Окс с подъемом и без: Первая помощь при ОКС — Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2

Первая помощь при ОКС — Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2

Краткие рекомендации по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

В Рекомендациях изложены основные принципы оказания медицинской помощи и алгоритм действий врача, фельдшера у больных с острым коронарным синдромом. В каждом конкретном случае при необходимости возможна коррекция в зависимости от особенностей течения заболевания.

Рекомендации предназначены для врачей и фельдшеров, работающих в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь* и врачей/фельдшеров скорой медицинской помощи.

Термин «острый коронарный синдром» используют для обозначения обострения ишемической болезни сердца. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (ИМ) (все формы) и нестабильную стенокардию. Выделяют ОКС с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и подъемом сегмента ST или впервые возникшей или предположительно впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. При этом стойкий подъем сегмента ST сохраняется не менее 20 мин. Для инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет 0,2 мВ у мужчин или ³0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или 0,1 мВ в других отведениях (в случаях, когда нет блокады левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка).

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST диагностируется у больных с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST, или с подъемом сегмента ST длительностью менее 20 минут. У этих больных  может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. В отдельных случаях ЭКГ может быть и нормальной.

Симптомы. Типичным проявлением ОКС является развитие ангинозного приступа. Характер болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий, жгучий. Наиболее типично — чувство сжатия или давления за грудиной. Может наблюдаться иррадиация боли в левую руку и/или плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и т.д. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой  руке. При инфаркте миокарда боль может носить волнообразный характер и продолжаться от 20 минут до нескольких часов.

Болевой синдром часто сопровождается чувством страха («страх смерти»), возбуждением, беспокойством, а также вегетативными нарушениями, например, повышенным потоотделением.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА

при нормальном или повышенном уровне АД и без признаков левожелудочковой недостаточности

1. Больной должен немедленно прекратить всякую нагрузку, и по возможности лечь.
2. Дать больному нитроглицерин 0,5 мг под язык.
3. Через 5 минут повторное назначение нитроглицерин 0,5 мг под язык.
4. Если боль в грудной клетке или дискомфорт сохраняются в течение 5 мин после повторного приема нитроглицерина, немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи и повторно дать нитроглицерин 0,5 мг или спрей изосорбид динитрата 1,25 мг под язык.
5. Снять ЭКГ (проводится одновременно с 2-4 пунктами).
6. В присутствии врача скорой помощи начинается внутривенная инфузия нитроглицерина 1% 2 – 4 мл или изосорбида динитрата  0,1% 2 – 4 мл  в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно, начальная скорость инфузии составляет 15 – 20 мкг/мин (5 – 7 капель в минуту), максимальная скорость введения препарата 250 мкг/мин. Критерий адекватности скорости инфузии: снижение систолического АД на 10 – 15 мм рт. ст. и/или купирование ангинального статуса.
7. При неэффективности проводимой терапии внутривенно вводится морфин гидрохлорида или сульфата 1% — 1,0 мл (10 мг), разведенного как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2-4 мг данного лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 минут по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
8. При сохраняющемся уровне АД > 180/10 мм. рт. ст. – наладить внутривенное капельное введение нитроглицерина со скоростью 10-200 мкг/час в зависимости от уровня АД.

• ! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату, активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально разжевать !!!
• Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.

Обязательная съемка ЭКГ в 12 отведениях:

1. В случае подозрения на ОКС в течение первых 10 мин контакта с больным
2. В случае нормальной ЭКГ и нарастающей клинической картины съемку ЭКГ повторяют через 30 мин и через 1 час.

Что можно увидеть на ЭКГ:

1. нормальную ЭКГ
2. различные нарушения ритма
3. блокады левой ножки пучка Гиса
4. высокие положительные зубцы Т
5. отрицательные зубецы Т
6. депрессию ST
7. депрессию ST и отрицательные зубцы Т
8. депрессию ST и положительные остроконечные зубцы Т
9. высокий R и элевацию ST.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА

на фоне артериальной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.)

1. Незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи
2. Больной должен немедленно прекратить всякую нагрузку, принять горизонтальное положение
3. Снять ЭКГ

Средством выбора для купирования ангинозного приступа является внутривенное введение морфина гидрохлорида или сульфата 1% -1,0 мл (10 мг), разведенного как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2 — 4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 минут по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.

При отсутствии морфина необходимо использовать любые доступные парентеральные анальгетики, например, анальгин 3 — 4 мл 50%.

! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно  назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату, активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально, разжевать !!!

! Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе  300 мг.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА,

протекающего с острой левожелудочковой недостаточностью

на фоне нормального или повышенного АД

1. Незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи
2. Больной должен немедленно прекратить всякую нагрузку, принять полусидящее положение
3. Снять ЭКГ
4. Средством выбора для купирования ангинального приступа является внутривенное введение морфина гидрохлорида или сульфата 1% — 1,0 мл (10 мг) разведенного как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2 — 4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5 — 15 минут по 2 — 4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
5. Дать больному нитроглицерин 0,5 мг под язык.
6. Внутривенная инфузия нитроглицерина 1% 2 – 4 мл или изосорбида динитрата 0,1% 2 – 4 мл в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно, начальная скорость инфузии 15 – 20 мкг/мин (5 – 7 капель в минуту), максимальная скорость введения препарата 250 мкг/мин. Критерий адекватности скорости инфузии: снижение систолического АД на 10 – 15 мм. рт. ст. и/или купирование ангинального статуса.

• ! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату,  активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально, разжевать !!!
• ! Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе  300 мг.

ЛЕЧЕНИЕ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА, протекающего с острой левожелудочковой недостаточностью на фоне артериальной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.)

1. Незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи
2. Снять ЭКГ в 12 отведениях
3. Средством выбора для купирования ангинального приступа является морфий 1% — 0,5 мл, разведенный как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2-4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 минут по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
4. При низком АД (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) обеспечить внутривенное введение допамина 200 мг в 200 мл физиологи­ческого раствора (начальная скорость 3 мкг/мин/кг, при отсутствии эффекта скорость инфузии увеличивается на 3 мкг/мин/кг, максимальная скорость составляет – 12 мкг/мин/кг). При сохраняющейся гипотонии и наличии клинических признаков относительной гиповолемии – отсутствие влажных хрипов в легких и набухания вен шеи – целесообразно ввести 200-250 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 5-10 минут. При сохранении артериальной гипотонии возможны повторные введения 0,9% раствора хлорида натрия до общего объема 0,5-1,0 л. В случае появления одышки или влажных хрипов в легких — инфузию жидкости следует прекратить.

• ! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату, активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально, разжевать !!!
• ! Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.

Рекомендации по проведению реперфузионной терапии у больных с острым коронарным синдромом

В течение 30 минут от первого контакта с больным с острым коронарным синдромом бригада скорой медицинской помощи, наряду с купированием болевого синдрома и  стабилизацией гемодинамики (поддержания уровня АД на должном уровне) должна принять решение о проведении реперфузионной терапии – тромболизиса или чрекожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у данного больного:

1. Если существует возможность и уверенность, что в течение 2 часов будет произведено ЧКВ (экстренное стентирование коронарной артерии, послужившей причиной развития ОКС) больной безотлагательно госпитализируется в ближайшую медицинскую организацию, где выполняется высокотехнологичные вмешательства на инфаркт-связанной коронарной артерии.
2. При невозможности проведения ЧКВ в эти сроки необходима тромболитическая терапия (ТЛТ), которая проводится бригадой скорой медицинской помощи. ТЛТ показана в первые 12 часов после появления болевого синдрома и ЭКГ критериев ОКС с подъемом сегмента ST.

ЭКГ критериями для начала реперфузионной терапии являются стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ (≥ 0,25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у мужчин старше 40 лет и ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V₂-V₃) при отсутствии гипертрофии левого желудочка или (предположительно) остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (особенно при конкордантных подъемах сегмента ST в отведениях с положительным комплексом QRS). При наличии депрессии сегмента ST ≥0,05 мВ в отведениях V₁-V₃, особенно с позитивными зубцами Т, рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в отведениях V₇-V₉ (выявление подъемов ST ≥0,05 мВ/≥0,01 мВ у мужчин моложе 40 лет является основанием для реперфузионного лечения).

* Согласно Приказу Минздрава РФ от 15 мая 2012 г. №543н Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, офисов врачей общей практики (семейных врачей). Первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю «кардиология» оказывается врачами-кардиологами поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций.

Рекомендации подготовлены сотрудниками Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России профессором Терещенко С.Н., профессором Руда М.Я., профессором Староверовым  И.И.

Стратегия ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST | Прилуцкая

1. Angelini P, Leachman R, Heibig J. Flow characteristics of coronary balloon catheters. Texas Heart Institute Journal. 1986;13(2):213–5. PMID: 15227363

2. Бокарев И.Н. Острый коронарный синдром и его лечение. Consilium medicum. 2006;8(5):72-81

3. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018;39(2):119–77. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393

4. Бойцов C.A., Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Дроздова Л.Ю., Лукьянов М.М., Загребельный А.В. и др. Регистры в кардиологии. Основные правила проведения и реальные возможности. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2013;12(1):4-9

5. Паршин Е.А., Чудинов И.Л., Кужелева Е.А. Аналитическая обработка данных регистра острого инфаркта миокарда. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;2-3:408-9

6. Russian: Ощепкова Е.В., Дмитриев В.А., Гриднев В.И., Довгалевский П.Я., Карпов Ю.А. Трехлетний опыт работы регистра больных с острым коронарным синдромом в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях. Кардиологический вестник. 2012;7(1):5-9

7. Russian: Эрлих А.Д. Грацианский Н.А. Независимый регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Атеротромбоз. 2009;2:105-22

8. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Кардиология. 2010;50(7):15-20

9. Russian: Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Острый коронарный синдром без подъемов ST в реальной практике российских стационаров. Сравнительные данные регистров «РЕКОРД-2» и «РЕКОРД». Кардиология. 2012;52(10):9-16

10. Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П., Деев А.Д., Фокина А.В., Даниэльс Е.В. Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ЛИС): анализ анамнестических факторов, определяющих смерть в стационаре. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012;11(1):45-8

11. Fox K. From guidelines to clinical practice: the impact of hospital and geographical characteristics on temporal trends in the management of acute coronary syndromes The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). European Heart Journal. 2003;24(15):1414–24. DOI: 10.1016/S0195-668X(03)00315-4

12. Шевченко И.И., Эрлих А.Д., Исламов Р.Р., Будяк В.А., Провоторов В.М., Грацианский Н.А. Сравнение данных регистров острых коронарных синдромов РЕКОРД и РЕКОРД-2: лечение и его исходы в стационарах, не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Кардиология. 2013;53(8):4-10.

