Пальпация брюшной полости: Repository of Kharkiv National Medical University: Invalid Identifier

Содержание

Рак толстой (ободочной) кишки — симптомы и признаки, диагностика

Рак толстой (ободочной) кишки — это онкологическое заболевание, поражающее часть кишечника, к функциям которого относится обратное всасывание жидкости и формирование каловых масс.

Рак толстой кишки классифицируется на аденокарциному, а также нейроэндокринную и плоскоклеточную опухоль. Определить гистологическую форму заболевания возможно только после диагностики новообразования с использованием эндоскопии и хирургии.

Рак толстой (ободочной) кишки — стадии

Раковая опухоль толстой кишки классифицируется единой международной методикой, которая определяет течение болезни в зависимости от симптомов и признаков развития заболевания. Для прогнозирования эффективного лечения среди врачей и научных исследований используется единое обозначение развития рака толстой кишки.

Стадийность заболевания зависит от распространения раковых клеток в организме. От места появления опухоли до его метастазирования в другие органы.

1 стадия — диагностируется новообразование только в тканях толстой кишки,
2 стадия — прорастание раковых клеток в полость кишечника,
3 стадия — опухоль распространяется в лимфатические сосуды и узлы,
4 стадия — метастазирование в другие органы.

Рак толстой (ободочной) кишки — симптомы

Это опасное заболевание на ранних стадиях проявляется бессимптомно. Признаки рака толстой кишки проявляются уже на 3 и 4 стадии. К симптомам относится боль в средней части живота, нарушение пищеварения, выделение крови и слизи. Общее самочувствие человека тоже ухудшается. Интоксикация организма раковыми клетками выявляется такими признаками, как повышенная температура тела, слабость, утомляемость, снижение аппетита и вследствие чего потеря веса.

Диагностика общего состояния организма и проведение профилактических обследований позволяет определить рак толстой кишки до появления симптомов и признаков, что помогает организовать правильную схему лечения.

Рак толстой (ободочной) кишки — причины развития

Причинами возникновения рака толстой кишки является:

генетическая наследственность,
неправильное питание, особенно употребление жирной пищи и большое количество поваренной соли,
хронические воспалительные кишечные заболевания,
вредные привычки,
малоподвижный образ жизни.

Рак толстой (ободочной) кишки — диагностика

Жалобы пациента и проявление симптомов заболевания начинаются обычно с кишечных колик. На консультации со специалистом выясняются причины возникновения признаков нарушения работы внутренних органов и общего состояния.

Рак толстой кишки в некоторых случаях возможно определить на первичном осмотре при пальпации брюшной полости. После чего назначается эндоскопические исследования со взятием биоматериала. Данное исследование позволяет врачу определить размеры, характер и стадию опухоли, что крайне важно влияет на процент возможного выздоровления.

При невозможности использования эндоскопического метода лечения назначается ирригоскопия, что также помогает оценить характер новообразования. Компьютерная диагностика позволяет определить стадию заболевания и распространение раковых клеток в организме. Рак толстой кишки может быть осложнен сопутствующими патологиями, поэтому необходимо назначение обследований сосудов, лимфоузлов, легких и сердца, а также исследования крови и мочи.

Рак толстой (ободочной) кишки — лечение

Рак ободочной (толстой) кишки лечится доступными комбинированными способами, с применением хирургического вмешательства и приемом химиопрепаратов.

В зависимости от признаков опухоли и симптомов у больного подбирается несколько видов лечения. Стадийность рака толстой кишки позволяет либо сразу произвести радикальное удаление места опухоли, или же проводить комплекс поддерживающих процедур.

При первой и второй стадии возможно удаление только части кишечной полости. Если рак толстой кишки имеет прогрессию в лимфатические узлы, то их удаляют тоже. После резекции части кишечника проводится химиотерапевтическое лечение. Прием специализированных препаратов снижает риск рецидива, а также способствует снятию большого количества симптомов заболевания. Но после приема химиотерапии возможно проявление побочных признаков. Воспалительные процессы в ротовой полости, реакции на кожных покровах, расстройства пищеварения и снижение показателей кровеносных ростков. Такие побочные признаки корректируются сменой препаратов для снижения симптоматики.

Для лечения рака толстой кишки используется также современный вид лечения такой, как HiFu-терапия . Это усовершенствованный аналог лучевой терапии, который позволяет высокочастотное ультразвуковое воздействие на кишечную полость через брюшину.

Особенностью реабилитационного периода рака ободочной (толстой) кишки является постановка кишечной стомы. Такая мера необходима для заживления места резекции и убирается после 3-6 месяцев с момента операции.

Лечение рака толстой кишки имеет благоприятный исход, который можно сохранять на долгие годы. Такое возможно при соблюдении профилактических мер, внимательному отношению к появлению симптомов и признаков заболевания, а также постоянному контролю у врача онколога-гастроэнтеролога.

Рак толстой кишки может изменить течение жизни человека в худшую сторону, или привести к летальному исходу. Распространенное лечение в виде хирургического вмешательства является наиболее эффективным, но это возможно при раннем обнаружении заболевания. С первым проявлением признаков заболевания и симптомами важно начать диагностику и назначение программы лечения. Сохранить нормальное качество жизни поможет комплекс определенных процедур и соблюдение врачебных рекомендаций.

Филиалы и отделения где лечат рак ободочной (толстой) кишки

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Поверхностная пальпация живота. Глубокая пальпация кишечника и желудка, страница 2

8. Пальпирующие
движения должны быть возможно более легкими и мягкими. Всякое усиление движения
должно быть постепенным во избежание рефлекторного спазма мускулатуры.
Пальпация по возможности должна быть безболезненной.

2. Техника проведения поверхностной
ориентировочной пальпации живота.

Поверхностная
пальпация живота должна предшествовать глубокой. Начинают ее с левой паховой
области, где помещают правую руку всей ладонью на живот и затем производят
плавный небольшой нажим кончиками пальцев на переднюю брюшную стенку.
Поверхностное ощупывание живота выполняют в направлении против часовой стрелки.
Таким образом, после левой паховой области пальпируют левый фланк снизу вверх
до левого подреберья, затем эпигастральную область, правое подреберье и правый
фланк сверху вниз до правой паховой области. Затем проводят пальпацию срединной
зоны сверху вниз до надлобковой области.

Существует также методика поверхностной пальпации
симметрично расположенных участков живота. При этом после ощупывания левой подвздошной
области производят точно такое же ощупывание правой подвздошной области. Затем
руку снова возвращают на левую сторону, перемещая ее на 4-5 см выше, чем в первый раз. Пальпация проводится поочередно левой и правой половины живота снизу
вверх. Не рекомендуют начинать пальпацию живота с болезненного участка, чтобы
избежать рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса.

3. Цели и диагностическое значение
поверхностной пальпации живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота
имеет следующие цели.

1.
Определить степень напряжения мышц
брюшной стенки.

2.
Определить наличие болезненности
всей брюшной стенки или отдельных ее участков.

3.
Отличить отечность брюшной стенки
от накопления в ней жира или от напряжения ее при асците либо метеоризме (при
отечности – остаются вмятины от пальцев).

4.
Выявить расхождение (диастаз)
прямых мышц живота.

5.
Выявить в брюшной стенке
уплотнения, узлы, метастазы опухолей и опухоли, грыжевые выпячивания.

6.
Отличить опухоли брюшной стенки от
опухолей внутри брюшной полости (если попросить больного напрячь живот,
внутрибрюшные опухоли перестают пальпироваться).

При соблюдении всех правил пальпации живот мягкий,
податливый пальпации, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней
брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца)
грыжевых выпячиваний не отмечается.

Для установления болезненности перед
пальпацией необходимо предупредить больного, чтобы он сообщил о появлении
болезненных ощущений, когда они будут максимальными и когда прекратятся.
Обращают внимание также на выражение лица больного, на появление болевой
гримасы. Чаще всего болезненность отмечается при аппендиците, язвенной болезни,
гастрите, холецистите, энтероколите, тромбозе мезентериальных сосудов и т.д.
Распространение воспалительного процесса на брюшину почти во всех случаях
сопровождается выявлением резкой болезненности при поверхностной пальпации
живота, причем, при общем перитоните она ощущается на всем протяжении, при
местном – на ограниченном участке соответственно месту поражения.

При пальпации, наряду с болезненностью,
часто удается определить напряжение брюшной стенки. По степени выраженности
напряжения брюшной стенки различают резистентность брюшной стенки, возникающую
только при пальпации, и мышечное напряжение брюшной стенки – ригидность мышц
живота, существующую независимо от пальпации, то есть постоянно. Чаще всего
резистентность передней брюшной стенки появляется при воспалительных
заболеваниях желчного пузыря и кишечника с постепенным вовлечением в процесс
серозной оболочки, то есть развитием перивисцерита. Ригидность же мышц живота
наблюдается при развитии воспалительного процесса в брюшной полости с
обязательным вовлечением не только висцерального, но и париетального листка
брюшины. При этом напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая
«доскообразной твердости». «Доскообразный живот» сигнализирует о «катастрофе» в
брюшной полости – о развитии перитонита, который может быть следствием
прободной язвы желудка и кишечника, прободного аппендицита, холецистита.

Поверхностная пальпация позволяет также
обнаружить образования передней брюшной стенки, такие как грыжи, опухоли,
уплотнения. Для их отличия от внутрибрюшных образований следует попросить
больного напрячь живот. При этом образования передней брюшной стенки продолжают
хорошо прощупываться, а внутрибрюшные образования скрываются в глубине живота
за брюшным прессом.

При пальпации можно выявить отечность
кожных покровов по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев
после ощупывания. При увеличении подкожной жировой клетчатки этого не
наблюдается.

4. Почему
пальпация органов брюшной полости называется глубокой скользящей методической и
с какой целью она проводится?

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу
Образцова–Стражеско-Василенко. Этот вид пальпации называется глубокой,
поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюшной полости. Скользящей –
потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в
момент соскальзывания с него. Методической, поскольку она проводится по
установленному плану и в определенной последовательности. Начинают ее с
сигмовидной кишки, затем пальпируют слепую кишку, конечную часть подвздошной
кишки, червеобразный отросток, восходящую и нисходящую части ободочной кишки,
поперечно-ободочную кишку, печеночный и селезеночный изгибы ободочной кишки,
большую кривизну желудка, привратник желудка, поджелудочную железу печень, селезенку,
почки.

Считают, что для лучшей ориентировки при определении
месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после
установления нижней границы желудка.

5. Где находится область проекции сигмовидной кишки? Каковы техника пальпации и характеристики?

Сигмовидная кишка локализуется в левой
паховой области, прощупывается на протяжении 20-25 см, имеет косое направление (сверху и слева – вниз и вправо) и доступна пальпации в 90–95%
случаев. Техника выполнения глубокой скользящей пальпации сигмовидной кишки
складывается из 4 моментов.

1 момент – установка пальцев пальпирующей руки.

Для этого пальцы устанавливают на
передней брюшной стенке на границе средней и наружной трети линии, соединяющей
пупок с передней верхней остью подвздошной кости так, чтобы кончики пальцев
располагались параллельно длиннику сигмовидной кишки. Проксимальная часть кисти,
то есть ее основание, при этом находится в околопупочной области, а пальцы – в
нижне – боковом отделе живота.

Глубокая и поверхностная пальпация живота у детей и взрослых. Физикальное исследование при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Пальпация живота относится к наиболее ответственным методам физического исследования брюшной полости, она должна проводиться в строжайшей последовательности и в полном объеме в любых условиях работы врача.

Цель пальпации — исследовать физическое состояние передней брюшной стенки и органов брюшной полости, оценить их анато- мо-топо! рафические соотношения, выявить признаки патолоши. Любые отклонения от нормы требуют клинического осмысления и исключения патологии.

Пальпацию живота лучше проводть натощак или после опорожнения кишечника в положении пациента на спине, на боку и стоя. Кушетка должна быть ровной, умеренно мягкой с невысоким изголовьем. Лучше головной конец кушетки расположить в противоположную сторону от окна, источника света гак, чтобы лицо пациента, живот были хорошо освещены и дос1упны визуальному наблюдению врача. Стул врача — правши — располагается с правой стороны пациента, на уровне его таза. Высота стула должна соответствовать уровню кушетки или кровати. Врач усаживается параллельно положению пациента, лицом к его лицу.

Дыхание пациента должно осуществляться через открытый рот, с умеренной глубиной, ровно, спокойно, преимущественно диафрагмой, однако необходимо следить за тем, чтобы диафрагмальное дыхание не сопровождалось напряжением мышц живота. При возникновении напряжения глубина дыхания должна быть уменьшена.

Если пациент не умеет дышать животом, то его надо обучить. Для этого врач кладет правую руку на средину живота пациента и просит его дышать так, чтобы во время вдоха она поднималась вместе с брюшной стенкой, а при выдохе опускалась. Для обучения достаточно 5-10 дыхательных циклов.

Руки врача должны быть теплыми, холодные руки согреваются горячей водой, у батареи. Пальпация холодными руками крайне неприятна для пациента, она вызывает рефлекторный спазм мышц брюшной стенки, что затрудняет исследование. У холодных рук осязательная способность значительно снижена.

Различают 2 вида пальпации живота — поверхностную и глубокую.

Поверхностная пальпация, ее задачи:

оценить степень участия брюшной стенки в акте дыхания;
определить тонус брюшной стенки, степень ее напряжения;
исключить или обнаружить грыжевые выпячивания брюшной стенки, грыжевые ворота в области послеоперационных рубцов, расхождение прямых мышц живота;
исключить или выявить тотальную или локальную болезненность;
исключить или выявить опухоли брюшной стенки;
исключить или обнаружить значительное увеличение органов брюшной полости;
исключить или выявить крупные опухоли брюшной полости. По результатам поверхностной пальпации можно ориентировочно судить о характере патологического процесса, его локализации, распространенности и выраженности.

Перед проведением поверхностной пальпации живота, да и во время ее выполнения, в первую очередь надо обратить внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки. Они оцениваются по общим правилам: температура, влажность, тургор, толщина жировой складки, болезненность.

У здоровых существенного пальпаторного различия состояния кожи и подкожной клетчатки живота с другими участками тела нет. Кожа на животе мягкая, подвижная, за исключением пупка, где имеется втяжение. Здесь кожа сращена с подлежащими тканями. Подкожно-жировая клетчатка живота, особенно у женщин, рыхлая, более развита в нижних отделах живота.

После исследования состояния кожи и подкожной клетчатки проводится пальпаторная оценка участия брюшной стенки в акте дыхания. Это дополняет визуальные наблюдения. Для этого рука врача последовательно накладывается на симметричные участки брюшной стенки, от подреберий до подвздошных областей, при этом оценивается амплитуда колебаний брюшной стенки и движений руки при каждом дыхательном цикле. Обычно достаточно наблюдения за двумя циклами. Глубина дыхания регулируется врачом. Важно, чтобы она была постоянно одинаковой на всем протяжении исследования.

В норме амплитуда колебаний брюшной стенки на симметричных участках одинаковая, она больше в эпигастрии, меньше в гипогастрии.

