Плацента и плодный пузырь это одно и тоже: плодный пузырь и плацента — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

плодный пузырь и плацента — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

1. Переношенная беременность.

Нормальная беременность может продолжаться до 42 недель, но диагноз «переношенная беременность» ставится не только на основании срока беременности, но и по состоянию плода. Об этом подробно написано в статье «Задержка родов. Когда малыш не торопится».

2. Преждевременное излитие околоплодных вод.

О преждевременном излитии околоплодных вод говорят, когда воды излились до начала родовой деятельности. Если в течение трех часов не развивается родовая деятельность, то проводится родовозбуждение. Это делается потому, что при длительном безводном периоде резко увеличивается риск инфекционных осложнений у матери и плода. Длительность безводного периода исчисляется от начала подтекания вод и до рождения ребенка.Длительным безводный период для плода считается более 10 часов, для матери — более 12 часов. При этом для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики.

3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При небольшой отслойке амниотомия (вскрытие плодного пузыря) может предотвратить дальнейшую отслойку и кровотечение. При значительном кровотечении необходима экстренная операция кесарево сечение.

4. Поздний гестоз.

В некоторых ситуациях родовозбуждение проводится при позднем гестозе (когда гестоз прогрессирует, отсутствует эффект от проводимой терапии, но возможны роды через естественные родовые пути). Роды «вызывают» потому, что дальнейшее пролонгирование беременности может оказать крайне негативное влияние на организм матери.

5. Резус-конфликт.

Родовозбуждение может проводиться при резус-конфликте, если титр антител постоянно нарастает, а эффект от лечения недостаточный. В данном случае необходимо закончить беременность в интересах плода, продолжение беременности может угрожать его жизни и здоровью.

6. Патологический подготовительный период.

Достаточно распространенным показанием к индукции родовой деятельности является патологический прелиминарный (подготовительный) период. Такое состояние развивается при длительных (в течение нескольких дней) болях внизу живота, сопровождающихся нерегулярными и неэффективными предродовыми схватками. Это ведет к утомлению женщины, начинает страдать плод. Одним из способов вызвать нормальную родовую деятельность является амниотомия, при условии подготовленности родовых путей.

Родовозбуждение может проводиться только при отсутствии противопоказаний для родов через естественные родовые пути.

Как проводится родовозбуждение

Наиболее частый метод родовозбуждения это амниотомия (вскрытие плодного пузыря). Механизм действия амниотомии до конца не известен. Считается, что после нее активизируется выработка простагландинов (биологических веществ, отвечающих за структурные изменения шейки матки и активизацию родовой деятельности). Кроме того, после вскрытия плодного пузыря усиливается раздражение тканей родовых путей предлежащей частью и происходит рефлекторное их сокращение.

Показанием для амниотомии после начала родовой деятельности может быть плоский плодный пузырь (чаще всего он бывает при маловодии). В норме перед головкой находится около 200 мл околоплодных вод, такой пузырь оказывает давление на шейку матки, способствуя ее раскрытию. При плоском плодном пузыре не образуется конус, который давит на шейку матки, а оболочки натягиваются на головку, задерживая ее дальнейшее продвижение. Это может быть причиной слабости родовой деятельности. При многоводии амниотомия также показана, так как перерастяжение матки большим количеством вод может приводить к уменьшению ее сократительной активности.

Амниотомия проводится в родильном отделении при влагалищном исследовании стерильным инструментом, похожим на острый крючок. Вскрытия плодного пузыря женщина не чувствует, процедура безболезненна(неприятные ощущения могут быть вызваны только самим осмотром). При этом изливаются только те воды, которые находятся перед головкой. Остальные воды подтекают в течение всего родового акта. После этого нужно полежать.

Важным условием для амниотомии является наличие «зрелой» (то есть мягкой, готовой к родам) шейки матки.Зрелость шейки матки определяется врачом при влагалищном исследовании. Если шейка матки «незрелая», то предварительно необходимо провести подготовку шейки матки к родам.

После амниотомии в течение 2-3х часов проводится наблюдение. Только после этого, если схватки не начинаются, приступают к внутривенному введению препаратов, активизирующих родовую деятельность.

В настоящее для родовозбуждения и для подготовки шейки матки к родам часто используются препараты, содержащие простагландины. Они способствует изменению структуры тканей шейки матки, обеспечивая ее созревание, а также оказывает определенное расслабляющее действие на перешеек, шейку и нижний сегмент матки. Кроме расслабления и открытия шейки матки, под действием простагландинов происходит выделение эндогенного окситоцина гипофизом, за счет чего происходит усиление сократительной активности матки.

Широкое распространение получили препараты простагландинов в виде геля (Препидил-гель). Гель вводится в канал шейки матки и в задний свод влагалища. Условием является целый плодный пузырь, поэтому при преждевременном излитии вод метод не используется. В среднем родовая деятельность начинается через 9-10 часов после введения геля (это зависит от зрелости шейки матки). Однако в некоторых случаях эффекта нет, может потребоваться повторное введение геля. Максимально допускается трехкратное введение геля в течение 24 часов.Если при этом нужный эффект не достигается, дальнейшее введение геля бесполезно.

После начала родовой деятельности при необходимости допускается внутривенное введение окситоцина, но не ранее чем через 6 часов после введения геля.

Противопоказаниями для применения препарата являются: наличие рубца на матке после кесарева сечения или после других операций на матке, многоплодная беременность, выраженные признаки нарушения состояния плода, узкий таз, подтекание околоплодных вод, аллергия на простагландины, астма, повышенное внутриглазное давление.

После проведения родовозбуждения чаще, чем при спонтанном развитии родовой деятельности, возникает слабость родовой деятельности. Если после проведения родовозбуждения сила схваток недостаточна, то приступают к искусственной активизации родовой деятельности с помощью медикаментозных препаратов. Чаще всего для этого используются препараты Окситоцин (аналог естественного окситоцина — гормона гипофиза, который влияет на сократительную активность матки) или Энзапрост (простагландин Е2). Чаще всего препарат вводится внутривенно капельно. Это позволяет быстро достигнуть эффекта, с помощью скорости вливания можно регулировать частоту и силу схваток. Вместо иглы в вену вводится катетер — мягкая тонкая пластиковая трубочка, поэтому женщине нет необходимости лежать неподвижно, боясь пошевелить рукой, к которой прикреплена капельница. Она может изменять свое положение, вставать, ходить рядом со стойкой для капельницы. Разные женщины по-разному реагируют на одинаковые дозы препарата, поэтому скорость введения подбирается индивидуально, начиная с 4-6 капель в минуту (обычно введение производится со скоростью 10-30 капель в минуту).

При стимуляции родовой деятельности необходим тщательный контроль за состоянием плода. По возможности сердцебиение плода регистрируется постоянно с помощью специального прибора кардиотахографа (фетального монитора). Если такой возможности нет, то врач регулярно (не реже, чем каждые 20 минут) выслушивает сердцебиение плода с помощью акушерского стетоскопа.

Естественные методы родовозбуждения

Существуют естественные методы, которые помогают в конце беременности ускорить наступление родов. Естественные методы хороши тем, что эффект от них наблюдается только если организм уже готов к родам.

Наиболее распространенный метод — это секс. В сперме содержатся биологически активные вещества, которые воздействуют на шейку матки и способствуют ее созреванию и подготовке к родам. Часто родовая деятельность развивается после интимной близости (это видно даже из многих рассказов о родах на сайте).

Физическая активность. Конечно, не стоит нагружать себя тяжелыми упражнениями и поднимать тяжести (это может привести к отслойке плаценты), но длительные прогулки, плавание, танец живота, йога при беременности очень полезны, и кроме всего прочего являются своеобразной профилактикой перенашивания беременности.

Массаж сосков. При этом выделяется окситоцин, который вызывает сокращения матки. Соски нужно массировать нежно и аккуратно, чтобы не травмировать.

Важно

— Высыпаться, чтобы организм был отдохнувшим и готовым к родам.

— Для того чтобы роды начались вовремя и протекали нормально, очень важен психологический настрой женщины.Подготовиться к родам помогают психологи в школах для будущих родителей и в центрах родительской культуры.

— Кроме того, важно и физически подготовить свой организм. В этом помогают правильное питание, витамины, своевременное лечение хронических заболеваний, коррекция нарушений при беременности.

Анэмбриония – беременность или нет?

К сожалению, далеко не все наступившие беременности завершаются деторождением. Репродуктивные потери при этом могут быть обусловлены различными причинами. И одной из них является неразвивающаяся или замершая беременность. Н долю этой патологии приходится до 15-20% репродуктивных потерь. В настоящее время выделяют 2 варианта замершей беременности: гибель эмбриона и анэмбриония. Важно понимать, что дифференциальная диагностика между ними не влияет на последующую лечебную тактику, но учитывается при оценке прогноза. Чаще определяется анэмбриония, причем это состояние во многих случаях не сопровождается самопроизвольным абортом и потому требует искусственного прерывания замершей беременности.

Анэмбриония – что это такое?

Анэмбриония – это отсутствие эмбриона в развивающемся плодном яйце. Такое состояние называют также синдромом пустого плодного яйца. Это отнюдь не редкая патология, которая может быть диагностирована у первобеременных и у женщин, уже имеющих здоровых детей.

В настоящее время выделено достаточно много возможных причин анэмбрионии. К ним относят:

• Генетические аномалии, которые отмечаются почти в 80% патологического состояния. Обычно они связаны с грубыми и/или множественными хромосомными нарушениями. Причем при анэмбрионии такие аномалии носят качественный характер, а при гибели эмбриона и его аборте – преимущественно количественный. Возможны также нежизнеспособные комбинации родительских генов или мутации в ключевых зонах, отвечающих за ранние этапы эмбриогенеза и синтез основных структурных белков клеточных мембран.
• Некоторые острые вирусные и бактериальные заболевания, протекающие на ранних сроках беременности и приводящие к поражению эмбриональных тканей или трофобласта. Наиболее опасны в этом плане ТОРЧ-инфекции, хотя и другие возбудители могут проявлять эмбриотропность.
• Персистирующие вирусно-бактериальные инфекции органов репродуктивной системы, приводящие к развитию хронического эндометрита. И в большинстве случаев такая патология протекает без явных клинических симптомов и выявляется уже после замершей беременности.
• Радиационное воздействие на развивающийся эмбрион.
• Экзогенные интоксикации: прием препаратов с эмбриотоксическим действием, наркомания, воздействие некоторых промышленных и сельскохозяйственных ядов (токсинов).
• Эндокринные расстройства у беременной женщины. И наиболее критичным является дефицит прогестерона и нарушения его обмена, что является основной причиной патологии децидуализации эндометрия и аномальной имплантации плодного яйца.

В целом причины возникновения патологии в большинстве случаев остаются не диагностированными. Обычно удается определить лишь предположительную этиологию.

Проведение генетической диагностики абортированных тканей может выявить явные аномалии наследственного материала. Но такое исследование, к сожалению, проводится в очень небольшом проценте случаев. В основном оно показано при отягощенном акушерском анамнезе у женщины, когда у нее в прошлом уже были замершие или самопроизвольно прервавшиеся на ранних сроках гестации. Но и такая диагностика не всегда бывает достаточно информативной, что связано с ограниченными возможностями современной генетики и высокой вероятностью воздействия других этиологических факторов.

