Пернициозной анемии: что это, какие симптомы, как диагностировать и лечить? » Лахта Клиника

Пернициозная анемия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Пернициозная анемия – нарушение красного ростка кроветворения, обусловленное недостатком в организме цианокобаламина (витамина В12). При В12-дефицитной анемии развивается циркуляторно-гипоксический (бледность, тахикардия, одышка), гастроэнтерологический (глоссит, стоматит, гепатомегалия, гастроэнтероколит) и неврологический синдромы (нарушение чувствительности, полиневриты, атаксия). Подтверждение пернициозной анемии производится по результатам лабораторных исследований (клинического и биохимического анализа крови, пунктата костного мозга). Лечение пернициозной анемии включает сбалансированную диету, внутримышечное введение цианокобаламина.

Общие сведения

Пернициозная анемия – разновидность мегалобластной дефицитной анемии, развивающаяся при недостаточном эндогенном поступлении или усвоении в организме витамина В12. «Пернициозная» в переводе с латинского означает «опасная, гибельная»; в отечественной традиции такая анемия раньше называлась «злокачественным малокровием». В современной гематологии синонимами пернициозной анемии также служат В12-дефицитная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера. Заболевание чаще возникает у лиц старше 40-50 лет, несколько чаще у женщин. Распространенность пернициозной анемии составляет 1%; вместе с тем, дефицитом витамина В12 страдает около 10% пожилых людей в возрасте старше 70 лет.

Пернициозная анемия

Причины пернициозной анемии

Ежесуточная потребность человека в витамине B12 равняется 1-5 мкг. Она удовлетворяется за счет поступления витамина с пищей (мясом, кисломолочными продуктами). В желудке под действием ферментов витамин В12 отделяется от пищевого белка, однако для усвоения и всасывания в кровь он должен соединиться с гликопротеином (фактором Касла) или другими связывающими факторами. Всасывание цианокобаламина в кровоток происходит в средней и нижней части подвздошной кишки. Последующий транспорт витамина В12 к тканям и гемопоэтическим клеткам осуществляется белками плазмы крови — транскобаламинами 1, 2, 3.

Развитие В12-дефицитной анемии может быть связано с двумя группами факторов: алиментарными и эндогенными. Алиментарные причины обусловлены недостаточным поступлением витамина В12 с пищей. Это может происходить при голодании, вегетарианстве и диетах с исключением животного белка.

Под эндогенными причинами подразумевается нарушение усвоения цианокобаламина вследствие дефицита внутреннего фактора Касла при его достаточном поступлении из вне. Такой механизм развития пернициозной анемии встречается при атрофическом гастрите, состоянии после гастрэктомии, образовании антител к внутреннему фактору Касла или париетальным клеткам желудка, врожденном отсутствии фактора.

Нарушение абсорбции цианокобаламина в кишечнике может отмечаться при энтерите, хроническом панкреатите, целиакии, болезни Крона, дивертикулах тонкого кишечника, опухолях тощей кишки (карциноме, лимфоме). Повышенное расходование цианокобаламина может быть связано с гельминтозами, в частности, дифиллоботриозом. Существуют генетические формы пернициозной анемии.

Всасывание витамина В12 нарушено у пациентов, перенесших резекцию тонкой кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза. Пернициозная анемия может быть ассоциирована с хроническим алкоголизмом, применением некоторых лекарственных средств (колхицина, неомицина, пероральных контрацептивов и др.). Поскольку в печени содержится достаточный резерв цианкобаламина (2,0-5,0 мг), пернициозная анемия развивается, как правило, только лишь спустя 4-6 лет после нарушения поступления или усвоения витамина В12.

В условиях недостаточности витамина В12 возникает дефицит его коферментных форм – метилкобаламина (участвует в нормальном протекании процессов эритропоэза) и 5-дезоксиаденозилкобаламина (участвует в метаболических процессах, протекающих в ЦНС и периферической нервной системе). Недостаток метилкобаламина нарушает синтез незаменимых аминокислот и нуклеиновых кислот, что приводит к расстройству образования и созревания эритроцитов (мегалобластному типу кроветворения). Они принимают форму мегалобластов и мегалоцитов, которые не выполняют кислородтранспортную функцию и быстро разрушаются. В связи с этим количество эритроцитов в периферической крови существенно сокращается, что приводит к развитию анемического синдрома.

С другой стороны, при дефиците кофермента 5-дезоксиаденозилкобаламина нарушается обмен жирных кислот, в результате чего накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, оказывающие непосредственное повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга. Кроме этого, нарушается синтез миелина, что сопровождается дегенерацией миелинового слоя нервных волокон – этим обусловлено поражение нервной системы при пернициозной анемии.

Симптомы пернициозной анемии

Тяжесть течения пернициозной анемии определяется выраженностью циркуляторно-гипоксического (анемического), гастроэнтерологического, неврологического и гематологического синдромов. Признаки анемического синдрома неспецифичны и являются отражением нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Они представлены слабостью, снижением выносливости, тахикардией и ощущением сердцебиения, головокружением и одышкой при движении, субфебрилитетом. При аускультации сердца может выслушиваться шум «волчка» или систолические (анемические) шумы. Внешне отмечается бледность кожи с субиктеричным оттенком, одутловатость лица. Длительный «стаж» пернициозной анемии может приводить к развитию миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.

Гастроэнтерологическими проявлениями В12-дефицитной анемии служат пониженный аппетит, неустойчивость стула, гепатомегалия (жировая дистрофия печени). Классический симптом, выявляемый при пернициозной анемии – «лакированный» язык малинового цвета. Характерны явления ангулярного стоматита и глоссита, жжение и болевые ощущения в языке. При проведении гастроскопии обнаруживаются атрофические изменения слизистой желудка, которые подтверждаются эндоскопической биопсией. Желудочная секреция резко снижается.

Неврологические проявления пернициозной анемии обусловлены поражением нейронов и проводящих путей. Больные указывают на онемение и скованность конечностей, мышечную слабость, нарушение походки. Возможно недержание мочи и кала, возникновение стойкого парапареза нижних конечностей. Осмотр невролога выявляет нарушение чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной), повышение сухожильных рефлексов, симптомы Ромберга и Бабинского, признаки периферической полиневропатии и фуникулярного миелоза. При В12-дефицитной анемии могут развиваться психические нарушения – бессонница, депрессия, психозы, галлюцинации, деменция.

Лакированный язык при пернициозной анемии

Диагностика пернициозной анемии

Кроме гематолога, к диагностике пернициозной анемии должны быть привлечены гастроэнтеролог и невролог. Дефицит витамина В12 (менее 100 пг/мл при норме 160-950 пг/мл) устанавливается при проведении биохимического исследования крови; возможно обнаружение Ат к париетальным клеткам желудка и к внутреннему фактору Касла. Для общего анализа крови типична панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). При микроскопии мазка периферической крови обнаруживаются мегалоциты, тельца Жолли и Кэбота. Исследование кала (копрограмма, анализ на яйца глистов) могут выявлять стеаторею, фрагменты или яйца широкого лентеца при дифиллоботриозе.

Проба Шиллинга позволяет определить нарушение всасывания цианокобаламина (по экскреции с мочой меченного радиоактивным изотопом витамина В12, принятого внутрь). Пункция костного мозга и результаты миелограммы отражают характерное для пернициозной анемии увеличение числа мегалобластов.

Для определения причин нарушения абсорбции витамина В12 в ЖКТ проводится ФГДС, рентгенография желудка, ирригография. В диагностике сопутствующих нарушений информативны ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, электроэнцефалография, МРТ головного мозга и др. В12-дефицитную анемию необходимо отличать от фолиеводефицитной, гемолитической и железодефицитной анемии.

Лечение пернициозной анемии

Установление диагноза пернициозной анемии означает, что пациент будет нуждаться в пожизненном патогенетическом лечении витамином В12. Кроме этого, показано регулярное (каждые 5 лет) проведение гастроскопии для исключения развития рака желудка.

С целью восполнения дефицита цианокобаламина назначаются внутримышечные инъекции витамина В12. Требуется коррекция состояний, приведших к В12-дефицитной анемии (дегельминтизация, прием ферментных препаратов, хирургическое лечение), а при алиментарном характере заболевания — диета с повышенным содержанием животного белка. При нарушении выработки внутреннего фактора Касла назначаются глюкокортикоиды. К гемотрансфузиям прибегают только при анемии тяжелой степени или признаках анемической комы.

На фоне терапии пернициозной анемии показатели крови обычно нормализуются через 1,5-2 месяца. Дольше всего (до 6 мес.) сохраняются неврологические проявления, а при поздно начатом лечении они становятся необратимыми.

Пернициозная анемия

Профилактика

Первым шагом на пути предотвращения пернициозной анемии должно стать полноценное питание, обеспечивающее достаточное поступление в организм витамина В12 (употребление мяса, яиц, печени, рыбы, молочных продуктов, сои). Необходима своевременная терапия патологий ЖКТ, нарушающих усвоение витамина. После хирургических вмешательств (резекции желудка или кишечника) необходимо проведение поддерживающих курсов витаминотерапии.

Больные с В12-дефицитной анемией входят в группу риска по развитию диффузного токсического зоба и микседемы, а также рака желудка, поэтому нуждаются в наблюдении эндокринолога и гастроэнтеролога.

Ход В12: шах и мат пернициозной анемии

История открытия последнего из известных на сегодня витаминов, В₁₂, напоминает сложную многоходовую шахматную партию между жизнью и смертью.

Она продолжалась больше 100 лет, пока всем учёным и врачам, подобно гроссмейстерам международного уровня, игравшим в этой партии белыми фигурами жизни, не удалось победить своего чёрного противника – пернициозную анемию, смертельное заболевание крови, связанное с изменением качества этой жидкой ткани человеческого организма.

Сложность этой истории была во всём: в симптомах заболевания, в фатальности исхода, особенности функционирования систем организма, вовлечённых в болезнь, не говоря уже о химическом строении молекулы открытого соединения, витамина В₁₂, оказавшегося, как и все остальные витамины, фактором пищи. Поэтому придётся окунуться как в исторические события, так и в некоторые теоретические знания.

Пожалуй, сегодня практически каждому известен термин «анемия», который в переводе с древнегреческого дословно означает «некровь» (ἀν – приставка со значением отрицания и αἷμα «кровь») или, в более приемлемой для нас адаптации, «малокровие».

Анемия сопровождает человечество на протяжении всей его истории, ведь в борьбе за выживание в дикой природе, а позже и во время военных событий, люди были подвержены ранениям с сопутствующей кровопотерей разной степени тяжести. Кровь, конечно же, способна к самовосстановлению, но для этого требуется время. Длительность такого периода зависит от количества потерянной крови и индивидуальных возможностей конкретного организма, а весь восстановительный период сопровождается анемией.

Анемия, описанная ещё в середине XVI века, проявлялась бледностью кожи с зелёным оттенком, сердцебиениями, одышкой и отвращением к мясной пище.

Обратите внимание, что среди симптомов присутствует один, относящийся к питанию. То есть, ещё в далёкие времена появилось предположение о связи анемии также и с качеством питания. Поскольку кровь здорового человека обладает ярко-красной окраской и определённой плотностью (густотой), то для проверки её качества у людей с описанными симптомами врачи в доисторические времена, возможно, прибегали к флеботомии (кровопусканию), обнаруживая при этом гораздо более бледную и жидкую кровь своих пациентов.

Но со временем среди пациентов с анемическим синдромом выделили таких, у которых также наблюдались чрезвычайная слабость и бледность кожи, но при этом бледность была другого оттенка, грязного, даже землистого, покрывавшая кожу и слизистую оболочку (главным образом дёсна) пятнами, но главное – у этих пациентов не было ранее обильных кровотечений и кровопотерь.

Первым такую особенную форму анемии описал Джеймс Скарт Комб из Эдинбурга (Шотландия) в 1824 году, но больше к изучению этого заболевания не возвращался.

Томас Аддисон (1793–1860)

Более подробное описание страшного недуга было сделано известнейшим английским врачом знаменитой Лондонской больницы Гая Томасом Аддисоном (1793–1860), непревзойдённым диагностом, клиницистом и лектором своего времени.

Он с 1843 года занимался изучением особой разновидности анемии у пациентов в возрасте от 20 до 60 лет. При этом, к уже перечисленным симптомам (слабости, одышке, сердцебиению) добавлялись ещё такие, как специфическая пигментация кожи, глоссит (воспаление языка), анорексия (неприятие пищи), диарея, а со временем развивалось нарушение координации движений, деменция и, в финале, – смерть…

Безысходность болезни и отсутствие методов её лечения вызывала страх не только у пациентов, но и у врачей, считавших эту анемию страшнее злокачественной опухоли, которую хотя бы можно было удалить хирургическим путём. Иногда в медицинской литературе этот диагноз ещё фигурировал как «злокачественная анемия».

В книге, опубликованной в 1855 году, Т. Аддисон пишет, что данная разновидность анемии удивительна тем, что у неё нет видимых причин: предшествовавших заболеванию обильных кровопотерь, хлороза, пурпура (склонность к кровотечениям), продолжительной диареи, болезни селезёнки, почек, внутренних желез, а также онкологии. Но всех пациентов объединяло то, что это были взрослые люди, и то, что в каждом случае исход был один – летальный. Из-за отсутствия видимых причин он назвал эту форму анемии «идиопатической», т.е. неопределённой, неясной.

К сожалению, Томас Аддисон был к этому времени серьёзно болен и через 3 года вынужден был прекратить преподавание и врачебную практику, а в 1860 году выдающийся врач-учёный скончался, оставив после себя яркий след в медицине. Но после него в Великобритании больше никто не исследовал это опасное заболевание.

Михаэль Антон Бирмер
(1827–1892)

Зато работа по изучению и анализу идиопатической анемии была продолжена в Медицинском центре Цюрихского университета (Швейцария) немецким профессором медицины Михаэлем Антоном Бирмером (1827–1892). Он описал гораздо более подробно симптомы всех случаев, с которыми он столкнулся на практике. Вкладом Бирмера в изучение этого заболевания стала констатация того факта, что оно является прогрессирующим и пернициозным (от лат. perniciosus – гибельный, опасный) в связи с фатальным (смертельным) исходом, о котором писал ещё Т. Аддисон.

С того момента эта патология стала называться прогрессирующей пернициозной анемией, или болезнью Аддисона-Бирмера. Кроме того, анализ всех случаев заболевания позволил Бирмеру предположить, что одной из причин могут быть тяжёлый труд в условиях мощно развивающейся в то время промышленной индустрии и обнищание рабочих, в результате чего их питание становилось невероятно скудным. И этот вывод вновь делает акцент на связи грозного заболевания с питанием.

Несмотря на то, что анемия – это заболевание крови, самого-то описания её состояния ни Томас Аддисон, ни Михаэль Бирмер и не проводили. И были на это объективные причины.

Для полноценного исследования состояния крови, как мы сегодня уже знаем, необходим микроскопический анализ специальным образом приготовленных образцов. Хотя в середине XIX века микроскоп уже активно использовался в науке и медицине, но ещё не были разработаны методики окрашивания биологического материала, позволявшие оценить количественно и качественно состав крови.

Антони ван Лёвенгук
(1632–1723)

О том, что в крови человека находятся красные «корпускулы» (тельца круглой формы) первым сообщил в далёком 1695 году известный голландский микроскопист Антони ван Левенгук (1632–1723), член Лондонского Королевского общества.

Красные кровяные шарики впоследствии были названы эритроцитами (греч. eruthrós – «красный », κΰτος kytos – «сосуд», «клетка») и были первыми обнаруженными клетками крови.

Вот теперь стало понятно, что цвет крови дают именно эритроциты, в смысле вещество, которое в них содержится. Но что же оно из себя представляет?

В 1826 году немецкий химик Иоганн Фредерик Энгельгард обнаружил, что красный цвет придаёт крови вещество семейства под общим названием «альбумины» (от лат. albumen «(яичный) белый; красящий яйцо в белый цвет», нем. еiweisskörper «белковые тела»).

Это вещество содержало железо, а значит, молекулярная масса соединения должна была быть кратной атомной массе этого металла. Тогда такой вывод Энгельгарда вызвал насмешки и был назван «поспешным», но спустя 100 лет это предположение было полностью подтверждено. Кроме того, учёный установил, что отношение железа к остальной части молекулы у различных видов позвоночных одинаково.

В 1840 году ещё один немецкий физиолог и химик Фредерик Людвиг Хюнефельд в своей книге «Химизм в организации животных» подробно описывает процесс кроветворения, природу клеток крови и их ядер, и формулирует главное своё наблюдение, что красные кровяные тельца поглощают кислород. Хюнефельд понял, что вещество, красные остроугольные кристаллы которого в сухих препаратах крови он наблюдал под микроскопом, – это железосодержащий белок, вещество, описанное Иоганном Энгельгардом.

Красные кровяные клетки – эритроциты

Другой немецкий химик, физиолог, основоположник современной биохимии и молекулярной биологии Эрнест Эммануэль Феликс Гоппе-Зейлер (1825-1895), с которым Фредерик Хюнефельд вместе работал в середине 1850-х годов в университете Грайсвальда, провёл детальное исследование кристаллических препаратов железосодержащего белка из эритроцитов с помощью уже известного к тому времени метода спектрального анализа.

Феликс Гоппе-Зейлер первый описал оптический спектр поглощения этого белка и показал наличие двух характерных полос, что указывает на присутствие в молекуле белковой части и небелковой (гема), в состав которой и входит железо. Именно гемовая часть белка отвечает за красный цвет крови, атом железа связывается с кислородом, более того, это связывание обратимо, то есть молекула гемоглобина может как присоединить молекулярный кислород, так и отщепить его.

Все эти открытия Феликса Гоппе-Зейлера подтвердили ранние предположения его коллег-соотечественников Энгельгарда и Хюнефельда о строении и функциях эритроцитарного белка. Его молекула имеет круглую форму, а такие белки объединены названием глобулины. Вот тогда Гоппе-Зейлер и назвал этот белок гемоглобин – гемсодержащий глобулин. Гемоглобин состоит из четырёх одинаковых субъединиц, каждая из которых содержит гем, то есть одна молекула имеет 4 кислород-связывающих участка.

