Относительный эритроцитоз: Ошибка 404. Запрашиваемая страница не найдена

Содержание

Публикации в СМИ

Истинная полицитемия (polycythemia vera) — неопластическое заболевание, сопровождающееся увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста — клетка-предшественник миелопоэза. Частота. 0,6 случая на 10 000 населения. Преобладающий возраст — пожилой.
Генетические аспекты • Истинная полицитемия (*263300, ) • Наследуемый изолированный эритроцитоз (*133100, 133110, ) • Полицитемия при повышенном содержании АТФ (*102900, ) — повышена активность пируваткиназы при пониженном содержании 2,3-дифосфоглицерата.
Патогенез • Повышенная пролиферация всех трёх ростков кроветворения (с преобладанием эритроцитарного) приводит к повышению Ht, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации, увеличению сердечного выброса • Появление очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезёнке.

Клиническая картина • Плеторический синдром •• Головная боль •• Головокружение •• Нарушение зрения •• Стенокардические боли •• Кожный зуд •• Парестезии •• Артериальная гипертензия •• Склонность к тромбозам (реже — геморрагический синдром) • Миелопролиферативный синдром •• Общая слабость •• Повышение температуры тела •• Боли в костях •• Ощущение тяжести в левом подреберье •• Спленомегалия (реже — гепатомегалия) в результате появления очагов экстрамедуллярного кроветворения и венозного застоя.
Лабораторные исследования. Трепанобиопсия костного мозга (трёхростковая гиперплазия костного мозга с преобладанием эритропоэза, отсутствие отложений железа).
Дифференциальная диагностика. Другие полицитемии • Первичная •• Эритроцитоз семейного типа •• Эритроцитоз Поволжья (эндемичные очаги) • Вторичная •• Физиологический эритроцитоз вследствие плохой оксигенации тканей ••• Низкое pO2 (например, в высокогорной местности) ••• ХОБЛ, сопровождающиеся гиповентиляцией ••• Сердечный шунт справа налево ••• Гемоглобинопатии с высоким сродством к кислороду ••• Карбоксигемоглобин при «полицитемии курильщиков» ••• Дефицит 2,3-дифосфоглицерата эритроцитов ••• Наследственное увеличение содержания АТФ в эритроцитах ••• Недостаточность 2,3-дифосфоглицератмутазы •• Увеличение уровня эритропоэтина ••• Заболевания почек ••• Гипернефрома или карцинома почки ••• Киста почки и гидронефроз ••• Синдром Барттера ••• Пересадка почки ••• Эритропоэтин-продуцирующие опухоли ••• Гиперсекреция коры надпочечников ••• Экзогенные андрогены •• Относительный эритроцитоз (псевдополицитемия, ложная полицитемия) — повышение Ht вследствие снижения объёма плазмы (чрезмерный диурез, назогастральный дренаж, тяжёлый гастроэнтерит, особенно у маленьких детей, ожоги). Масса эритроцитов остаётся в пределах нормы.
Диагностические критерии. Диагноз подтверждает наличие трёх основных критериев или сочетание первых двух основных критериев и любого из двух дополнительных критериев • Основные критерии •• Повышение массы эритроцитов •• Насыщение артериальной крови кислородом выше 92% •• Спленомегалия • Дополнительные критерии — лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение активности ЩФ лейкоцитов и увеличение концентрации витамина В12 в сыворотке крови • Другие критерии •• Гиперурикемия •• Гиперхолестеринемия •• Повышенная концентрация гистамина в крови •• Сниженная концентрация эритропоэтина в крови.

ЛЕЧЕНИЕ. Удаление эритроцитов из кровотока или подавление эритропоэза, возможно сочетание обоих методов • Кровопускание как метод элиминации эритроцитов — наиболее безопасный вид терапии, проводят до снижения уровня Ht ниже 50%. Угнетение кроветворной функции костного мозга необходимо при невозможности коррекции Ht лишь кровопусканиями или при повышенной активности других клеточных ростков • Радиоактивный фосфор эффективно регулирует активность костного мозга и хорошо переносится; терапия особенно благоприятна для больных старших возрастных групп • Химиотерапия. Хлорамбуцил достаточно эффективен, но возможно проявление лейкозогенного эффекта. В настоящее время при истинной полицитемии применяется гидроксикарбамид (и его производные).
Течение и прогноз. Выживаемость — 7–10 лет, без лечения — 2–3 года. При кровопусканиях основные осложнения — тромбоэмболические и сердечно-сосудистые. После химиотерапии возможны неоплазии, в т.ч. лейкозная трансформация костного мозга.
Сопутствующая патология • Синдром Бадда–Киари • Тромбоз брыжеечных артерий.
Синонимы • Эритремия • Первичная полицитемия • Болезнь Вакеза • Болезнь Ослера • Болезнь Вакеза–Ослера

МКБ-10 • D45 Полицитемия истинная

Примечание. Термин «полицитемия» означает увеличение количества эритроцитов (вне зависимости от количества лейкоцитов и тромбоцитов). Более точен термин «эритроцитоз».
Приложение. Синдром Гайсбёка: полицитемия с артериальной гипертензией, плетора, набухшие сосуды головы, шеи, рук, увеличение левого желудочка сердца; характерна избыточная масса тела, возможны носовые кровотечения, инсульт.

Общий анализ крови — ЛДЦ «Лечебно-диагностический центр»

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Клинический анализ крови (общий анализ крови) – анализ, входящий в обязательный диагностический минимум. Выполняется всем больным, поступающим в стационар, а также большинству больных при амбулаторном лечении. Благодаря клиническому анализу крови можно получить представление о состоянии организма: наличие воспаления, анемии.

Общий анализ крови заключается в определении числа эритроцитов, уровня гемоглобина, числа лейкоцитов (как общего, так и процентного соотношения различных форм лейкоцитов), числа тромбоцитов, уровень гематокрита и СОЭ (РОЭ).

Кровь для клинического анализа необходимо сдавать натощак, и желательно в одно и то же время.

Расшифровка общего анализа крови (клинического анализа крови).

I. Основные показатели клинического анализа крови.

Существует ряд показателей общего анализа крови, оценив которые можно составить первое впечатление о больном. Среди них можно выделить:

1. RBC — Эритроциты (Red Blood Cells)

Этот показатель указывает на количество эритроцитов, содержащихся в крови. Единицы измерения 10*12/литр. Эритроциты – форменные элементы крови, содержащие в себе гемоглобин. Основная функция эритроцитов – перенос кислорода. Нормальный эритроцит имеет двояковогнутую форму. Благодаря такой форме увеличивается площадь поверхности эритроцита, облегчается связывание эритроцита с кислородом. Средний цикл жизни эритроцита 120 дней.

Нормы количества RBC (норма эритроцитов крови):

  • Мужчины: 4.5-5.5*1012
  • Женщины: 4.0-5.0*1012

Повышение количества эритроцитов в крови называется эритроцитозом. Эритроцитозы бывают абсолютными и относительными. Абсолютные эритроцитозы возникают при увеличении числа эритроцитов. Относительный эритроцитоз возникает при сгущении крови (уменьшении ее объема).

Пониженное количество эритроцитов называется эритропенией. Эритропения возникает, к примеру, при кровотечении.

2. Hb (HGB) – Гемоглобин (hemoglobin)

Этот показатель характеризует насыщение крови гемоглобином. Гемоглобин – пигмент, содержащийся в эритроците. Основной функцией гемоглобина является перенос кислорода (O2) и углекислого газа (CO2). Гемоглобин играет важнейшую роль в дыхании человека. Показатели нормы гемоглобина различаются у мужчин и женщин, кроме того, нормальные показатели уровня гемоглобина отличаются в разном возрасте. У мужчин уровень гемоглобина несколько выше, чем у женщин.

Нормы гемоглобина (нормы HGB):

  • Мужчины:120-170 г/л
  • Женщины:110-155 г/л

Снижение уровня гемоглобина (анемия) может свидетельствовать о возникновении у человека кровотечения, нехватки в организме железа, витамина B 12.
Повышение уровня гемоглобина встречается гораздо реже. Может быть связано со сгущением крови (обезвоживание), эритроцитозами, у спортсменов, жителей высокогорных районов.

3. WBC (Leu) – Лейкоциты (White blood cells)

Этот показатель указывает на количество белый кровяных телец (лейкоцитов) в крови.

  • Единицы измерения WBC — *109

Нормальные показатели уровня лейкоцитов колеблются в зависимости от возраста человека, и даже от региона его проживания.

Средние показатели нормы WBC (уровня лейкоцитов): 6-10*109/л.

Основной функцией лейкоцитов является участие в защитных механизмах организма. Повышение уровня лейкоцитов называется лейкоцитозом. Лейкоцитозом сопровождаются инфекционные заболевания, лейкозы, ожоги, злокачественные новообразования и многие другие заболевания.

Снижение уровня лейкоцитов называется лейкопенией.

Все лейкоциты можно разделить на 5 групп (лейкоцитарная формула):

а. Нейтрофилы (норма 45-70%)

  • Промиелоциты
  • Метамиелоциты
  • Палочкоядерные
  • Сегментоядерные

Нейтрофилы являются самой многочисленной фракцией лейкоцитов. Их основной функцией является борьба с микроорганизмами (инфекционными агентами). Количество нейтрофилов увеличивается при острых воспалительных заболеваниях. При этом может происходить так называемый сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При таком сдвиге в крови появляются метамиелоциты, а при достаточно выраженном воспалительном процессе промиелоциты.

б. Лимфоциты (Норма 19-37%)

Лимфоциты отвечают иммунный ответ организма. Среди лимфоцитов выделяют T и B лимфоциты. Уровень лимфоцитов повышается, например, при вирусном поражении. Снижается уровень лимфоцитов при иммунодефицитах.

в. Моноциты (Норма 3-11%)

Моноциты являются самыми крупными клетками среди лейкоцитов. Моноциты – предшественники макрофагов. Основная функция моноцитов/макрофагов – фагоцитоз.

г. Эозинофилы (Норма 1-5%)

Эозинофилы принимают участие в аллергических реакциях, в ответе на паразитарную инвазию.

д. Базофилы (Норма 0-1%)

Основная функция базофилов – участие в реакции гиперчувствительности немедленного типа.

4. PLT – Тромбоциты (Platelets)

Этот показатель указывает на количество тромбоцитов в крови.

  • Единицы измерения PLT (тромбоцитов) — *109
  • Норма уровня тромбоцитов (норма PLT) – 150-400*109

Основная функция тромбоцитов – участие в свертывающей системе крови и в процессах фибринолиза. Количество тромбоцитов может повышаться, например, при острой кровопотере, после спленэктомии, при миелолейкозах. Снижение уровня тромбоцитов называется тромбоцитопенией. Тромбоцитопения может быть как врожденной (Синдром Фанкони, Синдром Вискота-Олдрича и др.), так и приобретенной (лекарственная, при спленомегалии и др.).

5. HCT (Ht) – Гематокрит (Hematocrit)

Этот показатель характеризует отношение суммарного объема всех эритроцитов к объему плазмы.

  • Измеряется в процентах (%).
  • Норма гематокрита (HCT) – 35-45%.

Уровень гематокрита возрастает при увеличение количества эритроцитов (эритроцитозах), при увеличении объема эритроцитов. Гематокрит (HCT) снижается при снижении количества эритроцитов, уменьшении их объема, гемоделюции (например, при интенсивной инфузионной терапии кристаллоидными растворами).

6. ESR – СОЭ (Скорость оседания эритроцитов)

Этот показатель указывает на скорость оседания эритроцитов.

  • Единицы измерения – мм/час.
  • Норма СОЭ (ESR): мужчины 1-10 мм/час
  • Норма СОЭ (ESR): женщины 1-15 мм/час

СОЭ измеряется в специальной пробирке, на которой нанесена шкала в миллиметрах. Уровень СОЭ определяют через час после забора крови по высоте столбца, состоящего из эритроцитов. Обычно повышение СОЭ свидетельствует о каком-либо воспалительном процессе, происходящем в организме.

7. Цветовой показатель (ЦП)

Этот показатель указывает на степень насыщенности эритроцитов гемоглобином.

  • Норма ЦП (Цветового показателя) — 0.9 — 1.1.

Сравнительная эффективность иммуностимуляторов при лечении вирусного ринотрахеита у кошек

1. Вингфилд Вейн Е. Секреты неотложной ветеринарной помощи. Кошки и собаки [Текст]/ Пер.с англ. М.-Спб: Бином-Невский Диалект, 2000. – 608 с.: ил.

2. Ездакова И.Ю. Рецепторы иммунного узнавания у животных [Текст]/И. Ю. Ездакова. – М. «Спутник+», 2008. – 88 с.

3. Ездакова И.Ю. Фагоцитарная активность иммунокомпетентных клеток [Текст] / И.Ю. Ездакова // Актуальные проблемы инфекционной патологии и иммунологии животных: сборник науч. трудов ВИЭВ. М., 2006. – С. 475-477.

4. Елизарова Е.А. Эффективность Фелиферона при калицивирусной инфекции кошек/Елизарова Е.А., Великанов В.И. // VetPharma №4, 2016 г, с. 38-42.

5. Зелютков, Ю.Г. Инфекционные болезни кошек [Текст]/ Ю.Г. Зелютков – Витебск – 2003.-60 с.

6. Использование рекомбинантного интерферона «Фелиферон» в комплексной терапии ринотрахеита кошек (научная статья) [Текст] / Елизарова Е.А. Елизарова, А.Р., Терентьев С.С., Великанов В.И. Материалы международной научно-практической конференции молодых ученых «Вклад молодых ученых в инновационное развитие АПК России», посвященной 65-летию ФГБОУ ВО Пензенская ГСХА. Том I / Пензенская ГСХА. – Пенза. Рио ПГСХА, 2016 – 272 с., – С. 201-203.

7. Использование рекомбинантного интерферона Фелиферон в комплексной терапии калицивирусной инфекции кошек (научная статья) [Текст] / Елизарова Е.А. Елизарова А.Р., Великанов В.И. Материалы Международного конгресса организаций стран-участниц ЕАЭС GreenTech – 2016, Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина, – С. 29.

8. Кесарева, Е.А. Применение препарата Форвет в комплексной терапии заболеваний кожи у собак и кошек. [Текст] / Е.А. Кесарева, С.В. Сароян, МГАВМиБ им. К.И.Скрябина М.: Российский ветеринарный журнал: мелкие домашние и дикие животные. – 2015. – №6. – С. 42-44.

9. Кисленко, В.Н. Ветеринарная микробиология и иммунология. Ч. 1. Общая микробиология / В.Н. Кисленко. – М.:КолосС, 2006. – 183c. Манько В.М. Ветеринарная иммунология. Фундаментальные основы [Текст] / В.М. Манько, Д.А. Девришов. Учебник. – М.: Агровет, 2011. – 752 с.: ил.

10. Орлова С. Т. Новый взгляд на поствакцинальный иммунитет собак и кошек. [Текст] / С.Т. Орлова, А.А. Сидорчук, РВЖ, МЖД, № 6/2015, № 2 -2016.

11. Орлянкин Б.Г. Основы противовирусного иммунитета [Текст] / Б.Г Орлянкин., Е.А. Непоклонов, Т.И. Алипер. М.: Зооветкнига, 2015. – 356 с.

12. Оценка эффективности препарата Форвет для профилактики инфекционного перитонита кошек [Текст] / Н.А. Рахманина, Ю.О. Терехова, В.В. Цибезов, О.А. Верховский, В.И. Уласов РЖВ, МЖД № 2/2015, стр. 38-40.

13. Пархоменко Н.А., Применение Фелиферона в лечении герпесвирусного ринотрахеита кошек. [Текст] / Н.А., Пархоменко, О.А. Зейналов. Журнал «Современная ветеринарная медицина» №5, 2015 г., с. 28-30.

14. Пархоменко Н.А., Применение фелиферона в лечении калицивирусной инфекции кошек. [Текст] / Н.А. Пархоменко, О.А. Зейналов. журнал «Российская ветеринарная практика» №2, т. 7, 2016 г., с. 52-53.

15. Пархоменко Н.А., Терапевтическая эффективность фелиферона при вирусе иммунодефицита кошек. [Текст] / Н.А., Пархоменко, О.А. Зейналов. Журнал «РВЖ МДЖ» №5, 2017 г, с. 18-20.

16. Пархоменко Н.А., Эффективность применения Фелиферона при панлейкопении кошек [Текст] / Н.А. Пархоменко, О.А. Зейналов. Журнал «Ветеринария» №2, 2016 г., с. 30-33.

17. Применение препарата Фоспренил при подострой форме вирусных респираторных инфекций кошек / Ю.Н. Гурова, А.В. Липин, А.В. Санин, Е.В. Зинченко. Ветеринарный справочник. Традиционные и нетрадиционные методы лечения кошек. 2002 [Электронный ресурс]. http:// textarchive.ru/c-1900392-pall.html.

18. Тилли Л. Ветеринария. Болезни кошек и собак [Текст] / Ларри Патрик Тилли, Смит Френсис мл. Перевод с англ./Под ред. Е.П. Копенкина. М.:Издательский дом «Геотар-мед», 2001 г. – 784 с.: ил.

19. Binns S.H., Dawson S., Speakman A.J., Cuevas L.E., Hart C.A., Gaskell C.J., Morgan K.L., Gaskell R.M. A study of feline upper respiratory tract disease with reference to prevalence and risk factors for infection with feline calicivirus and feline herpesvirus. J. Feline Med. Surg. 2000; 2(3):123–133.

20. Henzel.A , Sperotto Brum M., Lautert C., Martins M., Lovato L,. Weiblen R. Isolation and identification of feline calicivirus and feline herpesvirus in Southern Brazil. Braz J Microbiol. 2012 Apr-Jun; 43(2): 560–568.).

21. Veterinary Disaster Medicine: Working Animals//Wayne E. Wingfield, Sherrie L. Nash, Sally B. Palmer, Jerry J. Upp. Willey-Blackwell, 2009.

Медицинский центр — Асклепий Клинический анализ крови. Сдать анализ во Владивостоке. Стоимость: 350руб.

Исследуемый материал: Капиллярная кровь

Сроки исполнения: 1 р.д.

Подготовка к исследованию:
Подготовка к исследованию: Взятие крови рекомендуется проводить натощак (после примерно 8-12 часов ночного периода голодания, воздержания от приёма алкоголя и курения), между 7-9 часами утра, при минимальной физической активности непосредственно перед взятием ( в течение 20-30 минут),в положении пациента лёжа или сидя) В исключительных случаях допустимо днем через 4 часа после легкого приема пищи. Воду пить можно Накануне исследования необходимо исключить повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки (спортивные тренировки), приём алкоголя.

Об исследовании:
Кровь — это жидкая ткань, выполняющая различные функции, в том числе, транспорта кислорода и питательных веществ к органам и тканям и выведения из них шлаковых продуктов. Состоит из плазмы и форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Клинический анализ крови (КАК)– одно из важнейших диагностических исследований которое отражает реакцию кроветворных органов на воздействие на организм различных физиологических и патологических факторов. Во многих случаях оно имеет большое значение в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводится ведущая роль. В настоящее время большинство показателей определяют на автоматических гематологических анализаторах, которые позволяют одновременно исследовать от 5 до 36 параметров, основные из которых включают концентрацию Hb, Ht, количество эритроцитов, MCV, среднюю концентрацию Hb в эритроците (цветовой показатель), среднее содержание Hb в эритроците, полуширину распределения эритроцитов по размерам, количество тромбоцитов, средний объём тромбоцита, количество лейкоцитов, а также СОЭ и лейкоцитарная формула крови представленная % или же в абсолютных числах в расчете на 10 Г/л. Гемоглобин(Hb)является одним из основных параметров, используемых для оценки эритропоэза. Hb — основной компонент эритроцитов, представляет собой сложный белок, состоящий из гема и глобина. Главная функция Hb состоит в переносе кислорода от лёгких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регуляции КОС (кислотно основного состояния) крови.Снижение содержания гемоглобина является характерным признаком анемий различной этиологии.Повышение концентрации гемоглобина наблюдается при эритремии (полицитемии) и симптоматических реактивных эритроцитозах. А также, при сгущении крови (дегидратация при неукротимой рвоте, полиурии, диарее и т. п.) может возникнуть относительное увеличение концентрации гемоглобина. Гематокрит(Ht)– это показатель, дающий представление о соотношении объема форменных элементов крови к общему объему крови, выражается в процентах или в виде индекса. Показатель гематокрита широко используется для суждения о степени анемии, при которой, как правило, отмечается его снижение, иногда до значительных цифр (20-25%). Повышение гематокрита(55-65% и выше) характерно для эритремии, менее резкое увеличение (50-55%) наблюдается при симптоматических эритроцитозах, сопутствующих врожденным порокам сердца, легочной недостаточности, некоторым гемоглобинопатиям. Количество эритроцитов в крови(RBC)- один из наиболее важных показателей системы крови. Эритроцит — наиболее многочисленный форменный элемент крови, содержащий Hb. Зрелые эритроциты человека лишены ядра, имеют двояковогнутую форму, что увеличивает поверхность соприкосновения гемоглобина с плазмой и облегчает процесс переноса кислорода и углекислоты. Снижение количества эритроцитов(эритроцитопения) — один из важных признаков анемии. Эритроцитопения встречается также при увеличении объёма циркулирующей крови (беременности), гипергидратации, гиперпротеинемии). Повышение количества эритроцитов(эритроцитоз) — один из характерных лабораторных признаков эритремии. Эритроцитоз может быть абсолютным (увеличение массы циркулирующих эритроцитов, вследствие усиления эритропоэза) и относительным (вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови. Эритроцитарные индексы В лабораторной практике используются различные индексы, позволяющие количественно характеризовать средний объем эритроцитов, степень их насыщения гемоглобином, анизоцитоз. (MCV, mean corpuscular volume, средний объем эритроцита) или средний корпускулярный объем эритроцита. MCV является важным показателем в дифференциальной диагностике анемий. Изменения MCV могут дать полезную информацию о нарушениях водно-электролитного баланса.ПовышениеMCV свидетельствует о гипотоническом характере нарушений водно-электролитного баланса, тогда какпонижение— о гипертоническом характере. (MCH, mean corpuscular hemoglobin)Среднее содержание гемоглобина в эритроците.Показатель МСН характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах. Определение этого показателя основывается на определении общего гемоглобина и соотнесении этой величины к количеству эритроцитов. MCH самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с MCV,цветовым показателем и MCHC. Изменения МСН лежат в основе классификации анемий. (MCHС mean corpuscular hemoglobin concentration) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците. Это показатель насыщенности эритроцитов Hb., т.е. соотношение содержания гемоглобина к объему клетки. Он отражает насыщение эритроцита гемоглобином. МСНС не зависит от клеточного объема (в отличие от MCH) и является чувстви-тельным показателем нарушения процессов гемоглобинообразования. (RDW red cell distribution width) Распределение эритроцитов по объему.RDW рассчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов. Анизоцитоз — это увеличение показателя RDW> 14,5%. (PLT, platelets) количество тромбоцитов в крови. Тромбоциты форменные элементы крови, участвующие в гемостазе. Тромбоциты выполняют ангиотрофическую, адгезивно-агрегационную функции, участвуют в процессах свёртывания крови, поддерживать спазм сосудов и т.д Тромбоцитарные индексы: (MPV-mean platelet volume) Средний объем тромбоцитоввыражается в фемтолитрах (фл) или в кубических микронах (мкм3 (PDW- platelet distribution width) Распределение тромбоцитов по объему – измеряется в процентах и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов). (PCT- platelet crit)Тромбокрит- является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами. Он аналогичен гематокриту и выражается в процентах. (WBC, white blood cell) Количество лейкоцитов в крови –важный диагностический показатель. Лейкоциты — это клетки крови, образующиеся в костном мозге и лимфатических узлах. Основная функция лейкоцитов заключается в защите организма от чужеродных агентов. Участие в клеточном и гуморальном иммунитете. Лейкоциты делятся на нейтрофилы , лимфоциты и моноциты. Увеличение общего количества лейкоцитов называется лейкоцитоз. Лейкоцитоз может быть нейтрофильный, эозинофильный, моноцитарный, редко вследствие увеличения другого вида клеток. Лейкоцитоз иногда может встречаться у здоровых людей, например: ?после приема пищи, особенно богатой белком; ?после значительной физической работы; ?на фоне выраженного психоэмоционального напряжения, ?после перегревания или охлаждения. Лейкоцитоз в большинстве случаев отражает удовлетворительную реактивность системы костномозгового кроветворения в ответ на действие внешних и внутренних стимуляторов внутренних органов. Наиболее выраженный лейкоцитоз встречается при хронических и острых лейкозах, гнойных заболеваниях сыпного тифа, а также для многих вирусных инфекций (грипп, корь, паротит, вирусный гепатит и д), при которых увеличение количества лейкоцитов в периферической крови свидетельствует о развитии бактериальных и других осложнений.. Лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов. Лейкопения обусловлена угнетением лейкопоэза в кроветворных органах и наблюдается при многих патологических состояниях: -Вирусные инфекции (грипп, корь, краснуха, вирусный гепатит, СПИД и д). -Некоторые бактериальные (брюшной тиф, паратифы, бруцеллез и д), риккетсиальные (сыпной тиф, риккетсиоз и д) и протозойные инфекции (малярия и д). — Все виды генерализованной инфекции (септицемия, туберкулез и д). — Гипоплазия и аплазия костного мозга (например, при апластических и гипопластических анемиях, действии на организм ионизирующего облучения и т. д.). — Побочное действие цитостатических препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов , нестероидных противовоспалительных препаратов, тиреостатиков и некоторых других медикаментов. -Агранулоцитоз, сопровождающийся выраженным уменьшением или исчезновением из периферической крови гранулоцитов (нейтрофилов) и других состояниях. Лейкоцитарная формула. Лейкоцитарная формула — процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови. Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. Обращаем внимание,что при выполнении клинического анализа крови, если в пробах выявлены значимые отклонения и результат требует проведения ручной микроскопии, в нашей лаборатории дополнительно бесплатно проводят ручной подсчет лейкоцитарной формулы с подсчетом молодых форм нейтрофилов (в том числе точным подсчетом палочкоядерных нейтрофилов) и количественной оценкой всех патологических форм лейкоцитов (при их наличии).

Эритроцитоз лечение. Причины возникновения и методы лечения эритроцитоза. А ещё у нас есть

Главная→Цветы→Эритроцитоз лечение. Причины возникновения и методы лечения эритроцитоза. А ещё у нас есть


Эритроцитоз не является зачастую самостоятельным заболеванием, хотя среди его разновидностей можно выделить и индивидуальные формы развития патологии. Чаще всего эритроцитозом знаменуются определенные патологии в организме, диагностика которых и начинается с этого состояния.

Классификация

Для объяснения причин развития этой патологии необходимо очертить виды эритроцитоза. Заболевание бывает таких форм:

  • Первичный;
  • Вторичный эритроцитоз.

Первичным называют такой эритроцитоз, который является самостоятельным заболеванием. Вторичным называют такую форму, которая свидетельствует о патологических процессах в организме.

Кроме этого, первичная форма подразделяется на виды:

  • Болезнь истинной полицитемии Вакеза;
  • Наследственный эритроцитоз.

Вторичная форма подразделяется на:

  • Абсолютный эритроцитоз;
  • Относительный эритроцитоз – гиперволемия и перераспределительный эритроцитоз.

Такое разветвление связано с тем, что в каждом индивидуальном случае проявляются особенные механизмы развития патологии, что и требует классификации.

Причины

Причины эритроцитоза также разнятся в зависимости от того, какая форма заболевания была диагностирована.

Истинная форма

Истинная форма составляет ветвь первичных форм эритроцитоза и встречается достаточно редко. Причины развития заключаются в следующем:

  • Генетические дефекты;
  • Наследственный фактор.

В этом случае костный мозг разрастается слишком сильно и вырабатывает большие концентрации эритроцитов, чем это необходимо. Также эта форма наблюдается при отравлении угарным газом или при заболеваниях легких, в частности, апноэ и гипоксия.

Абсолютная форма

Абсолютная форма относится к группе вторичных эритроцитозов. В этом случае костный мозг остается в нормальных пределах, но избыточная выработка эритроцитов связывается с патологическими процессами в организме человека, в частности, среди них:

  • Доброкачественные новообразования;
  • Злокачественные новообразования;
  • Продолжительная гипоксия;
  • Заболевания легких и недостаточность их функции.

Причина может скрываться и во внешних факторах. Например, абсолютная форма эритроцитоза обнаруживается у людей, проживающих в горах или близ гор, в результате чего кровь меньше снабжена кислородом и становится гуще. Концентрация эритроцитов в крови повышается.

Также абсолютная форма возможна у людей, работающих с химикатами, которые могут связывать гемоглобин. Это относится к химикам, работающим на промышленных объектах с анилином и подобными веществами.

Относительная форма

Относительная форма эритроцитоза или гиперволемия наблюдается в результате снижение концентрации воды в кровяном русле. Причиной могут стать:

  • Большие кровопотери;
  • Длительное обезвоживание в результате, например, диареи;
  • Интоксикация организма;
  • Клиническое ожирение;
  • Острое течение гипертонии.

Иногда такое состояние встречается при сильных психологических ударах, либо у людей, постоянно принимающих диуретические препараты. Эритроцитоз у женщин и мужчин в данной форме может свидетельствовать о развитии:

  • Сосудистого стеноза;
  • Инфаркта;
  • Опухолей;
  • Туберкулеза.

Но не следует сразу придаваться панике – такие состояния наблюдаются и у людей, которые ведут малоподвижный, сидячий образ жизни, и после коррекции режима дня концентрация эритроцитов приходит в норму.

Первичная и вторичная форма

Симптомы вторичной формы заболевания чаще всего обнаруживаются у старшей возрастной группы и рассматривается как патофизиология – признак главенствующей патологии в организме, поиск которой и осуществляется детальной диагностикой.

Такая форма характеризуется повышенными концентрациями эритроцитов, при нормальных показателях тромбоцитов и лейкоцитов в сыворотке крови.

Если диагностика не выявила иных отклонений, говорят о наследственной первичной форме эритроцитоза. Такая форма чаще встречается в подростковом возрасте. Характеризуется замедленным кровотоком в сосудах, повышенной вязкостью крови.

Симптоматика

Симптомы можно подразделить на несколько комплексных явлений в зависимости от стадии заболевания.

На начальной стадии:

  • Небольшое увеличение размеров селезенки, определяемое путем пальпации;
  • Панмиелоз костного мозга;
  • Сосуды остаются в норме.

Начальная стадия может длиться несколько лет и длительное время не проявлять симптомы.

Вторая стадия характеризуется:

  • Развитием тромбозов;
  • Похудением, физическим истощением;
  • Обнаружением клеток-базофилов;
  • Обнаружением мочевины в крови.

Зачастую именно на этой стадии обнаруживают эритроцитоз у пациента.

Третья стадия характеризуется такими симптомами:

  • Увеличение селезенки и печени, ощутимое при пальпации;
  • Наличие очагов поражения красного костного мозга;
  • Истощение организма, слабость, сонливость.

Помимо этого, существуют и общие для всех стадий симптомы – обмороки и головокружения, частые тромбозы, плохо поддающиеся терапии, кровотечения из носа и головная боль.

Диагностика

Диагностировать заболевание, опираясь на одни только симптомы, нельзя. Для определения причины, по которой повышена вязкость крови и концентрация эритроцитов, проводятся лабораторные исследования.

Пациенту рекомендуется сдать гемограмму, общий и развернутый анализ крови, а также анализ крови на биохимическое исследование. Определяется концентрация мочевой кислоты и гемоглобин – наличие мочевой кислоты в сыворотке крови и завышенный гемоглобин могут свидетельствовать об эритроцитозе.

Концентрация эритроцитов, превышающая 6 грамм на литр крови, в дополнение к полученным данным также будет свидетельствовать о развитии патологии.

Если же были найдены отклонения, способные вызвать такое состояние, называют эритроцитоз симптоматическим и относят к симптомам выявленных патологических процессов.

Общий анализ крови

Методы лечения

Лечение эритроцитоза подразумевает искоренение той причины, которая привела к подобному состоянию.

  • При обнаружении доброкачественной опухоли показано хирургическое ее удаление;
  • Злокачественные опухоли также удаляются хирургически с последующей химиотерапией;
  • При установлении причины в виде гипоксии, показаны процедуры в рамках кислородной терапии – специальные маски;
  • В случае наследственной формы заболевания, вызывающей увеличение продукции эритроцитов в костном мозге, проводят процедуры кровопускания, а затем вводят глюкозу и заменители крови;
  • Если причиной стало ожирения, диетологом назначается специальная лечебная диета, придерживаться которой нужно обязательно;
  • Курящим больным настоятельно рекомендуется в первую очередь отказаться от вредных привычек;
  • При наличии рецидивирующих тромбозов показаны цитостатики и антикоагулянты.

Кровопускание

На этом методе следует остановиться подробнее, так как у многих пациентов он вызывает удивление – медицина использовала этот метод много веков подряд и кровопускание сегодня считается чем-то изжившим себя.

На самом деле, при наследственной форме заболевания кровопускание зачастую оказывается единственным методом, способным предотвратить осложнения и улучшить состояние пациента.

Показания к кровопусканию определяют по объему эритроцитов в крови и способности переноса кислорода. Эту величину называют гематокритом и определяют по гемограмме.

50%-процентный объем эритроцитов в крови является предпочтительным показанием к проведению кровопусканий, а при увеличении этого числа процедура не просто желательна, а обязательна.

Еженедельно разрешается пускать не более 200 мл крови. С осторожностью проводят такие процедуры у пациентов, параллельно страдающих сердечными пороками и легочной обструкцией.

Прогноз

В зависимости от первопричины прогноз может принимать самые разные значения. Чем раньше будет выявлена и устранена причина, тем больше шанс того, что ни первопричина, ни эритроцитоз, как симптом, не будут рецидивировать.

При наследственном эритроцитозе важно контролировать концентрацию эритроцитов и разжижать кровь для предотвращения образования тромбов. Если эритроцитоз еще не является критической патологией, то тромбы могут составить реальную угрозу жизни больного.

Эта проблема решается с помощью антикоагулянтов и разжижающих кровь препаратов, периодических кровопусканий, пребыванием в местности, далекой от промышленных объектов и крупных городов.

Видео: Полицитемия

Эритроцитоз является наследственным заболеванием, которое проявляется повышением количества эритроцитов в крови.

Это опасная патология для человека, поскольку его кровь становится более густой, что приводит к образованию тромбов.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .


Виды

Уровень гемоглобина при этой болезни выше физиологической нормы. Во многих случаях является симптомом других заболеваний.

Существует 2 вида патологии: первичный и вторичный, который делится на:

  1. Абсолютный или истинный, возникающий вследствие усиленного процесса образования эритроцитов — красных кровяных клеток.
  2. Относительный или ложный, характеризующийся сгущением крови.

Первичный вид — самостоятельная форма. К этому виду относится и болезнь Вакеза — хроническая форма болезни. Встречается он редко.

Первичная форма болезни возникает при увеличении размеров костного мозга, что и ведет к повышенному производству эритроцитов и гемоглобина.

Вторичный, абсолютный, является не самостоятельным заболеванием, а симптомом других болезней.

Относительный возникает при уменьшении количества водной составляющей крови и плазмы, что делает ее более густой.

Причины

Причины:

  • Первичный появляется в связи с наследственностью или генетическими дефектами.
  • Заболевание может возникнуть из-за отравления угарным газом, врожденных пороков сердца и нарушений дыхательных путей.
  • Абсолютный вид — приобретенный. Связан он с увеличением клеток эритрона, находящиеся в костном мозге, путем их деления. Основной причиной его становится проживание в высокогорной местности, там организм получает меньше необходимого ему количества кислорода. Производить большее число эритроцитов он начинает, чтобы ухватить живительные частички из воздуха. Начинает развиваться гипоксия, которая означает пониженное содержание кислорода в крови. Примерно то же самое происходит у заядлых курильщиков.
  • Причинами служат и другие болезни. Различные заболевания легких, почек, опухоли, повышенное содержание клеток гемоглобина на единицу крови могут способствовать развитию заболевания.
  • Еще одной физиологической причиной абсолютного вида заболевания является работа, связанная с производством анилина и прочих этих веществ, они влияют на гемоглобин человека.
  • Относительный вид болезни возникает при большой кровопотере, длительных диареях, рвоте, обезвоживании, ожирении, ожогах, отравлении токсинами.
  • Но к нему могут привести разные стрессы, психологическая нестабильность, гипертонический криз (повышение уровня артериального давления).

Прием диуретиков снижает уровень воды в крови, что может привести в конечном счёте к относительному эритроцитозу.

Работа рядом с мартеновскими печами вредит человеку, поскольку от них исходит жар. Нахождение в пустыне без воды приводит к обезвоживанию, что влечет возникновение патологии.

Повышению уровня эритроцитов в крови помогают туберкулез, инфаркт, кетоацидоз, гастрит, стеноз сосудов.

Симптомы повышенного содержания эритроцитов в крови

Признаки присутствия заболевания будут незаметны человеку. Поставить точный диагноз способен только специалист по анализу крови.

Заболевание прогрессирует, и пациент часто может наблюдать у себя симптомы эритроцитоза. То, что при порезах и любых других повреждениях кожи, кровь более вязкая, чем у здорового человека, она не вытекает.

У больного могут наблюдаться частые головокружения, иногда сопровождаемые обмороками, мигрени и невыносимые головные боли.

Кожа становится ярко-красной, что особенно заметно на лице пациента, но в лежачем положении кожа может приобретать синюшный оттенок.

Изредка течет кровь из носа. Появляется усталость, все время клонит в сон и ломит кости. Это происходит из-за пониженного содержания кислорода в организме.

Больной становится эмоционально нестабильным: слишком сентиментален, слезлив. У него ухудшается работа органов зрения и слуха и появляются боли в сердце, напоминающие стенокардию.

При болезни Вакеза появляется кожный зуд после водных процедур.

Видео

Заболевание у женщин

Само заболевание проявляется в основном в возрасте от 40 до 60 лет. Эритроцитоз у женщин бывает реже, чем у мужчин.

Факторы, которые влияют на состояние крови у женщин:

  • Стоит сказать об экологии, неправильном питании и стрессах.
  • Проблемы с гемоглобином возникают у тех пациенток, которые много курят, имеют онкологические заболевания.
  • У всех женщин витамин B12 и фолиевая кислота в недостатке. Это станет причиной эритроцитоза.

Симптомы заметить сложно. К тому, что уже сказано, можно добавить, что у женщин ухудшается работоспособность и болят мочеполовые органы.

Заболевание у мужчин

У мужчин эритроцитоз появляется по причине изменения работы одного из внутренних органов. Но еще одним поводом станет избыток витамина B12 и фолиевой кислоты.

Эритроциты
– небольшие красные клетки крови, которые имеют огромное значение для нормального функционирования организма. Их миссия состоит в транспортировке кислорода и углекислого газа. Сниженная или увеличенная численность эритроцитов сигнализирует о сбое в работе систем жизнеобеспечения человека.