Патогенез

Анэмбриония является следствием прекращения размножения и дифференцировки эмбриобласта или внутренней клеточной массы – группы клеток, в норме дающих начало тканям плода. И происходит это на самых ранних этапах беременности (обычно на 2-4 неделях гестации), причем без нарушения развития плодных оболочек из трофобласта. В результате образуется так называемое пустое плодное яйцо, которое продолжает расти даже при отсутствии в нем эмбриона. 

К патогенетически важным факторам развития заболевания относят:

• Унаследованные от родителей или приобретенные хромосомные аберрации и другие генетические аномалии. Они могут приводить к грубой десинхронизации развития эмбриональных тканей, критичным изменениям структуры коллагена и других белков, нарушению индукции дифференцировки и миграции делящихся клеток. Чаще всего встречаются аутосомные трисомии, моносомии, триплоидии, тетраплоидии.
• Избыточное образование в организме женщины циркулирующих иммунных комплексов. Их отложение в стенках мелких сосудов приводит к тромбоэмболиям и другим критическим нарушениям микроциркуляции в зоне имплантирующего яйца. Наибольшее клиническое значение придается антифосфолипидным антителам.
• Чрезмерная активация Т-хелперов с повышением концентрации и агрессии секретируемых ими цитокинов. Эти вещества способны оказывать прямое и опосредованное повреждающее действие на эмбриональные ткани с нарушением их пролиферации и дифференцировки. Фактически плодное яйцо в этом случае выступает мишенью для клеточного звена иммунитета. Причиной такого аномального иммунного ответа организма женщины может быть хроническая инфекция эндометрия, гормональные отклонения, некоторые другие эндогенные факторы.

Важно понимать, что при анэмбрионии в организме женщины вырабатываются вещества, способствующие пролонгации беременности. Поэтому в значительной части случаев самопроизвольный аборт не происходит. У пациентки появляются и поддерживаются признаки беременности, происходит прирост ХГЧ в сыворотке крови. Поэтому базальная температура при анэмбрионии обычно не имеет характерных особенностей. А на первом раннем УЗИ подтверждается факт успешной имплантации плодного яйца в полости матки. Ведь беременность действительно наступает, но развивается она без ключевого компонента – эмбриона.

В последующем возможно отторжение аномального плодного яйца. При этом могут быть диагностированы угроза прерывания беременности (в том числе с образованием отслаивающих ретрохориальных гематом) или самопроизвольный аборт (выкидыш). Но нередко анэмбриония диагностируется лишь при плановом обследовании, в этом случае диагноз является абсолютно неожиданным и шокирующим известием. Такая беременность требует искусственного прерывания.

Как это проявляется?

Анэмбриония не имеет собственных клинических симптомов, все появляющиеся нарушения связаны обычно с угрозой прерывания такой патологической беременности. И к настораживающим признакам можно отнести наличие клинических проявлений относительной прогестероновой недостаточности, что создает предпосылки для самопроизвольного аборта. Поэтому поводом для обращения к врачу могут стать боли внизу живота и кровянистые выделения, при анэмбрионии они могут появиться практически на любом сроке в течение 1-го триместра. Но зачастую об имеющейся патологии женщина узнает лишь при проведении скринингового УЗИ на сроке 10-14 недель.

Диагностика

Как и другие формы замершей беременности, анэмбриония выявляется в первом триместре гестации. И основным диагностическим инструментом при этом является УЗИ, ведь именно это исследование позволяет визуализировать имеющиеся отклонения.

При этом достоверно выявить симптомы можно лишь после 8-ой недели гестации. На более ранних сроках визуализация нередко недостаточна вследствие слишком малых размеров плодного яйца, так что не исключен ошибочный диагноз. Поэтому при подозрении на замершую беременность и анэмбрионию рекомендуется проводить обследование несколько раз, повторяя процедуру на аппаратуре экспертного класса с интервалом в 6-8 дней. При этом первично поставленный диагноз пустого плодного яйца может быть снят, если на последующих УЗИ удается визуализировать эмбрион с признаками сердцебиения и достаточной динамикой развития.

Основные эхографические признаки:

• отсутствие желточного мешка при диаметре плодного яйца 8-25мм;
• отсутствие эмбриона в плодном яйце диаметром более 25 мм.

К дополнительным признакам замершей беременности относят неправильную форму плодного яйца, недостаточный прирост его диаметра в динамике, слабую выраженность децидуальной реакции, отсутствие сердцебиения на сроке гестации 7 и более недель. А признаками угрозы ее прерывания служат изменение тонуса матки и появление участков отслойки хориона с появлением субхориальных гематом.

Заподозрить анэмбрионию можно также при динамической оценке уровня ХГЧ в крови. Прирост уровня этого гормона по нижней границе нормы должен быть основанием для дальнейшего обследования женщины с проведением УЗИ. Важно понимать, что ХГЧ вырабатывается и при синдроме пустого плодного яйца. Причем его уровень при этой патологии будет практически нормальным, в отличие замершей беременности с гибелью нормально развивающегося эмбриона. Поэтому отслеживание косвенных признаков беременности и рост ХГЧ при анэмбрионии нельзя отнести к достоверным методам диагностики.

Разновидности

Возможны несколько вариантов синдрома пустого плодного яйца:

• Анэмбриония I типа. Эмбрион и его остатки не визуализируются, размеры плодного яйца и матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. Диаметр яйца составляет обычно не более 2,5 мм, а матка увеличена лишь до 5-7 недели гестации.
• Анэмбриония II типа. Эмбриона нет, но плодное яйцо и матка соответствуют сроку гестации.
• Резорбция одного или нескольких эмбрионов при многоплодной беременности. При этом одновременно визуализируются нормально развивающиеся и регрессирующие плодные яйца. По этому типу нередко протекает анэмбриония после ЭКО, если женщине были подсажены несколько эмбрионов.

Все эти разновидности определяются лишь с помощью УЗИ, характерных клинических особенностей они не имеют.

Что делать?

Подтвержденная анэмбриония является показанием для искусственного прерывания беременности. При этом не учитывается срок гестации, самочувствие женщины и наличие у нее признаков возможного самопроизвольного аборта. Исключение составляет ситуация, когда диагностируется анэмбриония второго плодного яйца при многоплодной беременности. В этом случае предпринимают выжидательную тактику, оценивая в динамике развитие сохранившегося эмбриона.

Прерывание замершей беременности проводится только в стационаре. После процедуры эвакуации плодного яйца женщина должна находиться под врачебным наблюдением. Во многих случаях после неё назначается дополнительное медикаментозное и иногда физиотерапевтическое лечение, направленное на нормализацию гормонального фона, профилактику воспалительных и геморрагических осложнений, ликвидацию выявленной инфекции.

Для проведения медицинского аборта при этой патологии возможно использование нескольких методик. Могут быть использованы:

• медикаментозный аборт – прерывание беременности с помощью гормональных препаратов, провоцирующих отторжение эндометрия вместе с имплантированным плодным яйцом;
• вакуумная аспирация содержимого полости матки;
• выскабливание – операция, включающая механическое удаление плодного яйца и эндометрия специальным инструментом (кюреткой) после принудительного расширения канала шейки матки бужами.

Медикаментозный аборт при анэмбрионии возможен лишь на сроке 6-8 недель. В более поздние сроки гестации предпочтение отдают механическим методам, что требует применения общей анестезии. От выбора способа искусственного аборта зависит, болит ли живот после прерывания беременности, продолжительность реабилитационного периода, вероятность развития ранних и поздних осложнений.

Обследование после искусственного аборта обязательно включает УЗ-контроль. Это позволяет подтвердить полную эвакуацию плодных оболочек и эндометрия, исключить нежелательные последствия аборта в виде гематометры, перфорации и эндометрита.

Прогноз

Может ли повториться анэмбриония? Смогу ли еще иметь детей? Эти вопросы беспокоят всех пациенток, перенесших эту патологию. К счастью, в большинстве случаев состояние не повторяется, женщине в последующем удается благополучно забеременеть и выносить ребенка. Но при этом ее относят к группе риска по возможному развитию осложнений беременности и родов. Поэтому в первом триместре ей обычно назначается динамический УЗИ-контроль развития плодного яйца, определение гормонального профиля и оценка состояния системы гемостаза.

Беременность после анэмбрионии теоретически возможна уже в следующем овариально-менструальном цикле. Но желательно дать организму восстановиться. Поэтому планирование повторного зачатия рекомендуют начинать не ранее, чем через 3 месяца после проведенного искусственного аборта. Если же он протекал с осложнениями, реабилитационный период с соблюдением репродуктивного покоя продлевают на срок до полугода. При выявлении у женщины хронического эндометрита и различных инфекций, через 2 месяца после завершения лечения проводят контрольное обследование и лишь тогда определяют возможные сроки повторного зачатия.

Для предупреждения наступления беременности предпочтение отдают барьерному методу и гормональной контрацепции. Подбор средства при этом осуществляется индивидуально. Внутриматочные спирали сразу после перенесенной замершей беременности не используют во избежание развития эндометрита.

Профилактика

Первичная профилактика анэмбрионии включает тщательное планирование беременности с проведением комплексного обследования. При выявлении отклонений проводится их коррекция. Конечно, такая подготовка не позволяет на 100% исключить вероятность патологии, но снижает риск ее развития.

Вторичная профилактика проводится при наличии у женщины в анамнезе самопроизвольных абортов и анэмбрионии. Первая беременность с синдромом пустого плодного яйца – повод для последующего обследования женщины на инфекции и нарушения гемостаза. При повторении ситуации показано проведение также генетического обследования супругов для исключения у них аномалий наследственного материала. В некоторых случаях последующее зачатие предпочтительно проводить с помощью ЭКО, что позволит использовать преимплантационную диагностику для выявления у эмбрионов хромосомных нарушений.

Анэмбриония диагностируется достаточно часто. И, к сожалению, в настоящее время пока не удается полностью исключить такую патологию уже на этапе планирования беременности. Ведь она может развиться даже у полностью здоровых и обследованных пациенток. При этом перенесенная замершая беременность не означает невозможность повторного успешного зачатия, большинству женщин после анэмбрионии удается благополучно родить здорового ребенка.

2. Беременность. Эмбриональный период развития. Роды

Беременность — это физиологический процесс в организме женщины, при котором из зиготы развивается будущий ребёнок.

У беременной женщины прекращаются менструации и приостанавливается созревание новых яйцеклеток. В её организме перестраивается работа органов, изменяются процессы обмена, организм начинает производить вещества, которые требуются для формирования здорового зародыша.

В развитии человека выделяют эмбриональный и постэмбриональный периоды.
Эмбриональный период (в среднем \(280\) суток) делится на начальный, зародышевый и плодный периоды.

Начальный период развития

Начальный период — \(1\)-я неделя развития. В этот период происходит формирование бластулы и её прикрепление к слизистой матки.

Оплодотворённая яйцеклетка (зигота), продвигаясь по маточной трубе, одновременно делится, превращаясь в многоклеточный зародыш, и через \(4\)–\(5\) дней попадает в полость матки (к этому моменту микроскопический зародыш состоит из \(30\)–\(32\) клеток). В течение одного-двух дней зародыш остаётся в матке в свободном состоянии, а затем погружается в её слизистую оболочку (эндометрий) и прикрепляется к ней (происходит имплантация). Начинается зародышевый период внутриутробного развития.

