Патофизиология тромбоз: 37. Тромбоз. Определение понятия, этиология, патогенез тромбообразования, последствия и исходы тромбоза.

Содержание

Диагностика, лечение и патофизиология артериального и венозного тромбоза при COVID-19

Оригинал: JAMA Network

Автор: Gregory Piazza et al.

Опубликовано: 23 ноября 2020, JAMA Network

Перевод: Анна Селюта, Фонд медицинских решений «Не напрасно!»

Редакция: Дарья Цыба, Фонд медицинских решений «Не напрасно!»

Как часто возникают тромбоэмболические осложнения (ТЭО) при COVID-19?

В американском реестре пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) тромботические осложнения возникли у 2,6% из 229 госпитализированных пациентов в некритическом состоянии и у 35,3% из 170 госпитализированных пациентов в критическом состоянии [1]. Риск тромбоэмболии при инфекции SARS-CoV-2 у негоспитализированных пациентов неизвестен.

Что включают в себя тромбоэмболические осложнения при COVID-19?

Тромбоэмболические осложнения включают инфаркт миокарда (ИМ), ишемический инсульт и венозную тромбоэмболию (ВТЭ). По результатам вскрытий микротромбы обнаруживаются во многих системах органов, включая легкие, сердце и почки, что позволяет предположить, что тромбоз может способствовать мультисистемной дисфункции органов при тяжелой форме COVID-19 [2].

Какова патофизиология ТЭО?

Хотя патофизиология полностью не определена, у пациентов с COVID-19 были выявлены протромботические нарушения.

Авторы приводят данные различных клинических исследований, на основании которых они предполагают уникальные патофизиологические механизмы развития ТЭО при COVID-19 (прим. перев.).

Какие изменения были выявлены в биохимических показателях крови?

В исследовании 19 тяжелобольных пациентов с COVID-19 были выявлены повышенные уровни следующих маркеров гиперкоагуляции: D-димера у 100% пациентов, фибриногена у 74% и фактора VIII у 100% пациентов [3]. Антифосфолипидные антитела были обнаружены у 53% участников исследования, а снижение уровня протеина C, протеина S и антитромбина было обнаружено у всех участников [3]. Нарушения коагуляции были ассоциированы с инсультом, ишемией периферических артерий и ВТЭ [3].

Какие изменения наблюдались в тромбоцитарном звене гемостаза?

Исследование 115 пациентов с COVID-19 (71 с нетяжелым и 44 с тяжелым течением заболевания) задокументировало наличие РНК SARS-CoV-2 в тромбоцитах и ​​высокий уровень цитокинов, связанных с тромбоцитами [4]. В этом исследовании агрегация тромбоцитов происходила при более низких, чем ожидалось, концентрациях тромбина [4].

Гистологическое исследование материалов 38 вскрытий пациентов с COVID-19 продемонстрировало микрососудистые тромбы, внеклеточные ловушки нейтрофилов (сети внеклеточной ДНК, выбрасываемой нейтрофилами) и агрегаты нейтрофилов и тромбоцитов [5]. Анализы in vitro, проведенные на образцах периферической крови 3 пациентов с COVID-19, продемонстрировали чрезмерную активацию тромбоцитов и нейтрофилов, оцененную по дегрануляции и активации интегрина IIb-IIIa и иммунофлуоресцентным методом, по сравнению с образцами крови 5 здоровых пациентов из контрольной группы [5].

Что отличает патофизиологию эмболии при COVID-19 от ТЭО при других состояниях?

Прямая вирусная инфекция эндотелиальных клеток с плотной периваскулярной Т-клеточной инфильтрацией наряду с аберрантной активацией макрофагов, гибелью эндотелиальных и воспалительных клеток, тромботической микроангиопатией и ангиогенезом дополнительно отличают COVID-19 гистопатологически от изменений при инфицирования другими респираторными вирусами [6]. Патофизиология тромбоэмболии при COVID-19 по сравнению с заболеваниями, не связанными с COVID-19, может быть более зависимой от тромбоцитов и связанной с вирус-опосредованным эндотелиальным воспалением, в дополнение к гиперкоагуляции, связанной с повышенными концентрациями факторов свертывания, приобретенными антифосфолипидными антителами и снижением концентрации эндогенных белков-антикоагулянтов.

Как тяжесть течения COVID-19 и дыхательная недостаточность влияют на вероятность развития ТЭО?

Более тяжелое системное воспаление и респираторная недостаточность при COVID-19 связаны с более высокой распространенностью тромботических осложнений. Среди 388 пациентов, госпитализированных с COVID-19 (16% были в критическом состоянии), несмотря на тромбопрофилактику низкомолекулярным гепарином (НМГ), у всех пациентов в отделении интенсивной терапии и у 75% из тех, кто не находился в отделении интенсивной терапии, симптомная ВТЭ произошла в 4,4% случаев, ишемический инсульт — 2,5%, ИМ — 1,1% случаев [7].

Увеличивает ли COVID-19 риск ТЭО?

Насколько инфицирование SARS-CoV-2 увеличивает риск тромбоэмболии, неясно. В проведенном в Великобритании исследовании 1877 госпитализированных пациентов с COVID-19 и 18 159 случаев других заболеваний не было выявлено различий в частоте внутригоспитальной ВТЭ (4,8 / 1000 против 3,1 / 1000; отношение шансов 1,6 [ 95% CI, 0,77-3,1]; P = 0,20) [8]. Высокая частота ВТЭ при COVID-19 может быть не столько специфичной для вируса, сколько связанной с общей тяжестью заболевания и наличием осложнений.

Какие рекомендации по профилактике ТЭО при COVID-19 существуют на данный момент?

В ожидании завершения текущих испытаний рекомендации по COVID-19 основаны на рекомендациях для людей с другими заболеваниями (таблица). Остается неясным, являются ли эти рекомендации оптимальными для тромбоза, связанного с COVID-19. Рекомендации Американского колледжа пульмонологов (ACCP) предлагают профилактику с помощью НМГ или фондапаринукса вместо нефракционированного гепарина или прямых пероральных антикоагулянтов (НОАК) для всех госпитализированных пациентов с COVID-19 при отсутствии противопоказаний, таких как активное кровотечение [9]. Инъекционные препараты НМГ, вводимые один раз в сутки (40 мг) и фондапаринукс (2,5 мг) предпочтительнее нефракционированного гепарина (2–3 раза в день), поскольку ограничивают контакт медперсонала с инфицированными пациентами. Эти препараты предпочтительнее НОАК из-за отсутствия лекарственного взаимодействия с противовирусными средствами. Хотя были предложены двойные дозы или терапевтические дозы НМГ, учитывая высокую частоту ВТЭ, несмотря на стандартную тромбопрофилактику у тяжелобольных пациентов с COVID-19, ACCP предлагает стандартные дозы НМГ на основании отсутствия данных клинических испытаний [9]. Руководство Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH) предполагает, что половинную терапевтическую дозу НМГ (1 мг / кг в день) можно рассматривать для профилактики у пациентов с высоким риском ТЭО при COVID-19 и что увеличенная на 50% доза может быть рассмотрена у пациентов с ожирением; однако оптимальная профилактическая терапия остается неясной [10]. Полная доза антитромботической терапии в качестве профилактики для пациентов из группы высокого риска с COVID-19 оценивается в клинических испытаниях (таблица «e» в приложении). Хотя патофизиология тромбоэмболии при COVID-19 включает гиперреактивность тромбоцитов, оценка эффективности антиагрегантной терапии для профилактики ТЭО продолжается.

Нужно ли проводить тромбопрофилактику?

Риск ВТЭ сохраняется после выписки у пациентов из группы высокого риска, госпитализированных по поводу COVID-19 [10]. Однако ACCP не рекомендует проводить тромбопрофилактику после выписки[9].ISTH, напротив, рекомендует проводить тромбопрофилактику после выписки с помощью НМГ или НОАК для всех госпитализированных пациентов с высоким риском ТЭО и COVID-19, которые имеют низкий риск кровотечения[10]. Факторы высокого риска ТЭО при COVID-19 включают возраст старше 65 лет, критическое состояние, онкологические заболевания, предшествующую ВТЭ, тромбофилию, тяжелую неподвижность и повышенный уровень D-димера (более чем в 2 раза превышает верхний предел нормы) [10]. ISTH предлагает проводить тромбопрофилактику в течение 14—30 дней после выписки, хотя оптимальная продолжительность остается неясной. Тромбопрофилактика для пациентов, не нуждающихся в госпитализации, в настоящее время не рекомендуется.

Каковы методы диагностики ТЭО?

Учитывая отсутствие убедительных доказательств пользы, рутинное ультразвуковое исследование для диагностики ВТЭ не рекомендуется [9, 10]. Пациенты с COVID-19, у которых диагностирован артериальный или венозный тромбоз, должны лечиться в соответствии с действующими рекомендациями, с учетом практических преимуществ НМГ в стационарных условиях и НОАК в амбулаторных условиях [10]. В настоящее время ни ISTH, ни ACCP не рекомендуют измерять D-димер для скрининга ВТЭ или для определения интенсивности профилактики или лечения [9, 10].

Каковы общие рекомендации по ТЭО при COVID-19?

Артериальный и венозный тромбоз распространены при COVID-19, особенно у пациентов в критическом состоянии. Для всех госпитализированных пациентов с COVID-19 следует рассмотреть возможность проведения тромбопрофилактики при отсутствии противопоказаний. Текущее исследование позволит определить оптимальные схемы профилактики ТЭО при COVID-19 в отделении интенсивной терапии, при выписке из больницы и у негоспитализированных пациентов с высоким риском тромбоза.

Таблица. Текущие рекомендации по профилактике венозной тромбоэмболии у госпитализированных пациентов с COVID-2019

закрыть меню

Источники:

  1. Piazza G, Campia U, Hurwitz S, et al. Registry of arterial and venous thromboembolic complications in patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020;76(18):2060-2072. dx.doi.org
  2. Fox SE, Akmatbekov A, Harbert JL, Li G, Quincy Brown J, Vander Heide RS. Pulmonary and cardiac pathology in African American patients with COVID-19: an autopsy series from New Orleans. Lancet Respir Med. 2020;8(7):681-686. dx.doi.org
  3. Zhang Y, Cao W, Jiang W, et al. Profile of natural anticoagulant, coagulant factor and anti-phospholipid antibody in critically ill COVID-19 patients. J Thromb Thrombolysis. 2020;50(3):580-586. dx.doi.org
  4. Zaid Y, Puhm F, Allaeys I, et al. Platelets can associate with SARS-Cov-2 RNA and are hyperactivated in COVID-19. Circ Res. 2020. dx.doi.org
  5. Nicolai L, Leunig A, Brambs S, et al. Immunothrombotic dysregulation in COVID-19 pneumonia is associated with respiratory failure and coagulopathy. Circulation. 2020;142(12):1176-1189. dx.doi.org
  6. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(2):120-128. dx.doi.org
  7. Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L, et al; Humanitas COVID-19 Task Force. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb Res. 2020;191:9-14. dx.doi.org
  8. Roberts LN, Whyte MB, Georgiou L, et al. Postdischarge venous thromboembolism following hospital admission with COVID-19. Blood. 2020;136(11):1347-1350. dx.doi.org
  9. Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al Prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in patients with COVID-19: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020;158:1143-1163. dx.doi.org
  10. Spyropoulos AC, Levy JH, Ageno W, et al; Subcommittee on Perioperative, Critical Care Thrombosis, Haemostasis of the Scientific, Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Scientific and Standardization Committee communication: Clinical guidance on the diagnosis, prevention, and treatment of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(8):1859-1865. dx.doi.org

Что такое тромбоз – венозный и артериальный тромбозы

За жизнедеятельность нашего организма отвечают множество биологических систем. Одна из них
– гемостаз. Его задача – сохранять кровь в жидком состоянии, останавливать кровотечения в случае
повреждения стенок сосудов, а также растворять тромбы. Тромбообразование — один из механизмов гемостаза. Образование
тромба – это защитная реакция организма, когда нужно остановить кровотечение. При повреждении образуется
кровяной сгусток (тромб), который, как заплатка, закрывает поврежденный участок, т.е. защищает организм от
кровопотери. На языке медиков этот процесс называется тромбоз. [1]

С одной стороны, тромбоз защищает организм от больших кровопотерь. С другой, может спровоцировать
тяжелые заболевания, связанные с нарушением кровотока. Это инсульт, инфаркт миокарда, ишемические повреждения органов
брюшной полости и забрюшинного пространства, гангрены конечностей. [2]

До середины 19 века тромбоз был загадкой для врачей, они пытались понять, что же это такое.
Разгадать тайну удалось немецкому патологоанатому Рудольфу Вирхову. Он изучил механизмы возникновения тромбоза, выявив
три базовых принципа. С тех пор прошло полтора столетия, но открытие берлинского врача по-прежнему актуально. Эту
теорию принято называть триадой Вирхова. [3]

Рудольф Вирхов сформулировал три основных причины возникновения тромбоза. Первая –
ухудшение состояния стенок сосудов. Это могут быть последствия травмы или хирургического вмешательства. Вирхов
заметил, что тромбы чаще всего образуются там, где повреждена внутренняя структура сосудов. Вторая причина –
замедление кровотока. Тромбы скапливаются там, где меняется скорость потока крови. Изменение вязкости крови также
провоцирует тромбоз. В «густой» крови тромбы образуются чаще, чем в «жидкой». [3]

Тромбоз бывает двух форм – венозный и артериальный. Названия подсказывают, где именно
образуются тромбы: в первом случае в венах, во втором — в артериях.

Венозный тромбоз относят к острым заболеваниям, причин для его возникновения много, основные –
это нарушение структуры венозной стенки во время операции, травмы, лучевой и химиотерапии, замедление скорости
кровотока, повышенная свертываемость крови. [4]

Артериальный тромбоз (атеротромбоз) – патологическое состояние, почти у
всех больных есть атеросклеротические бляшки. Это холестериновые отложения, они суживают просвет в артерии и приводят
к дефициту кровообращения. Со временем бляшки обрастают тромбом. [2]

Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) – тяжелое, смертельно опасное
заболевание, при котором происходит полное или частичное закрытие просвета легочной артерии тромбом. Как правило, ТЭЛА
является осложнением тромбоза глубоких вен ног. [4]

Вы можете ознакомиться со списком и картой лечебно-профилактических
учреждений, где возможно проконсультироваться с профильными специалистами.

Источники:
  1. Струкова С.М. Основы физиологии гемостаза (2-ое изд. переработанное и дополненное) — Москва: Изд.МГУ, 2013.- 186
    с.
  2. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ.- М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» ¬ «Невский Диалект»,
    2000.-448 с., ил.
  3. Нефедов В.П. и соавт. Практическая медицина 2011; 1(49):58-61
  4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических
    осложнений (ВТЭО). Флебология, 2015: 4(2): 3-52

SARU.ENO.19.02.0227a

Нажмите на цифры для просмотра видео

4 Тромбоэмболия Легочной Артерии

Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) – тяжелое, смертельно опасное заболевание,
при котором происходит полное или частичное закрытие просвета легочной артерии тромбом. Как правило, ТЭЛА
является осложнением тромбоза глубоких вен ног.

Назад

1Сердечно-сосудистая система

Cердечно-сосудистая система — одна из важнейших систем организма,
обеспечивающих его жизнедеятельность. Сердечно-сосудистая система обеспечивает циркуляцию крови в организме
человека. Кровь с кислородом, гормонами и веществами по осудам разносится по организму.По пути она делится
этим богатством со всеми органами и тканями. Затем забирает все, что осталось от обмена веществ для дальнейшей
утилизации.

Назад

3 Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен возникает, когда тромб образуется в глубоких венах нижних
конечностей.

Назад

2 Тромбоз поверхностных вен

Тромбоз поверхностных вен обычно поражает поверхностные вены на ногах, иногда в паху.

Назад

Венозные заболевания – отеки лодыжек и ног поддаются лечению

Что такое заболевание вен?

Заболевание вен широко распространены. Симптомы заболеваний вен могут изначально быть косметическими дефектами, но не вызывать дискомфорт, например, телеангиэктазии. Но, если своевременно не начать лечение, это может привести к развитию серьезного заболевания. Если в процесс вовлекаются подкожные вены, то говорят уже о варикозном расширении вен или варикозе.

Многие мужчины и женщины страдают от хронических заболеваний вен. Часто существует наследственная предрасположенность к заболеванию. Тем не менее, такие факторы, как долгое стояние или сидение, избыточный вес и недостаток физической активности, также играют негативную роль.

Тяжесть в ногах, быстрая утомляемость, ощущение покалывания или отеки могут указывать на проблемы с венами. Но если правильно интерпретировать симптомы и своевременно принять меры, то заболеванию вен можно эффективно противодействовать.

Венозная система

В то время как артерии транспортируют кровь от сердца к тканям, вены транспортируют обедненную кислородом кровь обратно к сердцу — против силы тяжести. Движение крови поддерживается так называемым венозно-мышечным насосом ног, а обратный ток крови предотвращают венозные клапаны. Если эти механизмы перестают справляться с работой, развивается застой крови в ногах. Появляются паукообразные вены, варикозное расширение вен, флебиты и, на поздних стадиях развития заболевания могут развиться венозные язвы.

Заболевания вен: Характеристики

Хронические заболевания вен:

Телеангиэктазии:
Это расширение малньких, но хорошо видимых вен в верхнем слое кожи.

Варикозное расширение вен:
Варикозное расширение вен — это расширенные поверхностные вены ног, которые выглядят как извитые голубоватые тяжи под кожей.

Венозная недостаточность:
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) связана с длительным нарушенной функции вен. Поражаются, как правило, вены ног. Типичными симптомами ХВН могут быть отек и изменение цвета кожи.

Острые венозные заболевания:

Флебит:
Флебит часто бывает связан с варикозным расширением вен. Он проявляется выраженным покраснением, отеком, чувстве жара и болях в венах.

Тромбоз:
Тромбоз глубоких вен возникает, когда кровяной сгусток (тромб) закупоривает глубокую вену и частично или полностью перекрывает кровоток. Тромбоз может проявляться отеками, болью и изменением цвета кожи. Тем не менее, в ряде случаев тромбоз вначале не вызывает каких-либо симптомов, что может привести к поздней диагностике и развитию осложнений.

Причины проблем с венами

Если нарушается работа венозных клапанов, например, с возрастом или из-за гормональных изменений (беременность), то возникает обратный ток и застой крови. Стенка вены истончается и вена расширяется. Это приводит к появлению телеангиэктазй, варикозного расширения вен и, на поздней стадии развития заболевания — венозным язвам.

Факторы риска

Есть как контролируемые пациентом факторы, так и факторы, на которые он повлиять не может:

Факторы, на которые повлиять невозможно:

  • Пожилой возраст
  • Наследственная предрасположенность
  • Пол 
    (у женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин)
  • Гормональный фон
    (например, во время беременности)

Факторы, на которые можно повлиять:

  • Недостаточная физическая активность
    (например, в профессиях, связанных со стоячей или сидячей работой)
  • Избыточный вес
  • Употребление алкоголя
  • Перегревание
  • Тесная одежда и высокие каблуки

Основные симптомы — как распознать венозные заболевания?

Первые признаки обычно появляются задолго до появления варикозно расширенных вен или других изменений: Чувство тяжести, усталость, покалывание или тянущая боль в ногах — особенно ближе к вечеру. Также могут развиться отеки. Это приводит к развитию «синдрома тяжёлых ног».

При возникновении этих признаков необходимо незамедлительно обратиться к врачу, чтобы начать лечение на ранней стадии заболевания.

Стадии хронических заболеваний вен — классификация CEAP

Обычно тяжесть хронических заболеваний вен определяют, используя так называемую классификацию CEAP от C0 (без клинических проявлений) до C6 (самая тяжелая форма):

  • C = Clinic (клинический класс заболевания)
  • E = Etiology (этиология заболевания)
  • A = Anatomy (анатомическая локализация заболевания)
  • P = Pathophysiology (патофизиология, обозначает тип расстройства)

Стадия Изменения
C 0

Нет видимых признаков ХЗВ

C 1

Телеангиэктазии или ретикулярные вены

C 2

Варикозно измененные подкожные вены без клинических признаков хронической венозной недостаточности

C 3

Варикозно измененные подкожные вены с отеком

C 4

Варикозно измененные подкожные вены с трофическими изменениями кожи и подкожных тканей, такими как:

C 4a

Гиперпигментация и/или варикозная экзема

C 4b

Липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи

C 5

Варикозно измененные подкожные вены с зажившей венозной язвой

C 6

Варикозно измененные подкожные вены с открытой (активной) венозной язвой

Не следует недооценивать серьезность заболеваний вен. Варикозное расширение вен — это не только косметическая проблема: Если заболевание не лечить, оно может привести к серьезным осложнениям. Адекватная терапия может облегчить симптомы заболевания и, возможно, замедлить его прогрессирование.

Профилактика заболеваний вен

Профилактика заболеваний вен: Ее можно проводить самостоятельно:

  • Спорт и упражнения: «Лучше ходить или лежать, чем сидеть или стоять». Это практическое правило Немецкого венозного сообщества (Deutschen Venen-Liga e.V.) Движения помогают сохранить вены здоровыми и эластичными. Чередующиеся сокращения и расслабления мышц ног поддерживают венозный кровоток, а специальные упражнения помогает поддерживать вены здоровыми. 
  • Диета: Необходима здоровая, сбалансированная диета. Употребление алкоголя рекомендуется ограничить. 
  • Контроль веса: Поддерживайте нормальную массу тела.
  • Одежда и обувь: Носите свободную, комфортную одежду. Замените обувь с высоким каблуком на обувь на плоской подошве: Ноги лучше движутся в обуви на плоской подошве, что активируют мышечно-венозную помпу. Наоборот, на высоких каблуках сокращения мышц голени ограничены, так что давление на вены уменьшается..
  • Душ: Горячий/холодный душ также улучшает состояние ног.

Профилактика заболеваний вен: Ее можно проводить самостоятельно

«Лучше ходить или лежать, чем сидеть или стоять». Это практическое правило Немецкого венозного сообщества (Deutschen Venen-Liga e.V.) Движения помогают сохранить вены здоровыми и эластичными. Чередующиеся сокращения и расслабления мышц ног поддерживают венозный кровоток, а специальные упражнения помогает поддерживать вены здоровыми. . 

Горячий/холодный душ также улучшает состояние ног.

Пациентам с заболеваниями вен следует, по возможности исключить или, по крайней мере, минимизировать описанные выше «факторы риска, на которые они могут повлиять». Положительное влияние на процесс лечения оказывают: правильное питание, поддержание нормальной массы тела, регулярные физические нагрузки (например, ходьба, плавание, езда на велосипеде). Употребление алкоголя рекомендуется ограничить.  

 

Чаще заменяйте высокие каблуки на туфли с небольшим каблуком или почти плоской подошвой: на высоких каблуках стопа проявляет только очень ограниченную мышечную активность, так что мышечное давление на венозную систему уменьшается. Ношение обуви на плоской подошве активирует насос икроножной мышцы.

Лечение хронических заболеваний вен

Заболевания вен не излечиваются полностью, но лечение позволяет значительно улучшить состояние. Даже для сложных случаев существует множество вариантов лечения. Для выбора оптимального варианта проконсультируйтесь с врачом.

Ваш врач может направить вас к специалисту по лечению заболеваний вен (флебологу). После подробного обследования, сбора анамнеза и осмотра флеболог установит диагноз. Часто для уточнения диагноза исползуются методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование. В зависимости от степени тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента врач назначает лечение.

Основные варианты лечения включают компрессионную терапию и, при необходимости, оперативное вмешательство:

  • Регулярное использование медицинского компрессионного трикотажа способствует улучшению функций вен, снижает нагрузку на ноги и уменьшает дискомфорт. Компрессионный трикотаж с физиологическим, уменьшающимся от уровня лодыжек по направлению вверх распределением давления, предотвращают застой крови в сосудах ног и облегчает возврат крови к сердцу. 
  • Существуют разные хирургические техники лечения варикозного расширения вен. Ряд из них — это малоинвазивные процедуры. Наиболее популярны флебэктомия (удаление вен) и склеротерапия. После процедуры необходимо использовать медицинский компрессионный трикотаж.

Рекомендуется регулярно использовать медицинский компрессионный трикотаж. Давление трикотажа воздействует на вены. Благодаря этому створки венозных клапанов лучше смыкаются. В результате кровь лучше перекачивается к сердцу и исчезает застой крови в венах. Это уменьшает такие проявления, как боль, отеки и чувство тяжести. Компания medi предлагают широкий выбор модельных рядов компрессионного трикотажа разнообразных цветов и ​​дизайна.

Изделия компании medi для лечения заболеваний вен

Благодаря дышащему и эластичному материалу компрессионный трикотаж обеспечивает высокий комфорт при использоании. Современный медицинские компрессионный трикотаж визульно неотличим от модельного трикотажа, но обеспечивает высокую медицинскую эффективность при использовании.

По ссылке доступна дополнительная информация о компрессионном трикотаже производства компании medi.

Источники

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Toggler


Выпуски журнала по годам

Контакты журнала

vetpeterburg

Подпишись на новости

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.

Покупка бумажной версии

Чтобы приобрести бумажную версию журнала необходимо оформить заказ и оплатить его онлайн.
Доставка выполняется Почтой России.
Стоимость экземпляра журнала указанна с учетом доставки. 
По вопросам рассылки в другие странны обращайтесь к заместителю главного редактора: [email protected]

Предзаказ

Доставка для клиник

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.

Оформить доставку

Заведующий кафедрой патофизиологии ЧГМА Намжил Цыбиков о низкомолекулярных гепаринах в профилактике тромбоза (+ видео и презентация)

Заведующий кафедрой патофизиологии Читинской Государсвенной медицинской академии, д.м.н., профессор, Цыбиков Намжил Нанзатович выступил на врачебной конференции в Республиканской клинической больнице им. Н. А. Семашко. Он представил доклад  «Эффективность и безопасность использования низкомолекулярных гепаринов. Сравнительная характеристика низкомолекулярных гепаринов».

Среди специалистов РКБ, собравшихся на конференции были ученики профессора – выпускники  ЧГМА, а также выпускники Бурятского Государственного университета, медицинского факультета, который Цыбиков  открывал, как представитель Минздрава России вместе с профессором Сергеем Леонидовичем Лобановым.

-Уважаемые коллеги, вы знаете, что всю свою жизнь я занимался гемостазом и только в конце 80-х годов я начал плотно заниматься иммунитетом, и это привело к созданию новых лекарств,  в числе которых пептидные иммуномодуляторы:  тималин, тимоген  и препараты для ветеринарии и птицеводства. За это мы с профессором Борисом Ильичем кузником были удостоены госпремии Совета Министров СССР, — отметил докладчик.

На презентации он рассказал о тромбоэмболии, о венозных тромбоэмболических осложнениях и смертности от них, гипарин-индуцированной тромбоцитопении, истории антитромбических препаратов  и многом другом. Кроме того, профессор продемонстрировал видео современного удаления тромбов из сосудов.

Справка:

Намжи́л Нанза́тович Цы́биков — российский медик, специалист по патологической физиологии. Доктор медицинских наук, профессор Читинской государственной медицинской академии, лауреат Премии Совета Министров СССР 1989 года. Член Нью-Йоркской академии наук. Председатель Читинского отделения Всероссийского общества патофизиологов.

Профессора Н.Н.Цыбиков и  Б.И.Кузник создали новую концепцию иммунной регуляции системы гемостаза в организме. Практическим итогом их исследований стало создание и утверждение ветеринарным фармакологическим комитетом СССР к производству новых лекарственных средств лечения птиц (авистимулин) и животных (тимоветы). За проделанную работу в 1991 они были удостоены Премии Совета Министров СССР.

Ученики Н. Н. Цыбикова занимались изучением аутоиммунных звеньев патогенеза и гистогематических барьеров при ряде заболеваний (сахарном диабете, остром панкреатите, вирусном гепатите, заболеваниях щитовидной железы и других), что привело к разработке новых методов их диагностики, лечения и профилактики, а также состоянием при различных патологических процессах.

Профессор Н. Н. Цыбиков — автор более 200 работ, 2 монографий, 15 изобретений. Им подготовлено 27 кандидатов и 3 доктора медицинских наук.

Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромбозов

Первый Санкт-Петербургскийгосударственный медицинскийуниверситет им. акад. И.П. Павлова

«Патофизиология, клиническая патофизиология» для спецальностей «Лечебное дело», «Педиатрия», «Спортивная медицина»

  • Предмет и задачи патофизиологии.
  • Основные понятия общей нозологии.
  • Общая нозология. Учение о болезни.
  • Гипоксия и гипероксия.
  • Реактивность и резистентность организма, их роль в патологии.
  • Роль наследственности в формировании реактивности и резистентности.
  • Патофизиология органно-тканевого кровообращения и микроциркуляции.
  • Воспаление.
  • Лихорадка.
  • Патофизиология системы иммунобиологического надзора.
  • Аллергия.
  • Нарушения тканевого роста.
  • Типовые нарушения обмена веществ.
  • Нарушения углеводного обмена.
  • Нарушения липидного обмена.
  • Нарушения белкового обмена.
  • Расстройства водного обмена и нарушения кислотно-основного состояния.
  • Патофизиология системы крови.
  • Нарушения системы эритроцитов.
  • Нарушения системы лейкоцитов.
  • Нарушения системы гемостаза.
  • Патофизиология внешнего дыхания.
  • Патофизиология системы кровообращения.
  • Нарушения сосудистого тонуса.
  • Патофизиология пищеварения.
  • Патофизиология печени.
  • Патофизиология почек.
  • Патофизиология нервной системы.
  • Патофизиология эндокринной системы.

 

Программа лекций и практических занятий по избранным темам клинической патофизиологии

  • Нарушения водно-электролитного обмена.
  • Нарушения кислотно-основного состояния.
  • Нарушения в системе гемостаза.
  • Нарушения реологических свойств крови.
  • Роль нарушений обмена веществ в патологии.
  • Экстремальные состояния.
  • Эндотоксикоз. Принципы детоксикации организма (6 часов).
  • Гипоксия. Значение легких в поддержании газового гомеостаза организма (5 часов).
  • Химический гомеостаз. Значение почек в поддержании химического гомеостаза (3 часа).

 

«Патофизиология, патофизиология головы и шеи» для специальности «Стоматология»

  • Общая нозология.
  • Патофизиология регионарного кровообращения. Ишемия, тромбоз.
  • Острое Воспаление, механизмы.
  • Патофизиология иммунной системы (ИДС).
  • Аллергия.
  • Патофизиология опухолевого роста.
  • Патофизиология жирового,белкового обмена.
  • Патофизиология водно-электролитного обмена.
  • Патофизиология органов и систем.
  • .Лейкоцитозы, лейкопении, лейкозы.
  • Патофизиология гемостаза.
  • .ПФ дыхательной системы.
  • ПФ шоковых состояний и сосудистой недостаточности.
  • Патофизиология желудочно-кишечного тракта. Язвенная болезнь. Связь патологии желудочно-кишечного тракте с состоянием полости рта.
  • Патофизиология эндокринной системы. Стоматологические проявления при патологии эндокринной системы.
  • Патофизиология нервной системы. Боль.

 

«Основы общей патологии» для специальности «Клиническая психология»

  • Введение. Предмет, разделы и методы патологической физиологии. Основные понятия общей нозологии. Патогенное действие факторов внешней и внутренней среды.
  • Типовые  нарушения органно-тканевого кровообращения и микроциркуляции.
  • Патофизиология воспаления.
  • Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Иммунопатологические состояния.
  • Типовые нарушения тканевого роста. Опухоли.
  • Типовые формы нарушения энергетического, углеводного обмена веществ. Голодание. Типовые формы нарушения белкового, жирового обмена веществ. Ожирение.
  • Стресс. Значение в патологии.
  • «Общая патология и тератология» для специальности «Адаптивная физическая культура».
  • Введение. Предмет, разделы и методы патофизиологии. Основные понятия общей нозология.
  • Реактивность и резистентность  организма. Их значение в патологии. Наследственность, изменчивость и патология.
  • Патофизиология гипоксии и гипероксии.
  • Патофизиология ответа острой фазы. Лихорадка.
  • Типовые нарушения тканевого роста. Опухоли.
  • Патофизиология экстремальных и терминальных состояний.Шок, комы.
  • Типовые формы патологии эндокринной системы.
  • Стресс и его значение в патологии.
  • Номенклатура патологических состояний в тератологии. Методы исследования врождённых пороков развития. Врождённые пороки развития центральной нервной системы и эндокринных желез.
  • Врождённые пороки развития сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
  • Врождённые пороки развитияорганов пищеварения и мочеполовой систем.
  • Врождённые пороки развития опорно-двигательного аппарата, кожи и ее придатков.

 

«Общая патология» для специальности «Сестринское дело»

  • Введение. Предмет, разделы и методы патофизиологии.  Основные понятия общей нозология.
  • Типовые – нарушения органно-тканевого кровообращения и микроциркуляции.
  • Патофизиология воспаления. ССВР.
  • Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Аллергия.
  • Типовые нарушения тканевого роста. Опухоли.
  • Типовые формы патологии системы кровообращения.
  • Типовые формы патологии системы крови. Лейкоцитозы. Гемобластозы.
  • Стресс и его значение в патологии.

современный взгляд на вопросы этиопатогенеза, профилактики и лечения uMEDp

Тромбоз воротной вены (ТВВ) – это форма венозного тромбоза, вызывающего нарушение или прекращение кровотока в воротной вене. Распространенность ТВВ составляет около 1% в общей популяции, наиболее часто встречается на фоне цирроза печени, воспалительных заболеваний брюшной полости и гепатоцеллюлярной карциномы. Различают полный и частичный тромбоз, а также острую и хроническую форму ТВВ. Острая форма может проявляться ишемией и инфарктом кишечника вследствие распространения тромба на мезентериальные сосуды. Хроническая форма чаще бессимптомная в силу включения компенсаторных механизмов, таких как дилатация печеночной артерии и развитие сети коллатералей. Проявлениями хронического ТВВ могут быть кровотечения из желудочно-кишечного тракта как следствие портальной гипертензии и билиопатия. Методами диагностики при ТВВ являются допплерсонография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Антикоагулянтная терапия считается терапией выбора при остром ТВВ. При хроническом ТВВ рекомендованы мониторинг и профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), при необходимости медикаментозный тромболизис. ТВВ является предиктором смертности при трансплантации печени.

Таблица. Системные факторы тромбоза воротной вены (AASLD, 2009)

Рисунок. Главные сосуды портальной системы печени


Эпидемиология


Тромбоз воротной вены (ТВВ) подразумевает полную или частичную окклюзию просвета сосуда, дренирующего русло органов желудочно-кишечного тракта. Впервые ТВВ был описан в 1868 г. у пациента со спленомегалией, асцитом и варикозно расширенными венами пищевода (ВРВП) [1].


ТВВ диагностируется у 5–10% пациентов с портальной гипертензией в развитых странах и у 30–35% пациентов в развивающихся странах из-за высокой частоты инфекционных осложнений, предрасполагающих к ТВВ [2].


Распространенность ТВВ среди пациентов с циррозом печени (ЦП), выявляемая при аутопсии, составляет 6–64%, по результатам ультразвуковой диагностики – 5–24% [3]. Риск развития тромбоза тесно связан с тяжестью заболевания печени и составляет менее 1% случаев у больных с компенсированным ЦП, 8–25% случаев у больных, которые являются кандидатами на трансплантацию печени [4, 5].


По результатам 24 000 вскрытий, выполненных в Швеции в 1970–1982 гг., распространенность ТВВ в общей популяции составилa 1%. При этом на долю ЦП пришлось 28%. Наиболее частой причиной тромбоза стало злокачественное поражение печени (первичное – 23%, вторичное – 44%). В 10% случаев ТВВ был вызван инфекционным и воспалительным заболеванием органов брюшной полости, в 3% – миелопролиферативной болезнью. Интересно, что в 14% случаев причины тромбоза не выявлены [6].


Этиология


В качестве этиологических факторов возникновения тромба в системе воротной вены выделяют интраабдоминальные (локальные), на долю которых приходится около 70% случаев ТВВ, и системные – 30% случаев ТВВ.


Согласно данным Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD) 2009 г., к интраабдоминальным факторам относят [7]:


  • цирроз печени;


  • рак органов брюшной полости;


  • неонатальный омфалит. Катетеризация пупочной вены;


  • дивертикулит, аппендицит;


  • панкреатит;


  • язву двенадцатиперстной кишки;


  • холецистит;


  • туберкулезный лимфаденит;


  • воспалительные заболевания кишечника;


  • цитомегаловирусный гепатит;


  • механическую травму сосудов в системе воротной вены;


  • спленэктомию, колэктомию, гастрэктомию, холецистэктомию;


  • трансплантацию печени;


  • травмы брюшной полости;


  • трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).


Для гепатолога наиболее важными являются вопросы: чем объясняется развитие ТВВ при ЦП? Существуют ли предикторы его развития в зависимости от степени тяжести по критериям Чайлда – Пью или MELD? Говоря о патоморфологических причинах развития ТВВ, необходимо помнить, что одна из основных причин – снижение кровотока в воротной вене вследствие прогрессирующего фиброза. В последнее время все больше данных говорят в пользу «протромботического дисбаланса», развивающегося при ЦП (в противовес традиционным представлениям о печеночной коагулопатии). Действительно, нарушение белково-синтетической функции печени проявляется уменьшением продукции как антикоагулянтных, так и прокоагулянтных факторов (за исключением фактора VIII). Развитию ТВВ способствуют также снижение активности тромбомодулина (мощный антикоагулянт, активатор белка С), увеличение уровня прокоагулянтного фактора VIII в плазме, неэффективный фибринолизис вследствие снижения уровня плазминогена и повышения уровня ингибитора активатора плазминогена [8, 9].


Злокачественные заболевания органов брюшной полости (чаще рак печени и поджелудочной железы) становятся причиной ТВВ в 21–24% случаев. Это связано, с одной стороны, с гиперкоагуляцией, ассоциированной с неопластическим процессом, с другой – с прямoй инвазиeй или сдавливанием сосуда массой опухоли и нарушением кровотока [7].


К менее распространенным интра­абдоминальным (локальным) факторам относятся лимфаденопатия, синдром системной воспалительной реакции, травмы сосудов при хирургических вмешательствах (TIPS, спленэктомия, трансплантация печени, абляция при гепатоцеллюлярной карциноме и др.) [10].


К системным факторам развития ТВВ относят ряд врожденных и приобретенных состояний (см. таблицу).


Мутация фактора V и белка С – наиболее частые врожденные патологии, предрасполагающие к ТВВ. Роль дефицита белка S и антитромбина III не до конца изучена. У пациентов с ЦП определенную роль в развитии тромбоза играет мутация протромбинового гена (в то время как в общей популяции она считается клинически незначимой). Отметим, что среди системных факторов в этиологии ТВВ превалируют приобретенные тромбофилические расстройства по сравнению с врожденными генетическими дефектами коагуляции [11]. Существует формула определения происхождения коагулопатии при ТВВ при наличии сопутствующего заболевания печени. Если соотношение белка С, или белка S, или антитромбина к (фактор II + фактор X)/2 менее 70%, предположительно причиной ТВВ стал генетически обусловленный врожденный дефицит антикоагулянтов [10] .


По данным ряда авторов, от 22 до 48% случаев ТВВ считается первичной манифестацией миелопролиферативного заболевания. Точечная мутация 1849G → T в гене, кодирующем тирозин-протеинкиназы JAK2, является высокоспецифической и позволяет говорить о наличии миелопролиферативного заболевания как причины ТВВ [7].


Патофизиология ТВВ и осложнений


Как известно, воротная вена образуется путем слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Тромб может сформироваться в интрапеченочной части воротной вены, что встречается при раке печени и ЦП, с последующим распространением процесса на внепеченочную часть сосуда.


Тромбоз может возникнуть в селезеночной вене на фоне воспалительного процесса в брюшной полости (чаще хронического панкреатита) и распространиться на воротную вену. Но обычно местом тромбоза становится воротная вена в месте слияния двух вен (см. рисунок) [12].


Осложнения ТВВ связаны с распространением тромба на брыжеечные вены и кишечные аркады. Тромбоз в кишечных аркадах, с одной стороны, нарушает их функционирование как механизма компенсации в результате коллатерального кровообращения, поддерживающего нормальное кровоснабжение тонкой кишки, с другой – способен привести к рефлекторному сужению артериол с последующей ишемией соответствующего участка тонкой кишки. К тяжелым осложнениям интестинальной ишемии относится инфаркт кишечника, который наблюдается у 5% больных с острым ТВВ [13].


Интересен тот факт, что ТВВ не приводит к изменению функции печени. При этом, как правило, в показателях, указывающих на гепатодепрессию, нет отклонений. Однако, согласно экспериментальным исследованиям, ТВВ может вызвать определенные гистологические изменения в печени. Так, лигирование портальных вен у крыс приводило к апоптозу гепатоцитов и сопровождалось усилением митотической активности в перфузируемых участках. При этом выраженность апоптоза зависела от степени лигирования воротной вены. Этим феноменом объясняется положительный эффект эмболизации ветвей воротной вены при обширных резекциях печени: за счет атрофии «эмболизированного» участка происходит гипертрофия оставшейся части печени, вследствие чего повышается эффективность хирургического вмешательства [14, 15].


В то же время описаны механизмы, благодаря которым при нарушении портального кровотока (на его долю приходится 2/3 крово­снабжения печени) не происходит значимых изменений функций печени. Во-первых, в ответ на снижение портального кровотока отмечается расширение печеночной артерии, что способствует увеличению притока крови к печени по артериальному руслу. Во-вторых, развивается сеть коллатералей, по которой кровь попадает в печень, обходя «блок» в воротной вене. Kоллатеральные вены приобретают вид кавернозного сосудистого образования – «портальной каверномы», период формирования которой составляет в среднем пять недель. При эндоскопической ретроградной холангиогепатографии кавернозная мальформация портальной вены выглядит как губкоподобная масса под печенью. Не следует забывать, что кавернома способна вызвать компрессию желчных протоков (портальную билиопатию). В процесс могут быть вовлечены как внутри-, так и внепеченочные желчные протоки. В большинстве случаев портальная билиопатия не имеет клинических проявлений, хотя в 10–20% случаев, особенно у пожилых больных, может манифестировать желтушным синдромом, холангитом, холециститом [16, 17].


Клиническая картина, диагностика


Симптомы, которые можно наблюдать при остром ТВВ, разнообразны: внезапная острая боль в животе, вздутие, диарея, ректальное кровотечение, тошнота, рвота. Характерно наличие признаков системного воспалительного ответа: фебрильной лихорадки, повышения уровня острофазовых белков. Однако показатели функциональных проб печени остаются в пределах нормы. Если тромбоз не распространяется на мезентериальные сосуды, то процесс, как правило, обратим в силу включения компенсаторных механизмов (коллатерального кровообращения) или воротной вены [7].


Клиницист должен помнить, что на фоне острого тромбоза может развиться пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены как следствие инфекции органов, дренируемых воротной веной или прилегающих к ней (например, желчных протоков). Пилефлебит начинается тромбофлебитом вен, дренирующих очаги инфекции, с распространением на воротную и брыжеечные вены. Кроме того, развитию пилефлебита способствует окклюзия сосуда тромботическими массами [18, 19].


В клинической картине хронического ТВВ можно выделить ряд синдромов и состояний: с одной стороны, преобладают проявления портальной гипертензии, при этом первой манифестацией хронического ТВВ в 20–40% случаев считают кровотечения из ВРВП и желудка, с другой – могут развиваться билиарная колика, желтуха, холангит, холецистит, панкреатит (портальная билиопатия), а также гиперспленизм с последующей панцитопенией и энцефалопатией, которые можно рассматривать как осложнения [7].


Часто течение хронического ТВВ бессимптомное. Его диагностика возможна только в случае развития осложнений или при ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости.


В диагностике ТВВ важная роль принадлежит УЗИ, чувствительность и специфичность которого составляют 60–100%. При этом имеют место визуализация солидного гиперэхогенного материала в просвете воротной вены или ее ветвях, наличие коллатеральных сосудов и каверномы. Допплерография выявляет отсутствие кровотока в просвете сосуда [18].


Чувствительность эндоскопического УЗИ – 81%, специфичность – 93%. Такое исследование позволяет обнаружить небольшие неокклюзирующие тромбы, а также опухолевую инвазию сосуда. Но у этого метода есть «слепая зона»: дистальная часть верхней брыжеечной вены и интрапеченочная часть воротной вены не визуализируются [19].


Такие современные методы, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) дают возможность не только обнаружить наличие тромба, но и выявить причины тромбоза, диагностировать осложнения (например, ишемию и инфаркт кишечника).


В рекомендациях AASLD стандартом диагностики острого ТВВ признана КТ. Так, при подозрении на острый ТВВ рекомендуется проводить КТ с контрастированием. В случае лихорадки на фоне острого тромбоза целесообразно проведение бактериологического посева крови для выявления септического пилефлебита. При подозрении на хронический ТВВ рекомендуется проведение допплерографии, КТ или МРТ с контрастированием [20].


Лечение ТВВ


Основные направления лечения при установлении диагноза:


  • предотвращение распространения тромба по брыжеечным венам;


  • достижение реканализации сосуда;


  • лечение осложнений, ассоциированных с портальной гипертензией (в частности, кровотечения из ВРВП) и портальной билиопатией.


При остром ТВВ медикаментозный тромболизис считается терапией выбора. По данным четырех ретроспективных исследований, у пациентов с острым ТВВ, которым проводили антикоагулянтную терапию в течение шести месяцев, полная реканализация была достигнута в 50% случаев, частичная – в 40%. Только 10% пациентов оказались резистентны к проводимой терапии.


Антикоагулянтная терапия показана прежде всего при сопутствующем тромбозе брыжеечных вен. По мнению ряда экспертов, при инфаркте кишечника антикоагулянтная терапия, предшествующая хирургическому вмешательству, улучшает прогноз и выживаемости пациентов. Чем раньше она начинается, тем лучше результаты. При введении антикоагулянтов в течение первой недели проходимости воротной вены достигали в 60%. Та же терапия, начатая неделю спустя, была успешной в 25% случаев [7, 20].


Согласно рекомендациям AASLD (2009) всем пациентам с острым ТВВ следует проводить антикоагулянтную терапию продолжительностью не менее трех месяцев. Терапия начинается с низкомолекулярного гепарина с последующим переходом на пероральные антикоагулянты. Общая длительность терапии определяется индивидуально в зависимости от достигнутого результата и наличия тромбофилических расстройств.


При подозрении на септический пилефлебит антибактериальная терапия назначается незамедлительно.


Показанием для неотложного хирургического вмешательства является развитие инфаркта кишечника: проводятся лапаротомия и резекция некротизированного участка кишки [20].


Что касается выбора оптимальной тактики лечения при хроническом ТВВ, единого мнения среди клиницистов нет. С одной стороны, хронический ТВВ часто ассоциируется с протромботическими расстройствами (возрастает риск развития интестинальной ишемии и инфаркта кишечника), с другой – антикоагулянтная терапия сопряжена с высоким риском кровотечения.


Принимая во внимание сопутствующую портальную гипертензию, всем пациентам с хроническим ТВВ рекомендовано проведение эндоскопического исследования для исключения наличия ВРВП. У 30% больных с хроническим ТВВ в отсутствие ЦП развивается по меньшей мере один эпизод кровотечения из ВРВП. При хроническом ТВВ рекомендации по лечению и профилактике ВРВП совпадают с таковыми при портальной гипертензии вследствие ЦП (профилактическое назначение бета-блокаторов при ВРВП 2-й стадии, эндоскопическое лигирование – при ВРВП 3–4-й стадии).


Согласно рекомендациям AASLD (2009) антикоагулянтная терапия больным с хроническим ТВВ может проводиться в отсутствие ЦП, при обеспечении профилактики кровотечений из ВРВП и желудка и наличии повышенного риска развития венозных тромбозов.


При желтухе и других проявлениях портальной билиопатии может быть проведено стентирование билиарных протоков [20].


Отметим, что наиболее противоречивым и сложным остается вопрос о тактике лечения больных с ТВВ при наличии ЦП. Нужно ли таким пациентам проводить антикоагулянтную терапию? Аргументами в пользу тромболизиса могут служить следующие доводы:


хронические заболевания печени можно рассматривать как протромботические состояния, при которых в печени активируются процессы коагуляции, что в свою очередь способствует процессу фиброгенеза. Вместе с тем в экспериментальных исследованиях показано, что антикоагулянтная терапия при хронических заболеваниях печени способна ингибировать процессы фиброгенеза;


у больных ЦП часто развивается тромбоз интрапеченочных участков печеночной (70%) и портальных (30%) вен с последующей атрофией печени и потерей части функционирующих гепатоцитов;


при ЦП наблюдается замедление кровотока в воротной вене, что создает дополнительные условия для формирования тромба.


Кроме того, имеются данные о восстановлении кровотока в воротной вене без развития желудочно-кишечных кровотечений при проведении антикоагулянтной терапии у данной категории больных. Однако эти исследования включают небольшое число наблюдений, как правило неконтролируемых, и их результаты не могут считаться статистически достоверными [21].


Существует ли альтернатива медикаментозному тромболизису? В настоящее время в качестве альтернативы активно обсуждают инвазивный прямой и непрямой тромболизис.


При прямом тромболизисе, который более сложен с технической точки зрения, антикоагулянт доставляется непосредственно в место тромбоза (в воротную или брыжеечную вену) через трансъюгулярный шунт или чрескожный трансгепатический путь с последующим отсасыванием тромба, баллонной дилатацией или стентированием. Прямой тромболизис осуществляется при остром ТВВ, пока не сформировалась сеть коллатеральных сосудов.


При непрямом тромболизисе проводится катетеризация бедренной или лучевой артерии с последующей доставкой антикоагулянта (например, урокиназы) в верхнюю брыжеечную вену. Непрямой тромболизис может способствовать лизису тромба, стимулированию коллатерального ангиогенеза и улучшению клинической картины [22].


Обратите внимание: указанные выше малоинвазивные методы интервенционной радиологии могут быть использованы только в случае острого и подострого тромбоза воротной и верхней брыжеечной вен в отсутствие признаков некроза кишечника, перфорации или перитонита.


Прямая тромбэктомия как альтернатива медикаментозному тромболизису при ТВВ не рекомендуется из-за риска развития ретромбоза и послеоперационных осложнений. Однако тромбэктомия при длительности тромбоза менее 30 дней (путем чрескожного трансгепатического подхода) может иметь ряд преимуществ.


При хроническом ТВВ методом выбора может быть «хирургическая декомпрессия» – шунтирование, к которому прибегают при неэффективности лечения осложнения портальной гипертензии (кровотечения из варикозно расширенных вен) медикаментозными или эндоскопическими методами (эндолигирование и склеротерапия). Вместе с тем надо помнить, что в 37% случаев ТВВ сопровождается тромбозом в селезеночных и брыжеечных венах. Следовательно, указанный метод в этом случае считается нерадикальным. К преимуществам шунтирования относят возможность курации портальной билиопатии, гиперспленизма.


Существует несколько вариантов шунтирования: спленоренальное, мезокавальное, илеоренальное «бок в бок», наложение шунта между верхней брыжеечной и портальной венами, TIPS [18].


ТВВ как диагностический и прогностический фактор


Еще один важный клинический момент – возможность использования факта развития ТВВ в качестве прогностического критерия при различных состояниях. Так, наряду с возрастом и показателями шкалы MELD развитие ТВВ служит дополнительным предиктором неблагоприятного прогноза после трансплантации печени.


Еще недавно ТВВ был абсолютным противопоказанием для трансплантации печени. Первые сведения об успешной трансплантации печени у пациентов с ТВВ появились в 1985 г. [23]. В настоящее время ТВВ можно рассматривать в качестве показания для трансплантации при неэффективности консервативных или хирургических методов лечения (по аналогии с пациентами с энцефалопатией, гипоксией и гипертензией легочной артерии).


Заключение


Долгое время считалось, что тромбоз воротной вены – редкая патология. Однако уже в 1970-е гг. в исследованиях была продемонстрирована существенная частота встречаемости ТВВ (1%) в общей популяции, что, вероятно, обусловлено совершенствованием методов диагностики (КТ, МРТ с контрастированием). Клинические проявления ТВВ крайне разнообразны – начиная с бессимптомного течения при хроническом тромбозе и заканчивая ишемией и инфарктом кишечника при остром тромбозе с включением мезентериальных сосудов. При остром ТВВ проводится антикоагулянтная терапия с целью предотвращения распространения тромба на мезентериальные сосуды и реканализации существующего тромба. Альтернативой медикаментозному тромболизису можно считать прямой и непрямой тромболизис с введением антикоагулянта непосредственно в воротную или брыжеечную вену. Вопрос лечения хронического тромбоза остается дискутабельным: из-за отсутствия контролируемых исследований рекомендации при хроническом ТВВ совпадают с таковыми при лечении портальной гипертензии у больных ЦП. В некорригируемых случаях портальной билиопатии и гиперспленизма возможно проведение различных видов шунтирования.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) | Обзор патофизиологии McMaster

Определение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются проявлениями одного и того же патологического образования, называемого венозной тромбоэмболией (ВТЭ) .

  • Эмбол — это любой внутрисосудистый материал, который мигрирует из своего исходного местоположения, чтобы закупорить дистальный сосуд. Хотя эмбол может быть тромбом (тромб) , жиром, воздухом, околоплодными водами или опухолью, PE обычно вызывается тромбом, исходящим из глубоких вен ног (тромбоз глубоких вен, ТГВ) .

Артериальный тромбоз против венозного

Каскад коагуляции является неотъемлемой частью гемостаза. Однако те же факторы свертывания крови могут вызвать образование сгустков в кровотоке, которое не подходит (т. Е. Не для гемостаза). Тромбы могут образовываться как в артериях , и в венах , так и в венах , но они имеют разную патофизиологию и приводят к разным результатам. В этой главе речь идет о венозных тромбозах .

Артериальный тромбоз

Венозный тромбоз (ВТЭ)

Механизм

Обычно из-за разрыва атеросклеротических бляшек.

Обычно из комбинации факторов из триады Вирхова.

Расположение

Левая камера сердца, артерии

Венозные синусоиды мышц и клапаны вен

Болезни

Острый коронарный синдром

Ишемический инсульт

Хромота / ишемия конечностей

Тромбоз глубоких вен

Тромбоэмболия легочной артерии

Композиция

В основном тромбоциты

В основном фибрин

Лечение

В основном антиагреганты (АСК, клопидогрель)

В основном антикоагулянты (гепарины, варфарин)

Венозная тромбоэмболия связана с триадой Вирхова. : три состояния, которые предрасполагают к образованию тромба.

  1. Гиперкоагуляция
  2. Стазис
  3. Повреждение эндотелия

ВТЭ часто возникают из-за синергетических эффектов нескольких факторов риска, например, когда пациент с наследственной лейденской мутацией фактора V использует оральные контрацептивы (приобретенный риск на фоне генетического риска).

Компонент триады Сопутствующие факторы риска

Гиперкоагуляция

Изменения пути свертывания крови, смещение баланса в сторону свертывания

Наследственные факторы ( наследственная тромбофилия )

  • Фактор V Leiden *: Активированный фактор V (FVa) является кофактором активированного фактора X, и вместе они приводят к образованию тромбина из его зимогена, протромбина. Тромбин представляет собой сериновую протеазу, которая расщепляет растворимый фибриноген на нерастворимый фибрин и активирует другие факторы, которые усиливают каскад коагуляции. Чтобы регулировать коагуляцию и защищать от образования сгустков, активированный протеин C (aPC) расщепляет и инактивирует FVa. Фактор V Leiden представляет собой мутацию в одном из сайтов расщепления aPC, что делает фактор Va устойчивым к инактивации, тем самым предрасполагая к образованию сгустков и ВТЭ. У людей с этой мутацией риск развития первой ВТЭ увеличивается в 5 раз.
  • Протромбин G20210A *: мутация нуклеотида 20210 с гуанина на аденин. Мутация находится в 3’-нетранслируемой области протромбина и, следовательно, не изменяет структуру белка, но вызывает повышенную продукцию протромбина (фактор II). У людей с этой мутацией риск развития первой ВТЭ повышен в 2-4 раза.
  • Дефицит антитромбина (AT), протеина C (PC) и протеина S (PS), плазминогена (Pg):
    • AT, PS и PC являются основными антикоагулянтными белками, и генетические дефекты могут приводить к качественным или количественным дефектам в их структуре, предрасполагающим к развитию ВТЭ у пациентов.

* 2 наиболее распространенных наследственных фактора; аутосомно-доминантный наследование риска

Факторы приобретения

  • Рак: Раковые клетки вызывают протромботическое состояние посредством множества механизмов. Некоторые раковые клетки экспрессируют (i) прокоагулянтные белки и (ii) вызывают высвобождение микрочастиц (растворимых фрагментов мембран опухолевых клеток), что приводит к системному состоянию гиперкоагуляции. Двумя распространенными прокоагулянтными белками являются тканевой фактор , который косвенно активирует фактор X путем образования комплекса с фактором VII, и прокоагулянт рака , который напрямую активирует фактор X.Также предполагалось, что индуцированная опухолью гипоксия и высвобождение воспалительных цитокинов вызывают протромботическое состояние.
    Pathophysiol Haemost Thromb. 2006; 35 (1-2): 103-10.
    Лучшая практика Res Clin Haematol. 2009 Март; 22 (1): 49-60.
  • Химиотерапия: Было показано, что химиотерапевтические препараты индуцируют ТФ в опухолевых клетках, а также моноцитах, подавляют протеины C и S (естественный механизм антикоагуляции), прямое повреждение эндотелия сосудов и активацию тромбоцитов. Антиангиогенные агенты ( бевацизумаб) обладают свойствами активации тромбоцитов и эндотелия, что приводит к протромботическому состоянию.
    Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009 Март; 29 (3): 316-20.
  • Пероральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия: Гиперестрогенемия вызывает повышенный синтез прокоагулянтных белков в печени и снижение синтеза антикоагулянтных и фибринолитических белков.
    Thromb Res. 2010 июл; 126 (1): 5-11.
  • Беременность и послеродовой период: Высокий уровень эстрогена, такой как ОКП / ЗГТ, и застой из-за обструкции плода нижней полой вены.
  • Центральное ожирение : Механизмы включают прокоагулянтные эффекты адипоцитокинов (лептина и адипонектина), повышенную активность каскада коагуляции, усиление воспаления, окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции.
    Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 февраль; 33 (2): 223-33.
  • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT) : Гепарин связывает фактор тромбоцитов 4 (PF4) и обнажает ранее замаскированный эпитоп, что приводит к выработке антител IgG у некоторых пациентов, леченных гепарином. IgG связывается с комплексом гепарин-PF4, образуя иммунные комплексы, которые связывают и активируют тромбоциты. Это приводит к состоянию гиперкоагуляции и тромбоцитопении. Активация тромбоцитов также вызывает повреждение эндотелиальных клеток.
    Кровь.15 декабря 2007 г .; 110 (13): 4253-60.

Стазис

Замедление или остановка кровотока

  • Сниженная подвижность : Увеличивает продолжительность контакта факторов свертывания с эндотелием.
    • Примеры : Дальние авиаперелеты, госпитализация
  • Полицитемия : Повышенная вязкость из-за чрезмерного перепроизводства эритроцитов приводит к застою крови в венах.
  • Повреждение эндотелия: Застой непосредственно повреждает эндотелий, а также снижает естественный фибринолиз.
  • Застойная сердечная недостаточность: Неспособность перекачивать кровь вперед приводит к венозному застою и повышению центрального венозного давления.
Повреждение эндотелия
Нормальный эндотелий обладает антитромботическим действием.

Эндотелиальная дисфункция : Смещает баланс между образованием и распадом сгустков в сторону тромбоза из-за снижения синтеза оксида азота и простациклина и увеличения эндотелина-1.

  • Гипертония
  • Курение сигарет

Повреждение эндотелия : Воздействие фактора субэндотелиальной ткани и коллагена, которые предлагают субстрат для связывания, активации и агрегации тромбоцитов; что приводит к образованию сгустка.

  • Постоянный центральный венозный катетер для хронической болезни (катетеры также напрямую активируют внутренний путь)
  • Большая хирургия
  • Травма

Патофизиология ТГВ

Тромбоз глубоких вен обычно возникает в нижних конечностях .Большинство ТГВ формируется в венах голени, , особенно в синусоидах камбаловидной мышцы и створках клапанов.

  • Венозные клапаны бессосудистые, что в сочетании со сниженным потоком насыщенной кислородом крови в венах предрасполагает эндотелий к гипоксемии . Эндотелий вокруг клапанов отвечает экспрессией молекул адгезии, которые привлекают лейкоциты. Эти клетки переносят тканевой фактор в эндотелий, который может образовывать комплекс с активированным фактором VII , чтобы начать каскад коагуляции по внешнему пути.Основным компонентом этих венозных тромбов является фибрин (как продукт каскада коагуляции) и красных кровяных телец , которые попадают в сгусток. Тромбоциты также вносят свой вклад, но в меньшей степени.
  • Насос скелетных мышц помогает предотвратить ТГВ, перемещая кровь мимо клапанов (т.е. уменьшая венозный застой), что смывает активированные факторы свертывания крови, которые в противном случае могут способствовать распространению начального тромба.
  • Если сгусток образуется и не рассасывается (см. Ниже), он распространяется проксимально в подколенные и бедренные вены («проксимальные вены»).25% ТГВ теленка распространятся проксимально в течение 7 дней. В то время как ТГВ теленка обычно протекает бессимптомно и не вызывает значительных ТЭЛА, проксимальный ТГВ более вероятен симптоматический и может эмболизировать с образованием опасных ТЭЛА.
По номерам
  • 96% возникают в нижних конечностях ; 4% возникают в верхних конечностях .
    Сундук. 2008 Янв; 133 (1): 143-8.
  • Из симптоматических ТГВ нижних конечностей 88% затрагивают проксимальных вен ; остальные затрагивают только вены голени .Почти все ТГВ нижних конечностей возникают из вен голени и распространяются проксимально.
    Arch Intern Med. 1993 27 декабря; 153 (24): 2777-80.
  • 90% ПЭ возникают из-за ТГВ.
  • 50% симптоматических ТГВ проксимальных нижних конечностей имеют бессимптомных ТЭЛА .
  • 70% ПЭ имеют бессимптомных ТГВ .
  • 28% симптоматических ТГВ будут иметь посттромботический синдром через 5 лет.
Разрешение и последствия

Первоначальный тромб может привести к полному разрешению, расширению / эмболизации сгустка или организации.

  • Полное разрешение : Фибринолиз — это динамический процесс, в котором плазминоген превращается в плазмин , фермент, расщепляющий фибрин на растворимые пептиды. Фибринолиз начинается в течение нескольких часов и может привести к полному или частичному расслоению тромба. Частичное разрешение может привести к одному из этих трех последствий.
  • Распространение тромба и эмболизация : Проксимальный поток венозной крови перемещает тромб в том же направлении, распространяя его в проксимальные вены.
  • Организация : Тромбы, которые не рассасываются, начинают отводить в течение нескольких дней. В то же время воспалительные клетки проникают в тромбы и вызывают ремоделирование. Остаточный сгусток встраивается в стенку сосуда, и сверху формируется слой эндотелиальных клеток (повторная эндотелиализация). Этот процесс, получивший название организация , позволяет возобновить кровоток, но он разрушает клапаны по всей длине сгустка и вызывает рубцевание вен. Гемодинамические изменения в вене вызывают посттромботический синдром .
    • Посттромботический синдром является следствием ТГВ, и клинические признаки включают боль , отек ног и другие признаки венозной недостаточности . Это происходит примерно в 1/3 случаев ТГВ. Причина — сочетание венозной обструкции остаточными сгустками или венозными рубцами и венозного рефлюкса из-за разрушения клапана. Профилактика этого осложнения включает адекватных антикоагулянтов для предотвращения рецидива ВТЭ и компрессионных чулок для улучшения венозного возврата.

Патофизиология ПЭ

Hellenic J Cardiol. 2007 март-апрель; 48 (2): 94-107.
Тираж. 2 декабря 2003 г .; 108 (22): 2726-9.

Эффекты механической окклюзии

  • Увеличение альвеолярного (физиологического) мертвого пространства : снижение перфузии альвеол дистальнее тромба вызывает вентиляцию альвеол, но не перфузию, что приводит к несоответствию V / Q (высокий V / Q) и увеличению мертвого пространства
    • Увеличенная минутная вентиляция : пациент компенсирует мертвое пространство и реагирует на химическое раздражение гипервентиляцией.
    • Hypocapnia : усиление минутной вентиляции вызывает снижение CO2 в крови и респираторный алкалоз . Гипокапния усугубляет альвеолярную гипоксемию, вызывая вторичную бронхоспазм .
  • Повышенное сопротивление легочных сосудов : из-за обструкции сосудов тромбом и химическими медиаторами тромбоцитов (см. Ниже)
  • Снижение сурфактанта и ателектаз : сосудистая недостаточность за пределами тромба снижает выработку сурфактанта и, таким образом, предрасполагает дистальную область к ателектазу

Действие химических медиаторов

  • Тромбоциты из тромба выделяют химические медиаторы, такие как гистамин и серотонин , что вызывает сужение легочных сосудов и бронхоспазм.
  • Бронхоспазм приводит к альвеолярной гипоксемии , что, в свою очередь, вызывает большее сужение сосудов и повышение сосудистого сопротивления.

Гемодинамические последствия

  • Повышенная постнагрузка правого желудочка : от повышенного легочного сосудистого сопротивления.
    • Расширение и гипертрофия правого желудочка : парастернальное поднятие, громкое P2
    • Правосторонняя (обратная) сердечная недостаточность : повышение яремного венозного давления (JVP)
  • Снижение наполнения левого желудочка : из-за искривления межжелудочковой перегородки влево от гипертрофии ПЖ
    • Левосторонняя (передняя) сердечная недостаточность : гипотензия, обморок, кардиогенный шок

Разрешение

  • Внутренние тромболитические механизмы ( плазмин ) начинают лизировать сгустки: Уровни D-димера (продукт распада фибрина) повышаются в сыворотке.
  • Симптоматическая ПЭ лечится антикоагулянтной терапией (перорально или парентерально), тромболитической терапией (при массивной ПЭ, вызывающей кардиогенный шок) или фильтром нижней полой вены (если антикоагуляция противопоказана). См. Подробности в разделе «Лечение».
  • Без лечения крупная ТЭЛА вызывает смерть из-за резкого повышения давления в правом желудочке, что приводит к недостаточности ПЖ.

Клинические особенности ТГВ

Клиницисты точно диагностируют ТГВ, используя клинические признаки, примерно в 25% случаев, поскольку признаки и симптомы не являются ни чувствительными, ни специфическими.Поэтому важно подтвердить клинические данные с помощью дополнительных исследований, таких как компрессионное ультразвуковое исследование. Признаки и симптомы ТГВ возникают из (i) венозной обструкции и (ii) воспаления вен . Пациенты также могут иметь признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Симптомы

Знаки

Механизм

Асимметричный отек голени / икры

Язвенный отек на пораженной стороне

Набухание и точечный отек вызваны обструкцией вен.Окружность икры измеряется на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости. Нормальная разница между двумя ногами должна быть менее 1 см; разница более 3 см считается значительной.

Боль, эритема

Локальная болезненность по ходу системы глубоких вен

Боль, эритема и болезненность вызваны воспалением сосудов. Привлечение воспалительных клеток к тромбу и венозному застою вызывает флебит.

Знак Хоманса

Впервые заметил хирург д-р.Джон Хоманс, симптом вызывается пассивным тыльным сгибанием голеностопного сустава. Положительные результаты включают повышенное сопротивление тыльному сгибанию или сгибанию колена в ответ на раздражение задних икроножных мышц. Этот знак не является ни чувствительным, ни специфическим.

N Engl J Med. 1946, 1 августа; 235 (5): 163-7.

Расширенные поверхностные вены (без варикоза)

Пальпируемый пуповина

Расширенные поверхностные вены возникают из-за непроходимости глубоких вен.Пальпируемый канатик относится к пальпируемым поверхностным венам, что является признаком поверхностного флебита.

Клинические особенности ПЭ

ПЭ часто протекают бессимптомно. Симптоматические пациенты чаще всего проявляют одышку. Признаки ТГВ обнаруживаются только у 1/3 пациентов с ТЭЛА.

Симптомы Соответствующий знак (знаки) Механизм
Одышка * Тахипноэ *, уменьшение поступления воздуха, локализованные хрипы, хрипы Гипервентиляция для компенсации увеличенного мертвого пространства и в ответ на химические медиаторы тромбоцитов.Одышка — это симптом центрального , который вызывает более тяжелых гемодинамических последствий из-за закупорки более крупных сосудов. * Наиболее частый симптом и признак соответственно.
Парастернальный подъем, громкий P2, усиленный JVP Повышенное давление в легких (из-за сужения сосудов) вызывает перегрузку правого желудочка ( громкий P2 ) и дилатацию правого желудочка ( парастернальное приподнятие, ). Правосторонняя обратная сердечная недостаточность вызывает увеличение JVP, и, в конечном итоге, левостороннюю сердечную недостаточность ( тахикардия, ).
Сердцебиение Гемодинамические признаки: Тахикардия См. Выше . Тахикардия — это симпатическая реакция на снижение сердечного выброса.
Плевритная боль в груди Шум трения плевры, признаки плеврального выпота (каменистая тупость при перкуссии, уменьшение фермита) PE около плевры ( периферический PE ) вызывает ишемию в этой области, что приводит к воспалению. Поскольку плевра иннервируется, воспаление вызывает локализованную плевритную боль в груди.Воспаление также увеличивает проницаемость плевральной поверхности, что приводит к накоплению экссудативной плевральной жидкости (плевральный выпот).
Кровохарканье и кашель PE вызывает повреждение легочной сосудистой сети, что приводит к кровотечению в дыхательные пути. Кашель обычно непродуктивный и может быть спровоцирован раздражением плевры или дыхательных путей.
Am J Med. 2007 Октябрь; 120 (10): 871-9.
Обморок Гипотония, цианоз Снижение наполнения левого желудочка, вызывающее сердечную недостаточность.

Диагностика ТГВ

  • JAMA. 2006, 11 января; 295 (2): 199-207. (Обсуждение баллов Wells DVT здесь)
  • Сундук. 2012 февраль; 141 (2 доп.): E351S-418S. (Рекомендации по сундукам 2012 г.)

Диагностика начинается с анамнеза (факторы риска) и физического , которые могут быть использованы для генерации предварительной вероятности с использованием проверенного правила клинического прогноза , такого как Wells DVT score (см. Ссылку JAMA выше). Пациенты с высокой вероятностью ТГВ могут быть дополнительно обследованы с помощью компрессионного ультразвукового исследования , при котором длина проксимальных вен (подколенной и бедренной) последовательно сжимается ультразвуковым датчиком.Нормальные вены легко закупориваются умеренной внешней компрессией, но ТГВ предотвратит закупорку просвета вены. Ультрасонография чувствительна и специфична для ТГВ.

  • Уровень D-димера может быть выполнен для исключения ТГВ у лиц с низкой вероятностью предварительного тестирования (см. Обсуждение в Диагностика ПЭ ).
  • Контрастная венография считается золотым стандартом диагностики ТГВ, хотя это делается редко, потому что это инвазивно, дорого и труднодоступно.Контраст вводится в дорсальную вену стопы, и нога визуализируется с помощью компьютерной томографии или МРТ.

Диагностика ПЭ

JAMA. 3 декабря 2003 г .; 290 (21): 2849-58.

Диагноз основывается на анамнезе и физикальном обследовании и подтверждается с помощью компьютерной томографии или сканирования V: Q, если клинические подозрения высоки. Критерий Уэллса можно использовать для определения риска (предтестовой вероятности) ПЭ.

Критерии

Очков

1

Клинические признаки / симптомы ТГВ

3

2

Нет другого диагноза с большей вероятностью, чем PE

3

3

Тахикардия : ЧСС> 100

1.5

4

Иммобилизация на срок> 3 дней (например, строгий постельный режим)

ИЛИ

Операция за предыдущие 4 недели

1,5

5

Предыдущий ТГВ или ПЭ

1,5

6

Кровохарканье

1

7

Злокачественность

1

Низкий риск (<2): 3% Предварительная вероятность

Умеренное (2-6): 20%

Высокий (> 6): 63%

Thromb Haemost.2000 Март; 83 (3): 416-20.

Примечание к D-димеру : У пациентов из группы низкого риска с симптомами, предполагающими ТЭЛА, D-димер может использоваться для исключения ТЭЛА в случае отрицательного результата (высокая чувствительность, низкая специфичность). Уровень D-димера измеряется в крови. Как объяснялось выше, это продукт разложения фибрина, содержание которого увеличивается, если в организме происходит реакция коагуляции и фибринолиза. При ПЭ эндогенные фибринолитические механизмы пытаются растворить сгусток, который является основой повышенного D-димера.Однако уровень D-димера неспецифичен и повышается при любом типе воспалительного процесса. Его клиническое применение ограничено исключением ПЭ у пациентов с низкой вероятностью предварительного тестирования.

Лечение

Сундук. 2012 февраль; 141 (2 доп.): E419S-94S.

Целями лечения ВТЭ являются (i) антикоагуляция , для предотвращения дальнейшего образования сгустков и (ii) тромболизис , , если тромб достаточно велик, чтобы вызвать нарушение гемодинамики.

Антикоагулянтная терапия: уменьшает дальнейшее образование сгустков

Антикоагулянты с парентеральными, (внутривенными или подкожными) и пероральными антикоагулянтами являются основой терапии ВТЭ.Обычно сначала назначают одно из парентеральных средств (например, гепарин, НМГ или фондапаринукс) или новый пероральный антикоагулянт (например, ривароксабан). Пациент может быть переведен на традиционный пероральный антикоагулянт (например, варфарин) для хронической антикоагуляции.

  • Нефракционированный гепарин (UFH) : Подавляет функцию тромбина, а также Ха, вызывая конформационные изменения в антитромбине , позволяя ему лучше связывать ферменты.
  • Низкомолекулярный гепарин (НМГ) : Функции аналогичны UFH, но из-за меньшей средней длины цепи гепарина ускоряет связывание AT только с Ха, а не с тромбином.
  • Фондапаринукс : пентасахаридная последовательность, которая напрямую связывается с АТ (в аллостерическом сайте) и вызывает конформационные изменения, позволяющие ей связывать и ингибировать только фактор Ха.
  • Ривароксабан: Новый пероральный антикоагулянт, который ингибирует фактор Ха, связываясь с его активным центром.
Хроническая антикоагулянтная терапия: для профилактики будущих ВТЭ

Любой из агентов для острой антикоагуляции может использоваться для хронической антикоагуляции, но они менее удобны для амбулаторных пациентов из-за необходимости ежедневных инъекций. Пероральные антикоагулянтные препараты являются основой амбулаторной антикоагуляции. Антагонисты витамина К (например, варфарин) традиционно использовались, но также можно использовать более новые агенты, такие как дабигатран и ривароксабан . Кроме того, аспирин является антиагрегантом, который, как было показано в недавних исследованиях, снижает частоту возникновения ВТЭ.

  • Антагонисты витамина К (например, варфарин) : Варфарин подавляет зависимый от витамина К синтез кальций-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X).Кроме того, варфарин также ингибирует PS и PC (часть пути эндогенной антикоагуляции).
    • Ингибирование PC и PS происходит быстрее, чем других факторов свертывания крови, что делает варфарин резко прокоагулянтом. Следовательно, варфарин необходимо сначала назначать одновременно с острыми антикоагулянтами (процесс, известный как «перекрытие»), чтобы (i) предотвратить острый прокоагулянтный эффект и (ii) дать время для ингибирования витамин K-зависимых факторов. Как только международное нормализованное отношение пациента (МНО) станет терапевтическим (2-3), прием антикоагулянтов можно прекратить.
  • Варфарин был основой хронической терапии ВТЭ более 50 лет, но есть несколько проблем с его использованием: (i) повышенный риск кровотечения, (ii) тератогенность во время беременности, (iii) взаимодействие со многими продуктами питания и лекарствами и ( iii) необходим тщательный мониторинг, поскольку эффект антикоагуляции нельзя надежно предсказать с помощью дозировки. Были разработаны новые антитромботические препараты, которые потенциально более безопасны, чем варфарин.
    • Прямые ингибиторы тромбина (например,г. дабигатран): Непосредственно блокирует функцию тромбина, блокируя активный сайт. Дабигатран эквивалентен варфарину как с точки зрения предотвращения рецидивов сгустков, так и с точки зрения риска кровотечений у пациентов с острой ВТЭ, но он не требует мониторинга из-за его предсказуемого терапевтического эффекта (исследование RE-COVER).
      N Engl J Med. 2009 10 декабря; 361 (24): 2342-52.
    • Прямые ингибиторы Ха (например, ривароксабан): Непосредственно подавляют функцию Ха, блокируя активный сайт. В отличие от варфарина и дабигатрана, ривароксабан не требует перекрытия с гепаринами.Ривароксабан эквивалентен варфарину в краткосрочной и долгосрочной профилактике ТЭЛА у пациентов с симптомами, но он не требует мониторинга или дублирования и имеет значительно более низкий риск кровотечения по сравнению с варфарином (исследование EINSTEIN-PE).
      N Engl J Med. 2012 5 апреля; 366 (14): 1287-97.
  • Аспирин: Хотя этот антитромбоцитарный агент обычно используется для предотвращения артериального тромбоза , новые данные свидетельствуют о том, что его также можно использовать для профилактики рецидивов ВТЭ.Ежедневный прием аспирина (100 мг / день, используемый в исследованиях) может уменьшить рецидивы ВТЭ примерно на 1/3. Аспирин, хотя и не так эффективен, как другие антикоагулянты, может использоваться, если пациент не переносит антикоагулянты.
    N Engl J Med. 22 ноября 2012 г .; 367 (21): 2039-41.
Тромболизис: разрушает тромб
  • Тканевый активатор плазминогена (tPA): активирует плазминоген (Pg) в плазмин (Pn), который расщепляет тромб, образуя растворимые D-димерные продукты.
Противопоказания к антикоагуляции
  • Тромбэктомия: Если большой тромб создает нарушение гемодинамики и есть противопоказания к тромболизису, тромб можно удалить хирургическим путем, или с помощью интервенционной радиологии.
  • Фильтр нижней полой вены (НПВ): Можно установить временные фильтры НПВ, чтобы предотвратить движение сгустков из глубоких вен нижних конечностей в легочные сосуды.

Патофизиология тромбоза — wikidoc

Главный редактор: C. Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1] Заместитель (и) редактора (-ей) -Главный: Aida Javanbakht, M.D.

Обзор

Необратимое образование тромба называется тромбозом. Этот процесс может происходить в артерии и вене [1] .

Патофизиология

Рудольф Вирхов отметил несколько факторов, влияющих на образование сгустка, а именно:

1) Нарушения кровотока (застой): Кровь течет по системе кровообращения без значительного прекращения или замедления где-либо.При определенных патологических состояниях, когда кровоток замедляется или останавливается, это вызывает:

  • Увеличение контакта тромбоцитов с эндотелием
  • Уменьшить разбавление факторов свертывания крови

Это увеличивает риск образования сгустков и микротромбов, которые в дальнейшем растут и размножаются.

2) Повреждение эндотелия сосудов: внутренняя или вторичная по отношению к внешней травме (например, катетеризация) может вызвать повреждение интимы и стимулировать образование сгустка.См. Коагуляция.

3) Изменения в составе крови (гиперкоагуляция): это склонность к развитию тромбоза из-за нарушения в системе свертывания крови.

Эти три состояния вместе известны как триада Вирхова и приводят к внутрисосудистому свертыванию, образуя массу эритроцитов, лейкоцитов и фибрина.

Ниже представлена ​​таблица, изображающая элементы триады Вирхова и их современные аналоги.

Вирхова [2] Современное Заметки
Явления прерывания кровотока «Застой» или «венозный застой» [3] Первая категория, нарушения нормального кровотока, относится к нескольким ситуациям.К ним относятся турбулентность, застой, митральный стеноз и варикозное расширение вен. Эквивалентность версии Вирхова и современной версии оспаривается. [4]
Явления, связанные с раздражением сосуда и его окрестностей. «Повреждение эндотелия» или «Повреждение стенки сосуда» Вторая категория, травмы и / или травмы эндотелия, включает повреждение вен, возникающее в результате напряжения сдвига или гипертонии.
Явления свертывания крови «Гиперкоагуляция» Последняя категория, изменения в составе крови, [5] имеет множество возможных факторов риска, таких как повышенная вязкость, дефицит антитромбина III, нефротический синдром, изменения после тяжелой травмы или ожога, диссеминированный рак, поздняя беременность и роды, раса , возраст, курит ли пациент и ожирение.Все эти факторы риска приводят к гиперкоагуляции.

Образование тромба

  • Обычно существует баланс между системами свертывания и фибринолиза, чтобы не было аномального тромбоза в организме.
  • Факторы, повышающие риск гомеостатического дисбаланса, включают:

Тромбофилия

Иммобилизация

Травма

Факторы, которые служат очагом развития тромбоза стента:

Отсроченная эндотелизация [7] [8] [9] .

Воспалительная реакция на материал стента [10] [11] .

Реакция гиперчувствительности вокруг материала стента в DES, служащая очагом для ST [12] [13] [14] [15] [16] .

  • Беременность увеличивает риск тромбоза вен и артерий из-за состояния гиперкоагуляции [17] .
  • Приобретенные факторы риска тромбоза:

Использование оральных контрацептивов,

Заместительная гормональная терапия

Пожилой возраст

Хирургия

Длительная иммобилизация типа госпитализации [18] .

Это видео объясняет процесс тромбоза:

Генетика

Генетические факторы, играющие роль в возникновении тромбоза [19] :

  • Ненормативные группы крови
  • Фактор V Лейденская мутация
  • Варианты гена протромбина G20210A
  • Полиморфизмы факторов IX17 или XI [20]

Макропатология

  • Тусклый вид.
  • Линия Зана из тромбоцитов и фибрина со слоями эритроцитов при тромбоэмболии легочных вен.
  • Общая картина тромбоза у живого и мертвого человека разная.

В живом человеке он серый и твердый.

У мертвого это темно-пурпурный или желтый резиновый элемент, называемый «куриным жиром».

Микроскопическая патология

Список литературы

  1. Asakura H (июль 2014 г.). «[Патофизиология и классификация тромбозов]». Nippon Rinsho (на японском языке). 72 (7): 1184–90. PMID 25163306.
  2. Агуттер, Пол С.(2008). Этиология тромбоза глубоких вен: критический, исторический и эпистемологический обзор . Берлин: Springer. п. 84. ISBN 1-4020-6649-X.
  3. Lowe GD (2003). «Повторение триады Вирхова: ненормальный поток». Pathophysiol. Гемост. Тромб . 33 (5–6): 455–7. DOI: 10,1159 / 000083845. PMID 156

    .

  4. «Дальнейшие размышления о триаде Вирхова. — Бесплатная онлайн-библиотека». Проверено 10 февраля 2009.
  5. Chung I, Lip GY (2003).«Повторение триады Вирхова: составные части крови». Pathophysiol. Гемост. Тромб . 33 (5–6): 449–54. DOI: 10,1159 / 000083844. PMID 156.
  6. Prentice CR (1990). «Патогенез тромбозов». Гемостаз . 20 Дополнение 1: 50–9. DOI: 10,1159 / 000216161. PMID 2083873.
  7. Camenzind E, Steg PG, Wijns W (2007). «Тромбоз стента на поздних сроках после имплантации стентов первого поколения с лекарственным покрытием: повод для беспокойства». Тираж . 115 (11): 1440–55, обсуждение 1455. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.666800. PMID 17344324.
  8. Авата М., Котани Дж., Уэмацу М., Морозуми Т., Ватанабэ Т., Ониши Т.; и другие. (2007). «Серийные ангиоскопические доказательства неполного неоинтимального покрытия после имплантации стента, выделяющего сиролимус: сравнение с голыми металлическими стентами». Тираж . 116 (8): 910–6. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.105.609057. PMID 17684153.
  9. Котани Дж., Авата М, Нанто С., Уэмацу М, Осима Ф., Минамигучи Х.; и другие.(2006). «Неполное неоинтимальное покрытие стентов, выделяющих сиролимус: ангиоскопические данные». Дж. Ам Кол Кардиол . 47 (10): 2108–11. DOI: 10.1016 / j.jacc.2005.11.092. PMID 16697331.
  10. ↑ Леон МБ, Абизаид А, Моисей Дж. У. Анализ подгрупп клинических испытаний Cypher. В: Стент Cypher: новый золотой стандарт в лечении ишемической болезни сердца. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Фонд сердечно-сосудистых исследований; 2003: 54–57.
  11. Tanabe K, Serruys PW, Degertekin M, Grube E, Guagliumi G, Urbaszek W; и другие.(2005). «Неполное наложение стента после имплантации стентов, выделяющих паклитаксел, или стентов без покрытия: выводы рандомизированного исследования TAXUS II». Тираж . 111 (7): 900–5. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000155607.54922.16. PMID 15710761.
  12. Virmani R, Guagliumi G, Farb A, Musumeci G, Grieco N, Motta T; и другие. (2004). «Локальная гиперчувствительность и поздний коронарный тромбоз, вторичные по отношению к стенту, выделяющему сиролимус: следует ли нам проявлять осторожность?». Тираж . 109 (6): 701–5. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000116202.41966.D4. PMID 14744976.
  13. Небекер Дж. Р., Вирмани Р., Беннетт К. Л., Хоффман Дж. М., Самор М. Х., Альварес Дж.; и другие. (2006). «Случаи гиперчувствительности, связанные с коронарными стентами с лекарственным покрытием: обзор имеющихся случаев в рамках проекта« Исследования и отчеты о побочных эффектах лекарств »(RADAR)». Дж. Ам Кол Кардиол . 47 (1): 175–81. DOI: 10.1016 / j.jacc.2005.07.071. PMID 16386683.
  14. Йонер М., Финн А. В., Фарб А, Мон-ЭК, Колоджи Ф. Д., Ладич Е.; и другие.(2006). «Патология стентов с лекарственным покрытием у людей: замедленное заживление и поздний тромботический риск». Дж. Ам Кол Кардиол . 48 (1): 193–202. DOI: 10.1016 / j.jacc.2006.03.042. PMID 16814667.
  15. Ong AT, McFadden EP, Regar E, de Jaegere PP, van Domburg RT, Serruys PW (2005). «События позднего ангиографического тромбоза стента (ПОСЛЕДНИЙ) с использованием стентов с лекарственным покрытием». Дж. Ам Кол Кардиол . 45 (12): 2088–92. DOI: 10.1016 / j.jacc.2005.02.086. PMID 15963413.
  16. Grube E, Lansky A, Hauptmann KE, Di Mario C, Di Sciascio G, Colombo A; и другие. (2004). «Стент с высокой дозировкой 7-гексаноилтаксола с полимерными рукавами для коронарной реваскуляризации: результаты рандомизированного исследования SCORE за один год». Дж. Ам Кол Кардиол . 44 (7): 1368–72. DOI: 10.1016 / j.jacc.2004.06.054. PMID 15464315.
  17. Джеймс А.Х. (сентябрь 2015 г.). «Тромбозы при беременности и материнских исходах». Врожденные дефекты Res.C Эмбрион сегодня . 105 (3): 159–66. DOI: 10.1002 / bdrc.21106. PMID 26383185.
  18. Wolberg AS, Rosendaal FR, Weitz JI, Jaffer IH, Agnelli G, Baglin T, Mackman N (май 2015 г.). «Венозный тромбоз». Праймеры Nat Rev Dis . 1 : 15006. DOI: 10.1038 / nrdp.2015.6. PMID 27189130.
  19. Rosendaal FR, Reitsma PH (июль 2009 г.). «Генетика венозных тромбозов». J. Thromb. Haemost . 7 Дополнение 1: 301–4. DOI: 10.1111 / j.1538-7836.2009.03394.x. PMID 19630821.
  20. Austin H, De Staercke C, Lally C, Bezemer ID, Rosendaal FR, Hooper WC (март 2011). «Новые варианты генов, связанные с венозным тромбозом: исследование репликации у белых и черных американцев». J. Thromb. Haemost . 9 (3): 489–95. DOI: 10.1111 / j.1538-7836.2011.04185.x. PMC 4532311. PMID 21232005.

Шаблон: WH
Шаблон: WS

Легочная эмболия (PE): основы практики, история вопроса, анатомия

  • Amesquita M, Cocchi MN, Donnino MW.Легочная эмболия, проявляющаяся как боль в боку: серия клинических случаев. J Emerg Med . 2009 26 марта. [Medline].

  • Carrascosa MF, Batán AM, Novo MF. Делирий и тромбоэмболия легочной артерии у пожилых людей. Mayo Clin Proc . 2009. 84 (1): 91-2. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Tapson VF. Острая тромбоэмболия легочной артерии. N Engl J Med . 2008 6 марта. 358 (10): 1037-52. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Qaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T, et al.Текущий диагноз венозной тромбоэмболии в первичной медико-санитарной помощи: руководство по клинической практике Американской академии семейных врачей и Американского колледжа врачей. Энн Фам Мед . 2007 янв-фев. 5 (1): 57-62. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ, Группа американских врачей-терапевтов по антитромботической терапии и профилактике тромбозов. Краткое содержание: Антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа врачей-терапевтов, основанные на фактических данных. Сундук . 2012 фев. 141 (2 доп.): 7С-47С. [Медлайн].

  • Ozsu S, Oztuna F, Bulbul Y, et al. Роль факторов риска в поздней диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Am J Emerg Med . 2011 29 января (1): 26-32. [Медлайн].

  • Kline JA, Runyon MS. Легочная эмболия и тромбоз глубоких вен. В: Marx JA, Hockenberger RS, Walls RM, eds. Концепции и клиническая практика неотложной медицины Розена . 6-е изд. 1368–1382.Том 2:

  • Бойден EA. Сегментарная анатомия легких: изучение структур сегментарных бронхов и связанных с ними легочных сосудов . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 1955 г .:. 23-32.

  • Митчелл Р.Н., Кумар В. Нарушения гемодинамики, тромбоз и шок. В: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL, eds. Основная патология . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1997 г .:. 60-80.

  • Wharton LR, Пирсон JW.ДЖАМА. Малые формы тромбоэмболии легочной артерии после абдоминальных операций .

  • Малек Дж., Роджерс Р., Куфера Дж., Хиршон Дж. М.. Венозная тромбоэмболия у ВИЧ-инфицированного пациента. Am J Emerg Med . 2011 29 марта (3): 278-82. [Медлайн].

  • Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP. Проспективное исследование венозной тромбоэмболии после обширной травмы. N Engl J Med . 1994 15 декабря. 331 (24): 1601-6. [Медлайн].

  • van den Heuvel-Eibrink MM, Lankhorst B, Egeler RM, Corel LJ, Kollen WJ.Внезапная смерть из-за тромбоэмболии легочной артерии как симптом опухоли почек. Рак крови у детей . 2008 май. 50 (5): 1062-4. [Медлайн].

  • Arzt M, Luigart R, Schum C, Lüthje L, Stein A, Koper I, et al. Нарушение дыхания во сне при тромбозе глубоких вен и острой тромбоэмболии легочной артерии. Eur Respir J . 2012 Октябрь 40 (4): 919-24. [Медлайн].

  • Stein PD, Beemath A, Matta F, Weg JG, Yusen RD, Hales CA и др. Клиническая характеристика пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: данные PIOPED II. Am J Med . 2007 Октябрь 120 (10): 871-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Дэвид М., Эндрю М. Венозные тромбоэмболические осложнения у детей. Дж. Педиатр . 1993 Сентябрь 123 (3): 337-46. [Медлайн].

  • Biss TT, Brandão LR, Kahr WH, Chan AK, Williams S. Клинические особенности и исход легочной эмболии у детей. Br J Haematol . 2008 Сентябрь 142 (5): 808-18. [Медлайн].

  • Nuss R, Hays T, Chudgar U, Manco-Johnson M.Антифосфолипидные антитела и аномалии белков, регулирующих свертывание крови, у детей с тромбоэмболией легочной артерии. J Педиатр Hematol Oncol . 1997 май-июнь. 19 (3): 202-7. [Медлайн].

  • Dollery CM. Тромбоэмболия легочной артерии при парентеральном питании. Арк Дис Детский . 1996 Февраль 74 (2): 95-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хорландер К.Т., Маннино Д.М., Липер К.В. Смертность от легочной эмболии в США, 1979–1998 годы: анализ с использованием данных о смертности от нескольких причин. Arch Intern Med . 28 июля 2003 г. 163 (14): 1711-7. [Медлайн].

  • Burge AJ, Freeman KD, Klapper PJ, Haramati LB. Повышенная диагностика тромбоэмболии легочной артерии без соответствующего снижения смертности в эпоху КТ. Клин Радиол . 2008 апр. 63 (4): 381-6. [Медлайн].

  • DeMonaco NA, Dang Q, Kapoor WN, Ragni MV. Заболеваемость тромбоэмболией легочной артерии увеличивается с использованием спиральной компьютерной томографии. Am J Med .2008 июль 121 (7): 611-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Тенденции в частоте тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии: 25-летнее популяционное исследование. Arch Intern Med . 1998, 23 марта. 158 (6): 585-93. [Медлайн].

  • Heit JA. Эпидемиология венозной тромбоэмболии в обществе. Артериосклерный тромб Vasc Biol . 2008 марта, 28 (3): 370-2.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Сандлер Д.А., Мартин Дж. Ф. Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов больниц, подтвержденная вскрытием: достаточно ли мы выявляем тромбоз глубоких вен? J R Soc Med . 1989 апр. 82 (4): 203-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Котсакис А., Кук Д., Гриффит Л., Антон Н., Массикотт П., МакФарланд К. и др. Клинически важная венозная тромбоэмболия в педиатрической реанимации: канадское исследование. J Crit Care . 2005 Декабрь 20 (4): 373-80.[Медлайн].

  • Ван Оммен Ч., Петерс М. Острая тромбоэмболия легочной артерии в детстве. Тромб Рес . 2006. 118 (1): 13-25. [Медлайн].

  • Kabrhel C, Varraso R, Goldhaber SZ, Rimm E, Camargo CA Jr. Отсутствие физической активности и идиопатическая легочная эмболия у женщин: проспективное исследование. BMJ . 2011 г. 4 июля. 343: d3867. [Медлайн].

  • Schneider D, Lilienfeld DE, Im W. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии: расовые различия в заболеваемости и летальности в больницах. J Natl Med Assoc . 2006 декабрь 98 (12): 1967-72. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Meyer G, Planquette B, Sanchez O. Отдаленный исход тромбоэмболии легочной артерии. Curr Opin Hematol . 2008 15 сентября (5): 499-503. [Медлайн].

  • Bernstein D, Coupey S, Schonberg SK. Тромбоэмболия легочной артерии у подростков. Ам Дж. Дис Детский . 1986 июл.140 (7): 667-71. [Медлайн].

  • Evans DA, Wilmott RW. Легочная эмболия у детей. Педиатрическая клиника North Am . 1994 июнь 41 (3): 569-84. [Медлайн].

  • Rajpurkar M, Warrier I, Chitlur M, Sabo C., Frey MJ, Hollon W. и др. Тромбоэмболия легочной артерии — опыт единой детской больницы. Тромб Рес . 2007. 119 (6): 699-703. [Медлайн].

  • Куклина Е.В., Мейкл С.Ф., Джеймисон Д.Д., Уайтман М.К., Барфилд В.Д., Хиллис С.Д. и др. Тяжелая акушерская заболеваемость в США: 1998-2005 гг. Акушерский гинекол .2009 февраль 113 (2, часть 1): 293-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Уорсли Д.Ф., Алави А. Всесторонний анализ результатов исследования PIOPED. Проспективное исследование диагностического исследования легочной эмболии. Дж. Nucl Med . 1995 Декабрь 36 (12): 2380-7. [Медлайн].

  • Cavallazzi R, Nair A, Vasu T, Marik PE. Натрийуретические пептиды при острой тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор. Intensive Care Med . 2008 декабрь 34 (12): 2147-56.[Медлайн].

  • Alonso-Martínez JL, Urbieta-Echezarreta M, Anniccherico-Sánchez FJ, Abínzano-Guillén ML, Garcia-Sanchotena JL. N-концевой натрийуретический пептид про-B-типа предсказывает бремя тромбоэмболии легочной артерии. Am J Med Sci . 2009 Февраль 337 (2): 88-92. [Медлайн].

  • Vanni S, Viviani G, Baioni M, Pepe G, Nazerian P, Socci F и др. Прогностическое значение уровней лактата в плазме у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: исследование исходов лактата тромбоэмболии. Энн Эмерг Мед . 2013 Март 61 (3): 330-8. [Медлайн].

  • Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Острая тромбоэмболия легочной артерии: клинические результаты в Международном кооперативном регистре тромбоэмболии легочной артерии (ICOPER). Ланцет . 1999 24 апреля. 353 (9162): 1386-9. [Медлайн].

  • Дерево KE. Большая легочная эмболия: обзор патофизиологического подхода к золотому часу гемодинамически значимой легочной эмболии. Сундук .2002 г., 121 (3): 877-905. [Медлайн].

  • Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Массивная тромбоэмболия легочной артерии. Тираж . 2006 31 января, 113 (4): 577-82. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии, 2014 г. Eur Heart J . 2014 14 ноября. 35 (43): 3033-69, 3069a-3069k. [Медлайн].

  • Ведовати М.К., Бекаттини С., Аньелли Г., Камфуйзен П.В., Масотти Л., Прущик П. и др.МУЛЬТИДЕТЕКТОРНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОСТРОЙ ЭМБОЛИИ ЛЕГКИ: ЭМБОЛИЧЕСКОЕ БРЕМЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ. Сундук . 2012 г. 24 мая. [Medline].

  • Restrepo CS, Artunduaga M, Carrillo JA, Rivera AL, Ojeda P, Martinez-Jimenez S, et al. Силиконовая тромбоэмболия легочной артерии: отчет о 10 случаях и обзор литературы. J Comput Assist Tomogr . 2009 март-апрель. 33 (2): 233-7. [Медлайн].

  • Вичинский Е.П., Ноймайр Л.Д., Эрлз А.Н., Уильямс Р., Леннетт Е.Т., Дин Д. и др.Причины и исходы острого грудного синдрома при серповидно-клеточной анемии. Национальная группа по изучению острого синдрома грудной клетки. N Engl J Med . 2000, 22 июня. 342 (25): 1855-65. [Медлайн].

  • Douma RA, Mos IC, Erkens PM, Nizet TA, Durian MF, Hovens MM, et al. Выполнение 4 правил принятия клинических решений при диагностическом ведении острой тромбоэмболии легочной артерии: проспективное когортное исследование. Энн Интерн Мед. . 7 июня 2011 г. 154 (11): 709-18. [Медлайн].

  • Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R и др.D-димер для исключения острого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор. Энн Интерн Мед. . 2004, 20 апреля. 140 (8): 589-602. [Медлайн].

  • Кеарон С., Гинзберг Дж. С., Дукетис Дж., Турпи А. Г., Бейтс С. М., Ли А. Ю. и др. Оценка D-димера в диагностике легочной эмболии: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . 6 июня 2006 г. 144 (11): 812-21. [Медлайн].

  • Geersing GJ, Erkens PM, Lucassen WA, Büller HR, Cate HT, Hoes AW, et al.Безопасное исключение тромбоэмболии легочной артерии с использованием правила Уэллса и качественного тестирования D-димера в первичной медико-санитарной помощи: проспективное когортное исследование. BMJ . 4 октября 2012 г. 345: e6564. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Константинидес С. Клиническая практика. Острая тромбоэмболия легочной артерии. N Engl J Med . 2008 25 декабря. 359 (26): 2804-13. [Медлайн].

  • Kline JA, Hogg MM, Courtney DM, Miller CD, Jones AE, Smithline HA, et al. D-димер и выдыхаемый CO2 / O2 для выявления сегментарной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с умеренным риском. Am J Respir Crit Care Med . 2010 сен 1. 182 (5): 669-75. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Turedi S, Gunduz A, Mentese A, Topbas M, Karahan SC, Yeniocak S, et al. Значение альбумина, модифицированного ишемией, по сравнению с d-димером в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Respir Res . 30 мая 2008 г., 9:49. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Tick LW, Nijkeuter M, Kramer MH, Hovens MM, Büller HR, Leebeek FW и др. Высокий уровень D-димера увеличивает вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Дж. Медицинский работник . 2008 Август 264 (2): 195-200. [Медлайн].

  • Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Повышение сердечного тропонина I при острой тромбоэмболии легочной артерии связано с дисфункцией правого желудочка. Джам Колл Кардиол . 2000, 1. 36 (5): 1632-6. [Медлайн].

  • Хименес Д., Уресанди Ф., Отеро Р., Лобо Дж. Л., Монреаль М., Марти Д. и др. Стратификация риска пациентов с острой немассивной тромбоэмболией легочной артерии на основе тропонина: систематический обзор и метаанализ. Сундук . 2009 Октябрь, 136 (4): 974-82. [Медлайн].

  • Бекаттини С., Ведовати М.К., Аньелли Г. Диагностика и прогноз острой тромбоэмболии легочной артерии: основное внимание уделяется тропонинам сыворотки. Эксперт Рев Мол диагностика . 2008 май. 8 (3): 339-49. [Медлайн].

  • Kline JA, Zeitouni R, Marchick MR, Hernandez-Nino J, Rose GA. Сравнение 8 биомаркеров для прогнозирования гипокинеза правого желудочка через 6 месяцев после субмассивной тромбоэмболии легочной артерии. Сердце Дж. .2008 Август 156 (2): 308-14. [Медлайн].

  • Аксай Э., Янтурали С., Киян С. Может ли повышенный уровень тропонина I предсказать осложнение клинического течения и внутрибольничную смертность у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии ?. Am J Emerg Med . 2007 25 февраля (2): 138-43. [Медлайн].

  • Dellas C, Lankeit M, Reiner C, Schäfer K, Hasenfuß G, Konstantinides S. Независимая от ИМТ обратная связь уровней лептина в плазме с исходом у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии. Инт Дж. Обес (Лондон) . 2012 20 марта. [Medline].

  • Söhne M, Ten Wolde M, Boomsma F, Reitsma JB, Douketis JD, Büller HR. Натрийуретический пептид мозга при гемодинамически стабильной острой тромбоэмболии легочной артерии. Дж. Тромб Гемост . 2006 марта, 4 (3): 552-6. [Медлайн].

  • Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Прогностическая роль натрийуретического пептида головного мозга при острой тромбоэмболии легочной артерии. Тираж . 2003 27 мая. 107 (20): 2545-7.[Медлайн].

  • Klok FA, Mos IC, Huisman MV. Уровни натрийуретического пептида головного мозга в прогнозировании неблагоприятного исхода у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии: систематический обзор и метаанализ. Am J Respir Crit Care Med . 2008 15 августа. 178 (4): 425-30. [Медлайн].

  • Scherz N, Labarère J, Méan M, Ibrahim SA, Fine MJ, Aujesky D. Прогностическое значение гипонатриемии у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии. Am J Respir Crit Care Med .2010, 1. 182 (9): 1178-83. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Готов T. Легочная эмбола с гипердиагностикой при КТ-ангиографии. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/807439. Доступ: 15 июля 2013 г.

  • Винер Р.С., Шварц Л.М., Волошин С. Когда тест слишком хорош: как КТ-ангиограмма легких обнаруживает легочную эмболию, которую не нужно обнаруживать. BMJ . 2013 г. 2 июля. 347: f3368. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Реми-Жардин М., Пистолези М., Гудман Л. Р., Гефтер В. Б., Готтшалк А., Мэйо Дж. Р. и др.Ведение пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии в эпоху КТ-ангиографии: заявление Общества Флейшнера. Радиология . 2007 ноябрь 245 (2): 315-29. [Медлайн].

  • Patel S, Kazerooni EA. Спиральная компьютерная томография для оценки острой тромбоэмболии легочной артерии. AJR Am J Roentgenol . 2005 июл.185 (1): 135-49. [Медлайн].

  • Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD и др. Пути диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии: рекомендации исследователей PIOPED II. Радиология . 2007, январь 242 (1): 15-21. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Беттманн М.А., Багински С.Г., Уайт Р.Д., Вудард П.К., Аббара С., Аталай М.К. и др. Критерии соответствия ACR® острая боль в груди — подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Дж. Визуализация грудной клетки . 2012 марта, 27 (2): W28-31. [Медлайн].

  • Ward MJ, Sodickson A, Diercks DB, Raja AS. Экономическая эффективность компрессионного УЗИ нижних конечностей у пациентов отделения неотложной помощи с высоким риском гемодинамически стабильной тромбоэмболии легочной артерии. Академия медицины и медицины . 2011 18 января (1): 22–31. [Медлайн].

  • Drescher FS, Chandrika S, Weir ID, et al. Эффективность и приемлемость компьютеризированной системы поддержки принятия решений с использованием модифицированных критериев Уэллса для оценки подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии. Энн Эмерг Мед . 2011 июн. 57 (6): 613-21. [Медлайн].

  • Реми-Жардин М., Реми Дж., Дешильдре Ф., Арто Д., Береги Дж. П., Хоссейн-Фуше С. и др. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии с помощью спиральной компьютерной томографии: сравнение с ангиографией легких и сцинтиграфией. Радиология . 1996 Сентябрь 200 (3): 699-706. [Медлайн].

  • Бекаттини С., Аньелли Г., Ведовати М.С. и др. Многодетекторная компьютерная томография при острой тромбоэмболии легочной артерии: диагностика и стратификация риска в одном тесте. Eur Heart J . 2011 Июль 32 (13): 1657-63. [Медлайн].

  • Henzler T, Roeger S, Meyer M, Schoepf UJ, Nance JW Jr, Haghi D, et al. Легочная эмболия: признаки КТ и сердечные биомаркеры для прогнозирования дисфункции правого желудочка. Eur Respir J . 2012 апр. 39 (4): 919-26. [Медлайн].

  • Gottschalk A, Stein PD, Sostman HD, Matta F, Beemath A. Интерпретация результатов V / Q-сканирования легких с очень низкой вероятностью в сочетании с объективной клинической оценкой с низкой вероятностью надежно исключает легочную эмболию: данные PIOPED II. Дж. Nucl Med . 2007 Сентябрь 48 (9): 1411-5. [Медлайн].

  • Gupta A, Frazer CK, Ferguson JM, Kumar AB, Davis SJ, Fallon MJ, et al.Острая тромбоэмболия легочной артерии: диагностика с помощью МР-ангиографии. Радиология . 1999 Февраль 210 (2): 353-9. [Медлайн].

  • Мини JF, Weg JG, Chenevert TL, Stafford-Johnson D, Hamilton BH, Prince MR. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии с помощью магнитно-резонансной ангиографии. N Engl J Med . 1997 15 мая. 336 (20): 1422-7. [Медлайн].

  • Ванни С., Полидори Дж., Вергара Р., Пепе Дж., Назериан П., Морони Ф. и др. Прогностическое значение ЭКГ у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии и нормальным артериальным давлением. Am J Med . 2009 Март 122 (3): 257-64. [Медлайн].

  • Boggs W. Прикроватное эхо может облегчить ER-диагностику легочной эмболии. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/812942. Доступ: 28 октября 2013 г.

  • Дрезден С., Митчелл П., Рахими Л., Лео М., Рубин-Смит Дж., Биби С. и др. Расширение правого желудочка при прикроватной эхокардиографии, выполняемой врачами скорой помощи при диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Энн Эмерг Мед . 2013 23 сентября [Medline].

  • Stein PD, Matta F. Тромболитическая терапия нестабильных пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: спасает жизни, но используется недостаточно. Am J Med . 2012 май. 125 (5): 465-70. [Медлайн].

  • Штейн П.Д., Матта Ф., Киз округ Колумбия, Виллиерд ГЛ. Влияние фильтров полой вены на уровень смертности от легочной эмболии в больницах. Am J Med . 2012 май. 125 (5): 478-84. [Медлайн].

  • Чаттерджи С., Чакраборти А., Вайнберг И., Кадакия М., Виленски Р.Л., Сардар П. и др.Тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии и риск общей смертности, большого кровотечения и внутричерепного кровоизлияния: метаанализ. ДЖАМА . 2014 18 июня. 311 (23): 2414-21. [Медлайн].

  • Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J и др. Фибринолиз у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии промежуточного риска. N Engl J Med . 2014 10 апреля. 370 (15): 1402-11. [Медлайн].

  • Эллиотт К.Г. Фибринолиз легочной эмболии — держитесь ближе к Сцилле. N Engl J Med . 2014 10 апреля 370 (15): 1457-8. [Медлайн].

  • Barclay L. Фибринолиз при легочной эмболии эффективен, но опасен. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/823427. Доступ: 19 апреля 2014 г.

  • Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, et al. Сравнение амбулаторного и стационарного лечения пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: международное открытое рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет . 2 июля 2011 г. 378 (9785): 41-8. [Медлайн].

  • Büller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al. Ривароксабан для перорального применения для лечения симптоматической тромбоэмболии легочной артерии. N Engl J Med . 2012 г., 5. 366 (14): 1287-97. [Медлайн].

  • Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS и др. Пероральный ривароксабан при симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med .23 декабря 2010 г. 363 (26): 2499-510. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Коэн А.Т., Добромирски М. Использование ривароксабана для краткосрочного и длительного лечения венозной тромбоэмболии. Тромб Гемост . 2012 июн 107 (6): 1035-43. [Медлайн].

  • Romualdi E, Donadini MP, Ageno W. Пероральный ривароксабан после симптоматической венозной тромбоэмболии: исследование продолжения лечения (расширенное исследование EINSTEIN). Эксперт Rev Cardiovasc Ther . 2011 июл.9 (7): 841-4. [Медлайн].

  • Hughes S. Rivaroxaban Соответствует стандартным антикоагулянтам при лечении ВТЭ. Медицинские новости Medscape. 13 декабря 2012 г. [Полный текст].

  • Buller HR, от имени следователей EINSTEIN. Пероральный ривароксабан для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии: объединенный анализ исследований EINSTEIN DVT и EINSTEIN PE [аннотация 20]. Представлено на: 54-м ежегодном собрании и выставке Американского общества гематологов; 8 декабря 2012 г .; Атланта, Джорджия[Полный текст].

  • Коэн А.Т., Спиро Т.Э., Бюллер Х.Р., Хаскелл Л., Ху Д., Халл Р. и др. Ривароксабан для тромбопрофилактики у пациентов с острыми заболеваниями. N Engl J Med . 2013, 7 февраля, 368 (6): 513-23. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Spyropoulos AC, Ageno W., Albers GW, Elliott CG, Halperin JL, Hiatt WR, et al. Ривароксабан для тромбопрофилактики после госпитализации по болезни. N Engl J Med . 2018 20 сентября. 379 (12): 1118-1127.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Апиксабан для перорального применения для лечения острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2013 29 августа. 369 (9): 799-808. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Апиксабан для расширенного лечения венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2013 21 февраля. 368 (8): 699-708. [Медлайн].[Полный текст].

  • Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al. Дабигатран по сравнению с варфарином в лечении острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2009 декабрь 10. 361 (24): 2342-52. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, Schellong S, Eriksson H, Mismetti P, et al. Лечение острой венозной тромбоэмболии дабигатраном или варфарином и объединенный анализ. Тираж .2014 18 февраля. 129 (7): 764-72. [Медлайн].

  • Büller HR, Décousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, et al. Эдоксабан по сравнению с варфарином для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2013 октябрь 10. 369 (15): 1406-15. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Cohen AT, Harrington RA, Goldhaber SZ, Hull RD, Wiens BL, Gold A, et al. Расширенная тромбопрофилактика бетриксабаном у пациентов с острыми заболеваниями. N Engl J Med .2016 11 августа 375 (6): 534-44. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Гибсон CM, Чи Джи, Халаби Р., Корджиан С., Даабул Й., Джайн П. и др. Бетриксабан пролонгированного действия снижает риск инсульта по сравнению со стандартной дозой эноксапарина среди госпитализированных пациентов с медицинскими заболеваниями: подисследование APEX (Профилактика острых заболеваний венозной тромбоэмболии с помощью бетриксабана продленного действия). Тираж . 2017 14 февраля. 135 (7): 648-655. [Медлайн].

  • Garcia D, Ageno W, Libby E.Обновленная информация о диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии. Br J Haematol . 2005 ноябрь 131 (3): 301-12. [Медлайн].

  • Campbell IA, Bentley DP, Prescott RJ, Routledge PA, Shetty HG, Williamson IJ. Антикоагулянтная терапия в течение трех месяцев по сравнению с шестью месяцами у пациентов с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии или и тем, и другим: рандомизированное исследование. BMJ . 31 марта 2007 г. 334 (7595): 674. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Pinede L, Ninet J, Duhaut P, ​​Chabaud S, Demolombe-Rague S, Durieu I, et al.Сравнение 3 и 6 месяцев пероральной антикоагулянтной терапии после первого эпизода проксимального тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии и сравнение 6 и 12 недель терапии после изолированного тромбоза глубоких вен теленка. Тираж . 2001 г. 22 мая. 103 (20): 2453-60. [Медлайн].

  • Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ и др. Управление массивной и субмассивной тромбоэмболией легочной артерии, илиофеморальным тромбозом глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2011 26 апреля. 123 (16): 1788-1830. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ballew KA, Philbrick JT, Becker DM. Аппараты с фильтром полой вены. Clin Chest Med . 1995 16 июня (2): 295-305. [Медлайн].

  • Dempfle CE, Elmas E, Link A, et al. Эндогенная плазма активировала уровни протеина С и влияние эноксапарина и дротрекогина альфа (активированного) на маркеры активации коагуляции и фибринолиза при тромбоэмболии легочной артерии. Crit Care . 2011 17 января 15 (1): R23. [Медлайн].

  • Boutitie F, Pinede L, Schulman S, Agnelli G, Raskob G, Julian J, et al. Влияние предшествующей продолжительности лечения антикоагулянтами и начальных проявлений венозной тромбоэмболии на риск рецидива после прекращения лечения: анализ данных отдельных участников из семи испытаний. BMJ . 2011 24 мая. 342: d3036. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hippisley-Cox J, Coupland C.Разработка и проверка алгоритма прогнозирования риска (QThrombosis) для оценки будущего риска венозной тромбоэмболии: проспективное когортное исследование. BMJ . 2011 16 августа. 343: d4656. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A., Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD, et al. Оценка пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии: рекомендации по передовой практике Комитета по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. .2015 3 ноября. 163 (9): 701-11. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, Shih RD, Silvers SM, Wolf SJ, et al. Критические вопросы оценки и ведения взрослых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Энн Эмерг Мед . 2011 июн. 57 (6): 628-652.e75. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Кеарон С., Акл Э.А., Орнелас Дж., Блайвас А., Хименес Д., Боунамо Х. и др. Антитромботическая терапия при ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Сундук . 2016 Февраль 149 (2): 315-52. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Джеймс А., Комитет по практическим бюллетеням — акушерство. Бюллетень практики № 123: тромбоэмболия при беременности. Акушерский гинекол . 2011 Сентябрь 118 (3): 718-29. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Витт Д.М., Ньивлат Р., Кларк Н.П., Анселл Дж., Холбрук А., Сков Дж. И др. Руководство Американского общества гематологов 2018 по лечению венозной тромбоэмболии: оптимальное лечение антикоагулянтной терапии. Blood Adv . 2018 27 ноября, 2 (22): 3257-3291. [Медлайн].

  • Эпидемиология и патофизиология тромбоза, связанного с раком

  • Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, Scarpa RM, Tonelli F, Bonizzoni E, Moia M, Parazzini F, Rossi R, Sonaglia F, Valarani B, Bianchini C, Gussoni G (2006) Проспективное исследование венозной тромбоэмболии после онкологической хирургии, основанное на клинических результатах: проект @RISTOS. Ann Surg 243 : 89–95

    Артикул

    Google Scholar

  • Барлоги Б., Десикан Р., Эддлмон П., Спенсер Т., Зельдис Дж., Мунши Н., Бадрос А., Зангари М., Анаисси Е., Эпштейн Дж., Шонесси Дж., Эйерс Д., Ложка Д., Трико Дж. (2001) Расширенное выживание при запущенной и рефрактерной множественной миеломе после применения талидомида в качестве единственного агента: идентификация прогностических факторов в исследовании 2 фазы с участием 169 пациентов. Кровь 98 : 492–494

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR (2005) Злокачественные новообразования, протромботические мутации и риск венозного тромбоза. JAMA 293 : 715–722

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Blom JW, Osanto S, Rosendaal FR (2004) Риск венозного тромбоза у пациентов с раком легких: более высокий риск аденокарциномы, чем плоскоклеточный рак. J Thromb Haemost 2 : 1760–1765

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Bohlius J, Wilson J, Seidenfeld J, Piper M, Schwarzer G, Sandercock J, Trelle S, Weingart O, Bayliss S, Brunskill S, Djulbegovic B, Benett CL, Langensiepen S, Hyde C, Engert E (2006 ) Рекомбинантные человеческие эритропоэтины и больные раком: обновленный метаанализ 57 исследований с участием 9353 пациентов. J Natl Cancer Inst 98 : 708–714

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Bouillard JB, Bouillaud S (1823) De l’Obliteration des veines et de son, влияние на формирование частиц гидропсии: рассмотрение в отношении пассивных гидропсий и общих факторов. Arch Gen Med 1 : 188–204

    Google Scholar

  • Cavo M, Zamagni E, Cellini C, Tosi P, Cangini D, Cini M, Valdrè L, Palaretti G, Masini L, Tura S, Baccarani M (2002) Тромбоз глубоких вен у пациентов с множественной миеломой, получающих в первую очередь -линейная терапия талидомид-дексаметазоном. Кровь 100 : 2272–2273

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Colman RW (2006) Являются ли гемостаз и тромбоз двумя сторонами одной медали? J Exp Med 203 : 493–495

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Falanga A, Gordon SG (1985) Выделение и характеристика прокоагулянта рака: цистеиновая протеиназа из злокачественной ткани. Биохимия 24 : 5558–5567

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Fernandez PM, Patierno SR, Rickles FR (2004) Тканевый фактор и фибрин в ангиогенезе опухоли. Semin Thromb Hemost 30 : 31–44

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • Hoffman R, Haim N, Brenner B (2001) Рак и тромбоз снова. Кровь Ред. 15 : 61–67

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Howell A, Cuzick J, Baum M, Buzdar A, Dowsett M, Forbes JF, Hoctin-Boes G, Houghton J, Locker GY, Tobias JS (2005) Результаты ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone или in Комбинированное) испытание после завершения 5-летнего адъювантного лечения рака груди. Ланцет 365 : 60–62

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W., Cartwright T, Hainsworth J, Heim W., Berlin J, Baron A, Griffing S, Holmgren E, Ferrera N, Fyfe G, Rogers B, Ross R, Kabbinavar F (2004 г. ) Бевацизумаб плюс иринотекан, фторурацил и лейковорин при метастатическом колоректальном раке. N Engl J Med 350 : 2335–2342

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Kakkar AK, DeRuvo N, Chinswangwatanakul V, Tebbutt S, Williamson RC (1995) Активация внешнего пути при раке с высоким содержанием фактора VIIa и тканевого фактора. Ланцет 346 : 1004–1005

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Каккар А.К., Левин М., Пинедо Х.М., Вольф Р., Вонг Дж. (2003) Венозный тромбоз у онкологических больных: выводы из обзора FRONTLINE. Онколог 8 : 381–388

    Артикул

    Google Scholar

  • Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Fisher RI, Kuderer NM, Lyman GH (2006) Тромбоэмболия у госпитализированных пациентов с нейтропеническим раком. J Clin Oncol 24 : 484–490

    Артикул

    Google Scholar

  • Kirwan CC, Nath E, Byrne GJ, McCollum CN (2003) Профилактика венозной тромбоэмболии во время лечения рака: анкетный опрос. BMA 327 : 597–598

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Levitan N, Dowlati A, Remick SC, Tahsildar HI, Sivinski LD, Beyth R, Rimm AA (1999) Частота начальной и рецидивирующей тромбоэмболии среди пациентов со злокачественными новообразованиями: против пациентов без злокачественных новообразований. Анализ рисков с использованием данных о заявках Medicare. Медицина (Балтимор) 78 : 285–291

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Mielicki WP, Tenderenda M, Rutkowski P, Chojnowski K (1999) Активация свертывания крови и активность прокоагулянта рака (EC 3.4.22.26) у больных раком груди. Cancer Lett 146 : 61–66

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Miller GJ, Bauer KA, Howarth DJ, Cooper JA, Humphries SE, Rosenberg RD (2004) Повышенная частота неоплазии пищеварительного тракта у мужчин с постоянной активацией пути коагуляции. J Thromb Haemost 2 : 2107–2114

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Monreal M, Raventos A, Lerma R, Ruiz J, Lafoz E, Alastrue A, Llamazares JF (1994) Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с ТГВ верхней конечности, связанной с центральными венозными линиями — проспективное исследование. Thromb Haemost 72 : 548–550

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • Murchison JT, Wylie L, Stockton DL (2004) Повышенный риск рака у пациентов с первичной венозной тромбоэмболией: национальное популяционное когортное исследование. Br J Рак 91 : 92–95

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Nalluri SR, Chu D, Keresztes R, Zhu X, Wu S (2008) Риск венозной тромбоэмболии с ингибитором ангиогенеза бевацизумабом у онкологических больных: метаанализ. JAMA 300 : 2277–2285

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Oleksowicz L, Bhagwati N, DeLeon-Fernandez M (1999) Дефицитная активность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, у пациентов с диссеминированными злокачественными новообразованиями. Cancer Res 59 : 2244–2250

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S, Prandoni P (2004) Группа исследования тромбоэмболической легочной гипертензии.Заболеваемость хронической тромбоэмболической легочной гипертензией после тромбоэмболии легочной артерии. N Engl J Med 350 : 2257–2264

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Prandoni P, Falanga A, Piccioli A (2005) Рак и венозная тромбоэмболия. Ланцет Онкол 6 : 401–410

    Артикул

    Google Scholar

  • Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, Bernardi E, Simioni P, Girolami B, Marchiori A, Sabbion P, Prins MH, Noventa F, Girolami A (2002) Рецидивирующая венозная тромбоэмболия и кровотечения во время лечения антикоагулянтами у пациентов при раке и венозном тромбозе. Кровь 100 : 3484–3488

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, Cogo A, Casara D, Verlato F, Angelini F, Simioni P, Signorini GP, Benedetti L, Girolami A (1997a) Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. Факторы риска, диагностика и осложнения. Arch Intern Med 157 : 57–62

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Прандони П., Вильялта С., Багателла П., Росси Л., Маркиори А., Пикколи А., Бернарди Е., Джиролами Б., Симиони П., Джиролам А. (1997b) Клиническое течение тромбоза глубоких вен.Проспективное долгосрочное наблюдение за 528 пациентами с симптомами. Haematologica 82 : 423–428

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • Qi J, Kreutzer DL (1995) Активация фибрином эндотелиальных клеток сосудов. Индукция экспрессии IL-8. J Immunol 155 : 867–876

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • Rajkumar SV, Blood E, Vesole D, Fonseca R, Greipp PR (2006) Фаза III клинического испытания талидомида плюс дексаметазона по сравнению с одним дексаметазоном при недавно диагностированной множественной миеломе: клиническое испытание, координируемое Восточной кооперативной онкологической группой. J Clin Oncol 24 : 431–436

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Rao LV, Pendurthi UR (2005) Передача сигналов тканевого фактора VIIa. Артериосклер Тромб Vasc Biol 25 : 47–56

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Rickles FR, Brenner B (2008) B Тканевый фактор и рак. Semin Thromb Hemost 34 : 143–145

    Артикул

    Google Scholar

  • Saphner T, Tormey DC, Gray R (1991) Венозный и артериальный тромбоз у пациентов, получавших адъювантную терапию рака груди. J Clin Oncol 9 : 286–294

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Шах М.А., Ильсон Д., Келсен Д.П. (2005) Тромбоэмболические события при раке желудка: высокая частота у пациентов, получающих терапию на основе иринотекана и бевацизумаба. J Clin Oncol 23 : 2574–2576

    Артикул

    Google Scholar

  • Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Skaf E, Sanchez J, Olson RE (2006) Частота венозной тромбоэмболии у пациентов, госпитализированных с онкологическими заболеваниями. Am J Med 119 : 60–68

    Артикул

    Google Scholar

  • Труссо A (1865) Phlegmasia alba dolens. Clinique Medicale de l’Hotel-Dieu de Paris 3 (94): 654–712

    Google Scholar

  • Verso M, Agnelli C (2003) Венозная тромбоэмболия, связанная с длительным использованием центральных венозных катетеров у онкологических больных. J Clin Oncol 21 : 3665–3675

    Артикул

    Google Scholar

  • White RH, Chew HK, Zhou H, Parikh-Patel A, Harris D, Harvey D, Wun T (2005) Частота венозной тромбоэмболии за год до постановки диагноза рака у 528 693 взрослых. Arch Intern Med 165 : 1782–1787

    Артикул

    Google Scholar

  • Zangari M, Anaissie E, Barlogie B, Badros A, Desikan R, Gopal AV, Morris C, Toor A, Siegel E, Fink L, Tricot G (2001) Повышенный риск тромбоза глубоких вен у пациентов с множественными миелома, получающая талидомид и химиотерапию. Кровь 98 : 1614–1615

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Тромбоз | Johns Hopkins Medicine

    Что такое тромбоз?

    Тромбоз возникает, когда сгустки крови блокируют кровеносные сосуды. Выделяют 2 основных типа тромбоза:

    • Венозный тромбоз — это когда сгусток крови блокирует вену. Вены переносят кровь из тела обратно в сердце.
    • Артериальный тромбоз — это когда сгусток крови блокирует артерию.Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца к телу.

    Что вызывает тромбоз?

    Венозный тромбоз может быть вызван:

    • Заболевание или повреждение вен ног
    • Невозможность передвигаться (неподвижность) по любой причине
    • Сломанная кость (перелом)
    • Некоторые лекарственные средства
    • Ожирение
    • Наследственные заболевания или повышенная вероятность наличия определенного расстройства на основе ваших генов
    • Аутоиммунные заболевания, повышающие вероятность свертывания крови
    • Лекарства, повышающие риск свертывания крови (например, некоторые противозачаточные препараты)

    Артериальный тромбоз может быть вызван уплотнением артерий, которое называется артериосклерозом.Это происходит, когда жировые отложения или отложения кальция вызывают утолщение стенок артерий. Это может привести к накоплению жирового материала (так называемого налета) на стенках артерии. Этот налет может внезапно лопнуть (разрыв) с образованием тромба.

