Патофизиология септический шок: Септический шок — Septic shock

Септический шок — Septic shock

Заболевание, возникающее, когда сепсис приводит к опасно низкому кровяному давлению.

Тромбоцитопения с пурпурой на правой руке у пациента с септическим шоком

Септический шок (а именно, инфекции по всему организму ) является потенциально фатальным медицинским состоянием , которое возникает , когда сепсис , который является повреждением органа или повреждений в ответ на инфекцию , приводит к опасно низкому кровяному давлению и нарушение в клеточном метаболизме. Третье международное согласованное определение сепсиса и септического шока (Sepsis-3) определяет септический шок как разновидность сепсиса, при котором особенно серьезные нарушения кровообращения, клетки и метаболизма связаны с более высоким риском смерти, чем только при сепсисе. Пациенты с септическим шоком могут быть клинически идентифицированы, если требуется вазопрессор для поддержания среднего артериального давления 65 мм рт.ст. или выше и уровень лактата в сыворотке выше 2 ммоль / л (> 18 мг / дл) при отсутствии гиповолемии . Эта комбинация связана с уровнем госпитальной смертности более 40%.

Первичная инфекция чаще всего вызывается бактериями , но также может быть вызвана грибами , вирусами или паразитами . Он может располагаться в любой части тела, но чаще всего в легких, головном мозге, мочевыводящих путях , коже или органах брюшной полости . Это может вызвать синдром полиорганной недостаточности (ранее известный как полиорганная недостаточность) и смерть .

Часто людей с септическим шоком лечат в отделениях интенсивной терапии . Чаще всего он поражает детей, людей с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, поскольку их иммунная система не может справиться с инфекцией так же эффективно, как у здоровых взрослых. Уровень смертности от септического шока составляет примерно 25-50%.

Причины

Септический шок является результатом системной реакции на инфекцию или множественные инфекционные причины. Сепсис К провоцирующим инфекциям, которые могут привести к септическому шоку, если они достаточно тяжелые, относятся, помимо прочего, аппендицит , пневмония , бактериемия , дивертикулит , пиелонефрит , менингит , панкреатит , некротический фасциит , MRSA и ишемия брыжейки .

Согласно более ранним определениям сепсиса, обновленным в 2001 году, сепсис — это совокупность симптомов, вторичных по отношению к инфекции, которая проявляется в нарушениях частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры и количества лейкоцитов. Если сепсис обостряется до дисфункции органов-мишеней (почечная недостаточность, дисфункция печени, измененное психическое состояние или повреждение сердца), это состояние называется тяжелым сепсисом. Как только тяжелый сепсис обостряется до такой степени, что артериальное давление больше не может поддерживаться с помощью одних внутривенных жидкостей, тогда критерий септического шока соблюден.

Патофизиология

Патофизиология септического шока до конца не изучена, но известно, что ключевую роль в развитии тяжелого сепсиса играет иммунный и коагуляционный ответ на инфекцию. Как провоспалительный, так и противовоспалительный ответ играют роль в септическом шоке. Септический шок включает в себя широко распространенный воспалительный ответ, который вызывает гиперметаболический эффект. Это проявляется усилением клеточного дыхания, катаболизмом белков и метаболическим ацидозом с компенсаторным респираторным алкалозом.

В большинстве случаев септического шока вызваны грам-положительных бактерий , а затем эндотоксина продуцирующих грамотрицательных бактерий , хотя грибковые инфекции становятся все более распространенной причиной септического шока. Токсины, вырабатываемые патогенами, вызывают иммунный ответ; у грамотрицательных бактерий это эндотоксины , представляющие собой липополисахариды бактериальных мембран (ЛПС).

Грамположительный

У грамположительных бактерий это экзотоксины или энтеротоксины , количество которых может варьироваться в зависимости от вида бактерий. Они делятся на три типа. Тип I, поверхностно-активные токсины клетки, разрушают клетки без проникновения и включают суперантигены и термостабильные энтеротоксины . Тип II, мембранные разрушающих токсины, разрушают клеточные мембраны, чтобы войти и includeF гемолизинов и фосфолипаз . Тип III, внутриклеточные токсины или A / B токсины мешают внутренней клеточной функции и включают в себя токсин Шига , холерный токсин и сибирской язвы летального токсина .

Грамотрицательный

При грамотрицательном сепсисе свободный LPS присоединяется к циркулирующему LPS-связывающему белку, и затем комплекс связывается с рецептором CD14 на моноцитах , макрофагах и нейтрофилах . Вовлечение CD14 (даже в таких малых дозах, как 10 пг / мл) приводит к внутриклеточной передаче сигналов через связанный белок 4 «Toll-подобный рецептор» ( TLR-4 ). Эта передача сигналов приводит к активации ядерного фактора kappaB ( NF-κB ), что приводит к транскрипции ряда генов, запускающих провоспалительный ответ. Это было результатом значительной активации мононуклеарных клеток и синтеза эффекторных цитокинов. Это также приводит к глубокой активации мононуклеарных клеток и продукции мощных эффекторных цитокинов, таких как IL-1 , IL-6 и TNF-α . TLR-опосредованная активация помогает запустить врожденную иммунную систему для эффективного уничтожения вторгшихся микробов, но производимые ими цитокины также действуют на эндотелиальные клетки. Там они обладают множеством эффектов, включая снижение синтеза факторов антикоагуляции, таких как ингибитор пути тканевого фактора и тромбомодулин . Эффекты цитокинов могут усиливаться за счет воздействия TLR-4 на эндотелиальные клетки.

В ответ на воспаление возникает компенсаторная реакция выработки противовоспалительных веществ, таких как IL-4 , антагонисты IL-10, рецептор IL-1 и кортизол . Это называется синдромом компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS). И воспалительные, и противовоспалительные реакции ответственны за течение сепсиса и описываются как MARS (синдром смешанной реакции антагонистов). Цель этих процессов — поддерживать воспаление на соответствующем уровне. CARS часто приводит к подавлению иммунной системы, что делает пациентов уязвимыми для вторичной инфекции. Когда-то считалось, что SIRS или CARS могут преобладать у индивидуума с сепсисом, и было предложено, что CARS следует за SIRS в двухволновом процессе. В настоящее время считается, что системный воспалительный ответ и компенсаторный противовоспалительный ответ возникают одновременно.

При высоком уровне ЛПС развивается синдром септического шока; те же цитокины и вторичные медиаторы, теперь на высоких уровнях, приводят к системной вазодилатации (гипотонии), снижению сократимости миокарда, широко распространенному повреждению эндотелия, активации, вызывающей системную адгезию лейкоцитов и диффузному повреждению альвеолярных капилляров в легких, а также к активации системы свертывания крови, что приводит к диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС).

Гипоперфузия из-за комбинированных эффектов широко распространенной вазодилатации, отказа миокардиальной помпы и ДВС-синдрома вызывает отказ полиорганной системы, который влияет на печень, почки и центральную нервную систему, среди других систем органов. В последнее время было замечено серьезное повреждение ультраструктуры печени при лечении бесклеточными токсинами сальмонеллы . Если основная инфекция (и перегрузка ЛПС) не будет быстро устранена, пациент обычно умирает.

Способность TLR4 реагировать на отдельные виды LPS имеет клиническое значение. Патогенные бактерии могут использовать LPS с низкой биологической активностью, чтобы уклоняться от правильного распознавания системой TLR4 / MD-2 , ослабляя иммунный ответ хозяина и увеличивая риск распространения бактерий. С другой стороны, такой LPS не может вызвать септический шок у восприимчивых пациентов, что делает септические осложнения более управляемыми. Тем не менее, определение и понимание того, как даже самые незначительные структурные различия между очень похожими видами LPS могут влиять на активацию иммунного ответа, может предоставить механизм для тонкой настройки последнего и новое понимание иммуномодулирующих процессов.

Диагностика

Согласно действующим руководствам, для диагностики сепсиса требуется «наличие (вероятное или задокументированное) инфекции вместе с системными проявлениями инфекции». Эти проявления могут включать:

Документированные доказательства инфекции могут включать положительный посев крови , признаки пневмонии на рентгенограмме грудной клетки или другие радиологические или лабораторные доказательства инфекции. Признаки дисфункции органов-мишеней присутствуют при септическом шоке, включая почечную недостаточность , дисфункцию печени, изменения психического статуса или повышенный уровень лактата в сыворотке .

Септический шок диагностируется при низком артериальном давлении (АД), которое не поддается лечению. Это означает, что одного внутривенного введения жидкости недостаточно для поддержания АД пациента. Диагноз септического шока ставится, когда систолическое артериальное давление меньше 90 мм рт. Ст., Среднее артериальное давление (САД) меньше 70 мм рт. Ст. Или систолическое АД снижается на 40 мм рт.

Определение

Септический шок — это подкласс распределительного шока , состояния, при котором ненормальное распределение кровотока в мельчайших кровеносных сосудах приводит к недостаточному кровоснабжению тканей тела , что приводит к ишемии и дисфункции органов. Септический шок относится, в частности, к распределительному шоку, вызванному сепсисом в результате инфекции.

Септический шок можно определить как вызванное сепсисом низкое кровяное давление, которое сохраняется, несмотря на лечение внутривенными жидкостями . Низкое кровяное давление снижает перфузионное давление тканей , вызывая гипоксию тканей , характерную для шока. Цитокины, высвобождаемые при широкомасштабном воспалительном ответе, приводят к массивному расширению сосудов , увеличению проницаемости капилляров , снижению системного сосудистого сопротивления и низкому кровяному давлению. Наконец, при попытке компенсировать снижение артериального давления происходит дилатация желудочков и дисфункция миокарда.

Септический шок можно рассматривать как стадию SIRS (синдром системного воспалительного ответа), при котором сепсис, тяжелый сепсис и синдром полиорганной дисфункции (MODS) представляют собой разные стадии патофизиологического процесса. Если организм не может справиться с инфекцией, это может привести к системной реакции — сепсису, который может далее прогрессировать до тяжелого сепсиса, септического шока, органной недостаточности и, в конечном итоге, привести к смерти.

лечение

Лечение в первую очередь состоит из следующего:

1. Предоставление внутривенных жидкостей
2. Раннее введение антибиотиков
3. Ранняя целенаправленная терапия
4. Быстрая идентификация и контроль источника
5. Поддержка дисфункции основных органов

Жидкости

Поскольку пониженное артериальное давление при септическом шоке способствует плохой перфузии, жидкостная реанимация является начальным лечением для увеличения объема крови. Пациенты с гипоперфузией, вызванной сепсисом, должны быть реанимированы с введением по крайней мере 30 мл / кг внутривенного кристаллоида в течение первых трех часов. Кристаллоиды, такие как физиологический раствор и раствор Рингера с лактатом, рекомендуются в качестве начальной жидкости выбора, в то время как использование коллоидных растворов, таких как гидроксиэтилкрахмал , не показало каких-либо преимуществ или снижения смертности. Когда дается большое количество жидкости, введение альбумина дает определенные преимущества.

Антибиотики

Рекомендации по лечению требуют назначения антибиотиков широкого спектра действия в течение первого часа после распознавания септического шока. Своевременная противомикробная терапия важна, поскольку риск смерти увеличивается примерно на 10% за каждый час задержки в приеме антибиотиков. Ограничения по времени не позволяют проводить посев, идентификацию и тестирование на чувствительность к антибиотикам конкретного микроорганизма, вызывающего инфекцию. Таким образом, комбинированная противомикробная терапия, охватывающая широкий спектр потенциальных возбудителей болезней, связана с лучшими результатами. У большинства пациентов прием антибиотиков следует продолжать в течение 7–10 дней, хотя продолжительность лечения может быть короче или дольше в зависимости от клинического ответа.

