Ожирение и гипертония: Ожирение и артериальная гипертония

Содержание

раскрываем секреты столь коварного сочетания

Артериальная гипертензия (АГ) при ожирении диагностируется в 80 % случаев. В чём причины такой крайне «неудачной дружбы»? Как известно, что своеобразным «побочным продуктом» активации симпатической нервной системы (СНС), служит негативное воздействие гиперсимпатикотонии на сосудистую стенку, сердце и почки, что приводит к повышению АД. Доказано, что повышенная активность СНС позволяет предсказать развитие АГ при ожирении. Кроме того, развитие АГ при абдоминальном ожирении и МС реализуется через множество других патофизиологических механизмов, среди которых гиперинсулинемия и инсулинорезистентность имеют важное значение. Этим обусловливаются определённые особенности клинического течения АГ при абдоминальном ожирении. У «тучных гипертоников» определяются прогностически неблагоприятные характеристики суточного мониторирования АД, что удалось продемонстрировать группе российских ученых (Корнева О.Н. и соавт) при изучении особенностей АГ при абдоминальном ожирении и метаболическом синдроме по данным суточного мониторирования АД.

Цель исследования: выявить особенности артериальной гипертензии (АГ) при абдоминальном ожирении (АО) и метаболическом синдроме (МС) по данным суточного мониторирования АД (СМАД).

Материалы и методы: В исследование включено 60 пациентов АО И МС (IDF, 2005) от 21 до 65 лет (36 муж, 24 жен). ОТ(жен)=108,8±10,1 см, ОТ(муж)=113,9±10,9 см; ИМТ — 33,4±4,9 кг/м2; инсулинорезистентность (ИР) по методу НОМА=5,82±3,64. 88,3 % больных (n=53) МС имели АГ. Группу контроля составили 20 больных с АГ без абдоминального ожирения (АО). Обследование включало физикальный осмотр, биохимический анализ крови, инсулин крови, ЭКГ, ЭХОКГ, СМАД.

Результаты: СМАД позволило выявить определенные особенностями АГ при МС: систолодиастолическая АГ днем; систолическая АГ ночью; повышение индексов гипертонической нагрузки (индекс времени) в дневные и ночные часы по САД и ДАД; повышение пульсового АД (ПАД), для всех показателей р

Выводы: Особенности АГ у больных АО и МС при СМАД определяются патогенетическими связями ИР и АГ и обусловлены наличием: систолодиастолического характера АГ днем; систолической АГ ночью с повышением индексов гипертонической нагрузки днем и ночью, пульсового АД; нарушением суточного профиля АД с недостаточным снижением АД ночью не только у больных АО и МС с АГ, но и у больных АО и МС без АГ. Данные СМАД подтверждают высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у больных АО и МС с АГ в сравнении с лицами с АГ без АО.

Итак, особенности АГ у больных абдоминальным ожирением с верифицированной инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией по сравнению с группой больных АГ без ожирения и инсулинорезистентности обусловлены наличием систоло-диастолической АГ днем, систолической АГ ночью, дополнительным повышением пульсового АД и индексов гипертонической нагрузки в течение всех суток, которые, как известно, ассоциированы с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Помимо этого, отличительной особенностью служит нарушение суточного профиля АД с недостаточным снижением систолического АД в ночные часы («non-dipping»). Отсутствие адекватного снижения АД ночью у половины больных с абдоминальным ожирением и МС, включённых в исследование, связано с негативным влиянием гиперинсулиемии на регуляцию АД вегетативной нервной системы.

Как известно, «ночное царство вагуса», то есть преобладание парасимпатической активности ночью, отвечает за снижение как нормального, так и повышенного АД в ночные часы. При абдоминальном ожирении и гиперинсулинемии эта закономерность утрачивается, и сменяется хронической гиперактиваций СНС и подавлением парасимпатической регуляции в ночные часы.

Недостаточная степень ночного снижения АД является мощным независимым фактором риска смерти от ССЗ и ассоциируется с повышенной вовлеченностью в патологический процесс органов-мишеней. Независимо от уровня АД ночью отсутствие адекватного снижения АД ночью служит неблагоприятным прогностическим признаком и ассоциируется с гипертрофией левого желудочка, ранним поражением экстракраниальной части сонных артерий по сравнению с пациентами со стойким суточным ритмом или нормальным снижением АД ночью.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ У МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА, СЛУЖАЩИХ В СИСТЕМЕ МВД | Ковалева

1. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25–64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014; 13(4): 4–14. Bojcov S.A., Balanova U.A., Shalnova S.A., Deev A.D., et al. Arterial hypertension among individuals of 25-64 years old: prevalence, awareness, treatment and control. By the data from ECCD. Cardiovascular therapy and Prevention. 2014; 13(4): 4–14 [in Russian].

2. Бардымова Т.П. Современный взгляд на проблему ожирения. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011; 5(81): 203-206. Bardymova T.P. Modern view of the problem of obesity. Bulletin VSSC of the RAMS.2011; 5(81): 203-206 [in Russian].

3. Вербовая, Н. Е., Булгакова С.В. Ожирение и соматотропный гормон: причинно-следственные отношения. Проблемы эндокринологии. М.: Медиа Сфера. 2001; 3: 44-47. Verbovaya N.E., Bulgakova S.V. Obesity and growth hormone: cause and effect relationships. Problems of endocrinology. Moscow: Media Sphere. 2001; 3: 44-47 [in Russian].

4. Герасимова А.С., Олейников В.Э. Артериальная гипертония, ассоциированная с метаболическим синдромом: особенности течения и поражения органов-мишеней (обзор литературы). Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2008; 3: 88-101. Gerasimova A.S., Oleynikov V.E. Arterial hypertension associated with metabolic syndrome: features of the course and lesion of target organs (literature review). News of higher educational institutions. The Volga region. Medical sciences. 2008; 3: 88-101 [in Russian].

5. Струева Н.В. Гормональный статус и орексиновая система у больных ожирением, осложненным синдромом обструктивного апноэ сна. Ожирение и метаболизм. 2015; 2: 24-30. Struyeva N.V. et al. Hormonal status and orexin system in obese patients complicated by obstructive sleep apnea syndrome. Obesity and Metabolism. 2015; 2: 24-30 [in Russian].

6. Давхале Р.А., Потапова М.В., Амиров Н.Б. Распространенность артериальной гипертензии среди сотрудников правоохранительных органов (обзор литературы). Вестник современной клинической медицины. 2013; 6(2): 66-72. Davhale R.A., Potapova M.V., Amirov N.B. Prevalence of arterial hypertension among policemen. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2013; 6(2): 66-72 [in Russian].

7. Куршакова Л.Н., Шабанова Г.Ж., Шарифуллина Е.Р., Лысен- ко Р.Г. Инсулинорезистентность и нарушения углеводного обмена при метаболическом синдроме у мужчин. Казанский медицинский журнал. 2009; 90(2): 239-243. Kurshakova L.N., Shabanova GJ, Sharifullina ER, Lysenko RG. Insulin resistance and carbohydrate metabolism disorders in metabolic syndrome in males. Kazan medical journal. 2009; 90 (2): 239-243 [in Russian].

8. Калашникова М.Ф. Метаболический синдром: современный взгляд на концепцию, методы профилактики и лечения. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2013; 55(6): С.52-63. Kalashnikova M.F. Metabolic syndrome: a modern view on concept, prevention methods and treatment. Effective pharmacotherapy. Endocrinology. 2013; 55(6): 52-63 [in Russian].

9. Маскова Г. C., Черная Н.Л., Нечаева Т.Н., Баюрова С.А. Особенности клинико-функционального и метаболического статуса у детей и подростков с ожирением в возрастном аспекте. Профилактическая и клиническая медицина. 2014; 53(4): 92-96. Maskova G.S., Сhernaya N.L., Nechayeva T.N., Bayurova S.A. Features of clinical-functional and metabolic status in children and adolescents with obesity in the age aspect. Preventative and Clinical Medicine. 2014; 53(4): 92-96 [in Russian].

10. Панова Е.И., Мартышина О.В., Данилов В.А. Ассоциированная с ожирением патология: частота, характер и некоторые механизмы формирования. Современные технологии в медицине. 2013; 5(2): 108-115. Panova E.I., Martyshina O.V., Danilov V.A. Associated with obesity pathology: frequency, nature and some mechanisms of formation. Modern technologies in medicine. 2013; 5(2): 108-115 [in Russian].

11. Приказ МВД РФ от 14 июля 2010 г. № 523 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации». Order of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation of July 14, 2010 № 523 «On approval of the Instruction on the procedure for conducting military medical examination and medical examination in the bodies of internal affairs of the Russian Federation and internal troops of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation» [in Russian].

12. Сергеева В.В., Родионова А.Ю., Михайлов А.А., Бобылева Т.А. и др. Принципы антигипертензивной терапии при метаболическом синдроме. Клиническая медицина. 2013. 6: 4-8. Sergeeva V.V., Rodionova A.Yu., Mikhailov A.A., Bobyleva T.A. et al. Principles of antihypertensive therapy in metabolic syndrome. Clinical medicine. 2013; 6: 4-8 [in Russian].

13. Давидович И.М., Афонасков О.В., Козыренко А.В., Староверова Ю.К. Распространенность артериальной гипертонии и факторов риска у мужчин молодого и среднего возраста — военнослужащих дальневосточного военного округа. Дальне- восточный медицинский журнал. 2008; 3: 10-13. Davidovich E.M., Afonaskov O.V., Kozyrenko A.V., Staroverova U.K. Prevalence of arterial hypertension and risk factors in young and middle-aged military man in Far East. Far East medical journal. 2008; 3: 10-13 [in Russian].

14. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова С.А., Шальнова С.А. и др. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией. Кардиология . 2014; 10: 4-12. Chazova I.E., Zhernakova U.V., Oshepkova E.V., Shalnova S.A. et al. Prevalence of cardiovascular diseases risk factors in Russian population with arterial hypertension. Cardioilogy.2014; 10: 4-12 [in Russian].

15. Свиридова С.Т. Лишний вес: в новый год налегке. Фармацевт. вестн. 2009; 38: 16 — 17. Svirodova T.S. Excess weight: in the new year light. Pharmacist. Messenger. 2009; 38: 16-17 [in Russian].

16. Усенко Г.А., Усенко А. Г, Васендин Д.Н., Нищета О.В., Машков С.В., Величко Н.П., Козырева Т.Ю. Липиды крови, ожирение и уровень осложнений гипертонической болезни в зависимо- сти от психосоматических особенностей пациента и лечения. Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11: Медици- на. 2014; 1: 133-141. Usenko G.A., Usenko A.G., Vasendin D.N., Nishcheta O.V., Mashko v S.V., Velichko N.P., Kozyreva T.Y. Blood lipids, obesity and the level of complications of hypertensive disease, depending on the patient’s psychosomatic characteristics and treatment. Bulletin of St. Petersburg University. Ser. 11: Medicine. 2014; 1: 133-141 [in Russian].

17. Фендрикова А.В., Скибицкий В.В., Гаркуша Е.С. Гендерные различия антигипертензивной эффективности комбинированной фармакотерапии у пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением с учетом солечувствительности. Артериальная Гипертензия. 2016; 22(4): 370-381. Fendrikova A.V., Skibitsky V.V., Garkusha E.S. Gender differences in antihypertensive efficiency of combination pharmacotherapy in patients with resistant hypertension and abdominal obesity in relation to salt sensitivity. Arterial hypertension. 2016; 22(4): 370-381 [in Russian].

18. Blackburn G. Effect of degree of weight loss on health benefits. Obes. Res. 1995; 3: 211-216.

19. Lloyd-Jones D., Adams R.J., Brown T.M. et al. Heart disease and stroke statistics — 2014 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2014; 129: 28–292. 20. Roberie D.R., Elliott W.J. What is the prevalence of resistant hyperetension in the United States? Curr. Opin. Cardiol. 2012; 27(4): 386–391.

Ожирение как фактор риска артериальной гипертонии

Сегодня мы поговорим с Вами об одном из главных факторов риска развития артериальной гипертонии – избыточной массе тела. Если в организме накапливается слишком много жира, человек начинает страдать от избыточного веса. Количество тучных людей растет с каждым годом. По данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время самой «тучной» нацией в мире признаны американцы, которые рассматривают создавшуюся ситуацию как национальное бедствие. В нашей стране избыточную массу тела имеет около половины населения. По данным эпидемиологического исследования в России 10-20% мужчин и 40% женщин трудоспособного возраста в городах имеют уже клиническую форму избыточной массы тела – ожирение. Ожирение возникает при высокой степени избыточной массы тела, когда начинает выявляться определенная клиническая картина с характерными жалобами и симптоматикой.

Проблема избыточной массы тела важна в первую очередь потому, что с ней связан повышенный риск высокого артериального давления, мозгового инсульта, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др. Имеются четкие медицинские доказательства, что нормализация массы тела ведет к снижению артериального давления, а это в свою очередь уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Ожирение – это болезнь обмена веществ. Это – расстройство энергетического обмена, когда энергетическая ценность рациона питания превышает энергозатраты человека.

В большинстве случаев причиной этому служит малоподвижный образ жизни современного человека, а также его неправильное питание. Но могут иметь значение и нарушения обмена веществ, состояние нервной и эндокринной систем.

В развитии ожирения принимают участие ряд факторов, которые вызывают существенные изменения в регулировании инстинкта пищевого поведения. Дело в том, что чувство голода (аппетит) досталось человечеству от его предков в виде одного из основных биологических инстинктов. В процессе борьбы за существование преимущество получали те люди, которые имели повышенный аппетит. Таким образом, в процессе эволюционного развития это качество передавалось по наследству и закреплялось в потомстве. Теперь же «повышенный аппетит» потерял свой биологический смысл, а в связи с ростом производства рафинированных продуктов потребления он стал врагом человека, «виновником» его систематического или несистематического переедания. Регулируя свой режим питания только лишь аппетитом, современный человек нарушает принципы разумного питания, подвергая тем самым свой организм не только развитию ожирения, но и многих других болезней «обмена веществ: атеросклероза, подагры, диабета, желчекаменной и мочекаменной болезней и др.

К сожалению, чаще всего встречаются смешанные случаи, когда у больного имеется сочетание двух, трех и более патологий: например, ожирение и артериальная гипертония; ожирение, ИБС и желчекаменная болезнь. Но ожирение присутствует при них как самая весомая и неотъемлемая часть.

Многие недооценивают вредные последствия ожирения, особенно те люди, которые не страдают соответствующими комплексами и чувствуют себя при большой массе тела почти комфортно. Они глубоко заблуждаются, и это мешает им своевременно предпринимать действенные меры для сохранения нормальной массы тела.

Какие органы и системы поражаются при ожирении?

Ожирение нарушает жизнедеятельность всех органов и систем.

Раньше и чаще всего (80%) при ожирении страдает сердечно-сосудистая система. Поражение сердца и сосудов связаны с жировой инфильтрацией сосудистой стенки, отложением жира в области «оболочек» сердца, а также смещением сердца («поперечное положение») в результате высокого стояния диафрагмы. Дистрофические изменения в миокарде и атеросклеротический процесс приводят к выраженному снижению сократительной способности миокарда. С другой стороны – разрастание жировой ткани приводит к повышению сопротивления в сосудистом русле, накапливанию жидкости в сосудах, что и является причиной повышения артериального давления.
Нарушается функция дыхания: снижается вентиляция легких за счет уменьшения их жизненной и дыхательной емкости, что приводит к вторичным воспалительным процессам в различных отделах дыхательной системы (ларингиты, трахеиты, бронхиты, эмфиземы легких, пневмонии, пневмосклероз).
На всех уровнях страдает система пищеварения: происходит растяжение и опущение желудка, нарушается моторика кишечника, развиваются венозные застои вплоть до геморроя, нарушаются функции поджелудочной железы и печени, усугубляющие имеющиеся нарушения инсулинового и жирового обменов и т.д. Более 40% тучных женщин страдают хроническими «каменными» и «бескаменными» холециститами.
Болезни почек и мочевыводящей системы при ожирении обусловлены нарушениями водно-солевого обмена. У больных ожирением довольно часто появляются признаки задержки жидкости в организме и скрытые отеки. С повышением артериального давления состояние почек ухудшается.

Из-за большой массы тела страдает связочный и опорно-двигательный аппараты, наблюдаются определенные сдвиги и в состоянии желез внутренней секреции (щитовидной, половых, околощитовидных) и многое другое.

Различают два типа ожирения – по мужскому (яблоко) и женскому (груша) типу. Ожирение по мужскому типу характеризуется отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища. Данный вид чаще приводит к таким осложнениям как повышение уровня липидов и сахара крови и к артериальной гипертонии. Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень). Для него больше характерно изменения в области опорно-двигательного аппарата.

Мужской тип ожирения относится к брюшному наиболее неблагоприятному типу. Установить его можно путем соотношения окружности талии к окружности бедер. Риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при соотношении у женщин более 0,8, у мужчин – более 1.

Можно ориентироваться только по окружности талии. Для этого нужно просто взять сантиметровую ленту и измерить ее объем. Если он более 80 см у женщин и более 94 – у мужчин, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний повышен. При окружности талии у женщин более 88 см , а у мужчин – 102 см риск очень высокий!

Обязательно нужно определиться, есть ли у Вас лишний вес? Из-за того, что все люди сложены по-разному, не существует такого понятия, как идеальный вес для всех. Существуют два различных понятия массы тела: нормальная и идеальная. Нормальная – средняя масса тела, которая наиболее часто встречается в определенной группе населения. Для каждой такой группы существует своя средняя нормальная масса тела. Идеальная масса тела – это та расчетная масса тела, которая ассоциируется с наибольшей продолжительностью жизни и с наибольшим здоровьем.