    Артериальный тромбоз может возникать в артериях, кровоснабжающих сердечную мышцу (коронарные артерии). Это может привести к сердечному приступу. Когда в кровеносном сосуде головного мозга возникает артериальный тромбоз, это может привести к инсульту.

    Каковы факторы риска тромбоза?

    Многие факторы риска венозного и артериального тромбоза одинаковы.

    Факторы риска венозного тромбоза могут включать:

    • В семейном анамнезе тромб в вене глубоко в теле, называемый тромбозом глубоких вен (ТГВ)
    • История ДВТ
    • Гормональная терапия или противозачаточные таблетки
    • Беременность
    • Травма вены, например, в результате хирургического вмешательства, перелома кости или другой травмы
    • Отсутствие движения, например, после операции или в длительной поездке
    • Наследственные нарушения свертываемости крови
    • Катетер центральный венозный
    • Пожилой возраст
    • Курение
    • Избыточный вес или ожирение
    • Некоторые состояния здоровья, такие как рак, болезни сердца, болезни легких или болезнь Крона

    Факторы риска артериального тромбоза могут включать:

    • Курение
    • Диабет
    • Высокое кровяное давление
    • Высокий холестерин
    • Недостаточная активность и ожирение
    • Плохое питание
    • Семейный анамнез артериального тромбоза
    • Отсутствие движения, например, после операции или в длительной поездке
    • Пожилой возраст

    Каковы симптомы тромбоза?

    Симптомы у каждого человека могут отличаться.Симптомы могут включать:

    • Боль в одной ноге (обычно в икре или внутренней поверхности бедра)
    • Отек ноги или руки
    • Боль в груди
    • Онемение или слабость с одной стороны тела
    • Внезапное изменение вашего психического состояния

    Симптомы тромбоза могут быть похожи на другие заболевания крови или проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

    Как диагностируется тромбоз?

    Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр.Другие тесты могут включать:

    • Ультразвук. В этом тесте используются звуковые волны для проверки кровотока в артериях и венах.
    • Анализы крови. Сюда могут входить тесты, позволяющие определить, насколько хорошо ваша кровь свертывается.
    • Венография. Для этого теста вам в вены вводят краситель. Затем делают рентген, чтобы показать кровоток и найти сгустки. Краситель делает ваши вены более заметными на рентгеновских снимках.
    • МРТ, МРА или КТ. Используемая процедура визуализации будет зависеть от типа имеющегося у вас сгустка крови и его местоположения.

    Как лечат тромбоз?

    Ваш лечащий врач составит для вас план лечения на основе:

    • Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
    • Как вы больны
    • Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, лечением или терапией
    • Если ожидается ухудшение вашего состояния
    • Что вы хотите сделать

    Лечение может включать:

    • Разжижающие кровь препараты (антикоагулянты)
    • Тонкие трубки (катетеры) для расширения пораженных сосудов
    • Трубка (стент) из проволочной сетки, которая удерживает кровеносный сосуд в открытом состоянии и не дает ему закрываться
    • Лекарства, препятствующие образованию тромбов или растворяющие их

    Ваш лечащий врач может посоветовать другие методы лечения.

    Каковы осложнения тромбоза?

    Тромбоз может блокировать кровоток как в венах, так и в артериях. Осложнения зависят от того, где находится тромбоз. К наиболее серьезным проблемам относятся инсульт, сердечный приступ и серьезные проблемы с дыханием.

    Можно ли предотвратить тромбоз?

    Вы можете снизить риск тромбоза:

    • Действует
    • Как можно скорее вернуться к физической активности после операции
    • Разминка ног во время длительных поездок
    • Бросить курить
    • Похудение
    • Решение других проблем со здоровьем, таких как диабет, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина

    Ключевые моменты

    • Тромбоз возникает, когда сгустки крови блокируют вены или артерии.
    • Симптомы включают боль и отек в одной ноге, боль в груди или онемение одной стороны тела.
    • Осложнения тромбоза могут быть опасными для жизни, например, инсульт или сердечный приступ.
    • Лечение включает лекарства, разжижающие кровь или предотвращающие образование тромбов, а также использование стентов или катетеров для открытия закупоренных сосудов.
    • Профилактика включает в себя активный образ жизни, отказ от курения, снижение веса и лечение других заболеваний.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
    • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
    • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
    • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
    • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
    • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
    • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
    • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
    • Знайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.

    Эффект рецидивирующего венозного тромбоза и наследственной тромбофилии

    Посттромботический синдром — важное хроническое осложнение тромбоза глубоких вен.Этот синдром может ослабить здоровье пациентов и оказать серьезное экономическое влияние на услуги здравоохранения. Патофизиология посттромботического синдрома в настоящее время изучена не полностью. Поскольку терапевтические возможности посттромботического синдрома крайне ограничены, а результаты часто неутешительны, понимание патофизиологии и факторов риска этого синдрома имеет важное значение для предотвращения инвалидизирующих последствий этого заболевания. Настоящая статья посвящена детерминантам риска посттромботического синдрома после тромбоза глубоких вен.Подробно рассмотрен и обсужден вклад рецидивирующего венозного тромбоза и наследственной тромбофилии в патогенез этого синдрома.

    1. Введение

    Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) в настоящее время является третьим по распространенности заболеванием в западной популяции после инфаркта миокарда и инсульта [1]. Это остается серьезной проблемой здравоохранения для общества. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является основным ранним осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ). ТЭЛА, с сопутствующей ей смертностью, является самым тяжелым осложнением острого ТГВ.На ПЭ ежегодно умирает 200000 человек в Соединенных Штатах (США), а годовая стоимость лечения измеряется миллиардами долларов [2, 3].

    посттромботический синдром является наиболее важным долгосрочным осложнением ТГВ, возникающим в результате повреждения венозного клапана и стойкой просветной непроходимости. Хотя посттромботический синдром менее драматичен, чем ПЭ, он ответственен за большую степень хронической социально-экономической заболеваемости. От 29 до 79% пациентов могут иметь длительные проявления боли, отека, гиперпигментации или изъязвления после эпизода острого ТГВ [4–6].Тяжелые проявления и изъязвление встречаются у 4–6% и 7–23% соответственно [7, 8]. Распространенность венозных изъязвлений составляет не менее 300 на 100000, и примерно 25% из-за ТГВ [9, 10]. В Соединенных Штатах кожные изменения и изъязвления присутствуют у 6-7 миллионов и от 400 000 до 500 000 человек соответственно [11]. Оценки общих годовых затрат на хроническую венозную недостаточность варьируются от 720 миллионов до 1 миллиарда долларов США в западноевропейских странах, что составляет от 1% до 2% общего бюджета здравоохранения, до 3 миллиардов долларов США в США [12, 13].Оценка факторов, участвующих в развитии посттромботического синдрома, важна для его профилактики и лечения. Целью данной статьи является определение факторов, которые способствуют формированию этого синдрома, уделяя основное внимание роли рецидива венозного тромбоза и наследственной тромбофилии.

    2. Обсуждение

    Посттромботический синдром (ПТС) наблюдается у 0,5–1% населения с язвой и у 3–5% без язвы [14]. Патофизиология ПТС сложна и до конца не изучена.Этот синдром чаще наблюдается у пациентов мужского пола, ожирения и пожилых людей [15]. Влияние нескольких факторов риска на заболеваемость ПТС остается спорным [16]. Детерминанты посттромботических проявлений включают скорость реканализации, общую протяженность рефлюкса, анатомическое распределение рефлюкса и обструкции, повторяющиеся тромботические события и тромбофилию.

    Амбулаторная венозная гипертензия может быть результатом венозного рефлюкса или стойкой венозной обструкции.Хотя клапанная недостаточность, по-видимому, более важна с клинической точки зрения, тяжелые посттромботические осложнения возникают у пациентов с сочетанием клапанной недостаточности и обструкции просветных вен, а не с одними только аномалиями [17–19]. Несмотря на свою важность, клапанная дисфункция не является универсальной после острого ТГВ, рефлюкс развивается только в 33–59% вовлеченных венозных сегментов [20]. Рефлюкс возникает не только в пораженных тромбом сегментах, но и в удаленных от них сегментах. Рефлюкс развивается и прогрессирует с течением времени не только в венозном сегменте, дистальнее места тромбоза, но и в сегментах, проксимальных к месту тромбоза.Этот механизм пока плохо изучен [17, 21–23]. Правдоподобное объяснение, описанное Raju et al., Состоит в том, что перивенозный и настенный фиброз может распространяться за пределы тромбированного сегмента и вовлекать соседние сегменты, сохраняющие створки клапана, но вызывая вторичный рефлюкс из-за ограничения клапанной станции [24]. Долгосрочные ультразвуковые исследования пациентов, получавших антикоагулянты, показали, что время до полной реканализации связано с окончательным развитием рефлюкса [25]. В зависимости от пораженного венозного сегмента требуется полная реканализация 2.В сегментах с рефлюксом в 3–7,3 раза больше, чем в сегментах, в которых функция клапана сохранилась [25].

    Проксимальный ТГВ, наличие множественных участков ТГВ и анатомически обширный ТГВ были связаны с повышенной частотой ПТС [15, 18, 26–29]. Развитие этого синдрома также связано с глобальным распространением рефлюкса и анатомическим распределением рефлюкса и обструкции. Вовлечение вен икр при наличии тромбоза проксимальных вен увеличивает вероятность ПТС [18].Рефлюкс в дистальных отделах глубоких вен, особенно в подколенной и задней большеберцовых венах, чаще всего связан с посттромботическими изменениями кожи [29–31]. Что касается венозной обструкции, тяжесть посттромботических проявлений наиболее значимо связана со стойким подколенным тромбозом [32]. Поверхностный рефлюкс также имеет решающее значение, о нем сообщалось у 84–94% пациентов с хроническими изменениями кожи и от 60% до 100% пациентов с венозными изъязвлениями.

    Рецидивирующие тромботические события являются обычным явлением и пагубно влияют на компетентность клапанов сердца и на развитие ПИН [33–35].Оценка клинических факторов риска венозного тромбоза может предоставить полезную прогностическую информацию о рецидиве. Частота рецидивов низкая в сочетании с основным обратимым фактором риска (3% в первый год и 10% в течение 5 лет), промежуточная по второстепенному обратимому фактору риска (5% в первый год и 15% в течение 5 лет) и относительно высокая. у идиопатических ВТЭ и пациентов пожилого возраста (10% в первый год и 30% в течение 5 лет) [36–39]. От 50 до 70% идиопатических ТГВ возникают из-за наследственной тромбофилии [40].Риск рецидива выше среди пациентов с постоянными факторами риска, включая наследственные протромботические аномалии, чем среди пациентов, перенесших травму или перенесших операцию [32]. Фактор V-Leiden, мутация протромбина G 20210 A и мутация MTHFR, приводящая к гипергомоцистеинемии, являются наиболее часто наблюдаемыми протромботическими генетическими аномалиями, связанными с венозным рецидивом [41, 42]. Ипсилатеральный рецидив тесно связан с посттравматическим синдромом [28, 33, 39, 43]. Повторный тромбоз частично закупоренного или реканализированного сегмента дополнительно увеличивает риск рефлюкса [40].Было отмечено, что рефлюкс развивается в 36–73% сегментов с повторным тромбозом, что намного выше, чем в сегментах без повторного тромбоза [44]. В соответствии с этими наблюдениями, рецидивирующие тромботические явления наблюдались у 45% пациентов с посттравматическим синдромом по сравнению только с 17% бессимптомных пациентов [45]. Prandoni et al. сообщили о шестикратном увеличении риска ПТС среди пациентов с рецидивирующим тромбозом [7].

    Тромбофилия все чаще рассматривается как фактор риска ТГВ, который, в свою очередь, является основным фактором риска хронической венозной недостаточности.Однако доступная информация о связи между тромбофилией и посттравматическим синдромом ограничена и все еще остается спорной. В то время как некоторые авторы не смогли продемонстрировать какой-либо корреляции между тромбофилией и посттравматическим синдромом, другие предположили роль наследственной тромбофилии и, главным образом, мутации фактора V-Лейдена в развитии посттравматического синдрома и язв на ногах [46–48]. ПТС часто встречается у пациентов с проксимальным ТГВ. Тромбофилия, выявляемая у 29% пациентов с проксимальным ТГВ, считается независимым предиктором стойкого резидуального венозного тромбоза, который был признан важным фактором рецидивирующего венозного тромбоза и посттравматического стрессового синдрома [49, 50].Эти данные позволяют предположить, что наследственная тромбофилия способствует формированию посттромботического синдрома.

    3. Заключение

    ПТС-синдром чаще возникает при обширном венозном тромбозе или поражении проксимальных, подколенных и икроножных вен. Поражение поверхностных вен также часто связано с развитием посттравматического стрессового синдрома. Рецидивирующий венозный тромбоз играет важную роль в формировании ПИН. Риск повторных венозных тромботических событий выше среди пациентов с идиопатическим ТГВ и с постоянными факторами риска, включая наследственные протромботические аномалии.Тромбофилия, по-видимому, влияет на развитие посттравматического стрессового синдрома либо напрямую, продлевая остаточный венозный тромбоз, либо косвенно, увеличивая частоту рецидивов венозных тромбов. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения патофизиологии ПИН и подтверждения важности частоты рецидивов и наследственной тромбофилии в патогенезе ПИН.

    Авторское право

    Авторское право © 2011 Рагид Крейди. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Тромбоз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии | Кровь

    Активация тромбоцитов, которая, как известно, инициирует свертывание крови, вероятно, является основным виновником высокой частоты тромбозов, связанных с ПНГ. 21,46,47 Многие механизмы могут приводить к активации тромбоцитов у пациентов с ПНГ. Хотя CD55 отсутствует на тромбоцитах ПНГ, тромбоциты способны компенсировать это за счет фактора H, присутствующего в α-гранулах. 48 Однако отсутствие CD59 делает тромбоциты восприимчивыми к атаке комплемента с последующей активацией, опосредованной комплементом. Хотя активация комплемента тромбоцитов теоретически может привести к лизису или удалению тромбоцитов и, таким образом, в незначительной степени способствует тромбоцитопении 49,50 , выживаемость тромбоцитов от пациентов с ПНГ оказалась нормальной. 51,52 Экстернализация фосфатидилсерина и образование микрочастиц распознаются в клетках, подвергающихся апоптозу.Фосфатидилсерин становится определяющим фактором распознавания фагоцитами стареющих или апоптотических клеток, которые должны быть очищены, и может способствовать снижению количества тромбоцитов. 53-55 Это было дополнительно подтверждено недавно при изучении действия ингибитора комплемента, экулизумаба. Одно исследование показало, что количество тромбоцитов выросло, 56 , тогда как другое — нет. 57 Объяснение последнего исследования может заключаться в увеличении отложения C3 на тромбоцитах, аналогичном тому, которое наблюдается на эритроцитах ПНГ у пациентов, получавших экулизумаб, 58,59 и повышенном ретикулоэндотелиальном клиренсе у некоторых пациентов.Следовательно, вместо лизиса тромбоцитов атака комплемента тромбоцитов приводит к морфологическим изменениям и высвобождению везикулированного комплекса атаки мембраны (MAC). Таким образом, лизис тромбоцитов сводится к минимуму за счет высвобождения избыточного МАК с поверхности клетки путем экзовезикуляции. 29,48 Таким образом, отложение C5b-9 приводит к увеличению экспрессии зависимых от активации белков, а стимуляция тромбоцитов сопровождается потерей асимметрии мембранных фосфолипидов. 47,60,61 Эти везикулы или микрочастицы тромбоцитов обладают сильным прокоагулянтом in vitro и присутствуют в крови пациентов с ПНГ в значительно повышенных количествах.Внешний фосфатидилсерин на микровезикулах действует как сайт связывания для протромбиназы 62 и комплексов теназы. 63 Следовательно, отсутствие CD59 в тромбоцитах, вероятно, приводит к образованию тромбина, повышенной чувствительности к агрегации тромбином и увеличению тромботического риска, как венозного, так и артериального. 29,47,64,65 Отсутствие корреляции между тромботическим риском и микрочастицами тромбоцитов может частично объясняться тем, что микрочастицы, полученные из тромбоцитов, также обладают антикоагулянтной активностью, ингибирующей образование фибрина или некоторую активацию тромбоцитов, возможно, вызванную присутствием белков C и S на поверхности микровезикул, подавляющих активность протромбиназных комплексов и активированного фактора Va. 21

    Активированные тромбоциты также взаимодействуют с нейтрофилами и могут способствовать образованию тромбов за счет высвобождения сериновых протеаз нейтрофилов и нуклеосом, синергетически активируя фактор X и, таким образом, запуская свертывание крови главным образом по внешнему пути. 66 Этот механизм может быть более распространенным при ПНГ из-за легко активируемого состояния тромбоцитов. Также еще предстоит изучить, будут ли нейтрофилы ПНГ более легко высвобождать сериновые протеазы и взаимодействие с ингибитором пути тканевого фактора (TFPI), которое, как уже считается, изменяется при ПНГ (обсуждается позже).

    Активация тромбоцитов может сама по себе увековечивать или усугублять события в петле обратной связи у пациентов посредством продолжения активации альтернативного пути комплемента (через P-селектин), но также инициируя активацию классического пути комплемента как результат тромбоцитарного сульфата хондроитина. 67-69

    Помимо потери CD59, дополнительные механизмы активации тромбоцитов в ПНГ (таблица 1) связаны с истощением NO, прямой токсичностью внеклеточного гемоглобина, увеличением количества активных форм кислорода, вызывающих окислительный стресс, образованием тромбина. , что само по себе дополнительно активирует тромбоциты и, как следствие, эндотелиальную дисфункцию.Следует отметить, что одно исследование определило, что тромбоциты в ПНГ были гипореактивными, и пришел к выводу, что это может быть вызвано хронической гиперстимуляцией из-за постоянной атаки системы комплемента. 70 Эти результаты требуют дальнейшего изучения, в частности, чтобы оценить, были ли они просто результатом тромбоцитопении.

    Хотя активация комплемента тромбоцитов, по-видимому, не вызывает значительной тромбоцитопении, клинически хорошо известно, что неожиданное падение количества тромбоцитов у пациента может быть индикатором тромбоза (в некоторых случаях незаметно) и требует дальнейшего исследования.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *