных шкал, стандартизованное обучение пациентов максимальная воспроизводимость характеристик отдельных станций, минимум 3-4 часа времени тестирования, станции, оценивающие практические клинические навыки с пациентами, в отличие от станций, использующих письменные задания, и использование оценок, привязанных к нормативам (хотя можно утверждать, что привязанные к критериям баллы являются более подходящей, хотя и менее надежной мерой компетентности экзаменуемого).

Как и в случае с надежностью, до начала нынешнего десятилетия достоверность ОБСЕ критически не оценивалась. Два исследования, в которых участвовало более 30 тестовых станций в рамках их ОБСЕ, подтверждают приемлемость содержания их исследований на основе обширного обзора профессорско-преподавательского состава, призванного обеспечить решение всех общих проблем. ⁶ ^{, 8} Можно сомневаться в достоверности содержания этих исследований с менее чем 10 станциями с точки зрения способности включать весь необходимый материал для покрытия, даже поверхностного, такого обширного массива знаний.⁷ ^{, 17}

В нескольких исследованиях оценивалась валидность конструктов путем сравнения оценок по ОБСЕ с уровнем подготовки. Два исследования обнаружили статистически значимые значения P <0,01, когда они сравнивали баллы по ОБСЕ с уровнем подготовки. ⁶ ^{, 8} Из 2 исследований, которые не достигли статистической значимости для этого показателя их ОБСЕ, в одном были педиатрические резиденты только с 2 разными уровнями опыта, смешанные с резидентами семейной практики, а в другом было небольшое количество с 43 распределенными резидентами. неравномерно более 4 уровней опыта.⁷ ^{, 10} Обзор тестов, проведенных ван дер Влейтеном и Суонсоном в 1990 г. с использованием стандартизированных взрослых пациентов, ¹⁶ также обнаружил, что группы на разных этапах обучения получали соответственно разные оценки. С тех пор дальнейшие исследования с использованием взрослых стандартизированных пациентов также показали умеренную конструктивную валидность, измеряемую способностью ОБСЕ дифференцировать по уровню подготовки. ¹¹ ^{, 13} ^-15

В исследованиях, посвященных параллельной валидности, это было сделано путем сопоставления оценок по ОБСЕ с оценками на предварительных аттестационных экзаменах, спонсируемых советом директоров, и с ежемесячными клиническими оценками резидентов факультетами.Корреляция между ОБСЕ и предварительными сертификационными экзаменами варьировала от 0,59 до 0,71, причем все они были статистически значимыми на уровне P <0,01 или ниже. ⁵ ^{, 6,8} Корреляции в литературе для взрослых аналогичны и колеблются от 0,37 до 0,68. ¹² ^{, 13,18} Корреляция ОБСЕ с ежемесячными клиническими оценками была обычно ниже, чем с предсертификационными экзаменами, но достигла статистической значимости. В этих исследованиях корреляция варьировалась от 0.От 39 до 0,57 с P <0,05 или ниже. ⁵ ^-8 Подобные корреляции обнаруживаются в литературе для взрослых. ¹⁸ ^{, 19} В своем обзоре тестов с использованием стандартизированных пациентов van der Vleuten and Swanson ¹⁶ статистически исправляет ошибку измерения, делая тесты совершенно надежными. Во всех случаях истинные корреляции между другими показателями компетентности, как письменными тестами, так и клиническими оценками, значительно увеличивались по сравнению с наблюдаемыми корреляциями, с большинством коэффициентов больше 0.40. Однако никакого «золотого стандарта» для измерения клинической компетентности по сравнению с ОБСЕ не установлено. Американский совет педиатрических сертификационных экзаменов является принятым стандартом для документального подтверждения того, что «компетентность» в педиатрической практике была достигнута. Несмотря на надежность и достоверность содержания этого исследования, достоверность критериев страдает от того же недостатка соответствующих сравнений, что и ОБСЕ. Можно предположить, что можно провести исследование, сравнивающее сертификационный экзамен ОБСЕ и сертификационный экзамен Совета.К сожалению, финансовые и кадровые ресурсы, которые потребуются для использования ОБСЕ для измерения репрезентативной выборки всей области содержания письменного сертификационного экзамена, будут недопустимыми.

ОБСЕ как формирующий инструмент оценки

Одно из очевидных преимуществ ОБСЕ — это стимул, который она обеспечивает для формирующей оценки как учащегося, так и учебной программы.Обратная связь с отдельными студентами может осуществляться на всех станциях с помощью наблюдателей от факультета. Немедленная обратная связь на начальном этапе ОБСЕ была изучена, и было обнаружено, что она как улучшает компетенцию на последующих этапах, так и улучшает качество обучения для экзаменуемых. ²⁰ Кроме того, обзор работы групп в рамках ОБСЕ помогает продемонстрировать преподавателям слабые места образовательной программы. Такое использование ОБСЕ предлагалось как во взрослой, так и в детской литературе.¹ ^-3,8 ^-10,13 ^{, 18}

Из обзора использования ОБСЕ в педиатрии следует отметить разрыв между ожиданиями преподавателей в отношении успеваемости учащегося и фактическими оценками, полученными учащимся. Опрос был разослан 59 наставникам, которые обучали студентов в условиях общинной практики. ¹⁷ Опрос содержал 2 одинаковых случая, заданных в ОБСЕ, с вопросами, идентичными или аналогичными тем, которые использовались при тестировании.Наставников сообщества попросили выставить баллы за задания в соответствии с тем, как, по их мнению, их ученики будут выступать. Было 64% ответов. В случае анемии корреляция между оценкой, предложенной наставником, и фактической оценкой ученика составила 0,19 ( P = 0,15). Для случая, связанного с ростом, корреляция между оценкой, предложенной наставником, и фактической оценкой ученика составила 0,41 ( P = 0,06). Это представляет собой существенное несоответствие между тем, что наставники сообщества предсказывали, что их ученики будут знать, и базой знаний, продемонстрированной их учениками.Хотя это и не тестировалось, также может существовать несоответствие между тем, что академический преподаватель считает, что студент должен знать, по сравнению с преподавательским составом сообщества, поскольку первая группа создала тест. Вовлечение сообщества, а также преподавателей в проект ОБСЕ может повысить достоверность содержания теста.

Обескураживающее исследование рассматривало разрыв между ожиданиями преподавателей в отношении успеваемости резидентов и фактическими показателями работы резидентов. ⁸ Перед проведением теста преподаватели, входящие в рабочую группу по планированию, согласовали правильные ответы и пришли к консенсусной оценке, которую должен набрать минимально компетентный резидент, чтобы сдать экзамен.Минимальный проходной уровень (MPL) был рассчитан для каждой станции и части теста. Отдельные ПДК были рассчитаны для резидентов первого и третьего года, а уровень для жителей второго года был средним для обоих. Из 64 педиатрических врачей-первокурсников, принимающих участие в программе ОБСЕ, 41% получил оценку ниже MPL, которая была установлена на уровне 48% от максимальной оценки для этой группы. Для 36 жителей второго года обучения 55% получили оценку ниже MPL, которая была установлена на уровне 57% от максимальной оценки для этой группы. Из 26 студентов-третьекурсников, сдавших экзамен, 96% получили баллы ниже MPL, который был установлен на уровне 68% от максимального.Несмотря на аналогичные выводы других исследователей, обнаружение такого тревожного несоответствия между ожиданиями преподавателей и показателями ординаторов в собственной учебной программе требует всесторонней критической оценки существующей образовательной практики. ⁸ Почему низкие показатели по ОБСЕ? Резиденты хорошо работали в клинических условиях. В их исследовании была продемонстрирована приемлемая надежность и валидность теста. Авторы предположили, что нереалистичные ожидания преподавателей, надуманный характер теста и уравнивание когнитивных навыков преподавателей с клинической квалификацией, возможно, способствовали разрыву между ожиданиями преподавателей и успеваемостью резидентов.Они приходят к выводу, что нам необходимо перейти к учебной программе, основанной на компетенциях, с компетенциями, выраженными в конкретных наблюдаемых формах поведения.

