Печеночный фермент повышен при беременности: расшифровка, норма, что означает повышение уровня АсАТ

расшифровка, норма, что означает повышение уровня АсАТ

4 июня, 2020

214515

0

Биохимический анализ крови на АсАТ широко распространен в клинической практике и используется для диагностики множества заболеваний. К данному исследованию прибегают самые разные специалисты, в том числе кардиологи, терапевты и гастроэнтерологи. Причиной такой востребованности является его информативность и универсальность относительно патологических изменений в тканях и органах. Тест на АСТ специфичен при повреждениях сердечной мышцы, гепатитах всех типов, злокачественных поражениях костной ткани и т. д. Как правило, его используют в комплексе с исследованием крови на АлАт*.
АлАт – биохимический тест крови, сопровождающий диагностику заболеваний печени. Применяется в качестве самостоятельного исследования и в комплексе с АСТ.

АсАТ и АЛТ

Тесты на АСТ и АЛТ – это два исследования, зачастую назначаемые врачом в комплексе.
Почему уровень этих двух ферментов так важно определять одновременно? Впервые идею об информативности их соотношения выдвинул ученый Фернандо Де Ритис из Италии. Он использовал метод для дифференциальной диагностики гепатитов различных видов. С тех пор его имя стало нарицательным. Коэффициент Ритиса показывает соотношение активности АСТ и АЛТ. У здоровых людей коэффициент составляет 0,91-1,75. Показатель информативен только в том случае, если значения этих ферментов превышают референсные.
Если в двойном тесте превышены только показатели АсАТ, это означает что поврежден миокард. При поражении сердечной мышцы уровень АСТ увеличивается в 8-10 раз, АЛТ – только в 1,5-2 раза.
Если у пациента проблема с печенью, напротив, в 8-10 раз возрастает уровень АЛТ, а значения АСТ – лишь в 2-4 раза.

Что представляет из себя фермент

АсАТ или АСТ – белок, синтезирующийся внутри клеток человеческого организма. Самые высокие его концентрации отмечаются в тканях миокарда, мышц и печени. В меньшей степени фермент присутствует в почках, поджелудочной железе, клетках центральной нервной системы и головном мозге. Кодируют его гены GOT 1 и GOT 2. У здорового человека уровень фермента достаточно низок. Его активный выброс в кровь начинается при разрыве сердечной мышцы, а также разрушении печени в результате гепатита, цирроза или онкологической опухоли. Фермент важен тем, что содержит в себе витамин B 6, задействованный в аминокислотном обмене и, соответственно, синтезе инсулина. В анализах показатель измеряется в единицах на литр крови.

Спектр применения анализа на АСТ

• В кардиологии в качестве маркера инфаркта миокарда. В сердечной мышце фермент активен более чем в 10 000 раз нежели в крови. При инфаркте происходит интенсивное выделение фермента.
• При патологиях печени. Такие заболевания как гепатит и цирроз непременно сопровождаются разрушением тканей печени и резким скачком значений АСТ.
• При хроническом алкоголизме.
• В акушерстве и гинекологии. Во время беременности у женщины может происходить незначительное повышение значений АсАТ. Это объясняется воздействием растущего плода на печень матери. В первом триместре его значения не должны превышать 31 Ед/л, во втором и третьем – 30 Ед/л.
• В эндокринологии при сахарном диабете и/или избыточном весе.

Симптомы, при которых рекомендуется анализ на АСТ

• Желтушность кожи
• Желтушность глазных склер
• Боли в правом и левом подреберье
• Диспепсические расстройства (рвота, тошнота, изжога)
• Общее снижение аппетита и тяги к еде
• Отклонения в результатах мочи и кала
• Кожный зуд

Как подготовиться к анализу

Чтобы повысить степень достоверности анализа, следует соблюдать некоторые правила и ограничения. Так накануне исследования стоит воздержаться от употребления жирной и копченой пищи, а также кондитерских изделий. Лучше всего, если тест будет проведен на голодный желудок с утра. При приеме лекарственных препаратов нужно проконсультироваться с врачом насчет их возможной отмены. Дело в том, что при биохимическом анализе крови многие медикаменты могут воздействовать на результаты исследования. При лечении антидепрессантами, антибиотиками, мочегонными и другими препаратами, показания тест могут быть искажены. Кроме того, непосредственно перед визитом в процедурный запрещается выполнять УЗИ, рентгенологическое исследование и процедуры физиотерапии.

Расшифровка анализа на АсАТ

Норма у женщин

Значения анализа на АсАТ различаются в зависимости от возраста и пола. Так у женщин норма фермента в крови составляет 31 Ед/л. Чем старше человек, тем ниже его активность в организме. Это связано с замедлением обмена веществ в целом. Такое естественное физиологическое состояние, как беременность, также оказывает влияние на уровень фермента. В этот период могут наблюдаться его небольшие скачки как в одну, так и в другую сторону.

Норма у мужчин

Концентрация фермента у мужчин начинает превышать его количество у женщин начиная с 12-17 лет. Более высокие его концентрации объясняются большим объемом мышечной ткани. В пубертатном возрасте норма АСТ у мальчиков около 29 Ед/л. Это примерно на четыре единицы выше, чем у девочек в том же возрасте. У взрослого мужчины уровень фермента может достигать 37 Ед/л.

Отклонения от норм

Превышение АСТ в крови может происходить по следующим причинам:

Разрыв сердечной мышцы (инфаркт миокарда)

Злокачественные поражения печени

Метастазы злокачественных опухолей в печень

Злоупотребление алкогольными напитками

Аутоиммунные заболевания мышечных тканей

Отравления, в том числе алкоголем, наркотическими веществами и ядовитыми грибами

Травмы, переломы

Злокачественные поражение костной ткани

Тепловой или солнечный удар

Если высокие показатели АсАТ держатся несколько дней, это означает что пациент находится в тяжелом состоянии. Усиление роста значений свидетельствует о том, что ткани в очаге патологии некротизировались и нужно срочно предпринимать дополнительные меры реабилитации.

Понижение уровня АСТ наблюдается при:

• Манипуляциях с кровью (гемодиализ)
• Дефиците витамина В
• Некрозе печени
• Беременности

Не
забывайте о том, что интерпретировать значения может только лечащий врач.
Причиной отклонений в показаниях теста крови на АСТ
могут быть не только заболевания, но и другие факторы, например употребление
БАДов и лечение медикаментозными препаратами. Результаты могут быть
неудовлетворительными из-за заболеваний сердца, печени или других органов.
Выяснить истинную причину превышения уровня фермента помогут дополнительные
исследования, включая тест на билирубин, общий белок и АлАт. Специалист
сопоставит все данные с результатами, после чего сделает соответствующие
выводы. 

(24 оценок, среднее 4.29 из 5)

Читайте также

Аномальное повышение уровня трансаминаз у беременной женщины с осложненным течением холестатического гепатоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.3

DOI 10.21685/2072-3032-2018-2-10

О. В. Кошелева, М. А. Качковский

АНОМАЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ТРАНСАМИНАЗ У БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА

Аннотация.

Актуальность и цели. Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) развивается как результат несоответствия функциональной возможности печени и возрастающей на фоне беременности метаболической нагрузки. Вследствие этого процесса нарушаются механизмы желчеобразования и желчевыделения. Клинически холестаз беременных проявляется кожным зудом, реже желтухой и болью в правом подреберье. Основными лабораторными маркерами ХГБ являются: повышенный уровень желчных кислот, щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы, холестерина, в более тяжелых случаях повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Несмотря на благоприятный прогноз у женщин с ХГБ могут возникнуть: преждевременные роды, кровотечения, гипоксия плода. Цель работы — определить клинико-диагностические критерии осложненного течения ХГБ на конкретном примере.

Материалы и методы. Клинический случай ХГБ у женщины с беременностью, индуцированной при помощи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Результаты. У беременной женщины с применением ЭКО и соответствующей ХГБ клинической картиной отмечается повышение уровня АЛТ до 1643 Ед/л (норма 0-35 Ед/л) и АСТ до 875,2 Ед/л (норма 0-35 Ед/л) на фоне умеренного роста ЩФ до 577,8 Ед/л (норма 80-120 Ед/л). Аутоиммунное и вирусное поражения печени были исключены у пациентки. По данным научной литературы, такое повышение трансаминаз не характерно для ХГБ. Своевременная диагностика и правильная тактика ведения беременной способствовали предотвращению осложнений у матери и плода.

Выводы. У беременных с ЭКО необходим более частый контроль биохимических показателей крови, в частности АЛТ, АСТ, ЩФ, по сравнению с женщинами, чья беременность протекает физиологически. На сегодня своевременное родоразрешение беременных с ХГБ является наиболее эффективным способом профилактики осложнений и восстановления функции печени, несмотря на положительный эффект применения гепатопротекторов.

Ключевые слова: холестатический гепатоз, беременность, аланинамино-трансфераза, аспартатаминотрансфераза, клинический случай.

O. V. Kosheleva, M. A. Kachkovskiy

ABNORMAL INCREASES OF THE TRANSAMINASE LEVEL IN PREGNANT WOMEN WITH COMPLICATED COURSES OF CHOLESTASIS PREGNANCY

© 2018 Кошелева О. В., Качковский М. А. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.

Abstract.

Background. Cholestasis pregnancy (CP) develops as a result of nonconformity of liver function and increasing metabolic load during it. As a result of this process, the mechanisms of bile formation and biliary excretion are broken. Clinically CP is manifested by itching, rarely by jaundice and pain in the right hypochondria. The main laboratory markers of CP are: increased levels of bile acids, alkaline phosphatase, gammaglyutamiltranspeptidase, cholesterol, in more severe cases, increased alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST). Despite the favorable prognosis in women with CP may occur: premature birth, bleeding, fetal hypoxia. The aim of the work is to determine the clinical and diagnostic criteria for complicated course of CP on a concrete example.

Materials and methods. A clinical case of CP in a woman with pregnancy induced by in vitro fertilization (IVF).

Results. A pregnant woman using IVF and appropriate clinical picture of CP show increased levels of ALT up to 1643 U/l (normal 0-35 U/l) and AST to 875,2 U/l (normal 0-35 U/l) on the background of moderate growth to 577,8 alkaline phosphatase U/l (normal 80-120 U/l). Autoimmune and viral liver lesions were excluded in the patient. According to scientific literature, such an increase in transam-inases is not typical for it. Timely diagnosis and correct tactics of management of the pregnant woman contributed to the prevention of complications in the mother and fetus.

Conclusions. In pregnant with IVF is a need for more frequent monitoring of blood biochemical parameters, in particular ALT, AST, and alkaline phosphatase compared with women whose pregnancy is physiological. To date, timely delivery of pregnant women with CP is the most effective way to prevent complications and restore liver function, despite the positive effect of hepatoprotectors.

Key words: cholestasis, pregnancy, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase , clinical case.

Во время беременности у женщины печень испытывает повышенную метаболическую нагрузку в связи с накоплением продуктов жизнедеятельности плода, а также возрастающим уровнем женских половых гормонов. Холе-статический гепатоз беременных (ХГБ) — это дистрофическое поражение печени, проявлением которого является нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения. Конституциональная неполноценность транспортных мембран гепатоцита является генетической основой предрасположенности печени к холестатической реакции на продуцируемые в повышенном количестве эстрогены и прогестерон [1].

Прием оральных контрацептивов до беременности, многоплодная беременность, применение экстракорпоральных способов зачатия являются факторами риска развития ХГБ [2-4]. В некоторых случаях имеется связь возникновения ХГБ у женщин с острой или хронической вирусной инфекцией, в частности, с вирусными гепатитами, вирусом Эпштейна — Барр, цитоме-галовирусом [5].

Наиболее опасным осложнением ХГБ являются перинатальные потери, которые могут достигать 4,7 % [6]. Преждевременные роды встречаются до 20-44 % случаев [5]. Внутриутробная гипоксия плода и послеродовые кровотечения развиваются у 27 % и 10-20 % женщин с ХГБ соответственно [7, 8]. При ХГБ может нарушаться процесс нормального формирования плаценты, однако плацентарная недостаточность не характерна для данного заболевания [6].

Основными диагностическими критериями ХГБ являются клинические проявления, такие как кожный зуд, желтуха, тошнота, боль в правом подреберье и изменения лабораторных показателей. Для ХГБ характерно повышение уровня желчных кислот более 10 мкмоль/л, щелочной фосфатазы (ЩФ) в 7-10 раз, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП). Подъем ГГТП подтверждает печеночный генез повышения ЩФ [9]. Высокий уровень билирубина коррелирует с тяжестью ХГБ и может увеличиваться до 2-5 раз. Повышение холестерина наблюдается преимущественно за счет свободной фракции [10].

Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) при ХГБ не изменяется или незначительно повышается. Увеличение трансаминаз в 10-20 раз требует дифференциальной диагностики с острым вирусным гепатитом и дебютом аутоиммунных заболеваний печени [11].

Изучение ХГБ является актуальной проблемой, так как на сегодня нет единого подхода в диагностике и профилактике данного заболевания. Необходима разработка плана ведения беременных с ХГБ для предупреждения осложнений и перинатальных потерь.

Приводим описание клинического случая осложненного течения ХГБ у беременной женщины c применением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Беременная Г., 30 лет, 26.10.2017. в 19.10 часов поступила в Перинатальный центр Самарской областной клинической больницы им. В. Д. Сере-давина (СОКБ) с жалобами на слабость, тошноту, кожный зуд в течение двух недель; тянущие боли в внизу живота с утра 26.10.2017.

Anamnesis morbi: Настоящая беременность III, индуцированная с помощью ЭКО, двойня. Первая беременность замершая на сроке 8 недель, вторая закончилась выкидышем на 16-й неделе. На учете с 4-х недель. С 1-го дня беременности принимала утрожестан (прогестерон) в дозе 200 мг в сутки, получала его до 16 недель. В 4 и 11 недель стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности. Из обменной карты данные биохимического анализа крови от 16.10.2017: билирубин — 18,1 мкмоль/л, ЩФ -326 Ед/л, АЛТ — 186 Ед/л, АСТ — 78 Ед/л, ГГТП 44 Ед/л, фибриноген — 4,6 г/л.

Anamnesis vitae: Сопутствующие заболевания: гиперкоагуляционная коагулопатия. Инфекционные и венерические заболевания, туберкулез, аллергические реакции на бытовые аллергены и лекарственные препараты отрицает. Операций, гемотрансфузий не было. Вредных привычек нет. Прибавка в весе за беременность 8 кг. Муж здоров.

Status pmesens objectives: рост — 168 см, вес — 82 кг, индекс массы тела -29,3 кг/м2. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. В позе Ромб-ерга устойчива. Дыхание свободное. При аускультации — везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 92 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 92 уд/мин. Артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Зев чистый, высыпаний, налетов нет. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, коричневого цвета 1 раз в сутки. Область почек не изменена. Симптом поко-

лачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, рези нет. Осмотр акушера-гинеколога: матка возбудима при пальпации, в гипертонусе. Шейка матки центрирована, сглажена. Размеры живота соответствуют 35-36 неделям беременности. Пациентка на каталке доставлена в отделение интенсивной терапии.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении (в скобках указаны показатели нормы). Общий анализ крови: гемоглобин — 134 г/л (120-140 г/л), лейкоциты — 5,9*109/л (4-8*109/л), тромбоциты — 183х109/л (180-320х109/л). Общий анализ мочи: цвет — желтый, прозрачная, удельный вес — 1015 (1006-1026), белок не обнаружен, глюкоза не обнаружена, лейкоциты 4-6 в поле зрения (1-3), эпителий плоский 2-3 в поле зрения (1-3). Биохимический анализ крови: ЩФ — 346 Ед/л (80-120 Ед/л), АЛТ — 1225 Ед/л (0-35 Ед/л), АСТ — 648,1 Ед/л (0-35 Ед/л), общий билирубин — 16,4 мкмоль/л (5-21 мкмоль/л), креатинин — 78,4 мкмоль/л (58-96 мкмоль/л), глюкоза — 5,13 ммоль/л (4,1-5,9 ммоль/л), общий белок -68,1 (66-83 г/л), натрий — 133 ммоль/л (136-146 ммоль/л), калий -4,0 ммоль/л (3,5-5,1 ммоль/л), хлор — 99 ммоль/л (101-109 ммоль/л). Гемоста-зиограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) -26,5 с (24,0-29,0 с), фибриноген — 3,79 г/л (1,8-3,6 г/л), протромбиновый индекс (ПТИ) — 86 (> 70 %), международное нормализованное отношение (МНО) — 1,11 (1,0), время свертывания по Сухареву — 5 мин 30 с (0-5 мин), длительность кровотечения — 3 мин (1,3-4 мин).

Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря. Печень расположена обычно. Контуры ровные. Эхоструктура паренхимы неоднородная. Размеры: по среднеключичной линии — 105 мм, по средней линии — 57 мм, косой вертикальный размер правой доли — 145 мм. Диаметр воротной вены -9 мм. Желчный пузырь расположен обычно. Стенки не утолщены. Размеры 63 х 22 мм. Содержимое однородное. Общий желчный проток и долевые протоки не расширены. Поджелудочная железа расположена обычно, контуры ровные. Размеры: головка — 28 мм, тело — 11 мм, хвост — 18 мм. Эхоструктура однородная. Заключение: Признаки умеренных диффузных изменений печени. УЗИ плодов: дихориальная диамниотическая двойня, I плод — головное предлежание, по фетометрии 32 недели 2 дня, II плод — головное предлежа-ние, по фетометрии — 32 недели 6 дней. Электрокардиограмма: Синусовый ритм. Частота сердечных сокращений 88 уд/мин. Горизонтальное положение оси сердца.

Предварительный диагноз: беременность III — 33-34 недели. ЭКО. Дихориальная диамниотическая двойня. Угроза преждевременных родов. Холе-статический гепатоз беременных тяжелой степени. Гиперкоагуляционная ко-агулопатия.

Назначено лечение: адеметионин 400 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота по 500 мг 2 раза в сутки, раствор стеро-фундин 500 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки с целью профилактики распираторного дистресс-синдрома плодов — дексаметазон 4 мг внутримышечно каждые 12 ч 3 раза.

С 26.10.2017 по 01.11.2017 пациентка находилась на обследовании и лечении в палате интенсивной терапии. За данный период была осмотрена терапевтом, гастроэнтерологом, окулистом. С целью уточнения диагноза

было назначено дообследование: анализ крови на маркеры вирусных гепатитов и иммунологический анализ крови для исключения аутоиммунного заболевания печени. По рекомендации гастроэнтеролога к лечению был добавлен преднизолон в дозе 90 мг/сут с последующим снижением дозы до 30 мг/сут на 3 дня. На фоне проводимой терапии состояние пациентки несколько улучшилось, кожный зуд уменьшился, тошнота не беспокоила, но сохранялась слабость. Динамика биохимических показателей представлена на рис. 1.

1800

200 0

27.10.2017 28.10.2017 29.10 2017 30.10.2017 31.10.J017 01 11.2017

Рис. 1. Биохимические показатели крови в отделении интенсивной терапии беременной Г.

Анализ крови на маркеры к вирусным гепатитам от 28.10.2017: НБ8ЛЁ -отрицательный, Лпй-НБсог — отрицательный, Лпй-НББ — отрицательный, Апй-НБ;; — отрицательный, Лпй-НБС — отрицательный. Иммунологический анализ крови от 31.10.2017: антитела к двухспиральной ДНК — 0,25 Ед/мл (до 25 Ед/мл), антинуклеарные антитела — 0,1 Ед/мл (до 25 Ед/мл), антиней-трофильные цитоплазматические антитела — 0,1 Ед/мл (до 1,0 Ед/л), антими-тохондриальные антитела — 0,35 Ед/мл (до 10 Ед/мл). Таким образом, вирусная и аутоиммунная этиология поражения печени были исключены. Общий анализ крови в динамике не менялся, в частности, уровень тромбоцитов оставался в пределах нормы 192 — 270 ><109/л.

Клинический диагноз: беременность III — 34 недели 5 дней. ЭКО. Дихо-риальная диамниотическая двойня. Угроза преждевременных родов. Холеста-тический гепатоз беременных тяжелой степени. Гиперкоагуляционная коагу-лопатия.

Учитывая нарастание трансаминаз, ЩФ и отсутствие эффекта от лечения, в том числе гормонального, консилиумом врачей: акушером-гинекологом, анестезиологом, терапевтом, гастроэнтерологом было принято решение об оперативном родоразрешении женщины в данном сроке беременности. 01.11.2017 выполнена операция — кесарево сечение в нижнем сегменте в условиях спинальной анестезии. Общая кровопотеря составила 740 мл = 13 % объема циркулирующей крови. Послеоперационный период

протекал без особенностей. Дети родились с признаками недоношенности и внутриутробной гипоксии с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов.

В послеродовом периоде в условиях палаты интенсивной терапии продолжалось внутривенное введение адеметионина в дозе 800 мг в сутки и прием урсодезоксихолевой кислоты по 500 мг 2 раза в сутки. Динамика тран-саминаз и ЩФ в послеродовом периоде представлена в табл. 1.

Таблица 1

Биохимические показатели крови в послеродовом периоде пациентки Г.

Показатель 1-е сут после родов 3-и сут после родов 7-е сут после родов

ЩФ, Ед/л 442,4 328,2 236,4

АЛТ, Ед/л 1048,8 830,9 103,1

АСТ, Ед/л 331,9 186,0 30,2

На 3-и сут после оперативного родоразрешения в удовлетворительном состоянии пациентка была переведена в послеродовое отделение. Выписана 11.11.2017 — на 11-е сут после преждевременных оперативных родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта и гастроэнтеролога по месту жительства.

Представленный клинический случай демонстрирует аномальное повышение уровня трансаминаз на фоне умеренного роста ЩФ у беременной женщины с типичной для ХГБ клинической картиной. Возможно, пусковым моментом к развитию осложненного течения ХГБ послужили факторы риска развития данного заболевания гормонального характера. Благодаря своевременной диагностике и правильной тактике ведения в данном случае удалось избежать тяжелых осложнений у матери и плода.

Заключение

Наблюдение беременных женщин с использованием ЭКО должно осуществляться с более частым контролем биохимических маркеров холестаза и трансаминаз, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью.

Гепатопротекторы, применяемые для лечения ХГБ у женщин с выраженным повышением уровня АЛТ и АСТ не достаточно эффективны для более длительного пролонгирования беременности.olestasis / K. Turunen, M. Sumanen, R.L. Haukilahti, P. Kirkinen, K. Mattila // Scand. J. Prim. Health Care. -2010. — Vol. 28, № 2. — Р. 102-107.

4. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy in Women With Twin Pregnancy / D. Shan, Y. Hu, P. Qiu et al. // Twin Res. Hum. Genet. — 2016. — Vol. 28. — P. 1-11.

5. Еремина, Е. Ю. Внутрипеченочный холестаз беременных / Е. Ю. Еремина // Медицинский алфавит. — 2015. — № 7. — С. 36-40.

6. Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных. Клинические рекомендации / Н. И. Клименченко, З. С. Ходжаева, Р. Г. Шмаков и др. // Акушерство и гинекология. — 2017. — № 1. — С. 112-119.

7. Relationship between early onset severe intrahepatic cholestasis of pregnancy and higher risk of meconium-stained fluid / М. С. Estiu, М. А. Frailuna, С. Otero et al. // PLoS One. — 2017. — Vol. 12, № 4. — 15 р.

8. Булавенко, О.В. Холестаз у беременных / О. В. Булавенко // Украинский морфологический альманах. — 2013. — Т. 11, № 1. — С. 99-101.

9. Василенко, В. В. Трактовка результатов печеночных проб / В. В. Василенко // Медицинский вестник. Школа клинициста. — 2011. — № 5. — С. 546.

10. Гастроэнтерология. Гепатология : учебно-методическое пособие / под ред. Н. А. Буна, Н. Р. Колледжа, Б. Р. Уолкера, Дж. А. А. Хантера ; пер. с англ. В. Т. Ивашкина. — М. : Рид Элсивер, 2009. — 192 с.

11. Жесткова, Н. В. Холестатический гепатоз беременных (патогенез, клиника, лечение) / Н. В. Жесткова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. -№ 1. — С. 91-97.

References

1. Apresyan S. V. Beremennost’ i rody pri ekstragenital’nykh zabolevaniyakh [Pregnancy and labor at extragenital diseases]. 2nd ed., rev. and updated. Moscow: GEOTAR-Media, 2015, 536 p.

2. Uspenskaya Yu. B., Goncharenko N. V. Problemy zhenskogo zdorov’ya [Woman’s health problems]. 2013, vol. 8, no. 3, pp. 70-76.

3. Turunen K., Sumanen M., Haukilahti R. L., Kirkinen P., Mattila K. Scand. J. Prim. Health Care. 2010, vol. 28, no. 2, pp. 102-107.

4. Shan D., Hu Y., Qiu P. et al. Twin Res. Hum. Genet. 2016, vol. 28, pp. 1-11.

5. Eremina E. Yu. Meditsinskiy alfavit [Medical ABCs]. 2015, no. 7, pp. 36-40.

6. Klimenchenko N. I., Khodzhaeva Z. S., Shmakov R. G. et al. Akusherstvo i ginekologi-ya [Obstetrics and hynecology]. 2017, no. 1, pp. 112-119.

7. Estiu M. S., Frailuna M. A., Otero S. et al. PLoS One. 2017, vol. 12, no. 4, 15 p.

8. Bulavenko O.V. Ukrainskiy morfologicheskiy al’manakh [Ukrainian morphological almanac]. 2013, vol. 11, no. 1, pp. 99-101.

9. Vasilenko V. V. Meditsinskiy vestnik. Shkola klinitsista [Medical bulletin. Clinician school]. 2011, no. 5, p. 546.

10. Gastroenterologiya. Gepatologiya: uchebno-metodicheskoe posobie [Gastroenterology. Hepatology: teaching aid]. Eds. N. A. Bun, N. R. Kolledzh, B. R. Uolker, Dzh. A. A. Khanter; transl. from English by V. T. Ivashkin. Moscow: Rid Elsiver, 2009, 192 p.

11. Zhestkova N. V. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of obstetrics and women’s diseases]. 2010, no. 1, pp. 91-97.

Кошелева Ольга Владимировна врач-терапевт акушерского корпуса, Самарская областная клиническая больница имени В. Д. Середавина (Россия, г. Самара, ул. Ташкентская, 159)

E-mail: [email protected]

Kosheleva Ol’ga Vladimirovna Therapeutist, obstetrics unit, Samara Regional Clinical Hospital named after V. D. Seredavin (159 Tashkentskaya street, Samara, Russia)

Качковский Михаил Аркадьевич

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической медицины, Медицинский университет «Реавиз» (Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 22)

E-mail: [email protected]

Kachkovskiy Mikhail Arkad’evich Doctor of medical sciences, associate professor, head of sub-department of clinical medicine, «Reavis» Medical University (22 Chapaevskaya street, Samara, Russia)

УДК 616.3 Кошелева, О. В.

Аномальное повышение уровня трансаминаз у беременной женщины с осложненным течением холестатического гепатоза / О. В. Кошелева, М. А. Качковский // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2018. — № 2 (46). — С. 89-96. — Б01 10.21685/20723032-2018-2-10

Фосфатаза щелочная общая

Щелочная фосфатаза – группа ферментов, содержащихся практически во всех тканях организма, с преимущественной локализацией в печени, костях и плаценте. Фосфатазы в клетках участвуют в реакциях отщепления остатка фосфорной кислоты от ее органических соединений. Активность общей щелочной фосфатазы повышается при целом ряде заболеваний, сопровождающихся повреждением ткани печени, костей, почек и других органов.

Синонимы русские

Фосфатаза щелочная.

Синонимы английские

ALK PHOS, ALP, ALKP, alkaline phosphatase.

Метод исследования

Кинетический колориметрический метод.

Единицы измерения

Ед/л (единица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

1. Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
2. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
3. Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Щелочная фосфатаза – фермент, который находится в клетках печени и желчевыводящих путей и является катализатором определенных биохимических реакций в этих клетках (в кровеносном русле он не работает). При разрушении этих клеток их содержимое попадает в кровь. В норме часть клеток обновляется, поэтому в крови обнаруживается определенная активность щелочной фосфатазы. Если гибнет много клеток, она может повышаться очень значительно.

Желчь образуется в клетках печени и выделяется по системе внутрипеченочных желчевыводящих канальцев. Они затем объединяются в печеночные протоки, которые выходят за пределы печени и образуют общий желчный проток, впадающий в тонкий кишечник.

Желчь необходима для всасывания жиров, поступающих с пищей. Также посредством желчи выделяются некоторые лекарственные вещества. Она образуется постоянно, но поступает в кишечник только во время и после приема пищи. Когда она не нужна, она накапливается в желчном пузыре.

Активность щелочной фосфатазы сильно увеличивается при препятствиях оттоку желчи, например камнях в желчных протоках. Такой застой желчи называется холестазом.

В костях щелочная фосфатаза образуется в специальных клетках – остеобластах, которые играют важную роль в формировании и обновлении костной ткани. Чем выше активность остеобластов, тем выше активность щелочной фосфатазы в крови, поэтому у детей и лиц, перенесших переломы костей, активность щелочной фосфатазы на высоком уровне.

Щелочная фосфатаза также содержится в клетках кишечника и плаценты.

Для чего используется исследование?

Обычно данный тест назначают для выявления заболеваний печени или костей. Кроме того, щелочная фосфатаза повышается при болезнях, затрагивающих желчные ходы, поэтому такой анализ помогает подтвердить закупорку желчевыводящих путей при камнях в желчных протоках или опухолях поджелудочной железы.

Тест на щелочную фосфатазу, а также гамма-глутамилтрансферазу проводится для того, чтобы диагностировать заболевания, поражающие желчевыводящие пути: первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит.

Любые состояния, которые связаны с ростом костей или повышенной активностью костных клеток, повышают активность щелочной фосфатазы. Поэтому анализ на щелочную фосфатазу может использоваться, например, для того, чтобы определить, что произошло распространение опухоли за пределы первичного очага – в кости.

Повторное назначение щелочной фосфатазы используется для контроля за активностью заболеваний, при которых она повышена, или для оценки эффективности лечения.

Когда назначается исследование?

Тест на щелочную фосфатазу может являться частью стандартных диагностических панелей, которые используются при плановых медицинских осмотрах и при подготовке пациента к хирургическому вмешательству. Обычно он также входит в «печеночные пробы», используемые для оценки функции печени.

Это исследование проводят при жалобах пациента на слабость, усталость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе (особенно в правом подреберье), желтуху, потемнение мочи или осветление кала, кожный зуд.

Кроме того, анализ назначается при симптомах поражений костей: болях в костях, их деформации, частых переломах.

Что означают результаты?

Референсные значения

Если показатели, полученные в результате других анализов, таких как тест на билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), тоже повышены, то увеличение активности щелочной фосфатазы в крови, возможно, связано с повреждением печени. Если изменены уровни кальция и фосфора, наиболее вероятная причина повышения щелочной фосфатазы – патология костной ткани.Повышение активности щелочной фосфатазы почти всегда означает поражение или вовлечение в патологический процесс печени, желчевыводящих путей или костей.

Повышенные активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и 5-нуклеотидазы указывают на то, что повышение ЩФ обусловлено повреждением желчевыводящих путей.

Причины повышения активности щелочной фосфатазы

1. Поражение печени и желчевыводящих путей.

• Механическая желтуха, связанная с непроходимостью желчевыводящих протоков.
  • Камни желчных протоков, рубцы желчных протоков после хирургических вмешательств.
  • Опухоли желчных протоков.
  • Рак головки поджелудочной железы, рак желудка при механическом сдавливании общего желчного протока, через который желчь попадает в 12-перстную кишку.

• Рак печени, метастазы опухолей других органов в печень.
• Цирроз печени – патологический процесс, в ходе которого происходит замещение нормальной печеночной ткани рубцовой, что угнетает все функции печени.
• Гепатит любого происхождения (обычно ЩФ из-за него становится в 3 раза больше нормы).
• Инфекционный мононуклеоз – острая вирусная инфекция, проявляющаяся повышением температуры, воспалением зева и увеличением лимфоузлов. При этом в патологический процесс часто вовлекается печень.
• Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит – это редкие заболевания, которые встречаются у взрослых людей и связаны с аутоиммунным повреждением желчных ходов. Сопровождаются крайне высокой активностью щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы.

2. Поражение костей.

• Особенно высокая активность ЩФ (15-20 норм) отмечается при болезни Педжета. Это заболевание, которое сопровождается патологическим ростом костей и нарушением их структуры в определенных местах.
• Остеосаркома.
• Метастазы других опухолей в кости.
• Остеомаляция – размягчение костей, вызванное недостатком кальция.

3. Другие причины.

• Гиперпаратиреоз – гормональное заболевание, связанное с избыточным образованием паратгормона околощитовидными железами, что приводит к вымыванию кальция из костей.
• Инфаркт миокарда.
• Язвенный колит, перфорация кишечника (так как щелочная фосфатаза содержится в том числе и в клетках кишечника).

Причины понижения активности щелочной фосфатазы

1. Тяжелая анемия.
2. Массивные переливания крови.
3. Гипотиреоз – состояние, при котором снижена функция щитовидной железы.
4. Недостаток магния и цинка.
5. Гипофосфатазия – редкое врождённое заболевание, приводящее к размягчению костей.
6. Выраженное снижение щелочной фосфатазы у беременных – признак недостаточности плаценты.

Что может влиять на результат?

• При беременности в норме активность щелочной фосфатазы повышена, так как она содержится в плаценте.
• Временное повышение активности ЩФ отмечается после переломов.
• У детей и юношей активность ЩФ выше, чем у взрослых, так у них происходит рост костей.
• Аспирин, парацетамол, аллопуринол, антибиотики и ряд других лекарств способны повышать активность щелочной фосфатазы.
• Прием оральных контрацептивов иногда приводит к снижению активности щелочной фосфатазы.
• Активность щелочной фосфатазы может быть завышенной, если кровь после взятия охлаждалась.


Скачать пример результата

Важные замечания

Активность щелочной фосфатазы иногда повышается и у здоровых лиц, это не обязательно свидетельствует о какой-либо патологии. Чтобы верно интерпретировать изменение активности ЩФ, нужна комплексная оценка результатов остальных анализов, а также других медицинских данных.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, гастроэнтеролог, инфекционист, гематолог, эндокринолог, хирург.

Показатель «АлАт» в анализе крови: норма и отклонения

Количественное содержание АлАт в крови — важный показатель многих заболеваний печени — самой крупной железы человеческого организма. Также оно может сообщить о болезнях других внутренних органов. Какие результаты анализа крови говорят о повышенном или пониженном содержании АлАт, а какие о нормальном? К чему может привести отклонение от нормы содержания АлАт? Выясняем в этой статье.

АлАт в крови и его роль в обменных механизмах

АлАт, или аланинаминотрансфераза, — фермент, который в наибольшем количестве вырабатывается в печени и в меньшем — в почках, поджелудочной железе, миокарде и в скелетных мышцах. При повреждении перечисленных органов в крови наблюдается повышение уровня АлАт. В здоровом организме фермент содержится в плазме в незначительном количестве.

Анализ на содержание АлАт (АЛТ, GPT) помогает при диагностике заболеваний печени, поджелудочной железы и желчевыводящих протоков, болезней сердечной мышцы и скелетной мускулатуры[1]. Также врач может дать направление на сдачу крови на анализ АлАт, если он хочет выяснить степень повреждения печени при гепатите, влияние лекарственных препаратов или других токсичных веществ на состояние этой железы. Обязательным для прохождения данный тест является для доноров крови.

Зачастую совместно с анализом на АлАт назначают исследование на АсАт (аспартатаминотрансфераза). Оба этих фермента помогают в диагностике заболеваний печени и сердца, но особое значение имеет их количество относительно друг друга. Данное соотношение называется коэффициентом де Ритиса. Его значение в норме составляет 0,91–1,75[2]. Расчет коэффициента целесообразен только при выходе АлАт и/или АсАт за пределы референсных значений. Коэффициент ниже 1 говорит о поражении клеток печени (гепатоцитов), а выше 2 — о сердечно-сосудистом заболевании, возможно, об инфаркте миокарда. Процедуры сдачи крови на АлАт и на АсАт одинаковые.

Для того чтобы получить достоверный результат анализа, нужно правильно подготовиться к его проведению. Кровь сдают утром, натощак. После последнего приема пищи должно пройти не менее восьми часов. Накануне следует избегать тяжелых физических нагрузок. За пять дней до анализа исключить алкоголь. Биоматериал забирают из вены. Используют пробирки-вакутайнеры (вакуумные системы для забора крови), как правило, с гелевой фазой (консервант) без антикоагулянта. Материалом для исследования является сыворотка крови. Комиссия по ферментам Международного биохимического союза предложила для обозначения единицы измерения показателей использовать «Ед/л».

Норма АлАт

Уровень аланинаминотрансферазы в здоровом организме достаточно низок. На протяжении жизни норма выработки фермента меняется. Так, у новорожденных нормальным считается завышенный показатель, что объясняется наличием физиологической послеродовой желтухи. Она возникает из-за того, что в процессе родов в кровоток ребенка «выбрасывается» большое количество гемоглобина. В течение трех–четырех недель гемоглобин в организме малыша активно распадается, вследствие чего образуется билирубин. И именно его высокая концентрация обуславливает желтушные проявления.

В первые пять дней жизни ребенка он достигает 49 Ед/л, с пяти дней и до полугода — до 56 Ед/л. Далее уровень показателя снижается: с шести до 12 месяцев — до 54 Ед/л, с года до трех лет — до 33 Ед/л. С трех до шести лет нормой считается количество до 29 Ед/л. С шести до 12 лет показатель вновь повышаться — до 38–39 Ед/л, а с 12 до 17 лет зависит от пола ребенка (для девочек — до 24 Ед/л, для мальчиков — до 27 Ед/л). Норма показателя у взрослого мужчины — до 41 Ед/л. Норма для женщин составляет до 31 Ед/л. Отметим, что у женщин в первом триместре беременности возможно небольшое повышение АлАт, что является нормой. Однако на поздних сроках беременности повышение содержания фермента может свидетельствовать о гестозе (осложнении, выраженном в ощущении слабости и повышении артериального давления). Чем больше отклонение АлАт от нормы, тем тяжелее симптомы гестоза.

Отклонения от нормальных значений свидетельствуют о протекающем в организме воспалительном процессе.

Причины повышения АлАт

Считается, что уровень АлАт в сыворотке крови повышен, если он превосходит значение нормы в десятки и даже сотни раз. Так, показатель увеличивается более чем в 20 раз при развитии острой формы гепатитов A, B и C. Приблизительно в шесть раз повышается концентрация АлАт при алкогольном гепатите. Если возникает такое заболевание, как жировая дистрофия печени, то уровень АлАт может превосходить норму в несколько раз[3]. А вот при опухолевых поражениях печени скачок фермента может быть совсем незначительным, но даже на него специалист должен обратить самое пристальное внимание.

Обратите внимание!

На показатели АлАт может повлиять прием холеретиков, стероидов, оральных контрацептивов, психотропных средств, иммунодепрессантов, противоопухолевых средств и других. Перед сдачей анализа в случае приема любого из этих препаратов следует проконсультироваться с врачом.

Как снизить концентрацию фермента?

Самый верный способ понизить содержание АлАт в крови — это диагностировать и вылечить патологию, вызвавшую изменения. При терапии болезней печени, чаще всего вызывающих повышение АлАт, принимают медицинские препараты, улучшающие пищеварение, гепатопротекторы и желчегонные средства. Все они имеют ряд противопоказаний, поэтому их стоит принимать только по назначению врача.

Если увеличение количества АлАт вызвано приемом каких-либо медикаментов, то стоит по возможности прекратить их употребление. Допустим подбор альтернативной терапии. Кроме этого, в целях снижения концентрации фермента рекомендуют разнообразить свой рацион продуктами, содержащими витамин D (это рыба, зеленые овощи, соевое молоко, молочные продукты и яйца). Также полезны морковь, кабачки, орехи, цельные зерна и постное мясо. Не стоит злоупотреблять жирной и соленой пищей. Разумеется, важно следовать здоровому образу жизни.

В течение курса лечения периодически исследуют биохимический состав крови, чтобы узнать, насколько действенной является прописанная терапия.

Почему АлАт может быть понижен?

Снижение концентрации АлАт в крови говорит о возможном разрыве печени, возникновении таких тяжелых заболеваний, как цирроз и некроз[4]. Другая вероятная причина снижения кроется в нехватке витамина B6 в организме и в приеме некоторых препаратов, содержащих аспирин, интерферон, фенотиазин.

Аланинаминотрансфераза присутствует практически во всех клетках человеческого организма, но в разных пропорциях. И когда ее содержание в кровотоке меняется, это сказывается на состоянии многих систем. Для того чтобы избежать тяжелых последствий возможных заболеваний, не следует пренебрегать диагностическими процедурами, в частности сдачей крови.

Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

Фосфатаза щелочная общая — Сдать анализ в Ростове-на-Дону

Заболевания печени и желчевыводящих путей диагностируются с использованием комплекса лабораторных анализов. Одним из них является анализ на общую щелочную фосфатазу – если содержание этого вещества в крови резко возрастает, это свидетельствует о гибели клеток печени и нарушении нормального оттока желчи. Ее застой также вызывается скоплением камней в желчных протоках. Кроме того, этот анализ может назначаться для выявления заболеваний костей, быстрого роста злокачественной опухоли.

Что такое общая щелочная фосфатаза?

Общая щелочная фосфатаза – это фермент, входящий в состав тканей печени и желчевыводящих протоков. Он используется как важная составляющая биохимических реакций и не действует при попадании в кровь. Клетки печени постепенно меняются, поэтому в кровяном русле постоянно присутствует небольшое содержание фермента. Однако если его становится слишком много, это говорит о заболевании с гибелью большого количества клеток печени. Также повышение щелочной фосфатазы нередко говорит о нарушении работы желчевыводящих путей, патологиях костной ткани (остеосаркоме, остеопорозе).При беременности в норме активность щелочной фосфатазы повышена, так как она содержится в плаценте.Временное повышение активности ЩФ отмечается после переломов.У детей и юношей активность ЩФ выше, чем у взрослых, так у них происходит рост костей.

Возможные результаты анализа:

• 
  Норма общей щелочной фосфатазы равна 35-105 Ед/л для женщин и 40-130 Ед/л для мужчин, для детей нормальные показатели отличаются.

• 
  Общая щелочная фосфатаза понижена. Причинами являются анемия, нарушение функционирования щитовидной железы, недостаток магния в метаболизме.

• 
  Повышенный уровень фермента. Распространенные причины – нарушения работы печени и желчевыводящих путей (рак, цирроз, гепатит, скопление камней в желчных протоках). Также причинами могут быть остеосаркома и иные опухолевые процессы костной ткани, патологический рост.

Правила подготовки

Чтобы провести анализ крови на щелочную фосфатазу, необходимо выполнить следующие требования подготовки:

• 
  Отказаться от курения минимум за полчаса до получения крови на анализ.

• 
  Не есть минимум 12 часов до проведения анализа.

• 
  Не допускать физических и эмоциональных нагрузок минимум полчаса до исследования.

Когда назначается анализ?

Определение отклонений от нормы щелочной фосфатазы требуется для диагностики заболеваний печени, выявления опухолевых процессов печени и костной ткани, диагностики желчнокаменной болезни. Кроме того, это исследование включено в перечень «печеночных проб», которые назначаются при общих осмотрах.

Где провести исследование в Ростове-на-Дону?

Клинико-диагностический центр «Да Винчи» проводит недорогие лабораторные исследования для выявления патологий печени и других внутренних органов. Гарантируется высокая точность результатов обследования.

• Наименование услуги

  Цена

Отзывы об услуге

Биохимический анализ крови — сдать анализ в СЗЦДМ

Биохимический анализ крови (БАК) — это один из особенно информативных тестов, который даёт представление о работе почек, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, других органов, о липидном, белковом и углеводном обмене, балансе микроэлементов.

БАК может назначить любой врач, потому что при каждом заболевании важно видеть картину в целом. В профилактических целях биохимию крови делают 1 раз в год, при беременности — в 1 и 3 триместрах при нормальном течении и чаще — при недомоганиях и жалобах женщины на самочувствие.

Показания к проведению анализа:

• 
  жалобы на недомогание;

• 
  любое заболевание;

• 
  оценка состояния после терапии;

• 
  профилактический осмотр.

Исследования при проведении биохимического анализа крови

Во время биохимического анализа определяют содержание в крови сахара, мочевины, общих липидов, холестерина низкой и высокой плотности, триглицеридов, общего билирубина, общего белка, ферментов АсАт, АлАт, липазы, амилазы, гамма-ГТП и другие показатели.

Каждый из показателей может свидетельствовать о нормальной работе органа, системы или отклонении от нормы.

Следует помнить, что биохимия крови — это первичная диагностика, оценка общего здоровья человека. Её результаты может интерпретировать только опытный специалист. По показателям БАК врач назначает специальные анализы, если возникают подозрения в заболевании или патологии органов.

Биохимический анализ крови большое число тестируемых позиций. Далее мы расскажем об основных.

Далее в тексте представлены нормы исследований, КОТОРЫЕ НЕСУТ ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР.

Во всех лабораториях нормы, единицы измерения могут отличаться, а так же ОНИ ЗАВИСЯТ от пола и возраста пациента.

БУДЬТЕ ВНИМАТЕЛЬНЫ!

Специфические белки и маркеры воспаления

Специфическими белками и маркерами воспаления называют более 20 плазменных протеинов, концентрация которых свидетельствует о развитии острого воспаления или повреждении тканей.

С-реактивный белок

СРБ относится к наиболее чувствительным маркерам острого воспаления и повреждения тканей. Он появляется в сыворотке крови и быстро увеличивается в объёме при:

• 
  разнообразных воспалениях;

• 
  заболеваниях ЖКТ;

• 
  паразитарных, вирусных, бактериальных инфекциях;

• 
  системных ревматических заболеваниях;

• 
  метастазах раковых опухолей;

• 
  повреждении тканей, в том числе — остром инфаркте миокарда;

• 
  сепсисе новорождённых;

• 
  менингите;

• 
  туберкулёзе;

• 
  ожогах;

• 
  приёме оральных контрацептивов, эстрогенов.

По приведённому перечню понятно, что показатель обладает низкой специфичностью, потому при его высоких показателях немедленно назначают более узкие исследования, если причина повышения неизвестна.

Показатель СРБ используют для определения успешности терапии: если лечение даёт результат, белок нормализуется через 6—10 суток

Эозинофильный катионный белок (ЕСР)

ЕСР повышается при:

• 
  атопической бронхиальной астме;

• 
  аллергическом рините;

• 
  атопическом дерматите;

• 
  пищевой аллергии;

• 
  гельминтозе;

• 
  острых респираторных инфекциях;

• 
  злокачественных заболеваниях с активацией эозинофилов;

• 
  приёме некоторых медицинских препаратов.

Ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор — белки, которые производит иммунная система человека. Повышение норма РФ может указывать на ревматоидный артрит, синдром Шегрена, хронические инфекции бактериального, вирусного, паразитарного характера, некоторые виды онкологии, заболевания почек, печени, лёгких.

Миоглобин

Концентрация миоглобина возрастает, если повреждён миокард или скелетные мышцы. В норме его концентрация не определяется в лаборатории — настолько мало миоглобина содержится в крови здорового человека, от 0 до 70 мкг/л.

Тропонин I

Тн I — это белок сердечной мышцы, попадающий в кровоток при инфаркте миокарда. Он относится к наиболее чувствительным и специфичным показателем при повреждениях сердечной мышцы. После инфаркта примерно через 3 часа уровень Тн I в крови значительно повышается и сохраняется таким до 14 дней.

Креатинкиназа МВ

КК-МВ — фермент клетки, который используют как специфичный и чувствительный индикатор повреждений миокарда.

КК-МВ почти в полном объёме находится в мышце сердца, потому в кровотоке её содержание пренебрежительно мало. Если оно увеличивается, то велика вероятность острого инфаркта, рецидивирующего инфаркта и других патологических процессов, связанных с сердцем.

NT-proBNP

NT-proBNP — белок левого желудочка сердца. Изменение его уровня может свидетельствовать о сердечной недостаточности, её тяжести. По уровню этого белка также оценивают эффективность терапии сердечной недостаточности.

Норма для людей до 75 лет — 0—125 пг/мл, старше 75 лет — до 450 пг/мл.

Антистрептолизин-О (АСЛО)

АСЛО является маркером стрептококковой инфекции. Его повышение вызывают ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, острый гломерулонефрит, стрептококковая пиодермия.

Прокальцитонин

Прокальцитонин повышается в крови при бактериальных инфекциях, сепсисе, септическом шоке, полиорганной недостаточности и некоторых других тяжёлых состояниях.

Электролиты

К электролитам относятся хлор, натрий, калий. Они играют важнейшую роль в обменных процессах, поддерживают уровень кислотности, водный баланс. Уровень электролитов — важнейшая характеристика здоровья человека, показатель функциональности сердца и почек.

К отклонению от нормы приводят нарушение функции почек, сердечные заболевания, сахарный диабет, патологии и нарушения в работе мышц, нервной системы. Если дисбаланс электролитов не стабилизировать, устраняя его причины, человек будет испытывать головокружения, судороги, сбои в сердечном ритме. В особенно запущенных случаях нарушение электролитического баланса приводит к смерти.

Липидный обмен

БАК показывает уровень жиров и позволяет оценить риск возникновения, развития сердечных, сосудистых заболеваний. Во время тестирования проверяют уровень триглицеридов, холестерина — общего, ЛПНП, ЛПВП.

Уровень триглицеридов

Триглицериды растут при сахарном диабете, сердечных и сосудистых патологиях, беременности; понижаются при нарушениях в работе щитовидной железы, на терминальной стадии поражения печени, если человек скудно, однообразно питается.

Холестерин

• 
  ЛПВП («хороший холестерин»). Участвует в переработке и выведении жиров из организма. Если значения высокие, то уменьшается риск образования сосудистых бляшек. Норма — 1,03–1,55 ммоль/л.

• 
  ЛПНП («плохой холестерин»).  В норме — 0–3,3 ммоль/л — он необходим организму. Превышение нормы грозит развитием атеросклероза.

• 
  Общий (складывается из ЛПВП и ЛПНП). Показатель нормы — 5,2 ммоль/л. Снижение против нормы приводит к психофизиологическим расстройствам, репродуктивной дисфункции. Повышенный уровень может стать причиной сахарного диабета, атеросклероза.

Углеводный обмен

Во время БАК исследуется уровень глюкозы и фруктозамина. Повышение их уровня может возникать при сахарном диабете, понижение — при опухолях поджелудочной железы, при приёме инсулина.

• 
  норма для глюкозы — 3,3–5,5 ммоль/л;

• 
  норма для фруктозамина — до 285 мкмоль/л.

Пигменты

Во время БАК устанавливают уровень билирубина — общего (жёлтый), прямого, непрямого.

• 
  Общий. В норме — 3,4—17,1 мкмоль/л, повышение происходит при патологиях, болезнях печени, нарушении её работы.

• 
  Прямой. В норме — до 7,9 мкмоль/л, повышение сигнализирует о патологиях печени, желчевыводящих путей.

• 
  Непрямой. Его показатели расчётные, зависят от прямого и общего билирубина. Повышение непрямого билирубина часто связано с анемиями, малярией.

Железо

Сывороточное железо — один из важнейших показателей здоровья. Оно транспортирует и депонирует кислород, участвует в кроветворении, входит в состав множества белков, ферментов. Особенно тщательно нужно следить за уровнем железа детей, подростков, беременных и кормящих женщин, пожилых людей, тех, кто испытывает высокие физические нагрузки, страдает от хронических кровотечений.

Понижение уровня железа возникает при неправильном питании, обильных кровопотерях, неусвоении железа, повышенной потребности в нём.

Ферменты

Печёночные пробы

В стандартный набор показателей БАК включают т.н. «печёночные пробы» — АсАТ, АлАТ.

• 
  Норма АсАТ — до 31 Ед/л у женщин, до 37 Ед/л у мужчин.

• 
  Норма АлАТ — до 34 Ед/л у женщин, до 45 Ед/л у мужчин.

Изменения в норме могут сигнализировать о болезнях, патологиях печени, сердца, воспалениях и инфекциях.

Амилаза

Амилаза — фермент пищеварительного сока. Повышение её уровня происходит при остром, хроническом панкреатите, других заболеваниях (в их числе опухолях), затрагивающих поджелудочную железу.

Норма амилазы — 28—100 Ед/л.

Панкреатическая амилаза

Панкреатическая амилаза — Р-тип амилазы. Повышение уровня Р-типа амилазы происходит при блокировке панкреатического протока опухолью, камнем, в некоторых других случаях.

Креатинкиназа

КК — фермент, который обеспечивает энергией сокращение мышц. В крови она присутствует в разных изомерах. По увеличению концентрации отдельных изомеров делают предположение о повреждении мышц, миокарда, онкологических заболеваниях.

Липаза

Липаза — фермент пищеварительного сока. Изменение нормы говорит о проблемах с поджелудочной железой.

Витамины

Стандартный БАК определяет концентрацию витамина В12. Он необходим, в первую очередь, для кроветворения. Повышение уровня В12 возникает при болезнях почек, печени, лейкозе, понижение — при вегетарианстве, воспалениях ЖКТ, паразитарных инфекциях. Норма витамина — от 208 до 963,5 пг/мл.

В БАК могут включать тест на содержание витаминов группы D. Дефицит этого витамина испытывают до 60 % людей во всём мире. Недостаток витамина выражается в рахите (дети), мышечной слабости, болями в костях таза, в пояснице, ногах. При интоксикации витамином (бесконтрольный приём витаминсодержащих комплексов) возникают головные боли, тошнота, рвота, металлический привкус во рту, острый панкреатит, нефро- и артериолокальциноз.

Норма для витамина D2 — 0,8—7 нг/мл, для витамина D3 — 2,2—42,6 нг/мл.

Правила подготовки к анализу и сдачи БАК

На показатели крови влияет множество факторов: еда (в том числе питьевая вода), привычки, физическое и психическое состояние, посещение бани, лекарственные препараты, алкоголь, курение и т. д. Потому для получения точных данных необходимо выполнить несколько требований:

• 
  сдавать кровь на голодный желудок, с 8 до 11 часов утра (на это время рассчитаны все лабораторные показатели, с течением дня они меняются). Даже воду рекомендуется не пить по возможности. Со времени последнего приёма пищи должно пройти не менее 8 часов, идеально — 12 часов;

• 
  накануне, а лучше за несколько дней, следует отказаться от тяжёлой, жирной, жареной пищи, крепкого чая, алкоголя, газированных напитков, других продуктов, которые могут изменить работу печени, почек, поджелудочной железы;

• 
  за сутки до анализа избегать физических, психологических перегрузок, не посещать баню, солярий, не делать рентгенографию, флюорографию, физиопроцедуры, УЗИ;

• 
  за сутки до анализа воздержаться от приёма медицинских препаратов. Если такой возможности нет, нужно сообщить врачу и следовать его рекомендации;

• 
  за 2 часа до сдачи крови не курить;

• 
  непосредственно перед сдачей крови посидеть 15—20 минут, чтобы успокоиться, стабилизировать дыхание, давление.

Важно! Правила сдачи крови для БАК могут отличаться в разных лабораториях, потому перед тестированием необходимо уточнить их.  

Как проводится исследование

Для исследования берут кровь из вены.

Стоимость биохимического анализа крови в АО «СЗДЦМ»

Для того, чтобы уточнить стоимость интересующих исследований надо позвонить в call-центр или ознакомиться с прайсом, представленным в разделе «Анализы и цены».

Где сдать биохимический анализ крови

Анализы можно сдать в любом подразделении АО «СЗЦДМ» наиболее удобно расположенным к Вам территориально.

А так же есть возможность заказать выезд медицинской сестры на дом или в офис, выезд осуществляется БЕСПЛАТНО, оплачиваются только забор и анализы в соответствии с представленным прайсом и с сохранением всех накопительных скидок, если таковые имеются.

Щелочная фосфатаза в крови. Норма, повышение. Активность

Щелочная фосфатаза — это фермент. Он присутствует в клетках внутренних органов. Преобладает в печени, костной ткани. Надо отметить такой факт, что в слизистой кишечника, плаценте в период беременности и молочных железах содержится большая доза данного фермента.

Роль фермента

Следует подчеркнуть активное участие щелочной фосфатазы в обмене фосфорной кислоты. В данном процессе происходит ее расщепление от органических соединений. Фермент способствует транспортировке фосфора по всему организму.

Многих интересует вопрос о том, какая норма должна щелочной фосфатазы. Что касается мужчин, то следует ориентироваться на показатель 270 единиц на литр. У женщин наблюдается меньший уровень — 240. Поскольку данный фермент оказывает влияние на рост костей, то этот момент отображается на его количестве у детей. Оказывается, у растущего организма фермента больше.

Необходимость анализа 

Если надо диагностировать болезни почек, печени, желчного протока и костной системы, обязательно выполняют анализ на щелочную фосфатазу. При повышенном показателе данного фермента врачи могут диагностировать определенные недуги:

• рахит;
• лимфогранулематоз;
• миеломную болезнь;
• мононуклеоз;
• опухоли костной ткани и ее болезни;
• заболевания печени;
• опухоли желчного протока;
• гиперпаратиреоз.

Следует обратить внимание, что щелочная фосфатаза повышается в период беременности, по окончании климакса, в случае дефицита в пищевых продуктах кальция, фосфатов. Также бывает повышение данного фермента в крови, если произошла передозировка аскорбиновой кислоты, либо люди принимали определенные лекарства. К примеру, антибиотики, оральные противозачаточные средства, в составе которых есть прогестерон и эстроген.

Уровень щелочной фосфатазы может быть пониженным, хотя встречается реже, чем повышенный. Если анализ крови показал, что содержание фермента ниже нормы, то это свидетельствует о таких недугах:

• малокровие;
• авитаминоз;
• гипотиреоз;
• нарушения роста костей.

Кроме того, прием некоторых лекарственных средств понижает щелочную фосфатазу. Также ее активность снижается в период вынашивания ребенка, когда недостаточно развита плацента.

Если возникла необходимость сделать анализ крови на щелочную фосфатазу либо полный биохимический анализ крови, обращайтесь в медцентр «Евромедпрестиж». Здесь можно пройти комплексное обследование у высококлассных специалистов. Современный центр всегда к вашим услугам. У нас выполняют различные анализы. Приходите в любое удобное для вас время. Принимаем без записи и очередей.

Заболевание печени у беременных | Кливлендская клиника

Определение и причины

Определение и причины

Джамиле Ваким-Флеминг, Мэриленд

Заболевание печени во время беременности включает в себя ряд заболеваний, встречающихся во время беременности и в послеродовой период, которые приводят к отклонениям в тестах функции печени, гепатобилиарной дисфункции или и тем, и другим. Это происходит от 3% до 10% всех беременностей.

Заболеваниям печени во время беременности способствуют несколько заболеваний (вставка 1).К ним относятся заболевания, вызванные беременностью, такие как острый ожирение печени при беременности (AFLP) и внутрипеченочный холестаз беременности (IHCP), заболевания, существовавшие до беременности, которые потенциально могут обостриться во время беременности, такие как аутоиммунный гепатит и болезнь Вильсона, а также заболевания, не связанные с беременность, но это может повлиять на беременную женщину на любом сроке беременности, например вирусный гепатит.

Вставка 1 Физиологические изменения во время беременности

Диагностика и результаты

Диагностика и результаты

Диагностика заболеваний печени во время беременности является сложной задачей и основывается на лабораторных исследованиях.Признаки и симптомы часто неспецифичны и включают желтуху, тошноту, рвоту и боль в животе. Основное заболевание может оказывать значительное влияние на заболеваемость и смертность как у матери, так и у плода, поэтому диагностическое обследование следует начинать незамедлительно.

При физикальном обследовании беременной женщины могут быть обнаружены кожные изменения, указывающие на хроническое заболевание печени, такие как ладонная эритема и паучьи ангиомы. Эти изменения являются результатом гиперэстерогенемии беременности и встречаются примерно в 60% здоровых беременностей.

Изменения результатов лабораторных анализов могут представлять физиологические изменения во время беременности. Примером этого является пониженный уровень сывороточного альбумина и повышенный уровень щелочной фосфатазы, тогда как. Повышение трансаминазного, билирубинового и протромбинового времени (ПВ) указывает на патологическое состояние. На неконъюгированную гипербилирубинемию синдрома Жильбера беременность не влияет. Факторы свертывания крови зависят от нормальной беременности и способствуют гиперкоагуляции. Женщины с наследственной тромбофилией, такой как лейденский фактор V или дефицит антитромбина III, подвержены повышенному риску тромбоза печеночной и воротной вены во время беременности.

Когда диагностическая визуализация необходима во время исследования аномалий печеночных пробы у беременной женщины, ультразвуковое исследование становится методом выбора из-за его безопасности для плода. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться в качестве теста второй линии, если по-прежнему необходима дополнительная информация. Компьютерная томография (КТ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) связаны с облучением плода и требуют экранирования матки.

Результат зависит от причинных факторов.Вновь приобретенный первичный гепатит простого герпеса может вызвать молниеносную печеночную недостаточность, преждевременные роды и мертворождение. С другой стороны, беременность может вызвать эклампсию и AFLP с потенциалом печеночной недостаточности и смерти.

Чрезвычайная бдительность при распознавании физических и лабораторных отклонений во время беременности является предпосылкой для точного диагноза. Это может привести к своевременному вмешательству и успешному результату.