Зародышевый период. Зародышевые оболочки. Формирование плаценты 

Зародышевый период — \(2\)-я — \(8\)-я недели.

Органы начинают закладываться к концу \(3\)-й недели.

На \(5\)-й неделе образуются зачатки конечностей.

На \(6\)–\(8\)-й неделях глаза смещаются к передней поверхности лица, черты которого начинают обозначаться.

К концу \(8\)-й недели закладка органов заканчивается, и начинается формирование органов и систем органов.

Из части клеток зародыша формируются оболочки:

• наружная оболочка имеет ворсинки с капиллярами (хорион — будущая плацента). Через ворсинки происходит питание и дыхание зародыша.
• Внутри ворсинчатой оболочки имеется ещё одна (тонкая и прозрачная — амнион), которая образует плодный пузырь. В жидкости пузыря плавает зародыш, что предохраняет его от механических повреждений.

К концу \(2\)-го месяца внутриутробного развития ворсинки сохраняются только на той стороне зародышевой оболочки, которая обращена к матке. Эти ворсинки разрастаются и разветвляются, погружаясь в слизистую матки, обильно снабжённую кровеносными сосудами — развивается плацента. Она имеет форму диска, прочно укреплённого в слизистой оболочке матки.

Через стенку кровеносных капилляров и ворсинок плаценты идёт обмен газами и питательными веществами между организмом матери и ребёнка.

Обрати внимание!

Кровь матери и плода никогда не смешивается.

Через \(8\) недель зародыш становится плодом. Он связанным пуповиной (пупочным кантиком) с плацентой и организмом матери. С этого момента начинается плодный период внутриутробного развития.

Плодный период

Плодный период — с \(9\)-й недели до рождения.

Головка и туловище формируются к концу \(2\)-го месяца.

На \(3\)-м месяце формируются конечности.

На \(5\)-м месяце начинаются шевеления плода.

К концу \(6\)-го месяца заканчивается формирование внутренних органов.

На \(7\)–\(8\)-м месяцах плод уже жизнеспособен (вне организма матери).

На \(40\)-й неделе наступают роды.

Роды

Период внутриутробного развития заканчивается рождением ребёнка. К моменту родов плод в матке обычно располагается головой вниз. Для его рождения нужно, чтобы шейка матки достаточно раскрылась, пространство между костями, образующими таз женщины, увеличилось, плодная оболочка лопнула, а жидкость, которая находится в ней, вытекла наружу через влагалище.

Начало родов связано с выделением гормона гипофиза окситоцина, действующего на мышцы матки. Они начинают сильно сокращаться (родовые схватки), и плод проталкивается к шейке матки, а затем — во влагалище.

К схваткам присоединяются потуги (одновременные сокращения матки, брюшного пресса и диафрагмы), в результате которых ребёнок выталкивается через шейку матки, влагалище, и выходит наружу.

Как только голова плода появляется снаружи, акушер (врач, помогающий женщине при родах) захватывает её и освобождает плечи и остальную часть тела ребёнка.

Сразу после родов нужно извлечь слизь изо рта и глотки ребёнка. Первый крик ребёнка — это признак начала лёгочного дыхания. В лёгкие ребёнка поступает воздух, и он начинает дышать самостоятельно.

Затем перевязывают и перерезают пуповину (остаток пуповины засыхает и отпадает через несколько дней, оставляя лишь небольшой рубец — пупок).

Через \(15\)–\(20\) мин. после родов плацента отделяется от матки и вместе с остатками пуповины и оболочками плода выходит наружу.

К моменту рождения молочные железы матери начинают вырабатывать молоко, которое содержит абсолютно все вещества, необходимые для ребёнка. Кроме того, вещества, содержащиеся в молоке, предохраняют детский организм от многих инфекционных заболеваний.

Гигиена беременной

Беременность приводит к возрастанию нагрузки на организм женщины. Поэтому беременной женщине нужно беречь себя от стрессов и переутомления.

При беременности нужно правильно питаться и больше бывать на свежем воздухе. 
Нужно полностью исключить употребление веществ (алкоголь, табак, наркотики, многие лекарственные препараты), которые, проникая через плаценту в зародыш, могут привести к нарушениям в его развитии, что может привести к появлению на свет ослабленного новорожденного, который в дальнейшем будет отставать в развитии от своих сверстников.

Источники:

Любимова З. В., Маринова К. В. Биология. Человек и его здоровье. 8 класс. — М.: Владос.

Лернер Г. И. Биология: Полный справочник для подготовки к ЕГЭ: АСТ, Астрель.

http://prelestnyi.ru/beremennost/1trimestr/4nedel-beremennosti/

http://www.beremka.ru/advice-for-pregnant/gemini/

Положение ребенка в животе беременной

Прокол плодного пузыря: когда необходим?

9 месяцевМать и дитя

Роды

Амниотомия – одна из самых распространенных манипуляций, применяемых в родах. Как и любое другое медицинское вмешательство, эта процедура вызывает у будущих мам тревогу: так ли она безопасна, есть ли действительно в ней необходимость, и не повредит ли она малышу?

Екатерина Свирская, врач акушер-гинеколог, г. Минск

Амниотомия – это искусственный разрыв плодного пузыря. Для начала разберемся, что же действительно «прокалывают» или «вскрывают» при этой манипуляции. Плодные оболочки выстилают полость матки при беременности, окружая плод. Вместе с плацентой они образуют плодный пузырь, заполненный специальной жидкостью, которую называют амниотической, или околоплодными водами. При нормальных родах воды отходят сами. От 5 до 20 % родов начинаются с излития околоплодных вод. В остальных 80–95 % родов сначала появляются схватки, которые открывают шейку матки. Во время схватки стенки матки давят на плодный пузырь, внутри него возрастает давление, и он начинает работать, как клин, помогая раскрытию канала шейки матки. Чем больше раскрывается шейка матки, тем сильнее давление на нижний край плодного пузыря. В середине первого периода родов, когда шейка матки раскрыта более чем наполовину, давление настолько возрастает, что плодный пузырь не выдерживает и лопается. Воды, находившиеся перед головкой ребенка (передние), изливаются. Разрыв плодного пузыря – процесс безболезненный, так как в плодном пузыре нет нервных окончаний. Очень редко плодный пузырь, несмотря на полное открытие шейки матки, сам не лопается (вследствие чрезмерной плотности оболочек).

Как уже было сказано, в некоторых случаях врачи, чтобы повлиять на течение родов, прибегают к искусственному разрыву плодных оболочек – амниотомии.

Виды амниотомии

Прежде чем произвести амниотомию, врач тщательно оценивает обоснованность такого вмешательства. Эта манипуляция должна проводиться только по строгим медицинским показаниям. Чтобы разобраться, когда может возникнуть необходимость прокола пузыря, рассмотрим основные виды амниотомии и показания к ним.

1. Дородовая амниотомия производится с целью активации начала родов (родовозбуждения), когда продление беременности опасно для мамы или плода. К этой мере врачи прибегают в следующих случаях:

• Переношенная беременность. При перенашивании ребенок чаще имеет крупные размеры, кости его головки становятся плотнее, а соединения между ними менее подвижными, что приводит к затруднению конфигурации (уменьшению размеров за счет нахождения костей черепа друг на друга) головки во время родов. Потребность плода в кислороде при перенашивании возрастает, а плацента уже не может обеспечить его доставку в необходимом количестве, так что начинает не хватать и других важных для жизнедеятельности малыша веществ. Все это приводит к ухудшению условий внутриутробной жизни плода, что и заставляет планировать роды как можно скорее.

• Патологический подготовительный период родов. Иногда период предвестников родов затягивается, накапливается усталость и психологическое напряжение. Тогда нормальный период предвестников переходит в патологию и называется уже патологическим подготовительным периодом. Начинает страдать и ребенок. Он испытывает внутриутробное кислородное голодание. Одним из способов вызвать нормальную родовую деятельность является амниотомия.

• Резус-конфликт может возникнуть во время беременности, если у мамы резус-фактор отрицательный, а у плода положительный. При этом состоянии в организме мамы начинают вырабатываться антитела «против» крови плода, которые разрушают его красные кровяные клетки, и развивается гемолитическая болезнь. В некоторых случаях продолжение беременности становится опасным и необходимо срочное родоразрешение.

• Гестоз – грозное осложнение беременности, которое может угрожать жизни мамы и малыша. При этом повышается артериальное давление, появляются отеки и белок в моче. Если лечение оказывается неэффективным, то назначают досрочные роды.

Виды близнецов: разнояйцевые, однояйцевые и другие

Один из самых радостных моментов в жизни женщины – узнать о том, что у нее будет ребенок. А если детей ожидается двое, радости будет в два раза больше, но и вопросов тоже. Например, какие бывают близнецы или чем отличаются близнецы от двойняшек.

В нашей статье вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы, а также узнаете, как происходит формирование плодов при разных типах многоплодной беременности.

Мы не ставим задачу рассказать обо всех разновидностях близнецов – речь пойдет о самых распространенных, то есть разнояйцевых и однояйцевых.

Разнояйцевые (дизиготные) близнецы

Разнояйцевых близнецов еще называют дизиготными, а в народе – двойняшками. Появляются они при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами. Это происходит потому, что яичники вырабатывают по две яйцеклетки за раз, а не по одной.

Разнояйцевые близнецы похожи друг на друга, но не больше, чем обычные братья или сестры, – другими словами, они не идентичны. При беременности разнояйцевыми близнецами могут родиться два мальчика, две девочки или мальчик и девочка. Каждый плод имеет отдельную плаценту.

Однояйцевые (монозиготные) близнецы

Однояйцевые, или монозиготные близнецы появляются, когда оплодотворенная яйцеклетка делится на два плодных яйца, из которых развиваются два эмбриона. Такие близнецы всегда одного пола, у них одна группа крови и одинаковые внешние признаки. Однояйцевые близнецы могут развиваться как в одном плодном пузыре, так и в отдельных.

У будущих мам часто возникает вопрос: «Одинаковая ли ДНК у однояйцевых близнецов?» На самом деле, сразу после рождения у них одинаковая ДНК, но затем они расходятся в зависимости от воздействия окружающих факторов. Так каждый из близнецов становится неповторимой личностью.

Чтобы лучше представлять себе, как протекает развитие ваших малышей, рекомендуем наше понедельное руководство для будущих мам близнецов .

Сиамские близнецы

В редких случаях плодное яйцо разделяется в эмбриональном периоде не полностью, и зародыши остаются соединенными. Срастание может быть в разных местах – в области грудной клетки, брюшной полости или бедер. У таких близнецов также могут быть общие внутренние органы. Увы, в большинстве случаев сиамские близнецы погибают еще в утробе или сразу после рождения. Выживших сиамских близнецов иногда можно успешно разделить хирургическим путем.

Правда ли, что у близнецов одна на двоих плацента и плодный мешок?

Иногда у близнецов одна на двоих плацента (орган, с помощью которого организм плода соединен с организмом матери), плодный пузырь (внутренняя оболочка) и хорион (наружная оболочка), в других случаях у каждого зародыша отдельный набор этих органов. Посоветуйтесь с лечащим врачом – он расскажет вам, как эти особенности могут отразиться на вашей беременности и развитии ваших малышей.