13. Эрлих А.Д. Шестимесячные исходы у пациентов с острым коронарным синдромом, включенных в Российский регистр РЕКОРД-3. Российский кардиологический журнал. 2017;22(11):8-14. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-11-8-14

14. Fox KAA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA, for the GRACE and GRACE Investigators. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to 2009-GRACE. Heart. 2010;96(14):1095–101. DOI: 10.1136/hrt.2009.190827

15. Russian: Бойцов С.А. Довгалевский П.Я., Гриднев В.И., Ощепкова Е.В., Дмитриев В.А. Сравнительный анализ данных российского и зарубежного регистров острого коронарного синдрома. Кардиологический вестник. 2010;5(1):82-6

16. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиология. 2016;56(4):16-24. DOI: 10.18565/cardio.2016.4.16-24

17. Hamm CW, Bassand J-P, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2011;32(23):2999–3054. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr236

18. Poloński L, Gasior M, Gierlotka M, Kalarus Z, Cieśliński A, Dubiel JS et al. Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). Characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Poland. Kardiologia Polska. 2007;65(8):861–72; discussion 873-874. PMID: 17853315

19. Srimahachota S, Kanjanavanit R, Boonyaratavej S, Boonsom W, Veerakul G, Tresukosol D et al. Demographic, management practices and in-hospital outcomes of Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR): the difference from the Western world. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet Thangphaet. 2007;90(Suppl 1):1–11. PMID: 18431881

20. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2016;37(3):267–315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320

21. Authors/Task Force Members, Steg PhG, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2012;33(20):2569–619. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs215

22. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de Lemos JA et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2013;61(4):e78–140. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.11.019

23. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Ganiats TG, Holmes DR et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(25):2354–94. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000133

24. Kushner FG, Hand M, Smith SC, King SB, Anderson JL, Antman EM et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update). Journal of the American College of Cardiology. 2009;54(23):2205–41. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.10.015

25. Общество специалистов по неотложной кардиологии. Диагностика и лечение больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST электрокардиограммы. Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии. Рекомендовано МЗ РФ. 2015. 97с. Доступно на: https://medspecial.ru/upload/medialibrary/aa9/диагностика и лечение.pdf

26. Всероссийское научное общество кардиологов. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006;5(8 Прил 1):1-32

27. Russian: Руда М.Я., Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров Н.А. Панченко Е.П., Староверов И.И. и др. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007;6(8 Прил 1):415-500

28. Диагностика и лечение больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии МЗ РФ. 2013. 152с. Доступно на: https://mzdrav.rk.gov.ru/file/mzdrav_18042014_Klinicheskie_rekomendacii_Ostryj_infarkt_miokarda.pdf

29. Reuter P-G, Rouchy C, Cattan S, Benamer H, Jullien T, Beruben A et al. Early invasive strategy in high-risk acute coronary syndrome without ST-segment elevation. The Sisca randomized trial. International Journal of Cardiology. 2015;182:414–8. DOI: 10.1016/j.ijcard.2014.12.089

30. Badings EA, Remkes WS, The SHK, Dambrink J-HE, Tjeerdsma G, Rasoul S et al. Early or late intervention in patients with transient ST-segment elevation acute coronary syndrome: Subgroup analysis of the ELISA-3 trial: Intervention in Transient ST-Segment Elevation ACS. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2016;88(5):755–64. DOI: 10.1002/ccd.26719

31. Bonello L, Laine M, Puymirat E, Lemesle G, Thuny F, Paganelli F et al. Timing of Coronary Invasive Strategy in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes and Clinical Outcomes. JACC: Cardiovascular Interventions. 2016;9(22):2267–76. DOI: 10.1016/j.jcin.2016.09.017

32. Wijeysundera HC, Sidhu MS, Bennell MC, Qiu F, Ko DT, Knudtson ML et al. Predictors of Initial Revascularization Versus Medical Therapy Alone in Patients With Non–ST-Segment–Elevation Acute Coronary Syndrome Undergoing an Invasive Strategy. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2016;9(7):70–85. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003592

33. Zhu H, Xue H, Wang H, Chen Y, Zhou S, Tian F et al. Risk stratification and prognostic value of GRACE and TIMI risk scores for female patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome. Minerva Cardioangiologica. 2015;63(3):171–8. PMID: 25501977

34. Fanning JP, Nyong J, Scott IA, Aroney CN, Walters DL. Routine invasive strategies versus selective invasive strategies for unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;5:CD004815. DOI: 10.1002/14651858.CD004815.pub4

35. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK et al. Baseline Risk of Major Bleeding in Non–ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction: The CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009;119(14):1873–82. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.828541

36. Roe MT, Chen AY, Thomas L, Wang TY, Alexander KP, Hammill BG et al. Predicting long-term mortality in older patients after non–ST-segment elevation myocardial infarction: The CRUSADE long-term mortality model and risk score. American Heart Journal. 2011;162(5):875-883.e1. DOI: 10.1016/j.ahj.2011.08.010

37. Kotecha T, Rakhit RD. Acute coronary syndromes. Clinical Medicine. 2016;16(Suppl_6):s43–8. DOI: 10.7861/clinmedicine.16-6-s43

38. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal. 2014;35(37):2541–619. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu278

39. Tsai TT, Patel UD, Chang TI, Kennedy KF, Masoudi FA, Matheny ME et al. Contemporary Incidence, Predictors, and Outcomes of Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Interventions. JACC: Cardiovascular Interventions. 2014;7(1):1–9. DOI: 10.1016/j.jcin.2013.06.016

40. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. Journal of the American College of Cardiology. 2004;44(7):1393–9. DOI: 10.1016/j.jacc.2004.06.068

41. Богомолов А.Н., Козлов К.Л., Курочкина О.Н. Выживаемость пожилых больных, перенесших стентирование коронарных артерий в острый период инфаркта миокарда: ретроспективный анализ. Успехи геронтологии. 2012;25(3):468-73

42. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, Armstrong PW, Gibler WB, Rich MW et al. Acute Coronary Care in the Elderly, Part I: Non–ST-Segment–Elevation Acute Coronary Syndromes: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: In Collaboration With the Society of Geriatric Cardiology. Circulation. 2007;115(19):2549–69. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.182615

43. Menozzi Alberto, De Luca Leonardo, Olivari Zoran, Rossini Roberta, Ferlini Marco, Daniela Lina et al. I pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento persistente del tratto ST non sottoposti a rivascolarizzazione coronarica: una popolazione sottotrattata. Giornale Italiano di Cardiologia. 2016;17(10):816–26. DOI: 10.1714/2464.25800

44. Мирхазанова Л.Р. Эффективность коронарного стентирования и консервативной терапии у больных пожилого и старческого возраста: результаты длительного проспективного наблюдения. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011;7(6):708-12

45. Tomescu M, Pogorevici A, Citu I, Bordejevic D, Caruntu F. Canada acute coronary syndrome score was a stronger baseline predictor than age ≥75 years of in-hospital mortality in acute coronary syndrome patients in western Romania. Clinical Interventions in Aging. 2016;26(11):481–8. DOI: 10.2147/CIA.S104943

46. Numasawa Y, Sawano M, Miyata H, Ueda I, Noma S, Suzuki M et al. Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention of Acute Coronary Syndrome Complicated With Cardiopulmonary Arrest (from a Japanese Multicenter Registry). The American Journal of Cardiology. 2017;119(8):1173–8. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.01.007

47. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2010;31(20):2501–55. DOI: 10.1093/eurheartj/ehq277

48. Popovic B, Agrinier N, Voilliot D, Elfarra M, Villemot JP, Maureira P. Ventricular Dysfunction in Patients with Acute Coronary Syndrome Undergoing Coronary Surgical Revascularization: Prognostic Impact on Long-Term Outcomes. PLOS ONE. 2016;11(12):e0168634. DOI: 10.1371/journal.pone.0168634

49. Yu X-F, Li Y, Wang Q-C, Wang X-Z, Liang M, Zhao X et al. Staged versus “one-time” multivessel intervention in elderly patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome. Journal of geriatric cardiology: JGC. 2016;13(9):760–7. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2016.09.004

50. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019;40(2):87–165. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy394

51. Новикова Е.С. Комаров А.Л., Гуськова Е.В., Шахматова О.О., Деев А.Д., Добровольский А.Б. и др. Достаточно ли шкалы SYNTAX для оценки риска больных, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам? Атеротромбоз. 2017;1:80-93. DOI: 10.21518/2307-1109-2017-1-80-93

52. Тарасов Р.С., Ганюков В.И., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. Роль шкалы SYNTAX в оценке исходов чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST при многососудистом поражении коронарного русла. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016;22(1):38-45

53. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. The Lancet. 2013;381(9867):639–50. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60108-7

54. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. Вторичная профилактка инфаркта миокарда. Методические рекомендации №26. 2013. Москва. ДЗМ. 21с. Доступно на: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/science/default/download/192.html

55. Прилуцкая Ю.А., Дворецкий Л.И. Оптимизация инвазивной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Кардиология. 2018;58(1):5-10. DOI: 10.18087/cardio.2018.1.10077

56. Явелов И.С. Лечение острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST в России (по данным регистров острых коронарных синдромов в 2000–2001 и 2003 гг). Сердце. Журнал для практикующих врачей. 2004;3(4):210-3

57. Stevenson R, Ranjadayalan K, Wilkinson P, Roberts R, Timmis AD. Short and long term prognosis of acute myocardial infarction since introduction of thrombolysis. BMJ. 1993;307(6900):349–53. DOI: 10.1136/bmj.307.6900.349

58. Староверов И.И. Как лечить кардиогенный шок при инфаркте миокарда? Русский медицинский журнал. 2002;10(19):896-9

59. Ponikowski PA, Voors AD, Anker S, Bueno H, Cleland JGF, Coats A et al. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016. Российский кардиологический журнал. 2017;22(1):7-81. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-1-7-81

60. Терещенко С.Н., Жиров И.С., Затейщиков Д.А., Мареев Ю.В., Насонова С.Н., Нарусов О.Ю. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической и острой сердечной недостаточности. МЗ РФ. Москва. 2013. 52с. Доступно на: http://www.minzdravrb.ru/minzdrav/docs/hosn.pdf

61. Shiraishi Y, Kohsaka S, Ueda I, Inohara T, Sawano M, Numasawa Y et al. Degree of dyspnoea in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: A report from Japanese multicenter registry. International Journal of Clinical Practice. 2016;70(12):978–87. DOI: 10.1111/ijcp.12905

62. Carrick D, Oldroyd KG, McEntegart M, Haig C, Petrie MC, Eteiba H et al. A Randomized Trial of Deferred Stenting Versus Immediate Stenting to Prevent No- or Slow-Reflow in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (DEFER-STEMI). Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(20):2088–98. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.02.530

63. Крыжановская С.А., Матюшин Г.В., Протопопов А.В. Феномен «no-reflow»: факторы, определяющие риск развития и особенности ЭКГ-изменений. Функциональная диагностика. 2011;3:82

64. Исхаков М.М., Тагиров Д.Р., Газизов Н.В., Нугайбекова Л.А., Сайфутдинов Р.Г. Феномен «no-reflow»: клинические аспекты неудачи реперфузии. Казанский медицинский журнал. 2015;96(3):391-6

65. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2008;29(23):2909–45. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn416

66. Hemradj VV, Ottervanger JP, van ’t Hof AW, Dambrink JH, Gosselink M, Kedhi E et al. Cardiogenic Shock Predicts Long-term Mortality in Hospital Survivors of STEMI Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: H EMRADJ ET AL. Clinical Cardiology. 2016;39(11):665–9. DOI: 10.1002/clc.22580

67. Damman P, Jernberg T, Lindahl B, de Winter R, Jeppsson A, Johanson P et al. Invasive strategies and outcomes for non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a twelve-year experience from SWEDEHEART. EuroIntervention. 2016;12(9):1108–16. DOI: 10.4244/EIJY15M11_05

Лабораторная диагностика острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда (оптимальный)

Определение концентрации маркеров повреждения миокарда, используемое для диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) и инфаркта миокарда (ИМ).

Синонимы русские

Анализы крови при ОКС, маркеры ОКС.

Синонимы английские

Biomarkers of Acute Coronary Syndrome, ACS; Creatine kinase MB (CK-MB), Troponin I, Myoglobin, AST, ALT.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
• Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
• Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Острый коронарный синдром (ОКС) – это совокупность клинических признаков и симптомов, позволяющих подозревать у пациента нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда (ИМ). Для дифференциальной диагностики ОКС и других заболеваний, которые могут протекать со схожей клинической картиной (например, тромбоэмболия легочной артерии), и для дифференциальной диагностики клинических форм ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST) проводят ряд дополнительных исследований. Лабораторные тесты – неотъемлемая часть диагностического обследования пациента с ОКС и подозрением на ИМ.

Диагностическое обследование при ОКС включает измерение в крови концентрации креатинкиназы MB, тропонина I и миоглобина, а также аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Тропонин I

Тропонины (C, T и I) – группа белков сократительного комплекса миокарда и поперечно-полосатых мышц. Благодаря тому, что существуют характерные исключительно для миокарда изоформы тропонинов T и I (сердечные тропонины Tи I), их используют в качестве маркеров повреждения миокарда.

Тропонины – это самые точные и предпочтительные в настоящий момент маркеры повреждения миокарда. Тропонин I и тропонин T имеют примерно одинаковую чувствительность и специфичность в отношении повреждения миокарда. Эти маркеры часто используются вместе, но могут применяться и по отдельности.