Возможные подводные камни обсе

Одна проблема при использовании педиатрических стандартизированных пациентов — необходимость учета большого числа детей фактора утомляемости во время длительных периодов тестирования.Автор недавней редакционной статьи предлагает использовать на станциях различные задания, чтобы свести к минимуму потребность в большом количестве детей в качестве стандартизированных пациентов. Видеозаписи результатов физического обследования, микроскопические слайды, фотографии дерматологических исследований, рентгеновские снимки и другие виды визуализации имеют потенциальную ценность для ОБСЕ. ²¹ Эти вспомогательные средства минимизируют необходимое количество детей и позволяют заменять их на станциях с детьми, чтобы снизить вероятность усталости пациента, которая может привести к нежеланию ребенка сотрудничать.

Еще одна проблема — возможное негативное воздействие на детей, которые были стандартизированными пациентами. Одна группа исследователей решила эту проблему, проведя занятия в фокус-группах с детьми и их родителями. Все настоящие родители чувствовали, что они позволят своим детям снова стать стандартизированными пациентами. ¹⁰ Они заметили, что их дети гордятся своим участием и считают, что они много работали на «настоящей» работе, чтобы заработать деньги.¹⁰ И настоящие, и стандартные родители чувствовали, что дети действительно многому научились в процессе. Всем детям понравилось, что участие в ОБСЕ дало им возможность заработать. В другой случайной выборке из 7 стандартизированных пациентов моложе 18 лет Вудвард и Глива-МакКонвей ²² обнаружили, что маленькие дети склонны рассматривать симуляцию как игру и находят ее забавной. Один негативный опыт произошел, когда шестилетний ребенок, симулируя чрезвычайную ситуацию, услышал, как врач говорит о смерти.Идея смерти в ее возрасте ей не приходила в голову, и впоследствии она подробно обсуждалась с ребенком. Старшие дети почувствовали, что симуляция заставила их осознать, что обучение — это процесс на протяжении всей жизни, что взрослые подвержены ошибкам и что важно понимать опыт и проблемы других. В целом, опыт был расценен как положительный, и авторы подчеркивают важность обеспечения того, чтобы назначение случая и, следовательно, обучение были соизмеримы с возрастом развития ребенка.

Основная ошибка ОБСЕ — время и финансовые ресурсы, необходимые для администрирования. Ориентировочные затраты сильно различаются в зависимости от количества экзаменуемых и количества испытательных станций. В одном исследовании была указана стоимость 6,90 долларов на одного студента за станцию. ²³ Другие исследования, рассматривавшие только затраты на одного студента, обнаружили диапазон от минимальных 54 до 496 долларов на студента. ⁶ ^{, 7,24} Расхождения в стоимости были связаны с различиями в оплате стандартизованным пациентам, гонорарах факультета, количестве станций и испытуемых, а также общей продолжительности обследования.

Любой экзамен, который включает ротацию экзаменуемых через различные станции, увеличивает вероятность пробелов в безопасности из-за обмена информацией. Одно исследование специально рассматривало этот вопрос и не обнаружило разницы в оценках в течение нескольких администраций или в течение 8,5 часов каждой отдельной администрации ОБСЕ. ²⁵ Авторы приходят к выводу, что маловероятно, что информация была передана или, даже если это было так, что это не оказало значительного влияния на оценки.

В тех исследованиях, в которых стремились получить отзывы учащихся о тесте, результаты были неоднозначными. Одна группа из 126 жителей сочла этот опыт сложным, но менее справедливым или приятным, чем другие формы тестирования. ¹⁰ В другом исследовании с участием 229 студентов четыре пятых считали ОБСЕ более справедливой, а две трети считали, что она менее стрессовая, чем их обычные методы тестирования. Они разделились поровну относительно того, действительно ли они были проверены по тем аспектам курса, которые были подчеркнуты в учебной программе.⁴

Клиническая эффективность — результат первостепенной важности в медицинском образовании, но последовательное измерение клинической эффективности остается труднодостижимым. ²⁶ Прошло 25 лет с тех пор, как в медицинской литературе появился первый отчет об использовании ОБСЕ в качестве показателя клинической компетентности. ¹ За исключением нескольких ограниченных и в основном описательных исследований, использованию ОБСЕ в педиатрии не уделялось особого внимания до начала этого десятилетия.Реальные или предполагаемые внутренние трудности использования детей в качестве стандартизированных пациентов могут быть причиной отставания от других специальностей в их более широком распространении. По мере того как исследователи более критически взглянули на ОБСЕ, благодаря исследованиям надежности и валидности, стала очевидной важная информация о структуре теста. Стандартизированные контрольные списки, используемые для оценки клинических станций, имеют хорошую межэкспертную надежность. Надежность межстанций зависит как от количества станций, так и от разнообразия активности между станциями.При небольшом количестве станций задачи на всех станциях должны быть одинаковыми для достижения приемлемой надежности. Благодаря большому количеству станций можно увеличить разнообразие задач при сохранении приемлемой надежности. Достоверность контента может быть достигнута при условии, что имеется достаточное количество станций, представляющих тестируемую область контента. В этой области необходимы дальнейшие исследования. Валидность конструкции подтверждается увеличением баллов с увеличением опыта. Статистически значимая корреляция была достигнута между экзаменами ОБСЕ и предсертификационными экзаменами, а также между оценками ОБСЕ и клиническими исследованиями, причем первое сильнее, чем второе.Можно задаться вопросом, подходят ли эти сравнения для определения одновременной валидности, но золотого стандарта для сравнения не существует. Разрыв, который был продемонстрирован между ожиданиями преподавателей в отношении успеваемости студентов и резидентов, сбивает с толку и вызывает вопросы об эффективности медицинского образования в целом, а также о методах, используемых для оценки его эффективности.

Включение оценки клинических навыков ОБСЕ или какой-либо другой формы оценки клинических навыков в Канадский экзамен на получение лицензии, процесс сертификации Комиссии по образованию для иностранных выпускников медицинских вузов и экзамен на получение медицинской лицензии в США является четким свидетельством того, в каком направлении развивается медицинское образование.Инвестиции Совета по аккредитации последипломного медицинского образования в национальные пилотные проекты по развитию клинических компетенций и показателей результатов свидетельствуют о смене парадигмы в образовании, которая должна произойти в наших программах обучения в ординатуре.

На сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что при должном внимании к дизайну ОБСЕ представляет собой надежный тест со скромной эффективностью. Задача, с которой мы сталкиваемся на пороге 21 века, заключается в создании учебной программы для медицинского образования, основанной на компетенциях, а также в дальнейшей разработке и совершенствовании инструментов измерения для оценки этой учебной программы.На сегодняшний день имеющаяся литература свидетельствует о том, что ОБСЕ играет важную роль в процессе оценки. Сочетание ОБСЕ, измерения уровня знаний посредством стандартизированных экзаменов комиссии и прямого наблюдения в клинических условиях может стать золотым стандартом для измерения компетентности врача.

Принята к публикации 17 декабря 1999 г.

Автор, ответственный за переписку: Кэрол Карраччо, доктор медицины, отделение педиатрии, комната N5W56, Мэрилендский университет, 22 S Greene St, Baltimore, MD 21201.

