План обследования больного: План обследования больного

%PDF-1.6
%
1 0 obj

/MarkInfo >
/Metadata 2 0 R
/PageLayout /OneColumn
/Pages 3 0 R
/StructTreeRoot 4 0 R
/Type /Catalog
>>
endobj
5 0 obj

/ModDate (D:20161020150053+02’00’)
>>
endobj
2 0 obj
>
stream
application/pdf

  • [email protected]
  • Библиотека УО «ВГМУ»
  • [email protected]; Библиотека УО «ВГМУ»2016-10-20T15:00:53+02:002016-10-20T11:52:42+02:002016-10-20T15:00:53+02:00uuid:22cfea0b-dff7-4517-a158-b6520b9e0a3euuid:d7d18ce9-2309-4cd4-88b3-ac33d078c315


    endstream
    endobj
    3 0 obj
    >
    endobj
    4 0 obj
    >
    endobj
    6 0 obj
    >
    /Font >
    /XObject >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 0
    /Tabs /S
    /Type /Page
    /Annots [29 0 R]
    >>
    endobj
    7 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 1
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    8 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 2
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    9 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 3
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    10 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 4
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    11 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 5
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    12 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 6
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    13 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 7
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    14 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 8
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    15 0 obj
    >
    /Font >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 9
    /Tabs /S
    /Type /Page
    >>
    endobj
    16 0 obj
    >
    endobj
    17 0 obj
    >
    endobj
    18 0 obj
    >
    endobj
    19 0 obj
    >
    stream
    HWˊ0+lR!bǡ-PE̢_=m9qrc)>s{a_xx? ‘t+’/’L;’?;@R

    Содержание

    Особенности обследования хирургического больного. Общий план обследования больного. Схема истории болезни

    Тема занятия: Особенности обследования хирургического больного.

    I. Введение.

    Клиническое обследование больного — это искусство,
    которое годами шлифуется в повседневной работе врача.

    Больные с различной хирургической патологией, нередко
    опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся
    порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных
    особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов
    обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений
    заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым
    поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д.

    От результатов четкого, быстрого, правильного и
    качественного обследования хирургического больного зависит своевременность
    постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения.

    Безусловно, обследование хирургического больного
    основывается на глубоком знании хирургической патологии, на умении
    анализировать полученную информацию.

    II. Цель практического занятия.

    Располагая знаниями по анатомии и физиологии человека,
    медицинской физике, биохимии, микробиологии, патологической физиологии и
    патологической анатомии, общих вопросов обследования больного, изучаемых по
    пропедевтике внутренних болезней УМЕТЬ:

    1) клинически обследовать больного с:

    а) черепно-мозговой травмой;

    б) вывихами и переломами костей;

    в) повреждениями мягких тканей, груди, живота;

    г) хирургической инфекцией;

    д) облитерирующими заболеваниями сосудов нижних
    конечностей;

    е) опухолями;

    2) определять простейшие специальные методы
    обследования и интерпретировать их данные;

    3) интепретировать результаты лабораторных
    исследований;

    III. Учебно-целевые задачи.

    На основании приобретенных теоретических знаний
    задачами практического занятия являются НАУЧИТЬСЯ:

    1) 
    выслушивать жалобы
    больного, собирать анамнез заболевания и жизни;

    2) 
    выполнять внешний осмотр
    больного;

    3) 
    измерять объем и длину
    конечностей, объем грудной клетки и живота, определять объем движений в
    суставах конечностей;

    4) 
    пальпаторно определять объемные
    образования в мягких тканях и животе;

    5) 
    определять точки
    наибольшей болезненности, наличие деформации и инфильтрации тканей, отеков на
    конечностях;

    6) 
    определять наличие и
    характер пульса на различных артериях;

    7) 
    определять наличие
    симптомов флюктуации, ундуляции, Щеткина-Блюмберга, крепитации, ложной
    подвижности костных отломков;

    8) 
    выполнять пальцевое
    исследование прямой кишки;

    9) 
    перкуторно определять
    наличие пневмо- и гемоторакса, печеночной тупости, притупления в отлогих местах
    живота, тимпанита при вздутии кишечника;

    10) 
    аускультативно определять
    симптом “волчка” при частичной сегментарной окклюзии сосуда и сосудистой
    аневризме, дыхательные шумы в грудной клетке при пневмо- и гемотораксе,
    перистальтику кишечника, симптом “гробовой тишины” при перитоните;

    11) 
    интерпретировать
    антибиотикограмму;

    12) 
    интерпретировать
    реовазограммы, рентгеновские снимки при вывихах и переломах костей, гемо- и
    пневмотораксе, гемоперикарде, пневмоперитонеуме, остеомиелите и туберкулезе
    костей;

    13) 
    определять степень тяжести
    шока;

    14) 
    интерпретировать общий и
    биохимический анализы крови, общий анализ мочи при гемотрансфузионных
    осложнениях, кровопотере, синдроме длительного сдавления, гнойных заболеваниях;

    15) 
    оформлять историю болезни.

    IV. Самоподготовка к занятию. 

    4.1. Цели
    самоподготовки.

    В результате самостоятельного изучения литературы Вы
    должны ЗНАТЬ:

    1) 
    общие принципы
    обследования больных с черепно-мозговой травмой;

    2) 
    общие принципы
    обследования больных с повреждениями мягких тканей, груди, живота;

    3) 
    общие принципы
    обследования больных с вывихами и переломами костей;

    4) 
    общие принципы
    обследования больных с хирургической инфекцией;

    5) 
    общие принципы
    обследования больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей;

    6) 
    общие принципы
    обследования больных с опухолями;

    7) 
    показатели общих анализов
    крови и мочи, биохимических анализов крови в норме и при патологии;

    8) 
    методы определения
    чувствительности патогенной микрофлоры  к антибиотикам;

    9) 
    составляющие реовазограммы
    в норме;

    10) 
    рентгенологические методы
    исследования при повреждениях головы, груди и живота, а также при повреждениях
    и гнойно-воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, опухолях.

    4.2.
    Организация самоподготовки.

    Чтобы с успехом достичь конечной цели практического
    занятия:

    1) 
    уясните цель
    самоподготовки и поставленные задачи;

    2) 
    пользуясь учебником по
    пропедевтике внутренних болезней повторите

    Алгоритм обследования пациента клиники ортопедической стоматологии

     

    Ортопедическая стоматология

    Первым этапом профессионально-ориентированного экзамена по ортопедической стоматологии является обследование пациента.

    Исходная дефиниция: обследование – комплекс исследований пациента, проводимых в определённой, традиционно сложившейся последовательности для установления индивидуальных особенностей клинических проявлений и  течения заболевания – диагноза.

    1. Схема обследования пациента клиники ортопедической стоматологии.

    Цель задания: освоение и закрепление навыков, необходимых для обследования пациентов в клинике ортопедической стоматологии, работы с амбулаторной картой стоматологического больного.

    Материальное обеспечение:

    —         фантом головы пациента, пациент;

    —         модели протезных лож с интактными или пломбированными зубами;

    —         стоматологическая установка;

    —         большой почкообразный лоток с инструментами для осмотра: стоматологическое зеркало, горловой шпатель.

    Требования к врачу:

    —         необходимо удобно разместить пациента в стоматологическом кресле: голову   расположить   на уровне локтя врача;

    —         одеть латексные перчатки и маску;

    Врач располагается  впереди пациента, большой палец его правой руки фиксируют на верхней губе пациента при исследовании зубов  верхней челюсти или на подбородке — при  исследовании  области зубов  нижней челюсти в этой же руке врач держит  зонд, в левой руке —  стоматологическое зеркало

                                                                   Методика проведения:

    Субъективное исследование.

    Метод исследования — расспрос.

    Последовательность:  Жалобы.

    Обследование пациента начинают с выяснения жалоб. При этом жалобы не записывают механически в раздел «Жалобы», составляя реестр жалоб, а выясняют, а затем уточняют основную, наиболее актуальную, и далее  менее актуальные мотивации обращения за медицинской помощью к стоматологу ортопеду.

    Следует помнить, что тщательное, выяснение побудительных мотивов обращения за ортопедической стоматологической помощью играет определяющее значение для удовлетворения пациентом результатом лечения.

    Мотивация обращения  пациента за стоматологической помощью создает модель положительной эмоции выздоровления, создаваемую пациентом еще до посещения стоматологической клиники.

    Такими  мотивациями, как правило, являются реабилитация функций: откусывания, жевания, а также эстетических норм: улыбки и/или лица, устранение разбрызгивания слюны при общении, нормализация дикции.

    При выяснении и уточнении актуальности жалоб выясняют, уточняют и корректируют модель положительной эмоции выздоровления: реабилитация функций, эстетических норм и дикции.

     

    Жалобы пациентов, как правило, должны нести функциональную направленность мотивации обращения и врачу-стоматологу необходимо установить причинно-следственную связь жалоб с анатомическими нарушениями, такими как дефекты коронковых частей зубов и/или зубных рядов.

    Например, затруднения или нарушения функции откусывания жевания, снижение эстетических норм улыбки и лица, вследствие дефектов коронковых частей зубов, дефектов зубных рядов, вследствие беззубых челюстей.

    Пациент может предъявлять жалобы на изменение цвета и нарушение анатомической формы коронковых частей зубов, разбрызгивание слюны при общении, нарушение дикции, нарушения эстетических норм улыбки и лица.

    Anamnesis morbi (припоминание болезни).

    Во время исследования подробно расспрашивают пациента, а затем записывают в графу «Развитие настоящего заболевания» сведения о том, сколько времени прошло после появления первых признаков заболевания. А далее уточняют, вследствие осложнений течения каких именно заболеваний кариеса, пародонтита, пародонтоза или травмы проводились операции удаления зубов. Выясняет, в течение какого промежутка времени проводились операции удаления зубов, и сколько времени прошло после  последней операции. При этом вопросы необходимо ориентировать на проявление клинических симптомов, течения заболеваний, либо на обстоятельства получения травмы. Обязательно выясняют, оказывалась ли ранее ортопедическая стоматологическая помощь, и если оказывалась – устанавливает, какими конструкциями протезов, и в течение какого промежутка времени пользовался и/или пользуется пациент.

    Anamnesis vitae (припоминание жизни).

    Методом расспроса, получают сведения, как со слов пациента, так и на основании документов, полученных  от других специалистов, анализирует полученные сведения и заносит в графу «Перенесенные и сопутствующие заболевания».

    Об источнике сведений делают специальную отметку: «Со слов больного…», «На основании выписки из истории болезни…»  «На основании справки .…» При этом врач обязательно выясняет, состоит или состоял ранее пациент на диспансерном учете, проводилось ли лечение и в течение какого промежутка времени.

    Расспрашивают, проводилось лечение по поводу заболеваний: гепатитом, туберкулезом, и другими специфическими инфекциями, представляющих эпидемиологическую опасность инфекционного заражения окружающих.

    Отдельной строкой отмечают, страдает ли пациент в настоящее время сердечно-сосудистыми, нервно-психическими заболеваниями, представляющими угрозу обострения или кризисного течения в ходе лечения.

    Тщательно выясняют наличие сопутствующих заболеваний для того, чтобы принять меры для предупреждения и терапии возможных осложнений (обморок, коллапс, гипер- и гипотонический кризы, приступ стенокардии, гипо- и гипергликемическая комы, эпилептический припадок). Обращают внимание на наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.

    Отдельной строкой отмечают наличие и/или отсутствие в анамнезе пациента аллергических проявлений и реакций, отмечает самочувствие пациента в настоящее время.

    Объективные исследования:

    Метод исследования: осмотр (визуальное исследование).

    Проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора стоматологических инструментов: зеркала, зонда, горлового шпателя, глазного пинцета. При осмотре используют марлевые салфетки, перчатки. Одевают маску.

    Последовательность исследований:

    Голова, лицо: наличие и/ или выраженность: асимметрии, носогубных складок, подбородочной борозды, глубина.