Для того чтобы проверить, укладывается ли Ваш вес в оптимальные рамки, необходимо подсчитать индекс массы тела (ИМТ) по формуле:

ИМТ = масса тела в кг : рост 2 в м

Если Ваш ИМТ:

ниже 18,5: Вам бы не помешало набрать несколько килограммов
от 20 до 25: поздравляем, Ваш вес в оптимальных рамках
от 25 до 30: Вам бы не помешало сбросить несколько килограммов
свыше 30: Вам необходимо сбросить вес, чтобы уложиться в промежуток от 25 до 30

Если по предложенным ранее формуле и схеме Вы определили у себя ожирение, нужно серьезно и вплотную заняться решением этой проблемы.

Похудеть можно за счет:

Повышения уровня энергетических затрат вследствие увеличения физической активности;
Сокращения количества и калорийности потребляемой пищи.

Нужно сделать так, чтобы организм затрачивал больше энергии, чем он получает с пищей.

Более подробно о физической активности мы поговорим на одном из наших последующих занятий. Главное, что необходимо предпринять в этом плане, это стать более активными в повседневной жизни, например, пройтись на работу или в магазин пешком вместо того, чтобы ехать на машине, подняться на нужный этаж по лестнице, а не на лифте и т.д. Можно попробовать новые виды физической активности, например, плавание, танцы, бадминтон или теннис. Повышение физической активности дает наибольший расход калорий, поступающих в организм с пищей. Шансы снизить вес и поддерживать его будут намного больше, если заниматься умеренной физической активностью. В конечном итоге, большинство людей с ожирением, ведущих неподвижный образ жизни, получают удовольствие от ходьбы. И целесообразнее заниматься физическими упражнениями не столько интенсивно, сколько более длительно по времени, т.к. занятия физической активностью только при продолжительности более 30 минут приводят к использованию жира как источника энергии.

Одна из ведущих ролей в лечении ожирения при артериальной гипертонии отводится диетотерапии.

Основные общие принципы составления диеты при ожирении:

Резкое ограничение легкоусвояемых углеводов
Ограничение жира животного происхождения
Ограничение крахмалсодержащих продуктов
Достаточное (250- 300 грамм ) потребление белковых продуктов
Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и фруктов (до 1 кг в сумме).
Ограничение поваренной соли
Ограничение острых закусок, соусов, пряностей,
Частое употребление пищи (до 4-5 раз в день)
Использование так называемых “зигзагов” в питании (разгрузочные дни)

Предлагаем Вашему вниманию необходимый набор продуктов на 1800 ккал

Мясо, рыба – до 200 г
Яйца – 0,5 штук
Молочные продукты (творог) – до 100г
Хлеб, хлебобулочные изделия: – до 150 г черного хлеба в день (гарниры из круп и макаронных изделий, картофеля можно вместо хлеба)
Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени – без ограничения
Фрукты, ягоды в сыром виде или компотов без сахара – до 400 г
Закуски: нежирная ветчина, докторская колбаса, неострый сыр – до 25 г
Масло сливочное, лучше маргарин, масло растительное – до 20 г
Напитки: чай, кофе некрепкий, соки, минеральная вода – до 5 стаканов
Поваренная соль – до 5 г .

Не надо начинать лечение ожирения с очень строгих диет и разгрузок. Лучше начать с 1500-1800 ккал, затем снизить до 1000 ккал, путем постепенного исключения из рациона наборов продуктов с более высокой калорийностью, заменяя их более низкими по калорийности продуктами. Не нужно добиваться быстрой потери массы тела, более 2- 4 кг в месяц для мужчин и 1- 2 кг в месяц для женщин, это вредно для организма. Снижение веса должно быть постепенным и медленным. Первоначальной целью должна быть потеря 10% от исходной массы тела за 6 месяцев и уменьшение окружности талии на 4 см .

В рационе больным с артериальной гипертонией должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия (печеный картофель, кабачки, тыква, курага, чернослив) и магния (каши, орехи). Необходимо еще большее ограничение поваренной соли. При сердечной недостаточности желательно шире использовать разгрузочные (особенно молочные, калиевые) дни.

Из наиболее часто применяемых низкокалорийных диет следует выделить следующие:

Диета 1 (1200-1500 ккал):

Завтрак: 100 г отварного мяса, капуста, салат.
Обед: 100 г отварной рыбы, морковь, яблоко.
Ужин: 50 г нежирного сыра + 1 яйцо.
На ночь — фрукты.

Диета 2 (1000-1200 ккал):

Завтрак: 100 г сыра, 1 чашка кофе, 5 г сахара.
Обед: 2 яйца всмятку, 1 чашка кофе, кусочек черного хлеба.
Ужин: 200 г творога, 1 чашка чая, 5 г сахара.

«Модные» диеты бывают очень разные. К их выбору нужно подходить осторожно и критично! И применять с учетом калорийности только положенное для каждой диеты время. Так, диету 1 можно применять достаточно долго – 1-2 месяца, а диету 2, как более ограниченную по калорийности, только 1-2 недели.

Крайним вариантом диеты являются разгрузочные дни. Их можно применять 1-2 раза в неделю и только на фоне сбалансированных рационов в 1200-1800 ккал.

Запомните! Для проведения разгрузочных дней имеется много противопоказаний, их можно применять только после консультации с врачом.

К сведению. Существуют и другие методы лечения ожирения при артериальной гипертонии:

Аутотренинг
Лекарственная терапия
Хирургическое лечение

Лечение ожирения – шаг к контролю артериального давления | Дралова О.В., Максимов М.Л.

Ожирение на сегодняшний день рассматривается как мировая эпидемия и одна из основных проблем общественного здравоохранения. В 2008 г. около 1,5 млрд взрослых людей во всем мире имели избыточный вес, 500 млн страдали ожирением. Во всем мире распространенность ожирения неуклонно растет на протяжении нескольких последних 10-летий: индекс массы тела (ИМТ) увеличивался на 0,4–0,5 кг/м2 во всем мире с 1980 по 2008 г. [1]. Ожирение ассоциировано с повышенной заболеваемостью, инвалидизацией и преждевременной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД), рака и заболеваний опорно-двигательного аппарата. В зависимости от тяжести ожирения продолжительность жизни пациентов с избыточным весом и ожирением сокращается на срок от 4 до 10 лет [2–4], повышение смертности среди пациентов обусловлено в основном частым развитием ССЗ.

Артериальная гипертензия (АГ) наблюдается у большинства пациентов с ожирением – примерно у 80% мужчин и около 60% женщин, ее распространенность коррелирует со степенью ожирения и значительно повышает риск развития инсульта, инфаркта и заболеваний периферических артерий [5].

В этой связи наиболее актуальны обсуждение проблем, связанных с патогенезом развития АГ у пациентов с ожирением, и поиск способов коррекции массы тела и контроля уровня АД.

Патофизиологические механизмы развития АГ у пациентов с ожирением

Во многих исследованиях показано, что ожирение тесно коррелирует с АД и считается одним из ведущих факторов риска развития АГ [6, 7]. У тучных пациентов риск развития АГ в 2–3 раза превышает таковой у пациентов с нормальной массой тела [8]. Средние показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД у пациентов с ожирением превышают показатели АД у пациентов c нормальной массой тела на 9 и 7 мм рт. ст. у мужчин и на 11 и 6 мм рт. ст. – у женщин [9]. Даже у детей наличие ожирения, согласно канадским наблюдениям, в 7 раз повышает риск развития АГ [10].

Отличительной чертой первичного ожирения является чрезмерное отложение жира в организме. Первичное ожирение является следствием нарушения взаимодействий адипоцитов и гипоталамуса, по этой причине изменяется пищевое поведение больного; кроме того, дополнительное снижение физической активности усугубляет проблему. Многими авторами первичное ожирение характеризуется как алиментарно-конституционально-гиподинамическое. Главная отличительная черта первичного ожирения – это относительная (80%) или абсолютная (20%) лептинорезистентность с гиперлептинемией и, часто, гиперинсулинемией.

Жировая ткань состоит из зрелых адипоцитов, преадипоцитов, эндотелиальных клеток и макрофагов и на сегодняшний день рассматривается не как пассивное хранилище триглицеридов, а как самостоятельный эндокринный и паракринный орган [11, 12]. Адипоциты – функциональные единицы жировой ткани, способные синтезировать и секретировать в кровоток различные биологически активные соединения пептидной и непептидной природы. Избыток висцеральной жировой ткани у пациентов с избыточной массой тела и ожирением характеризуется гипертрофией адипоцитов и инфильтрацией ткани макрофагами.

Ожирение, связанное с АГ, некоторыми экспертами признается как отдельный фенотип, требующий тщательного подхода к диагностике, лечению и профилактике.

Ведущими механизмами развития АГ при ожирении являются активация симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) систем [13].

Нейрогенный характер АГ при ожирении подтверждается повышением активности симпатической нервной системы (СНС) в сосудах почек и скелетной мускулатуры [14]. В исследовании NAS (Normotensive Aging Study) было обнаружено повышение уровня норадреналина в моче, пропорциональное ИМТ [15]. При снижении веса активность СНС уменьшается [16, 17]. Выраженное влияние на АД оказывают вегетативный дисбаланс и психоэмоциональный стресс, что проявляется в нарушении циркадного профиля, преимущественно САД. Чем больше вес, тем больше выражены колебания САД. У 50% пациентов с инсулинорезистентностью (ИР) наблюдаются симпатико- и гиперсимпатикотония. Гиперсимпатикотонический вариант функционирования сердечно-сосудистой системы ассоциируется с высокой степенью ожирения [18].

Возникновение АГ при ожирении связывают с ростом активности центральных отделов регуляции СНС под воздействием гиперинсулинемии и ИР. Инсулин может повышать активность САС сам по себе, но отчасти это может быть связано с действием лептина. Известно, что по мере увеличения степени ожирения тощаковый уровень лептина, который секретируется адипоцитами, растет. Лептин увеличивает активность СНС, особенно в почках. Это приводит, с одной стороны, к высокому выбросу и увеличению частоты сердечных сокращений, а с другой – к повышению реабсорбции натрия и увеличению внутрисосудистого объема крови [19].

Установлено наличие взаимосвязи между РААС и CНC. С активацией СНС связывают усиление секреции ренина в почках, и происходит это независимо от внутрипочечной сенсорной системы, регулирующей секрецию ренина почками. Более того, увеличение циклического аденозинмонофосфата под влиянием катехоламинов стимулирует экспрессию ангиотензиногена (АТ) в адипоцитах человека [20]. Таким образом, нарушение регуляции САС при ожирении также способно стимулировать активность РААС.

Гиперактивация РААС – один из ключевых механизмов развития АГ при ожирении. Исследования на животных показывают, что жировая ткань является дополнительным важным источником АТ, ангиотензинпревращающего фермента и ренина, и при наличии ожирения доля компонентов РААС, вырабатывающихся в жировой ткани, среди циркулирующих уровней этих компонентов становится весьма значимой [21].

Активность тканевой РААС тесно связана с продукцией адипокинов жировой тканью. Показано, например, что АТ II вызывает экспрессию лептина в адипоцитах [22]. Было высказано предположение, что такая активность свойственна только локально синтезируемому АТ II в отличие от системного АТ II [23].

Широко известно, что висцеральная жировая ткань вырабатывает большое количество биологически активных пептидов, многие из которых оказывают негативное влияние на развитие и прогрессирование АГ.

Самый известный гормон жировой ткани – лептин, он участвует в регуляции аппетита, активируя центр насыщения. Циркулирующие уровни лептина коррелируют с наличием и степенью ожирения и повышены у тучных людей. Оказывается, что у пациентов с избыточной массой тела развивается резистентность к лептину, и, несмотря на его высокую концентрацию в плазме, аппетит не подавляется.

Была обнаружена взаимосвязь между уровнем лептина и развитием АГ. Научные данные свидетельствуют о нескольких механизмах развития АГ при повышении уровня лептина. Во-первых, лептин изменяет активность почечной Na-, K-АТФ-азы, которая отвечает за уровень натрия [24]. Во-вторых, лептин активирует РААС. Также выявлена способность ренина к повышению активности СНС. Симпатическая стимуляция локальной почечной РААС, в свою очередь, ведет к повышению секреции АТ II, альдостерона, задержке воды и натрия в организме и, как следствие, к повышению АД. Дополнительный вклад в развитие АГ, опосредованной лептином, заключается в его способности к потенцированию прессорного эффекта норадреналина [25]. В-третьих, высокие уровни лептина связаны с резистентностью к инсулину, что тоже может быть одним из механизмов развития и прогрессирования гипертензии [26]. И, наконец, лептин может совместно с другими провоспалительными цитокинами вызывать внутрисосудистый окислительный стресс, что приводит к усугублению АГ [27].

Ведутся активный научный поиск молекулярных механизмов биосинтеза адипопродуцируемых гормонов, определение их роли в развитии ожирения, ИР и связанных с ними кардиоваскулярных заболеваний. Выявлено, что избыток висцеральной жировой клетчатки приводит к увеличению содержания гормонов, усиливающих проявление ИР (резистин, фактор некроза опухолей-α (ФНО-α), ингибитор активатора плазминогена–1 (ИАП-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6), лептин, инсулиноподобный фактор роста-1), и снижению концентрации адипонектина, уменьшающего проявления ИР [28].

В дополнение к эффектам лептина гиперпродукция провоспалительных адипокинов ИЛ-6, ФНО-α, ИАП-1 и С-реактивного белка способствует развитию и поддержанию системного воспалительного ответа и окислительного стресса [29]. Наоборот, адипонектин является важным стимулятором NO-синтазы и дополнительно обеспечивает защиту от окислительного стресса и резистентности к инсулину. Снижение уровня циркулирующего адипонектина при ожирении связано с подавлением его синтеза провоспалительными адипокинами.

Все вышеперечисленные метаболические нарушения не только увеличивают риски развития ССЗ, но и, вызывая резистентность к инсулину, способствуют развитию СД 2-го типа. Следует отметить, что гиперинсулинемия и ИР при ожирении могут вызывать АГ посредством не только гиперстимуляции САС, но и через реализацию антинатрийуретического эффекта [30].

Есть и другие механизмы, посредством которых ожирение может способствовать развитию АГ. Например, апноэ сна – частое осложнение ожирения, может вызвать изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, повышение уровня кортизола, а также дополнительную активацию СНС (рис. 1).

Вклад снижения веса в контроль уровня АГ

Краеугольным камнем лечения АГ у пациентов с избыточной массой тела или ожирением является непосредственно снижение веса. Не менее важную роль в коррекции уровня АД играет соблюдение низкосолевой диеты. Потеря веса снижает гиперактивацию РААС и СНС, а уменьшение объема висцерального жира позволяет снизить выраженность ИР, что дополнительно способствует натрийурезу. В настоящее время доказано, что уменьшение массы тела на 10–15% от исходной способствует повышению чувствительности к инсулину, улучшает показатели углеводного и липидного обмена, а также позволяет снизить уровень АД при его повышении [31, 32].

Основа мероприятий по коррекции массы тела – изменение образа жизни, повышение физической активности и изменение диеты с целью достижения баланса между потреблением и расходованием энергии. Наиболее эффективной и физиологичной следует считать диету со сниженным содержанием насыщенных жиров, повышением доли сложных углеводов, обеспечивающую умеренный дефицит калорийности в 500–600 кКал. Сочетание повышенной физической нагрузки с калорийными ограничениями приводит к более выраженному снижению веса и изменениям конфигурации тела (жир по сравнению с мышцами), чем только диета или только физическая активность [33]. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения или наличии определенных показаний возникает необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции веса тела, но эти мероприятия должны осуществляться только на фоне продолжающихся немедикаментозных вмешательств [34]. Показанием к применению лекарственных препаратов, снижающих вес, является ИМТ ≥30 кг/м2 или ≥27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД 2-го типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ и СД 2-го типа).

Фармакотерапия помогает пациентам уменьшить связанные с ожирением риски для здоровья и улучшить качество жизни. Она также помогает предупредить развитие сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением (например, АГ, СД 2-го типа). Определяя медикаментозную тактику лечения ожирения, следует помнить о высокой степени сердечно-сосудистого риска у больных с ожирением и учитывать влияние препаратов центрального действия [35].

Эффективность фармакотерапии следует оценивать через 3 мес. Если достигнуто удовлетворительное снижение массы тела (более 5% у лиц, не страдающих СД, и более 3% у лиц с СД), то лечение продолжают; в противном случае (отсутствие ответа на лечение) препараты отменяют [36, 37].

Считается, что на первых этапах вполне реально снизить вес на 5–10% от исходного, чтобы оценить положительное влияние потери веса на заболевания, связанные с ожирением. Снижение веса на 1 кг приводит к снижению САД на 1,1 мм рт. ст. (95% доверительный интервал (ДИ) 0,7–1,4) и ДАД – на 0,9 мм рт. ст. (95% ДИ 0,6–1,3) [38]. Уменьшение веса на 5 кг снижает уровень глюкозы у пациентов с СД на 1 ммоль/л, или на 18 мг%, что соответствует эффекту некоторых гипогликемических препаратов, при этом улучшение контроля над углеводным обменом не зависит от способа, которым оно было достигнуто [39].

Эффективность модификации образа жизни в отношении снижения АД у пациентов с избыточной массой тела зависит от величины потери веса. Уменьшение всего на 2 кг посредством диеты может позволить, по данным исследований, снизить САД на 4 мм рт. ст. и ДАД – на 3 мм рт. ст. [40]. Метаанализ 25 рандомизированных исследований показал, что снижение веса на 5,1 кг, достигнутое ограничением калоража, повышением физической активности или сочетанием того и другого, может привести к снижению САД на 4,4 мм рт. ст. и ДАД – на 3,6 мм рт. ст. (табл. 1). Каждый 1 кг потери веса связан в среднем с уменьшением САД на 1 мм рт. ст. и ДАД – на 0,92 мм рт. ст. Потеря более 5 кг веса связана с более значимым снижением АД: САД в среднем снижается до 6,6 мм рт. ст., а ДАД – на 5,1 мм рт. ст. У пациентов с ожирением II степени (ИМТ 35–39,9 кг/м2) или III степени (ИМТ >40 кг/м2) уменьшение АД после снижения веса более чем на 10 кг еще сильнее выражено: САД уменьшается на 15 мм рт. ст., а ДАД – на 6 мм рт. ст. [41, 42].

Физическая нагрузка (аэробные упражнения) приводит к снижению уровня АД у пациентов как с повышенным АД, так и с его нормальным значением. Метаанализ 54 рандомизированных контролируемых исследований позволил сделать вывод, что аэробные упражнения могут снизить САД и ДАД на 3,8 и 2,6 мм рт. ст. соответственно, в то время как потеря веса составила всего 0,4 кг [43]. Тем не менее это указывает на то, что физические упражнения позволяют корректировать уровень АД независимо от снижения веса – вероятнее всего, за счет модулирования резистентности к инсулину и гиперинсулинемии.

Характер питания также оказывает благотворное влияние на снижение АД. Наиболее известна DASH-диета (Dietary Approaches to Stop Hypertension). После 8 нед. соблюдения диеты, богатой фруктами и овощами, обезжиренными молочными продуктами, с пониженным содержанием жиров САД и ДАД снизились на 11,4 и 5,5 мм рт. ст. соответственно у лиц с АГ по сравнению с контролем диеты [44]. При ограничении потребления соли от 3,5 до 1,2 г/сут и соблюдении диетических рекомендаций, согласно DASH, наблюдалось дальнейшее снижение САД на 7,1 мм рт. ст. у лиц без АГ и на 11,5 мм рт. ст. – у лиц с АГ [45].

Положительное действие снижения веса в лечении пациентов с АГ и другими ССЗ может заключаться также в том, что уменьшение количества внутрибрюшного жира ослабляет механическое сдавление почек, что может привести к улучшению их кровоснабжения и снижению активности РААС. Уменьшение жировой ткани внутри и вокруг почек может привести к снижению интерстициального давления, компрессии тонкой части петли Генле, увеличению кровотока в vasa recta, уменьшению канальцевой реабсорбции Na+ и воды [46]. Тем самым снижение веса, достигнутое как немедикаментозным, так и медикаментозным воздействием, может позволить скорректировать уровень АД.

Фармакотерапия ожирения и ее влияние на уровень АД

Медикаментозное лечение ожирения можно проводить только в дополнение к изменению образа жизни, если при этом не происходит необходимого снижения веса.

В настоящее время орлистат (оригинальный препарат Ксеникал®) является единственным препаратом, одобренным в качестве долгосрочной терапии ожирения. Орлистат тормозит всасывание жиров пищи в желудочно-кишечном тракте вследствие ингибирования желудочно-кишечных липаз – ключевых ферментов, участвующих в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов [47]. Это приводит к тому, что около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только гипокалорийной диеты.

В проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании XENDOS (3304 пациента с ожирением) подтвердились эффективность и безопасность длительной терапии орлистатом (Ксеникал®) у больных ожирением: к концу 4-го года терапии уменьшение веса составило около 6 кг, а снижение САД и ДАД – 4,9 и 2,6 мм рт. ст. соответственно. У больных с ожирением и исходным ДАД более 90 мм рт. ст. к концу первого года терапии препаратом Ксеникал® ДАД уменьшилось на 7,9% [48]. Тем не менее дополнительный гипотензивный эффект орлистата по сравнению с плацебо довольно скромный: снижение САД только на 1,5 мм рт. ст. и ДАД – на 0,7 мм рт. ст. [49].

В Германии в исследовании 15 549 тучных пациентов с сопутствующими заболеваниями XXL (Xenical eXtra Large Study) среднее снижение массы тела составило 10,7%. Более 5% веса потеряли 87% пациентов, а 51% больных – более 10% от исходной массы тела на фоне терапии орлистатом на протяжении в среднем 7,1 мес. Снижение САД и ДАД в конце исследования составило 8,7 и 5,1 мм рт. ст. соответственно. У пациентов с АГ (их в исследовании был 41% от общего числа пациентов) в среднем САД снизилось на 12,9 мм рт. ст., а ДАД – на 7,6 мм рт. ст. [50].

Недавний метаанализ 4 исследований показал, что независимый от снижения веса гипотензивный эффект орлистата составляет -2,5 мм рт. ст. САД и -1,9 мм рт. ст. ДАД [51].

В российском исследовании препарата Ксеникал® у пациентов с АГ и метаболическим синдромом исходно средняя масса тела составила 111,5±5,4 кг, ИМТ – 36,9±1,3 кг/м2. До лечения средние показатели САД составляли 140,5±2,9 мм рт. ст., а средние значения ДАД – 90,0±2,1 мм рт. ст. Через 24 нед. терапии орлистатом на фоне снижения массы тела (105,0±3,2 кг) зарегистрировано достоверное снижение САД до 124,0±2,7 мм рт. ст. и ДАД – до 77,0±0,9 мм рт. ст. Гипотензивный эффект препарата сопровождался выраженным улучшением клинического состояния больных [52].

Результаты проведенного в России исследования препарата Ксеникал® показали высокую клиническую эффективность в отношении снижения массы тела у больных с ожирением. Через 12 нед. снижение массы тела на фоне применения препарата Ксеникал® было 5,26 кг, что составило 5,2% от исходной массы тела. Число пациентов, потерявших не менее 5% массы тела, было равно 51,2%, а не менее 10% массы тела – 5,9%. Среднее снижение САД уже после 12 нед. лечения составило 1,8 мм рт. ст., а ДАД – 3,0 мм рт. ст., что было статистически достоверным (p<0,0001) [53].

Заключение

Ожирение – это не только избыточный объем жировой ткани вследствие нарушения питания и недостаточного уровня физической активности, но и сложный комплекс гемодинамических и метаболических нарушений. Уменьшение массы тела у пациентов с ожирением сопровождается независимым снижением АД. В фармакотерапии ожирения, сочетающегося с АГ, коррекция веса является важным компонентом в общей схеме: даже умеренное уменьшение веса позволяет снизить АД и риск сердечно-сосудистых осложнений. На сегодняшний день наиболее безопасным препаратом для коррекции ожирения и длительной его терапии у пациентов с АГ является Ксеникал®.

Артериальная гипертония и ожирение | Прима Медика

Ожирение

— чрезмерное накопление жировой ткани в организме. Больше, чем у половины людей в мире от 45 лет и старше есть лишний вес.

Артериальная гипертония при ожирении может вызывать:

осложнения на сердце и сосуды,

увеличение риска сахарного диабета ,

снижение эффекта от гипотензивных препаратов,

осложнения гипертонии,

повышение риска дислипидемии,

АД не менее 140/90 мм. рт. ст.,

потребность в двух и больше гипотензивных препаратов.

Причины лишнего веса

Главная причина избыточного веса – чрезмерное употребление высококалорийной, жирной пищи. Вторая причина — недостаточная физическая активность.

Как выявить лишний вес

Чтобы распознать лишний вес нужно рассчитать индекс массы тела (ИМТ)

Важную роль играет характер распределения жировой ткани — место накопления клетчатки. Очень неблагоприятный — абдоминальный тип, когда жировая ткань накапливается в области живота. Этот вид ожирения распознают по окружности талии (>94см у мужчин и >80см у женщин).

Как бороться с избыточным весом?

Программа снижения веса — оздоровление пищевых привычек и повышение физической активности. Эти не сложные меры позволяют, также, нормализовать жировой обмен и сахарный обмен.

Диетические рекомендации для лечения избыточной массы тела

Продукты с низким содержанием жиров, сложных углеводов, которые богаты растительными белками, клетчаткой, микроэлементами.

Также нужно снизить количество потребляемой пищи.

Последствия ожирения

Доказано, что избыточный вес приводит к развитию гиперхолестеринемии, гипертонии, сахарного диабета и т.д. Люди с избыточным весом больше подвержены риску инфаркта миокарда, развитию сердечной недостаточности.

Симптомы, выраженность которых уменьшается при снижении массы тела 5-10 кг:

Симптомы, которые требуют снижения массы тела более чем на 5-10 кг:

Синдром апноэ;

Целлюлит;

Отеки ног

Какие особенности имеет гипотензивная терапия, если повышение артериального давления сочетается с ожирением?

Сочетание артериальной гипертонии и ожирения практически неизбежно. Нарушается углеводный, липидный обмены, а также увеличивается риск тромбов.

Поэтому гипотензивные препараты для таких пациентов должны не только снижать АД, но и оказывать благоприятное влияние на уровень глюкозы крови, холестерина, а также нормализовать соотношение свертывающих и противо-свертывающих систем организма.

Механизмы развития гипертонии при ожирении

Ожирение в сочетании с гипертонией ассоциировано с более высокими уровнями заболеваемости и смертности, в связи с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и поражением почек. Потенциальные механизмы, связывающие ожирение и гипертонию, включают факторы питания, нарушения метаболизма, в том числе — инсулинорезистентность, сосудистую и эндотелиальную дисфункцию, дисбаланс нейроэндокринных факторов, задержку натрия, гломерулярную гиперфильтрацию, протеинурию, нарушение воспалительного и иммунного ответов. В последние годы обсуждается роль таких факторов, как кишечная микробиота, мочевая кислота и инкретиновый ответ.

Данный обзор представляет попытку интегральной оценки патогенеза гипертонии при ожирении. Звенья патогенеза рассмотрены по отдельности, и в их взаимосвязи.

Ожирение и гипертония

Прогрессирование из нормотензивного в гипертензивный фенотип происходит в результате влияния генетических, поведенческих факторов, окружающей среды и питания. Комбинация ожирения и гипертонии имеет два важных последствия.

Во-первых, у данной группы пациентов резко возрастают показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца, приобретенную сердечную недостаточность, внезапную сердечную смерть; хронической болезни почек, терминальных стадий заболеваний почек, инсульта.

Во-вторых, при ожирении повышен риск развития так называемой лекарственно-резистентной артериальной гипертензии, что требует назначения большого количества препаратов или применения сложных и дорогостоящих методов лечения, как например симпатическая денервация почечных артерий.

В популяционных исследованиях показано, что больные с гипертонией в значительно большей степени склонны к набору веса, чем люди с нормальным артериальным давлением. Иными словами, гипертония сама по себе может способствовать развитию ожирения.

Все эти данные предполагают наличие тесной связи в патофизиологии ожирения и гипертонии.

Факторы, способствующие развитию гипертонии при ожирении

Фруктоза, жиры и натрий

Развитие глобальной эпидемии ожирения первоначально приписывали избыточному потреблению высокоэнергетической пищи, богатой жирами, «быстрыми» углеводами и натрием, в сочетании с малоподвижным образом жизни.

Так, появление кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы в 1967 году в США и резкий рост его потребления по сравнению с другими углеводами в 1970-1990 гг. связывали с ростом ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2 типа (СД2т).

Действительно, кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы обладает большими атерогенными свойствами, чем другие углеводы, увеличивает циркулирующие уровни триглицеридов, инсулина, глюкозы и холестерина ЛПНП. Все эти факторы способствуют развитию метаболического синдрома и ССЗ.

Кроме того, в отличие от других подсластителей, высокофруктозный сироп обладает свойствами повышать синтез мочевой кислоты в организме. Потенциальные механизмы включают снижение почечного клиренса уратов, повышение продукции мочевой кислоты в жировой ткани и печени (индукция фруктокиназы).

Однако гипотеза о том, что фруктоза и мочевая кислота способны приводить к развитию артериальной гипертензии, противоречива. В эксперименте отказ от потребления фруктозы как таковой не приводил к сколько-нибудь значимым изменениям артериального давления (АД). Убедительные данные свидетельствуют лишь о том, что уменьшение потребления натрия достоверно снижает артериальное давление.

Результаты исследований говорят в пользу того, что именно сочетание избыточного поступления в организм фруктозы с другими компонентами рациона (натрием, пищей с высоким содержанием жиров) может приводить к неблагоприятным последствиям.

Кардиопротективные нутриенты

Недостаток омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, вызванный преобладанием в рационе растительных масел (соевое и кукурузное) и красного мяса с высоким содержанием омега-6-полиненасыщенных жирных кислот, неблагоприятно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы (ССС). Наоборот, употребление в пищу рыбьего жира или добавок, его содержащих, а также морской рыбы холодных морей, богатых омега-3, способствует снижению АД у пациентов с гипертонией.

Сбалансированные рационы питания, как, например, Диетический подход к остановке гипертонии, благодаря входящим в их состав зеленым листовым салатам и корнеплодам (морковь, свёкла) насыщают организм необходимым количеством неорганических соединений азота, что повышает биодоступность оксида азота — важнейшего вазодилататора, необходимого для нормальной работы сосудистой стенки. Такое питание может быть полезно пациентам с гипертонией и ожирением.

Кишечная микробиота

Изменения качественного и количественного состава микробиоты кишечника, ассоциированные с генетическими факторами и особенностями питания, могут приводить к нарушениям метаболизма вплоть до развития ожирения, инсулинорезистентности, СД2т и гипертонии.

Исследования на ob/ob и db/db мышах показали, что при ожирении и СД2т происходит уменьшение пула «полезных» кишечных бактерий из типа Bacteroides и пропорциональный избыточный рост «неблагоприятных» бактерий типа Firmicutes. Считают, что выделяемые бактериями липополисахариды регулируют выработку гормонов в жировой ткани, таких как апелин, что нарушает гомеостаз глюкозы и приводит к развитию воспаления. Результаты исследований на грызунах, получавших пищу с высоким содержанием жиров, свидетельствуют о прогрессивном увеличении у животных числа бактерий типа Firmicutes. Таким образом, качество принимаемой пищи может изменять соотношение и состав кишечной микробиоты.

Изменение состава кишечной микробиоты приводит к нарушениям в рецепторном распознавании лигандов, иммунному и воспалительному ответам, и последующему развитию инсулинорезистентности. В связи с этим терапевтические вмешательства, направленные на нормализацию состава микробиоты кишечника (назначение пре- и пробиотиков, подсадка бактерий), могут оказаться полезными у пациентов с ожирением и гипертонией.

Механизмы развития гипертонии при ожирении

Патогенез гипертензии (АГ) при ожирении складывается из сочетания факторов питания, генетических, эпигенетических и факторов окружающей среды.

Повреждение сосудов

Эндотелиальная дисфункция и ригидность артерий считаются самыми ранними признаками повреждения сосудов при ожирении, предшествующими развитию прегипертензии и гипертензии.

Ригидность сосудистой стенки часто наблюдается у нормотензивных пациентов с ожирением, предрасположенных к развитию гипертензии. К развитию ригидности приводят изменения внеклеточного матрикса и дисфункция гладкомышечных элементов сосуда. Эндотелиальная дисфункция, связанная с инсулинорезистентностью, также вносит весомый вклад в снижение эластичности артерий.

Нарушение сосудистой реактивности в ответ на действие инсулина наблюдается в эксперименте у крыс со спонтанной гипертензией, что позволяет рассматривать инсулинорезистентность как одно из ранних звеньев патогенеза АГ.

Существует два сигнальных пути инсулина в сосудистой стенке: метаболический, и сигнальный путь гормона роста. Метаболический путь включает субстрат инсулинового рецептора-1 (ИРС-1), фосфоинозитид-3-киназу (ФИК-3), протеинкиназу B (ПК B) и эндотелиальную NO-синтазу. Сигнальный путь гормона роста функционирует через киназы, регулируемые внеклеточным сигналом (ERK1/2), и эндотелин-1. В состоянии инсулинорезистентности работа метаболического пути нарушается вследствие фосфорилирования серина в ИРС-1, что приводит к снижению биодоступности оксида азота и затрудняет расслабление сосудистой стенки. Напротив, сигнальный путь эндотелина-1 при этом чрезмерно активируется, что усиливает сократимость сосуда. Таким образом, дисбаланс инсулинового сигнала при ожирении может потенцировать эндотелиальную дисфункцию и ригидность сосудистой стенки.

Кроме того, инсулинорезистентность при ожирении может быть вызвана нарушением секреции жировой тканью адипокинов и биологически активных веществ (БАВ) – ангиотензиногена, альдостерон-стимулирующего фактора, дипептидилпептидазы 4 типа (ДПП-4), лептина, резистина, адипонектина, фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина-6 (ИЛ-6). Данные вещества также могут способствовать развитию гипертензии при ожирении.

Нарушение функции почек

При ожирении увеличивается реабсорбция натрия в дистальных канальцах нефрона. В ответ на возросший уровень натрия в плазме крови, компенсаторно повышается артериальное давление. Кроме того, данный эффект может быть вызван увеличением массы жировой ткани и разрастанием экстрацеллюлярного матрикса, с последующей компрессией мозгового вещества почки.

Гиперинсулинемия, патологическая активация симпатической нервной (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостеровновой (РААС) систем в условиях ожирениях также способствуют увеличению реабсорбции натрия.

У человека и животных при гипертензии происходит ремоделирование почечных сосудов, характеризующееся развитием хронического слабопрогрессирующего воспаления, эндотелиальной дисфункцией и пролиферацией гладкомышечных клеток. Тубулоинтерстициальное воспаление вследствие системного иммунного и воспалительного ответов, повышенный уровень мочевой кислоты, инфильтрация интерстиция клетками воспаления, циркулирующие провоспалительные иммунные клетки и хроническое слабопрогрессирующее воспаление, оксидативный стресс и фиброз – эти факторы совместно приводят к повреждению почек.

Почки регулируют содержание глюкозы в плазме путем реабсорбции практически всей глюкозы, отфильтрованной клубочками (около 162 г/сут). Реабсорбция происходит в S1 сегментах проксимальных извитых канальцев через высокоемкие низкоаффинные натрий-глюкозные котранспортеры-2 типа (SGLT2). У пациентов с СД2т, а также лабораторных моделей СД и ожирения, возрастает экспрессия рецепторов SGLT2, что совместно с гиперфильтрацией приводит к усилению реабсорбции глюкозы. Вместе с глюкозой в избытке реабсорбируется натрий.

Интересно, что у крыс с АГ ангиотензин II стимулирует увеличение числа SGLT2 в проксимальных канальцах, таким образом, подтверждая гипотезу о роли данных рецепторов в патогенезе гипертензии.

Как показывают исследования in vitro, инсулин выступает в роли агониста эффектов SGLT2, что важно для постпрандиальной реабсорбции глюкозы и натрия.