Дихориальная диамниотическая двойня

У таких близнецов отдельные хорионы и плодные пузыри , а также отдельная плацент у каждого .

Монохориальная диамниотическая двойня

У таких близнецов общие хорион и плацента, а плодные пузыри отдельные.

Монохориальная моноамниотическая двойня

У таких близнецов общие хорион, плацента и плодный пузырь. Этот тип встречается реже всего, и он же представляет собой наибольшую опасность для плодов, так как малыши могут запутаться в собственных пуповинах. Как правило, врач ставит будущих мам с монохориальной моноамниотической двойней под особый контроль.

Часто ли встречаются близнецы?

В последнее время из-за появления новых средств лечения бесплодия и развития технологии ЭКО многоплодные беременности – двойни, тройни, четверни и так далее – встречаются все чаще. В США 3% всех новорожденных составляют близнецы.

Вероятность появления близнецов выше у женщин старше 30, при наличии сестры или брата-близнеца, а также наличии близнецов у родственников по материнской линии.

Если вы только что узнали, что ждете близнецов, советуем прочитать материалы об особенностях многоплодной беременности и о том, к чему нужно готовиться в этом случае, а также воспользоваться специальным калькулятором срока родов, чтобы узнать, когда примерно ваши малыши появятся на свет.

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

• Какие близнецы встречаются чаще?

  Самый распространенный тип близнецов – разнояйцевые, то есть неидентичные.

• Как узнать, каких близнецов вы вынашиваете?
• Могут ли у однояйцевых близнецов быть разные плодные пузыри ?

  Да, у однояйцевых близнецов могут быть разные плодные пузыри.

• Могут ли близнецы появиться, если раньше в семье ни у кого их не было?

  Если у будущей мамы есть брат или сестра-близнец или если у других родственников по материнской линии были близнецы, вероятность многоплодной беременности возрастает. Но двойня может появиться и у тех, в чьей семье близнецов раньше не было.

• Чем отличаются близнецы от двойняшек?

  Однояйцевые близнецы появляются при делении оплодотворенной яйцеклетки на два эмбриона, а разнояйцевые – при оплодотворении двух разных яйцеклеток двумя сперматозоидами. Разнояйцевые близнецы, или двойняшки, похожи друг на друга не больше, чем обычные братья и сестры, а у однояйцевых близнецов много общего: пол, группа крови, внешность.

Да, законы биологии, согласно которым у людей на свет иногда появляются близнецы, понять не так легко. Сейчас вам просто нужно помнить, что несколько детей сразу – чудо природы!

Многоплодная беременность

Автор: Михеева Наталья Григорьевна, журнал «Малышок»

Многоплодной называется беременность, при которой в матке одновременно развиваются два или более плода. Многоплодная беременность встречается в 0,4 — 1,6 % случаев всех беременностей. В последнее время очевидна тенденция к увеличению частоты наступления таких беременностей в связи с активным применением технологий вспомогательной репродукции, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Типы многоплодной беременности

Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются БЛИЗНЕЦАМИ. Различают два основных типа близнецов: МОНОЗИГОТНЫЕ (однояйцевые, гомологичные, идентичные, похожие) и ДИЗИГОТНЫЕ (разнояйцевые, гетерологичные, разные). В странах Африки отмечена наиболее высокая частота рождения близнецов, в Европе и США — средняя, в азиатских странах – низкая.

Более часто встречаются дизиготные (разнояйцевые) двойни (в 66-75 % всех двоен). Частота рождения дизиготныхблизнецов варьирует от 4 до 50 на 1000 родов. Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии. Дизиготные близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, они похожи друг на друга как обычные братья и сестры. При разнояйцевой двойне всегда формируются две плаценты, которые могут располагаться очень близко, даже соприкасаться, но их всегда можно разделить. Два плодовместилища (т.е.плодных пузыря или два «домика»), разделены между собой перегородкой, состоящей из двух хориальных и двух амниотических оболочек. Такие двойни называются дизиготнымидихориальнымидиамниотическими.

Монозиготная (однояйцевая) двойня формируется вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития. Частота рождения монозиготных двоен — 3-5 на 1000 родов. Разделение оплодотворенной яйцеклетки на две равные части может происходить в результате задержки имплантации (погружения зародыша в слизистую матки) и дефицита кислорода, а также из-за нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факто­ров. Возникнове­ние монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйце­клетки, имевшей два или более ядра. Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, то монозиготные двойни имеют две плаценты и две амниотические полости, и называются монозиготными диамниотическимидихориальными (рис.А). Если деление плодного яйца происходит между 4 — 8 днем после оплодотворения, то сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой с одной плацентой на двоих. Такие двойни называются монозиготными диамниотическимимонохориальными (рис.Б). Если разделение происходит на 9 — 10-й день после оплодо­творения, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком и плацентой. Такие двойни называются монозиготными моноамниотическимимонохориальными (рис.В) При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13 — 15-й день после зачатия разделение будет неполным, что приведет к появлению сросшихся (неразделившихся, сиамских) близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1: 50.000 – 100.000 новорожденных. Монозиготные близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев, и очень похожи друг на друга.

Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней — один раз на 87² (6400) двоен, четверней — один раз на 87³ (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина). Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцевые и разнояйцевые. Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми.

Особенности течения многоплодной беременности

При многоплодной беременности к организму женщины предъ­являются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. В связи со смещением диафрагмы увеличенной маткой, затрудняется деятельность сердца, воз­никают одышка, быстрая утомляемость. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавлению внут­ренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой. Почти в 4 -5 раз чаще отмечается развитие гестоза, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных. В связи с повышенной потребностью и расходом железа у беременных часто развивается железодефицитная анемия. Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности, низкое расположение плаценты. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов. Одним из наиболее частых осложнений при многоплодной беременности является преждевременное ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25-50 % случаев таких беременностей.

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %. Низкая масса близнецов чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарной системы, которая не способна в достаточной мере обеспечить нескольких плодов питательными веществами, микроэлементами и кислородом. Следствием этого является задержка развития плодов, которая при многоплодной беременности является распространенным явлением. Масса близнецов, соответственно, уменьшается пропорционально их количеству (тройня, четверня и т.д.).

При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системам плодов, что может привести к тяжелому осложнению – синдрому фето-фетальной трансфузии. При этом происходит перераспределение крови от одного плода к другому, так называемое «обкрадывание». Выраженность фето-фетальной трансфузии (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Диагностика при многоплодной беременности

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковой исследование, которое позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и опреде­лить положение и предлежание плодов, лока­лизацию, структуру и количество плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и антенатальную гибель плодов, состояние плодов с функциональной точки зрения, характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

При многоплодной беременности ввиду более высокой вероятности осложнений, ультразвуковой мониторинг проводится чаще, чем при одноплодной беременности. При дизиготной двойне примерно раз в 3-4 недели, при монозиготной – раз в 2 недели.

Кроме этого, осмотры и контроль клинических анализов проводится с особой тщательностью, а с 28 недель беременности регулярно проводится запись КТГ.

Ведение родов

Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоплодием, считаются тройня (четверня), поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанными с многоплодием – гипоксия плодов, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты и др.

Любопытные факты

Сколько на земле близнецов?По разным оценкам, сегодня в мире насчитывается от 70 до 80 миллионов пар близнецов.
Число рождающихся близнецов по отношению к общему количеству новорожденных в разных странах и на разных континентах различно, но в целом тенденция такова, что оно продолжает расти. По сравнению с 60-ми годами, процент рождения близнецов вырос с 1,18 до 2,78, то есть, почти в 2,5 раза.

Наибольшее количество детей

Наибольшое число детей, рожденных одной матерью, по официальным данным, равно 69. Согласно сообщениям, сделанным в 1782 г., в период между 1725 и 1765 гг. жена русского крестьянина Федора Васильева рожала 27 раз, произведя при этом на свет 16 раз двойни, 7 раз тройни и 4 раза по 4 близнеца. Из них только 2 ребенка умерли в младенческом возрасте.

Изнаших современниц наиболее плодовитой матерью считается Леонтина Альбина (или Альвина) из Сан-Антонио, Чили, которая в 1943-81 гг. родила 55 детей. В результате первых 5 беременностей у нее рождались тройни, причем исключительно мужского пола.

Рожавшая наибольшее число раз

Рекордное число раз — 38 — рожала, как утверждают, Элизабет Гринхиллиз Эбботс-Лэнгли, гр. Хартфордшир, Великобритания. Она имела 39 детей — 32 дочери и 7 сыновей.

Наибольшее число многоплодных родов в одной семье

У Маддалены Гранаты из Италии (р. 1839) 15 раз рождались тройни.
Есть сведения также о рождении 29 мая 1971 г. в Филадельфии, штат Пенсильвания, США, и в мае 1977 г. в Багархате, Бангладеш, 11 близнецов. В обоих случаях ни один ребенок не выжил.

Наиболее плодовитые беременности

Доктор ДженнароМонтанино, Рим, Италия, утверждал, что в июле 1971 г. удалил из матки 35-летней женщины, имевшей 4-месячную беременность, эмбрионы 10 девочек и 5 мальчиков. Этот уникальный случай 15-плодия был следствием приема таблеток от бесплодия.
9 детей — самое большое количество при одной беременности — произвела на свет 13 июня 1971 г. ДжералдинБродрик в Сиднее, Австралия. Родились 5 мальчиков и 4 девочки: 2 мальчика были мертворожденными, а из остальных ни один не прожил более 6 дней.
О случаях рождения 10 близнецов (2 мальчиков и 8 девочек) известно по сообщениям из Испании ( 1924 г.), Китая ( 1936 г.) и Бразилии (апрель 1946г.).

Самый многодетный отец

Самым многодетным отцом в истории России считается крестьянин села Введенского Яков Кириллов, который в 1755 году в связи с этим был представлен ко двору (ему было тогда от роду 60 лет). Первая жена крестьянина родила 57 детей: 4 раза по четыре, 7 раз по три, 9 раз по два и 2 раза по одному. Вторая жена родила 15 детей. Таким образом, от двух жен Яков Кириллов имел 72 ребенка.

Самые продолжительные интервалы между родами при многоплодной беременности

ПеггиЛинн из Хантингтона, шт. Пенсильван, США, родила девочку Ханну 11 ноября 1995, а второго из близнецов, Эрика — только через 84 дня (2 февраля 1996г.).

Сиамские близнецы

Соединенных близнецов стали называть «сиамскими» после того, как в районе Меклонга в Сиаме (Таиланд) 11 мая 1811 г. родились сращенными в области грудины Чанг и Энг Бункеры. Они сочетались браками с Сарой и Аделаидой Йетс из шт. Северная Каролина, США, и имели соответственно 10 и 12 детей. Умерли они в 1874 г., причем с разницей в 3 часа.

Наука, изучающая близнецов — гемеллология.

«Тайный язык»

Часто близнецы разговаривают между собой на не понятном для окружающих языке. Это явление называется криптофазией.

Близнецы — левши

18-22% из близнецов левши (у неблизнецов этот процент равен 10).

