Операция гастростомия: Глава 3 операции на желудке

Глава 3 операции на желудке

3.1 Операция наложения желудочного свища (гастростомия) (по Витцелю, Кадеру, Топроверу). Показания и характеристика

Гастростомия
(наложение
желудочного свища) впервые была выпол-нена
в эксперименте на животных в 1842 г. В. А.
Басовым. В 1849 г. Се-дилло сделал 1-ю
гастростомию человеку, страдающему
опухолевой не-проходимостью нижней
трети пищевода.

Показания.
Необходимость
длительного искусственного питания
па-циента при неоперабельных опухолях
глотки, пищевода и желудка, рубцо-вых
сужениях пищевода, тяжелых черепно-мозговых
травмах, а также для выключения пищевода
при ожогах, ранениях, эзофагитах и т. д.

В
зависимости от показаний накладывают
трубчатый (временный) и постоянный
(губовидный) свищи. При наложении
трубчатого свища наи-большее распространение
получили способы Витцеля и Штамма-Кадера,
поскольку после удаления из желудка
трубки свищевое отверстие закрыва-ется
самостоятельно.

Способ
Витцеля

Производят
верхнюю трансректальную лапаротомию
слева. В рану выводят переднюю стенку
желудка и на середину расстояния между
боль-шой и малой кривизной вдоль оси
желудка, отступив от привратника на 10
см, укладывают резиновую трубку. По обе
стороны от трубки накладыва-ют 6–8
серозно-мышечных узловых швов, при
завязывании которых труб-ка на протяжении
4–5 см погружается в серозно-мышечный
канал, образованный
передней стенкой желудка. У конца трубки
накладывают полуки-сетный шов, который
пока не завязывают. В центре полукисетного
шва между двумя пинцетами рассекают
ножницами стенку желудка. Затем
от-сасывают содержимое желудка и в его
просвет погружают конец трубки, завязывают
полукисетный шов, поверх которого
дополнительно наклады-вают еще 2–3
серозно-мышечных шва.

За
держалки подтягивают стенку желудка
вместе с трубкой к парие-тальной брюшине.
Нити держалок завязывают после прошивания
ими ко-жи выше или ниже трубки, а затем
обводят вокруг трубки и вновь завязы-вают,
чем достигается прочная фиксация трубки.
Для герметизации брюш-ной полости стенку
желудка в окружности трубки подшивают
к парие-тальной брюшине передней брюшной
стенки несколькими серозно-мышечными
швами (гастропексия).
Рану
послойно зашивают наглухо, проверяют
проходимость трубки и накладывают на
нее зажим, чтобы не вытекало содержимое
желудка.

Способ
Штамма-Кадера

Трубку
вводят через отверстие передней стенки
желудка прямо в пе-реднезаднем направлении.
Операцию применяют при малых размерах
же-лудка (у детей), при обширном раковом
поражении стенки желудка. Про-изводят
верхнюю трансректальную лапаротомию
слева. Переднюю стенку желудка подтягивают
к ране в виде конуса и накладывают на
нее 3 кисет-ных серозно-мышечных шва на
расстоянии 1–1,5 см друг от друга. В
цен-тре 1-го кисетного шва рассекают
серозно-мышечный слой и отдельно
слизистую оболочку. В полость желудка
вводят резиновую трубку и во-круг нее
затягивают 1-й кисетный шов таким образом,
чтобы край желу-дочной стенки
инвагинировался в просвет желудка.
Подобным же образом затягивают 2-й и 3-й
кисетные швы, одновременно погружая
трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы
образовался цилиндр, обращенный в
про-свет желудка. Далее стенку желудка
вокруг трубки подшивают к брюшине. Из
передней стенки желудка образуется
прямой канал гастростомы. Рану послойно
зашивают наглухо. Свободный конец трубки
фиксируют к коже.

Губовидная
гастростомия по Топроверу

Левым
верхним трансректальным разрезом
послойно вскрывают брюшную полость.
Переднюю стенку желудка ближе к кардии
выводят в операционную рану и 3-мя
кисетными швами, расположенными друг
от друга на расстоянии 1–2 см, формируют
конус. Концы нитей этих швов не завязывают,
а берут на зажимы. Между держалками
рассекают ножницами стенку желудка на
протяжении 1 см и в просвет его вводят
толстую трубку. Затем поочередно
затягивают и завязывают кисетные швы,
начиная с 1-го. В результате стенка
желудка образует вокруг трубки цилиндр
с циркуляр-ными складками слизистой
оболочки в виде клапанов, препятствующих
вытеканию желудочного содержимого.
Образованный цилиндр из стенки желудка
подшивают к краям разреза передней
брюшной стенки в верхнем или нижнем
углу раны. Стенку желудка на уровне
нижнего кисетного шва подшивают рядом
серозно-мышечных узловых швов к
париетальной брю-шине. Края разреза
париетальной брюшины на оставшемся
протяжении раны зашивают наглухо. На
уровне 2-го кисетного шва стенку желудка
подшивают к прямой мышце живота и ее
влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы
и ее влагалища зашивают узловыми швами.
Наконец, 3-м рядом узловых швов подшивают
стенку желудка к коже. Вокруг трубки
формируется гофрированный цилиндр из
стенки желудка высотой около 4 см,
выстланный слизистой оболочкой. Разрез
кожи выше и ниже свища зашивают наглухо.
После того как кожа ушита, трубку удаляют
и вставля-ют затем только на время
кормления.

МЕТОДИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ГАСТРОСТОМИИ

Хирургия желудка ¦ Методики выполнения гастростомии

Гастростомия – это паллиативное хирургическое вмешательство, заключающееся в создании наружного пищеприемного свища желудка для кормления больного при непроходимости пищевода на фоне его рубцовой деформации или опухолевого поражения, а также для функционального выключения данного отдела пищеварительной трубки. Кроме того, в ряде случаев гастростомия применяется в качестве подготовительного этапа к пластике пищевода и/или кардии и к большим операциям на глотке либо на пищеводе с целью выполнения бужирования по методу Гаккера.

На сегодняшний день существует более ста различных модификаций гастростомии, часть из которых предполагает вытягивание в рану передней стенки желудка наподобие конуса и подшивание ее к передней брюшной стенке; в результате чего канал желудочного свища оказывается выстлан на всем своем протяжении слизистой оболочкой желудка.

Другие сопровождаются формированием канала из передней стенки желудка, таким образом, чтобы он был выстлан серозной оболочкой вместе с грануляционной тканью. Иногда канала свища создают, используя изолированный отрезок кишки, зафиксированный между кожей живота и желудком, либо выстилают свищ изнутри кожным эпителием, окружающим вшитый в стенку желудка резиновый катетер, либо выкраивают из стенки желудка стебельчатые лоскуты для образования из них трубчатого свища. Словом, вариантов достаточно много, однако на практике сейчас наиболее распространены два способа: методы Витцеля и Кадера.

В первом случае, руководствуясь техникой операции, разработанной Витцелем, брюшную полость вскрывают вертикальным десятисантиметровым разрезом, который начинают от левой реберной дуги посередине ширины соответствующей прямой мышцы живота. После чего эту мышцу аккуратно раздвигают по ходу ее волокон, выводят в рану переднюю стенку желудка и, визуально разделив расстояние между малой и большой кривизной по его продольной оси органа, ближе к кардиальному отделу укладывают резиновую трубку, имеющую диаметр 0,8 см. Далее окружают ее складками, созданными из стенки желудка, и соединяют их прямо над ней четырьмя–шестью узловыми швами. Справа, у последнего стежка в стенке желудка делают отверстие и погружают в него конец уже обшитой трубки. Кетгутовыми швами трубку фиксируют к стенке желудка, а созданную из его стенки складку продолжают ушивать, стараясь постепенно свести ее на «нет». Стенку желудка подшивают вокруг свища к париетальной брюшине и закрывают послойно операционную рану.

При выполнении гастростомии по Кадеру производят верхнюю срединную лапаротомию, выводят наружу переднюю стенку желудка и на расстоянии в два–три сантиметра друг от друга накладывают две лигатуры-держалки, между которыми прошивают ткани, используя кисетный серозно-мышечный шов. В центре него скальпелем осторожно проделывают в стенке желудка отверстие, устанавливают в него резиновую трубочку и затягивают вокруг нее кисетный шов. Отступают от последнего на один сантиметр и накладывают второй, а затем и третий ряд аналогичных швов, последовательно затягивая их над первым и таким образом как бы вворачивая стенку желудка внутрь. В конце края разреза пристеночной брюшины вокруг трубки подшивают к стенке желудка и послойно закрывают операционную рану.

(495) 506-61-01 — лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Гастростома (гастростомия) в клинике Медицина 24/7

Гастростома представляет ведущее в желудок наружное отверстие, необходимое для питания пациента. Отверстие создается при операции, обязательно предполагается его длительное использование. При невозможности питания через естественные пути не более 4 недель, обычно используют зонды в комплексе с внутривенными введениями белковых растворов. Гастростома неестественна и требует регулярного ухода, но предотвращает истощение и смерть больного от голода и жажды.

Показания для гастростомы

Верхний отдел пищеварительного канала составляют ротовая полость, глотка и пищевод, гастростома накладывается при долговременном нарушении проводящей функции каждого из этих анатомических отделов в результате травмы или болезни. Полноценное питание имеет важнейшее значение для больного человека, без восполнения увеличенных из-за болезни потерь белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов нельзя надеяться на быстрое восстановление. Нутритивная поддержка с использованием лечебного питания сегодня считается полноправным элементом терапевтического воздействия при любом заболевании и травме.

Для успешного излечения некоторых патологических состояний требуется длительное выключение части пищеварительной трубки «из ежедневного оборота» при фактической возможности естественного питания. Использование внутривенных растворов не способно восполнить все необходимые нутриенты, а проведенный через нос в желудок зонд постоянным давлением вызывает ишемию слизистой оболочки, образуя пролежни, опасные разрывом стенки пищевода. Единственная альтернатива для полноценного питания — гастростома.

Показания к наложению гастростомы:

• со стороны ротовой полости — это, в первую очередь, невозможность питания при распространенных злокачественных процессах дна рта или языка, на время эффективного послеоперационного восстановления обширной травмы лица, лечение тяжелых ожогов пищеварительного тракта;
• патология глотки — перекрывающие её просвет злокачественные опухоли, состояние после калечащей операции при местно-распространённой карциноме, рубцовые сужения после тяжелого ожога, нарушения иннервации с невозможностью глотания при неврологических заболеваниях;
• непроходимость пищевода и зоны перехода его в желудок из-за рака или рубцового сужения после ожога, осложняющиеся аспирационной пневмонией хронические свищевые ходы в трахею и крупные бронхи, а также необходимость «выключения из оборота» для полноценного восстановления при операциях по поводу травм с разрывом пищевода, воспаленном дивертикуле или свищах, для выполнения реконструктивно-пластических вмешательств.

Наши врачи вам помогут

Оставьте свой номер телефона

Виды гастростомы

Гастростомию придумали в начале 19 века, но впервые у человека её применили 140 лет назад, и с тех пор были разработаны десятки модификаций операции для минимизации типичных и частых осложнений.

Общепринятой полноценной классификации гастростом не создали, их разделяют по длительности использования:

• временная, то есть используемая при излечиваемых процессах и травмах, а также для подготовки к операции и послеоперационного восстановления, самая современная тактика — пункция желудка через кожу для установки тонкой трубки;
• постоянная создается при операции с рассечением стенки желудка скальпелем и созданием крупного отверстия.

Постоянные гастростомические свищи формируются хирургом из передней стенки желудка, рассеченной и особым способом соединённой с кожей, по форме они бывают:

• трубчатыми, когда в созданный хирургом канал для постоянного ношения вставляется трубочка, а сам канал создается из слизистой или кожи, часто из кожи вместе со слизистой, иногда дополнительно зарастает грануляционной тканью из раны, или делается из предварительно резецированной и подшитой к отверстию в желудке кишке;
• губовидными, когда наружное отверстие окружено складками-клапанами из выступающей над кожей слизистой оболочки желудка, в такой канал вставляют трубку только при кормлении.

В клинике Медицина 24/7 пациенту предлагается только оптимальное лечение, учитывающее особенности его патологии, его личный интерес и пожелания, потому что наши специалисты умеют всё.

Установка гастростомы

Для полноценной нутритивной поддержки и с учётом исходной патологии необходимо дополнять обычное меню пациента специальными смесями, но главное — дать пациенту возможность питания обычными блюдами для восполнения его потребностей при невозможности потребления продуктов естественным образом. Это и есть основная цель гастростомы — накормить, поэтому сформированный хирургическим способом канал должен быть:

• достаточно широким, чтобы размельчённая пища не закупоривала его;
• оптимальным по размеру, чтобы была минимальной хроническая травма желудочной стенки;
• герметичным, защищающим от протекания пищевых масс мимо желудка в брюшную полость;
• устойчивой формы, предотвращающей слипание отверстия после случайного удаления трубки.

Гастростома формируется тремя хирургическими способами:

• классическим разрезом передней брюшной стенки и открытым абдоминальным вмешательством, создающим постоянный ход в желудок;
• лапароскопически с использованием эндоскопического оборудования также создается постоянное отверстие;
• через кожу эндоскопическим способом формируется временная гастростома, называемая ЧЭГ.

Операция проводится под общим наркозом, также проходит и закрытие гастростомы. ЧЭГ не требует общей анестезии, достаточно местного обезболивания, но необходим специальный одноразовый набор инструментов для эндоскопии и одновременных с ней хирургических манипуляций.