    Углы рта: расположение, наличие патологических изменений. Красная кайма губ:  цвет, наличие патологических изменений.

    Области височно-нижнечелюстных суставов: цвет кожи, объем движений, свобода открывания рта.

    Слизистая оболочка преддверия полости рта, места выхода протоков слюнных желёз, слизистая оболочка десны, губ: цвет, наличие патологических изменений, влажность.  

    Зубные ряды: форма, прикус, тип расположения зубных рядов в центральной окклюзии, наличие дистопий зубов. Наличие и дефектов коронковых частей зубов, кариозных полостей, гиперемии и отечности края десны, наличие над- и поддесневых обложений, зубодесневых карманов, оголения шеек зубов. Наличие и расположение дефектов зубных рядов, расположение дефекта в Боковых и/или передних участках зубных рядов и по отношению к оставшимся зубам.

    Status localis отмечают в клинической формуле зубного ряда: над и под цифрами, обозначающими каждый зуб в первом ряду, ставят условные обозначения. Во втором ряду отмечают степень патологической подвижности зуба по Энтину. Если зубы не имеют патологической подвижности, то во втором ряду, а если отмечается патологическая подвижность зуба, то в третьем ряду условными обозначениями отмечают планируемые для ортопедического лечения пациента несъемные конструкции. Cd – коронка, Х – литой зуб (промежуточные  части мостовидных конструкций)

    При этом опорные элементы несъемных мостовидных конструкций соединяют между собой дугообразными линиями. Черточками показывают спаянные между собой опорные элементы несъемных конструкций. Аналогично отмечают планируемые конструкции несъемных шин и шин-протезов.

    Методика обследования инфекционных больных — Студопедия

    Учебно-целевая задача: научить курсантов (слушателей) клини­ческому обследованию инфекционного больного, а также уметь запи­сать течение болезни в форме отчетов о курации, дневников и темпе­ратурного листа.

    Учебное время: 2 часа. Место проведения занятий: лечебные от­деления клиники, 442 ОКВГ, Городская инфекционная больница им. С.П. Боткина.

    Учебно-материальное обеспечение: больные с типичными проявле­ниями инфекционного заболевания.

    Технические средства обучения: стетофонендоскоп, неврологи­ческий молоток, сфигмоманометр, лампа-рефлектор, шпатели.

    В результате проведенного занятия курсанты должны уметь про­вести клиническое обследование больного инфекционным заболеванием, в том числе:

    — собрать анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез;

    — произвести объективное клиническое обследование больного;

    — систематизировать субъективные и объективные признаки бо­лезни в клинико-патогенетические синдромы, оценить их информатив­ность, определить предполагаемую нозологическую форму заболевания;

    — сформулировать предварительный развернутый клинический ди­агноз инфекционного заболевания;

    — обосновать план лабораторного и инструментального обследо­вания больного.

    Диагностика инфекционной болезни требует клинико-эпидемиоло­гического подхода к решению этой задачи. Под этим подразумевается ранняя диагностика инфекционного заболевания, выявление конкретно­го источника болезни и выяснение возможных путей передачи.

    Ранней принято называть диагностику инфекционного заболевания в начальном периоде болезни (до формирования полной клинической картины с ее типичными проявлениями).

    Клиническая диагностика основывается в первую очередь на вы­явлении клинической картины болезни.

    Опрос больного. Необходимо выяснить когда и как началось за­болевание — постепенно, остро или внезапно, были ли ознобы и поты и какой силы; при возможности устанавливается степень и характер температурной реакции (типы температурных кривых).

    Жалобы больного. Дать подробную характеристику жалоб (локали­зация, интенсивность, динамика в течение суток или периода болезни и др.). При первичном осмотре целесообразно дать возможность боль­ному их произвольного изложения. Затем активным опросом по органам и системам необходимо выявить основные и второстепенные признаки заболевания, характеризуя их по времени, интенсивности, длитель­ности и т.д. Целесообразно в начале представить жалобы, характери­зующие заболевание, как инфекционное: головная боль, общая сла­бость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Объективным кри­терием интоксикации является повышение температуры тела, ее суточ­ные колебания, наличие ознобов, потов. В дальнейшем следует изло­жить жалобы, связанные с поражением центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, системы органов дыхания, а также с по­ражением кожи и слизистых оболочек.

    Подробное описание жалоб больного см. раздел 8 пункт 2 данно­го пособия.

    Анамнез болезни. Этот анамнез включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса необходимо выявить в хронологи­ческой последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни, характер температурной кривой, сроки появления и исчезновения отдельных симптомов болезни. Особое внимание обра­тить на цикличность заболевания, характерную для инфекционной па­тологии.

    Диагностически важно выявить первые признаки начального пери­ода болезни, под которым понимается период от начала болезни до формирования полной клинической картины с ее типичными проявления­ми.

    Острое начало инфекционного заболевания характеризуется бур­ным проявлением клинических симптомов от нескольких часов до суток (грипп, менингококковый менингит и др.). О подостром начальном пе­риоде принято указывать в случаях, когда типичные синдромы болезни проявляются в течение 1 — 3 суток. Если же начало заболевания рас­тягивается от 4 до 7 и более суток, то это свидетельствует о пос­тепенном развитии. Динамика течения болезни отмечается по дням бо­лезни, а не по календарным датам. Целесообразно выделить ведущий синдром, а также уточнить лечение больного, проводившееся до гос­питализации.

    Анамнез жизни. Помимо общих данных, необходимо уточнить пере­несенные инфекционные болезни, наличие сопутствующих заболеваний, прививки и их переносимость. Аллергологический анамнез — особенно переносимость антибиотиков и химиопрепаратов.

    Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную до­полнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных.

    Целью ЭА является установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствую­щих. Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизиро­ван, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать длительность инкубационного периода, возможность латент­но протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение не­которых инфекций. Кроме того ЭА включает сведения о санитарно-эпи­демиологическом состоянии части, района размещения, заболеваемости местного населения, пребывание в эндемичной местности по тому или иному инфекционному заболеванию (малярия, боррелиоз, клещевой энцефалит, туляремия).

    Данные объективного исследования. Объективное исследование инфекционного больного проводится по общепринятой в терапевтичес­кой клинике методике по следующей схеме:

    общее состояние больного,

    выраженность интоксикации и лихорадки,

    кожные покровы и слизистые оболочки,

    лимфатические узлы, опорно-двигательный аппарат,

    органы дыхания,

    сердечно-сосудистая система,

    органы пищеварения, печень и селезенка,

    мочеполовая система,

    нервная система и железы внутренней секреции.

    Эта схема помогает не пропустить чего-либо как при обследова­нии больного, так и при изложении полученных данных в истории бо­лезни.

    Осмотр завершается предварительным клиническим диагнозом бо­лезни, который в себя включает:

    — нозологическую форму инфекционного заболевания;

    — клиническую форму болезни;

    — степень тяжести заболевания;

    — период болезни.

    Осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. Осложнениями основного заболевания являются такие патологические процессы, синдромы, нозологические формы, которые с ним связаны патогенетически и усугубляют его клиническое течение.

    К сопутствующим относят заболевания, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или возможного развития критических состоя­ния.

    Предварительный клинический диагноз болезни ставится после детального анализа всех объективных данных, полученных в результа­те клинического обследования инфекционного больного, а также сис­тематизации и обобщения клинико-патогенетических синдромов, выяв­ленных у больного.

    План обследования

    План обследования больного, составленный лечащим врачом в со­ответствии с диагнозом заболевания, должен отличаться конкрет­ностью, выбором наиболее информативных методов в нужной последова­тельности.

    1. Общеклинические исследования, которые проводятся всем ста­ционарным больным:

    — общеклинические анализы крови и мочи;

    — исследования испражнений на яйца глистов и простейшие;

    — рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма).

    2. Обязательные исследования на ВИЧ-инфекцию и на сифилис по эпидемиологическим и клиническим показателям.

    3. Исследования для подтверждения предварительного диагноза:

    — бактериологические;

    — вирусологические;

    — серологические;

    — аллергологические и др.

    4. Исследования для исключения синдромосходных инфекционных заболеваний. Они включают соответствующие (см.выше) микробиологи­ческие и др.методы.

    Бактериологические исследования включают посевы крови, исп­ражнений, отделяемого с небных миндалин, мокроты и др. Их необхо­димо начинать до назначения этиотропных средств лечения. Серологи­ческие исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7 — 10 дней).

    5. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологи­ческие и другие методы исследования по соответствующим клиническим показаниям.

    План лечения

    При определении тактики лечения инфекционного больного необ­ходимо в каждом конкретном случае определить главное звено патоге­неза, воздействие на которое будет решающим. В плане лечения необ­ходимо отразить следующие мероприятия:

    — лечебное питание;

    — особенности ухода и режим больного;

    — этиотропная терапия;

    — патогенетическая терапия;

    — симптоматическая терапия.

    В период реконвалесценции назначаются средства, способствую­щие восстановлению нарушенных функций и систем (реабилитационная терапия).

    Все назначения должны быть обоснованы. В плане лечения необ­ходимо обязательно учитывать неотложные мероприятия.

    Подробное описание методики обследования инфекционных больных см. в разделе 8 настоящего пособия.

    Учебная литература

    1. Иванов К.С., Казанцев А.П. Инфекционные болезни / Учеб­ник. — ВМедА им. С.М. Кирова, Л.,1989.-С.5-51.

    2. Санитарно-противоэпидемический режим в инфекционных госпи­талях (отделениях)./ Инструкция. — ГВМУ, М.,Воениздат,1987.- С.3-13.

    3. Лобзин Ю.В., Зубик Т.М., Финогеев Ю.П. Методика ведения клинической истории болезни инфекционных больных / Учебное посо­бие. — СПб., 1996.

    4. Иванов К.С., Казанцев А.П. Методика обследования инфекци­онных больных и основные принципы диагностики инфекционных болез­ней: Учебное пособие для слушателей 1 и 6 факультетов. — СПб., ВМе­дА, 1994.

    ПЛАН-СХЕМА

    История болезни. Методы обследования больного

    1. История болезни

    2. Методы обследования больного

    Основные методы
    обследования
    Анамнез (официальный
    анамнез, жалобы, анамнез
    заболевания, анамнез жизни)
    Физические (физикальные)
    методы (осмотр, пальпация,
    перкуссия и аускультация)
    Дополнительные
    методы
    исследования
    Лабораторные
    Инструментальные

    3. ОПРОС

    По мнению виртуоза расспроса профессора
    Г.А. Захарьина, расспрос — это «медленный и
    тяжелый путь». Между тем, субъективные
    ощущения больного являются путеводной
    нитью для врача в его работе с больным
    (С.П. Боткин).

    4. Жалобы

    Основные жалобы – те, которые
    предъявляет сам больной
    Дополнительные жалобы врач выявляет
    активно, задавая вопросы больному

    5. Детализация жалоб: основные характеристики боли

    Характер боли (острая, тупая и т.д.)
    Локализация боли
    Распространение (иррадиация) боли
    Временная или постоянная боль
    Условия возникновения боли
    Условия облегчения боли
    Сопутствующие симптомы
    Все жалобы, излагаемые больным,
    записываются в отредактированном виде,
    желательно посистемно. Слова «редакция
    жалоб» подразумевают запись жалоб
    больного на литературно правильном и
    понятном языке. Кроме того, больной может
    излагать жалобы хаотично. Задача же врача
    «рассортировать» их посиндромно или
    посистемно, так, чтобы вырисовывалась
    определённая картина заболевания,
    записать их детально, коротко и чётко.

    7. Анамнез заболевания (история настоящего заболевания — anamnezis morbi)

    Анамнез заболевания
    (история настоящего заболевания anamnezis morbi)
    История заболевания –должна отражать развитие
    болезни от ее начала до настоящего момента. Важно
    выяснить частоту обострений,
    длительность периодов ремиссии (временного
    ослабления болезни).
    Обязательно следует расспросить больного о
    проводимом ранее лечении и его эффективнгости
    Необходимо уточнить мотивы настоящего обращения к
    врачу: обострение заболевания, появление новых
    симптомов, экспертные вопросы и др.
    . Выясняют, как менялась трудоспособность
    больного за время болезни, количество дней
    нетрудоспособности за последний год
    При этом можно использовать не только
    устную информацию от больного, но и все
    имеющиеся у него медицинские
    документы (выписки, результаты
    обследований и т.п.).

    9. Анамнез жизни (anamnesis vitae) Анамнез жизни – медицинская биография больного и отражает все периоды его жизни

    Выясняют жилищные условия, характер питания.
    При сборе трудового анамнеза особое внимание необходимо обратить те
    только на вид профессии на протяжении жизни больного, но и на характер
    труда и условия на рабочем месте.
    Стаж курения ____пачко\лет (сколько пачек в день/количество лет)
    Расспрашивая об употреблении спиртных напитков, необходимо детально
    выяснить их виды (водка, вино, пиво, суррогаты и т.д.), а также точно узнать с
    какого возраста, как часто и в каких дозах они употребляются больным. Фразы
    типа «Пьёт по праздникам», «Пьёт как все» не несут в себе ни какой полезной
    информации и могут выглядеть порой смешно.
    У женщин выясняется гинекологический анамнез, («любая женщина
    подозрительна на беременность). Поэтому требуется полная информация о
    бывших беременностях, их исходах (роды, выкидыши, медицинские аборты).
    Надо знать регулярность менструаций и дату последней менструации.
    Заканчивают расспрос больного выяснением семейного анамнеза,
    наследственность больного.

    10. Эпиданамнез

    11. аллергологический анамнез.

    На какие препараты аллергическая
    реакция и как она проявляется
    Аллергия на пищевые, пылевые,
    эпидермальные, пыльцевые аллергены.

    12. Листок нетрудоспособности

    «Расспрос можно считать достаточно
    полным, если по окончании его больной
    ничего не может добавить»
    Г.А.ЗАХАРЬИН

    14. Общий осмотр

    15. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

    16. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

    17. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

    18. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

    19. Дополнительные обследования

    20. Клинический диагноз

    21. Принципы формирования диагноза. .

    Принципы формирования
    диагноза.
    1. основное заболевание на момент общения с больными;
    .2. осложнения этого заболевания;
    3. сопутствующие заболевания, которые на момент общения с
    больным могут и не требовать специального лечения, но могут
    или должны учитываться при лечении основного заболевания
    Необходимо помнить, что болезнь – подвижный процесс (С.П. Боткин) и диагноз в период наблюдения за больным, его
    лечения, может меняться.
    По степени обоснованности различают:
    а) предварительный (гипотетический) диагноз;
    б) окончательный (обоснованный) диагноз;
    в) диагноз под вопросом (сомнительный).

    22. План обследования

    23. Лечение

    «Методы обследования больных туберкулезом»

    Дата: 19.07.2018

    Диагностика разных клинических форм туберкулеза представляет значительного трудности в связи со сходством клиники-рентгенологических признаков различной по этиологии патологии (воспалительные, нагноительные, системные заболевания). Нередко не учитываются эпидемиологические и социальные факторы (мигранты, беженцы, лица БОМЖ), наличие сопутствующей патологии. Имеют место неполное обследование больного, некачественное рентгенологическое исследование и неправильная интерпретация данных этого исследования.

    Обязательный клинический минимум включает: углубленный сбор анамнеза, выяснение контактов с туберкулезными больными, объективной обследование больного, анализы крови, мочи, рентгенография группой клетки, томограмма легких, микроскопия мокроты на наличие МБТ, посев мокроты, мочи на МБТ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ. Эти методы позволяют диагностировать разные клинические формы туберкулеза в типичных случаях.

    В трудных случаях диагностики туберкулеза необходимо проведение бронхологического исследования, пункционной биопсии, диагностических операций (медиастиноскопия, торакоскопия, открытая биопсия легкого). Эти исследования дают возможность проводить цитологические, гистологические и биологические исследования для верификации диагноза, они доступны в хорошо оснащенных стационарах.

    При осложненном течении болезни и сочетанном поражении ряда систем организма возникает необходимость в исследовании функции дыхания и кровообращения, функции печени и других органов и систем. При сборе анамнеза выясняют факторы, способствовавшие развитию болезни, особое внимание уделяется выяснению источника заражения туберкулезом. Важно установить наличие семейного (больны туберкулезом отец, мать, родственники), квартирного, производственного или случайного контакта. В последнее десятилетие возросла роль двойных, тройных туберкулезных контактов и очагов смерти от туберкулеза, приводящих к развитию специфического заболевания у детей, подростков, молодых людей.

    Источником заражения могут быть и животные (крупный и мелкий рогатый скот), больные туберкулезом. Употребление в пищу сырого коровьего молока и плохо обработанного мяса может привести к заболеванию преимущественно внелегочными формами туберкулеза.

    При диагностике туберкулеза имеет значение установление инфицирования МБТ. У детей развитие клинических форм первичного туберкулеза происходит преимущественно в первые месяцы (1 — 3 — 6-й мес), реже — в первые 12 — 18 мес заражения. У подростков заболевание развивается как в первые месяцы инфицирования (первичные формы туберкулеза), так и через 5 и более лет после заражения МБТ (вторичные формы туберкулеза). У взрослых развитие вторичных форм туберкулеза происходит на фоне различных сроков инфицирования (10-20 лет и более).

    Предрасполагающими факторами к развитию туберкулеза являются наличие у больных заболеваний системы органов дыхания (хронический бронхит, пневмонии, бронхиальная астма, частые ОРВИ), сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

    нервно-психических расстройств, а также ВИЧ-инфекции.

    Кроме этого,имеют значение неблагоприятные социальные факторы, низкий материальный уровень жизни, алкоголизм, голод, войны.

    Объективное обследование

    Осмотр пациентов раннего возраста, подростков, взрослых дает представление о характере физического развития и его соответствия возрастным нормам. При своевременной диагностики туберкулеза отчетливых нарушений в физическом развитии больного из удовлетворительных бытовых условий обычно не наблюдается. Позднее выявление туберкулеза сопровождается либо астенизацией, либо отставанием в физическом развитии, особенно у детей и подростков, что обусловлено симптомами интоксикации.

    Цвет кожи больного умеренно бледный с сероватым колоритом, синевой под глазами. При диссеминированных формах туберкулеза на коже лица нередко бывает румянец. После самоизлеченного туберкулеза периферических лимфоузлов на коже могут определяться втянутые рубцы звездчатой формы. Развитие клинических форм туберкулеза первичного периода в ряде случаев сопровождается параспецифическими реакциями: узловатой эритемой, блефаритами, флик тенулезными кератоконьюнктивитами, туберкулидами, артралгиями. Это характеризует активность туберкулеза. Наличие и величина прививочного знака на плечо после иммунизации БЦЖ решающего значения в диагностика туберкулеза и характере его течения не имеют. Рубчик — это только подтверждение проведения прививки БЦЖ.

    При осмотре грудной клетки можно заметить выбухание межреберий и их расширение, отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения (экссудативный плеврит, осложненные формы туберкулеза органов дыхания).

    Методом пальпации можно установить снижение тургура тканей, тонуса мышц, определить количество групп и характер периферических лимфоузлов. У здоровых детей пальпируется не более 6 — 5 групп периферических лимфоузлов 1 — 2 размера, у инфицированных МБТ и больных туберкулезом детей определяют от 6 — 7 до 9 — 12 групп размером 2 — 3 и 3 — 4. Это эластично-уплотненные, безболезненные, не спаянные с кожей лимфоузлы округлой или овальной формы. У большинства больных локальной формой туберкулеза первичного либо вторичного генеза пальпацией можно определить стойкое напряжение и болезненность мышц надплечья на стороне поражения (симптом Штернберга).

    Пальпация остистых отростков грудных и поясничных позвонков при определении их болезненности обязывает сделать рентгенограмму позвоночника. Голосовое дрожание при произнесении слов «раз-два-три, «тридцать три» определяемое пальпаторно, бывает ослаблено при экссудативном плеврите, ателектазе, пневмотораксе, эмфиземе легких и усилено — при воспалительных, инфильтративных процессах в легких.

    Перкуссия легких при значительных объемах поражения (более 3 см) определяет укорочение перкуторного звука, который может быть при инфильтрации легочной ткани, ателектазе, выпоте в плевральную полость. Для острого милиарного туберкулеза, эмфиземы легких, больших каверн характерен перкуторный звук с коробочным оттенком. Значительное укорочение перкуторного звука наблюдается при экссудативном плеврите.

    Аускультация при ограниченных формах туберкулеза органов дыхания обычно не имеет отчетливой симптоматики. При большом объеме поражения легких (инфильтрат с распадом, плеврит, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез) меняется характер дыхания (ослабление, бронхиальное дыхание, сухие или влажные хрипы). При выслушивании больного он должен дышать более глубоко, в конце выдоха слегка покашлять, затем глубоко вдохнуть. Это позволяет услышать единичные мелко- или среднепузырчатые хрипы.

    Активный туберкулез у больных всех возрастов может сопровождаться изменениями функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, брадикардия, функциональный систолический шум над верхушкой сердца, снижение либо повышение артериального давления), эндокринной системы (снижение или повышение функции щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы), нервной системы (возбудимость, апатия, нарушение сна, раздражительность).

    Установлено, что повышение функции щитовидной железы, надпочечников является благоприятным признаком, тогда как снижение их функции приводит к торпидному, затяжному течению заболевания.

    Инструментальное и лабораторные обследования

    Методы рентгенологической диагностикизанимают ведущие место в комплексом обследовании больных с патологией органов дыхания различного генеза. При расшифровки теневого изображения на рентгенограмме устанавливают локализацию поражения, его характеристику, динамику в процессе лечения.

    Анализ прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки начинается с технических характеристик:: контрастность,положение больного, симметричность легочных полей, положение куполов диафрагмы. Рентгенограмма производится во время вдоха больного. При отсутствии артефактов поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой. Одинаковые расстояния между осью симметрии рентгенограммы и грудино-ключичными сочленениями свидетельствуют о правильной установке, расположении больного во время снимка. Ось симметрии проводится вертикально через остистые отростки позвонков.

    Легочный рисунок образован сосудистыми тенями, лежащими в плоскости рентгенограммы и в ортоградной проекции. Нормальный легочный рисунок имеет вид древовидных линейных теней, ширина которых постепенно убывает от центра к периферии, и не просматривается далее 2/3 легочного поля. Этот рисунок четкий на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей определяется одинаковое количество линейных теней. Бронхи среднего калибра могут быть в виде кольцевидных просветлений, располагающихся рядом с сосудами Диаметр просвета бронха обычно соответствует диаметру сосуда в ортоградной проекции. При обедненном легочном рисунке сосуды мелкого и среднего калибра не определяются, прозрачность легочных полей повышена.

    Корни легких на рентгенограмме образованы тенью крупных сосудов, крупных бронхов. В структуре корня легкого выделяют головку, хвост, тело корня, просвет промежуточного бронха. Головка (место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню) расположена на уровне переднего отрезка 2 ребра справа, слева — на 1,5 см ниже. Хвост-место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней долей на уровне переднего отрезка 4 ребра. Тело — сосудистые тени, расположенные между головкой и хвостом корня легкого. Ширина корня легкого — 15 — 18 мм. Промежуточные и нижнедолевые бронхи — это светлые полоски между легочной артерией и тенью сердца.

    Срединная тень на рентгенограмме — это тень овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы. Она образована тенью сердца и крупных сосудов.

    Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева — нисходящая часть дуги аорты, конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек.

    Затемнения на рентгенограмме могут быть обусловлены физиологическими и патологическими причинами. Патологические тени на рентгенограмме возникают вследствие увеличения плотности паренхимы легкого (воспаление, опухоль), нарушения бронхиальной проходимости, уплотнения плевры или скопления жидкости в плевральной полости. Диссеминация в легочной ткани может быть следствием туберкулеза, пневмонии, лимфогранулематоза, саркоидоза, пневмокониоза, метастазов злокачественных опухолей. Долевые и сегментарные затемнения наблюдаются при пневмониях, обструктивном пневмоните и ателектазе, как следствие эндобронхиальных опухолей, эндогенных инородных тел. Также они могут быть обусловлены формами туберкулеза первичного периода (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов при осложненном течении).

