Первичный гемохроматоз: причины, симптомы и способы лечения

причины, симптомы и способы лечения

Первичный гемохроматоз — это заболевание, которое позиционируется как наследственное, то есть такое, что было обусловлено мутацией хромосомного или генного типа. Такое заболевание отличается от других уже хотя бы тем, что в случае его возникновения и развития у медиков есть возможность установить точную причину, спровоцировавшую его, так как она связано с повреждением наследственного аппарата.

Первичный гемохроматоз — как говорилось выше, генетически обусловленное заболевание, в следствии развития которого происходят нарушения в механизме обмена веществ, а именно — железа. Излишние массы железа скапливаются в тканях и органах. Железо, попадающее с организм вместе с пищей, в результате чрезмерной активизации процесса его всасывания в желудочно-кишечном тракте, начинает откладываться в тканях и органах: поджелудочной железе, печени, селезенке, миокарде, кожном покрове, железах эндокринной системы, сердце, гипофизе, суставах и прочих.

Свое название первичный гемохроматоз получил в конце девятнадцатого века, как отражение одного из самых ярко выраженных своих симптомов — пигментацию кожного покрова и органов. Также на этом признаке заболевания базируются и синонимы к его названию — бронзовый диабет, пигментный цирроз. Интересно, что первичный гемохроматоз сперва был описан медиками как комплекс симптомов, характерными признаками которого являются сахарный диабет, цирроз печени, пигментация кожного покрова и слизистых оболочек, спровоцированных скоплением микроэлемента железа в тканях и органах.

В наше время из-за улучшения методов диагностики отмечается увеличение заболевания гемохроматозом. С появлением популяционно-генетичнских исследований исчезла репутация первичного гемохроматоза как редкого заболевания. Такие исследования показывают, что вероятность заболевания первичным гемохроматозом колеблется около цифры в 0,33 процента. Всемирная организация здравоохранения сообщает, что к развитию первичного гемохроматоза предрасположены десять процентов населения. Отмечается также, что мужчины подвергаются заболеванию первичным гемохроматозом примерно в десять раз чаще, нежели женщины.

Причины возникновения

Зачастую возникновение и развитие первичного гемохроматоза спровоцировано мутацией гена HFE. Гемохроматоз первичного типа не относящийся к мутации гена HFE считается редким явлением и связан наличием ферропортивной болезни, гемохроматозом ювенального и редчайшего неонатального типа гипострансферринемией и уцеролоплазминемию. По исследовательским статистикам на случаи возникновения гемохроматоза обусловленного геном HFE восемьдесят процентов припадает гомозиготную мутацию C282Y и гетерозиготную мутацию комбинированного типа — C282Y/H63D. Первичный гемохроматоз — это заболевание аутосомно-рециссивного типа, который подразумевает, что носителями дефектного гена являются как мать, так и отец.

Патофизиология первичного гемохромтоза

В организме здорового человека имеется примерно четыре грамма железа. Это количество железа содержится в гемоглобине, каталазе, миоглобине и прочих ферментах и и пигментах дыхательной системы. О возникновении патологического процесса следует говорить, когда чрезмерное содержание железа достигает двадцати грамм. С течением времени масса избыточного железа при первичном гемохроматозе может составлять до шестидесяти грамм.

Симптомы первичного гемохроматоза

Симптоматика гемохроматоза приобретает ярко выраженный характер, когда концентрация железа в тканях и органах достигает общего количества в двадцать-сорок грамм, то есть уже в солидном зрелом: в сорок-шестьдесят лет для мужчин, и еще позже — для женщин. Развитие патологии происходит по стадиям:

• Первая стадия. На этой стадии организм больного еще перегружен железом по генетической склонности.
• Вторая стадия. На второй стадии перегруженный железом организм все еще не дает клинических признаков.
• Третья стадия. На этой, последней, стадии у больного появляются клинические проявления.

Гемохроматоз имеет постепенный характер развития. В ранней стадии развития больные годами могут ощущать примечательную утомляемость и слабость, наблюдать потерю веса, а мужчины — нарушения половой функции. Также на этом этапе заболевания могут возникать мучительные боли в суставах и правом подреберье, кожа подвергается атрофическим изменениям и сухости, а у мужчин — и яички. Развившейся гемохроматоз имеет классические для медиков симптоматику, состоящую из трех компонентов — пигментации слизистых оболочек и кожи, диабета и цирроза печени.

Пигментация. В случаях диагностирования гемозраматоза, по медицинским статистикам, пигментация является первым и самым встречающимся его симптомом. Степень выраженности пигментации зависит от того, сколько времени уже развивается заболевание. На местах, которые уже имели опыт пигментации — руках, лице и шее, кожа приобретает более выраженный дымчато-бронзовый оттенок, а также пигментация при гемохроматозе поражает половые органы и подмышечных впадин.

В большинстве случаев, медики диагностируют отложение избыточных масс железа в печени. При этом наблюдается увеличение ее размеров, уплотнение тканей, поверхность становиться гладкой. Возможны боли при пальпации.

Нередко, что развитию гемохромотоза сопутствуют патологии эндокринной системы (гиперфункции надпочечников, гипофиза, щитовидной железы, эпифиза и половых желез).

Лечение заболевания

Основой лечения гемохроматоза является вывод избыточного количества железа из организма больного. Далее медики прикладывают все усилия к возможному восстановлению или поддержанию нормального функционирования органов, которые были поражены болезнью.

Для вывода избыточного количества железа медики прибегают к использованию процедуры кровопускания, коротая для этой цели считается самой простой. Эта процедура также носит название флеботомии и венесекации. Она заключается во временном рассечении поверхности вены для выпускания двухсот-пятисот миллилитров крови. Кровопускание проводиться один-два раза в неделю в течении в течении нескольких лет (два-три года) впрямь до того момента, когда у больного нормализуется уровень железа в крови. Благодаря процедуре кровопускания из организма выводиться избыточное количество железа, уменьшается степень пигментации кожи и размеры печени, а также общее самочувствие пациента улучшается.

Альтернативой или дополнительным средством к кровопусканию могут стать железосвязывающие препараты — это группа медикаментозных лекарств, которые на химическом уровне связываются с железом и выводить его с собой с организма.

Диета — это второй по важности компонент лечения гемохроматоза печени. Больному необходимо сокращение продуктов питания в своем , в составе которых присутствует железо и белок (мясо, яблоки, гречневая крупа, гранат), также уменьшить количество поступающей в организм аскорбиновой кислоты, поскольку она увеличивает степень всасывания железа в организм, и абсолютно отказаться от употребления алкоголя, который ухудшает функции печени.

Профилактика гемохроматоза

При диагностировании гемохроматоза для профилактики дальнейших осложнений пациенту необходимо соблюдать диету, ограничивающую потребление пищи с содержанием железа, аскорбиновой кислоты, витамина С, а также продуктов с большим количеством белков. В профилактику гемохроматоза входит и прием железосвязывающих медикаментов, но только по строгим наблюдением врача. Для предотвращения заболевания гемохроматозом врачом может быть назначен дозированный прием лекарств железа.

Если у Вас все еще имеются вопросы на счет первичного гемохроматоза, то задайте их прямо сейчас на этом сайте!

что это такое, симптомы и диагностика

Что такое гемохроматоз? Под этим термином понимают генетическую патологию, которая сопровождается отклонениями в метаболизме железа. При попадании элемента в организм он стремительно усваивается, скапливаясь в тканях и органах. Иногда патологию называют также бронзовым диабетом.

Общая характеристика

Под данным термином понимают сложное нарушение, которое характеризуется пигментацией эпителия и различных органов. Болезнь принадлежит к категории полусистематических генетических патологий. Она обусловлена мутацией гена HFE. Обычно эти изменения происходят в шестой хромосоме. Потому патологию часто называют наследственной.

Идиопатический гемохроматоз сопровождается отклонением метаболизма железа в комбинации с мутацией генов. В итоге элемент активно усваивается в кишечнике и накапливается в органах. Средство концентрируется в суставах, поджелудочной, печени. Во внушительном количестве железо присутствует в гипофизе, сердце и прочих зонах.

Этот процесс провоцирует возникновение полиорганной недостаточности. Патология всегда сопровождается развитием цирроза, изменением оттенка эпителия и диабетом.

Причины и классификация болезни

Патология может быть врожденной или приобретенной. Первая разновидность встречается значительно чаще и связана с дефектами в различных генах, которые несут ответственность за усвоение железа. Существует несколько разновидностей такого гемохроматоза:

1. Классический – диагностируется в 95 % случаев и связан с геном HFE. Именно он приводит к нарушению передачи информации об объеме железа и подает сигналы относительно дефицита данного элемента. Как следствие, наблюдается чрезмерное усвоение элемента в кишечнике;
2. Ювенильный – в редких ситуациях патология возникает в 12-30 лет;
3. Аутосомно-доминантный – сопровождается отклонениями при транспортировке железа;
4. Генетический, не имеющий связи с геном HFE.

Вторичный гемохроматоз становится результатом иных патологий и связан с чрезмерным объемом железа. Заболевание имеет такие разновидности:

• Алиментарный – появляется вследствие цирроза, связанного с алкоголизмом, поскольку этанол провоцирует резкое увеличение усваиваемого органами пищеварения железа;
• Метаболический – связан с нарушением метаболизма железа, обусловленного вирусными гепатитами, онкологическими патологиями, болезнями поджелудочной, порфирией, талассемией;
• Посттрансфузионный – является следствием частых переливаний крови;
• Смешанный – становится результатом комбинации разных факторов.

Неконтролируемое применение витаминов с содержанием железа и соблюдение белковой диеты тоже становится причиной развития болезни.

Отдельно следует выделить неонатальную форму патологии. Ее выявляют у детей в первые недели жизни. Это может стать причиной смертельного исхода. Патология всегда имеет быстрое развитие. Точные причины развития болезни не установлены, а потому предотвратить ее не представляется возможным.

Симптомы

На начальной стадии болезнь имеет бессимптомное течение. Некоторые люди сталкиваются с общей слабостью и недомоганием. В запущенных случаях страдают различные органы. В такой ситуации появляются следующие симптомы гемохроматоза:

1. Пигментация дермы. Прежде всего страдает лицо, кисти, соски, предплечья. Также изменение оттенка кожи наблюдается на руках и половых органах. Этот признак присутствует в 90 % случаев и связан со скоплением гемосидерина и частично меланина. Первое вещество является желтым пигментом, который включает окись железа. Он формируется при распаде гемоглобина и поражении белкового элемента ферритина. При скоплении внушительного объема гемосидерина эпителий приобретает бурый или бронзовый цвет.
2. Отсутствие волос. Волосяного покрова нет на лице и теле.
3. Абдоминальные болевые ощущения разной степени выраженности. Этот симптом не имеет четкой локализации. Он наблюдается в 30-40 % случаев.
4. Диспепсические явления. К ним относят тошноту и рвоту, потерю аппетита, понос. При тошноте у человека возникает общая слабость и головокружение. Диарея сопровождается учащением стула. Каловые массы приобретают жидкую водянистую консистенцию.
5. Сахарный диабет. Патология относится к категории эндокринных нарушений, которое сопровождается стабильным повышением сахара в крови. Есть немало факторов, которые вызывают развитие болезни. Одним из них является недостаточная выработка инсулина. При гемохроматозе скапливается много железа в поджелудочной, что влечет повреждение нормальных клеток. Как следствие, формируется фиброз – вместо нормальных клеток образуются соединительные. Диабет диагностируется в 60-80 % ситуаций.
6. Гепатомегалия. При развитии этого нарушения размеры печени увеличиваются. Это обусловлено скоплением внушительного объема железа. Наблюдается в 65-70 % ситуаций.
7. Спленомегалия. Под этим термином понимают аномальное увеличение селезенки. Состояние диагностируется в 50-65 % ситуаций.
8. Цирроз. Болезнь имеет диффузно-прогрессирующий характер. При ее развитии вместо здоровых клеток в печени формируются фиброзные ткани. Патология диагностируется в 30-50 % ситуаций.
9. Артралгия. При ее развитии наблюдается боль в суставах. При гемохроматозе нередко повреждаются межфаланговые суставы пальцев. Понемногу в процесс вовлекаются и остальные фрагменты – колени, плечи, локти. Более редко страдают и тазобедренные суставы. У человека снижается двигательная активность. Иногда суставы деформируются. Это состояние диагностируется в 44 % ситуаций. В таком случае нужно проконсультироваться с ревматологом.
10. Нарушения в половой сфере. У мужчин с таким диагнозом часто развивается импотенция. В этом случае больной не может совершить нормальный половой акт. В такой ситуации не удастся обойтись без помощи сексопатолога.
11. Аменорея. Это один из симптомов гемохроматоза у женщин. Он наблюдается примерно в 5-15 % случаев болезни. При развитии аменореи месячные отсутствуют в течение полугода и больше. В этом случае нужно обратиться к гинекологу.