Вазопрессоры

Среди вариантов для вазопрессоров , норадреналин превосходит допамин при септическом шоке. Норэпинефрин является предпочтительным вазопрессором, а адреналин можно добавлять к норадреналину при необходимости. Вазопрессин в низких дозах также можно использовать в качестве дополнения к норэпинефрину, но не рекомендуется в качестве лечения первой линии. Дофамин может вызывать учащенное сердцебиение и аритмию и рекомендуется только в сочетании с норадреналином у пациентов с низкой частотой сердечных сокращений и низким риском аритмии. При начальном лечении низкого артериального давления при септическом шоке целью вазопрессорного лечения является среднее артериальное давление (САД) 65 мм рт. В 2017 году FDA одобрило инъекцию ангиотензина II для внутривенной инфузии для повышения артериального давления у взрослых с септическим или другим распределительным шоком.

Метиленовый синий

Было обнаружено, что при этом состоянии полезен метиленовый синий . Хотя метиленовый синий в основном использовался у взрослых, было показано, что он эффективен и у детей. Считается, что его механизм действия заключается в ингибировании пути оксид азота — циклический гуанозинмонофосфат . Этот путь чрезмерно активирован при септическом шоке. Было обнаружено, что метиленовый синий работает в случаях, устойчивых к обычным агентам. Впервые об этом эффекте было сообщено в начале 1990-х годов.

Другой

Хотя есть предварительные доказательства того, что терапия β-блокаторами помогает контролировать частоту сердечных сокращений , доказательств недостаточно для ее повседневного использования. Есть предварительные доказательства того, что стероиды могут быть полезны для улучшения результатов.

Существуют предварительные доказательства того, что гемоперфузия на колонке волокна с иммобилизованным полимиксином B может быть полезной при лечении септического шока. Испытания продолжаются, и в настоящее время он используется в Японии и Западной Европе.

Рекомбинантный активированный протеин C ( дротрекогин альфа ) в Кокрановском обзоре 2011 г. не снижает смертность и не увеличивает кровотечение, поэтому его не рекомендуется использовать. Дротрекогин альфа (Ксигрис) был снят с продажи в октябре 2011 года.

Эпидемиология

Заболеваемость сепсисом во всем мире составляет более 20 миллионов случаев в год, а смертность от септического шока достигает 50 процентов даже в промышленно развитых странах.

По данным Центров по контролю за заболеваниями США , септический шок является тринадцатой по значимости причиной смерти в США и наиболее частой причиной смерти в отделениях интенсивной терапии. В последние десятилетия увеличилась частота смертей от септического шока, что объясняется увеличением числа инвазивных медицинских устройств и процедур, увеличением числа пациентов с ослабленным иммунитетом и общим увеличением числа пациентов пожилого возраста.

В центрах третичной медицинской помощи (например, в хосписах ) уровень бактериемии в 2-4 раза выше, чем в центрах первичной медицинской помощи, 75% из которых являются внутрибольничными инфекциями .

Процесс заражения бактериями или грибами может приводить к появлению различных системных признаков и симптомов. Примерно 70% случаев септического шока когда-то были связаны с грамотрицательными бактериями , вырабатывающими эндотоксины , однако с появлением MRSA и более частым использованием артериальных и венозных катетеров грамположительные бактерии участвуют примерно так же часто, как и бациллы . В приблизительном порядке увеличения степени тяжести это бактериемия или фунгемия; сепсис, тяжелый сепсис или синдром сепсиса; септический шок, рефрактерный септический шок, синдром полиорганной недостаточности и смерть.

35% случаев септического шока вызваны инфекциями мочевыводящих путей , 15% — респираторными путями, 15% — кожными катетерами (например, внутривенными катетерами ), и более 30% всех случаев имеют идиопатическое происхождение.

Смертность от сепсиса, особенно если его быстро не лечить необходимыми лекарствами в больнице, составляет примерно 40% у взрослых и 25% у детей. Это значительно больше, если сепсис не лечить более семи дней.

Ссылки

внешние ссылки

Сепсис и септический шок

Частота в акушерстве и гинекологии
составляет менее 2-5%.

Бактериемия имеется у половины
больных с сепсисом.

Терминология

1. являются одним заболеванием: сепсис,
   септическое состояние (синдром),
   септический шок.

2. должны быть оставлены термины:
   септицемия, “тёплый” шок, “холодный”
   шок.

Используемые термины:

Шок — недостаточная перфузия тканей,
приводящая к нарушению функции клеток
и их гибели.

Синдром системной воспалительной
реакции (ССВР) — клинические признаки
общей реакции организма, вызываемой
выделением многочисленных факторов
роста и цитокинов, в ответ на массовую
гибель клеток, что, как правило, является
следствием инфекции (80-85%), но возможно
и при других состояниях: панкреатит,
ишемия, политравма или ранение тканей,
геморрагический шок, иммунные поражения
органов.

Для диагноза необходимы два или более
симптома:

• температура тела более 38^oС или
  менее 36^oС.

• тахикардия более 90/мин.

• одышка более 20/мин или гипервентиляция
  (РаСО₂ менее 32 мм Hg).

• лейкоцитоз более 12/10⁹/л или
  лейкопения менее 4/10⁹/л или более
  10% незрелых нейтрофилов.

Сепсис — системная реакция на
тяжёлую инфекцию в виде общих клинических
признаков, включающих одышку (более
20/мин), тахикардию (более 90/мин), гипер-
или гипотермию (ректальная температура
более 38,3^oС или менее 35,6º С). Термином
“сепсис” может обозначаться и ССВР,
сочетающийся с признаками инфекции.

Септический шок (СШ) — сепсис с
гипотензией, гипоперфузией тканей
(лактат ацидоз, олигурия, нарушения
сознания) и признаками нарушения функции
органов.

1. Ранний септический шок — сепсис с
   гипотензией (АД сист. менее 90 мм рт.ст.),
   поддающийся обычной терапии: в/в введение
   жидкости и медикаментозное лечение.

2. Рефрактерный септический шок —
   сепсис со стойкой гипотензией, длящейся
   более 1часа, несмотря на адекватную
   инфузионную терапию, и требующей
   введения вазопрессоров или допамина
   в дозе более 6 мкг/кг/мин.

Следует отметить:

• сепсис является третьей по частоте
  причиной шока вслед за острой кровопотерей
  и инфарктом миокарда.

• при бактериемии смертность больных
  сепсисом достигает 40%, при клинических
  признаках шока — 50-80%.

• причиной септического шока может быть
  любой микроорганизм, но чаще всего это
  продуцирующие эндотоксин грам-отрицательные
  бактерии: 60-80% всех случаев септического
  шока.

• беременность усиливает действие
  эндотоксина.

• примерно у 10% больных септическим шоком
  микроорганизм, вызвавший заболевание,
  остаётся неизвестен.

Патофизиология септического шока.

1. Инфекция: абсцесс, эндометрит,
   пиелонефрит и прочее.

2. Размножение микроорганизмов: E.
   coli, A и B streptococci, Bacteroides spp., Clostridium
   perfringens.

3. Высвобождение токсина: эндотоксин
   грам-отрицательных бактерий, экзотоксин
   грам-положительных бактерий и другие.

4. Активация токсином моноцитов и
   макрофагов: эндотоксин (липополисахарид)
   взаимодействует с этими клетками,
   вызывая выделение провоспалительных
   цитокинов.

5. Выделение цитокинов: основными
   медиаторами воспаления являются фактор
   некроза опухоли и интерлейкин-1, которые
   стимулируют высвобождения других
   медиаторов и собственный синтез и
   выделение.

6. Активация других систем: фактор
   некроза опухоли, интерлейкин -1,-6,-8 и
   другие активируют сложный каскад других
   систем, включающих фактор, активирующий
   тромбоциты, эндорфины, простагландины,
   метаболиты арахидоновой кислоты (PG_E2,
   PG_I2, лейкотриены, тромбоксан),
   комплемент (С_5α), брадикинины,
   фактор G, стимулирующий колонии
   макрофагов, фактор, угнетающий миокард.

7. Нарушение функции органов: активация
   вышеуказанных систем направлена на
   защиту организма от инфекции (цитокины
   повышают цитолитическую активность
   лимфоцитов, активируют макрофаги,
   повышают окислительный потенциал
   лейкоцитов, стимулируют пролиферацию
   В- и Т- клеток), но при сепсисе они выходят
   из-под контроля и оказывают повреждающее
   действие, вызывая нарушение перфузии
   тканей и картину шока. Более всего
   нарушаются функции миокарда, сосудистой
   системы, почек, печени и мозга.

Помните: частым и серьёзным осложнением
сепсиса является респираторный дистресс
— синдром (одышка, цианоз, отёк лёгких),
который развивается с частотой 25-50%, а
смертность достигает 60-90%.

Бактериемия, септический шок.

Частота составляет 7-7,5 на 1000 госпитализированных беременных.

Микрофлора: E. coli, B-streptococci, анаэробные стрептококки, бактероиды, клостридии, энтерококки. S. aureus и Streptococcus pneumoniae встречаются редко.

Ведение больных:

1. При наличии положительной гемокультуры назначается антибиотик, к которому чувствителен выделенный микроорганизм.
2. Обычная флора кожи (стафилококки, микрококки, коринебактерии, пропионбактерии) могут рассматриваться как причина заболевания, если они высеваются из одной или более проб крови у больного с внутрисосудистым катетером, или имеется множество положительных посевов у больного без катетера.
3. Эффективность антибактериальной терапии необходимо оценить в пределах суток после получения последнего исследования на чувствительность к антибиотикам.
4. При наличии признаков менингита применяемый антибиотик должен проникать через гемато — энцефалический барьер.
5. Проводимое лечение не должно сопровождаться аллергией или другими побочными явлениями.
6. Некоторые больные с бактериемией, сопровождающейся нейтропенией, эндокардитом, поражением иммунной системы, могут потребовать введения нескольких антибиотиков, но такое лечение не является стандартным.

Сепсис и септический шок

Частота в акушерстве и гинекологии составляет менее 2-5%.

Бактериемия имеется у половины больных с сепсисом.

Терминология

1. являются одним заболеванием: сепсис, септическое состояние (синдром), септический шок.
2. должны быть оставлены термины: септицемия, “тёплый” шок, “холодный” шок.

Используемые термины:
Шок — недостаточная перфузия тканей, приводящая к нарушению функции клеток и их гибели.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — клинические признаки общей реакции организма, вызываемой выделением многочисленных факторов роста и цитокинов, в ответ на массовую гибель клеток, что, как правило, является следствием инфекции (80-85%), но возможно и при других состояниях: панкреатит, ишемия, политравма или ранение тканей, геморрагический шок, иммунные поражения органов.
Для диагноза необходимы два или более симптома:

• температура тела более 38 град.С или менее 36 град.С.
• тахикардия более 90/мин.
• одышка более 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 менее 32 мм Hg).
• лейкоцитоз более 12/109/л или лейкопения менее 4/109/л или более 10% незрелых нейтрофилов.

Сепсис — системная реакция на тяжёлую инфекцию в виде общих клинических признаков, включающих одышку (более 20/мин), тахикардию (более 90/мин), гипер- или гипотермию (ректальная температура более 38,3oС или менее 35,6º С). Термином “сепсис” может обозначаться и ССВР, сочетающийся с признаками инфекции.

Септический шок (СШ) — сепсис с гипотензией, гипоперфузией тканей (лактат ацидоз, олигурия, нарушения сознания) и признаками нарушения функции органов.

1. Ранний септический шок — сепсис с гипотензией (АД сист. менее 90 мм рт.ст.), поддающийся обычной терапии: в/в введение жидкости и медикаментозное лечение.
2. Рефрактерный септический шок — сепсис со стойкой гипотензией, длящейся более 1часа, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и требующей введения вазопрессоров или допамина в дозе более 6 мкг/кг/мин.

Следует отметить:

• сепсис является третьей по частоте причиной шока вслед за острой кровопотерей и инфарктом миокарда.
• при бактериемии смертность больных сепсисом достигает 40%, при клинических признаках шока — 50-80%.
• причиной септического шока может быть любой микроорганизм, но чаще всего это продуцирующие эндотоксин грам-отрицательные бактерии: 60-80% всех случаев септического шока.
• беременность усиливает действие эндотоксина.
• примерно у 10% больных септическим шоком микроорганизм, вызвавший заболевание, остаётся неизвестен.

