Основные симптомы гипопаратиреоза обусловлены: Гипопаратиреоз: этиология, клиническая картина, современные методы диагностики и лечения | Еремкина

Гипопаратиреоз: этиология, клиническая картина, современные методы диагностики и лечения | Еремкина

1. Shoback D. Clinical practice. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2008;359(4):391–403. doi: 10.1056/NEJMcp0803050.

2. Bilezikian JP, Khan A, Potts JT Jr, Brandi ML, Clarke BL, Shoback D, Jüppner H, D’Amour P, Fox J, Rejnmark L, Mosekilde L, Rubin MR, Dempster D, Gafni R, Collins MT, Sliney J, Sanders J. Hypoparathyroidism in the adult: epidemiology, diagnosis, pathophysiology, target-organ involvement, treatment, and challenges for future research. J Bone Miner Res. 2011;26(10):2317–37. doi: 10.1002/jbmr.483.

3. Мокрышева НГ. Первичный гиперпаратиреоз. Эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения. Дис. … д-ра мед. наук. М.; 2011. 253 с.

4. Мирная СС, Пигарова ЕА, Беляева АВ, Мокрышева НГ, Тюльпаков АН, Рожинская ЛЯ. Роль кальций-чувствительного рецептора в поддержании системы кальциевого гомеостаза. Остеопороз и остеопатии. 2010;(3):32–6.

5. Clarke BL, Brown EM, Collins MT, Jüppner H, Lakatos P, Levine MA, Mannstadt MM, Bilezikian JP, Romanischen AF, Thakker RV. Epidemiology and diagnosis of hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(6):2284–99. doi: 10.1210/jc.2015-3908.

6. Powers J, Joy K, Ruscio A, Lagast H. Prevalence and incidence of hypoparathyroidism in the United States using a large claims database. J Bone Miner Res. 2013;28(12):2570–6. doi: 10.1002/jbmr.2004.

7. Kakava K, Tournis S, Papadakis G, Karelas I, Stampouloglou P, Kassi E, Triantafillopoulos I, Villiotou V, Karatzas T. Postsurgical hypoparathyroidism: a systematic review. In Vivo. 2016;30(3):171–9.

8. Edafe O, Antakia R, Laskar N, Uttley L, Balasubramanian SP. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg. 2014;101(4): 307–20. doi: 10.1002/bjs.9384.

9. Sitges-Serra A, Ruiz S, Girvent M, Manjón H, Dueñas JP, Sancho JJ. Outcome of protracted hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Br J Surg. 2010;97(11):1687–95. doi: 10.1002/bjs.7219.

10. Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Engl J Med. 2000;343(25):1863–75. doi: 10.1056/NEJM200012213432508.

11. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Muñoz-Nova JL, Sánchez-Velázquez P, Sitges-Serra A. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland Surg. 2015;4(1):82–90. doi: 10.3978/j.issn.2227-684X.2014.12.04.

12. Grodski S, Ser pell J. Evidence for the role of perioperative PTH measurement after total thyroidectomy as a predictor of hypocalcemia. World J Surg. 2008;32(7):1367–73. doi: 10.1007/s00268-008-9545-5.

13. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Ruiz S, Sitges-Serra A. Importance of in situ preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy. Br J Surg. 2015;102(4):359–67. doi: 10.1002/bjs.9676.

14. Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med. 2004;350(20):2068–79. doi: 10.1056/NEJMra030158.

15. Orlova EM, Bukina AM, Kuznetsova ES, Kareva MA, Zakharova EU, Peterkova VA, Dedov II. Autoimmune polyglandular syndrome type 1 in Russian patients: clinical variants and autoimmune regulator mutations. Horm Res Paediatr. 2010;73(6):449–57. doi: 10.1159/000313585.

16. Li Y, Song YH, Rais N, Connor E, Schatz D, Muir A, Maclaren N. Autoantibodies to the extracellular domain of the calcium sensing receptor in patients with acquired hypoparathyroidism. J Clin Invest. 1996;97(4):910–4. doi: 10.1172/JCI118513.

17. Kemp EH, Habibullah M, Kluger N, Ranki A, Sandhu HK, Krohn KJ, Weetman AP. Prevalence and clinical associations of calcium-sensing receptor and NALP5 autoantibodies in Finnish APECED patients. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(3):1064–71. doi: 10.1210/jc.2013-3723.

18. Kifor O, Moore FD Jr, Delaney M, Garber J, Hendy GN, Butters R, Gao P, Cantor TL, Kifor I, Brown EM, Wysolmerski J. A syndrome of hypocalciuric hypercalcemia caused by autoantibodies directed at the calcium-sensing receptor. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(1):60–72. doi: 10.1210/jc.2002-020249.

19. Alimohammadi M, Björklund P, Hallgren A, Pöntynen N, Szinnai G, Shikama N, Keller MP, Ekwall O, Kinkel SA, Husebye ES, Gustafsson J, Rorsman F, Peltonen L, Betterle C, Perheentupa J, Akerström G, Westin G, Scott HS, Holländer GA, Kämpe O. Autoimmune polyendocrine syndrome type 1 and NALP5, a parathyroid autoantigen. N Engl J Med. 2008;358(10):1018–28. doi: 10.1056/NEJMoa0706487.

20. Meloni A, Willcox N, Meager A, Atzeni M, Wolff AS, Husebye ES, Furcas M, Rosatelli MC, Cao A, Congia M. Autoimmune polyendocrine syndrome type 1: an extensive longitudinal study in Sardinian patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(4):1114–24. doi: 10.1210/jc.2011-2461.

21. Kifor O, McElduff A, LeBoff MS, Moore FD Jr, Butters R, Gao P, Cantor TL, Kifor I, Brown EM. Activating antibodies to the calcium-sensing receptor in two patients with autoimmune hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(2):548–56. doi: 10.1210/jc.2003-031054.

22. Brown EM, Gamba G, Riccardi D, Lombardi M, Butters R, Kifor O, Sun A, Hediger MA, Lytton J, Hebert SC. Cloning and characterization of an extracellular Ca(2+)-sensing receptor from bovine parathyroid. Nature. 1993;366(6455): 575–80. doi: 10.1038/366575a0.

23. Thakker RV. Diseases associated with the extracellular calcium-sensing receptor. Cell Calcium. 2004;35(3):275–82.

24. Watanabe S, Fukumoto S, Chang H, Takeuchi Y, Hasegawa Y, Okazaki R, Chikatsu N, Fujita T. Association between activating mutations of calcium-sensing receptor and Bartter’s syndrome. Lancet. 2002;360(9334):692–4. doi: 10.1016/S0140-6736(02)09842-2.

25. Vargas-Poussou R, Huang C, Hulin P, Houillier P, Jeunemaître X, Paillard M, Planelles G, Déchaux M, Miller RT, Antignac C. Functional characterization of a calcium-sensing receptor mutation in severe autosomal dominant hypocalcemia with a Bartter-like syndrome. J Am Soc Nephrol. 2002;13(9):2259–66.

26. Grigorieva IV, Thakker RV. Transcription factors in parathyroid development: lessons from hypoparathyroid disorders. Ann N Y Acad Sci. 2011;1237:24–38. doi: 10.1111/j.1749-6632.2011.06221.x.

27. Datta R, Waheed A, Shah GN, Sly WS. Signal sequence mutation in autosomal dominant form of hypoparathyroidism induces apoptosis that is corrected by a chemical chaperone. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(50):19989–94. doi: 10.1073/pnas.0708725104.

28. Mannstadt M, Kronenberg HM. Parathyroid hormone gene: structure, evoluation, and regulation. In: Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA, Claudio Marcocci C, Silverberg SJ, Potts JT. The parathyroids: basic and clinical concepts. 3rd edition. Elsevier; 2015. p. 590–3.

29. Goldmuntz E. DiGeorge syndrome: new insights. Clin Perinatol. 2005;32(4):963–78, ix–x. doi: 10.1016/j.clp.2005.09.006.

30. Thakker RV. Genetic developments in hypoparathyroidism. Lancet. 2001;357(9261): 974–6. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(00)04254-9.

31. Sanjad SA, Sakati NA, Abu-Osba YK, Kaddoura R, Milner RD. A new syndrome of congenital hypoparathyroidism, severe growth failure, and dysmorphic features. Arch Dis Child. 1991;66(2):193–6.

32. Maceluch JA, Niedziela M. The clinical diagnosis and molecular genetics of kearns-sayre syndrome: a complex mitochondrial encephalomyopathy. Pediatr Endocrinol Rev. 2006–2007;4(2):117–37.

33. Mantovani G. Clinical review: Pseudohypoparathyroidism: diagnosis and treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(10):3020–30. doi: 10.1210/jc.2011-1048.

34. Bastepe M. The GNAS locus and pseudohypoparathyroidism. Adv Exp Med Biol. 2008;626:27–40.

35. Vetter T, Lohse MJ. Magnesium and the parathyroid. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2002;11(4):403–10.

36. Paunier L, Radde IC, Kooh SW, Conen PE, Fraser D. Primary hypomagnesemia with secondary hypocalcemia in an infant. Pediatrics. 1968;41(2):385–402.

37. Okazaki R, Chikatsu N, Nakatsu M, Takeuchi Y, Ajima M, Miki J, Fujita T, Arai M, Totsuka Y, Tanaka K, Fukumoto S. A novel activating mutation in calcium-sensing receptor gene associated with a family of autosomal dominant hypocalcemia. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(1): 363–6. doi: 10.1210/jcem.84.1.5385.

38. Потемкин ВВ, ред. Эндокринология: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство; 2013. 776 с.

39. Schaaf M, Payne CA. Effect of diphenylhydantoin and phenobarbital on overt and latent tetany. N Engl J Med. 1966;274(22):1228–33. doi: 10.1056/NEJM196606022742203.

40. Ballane GT, Sfeir JG, Dakik HA, Brown EM, ElHajj Fuleihan G. Use of recombinant human parathyroid hormone in hypocalcemic cardiomyopathy. Eur J Endocrinol. 2012;166(6): 1113–20. doi: 10.1530/EJE-11-1094.

41. Murros J, Luomanmäki K. A case of hypocalcemia, heart failure and exceptional repolarization disturbances. Acta Med Scand. 1980;208(1–2):133–6. doi: 10.1111/j.0954-6820.1980.tb01166.x.

42. Rentoukas E, Lazaros G, Sotiriou S, Athanassiou M, Tsiachris D, Deftereos S, Stefanadis C. Extreme but not life-threatening QT interval prolongation? Take a closer look at the neck! J Electrocardiol. 2013;46(2):128–30. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2012.10.007.

43. Meena D, Prakash M, Gupta Y, Bhadada SK, Khandelwal N. Carotid, aorta and renal arteries intima-media thickness in patients with sporadic idiopathic hypoparathyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 2015;19(2):262–6. doi: 10.4103/2230-8210.149320.

44. Cohen GI, Aboufakher R, Bess R, Frank J, Othman M, Doan D, Mesiha N, Rosman HS, Szpunar S. Relationship between carotid disease on ultrasound and coronary disease on CT angiography. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(11):1160–7. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.06.007.

45. Agarwal P, Prakash M, Singhal M, Bhadada SK, Gupta Y, Khandelwal N. To assess vascular calcification in the patients of hypoparathyroidism using multidetector computed tomography scan. Indian J Endocrinol Metab. 2015;19(6): 785–90. doi: 10.4103/2230-8210.167545.

46. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011;342:d2040. doi: 10.1136/bmj.d2040.

47. Srirangarajan S, Satyanarayan A, Ravindra S, Thakur S. Dental manifestation of primary idiopathic hypoparathyroidism. J Indian Soc Periodontol. 2014;18(4):524–6. doi: 10.4103/0972-124X.138755.

48. Minisola S, Dionisi S, Pacitti MT, Paglia F, Carnevale V, Scillitani A, Mazzaferro S, De GS, Pepe J, Derasmo E, Romagnoli E. Gender differences in serum markers of bone resorption in healthy subjects and patients with disorders affecting bone. Osteoporos Int. 2002;13(2):171–5.

49. Rubin MR, Dempster DW, Zhou H, Shane E, Nickolas T, Sliney J Jr, Silverberg SJ, Bilezikian JP. Dynamic and structural properties of the skeleton in hypoparathyroidism. J Bone Miner Res. 2008;23(12):2018–24. doi: 10.1359/jbmr.080803.

50. Mitchell DM, Regan S, Cooley MR, Lauter KB, Vrla MC, Becker CB, Burnett-Bowie SA, Mannstadt M. Long-term follow-up of patients with hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(12):4507–14. doi: 10.1210/jc.2012-1808.

51. Stack BC Jr, Bimston DN, Bodenner DL, Brett EM, Dralle H, Orloff LA, Pallota J, Snyder SK, Wong RJ, Randolph GW. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Disease state clinical review: postoperative hypoparathyroidism – definitions and management. Endocr Pract. 2015;21(6):674–85. doi: 10.4158/EP14462.DSC.

52. Chen Q, Kaji H, Iu MF, Nomura R, Sowa H, Yamauchi M, Tsukamoto T, Sugimoto T, Chihara K. Effects of an excess and a deficiency of endogenous parathyroid hormone on volumetric bone mineral density and bone geometry determined by peripheral quantitative computed tomography in female subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(10):4655–8. doi: 10.1210/jc.2003-030470.

53. Dempster D. Bone histomorphometry in hypoparathyroidism. In: Brandi ML, Brown EM, editors. Hypoparathyroidism. New York: Springer; 2015. p. 287–96.

54. Rubin MR, Dempster DW, Kohler T, Stauber M, Zhou H, Shane E, Nickolas T, Stein E, Sliney J Jr, Silverberg SJ, Bilezikian JP, Müller R. Three dimensional cancellous bone structure in hypoparathyroidism. Bone. 2010;46(1):190–5. doi: 10.1016/j.bone.2009.09.020.

55. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, Shoback DM, Sitges-Serra A, van Biesen W, Dekkers OM; European Society of Endocrinology. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2015;173(2):G1–20. doi: 10.1530/EJE-15-0628.