1. сад
Стивенсон
М.Уилсон Дауни
Уилсон
GM Оценка клинической компетентности с помощью объективного структурированного обследования. BMJ. 1975; 1447-451Google ScholarCrossref 2. Уотерстон
TCater
ДЖИМИТЧЕЛЛ
Р.Г. Объективный клинический экзамен бакалавриата по детскому здоровью. Arch Dis Child. 1980; 55917-922Google ScholarCrossref 3.Watson
ARHouston
IBClose
GC Оценка объективного структурированного клинического обследования. Arch Dis Child. 1982; 57390-398Google ScholarCrossref 4.Smith
LJPrice
DAHouston
IB Объективный структурированный клинический экзамен по сравнению с другими формами оценки студентов. Arch Dis Child. 1984; 5

–1176Google ScholarCrossref 5.Matsell
DG волчий
NMHsu
E Надежность и обоснованность объективного структурированного клинического обследования в педиатрии. Med Educ. 1991; 25293–299Google ScholarCrossref 6. Джурабчи
B Объективное структурированное клиническое обследование в рамках программы педиатрической ординатуры. AJDC. 1991; 145757-762Google Scholar7.Hilliard
RITallett
SE Использование объективного структурированного клинического обследования с аспирантами по педиатрии. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998; 15274-78Google Scholar8.Joorabchi
BDevries
JM Оценка клинической компетентности: разрыв между ожиданиями и результатами. Педиатрия. 1996; 97179-184Google Scholar9.Rosebraugh
CJSpeer
А.Дж.Соломон
Диджей
и другие.Установление стандартов и определение качества работы при валидации стандартизированного формата обследования пациентов. Acad Med. 1997; 721012-1014Google ScholarCrossref 10. Lane
JLZiv
ABoulet
JB Оценка педиатрических клинических навыков с использованием детей в качестве стандартизованных пациентов. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999; 153637-644Google Scholar11.Cohen
Р.Резник
РК Тейлор
BRПрован
JRothman
Надежность и обоснованность объективного структурированного клинического обследования при оценке хирургических резидентов. Am J Surg. 1990; 160302-305Google ScholarCrossref 12.Petrusa
Э.Р. Блэквелл
TAAinsworth
М.А. Надежность и обоснованность объективного структурированного клинического обследования для оценки клинической деятельности резидентов. Arch Intern Med. 1990; 150573–577Google ScholarCrossref 13.Sloan
DADonnelly
МБШварц
RWStrodel
WE Объективное структурированное клиническое обследование: новый золотой стандарт для оценки результатов клинических исследований в аспирантуре. Ann Surg. 1995; 222735-742Google ScholarCrossref 14.Sloan
DADonnelly
МБШварц
RWFelts
JLBlue
А.В.Стродел
МЫ Использование объективного структурированного клинического экзамена (ОБСЕ) для оценки и обучения в послевузовском медицинском образовании. J Surg Res. 1996; 63225-230Google ScholarCrossref 15. Шварц
RWWitzke
DBDonnelly
MBStratton
TBlue
AVSloan
DA Оценка клинической эффективности резидентов: совокупные результаты четырехлетнего исследования с объективным структурированным клиническим обследованием. Хирургия. 1998; 124307-311Google ScholarCrossref 16. van der Vleuten
CPMSwanson
DB Оценка клинических навыков стандартизированных пациентов: состояние дел. Teach Learn Med. 1990; 258-76Google ScholarCrossref 17.Malloy
MHPerkowski
LCallaway
MSpeer
A Взаимосвязь между ожиданиями наставника и успеваемостью студентов на двух педиатрических станциях структурированного клинического обследования. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998; 152806-811Google Scholar18.Prislin
MDFitzpatrick
CFLie
DGiglio
MRadecki
SLewis
E Использование объективного структурированного клинического экзамена для оценки успеваемости студентов. Fam Med. 1998; 30338-344Google Scholar19.Hull
ALHodder
SBerger
B
и другие. Достоверность трех оценок клинической деятельности клерков по внутренним болезням. Acad Med. 1995; 70517-522Google ScholarCrossref 20.Ходдер
RVRivington
RNCalcutt
LEHart
И.Р. Эффективность немедленной обратной связи при объективном структурированном клиническом обследовании. Med Educ. 1989; 23184-188Google ScholarCrossref 21.Aithala
К.Р. Объективное структурированное клиническое обследование в педиатрии. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998; 152715-716Google Scholar22.Woodward
CAGliva-McConvey
G Дети как стандартизованные пациенты: начальная оценка эффектов. Teach Learn Med. 1995; 7188-191Google ScholarCrossref 23.Cusimano
MDCohen
RTucker
ВМурнаган
JKodama
Р.Резник
R Сравнительный анализ затрат на администрирование ОБСЕ. Acad Med. 1994; 69571-576Google ScholarCrossref 24. Reznick
RKSmee
SBaumber
JS
и другие. Рекомендации по оценке реальной стоимости объективного структурированного клинического обследования. Acad Med. 1993; 68513-517Google ScholarCrossref 25.Рутала
PJWitzke
DBLeko
EOFulginiti
JVTaylor
PJ Обмен информацией студентов в рамках объективного структурированного клинического экзамена. Arch Intern Med. 1991; 151541-544Google ScholarCrossref 26.Colliver
JASwartz
MH Оценка клинической эффективности стандартизированных пациентов. JAMA. 1997; 278790-791Google ScholarCrossref

Контрольный список для комплексной физической оценки | doForms

Медицинские работники называют плохую организационную передачу знаний и недостаточный поток информации одними из наиболее распространенных коренных причин медицинских ошибок.

Контрольные списки для комплексного обследования гарантируют, что медсестры и другие медицинские работники не допускают ошибок и не пропускают никаких шагов во время медицинского осмотра пациента.

Давайте посмотрим, как электронные формы помогают медицинским работникам безошибочно оценивать состояние здоровья и упорядочивать эту очень сложную процедуру.

Что такое контрольный список для комплексной оценки?

Контрольный список или форма для комплексной оценки — это документ, который обрабатывает и анализирует физическое состояние и функции пациента.

Контрольные списки с головы до ног используются медсестрами, медперсоналом, врачами и фельдшерами для выполнения и документирования полной проверки физического состояния пациента. .

Эти документы также используются в случаях посещения первичной медико-санитарной помощи и ежегодных медицинских осмотров, и реже для пациентов, которые представляют конкретную проблему со здоровьем, с которой они могут столкнуться.

Зачем нужна электронная форма для комплексной оценки?

Документация по контрольному списку для комплексной оценки является важной частью процесса физического осмотра.

Записывая соответствующую информацию о пациенте, медсестры предоставляют врачам и другим медицинским экспертам необходимые данные, которые они могут преобразовать в комплексный план ухода.

Использование контрольных списков с головы до ног гарантирует, что экзаменующиеся запомнят и задокументируют все важные части экзамена.

Другие преимущества использования электронных форм непосредственного оценивания включают:

Своевременная диагностика настораживающих признаков : Контрольный список физического осмотра и комплексной оценки позволяет получить первичные объективные данные посредством осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации.Контрольный список для оценки включает в себя все системы организма, и его результаты информируют медицинских работников об общем состоянии пациента, включая симптомы, которые могут указывать на более серьезную проблему.

Введение порядка в очень сложной процедуре : Физический осмотр — очень сложный процесс, который включает в себя множество шагов. Даже опытные специалисты по осмотру легко упускают из виду любой этап процедуры. Контрольные списки осмотра с головы до ног гарантируют, что все они задокументированы и просты в использовании.

Устранение бумажной работы и связанных с этим рисков потери данных : Контрольные списки в электронной форме сокращают потребность в физическом хранении документов, поскольку все контрольные списки, отчеты и другие файлы пациентов хранятся в облаке или на локальном жестком диске. Это также исключает опасность потери или повреждения контрольных списков.

Контрольные списки для комплексной оценки медсестер упрощают процесс физического осмотра пациентов любой возрастной группы.

Подготовка к использованию контрольного списка для комплексной физической оценки медсестер: выполните следующие действия, чтобы подготовить пациента к вашему контрольному списку

Задача контрольного списка для комплексной оценки — получить представление о текущем состоянии здоровья пациента, его потребностях в отношении здоровья и его целях в отношении результатов лечения.

Поскольку потребности пациента — это то, что определяет формы оценки с головы до ног, они устанавливают несколько мер предосторожности и условий, которым должны соответствовать обследуемые перед тем, как использовать контрольный список.