Осложнения гастростомии

В ближайшее после операции время возможны обычные хирургические неприятности в виде неинтенсивного и кратковременного болевого синдрома. Процент других осложнений мизерный.

Оперативно наложенная гастростома, не важно при открытой или лапароскопической операции, чревата небольшим осложнением — воспалением кожи вокруг отверстия из-за подтекания едкого желудочного сока. Использование мазей и паст хорошо защищает кожу.

Регулярный и правильный уход за тканями вокруг отверстия, своевременное обращение к врачу при появлении первых признаков воспаления, предотвратит возможное инфицирование с развитием перистомального воспаления.

При гастростоме трубчатой формы может выпадать пластиковая трубочка, конечно, пациенту неприятно и даже страшно, но врач легко вернет её на место.

Теоретически возможно образование грыжи передней брюшной стенки под операционным рубцом, в реальной жизни такое осложнение практически не встречается.

При ЧЭГ период восстановления короче и легче, как и сама процедура, отдаленных осложнений тоже меньше, они преимущественно связаны с установленным в желудок тонким зондом — закупоркой просвета пищевыми массами или нечаянным повреждением структуры.

Уход за гастростомой

Гастростома требует ежедневного и многоразового ухода — после каждого приема пищи.

Установленную для постоянной носки или вводимую перед едой в отверстие трубку промывают теплой кипяченой водой, причем постоянную необходимо обрабатывать и до еды. Еженедельно необходимо менять воду в баллоне, удерживающем гастростомическую трубку на месте.

Трубку необходимо контролировать, чтобы не «ушла» внутрь, и ежедневно проворачивать, предотвращая её «врастание» в стенку.

В ежедневном многократном уходе нуждается кожа вокруг отверстия, после еды её промывают, высушивают и накладывают защитные мази без повязок. Повязки помогают инфицированию, волоски вокруг отверстия выбривают с той же целью — минимизировать вероятность развития микрофлоры. Через месяц после операции разрешается принимать душ.

Гастростомическую трубку необходимо менять на новую, срок замены указан в инструкции к ней.

Гастростома неудобна, потому что создает множество мелких ежедневных проблем, но снимает одну большую и фатальную для пациента — помогает ему вылечить острое заболевание или травму, а при тяжелом онкологическом заболевании не дает умереть от голода.

Все остальные проблемы могут не возникнуть, если выбрать правильное лечебное учреждение, где умеют классно оперировать, где подберут оптимальное лечение и программу восстановления. В клинике Медицина 24/7 все происходит именно так.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Список литературы:

1. Евреш М.А., Багина Е.А./ Методика чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) — новая технология обеспечения доступа для энтерального питания // Интенсив. терапия; 2007, № 1
2. Слесаренко С.С., Лысенко В.Г./Чрескожные, эндоскопически контролируемые гастростомии — высокотехнологичное хирургическое вмешательство для проведения энтерального питания // Сиб. мед. жур.; 2008, Т. 83, № 8.
3. Сытов А.В., Лейдерман И.Н., Ломидзе С.В. и др./ Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных// Злокач. опухоли: Практ. рекомендации RUSSCO; 2019 (том 9).
4. Schroder O., Hoepffner N., Stein J./ Enteral nutrition by endoscopic means. Techniques, indications, types of enteral feed // Gastroenterol. ; 2004, Vol. 42.

Чрескожная гастростомия — Гастроэнтерология в Израиле

Главный врач
Профессор Авраам Кутен

Онколог.
Заведующий онкологическим департаментом

Обзор

Чрескожная гастростомия обеспечивает доставку питательных веществ напрямую в желудок людям, которые по тем или иным причинам не способны принимать пищу через рот (например, в результате непроходимости пищевода или неспособности проглатывать пищу).

Особая трубка (гастростомическая трубка) вводится в желудок через брюшную стенку. Это может быть сделано путем хирургической операции (хирургической гастростомии), которая включает в себя выполнение разреза через брюшную стенку. Альтернативным подходом является чрескожная эндоскопическая гастростомия. Во время этой процедуры врач вводит через рот и пищевод в желудок пациента эндоскоп — длинный и гибкий инструмент, который помогает врачу позиционировать гастростомическую трубку в желудке пациента. Сама трубка вводится в желудок через прокол в брюшной стенке.

Преимущества и недостатки процедуры

Чрескожная эндоскопическая гастростомия имеет ряд преимуществ в сравнении с другими процедурами, проводимыми с той же целью. Она занимает меньше времени, связана с меньшим риском и стоит дешевле, чем хирургическая гастростомия. Гастростомическая трубка более удобна для пациента по сравнению с назогастральным питательным зондом. Последний служит той же цели, что и гастростомическая трубка, но вставляется в желудок через нос и горло.

Гастростомическая трубка легко устанавливается и может использоваться в течение длительного времени. Вероятность ее выпадения минимальна, и приспособление не требует чрезмерного ухода. 

К недостаткам процедуры относится наличие определенных факторов риска, которые будут перечислены ниже.

Показания к процедуре

Чрескожная гастростомия требуется во многих ситуациях, когда нормальный прием пищи невозможен или затруднен. К таким ситуациям приводит ряд заболеваний, например инсульты, расщелины верхней губы и неба или опухоли в области головы и шеи, которые требуют проведения лучевой терапии.

Чрескожная гастростомия также может быть использована для снятия давления в желудке у больных со злокачественной непроходимостью кишечника, что позволяет предотвращать симптомы тошноты и рвоты.

Пациенты, страдающие от заворота желудка, также могут извлечь пользу от чрескожной гастростомии. При этом заболевании желудок пациента скручивается  вдоль одной из его осей. Гастростомическая трубка может предотвратить прилипание желудка к брюшной стенке.

Наконец, гастростомическая трубка также может быть использована для пост-хирургического дренажа.

Факторы риска

Возможные осложнения чрескожной гастростомии включают в себя:

• Заражение места прокола или хирургического надреза
• Кровотечение
• Смещение трубки, приводящее к утечке питательной жидкости и возможному засорению трубки
• Перфорация кишечника с последующей инфекцией
• Язва желудка
• Прокол левой стороны печени
• Развитие свища, при котором пища поступает из желудка непосредственно в толстую кишку

Противопоказания

При определенных медицинских состояниях чрескожная гастростомия абсолютно противопоказана. К таким состояниям относятся:

• Различные проблемы с клетками крови
• Сильное накопление жидкости в желудке
• Сепсис
• Интраабдоминальная перфорация
• Заражение брюшины
• Кишечная непроходимость

Некоторые другие заболевания и состояния могут повысить вероятность осложнений, связанных с чрескожной гастростомией. К ним относятся:

• Увеличение печени и/или селезенки
• Гипертония в воротной вене печени
• История брюшной хирургии
• Перитонеальный диализ
• Опухоли в областях ротоглотки или пищевода
• Частичная резекция желудка (хирургическое удаление части желудка).

Лапароскопические стомии — Лапароскопическая хирургия. Атлас. Т. Н. Паппас.

Лапароскопическая хирургия. Атлас. Т. Н. Паппас.

Глава 9. Лапароскопические стомии

Дженнифер X. Олдринк, Сэндия А. Лагу-Динэдэялэн

Лиза А. Кларк, Джон П. Грант

Во многих клинических ситуациях желательно иметь прямой доступ в пищеварительный тракт через переднюю брюшную стенку. Цель такого доступа — обеспечение питательной поддержки или отведение кишечного содержимого. Лапароскопические техники предлагают минимально инвазивный доступ у отобранных пациентов. В этой главе обсуждены лапароскопическая гастростомия, еюностомия, илеостомия и колостомия.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ И ЕЮНОСТОМИЯ

У истощенных пациентов доступ для длительного энтерального питания — частая клиническая необходимость. Хотя пероральное питание считается оптимальным, нарушения ментального статуса, дисфагия или обструкция часто требуют искусственного доступа с помощью гастростомии или еюностомии. Было показано, что энтеральное питание после создания прямого доступа является эффективным, недорогим и требует относительно простого ухода, который может быть обеспечен в больнице, под наблюдением медицинской сестры, или дома.

Показания для начала длительного энтерального питания в краткой форме изложены на рис. 9-1. При выборе анатомической зоны для длительного питательного доступа необходимо иметь в виду некоторые особенности. Поскольку желудок служит резервуаром для пережеванной пищи, разводит гипертонические жидкости, играет роль в пищеварении (в начальной переработке пищи) и регулирует выведение пищи в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, кормление через гастростому имеет преимущества перед кормлением через еюностому. В отличие от еюностомы, гастростома позволяет проводить прерывистое болюсное питание, безопасное введение лекарственных средств и требует меньшего количества оборудования. Еюностомию проводят только для длительного энтерального питания, если желудочный доступ противопоказан (вследствие пареза желудка, если предполагается использование желудочной трубки для реконструкции в целях формирования кондуита), а также у пациентов с маленьким желудком, при варикозе или раке желудка и если имеется риск аспирации. Когда пациенту показано питание через еюностому, лучше применять постепенное вливание с помощью насоса, чем болюсное питание. Это делают для профилактики диареи вследствие демпинга, который возникает, когда гиперосмолярная, богатая углеводами смесь слишком быстро вводится в тонкую кишку. Обычно проводят цикличное питание, в течение 12-14 ч в сутки. При непосредственном введении медикаментов в тощую кишку необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы избежать диареи, вызванной гиперосмолярностью, и обеспечить всасывание лекарства. В некоторых случаях требуется гастростомия для декомпрессии и еюностомия для питания.

Установку гастростомического или еюностомического зонда традиционно проводили посредством лапаротомии.

Показания к энтеральному питанию

Нарушения глотания/рецидивирующая асипирация

Опухоли головы и шеи

Доброкачественные и злокачественные обструкции пищевода

Анорексия

Гастропарез

Ментальные нарушения

Травма пищевода

Рис. 9-1. Показания к энтеральному питанию.

В 1980 г. Gauderer et al. [1] сообщили о новой методике гастростомии — перкутанной эндоскопической гастростомии. Эта техника приобрела широкую популярность, поскольку не требует общей анестезии или лапаротомии и сопровождается меньшим количеством осложнений (тяжелые осложнения встречаются в 2,8%, легкие — в 6% случаев) [2]. Если требуется доступ в тощую кишку, питательную трубку можно ввести через гастростому или через нос в качестве назоеюнального дренажа. К сожалению, пациенты с патологией пищевода, вызывающей обструкцию, или травмами рта или пищевода — неподходящие кандидаты для перкутанной эндоскопической гастростомии. С внедрением лапароскопическкой хирургии в конце 1980-х гг. установление гастростомы или еюностомы с помощью этого метода является альтернативным вариантом лапаротомии, если перкутанную эндоскопическую гастростомию провести невозможно.

Анатомия

Желудок — наиболее широкая часть первичной кишки, которая локализуется в верхнем левом квадранте спереди. Он делится на 5 отделов: кардию, дно, тело, антрум и привратник. Проксимальной границей желудка является функциональный нижний пищеводный сфинктер, в то время как анатомический сфинктер привратника отделяет желудок от двенадцатиперстной кишки. Оптимальное место для гастростомии — средняя часть тела желудка. Тонкая кишка продолжается от привратника до терминального отдела подвздошной кишки и состоит из двенадцатиперстной (20 см), тощей (100-110 см) и подвздошной (150-160 см) кишки. Проксимальный край тощей кишки расположен в области связки Трейтца. Оптимальное место для еюностомы находится на расстоянии 15-25 см дистальнее связки Трейтца.

Техника операции

Лапароскопическую установку гастростомической или еюностомической трубки обычно проводят под общей анестезией. Поскольку необходимое давление инсуффляции составляет всего 8-10 мм рт.ст., у отдельных пациентов приемлемо использование местной анестезии с внутривенной седацией. Для установки гастростомы пациента укладывают на спину на операционном столе в обратное положение Тренделенбурга. Для установки еюностомы наиболее предпочтительным считают умеренное положение Тренделенбурга. Для введения первичного инфраумбиликального троакара необходимо применять открытую технику Хэссона у всех пациентов, особенно при наличии у них абдоминальных операций в анамнезе, для того чтобы избежать ненамеренной перфорации прилежащих органов брюшной полости или повреждения крупных сосудов. Во избежание повреждения мочевого пузыря при лапароскопической еюностомии, особенно при введении троакара низко по средней линии, устанавливают катетер Фолея. Остальные технические аспекты операции вкратце представлены на рисунках, приведенных ниже. На рис. 9-2—9-5 отражены анатомические ориентиры и обстановка операционной при проведении лапароскопической еюно- и гастростомии.

ПОДГОТОВКА

Рис. 9-2. Анатомия, знание которой необходимо при проведении лапароскопической еюно- и гастростомии. Для установки зонда в тощую кишку обязательна идентификация связки Трейтца. При установке зонда в желудок нужно избегать той части антрального отдела, которая прилежит к привратнику.

Рис. 9-3. Обстановка операционной для лапароскопической установки питательной трубки. Перед введением первичного троакара в плановом порядке устанавливают катетер Фолея и назогастральный зонд. Видеомониторы ориентированы прямо перед хирургом и ассистентом, как показано на рисунке.