Эритроцитоз – виды

Повышенное количество эритроцитов в крови (эритроцитоз) не считается самостоятельным заболеванием. Это, скорее, аномалия или ответная реакция организма на различные заболевания. Вместе с увеличением массы красных кровяных телец значительно повышается уровень гемоглобина. В медицине принята следующая классификация эритроцитозов:

  • первичный;
  • вторичный.

Последний делится на:

  • абсолютный;
  • относительный.

Первичный эритроцитоз

Это состояние является самостоятельным заболеванием кроветворной системы и имеет генетическую природу. Развивается оно вследствие мутации эритроцитов, что приводит к нарушению их основой функции – транспортировке кислорода. Наследственный эритроцитоз встречается редко. В медицине он известен как врожденная полицитемия или болезнь Вакеза. Данная патология провоцирует увеличение объема костного мозга и повышенную выработку эритроцитов и гемоглобина.

Вторичный эритроцитоз

Этот вид считается симптомом острых или хронических заболеваний, которые характеризуются проявлениями хронической кислородной недостаточности. Вследствие этого в организме продуцируется большее количество красных кровяных клеток. Симптоматический эритроцитоз часто возникает из-за недостатка кислорода у людей, проживающих в горной местности.

Абсолютный и относительный эритроцитоз

Это две формы вторичной полицитемии. Относительный эритроцитоз возникает в результате уменьшения общего объема крови из-за сильного обезвоживания. Увеличение количества эритроцитов приводит к снижению величины плазмы. Абсолютный эритроцитоз является следствием усиленного эритропоэза – процесса образования красных кровяных клеток в костном мозге. Данная форма патологии всегда сопутствует болезням внутренних органов или целых систем.

Эритроцитоз – причины

Согласно статистике, полицитемию диагностируют у пациентов обоих полов разного возраста. Причины эритроцитоза у женщин зависят от его формы. К числу самых распространенных относя следующие:

1. Первичная аномалия всегда является следствием дефекта кроветворения на генетическом уровне или врожденных пороков сердца.

2. Вторичная полицитемия – явление приобретенное и поэтому имеет несколько причин:

  • отравление угарным газом в процессе курения;
  • проживание высоко в горах провоцирует гипоксию, которая приводит к увеличению продуцирования эритроцитов;
  • хронические болезни органов дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
  • заболевания почек;
  • онкология различной этиологии;
  • относительный эритроцитоз может возникнуть как результат продолжительной менструации или маточного кровотечения;
  • в женском организме провоцирует увеличение эритроцитов;
  • острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей;
  • гипертония;
  • стрессовые ситуации;
  • избыточный вес.

Эритроцитоз – симптомы

Повышение уровня эритроцитов происходит медленно. Поэтому симптоматика данной патологии выражена слабо. В случае приобретенной формы заболевания, пациент может заметить следующие признаки эритроцитоза:

  • значительное сгущение крови, которое особенно заметно при порезах;
  • нарушение координации, частые головокружения;
  • обморочные состояния;
  • головные боли, принимающие форму мигрени;
  • носовое кровотечение;
  • красновато-синюшный оттенок кожи;
  • хроническую усталость;
  • нарушение сна и дневную сонливость;
  • эмоциональную лабильность;
  • обострение хронических болезней;
  • кожный свербеж после банных процедур;
  • нарушение функции мочеполовой системы – отличительный признак женской полицитемии.

Эритроцитоз – диагностика

С целью уточнения причины возникновения полнокровия проводят УЗИ-диагностику внутренних органов, рентген легких, обследование сердечно-сосудистой системы. Если обнаружена предрасположенность к образованию тромбов, необходима консультация узкого специалиста. После обращения пациента в клинику врач назначает ряд лабораторных и инструментальных исследований. В числе первых – биохимический анализ крови. Диагноз «эритроцитоз» подтверждается, если уровень эритроцитов в сыворотке крови у женщин составляет 6,5-7,5×1012/л.

Учитываются, также, другие показатели:

  • повышение гемоглобина свыше 140 г/л;
  • увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Эритроцитоз – лечение

Лечение эритроцитоза у женщин направлено на снижение уровня красных кровяных телец. Для уменьшения вязкости крови и предупреждения возникновения тромбов применяют комплексную терапию, которая состоит из нескольких этапов:

1. Назначают препараты для лечения основного заболевания, поскольку полицитемия может быть одним из его симптомов.

2. Если эритроцитоз вызван гипоксией тканей, проводят процедуры с использованием кислорода.

4. Для разжижения крови назначают антиагреганты и антикоагулянты:

  • Аспирин;
  • Трентал;
  • Гепарин.

5. Совместно с медикаментозным лечением широко применяют гирудотерапию. Этот метод заключается в использовании медицинских пиявок, которые высасывают избыточное количество крови и снабжают организм особым веществом – гирудином. Лечение проводится курсами, 2 раза в год.

Эритроцитоз
– состояние, характеризующееся
увеличением количества эритроцитов и
Нb в единице объема крови, повышением
гематокрита.

Эритроцитоз
встречается не только при развитии в
организме каких-то

нарушений
(патологический эритроцитоз
), но и
в физиологических условиях

(физиологический
эритроцитоз
).

В
зависимости от механизма возникновения
эритроцитозы делятся на абсолютные
иотносительные
.

При
абсолютных эритроцитозах увеличение
количества эритроцитов происходит
вследствие стимуляции эритропоэза,
поэтому возрастает общее число клеток
во всей крови и соответственно в единице
ее объема. Все физиологические эритроцитозы
относятся к разряду абсолютных.
Эритроцитоз новорожденных
— это
физиологический абсолютный эритроцитоз,
т.к. у плода количество эритроцитов в
крови выше, то после рождения какое-то
время еще находят увеличенное количество
клеток. Приблизительно через неделю
количество эритроцитов у них становится
нормальным.

К
эритроцитозам такого же рода относится
эритроцитоз у жителей горных местностей.
Здесь вследствие гипоксии наблюдается
стимуляция эритропоэза, которая при
длительном прибывании в горах становится
физиологической. Количество эритроцитов
находится в прямой зависимости от высоты
проживания.

АБСОЛЮТНЫЙ
ЭРИТРОЦИТОЗ
может быть ипатологическим
,
в этих случаях он обязан своим
происхождением процессам, ведущим к
гипоксии или действию химических
веществ, повышающих эритропоэз (при
заболеваниях легких, сердечной
недостаточности раз-

личных
типов, нарушениях внешнего дыхания).

Абсолютный
патологический эритроцитоз наблюдается
при отравлении медью, фосфором, кобальтом,
марганцем и т. п. Возрастание количества
эритроцитов в случаях действия этих
веществ происходит в результате прямого
стимулирования костного мозга.

Во
всех случаях абсолютного патологического
эритроцитоза устранение основного
патологического процесса ведет к
нормализации эритропоэза и количества
эритроцитов в крови
, т.е. увеличение
количества эритроцитов является
временной реакцией гемопоэтической
ткани.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
ЭРИТРОЦИТОЗЫ
являются преимущественнопатологическими
и связаны с
уменьшением жидкой части крови и ее
сгущением.

При
относительных эритроцитозах увеличивается
количество эритроцитов лишь в единице
объема крови, а не во всей ее массе.
Сгущение крови может происходить в
случаях потери организмом больших
количеств жидкостей при обильных рвоте,
поносах, потоотделении. При холере число
эритроцитов в одном литре может достигать
7-8×1012. При кризисе в течении ряда
инфекционных заболеваний (малярии,
пневмонии, возвратном тифе и др.),вследствие
обильного потоотделения, наблюдается
сгущение крови и повышение содержания
эритроцитов. Определенную роль в сгущении
крови при кризисе и в период выздоровления
имеет обильное мочеотделение, также
приводящее к значительной потере
жидкости кровью.

Сгущение
крови является постоянным признаком
шока, вследствие происходящей плазмопотери.

Относительный
эритроцитоз исчезает при ликвидации
причин, его вызывающих.

ЭРИТРЕМИЯ
(ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)

Эритремия
— заболевание кроветворной системы,
возникающее в результате тотальной
пролиферации всех ростков мозга и
проявляющееся прогрессирующим течением,
увеличением общего объема крови и
содержания в ней эритроцитов, лейкоцитов
и тромбоцитов.

По
патогенетическому признаку эритремия
может быть названа панмиэлозом
,
т.е. тотальной гиперплазией клеток
костного мозга. В этом плане эритремия
является состоянием противоположным
панмиэлофтизу, тотальному опустошению
костного мозга.

Встречается
эритремия преимущественно в пожилом
возрасте
и значительночаще у мужчин
.

ЭТИОЛОГИЯ
И ПАТОГЕНЕЗ
. Наиболее верной концепцией
этиологии и патогенеза эритремии
являетсяклоновая теория лейкозов
.
Возникающая мутантная клеточная
популяция или патологический клон
постепенно подавляют нормальный клон
клеток. Мутантный клон отличается
высокой митотической активностью,
интенсивностью обмена, устойчивостью
к ряду раздражителей.

Генетическая
связь с лейкозом и опухолями подтверждается
особенностями энергетического
метаболизма, преобладанием гликолиза,
возрастанием концентрации молочной
кислоты. Как и при опухолях, возрастает
выделение углерода с мочой, т.е. развивается
дизоксидативная карбонурия
.
Коэффициент Биккеля (отношение углерода
к азоту в моче) увеличивается до 4-5 (в
норме около 0,7).

ХАРАКТЕРИСТИКА
ТЕЧЕНИЯ ЭРИТРЕМИИ.
Заболевание
начинается обычно медленно, незаметно.
При выраженном процессе кожа и слизистые
оболочки вишнево-красного цвета с
небольшим цианотическим оттенком. У
больных отмечаются головные боли,
слабость, головокружение, шум в ушах,
одышка. Симптоматология обусловлена
увеличением массы циркулирующей крови,
возрастанием ее вязкости, возникновением
нарушений гемодинамики и, вследствие
этого, нарушениями тканевого дыхания
и метаболизма.

В
крови возрастает количество эритроцитов
до 10х1012/л, лейкоцитов до 15-20×109/л/Г/л и
тромбоцитов до 500х109/л/Г/л,

Возрастающее
число клеток крови, их повышенный распад
приводят к образованию в кровеносном
русле значительных количеств внутреннего
тромбопластина
, что в ряде случаев
способно вызватьразвитие
тромбогеморрагического синдрома
.
Повышенной свертываемости способствует
возрастание вязкости крови и замедление
кровотока. Именно гемостатические
нарушения наиболее часто приводят к
гибели больных эритремией.

ТИПИЧНЫЕ
СИМПТОМЫ:
увеличение селезенки и
печени, а также повышение артериального
давления. Причинами увеличения селезенки
являются: а)увеличение ее кровенаполнения;
б) участие в системном миэлопролиферативном
процессе, в результате которого в ней
разрастается миэлоидная ткань. Увеличение
печени происходит по тем же причинам,
но кроме того, в результате застоя и
действия продуктов гемолиза эритроцитов
происходит разрастание соединительной
ткани. Нередко в желчевыводящих путях
наблюдается образование камней, из-за
большого содержания билирубина в желчи.
Гипертензия при эритмии развивается
вследствие компенсации нарушенного
кровотока в тканях, гипоксии мозга,
ослабленной перфузии почек.

Нарушения кроветворения могут спровоцировать развитие серьезных системных патологий. Поэтому необходимо периодически сдавать анализы для определения количества гемоглобина и других показателей крови. Иногда у людей может наблюдаться эритроцитоз. Что это такое и чем опасно вы узнаете далее.

Что представляет собой патология?

Назвать это самостоятельным заболеванием нельзя. Эритроцитоз крови — это, скорее, патологическое состояние. Если норма кровяных телец превышает 6х10 12 /л, это может свидетельствовать о наличии патологии. Об этом же говорит и ненормальный более 170 г/л. О повышении количества эритроцитов говорит не только анализ крови, но и некоторые внешние признаки.

Эритроцитоз (причины патологии вы узнаете далее) считается своеобразным адаптивным процессом к заболеванию. Это состояние может возникнуть в процессе развития опухолей, хронической гипоксии, инфекционных заболеваний. В некоторых случаях основное заболевание может быть единственным проявлением. Следует учесть, что развитие процессов не происходит резко, то есть количество эритроцитов повышается постепенно.

Причины развития патологии

Эритроцитоз (что это такое, вы уже поняли) могут спровоцировать такие причины:

  • Слишком маленькое содержание кислорода в воздухе.
  • Недостаточное количество витаминов в организме.
  • Злокачественные онкологические заболевания.
  • Хронические патологии органов дыхания, проблемы с кровью или дефицит объема плазмы.
  • Плохое функционирование коры надпочечников.
  • Обезвоживание.
  • Повышение температуры воздуха.
  • Употребление продуктов или воды низкого качества.
  • Недостаточное количество ферментов, которые отвечают за расщепление пищи. Из-за этого в кровь могут поступать продукты распада еды.

Разновидности заболевания

Эритроцитоз, причины этой проблемы могут быть совершенно разными, можно классифицировать следующим образом:

  1. Патологический. Его особенностью является то, что он появляется вследствие каких-либо проблем с почками, ненормальной функциональности костного мозга. Нужно учесть, что этот процесс не является доброкачественным. Поэтому с ним нужно немедленно бороться.
  2. Физиологический. Причины этого состояния может быть длительная нехватка кислорода. В этом случае у организма возникает потребность компенсации его количества за счет увеличения общего количества красных кровяных телец. Этот процесс не является опасным для жизни, так как достаточно быстро проходит при возобновлении нормальных условий жизни. Такое состояние на протяжении нескольких дней может проявляться у новорожденных.
  3. Относительный. Он может развиваться из-за какой-либо крупной потери крови, длительной рвоты, сильной диареи.
  4. Первичный. Такое патологическое состояние развивается вследствие генетических нарушений. То есть оно диагностируется с самого рождения и сопровождает человека на протяжении всей жизни. Патология заключается в том, что эритроциты очень плохо и тяжело отдает кислород тканям. Это может привести к стабильной гипоксии организма.
  5. Вторичный эритроцитоз. Он уже является проявлением какого-либо заболевания в организме. Избавиться от него можно, только вылечив основные патологии.

Симптоматика заболевания

Эритроцитоз, что это такое вы уже разобрались, может иметь такие признаки:

  • Покраснение кожных покровов, хотя при относительном типе заболевания цвет не меняется.
  • Высокая артериальная гипертензия.
  • Ненормальное патологическое увеличение размеров селезенки.
  • Головная боль.
  • Слабость, слишком быстрая утомляемость, сонливость. Такие симптомы появляются из-за того, что кровь становится слишком густой, и для ее перекачивания требуются дополнительные силы.

Особенности диагностики

Наблюдается эритроцитоз у мужчин, женщин и даже детей. При этом возраст не всегда имеет значения. В любом случае патологическое состояние должно быть правильно диагностировано, чтобы можно было с ним быстро справиться. Существуют такие методы диагностики:

  1. Ультразвуковое исследование почек, сердца и сосудов.
  2. Внутривенная пиелография.
  3. Исследование газового состава крови.
  4. Общий анализ крови, в котором будет виден уровень эритроцитов.
  5. Исследование уровней гемоглобина и гематокрита.

Кроме того, доктор должен узнать количество тромбоцитов и белых кровяных телец. Это поможет установить то заболевание, которое спровоцировало представленное состояние.

Особенности лечения и возможные осложнения

Независимо от того, у кого обнаружили эритроцитоз, у мужчин или детей, его нужно обязательно лечить. Прежде всего необходимо бороться с той патологией, которая спровоцировала данное состояние. Очень хороший эффект дает терапия кислородом.

Если уровень гематокрита очень высокий и составляет не менее 50%, то помочь может кровопускание. При этом пациенту вводят различные кровезамещающие препараты. В особо сложных случаях применяется хирургическое вмешательство. Но делать это нужно только в том случае, если основная патология развивать слишком сильно. При этом медикаментозное лечение не помогает.

Кроме того, доктор обязан назначить диету, предусматривающую исключение жирных блюд и железосодержащих продуктов. В период лечения желательно отказаться от курения употребление алкоголя. Если у пациента есть проблемы с лишним весом, то его нужно снижать.

Что касается осложнений, то среди них может быть тканей, а также увеличение скорости формирования гормона, отвечающего за формирование эритроцитов в костном мозге.

Особенности патологии у мужчин и детей

Причины развития такого состояния у мужчин — употребление слишком большого количества фолиевой кислоты и витамина В12. В организм они поступают вместе с пищей. Кроме того, ухудшить ситуацию может спровоцировать бесконтрольный прием поливитаминов.

Среди симптомов состояния у мужчин можно отметить бледность кожных покровов, нарушения зрения, проблемы с аппетитом, проблемы с работой мочеполовой системы. При этом у больного кровь становится очень густой и вязкой. Это опасно тем, что могут возникать тромбы, приводящие к инсультам и инфарктам.

Слишком высокий уровень гемоглобина нужно немедленно снижать. С этой целью могут быть применены медикаментозные препараты, а также специальная диета. Она предусматривает исключение из рациона таких продуктов, как красное мясо, крупы, красные ягоды и фрукты. В некоторых случаях применяется электрофорез. Его можно назначать только тогда, когда традиционная терапия не дала положительного результата.

Если обнаружены нужно сразу обратиться к педиатру. Он поможет понять, что могло спровоцировать развитие процессов. Чаще всего у детей диагностируется первичный эритроцитоз. Однако встречается он крайне редко. Чаще всего эритроцитоз у детей может быть спровоцирован заболеванием матери во время беременности, нарушением внутриутробного развития. Лечение должен назначать только врач гематолог.

Нужно отметить, что повышенные эритроциты у ребенка могут привести к инсульту даже в раннем возрасте. Если это случилось, то малышу нужна комплексная, серьезная и длительная терапия, которая поможет восстановить функциональность системы организма. В том случае, если у ребенка обнаружен врожденный эритроцитоз, то лечить его вам, возможно, придется все время.

Профилактика патологии

Для того чтобы уровень эритроцитов оставался в норме, за ним нужно постоянно следить. То есть вам необходимо проходить периодический медицинский осмотр со сдачей лабораторных анализов. Кроме того, старайтесь вовремя лечить различные воспалительные и инфекционные заболевания, при этом самолечение недопустимо.

Если были замечены первые признаки высокого уровня гемоглобина, необходимо скорректировать свою диету. При этом откажитесь от вредных привычек. Возможно, вам придется принимать препараты, которые делают кровь более редкой.

Теперь у вас есть сведения

Полицитемия истинная

Полицитемия истинная

Истинная полицитемия (polycythemia vera) — неопластическое заболевание, сопровождающееся увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста — клетка-предшественник миелопоэза. Частота. 0,6 случая на 10 000 населения. Преобладающий возраст — пожилой.
Генетические аспекты • Истинная полицитемия (*263300, ) • Наследуемый изолированный эритроцитоз (*133100, 133110, ) • Полицитемия при повышенном содержании АТФ (*102900, ) — повышена активность пируваткиназы при пониженном содержании 2,3-дифосфоглицерата.
Патогенез • Повышенная пролиферация всех трёх ростков кроветворения (с преобладанием эритроцитарного) приводит к повышению Ht, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации, увеличению сердечного выброса • Появление очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезёнке.