Вот шаги, которые должны предпринять экзаменаторы, прежде чем составить контрольный список для комплексной оценки медсестер, который также содержит информацию обо всех важных частях этого документа.

Установите отношения с пациентом : Прежде чем приступить к действию подробного контрольного списка, медсестра или другой экзаменатор должны подтвердить личность пациента и установить с ним личные доверительные и уважительные отношения. Они также должны оценить, как себя чувствует пациент, и убедиться, что они правильно задрапированы и удобны.

Проверьте свое оборудование и включите его в контрольный список : Медсестре или любому другому медицинскому работнику, выполняющему физический осмотр, потребуется комплект оборудования, который включает:
- Перчатки
- Термометр
- Манжета для измерения артериального давления
- Часы
- Стетоскоп
- Масштаб
- Настенная линейка высоты
- Рулетка
- Penlight
- Отоскоп
- Офтальмоскоп
- Отражатель
- Депрессор языка
- Стерильный острый предмет
- Стерильный мягкий предмет
- Бутылка тампона со спиртом или что-то еще, чтобы пациент почувствовал запах

Различайте, на что следует обращать внимание при комплексном обследовании : Очень важно установить стандарты нормальных и аномальных результатов обследования.Изменения частоты дыхания, указывающие на респираторный дистресс, являются примером отклонения от нормы, как и резкое изменение цвета кожи, которое может указывать на определенные заболевания. Экзаменатор должен отметить любую необычную асимметрию человеческого тела или лица или различную степень силы в разных сторонах тела. Эти аномалии проинформируют экзаменатора о том, чему следует уделить приоритетное внимание в контрольном списке комплексной оценки и на что следует обратить особое внимание.

Вот некоторые из пунктов, которые медсестры и медицинские работники должны включить в контрольный список для медицинского осмотра медсестер с головы до пят до фактического физического осмотра:

Соблюдайте гигиену рук
Проверить контактные меры предосторожности в помещении
Представьтесь пациенту
Подтвердите личность пациента, спросив его имя и дату рождения
Проверить правильность оборудования
Объясните пациенту процесс
Обеспечьте конфиденциальность и достоинство пациента
Слушайте пациента и его сигналы
Будьте организованы и систематичны с вашей оценкой
Оценить воздух, освещение и другие условия в помещении
Проверить жизненно важные функции
Завершить необходимые проверки

Что следует учитывать перед составлением контрольного списка для комплексной оценки медсестер

Процесс медицинского осмотра имеет определенные черты, которые могут варьироваться и влиять на содержание контрольного списка, а также на то, как экзаменатор его использует.

Эти изменяющиеся качества:

Типы физического осмотра: Существует два основных типа медицинских осмотров, которые определяют контрольный список для комплексной оценки:
- Полная оценка состояния здоровья : Тщательное, подробное обследование, которое включает всестороннее обследование и изучение всей истории болезни.
- Оценка состояния здоровья, ориентированная на проблему : Этот тип обследования основан на определенных целях ухода и ориентирован на определенные системы организма, такие как сердечная или дыхательная.

Продолжительность физического обследования : Продолжительность обследования коррелирует с общим состоянием здоровья пациента. В некоторых медицинских учреждениях пациенты должны заполнить анамнез и анкеты перед посещением врача перед всесторонним обследованием. В зависимости от общего состояния здоровья пациента контрольный список для комплексной оценки будет содержать больше или меньше пунктов.

Последовательность физического осмотра: Последовательность с головы до ног обычно начинается с наименее инвазивного — например, общего внешнего вида или состояния пациента — и переходит к наиболее инвазивному, потому что это позволяет пациенту иметь больше времени, чтобы привыкнуть с экзаменом.Эта последовательность также важна, потому что таким образом экзаменатор с меньшей вероятностью забудет что-то из контрольного списка во время экзамена.

Формы комплексного обследования помогают медицинским работникам назначать пациентам правильное лечение.

58 тестовых заданий, которые должна содержать контрольный список для комплексной оценки практикующей медсестры

Контрольные списки для комплексной оценки должны соответствовать спецификациям организации здравоохранения, поскольку разные системы здравоохранения могут иметь разнообразный набор тестов, которые медсестры и другие экзаменаторы проводят с пациентами.

Кроме того, контрольные списки будут в некоторой степени отличаться для разных пациентов, включая возрастные группы, пол и историю болезни. Однако в целом эти документы собирают объективные данные о пациентах путем физического обследования всех систем организма.

Системы тела и соответствующие им тесты, которые составляют контрольный список с головы до ног:

Общее состояние здоровья

Ориентация на пациента
Знаки жизнедеятельности
Температура
ЧСС
Артериальное давление
Пульсоксиметрия
Частота дыхания
Боль

Голова, уши, глаза, нос и горло

Осмотреть зубы и десны
Осмотреть язык
Осмотреть миндалины
Осмотреть язычок
Зарегистрируйте влажность и цвет губ
Оценить слизистую оболочку неба и щек
Пальпатор носа
Оценить симметрию носа
Проверить ноздри
Проверить проходимость ноздрей
Проверить обоняние пациента
Пальпируйте пазухи пациента
Проведите тест шепотом, чтобы проверить слух пациента
Выполните тест Ринне / тест камертона / тест Вебера
Заглянуть внутрь уха
Выделения из уха и барабанная перепонка
Проверить склеру и конъюнктивную
Оценить симметрию глаз
Распределение бровей и ресниц
PERRLA (зрачки равные, круглые, реагирующие на свет и аккомодацию)
Проверьте зрение с помощью карты Снеллена
Проверить шесть сторон света

Шея и плечи

Пальпируйте лимфатические узлы
Осмотреть и пальпировать трахею и шею
Проверка на вздутие яремной вены
Проверить диапазон движений шеи
Оценить пожатие плечами с сопротивлением

Легкие и дыхательная система

Оценить уровни респираторного расширения
Слушайте звуки легких
Спросите пациента о кашле
Пальпация грудной клетки

Кровеносная система и брюшная полость

Слушайте сердцебиение
Пальпируйте пульс сонной и височной артерии с двух сторон
Осмотреть брюшную полость
Слушайте звуки кишечника в 4 квадрантах живота
Пальпируйте 4 квадранта живота на предмет боли / болезненности
Спросите пациента о проблемах с кишечником или мочевым пузырем

Импульсный

Проверка пульса на лучевой, бедренной, задней большеберцовой и тыльной сторонах стопы на руках, ногах и ступнях

Конечности

Оцените диапазон движений и силу рук, ног и лодыжек
Оценить острые и тупые ощущения в руках и ногах
Проверить наполнение капилляров на ногтях рук и ног

Кожа

Осмотр пациента бледный, сухой, холодный, горячий, покрасневший или липкий
Проверить тургор кожи
Проверить кожу на предмет повреждений, ссадин, высыпаний, болезненности и уплотнений

Неврология

Проверить согласование
Проверить рефлексы
Оценить походку
Проверить балл по шкале комы Глазго

Дополнительные тесты

Исследование груди
Осмотр мочеполовой

Как создать полный контрольный список для непосредственной оценки с помощью doForms

doForms упрощает составление контрольных списков для комплексной оценки в соответствии с типом и потребностями конкретной организации здравоохранения.

Благодаря нескольким готовым шаблонам контрольных списков для физической оценки медсестер и более чем 30 функциям перетаскивания, наши мобильные формы DIY обеспечивают необходимую гибкость и масштабируемость для создания контрольных списков с нуля.

Интуитивно понятная приборная панель позволяет очень легко составить индивидуальный список тестов, не требуя подключения к Интернету. Вы можете загружать и синхронизировать захваченные данные в свою облачную базу данных с любого смартфона или планшета.

Контрольный список для комплексной оценки

Электронные формы для оценки состояния пациента гарантируют, что медсестры и другие профессиональные экзаменаторы не пропустят ни одного пункта теста во время медицинского осмотра пациента.

Они также дают полное и своевременное представление о состоянии здоровья пациента и могут указать на некоторые ранние симптомы, которые могут потребовать раннего внимания.