Концентрация сердечных тропонинов при наличии ИМ повышается через 4-10 часов после возникновения симптомов болезни и остается повышенной в течение двух недель после появления симптомов, поэтому эти маркеры могут быть использованы для диагностики недавно перенесенного ИМ.

Чувствительность сердечных тропонинов в отношении ИМ при исследовании в первые 4 часа от возникновения симптомов составляет около 35 %, через 10 часов — 95 %. Поэтому тропонин I измеряют несколько раз – при поступлении, через 6 и 12 часов. Специфичность сердечных тропонинов в отношении ИМ достигает 96 %.

Важно отметить, что специфичность лабораторных маркеров в отношении повреждения миокарда и инфаркта миокарда – это не одно и то же. Так, сердечные тропонины имеют 100 % специфичность в отношении повреждения миокарда, но не инфаркта миокарда. Повышение уровня тропонинов может наблюдаться и при других заболеваниях сердца, например при травме сердца, хронической сердечной недостаточности, миокардите, перикардите, гипертрофии левого желудочка, или при других заболеваниях и состояниях, сопровождающихся повреждением миокарда, например при сепсисе, дыхательной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, химиотерапии при злокачественном новообразовании или хронической почечной недостаточности.

Следует особо подчеркнуть, что концентрация сердечных тропонинов может оставаться нормальной в течение первых 4-6 часов даже при случившемся инфаркте.

Сердечные тропонины – это не только диагностические, но и прогностические маркеры. Повышение их концентрации связано с повышенным риском смерти от ИМ и его осложнений. Показано, что степень риска находится в прямой зависимости от степени повышения концентрации тропонинов.

Креатинкиназа МВ

Креатинкиназа МВ (CK-MB) представляет собой одну из изоформ фермента креатинкиназы, участвующего в энергетическом обмене клеток. Фермент креатинкиназа состоит из двух субъединиц M (от англ. muscle) и B (от англ. brain). Комбинации этих субъединиц образуют изоформы креатинкиназы CK-BB, CK-MM и CK-MB. Изоформы CK-MM и CK-BB преобладают в мышечной и нервной ткани, а креатинкиназа MB находится практически исключительно в сердечной мышце. Поэтому увеличение концентрации креатинкиназы MB служит в качестве специфичного индикатора повреждения миокарда.

В крови человека, переживающего острый инфаркт миокарда, увеличение концентрации креатинкиназы MB может быть выявлено в течение первых 4-8 часов после возникновения симптомов заболевания. Пик повышения концентрации приходится на 24-48 ч, а нормализация показателя обычно заканчивается к 3 суткам. Быстрая нормализация этого показателя позволяет использовать креатинкиназу MB не только для диагностики первичного ИМ, но и для диагностики рецидивирующего инфаркта. Считается, что пиковая концентрация креатинкиназы MB не отражает объема повреждения миокарда.

Чувствительность креатинкиназы MB в отношении ИМ при однократном исследовании составляет около 35 %, а при повторных исследованиях достигает 95 %. По этой причине исследования концентрации креатинкиназы MB, как правило, повторяют через 6 и 12 часов после поступления в приемный покой. Специфичность теста достигает 80 %. Следует особо подчеркнуть, что концентрация креатинкиназы MB может оставаться нормальной в течение первых 4-8 часов даже при наличии случившегося инфаркта.

Если у пациента обнаруживается повышение уровня тропонина I при нормальном значении креатинкиназы MB, говорят о микроинфаркте или продолжительном незначительном повреждении миокарда. Повышение как креатинкиназы MB, так и тропонина I свидетельствует о наличии острого ИМ.

Как и в случае с сердечными тропонинами, повышение креатинкиназы MB может наблюдаться не только при ИМ, но и при других заболеваниях сердца и некоторых других органов.

Миоглобин

Миоглобин – это низкомолекулярный белок, присутствующий в миокарде и поперечно-полосатой мускулатуре. Повышение концентрации миоглобина может быть обнаружено в первые 2 часа после возникновении некроза миокарда. Таким образом, миоглобин – это самый ранний клинико-лабораторный маркер ИМ. Этот маркер не специфичен для повреждения миокарда, но очень чувствителен. Высокая чувствительность этого маркера означает, что диагноз «ИМ» может быть практически исключен, если концентрация миоглобина, измеренная в первые 4-8 часов от начала симптомов заболевания, находится в пределах нормальных значений. Следует отметить, что концентрация миоглобина быстро снижается.

АСТ и АЛТ

АСТ и АЛТ – это ферменты, катализирующие перенос аминогрупп между аминокислотами (трансаминазы). Они находятся во многих тканях и органах и поэтому не являются специфичными для сердечной мышцы маркерами. Повреждение миокарда сопровождается повышением концентрации АСТ и АЛТ в крови, которое может быть выявлено через 6-12 часов после возникновения некроза миокарда, достигает пика через 24-48 часов и нормализуется к 7 дню болезни.

Изменения концентрации АСТ и АЛТ могут наблюдаться при многих других заболеваниях, в том числе при заболеваниях печени, гемолизе, ишемии почек, селезенки и кишки, а также при применении салицилатов, опиоидных препаратов и варфарина.

В настоящее время АСТ и АЛТ рассматриваются в качестве дополнительных маркеров повреждения миокарда. По своей информативности они значительно уступают сердечным тропонинам и креатинкиназе MB.

При подтверждении диагноза «ИМ» или другой клинической формы ишемической болезни сердца (ИБС) целесообразно провести дополнительное лабораторное обследования для выявления и коррекции факторов риска ИБС, в первую очередь гиперхолестеринемии (липидограмма) и сахарного диабета (глюкоза натощак или гликированный гемоглобин).

Для чего используется исследование?

• Для диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) и инфаркта миокарда (ИМ).

Когда назначается исследование?

• При наличии типичных симптомов ОКС: внезапной интенсивной боли в области сердца, связанной с физической нагрузкой или возникшей в покое, иррадиирующей в левую руку, шею, нижнюю челюсть, длящейся более 15 минут и сопровождающейся головокружением, слабостью, одышкой, чувством сердцебиения и беспокойством;
• при выявлении ЭКГ-признаков инфаркта миокарда.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

Что может влиять на результат?

• Время, прошедшее с момента возникновения первых симптомов заболевания;
• объем поражения миокарда;
• наличие сопутствующих заболеваний сердца;
• наличие заболеваний скелетной мускулатуры, почек, печени и некоторых других органов;
• прием кардиотоксичных препаратов (доксорубицин, митоксантрон).


Скачать пример результата

Важные замечания

• Повторные исследования рекомендуется выполнять с помощью одних и тех же тест-систем, то есть в одной лаборатории;
• результат комплексного анализа необходимо оценивать с учетом клинических, дополнительных лабораторных и инструментальных данных.

Также рекомендуется

[40-039] Липидограмма

[06-015] Глюкоза в плазме

[06-014] Гликированный гемоглобин (HbA 1c)

Кто назначает исследование?

Кардиолог, терапевт, врач общей практики.

Литература

• Mosleh W, Abdel-Qadir H, Farkouh M. Biomarkers in the emergency workup of chest pain: uses, limitations, and future. Cleve Clin J Med. 2013 Sep;80(9):589-98. Review.
• Achar SA, Kundu S, Norcross WA. Diagnosis of acute coronary syndrome. Am Fam Physician. 2005 Jul 1;72(1):119-26.
• McPhee S.J., Papadakis M. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment / S. J. McPhee, M. Papadakis; 49 ed. — McGraw-Hill Medical, 2009.

Рекомендации ESC 2020 по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: обзор изменений

Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.

Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].

Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).

Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.

Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.

Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.

Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.

При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).

Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].

Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.

Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.

Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.

Источники:

1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973

5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082

Клинико-морфологические особенности, прогноз и тактика лечения острого коронарного синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа | Какорин

1. Здравоохранение в России. 2011: Стат.сб./Росстат. – М, 2011. 326 с.

2. Майоров АЮ. Конгресс IDF–2011: представлен новый алгоритм лечения больных с СД 2 типа. Эффективная фармакотерапия. 2012;(1): 2–4.

3. Сыркин АЛ, Новикова НА, Терехин СА. Острый коронарный синдром. М: МИА; 2010. 458 стр.

4. Шахнович РМ. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. М: «ГЭОТАР-Медиа»; 2010. С. 17–18.

5. Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of Diabetes Mellitus in the Eldery: the Framingham Offspring Study. Am J Med. 1986 May 16;80(5A):3–9.

6. Maier B, Thimme W, Kallischnigg G, Graf-Bothe C, Röhnisch JU, Hegenbarth C, Theres H; Berlin Myocardial Infarction Registry. Does Diabetes Mellitus Explain the Higher Hospital Mortality of Women with Acute Myocardial Infarction? Results from the Berlin Myocardial Infarction Registry. J Investig Med. 2006 Apr;54(3):143–151.

7. Silva JA, Ramee SR, White CJ, Collins TJ, Jenkins JS, Nunez E, Zhang S, Jain SP. Primary stenting in acute myocardial infarction: influence of diabetes mellitus in angiographic results and clinical outcome. Am Heart J. 1999 Sep;138(3 Pt 1):446–455.

8. Какорин СВ. Осложнения и летальность при остром инфаркте миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; 11(спецвыпуск 1): 48.

9. Какорин СВ, Шашкова ЛС, Мкртумян АМ. Острый коронарный синдром у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Сердце. 2012;11(1): 8–12.

10. Митьковская НП, Статкевич ТВ, Жук АB, Смирнова ЕС, Галицкая СС, Балыш ЕМ. Сахарный диабет и метаболический синдром как фактор риска развития осложнений инфаркта миокарда. Медицинский журнал. 2012; (2): 83–86.

11. Аблина КН, Какорин СВ, Аверкова ИА. Отек легких у больных с ишемической болезнью сердца с нарушением углеводного обмена. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23– 27.04.2012. С. 11.

12. Какорин СВ, Карамышев ДВ, Ильина ТО. Сравнительный анализ осложнений у пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда, с сахарным диабетом 2 типа и нормальным углеводным обменом. Сборник материалов IV Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2011». М; 24–25.11.2011. С. 62.

13. Mallinson T. Myocardial Infarction. Focus on First Aid. 2010; (15): 16.

14. Barzilay JI, Kronmal RA, Bittner V, Eaker E, Evans C, Foster ED. Coronary artery disease and coronary artery bypass grafting in diabetic patients aged >65 years (Report from the coronary artery surgery study [CASS] registry). Am J Cardiol. 1994 Aug 15;74(4):334–339.

15. Дедов ИИ, Александров АнА. Проблемы острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом: эхо Мюнхена. Сахарный диабет. 2008; (1): 4–10.

16. Valensi P, Pariès J, Brulport-Cerisier V, Torremocha F, Sachs RN, Vanzetto G, Cosson E, Lormeau B, Attali JR, Maréchaud R, Estour B, Halimi S. Predictive value of silent myocardial ischemia for cardiac events in diabetic patients: influence of age in a French multicenter study. Diabetes Care. 2005 Nov;28(11):2722–2727.

17. Sima AA, Thomas PK, Ishii D, Vinik A. Diabetic neuropathies. Diabetologia. 1997 Oct;40 Suppl 3:B74–77.

18. Shaw JE, Zimmet PZ, Gries FA et al. Epidemiology of diabetic neuropathy. Textbook of diabetic neuropathy. Stuttgart: New Jork; 2003. P. 64–82.

19. Подачина СВ. От классической терапии диабетической нейропатии к решению проблемы гипергликемической памяти. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2012;(1): 48–52.

20. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005 Jun;54(6):1615–1625.

21. Nguchu HK, Joshi MD, Otieno CF. Acute coronary syndromes amongst type 2 diabetics with ischaemic electrocardiograms presenting to accident and emergency department of a Kenyan tertiary institution. East Afr Med J. 2009 Oct;86(10):463–468.