Раннее ультразвуковое исследование плода

На 6-11-й неделе беременности может возникнуть необходимость выполнения ультразвукового исследования при помощи вагинального датчика. Рекомендуется прийти на исследование с пустым мочевым пузырем. Лучшее время для выполнения ультразвукового исследования — через две-три недели после пропущенной менструации.

Уже на первой неделе задержки менструации беременность может быть видна в маточной полости в виде маленького пузырька жидкости. Следующим появляется плодное яйцо, которое видится в маточной полости тёмным чётким кружком, окруженным в качестве надежного признака более светлой зоной. Это указывает на наличие зачатка плаценты. Затем внутри плодового яйца будет виден желточный мешок, в котором формируется первичное кровообращение плода.

Обычно плод будет виден по завершении 5-ой недели беременности. Начиная с этого срока также можно измерять длину плода. Сердечная деятельность плода будет видна с 6-ой недели беременности и это подтверждает благоприятное протекание беременности. К этому времени уже можно различать руки и ноги плода.

Наступает период быстрого роста плода. Он растет 1 мм в сутки. Лучшее время для первичного ультразвукового исследования при беременности — 7-ая неделя беременности, когда длина плода составляет 10 мм и его сердечная деятельность отчётливо видна. На этой стадии беременности частота сердцебиения плода составляет более 110 раз в минуту.

Целью ультразвукового исследования является:

1. Оценка жизнеспособности плода. При наличии биения сердца у плода риск прерывания беременности снижается до 10 раз.
2. Выявление количества эмбрионов/плодов и плацент. 2% беременностей являются двуплодными.
3. Диагностика внематочной беременности, которая в случае необнаружения может представлять опасность для жизни беременной.
4. Уточнение срока беременности и предполагаемой даты родов. 

Вышеописанное ультразвуковое исследование особенно важно для женщин, подозревающих у себя наличие беременности и страдающих болью внизу живота или кровотечением, или женщин, у которых имели место частые выкидыши или внематочная беременность.   

Видео: 10. неделя беременности плода. Dr. Marek Šois 

Плацента и внеэмбриональные мембраны

Амниотическая жидкость: больше не только моча плода

Обструкция выходного отверстия плодного пузыря (LUTO)

Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря плода (LUTO)

Что такое обструкция мочевого пузыря плода (обструкция нижних мочевых путей, LUTO)?

Моча плода, вырабатываемая почками плода, проходит по мочевыводящим путям (мочеточники, мочевой пузырь, уретра), прежде чем попасть в амниотическую полость (мешок с водой) при мочеиспускании ребенка.Иногда возникает закупорка мочевыводящих путей, которая мешает мочеиспускать нормальный путь. Если обструкция находится на уровне выхода мочи из мочевого пузыря, это называется «обструкция выходного отверстия фетального пузыря», также известная как «обструкция нижних мочевых путей или LUTO). LUTO встречается примерно в 1: 3000 рождений.

Каковы причины LUTO?

Обструкция мочевыводящих путей ниже плодного пузыря может иметь разные причины. Наиболее частой причиной у мальчиков является состояние, называемое «задними уретральными клапанами», или PUV, которое поражает 50–75% случаев.Слово «задний» происходит от расположения клапанов в задней части или уретре (передняя часть уретры находится ближе к кончику полового члена, задняя часть уретры находится ближе к мочевому пузырю). Клапаны возникают из-за отсутствия аномального расположения примитивных мочевых структур или из-за отсутствия реабсорбции ткани, которая обычно отделяет заднюю часть уретры от передней во время эмбриологического развития. PUV подразделяется на типы I, II и III.При типе I в клапане имеется щель, через которую моча может выходить, хотя и за счет повышенного давления в мочевом пузыре. В этом случае клапаны работают как ветроуказатель, в результате чего моча может нелегко выйти из мочевого пузыря, но прохождение катетера после рождения из уретры в мочевой пузырь не затруднено. PUV типа III состоит из диафрагмы, которая полностью блокирует выход мочи из мочевого пузыря. PUV типа II обсуждался, может представлять собой точечный дефект в абсолютной закупорке без сообщения между задней и передней уретрой.Другие причины LUTO включают синдром брюшного пресса (расслабление мышц живота, связанное с ослабленным мочевым пузырем и структурами мочевыводящих путей и сужение уретры), атрезию уретры (отсутствие связи между передней и задней частями уретры), передние уретральные клапаны ( закупорка в части уретры ближе к кончику полового члена) и обструктивное уретероцеле (см. ниже). У девочек может быть особенно распространен сложный порок развития нижних мочевыводящих путей, половых путей и желудочно-кишечного тракта, называемый «клоакой».Расширение мочевыводящих путей также может быть вызвано необструктивными причинами, такими как мегалоуретра (растяжение уретры у мальчиков из-за отсутствия мышечного слоя в половом члене) и синдром мегацистиса, микроколоновой кишки, гипоперистальтики кишечника (MMIHS) (генетический дефект, который влияет на мышцы нижних отделов ЖКТ и мочевыводящих путей).

Может ли причина LUTO быть генетической?

Большинство случаев LUTO являются спорадическими (возникают случайно) и не связаны с генетической аномалией.Однако LUTO можно увидеть у плодов с хромосомными аномалиями (трисомия-21, трисомия-13, 47, XXY) примерно в 10% случаев. Специфические генные нарушения также могут быть связаны с LUTO, несмотря на нормальный кариотип. Таким образом, оценка плода с LUTO включает в себя исключение как хромосомных, так и генетических аномалий.

Как диагностируется LUTO?

Обструкцию мочевыводящих путей можно диагностировать с помощью УЗИ. Обычно обструкция присутствует на ранних этапах развития плода.Поскольку моча плода начинает вырабатываться во второй половине первого триместра, растянутый мочевой пузырь можно увидеть даже при сканировании 11-13 6/7. Большинству пациентов можно поставить диагноз до 20 недель с помощью УЗИ, заметив растянутый плодный пузырь. Закупорка ниже уровня мочевого пузыря на уровне задней уретры также может указывать на расширенную заднюю уретру, которая на УЗИ выглядит как «признак замочной скважины». Закупорка мочевого пузыря может также вызывать растяжение мочеточников (гидроуретеры) и собирательной области почек (пиелоэктазия или гидронефроз, в зависимости от степени растяжения).Так, например, плод, пораженный LUTO от PUV, может иметь гидронефроз, гидроуретер, растянутый мочевой пузырь (мегацистис) и «признак замочной скважины». Однако непроходимость мочевого пузыря не обязательно вызывает гидроуретер или гидронефроз. Таким образом, отсутствие гидронефроза или гидроуретеров не устраняет диагноз LUTO.

Если непроходимость мочевого пузыря полная, околоплодные воды будут постепенно уменьшаться до тех пор, пока практически не останется жидкости вокруг ребенка (ангидрамнион).Если непроходимость неполная, может наблюдаться уменьшение жидкости различной степени (маловодие). В некоторых случаях мочевой пузырь растянут, но объем околоплодных вод в норме. Эти случаи могут представлять собой «ленивый» мочевой пузырь из-за различных генетических состояний и могут не иметь таких же побочных эффектов, как при полной непроходимости мочевого пузыря. В других случаях он представляет собой PUV I типа с неполной обструкцией уретры. Различие между этими двумя сущностями («ленивый мочевой пузырь» и PUV типа I), оба из которых могут проявляться растянутым мочевым пузырем и нормальным объемом околоплодных вод, не может быть легко проведено с помощью ультразвука, за исключением того, что в PUVs есть «признак замочной скважины». »Более вероятно, чем в состоянии« ленивого мочевого пузыря ».

Каковы последствия LUTO?

Последствия для мочеиспускания. Блокировка выхода мочи в амниотическую полость ниже мочевого пузыря приводит к его расширению. Это можно диагностировать с помощью УЗИ, отметив чрезмерно большой мочевой пузырь. Иногда мышца мочевого пузыря (мочевой пузырь — это в основном мышца) слабая, и мочевой пузырь сильно расширяется, достигая груди плода. В других случаях мышца мочевого пузыря сильна и, пытаясь преодолеть препятствие, утолщается, так что растяжение мочевого пузыря менее выражено.Закупорка увеличивает давление в мочевыводящих путях, что может повредить почки плода в различной степени, включая полное поражение почек (почечная дисплазия).

Легочные последствия LUTO. Легкие плода также поражаются LUTO. Поскольку плод не может мочиться, амниотическая полость (мешок с водой) высыхает, и у ребенка больше не остается жидкости вокруг своего тела. Поэтому легкие плода сжимаются из-за уменьшенного пространства, так что их развитие может быть нарушено или полностью остановлено.Поскольку плоду не нужны легкие, чтобы жить в утробе матери, неблагоприятный эффект не проявляется до рождения. Однако когда ребенок рождается, ему нужны легкие, чтобы дышать. Если легкие не развивались в утробе матери из-за нехватки жидкости вокруг ребенка, ребенок не сможет доставлять достаточно кислорода своему телу и не выжить.

Может ли обструкция мочевыводящих путей возникнуть в другом месте?

Также может возникать обструкция на других уровнях мочевыводящих путей (например, на уровне соединения почек с мочеточниками или на стыке мочеточников и мочевого пузыря).В большинстве случаев препятствие не затрагивает обе стороны (правую и левую). Таким образом, закупорка только с одной стороны по-прежнему позволяет мочи, образующейся с другой стороны, выходить в амниотическую полость. Двусторонняя обструкция (обструкция с обеих сторон) препятствует нормальному выходу мочи из мочевыводящих путей, что приводит к маловодию или ангидрамниону. Иногда обструкция одного мочеточника может блокировать уретру (обструктивное уретероцеле). Как правило, это является результатом наличия «третьего» мочеточника, возникающего из-за нестабильной почечной ткани, которая обычно не сообщается с остальными мочевыводящими путями.В этих случаях препятствие, хотя и исходит только с одной стороны, ведет себя так же, как и любая другая форма LUTO.

Каков прогноз для плода с диагнозом LUTO?

Прогноз для плода, пораженного LUTO, будет зависеть как от воздействия LUTO на почки и легкие плода, так и от основной причины. Например, независимо от причины, если закупорка вызывает полное поражение почек и ангидрамнион, ребенок может не выжить либо из-за недостаточной функции почек, либо из-за дыхательной недостаточности.С другой стороны, если повреждение почек не является полным и развитие легких не нарушено, конечный результат может больше зависеть от основного заболевания. При отсутствии антенатального лечения LUTO может привести к неонатальной смерти примерно в 90% случаев.

Можно ли лечить ЛУТО до рождения?

Поскольку вероятность неонатальной смерти у плодов, пораженных LUTO, очень высока, исследователи с начала 1980-х годов пытались найти способы лечения плодов, пораженных LUTO, путем выведения мочи плода в околоплодные воды в обход препятствия.Под ультразвуковым контролем был установлен шунт («двойная пластиковая трубка с косичками, катетер), при этом одна из косичек находилась внутри фетального пузыря, а другая косичка — снаружи в коже плода (шунт между мочевым пузырем — vesico — и околоплодными водами. или пузырноамниотический шунт, ВАШ). При таком лечении примерно 50% плодов могли выжить, хотя качество функции почек варьировалось в разных случаях. К сожалению, шунт не работал до 60% пациентов, что требовало повторения процедуры столько раз во время беременности, сколько необходимо для поддержания дренирования мочевого пузыря.Из-за высокой частоты неудач процедуры VAS некоторые исследователи предложили провести открытую операцию на плоде, чтобы хирургическим путем соединить плодный пузырь с кожей плода. Этот подход так и не получил поддержки, учитывая чрезвычайно инвазивный характер процедуры и возможные неблагоприятные последствия для матери. Несмотря на недостатки, недавнее исследование показало, что ВАШ по-прежнему является лучшим вариантом, чем отсутствие лечения. Поэтому усилия направлены на повышение эффективности процедур VAS.

Можно ли всем плодам, пораженным LUTO, предложить дородовое лечение?

Лечение плода с помощью LUTO может быть предложено, если вмешательство может иметь значение.Если у плода есть другое основное заболевание (например, генетическая аномалия) или если повреждение почек уже произошло (что является необратимым), лечение не изменит прогноз, и поэтому его следует воздерживаться. Поэтому, чтобы предложить дородовое лечение, сначала проводится оценка возможных генетических причин и оценка функции почек плода.

Как можно оценить возможные генетические причины LUTO и функцию почек в утробе матери?

Неинвазивные методы.Ультразвук может выявить другие врожденные дефекты у плода, которые могут указывать на наличие хромосомной аномалии. Например, у плода с трисомией-18 или 13 могут наблюдаться аномалии сердца и конечностей. Плоды с трисомией-21 также могут демонстрировать сердечные аномалии, но с гораздо меньшей частотой, чем другие хромосомные аберрации. Ультразвук также может помочь оценить функциональное состояние почек. Если произошло полное поражение почек, почки могут иметь на поверхности небольшие яркие пузырьковые структуры и быть меньшего размера (почечная дисплазия).Если почки выглядят только яркими (гиперэхогенными) или если имеется гидронефроз (расширение собирательной камеры почек), ультразвуковое исследование может не определить, повреждена ли функция почек навсегда или нет. Для этого необходимо инвазивное тестирование.

Инвазивные методы. А) Генетическое тестирование. Оценка генетического состава плода может быть произведена по клеткам, полученным из крови плода, околоплодных вод или мочи плода (в порядке предпочтения). Кровь плода можно получить, выполнив кордоцентез, при котором игла вводится под ультразвуковым контролем в пуповину.Технически этот метод может оказаться более сложным, учитывая небольшой размер пуповины в раннем гестационном возрасте. Образец околоплодных вод может быть получен в тех случаях, когда жидкость еще присутствует в амниотической полости. В случае ангидрамниона (полного отсутствия околоплодных вод) амниоцентез, очевидно, не может быть проведен. Образец мочи можно получить, введя иглу в плодный пузырь под контролем ультразвука. Эта процедура называется везикоцентезом. Хотя клетки в моче плода может быть трудно выращивать для генетического анализа, большой объем мочи, который обычно получают во время везикоцентеза, увеличивает вероятность наличия достаточного количества клеток для оценки.Однако лаборатория может быть не в состоянии обрабатывать клетки, полученные из мочи плода, поэтому необходимо рассмотреть другие методы получения клеток плода. Генетическое тестирование также может быть выполнено путем взятия образца плаценты. Это особенно полезно для пациентов с передней плацентой, у которых плацента может находиться на том же пути, что и плацента, необходимая для выполнения везикоцентеза. В таких случаях сначала выполняется везикоцентез, а затем забор плаценты по мере удаления иглы из матки.

Оценка функции почек плода с помощью везикоцентеза.

Почки плода фильтруют кровь плода и удаляют примеси, которые составляют мочу плода, сохраняя при этом электролиты и другие важные элементы. Функция почек плода постепенно увеличивается во время беременности, особенно после 16-18 недель. Повреждение почек плода от LUTO влияет на их фильтрующую функцию, так что электролиты и важные элементы теряются с мочой.Таким образом, поврежденные почки вызывают «солевое истощение», а моча плода имеет более высокую концентрацию определенных элементов, чем обычно. Элементы, которые проверяются в моче плода, полученной при везикоцентезе, и их нормальные пороговые значения следующие:

Натрий <100 мэкв / дИ Хлорид <90 мЭкв / дИ Калдум <8 мэкв / дл Бета-2-микроглобулин <4 мг / л = "" p = "">

Осмоляльность <210 мОсм / л Общий белок <20 мг / дл

Некоторые авторы сомневаются в полезности этих биохимических элементов при оценке функции почек плода.Тем не менее, в анализ были включены плоды, безуспешно пролеченные внутриутробно, что может неточно отражать прогностическую ценность этих аналитов.

Оценка функции почек плода с помощью кордоцентеза. Функцию почек плода также можно оценить, определив уровень в крови определенного вещества, β2-микроглобулина. Этот белок особенно интересен тем, что вырабатывается плодом, но не проникает через плаценту. Следовательно, его оценка в крови плода отражает только среду плода.Обычно почки плода фильтруют весь β2-микроглобулин, присутствующий в крови плода. Следовательно, нарушение функции почек плода из-за LUTO приводит к повышению уровня β2-микроглобулина в крови плода. Повышение уровня β2-микроглобулина в крови плода коррелировало с повреждением почек, которое проявляется при анализе почечной ткани плода. Значение бета 2 мг выше 5 мг / л в крови плода свидетельствует о значительном поражении почек и плохом послеродовом прогнозе.

Каковы альтернативы ведения пациентов, у которых антенатально диагностирована LUTO?

Пациенты с диагнозом LUTO сталкиваются с трудным выбором:

Ожидающий менеджмент.В этом варианте до рождения ребенка лечение не предлагается. Пренатальная оценка могла показать или не показать, что почечное повреждение уже серьезно или присутствует хромосомная или генетическая аномалия. За беременностью следят с помощью серийных УЗИ для оценки внешнего вида почек и объема околоплодных вод. При рождении выживаемость будет зависеть от степени функции легких и почек. Обычно большинство плодов, которые не лечат в утробе матери, умирают от того или иного осложнения.

Прерывание беременности.Пациенты могут отказаться от продолжения беременности в странах или штатах, где этот вариант разрешен законом.

Антенатальное лечение. Установка пузырноамниотического шунта (ВАШ) является вариантом в случаях, когда генетический скрининг и скрининг функции почек плода отрицательны. Стандартный ВАШ включает размещение двойного катетера «косичка» под контролем УЗИ между плодным мочевым пузырем и кожей брюшной стенки плода. Стандартный ВАШ связан с нарушением работы шунта до 60% (обычно из-за смещения катетера).Если шунт смещается, может потребоваться повторение процедуры. Риски установки ВАШ включают преждевременный разрыв плодных оболочек, инфекцию (хориоамнионит), травму плода или матери и гибель плода (4% при каждом вмешательстве).

Почечная агенезия / гипоплазия — Министерство здравоохранения Миннесоты

Описание состояния

Агенезия почек — это состояние, которое присутствует при рождении и представляет собой отсутствие одной или обеих почек.Почки развиваются между 5-й и 12-й неделями жизни плода, а к 13-й неделе они в норме вырабатывают мочу. Когда эмбриональные клетки почек не развиваются, это называется агенезией почек. Его часто обнаруживают на УЗИ плода, потому что будет недостаток околоплодных вод (так называемое олигогидрамнион).

При отсутствии обеих почек это состояние несовместимо с жизнью. 40% детей с двусторонней агенезией почек будут мертворожденными, и если они родятся живыми, ребенок проживет всего несколько часов.Младенцы с двусторонней агенезией почек будут иметь ряд уникальных характеристик: сухая дряблая кожа, широко расставленные глаза, выступающие складки во внутренних уголках каждого глаза, острый нос и большие низко посаженные уши с отсутствием ушного хряща. Обычно у них недоразвиты легкие, отсутствует мочевой пузырь, анальная атрезия, атрезия пищевода и необычные гениталии. Недостаток околоплодных вод вызывает некоторые проблемы (неразвитые легкие, острый нос, косолапость), а другие проблемы возникают из-за того, что почки и пораженные структуры формируются в одно и то же время жизни плода (например, уши, гениталии, пищевод) .

Младенцы с односторонней агенезией почек (отсутствие одной почки) могут вообще не иметь других симптомов. Односторонняя агенезия почек чаще встречается при задержке внутриутробного развития (плохой рост во время беременности) и часто приводит к преждевременным родам. Это также чаще встречается, когда мать вынашивает более одного ребенка (многоплодная беременность, например, двойня или тройня). Дети с односторонней агенезией почек, как правило, будут жить нормальной жизнью без каких-либо последствий для развития. Фактически, во многих случаях единственная почка обнаруживается только случайно, когда рентгеновские лучи делаются для других целей.Оставшаяся почка будет увеличиваться, чтобы выполнять функцию, обычно выполняемую двумя почками.

Двусторонняя агенезия почек встречается у 1 из 4500 живорождений и обычно встречается у мальчиков. Односторонняя агенезия почек встречается у 1 из 1000–2000 живорожденных. Обычно агенезия почек в семейном анамнезе отсутствует, но в 20-36% случаев имеет место генетическая причина. Наша программа отслеживает агенезию / гипоплазию почек у живорожденных в отдельных округах с 2005 года и постепенно расширяется по всему штату.

• Используя данные о рождении жителей округа Хеннепин и Рэмси в период с 2012 по 2016 год, мы обнаружили, что 5,2 ребенка родились с агенезом / гипоплазией почек на 10 000 рождений.
• Используя эти данные, мы оцениваем, что около 35 детей рождаются с агенезом / гипоплазией почек каждый год в Миннесоте.

Образование и поддержка родителей очень важны, и местные, региональные и национальные организации могут быть очень полезны.

Организации по конкретным условиям

Доступны дополнительная информация и ресурсы для семей.

Выявление аномалий почек и мочевыводящих путей до рождения

Ультразвуковые исследования часто проводятся в рамках дородового наблюдения. Этот тест позволяет врачу осмотреть младенцев до их рождения. С помощью ультразвука врач может увидеть внутренние органы ребенка, включая почки и мочевой пузырь. Иногда аномалия выявляется в развивающихся мочевыводящих путях. Затем врач может определить, необходимо ли лечение. Родители должны знать, что во многих случаях эти отклонения не оказывают серьезного влияния на общее состояние здоровья ребенка.

Что вызывает аномалии мочевыводящих путей до рождения?

Примерно в одном из 500 родов происходит некоторая аномалия в развитии почек или мочевыводящих путей. На самом деле не известно, почему это происходит. Развитие мочевыводящих путей — сложный процесс, до конца не изученный. Проблемы в развитии мочевыводящих путей, возникающие до рождения, называют «врожденными».

Какие аномалии могут возникнуть?

В некоторых случаях одна или обе почки могут не развиваться.В других случаях может присутствовать аномалия, которая блокирует отток мочи. Эта закупорка может вызвать обратное поступление мочи в почки — состояние, называемое гидронефрозом, из-за которого почка выглядит увеличенной при ультразвуковом исследовании. Еще одна распространенная аномалия называется рефлюксом. Это происходит, когда клапанный механизм в месте соединения мочеточника с мочевым пузырем не работает, позволяя моче возвращаться в почки.

Есть ли засорения разных типов?