Контрольные списки для комплексной оценки медсестер

doForms исключают излишнюю бумажную работу, предлагают множество вариантов настройки и плавное создание контрольных списков с помощью функций перетаскивания и готовых шаблонов.

Готовы составить свой собственный контрольный список для осмотра с головы до ног? Свяжитесь с нами!

Виртуальный объективный структурированный клинический осмотр

Введение

Экзамены вездесущи в жизни студентов-медиков.Объективное структурированное клиническое обследование (ОБСЕ) — это клиническая оценка с высокими ставками, которая оценивает широкий спектр компетенций, включая сбор анамнеза, физический осмотр, коммуникативные / межличностные навыки, профессионализм, клиническое обоснование и телемедицину, которые приобрели значение после COVID. -19 вспышка — и способность интегрировать эти навыки. Эффективная итоговая оценка с использованием ОБСЕ (sOSCE) — это трудоемкая и дорогостоящая операция. ОБСЕ являются исключительными и особенными в оценке компетенций, которые трудно оценить другими методами.ОБСЕ обладают превосходными психометрическими свойствами. Психометрическая привлекательность ОБСЕ заключается в том, что она оценивает уровень «показывает как» пирамиды Миллера с надежностью и достоверностью. ¹ Предлагаемые советы основаны на доступной литературе и опыте авторов в управлении формирующим, итоговым и виртуальным опытом ОБСЕ. Формирующие ОБСЕ — это оценки ДЛЯ обучения; они не засчитываются в итоговую оценку и предназначены только для самооценки. Суммативные экзамены ОБСЕ — это оценки обучения, которые засчитываются для получения оценки.Было сказано: «Когда повар пробует суп, это формирует; когда гости пробуют еду, это итог ».

Виртуальные ОБСЕ

С учетом нынешнего времени, серьезности пандемии COVID-19 и ее влияния на управление всеми видами опыта ОБСЕ, очные встречи ОБСЕ были преобразованы в онлайн или гибридный формат; в результате также были предоставлены советы по виртуальным ОБСЕ (vOSCE). Пандемия поставила преподавателей и учащихся перед несколькими проблемами в реализации реалистичного опыта ОБСЕ.Медицинские школы стали очень искусными в использовании технологий для продолжения этого образовательного опыта. vOSCE — это новая модель управления ОБСЕ. Большинство медицинских школ в Северной Америке избегают личных контактов между учащимися и стандартизованными пациентами (СП). Очень немногие медицинские школы проводят обучение студентов-медиков по телемедицине / TeleOSCE. ² Несмотря на препятствия, создаваемые COVID-19, телемедицина процветает, и это стало ярким событием, которое продвигает знания студентов-медиков об этой новой технологии через виртуальные ОБСЕ.Переход в режим виртуальной видеоконференцсвязи потребует кардинальных изменений в администрировании vOSCE. Конечные точки оценки должны быть последовательными, поэтому образовательные цели необходимо адаптировать к виртуальной среде. Необходимо ввести атрибуты цифровой коммуникации и «веб-манеры». Кроме того, стандартизированные методики обучения пациентов также потребуют перевода с личного присутствия на новую среду. В виртуальной среде история болезни получается у стандартизованного пациента, а предполагаемый маневр физического осмотра устно озвучивается учащимся.Виртуальные ОБСЕ требуют использования надежных цифровых технологий видеоконференцсвязи. Доступно множество коммерческих платформ. Для беспрепятственного взаимодействия с учащимися, СП, персоналом и преподавателями необходимо обеспечить обучение. Предварительные инструкции к сеансу доставляются в виртуальной комнате ожидания. После этого каждая диада (учащийся и ИП) входит в виртуальную комнату для обсуждения по времени. Основная проблема, которую необходимо преодолеть учащемуся, — это оптимизация взаимодействия и невербального общения. Это можно смягчить, объяснив шаги обнаружения SP по мере развития сеанса.Оптимальное расположение камеры для правильного кадрирования улучшит впечатления.

Стандартный пациент

СП — это актеры / непрофессионалы, которые хорошо обучены изображать пациентов на станциях ОБСЕ с целью обучения и оценки. Их работа регулярно контролируется, оценивается и проверяется преподавателями и преподавателями SP. Это отличается от ролевой игры сверстников, в которой участники не проходят предварительной подготовки. СП не заменяют реальных пациентов, верны стандартизации сценарного изображения случая и не должны выражать личную оригинальность или изобретательность.

Контрольные списки ОБСЕ

Большинство формирующих ОБСЕ и некоторые SOSCE используют недвоичные контрольные списки ³, а также различные инструменты глобального рейтинга. Несмотря на то, что ИП используют контрольные списки для выставления оценок, следует отметить, что оценка ОБСЕ не является обязательной работой контрольного списка, поскольку каждая встреча отличается, имеет свой собственный «климат» и должна быть адаптирована к заметке на двери / презентации ИП. . Успех ОБСЕ зависит от установки на рост и адаптации процесса к содержанию.

Психометрия: надежность, объективность, осуществимость и изменчивость ОБСЕ

С годами оценка клинических навыков и успеваемости студентов-медиков перешла от прямого наблюдения к ОБСЕ. ¹ За исключением стоимости, этот формат оценки оптимизирует ряд переменных, таких как объективность, надежность, обоснованность и осуществимость. Надежность итогового экзамена ОБСЕ, охватывающего широкий учебный план, повышается за счет большого количества станций.Количество станций ОБСЕ, на которых проводится выборка, варьируется от одной медицинской школы к другой, от 5 до более чем 15. ⁴ Однако от 12 до 16 станций будут охватывать хороший диапазон контента и обеспечивать приемлемый уровень надежности (от 0,6 до 0,7). ). ⁵ Тщательная подготовка и оценка ИП, а также использование контрольных списков подтверждают объективность станции ОБСЕ. У ОБСЕ скромная значимость. ⁶ Для того, чтобы быть действительным, станции ОБСЕ должны оценивать широкий спектр знаний, навыков и отношений, которые отражают объем учебной программы.Преподаватели не будут проводить опыты ОБСЕ по аспектам, которые четко не определены в целях курса медицинского вуза или соответствуют уровню опыта учащихся. Сложность сценариев может варьироваться в разумных пределах в зависимости от уровня подготовки учащихся. Чтобы быть осуществимым, станция ОБСЕ в некоторой степени должна быть простой и удобной в управлении. ОБСЕ очень ресурсоемки, и на их развитие уходит поразительно много времени; Было сказано, что «проектирование учебных систем традиционно основывается на многоступенчатой итеративной модели.”⁷ Этот четырехэтапный процесс включает в себя: оценку потребностей, разработку программы, разработку и реализацию, а также оценку. ⁷ Также следует учитывать время, сложность разработки кейса, количество доступных ИП и подготовку преподавателей.

Следующая подборка из 20 советов и указаний может помочь студентам-медикам при подготовке к ОБСЕ:

По статистике, вы безопасная ставка

Большинство студентов-медиков и ординаторов преуспевают в ОБСЕ.Хотя некоторые сталкиваются с проблемами, а некоторые даже терпят неудачу в ОБСЕ, лучшее решение — подготовка и осознанная практика. Основываясь на опыте авторов, они могут сделать вывод, что большинству участников, сталкивающихся с проблемами в ОБСЕ, необходима дополнительная осознанная практика.

Среда

Знать обстановку в клиническом центре и месте проведения ОБСЕ. Совершите экскурсию по опыту ОБСЕ. Большинство центров с радостью проведут для вас экскурсию.