56. Society for Endocrinology. Emergency Endocrine Guidance – Acute hypocalcaemia (for use in adult patients), 2013 [Internet]. Available from: http://www.gloshospitals.nhs.uk/

57. Diabetes/Diabetes%20Web%20Documents/Emergency%20Guidance%20Acute%20Hypocalcaemia%20in%20Adults.pdf.

58. Fong J, Khan A. Hypocalcemia: updates in diagnosis and management for primary care. Can Fam Physician. 2012;58(2):158–62.

59. Arlt W, Fremerey C, Callies F, Reincke M, Schneider P, Timmermann W, Allolio B. Well-being, mood and calcium homeostasis in patients with hypoparathyroidism receiving standard treatment with calcium and vitamin D. Eur J Endocrinol. 2002;146(2):215–22.

60. Mannstadt M, Clarke BL, Vokes T, Brandi ML, Ranganath L, Fraser WD, Lakatos P, Bajnok L, Garceau R, Mosekilde L, Lagast H, Shoback D, Bilezikian JP. Efficacy and safety of recombinant human parathyroid hormone (1-84) in hypoparathyroidism (REPLACE): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1(4): 275–83. doi: 10.1016/S2213-8587(13)70106-2.

61. Winer KK, Yanovski JA, Cutler GB Jr. Synthetic human parathyroid hormone 1-34 vs calcitriol and calcium in the treatment of hypoparathyroidism. JAMA. 1996;276(8):631–6. doi: 10.1001/jama.1996.03540080053029.

62. Winer KK, Yanovski JA, Sarani B, Cutler GB Jr. A randomized, cross-over trial of once-daily versus twice-daily parathyroid hormone 1-34 in treatment of hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(10):3480–6. doi: 10.1210/jcem.83.10.5185.

63. Winer KK, Ko CW, Reynolds JC, Dowdy K, Keil M, Peterson D, Gerber LH, McGarvey C, Cutler GB Jr. Long-term treatment of hypoparathyroidism: a randomized controlled study comparing parathyroid hormone-(1-34) versus calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(9):4214–20. doi: 10.1210/jc.2002-021736.

64. Rubin MR, Sliney J Jr, McMahon DJ, Silverberg SJ, Bilezikian JP. Therapy of hypoparathyroidism with intact parathyroid hormone. Osteoporos Int. 2010;21(11):1927–34. doi: 10.1007/s00198-009-1149-x.

65. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, Hodsman AB, Eriksen EF, Ish-Shalom S, Genant HK, Wang O, Mitlak BH. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344(19):1434–41. doi: 10.1056/NEJM200105103441904.

Лечение тяжелого идиопатического гипопаратиреоза на примере клинического случая | Умярова

Аннотация

Гипопаратиреоз представляет собой редкое эндокринное заболевание, характеризующееся недостаточностью паратгормона (ПТГ), развитием гипокальциемии и нарушением ремоделирования костной ткани.

Целью лечения является нормализация показателей фосфорно-кальциевого обмена и нивелирование клинических проявлений. Традиционная схема терапии заболевания включает применение препаратов кальция и витамина D, в дозах необходимых для поддержания уровня кальция на нижней границе референсного интервала.

Однако лечение гипопаратиреоза в случае трудно корригируемой гипокальциемии представляет определенные сложности для врача-клинициста. Вместе с тем, компенсация заболевания необходима для предотвращения внекостной кальцификации. Ежедневные подкожные инъекции ПТГ (1–84) и ПТГ (1–34) патогенетически обоснованы для заместительной терапии гипопаратиреоза. Однако использование препаратов ПТГ должно быть ограничено группой пациентов, у которых не удается достичь компенсации заболевания на фоне терапии препаратами витамина D и кальция.

В данной статье описывается клинический случай идиопатического гипопаратиреоза с выраженной клинической картиной на фоне трудно корригируемой гипокальциемии, осложненный синдромом Фара. Идиопатический гипопаратиреоз является следствием аутоиммуной деструкции паратощитовидных желез и выставляется путем исключения всех известных причин гипопаратиреоза.

Лечение терипаратидом позволило снизить дозы препаратов кальция и витамина D и достичь компенсации заболевания.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Гипопаратиреоз характеризуется сниженной функцией околощитовидных желез, что приводит к недостаточной секреции паратгормона (ПТГ), или резистентностью клеток и тканей к его действию [1]. Дефицит ПТГ обуславливает нарушение обмена кальция и фосфора, что клинически проявляется повышением нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной активности с развитием судорожного синдрома [2]. Гипопаратиреоз относится к редким эндокринным заболеванием с распространенностью среди общей популяции 0,2–0,3%, поэтому в ряде случаев в клинической практике возникают трудности при установлении генеза болезни и подборе адекватной терапии [1].

В статье представлено клиническое наблюдение пациента с идиопатическим гипопаратиреозом, осложненным тяжело корригируемой гипокальциемией и внескелетной кальцификацией.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент В., 70 лет, обратился в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с жалобами на судороги в мышцах верхних и нижних конечностей, возникающих до 7 раз в сутки, преимущественно в ночное время, а также на шум в голове, снижение слуха, трудности в письме и общую слабость.

Из анамнеза известно, что генерализованные судороги появились в возрасте 35 лет, тогда же впервые выявлен низкий уровень кальция в крови (со слов, 0,9 ммоль/л). В дебюте болезни несколько лет проводилось лечение бычьим ПТГ. Практически весь период заболевания пациент получал терапию препаратами кальция в больших дозах (4–7 г/сут). Несмотря на проводимую терапию, у больного сохранялись жалобы на судороги, а улучшение общего состояния происходило только при проведении внутривенных инфузий глюконата кальция.

Только последние 2 года пациент принимал карбонат кальция до 4 г/сут в сочетании с активными метаболитами витамина D до 2 мкг/сут.

РЕЗУЛЬТАТЫ ФИЗИКАЛЬНОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

На момент осмотра: рост 163 см, масса тела 73 кг, индекс массы тела 27.5 кг/м2. На фоне приема 1 мкг альфакальцидола и 2 г кальция отмечались положительные симптомы Хвостека и Труссо. При проведении теста рисования «спирали Архимеда» выявлен эссенциальный тремор. При общении с пациентом отмечены мнестические нарушения.

При лабораторном обследовании выявлена выраженная гипокальциемия, гиперфосфатемия в сочетании с низким уровнем ПТГ (Табл. 1). При анализе суточной мочи на кальций диагностирована гипокальциурия (Табл. 1), что в совокупности с вышеперечисленными нарушениями фосфорно-кальциевого обмена свидетельствуют о наличии гипопаратиреоза.

Таблица 1. Лабораторное обследование пациента П. при первом обращении

Дефицит ПТГ приводит к снижению скорости костного ремоделирования, что лабораторно подтверждается низким уровнем маркеров костного обмена – остеокальцина и С-концевого телопептида коллагена 1 типа (Табл. 1). Недостаточное обновление костной ткани приводит к повышению ее минеральной и трабекулярной плотности (Табл. 2). Минеральная плотность кости (МПК) возрастает в большей степени, как видно из таблицы 2, по сравнению с косвенными данными о плотности трабекулярных структур.

Таблица 2. Рентгеновская денситометрия пациента П.

Примечание: TBS (trabecular bone score) – трабекулярный костный индекс, показывающий микроархитектонику костной ткани. Определяется при проведении стандартной денситометрии поясничных позвонков.

У пациента не было оперативных вмешательств и лучевого воздействия на области шеи, как наиболее частых причин развития гипопаратиреоза, другая патология околощитовидных желез (ОЩЖ) исключена по результатам УЗИ. Наследственные формы заболевания в данном случае маловероятны ввиду начала заболевания в 35 лет, тогда как генетически обусловленные формы манифестируют в раннем детском возрасте. Учитывая отсутствие поражения других эндокринных желез, аутоиммунный генез также исключен. Синдром мальабсорбции и патология желудочно-кишечного тракта были опровергнуты посредством гастроскопии и колоноскопии. Таким образом, методом исключения наиболее вероятных причин заболевания установлен диагноз «идиопатического гипопаратиреоза».

Из анамнеза выяснено, что в возрасте 64 лет пациент перенес острый инфаркт миокарда. В январе 2018 года ввиду кальцификации стенок сосудов проведено стентирование передней нисходящей артерии. Для исключения других очагов эктопической кальцификации вследствие гипопаратиреоза проведена МСКТ головного мозга, по результатам которой диагностирован синдром Фара – кальцификация базальных ганглиев (Рис. 1). Данное осложнение длительно текущего декомпенсированного гипопаратиреоза является следствием приема высоких доз препаратов кальция на фоне гиперфосфатемии. У данного пациента синдром Фара клинически проявляется эссенциальным тремором и мнестическими нарушениями.

Рис. 1. МСКТ головного мозга. Примечание: Синдром Фара – кальцификация базальных ганглиев (справа) и нервных волокон (слева).

В стационаре в связи с тяжелой гипокальциемией и выраженными клиническими проявлениями проводились внутривенные инфузии 10% раствора глюконата кальция 40 мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия с выраженным положительным эффектом в виде нормализации уровня кальция (Рис. 2) и регрессом судорожного синдрома. Поскольку постоянное внутривенное введение препаратов кальция привело бы к снижению качества жизни больного, пациент был переведен на пероральный прием препаратов кальция и активных метаболитов витамина D, на фоне максимальных доз которых (7–9 г кальция и 3–4 мкг альфакальцидола в сутки) удалось добиться компенсации состояния (Рис. 2).

Рис. 2. Динамика уровня кальция на фоне проводимого лечения

Принимая во внимание наличие серьезных осложнений гипопаратиреоза в виде внескелетной кальцификации, прием препаратов кальция в больших дозах нежелателен, в связи с чем принято решение о назначении альтернативной терапии терипаратидом. Лечение терипаратидом в дозе 20 мкг дважды в день является более физиологичным в данном случае и способствует нормализации биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена на фоне меньших доз альфакальцидола и препаратов кальция. Однако, ввиду отсутствия официальных показаний в инструкции к препарату, его назначение возможно только по проведению врачебной комиссии.

ОБСУЖДЕНИЕ

В 75% случаев гипопаратиреоз развивается после хирургического вмешательства на области шеи [3], из-за повреждения или удаления ОЩЖ в ходе операции, а также кровоизлияния в них или развития фиброзных процессов. Вторая по встречаемости форма заболевания – аутоиммуный гипопаратиреоз – обусловлена иммуноопосредованным разрушением клеток ОЩЖ. Он встречается как в качестве изолированного заболевания, так и в рамках наследственного аутоиммуного полигландулярного синдрома 1 типа, для которого характерны слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз и первичная надпочечниковая недостаточность [4]. Среди детей и подростков основной причиной гипопаратиреоза являются наследственные заболевания, приводящие к нарушению эмбриогенеза или аутоиммунному поражению ОЩЖ, а также дефектам рецепторов к ПТГ. К более редким причинам относят разрушение ОЩЖ после лучевого воздействия или инфильтративных заболеваний (гемохроматоз, болезнь Вильсона, гранулемы). Гипомагниемия (вследствие алкоголизма или мальабсорбции) также может привести к развитию гипопаратиреоза, т.к. в условиях дефицита магния нарушается синтез ПТГ. В некоторых случаях, как в представленном клиническом примере, генез гипопаратиреоза остается неясным.

Для лечения хронической гипокальциемии при гипопаратиреозе используют традиционную схему лечения: карбонат/цитрат кальция 1–9 г в пересчете на элементарный кальций в сочетании с альфакальцидолом в средней дозе 0,5–2 мкг/сут (до 4 мкг/сут) и колекальциферолом в дозе, необходимой для достижения уровня витамина D более 30 нг/мл. Препараты витамина D способствуют увеличению реабсорбции кальция в почечных канальцах и стимулируют его мобилизацию из костей. Лечение проводят под контролем уровеней кальция в крови и суточной моче во избежание передозировки и развития гиперкальциемии и гиперкальциурии. Одни из основных целей лечения – поддержание уровня общего кальция сыворотки на нижней границе референсного интервала и уровня фосфора сыворотки на верхней границе референса, что в большинстве случаев способствует нивелированию симптомов гипокальциемии и препятствует развитию внекостной кальцификации.

Вместе с тем, традиционная схема терапии может оказаться неэффективной в исключительных случаях. При трудно корригируемой гипокальциемии возможно комплексное лечение с использованием заместительной терапии препаратами ПТГ. В настоящее время в мире существуют две лекарственной формы ПТГ: рекомбинантный человеческий ПТГ (1–84), и генно-инженерный фрагмент молекулы ПТГ (1–34) – терипаратид [5]. В январе 2015 года рекомбинантный человеческий ПТГ (1–84) был одобрен в США для лечения гипопаратиреоза, однако, в РФ на момент публикации препарат не доступен. В свою очередь, терипаратид зарегистрирован для лечения постменопаузального остеопороза, остеопороза у мужчин и глюкокортикоидного остеопороза в дозе 20 мкг подкожно (1 инъекция в сутки), но не для лечения гипопаратиреоза. Физиологическое действие терипаратида заключается в импульсной стимуляции формирования костной ткани посредством прямого влияния на остеобласты, что сопровождается усилением фосфорно-кальциевого обмена [6].

Впервые патогенетическая терапия гипопаратиреоза с использованием терипаратида вне показаний при хронической гипокальциемии была изучена в перекрестном исследовании, в котором принимали участие 10 взрослых пациентов. Время наблюдения составило 10 недель, по окончанию которых удалось достичь стойкой нормокальциемии и нормокальциурии у всех пациентов при введении препарата 1 раз в сутки [7]. В другом исследовании было доказано преимущество двукратных инъекций ПТГ 1–34, что приводило к более эффективной нормализации уровня кальция в крови [8]. В некоторых ситуациях возможно непрерывное подкожное введение ПТГ 1–34 с помощью помпы, которое обеспечивает меньшую вариабельность уровня кальция в крови и моче и стабилизацию уровня магния в пределах референсного интервала. В настоящее время, доставка ПТГ 1–34 с помощью помпы является более физиологичной альтернативой подкожным инъекциям [9].