Да.Закупорка может возникнуть в месте выхода мочеточника из почечной лоханки или в месте выхода мочевого пузыря в уретру. Эти аномалии мочевыводящих путей могут быть связаны с инфекциями мочевыводящих путей у детей, что может привести к повреждению почек. Однако при раннем выявлении и соответствующем лечении во многих случаях можно избежать повреждения почек.

Всегда ли эти закупорки вызывают повреждение почек?

Нет. До рождения плацента матери выполняет большую часть функций почек.В результате младенцы с аномалиями мочевыводящих путей обычно нормально развиваются до родов. Кроме того, многие аномалии почек или мочевыводящих путей, обнаруженные до рождения, не оказывают серьезного влияния на общее состояние здоровья ребенка после родов. Тем не менее, определенные условия могут влиять на функцию почек или рост ребенка после рождения. Например, сильно заблокированный поток мочи может повредить развивающуюся почку и привести к нарушению функции после рождения — состоянию, называемому дисплазией. Если поражены обе почки, количество мочи может значительно снизиться.В результате может не хватить околоплодных вод вокруг плода, а также могут быть затронуты легкие ребенка.

Что произойдет, если у ребенка функционирует только одна почка?

В случаях, когда поражена только одна почка, другая почка обычно способна увеличиваться в размере и функционировать, чтобы компенсировать аномальную почку. У детей с одной нормальной почкой еще достаточно функции почек для нормального роста и развития.

Следует ли лечить аномалии мочевыводящих путей до рождения?

У большинства младенцев с врожденными аномалиями мочевыводящих путей лечение не требуется до родов.Однако ваш врач может захотеть провести повторное ультразвуковое исследование во время беременности, чтобы контролировать развитие почек вашего ребенка.

Что нужно будет делать после рождения ребенка?

После родов ваш врач внимательно осмотрит вашего ребенка и запросит определенные тесты, чтобы узнать больше о состоянии вашего ребенка. Кровяное давление ребенка будет измеряться с помощью детской манжеты для измерения кровяного давления. Часто проводится ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря ребенка, чтобы лучше изучить его почки и мочевой пузырь, чем это возможно до родов.

Другой часто выполняемый тест называется цистоуретрограмма мочеиспускания. В этом тесте тонкая трубка, называемая катетером, вводится в мочевой пузырь вашего ребенка через уретру, и мочевой пузырь заполняется рентгеновским красителем. Затем катетер удаляют и делают рентгеновские снимки во время мочеиспускания ребенка. Этот тест оценивает мочевой пузырь и уретру ребенка, а также определяет наличие рефлюкса.

Младенцам с гидронефрозом часто делают рентгеновское обследование, называемое сканированием почек. В этом тесте небольшое количество радиоактивного индикатора вводится в вену.Этот индикатор выводится из крови и выводится почками. Измеряя время, необходимое почкам для удаления этого индикатора, врач может определить, насколько хорошо почки функционируют и есть ли что-то, препятствующее их правильному опорожнению. Сканирование почек часто проводится через несколько недель после рождения, чтобы у почек ребенка было время начать функционировать вне матки.

Что я могу ожидать от своего ребенка?

Младенцы с аномалиями мочевыводящих путей, обнаруженными при пренатальном УЗИ, часто очень хорошо себя чувствуют.Тем не менее, дети с этими состояниями нуждаются в тщательном обследовании после рождения, чтобы определить необходимость лечения. Вашему ребенку могут потребоваться лишь периодические посещения врача или специалиста по лечению детей с врожденными аномалиями мочевыводящих путей. Иногда назначают дозу антибиотиков перед сном. Иногда младенцам с аномалиями мочевыводящих путей может потребоваться операция для устранения проблемы. Ваш врач может предоставить вам дополнительную информацию о врожденных аномалиях мочевыводящих путей.

Если вам нужна дополнительная информация, свяжитесь с нами.

© 2015 Национальный фонд почек. Все права защищены. Этот материал не является медицинским советом. Он предназначен только для информационных целей. Проконсультируйтесь с врачом для получения конкретных рекомендаций по лечению.

Обструкция мочевыводящих путей | Центр лечения плода UCSF

Что такое обструкция мочевыводящих путей?

смотреть видео

Мочевыводящие пути состоят из двух почек (где образуется моча), двух мочеточников (трубок, по которым моча попадает в мочевой пузырь), мочевого пузыря и уретры (трубки, по которой моча из мочевого пузыря выходит за пределы тела). ).Моча должна вытекать из почки через мочеточник в мочевой пузырь и из плода через уретру в околоплодные воды. Есть много причин обструкции мочевыводящих путей у плода. Большинство из них вызвано сужением в каком-то месте мочевыводящих путей. Это сужение может замедлить или остановить отток мочи, а это, в свою очередь, может помешать развитию как почек, так и легких.

Амниотическая жидкость (моча плода) имеет решающее значение для развития легких плода.Если околоплодных вод не хватает, легкие плода не растут. В результате обструкция мочевыводящих путей плода может вызвать гипоплазию легких (маленькие легкие) и дисплазию почек (разрушение почек). Низкий уровень околоплодных вод или отсутствие околоплодных вод может сигнализировать о закупорке мочевыводящих путей в определенном месте для оттока мочи.

Каков исход для плода с обструкцией мочевыводящих путей?

смотреть видео

Результат зависит от типа обструкции (если она находится в мочевыводящих путях), тяжести обструкции и влияния на функцию почек и объем околоплодных вод.Плоды с обструкцией или аномалией в одной почке и нормальной почкой с другой стороны будут очень хорошо себя чувствовать. Люди с одной здоровой почкой могут вести нормальную жизнь. Все односторонние поражения, даже те, при которых почка разрушена (дисплазия), можно успешно лечить после рождения. Плоды с легкой частичной непроходимостью обеих почек, у которых нет кист в почках или аномальных электролитов мочи и которые поддерживают объем околоплодных вод, также можно успешно лечить после рождения.Важно следить за этими плодами с помощью серийного УЗИ, чтобы убедиться, что они поддерживают достаточный объем околоплодных вод для развития легких и не развивают признаки поражения почек.

Это хорошее время, чтобы спланировать время, тип и место доставки. Хотя большинству детей после рождения потребуется хирургическое вмешательство, оно обычно не является срочным. Большинству младенцев не потребуется интенсивная терапия, и их можно будет обследовать в яслях или даже позже, после выписки из больницы. Однако плоды с обструкцией мочевыводящих путей, у которых развиваются сильно расширенные почки и есть любая степень маловодия и любой риск развития маленьких легких, следует доставить в специализированный центр с отделением интенсивной терапии.

На другом конце спектра находятся плоды с закупоркой мочевыделительной системы, которая не позволяет опорожнять мочу ни из одной из почек. Если препятствие препятствует выходу мочи в амниотическое пространство вокруг плода, а амниотическая жидкость уходит (маловодие), легкие плода не будут развиваться. Маленькие легкие могут помешать выживанию после рождения. Обструкция также повреждает почки, что приводит к почечной недостаточности после рождения. Многие из этих младенцев не выживут.

Однако большинство плодов с обструкцией мочевыводящих путей попадают между этими двумя крайностями, и их исход зависит от серьезности обструкции и от того, как она прогрессирует на протяжении всей беременности. При всех типах обструкции мочевыводящих путей плоды, которые теряют всю околоплодную жидкость (маловодие) до 18–24 недель, не будут иметь достаточно больших легких, чтобы выжить. Плоды, которые поддерживают объем околоплодных вод на протяжении всей беременности, будут иметь достаточно большие легкие, чтобы выжить при рождении, но у них все еще может развиться почечная недостаточность после рождения из-за нарушения функции почек до рождения.В дополнение к урологическим процедурам для снятия непроходимости и иногда реконструкции системы оттока мочевыводящих путей у этих детей может развиться почечная недостаточность в течение месяцев или лет и иногда требуется трансплантация почки. Плоды с нормальными околоплодными водами и незначительными повреждениями почек будут чувствовать себя хорошо, и после рождения им может не понадобиться ничего делать.

Насколько серьезна обструкция мочевыводящих путей у моего плода?

смотреть видео

К счастью, серьезность поражения легких и почек часто можно определить с помощью ультразвука, а иногда и путем отбора проб и анализа мочи плода.В большинстве случаев все, что требуется — это серийное ультразвуковое обследование. Это касается всех односторонних поражений, при которых есть одна нормальная почка. За этими плодами можно безопасно следить с помощью серийных ультразвуковых исследований, чтобы убедиться, что они поддерживают объем околоплодных вод, а также для планирования родов и ухода после рождения.

У плода с обструкцией обеих почек необходимо внимательно следить за изменениями объема околоплодных вод, дальнейшим расширением мочевыводящих путей и сонографическим видом самих почек (повышенная эхогенность или яркость указывает на продолжающееся повреждение самой почки).Если объем околоплодных вод сохраняется, эхогенность почек не ухудшается, и система не становится более расширенной, то у этих плодов можно наблюдать нормальные роды в ближайшем будущем и лечение после рождения. Некоторым может потребоваться несколько операций после рождения, но большинство подойдет.

Плоды с непроходимостью обеих почек, расширенным мочевым пузырем и мочеточниками и повышенной эхогенностью самой почки находятся в тяжелом конце спектра, и некоторые из них не выживают. Плоды с очень тяжелыми поражениями, которые теряют околоплодные воды до 18 недель беременности и имеют очень эхогенные, диспластические или поликистозные почки, часто не могут быть спасены.Когда проявляются эти симптомы, в моче плода будет обнаружено содержание соли, что свидетельствует о том, что почки не могут функционировать должным образом.

Плоды с обструкцией обеих почек, которые не вызывают повышенной эхогенности или дисплазии и которые сохранили способность почек извлекать соль из мочи, могут быть спасены путем вмешательства плода для облегчения обструкции мочевыводящих путей. Эти плоды должны быть тщательно изучены на предмет степени дисплазии или эхогенности почек, степени расширения мочевыводящих путей и анатомии непроходимости на выходе из мочевого пузыря или над мочевым пузырем, а также на предмет объема околоплодных вод.У тех, кто является кандидатом на вмешательство плода, можно точно оценить степень функционального поражения почек путем отбора проб и анализа мочи плода 2–3 раза в течение 3–5 дней для измерения электролитов мочи плода и бета-2-микроглобулина. Эти тесты достаточно точны в прогнозировании того, насколько хорошо функционируют почки плода, степень поражения и потенциал выздоровления.

Что я могу сделать во время этой беременности?

смотреть видео

В случаях, когда непроходимость мочевыводящих путей поражает обе почки, а околоплодные воды мало или отсутствуют, необходимо тщательное и тщательное обследование, так как вмешательство плода может быть вариантом.

Чтобы получить дополнительную информацию о наших рекомендациях по вмешательству плода при обструкции мочевыводящих путей, вы можете загрузить нашу брошюру «Обструкция плода» Вмешательство плода в формате PDF.

Перед вмешательством плода важно убедиться, что почки не повреждены, что сделало бы их нормальное функционирование невозможным. Есть два способа оценки почек. Первый — с помощью ультразвукового исследования. Радиолог может определить на УЗИ, выглядит ли ткань почек нормальной.Наличие кист или эхогенной (ярко-белой) ткани обычно не является благоприятным признаком.