В более редких случаях возникает гипопитуитаризм, для которого характерен дефицит одного или больше гормонов гипофиза. Также есть вероятность появления гипогонадизма – он сопровождается дефицитом половых гормонов.

В 20-50 % случаев гемохроматоз сопровождается поражениями сердечно-сосудистой системы. К ним относят кардиомиопатии, аритмии. В таком случае не удастся обойтись без помощи кардиолога.

При гемохроматозе обычно наблюдается классическая триада. В нее входят диабет, цирроз и пигментация. Комбинация этих симптомов возникает, если содержание железа находится на уровне 20 г, что в 5 раз превышает норму.

Диагностика

Трудности с выявлением патологии обусловлены постепенным прогрессированием признаков и схожестью с иными болезнями. Чтобы поставить точный диагноз, нужно провести целый ряд исследований:

1. Биохимия. Такой диагноз ставят, если объем железа в крови превышает 38 мкмоль/л. Также обязательно оценивают содержание гликозилированного гемоглобина и глюкозы.
2. Исследование мочи. Патологию диагностируют, если уровень железа превышает 10 мг. Обязательно проводится десфераловая проба. В такой ситуации человек принимает десферал, который вступает в реакцию с железом и покидает организм через почки. В норме этот показатель должен составлять менее 2 мг в сутки.
3. Молекулярно-генетическая экспертиза. Она свидетельствует о первичном гемохроматозе.
4. Биопсия. В этом случае исследуют ткани дермы и печени. При чрезмерном объеме железа ставят диагноз «гемохроматоз».
5. Рентгенография суставов, магнитно-резонансная томография, электрокардиография, ультразвуковое исследование. Все эти процедуры позволяют визуализировать поврежденные органы и системы.

Диагностика гемохроматоза направлена не только на выявление патологии, но и на дифференциацию с другими заболеваниями.

Лечение

Схему лечения гемохроматоза нужно подбирать индивидуально. Все зависит от особенностей симптомов, данных исследований и наличия осложнений. Терапия должна иметь комбинированный характер. Многие люди интересуются, какой врач лечит гемохроматоз. При возникновении симптомов заболевания стоит обратиться к гастроэнтерологу.

Диета

Основной принцип диеты при гемохроматозе – полный отказ от пищи, которая содержит железо и облегчают усвоение этого вещества. Потому нужно исключить из своего меню следующее:

• Блюда на основе почек и печени;
• Спиртные напитки – становятся причиной интоксикации и провоцируют нарушения в работе печени;
• Выпечка – прежде всего черный хлеб;
• Морепродукты – под запретом находятся креветки, крабы.

Также стоит сократить количество потребляемого мяса и субпродуктов. Не стоит есть много пищи с большим количеством витамина С.

Полезно пить черный чай и кофе. В таких напитках присутствуют танины, которые замедляют усвоение железа. Другие требования к питанию при гемохроматозе не предъявляются.

Витаминотерапия

На ранних этапах гемохроматоза терапия базируется на применении большого количества средств, которые содержат витамины группы В и Е. Также необходимо принимать препараты с фолиевой кислотой.

Такие вещества обеспечивают стимуляцию выведения железа. Помимо этого, витамин Е обладает выраженными антиоксидантными свойствами. Потому его применение помогает уменьшить объем свободных радикалов, которые продуцируются при окислении железа.

Флеботомия

Этот медицинский термин означает кровопускание. Данный немедикаментозный метод обладает высокой эффективностью. Для проведения процедуры нужно выполнить такие действия:

• Проколоть вену;
• Слить немного крови;
• Сыворотку обработать особыми средствами.

Эти манипуляции выполняют каждую неделю. Это нужно делать амбулаторно. При выполнении процедуры сливают 500 мл сыворотки. Продолжительность терапии – 2-3 года. Также ее могут проводить до уменьшения объема ферритина до 50 единиц. Параллельно необходимо контролировать параметры гемоглобина. Число процедур подбирают индивидуальным способом.

Затем каждые 3 месяца контролируют сывороточный ферритин. Иногда требуется ежемесячный контроль. При стабильности данных параметров назначаются поддерживающие мероприятия. Для этого тоже применяется методика флеботомии.

Цитоферез

Это более современная методика. Ее суть кроется в пропускании крови через замкнутый цикл. Во время процедуры сыворотка очищается с неполным забором ее элементов без воздействия на плазму. После очищения вещество возвращают в организм. Обычно назначают 10 манипуляций, которые выполняют в ходе одного цикла.

Медикаменты

В случае гемохроматоза обычно назначают хелаторы. Они применяются для стимуляции выведения железа. Основным средством из этой категории является дефероксамин. Его вводят по 1 г в сутки внутримышечно.

Однако терапия таким препаратом не слишком эффективна. При продолжительном использовании средства есть риск осложнений – помутнения хрусталика глаза.

Хирургическое вмешательство

К ключевым показаниям к выполнению операции относят следующее:

• Прогрессирующий цирроз – в этом случае проводится пересадка печени;
• Серьезный реактивный артрит – при таком диагнозе показана пластика суставов.

Возможные осложнения

Гемохроматоз является достаточно серьезной патологией, которая чревата опасными осложнениями. К ним относят следующее:

1. Недостаточность печени. В этом случае орган не может полноценно выполнять свои функции;
2. Аритмия сердца. При ее появлении наблюдаются нарушения ритма, для которых характерно изменение частоты и последовательности сокращений сердца;
3. Инфекционные заболевания;
4. Кровотечения из пищеводных вен;
5. Недостаточность сердца. По мере нарастания симптомов осложнения увеличивается вероятность инфаркта;
6. Печеночная или диабетическая кома;
7. Опухолевое поражение печени.

Прогноз и профилактика

Хотя патология имеет прогрессирующее развитие, своевременное проведение терапии позволяет продлить жизнь пациента на десятки лет. Если не лечить болезнь, средняя длительность жизни человека составляет 4-5 лет. Особенно опасно осложнение заболевания.

При наследственном гемохроматозе профилактические рекомендации включают выполнение семейного скрининга. Также очень важно проводить диагностические исследования и терапию патологии.

Для предотвращения вторичной формы гемохроматоза нужно правильно питаться, контролировать прием препаратов с содержанием железа, проводить переливания крови. Также очень важно отказаться от употребления спиртных напитков и контролировать состояние людей с патологиями печени и кровеносной системы.

Гемохроматоз – это очень опасная патология, которая приводит к негативным последствиям. Чтобы улучшить прогноз заболевания, необходимо вовремя начинать лечение. Для этого врач назначает специальные процедуры и лекарственные средства. В некоторых ситуациях не удается обойтись без оперативного вмешательства.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Гемохроматоз

Гемохроматоз представляет собой болезнь «накопления» в рамках синдрома перегрузки организма железом. Выделяют первичный и вторичный гемохроматоз.
Первичный гемохроматоз обусловлен многочисленными генетическими мутациями, в зависимости от которых выделяют 5 типов:

• HFE-ассоциированный,
• ювенильный,
• HFE-неассоциированный,
• аутосомно-доминантный гемохроматоз
• перегрузка железом у новорожденных.

Наиболее распространен 1-й тип гемохроматоза, связанный с мутациями гена HFE в 6-й хромосоме. Они приводят к усилению абсорбции железа в кишечнике и его депонированию в тканях печени, поджелудочной железы, сердца,гипофиза и суставов.
Вторичный гемохроматоз связанн с рядом анемий, в том числе гемолитическими и мегалобластными анемиями, миелодиспластическим синдромом, многократными гемотрансфузиями, хроническим гемодиализом, парантеральной перегрузкой препаратами железа.

Мр-визуализация является высокоинформативным неинвазивным методом для измерения уровня железа в печени для подтверждения диагноза, определения степени тяжести и мониторинга эффективности терапии.

Накопление ионов железа в тканях, из-за суперпарамагнитные свойств ионов, вызывает локальное искажение в магнитном поле и релаксации спинов, что приводит к укорочению время релаксации Т1 и Т2, и, в частности время поперечной релаксации, в том числе и на  неоднородность магнитного поля по Т2*. Этот эффект приводит к потере интенсивности сигнала в пораженных органах, пропорционально к отложению железа.

Для оценки концентрации железа можно использовать  Dual Echo  импульсную последовательность (in-phase и out-phase), которая демонстрирует снижение интенсивности сигнала в пораженных тканей на in-phase изображениях по сравнению с out-phase. Этот эффект является противоположным эффектом, наблюдаемого у пациентов со стеатозом. Это происходит потому, что эхо время in-phase, как правило, выше, чем у вышедшего out-phase; Таким образом, в фазе последовательности импульсов более чувствительны к месторождений железа из-за увеличения эффекта T2*

Подробней об исследовании и количественном концентрации железа можно узнать из подготовленного протокола Yves Gandon (Medical Imaging, Rennes, France) http://www.radio.univ-rennes1.fr/Sources/EN/Hemo.html

Виды гемохроматоза могут также быть классифицированы в соответствии типом депонирования железа. Это может помочь дифференцировать среди возможных причин гемохроматоза 

(визуализация в молодом возрасте при средней степени депонировании затруднена)

Ретикулоэндотелиальный тип накопления

Во вторичных гемохроматозах, ассоциированные с многократными переливаниями крови депонирование железа обычно происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системе печени, селезенки и костного мозга. Этот тип накопления не связан с повреждением тканей.
Характерным паттерном для данного типа накопления является изменения МР-сигнала в селезенке и костном мозге. Одной из причин снижения сигнала от селезенки  может быть диффузный кальциноз, который может наблюдаться при серповидно-клеточной анемии

Паренхиматозный тип накопления

Данный вид наблюдается в основном у пациентов с первичным гемохроматозом или в случаях хронической анемией с неэффективным эритропоэзом (талассемия, врожденные дизэритропоэтическая и сидеробластная анемия).
Избыток железа аккумулируется первоначально в перипортальных гепатоцитах, а затем распространяется на остальную часть печени, поджелудочную железу, щитовидную железу и, что приводит к повреждению тканей. Отмечается снижение интенсивности  МР-сигнала в печени и поджелудочной железы, а в селезенке и  в костном мозге, интенсивность сигнала сохраняется При прогрессирование заболевания затрагивается миокард и гипофиз.
В большинстве случаев отмечается гепатомегалия, фиброз, цирроза. Также, отмечается увеличение частоты выявления гепатоцеллюлярной карциномы у этих пациентов.
Отложение железа в сердце может привести к кардиомиопатии, перикардит, и аритмии. Накоплении железа в эндокринной системе, может привести к сахарному диабету, гипопитуитаризма, гипогонадизм, и гипопаратиреоз.

Почечный тип накопления

Почечный тип накопления наблюдается только в случаях внутрисосудистого гемолиза, вызванных механическим нагрузкам у пациентов с сердечными клапанами, у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурия (анемии Маркиафавы-Микели) , или в гемолитических кризисаз серповидно-клеточной анемии.

В этих случаях, гемосидерин депонируется в проксимальных извитых канальцах, вызывая снижение МР-сигнала от коркового вещества

Смешанные тип накопления

У больных с запущенными формами заболевания, наблюдается нетипичная картина накопления железа. Пациенты с хроническими анемиями, вызванных неэффективной эритропоэза может потребоваться несколько переливаний, которые могут привести к паренхиматозному и ретикулоэндотелиальному типу накопления. Аналогичным образом, можно наблюдать у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией или анемиями, которые сопровождаются внутрисосудистым гемолизом получающие многократные переливания, исходом которых является поченое и ретикоэндотелиальное депонирование

Гемохроматоз: симптомы, лечение, диагностика, фото

Содержание статьи:

Гемохроматоз – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена железа, в результате чего происходит избыточное накопление данного элемента в тканях организма (более 20 г при норме 3-4 г). Название нозологической формы отражает наиболее характерный для этой болезни признак – интенсивное окрашивание кожных покровов и внутренних органов.

Типичный для гемохроматоза симптомокомплекс был впервые описан во второй половине XIX столетия.

По статистическим данным, вероятность заболевания гемохроматозом в популяции составляет 0,33%.

Синонимы: пигментный цирроз, бронзовый диабет.

Избыточное накопление железа в тканях печени

Причины и факторы риска

Причиной наследственного гемохроматоза является генетически обусловленная предрасположенность, связанная с мутацией генов, ответственных за основные этапы обмена железосодержащих пигментов в организме (C282Y и H63D).

Вторичный гемохроматоз формируется на фоне приобретенной несостоятельности ферментных систем, участвующих в обмене железа в организме. Основные патологии, приводящие к развитию вторичного гемохроматоза:

• хронические вирусные гепатиты С и В;
• стеатогепатит неалкогольного генеза;
• опухоли печени;
• лейкоз;
• закупорка протоков поджелудочной железы;
• цирроз печени;
• талассемия.

Накопление железа в тканях и органах может стать причиной развития угрожающих жизни состояний – печеночной или диабетической комы, печеночной и сердечной недостаточности, кровотечения из расширенных поверхностных вен.

Формы заболевания

Основные формы гемохроматоза – первичная и вторичная, причем первичная не является моногенным заболеванием. В зависимости от типа мутации различают такие варианты первичного (наследственного) гемохроматоза:

• аутосомно-рецессивный;
• ювенильный;
• аутосомно-доминантный;
• связанный с мутацией рецептора второго типа к трансферрину.

Стадии заболевания

Гемохроматоз имеет следующие стадии:

1. Без перегрузки организма железом.
2. С перегрузкой организма железом без клинических симптомов.
3. С выраженными клиническими проявлениями патологии.

Симптомы

Ранние стадии патологического процесса характеризуются наличием таких общеклинических симптомов интоксикации:

• повышенная утомляемость, прогрессирующая слабость;
• снижение аппетита;
• снижение массы тела;
• немотивированное ослабление половой функции.

Типичный для гемохроматоза симптомокомплекс был впервые описан во второй половине XIX столетия.

Избыточное накопление железа в тканях и органах приводит к болям в суставах и правом подреберье, атрофии кожи, атрофии яичек у мужчин.

Боли в суставах при гемохроматозе обусловлены повышенным содержанием железа в органах и тканях

Классическая триада симптомов гемохроматоза:

• бронзовая пигментация кожных покровов и слизистых оболочек;
• сахарный диабет;
• цирроз печени.

Особенности протекания заболевания у молодых людей

У молодых людей от 15 до 30 лет формируется так называемая ювенильная форма гемохроматоза, для которой характерна выраженная перегрузка организма железом с нарушением функциональной активности печени и сердца.

Читайте также:

11 продуктов, способствующих очищению печени

7 признаков того, что печень перегружена

Как сохранить здоровье поджелудочной железы: 5 советов

Диагностика

Диагностические клинические критерии гемохроматоза:

• сахарный диабет;
• гипогонадизм;
• кардиомиопатия;
• кожная пигментация.

Лабораторный критерий – коэффициент насыщения трансферрина от 45% и выше.

МРТ печени показывает накопление железа в ее клетках, характерное для гемохроматоза

Наиболее информативным неинвазивным методом диагностики является магнитно-резонансная томография печени, позволяющая отметить снижение уровня сигнала вследствие избыточного накопления железа в ее клеточных структурах.

По статистическим данным, вероятность заболевания гемохроматозом в популяции составляет 0,33%.

Лечение

Основной патогенетический метод лечения гемохроматоза – кровопускание, в результате которого из организма элиминируется избыточное количество железа. Применяются также фармакологические методы выведения железа, основанные на приеме железосвязывающих препаратов.

Кровопускание при гемохроматозе выводит избыточное количество железа

Симптоматическое лечение состоит в мероприятиях, направленных на устранение проявлений сахарного диабета, поддержание функциональной активности печени и сердца.

Возможные осложнения и последствия

Кроме выраженного токсического воздействия избыточной концентрации железа на организм, его накопление в тканях и органах может стать причиной развития угрожающих жизни состояний – печеночной или диабетической комы, печеночной и сердечной недостаточности, кровотечения из расширенных поверхностных вен.

Прогноз

Гемохроматоз – серьезное заболевание, прогноз которого зависит от степени накопления железа в организме и от компенсаторных возможностей вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Своевременно начатая и регулярно проводимая патогенетическая терапия позволяет увеличить продолжительность жизни на несколько десятилетий.

Профилактика

Поскольку первичный гемохроматоз наследственно обусловлен, мер по его профилактике не существует. К числу профилактических мероприятий вторичного гемохроматоза относятся:

• соблюдение диеты, ограничивающей употребление продуктов, богатых железом;
• прием железосвязывающих препаратов.

Видео с YouTube по теме статьи:

описание, патогенез, симптомы, диагностика, лечение.

Описание Гемохроматоза:

Первичный гемохроматоз (ПГХ) — это аутосомно-рецессивное, HLA-ассоциированное заболевание, обусловленное генетическим дефектом, характеризующимся нарушением обмена веществ, при котором наблюдается усиленное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Патогенез Гемохроматоза:

В норме в организме содержится около 4 г железа, из них г в составе гемоглобина, миоглобина, каталазы и других дыхатель-bix пигментов или ферментов. Запасы железа составляют 0,5 г, из них часть находятся в печени, но при гистологическом исследовании на железо обычными методами они не видны. В норме дневной рацион человека содержит около 10-20 мг железа (90 % в свободном стоянии, 10 % в соединении с гемом), из которых всасывается 1-1,5 мг.

Количество всосавшегося железа зависит от его запасов в организме: чем выше потребность, тем больше железа всасывается. Всасывание происходит главным образом в верхних отделах тонкой кишки и является активным процессом, при котором железо может переноситься далее против градиента концентрации. Однако механизмы переноса неизвестны.

В клетках слизистой оболочки кишки железо находится в цитозоле. Некоторая его часть связывается и хранится в виде ферритина который впоследствии либо используется, либо теряется в результате слущивания эпителиальных клеток. Часть железа, предназначенная для метаболизма в других тканях, переносится через базолатеральную мембрану клетки и связывается с трансферрином, основным транспортным белком железа в крови. В клетках железо откладывается в виде ферритина — комплекса белка апоферритина с железом. Скопления распавшихся молекул ферритина представляют собой гемосидерин. Приблизительно треть запасов железа в организме находится в виде гемосидерина, количество которого увеличивается при заболеваниях, связанных с избыточным накоплением железа.

При гемохроматозе всасывание железа в пищеварительном тракте увеличивается до 3,0-4,0 мг. Таким образом, в течение 1 года его избыточное количество, откладывающееся в клетках печени, поджелудочной железы, сердца и других органах и тканях, составляет примерно 1 г. В конечном итоге внутри- и внеклеточные пулы организма становятся перенасыщенными железом, что позволяет свободному железу вступать в токсические внутриклеточные реакции. Являясь сильным окислительно-восстановительным веществом, железо создает свободные гидроксильные радикалы, которые, в свою очередь, разрушают макромолекулы липидов, белков и ДНК.

Повышенное накопление железа в печени характеризуется:

• Фиброзом и циррозом печени с первоначальным преимущественным накоплением железа в паренхиматозных клетках, в меньшей степени — в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах.




• Отложением железа в других органах, включая поджелудочную железу, сердце, гипофиз.




• Повышенным поглощением железа, что ведет к его адсорбции и накоплению.

Заболевание связано с так называемыми миссенс-мутациями, т. е. мутациями, вызывающими изменение смысла кодона и приводящими к остановке биосинтеза белка.

Генетическая природа ПГХ подтверждена М. Simon и соавт. в 1976 г., выявившими у представителей европейской популяции тесную ассоциацию заболевания с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости. Для клинической экспрессии необходимо наличие у больного двух аллелей ПГХ (гомозиготность). Присутствие одного общего с больным HLA-гаплотипа указывает на гетерозиготное носительство аллели ПГХ. У таких лиц могут обнаруживаться косвенные признаки, указывающие на повышенное содержание железа в организме, и отсутствие клинически значимых симптомов. Гетерозиготное носительство гена преобладает над гомозиготным. В случае если оба родителя являются гетерозиготами, возможен псевдодоминантный тип наследования. У гетерозигот абсорбция железа обычно несколько повышена, выявляется небольшое увеличение железа в сыворотке крови, однако опасной для жизни перегрузки микроэлементом не наблюдается. В то же время если гетерозиготы страдают другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями обмена железа, то возможно появление клинико-морфологических признаков патологического процесса.

Тесная связь заболевания с HLA-антигенами позволила локализовать ген, ответственный за ПГХ, расположенный на коротком плече хромосомы 6, вблизи локуса А системы HLA и связанный с аллелем A3 и гаплотипами A3 В7 или A3 В14. Данный факт послужил основанием для исследований, направленных на его идентификацию.

Наследственный гемохроматоз первоначально считался простым моногенным заболеванием. В настоящее время по генному дефекту и клинической картине выделяют 4 формы ПГХ:

• классический аутосомно-рецессивный HFE-1;




• ювенильный HFE-2;




• HFE-3, связанный с мутацией в трансферриновом рецепторе 2-го типа;




• аутосомно-доминантный гемохроматоз HFE-4.

Идентификация гена HFE (ассоциированного с развитием гемохрома-тоза) явилась важным моментом в понимании сущности заболевания. Ген HFE кодирует структуру протеина, состоящего из 343 аминокислот, строение которого сходно с молекулой системы МНС класса I. лиц, страдающих гемохроматозом, выявлены мутации в этом гене. Носители аллеля C282Y в гомозиготном состоянии среди этнических русских насчитывается не менее 1 на 1000 человек. О роли HFE в метаболизме железа свидетельствует взаимодействие HFE с рецептором трансферрина (TfR). Ассоциация HFE с TfR снижает сродство этого рецептора к трансферрину, связанному с железом. При мутации С282У HFE вообще не способен связываться с TfR, а при мутации H63D аффинность к TfR снижается в меньшей степени. Трехмерная структура HFE была исследована при помощи рентгеновской кристаллографии, что дало повод установить характер взаимодействия между HFE и легкой цепью 2т, а также определить локализацию мутаций, характерных для гемохроматоза.

Мутация С282У приводит к разрыву дисульфидной связи в домене, имеющем важное значение в формировании правильной пространственной структуры белка и его связывания с 2т. Наибольшее количество белка HFE вырабатывается в глубоких криптах двенадцатиперстной кишки. В норме роль белка HFE в крип-тонных клетках заключается в модуляции захвата железа, связанного с трансферрином. У здорового человека повышение уровня сывороточного железа приводит к повышению его захвата глубокими клетками крипт (процесс опосредован TfR и модулируется HFE). Мутация C282Y может нарушить TfR-опосредованный захват железа криптальными клетками и, таким образом, формировать ложный сигнал о наличии низкого содержания железа в организме.

Из-за снижения содержания внутриклеточного железа дифференцирующиеся энтероциты, мигрирующие к вершине ворсинок, начинают вырабатывать повышенное количество DMT-1, в результате чего усиливается захват железа. Основным звеном патогенеза является генетический дефект ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике при нормальном поступлении его с пищей. Доказана генетическая связь с системой HLA-A. Исследование неравновесности сцепления с использованием этих маркеров показало связь гемохроматоза с Аз, В7, Bt4, D6 Siosh D6 S126O.

Дальнейшие исследования в этом направлении и анализ гаплотипов позволяют считать, что ген расположен между D6 S2238 и D6 S2241. Предполагаемый ген гемохроматоза гомологичен HLA, и мутация, по-видимому, затрагивает функционально важную область. Ген, контролирующий содержание железа в организме, расположен локусе A3HLA в 6-й хромосоме. Данный ген кодирует структуру белка, взаимодействующего с рецептором трансферрина и снижающего сродство рецептора к комплексу трансферринжелезо. Таким образом, мутация HFE-гена нарушает трансферрин-опосредованный захват железа энтероцитами двенадцатиперстной кишки, вследствие чего формируется ложный сигнал о наличии низкого содержания железа в организме, что, со своей стороны, приводит к повышенной выработке железосвязывающего белка DCT-1 в ворсинках энтероцитов и как следствие — к повышенному захвату железа.

Потенциальная токсичность объясняется его способностью как металла с переменной валентностью запускать ценные свободнорадикальные реакции, приводящие к токсическому повреждению органелл и генетических структур клетки, повышенному синтезу коллагена и развитию опухолей. У гетерозигот выявляют небольшое повышение уровня железа в сыворотке крови, но не обнаруживают избыточного накопления железа или повреждения тканей.

Однако это может произойти, если гетерозиготы страдают и другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями обмена железа.

Вторичный гемохроматоз чаще развивается на фоне заболеваний крови, поздней кожной порфирии, частых гемотрансфузий, приема железосодержащих препаратов.

Симптомы Гемохроматоза:

Клинические проявления заболевания развиваются после наступления зрелого возраста, когда запасы железа в организме достигают 20-40 г и более.

В развитии заболевания различают три стадии:

• без наличия перегрузки железом при генетической предрасположенности;




• перегрузка железом без клинических проявлений;




• стадия клинических проявлений.

Начало болезни постепенное. В начальной стадии на протяжении ряда лет преобладают жалобы на выраженную слабость, утомляемость, похудение, снижение половой функции у мужчин. Часто отмечается боль в правом подреберье, суставах в связи с хондрокальцинозом крупных суставов, сухость и атрофические изменения кожи, яичек.

Развернутая стадия заболевания характеризуется классической триадой. пигментацией кожи, слизистых оболочек, циррозом печени и диабетом.

Пигментация — один из частых и ранних симптомов гемохроматоза. Ее выраженность зависит от давности процесса. Бронзовый, дымчатый оттенок кожи более виден на открытых частях тела (лице, шее, РУКах), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, на половых органах.

У большинства пациентов железо в первую очередь откладывается в печени. Увеличение печени наблюдается почти у всех больных. Консистенция печени плотная, поверхность гладкая, в ряде случаев отдается ее болезненность при пальпации. Спленомегалия выявляйся у 25-50 % больных. Внепеченочные знаки встречаются редко Парный диабет наблюдается у 80 % больных. Часто он инсулин-зависимый.

Наблюдаются эндокринные расстройства в виде гипофункции гипофиза, эпифиза, надпочечников, щитовидной железы (1/3 больных) половых желез. Различные виды эндокринопатий встречаются более чем у 80 % больных. Самой частой формой патологии является сахарный диабет.

Отложение железа в сердце при ПГХ наблюдается в 90-100 % случаев, однако клинические проявления поражения сердца обнаруживаются лишь у 25-35 % больных. Кардиомиопатия сопровождается увеличением размеров сердца, нарушениями ритма, постепенным развитием рефрактерной сердечной недостаточности.

Возможно сочетание гемохроматоза с артропатией, хондрокальцинозом, остеопорозом с кальциурией, нервно-психическими расстройствами, туберкулезом, поздней кожной порфирией.

Выделяют латентный (включающий больных с генетической предрасположенностью и минимальной перегрузкой железом), с выраженными клиническими проявлениями, и терминальный гемохроматоз. Чаще встречаются гепатопатическая, кардиопатическая, эндокринологическая формы: соответственно, медленно прогрессирующая, быстро-прогрессирующая и форма с молниеносным течением.

Латентная стадия ПГХ наблюдается у 30-40 % больных, что выявляется в ходе семейно-генетического обследования родственников пациентов или при популяционном скрининге. У части указанных лиц старшей возрастной группы имеются минимальная симптоматика в виде незначительной слабости, повышенной утомляемости, чувства тяжести в правом подреберье, пигментации кожных покровов на открытых участках тела, снижения либидо, незначительной гепатомегалии.

Стадия развернутых клинических проявлений характеризуется наличием астеновегетативного синдрома, абдоминальной боли, иногда довольно интенсивной, артралгий, снижением либидо и потенции у 50 % мужчин и аменореей у 40 % женщин. Кроме того, могут наблюдаться потеря массы тела, кардиалгии и сердцебиение. При объективном обследовании выявляются гепатомегалия, меланодермия, нарушение функции поджелудочной железы (инсулинзависимый сахарный диабет).

В терминальной стадии ПГХ наблюдаются признаки декомпенсации органов и систем в виде формирования портальной гипертензйй, развития печеночно-клеточной, а также право- и левожелудочковой сердечной недостаточности, диабетической комы, истощения. Причинами смерти таких больных, как правило, являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночно-клеточная и сердечная недостаточность, асептический перитонит, диабетическая кома.

У таких пациентов существует предрасположенность к развитию опухолевого процесса (риск его развития у лиц старше 55 лет повышается в 13 раз по сравнению с общей популяцией).

Ювенильный гемохроматоз — редкая форма заболевания, возникает в молодом возрасте (15-30 лет) и характеризуется выраженной перегрузкой железом, сопровождающейся симптоматикой поражения печени и сердца.

Диагностика Гемохроматоза:

Диагностика основывается на множественных органных поражениях, случаях заболевания у нескольких членов одной семьи, повышенном содержании железа, экскреции железа с мочой, высокой концентрации трансферрина, ферритина в сыворотке крови. Диагноз вероятен при сочетании с сахарным диабетом, кардиомиопатией, гипогонадизмом и типичной кожной пигментацией. Лабораторными критериями служат гиперферремия, повышение индекса насыщения трансферрина (более 45 %). Резко увеличиваются уровень ферритина в сыворотке крови, экскреция железа с мочой (десфераловая проба). После внутримышечного введения 0,5 г десферала выделение железа возрастает до 10 мг/сут (при норме 1,5 мг/сут), коэффициент НТЖ (железо/ОЖСС) повышается. С внедрением в практику генетического тестирования увеличилось количество лиц с наличием гемохроматоза без клинических признаков перегрузки железом. Проводят исследование на наличие мутаций C282Y/H63D в группе риска по развитию перегрузки железом. Если пациент является гомозиготным носителем C282Y/H63D, диагноз наследственного гемохроматоза может считаться установленным.

Среди неинвазивных методов исследования депонирование микроэлемента в печени может быть определено с помощью МРТ. В основе метода лежит снижение интенсивности сигнала печени, перегруженной железом. При этом степень снижения интенсивности сигнала пропорциональна запасам железа. Метод позволяет определить избыточное отложение железа в поджелудочной железе, сердце и других органах.

При биопсии печени наблюдается обильное отложение железа, дающего положительную реакцию Перлса. При спектрофотометрическом исследовании содержание железа составляет свыше 1,5 % от сухой массы печени. Важное значение придается количественному измерению уровня железа в биоптатах печени методом атомно-абсорбционной спектрометрии с последующим исчислением печеночного индекса железа. Индекс представляет соотношение концентрации железа в печени (в мкмоль/г сухого веса) возрасту больного (в годах). При ПГХ уже на ранних стадиях этот показатель равен или превышает 1,9-2,0 и не достигает указанной величины при других состояниях, характеризующихся гемосидерозом печени.

В латентной стадии заболевания функциональные пробы печени практически не изменяются, а по данным гистологического исследования, наблюдаются гемосидероз 4-й степени, фиброз портальных трактов без выраженных признаков воспалительной инфильтрации.

На стадии развернутых клинических проявлений гистологические изменения печени обычно соответствуют пигментному септальному или мелкоузловому циррозу с массивными депозитами гемосидерина в гепатоцитах и менее значительными в макрофагах, эпителии желчных протоков.

При гистологическом исследовании в терминальной стадии заболевания выявляется картина генерализованного гемосидероза с поражением печени (по типу моно- и мультилобулярного цирроза), сердца, поджелудочной, щитовидной, слюнных и потовых желез, надпочечников, гипофиза и других органов.

Перегрузка железом наблюдается при ряде врожденных или приобретенных состояний с которыми необходимо дифференцировать ПГХ.

Классификация и причины развития состояния перегрузки железом:

• Семейные или врожденные формы гемохроматоза:
  
  • Врожденный HFE-ассоциированный гемохроматоз:
    
    • гомозиготность по C282Y;

    
    

    • смешанная гетерозиготность по C282Y/H63D.

  
  

  • врожденный HFE-неассоциированный гемохроматоз.

  
  

  • Ювенильный гемохроматоз.

  
  

  • Перегрузка железом у новорожденных.

  
  

  • Аутосомно-доминантный гемохроматоз.




• Приобретенная перегрузка железом:
  
  • Гематологические заболевания:
    
    • анемии на фоне перегрузки железом;

    
    

    • большая талассемия;

    
    

    • сидеробластная анемия;

    
    

    • хронические гемолитические анемии.




• Пищевая нагрузка железом.




• Хронические заболевания печени:
  
  • алкогольная болезнь печени;

  
  

  • неалкогольный стеатогепатит.

Заболевание необходимо также дифференцировать с патологией крови (талассемия, сидеробластная анемия, наследственная атрансферри-немия, микроцитарная анемия, поздняя кожная порфирия), заболеваниями печени (алкогольное поражение печени, хронический вирусный гепатит, неалкогольный стеатогепатит).

Лечение Гемохроматоза:

Показана диета, богатая белками, без продуктов, содержащих железо.

Наиболее доступным способом удаления избытка железа из организма являются кровопускания. Обычно удаляется 300-500 мл крови с частотой 1-2 раза в неделю. Число кровопусканий рассчитывается в зависимости от уровня гемоглобина, гематокрита крови, ферритина, величины избытка железа. При этом учитывается, что в 500 мл крови содержится 200-250 мг железа, главным образом в составе гемоглобина эритроцитов. Кровопускания продолжают до развития у больного анемии легкой степени. Модификацией данной экстракорпоральной методики является цитаферез (ЦА) (удаление клеточной части крови с возвратом аутоплазмы в замкнутом контуре). Кроме механического удаления форменных элементов крови, ЦА обладает детоксикационным действием и способствует уменьшению выраженности дегенеративно-воспалительных процессов. Каждому больному проводится 8-10 сеансов ЦА с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию с использованием ЦА или гемоэксфузий в количестве 2-3 сеансов в течение 3 мес.

Медикаментозное лечение основано на использовании дефероксамина (десферал, десферин) по 10 мл 10 % раствора внутримышечно или внутривенно капельно. Препарат обладает высокой специфической активностью к ионам Fe3+. При этом 500 мг десферала способны Удалить из организма 42,5 мг железа. Длительность курса составляет 20-40 дней. Одновременно проводят лечение цирроза, сахарного диабета и сердечной недостаточности. Часто наблюдаемый анемический синдром у больных ПГХ при наличии избыточного содержания железа в ткани печени ограничивает применение эфферентной терапии. В нашей клинике разработана схема применения рекомбинантного эритропоэтина на фоне ЦА. Препарат способствует повышенной утилизации железа из депо организма, за счет чего происходит снижение общих запасов микроэлемента, повышение уровня гемоглобина. Реомбинантный эритропоэтин вводится в дозе 25 мкг/кг массы тела на фоне сеансов ЦА, проводимых 2 раза в неделю в течение 10-15 нед.

Прогноз определяется степенью и длительностью перегрузок.

Течение болезни длительное, особенно у пожилых людей. Своевременная терапия продлевает жизнь на несколько десятилетий. Выживаемость в течение 5 лет у леченых больных в 2,5-3 раза выше, чем у нелеченых. Риск развития ГЦК у больных ПГХ при наличии цирроза печени увеличивается в 200 раз. Наиболее часто смерть наступает вследствие печеночной недостаточности.

Гемохроматоз печени — симптомы, диагностика, лечение, причины

Гемохроматоз печени – это, если буквально интерпретировать данный термин — ненормальная окраска кожи и органов вследствие отложения в них особых пигментов кровяного происхождения. Сущность гемохроматоза печени – отложение в определенных органах в частности, в печени гемосидерина и гемо- или липофусцина. Первый пигмент содержит железо, второй – не содержит. Следует заметить, что отложение некоторых других кровяных пигментов не имеет отношения к этиологии данной болезни. Например, не ведет к гемохроматозу печени отложение в этом органе меланина (меланоз), а также порфиринов.

Содержание статьи:

Причины

Гемосидерин получается в определенных условиях при распаде эритроцитов. При повышенном гемолизе образуется большое количество гемосидерина и он откладывается в некоторых тканях, в том числе печеночной (гемосидероз). Но усиленный гемолиз не представляет собой единственной причины гемосидероза. Это вытекает уже из того факта, что степень гемосидероза обычно непропорциональна степени гемолиза. Так, гемосидероз может быть выражен резко в случаях, в которых значительной плейохромии желчи и стула нет, и, наоборот, может почти отсутствовать в случаях с резким эритролизом, как это иногда наблюдается при гемолитической желтухе. Гемосидероз часто встречается не только при гемолитических состояниях, но и при гепатитах и циррозах печени разной природы, притом и в таких случаях этих заболеваний, когда гемолиз нормален.

Следовательно, гемосидероз образуется не только в условиях повышенного гемолиза; важнейшей предпосылкой к его развитию служит нарушение усвоения тканями железа или расстройство обратного транспортирования его в костный мозг.

При гемохроматозе печени, в отличие от гемосидероза, в тканях откладывается не только гемосидерин, но и гемофусцин. При описываемой болезни находят гемофусцин в тканях в меньшем количестве по сравнению с гемосидерином. Таким образом, гемохроматоз отнюдь не зависит от повышенного кровяного распада, а представляет собой более сложное явление.

Выделяют первичный и вторичный виды гемохроматоза печени:

• Первичный гемохроматоз является наследственным, генетически обусловленным заболеванием, связанным с врожденными нарушениями ферментных систем, приводящими к отложению железа в тканях и органах.

• Развитие вторичного гемохроматоза (генерализованного гемосидероза) обусловливается приобретенной недостаточностью ферментных систем, принимающих участие в обмене железа.

В отношении морфогенеза основным процессом считается отложение указанных выше пигментов в ретикуло-эндотелиальной ткани и развитие в ней воспалительных и склеротических изменений.

Патологическая анатомия

Болезненный процесс охватывает ряд органов, из которых наиболее часто поражается печень, кожа и сердце. В печени наблюдаются изменения со стороны мезенхимальной (в частности, ретикуло-эндотелиальной) ткани и кровеносных капилляров в виде расслоения и увеличения ретикулярных волокон и гиперплазии эндотелия капилляров.

В более поздних стадиях развивается соединительная ткань преимущественно между дольками по ходу кровеносных капилляров; она не обладает склонностью сморщиваться, а потому орган обычно остается увеличенным. На разрезе печень резко пигментирована. Очень яркие картины, присущие гемохроматозу печени, можно получить при прижизненно-аспирационной биопсии печени или посредством пункции.

Цитологическое исследование открывает отложение бурого пигмента в печеночных и купферовских клетках. Значительные изменения наблюдаются в поджелудочной железе; помимо отложения пигмента, в ней также находят интерстициальный воспалительный процесс, связанный с первичным поражением сосудистых стенок (в виде геморрагического капиллярита) с последующим размножением фиброзных волокон; лангергансовы островки атрофируются (железистая же часть изменяется мало).

Отложения пигмента, раздражение мезенхимы и последующий склероз происходят и во многих других органах – эндокринных железах, селезенке, костном мозгу; пигмент в избыточном количестве находят в миокарде, гладкой мускулатуре (особенно в стенках кишечника и сосудов), коже, нервной системе, в частности, в головном мозгу. Что касается распределения пигментов, то гемосидерин откладывается главным образом в паренхиматозных органах – печени, поджелудочной железе, липофусцин – в мышцах, сосудах и коже.

Симптомы и течение гемохроматоза печени

Одним из главных проявлений болезни служит пигментация кожи; коричневый или бронзовый цвет кожи, зависящий от отложения гемофусцина, сходен с тем, что бывает при аддисоновой болезни. Пигментация более резко заметна на открытых местах (например, на лице) или на местах, уже в норме пигментированных, или же в областях, подвергающихся раздражению. На слизистых иногда заметны темные пятна.

Другим важнейшим признаком болезни служит поражение печени. Печень увеличена, обычно равномерно, в поздних стадиях уплотнена. Поверхность ее гладкая, болезненность незначительная.

Желтуха при гемохроматозе печени обычно отсутствует, а если появляется, то только в более поздней стадии. Функциональное состояние печени остается нормальным. В поздний период болезни наблюдается асцит, который встречается весьма непостоянно. Венозные анастомозы развиваются изредка и в слабой степени. Возможны кровотечения из желудочно-кишечного тракта и пищевода. Селезенка прощупывается далеко не во всех случаях.

Третьим основным симптомом гемохроматоза печени служит поражение поджелудочной железы, проявляющееся обычными симптомами – жаждой, чувством голода, полиурией, гликозурией, высоким удельным весом мочи, повышением содержания сахара в крови. Чаще всего гликозурия носит незначительный и проходящий характер. Ацидоза обычно не бывает. Диабет развивается по сравнению с поражением печени позже и служит гораздо менее постоянным проявлением болезни. Развитие диабета при гемохроматозе приводит к истощению больных.

Диабет при гемохроматозе обусловлен поражением инсулярного аппарата поджелудочной железы в результате интерстициального воспаления и склероза. Как и в других органах, причиной этого поражения служит отложение пигмента.

При гемохроматозе обращают на себя внимание изменения со стороны некоторых других эндокринных желез, особенно передней доли гипофиза, тестикул, а также надпочечников (инфантилизм, атрофия мужских половых органов, отсутствие оволосения, меланоз, астения).

Более часто наблюдаются изменения со стороны сердца (в связи с пигментным поражением сердечной мышцы) в виде расширения границ, тахикардии, одышки. Нередко отмечаются геморрагии на коже и слизистых. Возможно развитие геморрагического синдрома в виде пурпуры, гематурии, носовых кровотечений и гемоглобинурии.

Лечение

Одним из способов лечения гемохроматоза печени является исключение железа из пищи.

Вторым способом служат массивные повторные кровопускания. Практикуется изъятие в течение нескольких дней по 500 мл крови через короткие промежутки с тем, чтобы гемоглобин держался на уровне 10-11 г%, а эритроциты – 3-3,5 млн. Регенерация крови у больных гемохроматозом совершается исключительно быстро, и тяжелая анемия не развивается.

В качестве третьего способа лечения выступает прием препаратов, которые связывают железо и способствуют его выведению (Б-десфераль, дефероксамин).

Рекомендованное видео

Гемохроматоз

Определение.
Гемохроматоз
— заболевание, сопровождающееся
избыточным накоплением железа в клетках
различных органов с повреждением и
нарушением функции этих органов.

МКБ10: Е83.1
– Нарушение обмена железа.

Этиология.
Существуют
первичный идиопатический гемохроматоз
и вторичный приобретенный симптоматический
гемохроматоз.

Первичный
гемохроматоз является врожденным
аутосомно-рецессивным заболеванием,
обусловленным дефектом гена, расположенного
на коротком плече VI
хромосомы.

Вторичный
гемохроматоз может сформироваться при
избыточном поступлении железа в организм
минуя кишечник при частых переливаниях
эритроцитарной массы. Часто возникает
при неусвоении железа кроветворной
системой у больных с сидероахрестической
анемией, талассемией. Его причиной может
быть злоупотребление железосодержащими
препаратами, витамином С. Увеличивают
накопление железа в организме алкогольные
напитки. Половина больных с симптоматическим
гемохроматозом алкоголики.

Патогенез. У
здоровых людей избыток содержащегося
в крови железа депонируется в нерастворимой
форме в виде гемосидерина. В костном
мозге находятся макрофаги содержащие
гранулы гемосидерина (сидеробласты).
При неусвоении или избыточном поступлении
железа в организм, количество сидеробластов
в костном мозге резко возрастает. Такое
состояние называется гемосидерозом.
Оно обратимое, не сопровождается
поражением внутренних органов.

При дальнейшем
избыточном поступлении в организм
железо начинает депонироваться в
несвойственных местах – в печени,
сердце, поджелудочной железе, стенке
кишечника и др. Такое состояние называется
гемохроматозом. Оно сопровождается
серьезными нарушениями структуры и
функции органов, депонирующих железо.
Патологическое накопление железа
является этиологическим фактором таких
тяжелых заболеваний как цирроз печени,
сахарный диабет, рестриктивная
кардиомиопатия.

Основным звеном
патогенеза врожденного идиопатического
гемохроматоза является генетически
обусловленный дефект ферментных систем,
регулирующих всасывание железа в
кишечнике. У таких больных при нормальном
поступлении железа с пищей имеет место
усиленное его всасывание из кишечника
– до 10 мг в сутки вместо 1,5 мг в норме.
Утилизация и выведение железа из
организма не изменено. Общее содержание
железа в организме больных ИГ достигает
20-60 г, тогда как у здоровых людей оно не
превышает 3-4 г.

Клиническая
картина. Болеют
чаще мужчины. Начало болезни постепенное.
Характерные симптомы появляются спустя
1-3 года после появления морфологических
изменений во внутренних органах. В
ранней стадии заболевания наблюдается
выраженная слабость, утомляемость,
уменьшение массы тела, сухость и
атрофические изменения кожи, выпадение
волос, нарушения половой функции у
мужчин и женщин.

Клиническая
манифестация заболевания в большинстве
случаев происходит в возрасте 40-60 лет.
Проявляется она классической триадой:

• Пигментация кожи
  и слизистых оболочек.

• Цирроз печени.

• Сахарный диабет.

Пигментация
наблюдается у большинства больных. Ее
выраженность зависит от длительности
заболевания. Кожа имеет бронзовый
оттенок. Пигментация более выражена на
открытых частях тела, в подмышечных
впадинах, в области половых органов.

Увеличение печени
наблюдается практически у всех больных
гемохроматозом. Печень плотная, гладкая,
с заостренным передним краем, иногда
болезненная при пальпации. Спленомегалия
и «печеночные знаки» встречаются
сравнительно редко. В терминальной
стадии доминируют симптомы
декомпенсированного цирроза печени —
печеночно-клеточная недостаточность,
портальная гипертензия, асцит,
гипопротеинемические отеки.

Отложение железа
в поджелудочной железе в клетках
островков Лангерганса, приводит к
инсулинзависимому сахарному диабету,
проявляющемуся полиурией, жаждой.
Осложнения диабета в виде ацидоза, комы
бывают редко.

У большинства
больных возникает поражение сердца –
вторичная рестриктивная кардиомиопатия.
Объективно она проявляется кардиомегалией,
разнообразными нарушениями ритма и
проводимости, постепенно развивающейся
сердечной недостаточностью. Причиной
смерти каждого третьего больного
гемохроматозом является декомпенсация
сердечной недостаточности.

Может развиться
синдром мальабсорбции – диарея с
нарушением процессов всасывания белков,
углеводов, жиров в кишечнике. В основе
этого лежат нарушения функции кишечной
стенки и поджелудочной железы, связанные
с отложением в клетках этих органов
гемосидерина.

Нередко возникает
артропатия с поражением мелких суставов
кистей, тазобедренных, коленных суставов.
В половине случаев это псевдоподагра
– отложение в синовиальных оболочках
пирофосфата кальция.

У 1/3 больных имеются
признаки полигландулярной эндокринной
недостаточности: гипофункции гипофиза,
надпочечников, щитовидной железы,
атрофия яичек у мужчин, аменорея у
женщин.

Диагностика. Общий
анализ крови: может быть нормальным. В
единичных случаях выявляются признаки
анемии, увеличенная СОЭ.

Биохимический
анализ крови: увеличение содержания
сывороточного железа, ферритина,
насыщения трансферрина железом,
гипергликемия, увеличение активности
АЛТ, АСТ. Может иметь место гипопротеинемия
(при декомпенсации цирроза печени).

Общий анализ мочи:
глюкозурия, умеренно выраженная
протеинурия, увеличенная экскреция
железа.

Десфералевый тест:
после внутримышечного введения 0,5-1 г
десфераля с мочой за сутки выделяется
более 2 мг железа.

Стернальная
пункция: в костном мозге большое
количество сидеробластов – макрофагов,
содержащих включения гемосидерина.

Биопсия кожи:
эпидермис истончен, в эпителии большое
количество пигмента мелатонина,
гемосидерин.

Биопсия печени:
морфологические признаки гепатита,
микронодулярного цирроза печени. На
ранних стадиях с помощью реакции Перлса
выявляются отложения железа в виде
ферритина и гемосидерина в перипортальных
зонах, в купферовские клетки, на поздних
– в эпителиальных клетках желчных
протоков, в фиброзных септах.

ЭКГ: диффузные
изменения миокарда преимущественно
левого желудочка, разнообразные нарушения
ритма и проводимости.

ЭхоКГ: дилатация
полостей всех камер сердца, нарушение
диастолической функции (рестриктивная
кардиомиопатия), уменьшение фракции
выброса, ударного и минутного объемов
сердца.

Ультразвуковое
исследование: признаки цирроза печени,
портальной гипертензии, диффузные
изменения структуры поджелудочной
железы, почек.

Дифференциальный
диагноз. В
первую очередь необходимо разграничить
гемохроматоз от гемосидероза. При
гистологическом исследовании печеночных
пунктатов характерным отличием вторичных
гемосидерозов от гемохроматоза является
сохранение нормального долькового
строения паренхимы. При гемохроматозе
имеет место гистологическая картина
хронического гепатита и/или цирроза
печени.

Алкогольные циррозы
печени могут иметь симптоматику, сходную
с идиопатическим гемохроматозом:
импотенцию, пигментацию кожи, выпадение
волос, диабет, кардиопатию. У большинства
лиц, страдающих алкоголизмом, обнаруживают
отложение железа в печени (вторичный
гемосидероз). Однако в биоптатах печени
при алкогольном циррозе выявляются
тельца Маллори – конденсированный
гладкий эндоплазматический ретикулум,
чего не бывает при гемохроматозе. Вместе
с тем, у многих алкоголиков поражение
печени может быть обусловленным
формированием вторичного гемохроматоза.

План обследования.

• Общий анализ
  крови.

• Биохимический
  анализ крови: железо, ферритин, насыщение
  железом трансферрина, сахар, билирубин,
  общий белок, АСТ, АЛТ.

• Общий анализ мочи
  с определением экскреции железа.

• Десфералевый тест
  на увеличение секреции железа с мочой.

• ЭКГ.

• ЭхоКГ.

• УЗИ органов брюшной
  полости, почек.

• Биопсия кожи.

• Биопсия печени.

Лечение. Показана
диета, с ограничением продуктов,
содержащих железо. Необходимо уменьшить
поступление в организм аскорбиновой
кислоты. Полностью исключается
употребление алкоголя.

При идиопатическом
гемохроматозе хороший эффект дают
кровопускания. Их проводят 1 раз в неделю
по 500 мл под контролем самочувствия
больного, картины красной крови,
показателей обмена железа. Кровопускания
повторяют с недельными интервалами до
развития умеренной анемии. Далее
интервалы постепенно увеличивают до 3
месяцев, продолжая лечение до исчезновения
избыточного депонирования железа в
печени по данным пункционной биопсии.

При идиопатическом
и вторичном гемохроматозе применяют
дефероксамин (десферал, десферин) по 10
мл 10% раствора внутримышечно или
внутривенно капельно. Длительность
курса 20-40 дней.

Одновременно
проводят симптоматическое лечение
цирроза, сахарного диабета, сердечной
недостаточности.

Прогноз. Прогноз
неблагоприятный в связи с необратимостью
развивающегося при этом заболевании
цирроза печени, сахарного диабета.

Наследственный гемохроматоз: MedlinePlus Genetics

Наследственный гемохроматоз — это заболевание, при котором организм усваивает слишком много железа из пищи. Избыток железа накапливается в тканях и органах организма, особенно в коже, сердце, печени, поджелудочной железе и суставах. Поскольку люди не могут увеличить выведение железа, избыток железа может вызвать перегрузку и, в конечном итоге, повредить ткани и органы. По этой причине наследственный гемохроматоз также называют нарушением перегрузки железом.

Ранние симптомы наследственного гемохроматоза могут включать сильную усталость (утомляемость), боли в суставах, боли в животе, потерю веса и потерю полового влечения.По мере ухудшения состояния у пораженных людей может развиться артрит, заболевание печени (цирроз) или рак печени, диабет, сердечные аномалии или изменение цвета кожи. На появление и тяжесть симптомов могут влиять факторы окружающей среды и образа жизни, такие как количество железа в рационе, употребление алкоголя и инфекции.

Существует четыре типа наследственного гемохроматоза, которые классифицируются в зависимости от возраста начала и других факторов, таких как генетическая причина и способ наследования.

Тип 1, наиболее частая форма заболевания, и тип 4 (также называемый болезнью ферропортина) начинаются во взрослом возрасте. У мужчин с гемохроматозом 1 или 4 типа симптомы обычно появляются в возрасте от 40 до 60 лет, а у женщин симптомы появляются после менопаузы.

Гемохроматоз 2 типа известен как заболевание с ювенильным началом, поскольку симптомы часто возникают в детстве. К 20 годам накопление железа вызывает снижение или отсутствие секреции половых гормонов. У пораженных женщин менструация обычно начинается нормально, но менструация прекращается через несколько лет.У мужчин может наблюдаться задержка полового созревания или симптомы, связанные с нехваткой половых гормонов. Если гемохроматоз 2-го типа не лечить, потенциально смертельное заболевание сердца становится очевидным к 30 годам.

Начало гемохроматоза 3-го типа обычно является промежуточным между типом 1 и 2 с симптомами, обычно начинающимися до 30 лет.

.

Гемохроматоз — Консультант по ревматологии

Есть ли у этого пациента гемохроматоз?

Гемохроматоз относится к наличию избыточного накопления железа и отложения гемосидерина, которое вызывает повреждение тканей и дисфункцию органов. Повышенное всасывание железа происходит по первичным или вторичным причинам.

Наследственный гемохроматоз, первичная форма, поражает мужчин больше, чем женщин, часто с симптомами, начинающимися в возрасте 30-50 лет, когда запасы железа накапливаются до 20-30 граммов.Исторически сложилось так, что диагностика часто продолжается до 10 лет.

Ранние симптомы включают артралгии, как правило, на втором и третьем MCP, крайнюю усталость, апатию, летаргию, потерю веса, потерю либидо, импотенцию и боль в правом верхнем квадранте живота.

Диагноз часто ставится бессимптомным пациентам после того, как скрининговые тесты выявляют повышенные ферменты печени. Поздние результаты могут включать прогрессирующий артрит, цирроз, гепатоцеллюлярную карциному, диабет, гиперпигментацию кожи, аритмию и сердечную недостаточность.Заболевание может привести к летальному исходу, если его не лечить.

Совместные проявления

Артрит — распространенный симптом, часто на поздних стадиях развития, поражающий 50–80% пациентов и оказывающий значительное влияние на качество жизни. Артралгии и усталость часто являются первыми признаками заболевания суставов. Вовлечение второго и третьего MCP является обычным явлением и описывается как признак «железного приветствия», который включает легкую болезненность (особенно после использования), нарушение сгибания и гипертрофию костей.

Воспаление суставов часто минимальное, но могут возникать острые проявления.Другие часто поражаемые суставы включают запястья, колени, бедра, плечи и межпозвонковые диски шейного и поясничного отделов позвоночника.

Нечасто распространение может быть полиартикулярным, симметричным и тяжелым, имитирующим ревматоидный артрит. Осаждение кристаллов гидроксиапатита и пирофосфата кальция обычно связано с гемохроматозом и часто происходит одновременно. Вероятно, это объясняет острые вспышки. Со временем часто возникает деформация суставов. Остеопороз обнаруживается в 25-50% случаев с состоянием перегрузки железом, вероятно, из-за гипогонадизма из-за дефицита гонадотропинов.

Несуставные проявления

Результаты физикального обследования включают гепатомегалию, внепеченочные проявления хронического заболевания печени, атрофию яичек, гинекомастию, потерю волос на теле, пигментацию кожи, застойную сердечную недостаточность или артрит.

Дифференциальный диагноз

Ревматологический дифференциальный диагноз включает:

• Остеоартроз с гипертрофией кости.

• Ревматоидный артрит, хотя при гемохроматозе локтевое отклонение отсутствует.

• Кристаллический артрит, в частности отложение пирофосфата кальция.

Какие тесты проводить?

Проверка железа

Тест:

• Все пациенты с симптомами.

• Бессимптомные пациенты с повышением АСТ / АЛТ.

• Взрослые родственники первой степени родства больных наследственным гемохроматозом.

Панель для тестирования включает: насыщение сыворотки трансферрина (сывороточное железо x 100 / TIBC) и ферритин.Следует установить порог> 45% для насыщения трансферрина и ферритина> 200 мкг / л. Желательно подтвердить повышенное насыщение трансферрина на образце натощак. У пациентов с нормальным уровнем ферритина и насыщением трансферрина <45% дальнейшая оценка не требуется. Повышение уровня ферритина совпадает с риском фиброза и цирроза печени.

Генетическое тестирование HFE

Тест:

• Все родственники гомозигот первой степени, независимо от их исследований железа.

• Всех пациентов (с симптомами или бессимптомно) с повышением насыщения трансферрина (> 45%) и / или ферритина (> 200 мкг / л) следует направлять на генотипирование HFE.

Генетическое тестирование включает скрининг на мутации C282y и H63D. Генетическая позитивность мутации C282Y или сложная гетерозиготность по C282Y / H63D подтверждает диагноз.

Пациентам с симптомами с повышенным насыщением ферритина и трансферрина и отрицательными мутациями C282y и H63D рекомендуется генетическое тестирование на мутации HAMP, HJV, HFE и TfR2.

Для сложных гетерозигот или мутаций, отличных от C282Y, у которых наблюдается повышенное насыщение трансферрина или ферритин, обследование для исключения других заболеваний печени или гематологических заболеваний, которые могут включать биопсию печени. Рекомендации основаны на рекомендациях AASLD (Ассоциация по изучению заболеваний печени).

Дети пациента с наследственным гемохроматозом подвергаются риску только в том случае, если другой родитель несет генные мутации. В этом случае рекомендуется тестирование HFE другого родителя.

Для гомозигот по C282Y без клинических признаков заболевания следует проводить ежегодный анализ ферритина, насыщения трансферрина и ферментов печени.Гетерозиготы HFE должны быть уверены в том, что у них очень низкий риск перегрузки железом. Все положительные генотипы (включая гетерозиготы без фенотипической экспрессии) должны быть проинформированы о том, что это может быть синергетическим в развитии заболевания печени, если возникают другие гепатотоксические инсульты, такие как инфекция гепатита, алкогольная и неалкогольная болезнь печени.

У пациентов с диагнозом гемохроматоз необходим регулярный мониторинг поражения органов, включая глюкозу, электрокардиограммы (ЭКГ), тиреотропный гормон (ТТГ), гонадотропные гормоны и ферменты печени.

Пациенты с остеопорозом должны пройти обследование на гипогонадизм и заболевания щитовидной железы.

Изображения

Радиологическое обследование сначала должно включать рентген пораженных суставов. Результаты могут напоминать остеоартрит с нерегулярным сужением суставной щели, склероз субхондральной кости, костные кисты и остеофитоз. Обнаружение может также напоминать болезнь пирофосфата кальция с поражением суставов, часто избегаемых остеоартритом (включая пястно-фаланговые суставы, запястья и плечи), большими субхондральными кистами, равномерной потерей суставной щели и хондрокальцинозом.

Отличительные признаки рентгеновского излучения, которые могут помочь отличить гемохроматоз от болезни, вызванной пирофосфатом кальция, включают:

• Вовлечение второй и третьей ГЦН с потерей суставного пространства.

• «Крючковидные» остеофиты на радиальных сторонах дистальных пястных костей.

• Диффузное поражение запястья с меньшей диссоциацией скафолуната и поражением лучезапястного канала по сравнению с кальциевой пирофосфатной болезнью.

• На бедрах может быть рентгенопрозрачная зона в субхондральной области головки бедренной кости.

МРТ обычно не требуется для диагностики. МРТ покажет аналогичные результаты, включая дегенеративные изменения, костные кисты и синовиальное утолщение. МРТ также можно использовать для оценки перегрузки железом в серии взвешенных по Т2 брюшной полости, исследующей паренхиму печени.

Тестирование минеральной плотности костной ткани следует проводить у всех гомозигот со значительной перегрузкой железом и периодически повторять.

Биопсия

Биопсия обычно не требуется для диагностики артрита, связанного с перегрузкой железом.В атипичных случаях результаты биопсии, соответствующие перегрузке железом, включают: коричневое изменение цвета синовиальной оболочки из-за отложений железа, кристаллы пирофосфата кальция, отложения железа, дегенеративные изменения суставного хряща, синовиальную выстилку с пролиферацией нейтрофилов.

Эродированный хрящ обычно покрыт дигидратом пирофосфата кальция и кристаллами гидроксиапатита.

Биопсия печени может использоваться в прогностических целях для оценки концентрации железа в печени, фиброза и цирроза.При обнаружении цирроза рекомендуется регулярный скрининг на гепатоцеллюлярную карциному с определением уровня альфа-фетопротеина. Уровни ферритина можно использовать для выявления пациентов из группы риска по гепатоцеллюлярной карциноме, а у гомозигот C282Y с ферритином> 1000 мкг / л рекомендуется биопсия.

Общая интерпретация результатов испытаний

Клинический диагноз гемохроматоза основан на доказательствах повышенного накопления железа (насыщения трансферрина и / или ферритина). Это дополнительно характеризуется генотипированием, чтобы отличить первичные (наследственные) от вторичных причин.

Споры в диагностическом тестировании

Повышение уровня ферритина неспецифично и приводит к значительному количеству ложноположительных результатов при гемохроматозе. Некоторые выступают за использование насыщения трансферрина в качестве маркера перегрузки железом.

Другая выбранная этиология повышенного уровня ферритина включает: хронические воспалительные заболевания соединительной ткани (такие как ревматоидный артрит и болезнь Стилза у взрослых), лимфому, гепатиты B, C, алкогольные и неалкогольные заболевания печени.Комбинация нормального ферритина и насыщения трансферрина обнадеживает и имеет высокую отрицательную прогностическую ценность при скрининге на заболевание. .

Перегрузка железом может присутствовать у пациентов с повышенным ферритином и нормальным насыщением трансферрина, что наблюдается при перегрузке железом, не связанной с HFE, и в гетерозиготе C282Y / C63D.

Как следует вести пациентов с гемохроматозом?

Артрит

Не было доказано, что флеботомия оказывает положительное влияние на клиническое, рентгенологическое или гистологическое прогрессирование артрита.Лечение в основном симптоматическое, краеугольным камнем лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и инъекции стероидов. Терапия колхицином может быть полезной, особенно когда проявление носит эпизодический характер, поскольку сопутствующее отложение пирофосфата кальция может быть фактором.

При тяжелых симптомах следует рассмотреть возможность замены сустава.

Остеопороз

Пациенты с остеопорозом должны быть обследованы на предмет дефицита тестостерона и заболеваний щитовидной железы и при их наличии лечиться с помощью заместительной терапии.

Болезни, связанные с органами

Лечение заболеваний, связанных с органами, включает пожизненную флеботомию для удаления избытка железа с целью предотвращения и улучшения повреждения органов. Проведение флеботомии до развития заболевания органов снизит смертность и заболеваемость. Было показано, что флеботомия улучшает сердечную функцию, уровень энергии, диабетический гликемический контроль, боль в животе, пигментацию кожи, нормализует ферменты печени и обращает вспять некоторые случаи фиброза печени.

Риск гепатоцеллюлярной карциномы устраняется, если удаление железа достигается до развития цирроза.

Флеботомия не помогает при артрите, гипогонадизме или циррозе печени.

C282Y гомозиготы

Для гомозигот по C282Y рекомендуется измерить уровни ферритина и, если они> 1000 мкг / л, рекомендовать биопсию печени для оценки цирроза и начать флеботомию. Первоначально флеботомия объемом 500 см3 проводится 1-2 раза в неделю. Проверяйте гематокрит и гемоглобин перед каждой кровопусканием и дайте ему снизиться не более чем на 20% от предыдущего уровня.

Проверяйте уровень ферритина в сыворотке крови после каждых 10–12 флеботомий. Прекратите частые флеботомии, когда уровень ферритина в сыворотке крови составляет 50–100 мкг / л. У пациентов с общими запасами железа в организме> 30 граммов это может занять 2-3 года.

Обслуживание на протяжении всей жизни

После стабилизации можно начинать пожизненную поддерживающую терапию с интервалами в 2–6 месяцев, исходя из годового уровня ферритина, с целевым уровнем ферритина между 50–100 мкг / л.

Диетические ограничения

Диетические ограничения включают: отказ от алкоголя, поскольку он может действовать синергетически с железом, вызывая цирроз; избегание сырых моллюсков из-за потенциального заражения
Vibrio vulnificus, сидерофильными бактериями, а также гастроэнтеритом, вызванным Yersinia enterocolitica; Следует избегать приема добавок витамина С, поскольку он может способствовать высвобождению железа и активности свободных радикалов.Остается спорным вопрос о необходимости ограничения в диете продуктов с высоким содержанием железа, таких как красное мясо и субпродукты.

Гепатоцеллюлярная карцинома

В случае гепатоцеллюлярной карциномы возможна пересадка печени.

Что происходит с больными гемохроматозом?

Гемохроматоз первичный

Эпидемиология и патофизиология

Первичный наследственный гемохроматоз — наиболее часто встречающееся генетическое заболевание у кавказцев.Сюда входят четыре хорошо описанных подтипа: HHC, связанный с HFE (тип 1), HHC ювенильного типа (типы 2a и 2b), связанный с TfR2 (тип 3) и связанный с ферропортином (тип 4).

Все, кроме типа 4, являются аутосомно-рецессивными. Самая распространенная мутация — в гене HFE на хромосоме 6, что составляет 90% наследственных заболеваний. Заболевание обычно проявляется на четвертом-шестом десятилетии жизни, а ювенильная форма — на втором или третьем десятилетии жизни.

Генотипическое выражение примерно одинаково у представителей пола.Фенотипическая экспрессия, определяемая как повышенные запасы железа и измеряемая по повышенным уровням насыщения ферритина / трансферрина, встречается у 70% гомозигот с мутацией HFE. По оценкам когортных исследований из этих 70%, у 28% мужчин и 1,2% женщин разовьется тяжелая перегрузка железом с клиническими проявлениями и повреждением органов.

Доля мужчин с заболеваниями, связанными с перегрузкой железом, по оценкам, в 10 раз чаще, чем женщины, и предполагается, что это связано с менструацией. Кроме того, гомозиготный и гетерозиготный генотипы коррелируют с выражением основного или незначительного заболевания, соответственно.

C282Y Мутация HFE

Примерно 0,45% лиц североевропейского происхождения гомозиготны по мутации C282Y HFE, причем распространенность в других популяциях колеблется от 0,11% у коренных американцев до 0,0004% у азиатов. Существует различная фенотипическая экспрессия относительно каждой мутации, что позволяет предположить, что в экспрессию вносят вклад другие факторы.

Гемохроматоз вторичный

Вторичный гемохроматоз относится к перегрузке железом, которая может быть вызвана:

• Повышенная доступность железа: включает железосодержащие анемии, такие как большая талассемия, сидеробластная анемия, хроническая гемолитическая анемия, апластическая анемия, недостаточность пируваткиназы, пиридоксин-зависимая анемия.

• Парентеральные состояния перегрузки железом: переливание эритроцитов, инъекции декстрана железа и длительный гемодиализ.

• Хроническое заболевание печени: гепатит B, гепатит C, алкогольная болезнь печени, поздняя кожная порфирия, неалкогольная жировая болезнь печени, портокавальное шунтирование, синдром перегрузки дисметаболическим железом.

Если заболевание протекает без повреждения отложений тканей, оно называется гемосидерозом, а с повреждением — вторичным гемохроматозом.Тяжесть повреждения тканей по вторичным причинам меньше.

Физиологические и / или патофизиологические последствия

Люди ежедневно поглощают 10-20% элементарного железа энтероцитами двенадцатиперстной кишки, обычно 1-2 мг. Среднее содержание железа в организме составляет 3-4 грамма, в основном оно содержится в гемоглобине. Другие клетки, такие как миоглобин, ферритин, цитохромы и гемосидерин, содержат железо.

Регуляция абсорбции сложна и контролируется поступлением железа, запасов железа и эритропоэтических факторов.В кишечнике регулируется гемостаз железа. Когда запасов достаточно, чтобы облегчить хранение, рецептор трансферрина подавляется.

При увеличении запасов железа циркулирующий трансферрин становится насыщенным, и железо выгружается в ткани с высоким уровнем рецепторов трансферрина, такие как сердце, печень, щитовидная железа, гонады и островковые клетки поджелудочной железы.

У людей нет механизма увеличения экскреции железа, который допускает перегрузку железом.

Артропатия

Патогенез артропатии при наследственном гемохроматозе неизвестен, и не было доказано, что терапия с истощением запасов железа ускоряет его развитие.Отложение железа в суставах связано с продвижением кристаллов пирофосфата кальция и ингибированием удаления кристаллов. Это подтверждается патологическими свидетельствами как отложения железа, так и отложения пирофосфата кальция в синовиальной оболочке пораженных людей. Нет корреляции между степенью отложений железа и рентгенологическими или патологическими данными в суставах.

Предполагается, что другие факторы помимо отложения железа играют роль в артропатии. Интересно, что ювенильный гемохроматоз не сочетается с артропатией, что подтверждает эту гипотезу.

Предлагаемые механизмы включают:

• Повышенные уровни фрагмента паратироидного гормона (ПТГ 44-68), наблюдаемые в этой популяции, могут привести к артропатии.

• Альтернативные гены, изменяющие клиническую экспрессию мутировавших генов HFE, которые еще предстоит идентифицировать.

• Присутствуют несколько иммунологических аномалий, включая низкое количество Т-лимфоцитов CD8 с повышенным соотношением CD4: CD8, которые могут модулировать экспрессию.

Внесуставные проявления

Внесуставные проявления включают непереносимость глюкозы, часто позднее обнаружение бета-клеток, продуцирующих низкие уровни с-пептида и низкие уровни инсулина, что приводит к диабету. Поражение сердца может привести к нарушениям проводимости и сердечной недостаточности. Поражение гипофиза происходит из-за отложения железа в гипофизе, что приводит к снижению уровня гонадотропинов.

Гипотиреоз возникает из-за прямого токсического действия железа на клетки щитовидной железы.Изменение цвета кожи — это позднее обнаружение и результат избытка меланина и железа в эпидермисе. Частота инфицирования увеличивается, поскольку высокое содержание железа в сыворотке может увеличить вирулентность бактерий, а избыток железа в макрофагах может препятствовать фагоцитозу.

Поздняя кожная порфирия связана с мутациями HFE, хотя явный гемохроматоз встречается редко. Гепатоцеллюлярная карцинома поражает 30% цирроза печени.

Основные причины смертности при отсутствии лечения включают сердечную недостаточность, цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.При лечении может улучшиться отложение железа в печени, сердце и поджелудочной железе.

Как использовать коллективную заботу?

Консультации специалистов

Ортопедическая хирургия при тяжелой артропатии. Гастроэнтерология, если у пациента есть признаки повышенного накопления железа. Эндокринология при гипогонадизме и гипотиреозе. Кардиология при аритмии и сердечной недостаточности. Ревматология или эндокринология при остеопорозе.

Медсестры

Флеботомия.

Терапевтов

Трудовая и физиотерапия при заболеваниях суставов для укрепления мышц, увеличения диапазона движений и функциональности.

Существуют ли руководящие принципы клинической практики для принятия решений?

Практическое руководство Американской ассоциации заболеваний печени по диагностике, биопсии и флеботомии при поражении органов, не связанных с суставами.

Какие доказательства?

Axford, JS. «Ревматические проявления наследственного гемохроматоза».

Cunnane, G. «Гемохроматоз». Учебник ревматологии Келли. т. Том II. 2009. С. 1809-1811.

Гордон, Д.А.«Праймер по ревматическим болезням по болезням хранения и отложения». 2012. С. 523-525.

Макдоннелл, С.М., Престон, Б.Л., Джуэлл, С.А., Эдвардс, К.К., Адамс, П.К., Ип, Р. «Обследование 2851 пациента с гемохроматозом: симптомы и ответ на лечение». Am J Med .. vol. 106. 1999. pp. 619-624. (Большое анкетное исследование пациентов с гемохроматозом, оценивающее частоту симптомов, качество жизни, полученное лечение и реакцию на лечение.)

Ines, LS, da Silva, J, Malcata, AB, Porto, AL.«Артропатия генетического гемохроматоза: главное и отличительное проявление болезни». Clin Exp Rheumatol .. vol. 19. Янв-февраль 2001 г. С. 98-102. (Обзор генетики, проявления и предполагаемый патогенез артропатии.)

Пьетранджело А. «Наследственный гемохроматоз — новый взгляд на старую болезнь». N Engl J Med. т. 350. 2004. pp. 2383-2397. (Полный обзор абсорбции железа, генетики, предполагаемой патофизиологии, приводящей к перегрузке железом, диагностики и лечения.)

Аллен, К.Дж., Гуррин, Л.К., Константин, К.С., Осборн, штат Нью-Джерси, Делатицкий, МБ, Николл, А.Дж. «Заболевания, связанные с перегрузкой железом, при наследственном гемохроматозе с HFE». N Engl J Med. т. 358. 2008. С. 221-230. (Проспективное исследование с участием 208 пациентов с гомозиготной мутацией C282Y в течение в среднем 12 лет с оценкой гендерных, генетических и лабораторных переменных с пенетрантностью заболевания (симптомы и поражение органов))

Даймок, У., Гамильтон, EBD, Лоус, Дж. У., Уильямс, Р. «Артропатия гемохроматоза». Ann. рев. Dis. т. 29. 1970. pp. 469-476.

Гринспен А. «Прочие артриты и артропатии». Ортопедическая визуализация. 2004. С. 517-519.

Romas, E. «« Железный салют »при гемохроматозе». Aust Fam Physician. vol. 38. 2009 Mar. pp. 113-4. (Пример из практики, объясняющий начальные симптомы артрита и результаты)

Шмид, Х., Штрипплер, К., Браун, Г.С., Келлнер, В., Келлнер, Х. «Артропатия голеностопного и заднего отдела стопы при наследственном гемохроматозе». J Rheumatol. т. 30. 2003. С. 196-9. (Обзор атипичных представлений, изображений МРТ и предлагаемой патофизиологии, связанной с заболеванием.)

Даймонд, Т., Стил, Д., Позен, С. «Остеопороз при гемохроматозе: избыток железа, гонадный дефицит или другие факторы». Анналы внутренней медицины. т. 110. 1989. pp. 430-436. (Проспективное исследование с участием 22 мужчин с гемохроматозом, показавшее значительно более низкую плотность костной ткани при гемохроматозе с наличием гипогонадизма.)

Бэкон, Б., Адамс, П., Каудли, К., Пауэлл, Л., Тэвилл, А.«Диагностика и лечение гемохроматоза: Практическое руководство 2011 г. Американской ассоциации по изучению заболеваний печени». Гепатология. т. 6. 2011. С. 328–43. (Последние рекомендации по лечению и алгоритм тестирования заболеваний, связанных с органами.)

Schumacher, RH, Straka, PC, Krikker, MA, Dudley, AT. «Артропатия гемохроматоза». Ann N Y acad Sci .. vol. 526. 1988. С. 224–33. (Обнаружение патологии в образцах хряща.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине».Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Первичный гемохроматоз | определение первичного гемохроматоза Медицинским словарем

Большинство пациентов с первичным гемохроматозом не имеют поражения селезенки; Отложение железа при первичном гемохроматозе происходит в паренхимных клетках печени (гепатоцитах), следовательно, интенсивность сигнала в селезенке у этих пациентов обычно нормальная, тогда как при вторичном гемохроматозе отложение железа происходит в ретикулоэндотелиальной системе (клетках Купфера и селезенке). генетического дефекта гемохроматоза от донорской печени к реципиенту является наиболее вероятным объяснением развития перегрузки железом с признаками первичного гемохроматоза.Мы предполагаем, что гетерозиготность C282Y / H63D в донорской печени вызвала развитие фенотипа HH у реципиента, у которого не было никаких доказательств патогенных мутаций HFE. Росселин и др., «Исследование 8 случаев первичного гемохроматоза, включая, в частности, плазменный Радиоиммунологическое определение соматотропных и фолликулостимулирующих гормонов и глюкагона, «Патология биология», т. Выживаемость и причины смерти у пациентов с циррозом и первичным гемохроматозом. N Engl J Med. Первичный гемохроматоз.Руководство компании Merck для специалистов в области здравоохранения. Однако в свете сложного баланса, описанного выше, кажется примечательным, что в отсутствие генетического состояния, называемого первичным гемохроматозом, человеческий организм поглощает от 5% до 15% железа, даже после острой кровопотери (железа). Выживаемость и причины смерти у пациентов с циррозом и первичным гемохроматозом без цирроза. N Engl J Med 1985; 313: 1256-62. Улучшенная МРТ плеча, артрита грудино-ключичного и акромиально-ключичного суставов при первичном гемохроматозе.Rheumatol Int. Другие причины кистозных образований селезенки, такие как паразитарные кисты, различные сосудистые опухоли, скопления жидкости, связанные с панкреатитом, доброкачественные опухоли селезенки и кистозные метастазы, а также первичный гемохроматоз селезенки с кальцификацией. Считается, что первичный гемохроматоз вызывает быть следствием генетически детерминированной ошибки метаболизма, при которой происходит необъяснимое повышенное всасывание железа из желудочно-кишечного тракта. CMS уже охватывает трансплантации печени для взрослых с первичным билиарным циррозом, первичным склерозирующим холангитом, циррозом, связанным с гепатитом B, и первичным гемохроматозом. .Агентство также оплачивает трансплантации педиатрическим пациентам с атрезией внепеченочных желчевыводящих путей и другими формами терминальной стадии заболевания печени. Гемохроматоз может возникать у пациентов с ХПН, хотя и нечасто: 1 из 300 жителей европеоидной расы гомозиготен по гену первичного гемохроматоза, а 1 из 10 — гетерозиготные (Bregman et al., 1980).
.