Другим ограничением к применению терипаратида является максимально установленный срок лечения 2 года, что связано с развитием остеосаркомы при превышении данного периода в исследованиях на крысах [10]. Следует отметить, это осложнение было связано с наличием открытых зон роста у крыс в течение всего жизненного цикла, тогда как у людей зоны роста полностью закрываются к 20–25 годам. Тем не менее, рекомендуется информировать пациента о данных ограничениях при назначении терипаратида.

Компенсация фосфорно-кальциевого обмена при гипопаратиреозе необходима для предотвращения эктопической кальцификации. При идиопатическом гипопаратиреозе синдром Фара наблюдается в 70% случаев, и его прогрессирование коррелирует с гиперфосфатемией [11]. Тем не менее, имеются и другие факторы, располагающие к развитию кальцификации базальных ганглиев, т.к. для гиперфосфатемии вследствие хронической болезни почек синдром Фара не характерен [12]. Вероятнее всего, именно низкий уровень ПТГ запускает процесс отложения кальция в базальных ганглиях [13], поэтому заместительная терапия препаратами ПТГ представляется патогенетически обоснованной в комплексном лечении идиопатического гипопаратиреоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время первой линией терапии гипопаратиреоза являются препараты кальция и активные метаболиты витамина D [14]. Однако, наиболее физиологичным способом лечения гипопаратиреоза должна стать заместительная терапия рекомбинантным человеческим ПТГ (1–84) или его фрагментом ПТГ (1–34) – терипаратидом. Эти методы лечения используются для компенсации гипокальциемии, когда традиционная терапия неэффективна или развиваются значимые осложнения, течение которых может усугубляться при применении традиционной терапии с высокими дозами кальция [14].

Определенные сложности связаны с ограничением применения терипаратида до 24 месяцев согласно инструкции. Однако, применение терипаратида для лечения гипопаратиреоза является заместительной терапией в отличие от лечения остеопороза и по всей видимости может быть пролонгировано. Вместе с тем, необходимы дальнейшие исследования в этой области.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской инфор­мации

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Mannstadt M, Bilezikian JP, Thakker RV, et al. Hypoparathyroidism. Nature Reviews Disease Primers. 2017;3:17055. doi: 10.1038/nrdp.2017.55.

2. Гребенникова Т.А., Белая Ж.Е. Гипопаратиреоз: современное представление о заболевании и новые методы лечения. // Эндокринная хирургия. – 2017. –T.11. — №2 — С.70-80. [Grebennikova TA, Belaya ZE, Melnichenko GA. Hypoparathyroidism: disease update and new methods of treatmen. Endocrine Surgery. 2017;11(2):70-80. (In Russ.)]. doi: 10.14341/serg2017270-80

3. Shoback DM, Bilezikian JP, Costa AG, et al. Presentation of Hypoparathyroidism: Etiologies and Clinical Features. J. Clin. Endocr. Metab. 2016;101(6):2300-2312. doi: 10.1210/jc.2015-3909.

4. Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune Polyendocrine Syndromes. N. Engl. J. Med. 2004;350(20):2068-2079. doi: 10.1056/NEJMra030158.

5. Гребенникова T.A, Ларина И.И., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Клинический случай применения терипаратида для лечения послеоперационного гипопаратиреоза с неконтролируемой гипокальциемией в сочетании с тяжелым остеопорозом. // Остеопороз и остеопатии. — 2016. — T. 19. — №3. — С. 37—40. [Grebennikova TA, Larina II, Belaya ZhE, Rozhinskaya LY. Clinacil case of Teriparatide use for the treatment of postoperative Hypoparathyroidism with uncontrolled with uncontrolled hypocalcemia combined with severe osteoporosis. Osteoporosis and bone diseases. 2016;19(3):37-40. (In Russ)]. doi: 10.14341/osteo2016337-40

6. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Анаболическая терапия остеопороза. Tерипaрaтид: эффективность, безопасность и область применения. // Остеопороз и остеопатии. — 2013. — T. 16. — №2. — С. 32-40. [Belaya ZE, Rozhinskaya LY. Anabolicheskaya terapiya osteoporoza. Teriparatide: effektivnost’, bezopasnost’ i oblast’ primeneniya. Osteoroposis and bone diseases. 2013;16(2):32-40.(In Russ.)]. doi: 10.14341/osteo2013232-40

7. Winer KK. Synthetic Human Parathyroid Hormone 1-34 vs Calcitriol and Calcium in the Treatment of Hypoparathyroidism. JAMA. 1996;276(8):631. doi: 10.1001/jama.1996.03540080053029.

8. Winer KK, Yanovski JA, Sarani B, Cutler Jr GB. A Randomized, Cross-Over Trial of Once-DailyVersusTwice-Daily Parathyroid Hormone 1–34 in Treatment of Hypoparathyroidism. J. Clin. Endocr. Metab. 1998;83(10):3480-3486. doi: 10.1210/jcem.83.10.5185.

9. Winer KK. Advances in the treatment of hypoparathyroidism with PTH 1–34. Bone. 2018. doi: 10.1016/j.bone.2018.09.018.

10. Vahle JL, Sato M, Long GG, et al. Skeletal Changes in Rats Given Daily Subcutaneous Injections of Recombinant Human Parathyroid Hormone (1-34) for 2 Years and Relevance to Human Safety. Toxicol. Pathol. 2016;30(3):312-321. doi: 10.1080/01926230252929882.

11. Goswami R, Sharma R, Sreenivas V, et al. Prevalence and progression of basal ganglia calcification and its pathogenic mechanism in patients with idiopathic hypoparathyroidism. Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2012;77(2):200-206. doi: 10.1111/j.1365-2265.2012.04353.x.

12. Savazzi GM, Cusmano F, Musini S. Cerebral Imaging Changes in Patients with Chronic Renal Failure Treated Conservatively or in Hemodialysis. Nephron. 2001;89(1):31-36. doi: 10.1159/000046040.

13. Goswami R, Millo T, Mishra S, et al. Expression of Osteogenic Molecules in the Caudate Nucleus and Gray Matter and Their Potential Relevance for Basal Ganglia Calcification in Hypoparathyroidism. J. Clin. Endocr. Metab. 2014;99(5):1741-1748. doi: 10.1210/jc.2013-3863.

14. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur. J. Endocrinol. 2015;173(2):G1-G20. doi: 10.1530/eje-15-0628.

Лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена – МЕДСИ

Синдром гиперкальциемии (повышение кальция в крови) может проявляться разнообразными неспецифическими клиническими симптомами, степень выраженности которых зависит от уровня кальция в крови:

• Общая слабость
• Снижение концентрации внимания
• Сухость кожи и слизистых
• Жажда
• Тошнота, рвота
• Снижение аппетита и веса
• Запоры
• Артериальная гипертензия
• Нарушения ритма сердца

Проявлениями остеопороза становятся переломы при небольших травмах, боли в костях, слабость мышц, скованность движений, судороги.

Синдром гипокальциемии (снижение кальция в крови) характерен при пониженной функции паращитовидных желез (гипопаратиреоз), что развивается чаще всего после оперативного удаления или нарушения кровоснабжения паращитовидных желез (после операций на щитовидной железе).

К симптомам гипокальциемии относятся:

• Судороги мышц
• Парестезии (ощущения бегания мурашек)
• Сухость кожи
• Ломкость волос, ногтей
• Нарушения ритма сердца

Группы риска по развитию нарушений обмена кальция

Нарушения кальциевого обмена возникают не только у пациентов с эндокринными патологиями, которые сопровождаются усилением костной резорбции (пациенты с гипер- или гипопаратиреозом, болезнью Иценко – Кушинга, тиреотоксикозом, феохромоцитомой).

В группу риска также входят:

• ​Пациенты с остеопенией или остеопорозом
• Пациенты с мочекаменной болезнью, хронической болезнью почек, в том числе находящиеся на программном гемодиализе
• Пациенты с рецидивирующими эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ, синдромом мальабсорбции
• ​Пациенты, имеющие родственников с заболеванием паращитовидных желез
• ​Пациенты с нарушениями ритма сердца
• Пациенты с нарушениями углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет 2-го типа)

Больным, входящим в эти группы риска по развитию нарушений обмена кальция, назначается определение уровня сывороточного кальция и паратгормона в крови.

Гипопаратиреоз в детском и подростковом возрасте | #07/18

Часть 2. Начало статьи читайте в № 6, 2018 г.

Синдром MELAS

Синдром MELAS (Mitochondrial Encephalo­myopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes — митохондриальная энцефаломиопатия, лактат-ацидоз и инсультоподобные эпизоды). Наследуется по материнской линии, хотя часты спорадические случаи. Семьи с большим числом больных не описаны. В 80–90% случаев выявляются точечные мутации в 3243-м нуклеотиде гена лейциновой транспортной РНК митохондрий [20].

Заболевание системное, начинается в детстве после нормального периода раннего развития. Больные низкорослы, страдают повторными инсультоподобными эпизодами в виде гемипареза, гемианопсии или корковой слепоты. Характерны повторные рвоты, тугоухость. У части больных возникают фокальные или генерализованные припадки, миоклоническая эпилепсия. В тяжелых случаях развивается деменция и глубокая инвалидизация. Больные нередко умирают, не достигнув 20 лет. Основным биохимическим признаком митохондриальной патологии являются лактат-ацидоз с повышением уровня молочной и пировиноградной кислот в крови и ликворе, ацидурия [21].

У некоторых больных с такой же мутацией имелись только сахарный диабет и тугоухость. Выявление мутации позволяет уточнить диагноз. Для исследования используют лейкоциты или мышечную ткань.

Синдром Кернса–Сейра

Синдром Кернса–Сейра — митохондриальное заболевание, проявляющееся птозом, офтальмоплегией, пигментным ретинитом, атаксией, нарушением сердечного ритма. При молекулярно-генетических исследованиях были обнаружены делеции мтДНК. Большинство случаев заболевания носят спорадический характер. Дебют заболевания начинается в возрасте от 4 до 18 лет [22].

Лица мужского и женского пола болеют приблизительно с одинаковой частотой.

Офтальмоплегия сочетается с двусторонним симметричным частичным птозом. Миопатический синдром в типичных случаях имеет нисходящий характер (лицо — плечо — туловище — нижние конечности), однако генерализация процесса необязательна. Слабость мимических мышц в сочетании с птозом и офтальмоплегией придает лицу маскообразное выражение. Слабость мышц гортани и глотки нарушает тембр голоса, вызывает поперхивание при еде и утомление при длительной речи.

Возможно развитие нейросенсорной глухоты, мозжечковой атаксии с интенционным тремором, нистагмом, гиперкинетического синдрома, костно-суставных деформаций. У больных может быть нарушение психических функций, выраженное в различной степени.

Эндокринные расстройства отличаются разнообразием: сахарный диабет, гипогонадизм, гинекомастия, гипоПТ. Частым симптомом, особенно при дебюте заболевания в раннем детском возрасте, является низкорослость.

Клиническая гетерогенность синдрома дает основание выделять полный и неполный варианты. Полный вариант включает большинство вышеописанных симптомов. При неполном наиболее характерным является сочетание прогрессирующей наружной офтальмоплегии, миопатического симптомокомплекса и одного из упомянутых выше облигатных признаков.

Гистохимические и ультраструктурные изменения мышечных волокон в виде феномена рваных красных волокон (RRF) являются важным критерием митохондриальной патологии.

Гипомагниемия

Нарушение магниевого гомеостаза ведет к развитию магнийдефицитных состояний, которые обнаружены при многих распространенных заболеваниях (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, синдром хронической усталости, алкоголизм, психические и неврологические заболевания и др.), при стрессе, при воздействии некоторых внешнесредовых факторов или лекарственных средств. Алиментарный дефицит магния сам по себе встречается не часто, также как и функциональный гипопаратиреоз, вызванный недостатком магния.

Наследственные гипомагнезиемии обусловлены мутациями генов, продукты которых либо непосредственно участвуют в транспорте магния, либо, контролируя транспорт одновалентных катионов, оказывают на него существенное влияние. Одним из таких генов заболевания является TRPM6, сцепленный с локусом 9q22.2 [4]. Его белковый продукт обеспечивает активный транспорт магния клетками кишечного эпителия.

Магний необходим для секреции ПТГ паращитовидными железами, и его истощение или избыток могут вызывать гипоПТ и последующую гипокальциемию. Считается, что это связано с отсутствием или избытком магния, играющим роль в генерации неполного циклического AMФ в паращитовидных железах, мешающих синтезу и секреции ПТГ [23].

Поскольку у больных гипоПТ сохраняется пассивный транспорт ионов магния, оральное введение большого количества магния может им помочь. Разработаны и другие пути введения магния пациентам (внутримышечное, внутривенное, назогастральное).

Остеопетроз

Остеопетроз (мраморная болезнь) — это описательный термин для группы редких наследственных болезней скелета, которые характеризуются повышением плотности костей, вследствие нарушения развития и функции остеокластов.

Заболевание является результатом нарушения развития функции остеокласта и мутаций как минимум в 10 генах (TNFSF11, CA2, CLCN7, OSTM1 и др.), которые были идентифицированы как причинные у человека и обнаруживались в 70% всех случаев остеопетроза [24].

Общая распространенность этих состояний недостаточно изучена. Заболеваемость аутосомно-рецессивным остео­петрозом (АРО) составляет 1:250 000 новорожденных, а аутосомно-доминантным (АДО) — 1:20 000.

Классический АРО характеризуется низким ростом, диффузным уплотнением костей скелета, повышенной хрупкостью их с тенденцией к патологическим переломам, компрессионными невропатиями, гипокальциемией с сопутствующими тетаническими судорогами и угрожающей жизни панцитопенией. Дебют заболевания у пациентов с АДО начинается в детском или подростковом возрасте с преимущественно костных симптомов, таких как переломы и остеомиелиты.

Псевдогипопаратиреоз

Псевдогипопаратиреоз (ПГПТ, наслед­ственная остеодистрофия Олбрайта) — гетерогенная группа наследственных заболеваний костной системы, модулирующих гипопаратиреоз, связанный с клеточной резистентностью к ПТГ. Распространенность заболевания составляет 7,9 на 1 000 000 человек.

