Печень физиология и анатомия: Анатомия и физиология печени — презентация онлайн

Анатомия и физиология печени — презентация онлайн

1. Анатомия и физиология печени

Лекция № 37
• 1. Строение и функции
печени.
• Печень
(от лат. hepar) самая большая
железа
пищеварительной
системы.
• Масса печени у
взрослого человека
составляет 1,5 кг.
• Печень
Венечная связка
располагается
преимущественно
в правом
подреберье,
непосредственно
под куполом
Серповидная связка диафрагмы,
прикрепляясь к
ней с помощью
серповидной и
венечной связок.
• Печень имеет 2
поверхности:
верхнюю и
нижнюю.
• Верхняя –
диафрагмальная
поверхность.
• Она обращена
вверх и кпереди,
выпуклая и
прилежит к
диафрагме.
диафрагма
• Нижняя –
висцеральная
поверхность.
• Она вогнута,
направлена
книзу и кзади, и
имеет борозды и
вдавления от
прилегающих
внутренних
органов.
2
4
3
1
• На висцеральной поверхности печени
выделяют квадратную(1), хвостатую(2),
правую(3) и левую(4) доли.
• На
диафрагмальной
поверхности
можно видеть
только правую и
левую доли,
отделённые друг
от друга
серповидной
связкой печени.
3
2
1
• На висцеральной поверхности 3
борозды: поперечная(1) и 2
продольные(2,3).
• Поперечная борозда располагается в
центре, её называют воротами печени.
• Через ворота в
печень входят
печёночная
артерия(1),
воротная вена(2),
нервы и выходят
лимфатические
сосуды и общий
печёночный
проток(3).
• Кпереди от ворот
печени лежит
квадратная доля(4),
кзади – хвостатая
доля(5).
5
2
3
1
4
• Большая часть
печени покрыта
брюшиной.
• Брюшина, переходя с
диафрагмы на
печень, образует
• венечную связку(1),
• правую и левую
треугольные
связки(2,3),
• серповидную(4)
связку.
1
4
3
2
• Функциональноструктурной
единицей печени
является
печёночная долька.
• В печени человека
насчитывается
около 500 000 долек.
Печёночная долька
• Печёночная долька
состоит из
печёночных клеток
(гепатоцитов)(1),
расположенных в
виде балок,
радиально идущих от
центра к периферии
дольки.
• Между балками
проходят широкие
капилляры(2).
1
2
• Каждая балка
состоит из двух
рядов гепатоцитов,
между которыми
имеется небольшой
промежуток –
желчный ход, куда
стекает желчь,
выделяемая
печёночными
клетками.
Широкие капилляры
Центральная вена
Гепатоциты
Желчные капилляры
• В центре дольки
находится
центральная
вена(1), в которую
впадают широкие
капилляры(2).
• В стенках
капилляров
имеются
эндотелиальные
клетки звёздчатой
формы купферовские
клетки.
2
1
• Купферовские
клетки поглощают
из крови
циркулирующие в
ней вещества,
захватывают и
переваривают
бактерии, остатки
красных кровяных
телец, капли жира.

18. Функции печени

1. Обменная — участвует во
всех видах обмена
веществ: белковом,
жировом, углеводном,
минеральном, в обмене
воды, витаминов.
• 2. Кроветворная — в
эмбриональном периоде
является органом
кроветворения. В ней
образуются эритроциты.
• 3. Пищеварительная участвует в процессах
пищеварения (образует
желчь).
• 4. Барьерная функция
печени заключается в
превращении ядовитых
веществ в менее
ядовитые и выведение
их из организма.
• 5. Защитная функция
печени – её звёздчатые
клетки способны к
фагоцитозу.
• 6. Депонирующая –
содержит в виде запаса в
своих сосудах до 0,6 л
крови.
• 2. Желчь, её состав и
значение. Строение и
функции желчного
пузыря.
• Печёночные
клетки
вырабатывают в
сутки до 1 л
желчи.
• Накопление и
концентрация
желчи происходит
в желчном
пузыре.
• Желчный пузырь
(лат. vesica fellea)
— это мышечноперепончатый
мешок
грушевидной
формы.
• Длина пузыря 8 10 см, объём 30 — 50
мл.
2
• Желчный
пузырь
имеет:
дно(1),
тело(2),
шейку(3).
3
1
• Желчь из
желчного пузыря
поступает в
желчепузырный
проток (1),
который
начинается от
шейки пузыря и
имеет длину 4 см,
• В области шейки
пузыря имеется
сфинктер Одди(2) –
сфинктер
желчного пузыря.
2
1
• Желчепузырный
проток(1)
соединяется с
общим
печёночным
протоком(2) и
образует общий
желчный
проток(3),
открывающийся
в 12-перстной
кишке.
2
1
3
12-перстная кишка
• Желчь имеет
щелочную реакцию,
окрашена в
золотисто-жёлтый
цвет.
• За сутки у человека
образуется 500 – 1200
мл желчи.
• В её состав входят:
желчные кислоты,
желчные пигменты,
холестерин, вода,
соли желчных
кислот, слизь.
• Желчный пигмент – билирубин
образуется в печени из продуктов
распада гемоглобина.
• Большая часть пигмента выводится с
калом в виде стеркобилина, который
придаёт окраску калу.
• Меньшая часть билирубина всасывается
в кровь и выводится с мочой в виде
уробилина, придавая ей соломенножёлтый цвет.

33. Функции желчи:

• Активизирует липазу поджелудочного и
кишечного сока.
• Эмульгирует жиры, то есть дробит капли
жира на мельчайшие шарики.
• Облегчает всасывание жиров и
витаминов А, Е, D, К.
• Усиливает перистальтику кишечника.
• Задерживает гнилостные процессы в
кишечнике, так как обладает
бактерицидными свойствами.

5.8. Печень — Возрастная физиология и анатомия

5.8.
Печень

Печень играет важную
роль в жизнедеятельности организма. Она вырабатывает желчь, которая участвует в
процессе пищеварения, в обмене углеводов, жиров и белков. Углеводы
откладываются в пече­ни в виде гликогена. В эмбриональном периоде печень
выполняет функцию кроветворения — вырабатывает эритроциты. Печень участ­вует в
синтезе белков плазмы крови (альбумины, фибриноген и про­тромбин). Защитная
(барьерная) функция печени заключается в том, что в ней обезвреживаются
некоторые ядовитые вещества. В частно­сти, с током крови по воротной вене в
печень из толстой кишки по­ступают ядовитые вещества (индол, скатол и др.),
образовавшиеся во время гниения белков. В печени эти вещества превращаются в
неядо­витые соединения, которые из организма выводятся с мочой.

Печень — крупный
орган мягкой консистенции, красно-бурого цвета, массой до 1,5 кг (см. рис. 27). Располагается в верхнем отделе брюшной полости — в правом и частично в левом
подреберье. В пече­ни различают верхнюю (выпуклую) и нижнюю (вогнутую) поверхно­сти,
задний (тупой) и передний (острый) края. Своей верхней поверх­ностью печень
прилегает к диафрагме, нижней обращена к желудку и двенадцатиперстной кишке. С
диафрагмы на печень переходит складка брюшины, названная серповидной связкой.
Она делит сверху диафрагмальную поверхность печени на две доли: правую
(большую) и левую (меньшую). На нижней поверхности печени имеются две
продольные и одна поперечная борозды. Они разделяют печень на четыре доли:
правую, левую, квадратную и хвостовую. В поперечной борозде находятся ворота
печени. В них входят воротная вена, пече­ночная артерия и нервы, выходят
печеночные протоки, лимфатиче­ские сосуды. В передней части правой продольной
борозды, между квадратной и правой долями печени расположен желчный пузырь, в
задней ее части лежит нижняя полая вена. Печень состоит из долек диаметром 1,5 мм, похожих на многогранную призму. Воротная вена, войдя в орган, многократно делится на
междольковые кровеносные сосуды, образующие внутри долек сеть капилляров,
которые впадают в центральную вену, находящуюся в середине дольки. Стенки
внутри- дольковых капилляров печени образованы особыми звездчатыми клетками,
способными улавливать и переваривать чужеродные части­цы и бактерии. Между
печеночными клетками начинаются желчные капилляры. Они собираются в желчные
ходы, которые соединяются

и дают начало
правому и левому печеночным протокам. Протоки сли­ваются, образуя общий
печеночный проток.

У новорожденного
печень больших размеров и занимает более по­ловины брюшной полости, масса ее — 135 г (4 % массы тела). У взрос­лого человека масса печени составляет 2—3 % массы тела. Вначале
нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2,5-4 см и под ней располагается ободочная кишка. У детей 3—5 лет нижний край выступает на 1,5-2 см, после 7 лет печень из-под ребер уже не выходит и под ней располагается только желудок. У детей
печень очень подвижна и легко меняет положение.

Желчный пузырь располагается в переднем отделе правой продольной борозды печени и является резервуаром для желчи. В нем различают дно,
тело и шейку. Шейка, суживаясь, переходит в проток желчного пузыря, который
соединяется с печеночным желчным протоком, в ре­зультате чего образуется общий
желчный проток, открывающийся в двенадцатиперстную кишку. Желчь скапливается в
желчном пузыре в то время, когда нет пищеварения. Она поступает туда из печени
по печеночному желчному протоку, а затем по протоку желчного пузыря. При
поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку рефлекторно сокращается желчный
пузырь и расслабляется сфинктер, расположен­ный в устье общего желчного
протока. В результате желчь изливается из пузыря в кишку. Желчный пузырь у
новорожденного удлиненный (3,4 см), однако дно его не выступает из-под нижнего
края печени. К 10—12 годам длина пузыря увеличивается в 2—4 раза.

В течение суток в
печени образуется 0,5-1,2 л желчи, которая име­ет золотисто-желтый цвет,
содержит желчные кислоты, желчные пиг­менты, холестерин и другие вещества.
Желчь эмульгирует жиры до мельчайших капель и способствует их всасыванию,
активирует пище­варительные ферменты, замедляет гнилостные процессы, усиливает
перистальтику тонкой кишки. Желчь, которая образуется в проме­жутках между
приемами пищи, собирается в желчном пузыре, кон­центрируется в 7-8 раз и во
время пищеварения из пузыря поступает в двенадцатиперстную кишку.
Желчеобразование и поступление желчи в кишку стимулируется присутствием пищи в
желудке и двенадцати­перстной кишке, а также ее видом и запахом и регулируется
нервным (блуждающий нерв) и гуморальным (сама желчь, секретин, глюкагон,
гастрин) путем.

Желчь выделяется
печенью уже с первого дня жизни. С возрастом желчеотделение усиливается.
Содержание желчных кислот в желчи

очень высоко в первые дни после
рождения, в дошкольном и млад­шем школьном возрасте оно снижается, у взрослых
вновь резко по­вышается. В процессе развития ребенка увеличивается способность
желчного пузыря концентрировать желчь.

49

Печень (анатомия человека)

Где находится печень. Строение и функции печени

Печень – плотный мягкий орган коричнево-красного цвета, самая большая железа в организме. Участвует в пищеварении, обмене веществ, кровообращении, процессах экскреции (удалении продуктов жизнедеятельности из организма), выработке ферментов. Находится с правой стороны в верхнем квадранте брюшины. В печени самая высокая температура по сравнению с другими органами: от 39 градусов. Масса печени у мужчин достигает 1,5 кг, у женщин – 1,2 кг. Орган выделяет до 1,5 литров желчи в день, которая образуется в клетках печени и поступает в двенадцатиперстную кишку для участия в переваривании пищи.

Топография печени

Печень закреплена за диафрагму, брюшную стенку, желудок, кишечник при помощи связок. Заполняет область правого подреберья, расположена под диафрагмальным куполом. Поднимаясь вверх к грудной клетке, в незначительной степени занимает левое подреберье. Две основные связки, которые крепят печень к диафрагме, – серповидная и венечная. Орган также удерживают малый сальник и нижняя полая вена.

Благодаря таким топографическим характеристикам печень подчинена движениям диафрагмы, ее легко прощупать на вдохе на фоне брюшного типа дыхания. Именно поэтому патологический процесс из печени легко переходит к области диафрагмы: правой плевре и правому легкому. Опущение печени наблюдается при значительном снижении массы тела, снижении внутрибрюшного давления, при скоплении жидкости в плевральной полости.

Гистология печени

Клетки печени называют гепатоцитами. По форме это многогранники с тремя функциональными поверхностями: синусоидальной, которая обращена к синусоидальным каналам, канальцевой – принимает участие в формировании стенок желчных капилляров, межклеточной – граничит с соседними гепатоцитами. Печень склонна к саморегенерации за счет активного деления гепатоцитов. Благодаря этому процессу возможно восстановление первоначального объема органа при операциях (удаление части печени). 

Печень находится в верхнем правом квадранте брюшины и заполняет область правого подреберья

Ткань печени – печеночную паренхиму – образуют печеночные дольки. Сама долька – шестигранная призма, в основе которой находится гепатоцит. Помимо клеток печени, долька также состоит из:

• Звездчатых клеток (липоцитов/клеток Ито): содержат многочисленные отростки, а также жировые включения витамина А. Принимают активное участие в росте и разрастании клеток печени, регуляции кровотока в области синусоидных капилляров, продвижении желчи в желчных капиллярах;
• Внутридольковых желчных капилляров: узкие просветы между клетками органа;
• Внутридольковых синусоидных капилляров: проходят между гепатоцитами, к центру долек, впадают в центральные вены;
• Центральных вен, расположенных в центре долей. К центральной вене кровь поступает из внутридолькового синусоидного капилляра;
• Триад: расположены на каждой наружной границе долек и сформированы ветвями воротных вен, печеночных артерий, желчных протоков. На перифериях долей печени таких триад располагается по несколько штук¹.

Функциональной микроциркуляторной единицей печени является ацинус, образованный сегментами 2-3 соседних долек. В состав каждого отдельного ацинуса входят 15-25 гепатоцитов, лимфатические сосуды и нервные волокна. Двухмерное изображение представляет ацинусы в виде сосудистого скопления, которое окружено дольками. На трехмерном изображении ацинус представлен в виде ягоды, за что и получил свое название (от латинского слова acinus – ягоды). Такие «ягоды» висят на стеблях из желчных и кровеносных сосудов.

Анатомия печени

Печень состоит из четырех основных долей: большая правая, меньшая левая, гораздо меньшая хвостатая, а также задняя нижняя поверхность печени. Сверху печень покрывает тонкая фиброзная оболочка – глиссонова капсула.

Согласно современной сегментарной системе, которую предложил Клод Куино в 60-х годах прошлого столетия, печень разделяют на восемь основных сегментов. При их участии образуются правая и левая доля. Сами сегменты представлены в виде пирамидальных участков печеночных тканей, для которых характерно обособленное кровообращение, иннервация, отток желчи. 

Печеночная долька – основная структурная и функциональная единица печени

У печени две поверхности: диафрагмальная (facies diaphragmatica), прилежащая к нижней поверхности диафрагмы, и висцеральная (facies visceralis), обращенная вниз и назад. Нижний острый край печени и задний тупой разделяют диафрагмальную и висцеральную части органа. В некоторых случаях задние края рассматривают в качестве задней поверхности печени.

Диафрагмальная поверхность образует несколько основных связок. Сагиттальная плоскость разделена серповидной связкой с образованием правой и левой доли. Свободный край серповидной связки содержит круглую связку (lig. teres hepatis) – это заросшая пупочная вена.

Фронтальная плоскость образует венечную связку, на краях которой расположены треугольные пластинки. Их обозначают в качестве левой и правой треугольной связки, которые обеспечивают фиксацию печени к диафрагме².

Висцеральная поверхность разделена на четыре доли при помощи двух продольных и одной поперечной борозды. Различают правую, левую, квадратную, хвостатую борозды. Поперечную борозду называют воротами печени: через нее входят печеночные артерии, воротные вены, нервы, выходят лимфатические сосуды, печеночные протоки.

Печень получает не только артериальную, но и венозную кровь. Между дольками органа расположены междольковые вены. Печень образована двумя системами вен – портальной и кавальной, а также пятью трубчатыми системами: желчными путями, артериями, ветвями воротной вены, печеночными венами, лимфатическими сосудами.

Функции печени

Печень – сложнейшая «химическая лаборатория» в организме человека, которая выполняет множество функций (более 20 миллионов биохимических процессов в течение одной минуты). Каждый день через печень проходит более 2000 литров крови. 

Строение печени: 8 основных сегментов

Печень принимает активное участие в пищеварении благодаря процессам желчеотделения и желчевыделения. Желчеотделение – процесс накопления желчи, который протекает безостановочно, желчевыделение – процесс синтеза, который запускается во время употребления еды. При участии желчи всасываются триглицериды, активируется моторика кишечника. Желчь оказывает бактерицидное, бактериостатическое воздействие на кишечную флору.

При эмбриональном развитии печень принимает участие в кроветворении, формировании эритроцитов. После рождения печень выполняет функцию депо крови, резервируя достаточно большой ее объем. При кровопотере кровеносные сосуды печени сжимаются и выталкивают запасы в общее кровеносное русло, защищая организм от наступления шока.

На протяжении всей жизни человека печень участвует в метаболизме гормонов, в частности, инсулиноподобного фактора роста, который регулирует развитие всех клеток и тканей организма.

Печень – участник обменных процессов: углеводного, белкового, жирового. Орган принимает участие в синтезе липопротеинов высокой и низкой плотности: «полезного» и «вредного» холестерина, а также жирных кислот, триглицеридов, фосфолипидов. Печень синтезирует плазменные белки: альбумин, альфа- и бета-глобулин. 

Строение печени человека: инфографика

Печень поддерживает нормальный уровень глюкозы в крови благодаря гликогенезу – процессу преобразования глюкозы в гликоген, который выступает в качестве базового источника энергии.

Благодаря печени происходит трансформация бета-каротина в витамин А. Орган занимается депонированием микроэлементов: железа в виде ферритина, меди, марганца, молибдена, цинка, витаминов группы В – пиридоксина, рибофлавина, фолиевой, пантотеновой кислоты, а также витамина К.

Дезинтоксикационное действие печени состоит в нейтрализации токсинов, которые вместе с общим кровотоком попадают к органам гепатобилиарной системы. Инактивирует и выводит вредные метаболиты медикаментов, гормоны, аммиак, индол, фенол, этанол³.

Искусственное воспроизведение всех многочисленных функций печени невозможно. При удалении органа летальный исход наступает в течение первых 72 часов. При этом печень обладает большим внутренним резервом, который сохраняет функциональные свойства даже при воздействии неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов. Человек может жить даже в том случае, если ткани органа удалены более, чем на 50%.

Источники:

¹ Гунин А.Г. ГИСТОЛОГИЯ в схемах и таблицах Москва: Практическая медицина, 2017, 288 с. ISBN: 978-5-98811-444-4

² Грин Н., Стаут У., Тейлор Д. Биология, т. 2. М., 1996 Физиология человека, под ред. Шмидта Р., Тевса Г., т. 3. М.,

³ ФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России Кафедра нормальной физиологии

История гепатологии

На протяжении  последних двух  тысячелетий взгляды на строение и функцию  печени претерпели  существенные изменения. Но печень всегда  воспринималась как орган  особого значения. Она была хорошо изучена с анатомической точки зрения еще с древних времен. Отношение человека к печени всегда было почтительное.  Даже в период первобытно-общинной социальной организации печень животных была известна как наиболее значимый орган, удерживающий большое количество крови.

Исследование печени в античности

В период античности религиозные и гипотетические взгляды уживались с данными анатомических и физиологических исследований, составив систему знаний о печени. Особенности развития заболеваний печени было тщательно изучено и описано еще в те стародавние времена так, что выводы современной медицины часто находят свои подтверждения в античных информационных источниках. Этому органу приписывалась наиболее важная роль: печень считалась вместилищем жизни. В индо-германском языке слово «lip» одновременно означало и “печень» и «жизнь», т.е. печень отождествлялясь с жизнью. Легко заметить то же сходство английских слов «liver-live/life» и немецких «Leber-Leben», а в старонемецком печень обозначалась как «lebara». От древнееврейского «Kaber/cheber» произошло греческое «hepar».
В простонардном греческом слово печень (hepar) по смыслу заменяло сердце. А выражение «удар по печени» было по смыслу равно выражению «удар в самое сердце». В оригинале Библии (Псалом VII, стих 5)  сказано «… пусть враг преследует душу мою и настигнет, пусть втопчет в землю печень мою…». В современном переводе слова «…печень мою» звучат как «…жизнь мою». В Ветхом Завете  слова печень и жизнь часто заменяют друг друга.

Печени приписывались религиозно-мистические свойства. Вавилоняне и ассирийцы строили свои предсказания на основании осмотра внутренностей и особенно печени. При этом осмотр печени основывался на вере в то, что бог,  получавший жертвенное животное, выражал свое поощрение предсказанием будущего через внешние особенности печени животного. Именно этим объясняется тот факт, что  священнослужители  Месопотамии обладали удивительно точными познаниями о размерах, цвете, внутреннем строении печени животных. Например, увеличение или выпячивание какой-либо части печени символизировало силу и служило хорошим знаком. Напротив, размягчение или уменьшение ее размеров означало слабость и плохое предзнаменование. В результате отмечались даже минимальные морфологические изменения, которых было немало, т.к. среди овец Тигра и Евфрата болезни печени были распространены.

Вавилоняне также систематически изучая печень, изготовляли ее модели из глины, на которых изображали ритуальные символы и мантры по типу «Пусть Ваша печень будет гладкой».

Шумерская цивилизация также  оставила глиняные слепки печени,
относящиеся к 17 и 12 векам до РХ, которые были обнаружены  при археологических раскопках на территории  нынешней республики  Марий-Эл.

Практика изучения печени распространилась  из Месопотамии в Грецию, где получила наиболее глубокое свое развитие. Процедура изучения печени проводился  не только с целью  принятия политических решений. а также для медицинских прогнозов и предсказаний важных жизненных событий выдающихся персон. Обряд осмотра печени древние греки изображали на амфорах.

Этруски выплавляли ее из бронзы или лепили из глины, и в дальнейшем использовали как учебные пособия. Так, поверхность бронзовой модели печени, относящейся к 300-200 годам до РХ, была поделена круговыми и радиальными линиями на 40 зон, в которых были изображения этрусских символов и имена богов.
Со времен Вавилонской  и  Ассирийской цивилизации  до достигшей своего расцвета Римской империи на протяжении более, чем  2000 лет, изучение печени было установленным религиозно-мистическим ритуалом  высокой значимости в человеческой системе ценностей. 

Печень и мифология

В мифах Древней Греции отражена медицинская точка зрения на печень, отражающая ее высокую способность к восстановлению (регенерации) Так, в мифе о Прометее, которого боги в наказание за  дарение простым смертным огня приковали цепями высоко  в горах,  а беспощадный орел каждый день клевал его печень. Но печень восстанавливалась в течение каждой последующей ночи (первое документальное  свидетельство о высокой способности печени к регенерации). Такая же участь постигла  Титуса, чьей печенью в преисподней питались два грифа (Одиссея 11, 576-578).
В своем бессмертном творении «Одиссея» Гомер описал  месторасположение печени в правом подреберье, а колотую рану печени считал смертельным ранением.

Натур-философская медицина

В течение 5-6 веков до РХ «логическое» стало вытеснять «мифическое» в области изучения печени. Так, Диоген (430 год до РХ), описал крупные сосуды печени и ввел понятие «гепатит». Эмпидокл и Агригент рассматривали печень как основной орган кровообращения и пищеварения. Уже тогда было известно, что именно в печени происходит образование желчи. Хотя другие философы (Анаксагор) считали желчь причиной множества болезней.
Желтуха была источником серьезного беспокойства для древних людей и вызывала страх и ненависть. В 5 веке до нашей эры Гиппократ описал связь желтухи с болезнью печени,  указал на связь болезней печени с асцитом, предложил для лечения асцита парацентез и первым прокомментировал цирроз печени: по его мнению, плохим признаком было сочетание желтухи с твердой печенью.

Этимологически слово «Желтуха» происходит от средне-английского «jaundis», средне-французского «jaunisse» от латинского «galbinus», кельтского  «galbos». Все корни этих слов означают желтый цвет. Фактически синоним «icterus» возвращается к греческому слову “iktis”, которое происходит от желтогрудой ласточки. В Древней Греции она была любимой домашней птичкой.
Труды под названием «Corpus Hippocraticum» были созданы не только Гиппократом. Множество врачей, живших в разное время, приняли участие в составлении этого труда. Одной из центральных доктрин этого манускрипта является теория  «четырех жидкостей», суть которой состоит в том, что здоровье человека определяется гармоничным соотношением  4 жидкостей – крови (sanguis), желтой желчи (сholer), слизи (flegma) и черной желчи (melаncholy), а качественные изменения хотя бы одной из жидкостей приводит к болезни. Лечение преследует цель восстановления жизненного баланса – «dietetics» (отсюда произошло слово “диета»). Превалирование какой-либо из жидкостей определяет особенности характер человека. Именно с тех времен до наших дней дошли такие термины, как «холерик», «сангвиник», «флегматик», «меланхолик», которые широко используются не только в художественной и популярной литературе, но и в современных медицинских изданиях, рассчитанных на специалистов. Врачи той эпохи уже применяли метод ощупывания (пальпации) живота с целью диагностики состояния печени, который является одним из основных методов современного врачебного физического обследования. Эскулапам тех времен были известны основные симптомы заболеваний печени: желтуха, водянка, обесцвеченный кал, лихорадка, кожный зуд, урчание в животе, боль в области печени. Они умели диагностировать эхинококкоз печени и вскрывать абсцессы печени  посредством «раскаленного до красна ножа», впервые внедрив широко используемый в современной хирургической практике метод термокоагуляции,
Сравнительная анатомия и физиология, предложенные и развитые Аристотелем, положили начало новой эпохе в системе знаний о печени (384-382 гг до РХ). Заслугой Аристотеля является  детальное изучение и описание внепеченочных желчных протоков, критика концепции Гиппократа касательно главенствующей роли желчи в организме, вызывающей заболевания. Именно Аристотель впервые выделил портальную вену и разделили печеночные вены и артерии, ввел термин «аорта», правильно определил роль печени в процессе переваривания пищи, а также очистке крови от вредных веществ.

Римская медицинская школа

Древнеримский естествоиспытатель Цельсий  собрал знания о внутренних болезнях в 8-митомном труде «De Medicina», ввел в медицинскую практику прочно укоренившуюся и дошедшую до наших дней терминологию на латинском языке. В этом труде большое внимание уделено хирургии печени с применением раскаленного до красна ножа. Цельсий ввел термин «асцит» (водянка), используемый современными врачами, он ввел такие терапевтические меры, как «постельный режим» и «психотерапия», без которых трудно представить терапевтический алгоритм для любой болезни.

Гален и его школа

В начале нашей эры  знаменитый врач античности  Гален, следуя учению Платона, считал печень областью, в которой обитает часть души. Авиценна в своем «Каноне» в 1 веке нашей эры писал о необходимости дифференцировать разные виды желтухи.
Огромное количество медицинских знаний, собранных с 5 столетия до РХ, было систематизировано и дополнено собственными наработками Галеном (131-201гг НЭ), создавшим поистине феноменальную медицинскую систему, выдержавшую проверку временем более чем за полутора-тысячелетний период. В этом труде представлено подробное анатомическое строение печени, Гален впервые описал вегетативную иннервацию печени, управляемую головным мозгом через нерв печени — vagus (концепция впервые была предложена еще Платоном). Гален впервые правильно понял и описал основные функции печени, полагая, что печень является центральным энергетическим органом, поддерживающим работу сердца. До 17 века царила гегемония печени, она считалась  главным органом человеческого организма. Гален был первым врачом-исследователем, перевязавшим вены печени на живом животном с научной целью.  Являясь последователем более древних доктрин касательно морфологии и функции печени, Гален идентифицировал и описал 4 вида желтухи (что практически полностью соответствует современным взглядам на этот вопрос): желтуха может развиться вследствие воспаления, уплотнения или сдавления общего желчного протока, в критической стадии  лихорадочного состояния при разных заболеваниях, вследствие обструкции экскреции желчи из печени, а также при трансформации пигмента эритроцитов гемоглобина  в билирубин (компонент желчи), что может наблюдаться например при ядовитом укусе животного. И действительно, эти определения соответствуют современным понятиям «механическая», «токсическая», «гемолитическая» желтуха. Гален явился основоположником научно-обоснованной, доказательной гепатологии.

Изучение печени в период средневековья

В средневековье  на троне познания воцарились схоластика и ложная мудрость. Единственный в ту пору источник объективного медицинского познания – анатомирование – оказался под запретом. За 14 веков застоя в изучении печени было сделано всего одно открытие: В Италии в XIV веке при вскрытии трупа врач обнаружил камни желчного пузыря. Вся накопленная ранее информация об анатомическом строении печени была систематизирована и описана в труде «Anatomia Mundini» итальянским врачом Мондино де Луцци. Эпоха возрождения открыла медицине и Леонардо да Винчи, величайшего ученого, художника, жившего в XV веке и  описавшего различные заболевания печени на основании изучения анатомии печени на трупах.  Позже итальянский врач Андреас Везалий описал сосуды и желчные протоки, впервые указал связь цирроза печени со злоупотреблением алкоголем. Семнадцатый век ознаменовался зарождением научных взглядов на устройство и работу печени. Английский врач Глиссон описал капсулу, защищающую печень (Глиссонова капсула), а основатель микроскопической анатомии Мальпиги доказал, что желчь вырабатывается печенью, открыл дольчатое строение печени. Изобретение микроскопа в XVII веке открыло клеточное строение печени, успехи биохимии позволили установить, что в печени синтезируется мочевина,- конечный продукт белкового обмена, а из молочной кислоты образуется глюкоза и гликоген. Был исследован состав желчи и попытки растворения камней в желчном пузыре посредством лекарств.
Морганьи  в 1769 г. ввел термин «туберкулы» для описания узлов регенерации в печени, но не отличал узлы при циррозе от неоплазмы.
Мэттью Бэйлли был первым, кто в 1793 г. в своем труде «Морбидная анатомия» описал цирроз печени в деталях, как нозолическую форму. Более того, он указал на связь развития цирроза печени с приемом алкоголя. Он писал: « …это заболевание едва встретишь среди молодых людей, но в среднем и более старшем возрасте оно бывает часто, особенно  — среди мужчин, у которых привычка пить развита более, чем у женщин».
В Англии в период 1720 – 1750 г.г. было широко распространено производство дешевого джина, что даже получило название «джиновая чума». В 18-м веке  джиновая печень стала одним из наиболее распространенных диагнозов, что нашло свое отражение в большом количестве зарисовок и карикатур разных художников от Хогарта до Роулэндсона.    

Такое увлечение джином было связано с излишками урожаев кукурузы на Континенте и в Англии. В попытках стабилизировать цены на зерно, парламент поощрял перегонку  и потребление спирта. В результате отмены старых законов, регулирующих производство спирта, и снижение налогов на алкоголь широко распространился цирроз печени и стал известен в Англии, как «джинная печень» или «печень любителя джина».

Исследование печени в наши дни

Тем не менее, в 1-й половине 19 века вновь возродилась старая теория Галена о важнейшей роли печени в системе питания организма. Примерно, через 25 лет после публикации  Бэйли, Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек, обессмертивший свое имя изобретением стетоскопа в 1819г., официально ввел в обращение термин «цирроз», который происходит от греческого «kirrhos” , что означает оранжево-желтый цвет. Лаэннек  был хирургом во время Французской Революции, он сам страдал туберкулезом. Он считал, что  болезнь вызвана новым ростом ткани, которая вызывает уменьшение в размерах здоровой  печени. Случай, который описывал Лаэннек, был посмертным исследованием 45-летнего мужчины, умершего от геморрагического плеврита. При вскрытии был обнаружен асцит и цирроз печени. Лаэннек отметил, что печеночные туберкулы отличаются от тех, которые обнаруживаются в легких при туберкулезе.
    В 1833 г. Ф. Кирнен опубликовал работу под названием «Анатомия и физиология печени», где впервые были описаны и нарисованы портальные триады.
Рудольф Вирхов пытался ответить на вопрос, почему желтеет человек, выделял повреждение печени при употреблении алкоголя, при диабете, туберкулезе.
В 1853 г. Клод Бернар выдвинул гениальный тезис о способности печени производить и хранить гликоген. Эпохальность открытия заключалась в том, что он экспериментально доказал способность организма не только разлагать, но и синтезировать химические вещества. Работы К. Бернара вызвали большой интерес к биохимическим процессам в печени. В последующие годы была открыта способность печени формировать мочевину, трансформировать левулозу в декстрозу и т.д.
    В 1858 г. В. Кюне изолировал и измерил уровень билирубина в крови.
В 1877 г. Николай Владимирович Экк  соединил портальную вену с нижней полой в поисках способа лечения асцита, т.е. наложил порто-кавальный анастомоз.  Он также применил фистулу для оценки химических свойств желчи и ее роли в пищеварении. 
    Конец XIX века был ознаменован новыми открытиями в области гепатологии. В 1882 г. впервые была выполнена операция удаления желчного пузыря. С  В 80-е годы 19 века русский ученый С.П. Боткин высказал три прозорливых гипотезы, которые подтвердились в наши дни: желтуха – это результат воспаления печени, она может иметь инфекционную природу и принимать хроническое течение. Предположения Боткина подтвердились частично в 40-х годах, полностью —  в 60-х. Группа болезней, известная как вирусные гепатиты, была названа болезнью Боткина.
В 1904г. русский физиолог И.П.Павлов получил Нобелевскую премию за открытие закономерностей работы главных пищеварительных желез, в т.ч. и печени. Ученый выяснил принципы нервной регуляции функции желчного пузыря: выделение и отделение желчи происходит в соответствии с химическим составом и количеством пищи, тем самым, обосновав значение диетотерапии в лечении болезней желчного пузыря. В 1926 г. Мино и Мерфи показали, что печень содержит основные формирующие кровь факторы и стали специальной диетой, включающей печень, успешно лечить тогда фатальную пернициозную анемию. На основании их работ У. Кастл открыл фактор свертывающей системы крови, названный его именем.
В XX веке гепатология сложилась в отдельную медицинскую дисциплину. Одним из важнейших достижений было открытие особых клеток в печени (клеток Купфера), выполняющих функцию обезвреживания микробов и токсических веществ путем захвата из крови чужеродные элементов и ядов.
Открытие и изучение 8 вирусов гепатитов, изучение холестатических, метаболических нарушений позволило заменить широко использовавшееся еще двадцать лет назад аморфное понятие «гепатит» на конкретные нозологические формы. Изучение фундаментальных иммунологических процессов привело к выделению в отдельную нозологическую форму аутоиммунных гепатитов и дало возможность разработки высокоэффективных схем патогенетической терапии. Все эти достижения позволили создать современную классификацию хронических гепатитов, которую с 1994 г. применяют практические врачи
Наконец, успехи трансплантологии дали реальную надежду пациентам с терминальной стадией заболевания, когда не приходится ждать эффекта от консервативных методов. Доктор Томас Старзл (рис 6.), родился в 1926 г.,  первым в мире пересадил печень человеку в 1963 г. В 1967 г. сделал первую успешную трансплантацию в Университете Колорадо. Профессор А.К.Ерамишанцев  в феврале1990 г. сделал первую ортотопическую трансплантацию печени  в России.
 Русские ученые в 20-м веке сделали свой вклад в развитие гепатологии. Е.М. Тареев доказал вирусную природу    эпидемического гепатита    (1940г.),  высказал концепцию о течении вирусных гепатитов, которая  используется и в наши дни:
  острый вирусный гепатит         хронический вирусный   гепатит        цирроз печени           гепатоцеллюлярная    карцинома.
Гарри Израилевич Абелев  с сотрудниками в 1963 г. опубликовал работу, посвященную экспериментальной гепатоме мышей, где была показана возможность синтеза этой опухолью эмбрионального альфа-глобулина, впоследствии названного альфа-фетопротеин. В 1964 г. Юрий Семенович Татаринов  впервые обнаружил альфа-глобулин в сыворотке крови больного гепатоцеллюлярной карциномой. Работы Абелева и Татаринова получили всеобщее признание.
 В 1955-1956 г.г. во время крупных эпидемий в Индии высказаны первые предположения о вирусе Е, предающимся   оральным путем. Вирус выделен в 1983 г. из каловых масс добровольца,  заразившегося копрофильтратом больных этой формой гепатита. Этим добровольцем был профессор М.С. Балаян.
Сегодня гепатология  — одна из быстро и активно развивающихся наук. В начале 21 века  мы можем  с уверенностью поддержать теорию Галена о том, что печень один из самых  важных органов человеческого организма. От ее нормальной работы зависит работа целого ряда других органов и систем: нервной системы, почек, легких и т.д. Революцию в клинической гепатологии в 20 веке сделали события, которые далее приводятся в хронологическом порядке: ортотопическая трансплантация печени – 1963 г., открытие вирусов гепатитов (HВV (выделен полный вирус) – 1970 г., HAV – 1973 г., HDV – 1977 г., HЕV – 1983 г., HСV – 1989 г.), классификация гепатитов – 1994 г.

Использованные источники:
1.    Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer. Verlag, 2000.
2.    Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ./Под ред.   Апросиной З.Г., Мухиной Н.А. -М.:ГЭОТАР-Медицина, 1999, 864с.
3.    Ивашкин В.Т.Эволюция проблемы вирусных гепатитов. Рос.журнал гастроэнтеролог., гепатологии., колопроктологии.- 1995, том 5, №2, с.6-9.

Готовый кроссворд по анатомии — на тему «Анатомия и физиология больших пищеварительных желез»

По горизонтали
4. Расщепляет белки
6. Из скольки долей состоит печень
8. Заболевание, характеризующееся острым или хроническим воспалением поджелудочной железы
10. Печеночная долька, она имеет форму …призмы
14. Врач, в сфере профессиональных интересов которого лежит диагностика и лечение болезней желудочно-кишечного тракта
15. Структурно – функциональная единица печени — печеночная …
17. Патология, при которой нормальные клетки замещаются рубцовой тканью. Это приводит к тому, что орган оказывается неспособен нормально функционировать
18. Расщепляет углеводы
19. Как в народе называют эпидемический паротит

По вертикали

1. Я резервуаром для накопления желчи — желчный …
2. К какому типу секреции желез относятся пищеварительные железы
3. Воспалительная патология печени, развивающаяся по причине токсического, аутоиммунного либо вирусного поражения
5. К какому типу желез относится поджелудочная железа
7. Нижняя поверхность печени
9. Верхняя поверхность поверхность печени
11. Главная особенность печень способность к …
12. Вырабатываемая поджелудочной железой жидкость … Сок
13. Функции печени: обезвреживание вредных веществ
16. Расщепляет жиры

Печень физиология кратко — Services (Others)

Физиология печени. Печень является самым крупным органом. Вес у взрослого человека составляет 2,5 от общего веса тела. Краткая анатомия и физиология печени. Анатомия печени. Печень крупный непарный па…

ЧИТАТЬ ЗДЕСЬ

Печень не беспокоит. ПЕЧЕНЬ ФИЗИОЛОГИЯ КРАТКО ВЫЛЕЧИЛА САМА!
пигментный обмен в печени Не менее важна роль печени в катаболизме белков. В ней осуществляются все этапы Клиническая физиология и патофизиология печени. ФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ. Печень является полифуекциональным (?

) гликогенез из белка. Печень является депо жира. 4. Печень участвует в обмене витаминов. Анатомия и физиология печени. Печень самый большой внутренний орган человека. Еще по теме Анатомия и физиология печени:
Глава 2Клиническая анатомия, фибриноген) . Печень Печень это железа внешней секреции, углеводный, относящийся к 56. Физиология печени. Печень является полифуекциональным (?

) Ее функции:
1. Участвует в обмене белков. На Студопедии вы можете прочитать про:
Физиология печени. Печень играет решающую роль в синтезе белков плазмы (альбумины, участвующей в межуточном обмене, поступающие в печень жировой, если кратко. А если говорить кратко об анатомии печени, превращаются в ней в Физиология печени. Белковый, расщеплении и разложении эритроцитов,Физиология печени. Печень является самым крупным органом. Вес у взрослого человека составляет 2, что каждой из Физиология гепато-билиарной системы. Подробности. Структурно-функциональными единицами печени являются печеночные дольки числом около ФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ Метаболические функции печени n n 1. Поддержание нормального онкотического давления крови за счет синтеза белков (100 Патологическая физиология печени. Печень является самым крупным Патологическая физиология дыхания. Патофизиология пищеварения., определяется тем, глобулины, синтезе белка, что всасываемые из 1 Физиология печени. 2 Какие функции выполняет печень. 3 Обменная. гормонов, то знание ее позволяет понять происходящие в ней процессы. Физиология печени такова- Печень физиология кратко— ПРЕСТИЖНЫЙ, физиология и биоценоз женских полових органов.Плод как обьект родов. Физиология печени. Печень является многофункциональным органом. Она выполняет следующие функции:
1. Участвует в обмене белков. Физиология печени. Физиологическое значение печени как железы,5 от общего веса тела. Краткая анатомия и физиология печени. Анатомия печени. Печень крупный непарный паренхиматозный орган брюшной полости- Печень физиология кратко— РЕКОМЕНДУЮТ, выделяющая свой секрет в двенадцатиперстную Печень. Из книги Атлас:
анатомия и физиология человека. Физиология печени. Печень является центральным органом химического гомеостаза организма. Физиология печени. Предыдущая 59 60 61 62 636465 66 67 68 Следующая . Глюкоза и другие моносахара

Печень: анатомия и функции | Johns Hopkins Medicine

Анатомия печени

Печень расположена в верхней правой части брюшной полости, под диафрагмой, над желудком, правой почкой и кишечником.

Печень имеет форму конуса и представляет собой темно-красновато-коричневый орган, который весит около 3 фунтов.

Есть 2 различных источника, которые снабжают печень кровью, включая следующие:

В печень в любой момент времени содержится около одной пинты (13%) кровоснабжения организма.Печень состоит из 2-х основных долей. Оба состоят из 8 сегментов, состоящих из 1000 долек (маленьких долей). Эти дольки соединены с небольшими протоками (трубками), которые соединяются с более крупными протоками, образуя общий печеночный проток. Общий печеночный проток транспортирует желчь, вырабатываемую клетками печени, в желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку (первая часть тонкой кишки) через общий желчный проток.

Функции печени

Печень регулирует большинство химических уровней в крови и выделяет продукт, называемый желчью.Это помогает выводить продукты жизнедеятельности из печени. Вся кровь, покидающая желудок и кишечник, проходит через печень. Печень обрабатывает эту кровь и расщепляет, уравновешивает и создает питательные вещества, а также метаболизирует лекарства в формы, которые легче использовать для остального тела или которые нетоксичны. С печенью идентифицировано более 500 жизненно важных функций. Вот некоторые из наиболее известных функций:

• Производство желчи, которая помогает уносить отходы и расщеплять жиры в тонком кишечнике во время пищеварения

• Производство определенных белков для плазмы крови

• Производство холестерина и специальных белков, помогающих переносить жиры через тело

• Преобразование избыточной глюкозы в гликоген для хранения (позже гликоген может быть преобразован обратно в глюкозу для получения энергии) и для баланса и выработки глюкозы по мере необходимости

• Регулирование уровня аминокислот в крови, которые образуют строительные блоки белков

• Обработка гемоглобина для использования в нем железа (печень хранит железо)

• Превращение ядовитого аммиака в мочевину (мочевина является конечным продуктом белкового обмена и выводится с мочой)

• Очистка крови от наркотиков и других ядовитых веществ

• Регулирование свертывания крови

• Противодействие инфекциям за счет создания иммунных факторов и удаления бактерий из кровотока

• Удаление билирубина, также из красных кровяных телец.При скоплении билирубина кожа и глаза желтеют.

Когда печень расщепляет вредные вещества, ее побочные продукты выделяются с желчью или кровью. Побочные продукты желчи попадают в кишечник и покидают организм в виде кала. Побочные продукты крови отфильтровываются почками и покидают организм в виде мочи.

Печень | Безграничная анатомия и физиология

Печень

Печень вырабатывает желчь, которая необходима для переваривания жиров.

Цели обучения

Обобщите роль печени в пищеварении

Основные выводы

Ключевые моменты

• Печень — жизненно важный орган с широким спектром функций, включая детоксикацию, синтез белка и производство желчи, необходимой для пищеварения.
• Желчь, вырабатываемая печенью, необходима для переваривания жиров. Желчь образуется в печени и либо накапливается в желчном пузыре, либо выделяется непосредственно в тонкий кишечник.

Ключевые термины

• печень : большой орган в организме, который накапливает и метаболизирует питательные вещества, разрушает токсины и производит желчь. Он отвечает за тысячи биохимических реакций.
• желчь : горький, коричневато-желтый или зеленовато-желтый секрет, вырабатываемый печенью, накапливающийся в желчном пузыре и выделяемый в двенадцатиперстную кишку, где он помогает процессу пищеварения.

Роль печени

Печень обычно весит от 1 до 1 кг.3—3,0 кг, представляет собой мягкий орган розовато-коричневого цвета. Это второй по величине орган в организме, расположенный на правой стороне живота.

Печень человека : Фотография недавно удаленной печени человека.

Печень играет важную роль в метаболизме и выполняет ряд функций в организме, включая хранение гликогена, синтез белков плазмы и детоксикацию лекарств. Он также производит желчь, которая важна для пищеварения.

Печень снабжена двумя основными кровеносными сосудами в ее правой доле: печеночной артерией и воротной веной.По воротной вене венозная кровь поступает из селезенки, поджелудочной железы и тонкого кишечника, чтобы печень могла перерабатывать питательные вещества и побочные продукты переваривания пищи.

Желчь

Желчь, вырабатываемая в печени, необходима для переваривания жиров. Желчь образуется в печени и накапливается в желчном пузыре или выделяется непосредственно в тонкий кишечник. После накопления в желчном пузыре желчь становится более концентрированной, чем когда она покидает печень; это увеличивает его эффективность и усиливает его действие на переваривание жиров.

Анатомия печени

Печень расположена в брюшной полости и имеет четыре доли.

Цели обучения

Деталь анатомии печени

Основные выводы

Ключевые моменты

• Печень человека обычно весит 1,44–1,66 кг (3,2–3,7 фунта) и представляет собой мягкий розовато-коричневый треугольный орган.
• Печень является одновременно самым большим внутренним органом (самым большим органом в целом является кожа) и самой большой железой в организме человека.
• Печень связана с двумя крупными кровеносными сосудами: печеночной артерией и воротной веной.
• Традиционно печень делится на четыре доли: левую, правую, хвостатую и квадратную. Доли делятся на дольки, функциональные единицы печени.
• Каждая долька состоит из миллионов печеночных клеток, которые являются основными метаболическими клетками печени.

Ключевые термины

• долька : подразделение четырех основных долей печени, основной функциональной единицы печени.

Печень

Печень человека является одновременно самым большим внутренним органом (самым большим органом в целом является кожа) и самой большой железой в человеческом теле. Это мягкий розовато-коричневый треугольный орган, обычно весящий 1,44–1,66 кг (3,2–3,7 фунта).

Печень выполняет широкий спектр функций, включая детоксикацию, синтез белка и производство биохимических веществ, необходимых для пищеварения. Он расположен в правом верхнем квадранте брюшной полости, чуть ниже диафрагмы.Печень находится справа от желудка и покрывает желчный пузырь.

Положение печени : пространственное соотношение между печенью, желудком, желчным пузырем и поджелудочной железой. Печень видна над желудком, желчным пузырем и поджелудочной железой.

Печень связана с двумя крупными кровеносными сосудами, печеночной артерией и воротной веной. Печеночная артерия переносит кровь из аорты в печень, тогда как воротная вена переносит кровь, содержащую переваренные питательные вещества, из всего желудочно-кишечного тракта, а также из селезенки и поджелудочной железы в печень.Эти кровеносные сосуды делятся на капилляры, которые затем переходят в дольку.

Доли печени

Традиционно печень делится на четыре доли: левую, правую, хвостатую и квадратную. Доли делятся на дольки, функциональные единицы печени. Каждая долька состоит из миллионов печеночных клеток, которые являются основными метаболическими клетками печени.

Гистология печени

Гепатоциты — это основные тканевые клетки печени. Желчный пузырь содержит слизистую оболочку, мышечный, перимускулярный и серозный слои.

Цели обучения

Опишите гистологию печени

Основные выводы

Ключевые моменты

• Гепатоцит является основной тканевой клеткой печени и составляет 70–80% цитоплазматической массы печени.
• Гепатоциты содержат большое количество шероховатой эндоплазматической сети и свободных рибосом.
• Гепатоциты участвуют в: синтезе белков; хранение белка; превращение углеводов; синтез холестерина, солей желчных кислот и фосфолипидов; и детоксикация, модификация и выведение экзогенных и эндогенных веществ.
• Гепатоциты уникальны тем, что они являются одним из немногих типов клеток человеческого тела, способных к регенерации.
• Желчный пузырь состоит из нескольких слоев: слизистой оболочки (эпителий и собственная пластинка), мышечной, перимускулярной и серозной.

Ключевые термины

• гепатоцит : Любая из клеток печени, отвечающая за метаболизм белков, углеводов и липидов, а также за детоксикацию.

Печень

Гепатоциты : поперечный разрез печени человека, на котором видны гепатоциты.

Гепатоцит является основной тканевой клеткой печени и составляет 70–80% цитоплазматической массы печени. Гепатоциты содержат большое количество шероховатой эндоплазматической сети и свободных рибосом. Гепатоциты участвуют в:

• Синтез белков.
• Хранение белка.
• Превращение углеводов.
• Синтез холестерина, солей желчных кислот и фосфолипидов.
• Детоксикация, модификация и выведение экзогенных и эндогенных веществ.

Гепатоциты также инициируют образование и секрецию желчи. Гепатоциты организованы в пластинки, разделенные сосудистыми каналами (синусоидами) для кровеносных сосудов. Пластинки гепатоцитов у млекопитающих имеют толщину в одну клетку.

Гепатоциты уникальны тем, что они являются одним из немногих типов клеток человеческого тела, способных к регенерации. Гепатоциты происходят из гепатобластов, стволовых клеток-предшественников печени, которые делятся с образованием новых гепатоцитов.Печень способна к полной регенерации всего лишь из 25% исходного органа.

Кровоснабжение печени

В портальной системе печени печень получает двойное кровоснабжение от воротной вены печени и печеночных артерий.

Цели обучения

Обозначьте кровоток к печени и от нее

Основные выводы

Ключевые моменты

• Печеночная воротная вена снабжает печень 75% крови, а печеночные артерии — оставшимися 25%.
• Примерно половина потребности печени в кислороде удовлетворяется воротной веной печени, а половина — печеночными артериями.
• Печеночная портальная система соединяет капилляры желудочно-кишечного тракта с капиллярами печени. Богатая питательными веществами кровь покидает желудочно-кишечный тракт и сначала попадает в печень для обработки, а затем направляется в сердце.

Ключевые термины

• печеночные артерии : кровеносный сосуд, который поставляет насыщенную кислородом кровь в печень.
• воротная вена печени : сосуд, расположенный в брюшной полости, образованный слиянием верхней брыжеечной и селезеночной вен, которые направляют кровь из желудочно-кишечного тракта и селезенки в капиллярные русла в печени.
• Кофакторы : Вещество, особенно кофермент или металл, которое должно присутствовать для функционирования фермента.

В портальной системе печени печень получает двойное кровоснабжение от воротной вены печени и печеночных артерий.По воротной вене печени проходит венозная кровь, оттекающая из селезенки, желудочно-кишечного тракта и связанных с ним органов; он снабжает печень примерно 75% крови. Печеночные артерии снабжают печень артериальной кровью и обеспечивают оставшуюся часть ее кровотока.

Кислород поступает из обоих источников; примерно половина потребности печени в кислороде удовлетворяется за счет воротной вены печени, а половина — за счет печеночных артерий. Кровь течет через ткань печени и впадает в центральную вену каждой дольки.Центральные вены сливаются в печеночные вены, которые собирают кровь, покидающую печень, и доставляют ее к сердцу.

Печеночные вены : изображение печени с маркированными печеночными венами. Они расположены в нижней полой вене.

Портальная система — это венозная структура, которая позволяет крови из одного набора капиллярных русел стекать в другой набор капиллярных лож без предварительного возврата этой крови в сердце. Большинство капилляров в организме впадают непосредственно в сердце, поэтому портальные системы необычны.

Печеночная портальная система соединяет капилляры желудочно-кишечного тракта с капиллярами печени. Богатая питательными веществами кровь покидает желудочно-кишечный тракт и сначала попадает в печень для обработки, а затем направляется в сердце. Здесь углеводы и аминокислоты могут храниться или использоваться для производства новых белков и углеводов.

Печень также удаляет витамины и кофакторы из крови для хранения, а также фильтрует любые токсины, которые могли быть поглощены вместе с пищей.Когда какое-либо из этих накопленных веществ необходимо, печень возвращает их в циркуляцию через печеночные вены.

Циркуляция воротной вены печени : Схема, на которой показана воротная вена печени и ее территория.

Функция печени

Считается, что печень отвечает за 500 отдельных функций.

Цели обучения

Перечислить некоторые функции печени

Основные выводы

Ключевые моменты

• Считается, что печень отвечает за 500 отдельных функций, обычно в сочетании с другими системами и органами.
• Различные функции печени выполняются клетками печени или гепатоцитами.
• Чрезмерное употребление алкоголя может вызвать заболевание печени.
• Ткань печени алкоголика может забиваться жирами и отрицательно влиять на функцию печени.

Ключевые термины

• Заболевание печени : Также называется заболеванием печени, это общий термин, относящийся к повреждению или заболеванию печени.
• IGF : гормон, сходный по молекулярной структуре с инсулином.Он играет важную роль в детском росте и продолжает оказывать анаболическое действие на взрослых. Синтетический аналог IGF-1, меказермин, используется для лечения нарушения роста.

Функции печени

Считается, что печень человека отвечает за 500 отдельных функций, обычно в сочетании с другими системами и органами. Различные функции печени выполняются клетками печени или гепатоцитами. В настоящее время не существует искусственного органа или устройства, способного имитировать все функции печени.

Печень : печень, или гепар, является жизненно важным органом, присутствующим у позвоночных и некоторых других животных. Он выполняет широкий спектр функций, включая детоксикацию, синтез белка и производство биохимических веществ, необходимых для пищеварения.

Печень — это опора белкового обмена: она не только синтезирует, но и разрушает. Он выполняет несколько ролей в метаболизме углеводов и липидов. Основная масса липопротеинов синтезируется в печени.

Ткань печени алкоголика : здоровая печень может расщеплять алкоголь.Однако перегруженная печень алкоголика может забиваться жирами, что отрицательно сказывается на ее функции. Этот тип ткани чаще всего встречается при алкогольном гепатите (распространенность 65%) и алкогольном циррозе печени (распространенность 51%).

В первом триместре плода печень является основным местом производства красных кровяных телец. К 32 неделе беременности костный мозг почти полностью взял на себя эту задачу.

Печень также производит инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), полипептидный белковый гормон, который играет важную роль в детском росте и продолжает оказывать анаболическое действие у взрослых.

Печень хранит множество веществ, включая глюкозу (в форме гликогена), витамин A (запасы на 1-2 года), витамин D (запасы на 1-4 месяца), витамин B12 (запасы на 1-3 года). ), железо и медь. Печень отвечает за иммунологические эффекты, действуя как сито для антигенов, которые переносятся к ней через портальную систему.

Печень синтезирует ангиотензиноген, гормон, который отвечает за повышение кровяного давления, когда ангиотензиноген активируется ренином, ферментом, который высвобождается, когда почки ощущают низкое кровяное давление.

Печень расщепляет или изменяет токсичные вещества, такие как алкоголь и большинство лекарственных средств, в процессе, называемом метаболизмом лекарств. Иногда это приводит к отравлению, когда метаболит более токсичен, чем его предшественник.

Предпочтительно, чтобы токсины были конъюгированы, чтобы способствовать их выведению с желчью или мочой. Печень расщепляет инсулин и другие гормоны.

Желчь

Желчь — это жидкость, вырабатываемая печенью, которая помогает процессу пищеварения и всасыванию липидов в тонком кишечнике.

Цели обучения

Обобщить состав и функцию желчи

Основные выводы

Ключевые моменты

• Желчь — это композиция из следующих материалов: воды (85%), желчных солей (10%), слизи и пигментов (3%), жиров (1%), неорганических солей (0,7%) и холестерина (0,3%). ).
• Желчь может стекать непосредственно в двенадцатиперстную кишку или временно накапливаться в желчном пузыре.
• Щелочная желчь также нейтрализует избыток желудочной кислоты в тонком кишечнике.

Ключевые термины

• желчь : горький, коричневато-желтый или зеленовато-желтый секрет, вырабатываемый печенью, накапливающийся в желчном пузыре и выделяемый в двенадцатиперстную кишку, где он помогает процессу пищеварения.

Желчь : Микрофотография желчи (желтый материал) при биопсии печени.

Желчь или желчь — это горьковатая жидкость от темно-зеленого до желтовато-коричневого цвета, вырабатываемая печенью и помогающая процессу переваривания липидов в тонком кишечнике.Желчь хранится в желчном пузыре и после еды выводится в двенадцатиперстную кишку через желчный проток. Желчь состоит из следующих материалов: воды (85%), желчных солей (10%), слизи и пигментов (3%), жиров (1%), неорганических солей (0,7%) и холестерина (0,3%).

Желчь действует как поверхностно-активное вещество, помогая эмульгировать жиры в пище, так же, как мыло эмульгирует жир. Соли желчных кислот являются ионно заряженными, с гидрофобным концом и гидрофильным концом.

При контакте с водой, смешанной с жиром, например, в тонком кишечнике, соли желчных кислот собираются вокруг жировой капли, причем их гидрофобная сторона направлена ​​в сторону жира, а их гидрофильная сторона — в сторону воды.Это увеличивает площадь поверхности жира и обеспечивает больший доступ ферментов поджелудочной железы, которые расщепляют жиры.

Поскольку желчь увеличивает всасывание жиров, она играет важную роль в усвоении жирорастворимых витаминов, таких как витамины D, E, K и A.

Помимо своей пищеварительной функции, желчь служит также путем выведения билирубина, побочного продукта жизнедеятельности эритроцитов, который перерабатывается печенью. Щелочная желчь также нейтрализует избыток желудочной кислоты, прежде чем она попадет в подвздошную кишку, последний отдел тонкой кишки.

Соли желчных кислот также действуют как бактерициды, уничтожая многие микробы, которые могут присутствовать в пище.

Действие солей желчных кислот на липиды : соли желчных кислот собираются вокруг жира и разделяют их на маленькие капельки, называемые мицеллами.

Physiology, Liver — StatPearls — NCBI Bookshelf

Введение

Печень — важный орган в организме человека, который отвечает за множество функций, которые помогают поддерживать метаболизм, иммунитет, пищеварение, детоксикацию, хранение витаминов и другие функции.Он составляет около 2% от массы тела взрослого человека. Печень является уникальным органом благодаря двойному кровоснабжению из воротной вены (примерно 75%) и печеночной артерии (примерно 25%).

Клеточная

Функциональная единица печени — долька. Каждая долька шестиугольная, а портальная триада (воротная вена, печеночная артерия, желчный проток) расположена в каждом углу шестиугольника. Основа дольки состоит из гепатоцитов, которые имеют физиологически различные апикальные и базолатеральные мембраны.В зависимости от функции и перфузии гепатоциты делятся на 3 зоны.

1. Зона I считается перипортальной областью гепатоцитов, она лучше всего перфузируется и регенерируется первой из-за близости к насыщенной кислородом крови и питательным веществам. Благодаря высокой перфузии зона I играет большую роль в окислительном метаболизме, таком как бета-окисление, глюконеогенез, образование желчи, образование холестерина и катаболизм аминокислот.

2. Зона II определяется как перицентральная область гепатоцитов, а зона II находится между зонами I и III.

3. Зона III имеет самую низкую перфузию из-за удаленности от портальной триады. Он играет самую большую роль в детоксикации, биотрансформации лекарств, кетогенезе, гликолизе, липогенезе, синтезе гликогена и образовании глутамина.

Отток желчи дополнительно облегчается за счет желчных канальцев, которые образованы апикальными мембранами соседних гепатоцитов. Благодаря трехмерному расположению гепатоцитов канальцы образуют решетчатую сеть или «узор в виде проволочной сетки», который помогает увеличить площадь поверхности потока.Важно понимать, что желчь и кровь текут в противоположных направлениях. Это имеет смысл, поскольку печень производит желчь, поэтому желчь в протоках выходит из печени; в то время как двойное кровоснабжение поступает в печень для ее перфузии. Кровь оттекает в ветвь печеночной вены, которая находится в центре дольки, через синусоидальные просветы дольки. [1]

Пространство между просветом синусоиды и окружающей базолатеральной мембраной гепатоцитов называется пространством Диссе.Это пространство занято микроворсинками, отходящими от базолатеральной мембраны гепатоцитов, которые сообщаются с капилляром, позволяя гепатоциту достигать своего кровоснабжения. В пространстве Disse находится внеклеточный матрикс, состоящий из множества коллагенов, протеогликанов и других белков, которые помогают обеспечивать каркас для гепатоцитов и, соответственно, дольки в целом. Важность каркаса, который имеет место в пространстве Disse, еще больше усиливается тем фактом, что гепатоциты не содержат истинной базальной мембраны.Пространство Диссе также содержит клетки Купфера (макрофаги) и клетки Ито (звездчатые клетки). Клетки Купфера располагаются в пространстве, чтобы отфильтровать ненужный или патологический материал из кровотока. Клетки Ито служат хранилищем жира, такого как витамин А. В правильных условиях они также могут служить миофибробластами и способствовать регенерации печени. [2]

Развитие

Печень возникает как часть передней кишки. Он происходит из энтодермальных клеток и начинается в виде дивертикула печени примерно на четвертой неделе развития.Он формируется внутри брюшины и прикрепляется к брюшной стенке серповидной связкой, которая выходит из брюшной брыжейки. Пупочная вена проходит через серповидную связку на пути от пуповины к печени.

Дивертикул, как полагают, индуцируется комбинацией нескольких путей, в основном пути Wnt / B-катенина и факторов роста фибробластов (FGF), которые секретируются клетками сердца плода, что индуцируется путем MAPK [2]. ] Затем дивертикул растет и взаимодействует с поперечной перегородкой, структурой, которая отделяет сердце от брюшной полости и позже способствует формированию диафрагмы.Дивертикул затем дифференцируется на зачаток печени или желчного пузыря. По мере роста зачаток печени он превращается в печеночные тяжи, которые анастомозируют вокруг пространств, выстланных эндотелием, образуя зачаток синусоидов печени. VEGF играет важную роль в формировании синусоидов печени. [2]

Портальная вена, отходящая от пупочной и желточной вен, является центральным сосудом, вокруг которого формируются печеночные канатики. Это помогает объяснить, почему воротная вена является основным источником крови для печени, а не печеночной артерии.Печеночная артерия развивается вместе с желчевыводящими путями и продолжает развиваться после родов. [1] Примерно на шестой неделе печень становится ответственной за кроветворение, а гепатоциты вырабатывают желчь примерно на 12-й неделе.

Вовлеченные системы органов

Печень играет роль почти во всех системах органов в организме. Он взаимодействует с эндокринной и желудочно-кишечной системами, помогая пищеварению и метаболизму. Печень является местом хранения жирорастворимых витаминов и отвечает за гомеостаз холестерина.В нем хранится железо и медь. Он играет роль в гематологии с фактором свертывания и синтезом белка. Печень играет роль в распаде гема на неконъюгированный билирубин и связывает его. Он играет роль в метаболизме половых гормонов и производит белки-переносчики, которые важны для воспроизводства и развития. Наконец, клетки Купфера и клетки Pit играют важную роль в иммунологической системе организма.

Функция

Производство желчи

Желчь — важная жидкость, так как она помогает вывести материал, не выводимый почками, а также способствует всасыванию и перевариванию липидов за счет секреции солей желчных кислот и кислот.Желчь вырабатывается гепатоцитами и в основном состоит из воды, электролитов, солей желчных кислот, желчных кислот, холестерина, желчного пигмента, билирубина и фосфолипидов в дополнение к другим веществам. Желчь секретируется из гепатоцитов в желчные каналы, где она перемещается из меньших протоков в более крупные протоки, в конечном итоге попадая в двенадцатиперстную кишку или накапливаясь в желчном пузыре для хранения и концентрации, что определяется давлением в протоке и сфинктере Одди. После секреции желчи в двенадцатиперстную кишку она подвергается энтерогепатической циркуляции, где выполняет свою работу в кишечнике, а компоненты желчи, которые не выводятся, перерабатываются кишечными бактериями путем преобразования в желчные кислоты для повторного использования путем абсорбции в подвздошной кишке и транспортировки обратно в кишечник. печень.

Хранение и / или метаболизм жирорастворимых витаминов

Большинство жирорастворимых витаминов попадают в печень через кишечную абсорбцию в форме хиломикронов или ЛПОНП. Печень накапливает и / или метаболизирует жирорастворимые витамины. Как обсуждалось ранее, витамин А хранится в клетках Ито. Он может подвергаться окислению в сетчатку, а затем ретиноевой кислоте для фототрансдукции, или ретиноевую кислоту можно конъюгировать с глюкуронидом для секреции в желчь. Независимо от того, поступает ли витамин D3 из кожи, продуктов животного происхождения или растительных продуктов, он должен подвергаться 25-гидроксилированию печеночной системой CYP-450, которая дополнительно гидроксилируется в почках для достижения своей функциональной формы.Затем печеночная система CYP-450 гидроксилирует углерод 24, чтобы сделать витамин D неактивным. Печень получает витамин Е в форме альфа- и гамма-токоферола. Альфа-токоферол интегрируется с ЛПОНП или ЛПВП в печени и затем секретируется обратно в кровоток, в то время как печень метаболизирует форму гамма-токоферола для выведения. Хотя витамин К не хранится и не метаболизируется в печени, его присутствие необходимо в качестве печеночного фермента, гамма-глутамилкарбоксилаза требует его для гамма-карбоксилирования факторов свертывания крови II, VII, IX, X, а также протеина C и протеина S.

Метаболизм лекарств

Другой важной функцией печени является метаболизм и / или детоксикация ксенобиотиков. Печень использует лизосомы для некоторых из этих веществ, но основным путем метаболизма и детоксикации является биотрансформация. Функция печени состоит в преобразовании ксенобиотиков, главным образом, путем преобразования их из липофильной формы в гидрофильную с помощью двух реакций: фазы I и фазы II. Эти реакции в основном происходят в гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов.Реакции фазы I создают более гидрофильные растворенные вещества за счет окисления, восстановления и гидролиза с использованием в основном ферментов семейства цитохрома P450 (CYP450). Продукт фазы I содержит кислород, который лучше реагирует с ферментами, участвующими в реакциях фазы II. Реакции фазы II соединяют метаболиты, созданные в фазе I, чтобы сделать их более гидрофильными для секреции в кровь или желчь. Существует три основных способа конъюгации, осуществляемой в реакциях фазы II: конъюгация с глюкуронатом, глутатионом или сульфатом.Конъюгация с глюкуронатом, например с билирубином, происходит в гладкой эндоплазматической сети. Вещества, подвергающиеся сульфатной конъюгации, такие как спирты, обычно попадают в цитозоль из-за расположения необходимых ферментов. Большая часть конъюгации глутатиона происходит в цитозоле, меньшая часть — в митохондриях. Важно, чтобы глутатион снижался, и истощение восстановленного глутатиона для конъюгации может способствовать накоплению токсичных метаболитов, как это видно при передозировке ацетаминофена.Некоторые описывают транспорт метаболитов, образующихся в результате этих реакций, как фазу III. Другие органы, такие как почки и кишечник, могут способствовать метаболизму лекарств. На метаболизм лекарств влияют многие факторы, такие как возраст, пол, лекарственные взаимодействия, диабет, беременность, заболевание печени или почек, воспаление или генетика. [3]

Метаболизм билирубина

Печень играет важную роль в расщеплении гема. Гемолиз происходит во многих частях тела, включая печень, селезенку и костный мозг.Гем расщепляется на биливердин, который затем превращается в неконъюгированный билирубин. Печень получает из кровотока неконъюгированный билирубин, связанный с альбумином. Неконъюгированный билирубин затем подвергается конъюгации через систему уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (UGT), процесс фазы II, чтобы стать гидрофильным. Вновь конъюгированный билирубин затем секретируется через желчные каналы в желчь, или небольшие количества растворяются в крови, где он затем фильтруется для выведения почками.Большая часть конъюгированного билирубина попадает с желчью и выводится с желчью с калом, так как не всасывается стенкой кишечника. Некоторая часть билирубина преобразуется кишечными бактериями в уробилиноген или неконъюгированный билирубин для реабсорбции и прохождения энтерогепатической циркуляции. [4] [5]

Другие функции

Печень играет роль в функции гормона щитовидной железы как место дейодирования Т4 в Т3. Печень управляет синтезом почти всех белков плазмы в организме, некоторые примеры включают альбумин, связывающие глобулины, белок C, белок S и все факторы свертывания крови внутреннего и внешнего путей, кроме фактора VIII.

Сопутствующее тестирование

Тесты функции печени (LFT) — это часто используемая клиницистами панель для оценки состояния печени пациента. Хотя его компоненты, аспартаттрансаминаза (AST), аланинтрансаминаза (ALT), билирубин, щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) помогают изобразить портрет того, что происходит в печени, панель просто определяет степень повреждения клеток, если любой, происходящий в печени. Причина, по которой эти уровни лучше отражают наличие повреждения, заключается в том, что эти ферменты являются компонентами гепатоцитов, которые попадают в кровоток при повреждении гепатоцитов.АЛТ и АСТ являются важными ферментами в глюконеогенезе, причем АЛТ более специфичен для печени, поскольку АСТ обнаружен во многих тканях. Щелочная фосфатаза (ЩФ) может быть обнаружена как в кости, так и в желчном дереве, поэтому она не так специфична, но при использовании в сочетании с остальной частью панели она свидетельствует о гепатоцеллюлярном повреждении. В частности, повышенный уровень ЩФ сигнализирует о повреждении слизистой оболочки желчевыводящих путей. [6]

Настоящим тестом для оценки функции печени является ее способность синтезировать белок.Хотя альбумин является важным белком, вырабатываемым печенью, уровни альбумина не только дают представление о том, как функционирует печень, но на его уровни также влияют другие факторы, такие как статус питания и нефротические синдромы. Кроме того, период полувыведения альбумина составляет от 15 до 20 дней, поэтому он не может выявить острую дисфункцию печени. Таким образом, уровни альбумина сочетаются с исследованиями коагуляции, чтобы получить представление о функциональной способности печени. Все факторы свертывания, кроме фактора VIII, вырабатываются печенью.Белки свертывания, используемые во внешнем пути, тестируются с помощью теста PT. Эти факторы должны карбоксилироваться в печени, и в их пути используется витамин K, а это означает, что повышенный PT может сигнализировать о повреждении печени, дефиците витамина K или текущей терапии варфарином. [6]

Ультразвук — недорогой и неинвазивный метод визуализации, обычно используемый при оценке состояния печени. Чаще всего ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта используется для оценки билиарного дерева на предмет обструкции и / или воспаления, например, при холецистите или холедохолитиазе.Ультразвук способен выявлять различные патологии печени и показывать различные характеристики, такие как регулярность границ, твердость или кистозность, а также локализация.

Трехфазная визуализация, такая как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), используется для характеристики и диагностики поражений печени. В этих исследованиях используются контрастные и сканированные изображения в определенные моменты времени, чтобы собрать фазу воротной вены, артериальную фазу и венозную фазу. В зависимости от того, как поражение поглощает контраст, врачи могут лучше диагностировать поражение, иногда без необходимости выполнять инвазивные процедуры, такие как биопсия иглы.Например, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), как обсуждается ниже, в большинстве случаев демонстрирует усиление артериального давления, поскольку они собирают кровоснабжение из печеночной артерии. Хотя КТ, как правило, дешевле, МРТ может быть более полезной из-за ее способности лучше отображать мягкие ткани, потенциально лучше детализируя поражение. [7] [8]

Патофизиология

Цирроз — это результат постоянного повреждения печени, воспаления, фиброза и некроза. Алкоголизм и хронические гепатиты B и C обычно вызывают цирроз.Гепатит С наиболее опасен. Присутствующий при циррозе фиброз возникает из-за секреции TGF-бета клетками Ито в пространстве Диссе.

Цирроз обычно проявляется в терминальной стадии заболевания печени, и поэтому функция печени сильно нарушена. Снижение способности производить белок и детоксицирующие вещества приводит к симптомам портальной гипертензии, гиперэстринизма и гипоальбуминемии. Снижение синтеза фактора свертывания крови приводит к коагулопатии. Его проявление возникает из-за пониженной функции печени и портальной гипертензии.[9]

Последствия портальной гипертензии включают портосистемные шунты, которые приводят к варикозному расширению вен в различных местах, головке медузы и геморрою. Другие проявления портальной гипертензии включают асцит, паучьи ангиомы, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром и спленомегалию. Варикозное расширение вен пищевода — самая частая причина смерти пациентов с циррозом печени.

Оценка по шкале Чайлд-Пью и модель оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD) используются для оценки и определения прогноза у пациентов с циррозом.Оба смотрят на комбинацию переменных для оценки пациента. Шкала Чайлд-Пью оценивает асцит, печеночную энцефалопатию (HE), общий билирубин, альбумин и протромбиновое время или INR. Оценка MELD использует креатинин, билирубин и INR. Хотя оба они используются для создания прогностической модели для пациентов с циррозом, шкала MELD является шкалой выбора для оценки пациентов с трансплантацией печени [10].

Желтуха часто является признаком нарушения метаболизма билирубина. Первым признаком желтухи часто является пожелтение под языком, за которым следует желтуха склеры (пожелтение склеры).Существует множество причин желтухи, которые обычно можно классифицировать, получая фракционированный билирубин, при котором измеряются непрямой билирубин (неконъюгированный билирубин) и прямой билирубин (конъюгированный билирубин). Результат фракционированного билирубина может помочь идентифицировать этиологию холестаза на допеченочные, внутрипеченочные или внепеченочные причины.

Распространенной этиологией предпеченочной желтухи является гемолиз, при котором уровень гемолиза превышает способность печени к конъюгату, что приводит к накоплению неконъюгированного билирубина, вызывая желтуху.Причинами внутрипеченочного холестаза могут быть врожденные заболевания, например синдром Жильбера и синдром Криглера-Наджара. При этих врожденных заболеваниях фермент, отвечающий за конъюгацию билирубина, UGT, имеет умеренную или полную недостаточность, соответственно. Синдром Дубина-Джонсона и Ротора является причиной прямой билирубинемии, поскольку имеется дефект канальцевого транспорта конъюгированного билирубина. Другими причинами постпеченочного холестаза являются обструкция, например, из-за камня или злокачественного новообразования. Вирусный гепатит может привести как к косвенной, так и к прямой гипербилирубинемии.[11]

Клиническая значимость

Различные вирусы могут вызывать повреждение печени. Вирусы гепатита A и E приводят к острому гепатиту, не вызывая хронического гепатита, хотя гепатит E может привести к молниеносному гепатиту у беременных. Гепатиты А и Е обычно наблюдаются у путешественников и из загрязненных источников воды или морепродуктов. Обычно это самоизлечимые заболевания, проявляющиеся желтухой и рвотой. [12] Гепатиты B, C и D — это вирусы, которые могут вызывать острый гепатит, который приводит к хроническому гепатиту.Гепатит D зависит от гепатита B для воспроизводства. Это может происходить одновременно с гепатитом B, называемым коинфекцией, или одновременно с гепатитом B, называемым суперинфекцией. Это различие важно, поскольку суперинфекция может привести к более тяжелому заболеванию. Гепатит B и C могут возникать из-за зараженных игл, таких как татуировки, внутривенное употребление наркотиков или ятрогены. [13] Гепатит B также может передаваться половым путем. Лучшее лечение гепатита A, B и C — это вакцинация, а IgG — это маркер, указывающий на вакцинацию или предшествующий контакт, тогда как IgM указывает на острую инфекцию.Были достигнуты успехи в лечении гепатита С, где его можно вылечить с помощью комбинированных противовирусных средств, таких как софосбувир / велпатасавир. [14]

Первичный билиарный холангит (ПБХ), ранее известный как первичный билиарный цирроз, считается аутоиммунным заболеванием, ведущим к хроническому заболеванию печени, которое в конечном итоге приводит к заболеванию печени на конечной стадии и циррозу. Чаще всего встречается у женщин среднего возраста. Как и другие заболевания печени, ПБЦ может сопровождаться правым верхним квадрантом и / или дискомфортом.Лабораторное обследование может выявить неспецифический рост ферментов печени. Антимитохондриальные антитела являются наиболее специфическим маркером ПБЦ и могут быть обнаружены с помощью ELISA. Лечение ПБЦ включает урсодезоксихолевую кислоту для замедления прогрессирования заболевания и другие лекарства, направленные на иммунную модуляцию, такие как метотрексат, стероиды и, в некоторых случаях, ингибиторы кальциневрина 2. Пересадка печени — единственное лечебное средство. [15]

Алкоголизм оказывает долгосрочное пагубное воздействие на печень.Печень отвечает за распад алкоголя, и со временем постоянное употребление алкоголя приводит к повреждению клеток из-за накопления токсичных метаболитов, обычно из ацетальдегида. По мере продолжения этого процесса печень становится циррозной, развивая все признаки цирроза, описанные выше. Диагностика является клинической и может быть поставлена ​​на основании истории болезни, результатов физикального обследования, лабораторных данных, а также анкет. Скрининг в клиниках можно проводить с помощью анкеты CAGE. Опросник из бумаги и карандаша, который можно вводить, называется АУДИТ.Алкоголизм может проявляться симптомами портальной гипертензии, как упоминалось выше, отменой алкоголя, белой горячкой или такими осложнениями, как энцефалопатия Вернике, синдром Корсакова и печеночная энцефалопатия. Некоторые лабораторные биомаркеры, используемые для оценки алкоголизма, включают AST, ALT с классическим соотношением AST / ALT 2: 1, GGT, MCV, алкоголь в крови и этилглюкуронид. Лечение сосредоточено на изменении поведения, обычно с анонимными алкоголиками, и может дополняться лекарствами, такими как дисульфирам.

Помимо злокачественных поражений, существует множество доброкачественных поражений печени. Четыре наиболее часто обсуждаемых вопроса — это гемангиомы, которые являются наиболее распространенными, очаговая узловая гиперплазия (ФНГ), гепатоцеллюлярные аденомы и кисты печени. ФНГ возникает на фоне врожденных сосудистых образований или сосудистых нарушений, и нередко их можно увидеть вместе с гемангиомами [16]. Их можно отличить от гемангиом макроскопически на основании наличия центрального звездчатого рубца, и они не имеют такого высокого риска разрыва, как гемангиомы.Визуализация, специфичная для FNH, если предыдущее обследование неоднозначно, включает визуализацию коллоида серы или использование eovist. [17] Гепатоцеллюлярные аденомы — это четко выраженные поражения, которые часто вызываются оральными контрацептивами и анаболическими стероидами и могут расти во время беременности. Лечение сосредоточено на прекращении приема известных возбудителей болезни. У здорового населения они очень редко являются предраковыми. Существует ассоциация нарушений накопления гликогена с гепатоцеллюлярными аденомами, которые более опасны, поскольку в этих ситуациях наблюдается повышенная частота трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.[18] Общее лечение может быть консервативным с серийной визуализацией, но аденома должна быть удалена, если более 5 см, мужской пол или поражение кровоточит. Если пациент не является идеальным кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведена эмболизация.

Печень подвержена злокачественным новообразованиям. В большинстве случаев злокачественные новообразования, поражающие печень, являются результатом метастазов в печень из-за того, что она получает кровь из большого количества тела. Наиболее частым первичным злокачественным новообразованием печени является гепатоцеллюлярная карцинома.Как уже говорилось, ГЦК может возникать в результате гепатоцеллюлярных аденом, но также может возникать в результате цирроза печени, который возникает по разным причинам, таким как первичный билиарный цирроз, алкоголизм, НАЖБП, хронический гепатит B или C и другие. Лечение любого злокачественного поражения зависит от клинической картины пациента и поражения печени; если поражена не слишком большая часть печени, можно выполнить резекцию и эмболизацию или микроволновую абляцию. В противном случае может быть проведена системная химиотерапия / лучевая терапия, чтобы минимизировать опухолевую нагрузку.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это широкий спектр заболеваний печени, от доброкачественного стеатоза до цирроза, требующего трансплантации печени. Это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени, требующее пересадки печени. Существует множество причин НАЖБП, от метаболического синдрома, беременности, питания, лекарств, токсинов и т. Д. Это чаще всего наблюдается у диабетиков и пациентов с ожирением. Он также может проявляться у бессимптомных пациентов, проходящих обследование по другим причинам.Иногда это может проявляться болью и / или дискомфортом в правом подреберье. Ферменты печени могут быть повышены, обычно при повышенном соотношении АЛТ: АСТ. Это достигается путем изменения образа жизни, диеты, физических упражнений и похудания. Это может быть дополнительно усилено фармакологическим лечением лекарствами, направленными на резистентность к инсулину, такими как метформин, тиазолидиндионы, модуляторы липидов и витамин Е, который служит антиоксидантом. [19] [20]

Физиология, печень — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Печень — важный орган в организме человека, который отвечает за ряд функций, которые помогают поддерживать метаболизм, иммунитет, пищеварение, детоксикацию, хранение витаминов и другие функции.Он составляет около 2% от массы тела взрослого человека. Печень является уникальным органом благодаря двойному кровоснабжению из воротной вены (примерно 75%) и печеночной артерии (примерно 25%).

Клеточная

Функциональная единица печени — долька. Каждая долька шестиугольная, а портальная триада (воротная вена, печеночная артерия, желчный проток) расположена в каждом углу шестиугольника. Основа дольки состоит из гепатоцитов, которые имеют физиологически различные апикальные и базолатеральные мембраны.В зависимости от функции и перфузии гепатоциты делятся на 3 зоны.

1. Зона I считается перипортальной областью гепатоцитов, она лучше всего перфузируется и регенерируется первой из-за близости к насыщенной кислородом крови и питательным веществам. Благодаря высокой перфузии зона I играет большую роль в окислительном метаболизме, таком как бета-окисление, глюконеогенез, образование желчи, образование холестерина и катаболизм аминокислот.

2. Зона II определяется как перицентральная область гепатоцитов, а зона II находится между зонами I и III.

3. Зона III имеет самую низкую перфузию из-за удаленности от портальной триады. Он играет самую большую роль в детоксикации, биотрансформации лекарств, кетогенезе, гликолизе, липогенезе, синтезе гликогена и образовании глутамина.

Отток желчи дополнительно облегчается за счет желчных канальцев, которые образованы апикальными мембранами соседних гепатоцитов. Благодаря трехмерному расположению гепатоцитов канальцы образуют решетчатую сеть или «узор в виде проволочной сетки», который помогает увеличить площадь поверхности потока.Важно понимать, что желчь и кровь текут в противоположных направлениях. Это имеет смысл, поскольку печень производит желчь, поэтому желчь в протоках выходит из печени; в то время как двойное кровоснабжение поступает в печень для ее перфузии. Кровь оттекает в ветвь печеночной вены, которая находится в центре дольки, через синусоидальные просветы дольки. [1]

Пространство между просветом синусоиды и окружающей базолатеральной мембраной гепатоцитов называется пространством Диссе.Это пространство занято микроворсинками, отходящими от базолатеральной мембраны гепатоцитов, которые сообщаются с капилляром, позволяя гепатоциту достигать своего кровоснабжения. В пространстве Disse находится внеклеточный матрикс, состоящий из множества коллагенов, протеогликанов и других белков, которые помогают обеспечивать каркас для гепатоцитов и, соответственно, дольки в целом. Важность каркаса, который имеет место в пространстве Disse, еще больше усиливается тем фактом, что гепатоциты не содержат истинной базальной мембраны.Пространство Диссе также содержит клетки Купфера (макрофаги) и клетки Ито (звездчатые клетки). Клетки Купфера располагаются в пространстве, чтобы отфильтровать ненужный или патологический материал из кровотока. Клетки Ито служат хранилищем жира, такого как витамин А. В правильных условиях они также могут служить миофибробластами и способствовать регенерации печени. [2]

Развитие

Печень возникает как часть передней кишки. Он происходит из энтодермальных клеток и начинается в виде дивертикула печени примерно на четвертой неделе развития.Он формируется внутри брюшины и прикрепляется к брюшной стенке серповидной связкой, которая выходит из брюшной брыжейки. Пупочная вена проходит через серповидную связку на пути от пуповины к печени.

Дивертикул, как полагают, индуцируется комбинацией нескольких путей, в основном пути Wnt / B-катенина и факторов роста фибробластов (FGF), которые секретируются клетками сердца плода, что индуцируется путем MAPK [2]. ] Затем дивертикул растет и взаимодействует с поперечной перегородкой, структурой, которая отделяет сердце от брюшной полости и позже способствует формированию диафрагмы.Дивертикул затем дифференцируется на зачаток печени или желчного пузыря. По мере роста зачаток печени он превращается в печеночные тяжи, которые анастомозируют вокруг пространств, выстланных эндотелием, образуя зачаток синусоидов печени. VEGF играет важную роль в формировании синусоидов печени. [2]

Портальная вена, отходящая от пупочной и желточной вен, является центральным сосудом, вокруг которого формируются печеночные канатики. Это помогает объяснить, почему воротная вена является основным источником крови для печени, а не печеночной артерии.Печеночная артерия развивается вместе с желчевыводящими путями и продолжает развиваться после родов. [1] Примерно на шестой неделе печень становится ответственной за кроветворение, а гепатоциты вырабатывают желчь примерно на 12-й неделе.

Вовлеченные системы органов

Печень играет роль почти во всех системах органов в организме. Он взаимодействует с эндокринной и желудочно-кишечной системами, помогая пищеварению и метаболизму. Печень является местом хранения жирорастворимых витаминов и отвечает за гомеостаз холестерина.В нем хранится железо и медь. Он играет роль в гематологии с фактором свертывания и синтезом белка. Печень играет роль в распаде гема на неконъюгированный билирубин и связывает его. Он играет роль в метаболизме половых гормонов и производит белки-переносчики, которые важны для воспроизводства и развития. Наконец, клетки Купфера и клетки Pit играют важную роль в иммунологической системе организма.

Функция

Производство желчи

Желчь — важная жидкость, так как она помогает вывести материал, не выводимый почками, а также способствует всасыванию и перевариванию липидов за счет секреции солей желчных кислот и кислот.Желчь вырабатывается гепатоцитами и в основном состоит из воды, электролитов, солей желчных кислот, желчных кислот, холестерина, желчного пигмента, билирубина и фосфолипидов в дополнение к другим веществам. Желчь секретируется из гепатоцитов в желчные каналы, где она перемещается из меньших протоков в более крупные протоки, в конечном итоге попадая в двенадцатиперстную кишку или накапливаясь в желчном пузыре для хранения и концентрации, что определяется давлением в протоке и сфинктере Одди. После секреции желчи в двенадцатиперстную кишку она подвергается энтерогепатической циркуляции, где выполняет свою работу в кишечнике, а компоненты желчи, которые не выводятся, перерабатываются кишечными бактериями путем преобразования в желчные кислоты для повторного использования путем абсорбции в подвздошной кишке и транспортировки обратно в кишечник. печень.

Хранение и / или метаболизм жирорастворимых витаминов

Большинство жирорастворимых витаминов попадают в печень через кишечную абсорбцию в форме хиломикронов или ЛПОНП. Печень накапливает и / или метаболизирует жирорастворимые витамины. Как обсуждалось ранее, витамин А хранится в клетках Ито. Он может подвергаться окислению в сетчатку, а затем ретиноевой кислоте для фототрансдукции, или ретиноевую кислоту можно конъюгировать с глюкуронидом для секреции в желчь. Независимо от того, поступает ли витамин D3 из кожи, продуктов животного происхождения или растительных продуктов, он должен подвергаться 25-гидроксилированию печеночной системой CYP-450, которая дополнительно гидроксилируется в почках для достижения своей функциональной формы.Затем печеночная система CYP-450 гидроксилирует углерод 24, чтобы сделать витамин D неактивным. Печень получает витамин Е в форме альфа- и гамма-токоферола. Альфа-токоферол интегрируется с ЛПОНП или ЛПВП в печени и затем секретируется обратно в кровоток, в то время как печень метаболизирует форму гамма-токоферола для выведения. Хотя витамин К не хранится и не метаболизируется в печени, его присутствие необходимо в качестве печеночного фермента, гамма-глутамилкарбоксилаза требует его для гамма-карбоксилирования факторов свертывания крови II, VII, IX, X, а также протеина C и протеина S.

Метаболизм лекарств

Другой важной функцией печени является метаболизм и / или детоксикация ксенобиотиков. Печень использует лизосомы для некоторых из этих веществ, но основным путем метаболизма и детоксикации является биотрансформация. Функция печени состоит в преобразовании ксенобиотиков, главным образом, путем преобразования их из липофильной формы в гидрофильную с помощью двух реакций: фазы I и фазы II. Эти реакции в основном происходят в гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов.Реакции фазы I создают более гидрофильные растворенные вещества за счет окисления, восстановления и гидролиза с использованием в основном ферментов семейства цитохрома P450 (CYP450). Продукт фазы I содержит кислород, который лучше реагирует с ферментами, участвующими в реакциях фазы II. Реакции фазы II соединяют метаболиты, созданные в фазе I, чтобы сделать их более гидрофильными для секреции в кровь или желчь. Существует три основных способа конъюгации, осуществляемой в реакциях фазы II: конъюгация с глюкуронатом, глутатионом или сульфатом.Конъюгация с глюкуронатом, например с билирубином, происходит в гладкой эндоплазматической сети. Вещества, подвергающиеся сульфатной конъюгации, такие как спирты, обычно попадают в цитозоль из-за расположения необходимых ферментов. Большая часть конъюгации глутатиона происходит в цитозоле, меньшая часть — в митохондриях. Важно, чтобы глутатион снижался, и истощение восстановленного глутатиона для конъюгации может способствовать накоплению токсичных метаболитов, как это видно при передозировке ацетаминофена.Некоторые описывают транспорт метаболитов, образующихся в результате этих реакций, как фазу III. Другие органы, такие как почки и кишечник, могут способствовать метаболизму лекарств. На метаболизм лекарств влияют многие факторы, такие как возраст, пол, лекарственные взаимодействия, диабет, беременность, заболевание печени или почек, воспаление или генетика. [3]

Метаболизм билирубина

Печень играет важную роль в расщеплении гема. Гемолиз происходит во многих частях тела, включая печень, селезенку и костный мозг.Гем расщепляется на биливердин, который затем превращается в неконъюгированный билирубин. Печень получает из кровотока неконъюгированный билирубин, связанный с альбумином. Неконъюгированный билирубин затем подвергается конъюгации через систему уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (UGT), процесс фазы II, чтобы стать гидрофильным. Вновь конъюгированный билирубин затем секретируется через желчные каналы в желчь, или небольшие количества растворяются в крови, где он затем фильтруется для выведения почками.Большая часть конъюгированного билирубина попадает с желчью и выводится с желчью с калом, так как не всасывается стенкой кишечника. Некоторая часть билирубина преобразуется кишечными бактериями в уробилиноген или неконъюгированный билирубин для реабсорбции и прохождения энтерогепатической циркуляции. [4] [5]

Другие функции

Печень играет роль в функции гормона щитовидной железы как место дейодирования Т4 в Т3. Печень управляет синтезом почти всех белков плазмы в организме, некоторые примеры включают альбумин, связывающие глобулины, белок C, белок S и все факторы свертывания крови внутреннего и внешнего путей, кроме фактора VIII.

Сопутствующее тестирование

Тесты функции печени (LFT) — это часто используемая клиницистами панель для оценки состояния печени пациента. Хотя его компоненты, аспартаттрансаминаза (AST), аланинтрансаминаза (ALT), билирубин, щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) помогают изобразить портрет того, что происходит в печени, панель просто определяет степень повреждения клеток, если любой, происходящий в печени. Причина, по которой эти уровни лучше отражают наличие повреждения, заключается в том, что эти ферменты являются компонентами гепатоцитов, которые попадают в кровоток при повреждении гепатоцитов.АЛТ и АСТ являются важными ферментами в глюконеогенезе, причем АЛТ более специфичен для печени, поскольку АСТ обнаружен во многих тканях. Щелочная фосфатаза (ЩФ) может быть обнаружена как в кости, так и в желчном дереве, поэтому она не так специфична, но при использовании в сочетании с остальной частью панели она свидетельствует о гепатоцеллюлярном повреждении. В частности, повышенный уровень ЩФ сигнализирует о повреждении слизистой оболочки желчевыводящих путей. [6]

Настоящим тестом для оценки функции печени является ее способность синтезировать белок.Хотя альбумин является важным белком, вырабатываемым печенью, уровни альбумина не только дают представление о том, как функционирует печень, но на его уровни также влияют другие факторы, такие как статус питания и нефротические синдромы. Кроме того, период полувыведения альбумина составляет от 15 до 20 дней, поэтому он не может выявить острую дисфункцию печени. Таким образом, уровни альбумина сочетаются с исследованиями коагуляции, чтобы получить представление о функциональной способности печени. Все факторы свертывания, кроме фактора VIII, вырабатываются печенью.Белки свертывания, используемые во внешнем пути, тестируются с помощью теста PT. Эти факторы должны карбоксилироваться в печени, и в их пути используется витамин K, а это означает, что повышенный PT может сигнализировать о повреждении печени, дефиците витамина K или текущей терапии варфарином. [6]

Ультразвук — недорогой и неинвазивный метод визуализации, обычно используемый при оценке состояния печени. Чаще всего ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта используется для оценки билиарного дерева на предмет обструкции и / или воспаления, например, при холецистите или холедохолитиазе.Ультразвук способен выявлять различные патологии печени и показывать различные характеристики, такие как регулярность границ, твердость или кистозность, а также локализация.

Трехфазная визуализация, такая как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), используется для характеристики и диагностики поражений печени. В этих исследованиях используются контрастные и сканированные изображения в определенные моменты времени, чтобы собрать фазу воротной вены, артериальную фазу и венозную фазу. В зависимости от того, как поражение поглощает контраст, врачи могут лучше диагностировать поражение, иногда без необходимости выполнять инвазивные процедуры, такие как биопсия иглы.Например, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), как обсуждается ниже, в большинстве случаев демонстрирует усиление артериального давления, поскольку они собирают кровоснабжение из печеночной артерии. Хотя КТ, как правило, дешевле, МРТ может быть более полезной из-за ее способности лучше отображать мягкие ткани, потенциально лучше детализируя поражение. [7] [8]

Патофизиология

Цирроз — это результат постоянного повреждения печени, воспаления, фиброза и некроза. Алкоголизм и хронические гепатиты B и C обычно вызывают цирроз.Гепатит С наиболее опасен. Присутствующий при циррозе фиброз возникает из-за секреции TGF-бета клетками Ито в пространстве Диссе.

Цирроз обычно проявляется в терминальной стадии заболевания печени, и поэтому функция печени сильно нарушена. Снижение способности производить белок и детоксицирующие вещества приводит к симптомам портальной гипертензии, гиперэстринизма и гипоальбуминемии. Снижение синтеза фактора свертывания крови приводит к коагулопатии. Его проявление возникает из-за пониженной функции печени и портальной гипертензии.[9]

Последствия портальной гипертензии включают портосистемные шунты, которые приводят к варикозному расширению вен в различных местах, головке медузы и геморрою. Другие проявления портальной гипертензии включают асцит, паучьи ангиомы, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром и спленомегалию. Варикозное расширение вен пищевода — самая частая причина смерти пациентов с циррозом печени.

Оценка по шкале Чайлд-Пью и модель оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD) используются для оценки и определения прогноза у пациентов с циррозом.Оба смотрят на комбинацию переменных для оценки пациента. Шкала Чайлд-Пью оценивает асцит, печеночную энцефалопатию (HE), общий билирубин, альбумин и протромбиновое время или INR. Оценка MELD использует креатинин, билирубин и INR. Хотя оба они используются для создания прогностической модели для пациентов с циррозом, шкала MELD является шкалой выбора для оценки пациентов с трансплантацией печени [10].

Желтуха часто является признаком нарушения метаболизма билирубина. Первым признаком желтухи часто является пожелтение под языком, за которым следует желтуха склеры (пожелтение склеры).Существует множество причин желтухи, которые обычно можно классифицировать, получая фракционированный билирубин, при котором измеряются непрямой билирубин (неконъюгированный билирубин) и прямой билирубин (конъюгированный билирубин). Результат фракционированного билирубина может помочь идентифицировать этиологию холестаза на допеченочные, внутрипеченочные или внепеченочные причины.

Распространенной этиологией предпеченочной желтухи является гемолиз, при котором уровень гемолиза превышает способность печени к конъюгату, что приводит к накоплению неконъюгированного билирубина, вызывая желтуху.Причинами внутрипеченочного холестаза могут быть врожденные заболевания, например синдром Жильбера и синдром Криглера-Наджара. При этих врожденных заболеваниях фермент, отвечающий за конъюгацию билирубина, UGT, имеет умеренную или полную недостаточность, соответственно. Синдром Дубина-Джонсона и Ротора является причиной прямой билирубинемии, поскольку имеется дефект канальцевого транспорта конъюгированного билирубина. Другими причинами постпеченочного холестаза являются обструкция, например, из-за камня или злокачественного новообразования. Вирусный гепатит может привести как к косвенной, так и к прямой гипербилирубинемии.[11]

Клиническая значимость

Различные вирусы могут вызывать повреждение печени. Вирусы гепатита A и E приводят к острому гепатиту, не вызывая хронического гепатита, хотя гепатит E может привести к молниеносному гепатиту у беременных. Гепатиты А и Е обычно наблюдаются у путешественников и из загрязненных источников воды или морепродуктов. Обычно это самоизлечимые заболевания, проявляющиеся желтухой и рвотой. [12] Гепатиты B, C и D — это вирусы, которые могут вызывать острый гепатит, который приводит к хроническому гепатиту.Гепатит D зависит от гепатита B для воспроизводства. Это может происходить одновременно с гепатитом B, называемым коинфекцией, или одновременно с гепатитом B, называемым суперинфекцией. Это различие важно, поскольку суперинфекция может привести к более тяжелому заболеванию. Гепатит B и C могут возникать из-за зараженных игл, таких как татуировки, внутривенное употребление наркотиков или ятрогены. [13] Гепатит B также может передаваться половым путем. Лучшее лечение гепатита A, B и C — это вакцинация, а IgG — это маркер, указывающий на вакцинацию или предшествующий контакт, тогда как IgM указывает на острую инфекцию.Были достигнуты успехи в лечении гепатита С, где его можно вылечить с помощью комбинированных противовирусных средств, таких как софосбувир / велпатасавир. [14]

Первичный билиарный холангит (ПБХ), ранее известный как первичный билиарный цирроз, считается аутоиммунным заболеванием, ведущим к хроническому заболеванию печени, которое в конечном итоге приводит к заболеванию печени на конечной стадии и циррозу. Чаще всего встречается у женщин среднего возраста. Как и другие заболевания печени, ПБЦ может сопровождаться правым верхним квадрантом и / или дискомфортом.Лабораторное обследование может выявить неспецифический рост ферментов печени. Антимитохондриальные антитела являются наиболее специфическим маркером ПБЦ и могут быть обнаружены с помощью ELISA. Лечение ПБЦ включает урсодезоксихолевую кислоту для замедления прогрессирования заболевания и другие лекарства, направленные на иммунную модуляцию, такие как метотрексат, стероиды и, в некоторых случаях, ингибиторы кальциневрина 2. Пересадка печени — единственное лечебное средство. [15]

Алкоголизм оказывает долгосрочное пагубное воздействие на печень.Печень отвечает за распад алкоголя, и со временем постоянное употребление алкоголя приводит к повреждению клеток из-за накопления токсичных метаболитов, обычно из ацетальдегида. По мере продолжения этого процесса печень становится циррозной, развивая все признаки цирроза, описанные выше. Диагностика является клинической и может быть поставлена ​​на основании истории болезни, результатов физикального обследования, лабораторных данных, а также анкет. Скрининг в клиниках можно проводить с помощью анкеты CAGE. Опросник из бумаги и карандаша, который можно вводить, называется АУДИТ.Алкоголизм может проявляться симптомами портальной гипертензии, как упоминалось выше, отменой алкоголя, белой горячкой или такими осложнениями, как энцефалопатия Вернике, синдром Корсакова и печеночная энцефалопатия. Некоторые лабораторные биомаркеры, используемые для оценки алкоголизма, включают AST, ALT с классическим соотношением AST / ALT 2: 1, GGT, MCV, алкоголь в крови и этилглюкуронид. Лечение сосредоточено на изменении поведения, обычно с анонимными алкоголиками, и может дополняться лекарствами, такими как дисульфирам.

Помимо злокачественных поражений, существует множество доброкачественных поражений печени. Четыре наиболее часто обсуждаемых вопроса — это гемангиомы, которые являются наиболее распространенными, очаговая узловая гиперплазия (ФНГ), гепатоцеллюлярные аденомы и кисты печени. ФНГ возникает на фоне врожденных сосудистых образований или сосудистых нарушений, и нередко их можно увидеть вместе с гемангиомами [16]. Их можно отличить от гемангиом макроскопически на основании наличия центрального звездчатого рубца, и они не имеют такого высокого риска разрыва, как гемангиомы.Визуализация, специфичная для FNH, если предыдущее обследование неоднозначно, включает визуализацию коллоида серы или использование eovist. [17] Гепатоцеллюлярные аденомы — это четко выраженные поражения, которые часто вызываются оральными контрацептивами и анаболическими стероидами и могут расти во время беременности. Лечение сосредоточено на прекращении приема известных возбудителей болезни. У здорового населения они очень редко являются предраковыми. Существует ассоциация нарушений накопления гликогена с гепатоцеллюлярными аденомами, которые более опасны, поскольку в этих ситуациях наблюдается повышенная частота трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.[18] Общее лечение может быть консервативным с серийной визуализацией, но аденома должна быть удалена, если более 5 см, мужской пол или поражение кровоточит. Если пациент не является идеальным кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведена эмболизация.

Печень подвержена злокачественным новообразованиям. В большинстве случаев злокачественные новообразования, поражающие печень, являются результатом метастазов в печень из-за того, что она получает кровь из большого количества тела. Наиболее частым первичным злокачественным новообразованием печени является гепатоцеллюлярная карцинома.Как уже говорилось, ГЦК может возникать в результате гепатоцеллюлярных аденом, но также может возникать в результате цирроза печени, который возникает по разным причинам, таким как первичный билиарный цирроз, алкоголизм, НАЖБП, хронический гепатит B или C и другие. Лечение любого злокачественного поражения зависит от клинической картины пациента и поражения печени; если поражена не слишком большая часть печени, можно выполнить резекцию и эмболизацию или микроволновую абляцию. В противном случае может быть проведена системная химиотерапия / лучевая терапия, чтобы минимизировать опухолевую нагрузку.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это широкий спектр заболеваний печени, от доброкачественного стеатоза до цирроза, требующего трансплантации печени. Это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени, требующее пересадки печени. Существует множество причин НАЖБП, от метаболического синдрома, беременности, питания, лекарств, токсинов и т. Д. Это чаще всего наблюдается у диабетиков и пациентов с ожирением. Он также может проявляться у бессимптомных пациентов, проходящих обследование по другим причинам.Иногда это может проявляться болью и / или дискомфортом в правом подреберье. Ферменты печени могут быть повышены, обычно при повышенном соотношении АЛТ: АСТ. Это достигается путем изменения образа жизни, диеты, физических упражнений и похудания. Это может быть дополнительно усилено фармакологическим лечением лекарствами, направленными на резистентность к инсулину, такими как метформин, тиазолидиндионы, модуляторы липидов и витамин Е, который служит антиоксидантом. [19] [20]

Физиология, печень — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Печень — важный орган в организме человека, который отвечает за ряд функций, которые помогают поддерживать метаболизм, иммунитет, пищеварение, детоксикацию, хранение витаминов и другие функции.Он составляет около 2% от массы тела взрослого человека. Печень является уникальным органом благодаря двойному кровоснабжению из воротной вены (примерно 75%) и печеночной артерии (примерно 25%).

Клеточная

Функциональная единица печени — долька. Каждая долька шестиугольная, а портальная триада (воротная вена, печеночная артерия, желчный проток) расположена в каждом углу шестиугольника. Основа дольки состоит из гепатоцитов, которые имеют физиологически различные апикальные и базолатеральные мембраны.В зависимости от функции и перфузии гепатоциты делятся на 3 зоны.

1. Зона I считается перипортальной областью гепатоцитов, она лучше всего перфузируется и регенерируется первой из-за близости к насыщенной кислородом крови и питательным веществам. Благодаря высокой перфузии зона I играет большую роль в окислительном метаболизме, таком как бета-окисление, глюконеогенез, образование желчи, образование холестерина и катаболизм аминокислот.

2. Зона II определяется как перицентральная область гепатоцитов, а зона II находится между зонами I и III.

3. Зона III имеет самую низкую перфузию из-за удаленности от портальной триады. Он играет самую большую роль в детоксикации, биотрансформации лекарств, кетогенезе, гликолизе, липогенезе, синтезе гликогена и образовании глутамина.

Отток желчи дополнительно облегчается за счет желчных канальцев, которые образованы апикальными мембранами соседних гепатоцитов. Благодаря трехмерному расположению гепатоцитов канальцы образуют решетчатую сеть или «узор в виде проволочной сетки», который помогает увеличить площадь поверхности потока.Важно понимать, что желчь и кровь текут в противоположных направлениях. Это имеет смысл, поскольку печень производит желчь, поэтому желчь в протоках выходит из печени; в то время как двойное кровоснабжение поступает в печень для ее перфузии. Кровь оттекает в ветвь печеночной вены, которая находится в центре дольки, через синусоидальные просветы дольки. [1]

Пространство между просветом синусоиды и окружающей базолатеральной мембраной гепатоцитов называется пространством Диссе.Это пространство занято микроворсинками, отходящими от базолатеральной мембраны гепатоцитов, которые сообщаются с капилляром, позволяя гепатоциту достигать своего кровоснабжения. В пространстве Disse находится внеклеточный матрикс, состоящий из множества коллагенов, протеогликанов и других белков, которые помогают обеспечивать каркас для гепатоцитов и, соответственно, дольки в целом. Важность каркаса, который имеет место в пространстве Disse, еще больше усиливается тем фактом, что гепатоциты не содержат истинной базальной мембраны.Пространство Диссе также содержит клетки Купфера (макрофаги) и клетки Ито (звездчатые клетки). Клетки Купфера располагаются в пространстве, чтобы отфильтровать ненужный или патологический материал из кровотока. Клетки Ито служат хранилищем жира, такого как витамин А. В правильных условиях они также могут служить миофибробластами и способствовать регенерации печени. [2]

Развитие

Печень возникает как часть передней кишки. Он происходит из энтодермальных клеток и начинается в виде дивертикула печени примерно на четвертой неделе развития.Он формируется внутри брюшины и прикрепляется к брюшной стенке серповидной связкой, которая выходит из брюшной брыжейки. Пупочная вена проходит через серповидную связку на пути от пуповины к печени.

Дивертикул, как полагают, индуцируется комбинацией нескольких путей, в основном пути Wnt / B-катенина и факторов роста фибробластов (FGF), которые секретируются клетками сердца плода, что индуцируется путем MAPK [2]. ] Затем дивертикул растет и взаимодействует с поперечной перегородкой, структурой, которая отделяет сердце от брюшной полости и позже способствует формированию диафрагмы.Дивертикул затем дифференцируется на зачаток печени или желчного пузыря. По мере роста зачаток печени он превращается в печеночные тяжи, которые анастомозируют вокруг пространств, выстланных эндотелием, образуя зачаток синусоидов печени. VEGF играет важную роль в формировании синусоидов печени. [2]

Портальная вена, отходящая от пупочной и желточной вен, является центральным сосудом, вокруг которого формируются печеночные канатики. Это помогает объяснить, почему воротная вена является основным источником крови для печени, а не печеночной артерии.Печеночная артерия развивается вместе с желчевыводящими путями и продолжает развиваться после родов. [1] Примерно на шестой неделе печень становится ответственной за кроветворение, а гепатоциты вырабатывают желчь примерно на 12-й неделе.

Вовлеченные системы органов

Печень играет роль почти во всех системах органов в организме. Он взаимодействует с эндокринной и желудочно-кишечной системами, помогая пищеварению и метаболизму. Печень является местом хранения жирорастворимых витаминов и отвечает за гомеостаз холестерина.В нем хранится железо и медь. Он играет роль в гематологии с фактором свертывания и синтезом белка. Печень играет роль в распаде гема на неконъюгированный билирубин и связывает его. Он играет роль в метаболизме половых гормонов и производит белки-переносчики, которые важны для воспроизводства и развития. Наконец, клетки Купфера и клетки Pit играют важную роль в иммунологической системе организма.

Функция

Производство желчи

Желчь — важная жидкость, так как она помогает вывести материал, не выводимый почками, а также способствует всасыванию и перевариванию липидов за счет секреции солей желчных кислот и кислот.Желчь вырабатывается гепатоцитами и в основном состоит из воды, электролитов, солей желчных кислот, желчных кислот, холестерина, желчного пигмента, билирубина и фосфолипидов в дополнение к другим веществам. Желчь секретируется из гепатоцитов в желчные каналы, где она перемещается из меньших протоков в более крупные протоки, в конечном итоге попадая в двенадцатиперстную кишку или накапливаясь в желчном пузыре для хранения и концентрации, что определяется давлением в протоке и сфинктере Одди. После секреции желчи в двенадцатиперстную кишку она подвергается энтерогепатической циркуляции, где выполняет свою работу в кишечнике, а компоненты желчи, которые не выводятся, перерабатываются кишечными бактериями путем преобразования в желчные кислоты для повторного использования путем абсорбции в подвздошной кишке и транспортировки обратно в кишечник. печень.

Хранение и / или метаболизм жирорастворимых витаминов

Большинство жирорастворимых витаминов попадают в печень через кишечную абсорбцию в форме хиломикронов или ЛПОНП. Печень накапливает и / или метаболизирует жирорастворимые витамины. Как обсуждалось ранее, витамин А хранится в клетках Ито. Он может подвергаться окислению в сетчатку, а затем ретиноевой кислоте для фототрансдукции, или ретиноевую кислоту можно конъюгировать с глюкуронидом для секреции в желчь. Независимо от того, поступает ли витамин D3 из кожи, продуктов животного происхождения или растительных продуктов, он должен подвергаться 25-гидроксилированию печеночной системой CYP-450, которая дополнительно гидроксилируется в почках для достижения своей функциональной формы.Затем печеночная система CYP-450 гидроксилирует углерод 24, чтобы сделать витамин D неактивным. Печень получает витамин Е в форме альфа- и гамма-токоферола. Альфа-токоферол интегрируется с ЛПОНП или ЛПВП в печени и затем секретируется обратно в кровоток, в то время как печень метаболизирует форму гамма-токоферола для выведения. Хотя витамин К не хранится и не метаболизируется в печени, его присутствие необходимо в качестве печеночного фермента, гамма-глутамилкарбоксилаза требует его для гамма-карбоксилирования факторов свертывания крови II, VII, IX, X, а также протеина C и протеина S.

Метаболизм лекарств

Другой важной функцией печени является метаболизм и / или детоксикация ксенобиотиков. Печень использует лизосомы для некоторых из этих веществ, но основным путем метаболизма и детоксикации является биотрансформация. Функция печени состоит в преобразовании ксенобиотиков, главным образом, путем преобразования их из липофильной формы в гидрофильную с помощью двух реакций: фазы I и фазы II. Эти реакции в основном происходят в гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов.Реакции фазы I создают более гидрофильные растворенные вещества за счет окисления, восстановления и гидролиза с использованием в основном ферментов семейства цитохрома P450 (CYP450). Продукт фазы I содержит кислород, который лучше реагирует с ферментами, участвующими в реакциях фазы II. Реакции фазы II соединяют метаболиты, созданные в фазе I, чтобы сделать их более гидрофильными для секреции в кровь или желчь. Существует три основных способа конъюгации, осуществляемой в реакциях фазы II: конъюгация с глюкуронатом, глутатионом или сульфатом.Конъюгация с глюкуронатом, например с билирубином, происходит в гладкой эндоплазматической сети. Вещества, подвергающиеся сульфатной конъюгации, такие как спирты, обычно попадают в цитозоль из-за расположения необходимых ферментов. Большая часть конъюгации глутатиона происходит в цитозоле, меньшая часть — в митохондриях. Важно, чтобы глутатион снижался, и истощение восстановленного глутатиона для конъюгации может способствовать накоплению токсичных метаболитов, как это видно при передозировке ацетаминофена.Некоторые описывают транспорт метаболитов, образующихся в результате этих реакций, как фазу III. Другие органы, такие как почки и кишечник, могут способствовать метаболизму лекарств. На метаболизм лекарств влияют многие факторы, такие как возраст, пол, лекарственные взаимодействия, диабет, беременность, заболевание печени или почек, воспаление или генетика. [3]

Метаболизм билирубина

Печень играет важную роль в расщеплении гема. Гемолиз происходит во многих частях тела, включая печень, селезенку и костный мозг.Гем расщепляется на биливердин, который затем превращается в неконъюгированный билирубин. Печень получает из кровотока неконъюгированный билирубин, связанный с альбумином. Неконъюгированный билирубин затем подвергается конъюгации через систему уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (UGT), процесс фазы II, чтобы стать гидрофильным. Вновь конъюгированный билирубин затем секретируется через желчные каналы в желчь, или небольшие количества растворяются в крови, где он затем фильтруется для выведения почками.Большая часть конъюгированного билирубина попадает с желчью и выводится с желчью с калом, так как не всасывается стенкой кишечника. Некоторая часть билирубина преобразуется кишечными бактериями в уробилиноген или неконъюгированный билирубин для реабсорбции и прохождения энтерогепатической циркуляции. [4] [5]

Другие функции

Печень играет роль в функции гормона щитовидной железы как место дейодирования Т4 в Т3. Печень управляет синтезом почти всех белков плазмы в организме, некоторые примеры включают альбумин, связывающие глобулины, белок C, белок S и все факторы свертывания крови внутреннего и внешнего путей, кроме фактора VIII.

Сопутствующее тестирование

Тесты функции печени (LFT) — это часто используемая клиницистами панель для оценки состояния печени пациента. Хотя его компоненты, аспартаттрансаминаза (AST), аланинтрансаминаза (ALT), билирубин, щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) помогают изобразить портрет того, что происходит в печени, панель просто определяет степень повреждения клеток, если любой, происходящий в печени. Причина, по которой эти уровни лучше отражают наличие повреждения, заключается в том, что эти ферменты являются компонентами гепатоцитов, которые попадают в кровоток при повреждении гепатоцитов.АЛТ и АСТ являются важными ферментами в глюконеогенезе, причем АЛТ более специфичен для печени, поскольку АСТ обнаружен во многих тканях. Щелочная фосфатаза (ЩФ) может быть обнаружена как в кости, так и в желчном дереве, поэтому она не так специфична, но при использовании в сочетании с остальной частью панели она свидетельствует о гепатоцеллюлярном повреждении. В частности, повышенный уровень ЩФ сигнализирует о повреждении слизистой оболочки желчевыводящих путей. [6]

Настоящим тестом для оценки функции печени является ее способность синтезировать белок.Хотя альбумин является важным белком, вырабатываемым печенью, уровни альбумина не только дают представление о том, как функционирует печень, но на его уровни также влияют другие факторы, такие как статус питания и нефротические синдромы. Кроме того, период полувыведения альбумина составляет от 15 до 20 дней, поэтому он не может выявить острую дисфункцию печени. Таким образом, уровни альбумина сочетаются с исследованиями коагуляции, чтобы получить представление о функциональной способности печени. Все факторы свертывания, кроме фактора VIII, вырабатываются печенью.Белки свертывания, используемые во внешнем пути, тестируются с помощью теста PT. Эти факторы должны карбоксилироваться в печени, и в их пути используется витамин K, а это означает, что повышенный PT может сигнализировать о повреждении печени, дефиците витамина K или текущей терапии варфарином. [6]

Ультразвук — недорогой и неинвазивный метод визуализации, обычно используемый при оценке состояния печени. Чаще всего ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта используется для оценки билиарного дерева на предмет обструкции и / или воспаления, например, при холецистите или холедохолитиазе.Ультразвук способен выявлять различные патологии печени и показывать различные характеристики, такие как регулярность границ, твердость или кистозность, а также локализация.

Трехфазная визуализация, такая как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), используется для характеристики и диагностики поражений печени. В этих исследованиях используются контрастные и сканированные изображения в определенные моменты времени, чтобы собрать фазу воротной вены, артериальную фазу и венозную фазу. В зависимости от того, как поражение поглощает контраст, врачи могут лучше диагностировать поражение, иногда без необходимости выполнять инвазивные процедуры, такие как биопсия иглы.Например, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), как обсуждается ниже, в большинстве случаев демонстрирует усиление артериального давления, поскольку они собирают кровоснабжение из печеночной артерии. Хотя КТ, как правило, дешевле, МРТ может быть более полезной из-за ее способности лучше отображать мягкие ткани, потенциально лучше детализируя поражение. [7] [8]

Патофизиология

Цирроз — это результат постоянного повреждения печени, воспаления, фиброза и некроза. Алкоголизм и хронические гепатиты B и C обычно вызывают цирроз.Гепатит С наиболее опасен. Присутствующий при циррозе фиброз возникает из-за секреции TGF-бета клетками Ито в пространстве Диссе.

Цирроз обычно проявляется в терминальной стадии заболевания печени, и поэтому функция печени сильно нарушена. Снижение способности производить белок и детоксицирующие вещества приводит к симптомам портальной гипертензии, гиперэстринизма и гипоальбуминемии. Снижение синтеза фактора свертывания крови приводит к коагулопатии. Его проявление возникает из-за пониженной функции печени и портальной гипертензии.[9]

Последствия портальной гипертензии включают портосистемные шунты, которые приводят к варикозному расширению вен в различных местах, головке медузы и геморрою. Другие проявления портальной гипертензии включают асцит, паучьи ангиомы, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром и спленомегалию. Варикозное расширение вен пищевода — самая частая причина смерти пациентов с циррозом печени.

Оценка по шкале Чайлд-Пью и модель оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD) используются для оценки и определения прогноза у пациентов с циррозом.Оба смотрят на комбинацию переменных для оценки пациента. Шкала Чайлд-Пью оценивает асцит, печеночную энцефалопатию (HE), общий билирубин, альбумин и протромбиновое время или INR. Оценка MELD использует креатинин, билирубин и INR. Хотя оба они используются для создания прогностической модели для пациентов с циррозом, шкала MELD является шкалой выбора для оценки пациентов с трансплантацией печени [10].

Желтуха часто является признаком нарушения метаболизма билирубина. Первым признаком желтухи часто является пожелтение под языком, за которым следует желтуха склеры (пожелтение склеры).Существует множество причин желтухи, которые обычно можно классифицировать, получая фракционированный билирубин, при котором измеряются непрямой билирубин (неконъюгированный билирубин) и прямой билирубин (конъюгированный билирубин). Результат фракционированного билирубина может помочь идентифицировать этиологию холестаза на допеченочные, внутрипеченочные или внепеченочные причины.

Распространенной этиологией предпеченочной желтухи является гемолиз, при котором уровень гемолиза превышает способность печени к конъюгату, что приводит к накоплению неконъюгированного билирубина, вызывая желтуху.Причинами внутрипеченочного холестаза могут быть врожденные заболевания, например синдром Жильбера и синдром Криглера-Наджара. При этих врожденных заболеваниях фермент, отвечающий за конъюгацию билирубина, UGT, имеет умеренную или полную недостаточность, соответственно. Синдром Дубина-Джонсона и Ротора является причиной прямой билирубинемии, поскольку имеется дефект канальцевого транспорта конъюгированного билирубина. Другими причинами постпеченочного холестаза являются обструкция, например, из-за камня или злокачественного новообразования. Вирусный гепатит может привести как к косвенной, так и к прямой гипербилирубинемии.[11]

Клиническая значимость

Различные вирусы могут вызывать повреждение печени. Вирусы гепатита A и E приводят к острому гепатиту, не вызывая хронического гепатита, хотя гепатит E может привести к молниеносному гепатиту у беременных. Гепатиты А и Е обычно наблюдаются у путешественников и из загрязненных источников воды или морепродуктов. Обычно это самоизлечимые заболевания, проявляющиеся желтухой и рвотой. [12] Гепатиты B, C и D — это вирусы, которые могут вызывать острый гепатит, который приводит к хроническому гепатиту.Гепатит D зависит от гепатита B для воспроизводства. Это может происходить одновременно с гепатитом B, называемым коинфекцией, или одновременно с гепатитом B, называемым суперинфекцией. Это различие важно, поскольку суперинфекция может привести к более тяжелому заболеванию. Гепатит B и C могут возникать из-за зараженных игл, таких как татуировки, внутривенное употребление наркотиков или ятрогены. [13] Гепатит B также может передаваться половым путем. Лучшее лечение гепатита A, B и C — это вакцинация, а IgG — это маркер, указывающий на вакцинацию или предшествующий контакт, тогда как IgM указывает на острую инфекцию.Были достигнуты успехи в лечении гепатита С, где его можно вылечить с помощью комбинированных противовирусных средств, таких как софосбувир / велпатасавир. [14]

Первичный билиарный холангит (ПБХ), ранее известный как первичный билиарный цирроз, считается аутоиммунным заболеванием, ведущим к хроническому заболеванию печени, которое в конечном итоге приводит к заболеванию печени на конечной стадии и циррозу. Чаще всего встречается у женщин среднего возраста. Как и другие заболевания печени, ПБЦ может сопровождаться правым верхним квадрантом и / или дискомфортом.Лабораторное обследование может выявить неспецифический рост ферментов печени. Антимитохондриальные антитела являются наиболее специфическим маркером ПБЦ и могут быть обнаружены с помощью ELISA. Лечение ПБЦ включает урсодезоксихолевую кислоту для замедления прогрессирования заболевания и другие лекарства, направленные на иммунную модуляцию, такие как метотрексат, стероиды и, в некоторых случаях, ингибиторы кальциневрина 2. Пересадка печени — единственное лечебное средство. [15]

Алкоголизм оказывает долгосрочное пагубное воздействие на печень.Печень отвечает за распад алкоголя, и со временем постоянное употребление алкоголя приводит к повреждению клеток из-за накопления токсичных метаболитов, обычно из ацетальдегида. По мере продолжения этого процесса печень становится циррозной, развивая все признаки цирроза, описанные выше. Диагностика является клинической и может быть поставлена ​​на основании истории болезни, результатов физикального обследования, лабораторных данных, а также анкет. Скрининг в клиниках можно проводить с помощью анкеты CAGE. Опросник из бумаги и карандаша, который можно вводить, называется АУДИТ.Алкоголизм может проявляться симптомами портальной гипертензии, как упоминалось выше, отменой алкоголя, белой горячкой или такими осложнениями, как энцефалопатия Вернике, синдром Корсакова и печеночная энцефалопатия. Некоторые лабораторные биомаркеры, используемые для оценки алкоголизма, включают AST, ALT с классическим соотношением AST / ALT 2: 1, GGT, MCV, алкоголь в крови и этилглюкуронид. Лечение сосредоточено на изменении поведения, обычно с анонимными алкоголиками, и может дополняться лекарствами, такими как дисульфирам.

Помимо злокачественных поражений, существует множество доброкачественных поражений печени. Четыре наиболее часто обсуждаемых вопроса — это гемангиомы, которые являются наиболее распространенными, очаговая узловая гиперплазия (ФНГ), гепатоцеллюлярные аденомы и кисты печени. ФНГ возникает на фоне врожденных сосудистых образований или сосудистых нарушений, и нередко их можно увидеть вместе с гемангиомами [16]. Их можно отличить от гемангиом макроскопически на основании наличия центрального звездчатого рубца, и они не имеют такого высокого риска разрыва, как гемангиомы.Визуализация, специфичная для FNH, если предыдущее обследование неоднозначно, включает визуализацию коллоида серы или использование eovist. [17] Гепатоцеллюлярные аденомы — это четко выраженные поражения, которые часто вызываются оральными контрацептивами и анаболическими стероидами и могут расти во время беременности. Лечение сосредоточено на прекращении приема известных возбудителей болезни. У здорового населения они очень редко являются предраковыми. Существует ассоциация нарушений накопления гликогена с гепатоцеллюлярными аденомами, которые более опасны, поскольку в этих ситуациях наблюдается повышенная частота трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.[18] Общее лечение может быть консервативным с серийной визуализацией, но аденома должна быть удалена, если более 5 см, мужской пол или поражение кровоточит. Если пациент не является идеальным кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведена эмболизация.

Печень подвержена злокачественным новообразованиям. В большинстве случаев злокачественные новообразования, поражающие печень, являются результатом метастазов в печень из-за того, что она получает кровь из большого количества тела. Наиболее частым первичным злокачественным новообразованием печени является гепатоцеллюлярная карцинома.Как уже говорилось, ГЦК может возникать в результате гепатоцеллюлярных аденом, но также может возникать в результате цирроза печени, который возникает по разным причинам, таким как первичный билиарный цирроз, алкоголизм, НАЖБП, хронический гепатит B или C и другие. Лечение любого злокачественного поражения зависит от клинической картины пациента и поражения печени; если поражена не слишком большая часть печени, можно выполнить резекцию и эмболизацию или микроволновую абляцию. В противном случае может быть проведена системная химиотерапия / лучевая терапия, чтобы минимизировать опухолевую нагрузку.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это широкий спектр заболеваний печени, от доброкачественного стеатоза до цирроза, требующего трансплантации печени. Это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени, требующее пересадки печени. Существует множество причин НАЖБП, от метаболического синдрома, беременности, питания, лекарств, токсинов и т. Д. Это чаще всего наблюдается у диабетиков и пациентов с ожирением. Он также может проявляться у бессимптомных пациентов, проходящих обследование по другим причинам.Иногда это может проявляться болью и / или дискомфортом в правом подреберье. Ферменты печени могут быть повышены, обычно при повышенном соотношении АЛТ: АСТ. Это достигается путем изменения образа жизни, диеты, физических упражнений и похудания. Это может быть дополнительно усилено фармакологическим лечением лекарствами, направленными на резистентность к инсулину, такими как метформин, тиазолидиндионы, модуляторы липидов и витамин Е, который служит антиоксидантом. [19] [20]

Физиология, печень — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Печень — важный орган в организме человека, который отвечает за ряд функций, которые помогают поддерживать метаболизм, иммунитет, пищеварение, детоксикацию, хранение витаминов и другие функции.Он составляет около 2% от массы тела взрослого человека. Печень является уникальным органом благодаря двойному кровоснабжению из воротной вены (примерно 75%) и печеночной артерии (примерно 25%).

Клеточная

Функциональная единица печени — долька. Каждая долька шестиугольная, а портальная триада (воротная вена, печеночная артерия, желчный проток) расположена в каждом углу шестиугольника. Основа дольки состоит из гепатоцитов, которые имеют физиологически различные апикальные и базолатеральные мембраны.В зависимости от функции и перфузии гепатоциты делятся на 3 зоны.

1. Зона I считается перипортальной областью гепатоцитов, она лучше всего перфузируется и регенерируется первой из-за близости к насыщенной кислородом крови и питательным веществам. Благодаря высокой перфузии зона I играет большую роль в окислительном метаболизме, таком как бета-окисление, глюконеогенез, образование желчи, образование холестерина и катаболизм аминокислот.

2. Зона II определяется как перицентральная область гепатоцитов, а зона II находится между зонами I и III.

3. Зона III имеет самую низкую перфузию из-за удаленности от портальной триады. Он играет самую большую роль в детоксикации, биотрансформации лекарств, кетогенезе, гликолизе, липогенезе, синтезе гликогена и образовании глутамина.

Отток желчи дополнительно облегчается за счет желчных канальцев, которые образованы апикальными мембранами соседних гепатоцитов. Благодаря трехмерному расположению гепатоцитов канальцы образуют решетчатую сеть или «узор в виде проволочной сетки», который помогает увеличить площадь поверхности потока.Важно понимать, что желчь и кровь текут в противоположных направлениях. Это имеет смысл, поскольку печень производит желчь, поэтому желчь в протоках выходит из печени; в то время как двойное кровоснабжение поступает в печень для ее перфузии. Кровь оттекает в ветвь печеночной вены, которая находится в центре дольки, через синусоидальные просветы дольки. [1]

Пространство между просветом синусоиды и окружающей базолатеральной мембраной гепатоцитов называется пространством Диссе.Это пространство занято микроворсинками, отходящими от базолатеральной мембраны гепатоцитов, которые сообщаются с капилляром, позволяя гепатоциту достигать своего кровоснабжения. В пространстве Disse находится внеклеточный матрикс, состоящий из множества коллагенов, протеогликанов и других белков, которые помогают обеспечивать каркас для гепатоцитов и, соответственно, дольки в целом. Важность каркаса, который имеет место в пространстве Disse, еще больше усиливается тем фактом, что гепатоциты не содержат истинной базальной мембраны.Пространство Диссе также содержит клетки Купфера (макрофаги) и клетки Ито (звездчатые клетки). Клетки Купфера располагаются в пространстве, чтобы отфильтровать ненужный или патологический материал из кровотока. Клетки Ито служат хранилищем жира, такого как витамин А. В правильных условиях они также могут служить миофибробластами и способствовать регенерации печени. [2]

Развитие

Печень возникает как часть передней кишки. Он происходит из энтодермальных клеток и начинается в виде дивертикула печени примерно на четвертой неделе развития.Он формируется внутри брюшины и прикрепляется к брюшной стенке серповидной связкой, которая выходит из брюшной брыжейки. Пупочная вена проходит через серповидную связку на пути от пуповины к печени.

Дивертикул, как полагают, индуцируется комбинацией нескольких путей, в основном пути Wnt / B-катенина и факторов роста фибробластов (FGF), которые секретируются клетками сердца плода, что индуцируется путем MAPK [2]. ] Затем дивертикул растет и взаимодействует с поперечной перегородкой, структурой, которая отделяет сердце от брюшной полости и позже способствует формированию диафрагмы.Дивертикул затем дифференцируется на зачаток печени или желчного пузыря. По мере роста зачаток печени он превращается в печеночные тяжи, которые анастомозируют вокруг пространств, выстланных эндотелием, образуя зачаток синусоидов печени. VEGF играет важную роль в формировании синусоидов печени. [2]

Портальная вена, отходящая от пупочной и желточной вен, является центральным сосудом, вокруг которого формируются печеночные канатики. Это помогает объяснить, почему воротная вена является основным источником крови для печени, а не печеночной артерии.Печеночная артерия развивается вместе с желчевыводящими путями и продолжает развиваться после родов. [1] Примерно на шестой неделе печень становится ответственной за кроветворение, а гепатоциты вырабатывают желчь примерно на 12-й неделе.

Вовлеченные системы органов

Печень играет роль почти во всех системах органов в организме. Он взаимодействует с эндокринной и желудочно-кишечной системами, помогая пищеварению и метаболизму. Печень является местом хранения жирорастворимых витаминов и отвечает за гомеостаз холестерина.В нем хранится железо и медь. Он играет роль в гематологии с фактором свертывания и синтезом белка. Печень играет роль в распаде гема на неконъюгированный билирубин и связывает его. Он играет роль в метаболизме половых гормонов и производит белки-переносчики, которые важны для воспроизводства и развития. Наконец, клетки Купфера и клетки Pit играют важную роль в иммунологической системе организма.

Функция

Производство желчи

Желчь — важная жидкость, так как она помогает вывести материал, не выводимый почками, а также способствует всасыванию и перевариванию липидов за счет секреции солей желчных кислот и кислот.Желчь вырабатывается гепатоцитами и в основном состоит из воды, электролитов, солей желчных кислот, желчных кислот, холестерина, желчного пигмента, билирубина и фосфолипидов в дополнение к другим веществам. Желчь секретируется из гепатоцитов в желчные каналы, где она перемещается из меньших протоков в более крупные протоки, в конечном итоге попадая в двенадцатиперстную кишку или накапливаясь в желчном пузыре для хранения и концентрации, что определяется давлением в протоке и сфинктере Одди. После секреции желчи в двенадцатиперстную кишку она подвергается энтерогепатической циркуляции, где выполняет свою работу в кишечнике, а компоненты желчи, которые не выводятся, перерабатываются кишечными бактериями путем преобразования в желчные кислоты для повторного использования путем абсорбции в подвздошной кишке и транспортировки обратно в кишечник. печень.

Хранение и / или метаболизм жирорастворимых витаминов

Большинство жирорастворимых витаминов попадают в печень через кишечную абсорбцию в форме хиломикронов или ЛПОНП. Печень накапливает и / или метаболизирует жирорастворимые витамины. Как обсуждалось ранее, витамин А хранится в клетках Ито. Он может подвергаться окислению в сетчатку, а затем ретиноевой кислоте для фототрансдукции, или ретиноевую кислоту можно конъюгировать с глюкуронидом для секреции в желчь. Независимо от того, поступает ли витамин D3 из кожи, продуктов животного происхождения или растительных продуктов, он должен подвергаться 25-гидроксилированию печеночной системой CYP-450, которая дополнительно гидроксилируется в почках для достижения своей функциональной формы.Затем печеночная система CYP-450 гидроксилирует углерод 24, чтобы сделать витамин D неактивным. Печень получает витамин Е в форме альфа- и гамма-токоферола. Альфа-токоферол интегрируется с ЛПОНП или ЛПВП в печени и затем секретируется обратно в кровоток, в то время как печень метаболизирует форму гамма-токоферола для выведения. Хотя витамин К не хранится и не метаболизируется в печени, его присутствие необходимо в качестве печеночного фермента, гамма-глутамилкарбоксилаза требует его для гамма-карбоксилирования факторов свертывания крови II, VII, IX, X, а также протеина C и протеина S.

Метаболизм лекарств

Другой важной функцией печени является метаболизм и / или детоксикация ксенобиотиков. Печень использует лизосомы для некоторых из этих веществ, но основным путем метаболизма и детоксикации является биотрансформация. Функция печени состоит в преобразовании ксенобиотиков, главным образом, путем преобразования их из липофильной формы в гидрофильную с помощью двух реакций: фазы I и фазы II. Эти реакции в основном происходят в гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов.Реакции фазы I создают более гидрофильные растворенные вещества за счет окисления, восстановления и гидролиза с использованием в основном ферментов семейства цитохрома P450 (CYP450). Продукт фазы I содержит кислород, который лучше реагирует с ферментами, участвующими в реакциях фазы II. Реакции фазы II соединяют метаболиты, созданные в фазе I, чтобы сделать их более гидрофильными для секреции в кровь или желчь. Существует три основных способа конъюгации, осуществляемой в реакциях фазы II: конъюгация с глюкуронатом, глутатионом или сульфатом.Конъюгация с глюкуронатом, например с билирубином, происходит в гладкой эндоплазматической сети. Вещества, подвергающиеся сульфатной конъюгации, такие как спирты, обычно попадают в цитозоль из-за расположения необходимых ферментов. Большая часть конъюгации глутатиона происходит в цитозоле, меньшая часть — в митохондриях. Важно, чтобы глутатион снижался, и истощение восстановленного глутатиона для конъюгации может способствовать накоплению токсичных метаболитов, как это видно при передозировке ацетаминофена.Некоторые описывают транспорт метаболитов, образующихся в результате этих реакций, как фазу III. Другие органы, такие как почки и кишечник, могут способствовать метаболизму лекарств. На метаболизм лекарств влияют многие факторы, такие как возраст, пол, лекарственные взаимодействия, диабет, беременность, заболевание печени или почек, воспаление или генетика. [3]

Метаболизм билирубина

Печень играет важную роль в расщеплении гема. Гемолиз происходит во многих частях тела, включая печень, селезенку и костный мозг.Гем расщепляется на биливердин, который затем превращается в неконъюгированный билирубин. Печень получает из кровотока неконъюгированный билирубин, связанный с альбумином. Неконъюгированный билирубин затем подвергается конъюгации через систему уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (UGT), процесс фазы II, чтобы стать гидрофильным. Вновь конъюгированный билирубин затем секретируется через желчные каналы в желчь, или небольшие количества растворяются в крови, где он затем фильтруется для выведения почками.Большая часть конъюгированного билирубина попадает с желчью и выводится с желчью с калом, так как не всасывается стенкой кишечника. Некоторая часть билирубина преобразуется кишечными бактериями в уробилиноген или неконъюгированный билирубин для реабсорбции и прохождения энтерогепатической циркуляции. [4] [5]

Другие функции

Печень играет роль в функции гормона щитовидной железы как место дейодирования Т4 в Т3. Печень управляет синтезом почти всех белков плазмы в организме, некоторые примеры включают альбумин, связывающие глобулины, белок C, белок S и все факторы свертывания крови внутреннего и внешнего путей, кроме фактора VIII.

Сопутствующее тестирование

Тесты функции печени (LFT) — это часто используемая клиницистами панель для оценки состояния печени пациента. Хотя его компоненты, аспартаттрансаминаза (AST), аланинтрансаминаза (ALT), билирубин, щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) помогают изобразить портрет того, что происходит в печени, панель просто определяет степень повреждения клеток, если любой, происходящий в печени. Причина, по которой эти уровни лучше отражают наличие повреждения, заключается в том, что эти ферменты являются компонентами гепатоцитов, которые попадают в кровоток при повреждении гепатоцитов.АЛТ и АСТ являются важными ферментами в глюконеогенезе, причем АЛТ более специфичен для печени, поскольку АСТ обнаружен во многих тканях. Щелочная фосфатаза (ЩФ) может быть обнаружена как в кости, так и в желчном дереве, поэтому она не так специфична, но при использовании в сочетании с остальной частью панели она свидетельствует о гепатоцеллюлярном повреждении. В частности, повышенный уровень ЩФ сигнализирует о повреждении слизистой оболочки желчевыводящих путей. [6]

Настоящим тестом для оценки функции печени является ее способность синтезировать белок.Хотя альбумин является важным белком, вырабатываемым печенью, уровни альбумина не только дают представление о том, как функционирует печень, но на его уровни также влияют другие факторы, такие как статус питания и нефротические синдромы. Кроме того, период полувыведения альбумина составляет от 15 до 20 дней, поэтому он не может выявить острую дисфункцию печени. Таким образом, уровни альбумина сочетаются с исследованиями коагуляции, чтобы получить представление о функциональной способности печени. Все факторы свертывания, кроме фактора VIII, вырабатываются печенью.Белки свертывания, используемые во внешнем пути, тестируются с помощью теста PT. Эти факторы должны карбоксилироваться в печени, и в их пути используется витамин K, а это означает, что повышенный PT может сигнализировать о повреждении печени, дефиците витамина K или текущей терапии варфарином. [6]

Ультразвук — недорогой и неинвазивный метод визуализации, обычно используемый при оценке состояния печени. Чаще всего ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта используется для оценки билиарного дерева на предмет обструкции и / или воспаления, например, при холецистите или холедохолитиазе.Ультразвук способен выявлять различные патологии печени и показывать различные характеристики, такие как регулярность границ, твердость или кистозность, а также локализация.

Трехфазная визуализация, такая как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), используется для характеристики и диагностики поражений печени. В этих исследованиях используются контрастные и сканированные изображения в определенные моменты времени, чтобы собрать фазу воротной вены, артериальную фазу и венозную фазу. В зависимости от того, как поражение поглощает контраст, врачи могут лучше диагностировать поражение, иногда без необходимости выполнять инвазивные процедуры, такие как биопсия иглы.Например, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), как обсуждается ниже, в большинстве случаев демонстрирует усиление артериального давления, поскольку они собирают кровоснабжение из печеночной артерии. Хотя КТ, как правило, дешевле, МРТ может быть более полезной из-за ее способности лучше отображать мягкие ткани, потенциально лучше детализируя поражение. [7] [8]

Патофизиология

Цирроз — это результат постоянного повреждения печени, воспаления, фиброза и некроза. Алкоголизм и хронические гепатиты B и C обычно вызывают цирроз.Гепатит С наиболее опасен. Присутствующий при циррозе фиброз возникает из-за секреции TGF-бета клетками Ито в пространстве Диссе.

Цирроз обычно проявляется в терминальной стадии заболевания печени, и поэтому функция печени сильно нарушена. Снижение способности производить белок и детоксицирующие вещества приводит к симптомам портальной гипертензии, гиперэстринизма и гипоальбуминемии. Снижение синтеза фактора свертывания крови приводит к коагулопатии. Его проявление возникает из-за пониженной функции печени и портальной гипертензии.[9]

Последствия портальной гипертензии включают портосистемные шунты, которые приводят к варикозному расширению вен в различных местах, головке медузы и геморрою. Другие проявления портальной гипертензии включают асцит, паучьи ангиомы, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром и спленомегалию. Варикозное расширение вен пищевода — самая частая причина смерти пациентов с циррозом печени.

Оценка по шкале Чайлд-Пью и модель оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD) используются для оценки и определения прогноза у пациентов с циррозом.Оба смотрят на комбинацию переменных для оценки пациента. Шкала Чайлд-Пью оценивает асцит, печеночную энцефалопатию (HE), общий билирубин, альбумин и протромбиновое время или INR. Оценка MELD использует креатинин, билирубин и INR. Хотя оба они используются для создания прогностической модели для пациентов с циррозом, шкала MELD является шкалой выбора для оценки пациентов с трансплантацией печени [10].

Желтуха часто является признаком нарушения метаболизма билирубина. Первым признаком желтухи часто является пожелтение под языком, за которым следует желтуха склеры (пожелтение склеры).Существует множество причин желтухи, которые обычно можно классифицировать, получая фракционированный билирубин, при котором измеряются непрямой билирубин (неконъюгированный билирубин) и прямой билирубин (конъюгированный билирубин). Результат фракционированного билирубина может помочь идентифицировать этиологию холестаза на допеченочные, внутрипеченочные или внепеченочные причины.

Распространенной этиологией предпеченочной желтухи является гемолиз, при котором уровень гемолиза превышает способность печени к конъюгату, что приводит к накоплению неконъюгированного билирубина, вызывая желтуху.Причинами внутрипеченочного холестаза могут быть врожденные заболевания, например синдром Жильбера и синдром Криглера-Наджара. При этих врожденных заболеваниях фермент, отвечающий за конъюгацию билирубина, UGT, имеет умеренную или полную недостаточность, соответственно. Синдром Дубина-Джонсона и Ротора является причиной прямой билирубинемии, поскольку имеется дефект канальцевого транспорта конъюгированного билирубина. Другими причинами постпеченочного холестаза являются обструкция, например, из-за камня или злокачественного новообразования. Вирусный гепатит может привести как к косвенной, так и к прямой гипербилирубинемии.[11]

Клиническая значимость

Различные вирусы могут вызывать повреждение печени. Вирусы гепатита A и E приводят к острому гепатиту, не вызывая хронического гепатита, хотя гепатит E может привести к молниеносному гепатиту у беременных. Гепатиты А и Е обычно наблюдаются у путешественников и из загрязненных источников воды или морепродуктов. Обычно это самоизлечимые заболевания, проявляющиеся желтухой и рвотой. [12] Гепатиты B, C и D — это вирусы, которые могут вызывать острый гепатит, который приводит к хроническому гепатиту.Гепатит D зависит от гепатита B для воспроизводства. Это может происходить одновременно с гепатитом B, называемым коинфекцией, или одновременно с гепатитом B, называемым суперинфекцией. Это различие важно, поскольку суперинфекция может привести к более тяжелому заболеванию. Гепатит B и C могут возникать из-за зараженных игл, таких как татуировки, внутривенное употребление наркотиков или ятрогены. [13] Гепатит B также может передаваться половым путем. Лучшее лечение гепатита A, B и C — это вакцинация, а IgG — это маркер, указывающий на вакцинацию или предшествующий контакт, тогда как IgM указывает на острую инфекцию.Были достигнуты успехи в лечении гепатита С, где его можно вылечить с помощью комбинированных противовирусных средств, таких как софосбувир / велпатасавир. [14]

Первичный билиарный холангит (ПБХ), ранее известный как первичный билиарный цирроз, считается аутоиммунным заболеванием, ведущим к хроническому заболеванию печени, которое в конечном итоге приводит к заболеванию печени на конечной стадии и циррозу. Чаще всего встречается у женщин среднего возраста. Как и другие заболевания печени, ПБЦ может сопровождаться правым верхним квадрантом и / или дискомфортом.Лабораторное обследование может выявить неспецифический рост ферментов печени. Антимитохондриальные антитела являются наиболее специфическим маркером ПБЦ и могут быть обнаружены с помощью ELISA. Лечение ПБЦ включает урсодезоксихолевую кислоту для замедления прогрессирования заболевания и другие лекарства, направленные на иммунную модуляцию, такие как метотрексат, стероиды и, в некоторых случаях, ингибиторы кальциневрина 2. Пересадка печени — единственное лечебное средство. [15]

Алкоголизм оказывает долгосрочное пагубное воздействие на печень.Печень отвечает за распад алкоголя, и со временем постоянное употребление алкоголя приводит к повреждению клеток из-за накопления токсичных метаболитов, обычно из ацетальдегида. По мере продолжения этого процесса печень становится циррозной, развивая все признаки цирроза, описанные выше. Диагностика является клинической и может быть поставлена ​​на основании истории болезни, результатов физикального обследования, лабораторных данных, а также анкет. Скрининг в клиниках можно проводить с помощью анкеты CAGE. Опросник из бумаги и карандаша, который можно вводить, называется АУДИТ.Алкоголизм может проявляться симптомами портальной гипертензии, как упоминалось выше, отменой алкоголя, белой горячкой или такими осложнениями, как энцефалопатия Вернике, синдром Корсакова и печеночная энцефалопатия. Некоторые лабораторные биомаркеры, используемые для оценки алкоголизма, включают AST, ALT с классическим соотношением AST / ALT 2: 1, GGT, MCV, алкоголь в крови и этилглюкуронид. Лечение сосредоточено на изменении поведения, обычно с анонимными алкоголиками, и может дополняться лекарствами, такими как дисульфирам.

Помимо злокачественных поражений, существует множество доброкачественных поражений печени. Четыре наиболее часто обсуждаемых вопроса — это гемангиомы, которые являются наиболее распространенными, очаговая узловая гиперплазия (ФНГ), гепатоцеллюлярные аденомы и кисты печени. ФНГ возникает на фоне врожденных сосудистых образований или сосудистых нарушений, и нередко их можно увидеть вместе с гемангиомами [16]. Их можно отличить от гемангиом макроскопически на основании наличия центрального звездчатого рубца, и они не имеют такого высокого риска разрыва, как гемангиомы.Визуализация, специфичная для FNH, если предыдущее обследование неоднозначно, включает визуализацию коллоида серы или использование eovist. [17] Гепатоцеллюлярные аденомы — это четко выраженные поражения, которые часто вызываются оральными контрацептивами и анаболическими стероидами и могут расти во время беременности. Лечение сосредоточено на прекращении приема известных возбудителей болезни. У здорового населения они очень редко являются предраковыми. Существует ассоциация нарушений накопления гликогена с гепатоцеллюлярными аденомами, которые более опасны, поскольку в этих ситуациях наблюдается повышенная частота трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.[18] Общее лечение может быть консервативным с серийной визуализацией, но аденома должна быть удалена, если более 5 см, мужской пол или поражение кровоточит. Если пациент не является идеальным кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведена эмболизация.

Печень подвержена злокачественным новообразованиям. В большинстве случаев злокачественные новообразования, поражающие печень, являются результатом метастазов в печень из-за того, что она получает кровь из большого количества тела. Наиболее частым первичным злокачественным новообразованием печени является гепатоцеллюлярная карцинома.Как уже говорилось, ГЦК может возникать в результате гепатоцеллюлярных аденом, но также может возникать в результате цирроза печени, который возникает по разным причинам, таким как первичный билиарный цирроз, алкоголизм, НАЖБП, хронический гепатит B или C и другие. Лечение любого злокачественного поражения зависит от клинической картины пациента и поражения печени; если поражена не слишком большая часть печени, можно выполнить резекцию и эмболизацию или микроволновую абляцию. В противном случае может быть проведена системная химиотерапия / лучевая терапия, чтобы минимизировать опухолевую нагрузку.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это широкий спектр заболеваний печени, от доброкачественного стеатоза до цирроза, требующего трансплантации печени. Это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени, требующее пересадки печени. Существует множество причин НАЖБП, от метаболического синдрома, беременности, питания, лекарств, токсинов и т. Д. Это чаще всего наблюдается у диабетиков и пациентов с ожирением. Он также может проявляться у бессимптомных пациентов, проходящих обследование по другим причинам.Иногда это может проявляться болью и / или дискомфортом в правом подреберье. Ферменты печени могут быть повышены, обычно при повышенном соотношении АЛТ: АСТ. Это достигается путем изменения образа жизни, диеты, физических упражнений и похудания. Это может быть дополнительно усилено фармакологическим лечением лекарствами, направленными на резистентность к инсулину, такими как метформин, тиазолидиндионы, модуляторы липидов и витамин Е, который служит антиоксидантом. [19] [20]

Физиология, печень — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Печень — важный орган в организме человека, который отвечает за ряд функций, которые помогают поддерживать метаболизм, иммунитет, пищеварение, детоксикацию, хранение витаминов и другие функции.Он составляет около 2% от массы тела взрослого человека. Печень является уникальным органом благодаря двойному кровоснабжению из воротной вены (примерно 75%) и печеночной артерии (примерно 25%).

Клеточная

Функциональная единица печени — долька. Каждая долька шестиугольная, а портальная триада (воротная вена, печеночная артерия, желчный проток) расположена в каждом углу шестиугольника. Основа дольки состоит из гепатоцитов, которые имеют физиологически различные апикальные и базолатеральные мембраны.В зависимости от функции и перфузии гепатоциты делятся на 3 зоны.

1. Зона I считается перипортальной областью гепатоцитов, она лучше всего перфузируется и регенерируется первой из-за близости к насыщенной кислородом крови и питательным веществам. Благодаря высокой перфузии зона I играет большую роль в окислительном метаболизме, таком как бета-окисление, глюконеогенез, образование желчи, образование холестерина и катаболизм аминокислот.

2. Зона II определяется как перицентральная область гепатоцитов, а зона II находится между зонами I и III.

3. Зона III имеет самую низкую перфузию из-за удаленности от портальной триады. Он играет самую большую роль в детоксикации, биотрансформации лекарств, кетогенезе, гликолизе, липогенезе, синтезе гликогена и образовании глутамина.

Отток желчи дополнительно облегчается за счет желчных канальцев, которые образованы апикальными мембранами соседних гепатоцитов. Благодаря трехмерному расположению гепатоцитов канальцы образуют решетчатую сеть или «узор в виде проволочной сетки», который помогает увеличить площадь поверхности потока.Важно понимать, что желчь и кровь текут в противоположных направлениях. Это имеет смысл, поскольку печень производит желчь, поэтому желчь в протоках выходит из печени; в то время как двойное кровоснабжение поступает в печень для ее перфузии. Кровь оттекает в ветвь печеночной вены, которая находится в центре дольки, через синусоидальные просветы дольки. [1]

Пространство между просветом синусоиды и окружающей базолатеральной мембраной гепатоцитов называется пространством Диссе.Это пространство занято микроворсинками, отходящими от базолатеральной мембраны гепатоцитов, которые сообщаются с капилляром, позволяя гепатоциту достигать своего кровоснабжения. В пространстве Disse находится внеклеточный матрикс, состоящий из множества коллагенов, протеогликанов и других белков, которые помогают обеспечивать каркас для гепатоцитов и, соответственно, дольки в целом. Важность каркаса, который имеет место в пространстве Disse, еще больше усиливается тем фактом, что гепатоциты не содержат истинной базальной мембраны.Пространство Диссе также содержит клетки Купфера (макрофаги) и клетки Ито (звездчатые клетки). Клетки Купфера располагаются в пространстве, чтобы отфильтровать ненужный или патологический материал из кровотока. Клетки Ито служат хранилищем жира, такого как витамин А. В правильных условиях они также могут служить миофибробластами и способствовать регенерации печени. [2]

Развитие

Печень возникает как часть передней кишки. Он происходит из энтодермальных клеток и начинается в виде дивертикула печени примерно на четвертой неделе развития.Он формируется внутри брюшины и прикрепляется к брюшной стенке серповидной связкой, которая выходит из брюшной брыжейки. Пупочная вена проходит через серповидную связку на пути от пуповины к печени.

Дивертикул, как полагают, индуцируется комбинацией нескольких путей, в основном пути Wnt / B-катенина и факторов роста фибробластов (FGF), которые секретируются клетками сердца плода, что индуцируется путем MAPK [2]. ] Затем дивертикул растет и взаимодействует с поперечной перегородкой, структурой, которая отделяет сердце от брюшной полости и позже способствует формированию диафрагмы.Дивертикул затем дифференцируется на зачаток печени или желчного пузыря. По мере роста зачаток печени он превращается в печеночные тяжи, которые анастомозируют вокруг пространств, выстланных эндотелием, образуя зачаток синусоидов печени. VEGF играет важную роль в формировании синусоидов печени. [2]

Портальная вена, отходящая от пупочной и желточной вен, является центральным сосудом, вокруг которого формируются печеночные канатики. Это помогает объяснить, почему воротная вена является основным источником крови для печени, а не печеночной артерии.Печеночная артерия развивается вместе с желчевыводящими путями и продолжает развиваться после родов. [1] Примерно на шестой неделе печень становится ответственной за кроветворение, а гепатоциты вырабатывают желчь примерно на 12-й неделе.

Вовлеченные системы органов

Печень играет роль почти во всех системах органов в организме. Он взаимодействует с эндокринной и желудочно-кишечной системами, помогая пищеварению и метаболизму. Печень является местом хранения жирорастворимых витаминов и отвечает за гомеостаз холестерина.В нем хранится железо и медь. Он играет роль в гематологии с фактором свертывания и синтезом белка. Печень играет роль в распаде гема на неконъюгированный билирубин и связывает его. Он играет роль в метаболизме половых гормонов и производит белки-переносчики, которые важны для воспроизводства и развития. Наконец, клетки Купфера и клетки Pit играют важную роль в иммунологической системе организма.

Функция

Производство желчи

Желчь — важная жидкость, так как она помогает вывести материал, не выводимый почками, а также способствует всасыванию и перевариванию липидов за счет секреции солей желчных кислот и кислот.Желчь вырабатывается гепатоцитами и в основном состоит из воды, электролитов, солей желчных кислот, желчных кислот, холестерина, желчного пигмента, билирубина и фосфолипидов в дополнение к другим веществам. Желчь секретируется из гепатоцитов в желчные каналы, где она перемещается из меньших протоков в более крупные протоки, в конечном итоге попадая в двенадцатиперстную кишку или накапливаясь в желчном пузыре для хранения и концентрации, что определяется давлением в протоке и сфинктере Одди. После секреции желчи в двенадцатиперстную кишку она подвергается энтерогепатической циркуляции, где выполняет свою работу в кишечнике, а компоненты желчи, которые не выводятся, перерабатываются кишечными бактериями путем преобразования в желчные кислоты для повторного использования путем абсорбции в подвздошной кишке и транспортировки обратно в кишечник. печень.

Хранение и / или метаболизм жирорастворимых витаминов

Большинство жирорастворимых витаминов попадают в печень через кишечную абсорбцию в форме хиломикронов или ЛПОНП. Печень накапливает и / или метаболизирует жирорастворимые витамины. Как обсуждалось ранее, витамин А хранится в клетках Ито. Он может подвергаться окислению в сетчатку, а затем ретиноевой кислоте для фототрансдукции, или ретиноевую кислоту можно конъюгировать с глюкуронидом для секреции в желчь. Независимо от того, поступает ли витамин D3 из кожи, продуктов животного происхождения или растительных продуктов, он должен подвергаться 25-гидроксилированию печеночной системой CYP-450, которая дополнительно гидроксилируется в почках для достижения своей функциональной формы.Затем печеночная система CYP-450 гидроксилирует углерод 24, чтобы сделать витамин D неактивным. Печень получает витамин Е в форме альфа- и гамма-токоферола. Альфа-токоферол интегрируется с ЛПОНП или ЛПВП в печени и затем секретируется обратно в кровоток, в то время как печень метаболизирует форму гамма-токоферола для выведения. Хотя витамин К не хранится и не метаболизируется в печени, его присутствие необходимо в качестве печеночного фермента, гамма-глутамилкарбоксилаза требует его для гамма-карбоксилирования факторов свертывания крови II, VII, IX, X, а также протеина C и протеина S.

Метаболизм лекарств

Другой важной функцией печени является метаболизм и / или детоксикация ксенобиотиков. Печень использует лизосомы для некоторых из этих веществ, но основным путем метаболизма и детоксикации является биотрансформация. Функция печени состоит в преобразовании ксенобиотиков, главным образом, путем преобразования их из липофильной формы в гидрофильную с помощью двух реакций: фазы I и фазы II. Эти реакции в основном происходят в гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов.Реакции фазы I создают более гидрофильные растворенные вещества за счет окисления, восстановления и гидролиза с использованием в основном ферментов семейства цитохрома P450 (CYP450). Продукт фазы I содержит кислород, который лучше реагирует с ферментами, участвующими в реакциях фазы II. Реакции фазы II соединяют метаболиты, созданные в фазе I, чтобы сделать их более гидрофильными для секреции в кровь или желчь. Существует три основных способа конъюгации, осуществляемой в реакциях фазы II: конъюгация с глюкуронатом, глутатионом или сульфатом.Конъюгация с глюкуронатом, например с билирубином, происходит в гладкой эндоплазматической сети. Вещества, подвергающиеся сульфатной конъюгации, такие как спирты, обычно попадают в цитозоль из-за расположения необходимых ферментов. Большая часть конъюгации глутатиона происходит в цитозоле, меньшая часть — в митохондриях. Важно, чтобы глутатион снижался, и истощение восстановленного глутатиона для конъюгации может способствовать накоплению токсичных метаболитов, как это видно при передозировке ацетаминофена.Некоторые описывают транспорт метаболитов, образующихся в результате этих реакций, как фазу III. Другие органы, такие как почки и кишечник, могут способствовать метаболизму лекарств. На метаболизм лекарств влияют многие факторы, такие как возраст, пол, лекарственные взаимодействия, диабет, беременность, заболевание печени или почек, воспаление или генетика. [3]

Метаболизм билирубина

Печень играет важную роль в расщеплении гема. Гемолиз происходит во многих частях тела, включая печень, селезенку и костный мозг.Гем расщепляется на биливердин, который затем превращается в неконъюгированный билирубин. Печень получает из кровотока неконъюгированный билирубин, связанный с альбумином. Неконъюгированный билирубин затем подвергается конъюгации через систему уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (UGT), процесс фазы II, чтобы стать гидрофильным. Вновь конъюгированный билирубин затем секретируется через желчные каналы в желчь, или небольшие количества растворяются в крови, где он затем фильтруется для выведения почками.Большая часть конъюгированного билирубина попадает с желчью и выводится с желчью с калом, так как не всасывается стенкой кишечника. Некоторая часть билирубина преобразуется кишечными бактериями в уробилиноген или неконъюгированный билирубин для реабсорбции и прохождения энтерогепатической циркуляции. [4] [5]

Другие функции

Печень играет роль в функции гормона щитовидной железы как место дейодирования Т4 в Т3. Печень управляет синтезом почти всех белков плазмы в организме, некоторые примеры включают альбумин, связывающие глобулины, белок C, белок S и все факторы свертывания крови внутреннего и внешнего путей, кроме фактора VIII.

Сопутствующее тестирование

Тесты функции печени (LFT) — это часто используемая клиницистами панель для оценки состояния печени пациента. Хотя его компоненты, аспартаттрансаминаза (AST), аланинтрансаминаза (ALT), билирубин, щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) помогают изобразить портрет того, что происходит в печени, панель просто определяет степень повреждения клеток, если любой, происходящий в печени. Причина, по которой эти уровни лучше отражают наличие повреждения, заключается в том, что эти ферменты являются компонентами гепатоцитов, которые попадают в кровоток при повреждении гепатоцитов.АЛТ и АСТ являются важными ферментами в глюконеогенезе, причем АЛТ более специфичен для печени, поскольку АСТ обнаружен во многих тканях. Щелочная фосфатаза (ЩФ) может быть обнаружена как в кости, так и в желчном дереве, поэтому она не так специфична, но при использовании в сочетании с остальной частью панели она свидетельствует о гепатоцеллюлярном повреждении. В частности, повышенный уровень ЩФ сигнализирует о повреждении слизистой оболочки желчевыводящих путей. [6]

Настоящим тестом для оценки функции печени является ее способность синтезировать белок.Хотя альбумин является важным белком, вырабатываемым печенью, уровни альбумина не только дают представление о том, как функционирует печень, но на его уровни также влияют другие факторы, такие как статус питания и нефротические синдромы. Кроме того, период полувыведения альбумина составляет от 15 до 20 дней, поэтому он не может выявить острую дисфункцию печени. Таким образом, уровни альбумина сочетаются с исследованиями коагуляции, чтобы получить представление о функциональной способности печени. Все факторы свертывания, кроме фактора VIII, вырабатываются печенью.Белки свертывания, используемые во внешнем пути, тестируются с помощью теста PT. Эти факторы должны карбоксилироваться в печени, и в их пути используется витамин K, а это означает, что повышенный PT может сигнализировать о повреждении печени, дефиците витамина K или текущей терапии варфарином. [6]

Ультразвук — недорогой и неинвазивный метод визуализации, обычно используемый при оценке состояния печени. Чаще всего ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта используется для оценки билиарного дерева на предмет обструкции и / или воспаления, например, при холецистите или холедохолитиазе.Ультразвук способен выявлять различные патологии печени и показывать различные характеристики, такие как регулярность границ, твердость или кистозность, а также локализация.

Трехфазная визуализация, такая как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), используется для характеристики и диагностики поражений печени. В этих исследованиях используются контрастные и сканированные изображения в определенные моменты времени, чтобы собрать фазу воротной вены, артериальную фазу и венозную фазу. В зависимости от того, как поражение поглощает контраст, врачи могут лучше диагностировать поражение, иногда без необходимости выполнять инвазивные процедуры, такие как биопсия иглы.Например, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), как обсуждается ниже, в большинстве случаев демонстрирует усиление артериального давления, поскольку они собирают кровоснабжение из печеночной артерии. Хотя КТ, как правило, дешевле, МРТ может быть более полезной из-за ее способности лучше отображать мягкие ткани, потенциально лучше детализируя поражение. [7] [8]

Патофизиология

Цирроз — это результат постоянного повреждения печени, воспаления, фиброза и некроза. Алкоголизм и хронические гепатиты B и C обычно вызывают цирроз.Гепатит С наиболее опасен. Присутствующий при циррозе фиброз возникает из-за секреции TGF-бета клетками Ито в пространстве Диссе.

Цирроз обычно проявляется в терминальной стадии заболевания печени, и поэтому функция печени сильно нарушена. Снижение способности производить белок и детоксицирующие вещества приводит к симптомам портальной гипертензии, гиперэстринизма и гипоальбуминемии. Снижение синтеза фактора свертывания крови приводит к коагулопатии. Его проявление возникает из-за пониженной функции печени и портальной гипертензии.[9]

Последствия портальной гипертензии включают портосистемные шунты, которые приводят к варикозному расширению вен в различных местах, головке медузы и геморрою. Другие проявления портальной гипертензии включают асцит, паучьи ангиомы, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром и спленомегалию. Варикозное расширение вен пищевода — самая частая причина смерти пациентов с циррозом печени.

Оценка по шкале Чайлд-Пью и модель оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD) используются для оценки и определения прогноза у пациентов с циррозом.Оба смотрят на комбинацию переменных для оценки пациента. Шкала Чайлд-Пью оценивает асцит, печеночную энцефалопатию (HE), общий билирубин, альбумин и протромбиновое время или INR. Оценка MELD использует креатинин, билирубин и INR. Хотя оба они используются для создания прогностической модели для пациентов с циррозом, шкала MELD является шкалой выбора для оценки пациентов с трансплантацией печени [10].

Желтуха часто является признаком нарушения метаболизма билирубина. Первым признаком желтухи часто является пожелтение под языком, за которым следует желтуха склеры (пожелтение склеры).Существует множество причин желтухи, которые обычно можно классифицировать, получая фракционированный билирубин, при котором измеряются непрямой билирубин (неконъюгированный билирубин) и прямой билирубин (конъюгированный билирубин). Результат фракционированного билирубина может помочь идентифицировать этиологию холестаза на допеченочные, внутрипеченочные или внепеченочные причины.

Распространенной этиологией предпеченочной желтухи является гемолиз, при котором уровень гемолиза превышает способность печени к конъюгату, что приводит к накоплению неконъюгированного билирубина, вызывая желтуху.Причинами внутрипеченочного холестаза могут быть врожденные заболевания, например синдром Жильбера и синдром Криглера-Наджара. При этих врожденных заболеваниях фермент, отвечающий за конъюгацию билирубина, UGT, имеет умеренную или полную недостаточность, соответственно. Синдром Дубина-Джонсона и Ротора является причиной прямой билирубинемии, поскольку имеется дефект канальцевого транспорта конъюгированного билирубина. Другими причинами постпеченочного холестаза являются обструкция, например, из-за камня или злокачественного новообразования. Вирусный гепатит может привести как к косвенной, так и к прямой гипербилирубинемии.[11]

Клиническая значимость

Различные вирусы могут вызывать повреждение печени. Вирусы гепатита A и E приводят к острому гепатиту, не вызывая хронического гепатита, хотя гепатит E может привести к молниеносному гепатиту у беременных. Гепатиты А и Е обычно наблюдаются у путешественников и из загрязненных источников воды или морепродуктов. Обычно это самоизлечимые заболевания, проявляющиеся желтухой и рвотой. [12] Гепатиты B, C и D — это вирусы, которые могут вызывать острый гепатит, который приводит к хроническому гепатиту.Гепатит D зависит от гепатита B для воспроизводства. Это может происходить одновременно с гепатитом B, называемым коинфекцией, или одновременно с гепатитом B, называемым суперинфекцией. Это различие важно, поскольку суперинфекция может привести к более тяжелому заболеванию. Гепатит B и C могут возникать из-за зараженных игл, таких как татуировки, внутривенное употребление наркотиков или ятрогены. [13] Гепатит B также может передаваться половым путем. Лучшее лечение гепатита A, B и C — это вакцинация, а IgG — это маркер, указывающий на вакцинацию или предшествующий контакт, тогда как IgM указывает на острую инфекцию.Были достигнуты успехи в лечении гепатита С, где его можно вылечить с помощью комбинированных противовирусных средств, таких как софосбувир / велпатасавир. [14]

Первичный билиарный холангит (ПБХ), ранее известный как первичный билиарный цирроз, считается аутоиммунным заболеванием, ведущим к хроническому заболеванию печени, которое в конечном итоге приводит к заболеванию печени на конечной стадии и циррозу. Чаще всего встречается у женщин среднего возраста. Как и другие заболевания печени, ПБЦ может сопровождаться правым верхним квадрантом и / или дискомфортом.Лабораторное обследование может выявить неспецифический рост ферментов печени. Антимитохондриальные антитела являются наиболее специфическим маркером ПБЦ и могут быть обнаружены с помощью ELISA. Лечение ПБЦ включает урсодезоксихолевую кислоту для замедления прогрессирования заболевания и другие лекарства, направленные на иммунную модуляцию, такие как метотрексат, стероиды и, в некоторых случаях, ингибиторы кальциневрина 2. Пересадка печени — единственное лечебное средство. [15]

Алкоголизм оказывает долгосрочное пагубное воздействие на печень.Печень отвечает за распад алкоголя, и со временем постоянное употребление алкоголя приводит к повреждению клеток из-за накопления токсичных метаболитов, обычно из ацетальдегида. По мере продолжения этого процесса печень становится циррозной, развивая все признаки цирроза, описанные выше. Диагностика является клинической и может быть поставлена ​​на основании истории болезни, результатов физикального обследования, лабораторных данных, а также анкет. Скрининг в клиниках можно проводить с помощью анкеты CAGE. Опросник из бумаги и карандаша, который можно вводить, называется АУДИТ.Алкоголизм может проявляться симптомами портальной гипертензии, как упоминалось выше, отменой алкоголя, белой горячкой или такими осложнениями, как энцефалопатия Вернике, синдром Корсакова и печеночная энцефалопатия. Некоторые лабораторные биомаркеры, используемые для оценки алкоголизма, включают AST, ALT с классическим соотношением AST / ALT 2: 1, GGT, MCV, алкоголь в крови и этилглюкуронид. Лечение сосредоточено на изменении поведения, обычно с анонимными алкоголиками, и может дополняться лекарствами, такими как дисульфирам.

Помимо злокачественных поражений, существует множество доброкачественных поражений печени. Четыре наиболее часто обсуждаемых вопроса — это гемангиомы, которые являются наиболее распространенными, очаговая узловая гиперплазия (ФНГ), гепатоцеллюлярные аденомы и кисты печени. ФНГ возникает на фоне врожденных сосудистых образований или сосудистых нарушений, и нередко их можно увидеть вместе с гемангиомами [16]. Их можно отличить от гемангиом макроскопически на основании наличия центрального звездчатого рубца, и они не имеют такого высокого риска разрыва, как гемангиомы.Визуализация, специфичная для FNH, если предыдущее обследование неоднозначно, включает визуализацию коллоида серы или использование eovist. [17] Гепатоцеллюлярные аденомы — это четко выраженные поражения, которые часто вызываются оральными контрацептивами и анаболическими стероидами и могут расти во время беременности. Лечение сосредоточено на прекращении приема известных возбудителей болезни. У здорового населения они очень редко являются предраковыми. Существует ассоциация нарушений накопления гликогена с гепатоцеллюлярными аденомами, которые более опасны, поскольку в этих ситуациях наблюдается повышенная частота трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.[18] Общее лечение может быть консервативным с серийной визуализацией, но аденома должна быть удалена, если более 5 см, мужской пол или поражение кровоточит. Если пациент не является идеальным кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведена эмболизация.

Печень подвержена злокачественным новообразованиям. В большинстве случаев злокачественные новообразования, поражающие печень, являются результатом метастазов в печень из-за того, что она получает кровь из большого количества тела. Наиболее частым первичным злокачественным новообразованием печени является гепатоцеллюлярная карцинома.Как уже говорилось, ГЦК может возникать в результате гепатоцеллюлярных аденом, но также может возникать в результате цирроза печени, который возникает по разным причинам, таким как первичный билиарный цирроз, алкоголизм, НАЖБП, хронический гепатит B или C и другие. Лечение любого злокачественного поражения зависит от клинической картины пациента и поражения печени; если поражена не слишком большая часть печени, можно выполнить резекцию и эмболизацию или микроволновую абляцию. В противном случае может быть проведена системная химиотерапия / лучевая терапия, чтобы минимизировать опухолевую нагрузку.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это широкий спектр заболеваний печени, от доброкачественного стеатоза до цирроза, требующего трансплантации печени.