    Вследствие дефекта структуры легочной ткани могут образовываться просветления и полости. Если просветление ограничено по периметру краевым уплотнением легочной ткани, то это указывает на образование полости.

    Различают истинные и ложные полости. Истинные полости делят на формирующиеся, свежие эластичные и старые фиброзные, что отражает длительность заболевания и своевременность диагностики.

    Томографическое исследованиенаиболее часто применяется при изучении патологических процессов в области корней легких,средостения, верхушек легких. Этот метод позволяет выявить полости распада, очаги, инфильтраты, не имеющие отображения на рентгенограммах. Томографическое исследование дает дополнительную информацию об анатомических структурах корня легкого, возможность диагностировать увеличенные лимфоциты, оценить состояние просвета бронхов, их деформацию, выявить стеноз, определить величину угла ветвления бронхов.

    В сложных случаях диагностики туберкулеза может быть применена и компьютерная томография, которая назначается при определенных показаниях в туберкулезных или пульмонологических центрах.

    Бронхологическое исследование применяется для уточнения диагноза и коррекции лечения больных в туберкулезных стационарах. Бронхоскопия даст возможность оценить состояние бронхов, исследовать их содержимое бактериологическими, цитологическими, биохимическими и иммунологическими методами. При туберкулезе бронха может быть инфильтративная, язвенная, свищевая форма. При излечении локальной формы туберкулеза, осложненного туберкулезом бронха, в стенке бронха образуются рубцы. Они вызывают деформацию стенки бронха, могут нарушать бронхиальную проходимость и приводить к развитию вторичных воспалительных изменений Выделяют три степени стеноза бронха: 1 степень — сужение просвета бронха на 1/3; 2 степень — на 2/3; 3 степень — до размера узкой щели или точечного отверстия. Стеноз бронха нередко может быть обусловлен удивлением бронха извне увеличенными лимфоузлами. Разная степень стеноза бронха может приводить к развитию либо эмфиземы, либо ателектаза. Неспецифический эндобронхит обычно не вызывает нарушений бронхиальной проходимости, он нередко наблюдается у больных туберкулезом детей на фоне гиперергической реакции Манту с 2 ТЕ.

    Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)— промывание мелких бронхов и альвеол изотоническим раствором хлористого натрия с диагностической целью. Это показано прежде всего больным с диффузными поражениями легких различного генеза: диссеминированным туберкулезом, саркоидозом, гемосидерозом, альвеолитами, гистиоцитозом. У здорового некурящего человека в жидкости БАЛ альвеолярные макрофаги являются доминирующими клетками и составляют 92%, лимфоциты — 7, нейтрофилы — около 1%, в незначительном количестве — клетки бронхоальвеолярного эпителия.

    У больных с неактивными формами туберкулеза содержание клеток в БАЛ практически такое же, как и у здоровых лиц; при активном туберкулезе количество нейтрофилов — 60% и более; при саркоидозе лимфоцитов 60 — 70, нейтрофилов — 15 — 20, уровень альвеолярных макрофагов — до 40%. У детей, больных туберкулезной интоксикацией, в БАЛ альвеолярные макрофаги снижаются до 60%, лимфоциты возрастают до 20 — 30%.

    Решающим фактором в установлении диагноза туберкулеза считается выявление МБТ. Основными методами обнаружения МБТ являются бактериоскопия, культуральный(бактериологический) метод и биологическая проба на животных (морских свинках). Бактериологическое исследование может быть проведено с различными материалами: мокрота, промывные воды бронхов и желудка, ликвор, экссудаты из плевральной и брюшной полостей, содержимое лимфатических узлов, отделяемое свищей, моча, мазок из зева. Бактериоскопия проводится путем окраски мазка по методу Циля — Нильсена, она обнаруживает микобактерии при интенсивном бактериовыделенин (100 — 500 тыс. МБТ в 1 мл). Наиболее чувствительным является бактериологический метод, который выявляет МБТ при содержании 20 — 100 микобактерий в 1 мл. Но рост МБТ на питательных средах медленный, и положительный результат получают через 1,5 — 2 — 2,5 мес после посева. При отсутствии роста через 2,5 мес посев считается отрицательным. С целью ускорения культурного исследования создан автоматизированный комплекс ВАСТЕС, позволяющий регистрировать рост микобактерий и определять их чувствительность к химиопрепаратам на основе флюоресценции.

     

    Автор: Маханова Нурия

    Областной противотуберкулезный диспансер

    Баклаборатория-лаборант

     

    17.07.2018г

    ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА с патологией ЛОР-органов

    ЛОР хирургия ¦ Обследование пациента с патологией ЛОР-органов

    В программе обследования пациентов с патологией ЛОР-органов на сегодняшний день важное место занимают инструментальные методы диагностики, к которым приступают после проведения физикального осмотра, сбора жалоб и анамнеза. В первую очередь это различные варианты скопий. При патологии органа слуха — отоскопия, полости носа — риноскопия, гортани — ларингоскопия.

    Далее, в зависимости от конкретной клинической ситуации больному, если у него поражены уши, проводится акуметрия с использованием камертона или без него, различные субъективные пробы (Вальсальвы, Люце-Грубера, Тойнби и др.), продувание по Политцеру, катетеризация евстахиевой трубы, ушная манометрия, определение её дренажной функции, тимпанометрия. Также при необходимости осуществляется исследование уха при помощи операционного микроскопа и эндоскопия глоточного устья слуховой трубы, носоглотки и полости носа.

    Для оценки состояния носовой полости, помимо простой риноскопии, на основании данных которой судят о цвете слизистой оболочки и о наличии на последней эрозий, язв, полипов и фурункулов, назначается и задний осмотр полости носа с целью изучения патологических процессов, локализующихся в носоглотке. Относительно новым методом является фиброринофарингоскопия, не только дающая чёткую визуальную картинку носоглотки, но и позволяющая выполнить биопсию (взять материал для гистологического исследования), что необходимо для верификации различных опухолей.

    Чтобы судить о функции носа применяют специальные тесты для определения дыхательной функции и анализируют способность восприятия запахов: пациенту предлагают несколько сильно пахнущих веществ, например, аммиак, спирт, уксус. Если нужно обследовать придаточные пазухи носа, кроме пальпации и перкуссии, ЛОР-врач обязательно назначает рентгенографию области их проекции.

    Глотку сейчас также осматривают посредством применения эндоскопической техники. Фиброларингоскоп позволяет оценить все её анатомические особенности и даже сделать снимки. Существует и такой способ, как микроларингоскопия, при помощи которой удаётся обследовать и глотку, и верхнюю часть трахеи. Проводится она под наркозом, специалист изучает состояние слизистой оболочки, голосовых связок, берёт биопсию при подозрении на онкопроцесс.

    Не последнюю роль играет и оценка голоса пациента, а именно трёх его основных параметров: высоты, тембра и силы. Как известно, повседневный, нормальный голос имеет силу в диапазоне от двадцати до тридцати децибел, шёпотная речь — около десяти децибел, при крике сила голоса возрастает до пятидесяти-шестидесяти децибел. Высота голоса измеряется в герцах и зависит от степени напряжения голосовых связок. Тембр — это его своеобразная окраска, помогающая нам различать знакомых людей. Образуется она в момент прохода звуковых волн через анатомические структуры, играющие роль резонаторов: носовые пазухи, гортань, трахею и главные бронхи.

    Очень важны и лабораторные методы диагностики. Здесь особое значение имеет мазок на флору из ЛОР-органов. Проводится он для исследования видового состава, а также количественного соотношения различных микроорганизмов, населяющих слизистые оболочки, выстилающие носовую полость, зев, гортань, наружный слуховой проход и придаточные пазухи носа.

    В целом же, каждом отдельно взятом случае врач-оториноларинголог разрабатывает индивидуальный план обследования пациента и, если того требует ситуация, направляет больного на консультации смежных специалистов: нейрохирурга, онколога и т.д.

    (495) 506-61-01 где лучше оперировать заболевания уха, горла и носа

    ЗАПРОС в КЛИНИКУ

    Советы по написанию хорошей оценки и плана

    Я использую подход, аналогичный подходу, описанному в приведенном ниже Руководстве по выживанию для интернов, с небольшими личными изменениями.

    Оценка и план:
    Начните с однострочного изложения проблемы или краткого изложения (см. Лекцию д-ра Стронга)
    __-летний пациент М / Ж с ПМГ (включая всю соответствующую информацию / диагнозы), представленный __ x продолжительность.

    Разделите на две большие категории: Новые или активные медицинские проблемы и хронические медицинские проблемы.

    Всегда указывайте вероятный диагноз. Если вы не уверены, используйте «Вероятно / Возможно / Вероятно / Предполагается».
    Точно документируйте. например, «Сепсис 2/2 до осложненной ИМП», а не уросепсис.
    Всегда ищите провоцирующие или усугубляющие факторы ухудшения хронических заболеваний.

    Рассчитайте соответствующие баллы / шкалы для стратификации риска:

    • Оценка боли в груди по TIMI,
    • Оценка CURB 65 и / или оценка PSI / PORT для пневмонии,
    • NIH шкала хода для хода,
    • Шкала

    • GCS, если AMS (+),
    • Критерии Уэллса для DVT / PE,
    • баллов по шкале CHA2DS2-VASc и ИМЕЕТ балл по шкале BLED для Afib и т. Д.

    Опишите план работы и управления новыми проблемами. А также кратко упомяните базовую функцию для хронических заболеваний, например Базовый уровень PFT при ХОБЛ.

    [* Для pert +/- PE разделите их на «Присутствует» и «Отсутствует». Для соответствующих лабораторий +/-, изображений / исследований: разделите их на «Готовые» и «Ожидающие».]

    НОВЫЕ / АКТИВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
    # Боль в груди r / o ACS, у пациента нет активной боли в груди.
    Соответствующий +/- анамнез (от CC, HPI, PMH, факторов риска, FH, SH, Med, аллергии, ROS): острое начало, 1 час назад, оценено как сильная 8/10 Боль в груди слева с лучевой терапией до Lf плечо.Pt. имеет факторы риска: возраст, курение табака, АГ, ДВУ и СД2. В анамнезе не было ИБС, но есть положительные результаты в виде боли в груди при физической нагрузке и одышки.
    Соответствующие результаты +/- P / E: стабильные жизненно важные функции, регулярные S1 / S2 без явного шума.
    Соответствующие +/- лаборатории: тропонин, CK-MB, BNP, молочная кислота, д-димер K, Mg и т. Д.
    Соответствующие +/- изображения / исследования: ЭКГ и рентгенография. Если возможно, укажите предыдущий тест ECHO или стресс-тест / MPI
    — оценка СЕРДЦА __ (я предпочитаю оценку СЕРДЦА, а не оценку TIMI).
    D / Dx: — Возможен острый коронарный синдром (UA / NSTEMI) — менее вероятен ГЭРБ, болезнь Титце / вирусный реберохондрит — Маловероятно расслоение аорты или тромбоэмболия легочной артерии , SL nitro
    — Поступить в поликлинику / реанимацию с телеметрическим монитором
    — проконсультировался у кардиолога Dr.__, в ожидании рекомендации
    — STAT аторвастатин, метопролол, продолжить пероральный прием аспирина,
    — SL нитро прн и в / в морфин, пока АД переносит
    — продолжать лечение дома: лизиноприл, но держите НПВП
    — серийный тропонин и
    ЭКГ — NPO для возможные процедуры — закрыть
    — закрыть клинический монитор

    ХРОНИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
    * АГ — диагностирована в 2005 г. — мониторинг АД в домашних условиях -> 140/80 — продолжать принимать лекарства в домашних условиях: лизиноприл
    * Инсулинозависимый сахарный диабет II типа — диагностирован в 2008 г. — режим инсулина в домашних условиях: лантус и обычный инсулин (доза) +/- OHA (желательно удерживать метформин) — домашний мониторинг глюкозы: FBS и RBS _.- последний A1c — продолжайте домашний режим, как указано выше — добавьте глюкозу из пальца три раза в сутки и протокол гипогликемии — продолжайте мониторинг

    Основные меры:
    — Статус кода: полный код или DNR или DNI
    — GI PPx: PPI или h3-blocker
    — DVT PPx: двусторонние SCD или гепарин / Lovenox в зависимости от функции почек
    — линии / пробирки: PIV, Центральная линия Rt IJ или катетера Фоули Расположение:
    — В настоящее время находится в стационаре для лечения __. Случай обсуждался с лечащим врачом доктором.__ согласился с вышеуказанным планом.