Данные о типе наследственной передачи противоречивы: X-сцеплен­ный доминантный, аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный типы. В большинстве случаев развитие наследственной остеодистрофии Олбрайта связано с мутациями в расположенном на хромосоме 20 локусе 20q13 гена GNAS1, кодирующего белок Gsa, связанного с рецептором ПТГ [25]. Этот дефект блокирует активацию клеточной аденилатциклазы, катализирующей синтез цАМФ, нарушающей гормонально-рецепторное взаи­модействие. Подобный фенотип выявлен и у больных с интерстициальной делецией длинного плеча хромосомы 2 локуса 2q37. Снижение или отсутствие биологического действия ПТГ стимулирует выработку его [26].

ПГПТ типа 1А

ПГПТ типа 1А связан с дефицитом гуанин-нуклеотид-связывающего белка (Gsa-белок). Пациенты гетерозиготны: одна аллель Gsa нормальная, другая — мутантна и продуцирует неактивный Gsa-белок или со слабой активностью. При этом ПТГ, связываясь с рецепторами тканей-мишеней, не способен активизировать цАМФ и вызвать тканевой ответ. Вероятно, подобный механизм лежит в основе развития нечувствительности тканей других органов и эндокринных желез (гипофункция щитовидной железы в результате резистентности к тиреотропному гормону, нечувствительность гонад к лютенизирующему гормону, костной ткани к соматотропному гормону, аденогипофиза к релизинг-гормонам, а также сниженный ответ печени на введение глюкагона). При данном типе патологии не наблюдается характерной для нормы повышенной экскреции цАМФ с мочой в ответ на экзогенное введение ПТГ [27]. Клинические проявления вариабельны по выраженности и возрасту. Симптомы развиваются постепенно, и обычно не возникает подозрения на эту патологию у ребенка на первом году жизни.

Уровни кальция и фосфора могут оставаться в пределах нормы, особенно у детей первого года жизни. Заболевание диагностируется чаще в возрасте 5–10 лет. У больных наблюдаются низкий рост, коренастость, короткая шея, круглое лицо, ожирение, крыловидные складки на шее, брадидактилия, связанная с укорочением метакарпальных и метатарзальных костей (чаще укорочение IV и реже II пальцев). Характерны короткие, широкие фаланги, экзостозы, утолщение свода черепа. Встречается кальцификация мягких тканей, базальных ганглиев. Подобные отложения кальция могут выявляться уже при рождении. Часто дети отстают в интеллектуальном развитии. Возможно поражение других эндокринных желез: гипотиреоз, гипогонадизм, сахарный диабет. Вследствие гипокальциемии развиваются катаракта и дефект эмали зубов. Помогает в диагностике ПГП типа 1А отсутствие клинического эффекта от парентерального введения ПТГ в виде подъема уровня кальция в крови и увеличения почечной экскреции фосфора с мочой (фосфатурический эффект).

При рентгенологическом исследовании костной системы обнаруживаются укорочение метакарпальных и метатарзальных костей, генерализованная деминерализация, утолщение костей свода черепа.

ПГПТ типа 1В

При ПГПТ типа 1В имеется дефект самого рецептора. Генетические и биохимические изменения у них наименее выражены. Нормальная экспрессия Gsa-протеина в большинстве тканей. Тяжесть проявлений варьирует. Чаще встречается аутосомно-доминантная модель наследования с гаплотипом 20q13.3.

У больных отсутствует реакция почек на экзогенное введение ПТГ в виде увеличения экскреции цАМФ с мочой, однако, в отличие от ПГПТ типа 1А, уровень Gsa-белка в крови нормальный. В этих случаях костная система реагирует на избыток ПТГ — возникают субпериостальная резорбция, фиброзный остеит, эпифизарные пластинки расширены, неправильной формы. Возможна кистозно-фиброзная дисплазия костей. При этом подтипе наименее выражен симптомокомплекс наследственной остеодистрофии Олбрайта. Женщины поражаются чаще мужчин.

Необходимо иметь в виду возможность скрытого носительства патологии. Поэтому рекомендуется клиническое (выявление субклинического течения болезни) и биохимическое обследование (определение уровней кальция, фосфора, ПТГ крови) предполагаемых носителей заболевания.

ПГПТ типа 1С

ПГПТ типа 1С некоторые авторы отождествляют с псевдогипопаратиреозом, описанным F. Albright в 1942 г. [28]. Клиническая картина сходна с гипоПТ, однако уровни кальция, фосфора в крови и моче остаются в пределах нормы. Показатели ПТГ и Gsa-белка в крови также сохраняются на нормальном уровне. У некоторых больных с ПГПТ типа 1С обнаруживаются делеции de novo на хромосоме 2. Не исключено, что этот вариант болезни является подтипом ПГПТ типа 1А.

ПГПТ типа 2

ПГПТ типа 2 клинически сходен с другими типами заболевания, однако имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Не исключено существование и аутосомно-доминантных форм патологии. Патогенез развития связан с внутриклеточной резистентностью к цАМФ. ПТГ при этом связывается с рецепторами и вызывает нормальную ответную реакцию клеток на ПТГ в виде увеличения экскреции цАМФ.

Внутриклеточная нечувствительность к цАМФ не позволяет реализовать действие ПТГ. При этом сохраняется нормальная реакция почек на экзогенное введение ПТГ в виде увеличения экскреции цАМФ с мочой. Высказывается мнение, что ПГПТ типа 2 может быть связан с дефицитом витамина D.

Таким образом, выделенные типы ПГПТ клинически характеризуются пониженной чувствительностью органов-мишеней к ПТГ, однако различаются патогенетическими механизмами формирования нечувствительности тканей, которые обусловлены молекулярно-генетическими дефектами [29].

Клиника

В основе симптомокомплекса при гипоПТ лежит снижение ионизированного кальция, вызывающего повышение нервной и мышечной возбудимости, что приводит к судорожным сокращениям скелетной и гладкой мускулатуры.

Различают явную и латентную, острую и хроническую тетанию.

Симптомы гипоПТ могут варьировать от достаточно легких проявлений, таких как чувство онемения, скованности мышц, похолодание конечностей, дрожь и покалывание в кистях, пальцах, мимических мышцах, до тяжелых мышечных спазмов, тетании и генерализованных судорог [30].

Судороги мышц верхних конечностей вызываются преимущественным сокращением мышц-сгибателей. При тетании мышц нижних конечностей превалирует тонус разгибателей конечности и подошвенных сгибателей. Судороги мышц лицевой мускулатуры характеризуются сжатием челюстей, опусканием углов рта, сдвинутыми бровями, полуопущенными веками (сардоническая улыбка или «рыбий рот»). Сведенные мышцы тверды, их с трудом удается расслабить.

При сокращении межреберных мышц и диафрагмы появляются боли в грудной клетке, расcтройство дыхания, а при спазме коронарных артерий боли иррадиируют в левые лопатку и руку.

Наиболее опасные проявления тетании у детей раннего возраста — это спазм мышц гортани и бронхов. На высоте приступа появляется одышка, общий цианоз, дыхание шумное, изо рта выделяется белая пена, что представляет угрозу для жизни больного [7].

Абдоминальный синдром (боли в животе) обуславливается тетанией мышц передней стенки живота и гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Боли внизу живота у таких больных могут быть связаны со спазмом мочевого пузыря.

Мышечные судороги очень болезненны, при этом сознание пациента во время приступа тетании обычно сохранено. При легкой форме заболевания судороги возникают 1–2 раза в неделю, могут длиться минуты. При тяжелой форме возникают неоднократно за сутки и продолжаются несколько часов. Они появляются спонтанно или провоцируются внешними факторами (механическими, болевыми, термическими, электрическими). Спазм мускулатуры, как правило, сопровождается бледностью кожных покровов, сердцебиением, кишечными дисфункциями (тошнотой, рвотой, разжиженным стулом).

Вегетативные нарушения при гипопаратиреозе проявляются самыми разнообразными симптомами: повышенной потливостью, слезотечением, светобоязнью, конъюнктивитом, головокружениями, обмороками, снижением слуха, нарушением зрительной концентрации и сумеречного зрения, болями и нарушением сердечных сокращений, повышением чувствительности к резким звукам, шуму, громкой музыке.

При латентном течении заболевания спазмы мышц могут спровоцировать гиповитаминоз D, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза, стресс, острые инфекции, интоксикации [19].

Повышенную нервно-рефлекторную возбудимость во внеприступном периоде можно выявить путем тестирования на симптомы Хвостека, Труссо, Вейса и Шлезингера.

Симптом Хвостека вызывается при поколачивании пальцем или молоточком в области выхода лицевого нерва (на 1 см вперед от козелка). Различают три степени ответа мышц лица на раздражение нерва: Хвостек 1 — сокращение мимической мускулатуры только в области угла рта; Хвостек 11 — сокращение только мышц угла рта и крыльев носа; Хвостек 111 — сокращение всех мимических мышц на стороне постукивания. У 15% здоровых людей с нормальным уровнем Са симптом Хвостека слабоположительный.

Симптом Вейса — поколачивание у наружного края глазницы вызывает сокращение круговой мышцы орбиты и лобной мышцы.

Симптом Труссо — при наложении на плечо жгута или резиновой манжетки тонометра через 2–3 минуты появляется чувство онемения, парастезии, вслед за этим происходит судорожное сокращение кисти в виде «руки акушера».

Симптом Шлезингера — тетания в разгибательных мышцах бедра с одновременной супинацией стопы при быстром сгибании ноги в тазобедренном суставе с выпрямленным коленным суставом.

При гипокальциемии повышается также болевая чувствительность нервов, надавливание на которые вызывает парастезии, распространяющиеся на области, иннервируемые ими. При тетании повышаются сухожильные рефлексы.

У детей старшего возраста проводят пробу с форсированным дыханием. Развивающийся при этом алкалоз снижает уровень ионизированного кальция в крови (при алкалозе усиливается связывание кальция с белками плазмы), что провоцирует вышеприведенные симптомы.

Хроническое течение гипоПТ приводит к трофическим нарушениям. Характерны сухость, шелушение и изменение пигментации кожи, исчерченность и ломкость ногтей, появление на коже везикул с серозным содержимым, экзема, грибковые заболевания. Волосы тонкие, редкие, секутся. Нередко отмечается нарушение роста волос, гнездное или полное облысение, раннее поседение. Особенно характерно полное выпадение бровей и ресниц. Повреждается ткань зубов, у детей в грудном возрасте нарушается формирование последовательности прорезывания зубов. Обнаруживаются множественные участки гипоплазии эмали и поперечная исчерченность зубов, способствующие развитию кариеса. Дети отстают в росте [31].

При длительном низком уровне Ca в крови у пациентов изменяется психика, снижается память, интеллект. Многие пациенты жалуются на когнитивную дисфункцию, в частности на мозговой туман, усталость и легкую утомляемость.

При длительном гипоПТ возможно развитие катаракты, помутнение хрусталика со снижением остроты зрения и развитием слепоты [32, 33].

Осложнения гипопаратиреоза

Нарушение функции почек является наиболее распространенным осложнением, наблюдаемым у пациентов c гипоПТ. Это связано с возрастом пациента, продолжительностью заболевания и уровнем гиперкальцемии во время лечения. Отсутствие ПТГ приводит к неспособности почечных канальцев реабсорбировать кальций, приводя к гиперкальциурии и нефрокальцинозу. Неадекватное лечение гипоПТ препаратами витамина D и кальцием может привести к почечнокаменной болезни, поэтому необходим мониторинг экскреции почечного кальция. В одном из исследований (в течение 7 лет) было показано, что риск образования камней в почках и развития хронической почечной недостаточности были в 2–3 раза выше у взрослых пациентов с гипоПТ, чем у здоровых людей. То же самое отмечалось у детей [34].

Развитие ларингоспазма и бронхоспазма резко нарушает дыхание и представляет опасность для жизни больных гипоПТ, особенно детей раннего возраста.

Необратимый характер при гипопаратиреозе носят осложнения, обусловленные длительной недостаточностью кальция, — кальцификация тканей мозга и других органов.

Диагностика

Диагностика гипопаратиреоза основана на результатах внешнего осмотра больного, присутствия типичного анамнеза (перенесенные операции на щитовидной или паращитовидных железах, лучевая терапия радиоактивным йодом), симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости (судорожная готовность или приступы тонических судорог).

При гипоПТ уровень Са2+ < 1 ммоль/л, а общего Са < 2 ммоль/л. Содержание в крови свободных ионов Са2+ наиболее точно отражает функциональное состояние ПЩЖ. Нормальная концентрация в сыворотке крови ионизированного Ca — 1,1–1,3 ммоль/л, а общего Ca — 2,1–2,6 ммоль/л.

Гиперфосфатемия — > 1,45 ммоль/л.

Исследование уровней магния и 25-гидроксивитамина D является обязательным перед постановкой гипоПТ!

Качественный анализ на содержание кальция в моче (кальциурия) по Сулковичу: основывается на визуальном определении помутнения, образующегося при смешивании пробы мочи (содержащей растворенные соли кальция) с реактивом Сулковича, в состав которого входит щавелевая кислота. При взаимодействии растворенных в моче солей кальция со щавелевой кислотой образуется нерастворимый осадок (кристаллы щавелевокислого кальция), который визуально определяется как помутнение пробы. Степень помутнения и, следовательно, содержание кальция в исходной пробе мочи определяется визуально от «-» (полное отсутствие помутнения) до «++++» (очень сильное помутнение пробы). Результат определения кальция в моче при анализе по Сулковичу не дает точного результата, поэтому этот анализ используется в качестве скрининг-теста для ранней диагностики нарушений обмена кальция либо для контроля правильности подбора лечебной дозы витамина D с целью избежать передозировки.

У детей старшего возраста можно провести пробу с форсированным дыханием. Развивающийся при этом алкалоз снижает концентрацию ионизированного кальция, что провоцирует двигательную активность в случае латентной тетании.

При рентгенографии можно выявить остеосклероз, обызвествление реберных хрящей. Костно-денситометрические исследования позволяют количественно определить костные потери с оценкой МПКТ (повышенная плотность костей). Магнитно-резонансная томография выявляет отложение Ca во внутренних органах, подкожной клетчатке, ганглиях головного мозга.

Кардиальными проявлениями гипокальциемии на электрокардиографии являются удлиненный интервал QT, изоэлектрический интервал ST при неизмененном зубце Т.