Второй метод определения функции почек у плода — это взятие пробы мочи плода и анализ уровней электролитов и белка. Эта процедура проводится точно так же, как амниоцентез. Иглу вводят через брюшную полость матери в мочевой пузырь плода. Берется образец мочи плода, из мочевого пузыря полностью сливается моча, а образец мочи отправляется на исследование.Определение нормального кариотипа (хромосом) также может быть выполнено на этом образце мочи плода. Эту процедуру следует повторить через 24-48 часов, а мочу плода снова отправить на электролиты и белок. Возможно, потребуется взять третий образец мочи через 24–48 часов. Образец мочи плода берут трижды, чтобы получить наиболее точную оценку функции почек, поскольку первый образец находился в мочевом пузыре в течение длительного времени и может не дать наилучшей информации.Второй образец может быть мочой, которая находилась в почках в течение длительного периода времени и слилась в мочевой пузырь после первой пункции мочевого пузыря. Результаты анализа третьей пробы позволяют медицинской бригаде дать наиболее точный прогноз и рекомендации по лечению. Только плоды с двусторонней (обе почки) обструкцией мочевыводящих путей и подтверждением хорошей функции почек по данным УЗИ и уровням электролитов и белков являются кандидатами на вмешательство плода.

Плоды с двусторонней обструкцией (обычно мужчины с клапанами задней уретры), которые теряют объем околоплодных вод и развивают признаки почечной недостаточности до 24 недель, требуют интенсивного лечения до и после рождения.

В наиболее тяжелых случаях имеются признаки прогрессирующей почечной недостаточности. В почках видны кисты или повышенная «яркость» (эхогенность), уровень электролитов в моче ненормален, а околоплодные воды могут уменьшиться или исчезнуть. Этим плодам может потребоваться декомпрессия и устранение непроходимости до рождения.

Вмешательство плода

смотреть видео

Цель вмешательства на плод — позволить моче пройти через препятствие и выйти из плода в околоплодные воды.Восстановление нормального поступления мочи в околоплодные воды позволит легким расти, а почкам — развиваться. Вмешательство плода при обструкции мочевыводящих путей значительно улучшилось за последние 25 лет. Первое вмешательство плода по поводу непроходимости мочевыводящих путей включало открытую операцию на плоде (разрез в матке для обнажения плода) и установку везикостомии. Везикостомия — это отверстие в нижней части живота плода, которое непосредственно входит в плодный пузырь. Моча может выходить из плода через это отверстие и стекать в околоплодные воды.Этот метод лечения оказался успешным, но у женщин, перенесших эту процедуру, возникли преждевременные роды из-за разреза на матке. Затем были разработаны менее инвазивные методы вмешательства. Это включало введение в плодный пузырь специально разработанной трубки, катетера Харрисона. Процедура похожа на амниоцентез. Небольшая полая игла вводится через брюшную полость матери в плодный пузырь, используя сонограмму для визуализации. Один конец трубки находится в плодном пузыре, а другой — в околоплодных водах.Моча выходит из плодного пузыря через трубку. Проблема с этими катетерами заключается в том, что они могут закупориваться или смещаться, что иногда требует повторных процедур. Эта методика доказала свою эффективность и с успехом применялась тысячи раз по всему миру. Однако трудно удерживать эти маленькие трубки на месте и работать в течение длительного периода времени.

Совсем недавно мы разработали методику (фетальная хирургия FETENDO) для непосредственного устранения обструкции на выходе из мочевого пузыря путем введения очень маленького (3 мм) фетоскопа непосредственно в плодный пузырь и разрушения клапанов, открывая непроходимость.Теперь это можно сделать с помощью очень маленького эндоскопа, помещенного через небольшой разрез на коже матери, а не с помощью открытой операции. Облегчение обструкции мочевыводящих путей плода оказалось очень эффективным для восстановления объема околоплодных вод и обеспечения роста легких плода. Еще не доказано, что снятие обструкции до родов всегда сохранит функцию почек и предотвратит долгосрочную почечную недостаточность.

Что произойдет после рождения, если проблема будет только с одной почкой?

смотреть видео

Мы рекомендуем после консультации с лечащим врачом начать прием антибиотика Амоксициллин у новорожденного сразу после рождения.Это предотвратит заражение мочевыводящих путей. Не рекомендуется проводить тестирование, пока ребенку не исполнится один месяц и функция почек не станет зрелой. В настоящее время мы бы порекомендовали пройти ультразвуковое исследование почек (почек) и диуретическое сканирование почек, а также записаться на прием к детскому урологу для консультации. Оба этих теста помогут оценить анатомию и функцию почек.

Иногда уролог запрашивает третий тест, называемый «Цистоуретрограмма мочеиспускания» или VCUG, для исследования мочевыделительной системы на предмет рефлюкса (или обратного потока) мочи из мочевого пузыря в почки.Основываясь на результатах этих исследований, уролог сможет определить конкретную почечную аномалию, оценить состояние почек и дать рекомендации по лечению состояния вашего ребенка. Рекомендации по лечению варьируются от периодических обследований до оперативного вмешательства.

Группы поддержки и другие ресурсы

• The Fetal Hope Foundation — предоставляет поддержку и информацию для родителей, финансирует исследования и повышает осведомленность о TTTS, последовательности TRAP, синдроме околоплодных вод и обструкции мочевыводящих путей
• March of Dimes — Исследователи, волонтеры, педагоги, аутрич-работники и правозащитники работают вместе, чтобы дать всем младенцам шанс на борьбу
• «Исследование врожденных дефектов у детей» — служба родительской сети, объединяющая семьи, у которых есть дети с такими же врожденными дефектами
• Kids Health — утвержденная врачом информация о здоровье детей от до рождения до подросткового возраста
• CDC — Врожденные пороки — Dept.здравоохранения и социальных служб, Центры по контролю и профилактике заболеваний
• NIH — Управление редких заболеваний — National Inst. здравоохранения — Управление редких заболеваний
• Североамериканская сеть терапии плода — NAFTNet (Североамериканская сеть терапии плода) — это добровольная ассоциация медицинских центров в Соединенных Штатах и ​​Канаде, обладающих обширным опытом в области хирургии плода и других форм многопрофильной помощи при сложных заболеваниях плода.

Сложные монохориальные близнецы | Центр терапии плода Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд.

Во время нормальной беременности плацента является источником обмена питательными веществами между матерью и ее плодом. Кровеносные сосуды в пуповине ребенка несут ответственность за связь кровообращения ребенка с кровообращением плаценты, чтобы обеспечить обмен питательными веществами. При наличии более одного плода, например, при беременности двойней или тройней, возможны два типа плацентации. Чаще всего встречается дихориальная плацентация, когда у каждого плода есть своя плацента. Когда у обоих плодов одна плацента, это называется монохориальной плацентой.

Общие характеристики монохориальной плаценты

Все монохориальные плаценты имеют некоторые общие характеристики. Пуповина каждого плода вставляется в поверхность плаценты, а кровеносные сосуды проходят по поверхности плаценты между этими вставками. Эти соединения кровеносных сосудов могут быть между артерией одного ребенка и веной другого ребенка (анастомоз AV), между артерией от каждого ребенка (анастомоз AA) и между двумя венами от каждого ребенка (анастомоз VV).

Поскольку артериальное давление в артериях выше, AV-анастомозы обеспечивают обмен крови или объема от одного ребенка к другому. Этот процесс называется однонаправленным шунтированием. Направление кровотока в анастомозах AA и VV зависит от того, какой ребенок имеет более высокое давление в этих сосудах и, следовательно, может колебаться между сторонами, этот процесс называется двунаправленным шунтированием. Иногда шунтирование между этими анастомозами может переключаться назад и вперед от одного сердцебиения к другому.

У каждого ребенка есть доля плаценты, которая используется для доставки питательных веществ.Область плаценты, где встречаются кровеносные сосуды обоих младенцев, называется сосудистым экватором, потому что это естественные разделительные линии между частями плаценты, которые принадлежат преимущественно одному или другому ребенку. Положение сосудистого экватора определяет долю плаценты каждого ребенка.

При неосложненной монохориальной беременности близнецов кровообмен между обоими младенцами одинаков и плацентарная масса распределяется поровну. Но одна треть монохориальных беременностей двойней подвержена риску осложнений, если у обоих младенцев нет равных.

Осложнения монохориальной плаценты

Осложнения, которые могут возникнуть при монохориальной беременности, возникают из-за неравномерного распределения крови, объема крови, питательных веществ плаценты или их комбинации. По сути, наличие анастомозов между близнецами связывает благополучие каждого из близнецов друг с другом. Считается, что эти связи ответственны за более высокую скорость задержки развития, обнаруживаемую у сложных монохориальных близнецов.

Осложнения, такие как TTTS, TAPS и SIUGR, могут проявляться как отдельные или смешанные клинические картины.Поскольку эти ситуации требуют различных методов лечения, точная пренатальная диагностика и экспертное наблюдение за плодом и матерью имеют решающее значение для максимизации шансов на благоприятный исход.

Диагностика осложненной монохориальной беременности при многоплодной беременности

Первым и наиболее важным шагом в выявлении рисков осложнений при многоплодной беременности является определение того, является ли плацента монохориальной. Лучше всего это делать в первые 12 недель беременности — первый триместр — с помощью пренатального ультразвукового исследования.Обнаружение, которое идентифицирует монохориальную плаценту с высоким уровнем достоверности, — это так называемый лямбда-знак, ультразвуковое обнаружение у людей с монохориальной плацентой.

После того, как установлено, что плацента является монохориальной, для выявления осложнений необходимо уделять пристальное внимание признакам несоответствия роста, объема или несогласованности показателей крови между плодами. Кроме того, требуется подробная, а иногда и повторяющаяся оценка анатомии обоих плодов.Это делается с помощью передовых ультразвуковых методов с использованием сканирования с высоким разрешением, доплеровских методов и трехмерной визуализации. Поскольку условия могут развиваться, необходимо постоянное наблюдение для выявления отклонений клинического течения, которые могут потребовать специфической терапии.

Варианты ведения осложненной монохориальной двойней беременности

Опыт ведения сложных монохориальных близнецов зависит от конкретных условий.

• Фетоскопическая лазерная окклюзия плацентарных анастомозов предлагает лучший результат при беременности, осложненной TTTS или TAPS.Разработав экваториальную дихорионизацию, д-р Башшат смог добиться показателей выживаемости более 95 процентов при минимальном риске рецидива беременностей, осложненных TTTS.
• Окклюзия пуповины — лучший шанс для рождения одного ребенка. Это вариант ведения беременностей, осложненных тяжелой формой SIUGR, когда маловероятно, что ребенок с ограниченным ростом выживет, или когда присутствуют дискордантные аномалии плода или последовательность TRAP. После коагуляции пуповины у нормальных близнецов вероятность протекания беременности без осложнений составляет более 90 процентов.
• Наблюдение за плодом сложно, потому что могут измениться несколько аспектов состояния каждого плода. Доктор Башат имеет многолетний опыт применения своего подхода к комплексному наблюдению. Этот метод наблюдения включает в себя исчерпывающий список параметров наблюдения за матерью и плодом, чтобы определить, как часто пациенты должны посещаться и когда рекомендуется вмешательство в родоразрешение.