Клиническая картина • Плеторический синдром •• Головная боль •• Головокружение •• Нарушение зрения •• Стенокардические боли •• Кожный зуд •• Парестезии •• Артериальная гипертензия •• Склонность к тромбозам (реже — геморрагический синдром) • Миелопролиферативный синдром •• Общая слабость •• Повышение температуры тела •• Боли в костях •• Ощущение тяжести в левом подреберье •• Спленомегалия (реже — гепатомегалия) в результате появления очагов экстрамедуллярного кроветворения и венозного застоя.
Лабораторные исследования. Трепанобиопсия костного мозга (трёхростковая гиперплазия костного мозга с преобладанием эритропоэза, отсутствие отложений железа).
Дифференциальная диагностика. Другие полицитемии • Первичная •• Эритроцитоз семейного типа •• Эритроцитоз Поволжья (эндемичные очаги) • Вторичная •• Физиологический эритроцитоз вследствие плохой оксигенации тканей ••• Низкое pO2 (например, в высокогорной местности) ••• ХОБЛ, сопровождающиеся гиповентиляцией ••• Сердечный шунт справа налево ••• Гемоглобинопатии с высоким сродством к кислороду ••• Карбоксигемоглобин при «полицитемии курильщиков» ••• Дефицит 2,3-дифосфоглицерата эритроцитов ••• Наследственное увеличение содержания АТФ в эритроцитах ••• Недостаточность 2,3-дифосфоглицератмутазы •• Увеличение уровня эритропоэтина ••• Заболевания почек ••• Гипернефрома или карцинома почки ••• Киста почки и гидронефроз ••• Синдром Барттера ••• Пересадка почки ••• Эритропоэтин-продуцирующие опухоли ••• Гиперсекреция коры надпочечников ••• Экзогенные андрогены •• Относительный эритроцитоз (псевдополицитемия, ложная полицитемия) — повышение Ht вследствие снижения объёма плазмы (чрезмерный диурез, назогастральный дренаж, тяжёлый гастроэнтерит, особенно у маленьких детей, ожоги). Масса эритроцитов остаётся в пределах нормы.
Диагностические критерии. Диагноз подтверждает наличие трёх основных критериев или сочетание первых двух основных критериев и любого из двух дополнительных критериев • Основные критерии •• Повышение массы эритроцитов •• Насыщение артериальной крови кислородом выше 92% •• Спленомегалия • Дополнительные критерии — лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение активности ЩФ лейкоцитов и увеличение концентрации витамина В12 в сыворотке крови • Другие критерии •• Гиперурикемия •• Гиперхолестеринемия •• Повышенная концентрация гистамина в крови •• Сниженная концентрация эритропоэтина в крови.

ЛЕЧЕНИЕ. Удаление эритроцитов из кровотока или подавление эритропоэза, возможно сочетание обоих методов • Кровопускание как метод элиминации эритроцитов — наиболее безопасный вид терапии, проводят до снижения уровня Ht ниже 50%. Угнетение кроветворной функции костного мозга необходимо при невозможности коррекции Ht лишь кровопусканиями или при повышенной активности других клеточных ростков • Радиоактивный фосфор эффективно регулирует активность костного мозга и хорошо переносится; терапия особенно благоприятна для больных старших возрастных групп • Химиотерапия. Хлорамбуцил достаточно эффективен, но возможно проявление лейкозогенного эффекта. В настоящее время при истинной полицитемии применяется гидроксикарбамид (и его производные).
Течение и прогноз. Выживаемость — 7–10 лет, без лечения — 2–3 года. При кровопусканиях основные осложнения — тромбоэмболические и сердечно-сосудистые. После химиотерапии возможны неоплазии, в т.ч. лейкозная трансформация костного мозга.
Сопутствующая патология • Синдром Бадда–Киари • Тромбоз брыжеечных артерий.
Синонимы • Эритремия • Первичная полицитемия • Болезнь Вакеза • Болезнь Ослера • Болезнь Вакеза–Ослера

МКБ-10 • D45 Полицитемия истинная

Примечание. Термин «полицитемия» означает увеличение количества эритроцитов (вне зависимости от количества лейкоцитов и тромбоцитов). Более точен термин «эритроцитоз».
Приложение. Синдром Гайсбёка: полицитемия с артериальной гипертензией, плетора, набухшие сосуды головы, шеи, рук, увеличение левого желудочка сердца; характерна избыточная масса тела, возможны носовые кровотечения, инсульт.

Vol 84, No 4 (2012)

Sokolova M.A., Khoroshko N.D., Dmitrieva M.G., Zhuravlev V.S., Sagdieva N.S., Egorova M.O., Moiseeva N.S., Nareyko M.V., Gemdjan A.G., Sahibov I.D.

Abstract

Aim. To show distribution of the investigated patients into diagnostic groups, find out the diagnostic value of the levels of hemoglobin and packed cell volume as possible markers of absolute erythrocytosis in the group of patients with polycythaemia. Material and methods. We evaluated 61 patients, mean age was 46 years (18-82), 9 females and 52 males before treatment. Mean levels of hemoglobin in females — 171g\l (143-190), packed cell volume 52% (49-61). Mean levels of hemoglobin and packed cell volume for males were 187 g/l(168-196) and 57,8% (49-65), respectively. All blood samples were taken in the morning. Full blood picture of venous blood was determined by Coulter principle on Gen S («Beckman-Coulter», USA) blood analyzer with preserving agent (ethylene diamine tetraacetate, EDTA). Red cell mass and plasma volume were measured by the radionuclide method (Cr-51). Results were performed with an allowance for patient’s surface area and were interpreted according to International Council for Standardization in Haematology guidelines (ICSH) (Pearson et al. 1995). Results. Polycythaemia vera was detected only in 19(31%) among 61 patients, 15 patients refused from further investigation. Among others 46 patients 14 subjects had secondary erythrocytosis, among them 9 were diagnosed with absolute erythrocytosis (hypoxic) and 5 with idiopathic erythrocytosis. Relative («apparent») erythrocytosis was detected in 13 cases. Measurement of red cell mass allowed us to divide patients into groups with absolute and relative erythrocytosis. Such laboratory parameters as hemoglobin, number of red blood cells and packed cell volume do not always completely show the level of red cell mass due to possible variations of the plasma volume and can not be the reason for diagnosis of haematological disorder. It is shown that hemoglobin level over 185 g/l confirms the presence of absolute erythrocytosis only in 50% of males with polycythaemia, 15% of males with secondary erythrocytosis might have incorrect diagnosis as though increased red cell mass. Statistically defined highly significant (p=0,001) difference of the level of red cell mass in males with polycythaemia and patients with «apparent» polycythaemia turned out to 166% and 111%, respectively. The levels of red cell mass in patients with polycythaemia confirm absolute erythrocytosis over superior normal limit (more then 25%) in comparison with secondary erythrocytosis where red cell mass rate remained normal. Average plasma volume measurements in the same groups of patients were at normal range — 95% и 81%, respectively. Difference between these mean values was authentically significant. Conclusion. Red cell mass and plasma volume measurement is easy and necessary procedure for estimation absolute and «apparent» polycythaemia. Rather common occurrence of different forms of erythrocytosis and in particular «apparent» erythrocytosis must determine certain diagnostic approach according to specific clinical case.

Terapevticheskii arkhiv. 2012;84(4):29-35

Эритроцитоз | eClinpath

Эритроцитоз определяется как увеличение массы эритроцитов (эритроцитов), обычно на абсолютных , а также связано с повышенным гематокритом (HCT) и концентрацией гемоглобина. Хотя некоторые используют термин полицитемия как синоним эритроцитоза, эти два термина не являются синонимами. Точнее, полицитемия относится к увеличению количества любых гемопоэтических клеток в крови, будь то эритроциты, тромбоциты или лейкоциты. Увеличение количества эритроцитов (относительно изменений содержания воды в организме или абсолютного увеличения массы эритроцитов) более точно называется эритроцитемией, но этот термин не является общеупотребительным, и в настоящее время мы используем термин эритроцитоз вместо полицитемии для увеличения Эритроциты (относительные или абсолютные).Ситуацию усложняет термин истинная полицитемия, который конкретно относится к типу хронического миелоидного лейкоза, который затрагивает только эритроидный клон, или, другими словами, хронический эритроидный лейкоз.

Механизмы эритроцитоза

Повышенное количество эритроцитов или HCT может быть относительным (пропорциональные изменения количества эритроцитов относительно воды в плазме) или абсолютным (истинное увеличение количества эритроцитов из-за эритропоэза, т. Е. Эритроцитоза). Различные причины повышенного количества HCT или эритроцитов можно различить на основе клинических признаков и сигналов (обезвоживание, молодая лошадь), реакции на терапию жидкостью (относительное увеличение должно корректироваться с помощью соответствующей обработки жидкости), общей концентрации белка (обычно только повышается). с относительным увеличением из-за обезвоживания), обнаружение гипоксии (анализ газов артериальной крови), сердечно-сосудистая и легочная оценка, а также поиск основных причин увеличения производства эритроцитов, что может привести к истинному увеличению массы эритроцитов или эритроцитозу (например, печени и почечные заболевания, в том числе новообразования).Измерение концентрации эритропоэтина выполняется редко и обычно не информативно (то есть не помогает различать причины). Аспирация костного мозга обычно нецелесообразна, поскольку в костном мозге наблюдается гиперплазия эритроида при всех причинах эритроцитоза.

  • Относительный эритроцитоз или увеличение HCT или количества эритроцитов : Это связано с изменениями количества эритроцитов по сравнению с плазмой (т. Е. Не истинным увеличением массы эритроцитов). Это может быть связано с потерей внутрисосудистой воды, которая является наиболее частой причиной относительного увеличения, или пропорционального увеличения количества эритроцитов в кровотоке.
    • Потеря внутрисосудистой воды (гемоконцентрация) : Причины — истощение жидкости и повышенная проницаемость сосудов (вторично по отношению к эндотоксемии).Концентрация общего белка, как с альбумином, так и с глобулином, обычно увеличивается из-за потерь воды, превышающих количество эритроцитов (альбумин является более конкретным индикатором гемоконцентрации, чем глобулины, потому что последний будет повышаться при воспалении или антигенной стимуляции). При умеренных или заметных внешних потерях воды у животного обычно проявляются клинические признаки и лабораторные признаки обезвоживания (повышенная концентрация общего белка и альбумина, возможно, повышенная концентрация натрия и хлорида).При внутренних потерях могут быть свидетельства накопления жидкости во внутренних областях (например, перитонит, секвестрация жидкости в нефункционирующем или заблокированном желудочно-кишечном тракте) или эндотоксемии (воспалительная лейкограмма, тромбоцитопения). При эндотоксемии изменения HCT обычно незначительны, и животное не проявляет клинических признаков обезвоживания (если не наблюдается одновременной потери жидкости или секвестрации), хотя они могут проявлять признаки эндотоксического шока.
    • Сокращение селезенки : до 30% эритроцитов может храниться в селезенке, и эти эритроциты могут высвобождаться при сокращении селезенки.Сокращение происходит во время сильного возбуждения или страха и, вероятно, опосредовано адреналином (Deniau et al 2013). Это обычно наблюдается у молодых лошадей (обычно горячих пород, таких как арабские, чистокровные, аппалуза и стандартные), поскольку лошади имеют мускулистую селезенку, и менее вероятно у жвачных, собак и кошек. Одно исследование на козах показало увеличение на 20% объема упакованных клеток (в среднем от 29% до 35%) в течение 5 минут после инъекции адреналина (2 мг), чего не было у животных после спленэктомии.Это вернулось к исходному уровню в течение 15-30 минут (Abdelatif and Abdalla et al 2012). Сокращение селезенки связано с относительным увеличением количества эритроцитов по сравнению с водой, но, в отличие от гемоконцентрации, не будет связано с увеличением общей концентрации белка. Сокращение селезенки и компонент гемоконцентрации также могут объяснить увеличение HCT, наблюдаемое у лошадей, подвергшихся напряженным физическим нагрузкам (Rose et al 1983, Snow et al 1983).
  • Абсолютное увеличение HCT или массы эритроцитов (эритроцитоз) : Это связано с повышенным эритропоэзом и может быть первичным (заболевание костного мозга) или вторичным из-за соответствующего или несоответствующего производства эритропоэтического цитокина, эритропоэтина.
    • Первичный эритроцитоз : Это может быть семейное заболевание или новообразование.
      • Семейный эритроцитоз был зарегистрирован у крупного рогатого скота Джерси (Tennant et al 1967). Врожденное заболевание могло быть причиной стойкого повышения HCT у 2-летнего арабского мерина (McFarlane et al 1996).
      • Истинная полицитемия : Это хроническое миелопролиферативное заболевание (хронический эритроидный лейкоз) и неопластическое состояние, при котором выработка эритроцитов автономна и не зависит от концентрации эритропоэтина.У пациентов-людей это, как было показано, в значительной степени связано с мутацией в активированной Янусом киназе 2 (JAK2). JAK2 представляет собой нерецепторную тирозинкиназу, которая находится ниже рецептора эритропоэтина и направляет сигнальный каскад, запускаемый связыванием эритропоэтина с его рецептором на предшественниках эритроцитов в костном мозге. Затем передача сигналов запускает деление клеток и эритропоэз. Обычно JAK2 активируется (фосфорилированием остатков тирозина) только тогда, когда эритропоэтин связывается со своим рецептором. Однако до 90% пациентов с истинной полицитемией имеют гомозиготную мутацию одной аминокислоты в JAK2 (валин заменяет фенилаланин в аминокислоте 617), что делает фермент конститутивно активным.Это стимулирует эритропоэз либо независимо от эритропоэтина, либо потому, что предшественники эритроцитов становятся сверхчувствительными к нормальным концентрациям эритропоэтина. Истинная полицитемия редко встречается у животных, а генетическая мутация в JAK2 у пораженных животных не обнаружена. Истинная полицитемия обычно является диагнозом устранения, исключающим другие причины вторичного эритроцитоза или относительного увеличения HCT.
    • Вторичный эритроцитоз : Обычно это происходит из-за повышенной выработки эритропоэтина.Физиологическим стимулом для производства эритропоэтина является гипоксия, поэтому выработка эритропоэтина может быть подходящей (в ответ на гипоксию), хотя и чрезмерной, или несоответствующей (независимо от гипоксии).
      • Соответствующий вторичный эритроцитоз : Существует подходящий стимул для выработки эритропоэтина, которым в основном является гипоксия, например сердечно-сосудистые или респираторные заболевания, повышенное сродство гемоглобина (отравление угарным газом).
      • Несоответствующий вторичный эритроцитоз : Это происходит из-за усиленного эритропоэза, который не зависит от гипоксического стимула и обычно опосредуется эритропоэтином.Об этом сообщалось в случае новообразований, продуцирующих эритропоэтин (гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома у лошадей, рак почек, опухоли носа у лошадей) или почечных заболеваний (гидронефроз, кисты почек), которые по некоторым причинам стимулируют выработку эритропоэтина без гипоксии. Для большинства этих опухолей увеличение выработки эритропоэтина имеет смысл, поскольку эритропоэтин может вырабатываться в почках (основной участок) или печени. Однако опухоли могут эктопически секретировать цитокины, что может объяснить выработку эритропоэтина в опухолях в неожиданных местах (например,грамм. носовая опухоль). Новообразования, продуцирующие адреналин, такие как феохромоцитома, также могут привести к эритроцитозу, не реагирующему на жидкость (но это может не быть истинным увеличением массы эритроцитов). Точно так же небольшое увеличение количества эритроцитов можно увидеть у некоторых собак и кошек с эндокринными нарушениями, таких как собаки с гиперадренокортицизмом или избытком андрогенов и кошки с гипертиреозом и акромегалией. Это может быть опосредовано эритропоэтином.

Эритроцитоз — обзор | Темы ScienceDirect

Эритроцитоз (полицитемия)

Эритроцитоз означает увеличение количества HCT, гемоглобина и эритроцитов выше нормального контрольного интервала.Референтный интервал может иногда варьироваться в зависимости от породы, а также от вида. HCT у породистых лошадей (например, чистокровных, четвероногих и арабов) обычно выше, чем у упряжных лошадей, из-за более крупных селезенок по сравнению с массой тела в группе горячих кровей. 254 Некоторые породы борзых (борзые, гончие, афганские борзые и салюки) имеют более высокие показатели HCT, чем другие породы. 238,481 Референтный интервал для HCT у взрослых борзых собак, как сообщается, составляет от 48% до 64%. 423 Референсный интервал от 50% до 69% был зарегистрирован при использовании крови здоровых взрослых гончих, афганских борзых и салюки. 219 Кроме того, несколько повышенные HCT иногда измеряются у особей некоторых пород, не являющихся борзыми (например, пуделя, немецкой овчарки, боксера, гончей, таксы и чихуахуа). 238 Эти несколько более высокие значения могут быть результатом сокращения селезенки у животных с высокой нормальной массой эритроцитов.

Относительный эритроцитоз

Эритроцитоз бывает относительным (ложным) или абсолютным (вставка 4-6).Относительный эритроцитоз — это такой эритроцитоз, при котором HCT высока, но общая масса эритроцитов в организме нормальная. Это вызвано сокращением или обезвоживанием селезенки. Сокращение селезенки возникает в результате симпатической стимуляции, как при возбуждении, страхе, боли или физических упражнениях. HCT, измеренный в крови из периферических вен, увеличивается, потому что HCT в селезенке значительно выше, чем в общей циркуляции. 110,449 Сокращение селезенки приводит к более высокому (от 30% до 50%) увеличению HCT у собак, кошек и горячих лошадей, чем у жвачных животных, свиней или упряжных лошадей, поскольку первая группа имеет большие сократительные селезенки. 449,485

Обезвоживание возникает в результате повышенной потери воды (диарея, рвота, чрезмерный диурез или потоотделение) или из-за недостатка воды. Концентрация белков плазмы также обычно повышается. HCT также может быть высоким, когда повышенная проницаемость сосудов приводит к потере воды из кровотока в ткани, как это происходит при эндотоксическом шоке. 5,111,251

Абсолютный эритроцитоз

Абсолютный эритроцитоз — это эритроцитоз, при котором HCT является высоким, потому что общая масса эритроцитов в организме увеличивается. Абсолютный эритроцитоз может возникать вторично по отношению к увеличению продукции ЭПО (вторичный эритроцитоз) или при нарушениях, при которых повышенная пролиферация эритроцитов происходит при нормальных или низких значениях ЭПО в крови (первичный эритроцитоз). Причины вторичного эритроцитоза включают хроническую гипоксемию (пороки сердца с шунтированием крови справа налево, 102 323 418 диффузное заболевание легких, 42 367 стойкая метгемоглобинемия 203 ), почечные нарушения, вызывающие местную гипоксию тканей (опухоли почек 74 253 и т.д. локализованное воспаление 248 ), а также опухоли, которые секретируют ЭПО, ЭПО-подобные белки или другие гормоны, такие как андрогены, которые могут усиливать эффекты ЭПО. 104 177 256 408 546

Первичный эритроцитоз (истинная полицитемия) считается миелопролиферативным новообразованием, которое возникает в результате автономной (независимой от эритропоэтина) пролиферации клеток-предшественников эритроцитов, приводящей к образованию большого количества зрелых эритроцитов в крови. 358,503 В отличие от людей с истинной полицитемией, количество гранулоцитов и тромбоцитов в крови у животных обычно не увеличивается; следовательно, в ветеринарии термин первичный эритроцитоз более уместен, чем истинная полицитемия .В конечном итоге диагноз первичного эритроцитоза ставится путем исключения причин вторичного эритроцитоза.

Семейный эритроцитоз (HCT от 60% до 80%) был описан у телят из высокопородного стада Джерси. 475 Причина неисправности не установлена. У пораженных телят были нормальные типы гемоглобина и показатели газов артериальной крови, а также отсутствовал поддающийся измерению ЭПО в плазме. Большинство пораженных телят погибли к 6-месячному возрасту. HCT выживших животных медленно возвращались к норме к зрелости.Эритроцитоз неустановленной этиологии также диагностирован у 8-месячной черной японской телки. 468 У людей описано множество синдромов наследственного и врожденного эритроцитоза. К ним относятся измененная чувствительность к гипоксии, мутации в гене рецептора ЭПО, гемоглобины с высоким сродством и дефицит 2,3DPG. 205

Дифференциальная диагностика эритроцитоза

Сокращение селезенки считается вероятной причиной эритроцитоза, когда HCT слегка или умеренно увеличивается при отсутствии признаков обезвоживания.От легкого до умеренного повышения HCT с повышением концентрации белка в плазме можно предположить, что присутствует обезвоживание. Эта интерпретация подтверждается обнаружением признаков обезвоживания при физикальном осмотре.

Устойчивое умеренное или заметное повышение HCT предполагает наличие абсолютного эритроцитоза. Тесты, которые могут помочь определить причину абсолютного эритроцитоза, включают измерения газов артериальной крови, диагностическую визуализацию, скрининговый тест на метгемоглобин и утвержденный тест на ЭПО.Цитологическое исследование костного мозга бесполезно. При наличии метгемоглобинемии легко распознать с помощью простого точечного теста (см. «Определение метгемоглобина» выше). Наличие низкого Pao 2 предполагает наличие порока сердца (с шунтированием крови справа налево) или хронического заболевания легких. Процедуры диагностической визуализации используются для дифференциации болезней сердца и легких, а также для поиска поражений и опухолей почек. Значения ЭПО в плазме должны быть увеличены, когда гипоксемия, поражения почек или опухоли, секретирующие ЭПО, вызывают эритроцитоз, но низкие при наличии первичного эритроцитоза.К сожалению, у пациентов с первичным и вторичным эритроцитозом наблюдается значительное совпадение, что ограничивает диагностическую ценность анализа ЭПО. 96 Диагноз первичного эритроцитоза устанавливается после исключения других потенциальных причин стойкого эритроцитоза.

Исследование и лечение эритроцитоза

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

  • Первичный эритроцитоз — или автономное производство избыточных эритроцитов — чаще всего возникает из-за истинной полицитемии (ПВ), миелопролиферативного неопластического процесса, который может протекать бессимптомно или проявляться тромбозом, конституциональными или вазомоторными симптомами или спленомегалией.

  • Вторичный эритроцитоз, который встречается чаще, чем PV, имеет широкий дифференциальный диагноз, который включает гипоксическое заболевание легких, цианотический врожденный порок сердца, лекарства (например, тестостерон) и злокачественные заболевания, продуцирующие эритропоэтин.

  • Дифференциация ПВ и вторичного эритроцитоза требует клинической оценки и специализированных исследований, включая измерение уровня эритропоэтина в сыворотке и тестирование мутации киназы 2 Янус.

  • Чтобы снизить риск тромбоза, большинство пациентов с ПВ лечат низкими дозами ацетилсалициловой кислоты и проводят флеботомию для достижения целевого значения гематокрита менее 0,45, тогда как пациенты с высоким риском тромбоза могут получать циторедуктивную терапию.

  • Лечение вторичного эритроцитоза должно быть направлено на первопричину, а флеботомия обычно не рекомендуется.

Эритроцитоз — это количество эритроцитов, превышающее нормальный диапазон, зависящий от пола, и его можно подразделить на относительный эритроцитоз, вызванный уменьшением объема плазмы (гемоконцентрация), или абсолютный эритроцитоз, вызванный увеличением массы эритроцитов. Первичный эритроцитоз относится к автономному образованию эритроцитов, как правило, из миелопролиферативного новообразования (истинная полицитемия [PV]). Напротив, вторичный эритроцитоз вызывается физиологически приемлемой реакцией на повышенные уровни эритропоэтина в сыворотке.

До 4% амбулаторных мужчин и 0,4% амбулаторных женщин в Канаде страдают эритроцитозом, исходя из уровня гемоглобина более 165 г / л или 160 г / л, соответственно.1 Дифференциация ПВ от других причин эритроцитоза имеет решающее значение, поскольку раннее Распознавание и лечение ПВ может предотвратить многие вазомоторные и тромботические осложнения.Истинная полицитемия встречается редко, с частотой 0,84 и 22 на 100 000 соответственно.2 , 3 Хотя распространенность вторичного эритроцитоза трудно оценить, она выше, чем у ПВ. Вторичный эритроцитоз поражает 6–8% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких4 и 2–8% пациентов с обструктивным апноэ во сне5. , 6

. В этом обзоре мы обобщаем современный подход к дифференциации ПВ от других причин. эритроцитоза и проанализируйте естественное течение, диагностику и лечение ЛВ (вставка 1).

Вставка 1:

Доказательства, использованные в этом обзоре

Мы рассмотрели текущие рекомендации по ведению истинной полицитемии. По вопросам, касающимся диагностического исследования эритроцитоза и полезности конкретных лабораторных тестов, таких как уровень эритропоэтина, мы провели поиск в MEDLINE до января 2020 года по таким терминам, как «истинная полицитемия», «эритроцитоз» или «вторичный эритроцитоз» И «диагноз» « уровень эритропоэтина »,« биопсия костного мозга »и« JAK2 ». Мы рассмотрели оригинальные исследования и обзорные статьи, опубликованные в период с 2010 по январь 2020 года, и провели поиск в списках литературы выбранных статей, чтобы определить дополнительные исследования, представляющие интерес.Мы специально рассмотрели знаковые рандомизированные испытания истинной полицитемии, такие как исследование циторедуктивной терапии истинной полицитемии (CYTO-PV), 7 исследование Европейского сотрудничества по исследованию низких доз аспирина при истинной полицитемии (ECLAP), 8 рандомизированное исследование эффективности и безопасности при истинной полицитемии. Истинная полицитемия с ингибитором JAK INCB018424 по сравнению с Best Supportive Care (RESPONSE) 9, RESPONSE-210 и более ранние исследования, проведенные Исследовательской группой полицитемии Vera.

Какой дифференциальный диагноз при эритроцитозе?

Относительный эритроцитоз возникает в результате любого состояния, которое приводит к уменьшению объема плазмы, например, потери жидкости через желудочно-кишечный тракт или употребления диуретиков.Абсолютный эритроцитоз может быть вызван клональным заболеванием костного мозга (PV) или быть вторичным по отношению к другому заболеванию, включая физиологический ответ на повышенный уровень эритропоэтина, вторичный по отношению к гипоксии, лекарствам11 или солидным опухолям, продуцирующим эритропоэтин12 , 13 (вставка 2). Врожденные причины эритроцитоза включают гемоглобины с высоким сродством к кислороду, мутации рецептора эритропоэтина и изменения молекулярных путей, чувствительных к кислороду.

Box 2:

Причины вторичного эритроцитоза14

Гипоксия

Генерализованная тканевая гипоксия

  • Курение

  • Отравление угарным газом

  • 02 Обструктивное заболевание легких 15

  • Сердечно-легочный шунт справа налево (e. g., цианотический врожденный порок сердца)

  • Большая высота

Местная почечная гипоксия

Лекарственная связь

  • Тестостерон

  • Эритропоэтин

  • Эритропоэтин

  • Производство эритропоэтина

Разное

  • Эритроцитоз после трансплантации почек

  • Идиопатический эритроцитоз *

Истинная полицитемия — это миелопролиферативное новообразование, характеризующееся усилением симптомов тромбоцитов и массой тромбоцитов.Мутация с усилением функции в киназе Janus 2 (JAK2) лежит в основе 98% случаев PV.15

Каков диагностический подход к эритроцитозу?

Клиническая оценка

Сбор анамнеза и физикальное обследование должны быть направлены на исключение относительного эритроцитоза и последующее различение первичного и вторичного эритроцитоза. В случае вторичного эритроцитоза это включает проверку сердечных, респираторных и абдоминальных признаков и симптомов. Пациентов следует расспросить о табакокурении, лекарствах (особенно андрогенных стероидах, включая тестостерон11), воздействии угарного газа и симптомах обструктивного апноэ во сне.Необходимо провести полное сердечно-легочное обследование и обследовать брюшную полость на предмет наличия органогалии или внутрибрюшных опухолей, продуцирующих эритропоэтин (например, гепатоцеллюлярной или почечно-клеточной карциномы).

Насыщение кислородом воздуха в помещении менее 92% по данным пульсоксиметрии позволяет предположить, что эритроцитоз является вторичным по отношению к гипоксическому сердечно-легочному заболеванию.14 Некоторые причины гипоксии могут проявляться нормальным или ложно завышенным значением насыщения кислородом (например, обструктивное апноэ во сне, высокое содержание кислорода -аффинные гемоглобины или карбоксигемоглобинемия от табакокурения или отравления угарным газом).

Диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения для PV были обновлены в 2016 году (вставка 3) . 16 Пациенты с PV могут иметь симптомы спленомегалии, конституциональные симптомы или вазомоторные симптомы, такие как головная боль, нарушения зрения или головокружение. Два специфических симптома миелопролиферативных новообразований — это зуд и эритромелалгия.15 Зуд часто имеет аквагенный характер и может ослаблять здоровье. Эритромелалгия — это повторяющееся ощущение жжения, сопровождающееся эритемой и теплом, чаще всего поражающее руки.

Вставка 3:

Всемирная организация здравоохранения, 2016 г. Диагностические критерии истинной полицитемии16

Для диагностики истинной полицитемии необходимы все 3 основных критерия ИЛИ первые 2 основных критерия и второстепенный критерий

Основные критерии

  • Уровень гемоглобина> 165 г / л у мужчин,> 160 г / л у женщин ИЛИ гематокрит> 0,49 у мужчин,> 0,48 у женщин ИЛИ увеличение массы эритроцитов

  • Биопсия костного мозга показывает гиперцеллюлярность для возраста с трехлинейным ростом (панмиелез), включая выраженный эритроидный, гранулоцитарный и мегакариоцитарная пролиферация с плеоморфными зрелыми мегакариоцитами *

  • Наличие мутации JAK2 V617F или JAK2 экзона 12

Незначительный критерий

  • ↵ * Биопсия костного мозга не требуется для пациентов с устойчивой эрией уровень гемоглобина выше 185 г / л у мужчин (гематокрит 0. 55) или более 165 г / л у женщин (гематокрит 0,50), если соблюдаются третий основной критерий и второстепенный критерий.

Исследования для дифференциации первичного эритроцитоза от вторичного

Первоначальные тесты для дифференциации первичного эритроцитоза от вторичного включают общий анализ крови, мазок периферической крови, функциональные тесты почек и печени и определение уровня ферритина.14 Можно измерить массу эритроцитов. непосредственно для подтверждения абсолютного эритроцитоза разведением ядерных изотопов, но этот тест не является широко доступным в Канаде.1 Поскольку ПВ связана с панмиелезом (расширение всех миелоидных элементов костного мозга), пациенты часто имеют лейкоцитоз и тромбоцитоз от легкой до умеренной степени, а не изолированный эритроцитоз.15 Многие пациенты с ПВ имеют дефицит железа на момент постановки диагноза из-за расширения эритроидных клеток и измененного железа. метаболизм. 17 Низкий средний объем эритроцитов и низкий уровень ферритина (<35–45 нг / мл) подтверждают диагноз дефицита железа. 18 Исходное изображение органов брюшной полости и таза показано, когда клиническое обследование на спленомегалию дает неоднозначные результаты или при подозрении на выработку эндогенного эритропоэтина. .19

По уровню эритропоэтина в сыворотке можно различать первичный и вторичный эритроцитоз. В когортном исследовании 125 пациентов низкий уровень эритропоэтина (<2,9 мЕд / мл) был специфическим (92%) и умеренно чувствительным (64%) для диагностики ПВ. 20 Высокий уровень эритропоэтина (> 15,1 мЕд / мл) был специфичным (98%), но имел низкую чувствительность (47%) для диагностики вторичного эритроцитоза.20

Девяносто пять процентов пациентов с ПВ имеют точечную мутацию V617F в экзоне 14 JAK2.21 JAK2 V617F-отрицательный PV встречается редко, и мутации в экзоне 12 JAK2 составляют большинство этих случаев.22 Мутация JAK2 V617F не специфична для PV; его также можно увидеть при других миелопролиферативных новообразованиях, включая эссенциальную тромбоцитемию и первичный миелофиброз. 21 Некоторые случаи ПВ с дефицитом железа могут напоминать эссенциальную тромбоцитемию. 17 В этих случаях эритроциты являются микроцитарными, уровень гемоглобина низкий или в пределах нормы и имеется выраженный тромбоцитоз.

Наш подход к исследованию последовательности основан на консенсусных рекомендациях Канады1 и британских руководствах по диагностике и лечению PV14 (рис. 1).Предварительные тесты выбираются на основе предварительной вероятности PV и доступности тестирования на мутацию JAK2.

Рисунок 1:

Практический подход к диагностике эритроцитоза. * Некоторые врачи заказывают определение уровня эритропоэтина и тестирование мутации JAK2 V617F одновременно в условиях, когда высока вероятность диагностирования истинной полицитемии. † Биопсия костного мозга необходима для соответствия диагностическим критериям Всемирной организации здравоохранения 2016 г.16, если уровень гемоглобина ниже 185 г / л (гематокрит 0.55) у мужчин или менее 165 г / л (гематокрит 0,50) у женщин.

В учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где вероятность ПВ невысока, клиническая оценка вторичных причин эритроцитоза в сочетании с высоким уровнем эритропоэтина может исключить ПВ у большинства пациентов. В гематологических клиниках, где вероятность ПВ выше, тестирование уровня эритропоэтина и мутации JAK2 V617F проводится одновременно. Пациентов с низким или нормальным уровнем эритропоэтина и отсутствием мутации JAK2 V617F дополнительно обследуют с помощью теста на мутацию экзона 12 JAK2 (на аспирате периферической крови или костного мозга, исходя из местной практики) и биопсии костного мозга.14 Результаты биопсии костного мозга у пациента с ЛВ показаны на рисунке 2.

Рисунок 2:

Образец биопсии костного мозга пациента с истинной полицитемией. (A) Гиперцеллюлярность в зависимости от возраста и панмиелоза (расширение всех миелоидных элементов костного мозга) (гематоксилин-эозин, увеличение × 40). (B) Панмиелоз и плеоморфные мегакариоциты (гематоксилин-эозин, увеличение × 200). Изображения любезно предоставлены доктором Кэтрин Росс, патологией и молекулярной медициной, больница Джуравински, Гамильтон, Онтарио.

Если диагноз не поставлен, отобранные пациенты с началом эритроцитоза в молодом возрасте или совместимым семейным анамнезом должны пройти тестирование на гемоглобины с высоким сродством к кислороду и секвенирование генов на наличие мутаций, связанных с рецептором эритропоэтина или кислородно-чувствительными путями14 , 23 Идиопатический эритроцитоз — это диагноз исключения.

Обследования вторичного эритроцитоза

Обследования вторичного эритроцитоза должны быть симптоматическими и могут включать рентгенографию грудной клетки, ночную оксиметрию при подозрении на апноэ во сне, функциональные пробы легких при гипоксическом заболевании легких, забор газов венозной крови (уровень карбоксигемоглобина) и эхокардиографию. сердечное шунтирование справа налево.Визуализация органов брюшной полости и таза может помочь исключить опухоль, продуцирующую эритропоэтин, или состояния, связанные с местной почечной гипоксией (вставка 2). Пациентам с необъяснимыми неврологическими симптомами следует назначать нейровизуализацию для исключения менингиомы или гемангиобластомы мозжечка, поскольку эти опухоли связаны с автономной выработкой эритропоэтина14.

Когда следует направлять пациентов к гематологу?

Нет установленных критериев для направления к гематологу. Пациентов с низким или нормальным уровнем эритропоэтина и отрицательными результатами обследования на вторичный эритроцитоз обычно направляют к терапевту или гематологу для проведения дополнительных обследований, начиная с тестирования JAK2 V617F (рис. 1).Пациентам, которым требуется флеботомия, часто ведут терапевты или гематологи. Направление к гематологу оправдано для женщин с PV, желающих забеременеть, пациентов, которые не переносят или не переносят лечение гидроксимочевиной, а также пациентов без диагноза, несмотря на обширные соответствующие исследования.

Каковы принципы лечения истинной полицитемии?

Целями лечения ПВ являются снижение риска артериальной и венозной тромбоэмболии и минимизация симптомов14. К сожалению, существующие методы лечения не могут успешно снизить риск трансформации в миелофиброз или острый лейкоз.

Стратификация риска тромбоза

Тромбоз PV является частым и очень болезненным. До 15% пациентов с впервые диагностированной ЛВ имеют в анамнезе артериальную или венозную тромбоэмболию.15 , 24 У пациентов с ЛВ имеется венозный тромбоз в необычных местах, таких как чревные или церебральные вены.25 Мета-анализ обсервационных исследований показали, что более чем у 15% пациентов с тромбозом внутренних вен или синдромом Бадда – Киари позже диагностируется миелопролиферативное новообразование.26

В когорте из 1638 пациентов с ПВ, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 45% всех смертей за период наблюдения, превышающий 4000 человеко-лет.27 Двумя наиболее важными предикторами сердечно-сосудистых событий были возраст старше 65 лет и ранее. тромбоэмболия. У пациентов без одного, одного или обоих факторов риска было 2,5, 5,0 и 10,9 сердечно-сосудистых событий на 100 человеко-лет, соответственно. В соответствии с рекомендациями по лечению пациенты относятся к группе высокого риска тромбоэмболии, если им больше 60 или 65 лет, или они имеют в анамнезе тромбоз, или и то, и другое.14 , 28 Считается, что пациенты, не отвечающие ни одному из этих критериев, относятся к группе низкого риска.

Ведение истинной полицитемии низкого риска

Пациенты с ПВ получают ежедневное лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК) и флеботомию для достижения целевого значения гематокрита менее 0,45 на основании результатов 2 рандомизированных исследований14 , 28 Пациенты проходят регулярное наблюдение (каждые 3–6 мес.) На предмет выявления симптомов, осложнений лечения, сердечно-сосудистых событий и прогрессирования заболевания.

В исследовании Европейского сотрудничества по исследованию низких доз аспирина при истинной полицитемии (ECLAP) 8 518 пациентов с PV были рандомизированы для получения низких доз ASA (100 мг / день) или плацебо. Ацетилсалициловая кислота снижает совокупный исход нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта, венозного тромбоза или смерти от сердечно-сосудистых причин на 60% (относительный риск [ОР] 0,40, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,18–0,91), без статистически значимого увеличения числа случаев. сильное кровотечение.

В исследовании Cytoreductive Therapy in Polycythemia Vera (CYTO-PV) 365 взрослых с PV были случайным образом распределены в группы с низким гематокритом (<0.45) или менее интенсивный целевой показатель гематокрита (0,45–0,50) .7 Первичный исход смерти от сердечно-сосудистых причин или серьезных тромботических событий наблюдался у 5 из 182 пациентов (2,7%) в группе с низким гематокритом по сравнению с 18 из 183 пациенты (9,8%) в группе с более высоким гематокритом (ОР 3,91, 95% ДИ 1,19–6,12), без существенной разницы в побочных эффектах между группами.

Большинство пациентов, которым показана антикоагулянтная терапия, должны получать антикоагулянт вместо АСК. Многоцентровое обсервационное исследование 2510 пациентов с ПВ показало, что пациенты, которые получали как антикоагулянт, так и АСК, имели четырехкратное повышение риска кровотечения (95% ДИ 2.57–6.94) по сравнению с теми, кто получал только лечение или не получал лечения.29 Мы не смогли найти никаких высококачественных данных, сравнивающих варфарин с антикоагулянтами прямого действия для перорального применения в PV. 30 Британские рекомендации рекомендуют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальное давление , контроль липидов и консультирование по вопросам отказа от курения и снижения веса должны быть адресованы всем пациентам.14

Ведение истинной полицитемии высокого риска

Наблюдательные исследования показывают, что пациентам с ПВ высокого риска полезно циторедуктивная терапия в дополнение к низкой дозовая терапия АСК и флеботомия.14 , 28 В Северной Америке используется гидроксимочевина (гидроксикарбамид), пероральный антиметаболитный химиотерапевтический препарат, который вызывает миелосупрессию, благодаря его известной эффективности, низкой стоимости, пероральному составу и приемлемому профилю токсичности (обсуждается ниже). Исследование показало, что 51 пациент с ПВ, получавший гидроксимочевину, имел более низкую частоту тромбозов через 2 года, чем исторический контроль, получавший только флеботомию (7% против 14%). 31 Некоторые врачи титруют дозу гидроксимочевины для достижения ремиссии при подсчете периферической крови. (гематокрит <45% без флеботомии, количество тромбоцитов ≤ 400 × 10 9 / л и количество лейкоцитов <10 × 10 9 / л).32 Определения ответа на PV были созданы для использования в клинических испытаниях, но их рутинное применение в клинической практике не основано на доказательствах.32 Другие врачи титруют дозу гидроксимочевины, чтобы минимизировать необходимость в проведении флеботомии. Наблюдательное исследование показало, что пациенты, получавшие гидроксимочевину, которым требовалось 3 или более процедур флеботомии в год, имели значительно более высокий уровень тромбозов, чем те, которым требовалось меньшее количество процедур флеботомии (21% против 5% через 3 года, p <0,001).33

Альтернативы гидроксимочевине включают пегилированный интерферон α или бусульфан. Первый может безопасно использоваться во время беременности и вызывает у некоторых пациентов молекулярную ремиссию; по этим причинам он часто используется в качестве терапии первой линии для молодых пациентов или женщин, желающих забеременеть. 34

Руксолитиниб, пероральный ингибитор JAK1 и JAK2, является препаратом второй линии для пациентов, которые не поддаются лечению или не переносят гидроксимочевину. 9 , 10 Рандомизированное исследование эффективности и безопасности истинной полицитемии с использованием ингибитора JAK INCB018424 в сравнении с наилучшей поддерживающей терапией (RESPONSE). Исследователи случайным образом распределили 222 таких пациента со спленомегалией на руксолитиниб по сравнению с наилучшей доступной терапией.9 Совокупный первичный результат контроля гематокрита и уменьшение объема селезенки по крайней мере на 35% был достигнут у 20,9% пациентов в группе руксолитиниба по сравнению с 0,9% пациентов в группе наилучшей доступной терапии ( p < 0,001). Исследователи RESPONSE-2 набрали аналогичных пациентов без спленомегалии и обнаружили, что более высокая доля пациентов, получавших руксолитиниб, по сравнению с пациентами, получавшими наилучшую доступную терапию, достигла контроля гематокрита (62% против 19%, p <0. 001) .10

Наблюдение за пациентами с истинной полицитемией, получающими гидроксимочевину

Гидроксимочевина хорошо переносится, но общие побочные эффекты включают осложнения в виде цитопении, язв в полости рта и ног, желудочно-кишечных расстройств, лекарственной лихорадки, а также изменений кожи и ногтей. Международное ретроспективное когортное исследование 1545 пациентов с PV показало, что гидроксимочевина не увеличивает частоту лейкемии.15

Управление зудом

Руксолитиниб является наиболее эффективным средством лечения зуда при PV.Рандомизированное исследование фазы III показало, что пациенты, получавшие руксолитиниб, с большей вероятностью испытали облегчение зуда, чем пациенты, получавшие гидроксимочевину (54% против 32%, p = 0,03) .35 Другие методы лечения зуда имеют более низкое качество. доказательства, в основном из серии дел. К ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, интерферон α, псорален и ультрафиолет А, а также антигистаминные препараты. 36

Ведение истинной полицитемии во время беременности

Распространенность ПВ среди женщин репродуктивного возраста менее 0.3 на 100 000,37, поэтому рекомендации по ведению основаны на серии случаев или экстраполированы на основе эссенциальной тромбоцитемии. 5 , 34 Гематокрит поддерживается в пределах нормы для гестации.5 Женщины без противопоказаний получают АСК в низких дозах на протяжении всей беременности, а женщинам, которым требуется циторедуктивная терапия, назначают интерферон α. Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином в дополнение к АСК может быть полезной для отдельных пациентов из группы высокого риска5. , 28

Каковы принципы лечения вторичного эритроцитоза?

Лечение должно быть направлено на устранение основной причины.Нет окончательных доказательств того, что риск тромбоэмболии увеличивается у пациентов с вторичным эритроцитозом, и, следовательно, флеботомия не рекомендуется рутинно.38 Мы направляем читателя к недавно опубликованному руководству по лечению вторичного эритроцитоза, 5 которое рекомендует следующее подход:

  • У пациентов с гипоксической болезнью легких следует рассмотреть возможность длительной кислородной терапии.

  • Тестостерон следует отменить у пациентов с умеренным и тяжелым эритроцитозом, вызванным тестостероном, и можно возобновить прием более низких доз, как только гематокрит нормализуется. ингибитор фермента или блокатор рецепторов ангиотензина.

  • Пациенты с цианотическим врожденным пороком сердца или гемоглобинами с высоким сродством к кислороду имеют физиологический эритроцитоз и должны находиться под наблюдением специалиста. Эти пациенты подвержены риску тромбоза, хотя оптимальные целевые значения гематокрита неизвестны.

  • Идиопатический эритроцитоз — это диагноз исключения, который несет низкий риск тромбоза и кровотечения.40 Однако некоторые эксперты рекомендуют произвольное целевое значение гематокрита 0,45–0,55 для пациентов с симптоматической гипервязкостью или тромбозом в анамнезе.5

Заключение

Вторичный эритроцитоз можно отличить от ПВ у большинства пациентов с помощью целенаправленной клинической оценки и, если возможно, определения уровня эритропоэтина и тестирования мутации JAK2 V617F. Цели лечения PV — облегчение симптомов, снижение риска тромбоэмболии и наблюдение за пациентами на предмет перехода в миелофиброз или острый лейкоз. Большинству пациентов с ПВ следует лечить низкими дозами АСК и флеботомией, чтобы достичь целевого значения гематокрита менее 0.45. У пациентов с высоким риском тромбоза следует рассмотреть возможность циторедукции, чаще всего с гидроксимочевиной. Лечение вторичного эритроцитоза должно быть направлено на первопричину.

Сноски

  • Конкурирующие интересы: Кристофер Хиллис получил грант от Novartis Oncology и личные гонорары от Novartis Oncology, Bristol Myers Squibb и Celgene за пределами представленной работы. Марк Кроутер является членом консультативных советов компаний Servier Canada, Asahi Kasei Corporation и Precision BioLogic, а также совета по безопасности и мониторингу данных компании Bayer.Он получал гонорары от компаний Pfizer, CSL Behring и Diagnostica Stago. Он владеет долей в компании Alnylam Pharmaceuticals. Он также является заведующим кафедрой Leo Pharma по исследованиям тромбоэмболии в Университете Макмастера. Никаких других конкурирующих интересов заявлено не было.

  • Эта статья прошла рецензирование.

  • Авторы: Сирадж Митхоовани задумал работу. Сирадж Митхоовани и Марисса Лауреано составили рукопись, а Марк Кроутер и Кристофер Хиллис критически отредактировали ее с учетом важного интеллектуального содержания.Все авторы внесли существенный вклад в дизайн работы, одобрили окончательную версию для публикации и согласились нести ответственность за все аспекты работы.

  • Финансирование: Сирадж Митхоовани получает стипендию CanVECTOR. Сеть CanVECTOR получает гранты от Канадских институтов исследований в области здравоохранения (номер финансирования CDT-142654).

Вторичная полицитемия: основы практики, патофизиология, эпидемиология

Автор

Srikanth Nagalla, MBBS, MS, FACP Руководитель отделения доброкачественной гематологии, Институт рака Майами

Srikanth Nagalla, MBBS, MS, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американское общество гематологии, Ассоциация профессиональных профессоров

Раскрытие информации : Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Alexion; Алнилам; Кедрион; Санофи.

Соавтор (ы)

Эммануэль Беса, доктор медицины Почетный профессор кафедры медицины, Отделение гематологических злокачественных новообразований и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, Онкологический центр Киммеля, Медицинский колледж Джефферсона Университета Томаса Джефферсона

Эммануэль Беса, доктор медицины, является членом следующих медицинских общества: Американская ассоциация по образованию в области рака, Американское общество клинической онкологии, Американский колледж клинической фармакологии, Американская федерация медицинских исследований, Американское общество гематологии, Нью-Йоркская академия наук

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Рональд Захер, MBBCh, FRCPC, DTM & H Профессор внутренней медицины и патологии, директор Центра крови Хоксворта, Академический центр здоровья Университета Цинциннати

Рональд Захер, MBBCh, FRCPC, DTM & H является членом следующих медицинских обществ : Американская ассоциация развития науки, Американская ассоциация банков крови, Американская клиническая и климатологическая ассоциация, Американское общество клинической патологии, Американское общество гематологии, Колледж американских патологов, Международное общество переливания крови, Международное общество по тромбозу и гемостазу. Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Сара Дж. Гретлейн, доктор медицины, FACP Профессор клинической медицины, Медицинский факультет Университета Индианы; Медицинский директор онкологических служб, Центр здравоохранения Университета Индианы, Академический центр здоровья взрослых, Онкологическая больница IU Саймона и Северная больница IU, Онкологический центр Джо и Шелли Шварц

Сара Дж. Гретлейн, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американский колледж руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская ассоциация женщин-медиков, Американское общество клинической онкологии, Американское общество гематологов, Общество чести Золотого гуманизма, Общество лейкемии и лимфомы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дополнительные участники

Карен Зайтер, доктор медицины Профессор, кафедра внутренней медицины, отделение онкологии / гематологии, Медицинский колледж Нью-Йорка

Карен Зайтер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации исследований рака, Американского колледжа врачей, Американское общество гематологов

Раскрытие: Получено гонорар от Novartis за выступления и обучение; Получил гонорар от Novartis за выступление и преподавание; Получал гонорары от компании Celgene за выступления и преподавание.

Случай эритроцитоза у пациента, получавшего лечение ингибитором ароматазы при раке груди

Ранее здоровая 79-летняя женщина была направлена ​​в гематолог для дальнейшей оценки эритроцитоза. Двумя годами ранее у нее была диагностирована ER / PR-положительная протоковая карцинома груди, и она получала гормональную терапию экземестаном. Вторичной причины эритроцитоза выявлено не было. Уровень эритропоэтина (EPO) в сыворотке был нормальным, а молекулярное тестирование на мутации JAK2 V617F и экзона 12 было отрицательным.Биопсия костного мозга показала умеренное увеличение эритропоэза, спонтанных эритроидных колоний не обнаружено. Эритроцитоз — частая причина обращения к гематологу. Миелопролиферативное заболевание, истинная полицитемия и редкие врожденные полицитемии представляют собой первичный эритроцитоз. Общие вторичные причины включают курение, синдром обструктивного апноэ во сне и другие легочные заболевания. Эритроцитоз хорошо описывается некоторыми классами препаратов, включая андрогены. Мы предполагаем, что экземестан способствовал развитию эритроцитоза у нашего пациента.Насколько нам известно, эритроцитоз ранее не описывался в связи с ингибиторами ароматазы. Эти препараты предотвращают превращение андростендиона и тестостерона в эстроген; таким образом, физиологические механизмы могут быть аналогичны механизмам, ответственным за эритроцитоз, наблюдаемый с экзогенными андрогенами. Эти механизмы не совсем понятны, но могут включать изменение метаболизма железа за счет снижения уровня гепсидина.

1. Описание клинического случая

79-летняя женщина была направлена ​​к гематологу для оценки эритроцитоза.В конце 2009 года у нее был диагностирован HER2-положительный T1 C N 0 M 0 инфильтрирующая протоковая карцинома левой груди, которая лечилась с помощью широкого местного иссечения, четырех курсов химиотерапии доцетакселом и циклофосфамидом, лучевой терапии, и трастузумаб. Ее опухоль была ER / PR-положительной, поэтому летрозол был назначен в качестве адъювантной гормональной блокирующей терапии. Летрозол был отменен через несколько месяцев из-за тошноты. Впоследствии в сентябре 2010 года она начала принимать экземестан в дозе 25 мг в день.До начала приема экземестана ее гемоглобин и гематокрит были нормальными и составляли 154 г / л и 44,1% соответственно. Ее MCV составлял 88,7 мкл, другие показатели крови были нормальными.

После этого ее онколог отметил постепенное повышение гематокрита, и она была направлена ​​на гематологическое обследование. Она была осмотрена на консультации в ноябре 2011 года. В то время она отрицала головную боль, визуальные изменения, эритромелалгию или другие вазомоторные симптомы. Неврологической симптоматики не было. Она признала умеренный зуд, связанный с сезонной аллергией.Она отрицала лихорадку, ночную потливость и потерю веса. В анамнезе не было периферических отеков, боли в груди, одышки или кашля. Она отрицала боль в животе и изменения в привычке кишечника. Симптомов мочеиспускания не было.

В прошлом ее история болезни включала астму, гипертонию, гипотиреоз и остеопению. Она отрицала предыдущие тромботические или геморрагические события. Во время консультации ей принимали лекарства: флутиказон, сальбутамол, амлодипин, левотироксин, ризедронат и экземестан.

При осмотре полнокровие лица, но в остальном все хорошо.Признаков сокращения объема не было. Гирсутизма или других признаков вирилизации не было. Ее кровяное давление было 150/90, частота пульса 88 ударов в минуту, сатурация кислорода 93%. Периферической лимфаденопатии не было. Ее кардиологическое обследование показало нормальный JVP с нормальными сердечными тоном, без лишних звуков, шума или галопа. Периферический пульс был нормальным на всех четырех конечностях. Грудь при аускультации была чистой, признаков дубинки или цианоза не было. Живот мягкий, без пальпируемых образований и гепатоспленомегалии.

Ее гемоглобин и гематокрит в то время составляли 187 г / л и 53,6% соответственно. Количество белого составляло 5,9 × 10 9 / л, а количество тромбоцитов — 215 × 10 9 / л. Печеночные ферменты и ЛДГ в норме. Креатинин был 71. Ей никогда не делали переливания эритроцитов, и у нее не было доказательств перегрузки железом. Исследования железа показали, что ферритин составляет 111 мкм г / л (11-307 мкм г / л), сывороточное железо 25 мкм моль / л (9-30 мкм моль / л) и общее железо. связывающая способность 73 мкм моль / л (45–81 мкм моль / л).Рентген грудной клетки показал умеренную гиперинфляцию, а исследование функции легких показало легкую обструкцию. УЗИ брюшной полости без особенностей. Уровень сывороточного эритропоэтина (ЭПО) был нормальным и составлял 3,5 МЕ / л (2,6–18,5 МЕ / л). Это подтвердилось во второй раз. Молекулярное тестирование на мутации JAK2 V617F и экзона 12, а также на транслокацию BCR-ABL1 было отрицательным. Биопсия костного мозга показала умеренное увеличение эритропоэза, но в остальном была нормальной, без увеличения гранулопоэза, мегакариопоэза или увеличения бластов.Эритроидные культуры были выполнены для поиска спонтанного образования эритроидных колоний в отсутствие эритропоэтина, но ни один из них не был продемонстрирован.

Пик гематокрита составил 54,7% в марте 2012 года, через 18 месяцев после начала приема экземестана, и в период с марта по май 2012 года она перенесла пять флеботомий, в результате чего она снизилась до 42,9%. Однако было отмечено, что развитие ее эритроцитоза коррелировало с началом приема ингибитора ароматазы, экземестана. Экземестан был прекращен в мае 2012 года.С тех пор у нее не было флеботомии, рецидивов эритроцитоза не было.

2. Обсуждение
2.1. Регуляция эритропоэза

В физиологических условиях продукция ЭПО регулируется в условиях снижения доставки кислорода к тканям. Гипоксия приводит к выработке индуцируемого гипоксией фактора (HIF) -1, основного фактора транскрипции, ответственного за активацию гена ЭПО [1]. EPO продуцируется в основном в почках и взаимодействует с рецептором EPO на эритроидных клетках-предшественниках.Когда EPO связывается, рецептор EPO взаимодействует с JAK2, что приводит к фосфорилированию самого себя и STAT5 [2]. Сигнальный путь JAK2 / STAT5 играет важную роль в развитии эритроидов.

2.2. Дифференциальная диагностика эритроцитоза

Эритроцитоз — это частое направление к гематологу. Первый шаг в оценке — определить, является ли эритроцитоз относительным или абсолютным (вставка 1). Относительный эритроцитоз возникает при сокращении объема плазмы. Абсолютный эритроцитоз возникает в результате увеличения массы эритроцитов.Абсолютный эритроцитоз может быть первичным, чаще всего истинной полицитемией (ПВ), или вторичным. Вторичный эритроцитоз может быть результатом гипоксических состояний, включая цианотическую болезнь сердца, болезнь легких, угарный газ (например, у курильщиков), обструктивное апноэ во сне и большую высоту. Эти состояния связаны с соответствующим повышением уровня ЭПО в сыворотке.

Обструктивный сон , например, курение

Вторичная полицитемия
Соответствующим образом повышенное ЭПО
Легочная болезнь
Цианотическая болезнь сердца 9055
Большая высота
Ненадлежащее повышение EPO
Опухолевая полицитемия, например, почечно-клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома , например, поликистоз почек, трансплантат почки
Эндокринопатии, например, синдром Кушинга, первичный альдостеронизм
Лекарственная полицитемия, например экзогенная nous EPO, андрогены
Первичная полицитемия
Истинная полицитемия
Врожденная полицитемия
Нарушения чувствительности к кислороду 905 905 905 905 905 905 например, гемоглобины с высоким сродством, метгемоглобинемия
Низкий 2,3-DPG

Вторичный эритроцитоз также может быть результатом состояний, связанных с ненадлежащим повышением ЭПО в сыворотке.К ним относятся опухоли, секретирующие ЭПО, такие как почечно-клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома и лейомиомы матки, а также после трансплантации почки. Некоторые лекарства, включая рекомбинантный эритропоэтин и андрогены, могут вызывать эритроцитоз. Редкие врожденные причины включают мутации гемоглобина, приводящие к увеличению сродства к кислороду, мутации рецептора ЭПО и мутации, влияющие на регуляцию продукции ЭПО с помощью HIF, например, чувашская полицитемия.

Для определения причины эритроцитоза необходимо учитывать факторы риска вторичного эритроцитоза у пациента.Очень полезны тщательный сбор анамнеза, а также физическая и неоднократная документация аномальных показателей крови. Измерение сатурации кислорода может определить, присутствует ли гипоксия. Кроме того, история курения или нарушение дыхания во сне может помочь в определении наличия хронической обструктивной болезни легких или обструктивного апноэ во сне. Для подтверждения может потребоваться рентгенография грудной клетки, исследование функции легких или полисомнография. Также важен анамнез врожденных пороков сердца или почек.УЗИ брюшной полости может помочь исключить опухоль, продуцирующую ЭПО. После того, как эти факторы устранены, следует рассмотреть возможность исследования основных причин.