Дифференциальная диагностика

Рахит — заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей, ведущим патогенетическим звеном которого является дефицит витамина D и его активных метаболитов в период наиболее интенсивного роста организма. Ранние характерные изменения выявляются при рентгенографии в концевых участках длинных костей. Доказана также деминерализация диафиза. В крови гипокальциемия сочетается с гипофосфатемией, повышением щелочной фосфотазы и ПТГ.

Остеопороз — заболевание, при котором кости теряют свою прочность, становятся более хрупкими и могут легко ломаться.

В детском возрасте остеопения и остеопороз протекают скрытно и длительно не диагностируются. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что наибольшая частота переломов приходится на периоды ростовых скачков (возраст 5–7 и 12–14 лет) и при отставании накопления костной массы. Переломы костей при остеопорозе возникают даже при небольшой травме, подъеме тяжестей, тряской езде.

Установлено, что риск развития остеопороза у взрослых определяется состоянием кости в детском и подростковом возрасте.

Спазмофилия — своеобразное состояние детей раннего возраста, имеющих признаки рахита, обусловленное нарушением минерального обмена, гипофункцией паращитовидных желез, проявляющееся признаками повышенной нервно-мышечной возбудимости и наклонностью к судорогам. Нарушения минерального обмена при спазмофилии выражены более резко, чем при рахите. Основные клинические проявления спазмофилии (спазмы и судороги) объясняются резким недостатком кальция и вызванной этим повышенной возбудимостью нервов. Дополнительными факторами, способствующими возникновению судорог, считают недостаток натрия и хлора, а также выраженный недостаток магния и повышенную концентрацию калия (так как натрий понижает возбудимость нервно-мышечной системы). Возникновение судорог можно объяснить и недостатком витамина В1.

Отличительной особенностью спазмофилии от гипопаратиреоза является наличие рахитических изменений костей у ребенка.

Эпилепсия — заболевания центральной системы, сопровождающееся судорожным синдромом. Судороги при эпилепсии сочетаются с потерей сознания, прикусыванием языка, отхождением пены изо рта, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

Гипогликемические судороги чаще характерны для сахарного диабета. Им предшествуют такие симптомы, как обильное потоотделение, постоянное чувство голода, ощущение покалывания губ и пальцев, бледность, сердцебиение, мелкая дрожь, мышечная слабость, головная боль, зевота, невозможность сосредоточиться, неадекватность поведения, галлюцинации. Глюкоза крови снижена. Судороги быстро купируются после введения глюкозы.

Тяжелая гипокальциемия с повышением уровня фосфора в крови развивается при хронической почечной недостаточности в случаях сдвига кислотно-основного равновесия в сторону оснований.

Тетанию может провоцировать алколоз, который возникает при длительной неукротимой рвоте или гипервентиляции. Ощелачивание крови способствует снижению количества ионизированного кальция.

Гипокальциемия может развиваться при синдроме мальабсорбции. У таких больных дефицит Са усугубляет снижение витамина D в крови. Дети отстают в физическом развитии. Имеются признаки гипополи- и авитаминоза.

Лечение

Острые проявления гипокальцемии — судорожный синдром, ларинго- и бронхоспазмы, потеря сознания, сердечная недостаточность — требуют ургентных лечебных манипуляций. У новорожденных это уровень общего кальция в сыворотке < 1,88 ммоль/л или свободного (ионизированного) < 0,7 ммоль/л.

Больному медленно (5 мин), строго внутривенно, струйно вводят 10% хлористый кальций 0,1 мл/кг или 10% глюконат кальция 0,3 мл/кг. В остальных случаях 10% раствор глюконата кальция 2–5 мг/мг внутривенно капельно (20–50 мг/кг кальция в сутки) в 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Препараты кальция следует продолжать принимать внутрь по 115 мг/кг в сутки в 4–6 приемов, а в старшем возрасте по 50 мг/кг в сутки. Контроль за уровнем ионизированного Са и электрокардиография. При дефиците магния в раствор добавляется 25% раствор сульфата магния [35].

После купирования приступа тетании подбирается оптимальная доза кальция и витамина D [36].

Самыми часто употребляемыми препаратами Са являются карбонат кальция и цитрат кальция. Их назначают в дозе 1,5–3 г в сутки. У больных с низкой секрецией желудочной кислоты цитрат кальция является предпочтительным препаратом для лечения гипокальциемии, так как он легко абсорбируется без кислой среды в желудке. Карбонат кальция необходимо принимать с пищей, в отличие от цитрата кальция. При снижении магния в сыворотке назначают препараты с данным микроэлементом (магния глицерофосфат, сернокислая магнезия), так как магний необходим для нормальной секреции ПТГ [8, 35].

Поддерживающая терапия направлена на повышение содержания кальция и снижение концентрации неорганического фосфора в сыворотке крови путем длительного пожизненного применения витамина D или его активных метаболитов. Среди последних уже в течение многих лет с успехом применяется альфакальцидол, кальцитриол и др. Начальная доза зависит от уровня Са²⁺: если его уровень < 0,8 ммоль/л — 1,0–1,5 мкг, при > 0,8 до 1,0 ммоль/л — 0,5–1,0 мкг/сут.

Целью терапии является поддержание уровня кальция в сыворотке крови в диапазоне 2,1–2,4 ммоль/л при нормализации кальция в моче для сведения к минимуму почечных осложнений (мочекаменная болезнь, дисфункция почек) и предотвращение отложений кальция в паренхиматозных органах.

После подбора индивидуальной адекватной дозы витамина D рекомендуется контроль уровня Са ежемесячно.

При гипоПТ назначается диета с повышенным содержанием кальция и обедненная фосфором. Ограничивают молочные продукты, содержащие много кальция и, особенно, фосфора.

Эти рекомендации приняты на первой международной конференции по гипопаратиреозу, проведенной во Флоренции в мае 2015 г., Европейским эндокринологическим сообществом (European society of endocrinology, ESE) и Американской ассоциацией клинических эндокринологов (American association of clinical endocrinologists, AACE) [37, 38].

Относительно новым является заместительное лечение первичного гипоПТ синтетическим ПТГ. В США зарегистрирован рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон (rhPTH) 1–84 (Natpara). Препарат назначается больным в качестве дополнительной терапии при лечении гипопаратиреоза у лиц, у которых последний недостаточно контролируется кальцием, активным витамином D и магнием [39, 40]. В России этот препарат не зарегистрирован.

Литература

1. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М.: Медицина, 2002. 751 с.
2. Chen R. A., Goodman W. G. Role of the calcium-sensing receptor in parathyroid gland physiology // American journal of physiology — renal physiology. 2004; 286 (6): 1005–1011. DOI: 10.1152/ajprenal.00013.2004.
3. Почечная эндокринология / Под ред. М. Дж. Дана. Пер. с англ. В. И. Кондора. М.: Медицина, 1987. 672 с.
4. Зиновьев В. Н., Иежица И. Н., Спасов А. А. Гомеостаз магния: механизмы и наследственные нарушения // Биомедицинская химия. 2007, т. 53, вып. 6, с. 683–704.
5. Forman J. P., Giovannucci E., Holmes M. D. et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D level and risk of incidents hypertension // Hypertension. 2007. Vol. 49. P. 1063–1069.
6. Патофизиология / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. Г. В. Порядина. М., 2014.
7. Орлова Е. М., Созаева Л. С., Маказан Н. В. Гипопаратиреоз у детей: клинические варианты, современная диагностика и лечение (лекция для врачей) // Доктор.Ру. 2014. Т. 11. № 99. С. 27–30.
8. Дедов И. И., Петеркова В. А. Справочник детского эндокринолога. Литтерра, 2014. 528 с.
9. Li D., Opas E. E., Tuluc F., Metzger D. L., Hou C., Hakonarson H. et al. Autosomal dominant hypoparathyroidism caused by germline mutation in GNA11: phenotypic and molecular characterization // J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99: E177483.
10. Betterl C., Garelli S., Presotto F. Diagnosis and classification of autoimmune parathyroid disease // Autoimmunity Reviews. 2014. 13. 417–422.
11. Lima K., Abrahamsen T. G., Wolff A. B., Husebye E., Alimohammadi M., Kampe O. et al. Hypoparathyroidism and autoimmunity in the 22q11.2 deletion syndrome // European Journal of Endocrinology. 2011; 165 (2): 345–352. DOI: 10.1530/eje-10–1206.
12. Husebye E. S., Perheentupa J., Rautemaa R., Kämpe O. Clinical manifestations and management of patients with autoimmune polyendocrine syndrome type I // J Intern Med. 2009; 265 (5): 51429. DOI: 10.1111/j.1365–2796.2009.02090.x12.
13. Garrahy A., Murphy M. S., Sheahan P. Impact of postoperative magnesium levels on early hypocalcemia and permanent hypoparathyroidism after thyroidectomy // HeadNeck. 2016, 38 (4): 613–619. DOI: 10.1002/hed.23937.
14. Stack B. C. Jr., Bimston D. N., Bodenner D. L., Brett E. M., Dralle H., Orloff L. A. et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Disease state clinical review: postoperative hypoparathyroidism — definitions and management // Endocr Pract. 2015, 21 (6): 674–685. DOI: 10.4158/ep14462.dsc.
15. Ди-Джорджи Donna M., McDonald-McGinn, Kathleen E. Sullivan, Bruno Marino, Nicole Philip, Ann Swillen, Jacob A. S. et al. 22 q11.2 deletion syndrome // Nat Rev Dis Primers. 2015; 1: 15071. DOI: 10.1038/nrdp.2015.71.
16. Yuichi Hayashi, Tetsuya Suwa, Takashi Inuzuka. Intracranial Calcification in a Patient with HDR Syndrome and a GATA3 Mutation // Intern Med. 2013, 52: 161–162. DOI: 10.2169/internalmedicine.52.8911.
17. Tony E. L. Jabbour, Tarek Aboursheid, Mohammad Baraa Keifo, Ismael Maksoud, Diana Alasmar. Kenny-Caffey syndrome type 1 // Avicenna Journal of Medicine. Vol. 4, № 3. P. 74–76. DOI: 10.4103/2231–0770.133340.
18. Tsuyoshi Isojima, Koichiro Doi, Jun Mitsui, Yoichiro Oda, Etsuro Tokuhiro et al. A recurrent de novo FAM111 A mutation causes Kenny–Caffey syndrome type 2 // Journal of Bone and Mineral Research. 2014, April, Vol. 29, № 4, p. 992–998. DOI: 10.1002/jbmr.2091.
19. Kalenahalli Jagadish Kumar, Halasahalli Chowdegowda Krishna Kumar, Vadambal Gopalakrishna Manjunath, Sangaraju Mamatha. Hypoparathyroidism-retardation-dysmorphism syndrome // Indian J Hum Genet. 2013, Jul-Sep; 19 (3): 363–365. DOI: 10.4103/0971–6866.120814.
20. Студеникин В. М., Глоба О. В. Митохондриальная патология у детей // Лечащий Врач. 2016, № 1, с. 32–35.
21. Iman S. Al-Gadi, Richard H. Haas, Marni J. Falk, Amy Goldstein, Shana E. McCormack. Endocrine Disorders in Primary Mitochondrial Disease // Journal of the Endocrine Society. 2018, April, Vol. 2, Iss. 4. P. 361–373. DOI: 10.1210/js.2017–00434.
22. Shemesh A., Margolin E. Kearns Sayre Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018, Jan.
23. Rude R. K., Oldham S. B., Singer F. R. Functional hypoparathyroidism and parathyroid hormone end-organ resistance in human magnesium deficiency // Clin Endocrinol (Oxf). 1976, 5 (3): 209–224. DOI: 10.1111/j.1365–2265.1976. tb01947.x.
24. Aguespack S. G. W., Koller D. L., White K. E., Fishburn T., Carn G., Buckwalter K. A. et al. Chloride channel 7 (CLCN7) gene mutations and autosomal dominant osteopetrosis, Type II // J Bone Min Res 2003; 18: 1513–1518.
25. Phelan M. C., Rogers R. C., Clarkson K. B. et al. Albright hereditary osteodystrophy and del (2) (q37.3) in four unrelated individuals // Am J Med Genet. 1995; 58: 1: 1–7.
26. Mantovani G., Spada A. Mutations in the gs alpha gene causing hormone resistance // Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006; 20 (4): 501–513.
27. Farfel Z., Brickman A. S., Kaslow H. R. et al. Defect of Receptor– Cyclase Coupling Protein in Pseudohypoparathyroidism // N Engl J Med. 1980; 303 (5): 237–242. DOI: 10.1056/nejm198007313030501.
28. Albright F., Burnett C. H., Smith P. H., Parsons W. Pseudoparathyroidism — an example of the Seabright-Bantam syndrome. Report of 3 cases // Endocrinology. 1942; 30: 922–993.
29. Маказан Н. В., Орлова Е. М., Карева М. А. Псевдогипопаратиреоз // Проблемы эндокринологии. 2015, 3, с. 47–55. DOI: 10.14341/probl201561347–56.
30. Hadker N., Egan J., Sanders J., Lagast H., Clarke B. L. Understanding the burden of illness associated with hypoparathyroidism reported among patients in the paradox study // Endocr Pract. 2014, 20 (7): 671–679. DOI: 10.4158/ep13328.or.
31. Allgrove J., Shaw N. Calcium and Bone Disorders in Children and Adolescents Endocrine Development. NY: S. Karger Pub., 2009. P. 73–92.
32. Abate E. G., Clarke B. L. Review of hypoparathyroidism // Front Endocrinol (Lausanne). 2016; 7: 172. DOI: 10.3389/fendo.2016.00172.
33. Levy I., Licht C., Daneman A., Sochett E., Harrington J. The impact of hypoparathyroidism treatment on the kidney in children: long term retrospective follow up study // J Clin Endocrinol Metab. 2015, 100 (11): 4106–4113. DOI: 10.1210/jc.2015–2257.
34. Ejigayehu G. Abate, Bart L. Clarke. Review of Hypoparathyroidism Ejigayehu // Front. Endocrinol. 16 January 2017. https://doi.org/10.3389/fendo.2016.00172.
35. Орлова Е. М. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гипопаратиреоза у детей и подростков // Проблемы эндокринологии. 2014, 3, с. 69–74. DOI: 10.14341/probl201460369–74.
36. Heaney R. P. Vitamin D in Health and Disease // Clin J Am Sac Nephro. 2008. 13: 1535–1541.
37. Bollerslev J., Rejnmark L., Marcocci C., Shoback D. M., Sitges-Serra A., van Biesen W. et al. European Society of Endocrinology clinical guideline: treatment of chronic hypoparathyroidism in adults // Eur J Endocrinol. 2015, 173 (2): G1–20. DOI: 10.1530/eje-15–0628.
38. Garrahy A., Murphy M. S., Sheahan P. Impact of postoperative magnesium levels on early hypocalcemia and permanent hypoparathyroidism after thyroidectomy // HeadNeck. 2016, 38 (4): 613–619. DOI: 10.1002/hed.23937.
39. Gemma Marcucci, Giuseppe Della Pepa, Maria Luisa Brand. Natpara for the treatment of hypoparathyroidism // Expert opinion on biological therapy. 2016. Vol. 16, № 11, 1417–1424. http://dx.doi.org/10.1080/14712598.2016.1238455.
40. Clarke B. L., Kay Berg J., Fox J., Cyran J. A., Lagast H. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous recombinant parathyroid hormone (1–84) in patients with hypoparathyroidism: an open-label, single-dose, phase I study // Clin Ther. 2014, 36 (5): 722–736. DOI: 10.1016/j.clinthera.2014.04.001).

В. В. Смирнов¹, доктор медицинских наук, профессор
П. Н. Владимирова

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: [email protected]

Гипопаратиреоз в детском и подростковом возрасте (часть 2)/ В. В. Смирнов, П. Н. Владимирова
Для цитирования:  Лечащий врач № 7/2018; Номера страниц в выпуске: 52-57
Теги: щитовидная железа, эндокринные заболевания, органы-мишени, кальций

причины, симптомы, диагностика и лечение

Псевдогипопаратиреоз (болезнь Олбрайта) — наследственная остеодистрофия, обусловленная резистентностью периферических тканей к паратгормону, что сопровождается расстройством кальциево-фосфорного обмена, задержкой физического и умственного развития. Псевдогипопаратиреоз протекает с явлениями диффузного остеопороза, тоническими судорогами, переломами и деформацией костей, отложением кальция в мышцах и сосудах, образованием камней в мочевыводящих путях, задержкой роста и отставанием умственного развития. С целью диагностики псевдогипопаратиреоза проводятся определение уровня кальция, щелочной фосфатазы, паратгормона в крови; экскреции фосфора и кальция с мочой; функциональная проба с введением паратгормона; рентгенодиагностика. Лечение псевдогипопаратиреоза предполагает медикаментозную коррекцию гипокальциемии.

Общие сведения

Псевдогипопаратиреоз является редкой наследственной патологией; в эндокринологии известно всего около 300 случаев данного заболевания. Псевдогипопаратиреоз по своим проявлениям напоминает гипопаратиреоз. Однако, если в основе гипопаратиреоза лежит первичный дефицит паратиреоидного гормона, обусловленный снижением функциональной активности паращитовидных желез, то при болезни Олбрайта псевдогипопаратиреоидный синдром вызывается нарушением чувствительности тканей-мишеней к действию паратгормона при его достаточном уровне секреции.

Впервые псевдогипопаратиреоз был описан в 1942 г. Ф.Олбрайтом и по автору получил название «болезни Олбрайта» или «наследственной остеодистрофии Олбрайта». Первый вариант заболевания характеризуется аномалиями развития скелета, резистентностью периферических тканей к паратгормону, гипокальциемией и клинической картиной, сходной с идиопатическим гипопаратиреозом. Второй вариант болезни Олбрайта протекает по нормокальциемическому типу и получил в литературе название псевдопсевдогипопаратиреоза. Описаны случаи развития в одной семье как нормо-, так и гипокальциемических вариантов заболевания, а также переход одной формы в другую.

Псевдогипопаратиреоз

Причины псевдогипопаратиреоза

При любых вариантах псевдогипопаратиреоза заболевание носит наследственный характер с аутосомно-доминантным типом наследования, сцепленным с X-хромосомой. Изучение родословных показывает, что число женщин с псевдогипопаратиреозом в 2 раза превышает количество больных мужчин; кроме того, болезнь Олбрайта не передается от отца к сыновьям.

Патогенез

Псевдогипопаратиреоз обусловлен генетической резистентностью скелета и почек к действию паратиреоидного гормона. Это связано с дефектом специфических рецепторов плазматических мембран клеток-мишеней и недостаточностью ферментов аденилатциклазы, протеинкиназы, циклического 3, 5- аденозинмонофосфата (АМФ) в дистальных канальцах нефрона, что сопровождается реабсорбцией фосфора. Снижение выделения фосфора с мочой приводит к гиперфосфатемии и вторичной гипокальциемии.

Поскольку при псевдогипопаратиреозе паращитовидные железы остаются интактными, гипокальциемия может вызывать стимуляцию секреции паратгормона и развитие вторичного гиперпаратиреоза. При псевдогипопаратиреозе обычно имеет место компенсаторная гиперплазия паращитовидных желез (развитие аденом не типично), изменения со стороны костной ткани (остеопороз, кисты), отложение кальцинатов в скелетных мышцах, подкожной клетчатке, а также в почках, стенках артерий, миокарде, конъюнктиве и роговицы глаза. Псевдогипопаратиреоз часто сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, артериитом, полиартритом.

Симптомы псевдогипопаратиреоза

Клинические проявления псевдогипопаратиреоза аналогичны признакам идиопатического гипопаратиреоза. Эндокринные симптомы при псевдогипопаратиреозе включают низкорослость, ожирение и гипергликемию, лунообразное лицо, олигоменорею. Нередко болезнь Олбрайта сочетается с другими эндокринными нарушениями — акромегалией, синдромом Кушинга, гинекомастией, гипотиреозом или гипертиреозом.

Костно-суставные признаки псевдогипопаратиреоза включают брахидактилию с заметным укорочением 1, 4 и 5 пястных и плюсневых костей; экзостозы, дисхондроплазию, изменения в эпифизарных концах костей, резорбцию костей пальцев рук. Характерны задержка прорезывания зубов, гипоплазия зубной эмали, подкожные оссификаты.

Неврологическая симптоматика псевдогипопаратиреоза представлена приступами тонических судорог, которые могут возникать спонтанно или под воздействием любых раздражителей. Для больных с псевдогипопаратиреозом типично отставание в умственном развитии. Среди прочих симптомов псевдогипопаратиреоза отмечается мочекаменная болезнь, гематурия, рвота, развитие лентикулярной катаракты. При псевдопсевдогипопаратиреозе отсутствуют гипокальциемия, гиперфосфатемия, остеомаляция и судорожный синдром.

Диагностика

В типичных случаях псевдогипопаратиреоз диагностируется у детей в возрасте 5-10 лет с учетом характерной симптоматики, лабораторных, рентгенологических данных, генетических тестов. У больных с псевдогипопаратиреозом определяется гипокальциемия, гиперфосфатемия, нормальная или повышенная активность щелочной фосфатазы в крови, увеличенное содержание паратгормона в сыворотке крови; уменьшение экскреции кальция и фосфора с мочой.

Нечувствительность почечных канальцев к паратиреоидному гормону подтверждается с помощью теста, основанного на определении количества выводимых с мочой фосфатов и циклического аденозинмонофосфата. При псевдогипопаратиреозе в ответ на внутривенное введение паратгормона достоверное повышение содержания фосфатов и цАМФ в моче отсутствует. Рентгендиагностика (рентгенография костей и суставов, денситометрия) выявляет специфические изменений в костной ткани.

Для исключения поражения других органов и дифференциальной диагностики псевдогипопаратиреоза от сходных по проявлениям синдромов, проводятся консультации эндокринолога, уролога, невролога, офтальмолога, гинеколога. Дополнительное обследование может включать УЗИ почек и мочевого пузыря, УЗИ щитовидной железы, ЭЭГ, ЭКГ, осмотр глазного дна (офтальмоскопию) и др.

Лечение псевдогипопаратиреоза

При псевдогипопаратиреозе необходима коррекция гипокальциемии, в связи с чем проводится терапия препаратами кальция в дозировках, позволяющих поддерживать нормальную концентрацию кальция в крови. Показан прием витамина D и его активных форм под контролем концентрации кальция в сыворотке крови. Лечение паратиреоидным гормоном не эффективно. Для нормализации концентрации кальция и устранения симптомов вторичного гиперпаратиреоза необходимо соблюдение диеты с ограничением употребления фосфора.

При функциональной недостаточности других желез проводится заместительная терапия соответствующими гормонами. При возникновении судорог показано внутривенное введение растворов кальция.

Прогноз

Своевременная квалификация и рациональная терапия псевдогипопаратиреоза позволяет говорить о положительных прогнозах на жизнь и возможности контроля за течением заболевания. Учитывая генетический характер псевдогипопаратиреоза, целесообразно проведение медико-генетического консультирования для оценки риска появления болезни Олбрайта у потомства.

NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Belge H, Dahan K, Cambier JF, Benoit V, Morelle J, Bloch J, Vanhille P, Pirson Y, Demoulin N. Клинический и мутационный спектр гипопаратиреоза. синдром глухоты и почечной дисплазии. Пересадка нефрола Dial. 2016 6 июля. Pii: gfw271. [Epub перед печатью]

Билезикян Дж. П., Брэнди М. Л., Кусано Н. Э., Маннштадт М., Рейнмарк Л., Риццоли Р., Рубин М. Р., Винер К. К., Либерман Ю. А., Поттс Дж. Т. Мл. Управление гипопаратиреозом: настоящее и будущее.J Clin Endocrinol Metab. 2016 июн; 101: 2313-24.

Брэнди М.Л., Билезикян Дж. П., Шобак Д., Буйон Р., Кларк Б. Л., Таккер Р. В., Хан А. А., Поттс Дж. Т. Младший. Управление гипопаратиреозом: Краткое изложение и рекомендации. J Clin Endocrinol Metab. 2016 июнь; 101: 2273-83.
Bruserud Ø, Oftedal BE, Landegren N, et al. Продольное наблюдение аутоиммунного полиэндокринного синдрома 1 типа. J Clin Endocrinol Metab. 2016 август; 101: 2975-83.

Кларк Б.Л., Вокес Т.Дж., Билезикян Дж.П., Шобак Д.М., Лагаст Х., Маннштадт М.Влияние паратиреоидного гормона rhPTH (1-84) на гомеостаз фосфатов и метаболизм витамина D при гипопаратиреозе: ЗАМЕНИТЕ исследование фазы 3. Эндокринная. 2016, 12 октября. [Epub перед печатью]

Кларк Б.Л., Браун Е.М., Коллинз М.Т., Юппнер Х., Лакатос П., Левин М.А., Маннштадт М.М., Билезикян Дж.П., Романишен А.Ф., Таккер Р.В. Эпидемиология и диагностика гипопаратиреоза. J Clin Endocrinol Metab. 2016 июнь; 101: 2284-99.

Ферре Э.М., Роуз С.Р., Розенцвейг С.Д. и др. Переопределение клинических признаков и диагностических критериев аутоиммунной полиэндокринопатии, кандидоза и эктодермальной дистрофии.JCI Insight. 2016 18 августа; 1 (13). pii: e88782.

Roszko KL, Bi RD, Mannstadt M. Аутосомно-доминантная гипокальциемия (гипопаратиреоз) типов 1 и 2. Передняя физиол. 18 октября 2016; 7: 458. eCollection 2016.

Rubin MR, Cusano NE, Fan WW, Delgado Y, Zhang C, Costa AG, Cremers S, Dworakowski E, Bilezikian JP. Терапия гипопаратиреоза с помощью ПТГ (1-84): проспективное шестилетнее исследование эффективности и безопасности. J Clin Endocrinol Metab. 2016 июль; 101: 2742-50.

Shoback DM, Bilezikian JP, Costa AG, Dempster D, Dralle H, Khan AA, Peacock M, Raffaelli M, Silva BC, Thakker RV, Vokes T, Bouillon R.Презентация гипопаратиреоза: этиология и клинические особенности. J Clin Endocrinol Metab. 2016 июн; 101: 2300-12.

Боллерслев Дж., Рейнмарк Л., Маркоччи К., Шобак Д.М., Ситжес-Серра А., Ван Бисен В., Деккерс О.М. Клинические рекомендации Европейского общества эндокринологов: лечение хронического гипопаратиреоза у взрослых. Eur J Endocrinol. 2015; 173: G1-G20.

Маннштадт М., Кларк Б.Л., Воукс Т., Брэнди М.Л., Ранганат Л., Фрейзер В.Д., Лакатос П.Л., Байнок Л., Гарсо Р., Мосекилде Л., Лагаст Н., Шобак Д., Билезикян Дж.Эффективность и безопасность рекомбинантного гормона паращитовидной железы человека (1-84) при гипопаратиреозе (REPLACE): двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование фазы 3. Ланцет Диабет Эндокринол. 2013; 1: 275-83.

Билезикян Дж., Хан А., Поттс Дж. Т. младший, Брэнди М., Кларк Б., Шобак Д., Юппнер Х., Д’Амур П., Фокс Дж., Рейнмарк Л., Мосекилде Л., Рубин М. Р., Демпстер Д., Гафни Р., Коллинз М. Т., Слини Дж., Сандерс Дж. Гипопаратиреоз у взрослых: эпидемиология, диагностика, патофизиология, поражение органов-мишеней, лечение и проблемы для будущих исследований.J Bone Min Res. 2011; 26: 2317-37.

Хан М.И., Вегспак С.Г., Ху М.И. Медицинское лечение послеоперационного гипопаратиреоза. Endocr Pract. 2011; 17: 18-25.

Винер К.К., Синали Н., Рейнольдс Дж. И др. Долгосрочное лечение 12 детей с хроническим гипопаратиреозом: рандомизированное исследование, сравнивающее синтетический гормон паращитовидной железы человека 1-34 с кальцитриолом и кальцием. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 2680-2688.

