Острая ревматическая лихорадка: Information on Paediatric Rheumatic Diseases

Острая ревматическая лихорадка в XXI веке – проблема, которую забывать нельзя | Кузьмина

1. Кузьмина НН, Медынцева ЛГ, Мовсисян ГР. Острая ревматическая лихорадка у детей: 50-летний опыт наблюдения (от прошлого – к будущему). Научно-практическая ревматология. 2010;48(1):9-14 [Kuz’mina NN, Medyntseva LG, Movsisyan GR. Acute rheumatic fever in children: 50-years experience of follow-up (from the past to the future). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2010;48(1):9-14 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2010-1400

2. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(20):1806-18. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205

3. Kumar RK, Tandon R. Rheumatic fever & rheumatic heart disease: the last 50 years. Indian J Med Res. 2013 Apr;137(4):643-58.

4. Заболеваемость населения России в 2013 г. Статистические материалы. Москва; 2014 [Zabolevaemost’ naseleniya Rossii v 2013 g. Statisticheskie materialy [Russia Morbidity in 2013. Statistical materials]. Moscow; 2014].

5. Tandon R. Rheumatic fever pathogenesis: Approach in research needs change. Ann Pediatr Cardiol. 2012;5(2):169-78. doi: 10.4103/0974-2069.99621

6. Полубенцева ЕИ. Ревматические клапанные поражения сердца (механизмы формирования, ранняя эволюция, дифференциальный диагноз): Автореф. дис. … докт. мед. наук. Москва; 1995. 46 с. [Polubentseva EI. Revmaticheskie klapannye porazheniya serdtsa (mekhanizmy formirovaniya, rannya yaevolyutsiya, differentsial’nyy diagnoz): Avtoref. dis. … dokt. med. nauk [Rheumatic valvular heart disease (formation mechanisms, early evolution, differential diagnosis): Abstract. Doct. Dis. Moscow; 1995. 46 p.].

7. De Oliveira SK, Pelajo CF. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infection (PANDAS): a Controversial Diagnosis. Curr Infect Dis Rep. 2010;12(2):103-9. doi: 10.1007/s11908-010-0082-7

8. Esposito S, Bianchini S, Baggi E, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: an overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(12):2105-9. doi: 10.1007/s10096-014-2185-9

9. Macerollo A, Martino D. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS): An Evolving Concept. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2013 Sep 25;3.

10. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2009;119(11):1541-51. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959

11. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-102. doi: 10.1093/cid/cis629

12. De Holanda e Silva KG, Barratt G, de Oliveira AG, do Egito ES. Trends in rheumatic fever: clinical aspects and perspectives in prophylactic treatments. Expert Opin Drug Deliv. 2012;9(9):1099-110. doi: 10.1517/17425247.2012.702104

13. Gerber MA, Brown HW, Lee G, et al. Physicians’ opinions about critical attributes of a potential group A streptococcal vaccine. Vaccine. 2010;28(44):7155-60. doi: 10.1016/j.vaccine.2010.08.071

14. Tandon R. Preventing rheumatic fever: M-protein based vaccine. Indian Heart J. 2014;66(1):64-7. doi: 10.1016/j.ihj.2013.12.017

Противовоспалительное лечение кардита при острой ревматической лихорадке — Cilliers, A — 2015

Background

Rheumatic heart disease remains an important cause of acquired heart disease in developing countries. Although prevention of rheumatic fever and management of recurrences have been well established, optimal management of active rheumatic carditis remains unclear. This is an update of a review published in 2003, and previously updated in 2009 and 2012.

Objectives

To assess the effects, both harmful and beneficial, of anti‐inflammatory agents such as aspirin, corticosteroids and other drugs in preventing or reducing further valvular damage in patients with acute rheumatic fever.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (2013, Issue 9 of 12), MEDLINE (Ovid, 1948 to 2013 October Week 1), EMBASE (Ovid, 1980 to 2013 Week 41) and Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (1982 to 17 October 2013). We last searched Index Medicus (1950 to April 2001) in 2001. We checked reference lists of identified studies and applied no language restrictions.

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing anti‐inflammatory agents (e.g. aspirin, steroids, immunoglobulins, pentoxifylline) versus placebo or controls, or comparing any of the anti‐inflammatory agents versus one another, in adults and children with acute rheumatic fever diagnosed according to Jones, or modified Jones, criteria. The presence of cardiac disease one year after treatment was the major outcome criterion selected.

Data collection and analysis

Two review authors extracted data and assessed risk of bias using the methodology outlined in the Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions. Standard methodological procedures as expected by The Cochrane Collaboration were used.

Main results

No new studies were included in this update. Eight randomised controlled trials involving 996 people were selected for inclusion in the review. Researchers compared several steroidal agents such as corticotrophin, cortisone, hydrocortisone, dexamethasone, prednisone and intravenous immunoglobulin versus aspirin, placebo or no treatment. Six trials were conducted between 1950 and 1965; one was done in 1990 and the final study was published in 2001. Overall there were no observed significant differences in risk of cardiac disease at one year between corticosteroid‐treated and aspirin‐treated groups (six studies, 907 participants, risk ratio 0.87, 95% confidence interval 0.66 to 1.15). Similarly, use of prednisone (two studies, 212 participants, risk ratio 1.13, 95% confidence interval 0.52 to 2.45) compared with aspirin did not reduce the risk of heart disease after one year. Investigators in five studies did not report adverse events. The three studies reporting on adverse events reported substantial adverse events. However, all results should be interpreted with caution because of the age of the studies and the substantial risk of bias.

Authors’ conclusions

Little evidence of benefit was found when corticosteroids or intravenous immunoglobulins were used to reduce the risk of heart valve lesions in patients with acute rheumatic fever. The antiquity of most of the trials restricted adequate statistical analysis of the data and acceptable assessment of clinical outcomes by current standards. In addition, risk of bias was substantial, so results should be viewed with caution. New randomised controlled trials in patients with acute rheumatic fever are warranted to assess the effects of corticosteroids such as oral prednisone and intravenous methylprednisolone and the effects of other new anti‐inflammatory agents. Advances in echocardiography will allow more objective and precise assessments of cardiac outcomes.

Ошибка

Перейти на…

Перейти на…Форум дистанционного консультированияТитульный лист ЭУМКСистемные требованияКарта ЭУМКПояснительная записка ЭУМКСписок должников 3 курс ФПИГ на 8.07.2021 г.Внимание студентов!Экзаменационные тесты (тренировочные)Таблицы для экзаменаЭкз. вопросы (практические навыки)Вопросы к устному экзаменуТиповая программа пропедевтики внутренних болезнейУчебная программа пропедевтики внутренних болезнейПоложение о рейтингеКритерии оценки знанийРасписание практических занятий (осень 2021-2022)Календарно-тематический план лекций (осень)Календарно-тематический план практических занятий (осень)График итоговых занятий (осень)Контрольные вопросы (осень)Исследование органов кровообращенияПальпация свойств пульсаПальпация свойств верхушечного толчкаПальпация высоты и резистентности верхушечного толчкаПеркуссия сердцаИсследование сердца (для андроид)Исследование органов пищеваренияПеркуссия живота в вертикальном положенииПеркуссия живота в горизонтальном положенииПоверхностная пальпация животаПоверхностная пальпация живота, глубокая пальпация желудка и кишечникаПеркуссия и пальпация печениПеркуссия и пальпация селезенкиИсследование почек и мочевыделительной системыБолезни органов дыханияПриобретенные пороки сердцаБолезни органов пищеваренияЗаболевания почек и мочевыводящих путейБолезни кровиБолезни эндокринной системыТема 18. Сахарный диабетПальпация щитовидной железыТема 27. СПИДПеркуссия сердцаАртериальная гипертензияЦирроз печениЛекция: Дисфункция желчного пузыря и сфинктера ОддиХронический гепатитОсновные клинические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка, кишечника и гепатобилиарной системы (Часть 1)Болезни ЖКТТест — болезни ЖКТЛекция: Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железыЛекция: Субъективные и объективные методы обследования пациентов с болезнями желудка, кишечника, гепатобилиарной системы Лекция «Поверхностная и глубокая пальпация живота»1 — 41 группа веснаОбщий анализ крови (контрольные)Бланки биохимического анализа крови (контрольные)Образцы заключения по биохимическому анализу кровиМетодичка к итоговому по легким и сердцу (весна)Методичка по организации УСРПеречень практических навыковМетодические указания для студентов (весна)Перечень практических навыков (из дневника)Методические указания для студентов (осень)Вопросы для самоподготовки к занятиям (осень)задачи по теме «Синдромы при заболеваниях органов кровообращения»Экзаменационные тестыВопросы для подготовки к итоговому по легким и сердцуСитуационные задачи к итоговому по легким и сердцу Тренировочный тест к итоговому по сердцуТренировочный тест к итоговому по жктТест к итоговому по легким и сердечно-сосудистой системеКонтрольный тест к итоговому по легким и сердцу (весна)Ситуационные задачи по темам «Диагностика заболеваний легких»Ситуационные задачи по темам «Артериальная гипертензия» и «ИБС»Ситуационные задачи по теме «Ревматическая болезнь. Инфекционный эндокардит. Приобретенные пороки сердца»Задачи по теме: ГЭРБ, язвенная болезнь, СРК (контрольные)Бланк ответа на задачу ГЭРБ, ЯБ, СРКОбразцы решения ситуационных задач по теме ГЭРБ, ЯБ, СРК Анализ мочи общий (контрольные)Экзаменационные задачи к разделу «Болезни крови»Экзаменационные задачи к разделу «Эндокринология»Экзаменационные задачи к разделу «Аллергические заболевания»Бланк для ответов по ЭКГ, СПГ и задачамЭКГ к итоговому по легким и сердцуСПГ к итоговомуЗадачи по теме «Заболевания печени, ЖП и ЖВП»(контрольные)Бланк ответа по теме «Болезни печени и ЖП, ЖВП»анализ мочи «Проба Реберга»анализ мочи по ЗимницкомуЗадачи по теме «Болезни почек»(контрольные)Образец оценки анализа мочиБланк ответа по теме «Болезни почек»Задачи по теме Болезни почек (Образец)Задачи по теме «Болезни крови»(контрольные)Образец решения задачи по теме «Болезни крови» Бланк ответа по теме «Болезни крови»Задачи по теме «Заболевания эндокринной системы»Бланк ответа по теме «Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железы»Задачи по теме «Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железы» (контрольные)вопросы для самоподготовки к занятиям (весна)Глоссарий по пропедевтике внутренних болезнейСписок литературыСхема истории болезниПлан работы СНК на 2019-2020гг.

Острая ревматическая лихорадка, ревматические пороки сердца. Квалификационные тесты с ответами (2019 год)

содержание      ..    
268     
269     
270     
271     ..

Вопрос № 1

В отношении ОРЛ справедливо следующее, за исключением

а) связи заболевания с перенесенной острой стрептококковой инфекцией

б) наличия типичных проявлений — «абсолютных признаков ОРЛа»(критерии Киселя —
Джонса)

в) склонности к формированию порока сердца

г) развития ревматического полиартрита у всех больных (+)

Вопрос № 2

Щелчок открытия митрального клапана:

1) возникает через 0,06-0,12 с после закрытия аортальных клапанов (+)

2) характерен для митральной недостаточности

3) характерен для аортального стеноза

4) лучше всего выслушивается в точке Боткина

5) все перечисленное

Вопрос № 3

Развитие ОРЛ связано с инфицированием

а) вирусом

б) стафилококком

в) бета-гемолитическим стрептококком группы А    (+)

г) микоплазмой

Вопрос № 4

В отношении прогноза при аортальной регургитации справедливы все
перечисленные положения, кроме одного

а) при отсутствии жалоб пятилетняя выживаемость составляет 75%

б) при появлении одышки, стенокардии, обмороков больны умирают в среднем через 4
года

в) послеоперационная летальность составляет менее 5% при отсутствии
систолической дисфункции

г) при развитии одышки больные умирают в среднем через 15 лет (+)

Вопрос № 5

Хирургическое лечение при аортальном стенозе показано

а) не предъявляющим жалоб больным при трансаортальном максимальном систолическом
градиенте давления более 50 мм рт. ст.и площади аортального отверстия менее 0.75
см2

б) всем пациентам, имеющим хотя бы один из перечисленных симптомов:одышку,
стенокардия, обмороки

в) больным не старше 60 лет

г) верно а), б) (+)

Вопрос № 6

Хирургическое лечение при аортальном стенозе показано:

1) больным с отсутствием симптомов при трансаортальном максимальном
систолическом градиенте давления более 50 мм рт. ст. и площади аортального
отверстия менее 0,75 см (+)

2) больным в возрасте не старше 60 лет

3) всем беременным

4) больным моложе 15 лет

5) все перечисленное

Вопрос № 7

При митральном стенозе:

1) возникает гипертрофия и дилатация левого желудочка

2) возникает гипертрофия и дилатация правого желудочка (+)

3) выслушивается диастолический шум в точке Боткина

4) выявляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка

5) все перечисленное

Вопрос № 8

Развитие ОРЛ не связано

а) с гипериммунным ответом на токсины и ферменты стрептококка

б) феноменом перекрестного реагирования антигенов стрептококка и тканевых
структур сердца

в) изменением толерантности к собственным тканевым антигенам

г) наличием противотканевых антител

д) повышенным содержанием циркулирующих иммунных комплексов с наличием
антистрептолизина О

е) со значительным снижением содержания Т-лимфоцитов в крови (+)

Вопрос № 9

Данные об оперативной смертности при лечении митральной регургитации
правильны, кроме

а) ранняя послеоперационная летальность составляет 5%

б) ранняя послеоперационная летальность составляет 15% (+)

в) пятилетняя выживаемость при оперативном лечении ревматической митральной
регургитации составляет 30%

Вопрос № 10

При ОРЛе возможны следующие поражения легких и плевры,за исключением

а) легочного васкулита

б) пневмонии

в) фиброзирующего альвеолита (+)

г) плеврита

Вопрос № 11

У  больного уровень АД различается на 50 мм рт.ст. Два года назад лечился
по поводу тонзилогенного сепсиса. При исследовании выявлены шумы на бедренных и
правой сонной артериях. С какой нозологией, скорее всего, связана асимметрия
давления?

1) коартация аорты

2) атеросклеротический стеноз правой сонной артерии

3) узелковый полиартериит

4) неспецифический аортоартериит (+)

5) синдром Марфана

Вопрос № 12

При сочетанном аортальном пороке сердца с преобладанием недостаточности
аортального клапана аускультативно выявляют все перечисленное, кроме

а) ослабления I и II тонов сердца

б) непрерывного систолодиастолического шума (+)

в) III тона

г) IV тона

д) аортального тона изгнания

е) систолического и протодиастолического шума

Вопрос № 13

Редко ревматический кардит протекает

а) без поражения других органов и систем (+)

б) в сочетании с полиартритом

в) в сочетании с малой хореей

г) в сочетании с кольцевидной эритемой

Вопрос № 14

К диагностическим эхокардиографическим критериям ревматического эндокардита
относятся

а) краевое утолщение передней створки митрального клапана

б) митральная регургитация

в) гипокинезия дискордантной задней створки митрального клапана

г) куполообразный диастолический изгиб передней створки митрального клапана

д) все перечисленное (+)

е) ни один из перечисленных признаков

Вопрос № 15

В классификации ОРЛ предусмотрено все нижеперечисленное,кроме

а) фазы болезни (активная и неактивная)

б) клинико-анатомической характеристики поражения сердца и других органов и
систем

в) течения процесса

г) состояния кровообращения по Василенко — Стражеско

д) функциональной недостаточности суставов (+)

Вопрос № 16

Укажите вариант течения первичного ревматического процесса,который в
настоящее время не выделяют

а) острое течение (до 2 мес)

б) подострое течение (до 4 мес)

в) затяжное течение (более 6 мес)

г) рецидивирующее течение (до 1 года)

д) латентное течение (клинически бессимптомное)

е) хроническое течение (+)

Вопрос № 17

Аортальная регургитация не развивается

а) при ОРЛе

б) при тиреотоксикозе (+)

в) при инфекционном эндокардите

г) при системной красной волчанке

д) при анкилозирующем спондилоартрите

Вопрос № 18

При каких заболеваниях чаще всего встречается мерцательная аритмия?

а) гипертрофическая кардиомиопатия

б) митральный стеноз

в) тиреотоксикоз

г) миокардит

е) б, в (+)

Вопрос № 19

При каком пороке наблюдается максимальная гипертрофия миокарда левого
желудочка?

1) недостаточность аортального клапана

2) стеноз устья аорты (+)

3) недостаточность митрального клапана

4) стеноз митрального клапана

5) недостаточность трикуспидального клапана

Вопрос № 20

У больного инфекционным эндокардитом на фоне лечения антибиотиками
температура тела нормализовалась, однако нарастают явления выраженной сердечной
недостаточности. Больной получает диуретики, сердечные гликозиды. Пульс – 112
уд/мин. АД 140/20 мм рт.ст. Ваша тактика:

1) увеличить дозу антибиотиков

2) произвести плазмоферез

3) увеличить дозу мочегонных

4) направить на хирургическое лечение (+)

5) добавить ингибиторы АПФ

Вопрос № 21

При инфекционном эндокардите:

1) ультразвуковое исследование часто позволяет выявить вегетации

2) вегетации обнаруживаются даже в тех случаях, когда лечение было успешным

3) эхокардиография и доплеровское исследование позволяют выявить изменения
гемодинамики

4) все верно (+)

5) ЭхоКГ является наиболее информативным из инструментальных методов
обследования

  

Вопрос № 22

Электрокардиографически при аортальном стенозе выявляют все перечисленное,
кроме

а) гипертрофии левого желудочка

б) гипертрофии левого предсердия

в) атриовентрикулярной блокады

г) гипертрофии правого предсердия д) блокады левой ножки пучка Гиса (+)

е) мерцательной аритмии (на поздних стадиях порока)

Вопрос № 23

Наиболее редко при трикуспидальном пороке

проводится следующая операция

а) трикуспидальная комиссуротомия

б) аннулопластика с использованием кольца Карпантье

в) протезирование трикуспидального (правого предсердно-желудочкового) клапана
(+)

Вопрос № 24

Назовите наиболее частую причину хронической сердечной недостаточности в
настоящее время:

1) ревматические пороки сердца

2) ИБС (+)

3) артериальная гипертензия

4) кардиомиопатия

5) миокардиты

Вопрос № 25

Какой из перечисленных рентгенологических признаков является наиболее
ранним признаком застоя при сердечной недостаточности?

1) перераспределение кровотока в пользу верхних долей и увеличение диаметра
сосудов (+)

2) интерстициальный отек легких

3) альвеолярный отек в виде затемнения, распространяющийся от корней легких

4) плевральный выпот, чаще справа

5) все перечисленное

Вопрос № 26

Для ревматического полиартрита характерно:

а) стойкая деформация суставов;

б) нестойкая деформация суставов;

в) поражение крупных и средних суставов;

г) летучесть болей;

д) исчезновение болей после приема НПВП.

е) в, г, д (+)

Вопрос № 27

Для лечения ОРЛ в активной фазе острого течения в стационаре не следует
применять

а) ацетилсалициловую кислоту

б) индометацин

в) вольтарен

г) преднизолон

д) хлорохин (делагил) (+)

Вопрос № 28

Органическое поражение правого предсердно-желудочкового (трикуспидального)
клапана не возникает

а) при ОРЛе

б) при ишемической болезни сердца (+)

в) при инфекционном эндокардите

г) при аномалии Эбштейна

д) при травме

е) при карциноидном синдроме

Вопрос № 29

При рентгенографии органов грудной клетки у больных с трикуспидальным
пороком может быть выявлено все перечисленное, кроме

а) плеврального выпота

б) высокого стояния диафрагмы

в) дилатации правых отделов сердца

г) дилатации левого предсердия (+)

Вопрос № 30

Какие признаки характерны для констриктивного перикардита?

a) снижение сердечного выброса

b) наличие парадоксального пульса

c) нормальные размеры сердца

d) кальциноз перикарда

e) все перечисленные (+)

Вопрос № 31

При консервативном лечении больных с ревматическим митральным стенозом
используют все перечисленные препараты, кроме

а) дигоксина

б) диуретиков

в) периферических вазодилататоров (+)

г) хинидина

д) антикоагулянтов

е) бициллина-5

Вопрос № 32

Какие из перечисленных симптомов позволяют заподозрить при наличии
митрального стеноза сопутствующую ему митральную недостаточность?

1) высокочастотный систолический шум, непосредственно примыкающий к I тону (+)

2) тон открытия митрального клапана

3) громкий I тон

4) тахикардия

5) тахипное

Вопрос № 33

Трикуспидальный порок сердца не может осложняться

а) правожелудочковой недостаточностью

б) тромбоэмболией ветвей легочной артерии

в) инфекционным эндокардитом

г) аритмией и блокадой правой ветви пучка Гиса

д) тромбоэмболией сосудов головного мозга (+)

Вопрос № 34

Причиной аортального стеноза не может быть

а) сенильный дегенеративный кальциноз аортального клапана

б) ОРЛ

в) системная склеродермия (+)

г) ревматоидный артрит

д) бикуспидальный клапан аорты

е) атеросклероз

ж) охроноз

Вопрос № 35

Какой вид поражения почек наиболее часто встречается у больных при
инфекционном эндокардите?

а) очаговый нефрит

б) диффузный гломерулонефрит (+)

в) амилоидоз

г) инфаркт почек

д) апостематозный нефрит

Вопрос № 36

В патогенезе острой ревматической лихорадки участвуют механизмы:

а) склерозирования;

б) тромбообразования;

в) токсико-воспалительные;

г) иммунные;

д) аллергические.

е) в, г (+)

Вопрос № 37

Какой из перечисленных рентгенологических признаков является общим для
миокардита и экссудативного перикардита?

a) кардиомегалия (+)

b) отсутствие дуг по контурам сердечной тени

c) отсутствие застоя в легких

d) преобладание поперечника сердца над длинником

e) укорочение тени сосудистого пучка

Вопрос № 38

Клиническим проявлением трикуспидальной регургитации является:

1) асцит

2) гепатомегалия

3) отеки

4) пансистолический шум над мечевидным отростком

5) все перечисленное (+)

Вопрос № 39

Какой симптом характерен для больных со стенозом устья аорты?

1) диффузный цианоз кожных покровов

2) акроцианоз

3) бледность кожных покровов (+)

4) симптом Мюссе

5) «пляска каротид»

Вопрос № 40

При сочетанном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза левого
предсердно-желудочкового отверстия аускультативно выявляют все перечисленное,
кроме

а) усиления I тона на верхушке сердца

б) тона открытия митрального клапан

в) III тона

г) IV тона (+)

д) апикального систолического шума, связанного с I тоном

е) мезодиастолического шума

Вопрос № 41

Клапанная митральная недостаточность диагностируется в случае:

1) расширения полости левого желудочка и фиброзного кольца при гемодинамических
перегрузках

2) неполного смыкания створок митрального клапана вследст­вие их органического
изменения (+)

3) дисфункции папиллярных мышц

4) разрыва хорды

5) кальциноза клапанного кольца в пожилом возрасте

Вопрос № 42

Больной 52 лет с ревматическим пороком сердца, с клиникой левожелудочковой
недостаточности. При осмотре выявлено: систолический и диастолический шумы в
точке Боткина и втором межреберье справа. Систолический шум грубого тембра,
проводится в яремную ямку и сонную артерию, пальпаторно определяется
систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины. I и II тоны
ослаблены. Выставлен диагноз сочетанного порока. Какие признаки свидетельствуют
о недостаточности аортального клапана?

1) систолический шум

2) диастолический шум (+)

3) систолическое дрожание во втором межреберье справа

4) ослабление II тона

5) все перечисленное

Вопрос № 43

Какой из перечисленных симптомокомплексов типичен для инфекционного
эндокардита?

1) лихорадка, анемия, спленомегалия, плеврит, альбуминурия, креатинемия

2) лихорадка, анемия, спленомегалия, протодиастолический шум у основания сердца,
гематурия, креатинемия (+)

3) лихорадка, анемия, спленомегалия, желтуха, ретикулоцитоз, микросфероцитоз

4) лихорадка, панцитопения, гепатоспленомегалия, асцит, желтуха, носовые
кровотечения

5) лихорадка, потливость, кожный зуд, увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия

Вопрос № 44

ОРЛ — это системное воспалительное заболевание соединительной ткани,
наиболее характерными признаками которого являются

1) преимущественное поражение сердечно-сосудистой системы

2) поражение суставов, кожи, центральной нервной системы

3) наличие генетического дефекта иммунной системы

 4) инфицирование гемолитическим стрептококком группы А

5) прямое токсическое действие стрептококка на оболочки сердца

6) влияние перекрестно реагирующих антител к стрептококку, на миокард, эндокард,
перикард

7) верно все (+)

Вопрос № 45

В отношении медикаментозного лечения больных с митральной регургитацией
справедливы все перечисленные положения, кроме одного

а) эффективно применение дигоксина

б) целесообразно уменьшение постнагрузки

в) необходима антиаритмическая терапия

г) необходима профилактика инфекционного эндокардита

д) необходимо назначение антикоагулянтов при тромбоэмболических осложнениях

е) необходим постоянный прием антикоагулянтов для профилактики
тромбоэмболических осложнений (+)

Вопрос № 46

Все перечисленные положения, касающиеся клинических проявлений аортального
стеноза верны, за исключением

а) в течение нескольких десятилетий жалобы могут отсутствовать

б) жалобы появляются сразу при формировании аортального стеноза (+)

в) характерна стенокардия

г) характерны обмороки

д) характерна одышка при физической нагрузке

е) возможна внезапная смерть

Вопрос № 47

При каких заболеваниях сердца развитие сердечной недостаточности является
следствием нарушения диастолической функции миокарда?

1) инфаркт миокарда

2) гипертрофическая кардиомиопатия (+)

3) дилатационная кардиомиопатия

4) митральный стеноз

5) недостаточность аортального клапана

Вопрос № 48

Какое из приведенных положений верно в отношении митральной
недостаточности?

1) всегда ревматической этиологии

2) пролапс митрального клапана — самая частая причина неревматической митральной
недостаточности (+)

3) первый тон на верхушке усилен

4) страдает диастолическая функция миокарда

5) все перечисленное

Вопрос № 49

Какие осложнения наблюдаются при мерцательной аритмии?

а) тромбоэмболический синдром (+)

б) инфаркт миокарда

в) гипертонический криз

г) легочная гипертензия

д) все перечисленное

Вопрос № 50

Воспалительные изменения при острой ревматической лихорадке проявляются в
следующих лабораторных изменениях:

а) серомукоид;

б) фибриноген;

в) СРБ;

г) церулоплазмин;

д) ДФА — пробы.

е) а, б, в (+)

Вопрос № 51

Аортальную регургитацию следует дифференцировать

со следующими заболеваниями, кроме

а) регургитации через клапан легочного ствола

б) митрального стеноза

в) открытого артериального протока

г) миксомы левого предсердия (+)

Вопрос № 52

Какой симптом объединяет такие заболевания, как анемия, тиреотоксикоз,
пролапс митрального клапана, разрыв папил­лярных мышц, ревматический митральный
порок?

1) диастолический шум на верхушке

2) систолодиастолический шум

3) шум Флинта

4) систолический шум на верхушке (+)

5) шум Грехема-Стилла

Вопрос № 53

Лечение больных ОРЛ должно проводиться

а) только в стационаре

б) только в поликлинике (диспансере)

в) только в санатории

г) последовательно в три этапа — стационар — поликлиника (диспансер) — санаторий
(+)

Вопрос № 54

Все перечисленные положения, касающиеся хирургического лечения клапанных
пороков сердца, справедливы, за исключением одного

а) пластические операции сопровождаются меньшей летальностью по сравнению с
протезированием клапанов сердца

б) летальность при операциях на аортальном клапане выше,чем при операциях на
митральном клапане (+)

в) летальность при монопротезировании в 1.5 раза ниже,чем при одновременном
протезировании двух клапанов

Вопрос № 55

В отношении оперативного лечения аортальной регургитации справедливы все
перечисленные суждения, кроме одного

а) показано при появлении одного или нескольких симптомов: одышки, обмороков,
стенокардии

б) показано у асимптоматичных больных дисфункцией левого желудочка или
значительным увеличением его размеров

в) не показано к больных моложе 15 лет (+)

г) всегда показано при острой аортальной регургитации

Вопрос № 56

Из микробиологических и иммунологических методов диагностики ОРЛа
наименьшее значение имеет

а) высев со слизистой оболочки носоглотки -гемолитического стрептококка группы А

б) повышение титров антител к стрептолизину О и дезоксирибонуклеазе

в) обнаружение антител к А-полисахариду

г) повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови (+)

д) выявление В-лейкоцитарного аллоантигена с помощью моноклонального антитела
D8/17

Вопрос № 57

Как изменяется пульсовое давление при стенозе устья аорты?

1) не изменяется

2) увеличивается

3) уменьшается (+)

4) увеличивается несущественно

5) уменьшается несущественно

Вопрос № 58

К «большим» критериям ОРЛ (по данным ВОЗ, 1988) относят все перечисленное,
кроме

а) кардита

б) малой хореи

в) полиартрита

г) узловатой эритемы (+)

д) подкожных узелков

е) кольцевидной эритемы

Вопрос № 59

Первичный ОРЛ с наличием острого полиартрита, среднетяжелым и тяжелым
кардитом, перикардитом, высокой активностью ревматического процесса,
формированием ревматических пороков сердца, недостаточностью кровообращения
наиболее тяжело протекает в возрасте

а) 3-6 лет

б) 7-15 лет (+)

в) 20-25 лет

г) 40-45 лет

д) 50-55 лет

Вопрос № 60

Аортальный стеноз необходимо дифференцировать со всеми перечисленными
заболеваниями, кроме

а) митральной регургитации

б) стеноза устья легочного ствола

в) аортальной регургитации с сопровождающим систолическим шумом

г) стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия (+)

Вопрос № 61

Диагноз ОРЛ не может быть поставлен при отсутствии

а) лихорадки

б) артралгии

в) ревматического анамнеза

г) характерных для острой фазы воспалительного процесса изменений лабораторных
показателей — СОЭ, С-реактивного белка,количества лейкоцитов

д) удлинение интервала PQ на ЭКГ

е) доказательств предшествующей стрептококковой инфекции (+)

Вопрос № 62

Кроме хореи при ОРЛе возможны другие варианты поражения нервной системы, за
исключением

а) энцефалита

б) диэнцефалита

в) полинейропатии (+)

Вопрос № 63

Для оценки тяжести митрального стеноза наиболее важны следующие
эхокардиографические показатели, кроме

а) площади левого предсердно-желудочкового (митрального) отверстия по данным
эхокардиографии

б) максимального трансмитрального диастолического градиента давления

в) конечно-диастолического диаметра левого желудочка (+)

г) времени уменьшения максимального трансмитрального градиента давления вдвое

Вопрос № 64

Диспансеризация больных ОРЛом предусматривает

а) лечебные мероприятия, направленные на окончательную ликвидацию активного
ревматического процесса

б) лечение недостаточности кровообращения у больных с пороками сердца

в) хирургическую коррекцию пороков

г) решение вопросов трудоспособности

д) осуществление первичной и вторичной профилактики рецидивов заболевания

е) все перечисленное (+)

Вопрос № 65

Какие из перечисленных ЭКГ-признаков наиболее характерны для миокардита?

а) низкий вольтаж ЭКГ, ширина комплекса PQ = 0,22c, QRS = 0, 12c

б) смещение сегмента ST ниже изолии и отрицательный Т (+)

в) конкордантный подъем сегмента ST

г) дисконкордантный подъем сегмента ST

д) все перечисленное

Вопрос № 66

Какой из перечисленных признаков наиболее характерен для сердечной
недостаточности, обусловленной экссудативным перикардитом?

1) кардиомегалия

2) характерная поза с наклоном тела вперед или коленно-локтевое положение (+)

3) отсутствие шумов в сердце

4) асцит

5) отеки на ногах

Вопрос № 67

Назовите показания к проведению пункции перикарда:

1) тампонада сердца

2) подозрение на гнойный процесс

3) замедленное рассасывание экссудата

4) диагностическая пункция

5) все перечисленное (+)

Вопрос № 68

Эпидемиологические исследования ОРЛ выявили следующее

а) начинается заболевание у детей и подростков в возрасте 7-15 лет

б) распространенность заболевания зависит от социально-бытовых условий

в) главную роль в распространении заболевания играет «стрептококковое» окружение
в семье, школе, больнице, казарме, общежитии и др.

г) заболевание является частой причиной временной нетрудоспособности и
инвалидизации лиц молодого возраста

д) все перечисленное верно (+)

Вопрос № 69

Все перечисленные положения, касающиеся клинических проявлений аортальной
регургитации, верны, за исключением одного

а) длительное время жалобы могут отсутствовать

б) характерна одышка

в) обязательно развивается мерцательная аритмия (+)

г) характерна стенокардия

д) как правило, наблюдаются обмороки

Вопрос № 70

Как изменяется пресистолический шум у больных митральным стенозом при
возникновении мерцательной аритмии?

1) значительно усиливается

2) незначительно усиливается

3) не изменяется

4) исчезает (+)

5) уменьшается

Вопрос № 71

В какой период инфекционного заболевания наиболее часто развивается
миокардит?

а) впервые дни, на высоте лихорадочного периода

б) в фазе ранней реконвалесценции (конец первой или на второй недели от начала
заболевания) (+)

в) в фазе поздней реконвалесценции (3 неделя ипозже)

г) через 3-4 месяца

д) через полгода

Вопрос № 72

В отношении прогноза при аортальном стенозе справедливы все перечисленные
положения, за исключением одного

а) средняя продолжительность жизни больных при развитии стенокардиисоставляет
3-5 лет

б) средняя продолжительность жизни больных при развитии обмороков составляет 2-3
года

в) средняя продолжительность жизни больны при развитии сердечной недостаточности
составляет 1 год

г) характер жалоб не имеет значения для прогноза (+)

Вопрос № 73

Какое исследование проводят в первую очередь при подозрении на
экссудативный перикардит?

a) пункция перикарда

b) измерение ЦВД

c) рентгенография грудной клетки (+)

d) ФКГ

e) ЭКГ

Вопрос № 74

В каких случаях верапамил может быть использован при лечении сердечной
недостаточности?

1) не тяжелая сердечная недостаточность

2) больные с неизмененным сердечным выбросом и нарушением диастолической функции
(+)

3) частая желудочковая экстрасистола

4) частая наджелудочковая экстрасистола

5) дигиталисная интоксикация

Вопрос № 75

Назовите основную причину миокардитов:

а) инфекция (+)

б) паразитарные инвазии

в) неинфекционные агенты (лекарственные вещества, вакцины, сыворотки,
термические и радиоактивные воздействия)

г) системные заболевания соединительной ткани

д) идиопатические факторы

Вопрос № 76

При ОРЛе редко встречается один из перечисленных ниже признаков

а) кардит

б) полиартрит или полиартралгия

в) повышение титра противострептококковых антител

г) подкожные узелки (+)

Вопрос № 77

Показаниями к оперативному лечению митрального стеноза является все
перечисленное, кроме

а) площади левого предсердно-желудочкового (митрального) отверсти менее 1 см2

б) максимального трансмитрального диастолического градиента давления 20 мм
рт.ст.

в) тромбоэмболических осложнений

г) недостаточности кровообращения II стадии

д) постоянной формы мерцательной аритмии (+)

Вопрос № 78

Для миокардита наиболее характерны жалобы на:

а) боли в области сердца, сердцебиения, одышку (+)

б) боли в области сердца, сердцебиения, обмороки

в) боли в области сердца, сердцебиения, асцит

г) боли в области сердца, сердцебиения, головокружения

д) боли в области сердца, сердцебиения, сухой кашель

Вопрос № 79

Больной 22 лет, спортсмен, поступил с жалобами на повышение температуры
тела до 390С, с ознобами. Одышку при незначительной физической нагрузке,
отсутствие аппетита. Болен около месяца. При осмотре: кожные покровы желтушные,
бледные, петехиальные высыпания на ногах. В легких – небольшое количество
влажных хрипов в нижних долях. Тоны сердца приглушены, систолический шум в точке
Боткина. ЧСС = 106 ударов в минуту. АД – 120 / 40 мм рт. ст., печень выступает
из-под края реберной дуги на 5 см, болезненная при пальпации. Незначительные
отеки голеней. О каком заболевании можно думать?

1) миокардит

2) пневмония

3) инфекционный эндокардит (+)

4) цирроз печени

5) ревмокардит

Вопрос № 80

Вторичная бициллинопрофилактика после перенесенного первичного ревмокардита
проводится в течение

а) 3 мес

б) 6 мес

в) 1 года

г) 3 лет (+)

д) 5 лет

Вопрос № 81

По клиническим, инструментальным и лабораторным показателям выделяют
выраженную (с кардиомегалией и сердечной недостаточностью),умеренную (с
небольшой кардиомегалией) и слабую (без кардиомегалии)степени первичного кардита

а) верно (+)

б) неверно

Вопрос № 82

Фуросемид оказывает эффект:

1) обладает венодилатирующим свойством (+)

2) увеличивает диурез

3) увеличивает хлорурез

4) увеличивает натрийурез

5) все перечисленное

Вопрос № 83

Какие из перечисленных признаков характерны для митрального стеноза?

1) систолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на выдохе

2) акцент и раздвоение II тона над аортой

3) систолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на вдохе

4) дополнительный высокочастотный тон в диастоле, отстоя­щий от II тона на
0,07-0,12 сек. (+)

Вопрос № 84

При активном ревматическом процессе повышаются следующие лабораторные
показатели, кроме

а) СОЭ

б) содержания фибриногена

в) содержания 2-глобулина

г) уровня комплемента СН5О (+)

Вопрос № 85

Характерными клиническими проявлениями митрального стеноза у больных в
возрасте 20-40 лет являются все перечисленные,кроме

а) одышки

б) отеков, гепатомегалии

в) болей в грудной клетке (+)

г) атриовентрикулярной блокады

д) кашля, кровохарканья

Вопрос № 86

Глюкокортикостероиды показаны при первичном и возвратном кардите,кроме

а) максимальной степени кардита

б) умеренной степени кардита

в) слабой степени кардита (+)

Вопрос № 87

При клиническом обследовании больного 15 лет установлено смещение
верхушечного толчка влево, границы сердца смещены влево и вверх, сердечная талия
сглажена. При аускультации — на верхушке ослабление I тона, там же систолический
шум, акцент II тона над легочной артерией. При рентгенографии — увеличение левых
отделов сердца. Ваш диагноз:

1) сужение левого атриовентрикулярного отверстия

2) недостаточность митрального клапана (+)

3) недостаточность устья аорты

4) стеноз устья аорты

5) коартация аорты

Вопрос № 88

Из изменений на ЭКГ для мерцательной аритмии характерно:

а) частота желудочковых комплексов более 120 в минуту

б) отсутствие зубцов Р (+)

в) наличие преждевременных комплексов QRS

г) укорочение интервалов PQ

д) наличие дельта волны

Вопрос № 89

Для малой хореи характерно все перечисленное, кроме

а) гиперкинеза мышц лица, шеи, конечностей

б) мышечной дистонии с преобладанием гипотонии

в) координационных нарушений при целенаправленных движениях

г) поражения лиц старше 20 лет (+)

д) психопатологических явлений

Вопрос № 90

Митральный стеноз не развивается

а) при ОРЛе

б) при инфекционном эндокардите (+)

в) при ревматоидном артрите

г) при муковисцедозе

д) при системной красной волчанке

Вопрос № 91

Причиной органического поражения трикуспидального клапана является:

1) ОРЛ

2) инфекционный эндокардит

3) аномалия Эбштейна

4) травма

5) все перечисленное (+)

Вопрос № 92

Аускультативными признаками сочетанного митрального порока сердца с
преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия являются:

1) усиление I тона на верхушке сердца

2) тон открытия митрального клапана

3) апикальный систолический шум, связанный с I тоном

4) мезодиастолический шум

5) все перечисленное (+)

Вопрос № 93

Для ревматического полиартрита в классическом варианте характерно все
перечисленное, кроме

а) дефигурации суставов, обусловленной скоплением экссудата

б) поражения крупных суставов

в) рентгенологически выявляемой эрозии суставных поверхностей (+)

г) высоких показателей активности ревматического процесса

д) быстрой ликвидации полиартрита

Вопрос № 94

Противоинфекционная терапия при ОРЛ должна включать перечисленные ниже
антибактераильные препараты,кроме

а) бициллин-5 (1500000 ЕД) каждые 3 недели на стационарном этапе

б) бициллин-5 (1500000 ЕД) каждые 3 недели на амбулаторном этапев течение 3-5
лет

в) сульфасалазин по 2 г/сут в течение 10 дней каждые 3 недели на стационарном
этапе и затем в такой же дозировке с таким же интервалом на амбулаторном этапе
(+)

Вопрос № 95

Все перечисленные положения, касающиеся наследственных факторов при ОРЛ,
верны, кроме

а) отмечается наследственная предрасположенность к заболеванию

б) характерна конкордантность монозиготных близнецов по этому заболеванию

в) часто выявляются различные антигены совместимости у больных ОРЛом в различных
генетических популяциях

г) часто выявляется В-лейкоцитарный аллоантиген

д) заболевание наследуется по определенному типу ­доминантному или рециссивному
(+)

Вопрос № 96

Лабораторная диагностика, применяемая при острой ревматической лихорадке,
позволяет:

а) уточнить характер электролитных нарушений;

б) поставить диагноз ОРЛа;

в) определить степень выраженности воспалительных процессов;

г) обнаружить иммунологические нарушения;

д) определить нарушение соединительной ткани.

е) в, г, д (+)

Вопрос № 97

Больные с митральным стенозом предъявляют жалобы на:

1) головокружения и обмороки

2) сжимающие боли за грудиной при ходьбе

3) кровохарканье (+)

4) ноющие боли в правом подреберье

5) шум в голове

 

Вопрос № 98

Возбудителем острой ревматической лихорадки является:

1) стафилококк

2) β-гемолитический стрептококк (+)

3) вирусы Коксаки

4) кишечная палочка

5) стрептококки типа В

Вопрос № 99

Поражение соединительной ткани при острой ревматической лихорадке
проявляется в следующих лабораторных изменениях:

а) РФ;

б) ДФА — проба;

в) церулоплазмин;

г) ускорение СОЭ;

д) лейкоцитарный сдвиг влево.

е) б, в (+)

содержание      ..    
268     
269     
270     
271     ..

Ревматическая болезнь сердца, острая ревматическая лихорадка

Ревматическая болезнь сердца, острая ревматическая лихорадка

Ревматическая болезнь сердца, или острая ревматическая лихорадка, – заболевание инфекционно-аллергического характера, поражающее соединительную ткань, преимущественно сердца и сосудов.

Этиология. Наиболее частым причинным агентом является b-гемолитический стрептококк группы А.

Острой ревматической лихорадке обычно предшествуют заболевания, вызванные этим возбудителем.

Патогенез. Связан с аутоиммунными механизмами. В ответ на поступление стрептококковых антигенов в организме формируются антистрептококковые антитела.

Соединяясь с антигенами и компонентами системы комплемента, образуются иммунные комплексы, которые фиксируются на эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, эндокарде сердца, соединительной ткани организма. Развиваются иммунное воспаление, специфические ревматические гранулемы и фибриноидный некроз.

Клиника. Опрос. Заболеванию всегда предшествует какая-либо стрептококковая инфекция, поэтому очень важно выяснить, не перенес ли больной в предшествующие 10–14 дней заболевание ангиной, обострение тонзиллита, рожу. Обычно больной предъявляет жалобы на лихорадку (гектического типа), причем чаще значительную, до 40 °C, слабость, интенсивную потливость. Жалобы, отражающие поражение сердечной мышцы, включают в себя боли в области сердца, интенсивность которых невелика, боли постоянны, иногда больные отмечают перебои в работе сердца. Физическая нагрузка сопровождается появлением слабости, одышки, иногда можно отметить появление отеков на нижних конечностях.

Осмотр. Поражение кожи – кольцевидная эритема – кольцевидные покраснения на коже туловища, лица, не вызывают болевых ощущений или зуда. Можно отметить бледность кожных покровов, отечность нижних конечностей. Пульс малый, возможна аритмия. Суставы гиперемированы. Иногда поражается нервная система, появляется малая хорея (тики, гиперкинезы).

Перкуссия. Увеличение границ относительной тупости сердца.

Пальпация. Иногда пальпируются ревматические узелки, небольшие гороховидные подкожные образования на разгибательной поверхности крупных суставов. Суставы припухшие, горячие на ощупь.

Аускультация. Тоны сердца ослаблены, возможно появление ритма галопа, нередко на верхушке выслушивается систолический шум.

Лабораторная диагностика. В общем анализе крови наблюдаются увеличение СОЭ до высоких значений, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Появляется С-реактивный белок. ЭКГ-признаки неспецифичны. Возможны снижение вольтажа зубцов, появление признаков нарушения сердечного ритма, трофические изменения отражаются смещением сегмента S-T ниже изолинии, иногда уменьшением амплитуды зубца Т.

Острая ревматическая лихорадка: основы практики, патофизиология, этиология

Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца

Стрептококк группы A, острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца: эпидемиология и клинические аспекты

¹ Отделение детской кардиологии, факультет медицинских наук, Детская больница Мемориала войны Красного Креста, Университет Кейптауна, Кейптаун, Юг Африка

² Институт здоровья детей, Мемориальный детский госпиталь Красного Креста, палата 2.17 2nd floor, Klipfontein Road, Mowbray, Кейптаун, 7700 Южная Африка

³ Медицинский факультет, факультет медицинских наук, Больница Groote Schuur, Университет Кейптауна, Кейптаун, Южная Африка

⁴ Детский национальный Система здравоохранения, 111 Michigan Avenue NW, Вашингтон, округ Колумбия 20010 США

⁵ Министерство здравоохранения и социальных служб, Виндхук, Намибия

⁶ Отдел кардиологии Всеиндийского института медицинских наук, Нью-Дели, Индия

⁷ Детский институт Telethon, Робертс-роуд, Субиако, Перт, Австралия

⁸ Университет Западной Австралии, Кроули, Австралия

⁹ Школа здоровья населения, Университет Западной Австралии, Кроули, Перт, Вашингтон, Австралия

¹⁰ Отделение кардиологии, Медицинский факультет, Университет Кейптауна и больница Groote Schuur, Кейптаун, Южная Африка

¹¹ Глобальное и тропическое здоровье, Школа медицинских исследований Мензис, Дарвин, Северная Австралия

¹² Медицинский департамент Королевской больницы Дарвина, Дарвин, Северная Австралия

¹³ Педиатрическое отделение Академической детской больницы Королевы Фабиолы, Университет Libre de Bruxelles, Брюссель, Бельгия

¹⁴ Лаборатория молекулярной бактериологии, Université Libre de Bruxelles, Брюссель, Бельгия

¹⁵ Департамент педиатрии, Мельбурнский университет, Парквилл, VIC Australia Group

¹⁶ Streptococ Australia Group исследовательская группа, Детский научно-исследовательский институт Мердока, Парквилл, Виктория, Австралия

¹⁷ Отделение общей внутренней медицины, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

¹⁸ Кристиан Барнард Отделение кардиоторакальной хирургии, Факультет медицинских наук, Университет Кейптаун, 7925 Obsrvatory, Кейптаун, Южная Африка

9020 3 ¹⁹ Отделение сердечно-сосудистых исследований, Кейптаунский университет, Анцио-роуд, 7925 Кейптаун, Южная Африка

²⁰ Детская больница принцессы Маргарет, Перт, Вашингтон, Австралия

Автор, отвечающий за переписку.

границ | Острая ревматическая лихорадка и болезнь Кавасаки у одного пациента

Введение

Болезнь Кавасаки (KD) и острая ревматическая лихорадка (ARF) являются двумя ведущими причинами приобретенных болезней сердца в педиатрической популяции во всем мире.

KD — это острый, самоизлечивающийся васкулит, характеризующийся продолжительной лихорадкой, поражениями слизистых оболочек, кожной сыпью и шейной лимфаденопатией (1). С момента его первого описания Tomisaku Kawasaki в 1967 году заболеваемость KD увеличилась во всем мире, в основном в азиатских странах (2).Без лечения аневризмы коронарных артерий развиваются примерно у 25% пациентов (3).

ARF вызывается аутоиммунной реакцией на инфекции горла, вызванные Streptococcus pyogenes (4). Его диагноз основан на совокупности типичных клинических признаков, включая кардит, полиартрит, хорею, маргинальную эритему и подкожные узелки (4). Впервые он был признан отдельным лицом Томасом Сиденхэмом в 1685 году (5). Хотя заболеваемость этим заболеванием резко снизилась во многих развитых странах, острая лихорадка по-прежнему ложится тяжелым бременем на несколько эндемичных педиатрических популяций (6).Более того, 50–70% пациентов с ОПН страдают ревматическим кардитом, который часто сопровождается регургитацией митрального и аортального клапанов (4).

Известно, что существует некоторое сходство между патогенезом ARF и KD. Считается, что оба они вызываются инфекционными патогенами у генетически предрасположенных людей (7). Хотя оба состояния знакомы педиатрам во всем мире, о наличии обоих состояний у одного пациента до сих пор не сообщалось. Мы представляем здесь случай шокового синдрома Кавасаки (KSS) у 6-летнего пациента мужского пола, за которым через год последовала острая лихорадка.

Презентация кейса

Пациент мужского пола 6 лет с атопическим дерматитом и астмой в анамнезе поступил в нашу больницу с 4-дневным анамнезом лихорадки и сильной головной боли. Его отец и двоюродный брат болеют KD. На момент обследования он выглядел сильно вялым, имел тахикардию, холодные конечности и ретикулярный ливедо, которые улучшились после болюсного введения нормального физиологического раствора. Наблюдались бульбарные инъекции, увеличение шейных лимфатических узлов и макулярная эритема на туловище и конечностях.Обследование шеи выявило выраженную ригидность затылочной кости. Люмбальная пункция выявила умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, что привело к предварительному диагнозу менингита. При поступлении назначали антибиотики из-за возможности бактериального менингита. Однако лихорадка не прошла. Посев на культуру и анализ вирусной полимеразной цепной реакции крови и спинномозговой жидкости были отрицательными. Из-за обострения макулярной эритемы, шейной лимфаденопатии, покраснения губ и бульбарной инъекции (рис. 1) на 6-й день болезни был диагностирован KSS, осложненный асептическим менингитом.Внутривенная терапия иммуноглобулином 2 г / кг / доза и аспирин 30 мг / кг / день были назначены в качестве начальной терапии, но оказались неэффективными. До исчезновения симптомов ему потребовались еще два курса внутривенной терапии иммуноглобулином, введение инфликсимаба (5 мг / кг / доза) и пульс-терапия метилпреднизолоном (30 мг / кг / день в течение 3 дней) с последующим введением преднизолона (2 мг / доза). кг / сутки). На протяжении всей госпитализации не наблюдалось поражений коронарных артерий или клапанов. Диаметр правой коронарной артерии (RCA), левой главной коронарной артерии (LMT) и левой передней нисходящей артерии (LAD) в момент выписки составлял 2.06 мм (z-показатель 0,50), 2,55 мм (z-показатель 0,35) и 1,97 мм (z-показатель 0,54) соответственно.

Рисунок 1 . Бульбарная инъекция (A) и макулярная эритема на конечностях (B) .

Через год после выписки на контрольной электрокардиографии была обнаружена атриовентрикулярная блокада первой степени (рис. 2), но через 2 недели ее не было видно на 24-часовом холтеровском мониторе. Последующая эхокардиография, проведенная в то время, была нормальной, других явных симптомов не наблюдалось.

Рисунок 2 . Атриовентрикулярная блокада первой степени обнаружена на электрокардиографии при 1-летнем наблюдении за болезнью Кавасаки.

Два месяца спустя он обратился в отделение неотложной помощи с артралгией. Он сообщил, что впервые почувствовал боль в правом колене и лодыжке, которая быстро прошла за 1 неделю до визита. В утро визита боль переместилась в левое бедро и колено. Отечности и покраснения суставов не было. При контрольном осмотре через 2 дня боль вернулась в правое колено и лодыжки с обеих сторон.На этот раз на правом коленном суставе появились признаки опухоли. Анализ крови показал С-реактивный белок (СРБ) 10,6 мг / дл и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 100 мм / ч. Был введен ацетаминофен, и его боль в суставах и опухоль прошли через 2 дня. На основании этих данных был диагностирован вирусный артрит, и наблюдение было прекращено. Во время этих посещений не было обнаружено явных шумов в сердце.

Два месяца спустя он повторно посетил наше отделение неотложной помощи с 4-дневной историей лихорадки, боли в спине и боли в правой лодыжке.Он сообщил, что по прибытии почувствовал тошноту и вялость. Отек и эритема были заметны на правой лодыжке. Анализ крови показал: СРБ 22,4 мг / дл и СОЭ> 100 мм / ч. Ферритин был в пределах нормы — 185,2 мкг / л. Он был госпитализирован и ему вводили напроксен в дозе 20 мг / кг / день, что значительно улучшило его симптомы со стороны суставов. На 4-й день госпитализации на верхушке слышался голосистолический шум, а на эхокардиографии выявлялась тяжелая митральная регургитация (внутренний диаметр левого желудочка в диастоле: 44.7 мм; соотношение левого предсердия к корню аорты: 1,84; среднее давление в легочной артерии: 29 мм рт. ст.) (рис. 3А). Его титр сывороточного антистрептолизина O (ASO) составлял 926 МЕ / мл, а посев из горла был положительным на M / emm типа 6 Streptococcus pyogenes . На основании модифицированных критериев Джонса была диагностирована ОПН. Диаметр ПКА, LMT и LAD составлял 3,10 мм (z-показатель 2,33), 3,10 мм (z-показатель 1,64) и 2,70 мм (z-показатель 1,72), соответственно.

Рисунок 3 . Тяжелая митральная регургитация при диагнозе острой ревматической лихорадки (A) .Митральная регургитация показала резкое улучшение при 1-летнем наблюдении (B) .

Был назначен 10-дневный курс амоксициллина для инфекции Streptococcus pyogenes с последующей профилактической дозой бензатин-пенициллина G. Для лечения кардита был начат прием преднизолона 2 мг / кг / день. Напроксен был переведен на аспирин 30 мг / кг / день. После подтверждения того, что маркеры воспаления нормализовались на 3 неделе госпитализации, дозу преднизолона уменьшили.Всего преднизолон вводили в течение 4 недель, и пациент был выписан на 30-й день госпитализации с одним аспирином. Однако он вернулся через 3 дня после выписки из-за рецидива артралгии. СРБ, СОЭ и ASO составляли 14,3 мг / дл, 64 мм / ч и 275 МЕ / мл соответственно. Обострения митральной регургитации не было. Поскольку подозревался феномен рикошета, при поступлении назначали преднизолон в дозе 1 мг / кг / день, а затем снижали его в течение 8 недель. После этого рецидивов симптомов не наблюдалось.К 1 году наблюдения его митральная регургитация значительно уменьшилась (рис. 3B).

Обсуждение

Насколько нам известно, это первый случай ОПН и КБ у одного пациента. У нашего пациента впервые появились признаки недостаточности кровообращения, сопровождаемые типичными симптомами KD, что привело к диагнозу KSS. Его рефрактерное клиническое течение, характеризовавшееся более высокой степенью устойчивости к терапии внутривенным иммуноглобулином, было совместимо с KSS (8).Его титр ASO при представлении KSS, ретроспективно измеренный путем анализа замороженной сыворотки, был отрицательным, что указывает на то, что Streptococcus pyogenes не участвовал в первом приступе лихорадки. Во втором эпизоде ​​первоначально основной жалобой были суставные симптомы, за которыми последовали лихорадка и митральная регургитация. Настоящий случай соответствовал двум основным и трем второстепенным критериям модифицированных критериев Джонса, и была диагностирована острая лихорадка. Мы считаем, что его атриовентрикулярная блокада первой степени была результатом неосложненной стрептококковой инфекции (9), а не признаком ОПН, поскольку на тот момент у него не было суставных симптомов, лихорадки или поражения клапанов. Streptococcus pyogenes , собранный из его горла, был патогенным штаммом, ответственным за ARF (10). Длительная продолжительность заболевания до лечения и прием стероидов могли предрасполагать пациента к феномену рецидива, повторному появлению ранее подавленной ревматической активности после отмены противовоспалительных средств (11, 12).

Из-за отсутствия специфических диагностических тестов диагноз как KD, так и ARF основывается исключительно на клинических симптомах и биологических данных (1, 4).Поскольку основные симптомы, необходимые для постановки диагноза, весьма различны, отличить «типичный» случай КД от ОПН, как правило, нетрудно. Симптомы со стороны слизистой оболочки не наблюдаются при ОПН, в то время как хорея, маржинальная эритема и подкожные узелки отсутствуют при КД.

Однако, в отличие от основных клинических проявлений, атипичные проявления КД очень разнообразны (1), и в этих случаях могут иметь место клинические совпадения с ОПН. Известно, что около 7,5% пациентов с КД страдают артритом, основным симптомом ОПН (13).Согласно общенациональному исследованию КД в Японии, поражения клапанов, еще одна важная особенность ОПН, возникали у 1,5% пациентов с КД в острой фазе (14). Поскольку Streptococcus pyogenes инфекций одновременно с KD, возможны (15), сосуществование клапанных поражений и артрита с типичными симптомами KD может соответствовать диагностическим критериям как ARF, так и KD, как фактически задокументировано в отчете о случае из Греции (16).

За последние 50 лет эпидемиологическая связь между KD и ARF резко изменилась.ОРЛ продолжает оставаться основной причиной заболеваемости и смертности среди детей в развивающихся странах и среди коренного населения (6). В отличие от этого, КД пришла на смену ОПН и стала наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца среди детей в развитых странах (2, 6, 17). В нашей больнице в период с 2011 по 2018 год было диагностировано два случая ОРЛ по сравнению с 921 случаем КД, диагностированным за тот же период.

Учитывая этот эпидемиологический фон, диагностика нескольких оставшихся случаев ОРЛ в развитых странах будет сложной задачей, поскольку она обычно не включается в дифференциальный диагноз.В нашем случае, по сравнению с быстрым лечением KD с атипичными проявлениями, диагноз ARF был отложен, несмотря на типичное клиническое течение, что отражает его редкость в Японии. Подобные явления были зарегистрированы в серии случаев из Канады, описывающей восемь случаев ОРЛ, для диагностики которых требовалось в среднем 88 дней (18). Поскольку задержки в диагностике могут подвергнуть пациентов дальнейшим приступам ОПН, что, в свою очередь, может привести к обострению ревматической болезни сердца (19), педиатры всегда должны помнить о возможности ОПН, даже если они практикуют в неэндемичных регионах.Для своевременной диагностики у пациентов с неуточненным артритом необходимо как можно скорее выполнить эхокардиографическое обследование, что полезно для выявления субклинического кардита (4).

Заключение

Мы сообщили о первом случае KD и ARF у одного пациента. В данном случае время до постановки диагноза ОПН сильно отличалось от диагноза КД из-за редкости первого состояния в развитом мире. Чтобы предотвратить диагностические ошибки, педиатры из развитых стран всегда должны опасаться возможности ОПН при обследовании детей с типичными симптомами ОПН, включая суставные, кожные или сердечные проявления.

Заявление о доступности данных

Все наборы данных, представленные в этом исследовании, включены в статью / дополнительный материал.

Заявление об этике

Письменное информированное согласие было получено от физических лиц и законных опекунов / ближайших родственников несовершеннолетних на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Авторские взносы

KI оказал непосредственную помощь пациенту и подготовил первоначальную рукопись.NF оказал непосредственную помощь пациенту и критически рассмотрел и отредактировал рукопись. KA, KU, HH и MM критически рассмотрели и отредактировали рукопись. Все авторы одобрили окончательную рукопись в том виде, в каком она была представлена, и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы выражают огромную благодарность г.Джеймсу Р. Валере за его редакторскую помощь и полезные комментарии.

Сокращения

ARF, острая ревматическая лихорадка; АСО, антистрептолизин О; CRP, C-реактивный белок; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; KD, болезнь Кавасаки; KSS, шоковый синдром Кавасаки; ПМЖВ — левая передняя нисходящая артерия; LMT, левая главная коронарная артерия; ПКА, правая коронарная артерия.

Список литературы

1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, Burns JC, Bolger AF, Gewitz M, et al. Диагностика, лечение и долгосрочное ведение болезни Кавасаки: научное заявление Американской кардиологической ассоциации для профессионалов здравоохранения. Обращение. (2017) 135: e927–99. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000484

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Като Х., Сугимура Т., Акаги Т., Сато Н., Хашино К., Маэно Ю. и др. Отдаленные последствия болезни Кавасаки. Контрольное исследование продолжительностью от 10 до 21 года с участием 594 пациентов. Обращение. (1996) 94: 1379–85. DOI: 10.1161 / 01.cir.94.6.1379

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, Sable CA, Shulman ST, Carapetis J, et al.Пересмотр критериев Джонса для диагностики острой ревматической лихорадки в эпоху допплеровской эхокардиографии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Обращение. (2015) 131: 1806–18. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000205

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Ли К.Ю., Рим Дж. В., Кан Дж. Х. Болезнь Кавасаки: лабораторные данные и иммунопатогенез на основе «системы белкового гомеостаза». Йонсей Мед Дж. (2012) 53: 262–75. DOI: 10.3349 / ymj.2012.53.2.262

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Kanegaye JT, Wilder MS, Molkara D, Frazer JR, Pancheri J, Tremoulet AH, et al. Распознавание шокового синдрома при болезни Кавасаки. Педиатрия. (2009) 123: e783–9. DOI: 10.1542 / педс.2008-1871

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Файнштейн А.Р., Спаньоло М, Гилл Ф.А. Феномен рикошета при острой ревматической лихорадке.Заболеваемость I и значение. Yale J Biol Med. (1961) 33: 259–78.

PubMed Аннотация | Google Scholar

14. Макино Н., Накамура Ю., Яширо М., Косами К., Мацубара Ю., Э. Р. и др. Общенациональное эпидемиологическое исследование болезни Кавасаки в Японии, 2015-2016 гг. Pediatr Int. (2019) 61: 397–403. DOI: 10.1111 / ped.13809

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Бенселер С.М., МакКриндл Б.В., Сильверман Э.Д., Тиррелл П.Н., Вонг Дж., Йунг Р.С.Инфекции и болезнь Кавасаки: последствия для коронарной артерии. Педиатрия. (2005) 116: e760–6. DOI: 10.1542 / peds.2005-0559

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Костопулу Э., Гкенци Д., Караца А., Димитриу Г. Острая ревматическая лихорадка, болезнь Кавасаки или альтернативные диагнозы? Вызов общего педиатра. J Paediatr Child Health. (2018) 54: 707–8. DOI: 10.1111 / jpc.14054

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18.Гордон Дж., Кирлью М., Шрайбер Ю., Сагинур Р., Бокинг Н., Блейклок Б. и др. Острая ревматическая лихорадка в общинах коренных народов на северо-западе Онтарио: социальные детерминанты здоровья «кусают сердце». Врач Джан Фам. (2015) 61: 881–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

19. Мейра З.М., Гуларт Э.М., Колозимо Э.А., Мота СС. Долгосрочное наблюдение за ревматической лихорадкой и предикторы тяжелой ревматической болезни клапанов сердца у бразильских детей и подростков. Сердце. (2005) 91: 1019–22. DOI: 10.1136 / hrt.2004.042762

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ревматическая лихорадка — обзор

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ревматическая лихорадка имеет универсальное распространение, хотя существенные различия в уровне заболеваемости и распространенности зависят от взаимодействия характеристик возбудителя болезни и его человеческого хозяина, помимо экологических и социально-экономических условий. Из-за причинно-следственной связи стрептококкового фаринготонзиллита и ревматической лихорадки эпидемиология этих двух заболеваний тесно связана.Ревматическая лихорадка чаще встречается у детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст от 8 до 9 лет. Этот возраст совпадает с пиком стрептококкового фаринготонзиллита у детей школьного возраста, причем эта инфекция реже встречается в позднем подростковом возрасте и у взрослых. Точно так же ревматическая лихорадка редко встречается у детей в возрасте до 4 лет и чрезвычайно редко в возрасте до 2 лет. ^23–25 Увеличение числа маленьких пациентов может быть связано с предвкушением школьных лет.Данные из Бразилии показали, что у 2,5% пациентов первый эпизод был в возрасте до 3 лет. возраст, свидетельствующий о недавнем приступе кардита. ²⁷ При особых обстоятельствах, таких как очаговые эпидемии стрептококковых инфекций среди военнослужащих или закрытых учреждений, заболеваемость ревматической лихорадкой может возрасти у взрослых. ^28,29

Ревматическая лихорадка встречается во всех популяциях и одинаково часто встречается у представителей обоих полов.Исключением является хорея Сиденхама, которая чаще встречается у женщин и почти никогда не встречается у мужчин после полового созревания. ³⁰ Ревматическая лихорадка обычно регистрируется как болезнь умеренного климата, но в настоящее время она более распространена в теплом тропическом климате, особенно в развивающихся странах. Точно так же влияние сезонных колебаний в показателях заболеваемости в настоящее время менее определено, но в целом следует за влиянием стрептококковых инфекций, которые чаще всего наблюдаются в конце зимы и ранней весной. ^31,32 Считается, что это заболевание чаще встречается в городских центрах, чем в сельских общинах, но это, вероятно, связано с перенаселенностью. ³³ Хотя данные пока неубедительны, было высказано предположение, что существует повышенная восприимчивость к ревматической лихорадке у определенных этнических групп. Аборигены Северной территории Австралии и полинезийцы, проживающие в сельской местности, демонстрируют заметно возросшую заболеваемость этим заболеванием. ^31,34 На Гавайях большие различия в распространенности хронической ревматической болезни сердца были зарегистрированы у школьников Самоа по сравнению с кавказскими гавайцами. маори в Новой Зеландии, ³⁶ и среди чернокожих школьников в Южной Африке. ³⁷ Однако многие факторы могут накладываться друг на друга и влиять на расчеты заболеваемости ревматической лихорадкой и распространенностью хронической ревматической болезни сердца, поскольку разные показатели могут быть обнаружены в различных условиях окружающей среды для любой данной популяции. В этом контексте, помимо роли, которую играют бактерии и человек-хозяин, другие факторы, такие как различия в условиях жизни и подверженность стрептококкам, в дополнение к качеству и доступу к медицинской помощи, имеют важное значение и могут влиять на географическое распределение заболевание, а также тяжесть его последствий.

Во всем мире фаринготонзиллит — одна из самых распространенных инфекций, вызываемых β-гемолитическим стрептококком. На его долю приходится до одной трети инфекций горла у детей и до одной десятой у взрослых ^29,38 Хотя стрептококковые инфекции очень часты, только у нескольких людей развивается ревматическая лихорадка. Подсчитано, что в эндемических условиях 0,3% нелеченных инфекций и 3% при эпидемиях приводят к первому эпизоду ревматической лихорадки. ³⁹ Несмотря на заметное снижение ревматической лихорадки в развитых странах, заболеваемость инфекциями верхних дыхательных путей группой A Streptococcus не снизилась. Даже с учетом того, что штаммы бактерий, вызывающих инфекцию, часто относительно аттенуированы, более вирулентные штаммы могут изменить характеристики инфекций и их последствий. Появление мукоидных штаммов наблюдалось в конце 20-го века в Соединенных Штатах Америки и Западной Европе, показывая очевидную временную связь с увеличением частоты и тяжести системных инвазивных стрептококковых инфекций кожи и мягких тканей, таких как токсические шоковый синдром, сепсис, миозит и некротический фасциит.Одновременное возобновление ревматической лихорадки в Соединенных Штатах также наводит на мысль о связи с появлением более вирулентных штаммов группы А. ^40–43

Рецидивы ревматической лихорадки как следствие неадекватной профилактики чаще встречаются в развивающихся странах, где все еще сохраняются факторы, предрасполагающие к стрептококковым инфекциям. Риск последующих приступов увеличивается с увеличением количества предыдущих приступов при продолжающемся контакте со стрептококковыми инфекциями и падает с возрастом.Частота рецидивов выше в течение первых 5 лет после острого эпизода, особенно в первые 2 года. Точно так же риск других приступов выше у пациентов, получающих пероральную вторичную профилактику, по сравнению с парентеральным лечением. Клинические признаки последующих приступов имеют тенденцию имитировать те, что наблюдаются при первоначальном приступе. ⁴⁴ Проспективное наблюдение для выявления предикторов значительного хронического ревматического порока клапана клапана ⁴⁵ показывает, что почти половина рецидивов возникает в первые 2 года заболевания (рис.54А-1).

Несмотря на снижение как частоты, так и тяжести ревматизма, ревматическая лихорадка все еще остается риском. В 1994 году Всемирная организация здравоохранения подсчитала, что всего 12 миллионов человек во всем мире пострадали от ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. ¹ В развивающихся странах заболеваемость ревматической лихорадкой все еще очень высока: от 1,0 до 254 на каждые 100 000 населения. ^1,31,35 Более 336 000 случаев ревматической лихорадки встречается у детей и подростков в возрасте от 5 до 14 лет. ⁴⁶ Несмотря на то, что во всем мире наблюдается тенденция к снижению, показатели в некоторых регионах аналогичны тем, которые наблюдались в развитых странах на рубеже 20-го века. ^47,48 Исследования в общинах аборигенов в Северной Австралии показывают, что пожизненный риск заболевания ревматической лихорадкой составляет от 5% до 7%. ³⁴

Ревматическая лихорадка, тем не менее, сейчас стала редкостью в развитых странах, где заболеваемость оценивается ниже 1 на каждые 100 000 населения. ⁴⁹ Причины этого 100-кратного снижения за последние 50–60 лет до конца не изучены. ⁵⁰ Здесь задействовано несколько факторов, но ни один из них не может объяснить это снижение, если рассматривать его изолированно. ^28,43,51,52 Это было связано со снижением ревматогенного потенциала штаммов стрептококков группы А и изменениями восприимчивости человека-хозяина, помимо модификаций окружающей среды. В этом контексте улучшение питания и улучшение условий жизни, как следствие улучшения социальных и экономических стандартов, способствовали сокращению распространения возбудителя инфекции.Другими определяющими факторами являются лучшая доступность медицинской помощи и появление противомикробных препаратов. Широкое использование антибиотиков ускорило снижение заболеваемости как с точки зрения заболеваемости, так и с точки зрения смертности. Четырехкратное ускорение спада наблюдалось после введения пенициллина и других антибиотиков. ⁵³ Более того, установление более строгих клинических критериев повысило точность диагноза и, как следствие, уменьшило избыточный диагноз.Технологические достижения в лабораторной диагностике также улучшили дифференциальную диагностику от других сердечных заболеваний, таких как врожденные структурные заболевания, миокардит и пролапс митрального клапана, которые в клинических условиях часто ошибочно принимались за ревматическую лихорадку.

Несмотря на очевидный контроль, к середине 80-х годов прошлого века болезнь возобновилась в Соединенных Штатах Америки. В течение последних двух десятилетий 20-го века вспышки заболевания регистрировались в разных географических регионах страны среди разных возрастных групп, в основном среди школьников и молодых людей на военных базах. ^42,52,54 Вспышки показали неожиданную картину, произошедшую среди белых пациентов среднего класса, имеющих свободный доступ к медицинской помощи и терапии антибиотиками. В период с 1985 по 1988 гг. В городах 24 штатов США было проведено общенациональное обследование, которое показало, что число случаев заболевания увеличилось с 5 до 12 раз по сравнению с предыдущим десятилетием. ⁴⁰ Отдельные сообщения о учащении ревматической лихорадки также поступали из Европы. ^55–57

Ни один изолированный фактор не может нести ответственность за эпидемиологические изменения как в исчезновении, так и в повторном появлении ревматической лихорадки, а основные причины еще предстоит полностью объяснить.Возникает вопрос, представляли ли вспышки реальный риск возвращения болезни или просто были колебаниями в снижающемся профиле заболеваемости. ⁵¹ Как указали Каплан и Марковиц, причин фактического исчезновения ревматической лихорадки еще недостаточно для контроля над болезнью. ^3,52

Что такое острая ревматическая лихорадка?

Острая ревматическая лихорадка (ARF) — это заболевание, вызванное аутоиммунным ответом на стрептококк группы A или инфекцию Strep A.Бактерии Strep A могут вызывать инфекцию в различных частях тела, включая горло (ангина) и кожу (кожные язвы, пиодермия, импетиго). Стрептококковая инфекция A может возникнуть на здоровой коже, но обычно рассматривается как осложнение инфекции чесотки. Strep A вызывает до 37% ангины и до 82% инфекций кожи импетиго. ^, У некоторых людей с инфекциями, вызванными Strep A, иммунная система теряет сознание, реагируя на инфекцию горла или кожи, и в результате возникает генерализованное воспалительное заболевание, называемое острой ревматической лихорадкой.

Каковы симптомы острой ревматической лихорадки?

• Артрит: один или несколько суставов могут быть красными, горячими, болезненными, опухшими; в основном более крупные суставы, такие как колени, лодыжки, запястья и локти. (очень часто)
• Лихорадка: озноб, который может ощущаться как симптомы простуды или гриппа. (очень часто)
• Хорея Сиденхема: резкие, нескоординированные, неконтролируемые движения, особенно рук, ног, языка и лица. (нечасто)
• Кардит: отек сердца и сердечных клапанов.(это может быть или не быть очевидным)
• Erythema marginatum: безболезненная кожная сыпь, обычно на туловище, иногда на руках и ногах, почти никогда на лице. (редко)
• Подкожные узелки: маленькие круглые безболезненные образования в локтях, запястьях, коленях, лодыжках и в областях около позвоночника. (редкий)

Тяжесть заболевания ОРЛ может варьироваться от очень легкой, с некоторыми из вышеперечисленных симптомов, до тяжелой, когда человек может быть прикован к постели из-за присоединенной боли или сердечной недостаточности.Все люди с ОПН, независимо от степени тяжести, должны быть госпитализированы. ОПН может быть трудно диагностировать, потому что разные люди испытывают разные симптомы; разные симптомы не проявляются все вместе, и симптомы могут быть незаметными или их можно спутать с другими состояниями. ^, Несмотря на серьезность заболевания, ОПН обычно не оставляет длительного повреждения головного мозга, суставов или кожи. Однако, если поражено сердце (острый кардит), повреждение сердечных клапанов может остаться после разрешения острого кардита.Это длительное повреждение сердечного клапана известно как ревматическая болезнь сердца (RHD).

Рецидивирующие инфекции Strep A и эпизоды ARF могут вызывать дальнейшее повреждение сердечных клапанов, что со временем ухудшает RHD. Более половины людей с ARF разовьют RHD через 10 лет.

Регулярные антибиотики назначаются людям, страдающим ОПН, обычно в течение многих лет, для предотвращения будущих инфекций, вызванных Strep A, рецидива ОПН и последующего развития или ухудшения ПР.

Кто в группе риска?

В Австралии есть несколько групп населения с высоким риском ОРЛ.

• Известно, что аборигены и жители островов Торресова пролива, особенно проживающие в сельских или отдаленных районах центральной и северной Австралии, подвергаются очень высокому риску.
• Аборигены и жители островов Торресова пролива, а также группы маори и жителей островов Тихого океана, живущие в городских условиях, особенно в местах скопления семей, также подвергаются высокому риску.
• Люди с историей ARF или RHD имеют высокий риск рецидива ARF.

Спорадические случаи ОРЛ все еще встречаются среди молодых некоренных австралийцев, однако частота рецидивов ОРЛ в этой группе незначительна.

ARF чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Первые эпизоды чаще всего наблюдаются у детей в возрасте от 5 до 14 лет, хотя у людей может развиться ОРЛ до 40 лет.

Считается, что риск ОРЛ для человека основан на нескольких факторах:

• Условия окружающей среды , связанные с воздействием высоких уровней стрептококковых бактерий, особенно в переполненных жилищах. Бактерии Strep A передаются через чихание или кашель (если у инфицированного человека есть Strep A в горле) или при прямом контакте с кожей (если у инфицированного человека есть кожные язвы, вызванные Strep A), поэтому они легко передаются от одного человека к другому в тесных условиях жизни. .
• Дети, перенесшие множественных инфекций, вызванных стрептококком A , подвергаются наибольшему риску развития аномального иммунного ответа, который запускает ОПН.
• Существует генетическая предрасположенность к ARF, но связь относительно слабая по сравнению с важностью общих факторов риска окружающей среды. Нередко более одного человека в семье болеют ОРЛ, главным образом из-за общего воздействия окружающей среды.
• Только некоторых штаммов стрептококков группы А ревматогенные .Это означает, что некоторые типы (штаммы) стрептококковых бактерий более связаны с ОПН, чем другие. Следовательно, не у всех людей, инфицированных Strep A, разовьется ARF либо потому, что штамм Strep A не является ревматогенным, либо потому, что их иммунная система не вызывает ответ ARF.

См. Историю Мэри или посетите нашу страницу ресурсов для получения дополнительной информации о ARF и RHD.

Ревматическая лихорадка — Better Health Channel

Ревматическая лихорадка — это заболевание, которое может возникнуть в результате инфекции, вызванной бактерией стрептококка группы A .При отсутствии лечения инфекция, такая как «ангина», может привести к отложенным осложнениям, проявляющимся в широком распространении воспаления в других частях тела, особенно в суставах, сердце, коже и головном мозге.

Ревматическая лихорадка классифицируется как аутоиммунное заболевание, поскольку воспаление, вероятно, вызвано реакцией иммунной системы на бактерии. Хотя ревматическая лихорадка может развиться в любом возрасте, дети в возрасте от 5 до 14 лет подвергаются повышенному риску. Без лечения заболевание может привести к серьезным осложнениям, таким как ревматический порок сердца.

Лишь у небольшого процента людей, страдающих стрептококковой инфекцией, разовьется ревматическая лихорадка. Заболевание редко встречается в Австралии, за исключением отдаленных частей центральной и северной Австралии, где аборигены и жители островов Торресова пролива, особенно дети, подвергаются повышенному риску. Около 250–350 детей аборигенов и жителей островов Торресова пролива из каждых 100 000 заболевают ревматической лихорадкой. Это один из самых высоких показателей в мире.

Симптомы ревматической лихорадки

Большинство симптомов проходит после лечения.Симптомы ревматической лихорадки могут включать:

• Внезапное появление симптомов
• Лихорадка
• Болезненные и воспаленные суставы
• Усталость
• Кожные проблемы, такие как приподнятая сыпь (краевая эритема) или уплотнения под кожей вокруг пораженных суставов
• Необъяснимая потеря веса
• Проблемы нервной системы, такие как непроизвольные движения и подергивания (хорея Сиденхама, также известная как танец Святого Вита)
• Проблемы с сердцем, такие как воспаление (кардит), увеличенное сердце (кардиомегалия), учащенное сердцебиение (тахикардия) или шум в сердце
• Одышка
• Боль в груди.

Ревматическая болезнь сердца

Обычно ревматическая болезнь сердца развивается после повторяющихся или длительных приступов ревматической лихорадки в детстве. Однако он также может развиться после однократного приступа ревматической лихорадки. Ревматический порок сердца может быть постоянным осложнением ревматической лихорадки.

Воспалением могут быть повреждены различные структуры сердца, в том числе мышцы, слизистая оболочка или клапаны. В некоторых случаях ревматический порок сердца не вызывает никаких симптомов.В других случаях у человека может быть ряд симптомов, включая одышку, боль в груди и учащенное сердцебиение.

Многим детям аборигенов и жителей островов Торресова пролива, страдающим ревматизмом, не ставят диагноз и не лечат. Вот почему заболеваемость ревматической болезнью сердца высока в общинах коренного населения Австралии.

Социально-экономические факторы риска

Ревматическая лихорадка является осложнением нелеченой стрептококковой инфекции. Определенные условия жизни повышают вероятность стрептококковой инфекции.К известным факторам риска относятся бедность, перенаселенность и ограниченный доступ к медицинской помощи.

Считается, что стрептококковые бактерии также могут попадать в организм через порезы и ссадины на коже. Высокая заболеваемость чесоткой в ​​отдаленных австралийских общинах может помочь объяснить, почему ревматическая лихорадка широко распространена.

Диагностика ревматической лихорадки

Специфических тестов для диагностики ревматической лихорадки не существует. Диапазон тестов может включать:

• Анамнез, включая доказательства предшествующей стрептококковой инфекции
• Медицинский осмотр
• Мазки из горла для проверки на наличие стрептококков группы А бактерий
• Анализы крови для поиска «маркеров» которые предполагают наличие воспаления
• Электрокардиограмма (ЭКГ) для контроля электрической активности сердца
• Рентген грудной клетки, позволяющий увидеть сердце на наличие признаков увеличения и легкие на предмет скопления.

Лечение ревматической лихорадки

Лечение может включать:

• Госпитализацию
• Пенициллин, обычно вводимый внутримышечно
• Курс аспирина
• Кортикостероиды (кортизон) при тяжелом артрите или воспалении кардита сердца)
• Долгосрочное лечение антибиотиками, которое может включать ежемесячные инъекции пенициллина на срок до пяти лет — это помогает снизить риск ревматической болезни сердца
• В случае ревматической болезни сердца может проводиться лечение сердечным катетером или хирургическое вмешательство. необходимы для восстановления поврежденных сердечных клапанов.

Долгосрочная перспектива

При надлежащей и своевременной медицинской помощи долгосрочные перспективы для человека с ревматической лихорадкой превосходны. Однако один раз перенесенный ревматизм не дает иммунитета против повторного заболевания. Важно, чтобы человек немедленно обратился за медицинской помощью в случае любых будущих инфекций горла.

В настоящее время вакцины от ревматической лихорадки нет, но австралийские ученые-медики работают над созданием вакцины против стрептококка Streptococcus .Ожидается, что вакцина, предотвращающая стрептококковые инфекции, также предотвратит ревматическую лихорадку и ревматическую болезнь сердца.

Куда обратиться за помощью

Что следует помнить

• Ревматическая лихорадка — это заболевание, которое может возникнуть в результате нелеченой бактериальной инфекции Streptococcus .
• Без лечения ревматическая лихорадка может привести к серьезным осложнениям, таким как ревматическая болезнь сердца.