Ингибиторы рецепторов SGLT2 оказывают мягкий натрийуретический эффект и умеренно снижают АД, таким образом, возможно снижая риски сердечно-сосудистых осложнений в будущем.

Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС)

Ожирение ассоциировано с активацией СНС в различных органах и тканях, включая сердце, почки, скелетные мышцы, и с дисфункцией барорефлекса.

У пациентов с ожирением вне зависимости от уровня АД наблюдается повышенное содержание норэпинефрина в почках – свидетельство активации СНС. При этом активность СНС сердца избыточна только у пациентов с ожирением и гипертонией.

Значение СНС в патогенезе гипертонии при ожирении подтверждается снижением АД и ускорением выведения натрия после симпатической почечной денервации у собак с ожирением на фоне высокожировой диеты.

К факторам гиперактивации СНС при ожирении относят:

Гиперлептинемию. Нарушение анорексигенного эффекта лептина при ожирении обусловлено изменением работы передатчика сигнала и активатора транскрипции 3 (STAT3) в аркуатных ядрах гипоталамуса. С другой стороны, чувствительность к лептину сохраняется в вентро- и дорсомедиальных отделах гипоталамуса, где через ФИК-3 и меланоцитстимулирующий гормон лептин опосредует усиление почечных симпатических влияний.
Гипоадипонектинемию, повышение уровня апелина.
Феномен отсутствия ночного снижения АД, к которому могут приводить инсулинорезистентность, дисфункция вегетативной нервной системы, воспаление и другие факторы.
Синдром обструктивного апноэ во сне.

Протективным фактором в отношении развития гипертонии на фоне общей активации СНС может служить сохранение нормального симпатического тонуса периферических сосудов.

Имеются предположения, что развитие АГ у худых пациентов обусловлено повышением периферического сосудистого сопротивления, тогда как у больных с ожирением стойкое повышение давления отчасти может происходить вследствие увеличения сердечного выброса, внутрисосудистого объема и повышения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах нефрона.

Активация РААС

Перекрестное взаимодействие компонентов РААС, в частности — ангиотензина II и альдостерона, влияет на вазоконстрикцию независимо от контроля со стороны почек. Основные механизмы включают ингибирование метаболического сигнального пути инсулина, активацию сигналов киназ ERK1/2 и эдотелина-1 и локальное нарушение сосудистой функции.

Дисфункция адипоцитов у больных с ожирением приводит к сосудистой и системной инсулинорезистентности, нарушению работы СНС и РААС. Структурные и функциональные изменения в почках, в том числе — активация внутрипочечного ангиотензина II, также играют роль в развитии гипертензии при ожирении. Локальная активация РААС в жировой ткани и секреция адипоцитами ангиотензиногена – свидетельство дисфункции жировой ткани. Изучение мышей со специфическим отсутствием экспрессии ангиотензина в адипоцитах показало, что на высокожировой диете такие животные имеют более низкие цифры АД, чем обычные линии мышей.

Избыток альдостерона при ожирении может способствовать прогрессированию эндотелиальной дисфункции, инсулинорезистентности и повышению сократимости гладкой мускулатуры сосуда. Альдостерон активирует NADPH-оксидазу и перекисное окисление липидов, снижает биодоступность оксида азота и модулирует экспрессию натриевых каналов на поверхности эндотелиальных клеток. У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом возможна инсулинорезистентность. Уровень альдостерона в плазме нормотензивных больных с ожирением коррелирует с ИМТ и инсулинорезистентностью.

Антагонисты рецепторов альдостерона могут улучшать сосудистую функцию у пациентов с ожирением и гипертонией, а также способны ослаблять повреждающее влияние ангиотензина II. Данная гипотеза подтверждается результатами исследований на мышах с делецией минералкортикоидных рецепторов на гладкомышечных клетках (ГМК): у таких животных ослабляется сократительный ответ ГМК на ангиотензин II и снижается АД.

Иммунные и воспалительные механизмы

Макрофагальная инфильтрация висцеральной и периваскулярной жировой ткани при ожирении способствует формированию инсулинорезистентности и эндотелиальной дисфункции. Макрофаги типа М1 служат клетками-эффекторами хронического слабопрогрессирующего воспаления, тогда как М2 макрофаги оказывают протективный эффект.

Система адаптивного иммунитета также вовлечена в патогенез гипертензии. Т-хелперы 1 типа (Т_х1) ответственны за провоспалительный ответ, оксидативный стресс и инфильтрацию макрофагами типа М1 жировой ткани и стенки сосуда. При гипертонии и СД2т Т_х17 и CD8+ клетки секретируют интерлейкин-17 (ИЛ-17), цитотоксичный для сосудистой стенки и почек. Т-регуляторные клетки (Т_рег), напротив, восстанавливают чувствительность тканей к инсулину, замедляют сосудистое повреждение, способствуют активации М2 макрофагов, нивелируют оксидативный стресс и секретируют противовоспалительные ИЛ-10. У пациентов с СД2т баланс Т_х17/ Т_регсмещен в сторону провоспалительных факторов.

При ожирении под влиянием ИЛ-1β и алиментарных факторов (пальмитат, церамиды, жиры) происходит активация инфламмасом, что способствует инсулинорезистентности и хроническому воспалению.

РААС способна активировать иммунный ответ через центральные и периферические механизмы. На лабораторных моделях показано, что ангиотензин II стимулирует накопление Т_х1 в ткани почек, сердца и сосудов. Факторы иммунитета (Т_рег клетки) и блокаторы рецепторов ангиотензина 1 типа (АТ₁ рецепторы) предотвращают данные эффекты.

СНС совместно с РААС задействована в центральных механизмах иммуномодуляции. Введение ангиотензина II внутрь желудочков мозга у крыс приводило к изменению пролиферации лимфоцитов и секреции цитокинов селезенкой, симпатическая денервация селезенки устраняла данный эффект.

Мочевая кислота

Повышение уровня мочевой кислоты в плазме способствует повреждению почек и ССС. К гиперурикемии могут приводить дисфункция адипоцитов, нарушение иммунного и воспалительного ответов, гиперактивация РААС, оксидативный стресс, высокофруктозная диета.

Механизмы повреждающего действия мочевой кислоты:

Провоспаление: повышение уровня моноцитарного хемоаттрактического белка-1, макрофагальной инфильтрации и секреции адипокинов жировой тканью.
Инфламмасомный ответ.
Повышение уровня рецепторов АТ₁ в стенке сосуда.
Ишемическое повреждение почки: избыточное отложение коллагена, макрофагальная инфильтрация, экспрессия остеопонтина, повышение синтеза ренина, снижение NO.

Повышение уровня мочевой кислоты ассоциировано с отсутствием ночного снижения АД у пациентов с гипертонией.

Имеются данные о том, что при нормализации уровня мочевой кислоты на фоне приема аллопуринола может снижаться суточное диастолическое и дневное систолическое АД.

Эпигенетические факторы

Эпигенетические механизмы включают метилирование ДНК, модификацию гистонов и регуляцию микроРНК (мкРНК). Так, мкРНК 142-3p и 140-5p повышены у больных с морбидным ожирением и служат биомаркерами заболевания. Возможно, действие эпигенетических факторов в период внутриутробного развития ответственно за развитие метаболических расстройств у плода и в раннем детстве.

Инкретины

Инкретины играют важную роль в модулировании чувствительности тканей к инсулину и иммунном ответе. Аналоги ГПП-1 и ингибиторы ДПП-4 способны снижать АД у пациентов с СД2т и в эксперименте. Линаглиптин, аналог ГПП-1, ex vivo обладает вазодилататорным эффектом. Ингибиторы ДПП-4 восстанавливают уровень натрийуретического фактора, пониженный у больных с ожирением, а также уменьшают накопление М1 макрофагов, повышают уровни М2 макрофагов в жировой ткани и атеросклеротических повреждениях, стимулируют функцию Т_регклеток.

Эстрогены

Эстрогены играют протективную роль, снижают риск ССЗ, поддерживают баланс симпатических влияний на сосуды, способствуют активации Т_регклеток через эстрогеновые рецепторы-ɑ и рецепторы, связанные с G-белком (GPR-30), усиливают чувствительность тканей к инсулину. В здоровом организме эстрадиол и GPR-30 снижают количество рецепторов АТ₁, GPR-30 также стимулирует экспрессию АПФ. При ожирении, избыточном потреблении соли или ингибировании NO-синтазы происходит обратное – усиление экспрессии АТ₁. Возможный перекрест между эстрогенными и минералкортикоидными рецепторами рассматривается как фактор нарушения иммунного и воспалительного ответов, формирования эндотелиальной дисфункции и ригидности сосудистой стенки у женщин с ожирением и АГ.

Заключение

Гипертония, связанная с ожирением, может возникать в результате множества патогенетических механизмов. Среди них — инсулинорезистентность, нарушения секреции адипокинов, гиперактивация РААС и СНС, структурные и функциональные нарушения почек, сердца и сосудистой системы, дисрегуляция иммунитета, изменение кишечной микробиоты, гиперурикемия и ослабление эффекта эстрогенов.

Модификация образа жизни, снижение калорийности рациона и оптимальная физическая активность эффективны для ослабления негативных последствий ожирения и гипертонии.

С учетом патогенеза гипертонии при ожирении, наиболее перспективными мишенями для лекарственной терапии представляются гиперактивация РААС и СНС (антагонисты альдостерона, почечная денервация). У пациентов с СД2т для контроля гипертонии могут оказаться полезными препараты — ингибиторы ДПП-4 и аналоги ГПП-1.

Источник:

Vincent G. DeMarco, Annayya R. Aroor, and James R. Sowers. The pathophysiology of hypertension in patients with obesity. Nat Rev Endocrinol. 2014 June ; 10(6): 364–376. doi:10.1038/nrendo.2014.44.

Артериальное давление — ОГБУЗ Смоленская центральная районная больница

Новости

27.10.2021

28, 29 октября и 1,2,3 ноября 2021г. ОГБУЗ «Смоленская ЦРБ» и все ее структурные подразделения работают в штатном режиме!

5 ноября 2021г.
обслуживание вызовов на дому по телефону регистратуры

22.04.2021

3 и 8 мая 2021г. с 9:00 до 13:00 будут дежурить врачи Пригорской ВА, Печерской ВА, Катынской ВА

14.04.2021

В субботу 15 МАЯ 2021 года с 8:00 до 13:00 в ОГБУЗ «Смоленский областной онкологический клинический диспансер» пройдет акция День открытых дверей «Раннее выявление опухолей предстательной железы».

Месяц борьбы с гипертонией

В мире насчитывается до 1,5 миллиарда людей, страдающих артериальной гипертонией, и почти половина из них не подозревает о своем недуге. Между тем артериальная гипертония является одной из наиболее частых причин инфарктов, инсультов, потери зрения.

Поэтому с целью повышения информированности населения о мерах профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии Всемирная организация здравоохранения инициировала ежегодное проведение во вторую субботу мая Всемирного дня борьбы с артериальной гипертонией. Привлечение внимания к разрешению проблемы артериальной гипертонии позволяет одновременно проводить эффективную профилактику большинства сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся осложнениями артериальной гипертонии.

В 2017 году Всемирный день борьбы с артериальной гипертонией выпадает на 13 мая.

В период 2013-2018 гг. тема Всемирного дня борьбы с артериальной гипертонией – «Знай цифры своего АД!».

Распространенность гипертонии чрезвычайно велика. Во всём мире ежегодно 7 млн. человек умирают и 15 млн. страдают из-за высокого артериального давления или гипертонии. Это наиболее значимый фактор риска смерти во всём мире.

В России гипертонией страдает почти треть населения.

Россия отличается от Европейских стран очень высоким уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Доказано, что одним из ведущих факторов риска ССЗ, наряду с курением и избыточной массой тела, является артериальная гипертония. В России, по ориентировочным подсчетам, 40 миллионов человек страдают от гипертонии. Если учесть, что у нас 115 миллионов человек взрослого населения, то это и есть почти треть.

На распространенность гипертонии оказывают влияние уровень социально-экономического развития, отношение населения к сохранению здоровья, распространенность факторов риска, провоцирующих гипертонию.

Важнейшим фактором риска является возраст. Конечно, это не означает, что каждый человек преклонного возраста должен иметь гипертонию, тем не менее, в России гипертония в среднем начинается в 35-40 лет у мужчин и в 40-50 лет у женщин. Другой фактор риска — избыточное потребление соли (в два раза больше чем необходимо). Следующий фактор избыточная масса тела и ожирение. При этом имеется в виду не подкожное ожирение, а накопление жира, в брюшной полости. У лиц среднего возраста гипертония, главным образом, обусловлена именно этим фактором. Опасность заключается в том, что жир в брюшной полости гормонально активен, он провоцирует процессы, которые приводят к повышению артериального давления, развитию атеросклероза, сахарного диабета и, в конечно итоге, инфарктам, инсультам и смерти. Если человек набирается мужества и убирает лишний вес, то гипертония с высокой вероятностью уходит. Кстати ожирение все больше распространяется в сторону молодого возраста, соответственно и гипертония молодеет. Ну и, конечно, курение, это тоже фактор, провоцирующий гипертонию.

Важнейшим фактором риска является возраст. Конечно, это не означает, что каждый человек преклонного возраста должен иметь гипертонию, тем не менее, в России гипертония в среднем начинается в 35-40 лет у мужчин и в 40-50 лет у женщин. Другой фактор риска — избыточное потребление соли (в два раза больше чем необходимо). Следующий фактор избыточная масса тела и ожирение. При этом имеется в виду не подкожное ожирение, а накопление жира в брюшной полости. У лиц среднего возраста гипертония, главным образом, обусловлена именно этим фактором. Опасность заключается в том, что жир в брюшной полости гормонально активен, он провоцирует процессы, которые приводят к повышению артериального давления, развитию атеросклероза, сахарного диабета и, в конечно итоге, инфарктам, инсультам и смерти. Если человек набирается мужества и убирает лишний вес, то гипертония с высокой вероятностью уходит. Кстати ожирение все больше распространяется в сторону молодого возраста, соответственно и гипертония молодеет. Ну и, конечно, курение, это тоже фактор, провоцирующий гипертонию.

Если гипертония выявляется своевременно, есть возможность свести к минимуму риск сердечных приступов, инсульта, сердечной и почечной недостаточности.

Вероятность развития высокого кровяного давления и его неблагоприятных последствий может быть сведена к минимуму при применении следующих мер:

Стимулирование здорового образа жизни с акцентом на надлежащее питание детей и молодых людей

Уменьшение потребления соли до уровня менее 5 г. соли в день

Потребление пяти порций фруктов и овощей в день

Уменьшение потребления насыщенных жиров и общего количества жиров

Отказ от злоупотребления алкоголем

Регулярная физическая активность и содействие физической активности детей и молодых людей. Физическим нагрузкам следует уделять не менее 30 минут в день пять раз в неделю.

Поддержание нормальной массы тела

Прекращение употребления табака и воздействия табачных изделий

Надлежащий контроль стрессов

Лица, у которых уже есть гипертония, могут активно участвовать в контроле своего состояния посредством следующих мер:

следование нормам здорового поведения, перечисленным выше;

мониторинг кровяного давления в домашних условиях, если это возможно;

контроль содержания сахара в крови, уровня холестерина в крови и уровня альбумина в моче;

умение оценивать сердечно-сосудистый риск, используя инструмент оценки риска;

следование медицинским рекомендациям;

регулярный прием любых прописанных лекарственных средств для снижения кровяного давления.

Мы проводим в этом году МЕСЯЧНИК ПО БОРЬБЕ С ГИПЕРТОНИЕЙ!

За месяц большое количество людей смогут научиться измерять артериальное давление у себя и своих близких, смогут понять, почему это настолько важно и даже сумеют выработать привычку регулярно следить за артериальным давлением.

Медицинские работники помогут Вам в этом!

ПРИХОДИ, ИЗМЕРЬ СВОЕ АД!

ДАВАЙТЕ МЕНЯТЬСЯ ВМЕСТЕ!

Что такое АД

Артериальное давление есть сила, с которой сердце прогоняет кровь по телу. Артериальное давление определяется силой и количеством нагнетаемой крови, а также размером и гибкостью сосудов. Оно состоит из двух цифр, например 120/80 мм рт.ст.

Первая цифра – систолическое давление крови, которое возникает, когда сердце сокращается. Нормой для взрослых считаются цифры между 90 и 140.

Более низкий уровень показывает диастолическое давление, определяемое между ударами сердца, когда сердце расслабляется, «отдыхает». Нормой для взрослых считаются цифры между 60 и 90.

Гипертония — это хроническое состояние, при котором артериальное давление повышено. Многие люди имеют высокое артериальное давление и не знают об этом. Долгое время такое состояние протекает бессимптомно, но когда артериальное давление достигает критических цифр, поражаются артерии и жизненно важные органы. Гипертония вызывает болезни сердца, почек, инсульт, способствует развитию диабета. Вот почему высокое артериальное давление называют «молчаливым убийцей».

Не обязательно иметь высокий уровень артериального давления, чтобы оно сработало как фактор риска развития инфаркта или инсульта. Даже умерено повышенного артериального давления достаточно для развития драматических событий. Дело в том, что гипертония не является прямой причиной инфаркта или инсульта, но в очень большой степени способствует этому.

Для больных диабетом и хроническими почечными заболеваниями любые цифры выше 130/85 рассматриваются как повышенное артериальное давление.

Гипертония начинается со значения 140 на 90. Однако есть такое понятие как «высокое нормальное» давление. Это зона 130-140 систолического показателя артериального давления. Это нормальное давление для людей, у которых нет дополнительных факторов сердечно-сосудситого риска (ожирение, курение, повышенный уровень холестерина, пожилой возраст) и высокое для тех, у кого они есть.

Как только человек достигает возраста 35-40 лет у мужчин и 40-50 лет у женщин, ему необходимо измерять артериальное давление. Хотя бы раз в полгода. При первых симптомах — тяжесть, головная боль, чувство жара, особенно в ситуациях, связанных с эмоциональным напряжением, необходимо обратиться к участковому врачу. Безотлагательно обращаться к врачу необходимо при обнаружении выраженного повышения артериального давления, свыше 160.

Задача и государства и каждого человека максимально отодвинуть гипертонию. Нужно поддерживать нормальную массу тела, и в первую очередь не иметь увеличенного в размерах живота, есть меньше соли, увеличивать физическую активность, отказаться от курения. Гипертонию можно предупредить, соблюдая эти простые правила. Это совершенно реально в жизни и подтверждено методами доказательной медицины. Если у вас уже есть подтвержденная гипертония, то нужно понимать, что ее, к сожалению, вылечить невозможно. Прием лекарств будет длиться долго, точнее неопределенно долго. Беда гипертоников в том, что нормализация давления провоцирует их на то, чтобы не принимать лекарства, а это принцип сжатой пружины. Снизилось артериальное давление, стало самочувствие лучше, вроде бы можно и не принимать препараты. Это очень большая ошибка, потому, что артериальное давление непременно снова повысится, а это фактор риска развития инфаркта и инсульта.

Параметры здорового организма

Артериальное давление (АД) – менее 140/90 мм,

Пульс – 60-80 ударов/минуту,

Окружность талии (ОТ) –

женщины (Ж): менее 88 см

мужчины (М): менее 96см,

Индекс массы тела (ИМТ) – 25-27 (вес в кг/рост м2)

Холестерин и глюкоза – натощак 5 ммоль

Рекомендации по борьбе с гипертонией

ИЗМЕРЯЙТЕ ВАШЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Очень важно регулярно измерять артериальное давление. Вы можете делать это сами дома с помощью автоматического аппарата.

Вот 6 советов, которые помогут правильно измерять артериальное давление.

Перед приобретением аппарата измерьте окружность плеча, то есть бицепса. Выбирайте аппарат с манжетой, подходящей вам по размеру. Успокойтесь. Не пейте чай, кофе или другие напитки, содержащие кофеин, не занимайтесь никакой физической нагрузкой за 30 минут до измерения. Сядьте правильно. Обопритесь спиной на спинку стула. Аппарат должен находиться на уровне сердца. Согнутые в локтях руки спокойно лежат на столе. Не перекрещивайте ноги или руки. Во время измерений нельзя разговаривать, смотреть телевизор, слушать радио, принимать пищу. Нижний край манжеты должен находиться на 2 см выше локтевого сгиба. Сделайте несколько измерений. Измерьте артериальное давление 2-3 раза и запишите среднее арифметическое этих измерений. Измеряйте артериальное давление в одно и то же время. Так как артериальное давление изменяется в течение дня, то очень важно измерять его в одно и то же время каждый день. Рекомендуется это делать утром и вечером. Записывайте все ваши показатели.

МЕДИКАМЕНТЫ ПОМОГУТ ВАМ ДОСТИЧЬ И УДЕРЖАТЬ НОРМАЛЬНОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Многие препараты, которые снижают артериальное давление, являются также профилактикой сердечных приступов и инсульта. Обсудите с вашим доктором свои назначения.

И помните:

принимать лекарства надо регулярно, как назначил врач очень важно не только достигнуть, но и удерживать нормальное артериальное давление, для чего приём лекарств должен быть непрерывным немедленно сообщайте вашему лечащему врачу о любых побочных эффектах продолжайте измерять артериальное давление, когда принимаете лекарства

ВАЖНЫМ УСЛОВИЕМ СНИЖЕНИЯ АРЕТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ЧЕТЫРЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА:

1. СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА.

Во всём мире растёт число людей с ожирением. Ожирение ведёт к гипертонии. Хороший способ следить за весом – проверять его по таблице «Индекс массы тела» Чтобы подсчитать ваш индекс массы тела разделите ваш вес в килограммах на рост в метрах квадратных. Индекс массы тела = кг/м2.

Другой способ определения ожирения – измерение окружности талии.

Окружность талии измеряют в положении стоя, без верхней одежды. Мерную ленту надо держать горизонтально. Окружность талии у мужчин больше 102 см, а у женщин больше 88 см говорит об ожирении.

2. БРОСИТЬ КУРИТЬ

Бросить курить раз и навсегда: как это сделать?

Есть множество способов отказа от курения, какой выбрать?

Сам: собрался, решил, бросил. Дешево и сердито. Но не всегда и не для всех применим.

Спорт: очень полезное занятие: и приятная альтернатива курению – способен предупредить тягу к курению, депрессивные состояния, нервозность, стрессовые ситуации, прибавку в весе, а посему помогает предупреждать рецидивы курения и повысить самооценку.

С помощью врача: Врач порекомендует, расскажет, поможет и поддержит…

Индивидуально или в группе: Психологическая поддержка – индивидуальная или групповая помогает в отказе от курения. Часто в сочетании с лекарствами.

Гипноз: Возможно, помогает, хотя нет убедительных данных. Может найти что-нибудь другое?

Лекарства. Есть такие, но лучше, чтобы их рекомендовал и назначил врач. Некоторые лекарственные препараты в виде пластырей ингаляторов и жевательных резинок содержат никотин и призваны частично восполнять его запасы в организме уже бывшего курильщика, чтобы тот не сильно переживал синдром отмены любимых сигарет.

Другие лекарства ведут себя как никотин и также призваны снижать тягу к курению.

Не лекарства. Иглорефлексотерапия, электромагнитные волны, электропунктура – все это хорошо, все работает, помогает преодолеть синдром отмены, а порой, и предупредить его.

Все методы хороши, если есть желание и твердая воля к победе!

3. ВЫБОР В ПОЛЬЗУ ЗДОРОВОЙ ПИЩИ

Питаться здоровой пищей – всегда хорошая идея. Ешьте 3 раза в день и следите за размером порций. Постарайтесь обойтись без готовых полуфабрикатов и точек быстрого питания, так называемых «фаст фудов».

Вместо этого:

— При покупке продуктов обращайте внимание на вес продукта, его калорийность и химический состав, содержание белков, жиров, углеводов, указанных на этикетке

— Сделайте по возможности свой рацион разнообразным, что будет способствовать большей его сбалансированности. Откажитесь от длительного применения односторонних несбалансированных рационов и диет; вегетарианство возможно только после консультации с врачом.

— Измените пропорции продуктов в своей тарелке в сторону увеличения рыбы, овощей и зелени, цельнозерновых продуктов и уменьшения жареных гарниров, сладких напитков, соусов и жира.

— Нужно ограничить сахар, кондитерские изделия, слойки; сливочное мороженое, пломбир, сладкие газированные напитки

— Рекомендуется отказ от колбас, сосисок, копченостей, гамбургеров, хот-догов, паштетов, чипсов и других высокожировых высококалорийных продуктов.

— Замените мясо рыбой (2 раза в неделю), птицей, бобовыми (фасоль, чечевица, горох.) Порции мяса или птицы должны быть небольшими (90-100г в готовом виде), а красное мясо (говядину, баранину, свинину) лучше готовить не более 2-3 раз в неделю Предпочтение нужно отдавать нежирным сортам мяса или же при готовке удалять с мяса и с поверхности бульона видимый жир, а с курицы и другой дичи – кожу.

— Желательно готовить пищу на пару, отваривать, запекать; нужно уменьшить добавление масел, сахара, поваренной соли. При заправке салатов лучше использовать растительные масла: кукурузное, подсолнечное, оливковое, соевое до 2столовых ложек в день, а не майонез и сметану

— Необходимо выбирать молочные продукты с более низким содержанием жира: молоко, йогурты, кефир до 1-2,5%, творог 0-9%,

— Рекомендуется половину хлеба обеспечивать за счет цельнозернового, хлеба грубого помола, ржаного или с отрубями.

— В кашах – лучше использовать неочищенные сорта злаков: бурый рис, гречка (продел), цельнозерновой овес. Можно с кашами потреблять грецкий орех, миндаль каштан, семечки, сухофрукты. Не добавляйте в каши сахар и не намазывайте на хлеб сливочное масло.

4. АКТИВНАЯ ЖИЗНЬ

Ваше тело рождено для движения. Значит, будьте активны в любом виде. Ходьба, прогулки, велосипед, волейбол, танцы…. Всё, что душе угодно!

Попытайтесь:

— ходить пешком на работу, или пройти 2-3 остановки до транспорта или 30-40 минут пешком ежедневно

— оставьте ваше авто за 1-2 квартала до офиса

— крутитесь под музыку и танцуйте!

Ожирение и гипертония

Глобальные причины ожирения и последствия

Не существует единой причины, объясняющей все случаи ожирения во всем мире. Факторы окружающей среды, связанные с ожирением, включают социально-экономический статус, этническую принадлежность, регион проживания, время года и городское проживание (14). Тем не менее, ожирение в конечном итоге является результатом дисбаланса между потреблением энергии и ее расходом (15). Генетическая предрасположенность может быть определяющим фактором увеличения веса; однако предыдущие результаты показали, что генетическая предрасположенность не приводит автоматически к развитию ожирения, поскольку пищевые привычки и модели физической активности могут играть более значительную роль в увеличении веса (16,17).Кроме того, малоподвижный образ жизни, а также психологические факторы, такие как депрессия, низкая самооценка или отсутствие ночного сна, также могут в значительной степени способствовать увеличению веса (18). Однако, хотя точная причина увеличения веса еще предстоит выяснить и, вероятно, является результатом сложной комбинации таких факторов, как генетические факторы, которые в значительной степени влияют на то, как организм регулирует аппетит, и скорость, с которой оно превращает пищу в энергию, известный как скорость метаболизма (19,20), избыточный вес явно набирается за счет потребления избытка калорий по сравнению с потребляемыми организмом, причем избыток калорий откладывается в виде жировой ткани (15).

Соответственно, количество жиров в рационе человека может иметь большее влияние на вес, чем количество содержащихся в нем калорий. Большинство жировых калорий немедленно откладывается в жировых клетках, которые увеличивают вес и обхват тела по мере их увеличения и размножения (21), в то время как углеводы, такие как злаки, хлеб, фрукты, овощи и белки, превращаются в топливо почти сразу после употребления. (22). Кроме того, режимы приема жира приводят к чрезмерному и аномально высокому уровню холестерина в крови (гиперхолестеринемия) (23).В зависимости от баланса между фракциями насыщенных и ненасыщенных жирных кислот жир, содержащийся в кровообращении, может немедленно повлиять на определенные органы, такие как печень и почки, одновременно с разрушительным локальным воздействием внутри сосудов через образование атеросклероза (24), ущемление средних и крупных артерий из-за скопления жира внутри артериальной стенки, называемое висцеральным жиром. Последний в основном участвует в метаболическом синдроме (25).

Диеты, чрезвычайно богатые углеводами и высокие дозы алкоголя, способствуют увеличению другого липидного компонента, присутствующего в крови, триглицеридов, что представляет собой дополнительный фактор риска развития атеросклероза (24).Другие факторы, способствующие развитию атеросклероза, включают отсутствие физической активности, курение, стресс, воспаление и некоторые бактерии (26). Однако жир постоянно накапливается в ответвленных сосудах, блокируя кровоток в крупных артериях. В соответствии с этими данными, наблюдается увеличение толщины интима-медиа сонной артерии у субъектов с ожирением независимо от уровня артериального давления, даже в диапазоне нормального артериального давления (27). Это наблюдение предполагает раннее течение атеросклеротического процесса при ожирении.Накопление постепенно увеличивается с образованием бляшки, которая может продолжать расти до тех пор, пока не достигнет сужения или стеноза сосудистой стенки (28), который может продолжать увеличиваться до тех пор, пока не возникнут серьезные закупорки просвета артерии и не возникнут локальные нарушения, влияющие на органы. , приводя к заболеваемости (29,30) и даже внезапной смерти (31). Другим пагубным эффектом потребления большого количества калорий является увеличение оборота норадреналина в периферических тканях, повышение концентрации норадреналина в плазме в состоянии покоя, что является косвенным измерением активности СНС, и усиление увеличения концентрации норадреналина в плазме в ответ на стимулы, такие как вертикальное положение (32). ).Таким образом, было высказано предположение, что высокое содержание в пище жиров и углеводов резко стимулирует периферические α1- и β-адренорецепторы, тем самым приводя к повышению симпатической активности и гипертонии (33). Точно так же повышенная регуляция гипоталамической тирозингидроксилазы и экспрессия гена гипоталамического адренорецептора рецептора α2B были идентифицированы у крыс с ожирением и гипертензией (34). Кроме того, фармакологическая блокада адренергической активности в экспериментальных моделях заметно снижала рост артериального давления у собак, получавших диету с высоким содержанием жиров (10).Точно так же у человека комбинированная альфа- и бета-адренергическая блокада значительно снижает артериальное давление у пациентов с ожирением по сравнению с худыми пациентами с эссенциальной гипертензией (35), хотя повышенная частота сердечных сокращений, по-видимому, является следствием снижения парасимпатической активности (36).

Избыточный вес — это состояние, которое влияет на состав тела, повреждая и изменяя характеристики органов. Основные органы, страдающие ожирением, включают сердце (37), печень (38), почки (39), легкие (40), толстую кишку (41), кожу (42), сосуды (43) и мозг (44).В то время как воздействие на каждый орган связано с побочными дефектами, которые могут вызывать серьезные проблемы со здоровьем, повреждение почек, по-видимому, наиболее напрямую зависит от массы тела, поскольку ограничение жиров в рационе значительно улучшает гистологию почек (45). Структурные изменения внутри почек, вторичные по отношению к ожирению, важны, поскольку жировые отложения вокруг почек вместе с повышенным давлением в брюшной полости, вторичным по отношению к центральному ожирению, были предложены как дополнительная причина нарушения реабсорбции натрия в почках.В частности, изначально ожирение вызывает расширение сосудов почек и гиперфильтрацию клубочков, которые действуют как компенсаторный механизм для поддержания баланса натрия, несмотря на повышенную канальцевую реабсорбцию, которая, наряду с повышенным артериальным давлением и метаболическими аномалиями, а также другими факторами, такими как воспаление, окислительный стресс, и липотоксичность, могут способствовать обострению повреждения или дисфункции почек через порочный круг (46,47). Эти факторы приводят к клиническим свидетельствам наличия протеинурии, которая обычно предшествует снижению скорости клубочковой фильтрации в течение нескольких лет (48,49).Участие инсулина и ангиотензина II в развитии клубочковой гиперфильтрации было показано на животных с ожирением (42), у которых лептин, гормон, вырабатываемый в жировой ткани, способствует развитию повреждения почек за счет индукции цитокинов (50). Соответственно, жировые ткани, особенно абдоминальный жир, могут оказывать специфическое системное действие за счет секреции различных гормонов и цитокинов, что приводит к гломерулопатии, связанной с ожирением (51).

В соответствии с приведенными выше данными, режимы, богатые жирами и углеводами, приводят к гиперхолестеринемии и появлению свободных жирных кислот в крови (23), которые вместе со свободными жирными кислотами, высвобождаемыми из фосфолипидов, могут действовать непосредственно на ионные каналы клеточных мембран гладкомышечные клетки и другие ткани (52).Они также могут действовать как мощные активаторы фосфорилирования кальций-независимого изофермента протеинкиназы C (53), жизненно важного элемента, опосредующего передачу сигналов и регуляцию клеток. Связывание свободной жирной кислоты с NA / K-ATPase участвует в изменениях взаимодействий между ферментом и соседним мембранным белком, чтобы индуцировать образование нескольких сигнальных модулей, что приводит к активации и продукции рецептора эпидермального фактора роста, который увеличивает активные формы кислорода (54).Снижение функции эндотелия в основном является результатом снижения оксида азота (NO), связанного с увеличением окислительного стресса, или результатом действия провоспалительных цитокинов (55). В целом цитокины и окислительный стресс, а также снижение NO приводят к сужению сосудов и сосудистому сопротивлению, которые пагубны и предрасполагают к венозной недостаточности, венозному тромбозу и тромбоэмболу легочной артерии, сердечно-сосудистым заболеваниям и особенно к гипертонии (37).

Биохимические, физиологические и функциональные исследования показали, что ренин-ангиотензиновая система в основном участвует в развитии гипертонии через две системы, включая тканевую и циркулирующую (55).В соответствии с этим открытием, ангиотензиноген из жировой ткани, основной участок, в котором формируются все компоненты РАС, может попадать в кровоток. Тканевая УЗВ находилась в состоянии постоянного взаимодействия с кровью. Ангиотензиноген, ангиотензин (Ang) I и AngII продуцируются локально и одновременно поглощаются клетками, в которых рецепторы AngII сверхэкспрессируются. Продукция ангиотензиногена служит причиной и следствием гипертрофии адипоцитов и приводит к повышению артериального давления за счет действия AngII, который вызывает систематическую вазоконстрикцию, прямую задержку натрия и воды и повышенную продукцию альдостерона (56).Следовательно, AngII определяет состояние артериального давления с высокой чувствительностью к соли при ожирении, поскольку оно вырабатывается с высокой скоростью и не подавляется увеличением объема. Альтернативным механизмом активации РАС может быть хроническое повышение симпатического тонуса, вызывающее почечную вазоконстрикцию и ренин-зависимую хроническую гипертензию. Механизм контроля артериального давления диуреза и натрийуреза в соответствии с принципом бесконечной обратной связи, по-видимому, повышается рядом с более высоким значением артериального давления у пациентов с ожирением.Нарушения этих механизмов имеют тенденцию повышать артериальное давление, увеличивать выведение натрия и воды за счет натрийуреза и диуреза под давлением (57), что приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости, что приводит к гипертонической регулировке натрийуреза под давлением (10,11), сбросу давления. аппарат почечной жидкости до гипертонического уровня, что соответствует модели гипертонии из-за перегрузки объемом. Другой важной причиной сдвига натрийуреза давления в сторону более высоких уровней артериального давления при ожирении является возможность изменений внутрипочечных сил, вызванных гистологическими изменениями в мозговом веществе почек, которые могут сдавливать петли Генле и vasa recta (58).

Кроме того, высокие уровни активности ренина в плазме, значений AngII в плазме и альдостерона наблюдались при ожирении у человека (59), при котором наблюдался пресинаптический потенцирующий эффект на симпатическую нейротрансмиссию у пациентов с ограничением натрия (60), вероятно, за счет гипотетических механизмов, включая нарушение функции чувствительности барорецепторов и повышение уровня циркулирующих свободных жирных кислот, AngII, инсулина и лептина (61).

Повышенные уровни и аномально распределенные свободные жирные кислоты были зарегистрированы у страдающих ожирением и гипертензией, у которых они усиливали сосудистую α-адренергическую чувствительность и, как следствие, повышение α-адренергического тонуса (62).Хотя механизмы были эндогенными, влияние свободных жиров еще предстоит исследовать. В настоящее время документально подтверждено, что свободные жирные кислоты ингибируют Na +, K + АТФазу и натриевый насос, повышая тонус и сопротивление гладких мышц сосудов (54).

Ожирение и гипертония

Глобальные причины ожирения и последствия

Не существует единой причины, объясняющей все случаи ожирения во всем мире. Факторы окружающей среды, связанные с ожирением, включают социально-экономический статус, этническую принадлежность, регион проживания, время года и городское проживание (14).Тем не менее, ожирение в конечном итоге является результатом дисбаланса между потреблением энергии и ее расходом (15). Генетическая предрасположенность может быть определяющим фактором увеличения веса; однако предыдущие результаты показали, что генетическая предрасположенность не приводит автоматически к развитию ожирения, поскольку пищевые привычки и модели физической активности могут играть более значительную роль в увеличении веса (16,17). Кроме того, малоподвижный образ жизни, а также психологические факторы, такие как депрессия, низкая самооценка или отсутствие ночного сна, также могут в значительной степени способствовать увеличению веса (18).Однако, хотя точная причина увеличения веса еще предстоит выяснить и, вероятно, является результатом сложной комбинации таких факторов, как генетические факторы, которые в значительной степени влияют на то, как организм регулирует аппетит, и скорость, с которой оно превращает пищу в энергию, известный как скорость метаболизма (19,20), избыточный вес явно набирается за счет потребления избытка калорий по сравнению с потребляемыми организмом, причем избыток калорий откладывается в виде жировой ткани (15).

Соответственно, количество жиров в рационе человека может иметь большее влияние на вес, чем количество содержащихся в нем калорий.Большинство жировых калорий немедленно откладывается в жировых клетках, которые увеличивают вес и обхват тела по мере их увеличения и размножения (21), в то время как углеводы, такие как злаки, хлеб, фрукты, овощи и белки, превращаются в топливо почти сразу после употребления. (22). Кроме того, режимы приема жира приводят к чрезмерному и аномально высокому уровню холестерина в крови (гиперхолестеринемия) (23). В зависимости от баланса между фракциями насыщенных и ненасыщенных жирных кислот жир, содержащийся в кровообращении, может немедленно повлиять на определенные органы, такие как печень и почки, одновременно с разрушительным локальным воздействием внутри сосудов через образование атеросклероза (24), ущемление средних и крупных артерий из-за скопления жира внутри артериальной стенки, называемое висцеральным жиром.Последний в основном участвует в метаболическом синдроме (25).

Диеты, чрезвычайно богатые углеводами и высокие дозы алкоголя, способствуют увеличению другого липидного компонента, присутствующего в крови, триглицеридов, что представляет собой дополнительный фактор риска развития атеросклероза (24). Другие факторы, способствующие развитию атеросклероза, включают отсутствие физической активности, курение, стресс, воспаление и некоторые бактерии (26). Однако жир постоянно накапливается в ответвленных сосудах, блокируя кровоток в крупных артериях.В соответствии с этими данными, наблюдается увеличение толщины интима-медиа сонной артерии у субъектов с ожирением независимо от уровня артериального давления, даже в диапазоне нормального артериального давления (27). Это наблюдение предполагает раннее течение атеросклеротического процесса при ожирении. Накопление постепенно увеличивается с образованием бляшки, которая может продолжать расти до тех пор, пока не достигнет сужения или стеноза сосудистой стенки (28), который может продолжать увеличиваться до тех пор, пока не возникнут серьезные закупорки просвета артерии и не возникнут локальные нарушения, влияющие на органы. , приводя к заболеваемости (29,30) и даже внезапной смерти (31).Другим пагубным эффектом потребления большого количества калорий является увеличение оборота норадреналина в периферических тканях, повышение концентрации норадреналина в плазме в состоянии покоя, что является косвенным измерением активности СНС, и усиление увеличения концентрации норадреналина в плазме в ответ на стимулы, такие как вертикальное положение (32). ). Таким образом, было высказано предположение, что высокое содержание в пище жиров и углеводов резко стимулирует периферические α1- и β-адренорецепторы, тем самым приводя к повышению симпатической активности и гипертонии (33).Точно так же повышенная регуляция гипоталамической тирозингидроксилазы и экспрессия гена гипоталамического адренорецептора рецептора α2B были идентифицированы у крыс с ожирением и гипертензией (34). Кроме того, фармакологическая блокада адренергической активности в экспериментальных моделях заметно снижала рост артериального давления у собак, получавших диету с высоким содержанием жиров (10). Точно так же у человека комбинированная альфа- и бета-адренергическая блокада значительно снижает артериальное давление у пациентов с ожирением по сравнению с худыми пациентами с эссенциальной гипертензией (35), хотя повышенная частота сердечных сокращений, по-видимому, является следствием снижения парасимпатической активности (36).

Избыточный вес — это состояние, которое влияет на состав тела, повреждая и изменяя характеристики органов. Основные органы, страдающие ожирением, включают сердце (37), печень (38), почки (39), легкие (40), толстую кишку (41), кожу (42), сосуды (43) и мозг (44). В то время как воздействие на каждый орган связано с побочными дефектами, которые могут вызывать серьезные проблемы со здоровьем, повреждение почек, по-видимому, наиболее напрямую зависит от массы тела, поскольку ограничение жиров в рационе значительно улучшает гистологию почек (45).Структурные изменения внутри почек, вторичные по отношению к ожирению, важны, поскольку жировые отложения вокруг почек вместе с повышенным давлением в брюшной полости, вторичным по отношению к центральному ожирению, были предложены как дополнительная причина нарушения реабсорбции натрия в почках. В частности, изначально ожирение вызывает расширение сосудов почек и гиперфильтрацию клубочков, которые действуют как компенсаторный механизм для поддержания баланса натрия, несмотря на повышенную канальцевую реабсорбцию, которая, наряду с повышенным артериальным давлением и метаболическими аномалиями, а также другими факторами, такими как воспаление, окислительный стресс, и липотоксичность, могут способствовать обострению повреждения или дисфункции почек через порочный круг (46,47).Эти факторы приводят к клиническим свидетельствам наличия протеинурии, которая обычно предшествует снижению скорости клубочковой фильтрации в течение нескольких лет (48,49). Участие инсулина и ангиотензина II в развитии клубочковой гиперфильтрации было показано на животных с ожирением (42), у которых лептин, гормон, вырабатываемый в жировой ткани, способствует развитию повреждения почек за счет индукции цитокинов (50). Соответственно, жировые ткани, особенно абдоминальный жир, могут оказывать специфическое системное действие за счет секреции различных гормонов и цитокинов, что приводит к гломерулопатии, связанной с ожирением (51).

В соответствии с приведенными выше данными, режимы, богатые жирами и углеводами, приводят к гиперхолестеринемии и появлению свободных жирных кислот в крови (23), которые вместе со свободными жирными кислотами, высвобождаемыми из фосфолипидов, могут действовать непосредственно на ионные каналы клеточных мембран гладкомышечные клетки и другие ткани (52). Они также могут действовать как мощные активаторы фосфорилирования кальций-независимого изофермента протеинкиназы C (53), жизненно важного элемента, опосредующего передачу сигналов и регуляцию клеток.Связывание свободной жирной кислоты с NA / K-ATPase участвует в изменениях взаимодействий между ферментом и соседним мембранным белком, чтобы индуцировать образование нескольких сигнальных модулей, что приводит к активации и продукции рецептора эпидермального фактора роста, который увеличивает активные формы кислорода (54). Снижение функции эндотелия в основном является результатом снижения оксида азота (NO), связанного с увеличением окислительного стресса, или результатом действия провоспалительных цитокинов (55).В целом цитокины и окислительный стресс, а также снижение NO приводят к сужению сосудов и сосудистому сопротивлению, которые пагубны и предрасполагают к венозной недостаточности, венозному тромбозу и тромбоэмболу легочной артерии, сердечно-сосудистым заболеваниям и особенно к гипертонии (37).

Ожирение и гипертония

Глобальные причины ожирения и последствия

Не существует единой причины, объясняющей все случаи ожирения во всем мире. Факторы окружающей среды, связанные с ожирением, включают социально-экономический статус, этническую принадлежность, регион проживания, время года и городское проживание (14).Тем не менее, ожирение в конечном итоге является результатом дисбаланса между потреблением энергии и ее расходом (15). Генетическая предрасположенность может быть определяющим фактором увеличения веса; однако предыдущие результаты показали, что генетическая предрасположенность не приводит автоматически к развитию ожирения, поскольку пищевые привычки и модели физической активности могут играть более значительную роль в увеличении веса (16,17). Кроме того, малоподвижный образ жизни, а также психологические факторы, такие как депрессия, низкая самооценка или отсутствие ночного сна, также могут в значительной степени способствовать увеличению веса (18).Однако, хотя точная причина увеличения веса еще предстоит выяснить и, вероятно, является результатом сложной комбинации таких факторов, как генетические факторы, которые в значительной степени влияют на то, как организм регулирует аппетит, и скорость, с которой оно превращает пищу в энергию, известный как скорость метаболизма (19,20), избыточный вес явно набирается за счет потребления избытка калорий по сравнению с потребляемыми организмом, причем избыток калорий откладывается в виде жировой ткани (15).

Соответственно, количество жиров в рационе человека может иметь большее влияние на вес, чем количество содержащихся в нем калорий.Большинство жировых калорий немедленно откладывается в жировых клетках, которые увеличивают вес и обхват тела по мере их увеличения и размножения (21), в то время как углеводы, такие как злаки, хлеб, фрукты, овощи и белки, превращаются в топливо почти сразу после употребления. (22). Кроме того, режимы приема жира приводят к чрезмерному и аномально высокому уровню холестерина в крови (гиперхолестеринемия) (23). В зависимости от баланса между фракциями насыщенных и ненасыщенных жирных кислот жир, содержащийся в кровообращении, может немедленно повлиять на определенные органы, такие как печень и почки, одновременно с разрушительным локальным воздействием внутри сосудов через образование атеросклероза (24), ущемление средних и крупных артерий из-за скопления жира внутри артериальной стенки, называемое висцеральным жиром.Последний в основном участвует в метаболическом синдроме (25).

Диеты, чрезвычайно богатые углеводами и высокие дозы алкоголя, способствуют увеличению другого липидного компонента, присутствующего в крови, триглицеридов, что представляет собой дополнительный фактор риска развития атеросклероза (24). Другие факторы, способствующие развитию атеросклероза, включают отсутствие физической активности, курение, стресс, воспаление и некоторые бактерии (26). Однако жир постоянно накапливается в ответвленных сосудах, блокируя кровоток в крупных артериях.В соответствии с этими данными, наблюдается увеличение толщины интима-медиа сонной артерии у субъектов с ожирением независимо от уровня артериального давления, даже в диапазоне нормального артериального давления (27). Это наблюдение предполагает раннее течение атеросклеротического процесса при ожирении. Накопление постепенно увеличивается с образованием бляшки, которая может продолжать расти до тех пор, пока не достигнет сужения или стеноза сосудистой стенки (28), который может продолжать увеличиваться до тех пор, пока не возникнут серьезные закупорки просвета артерии и не возникнут локальные нарушения, влияющие на органы. , приводя к заболеваемости (29,30) и даже внезапной смерти (31).Другим пагубным эффектом потребления большого количества калорий является увеличение оборота норадреналина в периферических тканях, повышение концентрации норадреналина в плазме в состоянии покоя, что является косвенным измерением активности СНС, и усиление увеличения концентрации норадреналина в плазме в ответ на стимулы, такие как вертикальное положение (32). ). Таким образом, было высказано предположение, что высокое содержание в пище жиров и углеводов резко стимулирует периферические α1- и β-адренорецепторы, тем самым приводя к повышению симпатической активности и гипертонии (33).Точно так же повышенная регуляция гипоталамической тирозингидроксилазы и экспрессия гена гипоталамического адренорецептора рецептора α2B были идентифицированы у крыс с ожирением и гипертензией (34). Кроме того, фармакологическая блокада адренергической активности в экспериментальных моделях заметно снижала рост артериального давления у собак, получавших диету с высоким содержанием жиров (10). Точно так же у человека комбинированная альфа- и бета-адренергическая блокада значительно снижает артериальное давление у пациентов с ожирением по сравнению с худыми пациентами с эссенциальной гипертензией (35), хотя повышенная частота сердечных сокращений, по-видимому, является следствием снижения парасимпатической активности (36).

Избыточный вес — это состояние, которое влияет на состав тела, повреждая и изменяя характеристики органов. Основные органы, страдающие ожирением, включают сердце (37), печень (38), почки (39), легкие (40), толстую кишку (41), кожу (42), сосуды (43) и мозг (44). В то время как воздействие на каждый орган связано с побочными дефектами, которые могут вызывать серьезные проблемы со здоровьем, повреждение почек, по-видимому, наиболее напрямую зависит от массы тела, поскольку ограничение жиров в рационе значительно улучшает гистологию почек (45).Структурные изменения внутри почек, вторичные по отношению к ожирению, важны, поскольку жировые отложения вокруг почек вместе с повышенным давлением в брюшной полости, вторичным по отношению к центральному ожирению, были предложены как дополнительная причина нарушения реабсорбции натрия в почках. В частности, изначально ожирение вызывает расширение сосудов почек и гиперфильтрацию клубочков, которые действуют как компенсаторный механизм для поддержания баланса натрия, несмотря на повышенную канальцевую реабсорбцию, которая, наряду с повышенным артериальным давлением и метаболическими аномалиями, а также другими факторами, такими как воспаление, окислительный стресс, и липотоксичность, могут способствовать обострению повреждения или дисфункции почек через порочный круг (46,47).Эти факторы приводят к клиническим свидетельствам наличия протеинурии, которая обычно предшествует снижению скорости клубочковой фильтрации в течение нескольких лет (48,49). Участие инсулина и ангиотензина II в развитии клубочковой гиперфильтрации было показано на животных с ожирением (42), у которых лептин, гормон, вырабатываемый в жировой ткани, способствует развитию повреждения почек за счет индукции цитокинов (50). Соответственно, жировые ткани, особенно абдоминальный жир, могут оказывать специфическое системное действие за счет секреции различных гормонов и цитокинов, что приводит к гломерулопатии, связанной с ожирением (51).

В соответствии с приведенными выше данными, режимы, богатые жирами и углеводами, приводят к гиперхолестеринемии и появлению свободных жирных кислот в крови (23), которые вместе со свободными жирными кислотами, высвобождаемыми из фосфолипидов, могут действовать непосредственно на ионные каналы клеточных мембран гладкомышечные клетки и другие ткани (52). Они также могут действовать как мощные активаторы фосфорилирования кальций-независимого изофермента протеинкиназы C (53), жизненно важного элемента, опосредующего передачу сигналов и регуляцию клеток.Связывание свободной жирной кислоты с NA / K-ATPase участвует в изменениях взаимодействий между ферментом и соседним мембранным белком, чтобы индуцировать образование нескольких сигнальных модулей, что приводит к активации и продукции рецептора эпидермального фактора роста, который увеличивает активные формы кислорода (54). Снижение функции эндотелия в основном является результатом снижения оксида азота (NO), связанного с увеличением окислительного стресса, или результатом действия провоспалительных цитокинов (55).В целом цитокины и окислительный стресс, а также снижение NO приводят к сужению сосудов и сосудистому сопротивлению, которые пагубны и предрасполагают к венозной недостаточности, венозному тромбозу и тромбоэмболу легочной артерии, сердечно-сосудистым заболеваниям и особенно к гипертонии (37).

Связь ожирения с гипертонией

Избыточный вес — это индекс массы тела от 25,0 до 29,9 кг / м. ² (1). Ожирение — это индекс массы тела 30 кг / м 2 ² и выше (1). Ожирение и ожирение являются факторами риска гипертонии, дислипидемии и сахарного диабета (2).Фрамингемское исследование показало, что ожирение было примерно в два раза чаще среди мужчин с ожирением и женщин с ожирением, чем среди мужчин и женщин с нормальной относительной массой тела (3). Фрамингемское исследование также показало, что и у мужчин, и у женщин повышалось артериальное давление с увеличением веса (4). У лиц из квартиля с наивысшим индексом массы тела систолическое артериальное давление на 16 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление на 9 мм рт.ст. выше, чем у лиц в квартиле с самым низким индексом массы тела (4).В этом исследовании систолическое артериальное давление увеличивалось на 4 мм рт.ст. на каждые 4,5 кг прибавленного веса (4). Данные страховой отрасли также показали положительную взаимосвязь между избыточным весом или ожирением и гипертонией (5).

У 19 841 канадца в возрасте от 18 до 74 лет распространенность гипертонии у мужчин и женщин увеличивалась с увеличением индекса массы тела, особенно в возрасте от 18 до 34 лет (6). Среди молодых людей мужчины и женщины с индексом массы тела более 30 кг / м ² имели в 5 раз более высокую распространенность гипертонии, чем люди с индексом массы тела менее 20 кг / м ² (6) .Когорта из 82 473 медсестер в США в возрасте от 30 до 55 лет наблюдалась каждые 2 года с 1976 г. (7). В 1992 г. индекс массы тела был положительно связан с развитием гипертонии (7). По сравнению с изменением веса на 2 кг или меньше, риск гипертонии был на 15% меньше у женщин, потерявших от 5 до 9,9 кг, на 26% меньше у женщин, потерявших 10 кг и более, увеличился на 74% у женщин, которые прибавили от 5 до 9,9 кг. кг и увеличился в 5,21 раза у женщин, набравших 25 кг и более (7).