Прочтите «Дверную записку»

«Дверная записка» раньше была буфером обмена; однако в наши дни это экранный документ.В некоторых центрах это все еще может быть записано в буфер обмена. Это одна из наиболее частых причин, по которым кандидаты не успевают в ОБСЕ. Поскольку табличка на двери — это дорожная карта станции, следует внимательно ее прочитать и следовать инструкциям. Не делайте больше, чем просят, или меньше, чем предписано. Вы должны следовать ему в точности так, как вам говорят. Если в инструкциях вас попросят озвучить свое физическое обследование в виртуальных центрах ОБСЕ, вы можете использовать клиническую терминологию. Если в инструкции вас просят провести осмотр пальцев стопы, не тратьте время на изучение истории болезни или лечения.ИП снабжаются заранее определенным контрольным списком и соответствующим образом оценивают вашу работу. Никаких дополнительных оценок не ставится. Больше — не всегда лучше.

Надлежащее использование языка и отказ от медицинского жаргона

Крайне важно избегать использования медицинского жаргона. Учащимся необходимо использовать простой язык непрофессионала, понятный для тех, кто имеет образование в пятом классе. Не спрашивайте: «Почему вы попали в больницу (SICU) после операции?» Вместо этого спросите: «Куда вы попали после операции?» Если вы используете медицинский жаргон, ИП будут вести себя запутанно и могут потребовать дополнительных объяснений.

Скорострельные вопросы

Избегайте задавать несколько быстрых вопросов, связанных вместе. В таких ситуациях ИП рекомендуется отвечать только на последний заданный им вопрос. Примером такого многократного и быстрого вопроса может быть: «Похоже, вас беспокоит рак легких. Вы курите, пьете или кашляете кровью? Кстати, чем вы занимаетесь и как давно занимаетесь? ». Такая линия вопросов сбивает пациента с толку и не дает ИП достаточно времени, чтобы мысленно обработать то, что его спрашивают.

Начало встречи: контрольный список до ОБСЕ

Мнемоническое устройство WIPERS можно использовать после того, как вы войдете в комнату и закроете дверь. Установите раппорт как можно раньше, в начале встречи. Позвольте пациенту говорить и не перебивайте; где это уместно, выразите сочувствие.

ЩЕТЧИКИ

Вымойте руки
Представьтесь и расскажите о своей роли.
Следует указать имя пациента, дату рождения и то, как его любят называть; необходимо надевать средства индивидуальной защиты (СИЗ)
Объясните, почему вы здесь (например: «Меня послал к вам по поводу вашей головной боли мой наставник») и проявите сочувствие.Обнажьте исследуемую область / обеспечьте адекватную драпировку. Узнать о боли
Подход правый ^8,9
Стетоскоп следует очищать спиртовым тампоном

Невербальные умения СОФТЕН

Пациенты понимают невербальное поведение медработников; таким образом, эта мнемоника будет очень полезна при работе с SP. Более того, это простые пункты в контрольном списке.

Мнемоника «SOFTEN» используется для улучшения невербального поведения во время встречи с SP.

«МЯГКИЕ» невербальные коммуникативные навыки.

Улыбка: приветствует пациентов.
Открытая поза: вы готовы к взаимодействию.
Наклон вперед: вам интересно.
Touch: рукопожатие — избегайте во время Covid-19.
Попадание в глаза: не отвлекайтесь на графики, компьютеры и т. Д. Обратите внимание.
Кивок: побудить пациентов поговорить.

История настоящего заболевания (HPI)

Как показывает «HPI: Timeline, not a Time Machine», ¹⁰ время является основным организационным элементом.Всегда начинайте с отправной точки: «Когда вы были здоровы до того, как все это началось?» Хронология рассказа должна начинаться с исходного состояния здоровья, а повествование должно развиваться и течь плавно, проницательно и рассудительно, обеспечивая психологическую безопасность пациента. Диагноз не может быть поставлен без прохождения комплексного и соответствующего HPI. При этом вы не можете использовать HPI, не зная, как это сделать. Не забывайте поинтересоваться настройками и их влиянием на повседневную деятельность пациента.Получение индекса HPI, вероятно, является самым важным и сложным требованием ОБСЕ. Всегда используйте структурированный, плавный и сфокусированный на лазере подход.

О SP

SP — это актер, который был добросовестно обучен моделированию пациента в областях анамнеза и физических, коммуникативных и других необходимых клинических навыков с достоверностью, которую часто не могут отличить опытные клиницисты. На самом деле ОБСЕ представляет собой постановочную пьесу ¹¹, которая требует усвоения определенных заранее определенных навыков.Помните, что ИП — это актеры, большинство из которых были наняты из местных театров. При этом студенты-медики не хотят иметь такой образ мышления. Ключ к успеху — думать о ИП как о настоящих пациентах. ИП очень серьезно относятся к своим задачам, должны проходить тесты на компетентность для каждого случая и даже повторно оцениваются после успеваемости, если учащиеся терпят неудачу или есть жалобы.

ОБСЕ — захватывающий опыт

ОБСЕ — это захватывающий опыт, и необходимо относиться к СП как к реальным пациентам.Кроме того, очень важно принять основную жалобу ИП как реальную и погрузиться в медицинский контекст симуляции. На самом деле, ИП следует рассматривать как «вопрос» экзамена. Важно отметить, что поставщики услуг редко выходят за рамки сценария и не дадут все ответы, если их не спросят.

Объедините идеи, опасения и ожидания: взгляд пациента

ICE для пациента в конце HPI — с использованием мнемонического ICE для идей / воздействия, опасений и ожиданий — включает в себя вопрос пациента о том, что, по его мнению, происходит, и как это повлияло на его / ее повседневную жизнь, а также определение что его беспокоит и определяет его ожидания от лечения.

Указатели / Переходные положения

Указатели придают опыту ОБСЕ структуру и организацию. Он задействует SP и позволяет ему / ей делиться вашими мыслями. Подтвердите то, что вы обсуждали, и используйте это, чтобы связать тему, которую вы будете задавать впоследствии (например: «Итак, вы говорили со мной о боли в груди; затем я хотел бы обсудить ваши факторы риска ишемической болезни сердца»).

Начало медицинского осмотра

Перед тем, как приступить к физическому обследованию, полезно рассмотреть УСТАНОВКУ мнемонического устройства:

Место: пациентов следует обследовать на смотровом столе.
Воздействие: пациенты должны быть соответствующим образом задрапированы.
Время: следует незаметно следить за комнатными часами.
Посуда: все оборудование должно быть готово перед началом работы; например, если вы исследуете диабетическую стопу, выньте мононить и камертон; в качестве альтернативы, если центр предоставляет вам медицинское оборудование, убедитесь, что вы им пользуетесь.
Защита: необходимо надеть соответствующие СИЗ и очистить оборудование. Ожидается, что с появлением COVID-19 центры предоставят необходимые инструменты.

Краткое изложение должно быть кратким

В конце опыта ОБСЕ ожидается краткое заявление, которое следует обсудить с ИП. Краткое изложение знаменует окончание сеанса с целью повторения важной важной информации, которую вы получили и которая необходима для непрерывности лечения. Он всегда должен объяснять следующие шаги, которые будут предприняты. Это даст ИП возможность при необходимости уточнить информацию. Примером может быть:

«Я знаю, что до сих пор давал вам много информации; в это время я обобщу и обсудю свои выводы, что даст вам возможность уточнить информацию, а также задать вопросы ».

Краткое итоговое заявление позволит плавно завершить сеанс.

Наблюдайте за часами в психиатрии ОБСЕ

Опрос реальных психиатрических пациентов занимает много времени; вместо 60 минут ваше интервью должно быть завершено за 8 минут в ОБСЕ! Помните, что ОБСЕ — это фиктивные ситуации с SP, упрощенными сценариями и непрактичными временными ограничениями. Основные рамки психиатрического собеседования делают пребывание на станции ОБСЕ сложной задачей.Ключ к успеху — внимательно читать записку на двери, смотреть на часы и не терять время зря. Не проводите обследование психического состояния, если это не указано в записке от двери.

Эффективность — ключ к психиатрии ОБСЕ

Эффективность — ключ к психиатрическим интервью; всегда спрашивайте о следующем:

Испытывал ли пациент когда-либо ранее проблему, подобную этой (дежавю), и как с этим справлялись.
Судебно-медицинская экспертиза (криминальная деятельность в прошлом, лишение свободы).
Суицидальные и смертоносные идеи, планы и намерения.