22. McGuire DK, Emanuelsson H, Granger CB, Magnus Ohman E, Moliterno DJ, White HD, Ardissino D, Box JW, Califf RM, Topol EJ. Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndromes. Findings from the GUSTO-IIb study. GUSTO IIb Investigators. Eur Heart J. 2000 Nov;21(21):1750–1758.

23. Эрлих АД, Грацианский НА, участники регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом. Данные регистра РЕКОРД. Кардиология. 2011; (11):16–21.

24. Какорин СВ, Карамышев ДВ, Ильина ТО. Досуточная летальность от острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Сборник материалов IV Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2011». М; 24–25.11.2011. С. 37.

25. Круглый ЛБ, Какорин СВ, Бочков ПА. Распределение по половому признаку больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, имеющих нарушение углеводного обмена. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23–27.04.2012. С. 126.

26. Аверкова ИА, Какорин СВ, Аблина КН. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом типа 2 и острым коронарным синдромом. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23–27.04.2012. С. 46.

27. Аверкова ИА, Какорин СВ, Аблина КН. Выраженность хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом типа 2 с постинфарктным кардиосклерозом и повторным инфарктом миокарда. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23–27.04.2012. С. 12.

28. Бочков ПА, Какорин СВ, Круглый ЛБ. Хроническая аневризма сердца у больных с нарушением углеводного обмена. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23–27.04.2012. С. 44.

29. Бочков ПА, Какорин СВ, Круглый ЛБ. Встречаемость хронической аневризмы сердца у больных с нарушением углеводного обмена в зависимости от возраста и пола. Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М; 23–27.04.2012. С. 44.

30. Сабитова ОВ, Какорин СВ. Нарушения ритма и проводимости у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом 2 типа. Сборник материалов V Всероссийского форума «Вопросы неотложной кардиологии – 2012». М; 28–29.11.2012. С. 17.

31. Какорин СВ, Карамышев ДВ, Ильина ТО. Нарушения ритма и проводимости при фатальном инфаркте миокарда у больных с нормальным углеводным обменом и сахарным диабетом 2 типа. Сборник материалов V Всероссийского форума «Вопросы неотложной кардиологии – 2012». М; 28–29.11.2012. С. 16–17.

32. Недосугова ЛВ. Глибенкламид – профиль эффективности и безопасности. Сахарный диабет. 2011; (3): 85–90.

33. Lüscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation. 2003 Sep 30;108(13):1655–1661.

34. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Александров АА, Галстян ГР, Григорян ОР, Есаян РМ, Калашников ВЮ, Кураева ТЛ, Липатов ДВ, Майоров АЮ, Петеркова ВА, Смирнова ОМ, Старостина ЕГ, Суркова ЕВ, Сухарева ОЮ, Токмакова АЮ, Шамхалова МШ, Ярек-Мартынова ИР. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 5-й выпуск. Сахарный диабет. 2011; (3 приложение 1):4–72.

35. Brogan GX Jr, Peterson ED, Mulgund J, Bhatt DL, Ohman EM, Gibler WB, Pollack CV Jr, Farkouh ME, Roe MT. Treatment disparities in the care of patients with and without diabetes presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Diabetes Care. 2006 Jan;29(1):9–14.

36. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229–234.

37. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, Mähönen M, Niemelä M, Haffner SM, Pyörälä K, Tuomilehto J. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. The FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group. Diabetes Care. 1998 Jan;21(1):69–75.

38. Cubbon RM, Abbas A, Wheatcroft SB, Kilcullen N, Das R, Morrell C, Barth JH, Kearney MT, Hall AS; EMMACE-2 investigators. Diabetes mellitus and mortality after acute coronary syndrome as a first or recurrent cardiovascular event PLoS One. 2008;3(10):e3483. doi: 10.1371/journal.pone.0003483.

39. Malmberg K, Rydén L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenström A, Wedel H, Welin L. Randomized trial of insulinglucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol. 1995 Jul;26(1):57–65.

40. Malmberg K, Rydén L, Hamsten A, Herlitz J, Waldenström A, Wedel H. Effects of insulin treatment on cause-specific oneyear mortality and morbidity in diabetic patients with acute myocardial infarction. DIGAMI Study Group. Diabetes Insulin- Glucose in Acute Myocardial Infarction. Eur Heart J. 1996 Sep;17(9):1337–1344.

41. Malmberg K, Rydén L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J, Hildebrandt P, MacLeod K, Laakso M, Torp-Pedersen C, Waldenström A; DIGAMI 2 Investigators. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005 Apr;26(7):650–661.

42. Gustafsson I, Malmberg K, Rydén L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J, Hildebrandt PR, MacLeod K, Laakso M, Torp-Pedersen CT, Waldenström A; DIGAMI-2 investigatorerne. Metabolic control by means of insulin in patients with type 2 diabetes and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity-secondary publication. Ugeskr Laeger. 2006 Feb 6;168(6):581–584.

43. McCallum RW, Fisher M. DIGAMI 2 – disappointment but not despair. Pract. Diab. Int. 2004;21 (9):321–322.

44. Tu JV. A Cluster Randomized Trial of Public Report Cards for Improving the Quality of Cardiac Care: Results from the Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team’s (CCORT) Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment (EFFECT). AHA Scientific Sessions. 14–18.11.2009. P. 81–89.

45. Lachman AS, Spray TL, Kerwin DM, Shugoll GI, Roberts WC. A review of the problem and a description of a patient with involvement of peripheral, visceral and coronary arteries. Am J Med. 1977 Oct;63(4):615–622.

46. Reinhardt K. Renal artery calcification in a diabetic with Mönckeberg sclerosis. Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed. 1973 Sep;119(3):363–366.

47. Анциферов МБ, Староверова ДН. Методы диагностики и лечения диабетической макроангиопатии. Русский медицинский журнал. 2003; 11 (27):1–7.

48. Ferreira FM, Santos E, Carvalbo A, Pires J. Clinical correlations of Mönckeberg’s medial calcinosis in diabetes mellitus. Acta Med Port. 1981 Jul–Aug;3(4):267–279.

49. Rentrop KP. Thrombi in acute coronary syndromes: revisited and revised. Circulation. 2000 Apr 4;101(13):1619–1626.

50. O’Connor RE, Brady W, Brooks SC, Diercks D, Egan J, Ghaemmaghami C, Menon V, O’Neil BJ, Travers AH, Yannopoulos D. Part 10: acute coronary syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S787–817. doi: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971028.

51. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет: алго- ритм диагностики, профилактики и лечения. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Фе- дерации, Федеральное агентство по здравоохранению и со- циальному развитию ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий. 2007. С. 21–23.

52. Бузиашвили ЮИ, Асымбекова ЭУ, Мацкеплишвили СТ Тугеева ЭФ, Нерсесъянц ЛГ, Баркалая ЛР, Шуваев ИП. Кар- диоинтервенционное лечение больных сахарным диабетом типа с ИБС. Сахарный диабет. 2008;(1): 35–39.

53. Азаров АА. Факторы, влияющие на результаты коронарного стентирования у пациентов с инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Кемерово; 2011. С.12–19.

54. Дедов ИИ, Шестакова МВ. Сахарный диабет: острые и хро- нические осложнения. М: Медицинское информационное агентство; 2011. С. 294–300.

55. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, Caso P, Dudek D, Gielen S, Huber K, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva MS, Storey RF, Wijns W, Zah- ger D; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guide- lines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment eleva- tion: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999–3054. doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehr236.

СТЕПЕНЬ СЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИМ РУКОВОДСТВАМ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА ST: СВЯЗЬ С ИСХОДАМИ, ПРЕДИКТОРЫ «ПЛОХОГО» ЛЕЧЕНИЯ (РЕЗУЛЬТАТЫ РЕГИСТРА «РЕКОРД-3») | Эрлих

1. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 2004; 64 (24): 139–228.

2. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STsegment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2015; 29 August. DOI:10.1093/eurheartj/ehv320.

3. Эрлих А. Д. Двойная антитромбоцитарная терапия: необходимость приверженности к лечению и возможности ее повышения. Атеротромбоз. 2014; 2: 25–33. Erlikh A. D. Dual antiplatelet therapy: needs for compliance to therapy and possibilities its increase. Atherothrombosis. 2014; 2: 25–33. [In Russ.].

4. Бойцов С. А. Профилактика неинфекционных заболеваний в стране: от «что делать» к «как делать». Профилактическая медицина. 2012; 2: 3–10. Boytsov S. A. Prevention of noncommunicable diseases in the country: from what to do to how to do. Preventive Medicine. 2012; 2: 3–10. [In Russ.].

5. Hamm C., Crea F. The year in cardiology 2013: acute coronary syndromes, European Heart Journal. 2014; 35: 349– 352. DOI: 10.1093/eurheartj/eht548.

6. Эрлих А. Д., Грацианский Н. А. Регистр острых коронарных синдромов «РЕКОРД». Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Кардиология. 2009; 49 (7/8): 4–13. Erlikh A. D., Gratsiansky N. A. Registry of Acute Coronary Syndromes RECORD. Characteristics of patients and results of Inhospital Treatment. Kardiologiia. 2009; 49 (7/8): 4–13. [In Russ.].

7. Эрлих А. Д., Харченко М. С., Барбараш О. Л., Кашталап В. В. и др. Степень приверженности к выполнению руководств по лечению острого коронарного синдрома в клинической практике российских стационаров и исходы в период госпитализации (данные регистра «РЕКОРД-2»). Кардиология. 2013; 1: 14–22. Erlikh A. D., Kharchenko M. S., Barbarash O. L., Kashtalap V. V. et al. Adherence to Guidelines on Management of Acute Coronary Syndrome in Russian Hospitals and Outcomes of Hospitalization (Data From the RECORD-2 Registry). Kardiologiya. 2013; 53 (1): 14–22. [In Russ.].

8. Peterson E. D., Roe M. T., Mulgund J. et al. Association Between Hospital Process Performance and Outcomes Among Patients With Acute Coronary Syndromes. JAMA. 2006; 295 (16): 1912–1920.

9. Somma K. А., Bhatt D. L., Fonarow G. C. et al. Guideline adherence after ST-segment elevation versus non-ST segment elevation myocardial infarction. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2012; Sep. 1; 5 (5): 654–661.

10. Samama C. M., Rosencher N., Lecoules N., Kierzek G., Claessens Y. E., Riou B. et al. Сomparison of fondaparinux with low molecular weight heparin for venous thromboembolism prevention in patients requiring rigid or semi-rigid immobilization for isolated non-surgical below-knee injury. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013; 11 (10): 1833–1843.

Отдаленные результаты различных подходов к реваскуляризации при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST и множественном коронарном атеросклерозе

АГ — артериальная гипертония

ИМ — инфаркт миокарда

КТ — консервативная терапия

КШ — коронарное шунтирование

МП — многососудистое поражение

МФА — мультифокальный атеросклероз

ОКС — острый коронарный синдром

СД — сахарный диабет

СтЛКА — ствол левой коронарной артерии

ЧКВ — чрескожное вмешательство на коронарных артериях

ЭКГ — электрокардиограмма

В Российском регистре острого коронарного синдрома (ОКС) соотношение больных с ОКС и подъемом сегмента ST (ОКСпST) и больных с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) на момент поступления в стационар составило 39,6 и 52,8% (7,6% — другие диагнозы) и было максимально сопоставимо по данному параметру с результатами регистра EHS ACS I (42,3 и 51,2%; 6,5% — другие диагнозы). Наименьшая доля больных с ОКСпST отмечена в австралийском (22%) и польском (26%) регистрах ОКС [1]. Средние показатели заболеваемости ОКСбпST составляют 3 на 1000 населения в год и могут варьировать в различных странах [2]. Летальность среди пациентов с ОКСбпST ниже, чем при ОКСпST, и составляет 3—5 и 7%, однако этот показатель становится аналогичным к 6-му месяцу наблюдения — 13 и 12% соответственно [1, 3, 4]. В отдаленном периоде смертность после ОКСбпST становится выше, чем после ОКСпST. Так, к 4-му году наблюдения отмечается двукратное различие [5].