Рис. 9-4. Расположение троакаров для еюностомии (слева) и гастростомии (справа). Вначале пациента укладывают в положение Тренделенбурга, 10-миллиметровый порт устанавливают ниже пупка с помощью техники Хэссона, проводят инсуффляцию до 10 мм рт. ст. и эксплоративную лапароскопию с адгезиолизом, если это необходимо. Затем под визуальным контролем в отмеченных точках устанавливают один или два дополнительных 5-миллиметровых порта. На середине расстояния между лобком и пупком устанавливают 10-миллиметровый троакар для еюностомии и сразу ниже пупка — для гастростомии.

Рис. 9-5. После введения лапароскопа визуализируются нижняя часть желудка, большой сальник, желудочно- ободочная связка и поперечная ободочная кишка. Передняя стенка желудка становится легкодоступной после ее ретракции книзу, которую осуществляет ассистент. Доступ к проксимальному отделу тонкой кишки требует переднекраниальной ретракции большого сальника, которую также проводит ассистент.

ОПЕРАЦИЯ: ЕЮНОСТОМИЯ

На рис. 9-6—9-15 изображена хирургическая техника лапароскопической еюностомии с применением патентованного (коммерческого) Т-фиксатора.

Рис. 9-6. Лапароскопическая установка зонда в тощую кишку начинается с перемещения кишечника в проксимальном направлении для идентификации связки Трейтца. Проведению этого этапа содействует укладка пациента в обратное положение Тренделенбурга. Место установки трубки обычно находится на расстоянии 15-25 см от связки Трейтца. Петлю тощей кишки необходимо подвести к передней брюшной стенке без натяжения. Наружная компрессия передней брюшной стенки в левом верхнем квадранте ассистентом (указана стрелкой) помогает в выборе места для установки дренажа.

Рис. 9-7. После выбора подходящего места для установки трубки, как показано на данном рисунке, установочное устройство Т-фиксатора вводят через брюшную стенку в просвет кишки и прошивают.

Рис. 9-8. Оставшиеся Т-фиксаторы устанавливают аналогичным образом, формируя площадку, через которую будет введена еюностомическая трубка.

Рис. 9-9. Иглу 16 G из набора для еюностомии проводят в просвет петли тощей кишки через брюшную стенку в пределах границ Т-фиксаторов и вводят проводник через иглу в дистальном направлении.

Рис. 9-10. Установка дилататора и разделяющегося интродьюсера по проводнику.

Рис. 9-11. Введение дилататора и интродьюсера продолжается.

Рис. 9-12. Проводник и дилататор удаляют, интродьюсер остается для введения еюностомической трубки.

Рис. 9-13. Еюностомическую трубку 10-12 F проводят через интродьюсер в отводящую петлю.

Рис. 9-14. Интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя еюностомическую трубку в правильном положении.

Рис. 9-15. Петлю тощей кишки подводят к передней брюшной стенке. Концы Т-фиксаторов крепят над пластиковыми дисками и марлевыми валиками. Лишние концы отрезают. Еюностомическую трубку дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ: ЕЮНОСТОМИЯ

На рис. 9-16—9-19 продемонстрирован альтернативный метод лапароскопической еюностомии с помощью иглы Кейта (Keith).

Рис. 9-16. Серозно-мышечные швы накладывают на стенку кишки и проводят через переднюю брюшную стенку. Концы нитей временно натягивают для гемостаза.

Рис. 9-17. Далее через иглу по Сельдингеру вводят проводник и направляют его в дистальный отрезок кишки на расстояние от 10 до 15 см.

Рис. 9-18. Интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя еюностому в правильном положении.

Рис. 9-19. Петля тощей кишки сопоставляется с передней брюшной стенкой серозно-мышечными швами. Швы завязывают на коже над резиновыми валиками. Еюностому дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.

ОПЕРАЦИЯ: ГАСТРОСТОМИЯ

На рис. 9-20—9-25 показана хирургическая техника лапароскопической гастростомии с помощью Т-фиксатора.

Рис. 9-20. После первичного лапароскопического осмотра, если это возможно, в желудок вводят воздух для того, чтобы немного его растянуть. Для гастростомии выбирают подходящий участок передней стенки желудка, который удерживают с помощью зажима. Подходящий участок кожи намечают с помощью инструментальной пальпации (указан стрелкой) таким образом, чтобы в месте гастростомии не было натяжения.

Рис. 9-21. После выбора подходящего места для введения трубки и, если это возможно, инсуффляции воздуха в желудок через переднюю брюшную стенку в просвет желудка устанавливают Т-фиксатор и прошивают. Необходимо избегать антрального отдела, прилежащего к привратнику, чтобы снизить частоту дистальной миграции трубки и обструкции выходного отверстия желудка.

Рис. 9-22. Остальные Т-фиксаторы устанавливают аналогично, формируя площадку, через которую вводят гастростомическую трубку. Иглу 16 G проводят через стенку желудка в его просвет через брюшную стенку в пределах границ Т-зажимов и проводник устанавливают через иглу в дистальном направлении.

Рис. 9-23. После извлечения иглы по проводнику осуществляют введение дилататора и интродьюсера.

Рис. 9-24. Проводник и дилататор удаляют, гастростомическую трубку 16 F проводят через интродьюсер в просвет желудка. Баллон раздувают с помощью 10 мл физраствора, интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя правильно установленную гастростому.

Рис. 9-25. Серозную оболочку желудка прикрепляют к передней брюшной стенке путем установки концов Т-фиксаторов над пластиковыми дисками и марлевыми валиками, после чего лишние концы отрезают. Гастростомическую трубку дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ: ГАСТРОСТОМИЯ

На рис. 9-26—9-30 представлен альтернативный метод лапароскопической гастростомии с помощью иглы Кейта.

Рис. 9-26. После определения места гастростомии шелковый шов 3-0 на игле Кейта проводят через кожу трансабдоминально в области, прилежащей к месту будущей стомы. С помощью иглы накладывают серозно-мышечный шов на стенку желудка и проводят иглу назад через брюшную стенку аналогично методике еюностомии, описанной выше.

Рис. 9-27. Все четыре серозно-мышечных шва на стенке желудка сориентированы по углам квадрата относительно друг друга, иглу 16 G из набора для установки проводят через стенку желудка в его просвет.

Рис. 9-28. Далее дилататор 18 F и интродьюсер вводят в просвет желудка, чтобы дилатировать канал для последующей установки трубки. Может понадобиться рассечение кожи, прилежащей к проводнику, что помогает при введении.

Рис. 9-29. Гастростомическая трубка 16 F установлена в просвет желудка через дилататор.

Рис. 9-30. Баллон катетера раздут, и серозная оболочка желудка прижата к брюшной стенке с помощью тракции за ранее наложенные швы и гастростомическую трубку. Швы завязаны на коже над марлевыми валиками. Гастростому дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.

ОПЕРАЦИЯ ПО НАЛОЖЕНИЮ ШВОВ

На рис. 9-31, 9-32 показано наложение кисетных швов вокруг еюностомического катетера с помощью устройства «EndoStitch» (Auto Suture Со., Norwalk, СТ).

Послеоперационный уход

Для наблюдения пациента забирают в послеоперационную палату перед его возвращением в отделение. Назогастральную трубку не оставляют. Необходимые медикаменты можно сразу же вводить в трубку, питание начинают через 24 ч и расширяют по мере переносимости.

Результаты

Со времени первого описания лапароскопической еюностомии для энтерального питания в 1990 г. было предложено большое количество методик и оценены их безопасность и эффективность [4-6]. В метаанализе, недавно проведенном Hans-Geurts et al. [6], было проанализировано 23 сообщения, описывающих лапароскопическую еюностомию, оценивающих хирургическую технику и катетерассоциированные осложнения. В этом исследовании осложнения наблюдали у 17% пациентов, что сравнимо с частотой развития осложнений после открытых операций. В других источниках сообщается об частоте осложнений от 0 до 26% [7-10]. Наиболее часто встречались раневые инфекции и миграции катетера. Тяжелые осложнения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства, зафиксированы в 1,8% случаев, как и при открытой хирургии [6].

Bankhead et al. [11] сравнили открытую, лапароскопическую и эндоскопическую установку гастростомы. Было показано, что при минимально инвазивных методиках длительность операции была ниже: 68, 48 и 30 мин для открытой, лапароскопической и эндоскопической методики соответственно. Питание в более ранний срок начинали в лапароскопической (1,5 дня) и эндоскопической (1,7 дня) группе в сравнении с открытой группой (2,1 дня). Peitigen et al. [12] описали 42 пациентов, которые подверглись лапароскопической гастростомии. Средняя продолжительность операции составила 38 мин; у 4,7% пациентов отмечались серьезные, у 9,4% — легкие осложнения. Было отмечено, что лапароскопическая установка питательных трубок безопасна, частота послеоперационных осложнений сравнима с открытыми операциями, имеет одинаковую стоимость, меньшую продолжительность операции и быстрое послеоперационное выздоровление с ранним началом питания [13,14].

Рис. 9-31. Кисетный шов вокруг еюностомического катетера накладывают с помощью устройства «EndoStitch»(Auto Suture, Norwalk, CT) (адаптировано из: Hans-Geurts etal. [6]).

Рис. 9-32. Кисетный шов вокруг еюностомического катетера накладывают с помощью устройства «Endo Stitch»[Auto Suture, Norwalk, CT) (адаптировано из: Hans-Geurts etal. [6]).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЛЕОСТОМИЯ И КОЛОСТОМИЯ

Операции по формированию тонкокишечных стом проводят в различных ситуациях: при перфорации, обструкции или воспалительных заболеваниях кишечника (рис. 9-33). Стандартные открытые методики для формирования илеостомы или колостомы в целях отведения каловых масс безопасны, эффективны и часто требуют минимальных разрезов. Однако некоторые пациенты, которым показаны данные процедуры, уже подвергались абдоминальной хирургии или имеют метастатическую болезнь с мезентериальными и брюшинными имплантатами. Эти обстоятельства лимитируют возможность проведения минимального разреза для формирования стомы. Кроме того, открытые операции часто осложняются послеоперационным парезом кишечника и длительной госпитализацией.

При временной или перманентной энтеросто- мии лапароскопия имеет несколько преимуществ. При лапароскопическом формировании стомы можно провести тщательную ревизию брюшной полости для обнаружения дополнительной патологии, которая, возможно, осталась бы невыявленной в случае проведения мини-лапаротомии. К тому же при лапароскопической операции возможно проведение диагностических биопсий, гастростомии или еюностомии для питания. Еще одним техническим преимуществом лапароскопии является возможность исключения натяжения и перекрутя проксимального и дистального участка кишечника после формирования стомы. Как и при большинстве лапароскопических операций, манипуляции с кишечником минимальны, что способствует быстрому восстановлению функции, позволяя пациенту сразу же начать самостоятельное питание. Отводная стома функционирует хорошо, если больной нормально переносит обычную диету. Пациента можно выписать через 24-48 ч после операции, особенно если он прошел обучение по уходу за стомой в предоперационном периоде.

Лапароскопический доступ применяют для создания отводных колостом и илеостом со всевозрастающей частотой, хотя существует множество других минимально инвазивных методик. Стомы бывают петлевые, концевые или концевые с комбинированной слизистой фистулой.

Техника операции

При плановой хирургии необходимо начать подготовку кишечника за день до операции. После проведения анестезии устанавливают катетер в мочевой пузырь и назогастральный зонд. У большинства пациентов оба дренажа удаляют сразу после операции.

На рис. 9-34—9-41 представлена хирургическая техника лапароскопической энтеростомии.

Рис. 9-33. Показания к энтеростомии.

ПОДГОТОВКА

Рис. 9-34. Обстановка операционной для лапароскопической сигмостомии. Пациент находится в положении лежа на спине, живот обрабатывают и обкладывают широко. Первый хирург стоит на стороне стомы. Ассистент с камерой обычно располагается с другой стороны. Видеомониторы устанавливают у ног пациента, по обе стороны операционного стола, напротив глаз хирургов. После проведения анестезии создают пневмоперитонеум с давлением до 15 мм рт.ст. с помощью открытой техники (троакар Хэссона вводят в области пупка). Затем через 10-миллиметровый порт вводят лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости. При выраженных спайках, препятствующих мобилизации сегмента кишки для стомы, может потребоваться введение дополнительных троакаров. На этом этапе можно провести дополнительные процедуры (биопсии, трубки для питания и т.п.).

ОПЕРАЦИЯ

Послеоперационный период

Необходимость в уходе зависит от предоперационного состояния пациента. У пациентов после плановой операции нет необходимости в назогастральном зонде в послеоперационном периоде. Прием жидкости разрешают на 1-й день после операции, диета расширяется по мере ее переносимости.

Результаты

Техника лапароскопической цекостомии [15], илеосто- мии [16] и колостомии [17-20] была описана в нескольких источниках. Hollyoak et al. [21] представили ретроспективный обзор, сравнивающий лапароскопическую и открытую илеостомию. Они отметили снижение продолжительности операции, времени до восстановления функции кишечника, продолжительности госпитализации в группе лапароскопии. Ludwig et ей. [22] сделали обзор 24 лапароскопических остомий для отведения каловых масс, проведенных в клинике Клевленда, и выяснили, что средняя продолжительность операции составила 60 мин, средняя кровопотеря — 50 мл, среднее время до восстановления функции кишечника — 1 день. В одном случае была проведена конверсия в открытую операцию, отмечалось одно тяжелое осложнение (ТЭЛА у пациента с метастатической болезнью).

Рис. 9-35. Формирование места наложения стомы. После мобилизации подвздошной кишки в брюшной стенке, прилежащей к выбранному сегменту кишки, делают отверстие, обычно таким образом, чтобы кишка проходила через прямую мышцу. Зажимом Алиса захватывают кожу в месте стомы и иссекают эллипсоидный участок кожи.

После удаления подкожного жира с помощью электроножа делают круговой разрез передней стенки влагалища прямой мышцы. Волокна прямой мышцы расщепляют зажимом Келли, рассекают задний листок влагалища прямой мышцы, но брюшину не вскрывают.

Oliveria et al. [22] представили ретроспективный анализ результатов проведенных лапароскопических энтеростомий. Средняя продолжительность операции составила 76 мин, среднее время до восстановления функции кишечника — 3,1 дня и средняя продолжительность госпитализации — 6,2 дня. Одно исследование, посвященное применению лапароскопической колостомии при некоторых экстраперитонеальных огнестрельных ранениях прямой кишки, показало, что лапароскопическое вмешательство является безопасной альтернативой лапаротомии у таких пациентов [24].

Рис. 9-36. Через место колостомы вводят 12-миллиметровый порт. В преумбиликальном регионе устанавливают 10-миллиметровый троакар, через который после инсуффляции СO₂ в брюшную полость вводят лапароскопическую камеру. В брюшную полость через дефект, образованный в коже, влагалище прямой мышцы, прямой мышце и брюшине, вводят 12-миллиметровый троакар.

Рис. 9-37. Лапароскопическим зажимом Бэбкока захватывают противобрыжеечный край подвижного сегмента сигмовидной кишки. Этот участок кишки должен без натяжения достигать передней брюшной стенки в условиях пневмоперитонеума.

На данном этапе через ранее сформированное место для стомы вводят троакар. Отверстие в брюшине расширяют для выведения кишки, при этом пневмоперитонеум частично утрачивается. С помощью зажима Бэбкока петлю сигмовидной кишки вытягивают через дефект брюшной стенки, одновременно удаляя троакар. Петля кишки закупоривает брюшную полость, позволяя снова создать пневмоперитонеум. Затем визуально исследуют брюшную полость и брыжейку сигмовидной кишки для исключения перекрута или натяжения сигмовидной кишки.

Рис. 9-38. Формирование стомы. После извлечения петли сигмовидной кишки наружу формируют двуствольную стому. Катетер из красной резины проводят через брыжейку кишки и затем — между кишкой и кожей, чтобы стома не мигрировала в брюшную полость. Колостому формируют с помощью вскрытия кишки вдоль тении и наложения швов (хромированным кетгутом 3-0), сопоставляющих слизистую оболочку кишки и кожу.

Рис. 9-39. В качестве альтернативного варианта петлю ободочной кишки, выведенную через брюшную стенку, конвертируют в концевую колостому, накладывая скобки ТА-55 поперек дистального сегмента. Стому формируют, вскрывая проксимальный сегмент вдоль тении, и накладывая полнослойные отдельные швы хромированным кетгутовым 3-0 с сопоставлением слизистой оболочки кишки и кожи.

Рис. 9-40. Формирование концевой колостомы и слизистой фистулы. Если дистальный сетмент кишки выступает над дугласовым карманом более чем на 10 см, можно сформировать концевую колостому и слизистую фистулу.

В этом случае готовят два стомических отверстия.

Рис. 9-41. Формирование концевой колостомы со слизистой фистулой продолжается. А — через два стомических отверстия, как показано на рис. 9-17, устанавливают троакары 10 и 12 мм. Для формирования концевой колостомы со слизистой фистулой выбирают соответствующий сегмент сигмовидной кишки. Выясняют возможность мобилизации кишки для подведения ее к передней брюшной стенке.

Затем острым путем с помощью эндоножниц, коагуляции или устройства «LigaSure» делают отверстие в брыжейке в месте концевой колостомии. Через 12-миллиметровый троакар вводят эндоскопический степлер, с его помощью рассекают сигмовидную кишку с образованием двух концов, закрытых скобками. После рассечения сигмовидной кишки рассекают брыжейку сигмовидной кишки с помощью сосудистого степлера. Вторая линия скобок на брыжейке позволяет разделить два конца кишки на концевую колостому и слизистую фистулу. Б — через троакар проводят зажим Бэбкока, и после рассечения брюшины выводят с его помощью через стому проксимальный конец кишки. Дистальный отдел кишки одновременно извлекают, используя зажим Бэбкока, через другое стомическое отверстие. После формирования стом повторно создают пневмоперитонеум, чтобы осмотреть брюшную полость и исключить натяжение или перекрут

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопические методы можно безопасно и эффективно применять для отведения каловых масс в качестве альтернативы лапаротомии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Cauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J., Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique // J. Pediatr. Surg. — 1980. — Vol. 15. — P. 872-875.

2. Grant J.P. Percutaneous endoscopic gastrostomy: initial placement by single endoscopic technique and long-term follow-up // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 217. — P. 168-174.

3. O’Regan P.J., Scarrow C.D. Laparoscopic jejunostomy // Endoscopy. — 1990. — Vol. 22. — P. 39-40.

4. Allen J. W., Ali A., Wo J. et al. Totally laparoscopic feeding jejunostomy // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1802-1805.

5. Senkal M., Koch J., Hummel T. Laparoscopic needle catheter jejunostomy: modification of the technique and outcome results // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 307-309.

6. Hans-Ceurts I.J. M., Lim A., Stijnen T. et al. Laparoscopic feeding jejunostomy: a systemic review // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 951-957.

7. De Cottardi A., Krahenbuhl L., Farhadi J Clinical experience of feeding through a needle catheter jejunostomy after major abdominal operations // Eur. J. Surg. — 1999. — Vol. 165. — P. 1055-1060.

8. Gedaly R., Briceno E, Ravelo R. Laparoscopic jejunostomy with an 18-mm trocar // Surg. Laparosc. Endosc. — 1997. — Vol. 5. — P. 420-422.

9. Holmes IV J. H„ Brundage S.I., Yuen P.C. Complications of surgical feeding jejunostomy in trauma patients // J. Trauma. — 1999. — Vol. 4. — P. 1009-1012.

10. Myers J.C., Page C.P., Stewart R.M. Complications of needle catheter jejunostomy in 2,022 consecutive applications // Am. J. Surg. — 1995. — Vol. 170. — P. 547-551.

11. Bankhead R.R., Fisher C. A., Rolandelli R.H. Gastrostomy tube placement outcomes: comparison of surgical, endoscopic, and laparoscopic methods // Nutr. Clin. Pract. — 2005. — Vol. 6. — P. 607-612.

12. Peitgen K., Walz M.K., Krause U. et al. First results of laparoscopic gastrostomy// Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 658-662.

13. Murayama K.M., Johnson T.J., Thompson J.S. Laparoscopic gastrostomy and jejunostomy are safe and effective for obtaining enteral access // Am. J. Surg. — 1996. — Vol. 172. — P. 591-594.

14 Nagie A.F., Murayama K.M. Laparoscopic gastrostomy and jejunostomy // J. Long. Term.Eff. Med. Implants. — 2004. — Vol. 14, —P. 1-11.

15. Duh Q.Y., Way L. W. Diagnostic laparoscopy and laparoscopic cecostomy for colonic pseudo-obstruction // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 65-70.

16. Weiss U.L., Jehle E„ Becker H.D. et al. Laparoscopic ileostomy // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1648.

17. Lyerly H.K., Mault J.R. Laparoscopic ileostomy and colostomy // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 219. — P. 317-322.

18. Jugool S., Me Kain E.S., Swarnkar K. et al. Laparoscopic or trephine faecal diversion: is there a preferred approach and why? // Colorectal Dis. — 2005. — Vol. 7. — P. 156-158.

19. de la Fuente S.G., Levin L.S., Reynolds J.D. et al. Elective stoma construction improves outcomes in medically intractable pressure ulcers // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1525-1530.

20. Liu J., Bruch H.P., Farke S. et al. Stoma formation for fecal diversion: a plea for the laparoscopic approach. // Tech. Coloproctol. — 2005. — Vol. 9. — P. 9-14.

21. Hollyoak M.A., Lumley J., Stitz R. W. Laparoscopic stoma formation for faecal diversion // Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 226-228.

22. Ludwig K. A., Milsom J. W., Garcia-Ruiz A. et al. Laparoscopic techniques for fecal diversion // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 285-288.

23. Oliveria L., Reissman P., Nogueras J. et al. Laparoscopic creation of stomas // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 19-23.

24. Navsaria P.H., Shaw J.M., Zellweger R. et al. Diagnostic laparoscopy and diverting sigmoid loop colostomy in the management of civilian extraperi-toneal rectal gunshot injuries // Br. J. Surg. — 2004. — Vol. 91. — P. 460-464.



Стоимость услуг по направлению Операции общехирургические

Наименование

Стоимость

Аллопластика вентральных грыж лапароскопическая 4 категория сложности

40000

Аппендэктомия лапароскопическая 4 категория сложности

36000

Аппендэктомия, осложненная перитонитом, инфильтратом лапароскопическая 4 категория сложности

40000

Диагностическая лапароскопия

10500

Диагностическая лапароскопия с биопсией без стоимости цитологического исследования 2 категория сложности

16000

Диагностическая лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости 2 категория сложности

18000

Лапароскопическая гастростомия 4 категория сложности

34000

Лапароскопическая герниопластика паховая односторонняя, бедренная (протезирующая) 4 категория сложности

40000

Лапароскопическая герниопластика при сложных видах паховых грыж (пахово-мошоночная, рецидивная) 4 категория сложности

42000

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха 4 категория сложности

45000

Холецистэктомия при остром холецистите лапароскопическая 4 категория сложности

43000

Холецистэктомия при хроническом холецистите лапароскопическая 4 категория сложности

40000

Операции при абсцессах и кистах печени 4 категория сложности

36000

Операция на желчных протоках лапароскопическая 4 категория сложности

46000

Операция при грыже пищевого отверстия диафрагмы 3 степени лапароскопическая 4 категория сложности

49000

Операция при грыже пищевого отверстия диафрагмы 1-2 степени лапароскопическая 4 категория сложности

44000

Ректопексия лапароскопическая 4 категория сложности

43000

Ушивание перфоративной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки лапароскопическая 4 категория сложности

41000

Видеоассистированная резекция желудка 4 категория сложности

71000

Операция при кистах поджелудочной железы лапароскопическая 4 категория сложности

46000

Видеоассистированная резекция тонкой кишки 4 категория сложности

46000

Аллопластика гигантских вентральных грыж 4 категория сложности

46000

Резекция печени лапароскопическая без учета сшивающих аппаратов 4 категория сложности

40000

Билиодигестивные анастомозы лапароскопическая 4 категория сложности

46000

Адреналэктомия 4 категория сложности

46000

Видеоассистированная резекция поджелудочной железы 4 категория сложности

46000

Видеоассистированная резекция толстой кишки 4 категория сложности

46000

Спленэктомия 4 категория сложности

46000

Видеоассистированная экстирпация прямой кишки 4 категория сложности

72000

Видеоассистированная резекция толстой кишки по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний 4 категория сложности

72000

Видеоассистированная гастрэктомия 4 категория сложности

80000

Релапароскопия 4 категория сложности

26000

Лапароскопическая лимфодиссекция 4 категория сложности

51000

Эндовидеоассистированное наложение колостомы, энтеростомы, гастростомы 4 категория сложности

36000

Имплантация прибора длительного ЭКГ мониторирования

7000

Торакоцентез и дренирование плевральной полости 4 категория сложности

16800

Имплантация сосудистого порта-установка импланта 4 категория сложности

23000

Пункционная биопсия лимфоузла

5500

Гастростомия эндоскопическая без стоимости ФГДС 4 категория сложности

16800

Лапаратомия. Гастростомия 4 категория сложности

30000

Открытая биопсия 4 категория сложности

40000

Лапароцентез 4 категория сложности

24000

Релапаротомия 4 категория сложности

26000

Герниопластика при пупочной грыже 4 категория сложности

31000

Герниопластика при паховой грыже традиционным способом 4 категория сложности

32000

Операции при сложных видах пахово-мошоночных грыжах традиционным способом 4 категория сложности

34000

Операции при ущемленных грыжах живота (без резекции кишки) традиционным доступом 4 категория сложности

36000

Операции при ущемленных грыжах живота (с резекцией кишки) традиционным способом 4 категория сложности

41000

Аллопластика вентральных грыж традиционным доступом 4 категория сложности

42000

Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы традиционным доступом 4 категория сложности

41000

Апендектомия традиционным способом 4 категория сложности

30000

Аппендэктомия, осложненная перитонитом традиционным способом 4 категория сложности

41000

Холецистэктомия при хроническом холецистите традиционным способом 4 категория сложности

36000

Наложение холецистостомы без рентгенологической составляющей 4 категория сложности

23000

Холецистэктомия при остром холецистите традиционным способом 4 категория сложности

33000

Холецистэктомия. Холедохотомия. Холедохолитотомия. Дренирование холедоха 4 категория сложности

33000

Билиодигестивные анастомозы 4 категория сложности

34000

Операции на желчных протоках с наложением анастомоза традиционным доступом 4 категория сложности

34000

Наложение гастростомы 4 категория сложности

25000

Диагностическая лапаротомия 4 категория сложности

27000

Иссечение лигатурных свищей 4 категория сложности

27000

Удаление доброкачественных опухолей мягких тканей 4 категория сложности

34000

Удаление лимфоузлов (лимфаденэктомия) 4 категория сложности

27000

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография, дренирование желчевыводящих путей без рентгенологической составляющей 4 категория сложности