2.3. Вера полицитемия

PV — наиболее распространенное из классических миелопролиферативных новообразований. Это клональное заболевание, характеризующееся спленомегалией, предрасположенностью к тромбогеморрагическим явлениям и повышенным риском прогрессирования острого лейкоза. Диагностика ПВ поддерживается тестом на мутацию JAK2 V617F, которая обычно является положительной в более чем 90% случаев ПВ [3].Открытие этой мутации стало большим шагом вперед в диагностике миелопролиферативных заболеваний. Использование уровней ЭПО в сыворотке также может быть полезно для выяснения причины эритроцитоза. Уровни эндогенного ЭПО должны быть подавленными или нормальными при PV. Повышенные уровни ЭПО на фоне эритроцитоза означают либо соответствующую компенсацию, либо экзогенный источник ЭПО, либо злокачественное образование ЭПО.

Диагностика PV может быть затруднена, особенно при отсутствии мутации JAK2 V617F или каких-либо идентифицируемых вторичных причин.Тестирование мутаций в экзоне 12 JAK2 также может быть выполнено в случаях, когда отсутствует более распространенная мутация JAK2 V617F. Сообщалось, что мутации экзона 12 присутствуют у 80% пациентов с PRV, которые являются отрицательными по JAK2 V617F [3]. Культуры эритроидных предшественников у пациентов с PV демонстрируют спонтанное образование эритроидных колоний в отсутствие EPO. Это автономное распространение — отличительная черта PV.

2.4. Возможная связь между эритроцитозом и ингибированием ароматазы

Наш случай включает абсолютный эритроцитоз в отсутствие окончательного первичного нарушения.Отсутствие мутаций JAK2 V617F и экзона 12 в дополнение к отсутствию спонтанного образования эритроидных колоний указывало на вторичную причину эритроцитоза. Время от начала приема экземестана до первых проявлений эритроцитоза было весьма подозрительным.

Был проведен поиск литературы с использованием Medline, PubMed и Google Scholar по терминам полицитемия, эритроцитоз, ингибиторы ароматазы и названиям обычно используемых ингибиторов ароматазы, как лекарств, так и торговых марок.Мы нашли одно сообщение о двух пациентах, получавших летрозол, у которых развился эритроцитоз [4].

Использование антиэстрогенной терапии при ER-положительном раке молочной железы является основой лечения. Доказательства использования ингибиторов ароматазы у женщин в постменопаузе при метастатическом, неоадъювантном и адъювантном лечении растут. Экземестан — это стероидный ингибитор ароматазы, который предотвращает превращение андростендиона и тестостерона в эстроген в периферических тканях. Назначенная доза в режиме адъюванта составляет 25 мг в сутки.Испытания дозирования экземестана показали повышение уровня тестостерона при дозах, превышающих 200 мг в день.

Эритроцитоз — частый побочный эффект у мужчин при замещении тестостерона. Точный механизм, с помощью которого тестостерон вызывает эритроцитоз, неизвестен. Совсем недавно исследование, посвященное влиянию тестостерона на гепсидин, ключевой компонент метаболизма железа, показало, что экзогенный тестостерон снижает уровень гепсидина [5]. Было показано, что снижение уровня гепсидина коррелирует с увеличением гемоглобина и гематокрита.

Мы предполагаем, что механизм действия экземестана, вызывающего эритроцитоз, может быть связан с физиологическим повышением уровня андрогенов в результате ингибирования ароматазы. Повышенный уровень андрогенов, как и экзогенный тестостерон, приводит к эритроцитозу, который может быть связан или не быть связан с механизмом снижения уровня гепсидина. Временное применение флеботомии и прекращение приема экземестана в нашем случае привело к разрешению эритроцитоза. В этом случае невозможно доказать причинность; однако имелась четкая временная взаимосвязь, и эритроцитоз ухудшался при продолжении и исчезал при отмене препарата.Доказательств истинной полицитемии не было, и тщательное обследование не позволило выявить альтернативную вторичную причину. Наконец, механизм эритроцитоза биологически правдоподобен. Хотя повторное введение экземестана могло бы усилить связь, это было неприемлемо для пациента и не было выполнено. Срок наблюдения в течение 12 месяцев при отсутствии флеботомий не выявил рецидивов эритроцитоза. Учитывая широкое использование этого препарата, это может означать идиосинкразическую реакцию, ранее не наблюдавшуюся.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

emDOCs.net — Образование в области неотложной медицины Эритроцитоз: сфокусированная оценка и управление ED — emDOCs.net

Автор: Кристин Джефферс, доктор медицины (резидент экстренной медицины в военном медицинском центре Сан-Антонио) // Отредактировал: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK, врач-терапевт, Юго-западный медицинский центр штата Юта / Мемориальный госпиталь Паркленда) и Брит Лонг, Мэриленд (@long_brit)

Ээро Мянтйранта, 1937 года рождения, был одним из самых успешных олимпийских лыжников Финляндии.В период с 1960 по 1972 год он участвовал в 4 Олимпийских играх и выиграл в общей сложности 7 медалей, три из которых были золотыми. Частично успех Мянтюранты стал результатом выигрыша в генетической лотерее в спорте на выносливость. У него была первичная семейная и врожденная полицитемия, которая вызвала увеличение количества красных кровяных телец, массы красных кровяных телец и, в конечном итоге, его способности переносить кислород. 1

Эритроцитоз, также известный как полицитемия, означает увеличение массы красных кровяных телец. Он может быть относительным или абсолютным.При относительной полицитемии наблюдается уменьшение объема плазмы, из-за чего кажется, что происходит увеличение красных кровяных телец. Существует три категории абсолютной полицитемии. 2,3

-Первичная полицитемия: возникает, когда есть наследственная или приобретенная мутация в предшественниках эритроидов, которая приводит к пролиферации. Это можно увидеть при истинной полицитемии (ПВ), миелопролиферативном заболевании или при редких полицитемиях, которые приводят к активации рецептора эритропоэтина (ЭПО), как при первичной семейной и врожденной полицитемии, как в случае Мянтиранты. 2,4

-Вторичная полицитемия: возникает при повышенных уровнях циркулирующего ЭПО, который стимулирует предшественников эритроидов. В дальнейшем это можно разделить на две группы.

-Компенсатор: это происходит, когда гипоксия стимулирует выработку ЭПО и, следовательно, выработку красных кровяных телец. Многие состояния и заболевания способствуют развитию, например, болезни легких (ХОБЛ, СОАС), цианотические поражения сердца, высота над уровнем моря и отравление угарным газом и многие другие.

— Паранеопластический: это происходит, когда EPO или подобное EPO вещество производится каким-либо другим способом.Чаще всего это результат злокачественного новообразования (например, почечно-клеточного рака). 2,3

-Расстройства восприятия гипоксии: Как следует из названия, этот тип полицитемии возникает, когда существует проблема с восприятием гипоксии, которая приводит к увеличению количества красных кровяных телец. Он может иметь характеристики как первичной (повышенная чувствительность к ЭПО), так и вторичной полицитемии (повышенные уровни ЭПО). К ним относятся чувашская полицитемия и мутации гена фон Хиппеля Линдау. 4

Первичная оценка полицитемии

Первоначальная оценка пациента с полицитемией направлена ​​на выявление причины и определение того, есть ли у пациента первичная или вторичная полицитемия.Полицитемию следует рассматривать у пациентов с симптомами и признаками эритроцитоза при лабораторной оценке.

История :

-Одной из наиболее частых причин полицитемии, выявленной в анамнезе, является гипоксия, вызванная заболеванием легких.

— Следует также выяснить историю путешествий на высоту в течение продолжительных периодов времени, сердечных дефектов, трансплантации почек, использования O 2 дома или курения.

-Общие симптомы включают боль в груди и животе, миалгии, слабость, утомляемость, головную боль и замедленное мышление. 5 Пациенты могут также предъявлять жалобы со стороны легких, включая одышку, хронический кашель или гиперсонливость.

-Симптомы, которые более предсказуемы для ПВ, включают зуд после купания, эритромелалгию, подагру, артериальный и венозный тромбоз, кровоизлияние и раннее насыщение из-за спленомегалии. 2

Физический осмотр :

-Жизненно важные признаки, включая пульс, признаки цианоза губ, пальцев, удары дубинками, шум или синяки. У пациентов также может быть полнокровие или гепатоспленомегалия. 2

Лабораторная оценка :

-CBC с индексами.

-UA- ищет микроскопическую гематурию, которую можно увидеть при почечно-клеточном раке.

-LFT для оценки гепатоцеллюлярной карциномы, цирроза, гепатита или гемохроматоза.

— Рассмотреть тест CO на отравление CO.

-Рентген грудной клетки для выявления причин эритроцитоза (ХОБЛ, легочная гипертензия, атриовентрикулярные мальформации).

Прочие испытания (не требуемые в ED):

-Сыворотка EPO-low относительно специфична для диагностики ЛВ, но может также обнаруживаться при допинге крови.

— Если повышено, эритроцитоз, вероятно, вторичный.

-JAK2 тестирование мутации.

-Аспирация / биопсия костного мозга. 2

Лечение:

Лечение вторичной полицитемии двоякое. В первую очередь, по возможности следует устранить основную причину (удаление опухоли, отмена стероидов, устранение воздействия CO и т. Д.). Если устранение причины невозможно или неэффективно, для облегчения симптомов проводится ограниченная флеботомия. Лечение истинной полицитемии (наиболее частой причины первичного эритроцитоза) обсуждается ниже. 6

Истинная полицитемия

Истинная полицитемия поражает примерно 100 000 человек в Соединенных Штатах, и у них наблюдается повышенная смертность, чаще всего от осложнений, связанных с тромбоэмболическими или геморрагическими событиями. Факторы риска включают возраст> 60 лет, наличие тромбоза в анамнезе и гематокрит> 45%. 5-7

Патогенез: ПВ развивается в результате точечной мутации в JAK-2, приводящей к активации тирозинкиназы.Мутированная тирозинкиназа приводит к независимой от фактора роста пролиферации эритроцитов. 2,3

Диагностические критерии: Диагностические критерии ВОЗ для PV включают три основных и один второстепенный критерий. У вас могут быть все три основных критерия или первые два основных критерия и один второстепенный критерий.

Основные критерии:

-Гемоглобин> 16,5 г / дл у мужчин (> 16 г / дл у женщин) или гематокрит> 49% у мужчин (48% женщин) или масса эритроцитов> 25% выше среднего.

— Миелопролиферация трех линий костного мозга с плеоморфными зрелыми мегакариоцитами.

— мутация JAK2.

Второстепенные критерии:

— Снижение уровня эритропоэтина в сыворотке крови. 2, 7

Вам следует рассмотреть ПВ у пациентов со следующими симптомами и повышенным гемоглобином / гематокритом при лабораторных анализах.

Общие симптомы: кожный зуд, головная боль, усталость, проблемы с мышлением или сном, головокружение, гиперурикемия, кровотечения или тромботические осложнения.

Лечение: Всем пациентам с ПВ проводят флеботомию до уровня гематокрита 45% (создает железодефицитную анемию) и аспирин в низких дозах. Дальнейшее фармакологическое лечение основано на стратификации риска и отсутствии контроля симптомов с учетом вышеупомянутого. Другие варианты циторедуктивной терапии включают: 6-8

-Гидроксимочевина: препарат первой линии для циторедуктивной терапии. Около 25% людей приобретают резистентность или непереносимость во время курса лечения.

-Интерферон альфа: связано с клинической пользой и нормализованными показателями крови. Он может стать токсичным, особенно в высоких дозах.

-Руксолитиниб: ингибитор JAK1 / JAK2, одобренный FDA для использования у пациентов с PV, у которых не получилось принимать гидроксимочевину, и исследования показали, что он лучше, чем лучшие доступные методы лечения, когда он появился на рынке. 7

Синдром гипервязкости :

Синдром гипервязкости проявляется триадой кровотечения, нарушениями зрения и очаговыми неврологическими признаками и может быть осложнением эритроцитоза. 9 Кровотечение часто наблюдается с поверхностей слизистых оболочек (носовое кровотечение, десны, ЖКТ). Ретинопатия вызывается тромбозом и микрокровоизлиянием. Неврологические осложнения могут включать широкий спектр симптомов от головной боли до ступора, головокружения или комы. 10 Его следует рассматривать в отделении неотложной помощи в трех условиях: когда пациент поступает с классической триадой, тяжелобольные пациенты с лабораторными отклонениями, указывающими на гипервязкость, и пациенты с известным гематологическим заболеванием и новым снижением.Это чаще встречается при заболеваниях гиперпротеинемии, но также может наблюдаться на фоне эритроцитоза.

Лечение сводится к ранней консультации с гематологом и агрессивной поддерживающей реанимации с гидратацией и отказом от диуретиков. 9-11 Быстрое уменьшение количества возбудителя инфекции достигается с помощью плазмафереза ​​или плазмафереза. Окончательное лечение осуществляется с помощью химиотерапевтического лечения.

Резюме:

Обратитесь к гематологу на ранней стадии для получения рекомендаций, дальнейшего обследования и окончательного лечения.

— вторичный эритроцитоз от многочисленных причин ; хорошая история и физическая подготовка откроют для себя большинство из них! Уровень EPO может быть полезен для дифференциации.

-Лечение вторичного эритроцитоза включает устранение причин, вызывающих нарушение, и, возможно, кровопускание .

-Рассмотреть PV при повышенном гемоглобине / гематокрите + симптомы (зуд, головная боль, усталость, затрудненное мышление или сон, головокружение, гиперурикемия, кровотечение или тромботические осложнения), особенно у лиц старше 60 лет .

— Первоначальное лечение ПВ включает флеботомию (проконсультируйтесь со своим специалистом) и низкие дозы аспирина .

-Синдром повышенной вязкости: триада кровотечений, нарушений зрения и очаговых неврологических признаков . Основой лечения является гидратация и консультация гематолога .

Ссылки / Дополнительная литература

  1. Ээро Мантыранта. (2017, 14 января). Получено 3 мая 2017 г. с сайта https://en.wikipedia.org/wiki/Eero_M%C3%A4ntyranta
  2. .

  3. Теффери, А.(2017, 15 февраля). Диагностический подход к пациенту с полицитемией (С. Шриер, ред.). Получено 5 апреля 2017 г. с https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-the-patient-with-polycythemia?source=search_result&search=polycythemia%20adult&selectedTitle=1~150
  4. .

  5. Роббинс, С. Л., Котран, Р. С., и Кумар, В. (2010). Патологические основы болезни Роббинса и Котрана (8-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Saunders / Elsevier.
  6. Прчал, Дж. (8 августа 2016 г.).Молекулярный патогенез врожденных полицитемических нарушений и истинной полицитемии (С. Шриер, ред.). Получено 5 апреля 2017 г. с веб-сайта https://www.uptodate.com/contents/molecular-pathogenesis-of-congenital-polycythemic-disorders-and-polycythemia-vera?source=machineLearning&search=primary%20familialToy%20and%20congcythemia&selected&selected. = 1 ~ 8§ionRank = 1 & anchor = h27 # h27
  7. Wang, Eurnice; Берлинер, Нэнси. Клональные нарушения гемопоэтических стволовых клеток. В: Сесил Основы медицины, восьмое издание. 2010: 507-508.
  8. Тефери А. (2016, 11 июля). Прогноз и лечение истинной полицитемии (С. Шриер, ред.). Получено 5 апреля 2017 г. с веб-сайта https://www.uptodate.com/contents/prognosis-and-treatment-of-polycythemia-vera?source=search_result&search=polycythemia%20adult%20treatment&selectedTitle=1~150
  9. .

  10. Теффери, А., и Барбуи, Т. (2017). Истинная полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия: обновленная информация о диагностике, стратификации риска и лечении за 2017 год. Американский журнал гематологии, 95 , 95-108.
  11. Гердс, А., и Дао, К. (2017). Ведение полицитемии вера и проблемы в условиях общественного здравоохранения. Онкология, 92 , 179-189.
  12. Мейер Б. и Бертон Дж. (2014). Миелопролиферативные заболевания. Клинический журнал экстренной медицины Северной Америки, 32 , 597-612.
  13. Адамс, Б., Бейкер, Р., Лопес, А., и Спенсер, С. (2009). Миелопролиферативные заболевания и синдром гипервязкости. Клиника неотложной медицинской помощи Северной Америки, 27 , 459-476.
  14. Блэкберн, Пол. Неотложные осложнения злокачественных новообразований. В: Неотложная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие, седьмое издание . 2011: 1514.
  15. Hackett, Peter; Харгроув, Дженни. Высотные медицинские проблемы. В: Неотложная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие, седьмое издание . 2011: 1409.

Вторичная полицитемия Артикул

Непрерывное образование

Вторичная полицитемия — редкое заболевание, при котором происходит гиперпродукция эритроцитов.Избыточное производство эритроцитов может быть вызвано целым рядом причин, начиная от генетических аномалий и заканчивая вторичными по отношению к другим заболеваниям. Это приводит к увеличению вязкости крови, что связано со многими осложнениями, в частности с ишемическими событиями. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение вторичной полицитемии и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите патофизиологию вторичной полицитемии.
  • Опишите соответствующую оценку вторичной полицитемии.
  • Краткое описание доступных вариантов лечения вторичной полицитемии.
  • Обобщите важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения координации помощи пациентам с вторичной полицитемией.

Введение

Полицитемия, происходящая от поли (многих) и цитемии (клеток в крови), представляет собой состояние, определяемое как аномальное увеличение массы красных кровяных телец (эритроцитов).Для нормального здорового взрослого человека масса эритроцитов составляет от 23 до 29 мл / кг у женщин и от 26 до 32 мл / кг у мужчин. [1] [2] Пациенты со значениями гематокрита более 51% и 48% и значениями гемоглобина более 185 г / л и 165 г / л у мужчин и женщин, соответственно, обычно имеют повышенную массу эритроцитов [3] [4]. Полицитемия также упоминается в литературе как эритроцитоз. [5] Абсолютный эритроцитоз определяется как масса эритроцитов, превышающая 125% от прогнозируемого значения с поправкой на пол и массу тела. [4] [6]

Абсолютный или истинный эритроцитоз отличается от относительной полицитемии, когда гематокрит повышен, но масса эритроцитов находится в пределах нормы.Повышенный гематокрит может быть связан с сокращением объема плазмы. [6]

Повышенный уровень эритропоэтина (ЭПО), обычно как вторичный ответ на хроническую гипоксемию, приводит к вторичной полицитемии. Хроническая гипоксемия может быть вторичной по отношению к различным состояниям, включая патологии легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), патологии дыхательных путей, такие как обструктивное апноэ во сне, а также мышечные аномалии, такие как синдром гиповентиляции ожирения. [7]

Этиология

Вторичная полицитемия возникает из-за повышенного уровня ЭПО или других факторов транскрипции, которые, в свою очередь, приводят к увеличению производства массы эритроцитов.Следует отметить, что в отличие от первичной полицитемии, в клоне клеток-предшественников эритроидных клеток нет внутренних дефектов. Повышение уровня ЭПО может быть связано с рядом факторов, включая генетические и приобретенные, которые обсуждаются ниже. [5] [6]

Классификация полицитемии

На основании реакции эритроидных клеток-предшественников на циркулирующие цитокины полицитемию можно разделить на первичную и вторичную [8] [1].

Первичная полицитемия

Первичный эритроцитоз возникает из-за повышенной пролиферации эритроидных клеток-предшественников, вторичных по отношению к внутреннему клеточному дефекту.У этих пациентов снижен уровень эритропоэтина. [1] [4] [6] Он бывает двух основных типов.