По данным общенациональной общественной клиники оценки артериальной гипертензии, в которой приняли участие более 1 миллиона мужчин и женщин, распространенность артериальной гипертензии у лиц с избыточным весом в возрасте от 20 до 39 лет была вдвое выше, чем у людей с нормальным весом, и в 3 раза выше, чем у лиц с недостаточным весом ( 8).У лиц с избыточным весом в возрасте от 40 до 64 лет распространенность гипертонии была на 50% выше, чем у лиц с нормальным весом, и на 100% выше, чем у лиц с недостаточным весом (8). У 22 354 корейских мужчин и женщин была выявлена связь между индексом массы тела и систолическим и диастолическим артериальным давлением в диапазоне индекса массы тела от 16 до 31 кг / м ² (9). Приписываемые оценки риска по результатам исследования Framingham Offspring Study с участием 2027 мужчин и 2267 женщин в возрасте от 20 до 49 лет, за которыми наблюдались в течение 8 лет, показали, что ожирение может быть причиной 78% гипертонии у мужчин и 65% гипертонии у женщин (10).Изменения жировых отложений за 8 лет были связаны с изменениями как систолического, так и диастолического артериального давления. У женщин с выраженным ожирением к четвертому десятилетию возрастание артериальной гипертензии в 7 раз выше, чем у худощавых женщин того же возраста (10).

Второе исследование здоровья медсестер представляло собой проспективное когортное исследование 83 882 женщин в возрасте от 27 до 44 лет с нормальным кровяным давлением, за которыми наблюдали в течение 14 лет до 2005 года на предмет выявления эпизодов артериальной гипертензии (11). Самым сильным фактором риска развития гипертонии был повышенный индекс массы тела у тучных женщин, имеющих 4 балла.Заболеваемость артериальной гипертензией в 7 раз выше, чем у женщин с индексом массы тела менее 23,0 кг / м 2 ² (11). В этом исследовании 40% новых случаев гипертонии были связаны с избыточной массой тела или ожирением, а 50% новых случаев гипертонии были связаны с индексом массы тела 23 кг / м 2 ² или выше (11).

Анализ данных 4 проспективных исследований с участием 6328 человек, в которых измеряли индекс массы тела у детей и взрослых с последующим наблюдением в течение 23 лет, показал, что дети с избыточным весом или ожирением, которые страдали ожирением во взрослом возрасте, увеличивали риск гипертонии 2.7 раз (12). Нормальный вес снизил риск развития гипертонии до уровня, аналогичного уровню людей, никогда не страдающих ожирением (12). В исследование риска сердечно-сосудистых заболеваний у молодых финнов было включено 2625 человек, которые наблюдались в течение 21–27 лет по поводу развития гипертонии у взрослых (13). Это исследование показало, что избыточный вес или ожирение у детей увеличивают риск гипертонии у взрослых в 1,65 раза (13). Связь между избыточным весом или ожирением и гипертонией даже сильнее для соотношения талии и бедер и компьютерных томографических показателей центрального распределения жира, чем при измерении индекса массы тела (14).

Ожирение и избыточный вес могут играть важную роль в снижении натрийуреза почечного давления у лиц с хронической гипертензией (15). Ожирение увеличивает реабсорбцию натрия в почках и снижает натрийурез почечного давления за счет активации ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной систем и изменения внутрипочечных физических сил (15). Хроническое ожирение также вызывает структурные изменения почек, которые вызывают потерю функции нефронов, что приводит к дальнейшему повышению артериального давления (15). Эффект снижения артериального давления от потери веса, вероятно, является результатом улучшения чувствительности к инсулину и снижения активности симпатической нервной системы (14).Механизмы снижения артериального давления с потерей веса у лиц с избыточной массой тела и гипертонией с гипокалорийной диетой без снижения потребления натрия — это снижение симпатической активности, вызванное сниженной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, натрийурезом, сокращением объема плазмы и изменением состояние высокого сердечного выброса (16).

Потеря веса у людей с избыточным весом снижает артериальное давление (16). Метаанализ 18 исследований показал, что потеря от 3% до 9% массы тела снижает систолическое артериальное давление на 3 мм рт. Ст. И диастолическое артериальное давление на 3 мм рт. Ст. (17).В исследовании «Испытание нефармакологических вмешательств у пожилых людей» (TONE) диета, снижающая вес на 3,5 кг у людей в возрасте от 60 до 80 лет с гипертонией, снижала артериальное давление на 4,0 / 1,1 мм рт.

В испытаниях по профилактике гипертонии, фаза 1 исследования, 181 мужчина и женщина в возрасте от 30 до 54 лет были рандомизированы на 1 из 2 18-месячных вмешательств, связанных с изменением образа жизни, снижение веса или ограничение натрия в рационе или в контрольную группу с обычным уходом (19) . Через 7 лет наблюдения заболеваемость артериальной гипертензией составила 18.9% в группе снижения веса по сравнению с 40,5% в контрольной группе и 22,4% в группе снижения натрия по сравнению с 32,9% в контрольной группе. После логистического регрессионного анализа вероятность гипертонии снизилась на 77% в группе снижения веса и на 35% в группе снижения натрия по сравнению с контрольными группами (19).

Метаанализ был проведен в 25 рандомизированных контролируемых испытаниях с 34 стратами, включающими 4874 человека, средний возраст от 37 до 66 лет, с целью изучения влияния снижения веса на артериальное давление (20).Снижение массы тела на 5,1 кг было связано со снижением систолического артериального давления на 4,44 мм рт. Ст. И диастолического артериального давления на 3,57 мм рт. Ст. (20). У лиц, потерявших более 5 кг, снижение систолического артериального давления составило 6,63 мм рт. Ст., А снижение диастолического артериального давления — 5,12 мм рт. Ст. (20).

Бариатрическая хирургия — общепринятый метод лечения ожирения. Был проведен метаанализ 3 исследований, в которых сообщалось о гипертонии после бариатрической хирургии, в 2 исследованиях с участием 808 пациентов после желудочного обходного анастомоза и в 1 исследовании с участием 247 пациентов после желудочного бандажа (21).Ремиссия гипертонии определялась как артериальное давление ниже 140/90 мм рт. Ст. Без приема лекарств. Частота долгосрочной ремиссии гипертонии составила 38,2% после желудочного обходного анастомоза и 17,4% после желудочного бандажа (21). Бариатрические операции были выполнены 87 чернокожим пациентам с ожирением, средний возраст 42 года (22). Из этих пациентов 74% страдали артериальной гипертензией. Средний индекс массы тела снизился с 57,1 кг / м ² до операции до 39,2 кг / м ² через 1 год после бариатрической операции. Гипертония исчезла через 1 год после бариатрической операции у 45% пациентов, у которых была гипертензия до бариатрической операции (22).

Ожирение и гипертония — проблема сложнее, чем мы думали | Нефрологическая диализная трансплантация

«То, что вас не убивает, делает вас сильнее» — Фридрих Ницше

Введение

Актуальность гипертонии и ожирения как серьезных проблем общественного здравоохранения растет во всем мире. По сравнению с 2000 годом, количество взрослых с гипертонией, по прогнозам, увеличится на ~ 60% до 1.56 миллиардов к 2025 году [1]. Растущее распространение ожирения все чаще признается одним из наиболее важных факторов риска развития гипертонии. Эпидемия ожирения и связанной с ожирением гипертонии сопровождается тревожным ростом заболеваемости сахарным диабетом и хронической болезнью почек.

В этой редакционной статье исследуются доказательства связи ожирения с гипертонией, рассматриваются механизмы, лежащие в основе этой связи, и обсуждаются ее потенциальные последствия для заболевания почек.В более ранних исследованиях связь между ожирением и артериальной гипертензией в первую очередь объяснялась гемодинамическими факторами. Недавние данные показывают, что эта ассоциация намного сложнее, чем предполагалось изначально.

Хороший вес и мера — сокровище небесное

Избыточная масса тела — шестой по значимости фактор риска, вносящий вклад в общее бремя болезней во всем мире [2]. Более 1 миллиарда взрослых и 10% детей в настоящее время классифицируются как страдающие избыточным весом или ожирением [2].В США ожирение должно вытеснить курение в 2005 году как основная предотвратимая причина болезней и преждевременной смерти [3].

Ожирение и, в частности, центральное ожирение неизменно связаны с гипертонией и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Оценки риска, основанные на популяционных исследованиях, показывают, что по крайней мере две трети распространенности гипертонии могут быть напрямую связаны с ожирением [4]. Помимо гипертонии, абдоминальное ожирение также вовлечено в патогенез ишемической болезни сердца, апноэ во сне, инсульта и застойной сердечной недостаточности [2].

Появляется все больше доказательств того, что ожирение способствует развитию, а также прогрессированию хронической болезни почек [5]. Ожирение может вызывать гиперфильтрацию клубочков, повышенную потерю альбумина с мочой и прогрессирующую потерю функции почек, вызванную фокально-сегментарным гломерулосклерозом [6,7]. У пациентов с установленным заболеванием почек ожирение ускоряет прогрессирование [8,9]. Важность ожирения в причинении поражения почек недавно была подчеркнута в популяционных исследованиях на практически здоровых людях.Во-первых, многофакторный анализ данных исследования PREVEND показал, что индекс массы тела независимо связан с экскрецией альбумина с мочой и что эта взаимосвязь более тесная у мужчин, чем у женщин [5] (Рисунок 1). Связь между индексом массы тела и нарушением функции почек очевидна даже у пациентов без явного ожирения [10]. Во-вторых, в общей популяции ожирение ассоциируется с увеличением частоты хронических заболеваний почек [11] и терминальной почечной недостаточности [12].

Рис. 1.

Распространенность микроальбуминурии по индексу массы тела в исследовании PREVEND (изменено из [5]).

Рис. 1.

Распространенность микроальбуминурии по индексу массы тела в исследовании PREVEND (изменено из [5]).

Учитывая тесную связь между ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями, было высказано предположение, что текущие тенденции ожирения могут привести к снижению ожидаемой продолжительности жизни в США в 21 веке [13].Подобные тенденции вероятны и в других странах.

Тихие воды глубокие

Связанные с ожирением метаболические аномалии и нарушение сердечно-сосудистой функции могут присутствовать даже в молодом возрасте и прогрессировать бессимптомно в течение десятилетий до того, как начнутся клинические проявления. Вполне возможно, что эти ранние аномалии, обнаруженные у молодых людей с ожирением, могут способствовать развитию гипертонии в будущем. и атеросклероз независимо от других традиционных факторов риска.Эта гипотеза подтверждается недавними открытиями, которые связывают ожирение с ускоренным прогрессированием кальцификации коронарных артерий как маркера атеросклероза у практически здоровых людей с благоприятным профилем сердечно-сосудистого риска [14].

Точные механизмы, связывающие ожирение с гипертонией и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, до конца не изучены. Однако считается, что нейроэндокринные механизмы и, совсем недавно, факторы, полученные из жировой ткани, играют основную роль [15,16].Ожирение может привести к гипертонии и сердечно-сосудистым заболеваниям за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличения симпатической активности, повышения резистентности к инсулину и лептину, повышения прокоагуляторной активности и эндотелиальной дисфункции. Дополнительные механизмы включают повышенную реабсорбцию натрия почками, вызывающую сдвиг вправо зависимости давления от натрийуреза и приводящую к увеличению объема [17]. Обструктивное апноэ во сне может существенно способствовать активации симпатической нервной системы при ожирении.Наконец, ожирение может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний из-за субклинического воспаления.

Артериальная гипертензия, связанная с ожирением, обычно связана с другими элементами метаболического синдрома, такими как инсулинорезистентность и непереносимость глюкозы. В частности, следует знать, что диабет de novo встречается у 2% пролеченных пациентов с гипертонией в год [18]. Кроме того, впервые возникший диабет увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Неблагоприятное воздействие вновь диагностированного диабета сходно с негативным воздействием известного диабета.Существуют убедительные аргументы в пользу концепции, согласно которой метаболические нарушения, связанные с ожирением, не только играют важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, но также способствуют различным типам повреждения почек. Повреждение канальцев как первый признак поражения почек при гипертонии тесно связано с метаболическими нарушениями [19]. Kincaid-Smith [20] недавно предположил, что ожирение и синдром инсулинорезистентности играют основную роль в генезе почечной недостаточности у пациентов с гипертонией, что принято называть «гипертоническим нефросклерозом».

Для танго нужны двое

Ожирение связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, но для этого необходимо, чтобы ожирение сочеталось с гипертонией. У лиц с избыточным весом и ожирением риск сердечно-сосудистых заболеваний существенно не увеличивается, если нет гипертонии [21]. Это наблюдение подчеркивает роль гипертонии как посредника, через который ожирение может вызвать сердечно-сосудистые заболевания.

В то время как люди с ожирением склонны к гипертонии, люди с гипертонией также склонны к увеличению веса.Как исследования Framingham, так и Tecumseh показали, что прибавка в весе в будущем значительно выше у пациентов с артериальной гипертензией, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением, что позволяет предположить, что даже гипертоники с нормальным весом имеют высокий риск развития ожирения [22]. Следовательно, взаимосвязь между ожирением и гипертонией может быть описана как «улица с двусторонним движением» [22], подразумевая индивидуальную восприимчивость как к условиям, так и к общим факторам окружающей среды.

Цепь не сильнее своего самого слабого звена

Очевидно, что гипертензия, связанная с ожирением, является многофакторным заболеванием.В настоящее время невозможно идентифицировать один-единственный механизм как доминирующий этиологический фактор. Предположительно, возникновение и эволюция сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, зависят от нескольких генетических факторов и факторов окружающей среды. Вероятно, что ожирение, гипертония и метаболические нарушения взаимодействуют и усиливают свое индивидуальное влияние на сердечно-сосудистый риск (рис. 2). В этом контексте решающее влияние могут иметь почечные факторы. Количество нефронов снижено у пациентов с первичной артериальной гипертензией [23].У этих пациентов ожирение может привести к повышенному риску хронического заболевания почек, особенно когда накладываются дополнительные факторы, такие как диабет или нарушения липидов. Структурное повреждение почек может привести к дальнейшему повышению артериального давления и предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Рис. 2.

Возможные механизмы связи ожирения, гипертонии и хронической болезни почек.

Рис. 2.

Возможные механизмы связи ожирения, гипертонии и хронической болезни почек.

Возникает соблазн предположить, что клиническое течение и прогноз данного пациента зависят от самого слабого звена в цепи, включающей ожирение, гипертонию и метаболические нарушения. Возможно, что отдельные подгруппы субъектов с ожирением склонны к раннему повышению артериального давления, раннему началу диабета или раннему началу хронической болезни почек.

Мыслите глобально, действуйте глобально

Существует очевидная необходимость в разработке глобальной стратегии управления растущим числом субъектов с избыточным весом и ожирением в обществе.Ожирение как один из основных факторов глобального сердечно-сосудистого риска требует согласованного лечения [2]. Эффективная долгосрочная потеря веса требует постоянных изменений в качестве питания, потреблении энергии и физической активности [2]. Снижение веса связано со значительным снижением артериального давления и благотворно влияет на связанные с ним факторы риска.

Даже небольшое снижение массы тела может привести к значительному снижению активности систем ренин-ангиотензин-альдостерон в кровообращении и в жировой ткани, что вносит основной вклад в снижение артериального давления.Снижение веса на 5% связано со снижением уровней ангиотензиногена на -27%, ренина на -43%, альдостерона на -31%, активности ангиотензинпревращающего фермента на -12% и экспрессии ангиотензиногена на -20% в жировой ткани [ 24].

Кроме того, было показано, что потеря веса улучшает функцию эндотелия [25], снижает активность симпатических нервов [26] и улучшает функцию барорефлекса [26]. Исследования на животных показывают, что потеря веса снижает протеинурию и может даже обратить вспять морфологические признаки почечного повреждения [27].Это восстановление почечного повреждения не зависит от контроля артериального давления. Еще предстоит определить, связана ли потеря веса, вызванная изменением образа жизни или фармакотерапией, с уменьшением количества сердечно-сосудистых событий.

У каждого правила есть исключения

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая ожирение, более распространены у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, чем в контрольной группе того же возраста [28]. Однако появляется все больше доказательств того, что взаимосвязь между индексом массы тела, состоянием питания и профилем риска сердечно-сосудистых заболеваний может отличаться у пациентов с почечной недостаточностью по сравнению с населением в целом [29,30] (Рисунок 3).Как это ни парадоксально было показано, ожирение увеличивает выживаемость пациентов, находящихся на гемодиализе. Это явление называется обратной эпидемиологией, обращением факторов риска или измененной структурой факторов риска [29].

Рис. 3.

Сравнение влияния индекса массы тела на смертность от всех причин в общей популяции и у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе (изменено из [29]).

Рис. 3.

Несколько механизмов были постулированы как потенциальные причины или объяснения феномена обратной эпидемиологии у пациентов, находящихся на гемодиализе. К ним относятся синдром комплекса воспалительного недоедания, изменения циркулирующих цитокинов, уникальные нейрогормональные комбинации, взаимодействие эндотоксинов и липопротеинов, обратная причинность, систематическая ошибка выживаемости и временные расхождения между конкурентными факторами риска [29]. Неясно, являются ли эти механизмы специфичными для почечных пациентов, поскольку другие состояния, такие как застойная сердечная недостаточность, пожилой возраст и злокачественные новообразования, также связаны с обращением факторов риска.Тем не менее, эти данные поднимают вопрос о том, следует ли рекомендовать пациентам с ожирением, находящимся на гемодиализе, сбросить вес.

Интересно, что обратная эпидемиология не наблюдается у пациентов, получавших перитонеальный диализ. В этой группе пациентов ожирение является значительным фактором риска смерти и несостоятельности техники [31].

Выводы

Ожирение является независимым фактором риска развития и прогрессирования гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний и хронических заболеваний почек.Появляется все больше доказательств того, что ожирение и связанные с ним метаболические нарушения могут вызывать и ускорять почечные осложнения при эссенциальной гипертензии. Объединение ожирения и других характеристик метаболического синдрома может иметь важное значение для профилактики, особенно в отношении того, будут ли вмешательства, направленные на висцеральное ожирение, иметь положительный эффект на сердечно-сосудистую и почечную заболеваемость.

Ожирение парадоксальным образом оказывается фактором выживаемости у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.Влияние изменения веса на прогноз у этих пациентов потенциально имеет значение при разработке будущих стратегий лечения хронической почечной недостаточности и ее сердечно-сосудистых последствий.

Заявление о конфликте интересов . Автор получил личные консультации, гонорары или путевую поддержку от организаторов конференции для индивидуальных лекций по ожирению от Abbott, Roche и Sanofi-Aventis.

Список литературы

Кирни П.М., Велтон М., Рейнольдс К., Мантнер П., Велтон П.К., Хе Дж.Глобальное бремя гипертонии: анализ мировых данных.

Ланцет

2005

;

365

217

–2232

Хаслам Д.В., Джеймс В.П. Ожирение.

Ланцет

2005

;

366

1197

–12093

Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Фактические причины смерти в США, 2000 г.

J Am Med Assoc

2004

;

291

1238

–12454

Краузе Р.М., Уинстон М., Флетчер Б.Дж., Гранди С.М.Ожирение. Влияние на сердечно-сосудистые заболевания.

Обращение

1998

;

1472

–14765

de Jong PE, Verhave JC, Pinto-Sietsma SJ, Hillege HL. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ учебная группа. Ожирение и поражение органа-мишени: почка.

Int J Obes Relat Metab Disord

2002

;

26 [Suppl 4]

S21

–S246

Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM, Lin J, D’Agati VD. Гломерулопатия, связанная с ожирением: возникающая эпидемия.

Kidney Int

2001

;

1498

–15097

Ribstein J, du Cailar G, Mimran A. Комбинированные почечные эффекты избыточного веса и гипертонии.

Гипертония

1995

;

610

–6158

Praga M, Hernandez E, Herrero JC et al . Влияние ожирения на появление протеинурии и почечной недостаточности после односторонней нефрэктомии.

Почки Int

2000

;

2111

–21189

Bonnet F, Deprele C, Sassolas A et al .Избыточная масса тела как новый независимый фактор риска клинического и патологического прогрессирования первичного IgA-нефрита.

Am J Kidney Dis

2001

;

720

–72710

Bosma RJ, Homan van der Heide JJ, Oosterop EJ, De Jong PE, Navis GJ. Индекс массы тела связан с изменением почечной гемодинамики у здоровых людей, не страдающих ожирением.

Kidney Int

2004

;

259

–26511

Крамер Х., Люк А., Бидани А., Цао Дж., Купер Р., Макги Д.Ожирение, распространенная и эпизодическая ХБП: программа выявления гипертонии и последующего наблюдения.

Am J Kidney Dis

2005

;

587

–59412

Есики К., Икемия Й, Киндзё К., Иноуэ Т., Есики С., Такисита С. Индекс массы тела и риск развития терминальной стадии почечной недостаточности в отобранной когорте.

Kidney Int

2004

;

1870

–187613

Ольшанский SJ, Passaro DJ, Hershow RC et al .Возможное снижение продолжительности жизни в США в 21 веке.

N Engl J Med

2005

;

352

1138

–114514

Кэссиди А.Е., Беляк Л.Ф., Чжоу Й. и др. . Прогрессирование субклиниального коронарного атеросклероза. Имеет ли значение ожирение?

Обращение

2005

;

111

1877

–188215

Engeli S, Sharma AM. Роль жировой ткани в сердечно-сосудистой и почечной регуляции при здоровье и болезнях.

Horm Metab Res

2000

;

485

–49916

Вецек А., Кокот Ф., Чудек Дж., Адамчак М. Жировая ткань — новый эндокринный орган, представляющий интерес для нефролога.

Циферблат нефрола

2002

;

191

–19517

Wofford MR, Hall JE. Патофизиология и лечение ожирения и гипертонии.

Curr Pharm Des

2004

;

3621

–363718

Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F et al .Неблагоприятное прогностическое значение нового диабета у пациентов с гипертонической болезнью.

Гипертония

2004

;

963

–96919

Tylicki L, Rutkowski B. Метаболические нарушения как решающий фактор повреждения почек при эссенциальной гипертензии.

J Hypertens

2005

;

1433

–143420

Кинкейд-Смит П. Гипотеза: ожирение и синдром инсулинорезистентности играют важную роль в терминальной стадии почечной недостаточности, связанной с гипертензией и обозначенной как «гипертонический нефросклероз».

J Hypertens

2004

;

1051

–105521

Thomas F, Bean K, Pannier B, Oppert JM, Guize L., Benetos A. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у субъектов с избыточным весом: ключевая роль сопутствующих факторов риска.

Гипертония

2005

;

654

–65922

Юлиус С., Валентини М., Палатини П. Избыточный вес и гипертония: улица с двусторонним движением?

Гипертония

2000

;

807

–81323

Keller G, Zimmer G, Mall G, Ritz E, Amann K.Число нефрона у больных первичной артериальной гипертензией.

N Engl J Med

2003

;

348

101

–10824

Энгели С., Бонке Дж., Горзельняк К. и др. . Похудание и ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Гипертония

2005

;

356

–36225

Ziccardi P, Nappo F, Giugliano G et al . Снижение концентрации воспалительных цитокинов и улучшение эндотелиальных функций у женщин с ожирением после потери веса в течение года.

Обращение

2002

;

105

804

–80926

Grassi G, Seravalle G, Colombo M et al . Снижение массы тела, движение симпатических нервов и артериальный барорефлекс у тучных людей с нормальным давлением.

Обращение

1998

;

2037

–204227

Nangaku M, Izuhara Y, Usuda N et al . В модели крыс с диабетической нефропатией 2 типа снижение ожирения с помощью низкокалорийной диеты снижает окислительный / карбонильный стресс и предотвращает диабетическую нефропатию.

Циферблат нефрола

2005

;

2661

–266928

Longenecker JC, Coresh J, Powe NR et al . Традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у диализных пациентов по сравнению с населением в целом: исследование CHOICE.

J Am Soc Nephrol

2002

;

1918

–192729

Калантар-Заде К., Эбботт К.С., Салахудин А.К., Килпатрик Р.Д., Хорвич ТБ. Преимущества выживаемости при ожирении у диализных пациентов.

Am J Clin Nutr

2005

;

543

–55430

Kopple JD. Феномен измененных факторов риска или обратная эпидемиология у лиц с хронической почечной недостаточностью на поздней стадии.

Am J Clin Nutr

2005

;

1257

–126631

McDonald S, Collins JF, Johnson DW. Ожирение связано с худшими результатами перитонеального диализа в популяциях пациентов Австралии и Новой Зеландии.

J Am Soc Nephrol

2003

;

2484

–2901

Ожирение и гипертония — проблема сложнее, чем мы думали | Нефрологическая диализная трансплантация

«То, что вас не убивает, делает вас сильнее» — Фридрих Ницше

Введение

Актуальность гипертонии и ожирения как серьезных проблем общественного здравоохранения растет во всем мире.По сравнению с 2000 годом, количество взрослых с гипертонией, по прогнозам, увеличится на ~ 60% до 1,56 миллиарда к 2025 году [1]. Растущее распространение ожирения все чаще признается одним из наиболее важных факторов риска развития гипертонии. Эпидемия ожирения и связанной с ожирением гипертонии сопровождается тревожным ростом заболеваемости сахарным диабетом и хронической болезнью почек.

Хороший вес и мера — сокровище небесное

Рис. 1.

Распространенность микроальбуминурии по индексу массы тела в исследовании PREVEND (изменено из [5]).

Рис. 1.

Распространенность микроальбуминурии по индексу массы тела в исследовании PREVEND (изменено из [5]).

Тихие воды глубокие

Для танго нужны двое

Цепь не сильнее своего самого слабого звена

Рис. 2.

Возможные механизмы связи ожирения, гипертонии и хронической болезни почек.

Рис. 2.

Возможные механизмы связи ожирения, гипертонии и хронической болезни почек.

Мыслите глобально, действуйте глобально

У каждого правила есть исключения

Рис. 3.

Выводы

Список литературы

Ланцет

2005

;

365

217

–2232

Хаслам Д.В., Джеймс В.П. Ожирение.

Ланцет

2005

;

366

1197

–12093

Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Фактические причины смерти в США, 2000 г.

J Am Med Assoc

2004

;

291

1238

–12454

Краузе Р.М., Уинстон М., Флетчер Б.Дж., Гранди С.М.Ожирение. Влияние на сердечно-сосудистые заболевания.

Обращение

1998

;

1472

–14765

de Jong PE, Verhave JC, Pinto-Sietsma SJ, Hillege HL. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ учебная группа. Ожирение и поражение органа-мишени: почка.

Int J Obes Relat Metab Disord

2002

;

26 [Suppl 4]

S21

–S246

Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM, Lin J, D’Agati VD. Гломерулопатия, связанная с ожирением: возникающая эпидемия.

Kidney Int

2001

;

1498

–15097

Ribstein J, du Cailar G, Mimran A. Комбинированные почечные эффекты избыточного веса и гипертонии.

Гипертония

1995

;

610

–6158

Почки Int

2000

;

2111

–21189

Am J Kidney Dis

2001

;

720

–72710

Kidney Int

2004

;

259

–26511

Am J Kidney Dis

2005

;

587

–59412

Kidney Int

2004

;

1870

–187613

Ольшанский SJ, Passaro DJ, Hershow RC et al .Возможное снижение продолжительности жизни в США в 21 веке.

N Engl J Med

2005

;

352

1138

–114514

Обращение

2005

;

111

1877

–188215

Engeli S, Sharma AM. Роль жировой ткани в сердечно-сосудистой и почечной регуляции при здоровье и болезнях.

Horm Metab Res

2000

;

485

–49916

Циферблат нефрола

2002

;

191

–19517

Wofford MR, Hall JE. Патофизиология и лечение ожирения и гипертонии.

Curr Pharm Des

2004

;

3621

–363718

Гипертония

2004

;

963

–96919

J Hypertens

2005

;

1433

–143420

J Hypertens

2004

;

1051

–105521

Гипертония

2005

;

654

–65922

Юлиус С., Валентини М., Палатини П. Избыточный вес и гипертония: улица с двусторонним движением?

Гипертония

2000

;

807

–81323

Keller G, Zimmer G, Mall G, Ritz E, Amann K.Число нефрона у больных первичной артериальной гипертензией.

N Engl J Med

2003

;

348

101

–10824

Энгели С., Бонке Дж., Горзельняк К. и др. . Похудание и ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Гипертония

2005

;

356

–36225

Обращение

2002

;

105

804

–80926

Обращение

1998

;

2037

–204227

Циферблат нефрола

2005

;

2661

–266928

J Am Soc Nephrol

2002

;

1918

–192729

Am J Clin Nutr

2005

;

543

–55430

Am J Clin Nutr

2005

;

1257

–126631

J Am Soc Nephrol

2003

;

2484

–2901

Ожирение и гипертония — проблема сложнее, чем мы думали | Нефрологическая диализная трансплантация

«То, что вас не убивает, делает вас сильнее» — Фридрих Ницше

Введение

Актуальность гипертонии и ожирения как серьезных проблем общественного здравоохранения растет во всем мире.По сравнению с 2000 годом, количество взрослых с гипертонией, по прогнозам, увеличится на ~ 60% до 1,56 миллиарда к 2025 году [1]. Растущее распространение ожирения все чаще признается одним из наиболее важных факторов риска развития гипертонии. Эпидемия ожирения и связанной с ожирением гипертонии сопровождается тревожным ростом заболеваемости сахарным диабетом и хронической болезнью почек.

Хороший вес и мера — сокровище небесное

Рис. 1.

Распространенность микроальбуминурии по индексу массы тела в исследовании PREVEND (изменено из [5]).

Рис. 1.

Распространенность микроальбуминурии по индексу массы тела в исследовании PREVEND (изменено из [5]).

Тихие воды глубокие

Для танго нужны двое

Цепь не сильнее своего самого слабого звена

Рис. 2.

Возможные механизмы связи ожирения, гипертонии и хронической болезни почек.

Рис. 2.

Возможные механизмы связи ожирения, гипертонии и хронической болезни почек.

Мыслите глобально, действуйте глобально

У каждого правила есть исключения

Рис. 3.

Выводы

Список литературы

Ланцет

2005

;

365

217

–2232

Хаслам Д.В., Джеймс В.П. Ожирение.

Ланцет

2005

;

366

1197

–12093

Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Фактические причины смерти в США, 2000 г.

J Am Med Assoc

2004

;

291

1238

–12454

Краузе Р.М., Уинстон М., Флетчер Б.Дж., Гранди С.М.Ожирение. Влияние на сердечно-сосудистые заболевания.

Обращение

1998

;

1472

–14765

de Jong PE, Verhave JC, Pinto-Sietsma SJ, Hillege HL. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ учебная группа. Ожирение и поражение органа-мишени: почка.

Int J Obes Relat Metab Disord

2002

;

26 [Suppl 4]

S21

–S246

Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM, Lin J, D’Agati VD. Гломерулопатия, связанная с ожирением: возникающая эпидемия.

Kidney Int

2001

;

1498

–15097

Ribstein J, du Cailar G, Mimran A. Комбинированные почечные эффекты избыточного веса и гипертонии.

Гипертония

1995

;

610

–6158

Почки Int

2000

;

2111

–21189

Am J Kidney Dis

2001

;

720

–72710

Kidney Int

2004

;

259

–26511

Am J Kidney Dis

2005

;

587

–59412

Kidney Int

2004

;

1870

–187613

Ольшанский SJ, Passaro DJ, Hershow RC et al .Возможное снижение продолжительности жизни в США в 21 веке.

N Engl J Med

2005

;

352

1138

–114514

Обращение

2005

;

111

1877

–188215

Engeli S, Sharma AM. Роль жировой ткани в сердечно-сосудистой и почечной регуляции при здоровье и болезнях.

Horm Metab Res

2000

;

485

–49916

Циферблат нефрола

2002

;

191

–19517

Wofford MR, Hall JE. Патофизиология и лечение ожирения и гипертонии.

Curr Pharm Des

2004

;

3621

–363718

Гипертония

2004

;

963

–96919

J Hypertens

2005

;

1433

–143420

J Hypertens

2004

;

1051

–105521

Гипертония

2005

;

654

–65922

Юлиус С., Валентини М., Палатини П. Избыточный вес и гипертония: улица с двусторонним движением?

Гипертония

2000

;

807

–81323

Keller G, Zimmer G, Mall G, Ritz E, Amann K.Число нефрона у больных первичной артериальной гипертензией.

N Engl J Med

2003

;

348

101

–10824

Энгели С., Бонке Дж., Горзельняк К. и др. . Похудание и ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Гипертония

2005

;

356

–36225

Обращение

2002

;

105

804

–80926

Обращение

1998

;

2037

–204227

Циферблат нефрола

2005

;

2661

–266928

J Am Soc Nephrol

2002

;

1918

–192729

Am J Clin Nutr

2005

;

543

–55430

Am J Clin Nutr

2005

;

1257

–126631

J Am Soc Nephrol

2003

;

2484

–2901

раскрываем секреты столь коварного сочетания

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ У МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА, СЛУЖАЩИХ В СИСТЕМЕ МВД | Ковалева

Ожирение как фактор риска артериальной гипертонии

ИМТ = масса тела в кг : рост 2 в м

Основные общие принципы составления диеты при ожирении:

Предлагаем Вашему вниманию необходимый набор продуктов на 1800 ккал

Лечение ожирения – шаг к контролю артериального давления | Дралова О.В., Максимов М.Л.

Патофизиологические механизмы развития АГ у пациентов с ожирением

Вклад снижения веса в контроль уровня АГ

Фармакотерапия ожирения и ее влияние на уровень АД

Заключение

Артериальная гипертония и ожирение | Прима Медика

Ожирение

Артериальная гипертония при ожирении может вызывать:

Причины лишнего веса

Как выявить лишний вес

Как бороться с избыточным весом?

Диетические рекомендации для лечения избыточной массы тела

Последствия ожирения

Симптомы, выраженность которых уменьшается при снижении массы тела 5-10 кг:

Симптомы, которые требуют снижения массы тела более чем на 5-10 кг:

Какие особенности имеет гипотензивная терапия, если повышение артериального давления сочетается с ожирением?

Механизмы развития гипертонии при ожирении

Данный обзор представляет попытку интегральной оценки патогенеза гипертонии при ожирении. Звенья патогенеза рассмотрены по отдельности, и в их взаимосвязи.

Механизмы развития гипертонии при ожирении

Артериальное давление — ОГБУЗ Смоленская центральная районная больница

Новости

Ожирение и гипертония

Глобальные причины ожирения и последствия

Ожирение и гипертония

Глобальные причины ожирения и последствия

Ожирение и гипертония

Глобальные причины ожирения и последствия

Связь ожирения с гипертонией

Ожирение и гипертония — проблема сложнее, чем мы думали | Нефрологическая диализная трансплантация

Введение

Хороший вес и мера — сокровище небесное

Тихие воды глубокие

Для танго нужны двое

Цепь не сильнее своего самого слабого звена

Мыслите глобально, действуйте глобально

У каждого правила есть исключения

Выводы

Список литературы

Ожирение и гипертония — проблема сложнее, чем мы думали | Нефрологическая диализная трансплантация

Введение

Хороший вес и мера — сокровище небесное

Тихие воды глубокие

Для танго нужны двое

Цепь не сильнее своего самого слабого звена

Мыслите глобально, действуйте глобально

У каждого правила есть исключения

Выводы

Список литературы

Ожирение и гипертония — проблема сложнее, чем мы думали | Нефрологическая диализная трансплантация

Введение

Хороший вес и мера — сокровище небесное

Тихие воды глубокие

Для танго нужны двое

Цепь не сильнее своего самого слабого звена

Мыслите глобально, действуйте глобально

У каждого правила есть исключения

Выводы

Список литературы

Добавить комментарий Отменить ответ