Патофизиология септического шока.

1. Инфекция: абсцесс, эндометрит, пиелонефрит и прочее.
2. Размножение микроорганизмов: E. coli, A и B streptococci, Bacteroides spp., Clostridium perfringens.
3. Высвобождение токсина: эндотоксин грам-отрицательных бактерий, экзотоксин грам-положительных бактерий и другие.
4. Активация токсином моноцитов и макрофагов: эндотоксин (липополисахарид) взаимодействует с этими клетками, вызывая выделение провоспалительных цитокинов.
5. Выделение цитокинов: основными медиаторами воспаления являются фактор некроза опухоли и интерлейкин-1, которые стимулируют высвобождения других медиаторов и собственный синтез и выделение.
6. Активация других систем: фактор некроза опухоли, интерлейкин -1,-6,-8 и другие активируют сложный каскад других систем, включающих фактор, активирующий тромбоциты, эндорфины, простагландины, метаболиты арахидоновой кислоты (PGE2, PGI2, лейкотриены, тромбоксан), комплемент (С5α), брадикинины, фактор G, стимулирующий колонии макрофагов, фактор, угнетающий миокард.
7. Нарушение функции органов: активация вышеуказанных систем направлена на защиту организма от инфекции (цитокины повышают цитолитическую активность лимфоцитов, активируют макрофаги, повышают окислительный потенциал лейкоцитов, стимулируют пролиферацию В- и Т- клеток), но при сепсисе они выходят из-под контроля и оказывают повреждающее действие, вызывая нарушение перфузии тканей и картину шока. Более всего нарушаются функции миокарда, сосудистой системы, почек, печени и мозга.

Помните: частым и серьёзным осложнением сепсиса является респираторный дистресс — синдром (одышка, цианоз, отёк лёгких), который развивается с частотой 25-50%, а смертность достигает 60-90%.

Особенности диагностики:

1. Общий анализ крови: лейкоцитоз сначала снижен, затем растёт.
2. Коагулограмма для подтверждения возможного ДВС: тромбоциты (снижены), фибрин (снижен), продукты деградации фибрина (растут), активированное время тромбопластина, время тромбина (растут).
3. Газы крови: сначала — респираторный алкалоз, затем — метаболический и респираторный ацидоз.
4. Контроль гемодинамики, определяющей эффективность терапии: ЦВД или катетер Сван-Ганца в лёгочной артерии (ЛА).
5. Определить источник и характер инфекции: посевы мочи, посевы мокроты, посевы из операционного поля (эндометрий, рана, абсцесс), дважды гемокультура.
6. Рентгенография грудной клетки: установить наличие пневмонии, РДС.
7. ЭКГ: установить наличие аритмии или ишемии миокарда.
8. УЗИ: выявление абсцесса.
9. Лактат крови: при уровне более 4 ммоль/л смертность составляет 100%.

Ведение пациентов

• Восстановить эффективный объём циркулирующей крови.
  • при кровопотере вводятся препараты крови: поддерживать уровень гемоглобина более 100 г/л.
  • при отсутствии кровопотери вводятся изотонические кристаллоидные и коллоидные (альбумин) растворы: введение проводится со скоростью 200 мл за 10 минут.
• Давление заклинивания в ЛА поддерживается на уровне 14-18 мм рт. ст. При низком давлении заклинивания инфузионная терапия дополняется введением препаратов с инотропным действием (допамин или добутамин). В низких дозах (0,5-3 мкг/кг/мин) допамин вызывает расширение почечных и мезентериальных артерий, а в дозе 5-12мкг/кг/мин — слабый В-миметический эффект, усиливая ЧСС и сократимость миокарда, не увеличивая потребление им кислорода, но стимулируя вазоконстрикцию скелетной мускулатуры. Общий эффект допамина выражается в сохранении почечного, мезентериального, коронарного и мозгового кровотока.
  • Помните:
    • более высокие дозы допамина (15-20 мкг/кг/мин), стимулируя альфа-рецепторы, вызывают сужение сосудов и снижают тканевую перфузию.
    • раствор допамина готовится разведением одной ампулы 5 мл (200мг) в 250 мл 5% глюкозы. Получаемая концентрация – 800мкг/мл, начальная доза — 0,2‑0,4мл/мин (2-5 мкг/кг/мин или 4-8капель/мин).
    • для добутамина: ампула (250 мг) разводится в 250 мл глюкозы (1000мкг/мл) и раствор вводится в дозе 2,5-20 мкг/кг/мин.
    • вводимая доза титруется по величине АД и адекватной органной перфузии.
• Инфузионная терапия должна включать раствор глюкозы. Содержание глюкозы в крови может расти при сниженном её потреблении.
• Растворы белковдолжны составлять треть вводимого объёма жидкости для поддержания онкотического давления.
• При застойной сердечной недостаточности или признаках отёка лёгких показаны препараты дигиталиса: 0,75 мг дигоксина разделённые на три дозы через 4-6 часов с последующим ежедневным введением 0,125-0,375 мг в день.
• Контроль АД, оксигенации крови: насыщение крови кислородом поддерживается на уровне более 92%.
• Контроль диуреза: постоянный катетер в мочевой пузырь.
• Контроль уровня калия в крови: растёт при наличии ацидоза.
• Содержание лактата в крови должно быть нормальным.
• Сердечный индекс должен превышать 4 л/мин*м2 при септическом шоке и 2,2 л/мин*м2 при шоке несептического происхождения.
• Высокие дозы кортикостероидов при септическом шоке не приносят никакой пользы.
• Предупреждение дыхательной недостаточности (ДН): ввиду наличия у больного СШ гипоксии и ацидоза, необходима кислородотерапия, осуществляемая через носовой катетер или маску. При первых признаков ДН необходимо начать ИВЛ.
• Контроль гемокоагуляции: при её нарушениях вводятся кровь, свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат, но введение гепарина требуется редко.
• Устранение источника инфекции проводится после стабилизации гемодинамики.

Возможные режимы лечения:

• пенициллин 5 млн. ед. или ампициллин 2,0 через 6 часов в/в.
• гентамицин 1,5 мг/кг через 8 часов.
• клиндамицин 600 мг через 6 часов.
• метронидазол 15 мг/кг в первой дозе и далее 7,5 мг/кг через 6-8 часов.
• амоксициллин/клавуланат 1,2 через 8 часов.
• цефепим 2,0 через 12 часов.
• инфекция Pseudomonas aeruginosa требует введения карбенициллина или тикарциллина с амикацином, возможно применение цефалоспоринов (цефоперазон) и карбапенемов.
• при наличии грибковой инфекции вводятся амфотерицин или миконазол.

Следует отметить: ответ пациента на проводимую терапию не должен быть поводом для откладывания необходимого хирургического лечения.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Ведущие специалисты в области акушерства и гинекологии

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Подробнее

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна – врач-травматолог-ортопед

Подробнее

Сидоренко Юрий Сергеевич

Сидоренко Юрий Сергеевич, Академик РАМН, Профессор, Доктор медицинских наук, Директор РНИОИ, Заведующий гинекологическим отделением РНИОИ, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный изобретатель России, Лауреат Государственной премии РФ

Подробнее

Рымашевский Александр Николаевич

Рымашевский Александр Николаевич

Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии№1 РостГМУ

Подробнее

Спицкий Александр Юрьевич

Спицкий Александр Юрьевич Кандидат медицинских наук, гинеколог-онколог Врач высшей категории

Подробнее

Коган Ольга Михайловна

Коган Ольга Михайловна Заведующая отделением гинекологии, кандидат медицинских наук, врач-гинеколог высшей квалификационной категории

Подробнее

ОГЛАВЛЕНИЕ КНИГИ

В 1831 г. Лаэннек впервые описал нарушение кровообращения как следствие инфекции. В конце XIX века Boise и Romberg обратили внимание на роль неврогенных факторов в развитии нарушений гемодинамики при тяжелых септических процессах. Во время первой и второй мировых войн для характеристики циркуляторных расстройств, возникающих при гнойно-септиче­ских осложнениях, чаще пользовались термином «вазомотор­ный коллапс», так как предполагали, что прямое действие ток­синов бактерий вызывает паралич артериол. Термин «септиче­ский шок» появился впервые в медицинской литературе в 19.56 г. после опубликования фундаментальных исследований Studdifford и Douglas.

До настоящего времени терминология данного патологиче­ского состояния не является окончательно установленной. Тер­мины .«бактериальный шок», «бактериемический шок», «эндо- токсиновый шок», «вазомоторный коллапс» недостаточно харак­теризуют сущность описываемого синдрома. Мы считаем наи­более удачным термин «септический шок». При этом понятие «септический» охватывает достаточно полно полиэтиологич- ность состояния и дает возможность отнести сюда все случаи эндо- и экзотонсемии, патологические процессы, вызванные простейшими, грибами, вирусами.

Понятие «шок» подчеркива­ет общебиологическую сущность синдрома,

отражает состояние организма в целом, его органов и тканей, находящихся в небла­гоприятных условиях, обусловленных нарушением функций капиллярно-трофических структур жизненно важных органов. Важность проблемы септического шока обусловлена возросшей частотой указанной патологии и высокой летальностью, трудно­стью реабилитации, недостаточной эффективностью превентив­ных мер, возникновением тяжелых отдаленных последствий.

Септический шок является не самостоятельной нозологиче­ской единицей, а клиническим синдромом, который можно рас­сматривать как осложнение различных заболеваний, встречаю­щихся в акушерско-гинекологической, хирургической, урологи­ческой, онкологической и терапевтической практике. В акушер­ской клинике септический шок может осложнять течение после­родовых и послеабортных септических заболеваний, хориоамнио- нита, операций на органах малого таза, пиелонефрита беременных и др.. Как правило, септический шок про­текает на фоне генерализации септического процесса. Однако сепсис, вызванный даже :грамотрицательными микробами, не обязательно сочетается с септическим шоком, а лишь в тех случаях, когда в результате гибели и разрушения микроорганизма происходит освобождение липида A .

Частота септического шока, по данным различных авторов, весьма вариабельна и колеблется от 3 до 15% по отношению ко всем больным с послеродовыми и после абортными септиче­скими заболеваниями.

По данным Seneca и Grant (1976), из 233 039 госпитализш рованных за 1968~ 1973 гт. показатель летальности от септиче-1 ских процессов, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, составил 16,8%, а грамположительными — 4,4%. Наблю­дения за меньшим числом больных, более однородным контин­гентом обследуемых, как, например, тяжелыми хирургическими больными, женщинами о осложненным течением беременности, родов, абортов, оперативных вмешательств, дает значительно большие цифры летальности, чем обычно публикуются различ­ными авторами.

Поавидимому, анализировать летальность от септического шока следует дифференцированно, в зависимости от контингент та больных, у которых развивается этот клинический спмптомо- комплекс на фоне основного септического процесса. Так среди людей, бывших совершенно здоровыми до возникновения сеп­тического процесса, смертность от септического шока, по дан­ным литературы, составляет 23%, среди ослабленных боль­ных 42 %, а в группе тяжелобольных (перитонит, лейкемия) этот показатель равен 88%

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: Этиология и патогенез.

Наиоолее часто возбудителями сеп­тических процессов, на фоне которых возникает септический шок, являются грамотрицательные микроорганизмы, продуци­рующие эндотоксин.

Септический шок может развиться и на фоне сепсиса вы­званного грамдгаложительнои флорой пневмококком, менинго­кокком, гемолитичееким стрептококком, стафилококком. Активным началом в этих случаях являются компоненты оболочки грамположительных бакте­рий — мукопептиды, стафилококковый протеин А.

Эндотоксины являются составной частью внешней стенки мембраны грамотрицательных бактерий ц представляют собой полисахариды с молекулярной массой 1—10 -10—6 и вместе с фосфолипидами и протеинами составляют внешнюю оболочку клеточной стенки [Elin et al., 1976].

Эндотоксин становится биологически активным лишь при гибели микроорганизмов; при этом, очевидно, происходит де­струкция стенки и разрывы соединений между фосфолипидами, полисахаридами и протеинами. При химическом анализе эндо­токсинов Westphal (1975) нашли комплекс, состоящий пример­но наполовину из полисахарида, на 15—20% — из белка, а так­же из приблизительно одинакового количества так называемого липида А и липида В.

Отмечено, что эндотоксины одного и того же штамма при различных методах фракционирования и очистки могут иметь различный состав.

Наиболее биологически активным компонен­том эндотоксина большинство исследователей считают липида. Эндотоксины обладают высокой видоепецифичноетью, что резко влияет на биологическую активность, которая определяется на каком-либо одном виде лабораторных животных.

Изучению патогенеза септического шока немало способство­вало использование генерализованной реакции Санарел- ли — Швартцманна в качестве его экспериментальной мо­дели.

В 1894 г. Sanarelli первый обратил внимание на качественно различную реакцию организма в ответ на введение двух оди­наковых доз тифоидного токсина с интервалом в 24 ч. Первая инъекция не вызывала видимых значительных повреждений организма животного, тогда как вторая приводила к его гибе­ли. Дальнейшие исследования автора (1916—1924) привели к разработке модели патологической реакции, при которой две внутривенные инъекции сублетальных доз токсинов вибриона холеры и Е. соК соответственно с интервалом в 24 ч вызывали тяжелый шок с кровоизлиянием во внутренние органы с от­слойкой эпителия этих органов (мочевого и желчного пузыря, кишечника).

Schwartzman в 1928 г., используя фильтрат культуры В. typhosis с первой внутрикожной и второй внутривенной инъ­екциями с интервалом в 24 ч, описал выраженную местную ре­акцию в месте внутрикожной инъекции, при которой возникли геморрагический некроз, деструкция стенки”сосудов и местное кровоизлияние. Внутривенная первая инъекция сублетальных доз эндотоксина с последующей второй аналогичной инъек­цией через 24 ч воспроизводит феномен генерализованной реак­ции Санарелли — Швартцманна, при которой наблюдаются уни­версально выраженные некротические и геморрагические повреждения органов и тканей (в первую очередь почек, пече­ни, легких, слизистых оболочек, гипофиза, кожи).

Несмотря на интенсивные вот уже в течение 50 лет иссле­дования по изучению генерализованной реакции Санарелли— Швартцманна, до настоящего времени многие интимные ее ме­ханизмы остаются загадкой.

В экспериментальных работах и клинических исследованиях подчеркивается тесная взаимосвязь и взаимообусловленность септического шока, диссеминирован­ного внутрисосудистого свертывания (ДВС), участие калликре- ин-кшшновой системы, генерализованной реакции Санарелли— Швартцманна.

К настоящему времени известно, что ДВС возникает при взаимодействии эндотоксина с лейкоцитами, тромбоцитами, внешней и внутренней системами активации прокоагулянтного звена системы гемостаза, фибринолитической системой, систе­мой комплемента, кини,новой системой, катехоламинами и глю­кокортикоидами, а-адренорецепторами, клетками ретикулоэндо- телиальной системы [McKay, 1973]. Многочисленные экспери­ментальные исследования свидетельствуют о повреждении эндотелия сосудов при септическом шоке или эксперименталь­ной эндотоксемии. Эндотелий претерпевает вакуолизацию и ли­зис, возникает субэндотелиальный отек, происходит дееквама- ция его клеток, наблюдается прямой токсический эффект эндо­токсина на эндотелий [Spret et al., 1971].

В токсическом эффекте эндотоксина на эндотелий не послед­няя роль принадлежит и сокращению гладкомышечных элемен­тов стенки сосуда иод действием мукополисахаридов. При этом наблюдается обнажение подлежащей базальной мембраны, отслойка целых клеточных пластов. Разрушение эндотелия со­судов способствует активации внешнего прокоагулянтного звена системы гемостаза за счет выброса тканевого тромбопластина и активации системы комплемента [Haviger et al., 1977]. Попадая в кровяное русло, эндотоксин вызывает количествен­ное ж качественное изменение лейкоцитов; вначале отмечается лейкопения (в основном за счет падения содержания нейтро­филов), которая в дальнейшем сменяется лейкоцитозом (за счет нейтрофилии) и замедлением хемотаксиса лейкоцитов под влия­нием эндотоксина [Territo, Colde, 1976].

Niemetz и соавт. (1971) отмечают, что эндотоксин придает лейкоцитам высокую прокоагулянтную активность.

Введение лейкоцитов и их фракций, обработанных эндотоксином, вызы­вает синдром ДВС [Sakuragawa et al., 1976]. При этом контак­те происходит освобождение биологически активных веществ из лизосом лейкоцитов.

Таким образом, лейкоциты являются важным звеном реа­лизации биологического эффекта эндотоксина в организме.

Биологический эффект эндотоксина определяется также его взаимодействием с факторами системы гемостаза. Так, при эндотоксемии наблюдается тромбоцитопения [Casch, 1977]. Оказалось, что тромбоциты на своей поверхности имеют специ­фические рецепторы, на которые воздействуют молекулы эндо­токсина, вызывая избирательное освобождение серотонина и тромбоцитарного фосфолипида — тромбоцитарного фактора [Haviger et al., 1977]. Помимо прямого действия эндотоксина ,на мембрану тромбоцитов, существует еще и опосредованное воздействие, обусловленное взаимодействием эндотоксина с си­стемой иммуноглобулинов и комплемента.

Эндотоксин может активировать XII фактор гемостаза как непосредственно, так и путем обнажения коллагеновых струк­тур. Таким образом, активируется внутреннее прокоагулянтное звено системы гемостаза.

В отношении активации внешнего прокоагулянтного звена доказано, что эндотоксин не способен непосредственно активи­ровать VII фактор системы гемостаза, однако с использовани­ем тромбоцитарных факторов, активируется внешний каскад гемокоагуляции [Horn, Collins, 1974].

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: Доказано, что эндотоксины стимулируют образование фибри­ногена в организме.

Необходимо подчеркнуть важность взаимодействия эндоток­сина с системой комплемента, так как его биологическое дейст­вие в. значительной мере связано с активацией этой системы. Активированный комплемент сам по себе запускает биологиче­ские реакции: он вызывает лейкотоксию лейкоцитов, поврежде­ние мембраны тромбоцитов, выделение тромбоцитарного факто­ра 3 и последующее возникновение синдрома ДВС [Brown, Lachman, 1974]; гемолиз эритроцитов и выделение в кровоток весьма активного эритроцитарного тромбоплаетина. Кроме то­го, компоненты активированной системы комплекса Сза и С5а — анафилатоксины — действуют на тучные клетки и спо­собствуют выходу гистамина, серотонина и других вазоактив­ных веществ [McKay, 1973]. Наличие в кровотоке мономеров фибрина и продуктов деградации фибриногена — фибрина из­меняют условия формирования сгустка крови. Возникающий при этом феномен дефектной полимеризации вызывает высокую антитромбиновую активность, ингибирует функцию тромбоци­тов, что ухудшает реологические свойства крови, стимулирует высокую фагоцитарную активность клеток ретикулоэндотели- альной системы, стимулирует синтез фибриногена в печени.

Эндотоксин обладает также способностью увеличивать сосу­дистую проницаемость, активировать калликреиновую систему [Miller et al., 1975]. Эндотоксин вызывает и стимуляцию а-адренорецепторов, в результате чего происходит спазм арте- риол [Ischikawa et al., 1971].

Действуя на надпочечники, эндотоксин стимулирует выброс катехоламинов и глюкокортикоидов.

Взаимодействуя с клетка­ми ретикулоэндотелиальной системы, он нарушает их способ­ность фагоцитировать и подвергать метаболизму захваченные из кровотока вещества [Evans et al., 1968, и др.].

Для полноценного ответа организма в виде генерализован­ной реакции Санарелли—Швартцманна на введение эндотокси­на необходимо определенное функциональное состояние ука­занных выше систем.

Так, экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что лейкопения, тромбоцитопения, блокада а-рецепторов, активное состояние клеток ретикулоэндотелиальной системы препятствуют воспроизведению генерализованной реакции Са­нарелли—Швартцманна. Отмечено более легкое течение шока у животных, которым производили декомплементацию или поч­ти полную инактивацию системы комплемента TCronberg et al., 1970].

Введение летальной дозы эндотоксина (200—500 мкг/кг) в виде постоянной перфузии обычно вызывает смерть в течение 2— 24 ч от необратимого шока е геморрагическим отеком лег­ких и рассеянных фибриновых тромбов во внутренних органах [Hockerts et al., 1979]. При этом отложения фибрина в клубоч­ках почек наблюдаются менее чем в 10% случаев, не являясь, таким образом, специфичным ответом организма на введение летальной дозы эндотоксина. Причиной смерти животных в данном случае является сердечная недостаточность.

При воспроизводстве классической реакции Санарелли— Швартцманна

вслед за введением первой сублетальной дозы эндотоксина происходит резкое падение количества тромбоци­тов, фибриногена, факторов V, VII, VIII, XII, XIII, появление производных фибриногена в виде фибринопептидов, раствори­мых комплексов мономеров фибрина [Beller, 1970].

Таким образом, после первой инъекции сублетальной дозы эндотоксина в организме имеют место относительная тромбо­цитопения, лейкопения с последующим лейкоцитозом (уровень лейкоцитов восстанавливается к 10-му часу после инъекции эндотоксина), гипофибриногенемия, сменяющаяся гиперфибри- ногенемией, снижением содержания других прокоагулянтов, истощением системы фибринолиза за счет снижения содержа­ния активатора фибринолизина и профибринолизина, блокадой ретикулоэндотелиальной системы, возросшей чувствительно­стью гладкой мускулатуры артериол к катехоламинам. Указан­ные явления составляют сущность подготовительной фазы ге­нерализованной реакции Санарелли—Швартцманна.

Вторая внутривенная инъекция эндотоксина действует на те же систе­мы организма, но в условиях блокады ретикулоэндотелиальной системы, активации фактора XII (Хагемана) и системы ком­племента, повреждения лейкоцитов и эндотелия, повышенной функции коркового и мозгового слоя надпочечников [Вапошо и Muiccio, 1979].

Именно эти условия вызывают качественно отличную реак­цию организма.

Повторная активация внешнего и внутреннего звена системы гемостаза приводит к отложению фибриновых тромбов во всех внутренних органах, что на фоне снижения функциональной активности фибринолитической и ретикулоэн­дотелиальной систем вызывает стойкий тромбоз русла микро­циркуляции почек, легких, печени, мозга.

Вторая инъекция эндотоксина вызывает дальнейшее усиле­ние выброса катехоламинов и глюкокортикоидов, что >в услови­ях сенсибилизации гладкой мускулатуры к катехоламинам ве­дет к выраженному и длительному спазму артериол клубочков почек [Graeff et al., 1974].

Сочетание данного процесса с микротромбозом и снижени­ем фибринолиза ведет к массивному тромбозированшо клубочков и двустороннему симметричному некрозу почек — патогномо- ничному признаку генерализованной реакции Санарелли— Швартцманна.

Изменение реактивности животного можно вызывать не только первой инъекцией эндотоксина. В эксперименте она может быть заменена введением торотраста, трепанового сине­го, кортизона, что вызывает блокаду ретикулоэндотелиальной системы и, по-видимому, угнетение фибринолиза. Следует особо отметить, что предварительное угнетение фибринолиза в-амино- капроновой кислотой также заменяет подготавливающую инъ­екцию эндотоксина.

Беременным животным для воспроизводства генерализован­ной реакции Санарелли—Швартцманна достаточно одной раз­решающей инъекции эндотоксина.

Если подготавливающая инъекция проведена эндотоксином, разрешающая инъекция может быть заменена введением е-аминокапроновой кислоты, полимеров. Данная реакция может быть предотвращена назна­чением препаратов, обладающих антитромбиновым действием. К ним относятся гепарин, препараты, снижающие количество тромбоцитов (антисыворотка, яды змей) и подавляющие их функциональную активность (антиагреганты). Реакцию можно предотвратить и путем подавления ia-адренергической стимуля­ции (адреналэктомия, симпатэктомия, применение а-адренобло- каторов) или активации фибринолитической системы [Van dor Merwe, 1979].

Таким образом, при генерализованной реакции Санарелли— Швартцманна две внутривенные инъекции сублетальных доз эндотоксина провоцируют в организме два эпизода быстрого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что и является определяющим в современной трактовке данной реакции.

Последняя, по-видимому, еще долго останется объектом при­стального исследования, так как ее разгадка связана с реше­нием важнейших общебиологических процессов: стресса, вос­паления, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Рис. 22. Содержание продуктов деграда­ции фибрин-фибри­ногена (ПДФ)

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

При изучении состояния системы гемостаза у больных сеп­тическим шоком нами обнаружена различная степень выражен­ности синдрома ДВС. Наиболее характерным было значительное увеличение концентрации растворимых комплексов мономера фибрина (РКМФ), продуктов деградации фибрин-фибриногена (ПДФ) наряду с выраженным снижением уровня естествен­ного антикоагулянта — антитромбина III (рис. 22). Пато­логические изменения наблюдались и при исследовании тромбо­цитарного звена системы гемостаза. У всех больных выявлена тромбоцитонения различной степени выраженности, реальная или потенциальная агрегация тромбоцитов и значительное по­вышение концентрации р-тромбоглобулина (рис. 23).

Согласно полученным совместно с М. И. Кузиным, Н. И. Со­рокиной и А. Д. Макацария (1979) данным у всех больных сеп­тическим шоком выявлена либо первая (фаза реальной гипер­коагуляции), либо вторая (фаза коагулопатии потребления) фаза синдрома ДВС, а также его волнообразное течение в про­цессе развития синдрома. Вместе с тем у больных еейтическим шоком было показано наличие не только различных фаз син­дрома ДВС, но и различных путей активации системы гемо­стаза. Так, обнаружена характерная для всех больных актива­ция тромбоцитарного звена системы гемостаза.

Нами установлено, что гипоагрегация тромбоцитов, выявля­емая в некоторых случаях у больных септическим шоком, является результатом чрезмерной активации тромбоцитарного звена системы гемостаза и возникновения «тромбоцитопатии потребления».

Имеются все основания считать, что септический шок протекает с гиперактивацией всей системы гемостаза (как про- коагулянтного, так и тромбоцитарного звеньев). Эти данные позволяют ставить вопрос о целесообразности избирательного применения различных противотромботическнх препаратов для профилактики и лечения септического шока.

Таким образом, экспериментальное и клиническое изучение патогенеза септического шока позволяет считать, что основными тригерными механизмами возникновения синдрома ДВС при септическом шоке являются активация фактора XII (Хагемана), повреждение эндотелия сосудов эндо- и экзотоксинами с выделением тканевого тромбопластина, взаимодействие их с тромбоцитами, агрегация последних, высвобождение АДФ, се­ротонина, гистамина, тромбоцитов, факторов 3 и 4, гемолиз эри­троцитов и высвобождение эритроцитарного тромбопластина, воздействие эндотоксина на систему комплемента и калликреин- кининовую систему. В этом комплексном процессе участвуют различные сочетания указанных факторов, включая и подавле­ние фибринолиза. При возникновении септического шока усу­гублению ДВС способствуют стаз, особенно в системе микро­циркуляции, ацидоз, повышение вязкости крови.

Важное место в патогенезе септического шока принадлежит нарушению обмена биогенных аминов — катехоламина, гист­амина, серотонина.

В ряде исследований, начиная с 1948 г., Delauney, Boquet и соавт., описывая реакции периферических артериол в ранние стадии экспериментального эндотоксинового шока, предположи­ли, что их сужение связано с генерализованной симпатомиме­тической реакцией, подобной стимуляции адреналином.

Thomas (1956), сравнивая раздельное действие эндотоксина и адреналина, обнаружил в обоих случаях одинаковый эффект, проявляющийся кровоизлияниями в слизистую оболочку верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, в селезенку, печень, в мезентериальные, лимфатические узлы, повышением уровня молочной кислоты в крови, гипергликемией с последующим раз­витием гипогликемии. Эти данные позволили предположить, что эндотоксин грамотрицательных бактерий либо повышает чув­ствительность артериол к адреналину, либо стимулирует про­дукцию адреналина мозговым веществохм надпочечников или же элементами симпатической нервной системы.

Zweifach (1961) установил, что бактериальный эндотоксин обладает способностью изменять чувствительность сосудов к эндогенному адреналину. Последний становится мощным аген­том, вызывающим развитие некроза.

Большое место в патологических реакциях, возникающих при септическом шоке, отводится гистамину.

Он является со­ставной частью почти всех тканей, физиологических и патоло­гических жидкостей организма человека. Его можно обнару­жить в крови, плазме, желудочном соке, моче, желчи, слюне, поте, выделениях из носа, в экссудатах, мокроте и других сре­дах организма.

В организме человека и животных гистамин образуется из белков пищи при декарбоксилировании гистидина бактериями кишечной флоры. Он поступает также в незначительном коли­честве с пищей. Эндогенный гистамин образуется при внутри­клеточном декарбоксилировании гистидина гистидиндекарбо- ксилазой. В организме он находится в свободном, физиологиче­ски активном состоянии; в лабильно связанной форме, легко переходящей под влиянием различных физиологических и пато­логических воздействий в свободное состояние; в устойчиво связанном виде, освобождающемся лишь после механического разрушения тканей при кислотном гидролизе. Большая часть гистамина содержится в организме в биологически инертном состоянии. Высокой биологической активностью обладает сво­бодный гистамин.

Введение гистамина в долях миллиграмма вызывает у жи­вотных явления коллапса, у человека при применении дозы 0,5—1 мг отмечаются зуд, кожная парестезия, эритема, покрас­нение лица, падение артериального давления, нарушение мик­роциркуляции [Postel, Schloerb, 1977].

Инактивируется гистамин ферментом гистаминазой и гистаминопектической активностью крови.

В настоящее время мож­но считать установленным, что целый ряд бактериальных ток­синов, действие которых связывают с непосредственным по­вреждением тканей, способен вызывать освобождение гист­амина.

Сходство сосудистого эффекта эндотоксина и гистамина в эксперименте дало основание ряду исследователей сделать предположение о важной роли гистамина в патогенезе цирку­ляторных расстройств при септическом шоке.

А. Д. Макацария (1971) указывает на накопление катехол­аминов в организме больных в начальную фазу септического шока, которое происходит за счет усиленного выделения их из мозгового слоя надпочечников и симпатических нервных окон­чаний. При этом повышение активности мозгового слоя было выражено в значительно большей степени, чем симпатических нервных окончаний. Подобная диссоциация в изменении актив­ности гормонального и медиаторного звеньев симнатико-адре- наловой системы отмечена и другими исследователями при раз­личного рода шоках и шокоподобных состояниях: анафилакти­ческом, геморрагическом и кардиогенном.

Нами было обнаружено также уменьшение экскреции ванилилминдальной кислоты, что указывает на снижение процессов ферментативного инактивирования катехоламинов и нарушение процессов их метаболизма.

Таким образом, в начальной фазе септического шока мы выявили диссекреторный и гипометаболические типы вторич­ных изменений симпатико-адреналовой системы. Значительные изменения были обнаружены при исследовании обмена гист­амина, заключающиеся в резком повышении (более чем в 10 раз) его уровня в крови при угнетении активности гистаминазы.

При изучении патогенеза септического шока необходимо иметь в виду,

что многочисленные экспериментальные данные, полученные в опытах на животных, не могут быть полностью экстраполированы на человека в связи с наличием значитель­ных различий в системах, ответственных за реализацию по­вреждающего эффекта экзо- и эндотоксемии на исследуемый организм. Следует принимать во внимание еще и тот факт, что септический шок у человека, как правило, возникает на фоне длительных септических процессов в организме и дополнитель­ного внезапного стрессового воздействия. Это в первую очередь высвобождение эндотоксина в результате массивной антибиотикотерапии, оперативных вмешательств, нарушения оттока гной­ного содержимого.

Пути реализации действия эндо- и экзотоксинов и их анало­гов были подробно рассмотрены выше. При этом в организме вызываются эффекты, аналогичные таковым в эксперименте при генерализованной реакции Санарелли—Швартцманна. Они характеризуются образованием микротромбов в сосудистом рус­ле, возникновением стаза в результате стимуляции а-адрено- рецепторов, сужением просвета тромбированных капилляров под действием высвобождения вазоактивных веществ, ацидозом [Raby, 1974]. В результате резкого спазма артериол, тромбиро­вания и рефлекторного воздействия происходят открытие арте­риовенозных шунтов и сброс крови, несущей кислород, питательные вещества и удаляющей вредные продукты метаболиз­ма, в венозное русло.

В соответствующем участке, лишенном адекватного крово­снабжения, происходят компенсаторно-приспособительные сдвиги, направленные на восстановление нарушенной капил­лярной перфузии: усиление фибринолиза, активация фермен­тативных систем клеток, изменение баланса электролитов, интенсификация инактивации биологически активных веществ [Hardaway, 1974]. При этом нарушается специфическая функ­ция данного участка ткани. В зависимости от конкретных усло­вий в нем могут развиться необратимые повреждения, произой­ти частичное или полное восстановление функции органа.

Таким образом, септический шок можно характеризовать как состояние стойкого нарушения капиллярной перфузии, имеющей тенденцию к прогрессированию.

Потеря функций даже небольшого участка ткани значи­тельно отражается на состоянии всего организма, так как вы­падение функции данного участка ведет за собой увеличение нагрузки на соседние отделы, а сам погибающий иди плохо функционирующий участок становится источником выделения вазоактивных веществ [Raby, 1974]. Обычно фоном для септи­ческого шока являются заболевания, при которых уже напря­женно функционируют жизненно важные органы: почки, пе­чень, легкие, надпочечники. Повреждение структур этих орга­нов создает тяжелую ситуацию, выход из которой зависит от степени нарушения органов и их функционального резерва.

Таким образом, при септическом шоке нарушения перифе­рической тканевой перфузии приводят к гипотонии, гипоксии, ацидозу, изменению реологических свойств крови, к относи­тельной гипотермии, олигоанурии, дыхательной и печеночной недостаточности, мозговым нарушениям [Kuhn, Graeff, 1977]. Весьма важно при этом отметить, что стойкие нарушения мик­роциркуляции могут вызывать еще более опасные для жизни нарушения макроциркуляции.

Непосредственной причиной летального исхода при септи­ческом шоке являются остро развивающаяся печеночная и ле­гочная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, а также тромбозы внутренних органов.

При патологоанатомическом исследовании женщин, умер­ших от септического шока, обнаруживают местные изменения в родовых путях и в жизненно важных органах. Изменения в родовых путях нередко обусловлены травматическими повреж­дениями при внебольничных вмешательствах (при внебольнич- ном аборте), недавним выкидышем и гнойно-септическим про­цессом в матке. Обычно на вскрытии обнаруживают атоничную матку с дряблыми стенками, зияющими сосудами, полость ко­торой значительно расширена и содержит почти всегда большей или меньшей величины сгустки крови и участки некротизиро­ванной плаценты.

Если смерть наступает до отделения плаценты, то макро- и микроскопически при морфологическом исследовании легко выявить признаки септического процесса в плаценте и матке.

Детское место при этом имеет вид вареного мяса и резкий гни­лостный запах. При микроскопическом исследовании в плацен­те или ее остатках определяются очаги некроза, содержащие многочисленные бактерии. В месте плацентарной площадки находят кровоизлияния и некрозы поверхностных отделов мышцы матки. В ее сосудистом русле имеются множественные тромбоцитарно-фибриновые тромбы.

Патоморфологические изменения внутренних органов харак­теризуются наличием большого количества тромбоцитарно-фиб- риновых тромбов в русле микроциркуляции почек, печени, лег­ких, надпочечников, гипофиза, желудочно-кишечного тракта, сочетающихся с многочисленными участками кровоизлияний [Larcan и др., 1978].

Отложения фибрина в микрососудах почек и печени были обнаружены нами при иммуноморфологическом исследовании некротического материала жизненно важных органов.

Необходимо отметить, что при обычном морфологическом исследовании некротического материала можно не выявить прямых признаков микротромбоза у больных, умерших от сеп­тического шока. Только использование иммуноморфологических исследований с высокой степенью достоверности позволяет диагностировать тромбоз в системе микроциркуляции. Большой интерес могли бы представить исследования отложений фибри­на в микрососудах биопсийного материала, однако их трудно осуществить ввиду тяжелого состояния больных септическим шоком. Возможно, что эти морфологические изменения в орга­нах (аденогипофиз, надпочечники, дианцефальная область, почки и др.) могут явиться причиной нередко развивающегося синдрома Шихена, синдрома Уотерхауса—Фридериксена, по­слеродового ожирения, острой и хронической почечной, недо­статочности.

Указанные выше морфологические изменения, как правило, сочетаются с переполнением кровью венозной системы,

депо­нированием ее в спланхнической системе и в системе v. portae. Кровоизлияния имеют при этом мелкопятнистый характер, они наблюдаются преимущественно в коже, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, в миокарде, легких, почках, яич­никах. Наиболее постоянно они возникают в коре надпочечни­ков и стволовом отделе головного мозга.

Тромбы в синусоидах печени представляют собой тонкие нити фибрина длиной от 20 до 40 мкм и одинаково поврежда­ют обе доли. Тромбоз часто распространяется в воротную и печеночные вены. Sheehan и соавт. (1973) считают специфич­ным морфологическим признаком септического шока диффуз­ное равномерное распределение тромбов во всей печеночной ткани. По нашим данным, тромбозы и геморрагии выявляются также в поджелудочной железе и в селезенке. Иногда при па­тологоанатомическом исследовании в брюшной полости обна­руживалась жидкая кровь, однако источник кровоизлияния в брюшную полость установить не удалось.

Морфологические изменения при септическом шоке в зна­чительной степени зависят от длительности септического про­цесса, возраста больной, продолжительности течения септиче­ского шока, характера лечебных мероприятий.

Таким образом, морфологические изменения жизненно важ­ных органов при септическом шоке характеризуются множест­венными участками тромбозов в системе микроциркуляции, участками геморрагий различной величины и инфарктами. Неадекватная капиллярная перфузия при септическом шоке, обусловливающая выпадение функции или дисфункцию раз­личных органов, является следствием участия диссеминирован­ного внутрисосудистого свертывания в патологическом про­цессе.

Основным доказательством наличия внутрисосудистого свер­тывания служит тромбоз в системе микроциркуляции. На схе­ме 2 представлены механизмы, приводящие к генерализованной реакции Санарелли—Швартцманна и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови при эндотоксемии.

В.ОК. 25.10.2016г.

ОПТ. ОК. 25.10.2016г.

Септический шок

В последние годы весьма интенсивно
изучают острые расстройства кровообращения,
происходящие при поступлении в кровеносное
русло значительных порций микроорганизмов
и их токсинов — септический шок.

Септический шок по летальности (80-90%)
занимает первое место среди других
видов шока. Чаще всего он бывает вызван
инвазией грамотрицательной флоры
(кишечной, синегнойной палочки и прочих),
реже — грамположительной. Патогенез
этих форм шока различен.

• Эндотоксины грамотрицательных
микроорганизмов, попадая в кровь,
вызывают резкий спазм прекапиллярного
русла (через стимуляцию надпочечников
с выделением катехоламинов). В результате
развивается генерализованная ишемическая
гипоксия тканей с развитием тяжёлого
метаболического ацидоза и нарушением
функций жизненно важных органов. Спазм
капилляров в ишемизированных тканях
заканчивается парезом с развитием
необратимого коллапса и гибелью больного.

• При септическом шоке, вызванном
грамположительными кокками, микробные
экзотоксины вызывают клеточный протеолиз
с высвобождением плазмокининов,
обладающих гистаминоподобным и
серотониноподобным сосудорасширяющим
действием. В результате пареза
прекапилляров возникает артериальная
гипотензия. Кровоснабжение тканей, в
том числе жизненно важных органов,
нарушается, в результате чего наступает
летальный исход.

В обоих случаях расстройства микроциркуляции
протекают на фоне выраженного прямого
влияния токсинов на ткани и органы,
усугубляющего возникающие тяжёлые
расстройства микроциркуляции.
Грамотрицательный септический шок
обычно протекает тяжелее, чем
грамположительный.

Маркёры сепсиса

В настоящее время для упрощения
диагностики выделены следующие маркёры
сепсиса.

• Нарастающая анемия. Из числа больных
сепсисом, у которых отмечено снижение
содержания гемоглобина на 60% ниже нормы,
вероятность выздоровления составляет
10%, а при более высоком его показателе
— 40%.

• Сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
увеличение общего количества лейкоцитов,
токсическая зернистость лейкоцитов. В
прогностическом отношении важна динамика
количества лимфоцитов, его увеличение
— начало выздоровления. Появление
лимфопении на фоне высокого лейкоцитоза
— прогноз неблагоприятный.

• Прогрессирующее увеличение интегральных
показателей оценки интоксикации — ЛИИ,
ГПИ.

• Т-лимфоцитопения характерна для
анаэробного сепсиса, прогностически
неблагоприятна. Снижение содержания
Т-лимфоцитов более чем на 30% за 24 ч —
ранний симптом сепсиса.

• Тромбоцитопения — ранний и значимый
признак септического процесса. Уменьшение
количества тромбоцитов на 30% в течение
24 ч — ранний признак сепсиса.

• Увеличение СОЭ свидетельствует о
прогрессировании сепсиса. Снижение
наблюдают в период выздоровления.

• Падение концентрации неорганического
фосфата более чем на 30% в течение 24 ч.
При этом развивается обратимая выраженная
депрессия фагоцитарной и бактерицидной
активности гранулоцитов.

• Повышение содержания лактата крови
— маркёра анаэробного метаболизма.

• Среди патологических биохимических
маркёров большое внимание уделяют
активации протеолиза с нарушением
общего ферментного гомеостаза.

• Наибольшее внимание в качестве
универсального маркёра уделяют средним
молекулам — олигопептидам с молекулярной
массой 300- 500 Да. Концентрация средних
молекул коррелирует с основными
клиническими, биохимическими и
прогностическими критериями сепсиса.

• Определение уровня цитокинов.
Наибольший интерес представляют TNF и
интерлейкины. Исследование изменений
их количества позволяет оценить тяжесть
септического процесса и корригировать
лечение в плане иммуномодуляции.

34. Септический шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика

СЕПСИС
И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК.

Это
крайне тяжелые состояния, самая большая
летальность именно при этих состояниях.

·   В
гинекологии генерализованные септический
процесс возникает чаще всего после
внебольничных абортов (инфицированные).

·   Также
сепсис возникает как закономерное
развитие гнойных тубоовариальных
абсцессов ( могут выполнять весь малый
таз).

·  как
осложнение после оперативных вмешательств.

·  онкологические
заболевания (рак шейки матки — прорастает
в соседние органы и дает распространенную
гнойную инфекцию в виде уросепсиса,
перитонита, свищей и т.п;)

Сепсис
— тяжелый инфекционный процесс, возникающий
на фоне местного очага инфекции, снижения
защитных свойств организма и
сопровождающийся полиорганной
недостаточностью.

Способствующие
факторы: кровопотеря (при аборте,
выкидыше, операции т.д.),

ПАТОГЕНЕЗ.
Генерализация инфекции обусловлена
преобладанием возбудителя над
бактериостатическими возможностями
организма в результате массивной инвазии
(например, прорыв гнойника в кровь из
инфицированного тромба, т.п.) либо
врожденного или приобретенного снижения
иммунитета. Нарушения иммунитета,
предшествующие сепсису, как правило,
остаются неопределимыми, за исключением
случаев депрессии кроветворения. Однако
сепсис возникает не в результате
нарушений иммунитета вообще, а вследствие
срыва в каком-то одном из его звеньев,
ведущего к нарушению выработки антител,
снижению фагоцитарной активности или
активности выработки лимфокинов и т.д.
ДВС-синдром и шок — постоянные осложнения
сепсиса, вызванного грамотрицательными
микробами, менингококкемии, острейшего
пневмококкового и стафилококкового
сепсиса. Накоплению кининов при сепсисе
и ДВС-синдроме способствует истощение
таких ферментов, как кининаза, ингибитор
калликреина, обычно содержащихся в
плазме здоровых лиц. Активирующийся в
начале ДВС-синдрома фибринолиз затем
резко снижается вследствие истощения
фактора Хагемана, калликреина, собственно
плазминогена. Угнетение фибринолиза —
характерный признак ДВС-синдрома,
осложняющего сепсис. При инфицированности
микротромбов ДВС-синдром неизбежно
приводит к выраженной полиорганной
патологии, в патогенезе которой важнейшую
рль играет в начале сама инфекция, а по
прошествии 2-3 недель — патология иммунных
комплексов.

Первичного
сепсиса практически не бывает. Под
сепсисом понимают как бы вторую болезнь,
но по тяжести клинических проявлений
— это самостоятельное заболевание.

По
возбудителям выделяют Гр+ и Гр — виды
сепсиса, стафилококковый, колибациллярный
, клостридиальный, неклостридиальный
сепсис.

По
темпу развертывания: молниеносный
(септический шок, развивается в течение
1-2 суток, встречается у 2% больных). Острый
сепсис (40%, продолжается до 7 суток),
подострый сепсис (60%, продолжается 7-14
суток), хрониосепсис.

По
фазам течения (клиническим формам)
гинекологический сепсис: септицемия
(сепсис без метастазов, септикопиемия.
Любая форма может дать септический шок.
Различают также септический перитонит,
анаэробный сепсис (изолированно,
чрезвычайно аггресивная форма).

Фазы
течения:

·   фаза
напряжения, или фаза реакции на внедрение
возбудителя. При этой фазе всегда имеется
недостаточность местных защитных
механизмов. Нестабильность барьера
приводит к распространению инфекционного
агента по микроциркуляторному руслу.
Постоянно идет уменьшение или
недостаточность энергетических ресурсов.
В клинике доминируют гемодинамические
расстройства и токсические проявления
в виде интоксикационного синдрома —
энцефалопатии, очаговые нарушения со
стороны ЦНС. Несоответствие между
защитой и агрессией нарастает, и
развиваются тяжелые гемодинамические
нарушения — несоответствие внутрисосудистого
объема сосудистой емкости.

·   катаболическая
фаза. По клиническому течению эта самая
тяжелая фаза — идет прогрессирующий
расход ферментных и структурных факторов.
Нарушаются все виды обмена. В местный
процесс вовлекаются все большее
количество тканей, органов. Если в первой
фазе повреждаются матка и придатки
ограничено, то в этой фазе поражаются
соседние органы — мочевой пузырь, прямая
кишка и .т.д. В этой фазе идет разрушительные
процесс в виде септикопиемии и таким
образом развиваются системные нарушения,
приводящие к полиорганной недостаточности
(ОПН, острая печеночная недостаточность,
надпочечниковая недостаточность, и
т.д.). развивается сердечно-легочная
недостаточность, ДВС-синдром, и большинство
больных погибает в этой фазе.

·  анаболическая
фаза. Воостановление утраченных резервов,
переход из катаболической фазы переходит
медленно, слабо. Иногда сепсис приобретает
волнообразное течение. Может быть и
выздоровление, иногда переход в
хрониосепсис.

Осложненный
инфицированный аборт через переходную
форму — гнойную резорбтивную лихорадку
— в сепсис. Чаще всего погибают от этого
предсепсиса ( врача пытается убрать
инфицированные остатки в матке — при
нестабильном барьере происходит
обнажение сосудов, и микробы и токсины
прорываются в кровь и происходит
пирогенная реакция по типу септического
шока (описан Маккеем, названа феномен
Санарелли-Шварцмана). Гнойно-резорбтивная
лихорадка может перейти во все виды
течения сепсиса. Это состояние
заканчивается смертью, редко —
выздоровлением , если местный процесс
уменьшается. Гнойно-резорбтивная
лихорадка дает летальность 40%, септицемия
осложненная септическим шоком —
летальность 80%, септикопиемия с септическим
шокок — 60-80%. Эти процессы могут перейтив
хрониосепсис.

КЛИНИКА.

Клиническая
картина зависти от возбудителя, источника
проникновения и состояния иммунитета.
Начало заболевания может быть бурным
с потрясающим ознобом, гипертермией,
миалгиями, геморрагической или папулязной
сыпью либо постепенным с медленно
нарастающей интоксикацией. К частым,
но неспецифическим признакам сепсиса
относят увеличение селезенки, и печени,
выраженную потливость после озноба,
резкую слабость, гиподинамию, анорексию,
запор. При отсутствии антибактериальной
терапии сепсис, как правило, заканчивается
смертью от множественных нарушений
всех органов и систем. Характерны
тромбозы (особеннос вен нижних конечностей)
в сочетании с геморрагическим синдромом.

При
адекватной антибактериальной терапии
на фоне снижения температуры, уменьшения
интоксикации через 2-4 недели от начала
болезни появляются артралгии (вплоть
до развития полиартрита), признаки
гломерулонефрита (белок, эритроциты,
цилиндры в моче), симптомы полисерозита
(шум трения плевры, шум трения перикарда)
и миокардита (тахикардия, ритм галопа,
преходящий систолический шум на верхушке
или на легочной артерии, расширение
границ относительной тупости сердца,
снижение или даже негативизация зубца
Т и смещение вниз сегмента ST
преимущественно в передних грудных
отведениях).

При
тяжелом ДВС-синдроме, респираторном
дистресс-синдроме отмечаются множественные
дисковидные ателектазы и нестойкие
полиморфные тени в легких, обусловленные
интерстициальным отеком. Подобные
изменения наблюдаются при тяжелом
течении сепсиса независимо от возбудителя
и на единичных рентгенограммах почти
не отличимы от пневмонии. Однако для
теней воспалительной природы характерна
стойкость, а для теней интерстициального
отека — эфемерность. При аускультации
легких об интерстициальном отеке могут
свидетельствовать незвучные мелкопузырчатые
хрипы, крепитация.

Для
септического аборта кровотечение не
характерно, так как при этом состоянии
имеется воспалительная реакция в матке.
Обычно сосуды забиваются микробами,
тромбами и т.п. кровянистые выделения
с примесью гнойных. При септическом
поражении идет токсическое поражение
красного ростка — появление токсической
анемии (анизоцитоз, пойкилоцитоз,
токсические нейтрофилы, и.т.п.). Изменяется
окраска кожи — появляется землистая
окраска кожи, иногда наблюдается
иктеричность , особенно при нарастающей
печеночной недстаточности, иногда могут
появиться петехиальные кровоизлияния.
Петехии могут на слизистой, коже, в
органах. Петехии могут носит сливной
характер, можно видеть массивные
поверхностные некрозы.

Наблюдается
тахипное (частота дыхания может достигать
до 40 дыханий в минуту, что является
следствием нарушения сердечно-сосудистой
системы и самих легких). Септические
пневмонии — это довольно частое осложнение
септического процесса.

Поражение
печени — печень выходит из под края
реберной дуги, болезненна. В крови
нарастают трансаминазы, нарастает
билирубин, снижается протромбиновый
индекс, снижается общий белок и белковые
фракции, и все это может привести к
острой печечной недостаточности с
необратимыми изменениями.

Поражение
почек — в начале когда идет гиповолемия,
идет снижение АД, и возникают функциональные
изменения — снижение почасового диуреза
( 30 мл/ч и ниже ), моча становится низкой
плостности, нарастает белок, различные
цилиндры, появляется лейкоцитурия,
эритроцитурия и таким образом почки
претерпевают разные этапы от функциональных
до органических расстроств ( ОПН).
Кортикальный некроз является абсолютно
необратимым. Эти нарушения сопровождаются
явлениями вторичных процессов — обострение
пиелонефрита, возникновение карбункула
почки и т.п.

возникает
нарушение моторики кишечника — парез
кишечника, тяжелые нарушения пристеночного
пищеварения. Возникает гнилостный
процесс в кишке, развиваются септические
поносы, явления дисбактериоза.
Компенсировать эти потери чрезвычайно
трудно.

Изменения
в самой ране — практически буду такими
же как и при локализованных формах —
матка увеличенных размеров, мягкой
структуры так как вся пропитана
воспалительным инфильтратом, канал
проходим, брюшина раздражена, обильные
гнойно-кровянистые выделения, иногда
с пузырьками газа.

Рано
появляются трофические нарушения —
пролежни, поскольку нарушены процессы
микроциркуляции. Нарасатют изменения
периферической крови — сдвиг до юных
форм, появление токсической зернистости
нейтрофилом, уменьшение количество
сегментоядерных нейтрофилов, уменьшается
количество лимфоцитов и моноцитов.
Высокая СОЭ. Нарастающая анемия.

Увеличивается
селезенка, появляются дегенеративные
изменения (септическая селезенка).

При
сепсисе всегда делают посевы крови,
мочи, из гнойных очагов, мокроты и т.д.
то есть из всех возможных мест,
неоднократно, чтобы выявить весь спектр
микробов вызвавших сепсис.

Септикопиемия
характеризуется как бы дополнением
признаков метастатического поражения
органов (перитонит, абсцесс мозга,
заглоточный абсцесс, абсцесс легкого,
карбункул почки, и т.д.).

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение
сепсиса должно быть прежде всего
патогенетическим. Поскольку решающую
всего патогенетическим. Поскольку
решающую роль в развитии сепсиса ( в
отличие от любой другой инфекции) играют
массивность инфекции, присутствие
микроорганизмов в крови и во всех тканях
в сочетании с выраженным диссеминированным
внутрисосудистым свертыванием крови,
то и терапия направлена против двух
составных частей процесса — инфекции и
ДВС-синдрома. Больных сепсисом надо
госпитализировать немедленно при
подозрении на него в отделение интенсивной
терапии или реанимации. Кровоизлияния
в надпочечники, гангрена конечностей,
необратимые изменения внутренних
органов являются следствием запоздалой
патогенетической терапии больного
сепсисом.

Вслед
за установлению из вены берут кровь на
посев, для биохимических исследований
(билирубин, протромбин, трансаминзы,
ЛДГ, креатинин, белковые фракции) и для
анализа системы свертывания
(фибринолитическая активность,
протаминсульфатный и этаноловый тесты,
продукты деградации фибриногена). При
исследовании крови обязателен подсчет
тромбоцитов, а затем и ретикулоцитов.
Сразу после взятия крови на различные
исследования через ту же иглу вводят в
вену антибиотик соотвественно характеру
преполагаемой инфекции, но в максимально
возможных дозах. При наличии выраженных
признаков ДВС-синдрома (в частности,
обильная сыпь, особенно геморрагического
характера), миалгий и болезненности
мышц при пальпации, полиморфных теней
интерстициального отека легких или
более или менее однотипных теней
гематогенной диссеминации инфекции на
рентгенограмме органов грудной полости
должен быть немедленно начат плазмаферез.
Удалют около 1.5 л плазмы заменяя ее
примерно ан 2/3 соответствющим объемом
свежезамороженной плазмы. При тяжелом
течении сепсиса объем переливаемой
свежезамороженной плазмы может превышать
объем удаляемой плазмы, вводить при
этом надо не менее 2 л плазмы.

Вслед
за плазмоферезом, а при необходимости
и во врея его проведения применяют
гепарин в дозе 20-24 тыс. ЕД/сут. Гепарин
вводят внутривенно капельно либо
непрерывно, либо ежечасно. Увеличивать
промежутки между введениями доз гепарина,
по крайней мере в первые сутки лечения,
не следуе. Наличие геморрагического
синдрома — не противопоказание, а
показание для лечения гепарином. В
первые дни лечения нежелательны подкожные
и внутримышечные инъекции.

При
артериальной гипотензии применяют
симпатомиметики; при стойком снижении
АД внутривенно вводят гидрокортизон
или преднизолон в дозе, достаточной для
стабилизации состояния больного, после
чего стероидный гормоны отменяют в тот
же день, а при длительном их применении
— в течение 2-3 дней.

Антибактериальная
терапия сепсиса определяется видом
предполагаемого или установленного
возбудителя. Если ни клинические, ни
лабораторныепризнаки не позволяют с
какой-либо достоверностью установить
этиологический фактор, то назначают
курс так называемой эмпирической
антибактериальной терапии: гентамцин
(160-240 мг/сут) в сочетании с цефалоридином
(цепорином) ил цефазолином (кефзол) в
дозе 4 г/сутки внутривенно. Оценивать
эффективность лечебных мероприятий
необходимо по улучшению субъективного
состояния больного, стабилизации АД,
снижению температуры тела, исчезновению
озноба, уменьшению температуры тела,
или отсутствии новых высыпаний на коже.
К лабораторным признакам действенности
антибиотиков относится уменьшение
процента палочкоядерных элементов в
формуле крови. Отчетливое утяжеление
состояния по всем перечисленным
показателям в течение 24-48 часов и
ухудшение самочувствия больных на
следующие сутки после начала
антибактериальной терапии свидетельствуют
о неэффективности выбранных антибиотиков
и необходимости их замены.

Презентация на тему: «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Владивосток-2014

Введение

•В начале XXI столетия сепсис по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений

реакции организма на повреждение. По мере

расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли

инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека.

•Сепсис — общее инфекционное заболевание, характеризующееся ацикличностью течения, полиэтиологичностью при измененной реактивности организма, когда местный инфекционно-воспалительный очаг служит источником повторной гематогенной генерализации возбудителя

Характеристика

заболевания

•Характеризуется наличием первичного очага, из которого происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с поражением различных органов и систем, в связи с этим процесс теряет цикличность, характеризуется тяжелым течением и отсутствием тенденции к спонтанному

выздоровлению.

Терминология

Бактериемия – наличие жизнеспособных бактерий в крови пациента.

Синдром системной воспалительной реакции –

системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков:

•температура выше 38 или ниже 36;

•тахикардия более 90 ударов в минуту;

•частота дыхания более 20 в минуту;

•число лейкоцитов выше 12 или ниже 4.

Сепсис – системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответствующего очага инфекции).

Сепсис-синдром – сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания и др.

Септический шок – сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии.

Cиндром полиорганной дисфункции – нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельно, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно).

Классификация сепсиса

•Первичный (криптогенный). Встречается относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы, дремлющая инфекция).

•Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.

По локализации первичного очага:

•Хирургический

•Гинекологический

•Урологический

•Отогенный

•Одонтогенный

По виду возбудителя:

•Стафилококковый

•Стрептококковый

•Пневмококковый

•Колибациллярный

•Синегнойный

•Анаэробный,

неклостридиальный

•Смешанный и др

По источнику:

•раневой

•послеоперационный

•воспалительный

•сепсис при внутренних болезнях

По времени развития:

•Ранний (до 10-14 дней с момента повреждения)

•Поздний (через 2 недели и более с момента повреждения).

Патофизиология септического шока | authorSTREAM

Основы патофизиологии септического шока Доктор ТВРао, доктор медицины:

Основы патофизиологии септического шока Доктор ТВРао, доктор медицины, доктор ТВРао, доктор медицины 1

Предпосылки:

Общие сведения В 1914 году Шоттмюллер писал: это состояние микробной инвазии через входной портал в кровоток, что вызывает признаки болезни ». Это определение не сильно изменилось с годами, потому что термины сепсис и сепсис относятся к нескольким плохо определенным клиническим состояниям, присутствующим у пациента с бактериемией.Доктор Т.В. Рао MD 2

Определение септического шока:

Определение септического шока Септический шок — это заболевание, возникшее в результате тяжелой инфекции и сепсиса, хотя микроб может быть системным или локализованным в определенном месте. Это может вызвать синдром полиорганной недостаточности (ранее известный как полиорганная недостаточность) и смерть. Наиболее частые жертвы — дети, люди с ослабленным иммунитетом и пожилые люди, поскольку их иммунная система не может справиться с инфекцией так же эффективно, как у здоровых взрослых.Часто пациенты, страдающие септическим шоком, оказываются в отделениях интенсивной терапии. Смертность от септического шока составляет примерно 25–50%. Доктор ТВРао, MD 3

Шок: Типы:

Шок: Типы Гиповолемический септический (высокий CO, низкий SVRI) Кардиогенный (высокий ЦВД) Нейрогенная анафилактическая недостаточность надпочечников Доктор ТВРао, MD 4

Определения:

Определения Инфекция: микробный феномен, характеризующийся воспалительной реакцией на присутствие микроорганизмов или вторжением этих организмов в обычно стерильные ткани хозяина Бактериемия: присутствие бактерий в кровотоке Септицемия: больше не используется Конференция консенсуса ACCP / SCCM: Bone et al, Chest 1992 101: 1644 Др.T.V.Rao MD 5

Определение:

Определение Шок: — Когда сердечно-сосудистая система не может доставить достаточно кислорода и питательных веществ для удовлетворения клеточных метаболических потребностей. Сепсис: — Наличие бактерий в кровотоке. Септический шок: — Начинается с развитием сепсиса, как правило, из-за бактериальных инфекций, но может иметь вирусное происхождение. Это наиболее распространенный тип распределительного шока. Доктор Т.В. Рао MD 6

Инфекция, SiRS, Сепсис:

Инфекция, SiRS, Sepsis Bone, R., Balk, R., Cerra, F., Dellinger, R., Fein, A., Knaus, W., Schein, R., et al. (1992). Определения сепсиса и органной недостаточности и руководящие принципы использования инновационных методов лечения сепсиса. Комитет конференции по консенсусу ACCP / SCCM. Американский колледж грудных врачей / Общество интенсивной терапии. Сундук, 101 (6), 1644–1655. Доктор ТВРао MD 7

Причины септического шока:

Причины септического шока Как уже упоминалось, любой тип бактерий в кровотоке вызывает септический шок, и это может произойти от многих инфекций, например: Папа умер от септического шока, вызванного Инфекция мочевыводящих путей. У Саймона инфекция грудной клетки. Другими частыми причинами, по мнению Коллинза (2000), являются обширная абдоминальная хирургия и инвазивный катетер.Доктор ТВРао, доктор медицины 8

Клинический спектр инфекции:

Клинический спектр инфекции Инфекция Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок Бактериемия Доктор ТВРАо доктор медицины 9

Этиология септического шока:

Этиология септического шока Когда бактерии или вирусы являются Присутствие в кровотоке, состояние известно как бактериемия или виремия. Сепсис — это совокупность симптомов, вторичных по отношению к инфекции, которые проявляются в нарушении частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры и лейкоцитов.. Когда тяжелый сепсис обостряется до такой степени, что артериальное давление больше не может поддерживаться одними внутривенными жидкостями, тогда критерии септического шока выполнены. К провоцирующим инфекциям, которые могут привести к септическому шоку, если они достаточно тяжелые, относятся аппендицит, пневмония, бактериемия, дивертикулит, пиелонефрит, менингит, панкреатит и некротический фасциит. Доктор ТВРао, доктор медицины 10

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS):

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) — это термин, который был разработан в попытке описать клинические проявления, возникающие в результате системный ответ на инфекцию.Критерии SIRS считаются выполненными, если присутствуют по крайней мере 2 из 4 следующих клинических проявлений: Температура выше 38 ° C (100,4 ° F) или ниже 36 ° C (96,8 ° F) Частота сердечных сокращений (HR) выше 90 ударов в минуту (уд ​​/ мин) Частота дыхания (ЧД) более 20 вдохов в минуту или артериальное давление углекислого газа (PaCO2) ниже 32 мм рт. Ст. Количество лейкоцитов (WBC) выше 12000 / мкл или ниже 4000 / мкл, или 10% незрелых форм (полоса) Dr.TVRao MD 11

Некоторые характеристики септического шока:

Некоторые характеристики септического шока Системная вазодилатация и гипотензия Тахикардия; пониженная сократимость Сосудистая утечка и отек; гиповолемия Нарушение притока питательных веществ к органам Распространенное внутрисосудистое свертывание Аномальные газы крови и ацидоз Дыхательная недостаточность и полиорганная недостаточность Д-р.TVRao MD 12

Терминология:

Терминология Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) Температура> 38 или <36 HR> 90 RR> 20 или PaCO2 <32 WBC> 12 или <4 или полосы> 10% Сепсис Системный воспалительный ответ к инфекции. Тяжелая форма сепсиса, вторичная по отношению к сепсису. например гипоперфузия, гипотензия, острое повреждение легких, энцефалопатия, острое повреждение почек, коагулопатия. Септический шок Гипотония вторичная по отношению к сепсису, резистентная к адекватному введению жидкости и связанная с гипоперфузией.Bone, R., Balk, R., Cerra, F., Dellinger, R., Fein, A., Knaus, W., Schein, R., et al. (1992). Определения сепсиса и органной недостаточности и руководящие принципы использования инновационных методов лечения сепсиса. Комитет конференции по консенсусу ACCP / SCCM. Американский колледж грудных врачей / Общество интенсивной терапии. Сундук, 101 (6), 1644–1655. ДВА из четырех критериев — резкое изменение по сравнению с исходным уровнем Доктор ТВРао MD 13

Изменение критериев сепсиса:

Изменение критериев сепсиса При сепсисе обычно включается как минимум одно из следующих проявлений недостаточной функции / перфузии органа: психическое состояние Гипоксемия (артериальное давление кислорода [PaO2] <72 мм рт. ст. при фракции вдыхаемого кислорода [FiO2] 0.21; явное заболевание легких не является прямой причиной гипоксемии) Повышенный уровень лактата в плазме Олигурия (диурез <30 мл или 0,5 мл / кг в течение как минимум 1 ч) Доктор ТВРао MD 14

Патофизиология:

Патофизиология Очаг инфекции: Локализованные инфекции (отит, пневмония, менингит и т. Д.) Колонизация слизистой оболочки и инвазия (Hib, менигококки) Скрытая бактериемия (от 3 месяцев до 3 лет) Нозокомиальные: «пациенты из группы риска» Доктор ТВРао MD 15

Причины септического шока :

Причины септического шока Как уже упоминалось, любой тип бактерий в кровотоке вызывает септический шок, и это может произойти от многих инфекций, например: Папа умер от септического шока, вызванного инфекцией мочевыводящих путей. У Саймона инфекция грудной клетки. Коллинз (2000), серьезная абдоминальная хирургия и инвазивный катетер.Доктор ТВРао, доктор медицины 16

Презентация в PowerPoint:

Инфекция, паразит, вирус, грибок, бактерии, травма, ожоги, сепсис, тяжелый сепсис, тяжелый синдром ССВО, адаптированный из рекомендаций консенсуса SCCM ACCP, шокирует BSI Доктор ТВРао, доктор медицины 17

Где инфекция?:

Где инфекция?:

Где инфекция? инфекция? Bernard & Wheeler NEJM 336: 912, 1997 Dr.T.V.Rao MD 18

Что такое инфекция ?:

Что это за инфекция? Чистые изоляты, всего n = 444 пациента, 61% микродокументированных Cohen et al, J Infect Dis 1999 180: 116

PowerPoint Presentation:

Данные Bochud et al.42

Септический шок:

Септический шок Септический шок — однажды всегда смертельное состояние со 100% летальностью. Текущие коэффициенты извлечения составляют до 50%. Значение: частая встречаемость и высокая смертность. Доктор Т.В. Рао, доктор медицины 21

Презентация в PowerPoint:

Бактериальная инфекция Сепсис и септический шок Чрезмерная реакция хозяина Факторы хозяина приводят к повреждению клеток Повреждение органов Смерть

Насколько вероятно, что диагноз сепсиса упускается? Это…:

Насколько вероятно, что диагноз сепсиса упущен? Это … Весьма вероятно Очень вероятно Довольно вероятно Не очень вероятно Совсем не вероятно Не уверен Всего (n = 497) Врачи интенсивной терапии (n = 237) Ramsay, Crit Care 2004 8: R409. Доктор Т.В. Рао, доктор медицины 23

Микробные триггеры:

Микробные триггеры Грамотрицательные бактерии: липополисахаридные грамположительные бактерии Липотейхоевая кислота / мурамилпептиды клеточной стенки — суператигены, стафилококковые токсины, токсин шока, токсин, TSST Streptococcal, экзотоксиновый токсин TSST StreptococcalT.V.Rao MD 24

Патогенез септического шока:

Патогенез септического шока LPS LBP LPS ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ КЛЕТКА Бактерии LPS LBP LPS CD 14 МОНОЦИТ растворимый CD 14 TNF-A Journal of Infection 1995; 30: 201-206. Доктор ТВРао, доктор медицины 25

Ведение сепсиса:

Ведение распознавания сепсиса Поддерживающая терапия Контроль источника Антибиотики Специфическая (дополнительная) терапия

Вопросы рационального выбора антибиотиков:

Вопросы рационального выбора антибиотиков ЭФФЕКТИВНОСТЬ Спектр активность Фармакокинетика и фармакодинамика Модели резистентности ТОКСИЧНОСТЬ СТОИМОСТЬ

Выбор антибиотиков при сепсисе:

Выбор антибиотиков при сепсисе Не существует единой, «лучшей» схемы лечения. Определите локализацию инфекции. Определите, какие организмы наиболее часто вызывают инфекцию в этом месте. (s) с соответствующим спектром После получения культур быстро и эмпирически дайте антибиотики в соответствующей дозе.TVRao MD 28

«Неантибиотическая» терапия при сепсисе:

«Неантибиотическая» терапия при сепсисе Низкие дозы стероидов Интенсивная инсулинотерапия — жесткий гликемический контроль Активированный протеин C Целенаправленная терапия

Шок: осознать факты:

Шок: узнайте факты Шок = недостаточная перфузия тканей Типы шока: гиповолемический, септический, кардиогенный, нейрогенный, анафилактический Признаки шока: измененный рассеянный склероз, тахикардия, гипотензия, тахипноэ, низкий уровень UOP Всегда начинайте с ABC Реанимация начинается с жидкости Dr.TVRao MD 30

Лучшие отзывы:

Лучшие источники Сепсис и септический шок, 2008 Проф Дж. Коэн Доктор ТВРао, MD 31

Специальное мытье рук продолжает спасать многие жизни в критических условиях:

Dedicated Hand Мытье продолжает спасать многие жизни в реанимации Д-р ТВ Рао, доктор медицины 32

Смелые и преданные медсестры, врачи спасают множество жизней, несмотря на шок:

Смелые и преданные медсестры, врачи спасают множество жизней, несмотря на шок.T.V.Rao MD 33

Презентация PowerPoint:

Программа, созданная доктором T.V.Rao MD для базового понимания септического шока для студентов-медиков в развивающихся странах Электронная почта [email protected] Dr.T.V.Rao MD 34

.

PPT — Септический шок — причины и патофизиология Презентация PowerPoint

.