  • Истинная полицитемия: Это неопластическое заболевание является результатом увеличения количества эритроидных клеток-предшественников, а также повышенной чувствительности к эритропоэтину, вторичной по отношению к мутации, называемой мутацией JAK.
  • Чистый эритроцитоз: Подгруппа пациентов с чистым эритроцитозом имеет изолированную повышенную массу эритроцитов в отсутствие каких-либо других провоцирующих факторов. [1]

Вторичная полицитемия [4] [6] [9]

Это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повышенной массой эритроцитов из-за физиологически приемлемой реакции на гипоксию тканей или физиологически несоответствующей секреции эритропоэтина и / или других способствующие факторы.[1] Вторичная полицитемия также может быть классифицирована как врожденная или приобретенная, в зависимости от того, когда у человека развился дефект. [4] [6] Исследования показали наличие около 100 мутаций, которые приводят к более чем 50 вариантам генов альфа- и бета-глобулинов, связанных с повышенным сродством к кислороду, а также мутациям, влияющим на сродство 2,3-бисфосфоглицерата (2,3-BPG). [ 2] Эти мутации наследуются доминантно. [8] [10] [11] Семейный эритроцитоз является результатом мутации фактора, индуцируемого гипоксией (HIF).Мутация фактора транскрипции HIF приводит к аномальному восприятию кислорода и, как следствие, к увеличению выработки эритропоэтина и, следовательно, к увеличению массы эритроцитов. [11] [12] Сообщается, что использование анаболических стероидов у спортсменов связано с повышенным эритроцитозом. [13]

Физиологически приемлемая вторичная полицитемия (тканевая гипоксия):

Приобретено

  1. Центральный гипоксический процесс
  2. Хроническая болезнь легких (ХОБЛ, синдром Пиквика) [7] [14]
  3. Сердечно-легочные сосудистые шунты справа налево, цианотический порок сердца [8]
  4. Отравление оксидом углерода
  5. Эритроцитоз курильщика
  6. Синдромы гиповентиляции, включая обструктивное апноэ во сне, синдром гиповентиляции ожирения [7]
  7. Высотная среда обитания
  8. Заболевание почек (местная гипоксия почек, стеноз почечной артерии)

Врожденная

  1. Гемоглобинопатия с высоким кислородным сродством
  2. Пониженный уровень эритроцитов 2,3, -DPG
  3. Дефицит бисфосфоглицератмутазы
  4. Метгемоглобинемия
  5. Наследственное повышение АТФ
  6. Мутации гена пути восприятия кислорода (EpoR, 3 VHL, 8-10 и PHD216) [5] [11]

Физиологически несоответствующая вторичная полицитемия:

  1. Опухоли с избыточным продуцированием эритропоэтина или факторов, связанных с эритропоэтином (почечно-клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома, феохромоцитома, гемангиобластома мозжечка, карцинома матки / менингироиды22)
  2. Связанные с лекарственными средствами: введение эритропоэтина, введение андрогенов [13]
  3. Заболевания почек, включая кисты, поликистоз почек, гидронефроз, нефротический синдром, диффузное паренхиматозное заболевание, синдром Барттера, терминальная стадия почечной недостаточности, длительный гемодиализ, эритроцитоз после трансплантации почки)
  4. Гиперсекреция коры надпочечников [1]
  5. Идиопатическая полицитемия [4]

Относительная полицитемия (синдром Гейсбока, ложный или стрессовый эритроцитоз):

Относительная полицитемия — это повышенный гематокрит, характеризующийся нормальным или высоким нормальным количеством эритроцитов и низким нормальным или уменьшенным объемом плазмы.[15] Несмотря на отсутствие истинного эритроцитоза, пациенты с относительной полицитемией подвергаются более высокому риску тромбоэмболических осложнений. [1]

Чувашская полицитемия (ЧП):

Эндемическая и рецессивно наследуемая врожденная полицитемия названа в честь чувашского народа в центральной части России. Было обнаружено, что уровни ЭПО значительно выше нормы. Помимо более высоких уровней ЭПО, клетки-предшественники эритроидов у пациентов с ХП обладают повышенной чувствительностью к ЭПО.Это связано со значительным увеличением смертности в первые годы жизни вследствие тромботических и геморрагических событий [2]. Чувашская полицитемия связана как с первичным, так и с вторичным эритроцитозом из-за лежащей в основе патофизиологии [8].

Эпидемиология

В исследовании, проведенном Galeus et al. (2015), ХОБЛ, врожденные пороки сердца и тяжелая легочная гипертензия оказались одними из наиболее частых причин вторичной полицитемии.Данные об эпидемиологии вторичной полицитемии отсутствуют.

Патофизиология

Эритропоэз — это физиологический процесс, который приводит к производству и поддержанию массы эритроцитов. Этот процесс регулируется множеством гормонов, рецепторов и факторов [16]. ЭПО — самый важный из всех регуляторов массы эритроцитов. Он также вырабатывается почками и клетками-предшественниками эритроидных клеток. Обычно ЭПО вырабатывается в ответ на гипоксемию и анемию.Гипоксия стимулирует выработку факторов, индуцируемых гипоксией, что, в свою очередь, приводит к повышенной экспрессии генов ЭПО. [2] [8]

Красные кровяные тельца необходимы для транспорта кислорода. Увеличение массы эритроцитов приведет к увеличению способности крови переносить кислород. Пациентам со вторичной полицитемией из-за физиологически адекватной реакции требуется более высокая масса эритроцитов, чем обычно, для правильной доставки кислорода тканям. [1]

Сообщалось, что гематокрит выше 45% связан с повышенной вязкостью у нормоволемических субъектов.Гематокрит выше 45% также связан со снижением церебрального кровотока, который корректируется после флеботомии. У таких пациентов существует прекрасный баланс между повышенной вязкостью и нормальной оксигенацией тканей, что и является целью лечения. [1]

История и физические данные

Подробный анамнез и тщательное физическое обследование обычно дают подсказки, указывающие на вторичную полицитемию. Подробный анамнез, включая вопросы по каждому из различных этиологических факторов вторичной полицитемии, может помочь в диагностике.

Пациенты обычно имеют неспецифические симптомы, включая усталость, головную боль и головокружение. В некоторых случаях из-за повышенной вязкости крови преходящие ишемические атаки приводят к преходящему дефекту зрения [14]. История должна быть сосредоточена на выявлении первопричины. Пациента следует спросить о статусе курения, истории потери веса, кашле, учащенном сердцебиении, одышке, храпе, а также семейном анамнезе, который имеет решающее значение при диагностике врожденных причин.Пациента следует спросить об использовании любых анаболических стероидов для увеличения мышечной массы, а также о любых лекарствах, отпускаемых по рецепту, которые используются или недавно использовались.

При физикальном осмотре у этих пациентов могут быть видны царапины из-за зуда. Также могут наблюдаться цианоз и клубнирование. У курящих пациентов окрашивание ногтей и зубов никотином также может указывать на основную этиологию. Индекс массы тела пациента, а также бдительность могут помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне.Медицинский осмотр может выявить спленомегалию. Спленомегалия, в свою очередь, также может привести к раннему насыщению. У некоторых пациентов может присутствовать гепатомегалия. В случаях стеноза почечной артерии при аускультации может быть слышен шум. [1] [14]

Оценка

Исследование вторичной полицитемии включает общий анализ крови, который показывает повышенный гемоглобин и гематокрит. После первоначального повышенного лабораторного значения необходимо повторить лабораторные исследования один раз через разумный интервал времени, чтобы исключить одно повышенное лабораторное значение.Также необходимо провести дополнительное тестирование с использованием тестов функции почек, функции печени, уровня ферритина, УЗИ брюшной полости и рентгенографии грудной клетки. [6]

Чтобы установить диагноз полицитемии, можно оценить массу красных клеток хрома 51 вместе с объемом плазмы. Однако этот тест не является широко доступным и редко проводится в повседневной клинической практике. [1] Одна из часто встречающихся проблем связана с тем, что поставки радиоизотопа недоступны во всем мире, и в результате расчет массы эритроцитов во многих центрах затруднен.[6]

На раннем этапе исследования необходимо провести анализ эритропоэтина для оценки уровней ЭПО, который определяет дальнейшую стратегию исследования. Различают первичную и вторичную полицитемию. [6] Повышенный уровень ЭПО указывает на диагноз вторичной полицитемии, но нормальный уровень не исключает вторичную полицитемию, поскольку повышение ЭПО может быть прерывистым. Культивирование эритроидных клеток in vitro также может быть выполнено для диагностики вторичной полицитемии. У пациентов с истинной полицитемией образование колоний клеток-предшественников не зависит от уровней эритропоэтина, тогда как в случаях вторичной полицитемии образование колоний требует присутствия эритропоэтина в системе культивирования.[1]

В дополнение к этому, мутация JAK2 должна быть исследована на предмет истинной полицитемии. [6] При обнаружении повышенной массы эритроцитов необходимо исключить наличие истинной полицитемии. Чтобы исключить истинную полицитемию (ПВ), необходимы уровни железа и цитогенетический анализ. Исследование костного мозга также может помочь в исключении PV.

Пульсоксиметрия необходима. Сатурация кислорода менее 92% предполагает гипоксию, которая является одной из частых причин вторичной полицитемии.Измерение сатурации артериальной крови кислородом необходимо пациентам с карбоксигемоглобинемией. Обычно это наблюдается у курящих пациентов. У этих пациентов, хотя артериальное давление кислорода в норме, уровень насыщения кислородом снижается [1]. Для определения причины гипоксемии следует провести легочные функциональные пробы. Исследование сна может помочь в выявлении обструктивного апноэ во сне как провоцирующего фактора [6].

У пациентов с гемоглобинопатиями с высоким сродством к кислороду кривая диссоциации кислорода может помочь в диагностике.Лучшим тестом для этих пациентов является PaO2-50, которое у этих пациентов меньше 20. [1] PaO2-50 — это парциальное давление кислорода, при котором 50% гемоглобина насыщено. Его также можно легко вычислить по образцам венозной крови, и он служит лучшим скрининговым тестом для определения высокого сродства к кислороду [8]. Кривая диссоциации кислорода и секвенирование гена глобина помогают в оценке этиологических факторов с аномалиями гемоглобина. [6]

Заболевания почек также тесно связаны с вторичной полицитемией.Чтобы оценить наличие почечной этиологии, требуется внутривенная пиелография, УЗИ почек, функциональные тесты почек и компьютерная томография (КТ). В дополнение к этому, при возможной печеночной этиологии также необходимы ультразвуковое исследование печени, компьютерная томография брюшной полости и радионуклидное сканирование. КТ головного мозга с особым вниманием к задней черепной ямке может обнаружить гемангиобластому мозжечка. [1] [6]

Тестирование мутаций генов для EPOR, VHL, PHD2 и HIF2A может помочь диагностировать врожденный этиологический фактор.[6]

Часто встречающейся проблемой является бессосудистая природа жировой ткани, которой много у людей с ожирением, что затрудняет интерпретацию этих результатов. Исследования показали, что масса эритроцитов, выраженная на основе массы тела, ниже у лиц с ожирением. В результате масса эритроцитов выражается по отношению к площади поверхности тела или с использованием формулы, которая стандартизирует массу эритроцитов в зависимости от роста и веса пациента.

Если исследования покажут, что масса эритроцитов в норме, а объем плазмы уменьшен, повышенное значение гематокрита можно отнести к относительной полицитемии.[1]

Лечение / менеджмент

Тактика лечения вторичной полицитемии зависит от ее этиологии. Общий подход заключается в коррекции провоцирующих факторов, которые, в свою очередь, приводят к коррекции гематологической патологии. [1]

Пациентам, которые курят, следует посоветовать бросить курить и предложить соответствующее поддерживающее, психологическое и фармакологическое вмешательство.

Следует пересмотреть назначение диуретиков, поскольку они связаны с сокращением объема плазмы.Их следует прекратить и заменить подходящей альтернативой или, если возможно, скорректировать дозу. Использование андрогенов не рекомендуется, и их следует либо прекратить, либо уменьшить дозировку. У этих пациентов потребность в железе выше, чем обычно, для выработки нормоцитарных и нормохромных эритроцитов, которые при необходимости могут доставлять кислород. Железо следует заменять, чтобы избежать состояния дефицита железа, которое приводит к образованию микроцитарных гипохромных красных кровяных телец, связанных с состоянием повышенной вязкости.

Кислородная терапия с низким потоком может исправить гипоксию и, следовательно, вторичную полицитемию, особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Использование кислорода должно быть разумным и тщательно контролироваться в соответствии с пульсоксиметрией, чтобы избежать кислородного отравления и угнетения дыхания у пациентов с ХОБЛ.

Для пациентов с синдромом гиповентиляции ожирения потеря веса является корректирующей мерой, которая может быть достигнута путем изменения образа жизни, фармакологической терапии и бариатрической хирургии.[1]

Хирургическое удаление опухолей, продуцирующих эритропоэтин, имеет терапевтический эффект у пациентов с этой этиологией. Лечение доброкачественных поражений почек также носит лечебный характер. Некоторым пациентам с вторичной полицитемией для временного облегчения может быть проведена флеботомия.

Подходы к лечению вторичной полицитемии также зависят от развития осложнений. Аспирин в низких дозах может быть полезен для предотвращения тромбоэмболических эпизодов. [17] Это получено из экстраполяции исследований, проведенных для истинной полицитемии.Аналогичным образом было обнаружено, что венесекция связана со снижением риска сердечно-сосудистой смерти и тромбоза при истинной полицитемии [18]. Обычно экстраполяция этих результатов на вторичную полицитемию проводится с учетом клинического заключения лечащего врача [6].

В отличие от пациентов с вторичной полицитемией, вызванной физиологически приемлемым эритроцитозом, которые получают пользу от повышенной массы эритроцитов, пациенты с физиологически несоответствующим эритроцитозом этого не делают.У этих пациентов флеботомия является терапевтическим средством с целью поддержания значений гематокрита от 42% до 46%. Перед любой плановой операцией всем пациентам с вторичной полицитемией следует выполнять флеботомию. У пациентов с физиологически приемлемым эритроцитозом, поскольку повышенная масса эритроцитов является компенсаторным механизмом организма, не следует выполнять флеботомию для поддержания надлежащей оксигенации тканей. У этих пациентов терапевтической целью является достижение точного баланса между адекватной оксигенацией тканей и повышенной вязкостью.

Основные заболевания и индивидуальные реакции являются определяющими факторами для достижения терапевтической цели в отношении гематокрита. По общему мнению, цель должна заключаться в поддержании значений гематокрита ниже 60%. [1]

  • У пациентов с ХОБЛ флеботомия показала снижение сопротивления легочной артерии и разницу в содержании кислорода в артериовенозной артерии, а также улучшение функции правого желудочка и гемодинамического ответа на нагрузку. Эти улучшения заметны при гематокрите от 50% до 55%.[1] [6] [19] У пациентов с гипоксической болезнью легких, которые не реагируют на венесекцию, есть некоторые ограниченные данные, позволяющие рекомендовать такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина. [6]
  • Целевой гематокрит должен быть тщательно адаптирован к основной этиологии пациента и в каждом конкретном случае. Преимущество изоволюмической флеботомии заключается в предотвращении острых гемодинамических эффектов из-за уменьшения объема крови [20].
  • У пациентов с цианотической болезнью сердца изоволюметрические венесекции могут помочь снизить вязкость.Однако следует помнить, что чрезмерные венесекции связаны с дефицитом железа. [6] [21]
  • У пациентов с диагнозом идиопатический эритроцитоз, если гематокрит выше 54%, то можно рассмотреть возможность снижения до целевого значения 50%. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями, предрасполагающими к тромботическому риску и ишемии, также можно рассмотреть более низкий целевой показатель в 45%, если он уже превышает 54%. У этой конкретной группы пациентов циторедуктивная терапия противопоказана.[6] [20]
  • Избегать вторичного фактора, который предрасполагает к обезвоживанию, и использование ингибиторов АПФ рекомендуется пациентам с эритроцитозом, вторичным после трансплантации почки. Целевой гематокрит для этой группы пациентов составляет менее 45%. [6] [22]

Рекомендации по ведению вторичной полицитемии

  1. Определение основной этиологии, если возможно
  2. Распознавание и устранение всех отягчающих факторов
  3. Как избежать серьезного дефицита железа
  4. Применение специальных мер в соответствии с этиологией и терапевтической целью
  5. Рассмотрение флеботомии для поддержания гематокрита
  6. Отказ от миелосупрессивной терапии

Факторы, которые следует учитывать перед флеботомией:

  • Физиологически приемлемые или несоответствующие
  • Побочные эффекты увеличения массы эритроцитов
  • Наличие симптомов, включая головокружение, одышку, стенокардию
  • Предыдущие тромботические эпизоды [1] [6]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз вторичной полицитемии включает, но не ограничивается: [1] [4] [6] [9]

  • Обезвоживание (вызывает относительную полицитемию)
  • Хроническая обструктивная болезнь легких [7]
  • Истинная полицитемия
  • Хроническое курение
  • Дефект межпредсердной перегородки
  • Дефект межжелудочковой перегородки (дети) [8]
  • Легочное сердце
  • Обструктивное апноэ во сне [7]
  • Злоупотребление наркотиками [13]
  • Постпочечный трансплантат
  • Патология сосудов почек, включая артериовенозную мальформацию и стеноз почечной артерии
  • Опухоли надпочечников, включая инциденталому
  • Рак, включая краниофарингиомы, рак почек, рак печени, рак надпочечников

Прогноз

В исследовании, посвященном оценке исходов смертности в когорте из нескольких городов, проведенном Galeas et al., среднее время от постановки диагноза до смерти составило 21,1 месяца, что составляет около 50% от времени для пациентов с истинной полицитемией. Наряду с этим, в исследовании также сообщается о 5% -ной частоте эпизодов тромбоза у пациентов со вторичным эритроцитозом. Однако прогноз был тесно связан с основной этиологией и развитием осложнений.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть в результате вторичной полицитемии, включают:

  • Инсульты из-за повышенного эритроцитоза (также сообщается при применении анаболических стероидов у спортсменов) [13]
  • Венозная тромбоэмболия (для профилактики используются низкие дозы аспирина) [7]
  • Легочная гипертензия, приводящая к кровохарканью и кардиомегалии [6] [12]
  • Недостаток железа
  • Повышенная вязкость цельной крови
  • Нарушение кровоснабжения и оксигенации
  • Пониженное мышление
  • Усталость
  • Общая слабость
  • Плохая переносимость упражнений
  • Гипервязкость

Консультации

Следующие консультации могут быть рассмотрены пациенту, проходящему обследование по поводу вторичной полицитемии и ее лечения: [6]

  • Гематолог
  • Патолог
  • Пульмонолог
  • Генетик
  • Нефролог
  • Педиатр
  • Кардиолог
  • Нейрохирург
  • Общий хирург
  • Анестезиолог

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам следует рекомендовать избегать обезвоживания и использования любых лекарств до надлежащей консультации с лечащим врачом.Пациентам следует бросить курить, а также отказаться от употребления алкоголя. Их следует проинформировать о симптомах тромбоза и посоветовать следить за ними. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что использование аспирина в низких дозах может предотвратить риск тромбоза.

Следует поощрять правильное наблюдение основного врача и специалистов. Пациентов следует проинформировать об использовании анаболических стероидов и их избегании. Для пациентов, живущих на большой высоте, можно обсудить переезд.Было обнаружено, что длительная кислородная терапия помогает пациентам с легочными заболеваниями. [6]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Повышение маркеров активации коагуляции значительно больше при истинной полицитемии по сравнению с вторичной полицитемией. [23] В результате вторичная полицитемия не показала никаких клинических доказательств того, что пациент подвергается более высокому риску тромбоза.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *