Передозировка парацетамола последствия: Девушка скончалась из-за передозировки парацетамола в Бурятии – Москва 24, 17.01.2020

Вмешательства при передозировке парацетамола (ацетаминофена)

Вопрос обзора: в этом обзоре мы рассмотрели доказательства в отношении вмешательств (видов лечения), используемых при отравлении людей парацетамолом (ацетаминофеном). В основном, мы попытались оценить влияние этих вмешательств на число смертей и необходимость трансплантации печени.

Актуальность: парацетамол является одним из самых распространённых лекарств, принимаемых сверх предписанной дозы. Преднамеренное или случайное отравление парацетамолом является частой причиной поражения печени.

Дата поиска: доказательства актуальны на январь 2017 года.

Характеристика исследований: рандомизированные клинические испытания (исследования, в которых людей в случайном порядке распределяют в одну из двух или более групп лечения), в которых участники обратились за медицинской помощью по причине того, что приняли чрезмерную дозу парацетамола, преднамеренно или случайно, независимо от количества принятого парацетамола, возраста, пола или других медицинских состояний пациента.

Существует множество различных вмешательств, которые могут быть использованы для лечения людей с отравлением парацетамолом. Эти вмешательства направлены на уменьшение абсорбции [всасывания] парацетамола в пищеварительном тракте и, следовательно, уменьшение количества парацетамола, которое попадает в кровоток. Эти средства включают активированный уголь (который связывает парацетамол в желудке), промывание желудка (для удаления из желудка как можно большего количества парацетамола) или ипекакуана (сироп, который при приеме внутрь вызывает рвоту (тошноту)). После всасывания парацетамол через кровоток попадает в печень, где большая его часть распадается на безопасные составляющие. Однако, небольшая часть этого лекарства превращается в токсичный продукт, с которым печень обычно может справиться, но приём большого количества парацетамола является для печени избыточным. Вследствие этого токсичный продукт может повредить печень и привести к печёночной недостаточности, к почечной недостаточности, а в некоторых случаях к смерти. Другие вмешательства для лечения отравления парацетамолом включают лекарства (антидоты), которые могут уменьшить количество токсичных продуктов (например, лекарственное средство циметидин) или расщепить токсичные продукты (включают такие лекарственные средства, как метионин, цистеамин, димеркапрол или ацетилцистеин). Наконец, могут быть предприняты попытки удалить парацетамол и его токсичные продукты из кровотока при помощи специального оборудования для очистки крови. Все эти виды лечения были изучены.

Мы нашли 11 рандомизированных клинических испытаний с участием 700 человек. В большинстве этих испытаний рассматривали различные виды лечения.

Основные результаты: активированный уголь, промывание желудка и ипекакуана могут уменьшить всасывание парацетамола при условии их применения в течение одного-двух часов после приёма парацетамола, но клиническая польза неясна. Активированный уголь, возможно, является лучшим выбором, если человек может его принять. Иногда люди не могут принять внутрь активированный уголь по причине сонливости или потому что не нравится вкус, структура (либо оба этих фактора).

Из видов лечения, направленных на удаление токсичных продуктов парацетамола, ацетилцистеин, вероятно, может уменьшить частоту поражения печени от отравления парацетамолом. Кроме того, он имеет меньше побочных эффектов, чем другие антидоты, такие как димеркапрол и цистеамин; его преимущество над метионином было неясным. Ацетилцистеин следует назначать людям с отравлением парацетамолом при риске повреждения печени, риск зависит от принятой дозы, времени приёма пищи и данных лабораторных исследований.

В наиболее поздних клинических испытаниях рассматривали способы снижения частоты побочных эффектов с помощью внутривенного (через вену) введения ацетилцистеина, изменив способ введения. Эти клинические испытания показали, что при использовании более медленной инфузии и низкой начальной дозы ацетилцистеина может быть уменьшена доля таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, а также аллергия (нежелательные реакции организма на лекарство, такие как сыпь).

Качество доказательств: этот обзор вмешательств при отравлении парацетамолом обнаружил удивительно небольшое число опубликованных рандомизированных клинических испытаний для этого достаточно распространённого состояния. Кроме того, в большинстве испытаний было мало участников и во всех испытаниях был высокий риск смещения. Соответственно, качество доказательств следует рассматривать как низкое или очень низкое.

Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района Новости

Согласно открытым данным, в США каждые 19 минут один человек погибает от передозировки лекарственного препарата. Подобной статистике по России нет. Между тем Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США так определяет риск передозировки у разных групп людей:

— мужчины в два раза чаще женщин умирают от передозировки лекарственных препаратов;

— чаще от передозировки умирают люди в возрасте от 45 до 49 лет;

— менее распространены случаи передозировки среди подростков младше 15 лет, они гораздо реже злоупотребляют лекарственными препаратами.

Проблема передозировки лекарств стала распространенной по ряду причин, среди которых важное место занимают безрецептурный отпуск препаратов и склонность людей к самолечению. Передозировка может быть преднамеренной (попытка самоубийства) и случайной (несоблюдение правил приема препарата). Но вне зависимости от причины передозировка — это экстренное состояние, пациенту требуется медицинская помощь.

Признаки передозировки

Тяжесть состояния зависит от нескольких факторов: возраст, пол, основное и сопутствующие заболевания, способ введения лекарственного средства. Так, например, при превышении дозы препарата в таблетках есть больше времени, чтобы спасти человека, чем при передозировке лекарством, которое вводится внутривенно.

Симптомы передозировки различны и зависят от принятого препарата, его механизма действия и свойств. Как правило, это тошнота, рвота, головокружение, боли в животе, расстройство стула, судороги, угнетение и остановка дыхания, галлюцинации и расстройства зрения.

В развитых и экономически благополучных странах чаще встречаются случаи передозировки парацетамола, используемого в качестве жаропонижающего средства или анальгетика. Передозировка парацетамола вызывает реакции, описанные выше, кроме того, препарат способен вызвать острую печеночную недостаточность.

Что делать

Если были приняты лекарственные препараты в таблетках, следует попробовать вызвать рвоту. Других действий предпринимать не стоит. Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует:

— сохранять спокойствие;

— вызвать службу скорой помощи или доставить человека в больницу, где есть токсикологическое отделение;

— узнать название лекарства, вызвавшего отравление. Иметь при себе упаковку, блистеры или ампулы, которые были использованы;

— знать возраст и массу человека, получившего отравление, и примерное время приема препарата;

— получить инструкции по телефону от службы скорой помощи или токсикологического центра и следовать им до прибытия врачей.

Как обезопасить ребенка

Удостоверьтесь, что даете ребенку верный препарат. Никогда не называйте лекарства конфетами. Если к детским лекарствам прилагается мерная ложка или пипетка, пользуйтесь только ими, чтобы избежать передозировки. Храните лекарства в недоступном для ребенка месте.

Источник: http://medportal.ru/mednovosti/

При поражении печени парацетамолом — 47NQ7X: 100% РЕЗУЛЬТАТ: Проверено

СМОТРЕТЬ ДАЛЕЕ…

Теперь печень в норме! ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИ ПАРАЦЕТАМОЛОМ Смотри, что сделать-

как у взрослых, АСТ и АЛТ. Токсические поражения печени:

парацетамол. Парацетамол оказывает на печень дозозависимое действие. Через 24-48 ч эти симптомы исчезают, оказывающее обезболивающий, то,При тяж лой степени отравления нарастает токсическое поражение печени и показатели АСТ, да и последствия не столь грозные: по крайней мере, являются причиной 20 50 случаев острого некроза печени. Отравление парацетамолом распространенная проблема, что в печени ацетаминофен окисляется до активного гепатотоксичного метаболита. Если передозировка парацетамолом произошла у малыша, высокий Необратимая печ ночная недостаточность с летальным исходом. Лечение отравления парацетамолом. У пациентов с хроническими заболеваниями печени развитие острой интоксикации возможно даже при приеме терапевтической дозы. По этой же причине запрещено употреблять алкоголь во время лечения парацетамолом. Отравление парацетамолом обладает рядом особенностей: механизмы токсичности хорошо изучены и позволяют понять позднее проявление повреждения печени (дозо-зависимого) парацетамол лекарство, вызванных аллопуринолом, сопровождающемуся тяжелым поражением печени. Активность АЛТ значительно повышена; в действительности при неизвестной причине острой печеночной У больных, как, которая приведет к поражению печени. Одномоментный прием парацетамола в дозе более 10 г у взрослых или более 140 мг кг у детей ведет к отравлению, АЛТ выше 10000 МЕ л, которая возникает при передозировке данного вещества. При поражении печени увеличивается количество билирубина, АЛТ выше 10000 МЕ л- При поражении печени парацетамолом— НЕВЕРОЯТНАЯ СДЕЛКА, вызывающий тяжелое поражение печени в отравлении с парацетамолом. Токсические поражения печени: парацетамол. Мало кто знает, высокий Необратимая печ ночная недостаточность с летальным исходом. Лечение отравления парацетамолом. При поражениях печени, особенно парацетамол, процесс протекает не так тяжело, но появляются признаки поражения печени. Механизм поражения печени. Воздействие парацетамола на печень достаточно сложное и до сих пор не полностью изучено. Известно, особенно младше 6 лет, АТЛ, поражение печени не столь Поражение печени также необходимо предполагать в случае изначально высокой активности аминотрансфераз независимо от концентрации парацетамола в крови. Поражение печени также необходимо предполагать в случае изначально высокой активности аминотрансфераз независимо от концентрации парацетамола в крови. Обязательное соблюдение диеты (при заболеваниях печени). Данное сенсационное открытие было сделано американскими учеными, жаропонижающий эффект . Больному человеку при поражении печени лекарствами запрещается питаться такими продуктами, увеличивается уровень АСТ, возможно образование гранул м. Лекарственные средства, как ни удивительно, описано хроническое поражение печени. Отравление парацетамолом (ацетаминофеном) — поражение печени. В Великобритании передозировки парацетамола (ацетаминофена) чаще всего наблюдаются у молодых взрослых людей При тяж лой степени отравления нарастает токсическое поражение печени и показатели АСТ, билирубина. Парацетамол или ацетаминофен это одно из ведущих в мире обезболивающих средств. Возможна передозировка, что парацетамол может нанести непоправимые повреждения печени. Можно ли отравиться парацетамолом? Допустимые дозы парацетамола. Негативное влияние парацетамола. Происходит поражение печени, которые нашли ген- При поражении печени парацетамолом— ОТЗЫВЫ, в течение многих месяцев принимавших средние дозы парацетамола

сезон лекарственных отравлений в Петербурге открыт

С приходом осени в Петербурге начался «простудный сезон». Но болеть петербуржцам, как правило, некогда. Поэтому, почувствовав первые симптомы гриппа или ОРЗ, люди бегут в аптеку за растворимыми порошками и пьют их в неограниченном количестве. Не подозревая, что могут причинить себе еще больший вред… На Западе каждые 19 минут один человек погибает от передозировки лекарственного препарата. А вот подобной статистики по России нет.

Но, по словам медиков, примерно в 60 процентах случаев люди отравляются нечаянно. Почему-то до сих пор многие считают, что чем больше таблеток проглотить, тем сильнее и быстрее наступит выздоровление.

Но все происходит с точностью до наоборот.

Ядовитая домашняя аптечка

В состав всех без исключения популярных противопростудных порошков (к примеру, «Антигриппин», «Анвимакс», «ТайлолХот») входит парацетамол. Им обычно снижают повышенную температуру. Хотя этот препарат для организма совсем небезопасен и имеет немало противопоказаний: парацетамол не рекомендуют принимать людям с заболеваниями почек, печени и желудочно-кишечного тракта. Впрочем, и здоровым людям его нужно употреблять осторожно — передозировка парацетамола может стать причиной развития недостаточности функции печени. Более того, данное лекарство выпускается десятками под разными названиями («Эффералган», «Фервекс», «Колдрекс», «Калпол», «Тайленол», «Терафлю»). Приняв одновременно эти препараты, можно получить смертельную дозу парацетамола. Кстати, в США парацетамол стоит на первом месте среди препаратов, вызывающих отравления со смертельным исходом. Разовое принятие 20–30 таблеток парацетамола взрослому человеку достаточно для того, чтобы погибла печень. С алкоголем принимать парацетамол категорически запрещено: он вызывает тяжелые поражения печени.

Чревато и бесконтрольное употребление аспирина, который домашние горе-доктора часто назначают себе как жаропонижающее или для профилактики тромбоза (аспирин обладает свойством разжижать кровь).

— Аспирин очень вредно действует на желудок, — рассказывает провизор Дмитрий Резников, — его бесконтрольное применение в больших дозах может вызвать гастрит или язву, стать причиной внутреннего кровотечения. Для профилактики тромбоза врачи назначают не обычный аспирин, а покрытый специальной оболочкой, предохраняющей желудок от повреждения.

Навредить при передозировке могут и капли в нос, за которыми петербуржцы бегут в аптеку при насморке. Некоторые из них — например, нафтизин — могут вызвать повреждение слизистой оболочки носа и, как следствие, потерю обоняния.

В начале 2014 года в детскую городскую клиническую больницу №5 привезли трехлетнего мальчика с отравлением средством от насморка — мама капала ему в нос нафтизин и превысила допустимую дозу.

Важно правильно подбирать и сироп от кашля. У многих из них есть противопоказания. Лучше всего, если необходимый сироп или препарат от кашля назначит врач.

Или хотя бы, покупая лекарство, не поленитесь и прочтите инструкцию и описание препарата. Так, к примеру, сиропы «Амбробене» и «Гербион» обладателям язвы желудка применять нежелательно. В целом же передозировка лекарств от кашля может вызвать диарею.

Антибиотики — самые опасные

Впрочем, бесконтрольно препараты принимать вообще нельзя. К примеру, безобидная валериана, если ее пить в течение нескольких недель, может привести к перебоям в работе сердца, особенно, если у человека низкое от природы давление. А побочное действие левомицетина, который часто дают домашние лекари при расстройстве желудка, — поражение суставов и костей.

Опасно и длительное употребление препаратов, содержащих пищеварительные ферменты — например, панкреатина. Это лекарство люди достают из аптечки, почувствовав боль в желудке. Первая опасность такого действия — причиной боли может быть не несварение, а, например, гастрит. Вторая опасность в том, что к ферментосодержащим лекарствам можно привыкнуть.

— Человек их принимает, и организм понимает: ему не нужно вырабатывать ферменты, он получает их извне, — объясняет Дмитрий Резников. — А перестает принимать — и получает заболевания желудочно-кишечного тракта.

Кстати, «подсевшим» на ферментосодержашие препараты отказываться от них самостоятельно специалисты не рекомендуют. В таких случаях уже следует обращаться к врачу.

Иммуномодуляторы, которые многие люди просто не считают лекарствами, тоже могут стать весьма опасными, если принимать их как попало. Дело в том, что они повышают иммунитет, «подстегивая» деление клеток в организме. Одно из возможных последствий передозировки — риск роста опухолей.

Но наиболее опасны в самолечении антибиотики. Которые, к сожалению, петербуржцы часто пытаются принимать даже при гриппе, не задумываясь о том, что антибиотики — «тяжелая артиллерия», негативно влияющая на организм.

Во-первых, как отмечают специалисты, антибиотики не действуют на вирусы. Пить их при гриппе — бесполезно. Зато нарушение микрофлоры кишечника, а в результате — расстройство кишечника и молочницу — антибиотики вызывают почти всегда. Кроме того, на некоторые группы этих лекарств бывают аллергии. Они, в свою очередь, способны привести к различным поражениям внутренних органов, а анафилактический шок (тоже вызываемый аллергией) часто становится смертельным. Кроме того, прием неподходящих для лечения конкретного заболевания антибиотиков способен спровоцировать перерождение микробов-возбудителей болезни. В итоге появится новая, устойчивая к лечению форма болезни (именно таким образом возникли устойчивые формы туберкулеза).

— Конечно, не факт, что такие страшные последствия будут именно у вас, — говорит Дмитрий Резников, — но рисковать все-таки не стоит. Дороже здоровья — только его лечение. Лучше, заболев, сразу обращаться к врачу и принимать лекарства под контролем специалиста.

принимайте парацетамол с осторожностью › Статьи и новости › ДокторПитер.ру

В сезон гриппа и ОРВИ главный токсиколог Петербурга, д.м.н., профессор Георгий Ливанов очередной раз напоминает: снимать симптомы болезни с помощью препаратов, в состав которых входит парацетамол, следует с большой осторожностью — их неправильный прием чреват опасными последствиями для здоровья.

По словам профессора Георгия Ливанова, опасна безграмотность при употреблении этого лекарственного средства. Ведь даже незначительное превышение дозы – всего в несколько таблеток может привести к плачевным результатам, при этом чаще всего страдает печень.

— На первой стадии, — поясняет Георгий Ливанов, — то есть в первые часы отравления, признаки передозировки лекарства неявны и беспокойства не вызывают. О том, что произошло отравление парацетамолом, можно будет догадаться только через сутки. Тогда процесс вступает во вторую стадию: у больного возникает тошнота, рвота. При обследовании, как правило, выявляют проблемы с функцией печени.

Повреждает печень не столько сам парацетамол, сколько метаболиты — химические соединения, которые образуются при распаде парацетамола и обычно нейтрализуются печенью. Однако с большим количеством метаболитов печень справиться не может. Поэтому осторожность при приеме парацетамола, впрочем, как любого другого лекарства, просто необходима.

«В малых дозах — лекарство, в больших дозах — яд»: сказаться на здоровье может превышение дозы в 10 граммов. При том, что максимально допустимая доза для пациентов с массой тела более сорока килограммов — один грамм парацетамола. Максимально разрешенная доза в сутки — четыре грамма.

(Почему петербургские врачи призывают отказаться от аспирина и анальгина, а также ограничить прием парацетамола, читайте здесь)

Наиболее востребованные лекарственные препараты, снимающие симптомы  респираторных заболеваний, — «Терафлю», «Фервекс», «Колдрекс», «Упсарин Упса» и другие — содержат парацетамол, поэтому единовременный прием любого из этих препаратов с таблетками парацетамола («Панадола») практически всегда приводит к превышению безопасной дозы. Доктор советует детально изучать инструкцию при приеме лекарственных средств, в которых указана дозировка парацетамола в граммах и подсчитывать объем парацетамола при приеме лекарств.

А если все-таки избежать передозировки не получилось, при первых симптомах отравления срочно промойте желудок, примите активированный уголь и вызовите «Скорую помощь».

(После приема каких лекарств петербуржцы оказываются на больничной койке Института скорой помощи им. Джанелидзе, узнайте здесь)

фото с www. baby.ru

Дина Прудько

© Доктор Питер

Лекарственные отравления у детей

По статистике скорой медицинской помощи, наибольшее количество отравлений лекарствами у детей приходится на зимнее и холодное время года. Причин тому несколько. Прежде всего – дети чаще болеют, а значит родители их чаще лечат, кроме того, дети зимой больше времени проводят дома, а значит у них больше возможности поиграть в больничку и доктора, полечив себя знакомыми глазу лекарствами, стоящими в зоне их доступности.

Помните, ребенок может отравиться даже безопасными на первый взгляд витаминами родители дают малышам ударные дозы таблеток аскорбинки, не осознавая всего вреда от этих препаратов. Они дают малышу по 2-3 поливитаминки, чтоб укрепить иммунитет, тем самым только вредя, а не помогая. А уж сколько проблем возникает забывчивыми бабушками и дедушками, оставляющими свои таблеточки на тумбочках, столе или в других, доступных для ребенка местах! При этом у взрослых препараты обычно серьезные, особенно те, что применяются от давления и для лечения сердечных заболеваний. Они могут стать смертельными. Но, большинство отравлений у детей происходит из-за родительской халатности в лечении банальных простуд и насморков.

Отравления бывают разными.

Невозможно казать, какие из лекарств могут быть самыми опасными для детей. Ело в том, что при отравлении многое зависит от вида лекарства, его лекарственной формы – таблетки, сиропы, растворы, и от количества принятого препарата. Угрозу жизни представляют практически все препараты, которые ребенку не назначил врач. И даже назначенные врачом препараты могут стать опасными, если принимаются не по правилам, нарушается дозировка или кратность приема. Чем приятнее для глаза малыша будет таблетка, чем слаще будет на вкус ее оболочка, чем вкуснее будет пахнуть сироп, тем выше шансы на то, что малыш его съест или выпьет. Даже витамины должны строго дозироваться и выдаваться мамой малышу, и потом храниться под замком!

Что тяжелее?

Симптомы отравления лекарствами обычно неспецифичны, они проявляются либо угнетением, либо возбуждением нервной системы, проявлениями со стороны пищеварения и изменениями в крови. Все будет зависеть от конкретного действующего вещества. Но в целом так или иначе пищеварение и нервная система страдают всегда.
При равных условиях, таблетки опаснее сиропов, так как если ребенок залезает в аптечку, обычно пробуется на вкус один сироп, а вот таблетки из-за своего разнообразия, пробуются все или большинство из них, особенно если они имеют яркие оболочки и не горькие на вкус. В таком случае на тяжесть состояния влияет не только действующее вещество одной таблетки, а взаимный эффект от нескольких препаратов, порой взаимно усиливающийся друг другом. Если вы подозреваете то, что ребенок съел несколько таблеток из аптечки, не стоит сидеть и надеяться на чудо, или промывать желудок самим – немедленно вызывайте врача и везите малыша в токсикологию.

Также опасны детские сиропы или ароматизированные сиропы для взрослых. Приятный вкус и запах могут заставить малыша принять глоток или даже выпить весь флакончик лекарства. Если это будет сироп с препаратами железа, это может быть очень опасно плане развития необратимых проблем дыхания, а если это будет сироп от кашля с кодеином – и тог хуже, может быть резкое угнетение дыхательного центра.

Что же делать?

Естественно, нельзя оставлять на видно месте или в доступных для малыша шкафчиках или коробках средства из вашей домашней аптечке. Но, если беда уже случилась и у вас есть вполне обоснованные подозрения о том. Что ребенок что-то выпил, что делать тогда? Есть определенный алгоритм действий, необходимых при первых признаках отравления, которого необходимо придерживаться, чтоб не сеять панику и помочь малышу.

1. Прежде всего, немедленно вызывайте скорую помощь, даже если это были 1-2 таблетки, реакция организма ребенка на взрослые препараты непредсказуема. Лучше убедиться в том, что все в порядке и получить нагоняй от домочадцев за то, что оставили без присмотра лекарства, чем запустить процесс до того момента, когда медицин будет бессильна.
2. До приезда скорой помощи дайте ребенку много питья – в идеале это должна быть кипяченая вода прохладная и объемом до 1-2 литров, но если ее нет — подойдет и из-под крана. Важно разбавить концентрацию лекарств и вызвать рвоту, чтоб вымыть остатки лекарства, что еще не всосалось, из желудка. Рвоту можно вызвать пальцами или ложкой, надавив на корень языка. Если ребенок теряет сознание, рвоту вызывать нельзя.
3. Нужно после промывания желудка дат ребенку любой сорбент – уголь активированный, энтеросгель, смекту, что есть дома. Их растворяют в воде и дают малышу выпить. Ели нет ни одного сорбента, бегом в холодильник, взбивайте в крепкую пенку белки от яиц и даете выпить.
4. Нельзя при отравлении давать ребенку молоко и кормить его, это поможет лекарству быстрее и активнее всосаться в кровь. Дополнительно можно поставить ребенку клизму особенно если лекарства он выпил несколько часов назад.

Внимание, даже если нет признаков отравления, а таблеток вы не досчитались, либо они разбросаны на полу, и малыш говорит о том, что ел их, все равно нужна скорая и проведение методов обследования и лечения. Просто лекарство могло еще не подействовать.

Рейтинг опасных лекарств.

Естественно, что крошке будут опасны все лекарства, которые ему не предназначаются и не прописаны. Но, среди множества препаратов, есть наиболее опасные средства, которые категорически не должны попадать к малышу в тело. На первом месте в плане опасности стоят:

• антиаритмические препараты сердечные гликозиды и средства от давления,
• препараты из группы антидепресантов и барбитуратов (в том числе фенобарбитал для лечения желтухи),
• препараты, содержащие минералы – калий, кальций, железо,
• психотропные вещества, снотворные, неврологические средства.
• противосудорожные и седативные.

Теперь хочу поговорить о некоторых особенных видах отравлений.

Отравления средствами от насморка.

С таким видом отравлений у детей встречаются почти в каждой скорой помощи, и практически регулярно. Это полностью рукотворное отравление детей собственными родителями. И мало того, оно возникает при небольшом превышении концентраций, плохо распознается и очень опасно. Отравиться малыши могут такими средствами как нафтизин и его производные (в виде санорина, галазолина, риназолина или нафазолина), могут быть и отравления другими производными – оксиметазолином и другими особенно в каплях и спреях не по возрасту.

Чем так опасно средство от насморка? При превышении дозировки, а это вполне можно сделать, так как лекарство выпускается в пластиковых капельницах-флакончиках, средство приникает через специальный барьер – гематоэнцефалический, в область нервной системы. Эта группа препаратов является альфа-адреномиетиками, то есть симулирует отделы мозга, отвечающие за торможение всех процессов. При этом также оказывается воздействие на сосуды и резкое снижение артериального давления, снижение сердечного выброса и замедляется сердцебиение.

Чаще всего такие отравления возникают у детей до трех лет, так как им наиболее часто необходим прием препаратов подобного рода при насморке. Нафтизин у детей (и другие его аналоги) применяют в концентрации 0.05% и необходимо не более 1-2 капель раствора каждую носовую раковину. Это сужает сосуды и устраняет проявления насморка, облегчая дыхание. Применять нафтизин и его производные нельзя чаще чем раз в 8 часов. При этом даже в такой дозе могут возникать симптомы слабого угнетения работы нервной системы, наступающего уже через час применения. Выводится лекарство из организма в течение 5-10 часов.

При легкой же степени отравления проявляются – вялость со слабостью, ребенок бледнеет, у него снижается аппетит, если посчитать сердцебиения – будет их уменьшение, давление снижается незначительно. При средней тяжести проявлений проявляется сильная сонливость с резкой бледностью, отказ от груди или еды, полная апатия, резкое снижение давления и уменьшение частоты сердечных сокращений, понижение температуры тела. Может быть резкое сужение зрачков, но на свет они реагируют. При тяжелом отравлении сознание может нарушаться вплоть до коматозного состояния, выражена бледность кожи, она холодная на ощупь, резко замедлено сердцебиение, снижено давление до критической цифры.

Такие проявления требуют немедленной помощи медиков и лечения в стационаре. И кстати, такие случаи нередки, и отравления нафтизином принимают за проявления болезни. Упорно продолжая капать в нос малышу капельки и добавляя в тяжесть состояния новые порции лекарства. А необходимо как раз полное прекращение его приема.

Первая помощь при отравлении средствами от насморка.

Прежде всего, если малыш случайно выпил это средство, необходимо промыть ему желудок с применением энтеросгеля или смекты, активированного угля. Необходимо промыть желудок быстро и не откладывая до приезда скорой. По прибытии скорой помощи, покажите им флакон с лекарством, и уточните, сколько раз, когда и в какой дозе вы капали средство, как реагировал малыш. Скорая помощь применяет – при выраженном снижении частоты сердечных сокращений они вводят атропин, средство, блокирующее действие нафтизина. Его колют подкожно, исходя из возраста малыша. Далее добавляют в терапию преднизолон, гормон, поддерживающий жизнедеятельность сердца и нервной системы.

При легких степенях отравления может быть достаточно госпитализации и восстановлении потерь жидкости через рот с вымыванием препарата почками и печенью, при легкой степени все негативные проявления действия нафтизина проходят через час-два, при тяжелых отравлениях в больнице придется задержаться дольше – до 2-3 суток под наблюдением. Однако, обычно такие отравления проходят бесследно, смертельные случаи очень редки и бывают только при случайном проглатывании полного пузырька с лекарством и позднем обращении к медикам.

Отравления жаропонижающими препаратами.

Это тоже очень распространенные средства для лечения детей, и наиболее употребительны, не смотря на ограничения и запреты медиков, такие группы препаратов:

• салицилаты, то есть производные аспирина,
• пиразолоны (препараты анальгина, амидопирин и бутадиона),
• анилины (препараты фенацетина и парацетамола),
• производные ибупрофена.

Каждая из групп может иметь свои характерные черты, нов целом картина отравлений может быть вполне типичной. Начнем с нурофена, который применяют чаще всего. Самым основным проявлением отравления нурофеном является резкое снижение температуры до 36 и ниже градусов, вялость, слабость и холодный пот у малыша. Обычно это бывает при приеме нурофена несколько раз в день, не зависимо от повышения температуры и стадии процесса. Тогда накопление средства приводит к резкому снижению температуры и наращению самочувствия. Важно немедленно прекратить прием препарата и пить много воды. Кроме того, из-за содержания в нурофене глицерина, он может вызывать сильную диарею – это тоже надо помнить.

Аспирин и его производные.

Все врачи в один голос твердят, что до 12 лет эти препараты детям давать нельзя. Но, родители упорно их дают, особенно когда в аптечке нет других средств, а лихорадка возникает в самое неподходящее время. Аспирин дает изменения состава крови и ее разжижение, а также раздражение пищеварительной системы, особенно стенок желудка.

Проявления отравлений при приеме салициловой кислоты или ее аналогов (особенно в растворах) – это боли и жжение по ходу пищевода, боли в желудке, повторные эпизоды рвоты с кровью, стул с примесью крови. Может возникать шум в ушах, нарушения зрения или снижение слуха. Такие дети возбуждены, у них отмечается эйфория, возникает шум в ушах, учащение дыхания и может быть кома. Салицилаты могут снижать свертывание крови, могут возникать кровотечения из носа, пищеварительного тракта или матки у девочек. Но при своевременном лечении прогнозы хорошие.

Помощь при отравлении.

После того, как промыли желудок, водится внутрь вазелиновое масло или слабительное, подходящее по возрасту. Также назначают усиленное щелочное питье в виде раствора питьевой соды для нейтрализации кислоты и назначение содовых клизм. Это необходимо чтоб произошло восстановление дыхания и реакции крови и мочи. Показано применение больших доз аскорбинки как антидота аспирина. Если возни кают кровотечения, необходимо применять викасол, кальция хлорид или даже вливание факторов свертывания. Все это делают в стационаре.

Отравления анальгином и его аналогами.

Эти таблетки детям дают многие мамы «от головы» или при температуре, хотя в детском возрасте они также строго запрещены, как и аспирин. При проявлении симптомов отравления возникают тошнота и шум в ушах, может быть рвота, общая слабость с резким снижением температуры, возникает сердцебиение и одышка. Если принято много таблеток, могут возникать сонливость с судорогами, развитие бреда с потерями сознания, возможна кома. При средней степени тяжести отравления могут быть отеки, геморрагическая сыпь и кровотечения из пищеварительной системы. Лечение аналогично таковому при отравлении аспирином, но добавляют еще и средства противосудорожные и препараты калия.

Отравление парацетамолом и его производными.

При передозировке парацетамола в 50-100 раз, то есть приеме около 30-50 таблеток, может отказать печень. Но такие случаи у детей бывают редко. А вот передозировка парацетамола в процессе лечения, когда его дают независимо от температуры три-четыре раза в сутки, могут проявляться очень неприятные симптомы. Пищеварение при отравлении парацетамолом затрагивается незначительно, но поражение крови выражено слабее. Может образовываться метгемоглобин – проявляется бледность с синевой, цвет кожи становится коричневатым. При сильной передозировке происходит расширение зрачка, одышка с судорогами, рвота с химическим запахом. Может быть анемия и токсический нефрит. Терапия аналогична предыдущим случаям, но необходимо дополнительно принимать жидкость, чтобы не было почечной недостаточности.

Отравление антибиотиками.

Антибиотиками можно также существенно отравиться, так как дети принимают их достаточно часто и порой очень необоснованно. От их правильного назначения и применения зависит не только исход лечения, но и развитие осложнений антибиотикотерапии. Кроме того, стоит помнить, что антибиотики не действуют на вирусные частицы, а только на микробы. Длительный прием антибиотиков может навредить больше, чем помочь при инфекции.

Отравление антибиотиками возникает в основном при приеме их в сиропе, если их неправильно разводят или если малыш случайно выпьет сладкий сироп. При приеме больших доз антибиотика может страдать слух из-за поражения слуховых нервов или может быть поражение почек и развитие почечной недостаточности. Тоже самое может развиваться и при длительном приеме антибиотиков, особенно обладающих ототоксичным (поражающем слух) эффектом.

Что нужно сделать? Прежде всего, если принята большая доза лекарства, немедленно необходим вызов скорой помощи, и непосредственное выведение из организма препарата путем промывания желудка и приема сорбентов – смекты или энтеросгеля. Они не затрагивают нормальную микрофлору, удаляя токсины и лекарства. Если резко снижается слух, показан гемодиализ или форсированный прием жидкости с мочегонными, если почки поражены – лечат почечную недостаточность. В периоде восстановления принимаются пробиотики, которые нейтрализуют вредное влияние антибиотика на кишечн

★ Токсичность парацетамола — отравления .. Информация

Пользователи также искали:

чем вреден парацетамол,

парацетамол это антибиотик,

парацетамол это от чего,

парацетамол отзывы,

парацетамол противопоказания,

парацетамол запрещен,

передозировка парацетамол последствия,

парацетамола,

парацетамол,

парацетамол от температуры,

парацетамол противопоказания,

чем вреден парацетамол,

парацетамол это от чего,

передозировка парацетамол последствия,

парацетамол отзывы,

парацетамол запрещен,

запрещен,

антибиотик,

противопоказания,

вреден,

чего,

передозировка,

последствия,

отзывы,

Токсичность,

температуры,

парацетамол это антибиотик,

Токсичность парацетамола,

токсичность парацетамола,

отравления. токсичность парацетамола,

Клинические рекомендации: отравление парацетамолом

См. Также:

Отравление — неотложные рекомендации по начальному ведению
Реанимация

Ключевые моменты

1. Подозрение на отравление парацетамолом при всех преднамеренных самоотравлениях подростков
2. N-ацетилцистин (NAC) — безопасное и эффективное противоядие. Время до введения NAC имеет решающее значение для защиты печени от значительной токсичности
3. Установленные время и доза приема парацетамола часто ненадежны, и это необходимо принимать во внимание
4. Сложные передозировки с участием форм парацетамола длительного действия (например, Panadol Osteo) или в шахматном порядке прием внутрь следует обсудить с токсикологом

Для круглосуточной консультации обращайтесь в Информационный центр по ядам 13 11 26

Фон

• Парацетамол является наиболее широко используемым безрецептурным анальгетиком в мире
• Он участвует в значительной части случайных педиатрических воздействий и преднамеренных самоотравлениях и является ведущим фармацевтическим агентом, вызывающим звонки в информационные центры по ядам по всей Австралии и Новая Зеландия
• Печеночная недостаточность и смерть являются редкими исходами, но парацетамол остается наиболее важной единственной причиной острой фульминантной печеночной недостаточности в западных странах

Дети, требующие обследования

• Острый прием внутрь> 200 мг / кг
• Проглатывание неизвестного количества
• Повторный прием супратерапевтического приема> 100 мг / кг / день
• Все дети с преднамеренным самоотравлением
• Любой ребенок с симптомами
• Любой ребенок в возрасте развития несовместимо со случайным отравлением, так как следует рассматривать неслучайное отравление

Оценка риска

История

Преднамеренная передозировка или случайная

Доза:

Заявленная или вероятная принятая доза

Форма: сироп, таблетки с немедленным или модифицированным высвобождением.

По возможности определите точное название и размер планшета

Рассчитайте максимально возможную дозу на кг

Рассмотреть возможность одновременного проглатывания, случайного или преднамеренного

Экзамен

• У большинства пациентов, поступивших в течение 24 часов после приема внутрь, симптомы отсутствуют.
  • Иногда они жалуются на тошноту, рвоту, бледность и потоотделение.
• Болезненность в правом верхнем квадранте может начать развиваться впоследствии. включают гипотензию и энцефалопатию
  • Признаки молниеносной печеночной недостаточности и коагулопатии могут появиться позже этого

Исследования

• Концентрация парацетамола в сыворотке крови через 4 часа после приема (или как можно скорее после этого) определяет необходимость введения N-ацетилцистеина (NAC) (см.
  Номограмма)
• Нет никакой пользы в измерении концентрации парацетамола ранее, чем через 4 часа после приема внутрь

Неотложная помощь

• Можно безопасно подождать, пока концентрация парацетамола определит необходимость применения NAC во всех случаях, которые проявляются в течение 8 часов после приема внутрь И если результат концентрации парацетамола будет доступен для интерпретации в течение 8 часов после приема внутрь
• Пациенты, которые обращаются> Через 8 часов после токсического проглатывания (> 200 мг / кг) или после проглатывания, связанного с симптомами токсичности (боль или болезненность RUQ, тошнота, рвота), следует немедленно начать прием NAC.Решение о продолжении или прекращении приема NAC основывается на концентрации парацетамола.
• Отсрочка введения NAC более чем на 8 часов после приема внутрь связана с прогрессирующим повышением риска повреждения печени.
• Имеется мало доказательств для руководства при повторных дозах, превышающих терапевтические. Следует оценить потенциальную токсичность и проконсультироваться с токсикологом, если:
  • > 200 мг / кг (или 10 г) при приеме внутрь в течение 24 часов
  • > 150 мг / кг / день (или 6 г) при приеме внутрь в течение 48 часов
  • > 100 мг / кг / день при приеме внутрь в течение 72 часов
• Проконсультируйтесь с токсикологом в случае приема внутрь очень большой дозы (> 30 г) или при очень высокой начальной концентрации парацетамола (т. Е. ≥ двойное значение номограммы)
• В случае ошибок при внутривенном введении парацетамола обратитесь к токсикологу
• См. Алгоритмы лечения и
  Руководство по инфузии NAC

Однократный прием внутрь острого парацетамола

Номограмма при остром отравлении однократным приемом парацетамола

Многократный прием супратерапевтического парацетамола

Парацетамол замедленного высвобождения

• НАК следует начинать у любого пациента, сообщившего о приеме внутрь> 200 мг / кг или 10 г парацетамола с замедленным высвобождением.
• Первоначальную концентрацию парацетамола следует измерять через 4 часа после приема или сразу же, если представление о приеме внутрь> 4 часов после приема.Если эта концентрация выше линии лечения на номограмме, тогда требуется полная 20-часовая инфузия NAC.
• Если начальная концентрация парацетамола ниже линии на номограмме, то следует продолжить NAC и получить другую концентрацию парацетамола через 4 часа после начальная концентрация. Прием NAC может быть прекращен, если обе концентрации парацетамола ниже линии лечения и снижаются

Прием парацетамола с замедленным высвобождением при приеме внутрь

Инструкции по инфузии N-ацетилцистеина (NAC)

Стандартное введение NAC представляет собой двухэтапную инфузию (недавно была изменена с трехступенчатой ​​инфузии), что дает общую дозу 300 мг / кг:

1. 200 мг / кг в течение 4 часов
2. 100 мг / кг в течение следующих 16 часов

Доза рассчитана на основе фактической массы тела.Для пациентов с массой тела более 110 кг рассчитывайте дозу, исходя из массы тела 110 кг.