У правшей с очень развитыми мышцами живота справа дыхательные движения брюшной стенки могут быть меньше, чем слева.

Поверхностная пальпация живота проводится в двух последовательных вариантах:

поверхностная ориентировочная;
поверхностная сравнительная.

Важнейшим условием качественного выполнения пальпаторно- го исследования является строгое выполнение правил установки руки врача на животе пациента, техники движения ладони и пальцев.

Поверхностная пальпация живота может выполняться одной или двумя руками. Большинство врачей предпочитают проводить исследование одной рукой. Правая кисть врача с сомкнутыми и вытянутыми пальцами укладывается на исследуемый участок брюшной стенки (рис. 38!). Ладонь и пальцы плотно прижимаются к брюшной стенке до ощущения сопротивления. Погружать ладонь и пальцы в брюшную полость не следует. Далее делается плавное, осторожное сгибание пальцев во вторых межфаланговых сочленениях с небольшим погружением пальцев в брюшную стенку и скольжением их вместе с кожей по поверхности мышц. Резкие движения пальцев, сильное их погружение провоцируют мышечную защиту, напряжение брюшной стенки, что затрудняет исследование.

Обращаем внимание на движения кисти при пальпации, они должны быть мягкими, плавными, спокойными, без рывков, кисть должна быть расслабленной, гибкой, особенно в лучезапястном суставе. Предплечье во время исследования лучше держать опушен-

Рис. 381. Положение руки врача на брюшной стенке при проведении по верхностной (ориентировочной) пальпации

ным почти до уровня поверхности живота, локоть не поднимать, движения в плече свести до минимума.

Если при пальпации кисть врача встречает сопротивление, а это бывает часто из-за рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, то врач должен отвлечь пациента от манипуляции разговором любого содержания или/и убрать изголовье, попросить пациента согнуть ноги в коленях до 130-150°. При безуспешности эгич мер используется силовой прием, пациенту предлагается расцепить крепко сцепленные над грудью пальцы собственных кистей Напряжение мышц плечевого пояса помогает расслабить мышцы брюшного пресса.

Важно учитывать главное правило любой пальпации — никогда не начинать пальпацию с болезненного участка, ее следует нача1ь с симметричной, безболезненной области. Другое важное пожелание — не погружать пальцы глубоко в брюшную полость и не делать ими круговых движений. Круговые движения можно использовать лишь для уточнения состояния некоторых органов и выявленных образований (узел, рубец, грыжа, опухоль), исследуя их с разных сторон, оценивая величину, характер поверхности, спаенность с окружающими тканями, болезненность, смещаемость.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Она проводится по кругу против часовой стрелки подобно вееру (рис. 382) Начинать надо с левой подвздошной области, менее часто вовлекающейся в острый патологический процесс. В первом положении кисть врача располагается почти поперек живота так, чтобы конечные фаланги касались края подвздошной кости, а локтевой край мизинца лонной кости. После исследования этого участка рука перемещается выше к левому фланку на 4-5 см. У реберных дуг пальцы касаются их края, располагаясь к ним перпендикулярно. Далее кисть опускается к правому фланку, a iaie\i и к подвздошной области, при этом пальцы должны быть направлены латерально. Завершается круг пальпацией надлобковой области. Рука врача разворачивается вправо и укладывается у края лонного сочленения поперек прямых мышц живота, мизинец касается лонных костей.

Далее выполняется второй (малый) круг ориентировочной пальпации. Исследуется в основном пупочная область. Если живот небольшой, то можно ограничиться пальпацией по большомgt; кругу, большой живот обязательно надо исследовать, используя второй круг.

Рис. 382. Схема орисшироничной поверхностной иальиации живота А — пальпация по большому кругу, Б — пальпация но малому кругу

Рука врача, как и при предыдущей пальпации устанавливается в левой подвздошной области, но медиальнее. Все дальнейшие действия проводятся подобным образом. Поверхностная пальпация живота но большому и малому кругу дает максимальную информацию о состоянии брюшной стенки и внутренних органов живота.

Сравнительная поверхностная пальпация живота. Ее задача — оценить состояние передней брюшной стенки на симметричных участках живота слева и справа, а также эпигастрия, мезогастрия и гипогастрия между собой. Пальпацию начинают снизу живота, сравнивая левую и правую подвздошные области, затем боковые и подреберные (рис. 383). Каждый раз при установке руки конечные фаланги должны быть обращены латерально. После этого кисть врача укладывается на белую линию живота так, чтобы

средний палец касался мечевидного отростка. Постепенно опускаясь вниз, пальцы должны коснуться лонного сочленения.

П роводя завершающи й

этап сравнительной пальпации, врач должен быть особенно внимательным, ибо сравнить участки живота слева

Рис. 383. Схема сравнительной поверхностной пальпации живота.

и справа проще, чем сравнить состояние верхней, средней и нижней части живота.

Описанная техника сравнительной пальпации получила название «пальпация елочкой».

Заканчивается поверхностная пальпация исследованием состояния апоневроза брюшной стенки между прямыми мышцами, исследованием пупочного и паховых колец, областей живота, имеющих послеоперационные рубцы. Ощупывание можно проводить лежа, но лучше в вертикальном положении пациента, что увеличивает внутрибрюшное давление, способствует выявлению дефектов брюшной стенки.

После пальпации в состоянии покоя исследование повторяют во время натуживания пациента, предварительно набравшего больше воздуха в легкие. Это помогает выявить расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания в области белой линии, пупочного, паховых колец, послеоперационных рубцов.

Состояние апоневроза между прямыми мышцами живота определяется двумя способами (рис. 384).

Первый. Ладонь врача ульнарным краем (ребром) устанавливается между прямыми мышцами живота и погружается в брюшную стенку вначале в покое, а затем при натуживании Это делается

Второй способ. Он чаще применяется в горизонтальном положении пациента. Врач устанавливает кончики пальцев вдоль белой линии живота и ощупывает ее на всем протяжении в покое и во время натуживания пациента. Этот прием позволяет выявить не только расхождение прямых мышц живота, но и грыжевые выпячивания белой линии.

Пупочное и паховые кольца исследуются кончиком указательного пальца в покое и во время натуживания {рис. 385). При нормальном состоянии кольца кончик пальца не проникает в брюшную полость, при его расширении это происходит легко, может проникнуть один или два пальца, а во время натуживания палец нередко выталкивается грыжевым выпячиванием.

Ощупывание послеоперационных рубцов также проводится кон чиком пальца как в покое, так и во время натуживания. Если рубец не имеет дефекта, проникнуть в брюшную полосгь невозможно. При значительном дефекте рубца может возникнуть грыжевое выпячивание, эластичное, подвижное, безболезненное.

В норме при поверхностной пальпации у человека с умеренно развитыми мышцами живота передняя брюшная стенка умеренно мягкая, эластичная, безболезненная, степень ее напряжения на симметричных участках одинаковая. Опухоли брюшной стенки, брюшной полости, увеличения внутренних органов, грыжевые выпячивания, расхождения прямых мышц живота, расширения пупочного и паховых колеи не выявляется.

Возможны крайние варианты состояния брюшной стенки у здорового человека. У лиц с плохо развитыми мышцами живота, у пожилых людей брюшная стенка становится очень мягкой, дряблой. Подобное бывает у много рожавших женщин из-за перерастя-

жения мышц и апоневроза. У таких пациентов нередко рука врача легко проваливается в брюшную полость, не встречая даже малейшего сопротивления. Органы брюшной полости в таких условиях легко доступны исследованию.

Рис. 385. Исследование пупочного кольца кончиком пальца.

У лиц с сильно развитой мускулатурой пальпация живота может оказаться безрезультатной из-за мощного брюшного пресса. Попытка расслабить мышцы чаще бывает неудачной.

Сильно развитые мышцы брюшной стенки могут создать некоторую иллюзию двух патологических состояний:

резистентности брюшной стенки;
мышечного напряжения.

Отличить физиологическое состояние брюшной стенки от патологического можно только при глубоком комплексном исследовании пациента (жалобы, анамнез, объективное, лабораторное и инструментальное исследование).

Патологическими признаками, выявленными при поверхностной пальпации, являются:

ограничение подвижности брюшной стенки во время дыхания;
болезненность;
изменение тонуса мышц брюшной стенки;
выявление выбуханий или выпячиваний брюшной стенки,
опухолевые образования брюшной стенки;
вечность брюшной стенки,
расширение пупочного и паховых колец;
грыжевые выпячивания в области пупочного и паховых колец, белой линии живота и других отделов.

дет гиперемированной и отечной, но возможна ее болезненное11. из-за повышения чувствительности (гиперадгезия) при заболевай и ях внутренних органов (язвенная болезнь, холецистит, панкрел тит), внешне такая кожа не изменена, не отечна и не гиперемн рована.

Наиболее выраженная болезненность живота отмечается при раздражении и особенно при воспалении брюшины, которая moaci быть заинтересована на ограниченном участке (локальный пери тонит) или на большой площади (разлитой перитонит). В нача к заболевания процесс обычно бывает ограниченным и больлокал. ной, затем он можег распространиться на всю брюшину. Воспаление брюшины бывает при аппендиците, холецистите, сальпип гите, тифлите, язвенной болезни, паранефрите, перигепатик иерисилените, перфорации язвы, разрыве полых органов, ревма тизме и др.

Резкая болезненность при пальпации живота, но при мягкой брюшной стенке отмечается при наличии крови в брюшной полости.

Боль при поверхностной пальпации живота возможна при бьк тром и значительном увеличении плотных органов (печень, се.к зенка, почка, поджелудочная железа) с растяжением их капсулы а также при быстром растяжении полых органов желудка, кишеч ника, мочевою пузыря.

Обнаружив болезненность при поверхностной пальпации живо та, необходимо четко охарактеризовать ее локализацию с учетом анатомо-топографических линий и отделов живота, указав размеры заинтересованной площади, место максимальной болезненности которая выявляется не только пальпаторно, но и легким поколачп ванием мякостью двух пальцев по брюшной стенке на симметрии ных участках, начиная со здоровой стороны (выявление симптома Менделя). Этот прием с большей достоверностью позволяет опрс делить заинтересованный орган.

С целью диагностики локального и разлитого перитонита используется метод выявления симптома Блюмберга-Щеткина (рис. ЗШ. Кисть врача укладывается на область исследования так, чтобы полусогнутые указательный и средний палец находились над зо ной максимальной болезненности. С каждым выдохом оба палый мягко, осторожно погружаются в брюшную полость, что приво дит к смещению петель кишечника. Достигнув за 3-4 дыхательных цикла задней брюшной стенки, кисть резко отрывается от живота. Брюшная стенка выпрямляется, под ней образуется вакуум, кото

Рис. 386. Выявление симптома Блюмберга-Щеткина.

1 — первый этап — постепенное погружение пальцев в брюшную полость вплоть до задней стенки, 2 — резкий отрыв руки от живота.

рый быстро заполняется петлями кишок. Если брюшина не воспалена, пациент никаких неприятных ощущений не испытывает. При воспалении брюшины быстрое смещение петель кишок вызывает раздражение брюшины, что вызывает резкую боль, иногда пациент даже вскрикивает.

Возникновение резкой боли при отрыве руки от живота указывает на положительный симптом раздражения брюшины

Изменение тонуса мышц брюшной стенки проявляется резистентностью или напряжением — рефлекторными реакциями, имеющими огромное диагностическое значение. Они являются объективными признаками раздражения париетальной брюшины или ее воспаления, и всегда сочетаются с болью разной интенсивности. Процесс может быть локальным или распространенным, то есть выявляться над всем животом.

Резистентность брюшной стенки — это некоторое локальное сопротивление брюшной стенки над патологическим очагом чаще воспалительного характера: воспаление желчного пузыря, червеобразного отростка, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление самой брюшной стенки. Резистентность возникает лишь в момент пальпации.

Мышечное напряжение (мышечная защита) — наиболее выраженная реакция мышц брюшной стенки. Оно возникает там, где в воспалительный процесс вовлекается брюшина, и наблюдается постоянно вне зависимости от пальпации. При пальпации у пациента выявляется «доскообразный живот», «каменная твердость живо
та». Это характерно для локального или разлитого перитонита (нос- паления брюшины) любого генеза.

Однако напряжение брюшной стенки может быть и без воспалительного поражения брюшины, а иметь рефлекторный характер и наблюдается при свинцовой колике, туберкулезном менишите, столбняке, при заболеваниях легких (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, гидроторакс), при переломе ребер, при инфаркте миокарда, заболеваниях почек, забрюшинной гематоме.

Выбухание или выпячивание брюшной стенки, выявляемые при поверхностной пальпации, могут быть обусловлены гипертрофией мышц верхнего отдела живота у длительно кашляющих пациентов, увеличением отдельных органов (печень, селезенка, почка, мочевой пузырь, матка), кистой или опухолью брюшной полости. По локализации такого выбухания предполагается заинтересованность определенного органа, при тгом обращается внимание на величину пальпируемого выбухания, характер его поверхности — ровная, бугристая, пульсирующая, на смещаемость и болезненность Более достоверную информацию получают при проведении ыубокой пальпации живота.

Опухолевидные образования брюшной стенки выявляются ла- ко, хотя и не бывают большими. Они могут локализоваться на коже (пигментные пятна, ангиома, лимфангиома, ангиофиброма), в подкожной клетчатке (липома, фибролипома, нейрофиброма, десмоид), в области пупка (зндометриома, рак, саркома, метастатические опухоли). Найденную опухоль следует описать, отразив локализацию, величину, спаенность с окружающими тканями, болезненность.

В брюшной стенке возможны очаги воспаления — фурункул, флегмона, рожистое воспаление, воспаление пупка. Признаки воспаления — покраснение, ограниченный отек, боль, повышение местной температуры.

Распространенный отек брюшной стенки пальпаторно определяется по таким признакам: уплотнение кожи и подкожной клетчатки, их плохая смещаемость, тестоватость. Отечная кожа становится холодной на ощупь. Брюшная стенка чаще всего отекает при сердечной недостаточности и почечных заболеваниях. Отечность боковых отделов живота, гипогастрия и выше характерна для сердечной патологии. Это всегда сочетается с отеками нижних
конечностей, поясницы и половых органов. При крайней степени декомпенсации отечной может быть вся брюшная стенка, кожа живота при этом может быть цианотично-багровой или бледной.

Распространенная бледная отечность брюшной стенки в сочетании с отеком лица, рук, поясницы, грудной клетки характерна для почечных заболеваний.

Отек кожи и подкожной клетчатки подтверждается сдавлением их между указательным и большим пальцами, в результате чего образуются вмятины.

При расширении пупочного кольца кончик пальца или вся фаланга легко проникают в брюшную полость, не встречая сопротивления. Во время натуживания через расширенное кольцо может выходить грыжевое выпячивание, выталкивающее палец — эластичное, мягкое, урчащее, безболезненное образование.

На белой линии живота могут прощупываться грыжевые образования разной величины: при расхождении мышц живота — до нескольких сантиметров (иногда до 30 см) в диаметре, при грыжах белой линии — чаще от 0,5 до нескольких сантиметров Грыжевые ворота и грыжевые выпячивания нередко выявляются в области послеоперационных рубцов, особенно во время нату- живапия, а также в местах травматического повреждения брюшной стенки.

Обращаем внимание на то, что грыжевое выпячивание может самостоятельно уходить в брюшную полость или вправляться легким надавливанием. Однако это должно делаться осторожно, без усилия и без боли.

2. Техника проведения поверхностной
ориентировочной пальпации живота.

3. Цели и диагностическое значение
поверхностной пальпации живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота
имеет следующие цели.

1.
Определить степень напряжения мышц
брюшной стенки.

2.
Определить наличие болезненности
всей брюшной стенки или отдельных ее участков.

4.
Выявить расхождение (диастаз)
прямых мышц живота.

5.
Выявить в брюшной стенке
уплотнения, узлы, метастазы опухолей и опухоли, грыжевые выпячивания.

5. Где находится область проекции сигмовидной кишки?
Каковы техника пальпации и характеристики?

1 момент
– установка пальцев пальпирующей руки.

Глава 6

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация живота

Рис. 6.1.
Варианты пальпации

Физиологической основой пальпации
являются осязание
(ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев) и температурное чувство
. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду (например, брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности пальпируемой среды. Проникающая
пальпация служит для определения болевых пунктов, а толчкообразная
— для определения баллотирования печени, селезенки и почек, а также плотных опухолей. Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в урологической и акушерско-гинекологической практике.

Рис. 6.2.
Возможности поверхностной пальпации живота

Сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам характеризует резистентность
. Она возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно. Мышечное напряжение
(мышечная защита) наблюдается там, где в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина. Болевая чувствительность кожи (гипералгезия
) возникает по механизму раздражения, поступающего из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем переходящего на чувствительные нервы из соответствующего участка кожи. Умеренное уплотнение участка брюшной стенки, исчезающее при осторожном поглаживании его и отвлечении внимания больного разговором, является резистентностью
. Значительная плотность участка брюшной стенки, сопровождающаяся щажением его при дыхании, локальной болезненностью при тихой перкуссии мякотью концевой фаланги пальца или положительным симптомом раздражения брюшины, является напряжением
. При определении грыжевых отверстий
больному предлагают натужиться на высоте выдоха. Проводят осмотр и пальпацию участков, где наиболее часто обнаруживаются грыжевые выпячивания (подложечная область по белой линии живота, пупочное кольцо, паховые области и зоны послеоперационных рубцов).

Рис. 6.3.
Поверхностная пальпация живота

è При поверхностной пальпации живота
больной принимает горизонтальное положение с невысоким изголовьем, а руки его укладываются вдоль туловища.

è Ладонь правой руки врача
располагают плашмя (сначала в левой паховой области) и слегка нажимают мякотью ногтевых фаланг пальцев, перемещая их на 3-4 см в стороны. Составляют представление о податливости, консистенции, чувствительности брюшной стенки.

è Затем сравнивают симметричный
участок справа. Таким же образом сопоставляют вышележащие участки мезогастральной и эпигастральной областей.

è При наличии болей начинают пальпацию с безболезненных мест (желательно отвлекать больного разговором).

Рис. 6.4.
Методика поверхностной пальпации живота

Напряжение мышц
брюшной стенки обусловлено двумя причинами
: 1) раздражением рецепторов серозных оболочек органов брюшной полости и висцеральной брюшины при переходе на них воспалительного процесса (развитием перивисцеритов
) — локальное незначительное напряжение; 2) раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее воспалении (развитием перитонита
) — диффузное выраженное напряжение. Кожная гиперестезия
выявляется в зоне проекции пораженного органа и за ее пределами. Усиление афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов.

Рис. 6.5.
Болевые точки, зоны кожной гиперестезии и болезненности

n Зоны
: 1 — аппендикса и правого яичника, 2 — правого мочеточника и правой почки, 3 — головки поджелудочной железы, 4 — головки поджелудочной железы, желчного пузыря, 12-перстной кишки, пилорического отдела желудка (зона Шоффара), 5 — кардиального отдела желудка и хвоста поджелудочной железы (зона Скульского), 6 — хвоста поджелудочной железы и селезенки, 7 — левого мочеточника и левой почки, 8 — левого яичника;

n Точки
: Дежардена (головки поджелудочной железы), Кера (желчного пузыря), Губергрица (хвоста поджелудочной железы).

Рис. 6.6.
Этапы и последовательность глубокой пальпации живота

Врач
садится с правой стороны от больного
. Руки врача должны быть теплыми. При пальпации живота необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки. Дыхание больного должно быть диафрагмальным. В случае необходимости, врач обучает технике диафрагмального дыхания. Иногда методика дополняется пальпацией живота в положении стоя.

Перед тем как приступить к глубокой методичной скользящей пальпации живота
по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско, больному разъясняют необходимый характер дыхания «животом».
Предлагают дышать открытым ртом так, чтобы передняя брюшная стенка поднималась при вдохе и опускалась при выдохе. Ладонь больного кладут на живот кнаружи от пупка и учат глубоко дышать так, чтобы она поднималась при вдохе и спускалась при выдохе. Это является пальпаторным аутоконтролем
за брюшным дыханием (основной прием).

Рис. 6.7.
Пальпаторный аутоконтроль за брюшным дыханием

Зрительным аутоконтролем
за брюшным дыханием является следующий прием. Больному на живот, в области пупка, ставят ушной воронкой жесткий стетоскоп и предлагают глубоко дышать так, чтобы последний поднимался при вдохе и опускался при выдохе. При этом больной следит глазами за движениями раструба инструмента. В случае необходимости врач может продемонстрировать брюшное дыхание на себе.

Рис. 6.8.
Зрительный аутоконтроль за брюшным дыханием

Рис. 6.9.
Принципы пальпации толстой кишки

Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус
мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и
пупочного кольца.

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными
ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье — невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему
(врач-«левша» садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было
расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно
теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо
вымыть их горячей водой.

Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и
ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения
брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке
врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение
больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на
выдохе — опускаться.

В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит)
или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из
куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.

Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую
ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее
расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе
с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только
кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы
при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку.
Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания.

Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при
проведении поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли
в ответ на пальпацию.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные — эпигастральную,
пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса,
наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также
использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя).

Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. При
наличии болезненности определяют ее распространенность и сопутствующую реакцию мышц брюшной стенки. Затем, попросив больного приподнять
голову, вдохнуть и натужиться, врач ставит вдоль передней срединной линии кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки и
ощупывает белую линию живота от мечевидного отростка до лобка (рис. 43).

В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц
живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно
пропускает кончик одного или даже двух пальцев.

С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении
больного стоя, попросив его натужиться.

Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем
участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности.
Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или совсем исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания
по животу.

Локальная резистентность мышц живота чаще всего вызвана патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка,
реже, патологией самой брюшной стенки. Боль при локальной резистентности, как правило, тупая, терпимая, иногда может быть
охарактеризована как повышенная чувствительность или дискомфорт. Однако при резко выраженном спазме гладкой мускулатуры, например,
желчного пузыря или кишечника, боль бывает острой (колика).

В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюшины (перитонит), боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая.
Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подобная реакция
брюшной стенки называется мышечным напряжением, или мышечной защитой. При разлитом перитоните мышечная защита, как правило, бывает
диффузной («доскообразный» живот), а при местном перитоните — локальной.

Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения
брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та
острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом
Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе
наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.

Пальпация живота является важнейшим элементом диагностики. Данное поверхностное исследование, проведенное специалистом, может дать достаточно широкий спектр информации о состоянии внутренних органов пациента.

Правильно проведенная пальпация безболезненна и способна указать на воспалительные процессы, новообразования и кисты. Количество полученной информации зависит от того, какой из видов пальпации проводил врач: поверхностный или глубокий.

Принципы проведения осмотра

Пальпация живота очень ответственное исследование, которое необходимо для выявления воспаления внутренних органов и наличия новообразований.

Главным принципом проведения такого осмотра является последовательность действий при прощупывании каждой области живота и полноценное прощупывание всех частей брюшной области.

Важным элементом является и профессиональный подход врача, который проводит исследование брюшной полости. У специалиста должны быть коротко сострижены ногти, ладони должны быть теплыми.

Эти условия обязательны для комфортности проведения исследования. Также холодные руки врача могут привести к напряжению мышц брюшного пресса, что затруднит процесс пальпации.

Во время пальпации врач должен позаботиться и о том, чтобы отвлечь пациента от процесса прощупывания. Для этого доктор должен занять больного дыхательной гимнастикой, отрегулировать частоту вдохов и выдохов, а также их глубину.

Задачи и алгоритм проведения поверхностной пальпации живота

Пальпация необходима для исследования внутренних органов брюшной полости. Этот метод исследования может дать представление о свойствах того или иного органа, указать на наличие новообразований или воспалительные процессы.

Также характерная боль в какой-либо области живота при пальпации, позволяет сузить круг причин, которые могли привести к недугу и характерной симптоматике, в связи с которой больной обратился к врачу.

Есть два важных правила, которые должен соблюдать доктор, проводящий поверхностную пальпацию:

Важнейшим правилом пальпации является следующее: начинать прощупывание брюшной полости нужно исключительно с безболезненного участка живота. Обычно этот участок располагается симметрично болезненной части.
Погружать пальцы вглубь брюшной полости нельзя. Также пальцами нельзя делать круговых движений погружая их глубже, чем необходимо при поверхностной пальпации.

Ориентировочная

Поверхностное ощупывание живота всегда начинают с ориентировочной пальпации. С её помощью можно определить уровень тонуса в мышцах передней брюшной стенки живота.

Этот вид пальпации позволяет определить степень сопротивления мышц живота в болезненных местах, а также возможное расхождение мышц живота (диастаз) в области белой линии живота или пупочного кольца.

Проводить пальпацию ориентировочного типа требуется против часовой стрелки, исключительно мягкими не круговыми движениями. Начинается прощупывание с левой подвздошной области. Объясняется это тем, что эта область более часто является безболезненной.

После ощупывания этой области, пальцы аккуратно и постепенно перемещают на 4-5 см. вверх. Подходя к реберным дугам, пальпация проводится с учетом легких касаний ребер кончиками пальцев. После этого руки перемещают в противоположную область, к правому фланку. Заканчивается круг пальпации прощупыванием надлобковой области.

Сразу после этого врач начинает второй круг прощупывания (малый круг). При этом врач в основном ориентируется на ощупывание околопупочной области. В случае, если живот совсем небольшой, обычно хватает одного круга пальпации. В случае, если живот крупный, оба круга ориентировочной пальпации являются обязательными.

Второй, малый круг пальпации также начинается с левой подвздошной области. Движения также мягкие и против часовой стрелки.

Пальпация ориентировочного типа способна дать достаточно большое количество информации о состоянии внутренних органов и брюшной стенки пациента.

Сравнительная

Основной задачей сравнительной пальпации является сопоставление симметричных участков передней брюшной стенки. Также сравнительная пальпация нужна для ощупывания области эпигастрия, гипогастрия и мезогастрия.

Начинают пальпацию с нижней части живота. При этом сравнивают левую и правую подвздошную область. Позже прощупываются боковые и подреберные области. Данная техника пальпации также называется пальпацией «ёлочкой».

При данном виде пальпации врач также исследует:

пупочное кольцо;
паховые кольца;
области живота с послеоперационными рубцами.

Данный вид ощупывания отличается тем, что проводить его лучше не в классическом горизонтальном положении, а вертикально, когда пациент сидит. Такая позиция способствует увеличению внутрибрюшного давления и позволяет более эффективно выявить дефекты брюшной стенки.

Заканчивают этот вид пальпации повторным прощупыванием. При этом пациенту необходимо набрать в легкие максимально большое количество воздуха и натужиться. Такая методика позволяет выявить расхождение прямых мышц и грыжевые выпячивания.

Цели глубокой методики

Врач после выполнения поверхностной пальпации обычно проводит глубокое ощупывание органов брюшной полости.

Цель такого исследования заключается в определении положения органов, их формы и консистенции, а также размеров. Глубокая пальпация также направлена на выявление патологических новообразований, опухолей и кист.

Особое внимание при глубокой пальпации врач уделяет болезненным участкам области живота у пациента. Этот фактор чаще всего указывает на больной или воспаленный орган. При помощи глубоко ощупывания можно определить и иррадиирующие боли.

Главное условие проведения глубокого типа пальпации — знание врачом проекции каждого органа на переднюю брюшную стенку.

Последовательность ощупывания каждого органа может варьироваться, но классическим вариантом пальпации является следующая последовательность:

Желудок.

Исследование того органа, который при ощупывании даёт болезненность, проводится в самом конце. Исследование поджелудочной, желудка и толстой кишки производят на выдохе. Проведение глубокой пальпации имеет и ряд других правил, по которым её осуществляет доктор.

Как правильно проводить?

Условия при которых проводится глубокая пальпация такие же как и при проведении поверхностного типа исследования.

Врач должен максимально расслабить пациента. Для уменьшения напряженности мышц пресса, пациент должен слегка согнуть ноги и поставить подошвы на постель. В более редких случаях пальпацию проводят и в вертикальном положении туловища.

Для того чтобы максимально точно пропальпировать отдельные органы и понять их границы могут быть выполнены и такие методы исследования, как аускультация и перкуссия.

Аускультация
— метод, при котором врач прослушивает внутренние органы больного для выявление в них конкретных звуков.
Перкуссия
— метод, при котором врач слегка простукивает живот больного и прислушивается к реакции организма больного.

В ходе исследования пациент должен дышать ровно, задействуя диафрагмальные мышцы. Пальцы врача погружаются в ткани мягко и плавно. При этом цель проникновения — минование мышц пресса и достижение задней стенки полости живота.

В большинстве случаев провести процедуру с первого раза не получается, достигнуть цели врач может только в случае полноценного расслабления брюшного пресса больного. Для этой цели и используется дыхательная гимнастика. Прощупывание глубоких тканей выполняется доктором на выдохе больного.

Обследование у детей

При пальпации живота у детей очень важными аспектами, которые отмечает врач, являются:

влажность или сухость кожных покровов;
тургор — упругость кожи, мышечных и жировых тканей;
эластичность кожных покровов;
температура.

Пальпация живота важнейшее исследование. Проводят её очень тщательно. Важнейшим аспектом удачного ощупывания является расслабленность мышц пресса. Для достижения этой цели руки врача должны быть теплыми.

Если кожа ребенка очень чувствительна и малыш реагирует на прикосновения, как на щекотку, то прежде чем начать пальпацию, врач задерживает ладонь на животе на некоторое время.

Детей школьного и дошкольного возраста пальпируют в горизонтальном положении туловища. Ребенка укладывают на спину, при этом голова находится на одном уровне с туловищем. Пальпацию начинают с околопупочной области или с правой подвздошной части туловища.

Даже на первом этапе ощупывания врач может заметить вздутие живота или его западание, а также понять каков тонус мышц пресса.

Болевой синдром

Боль в животе при пальпации также именуют точечной болью. Проявляется такой болевой синдром при надавливании на определенный участок тканей.

Часто такая боль сигнализирует о заболевании какого-либо органа. Какой именно орган болен можно понять по тому, где именно появляется боль во время ощупывания живота.

Эпигастрий	Желудок, поджелудочная, левая печеночная доля
Левое подреберье	Желудок, селезенка, верхний полюс левой почки, часть ободочной кишки
Правое подреберье	Правая печеночная доля, верхний полюс правой почки, часть ободочной кишки, желчный пузырь
Левая и правая боковая область	Часть ободочной кишки, часть тонкой кишки, нижние полюсы обеих почек
Левая подвздошная область	Мочеточник, сигмовидная кишка
Правая подвздошная область	Слепая кишка, правый мочеточник, червеобразный отросток
Область пупка	ДПК, мочеточники, почечные ворота, головка поджелудочной железы, петли тонкой кишки
Надлобковая область	Матка, мочевой пузырь, тонкая кишка

Таким образом, боль в одной из частей живота при пальпации может говорить о соответствующих проблемах в близлежащих органах.

Норма

Нормой является правильное расположение органов в своих местах без выхода за пределы здоровой области расположения.

Желудок, печень, поджелудочная и селезенка не увеличены, прощупываются четко и являются мягкими по структуре, не рыхлые. В норме желчный пузырь не прощупывается и не вызывает болевых ощущений у пациента. Петли кишечника расположены в своих отделах.

Одним из основных признаков здоровья является отсутствие болевых ощущений при ощупывании всего живота. Мышцы пресса в норме расслабленные, мягкие. Белая линия живота не превышает ширины в 1-3 см. Грыжевые ворота и внутренних органов отсутствуют.

Видео про поверхностную пальпацию живота:

Тема 12. Поверхностная и глубокая пальпация живота

Подборка по базе: Маликова Гулафия 2 тема.pptx, ~$ан-конспект ВПП №5 тема Дисциплинированность- важнейшее качест, нефро 10 тема.docx, ОГП ТЕМА №6 Методы оценки своего функционального состояния и спо, ОТ тема Основные требования законодательства РФ по охране труда., мбоб 9 тема.docx, Студент 4 курса ЛПФ 18«Б» группы тема Профилактика пролежней.doc, 6 тема сро.pptx, РХБЗ Тема 1.docx, Балукова Алина тема 11.docx

Поверхностная пальпация живота

Пальпация живота в горизонтальном положении больного является самым главным методом физического исследования органов брюшной полости, позволяющим получить наибольшую информацию.

Поверхностная, ориентировочная пальпация живота во всех случаях должна предшествовать глубокой пальпации.
Последовательность поверхностной пальпации.

Правую руку помещают всей ладонью на живот и затем производят плавный небольшой нажим кончиками пальцев на переднюю брюшную стенку (рис.6.4.3.). Пальпирующие пальцы ощущают состояние подкожной жировой клетчатки, поверхность мышечного слоя передней брюшной стенки, слегка пргибая мышцы при нажатии.

Рис. 6.4.1. Последовательность поверхностной пальпации живота
Начинают поверхностную пальпацию с левой подвздошной области. Поверхностное ощупывание живота выполняют в направлении против хода часовой стрелки, т.е. после левой подвздошной области пальпируют левый фланк (рис.6.4.1.) снизу вверх до левого подреберья, затем надчревную область, правое подреберье и правый фланк сверху вниз до правой подвздошной области. После этого проводят ориентировочную пальпацию срединной зоны сверху вниз от мечевидного отростка (рис. 6.4.1) до надлобковой области.

Существует также методика поверхностной пальпации симметрично расположенных участков живота. При этом после ощупывания левой подвздошной области пальпирующую руку переносят на симметричный участок правой подвздошной области. Затем руку снова возвращают на левую сторону, но помещают ее на 4-5 см выше предыдущего места ощупывания. Пальпация проводится поочередно левой и правой половин живота снизу вверх на всем его протяжении. Заканчивают ее пальпацией по срединной линии сверху вниз от мечевидного отростка до надлобковой области.(рис.6.4.2.)

Рис.6.4.2.Последовательность поверхностной пальпации живота (второй вариант)

Последняя методика пальпации предпочтительна при наличии у больного жалоб на боли в животе. Рекомендуют начинать поверхностную, ориентировочную пальпацию живота с участка, наиболее отдаленного от предполагаемого болезненного места, так как это позволяет избежать рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, особенно у лиц с повышенной нервной возбудимостью.


Рис.6.4.3. Поверхностная пальпация живота в левой фланке и по срединной линии.

Поверхностная пальпация живота позволяет:

установить наличие болезненности,
оценить степень напряжения мышц передней брюшной стенки,
прощупать образовавшиеся в передней брюшной стенке уплотнения, грыжи, опухоли,
отличить отечность кожи от увеличения подкожной жировой клетчатки.

В норме при поверхностной пальпации живот безболезненный.

Для установления болезненности перед пальпацией необходимо предупредить больного, чтобы он сказал, когда у него появится болевое ощущение, когда оно будет максимальным и когда прекратится. Обращают внимание также на выражение лица больного – на появление болевой гримасы при пальпации участка передней брюшной стенки, расположенного над патологическим очагом.

Распространение воспалительного процесса на брюшину сопровождается появлением болезненности при поверхностной пальпации живота:

при разлитом перитоните она ощущается на всем протяжении,

при местном – на ограниченном участке соответственно пораженному органу.

Удается установить локализацию ограниченного перитонита также однопальцевой перкуссией по Ф.Г. Яновскому, т.е. мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки, согнутого в межфаланговом суставе.

Болевое ощущение, умеренно или слабо выраженное при погружении пальцев вглубь живота у больных с перитонитом, резко возрастает в момент быстрого отнятия руки от передней брюшной стенки (положительный симптом Щеткина–Блюмберга). Усиление боли при этом обусловлено сотрясением воспаленного листка брюшины в момент ее расправления после предварительного прогибания и растягивания.

Болезненность, определяемую при поверхностной пальпации живота, следует отличать от повышенной чувствительности кожи в виде зон Захарьина–Геда, которые могут быть установлены даже при легком прикосновении к коже в определенных дерматомах. Гиперестезия кожи очень часто встречается при обострении язвенной болезни желудка (грудные сегменты УП–IX справа) и двенадцатиперстной кишки (грудные сегменты IX–X справа), билиарной патологии (грудные сегменты IX–X справа и точка желчного пузыря), панкреатитах (грудные сегменты VIII–X слева и панкреатодуоденальная зона Шоффара).

В норме при поверхностной пальпации отсутствует напряжение мышц – живот мягкий.

Во время поверхностной пальпации живота удается определить напряжение брюшного пресса – резистентность и ригидность.

Ригидность мышц брюшного пресса и резистентность передней стенки живота являются результатом висцеромоторного рефлекса. Однако, несмотря на общность патогенетических путей их возникновения, между ними имеется весьма существенное различие, ценное в плане дифференциальной диагностики этих состояний.

Резистентность мышц возникает только при поверхностной пальпации.

Пальпирующие пальцы в момент ощупывания воспринимают сопротивление передней брюшной стенки в местах, соответствующих проекции какого–либо органа брюшной полости. Это происходит при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости с вовлечением в процесс висцерального листка брюшины, т.е. развитием перивисцерита (перихолецистит, перидуоденит, перитифлит).

Ригидность мышц существует независимо от пальпации, постоянно.

Ригидность мышц живота наблюдается при развитии воспалительного процесса в брюшной полости с обязательным вовлечением париетального листка брюшины (перитонит).

Значительное напряжение мышц брюшного пресса, напоминающее по плотности деревянную доску, определяется также при перфорации язвы желудка или 12–перстной кишки, когда воспалительный процесс внутри пораженного органа может отсутствовать, но очень быстро развивается на листках брюшины. Французские клиницисты такое напряжение передней брюшной стенки обозначили термином «мышечная защита», отечественные – «доскообразный живот».

В норме при поверхностной пальпации отсутствуют очаговые образования в передней брюшной стенке – поверхность живота ровная.

Поверхностная пальпация позволяет определить уплотнение передней брюшной стенки, возникновение в ней грыж и опухолей. Для лучшего их выявления и отличия от внутрибрюшных образований просят больного напрячь мышцы передней брюшной стенки во время ощупывания. При этом все, что связано с передней брюшной стенкой хорошо прощупывается, в то время как внутрибрюшные образования скрываются в глубине живота за брюшным прессом.

Отечность кожных покровов живота устанавливается по характерным вмятинам в коже на месте прикосновения пальпирующих пальцев.

При увеличении толщины подкожной жировой клетчатки вмятин при нажатии не остается.

Пальпация живота и органов брюшной полости ребенка

Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теплой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляется наличие болезненных точек, инфильтратов, определяются размеры, консистенция, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при туберкулезе, лимфогранулематозе, ретикулезеи других заболеваниях, спастическое или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.

Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с полунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупывается печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.

Перкуссия живота ребенка

При перкуссии живота выявляется свободная жидкость, уровень стояния верхнего края печени и селезенки, что в сопоставлении с данными пальпации позволяет установить размеры этих органов. У здоровых детей верхний край печени определяется соответственно нижней границей правого легкого (в четвертом — пятом межреберье). Нижний ее край у детей до 5 лет выступает из-под реберной дуги на 1,5 — 2 см, к 12-14 годам — не более чем на 1 см. Консистенция его мягкая, эластичная, сам край гладкий, безболезненный. Увеличение печени возникает остро при вирусном гепатите и других инфекциях, интоксикациях, острой сердечной недостаточности. Длительно наблюдающаяся гепатомегалия с повышением плотности органа может быть при жировом гепатозе, хроническом гепатите, застойных явлениях вследствие сердечной недостаточности, опухолях, абсцессах, паразитарных поражениях, амилоидозе и других патологических состояниях. Размеры селезенки определяются с помощью тихой перкуссии, проводимой по средней аксиллярной линии слева, где она занимает пространство от IX до XI ребра. У здоровых детей она не прощупывается. Увеличение селезенки наблюдается у детей значительно чаще, чем у взрослых.

Осмотр живота ребенка

В последнюю очередь осматривают полость рта и зев ребенка. При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболочек щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, пятен Филатова — Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме), сосочковый малиновый — при скарлатине, обложенный — при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, «географический» — при экссудативно-катаральном диатезе, «лакированный» — при гиповитаминозе В12).

Область анального отверстия осматривают у младших детей в положении на боку, у остальных — в коленно-локтевом положении. При осмотре выявляются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после кишечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопияпозволяют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.

Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет визуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц (жидкий, зеленоватый, с примесью белых комочков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяжелого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией, Обесцвеченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологических примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в кале, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериологические и биохимические исследования фекалий.

Заключение

Наибольшее значение имеет широко используемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обнаружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стриктуры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и дошкольного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгенография желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование, определение энзимов, биохимических и иммунологических показателей крови, биохимический анализ желчи, реогепатография, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфологическим изучением биоптата.

Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных протоках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии. Нарушения внешнесекреторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, посттравматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.

Список использованной литературы

1. Анфиногенова, Q.E. «Состояние здоровья и реабилитация детей и подростков с хроническим гастродуоденитом: Дис. . д-ра мед. наук/ О.Б. Анфиногенова. Кемерово, 2005. -338с.

2. Аспекты сочетанной гастродуоденальной патологии в детском возрасте/ Ю.А. Боженов, Н.В. Фирсова, Т.Н. Овчинникова и др.// Материалы VII конгресса педиатров России. М., 2002. -С.40.

3. Баранов, А.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии/ А.А. Баранов, П.Л. Щербаков// Вопросы современной педиатрии. -2002. -Т.1, №1. -С.12-16.

4. Баранская, Е.К. Патогенез язвенной болезни/ Е.К. Баранская// Болезни органов пищеварения. -2000. -Т.2, №2. -С.29-36

5. Белобородова, Э.И. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта/ Э.И. Белобородова// Бюллетень Сибирской медицины: Научно-практический журнал. 2002. — Том 1, N 1. -С.81-83.

Пальпация живота, принципы поверхностной и глубокой пальпации

оценить степень участия брюшной стенки в акте дыхания;

определить тонус брюшной стенки, степень ее напряжения;

исключить или обнаружить грыжевые выпячивания брюшной стенки, грыжевые ворота в области послеоперационных рубцов, расхождение прямых мышц живота;

исключить или выявить тотальную или локальную болезненность;

исключить или выявить опухоли брюшной стенки;

исключить или обнаружить значительное увеличение органов брюшной полости;

исключить или выявить крупные опухоли брюшной полости. По результатам поверхностной пальпации можно ориентировочно судить о характере патологического процесса, его локализации, распространенности и выраженности.

поверхностная ориентировочная;

поверхностная сравнительная.

Рис. 381. Положение руки врача на брюшной стенке при проведении по верхностной (ориентировочной) пальпации

ным почти до уровня поверхности живота, локоть не поднимать, движения в плече свести до минимума.

Если при пальпации кисть врача встречает сопротивление, а это бывает часто из-за рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, то врач должен отвлечь пациента от манипуляции разговором любого содержания или/и убрать изголовье, попросить пациента согнуть ноги в коленях до 130-150°. При безуспешности эгич мер используется силовой прием, пациенту предлагается расцепить крепко сцепленные над грудью пальцы собственных кистей Напряжение мышц плечевого пояса помогает расслабить мышцы брюшного пресса.

Важно учитывать главное правило любой пальпации — никогда не начинать пальпацию с болезненного участка, ее следует нача1ь с симметричной, безболезненной области. Другое важное пожелание — не погружать пальцы глубоко в брюшную полость и не делать ими круговых движений. Круговые движения можно использовать лишь для уточнения состояния некоторых органов и выявленных образований (узел, рубец, грыжа, опухоль), исследуя их с разных сторон, оценивая величину, характер поверхности, спаенность с окружающими тканями, болезненность, смещаемость.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Она проводится по кругу против часовой стрелки подобно вееру (рис. 382) Начинать надо с левой подвздошной области, менее часто вовлекающейся в острый патологический процесс. В первом положении кисть врача располагается почти поперек живота так, чтобы конечные фаланги касались края подвздошной кости, а локтевой край мизинца лонной кости. После исследования этого участка рука перемещается выше к левому фланку на 4-5 см. У реберных дуг пальцы касаются их края, располагаясь к ним перпендикулярно. Далее кисть опускается к правому фланку, a iaie\i и к подвздошной области, при этом пальцы должны быть направлены латерально. Завершается круг пальпацией надлобковой области. Рука врача разворачивается вправо и укладывается у края лонного сочленения поперек прямых мышц живота, мизинец касается лонных костей.

Далее выполняется второй (малый) круг ориентировочной пальпации. Исследуется в основном пупочная область. Если живот небольшой, то можно ограничиться пальпацией по большомgt; кругу, большой живот обязательно надо исследовать, используя второй круг.

А

Рис. 382. Схема орисшироничной поверхностной иальиации живота А — пальпация по большому кругу, Б — пальпация но малому кругу

Рука врача, как и при предыдущей пальпации устанавливается в левой подвздошной области, но медиальнее. Все дальнейшие действия проводятся подобным образом. Поверхностная пальпация живота но большому и малому кругу дает максимальную информацию о состоянии брюшной стенки и внутренних органов живота.