Физиологические изменения во время беременности

Физиологические изменения во время беременности

Беременность вызывает гемодинамические изменения, которые затрагивают несколько систем органов на протяжении всей беременности, послеродового периода и кормления грудью.Основные физиологические изменения во время беременности (вставка 2) включают увеличение сердечного выброса, задержку натрия и воды, увеличение объема крови и снижение системного сосудистого сопротивления и системного артериального давления. Эти изменения достигают пика во втором триместре, а затем выходят на плато до момента родов. Общий приток крови к печени увеличивается после 28-й недели за счет увеличения притока к воротной вене. Гистология печени во время беременности остается практически нормальной.

Вставка 2 Причины заболеваний печени при беременности

Физиологические изменения во время беременности могут быть ошибочно приняты за патологические.Непонимание этих изменений может существенно изменить критерии диагностики и лечения и может способствовать увеличению заболеваемости и смертности, связанных с беременностью.

Факторы, которые следует учитывать во время беременности

Факторы, которые следует учитывать во время беременности

Безопасность лекарственных средств

Лечение заболеваний печени во время беременности может включать своевременные роды, поддерживающее лечение или лекарственную терапию. Выбор лекарств во время беременности должен основываться на классификации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в отношении лекарств и риска для плода (вставка 3).Хотя не все препараты были протестированы на беременных женщинах, FDA классифицировало их по пяти категориям на основе уровня тератогенности, определенного в исследованиях на животных и людях.

Вставка 3 Классификация лекарственных средств и риска для плода Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA)

Беременность после трансплантации печени

Число женщин, перенесших трансплантацию печени, может увеличиться, и многие из них находятся в репродуктивном возрасте и пытаются забеременеть.Менструальная функция, либидо и фертильность обычно восстанавливаются в течение 6 месяцев после трансплантации, и беременные женщины могут иметь отличный результат и родить здоровых детей, особенно если беременность планируется через 2 года после трансплантации.

Существовавшее ранее заболевание печени и беременность

Ранее существовавшая болезнь печени и беременность

На исход беременности в значительной степени влияет состояние печени до зачатия. Диагностика и лечение заболевания печени до зачатия минимизируют возможные обострения, которые могут привести к печеночной недостаточности и потере плода.

Цирроз и портальная гипертензия

Распространенность цирроза печени у женщин репродуктивного возраста составляет примерно 0,45 случая на 1000. Этиология цирроза во время беременности аналогична таковой у небеременных и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты C и B. Цирроз печени может повлиять на овуляцию и вызвать бесплодие. Однако женщины все же могут забеременеть и должны ожидать хорошего результата, если их функция печени хорошо компенсируется (как при нецирротической портальной гипертензии) и если их заболевание печени лечится до зачатия и лечение продолжается во время беременности.Пациенты с циррозом и нецирротической портальной гипертензией имеют высокий риск преждевременных родов. Возможна декомпенсация функции печени с желтухой, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, асцитом и фульминантной печеночной недостаточностью. Как правило, диуретики и спиронолактон, входящие в категорию D FDA, не рекомендуются во время беременности или кормления грудью из-за их тератогенности. Бандажирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и октреотид (категория B FDA) безопасны во время беременности. Меперидин (Демерол) и мидазолам (Versed) относятся к категории C FDA и безопасны для использования во время эндоскопии.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит (см. Главу «Аутоиммунный гепатит») — это прогрессирующее заболевание печени, которое преимущественно поражает женщин всех возрастов и может проявиться в любое время во время беременности и в послеродовой период.

Активность аутоиммунного гепатита обычно снижается во время беременности, и дозировки лекарств могут быть уменьшены из-за состояния иммунной толерантности, вызванного беременностью. Тем не менее, обострения произошли у 11% пациенток во время беременности и до 25% в послеродовом периоде.Существует повышенный риск недоношенности, рождения детей с низкой массой тела и потери плода. Беременность не противопоказана к иммуносупрессивной терапии. И преднизон, и азатиоприн (категория D FDA в дозах <100 мг / день) считаются безопасными во время беременности и кормления грудью. В одном метаанализе преднизон, назначенный в первом триместре, был связан с предельным риском дефекта расщелины ротовой полости у новорожденного.

Первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит

Первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит (см. Главу «Первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит и другие холестатические заболевания печени») — это аутоиммунные заболевания, которые могут частично совпадать с аутоиммунным гепатитом.В этих условиях беременность возникает редко и сопряжена с высоким риском недоношенности, мертворождения и печеночной недостаточности.

У пациентов с первичным билиарным холангитом беременность может вызвать впервые возникший зуд или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз не отличается от такового у небеременной женщины. Урсодезоксихолевая кислота считается категорией B FDA и может безопасно применяться во время беременности. Однако никакие крупные исследования не продемонстрировали его безопасность в течение первого триместра и в период лактации.

Первичный склерозирующий холангит при беременности редко описывается; зуд и боль в животе, по-видимому, являются основными симптомами.Повышены уровни щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. Диагноз основывается на клинических данных и результатах ультразвукового исследования. Специфического лечения первичного склерозирующего холангита не существует, но урсодезоксихолевая кислота и стабилизация цирроза, если они есть, были связаны с хорошим исходом.

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (см. Главу «Болезнь Вильсона») является наследственным аутосомно-рецессивным дефектом транспорта меди. Фертильность при болезни Вильсона снижается, но может улучшиться с помощью терапии.Лечение следует начинать до зачатия и не следует прерывать во время беременности из-за риска фульминантной печеночной недостаточности. При беременности препаратом выбора является сульфат цинка по 50 мг три раза в день (категория C FDA) из-за его эффективности и безопасности для плода. Пациентам, принимающим d-пеницилламин (категория D FDA) или триентин (категория C FDA) до беременности, требуется снижение дозы на 25-50% от дозы до беременности, особенно в течение последнего триместра, для улучшения состояния раны. исцеление, если предстоит кесарево сечение.

Заболевания печени, совпадающие с беременностью

Заболевания печени, совпадающие с беременностью

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари — это окклюзионный синдром печеночных вен, который приводит к синусоидальному застою и некрозу гепатоцитов вокруг центральной вены. Большинство случаев возникает в послеродовом периоде. Среди беременных женщин, у которых развивается синдром Бадда-Киари, 25% имеют предрасполагающее состояние, такое как лейденский фактор V, антитромбин III, дефицит протеина C или S или наличие антифосфолипидных антител.Клинические проявления включают гепатомегалию, асцит и боли в животе. При физикальном обследовании печень пальпируется, гепато-яремный рефлюкс отсутствует. Ультразвуковая допплерография и МРТ являются предпочтительными методами визуализации. Требуется полная антикоагулянтная терапия на протяжении всей беременности и послеродового периода. Трансплантация печени часто необходима в острой фазе.

Вирусный гепатит

Острый вирусный гепатит (таблица 1) — наиболее частая причина желтухи во время беременности, частота которой составляет примерно 1-2 случая на 1000.Результат обычно доброкачественный, за исключением вирусного гепатита Е и гепатита, вызванного вирусом простого герпеса (ВПГ).

Таблица 1 Вирусный гепатит при беременности

ЦМВ, цитомегаловирус; HAV — вирус гепатита А; HBeAg, е антиген гепатита В; ВГВ, вирус гепатита В; ВГС, вирус гепатита С; HEV, вирус гепатита Е; HSV, вирус простого герпеса.

Вирусный гепатит E

Вирус гепатита E (HEV) редко встречается в Соединенных Штатах, но эндемичен в Азии и Африке.Острый вирусный гепатит Е передается фекально-оральным путем и связан с высокой заболеваемостью и уровнем материнской смертности 30%. Вертикальная передача ВГЕ новорожденному происходит в 50% случаев, если на момент родов у матери была вирусная инфекция. Лечение является поддерживающим, а разумное мытье рук предотвращает заражение. Беременным женщинам следует избегать поездок в эндемичные районы высокого риска, особенно на поздних сроках беременности.

Гепатит, вызванный простым герпесом

Примерно 2% женщин заражаются ВПГ во время беременности.ВПГ-гепатит — редкое заболевание, но может иметь разрушительные последствия, если первичная инфекция возникает во время беременности, поскольку это связано с 40% риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Лечение выбора при тяжелой первичной инфекции HSV — внутривенное введение ацикловира (категория B FDA).

Рецидивирующие инфекции ВПГ обычно проявляются поражениями слизистой оболочки половых органов. Передача плоду высока (≤50%), если материнское заражение происходит незадолго до родов. Следует назначать ацикловир перорально по 400 мг три раза в день в течение 7-10 дней.Кесарево сечение настоятельно рекомендуется, если повреждения присутствуют при родах.

Острый вирусный гепатит А

Инфекция, вызванная острым вирусом гепатита А (ВГА), обычно купируется самостоятельно во время беременности. Передача новорожденному может произойти во время родов в инкубационный период из-за выделения вируса и заражения во время родов через естественные родовые пути. Лечение матери поддерживающее. Новорожденному следует проводить пассивную иммунопрофилактику.

Вирусный гепатит В

Острые и хронические инфекции HBV во время беременности, по-видимому, не влияют на течение беременности, но связаны с повышенным риском передачи инфекции новорожденному.Риск вертикальной передачи HBV минимален, если инфекция приобретена и разрешится в первом триместре. Риск высок и колеблется от 60% до 90%, если инфекция приобретена в третьем триместре или если у инфицированной матери положительный результат на антиген оболочки (eAg) и количество вирусной ДНК повышено. Следовательно, активную и пассивную иммунопрофилактику следует назначать новорожденным от HBV-инфицированных матерей в соответствии с рекомендациями CDC (вставка 4). Однако, несмотря на эти профилактические меры, сообщается о частоте неудач, а аналоги нуклеозидов и нуклеотидов используются для предотвращения передачи новорожденным от матерей с высоким числом вирусов HBV.Хотя такая практика кажется безопасной (www.apregistry.com), использование этих агентов остается спорным.

Вставка 4 Рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по тестированию на вирус гепатита B (HBV) и вакцинации во время беременности

Вирусный гепатит С

Распространенность инфекции вирусом гепатита С (ВГС) среди женщин детородного возраста в США составляет примерно 1%. Лечение ВГС-инфекции при беременности противопоказано из-за тератогенности применяемых препаратов.Уровень вертикальной передачи составляет 3,8% младенцам, рожденным от матерей, которые были виремическими на момент родов. Этот показатель увеличивается до 25% у матерей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Не следует препятствовать грудному вскармливанию, и показания для кесарева сечения должны основываться на акушерских причинах. Анализ ПЦР нечувствителен для детей младше 1 месяца, а лечение ВГС противопоказано детям младше 3 лет из-за возможности неврологического повреждения.Тестирование на ВГС у детей следует отложить до достижения 18-месячного возраста.

Цитомегаловирусный гепатит

Инфекция цитомегаловирусом (ЦМВ) встречается часто и обычно не проявляется. Общая распространенность среди женщин детородного возраста составляет от 50% до 80%. Острый ЦМВ-гепатит у беременной может проявляться как болезнь, похожая на мононуклеоз. Риск передачи плоду высок и составляет от 30% до 40%, если инфекция приобретена до 22 недель беременности.Инфекция может вызвать умственную отсталость и врожденные пороки развития. Эффективной и безопасной терапии во время беременности не существует.

Алкоголь и беременность

Более 50% всех женщин детородного возраста сообщили об употреблении алкоголя, а каждая восьмая сообщила о пьянстве. Многие из этих женщин ведут половую жизнь и не принимают эффективных мер для предотвращения беременности. Женщины более чувствительны к воздействию алкоголя, чем мужчины, а потребление этанола увеличивает частоту алкогольного гепатита, нарушений менструального цикла, бесплодия, абортов и выкидышей.Генеральный хирург США и министр здравоохранения и социальных служб рекомендовали воздержание от алкоголя женщинам, планирующим беременность, при зачатии и во время беременности, поскольку безопасный уровень пренатального употребления алкоголя не был определен. У матерей, употребляющих алкоголь во время беременности, могут быть недоношенные дети, мертворожденные, дети с неонатальной алкогольной абстинентностью (характеризующиеся нервозностью, раздражительностью и плохим кормлением в первые 12 часов жизни), а также младенцы с алкогольным синдромом плода.Алкогольный синдром плода — серьезный врожденный порок развития, который диагностируется по дисморфическим чертам лица, пренатальному и постнатальному дефициту роста и аномалиям центральной нервной системы. Распространенность алкогольного синдрома плода среди детей, пьющих от умеренных до сильных (1-2 унции абсолютного алкоголя в день) и хронических алкоголиков, составляет от 10% до 50%.

Желчнокаменная болезнь

Беременность и гиперэстрогенемическое состояние способствуют насыщению билиарного холестерина и подавляют синтез хенодезоксихолевой кислоты в печени, что способствует литогенезу.Кроме того, ожирение перед беременностью, низкий уровень активности, низкий уровень лептина в сыворотке и наличие заболевания желчного пузыря в анамнезе являются сильными факторами риска заболеваний желчного пузыря, связанных с беременностью. Риск увеличивается по мере продвижения беременности, и к третьему триместру примерно у 10% беременных могут быть камни в желчном пузыре по сравнению с 5% в начале беременности. Однако большинство желчных камней в послеродовой период регрессируют.

Симптомы желчнокаменной болезни испытывают от 8% до 25% беременных женщин, а симптомы повторяются у 38% в течение той же беременности, что часто требует хирургического вмешательства.Лапароскопическая холецистэктомия при симптоматическом холелитиазе во время беременности особенно безопасна при выполнении во втором триместре из-за умеренного размера матки, меньшего количества дней в больнице, а также снижения частоты индукции родов и преждевременных родов.

Холедохолитиаз во время беременности увеличивает риск заболеваемости и смертности как для матери, так и для плода из-за холангита и панкреатита. Может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Заболевания печени, характерные для беременности

Заболевания печени, присущие только беременным

AFLP, HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкое количество тромбоцитов), эклампсия и преэклампсия возникают в течение третьего триместра и связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью как для матери, так и для плода (Таблица 2). Было высказано предположение, что эти расстройства представляют собой спектр одних и тех же патологических механизмов, что затрудняет их дифференциацию. Среди пациентов с AFLP у 50% наблюдается преэклампсия, а у 20% пациентов с тяжелой эклампсией развивается HELLP-синдром.Роды — самый важный шаг в лечении этих расстройств, поскольку они могут спасти жизнь матери и ребенку.

Таблица 2 Заболевания печени, уникальные для беременности

Нарушение: HG
Срок беременности на момент осмотра: Первый триместр; разрешается через 20 недель
Распространенность: <2% у первородящих
Симптомы: Тошнота и рвота
Специальные лабораторные тесты: АСТ, АЛТ <1000 МЕ / л; ALT> AST; низкий TSH
Результат: Доброкачественный для матери и ребенка
Лечение: Внутривенное введение жидкостей; тиамин пиридоксин; прометазин; Категория FDA C

Нарушение: IHCP
Срок беременности на момент обращения: Второй триместр
Распространенность: <10% многоплодных беременностей
Симптомы: Зуд; разрешается в послеродовом периоде
Специфические лабораторные исследования: АСТ, АЛТ <1000 МЕ / л; GGT нормальный; высокий уровень желчной кислоты; ПТ нормальный; билирубин <6 мг / дл
Результат: Увеличение желчных камней; рецидивирует; увеличивается риск дистресс-синдрома плода
Лечение: Урсодиол; роды при неизбежном дистрессе плода

Нарушение: AFLP
Срок беременности на момент осмотра: Третий триместр; 50% имеют эклампсию
Распространенность: 1/13 000; первородящие, многоплодные беременности
Симптомы: Быстрое развитие СГН, несахарного диабета, гипогликемии
Специфические лабораторные исследования: Тромбоциты <100000 / мм3; АСТ, АЛТ> 300 МЕ / л; PT повышенный; низкий уровень фибриногена; повышен уровень билирубина; DIC
Результат: Материнская смертность <20%; смертность плода до 45%; тест на ЛЧАД
Обращение: Оперативная доставка; трансплантация печени

Расстройство: Эклампсия, преэклампсия
Срок беременности на момент обращения: Более 20 недель; рецидивирует
Распространенность: 5% повторнородящих, многоплодных беременностей
Симптомы: Высокое артериальное давление, протеинурия, отеки, судороги, почечная недостаточность, отек легких
Специфические лабораторные исследования: Повышенный уровень мочевой кислоты
Материнская смертность , 1%; недоношенность и гибель плода, 5-30%
Лечение: Бета-блокатор, метилдопа, сульфат магния; досрочная доставка

Расстройство: HELLP-синдром
Срок беременности на момент обращения: После 22 недель и после родов; 20% прогрессирование тяжелой эклампсии
Распространенность: 0.5%
Симптомы: Боль в животе, судороги, почечная недостаточность, отек легких, гематома и разрыв печени
Специфические лабораторные исследования: Тромбоциты <100000 / мм3; гемолиз; высокий уровень ЛДГ; АСТ, АЛТ 70-6000 МЕ / л; DIC
Результат: Разрыв печени с 60% материнской смертностью; гибель плода, 1% -30%
Лечение: Оперативные роды

AFLP, острая жировая ткань печени при беременности; АЛТ, аланинаминотрансфераза; AST, аспартатаминотрансфераза; ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание; FHF — молниеносная печеночная недостаточность; GGT, γ-глутамилтрансфераза; HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкое количество тромбоцитов).

HG, hyperemesis gravidarum; IHCP, внутрипеченочный холестаз беременных; LCHAD, длинноцепочечная 3-гидроксилацил-КоА дегидрогеназа; ЛДГ, лактатдегидрогеназа; PT — протромбиновое время; ТТГ, тиреотропный гормон.

Острая жирная печень при беременности

AFLP — редкое заболевание третьего триместра, поражающее менее 0,01% беременных женщин. Это наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола.Начальные симптомы неспецифичны и включают тошноту, рвоту и боль в животе. Эти проявления должны побуждать к тщательному наблюдению, поскольку может быстро развиться желтуха, гипогликемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с заметным снижением активности антитромбина III, энцефалопатия и явная печеночная недостаточность.

Во время беременности уровни свободных жирных кислот (СЖК) в материнской крови повышаются из-за воздействия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина.Транспортировка жирных кислот в клетку и окисление жирных кислот митохондрией обеспечивают энергию, необходимую для роста плода. Дефекты генов, кодирующих пути транспорта и окисления жирных кислот, наследуются как аутосомно-рецессивные признаки и известны как нарушения окисления жирных кислот. Было показано, что они связаны с осложнениями со стороны матери, плаценты и плода. В течение последнего триместра метаболические потребности плода увеличиваются, и у матерей, гетерозиготных по расстройству окисления жирных кислот и беременных с пораженным плодом, может развиться AFLP из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для выработки энергии и роста плода.Затем жирные кислоты откладываются в печени.

Для постановки диагноза может потребоваться биопсия печени. AFLP характеризуется отложением микровезикулярного жира в центрилобулярных гепатоцитах. Доставка плода разгружает избыток жирных кислот в печени и приводит к быстрому выздоровлению без последствий хронического заболевания печени.

Наиболее частым нарушением окисления жирных кислот при AFLP является дефицит длинноцепочечной 3-гидроксилацил-КоА дегидрогеназы (LCHAD). Младенцы, гомозиготные по LCHAD, рожденные от гетерозиготных матерей, страдают от нарушения развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, микровезикулярного стеатоза, гипогликемии и смерти.Таким образом, матери и дети, рожденные от матерей с AFLP, должны быть проверены на дефект гена LCHAD и другие нарушения окисления жирных кислот. Лечение младенца заключается в применении смеси, богатой триглицеридами со средней длиной цепи. AFLP может рецидивировать при последующих беременностях, особенно у женщин с мутациями LCHAD. Однако общая частота рецидивов AFLP неясна.

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия и эклампсия поражают 5% беременностей после 22-й недели беременности и чаще встречаются у первородящих женщин с многоплодной беременностью.Другие факторы риска включают преэклампсию при предыдущей беременности, хроническую гипертензию, прегестационный диабет, нефропатию, ожирение и антифосфолипидный синдром. Симптомы включают гипертензию 140/90 мм рт. Ст. Или выше и протеинурию более 0,3 г в течение 24 часов. Эклампсия определяется увеличением количества впервые возникших приступов. Отклонения печеночных пробы присутствуют в 25% случаев. Перекрытие с синдромом HELLP происходит в 20% случаев. Основной механизм частично связан с ненормальной имплантацией плаценты со снижением перфузии, что приводит к вазоспазму и эндотелиальному повреждению различных органов, особенно мозга, печени и почек.Также были задействованы генетические механизмы. У женщин с эклампсией в анамнезе частота рецидивов составляет от 20% до 30% для преэклампсии и от 2% до 6% для эклампсии.

Гистология печени отличается от гистологии AFLP. Это указывает на отложение фибрина в синусоидах, перипортальное кровоизлияние и некроз клеток печени. Могут возникнуть гипертонический криз, отслойка плаценты и печеночная недостаточность. Материнская смертность отмечается в 1%, но может достигать 15% случаев в развивающихся странах. Уровень смертности плода колеблется от 5% до 30%.Лабетолол (категория C FDA) и метилдопа (категория B FDA) являются препаратами выбора для лечения гипертонии. Сульфат магния (категория B FDA) — препарат выбора для профилактики и лечения судорог у женщин с преэклампсией и эклампсией. Часто требуется ранняя доставка.

Синдром HELLP

HELLP-синдром осложняет 0,5% беременностей, и частота рецидивов высока, приближаясь к 20% в тяжелых случаях. Он характеризуется микроангиопатическим гемолизом с выделением клеток заусенцев и шистоцитов в периферическом мазке; повышенные уровни ферментов печени, при этом уровни аспартаттрансаминазы (AST) превышают уровни аланинаминотрансферазы (ALT); и количество тромбоцитов ниже 100000 / мм.

Синдром HELLP чаще встречается у повторнородящих женщин и может проявляться в 30% случаев после родов. Боль в животе является обычным симптомом, описывается быстрое прогрессирование диссеминированного внутрисосудистого свертывания, почечной недостаточности, субкапсулярной гематомы печени и разрыва печени. Материнская смертность составляет около 1%, но достигает 60% в случае разрыва печени. Перинатальная смертность варьируется и может достигать 37%, если синдром возникает на более ранней стадии беременности. Немедленные роды — это окончательное лечение синдрома HELLP.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) возникает во второй половине беременности и затрагивает менее 1% всех беременностей. Чаще встречается у повторнородящих женщин с двойней беременностью. Он быстро проходит после родов и обычно повторяется при последующих беременностях. Основной жалобой является генерализованный зуд, а желтуха возникает в 50% случаев. Уровень билирубина остается ниже 6 мг / дл, уровень AST повышен, а общий уровень желчных кислот заметно повышается, достигая 20-кратного уровня нормы.Этиология ВЧД неясна, но может быть связана с генетической мутацией в канальцевых транспортерах фосфолипидов.

Зуд может быть сильным и беспокоящим мать, что требует лечения. Урсодезоксихолевая кислота (категория B FDA) является препаратом выбора для уменьшения зуда. Он также улучшает биохимические маркеры, не оказывая отрицательного воздействия на мать или ребенка.

Основной риск ВЧД для плода. Высокий уровень желчных кислот приводит к преждевременным родам, окрашиванию мекония и внезапной смерти.Эти осложнения можно предотвратить с помощью немедленных родов.

Последние данные свидетельствуют о долгосрочном влиянии ВЧД на мать. Сообщалось о неалкогольном циррозе печени и осложнениях, связанных с желчнокаменной болезнью.

Hyperemesis Gravidarum

Hyperemesis gravidarum (HG) встречается менее чем в 2% беременностей, начиная с первого триместра и разрешаясь к 20 неделе беременности. Он характеризуется сильной тошнотой и рвотой с нарушением электролитного баланса, что может потребовать госпитализации.Потеря веса превышает 5% от веса тела перед беременностью. HG чаще встречается у первородящих женщин и может быть связан с умеренным повышением уровня трансаминаз. Причина HG неясна, но предрасполагающие факторы могут включать женский пол плода. Полезны регидратация и противорвотные средства. Для матери исход благоприятен, за исключением случаев, когда сильная рвота вызывает разрыв пищевода, сосудистое истощение и повреждение почек. Неблагоприятные исходы для новорожденных, такие как недоношенность и низкая масса тела при рождении, встречаются редко и, по-видимому, возникают из-за плохого набора массы тела матери на более поздних сроках беременности.

Заключение

Заключение

Заболевание печени во время беременности может проявляться как доброкачественное заболевание с аномальным повышением уровня ферментов печени и хорошим исходом, или оно может проявляться как серьезное заболевание, влияющее на функцию гепатобилиарной системы и приводящее к печеночной недостаточности и смерти матери и ее плода. Не существует клинических маркеров, которые предсказывают течение беременности, и патофизиологические механизмы не всегда понятны, но знание и лечение предзачатия заболевания печени, а также эффективный предбеременный и пренатальный уход очень важны.Общая смертность, связанная с заболеваниями печени во время беременности, резко снизилась за последние несколько лет благодаря пониманию клиницистами физиологических изменений, происходящих во время беременности, их способности выявлять и лечить заболевания печени до зачатия и их бдительности в распознавании клинических и лабораторных отклонений. своевременно. Скоординированный командный подход, включающий терапевта, акушера, гепатолога и хирурга-трансплантолога, часто необходим для достижения хороших результатов для матери и плода.

Резюме

Сводка

• Признаки и симптомы заболевания печени во время беременности неспецифичны, но основное заболевание может иметь серьезные последствия для заболеваемости и смертности у матери и плода. Раннее распознавание может спасти жизнь.
• Острый вирусный гепатит — наиболее частая причина желтухи у беременных. Результат обычно благоприятный. Вмешательство может не потребоваться, за исключением случаев вирусного гепатита Е и гепатита простого герпеса.
• Женщины с хорошо компенсированным циррозом и нецирротической портальной гипертензией могут забеременеть.Уход и ведение беременных с портальной гипертензией до зачатия должны быть такими же, как и у небеременных.
• Фертильность может быть восстановлена ​​после трансплантации печени, и беременность может иметь хороший исход.
• Бдительность в распознавании заболеваний печени во время беременности и скоординированное ведение на ранних этапах со стороны врача первичной медико-санитарной помощи, акушера, специалиста по печени и хирурга-трансплантолога необходимы для достижения хороших исходов для матери и плода.

Рекомендуемая литература

Рекомендуемая литература

1. Бюллетени комитета по практике ACOG — акушерство: бюллетень ACOG по практике.Диагностика и лечение преэклампсии и эклампсии. Номер 33, январь 2002 г. Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167.
2. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK Jr: Рекомендации по использованию компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии во время беременности и кормления грудью. Obst Gynecol. Август 2008: 112 (2 п.1): 333-340.
3. Chotiyaputta W, Lok AS: Роль противовирусной терапии в профилактике вирусной инфекции гепатита B. J Viral Hepat. 2009 Февраль; 16 (2): 91-93. Czaja AJ, Freese DK: Диагностика и лечение аутоиммунного гепатита.Гепатология 2002; 36: 479-497.
4. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB: Диагностика, ведение и лечение гепатита C: обновленная информация. Гепатология, апрель 2009 г .; 49 (4): 1335-1374.
5. Heathcote EJ: Управление первичным билиарным циррозом. Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология 2000; 31: 1005-1013.
6. Mast EE, Hwang LY, Seto DS и др.: Факторы риска перинатальной передачи вируса гепатита С (ВГС) и естественная история инфекции ВГС, приобретенной в младенчестве.J. Infect Dis 2005; 192: 1880-1889.
7. Робертс Е.А., Шильский М.Л .: Диагностика и лечение болезни Вильсона. Гепатология 2008; 47: 2089-2111.
8. Shellock FG, Crues JV: МРТ процедуры: биологические эффекты, безопасность и уход за пациентом. Радиология 2004; 232: 635-652.
9. Сибай Б.М.: Диагностика, профилактика и лечение эклампсии. Obstet Gynecol 2005; 105: 402-410.
10. Wasley A, Grytdal S, Gallagher K; Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Надзор за острым вирусным гепатитом — США, 2006 г.MMWR Surveill Summ 2008; 57 (2): 1-24.
11. Сапата Р., Сандовал Л., Пальма Дж и др.: Урсодезоксихолевая кислота в лечении внутрипеченочного холестаза при беременности. 12-летний опыт работы. Liver Int 2005; 25: 548-554.

Заболевание печени при беременности — Американский семейный врач

1. Chopra S,
Гриффин PH.
Лабораторные исследования и диагностические процедуры при оценке заболеваний печени. Am J Med .
1985; 79: 221–30 ….

2. Riely CA.Заболевание печени при беременности. Am J Med .
1994; 96 (1А): 18С – 22С.

3. Сэмюэлс П.,
Коэн А.В.
Беременности, осложненные заболеваниями печени и нарушением функции печени. Акушерская гинекологическая клиника North Am .
1992; 19: 745–63.

4. Смоленец, АО,
Джеймс Д.К.
Желудочно-кишечные кризы при беременности. Dig Dis .
1993; 11: 313–24.

5. Sjogren MH.
Неотложные состояния печени при беременности. Мед Клин Норт Ам .1993; 77: 1115–27.

6. Мишра Л,
Seeff LB.
Вирусный гепатит от А до Е, осложняющий беременность. Гастроэнтерол Clin North Am .
1992; 21: 873–87.

7. Снидман ДР.
Гепатит при беременности. N Engl J Med .
1985; 313: 1398–401.

8. Цега Э,
Ханссон Б.Г.,
Кравчинский К,
Норденфельт Э.
Острый спорадический вирусный гепатит в Эфиопии: причины, факторы риска и влияние на беременность. Клиническая инфекция .
1992; 14: 961–5.

9. Желчь К,
Isse A,
Мохамуд О,
Аллебек П.,
Нильссон Л.,
Norder H,

и другие.
Противопоставление роли рек и колодцев как источников питьевой воды в показателях нападений и смертности при эпидемии гепатита Е в Сомали. Ам Дж. Троп Мед Хиг .
1994; 51: 466–74.

10. Стагно С,
Уитли Р.Дж.
Герпесвирусные инфекции беременности. Часть II: Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса и вирусом варицеллазостера. N Engl J Med .
1985; 313: 1327–30.

11. Глориозо Д.В.,
Моллой П.Дж.,
Ван Тиль DH,
Kania RJ.
Успешное эмпирическое лечение гепатита ВПГ у беременных. Клинический случай и обзор литературы. Dig Dis Sci .
1996; 41: 1273–5.

12. Тонг MJ,
Терзби М,
Ракела Дж.,
Макпик С,
Эдвардс В.М.,
Мосли JW.
Исследования передачи вирусов, вызывающих острый гепатит, от матери младенцу. Гастроэнтерология .
1981; 80 (5 Pt 1): 999–1004.

13. Шарара А.И.,
Хант СМ,
Гамильтон JD.
Гепатит C. Ann Intern Med .
1996. 125: 658–68.

14. Хант CM,
Карсон К.Л.,
Шарара AI.
Гепатит С при беременности. Акушерский гинекол .
1997. 89 (5 Pt 2): 883–90.

15. Фэллон В.Ф. младший,
Ньюман Дж. С.,
Фэллон ГЛ,
Malangoni MA.
Хирургическое лечение воспалительных заболеваний брюшной полости во время беременности. Surg Clin North Am .
1995; 75: 15–31.

16. Маби WC.
Акушерское ведение гастроэнтерологических осложнений беременности. Гастроэнтерол Clin North Am .
1992; 21: 923–35.

17. Бэйли Дж.,
Кэрнс SR,
Путман В.С.,
Хлопок ПБ.
Эндоскопическое ведение холедохолитиаза во время беременности. Акушерский гинекологический хирург .
1990; 171: 1–4.

18. Rioseco AJ,
Иванкович МБ,
Манзур А,
Хамед Ф,
Като SR,
Парер Дж. Т.,

и другие.Внутрипеченочный холестаз беременности: ретроспективное исследование перинатального исхода случай-контроль. Am J Obstet Gynecol .
1994; 170: 890–5.

19. Рейес Х.,
Саймон Фр.
Внутрипеченочный холестаз беременных: заболевание, связанное с эстрогенами. Semin Liver Dis .
1993; 13: 289–301.

20. Рейес Х.
Спектр заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта при холестазе беременности. Гастроэнтерол Clin North Am .1992; 21: 905–21.

21. Пальма Дж.,
Рейес Х,
Рибалта Дж,
Иглесиас Дж.,
Гонсалес MC,
Эрнандес I,

и другие.
Эффекты урсодезоксихолевой кислоты у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременности. Гепатология .
1992; 15: 1043–7.

22. Баррон WM.
Синдром преэклампсии. Гастроэнтерол Clin North Am .
1992; 21: 851–72.

23. Робертс В.Е.,
Перри К.Г. младший,
Вудс Дж. Б.,
Файлы JC,
Блейк П.Г.,
Мартин Дж. Н. Мл.Количество тромбоцитов во время родов у пациентов с синдромом HELLP (гемолиз, повышение ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов): прогнозирует ли оно более поздние геморрагические осложнения? Am J Obstet Gynecol .
1994; 171: 799–804.

24. Сибай БМ,
Рамадан МК,
Чари Р.С.,
Фридман С.А.
Беременности, осложненные HELLP-синдромом (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкие тромбоциты): последующий исход беременности и отдаленный прогноз. Am J Obstet Gynecol .1995. 172 (1 Pt 1): 125–9.

25. Бартон-младший,
Рили CA,
Адамек Т.А.,
Шанклин Д.Р.,
Хури А.Д.,
Сибай БМ.
Гистопатологическое состояние печени не коррелирует с лабораторными отклонениями при HELLP-синдроме (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов). Am J Obstet Gynecol .
1992; 167: 1538–43.

26. Cameron IT,
фургон Папендорп CL,
Палмер Р.М.,
Смит СК,
Монкада С.
Связь между синтезом оксида азота и повышением систолического артериального давления у женщин с артериальной гипертензией во время беременности. Гипертоническая беременность .
1993; 12: 85–92.

27. de Belder A,
Лиз С,
Мартин Дж.,
Moncada S,
Кэмпбелл С.
Лечение HELLP-синдрома донором оксида азота [Письмо]. Ланцет .
1995; 345: 124–5.

28. Magann EF,
Перри К.Г. младший,
Мейдрех Э.Ф.,
Харрис Р.Л.,
Чаухан СП,
Мартин Дж. Н. Мл.
Послеродовые кортикостероиды: ускоренное выздоровление от синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низких тромбоцитов (HELLP). Am J Obstet Gynecol .
1994; 171: 1154–8.

29. Мартин Дж. Н. Младший,
Файлы JC,
Блейк П.Г.,
Перри К.Г. младший,
Моррисон JC,
Норман PH.
Послеродовой плазмаферез при атипичной преэклампсии-эклампсии как HELLP-синдроме (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкие тромбоциты). Am J Obstet Gynecol .
1995. 172 (4 Pt 1): 1107–25.

30. Каплан ММ.
Острая жировая дистрофия печени при беременности. N Engl J Med .
1985; 313: 367–70.

31. Riely CA,
Латам PS,
Ромеро Р,
Даффи Т.П.
Острая жировая дистрофия печени при беременности. Переоценка на основе наблюдений за девятью пациентами. Энн Интерн Мед. .
1987. 106: 703–6.

32. Treem WR,
Ринальдо П,
Hale DE,
Стэнли, Калифорния,
Миллингтон Д.С.,
Hyams JS,

и другие.
Острая жировая дистрофия печени при беременности и дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-кофермента А дегидрогеназы. Гепатология .1994; 19: 339–45.

33. Sims HF,
Brackett JC,
Пауэлл СК,
Treem WR,
Hale DE,
Беннетт MJ,

и другие.
Молекулярная основа дефицита длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы у детей, связанного с острым ожирением печени у матери. Proc Natl Acad Sci U S A .
1995; 92: 841–5.

34. Бартон Дж. Р.,
Сибай Б.М.,
Маби WC,
Шанклин ДР.
Рецидивирующая острая жировая дистрофия печени при беременности. Am J Obstet Gynecol .
1990; 163: 534–8.

35. Гринштейн Д.,
Хендерсон Дж. М.,
Boyer TD.
Кровоизлияние в печень: повторяющиеся эпизоды во время беременности, осложненные преэклампсией. Гастроэнтерология .
1994; 106: 1668–71.

36. Хосоно М,
Тогаши К,
Каваками С,
Ито К,
Фукуока М,
Кобаяши Ф,

и другие.
МРТ-демонстрация обратимой перипортальной аномалии интенсивности при эклампсии. J Компьютер Ассистент Томограф .
1994; 18: 143–5.

37. Ли WM.
Беременность у пациенток с хроническим заболеванием печени. Гастроэнтерол Clin North Am .
1992; 21: 889–903.

Заболевания печени во время беременности: сложная клиническая проблема

Abstract

Одной из наименее изученных тем в области акушерства является заболевание печени во время беременности, которое создает проблемы как для гинекологов, так и для гепатологов. Примерно 3% беременных женщин страдают той или иной формой заболевания печени во время беременности.Некоторые из этих состояний могут быть фатальными как для матери, так и для ребенка. Кроме того, во время беременности необходимо различать 3 типа заболеваний печени. Один тип — это заболевание печени, непосредственно связанное с беременностью, которое может возникнуть в определенный период беременности. Другой тип — заболевание печени, не связанное с беременностью, которое может возникнуть в любое время, например вирусный или лекарственный гепатит. Кроме того, беременность может наступить у женщин с уже существующим заболеванием печени. Важно, чтобы клиницисты были знакомы с этим заболеванием, чтобы они могли быстро и надлежащим образом отреагировать на все эти ситуации, особенно когда неотложные роды необходимы и их нельзя откладывать.

MeSH Ключевые слова: Родоразрешение, акушерство; Заболевания печени; Беременность

Общие сведения

Заболевания печени во время беременности относительно плохо изучены и представляют проблему для гинеколога и гепатолога. Почти 3% беременностей осложняются тем или иным заболеванием печени, а тяжелые заболевания печени, связанные с беременностью, могут иметь фатальные последствия как для матери, так и для ребенка. Диагностические и терапевтические решения должны учитывать последствия как для матери, так и для ребенка, а в тяжелых случаях необходима быстрая диагностика, поскольку решение о немедленных родах важно для исхода для матери и плода.Беременные женщины претерпевают некоторые физиологические изменения, которые могут имитировать заболевание печени; поэтому их необходимо учитывать при диагностическом подходе к женщинам с подозрением на заболевание печени [1–6]. Беременность связана с гипердинамическим состоянием кровообращения, так как сердечный выброс и частота сердечных сокращений матери увеличиваются во время беременности. С другой стороны, кровоснабжение печени остается неизменным [2–6]. Паучья ангиома и ладонная эритема, которые являются типичными клиническими маркерами заболевания печени, обычно наблюдаются во время беременности как следствие гиперэстрогенного состояния.Эти физические изменения обычно исчезают после родов. Подвижность желчного пузыря снижается, что увеличивает заболеваемость желчнокаменной болезнью у беременных [3–6]. Биохимические и гематологические тесты во время нормальной беременности показывают снижение альбумина во всех триместрах из-за гемодилюции, и снижение уровня альбумина становится более выраженным по мере наступления беременности. Щелочная фосфатаза (ЩФ) повышается в третьем триместре, но она имеет плацентарное происхождение из-за развития костей плода. Уровни альфа-фетопротеина (AFP) также повышаются, потому что он вырабатывается печенью плода [1–7].Напротив, другие биохимические тесты печени, такие как концентрация общих желчных кислот, сывороточная аланинтрансаминаза (ALT), аспартаттрансаминаза (AST), гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) и билирубин, остаются в пределах нормы во время нормальной беременности. Однако из-за гемодилюции их диапазоны могут измениться со снижением верхнего предела [1,3]. Беременность — это прокоагулянтное состояние, при котором факторы свертывания (I, II, V, VII, X и XII) и фибриноген повышены, тогда как диапазоны протромбинового времени (PT) и активированного частичного тромбопластина (APT) находятся в пределах нормы. значения [1,3].Следовательно, повышение уровня трансаминаз, билирубина, общего количества желчных кислот натощак или PT выше нормального диапазона во время беременности является ненормальным и указывает на патологическое состояние, которое требует немедленной оценки [1].

У беременных женщин с подозрением на заболевание печени следует различать 2 основные категории заболеваний печени: заболевания печени, не связанные с беременностью, и несколько заболеваний, непосредственно связанных с беременностью [1,2]. Заболевания печени, связанные с беременностью, по своему возникновению проявляют особенности, характерные для триместра, тогда как заболевания печени, не связанные с беременностью, могут возникнуть в любое время [3].Время появления клинических проявлений и отклонений в тестах печени имеет решающее значение для определения стратегии диагностики и лечения. Например, гиперемезис беременных (HG) — это связанное с беременностью заболевание печени на ранних сроках беременности, тогда как внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧБ), преэклампсия с поражением печени, включая гемолиз, повышенные ферменты печени и синдром низкого уровня тромбоцитов (HELLP), а также острый ожирение. Печень беременности (AFLP) — это состояния, поражающие печень на поздних сроках беременности [1,3,7].Согласно литературным данным, смертность матерей с заболеваниями печени, связанными с беременностью, составляет от 0 до 25%. Основными факторами, определяющими прогноз матери, являются причина заболевания печени, степень нарушения синтетической, метаболической и выделительной функции печени, а также время родов (то есть задержка доставки в HELLP или AFLP) [8–10]. Заболевания печени, которые совпадают с беременностью, можно классифицировать как те, которые присутствуют de novo во время беременности, или беременность может наступить у женщин с ранее существовавшим хроническим заболеванием печени (ХЗП) [1,3].В связи с ограниченным объемом эта группа заболеваний в данном обзоре обсуждаться не будет.

Недавние исследования и последующие достижения в области лечения привели к улучшенным, но все еще неудовлетворительным исходам для матери и плода. Здесь мы рассматриваем недавние достижения в понимании этиологии, клинического течения и лечения заболеваний печени во время беременности, особенно заболеваний печени, присущих только беременным.

Заболевания печени, связанные с беременностью

Hyperemesis gravidarum

HG определяется как тошнота и трудноизлечимая рвота, которые приводят к обезвоживанию, кетозу и потере веса> 5% массы тела [1,11].HG осложняет примерно 0,3–2,0% беременностей в течение первого триместра. Симптомы обычно появляются до 9-й недели беременности и исчезают к 20-й неделе беременности [1,2,11]. HG не является истинным заболеванием печени, но примерно в половине случаев он связан с аномальными результатами печеночных тестов [1,3,7]. Многоплодная беременность, повышенный индекс массы тела (ИМТ), ранее существовавший диабет, психические заболевания и HG во время предыдущей беременности оказались факторами риска развития HG [7].

Клинические признаки приводят к обезвоживанию и повышению показателей почек, электролитным нарушениям, метаболическому алкалозу и эритроцитозу [1,2,7,12]. Аномальные результаты печеночных тестов наблюдаются примерно у половины всех беременных [2,13–15]. Повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови обычно достигает 200 Ед / л, и это наиболее частый аномальный результат теста печени. Также могут наблюдаться другие биохимические отклонения, такие как повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке [1,3,7]. В дополнение к лабораторным исследованиям, УЗИ брюшной полости должно продемонстрировать нормальную паренхиму печени без обструкции желчных путей, а акушерское УЗИ может исключить пузырный занос и многоплодную беременность [1–3,7,12].У беременных женщин с аномальными ферментами печени с или без HG в первом триместре необходимо исключить другие причины аномальных ферментов печени [1,3].

Лечение ГГ является поддерживающим и включает внутривенное восполнение жидкости, коррекцию электролитных нарушений, использование противорвотных средств, возможное парентеральное питание и добавление витаминов [1,2,7,14,16].

Внутрипеченочный холестаз при беременности

ВЧД является наиболее частой причиной холестаза во время беременности и наиболее частым заболеванием печени, связанным с беременностью.ВЧД — это форма заболевания печени, характеризующаяся обратимым холестатическим состоянием, которое обычно возникает в конце второго и третьего триместра, хотя редко встречается уже на 7 неделе беременности. ВЧД имеет быстрое послеродовое разрешение, при этом признаки и симптомы обычно исчезают спонтанно в течение 6 недель после родов. ВЧД рецидивирует более чем в половине последующих беременностей [1–3,7,17–20]. Заболеваемость ВЧД широко варьируется, в зависимости от географических регионов. Сообщается, что уровень заболеваемости в Европе колеблется от 0.От 5% до 1,8% беременностей. Самый высокий пик заболеваемости был зарегистрирован в странах Южной Америки (до 28%) и в Скандинавии. Интересно, что по неизвестным причинам ВЧД чаще встречается в холодные месяцы в странах Скандинавии и Южной Америки [1,7,17–21]. Факторами риска, связанными с увеличением частоты ВЧД, являются возраст матери> 35 лет, множественность, история использования оральных контрацептивов, история лечения бесплодия у женщин и история ВЧД во время предыдущих беременностей [1,5,20,22, 23].

Патофизиологически при ВЧД наблюдается аномальный транспорт желчи через канальцевую мембрану с многофакторной этиологией [3,20,24–28]. Сообщалось, что генетические, гормональные факторы и факторы окружающей среды играют роль в этиопатогенезе ВЧД [3,5,20]. ВЧД появляется на поздних сроках беременности, когда концентрация эстрогена в сыворотке крови достигает своего пика; он чаще встречается при беременностях двойней, которые имеют более высокий уровень эстрогена, и разрешается после родов, когда уровни половых гормонов падают [2,3,5,20,28–30].Еще одно интересное наблюдение в контексте ПМС — его сезонная изменчивость в некоторых странах. Факторы окружающей среды могут вызывать ВЧД у генетически предрасположенных пациентов. По эпидемиологическим данным, ДЦП чаще встречается зимой. Предполагается, что сезонные колебания ВЧД связаны с диетическими факторами, связанными с низким уровнем селена и цинка у матери и высоким уровнем меди [20,28,30].

Основным симптомом ВЧД является зуд, который обычно преобладает на ладонях и подошвах ног и усиливается ночью [1,20].Зуд часто развивается после 25 недель беременности, при этом 80% случаев возникают после 30-й недели [3]. Другие симптомы ВЧД могут включать стеаторею, мальабсорбцию жирорастворимых витаминов и потерю веса из-за холестаза [5]. Желтуха встречается у 14–25% и может развиваться через 1–4 недели после начала зуда с темной мочой и бледным калом у некоторых женщин [20,31]. Наиболее важным биохимическим тестом в контексте ВЧД является общая концентрация желчных кислот, которая может быть первым, а иногда и единственным лабораторным отклонением от нормы [1,20].Значения желчных кислот в сыворотке крови могут колебаться и увеличиваться по мере наступления беременности; поэтому рекомендуется еженедельно проверять его у женщин с ДЦП [1]. Уровни желчных кислот в сыворотке также имеют прогностическое значение. Согласно более ранним сообщениям, существует связь между концентрацией желчных кислот в сыворотке крови матери и риском нежелательного исхода беременности (спонтанные и ятрогенные преждевременные роды, мертворождение и госпитализация в неонатальное отделение) [1,31,32]. Недавно Geenes et al. [32] проспективно проанализировали взаимосвязь между риском неблагоприятных перинатальных исходов, включая мертворождение, и уровнями желчных кислот в сыворотке крови у женщин с ДЦП.Наиболее важным выводом исследования было то, что риск перинатальных осложнений повышается у женщин с уровнем желчных кислот в сыворотке крови не натощак ≥40 мкмоль / л [32,33]. Таким образом, в настоящее время считается, что содержание желчных кислот в сыворотке крови> 40 мкмоль при тяжелом ВЧД связано с неблагоприятными исходами беременности [1,7,32]. Аминотрансферазы обычно увеличиваются в 2-10 раз, но могут быть увеличены до 20 раз; сывороточные уровни GGT нормальны или умеренно повышены менее чем в одной трети случаев, тогда как уровень билирубина редко превышает 100 мкмоль / л [3,5,20,33].ЩФ также повышен, но это повышение неспецифично из-за продукции фермента плацентой [5]. ПВ часто бывает нормальным, но может продолжаться из-за мальабсорбции витамина К [3,5]. На УЗИ брюшной полости не обнаружено отклонений от нормы паренхимы печени и расширения желчных протоков. Биопсия печени требуется редко и обычно не проводится. При выполнении гистопатология характеризуется внутрипеченочным холестазом без паренхиматозного воспаления [3,5,20]. Однако в некоторых случаях неясного диагноза рекомендуется рассмотреть возможность проведения биопсии печени, например, у женщин с желтухой, но без зуда, симптомами, начинающимися до 20 недель беременности, и стойкими отклонениями лабораторных показателей после 8 недель после родов [20,34].У пациентов с подозрением на ДЦП необходимо исключить другие гепатобилиарные заболевания [20].

Цели лечения ДЦП — уменьшить симптомы у матери, улучшить результаты лабораторных анализов и улучшить исход для плода. Терапия первой линии при ВЧД — урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 500 мг 2 раза в сутки или 15 мг / кг в сутки [20,35]. УДХК безопасна в третьем триместре, поскольку не сообщалось о побочных эффектах со стороны матери или плода при использовании этого препарата при ВЧД [20]. Другие лекарства, такие как холестирамин и S-аденозилметионин, не дали удовлетворительных результатов [5,20,36,37].У женщин, которые не реагируют на УДХК, сочетание рифампицина с УДХК улучшает их симптомы и лабораторные отклонения [38].

ВЧД имеет высокую частоту рецидивов (40–70%) при последующих беременностях [1]. Как правило, ВЧД является доброкачественным заболеванием для матери, и зуд часто исчезает в первые дни после родов после нормализации лабораторных тестов (т. Е. Концентрации желчной кислоты в сыворотке и других тестов печени). Через 6-8 недель после родов рекомендуются пробы печени и контроль концентрации желчных кислот.Если у женщины наблюдается биохимическое поражение печени в течение более 3 месяцев после родов, ей следует пройти дополнительные клинические исследования, чтобы исключить другие или сопутствующие заболевания печени [1]. Согласно последним данным, ВЧД ассоциируется с повышенным риском развития других гепатобилиарных заболеваний, таких как гепатит С, цирроз печени и камни в желчном пузыре. Кроме того, пациенты с хроническим заболеванием печени (например, гепатитом С или хроническим гепатитом различной этиологии) имеют повышенный риск развития ВЧД [5,21].Причина этого эффекта неизвестна, но в свете наблюдений сильной положительной связи между ВЧД и гепатитом С как до, так и после диагностики ВЧД, авторы рекомендуют проводить тестирование на гепатит С у женщин с ВЧД [1,5,21].

В отличие от благоприятного прогноза для женщин с ДЦП, это может быть связано с плохим перинатальным исходом и повышенным риском преждевременных родов, дистресса плода и внезапной внутриутробной гибели плода, что является наиболее серьезной проблемой. Как упоминалось выше, тяжелое ВЧД с неблагоприятным исходом беременности связано с содержанием желчных кислот в сыворотке крови> 40 мкмоль / л [1,7,39].

Таким образом, основным клиническим симптомом ВЧД является кожный зуд, который часто развивается после 25 недель беременности, причем в большинстве случаев это происходит после 30 недель [3]. Концентрация общих желчных кислот в сыворотке крови является наиболее полезным биохимическим тестом, так как это может быть первый и, возможно, единственный результат теста с отклонениями от нормы, но значения могут колебаться по мере наступления беременности, поэтому у женщин с ВЧД рекомендуется проводить еженедельные проверки [1]. Как правило, ВЧД — доброкачественное заболевание для матери, но оно может быть связано с плохим перинатальным исходом и повышенным риском преждевременных родов, дистресса плода и внезапной внутриутробной смерти плода.Терапия первой линии при ВЧД — 500 мг УДХК 2 раза в сутки или 15 мг / кг в сутки [20].

Острая жировая дистрофия печени при беременности

AFLP — это микровезикулярная жировая инфильтрация гепатоцитов, известная также как острая желтая атрофия или острый жировой метаморфоз [1,3]. AFLP — это неотложная медицинская и акушерская помощь, потому что она может быть фатальной как для матери, так и для ребенка при отсутствии раннего распознавания и надлежащего лечения [1,7]. AFLP — редкое заболевание, обычно возникающее в третьем триместре, с приблизительной частотой беременностей от 1: 7000 до 1:16 000.Редко AFLP может развиться уже на 22 неделе беременности [7,40,41]. Факторы риска включают мультигравид, преэклампсию, многоплодную беременность и плод мужского пола, и, возможно, чаще встречается у женщин с недостаточным весом [1,7,41].

Патогенез AFLP до конца не изучен, но исследования последних нескольких лет показывают, что в большинстве случаев он может быть результатом митохондриальной дисфункции [5,41]. В некоторых случаях AFLP наблюдается нарушение окисления митохондриальных жирных кислот как у матери, так и у плода.В митохондриальном окислении жирных кислот участвуют два фермента, и считается, что мутации в этих ферментах тесно связаны с AFLP: митохондриальный трифункциональный белок и его длинноцепочечная альфа-субъединица 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназа (LCHAD) [3,42]. Более ранние отчеты показали, что матери новорожденных с дефицитом LCHAD имеют 79% вероятность развития синдрома AFLP или HELLP [1,3,41,43,44]. AFLP обычно возникает в третьем триместре, редко до 30 ^-й недели беременности, но до 20% случаев проявляются постнатально [1,45].Клинические проявления разнообразны и включают неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота, боль в животе, головная боль и недомогание. Клиническое течение может быстро прогрессировать до острой печеночной недостаточности и ее осложнений, таких как энцефалопатия, желтуха и коагулопатия [1,3,7,41,46].

Лабораторные тесты могут показать аномальные показатели печени, включая повышенный уровень аминотрансферазы (от небольшого повышения до 1000 МЕ / л, но обычно 300–500 МЕ / мл) и гипербилирубинемию (часто> 5 мг / дл).Часто присутствуют лейкоцитоз, нормохромная анемия и тромбоцитопения, а также гипоальбуминемия, повышенный уровень мочевой кислоты, нарушение функции почек, метаболический ацидоз, гипераммониемия и биохимический панкреатит. Могут присутствовать кетонурия и протеинурия. Гипогликемия характерна и предсказывает плохой прогноз. В тяжелых случаях может наблюдаться длительный ПВ и сниженный уровень фибриногена, тогда как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДИК) наблюдается примерно у 10% пациентов с AFLP. У ряда женщин с AFLP есть осложнения, такие как асцит, плевральный выпот, острый панкреатит или дыхательная и почечная недостаточность.Часто встречаются инфекции, а также вагинальное кровотечение или кровотечение из ран после кесарева сечения, потому что женщины с AFLP чрезвычайно подвержены развитию коагулопатий из-за нарушения синтетической функции печени и / или DIC [1–3,7,41,47].

Диагноз AFLP основывается на клинических и лабораторных данных. Микровезикулярный стеатоз при биопсии печени является стандартным критерием, но редко необходим [7,41]. Визуализация может быть полезной для исключения других заболеваний (например, инфаркта печени или гематомы).На УЗИ брюшной полости или компьютерной томографии (КТ) есть признаки жировой инфильтрации, а современные методы визуализации имеют ограниченную полезность в диагностике AFLP. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения неинвазивных методов визуализации, которые будут приемлемы как часть стандартного обследования AFLP в будущем [1,5,41]. Пятнадцать лет назад Чанг и др. [48] ​​опубликовали исследование, в котором они предложили диагностические критерии, известные как критерии Суонси, для диагностики AFLP (). Согласно этим критериям наличие 6 или более из этих признаков при отсутствии другой этиологии свидетельствует о AFLP [48].Критерии Суонси имеют чувствительность 100% и специфичность 57%, с положительной и отрицательной прогностической ценностью 85% и 100% соответственно для диагностики AFLP [5,49,50].

Таблица 1

Предлагаемые диагностические критерии Суонси для диагностики острой жировой дистрофии печени при беременности [49].

Основной дифференциальный диагноз — синдром HELLP из-за большого совпадения между AFLP и синдромом HELLP.Таким образом, отличить эти 2 расстройства часто очень сложно, что может отсрочить постановку диагноза [7,17,41]. Раннее распознавание болезни и роды плода независимо от срока гестации являются ключом к успешному ведению, за которым следует материнская помощь, которая в основном носит поддерживающий характер. В литературе нет сообщений о выздоровлении до родов. Опасным для жизни состоянием, связанным с AFLP, является острая печеночная недостаточность. Таким образом, необходима агрессивная материнская стабилизация в условиях интенсивной терапии с коррекцией коагуляции, гипогликемии и других аномалий [1–3,5,41].В некоторых нерандомизированных отчетах использование плазмафереза ​​(ПЭ), а также ПЭ в сочетании с непрерывной заместительной почечной терапией (ЗПТ) после родов было связано с улучшением клинических исходов, включая снижение материнской смертности [51–53]. О трансплантации печени (ТП) сообщалось время от времени как о последней возможности [1,54]. В ретроспективном анализе Westbrook et al. [54] оценили 54 случая заболеваний печени, связанных с беременностью; 18 имели AFLP и 32 имели заболевание, связанное с гипертонией / эклампсией.Показатели выживаемости составляли 43/48, если не указаны для LT, и 4/6, если указаны. Из 4 пациентов с трансплантацией 3 выжили. Исследование показывает в целом благоприятный прогноз при печеночной недостаточности, связанной с беременностью, но также показывает, что повышенный уровень лактата при энцефалопатии лучше всего определяет женщин с повышенным риском заболеваемости или смерти или LT, тогда как критерии Королевского колледжа не были эффективны в прогнозировании. исход [54].

Большинство женщин выздоравливают в течение первого месяца после родов, но холестаз может сохраняться дольше.Гистологические изменения проходят после родов, но могут сохраняться до 5 недель. Если признаков уже существующей CLD нет, восстановление завершено. Все женщины и их дети должны пройти скрининг (молекулярным тестированием) на мутации LCHAD, в основном на наиболее распространенную мутацию G1528C [1–3,5,41,55].

Таким образом, AFLP — это неотложная медицинская и акушерская помощь, поскольку она может быть фатальной как для матери, так и для ребенка. AFLP — редкое заболевание, обычно возникающее в третьем триместре [7,40]. Диагноз обычно устанавливается на основании клинических и лабораторных данных, исключения других заболеваний печени и диагностических критериев Суонси [1,48].Основным дифференциальным диагнозом является HELLP-синдром, но признаки печеночной недостаточности с коагулопатией, гипогликемией и энцефалопатией, а также почечная недостаточность чаще встречаются у женщин с AFLP [3]. Раннее распознавание заболевания и своевременные роды независимо от срока беременности являются ключом к успешному ведению, в дополнение к агрессивной поддерживающей терапии матери, в основном в отделении интенсивной терапии [1–3,5,41]. При отсутствии признаков ранее существовавшей ХЗП большинство женщин полностью выздоравливают в течение первого месяца после родов.Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы понять эпидемиологию AFLP и оценить отдаленные исходы для матери [41].

Преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром

По данным международного сообщества, изучающего артериальную гипертензию во время беременности, преэклампсия является мультисистемным расстройством, определяемым de novo гипертензия после 20-й недели беременности с артериальным давлением (АД) ≥140 / 90 мм рт. ст. и протеинурия> 300 мг / день в сочетании с дисфункцией других органов матери, например, почечной недостаточностью, поражением печени, неврологическими или гематологическими осложнениями, маточно-плацентарной дисфункцией, а также задержкой роста плода [1,56].Основным признаком, отличающим эклампсию от преэклампсии, является наличие судорог [2].

HELLP-синдром — это вариант тяжелой преэклампсии, который встречается у 12% пациентов с преэклампсией, но также может возникать у пациентов с нормальным давлением [5,57]. Факторами риска HELLP являются пожилой возраст матери и множественность [7]. Синдром характеризуется наличием гемолиза, повышенными аминотрансферазами печени и низким количеством тромбоцитов [3]. Расстройство может быть диагностировано в дородовом периоде (у 70% женщин в возрасте от 27 до 30 недель) или в послеродовом периоде [7].В послеродовом периоде HELLP-синдром часто развивается в течение первых 48 часов, обычно у пациентов, у которых до родов была протеинурия и гипертензия [58].

Патофизиологически предполагается, что некоторые молекулы, высвобождаемые из плацентарной ткани, такие как оксид азота, простагландины и эндотелин, могут вызывать агрегацию тромбоцитов, эндотелиальную дисфункцию и гипертензию. Следовательно, повреждение эндотелия и отложение фибрина в кровеносных сосудах ответственны за развитие микроангиопатической гемолитической анемии (шистоциты и клетки Burr в мазке) с активацией и потреблением тромбоцитов [1,3].Считается, что дисфункция печени является вторичной по отношению к отложению фибрина в синусоидах печени, что приводит к обструкции синусоид, спазму сосудов печени и ишемии печени. Иногда это может приводить к большим гематомам, разрывам капсул и внутрибрюшинному кровоизлиянию [1,3,59].

Диагноз HELLP-синдрома основывается в основном на клинических признаках. У женщин часто возникают колеблющиеся боли, похожие на колики, в верхней части живота, обычно в эпигастральной области или в правом подреберье.Кроме того, часто присутствуют неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота и недомогание. Артериальная гипертензия и протеинурия отмечаются у большинства женщин. Из-за микроангиопатической гемолитической анемии неконъюгированный билирубин и ЛДГ повышены, тогда как ферменты печени умеренно повышены (АЛТ в 2–30 раз). Низкий уровень гаптоглобина может использоваться как еще один параметр для диагностики гемолиза. Наличие шистоцитов или клеток Burr в мазках отражает развитие микроангиопатической гемолитической анемии.Кроме того, часто встречается почечная недостаточность. У беременных тромбоцитопения (PLT <150 × 10 ⁹ / л) может быть следствием гестационной тромбоцитопении (59%), иммунной тромбоцитопенической пурпуры (11%), преэклампсии (10%) или HELLP-синдрома. Кроме того, <100 × 10 ⁹ PLT / л относительно редко встречается при преэклампсии и гестационной тромбоцитопении, но часто встречается при иммунной тромбоцитопенической пурпуре и обязательно при HELLP-синдроме. В тяжелых случаях может возникать ДИК с признаками повышенного уровня продуктов распада фибрина, низкого уровня фибриногена и повышенного ПВ [1–3,5,58,60,61].Согласно литературным данным, существует 2 классификации синдрома HELLP: классификации Теннесси () и классификации Миссисипи, в которых расстройство классифицируется по значениям PLT () [60]. В системе классификации Миссисипи HELLP-синдром класса 3 считается клинически значимой переходной фазой HELLP-синдрома, которая может прогрессировать [58,60].

Таблица 2

Диагностические критерии HELLP Теннесси [60].

Таблица 3

Миссисипские критерии диагностики HELLP [60 ].

II

Методы визуализации брюшной полости, такие как УЗИ, КТ и МРТ, должны должны выполняться у всех женщин с синдромом HELLP для исследования осложнений со стороны печени, таких как инфаркт печени, внутрипаренхиматозное кровоизлияние, субкапсулярная гематома и разрыв печени [1,3,62].В случаях, когда выполнялась биопсия печени, гистологические изменения печени при HELLP-синдроме включают перипортальные изменения с кровотечением, синусоидальным отложением фибрина и некрозом гепатоцитов [1,63].

Как упоминалось выше, синдром HELLP и AFLP имеют схожие проявления. Дифференциальный диагноз между AFLP и HELLP-синдромом показан в [1,5]. Кроме того, HELLP-синдром следует отличать от других редких, но опасных для жизни заболеваний, таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром [3,58].

Таблица 4

Дифференциальный диагноз между синдромом AFLP и HELLP [1,5,41].

После развития HELLP Единственным окончательным лечением является рождение плода и стабилизация клинического состояния матери.Стероиды следует назначать только для достижения зрелости легких плода, но их использование неясно и остается спорным [57,58,64,65]. В недавнем метаанализе Mao et al. [64] исследовали эффективность терапии кортикостероидами у пациентов с HELLP-синдромом, сообщив, что лечение кортикостероидами значительно улучшило количество PLT, уровни LDH и ALT, но снижение уровней AST не было значительным. Лечение кортикостероидами также было связано со значительно более низкой частотой переливания крови и более коротким пребыванием в больнице / отделении интенсивной терапии [64].

После родов за матерью следует продолжать тщательное наблюдение. Количество PLT и другие лабораторные отклонения часто возвращаются к нормальным уровням в течение 2 недель после родов [2]. Прогноз материнской смертности составляет примерно 1,1%, но сообщается о более высокой материнской смертности до 25%. Уровень материнской смертности при разрыве печени колеблется от 18% до 86% [58,66–68]. Уровень перинатальной смертности, связанной с HELLP-синдромом, составляет от 7,4% до 34% [58,69–71]. Осложнения, такие как недоношенность или плацентарная недостаточность, с или без ограничения внутриутробного развития и отслойки плаценты, являются основными причинами неонатальной смерти.При разрыве печени перинатальная смертность достигает 80% [58,72–75].

Таким образом, HELLP-синдром представляет собой вариант тяжелой преэклампсии, который встречается у 12% пациентов с преэклампсией, и 10–20% случаев являются пациентами с нормальным давлением [5,57]. HELLP-синдром определяется наличием гемолиза, повышением аминотрансфераз печени и низким количеством PLT [3]. Это расстройство в первую очередь диагностируется в дородовой период (от 27 до 30 недель у 70% женщин), но диагностируется в послеродовом периоде примерно в 30% случаев [7].Диагноз ставится в основном на основании клинических данных и лабораторных данных. Дифференциальный диагноз между AFLP и HELLP-синдромом является основной диагностической проблемой, но HELLP-синдром также необходимо отличать от некоторых других редких, но опасных для жизни заболеваний, таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром. Таким образом, после развития HELLP единственным окончательным лечением является родоразрешение плода и стабилизация клинического состояния матери. Лабораторные отклонения от нормы часто возвращаются к нормальному уровню в течение 2 недель после родов [2,3,58].

Ранее существовавшие заболевания печени и беременность

Цирроз и портальная гипертензия

Беременность у женщин с циррозом печени относительно редко. Когда наступает беременность, очень высок риск самопроизвольного аборта, недоношенности и перинатальной смерти. Однако с развитием медицины этим женщинам не противопоказана беременность, как считалось ранее [3,4,7]. Исход беременности зависит от тяжести заболевания печени матери. Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) оказалась хорошей моделью для прогнозирования риска декомпенсации материнского заболевания печени во время беременности [1].Несколько лет назад Westbrook et al. [76] показали, что оценка MELD ≥10 до зачатия имела 83% чувствительность и специфичность для прогнозирования печеночной декомпенсации во время беременности [1,76].

У беременных с циррозом печени наиболее частым и наиболее серьезным осложнением является кровотечение из варикозно расширенных вен. Из-за обострения портальной гипертензии (ПГ) из-за увеличения объема циркулирующей крови и прямого давления беременной матки на нижнюю полую вену, нарушающего венозный возврат, кровотечение из варикозно расширенных вен возникает в основном во втором триместре и во втором периоде родов [1 , 3,75–80].Поэтому активное лечение варикозного расширения вен до и во время беременности [80].

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) из варикозно расширенных вен имеет высокий уровень смертности и заболеваемости у женщин с ранее существовавшим циррозом и ЛГ, поскольку оно часто осложняется декомпенсацией печени с ухудшением синтетической, метаболической и выделительной функции печени, что проявляется в виде желтухи. печеночная энцефалопатия, коагулопатия и асцит [1,3]. В отличие от женщин с ЛГ из-за цирроза печени, у женщин с нецирротической ЛГ обычно сохраняется синтетическая функция печени, а репродуктивная система поражается редко.Хотя частота кровотечений из варикозно расширенных вен верхних отделов ЖКТ у этих женщин аналогична частоте у женщин с циррозом печени, общий прогноз значительно лучше [1,77,78]. Женщинам с варикозным расширением вен, у которых отсутствуют «признаки высокого риска», следует начать профилактику бета-адреноблокаторами (пропранололом или надололом) [1,7]. Напротив, спиронолактон следует прекратить [1,3,7,77]. У женщин, которым до беременности не проводилась эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и женщин, у которых до беременности не было варикозного расширения вен, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна выполняться во втором триместре по причинам, указанным выше [1,7].

У женщин с эпизодом острого кровотечения из варикозно расширенных вен во время беременности лечение должно быть сосредоточено на реанимации и стабилизации гемодинамики матери, профилактике антибиотиками и эндоскопической терапии. Предпочтительным эндоскопическим методом при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода является эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен пищевода [1,3]. Хотя в большинстве центров склеротерапии избегают из-за риска инъекций склеротерапевтических химикатов, были сообщения об успешном гемостазе с помощью склеротерапии [1,3,79].Использование вазопрессина не рекомендуется во время беременности, а использование октреотида является спорным [3,7,80]. О введении трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта сообщалось как о неотложной спасительной терапии, когда эндоскопические методы не позволяют контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен [1,81].

Хронический гепатит B и C во время беременности

Все беременные женщины должны проходить скрининг на вирус гепатита B (HBV) на ранних сроках беременности [1,7,81–83]. Согласно недавним рекомендациям EASL, для женщины детородного возраста без выраженного фиброза и цирроза, которая планирует беременность в ближайшем будущем, может быть разумным отложить терапию до рождения ребенка [82].Напротив, беременным женщинам с хронической инфекцией HBV и развитым фиброзом или циррозом рекомендуется терапия аналогами нуклеозидов (НА), в частности тенофовир дизопроксил фумарат (TDF) [82].

Вертикальная инфекция младенцев, рожденных от матерей, положительных по поверхностному антигену гепатита В (HBsAg), связана с более высоким риском хронической инфекции, а основными факторами риска вертикальной передачи являются наличие антигена HBe и вирусная нагрузка матери. Таким образом, вакцинация и иммуноглобулин против HBs следует вводить всем новорожденным от HBV-положительных матерей в течение 12–24 часов после родов.Однако у некоторых новорожденных, несмотря на адекватную профилактику, разовьется инфекция HBV. Риск неудачи иммунопрофилактики увеличивается с увеличением вирусной нагрузки у матери [1,3,7,82–84]. Неудача иммунопрофилактики встречается почти исключительно у HBeAg-положительных женщин с высоким уровнем ДНК HBV (> 200 000 МЕ / мл) и / или HBsAg> 4–4,5 log10 МЕ / мл [82]. Следовательно, для предотвращения вертикальной передачи HBV рекомендуется терапия NA в третьем триместре беременности [1,82].

Пегилированный интерферон (ПЕГ-ИФН) противопоказан при беременности.Когда показано лечение, в литературе и недавних рекомендациях EASL предлагается использовать тенофовир в качестве NA первой линии при беременности. Данные по безопасности доступны для 2 других НА во время беременности — ламивудина и телбивудина [1,3,7,82,85,86], но TDF является предпочтительным NA, поскольку он имеет лучший профиль резистентности и более обширные данные по безопасности у беременных HBV- положительные женщины [82]. У женщин, которые не нуждаются в длительной терапии, терапию NA следует прекратить через 1–3 месяца после родов, но за этими женщинами следует наблюдать до 6 месяцев после родов из-за риска обострения HBV после отмены противовирусной терапии [1 , 84].Безопасность продолжения лечения во время кормления грудью сомнительна [1,7,82].

Распространенность положительных антител к вирусу гепатита С (ВГС) среди беременных женщин в Европе составляет 1,7–2,5% [7,87,88]. Беременность, по-видимому, не изменяет естественного течения ВГС и не усугубляет заболевание печени матери или другие неблагоприятные осложнения у матери и ребенка [7]. Хотя считается, что хроническая инфекция ВГС редко влияет на течение беременности [7,89,90,91], метаанализ, проведенный Huang et al.[90] обнаружили, что инфекция ВГС у матери значительно связана с повышенным риском преждевременных родов. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования по этой теме. Вертикальная передача через материнскую РНК ВГС на самом деле низкая и встречается примерно в 3–5% случаев [1,3,92].

Аутоиммунное заболевание печени во время беременности

При аутоиммунном гепатите (АИГ) течение у матери сильно варьируется и зависит от сроков беременности и подготовки матери к зачатию.Westbrook et al. [93] проанализировали 81 беременность у 53 женщин, при этом 41% беременностей произошли на фоне цирроза печени. Коэффициент живорождения (LBR) составил 73%. В случаях, когда у матери был цирроз печени во время зачатия, частота LBR была ниже, с более высокой частотой госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных. Активность заболевания возросла в 33% беременностей [1,93].

Как правило, и в соответствии с более ранними наблюдениями, если беременность наступает во время острого эпизода АИГ, заболевание печени матери может протекать быстро с небольшими шансами на выживание ребенка.С другой стороны, для женщин, находящихся в стадии ремиссии АИГ и не имеющих цирроза печени и ЛГ, исход беременности может быть благоприятным [1,7,94,95]. Если женщина плохо контролирует заболевание за год до беременности и не принимает лекарственную терапию, риск неблагоприятного исхода высок. Наиболее частым осложнением АИГ во время беременности является обострение аутоиммунного заболевания, которое чаще происходит после родов (11–81% случаев) [1,96]. Использование азатиоприна во время беременности и кормления грудью считается безопасным [1,7,94,95].

Трансплантация печени и беременность

Долгосрочная выживаемость после LT ожидается у большинства пациентов. После LT у большинства женщин после трансплантации печени фертильность восстанавливается, особенно после первого года жизни [1]. Первый случай успешной беременности у пациентки с трансплантированной печенью описан Walcott et al. [1,97] в 1978 г. Впоследствии появилось несколько публикаций о беременности у пациентов с трансплантированной печенью [1,98–100]. Наиболее важными вопросами в этом контексте являются риск для матери и трансплантата, оптимальная иммуносупрессия и исходы для плода [1,98].

Согласно недавно опубликованному исследованию [98], 117 зачатий были достигнуты у 79 женщин после трансплантации печени (средний возраст пациентов 29 лет). Побочные эффекты у матери включали преэклампсию / эклампсию (15%), острое клеточное отторжение (ACR; 15%), гестационный диабет (7%), потерю трансплантата (2%) и бактериальный сепсис (5%). Примечательно, что больше случаев ACR наблюдалось у женщин, которые забеременели в течение 12 месяцев после LT. LBR составил 73%. Кроме того, авторы сообщили, что 24 (29%) новорожденных имели низкую массу тела при рождении, а недоношенность произошла в 26 (31%) случаях.Они сообщили, что выбор иммуносупрессивной терапии (циклоспорин против такролимуса ) не оказал значительного влияния на побочные эффекты и исходы беременности [98]. Следовательно, согласно литературным данным, частоту ACR можно снизить, отложив беременность на 1 или 2 года после LT, чтобы добиться стабильной иммуносупрессивной терапии и обеспечить хорошее функционирование трансплантированного органа [1,98].

Пациентам с LT требуется пожизненная иммуносупрессия, и ее следует продолжать на протяжении всей беременности.Лекарства, которые обычно можно безопасно использовать во время беременности, — это стероиды, азатиоприн и ингибитор кальциневрина (CNI) такролимус. С другой стороны, использование микофенолата во время беременности не рекомендуется. Кроме того, прием микофенолатов следует прекратить за 6 месяцев до зачатия [1]. Таким образом, беременные с ТЛ должны находиться под пристальным и регулярным наблюдением многопрофильной группы, состоящей из гепатологов, врачей, специализирующихся в области трансплантологии, и акушеров.

Заболевания печени во время беременности: сложная клиническая проблема

Abstract

Одной из наименее изученных тем в области акушерства является заболевание печени во время беременности, которое создает проблемы как для гинекологов, так и для гепатологов.Примерно 3% беременных женщин страдают той или иной формой заболевания печени во время беременности. Некоторые из этих состояний могут быть фатальными как для матери, так и для ребенка. Кроме того, во время беременности необходимо различать 3 типа заболеваний печени. Один тип — это заболевание печени, непосредственно связанное с беременностью, которое может возникнуть в определенный период беременности. Другой тип — заболевание печени, не связанное с беременностью, которое может возникнуть в любое время, например вирусный или лекарственный гепатит. Кроме того, беременность может наступить у женщин с уже существующим заболеванием печени.Важно, чтобы клиницисты были знакомы с этим заболеванием, чтобы они могли быстро и надлежащим образом отреагировать на все эти ситуации, особенно когда неотложные роды необходимы и их нельзя откладывать.

MeSH Ключевые слова: Родоразрешение, акушерство; Заболевания печени; Беременность

Общие сведения

Заболевания печени во время беременности относительно плохо изучены и представляют проблему для гинеколога и гепатолога. Почти 3% беременностей осложняются тем или иным заболеванием печени, а тяжелые заболевания печени, связанные с беременностью, могут иметь фатальные последствия как для матери, так и для ребенка.Диагностические и терапевтические решения должны учитывать последствия как для матери, так и для ребенка, а в тяжелых случаях необходима быстрая диагностика, поскольку решение о немедленных родах важно для исхода для матери и плода. Беременные женщины претерпевают некоторые физиологические изменения, которые могут имитировать заболевание печени; поэтому их необходимо учитывать при диагностическом подходе к женщинам с подозрением на заболевание печени [1–6]. Беременность связана с гипердинамическим состоянием кровообращения, так как сердечный выброс и частота сердечных сокращений матери увеличиваются во время беременности.С другой стороны, кровоснабжение печени остается неизменным [2–6]. Паучья ангиома и ладонная эритема, которые являются типичными клиническими маркерами заболевания печени, обычно наблюдаются во время беременности как следствие гиперэстрогенного состояния. Эти физические изменения обычно исчезают после родов. Подвижность желчного пузыря снижается, что увеличивает заболеваемость желчнокаменной болезнью у беременных [3–6]. Биохимические и гематологические тесты во время нормальной беременности показывают снижение альбумина во всех триместрах из-за гемодилюции, и снижение уровня альбумина становится более выраженным по мере наступления беременности.Щелочная фосфатаза (ЩФ) повышается в третьем триместре, но она имеет плацентарное происхождение из-за развития костей плода. Уровни альфа-фетопротеина (AFP) также повышаются, потому что он вырабатывается печенью плода [1–7]. Напротив, другие биохимические тесты печени, такие как концентрация общих желчных кислот, сывороточная аланинтрансаминаза (ALT), аспартаттрансаминаза (AST), гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) и билирубин, остаются в пределах нормы во время нормальной беременности. Однако из-за гемодилюции их диапазоны могут измениться со снижением верхнего предела [1,3].Беременность — это прокоагулянтное состояние, при котором факторы свертывания (I, II, V, VII, X и XII) и фибриноген повышены, тогда как диапазоны протромбинового времени (PT) и активированного частичного тромбопластина (APT) находятся в пределах нормы. значения [1,3]. Следовательно, повышение уровня трансаминаз, билирубина, общего количества желчных кислот натощак или PT выше нормального диапазона во время беременности является ненормальным и указывает на патологическое состояние, которое требует немедленной оценки [1].

У беременных женщин с подозрением на заболевание печени следует различать 2 основные категории заболеваний печени: заболевания печени, не связанные с беременностью, и несколько заболеваний, непосредственно связанных с беременностью [1,2].Заболевания печени, связанные с беременностью, по своему возникновению проявляют особенности, характерные для триместра, тогда как заболевания печени, не связанные с беременностью, могут возникнуть в любое время [3]. Время появления клинических проявлений и отклонений в тестах печени имеет решающее значение для определения стратегии диагностики и лечения. Например, гиперемезис беременных (HG) — это связанное с беременностью заболевание печени на ранних сроках беременности, тогда как внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧБ), преэклампсия с поражением печени, включая гемолиз, повышенные ферменты печени и синдром низкого уровня тромбоцитов (HELLP), а также острый ожирение. Печень беременности (AFLP) — это состояния, поражающие печень на поздних сроках беременности [1,3,7].Согласно литературным данным, смертность матерей с заболеваниями печени, связанными с беременностью, составляет от 0 до 25%. Основными факторами, определяющими прогноз матери, являются причина заболевания печени, степень нарушения синтетической, метаболической и выделительной функции печени, а также время родов (то есть задержка доставки в HELLP или AFLP) [8–10]. Заболевания печени, которые совпадают с беременностью, можно классифицировать как те, которые присутствуют de novo во время беременности, или беременность может наступить у женщин с ранее существовавшим хроническим заболеванием печени (ХЗП) [1,3].В связи с ограниченным объемом эта группа заболеваний в данном обзоре обсуждаться не будет.

Недавние исследования и последующие достижения в области лечения привели к улучшенным, но все еще неудовлетворительным исходам для матери и плода. Здесь мы рассматриваем недавние достижения в понимании этиологии, клинического течения и лечения заболеваний печени во время беременности, особенно заболеваний печени, присущих только беременным.

Заболевания печени, связанные с беременностью

Hyperemesis gravidarum

HG определяется как тошнота и трудноизлечимая рвота, которые приводят к обезвоживанию, кетозу и потере веса> 5% массы тела [1,11].HG осложняет примерно 0,3–2,0% беременностей в течение первого триместра. Симптомы обычно появляются до 9-й недели беременности и исчезают к 20-й неделе беременности [1,2,11]. HG не является истинным заболеванием печени, но примерно в половине случаев он связан с аномальными результатами печеночных тестов [1,3,7]. Многоплодная беременность, повышенный индекс массы тела (ИМТ), ранее существовавший диабет, психические заболевания и HG во время предыдущей беременности оказались факторами риска развития HG [7].

Клинические признаки приводят к обезвоживанию и повышению показателей почек, электролитным нарушениям, метаболическому алкалозу и эритроцитозу [1,2,7,12]. Аномальные результаты печеночных тестов наблюдаются примерно у половины всех беременных [2,13–15]. Повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови обычно достигает 200 Ед / л, и это наиболее частый аномальный результат теста печени. Также могут наблюдаться другие биохимические отклонения, такие как повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке [1,3,7]. В дополнение к лабораторным исследованиям, УЗИ брюшной полости должно продемонстрировать нормальную паренхиму печени без обструкции желчных путей, а акушерское УЗИ может исключить пузырный занос и многоплодную беременность [1–3,7,12].У беременных женщин с аномальными ферментами печени с или без HG в первом триместре необходимо исключить другие причины аномальных ферментов печени [1,3].

Лечение ГГ является поддерживающим и включает внутривенное восполнение жидкости, коррекцию электролитных нарушений, использование противорвотных средств, возможное парентеральное питание и добавление витаминов [1,2,7,14,16].

Внутрипеченочный холестаз при беременности

ВЧД является наиболее частой причиной холестаза во время беременности и наиболее частым заболеванием печени, связанным с беременностью.ВЧД — это форма заболевания печени, характеризующаяся обратимым холестатическим состоянием, которое обычно возникает в конце второго и третьего триместра, хотя редко встречается уже на 7 неделе беременности. ВЧД имеет быстрое послеродовое разрешение, при этом признаки и симптомы обычно исчезают спонтанно в течение 6 недель после родов. ВЧД рецидивирует более чем в половине последующих беременностей [1–3,7,17–20]. Заболеваемость ВЧД широко варьируется, в зависимости от географических регионов. Сообщается, что уровень заболеваемости в Европе колеблется от 0.От 5% до 1,8% беременностей. Самый высокий пик заболеваемости был зарегистрирован в странах Южной Америки (до 28%) и в Скандинавии. Интересно, что по неизвестным причинам ВЧД чаще встречается в холодные месяцы в странах Скандинавии и Южной Америки [1,7,17–21]. Факторами риска, связанными с увеличением частоты ВЧД, являются возраст матери> 35 лет, множественность, история использования оральных контрацептивов, история лечения бесплодия у женщин и история ВЧД во время предыдущих беременностей [1,5,20,22, 23].

Патофизиологически при ВЧД наблюдается аномальный транспорт желчи через канальцевую мембрану с многофакторной этиологией [3,20,24–28]. Сообщалось, что генетические, гормональные факторы и факторы окружающей среды играют роль в этиопатогенезе ВЧД [3,5,20]. ВЧД появляется на поздних сроках беременности, когда концентрация эстрогена в сыворотке крови достигает своего пика; он чаще встречается при беременностях двойней, которые имеют более высокий уровень эстрогена, и разрешается после родов, когда уровни половых гормонов падают [2,3,5,20,28–30].Еще одно интересное наблюдение в контексте ПМС — его сезонная изменчивость в некоторых странах. Факторы окружающей среды могут вызывать ВЧД у генетически предрасположенных пациентов. По эпидемиологическим данным, ДЦП чаще встречается зимой. Предполагается, что сезонные колебания ВЧД связаны с диетическими факторами, связанными с низким уровнем селена и цинка у матери и высоким уровнем меди [20,28,30].

Основным симптомом ВЧД является зуд, который обычно преобладает на ладонях и подошвах ног и усиливается ночью [1,20].Зуд часто развивается после 25 недель беременности, при этом 80% случаев возникают после 30-й недели [3]. Другие симптомы ВЧД могут включать стеаторею, мальабсорбцию жирорастворимых витаминов и потерю веса из-за холестаза [5]. Желтуха встречается у 14–25% и может развиваться через 1–4 недели после начала зуда с темной мочой и бледным калом у некоторых женщин [20,31]. Наиболее важным биохимическим тестом в контексте ВЧД является общая концентрация желчных кислот, которая может быть первым, а иногда и единственным лабораторным отклонением от нормы [1,20].Значения желчных кислот в сыворотке крови могут колебаться и увеличиваться по мере наступления беременности; поэтому рекомендуется еженедельно проверять его у женщин с ДЦП [1]. Уровни желчных кислот в сыворотке также имеют прогностическое значение. Согласно более ранним сообщениям, существует связь между концентрацией желчных кислот в сыворотке крови матери и риском нежелательного исхода беременности (спонтанные и ятрогенные преждевременные роды, мертворождение и госпитализация в неонатальное отделение) [1,31,32]. Недавно Geenes et al. [32] проспективно проанализировали взаимосвязь между риском неблагоприятных перинатальных исходов, включая мертворождение, и уровнями желчных кислот в сыворотке крови у женщин с ДЦП.Наиболее важным выводом исследования было то, что риск перинатальных осложнений повышается у женщин с уровнем желчных кислот в сыворотке крови не натощак ≥40 мкмоль / л [32,33]. Таким образом, в настоящее время считается, что содержание желчных кислот в сыворотке крови> 40 мкмоль при тяжелом ВЧД связано с неблагоприятными исходами беременности [1,7,32]. Аминотрансферазы обычно увеличиваются в 2-10 раз, но могут быть увеличены до 20 раз; сывороточные уровни GGT нормальны или умеренно повышены менее чем в одной трети случаев, тогда как уровень билирубина редко превышает 100 мкмоль / л [3,5,20,33].ЩФ также повышен, но это повышение неспецифично из-за продукции фермента плацентой [5]. ПВ часто бывает нормальным, но может продолжаться из-за мальабсорбции витамина К [3,5]. На УЗИ брюшной полости не обнаружено отклонений от нормы паренхимы печени и расширения желчных протоков. Биопсия печени требуется редко и обычно не проводится. При выполнении гистопатология характеризуется внутрипеченочным холестазом без паренхиматозного воспаления [3,5,20]. Однако в некоторых случаях неясного диагноза рекомендуется рассмотреть возможность проведения биопсии печени, например, у женщин с желтухой, но без зуда, симптомами, начинающимися до 20 недель беременности, и стойкими отклонениями лабораторных показателей после 8 недель после родов [20,34].У пациентов с подозрением на ДЦП необходимо исключить другие гепатобилиарные заболевания [20].

Цели лечения ДЦП — уменьшить симптомы у матери, улучшить результаты лабораторных анализов и улучшить исход для плода. Терапия первой линии при ВЧД — урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 500 мг 2 раза в сутки или 15 мг / кг в сутки [20,35]. УДХК безопасна в третьем триместре, поскольку не сообщалось о побочных эффектах со стороны матери или плода при использовании этого препарата при ВЧД [20]. Другие лекарства, такие как холестирамин и S-аденозилметионин, не дали удовлетворительных результатов [5,20,36,37].У женщин, которые не реагируют на УДХК, сочетание рифампицина с УДХК улучшает их симптомы и лабораторные отклонения [38].

ВЧД имеет высокую частоту рецидивов (40–70%) при последующих беременностях [1]. Как правило, ВЧД является доброкачественным заболеванием для матери, и зуд часто исчезает в первые дни после родов после нормализации лабораторных тестов (т. Е. Концентрации желчной кислоты в сыворотке и других тестов печени). Через 6-8 недель после родов рекомендуются пробы печени и контроль концентрации желчных кислот.Если у женщины наблюдается биохимическое поражение печени в течение более 3 месяцев после родов, ей следует пройти дополнительные клинические исследования, чтобы исключить другие или сопутствующие заболевания печени [1]. Согласно последним данным, ВЧД ассоциируется с повышенным риском развития других гепатобилиарных заболеваний, таких как гепатит С, цирроз печени и камни в желчном пузыре. Кроме того, пациенты с хроническим заболеванием печени (например, гепатитом С или хроническим гепатитом различной этиологии) имеют повышенный риск развития ВЧД [5,21].Причина этого эффекта неизвестна, но в свете наблюдений сильной положительной связи между ВЧД и гепатитом С как до, так и после диагностики ВЧД, авторы рекомендуют проводить тестирование на гепатит С у женщин с ВЧД [1,5,21].

В отличие от благоприятного прогноза для женщин с ДЦП, это может быть связано с плохим перинатальным исходом и повышенным риском преждевременных родов, дистресса плода и внезапной внутриутробной гибели плода, что является наиболее серьезной проблемой. Как упоминалось выше, тяжелое ВЧД с неблагоприятным исходом беременности связано с содержанием желчных кислот в сыворотке крови> 40 мкмоль / л [1,7,39].

Таким образом, основным клиническим симптомом ВЧД является кожный зуд, который часто развивается после 25 недель беременности, причем в большинстве случаев это происходит после 30 недель [3]. Концентрация общих желчных кислот в сыворотке крови является наиболее полезным биохимическим тестом, так как это может быть первый и, возможно, единственный результат теста с отклонениями от нормы, но значения могут колебаться по мере наступления беременности, поэтому у женщин с ВЧД рекомендуется проводить еженедельные проверки [1]. Как правило, ВЧД — доброкачественное заболевание для матери, но оно может быть связано с плохим перинатальным исходом и повышенным риском преждевременных родов, дистресса плода и внезапной внутриутробной смерти плода.Терапия первой линии при ВЧД — 500 мг УДХК 2 раза в сутки или 15 мг / кг в сутки [20].

Острая жировая дистрофия печени при беременности

AFLP — это микровезикулярная жировая инфильтрация гепатоцитов, известная также как острая желтая атрофия или острый жировой метаморфоз [1,3]. AFLP — это неотложная медицинская и акушерская помощь, потому что она может быть фатальной как для матери, так и для ребенка при отсутствии раннего распознавания и надлежащего лечения [1,7]. AFLP — редкое заболевание, обычно возникающее в третьем триместре, с приблизительной частотой беременностей от 1: 7000 до 1:16 000.Редко AFLP может развиться уже на 22 неделе беременности [7,40,41]. Факторы риска включают мультигравид, преэклампсию, многоплодную беременность и плод мужского пола, и, возможно, чаще встречается у женщин с недостаточным весом [1,7,41].

Патогенез AFLP до конца не изучен, но исследования последних нескольких лет показывают, что в большинстве случаев он может быть результатом митохондриальной дисфункции [5,41]. В некоторых случаях AFLP наблюдается нарушение окисления митохондриальных жирных кислот как у матери, так и у плода.В митохондриальном окислении жирных кислот участвуют два фермента, и считается, что мутации в этих ферментах тесно связаны с AFLP: митохондриальный трифункциональный белок и его длинноцепочечная альфа-субъединица 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназа (LCHAD) [3,42]. Более ранние отчеты показали, что матери новорожденных с дефицитом LCHAD имеют 79% вероятность развития синдрома AFLP или HELLP [1,3,41,43,44]. AFLP обычно возникает в третьем триместре, редко до 30 ^-й недели беременности, но до 20% случаев проявляются постнатально [1,45].Клинические проявления разнообразны и включают неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота, боль в животе, головная боль и недомогание. Клиническое течение может быстро прогрессировать до острой печеночной недостаточности и ее осложнений, таких как энцефалопатия, желтуха и коагулопатия [1,3,7,41,46].

Лабораторные тесты могут показать аномальные показатели печени, включая повышенный уровень аминотрансферазы (от небольшого повышения до 1000 МЕ / л, но обычно 300–500 МЕ / мл) и гипербилирубинемию (часто> 5 мг / дл).Часто присутствуют лейкоцитоз, нормохромная анемия и тромбоцитопения, а также гипоальбуминемия, повышенный уровень мочевой кислоты, нарушение функции почек, метаболический ацидоз, гипераммониемия и биохимический панкреатит. Могут присутствовать кетонурия и протеинурия. Гипогликемия характерна и предсказывает плохой прогноз. В тяжелых случаях может наблюдаться длительный ПВ и сниженный уровень фибриногена, тогда как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДИК) наблюдается примерно у 10% пациентов с AFLP. У ряда женщин с AFLP есть осложнения, такие как асцит, плевральный выпот, острый панкреатит или дыхательная и почечная недостаточность.Часто встречаются инфекции, а также вагинальное кровотечение или кровотечение из ран после кесарева сечения, потому что женщины с AFLP чрезвычайно подвержены развитию коагулопатий из-за нарушения синтетической функции печени и / или DIC [1–3,7,41,47].

Диагноз AFLP основывается на клинических и лабораторных данных. Микровезикулярный стеатоз при биопсии печени является стандартным критерием, но редко необходим [7,41]. Визуализация может быть полезной для исключения других заболеваний (например, инфаркта печени или гематомы).На УЗИ брюшной полости или компьютерной томографии (КТ) есть признаки жировой инфильтрации, а современные методы визуализации имеют ограниченную полезность в диагностике AFLP. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения неинвазивных методов визуализации, которые будут приемлемы как часть стандартного обследования AFLP в будущем [1,5,41]. Пятнадцать лет назад Чанг и др. [48] ​​опубликовали исследование, в котором они предложили диагностические критерии, известные как критерии Суонси, для диагностики AFLP (). Согласно этим критериям наличие 6 или более из этих признаков при отсутствии другой этиологии свидетельствует о AFLP [48].Критерии Суонси имеют чувствительность 100% и специфичность 57%, с положительной и отрицательной прогностической ценностью 85% и 100% соответственно для диагностики AFLP [5,49,50].

Таблица 1

Предлагаемые диагностические критерии Суонси для диагностики острой жировой дистрофии печени при беременности [49].

Основной дифференциальный диагноз — синдром HELLP из-за большого совпадения между AFLP и синдромом HELLP.Таким образом, отличить эти 2 расстройства часто очень сложно, что может отсрочить постановку диагноза [7,17,41]. Раннее распознавание болезни и роды плода независимо от срока гестации являются ключом к успешному ведению, за которым следует материнская помощь, которая в основном носит поддерживающий характер. В литературе нет сообщений о выздоровлении до родов. Опасным для жизни состоянием, связанным с AFLP, является острая печеночная недостаточность. Таким образом, необходима агрессивная материнская стабилизация в условиях интенсивной терапии с коррекцией коагуляции, гипогликемии и других аномалий [1–3,5,41].В некоторых нерандомизированных отчетах использование плазмафереза ​​(ПЭ), а также ПЭ в сочетании с непрерывной заместительной почечной терапией (ЗПТ) после родов было связано с улучшением клинических исходов, включая снижение материнской смертности [51–53]. О трансплантации печени (ТП) сообщалось время от времени как о последней возможности [1,54]. В ретроспективном анализе Westbrook et al. [54] оценили 54 случая заболеваний печени, связанных с беременностью; 18 имели AFLP и 32 имели заболевание, связанное с гипертонией / эклампсией.Показатели выживаемости составляли 43/48, если не указаны для LT, и 4/6, если указаны. Из 4 пациентов с трансплантацией 3 выжили. Исследование показывает в целом благоприятный прогноз при печеночной недостаточности, связанной с беременностью, но также показывает, что повышенный уровень лактата при энцефалопатии лучше всего определяет женщин с повышенным риском заболеваемости или смерти или LT, тогда как критерии Королевского колледжа не были эффективны в прогнозировании. исход [54].

Большинство женщин выздоравливают в течение первого месяца после родов, но холестаз может сохраняться дольше.Гистологические изменения проходят после родов, но могут сохраняться до 5 недель. Если признаков уже существующей CLD нет, восстановление завершено. Все женщины и их дети должны пройти скрининг (молекулярным тестированием) на мутации LCHAD, в основном на наиболее распространенную мутацию G1528C [1–3,5,41,55].

Таким образом, AFLP — это неотложная медицинская и акушерская помощь, поскольку она может быть фатальной как для матери, так и для ребенка. AFLP — редкое заболевание, обычно возникающее в третьем триместре [7,40]. Диагноз обычно устанавливается на основании клинических и лабораторных данных, исключения других заболеваний печени и диагностических критериев Суонси [1,48].Основным дифференциальным диагнозом является HELLP-синдром, но признаки печеночной недостаточности с коагулопатией, гипогликемией и энцефалопатией, а также почечная недостаточность чаще встречаются у женщин с AFLP [3]. Раннее распознавание заболевания и своевременные роды независимо от срока беременности являются ключом к успешному ведению, в дополнение к агрессивной поддерживающей терапии матери, в основном в отделении интенсивной терапии [1–3,5,41]. При отсутствии признаков ранее существовавшей ХЗП большинство женщин полностью выздоравливают в течение первого месяца после родов.Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы понять эпидемиологию AFLP и оценить отдаленные исходы для матери [41].

Преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром

По данным международного сообщества, изучающего артериальную гипертензию во время беременности, преэклампсия является мультисистемным расстройством, определяемым de novo гипертензия после 20-й недели беременности с артериальным давлением (АД) ≥140 / 90 мм рт. ст. и протеинурия> 300 мг / день в сочетании с дисфункцией других органов матери, например, почечной недостаточностью, поражением печени, неврологическими или гематологическими осложнениями, маточно-плацентарной дисфункцией, а также задержкой роста плода [1,56].Основным признаком, отличающим эклампсию от преэклампсии, является наличие судорог [2].

HELLP-синдром — это вариант тяжелой преэклампсии, который встречается у 12% пациентов с преэклампсией, но также может возникать у пациентов с нормальным давлением [5,57]. Факторами риска HELLP являются пожилой возраст матери и множественность [7]. Синдром характеризуется наличием гемолиза, повышенными аминотрансферазами печени и низким количеством тромбоцитов [3]. Расстройство может быть диагностировано в дородовом периоде (у 70% женщин в возрасте от 27 до 30 недель) или в послеродовом периоде [7].В послеродовом периоде HELLP-синдром часто развивается в течение первых 48 часов, обычно у пациентов, у которых до родов была протеинурия и гипертензия [58].

Патофизиологически предполагается, что некоторые молекулы, высвобождаемые из плацентарной ткани, такие как оксид азота, простагландины и эндотелин, могут вызывать агрегацию тромбоцитов, эндотелиальную дисфункцию и гипертензию. Следовательно, повреждение эндотелия и отложение фибрина в кровеносных сосудах ответственны за развитие микроангиопатической гемолитической анемии (шистоциты и клетки Burr в мазке) с активацией и потреблением тромбоцитов [1,3].Считается, что дисфункция печени является вторичной по отношению к отложению фибрина в синусоидах печени, что приводит к обструкции синусоид, спазму сосудов печени и ишемии печени. Иногда это может приводить к большим гематомам, разрывам капсул и внутрибрюшинному кровоизлиянию [1,3,59].

Диагноз HELLP-синдрома основывается в основном на клинических признаках. У женщин часто возникают колеблющиеся боли, похожие на колики, в верхней части живота, обычно в эпигастральной области или в правом подреберье.Кроме того, часто присутствуют неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота и недомогание. Артериальная гипертензия и протеинурия отмечаются у большинства женщин. Из-за микроангиопатической гемолитической анемии неконъюгированный билирубин и ЛДГ повышены, тогда как ферменты печени умеренно повышены (АЛТ в 2–30 раз). Низкий уровень гаптоглобина может использоваться как еще один параметр для диагностики гемолиза. Наличие шистоцитов или клеток Burr в мазках отражает развитие микроангиопатической гемолитической анемии.Кроме того, часто встречается почечная недостаточность. У беременных тромбоцитопения (PLT <150 × 10 ⁹ / л) может быть следствием гестационной тромбоцитопении (59%), иммунной тромбоцитопенической пурпуры (11%), преэклампсии (10%) или HELLP-синдрома. Кроме того, <100 × 10 ⁹ PLT / л относительно редко встречается при преэклампсии и гестационной тромбоцитопении, но часто встречается при иммунной тромбоцитопенической пурпуре и обязательно при HELLP-синдроме. В тяжелых случаях может возникать ДИК с признаками повышенного уровня продуктов распада фибрина, низкого уровня фибриногена и повышенного ПВ [1–3,5,58,60,61].Согласно литературным данным, существует 2 классификации синдрома HELLP: классификации Теннесси () и классификации Миссисипи, в которых расстройство классифицируется по значениям PLT () [60]. В системе классификации Миссисипи HELLP-синдром класса 3 считается клинически значимой переходной фазой HELLP-синдрома, которая может прогрессировать [58,60].

Таблица 2

Диагностические критерии HELLP Теннесси [60].

Таблица 3

Миссисипские критерии диагностики HELLP [60 ].

II

Методы визуализации брюшной полости, такие как УЗИ, КТ и МРТ, должны должны выполняться у всех женщин с синдромом HELLP для исследования осложнений со стороны печени, таких как инфаркт печени, внутрипаренхиматозное кровоизлияние, субкапсулярная гематома и разрыв печени [1,3,62].В случаях, когда выполнялась биопсия печени, гистологические изменения печени при HELLP-синдроме включают перипортальные изменения с кровотечением, синусоидальным отложением фибрина и некрозом гепатоцитов [1,63].

Как упоминалось выше, синдром HELLP и AFLP имеют схожие проявления. Дифференциальный диагноз между AFLP и HELLP-синдромом показан в [1,5]. Кроме того, HELLP-синдром следует отличать от других редких, но опасных для жизни заболеваний, таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром [3,58].

Таблица 4

Дифференциальный диагноз между синдромом AFLP и HELLP [1,5,41].

После развития HELLP Единственным окончательным лечением является рождение плода и стабилизация клинического состояния матери.Стероиды следует назначать только для достижения зрелости легких плода, но их использование неясно и остается спорным [57,58,64,65]. В недавнем метаанализе Mao et al. [64] исследовали эффективность терапии кортикостероидами у пациентов с HELLP-синдромом, сообщив, что лечение кортикостероидами значительно улучшило количество PLT, уровни LDH и ALT, но снижение уровней AST не было значительным. Лечение кортикостероидами также было связано со значительно более низкой частотой переливания крови и более коротким пребыванием в больнице / отделении интенсивной терапии [64].

После родов за матерью следует продолжать тщательное наблюдение. Количество PLT и другие лабораторные отклонения часто возвращаются к нормальным уровням в течение 2 недель после родов [2]. Прогноз материнской смертности составляет примерно 1,1%, но сообщается о более высокой материнской смертности до 25%. Уровень материнской смертности при разрыве печени колеблется от 18% до 86% [58,66–68]. Уровень перинатальной смертности, связанной с HELLP-синдромом, составляет от 7,4% до 34% [58,69–71]. Осложнения, такие как недоношенность или плацентарная недостаточность, с или без ограничения внутриутробного развития и отслойки плаценты, являются основными причинами неонатальной смерти.При разрыве печени перинатальная смертность достигает 80% [58,72–75].

Таким образом, HELLP-синдром представляет собой вариант тяжелой преэклампсии, который встречается у 12% пациентов с преэклампсией, и 10–20% случаев являются пациентами с нормальным давлением [5,57]. HELLP-синдром определяется наличием гемолиза, повышением аминотрансфераз печени и низким количеством PLT [3]. Это расстройство в первую очередь диагностируется в дородовой период (от 27 до 30 недель у 70% женщин), но диагностируется в послеродовом периоде примерно в 30% случаев [7].Диагноз ставится в основном на основании клинических данных и лабораторных данных. Дифференциальный диагноз между AFLP и HELLP-синдромом является основной диагностической проблемой, но HELLP-синдром также необходимо отличать от некоторых других редких, но опасных для жизни заболеваний, таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром. Таким образом, после развития HELLP единственным окончательным лечением является родоразрешение плода и стабилизация клинического состояния матери. Лабораторные отклонения от нормы часто возвращаются к нормальному уровню в течение 2 недель после родов [2,3,58].

Ранее существовавшие заболевания печени и беременность

Цирроз и портальная гипертензия

Беременность у женщин с циррозом печени относительно редко. Когда наступает беременность, очень высок риск самопроизвольного аборта, недоношенности и перинатальной смерти. Однако с развитием медицины этим женщинам не противопоказана беременность, как считалось ранее [3,4,7]. Исход беременности зависит от тяжести заболевания печени матери. Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) оказалась хорошей моделью для прогнозирования риска декомпенсации материнского заболевания печени во время беременности [1].Несколько лет назад Westbrook et al. [76] показали, что оценка MELD ≥10 до зачатия имела 83% чувствительность и специфичность для прогнозирования печеночной декомпенсации во время беременности [1,76].

У беременных с циррозом печени наиболее частым и наиболее серьезным осложнением является кровотечение из варикозно расширенных вен. Из-за обострения портальной гипертензии (ПГ) из-за увеличения объема циркулирующей крови и прямого давления беременной матки на нижнюю полую вену, нарушающего венозный возврат, кровотечение из варикозно расширенных вен возникает в основном во втором триместре и во втором периоде родов [1 , 3,75–80].Поэтому активное лечение варикозного расширения вен до и во время беременности [80].

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) из варикозно расширенных вен имеет высокий уровень смертности и заболеваемости у женщин с ранее существовавшим циррозом и ЛГ, поскольку оно часто осложняется декомпенсацией печени с ухудшением синтетической, метаболической и выделительной функции печени, что проявляется в виде желтухи. печеночная энцефалопатия, коагулопатия и асцит [1,3]. В отличие от женщин с ЛГ из-за цирроза печени, у женщин с нецирротической ЛГ обычно сохраняется синтетическая функция печени, а репродуктивная система поражается редко.Хотя частота кровотечений из варикозно расширенных вен верхних отделов ЖКТ у этих женщин аналогична частоте у женщин с циррозом печени, общий прогноз значительно лучше [1,77,78]. Женщинам с варикозным расширением вен, у которых отсутствуют «признаки высокого риска», следует начать профилактику бета-адреноблокаторами (пропранололом или надололом) [1,7]. Напротив, спиронолактон следует прекратить [1,3,7,77]. У женщин, которым до беременности не проводилась эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и женщин, у которых до беременности не было варикозного расширения вен, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна выполняться во втором триместре по причинам, указанным выше [1,7].

У женщин с эпизодом острого кровотечения из варикозно расширенных вен во время беременности лечение должно быть сосредоточено на реанимации и стабилизации гемодинамики матери, профилактике антибиотиками и эндоскопической терапии. Предпочтительным эндоскопическим методом при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода является эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен пищевода [1,3]. Хотя в большинстве центров склеротерапии избегают из-за риска инъекций склеротерапевтических химикатов, были сообщения об успешном гемостазе с помощью склеротерапии [1,3,79].Использование вазопрессина не рекомендуется во время беременности, а использование октреотида является спорным [3,7,80]. О введении трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта сообщалось как о неотложной спасительной терапии, когда эндоскопические методы не позволяют контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен [1,81].

Хронический гепатит B и C во время беременности

Все беременные женщины должны проходить скрининг на вирус гепатита B (HBV) на ранних сроках беременности [1,7,81–83]. Согласно недавним рекомендациям EASL, для женщины детородного возраста без выраженного фиброза и цирроза, которая планирует беременность в ближайшем будущем, может быть разумным отложить терапию до рождения ребенка [82].Напротив, беременным женщинам с хронической инфекцией HBV и развитым фиброзом или циррозом рекомендуется терапия аналогами нуклеозидов (НА), в частности тенофовир дизопроксил фумарат (TDF) [82].

Вертикальная инфекция младенцев, рожденных от матерей, положительных по поверхностному антигену гепатита В (HBsAg), связана с более высоким риском хронической инфекции, а основными факторами риска вертикальной передачи являются наличие антигена HBe и вирусная нагрузка матери. Таким образом, вакцинация и иммуноглобулин против HBs следует вводить всем новорожденным от HBV-положительных матерей в течение 12–24 часов после родов.Однако у некоторых новорожденных, несмотря на адекватную профилактику, разовьется инфекция HBV. Риск неудачи иммунопрофилактики увеличивается с увеличением вирусной нагрузки у матери [1,3,7,82–84]. Неудача иммунопрофилактики встречается почти исключительно у HBeAg-положительных женщин с высоким уровнем ДНК HBV (> 200 000 МЕ / мл) и / или HBsAg> 4–4,5 log10 МЕ / мл [82]. Следовательно, для предотвращения вертикальной передачи HBV рекомендуется терапия NA в третьем триместре беременности [1,82].

Пегилированный интерферон (ПЕГ-ИФН) противопоказан при беременности.Когда показано лечение, в литературе и недавних рекомендациях EASL предлагается использовать тенофовир в качестве NA первой линии при беременности. Данные по безопасности доступны для 2 других НА во время беременности — ламивудина и телбивудина [1,3,7,82,85,86], но TDF является предпочтительным NA, поскольку он имеет лучший профиль резистентности и более обширные данные по безопасности у беременных HBV- положительные женщины [82]. У женщин, которые не нуждаются в длительной терапии, терапию NA следует прекратить через 1–3 месяца после родов, но за этими женщинами следует наблюдать до 6 месяцев после родов из-за риска обострения HBV после отмены противовирусной терапии [1 , 84].Безопасность продолжения лечения во время кормления грудью сомнительна [1,7,82].

Распространенность положительных антител к вирусу гепатита С (ВГС) среди беременных женщин в Европе составляет 1,7–2,5% [7,87,88]. Беременность, по-видимому, не изменяет естественного течения ВГС и не усугубляет заболевание печени матери или другие неблагоприятные осложнения у матери и ребенка [7]. Хотя считается, что хроническая инфекция ВГС редко влияет на течение беременности [7,89,90,91], метаанализ, проведенный Huang et al.[90] обнаружили, что инфекция ВГС у матери значительно связана с повышенным риском преждевременных родов. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования по этой теме. Вертикальная передача через материнскую РНК ВГС на самом деле низкая и встречается примерно в 3–5% случаев [1,3,92].

Аутоиммунное заболевание печени во время беременности

При аутоиммунном гепатите (АИГ) течение у матери сильно варьируется и зависит от сроков беременности и подготовки матери к зачатию.Westbrook et al. [93] проанализировали 81 беременность у 53 женщин, при этом 41% беременностей произошли на фоне цирроза печени. Коэффициент живорождения (LBR) составил 73%. В случаях, когда у матери был цирроз печени во время зачатия, частота LBR была ниже, с более высокой частотой госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных. Активность заболевания возросла в 33% беременностей [1,93].

Как правило, и в соответствии с более ранними наблюдениями, если беременность наступает во время острого эпизода АИГ, заболевание печени матери может протекать быстро с небольшими шансами на выживание ребенка.С другой стороны, для женщин, находящихся в стадии ремиссии АИГ и не имеющих цирроза печени и ЛГ, исход беременности может быть благоприятным [1,7,94,95]. Если женщина плохо контролирует заболевание за год до беременности и не принимает лекарственную терапию, риск неблагоприятного исхода высок. Наиболее частым осложнением АИГ во время беременности является обострение аутоиммунного заболевания, которое чаще происходит после родов (11–81% случаев) [1,96]. Использование азатиоприна во время беременности и кормления грудью считается безопасным [1,7,94,95].

Трансплантация печени и беременность

Долгосрочная выживаемость после LT ожидается у большинства пациентов. После LT у большинства женщин после трансплантации печени фертильность восстанавливается, особенно после первого года жизни [1]. Первый случай успешной беременности у пациентки с трансплантированной печенью описан Walcott et al. [1,97] в 1978 г. Впоследствии появилось несколько публикаций о беременности у пациентов с трансплантированной печенью [1,98–100]. Наиболее важными вопросами в этом контексте являются риск для матери и трансплантата, оптимальная иммуносупрессия и исходы для плода [1,98].

Согласно недавно опубликованному исследованию [98], 117 зачатий были достигнуты у 79 женщин после трансплантации печени (средний возраст пациентов 29 лет). Побочные эффекты у матери включали преэклампсию / эклампсию (15%), острое клеточное отторжение (ACR; 15%), гестационный диабет (7%), потерю трансплантата (2%) и бактериальный сепсис (5%). Примечательно, что больше случаев ACR наблюдалось у женщин, которые забеременели в течение 12 месяцев после LT. LBR составил 73%. Кроме того, авторы сообщили, что 24 (29%) новорожденных имели низкую массу тела при рождении, а недоношенность произошла в 26 (31%) случаях.Они сообщили, что выбор иммуносупрессивной терапии (циклоспорин против такролимуса ) не оказал значительного влияния на побочные эффекты и исходы беременности [98]. Следовательно, согласно литературным данным, частоту ACR можно снизить, отложив беременность на 1 или 2 года после LT, чтобы добиться стабильной иммуносупрессивной терапии и обеспечить хорошее функционирование трансплантированного органа [1,98].

Пациентам с LT требуется пожизненная иммуносупрессия, и ее следует продолжать на протяжении всей беременности.Лекарства, которые обычно можно безопасно использовать во время беременности, — это стероиды, азатиоприн и ингибитор кальциневрина (CNI) такролимус. С другой стороны, использование микофенолата во время беременности не рекомендуется. Кроме того, прием микофенолатов следует прекратить за 6 месяцев до зачатия [1]. Таким образом, беременные с ТЛ должны находиться под пристальным и регулярным наблюдением многопрофильной группы, состоящей из гепатологов, врачей, специализирующихся в области трансплантологии, и акушеров.

Заболевания печени во время беременности: сложная клиническая проблема

Abstract

Одной из наименее изученных тем в области акушерства является заболевание печени во время беременности, которое создает проблемы как для гинекологов, так и для гепатологов.Примерно 3% беременных женщин страдают той или иной формой заболевания печени во время беременности. Некоторые из этих состояний могут быть фатальными как для матери, так и для ребенка. Кроме того, во время беременности необходимо различать 3 типа заболеваний печени. Один тип — это заболевание печени, непосредственно связанное с беременностью, которое может возникнуть в определенный период беременности. Другой тип — заболевание печени, не связанное с беременностью, которое может возникнуть в любое время, например вирусный или лекарственный гепатит. Кроме того, беременность может наступить у женщин с уже существующим заболеванием печени.Важно, чтобы клиницисты были знакомы с этим заболеванием, чтобы они могли быстро и надлежащим образом отреагировать на все эти ситуации, особенно когда неотложные роды необходимы и их нельзя откладывать.

MeSH Ключевые слова: Родоразрешение, акушерство; Заболевания печени; Беременность

Общие сведения

Заболевания печени во время беременности относительно плохо изучены и представляют проблему для гинеколога и гепатолога. Почти 3% беременностей осложняются тем или иным заболеванием печени, а тяжелые заболевания печени, связанные с беременностью, могут иметь фатальные последствия как для матери, так и для ребенка.Диагностические и терапевтические решения должны учитывать последствия как для матери, так и для ребенка, а в тяжелых случаях необходима быстрая диагностика, поскольку решение о немедленных родах важно для исхода для матери и плода. Беременные женщины претерпевают некоторые физиологические изменения, которые могут имитировать заболевание печени; поэтому их необходимо учитывать при диагностическом подходе к женщинам с подозрением на заболевание печени [1–6]. Беременность связана с гипердинамическим состоянием кровообращения, так как сердечный выброс и частота сердечных сокращений матери увеличиваются во время беременности.С другой стороны, кровоснабжение печени остается неизменным [2–6]. Паучья ангиома и ладонная эритема, которые являются типичными клиническими маркерами заболевания печени, обычно наблюдаются во время беременности как следствие гиперэстрогенного состояния. Эти физические изменения обычно исчезают после родов. Подвижность желчного пузыря снижается, что увеличивает заболеваемость желчнокаменной болезнью у беременных [3–6]. Биохимические и гематологические тесты во время нормальной беременности показывают снижение альбумина во всех триместрах из-за гемодилюции, и снижение уровня альбумина становится более выраженным по мере наступления беременности.Щелочная фосфатаза (ЩФ) повышается в третьем триместре, но она имеет плацентарное происхождение из-за развития костей плода. Уровни альфа-фетопротеина (AFP) также повышаются, потому что он вырабатывается печенью плода [1–7]. Напротив, другие биохимические тесты печени, такие как концентрация общих желчных кислот, сывороточная аланинтрансаминаза (ALT), аспартаттрансаминаза (AST), гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) и билирубин, остаются в пределах нормы во время нормальной беременности. Однако из-за гемодилюции их диапазоны могут измениться со снижением верхнего предела [1,3].Беременность — это прокоагулянтное состояние, при котором факторы свертывания (I, II, V, VII, X и XII) и фибриноген повышены, тогда как диапазоны протромбинового времени (PT) и активированного частичного тромбопластина (APT) находятся в пределах нормы. значения [1,3]. Следовательно, повышение уровня трансаминаз, билирубина, общего количества желчных кислот натощак или PT выше нормального диапазона во время беременности является ненормальным и указывает на патологическое состояние, которое требует немедленной оценки [1].

У беременных женщин с подозрением на заболевание печени следует различать 2 основные категории заболеваний печени: заболевания печени, не связанные с беременностью, и несколько заболеваний, непосредственно связанных с беременностью [1,2].Заболевания печени, связанные с беременностью, по своему возникновению проявляют особенности, характерные для триместра, тогда как заболевания печени, не связанные с беременностью, могут возникнуть в любое время [3]. Время появления клинических проявлений и отклонений в тестах печени имеет решающее значение для определения стратегии диагностики и лечения. Например, гиперемезис беременных (HG) — это связанное с беременностью заболевание печени на ранних сроках беременности, тогда как внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧБ), преэклампсия с поражением печени, включая гемолиз, повышенные ферменты печени и синдром низкого уровня тромбоцитов (HELLP), а также острый ожирение. Печень беременности (AFLP) — это состояния, поражающие печень на поздних сроках беременности [1,3,7].Согласно литературным данным, смертность матерей с заболеваниями печени, связанными с беременностью, составляет от 0 до 25%. Основными факторами, определяющими прогноз матери, являются причина заболевания печени, степень нарушения синтетической, метаболической и выделительной функции печени, а также время родов (то есть задержка доставки в HELLP или AFLP) [8–10]. Заболевания печени, которые совпадают с беременностью, можно классифицировать как те, которые присутствуют de novo во время беременности, или беременность может наступить у женщин с ранее существовавшим хроническим заболеванием печени (ХЗП) [1,3].В связи с ограниченным объемом эта группа заболеваний в данном обзоре обсуждаться не будет.

Недавние исследования и последующие достижения в области лечения привели к улучшенным, но все еще неудовлетворительным исходам для матери и плода. Здесь мы рассматриваем недавние достижения в понимании этиологии, клинического течения и лечения заболеваний печени во время беременности, особенно заболеваний печени, присущих только беременным.

Заболевания печени, связанные с беременностью

Hyperemesis gravidarum

HG определяется как тошнота и трудноизлечимая рвота, которые приводят к обезвоживанию, кетозу и потере веса> 5% массы тела [1,11].HG осложняет примерно 0,3–2,0% беременностей в течение первого триместра. Симптомы обычно появляются до 9-й недели беременности и исчезают к 20-й неделе беременности [1,2,11]. HG не является истинным заболеванием печени, но примерно в половине случаев он связан с аномальными результатами печеночных тестов [1,3,7]. Многоплодная беременность, повышенный индекс массы тела (ИМТ), ранее существовавший диабет, психические заболевания и HG во время предыдущей беременности оказались факторами риска развития HG [7].

Клинические признаки приводят к обезвоживанию и повышению показателей почек, электролитным нарушениям, метаболическому алкалозу и эритроцитозу [1,2,7,12]. Аномальные результаты печеночных тестов наблюдаются примерно у половины всех беременных [2,13–15]. Повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови обычно достигает 200 Ед / л, и это наиболее частый аномальный результат теста печени. Также могут наблюдаться другие биохимические отклонения, такие как повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке [1,3,7]. В дополнение к лабораторным исследованиям, УЗИ брюшной полости должно продемонстрировать нормальную паренхиму печени без обструкции желчных путей, а акушерское УЗИ может исключить пузырный занос и многоплодную беременность [1–3,7,12].У беременных женщин с аномальными ферментами печени с или без HG в первом триместре необходимо исключить другие причины аномальных ферментов печени [1,3].

Лечение ГГ является поддерживающим и включает внутривенное восполнение жидкости, коррекцию электролитных нарушений, использование противорвотных средств, возможное парентеральное питание и добавление витаминов [1,2,7,14,16].

Внутрипеченочный холестаз при беременности

ВЧД является наиболее частой причиной холестаза во время беременности и наиболее частым заболеванием печени, связанным с беременностью.ВЧД — это форма заболевания печени, характеризующаяся обратимым холестатическим состоянием, которое обычно возникает в конце второго и третьего триместра, хотя редко встречается уже на 7 неделе беременности. ВЧД имеет быстрое послеродовое разрешение, при этом признаки и симптомы обычно исчезают спонтанно в течение 6 недель после родов. ВЧД рецидивирует более чем в половине последующих беременностей [1–3,7,17–20]. Заболеваемость ВЧД широко варьируется, в зависимости от географических регионов. Сообщается, что уровень заболеваемости в Европе колеблется от 0.От 5% до 1,8% беременностей. Самый высокий пик заболеваемости был зарегистрирован в странах Южной Америки (до 28%) и в Скандинавии. Интересно, что по неизвестным причинам ВЧД чаще встречается в холодные месяцы в странах Скандинавии и Южной Америки [1,7,17–21]. Факторами риска, связанными с увеличением частоты ВЧД, являются возраст матери> 35 лет, множественность, история использования оральных контрацептивов, история лечения бесплодия у женщин и история ВЧД во время предыдущих беременностей [1,5,20,22, 23].

Патофизиологически при ВЧД наблюдается аномальный транспорт желчи через канальцевую мембрану с многофакторной этиологией [3,20,24–28]. Сообщалось, что генетические, гормональные факторы и факторы окружающей среды играют роль в этиопатогенезе ВЧД [3,5,20]. ВЧД появляется на поздних сроках беременности, когда концентрация эстрогена в сыворотке крови достигает своего пика; он чаще встречается при беременностях двойней, которые имеют более высокий уровень эстрогена, и разрешается после родов, когда уровни половых гормонов падают [2,3,5,20,28–30].Еще одно интересное наблюдение в контексте ПМС — его сезонная изменчивость в некоторых странах. Факторы окружающей среды могут вызывать ВЧД у генетически предрасположенных пациентов. По эпидемиологическим данным, ДЦП чаще встречается зимой. Предполагается, что сезонные колебания ВЧД связаны с диетическими факторами, связанными с низким уровнем селена и цинка у матери и высоким уровнем меди [20,28,30].

Основным симптомом ВЧД является зуд, который обычно преобладает на ладонях и подошвах ног и усиливается ночью [1,20].Зуд часто развивается после 25 недель беременности, при этом 80% случаев возникают после 30-й недели [3]. Другие симптомы ВЧД могут включать стеаторею, мальабсорбцию жирорастворимых витаминов и потерю веса из-за холестаза [5]. Желтуха встречается у 14–25% и может развиваться через 1–4 недели после начала зуда с темной мочой и бледным калом у некоторых женщин [20,31]. Наиболее важным биохимическим тестом в контексте ВЧД является общая концентрация желчных кислот, которая может быть первым, а иногда и единственным лабораторным отклонением от нормы [1,20].Значения желчных кислот в сыворотке крови могут колебаться и увеличиваться по мере наступления беременности; поэтому рекомендуется еженедельно проверять его у женщин с ДЦП [1]. Уровни желчных кислот в сыворотке также имеют прогностическое значение. Согласно более ранним сообщениям, существует связь между концентрацией желчных кислот в сыворотке крови матери и риском нежелательного исхода беременности (спонтанные и ятрогенные преждевременные роды, мертворождение и госпитализация в неонатальное отделение) [1,31,32]. Недавно Geenes et al. [32] проспективно проанализировали взаимосвязь между риском неблагоприятных перинатальных исходов, включая мертворождение, и уровнями желчных кислот в сыворотке крови у женщин с ДЦП.Наиболее важным выводом исследования было то, что риск перинатальных осложнений повышается у женщин с уровнем желчных кислот в сыворотке крови не натощак ≥40 мкмоль / л [32,33]. Таким образом, в настоящее время считается, что содержание желчных кислот в сыворотке крови> 40 мкмоль при тяжелом ВЧД связано с неблагоприятными исходами беременности [1,7,32]. Аминотрансферазы обычно увеличиваются в 2-10 раз, но могут быть увеличены до 20 раз; сывороточные уровни GGT нормальны или умеренно повышены менее чем в одной трети случаев, тогда как уровень билирубина редко превышает 100 мкмоль / л [3,5,20,33].ЩФ также повышен, но это повышение неспецифично из-за продукции фермента плацентой [5]. ПВ часто бывает нормальным, но может продолжаться из-за мальабсорбции витамина К [3,5]. На УЗИ брюшной полости не обнаружено отклонений от нормы паренхимы печени и расширения желчных протоков. Биопсия печени требуется редко и обычно не проводится. При выполнении гистопатология характеризуется внутрипеченочным холестазом без паренхиматозного воспаления [3,5,20]. Однако в некоторых случаях неясного диагноза рекомендуется рассмотреть возможность проведения биопсии печени, например, у женщин с желтухой, но без зуда, симптомами, начинающимися до 20 недель беременности, и стойкими отклонениями лабораторных показателей после 8 недель после родов [20,34].У пациентов с подозрением на ДЦП необходимо исключить другие гепатобилиарные заболевания [20].

Цели лечения ДЦП — уменьшить симптомы у матери, улучшить результаты лабораторных анализов и улучшить исход для плода. Терапия первой линии при ВЧД — урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 500 мг 2 раза в сутки или 15 мг / кг в сутки [20,35]. УДХК безопасна в третьем триместре, поскольку не сообщалось о побочных эффектах со стороны матери или плода при использовании этого препарата при ВЧД [20]. Другие лекарства, такие как холестирамин и S-аденозилметионин, не дали удовлетворительных результатов [5,20,36,37].У женщин, которые не реагируют на УДХК, сочетание рифампицина с УДХК улучшает их симптомы и лабораторные отклонения [38].

ВЧД имеет высокую частоту рецидивов (40–70%) при последующих беременностях [1]. Как правило, ВЧД является доброкачественным заболеванием для матери, и зуд часто исчезает в первые дни после родов после нормализации лабораторных тестов (т. Е. Концентрации желчной кислоты в сыворотке и других тестов печени). Через 6-8 недель после родов рекомендуются пробы печени и контроль концентрации желчных кислот.Если у женщины наблюдается биохимическое поражение печени в течение более 3 месяцев после родов, ей следует пройти дополнительные клинические исследования, чтобы исключить другие или сопутствующие заболевания печени [1]. Согласно последним данным, ВЧД ассоциируется с повышенным риском развития других гепатобилиарных заболеваний, таких как гепатит С, цирроз печени и камни в желчном пузыре. Кроме того, пациенты с хроническим заболеванием печени (например, гепатитом С или хроническим гепатитом различной этиологии) имеют повышенный риск развития ВЧД [5,21].Причина этого эффекта неизвестна, но в свете наблюдений сильной положительной связи между ВЧД и гепатитом С как до, так и после диагностики ВЧД, авторы рекомендуют проводить тестирование на гепатит С у женщин с ВЧД [1,5,21].

В отличие от благоприятного прогноза для женщин с ДЦП, это может быть связано с плохим перинатальным исходом и повышенным риском преждевременных родов, дистресса плода и внезапной внутриутробной гибели плода, что является наиболее серьезной проблемой. Как упоминалось выше, тяжелое ВЧД с неблагоприятным исходом беременности связано с содержанием желчных кислот в сыворотке крови> 40 мкмоль / л [1,7,39].

Таким образом, основным клиническим симптомом ВЧД является кожный зуд, который часто развивается после 25 недель беременности, причем в большинстве случаев это происходит после 30 недель [3]. Концентрация общих желчных кислот в сыворотке крови является наиболее полезным биохимическим тестом, так как это может быть первый и, возможно, единственный результат теста с отклонениями от нормы, но значения могут колебаться по мере наступления беременности, поэтому у женщин с ВЧД рекомендуется проводить еженедельные проверки [1]. Как правило, ВЧД — доброкачественное заболевание для матери, но оно может быть связано с плохим перинатальным исходом и повышенным риском преждевременных родов, дистресса плода и внезапной внутриутробной смерти плода.Терапия первой линии при ВЧД — 500 мг УДХК 2 раза в сутки или 15 мг / кг в сутки [20].

Острая жировая дистрофия печени при беременности

AFLP — это микровезикулярная жировая инфильтрация гепатоцитов, известная также как острая желтая атрофия или острый жировой метаморфоз [1,3]. AFLP — это неотложная медицинская и акушерская помощь, потому что она может быть фатальной как для матери, так и для ребенка при отсутствии раннего распознавания и надлежащего лечения [1,7]. AFLP — редкое заболевание, обычно возникающее в третьем триместре, с приблизительной частотой беременностей от 1: 7000 до 1:16 000.Редко AFLP может развиться уже на 22 неделе беременности [7,40,41]. Факторы риска включают мультигравид, преэклампсию, многоплодную беременность и плод мужского пола, и, возможно, чаще встречается у женщин с недостаточным весом [1,7,41].

Патогенез AFLP до конца не изучен, но исследования последних нескольких лет показывают, что в большинстве случаев он может быть результатом митохондриальной дисфункции [5,41]. В некоторых случаях AFLP наблюдается нарушение окисления митохондриальных жирных кислот как у матери, так и у плода.В митохондриальном окислении жирных кислот участвуют два фермента, и считается, что мутации в этих ферментах тесно связаны с AFLP: митохондриальный трифункциональный белок и его длинноцепочечная альфа-субъединица 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназа (LCHAD) [3,42]. Более ранние отчеты показали, что матери новорожденных с дефицитом LCHAD имеют 79% вероятность развития синдрома AFLP или HELLP [1,3,41,43,44]. AFLP обычно возникает в третьем триместре, редко до 30 ^-й недели беременности, но до 20% случаев проявляются постнатально [1,45].Клинические проявления разнообразны и включают неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота, боль в животе, головная боль и недомогание. Клиническое течение может быстро прогрессировать до острой печеночной недостаточности и ее осложнений, таких как энцефалопатия, желтуха и коагулопатия [1,3,7,41,46].

Лабораторные тесты могут показать аномальные показатели печени, включая повышенный уровень аминотрансферазы (от небольшого повышения до 1000 МЕ / л, но обычно 300–500 МЕ / мл) и гипербилирубинемию (часто> 5 мг / дл).Часто присутствуют лейкоцитоз, нормохромная анемия и тромбоцитопения, а также гипоальбуминемия, повышенный уровень мочевой кислоты, нарушение функции почек, метаболический ацидоз, гипераммониемия и биохимический панкреатит. Могут присутствовать кетонурия и протеинурия. Гипогликемия характерна и предсказывает плохой прогноз. В тяжелых случаях может наблюдаться длительный ПВ и сниженный уровень фибриногена, тогда как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДИК) наблюдается примерно у 10% пациентов с AFLP. У ряда женщин с AFLP есть осложнения, такие как асцит, плевральный выпот, острый панкреатит или дыхательная и почечная недостаточность.Часто встречаются инфекции, а также вагинальное кровотечение или кровотечение из ран после кесарева сечения, потому что женщины с AFLP чрезвычайно подвержены развитию коагулопатий из-за нарушения синтетической функции печени и / или DIC [1–3,7,41,47].

Диагноз AFLP основывается на клинических и лабораторных данных. Микровезикулярный стеатоз при биопсии печени является стандартным критерием, но редко необходим [7,41]. Визуализация может быть полезной для исключения других заболеваний (например, инфаркта печени или гематомы).На УЗИ брюшной полости или компьютерной томографии (КТ) есть признаки жировой инфильтрации, а современные методы визуализации имеют ограниченную полезность в диагностике AFLP. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения неинвазивных методов визуализации, которые будут приемлемы как часть стандартного обследования AFLP в будущем [1,5,41]. Пятнадцать лет назад Чанг и др. [48] ​​опубликовали исследование, в котором они предложили диагностические критерии, известные как критерии Суонси, для диагностики AFLP (). Согласно этим критериям наличие 6 или более из этих признаков при отсутствии другой этиологии свидетельствует о AFLP [48].Критерии Суонси имеют чувствительность 100% и специфичность 57%, с положительной и отрицательной прогностической ценностью 85% и 100% соответственно для диагностики AFLP [5,49,50].

Таблица 1

Предлагаемые диагностические критерии Суонси для диагностики острой жировой дистрофии печени при беременности [49].

Основной дифференциальный диагноз — синдром HELLP из-за большого совпадения между AFLP и синдромом HELLP.Таким образом, отличить эти 2 расстройства часто очень сложно, что может отсрочить постановку диагноза [7,17,41]. Раннее распознавание болезни и роды плода независимо от срока гестации являются ключом к успешному ведению, за которым следует материнская помощь, которая в основном носит поддерживающий характер. В литературе нет сообщений о выздоровлении до родов. Опасным для жизни состоянием, связанным с AFLP, является острая печеночная недостаточность. Таким образом, необходима агрессивная материнская стабилизация в условиях интенсивной терапии с коррекцией коагуляции, гипогликемии и других аномалий [1–3,5,41].В некоторых нерандомизированных отчетах использование плазмафереза ​​(ПЭ), а также ПЭ в сочетании с непрерывной заместительной почечной терапией (ЗПТ) после родов было связано с улучшением клинических исходов, включая снижение материнской смертности [51–53]. О трансплантации печени (ТП) сообщалось время от времени как о последней возможности [1,54]. В ретроспективном анализе Westbrook et al. [54] оценили 54 случая заболеваний печени, связанных с беременностью; 18 имели AFLP и 32 имели заболевание, связанное с гипертонией / эклампсией.Показатели выживаемости составляли 43/48, если не указаны для LT, и 4/6, если указаны. Из 4 пациентов с трансплантацией 3 выжили. Исследование показывает в целом благоприятный прогноз при печеночной недостаточности, связанной с беременностью, но также показывает, что повышенный уровень лактата при энцефалопатии лучше всего определяет женщин с повышенным риском заболеваемости или смерти или LT, тогда как критерии Королевского колледжа не были эффективны в прогнозировании. исход [54].

Большинство женщин выздоравливают в течение первого месяца после родов, но холестаз может сохраняться дольше.Гистологические изменения проходят после родов, но могут сохраняться до 5 недель. Если признаков уже существующей CLD нет, восстановление завершено. Все женщины и их дети должны пройти скрининг (молекулярным тестированием) на мутации LCHAD, в основном на наиболее распространенную мутацию G1528C [1–3,5,41,55].

Таким образом, AFLP — это неотложная медицинская и акушерская помощь, поскольку она может быть фатальной как для матери, так и для ребенка. AFLP — редкое заболевание, обычно возникающее в третьем триместре [7,40]. Диагноз обычно устанавливается на основании клинических и лабораторных данных, исключения других заболеваний печени и диагностических критериев Суонси [1,48].Основным дифференциальным диагнозом является HELLP-синдром, но признаки печеночной недостаточности с коагулопатией, гипогликемией и энцефалопатией, а также почечная недостаточность чаще встречаются у женщин с AFLP [3]. Раннее распознавание заболевания и своевременные роды независимо от срока беременности являются ключом к успешному ведению, в дополнение к агрессивной поддерживающей терапии матери, в основном в отделении интенсивной терапии [1–3,5,41]. При отсутствии признаков ранее существовавшей ХЗП большинство женщин полностью выздоравливают в течение первого месяца после родов.Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы понять эпидемиологию AFLP и оценить отдаленные исходы для матери [41].

Преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром

По данным международного сообщества, изучающего артериальную гипертензию во время беременности, преэклампсия является мультисистемным расстройством, определяемым de novo гипертензия после 20-й недели беременности с артериальным давлением (АД) ≥140 / 90 мм рт. ст. и протеинурия> 300 мг / день в сочетании с дисфункцией других органов матери, например, почечной недостаточностью, поражением печени, неврологическими или гематологическими осложнениями, маточно-плацентарной дисфункцией, а также задержкой роста плода [1,56].Основным признаком, отличающим эклампсию от преэклампсии, является наличие судорог [2].

HELLP-синдром — это вариант тяжелой преэклампсии, который встречается у 12% пациентов с преэклампсией, но также может возникать у пациентов с нормальным давлением [5,57]. Факторами риска HELLP являются пожилой возраст матери и множественность [7]. Синдром характеризуется наличием гемолиза, повышенными аминотрансферазами печени и низким количеством тромбоцитов [3]. Расстройство может быть диагностировано в дородовом периоде (у 70% женщин в возрасте от 27 до 30 недель) или в послеродовом периоде [7].В послеродовом периоде HELLP-синдром часто развивается в течение первых 48 часов, обычно у пациентов, у которых до родов была протеинурия и гипертензия [58].

Патофизиологически предполагается, что некоторые молекулы, высвобождаемые из плацентарной ткани, такие как оксид азота, простагландины и эндотелин, могут вызывать агрегацию тромбоцитов, эндотелиальную дисфункцию и гипертензию. Следовательно, повреждение эндотелия и отложение фибрина в кровеносных сосудах ответственны за развитие микроангиопатической гемолитической анемии (шистоциты и клетки Burr в мазке) с активацией и потреблением тромбоцитов [1,3].Считается, что дисфункция печени является вторичной по отношению к отложению фибрина в синусоидах печени, что приводит к обструкции синусоид, спазму сосудов печени и ишемии печени. Иногда это может приводить к большим гематомам, разрывам капсул и внутрибрюшинному кровоизлиянию [1,3,59].

Диагноз HELLP-синдрома основывается в основном на клинических признаках. У женщин часто возникают колеблющиеся боли, похожие на колики, в верхней части живота, обычно в эпигастральной области или в правом подреберье.Кроме того, часто присутствуют неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота и недомогание. Артериальная гипертензия и протеинурия отмечаются у большинства женщин. Из-за микроангиопатической гемолитической анемии неконъюгированный билирубин и ЛДГ повышены, тогда как ферменты печени умеренно повышены (АЛТ в 2–30 раз). Низкий уровень гаптоглобина может использоваться как еще один параметр для диагностики гемолиза. Наличие шистоцитов или клеток Burr в мазках отражает развитие микроангиопатической гемолитической анемии.Кроме того, часто встречается почечная недостаточность. У беременных тромбоцитопения (PLT <150 × 10 ⁹ / л) может быть следствием гестационной тромбоцитопении (59%), иммунной тромбоцитопенической пурпуры (11%), преэклампсии (10%) или HELLP-синдрома. Кроме того, <100 × 10 ⁹ PLT / л относительно редко встречается при преэклампсии и гестационной тромбоцитопении, но часто встречается при иммунной тромбоцитопенической пурпуре и обязательно при HELLP-синдроме. В тяжелых случаях может возникать ДИК с признаками повышенного уровня продуктов распада фибрина, низкого уровня фибриногена и повышенного ПВ [1–3,5,58,60,61].Согласно литературным данным, существует 2 классификации синдрома HELLP: классификации Теннесси () и классификации Миссисипи, в которых расстройство классифицируется по значениям PLT () [60]. В системе классификации Миссисипи HELLP-синдром класса 3 считается клинически значимой переходной фазой HELLP-синдрома, которая может прогрессировать [58,60].

Таблица 2

Диагностические критерии HELLP Теннесси [60].

Таблица 3

Миссисипские критерии диагностики HELLP [60 ].

II

Методы визуализации брюшной полости, такие как УЗИ, КТ и МРТ, должны должны выполняться у всех женщин с синдромом HELLP для исследования осложнений со стороны печени, таких как инфаркт печени, внутрипаренхиматозное кровоизлияние, субкапсулярная гематома и разрыв печени [1,3,62].В случаях, когда выполнялась биопсия печени, гистологические изменения печени при HELLP-синдроме включают перипортальные изменения с кровотечением, синусоидальным отложением фибрина и некрозом гепатоцитов [1,63].

Как упоминалось выше, синдром HELLP и AFLP имеют схожие проявления. Дифференциальный диагноз между AFLP и HELLP-синдромом показан в [1,5]. Кроме того, HELLP-синдром следует отличать от других редких, но опасных для жизни заболеваний, таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром [3,58].

Таблица 4

Дифференциальный диагноз между синдромом AFLP и HELLP [1,5,41].

После развития HELLP Единственным окончательным лечением является рождение плода и стабилизация клинического состояния матери.Стероиды следует назначать только для достижения зрелости легких плода, но их использование неясно и остается спорным [57,58,64,65]. В недавнем метаанализе Mao et al. [64] исследовали эффективность терапии кортикостероидами у пациентов с HELLP-синдромом, сообщив, что лечение кортикостероидами значительно улучшило количество PLT, уровни LDH и ALT, но снижение уровней AST не было значительным. Лечение кортикостероидами также было связано со значительно более низкой частотой переливания крови и более коротким пребыванием в больнице / отделении интенсивной терапии [64].

После родов за матерью следует продолжать тщательное наблюдение. Количество PLT и другие лабораторные отклонения часто возвращаются к нормальным уровням в течение 2 недель после родов [2]. Прогноз материнской смертности составляет примерно 1,1%, но сообщается о более высокой материнской смертности до 25%. Уровень материнской смертности при разрыве печени колеблется от 18% до 86% [58,66–68]. Уровень перинатальной смертности, связанной с HELLP-синдромом, составляет от 7,4% до 34% [58,69–71]. Осложнения, такие как недоношенность или плацентарная недостаточность, с или без ограничения внутриутробного развития и отслойки плаценты, являются основными причинами неонатальной смерти.При разрыве печени перинатальная смертность достигает 80% [58,72–75].

Таким образом, HELLP-синдром представляет собой вариант тяжелой преэклампсии, который встречается у 12% пациентов с преэклампсией, и 10–20% случаев являются пациентами с нормальным давлением [5,57]. HELLP-синдром определяется наличием гемолиза, повышением аминотрансфераз печени и низким количеством PLT [3]. Это расстройство в первую очередь диагностируется в дородовой период (от 27 до 30 недель у 70% женщин), но диагностируется в послеродовом периоде примерно в 30% случаев [7].Диагноз ставится в основном на основании клинических данных и лабораторных данных. Дифференциальный диагноз между AFLP и HELLP-синдромом является основной диагностической проблемой, но HELLP-синдром также необходимо отличать от некоторых других редких, но опасных для жизни заболеваний, таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром. Таким образом, после развития HELLP единственным окончательным лечением является родоразрешение плода и стабилизация клинического состояния матери. Лабораторные отклонения от нормы часто возвращаются к нормальному уровню в течение 2 недель после родов [2,3,58].

Ранее существовавшие заболевания печени и беременность

Цирроз и портальная гипертензия

Беременность у женщин с циррозом печени относительно редко. Когда наступает беременность, очень высок риск самопроизвольного аборта, недоношенности и перинатальной смерти. Однако с развитием медицины этим женщинам не противопоказана беременность, как считалось ранее [3,4,7]. Исход беременности зависит от тяжести заболевания печени матери. Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) оказалась хорошей моделью для прогнозирования риска декомпенсации материнского заболевания печени во время беременности [1].Несколько лет назад Westbrook et al. [76] показали, что оценка MELD ≥10 до зачатия имела 83% чувствительность и специфичность для прогнозирования печеночной декомпенсации во время беременности [1,76].

У беременных с циррозом печени наиболее частым и наиболее серьезным осложнением является кровотечение из варикозно расширенных вен. Из-за обострения портальной гипертензии (ПГ) из-за увеличения объема циркулирующей крови и прямого давления беременной матки на нижнюю полую вену, нарушающего венозный возврат, кровотечение из варикозно расширенных вен возникает в основном во втором триместре и во втором периоде родов [1 , 3,75–80].Поэтому активное лечение варикозного расширения вен до и во время беременности [80].

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) из варикозно расширенных вен имеет высокий уровень смертности и заболеваемости у женщин с ранее существовавшим циррозом и ЛГ, поскольку оно часто осложняется декомпенсацией печени с ухудшением синтетической, метаболической и выделительной функции печени, что проявляется в виде желтухи. печеночная энцефалопатия, коагулопатия и асцит [1,3]. В отличие от женщин с ЛГ из-за цирроза печени, у женщин с нецирротической ЛГ обычно сохраняется синтетическая функция печени, а репродуктивная система поражается редко.Хотя частота кровотечений из варикозно расширенных вен верхних отделов ЖКТ у этих женщин аналогична частоте у женщин с циррозом печени, общий прогноз значительно лучше [1,77,78]. Женщинам с варикозным расширением вен, у которых отсутствуют «признаки высокого риска», следует начать профилактику бета-адреноблокаторами (пропранололом или надололом) [1,7]. Напротив, спиронолактон следует прекратить [1,3,7,77]. У женщин, которым до беременности не проводилась эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и женщин, у которых до беременности не было варикозного расширения вен, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна выполняться во втором триместре по причинам, указанным выше [1,7].

У женщин с эпизодом острого кровотечения из варикозно расширенных вен во время беременности лечение должно быть сосредоточено на реанимации и стабилизации гемодинамики матери, профилактике антибиотиками и эндоскопической терапии. Предпочтительным эндоскопическим методом при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода является эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен пищевода [1,3]. Хотя в большинстве центров склеротерапии избегают из-за риска инъекций склеротерапевтических химикатов, были сообщения об успешном гемостазе с помощью склеротерапии [1,3,79].Использование вазопрессина не рекомендуется во время беременности, а использование октреотида является спорным [3,7,80]. О введении трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта сообщалось как о неотложной спасительной терапии, когда эндоскопические методы не позволяют контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен [1,81].

Хронический гепатит B и C во время беременности

Все беременные женщины должны проходить скрининг на вирус гепатита B (HBV) на ранних сроках беременности [1,7,81–83]. Согласно недавним рекомендациям EASL, для женщины детородного возраста без выраженного фиброза и цирроза, которая планирует беременность в ближайшем будущем, может быть разумным отложить терапию до рождения ребенка [82].Напротив, беременным женщинам с хронической инфекцией HBV и развитым фиброзом или циррозом рекомендуется терапия аналогами нуклеозидов (НА), в частности тенофовир дизопроксил фумарат (TDF) [82].

Вертикальная инфекция младенцев, рожденных от матерей, положительных по поверхностному антигену гепатита В (HBsAg), связана с более высоким риском хронической инфекции, а основными факторами риска вертикальной передачи являются наличие антигена HBe и вирусная нагрузка матери. Таким образом, вакцинация и иммуноглобулин против HBs следует вводить всем новорожденным от HBV-положительных матерей в течение 12–24 часов после родов.Однако у некоторых новорожденных, несмотря на адекватную профилактику, разовьется инфекция HBV. Риск неудачи иммунопрофилактики увеличивается с увеличением вирусной нагрузки у матери [1,3,7,82–84]. Неудача иммунопрофилактики встречается почти исключительно у HBeAg-положительных женщин с высоким уровнем ДНК HBV (> 200 000 МЕ / мл) и / или HBsAg> 4–4,5 log10 МЕ / мл [82]. Следовательно, для предотвращения вертикальной передачи HBV рекомендуется терапия NA в третьем триместре беременности [1,82].

Пегилированный интерферон (ПЕГ-ИФН) противопоказан при беременности.Когда показано лечение, в литературе и недавних рекомендациях EASL предлагается использовать тенофовир в качестве NA первой линии при беременности. Данные по безопасности доступны для 2 других НА во время беременности — ламивудина и телбивудина [1,3,7,82,85,86], но TDF является предпочтительным NA, поскольку он имеет лучший профиль резистентности и более обширные данные по безопасности у беременных HBV- положительные женщины [82]. У женщин, которые не нуждаются в длительной терапии, терапию NA следует прекратить через 1–3 месяца после родов, но за этими женщинами следует наблюдать до 6 месяцев после родов из-за риска обострения HBV после отмены противовирусной терапии [1 , 84].Безопасность продолжения лечения во время кормления грудью сомнительна [1,7,82].

Распространенность положительных антител к вирусу гепатита С (ВГС) среди беременных женщин в Европе составляет 1,7–2,5% [7,87,88]. Беременность, по-видимому, не изменяет естественного течения ВГС и не усугубляет заболевание печени матери или другие неблагоприятные осложнения у матери и ребенка [7]. Хотя считается, что хроническая инфекция ВГС редко влияет на течение беременности [7,89,90,91], метаанализ, проведенный Huang et al.[90] обнаружили, что инфекция ВГС у матери значительно связана с повышенным риском преждевременных родов. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования по этой теме. Вертикальная передача через материнскую РНК ВГС на самом деле низкая и встречается примерно в 3–5% случаев [1,3,92].

Аутоиммунное заболевание печени во время беременности

При аутоиммунном гепатите (АИГ) течение у матери сильно варьируется и зависит от сроков беременности и подготовки матери к зачатию.Westbrook et al. [93] проанализировали 81 беременность у 53 женщин, при этом 41% беременностей произошли на фоне цирроза печени. Коэффициент живорождения (LBR) составил 73%. В случаях, когда у матери был цирроз печени во время зачатия, частота LBR была ниже, с более высокой частотой госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных. Активность заболевания возросла в 33% беременностей [1,93].

Как правило, и в соответствии с более ранними наблюдениями, если беременность наступает во время острого эпизода АИГ, заболевание печени матери может протекать быстро с небольшими шансами на выживание ребенка.С другой стороны, для женщин, находящихся в стадии ремиссии АИГ и не имеющих цирроза печени и ЛГ, исход беременности может быть благоприятным [1,7,94,95]. Если женщина плохо контролирует заболевание за год до беременности и не принимает лекарственную терапию, риск неблагоприятного исхода высок. Наиболее частым осложнением АИГ во время беременности является обострение аутоиммунного заболевания, которое чаще происходит после родов (11–81% случаев) [1,96]. Использование азатиоприна во время беременности и кормления грудью считается безопасным [1,7,94,95].

Трансплантация печени и беременность

Долгосрочная выживаемость после LT ожидается у большинства пациентов. После LT у большинства женщин после трансплантации печени фертильность восстанавливается, особенно после первого года жизни [1]. Первый случай успешной беременности у пациентки с трансплантированной печенью описан Walcott et al. [1,97] в 1978 г. Впоследствии появилось несколько публикаций о беременности у пациентов с трансплантированной печенью [1,98–100]. Наиболее важными вопросами в этом контексте являются риск для матери и трансплантата, оптимальная иммуносупрессия и исходы для плода [1,98].

Согласно недавно опубликованному исследованию [98], 117 зачатий были достигнуты у 79 женщин после трансплантации печени (средний возраст пациентов 29 лет). Побочные эффекты у матери включали преэклампсию / эклампсию (15%), острое клеточное отторжение (ACR; 15%), гестационный диабет (7%), потерю трансплантата (2%) и бактериальный сепсис (5%). Примечательно, что больше случаев ACR наблюдалось у женщин, которые забеременели в течение 12 месяцев после LT. LBR составил 73%. Кроме того, авторы сообщили, что 24 (29%) новорожденных имели низкую массу тела при рождении, а недоношенность произошла в 26 (31%) случаях.Они сообщили, что выбор иммуносупрессивной терапии (циклоспорин против такролимуса ) не оказал значительного влияния на побочные эффекты и исходы беременности [98]. Следовательно, согласно литературным данным, частоту ACR можно снизить, отложив беременность на 1 или 2 года после LT, чтобы добиться стабильной иммуносупрессивной терапии и обеспечить хорошее функционирование трансплантированного органа [1,98].

Пациентам с LT требуется пожизненная иммуносупрессия, и ее следует продолжать на протяжении всей беременности.Лекарства, которые обычно можно безопасно использовать во время беременности, — это стероиды, азатиоприн и ингибитор кальциневрина (CNI) такролимус. С другой стороны, использование микофенолата во время беременности не рекомендуется. Кроме того, прием микофенолатов следует прекратить за 6 месяцев до зачатия [1]. Таким образом, беременные с ТЛ должны находиться под пристальным и регулярным наблюдением многопрофильной группы, состоящей из гепатологов, врачей, специализирующихся в области трансплантологии, и акушеров.

Лабораторная оценка нарушений химического состава печени во время беременности — Джонсон

Введение

Печень играет ключевую роль в нормальной физиологической функции, помогая метаболизму, детоксикации, иммунной функции, выработке и секреции желчи, синтезу альбумина и факторов свертывания крови, хранению гликогена и минералов и многому другому (1).Учитывая сложную роль печени, оценка и количественное определение ее функции является важной, но сложной задачей. Было собрано несколько тестов, чтобы помочь контролировать синтетическую функцию печени, включая альбумин, протромбиновое время (ПВ) / международное нормализованное отношение (МНО), количество тромбоцитов и оценку гепатоцеллюлярного повреждения и холестаза путем измерения аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ). ), щелочная фосфатаза (ЩФ), билирубин, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (2).Все эти тесты вместе были произвольно определены как «химический состав печени» (ЖХ) (3). Аномальные уровни этих тестов могут указывать на врожденное печеночное или системное заболевание, поражающее печень. В особых группах населения, таких как беременные женщины, заболевания печени могут иметь значительные краткосрочные и долгосрочные последствия для матери и плода. Риски для плода различаются в зависимости от конкретного типа имеющегося заболевания печени. Краткосрочные последствия могут включать преждевременные роды, плацентарную недостаточность, дефицит питания, ограничение роста плода, дистресс, брадикардию и околоплодные воды, окрашенные меконием, в то время как долгосрочные риски включают врожденные пороки развития, мертворождение и летальный исход (4,5).Краткосрочные последствия для матери включают инфекцию, дефицит питания, кровотечение, отслойку плаценты, острую почечную недостаточность и субкапсулярные гематомы (5,6). В долгосрочной перспективе материнские риски могут быть серьезными, такими как нарушение нейроглии, психосоциальный стресс, рецидив заболевания при последующих беременностях и смертность (7). Поэтому тщательное и внимательное исследование аномальных ЦП в этой популяции пациентов имеет первостепенное значение (8).

Ожидаемые изменения LC у беременных

Несмотря на физиологические изменения, большинство тестов печени остаются в пределах нормы на протяжении всей беременности ( Таблица 1 ).Как правило, ожидается, что уровни материнской ЩФ увеличиваются вследствие избыточной секреции ЩФ плацентой, а также развития костей плода. Точно так же уровень альфа-фетопротеина (AFP) также будет повышаться в результате дополнительной продукции печенью плода (9).

Таблица 1 Изменения нормальных функциональных проб печени при беременности
Полная таблица

В ожидании кровотечения после родов система свертывания крови матери претерпевает изменения, способствующие гемостазу.Следовательно, увеличивается количество факторов свертывания крови VII, VIII, IX, X и фибриногена (10). Напротив, наблюдается снижение сывороточного альбумина, общего белка и биологических антикоагулянтов, таких как белок S и антитромбин (11). Тем не менее, тесты печени, связанные с коагуляцией, такие как PT, активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT) и тромбиновое время (TT), все еще имеют тенденцию оставаться в пределах нормы у пациентов, у которых нет основного нарушения свертываемости крови. Точно так же АСТ, АЛТ, билирубин и ГГТ остаются нормальными на протяжении всей беременности (11).Таким образом, любое отклонение от нормы в этих лабораториях требует дополнительного исследования.

Аномальный тест печени

Несмотря на ожидаемые лабораторные изменения у беременных женщин, некоторые из них могут также иметь непредвиденные изменения в LC, которые могут указывать на болезненный процесс, затрагивающий печень (, таблица 2, ). Аномальные ЦП встречаются у беременных женщин в 3-5% случаев (12). Обнаружение аномальных уровней AST, ALT, GGT и / или билирубина требует дальнейшей оценки.

Таблица 2 Тенденции в химическом составе печени при заболеваниях печени во время беременности
Полная таблица

Заболевания печени при беременности

Заболевания печени во время беременности можно разделить на три основные категории: (I) заболевания печени, вызванные физиологическими изменениями беременности, (II) заболевания печени, которые возникли случайно во время беременности, и (III) хронические заболевания печени. или ранее существовавшие до беременности ( Таблица 3 , Рисунок 1 ).

Таблица 3 Категории заболеваний печени при беременности
Полная таблица

Рисунок 1 Заболевание печени при беременности (схема).

Заболевания печени, вызванные беременностью

Ряд заболеваний, поражающих печень во время беременности, возникает в результате физиологических изменений во время беременности. В тяжелых случаях у плода и матери могут наблюдаться значительные заболеваемость и смертность (13).

Hyperemesis gravidarum (HG)

В течение первого триместра примерно у 0,3–3% беременных женщин может наблюдаться HG, характеризующийся тяжелой, трудноизлечимой тошнотой и рвотой и последующим обезвоживанием, истощением объема и потерей веса. Лабораторные показатели, которые помогают в диагностике, включают электролиты сыворотки, общий анализ крови, LC, амилазу, липазу, общий анализ мочи, креатинин, азот мочевины крови, тесты функции щитовидной железы и бета-хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) (14).Обычно лабораторные отклонения, присутствующие в HG, включают снижение уровня электролитов в сыворотке (в первую очередь, калия, натрия и хлорида). Повышенный гематокрит также можно увидеть из-за сокращения объема жидкости. Лабораторное обследование также может продемонстрировать увеличение кетонов в моче, удельного веса и азота мочевины в крови. Кроме того, было показано, что ХГЧ и тироксин увеличиваются с тяжестью ХГ, в то время как тиреотропный гормон снижается (15,16). Что касается ЦП, то может произойти повышение АЛТ от двух до пяти раз по сравнению с верхним пределом нормы, в то время как уровни билирубина, как правило, остаются неизменными (17).

Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром

У беременных с нормальным артериальным давлением ранее может развиться артериальная гипертензия (АГ) и заболевания печени, связанные с гипертензией, в том числе преэклампсия, эклампсия и гемолиз, повышенный тест печени и синдром низкого уровня тромбоцитов (HELLP). Преэклампсия, которая встречается почти у 3-5% беременных пациенток, представляет собой материнское мультисистемное нарушение функции органов, связанное с впервые возникшей АГ, возникающей после 20 ^-й недели беременности у пациентки без предшествующей АГ в анамнезе и более протеинурия более 300 мг в течение 24 часов (18).Эклампсия имеет те же критерии, с единственным дополнительным отличительным признаком припадков. Связанные с этим нарушения ЦП у пациентов с преэклампсией включают повышение АСТ и АЛТ (примерно у 30% пациентов) и умеренное повышение билирубина. HELLP-синдром встречается у 0,8% беременных и представляет собой более тяжелую форму преэклампсии. HELLP-синдром представляет собой повышение билирубина, AST и ALT (диапазон 200–700 МЕ / л) и ЛДГ (> 600 МЕ / л), включая тромбоцитопению (<100 к / мкл тромбоцитов) (19).

Разрыв печени и инфаркт

Редкое, но потенциально смертельное осложнение в спектре эклампсии включает кровоизлияние или разрыв печени, которые связаны со смертностью до 50%. Пациенты обычно жалуются на сильную боль в животе, лихорадку и другие симптомы, связанные с HELLP. LC отличаются значительным повышением АСТ и АЛТ (обычно более 1000 Ед / л), анемией и лейкоцитозом (20).

Острая жировая дистрофия печени при беременности (ОЖП)

AFLP — это развитие внезапного микрососудистого стеатоза печеночных клеток, которое приводит к печеночной недостаточности и обычно возникает на поздних сроках беременности.AFLP может привести к летальному исходу как матери, так и плода, если его не лечить (5). При AFLP распознаются несколько нарушений LC, включая значительно повышенные уровни AST и ALT (до 1000 МЕ) и билирубина (обычно не превышающие 0,0855 ммоль / л), в дополнение к длительному ПВ и снижению фибриногена. Другие лабораторные отклонения включают повышение уровня молочной кислоты, аммиака и аминокислот, что указывает на митохондриальную недостаточность печени. Пациенты также могут иметь тромбоцитопению, лейкоцитоз и тяжелую почечную дисфункцию (13).

Внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧБ)

ДЦП — наиболее распространенное заболевание печени, связанное с беременностью. Это обратимое холестатическое заболевание, проявляющееся зудом на подошвах стоп и ладонях рук со спонтанным облегчением в течение 6 недель после родов (21). Уровень билирубина в сыворотке редко повышается, и измерение желчных кислот в сыворотке является наиболее эффективным биохимическим тестом для диагностики ВЧД. Существует корреляция между уровнем материнских желчных кислот и риском повреждения плода.При ВЧД уровни общих желчных кислот сыворотки обычно повышаются в 1,5–15 раз. Уровни, превышающие 40 мкмоль / л, были связаны с неблагоприятным воздействием на плод (22). АСТ и АЛТ в сыворотке также могут быть повышены (обычно в 1,5–10 раз) с различными уровнями ЩФ и ГГТ (22,23). Точно так же ПВ обычно остается нормальным, но может быть продлен в случае мальабсорбции витамина К (22).

Заболевание печени, возникшее случайно во время беременности

Острый гепатит

Острый вирусный гепатит можно заразиться во время беременности.Острый гепатит, вызванный гепатитом A, B, C, D и E, цитомегаловирусом (CMV), вирусом Эпштейна-Барра (EBV) и вирусом простого герпеса (HSV) в совокупности являются причиной около 40% случаев желтухи у беременных. женщины. Заражение гепатитом A, B, C или D во время беременности практически не имеет риска внутриутробной или материнской смертности или тератогенности (24). С другой стороны, беременные женщины, зараженные вирусом гепатита Е, подвергаются повышенному риску развития фульминантного гепатита. Лабораторный анализ, в первую очередь, показывает резкое повышение уровней АЛТ, АСТ и билирубина (25).

HSV

ВПГ — редкая, но серьезная причина острого гепатита у беременных женщин, с оценочным уровнем смертности 40%. Клинические проявления часто расплывчаты и неспецифичны. Значения LC, которые могут помочь в диагностике, включают коагулопатию, тромбоцитопению и повышенные уровни аминотрансфераз, в то время как билирубин имеет тенденцию оставаться нормальным (26).

Синдром Бадда-Киари (BCS)

Физиологические изменения во время беременности повышают уровни некоторых факторов свертывания крови, вызывая состояние гиперкоагуляции.В результате тромбофильные сосудистые заболевания могут возникать с повышенной частотой. СБК — редкое заболевание, которое возникает в результате обструкции оттока печеночной венозной системы, вторичной по отношению к тромбозу печеночной вены. Это приводит к синусоидальному застою, ишемическому повреждению печени и портальной гипертензии. Один из пяти случаев BCS возникает у беременных женщин, недавно перенесших беременность или использовавших противозачаточные средства (27). Клинические проявления обычно включают боль в правом подреберье, желтуху, гепатомегалию и асцит.LC обычно не помогает в диагностике, так как ультразвуковая допплерография необходима, чтобы продемонстрировать обструкцию венозного оттока (28). Однако у этих пациентов могут быть повышенные уровни факторов свертывания (I, II, V, VII, X и XII) наряду с уровнями фибриногена и физиологическим снижением концентрации антикоагулянтного протеина С.

Холелитиаз

Беременные пациенты подвергаются более высокому риску развития желчных камней из-за нарушения моторики желчного пузыря и повышенной секреции холестерина из-за повышения уровня эстрогена и прогестерона.Симптоматическая желчнокаменная болезнь во время беременности связана с повышенным риском заболеваемости матери и плода, а также преждевременных родов (29). Поэтому очень важно поставить диагноз. Любое повышение LC требует дополнительного исследования других причин острой боли в животе, включая холедохолитиаз, острый холецистит, желчнокаменный панкреатит, острый холангит, желчнокаменную непроходимость и другие (30).

Лекарственное поражение печени (ЛПП)

Для определения причин ЛПП, помимо анализа лабораторных показателей, важно получить подробный анамнез использования лекарств.Пациенты с гепатоцеллюлярным повреждением будут иметь повышенные аминотрансферазы с акцентом на АЛТ, иногда в 25 раз превышающие нормальный предел. Напротив, у пациентов с холестатическим поражением в первую очередь будет наблюдаться значительное повышение ЩФ, которое как минимум вдвое превышает нормальный предел. Повышенный уровень билирубина может наблюдаться при холестатическом и гепатоцеллюлярном повреждении и должен считаться значимым, когда значения общего билирубина более чем вдвое превышают нормальный предел в сочетании с повышенным уровнем ALP или ALT (31,32).

Беременность с ранее существовавшим заболеванием печени

Беременность также может наступить у женщин с ранее существовавшей патологией печени. Наиболее частым хроническим заболеванием печени у беременных женщин является хронический вирусный гепатит, который требует тщательного наблюдения на протяжении всей беременности и родов.

Хронический вирусный гепатит

Беременные пациентки с хроническим гепатитом B (HBV) или гепатитом C (HCV) в анамнезе, как правило, протекают без осложнений, с минимальным влиянием на существующее заболевание печени у пациентов без цирроза.Первоочередной задачей этих пациентов является предотвращение вертикальной передачи и обострения хронического гепатита, особенно в эндемичных регионах. Как описано ранее, изменение иммунологических факторов во время беременности, по-видимому, снижает иммунную систему матери, чтобы лучше переносить генетически изменчивые ткани матери и плода. Этот измененный иммунный статус может потенциально предрасполагать пациентов к обострениям гепатита, вызванным вирусом гепатита В или вирусом гепатита С (33). Лабораторные анализы на ВГВ обычно показывают повышение уровня АЛТ, как минимум в три раза превышающее верхний предел нормальных пределов, а поверхностный антиген гепатита В присутствует в течение как минимум шести месяцев (34).У хронически инфицированных пациентов с ВГС уровни АЛТ снижаются на более поздних сроках беременности с возвратом к исходному уровню после родов (35).

Аутоиммунный гепатит (АИГ)

АИГ — хроническое воспалительное заболевание печени с преобладанием у женщин. У беременных с АИГ повышен риск преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и гибели плода (36). Из-за иммунологической природы АИГ диагноз обычно основывается на клинических, серологических и гистологических данных.Большинство исследований описывают повышенные уровни АЛТ и АСТ в дополнение к низким уровням С4 комплемента. Кроме того, в диагностике помогает гипергаммаглобулинемия (IgG), а также увеличение аутоантител. Пациентам с подозрительными клиническими признаками рекомендуется тестирование на наличие аутоантител, таких как сывороточные антиядерные, антимитохондриальные, анти-гладкие мышцы и антитела к микросомам-1 печени / почек. Наконец, биопсия печени также может помочь в подтверждении диагноза, хотя это не всегда требуется (37).

Первичный билиарный холангит (ПБХ)

ПБЦ — это Т-клеточное иммуно-опосредованное заболевание мелких внутрилобулярных желчных протоков, которое чаще встречается у женщин. Хотя обычно это заболевание наблюдается у женщин в постменопаузе, до 25% женщин детородного возраста также могут быть затронуты (38). Существует мало данных об изменениях в течении заболевания и исходах для матери и плода у пациентов с ПБЦ. Однако в существующих исследованиях сообщается о значительном повышении значений ЩФ и ГГТ при наличии положительных антимитохондриальных и антинуклеарных антител.Кроме того, трансаминазы печени могут быть слегка ненормальными, но обычно в норме. Наконец, уровень билирубина может значительно повыситься, что указывает на плохой прогноз (39).

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

ПСХ — идиопатическое заболевание, характеризующееся хроническим воспалением и фиброзом внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, приводящим к чередованию стриктур протоков и их расширения. Клиническая картина обычно включает болезненность в правом верхнем квадранте живота, потерю веса, утомляемость и зуд (40).До 70% диагностированных пациентов — мужчины. Тем не менее, женщины также могут быть затронуты, и на развитие ПСХ может повлиять беременность. Данных немного, но есть сообщения о некоторых случаях ПСХ во время беременности (41). Лабораторные показатели показывают повышение уровней ЩФ, АСТ, АЛТ, сывороточного IgG, а также данные магнитно-резонансной холангиографии, свидетельствующие о мультифокальных стриктурах билиарного дерева. При постановке диагноза уровни билирубина обычно остаются в пределах нормы (42,43).

Болезнь Вильсона (БВ)

Заболевание

WD характеризуется накоплением меди в основном в печени и головном мозге в результате нарушения экскреции меди с желчью, связанной с мутациями в гене ATP7B .Данные об исходах беременности у пациенток с WD скудны, и лишь в нескольких случаях сообщается о сочетании успешных и сложных исходов (44). Клинические проявления различаются, но обычно включают острую или хроническую печеночную недостаточность с психоневрологическим спадом или без него. Лабораторные отклонения обычно включают повышенный билирубин, повышенный уровень АСТ и АЛТ, гемолитическую анемию Кумбса и низкий уровень ЩФ в сыворотке. Когда он достаточно серьезен, чтобы вызвать печеночную недостаточность, лабораторные отклонения от нормы в WD выявляют соотношение AST / ALT, часто больше двух.Другие отмеченные лаборатории включают снижение уровня церулоплазмина и тромбоцитов в сыворотке, а также коагулопатию, резистентную к витамину К (45).

Цирроз печени / портальная гипертензия

У женщин с ранее существовавшим циррозом печени беременность встречается редко из-за нерегулярного метаболизма эстрогенов в сочетании с нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, которые приводят к ановуляции и бесплодию (46). Когда беременность действительно наступает, риски для плода включают недоношенность, самопроизвольный аборт и мертворождение.Пациент может иметь лабораторные отклонения, такие как повышение АСТ и АЛТ, с переменным повышением ГГТ и ЩФ (47). Билирубин обычно не меняется. По мере снижения синтетической функции у пациента также может наблюдаться низкий уровень альбумина. При развитом фиброзе лабораторные изменения включают тромбоцитопению, анемию и лейкопению (48).

Выводы

В заключение, заболевания печени во время беременности могут быть потенциально опасными как для матери, так и для плода.Беременным пациентам с желтухой или патологией ЦП необходимы лабораторные исследования для предотвращения возможных осложнений. Как и в случае с любым пациентом, в дополнение к сбору соответствующих лабораторий необходимо провести подробный анамнез и физикальное обследование (, рис. 2, ). Нарушенные ЦП у беременных пациенток следует интерпретировать в соответствующем клиническом контексте, и следует проводить дополнительную работу в отношении любых отклонений от лабораторных изменений, которые возникают как естественная реакция на состояние беременности.

Рисунок 2 Подход к изменению химического состава печени при беременности. LC, химия печени; АЛТ, аланинаминотрансфераза; AST, аспартатаминотрансфераза; ALP, щелочная фосфатаза; ЛПП — лекарственное поражение печени; ВЧД, внутрипеченочный холестаз беременных; ПБХ, первичный билиарный холангит; ПСХ, первичный склерозирующий холангит; ТБ, общий билирубин; HELLP, гемолиз, повышенный тест печени и синдром низких тромбоцитов.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.

Список литературы

1. Hoekstra LT, de Graaf W., Nibourg GA, et al.Физиолого-биохимические основы клинических тестов функции печени: обзор. Энн Сург 2013; 257: 27-36. [Crossref] [PubMed]
2. Лала В., Минтер Д.А. Функциональные тесты печени. StatPearls. Остров сокровищ (Флорида), 2019.
3. Goyal H, May E. Дорожная карта для оценки аномального химического состава печени. Журнал лабораторной и точной медицины 2017. 2.
4. Pusl T, Beuers U. Внутрипеченочный холестаз при беременности. Орфанет Ж. Редкие Дис. 2007; 2:26.[Crossref] [PubMed]
5. Hay JE. Заболевание печени при беременности. Гепатология 2008; 47: 1067-76. [Crossref] [PubMed]
6. Cappell MS. Расстройства печени, серьезно пострадавшие в результате беременности: медицинское и акушерское ведение. Med Clin North Am 2008; 92: 739-60. vii-viii. [Crossref] [PubMed]
7. Terrabuio DR, Abrantes-Lemos CP, Carrilho FJ, et al. Наблюдение за беременными с аутоиммунным гепатитом: поведение при заболевании, а также исходы для матери и плода.Дж. Клин Гастроэнтерол 2009; 43: 350-6. [Crossref] [PubMed]
8. Шарма А.В., Джон С. Заболевание печени при беременности. StatPearls. Остров сокровищ (Флорида), 2019.
9. Soma-Pillay P, Nelson-Piercy C, Tolppanen H, et al. Физиологические изменения при беременности. Cardiovasc J Afr 2016; 27: 89-94. [Crossref] [PubMed]
10. Бреннер Б. Гемостатические изменения при беременности. Thromb Res 2004; 114: 409-14. [Crossref] [PubMed]
11. Hill CC, Пикинпо Дж.Физиологические изменения при беременности. Surg Clin North Am 2008; 88: 391-401. vii. [Crossref] [PubMed]
12. Пантера E, Blum HE. Заболевания печени при беременности. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2283-7. [Crossref] [PubMed]
13. Westbrook RH, Yeoman AD, Joshi D, et al. Исходы тяжелого заболевания печени, связанного с беременностью: уточнение роли трансплантации. Am J Transplant 2010; 10: 2520-6. [Crossref] [PubMed]
14. Broussard CN, Richter JE.Тошнота и рвота при беременности. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27: 123-51. [Crossref] [PubMed]
15. Гилл Б.К., Джиндал П., Кумар Р. и др. Исследование тиреоидного статуса при гиперемезисе беременных. Индийский журнал J Clin Biochem 2007; 22: 148-51. [Crossref] [PubMed]
16. Локвуд CM, Гренаш Д.Г., Гроновски AM. Концентрации хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови выше 400000 МЕ / л неизменно связаны с подавлением концентрации тиреотропина в сыворотке.Щитовидная железа 2009; 19: 863-8. [Crossref] [PubMed]
17. Эрик М., Кокс Дж. Т., Могенсен К.М. Бюллетень практики ACOG 189: Тошнота и рвота при беременности. Акушерский гинекол 2018; 131: 935. [Crossref] [PubMed]
18. Транкуилли А.Л., Деккер Г., Маги Л. и др. Классификация, диагностика и лечение гипертонических расстройств во время беременности: пересмотренное заявление ISSHP. Гипертоническая беременность 2014; 4: 97-104. [Crossref] [PubMed]
19. Bacq Y.Заболевания печени, уникальные для беременности: обновление 2010 г. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011; 35: 182-93. [Crossref] [PubMed]
20. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, et al. Материнская заболеваемость и смертность при 442 беременностях с гемолизом, повышенными ферментами печени и низким уровнем тромбоцитов (HELLP-синдром). Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1000-6. [Crossref] [PubMed]
21. Westbrook RH, Dusheiko G, Williamson C. Беременность и заболевание печени. Журнал Hepatol 2016; 64: 933-45.[Crossref] [PubMed]
22. Ozkan S, Ceylan Y, Ozkan OV, et al. Обзор сложной клинической проблемы: Внутрипеченочный холестаз беременных. Всемирный журнал J Gastroenterol 2015; 21: 7134-41. [Crossref] [PubMed]
23. Флореани А., Кардери И., Патерностер Д. и др. Внутрипеченочный холестаз беременных: три новые мутации гена MDR3. Алимент Фармакол Тер 2006; 23: 1649-53. [Crossref] [PubMed]
24. Хибер Дж. П., Далтон Д., Шори Дж. И др.Гепатит и беременность. J Pediatr 1977; 91: 545-9. [Crossref] [PubMed]
25. Licata A, Ingrassia D, Serruto A и др. Клиническое течение и ведение острых и хронических вирусных гепатитов во время беременности. Журнал J Viral Hepat 2015; 22: 515-23. [Crossref] [PubMed]
26. McCormack AL, Rabie N, Whittemore B и др. ВПГ-гепатит при беременности: обзор литературы. Obstet Gynecol Surv 2019; 74: 93-8. [Crossref] [PubMed]
27. Khuroo MS, Datta DV.Синдром Бадда-Киари после беременности. Отчет о 16 случаях с рентгенологическими, гемодинамическими и гистологическими исследованиями печеночного оттока. Am J Med 1980; 68: 113-21. [Crossref] [PubMed]
28. Darwish Murad S, Plessier A, Hernandez-Guerra M, et al. Этиология, лечение и исход синдрома Бадда-Киари. Энн Интерн Мед 2009; 151: 167-75. [Crossref] [PubMed]
29. Ibiebele I, Schnitzler M, Nippita T, et al. Результаты желчнокаменной болезни во время беременности: популяционное исследование связи данных.Педиатр Perinat Epidemiol 2017; 31: 522-30. [Crossref] [PubMed]
30. Date RS, Kaushal M, Ramesh A. Обзор лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений во время беременности. Am J Surg 2008; 196: 599-608. [Crossref] [PubMed]
31. Yu YC, Mao YM, Chen CW и др. Рекомендации CSH по диагностике и лечению лекарственного поражения печени. Hepatol Int 2017; 11: 221-41. [Crossref] [PubMed]
32. Фироз Т., Уэббер Д., Роу Х.Медикаментозная фульминантная печеночная недостаточность при беременности. Акушерская медицина 2015; 8: 190-2. [Crossref] [PubMed]
33. Содерстром А., Норкранс Г., Линд М. ДНК вируса гепатита В во время беременности и в послеродовом периоде: аспекты вертикальной передачи. Scand J Infect Dis 2003; 35: 814-9. [Crossref] [PubMed]
34. ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, et al. Обострение хронического гепатита В после родов. J Viral Hepat 2008; 15: 37-41. [PubMed]
35. Conte D, Fraquelli M, Prati D, et al.Распространенность и клиническое течение инфекции, вызванной хроническим вирусом гепатита С (ВГС), и частота вертикальной передачи ВГС в когорте из 15 250 беременных женщин. Гепатология 2000; 31: 751-5. [Crossref] [PubMed]
36. Ли М.Г., Ханчард Б., Дональдсон Е.К. и др. Беременность при хроническом активном гепатите с циррозом печени. J Trop Med Hyg 1987; 90: 245-8. [PubMed]
37. Себоде М., Хартл Дж., Вергани Д. и др. Аутоиммунный гепатит: от текущих знаний и клинической практики к будущим исследованиям.Liver Int 2018; 38: 15-22. [Crossref] [PubMed]
38. Триведи П.Дж., Кумаги Т., Аль-Харти Н. и др. Хорошие исходы для матери и плода у беременных с первичным билиарным циррозом. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 1179-85.e1. [Crossref] [PubMed]
39. Решетняк В.И. Первичный билиарный цирроз: клинико-лабораторные критерии диагностики. Всемирный журнал J Gastroenterol 2015; 21: 7683-708. [Crossref] [PubMed]
40. Broome U, Olsson R, Loof L, et al.Естественный анамнез и прогностические факторы у 305 шведских пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Gut 1996; 38: 610-5. [Crossref] [PubMed]
41. Wellge BE, Sterneck M, Teufel A, et al. Беременность при первичном склерозирующем холангите. Кишечник 2011; 60: 1117-21. [Crossref] [PubMed]
42. Чепмен Р., Февери Дж., Каллоо А. и др. Диагностика и лечение первичного склерозирующего холангита. Гепатология 2010; 51: 660-78. [Crossref] [PubMed]
43. Боберг К.М., Фауса О., Хааланд Т. и др.Особенности аутоиммунного гепатита при первичном склерозирующем холангите: оценка 114 пациентов с первичным склерозирующим холангитом в соответствии с системой баллов для диагностики аутоиммунного гепатита. Гепатология 1996; 23: 1369-76. [Crossref] [PubMed]
44. Sinha S, Taly AB, Prashanth LK и др. Успешные беременности и аборты при симптоматической и бессимптомной болезни Вильсона. J Neurol Sci 2004; 217: 37-40. [Crossref] [PubMed]
45. Гарсия-Ромеро С.С., Гусман С., Сервантес А. и др.Заболевание печени во время беременности: медицинские аспекты и их значение для матери и ребенка. Энн Гепатол 2019; 18: 553-62. [Crossref] [PubMed]
46. Cundy TF, O’Grady JG, Williams R. Восстановление менструации и беременности после трансплантации печени. Gut 1990; 31: 337-8. [Crossref] [PubMed]
47. Уильямс А.Л., Хофнэгл Дж. Х. Соотношение сывороточного аспартата и аланинаминотрансферазы при хроническом гепатите. Связь с циррозом печени. Гастроэнтерология 1988; 95: 734-9.[Crossref] [PubMed]
48. Камар А.А., Грейс Н.Д., Гросманн Р.Дж. и др. Частота, распространенность и клиническое значение аномальных гематологических показателей при компенсированном циррозе печени. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 689-95. [Crossref] [PubMed]

doi: 10.21037 / jlpm.2019.10.05
Цитируйте эту статью как: Johnson KD, Perisetti A, Thandassery R, ​​Inamdar S, Cheryala M, Jecmenica M, Tharian B, Goyal H. Лабораторная оценка нарушений химического состава печени во время беременности.Журнал J Lab Precis Med 2020; 5: 4.

Преэклампсия — Осложнения — NHS

Проблемы, влияющие на мать

Подходит (эклампсия)

Эклампсия описывает тип судорог или припадков (непроизвольное сокращение мышц), которые могут возникнуть у беременных женщин, как правило, с 20 недели беременности или сразу после родов.

Эклампсия в Великобритании встречается довольно редко, примерно 1 случай на каждые 4000 беременностей.

Во время приступа эклампсии руки, ноги, шея или челюсть матери будут непроизвольно подергиваться повторяющимися отрывистыми движениями.

Она может потерять сознание и обмочиться. Приступы обычно длятся менее минуты.

В то время как большинство женщин полностью выздоравливают после эклампсии, существует небольшой риск необратимой инвалидности или повреждения мозга, если припадки серьезные.

Из тех, у кого эклампсия, примерно 1 из 50 умрет от этого заболевания. Нерожденные дети могут задохнуться во время припадка, и каждый 14-й может умереть.

Исследования показали, что лекарство под названием сульфат магния может вдвое снизить риск эклампсии и снизить риск смерти матери.

В настоящее время он широко используется для лечения эклампсии после того, как она возникла, и для лечения женщин, которые могут подвергаться риску ее развития.

HELLP-синдром

Синдром

HELLP — это редкое заболевание печени и свертывания крови, которое может поражать беременных женщин.

Это наиболее вероятно сразу после рождения ребенка, но может появиться в любое время после 20 недель беременности и в редких случаях до 20 недель.

Буквы в названии HELLP обозначают каждую часть условия:

• «H» означает гемолиз — здесь разрушаются эритроциты в крови
• «EL» означает повышенный уровень ферментов (белков) печени — высокое количество ферментов в печени является признаком повреждения печени
• «LP» означает низкое количество тромбоцитов — тромбоциты — это вещества в крови, которые помогают ей свертываться

HELLP-синдром потенциально так же опасен, как эклампсия, и встречается немного чаще.

Единственный способ вылечить это заболевание — как можно скорее родить ребенка.

После того, как мать попадает в больницу и получает лечение, она может полностью выздороветь.

Ход

Кровоснабжение головного мозга может быть нарушено в результате высокого кровяного давления. Это известно как кровоизлияние в мозг или инсульт.

Если мозг не получает достаточно кислорода и питательных веществ из крови, клетки мозга начинают умирать, вызывая повреждение мозга и, возможно, смерть.

Проблемы с органами

• отек легких — при скоплении жидкости в легких и вокруг них. Это останавливает правильную работу легких, не позволяя им поглощать кислород.
• почечная недостаточность — когда почки не могут фильтровать продукты жизнедеятельности из крови. Это вызывает накопление токсинов и жидкостей в организме.
• печеночная недостаточность — нарушение функций печени. Печень выполняет множество функций, включая переваривание белков и жиров, выработку желчи и удаление токсинов.Любое повреждение, нарушающее эти функции, может быть фатальным.

Нарушение свертывания крови

У матери может нарушиться система свертывания крови. В медицине это называется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.

Это может привести либо к слишком сильному кровотечению, потому что в крови недостаточно белков, чтобы заставить ее свертываться, либо к образованию тромбов по всему телу, потому что белки, контролирующие свертывание крови, становятся аномально активными.

Эти сгустки крови могут уменьшить или заблокировать кровоток по кровеносным сосудам и, возможно, повредить органы.

Проблемы, влияющие на ребенка

Младенцы некоторых женщин с преэклампсией могут расти в утробе матери медленнее, чем обычно.

Это связано с тем, что данное состояние снижает количество питательных веществ и кислорода, передаваемых от матери к ребенку.

Эти дети часто меньше обычного, особенно если преэклампсия возникает до 37 недель.

Если преэклампсия тяжелая, возможно, необходимо родить ребенка до того, как он полностью разовьется.

Это может привести к серьезным осложнениям, таким как затрудненное дыхание, вызванное неполностью развития легких (респираторный дистресс-синдром новорожденных).