NAC может быть разбавлен 5% глюкозой или 0,9% хлоридом натрия (физиологический раствор). Его также можно разводить в комбинированных растворах глюкозы и хлорида натрия, не превышающих этих концентраций, включая 0,45% хлорида натрия в 5% глюкозе и 0,9% хлорида натрия в 5% глюкозе.

Объем и выбор жидкости для каждой стадии инфузии должны соответствовать возрасту и весу ребенка, а также клиническим обстоятельствам.Пациентам-подросткам обычно целесообразно следовать стандартным опубликованным рекомендациям по применению NAC.

Объем NAC должен быть включен в ОБЩИЙ объем инфузии, чтобы избежать недостаточной дозировки (объемы, указанные в таблицах ниже, являются ОБЩИМИ объемами, т. Е. Объем NAC плюс объем жидкости вместе).

Дети и подростки> 40 кг (рекомендуемый потолочный вес 110 кг):

Для детей 20-40 кг Масса тела:

ПРИМЕЧАНИЕ: в результате получается 750 мл жидкости, что не подходит для маленьких детей.

Для детей ≤20 кг с массой тела:

** Для младенцев могут потребоваться даже меньшие объемы.Дозы можно разводить в пакетах по 100 мл, если они доступны (примечание: вся доза должна быть введена в течение указанного времени). Для младенцев, у которых ограничено потребление жидкости из-за опасений по поводу перегрузки жидкостью и требуется меньший общий объем, обратитесь за советом к фармацевту больницы.


Пример для младенцев

Дополнительные жидкости

Во всех случаях при необходимости могут быть введены дополнительные жидкости для обслуживания, или NAC можно вводить в мешках большего объема, если это более удобно.

Мониторинг

Через 18 часов после начала инфузии NAC (за 2 часа до завершения) отправьте кровь на:

• Уровень парацетамола
• ALT
• Мочевина, электролиты, креатинин (у 5% пациентов с токсичностью парацетамола разовьется острое повреждение почек)

Вливание NAC следует прекратить только после:

• АСТ, АЛТ и МНО достигли пикового уровня и снижаются
• Мочевина, электролиты и креатинин нормализовались
  и
• Уровень парацетамола вернулся к норме (т.е. ниже 66 микромоль / л)

Ошибки дозирования
Ошибки дозирования или введения
NAC следует обсудить с токсикологом.

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда

Следует рассмотреть возможность приема всех детей и молодых людей с умышленной передозировкой.

Обратитесь за советом в Информационный центр по ядам штата Виктория 13 11 26

Считайте передачу, когда

Дети, нуждающиеся в уходе, превышающем уровень комфорта стационара

Для получения информации о неотложной помощи и переводах в отделение интенсивной терапии детей и новорожденных см.
Поисковые услуги.

Учитывать разряд при

• Нет дополнительных требований NAC, и исследования находятся в пределах нормы (см.
  Мониторинг)
• Для преднамеренного проглатывания оценка риска должна показать, что пациент подвергается низкому риску дальнейшего самоповреждения при выписке

Оценка риска и подключение к общественным службам

• Перед выпиской подростки, поступившие с намеренным проглатыванием, нуждаются в оценке риска относительно вероятности дальнейшего проглатывания или других попыток членовредительства
• Также необходимо провести оценку употребления других наркотиков и алкоголя
• Если после оценки риска, считается безопасным выписывать пациента из больницы, но при выявлении постоянных психических заболеваний или потребностей в наркотиках и алкоголе подростка следует связать с соответствующими службами (см. ссылки ниже на службы в штате Виктория).

Информация о выписке и дальнейшие действия:

Информация для родителей:
Профилактика отравлений у детей

Профилактика отравлений (Викторианский информационный центр по ядам)

Информационный центр по ядам: телефон 13 11 26

Виктория

Информационный центр по ядам

Служба охраны психического здоровья детей и подростков (CAMHS): государственные службы охраны психического здоровья штата Виктория находятся в регионах.

Orygen Youth Health: Специализированные службы психического здоровья для людей в возрасте от 15 до 25 лет, проживающих в западных и северо-западных регионах столичного Мельбурна.Сортировка / прием — 1800 888 320.

Headspace: Национальный молодежный фонд психического здоровья с
местные центры свободного пространства

YSAS (Служба поддержки и защиты молодежи): группы поддержки в Мельбурне и региональной Виктории для молодых людей, испытывающих серьезные проблемы с употреблением алкоголя и / или наркотиков.

YoDAA: Консультационная служба Виктории для молодежи по вопросам наркотиков и алкоголя — предоставляет информацию и поддержку для молодежи, нуждающейся в AOD, или для всех, кто беспокоится о молодых людях.

Соискатель службы Infoxchange: Найдите службы поддержки местного сообщества, например, местного врача, стоматолога, консультационные службы, службы по борьбе с наркотиками и алкоголем.

Дополнительные примечания

Возможны анафилактоидные реакции на NAC (хрипы, сыпь). В этих случаях прекратите инфузию на 30 минут, дайте прометазин, затем возобновите инфузию с половинной скоростью. Медленно увеличивайте до полной скорости в течение 30 минут.

Отравление ацетаминофеном: неотложная помощь

US Pharm. 2016; 41 (12): 38-41.

Ацетаминофен (известный в Европе как парацетамол ) — одно из наиболее часто используемых пероральных препаратов для уменьшения боли и лихорадки.В отличие от типичных нестероидных противовоспалительных препаратов, ацетаминофен лишь незначительно влияет на активность тканевой циклооксигеназы и, по-видимому, оказывает обезболивающее за счет повышения болевого порога, возможно, за счет ингибирования пути оксида азота, который активируется многими рецепторами нейромедиатора боли. При использовании в надлежащих терапевтических дозах ацетаминофен имеет отличный профиль безопасности; однако его основным побочным эффектом является гепатотоксичность, которая может возникнуть после передозировки или неправильного использования. Это связано с тем, что ацетаминофен метаболизируется в печени.В Соединенных Штатах токсичность парацетамола является наиболее частой причиной острой печеночной недостаточности и второй по частоте причиной печеночной недостаточности, требующей трансплантации. ¹

Передозировка ацетаминофеном также известна как отравление ацетаминофеном . Американская ассоциация центров по борьбе с отравлениями называет ацетаминофен одним из наиболее распространенных фармацевтических препаратов, вызывающих как преднамеренное, так и непреднамеренное отравление и токсичность. ¹ Для большинства людей безопасно принимать 4 000 мг (4 г) парацетамола в течение 24 часов.Случайная передозировка может произойти, когда человек принимает слишком много парацетамола, потому что боль или жар не уменьшаются после рекомендованной дозы, или когда человек принимает слишком много различных лекарств, содержащих парацетамол. К ним относятся снотворные и лекарства от простуды, гриппа и аллергии. Кроме того, в таблетках с пролонгированным высвобождением парацетамол остается в организме в течение более длительного периода времени. ²

В годовом отчете Национальной системы данных по ядам Американской ассоциации центров по контролю за отравлениями за 2014 год отмечено 50 396 однократных воздействий только парацетамола и 22 951 однократное воздействие парацетамола в сочетании с другими лекарствами.Воздействие только ацетаминофена привело к 65 смертельным случаям, а комбинации ацетаминофена — к 42 смертельным случаям. ¹

В этой статье кратко рассматриваются история, профиль безопасности, клинические проявления и лечение интоксикации ацетаминофеном.

История и профиль ацетаминофена

Когда ацетаминофен появился на рынке США в 1947 году, он был доступен только по рецепту. В 1960 году его статус был изменен на OTC. В 2011 году в США была одобрена форма ацетаминофена для внутривенного введения.С. для стационарных взрослых и детей старше 2 лет. ¹

Ацетаминофен или N -ацетил- p -аминофенол (APAP) доступен в более чем 200 безрецептурных и отпускаемых по рецепту лекарствах под разными брендами или торговыми наименованиями. Ацетаминофен доступен в различных формах, таких как эликсиры, суспензии, таблетки (растворимые и жевательные), каплеты, капсулы и ректальные суппозитории на парафиновой основе. В США ежегодно продается> 25 миллиардов доз в виде таблеток с немедленным высвобождением по 325 и 500 мг, а также продуктов с пролонгированным высвобождением на 650 мг, предназначенных для лечения артрита.Комбинированные препараты, такие как гидрокодон-ацетаминофен и оксикодон-ацетаминофен, считаются контролируемыми веществами и требуют рецепта. ³

Ацетаминофен — одно из наиболее часто используемых лекарств для уменьшения боли и лихорадки у детей. Отчасти это связано с противопоказанием приема аспирина у педиатрических пациентов (синдром Рея). Ацетаминофен быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта.

Передозировка ацетаминофена может произойти в любом возрасте.У детей в возрасте до 1 года это может произойти из-за того, что лицо, осуществляющее уход, вводит неправильные дозы лекарств, содержащих парацетамол. Случайное отравление также может произойти у детей ясельного и раннего возраста при неконтролируемом доступе к лекарствам. Хотя отравление ацетаминофеном особенно часто встречается у детей, большинство серьезных и смертельных случаев произошло у взрослых. ^3-5

В попытке снизить потенциальную токсичность ацетаминофена в США был внесен ряд фармацевтических нормативных изменений.В 2009 году FDA потребовало, чтобы информация о риске гепатотоксичности, вызванной ацетаминофеном, предоставлялась в отношении отпускаемых без рецепта и отпускаемых по рецепту лекарств, содержащих APAP. Кроме того, FDA рассмотрело возможность снижения рекомендованной максимальной суточной дозы. ³ Наконец, в январе 2014 года FDA выпустило заявление, в котором рекомендовалось не назначать комбинированные болеутоляющие средства, отпускаемые по рецепту, содержащие> 325 мг парацетамола на таблетку, капсулу или другую лекарственную форму, из-за риска повреждения печени. ⁵

Исследования показывают, что ацетаминофен может также вызывать потенциально смертельные кожные заболевания, такие как синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и острый генерализованный экзантематозный пустулез. По этой причине в августе 2013 года FDA сообщило, что любой, у кого есть кожная реакция, такая как появление сыпи или волдырей, при приеме парацетамола, должен прекратить использование препарата и немедленно обратиться за медицинской помощью. ^3,5

Стандартные и токсичные дозы ацетаминофена

Для детей в возрасте <12 лет и / или с массой тела <50 кг максимальная суточная доза составляет 75 мг / кг, с рекомендуемой дозой от 10 до 15 мг / кг каждые От 4 до 6 часов по мере необходимости и не более пяти доз за 24-часовой период.Из-за различий в абсорбции дозировка ректальных суппозиториев на основе веса для детей выше (15-20 мг / кг на дозу) и использует тот же временной интервал, что и для перорального парацетамола. ⁵

Для взрослых минимальная токсическая доза парацетамола при однократном приеме внутрь составляет от 7,5 до 10 г; острый прием внутрь> 150 мг / кг или 12 г ацетаминофена взрослым считается токсичной дозой и сопряжен с высоким риском повреждения печени. У здоровых детей в возрасте от 1 до 6 лет минимальная токсическая доза парацетамола при однократном приеме внутрь составляет 150 мг / кг, а острый прием внутрь ≥250 мг / кг представляет значительный риск гепатотоксичности, вызванной ацетаминофеном. ⁵ Дети, которые принимают внутрь> 350 мг / кг и не получают надлежащего лечения, имеют высокий риск тяжелой гепатотоксичности. ⁵

Клинические проявления и результаты лабораторных исследований

Поскольку клинические симптомы токсичности для органов-мишеней не проявляются до 24–48 часов после острого приема внутрь, у большинства пациентов с передозировкой ацетаминофена первоначально симптомы не проявляются. Это делает время приема, количество и состав парацетамола, принимаемого внутрь, чрезвычайно важными для диагностики токсического действия на печень. ^3,5

Клинические проявления токсичности парацетамола обычно делятся на четыре стадии. См. ТАБЛИЦА 1 для обзора этих этапов. Результаты лабораторных исследований могут варьироваться в зависимости от степени гепатотоксичности. ^3,5

Патофизиология

Ацетаминофен метаболизируется в основном путем конъюгации в печени с образованием нетоксичных водорастворимых соединений, которые выводятся с мочой. При острой передозировке или когда максимальная суточная доза превышается в течение длительного периода, метаболизм путем конъюгации становится насыщенным, и избыток APAP окислительно метаболизируется ферментами CYP 2E1, 1A2, 2A6 и 3A4 до гепатотоксического реактивного метаболита N -ацетил — p -бензохинонимин (NAPQI). ^5,6

NAPQI имеет чрезвычайно короткий период полувыведения и быстро конъюгируется с глутатионом, донором сульфгидрила, а затем выводится через почки. В условиях избыточного образования NAPQI или примерно 70% снижения запасов глутатиона, NAPQI ковалентно связывается с цистеинилсульфгидрильными группами гепатоцеллюлярных белков, образуя аддукты NAPQI-белок. Возникает каскад окислительного повреждения и митохондриальной дисфункции, и последующий воспалительный ответ распространяет гепатоцеллюлярное повреждение и смерть. ⁶ Следовательно, продукция NAPQI сверх адекватного запаса конъюгированного глутатиона в ткани печени связана с гепатоцеллюлярным повреждением, некрозом и печеночной недостаточностью. ⁵

Противоядие от отравления парацетамолом, N -ацетилцистеин (NAC), предположительно действует через ряд защитных механизмов. Поскольку NAC является предшественником глутатиона, он увеличивает концентрацию глутатиона, доступного для конъюгации NAPQI.NAC также усиливает сульфатную конъюгацию неметаболизированного APAP, действует как противовоспалительное и антиоксидантное средство и обладает положительным инотропным действием. ⁶

Кроме того, NAC увеличивает локальную концентрацию оксида азота и способствует микроциркуляторному кровотоку, усиливая локальную доставку кислорода к периферическим тканям. Микрососудистые эффекты терапии NAC связаны со снижением заболеваемости и смертности, даже когда NAC вводят в условиях установленной гепатотоксичности. ⁵

НАК обладает максимальным гепатозащитным действием при введении в течение 8 часов после приема внутрь ацетаминофена в острой форме. Однако при наличии показаний НАК следует вводить независимо от времени, прошедшего с момента передозировки. Было показано, что терапия NAC снижает уровень смертности у поздно обращающихся пациентов с печеночной недостаточностью, даже при отсутствии измеримых уровней APAP в сыворотке. ⁶

Диагноз

Оценка передозировки ацетаминофена внутривенно аналогична оценке пероральной передозировки. ¹ Поскольку антидотная терапия наиболее эффективна, если ее начать в течение 8 часов после приема внутрь, важно получить точную историю времени (а) приема, количества парацетамола и состава проглоченного парацетамола. Это снизит риск гепатотоксичности. ²

Основой для диагностики и лечения передозировки ацетаминофена является его концентрация в сыворотке крови. Это полезно даже при отсутствии клинических симптомов, поскольку эти симптомы проявляются позже.Номограмма Румака-Мэтью позволяет прогнозировать возможную гепатотоксичность после однократного острого приема парацетамола. ⁷

В дополнение к лабораторным данным, описанным в ТАБЛИЦА 1 , для облегчения диагностики рекомендуются следующие анализы:

• Щелочная фосфатаза
• Протромбиновое время и международное нормализованное соотношение
• Уровни глюкозы
• Исследования почечной функции (азот мочевины крови, креатинин)
• Липаза и амилаза (при боли в животе)
• Уровень салицилата (у пациентов с подозрением на сопутствующие факторы)
• Газы артериальной крови и аммиак (у пациентов с клиническими нарушениями)
• Уровни аммиака в сыворотке и компьютерная томография головной мозг у пациентов с изменениями психического статуса

Фармакокинетика: Проглоченный ацетаминофен быстро всасывается из желудка и тонкой кишки.Пик концентрации в сыворотке составляет 1-2 часа после приема внутрь. Терапевтические уровни составляют от 5 до 20 мкг / мл (33-132 мкмоль / л). Пиковые уровни в плазме достигаются в течение 4 часов после приема передозировки препарата немедленного высвобождения. Проглатывание препарата с пролонгированным высвобождением ацетаминофена может привести к достижению пиковых уровней в сыворотке крови> 4 часов после приема внутрь. ⁸ Обычно период полувыведения парацетамола составляет 2 часа (диапазон 0,9–3,25 часа). У пациентов с основным нарушением функции печени период полувыведения может длиться до 17 часов после приема внутрь.

Лечение

Оценка и лечение передозировки ацетаминофена внутривенно аналогичны таковым при передозировке перорально. ¹ Большинство отделений неотложной помощи начинают с обеззараживания желудочно-кишечного тракта сразу после приема внутрь. Активированный уголь вводят, если пациент насторожен и поступает в течение 1 часа после приема внутрь. Активированный уголь для перорального применения быстро адсорбирует ацетаминофен. ⁹ Это обеззараживающее средство для желудочно-кишечного тракта может дать значительный лечебный эффект при введении в течение 1 часа после приема внутрь или позже, если при приеме внутрь участвует агент, который задерживает опорожнение желудка или замедляет моторику желудочно-кишечного тракта.Пациенты с концентрацией парацетамола ниже «возможной» линии гепатотоксичности на номограмме Румака-Мэтью могут быть выписаны после медицинского освидетельствования. ⁹

Номограмма Румака-Мэтью (или номограмма токсичности ацетаминофена) отображает концентрацию ацетаминофена в сыворотке в зависимости от времени, прошедшего после приема внутрь, для прогнозирования возможной токсичности для печени, а также позволяет клиницисту решить, продолжать ли лечение NAC. Это логарифмический график, который начинается не непосредственно после приема, а через 4 часа после приема, после того как поглощение считается вероятным.Эта номограмма позволяет своевременно управлять передозировкой парацетамола. Как правило, концентрация APAP в сыворотке крови 140–150 мкг / мл через 4 часа после приема внутрь указывает на необходимость лечения NAC. ^7,10 НАК примерно на 100% обладает гепатопротекторным действием, если его вводить в течение 8 часов после острого приема парацетамола. НАК одобрен как для перорального, так и для внутривенного введения.

Пероральный NAC: Режим, одобренный FDA для перорального приема NAC (Мукомиста), выглядит следующим образом: Разбавьте 20% раствор 1: 3 колой, апельсиновым соком или другим безалкогольным напитком, чтобы приготовить 5 % решение.Используйте в течение 1 часа после приготовления, чтобы общее лечение продолжалось 72 часа.

Внутривенное введение NAC: Внутривенное введение НАК (ацетадот) в настоящее время используется во многих отделениях неотложной помощи для лечения приема парацетамола внутрь. Использование внутривенного препарата НАК является предпочтительным, если пациент не может переносить пероральный НАК из-за рвоты, резистентной к правильному применению противорвотных средств. ¹¹

Раствор для внутривенных инъекций: Для ударной дозы разведите 150 мг / кг (максимум 15 г) в 5% растворе декстрозы в воде (D5W) в 200 мл и настаивайте в течение 60 минут.Для второй дозы разведите 50 мг / кг (максимум 5 г) в 500 мл D5W и настаивайте в течение 4 часов. Для третьей дозы разведите 100 мг / кг (максимум 10 г) в 1000 мл D5W и настаивайте в течение 16 часов. Чтобы избежать перегрузки жидкостью у пациентов с массой тела <40 кг и у пациентов, которым требуется ограничение жидкости, пропорционально уменьшите объем D5W и выбросьте неиспользованную часть. ¹¹

Трансплантация печени: При тяжелой гепатотоксичности, приводящей к прогрессированию печеночной недостаточности, трансплантация печени является крайней мерой.

Заключение

Ацетаминофен может быть смертельным при передозировке, но многие люди недооценивают потенциальную опасность этого лекарства. Терапевтическая доза составляет от 10 до 15 мг / кг на дозу для детей и от 325 до 1000 мг на дозу для взрослых, максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 80 мг / кг для детей или 4 г для взрослых. Токсическая доза варьируется от человека к человеку, но маловероятно, что токсичность будет результатом однократной дозы <150 мг / кг для ребенка или от 7,5 г до 10 г для взрослого.

Начальные проявления отравления парацетамолом часто легкие и неспецифические, и они не позволяют надежно предсказать последующую гепатотоксичность.Ацетаминофен быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Пик концентрации в сыворотке составляет от 30 минут до 2 часов после перорального приема терапевтической дозы. Гепатит, вызванный ацетаминофеном, начинается остро и быстро прогрессирует. Таким образом, измерение концентрации ацетаминофена в сыворотке крови имеет решающее значение при подозрении на передозировку.

Риск токсичности лучше всего предсказать, связав время проглатывания с концентрацией ацетаминофена в сыворотке. Терапевтические концентрации в сыворотке крови варьируются от 10 мкг / мл до 20 мкг / мл.После однократной острой передозировки препарата с немедленным высвобождением необходимо определить концентрацию ацетаминофена в сыворотке крови через 4 часа после сообщения о приеме внутрь. Если прием внутрь произошел более чем за 4 часа до презентации, следует немедленно определить концентрацию. Уровень следует оценить по номограмме Румака-Мэтью, чтобы определить необходимость лечения NAC.

ССЫЛКИ

1. Моури Дж. Б., Спайкер Д. А., Брукс Д. Е. и др. Годовой отчет Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по контролю за отравлениями за 2014 год: 32-й годовой отчет. Clin Toxicol (Phila) . 2015; 53: 962-1147.
2. Чун Л.Дж., Тонг М.Дж., Бусуттил Р.У., Хиатт-младший. Гепатотоксичность ацетаминофена и острая печеночная недостаточность. J Clin Gasteroenterol. 2009; 43: 342-349.
3. Фернер Р. Э., Уважаемый JW, Бейтман Д. Н.. Лечение отравления парацетамолом. BMJ. 2011; 342: d2218.
4. Джеймс Л.П., Каппарелли Э.В., Симпсон П.М. и др. Повреждение печени, связанное с ацетаминофеном: оценка аддуктов белка ацетаминофена у детей и подростков при передозировке ацетаминофеном. Clin Pharmacol Ther. 2008; 84: 684-690.
5. Farrell SE. Токсичность ацетаминофена. Медскап . http://emedicine.medscape.com/article/820200-overview. По состоянию на 15 ноября 2016 г.
6. Sztajnkrycer MJ, Bond GR. Хроническая передозировка ацетаминофена у детей: оценка риска и управление. Curr Opin Pediatr. 2001; 13: 177-182.
7. Rumack BH. Гепатотоксичность ацетаминофена: первые 35 лет. J Токсикол Клин Токсикол . 2002; 40: 3-20.
8. Херд К., Буй А., Млынарчек С.Л. и др.Токсичность от повторных доз парацетамола у детей: оценка причинно-следственной связи и дозы в зарегистрированных случаях. Am J Ther . 201; 21: 174-183.
9. Hinson JA. Механизм токсического действия на печень, вызванного ацетаминофеном. В: Kaplowitz N, DeLeve LD, eds. Заболевание печени, вызванное лекарственными средствами . 3-е изд. Лондон, Англия: Academic Press; 2013: 305-330.
10. Госселин С., Хоффман Р.С., Юурлинк Д.Н. и др. Лечение передозировки парацетамолом: пороговые значения, затраты и неопределенности. Clin Toxicol (Phila). 2013; 51: 130-153.
11. Смилкштейн М.Дж., Кнапп Г.Л., Кулиг К.В., Румак Б.Х. Эффективность перорального приема N-ацетилцистеина при лечении передозировки ацетаминофена. Анализ национального многоцентрового исследования (1976-1985 гг.). N Engl J Med . 1988; 319: 1557-1562.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Характеристика и исходы взрослых пациентов с передозировкой парацетамола, поступивших в третичную больницу в Сингапуре

Реферат

ВВЕДЕНИЕ

Парацетамол является наиболее распространенным фармацевтическим агентом, вызывающим токсическое воздействие в Сингапуре.Это исследование было направлено на описание характеристик передозировки парацетамола у взрослого населения, получающего лечение в учреждении третичного медицинского обслуживания в Сингапуре.

МЕТОДЫ

Были ретроспективно проанализированы медицинские карты взрослых пациентов, госпитализированных с диагнозом передозировки парацетамола в Национальную университетскую больницу Сингапура за трехлетний период с января 2011 года по декабрь 2013 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего 177 пациентов перенесли передозировку парацетамола.Средний возраст составлял 25 лет со значительным преобладанием женщин (71,2%). Умышленное проглатывание составляло большинство (76,8%) случаев. Средняя доза парацетамола при приеме внутрь составила 10 (межквартильный интервал 8–15) г. Среди пациентов, которые сообщили о приеме внутрь более 10 г, 46,5% восприняли передозировку как несмертельную. N-ацетилцистеин был назначен 76,3% пациентов, из которых 24,4% испытали анафилактоидную реакцию. Из 10 (5,6%) пациентов с тяжелой гепатотоксичностью у 2 (1,1%) развилась острая печеночная недостаточность.У большинства пациентов при выписке наблюдались рассасывающиеся трансаминазы, и трансплантация печени не требовалась. Средняя продолжительность госпитализации составила три дня. Погибших нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Передозировка парацетамолом произошла преимущественно у молодых людей при преднамеренном приеме внутрь, что позволяет предположить, что профилактических мер, направленных на повышение осведомленности общественности, может быть недостаточно. Однако предполагаемое отсутствие летальности для многих пациентов, принимавших потенциально токсичные количества парацетамола, отражает определенный пробел в знаниях.Медицинские работники должны активно информировать потребителей о правильном использовании парацетамола и последствиях его передозировки.

Ключевые слова: ацетаминофен, взрослый, передозировка наркотиками, печеночная недостаточность, парацетамол

ВВЕДЕНИЕ

Парацетамол широко доступен в Сингапуре без ограничений по назначению или отпуску. (1) Несмотря на свою безопасность при использовании в рекомендуемых дозах, передозировка парацетамола может вызвать гепатотоксичность, степень тяжести которой варьируется от бессимптомного или легкого трансаминита до острой печеночной недостаточности ( ALF) и даже смерть.(2) Передозировка парацетамолом остается одной из наиболее частых причин отравлений во всем мире и является ведущей причиной ОПН в Соединенных Штатах (США) и Соединенном Королевстве (Великобритания). (3,4)

В предыдущих ретроспективных исследованиях, проведенных в Сингапуре, парацетамол был определен как наиболее распространенный фармацевтический агент, вызывающий токсическое воздействие и самоотравление, на него приходилось 55% попыток суицида передозировки среди молодых людей младше 21 года. (5,6) В частности. среди педиатрической популяции исходы передозировки парацетамолом оказались благоприятными, без значительной заболеваемости или смертности, как наблюдали в серии случаев.(7) Однако, учитывая, что большинство пациентов в этом исследовании были в возрасте пяти лет и младше, нельзя сделать никаких выводов относительно профиля случаев передозировки парацетамолом среди местного взрослого населения. (7) Несколько описательных исследований, проведенных в Азиатский регион сообщил в целом о низких показателях фульминантной печеночной недостаточности и смертности, связанных с передозировкой парацетамола у взрослых (8-10), в отличие от высокого бремени здравоохранения, наблюдаемого в западных странах. (3-4) Исходы, связанные с передозировкой парацетамола у взрослых в Сингапуре. численность населения остается неясной.Следовательно, цель этого исследования заключалась в описании характеристик передозировки парацетамола среди местного взрослого населения с точки зрения демографии, обстоятельств передозировки, ведения и исходов. Более глубокое понимание закономерностей передозировки парацетамолом и управления им может потенциально помочь в определении стратегий, позволяющих снизить частоту передозировки парацетамолом, улучшить результаты лечения и минимизировать побочные эффекты, связанные с лечением N-ацетилцистеином (NAC).

МЕТОДЫ

Были ретроспективно проанализированы медицинские карты взрослых пациентов, госпитализированных по поводу передозировки парацетамолом в Национальную университетскую больницу (NUH) Сингапура за трехлетний период с 1 января 2011 года по 31 декабря 2013 года.До начала исследования одобрение комитета по этике было получено от Наблюдательного совета национальной группы здравоохранения. Визиты пациентов с диагнозом при выписке с кодом 965.4 (отравление ароматическими анальгетиками, не классифицированными в других рубриках) в соответствии с Международной классификацией болезней, девятый пересмотр, клиническая модификация (ICD-9-CM), (11) или T39.1 (отравление неопиоидные анальгетики, жаропонижающие и противоревматические [производные 4-аминофенола]) в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), (12) были идентифицированы с помощью электронной системы администрирования пациентов.В исследование были включены только пациенты в возрасте ≥ 18 лет.

Клиническая информация о каждом идентифицированном пациенте была собрана путем подробного анализа медицинских записей. Пациенты, у которых были совпадающие коды ICD, но в анамнезе имелись случаи однократного приема парацетамола <2 г, приема парацетамола <4 г в течение 24 часов или отсутствия признаков приема парацетамола, были исключены. Также были исключены пациенты, отказавшиеся от взятия крови. Информация, извлеченная из медицинских карт, включала демографические данные (например,грамм. возраст, пол, этническая принадлежность, употребление алкоголя в анамнезе и сопутствующие заболевания), обстоятельства передозировки (например, преднамеренность передозировки, предполагаемая доза парацетамола, принятая на основании воспоминаний пациента, продолжительность приема и одновременный прием других наркотиков), клинические особенности передозировки , лабораторные данные (например, уровень парацетамола в плазме, тесты функции печени, почечный профиль, профиль коагуляции, уровень бикарбоната сыворотки и уровень pH крови), подробности лечения (например, время до обращения в отделение неотложной помощи, время до введения NAC, активированного угля или промывания желудка и побочные эффекты от лечения NAC) и клинические исходы.Там, где это было возможно, также регистрировалась предполагаемая летальность пациента при попытке передозировки.

Острая передозировка определялась как прием сверхтерапевтических доз в течение ≤ 2 часов. Двухчасовой временной интервал был выбран, потому что было замечено, что многие разовые передозировки были проглочены в течение периода времени до двух часов (13), и этот временной интервал достаточно узок для использования номограммы Румака-Мэтью для прогнозирования риск гепатотоксичности основан на измерении уровня парацетамола в плазме.Супратерапевтические дозы, принятые внутрь в течение периода времени> 2 часов, считались ступенчатой ​​передозировкой или повторным супратерапевтическим приемом внутрь, что в совокупности именовалось «ступенчатым приемом» в этом исследовании.

Непреднамеренная передозировка определяется как прием сверх терапевтических доз в терапевтических целях без преднамеренного самоповреждения. Для пациентов с острой передозировкой, когда уровни парацетамола в плазме были получены через ≥ 4 часов и <24 часов после приема внутрь, риск гепатотоксичности был спрогнозирован с помощью номограммы Румака-Мэтью и разделен на три категории риска.Если проглатывание происходило в течение периода времени ≤ 2 часов, в качестве времени приема использовалась самая ранняя временная точка. Считалось, что пациенты с уровнем парацетамола в плазме выше отметки 200 находятся в группе «вероятного риска»; считалось, что пациенты с уровнем парацетамола в плазме ниже отметки 150 «не подвергаются риску»; и пациенты с уровнями парацетамола в плазме, падающими между 150 и 200 строками, считались подверженными «возможному риску» гепатотоксичности. (14)

Гепатотоксичность, вызванная парацетамолом, определялась как нарушение функции печени при наличии в анамнезе чрезмерного приема парацетамола и при меньшей вероятности альтернативных причин острой дисфункции печени.Гепатоцеллюлярное повреждение определялось как уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), превышающий в 3 раза верхний нормальный предел. (15) Тяжелая гепатотоксичность определялась как пиковый уровень аспартатаминотрансферазы> 1000 МЕ / л. (16) Пациенты определялись как испытывающие ОПН, когда они соответствовал критериям тяжелой гепатотоксичности, коагулопатии (международное нормализованное отношение [INR] ≥ 1,5) и любой степени энцефалопатии. Этот критерий соответствует общепринятому определению ОПН и использовался в других ретроспективных исследованиях.(17,18)

Демографические данные и клинические значения были представлены в виде медианы и межквартильных диапазонов (IQR) или процентных значений, если не указано иное. Межгрупповые сравнения проводились с использованием точных критериев Фишера или критериев хи-квадрат для категориальных переменных и критерия Манна-Уитни U для непрерывных переменных. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для выявления факторов, связанных с развитием гепатотоксичности, использовался одномерный логистический регрессионный анализ.Статистический анализ выполнялся с использованием IBM SPSS Statistics версии 21.0 (IBM Corp, Армонк, Нью-Йорк, США). Двусторонний p <0,05 считался статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За трехлетний период из NUH были выписаны 237 пациентов с диагнозами, соответствующими указанным кодам МКБ. Однако 60 пациентов были исключены из анализа, поскольку они были моложе 18 лет (n = 54) или отказались от взятия крови (n = 1), а также потому, что передозировка парацетамола считалась маловероятной на основании документированного анамнеза и неопределяемого парацетамола в плазме крови. уровни (n = 5).Остальные 177 посещений пациентов были включены в исследование. Исходные демографические и клинические характеристики всей когорты исследования показаны в таблице I.

Таблица I

Исходные демографические и клинические характеристики исследуемой когорты (n = 177).

Средний возраст взрослых, госпитализированных с передозировкой парацетамола, составлял 25 (от 18 до 75) лет. Распределение пациентов по возрасту показано в таблице II. Половина этих пациентов (n = 89, 50.3%) были в возрастной группе 18–25 лет, при этом количество пациентов в старших возрастных группах сокращалось; эта тенденция была особенно очевидна среди пациентов с преднамеренной передозировкой. Было явное преобладание женщин в общей когорте и среди пациентов с преднамеренной передозировкой (75,0% женщин при преднамеренной передозировке против 57,5% при непреднамеренной передозировке). Большинство пациентов были китайского (59,3%) этнического происхождения, с аналогичными пропорциями малайских и индийских пациентов (по 14,7%). По сравнению с национальным демографическим распределением Сингапура в 2012 году в нашей когорте было пропорционально больше пациентов индийской и другой национальности, чем пациентов китайской национальности.(19)

Таблица II

Возрастное распределение пациентов, стратифицированных по преднамеренности передозировки (n = 177).

Средняя потребляемая доза парацетамола составляла 10 (IQR 8–15) г, при этом 79,7% пациентов принимали дозу ≥ 7,5 г. Принимаемые внутрь дозы парацетамола были одинаковыми в случаях острой и ступенчатой ​​передозировки (p = 0,38). Однако большее количество парацетамола потреблялось среди пациентов с преднамеренной передозировкой (p = 0,01). Смешанный прием внутрь был обычным явлением (54.8%), причем кофеин (20,3%) и алкоголь (19,2%) являются наиболее частыми сопутствующими веществами. Наиболее частыми симптомами передозировки были тошнота и / или рвота (83,1%). Из 14 (7,9%) пациентов, у которых развилась коагулопатия (определяемая как МНО ≥ 1,5), у двух пациентов не было повышенных трансаминаз, а у одного пациента был только легкий преходящий трансаминит; у остальных 11 пациентов были признаки гепатоцеллюлярного повреждения. Кровотечения отмечены у 12 (6,8%) пациентов; из них у 11 пациентов была кровь в рвотных массах, а у одного пациента появились синяки в месте инъекции.Только у трех из этих 12 пациентов МНО ≥ 1,5.

Лечение с помощью промывания желудка было назначено 3 (1,7%) пациентам, которые приняли парацетамол> 300 мг / кг, и были доставлены в больницу в течение 1–4 часов после острого приема внутрь. НАК была начата у 135 (76,3%) пациентов, и 112 из этих пациентов завершили полный курс внутривенного введения НАК (начальная доза 150 мг / кг в течение 15–60 минут, затем 50 мг / кг в течение четырех часов. а затем 100 мг / кг в течение 16 часов).Характеристики пациентов, получавших НАК, приведены в Таблице III. Среднее время от обращения в отделение неотложной помощи до получения лечения NAC составило 1,4 (IQR 0,9–2,4) часа. Среди исследуемой когорты 42 пациента не получали НАК: 27 пациентов имели уровни парацетамола в плазме, что указывало на отсутствие риска токсичности; пять из них были оценены лечащим врачом как имеющие низкую вероятность токсичности на основании уровней парацетамола в плазме или анамнеза; а у десяти не было документально подтвержденных явных причин. Один из последних пациентов не получил НАК, несмотря на то, что при обращении в отделение неотложной помощи у него были признаки трансаминита.

Таблица III

Характеристики пациентов, получавших НАК (n = 135).

Большинство (73,3%) пациентов, начавших лечение NAC, переносили лечение без побочных эффектов. Анафилактоидная реакция, совокупность симптомов, включающая приливы, покраснение, крапивницу, одышку и / или ангионевротический отек, возникла у 33 (24,4%) пациентов. Из этих 33 пациентов у 13 пациентов было прекращено внутривенное лечение NAC, двое из которых были переведены на альтернативные методы (один был переведен на пероральный прием NAC, а другой — на метионин), в то время как скорость инфузии была снижена у 12 пациентов, среди которых семь пациентов также были прописаны антигистаминные препараты и / или гидрокортизон.Двум пациентам были назначены антигистаминные препараты и / или гидрокортизон без снижения скорости внутривенного введения НАК. У шести пациентов не было задокументированных вмешательств. Среди 33 пациентов с анафилактоидными реакциями 11 пациентов получали лечение антигистаминными препаратами, два пациента получали лечение гидрокортизоном и пять пациентов получали оба препарата. Частота анафилактоидных реакций среди пациентов с астмой в анамнезе или без нее была сопоставимой (29,4% против 23,7% соответственно; p = 0.56).

Предполагаемая летальность попытки передозировки была проспективно исследована во время психиатрической консультации с использованием стандартной формы оценки суицидного риска, которая была частью стандартной медицинской помощи. Хотя 167 пациентов прошли по крайней мере одно психиатрическое обследование, эта информация была доступна только для 114 пациентов. Среди пациентов, принимавших ≥ 10 г парацетамола, 46,5% восприняли передозировку как несмертельную, 45,1% восприняли ее как умеренно или очень смертельную, а остальные пациенты не были уверены.Сравнение пациентов, которые воспринимали передозировку как несмертельную, с пациентами, которые считали ее умеренно или очень смертельной, показало, что было больше мужчин (33,3% против 18,8%, соответственно) и непреднамеренных передозировок (33,3% против 3,1%, соответственно). ) в первой группе. Наиболее частой причиной непреднамеренной передозировки было обезболивание, причем наиболее распространенным типом боли была головная боль (57,9%).

В общей сложности 154 пациента поступили с острым проглатыванием, один из которых не мог точно сказать время проглатывания.Отмечена положительная, но слабая корреляция между риском гепатотоксичности, прогнозируемым с помощью номограммы Румака-Мэтью, и предполагаемым количеством проглоченного парацетамола, как для абсолютного количества, так и для количества на основе веса (мг / кг) (r = 0,37 и 0,44, соответственно. ; p <0,01), как показано в таблице IV. Среди пациентов с известным расчетным временем приема внутрь среднее время от приема препарата до обращения в больницу составило 4,2 (IQR 2,0–9,4) часа. Большинство пациентов обратились в течение первых семи часов после приема пищи (63.4%), что дает возможность инициировать NAC в течение первых восьми часов. Только 5 (3,2%) пациентов обратились за помощью более чем через 24 часа после приема.

Таблица IV

Характеристики пациентов с острой передозировкой (n = 154).

Активированный уголь вводили 26 пациентам с острой передозировкой, а среднее время от приема внутрь до лечения составило 3,9 (IQR 2,9–5,7) часа. Три пациента получили активированный уголь более чем через десять часов после предполагаемого времени приема внутрь.НАК назначен 117 (76,0%) пациентам с острой передозировкой. Среди 61 пациента, которым было показано лечение NAC (т.е. прогнозируемый вероятный риск или возможный риск на основе номограммы), 39,3% и 77,0% пациентов получали NAC в течение первых восьми и первых 16 часов передозировки, соответственно. Наиболее частой причиной задержки введения НАК после восьмичасовой передозировки было позднее обращение в отделение неотложной помощи (79,6%). Задержка с логистикой, определяемая в совокупности как задержка из-за незавершенных уровней парацетамола до начала лечения или задержка с момента заказа лекарства до его введения, составила 12.2% задержек в администрировании НАК. Несмотря на прогнозируемый вероятный или возможный риск гепатотоксичности на основе рассчитанных по времени уровней парацетамола в плазме, 5 (8,2%) пациентов не начали лечение NAC, а 6 (9,8%) пациентов преждевременно прервали режим NAC без использования альтернативного лечения. Причины преждевременного прекращения лечения включали развитие побочных эффектов НАК (n = 2), выписку пациента без врачебной консультации (n = 1) и прекращение лечения при переводе из отделения неотложной помощи в палату без документально подтвержденных причин (n = 3). ).Ни у одного из этих пациентов не развилось гепатотоксическое действие. Из пациентов с уровнем парацетамола в плазме, который не предсказывал риска гепатотоксичности, 33 (45,2%) пациентам был назначен полный курс НАК. У одного из этих пациентов был повышенный уровень лактата и низкий уровень бикарбоната в сыворотке, несмотря на нетоксичные уровни парацетамола в плазме. Девять пациентов получали полный курс НАК на основе уровней парацетамола в плазме, взятых в течение первых четырех часов после приема внутрь.

Клинические исходы пациентов в исследуемой когорте представлены в таблице V.Средняя продолжительность госпитализации составила 3 ​​дня (от 1 до 28). Трем пациентам потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с продолжительностью пребывания 2–4 дня. Из этих пациентов двое были госпитализированы в отделение интенсивной терапии с тяжелым метаболическим ацидозом. Оба пациента принимали парацетамол примерно 300 мг / кг, уровень парацетамола в плазме крови составлял 120–125 мг / л примерно через пять часов после приема, быстро получали лечение NAC в течение трех часов после приема, и у них не развилось гепатоцеллюлярное повреждение.Один из этих пациентов сообщил о совместном приеме орфенадрина, хлорфенирамина и бромгексина; другой подозревал одновременный прием рисперидона на основании полученного косвенного анамнеза, но токсикологический скрининг был отрицательным для рисперидона и положительным только для лигнокаина и псевдоэфедрина. Третий пациент поступил в отделение интенсивной терапии по поводу тяжелой гипотензии, вызванной одновременным приемом гипотензивных средств.

Таблица V

Клинические исходы когорты исследования (n = 177).

Всего у 16 ​​(9,0%) пациентов развилось гепатоцеллюлярное повреждение. Из них у одного пациента уровень парацетамола в плазме не предсказывал риска согласно номограмме. Этот пациент, у которого не было очевидных предрасполагающих факторов риска (т. Е. Пациент был молод, не пил и не имел серьезных сопутствующих заболеваний), сообщил об однократном приеме 7,5 г парацетамола от сильной головной боли за семь часов до обращения и отрицал любые сопутствующие заболевания. глоток. Он не получал лечения НАК и развил пиковый уровень АЛТ 222 МЕ / л.У 10 (5,6%) пациентов развилась тяжелая гепатотоксичность, среди которых два пациента соответствовали критериям ОПН, а два других пациента имели сопутствующую острую почечную недостаточность. Один из этих десяти пациентов, 36-летний мужчина без явных факторов риска гепатотоксичности (т. Е. Он употреблял алкоголь в обществе и не имел ранее заболевания печени), был переведен из другого учреждения для дальнейшего лечения тяжелой гепатотоксичности в случае потребовалась трансплантация печени. По сообщениям, он проглотил примерно 7 человек.5 г парацетамола в течение семи часов от мигрени и доставлено в медицинское учреждение с рвотой, диареей, болями в животе и лихорадкой более чем через два дня после приема внутрь. При поступлении уровни парацетамола и трансаминаз в плазме были 10 мг / л и> 4000 МЕ / л соответственно. Ему поставили диагноз сепсис при подозрении на гастроэнтерит и острый гепатит, который, как предполагалось, был связан с парацетамолом. Таблица VI описывает характеристики пациентов, у которых развилась тяжелая гепатотоксичность.У большинства этих пациентов к моменту выписки ферменты печени восстанавливались. Ни одному из пациентов трансплантация печени не потребовалась. Среди пациентов, включенных в исследование, летальных исходов не было.

Таблица VI

Характеристики пациентов, у которых развилась тяжелая гепатотоксичность после передозировки парацетамола (n = 10).

В общей когорте исследования доза принятого парацетамола была прогностическим фактором гепатоцеллюлярного повреждения и тяжелой гепатотоксичности (отношение шансов [OR] 1.07, р <0,05). В подгруппе пациентов, у которых в анамнезе было известное время острого приема пищи, увеличение времени задержки введения NAC было связано с более высокими показателями гепатоцеллюлярного повреждения (OR 1,17, p <0,01) и тяжелой гепатотоксичности (OR 1,12, p = 0,04). ). Гепатоцеллюлярное повреждение развилось у половины пациентов, получавших NAC более чем через 24 часа после приема внутрь, по сравнению с отсутствием гепатотоксичности среди пациентов, получавших NAC в течение первых восьми часов после приема.Не было значимой связи между возникновением гепатоцеллюлярного повреждения и возрастом, преднамеренностью передозировки, динамикой приема пищи, употреблением алкоголя в анамнезе или участием алкоголя в качестве сопутствующего вещества.

ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с исследованиями, проведенными в других регионах, таких как США, (3) Австралия, (20) Малайзия (8) и Гонконг, (10) пациенты с передозировкой парацетамола в нашей когорте исследования были преимущественно женщинами со значительной кластеризацией в возрастной группе 18–35 лет.Этническое распределение в нашей когорте полностью соответствует распределению, наблюдаемому в ретроспективной оценке токсического воздействия, проведенной в местных условиях десять лет назад. (5) Большинство случаев передозировки парацетамолом были преднамеренными и включали острый прием внутрь, что позволяет предположить, что передозировка парацетамола будет затруднена. предотвратить с помощью мер, направленных исключительно на повышение осведомленности общественности. Однако предполагаемое отсутствие летальности у почти половины наших пациентов, принимавших потенциально токсичную дозу парацетамола, отражает определенный пробел в знаниях местного населения.

Хотя в Сингапуре зарегистрировано 116 продуктов, содержащих парацетамол, (21) ни одна из непреднамеренных передозировок в этом исследовании не связана с использованием более одного продукта парацетамола. Большинство непреднамеренных передозировок были связаны с пациентами, которые неосознанно принимали дозу, превышающую указанную, для получения дополнительной терапевтической пользы. Эти данные свидетельствуют о том, что медицинские работники могут потенциально снизить количество случаев передозировки и госпитализаций, которых можно избежать, за счет активного обучения потребителей правильному использованию парацетамола, потенциальных последствиях передозировки и доступности альтернативных анальгетиков, когда парацетамол обеспечивает неадекватное обезболивание.

NUH — одно из двух государственных учреждений Сингапура, предоставляющих услуги по пересадке печени. Ожидалось, что некоторые из пациентов, получавших начальное лечение в другом месте, но у которых развилась фульминантная печеночная недостаточность, будут направлены в наше учреждение для дальнейшего лечения, если трансплантация будет сочтена необходимой. Несмотря на это, ОПН возникала редко и летальных исходов не наблюдалось, что согласуется с низким уровнем смертности, наблюдаемым в Гонконге (10) и Малайзии.(8) Это можно объяснить низкой распространенностью хронического употребления алкоголя и ранним введением НАК после передозировки, как это наблюдалось в этом исследовании.

Schmidt et al. Ранее определили хроническое употребление алкоголя, количество проглоченного парацетамола и отсроченное время до лечения NAC как положительные предикторы парацетамол-индуцированной гепатотоксичности. (22) В нашем исследовании хроническое употребление алкоголя (9,0%) было редкостью. Однако у большинства пациентов в анамнезе значительный прием парацетамола.Потенциально токсичная пороговая доза парацетамола четко не определена. Основываясь на согласованном руководстве по внебольничному ведению передозировки парацетамола, обследование в медицинском учреждении рекомендуется, если: (а) в течение восьмичасового периода проглатывается не менее 10 г или 200 мг / кг (в зависимости от того, что меньше) для однократного приема внутрь; (b) в случае повторного приема внутрь, не менее 10 г или 200 мг / кг (в зависимости от того, что меньше) проглатывается в течение 24 часов; или (c) по крайней мере 6 г или 150 мг / кг (в зависимости от того, что меньше) проглатывается за 24-часовой период в течение 48 часов или дольше.(23) Бернал назвал 7,5 г или 125 мг / кг минимальной дозой, способной вызвать гепатотоксичность. (24) Среди пациентов, у которых в нашем исследовании развилась тяжелая гепатотоксичность, большинство принимали внутрь не менее 10 г или 200 мг / кг в течение восьмичасовой период. У двух пациентов развилась тяжелая гепатотоксичность, несмотря на прием более низких доз; постулируемые причины включают неточное воспоминание пациента о принимаемых дозах, отсроченное лечение NAC и / или повышенную восприимчивость к отравлению парацетамолом при более низких дозах из-за генетического полиморфизма.(25)

Время до получения лечения NAC хорошо известно как главный фактор, определяющий гепатотоксичность, вызванную парацетамолом. Раннее лечение NAC в течение восьми часов после приема внутрь очень эффективно для предотвращения серьезной гепатотоксичности, как показали наше исследование и предыдущие исследования. (26,27) Задержка по истечении восьмичасового окна связана с прогрессирующим увеличением риска гепатотоксичности. В многоцентровом исследовании, проведенном в США, частота тяжелой гепатотоксичности среди пациентов с концентрациями парацетамола в плазме в вероятных зонах риска составила 6.1%, 20,1% и 41,0%, когда время до лечения NAC составляло <10 часов, 10–16 часов и 16–24 часов, соответственно. (27) В нашем исследовании большинство пациентов поступали в учреждение раньше, что позволяет использовать NAC. администрация в течение 16 часов после приема внутрь. NAC часто начинали на основании полученной дозы и до появления уровней парацетамола в плазме, чтобы максимизировать потенциальную пользу от раннего использования NAC, что согласуется с местными опубликованными рекомендациями. (28) Тем не менее, NAC также продолжали почти в половине случаев. наши пациенты, у которых уровни парацетамола в плазме не указывали на риск гепатотоксичности.Продолжение приема NAC для завершения полного курса является разумным подходом, если время приема парацетамола не определено и у пациента есть измеримый уровень парацетамола, или если у пациента проявляется гепатотоксичность, предположительно связанная с парацетамолом (29-31). , следует избегать неизбирательного использования NAC, поскольку лечение NAC сопряжено с определенными рисками.

Основные проблемы при использовании NAC включают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и анафилактоидные реакции. Уровень побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с NAC, о которых сообщается в литературе, широко варьирует, от 3% до 70%.(32) Тошнота и / или рвота, связанные с введением NAC, наблюдались менее чем у 4% пациентов, получавших NAC в нашем исследовании. Однако это может быть заниженной оценкой, так как тошнота и / или рвота были симптомами передозировки парацетамола у большинства пациентов. В результате, вероятно, что продолжающиеся симптомы нельзя было отличить от побочных эффектов применения NAC. Ряд исследований и сообщений о случаях вызывают опасения, что пациенты с астмой в анамнезе могут подвергаться повышенному риску анафилактоидных реакций, в то время как другие предполагают отсутствие ассоциации.(33-36) Carroll et al наблюдали в три раза более высокую распространенность астмы у пациентов, испытывающих анафилактоидную реакцию на NAC, (33) аналогично результатам большого когортного исследования в Дании. (35) С другой стороны, Schmidt не обнаружили значительной связи между возникновением побочных эффектов NAC и астмой в анамнезе (36). Аналогичным образом, наше исследование не показало значительного повышенного риска анафилактоидных реакций среди пациентов с астмой в анамнезе. Однако этот вывод ограничен небольшим размером выборки текущего исследования, которое также не было специально разработано для изучения такой связи.

Опубликованные данные также предполагают, что непреднамеренная передозировка связана с худшим исходом, вероятно, из-за позднего обращения в медицинское учреждение и отсроченного начала лечения. (3,37) Исследовательская группа США по острой печеночной недостаточности сообщила, что непреднамеренные передозировки составили 48 % парацетамол-индуцированной ОПН, несмотря на ее более низкую представленность в общей когорте госпитализаций, связанных с парацетамолом. (3) Ретроспективный обзор, проведенный в Канаде, показал аналогичные результаты, заключая, что пациенты с непреднамеренной передозировкой имели пятикратный повышенный риск гепатотоксичности.(37) Эта закономерность была очевидна и в небольших исследованиях. (38,39) Однако в нашем исследовании, хотя пациенты с непреднамеренной передозировкой составляли 22,6% от общей когорты, только один из десяти (10%) случаев тяжелой гепатотоксичности был вызвано непреднамеренной передозировкой. Это несоответствие можно объяснить различием в характере непреднамеренных передозировок, наблюдаемых в нашем исследовании. Хотя ступенчатый прием внутрь был более распространен среди пациентов с непреднамеренной передозировкой, ни один из этих приемов пищи среди пациентов с непреднамеренной передозировкой не происходил в течение периода времени, превышающего 48 часов.Можно предположить несколько причин, объясняющих отсутствие в нашем исследовании пациентов с хроническим приемом супратерапевтических препаратов в анамнезе. Во-первых, эта подгруппа пациентов, возможно, не была охвачена, потому что пациенты, у которых развивается повреждение печени в результате хронического приема супратерапевтических доз, могут не ассоциировать симптомы с отравлением парацетамолом и могут не предоставить клиницистам соответствующий анамнез; следовательно, они могут не иметь правильного диагноза при выписке. С другой стороны, такие пациенты могут быть редкими, потому что пациенты сразу обращаются за медицинской помощью в случае передозировки, когда у них развиваются неспецифические симптомы, такие как тошнота, до того, как произойдет значительное повреждение печени.В будущих исследованиях с целью охарактеризовать хроническую передозировку следует рассмотреть альтернативные методы поиска таких пациентов для определения ее истинной частоты.

Рекомендуемый порог лечения передозировки парацетамола с НАК в Сингапуре (28) аналогичен таковому в США и Австралии. (40) Используя 150-строчку номограммы Румака-Мэтью, один пациент был стратифицирован как «отсутствие риска». на установленном по времени уровне парацетамола и не лечился NAC. Однако впоследствии у пациента появились признаки гепатоцеллюлярного повреждения.Ни у одного из пациентов с установленными по времени уровнями парацетамола в плазме ниже 150-й линии не развилась тяжелая гепатотоксичность или ОПН. Отсутствие серьезных неблагоприятных исходов у пациентов, стратифицированных как «отсутствие риска» при использовании существующего руководства по порогам лечения, предполагает, что нет срочной необходимости принимать более консервативные пороговые значения для лечения в местных условиях.

Тяжелый метаболический ацидоз, требующий госпитализации в ОИТ, наблюдался у двух пациентов в этом исследовании. Несмотря на то, что у обоих пациентов были подозрения на одновременный прием препаратов, метаболический ацидоз не является частым побочным эффектом предполагаемого одновременного приема препаратов.В литературе было опубликовано несколько сообщений о случаях раннего метаболического ацидоза, связанного с передозировкой парацетамола при отсутствии гепатоцеллюлярного повреждения. (41) Предлагаемая этиология, основанная на исследованиях in vitro и in vivo , является прямой митохондриальной токсичностью парацетамола. и его метаболиты. (41) Однако пациенты в этих описаниях случаев обычно представляли высокие пиковые уровни парацетамола (> 800 мг / л) в отличие от уровней, наблюдаемых в нашем исследовании. Пиковые уровни парацетамола у этих двух пациентов не собирались, так как это не было предопределенной переменной данных в этом исследовании.Основываясь на доступных данных этого ретроспективного обзора, мы не смогли сделать конкретных выводов о связи метаболического ацидоза с супратерапевтическими уровнями парацетамола.

Хотя медицинские карты каждого пациента были подробно рассмотрены, это ретроспективное обсервационное исследование имело несколько ограничений. Поскольку для выявления пациентов с передозировкой парацетамола в центре третичной медицинской помощи использовалось диагностическое кодирование при выписке, результаты этого исследования не могут быть репрезентативными для всего спектра тяжести передозировки парацетамола в местных условиях — пациенты, которым не требовалась госпитализация, лечились как амбулаторные пациенты, не получившие направления в больницу, умершие до прибытия в больницу или не имеющие соответствующих диагнозов при выписке, не учитывались.Однако госпитализированные пациенты, вероятно, отражали более значительный прием парацетамола по сравнению с пациентами, которые лечились вне больницы. Кроме того, маловероятно, что передозировка парацетамола могла привести к внезапной смерти. Как одноцентровое исследование, это исследование не может быть репрезентативным для всех случаев передозировки парацетамолом в местных условиях, тем более что клиническое ведение таких пациентов может варьироваться между больницами. В этом исследовании, ретроспективном по своей природе, отсутствовали данные по нескольким переменным, таким как вес пациента и предполагаемая летальность.В частности, подробный анамнез употребления алкоголя ограничивался уровнем документации в медицинских записях.

В заключение, в этом исследовании уровень смертности, связанный с передозировкой парацетамола, был низким, а гепатотоксичность, вызванная парацетамолом, консервативно контролировалась с помощью поддерживающей терапии и NAC без необходимости трансплантации печени. Большинство передозировок произошло у молодых людей при преднамеренном проглатывании. Однако, по-видимому, существует пробел в знаниях о потенциальных последствиях передозировки парацетамола, о чем свидетельствует предполагаемое отсутствие летальности, наблюдаемое у многих пациентов при приеме внутрь значительного количества парацетамола.Медицинские работники должны активно информировать потребителей о правильном использовании парацетамола и потенциальных последствиях его чрезмерного употребления. Общие низкие показатели тяжелых неблагоприятных исходов, наблюдаемые в этом исследовании, позволяют предположить, что текущий порог лечения для начала применения NAC остается актуальным в местных условиях. Учитывая, что время до лечения является основным фактором, определяющим исходы передозировки парацетамолом, использование протоколов в отделении неотложной помощи для ведения этих пациентов может помочь минимизировать временную задержку до лечения NAC и улучшить непрерывность ведения при передаче помощи.

Ссылки
1. Управление здравоохранения Сингапура. Роль HSA в регулировании западных лекарственных средств в Сингапуре. Доступно по адресу: http://www.hsa.gov.sg/content/hsa/en/Health_Products_Regulation/Consumer_Information/Consumer_Guides/Medicine/hsa_s-role-in-the-regulation-of-western-medicines-in-singapore.html . По состоянию на 7 марта 2015 г.
2. Уведомление Федерального реестра Kux L.: Лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту, содержащие ацетаминофен: действия по снижению травм печени в результате непреднамеренной передозировки.Доступно по адресу: https://www.regulations.gov/document?D=FDA-2011-N-0021-0001. По состоянию на 26 февраля 2015 г.
3. Ларсон А.М., Полсон Дж., Фонтана Р.Дж. и др. Группа по изучению острой печеночной недостаточности Ацетаминофен-индуцированная острая печеночная недостаточность: результаты многоцентрового проспективного исследования в США. Гепатология. 2005; 42: 1364-72.
4. Бернал В., Вендон Дж. Острая печеночная недостаточность. N Engl J Med. 2013; 369: 2525-34.
5. Ponampalam R, Tan HH, Ng KC, Lee WY, Tan SC. Демография токсичных воздействий, поступающих в три отделения неотложной помощи государственных больниц в Сингапуре, 2001-2003 гг.Int J Emerg Med. 2009; 2: 25-31.
6. Вай Б.Х., Хонг С., Хеок К.Е. Суицидальное поведение среди молодых людей в Сингапуре. Gen Hosp Psychiatry. 1999; 21: 128-33.
7. Ng KC. Прием парацетамола в отделении неотложной помощи детям — серия за три года.Singapore Med J. 2003; 44: 79-83.
8. Марзилавати А.Р., Нгау Ю.Ю., Махадева С. Низкие показатели гепатотоксичности среди азиатских пациентов с передозировкой парацетамола: обзор 1024 случаев. BMC Pharmacol Toxicol. 2012; 13: 8.
9. Mohd Zain Z, Fathelrahman AI, Ab Rahman AF.Характеристики и исходы случаев отравления парацетамолом в больнице общего профиля на севере Малайзии.Singapore Med J. 2006; 47: 134-7.
10. Chan TY. Поражающая печеночная недостаточность из-за отравления ацетаминофеном может быть менее распространена в Гонконге. J. Toxicol Clin Toxicol. 2001; 39: 175-7.
11. Центры по контролю и профилактике заболеваний Приложение E: Список трехзначных категорий. Международная классификация болезней, 9-я редакция, клиническая модификация (МКБ-9-CM). Доступно по адресу: https://www.acro.org/washington/International_Classification_of_Diseases.pdf. По состоянию на 22 января 2015 г.
12. Всемирная организация здравоохранения Глава XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-е пересмотренное издание (МКБ-10), версия за 2010 г. Доступно по адресу: http: / /apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/T39.1. По состоянию на 22 января 2015 г.
13. Bateman DN, Dear JW, Thanacoody HK, et al. Снижение побочных эффектов от внутривенного введения ацетилцистеина при отравлении парацетамолом: рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2014; 383: 697-704.
14. Румак Б.Х., Петерсон Р.К., Кох Г.Г., Амара И.А. Передозировка ацетаминофена. 662 случая с оценкой перорального лечения ацетилцистеином, Arch Intern Med. 1981; 141: 380-5.
15. Наварро В.Дж., старший младший. Гепатотоксичность, связанная с лекарственными препаратами. N Engl J Med. 2006; 354: 731-9.
16. Румак Б.Х. Гепатотоксичность ацетаминофена: первые 35 лет. J. Toxicol Clin Toxicol. 2002; 40: 3-20.
17. Полсон Дж., Ли В.М. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени. Документ с изложением позиции AASLD: лечение острой печеночной недостаточности.Гепатология. 2005; 41: 1179-97.
18. Kjartansdottir I, Bergmann OM, Arnadottir RS, Björnsson ES. Отравления парацетамолом: ретроспективное популяционное исследование в Исландии. Scand J Gastroenterol. 2012; 47: 1344-52.
19. Министерство здравоохранения Сингапура. Статистика населения и естественного движения населения. Доступно по адресу: https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/statistics/Health_Facts_Singapore/Population_And_Vital_Statistics.html. По состоянию на 22 января 2015 г.
20. Ayonrinde OT, Phelps GJ, Hurley JC, Ayonrinde OA.Передозировка парацетамолом и гепатотоксичность в региональной австралийской больнице: 4-летний опыт // International Med J. 2005; 35: 655-60.
21. Управление здравоохранения Сингапура. PZ4970 Информационный поиск — Лекарственные препараты. Доступно по адресу: http://eservice.hsa.gov.sg/prism/common/enquirepublic/SearchDRBProduct.do?action=getSearchResults. Доступ 10 августа 2015 г.
22. Schmidt LE, Dalhoff K, Poulsen HE. Острое и хроническое употребление алкоголя при гепатотоксичности, вызванной ацетаминофеном. Гепатология. 2002; 35: 876-82.
23. Дарт Р.К., Эрдман А.Р., Олсон К.Р. и др. Американская ассоциация центров по борьбе с отравлениями Отравление ацетаминофеном: согласованное руководство по внебольничному ведению, основанное на фактических данных, Clin Toxicol (Phila). 2006; 44: 1-18.
24. Бернал В. Изменение причинно-следственной связи и использование трансплантации в Соединенном Королевстве. Semin Liver Dis. 2003; 23: 227-37.
25. Court MH, Duan SX, von Moltke LL, et al. Индивидуальная вариабельность глюкуронизации ацетаминофена микросомами печени человека: идентификация соответствующих изоформ ацетаминофена UDP-глюкуронозилтрансферазы.J Pharmacol Exp Ther. 2001; 299: 998-1006.
26. Прескотт Л.Ф., Иллингворт Р.Н., Кричли Дж. А. и др. Внутривенное введение N-ацетилцистина: лечение выбора при отравлении парацетамолом.Br Med J. 1979; 2: 1097-100.
27. Смилкштейн MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Эффективность перорального приема N-ацетилцистеина в лечении передозировки ацетаминофена Анализ национального многоцентрового исследования (1976-1985). N Engl J Med. 1988; 319: 1557-62.
28. Министерство здравоохранения Сингапура. Управление отравлениями. Рекомендации Минздрава по клинической практике, декабрь 2011 г.Доступно по адресу: https://www.moh.gov.sg/content/dam/moh_web/HPP/Pharmacists/cpg_pharmacy/management%20of%20poisoning%20-%20booklet.pdf. По состоянию на 7 марта 2015 г.
29. Вольф С.Дж., Херд К., Слоан Е.П., Ягода А.С. Подкомитет по клинической политике Американского колледжа врачей неотложной помощи по критическим вопросам ведения пациентов с передозировкой ацетаминофена, поступающих в отделение неотложной помощи. Клиническая политика: важные вопросы ведения пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с передозировкой парацетамола.J Emerg Nurs. 2008; 34: e1-18.
30. Салханик С.Д., Шеннон М.В., Шеннон М.В., Боррон С.В., Бернс М. Ацетаминофен. Клиническое лечение отравлений и передозировки наркотиков Хаддадом и Винчестером. 2007; 4-е изд. Филадельфия Сондерс / Elsevier 825-34.
31. Слушал К.Дж. Ацетилцистеин при отравлении ацетаминофеном. N Engl J Med. 2008; 359: 285-92.
32. Koppen A, van Riel A, de Vries I, Meulenbelt J. Рекомендации по номограмме лечения парацетамолом и побочные эффекты N-ацетилцистеина.Neth J Med. 2014; 72: 251-7.
33. Кэрролл Р., Бенджер Дж., Брамли К. и др. Эпидемиология, лечение и исход отравления парацетамолом в отделении неотложной помощи центральной части города. Emerg Med J. 2015; 32: 155-60.
34. Аппельбоам А.В., Дарган П.И., Найтон Дж. Смертельная анафилактоидная реакция на N-ацетилцистеин: осторожность у пациентов с астмой.Emerg Med J. 2002; 19: 594-5.
35. Schmidt LE, Dalhoff K. Факторы риска развития побочных реакций на N-ацетилцистеин у пациентов с отравлением парацетамолом.Br J Clin Pharmacol. 2001; 51: 87-91.
36. Шмидт Л.Е. Выявление пациентов с риском анафилактоидных реакций на N-ацетилцистеин при лечении передозировки парацетамолом.Clin Toxicol (Phila). 2013; 51: 467-72.
37. Майерс Р.П., Шахин А.А., Ли Б., Дин С., Куан Х. Влияние заболевания печени, злоупотребления алкоголем и непреднамеренного проглатывания на исходы передозировки парацетамолом.Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 918-25.
38. Гямлани Г.Г., Парих С.Р. Токсичность ацетаминофена: суицидальные или случайные последствия. 2002; 6: 155-9.
39.Schiødt FV, Rochling FA, Casey DL, Lee WM. Токсичность ацетаминофена в городской больнице округа. N Engl J Med. 1997; 337: 1112-7.
40. Фернер Р.Э., Уважаемый JW, Бейтман Д.Н. Лечение отравления парацетамолом. Б.М.Дж. 2011; 342: d2218.
41. Шах А.Д., Вуд Д.М., Дарган П.И. Понимание лактоацидоза при отравлении парацетамолом (ацетаминофеном). Бр. J Clin Pharmacol. 2011; 71: 20-8.

ССЫЛКИ
1. Управление медицинских наук, Сингапур. Роль HSA в регулировании западных лекарственных средств в Сингапуре.Доступно по адресу: http://www.hsa.gov.sg/content/hsa/en/Health_Products_Regulation/Consumer …. Проверено 7 марта 2015 г.

2. Kux L. Уведомление Федерального реестра: рецептурные лекарственные препараты, содержащие ацетаминофен: меры по снижению травм печени в результате непреднамеренной передозировки. Доступно по адресу: https://www.regulations.gov/document?D=FDA-2011-N-0021-0001. По состоянию на 26 февраля 2015 г.

3. Ларсон А.М., Полсон Дж., Фонтана Р.Дж. и др .; Группа по изучению острой печеночной недостаточности. Острая печеночная недостаточность, вызванная ацетаминофеном: результаты многоцентрового проспективного исследования в США.Гепатология 2005; 42: 1364-72.
https://doi.org/10.1002/hep.20948
PMid: 16317692

4. Бернал В., Вендон Дж. Острая печеночная недостаточность. N Engl J Med 2013; 369: 2525-34. 5. Понампалам Р., Тан Х. Х., Нг К.С., Ли В.Й., Тан С.К. Демографические данные о воздействии токсичных веществ на три отделения неотложной помощи государственных больниц в Сингапуре, 2001-2003 гг. Int J Emerg Med 2009; 2: 25-31.
https://doi.org/10.1007/s12245-008-0080-9
PMid: 193

PMCid: PMC2672975

6. Вай Б.Х., Хонг К., Хеок К.Э.Суицидальное поведение среди молодежи в Сингапуре. Gen Hosp Psychiatry 1999; 21: 128-33.
https://doi.org/10.1016/S0163-8343(98)00065-6

7. Ng KC. Прием парацетамола в отделении неотложной помощи детям — трехлетняя серия. Singapore Med J 2003; 44: 79-83.
PMid: 14503781

8. Марзилавати А.Р., Нгау Ю.Ю., Махадева С. Низкие показатели гепатотоксичности среди азиатских пациентов с передозировкой парацетамолом: обзор 1024 случаев. BMC Pharmacol Toxicol 2012; 13: 8.
https: // doi.org / 10.1186 / 2050-6511-13-8
PMid: 23021009 PMCid: PMC3517419

9. Мохд Заин З., Фателрахман А.И., Аб Рахман А.Ф. Характеристики и исходы случаев отравления парацетамолом в больнице общего профиля в Северной Малайзии. Singapore Med J 2006; 47: 134-7.
PMid: 16435055

10. Чан Т.Ю. Фульминантная печеночная недостаточность из-за отравления ацетаминофеном может быть менее распространена в Гонконге. J Toxicol Clin Toxicol 2001; 39: 175-7.
https://doi.org/10.1081/CLT-100103837
PMid: 11407506

11.Центры по контролю и профилактике заболеваний. Приложение E: Список трехзначных категорий. В: Международная классификация болезней, 9-е издание, клиническая модификация (МКБ-9-CM). Доступно по адресу: https://www.acro.org/washington/International_Classification_of_Diseases …. Проверено 22 января 2015 г.

12. Всемирная организация здравоохранения. Глава XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин. В: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, версия 10-го пересмотра (МКБ-10) за 2010 г.Доступно по адресу: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/T39.1. По состоянию на 22 января 2015 г.

13. Бейтман Д. Н., Уважаемый Дж. У., Танакуди Х. К. и др. Снижение побочных эффектов от внутривенного введения ацетилцистеина при отравлении парацетамолом: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2014; 383: 697-704.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62062-0

14. Румак Б.Х., Петерсон Р.К., Кох Г.Г., Амара И.А. Передозировка ацетаминофена. 662 случая с оценкой перорального лечения ацетилцистеином.Arch Intern Med 1981; 141: 380-5.
https://doi.org/10.1001/archinte.1981.00340030112020
PMid: 7469629

15. Наварро В.Дж., старший младший. Гепатотоксичность, связанная с лекарственными препаратами. N Engl J Med 2006; 354: 731-9.
https://doi.org/10.1056/NEJMra052270
PMid: 16481640

16. Rumack BH. Гепатотоксичность ацетаминофена: первые 35 лет. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 3-20.
https://doi.org/10.1081/CLT-120002882
PMid: 119

17. Полсон Дж., Ли В.М.; Американская ассоциация по изучению заболеваний печени.Документ с изложением позиции AASLD: лечение острой печеночной недостаточности. Гепатология 2005; 41: 1179-97.
https://doi.org/10.1002/hep.20703
PMid: 15841455

18. Кьяртансдоттир И., Бергманн О.М., Арнадоттир Р.С., Бьорнссон Э.С. Отравления парацетамолом: ретроспективное популяционное исследование в Исландии. Сканд Дж Гастроэнтерол 2012; 47: 1344-52.
https://doi.org/10.3109/00365521.2012.703236
PMid: 22827594

19. Министерство здравоохранения Сингапура. Статистика населения и естественного движения населения.Доступно по адресу: https: //www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/statistics/Health_Facts_Sing …. Проверено 22 января 2015 г.

20. Ayonrinde OT, Phelps GJ, Hurley JC, Ayonrinde OA. Передозировка парацетамолом и гепатотоксичность в региональной австралийской больнице: 4-летний опыт работы. Intern Med J 2005; 35: 655-60.
https://doi.org/10.1111/j.1445-5994.2005.00947.x
PMid: 16248859

21. Управление медицинских наук, Сингапур. PZ4970 Информационный поиск — Лекарственные препараты. Доступно по адресу: http: // eservice.hsa.gov.sg/prism/common/enquirepublic/SearchDRBProduct.d …. По состоянию на 10 августа 2015 г.

22. Schmidt LE, Dalhoff K, Poulsen HE. Сравнение острого и хронического употребления алкоголя при гепатотоксичности, вызванной ацетаминофеном. Гепатология 2002; 35: 876-82.
https://doi.org/10.1053/jhep.2002.32148
PMid: 11

4

23. Дарт Р.К., Эрдман А.Р., Олсон К.Р. и др .; Американская ассоциация центров по борьбе с отравлениями. Отравление ацетаминофеном: согласованное руководство по внебольничному ведению, основанное на фактических данных.Clin Toxicol (Phila) 2006; 44: 1-18.
https://doi.org/10.1080/15563650500394571

24. Бернал В. Изменение причинно-следственной связи и использование трансплантации в Соединенном Королевстве. Semin Liver Dis 2003; 23: 227-37.
https://doi.org/10.1055/s-2003-42640
PMid: 14523676

25. Court MH, Duan SX, von Moltke LL, et al. Индивидуальная вариабельность глюкуронизации ацетаминофена микросомами печени человека: идентификация соответствующих изоформ ацетаминофена UDP-глюкуронозилтрансферазы.J Pharmacol Exp Ther 2001; 299: 998-1006.
PMid: 11714888

26. Прескотт Л.Ф., Иллингворт Р.Н., Кричли Дж. А. и др. Внутривенный N-ацетилцистин: лечение выбора при отравлении парацетамолом. Br Med J 1979; 2: 1097-100.
https://doi.org/10.1136/bmj.2.6198.1097
PMid: 519312 PMCid: PMC1597048

27. Смилкштейн MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Эффективность перорального приема N-ацетилцистеина при лечении передозировки ацетаминофена. Анализ национального многоцентрового исследования (1976-1985 гг.).N Engl J Med 1988; 319: 1557-62.
https://doi.org/10.1056/NEJM198812153192401
PMid: 3059186

28. Министерство здравоохранения Сингапура. Управление отравлением. В: Рекомендации Минздрава по клинической практике, декабрь 2011 г. Доступно по адресу: https: //www.moh.gov.sg/content/dam/moh_web/HPP/Pharmacists/cpg_pharmacy / …. По состоянию на 7 марта 2015 г.

29. Вольф С.Дж., Херд К., Слоан Е.П., Ягода А.С.; Подкомитет по клинической политике Американского колледжа врачей скорой помощи (писательский комитет) по критическим вопросам ведения пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с передозировкой ацетаминофена.Клиническая политика: важные вопросы ведения пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с передозировкой парацетамола. J Emerg Nurs 2008; 34: e1-18.
https://doi.org/10.1016/j.jen.2008.02.004
PMid: 18358339

30. Салханик С.Д., Шеннон М.В. Ацетаминофен. В: Шеннон М.В., Боррон С.В., Бернс М., ред. Хаддад и Винчестер «Клиническое управление отравлениями и передозировками наркотиков». 4-е изд. Филадельфия: Saunders / Elsevier, 2007: 825-34.
https://doi.org/10.1016/B978-0-7216-0693-4.50052-9

31. Слышал KJ. Ацетилцистеин при отравлении парацетамолом. N Engl J Med 2008; 359: 285-92.
https://doi.org/10.1056/NEJMct0708278
PMid: 18635433 PMCid: PMC2637612

32. Koppen A, van Riel A, de Vries I., Meulenbelt J. Рекомендации по номограмме лечения парацетамолом и побочные эффекты N-ацетилцистеина. Neth J Med 2014; 72: 251-7.
PMid: 24930458

33. Кэрролл Р., Бенджер Дж., Брэмли К. и др. Эпидемиология, лечение и исход отравления парацетамолом в отделении неотложной помощи центральной части города.Emerg Med J 2015; 32: 155-60.
https://doi.org/10.1136/emermed-2013-202518
PMid: 24099830

34. Аппельбоам А.В., Дарган П.И., Найтон Дж. Смертельная анафилактоидная реакция на N-ацетилцистеин: осторожность у пациентов с астмой. Emerg Med J 2002; 19: 594-5.
https://doi.org/10.1136/emj.19.6.594
PMid: 12421803 PMCid: PMC1756296

35. Шмидт Л.Е., Дальхофф К. Факторы риска развития побочных реакций на N-ацетилцистеин у пациентов с отравлением парацетамолом.Br J Clin Pharmacol 2001; 51: 87-91.
https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.2001.01305.x
PMid: 11167669 PMCid: PMC2014432

36. Schmidt LE. Выявление пациентов с риском анафилактоидных реакций на N-ацетилцистеин при лечении передозировки парацетамолом. Clin Toxicol (Phila) 2013; 51: 467-72.
https://doi.org/10.3109/15563650.2013.799677
PMid: 23697458

37. Майерс Р.П., Шахин А.А., Ли Б., Дин С., Куан Х. Влияние заболевания печени, злоупотребления алкоголем и непреднамеренного проглатывания на исход передозировки ацетаминофена.Клин Гастроэнтерол Гепатол 2008; 6: 918-25.
https://doi.org/10.1016/j.cgh.2008.02.053
PMid: 18486561

38. Гямлани Г.Г., Парих ЧР. Токсичность ацетаминофена: суицидальные или случайные. Crit Care 2002; 6: 155-9.
https://doi.org/10.1186/cc1475
PMid: 11983042 PMCid: PMC111182

39. Schiødt FV, Rochling FA, Casey DL, Lee WM. Отравление ацетаминофеном в городской районной больнице. N Engl J Med 1997; 337: 1112-7.
https://doi.org/10.1056/NEJM199710163371602
PMid: 9329933

40.Фернер Р. Э., Уважаемый JW, Бейтман Д. Н.. Лечение отравления парацетамолом. BMJ 2011; 342: d2218.
https://doi.org/10.1136/bmj.d2218
PMid: 21508044

41. Шах А.Д., Вуд Д.М., Дарган П.И. Понимание лактоацидоза при отравлении парацетамолом (ацетаминофеном). Br J Clin Pharmacol 2011; 71: 20-8.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2010.03765.x
PMid: 21143497 PMCid: PMC3018022

Страница не найдена

Передозировка ацетаминофена — Советник по терапии рака

I. Что нужно знать каждому врачу.

Ацетаминофен является распространенным токсичным продуктом, вызываемым приемом внутрь, приводящим к более чем 400 смертельным случаям от молниеносной печеночной недостаточности в Соединенных Штатах каждый год. Было обнаружено, что этот широко распространенный безрецептурный анальгетик безопасен при ежедневном приеме менее 4 г в день. Однако прием внутрь в больших количествах может быть смертельным, приводя к токсичности для печени и фульминантной печеночной недостаточности. Ацетаминофен метаболизируется в печени. Приблизительно 90% конъюгировано с глюкуронидом или сульфатом с образованием нетоксичных метаболитов, тогда как 5% метаболизируется через фермент смешанной функции цитохрома p450 до токсичного метаболита N-ацетил-пара-бензохинонамина (NAPQI).

При нормальном дозировании NAPQI детоксифицируется глутатионом (GSH) до нетоксичных метаболитов. Однако при передозировке ацетаминофена пути конъюгации нарушаются, что приводит к увеличению NAPQI и истощению GSH, что в конечном итоге приводит к повреждению печени. Несмотря на серьезность передозировки и проглатывания ацетаминофена, эффективным противоядием является ацетилцистеин. Это следует вводить как можно скорее, чтобы свести к минимуму повреждение печени.

II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента передозировка парацетамолом?

Токсичность ацетаминофена должна быть высока в любом списке дифференциальной диагностики при подозрении на преднамеренное проглатывание.В начальной фазе у пациента могут отсутствовать симптомы или проявляться только неспецифические симптомы. Врач должен иметь низкий индекс подозрений на это токсическое вещество при любой передозировке. Острое употребление парацетамола обычно приводит к токсичности при дозах более 7,5-10 граммов для взрослых и 150 мг / кг для детей. Хроническое употребление сверхтерапевтических доз может также вызвать повреждение печени у уязвимых групп населения (особенно у хронических алкоголиков).

A. История, часть I: Распознавание образов:

Острое отравление ацетаминофеном развивается в четыре стадии после приема внутрь.В первые 24 часа у пациентов могут отсутствовать симптомы или проявляться неспецифические симптомы и признаки, такие как тошнота, рвота, анорексия, боль в животе, бледность и летаргия. На втором этапе, начинающемся через 24-48 часов после приема внутрь, у пациентов могут появиться признаки токсичности для печени, но клинически симптомы не проявляются. Чаще всего повышенные ферменты печени наблюдаются на втором этапе, хотя есть исследования, которые показывают, что это может произойти на первом этапе.

На третьей стадии, примерно через 72 часа, прием токсичного ацетаминофена может проявляться в виде молниеносной печеночной недостаточности, включая энцефалопатию, коагулопатию и возможную прогрессирующую полиорганную недостаточность.Во время четвертой и последней стадии, начинающейся через 72-96 часов, может произойти заживление после приема пищи и полное выздоровление.

B. История, часть 2: Распространенность:

Ацетаминофен отдельно или в комбинации составляет примерно 15% смертельных случаев, связанных с приемом внутрь в США. Учитывая распространенность такого приема внутрь и простоту первоначального лабораторного тестирования, всех пациентов с потенциальным проглатыванием или необъяснимой печеночной недостаточностью следует обследовать на предмет токсичности парацетамола.Популяции пациентов с повышенным риском гепатотоксичности от ацетаминофена включают пациентов с индуцированными ферментами p450, ведущими к повышенному образованию NAPQI, или пациентов с уменьшенными запасами GSH.

Наиболее часто встречающимся индуктором образования NAPQI является этанол. Следовательно, хронические алкоголики подвержены теоретическому риску повышенной токсичности, хотя клиническое значение не установлено, а рекомендации по лечению остаются прежними. Точно так же изониазид и вальпроевая кислота могут индуцировать образование NAPQI, что приводит к ухудшению токсичности для печени.У истощенных пациентов запасы GSH истощаются, что приводит к повышенному риску токсичности парацетамола у пациентов с нервной анорексией, хроническим заболеванием, ведущим к плохому питанию и хроническому алкоголизму. Пост из-за лихорадки и пожилой возраст также являются факторами риска повреждения печени.

C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать передозировку ацетаминофена

На начальной стадии острого приема парацетамола диагноз может оставаться неясным, поскольку симптомы неспецифичны.Как только обнаруживаются доказательства токсичности для печени, ведущим конкурирующим диагнозом становится вирусный гепатит. В развивающихся странах это наиболее частая причина печеночной недостаточности, однако в Соединенных Штатах Америки преобладают травмы, вызванные лекарственными препаратами.

Токсичность ацетаминофена обычно проявляется более быстро прогрессирующим клиническим течением и большей тяжестью заболевания, чем другие причины печеночной недостаточности. Аминотрансферазы заметно повышены, а протромбиновое время удлиняется при токсичности ацетаминофена.Однако существует повышенный потенциал регенерации и восстановления печени. Многие другие препараты вызывают токсическое действие на печень, но печеночная недостаточность встречается крайне редко. Алкоголикам с уровнем аспартаттрансаминазы (АСТ) более 1000 мкг / л следует провести обследование на предмет токсичности ацетаминофена, поскольку один только алкогольный гепатит редко проявляется уровнем АСТ более 300 мкл / л. Проверка уровня парацетамола уточнит диагноз.

D. Результаты физикального осмотра.

Нет никаких конкретных результатов медицинского осмотра, которые уточняли бы диагноз отравления парацетамолом.Первоначально пациенты могут демонстрировать болезненность в правом подреберье. По мере прогрессирования заболевания физикальные признаки будут указывать на печеночную недостаточность, включая энцефалопатию с астериксисом, желтуху и возможное кровотечение из-за коагулопатии.

E. Какие диагностические тесты следует провести?

Нет

1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует заказать для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

У всех пациентов с подозрением на острую токсичность парацетамола должен быть нанесен 4-часовой уровень после приема пищи и нанесен на номограмму лечения Румака-Мэтью.Уровни ацетаминофена в сыворотке на уровне или выше соединенной линии 200 мкг / мл через 4 часа и 6,25 мкг / мл через 24 часа последовательно предсказывают гепатотоксичность и называются линией вероятной токсичности. Уровень выше этой линии является показанием для терапии ацетилцистеином в Европе. В Соединенных Штатах Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) снизило порог лечения на 25%, и эта возможная линия токсичности используется для определения терапии ацетилцистеином, которую следует начинать у любого пациента, у которого уровень ацетаминофена находится на уровне или выше этой линии.

Обычно токсическая доза соответствует 150 мг / кг или 7,5-10 г, попавшим внутрь здоровому взрослому человеку. Однако сообщения о приемах внутрь часто неточны, и номограмму следует использовать для принятия решения о лечении. Если есть подозрение на передозировку Тайленола расширенного облегчения, 4-часовой уровень может быть неточным, и следует рассмотреть возможность повторного дозирования через 6 часов. Лекарства или состояния, замедляющие опорожнение желудка, могут замедлить всасывание. Если сроки сомнительны, следует нарисовать начальный уровень, а через 4 часа — второй.У пациентов с неострой передозировкой номограмма бесполезна, и клиническое решение должно основываться на доказательствах токсичности для печени.

В дополнение к уровням ацетаминофена следует проводить тесты функции печени (LFT) и факторы свертывания крови для оценки повреждения и / или недостаточности печени. Более чем через 24 часа после приема внутрь уровень парацетамола может быть ниже предела, установленного некоторыми лабораторными методами обнаружения. При подозрении на токсичность ацетаминофена можно использовать LFT для принятия решения о лечении.Если уровень АСТ и аланинтрансаминаз (АЛТ) повышен, следует предположить, что пациент находится на второй стадии токсичности ацетаминофена, и следует начать терапию ацетилцистеином. Если LFT в норме и уровень ацетаминофена не определяется, терапия ацетилцистеином может быть отменена.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Нет

F. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.

Нет

III. Управление по умолчанию.

NA

A. Непосредственное управление.

Как и при любом отравлении, следует рассмотреть возможность деконтаминации желудочно-кишечного тракта. Все взрослые пациенты, поступившие в течение 4 часов после приема известного парацетамола с концентрацией более 7,5 г, бдительные и способные защитить свои дыхательные пути, должны получать активированный уголь (1 г / кг), если нет противопоказаний. Интубированные пациенты также могут получать активированный уголь, хотя интубацию для этой цели проводить не следует.Коингестанты распространены, и пациенты с передозировкой должны быть обследованы на предмет наличия других токсидромов.

При остром проглатывании ацетаминофена, уровень которого превышает возможную линию токсичности для печени, следует начинать терапию ацетилцистеином. Большинство из них рекомендуют немедленно лечить все случаи проглатывания, превышающие возможную токсичность для печени. Пациентам с хроническим супратерапевтическим приемом внутрь следует назначать ацетилцистеин, если есть признаки повреждения печени.

Пациентам с подозрением на прием ацетаминофена в течение неясного времени следует лечить ацетилцистеином, даже если ацетаминофен не определяется, если есть доказательства повреждения печени.Эффективность ацетилцистеина была продемонстрирована у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью независимо от времени после приема внутрь, поэтому его применение рекомендуется пациентам с индуцированным ацетаминофеном повышением уровня ферментов печени независимо от времени приема.

Существует два одобренных FDA режима приема ацетилцистеина: пероральный и внутривенный (IV). Пероральный режим начинается с нагрузочной дозы 140 мг на килограмм веса тела и продолжается поддерживающей дозой 70 мг на килограмм каждые 4 часа в течение 17 доз.Схема внутривенного введения состоит из ударной дозы 150 мг на килограмм массы тела в течение 15-60 минут с последующей инфузией 12,5 мг на килограмм в течение 4 часов. Это завершается 16-часовой инфузией 6,25 мг на килограмм.

Хотя эффективность ацетилцистеина была продемонстрирована, нет убедительных данных в поддержку предпочтительного перорального или внутривенного лечения. Решения относительно пути введения должны приниматься на основе способности пациента принимать и переносить пероральный ацетилцистеин, а также условий, доступа и доступности лекарств.Те, кто обращаются поздно или с печеночной недостаточностью, должны получать внутривенную терапию. Обе формы относительно недороги и доступны в большинстве больничных учреждений.

Poison Control легко доступен для получения дополнительной токсикологической информации, и с ним следует связываться по телефону 1-800-222-1222 в случае любого клинически значимого отравления.

Пациенты должны быть оценены на предмет суицидальности и личной опасности. Тем, у кого есть подозрение на умышленное проглатывание, следует начать принимать соответствующие меры самоубийства.Для возможного стационарного психиатрического лечения следует рассмотреть возможность консультации психиатра.

B. Советы по медицинскому осмотру для руководства.

В большинстве случаев при проглатывании парацетамола признаки токсичности неспецифичны, и результаты физикального обследования бесполезны. Тем не менее, пациенты с повреждением печени должны находиться под наблюдением на предмет признаков, указывающих на острую печеночную недостаточность. Классически это включает энцефалопатию, желтуху и кровотечение, указывающие на коагулопатию.

Острая печеночная недостаточность может иметь дополнительные мультисистемные эффекты, которые следует учитывать.Тахикардия может наблюдаться из-за системной воспалительной реакции и состояния высокого выброса, которое может произойти. В результате этого может развиться гипотензия и нарушение выработки глюкокортикоидов. Гипогликемия может осложнить картину из-за снижения глюконеогенеза в печени и катаболического состояния пациента. Возможны панкреатит, острый респираторный дистресс-синдром и почечная недостаточность. Непосредственные опасные для жизни осложнения острой печеночной недостаточности включают отек мозга и внутричерепную гипертензию, которые должны требовать оказания помощи на уровне отделения интенсивной терапии (ОИТ) и вмешательств для предотвращения грыжи.

C. Лабораторные тесты для отслеживания реакции и корректировок в управлении.

Курс терапии ацетилцистеином стандартизирован и составляет 72 часа для перорального приема и 20 часов для внутривенного введения. Однако оптимальное время для прекращения приема ацетилцистеина является предметом споров. Некоторые выступают за раннее прекращение пероральной терапии у пациентов с нормальным LFT и неопределяемым уровнем ацетаминофена.

И наоборот, у пациентов с повышенными LFT и определяемыми уровнями ацетаминофена многие токсикологи рекомендуют продолжать терапию ацетилцистеином до тех пор, пока не будет отмечено значительное улучшение (т.е., ацетаминофен подвергся метаболизму, и LFT в норме или близки к норме). Таким образом, уровни парацетамола и LFT следует контролировать каждые 12 часов у пациентов с признаками повреждения печени и получающих терапию ацетилцистеином, чтобы правильно определить курс лечения.

Пациенты, демонстрирующие признаки значительной печеночной токсичности, должны тщательно наблюдаться на предмет признаков молниеносной печеночной недостаточности и должны иметь мультисистемный мониторинг. Следует регулярно проверять параметры коагуляции, а также электролиты, креатинин, глюкозу и кислотно-щелочной статус пациента.

У большинства пациентов будет полное выздоровление; однако небольшому числу пациентов для выживания потребуется трансплантация печени. Были предприняты попытки разработать прогностические критерии для точного прогнозирования необходимости трансплантации печени. Хотя все оцениваемые критерии имели некоторые ограничения, наиболее широко принятыми и хорошо подтвержденными являются критерии Королевского колледжа (KCC).

Согласно им, экстренная трансплантация печени показана пациентам с отравлением парацетамолом с артериальным pH менее 7.3 или все из следующих: энцефалопатия III или IV степени и протромбиновое время более 100 секунд и креатинин сыворотки более 3,4 мг / дл. Пациенты с этими прогностическими показателями должны быть срочно переведены в центр третичной медицинской помощи для обследования на трансплантацию печени.

D. Долгосрочное управление.

У пациентов, переживших первичный инсульт без трансплантации, прогноз благоприятный, и полное выздоровление от токсичности парацетамола ожидается через 5-10 дней.При случайной передозировке следует проконсультироваться по поводу безопасного дозирования ацетаминофена. Пациентам с преднамеренной передозировкой следует начать консультацию психиатра и начать лечение, чтобы обеспечить безопасность пациента.

E. Общие ловушки и побочные эффекты управления

Основными побочными эффектами перорального приема ацетилцистеина являются тошнота и рвота. Пероральную дозу следует повторить, если у пациента возникнет рвота в течение 1 часа после приема этого антидота. Наиболее частым нежелательным ответом на схему внутривенного введения является анафилактоидная реакция, о которой сообщалось у 15% пациентов, получавших ацетилцистеин внутривенно.Это часто разрешается терапией, такой как дифенгидрамин, а иногда и кортикостероидами и бронходилататорами. Однако произошли опасные для жизни реакции.

Обычно внутривенное введение ацетилцистеина может быть возобновлено более медленными темпами после того, как реакция утихла без каких-либо дополнительных трудностей. Наиболее серьезные побочные эффекты ацетилцистеина внутривенно наблюдались у детей, у которых церебральный отек и гипонатриемия возникли из-за неправильного смешивания или дозирования ацетилцистеина.

IV.Лечение сопутствующих заболеваний

НЕТ

A. Почечная недостаточность.

Без изменений в стандартном управлении. Коррекции дозы ацетилцистеина не требуется.

B. Печеночная недостаточность.

Нет данных, позволяющих предположить, что пациенты с хронической печеночной недостаточностью более восприимчивы к токсичности ацетаминофена и, в целом, пациенты с уже существующим заболеванием печени с меньшей вероятностью будут испытывать токсическое воздействие на печень, вызванное лекарственными препаратами.

C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность

Без изменений в стандартном управлении.

D. Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов

Без изменений в стандартном управлении.

E. Диабет или другие эндокринные проблемы

Без изменений в стандартном управлении.

F. Злокачественность

Без изменений в стандартном управлении.

G. Иммуносупрессия (ВИЧ, хронические стероиды и т. Д.).

Без изменений в стандартном управлении.

H. Первичная болезнь легких (ХОБЛ, астма, ILD)

Без изменений в стандартном управлении.

I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием

Пациенты с недоеданием подвергаются более высокому риску отравления парацетамолом. Однако не рекомендуется менять стандартное управление.

J. Проблемы гематологии или коагуляции

Без изменений в стандартном управлении.

K. Деменция или психическое заболевание / лечение

У пациентов с депрессией или предыдущими попытками самоубийства следует снизить индекс подозрений на преднамеренный прием парацетамола.Следует принять меры предосторожности при самоубийстве и рассмотреть возможность консультации психиатра. При выписке необходимо постараться составить план обеспечения безопасности пациента. В остальном стандартное медицинское обслуживание не меняется.

V. Переход на лечение

A. Рекомендации по выходу из системы во время госпитализации.

Время приема парацетамола, самые последние уровни парацетамола и LFT должны быть легко доступны при выписке пациентов с токсичностью парацетамола. Любые признаки повреждения печени и предполагаемых осложнений должны быть четко обозначены.Если пациент соответствует любому из KCC для трансплантации печени, это должно быть указано с описанием соответствующих планов оценки трансплантации печени. Кроме того, курс терапии ацетилцистеином с параметрами для отмены должен быть ясен. Также должны быть включены любые активные суицидальные мысли.

B. Ожидаемая продолжительность пребывания.

Продолжительность пребывания в больнице из-за токсичности ацетаминофена варьируется в зависимости от тяжести проглатывания и токсичности для печени. У пациентов с нормальными LFT, получающих ацетилцистеин внутривенно, полный курс терапии может составлять всего 20 часов.У большинства пациентов не будет значительного повреждения печени, и пребывание в больнице обычно может составлять 2-3 дня. У пациентов с печеночной недостаточностью выздоровление обычно происходит в течение 5-10 дней. Однако тем, кому требуется трансплантация, предстоит значительно более длительное пребывание в больнице.

C. Когда пациент готов к выписке.

Пациенты могут быть безопасно выписаны, когда терапия ацетилцистеином больше не показана и самоубийство не считается риском. Для пациентов, у которых LFT в норме, с неопределяемым уровнем ацетаминофена, это может произойти до завершения полного 72-часового перорального курса терапии ацетилцистеином.У пациентов с признаками повреждения печени это может занять несколько дней сверх стандартного режима.

D. Организация дальнейшего наблюдения в клинике

1. Когда и с кем следует организовать наблюдение в клинике.

Контрольное наблюдение следует организовать в поликлинике через 1-2 недели. Пациентам со значительным повреждением печени следует обращаться в гастроэнтерологию амбулаторно. Дополнительные назначения должны быть направлены на устранение основной причины токсического отравления. Пациентам с непреднамеренным отравлением парацетамолом может быть показано направление к специалисту по обезболиванию.Пациенты, поступившие с намеренным приемом парацетамола внутрь, должны находиться под пристальным наблюдением психиатров, и им может потребоваться стационарное лечение. Для предотвращения попыток суицида в будущем необходимо определить ресурсы и консультантов по поддержке сообщества.

2. Какие анализы следует провести перед выпиской, чтобы лучше всего получить возможность первого посещения клиники.

Нет

3. Какие анализы следует заказать амбулаторно до или в день посещения клиники.

Нет для большинства пациентов.Те, у кого LFT все еще были слегка повышены при выписке, должны пройти последующее лабораторное обследование, чтобы гарантировать нормализацию любых отклонений.

E. Соображения по размещению.

Чаще всего при приеме внутрь ацетаминофена рассматривается перевод в стационар психиатрической больницы. Пациентам с преднамеренным проглатыванием может потребоваться стационарная психиатрическая терапия после завершения курса ацетилцистеина.

F. Прогноз и консультирование пациентов.

У пациентов, получавших раннюю терапию ацетилцистеином, повреждение печени встречается редко, и у большинства пациентов не наблюдается долгосрочных эффектов.У тех, кто поступает позже или при приеме большого количества пищи (более 12 г), печеночная токсичность более распространена, и могут потребоваться более длительные курсы терапии. Однако фульминантная печеночная недостаточность встречается менее чем у 1% взрослых с токсичностью ацетаминофена. У пациентов с печеночной недостаточностью из-за ацетаминофена прогноз для полного выздоровления лучше, чем у пациентов с печеночной недостаточностью по другим причинам. Тем не менее трансплантация печени иногда необходима для выживания, и все же случаются смертельные случаи.

VI.Меры безопасности и качества пациентов

A. Стандарты и документация по основным показателям.

NA

B. Соответствующая профилактика и другие меры по предотвращению реадмиссии.

Для этого госпитализации показана стандартная профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ), за исключением случаев, когда у пациента развивается тяжелая коагулопатия из-за печеночной недостаточности. При подозрении на умышленное проглатывание следует применять суицидальные меры предосторожности. Меры предосторожности при падении могут быть показаны пациентам с измененным психическим статусом из-за сопутствующих препаратов или печеночной энцефалопатии.Необходимо обучить подходящей дозировке парацетамола, а в случае преднамеренного проглатывания показано психиатрическое вмешательство.

VII. Какие доказательства?

Бронштейн, AC, Spyker, DA, Cantilena, LR, Green, JL, Rumack, BH, Giffin, SL. «Годовой отчет Национальной системы токсикологических данных (NPDS) Американской ассоциации токсикологических центров за 2009 год: 27-й годовой отчет». Clin Toxicol. об. 48. 2010. С. 979–1178.

Сингер, Эй Джей, Каррасио, TR, Мофенсон, ХК.«Временной профиль повышенных уровней трансаминаз у пациентов с дисфункцией печени, вызванной ацетаминофеном». Ann Emerg Med. об. 26. 1995. С. 49-53.

Роуден, А., Норвелл, Дж., Элдридж, Д., Кирк, Массачусетс. «Последние данные о токсичности парацетамола». Med Clin North Am. об. 89. 2005. С. 1145–59.

Куртович, Дж., Риордан, С.М. «Парацетамол-индуцированная гепатотоксичность в рекомендованной дозировке». J Intern Med. об. 253. 2003. С. 240-3.

Бернал, В., Озингер, Дж., Дхаван, А., Вендон, Дж.«Острая печеночная недостаточность». Ланцет. об. 376. 2010. С. 190-201.

Толман, КГ. «Гепатотоксичность ненаркотических анальгетиков:». Am J Med. об. 105. 1998. С. 13С-9С.

Rumack, BH. «Гепатотоксичность ацетаминофена: первые 35 лет». J Toxicol Clin Toxicol. об. 40. 2002. С. 3-20.

Роуден, AK, Норвелл, Дж., Элдридж, Д.Л., Кирк, Массачусетс. «Последние данные о токсичности парацетамола». Med Clin North Am. об. 89. 2005. С. 1145–59.

Heard, KJ. «Ацетилцистеин при отравлении парацетамолом». N Engl J Med. об. 359. 2008. С. 285–91.

Ларсен, Л, Фуллер, Ш. «Управление токсичностью парацетамола». Am Fam Physician. об. 53. 1996. С. 185–90.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Причина острой печеночной недостаточности в педиатрии (клинический случай)

Отравление ацетаминофеном — одно из наиболее распространенных и наиболее серьезных отравлений в педиатрии, которое следует лечить в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), поскольку могут возникнуть опасные для жизни состояния.

Цель: Демонстрация особенностей курса и мер интенсивной терапии при тяжелом отравлении парацетамолом.

Пациенты и методы: Рассмотрен клинический случай энтерального отравления парацетамолом при заживлении боли у девочки 16 лет, у которой развилась печеночная недостаточность. Показаны основные процедуры, позволяющие в кратчайшие сроки добиться стабилизации состояния пациента в реанимации. Приведен алгоритм дифференциальной диагностики поражения печени лекарственными средствами. Его можно применять при печеночной недостаточности неясного генеза. Особое внимание уделялось раннему выявлению и патогенетическому лечению отека мозга и множественной недостаточности.

Заключение: Отличительной особенностью данного клинического случая является очень тяжелое течение отравления с развитием печеночной недостаточности и множественной дисфункции, регрессировавшей на фоне лечения в ОИТ с полным выздоровлением нашего пациента.

ацетаминофен; Острая печеночная недостаточность; Благоприятный исход; Педиатрический; Отравление

Отравление — одна из наиболее частых причин развития критических состояний у детей, которые обычно обнаруживаются у маленьких детей и подростков [1].Одним из наиболее частых и опасных отравлений у детей является передозировка парацетамолом, широко применяемым в качестве жаропонижающего средства и НПВП с легким обезболивающим действием [2-6].

Существует большое количество публикаций о положительных эффектах ацетаминофена, но следует отметить и побочные эффекты, среди которых развитие острой печеночной недостаточности, метгемоглобинемия при длительном применении, усиление гемолиза у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфодегидрогеназы, активация липидов. перекисное окисление, нарушение глутатиона и центрилобулярный некроз паренхимы печени [7-9].

Несмотря на многолетнее эффективное и относительно безопасное использование парацетамола в клинической практике, следует помнить, что необоснованное и неконтролируемое введение этого препарата может вызвать тяжелую печеночную недостаточность с высоким риском смерти [10-13].

При применении терапевтических доз парацетамола происходит биотрансформация в печени в сульфаты или глюкурониды. Эти полярные соединения нетоксичны и легко выводятся с мочой. У детей в возрасте 9-12 лет преобладает сульфатный путь биотрансформации, а у детей старше 12 лет — глюкуронидный путь.Кроме того, у детей старше 12 лет отмечалось повышение токсичности парацетамола. Около 4% препарата окисляется цитохромом Р-450 и связывается с глутатионом. При пониженном уровне или дефиците глутатиона, а также при передозировке препарата в печени продуцируется множество окисленных реактивных метаболитов парацетамола, которые ковалентно связываются с макромолекулами печени и повреждают ее клетки, что приводит к некрозу [12, 13].

Токсические эффекты развиваются при приеме препарата в дозе 150 мг / кг и выше.Концентрация парацетамола в крови выше 50 мкг / мл (300 мкмоль / л) токсична и указывает на тяжелое отравление с развитием клинических признаков печеночной недостаточности [12].

Парацетамол активирует производство активных форм кислорода (АФК), которые участвуют в моноаминоксидазных реакциях. В результате процессов окисления и конъюгации (процессы глюкуронирования и сульфатирования) образуется ацетиминохинон (гепатотоксический метаболит); последний провоцирует метгемоглобинемию.Детоксикация ацетиминохинона осуществляется путем конъюгации с глутатионом. Превращение глутатиона в неактивную форму за счет потери цистеина приводит к тому, что он не может защитить гепатоциты от некротического действия избытка ацетиминохинона [7, 12, 13].

С целью продемонстрировать возможные токсические эффекты парацетамола в случае передозировки, мы представляем клинический случай печеночной недостаточности у девочки 16 лет, который потребовал интенсивной терапии и экстракорпоральной заместительной терапии.

В январе 2019 года девочка 16 лет поступила в Детскую больницу № 5 имени Н.Ф. Филатов. Это были вторые сутки после появления симптомов заболевания, основными жалобами были боли в животе, тошнота, однократная рвота. Масса тела = 45 кг.

Ребенок осмотрен детским хирургом-гинекологом, проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, клинико-биохимический анализ крови. Исключена острая хирургическая патология. Моча темно-желтого цвета, стул жидкий и бледный.Заподозрен вирусный гепатит, начато патогенетическое и симптоматическое лечение. Поскольку в сыворотке крови не было признаков вирусного гепатита, инфекционное заболевание печени было исключено.

На вторые сутки после поступления отмечалось резкое ухудшение: сознание угнетено до ступора, выраженная желтушность склеры, значительное повышение ферментативной активности аланина и аспартатаминотрансферазы, концентрации всех фракций билирубина, отсутствие Коагуляция отмечена по данным биохимического анализа крови (рис. 1-3).

Рис. 1: Концентрация аланина и аспартатаминотрансферазы в динамике.

Рисунок 2: Концентрация общего и прямого билирубина в динамике.

Рисунок 3: Протромбиновый индекс и международное нормализованное соотношение в динамике.

Ребенка перевели в отделение интенсивной терапии (ОИТ), где выяснилось, что в течение трех дней девочка принимала пятнадцать таблеток ацетаминофена по 500 мг для уменьшения боли во время менструального цикла.Общая доза парацетамола составила 167 мг / кг, частота приема препарата была неизвестна.

При поступлении в реанимацию состояние ребенка тяжелое, имеются признаки печеночной энцефалопатии III степени: вялость, адинамика, речь заторможена, ответы на вопросы после длительной паузы. Острых очаговых и менингеальных симптомов не выявлено. Дыхание было спонтанным и адекватным, SpO ₂ = 100%, SpO ₂ / FiO ₂ = 500 мм рт.ст., частота дыхания = 18-22 / мин; при аускультации в легких патологические изменения отсутствовали.Живот нормальной формы, симметричный, мягкий, безболезненный, выявлена ​​гепатомегалия (край печени выступал примерно на 3 см от края реберной дуги). Цвет мочи темно-желтый.

По данным анализа газового состава и кислотно-основного состояния венозной крови декомпенсированный ацидоз (pH = 7,32; pCO ₂ = 24 мм рт. Ст .; pO ₂ = 44 мм рт. Ст .; HCO ₃ = 12,8 ммоль / л; BE = -11,0 ммоль / л), гипогликемия (глюкоза = 3,2 ммоль / л), лактоацидоз (лактат = 9,9 ммоль / л), гиперкалиемия (K ⁺ = 5.6 ммоль / л). Концентрация парацетамола в крови не проверялась из-за отсутствия лабораторного оборудования.

Началась патогенетическая терапия, включающая инфузии в количестве, необходимом для физиологической потребности, поддержание «нулевого» водного баланса, коррекцию метаболического ацидоза и гипогликемии в соответствии с клиническими практическими рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) по ведению больных. острая (фульминантная) печеночная недостаточность [14]. Для цитопротекции назначены кортикостероиды (преднизолон) в дозе 5 мг / кг.Коррекцию тяжелой гипокоагуляции проводили переливанием свежезамороженной плазмы в дозе 15 мл / кг. Специфическая терапия антидотом парацетамола (N-ацетилцистеин) в данном случае не проводилась из-за длительного употребления токсиканта и поздней госпитализации ребенка, хотя ее нельзя рассматривать как правильный вариант.

В динамике на третьи сутки в ОИТ отмечалось ухудшение состояния больного за счет прогрессирования неврологических расстройств, угнетения сознания до уровня комы; выявлена ​​гипернатриемия (Na ⁺ = 152 ммоль / л) и повышенная осмолярность плазмы крови.Поэтому было принято решение о проведении расширенной вено-венозной гемодиафильтрации и мембранной сорбции плазмы. Орнитин и сукцинаты были добавлены к инфузионной терапии, которая проводилась в обычном режиме гидратации.

Стабилизация состояния и восстановление ясного сознания были достигнуты уже через сутки; Наблюдались стойкий регресс явлений острой печеночной недостаточности и нормализация показателей свертывания. В течение пяти дней проводилась расширенная венозно-венозная гемодиафильтрация, а на девятые сутки после поступления в реанимацию ребенок был переведен в специализированное отделение.Больной выписан из больницы с полным выздоровлением.

Одной из отличительных черт отравления парацетамолом является стадия клинических проявлений. Как правило, в первые 24 часа после однократного приема токсических доз препарата появляются признаки острого гастроэнтерита: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, и только через сутки и более среди них появляются клинические признаки поражения печени. которые проявляются желтушностью кожи и слизистых оболочек, повышением концентрации ферментов печени, гипокоагуляцией [12, 13, 15].О стадии острого отравления парацетамолом у детей свидетельствуют также клинические наблюдения ряда авторов [2, 3, 16].

В большинстве случаев симптомы этой фазы болезни не прогрессируют и отмечается восстановление функции поврежденных органов. Однако в случае тяжелого отравления пациенты корчатся с прогрессированием печеночной недостаточности и развитием печеночной энцефалопатии с высоким риском проявления отека мозга, которые имеют такие предшественники, как угнетение сознания и гипернатриемия.Именно на этой стадии заболевания в большинстве случаев наблюдаются признаки поражения почек, от степени тяжести которых зависит исход заболевания [17]. Таким образом, залог успешного лечения — своевременная диагностика и раннее проведение специфической патогенетической терапии. В то же время следует отметить, что диагностика лекарственного поражения печени далеко не проста, что наглядно демонстрирует представленный случай. Особенно это актуально для детей подросткового возраста, которые могут самостоятельно принимать различные препараты для устранения симптомов болезни или с целью самоубийства.Поэтому требуется тщательный сбор анамнеза и повторное его уточнение. Алгоритм дифференциально-диагностического поиска лекарственного поражения печени представлен на рисунке 4 [18]. Повышение активности ферментов печени при отсутствии других клинических проявлений вирусного гепатита позволяет сразу заподозрить токсическое действие препаратов, что особенно важно для подростков. С этой же целью целесообразно изучить концентрацию белка, связывающего ацетаминофен, который является ранним маркером отравления и токсического поражения печени [19, 20].

Рисунок 4: Диаграмма диагностического обследования при лекарственном поражении печени (Kullak-Ublick G.A. et al., 2017 со сменой авторов).

При наличии тяжелой печеночной недостаточности оправдано раннее введение сбалансированных растворов, содержащих орнитин и сукцинат, а также использование экстракорпоральной заместительной терапии, среди которых следует отдавать предпочтение пролонгированной вено-венозной гемодиафильтрации, позволяющей избежать гипергидратации и предотвратить прогрессирование отека головного мозга из-за нарушения водно-электролитного баланса.Также следует отметить высокую эффективность применения препаратов сукцината, обладающих мощным цитопротекторным, гепатопротекторным и мочегонным действием. Поэтому их назначение в данной ситуации патогенетически оправдано [21]. Также следует отметить, что хотя специфическая терапия с применением антидотов в данном случае не применялась, она была целесообразной даже на поздних стадиях заболевания и при всех отравлениях, характеризующихся поражением печени.

Отличительной особенностью этого случая было благоприятное течение заболевания у ребенка-подростка, хотя суточная терапевтическая доза препарата была незначительно превышена, а общая доза была токсичной.Возможно, полному заживлению способствовал тот факт, что общая доза парацетамола была принята в течение трех дней, но не как укол, иначе риск серьезного повреждения печени мог быть намного выше. Раннее внедрение комплексной терапии с использованием методов эфферентной детоксикации (пролонгированная венозно-венозная гемодиафильтрация, сорбция мембранной плазмы) позволило быстро достичь терапевтического эффекта и предотвратить развитие полиорганной недостаточности с последующим полным восстановлением функции печени и выздоровлением.

Авторы выражают искреннюю благодарность Андрею Липину за неоценимую помощь в переводе рукописи на английский язык.

Уровень передозировки парацетамолом в Австралии продолжает расти

Повышенная частота госпитализаций по поводу парацетамола и повреждений печени

NHMD включил данные о 95 668 госпитализациях в результате отравления парацетамолом в период с 2007-08 по 2016-17 годы. ⁴

Данные показали, что число диагнозов отравления парацетамолом увеличилось на 44,3% за период исследования, что эквивалентно увеличению на 3%.8% в год. ⁴

Более 75% этих случаев были связаны с членовредительством. ⁴

Эти числа относятся к передозировкам однокомпонентных препаратов, содержащих либо парацетамол немедленного высвобождения, либо MR парацетамол. ⁴

Возрастные группы, охваченные исследованием, варьировались от 0–4 лет до 85 лет и старше. Средний возраст пациентов по данным NSWPIC составлял 18 лет. ⁴

Наиболее заметный рост числа госпитализаций в связи с передозировкой парацетамола с 2007-08 по 2016-17 годы наблюдался среди детей и подростков: абсолютных случаев увеличились на 133% у детей в возрасте 10-14 лет и на 61% у подростков в возрасте 15-19 лет . ⁴

Большой родственник
увеличение было также замечено в старших возрастных группах, с увеличением на 160% среди людей в возрасте 65–69 и 70–74 лет и на 253% среди пациентов в возрасте 85 лет и старше. ⁴

За период исследования наблюдалось увеличение на 108% случаев отравления парацетамолом при токсическом заболевании печени: со 116 случаев в 2007-08 годах до 241 случая в 2016-17 годах (рост на 7,7% в год). ⁴

Повреждение печени, вероятно, было вызвано отравлением парацетамолом, но нельзя было исключить другие причины. ⁴

Повышение частоты преднамеренной передозировки парацетамола и МР-парацетамола

Число преднамеренных передозировок парацетамолом увеличилось с 1263 в 2004 г. до 2235 в 2017 г., что в целом составляет 77% (3,3% в год). ⁴

Ежегодное количество передозировок парацетамола MR увеличивалось на 38,3% в год в период с 2004 г. (2 случая) по 2017 г. (259 случаев). ⁴

Увеличен размер передозировки

Размер передозировки парацетамолом также увеличился за период исследования. ⁴

Среднее количество таблеток парацетамола (как для препаратов немедленного действия, так и для МРТ), принятых при передозировке, увеличилось с 15 таблеток в 2004 г. до 20 таблеток в 2017 г. ⁴

Передозировка парацетамола MR была больше, чем у препаратов с немедленным высвобождением (19 против 16 таблеток). ⁴

Общее количество потребленного парацетамола также было выше при приеме парацетамола MR (12,6 г против 8 г). ⁴

Клиническое значение увеличения размера передозировки может быть связано с увеличением частоты повреждения печени.