Сравнительная поверхностная пальпация живота. Ее задача — оценить состояние передней брюшной стенки на симметричных участках живота слева и справа, а также эпигастрия, мезогастрия и гипогастрия между собой. Пальпацию начинают снизу живота, сравнивая левую и правую подвздошные области, затем боковые и подреберные (рис. 383). Каждый раз при установке руки конечные фаланги должны быть обращены латерально. После этого кисть врача укладывается на белую линию живота так, чтобы

средний палец касался мечевидного отростка. Постепенно опускаясь вниз, пальцы должны коснуться лонного сочленения.

П роводя завершающи й

этап сравнительной пальпации, врач должен быть особенно внимательным, ибо сравнить участки живота слева

Рис. 383. Схема сравнительной поверхностной пальпации живота.

и справа проще, чем сравнить состояние верхней, средней и нижней части живота.

Описанная техника сравнительной пальпации получила название «пальпация елочкой».

Заканчивается поверхностная пальпация исследованием состояния апоневроза брюшной стенки между прямыми мышцами, исследованием пупочного и паховых колец, областей живота, имеющих послеоперационные рубцы. Ощупывание можно проводить лежа, но лучше в вертикальном положении пациента, что увеличивает внутрибрюшное давление, способствует выявлению дефектов брюшной стенки.

После пальпации в состоянии покоя исследование повторяют во время натуживания пациента, предварительно набравшего больше воздуха в легкие. Это помогает выявить расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания в области белой линии, пупочного, паховых колец, послеоперационных рубцов.

Состояние апоневроза между прямыми мышцами живота определяется двумя способами (рис. 384).

Первый. Ладонь врача ульнарным краем (ребром) устанавливается между прямыми мышцами живота и погружается в брюшную стенку вначале в покое, а затем при натуживании Это делается

3 раза вдоль белой линии. При нормальном состоянии апоневроза существенно проникнуть в брюшную полость, особенно в вертикальном положении пациента, не удается. Растяжение его приводит к расхождению прямых мышц и ладонь легко проваливается в брюшную полость, ощущая напряженные края прямых мышц.

Рис. 384. Два способа определения состояния апоневроза междgt; прямыми мышцами живота — ребром ладони и кончиками пальцев.

резистентности брюшной стенки;

мышечного напряжения.

ограничение подвижности брюшной стенки во время дыхания;

болезненность;

изменение тонуса мышц брюшной стенки;

выявление выбуханий или выпячиваний брюшной стенки,

опухолевые образования брюшной стенки;

вечность брюшной стенки,

расширение пупочного и паховых колец;

грыжевые выпячивания в области пупочного и паховых колец, белой линии живота и других отделов.

Ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании наблюдается при травматическом повреждении или воспалении брюшной стенки, при параличе одного из куполов диафрагмы, при травматических повреждениях и воспалительных процессах органов брюшной полости, но особенно при перитонитах любого генеза. Оно может быть ограниченным или распространенным, и самое важное — оно почти всегда соответствует локализации и выраженности патологического процесса.

Болезненность при проведении поверхностной пальпации бывает локальной или распространенной. Она может быть обусловлена травмой или воспалением брюшной стенки с заинтересованностью кожи, подкожной клетчатки, мышц, апоневроза, а также воспалением брюшины, заболеванием внутренних органов (воспаление, опухоль, спазм или растяжение гладкой мускулатуры полых органов). Выраженность боли бывает разной — от незначительной до нестерпимой, когда лишь прикосновение к коже живота вызывает бурную реакцию пациента.

Болезненность кожи может быть связана с непосредственным ее поражением воспалительным процессом, в этих случаях она бу

дет гиперемированной и отечной, но возможна ее болезненное11. из-за повышения чувствительности (гиперадгезия) при заболевай и ях внутренних органов (язвенная болезнь, холецистит, панкрел тит), внешне такая кожа не изменена, не отечна и не гиперемн рована.

Наиболее выраженная болезненность живота отмечается при раздражении и особенно при воспалении брюшины, которая moaci быть заинтересована на ограниченном участке (локальный пери тонит) или на большой площади (разлитой перитонит). В нача к заболевания процесс обычно бывает ограниченным и больлокал. ной, затем он можег распространиться на всю брюшину. Воспаление брюшины бывает при аппендиците, холецистите, сальпип гите, тифлите, язвенной болезни, паранефрите, перигепатик иерисилените, перфорации язвы, разрыве полых органов, ревма тизме и др.

Резкая болезненность при пальпации живота, но при мягкой брюшной стенке отмечается при наличии крови в брюшной полости.

Боль при поверхностной пальпации живота возможна при бьк тром и значительном увеличении плотных органов (печень, се.к зенка, почка, поджелудочная железа) с растяжением их капсулы а также при быстром растяжении полых органов желудка, кишеч ника, мочевою пузыря.

Обнаружив болезненность при поверхностной пальпации живо та, необходимо четко охарактеризовать ее локализацию с учетом анатомо-топографических линий и отделов живота, указав размеры заинтересованной площади, место максимальной болезненности которая выявляется не только пальпаторно, но и легким поколачп ванием мякостью двух пальцев по брюшной стенке на симметрии ных участках, начиная со здоровой стороны (выявление симптома Менделя). Этот прием с большей достоверностью позволяет опрс делить заинтересованный орган.

С целью диагностики локального и разлитого перитонита используется метод выявления симптома Блюмберга-Щеткина (рис. ЗШ. Кисть врача укладывается на область исследования так, чтобы полусогнутые указательный и средний палец находились над зо ной максимальной болезненности. С каждым выдохом оба палый мягко, осторожно погружаются в брюшную полость, что приво дит к смещению петель кишечника. Достигнув за 3-4 дыхательных цикла задней брюшной стенки, кисть резко отрывается от живота. Брюшная стенка выпрямляется, под ней образуется вакуум, кото

лечение, операция по удалению грыжи, лапароскопия

Грыжей белой линии живота называют выпячивание, которое находится вдоль срединной линии живота как выше, так и ниже пупочного кольца, содержащее в себе предбрюшинную жировую клетчатку, а также брюшину, которая служит оболочкой для сформировавшегося грыжевого мешка.

Возникновение таких грыж обусловлено особенностями анатомического строения передней брюшной стенки. Основная опора, поддерживающая форму брюшной стенки, составляется мускульным каркасом, который располагается в несколько слоев. Мышечный слой выстлан соединительно-тканной оболочкой, поддерживающей переднюю стенку живота и формирующей фасцию, обеспечивающую соединение с мускульным слоем, а также закрывающую участки, не защищенные мышечным покровом.

Анатомия строения живота такова, что все его мышцы топографически расположены симметрично слева и справа относительно срединной линии, которая сама мускульной составляющей не покрыта. Покрывающая правую и левую прямую мышцу живота фасция не только соединяет их между собой, но и укрепляет стенку живота в целом, являясь каркасом. Эта фасция имеет белый цвет, за счет этого срединную линию называют также «белой линией живота». Ширина этой линии варьируется на всем своем протяжении и в разных отделах неодинакова: выше пупочного кольца она всегда шире — от 1 до 3 сантиметров, ниже уровня пупочного кольца сужается от нескольких миллиметров до 1 сантиметра. В силу своего специфического строения белая линия живота больше подвержена грыжевыпячиванию несколько выше пупка.

Как часто встречаются грыжи белой линии живота?

Самыми распространенными грыжами являются паховые, а также пупочные, в то время как грыжи белой линии живота встречаются значительно реже. Данной разновидностью грыж страдают в большей степени женщины после беременности и молодые мужчины при занятии тяжелыми физическими нагрузками.

Причин формирования грыж белой линии достаточно много.

Самым значительным фактором может являться генетическая предрасположенность. Унаследованная физиолого-анатомическая несостоятельность соединительнотканных структур организма может приводить к растяжению белой линии, формированию эктазии (расширения) прямых мышц живота, что в дальнейшем влечет за собой утончение фасции; в ней формируются дилатации и прощелины, через которые возможно формирование грыжи.

Нарушения обмена веществ, сахарный диабет и другие патологические состояния организма, приводящие к изменения метаболических процессов, могут вызвать истощение соединительнотканной структуры белой линии. К заболеваниям, которые могут повлечь за собой склонность к грыжевыпячиванию, а также воздействий, которые влекут за собой повышение давления в брюшной полости, — множество: накопление в ней жидкости, тяжелая физическая нагрузка, беременность, тяжелое течение родов, хронические заболевания легких, хронический запор.

Этапы формирования грыжи белой линии

Формирование данной разновидности грыж проходит в несколько этапов.

При самом раннем, как правило, незаметном для пациента, этапе сквозь щелевидный дефект в соединительной ткани выпячивается предбрюшинная жировая ткань, образуется так называемая предбрюшинная липома.

Вслед за этим вытягивается брюшина, и формируется грыжевой мешок, который удается пропальпировать. В последующем на стадии уже сформированной грыжи вовлекаются иные органы брюшной полости: сальник, петли тонкого кишечника, пупочно-печеночная связка, поперечно-ободочная кишка. При этой стадии уже сформировавшейся грыжи можно обнаружить абсолютно все составляющие части патологического процесса: грыжевые ворота и грыжевой мешок с грыжевым содержимым. Риск ущемления грыжевого выпячивания, как очень грозного состояния, напрямую зависит от формы и величины грыжевых ворот, размеры которых могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и приобретать форму овала, окружности или даже ромба; при этом чем меньше ворота, тем выше вероятность, что грыжа внезапно ущемится.

Редко, но случается, что описываемый в данной статье вид грыж достигает больших размеров, в общей своей массе они относительно не велики. Зачастую формирование грыжи не происходит дальше стадии предбрюшинной липомы, которая не вызывает болезненных ощущений, и без воздействия усугубляющих факторов не эволюционирует в прогрессии и не распространяется за границы белой линии.

Проявления грыжи белой линии живота

Заболевание можно заподозрить, если вдруг на средней линии живота у пациента пальпируется небольшая выпуклость. Очень часто она не доставляет болезненных ощущений и может быть обнаружена случайно самим пациентом либо врачом при осмотре. В связи с тем, что в нормальном состоянии новообразование, как таковое, может не приносить болезненных ощущений, одним из показателей, позволяющих её все-таки заподозрить, является появление боли при занятиях тяжелым трудом, после приема пищи или в иных ситуациях, приводящих к усилению внутрибрюшного давления. Повышение болевых ощущений может быть связано с натяжением органов и других, фиксированных к грыжевому мешку, структур, или являться следствием ущемления содержимого грыжевого выпячивания, что в свою очередь требует экстренного хирургического вмешательства. Болезненные ощущения могут отдавать во всевозможные области груди, живота и спины. Во время расслабления мышц брюшной стенки в горизонтальном положении на спине грыжевое выпячивание, а с ним и болевые ощущения зачастую пропадают. В случае возникновения такого грозного и крайне опасного осложнения как ущемление грыжи, возникают все симптомы острого живота и нарастает общая интоксикация организма: повышается температура, появляются пронизывающие, интенсивно усиливающиеся боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, присутствует кровянистое отделяемое в кале, а грыжевое выпячивание уже не может вправиться в положении лежа на спине. Нередко симптомами, сопровождающими заболевание, являются такие нарушения пищеварительной системы как тошнота, изжога, отрыжка, связанные с попаданием в грыжевой мешок органов пищеварительного тракта.

Диагностика грыжи белой линии живота

Постановка диагноза «грыжа белой линии живота» для врача не требует какого-либо сложного обследования. При сборе анамнеза и осмотре при напряжении мышц передней брюшной стенки можно визуализировать грыжевыпячивание, а пациент может отмечать, что у него в таком состоянии определяется болезненность в данной области живота. Помимо визуального осмотра, необходима пальпация, при которой в области выпячивания определяется плотная овальная или округлая структура в размерах от менее 1 см до более 10 см, расположенная в области белой линии живота. Если грыжа белой линии живота самостоятельно вправима, то во время пальпации можно обнаружить слабые места — щелевидные грыжевые ворота. Если содержимым грыжи является петля кишки или стенка желудка, то при аускультации грыжевого мешка можно услышать кишечные шумы. Дополнительные методы обследования — такие как УЗИ, КТ органов брюшной полости, рентгенологическое обследование, гастроскопия необходимы только для уточнения состояния фиксированных в грыжевом мешке органов при больших сформированных грыжах, а также для выбора способа операции.

Лечение грыжи

Грыжи белой линии живота медикаментозно и консервативно не лечатся, их терапия требует обязательного оперативного вмешательства.

Ношение бандажа не позволит избавиться пациенту от грыжи, как бы долго и усердно его пациент не носил. Злоупотребление им может крайне усугубить ситуацию: мышцы при ношении бандажа возлагают на него свою опорную и поддерживающую функцию, что приводит к их ослаблению в значительной мере. И как итог — их слабость усугубляется, и в результате «мышцы пресса» ещё больше растягиваются, а грыжа увеличивается. Кроме того, в результате трения в грыжевом мешке образуются сращения, нарушающие работу фиксированных в нем органов.

Физическая нагрузка и тренировка «мышц пресса» также может дать негативный результат в виде еще большего расхождения мускульного слоя, увеличения эктазии и увеличения грыжи.

Операция по удалению грыжи белой линии живота

Нет ни одного вида грыж, который бы мог лечиться консервативно; данный вид патологии требует сугубо хирургического вмешательства в условиях стационара. Основной смысл операции заключается в том, что необходимо устранить саму грыжу и выполнить пластику (восстановление) передней брюшной стенки.

Особенностью оперативного вмешательства при грыже белой линии живота является одновременная ликвидация эктазии мышц живота брюшного пресса. На сегодня освоено множество методов лечения грыж передней брюшной стенки посредством хирургического вмешательства (более 300). В практической медицине применяются как несложные методики с применением аутотканей (собственных тканей) больного, так и комбинационные реконструктивные операции с установкой синтетических имплантов.

Виды операций:

Пластика с использованием собственных тканей

Разрез производится по срединной линии над грыжевым выпячиванием.

Грыжевой дефект ушивается нерассасывающейся нитью, при этом устраняют вероятность расхождения мышц брюшного пресса.

Этот вид операций используется при небольших грыжевых воротах и отсутствии у пациента состояний и заболеваний, вызывающих несостоятельность соединительно-тканных структур организма.

К недостаткам данного вида операций относится необходимость создания натяжения тканей передней брюшной стенки, что может привести к рецидиву заболевания. Ещё одним недостатком можно считать длинный разрез по срединной линии и длительный период реабилитации с ограничением физической нагрузки.

Пластика с использованием синтетических протезов и сеток

Это также традиционное (открытое) вмешательство, выполняемое через разрез над грыжевым выпячиванием. Однако при этом типе операций не создается натяжения собственных тканей брюшной стенки, а дефект закрывается за счет протеза из синтетического материала. Искусственные импланты и сетки прорастают со временем собственными тканями человека и создают прочную опору; в связи с этим возможность рецидивирования заболевания сводится практически к нулю.

Лапароскопическая пластика грыжи белой линии живота.

С появлением высокотехнологичных аппаратов данная методика в лечении грыж становится все более популярной. Для операции не нужно выполнение длинного кожного разреза.

В брюшной стенке выполняется несколько проколов, расположенных в основном в боковых отделах, через которые выделяется грыжевой мешок, разделяются сращения при их наличии и устанавливается специальный сетчатый протез.

Лапароскопическая операция несет в себе меньше травмирующих факторов, чем открытое вмешательство. Период реабилитации и восстановления после лапароскопии значительно меньше, чем при других методиках. Даже при больших грыжах через месяц можно возвращаться к привычному ритму жизни и привычным нагрузкам. К тому же послеоперационный период не требует ношения бандажа. Удаленность проколов кожи от места установки сетчатого протеза уменьшает риск гнойно-воспалительных осложнений, что может иметь большое значение у людей со сниженным иммунитетом (например, при сахарном диабете, ожирении) и значительно снижает риск рецидивирования грыжи.

Относительным недостатком лапароскопической пластики грыжи белой линии живота можно считать отсутствие коррекции диастаза прямых мышц и, следовательно, неполное восстановление формы передней брюшной стенки, особенно у худощавых людей. Широкое использование данной методики также ограничивает значительная стоимость импланта, имеющего специальное покрытие, предотвращающее спаечный процесс, и инструментов для его лапароскопической установки. Такие операции также не подходят пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Все хирургические вмешательства выполняются под общим наркозом. Послеоперационное пребывание в стационаре зависит от многих факторов и сопутствующих заболеваний и составляет при этом от 2 до 10 дней.

Реабилитация после операции

При традиционных методах пластики в послеоперационном периоде рекомендуется ношение бандажа. Кроме того, в период реконвалесценции важно соблюдать все рекомендации лечащего врача: соблюдать специальную щадящую диету и избегать каких-либо физических нагрузок. Игнорирование такого заболевания как грыжа и попустительское отношение к своему здоровью может привести к жизнеугрожающим состояниям и в дальнейшем — к серьезным осложнениям. Несмотря на то, что единственным методом лечения данного заболевания является хирургическая операция, существующее в настоящее время разнообразие видов операций позволяет подобрать для каждого пациента оптимальный вид пластики с учетом его индивидуальных особенностей.

Живот | Ключ медсестры

Анатомия и физиология

В брюшной полости находятся несколько жизненно важных органов тела (рис. 18.1). Брюшина, серозная оболочка, выстилает полость и образует защитную оболочку для многих органов брюшной полости. Двойные складки брюшины вокруг желудка составляют большой и малый сальник. Брыжейка, веерообразная складка брюшины, покрывает большую часть тонкой кишки и прикрепляет ее к задней брюшной стенке.

РИС. 18.1

Анатомические структуры брюшной полости.

Мускулатура и соединительные ткани

Прямые мышцы живота спереди и внутренние и внешние косые мышцы с боков образуют и защищают брюшную полость (рис. 18.1, А). Белая линия, сухожильная связка, расположена по средней линии живота между прямыми мышцами живота. Он простирается от мечевидного отростка до лобкового симфиза и содержит пупок.Паховая связка (Poupart ligament) проходит от передней верхней ости подвздошной кости с каждой стороны до лобка.

Пищеварительный тракт

Пищеварительный тракт представляет собой трубку длиной около 27 футов, идущую от рта к анусу и включающую пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. Он функционирует, чтобы заглатывать и переваривать пищу; поглощают питательные вещества, электролиты и воду; и выделять отходы. Пища и продукты пищеварения перемещаются по пищеварительному тракту за счет перистальтики под контролем вегетативной (непроизвольной) нервной системы.

Пищевод, складная трубка длиной около 10 дюймов, соединяет глотку с желудком. Сразу после трахеи пищевод спускается через средостенную полость и диафрагму, входя в желудок через сердечное отверстие.

Желудок расположен поперечно в верхней части брюшной полости, чуть ниже диафрагмы. Он состоит из трех отделов: дна, расположенного выше и слева от сердечного отверстия; средние две трети или тело; и привратник, самая дистальная часть, которая сужается и заканчивается отверстием привратника.Желудок выделяет соляную кислоту и пищеварительные ферменты, расщепляющие жиры и белки. Пепсин переваривает белки, тогда как желудочная липаза действует на эмульгированные жиры. В желудке происходит небольшое всасывание.

Тонкая кишка длиной около 21 фута начинается у привратника. Свернувшись в брюшной полости, он присоединяется к толстой кишке через илеоцекальный клапан. Первые 12 дюймов тонкой кишки, двенадцатиперстной кишки, образуют С-образную кривую вокруг головки поджелудочной железы. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются в двенадцатиперстную кишку у дуоденального сосочка, примерно на 3 дюйма ниже привратника желудка.Следующие 8 футов кишечника, тощая кишка, постепенно становится больше и толще. Подвздошная кишка составляет оставшиеся 12 футов тонкой кишки. Илеоцекальный клапан между подвздошной кишкой и толстой кишкой предотвращает обратный ток фекального материала.

Тонкая кишка завершает пищеварение под действием ферментов поджелудочной железы, желчи и некоторых других ферментов. Питательные вещества всасываются через слизистую тонкого кишечника. Функциональная площадь поверхности тонкой кишки увеличена за счет округлых складок и ворсинок.

Толстая кишка начинается у слепой кишки, слепого мешочка длиной от 2 до 3 дюймов (рис. 18.1, B). Содержимое подвздошной кишки попадает в слепую кишку через илеоцекальный клапан, а червеобразный отросток выходит из основания слепой кишки. Восходящая ободочная кишка поднимается от слепой кишки вдоль правой задней брюшной стенки к нижней поверхности печени. Восходящая ободочная кишка поворачивается к средней линии в месте изгиба печени и становится поперечной ободочной кишкой. Поперечная ободочная кишка пересекает брюшную полость по направлению к селезенке и поворачивается вниз при изгибе селезенки.Нисходящая ободочная кишка продолжается вдоль левой брюшной стенки до края таза, где она поворачивается медиально и снизу, образуя S-образную сигмовидную кишку. Прямая кишка простирается от сигмовидной кишки до мышц тазового дна. Он продолжается как анальный канал и заканчивается в анусе.

Толстая кишка имеет длину от 4,5 до 5 футов и диаметр 2,5 дюйма. Его основные функции — поглощение воды и транспортировка отходов. Слизистые железы выделяют большое количество щелочной слизи, которая смазывает содержимое кишечника и нейтрализует кислоты, образованные кишечными бактериями.Живые бактерии разлагают непереваренные остатки пищи, неабсорбированные аминокислоты, клеточный мусор и мертвые бактерии в процессе гниения.

Печень

Печень расположена в правом верхнем квадранте живота (рис. 18.1, C), чуть ниже диафрагмы и выше желчного пузыря, правой почки и печеночного изгиба толстой кишки. Самый тяжелый орган в организме, печень взрослого человека весит около 3 фунтов. Он состоит из четырех долей, содержащих дольки, функциональные единицы.Каждая долька состоит из клеток печени, расходящихся вокруг центральной вены. К периферии долек проникают ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. Желчь, выделяемая клетками печени, вытекает из желчных протоков в печеночный проток, который соединяется с пузырным протоком от желчного пузыря, образуя общий желчный проток.

Печеночная артерия переносит кровь в печень непосредственно из аорты, а воротная вена переносит кровь из пищеварительного тракта и селезенки в печень.Повторное разветвление обоих сосудов делает печень очень сосудистым органом. Три печеночные вены несут кровь из печени и впадают в нижнюю полую вену (рис. 18.1, D).

Печень играет важную роль в метаболизме углеводов, жиров и белков. Глюкоза преобразуется и хранится в виде гликогена до тех пор, пока в ответ на различные уровни инсулина и регулирующих гормонов она не преобразуется и не высвобождается снова в виде глюкозы. Печень также может преобразовывать аминокислоты в глюкозу (глюконеогенез).Жиры, поступающие в печень в виде жирных кислот, окисляются до двухуглеродных компонентов при подготовке к вступлению в цикл трикарбоновых кислот. Холестерин используется печенью для образования солей желчных кислот. Синтез жиров из углеводов и белков также происходит в печени. Белки расщепляются на аминокислоты путем гидролиза, а продукты их жизнедеятельности превращаются в мочевину, которая выводится почками.

Другие функции печени включают хранение нескольких витаминов и железа; детоксикация потенциально вредных веществ; выработка антител; конъюгация и выведение стероидных гормонов; и производство протромбина, фибриногена и других веществ для свертывания крови.Печень отвечает за производство большинства белков, циркулирующих в плазме. Он служит выделительным органом, синтезируя желчь, выделяя органические отходы в желчь и превращая жирорастворимые отходы в водорастворимые материалы для почечной экскреции.

Желчный пузырь

Желчный пузырь представляет собой мешковидный орган грушевидной формы длиной около 4 дюймов, расположенный в нижней части печени. Он концентрирует и хранит желчь из печени.В ответ на холецистокинин, гормон, вырабатываемый в двенадцатиперстной кишке, желчный пузырь выделяет желчь в пузырный проток. Пузырный проток и печеночный проток соединяются, образуя общий желчный проток. Сокращение желчного пузыря продвигает желчь по общему протоку в двенадцатиперстную кишку через сосочек двенадцатиперстной кишки. Состоящая из холестерина, солей желчных кислот и пигментов, желчь служит для поддержания щелочного pH тонкого кишечника, позволяя эмульгировать жиры, чтобы можно было осуществить всасывание липидов.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа расположена позади и под желудком, ее головка лежит на изгибе двенадцатиперстной кишки, а кончик проходит через брюшную полость, почти касаясь селезенки (рис.18.1, В). Будучи экзокринной железой, ацинарные клетки поджелудочной железы производят пищеварительные соки, содержащие неактивные ферменты для расщепления белков, жиров и углеводов. Собирающие протоки выводят сок в проток поджелудочной железы (проток Вирсунга), который проходит по всей длине органа. Проток поджелудочной железы впадает в двенадцатиперстную кишку через сосочек двенадцатиперстной кишки вместе с общим желчным протоком. После попадания в двенадцатиперстную кишку пищеварительные ферменты активируются. В качестве эндокринной железы островковые клетки, разбросанные по поджелудочной железе, производят гормоны инсулин и глюкагон.

Селезенка

Селезенка находится в левом верхнем квадранте, над левой почкой и чуть ниже диафрагмы. Белая пульпа (лимфоидная ткань) составляет большую часть органа и функционирует как часть ретикулоэндотелиальной системы, фильтруя кровь и производя лимфоциты и моноциты. Красная пульпа селезенки содержит капиллярную сеть и систему венозных синусов, которые позволяют хранить и выделять кровь, позволяя селезенке вместить до нескольких сотен миллилитров одновременно.

Почки, мочеточники и мочевой пузырь

Две почки расположены в забрюшинном пространстве верхней части живота (рис. 18.1, D). Каждый простирается примерно от позвоночного уровня от T12 до L3. Правая почка обычно немного ниже левой, предположительно из-за большой тяжелой печени прямо над ней. Обе почки встроены в жир и фасцию, которые закрепляют и защищают эти органы. Каждый содержит более 1 миллиона нефронов, структурных и функциональных единиц почек.Нефроны состоят из пучка капилляров, клубочка, проксимального извитого канальца, петли Генле и дистального извитого канальца. Дистальный каналец впадает в собирательный проток.

Каждая почка получает примерно одну восьмую сердечного выброса через почечную артерию. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), используемая для измерения функции почек, обычно составляет 90 мл / мин / 1,73 м ² или выше у здоровых людей. Большая часть отфильтрованного материала, включая электролиты, глюкозу, воду и мелкие белки, активно резорбируется в проксимальных канальцах.Некоторые органические кислоты также активно секретируются в дистальных канальцах. Объем мочи тщательно контролируется антидиуретическим гормоном (АДГ) для поддержания постоянного общего объема жидкости в организме. Моча попадает в почечную лоханку через собирающие канальцы, а затем в мочеточник. Перистальтические волны перемещают мочу в мочевой пузырь, объем которого у взрослого человека составляет от 400 до 600 мл.

Почка также является эндокринной железой, ответственной за выработку ренина, который контролирует секрецию альдостерона.Это основной источник выработки эритропоэтина у взрослых, влияющий на массу эритроцитов в организме. Помимо синтеза нескольких простагландинов, почки вырабатывают биологически активную форму витамина D.

Сосудистая сеть

Брюшная часть нисходящей аорты проходит от диафрагмы через брюшную полость слева от средней линии (рис. 18.1). , D). Примерно на уровне пупка аорта разветвляется на две общие подвздошные артерии.Селезеночные и почечные артерии, кровоснабжающие соответствующие органы, также разветвляются внутри брюшной полости.

Младенцы

Почки поджелудочной железы, печень и желчный пузырь начинают формироваться на 4 неделе беременности, когда кишечник уже существует в виде единой трубки. Подвижность желудочно-кишечного тракта развивается в цефалокаудальном направлении, что позволяет проглотить околоплодные воды к 17 неделе беременности. Вскоре после этого начинается производство мекония, конечного продукта метаболизма плода.К 36–38 неделе беременности желудочно-кишечный тракт способен адаптироваться к внематочной жизни. Однако эластичность, мускулатура и механизмы контроля желудочно-кишечного тракта продолжают развиваться, достигая взрослых функций в возрасте 2–3 лет.

Во время беременности печень начинает формировать клетки крови примерно на 6 неделе, синтезировать гликоген к 9 неделе и производить желчь к 12 неделе. Роль печени как органа обмена веществ и хранения гликогена объясняет большие размеры при рождении.Печень остается самым тяжелым органом в организме.

Клетки островков поджелудочной железы развиваются к 12 неделе беременности и начинают вырабатывать инсулин. Селезенка активна в кроветворении во время развития плода и на первом году жизни. После этого селезенка способствует разрушению клеток крови и функционирует как лимфатический орган для иммунологического ответа.

Нефрогенез начинается во втором эмбриологическом месяце. К 12 неделям почка может вырабатывать мочу, а мочевой пузырь расширяется в виде мешочка.Развитие новых нефронов прекращается к 36 неделе беременности. После рождения почка увеличивается в размерах из-за увеличения существующих нефронов и прилегающих канальцев. Скорость клубочковой фильтрации составляет примерно 0,5 мл / мин до 34 недель беременности и постепенно увеличивается линейно до уровня зрелости.

Беременные пациентки

По мере увеличения матки мышцы брюшной стенки растягиваются и теряют тонус. В течение третьего триместра прямые мышцы живота могут разделяться, позволяя содержимому брюшной полости выступать по средней линии (диастаз прямых мышц живота).

Пупок уплощается или выступает. При растяжении кожи могут образовываться стрии. Часто развивается линия пигментации по средней линии (linea nigra) (рис. 18.2). Мышцы живота имеют меньший тонус и менее активны. Контур живота изменяется, когда происходит осветление или опускание (примерно за 2 недели до срока у первородящих), и предлежащая часть плода опускается в истинный таз. После беременности мышцы постепенно восстанавливают тонус, хотя диастаз прямых мышц живота может сохраняться.

РИС.18.2

Черная линия в третьем триместре беременности.

Во втором триместре снижается давление нижнего сфинктера пищевода. Скорость перистальтических волн в дистальном отделе пищевода также снижается. Опорожнение желудка нормальное; однако время прохождения через желудочно-кишечный тракт увеличивается, что иногда приводит к запорам. Несостоятельность пилорического сфинктера может привести к щелочному рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Из-за расслабления нижнего сфинктера пищевода часто возникает изжога (гастроэзофагеальный рефлюкс).

Желчный пузырь может раздуваться, что сопровождается сокращением времени опорожнения и изменением тонуса. Сочетание застоя желчного пузыря и секреции литогенной желчи увеличивает образование кристаллов холестерина и образование желчных камней. Желчные камни чаще встречаются во втором и третьем триместрах.

Почки немного увеличиваются (примерно на 1 см в длину) во время беременности. Почечная лоханка и мочеточники расширяются под действием гормонов и давления увеличивающейся матки.Расширение мочеточника больше на правой стороне, чем на левой, вероятно, потому, что на него влияет смещение матки вправо расширенной правой яичниковой веной. Мочеточники также удлиняются и образуют одинарные и двойные изгибы разного размера и угла наклона. Эти изменения могут привести к застою мочи и пиелонефриту у беременных с бессимптомной бактериурией. Функция почек наиболее эффективна, если человек лежит в положении лежа на боку, что помогает предотвратить сжатие полой вены и аорты.Эти изменения могут длиться до 3 или 4 месяцев после родов.

Мочевой пузырь имеет повышенную чувствительность и сдавление во время беременности, что приводит к учащению и позывам к мочеиспусканию в первом и третьем триместрах. После четвертого месяца увеличение размеров матки, гиперемия всех органов малого таза и гиперплазия мышечной и соединительной ткани поднимают тригон мочевого пузыря и вызывают утолщение заднего края. Этот процесс вызывает заметное углубление и расширение треугольника к концу беременности и может привести к микрогематурии.Во время третьего триместра компрессия может также возникнуть в результате опускания плода в таз; это, в свою очередь, вызывает чувство позывов к мочеиспусканию и / или недержание мочи даже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре.

Ободочная кишка смещена латерально вверх и кзади, перистальтическая активность может снижаться, а водопоглощение увеличивается. В результате звуки кишечника уменьшаются, а запор и метеоризм становятся более частыми. Аппендикс смещен вверх и латерально от точки Макберни, анатомического ориентира на расстоянии одной трети расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка.

В послеродовом периоде матка быстро инвертируется. Сразу после родов размер матки примерно равен 20-недельной беременности (пальпируется на уровне пупка). К концу первой недели он размером с 12-недельную беременность, пальпируется на лобковом сочленении. Мышцы тазового дна и тазовые опоры постепенно восстанавливают тонус в послеродовом периоде, и для восстановления может потребоваться от 6 до 7 недель. Растяжение брюшной стенки во время беременности может привести к стойким стриям.

Пожилые люди

Процесс старения приводит к изменению функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта. Наиболее сильно страдает перистальтика кишечника; секреция и абсорбция затронуты в меньшей степени. Нарушение моторики может быть вызвано возрастными изменениями нейронов центральной нервной системы и изменениями свойств коллагена, которые повышают устойчивость кишечной стенки к растяжению. Снижение кровообращения в кишечнике часто следует за другими системными изменениями, связанными с гипоксией и гиповолемией.Таким образом, функциональные возможности кишечника могут снижаться из-за системных изменений у пожилых людей.

В результате атрофии эпителия в кишечном тракте снижается секреция пищеварительных ферментов и защитной слизи. Определенные элементы клеток слизистой оболочки демонстрируют меньшую степень дифференцировки и связаны со снижением секреторной способности. Эти клетки также более восприимчивы как к физическим, так и к химическим агентам, включая проглоченные канцерогены. Бактериальная флора кишечника может претерпевать как качественные, так и количественные изменения и становиться менее биологически активными.Эти изменения могут ухудшить пищеварительную способность и, таким образом, вызвать пищевую непереносимость у пожилых людей.

Размер печени уменьшается после 50 лет, что соответствует уменьшению безжировой массы тела. Печеночный кровоток снижается в результате снижения сердечного выброса, связанного со старением. Печень теряет способность усваивать определенные лекарства. Увеличение ожирения и развитие сахарного диабета 2 типа также подвергают печень риску развития неалкогольного стеатогепатита.

Старение не влияет на размер поджелудочной железы, хотя главный проток и ветви поджелудочной железы расширяются. С возрастом наблюдается увеличение фиброзной ткани и жировых отложений с атрофией ацинарных клеток; однако большой запас органа не приводит к значительным физиологическим изменениям.

Может быть увеличение липидов желчных путей, особенно фосфолипидов и холестерина, что приводит к образованию камней в желчном пузыре.

Роль пальпации в медицине

Пальпация — это процесс использования руки или пальцев для определения заболевания или травмы тела или места боли.Он используется практикующими врачами для определения размера, формы, плотности или местоположения аномалии, указывающей на заболевание.

baytunc / Getty Images

Это может включать:

Ощупывание текстуры кожи на наличие отека или воспаления
Оценка локализации и силы боли
Обследование на наличие уплотнений или неровностей, указывающих на опухоль, грыжу или перелом
Определение анатомических ориентиров для выявления структурных нарушений, таких как вывих сустава или смещение диска
Определение положения плода при беременности

Пальпация обычно используется при обследовании брюшной полости или грудной клетки (грудной клетки), но может применяться к любой части тела, включая рот, влагалище и задний проход.Согласно самому строгому определению, измерение пульса человека можно рассматривать как форму пальпации.

Виды пальпации

Чувство осязания так же важно, как и зрение при физикальном обследовании. В рамках своего обучения практикующие врачи учатся распознавать проблемы на поверхности кожи или под ней только наощупь. Они делают это, оказывая общее давление рукой или пальцами, чтобы обнаружить тонкие изменения, которые в противном случае могли бы остаться незамеченными для непрофессионала.

Методы, используемые для пальпации, могут варьироваться в зависимости от исследуемой части тела, а также от целей исследования (например, скрининг или диагностика). Ниже приведены лишь некоторые из примеров.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки обычно используется для диагностики проблем с грудной клеткой или позвоночником. Он включает прикосновение к поверхностным и глубоким тканям для оценки положения позвонка, наличия отека (опухоли) или лимфаденопатии (увеличение лимфатических узлов) или любого выступа в ребрах, грудины или позвоночнике.

Пальпация может выполняться в сидячем положении, в положении лежа на спине (лицом вверх) или лежа на животе (лицом вниз).

Пальпация также помогает оценить работу сердца. Расположение, размер и сила сердечного импульса на грудной стенке могут помочь определить, нормально ли работает сердце, а аномальные колебания могут указывать на наличие сердечного шума.

Пальпация живота

Глубокую пальпацию живота проводят, прикладывая ладонь ладонью к брюшной стенке и прикладывая сильное устойчивое давление.Двуручная пальпация, при которой верхняя рука используется для оказания давления, а нижняя рука используется для осязания, часто бывает полезной при оценке образования в брюшной полости.

Пальпация может даже помочь диагностировать аневризму брюшной аорты. Для этого положите обе руки на живот, указательные пальцы с каждой стороны аорты (расположенной чуть выше и справа от пупка). Если присутствует аневризма брюшной аорты, пальцы отделяются с каждым ударом сердца.

При пальпации живота практикующие врачи проверяют не только болезненность или образование масс, но и другие важные характеристики, которые можно почувствовать пальцами.Некоторые из них включают:

Ригидность: Ригидность — это непроизвольное сокращение мышц брюшного пресса, в результате которого мышцы ощущаются твердыми или жесткими. Это часто указывает на серьезную проблему, такую как перитонит.
Защита: В отличие от ригидности, защита — это произвольное сокращение мышц живота пациентом, который опасается, что пальпация будет болезненной.
Болезненность отскока: Чрезвычайно важный результат (признак Блюмберга) при обследовании брюшной полости обнаруживается не при пальпации живота, а после ее окончания.При тестировании на чувствительность отскока практикующий глубоко пальпирует живот, а затем резко сбрасывает давление. Значительное усиление болей у пациента часто указывает на острый абдоминальный процесс, например, аппендицит.

Пальпация матки

Другой двуручной процедурой является бимануальное исследование органов малого таза, также известное как ручная пальпация матки. Он включает в себя сжатие нижней части живота одной рукой и пальпацию тканей внутри влагалища пальцами другой руки.

Пальпация груди

Пальпация груди проводится плоскими ладонями и пальцами. Процедура является систематической и включает в себя осмотр груди и сосков по часовой стрелке для проверки консистенции и образования комков. Сами соски пальпируются на эластичность и осторожно сжимаются для проверки наличия выделений.

Пальпация грыжи

Пальпация — это часть процесса, связанного с диагностикой и характеристикой паховой грыжи (тип, расположенный в нижней части живота или в паху).Размер грыжи можно оценить, попросив пациента кашлять, когда плоские поверхности пальцев приложены к выпуклой ткани. Тыльная сторона руки будет использоваться для оценки температуры кожи по сравнению с окружающей тканью.

Пальпация кисти и запястья

Травмы кисти или запястья обычно диагностируются при пальпации. Пальпация может включать легкое вращение сустава, так как пальцы обнаруживают тонкие признаки, такие как крепитация (трескучие звуки и ощущения), уменьшение диапазона движений или повышенное тепло и отек, указывающие на воспаление.

Аналогичные методы можно применить и к другим суставам, таким как колено, голеностоп, локоть или плечо.

Пальпация зубов

Пальпация может использоваться в стоматологии для определения воспалительных состояний, таких как пародонтит, причин несоответствия прикуса (окклюзии зубов) или развития абсцесса зуба или поражения полости рта. Обычно это делается кончиком пальца, ища изменения текстуры, цвета, температуры или консистенции жевательной резинки.

В дополнение к внутриротовому осмотру можно использовать пальпацию мышц челюсти, чтобы определить щелчки или неровности прикуса.Обычно это выполняется путем надавливания пальцами обеих рук на мышцы челюсти во время укуса человека.

Этот же метод можно использовать для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Пальпация при физикальном осмотре

Медицинский осмотр, наряду с обзором вашей истории болезни, обычно является первым шагом, который врач делает при диагностике заболевания или проведении обычного медицинского осмотра.

Физический экзамен состоит из четырех основных компонентов.Они не обязательно используются на каждой части тела, но обычно включают:

Осмотр , визуальный осмотр кузова
Пальпация , прикосновение к телу
Перкуссия , постукивание по телу для оценки размера и консистенции органа или проверки наличия жидкости
Аускультация , прослушивание звуков сердца и кишечника с помощью стетоскопа

Внутренняя пропедевтическая рабочая тетрадь

Наблюдение — осмотр
— Всего
— Экстраабдоминальное
— Абдоминальное

Перкуторно

Пальпация
— Поверхностное (брюшная стенка)
— Глубокое

Осмотр органов желчного пузыря 2 — 9024
— Селезенка
— Почки и мочевыводящие пути
— Желудок
— Поджелудочная железа
— Сигмовидная кишка
— Слепая кишка
— Приложение
— Тонкая кишка

Аускультация

Асцит 9242 прямой кишки

Перкуссия

используется для оценки сопротивления брюшной стенки, ее болезненности, содержимого брюшной полости и размеров ее органов.

У здорового мужчины брюшная стенка твердая, а не болезненная; перкуссия
производит дифференцированный барабанный резонанс (т. е. барабанный резонанс
над органами брюшной полости издает другой звук в соответствии с
с объемом газового наполнения).

Болезненность брюшной стенки — так называемый симптом Плениса соответствует локализованному перитониту.

Ударная

Барабанный резонанс возникает:

— В случае повышенного содержания газа в пищеварительном тракте (кишечная непроходимость тонкой и толстой кишки).

— При наличии свободного газа в полости брюшины (пневмоперитонеум).
Перфорация желудка, двенадцатиперстной кишки или кишечника; искусственно после
лапароскопия.

Сокращенная перкуссия вызвана наличием жидкой или безвоздушной ткани.

— При асците (переменная граница в зависимости от положения тела).

— Над обширными кистозными или опухолевыми образованиями или полным мочевым пузырем.

Пальпация

считается наиболее важным методом исследования брюшной полости.

При поверхностной пальпации основное внимание уделяется брюшной стенке, ее тонусу, болезненности, болезненности и наличию поверхностно локализованных сопротивлений.

Глубокая пальпация направлена на проникновение на глубину, собирание
информация о болезненности, интенсивности распространения, органах, брюшной аорте,
и патологические сопротивления. Качественное обследование требует опыта,
внимательное и систематическое отношение. Он начинается с того места, где нет
Сообщается о боли, чаще всего в левом подреберье.Хороший
сотрудничество пациента — необходимое условие обследования.
У пациентов с ожирением пальпация затруднена.

Брюшная стенка здорового мужчины твердая, гладкая, эластичная и
безболезненно. Органы, доступные при пальпации, не болезненны; их размер
адекватный. Патологические сопротивления в брюшной полости не пальпируются.

Осмотр живота
перкуссией

Перкуссия
в брюшной полости
(кишечная непроходимость)

Перкуторная находка

в брюшной полости
)

Киста яичника,
наполнение мочевого пузыря

Пальпация поверхностная — брюшная стенка

Напряженная стенка — пациент не может расслабить (снять) мышечное напряжение (пациенты с нейровегетативной лабильностью).

Стена напряженная, болезненно сжатая (dfense
musculaire) — в зависимости от степени локализованного или диффузного
перитонит.

Напряженная стенка — вызванная процессами в непосредственной близости или общими воздействиями (базальный плеврит, диафрагмальный инфаркт миокарда, воспаление брюшной стенки, псевдоперитонит диабетической комы).

Утолщенная стенка — подкожно-жировая клетчатка у лиц с ожирением,
толстый мышечный слой.

Стенка выпота — при анасарке (тяжелая сердечная недостаточность).

Дольчатые структуры — подкожно-жировая клетчатка, липомы или фибромы.

Крепитация — подкожная эмфизема, или газовая гангрена брюшной стенки.

Выступающая стенка

	Безболезненно с возможностью репозиции конструкции за счет предварительно сформированного отверстия в брюшной стенке;
	Болезненный — фиксированный, репозиция невозможна.

Эти данные соответствуют свободному или фиксированному пуповине, паху или рубцу.
грыжа. Выпячивание свободной грыжи соответствует
с повышенным внутрибрюшным давлением; фиксированная грыжа
остается неизменной.

Глубокая пальпация

позволяет обнаружить болезненность глубоко в брюшной полости — оценить ее интенсивность
и размножение; и исходя из локализации определить место
происхождения.Интенсивность боли зависит от ее причины, реактивности и пациентов.
чувствительность. На него влияет возраст (снижается в старости),
лекарства или употребление алкоголя. Во время обследования желательно
наблюдать за выражением лица пациента.

Глубокая пальпация важна для обнаружения образований (сопротивлений) в брюшной полости.
полость. Он позволяет определить расположение, поверхность, размер, форму, консистенцию,
отношение к своему окружению (подвижность, фиксация) и пульсация (аорта
— аневризма).

Орган расположения выводов (ориентация):

	Эпигастрий — дистальный отдел пищевода, желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный проток и поджелудочная железа.
	Правое подреберье — печень, желчный пузырь, желчный проток и поперечная ободочная кишка (изгиб печени).
	Левое подреберье — селезенка, поперечная ободочная кишка (изгиб селезенки), поджелудочная железа и левая почка.
	Правый мезогастрий — правая почка и восходящая ободочная кишка.
	Левый мезогастрий — левая почка, нисходящая толстой и сигмовидной кишки.
	Около пупочная область — тонкий кишечник и поджелудочная железа.
	Правый гипогастрий — аппендикс, слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки и правый яичник.
	Левый гипогастрий — прямая кишка и левый яичник.
	Надлобковая область — мочевой пузырь и матка.

Подкожные
фибромы

Грыжи

Пальпация живота | Ухудшение состояния пациента

Заболевания, симптомы, признаки и лекарственные препараты

Болезни

Симптомы

Клинические признаки

Результаты тестов

Энциклопедия лекарств

Сегодня осталось 5/5 страниц.Зарегистрироваться

Болезненность живота

Попросите пациента указать, где на животе болит. Поверхностно пальпируйте девять сегментов живота, чтобы выявить болезненность. Если его нет, пальпируйте глубже.

Интерпретация
Правое подреберье — печень, желчный пузырь, желудок, печеночный изгиб толстой кишки, легкие Желчные камни, язвенная болезнь
Эпигастрий — сердце, печень, желчный пузырь, язвенная болезнь желудка, поперечный рефлюкс
Левое подреберье — селезенка, поджелудочная железа, желудок, селезеночный изгиб толстой кишки, легкое Язвенная болезнь, панкреатит
Правый поясничный отдел — восходящая ободочная кишка, почка Камень в почках, пиелонефрит
, язвенная болезнь, IBD
Левый поясничный отдел — нисходящая ободочная кишка, почка Камень в почках, дивертикулит, IBD
Правая подвздошная ямка — аппендикс, терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, яичник, маточная труба, уретра беременность, ВЗОМТ, паховая грыжа
Гипогастрий — матка, мочевой пузырь, сигмовидная кишка Цистит, аппендицит, дивертикулит, ВЗК, патология матки
Левая подвздошная ямка — сигмовидная кишка, яичник, маточная труба, мочеточник Сигмовидный дивертикулит, патология яичников, внематочная беременность Перитонизм
Перитонизм относится к воспалению брюшины, которое предполагает острую патологию брюшной полости, которую следует быстро диагностировать и лечить.
Признаки перитонизма
Общая болезненность живота
Болезненность при перкуссии — осторожно постучите по брюшной стенке над болезненным участком. Отметьте, является ли болезненность при перкуссии локализованной или генерализованной.
Нежность при отскоке — надавите на живот пациента над болезненным участком в течение 5-10 секунд. Внезапно снимите давление и спросите пациента, болит ли он больше, когда вы нажимаете или убираете руку.
Причины перитонизма
Инфекция после перфорации — аппендикс, дивертикулит, ВЗК, перфорированная язва, хирургический анастомоз
Спонтанный бактериальный перитонит, (кровяное сужение и яичник)38 травма
Желчь — послеоперационный период
Моча — травма таза
Панкреатическая жидкость — панкреатит
Следующая страница
————— ————————————————— ————————————————— ————————————————— ——-
Хотите больше подобной информации?
Ваш электронный справочник по клинической медицине
Руководства по сдаче экзаменов
Инструменты, необходимые каждому студенту-медику
Быстрые схемы, чтобы получить ответы, быстро
Тесты для проверки знаний
Зарегистрироваться сейчас
Авторское право 2021 Медицинская компания.

-A) Пальпация брюшной полости для определения локализации и …

Контекст 1

… в исследовании использовали 10 здоровых взрослых мужчин (n = 3) и женщин, рисунок 1A). Процедура относительно проста и малоинвазивна, она проводилась амбулаторно, без необходимости в операционной. …

Контекст 2

… была адекватной антисептической обработкой брюшной полости, и биопсия почки была иммобилизована ассистентом, который поднял почку одной рукой и зафиксировал ее вбок с помощью указателя и середины. пальцы другой руки расположены в краниальном и каудальном полюсах (рис. 1Б).Забор РБ производился слепой чрескожной техникой. …

Контекст 3

… сбор РБ производился с использованием слепой чрескожной техники. На коже был сделан небольшой разрез (рис. 1C), и оператор иглы вставил его в каудальный полюс почки в дорсовентральном направлении, используя одну руку, в то время как другой рукой зафиксировал почку на ее вентральной стороне ( Рисунок 1D), чтобы избежать движения во время процедуры. …

Контекст 4

… Забор РБ производился слепой чрескожной техникой. На коже был сделан небольшой разрез (рис. 1C), и оператор иглы вставил его в каудальный полюс почки в дорсовентральном направлении, используя одну руку, в то время как другой рукой зафиксировал почку на ее вентральной стороне ( Рисунок 1D), чтобы избежать движения во время процедуры. …

Контекст 5

… внутренняя канюля иглы была немедленно обнажена, и был запущен автоматический сбор канюли для сбора почечного фрагмента.После РБ небольшой разрез кожи зашили простым острием (рис. 1F) и нейлоновой нитью 2-0, которую удалили через 7 дней. Дезинфекцию местности проводили физиологическим раствором и повидон-йодом сразу после, а также через 24 и 72 часа после РБ. …

Контекст 6

… фрагменты, полученные при биопсии (рис. 1E), имели по крайней мере пять клубочков, которые были сочтены адекватным качеством для постановки диагноза 7,14. …

Переднебоковая брюшная стенка — мышцы

Брюшная стенка охватывает брюшную полость и может быть разделена на переднебоковой и задний отдел.Брюшная стенка:

Образует прочную, но гибкую границу, которая удерживает внутренние органы брюшной полости в брюшной полости и помогает внутренним органам сохранять свое анатомическое положение против силы тяжести.
Защищает внутренние органы брюшной полости от травм.
Способствует быстрому выдоху, подталкивая внутренние органы брюшной полости вверх.
Участвует в любом действии (кашле, рвоте, дефекации), повышающем внутрибрюшное давление.

Переднебоковая брюшная стенка состоит из четырех основных слоев (от внешнего к внутреннему): кожи, поверхностной фасции, мышц и связанной фасции, а также париетальной брюшины.

В этой статье мы рассмотрим анатомию переднебоковой брюшной стенки — ее мускулатуру, анатомию поверхности и клинические корреляции.

Поверхностная фасция

Поверхностная фасция — соединительная ткань . Состав этого слоя зависит от его расположения:

Над пупком — единый лист соединительной ткани. Он переходит в поверхностную фасцию в других частях тела.

Ниже пупка — разделен на два слоя; поверхностный жировой слой (фасция Кампера) и глубокий перепончатый слой (фасция Скарпы).
Поверхностные сосуды и нервы проходят между этими двумя слоями фасции.

Рис. 1. Слои переднебоковой брюшной стенки. Ниже пупка находятся два слоя поверхностной фасции — Кампера и Скарпа. [/ Caption]

Мышцы брюшной стенки

Мышцы переднебоковой брюшной стенки можно разделить на две основные группы:

Плоские мышцы — три плоские мышцы, расположенные сбоку с обеих сторон живота.
Вертикальные мышцы — две вертикальные мышцы, расположенные около средней линии тела.

Плоские мышцы

Три плоские мышцы расположены сбоку в брюшной стенке, наложены друг на друга. Их волокна проходят в разных направлениях и пересекают друг друга, укрепляя стенку и уменьшая риск грыжи брюшного содержимого через стенку.

В переднемедиальной части брюшной стенки каждая плоская мышца образует апоневроз (широкое плоское сухожилие), которое покрывает вертикальную прямую мышцу живота.Апоневрозы всех плоских мышц переплетаются по средней линии, образуя linea alba (волокнистая структура, которая простирается от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза).

Наружный косой

Наружная косая мышца — это самая большая и самая поверхностная плоская мышца брюшной стенки. Его волокна проходят в нижнемедиальном направлении.

Прикрепления : берет начало от ребер 5–12 и входит в гребень подвздошной кости и лобковый бугорок.
Функции : Контралатеральное вращение туловища.
Иннервация : Торакоабдоминальные нервы (Т7-Т11) и подреберный нерв (Т12).

Внутренний наклонный

Внутренняя косая коса лежит глубоко по отношению к внешней косой. Он меньше и тоньше по структуре, его волокна проходят над срединной точкой (перпендикулярно волокнам внешней косой косы).

Прикрепления : берет начало от паховой связки, гребня подвздошной кости и поясничной фасции и вставляется в ребра 10–12.
Функции : Двустороннее сокращение сжимает живот, в то время как одностороннее сокращение ипсилатерально вращает туловище.
Иннервация : Торакоабдоминальные нервы (Т7-Т11), подреберный нерв (Т12) и ветви поясничного сплетения.

Рис. 2. Мышцы переднебоковой брюшной стенки. Обратите внимание, как плоские мышцы образуют апоневрозы кнутри. [/ Caption]

Поперечная мышца живота

Поперечная мышца живота — самая глубокая из плоских мышц с поперечно расположенными волокнами.Глубоко в этой мышце находится хорошо сформированный слой фасции, известный как поперечная фасция.

Прикрепления : Возникает из паховой связки, реберных хрящей 7–12, гребня подвздошной кости и грудопоясничной фасции. Вставляется в суставное сухожилие, мечевидный отросток, белую линию и лобковый гребень.
Функции : Сдавливание содержимого брюшной полости.
Иннервация : Торакоабдоминальные нервы (Т7-Т11), подреберный нерв (Т12) и ветви поясничного сплетения.

Вертикальные мышцы

На средней линии переднебоковой брюшной стенки расположены две вертикальные мышцы — прямая мышца живота и пирамидальная мышца.

Прямая мышца живота

Прямая мышца живота — это длинная парная мышца, расположенная по обе стороны от средней линии брюшной стенки. Он разделен на две части linea alba . Боковые границы мышц образуют отметку на поверхности, известную как linea semilunaris .

В нескольких местах мышца пересекается фиброзными полосами, известными как сухожильных пересечения. Сухожильные пересечения и белая линия дают начало «шести пакетам», наблюдаемым у людей с хорошо развитой прямой мышцей живота.

Прикрепления : Берет начало от гребня лобка перед тем, как попасть в мечевидный отросток грудины и реберный хрящ 5-7 ребер.
Функции : Помимо помощи плоским мышцам в сжатии внутренних органов брюшной полости, прямые мышцы живота также стабилизируют таз во время ходьбы и сжимают ребра.
Иннервация : Торакоабдоминальные нервы (T7-T11).

Pyramidalis

Это небольшая треугольная мышца, расположенная над прямой мышцей живота. Он расположен снизу, его основание на лобковой кости , а вершина треугольника прикрепляется к белой линии.

Приложения : Берет начало от лобкового гребня и лобкового симфиза до того, как попасть в белую линию.
Функции : Напрягает белую линию.
Иннервация : Подреберный нерв (T12).

[старт-клиника]

Оболочка прямой мышцы живота

Оболочка прямой мышцы живота образована апоневрозами , трех плоских мышц и охватывает прямые мышцы живота и пирамидальную мышцу. Он имеет переднюю и заднюю стенки на большей части своей длины:

Передняя стенка образована апоневрозами внешней косой мышцы и половиной внутренней косой.

Задняя стенка образована апоневрозами половины внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.

Примерно на полпути между пупком и лобковым симфизом все апоневрозы переходят к передней стенке влагалища прямой мышцы . На данный момент нет задней стенки влагалища; Прямая мышца живота находится в прямом контакте с поперечной фасцией .

Демаркационной точкой, где заканчивается задний слой влагалища прямой мышцы живота, является дугообразная линия .

[окончание клинической]

Анатомия поверхности

Многие органы брюшной полости можно пальпировать через брюшную стенку, или их положение можно визуализировать по поверхностным отметкам.

Пупок — наиболее заметная структура брюшной стенки и рубец на месте прикрепления пуповины. Обычно он располагается на полпути между мечевидным отростком и лобковым симфизом.

Прямая мышца живота дает отметины на животе.Боковая граница этой мышцы обозначена линией seamilunaris , изогнутой линией, идущей от 9-го ребра до лобкового бугорка. linea alba — это волокнистая линия, разделяющая прямую мышцу живота на две части. Он виден как вертикальная бороздка, идущая снизу от мечевидного отростка.

Брюшная полость — большая область, поэтому она разделена на девять областей — они полезны в клинической практике для описания локализации боли, локализации внутренних органов и описания хирургических процедур.Девять регионов образованы двумя горизонтальными и двумя вертикальными плоскостями:

Горизонтальные плоскости:
Транспилорическая плоскость — на полпути между яремной вырезкой и лонным симфизом, примерно на уровне L1 позвонка.
Межбубчатая плоскость — горизонтальная линия, которая проходит между верхней частью правой и левой подвздошных гребней.
Вертикальные плоскости — проходят от середины ключицы до середины паховой точки (на полпути между передней верхней подвздошной остью таза и лобковым симфизом).Эти плоскости представляют собой срединно-ключичные линии.

Рис. 3. Девять областей живота. [/ Caption]

[старт-клинический]

Клиническая значимость: хирургические разрезы в брюшной стенке

Средняя линия

Разрез по белой линии. Его можно растянуть на всю длину живота за счет изгиба вокруг пупка. Белая линия плохо васкуляризована, поэтому кровопотеря минимальна, а крупные нервы избегаются. Его можно использовать при любой процедуре, требующей доступа к брюшной полости.

Фельдшер

Подобен срединному разрезу, но выполняется латерально по отношению к белой линии, обеспечивая доступ к большему количеству латеральных структур (почки, селезенка и надпочечники). Этот метод ограничивает кровоснабжение и нервную систему мышц медиальнее разреза, что приводит к их атрофии.

Кохер

Разрез Кохера ③ начинается ниже мечевидного отростка и идет снизу-латерально параллельно правому реберному краю. Он в основном используется для получения доступа при патологии желчного пузыря и / или желчного дерева.

Возможны две модификации и расширения разреза Кохера:

Шеврон / разрез на крыше или модификация ④ — продолжение разреза на другую сторону живота. Это может быть использовано для эзофагэктомии, гастрэктомии, двусторонней адреналэктомии, резекции печени или трансплантации печени
Mercedes Benz разрез или модификация ⑤ — разрез шеврон с вертикальным разрезом и прорывом мечевидного отростка.Он может использоваться по тем же показаниям, что и разрез шеврона, однако обычно наблюдается при трансплантации печени.

МакБерни

Разрез Макберни называют «решетчатым» разрезом, потому что он состоит из двух перпендикулярных линий, разделяющих волокна мышц, но не разрезающих их — это обеспечивает отличное заживление. Разрез Макберни выполняется в точке Макберни (1/3 расстояния между ASIS и пупком) и используется при открытой аппендэктомии.

Рис. 4. Распространенные разрезы брюшной полости. ① Срединный разрез, ② Парамедианный разрез, ③ Разрез Кохера, ④ Модификация крыши и ⑤ Модификация Mercedes Benz. [/ Caption]