Пуиг-Доминго М., Диас Дж., Николау Дж. И др. Успешное лечение невосприимчивого к витамину D гипопаратиреоза многократной подкожной инфузией терипаратида.Eur J Endocrinol. 2008; 159: 653-657.

Шобак Д. Гипопаратиреоз. N Engl J Med. 2008; 359: 391-403.

Винер К.К., Синали Н., Петерсон Д., Сайнс Б.-младший, Катлер Г.Б. мл. Эффекты терапии паратиреоидным гормоном 1-34 один раз в день по сравнению с терапией паратиреоидным гормоном 1-34 два раза в день у детей с гипопаратиреозом. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 3389-3395.

ИНТЕРНЕТ
Национальный институт здоровья и развития детей Юнис Кеннеди Шрайвер. Гипопаратиреоз: обзор. Доступно на: http: //www.nichd.nih.gov / health / themes / hypopara / Pages / default.aspx По состоянию на 14 декабря 2016 г.

Гипопаратиреоз — NHS

Гипопаратиреоз — это редкое заболевание, при котором паращитовидные железы, расположенные на шее рядом с щитовидной железой, вырабатывают слишком мало паратироидного гормона.

Это вызывает падение уровня кальция в крови (гипокальциемия) и повышение уровня фосфора в крови (гиперфосфатемия), что может вызвать широкий спектр симптомов, включая мышечные спазмы, боль и подергивания.

Лечение гипопаратиреоза включает прием добавок, обычно пожизненно, для восстановления уровня кальция и фосфора.

Симптомы гипопаратиреоза

Симптомы гипопаратиреоза могут включать:

• покалывание (парестезию) в кончиках пальцев рук, ног и губ
• подергивание лицевых мышц
• мышечные боли или судороги, особенно в ногах, ступнях или животе
• усталость
• настроение изменения, такие как чувство раздражительности, беспокойства или депрессии
• сухая, грубая кожа
• жесткие волосы, которые легко ломаются и могут выпасть
• ногти, которые легко ломаются

Диагностика гипопаратиреоза

Гипопаратиреоз диагностируется после того, как анализ крови показал:

• низкий уровень паратиреоидного гормона
• низкий уровень кальция
• высокий уровень фосфора

Лечение гипопаратиреоза

Лечение гипопаратиреоза направлено на облегчение симптомов и нормализацию уровня кальция и других минералов в крови.

Нормальный уровень кальция составляет от 2,2 до 2,6 миллимолей на литр (ммоль / л). Вам будет рекомендовано поддерживать уровень кальция в несколько более низком диапазоне — например, от 1,8 до 2,25 ммоль / л. Ваш рекомендуемый диапазон будет зависеть от ваших обстоятельств.

Добавки карбоната кальция и витамина D — обычно кальцитриол (Rocaltrol) или альфакальцидол (One-Alpha) — можно принимать для восстановления кальция в крови до этих уровней. Их обычно нужно принимать на всю жизнь.

Вам также необходимо будет регулярно сдавать анализы крови, чтобы контролировать уровень паратиреоидного гормона, кальция и фосфора.

Если уровень кальция в крови упал до опасно низкого уровня или у вас продолжаются мышечные спазмы, вам может потребоваться ввести кальций через капельницу прямо в вену.

Рекомендации по питанию

Также рекомендуется придерживаться диеты с высоким содержанием кальция и низким содержанием фосфора.

Хорошие источники кальция включают:

• молоко, сыр и другие молочные продукты
• листовые зеленые овощи, такие как брокколи, капуста и окра, но не шпинат
• соевые бобы
• тофу
• соевые напитки с добавлением кальция
• орехи
• хлеб и все, что сделано из обогащенной муки
• рыба, в которой вы едите кости, например сардины и сардины

Фосфор содержится в:

• красном мясе
• молочных продуктах
• рыбе
• домашней птице
• хлебе
• рис
• овес

Причины гипопаратиреоза

Наиболее частой причиной гипопаратиреоза является удаление или случайное повреждение паращитовидных желез во время операции на шее.

Другие причины включают:

• аутоиммунные состояния, при которых организм по ошибке атакует собственные ткани — например, болезнь Аддисона и злокачественная анемия. наследственное генетическое заболевание Синдром ДиДжорджи может иметь недоразвитые паращитовидные железы
• Лучевая терапия для лечения рака горла или шеи
• Низкий уровень магния в крови — например, из-за злоупотребления алкоголем

Последняя проверка страницы: 1 апреля 2021 г.
Срок следующей проверки: 1 апреля 2024 г.

Гипопаратиреоз | Johns Hopkins Medicine

Что такое гипопаратиреоз?

Гипопаратиреоз возникает, когда одна или несколько паращитовидных желез неактивны.У вас 4 таких крошечных железы. Каждый размером с рисовое зерно. Они находятся у вас на шее, рядом с щитовидной железой. Они поддерживают нормальное количество кальция в крови. Они также поддерживают нормальный уровень магния и фосфора. Если эти железы недостаточно активны, они не вырабатывают достаточно паратиреоидного гормона (ПТГ). Это снижает уровень кальция в крови.

Что вызывает гипопаратиреоз?

Самая частая причина — повреждение или удаление всех 4 паращитовидных желез.Это может случайно произойти во время операции по удалению щитовидной железы. Некоторые люди рождаются без этих желез. Или железы не работают по неизвестным причинам.

Каковы симптомы гипопаратиреоза?

Симптомы у разных людей разные. Это самые распространенные из них:

• Неконтролируемые болезненные спазмы лица, рук и ног
• Ощущение жжения или покалывания (иглами) в руках и ногах и вокруг рта

Эти симптомы могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется гипопаратиреоз?

Ваш лечащий врач спросит о вашем прошлом здоровье. Вам также понадобится медицинский осмотр. Анализы крови также могут определить уровень кальция и паратироидного гормона. Вам могут понадобиться другие тесты.

Как лечится гипопаратиреоз?

Ваш лечащий врач подберет для вас наилучшее лечение на основе:

• Сколько вам лет
• Общее состояние вашего здоровья и прошлое состояние
• Насколько вы больны
• Насколько хорошо вы можете принимать определенные лекарства, процедуры, или терапии
• Как долго будет длиться состояние
• Ваше мнение или предпочтение

Внутривенное вливание кальция может облегчить ваши симптомы сразу же.Вам также может потребоваться принимать таблетки кальция и витамина D каждый день.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Сообщите своему врачу, если ваши симптомы ухудшатся. Также позвоните своему провайдеру, если у вас появились новые симптомы.

Ключевые моменты о гипопаратиреозе

• Гипопаратиреоз возникает, когда одна или несколько паращитовидных желез недостаточно активны. Они не вырабатывают достаточно гормона паращитовидной железы. Это снижает уровень кальция в крови.
• Самая частая причина — повреждение или удаление всех 4 паращитовидных желез.Это может случайно произойти во время операции по удалению щитовидной железы.
• Симптомы могут включать болезненные спазмы лица, кистей и стоп. Они также могут включать чувство жжения или покалывания в руках и ногах, а также вокруг рта.
• Анализы крови могут определить низкий уровень кальция и паратироидных гормонов.
• Внутривенное вливание кальция может сразу облегчить симптомы. Вам также может потребоваться принимать таблетки кальция и витамина D каждый день.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как можно связаться со своим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

Гипопаратиреоз: симптомы, диагностика и лечение

Что такое гипопаратиреоз?

На вашей шее есть четыре железы размером с горошину, называемые паращитовидными железами.Гиперпаратиреоз возникает, когда они не производят достаточного количества паратиреоидного гормона (ПТГ), удаляются хирургическим путем, повреждены или когда ваше тело устойчиво к этому гормону. ПТГ контролирует уровень в крови важных витаминов и минералов, таких как витамин D и кальций.

У вас также может быть гипопаратиреоз, потому что у вас есть другое заболевание, которое влияет на количество ПТГ в вашем организме, например низкий уровень магния.

Ваше тело использует кальций для поддержания работы нервов, мышц и сердца.Низкий уровень кальция может вызвать симптомы, варьирующиеся от легких до тяжелых мышечных спазмов, покалывания, проблем с сердцем и судорог. Хорошая новость в том, что вы можете лечить это заболевание.

Лечение в основном означает обеспечение достаточного количества кальция и витамина D в вашем организме. Это можно сделать, соблюдая сбалансированную диету, принимая пищевые добавки и следя за уровнем в крови. Если вы будете придерживаться своего плана лечения и регулярно будете посещать врача, вы сможете вести полноценную активную жизнь с гипопаратиреозом.

Причины

Гипопаратиреоз может спровоцировать несколько факторов.К ним относятся:

• Травма или удаление желез во время операции
• Аутоиммунные заболевания
• Лучевая терапия шеи или головы
• Низкий уровень магния
• Генетические нарушения

Симптомы

Некоторые симптомы низкого уровня крови кальций:

• Мышечные судороги или спазмы в ногах, ступнях, пояснице или лице
• Покалывание в пальцах рук, ног или губ
• Беспокойство и депрессия
• Сердечная недостаточность
• Нерегулярное сердцебиение
• Низкое кровяное давление давление
• Судороги

Низкий уровень кальция в долгосрочной перспективе может привести к:

• Катаракте
• Стоматологическим проблемам
• Двигательные расстройства, такие как тремор
• Выпадение волос и ломкость ногтей

Диагноз

Ваш врач проведет обследование ваша кровь и ваша моча на кальций, ПТГ, фосфор и магний.

Вопросы, которые следует задать врачу

• Что вызвало у меня гипопаратиреоз?
• Мне нужны еще тесты?
• Как часто мне нужно будет обращаться к врачу?
• Какие виды лечения могут помочь? Что вы рекомендуете?
• Как мне сохранить нормальный уровень кальция?
• Какие изменения в образе жизни мне нужно сделать?
• Он когда-нибудь уйдет?
• Заболеют ли мои дети гипопаратиреозом?

• Если ваш ребенок болен, спросите его врача, как вы можете убедиться, что он получает питательные вещества, необходимые для роста.

Лечение

Добавки кальция и витамина D могут сдерживать гипопаратиреоз. Помогает и здоровая диета. Ваш врач может посоветовать вам:

• Ограничьте употребление продуктов с фосфатами, таких как газированные напитки и другие газированные напитки. Они могут вытягивать кальций из костей.
• Ешьте продукты с высоким содержанием кальция, такие как обезжиренные молочные продукты, темно-зеленые овощи, такие как листовая капуста и капуста, а также продукты с добавлением кальция, такие как злаки и апельсиновые соки.

Диетолог поможет вам спланировать питание, чтобы вы или ваш ребенок оставались здоровыми.Врач вашего ребенка будет регулярно проверять их, чтобы убедиться, что они растут правильно.

Если поддерживать нормальный уровень кальция в организме сложно, возможно, вам потребуется инъекция ПТГ. Как только ваш уровень кальция снова станет нормальным, вы можете вернуться к своему обычному лечению.

Забота о себе

Вы можете предпринять шаги, чтобы облегчить жизнь с гипопаратиреозом.

• Принимайте кальциевые добавки во время еды. Так они легче усваиваются.
• Пейте много воды каждый день.Это облегчает усвоение витаминов и минералов.
• Регулярно посещайте стоматолога. Слишком мало кальция может повредить зубы.

Чего ожидать

Если вы получаете достаточно кальция и витамина D и регулярно проверяете кровь, вы сможете контролировать свой гипопаратиреоз. Если вы не принимаете ежедневные добавки и не соблюдаете диету, состояние может быть опасным.

Получение поддержки

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Ассоциации гипопаратиреоза.

Слишком низкая выработка паращитовидного гормона

Гипопаратиреоз — это сочетание симптомов, вызванных неадекватной выработкой паратиреоидного гормона. Это очень редкое состояние и чаще всего возникает из-за повреждения или удаления паращитовидных желез во время операции на паращитовидной или щитовидной железе.

Гипопаратиреоз — это состояние пониженной секреции или активности паратироидного гормона (ПТГ). Это приводит к снижению уровня кальция в крови (гипокальциемия) и повышению уровня фосфора в крови (гиперфосфатемия).

Симптомы гипопаратиреоза

Симптомы могут варьироваться от довольно легких (покалывание в руках, пальцах и вокруг рта) до более тяжелых форм мышечных судорог. Наиболее тяжелыми симптомами являются тетания (сильные спазмы мышц всего тела) и судороги (это бывает очень редко).

Недостаточность паращитовидных желез встречается довольно редко, но может возникать несколькими четко определенными путями. Наиболее частой причиной гипопаратиреоза является потеря активной ткани паращитовидной железы после операции на щитовидной или паращитовидной железе.Еще реже — дефект, присутствующий при рождении (врожденный), когда человек рождается без паращитовидных желез. Иногда конкретная причина гипопаратиреоза не может быть определена.

Два типа гипопаратиреоза

• Недостаточная секреция паратироидного гормона
• Неспособность почек и костей реагировать на ПТГ

Дефицит секреции паращитовидного гормона

Этот тип гипопаратиреоза легче всего понять. У пациента, страдающего этим заболеванием, просто слишком мало (или полностью отсутствует) паращитовидная ткань; следовательно, вырабатывается неадекватный ПТГ.

Есть 2 основные причины этой проблемы:

Причина № 1: Гипопаратиреоз после операции на щитовидной или паращитовидной железах

Первой (и, безусловно, наиболее частой) причиной неадекватной выработки паратироидного гормона является случайное удаление паращитовидных желез во время операции на щитовидной железе . Хотя подавляющее большинство операций на щитовидной железе не связано с гипопаратиреозом, это осложнение может возникнуть примерно в 1–3% случаев после тотальной тиреоидэктомии (удаления всей щитовидной железы). ¹

Из-за тесной взаимосвязи между щитовидной и паращитовидной железами (включая общее кровоснабжение) паращитовидные железы могут быть случайно повреждены или удалены при удалении гораздо более крупной щитовидной железы. Это хорошо известное, но нечастое осложнение операции на щитовидной железе и одна из основных опасностей операции на щитовидной железе.

Ряд исследований показал, что хирурги с небольшим опытом в хирургии щитовидной железы с гораздо большей вероятностью случайно удалят паращитовидные железы ^2,3 .Эти исследования показали, что хирурги, выполняющие более 100 операций на щитовидной железе в год, гораздо реже имеют эти осложнения. Вот почему большинство эндокринологов объясняют своим пациентам, что они должны найти доступного самого опытного хирурга-тироид.

Многие пациенты, у которых успешно проведена операция на щитовидной железе, могут иметь временную неадекватную секрецию ПТГ в течение нескольких дней после операции на щитовидной железе, поэтому диагноз послеоперационного гипопаратиреоза не может быть поставлен сразу после операции.Хирурги обычно дают своим пациентам с щитовидной железой таблетки кальция в течение нескольких дней после операции, чтобы предотвратить любые симптомы временного дефицита ПТГ.

Вторая операция, связанная с послеоперационным гипопаратиреозом, — это операция на паращитовидной железе , или «паратиреоидэктомия». Операция на паращитовидных железах проводится пациентам с гиперактивными паращитовидными железами, вызывающими заболевание, называемое гиперпаратиреозом.

Поскольку гиперпаратиреоз обычно вызывается одной или несколькими опухолями паращитовидной железы, операция по поводу гиперпаратиреоза направлена ​​на удаление опухоли (опухолей) паращитовидной железы и оставление нормальных паращитовидных желез.У всех нас есть 4 паращитовидные железы, но мы можем жить нормально (и не иметь гипопаратиреоза), если у нас есть половина одной паращитовидной железы, которая функционирует нормально.

Целью хирургии паращитовидных желез является удаление тех паращитовидных желез, которые вырабатывают избыточное количество ПТГ. Но иногда во время операции удаляется слишком много ткани паращитовидной железы. Как и при хирургии щитовидной железы, частота возникновения этого осложнения зависит от опыта хирурга, и поэтому эндокринологи обычно рекомендуют хирургов с наибольшим опытом.У хирургов с небольшим опытом может развиться необратимый гипопаратиреоз у 5% пациентов, в то время как хирурги, выполняющие более 100 операций на паращитовидных железах в год, обычно очень редко сталкиваются с осложнениями гипопаратиреоза. ^4,5,6

Причина № 2: Идиопатический гипопаратиреоз Недостаточная секреция паратироидного гормона (ПТГ) без определенной причины называется идиопатическим гипопаратиреозом . Это заболевание встречается редко и может быть врожденным или приобретенным в более позднем возрасте.

• Врожденный гипопаратиреоз: Пациенты этой категории рождаются без тканей паращитовидной железы. Большинство пациентов с врожденным гипопаратиреозом не имеют семейного анамнеза заболевания. Те, у кого это есть, могут иметь одну из ряда врожденных причин.

  Унаследованные формы, как правило, возникают из аномальных генов, которые могут:

  1. кодируют аномальные формы ПТГ или его рецептора
  2. препятствует нормальному прохождению клеточных сигналов от рецептора ПТГ к ядру
  3. предотвращает нормальное развитие железы до рождения.

  Гипопаратиреоз, развившийся в течение первых нескольких месяцев жизни, может быть постоянным или временным. Причина обычно неизвестна, если происходит спонтанное разрешение. В противном случае это обычно проявляется к 24-месячному возрасту.

  Наконец, если женщина с гиперактивными паращитовидными железами и высоким уровнем кальция (гиперпаратиреоз) забеременеет, избыток кальция может попасть в плод и подавить развитие паращитовидных желез ребенка. Эти дети рискуют родиться с недоразвитыми паращитовидными железами.Вот почему беременным женщинам с высоким уровнем кальция в крови рекомендуется прооперировать паращитовидную железу до середины второго триместра беременности, чтобы снизить вероятность рождения ребенка с плохо сформированными паращитовидными железами. ⁷ Обычно это не приводит к необратимой дисфункции паращитовидных желез у ребенка.

• Приобретенный гипопаратиреоз: Приобретенная форма этого заболевания обычно возникает из-за того, что иммунная система выработала антитела против тканей паращитовидной железы в попытке отвергнуть то, что она считает чужеродной тканью.Это заболевание может поражать паращитовидные железы изолированно или быть частью синдрома, затрагивающего многие органы.

  Антитело, которое связывается с сенсором кальция в паращитовидной железе, было обнаружено в крови пациентов с аутоиммунным гипопаратиреозом. Было высказано предположение, что такое связывание «обманом» заставляет паращитовидную железу поверить в высокий уровень ионизированного кальция в крови. В ответ на этот сигнал паращитовидная железа перестает вырабатывать ПТГ.

Гипомагниемия: может вызвать низкий уровень кальция

Элемент магний тесно связан с кальцием в организме.Когда уровень магния слишком низкий, уровень кальция также может упасть. Как только обнаруживается низкий уровень магния, его обычно очень легко исправить. Хронический алкоголизм — частая причина низкого уровня магния.

Устойчивость к паратиреоидному гормону (псевдогипопаратиреоз)

,00

Заболевание встречается крайне редко. Как и гипопаратиреоз, это заболевание характеризуется гипокальциемией (слишком низким уровнем кальция) и гиперфосфатемией (слишком высоким уровнем фосфора), но пациенты с псевдогипопаратиреозом (или резистентностью к ПТГ) отличаются тем, что они продуцируют ПТГ, но их кости и почки на него не реагируют.Даже если им в вену вводят ПТГ, они не реагируют на него. Следовательно, у этих редких людей много ПТГ, но их органы не реагируют на него должным образом. Кажется, что у них гипопаратиреоз, но нет — отсюда и название псевдогипопаратиреоид.

Лечение гипопаратиреоза

Добавки с витамином D и кальцием являются основными средствами лечения гипопаратиреоза, независимо от причины. Большинству пациентов необходимо принимать кальций несколько раз в день вместе с высокими дозами витамина D один раз в день.

Обновлено: 12.03.18

Остеопороз и паратироидное заболевание

5 основных симптомов гипопаратиреоза и их причины

При гипопаратиреозе организм не вырабатывает достаточное количество паратиреоидного гормона (ПТГ), что приводит к ряду различных симптомов для людей с редким заболеванием.

Поскольку ПТГ участвует в регулировании уровня кальция и фосфата в организме, недостаток этого гормона обычно приводит к низкому уровню обоих. Среди его функций кальций имеет решающее значение для поддержания прочности костей и зубов; фосфат объединяется с кальцием, чтобы создавать и восстанавливать их.Оба играют и другие роли.

Пять наиболее распространенных типов симптомов гипопаратиреоза:

Тетани

Тетания — это состояние, при котором клетки нервной системы легко возбудимы. Обычно это вызвано низким уровнем кальция (гипокальциемия). Гипокальциемия приводит к изменению соотношения кальция внутри и снаружи нервных клеток, что увеличивает вероятность их активации. Эти сигналы могут привести к сокращению мышц или ненормальным ощущениям.

Это состояние может вызывать некоторые из наиболее распространенных симптомов гипопаратиреоза, включая болезненные мышечные спазмы в руках и ногах, спазмы лицевых мышц, спазмы, покалывание и жжение в руках, ногах, губах и языке.

Усталость

Пациенты с гипопаратиреозом могут испытывать усталость, слабость или утомляемость. Эти симптомы могут быть вызваны рядом различных причин. Кальций необходим для сокращения мышц, в том числе сердечной.Таким образом, низкий уровень кальция может повлиять на способность сердца доставлять кислород и питательные вещества к различным органам и может привести к усталости.

Также есть свидетельства того, что гипопаратиреоз может приводить к неврологическим нарушениям, которые, в свою очередь, могут приводить к нерегулярному сердцебиению и утомляемости.

Наконец, усталость может быть результатом нарушения сна из-за других симптомов, таких как боль и спазмы или депрессия.

Симптомы со стороны кожи, волос и ногтей

ПТГ играет роль в образовании и дифференцировке клеток волосяных фолликулов.Волосяные фолликулы также могут вызывать изменения непосредственно на коже. Поэтому недостаточный уровень ПТГ может привести к грубой, сухой коже, ломким ногтям и грубым, легко ломким волосам.

Небольшое исследование 25 пациентов с гипопаратиреозом показало, что у 68% было выпадение волос и сухость кожи. Другое исследование с участием 21 пациента показало, что 61,9% пациентов имели потерю волос в подмышечных впадинах, 52,38% — лобковые волосы и 47,62% сообщили о более грубых волосах на теле. Сухая шелушащаяся кожа также присутствовала у 52,38% пациентов.

Изъятия

До 70% пациентов с гипопаратиреозом могут испытывать судороги в какой-то момент своей жизни. Припадки возникают из-за нерегулярной электрической активности мозга, которая может вызвать нарушение мышления и движения.

Судороги при гипопаратиреозе могут быть связаны с разницей в концентрациях кальция внутри и вне нервных клеток, вызывая нарушение их нормальной работы. Они также могут быть вызваны отложениями кальция в головном мозге, которые вызывают повреждение.

Изменения настроения

Пациенты с гипопаратиреозом могут испытывать расстройства настроения и могут становиться раздражительными, тревожными или подавленными. Неясно, вызваны ли изменения настроения напрямую низким уровнем ПТГ или кальция или же они связаны с психосоциальными последствиями жизни с хроническим заболеванием.

Последнее обновление: 22 января 2021 г.

***

Hypoparathyroidism News — это исключительно новостной и информационный веб-сайт об этом заболевании.Он не предоставляет медицинских консультаций, диагностики или лечения. Этот контент не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Никогда не пренебрегайте профессиональным медицинским советом и не откладывайте его обращение из-за того, что вы прочитали на этом веб-сайте.

Гипопаратиреоз | UCLA Health

Что такое гипопаратиреоз?

Определение:
Гипопартиреоз — это недостаток паратиреоидного гормона, который вызывает аномальные уровни кальция и фосфора в крови.

Причины, частота возникновения и факторы риска:
Кальций и фосфор — важные минералы организма. Они образуют минеральный компонент костей и существуют в крови и внутри клеток в виде заряженных частиц, называемых ионами.

Гормон паращитовидной железы (ПТГ) регулирует количество кальция и фосфора в костях и крови. ПТГ производится четырьмя небольшими паращитовидными железами, расположенными на шее за щитовидной железой.

Гипопаратиреоз — это заболевание, вызванное недостатком ПТГ.Уровень кальция в крови падает, а уровень фосфора повышается. Низкий уровень кальция в крови может вызывать такие симптомы, как покалывание в губах, пальцах рук и ног. Это также может вызвать мышечные судороги или спазмы.

Наиболее частой причиной гипопаратиреоза является повреждение паращитовидных желез во время операций на голове и шее. Редко гипопаратиреоз является побочным эффектом лечения гипертиреоза радиоактивным йодом. Секреция ПТГ также может быть нарушена при низком уровне магния в крови или при слишком высоком pH крови, состояние, называемое метаболическим алкалозом.

Синдром ДиДжорджи — это детское заболевание, при котором гипопаратиреоз возникает из-за полного отсутствия паращитовидных желез при рождении. Семейный гипопаратиреоз возникает при других эндокринных заболеваниях, таких как надпочечниковая недостаточность, при синдроме, называемом полигландулярным аутоиммунным синдромом I типа (PGA I).

Факторы риска гипопаратиреоза включают недавнюю операцию на щитовидной железе или шее, семейный анамнез паращитовидных желез или некоторые аутоиммунные эндокринные заболевания, такие как болезнь Аддисона.

Симптомы:

• Покалывание губ, кистей и стоп
• Мышечные судороги
• Боль в лице, ногах и ступнях
• Боль в животе
• Сухие волосы
• Гвозди ломкие
• Сухая, чешуйчатая кожа
• Катаракты
• Ослабленная эмаль зубов у детей
• Мышечные спазмы, называемые тетанией (могут вызывать спазмы гортани, вызывая затруднения дыхания)
• Судороги (припадки)

Дополнительные симптомы, которые могут быть связаны с этим заболеванием:

• Менструация болезненная
• Спазмы рук или ног
• Снижение сознания
• Задержка формирования зубов или его отсутствие

Знаки и испытания:

Заболевание может дать следующие результаты анализов:

• Низкий уровень кальция в сыворотке
• Высокий уровень фосфора в сыворотке
• Низкий уровень паратироидного гормона в сыворотке крови
• Низкий уровень магния в сыворотке (возможно)
• Нарушение сердечного ритма на ЭКГ (возможно)

Это заболевание также может повлиять на результаты следующих анализов:

• Кальций в моче
• Кальций ионизированный в крови

Лечение:
Целью лечения является восстановление баланса кальция и минералов в организме.

Пероральные добавки с карбонатом кальция и витамином D обычно являются пожизненной терапией. Уровень в крови измеряется регулярно, чтобы убедиться в правильности дозы. Рекомендуется диета с высоким содержанием кальция и низким содержанием фосфора.

В случае опасного для жизни приступа низкого уровня кальция или тетании (длительных мышечных сокращений) кальций вводят внутривенно (IV). Принимаются меры предосторожности для предотвращения судорог или спазмов гортани. Сердце контролируется на предмет аномальных ритмов, пока человек не стабилизируется.Когда приступ, угрожающий жизни, удалось взять под контроль, лечение продолжают пероральным приемом лекарств.

Группы поддержки:

Ожидания (прогноз):
Вероятный результат хороший, если диагноз поставлен на ранней стадии. Однако зубные изменения, катаракта и кальцификации мозга необратимы.

Осложнения:

• Тетания может привести к закупорке дыхательных путей, что потребует трахеостомии.
• Если в детстве развивается гипопаратиреоз, может наблюдаться задержка роста, деформированные зубы и медленное умственное развитие.
• Избыточное лечение витамином D и кальцием может вызвать гиперкальциемию (высокое содержание кальция в крови) и иногда нарушать функцию почек.
• Существует повышенный риск злокачественной анемии, болезни Аддисона, развития катаракты и болезни Паркинсона.

Звонок своему врачу:
Позвоните своему врачу, если появятся какие-либо симптомы гипопаратиреоза.

Неотложные симптомы включают судороги и затрудненное дыхание.

Профилактика:
Если вы перенесли операцию на щитовидной железе или шее, следите за ранними признаками гипопаратиреоза, чтобы можно было незамедлительно начать лечение добавками кальция и витамина D.

.