30000

Гастротомия с ушиванием и иссечением язв 4 категория сложности

41000

Наложение колостомы, энтеростомы традиционным способом 4 категория сложности

36000

Операции при абсцессах брюшной полости 4 категория сложности

40000

Наложение гастроэнтеро и энтероанастомозов 4 категория сложности

36000

Операции при эвентрации кишечника 4 категория сложности

34000

Ушивание перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки традиционным доступом 4 категория сложности

36000

Ректопексия традиционным доступом 4 категория сложности

46000

Ваготомия с пилоропластикой 4 категория сложности

34000

Лапаротомия при повреждениях внутренних органов 4 категория сложности

36000

Операции при кистах поджелудочной железы традиционным доступом 4 категория сложности

46000

Устранение кишечной непроходимости без резекции кишки 4 категория сложности

34000

Устранение кишечной непроходимости с резекцией кишки 4 категория сложности

46000

Резекция тонкой кишки традиционным доступом 4 категория сложности

34000

Спленэктомия 4 категория сложности

36000

Удаление забрюшинных опухолей 4 категория сложности

46000

Операции при абсцессах и кистах печени 4 категория сложности

34000

Операции при распространенном перитоните 4 категория сложности

34000

Операции при панкреонекрозе 4 категория сложности

44000

Резекция печени традиционным доступом 4 категория сложности

51000

Резекция щитовидной железы 4 категория сложности

44000

Резекция толстой кишки по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний традиционным доступом 4 категория сложности

51000

Резекция желудка традиционным способом 4 категория сложности

51000

Гастрэктомия традиционным доступом 4 категория сложности

72000

Экстирпация прямой кишки традиционным доступом 4 категория сложности

72000

Резекция поджелудочной железы традиционным доступом 4 категория сложности

72000

Тиреоидэктомия 4 категория сложности

41000

Адреналэктомия 4 категория сложности

41000

Чрескожная пункция кист поджелудочной железы 4 категория сложности

25000

Чрескожное дренирование полостных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства 4 категория сложности

30000

Расширенные радикальные операции при онкологических заболеваниях 4 категория сложности

72000

Повторные операции при рецидивах онкологических заболеваний 4 категория сложности

52000

Панкреатодуоденальная резекция традиционным способом 4 категория сложности

92000

Гастростомия по Кадеру | Оперативная хирургия детского возраста

Страница 125 из 175

Показания. Для энтерального кормления при полной непроходимости пищевода или его перфорации, для проведения нитки и бужирования за нее с целью восстановления проходимости пищевода, для интубации и декомпрессии желудочно-кишечного тракта.

Положение больного. На спине.
Техника операции. По средней линии живота в эпигастральной области продольно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и брюшину на протяжении 4—8 см (рис. 143). В рану выводят переднюю стенку желудка. В среднем отделе желудка в бессосудистой зоне стенку захватывают зажимом и вокруг накладывают, но не завязывают два шелковых или капроновых кисетных шва на круглой атравматической игле (шелк 3/0—4/0) на расстоянии друг от друга до 1 см. В центре кисета рассекают скальпелем серозно-мышечный слой желудка, его раздвигают, подтягивают и рассекают слизистую оболочку. Края ее берут зажимами и вводят в рану желудка силиконовую трубку с манжетой или катетер Петцера. Их диаметр зависит от возраста ребенка. Слизистую оболочку желудка обшивают кетгутом и завязывают вокруг трубки, затем трубку погружают и поочередно затягивают кисеты.

Рис. 143. Гастростомия по Кадеру.

а — этап наложения кисетных швов; б — выведение гастростомической трубки через прокол брюшной стенки.

На расстоянии 3 см от левого края раны делают дополнительный разрез кожи и прокалывают брюшную стенку. Через этот прокол выводят гастростомическую трубку наружу. Переднюю стенку желудка в области гастротомического отверстия фиксируют по всей окружности к брюшине 4 швами. Трубку подшивают к коже с помощью дополнительной манжеты, которую на нее надевают. С помощью шприца контролируют правильное стояние трубки. Рану брюшной стенки послойно ушивают.

ОПЕРАЦИЯ ЗАКРЫТИЯ ГАСТРОСТОМЫ

Показания. Наличие губовидного, самостоятельно не заживающего желудочного свища.

Положение больного. На спине.
Техника операции. Вокруг гастростомы проводят очерчивающий разрез кожи, который продолжают кверху и книзу на 2 см. Гастростому с кожным лоскутом прошивают толстым шелком и берут на держалку. Отсепаровывают в стороны кожу с подкожной клетчаткой, обнажают апоневроз. Натягивая гастростому за держалку, тупым и острым путем выделяют желудок в окружности гастростомы на участке не менее 4Х4 см, по возможности не вскрывая брюшную полость. Кожную часть гастростомы отсекают вместе с рубцовыми тканями.

Отверстие в желудке ушивают узловыми швами кетгутом № 2/0 (первый ряд на слизистую оболочку) и шелком № 3/0 (второй ряд серозно-мышечный). Кожу ушивают шелком № 3/0.

Хирургическое отделение — Гастростомические трубки

Гастростомические трубки — это питательные трубки, вводимые через брюшную полость в желудок. Гастростомические трубки используются для подачи детям смеси, жидкостей и лекарств. Эти трубки устанавливаются детским хирургом или детским гастроэнтерологом. Гастростомический зонд вводится одним из двух способов: 1) чрескожно и 2) хирургическим путем.

При выписке из больницы вам будет дано направление к вам домой медсестрой. Медсестра будет помогать вам ухаживать за гастростомической трубкой, давать пищу и лекарства и, в целом, служить в вашем доме помощником.

Гастростомические трубки, введенные хирургическим путем

Детский хирург помещает гастростомический зонд в операционную под общей анестезией. Эта операция проводится через небольшой разрез (разрез) на животе. Хирург может вставить временную трубку, называемую Malecot®, в отверстие гастростомы. Malecot® пришивается к коже и оставляется на несколько недель. Malecot® позволяет желудочно-кишечному тракту хорошо зажить до того, как будет вставлена ​​гастростомическая трубка баллонного типа.Трубка Malecot® имеет длину около двенадцати дюймов, и большая часть трубки выходит из брюшной полости.

После установки гастростомической трубки ваш ребенок останется в больнице для наблюдения и ухода. Перед процедурой в операционную поместят капельницу (внутривенную трубку), которая будет использоваться для введения жидкости, антибиотиков и обезболивающих, пока ваш ребенок выздоравливает. Кормление обычно начинается на следующий день после размещения гастрономии.

Замена Malecot® на баллонную гастростомическую трубку

Через несколько недель хирург или медсестра извлекут Malecot® и установят баллонную гастростомическую трубку на уровне кожи. Эти трубки сделаны из силикона. Их удерживает в желудке баллон, наполненный водой. Когда медсестра вставит устройство, она научит вас ухаживать за трубкой. Для получения дополнительной информации см. Следующие руководства:

Видео-гид по гастрономической трубке AMT Mini Ballon

Уход на дому

Если вашему ребенку требуется постоянное кормление с помощью гастростомической трубки, врач-терапевт или хирургическая медсестра закажут помпу и расходные материалы в компании по уходу на дому. Оборудование и материалы будут доставлены к вам домой или в больницу до выписки вашего ребенка.Вас научит пользоваться помпой представитель компании по уходу на дому или агентства по уходу на дому, поскольку насосы различаются от больницы к дому. Пакеты для кормления, сменные гастростомические трубки, удлинители, шприцы, марля, ленту и смесь будут заказаны для вашего ребенка врачом-терапевтом или хирургической медсестрой.

Общие правила кормления

Давайте кормление и лекарства в соответствии с указаниями медсестры или врача. Промывайте гастростомический зонд 10-15 куб. См теплой воды после каждого кормления или приема лекарств.Это предотвращает засорение и сохраняет трубку максимально чистой. Если вы используете баллонную гастростомию, такую ​​как трубка AMT mini-one, каждую неделю проверяйте объем воды в баллоне и доливайте воду по мере необходимости, чтобы поддерживать количество воды, предписанное врачом или медсестрой вашего ребенка (не выполняйте это до не менее 2 месяцев после первоначальной установки трубки).

Что делать, если трубка выходит до заживления желудочно-кишечного тракта?

Если трубка случайно смещается, обратитесь к врачу вашего ребенка в GI (415-476-5892) или в хирургический кабинет (415-476-2538) для получения инструкций.

Если вы не поговорите с врачом или медсестрой по прошествии тридцати (30) минут, отнесите ребенка и принадлежности для гастростомии в ближайшее отделение неотложной помощи для повторного введения зонда. В гастростомический тракт будет введена трубка, чтобы предотвратить закрытие и необходимость в другой операции. Если у врачей отделения неотложной помощи и медсестер возникнут вопросы, они могут позвонить детскому гастроэнтерологу или хирургу, который установил зонд.

Если у вас нет запасной гастростомической трубки, которую можно взять с собой, можно ввести катетер FOLEY® того же или меньшего размера в качестве сменной трубки.Часто необходимо сделать специальный рентгеновский снимок, называемый «исследованием красителя гастростомической трубки», чтобы убедиться, что вновь введенная трубка находится в желудке. Катетер FOLEY® можно использовать для кормления и декомпрессии желудка в домашних условиях. Позвоните своему врачу-терапевту, хирургическому врачу или медсестре, если вашему ребенку требуется посещение отделения неотложной помощи для ухода за его или ее гастростомической трубкой.

Что мне делать при следующих проблемах?

Покраснение вокруг узла

Кожа после первоначального введения может быть слегка розовой.Вы должны увидеть уменьшение этого розового цвета со временем. Если кожа станет нежной, теплой или красной, обратитесь к врачу или медсестре вашего ребенка.

Корки

Дренаж, который сохнет на коже, называется коркой. Вокруг гастростомических трубок часто появляются корки и дренаж. Удалить корку и дренаж можно теплой водой.

Кровотечение

Если трубка ударилась или натерлась, возможно небольшое кровотечение вокруг трубки. Прикладывание давления должно остановить кровотечение на срок до десяти минут.Если кровотечение не останавливается, вызовите врача или медсестру вашего ребенка. Кровь, поступающая по трубке, не является нормальной. Если это произойдет, позвоните врачу вашего ребенка или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

Грануляционная ткань

Грануляционная ткань появляется у большинства детей через некоторое время после установки гастростомической трубки. Эта ткань обычна и не опасна. Он растет непосредственно вокруг гастростомического отверстия и выглядит приподнятым, красным, может выделять жидкость или легко кровоточить. При первом появлении грануляционной ткани необходимо обработать ее.Это может сделать медсестра или врач вашего ребенка в офисе. Специальная мазь или крем будет прописан для нанесения на грануляционную ткань (не на окружающую кожу) до четырех раз в день, пока грануляционная ткань не отойдет.

лихорадка

Если у вашего ребенка высокая температура, позвоните педиатру.

Рвота и / или диарея

Если у вашего ребенка рвота и / или диарея, обратитесь за советом к педиатру, педиатру, медсестре или хирургу.

Уход на дому для трубок, вставленных хирургическим путем

Уход за кожей с помощью хирургической трубки

Ежедневно очищайте область вокруг GT водой. После очистки кожу вокруг гастростомической трубки хорошо просушите. Если на месте установлен Malecot®, убедитесь, что он надежно закреплен на месте, чтобы предотвратить смещение.

Наборы удлинителей для кормления для гастростомы AMT Mini One

Если у вашего ребенка есть кнопка уровня мини-комбинезона AMT, вы будете использовать наборы для кормления. Набор удлинителей для кормления — это специальная трубка, которая подключается к гастростомической трубке и позволяет вводить смесь, жидкости и лекарства в желудок. Доступны два типа наборов для использования с трубкой уровня кожи AMT mini-one. Это 1) набор болюсов и 2) набор под прямым углом. Набор болюсов используется для кормления самотеком через шприц. Набор под прямым углом используется для медленной или непрерывной подачи с помощью насоса. Любая трубка может служить декомпрессионной трубкой для отвода воздуха или жидкости из желудка.Декомпрессионная трубка используется, если у ребенка слишком много газа (который невозможно отрыгнуть) или если ребенку очень некомфортно и кажется, что у него вздутие или полный живот. Любой удлинительный набор AMT mini-one подходит для гастростомической трубки AMT или MIC-KEY® любого размера.

Регулярная смена баллонных гастростомических трубок

Гастростомическую трубку необходимо будет заменить в случае неисправности, неправильной установки или если она использовалась в течение нескольких месяцев. Большинство родителей в больнице или офисе обучают замене гастростомической трубки, и им удобно менять трубку самостоятельно.Тем не менее, вы можете привести ребенка в офис или, во многих случаях, к вам домой может быть отправлена ​​медсестра, которая поможет вам сменить трубку. Запасная гастростомическая трубка того же размера должна быть всегда с вашим ребенком на случай разрыва баллона и его замены.

Важно знать размер гастростомической трубки вашего ребенка. Он напечатан черными буквами на верхней части гастростомической трубки. Мы рекомендуем вам записать размер трубки вашего ребенка в этом документе или в другом месте, где вы можете найти его при необходимости.Это поможет вам при повторном заказе расходных материалов и при разговоре с врачами и медсестрами вашего ребенка.

Заказ дополнительных расходных материалов

Вам нужно будет ежемесячно звонить в компанию по уходу на дому для повторного заказа дополнительных расходных материалов, поэтому держите название и номер телефона вашей компании по уходу на дому под рукой. Мы рекомендуем размещать заказ, когда у вас остается около недели расходных материалов. Не ждите, пока у вас закончатся припасы. Расходные материалы редко отправляются без телефонного звонка, и их запасы могут закончиться.Когда ваша посылка прибудет к вам домой, проверьте заказ. Если вам чего-то не хватает или расходные материалы неподходящие, позвоните напрямую в компанию по уходу на дому. Если вы не можете решить проблему, обратитесь за помощью к своему врачу-терапевту или хирургической медсестре. Иногда требуется новый рецепт от врача вашего ребенка.

Гастростомические трубки (G-Tube) | Детская больница Филадельфии

Что такое гастростомическая трубка?

Гастростомическая трубка, часто называемая G-трубкой, представляет собой хирургически установленное устройство, используемое для прямого доступа к желудку вашего ребенка для дополнительного кормления, гидратации или приема лекарств.G-трубки используются при различных заболеваниях, но чаще всего используются для кормления, чтобы улучшить питание вашего ребенка. Когда ребенок не может съесть достаточно еды через рот, G-трубка помогает доставить достаточно калорий и питательных веществ для поддержки его роста.

Типы G-трубок

Существует множество различных типов гастростомических трубок, которые могут помочь вашему ребенку. Выбор типа трубки зависит от уникального состояния здоровья каждого пациента. Врач вашего ребенка определит наиболее подходящий тип G-трубки для вашего ребенка и подробно объяснит это во время обследования.Ниже приведены два наиболее распространенных типа G-образных трубок, которые помогут вам понять, чего ожидать. Некоторые названия пробирок, которые могут быть размещены, включают: AMT mini-one, MIC, MIC-Key и Cor-Pak.

Трубы низкопрофильные

Одним из наиболее распространенных типов G-тубусов является низкопрофильная туба, которую иногда называют «пуговицами». Этот тип трубки располагается на верхней части брюшной стенки и удерживается в желудке с помощью баллона, наполненного водой. При приеме лекарств или кормлении прилагается специальная удлинительная трубка. Во время госпитализации вашего ребенка вы научитесь пользоваться G-трубкой, чистить ее и ухаживать за ней.

Низкопрофильная кнопка G-Tube (изображение вверху)
На этом изображении показана обычно используемая G-трубка, называемая низкопрофильной кнопкой. Этот тип трубки устанавливается в операционной хирургическим путем. Он прокладывает путь к желудку, так что питание и лекарства можно вводить напрямую. Большинство трубок имеют наполненный водой баллон, который помогает надежно удерживать трубку в желудке.

Длинные трубы

Иногда вместо низкопрофильной кнопки используется более длинная трубка. Эти более длинные трубки также хирургическим путем вводятся в желудок и удерживаются на месте швами или заполненным водой баллоном.

Иногда повязку Холлистера держат вокруг длинной трубки. Повязка Hollister — это большая круглая повязка, которая позволяет трубке оставаться на месте с помощью устройства типа ziplock. Если длинная трубка — правильный выбор для вашего ребенка, мы научим вас пользоваться ею и ухаживать за ней. Мы также покажем вам, как сохранить его в безопасности и сменить повязку.

Как размещается G-трубка?

G-трубки могут быть установлены хирургическим путем в операционной или чрескожно через небольшой разрез рентгенологом. Лечащий врач вашего ребенка определит лучшую процедуру для вашего ребенка.

Хирургическая установка G-трубки

Если необходима хирургическая установка трубки, ее установит детский хирург в операционной. Хирург сделает один или несколько небольших разрезов в области живота, а затем сделает отверстие в желудке, которое называется стомой.Через отверстие в животе будет введена трубка.

Подготовка к операции на G-трубке

Вы и ваш ребенок встретитесь с одним из общих хирургов Детской больницы Филадельфии (CHOP) перед операцией на G-трубке. На этой встрече мы объясним детали процедуры, и у вас будет возможность задать вопросы и обсудить любые проблемы. Затем процедура будет назначена на более поздний срок.

После операции все дети будут помещены в больницу на несколько дней для безопасного начала кормления. Во время госпитализации вас научат ухаживать за G-трубкой, в том числе как проводить кормление, как чистить стому и ухаживать за ней, а также как при необходимости накладывать марлевую повязку.

Последующее наблюдение после операции на G-трубке

Через четыре-шесть недель после выписки из больницы ваш ребенок будет показан на приеме в общей хирургии. Во многих случаях G-образная трубка будет заменена на этом приеме. При необходимости будут запланированы дополнительные наблюдения.

Установка трубки для чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ)

Когда звонить врачу

Хотя G-tube, как правило, просты в использовании без особого обслуживания, ваш ребенок может столкнуться с некоторыми потенциальными проблемами.Если у вас есть какие-либо опасения по поводу G-трубки вашего ребенка, немедленно позвоните нам. Мы можем обсудить, следует ли вашему ребенку осмотреться в нашей клинике или ему требуется немедленная неотложная медицинская помощь.

Вытеснение

Большинство трубок фиксируются баллоном внутри брюшной полости или швами, но они все равно могут смещаться или удаляться из желудка. Если это произойдет до вашего первого визита к врачу, немедленно позвоните хирургу вашего ребенка. Если это произойдет после вашей первой смены, родитель / опекун или обученный специалист может заменить G-трубку.Если у вас есть опасения по поводу смещения трубки вашего ребенка, позвоните хирургу вашего ребенка.

Утечка

Утечка вокруг G-трубки — обычное дело. Вы узнаете, как наложить повязку под трубку, например, кусок марли, на случай протекания G-трубки. Иногда дренаж становится чрезмерным и очень быстро пропитывает повязку. В этом случае позвоните хирургу или педиатру вашего ребенка, чтобы записаться на прием для оценки G-трубки вашего ребенка.

Грануляционная ткань

Грануляционная ткань обычно темно-розовая или красная и является естественной реакцией организма на пробирку.Эта ткань может вызвать утечку и раздражение в области G-трубки вашего ребенка. Грануляционную ткань можно обрабатывать топическими стероидными кремами или прижигать нитратом серебра. Если вас беспокоит грануляционная ткань, позвоните в группу по уходу за вашим ребенком, чтобы обсудить и определить, нужен ли вашему ребенку прием для обследования.

Проверено: Медсестры передового хирургического профиля
Дата: Июль 2019

Описание процедуры чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ)

Что происходит во время процедуры чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ)?

Во время процедуры врач помещает эндоскоп (длинный, тонкий и гибкий инструмент диаметром около 1/2 дюйма) в ваш рот.Затем эндоскоп продвигается через пищевод («пищевую трубку», ведущую изо рта в желудок) в желудок. Эндоскоп используется для обеспечения правильного расположения трубки ПЭГ (также называемой трубкой для кормления) в желудке. Трубка PEG находится в желудке и выходит через кожу живота.

Зонд для чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) обеспечивает питание пациентов, испытывающих проблемы с глотанием. Внутренний бампер упирается в живот, а адаптер выходит через кожу живота.

До процедуры

Вы встретитесь с врачом, диетологом и координатором по уходу на дому. Они изучат вашу историю, обсудят процедуру и ответят на любые ваши вопросы.

Особые условия

Сообщите врачу, если у вас есть заболевание легких или сердца, склонность к кровотечениям или если у вас аллергия на какие-либо лекарства.

Лекарства

• Если у вас диабет и вы принимаете инсулин, вам может потребоваться скорректировать дозировку инсулина в день обследования.Ваш лечащий врач поможет вам с этой корректировкой. Возьмите с собой лекарство от диабета, чтобы можно было принять его после процедуры.
• Сообщите своему лечащему врачу, если вы принимаете препараты для разжижения крови, такие как кумадин (варфарин), персантин (дипиридамол) или тиклид (тиклопидина гидрохлорид). Ваш лечащий врач может назначить альтернативный метод разбавления крови перед процедурой.
• В течение 1 недели до процедуры НЕ принимайте аспирин, продукты, содержащие аспирин, или противовоспалительные препараты (такие как ибупрофен, включая Адвил или Мотрин; Напросин или Индоцин).
• Обратите внимание: не прекращайте прием каких-либо лекарств, не проконсультировавшись предварительно с вашим основным врачом или лечащим врачом.

Еда и питье

Ничего не ешьте и не пейте за 8 часов до процедуры.

Транспорт

После процедуры вас должен будет сопровождать взрослый, который будет сопровождать вас. Вы не должны водить машину или работать с механизмами в течение 24 часов. Лекарства, принимаемые во время процедуры, могут вызвать сонливость, из-за чего вам будет небезопасно управлять автомобилем или работать с механизмами.

Ночевка

Вас могут попросить переночевать в месте, находящемся в пределах 30 минут от места проведения вашей процедуры.

В день проведения процедуры

Возможно, вам придется переночевать в больнице после процедуры, поэтому соберите с собой все личные вещи, которые могут вам понадобиться.

Вы встретитесь с врачом, который подробно объяснит процедуру, включая возможные осложнения и побочные эффекты.Врач также ответит на любые ваши вопросы.

Во время процедуры

• Вас попросят надеть больничную одежду и снять очки и / или зубные протезы, если они у вас есть.
• Процедура выполняется врачом, имеющим опыт проведения процедуры ПЭГ.
• Вам внутривенно (в вену) вводят болеутоляющее и успокаивающее средство. Вы почувствуете расслабленность и сонливость.
• Вам вводят местный анестетик (обезболивающее) в том месте, где помещается трубка PEG.
• Врач-эндоскопист вводит эндоскоп через рот в ваш желудок. Эндоскоп не мешает вашему дыханию.
• Через эндоскоп ваш врач осмотрит слизистую оболочку желудка, чтобы определить место введения трубки ПЭГ.
• В брюшной стенке делается небольшой разрез, через который будет выходить трубка ПЭГ.
• Процедура длится от 30 до 45 минут.

После процедуры

• При возникновении осложнений за вами будут внимательно наблюдать.
• Трубка PEG будет прикреплена к брюшной полости с помощью ленты.
• После процедуры вас должен сопровождать ответственный взрослый. Не садитесь за руль и не работайте с механизмами в течение 24 часов.
• Следует ожидать, что в первые 24–48 часов вокруг трубки ПЭГ будет наблюдаться некоторый дренаж.
• Вокруг разреза будет наложена стерильная марлевая повязка. При необходимости медсестра меняет повязку.
• После снятия повязки и заживления пораженного участка не забывайте ежедневно промывать его водой с мылом.
• Диетолог научит вас пользоваться зондом ПЭГ и ухаживать за ним, и вам будет предложено энтеральное зондовое питание (питание непосредственно через желудочно-кишечный тракт).
• Ваш диетолог поможет вам выбрать готовую смесь для зондового питания.
• В течение нескольких дней у вас может появиться незначительная болезненность в области живота в месте введения трубки ПЭГ. Это будет похоже на растянутую мышцу. Вы получите лекарство, которое поможет облегчить эту боль в первые несколько дней после процедуры.
• Объем необходимого ухода за трубкой ПЭГ зависит от пациента. Как правило, трубки из ПЭГ не нужно заменять в течение нескольких месяцев, и они могут даже нормально работать в течение 2 или 3 лет.
• Если у вас возникли проблемы с трубкой PEG, позвоните своему врачу.

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 27.10.2016.

Список литературы

• Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта.Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), дата обращения 27.10.2016.
• Куриен М., Макалиндон МЭ, Вестаби Д., Сандерс Д.С. Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) кормление. BMJ. 2010; 340: c2414.

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic.
Политика

Лапароскопическая гастростомия — A SAGES Wiki Статья

Установка гастростомического зонда для кормления — одна из наиболее распространенных хирургических процедур у детей. Варианты размещения зонда для кормления в желудок включают размещение открытого гастростомического зонда, лапароскопическую гастростомическую трубку, чрескожную эндоскопическую гастростомию (ЧЭГ) и установку ПЭГ с помощью лапароскопии.Выбор процедуры зависит от характеристик пациента, анатомических особенностей и предпочтений хирурга. Открытая гастростомия по Stamm включает лапаротомию и прикрепление желудка к передней брюшной стенке четырьмя швами после прикрепления питательной трубки к желудку кисетными швами. ПЭГ включает введение зонда для кормления через кожу в желудок с помощью эндоскопической визуализации желудка внутри просвета. Это не требует лапаротомии, но также не позволяет визуализировать тракт или перитонеальное пространство во время установки зонда для кормления.Установка ПЭГ также не обеспечивает шовную фиксацию желудка к передней брюшной стенке. Установка гастростомической трубки с помощью лапароскопии обеспечивает визуализацию питающей трубки и траектории, а также дополнительную фиксацию желудка швом к передней брюшной стенке.

Показания

Гастростомические зонды устанавливаются детям, у которых есть проблемы с кормлением, недостаточное развитие или кишечная дисфункция. У этих пациентов могут быть другие состояния, которые могут потребовать дальнейшего обследования.Если пациенты, например, страдают выраженной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), им может потребоваться дополнительное обследование на предмет хирургического лечения рефлюкса с медицинской точки зрения. Пациенты с нарушением нормального развития проходят обширное обследование перед операцией, чтобы выяснить этиологию их нарушения. Пациентам с сопутствующими медицинскими проблемами также требуется оптимизация хронических и любых острых состояний до хирургической установки зонда для кормления. Использование стандартного UGI перед установкой гастростомической трубки не было экономически эффективным из-за низкой частоты мальротации в общей популяции.Это может быть полезно в подгруппах пациентов с высоким риском или с соответствующими симптомами.

Оперативное управление

Установка лапароскопических гастростомических трубок требует общей анестезии. Противопоказания к установке лапароскопической гастростомической трубки включают тех, кто не переносит пневмоперитонеум (тяжелое заболевание легких или сердца), активную кожную инфекцию, острое заболевание или неоптимальное лечение хронического заболевания, поскольку это не экстренная или неотложная процедура.Дети с острым заболеванием или с недостаточным лечением должны получать питание через трубку NG или OG до тех пор, пока их состояние здоровья не улучшится. Пациенты, перенесшие ранее абдоминальные операции, могут иметь спайки, требующие дальнейшего рассечения, и повышенная частота перехода на открытые процедуры.

Пациент лежит на операционном столе. Общая эндотрахеальная анестезия проводится под наркозом. Необходим гемодинамический мониторинг. Мониторы размещаются над головой пациента.Пациент подготовлен и задрапирован. Выбирается и отмечается подходящее место выхода гастростомической трубки. В идеале это достаточно далеко от реберного края и средней линии. Следует выбрать такое место, в котором живот не будет чрезмерно растягиваться после завершения процедуры. Это подтверждается прямой лапароскопической визуализацией.

На пупке делается разрез и вводится порт 3-5 мм. Инсуффляцию начинают с давления 8-12 мм рт. Ставится 30-градусная камера.Наконечник порта расположен сразу за фасцией, чтобы обеспечить достаточно рабочего пространства в брюшной полости. Затем предварительно помеченное место гастростомической трубки надрезают ножом. Фиксирующий зажим помещается под прямую визуализацию в заранее обозначенное место в левом верхнем квадранте, где должна выходить гастростомическая трубка. В качестве альтернативы в это место можно поместить 5-миллиметровый порт, а затем через порт вставить зажим. Если необходимо дальнейшее рассечение, например, если у пациента есть спаечный процесс после предыдущих операций, можно сделать еще один колотый разрез 3 мм в правом верхнем квадранте или для дальнейшего рассечения / ретракции. Желудок нагнетается воздухом. В качестве места расположения гастростомической трубки выбирается подходящее место на желудке, обычно это две трети от гастроэзофагеального перехода к привратнику. Необходимо следить за тем, чтобы гастростомическая трубка не располагалась слишком близко к привратнику, поскольку баллон на трубке может вызвать обструкцию привратника. Следует избегать травм и желудочно-сальниковых сосудов. Расположение гастростомической трубки следует выбирать таким образом, чтобы она не снимала напряжение с желудка после завершения процедуры.

Желудок захватывается фиксирующим зажимом в том месте, где должна быть помещена гастростомическая трубка. Затем накладываются два фиксирующих шва, которые прикрепляют желудок к передней брюшной стенке. Затем между этими двумя швами будет помещена гастростомическая трубка. Захват должен удерживать желудок в том месте, где вы хотите разместить гастростомическую трубку. С помощью лезвия 11 сделайте небольшой разрез 1-2 мм в месте наложения шва (примерно в 1 см от выхода гастростомической трубки). Затем через брюшную стенку пропускают викриловый шов на большой игле (CT-1 для младенцев), беря 1 см стенки желудка, а затем снова проводят через брюшную стенку. Место выхода ~ 1см от входа. Затем нить пропускают через подкожную ткань от места выхода шва к месту входа шва. Затем накладывают еще один шов с другой стороны фиксирующего зажима, в одном сантиметре от выхода гастростомической трубки. Этот шов также должен проходить через брюшную стенку на 1 м стенки желудка, а затем снова проходить через брюшную стенку.Затем этот шов также пропускается от места выхода через подкожную ткань к месту входа шва. Расстояние между стежками должно быть ~ 1,5 см. Если их расположить слишком далеко друг от друга, при установке иглы, проволоки и расширителей будет сложно создать напряжение в животе. Если оно расположено слишком близко, может возникнуть затруднение при установке гастростомической трубки.

Затем зажим удаляется, и набор расширителей используется для установки гастростомической трубки. Иглу помещают в след, на котором был зажим.Затем игла вводится в желудок между швами, снова гарантируя, что не будет ослабления натяжения желудка после завершения операции (и эвакуации пневмоперитонеума). Затем проволока вводится через иглу под прямой визуализацией, чтобы убедиться, что проволока находится в желудке, а не в брюшине. Проволока должна легко скользить. Если этого не происходит, возможно, он находится в стенке желудка. Снимите иглу и держите за проволоку. Поместите серийные расширители на провод, как у пращи.Расширить до 20 мм. Введите расширитель 8 мм через гастростомическую трубку. Удалите самый большой расширитель, а затем поместите гастростомическую трубку с 8-миллиметровым расширителем на проволоку через тракт в желудок под прямой визуализацией. Надуйте баллон 2-5 мл стерильной воды. Снимите расширитель и проволоку. Подсоедините трубку к гастростомической трубке. Промойте трубку водой и выполните аспирацию содержимого желудка. Убедитесь, что трубка работает правильно и визуально находится на месте. Завяжите 2 ранее наложенных шва, убедившись, что желудок хорошо прилегает к передней брюшной стенке — надежно, но не ишемически.Убедитесь, что узел шва находится в сделанном разрезе 1-2 мм. Эти разрезы можно закрыть дермабондом.

После того, как гастростомическая трубка установлена, удалите пуповинный порт и удалите воздух из брюшной полости. Закройте шлангокабель. Подсоедините гастростомическую трубку к дренажной трубке, входящей в комплект, чтобы обеспечить декомпрессию желудка. Закрепите на месте повязкой.

Существуют и другие способы установки лапароскопических гастростомических трубок. Некоторые авторы рекомендуют использовать Т-образные застежки, которые вводятся через кожу и фасцию в живот.Затем застежка вводится в живот и нить натягивается так, чтобы бампер плотно прилегал к передней брюшной стенке. Не закрепляйте слишком плотно, иначе может возникнуть некроз. Не закрепляйте слишком свободно, иначе живот не будет противостоять передней брюшной стенке. Множественные Т-образные застежки используются для фиксации живота. Этот подход часто предпочтительнее для более крупных пациентов, поскольку у таких крупных пациентов сложнее наложить шов через брюшную стенку и желудок. Затем Т-образные застежки удаляются путем разрезания шва через 2-20 дней в зависимости от предпочтений хирурга.

Другие группы выступают за наложение неабсорбируемых U-образных швов, которые вводят через кожу, фасцию, через желудок, а затем снова выводят наружу. Затем на внешний край гастростомической трубки накладывают шов. Эти швы можно снять через 2-3 дня.

Послеоперационный уход

В зависимости от состояния пациента гастростомическая трубка может использоваться вскоре после операции. Другие предпочитают оставить гастростомическую трубку под действием силы тяжести на 24 часа, а затем медленно возобновить кормление.Этот режим кормления остается на усмотрение хирурга.

Гастростомический зонд можно закрепить повязкой. В зависимости от предпочтений хирурга повязку можно оставлять на 24 часа — 2 недели. Для очистки достаточно простого мыла и воды. Рана должна быть проверена на наличие грануляционной ткани. Если образуется избыточная грануляционная ткань, можно применить нитрат серебра. Если избыток грануляционной ткани приводит к утечке и не реагирует на нитрат серебра, может потребоваться иссечение.

Гастростомическая трубка может быть заменена после того, как желудок надежно прилегает к брюшной стенке через 4-8 недель после установки в зависимости от состояния пациента и предпочтений хирурга.

Если необходимость в гастростомической трубке отпала, ее можно удалить в клинике путем аспирации жидкости из баллона и удаления трубки. Обычно тракт закрывается в течение нескольких дней.

Осложнения

Потенциальное осложнение при установке гастростомической трубки включает раннее удаление или смещение гастростомической трубки. Если гастростомическая трубка была смещена в первые несколько недель, ее можно заменить аналогично тому, как она была вставлена. Другие осложнения включают кровотечение, инфекцию, повреждение близлежащих структур, повреждение задней стенки желудка, необходимость ревизии, внутрибрюшную утечку, грыжу сальника, местные проблемы с стомой, внутрибрюшинное размещение и хронический желудочно-кожный свищ после удаления.

Список литературы

Антонофф МБ. Hess DJ. Зальцман Д.А. Актон РД. Модифицированный подход к установке лапароскопической гастростомической трубки сводит к минимуму осложнения. Ped Sug Int, апрель 2009 г .; 25 (4): 349-53.

Gauderer M. Гастростомия. Оперативная детская хирургия. 7 ^{-е издание} . Эд. Шпиц и Коран. 2013.

Петросян М., Хантер С., Эстрада Дж., Гунер Й., Куреши Ф., Штайн Дж., Форд Х.Р., Ван К., Нгуен Н. Подкожная фиксация гастростомической трубки лучше временной.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 Март; 20 (2): 207-9.

Tirabassi M & Georgeson KE. Лапароскопическая гастростомия. Атлас детской лапароскопии и торакоскопии. 2008

Villalona GA. MCKee MA. Дифенбак К.А. Модифицированная техника лапароскопической гастростомии позволяет уменьшить расхождение гастростомического тракта. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 Май; 21 (4) 355-9.

Гастростомическая трубка (G-Tube) | Nemours

Гастростомическая трубка (G-Tube)

Что такое G-Tube?

У некоторых детей есть проблемы со здоровьем, из-за которых они не могут полноценно питаться через рот.Гастростомическая трубка (также называемая G-трубкой ) — это трубка, вводимая через брюшную полость, которая доставляет питание непосредственно в желудок. Это один из способов, с помощью которого врачи могут убедиться, что дети, у которых проблемы с питанием, получают жидкость и калории, необходимые для роста.

Кому нужны G-Tube?

Общие условия, при которых ребенку может понадобиться G-образная трубка, включают:

• врожденные (присутствующие при рождении) проблемы полости рта, пищевода, желудка или кишечника
• Расстройства сосания и глотания, которые часто связаны с недоношенностью, травмой головного мозга, задержкой развития или некоторыми нервно-мышечными состояниями, такими как тяжелый церебральный паралич
• нарушение роста — общий диагноз, связанный с неспособностью ребенка набирать вес и надлежащим образом расти
• крайние трудности при приеме лекарств

К счастью, гастростомия — это обычная процедура, которая занимает от 30 до 45 минут. Проведя 1-2 дня в больнице, дети, перенесшие гастростомию, могут довольно быстро вернуться к своей обычной деятельности после заживления разреза.

Тем не менее, это помогает знать некоторые основы, чтобы вы могли быть уверены в том, что происходит во время процедуры, и как вы можете поддержать своего ребенка, когда трубка на месте.

Что происходит перед введением G-трубки?

Перед установкой G-трубки можно провести несколько тестов. Чаще всего делается рентген верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), чтобы врачи могли увидеть часть пищеварительной системы.

В день процедуры желудок вашего ребенка должен быть пустым. Гастростомия у младенцев и детей обычно выполняется либо под общей анестезией (лекарство, которое удерживает пациента в состоянии глубокого сна), либо под глубокой седацией (лекарство, которое заставляет пациента не подозревать о процедуре, но не так глубоко седативно, как при общей анестезии).

Эти лекарства могут приостанавливать нормальные рефлексы организма, позволяя вдыхать пищу в легкие, если во время процедуры у ребенка рвота. Поэтому обязательно следуйте инструкциям своего врача о том, когда вашему ребенку следует прекратить есть или пить (для детей, питающихся только грудным молоком, это обычно за 2 часа до процедуры; для малышей и детей старшего возраста это может быть до 8 часов до процедуры) .

Врач опишет процедуру и ответит на любые ваши вопросы. Обязательно попросите гастроэнтеролога (врача желудочно-кишечного тракта) или хирурга объяснить все, что вам непонятно.

Затем анестезиолог или CRNA отвезет вашего ребенка обратно в операционную для введения анестезии или седативных средств.Вы пойдете в зону ожидания, и сотрудник больницы уведомит вас о завершении процедуры.

Что происходит во время введения G-Tube?

Три метода введения G-образной трубки:

1. чрескожная (через кожу) эндоскопическая гастростомия (ПЭГ)
2. лапароскопическая техника
3. открытая хирургическая процедура

Лапароскопическая техника может использоваться с доступом ПЭГ или с другой абдоминальной операцией, выполняемой одновременно. Все методы довольно просты и занимают от 30 до 45 минут.

Процедура PEG , которая является наиболее распространенной техникой, использует эндоскоп (тонкую гибкую трубку с крошечной камерой и светом на кончике), вводимый через рот в желудок, чтобы направлять врачу расположение G- трубка.

Лапараскопическая техника выполняется путем выполнения нескольких небольших разрезов в брюшной полости и введения крошечного телескопа, который помогает хирургам видеть желудок и окружающие органы.

Открытая операция — хороший подход для установки гастростомической трубки, но обычно применяется в тех случаях, когда анатомия ребенка не позволяет установить ПЭГ; если есть рубцовая ткань от предыдущей операции, процедуры или болезни; или если ребенку одновременно требуется другая хирургическая процедура.

Что происходит после введения трубки G-Tube?

Ваш ребенок будет доставлен в палату выздоровления, которую иногда называют «послеоперационной» (послеоперационной) комнатой или PACU (отделением пост-анестезиологической помощи), и за ним будет внимательно наблюдать медицинская бригада.

Врач сообщит вам, как прошла процедура и как поживает ваш ребенок. В большинстве случаев родители могут посетить своего ребенка в палате восстановления в течение получаса после процедуры.

Обычно ребенку требуется около часа, чтобы полностью очнуться от наркоза. Просыпаясь, ваш ребенок может чувствовать себя сонным, растерянным, озябшим, тошнотворным, напуганным или даже грустным. Это обычное явление и обычно улучшается в течение 30–45 минут.

Ваш ребенок может чувствовать небольшую боль возле места разреза.Если это так, обязательно сообщите об этом врачу, потому что для уменьшения дискомфорта могут быть назначены лекарства. Антибиотики можно продолжать в течение 24-48 часов после процедуры, чтобы предотвратить инфекцию.

Что еще мне нужно знать?

Ваш ребенок, вероятно, пробудет в больнице 1 или 2 дня. Многие больницы разрешают по крайней мере одному из родителей оставаться с ребенком в течение дня и на ночь. Большая часть этого времени будет потрачена на изучение ухода за новой G-трубкой вашего ребенка.

Медсестры покажут вам, как правильно ухаживать за трубкой и кожей вокруг нее, чтобы она оставалась чистой и защищенной от инфекций.Вы также узнаете, как справляться с потенциальными проблемами, такими как случайное выпадение трубки. Это важно, потому что, если трубка выпадет с места, отверстие может начать закрываться.

Вас также научат, как кормить через зонд и что кормить. Вы можете услышать кормление, называемое «болюсным» или «непрерывным». Болюсные кормления более частые и более частые (больше похоже на обычный прием пищи). Непрерывное кормление, которое часто происходит в течение ночи, доставляется с помощью помпы детям, которым требуется меньшее и более медленное кормление.Диетолог поможет спланировать конкретную диету и расписание в зависимости от потребностей вашего ребенка.

Дети, у которых есть G-трубка, не обязательно могут есть через рот. Хотя зондовое кормление можно использовать для замены всех пероральных кормлений , в некоторых случаях зондовое питание дополняет то, что ребенок ест через рот. Если ваш врач решит, что ваш ребенок физически может есть, медицинская бригада научит его навыкам, необходимым для самостоятельного питания.

Как родители могут помочь после введения трубки G-Tube?

Поначалу немного нервничать из-за трубки — это нормально, но важно, чтобы вы чувствовали себя комфортно, заботясь о ней, поэтому задавайте много вопросов и обращайтесь за дополнительной помощью, если она вам понадобится.

К моменту, когда ваш ребенок будет готов выписаться из больницы, у вас должно быть:

• подробные инструкции по уходу в домашних условиях, включая практические вопросы, такие как купание, одевание, физическая активность, введение лекарств через трубку и удаление газа из трубки
• посещение медсестрой на дому, чтобы убедиться, что дела идут гладко
• контрольных посещений, запланированных вашим врачом для проверки веса вашего ребенка, а также размещения и состояния трубки

Желудочные трубки могут прослужить более года, прежде чем потребуется их замена. Родители или медицинские работники легко могут заменить G-трубку без дополнительной эндоскопической или хирургической процедуры.

Место гастростомии может быть подвержено инфекциям и раздражениям, поэтому оно должно быть чистым и сухим, а также необходимо частое мытье рук.

Когда мне позвонить врачу?

Если вы заметили любую из этих проблем, позвоните своему врачу:

• трубка смещенная
• Засоренная или забитая трубка
• любые признаки инфекции (включая покраснение, отек или тепло в месте трубки; выделения желтого, зеленого или неприятного запаха; лихорадка)
• Чрезмерное кровотечение или дренаж из участка трубки
• Сильная боль в животе
• продолжительная рвота или диарея
• Проблемы с отхождением газов или дефекацией
• розово-красная ткань (называемая грануляционной тканью), выходящая вокруг g-трубки

К счастью, большинство осложнений можно быстро и успешно вылечить, если они обнаружены на ранней стадии.

Взгляд вперед

Когда участок заживает, у детей очень мало ограничений, связанных с трубкой. Некоторые могут беспокоиться о том, как выглядит трубка и как другие могут отреагировать. Если это произойдет, попросите своего врача порекомендовать социального работника, который может вам помочь.

После нескольких месяцев заживления ваш врач может порекомендовать заменить более длинную трубку «пуговицей» — устройством, которое более плоское и прилегает к коже живота. Часто это можно сделать без хирургического вмешательства в кабинете врача, если врач не посоветует иначе.Кнопка может быть открыта для кормления и закрыта между кормлениями или приемом лекарств. Для многих семей переход на пуговицу делает кормление через зонд и уход за ними проще и удобнее.

Если и когда врач решит, что ваш ребенок может принимать достаточное количество пищи через рот, G-трубка или кнопка могут быть удалены. Удаление занимает всего несколько минут и обычно выполняется в офисе врачом или медсестрой.

После того, как кнопка или G-трубка вынут, останется небольшое отверстие. Его следует содержать в чистоте и накрывать марлей, пока она не закроется сама по себе.В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство, чтобы закрыть отверстие. В любом случае шрам, который останется, будет небольшим.

Когда вашему ребенку делают какую-либо операцию, понятно, что ему немного не по себе. Но полезно знать, что гастростомия — это короткая, распространенная процедура, и осложнения возникают редко. Однако, как и в случае с большинством процедур, существуют некоторые риски, которые ваш врач рассмотрит вместе с вами. Если у вас есть другие вопросы или опасения, поговорите со своим врачом.

Рецензент: Стивен Доушен, MD
Дата проверки: 8 января 2018 г.

Установка гастростомической трубки

Установка гастростомической трубки

Что такое гастростомия?

Гастростома — это прямой проход из брюшной стенки в желудок, через который можно кормить.

Когда это используется?

Эта процедура выполняется, если вы не можете глотать либо из-за инсульта, либо из-за другой проблемы, из-за которой вам трудно глотать. В большинстве случаев гастростомия является временной мерой, но иногда и постоянной.

Что происходит во время процедуры?

Процедура выполняется двумя основными способами. Первый способ, называемый чрескожной эндоскопической гастростомией (ЧЭГ), представляет собой амбулаторную процедуру, выполняемую под мягкой седацией и местной анестезией.Врач проведет гибкий эндоскоп через рот в желудок. Эндоскоп — это длинная узкая трубка с камерой и светильником на конце. Это позволяет вашему врачу заглянуть внутрь вашего желудка. Ваш врач наполнит ваш желудок воздухом, чтобы он стал больше. Он или она проведет иглу через вашу кожу и брюшную стенку в ваш желудок. Затем врач вставит проволоку в иглу, извлечет ее с помощью эндоскопа и выведет изо рта. Врач проведет через ваш рот сужающуюся пластиковую трубку через проволоку и протянет ее через небольшое отверстие в брюшной полости. Он или она прикрепит трубку к вашей коже.

Второй доступ, открытая или хирургическая гастростомия, выполняется в операционной, обычно под общим наркозом. Это усыпит, расслабит мышцы и избавит от боли. Хирург сделает небольшой разрез в верхней части брюшной стенки и обнажит живот. Затем он или она сделает разрез в стенке вашего желудка и вставит трубку через кожу в желудок. Затем хирург зашивает разрез на брюшной стенке и прикрепляет трубку к коже.

Что происходит после процедуры?

Если у вас открытая хирургическая гастростома, вас вернут в палату. Вы можете оставаться в больнице от одного до трех дней в зависимости от вашего состояния. Вас могут кормить прямо в вену в течение одного или двух дней. Позже медсестра накормит вас или проинструктирует, как кормить себя через гастростомическую трубку. Вам могут показать, как ухаживать за трубкой.

Каковы преимущества этой процедуры?

Вы сможете получать достаточно питания.

Какие риски связаны с этой процедурой?

Трубка должна оставаться на месте в течение двух месяцев, прежде чем ее можно будет удалить. Возможно, вам придется периодически менять трубку (каждые 6–12 месяцев). После операции область вокруг трубки может инфицироваться. Вы должны спросить своего врача, как эти риски применимы к вам.

Когда мне следует вызвать врача?

Немедленно позвоните врачу в Эмори, если:

• Трубка выходит — ее нужно заменить в течение нескольких часов.
• Вы думаете, что трубка блокируется.
• Вы не можете принимать пищу через зонд.
• У вас много дренажа вокруг трубки.
• У вас усиливается боль, покраснение или припухлость возле трубки.

Позвоните врачу в рабочее время, если:

• У вас есть вопросы о процедуре или ее результате.
• Вы хотите записаться на другую встречу.

Трубки для детской гастростомии | Детская больница Колорадо

Что такое гастростомическая трубка (g-трубка)?

Гастростомическая трубка, также известная как g-трубка или трубка для кормления, представляет собой небольшую трубку, которая входит в желудок через небольшое отверстие в брюшной полости. Он используется для доставки пищи, жидкостей и лекарств. Вашему ребенку может потребоваться g-трубка, когда он не может безопасно есть и пить или потребляет достаточно калорий, используя рот. Такое обеспечение питательными веществами также называется энтеральным питанием.

Использование g-трубки улучшает качество жизни вашего ребенка, позволяя ему получать необходимые питательные вещества, калории и жидкости. Если здоровье вашего ребенка улучшится, врач может удалить g-трубку позже.

Почему моему ребенку может понадобиться педиатрическая g-трубка?

Вашему ребенку может понадобиться g-трубка по разным причинам.Детям может понадобиться g-трубка, если они:

• Не могут набрать вес, потому что не потребляют достаточно калорий
• Есть проблемы с глотанием, едой, питьем или приемом лекарств
• Вдыхает пищу или жидкость в легкие при глотании, состояние, называемое аспирацией
• Пищевод не функционирует должным образом
• Требуется больше калорий, чем они могут проглотить через рот

Чего ожидать от установки G-образной трубки

Детский хирург, специализирующийся на гастростомии, установит g-трубку. В большинстве случаев наши детские хирурги могут использовать метод минимально инвазивной хирургии, называемый лапароскопией. Это означает, что хирург использует маленькие надрезы вместо большого и маленькой камеры, чтобы видеть живот вашего ребенка во время операции. Дети, перенесшие малоинвазивную операцию, выздоравливают быстрее из-за меньшего размера шрамов и меньше болей во время выздоровления.

О гастростомической хирургии:

1. Во время операции хирург создает небольшое отверстие через живот в желудок.
2. Затем через отверстие в желудок вводится силиконовая g-трубка.
3. G-трубка вашего ребенка имеет ширину с палочку для еды и удерживается внутри желудка с помощью баллона, наполненного водой, или внутреннего диска.
4. От 8 до 12 часов после операции вы можете использовать g-трубку для кормления ребенка. Разрез заживает в течение 1-2 недель.

Типы g-трубок

Ваш детский хирург решит, какой тип g-трубки лучше всего подходит для вашего ребенка. Есть два типа g-тубусов:

• На уровне кожи или «кнопки» — это наиболее распространенный тип g-трубки, который мы используем в Детском Колорадо. Они низкопрофильные и незаметны под обычной одеждой.
• Длинные трубки , которые висят вне тела, обычно рекомендуются только в том случае, если g-трубка на уровне кожи не подходит для вашего ребенка (например, если кожа раздражается). Если вашему ребенку вставлена ​​длинная трубка, мы можем позже заменить ее на g-трубку на уровне кожи.

Сколько времени длится операция гастростомии?

Операция по установке g-трубки обычно длится около часа, но может варьироваться по продолжительности. Большинство детей проводят в больнице только одну ночь после установки g-трубки. Перед отъездом команда по уходу за вашим ребенком удостоверится:

• Вы знаете, как ухаживать за g-трубкой и кормить ребенка.
• G-образная трубка работает правильно, и вашему ребенку комфортно.

Жизнь с g-трубкой

Детские хирурги Детского центра Колорадо понимают, что вы можете беспокоиться о том, как будет жить ваш ребенок, если им поставят g-трубку.Будьте уверены, зная, что цель установки G-трубки — помочь вашему ребенку улучшить качество жизни. Ползать по полу, заниматься спортом и участвовать в различных мероприятиях, например плавании, — это нормально и даже поощряется для того, чтобы ваш ребенок вел здоровый образ жизни.

Почему стоит выбрать Детский Колорадо для установки G-образной трубки?

Большой опыт размещения g-тубусов

Детские хирурги Детского центра Колорадо ежегодно устанавливают у детей более 200 г-пробирок. Это означает, что наши врачи, медсестры, практикующие медсестры и фельдшеры являются экспертами в уходе за детьми с зондами для кормления и решении любых возникающих проблем.Детский центр Колорадо предлагает постоянное наблюдение, чтобы убедиться, что место гастростомы вашего ребенка остается здоровым, а трубка функционирует нормально.

Обученные педиатрами члены бригады по уходу

• Детские анестезиологи знают, как обезопасить ребенка и обезболить его до, во время и после операции.
• Детские хирурги понимают, что операция может быть пугающей, поэтому они все объясняют вам и вашему ребенку в соответствии с возрастом.
• Педиатрические медсестры Детского отделения Колорадо были награждены знаком Magnet — престижной награды за выдающиеся достижения в сестринском деле.

Особые условия лечения

Не каждому ребенку с одной из следующих проблем со здоровьем понадобится g-трубка. Тем не менее, вот некоторые общие условия, при которых может потребоваться установка G-образной трубки:

Свяжитесь с нами

Если у вас есть какие-либо вопросы о гастрономической хирургии вашего ребенка, звоните нашим медсестрам по телефону 720-777-6571.

Полезные ресурсы

Фонд осведомленности о питании через зонд стремится помочь родителям, делясь практическим опытом в области зондового вскармливания младенцев и детей.