Webside Manner / Цифровые навыки межличностного общения и общения

Взаимодействие с пациентами посредством видеоконференцсвязи называется «веб-сайтом». Это новая область компетенции для сессий vOSCE и современный подход к работе у постели больного. Соответствующий веб-сайт ¹² принесет удовлетворение пациентам и улучшит результаты. ¹² Ключевыми элементами веб-стиля являются: «правильная установка, знакомство с участником, поддержание ритма разговора, реакция на эмоции и завершение визита.”¹³ Необходимо выяснить, может ли ИП слышать или видеть с помощью технологий. Вы всегда должны быть сосредоточены и сосредоточены на пациенте, а все отвлекающие факторы, связанные с компьютерным интерфейсом, следует объяснять в режиме реального времени. При просмотре электронной медицинской карты (EHR) вербализируйте то, что вы делаете. Аналогично прикроватной манере: «Обладание тонкими вербальными и невербальными навыками работы в сети имеет важное значение для ведения разговоров о серьезных заболеваниях во время виртуальных посещений». ⁷ После вашего резюме попросите ИП повторить ваши рекомендации.

Оценка клинических навыков (CSA)

Важно понимать разницу между ОБСЕ и оценкой клинических навыков (CSA), также известной как интегрированная ОБСЕ (iOSCE). CSA оценивает способность обучающегося-медика интегрировать и применять различные навыки на каждой станции, например, общение, физический осмотр, диагностику и профессионализм. ¹⁴ Вот почему так важно внимательно прочитать примечание к двери.

Оценка

ОБСЕ — это оценки, основанные на результатах, которые ставят перед всеми кандидатами одну и ту же задачу.Подсчет баллов, выполняемый поставщиками услуг, осуществляется с помощью контрольных списков. Рейтинги SP улучшаются с использованием недвоичных рейтингов. ИП оценивают, было ли действие / вопрос не выполнено, не было предпринято попытки или выполнено. Для учащихся важно озвучивать то, что они выполняют во время медицинского осмотра, чтобы получить балл в контрольном списке и, таким образом, улучшить общий балл. Как отмечалось ранее, глобальные рейтинговые баллы могут использоваться, когда оценка проводится подготовленными экзаменаторами.

ОБСЕ Самозванцы

станции ОБСЕ бывают динамическими или статическими.Динамические станции оценивают навыки клинической компетентности, «укомплектованы» SP и являются интерактивными. Статические станции / станции «вопросов» называются псевдо-ОБСЕ и оценивают знания. Хотя учащиеся интерпретируют электрокардиограммы (ЭКГ), рентгенограммы грудной клетки (CXR), анализ газов артериальной крови (ABG) и другие тесты, никаких реальных клинических задач не требуется. Подход к псевдо-ОБСЕ должен быть таким же, как и к ответу на вопрос с множественным выбором. Эти типы станций претендентов ОБСЕ используются нечасто и, в действительности, противоречат разумным образовательным основам надежной программы оценки клинических навыков.Исследования надежности и валидности ОБСЕ основаны на выполнении учащимися клинических задач.

Выводы

ОБСЕ являются надежным и действенным инструментом оценки для студентов-медиков и ординаторов. Они могут быть формирующими или суммативными. Успех в ОБСЕ (личный и виртуальный) зависит от процесса и содержания. Мы сформулировали серию практических и действенных подходов для студентов-медиков и ординаторов. Понимание этих конкретных советов и стратегий улучшит и оптимизирует опыт ОБСЕ.

Авторские взносы

Все авторы участвовали в анализе данных, составлении или редактировании статьи, согласовали журнал, в который будет отправлена статья, окончательно утвердили версию, которая будет опубликована, и согласны нести ответственность за все аспекты работы.

Финансирование

Финансирование авторов не поступало.

Раскрытие

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1.Хан К.З., Рамачандран С., Гонт К., Пушкар П. Объективное структурированное клиническое обследование (ОБСЕ): Руководство AMEE № 81. Часть I: историческая и теоретическая перспектива. Med Teach . 2013; 35 (9): e1437 – e1446. DOI: 10.3109 / 0142159X.2013.818634

2. Несбитт Т.С., Дхармар М., Кац-Белл Дж., Хартвигсен Дж., Марцин Дж. П. Телездравоохранение в Калифорнийском университете в Дэвисе — 20-летний опыт работы. Телемед J EHealth . 2013. 19 (5): 357–362. DOI: 10.1089 / tmj.2012.0284

3. Пью Д., Халман С., Дежарден И., Хамфри-Мурто С., Вуд Т.Дж.Готово или почти готово? Улучшение контрольных списков ОБСЕ для лучшего отражения результатов текущих тестов. Обучение медицине . 2016; 28 (4): 406–414. DOI: 10.1080 / 10401334.2016.1218337

4. Барзанский Б, Эцель С.И. Образовательные программы в медицинских школах США, 2003–2004 гг. ЯМА . 2004. 292 (9): 1025–1031.

5. Gruppen LD, Davis WK, Fitzgerald JT, McQuillan MA. Надежность, количество станций и продолжительность обследования при объективном структурированном клиническом обследовании. В: Scherpbier AJJA, van der Vleuten CPM, Rethans JJ, van der Steeg AFW, редакторы. Достижения в области медицинского образования . Дордрехт: Спрингер; 1997: 441–442. DOI: 10.1007 / 978-94-011-4886-3_133.

6. Карраччо К., Энгландер Р. Объективное структурированное клиническое обследование: шаг в направлении оценки на основе компетентности. Arch Pediatr Adolesc Med . 2000. 154 (7): 736–741. DOI: 10.1001 / archpedi.154.7.736

7. Хасти М.Дж., Спеллман Д.Л., Пагано П.П., Хасти Дж., Иган Б.Дж. Разработка и проведение объективного структурированного клинического обследования в анестезиологии. Анестезиол . 2014; 120: 196–203. DOI: 10.1097 / ALN.0000000000000068

8. Ропер Т.А. Время для зловещей практики. BMJ . 1999; 319 (7223): 1509. DOI: 10.1136 / bmj.319.7223.1509

9. Каюм М.А., Сабри А.А., Аслам Ф. Медицинские аспекты принимаются как должное. МакГилл Дж. Мед. . 2007; 10 (1): 4730.

10. Упаковщик CD. Изложение вашего случая: краткое руководство для студентов-медиков . Springer; 2018.

11. Майклс Дж. Сбор анамнеза для медицинских заключений .Банбери, Великобритания: Scion Publishing; 2018.

12. McConnochie KM. Веб-сайт: ключ к высококачественной телемедицине первичной медико-санитарной помощи для всех. Телемед J EHealth . 2019; 25 (11): 1007–1011. DOI: 10.1089 / tmj.2018.0274

13. Чуа И.С., Джексон В., Камдар М. Вебсайд Манера поведения во время пандемии COVID-19: поддержание связи между людьми во время виртуальных посещений. Дж. Паллиат Мед . 2020; 23 (11): 1507–1509. DOI: 10.1089 / jpm.2020.0298

14. Герзина Х.А., Стовский Э. Стандартизированная оценка пациентов в медицинской симуляции.В StatPearls . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546672/. По состоянию на 20 августа 2021 г.

Объективное структурное клиническое обследование для оценки эффективности обучения по программе развития культурных компетенций для медсестер | BMC Nursing

В этом исследовании оценивалось, была ли повышена культурная компетентность медсестер с помощью программы развития культурной компетентности.

Дизайн и участники

Мы приняли квазиэкспериментальный план исследования для изучения медсестер, работающих в медицинском центре на Тайване.Медсестры были случайным образом распределены в экспериментальную группу ( n = 47), которая участвовала в программе развития культурной компетентности, или контрольную группу ( n = 50), которая не участвовала в образовательной программе. Для включения участники должны были быть лицензированными медсестрами, окончившими утвержденную программу медсестер и проработавшими клинической медсестрой не менее 1 года. Медсестры, у которых диагностировали рак или депрессию, были исключены из этого исследования. G * Power (версия 3.1) использовался для расчета необходимого размера выборки. Два статистических теста были выполнены с использованием дисперсионного анализа (повторные измерения между факторами) с параметрами α = 0,05 и мощностью = 0,8. Эмпирическое правило Коэна предсказывало размер эффекта 0,25 и умеренное значение автокорреляции 0,5 при 50% времени взаимодействия. Минимальный размер выборки — 82 участника. Это значение было скорректировано до 100, чтобы учесть уровень потерь 23% ( n = 23). Всего 97 респондентов завершили формальное вмешательство и двухмесячный пост-вмешательство ОБСЕ (47 респондентов в экспериментальной группе и 50 респондентов в контрольной группе).Убыток составил 3%.

Основные характеристики включают возраст, пол, уровень образования, стаж работы медсестры, профессиональное звание, отдел работы, опыт ухода за иностранцами, опыт посещения культурных курсов, опыт обучения или проживания за границей и знание языка.

Меры

Программа развития культурной компетентности

Программа развития культурной компетентности для медсестер основана на теории социального обучения и фокусируется на культурной осведомленности, культурных знаниях, культурной готовности, культурных навыках и культурных условиях [29, 30].Программа состояла из четырех блоков. В Блоке 1 авторы представили информацию о культурной компетентности клинических медсестер и объяснили процедуры программы вмешательства в культурную компетентность. В Блок 2 были приглашены эксперты с большим опытом взаимодействия с семьями новых иммигрантов из разных культур. В Блоке 3 участники посмотрели фильм о расовой войне между двумя странами, чтобы побудить их задуматься над своими представлениями о культуре. В Блоке 4 авторы использовали структурированные ролевые игры, чтобы участники могли испытать неравенство в разработанных сценариях.

Каждую неделю обучали новому модулю, и каждое занятие длилось 3 часа, а общее время вмешательства составляло 12 часов. Курсы культурной компетенции с разнообразными стратегиями обучения, такими как обсуждение, оценка фильмов и ролевые игры, а также постоянная корректировка, могут повысить культурную компетентность клинических медсестер. Три эксперта по развитию культурной компетентности были приглашены для обзора культурных аспектов программы и их отзывов. Программа также была скорректирована на основе отзывов участников.Программу вели два лектора с последипломным образованием в области сестринской практики и прошли подготовку в области мультикультурного образования.

ОБСЕ

Исследования показали, что инструмент обучения и оценки, объединяющий стандартизированное обследование пациентов (SPS) и ОБСЕ, может эффективно оценивать клинические показатели учащихся [31]. ОБСЕ была создана на основе рекомендаций Хаттаба и Роулинза [32]. ОБСЕ включила в себя многокультурный объективный структурированный экзамен (MOSE) для оценки медсестер и SPS для оценки стандартизированных пациентов.Измерение ОБСЕ было проведено через неделю после завершения вмешательства.

MOSE

Критерии оценки медсестер включают следующее: (1) общение между врачом и пациентом, оценка проблем и решение проблем; и (2) обучение медперсоналу приемам лекарств (коммуникативные навыки и навыки). Тест состоит из 10 пунктов. Пункты оцениваются по трехбалльной системе, в которой 2 означает «выполнено», 1 означает «частично выполнено», а 0 означает «невыполнено».Суммируются баллы по 10 пунктам. Высокий балл свидетельствует о высокой культурной компетентности в клинической помощи. Коэффициент Кронбаха α теста равен 0,70.

SPS

Содержание этого опроса включает эмпатию и вербальные и невербальные коммуникативные навыки. Оценка выставляется на основе предполагаемого взаимодействия между ИП и респондентом. В частности, 2 назначается, когда проверяется поле «правильно» в правом столбце, 1 — для «частично правильно» и 0 — для «не выполнено».Поля отражают воспринимаемую респондентами производительность. Опрос состоит из пяти пунктов с общим баллом от 0 до 10. Высокий балл свидетельствует о высоком уровне общения медсестры с пациентом и культурной компетентности. Коэффициент опроса Кронбаха составляет 0,62.

Все ИП, участвовавшие в ОБСЕ, прошли общую программу СП, программу выступлений и подготовки учителей (8 часов) и репетицию ОБСЕ (3 часа). Перед уроком исследователь и три ИП обсудили свои роли.Перед началом экзаменатор и ИП обсудили сценарий и отрепетировали сценарий. ОБСЕ была введена в действие через 2 месяца после завершения образовательной программы. Обе группы респондентов были по телефону проинформированы о том, что они могут пройти тест в Центре клинической компетенции. Респонденты входили в экзаменационный зал в порядке регистрации, независимо от группы. Эксперт и ИП не смогли определить группы респондентов, что обеспечило объективность результатов исследования.

Действительность ОБСЕ была оценена экспертами с более чем 10-летним опытом медицинского и клинического образования на основе индекса достоверности содержания (CVI). В качестве стандарта оценки была принята четырехбалльная система оценок. Мнения экспертов консолидировались, применялись и использовались для корректировки инструментов исследования [33]. Коэффициенты item-CVI и scale-CVI составляли 1,00 для MOSE и SPS.

Сбор данных

Исследование проводилось с августа 2017 г. по июль 2018 г.Стандартные процедуры ОБСЕ основывались на рекомендованных Бурсико и Робертсом [29].

Разработка и редактирование планов уроков

Для разработки программных сценариев было использовано несколько значимых реальных примеров. Уроки были разделены на следующие сегменты: (1) инструкции для студентов, включающие данные пациента, четкие инструкции и время тестирования; (2) руководящие принципы для экзаменатора, включающие описания случаев, резюме пациентов, инструменты и модели санитарного просвещения, а также стандарты оценки; (3) руководящие принципы SP, включая основную информацию SP, резюме сценариев и диалоги; и (4) оценочный лист, включающий элементы оценки, содержание и стандарты выставления оценок.

Консенсус экзаменатора

Обучающий видеоролик был разработан и оценен совместно экзаменаторами. Коэффициент α Кронбаха составил 0,85, что указывает на удовлетворительную внутреннюю согласованность.

Операционные процедуры ОБСЕ

Центр клинической компетенции исследовательской больницы выполнял функции административного центра ОБСЕ. Обследование проводилось в смоделированной клинической среде, за которой можно было однонаправленно наблюдать и регистрировать. Сценарий и заметки были приклеены к двери.В сценарии участвовал 23-летний вьетнамский воспитатель, который проработал на Тайване 2 месяца. Ее роль заключалась в оказании помощи 75-летнему мужчине, перенесшему инсульт и перенесшему инфекцию мочевыводящих путей. В этот же день планируется выписка пациента. Рекомендации для студентов включали в себя справочную информацию, темы тестов и время тестирования. Сцена включает в себя медсестру, которая доставляет после выписки вьетнамскому опекуну инструкции относительно лекарств, прописанных пациенту. Во время экзамена экзаменатор выполнил MOSE в соответствии с инструкциями экзаменатора.После экзамена ИП завершили SPS на основе их предполагаемой работы субъекта.

Анализ данных

Данные были обработаны и проанализированы с помощью SPSS для Windows (версия 22.0). Демографические данные были проанализированы с использованием подхода описательной статистики. Результаты представлены в виде процентов, средних значений и значений стандартного отклонения. Независимый тест t использовался для сравнения межгрупповых различий. Корреляция между инструментами оценки в ОБСЕ была определена с помощью корреляционного анализа Спирмена.Значение p <0,05 было принято в качестве меры статистической значимости.

Этические соображения

Это исследование было одобрено экспертным советом исследовательской больницы Мемориального госпиталя Маккея (номер разрешения 17MMHIS096e). Перед началом исследования участники были полностью проинформированы о целях исследования и методах сбора данных.