Так вот оно что! В эритроцитах находится железосодержащий белок гемоглобин, который имеет красный цвет и обратимо связывает кислород воздуха! Это и есть одна из основных функций крови – перенос кислорода от дыхательных путей (лёгких) по кровеносным сосудам к остальным органам и тканям.

После того, как исследования Феликса Гоппе-Зейлера расставили точки над «i» в вопросе с функцией эритроцитов и гемоглобина как переносчика кислорода в организме, стало ясно, что анемия связана со снижением количества как этого белка, так и клеток, которые его содержат. А низкое содержание гемоглобина означает то, что клетки и ткани не получают достаточного количества кислорода, развивается гипоксия, и как следствие появляются утомляемость и слабость, а кожа и слизистая оболочка становятся бледными.

Встал вопрос о необходимости определять уровень гемоглобина в крови, позволяющий поставить диагноз «анемия». Метод определения этого показателя разработал английский врач Уильям Ричард Говерс в 1878 году. Кстати сказать, метод Говерса лежит в основе современного определения гемоглобина, только для этого используется автоматический прибор, и требуется всего несколько капель капиллярной крови.

Кроме того, к середине XIX века в крови были обнаружены белые клетки, лейкоциты (др.-греч. λευκός – белый) и кровяные пластинки, тромбоциты (от греч. θρόμβος – сгусток и κύτος – клетка; устаревшее название – кровяные пластинки), и учёные-исследователи крови пришли к одному очень важному выводу: при различных заболеваниях форма и количество красных и белых клеток крови меняются!

Итак, после этих открытий стало понятно, что кровь – это жидкая ткань организма, которая состоит из жидкой среды – плазмы (от греч. πλάσμα «нечто сформированное, образованное») и взвешенных в ней форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов).

Так сформировалась гематология – наука о заболеваниях крови, окончательный прорыв в этом осуществил уже известный нам по предыдущим историям немецкий учёный-биолог Пауль Эрлих (1854–1915), будущий Нобелевский лауреат, а на тот момент, в 1879 году, молодой 25-летний доктор медицины. Он разработал и опубликовал методику окрашивания плёнок крови и свой метод дифференциального подсчёта её клеток!

П. Эрлих создал первую теорию кроветворения, дуалистическую, согласно которой процесс образования клеток крови протекает в костном мозге (миелоидная система) и лимфе (лимфоидная система).

Что же такое кроветворная система и в чём её предназначение?

Клетки крови в норме
и при пернициозной анемии

Все клетки крови имеют своё ограниченное время жизни (от нескольких дней до нескольких месяцев), которое определяется функциями каждого их вида. Кроме того, по разным причинам возможны кровопотери. В связи с этим для поддержания нормального состояния крови необходимо её постоянное обновление – образование новых клеток. Такой процесс называется кроветворением или гемопоэзом, и он проходит в костном мозге, лимфатических узлах и селезёнке, трёх органах, объединённых в кроветворную систему (согласно современной унитарной теории кроветворения).

Процесс созревания эритроцитов, соответственно, имеет название эритропоэз и проходит в 9 этапов. Очень подробно мы это описывать не будем, скажем, только, что в результате прохождения всех стадий деления, преобразования и приобретения определённых признаков клетка-предшественник эритроцита предпоследнего этапа созревания в костном мозге – это очень крупная клетка круглой формы с ядром и рибосомами, в которой активно идёт синтез гемоглобина. Называется она мегалобласт (megaloblastus; megalo – большой + греч. blastos – росток, зародыш).

На следующем этапе клетка-зародыш избавляется от ядра и уменьшается в объёме в 10 раз, приобретает форму диска, превращаясь в ретикулоцит, раннюю форму эритроцита, которая выходит из костного мозга в кровяное русло.

Ретикулоцит уже не имеет ядра, но ещё содержит рибосомы в течение 1–2 суток после выхода из костного мозга, то есть способен продолжать синтезировать гемоглобин до тех пор, пока этим белком не будет заполнен весь внутренний объём клетки. После этого ретикулоцит избавляется от рибосом и становится, наконец, зрелым эритроцитом. Эритроциты имеют более насыщенный красный цвет по сравнению с ретикулоцитами, которые по окраске ближе к розовому цвету.

Отсутствие ядра и рибосом у зрелых красных кровяных клеток означает только одно – зрелые эритроциты не могут (и не должны) делиться и синтезировать белок, их задача связывать и разносить кислород в периферические ткани и органы, там его высвобождать, а присоединять и выводить углекислый газ – конечный продукт распада всех органических соединений.

Джордж Майнот (1885–1950)

Зная все эти особенности формирования зрелого эритроцита, врач имеет возможность после изучения окрашенного препарата крови пациента сделать вывод о его состоянии. И в случае присутствия в периферической крови ненормально крупных клеток с ядром и небольшим количеством гемоглобина (мегалобластов) ставится диагноз пернициозная или мегалобластная анемия.

Ну что же, опасного противника врачи теперь смогли узнать «в лицо», но он по-прежнему оставался смертельным. Методов лечения этой формы анемии так и не было найдено ещё долгие десятилетия до конца XIX и начала ХХ веков.

Но переломить ход этой смертельной партии всё-таки удалось, и случилось это в Соединённых Штатах Америки в 1920-х годах, когда вся мировая наука активизировалась после окончания Первой мировой войны, а одним из приоритетных направлений медицины стал поиск новых кровезаменителей и путей улучшения кроветворения в связи с массовой гибелью людей от кровопотерь во время военных действий и беспомощностью служб переливания крови того периода.

Джордж Хойт Уиппл
(1878–1976)

Первый важный вклад в победу над пернициозной анемией внесли трое американских учёных – Джордж Хойт Уиппл (1878–1976), Джордж Майнот (1885–1950) и Уильям Перри Мерфи (1892–1987). Этот этап, завершившийся присуждением Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1934 году, заслуживает более детального описания. Итак…

Джордж Хойт Уиппл был талантливым и непревзойдённым врачом-патологом, организатором медицинских исследований, преподавателем и руководителем медицинского факультета сначала в Университете Джонса Хопкинса (Сан-Франциско, штат Калифорния), а затем в университете Рочестера (штат Нью-Йорк).

Во время командировки в Панаму сразу после получения диплома врача в 1908 году для борьбы с эпидемией чёрной лихорадки Джордж наблюдал массовый гемолиз (разрушение эритроцитов), сопровождавший это страшное заболевание, что оставило неизгладимое впечатление и побудило его всерьёз заняться гематологией.

Уильям Перри Мерфи
(1892–1987)

Знания по этой дисциплине после возращения из командировки он шлифовал в Гейдельбергском университете (Германия), где освоил моделирование анемии на кроликах. Изучение процессов кроветворения стало для Уиппла приоритетом в его исследованиях на всю последующую жизнь.

Так, по возвращении в США, в Университете Джонса Хопкинса, Джордж Уиппл приступает к исследованию кроветворной системы у собак на модели острого отравления хлороформом. В серии этих экспериментов учёный обнаружил прямую связь между процессами свёртывания крови и функционированием печени.

Затем в 1914 году последовала работа по исследованию желтухи, болезни, которая сопровождается повышенным содержанием билирубина (жёлтый пигмент и составной компонент желчи) в крови и тканях, из-за чего кожа и слизистые оболочки окрашиваются в жёлтый цвет. Благодаря этим работам Уиппл и его коллега Чарлз Хупер в течение следующих 2 лет опубликовали 12 статей. И тогда мир узнал, что:

• билирубин является продуктом распада гема эритроцитов и миоглобина (белок с такими же функциями и строением, как и гемоглобин) в мышцах,
• для образования новых эритроцитов билирубин не используется,
• распад гема с образованием билирубина проходит в печени, а также в плевральной и брюшной полости.

Джорджу Уипплу, Уильяму Мерфи
и Джорджу Майноту вручают
Нобелевскую премию

Согласитесь, эти открытия сегодня уже стали фундаментальными знаниями медицины и физиологии. А тогда они позволили пролить свет на важность печени в процессах кроветворения. И тот факт, что в сыворотке крови больных пернициозной анемией наблюдалось повышенное содержание билирубина, ещё раз подтверждал, что при этом заболевании прогрессирует необратимый процесс разрушения эритроцитов с распадом гемоглобина, вследствие чего кожа и слизистые оболочки приобретают землисто-жёлтый оттенок, который так привлёк внимание Томаса Аддисона ещё в середине предыдущего столетия.

Но в карьере нашего героя наступил переломный момент, в 1921 году ему предложили работу по организации и последующему управлению медицинским факультетом в университете Рочестера.

На новом месте Дж. Уиппл продолжил работу по изучению проблем анемии. Для этого в моделях на собаках, у которых вызывалась хроническая анемия в результате обильных кровопотерь, группа под руководством Уиппла стала изучать влияние диет различного состава на процессы регенерации крови.

Среди компонентов пищи и лекарственных препаратов с возможностью влияния на синтез гемоглобина и кроветворение были использованы железосодержащие таблетки, хлеб, мясные продукты, и даже мышьяк и диоксид германия. Самым эффективным средством из этого списка оказалось, как вы думаете, что? Сырая говяжья печень!

Как это часто бывает, в гениальные открытия вмешивается Его Величество Случай (помните, как это было с открытием антиберийных свойств рисовой шелухи?). В этот раз произошло нечто подобное.

Уиппл после всех работ, о которых было рассказано выше, понял, что печень надо добавить в рацион собак с анемией для усиления регенерации крови. И животных стали кормить отварной печенью. Улучшения в показателях крови были заметными и превышали те, что были у животных, содержащихся на других рационах. Но вдруг через несколько дней произошёл резкий скачок уровня гемоглобина и количества эритроцитов у собак. Учёный был несказанно обрадован, но вместе с тем и удивлён, не понимая причины такой динамики.

Ответ был найден очень скоро и оказался следствием невероятно курьёзного случая. На должность лаборанта, отвечающего за приготовление пищи для собак, взяли нового сотрудника, оказавшегося жутко ленивым. Он просто поленился варить печень и кормил животных сырым продуктом!

В результате в 1925 году была опубликована серия статей под общим названием «Регенерация крови при тяжёлой анемии». Этими результатами заинтересовались двое других учёных, которые также, как и Джордж Уиппл, занимались поисками путей лечения анемии. Ими были Джордж Майнот и Уильям Перри Мерфи.

Джорж Майнот, потомственный врач, начал карьеру гематолога в 1913 году в Университете Джонса Хопкинса в Балтиморе (в то же время, когда там работал и Джордж Уиппл) в лаборатории знаменитого Уильяма Генри Хоуэлла, исследователя свёртываемости крови. А уже в следующем году предпринял первые попытки лечения пернициозной анемии.

В то время считалось, что одной из причин этого заболевания может быть нарушение работы селезёнки как кроветворного органа, и в качестве лечения предлагалось её удаление. Молодой врач пошёл этим путём, дававшим на какое-то время положительный эффект, о наличии которого он сделал вывод на основании микроскопического исследования крови своих пациентов.

После удаления селезёнки наблюдалось повышение количества ретикулоцитов в крови, то есть налицо была активация процессов кроветворения. Правда, через какое-то время картина вновь возвращалась к исходному состоянию.

Во время Первой мировой войны Майнот занимался лечением пациентов со специфической анемией – рабочих военных заводов, установив, что причиной болезни был контакт с тротилом.

Вновь к поискам средств лечения анемии Аддисона-Бирмера Дж. Майнот вернулся в 1921 году в Бостоне, где занимался изучением компонентов продуктов питания в рационе пациентов с этим диагнозом. Узнав о том, что его знакомый по Университету Джонса Хопкинса Джордж Уиппл смог вылечить анемию у собак с помощью сырой печени, Майнот загорелся идеей проверить эффективность этого метода у пациентов с неизлечимой формой анемии.

О возможности использовать специфическую диету для лечения фатального заболевания Майнота заставило задуматься ещё одно очень печальное событие. В 1921 году у нашего героя диагностировали сахарный диабет, и на тот момент единственным средством лечения этого заболевания была низкокалорийная диета.

Препараты В₁₂

Кстати, сказать, годом позже Ф. Дж. Бантинг и Чарльз Бест получили инсулин, и Джордж Майнот стал одним из первых пациентов, начавших принимать препараты этого гормона, чем смог сберечь своё здоровье и продлить жизнь, совершив небывалый прорыв в медицине.

Но вернёмся к пернициозной анемии. Незадолго до описываемых событий Майнот познакомился с ординатором Бостонского госпиталя Питера Бента Бригама Уильямом Мерфи, который в скором времени открыл ещё и частную практику. Среди пациентов Мерфи были те, у которых было диагностировано интересующее Майнота заболевание.

После детального изучения сути и перспектив нового метода лечения специфической диетой Мерфи без колебаний принял предложение Майнота и уговорил своих пациентов принять участие в рискованном эксперименте. Риск был вознаграждён, анализ крови больных после начала лечения сырой печенью неоднозначно говорил о радикальных сдвигах в течении болезни: регенерация эритроцитов имела устойчивую положительную динамику!

На собрании Ассоциации американских врачей в Бостоне 4 мая 1926 года Майнот и Мерфи описали свои результаты наблюдения 45 пациентов с пернициозной анемией, содержавшихся на высокобелковой диете от шести недель до двух лет. Ежедневный рацион больных включал 120–240 г сырой печени и 120 г мяса, что приводило к симптоматическому улучшению и росту числа эритроцитов.

На той же встрече Уильям Мерфи подробно рассказал о гематологических изменениях. В течение четырёх-десяти дней после начала диеты наблюдался рост образование ретикулоцитов в среднем с 1% до 8%, уменьшение желтухи за счёт снижения концентрации билирубина из-за восстановления динамического равновесия между образованием и разрушением эритроцитов, и, как главный итог – увеличение концентрации гемоглобина и количества красных клеток крови.

Наконец-то свершилось! Страшную болезнь с неизменным летальным исходом, уносившую ежегодно 6 тыс. жизней до этого переломного момента, удалось победить, обнаружен новый фактор пищи с антианемическим действием. После первых успехов и осторожных выводов Дж. Майнот и У. Мерфи продолжили официальные клинические исследования, которые подтвердили неоспоримый эффект нового подхода в лечении злокачественной анемии.

Но… Всегда в решении любой сложной проблемы есть хотя бы одно «но». Не обошлось без препятствия и в этом случае. Эффект давало лечение с использованием в рационе не менее полуфунта (226,8 г!!) сырой печени. Вы можете себе представить больного с описанными выше симптомами, среди которых страшная слабость, стойкая анорексия (неприятие пищи) и диарея, уплетающего за обе щеки сырую (или слабо обработанную термически) печень? Нет? Правильно делаете. Майноту и Мерфи приходилось прилагать особые усилия, чтобы уговорить, а порой и заставить, своих пациентов съедать «лекарство». Некоторым приходилось вводить его через зонд. Чего не сделаешь ради спасения жизни человека!

Итак, в сырой печени присутствует антианемический фактор, новый витамин. Как известно, следующим этапом в любой витаминной истории следует выделение этого вещества из природного источника. Джордж Майнот, который был учёным и исследователем в отличие от своего коллеги Мерфи, практикующего врача, занялся этим вопросом вплотную.

Самостоятельно он такую задачу решить был не в силах, поэтому стал активно искать специалиста в области физической химии белков и аминокислот, а конкретнее – их экстракции из биологических источников.

Выход был найден. Как раз в 1925 году вышла статья «Физические свойства белков» гарвардского специалиста Эдвина Джозефа Кона (1892–1953), в которой были изложены новаторские методы выделения белков, и Майнот обратился именно к нему за помощью.

За два года сотрудничества, в 1928 г., удалось получить экстракт говяжьей печени, в 50–100 раз эффективнее сырого продукта. Сухой препарат можно было использовать перорально (с питьем и едой) или внутримышечно. В начале 1930-х годов У. Мерфи показал, что одноразовое введение нового препарата, известного как «Фракция G», по действию равнозначно употреблению 11 фунтов сырой печени в течение нескольких недель.

Структура В₁₂

Эдвин Кон продолжил работу с полученным экстрактом, пытаясь выделить в чистом состоянии искомый фактор, антианемический витамин. Но оказался бессилен. Тем не менее, несколько важных ходов в этой сложной партии со смертельной болезнью американский биохимик успешно выполнил!

Логическим завершением такого важного этапа стало награждение Джорджа Майнота, Уильяма Мерфи и Джорджа Уиппла Нобелевской премией по физиологии и медицине в 1934 году «за их открытия, касающиеся применения печени в лечении пернициозной анемии».

Всё! В опасной и затянувшейся почти на 100 лет партии поставлен шах и мат пернициозной анемии. Но история на этом не закончилась. Как нам уже известно из предыдущих рассказов, при обнаружении нового фактора пищи с важной биологической функцией требуются следующие этапы: выделение в чистом (кристаллическом) состоянии, расшифровка молекулярной структуры, а также синтез этого соединения. Эта часть пути была не менее важной и сложной.

Что же представляет собой жизненно важный компонент печени, и каким образом он влияет на кроветворение, в частности на эритропоэз?

Поиском ответов на эти вопросы занимался ещё одни гарвардский врач Уильям Босуворт Касл (1897–1987). В 1921 г., будучи молодым ординатором в Массачусетской больнице, он попал под влияние таланта Джорджа Майнота, который в то время работал там же и стал для молодых врачей образцом скрупулёзного исследователя тяжёлого недуга, пернициозной анемии. Изучение этой болезни для Касла стало основным направлением исследований на долгие годы.

Работа со всей доступной на то время литературой и наблюдения из собственной практики позволили молодому врачу примерно в 1929 году, когда уже были широко признаны открытия Дж. Майнота, У. Мерфи и Дж. Уиппла, сделать предположение о том, что в развитии данной патологии одно из центральных мест занимает желудочно-кишечный тракт. На эту мысль Касла натолкнуло то, что у пациентов с пернициозной анемией обнаруживалась низкая кислотность желудочного сока, а после резекции (удаления) желудка (полной или частичной) у онкологических больных лечение диетой с сырой печенью и бараниной не давало результата.

Уильям Босуворт Касл
(1897–1987)

Кроме того, он знал, что при другом заболевании желудочно-кишечного тракта – спру – также нарушается процесс кроветворения, в частности эритропоэз (развивается мегалобластоз), но эта патология успешно лечится витамином В₂.

У. Касл предположил следующую схему: антианемичный фактор вырабатывается или попадает с пищей в организм млекопитающих и человека, а затем депонируется в печени, после чего поступает в костный мозг, обеспечивая нормальный эритропоэз, тогда как у больных мегалобластной анемией это вещество в организме отсутствует. Но если больного кормить большим количеством сырой печени, можно полностью восполнить дефицит этого фактора и возобновить образование эритроцитов.

А поскольку у пациентов с болезнью Аддисона-Бирмера и нарушением функции желудочно-кишечного тракта введение пищевого антианемичного фактора, который Касл назвал внешним, не давало клинического эффекта, значит, у здоровых людей должен существовать ещё и «внутренний фактор», и только комбинация этих двух составляющих в организме – необходимое звено для поддержания нормального эритропоэза.

Чтобы доказать свою правоту, находчивый Уильям Касл прибег к очень экстравагантному эксперименту. Будучи человеком со здоровыми печенью и желудком, он съедал порцию сырой говяжьей печени, мясо говядины или баранины, после чего зондом собирал у себя желудочный сок и остатки непереваренного мяса. Затем самым отважным пациентам, очевидно считавшимся тогда безнадёжными, которых Касл смог уговорить пойти на такой риск, снова-таки через зонд вводили смесь из желудка самого доктора.

Через несколько дней у больных наблюдался активный ретикулоцитоз, считавшийся ранним подтверждением положительной динамики выздоровления. Введение только желудочного сока или только полупереваренного мяса или печени эффекта не давало.

Но вопрос с выделением в кристаллическом виде антианемического фактора продолжал оставаться открытым ещё несколько десятилетий, пока в 1948 году две независимые группы исследователей крупных и известных сегодня фармацевтических компаний – в Англии Glaxo (Эрнест Лестер Смит с сотрудниками) и Merck в США (Карл Огест Фолкерс с сотрудниками) – смогли завершить работу, начатую Эдвином Коном, и наконец-то получить кристаллические препараты неуловимого и мистического, но такого жизненно необходимого вещества из печени млекопитающих.

Детальные исследования обеими группами кристаллов красного цвета показали наличие в них циана, кобальта и аминогрупп. Как мы помним, аминосодержащие витамины объединены в группу В, и Карл Фолкерс, руководитель лаборатории компании Merck, даёт ему полное имя «витамин В₁₂», или цианокобаламин.

Профессор Дж. Гласс (справа) и
А. Звеж (Медицинский Колледж
Нью-Йорка, 1972)

Гениальное предположение Уильяма Касла о существовании внутреннего фактора кроветворения подтвердилось в 1952 году, когда доктор медицины из медицинского колледжа Нью-Йорка Джордж Б. Ежи Гласс (1910–1982), американец польского происхождения, выделил из желудочного сока соединение, обладающее гемопоэтической активностью. Этим соединением оказался сложный белок гастромукопротеин, который вырабатывают железы слизистой оболочки желудка.

Именно этот белок соединяется в желудке с поступающим с пищей цианокобаламином, и только в таком комплексе витамин В₁₂ может пройти кишечный барьер. В противном случае он будет уничтожен кишечной микрофлорой, что и происходит у людей с патологией желудка и, соответственно, дефицитом внутреннего фактора Касла.

Теперь учёные могли утверждать, что глубокий атрофический процесс слизистой желудка лежит в основе возникновения болезни Аддисона-Бирмера, или пернициозной анемии.

Если на этапе получения кристаллов цианокобаламина конкурирующие в изучении этого биологически активного соединения США и Англия так и не смогли поделить пальму первенства, то расшифровка структуры молекулы витамина В₁₂ – полная заслуга британской школы биохимиков.

Для этого были объективные причины, ведущие специалисты структурной химии, которые использовали прогрессивную методику рентгеноструктурного анализа, находились в Оксфордском университете (Великобритания). Но надо отдать должное английским учёным, которые на определённых этапах решения этой архисложной задачи, завершившейся присуждением также Нобелевской премии, обращались за помощью к своим американским коллегам.

Красота и сложность процесса расстановки всех химических элементов и функциональных групп, входящих в состав молекулы цианокобаламина, заслуживают подробного описания.

Дороти Мери Кроуфут-Ходжкин
(1910–1994)

Эрнест Лестер Смит, руководитель исследовательской лаборатории компании Glaxo, сразу после получения кристаллов витамина В₁₂, понимая, что следующим логическим шагом должна быть расшифровка структуры молекулы, передаёт препарат Дороти Мери Кроуфут-Ходжкин (1910–1994), главному специалисту по кристаллографии с использованием рентгеновского излучения, сотруднице Оксфордского университета.

К 1948 году на счету этой незаурядной женщины-учёного была расшифровка структуры нескольких сложных соединений: холестерола, кальциферола (витамин Д₃), пенициллина, гемоглобина и глобулинов растительного происхождения. Она ещё до начала Второй мировой войны приступила к работе над изучением строения молекулы инсулина, но вынуждена была её приостановить из-за необходимости провести такую же работу с пенициллином, важным антибактериальным веществом, от применения которого зависела жизнь многих раненых во время военных действий.

Открытие пенициллина Александром Флемингом и получение кристаллических препаратов этого антибиотика совместно с Эрнестом Б. Чейном и Хоуардом У. Флори также было отмечено Нобелевской премией по физиологии и медицине в 1945 году.

Расшифровка структуры молекул методом рентгеноструктурного анализа – это невероятно сложный, кропотливый, многоэтапный и длительный процесс, но работа с веществами, в состав молекул которых входили атомы металлов, значительно упрощалась, поскольку эти атомы являются самыми тяжёлыми в молекуле и их идентификация более простая в сравнении с анализом спектральной информации от остальных элементов. И это ноу-хау принадлежит Дороти Ходжкин. Поэтому, когда выяснилось, что в состав молекулы витамина В₁₂ входит кобальт, работа сдвинулась с мёртвой точки, и дальнейшее исследование показало, что атом металла соединён с атомом углерода и порфириновым кольцом.

Так впервые была идентифицирована связь «углерод-металл» в металлоорганическом соединении.

Главной сложностью кристаллографического метода была математическая интерпретация полученных рентгеновских данных. Для этого использовались сложные расчёты и составление двумерных, а позже и трёхмерных карт молекулярных связей – рутинная и кропотливая работа, занимавшая огромное количество времени.

Дороти Ходжкин была единственной, кто использовал разработанные ею лично физические подходы, позволявшие сократить время расчётов без потери точности в определении всех компонентов и связей в молекуле вещества. Но в случае цианокобаламина всё оказалось гораздо сложнее. Приблизительное количество атомов было порядка 100, требовались точные сложные расчёты рентгеновских данных, облегчить которые стало возможно к середине 1950-х годов благодаря разработке и использованию первых электронно-вычислительных машин (ЭВМ).

Вот тут в партию вступают снова американские учёные, которым принадлежит создание первых мощных ЭВМ. Дороти Ходжкин обращается за помощью к таким специалистам как доктор Кеннет Трубланд из Калифорнии и Дэвид Крукшенк из Манчестера.

В определение структуры цианокобаламина также внёс значительный вклад выдающийся шотландский химик, Нобелевский лауреат по химии 1957 года «за роботу по нуклеотидам и нуклеотидным коэнзимам» Александер Робертус Тодд (1907–1997). Он проводил исследования химическими методами и в 1955 г. установил наличие отдельных компонентов и функциональных групп в молекуле этого соединения.

В 1956 году была закончена расшифровка структуры витамина В₁₂, финальным числом атомов в которой оказалось 90. Признанием заслуг Дороти Ходжкин «за определение с помощью рентгеновских лучей структур биологически активных веществ» стало награждение её Нобелевской премией по химии в 1964 году.

При презентации член Шведской королевской академии наук Гуннар Хегг сказал: «Знание структуры соединения является абсолютно необходимым для того, чтобы интерпретировать его свойства и реакции и решать, каким образом его синтезировать из более простых соединений … Определение структуры пенициллина было удивительным стартом новой эры кристаллографии … Определение структуры витамина В₁₂ – это триумф рентгеноструктурного анализа кристаллов с точки зрения химического и биологического значения результатов при большой сложности структуры».

Роберт Бёрнс Вудворт (1917–1976)

Победным финишем многотрудного пути исследования сложного соединения, фактора пищи, дефицит которого является причиной злокачественной анемии, стал его направленный синтез для массового производства лечебных препаратов витамина В₁₂. Этот ход был сделан вновь на Североамериканском континенте, в США, Робертом Бёрнсом Вудвортом (1917–1976) гением органического синтеза ХХ века, Нобелевским лауреатом по химии 1965 года.

Им было синтезировано много сложных природных соединений – хинин (1944), кортизон (1951), резерпин (1956), хлорофилл (1960), тетрациклин (1962), холестерин. Роберт Вудворт показал, что тщательное соблюдение принципов физической химии и детальное планирование этапов работы является основой синтеза любого природного продукта, а время расцвета его творчества вошло в историю науки как «Эпоха Вудворта».

Учитывая структуру молекулы витамина В₁₂, которая является самой сложной из всех молекул витаминов и содержит корриновое кольцо (подобное порфириновому кольцу в молекуле гемоглобина), задача по выполнению синтеза этого соединения была такой же безумно сложной.

К её решению Роберт Вудворт с командой, состоящей более чем из 100 студентов и аспирантов, приступил в начале 1960-х годов. Работа проходила в сотрудничестве с коллегами из Цюриха (Швейцария) под руководством Альберта Эшенмозера, продолжалась несколько лет и завершилась в 1973 году победной публикацией результатов в специализированном издании Pure and Applied Chemistry.

Получив в своё распоряжение синтезированный витамин В₁₂, учёные-биохимики приступили к тщательному исследованию его биологической роли. На сегодня нам известно, что этот витамин является коферментом двух типов биохимических реакций в организме, которые причастны к нескольким важным биологическим процессам.

Среди них: рост, нормальное кроветворение и созревание эритроцитов, работа нервной системы (образование холина, метионина, адреналина), синтез азотистых оснований нуклеиновых кислот и аминокислот белков. После этого стало понятно, почему одним из поздних симптомов пернициозной анемии являются нервные расстройства.

Также важным выводом учёных стало то, что биохимическая функция этого витамина тесно связана с фолиевой кислотой (витамин В₉). Только тандем этих факторов поддерживает нормальное течение всех перечисленных процессов.

Интригующим открытием явился ещё один факт, касающийся удивительного витамина В₁₂. Несмотря на то, что мы получаем его главным образом из продуктов животного происхождения (печень, мясо) и в гораздо меньшей степени из растений, тем не менее, сами животные, а также растения не синтезируют это вещество!

Как вы думаете, кому доверила природа такую важную задачу?? Ими оказались некоторые микроскопические грибы и микроорганизмы, составляющие здоровую микрофлору кишечника млекопитающих (в большей степени жвачных животных и меньше всего человека) и благодаря которым цианокобаламин в достаточном количестве накапливается в мышцах и печени этих животных. И уже потом с пищей попадает в наш организм.

Для поддержания работы здорового организма человека суточная доза витамина В₁₂ составляет 3–10 мкг, а при лечении анемии необходимо вводить 100–150 мкг этого соединения в сутки.

Прочитав всё, что мы тут рассказали, вы догадываетесь, как много изучено и выяснено о витамине В₁₂, но всё же остаются ещё механизмы его действия в организме, покрытые тайной…

Р.П. Виноградова, доктор биологических наук, профессор,
О.А. Гудкова, ведущий инженер,
Институт биохимии им. А.В. Палладина НАН Украины

По теме:

Железо сыворотки (Fe serum, Iron serum)

Исследуемый материал:
Сыворотка крови

Жизненно важный микроэлемент, участвующий в процессе связывания, переноса и передачи кислорода в ткани и в процессах тканевого дыхания.

Железо входит в состав дыхательных пигментов (преимущественно — гемоглобина, и частично — миоглобина), цитохромов, железосодержащих ферментов (каталазы, миелопероксидазы). Это, так называемое гемовое железо, которое обратимо связывает кислород и участвует в транспорте кислорода, ряде окислительно-восстановительных реакций, играет важную роль в процессах кроветворения. Железо принимает участие в метаболизме порфирина, синтезе коллагена, работе иммунной системы.

В организм железо поступает с пищей. В пищевых продуктах железо присутствует или в виде составной части гема (мясо, рыба) или как негемовое железо (овощи, фрукты). Из пищи усваивается около 10 — 15% железа, всасывание происходит в 12-перстной кишке. Общее содержание железа в организме — 4 — 5 г. Около 70% железа входит в состав гемоглобина, 5% — миоглобина, 20% находится в депо (печени, селезёнке, костном мозге) в виде растворимого ферритина и нерастворимого гемосидерина.

Всасывание железа регулируется клетками кишечника: оно возрастает при дефиците железа и неэффективном эритропоэзе и блокируется при избытке железа в организме. Транспорт железа от кишечной стенки до предшественников эритроцитов и клеток-депо (макрофагов) осуществляется плазменным белком — трансферрином. В организме железо не встречается в виде свободных катионов, только в связи с белками.

Концентрация железа в сыворотке зависит от резорбции в желудочно-кишечном тракте, накоплений в кишечнике, селезёнке и костном мозге, от синтеза и распада гемоглобина и его потери организмом. Уровень железа в сыворотке изменяется в течение суток (наиболее высок он утром), зависит от пола и возраста. У новорожденных в течение нескольких часов после родов отмечается падение уровня железа. Средние показатели железа у женщин ниже, чем у мужчин, но и у тех и у других с возрастом показатель железа падает. Концентрация железа у женщин также связана с менструальным циклом (максимальное содержание — в лютеиновую фазу, самое низкое — после менструации). Недостаток сна и стрессы, выраженная физическая нагрузка также вызывают снижение этого показателя.

При беременности содержание железа в организме уменьшается, особенно во второй половине беременности (повышение потребности в железе в этот период связано с формированием депо железа у плода). Несмотря на нестабильность уровня Fe в сыворотке, исследование этого параметра важно для скрининга, дифференциальной диагностики железодефицитных и других анемий, а также оценки эффективности лечения больных железодефицитными анемиями. Выраженный дефицит железа сопровождается снижением уровня гемоглобина и цветного показателя. Выраженное снижение концентрации железа в сыворотке крови может быть отмечено при дефиците железа в организме, но для диагностики латентной анемии недостаточно определения содержания железа в сыворотке крови. Для более точной оценки баланса железа в организме необходимо провести дополнительные исследования (ферритин, трансферрин, ЛЖСС).

Диагностика гастрит типа А и пернициозная анемия

Описание

Синонимы (rus): Исследование антител к париетальным клеткам желудка и фактору Кастла

Синонимы (eng): Diagnosis of type A gastritis and pernicious anemia

Биоматериал: Венозная кровь

Показатель(и): Аутоантитела к париетальным клеткам желудка (АПКЖ) и аутоантитела к фактору Кастла — внутреннему фактору (АВФ)

Метод(и): Реакция непрямой иммунофлюоресценции

Тип контейнера и особенности преаналитики: Биохимическая пробирка с активатором свертывания,6 мл (красная или коричневая крышечка)

Исследование включает в себя определение аутоантител к париетальным клеткам желудка (АПКЖ) и аутоантител к фактору Кастла — внутреннему фактору (АВФ).
Аутоиммунный атрофический гастрит (гастрит типа А) – это хроническое органоспецифическое воспалительное заболевание слизистой желудка, на своих поздних стадиях приводящее к развитию пернициозной анемии. Антитела к париетальным клеткам желудка (АПКЖ) вырабатываются против ионного транспортера мембраны обкладочных клеток – H+/K+-АТФазы. В результате этого происходит гибель части клеток, что приводит к обнажению слизистой и нарушению ее функционирования. АПКЖ можно обнаружить у 90% больных атрофическим гастритом.
Внутренний фактор Кастла – это гликопротеин, секретирующийся в просвет желудка париетальными клетками для связывания с поступающим с пищей витамином B12 (цианокобаламином). Эта связь является обратимой и необходима для транспортировки витамина до подвздошной кишки, где происходит его окончательное всасывание. Антитела к внутреннему фактору Кастла часто встречаются у пациентов с аутоиммунным атрофическим гастритом – до 60%, однако обладают большей специфичностью в отношении диагностики дефицита B12 и пернициозной анемии – 80-90% пациентов.

Когда назначается

Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика гастрита.
Дифференциальная диагностика гипоацидного гастрита. Ранняя диагностика анемий. Диагностика макроцитарной анемии. Дифференциальная диагностика полиневритов.
Диагностика церебеллярной и сенситивной атаксии.
Комплекс обследование при аутоиммунном тиреоидите и аутоиммунных эндокринопатиях.

Подготовка к анализу

Специальной подготовки не требуется. Исследование проводится натощак (не принимать пищу 3 часа до исследования, можно пить воду).

Интерпретация

Причинами положительного результата теста (наличие антител) может быть:
1. Аутоиммунный атрофический гастрит;
2. Дефицит витамина B12;
3. Пернициозная анемия;
4. Неврологические нарушения вследствие нехватки витамина B12;
5. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы в рамках полиэндокринопатий. Отсутствие указанных антител исключает диагноз аутоиммунный гастрит и пернициозная анемия.

Список литературы

1. Лапин С.В. Тотолян А.А. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний/ Издательство «Человек», СПб — 2010.
2. Bizzaro, N., & Antico, A. (2014). Diagnosis and classification of pernicious anemia. Autoimmunity Reviews, 13(4-5), 565–568.
3. Minalyan, A., Benhammou, J. N., Artashesyan, A., Lewis, M., & Pisegna, J. R. (2017). Autoimmune atrophic gastritis: current perspectives. Clinical and Experimental Gastroenterology, Volume 10, 19–27.
4. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Organ Specific Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2011.
5. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Systemic Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2007.

БИОТЭК Лекарственные препараты

Регистрационный номер: ЛП-001467
Торговое наименование: фолиевая кислота
Международное непатентованное наименование: фолиевая кислота
Лекарственная форма: таблетки

Состав на одну таблетку

Фолиевая кислота – 0,001 г.

Вспомогательные вещества: сахароза (сахар) – 0,0213 г, декстрозы моногидрат (глюкозы моногидрат) – 0,0898 г, стеариновая кислота – 0,0012 г, тальк – 0,0015 г.

Описание

Таблетки плоскоцилиндрической формы, с фаской, от бледно – желтого до желтого цвета. Допускаются незначительные вкрапления желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Витамин.

Код АТХ: В03ВВ01

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Витамин группы В (витамин Вс, витамин В9), может синтезироваться микрофлорой кишечника. В организме фолиевая кислота восстанавливается до тетрагидрофолиевой кислоты, являющейся коферментом, участвующим в различных метаболических процессах. Необходима для нормального созревания мегалобластов и образования нормобластов. Участвует в синтезе аминокислот (в т.ч. глицина, метионина), нуклеиновых кислот, пуринов, пиримидинов, в обмене холина, гистидина.

Фармакокинетика. Фолиевая кислота, назначаемая в виде лекарственного средства, хорошо и полностью всасывается в желудочно — кишечном тракте, преимущественно в верхних отделах 12-перстной кишки (даже при наличии синдрома мальабсорбции на фоне тропического спру, в то же время пищевые фолаты плохо усваиваются при синдроме мальабсорбции). Интенсивно связывается с белками плазмы.

Проникает через гематоэнцефалический барьер, плаценту и в грудное молоко. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови (ТСmax) составляет 30-60 мин.

Депонируется и метаболизируется в печени с образованием тетрагидрофолиевой кислоты (в присутствии аскорбиновой кислоты под действием дигидрофолатредуктазы).

Выводится почками преимущественно в виде метаболитов; если принятая доза значительно превышает суточную потребность в фолиевой кислоте, то выводится в неизмененном виде.

Выводится с помощью гемодиализа.

Показания к применению

Лечение фолиеводефицитной анемии.

Гипо- и авитаминоз фолиевой кислоты, в т.ч. при тропической и не тропической спру, неполноценном питании.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, В12 –дефицитная (пернициозная) анемия, дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, детский возраст до 18 лет.

С осторожностью

Фолиеводефицитные анемии с дефицитом цианокобаламина.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

В данной дозировке препарат может быть рекомендован во время беременности. Не рекомендуется применение препарата в данной дозировке в период грудного вскармливания, так как фолиевая кислота проникает в грудное молоко.

Способ применения и дозы

Препарат принимают внутрь, после еды 1 мг/сут. При применении больших доз может возникать резистентность.
Курс лечения составляет 20-30 дней.

Побочное действие

Аллергические реакции – кожная сыпь, кожный зуд, бронхоспазм, эритема, гипертермия.

Передозировка

Симптомы. Сообщений о передозировке фолиевой кислоты у человека не описано.

Лечение. В случае передозировки рекомендуется отмена препарата, промывание желудка, прием активированного угля, при необходимости – симптоматическая терапия.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Противосудорожные препараты (в т.ч. фенитоин и карбамазепин), эстрогены, пероральные контрацептивы увеличивают потребность в фолиевой кислоте.

Антациды (в т.ч. препараты кальция, алюминия и магния), колестирамин, сульфонамиды (в т.ч. сульфасалазин) снижают абсорбцию фолиевой кислоты.

Метотрексат, пириметамин, триамтерен, триметоприм ингибируют дигидрофолатредуктазу и снижают эффект фолиевой кислоты (вместо нее пациентам, применяющим эти препараты, следует назначать кальция фолинат).
В отношении препаратов цинка однозначная информация отсутствует: одни исследования показывают, что фолаты ингибируют абсорбцию цинка, другие эти данные опровергают.

Особые указания

Фолиевую кислоту не применяют для лечения пернициозной, нормоцитарной и апластической анемии. При пернициозной анемии фолиевая кислота, улучшая гематологические показатели, маскирует неврологические проявления. Пока не исключена пернициозная анемия, назначение фолиевой кислоты в дозах, превышающих 0,1 мг/сут, не рекомендуется (исключение – беременность и период лактации).

Пациенты, находящиеся на гемодиализе, нуждаются в повышенных количествах фолиевой кислоты (до 5 мг/сут).
Во время лечения антациды следует применять спустя 2 ч после приема фолиевой кислоты, колестирамин – за 4-6 ч до или спустя 1 ч после приема фолиевой кислоты.

Следует иметь в виду, что антибиотики могут искажать (давать заведомо заниженные показатели) результаты микробиологической оценки концентрации фолиевой кислоты плазмы и эритроцитов.

При применении фолиевой кислоты, а также терапии в течение длительного периода возможно снижение концентрации цианокобаламина.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Прием фолиевой кислоты не влияет на способность управлять транспортными средствами и занятия другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска

Таблетки 1 мг.

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой.

По 50 таблеток в банки из полимерного материала.

Банку или 5 контурных упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона для потребительской тары.

Срок годности

3 года. Не применять по истечении срока годности.

Условия хранения

В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 ºС.

Хранить в недоступном для детей месте.

Условия отпуска

Отпускают без рецепта.

Анемия пернициозная — Информация — медицинский портал Челябинска

Пернициозная анемия — Справочник химика 21

    Фолиевая и фолиновая кислоты излечивают макроцитарную (тропическую) анемию и спру [10]. Помимо антианемического действия они катализируют синтез белков (аминокислот), участвуют в обмене холина, применяются при лечении злокачественной (пернициозной) анемии, а также при заболеваниях крови, вызванных радиоактивным облучением. [c.214]

    Начало истории витамина В 2 положили исследования злокачественного малокровия (пернициозной анемии) — заболевания, поражающего в основном пожилых людей, но наблюдаемое иногда и у детей. [c.284]

    При пернициозной анемии гематологические эффекты кофермента витамина Bi2 и самого витамина В12 эквивалентны [254 [c.613]

    Человек (при пернициозной анемии). … 0,05 — [c.206]

    Пернициозная анемия-тяжелое заболевание, при котором наблюдается дефицит гемоглобина и эритроцитов и серьезные нарушения деятельности централь-соон [c.834]

    Нарушения синтеза, Сущ,ествуют, по-видимому, ещ,е некоторые заболевания, которые следует поставить в связь с нарушениями в обмене нуклеиновых кислот. Примером такого рода заболеваний может служить пернициозная анемия (злокачественное малокровие). Витамин Big, а также фолиевая кислота оказывают определенный лечебный эффект при пернициозной анемии. В настоящее время имеется ряд фактов, которые указывают на участие фолиевой кислоты (стр. 174) и витамина Ви (стр. 176) в биосинтезе нуклеиновых кислот. Было показано, что молочнокислые бак- [c.375]

    Таким образом, лечебное действие этих двух витаминов при пернициозной анемии связано с участием их в синтезе тимина и других пуриновых и пиримидиновых оснований, которые образуются в недостаточном количестве при данном заболевании. Это предположение подтверждается тем фактом, что большие количества тимина, введенные больному злокачественной анемией, иногда оказывают несомненное лечебное действие. [c.375]

    В этом случае всасывание витамина В а нарушается, уменьшается количество витамина, поступающего в ткани животного организма, и таким путем возникает состояние авитаминоза. Эти данные представили новое объяснение связи, которая существует между развитием злокачественной анемии и нарушением функции желудка. Пернициозная анемия хотя и является авитаминозом, но возникает на почве органического заболевания [c.184]

    Кобальт необходим для процессов кроветворения. Этот металл входит в состав сложного комплексного соединения — витамина В12, уже ничтожные количества этого вещества (миллионные доли грамма) улучшают состояние и излечивают больных пернициозной анемией. Витамин В12 синтезируется бактериями, живущими в кишечнике. При подавлении их жизнедеятельности (например, в результате приема больших доз сульфамидов) могут обнаружиться признаки малокровия. [c.17]

    Этот витамин в дозах до 3 мгк в сутки излечивает смертельное заболевание — пернициозную анемию (но не лейкемию) и в комплексе со специфическим белком, очевидно как кофермент, участвует в работе кроветворных органов (костный мозг), а именно в продуцировании красных кровяных шариков (эритроцитов). [c.276]

    Обращает на себя внимание исключительно высокая физиологическая активность витамина Bi2. Внутримышечное введение больным злокачественной (пернициозной) анемией всего лишь 2,5—5,0 f препарата (1 у = Ю 6 г) вызывает быстрый рост числа эритроцитов и гемоглобина. [c.85]

    В природе ионы кобальта встречаются в степени окисления II и III, однако наиболее важное биологическое соединение кобальта— это витамин В12, или кобаламин, в котором присутствует Со(1П) [256] (рис. 6.10). Кобаламин и близкие к нему вещества выполняют разнообразные биологические функции, особенно это касается бактерий. Он необходим для человеческого организма и, вероятно, для больщинства животных и растений. Важную роль он играет в реакциях с участием остатков углеводов, жиров и белков для выработки in vivo. Пернициозная анемия — тяжелое заболевание, встречающееся у пожилых людей. Эта болезнь у млекопитающих обычно сопровождается повышенным выделением с мочой метилмалоновой кислоты. В настоящее время эту болезнь успешно лечат инъекциями витамина В12. [c.381]

    Витамин Bi2 является наиболее активным противоанемическим средством. Механизм действия его недостаточно выяснен, однако доказано, что он участвует в синтезе лабильных метильных групп и в образовании холина, метионина, креатина, нуклеиновых кислот. Он оказывает активное влияние на накопление в эритроцитах соединений, содержащих сульфгидрильные группы участвует в обмене жиров и углеводов. Оказывает благоприятное влияние на функцию печени и нервной системы. Благодаря исследованиям Кастля (1929) стало известно, что для излечения пернициозной анемии, которая ранее протекала со смертельным исходом, необходимы два фактора. Первый получил название внутреннего фактора и содержится в желудочном соке, второй — внешнего фактора, содержится в пищевых продуктах. В 1948 г. Фолкерсу (США) и Смиту (Англия) удалось выделить из печени внешний фактор, оказавшийся витамином и названный витамином или цианокобаламином. [c.680]

    В 1926 г. Мино и Морфи обнаружили, что с пернициозной анемией можно справиться, если употреблять в пищу сырую или слегка поджаренную печень из расчета Д кг в день—процедура, которую не все больные принимали с энтузиазмом. И только 22 годами позднее был выделен витамин В12 (в виде кристаллического производного — цианкобаламина) и было показано, что именно он является целительным агентом. Его содержание в печени составляет приблизительно 1 мг/кг, или М. Хотя было предпринято множество попыток [c.285]

    Суточная потребность. Внутримышечное введение столь малого количества кристалл Ического витамина Ви, как 3— 6 мкг, достаточно, чтобы вызвать ремиссию у пациента, больного пернициозной анемией, а доза 1 мкг в день достаточна для поддержания результатов лечения (для этой цели чаще всего вводят аквокобаламин» один раз в две недели). Необходимая пероральная доза, вероятно, значительно (в 2—50 раз) больше, обычно не составляет никакого труда покрыть эту потребность за счет обычной пищи. Витамин В12 отличается тем, что он синтезируется главным образом бактериями, а большинство растений содержит его в небольшом количестве или не содержит вообще. Поэтому симптомы пернициозной анемии иногда наблюдаются у стрО Пих вегетарианцев [c.287]

    К пернициозной анемии обычно приводит не отсутствие в-рационе витамина Ви, а плохое его всасывание. Всасывание зависит от наличия так называемого внутреннего фактора— мукопротеида (или мукопротеидов), вырабатываемого слизистой желудка. Люди, больные пернициозной анемией, часто имеют наследственную предрасположенность к пониженному синтезу внутреннего фактора. Гастроэктомия (при которой снижается количество синтезируемого внутреннего фактора) и заражение широким лентецом (который конкурирует за имеющийся витамин В12 и нарушает его всасывание) также могут спровоцировать болезнь. [c.287]

    Фолиевая кислота ограниченно растворима в воде, но хорошо растворима в разбавленных растворах спирта имеет характерные спектры поглощения в УФ-области спектра. Недостаточность фолиевой кислоты трудно вызвать даже у животных без предварительного подавления в кишечнике роста микроорганизмов, которые синтезируют ее в необходимых количествах авитаминоз обычно вызывают введением антибиотиков и скармливанием животным пищи, лишенной фолиевой кислоты. У обязьян фолиевая недостаточность сопровождается развитием специфической анемии у крыс сначала развивается лейкопения, а затем анемия. У человека наблюдается клиническая картина макроцитарной анемии, очень похожая на проявления пернициозной анемии—следствия недостаточности витамина Вр, хотя нарушения нервной системы отсутствуют. Иногда отмечается диарея. Имеются доказательства, что при недостаточности фолиевой кислоты нарушается процесс биосинтеза ДНК в клетках костного мозга, в которых в норме осуществляется эритропоэз. Как следствие этого в периферической крови появляются молодые клетки —мегалобласты—с относительно меньшим содержанием ДНК. [c.231]

    Витамин B , используется в клинике для лечения не только пернициозной анемии, но и других ее форм—мегалобластических анемий с неврологическими нарушениями, которые обычно не поддаются лечению другими витаминами, в частности фолиевой кислотой. [c.234]

    Порфирины. в норме моча содержит лишь очень малые количества порфиринов I типа (до 300 мкг в суточном количестве). Однако выделение порфиринов может резко возрасти (в 10—12 раз) при заболеваниях печени и пернициозной анемии. При врожденной порфирии имеет место сверхпродукция порфиринов I типа (уропорфирина I и копропорфирина I). В этих случаях в суточном количестве мочи обнаруживается до 10 мг смеси этих порфиринов. При острой порфирии отмечается экскреция с мочой повышенных количеств уропорфирина 1П, копропорфирина П1, а также порфобплпногена. [c.624]

    Усвоению витамина B z при его приеме внутрь с пищей животного происхождения или в виде препаратов способствует так называемый внутренний фактор , выделяемый желудком [1941. Он представляет собой гомогенный мукопротеид с молекулярной массой около 20 000 [165]. Внутренний фактор может быть получен из высушенной ткани слизистой свиного желудка [195]. Причина заболевания пернициозной анемией — недостаточность в выделении внутреннегофактора , следствием чего является, неудовлетворительная способнссть организма к всасыванию цианокобал- амина. [c.605]

    Недостаточное поступление витамина в организм внешне проявляется как заболевание пер-нициозная анемия. При этой болезни образуются аномально большие, но хрупкие и бедные гемоглобином эритроциты. Поражаются также слизистая оболочка желудка и центральная нервная система. До открытия роли витамина В12 пернициозная анемия была неизлечимым заболеванием, кончающимся смертью. Теперь известно, что прием кобаламина полностью излечивает этот недуг. Практическая потребность в витамине для нужд медицины и животноводства обеспечивается его промышленным выделением из искусственно выращиваемых грибов. Мировое производство составляет 9—12 т в год. [c.449]

    Почти 80 лет тому назад Г. Майнот и В. Марфи открыли фактор печени , вылечивающий от пернициозной анемии. Биохимическая причина заболевания заключается в повреждении механизма синтеза ДНК, для которого необходимы витамины и Bg — фолиевая кислота. Впервые этот фактор был получен в кристаллическом виде в 1947 г. В 1948 г. почти одновременно в США и в Англии было выделено кристаллическое, красное вещество, которое останавливало эту болезнь. Это и был витамин В г 15 мг которого было получено из 1000 кг печени. [c.282]

    Исследование норфиринов при заболевании порфинурией при отравлении сульфанолом и свинцом и при некоторых других заболеваниях (гепатит, пернициозная анемия и др.). [c.299]

    НОЙ нервной системы. Она развивается не в результате недостатка витамина В12 в пище, а из-за неспособности всасывания этого витамина в кишечнике вследствие нарушения секреции определенного гликопротеина в желудке. Этот гликопротеин, получивший название внутреннего фактора, необходим для всасывания витамина В12. Пернициозную анемию лечат инъекциями витамина В12 или пе-роральным введением больших доз этого витамина, которые могут компенсировать нарушение его всасывания. Поскольку печень человека может запасать витамин В12 в количествах, достаточных для удовлетворения потребностей человека в нем на протяжении нескольких лет, истинная недостаточность витамина В12 встречается крайне редко. Вегетарианцы удовлетворяют свои потребности в витамине В12 либо за счет бактерий кишечника, либо за счет бактерий, поступающих в кишечник вместе с растительной пищей. [c.835]

    Фото 2. А. Изолыровапные ядра печени крысы, сфотографировапные при 254 ммк. В. Мазок костного мозга в случав пернициозной анемии. Крупная клетка в центре — гемоцитобласт интенсивное поглощение обусловлено рибонуклеопротеидом в цитоплазме. Внизу, справа, — полиморфноядерный лейкоцит видно только ядро. Фотография получена при 254 ммк (Уайт, [c.119]

    На основании ряда работ было установлено, что в печени животных содержится вещество, регулирующее кровотворенне и обладающее лечебным действием при злокачественной (пернициозной) анемии у людей. Уже однократная инъекция нескольких миллионных долей грамма этого вещества вызывает улучпгеиие кровотворной функции. Это вещ,ество получило название витамина В12, или антиапемического витамина. [c.175]

    Порфирия. Нормально с мочой выделяется весьма небольшое количество порфиринов — не превышающее 30 цг в сутки. Однако при пернициозной анемии и некоторых заболеваниях печени выделение порфиринов с мочой может превышать в десятки раз нормальные величины. Это явление называется порфиринурией. Известны также еще два заболевания — острая порфирия и конге нитальная (врожденная) порфирия (отложение порфиринов в костях и других тканях), при которых наблюдаются резкие нарушения порфиринового обмена. [c.376]

    Нарушения синтеза. Существуют, по-видимому, еще некоторые за-болемния, которые следует поставить в связь с нарушениями в обмене нуклеиновых кислот. Примером такого рода заболеваний может служить пернициозная анемия (злокачественное малокровие). Витамин В а, а также фолиевая кислота оказывают определенный лечебный эффект при пернициозной анемии. В настоящее время имеется ряд факторов, которые указывают на участие фолиевой кислоты (стр. 181) и витамина Bj2 (стр. 183) в биосинтезе нуклеиновых кислот. Было показано, что молочнокислые бактерии находятся в оптимальных условиях развития также и в том случае, если в питательной среде витамин Bjg замещен тимидином (тиминдезокси-рибозидом) или ТИМИНОМ. На основании этого было высказано предположение о том, что витамин Bj2 играет коферментную роль в биосинтезе тимина или тимидина. Известно далее, что фолиевая кислота усиливает синтез тимина в тканях. При недостаточности названных двух витаминов нарушается также использование гликокола, серина и муравьиной кислоты для синтеза пуриновых оснований. [c.398]

    Интересно отметить, что у больных пернициозной анемией, у которых регенерация гемоглобина усилена, образуется тот тип гемоглобина, который мы находим у взрослого человека, а не гемоглобин зародышевого типа [171]. При анемии же, характеризующейся 0бра 30ванием эритроцитов серповидной формы, найден другой тип гемоглобина, электрофоретически отличающийся от гемоглобина взрослого человека. Гемоглобин, входящий в состав серповидных эритроцитов, отличается от нормального гемоглобина взрослого человека также по своему заряду при pH 6,9 этот заряд имеет положительный знак, тогда как при том же pH нормальный гемоглобин взрослого человека заряжен отрицательно [159]. [c.254]

    Основным источником витамина Bja для человека являются, печень, мясо, рыба, молоко, яйца. Введением в организм больших количеств печени излечивается перни-циозная анемия. В переносе витамина через кишечную стенку участвуют белок-муко-протеид, содержащий 11—12% гексозамика ( внутренний фактор ), специфически связывающий витамин В . Поэтому нарушение синтеза этого белка приводит к Вц авитаминозу даже при наличии в пище достаточного количества витамина В . Часть витамина В г поступает в организм человека и животных в результате действия мнк-робов-симбионтов кишечного тракта. Животных, больных пернициозной анемией, удавалось излечить введением внутрь солей кобальта, необходимых не самим животным, а кишечной микрофлоре, которая усваивает кобальт и использует его для синтеза витамина В г, необходимого для организма хозяина. Растительные объекты содержат очень мало витамина В . [c.148]

    Уже давно установлено, что печень и дрожжи являются наиболее эффективным средством лечения различных заболеваний крови и кроветворных органов, в том числе и так называемой злокачественной (перни-циозной) анемии 128. В связи с тем, что печень и дрожжи служат главным источником витаминов группы В, вполне естественным было предположение об авитаминозном характере некоторых видов анемии. Однако лишь в 1941 г. из экстрактов печени была выделена так называемая фолиевая (птероилглутаминовая) кислота (см. стр.417), которая оказалась весьма эффективным средством против пернициозной анемии и была названа антианемическим витамином. Позже было установлено, что фолиевая кислота не является единственным фактором, обусловливающим антианемическое действие экстрактов печени. Экстракты оказались более эффективными, чем фолиевая кислота, а это несомненно указывало на присутствие в них какого-то добавочного антианемического фактора. При [c.84]

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Когда ваше тело не может вырабатывать достаточно здоровых эритроцитов из-за недостатка витамина B-12, у вас злокачественная анемия (PA). Когда-то давно это заболевание считалось смертельным («пагубный» означает смертельный). В наши дни это легко лечится таблетками или уколами B-12. После лечения вы сможете жить без симптомов.

Причины этого?

Вашему организму нужно много здоровых эритроцитов. Это то, что переносит кислород во все части вашего тела.Без них ваши ткани и органы не будут работать должным образом.

Витамин B-12 — важная часть этого процесса. Если ваше тело не усваивает достаточное количество пищи, которую вы едите, ваши красные кровяные тельца будут слишком большими, чтобы проходить через ваше тело. Из-за этого ваше тело будет их меньше вырабатывать. А созданные клетки отмирают раньше, чем должны.

Причина, по которой это происходит, часто связана с нехваткой желудочного белка, называемого «внутренним фактором» (IF). Без него ваше тело не может усвоить витамин B-12.

Некоторые проблемы со здоровьем повышают вероятность развития ПА. К ним относятся:

Некоторые лекарства, такие как антациды или препараты для лечения диабета 2 типа, могут затруднить усвоение организмом достаточного количества B-12.

Строгая вегетарианская диета также подвергает вас риску развития ПА, поскольку вы не будете есть продукты, богатые B-12, такие как яйца, молоко и птица.

Кроме того, если у кого-то из членов вашей семьи есть PA, ваш риск этого также возрастает.

Каковы симптомы?

PA влияет на людей по-разному.Это могут быть следующие признаки:

• Усталость (Многие люди просыпаются уставшими, несмотря на то, что высыпаются.)
• Одышка
• Чувство головокружения
• Холодные руки и ноги
• Боль в груди
• Бледная или желтая кожа
• Проблемы с равновесием (например, изо всех сил пытается надеть штаны или носки, когда вы стоите)
• Чувство жжения в ногах или ступнях. Ночью ситуация может ухудшиться
• Депрессия
• Проблемы с фокусировкой

Как это диагностировать?

Ваш врач спросит о вашей семейной истории.Они захотят узнать о ваших симптомах, а также о том, какую пищу вы часто едите и какие лекарства вы принимаете каждый день.

Во время медицинского осмотра врач послушает ваше сердце, проверит, не увеличена ли ваша печень, и будет искать какие-либо признаки повреждения нервов. Они могут провести тесты, которые проверят ваше равновесие, насколько хорошо вы ходите и ваше психическое состояние.

Ваш врач также назначит анализ крови. Это может выявить низкий уровень гемоглобина. Это вещество в красных кровяных тельцах, которое помогает переносить кислород по всему телу.Он может проверить размер и форму ваших красных кровяных телец. Он также может определить количество B-12 в вашей крови, которое «активно» и готово к употреблению вашим организмом.

Что такое лечение?

Витамины, которые вы покупаете в аптеке, не содержат достаточного количества B-12 для лечения ПА. Ваш врач должен будет прописать вам специальную добавку. Это часто делается в кадре. Сначала вам может понадобиться принимать один через день. Со временем вы сможете сократить до одного раза в месяц.

Extra B-12 также можно прописать в виде таблеток, спрея для носа, назального геля или лекарства, которое вы кладете под язык.

Ваш врач, вероятно, также порекомендует некоторые изменения в вашем рационе. Употребление большего количества продуктов с высоким содержанием витамина B-12 также может помочь вам почувствовать себя лучше.

Витамин B12 или анемия, вызванная недостаточностью фолиевой кислоты — причины

Анемия, вызванная недостаточностью витамина B12 или фолиевой кислоты, возникает, когда недостаток любого из этих витаминов влияет на способность организма вырабатывать полностью функционирующие эритроциты.

Красные кровяные тельца переносят кислород по телу. У большинства людей с анемией, вызванной недостаточностью витамина B12 или фолиевой кислоты, эритроциты недоразвиты, они больше, чем обычно.Медицинский термин для этого — мегалобластная анемия.

Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты может быть результатом множества проблем.

Причины дефицита витамина B12

Злокачественная анемия

Злокачественная анемия является наиболее частой причиной дефицита витамина B12 в Великобритании.

Пагубная анемия — это аутоиммунное заболевание, поражающее желудок.

Аутоиммунное заболевание означает, что ваша иммунная система, естественная защитная система организма, которая защищает от болезней и инфекций, атакует здоровые клетки вашего тела.

Витамин B12 сочетается с белком, который называется внутренним фактором вашего желудка. Эта смесь витамина B12 и внутреннего фактора затем всасывается в организм в части кишечника, называемой дистальным отделом подвздошной кишки.

Пагубная анемия заставляет вашу иммунную систему атаковать клетки вашего желудка, вырабатывающие внутренний фактор, что означает, что ваше тело не может усваивать витамин B12.

Точная причина злокачественной анемии неизвестна, но чаще встречается у женщин в возрасте около 60 лет, людей с семейным анамнезом этого состояния и людей с другим аутоиммунным заболеванием, таким как болезнь Аддисона или витилиго.

Диета

У некоторых людей может развиться дефицит витамина B12 из-за того, что они не получают достаточного количества витамина B12 из своего рациона.

Диета, включающая мясо, рыбу и молочные продукты, обычно обеспечивает достаточно витамина B12, но люди, которые не едят эти продукты регулярно, могут испытывать его дефицит.

Люди, которые придерживаются веганской диеты и не принимают добавки с витамином B12 или едят продукты, обогащенные витамином B12, также подвержены риску.

Запасы витамина B12 в организме могут сохраняться от 2 до 4 лет без восполнения, поэтому любые проблемы могут развиться после изменения диеты в течение длительного времени.

Заболевания, поражающие желудок

Некоторые заболевания желудка или операции на желудке могут препятствовать всасыванию достаточного количества витамина B12.

Например, гастрэктомия, хирургическая процедура, при которой удаляется часть желудка, увеличивает риск развития дефицита витамина B12.

Заболевания, влияющие на кишечник

Некоторые заболевания, влияющие на кишечник, также могут препятствовать усвоению необходимого количества витамина B12.

Например, болезнь Крона, хроническое заболевание, вызывающее воспаление слизистой оболочки пищеварительной системы, иногда может означать, что ваше тело не получает достаточно витамина B12.

Лекарства

Некоторые лекарства могут привести к снижению количества витамина B12 в вашем организме.

Например, ингибиторы протонной помпы (ИПП), лекарство, которое иногда используется для лечения расстройства желудка, могут усугубить дефицит витамина B12.

ИПП подавляют выработку желудочной кислоты, которая необходима для высвобождения витамина B12 из пищи, которую вы едите.

Ваш терапевт будет знать о лекарствах, которые могут повлиять на уровень витамина B12, и при необходимости будет следить за вами.

Функциональный дефицит витамина B12

Некоторые люди могут испытывать проблемы, связанные с дефицитом витамина B12, несмотря на то, что у них нормальный уровень витамина B12 в крови.

Это может произойти в результате проблемы, известной как функциональный дефицит витамина B12, когда существует проблема с белками, которые помогают транспортировать витамин B12 между клетками.

Это приводит к неврологическим осложнениям со стороны спинного мозга.

Причины дефицита фолиевой кислоты

Фолат растворяется в воде, что означает, что ваше тело не может хранить его в течение длительного времени.

Запаса фолиевой кислоты в вашем организме обычно хватает на 4 месяца. Это означает, что вам нужен фолиевая кислота в ежедневном рационе, чтобы обеспечить достаточные запасы витамина в организме.

Подобно витаминно-B12-дефицитной анемии, фолат-дефицитная анемия может развиваться по ряду причин.

Диета

Хорошие источники фолиевой кислоты включают брокколи, брюссельскую капусту, спаржу, горох, нут и коричневый рис.

Если вы не едите эти продукты регулярно, у вас может развиться дефицит фолиевой кислоты.

Дефицит фолиевой кислоты, вызванный недостатком фолиевой кислоты в пище, чаще встречается у людей с несбалансированным и нездоровым питанием, у людей, регулярно злоупотребляющих алкоголем, и у людей, придерживающихся модной диеты, которая не предполагает употребления хороших источников фолиевой кислоты.

Мальабсорбция

Иногда ваше тело может не усваивать фолиевую кислоту так эффективно, как должно. Обычно это вызвано основным заболеванием, влияющим на вашу пищеварительную систему, например глютеновой болезнью.

Чрезмерное писание

Если вы часто писаете, вы можете потерять фолиевую кислоту из организма.

Это может быть вызвано основным заболеванием, которое влияет на один из ваших органов, например:

• застойной сердечной недостаточностью — когда сердце не может перекачивать достаточно крови по телу
• острое повреждение печени — часто вызванное чрезмерным употреблением алкоголя количество алкоголя
• длительный диализ — когда аппарат, который воспроизводит функцию почек, используется для фильтрации отходов жизнедеятельности из крови

Лекарство

Некоторые виды лекарств уменьшают количество фолиевой кислоты в организме или усложняют его Абсорбировать.

К ним относятся некоторые противосудорожные препараты (лекарства, применяемые для лечения эпилепсии), колестирамин, сульфасалазин и метотрексат.

Ваш терапевт будет знать о лекарствах, которые могут повлиять на уровень фолиевой кислоты, и при необходимости будет следить за вами.

Другие причины

Вашему организму иногда требуется больше фолиевой кислоты, чем обычно. Это может вызвать дефицит фолиевой кислоты, если вы не можете удовлетворить потребности своего организма в этом витамине.

Вашему организму может потребоваться больше фолиевой кислоты, чем обычно, если вы:

• беременны
• больны раком
• страдаете заболеванием крови, например серповидноклеточной анемией, наследственным заболеванием крови, которое вызывает аномальное развитие красных кровяных телец
• борьба с инфекцией или состоянием здоровья, вызывающим воспаление (покраснение и отек)

Недоношенные дети (рожденные до 37-й недели беременности) также более склонны к развитию дефицита фолиевой кислоты, потому что их развивающийся организм требует большего количества фолиевой кислоты, чем обычно.

Беременность

Если вы беременны или есть вероятность забеременеть, рекомендуется принимать 400 мкг фолиевой кислоты в таблетке каждый день до беременности и до 12 недель беременности.

Это гарантирует, что и у вас, и у вашего ребенка будет достаточно фолиевой кислоты, и поможет вашему ребенку расти и развиваться.

Таблетки фолиевой кислоты можно приобрести по рецепту врача общей практики или купить в аптеках, крупных супермаркетах и ​​магазинах здорового питания.

Если вы беременны и имеете другое заболевание, которое может увеличить потребность вашего организма в фолиевой кислоте, ваш терапевт будет внимательно следить за вами, чтобы не допустить развития анемии.

В некоторых случаях вам может потребоваться более высокая доза фолиевой кислоты. Например, если у вас диабет, вам следует принять 5 миллиграммов (5 мг) фолиевой кислоты вместо стандартных 400 микрограммов.

Ваш терапевт может назначить более высокую дозу фолиевой кислоты.

Подробнее о витаминах и питании при беременности

Последняя проверка страницы: 23 мая 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 23 мая 2022 г.

Витамин B12 или анемия, вызванная недостаточностью фолиевой кислоты

Анемия, вызванная дефицитом витамина B12 или B9 (обычно называемого фолиевой кислотой), возникает, когда недостаток витамина B12 или фолиевой кислоты заставляет организм вырабатывать аномально большие эритроциты, которые не могут функционировать должным образом.

Красные кровяные тельца переносят кислород по телу с помощью вещества, называемого гемоглобином.

Анемия — это общий термин, обозначающий либо меньшее количество эритроцитов, чем обычно, либо аномально низкое количество гемоглобина в каждом эритроците.

Существует несколько различных типов анемии, у каждого из которых своя причина.

Например, железодефицитная анемия возникает, когда в организме недостаточно железа.

Симптомы дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты

Витамин B12 и фолиевая кислота выполняют несколько важных функций в организме, включая поддержание здоровья нервной системы.

Дефицит любого из этих витаминов может вызвать широкий спектр проблем, в том числе:

• крайняя усталость
• недостаток энергии
• иглы и иглы (парестезия)
• боль и красный язык
• язвы во рту
• мышечная слабость
• нарушение зрения
• психологические проблемы, которые могут включать депрессию и спутанность сознания
• проблемы с памятью, пониманием и суждением

Некоторые из этих проблем могут также возникнуть, если у вас есть дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты, но нет анемия.

Когда обращаться к терапевту

Обратитесь к терапевту, если вы считаете, что у вас дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты.

Эти состояния часто можно диагностировать на основе ваших симптомов и результатов анализа крови.

Важно как можно скорее диагностировать и лечить анемию, вызванную недостаточностью витамина B12 или фолиевой кислоты.

Это потому, что, хотя многие симптомы улучшаются при лечении, некоторые проблемы, вызванные этим состоянием, могут быть необратимыми.

Причины дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты

Существует ряд проблем, которые могут привести к дефициту витамина B12 или фолиевой кислоты.

К ним относятся:

• злокачественная анемия — когда ваша иммунная система атакует здоровые клетки желудка, препятствуя усвоению организмом витамина B12 из пищи, которую вы едите; это наиболее частая причина дефицита витамина B12 в Великобритании.
• недостаток этих витаминов в вашем рационе — это редкость, но может произойти, если вы придерживаетесь веганской диеты и не принимаете добавки витамина B12 или едите продукты, обогащенные витамином. B12, соблюдайте модную диету или длительное время плохо питайтесь. и дефицит фолиевой кислоты чаще встречается у пожилых людей, поражая примерно 1 из 10 человек в возрасте 75 лет и старше и 1 из 20 человек в возрасте от 65 до 74 лет.

  Лечение витамин B12 или фолиевой анемии

  В большинстве случаев дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты можно легко вылечить с помощью инъекций или таблеток для восполнения недостающих витаминов.

  Добавки с витамином B12 обычно сначала вводят в виде инъекций.

  Затем, в зависимости от того, связан ли ваш дефицит B12 с вашим рационом, вам потребуются либо таблетки B12 между приемами пищи, либо регулярные инъекции.

  Эти процедуры могут понадобиться вам всю оставшуюся жизнь.

  Таблетки фолиевой кислоты используются для восстановления уровня фолиевой кислоты. Обычно их нужно принимать в течение 4 месяцев.

  В некоторых случаях улучшение диеты может помочь вылечить заболевание и предотвратить его повторное появление.

  Витамин B12 содержится в мясе, рыбе, яйцах, молочных продуктах, дрожжевом экстракте (например, мармите) и особо обогащенных продуктах.

  Лучшие источники фолиевой кислоты — это зеленые овощи, такие как брокколи, брюссельская капуста и горох.

  Осложнения, вызванные недостаточностью витамина B12 или фолиевой кислоты

  Несмотря на то, что дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты (с анемией или без нее) может привести к осложнениям, несмотря на то, что это нечасто, это может привести к осложнениям, особенно если у вас в течение некоторого времени наблюдается дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты.

  Возможные осложнения могут включать:

  • проблемы с нервной системой
  • временное бесплодие
  • сердечные заболевания
  • осложнения беременности и врожденные дефекты

  Взрослые с тяжелой анемией также подвержены риску развития сердечной недостаточности.

  Некоторые осложнения проходят при соответствующем лечении, но другие, например, проблемы с нервной системой, могут быть постоянными.

  Контент сообщества от HealthUnlocked

  Последняя проверка страницы: 23 мая 2019 г.
  Срок следующего рассмотрения: 23 мая 2022 г.

  Витаминодефицитная анемия — Симптомы и причины

  Обзор

  Витаминодефицитная анемия — это недостаток здоровых эритроцитов, вызванный низким уровнем определенных витаминов, чем обычно.Витамины, связанные с витаминной анемией, включают фолиевую кислоту, витамин B-12 и витамин C.

  Анемия, вызванная дефицитом витаминов, может возникнуть, если вы не едите достаточное количество продуктов, содержащих фолиевую кислоту, витамин B-12 или витамин C, или она может возникнуть, если ваш организм испытывает проблемы с усвоением или обработкой этих витаминов.

  Очень важно, чтобы ваш врач диагностировал и лечил вашу анемию. Анемию, вызванную дефицитом витаминов, обычно можно исправить с помощью витаминных добавок и изменений в рационе.

  Продукты и услуги

  Показать больше товаров от Mayo Clinic

  Симптомы

  Признаки и симптомы витаминной анемии включают:

  • Усталость
  • Одышка
  • Головокружение
  • Кожа бледная или желтоватая
  • Нерегулярное сердцебиение
  • Похудание
  • Онемение или покалывание в руках и ногах
  • Слабость мышц
  • Изменения личности
  • Неустойчивые движения
  • Умственное замешательство или забывчивость

  Дефицит витаминов обычно развивается медленно в течение нескольких месяцев или лет.Признаки и симптомы дефицита витамина сначала могут быть незаметными, но они усиливаются по мере усугубления дефицита.

  Причины

  Витаминная анемия развивается, когда вашему организму не хватает витаминов, необходимых для производства достаточного количества здоровых эритроцитов. Красные кровяные тельца переносят кислород из легких по всему телу.

  Если в вашем рационе не хватает определенных витаминов, может развиться витаминная анемия.Или может развиться витаминная анемия из-за того, что ваш организм не может должным образом усваивать питательные вещества из продуктов, которые вы едите.

  Причины авитаминоза:

  Анемия, вызванная недостаточностью фолиевой кислоты.

  Фолат, также известный как витамин B-9, — это питательное вещество, содержащееся в основном во фруктах и ​​листовых зеленых овощах. Диета, в которой постоянно не хватает этих продуктов, может привести к дефициту.

  Дефицит

  может также возникнуть, если ваше тело не может усваивать фолиевую кислоту из пищи.Большинство питательных веществ из пищи всасывается в тонком кишечнике. У вас могут возникнуть трудности с усвоением фолиевой кислоты или фолиевой кислоты, синтетической формы фолиевой кислоты, которая добавляется в пищевые продукты и добавки, если:

  • У вас заболевание тонкой кишки, например, целиакия
  • У вас была удалена или шунтирована большая часть тонкой кишки
  • Вы употребляете чрезмерное количество алкоголя
  • Вы принимаете определенные лекарства, отпускаемые по рецепту, например, противосудорожные препараты

  Беременные и кормящие женщины имеют повышенную потребность в фолиевой кислоте, как и люди, проходящие диализ по поводу болезни почек.Несоблюдение этого повышенного спроса может привести к дефициту.

  Анемия из-за дефицита витамина B-12

  Дефицит витамина B-12 может быть результатом диеты, в которой отсутствует витамин B-12, который содержится в основном в мясе, яйцах и молоке.

  Однако наиболее частой причиной анемии, вызванной дефицитом витамина B-12, является нехватка вещества, называемого внутренним фактором, который может быть вызван тем, что ваша иммунная система по ошибке атакует клетки желудка, вырабатывающие это вещество.Этот тип анемии называется злокачественной анемией.

  Внутренний фактор — это белок, выделяемый желудком, который присоединяется к витамину B-12 в желудке и перемещает его по тонкой кишке для всасывания в кровоток. Без внутреннего фактора витамин B-12 не может усваиваться и покидает ваше тело в виде отходов.

  Люди с аутоиммунными нарушениями, связанными с эндокринной системой, такими как диабет или заболевание щитовидной железы, могут иметь повышенный риск развития злокачественной анемии.

  Анемия, вызванная дефицитом витамина B-12, также может возникнуть, если ваш тонкий кишечник не может усваивать витамин B-12 по причинам, не связанным с отсутствием внутреннего фактора.Это может произойти, если:

  • Вы перенесли операцию на желудке или тонком кишечнике, например, операцию обходного желудочного анастомоза
  • У вас аномальный рост бактерий в тонком кишечнике
  • У вас кишечное заболевание, такое как болезнь Крона или целиакия, которое препятствует всасыванию витамина
  • Вы проглотили ленточного червя из-за поедания зараженной рыбы. Ленточный червь выводит из организма питательные вещества.

  Анемия, вызванная недостаточностью витамина C

  Дефицит витамина C может развиться, если вы не получаете достаточного количества витамина C из продуктов, которые вы едите.Дефицит витамина С также возможен, если что-то ухудшает вашу способность усваивать витамин С из пищи. Например, курение снижает способность вашего организма усваивать витамин С.

  Некоторые хронические заболевания, такие как рак или хроническая болезнь почек, также повышают риск развития анемии, вызванной недостаточностью витамина С, поскольку влияют на усвоение витамина С.

  Факторы риска

  На запасы витаминов в вашем организме может влиять ряд факторов. В целом ваш риск авитаминоза увеличивается, если:

  • В вашем рационе мало или совсем нет натуральных источников витаминов, таких как мясо, молочные продукты, фрукты и овощи.В эту категорию могут попасть вегетарианцы, которые не едят молочные продукты, и веганы, которые не едят продукты животного происхождения.

    Постоянное переваривание пищи также может вызвать дефицит витаминов.

  • Вы беременны, и не принимаете поливитамины. Добавки фолиевой кислоты особенно важны во время беременности.
  • У вас проблемы с кишечником или другие заболевания , мешающие усвоению витаминов.Аномальный рост бактерий в желудке или операция на кишечнике или желудке могут помешать всасыванию витамина B-12.
  • Вы злоупотребляете алкоголем. Алкоголь препятствует усвоению фолиевой кислоты и витамина С, а также других витаминов.
  • Вы принимаете определенные рецептурные лекарства , которые могут блокировать всасывание витаминов. Противосудорожные препараты могут блокировать всасывание фолиевой кислоты. Антациды и некоторые лекарства, используемые для лечения диабета 2 типа, могут мешать абсорбции B-12.

  Осложнения

  Дефицит витаминов увеличивает риск многих проблем со здоровьем, в том числе:

  Осложнения беременности

  Беременные женщины с дефицитом фолиевой кислоты могут с большей вероятностью столкнуться с такими осложнениями, как преждевременные роды. У развивающегося плода, который не получает достаточного количества фолиевой кислоты от матери, могут развиться врожденные дефекты головного и спинного мозга.

  Если вы думаете о беременности, спросите своего врача, следует ли вам рассмотреть возможность приема добавок фолиевой кислоты, чтобы запасов фолиевой кислоты в вашем организме было достаточно для поддержки вашего ребенка.

  Нарушения нервной системы

  Хотя витамин B-12 важен для производства красных кровяных телец, он также важен для здоровья нервной системы.

  Без лечения дефицит витамина B-12 может привести к неврологическим проблемам, таким как постоянное покалывание в руках и ногах или проблемы с равновесием. Это может привести к спутанности сознания и забывчивости, потому что витамин B-12 необходим для здорового функционирования мозга.

  Без лечения дефицита витамина B-12 неврологические осложнения могут стать необратимыми.Дефицит витамина B-12 может вызвать эти и другие проблемы со здоровьем, прежде чем он приведет к анемии.

  Цинга

  Дефицит витамина С может привести к цинге. Признаки и симптомы этого редкого заболевания включают кровотечение под кожей и вокруг десен.

  Профилактика

  Выберите здоровую диету

  Вы можете предотвратить некоторые формы авитаминоза, выбрав здоровую диету, включающую разнообразные продукты.

  Продукты, богатые фолиевой кислотой, включают:

  • Темно-зеленые листовые овощи
  • Гайки
  • Обогащенные зерновые продукты, такие как хлеб, крупы, макаронные изделия и рис
  • Фрукты и фруктовые соки

  Продукты, богатые витамином B-12, включают:

  • Яйца
  • Обогащенные продукты, такие как сухие завтраки
  • Молоко, сыр и йогурт
  • Мясо и моллюски

  Продукты, богатые витамином С, включают:

  • Брокколи
  • Цитрусовые и соки
  • Клубника
  • Зеленый перец
  • Помидоры

  Большинство взрослых нуждаются в дневном рационе следующих витаминов:

  • Витамин B-12 — 2.4 мкг (мкг)
  • Фолиевая кислота или фолиевая кислота — 400 мкг
  • Витамин C — от 75 до 90 миллиграммов

  Беременным и кормящим женщинам может потребоваться больше каждого витамина.

  Рассмотрите возможность приема поливитаминов.

  Если вы беспокоитесь о получении достаточного количества витаминов из пищи, которую вы едите, спросите своего врача, подходят ли вам поливитамины. Большинство людей получают достаточное количество витаминов из продуктов, которые они едят.Но если ваша диета ограничена, вы можете принять поливитамины.

  Не курите

  Курение препятствует усвоению питательных веществ, таких как витамин С, поэтому может повысить риск дефицита витаминов.

  Если вы курите, бросьте. Если вы не курите, не начинайте. Если вы пытались бросить курить самостоятельно и безуспешно, поговорите со своим врачом о стратегиях, которые помогут вам бросить курить.

  Если употреблять алкоголь умеренно,

  Алкоголь может способствовать развитию авитаминоза.Если вы решите употреблять алкоголь, делайте это умеренно. Для здоровых взрослых умеренное употребление алкоголя обычно считается равным:

  • Два напитка в день для мужчин 65 лет и младше
  • Один напиток в день для мужчин старше 65 лет
  • Один напиток в день для женщин любого возраста

  Напиток — это 12 унций (355 миллилитров) пива, 5 унций (148 миллилитров) вина или 1,5 унции (44 миллилитра) крепких спиртных напитков.

  Декабрь10, 2019

  Границы | Пероральный заменитель витамина B12 для лечения пагубной анемии

  Введение

  Дефицит витамина B12 — обычное заболевание, многие из которых не диагностируются. Абсолютный дефицит встречается у 6% людей в возрасте 60 лет и старше, тогда как маргинальный дефицит встречается почти у 20% пациентов в более позднем возрасте (1). Дефицит витамина B12 проявляется в диапазоне от незаметных, неспецифических клинических проявлений до серьезных неврологических и психоневрологических осложнений, если их не лечить.Среди стареющего населения скрининг на уровень витамина B12 как часть обследования на анемию и когнитивные нарушения становится более распространенным. Выявляется больше случаев, что приводит к увеличению числа пациентов с дефицитом витамина B12. Распространенными причинами дефицита витамина B являются мальабсорбция пищевого кобаламина (витамин B12) и злокачественная анемия.

  Пагубная анемия — это аутоиммунный гастрит, возникающий в результате разрушения париетальных клеток желудка и, как следствие, нарушения секреции внутренних факторов, связывающих проглоченный витамин B12.Другие аутоиммунные заболевания, особенно заболевание щитовидной железы, сахарный диабет и витилиго, также часто связаны с злокачественной анемией. Стоимость и доступность тестов на аутоантитела, такие как внутренний фактор и антитела против париетальных клеток, могут стать препятствием для дальнейшего исследования дефицита витамина B12 для исключения злокачественной анемии. Поэтому установить точную распространенность злокачественной анемии сложно. Было подсчитано, что распространенность злокачественной анемии в европейских странах составляет около 4% населения (2).Также хорошо известно, что распространенность увеличивается с возрастом и, следовательно, чаще встречается у пожилых людей.

  Пациентам с пернициозной анемией показана пожизненная терапия витамином B12. Витамин B12 всасывается в подвздошной кишке. Это всасывание почти полностью зависит от связывания внутреннего фактора с витамином B12. Этот связанный комплекс, в свою очередь, связывается с рецептором cubam в конце подвздошной кишки и интернализуется. В конечном итоге комплекс высвобождается из лизосом и транспортируется через клеточную мембрану, связываясь с транскобаламином в кровотоке.Традиционно заместительную терапию витамином B12 вводят внутримышечно. Однако считается, что пероральный витамин B12 может всасываться пассивно, независимо от внутренних факторов. Пассивная диффузия составляет около 1% от общего всасывания, и этот путь всасывания не изменяется у пациентов с пернициозной анемией (3).

  В 1950-х и 1960-х годах проводились исследования, которые показали, что пероральный витамин B12 может усваиваться пациентами с пернициозной анемией и может привести к разрешению анемии (3–6).Однако пожизненная внутримышечная (IM) инъекция для замены по-прежнему является обычной практикой. В 1991 году опрос терапевтов из Миннеаполиса привел к выводу, что пероральная замена витамина B12 при пагубной анемии является одним из «самых сокровенных секретов медицины» (7). В 1996 году, когда опрос был повторен в том же районе, осведомленность о пероральном приеме витамина B12 и его употреблении при злокачественной анемии значительно возросла (0–19%), но большинство врачей все еще не знают об этом варианте лечения (61%). (8).

  Цель нашего обзора — проинформировать врачей об эффективности перорального приема витамина B12 в качестве адекватной замены у пациентов с пернициозной анемией, а также дать рекомендации по дозировке и частоте клинического и лабораторного мониторинга.

  Методы

  В апреле 2016 года в PubMed был проведен поиск подходящих статей, опубликованных с 1 января 1980 года по 31 марта 2016 года. Применялась следующая стратегия поиска: «Администрация, перорально» (термин MeSH) И «Витамин B12» (термин MeSH) И «Пагубная анемия» (термин MeSH).В обзор были включены только исследования, оценивающие эффективность пероральной замены витамина B12 у пациентов с пернициозной анемией в целом или в качестве подгруппы. Поиск ограничивался англоязычными статьями.

  Стратегия поиска кратко описана в следующей блок-схеме.

  Блок-схема выбора статей

  Оценка уровня доказательности и силы рекомендации основывалась на силе структуры таксономии рекомендаций (SORT) (9). Описание и уровень доказательности включенных исследований показаны в таблице 1.

  Таблица 1. Описание и уровень доказательности рассмотренных статей .

  Результаты

  Шестьдесят статей были идентифицированы посредством поиска в электронной базе данных. Неанглийские исследования были исключены. Рефераты остальных 49 статей были оценены на предмет релевантности. Статьи, которые не касались и не обсуждали пациентов с пернициозной анемией, получавших пероральную замену витамина B12, были исключены. Дублированные статьи и комментарии / ответы автора исключены.Еще две статьи были выявлены в результате ручного поиска библиографических ссылок на статьи из шорт-листа. Всего было получено 12 статей [2 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) (10, 11), 3 проспективных исследования (12–14), 1 систематический обзор (15) и 6 клинических обзоров (2, 16–20)]] обзор.

  Эффективность перорального витамина B12

  Данные, приведенные в исследованиях, подтверждают использование перорального приема витамина B12 как действенного и эффективного способа лечения дефицита витамина B12, включая злокачественную анемию.Возрастной диапазон исследуемой популяции составлял 23–92 года. РКИ Kuzminski et al. (10) и проспективное исследование Delpre et al. (12) были сделаны в Америке. РКИ Bolaman et al. (11) было сделано в Турции. Два других проспективных исследования Nyholm et al. (13) и Андрес и др. (14) были выполнены в Великобритании и Франции соответственно. Исследования проводились в период с конца 1990-х до начала 2000-х годов.

  В исследовании Кузьминского уровни витамина B12 в сыворотке крови были значительно выше в группе перорального приема (витамин B12 2000 мкг) по сравнению с группой IM (витамин B12 1000 мкг) (643 ± 328 vs.306 ± 118 пг / мл; p <0,001) через 2 месяца. Разница была еще больше через 4 месяца (1005 ± 595 против 325 ± 165 пг / мл). У пяти пациентов с пернициозной анемией в группе пероральной заместительной терапии витамином B12 наблюдалось повышение уровня витамина B12 в сыворотке крови. Четверо из 18 в группе перорального приема и 4 из 15 в группе IM имели неврологический ответ с заметным улучшением или исчезновением парестезии, атаксии или потери памяти.

  По данным исследования Боламана, также наблюдалось повышение уровня витамина B12 в сыворотке крови в обеих группах (пероральный витамин B12 1000 мкг vs.В / м витамин B12 1000 мкг) через 90 дней (пероральная группа 213,8 ​​пг / мл и группа в / м 225,5 пг / мл). Между 0 и 90 днями в обеих группах была статистически значимая разница ( p <0,0001), но авторы не анализировали разницу между обеими группами. Обе группы сообщили об улучшении когнитивных функций, сенсорной нейропатии и чувства вибрации, но не было статистически значимой разницы между обеими группами.

  Систематический обзор Butler et al. (15), проведенное в этих двух РКИ, пришли к выводу, что высокие пероральные дозы витамина B12 могут быть столь же эффективными, как и в / м введение, для достижения краткосрочных гематологических и неврологических ответов.Однако два РКИ были ограничены небольшим размером выборки и коротким периодом наблюдения.

  В остальных исследованиях также была небольшая выборка, но у некоторых был более длительный период наблюдения (до 18 месяцев). Нормализация уровня витамина B12 в сыворотке крови наблюдалась у всех пациентов (включая пациентов с пернициозной анемией) в исследовании Delpre. У большинства пациентов уровень витамина B12 увеличился в четыре раза по сравнению с предварительным лечением. Среднее изменение 387,7 пг / мл было значительным ( p = 0.0001 в тесте Студента t -тест). Пероральный прием витамина B12 был эффективен у всех пациентов (10 пациентов страдали злокачественной анемией) в исследовании Nyholm со средним уровнем витамина B12 в сыворотке 1193 пг / мл после 3 месяцев лечения. Также сообщалось, что пероральное лечение не привело к каким-либо новым неврологическим осложнениям. Исследование Андреса было единственным исследованием, полностью посвященным пациентам с злокачественной анемией. Уровни витамина B12 в сыворотке крови всех девяти пациентов улучшились (среднее увеличение 117,4 пг / мл; p <0.001) через 3 месяца.

  Требуемая доза пероральной замены витамина B12

  Во всех пяти исследованиях использовалась пероральная доза витамина B12 (исследование Делпре через сублингвальный путь) в 1000 мкг, за исключением исследования Кузьминского, в котором использовалась более высокая доза — 2000 мкг. Было показано, что пероральный витамин B12 в дозе 1000 мкг является адекватной заменой у пациентов с пернициозной анемией.

  Eussen et al. Провели исследование по подбору дозы. (21), и результаты показали, что минимальная доза перорального витамина B12, необходимая для нормализации биохимических маркеров легкого дефицита витамина B12 у пожилых людей, была более чем в 200 раз больше, чем рекомендуемая доза витамина B12, составляющая примерно 3 мкг / день.Однако это исследование не выявило степени, в которой различия в индивидуальных ответах были связаны с активным, а не пассивным всасыванием витамина B12.

  В некоторых клинических обзорах было указано, что многие не используют пероральную замену витамина B12 из-за опасений по поводу непредсказуемой абсорбции при низких дозах пероральной замены. Суточная скорость оборота витамина B12 составляет около 2 мкг / день, поэтому нормальным пациентам достаточно пероральной дозы 100–250 мкг / день. Однако с учетом предполагаемого 1% общего всасывания через пассивную диффузию у пациентов с пернициозной анемией рекомендуется суточная доза 1000 мкг.

  Периодичность мониторинга

  Результат измерения уровня витамина B12 проводился в диапазоне от 1 до 3 месяцев (за исключением исследования Делпре, которое проводилось в период от 9 до 14 дней). Улучшение содержания витамина B12 было замечено уже через месяц. Только в исследовании Nyholm 11 их пациентов наблюдались до 18 месяцев, при этом уровень витамина B12 сохранялся.

  В начале замены полости рта необходим тщательный ежемесячный мониторинг для проверки нормализации лабораторных результатов и наблюдения за симптомами.После этого будет достаточно ежегодного мониторинга. Его следует проводить через регулярные промежутки времени, безопасные для пациентов и приемлемые как для пациентов, так и для врачей.

  Обсуждение

  Мы суммировали уровень доказательств использования пероральной замены витамина B12 для пациентов с пернициозной анемией (Таблица 1). Сила клинических рекомендаций, основанных на структуре SORT, представлена ​​в Таблице 2.

  Таблица 2. Рекомендации SORT для клинической практики .

  Не существует «золотого стандарта» в тестировании на дефицит витамина B12. Было рекомендовано, чтобы уровни общего гомоцистеина (Hcy) и метилмалоновой кислоты (MMA) в сыворотке были более чувствительными индикаторами статуса витамина B12 у пациентов с пернициозной анемией без каких-либо других нарушений метаболизма витамина B12. В нашем обзоре некоторые (10, 13), но не все исследования определяют уровни метаболитов (Hcy и MMA) при злокачественной анемии для оценки эффективности терапии витамином B12. Большинство пациентов с пернициозной анемией не проходят генетический скрининг на наличие подтверждающих причин заболевания.Существуют генетические ошибки метаболизма, когда уровни витамина B12 в сыворотке являются нормальными, но существует функциональный (клеточный) дефицит питательных микроэлементов, который часто упускается из виду, если также не измеряются уровни Hcy и MMA. Уровни Hcy и MMA повышены у пациентов с дефицитом витамина B12. Повышенные уровни Hcy и MMA в сыворотке (> 3 SD выше среднего у здоровых субъектов) имеют чувствительность 95,9 и 98,4%, соответственно, для диагностики дефицита витамина B12 (22). Уровни снижаются сразу после лечения, и повторные измерения имеют клиническое значение для документирования адекватной замены витамина B12.Однако при использовании уровней Hcy и MMA необходимо учитывать стоимость, доступность теста, а также наличие стандартизованных эталонных интервалов.

  Пациентам с дефицитом витамина B12 с симптомами тяжелого неврологического дефицита или критически низким уровнем витамина B12 в крови следует вводить внутримышечно. Это необходимо для быстрого пополнения запасов в организме и предотвращения необратимых последствий дефицита. Впоследствии пациенты могут перейти на пероральную замену под тщательным наблюдением.При длительной поддерживающей терапии пероральная замена витамина B12 может быть эффективной у пациентов с пернициозной анемией. При выборе вариантов лечения следует учитывать предпочтения пациента. Несколько исследований включали опрос пациентов относительно предпочтения выбора между пероральной или внутримышечной заменой витамина B12. В исследовании Delpre 87% из них предпочли таблетки инъекциям (12). Восемьдесят семь процентов сочли таблетки весьма приемлемыми, в то время как оставшиеся 13% согласились, что таблетки приемлемы.Следует также учитывать, что соблюдение режима лечения, вероятно, будет лучше, если принять во внимание предпочтительный для пациента способ введения.

  Дополнительные факторы, которые следует учитывать, помогая пациенту сделать осознанный выбор, заключаются в следующем.

  Стоимость

  В исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве Vidal-Alaball et al. (23), пероральный прием витамина B12 после постановки диагноза или переход с внутримышечного введения может сэкономить ресурсы в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Использование орального пути приводит к значительному сокращению затрат на рабочую силу.

  Сокращение числа посещений клиник

  Многие пациенты с дефицитом витамина B12 — пожилые люди с множественными сопутствующими заболеваниями. У них часто бывает несколько приемов для посещения различных клиник, и у них могут быть частые эпизоды госпитализации. Необходимость назначать инъекции витамина B12 — это добавление к стоимости и сложности лечения, которого можно избежать.

  Соблюдение

  У пациентов, не соблюдающих правила приема пероральных препаратов, в / м путь может быть лучшим вариантом для обеспечения своевременного введения.С другой стороны, пероральная замена может улучшить приверженность пациентов, которые предпочитают пероральные препараты инъекциям.

  Дискомфорт / боль

  Пероральная замена будет полезна пациентам, которые не любят инъекции. Для пожилых пациентов с саркопенией инъекции могут быть болезненными и трудными для введения.

  Риск, связанный с инъекцией IM

  Пациентам, которым внутримышечные инъекции противопоказаны из-за коагулопатии или использования антикоагулянтных / антитромбоцитарных препаратов.Пероральная замена — лучший вариант.

  Ограничения

  1. Обзор проводился только с использованием PubMed и ручного поиска.

  2. Исследования проводились в основном на пациентах с дефицитом витамина B12, а также на подгруппе пациентов с пернициозной анемией. Следовательно, фактический размер выборки пациентов с пернициозной анемией в каждом исследовании может не достигать статистической значимости. Мы преодолеваем это путем триангуляции наших выводов и рекомендаций, основанных на результатах многочисленных исследований и постоянной пероральной дозировке витамина B12 в 1000 мкг.

  3. Многие исследования имели небольшой размер выборки и оценивали только краткосрочные результаты. Долгосрочная эффективность и побочные эффекты требуют дальнейшей оценки.

  4. Несколько возможных релевантных статей были исключены из-за языковых проблем.

  Направление будущих исследований

  В настоящее время в учреждении первичной медико-санитарной помощи Испании проводится многоцентровое рандомизированное клиническое исследование под названием Project OB12 (24). Это исследование направлено на то, чтобы дать более убедительный ответ на большой выборке из 320 пациентов и более длительном периоде наблюдения в 52 недели.Дальнейшие исследования должны включать проверку эффективности различных дозировок. Может быть важно изучить знания и практику врачей / медицинских работников в отношении пероральной заместительной терапии витамином B12 для пациентов с злокачественной анемией. Обследования предпочтений пациентов о пероральном или внутримышечном замещении могут быть информативными для принятия клинических решений.

  Заключение

  Замещение витамина B12 перорально в дозе 1000 мкг в день является адекватной альтернативой внутримышечным инъекциям B12.Ежемесячно требуется тщательный мониторинг с клиническим обзором и повторение уровней витамина B12 для проверки симптомов и обеспечения нормализации дефицита B12. Повышенные уровни Hcy и MMA в сыворотке следует включать в будущую оценку злокачественной анемии и корректировать до нормальных уровней у пациентов с пернициозной анемией.

  Авторские взносы

  Задумал и разработал исследование: CC, LL и KL. Выполнено исследование: CC и LL. Проанализированы данные: CC и LL. Интерпретировали результаты: CC и LL.Написал статью: CC, LL и KL. Главный исследователь и руководил этим исследованием: CC. Отредактировали статью критически и дали окончательное одобрение к публикации: все авторы.

  Заявление о конфликте интересов

  Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

  Финансирование

  Это исследование инициировано исследователем, грантовое финансирование получено не было.

  Сокращения

  РКИ, рандомизированное контролируемое исследование.

  Список литературы

  3. Берлин Х., Берлин Р., Бранте Г. Пероральное лечение злокачественной анемии высокими дозами витамина B12 без внутреннего фактора. Acta Med Scand (1968) 184 (4): 247–58. DOI: 10.1111 / j.0954-6820.1968.tb02452.x

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  4. Уити Дж. Л., Джонс Дж. Х., Килпатрик Г. С.. Долгосрочное испытание перорального лечения пернициозной анемии витамином-B12-пептидом. Br Med. J (1963) 1 (5345): 1583–5. DOI: 10.1136 / bmj.1.5345.1583

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  5. Мейер Л.М., Савицкий А., Коэн Б.С., Крым М., Фадем Р. Пероральное лечение злокачественной анемии витамином B12. Am J Med Sci (1950) 220 (6): 604–9. DOI: 10.1097 / 00000441-195022060-00002

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  6. Ungley CC. Всасывание витамина B12 при пернициозной анемии. I. Пероральный прием без источника внутреннего фактора. Br Med. J (1950) 2 (4685): 905–8. DOI: 10.1136 / bmj.2.4685.908

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  7. Lederle FA. Кобаламин внутрь при злокачественной анемии. Лучше всего держится в секрете медицина? JAMA (1991) 265 (1): 94–5. DOI: 10.1001 / jama.265.1.94

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  9. Эбелл М.Х., Сивек Дж., Вайс Б.Д., Вульф С.Х., Сусман Дж., Эвигман Б. и др. Сила таксономии рекомендаций (SORT): ориентированный на пациента подход к оценке доказательств в медицинской литературе. Am Fam Physician (2004) 69 (3): 548–56.

  PubMed Аннотация | Google Scholar

  10. Кузьминский А.М., Дель Джакко Э.Дж., Аллен Р.Х., Стейблер С.П., Линденбаум Дж. Эффективное лечение дефицита кобаламина пероральным приемом кобаламина. Кровь (1998) 92 (4): 1191–8.

  PubMed Аннотация | Google Scholar

  11. Боламан З., Кадикойлу Г., Юкселен В., Явасоглу И., Барутка С., Сентурк Т. Пероральное или внутримышечное лечение кобаламином при мегалобластной анемии: одноцентровое проспективное рандомизированное открытое исследование. Clin Ther (2003) 25 (12): 3124–34. DOI: 10.1016 / S0149-2918 (03)

  -8

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  12. Дельпре Г., Старк П., Нив Ю. Сублингвальная терапия дефицита кобаламина как альтернатива пероральному и парентеральному добавлению кобаламина. Ланцет (1999) 354 (9180): 740–1. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (99) 02479-4

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  13. Нихолм Э., Терпин П., Суэйн Д., Каннингем Б., Дейли С., Найтингейл П. и др.Пероральный прием витамина B12 может изменить нашу практику. Postgrad Med J (2003) 79 (930): 218–20. DOI: 10.1136 / pmj.79.930.218

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  14. Андрес Э., Хенун Лукили Н., Ноэль Э., Малуазель Ф., Винцио С., Кальтенбах Г. и др. Эффекты перорального кристаллического цианокобаламина 1000 мкг / день в лечении злокачественной анемии: открытое проспективное исследование с участием десяти пациентов. Curr Ther Res Clin Exp (2005) 66 (1): 13–22. DOI: 10.1016 / j.curtheres.2005.02.001

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  15. Батлер С.К., Видал-Алабалл Дж., Каннингс-Джон Р., Маккадон А., Худ К., Папайоанну А. и др. Пероральный витамин B12 по сравнению с внутримышечным витамином B12 при дефиците витамина B12: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Fam Pract (2006) 23 (3): 279–85. DOI: 10,1093 / fampra / cml008

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  16. Шиптон MJ, Thachil J. Дефицит витамина B12 — перспектива 21 века. Clin Med (Лондон) (2015) 15 (2): 145–50. DOI: 10.7861 / Clinmedicine.15-2-145

  CrossRef Полный текст | Google Scholar

  21. Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R, Schneede J, Ueland PM, Hoefnagels WH, et al. Пероральный прием цианокобаламина у пожилых людей с дефицитом витамина B12: исследование по подбору дозы. Arch Intern Med (2005) 165 (10): 1167–72. DOI: 10.1001 / archinte.165.10.1167

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  22.Сэвидж Д.Г., Линденбаум Дж., Стаблер С.П., Аллен Р.Х. Чувствительность определений сывороточного метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина для диагностики дефицита кобаламина и фолиевой кислоты. Am J Med (1994) 96 (3): 239–46. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (94)

  -X

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  23. Видал-Алабалл Дж., Батлер С.С., Поттер С.С. Сравнение затрат на внутримышечное и пероральное введение витамина B12 в первичной медико-санитарной помощи: анализ минимизации затрат. Eur J Gen Pract (2006) 12 (4): 169–73.DOI: 10.1080 / 14017430601049449

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  24. Санс-Куэста Т., Гонсалес-Эскобар П., Риесго-Фуэртес Р., Гарридо-Эластондо С., дель Кура-Гонсалес И., Мартин-Фернандес Дж. И др. Пероральное или внутримышечное введение витамина B12 для лечения пациентов с дефицитом витамина B12: прагматичное, рандомизированное, многоцентровое клиническое исследование не меньшей эффективности, проведенное в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (проект OB12). BMC Public Health (2012) 12: 394.DOI: 10.1186 / 1471-2458-12-394

  PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

  Пернициозная анемия — обзор

  Рис. 17.10–17.12

  Пагубная анемия — это иммуноопосредованное состояние, которое характеризуется низким уровнем кобаламина (витамин B ₁₂ ), который необходим для синтеза нуклеиновых кислот и, следовательно, нормального деления клеток. Таким образом, дефицит этого витамина приводит к нарушению кроветворения, а также к поражению любой ткани, которая обычно имеет быстрый оборот, такой как клетки выстилки желудочно-кишечного тракта.Кобаламин (или внешний фактор ) содержится в пищевых продуктах, полученных от животных, и он необходим для нормального деления клеток. Внешний фактор связывается с внутренним фактором , который продуцируется париетальными клетками слизистой оболочки желудка , и комплекс кобаламин-внутренний фактор преимущественно абсорбируется клетками оболочки тонкой кишки, после чего распространяется по всему телу. кровотоком. Аутоантитела, направленные против париетальных клеток и внутреннего фактора, приводят к ингибированию абсорбции кобаламина, а при пониженных уровнях этой критической молекулы нарушается митотическая активность гемопоэтических клеток.Образующиеся кроветворные клетки выглядят аномальными и включают гиперсегментированные нейтрофилы и увеличенные эритроциты. Термин мегалобластная анемия применяется к этому состоянию из-за наличия больших эритроцитов (которые также наблюдаются при дефиците фолиевой кислоты).

  Первоначальные симптомы злокачественной анемии обычно включают утомляемость, слабость и одышку, но со временем развиваются неврологические симптомы, такие как симметричные парестезии и онемение. Поражение центральной нервной системы также может привести к затруднениям при ходьбе и слабоумию.

  Признаки и симптомы со стороны полости рта могут включать неврологические компоненты, такие как боль в слизистой оболочке полости рта или ощущение жжения. Это может сопровождаться красными пятнами пятна и атрофическим глосситом.

  Обследование пациента с подозрением на злокачественную анемию включает полный анализ крови с параметрами эритроцитов. Если выявлена ​​мегалобластная анемия, можно определить уровни кобаламина и фолиевой кислоты в сыворотке крови. Если уровни кобаламина в сыворотке низкие, следует провести анализ антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору.Хотя антитела против париетальных клеток могут быть обнаружены у 90% пациентов с пернициозной анемией, они неспецифичны, потому что они также могут быть обнаружены при ряде других аутоиммунных заболеваний. Антитела против внутреннего фактора обнаруживаются примерно у 70% больных, и они весьма специфичны для пернициозной анемии.

  Лечение обычно состоит из внутримышечных инъекций кобаламина через регулярные промежутки времени, поскольку присутствие антител внутреннего фактора в желудочно-кишечном тракте может препятствовать абсорбции.Некоторые исследования показали, что большие дозы кобаламина, принимаемые перорально, могут преодолеть недостаток внутреннего фактора из-за подавляющей концентрации витамина. Важно отличать злокачественную анемию от дефицита фолиевой кислоты, потому что добавление фолиевой кислоты улучшит гематологический статус, но неврологические проблемы, связанные с пернициозной анемией, усугубятся. Наблюдение за этими пациентами для выявления рака желудка является разумным, поскольку некоторые исследования предполагают, что частота этого злокачественного новообразования увеличивается в областях атрофического гастрита, которые развиваются при пернициозной анемии.

  Пагубная анемия Артикул

  Непрерывное образование

  Пернициозная анемия (PA) — это мегалобластная анемия, возникающая в результате дефицита кобаламина (витамина B12), который, в свою очередь, вызван отсутствием внутреннего фактора (IF). Внутренний фактор — это гликопротеин, который связывает кобаламин и тем самым способствует его абсорбции в терминальном отделе подвздошной кишки. Пернициозная анемия часто описывается как аутоиммунное заболевание из-за обнаружения аутоантител желудка, направленных против ПФ и париетальных клеток, и повышенной частоты других аутоиммунных заболеваний, наблюдаемых у пациентов с пернициозной анемией.В этом упражнении рассматриваются клинические проявления, оценка и лечение злокачественной анемии и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

  Целей:

  • Просмотрите этапы диагностики злокачественной анемии.
  • Обобщите патофизиологию злокачественной анемии.
  • Опишите стратегию лечения злокачественной анемии.
  • Опишите, как межпрофессиональная группа может работать совместно, чтобы предотвратить потенциально серьезные осложнения злокачественной анемии, применяя знания о проявлениях, оценке и лечении этого заболевания.

  Введение

  Пернициозная анемия (PA) — это мегалобластная анемия, которая возникает в результате дефицита кобаламина (витамина B12) из-за дефицита внутреннего фактора (IF).Внутренний фактор — это гликопротеин, который связывает кобаламин и, следовательно, способствует его абсорбции в терминальном отделе подвздошной кишки. Заболевание часто описывается как аутоиммунное заболевание из-за обнаружения аутоантител желудка, направленных как против ПФ, так и против париетальных клеток. Пагубная анемия также коррелирует с другими аутоиммунными заболеваниями, а также с генетическими заболеваниями. [1]

  Клинические проявления злокачественной анемии разнообразны и коварны по началу. Симптомы могут включать усталость, бледность, парестезию, недержание мочи, психоз и общую слабость.Диагноз проблематичен из-за ограниченной доступности диагностических инструментов. Лечение направлено на восполнение терапевтических доз витамина B12 посредством внутримышечных инъекций или пероральных добавок. Если болезнь не диагностируется и не лечится в течение длительного периода, это может привести к неврологическим осложнениям и даже к фатальной анемии. Это мероприятие охватывает эпидемиологию, патогенез, клинические проявления, оценку и лечение злокачественной анемии.

  Этиология

  Исследования выявили две этиологии пернициозной анемии:

  Аутоиммунный

  Аутоиммунный гастрит характеризуется разрушением париетальных клеток желудка и, как следствие, отсутствием внутреннего фактора гликопротеина, секретируемого этими клетками.Антитела, идентифицированные как аутоиммунные, представляют собой антитела к внутреннему фактору (IFA) и антитела к париетальным клеткам (PCA).

  Антитела париетальных клеток действуют против АТФазы протонной помпы париетальных клеток. Основными мишенями антител париетальных клеток являются альфа- и бета-субъединицы протонной помпы. Исследования показали, что антитела к париетальным клеткам представляют собой иммуноглобулины изотипов M, G и A, которые действуют против обеих субъединиц [2].

  Антитела к внутреннему фактору относятся к изотипу иммуноглобулина G и могут быть антителами либо типа 1, либо типа 2.Тип 1 действует против сайта связывания кобаламина. Тип 2 действует против рецепторов слизистой оболочки подвздошной кишки. [3]

  Другие аутоиммунные заболевания включают злокачественную анемию, которая может быть связана с аутоиммунными заболеваниями, такими как диабет 1 типа (от 3% до 4%), витилиго (от 2% до 8%) и аутоиммунное заболевание щитовидной железы (от 3% до 32%). . Эта ассоциация привела к исследованиям, показывающим, что аллели HLA могут быть связаны с аутоиммунным гастритом. Аллели HLA-DRB1 / 03 и HLA-DRB1 / 04 могут предрасполагать к аутоиммунному гастриту. [4] [1]

  Генетический

  Исследователи также определили врожденные и ювенильные формы злокачественной анемии, которые, как считается, имеют аутосомно-рецессивный тип наследования.

  К другим причинам дефицита кобаламина относятся:

  • Вегетарианская диета
  • Потеря слизистой оболочки желудка (резекция желудка, применение блокаторов h3)
  • Недостаточность ферментов поджелудочной железы (ЗЭС, хронический панкреатит)
  • Заражение ленточным червем
  • Разрастание бактерий
  • Дефекты слизистой оболочки подвздошной кишки, приводящие к плохому усвоению кобаламина

  Эпидемиология

  Согласно некоторым исследованиям, распространенность злокачественной анемии составляет 0.1% в общей популяции, которая увеличивается до 1,9% у пациентов старше 60 лет [5]. Он поражает все возрастные группы, но чаще всего ассоциируется как заболевание у взрослых старше 60 лет, средний возраст которых составляет от 70 до 80 лет. По оценкам, распространенность в США составляет 151 на 100000. Распространенность среди лиц европейского и африканского происхождения чаще встречается у пожилых людей (4,0% и 4,3% соответственно), чем среди людей азиатского происхождения. [6]

  Патофизиология

  При пернициозной анемии выявляются два типа аутоантител: антитела к внутреннему фактору (IFA) и антитела к париетальным клеткам (PCA).

  Антитела париетальных клеток действуют против АТФазы протонной помпы париетальных клеток. Аутоиммунитет начинается с активации дендритных клеток желудка, которые, в свою очередь, запускают лимфоциты CD4 + Т-лимфоцитов в перигастральных лимфатических узлах. Они запустили CD4 + Т-клетки, чтобы идентифицировать АТФазу протонного насоса, что приводит к их иммунному разрушению. [7] Механизм активации дендритных клеток неизвестен. Некоторые исследования предполагают, что причиной является инфекция H. pylori. Исследования предлагают молекулярную мимикрию и иммунную перекрестную реактивность между АТФазой протонной помпы и H.pylori организмов. [8] [9] Антипариетальные антитела присутствуют у большинства пациентов с пернициозной анемией.

  Антитела к внутреннему фактору относятся к изотипу иммуноглобулина G и могут быть антителами либо типа 1, либо типа 2. Тип 1 действует против сайта связывания кобаламина, тогда как тип 2 направляет свою активность против рецептора слизистой оболочки подвздошной кишки. [3] B12 и внутренний фактор связываются с рецепторами подвздошной кишки, что способствует абсорбции. После всасывания витамин B12 является кофактором фермента метионинсинтазы, который участвует в превращении гомоцистеина в метионин.Если этот процесс не может произойти из-за злокачественной анемии, уровни гомоцистеина накапливаются, и пиримидиновые основания не могут образовываться, что препятствует синтезу ДНК и вызывает мегалобластную анемию. Витамин B12 также является кофактором фермента мутазы метилмалонил-КоА, который превращает метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. У пациентов с пернициозной анемией накапливаются уровни метилмалоновой кислоты (ММА). Повышенные уровни ММА и гомоцистеина способствуют повреждению миелина, что вызывает неврологические нарушения, такие как невропатия и атаксия.[10] При дефиците кобаламина у пациентов могут развиться тяжелые неврологические нарушения, включая периферическую невропатию, психоз или лейкоэнцефалопатию.

  Обычный диетический источник кобаламина включает молоко и мясо. Поскольку запасы кобаламина в организме ограничены, строгое соблюдение вегетарианской диеты может привести к пагубной анемии.

  Важно отметить, что сосуществование железодефицитной анемии также является обычным явлением, поскольку в отсутствие кислоты пищевое трехвалентное железо не может всасываться из желудка.Наконец, пациенты с злокачественной анемией также могут иметь заболевание щитовидной железы и предрасположены к раку желудка.

  История и физика

  Клинические проявления пернициозной анемии часто коварны, и симптомы могут меняться в течение ее протекания. Пациенты часто не осознают свои симптомы или могут к ним привыкнуть. Клиницист должен составить полный анамнез, включая подробный анамнез в прошлом и семейный анамнез, с упором на аутоиммунные заболевания.Клиницист также должен провести полное медицинское обследование с акцентом на гематологические, желудочно-кишечные и неврологические данные.

  • Гематологические проявления: бледность, утомляемость, одышка, головокружение, тахикардия, головокружение, снижение когнитивных и физических функций
  • Желудочно-кишечные проявления: вздутие живота, потеря аппетита, потеря веса и диарея
  • Неврологические проявления: периферическая невропатия, парестезия, слабость, атаксия, забывчивость и психоз
  • Сердечные симптомы могут включать одышку, сердцебиение и отек.
  • Также возможна задержка мочи в результате повреждения спинного мозга.

  Пагубная анемия, если ее не лечить, может привести к летальному исходу. Медицинские находки могут включать:

  • Субфебрильная температура
  • Мясистый красный язык
  • Тахикардия
  • Пятнистая пигментация кожи
  • Изменение психического статуса
  • Нарушение зрения
  • Увеличение печени при сердечной недостаточности

  Оценка

  Первоначальные лабораторные тесты включают:

  Общий анализ крови (CBC), уровни B12 в сыворотке и мазок периферической крови.Общий анализ крови должен продемонстрировать анемию, о чем свидетельствует снижение гемоглобина и гематокрита (концентрация гемоглобина менее 13 г / дл для мужчин и менее 12 г / дл для женщин). Средний корпускулярный объем (MCV) будет больше или равен 100 мкл, что является ожидаемым результатом при макроцитарной анемии. Мазок периферической крови может выявить гиперсегментированные нейтрофилы (нейтрофилы с пятью долями или более). Уровень B12 ниже 200 пг / мл считается недостаточным. Уровни непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы обычно повышаются из-за быстрого разрушения эритроцитов.

  После того, как первоначальные лабораторные тесты подтвердят дефицит B12, диагноз злокачественной анемии будет зависеть от дальнейших исследований, таких как наличие атрофического гастрита тела (ABG) и дефицита внутреннего фактора. [1] Необходимо исключить дефицит фолиевой кислоты. Многие пациенты с пернициозной анемией будут иметь повышенный уровень гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в сыворотке. Метилмалоновая ацидурия при отсутствии врожденной ошибки метаболизма метилмалоновой кислоты подтверждает дефицит кобаламина. Диагностические критерии ГКБ требуют гистологического исследования слизистой оболочки тела желудка.Результаты, связанные с ПА, включают наличие атрофии, ограниченной телом, с сохраненным антральным отделом, а также наличие гиперплазии клеток ECL. Серологические маркеры также могут помочь идентифицировать ABG; например, повышенный уровень гастрина натощак и пониженный уровень пепсиногена I предполагают наличие повреждения слизистой оболочки. Антитела против внутреннего фактора и антитела против париетальных клеток следует оценивать у пациентов с высокой вероятностью заболевания, даже если уровень B12 в норме. У некоторых пациентов могут быть тяжелые неврологические симптомы с ложно нормальным уровнем B12.

  Дефицит внутреннего фактора можно оценить с помощью теста Шиллинга, который в настоящее время заменяется другими диагностическими стратегиями, такими как обнаружение антител к внутреннему фактору. Антитела к внутреннему фактору могут быть двух типов. Один из них представляет собой блокирующий тип против сайта связывания B12, присутствующий у 70% пациентов, а другой — антитела к париетальным клеткам, присутствующие у 90% пациентов, но он менее специфичен.

  В стадии оценки находятся альтернативные и новые подходы к диагностике ПА.Одним из них является новый тест на абсорбцию кобаламина, в основе которого лежит измерение изменения holoTC после перорального приема кобаламина, не содержащего радиоактивной метки. Другой подход был описан с использованием ускорительной масс-спектрометрии для количественного определения 14C в крови после перорального введения дозы [14C] -цианокобаламина. [11] Можно эмпирически ввести витамин B12 внутримышечно и оценить ответ при подозрении на дефицит кобаламина. Большинство пациентов чувствуют себя клинически лучше в течение 24 часов.Кроме того, выраженный ретикулоцитоз появится в течение 5-7 дней.

  Важно знать, что ложно низкие уровни кобаламина могут возникать в следующих ситуациях:

  • Множественная миелома
  • Беременность
  • Использование гормональной терапии или оральных контрацептивов
  • Тяжелая недостаточность фолиевой кислоты
  • Высокий уровень аскорбиновой кислоты

  Лечение / менеджмент

  Пациенты обычно получают внутримышечную инъекцию 1000 мкг B12 каждый день или через день в течение первой недели лечения.В следующем месяце они получают инъекции каждую неделю, а затем — ежемесячные инъекции. Альтернативой внутримышечной инъекции B12 является пероральный прием высоких доз B12. Доказана эффективность от 1000 до 2000 мкг / день, хотя рекомендуется всегда использовать парентеральный путь при тяжелых неврологических проявлениях. Также доступны одобренные сублингвальные и интраназальные формы B12. [1] [12] Пациентам, которые не могут делать внутримышечные инъекции, рекомендуется пероральная доза, но для обеспечения абсорбции необходимо часто измерять уровни кобаламина.Наконец, пероральная терапия не рекомендуется пациентам с симптомами со стороны ЦНС.

  Мониторинг

  Самым ранним признаком ответа на лечение является увеличение количества ретикулоцитов, обычно в течение трех дней после лечения. Следующие изменения в снижении биохимических маркеров, таких как уровни ММА и гомоцистеина в плазме, наблюдались в первые пять дней лечения. Устойчивая нормализация уровня кобаламина в сыворотке обычно происходит через две недели терапии. [13] Коррекция макроцитоза происходит в течение первого месяца лечения.Ежегодно следует проводить клиническое интервью для выявления новых симптомов. Они могут включать боль в эпигастрии, дисфагию, дефицит железа и / или другие, которые могут потребовать гастроскопического исследования.

  Ключевым принципом управления является важность регулярного контроля. Пациентам с основными причинами, такими как хронический панкреатит, избыточный бактериальный рост или ленточный червь, потребуется дополнительное лечение. Большинству пациентов переливание крови не требуется. После лечения симптомы сердечной недостаточности исчезают, но некоторым пациентам может потребоваться сопутствующая терапия диуретиками.

  Дифференциальная диагностика

  • Повышенный эритропоэз: реакция на кровоизлияние, гемолитическая анемия
  • Гипопластическая анемия
  • Миелодиспластический синдром
  • Заболевание или резекция подвздошной кишки
  • Гастрэктомия
  • Болезнь печени
  • Хроническая обструктивная болезнь легких
  • Терапия ингибиторами протонной помпы
  • Рыбный цепень
  • Панкреатическая недостаточность
  • с преобладанием корпуса H.pylori гастрит
  • Лекарственные средства (фенобарбитал, азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин, 5-фторурацил, ацикловир)
  • Вегетарианство

  Прогноз

  Прогноз варьируется, и у большинства пациентов с пагубной анемией наблюдается незначительное прогрессирование, которое может занять от 20 до 30 лет или даже больше, чтобы стать клинически значимым. Даже при относительно благоприятном прогнозе злокачественная анемия может иметь фатальные последствия, если ее не диагностировать.Эти последствия могут быть вторичными по отношению к тяжелой анемии и ее осложнениям, неврологическим нарушениям и предрасположенности ко всем типам опухолей желудка. Отсроченное лечение не всегда может исправить неврологический дефицит. Кроме того, если анемия тяжелая, это может привести к сердечной недостаточности.

  Риск рака желудка присутствует на всю жизнь у пациентов с атрофическим гастритом.

  Осложнения

  Осложнения, связанные с пернициозной анемией, обширны и варьируются от легких симптомов, таких как усталость, до опасной для жизни панцитопении.

  • Анемия — наиболее частый клинический признак. Могут присутствовать другие гематологические проявления, такие как нейтропения, тромбоцитопения, панцитопения из-за неэффективного эритропоэза и псевдотромботическая микроангиопатия. Тромбоэмболические события также являются осложнением.
  • Глоссит (воспаление языка) может возникать вторично по отношению к атрофии сосочков, что приводит к облысению на языке и ощущению жжения при контакте с различными видами пищи.
  • Неврологические признаки обычно возникают из-за подострой комбинированной дегенерации спинного мозга.Проявления преимущественно в нижних конечностях. Повреждение миелина вызывает атаксию, арефлексию и парестезии с положительными признаками Ромберга.
  • Развитие карциноидных опухолей желудка также является возможным осложнением. [12]

  Послеоперационный и реабилитационный уход

  Долгосрочный мониторинг жизненно важен, чтобы гарантировать, что у пациента не будет ухудшения симптомов со стороны ЦНС.

  Сдерживание и обучение пациентов

  Пагубная анемия — часто скрытое и коварное аутоиммунное заболевание.Пациенты могут привыкнуть к своим жалобам. Поставщики медицинских услуг должны повышать свою осведомленность об этом расстройстве, чтобы обеспечить наилучшие результаты лечения пациентов.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Пагубная анемия часто является коварным и недостаточно диагностированным аутоиммунным заболеванием, которое может привести к фатальным осложнениям.

  Наиболее подходящий способ контролировать это расстройство — использовать межпрофессиональные и межпрофессиональные бригады, в которые входят врачи первичного звена, терапевты, гастроэнтерологи, неврологи, онкологи, фармацевты и медсестры.Медицинская бригада должна стремиться повышать осведомленность о болезни и, при необходимости, оперативно проверять ее. Медсестра может вмешаться в первичный осмотр во время сортировки, спросив о признаках и симптомах, указывающих на анемию, неврологические или желудочно-кишечные проявления.