Факторами, возможно, влияющими на неблагоприятный прогноз у пациентов с ОКСбпST, является многососудистое поражение (МП) коронарного русла, которое встречается не менее чем у 50% пациентов с данной патологией, а также неопределенность тактических подходов к реваскуляризации [6]. Следует учитывать, что в Европейских рекомендациях по реваскуляризации у больных с ОКСбпST методами лечения могут быть как чрескожное вмешательство на коронарных артериях (ЧКВ) на сосуде, кровоснабжающем миокард в зоне ишемии, так и полная реваскуляризация, включающая многососудистое стентирование и коронарное шунтирование (КШ). Выбор той или иной тактики реваскуляризации определяется клиническим статусом пациента, особенностями анатомии коронарного русла, а также предпочтениями интервенционных кардиологов и кардиохирургов в конкретном центре [7].

Доказательная база, сопоставляющая результаты ЧКВ и КШ у пациентов с ОКСбпST высокого риска при МП, в том числе при рефрактерной стенокардии, тяжелой сердечной недостаточности и угрожающих жизни аритмиях, практически отсутствует. Данная группа больных нередко характеризуется множественным критическим поражением коронарных артерий. Ургентная ангиография и ранняя реваскуляризация являются главными опциями лечения у подобных пациентов [7, 8], но вид и сроки выполнения этих вмешательств четко не определены и вызывают множество спорных вопросов. Нет однозначного мнения о месте КШ, не обозначены показания к ЧКВ с многососудистым стентированием, не до конца понятно, в каких случаях в качестве второго этапа реваскуляризации после ЧКВ на артерии, кровоснабжающей миокард в зоне ишемии, следует выбирать ЧКВ, а в каких КШ.

Целью настоящего исследования являлась оценка отдаленных результатов различных подходов к лечению больных с ОКСбпST с МП на основе результатов одноцентрового регистра.

Материалы и методы

Обследовали больных, поступивших в клинику Кемеровского кардиологического диспансера в 2012 г. с диагнозом ОКСбпST, у которых по результатам коронарографии выявлено МП или МП в сочетании со стенозом ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) ≥50%. Под М.П. понимали наличие стенозов двух и более основных эпикардиальных артерий и/или их крупных ветвей (≥2,5 мм) ≥70%. Исключали из исследования пациентов с кардиогенным шоком.

Критериями диагноза ОКСбпST служила клиническая картина обострения ИБС (боль или другие неприятные ощущения в грудной клетке), позволяющие предполагать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию в сочетании с изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ), свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST (стойкое или преходящее снижение сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т или отсутствие изменений).

Пациенты с ОКСбпST и МП (n=150) характеризовалась высоким риском развития неблагоприятных кардиальных исходов (средняя оценка по шкале GRACE 135±47,6 балла, причем у 40% — GRACE ≥140 баллов), дополнительно к МП клинически значимый стеноз СтЛКА диагностирован у 16% больных, сахарный диабет зарегистрирован у каждого четвертого пациента, ИМ в анамнезе отмечен у 45%, объективные признаки мультифокального атеросклероза (МФА) выявлены у 42% больных (табл. 1).

Таблица 1. Общая клинико-демографическая характеристика 150 обследованных больных с ОКСбпST и МП Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; АГ — артериальная гипертония; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ХПН — хроническая почечная недостаточность; СД — сахарный диабет.

Пациентов с ОКСбпST и МП, согласно принятому в центре алгоритму междисциплинарной командой специалистов в составе кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга, непосредственно после коронарографии разделили в зависимости от выбранной тактики на 3 группы: 1-я группа ЧКВ — 91 (60,6%) больной; 2-я группа КШ — 40 (26,6%) пациентов; 3-я группа консервативной терапии (КТ) — 9 (6%) больных. Кроме того, 10 (6,6%) пациентам предложен гибридный вариант лечения — ЧКВ в области стеноза сосуда, кровоснабжающего миокард в зоне ишемии, с последующей операцией КШ.

Средняя длительность пребывания в стационаре составила 15,3±4,2 сут (от 10 до 32 сут). На протяжении пребывания больных в стационаре в ряде случаев произошла конверсия выбранных подходов лечения, что привело к фактической реализации разделения по группам в следующем виде: ЧКВ/КШ/КТ — 107 (71,3%)/25 (16,6%)/18 (12%) соответственно. В анализ исследования вошли именно эти сформированные на основании окончательного решения группы пациентов. Таким образом, в связи с получением дополнительных клинических данных о высоком риске, связанном с хирургическим лечением, окончательное число больных, получивших в качестве метода реваскуляризации КШ, уменьшилось почти в 2 раза от исходного. Это произошло посредством «перехода» пациентов из группы КШ в группу ЧКВ и К.Т. Численность последней в свою очередь выросла в 2 раза по сравнению с исходной. Сравнительная клинико-демографическая характеристика обследованных групп представлена в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная клинико-демографическая характеристика обследуемых групп, объединенных по принципу фактически реализованных подходов к лечению, к концу госпитального периода Примечание. * — группа ЧКВ включила 4 пациентов с гибридным методом реваскуляризации, которым первым этапом выполнено ЧКВ в госпитальном периоде.

Средний период наблюдения составил 27,6±3,5 мес. Критериями оценки («конечными точками») в исследовании приняты такие неблагоприятные исходы, как смерть, ИМ, ОНМК, незапланированная повторная реваскуляризация, произошедшие в течение анализируемого периода времени. Кроме того, учитывался комбинированный показатель, который определялся как сумма числа смертельных исходов и нефатальных ИМ.

При проведении сравнительного анализа клинико-демографических показателей трех исследуемых групп статистически значимое различие между группами КШ и ЧКВ зарегистрировано по числу пациентов с поражением СтЛКА (36 и 8,4% соответственно; p=0,009) и диагностированных признаков МФА (60 и 37% соответственно; p=0,06). Другие статистически значимые различия изучаемых показателей наблюдались между группами пациентов с реваскуляризацией и КТ (см. табл. 2). Так, больные группы КТ характеризовались более старшим возрастом (67,4±10,2 года), преобладанием больных женского пола (67%), высоким риском развития неблагоприятных кардиальных исходов (средняя оценка по шкале GRACE 180,5±72,9 балла). При этом у 67% больных данной группы имелся в анамнезе ИМ и у каждого третьего — сопутствующий СД.

Госпитальные исходы лечения представлены нами ранее [1]. Сравнительный анализ госпитальных исходов по группам показал наихудшие результаты в группе КТ, в которой обобщенный показатель клинически значимых неблагоприятных исходов зарегистрирован у 5 (27,7%) пациентов; все они оказались фатальными.

Отдаленные результаты исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3. Отдаленные исходы в группах, объединенных по принципу фактически реализованных подходов к лечению, и в целом в группе ОКСбпST c МП (анализируемый срок 27,6±3,5 мес) Примечание. TVR — повторная реваскуляризация целевого сосуда.

В среднем через 27,6±3,5 мес наблюдения больных смертность в общей выборке пациентов с ОКСбпST при МП составила 12% (увеличение числа смертей на 4% по сравнению с летальностью в госпитальном периоде) (табл. 4). Группа К.Т. сохранила лидерство по количеству смертельных исходов в отдаленные сроки наблюдения и по данному показателю принципиально превысила результаты в группах ЧКВ и КШ (33,3 и 9,3% после ЧКВ и 8% после КШ).

Таблица 4. Летальность у пациентов с ОКСбпST и МП коронарного русла в различные периоды наблюдения Примечание. * — р=0,03; ** — р=0,05; *** — р=0,015.

На протяжении периода наблюдения (в среднем 27,6±3,5 мес) в общей группе пациентов ИМ развился у 14,7%, что в большей степени обусловлено неблагоприятным течением болезни в группе КТ в госпитальном периоде, с одной стороны, и существенным числом таких исходов в группе ЧКВ, с другой (табл. 5). В группе пациентов, подвергшихся ЧКВ, наблюдались как высокая частота развития госпитального ИМ (6,5%), так и сохраняющееся увеличение частоты развития этого вида осложнения в постгоспитальном периоде. Конечная частота развития ИМ к концу срока наблюдения составила 15%.

Таблица 5. ИМ у пациентов с ОКСбпST и МП коронарного русла в различные периоды наблюдения

К концу отдаленного срока наблюдения число случаев повторной реваскуляризации достигло 28%, причем в 22% она носила плановый характер как второй этап запланированного ранее лечения (см. табл. 3). Максимальная частота повторного вмешательства определялась в группах эндоваскулярного (32,7%) и консервативного (33,3%) лечения. Причем термин «повторная» реваскуляризация должен быть рассмотрен условно для группы КТ, так как во всех случаях реваскуляризации выполнена в постгоспитальном периоде и все эти случаи были первичными с учетом того, что в стационаре больные получали только медикаментозное лечение (табл. 6).

Таблица 6. Повторная реваскуляризация у пациентов с ОКСбпST и МП коронарного русла в различные периоды наблюдения Примечание. * — р=0,03; ** — р=0,03.

Анализ комбинированного показателя (смерть + нефатальный ИМ) в отдаленном периоде наблюдения продемонстрировал существенную его распространенность в группе ЧКВ. Из 26 (17,3%) случаев данного комбинированного показателя 18 (12%) произошли в группе эндоваскулярного лечения. Наибольшая распространенность данного исхода зарегистрирована в группе КТ (33,3%), а минимальная — в группе КШ (8%).

Проведенное одноцентровое исследование основано на анализе результатов лечения пациентов и имеет все ограничения, свойственные обсервационным проектам. Основной идеей представленной работы являются оценка отдаленных результатов лечения больных с ОКСбпST с МП в условиях клинической практики и определение роли различных методов и подходов к реваскуляризации при лечении тяжелой группы больных.

Согласно современным рекомендациям всем пациентам с подозрением на ОКСбпST абсолютно показано проведение стратификации риска (класс I, уровень доказательности А), которая выполняется на основании оценки реакции тропонинов (класс I, уровень доказательности А), динамики изменений на ЭКГ (класс I, уровень доказательности C), расчета риска по шкалам TIMI или GRACE (класс I, уровень доказательности А) и комплексной оценке клинической картины заболевания. Основной целью стратификации риска является выявление пациентов с высоким и очень высоким риском неблагоприятного прогноза, которым показана ранняя (в течение 24 ч) или ургентная (в течение 2 ч) инвазивная тактика лечения соответственно. Для больных с ОКСбпST из группы высокого риска (пациенты с оценкой по шкале GRACE >140 баллов) определена инвазивная тактика. Этой группе больных абсолютно показано раннее инвазивное лечение (<24 ч от поступления) [7, 9, 10].

В целом когорта пациентов, вошедших в представленное исследование, непосредственно относилась к обсуждаемой группе больных с учетом того, что они имели диагноз ОКСбпST, МП коронарного русла и среднюю оценку по шкале GRACE 135±47,6 балла. В клинической практике Кемеровского кардиологического диспансера в 2012 г. стандарты раннего инвазивного лечения пациентов с ОКСбпST высокого риска при МП удалось соблюсти только у 94 (62,6%) больных. Это связано со следующими причинами. Во-первых, только у 40% пациентов оценка по шкале GRACE составила >140 баллов. Во-вторых, клинически значимым фактором, ограничивающим доступность реваскуляризации, была низкая частота выполнения ургентного КШ, что обусловлено высоким риском, связанным с хирургическим лечением пациентов с ОКС, зачастую получавших нагрузочную дозу препаратов двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии.

Следует подчеркнуть особую важность такой опции реваскуляризации миокарда для пациентов с ОКСбпST и МП коронарного русла, как К.Ш. Известно, что не менее чем для 10% пациентов с ОКСбпST в индексную госпитализацию может потребоваться выполнение операции К.Ш. Пациенты с ОКСбпST, нуждающиеся в выполнении операции КШ, представляют крайне сложную для лечения группу. Это связано с необходимостью поиска баланса между риском развития ишемических и геморрагических осложнений, выбором оптимального срока операции, проблем, связанных с периоперационной антитромботической терапией, значительной долей больных из группы высокого хирургического риска (пожилой возраст, женский пол, поражение ствола левой коронарной артерии, левожелудочковая дисфункция) [4, 9]. В отсутствие данных рандомизированных исследований и четких рекомендаций значительный комплекс вопросов, связанных с выполнением операции КШ данным пациентам, решается индивидуально [8—11].

Возможность выполнения экстренного и срочного КШ у пациентов данной когорты в режиме 24 ч в сутки 7 дней в неделю предъявляет особые требования как к организации оказания медицинской помощи, так и к профессионализму хирургической бригады и должно развиваться для увеличения доступности реваскуляризации пациентам с ОКС высокого риска. Ведь нередко в клинической практике ЧКВ пациентам с ОКСбпST выполняется в случаях, когда оптимальной тактикой лечения является именно КШ, а это одна из причин субоптимальных результатов эндоваскулярного метода.

Большинство реваскуляризаций, проведенных в 1-е сутки от момента поступления, выполнено эндоваскулярным способом (93 пациентам при помощи ЧКВ и 1 — КШ). Тем не менее к концу госпитального периода реваскуляризацию получили 88% больных. Из них у 71,3% произведено стентирование коронарных артерий, а в 16,6% — открытая операция на сердце [1]. Анализируя эти цифры, можно отметить, что подход с реализацией КШ для данной группы пациентов оказался несколько выше в нашем исследовании по сравнению с данными литературы — 10% КШ для больных ОКСбпST во время первичной госпитализации [7, 11]. Этот факт объясним с учетом того, что представленная нами выборка пациентов в 100% случаев имела М.П. Реальная потребность в срочной реваскуляризации методом КШ значительно превышает 16,6% с учетом характеристики анализируемых нами больных.

Результаты нашего анализа представляются максимально приближенными к клинической практике, так как данное исследование выполнено в группе последовательно поступивших больных с ОКСбпST высокого риска и МП без использования критериев исключения.

С учетом высокой доступности различных подходов к реваскуляризации для пациентов уровень смертности в отдаленном периоде исследования в общей группе пациентов (12%) является удовлетворительным. Однако выживаемость больных ОКСбпST c МП, безусловно, может быть увеличена посредством разработки алгоритмов выбора оптимальной тактики реваскуляризации.

По сравнению с 30-дневными результатами незначительное увеличение числа случаев смерти отмечено лишь в группах ЧКВ и КТ, тогда как в группе КШ новых фатальных исходов не зарегистрировано. Можно предположить, что дальнейшее увеличение числа случаев смерти в группе КТ предотвращено, так как, каждый третий пациент данной группы подвергался реваскуляризации в отдаленном периоде наблюдения.

Некоторое увеличение числа случаев смерти в группе ЧКВ, по-видимому, связано с рядом объективных ограничений эндоваскулярного метода в группе пациентов с выраженным множественным коронарным атеросклерозом (невозможность в большинстве случаев выполнить полную реваскуляризацию миокарда, риск рестеноза и тромбоза стента, риск развития фатальных осложнений при стентировании артерии с большим объемом миокарда в зоне ишемии), а также с тем, что для определенного числа пациентов этой выборки оптимальной тактикой реваскуляризации могло быть К.Ш. Так, именно группа ЧКВ характеризовалась наибольшей частотой развития повторного ИМ по сравнению с группами КШ и КТ в отдаленном периоде наблюдения. Для группы ЧКВ также оказалась характерной наибольшая необходимость в повторной реваскуляризации миокарда, которая в большинстве случаев имела плановый характер. При этом реализация тактики КШ ассоциировалась с отсутствием увеличением летальности по завершению периода госпитализации. Но такие многообещающие результаты КШ отчасти могут быть объяснены более жесткими по сравнению с группой ЧКВ критериями отбора на операцию, при которых многие пациенты, нуждающиеся в экстренной реваскуляризации, подвергались эндоваскулярным вмешательствам.

Анализ отдаленных (27,6±3,5 мес) результатов лечения группы больных с ОКСбпST при МП в клинической практике показал, что при высокой доступности различных подходов к реваскуляризации выживаемость пациентов составляет 88%. Тактика консервативного лечения в данной выборке пациентов демонстрирует наихудшие результаты, при этом большинство сердечно-сосудистых осложнений развивается в госпитальном периоде. Эндоваскулярный подход к реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST при множественном коронарном атеросклерозе имеет ряд объективных ограничений в данной выборке больных (невозможность в большинстве случаев выполнить полную реваскуляризацию миокарда, риск рестеноза и тромбоза стента, риск развития фатальных осложнений при стентировании артерии с большим объемом миокарда в зоне ишемии), что приводит к субоптимальным результатам лечения.

КШ как опция лечения наряду с ЧКВ должно быть доступным в режиме 24 ч в сутки 7 дней в неделю. Это будет обеспечивать реваскуляризацию для пациентов с ОКСбпST, минимизируя долю больных, которые получают КТ, несмотря на высокий риск неблагоприятного исхода в отсутствие адекватного коронарного кровотока.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Группа одобрила законопроект об отмене ядерного моратория

Поделитесь этой историей!

Сообщите друзьям в вашей социальной сети, что вы читаете о

Законопроект об отмене ядерного моратория

Комитет одобрил законопроект, отменяющий мораторий на строительство новых атомных электростанций.

Опубликовать в Facebook

Отправлено!

Ссылка была отправлена ​​на адрес электронной почты вашего друга.

Размещено!

Ссылка была размещена на вашем канале Facebook.

Пост Полумесяца

Опубликовано 2:31 стр.м. CT 9 декабря 2015 г. | Обновлено 19:36 Коннектикут, 9 декабря 2015 г.

Спикер Ассамблеи Висконсина Робин Вос, Род-Рочестер (Фото: File / AP)

МЭДИСОН — Законодательный комитет одобрил законопроект, отменяющий мораторий штата Висконсин на строительство новых атомных электростанций.

Согласно действующему закону, регулирующие органы штата не могут одобрить строительство новой АЭС, если только федеральное хранилище отходов атомных станций не существует по всей стране, и станция не будет обременять налогоплательщиков. Централизованного федерального хранилища не существует.Атомные станции хранят отходы на месте.

Законопроект республиканца Кевина Петерсона стирает складские помещения и формулировки налогоплательщиков из закона штата, фактически открывая путь для новых заводов.

Энергетический комитет Ассамблеи единогласно одобрил закон без обсуждения во время слушаний в среду. Пресс-секретарь спикера Ассамблеи Робин Вос говорит, что в следующем месяце вся палата примет решение.

Висконсин в настоящее время является домом только для одной действующей атомной электростанции.

Прочтите или поделитесь этой историей: https://www.postcrescent.com/story/news/2015/12/09/panel-oks-bill-lifting-nuclear-moratorium/77052324/

Больше историй

• Застройщик рассматривает возможность сноса ветхого здания, бывшего сайта Images Bar, поскольку Appleton заказывает ремонт

  12 марта 2021 г., 6:33

• Авеню Висконсин в Гранд-Шут вновь открылось после обрушения здания и утечки газа

  11 марта 2021 г., 1:48 п.м.

• Познакомьтесь с кандидатами в школьный совет Каукауна

  12 марта 2021 г., 8:41

• Кто баллотируется — и ведет активную кампанию — за школьный совет Appleton? Познакомьтесь с кандидатами

  11 марта 2021 г., 16:52

• Энди Томпсон из Post-Crescent никогда не забывал «человечность, стоящую за этой историей»: колонка

  10 марта 2021 г., 10:03 а.м.

• Эпплтон рекомендует нанять архитектора из Чикаго для проектирования новой публичной библиотеки

  8 марта 2021 г., 19:24

Губернатор Айдахо одобрил дополнительную отмену правил о вирусах

БУАЗ, Айдахо (AP) — Губернатор Брэд Литтл заявил в четверг, что Айдахо может перейти к третьему из его четырехэтапного плана, чтобы вернуться к обычной деятельности, поскольку он стремится выздороветь от экономического ущерба, нанесенного пандемией коронавируса.

Губернатор-республиканец сказал, что в субботу будут сняты ограничения, что позволит вновь открывать бары и собираться до 50 человек, если будут приняты меры предосторожности. Литтл также перенес открытие кинотеатров на две недели до субботы.

Литтл сказал, что переход на этап 3 и открытие кинотеатров с опережением графика объясняется хорошей работой, которую люди проделали в ношении масок и принятии других мер по предотвращению распространения вируса.

«Я очень горжусь народом Айдахо», — сказал он.«Но наша битва с COVID-19 еще далека от завершения».

Одна из оставшихся мер предосторожности заключается в том, что компании, по возможности, должны по-прежнему использовать удаленных сотрудников. Кроме того, посещение домов престарелых по-прежнему запрещено для защиты рабочих и уязвимых жителей. Ношение маскировочных изделий следует продолжать, когда люди выходят на улицу.

План Литтла по прохождению четырех этапов к концу июня основан на снижении числа инфекций и тестирования. Еще одним фактором является готовность системы здравоохранения, в том числе доступные аппараты ИВЛ и койки в отделениях интенсивной терапии.

«Мы не хотим, чтобы самые больные не получали надлежащую медицинскую помощь», — сказала государственный эпидемиолог Кристин Хан.

Согласно данным Университета Джона Хопкинса, в четверг в Айдахо зарегистрировано 2731 подтвержденный случай заражения вирусом и 82 случая смерти. У большинства людей коронавирус вызывает легкие или умеренные симптомы, такие как жар и кашель, которые проходят через две-три недели. Для некоторых, особенно пожилых людей и людей с существующими проблемами со здоровьем, он может вызвать более тяжелые заболевания, включая пневмонию, и смерть.

Этап 3 требует, чтобы посетители из других штатов из горячих точек вирусов помещались в карантин на 14 дней в целях защиты индустрии туризма и гостеприимства штата.

Литтл уверен, что его план — лучший способ, чтобы люди чувствовали себя в безопасности, возвращаясь к работе, и чтобы потребители чувствовали себя в безопасности, возвращаясь на рынок.

«Мы не сможем восстановиться, если огромный сегмент нашего населения боится снова участвовать в экономике», — сказал он, отметив, что около 500 000 жителей столкнутся с повышенным риском, если они заразятся вирусом.

Всплеск новых инфекций может потребовать восстановления ограничений из-за потенциальной перегрузки системы здравоохранения.

Если все пойдет хорошо, 13 июня начнется этап 4, допускаются собрания более 50 человек. Но даже на этапе 4 включены меры предосторожности, которые ограничивают посещаемость баров и требуют социального дистанцирования в театрах и других крупных местах.

DeSantis снимает большинство ограничений на коронавирус; открытие фазы 3 вступает в силу немедленно

Джон Кеннеди

| Сарасота Геральд-Трибюн

TALLAHASSEE — Gov.Рон ДеСантис заявил в пятницу, что снимает ограничения на распространение коронавируса в ресторанах по всей Флориде, поскольку он подтолкнул штат к Фазе 3 повторного открытия.

ДеСантис добавил, что любые ограничения местных властей, влияющие на рестораны и другие предприятия, должны быть обоснованы его администрацией.

Приказ Фазы 3 также позволит тематическим паркам выйти на полную мощность с их текущих 50% ограничений и снимет любые ограничения на собрания, хотя штат по-прежнему рекомендует людям избегать скоплений людей.

Бары могут выйти за пределы 50% мощности, если местные власти дадут им зеленый свет, сказал ДеСантис.

Подробнее: COVID-19 во Флориде: что вам нужно знать Пятница, 25 сентября

«Мы также говорим в штате Флорида, что у каждого есть возможность и право на работу», — сказал ДеСантис в объявляет о возобновлении работы в сопровождении рестораторов Санкт-Петербурга.

«Каждый бизнес имеет право действовать. Если некоторые из местных жителей, они могут принять разумные меры регулирования, но вы не можете просто сказать «нет» через шесть месяцев и заставить людей вертеться на ветру », — добавил он.

Распоряжение DeSantis вступило в силу немедленно.

Приказ также запрещает местным органам власти взимать штрафы на основании таких связанных с пандемией предписаний, как требования по маскам. Не сразу стало ясно, подорвет ли устранение этой угрозы местную политику маскировки, действующую в большинстве городских районов Флориды.

ДеСантис объявил об этом, когда штат добавил еще 120 смертей от COVID-19, при этом 13 915 жителей Флориды умерли от вируса.Еще 2809 случаев заболевания, зарегистрированных в пятницу, увеличили общее число инфицированных до 695 887 человек в штате с момента начала пандемии прошлой весной.

Подробнее: Руководство по открытию Флориды (через канцелярию губернатора)

Показатель положительности вирусов во Флориде за последние две недели составил в среднем 4,5%, резко снизившись с максимумов начала июля, которые превысили 15%. По данным штата, количество госпитализаций также снизилось с пиков в середине лета: в пятницу 2121 человек попал в больницу из-за COVID-19.

Округа Майами-Дейд, Бровард и Палм-Бич, где инфекция и смертность были самыми высокими, открываются медленнее, но им разрешено участвовать в пятничном расширении Фазы 3.

Некоторые эпидемиологи считают, что ДеСантис ошибается, продвигая Фазу 3.

«Я думаю, что это чрезвычайно глупый шаг», — сказал доктор Айра Лонгини, биостатист и эпидемиолог из Университета Флориды.

«Учитывая общий размер эпидемии в США и тот факт, что мы приближаемся к падению, и мы все еще не знаем полного воздействия открытия школ и университетов, мне кажется преждевременным открываться. так много », — добавил он.

Решение ДеСантиса отменить некоторые из последних ограничений для бизнеса в штате — это последний шаг губернатора, который, кажется, параллелен темам переизбрания президента Дональда Трампа.Президент одобрил свое собственное отношение к коронавирусу, преуменьшил его серьезность и кампании, обещая быстрое возвращение к сильной экономике, которая была подорвана вирусом на национальном уровне и во Флориде.

В четверг ДеСантис осудил как «драконовское» решение Университета штата Флорида отстранить студентов с положительным результатом теста на вирус, но не сумевших изолироваться, или которые посещают или проводят большие собрания в университетском городке или за его пределами. Эту политику продвигал президент бывшего СССР Джон Трэшер, бывший депутат-республиканец и одно время глава республиканской партии штата.

ДеСантис, однако, отверг влияние партий на распространение вируса, заявив: «Это то, что делают студенты колледжей».

В тот же день губернатор также принял участие в круглом столе по вопросам здравоохранения с тремя учеными, которые выступили за возвращение на все очные занятия в университетах и ​​государственных школах. Они не одобряли изоляции и в целом поддерживали концепцию коллективного иммунитета, при которой достаточно людей заражаются вирусом, что замедляет его распространение.

Трамп также продвигает то, что он назвал «стадным менталитетом».Главный советник президента, который также продвигает этот подход, доктор Скотт Атлас, в прошлом месяце присоединился к DeSantis для поездки по трем городам Флориды, сведя к минимуму потребность в тестировании людей, у которых нет симптомов вируса,

Центры по контролю и профилактике заболеваний, которые кратко одобрили эту политику по настоянию Атласа, изменили эту позицию ранее в этом месяце и заявили, что тестирование лиц, подвергшихся воздействию коронавируса, по-прежнему имеет решающее значение для сдерживания болезни.

ДеСантис в пятницу также указал на диаграмму, показывающую «выживаемость» больных COVID-19 в различных возрастных группах, цифры, которые, по его мнению, подтверждают его точку зрения о том, чтобы сосредоточить внимание на том, чтобы не допустить заражения высококонтагиозной болезнью у пожилых жителей Флориды, но разрешить остальное состояние нормально работать.

Флорида, самый крупный штат страны в гонке между Трампом и демократом Джо Байденом, согласно большинству опросов, по сути, представляет собой ничью. Большинство аналитиков говорят, что для того, чтобы Трамп победил на переизбрании, ему нужны 29 голосов выборщиков Флориды.

Согласно опросу жителей Флориды, проведенному ABC News / Washington Post на этой неделе, экономика и коронавирус являются двумя главными проблемами, волнующими избирателей.

Лонгини из UF заявил, что повторное открытие Фазы 3 может подорвать то, что улучшало количество вирусов в штате.

«Я не понимаю, почему Флорида считает, что неуязвима для возрождения вируса», — сказал Лонгини. «Это очень простая эпидемиологическая логика».

Загрузите приложение для местного сайта, чтобы всегда быть на связи с новостями. И посмотрите наши специальные предложения по подписке здесь.

Комитет Ассамблеи одобрил снятие ограничений на охоту на лосей

Законодательный комитет решил разрешить властям штата Висконсин отменить ограничения на охоту на лосей в штате.

Действующие правила разрешают сезон лосей, если стада в районах озера Моллюск и реки Блэк-Ривер достигают 200 и 150 голов соответственно.Количество разрешений ограничено 5 процентами популяции лосей. По данным Государственного департамента природных ресурсов, эти правила были установлены в 2003 году.

В прошлом году агентство предложило постоянное изменение правил, которое было одобрено гражданским Советом по природным ресурсам в сентябре. Последнее слово было сделано комитетом по спортивному наследию Ассамблеи штата в среду, который решил не возражать, предоставив ДНР возможность отменить ограничения.

Представитель штата

Ник Милрой (Nick Milroy), член комитета D-South Range, сказал, что установление определенных ограничений в статуте или административном кодексе — не лучший способ управлять лосями.

«Избавление от этого требования, избавление от требований к базовой численности, действительно дает DNR больше гибкости в том, как с научной точки зрения управлять стадом, по сравнению с тем, что когда-либо прописано в соответствии с законом», — сказал Милрой.

Эколог

DNR Кевин Валленфанг сказал, что первоначальные ограничения были предназначены для того, чтобы успокоить опасения, что на лосей начнется охота, как только в 1995 году начнутся усилия по реинтродукции в озере Моллюсков. прошедший год.

Подпишитесь на ежедневные новости!

Будьте в курсе новостей по электронной почте WPR.

«Люди ошибочно думали, что это означает, что мы пытаемся избавиться от ограничений, чтобы начать охоту быстрее, а это совсем не так», — сказал Валленфанг. «Что мы хотим сделать, так это использовать научные данные и доступные нам показатели, чтобы стадо сообщило нам, когда пришло время».

По прогнозам DNR, стадо Clam Lake будет составлять от 211 до 236 лосей после отела этой весной.Прогнозируется, что стадо Блэк-Ривер будет составлять от 70 до 80 человек. Лось, вновь завезенные в Висконсин, прибыли в штат по соглашению с официальными органами охраны дикой природы в Кентукки.

Первая охота на лося в штате произошла осенью прошлого года, когда спортсменам и женщинам было выдано четыре разрешения через лотерею. Разрешения позволяли отстреливать только самцов лосей-бычков. Более 38 000 человек подали заявки и заплатили 10 долларов за подачу заявки за возможность поохотиться на лося в Висконсине.

Согласно DNR, лоси были истреблены в Висконсине в 1800-х годах из-за нерегулируемой охоты и быстрого сокращения среды обитания.

Представитель Комиссии по рыбе и дикой природе индейцев Великих озер, которая координирует усилия по управлению охотой в северной трети штата, сказал, что комиссия еще не готова комментировать изменения в пределах охоты на лосей.

Примечание редактора: в эту историю добавлен исходный отчет сотрудников WPR

Государственные новости: Мораторий на подъемные работы на сборку

Мораторий на подъемные работы на сборку

Ассамблея штата приняла закон, отменяющий многолетний мораторий штата Висконсин на добычу сульфидов.Мера принята голосованием 53-38 2 ноября.

.

«Зная, что мы можем хорошо заниматься добычей полезных ископаемых здесь, в Висконсине, особенно в северном Висконсине, где, как мы знаем, имеется значительное количество ресурсов, мы должны, по крайней мере, иметь возможность развлекаться:« Почему бы не добывать в нашем штате? », — сказал представитель. Роб Хаттон, Р.-Брукфилд, спонсор законопроекта. «Это экологически и научно обоснованный закон, который просто открывает дискуссию о разрешительном процессе, которого сегодня, по сути, не существует.”

Мораторий на добычу полезных ископаемых в Висконсине, подписанный бывшим губернатором Томми Томпсоном в 1998 году, требует от компаний, стремящихся добывать сульфидные руды, такие как медь, цинк или золото, предоставить примеры аналогичных канадских или американских рудников, которые работали и были закрыты в течение 10 лет, не вызывая загрязнения. прежде, чем им будет разрешено добывать в штате.

Противники законопроекта утверждали, что не было адекватных технологических достижений для защиты водных ресурсов штата от потенциальных рисков, связанных с добычей сульфидов.

«Добыча сульфидов грязная и загрязняет нашу воду», — сказала член палаты представителей Катрина Шенкланд, D-Stevens Point. «Этот счет — подарок самой грязной индустрии Америки. Он снимает важную защиту со стороны закона штата, принятого при сильной поддержке обеих партий и успешного в течение многих лет ».

Сенат намерен в ближайшее время рассмотреть законопроект.

Закон о сборке разрешает охоту в любом возрасте

Дети любого возраста могут ходить на охоту в Висконсине в соответствии с законом, принятым Ассамблеей штата в ноябре.2. Его сторонники утверждали, что родители, а не правительство должны решать, когда дети готовы к охоте, в то время как критики задавались вопросом, почему детям следует разрешать носить винтовки через лес.

Согласно действующему законодательству, ребенок в возрасте 10 лет может отправиться на охоту с наставником со взрослым в Висконсине. Закон о собрании отменит это возрастное ограничение.

«Я думаю, что эту черту должны провести родители», — сказал представитель штата Роб Стафсхолт из Нью-Ричмонда, спонсор мероприятия. «Если вы не думаете, что они готовы в возрасте до 10 лет, пожалуйста, не принимайте их.Это возвращает выбор родителю ».

«У меня есть внук, которому пять лет», — сказал член палаты представителей Гэри Хебл, представитель компании D-Sun Prairie, один из депутатов, проголосовавших против законопроекта. «Представьте себе сценарий. Я с внуком, и мы оба ходим с винтовками. Это не Старый Запад. Это безумие.

План прошел необычным голосованием: 57–32, при этом четыре демократа присоединились к большинству республиканцев, проголосовавших «за», и три республиканца присоединились к большинству демократов, проголосовав «против».

Национальная стрелковая ассоциация и несколько других охотничьих групп поддерживают этот план.Федерация дикой природы Висконсина этого не делает, утверждая, что ограничение использования одного огнестрельного оружия в действующем законодательстве имеет решающее значение для охоты с наставником.

Теперь план направлен в Сенат штата.

Билль разрешит представительства Tesla в Висконсине

Производитель электромобилей Tesla сможет открывать дилерские центры и продавать напрямую потребителям в Висконсине в соответствии с новым предложением Законодательного собрания штата. Закон штата, действующий несколько десятилетий назад, запрещает производителям автомобилей продавать свои права потребителям.

Сторонники законопроекта говорят, что сотни людей в Висконсине требуют возможности купить Tesla, и в настоящее время для этого им приходится пересекать границы штата.

«Мне пришлось ехать в Хайленд-Парк в Чикаго, чтобы купить Tesla», — сказал Крис Найт из Грин-Бей, который выступал на пресс-конференции Капитолия по этому законопроекту. «Что все это значит? Я хочу купить Tesla здесь, в Висконсине. И моя следующая Tesla будет в 2018 году, в следующем году. Я хочу купить ту в Висконсине ».

Сторонники законопроекта утверждают, что действующий закон препятствует свободному рынку.Они также говорят, что разрешение Tesla открывать магазины в Висконсине создаст рабочие места в сфере продаж и обслуживания автомобилей.

Но Ассоциация дилеров автомобилей и грузовиков штата Висконсин выступает против этого законопроекта. Билл Сепич, президент ассоциации, сказал, что действующие законы, регулирующие продажу автомобилей, действуют не просто так.

Группа подает в суд на республиканцев за блокировку Twitter

Сборка спикера Робин Вос. Фото Шона Джонсона / WPR.

Либеральная группа One Wisconsin Now подает в суд на трех законодателей Республиканской партии штата за блокировку организации в Твиттере, утверждая, что этот шаг является нарушением Первой поправки.

«Государственные чиновники создали общественный форум, используя общественные ресурсы для обсуждения государственной политики», — сказал директор One Wisconsin Now Скот Росс. «Он должен быть открыт для всех представителей общественности, и точка».

Федеральный иск направлен против спикера Ассамблеи Робина Воса, Р.-Рочестера, члена палаты представителей Джона Нигрена, Р.-Маринетта, который является сопредседателем бюджетного комитета законодательного собрания, и члена палаты представителей Джесси Кремера, Р.-Кеваскума.

Он утверждает, что их учетные записи в Твиттере представляют собой цифровые ратуши, в которых законодатели используют твиты для сообщения новостей и информации общественности, а представители общественности могут отвечать для обмена мнениями.

«Они мешают нам видеть их сообщения, и делают это потому, что не согласны с нашей позицией по вопросам», — сказал Росс.

Кремер высказался по иску через Twitter.

В своем профиле Twitter One Wisconsin Now описывает себя как либеральную группу, которая делает либеральные поступки. Он регулярно использует форум для нападок или издевательств над республиканцами.

Росс сказал, что это не дает республиканцам права не допускать участия его группы в разговоре.«Я считаю, что Снарк защищен Первой поправкой», — сказал Росс.

Хотя это может быть первый иск такого рода в Висконсине, аналогичный иск был подан против президента Дональда Трампа семью людьми, которых президент заблокировал в Twitter.

Органическая долина помогает распространять солнечную энергию

Organic Valley помогает запустить несколько новых солнечных проектов на юго-западе Висконсина. Фермерский кооператив согласился покупать электроэнергию у группы муниципальных коммунальных предприятий, чтобы профинансировать более 12 мегаватт солнечных проектов в Висконсине, Миннесоте и Айове.

«Стоимость электроэнергии будет снижена в течение срока службы этих систем для всех в этих сообществах», — сказал Стэнли Минник, менеджер по энергетическим услугам в Organic Valley. Минник сказал, что программа расширит доступ к возобновляемым источникам энергии в сельских общинах, не требуя инвестиций от жителей.

OneEnergy Renewables будет строить и владеть солнечными проектами, продавая электроэнергию Upper Midwest Municipal Energy Group и, в конечном итоге, Organic Valley.

Генеральный директор

OneEnergy Билл Эдди сказал, что участие Organic Valley помогло объединить различные заинтересованные стороны.

«Это редкость в бизнесе, когда крупные потребители электроэнергии, активно участвующие в сообществе, также тесно сотрудничают со своими коммунальными предприятиями для реализации новых проектов», — сказал Эдди.

Строительство объектов начнется следующей весной и, как ожидается, будет завершено к 2019 году.

Общественное радио Висконсина, © Copyright 2017, Совет попечителей системы Университета Висконсина и Совет по образовательной коммуникации Висконсина.

House OKs снятие запрета на бурение на шельфе

H.Йозеф Хеберт

Ассошиэйтед Пресс

, ВАШИНГТОН — В четверг Палата представителей Конгресса проголосовала за отмену запрета на бурение на шельфе на четверть века и за разрешение энергетическим компаниям добывать природный газ и нефть под водой от Новой Англии до Аляски.

Противники федерального запрета утверждали, что нация должна приблизиться к энергетической независимости, и настаивали на том, чтобы добыча газа и нефти не создавала угрозы для окружающей среды и прибрежных пляжей.Они сказали, что государство, решившее сохранить мораторий, может это сделать.

Мероприятие утверждено 232-187.

Но перспективы законопроекта в Сенате были неопределенными. Два сенатора от Флориды пообещали нарушить закон, разрешающий бурение в пределах 125 миль от побережья Флориды. Другие сенаторы из нескольких прибрежных штатов также решительно выступили против отмены ограничений на бурение.

Многие законодатели опасаются, что развитие энергетики может испортить прибрежные пляжи в случае разлива и угрожает многомиллиардной экономике отдыха и туризма в штатах, где развитие морской энергетики было запрещено с начала 1980-х годов.

Попытка группы законодателей Флориды разрешить штатам поддерживать защитную зону в 125 миль была отклонена.

«Наши пляжи и береговая линия имеют решающее значение для жителей Флориды», — заявил член палаты представителей Джим Дэвис, штат Флорида. «Мы не должны жертвовать своей экономикой, окружающей средой ради немного нефти и газа».

Конгрессмен Ричард Помбо, штат Калифорния, один из ведущих сторонников отмены моратория, утверждал, что бурение по-прежнему будет запрещено в пределах 50 миль от берега, а штаты могут продлить запрет до 100 миль.

Но Лоис Кэппс, штат Калифорния, заявила, что штатам придется преодолеть многочисленные препятствия, чтобы продолжить действие ограничений на бурение, включая необходимость обращения законодательных собраний и правительства за такой защитой каждые пять лет.

Законопроект также изменит порядок распределения федеральным правительством лицензионных платежей за нефть и газ со штатами, что принесет огромную прибыль четырем штатам Персидского залива — Луизиане, Техасу, Миссисипи и Алабаме — у берегов которых в настоящее время есть нефтегазовые вышки.

Восточная и западная части Мексиканского залива добывают практически всю морскую нефть и газ страны, а также воды восточной части Персидского залива, атлантического и тихоокеанского побережья и большей части Аляски, на которые действует мораторий на бурение.

Согласно законопроекту, доля штатов в роялти увеличится до 50 процентов в течение 10 лет и в конечном итоге может вырасти до 75 процентов. В настоящее время штаты получают менее 5% лицензионных отчислений за аренду морских месторождений нефти и газа в центральной и западной частях Персидского залива.

Департамент внутренних дел подсчитал, что изменения в распределении доходов могут стоить федеральному правительству до 69 миллиардов долларов утраченных роялти за 15 лет и «нескольких сотен миллиардов долларов» за 60 лет.

мкр.Сенат одобрил снятие ограничений на финансирование абортов

Вчера сенат Мэриленда с огромным перевесом в 30-17 голосов отстал от своих женщин-членов и согласился снять ограничения на государственное финансирование абортов для бедных женщин.

Ограничения, в той или иной форме, существуют около 15 лет назад. В настоящее время государство оплачивает аборты только в том случае, если женщина является жертвой изнасилования или инцеста или сталкивается с серьезными проблемами физического или психического здоровья из-за продолжения беременности.

Поправка, разрешающая использование государственных средств Medicaid для прерывания беременности, была добавлена ​​в законопроект администрации Шефера о реформе социального обеспечения, который затем получил предварительное одобрение голосовым голосованием.

Ожидается, что эта мера состоится завтра или в понедельник для окончательного голосования в Сенате, и ее одобрение представляется вероятным.

Затем он попадает в Палату делегатов, где защитники прав на аборт говорят, что они оптимистично оценивают шансы законопроекта.

Спонсор поправки Paula C.Холлингер из округа Балтимор заявил, что штат «настраивает этих женщин на провал», если новые правила работы в законопроекте будут наложены на матерей социального обеспечения, не предлагая им также финансирование абортов.

Законопроект потребует от выбранных получателей в Балтиморе, Анне Арундел и округе Принс-Джордж пройти профессиональную подготовку, и они могут потерять пособие через 18 месяцев, если они не найдут работу или не согласятся выполнять общественные работы.

Семь из 10 женщин-членов Сената выступили в поддержку поправки Холлингера, и все 10 женщин проголосовали за нее.«Это дает нам возможность исправить ошибку», — сказала Глория Лоул, демократ от принца Джорджа.

Но демократ из Южного Мэриленда Джеймс С. Симпсон, руководитель законопроекта о социальном обеспечении, заявил, что поправка не нанесет ущерба цели меры по укреплению самодостаточности. «Вы снова заставляете их полагаться на правительство, которое позаботится о них», — сказал г-н Симпсон, выступающий против абортов.

В соответствующих действий, Сенат пошел вместе с предложением спорного администрации для штата запрет на дополнительные социальные выплаты матерям, которые имеют больше детей, в то время как на валках благосостояния.

Попытка сенатора Джона А. Пики-младшего, демократа из Балтимора, уничтожить семейный предел на том основании, что он наказывает бедных женщин и их детей, провалилась голосованием 15–29.

Католическая конференция Мэриленда с тревогой отреагировала на то, что Сенат увязал так называемые «неограниченные аборты, финансируемые налогоплательщиками», с семейным ограничением.

«На наш взгляд, основная идея этой связи состоит в том, что если вы бедны, общество не хочет вас», — сказал Дж. Кевин Эпплби, представитель конференции.

Несмотря на протесты сенаторов, выступающих против абортов, большинство также внесло изменения, которые, по словам некоторых законодателей, лишат противников финансирования абортов возможности подать прошение на референдум осенью.

Эта поправка потребует от штата потратить 2,5 миллиона долларов на программу реформы социального обеспечения. По закону Мэриленда ни один законопроект не может быть включен в бюллетень, если он включает бюджетные ассигнования.

Спонсор этой поправки, демократ из Балтимора Барбара А. Хоффман, назвала влияние на возможные усилия референдума непреднамеренным, хотя и случайным результатом изменения.

Ее модификация, однако, вызвала немедленный запрос от губернатора Уильяма Дональда Шефера к Генеральному прокурору Дж. Джозефу Каррану-младшему с просьбой высказать мнение о конституционности поправки.

Через своего помощника губернатор сказал, что он обеспокоен тем, что предоставление меры, не подлежащей референдуму, является плохим прецедентом, независимо от того, какой законопроект.

Несмотря на личные оговорки относительно абортов, губернатор поддержал право женщины решать, прерывать беременность или нет.Однако с момента вступления в должность в 1987 году он отказался исключить ограничения на финансирование абортов из годового государственного бюджета.

Защитники прав на аборт назвали голосование в Сенате значительной победой.

ЗВОНОК

Сенат Мэриленда вчера одобрил поправку к законопроекту о социальном обеспечении губернатора, которая снимет ограничения штата на аборты, финансируемые программой Medicaid. Вот как сенаторы проголосовали за поправку:

Голосование Да (30):

Бейкер, Уолтер М., D-Cecil

Blount, Clarence W., D-Baltimore

Boergers, Mary H., D-Montgomery

Boozer, F. Vernon, R-Baltimore County

Bromwell, Thomas L., D-Baltimore County

Делла, Джордж У. мл., D-Baltimore

Denis, Howard A., R-Montgomery

Derr, John W., R-Frederick

Dorman, Arthur, D-Prince George’s

Garrott, Idamae , D-Montgomery

Hoffman, Barbara A., D-Baltimore

Hollinger, Paula C., Округ Балтимор

Хьюз, Ральф М., округ Балтимор

Ирби, Натан С. мл., Округ Балтимор

Лапидес, Джулиан Л., округ Балтимор

Лоул, Глория, доктор принц Джордж

Levitan, Laurence, D-Montgomery

Malkus, Frederick C. Jr., D-Dorchester

Miedusiewski, American Joe, D-Baltimore

Murphy, Nancy L., D-Baltimore County

Pica, John A . Jr., D-Baltimore

Piccinini, Janice, D-Baltimore County

Рубен, Ида Г., D-Montgomery

Sher, Patricia R., D-Montgomery

Smelser, Charles H., D-Carroll

Tignor, Beatrice, D-Prince George’s

Trotter, Decatur, D-Prince George’s

Winegrad, Джеральд У., Д-Энн Арундел

Йегер, Томас М., Д-Ховард

Янг, Ларри, Д-Балтимор

Голосование Нет (17):

Амосс, Уильям Х., Д-Харфорд

Кейд , Джон А., Р-Энн Арундел

Коллинз, Майкл Дж., Д-Балтимор, округ

Фаулер, К.Бернард, D-Calvert

Freeman, Habern, D-Harford

Green, Leo E., D-Prince George’s

Hafer, John, R-Allegany

Haines, Larry E., R-Carroll

Jimeno, Филип, Д-Энн Арундел

Маккейб, Кристофер, Р-Ховард

Миллер, Майк, Д-принц Джордж

Мансон, Дональд Ф.