    Случай обсуждался с лечащим врачом доктором __, который согласился с вышеупомянутым планом.

    1. Напишите эффективную постановку задачи.

    2. Выпишите подробный список проблем

    На основе анамнеза, физического осмотра, жизненно важных функций, лабораторных исследований, радиологии, любых проведенных исследований или процедур микробиолог составляет список проблем или впечатлений.

    3. Объединить задачи

    Вместо того, чтобы решать проблему, на основе которой вы перечисляете каждую отдельную проблему, попробуйте объединить проблемы и либо использовать системный подход, либо подход, который связывает первичные проблемы со вторичными проблемами, которые, вероятно, вызваны первичными проблемами, или идут вместе и лечатся. вместе.

    Например,

    #GIB с анемией в контексте тромбоцитопении и умеренно повышенным уровнем коагуляции

    вместо того, чтобы перечислять GIB, анемию, тромбоцитопению, повышенные коагуляции по отдельности как четыре проблемы.

    # Ухудшение гипоксемического респираторного дистресса, вероятно, 2/2 к немелкоклеточной карциноме согласно Правилу

    # Гипохлоремическая гипонатриемия

    4. PREP

    PREP — это общепринятая мнемоника, используемая в разговоре, которая обозначает P oint, R eason, E xample, P oint.Думаю, здесь может помочь модифицированная версия.

    Вместо Problem, Status, Plan можно использовать PREP: P roblem, R eason (этиология), E valuation (статус), P lan

    Если вы не знаете этиологию, вы можете написать «неизвестно» или «вероятно из-за». Если вы знаете, что используете 2/2.

    Связанные

    Инструкции для написания резюме »3-й курс медицинского клерка» Медицинский колледж »Университет Флориды

    Медицинская справка

    NEW 2020 — Выделены возможности скрининга на социальные детерминанты здоровья (SDH).Включены не все домены SDH. В интервью есть много естественных мест, к которым можно обратиться к SDH.

    «Это был момент ожидания на пороге, который я должен хорошо знать. Один шагнул в лимб времени, в губу пространства. Это имя на новой таблице было похоже на название только что купленного романа: обложка обложки все еще была нетронутой, а книга — новой. Или же это было название апокалиптического рассказа из антологии рассказов. Первый абзац просто захватил вас, и вы не могли отказаться от него.”

    Авраам Вергезе
    Моя собственная страна (1994)
    (Настоятельно рекомендуется к прочтению)

    Каждому пациенту есть что рассказать. Наиболее успешными являются те рецензии, в которых рассказывают историю , а не представляют собой список фактов.

    • Говорите на своем языке конкретнее и информативнее.
    • Следуйте логической хронологии
    • Избегайте использования неподтвержденных диагнозов в HPI
    • Сообщить о результатах физикального обследования (не диагнозах, входящих в оценку
    • Сокращения допустимы, если они не являются двусмысленными и соответствуют стандарту .

    Главное беспокойство (это «название» вашей истории.)

    Существуют разные стили, выберите то, что лучше всего подходит для вас (или то, что предпочитает ваш сопровождающий).

    • Для пуриста это собственные слова пациента в цитатах.
    • Обычная модификация «пуристского» подхода обеспечивает основные демографические данные пациента, собственные слова пациента (возможно, немного отредактированные) и продолжительность. (например, 46 лет с «колющей болью в спине» в течение 2 дней )
    • Для пациента, который не понимает, почему он здесь или не может общаться — ЦК — причина госпитализации врача.(например, «Мистер Джонс направлен на прием к своему нефрологу для лечения острого отторжения трансплантата почки». )
    • Другой приемлемый формат: Mr. / Ms. ( имя пациента ) — ( возраст ) — летний ( пол, профессия ), который поступает в больницу в ___ -й раз с главной проблемой «(симптом , а не признак или диагноз ) »продолжительностью ___.

    НЕ указывайте PMH пациента до подачи основной жалобы

    • Не дает читателю «выбрать программу», в которой он сможет организовать свои мысли.
    • Если какой-то PMH имеет отношение к HPI, он может быть включен в историю, когда он актуален, а не заранее.

    ПЛОХОЙ ПРИМЕР : «Mr. Джонс — 53-летний мужчина с историей ХОБЛ, АГ, СД, артрита, злоупотребления табаком, ГЭРБ, гиперлипидемии и пневмонии, который поступил с основной жалобой на «усиливающуюся боль в ногах» в течение последних 4 дней ».

    Прокомментируйте источник информации и ее достоверность (в CC или HPI), , если это не очевидно .

    Не прикрывайте ленивое интервью, навешивая на пациента ярлык «плохой историк». Ярлык «плохой историк» — это красный флаг для плохого интервьюера. Если пациент действительно плохой историк, вам следует кратко объяснить, почему (например, история ограничена недостаточным вниманием пациента).

    История настоящего заболевания (Это история.)

    HPI должен быть хронологической историей главного концерна .

    • Организовано в связи с датой поступления (4 дня PTA…) или первым появлением соответствующих симптомов (в 1996 г.…).
    • НИКОГДА не начинается со списка PMH
    • Будьте конкретны при описании симптомов,
    • По возможности используйте собственные слова пациента и, по возможности, количественно определяйте. («Мистер J мог пройти милю один месяц назад, не получив SOB, но за последний месяц его DOE постепенно прогрессировал до такой степени, что он не может пройти 50 футов, не останавливаясь, чтобы отдышаться». )
    • Информация, полученная в результате обзора карты, внешних записей или лечащего врача, должна соответствовать HPI.
    • Можно ссылаться на подтвержденные диагнозы, поставленные другими врачами в вашем HPI.
    • Информация, относящаяся к CC, полученная из обзора карты, внешних записей или от лечащего врача, относится к HPI.
    • Можно ссылаться на диагнозы, поставленные другими врачами в вашем HPI. Однако оставьте свой диагностический слепок для «оценочной» части рецензии. (Не думайте, что это правильный диагноз только потому, что «врач» поставил диагноз. Держите свой разум открытым.)

    ХОРОШИЙ ПРИМЕР : «Г-н. Месяц назад J мог пройти милю без одышки, но за последний месяц его DOE постепенно прогрессировал до такой степени, что он не может пройти 50 футов, не останавливаясь, чтобы отдышаться ».

    Соответствующие положительные и отрицательные результаты (т.е. симптомы, имеющие отношение к вашему дифференциальному диагнозу)

    • Можно выделить в отдельный абзац после описания и подробного описания симптомов.
    • Наиболее подходящие положительные моменты легко вписываются в хорошо организованное повествование, и их не нужно перечислять отдельно.
    • Соответствующие отрицательные результаты — это факторы, которые, если они присутствуют, позволили бы предположить другой диагноз.
    • Симптомы, включенные в HPI, не нуждаются в повторном перечислении в ROS

    HPI включает , а не , раздел под названием «ED course»

    • Если пациент сообщает, что что-то, попробованное в отделении неотложной помощи, повлияло на его симптомы, то это история, включенная в HPI.
    • Если неожиданная находка в ED является причиной для поступления, вы можете указать это в HPI.
    • Лаборатория, визуализация и другие данные объекта относятся к этому разделу описания.

    Наконец, вы должны спросить, как эта текущая проблема влияет на жизнь пациента и какие конкретные проблемы могут возникнуть у пациента (например, у пациента с болью в груди, возможно, недавно умер друг от сердечного приступа), и записать это, если это уместно.

    SDH Opportunity — Финансовые проблемы часто возникают, когда спрашивают, как болезнь влияет на жизнь пациента.Вы беспокоитесь о потере работы? Вас беспокоит, как вы будете оплачивать медицинское обслуживание?

    Прошлая медицинская история (PMH) *

    • Прошлая болезнь и болезнь, а не симптомы.
    • Обычно оформляется в виде нумерованного списка.
    • Включая основные заболевания (состояния, наблюдаемые врачом), акушерство и гинекологию (LMP, беременность, роды), госпитализации и операции.
    • Некоторые медицинские условия требуют дополнительной информации.(Например, для пациентов с ХСН очень полезно знать, когда у них была последняя ЭХО и что она показывала.)

    Лекарства

    • Традиционно указывается после PMH, потому что легче всего увидеть, как соотносятся диагнозы и лекарства (пациенты часто забывают диагноз, пока вы не спросите причину приема лекарства)
    • Перечислить дозировки (если неизвестно, обратите внимание)
    • Включая внебиржевой рынок и добавки
    • Списки лекарств, импортированных электронным способом, ВСЕГДА должны редактироваться с удалением всех расходных материалов и других немедикаментозных средств

    SDH Opportunity — Есть ли у вас опасения по поводу того, что вы можете позволить себе покупать лекарства?

    Аллергия

    • Краткое описание реакции.(Тошнота — это не аллергия; это «непереносимость» или «побочная реакция», и ее следует указывать в качестве таковой.)

    Профилактический анамнез *

    • Обычно не входит в стационарную записку.
    • Большинство актуальных профилактических проблем со здоровьем должны быть включены в HPI (например, у пациента с потерей веса вы обязательно захотите включить его историю скрининга на рак … но в HPI).
    • Иммунизация — это единственная область, которой всегда следует заниматься, особенно вакцины против пневмококка и гриппа для пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом.(Пневмония и грипп по-прежнему являются одной из 10 основных причин смерти в нашей стране!)

    Семейная история (FHx) *

    • Родственники первой степени — это минимум.
    • Регулярно спрашивайте об общих состояниях с генетическим компонентом (например, ИБС, АГ, рак груди, рак толстой кишки, диабет, рак простаты, высокий уровень холестерина, депрессия, алкоголизм).

    Социальная история (SHx) *

    Вдумчивая социальная история демонстрирует любопытство и гуманизм, присущие «мастерам-клиницистам».

    Наиболее актуально для стационара:

    • Семейное положение
    • Жизненная ситуация — есть ли у них стабильное жилье, кто живет дома (включая домашних животных), и чувствуют ли они себя в безопасности?
    • Социальная поддержка — кто может помочь им с ADL, IADL, если необходимо, нужна ли им помощь с транспортом?
    • Уровень образования, родной английский язык
    • Род занятий (а)
    • Привычки (табак, алкоголь, наркотики — включая количество)
    • Диета, включая отсутствие продовольственной безопасности
    • Активность, включая ограничения подвижности и риск падения

    Мы настоятельно рекомендуем узнавать о повседневной деятельности, хобби и интересах вашего пациента.(Если вы будете делать это постоянно, однажды эта информация даст вам ключевое представление о диагнозе пациента. Кроме того, она продемонстрирует вам заботу и вызовет доверие.)

    Возможность SDH — хороший SHX обращается к SDH, что очень важно для планирования успешного перехода из больницы. Проблемы, поднятые в SHX, могут быть проработаны с помощью формальных инструментов проверки.

    * Действующая документация в EMR: предотвращение «раздувания нот»

    В EMR есть отдельные разделы для всех исторических данных, кроме HPI и ROS.Для пациентов, у которых эти разделы уже заполнены данными, более эффективно обновлять (и исправлять) эти данные, а не повторять все это в примечании. В заметку вы можете включить только то, что имеет отношение к текущему госпитализации (или посещению в амбулаторных условиях). ( Некоторым преподавателям это не понравится, но преимущество в том, что вы не вставляете много посторонних деталей (создающих «вздутие»), таких как тонзиллэктомия в возрасте 3 лет и мать с остеоартритом, и даже профилактика здоровья, что важно в целом но редко во время острой госпитализации.)

    Например, можно написать следующее:

    «Мы рассмотрели и обновили всю прошлую, семейную и социальную историю в EMR, и подробности можно просмотреть там.

    Прошлый анамнез отличается 1. АГ 2. плохо контролируемым диабетом 3. хроническим заболеванием почек с последней СКФ 44 5/2011.

    Семейный анамнез — см. EMR

    Социальная история — он все еще живет один, мало поддерживает и продолжает курить »

    Это требует гораздо более высокого уровня навыков, чем просто выбросить все в заметке.Готовы ли вы принять вызов?

    Обзор симптомов / систем (ROS)

    • Организовано по системе органов, но на самом деле представляет собой каталог из симптомов .
    • Нет необходимости перечислять все негативы (все соответствующих негативов уже будут в HPI).
    • Перечислить все положительные результаты (еще не отраженные в HPI).
    • Потенциально серьезные положительные результаты требуют доработки. (Например, пациент с кашлем во время ROS упоминает черный дегтеобразный стул, вы не должны просто перечислять «черный дегтеобразный стул».Вам нужно уточнить это (выполнить мини-HPI).
    • Не повторяйте здесь информацию, которую вы уже включили в HPI или PMH, поскольку она избыточна.

    Физический осмотр (PE)

    Показатели жизнедеятельности Кроме температуры, вам следует проверить показатели жизнедеятельности самостоятельно. (Они жизненно важны.) Ортостатики или другие специальные приемы, такие как парадоксальный пульс, включены в состав жизненно важных органов. НИКОГДА не включайте в свой план «получение ортостатического лечения», поскольку вам необходимо сделать это самостоятельно в рамках экзамена.

    Общее описание пациента. Постарайтесь дать описание, которое позволит вашему лечащему врачу переходить из комнаты в комнату и идентифицировать вашего пациента. Включите соответствующие наблюдения, связанные с жалобой пациента, если применимо. (например, у пациента возникает одышка — «лежит ли он ровно, дыша нетрудно» или «сидит впереди на кровати, дышит быстро поджатыми синими губами с помощью вспомогательных мышц».)

    Остальная часть физического осмотра проводится по схеме осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации , в зависимости от ситуации.Медицинский осмотр традиционно проводится с головы до ног, нервная нервная система идет последней. (Обратитесь к Бейтсу.)

    Три распространенные ошибки:

    1. Неадекватное описание результатов или, что еще хуже, напишите «нормальный» («WNL» = «мы никогда не смотрели») или «доброкачественный», даже не указывая, к какой конкретной части экзамена они относятся. (Например, «HEENT- нормальный». Следует ли предполагать, что это включает в себя обследование глазного дна?) Иногда допустимо описывать что-либо как нормальное, если это не требует дальнейшего описания.
    2. Проведение одного и того же исследования для каждого пациента. Медицинский осмотр должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту . Если пациент страдает желтухой или циррозом, вам следует специально найти стигматы хронического заболевания печени и отметить их наличие или отсутствие. Но пациенту с обмороком этого делать не нужно; скорее, вам следует провести очень тщательное кардиологическое и неврологическое обследование. (Очень неловко принять пациента с болью в бедре и забыть осмотреть бедро, потому что это не является частью вашего «обычного осмотра».)
    3. Проведение неполного обследования (скрининг нейрохимии чаще всего не проводится) Пациентам пожилого возраста требуется обследование психического статуса выполнено. (Делирий очень распространен среди госпитализированных пожилых людей.) MMSE (краткое обследование психического статуса) и / или CAM (метод оценки спутанности сознания) являются утвержденными экранами.

    «Отложено» означает, что вы планируете выполнить это позже или это будет выполнять кто-то другой .

    Если пациент отклоняет часть исследования, просто напишите «пациент отклонен».

    Если другой врач уже выполнил чувствительную часть обследования, например ректальное или тазовое обследование, и нет медицинских причин для повторения этого самостоятельно, вы должны задокументировать эти выводы врача, приписывающие их ему / ей (например, ректальное с нормальным тонус сфинктера и коричневый стул с отрицательной гемокультурой по результатам осмотра доктора Джонса в отделении неотложной помощи).

    Лабораторные данные

    Перечислите все релевантные данные **, которые доступны в то время, когда вы формулируете свой дифференциальный диагноз и оценку (дождитесь базового анализа крови и рентгенограмм, которые быстро вернутся).

    Считайте собственные рентгеновские снимки и ЭКГ

    Не включайте старые лабораторные данные в этот раздел (например, ECHO от 3-х летней давности. Если это относится к CC, поместите его в HPI, а если нет, поместите в PMH.)

    ** В эпоху EMR, когда данные доступны одним щелчком мыши, вы можете привести веский аргумент в пользу того, чтобы не вставлять в заметку каждый кусочек лабораторных данных, а выделять то, что является наиболее важным для вашей оценки и плана. Это требует более высокого уровня клинической аргументации и обширных знаний, но попробуйте.

    Оценка

    Это место, где вы соглашаетесь на диагностику, раскрываете свои причины и обсуждаете соответствующую разницу. Многие врачи любят составлять обзор в двух предложениях, чтобы кто-нибудь мог быстро увидеть свою оценку, это называется сводным отчетом . Обычно это демографические данные пациента, за которыми следуют основные проблемы, а затем — очень избранные результаты, которые подтверждают ваш основной диагноз.Например, «Mr. Джонс, 45-летний мужчина, злоупотребляет алкоголем, проявляется болью в эпигастрии и повышенным содержанием липазы, что наиболее характерно для вызванного алкоголем панкреатита ».

    После этого итогового заявления вы должны добавить краткий абзац, в котором рассматриваются любые выводы, которые могут отвлечь вас от основного диагноза и других диагнозов, которые вы рассматриваете, и почему (дифференциальный диагноз). Чем больше вы уверены в своем главном диагнозе, тем короче будет это обсуждение. И наоборот, во многих случаях вы не будете уверены в основном диагнозе.Вы все равно должны придерживаться того, что, по вашему мнению, является наиболее вероятным и почему, но вы последуете более подробному обсуждению вашей дифференциации. Вы должны обсудить свой дифференциал в порядке убывания вероятности. В медицине всегда есть некоторая неуверенность.

    Хорошее практическое правило состоит в том, что вы должны давать конкретные комментарии по поводу всего в вашем дифференциале, которое вы планируете каким-либо образом оценить или решить. Вам нужно только добавить комментарий, что «W, X, Y и Z маловероятны, но их следует учитывать, если первоначальная работа отрицательная».Не включайте в свой дифференциал то, чего, как вы знаете, у пациента нет (например, инфаркт селезенки у пациента с болью LUQ и удаленной спленэктомией в анамнезе). Очень важно выполнить упражнение по созданию как можно более широкого дифференциального диагноза для каждого пациента. (Это отделяет опытных врачей от обычных.) Однако вам не нужно включать его в отдельный список. Это должно быть частью вашей оценки, как описано выше, и часто только 2-3 диагноза серьезно рассматриваются и заслуживают обсуждения в описании.

    Объединение связанных проблем в единый диагноз демонстрирует более высокий уровень понимания и создает более сжатые, удобочитаемые записи. Поэтому вместо того, чтобы обсуждать кашель, одышку, лейкоцитоз и инфильтрат на рентгенограмме по отдельности, если вы считаете, что у вашего пациента пневмония, тогда рассмотрите все это вместе в рамках основного диагноза.

    Пациентам с множеством активных проблем необходимо решать каждую проблему. Однако многие из этих проблем могут быть связаны с предыдущими диагнозами и, следовательно, не нуждаются в дифференциальной диагностике и детальном мышлении. Они должны быть указаны как диагнозы (а не симптомы) с кратким комментарием об остроте зрения. (Например, АГ — хорошо контролируемый, СД 2 типа с плохим контролем, гиперхолестеринемия — без лечения). «Карты» — это ни диагноз, ни проблема. НЕ ОРГАНИЗУЙТЕ ЗАМЕТКИ ПО СИСТЕМАМ, НЕ ВАЖНО, ЧТО ВЫ ВИДИТЕ ДРУГИЕ. В общем, организация по системам, а не по проблемам и диагнозам ведет к небрежному мышлению, потому что вы упускаете из виду симптом или проблему, которую лечите, и часто неправильно расставляете приоритеты.

    План

    План обычно представляет собой пронумерованный список любых тестов и процедур, которые вы заказываете. Если вы хорошо постарались выразить свои мысли в ходе оценки, план не нуждается в дальнейшем обсуждении, поскольку должно быть очевидно, почему вы заказали именно то, что сделали. У большинства пациентов, проходящих лечение внутренних болезней, есть несколько активных проблем со своими собственными планами. Вы можете пронумеровать все оценки и следить за каждым диагнозом по отдельному плану или хранить весь план отдельно.

    Возможности SDH — большинство замечаний завершается разделом «планирование разряда», но редко касается SDH. КАЖДЫЙ ПЛАН ДОЛЖЕН ВКЛЮЧАТЬ СЕКЦИЮ SDH с любыми потребностями, которые вы определили и кто поможет. Обычно эта часть плана требует сотрудничества с социальным работником, куратором дела и / или фармацевтом, чтобы врач (врач-студент) мог сосредоточиться на биомедицинских проблемах.

    Оценка / План

    Большинство врачей объединяют обсуждение оценки и планируют воедино, особенно когда пациенты имеют несколько проблем и диагнозов. В этой практике нет ничего плохого.Однако на этом этапе вашего обучения большинство студентов-медиков, как правило, слишком много занимаются этим, что приводит к дополнительной работе и ненужным длинным заметкам. Постарайтесь пока сохранить отдельные планы и пронумеровать их.

    Список проблем

    Это список всех активных проблем со здоровьем пациента. Он представляет собой отдельный раздел большинства электронных медицинских карт, а не часть описания.

    • Он должен быть полным, с приоритетом (по возможности) и конкретным, но не избыточным.
    • Список проблем также не статичен. Если проблема решится, ее следует удалить.
    • После постановки диагноза проблема должна быть обновлена, чтобы отразить это. Например, при поступлении у пациента может быть гипонатриемия, и это указано как проблема. На следующий день работа может выявить SIADH, поэтому список проблем будет обновлен до SIADH. Позже вы можете обнаружить, что SIADH вызывается раком легких, поэтому вы можете добавить это.

    Помощь в прохождении медицинского осмотра и оценки состояния здоровья — Gwinnett Colleges and Institute

    Знаете ли вы, что согласно прогнозам U.S. Бюро статистики труда? Большой спрос на фельдшеров. Часть этой увлекательной карьеры включает подготовку пациентов к медицинскому обследованию и оценке состояния здоровья в смотровых кабинетах.

    Хотите, чтобы пациенты оставались здоровыми? Готовы стать фельдшером? Фельдшер будет помогать врачу с физическим осмотром пациента и оценкой здоровья, подготовив комнату, подготовив пациента, помогая с физическим осмотром, зная формат физического осмотра и помогая пациенту после его завершения.

    Подготовка помещения

    Фельдшер отвечает за подготовку кабинета для осмотра, следит за тем, чтобы оборудование и инструменты были продезинфицированы и продезинфицированы, а расходные материалы были надлежащим образом укомплектованы. Кабинет для осмотра должен быть чистым, хорошо освещенным, вентилируемым и с комфортной для пациента температурой. После каждого медицинского осмотра и оценки состояния здоровья медицинский работник должен продезинфицировать комнату, а бумагу с поверхностей следует удалить и заменить.Фельдшер также должен убедиться, что инструменты физического осмотра работают должным образом, и взимать плату за следующее обследование пациента.

    Подготовка пациентов

    Когда комната будет готова, фельдшер проводит пациента в комнату для осмотра. Задача фельдшера — создать для пациентов спокойную и комфортную атмосферу. Фельдшер запишет историю болезни пациента и проверит жизненные показатели.

    Затем фельдшер попросит пациента раздеться для медицинского осмотра и оценки состояния здоровья и надеть халат для осмотра.Как только пациент полностью переоденется в халат для осмотра, фельдшер попросит пациента сесть на стол для осмотра и задрапировать его ноги для уединения. Затем фельдшер поместит карту пациента за дверью смотровой и уведомит врача о том, что пациент готов к физическому обследованию и оценке состояния здоровья.

    Оказание помощи при медицинском осмотре

    Фельдшер может помогать врачу при проведении медицинского осмотра.Фельдшер несет ответственность за передачу врачу необходимых инструментов и принадлежностей. Фельдшер также может помочь пациенту занять соответствующее положение, регулируя простынь, чтобы врач мог обнажить правую часть тела, чтобы врач мог осмотреть пациента.

    Формат физического осмотра

    Физикальное обследование и оценка состояния здоровья начинаются с того, что пациент оказывается на столе для осмотра с простыней на коленях, закрывающей ноги.Врач осмотрит пациента в упорядоченной и методической последовательности. Сначала осмотр головы и шеи пациента. Затем осматривают глаза и уши, нос и пазухи, рот и горло, грудь, грудь и живот, гениталии и прямую кишку, а также ноги. Наконец проверка рефлексов пациента.

    Голова и шея — Череп, скальп, волосы и лицо пациента проверяются на размер, форму и симметрию. Врач будет искать узелки, образования или локальные травмы. Трахею, лимфатические узлы и щитовидную железу исследуют на предмет размера и симметрии.Наконец, врач исследует сонные артерии, чтобы проверить наличие аномальных звуков, вызванных закупоркой.

    Глаза и уши — Врач осмотрит фиброзную ткань, покрывающую глаз, на предмет нормальной окраски. Затем зрачки проверяются фонариком, чтобы увидеть их размер и проверить, нормально ли они реагируют на свет. Пациент будет следить за пальцем врача, чтобы проверить правильность движения глаз. Уши проверяют на размер, симметрию, наличие повреждений и узелков. Врач использует отоскоп, чтобы исследовать внутреннюю часть уха на предмет обесцвечивания и жидкостей, вызванных инфекцией.Острота слуха проверяется с помощью камертона или аудиоскопа.

    Нос и пазухи — внешний вид носа исследуется на наличие аномалий, а внутренняя часть носа исследуется с помощью носового расширителя и фонарика. Каждую ноздрю проверяют на наличие выделений, повреждений или других признаков инфекции.

    Рот и горло — врач осматривает слизистые оболочки, десны, зубы, язык, миндалины и горло. Врач ищет любые отклонения, включая цвет, язвы и узелки.

    Грудь, грудь и живот — врач ищет любые очевидные образования или припухлости. С помощью стетоскопа врач выслушивает любые аномальные звуки в легких, сердце и верхушечный пульс, пока пациент делает глубокие вдохи. Грудь пациентов мужского и женского пола будет исследована на предмет каких-либо аномалий или новообразований. Затем врач исследует брюшную полость на предмет контура, симметрии и движения от аорты. Врач также будет использовать стетоскоп для прослушивания звуков кишечника.Наконец, врач осмотрит органы брюшной полости на предмет увеличения, образования масс, боли или нежности.

    Гениталии и прямая кишка — мужские гениталии проверяются на наличие повреждений, отеков, новообразований и распределения волос. Мошонку проверяют на размер, контур и консистенцию яичка. Анус осматривают на предмет высыпаний и геморроя. Женские гениталии и прямая кишка проверяются на наличие повреждений, отеков, кист, выделений и распределения волос.

    Ноги — ноги проверяются на предмет аномалий и измеряется пульс для определения артериального давления конечностей.Также ноги обследуются на предмет варикозного расширения вен.

    Рефлексы — врач использует ударный молоток для проверки рефлексов пациента, ударяя по двуглавой, трехглавой, надколенниковой, ахилловым и подошвенным сухожилиям.

    После медицинского осмотра

    Фельдшер выполнит все последующие процедуры и процедуры, назначенные врачом (например, введение прививки от гриппа). Они попросят пациента исправить положение и будут ждать дальнейших инструкций.Фельдшер сопроводит пациента к стойке регистрации, где он сможет назначить все последующие визиты.

    Фельдшер захочет утилизировать все одноразовые расходные материалы и оборудование, использованные во время медицинского осмотра и оценки состояния здоровья. из комнаты для осмотра Затем фельдшер накроет стол для осмотра чистой бумагой и подготовит комнату для следующего пациента.

    Готовы узнать больше о помощи врачу при медицинском осмотре, подготовке к экзамену и оценке состояния здоровья? Хотите стать фельдшером? Gwinnett Colleges & Institute предлагает курсов по оказанию медицинской помощи для получения необходимых навыков и обучения.Основная учебная программа фокусируется на навыках оказания медицинской помощи и обучении, которые вам понадобятся для поиска работы начального уровня в кабинетах врачей, клиниках, больницах и других медицинских учреждениях, требующих услуг помощников, прошедших обучение навыкам оказания медицинской помощи как фронтальным, так и вспомогательным офисам. Эти курсы оказания медицинской помощи станут первым шагом на пути к успешной карьере.

    5 советов по оценке пациентов для целенаправленного физического осмотра

    После того, как вы познакомитесь со своим пациентом и получите анамнез как о текущем состоянии здоровья, так и о предыдущей истории болезни пациента, вы должны решить, какой тип физического осмотра провести.Медицинский осмотр может помочь расширить уже полученный анамнез и помочь в разработке дифференциального диагноза и плана лечения. Есть два основных варианта медицинского осмотра на выбор: осмотр с головы до ног и целенаправленный медицинский осмотр.

    Как правило, осмотр с головы до ног предназначен для пациентов с травмами, когда вы не уверены, какая система организма может быть задействована в зависимости от механизма. Напротив, целенаправленное физическое обследование ограничено одной или двумя системами или областями тела и в значительной степени основано на характере жалобы пациента.Выберите целенаправленное медицинское обследование, когда вы уже имеете хорошее представление о том, какая система может быть задействована в текущем заболевании пациента.

    Вот пять советов по оценке при выполнении целевого экзамена:

    Пять советов по оценке EMS при выполнении специализированного экзамена. (Фото / WomensHealth.правительство)

    1. Знайте, когда использовать специализированный экзамен

    В целом, в то время как осмотр с головы до ног обычно предназначен для пациентов с травмами, целенаправленный осмотр обычно используется для медицинских пациентов. При принятии решения о проведении прямого осмотра учитывайте механизм, характерный для пациента с травмой. Как правило, тупой травматический механизм может затронуть несколько систем организма. Таким образом, целесообразно методически оценить каждую из систем или областей тела из-за неизвестной степени травм, связанных с тупой травмой.

    Напротив, жалоба медицинского пациента обычно касается единой системы организма. В результате поставщик EMS обычно может ограничить свою оценку только системой организма, участвующей в жалобе. Возьмем, к примеру, нашу пациентку с болью в животе: ее боль возникла внезапно и не была результатом какого-либо травматического механизма, который она может вспомнить.

    Учитывая эту информацию, маловероятно, что она также получила закрытую травму головы примерно в то время, когда у нее начались боли в животе.Поскольку травма головы маловероятна, лечащие врачи могут безопасно избежать дополнительной оценки, связанной с ее головой и неврологическим статусом, если какой-либо конкретный результат не повысит их показатель подозрительности. Их осмотр смело можно ограничить ее животом.

    2. Помните о дифференциальной диагностике

    Выполняя специализированный экзамен, помните, что побудило вас с самого начала использовать этот экзамен.На протяжении своего анамнеза вы исключили травматический механизм (и, соответственно, осмотр с головы до ног), но вы также исключили множество других медицинских проблем. Надеемся, что у нашего пациента с болями в животе вы включили несколько вариантов в свой список дифференциальной диагностики. Среди этих вариантов должна была быть внематочная беременность (хотя она отрицает возможность беременности), а также киста яичника, дивертикулит и колит.

    Рассматривая свой дифференциальный диагноз, вы можете выбрать конкретную область тела для более подробной оценки.В этом случае физический осмотр живота пациента позволит вам определить большинство вероятных причин ее жалоб.

    3. Учитывать прилегающие регионы

    Несмотря на то, что при выполнении исследования имеет смысл сосредоточиться на определенной области или системе тела, также может быть полезно рассмотреть соседние области или системы. Используя наш пример с болью в животе, рассмотрим последствия жалобы пациента на боль в верхней части живота или в эпигастрии.Хотя это, безусловно, может быть симптомом заболевания, затрагивающего органы брюшной полости, также возможно, что у пациента наблюдается сердечный приступ.

    Рассмотрите симптомы пациента в целом, решая, стоит ли также оценивать область, прилегающую к области, представляющей основной интерес. Например, если у пациента есть боль в эпигастрии, а также тошнота, потоотделение или слабость, рекомендуется также обследовать грудную клетку, включая ЭКГ, если таковая имеется.

    4. Документируйте положительные и отрицательные снимки

    Часто при медосмотре поставщики EMS интересуются отклонениями от нормы. Хотя во время осмотра пациента важно понимать, какие результаты являются необычными, также важно знать, какие результаты не являются необычными. Нормальный результат не обязательно означает отсутствие заболевания, но он может помочь исключить определенные состояния из списка дифференциальных диагнозов.

    Например, пациенту с сохранной дистальной неврологической функцией не исключен перелом позвоночника, но вполне вероятно, что у него нет травмы спинного мозга. Помимо простого признания важности положительных и отрицательных результатов, не менее важно задокументировать оба этих вывода в отчете о лечении пациента. Учитывая, что состояние пациента может быть жидким, принимающее учреждение и лечащие врачи должны знать, было ли состояние пациента изначально нормальным, но теперь изменилось.Если эти нормальные результаты не попадают в отчет об оказании медицинской помощи, то на них нельзя будет ссылаться позже.

    5. Объяснись

    Большинство пациентов, с которыми общаются поставщики скорой помощи, не планировали проходить медицинское обследование в начале своего дня. Кроме того, большинство пациентов ранее не были знакомы со своим поставщиком неотложной помощи, как со своим личным врачом.В результате медицинский осмотр, проводимый службой скорой помощи, может вызывать некоторое беспокойство. Оценивая свою пациентку, помните, что это может стать для нее стрессовым переживанием.

    Объясните этапы экзамена и объясните, что вы ищете. Большинство пациентов хотят знать, что то, что они испытывают, является нормальным и имеет цель в их общем эпизоде ​​лечения. Кроме того, объяснение процесса оценки упрощает объяснение результатов и их влияние на список дифференциальных диагнозов.Кроме того, всегда полезно сделать вашего пациента партнером в их обследовании и уходе.

    ПРИМЕР

    Прочтите случай: Клинический сценарий: Пациент жалуется на боль в эпигастрии

    Разрешение дела. Учитывая относительно стабильную презентацию Джины и ее общественное расположение, вы ждете прибытия транспортного средства, прежде чем проводить медицинский осмотр.Когда они это сделают, Джину загружают на носилки и увозят в скорую. Вы помогаете транспортному фельдшеру провести целенаправленный осмотр Джины и обнаруживаете, что ее боль усиливается при пальпации и движении.

    В конце концов, Джину доставляют в отделение неотложной помощи, и в пути за ней просто следит транспортная бригада. Оказавшись там, она проходит УЗИ и КТ, которые показывают, что у нее киста яичника.Ее лечили от боли и в тот же день выписали домой.

    Эта статья изначально была опубликована 20 июля 2017 г. Она была обновлена.

    Физический экзамен

    Что такое медицинский осмотр?

    Ежегодная проверка здоровья носит много названий — проверка здоровья, осмотр, профилактический осмотр, ежегодный медицинский осмотр, — но она важна, как бы вы ее ни называли.

    Как и многие другие визиты к врачу, медицинский осмотр направлен на профилактику, а не на проблемы. Это также активная часть нашего стремления к персонализированному медицинскому обслуживанию, поскольку помогает нам сосредоточиться на вашем конкретном состоянии здоровья и потребностях.

    Вот чего ожидать от ежегодной проверки здоровья.

    1. Измерьте рост и вес.

    Эти стандартные измерения обеспечивают базовый уровень и способ контролировать ваше здоровье. Например, большие изменения веса могут указывать на проблемы со здоровьем.

    2. Проверьте показатели жизнедеятельности.

    Вы знаете распорядок дня — особенно артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Это важно для всех, особенно если у вас есть семейная история сердечных заболеваний.

    3. Изучите личные проблемы со здоровьем.

    Обязательно расскажите врачу своими словами, как вы себя чувствуете. Имейте в виду, что если у вас появятся новые симптомы или хронические заболевания, ваша страховая компания может не оплатить эту часть визита в рамках вашей ежегодной проверки здоровья.Тем не менее, такая беседа один на один с вашим основным лечащим врачом очень важна, и это может быть хорошим временем для обсуждения ваших симптомов.

    Некоторые вещи, которые должен знать врач:

    • Вы чувствуете необычный дискомфорт?
    • Где находится дискомфорт / боль?
    • На что похожа боль? Он тупой, болезненный, давящий или острый?
    • Как долго длится боль? Это приходит и уходит? Остается ли надолго?
    • Вы замечаете, что что-то вызывает дискомфорт? Например, чувствуете ли вы это после еды, после тренировки или ночью?
    • Что снимает дискомфорт? Отдых, лекарства, положение?
    4.Изучите предпочтения в отношении медицинского обслуживания.

    Это также ваш шанс пересмотреть свои предпочтения в отношении медицинского обслуживания. Например, рассматривали ли вы свой подход к переливанию крови или статусу не реанимировать (DNR)? Это не всегда легкий разговор, но ваш врач может помочь вам в этом.

    5. Оцените свое социальное окружение и то, как оно влияет на ваше здоровье.

    Вы много курите? Стресс — серьезная проблема для вас на работе? Какая у тебя диета? Информация об этих факторах окружающей среды может помочь вашему врачу узнать о ваших рисках и помочь вам снизить их.

    6. Просмотрите свой список лекарств.

    Что вы принимаете в настоящее время, включая добавки и лекарства, отпускаемые без рецепта? Эта информация поможет вам избежать опасного взаимодействия с лекарствами.

    7. Просмотрите семейный анамнез.

    Семейный анамнез — такой важный инструмент в персонализированном здравоохранении. Подготовьте информацию о ваших родственниках, в том числе о том, в каких условиях они находятся, и если они больше не живут, как они умерли и в каком возрасте.

    8. Пройдите настоящий медицинский осмотр.

    Ваш врач оценит каждую систему органов. Для определенных возрастных групп это также может включать клиническое обследование груди и тазовых органов для женщин и обследование гениталий и простаты для мужчин.

    9. Пройти необходимые анализы и обследования.

    Это может включать анализы крови, адаптированные к основанным на фактических данных рекомендациям по скринингу для вашей возрастной группы и пола. Обязательно проконсультируйтесь с врачом по поводу результатов.

    Конечно, этот список не исчерпывающий.В зависимости от состояния вашего здоровья врач может назначить дополнительные анализы или задать дополнительные вопросы. Помните, что ежегодная проверка здоровья — это все о вас, поэтому она будет адаптирована и для вас.

    Что нужно взять с собой на прием к врачу?

    Пациенты часто спрашивают, что им следует взять с собой на прием к врачу. Это важный вопрос, потому что привлечение правильных вещей поможет вашему врачу получить как можно больше информации при постановке диагноза и составлении плана лечения.

    Пожалуйста, возьмите с собой на прием:

    • Текущий список лекарств и аллергиков (включая витамины и травяные добавки).
    • Список симптомов — какие они, когда возникают, как долго длятся и что от них снимает.
    • Результаты предыдущих тестов и лабораторных работ (включая фильмы и отчеты).
    • Любые измерения, которые ваш врач попросил вас отслеживать, например, артериальное давление, уровень сахара в крови или ежедневные показания веса.
    • Медицинский и хирургический анамнез (запись ваших прошлых диагнозов, лечения и процедур).
    • Вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
    • Список ваших текущих врачей, включая их имена, адреса, номера телефонов и факсов. Пожалуйста, дайте нам знать, если вы хотите, чтобы отчеты были отправлены этим врачам.

    Во время посещения: Скажите, что вас беспокоит

    Медицинский осмотр всегда начинается с того, что вы рассказываете врачу, как вы себя чувствуете, что вас беспокоит и какие у вас симптомы.Симптомы варьируются от человека к человеку. Начните с того, что расскажите врачу, почему вы записались на прием. Какие у вас симптомы? Важно описать свои симптомы и время их появления.

    Некоторые вещи, которые должен знать врач:

    • Вы чувствуете необычный дискомфорт?
    • Где находится дискомфорт / боль?
    • На что похожа боль? Он тупой, болезненный, давящий или острый?
    • Как долго длится боль? Это приходит и уходит? Остается ли надолго?
    • Вы замечаете, что что-то вызывает дискомфорт? Например, чувствуете ли вы это после еды, после тренировки или ночью?
    • Что снимает дискомфорт? Отдых, лекарства, положение?

    Дополнительная информация, которая поможет вам подготовиться к встрече

    Ваш медицинский осмотр — это первый шаг к диагностике и лечению любых заболеваний, которые у вас могут быть.Или, если у вас хорошее здоровье, это поможет вам оставаться в таком состоянии. Помимо того, что вы принесете на прием уже упомянутые предметы, вы также можете подготовиться, узнав больше о любых симптомах или состояниях, которые вас беспокоят.

    Записка из клиники Кливленда

    Хорошее обследование — важная часть того, чтобы помочь вам быть максимально здоровым. Этот взгляд на то, что может произойти на вашем экзамене, конечно, не исчерпывающий. В зависимости от состояния вашего здоровья врач может назначить дополнительные анализы или задать дополнительные вопросы.Помните, что ежегодная проверка здоровья — это все о вас, поэтому она будет адаптирована и для вас.

    Сбор анамнеза и физикальное обследование в медицинской практике в Африке: все еще актуально?

    Croat Med J. 2016 Dec; 57 (6): 605–607.

    Davies Adeloye

    2 Демография и социальная статистика и исследовательский кластер электронного здравоохранения, Университет Ковенант, Канаанленд, Ота, штат Огун, Нигерия

    3 Центр исследований глобального здравоохранения и Центр сотрудничества Всемирной организации здравоохранения по исследованиям и обучению в области здоровья населения, Медицинская школа Эдинбургского университета, Институт Ашера, Эдинбург, Великобритания

    Оланреваджу Балогун

    4 Отделение хирургии, Учебная больница Университета Лагоса, Лагос, Нигерия

    2 Демография и социальная статистика и исследовательский кластер электронного здравоохранения, Университет Ковенант, Ханаанленд, Ота, штат Огун, Нигерия

    3 Центр глобальных исследований в области здравоохранения и Центр сотрудничества Всемирной организации здравоохранения по исследованиям и обучению в области здоровья населения, Медицинская школа Эдинбургского университета , Институт Ашера, Эдинбург, Великобритания

    4 Хирургическое отделение, Учебная больница Университета Лагоса, Лагос, Нигерия

    Авторские права © 2016 Хорватский медицинский журнал.Все права защищены.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Развитие технологий постоянно меняет мировую медицину, поскольку современные диагностические машины, исследовательские процедуры и медицинские тесты теперь широко доступны для медицинской диагностики.Действительно, новые открытия, устройства и Интернет положительно повлияли на то, как врачи диагностируют, лечат и смягчают болезни. Однако, в отличие от многих стран с высоким уровнем доходов, где достижения в области медицинских технологий в большинстве случаев способствовали пониманию патогенеза болезней и приобретению основных клинических навыков, новые данные из многих стран с низким и средним уровнем доходов, особенно Африки, указывают на то, что наоборот (1,2). Широко распространены опасения по поводу снижения квалификации врачей у постели больного и их клинических способностей (3).Хотя необходимо, чтобы студенты-медики и стажеры продемонстрировали компетентность в сборе анамнеза и физическом обследовании, есть сообщения о том, что врачи не могут поддерживать и улучшать эти навыки в своей профессиональной практике из-за чрезмерной зависимости от результатов медицинские тесты (3). В Африке и во многих странах с ограниченными ресурсами, где большинство с трудом может позволить себе простые медицинские тесты, невозможно переоценить суть подробного сбора анамнеза и физического обследования.Поэтому важно подумать, должны ли улучшения в технологиях здравоохранения и медицинской диагностики, а также их внедрение во многих африканских странах, изменить роль фундаментального сбора анамнеза и физического обследования в общей клинической оценке.

    Клинический диагноз в медицинской практике

    Систематический подход к осмотру пациента у постели больного имеет важное значение для определения значимости отклонения от нормы. Он помогает критически мыслить, активно ищет признаки заболевания, определяет возможный диагноз и помогает в составлении предварительных планов лечения (1-4).Сакетт и Ренни сообщили, что первые несколько минут врачебного сбора анамнеза и физического осмотра содержат аудиовизуальную и тактильную информацию о пациенте, которая впоследствии может определить путь диагностики и эффективность назначенного лечения (5).

    Клинические рассуждения, основанные на фактах, полученных из симптомов и признаков при сборе анамнеза и обследовании, должны быть проверены на основе базовых научных знаний и знаний, полученных во время медицинской подготовки (6). Таким образом, лабораторные результаты могут рассматриваться как подтверждающие доказательства, а не требовать тщательной клинической оценки (6).Фактически, надежность любой лабораторной информации зависит от состояния медицинского оборудования и способности технолога его эффективно использовать (7). В некоторых африканских странах врачи назначают несколько тестов для постановки диагноза, не принимая во внимание этот факт и некоторые другие базовые данные клинических исследований, относящиеся к их среде (2). Результаты могут быть ложноположительными или ложноотрицательными, и в таких случаях отсутствие базового понимания болезни, вызывающей жалобы, может привести к разработке неправильного плана лечения (7).Кроме того, это может привести к ненужным расходам пациента и чрезмерной нагрузке на ограниченные ресурсы здравоохранения в этих условиях. Более того, заказ тестов без подробного сбора анамнеза и физического обследования имеет тенденцию обострять отношения между пациентом и врачом (7). В отсутствие доверия со стороны пациента эффективность большинства методов лечения оказывается недостаточной. Поэтому важно, чтобы врачи оставались целеустремленными в уходе за пациентами и придерживались строгого профессионального поведения.Детальное взаимодействие и наблюдение во время консультаций не могут быть заменены результатами лабораторных исследований.

    Сбор анамнеза и физикальное обследование в сравнении с исследованиями

    Широко сообщалось, что сбор анамнеза и физикального обследования в медицинской практике, возможно, снижается по всей Африке из-за плохих мест для консультаций, переполненных клиник, где мало врачей для пациентов, плохих пакетов заработной платы для врачей и тот факт, что для увеличения дохода врачи часто полагаются на бонусы и компенсации, предлагаемые производителями и фармацевтическими компаниями за использование их диагностического оборудования и лекарств (1,4).Эта практика даже привела к неправильному представлению пациентов о том, что лабораторные тесты и исследования должны предшествовать любому диагнозу и / или лечению. В настоящее время пациенты нередко приходят в медицинские лаборатории или радиодиагностические центры, чтобы провести обследование еще до консультации с врачом. Неизменно компонент сбора анамнеза и физического обследования, который содержится в целостном ведении пациента — учет всех физических, психологических, социальных и духовных факторов при ведении и профилактике заболеваний — постепенно исчезает в регионе (2, 8).Исследования неизменно показывают, что чрезмерное использование технологий необязательно может улучшить качество ухода за пациентами (7). Таким образом, эксперты утверждали, что обоснование любого исследования в медицинской практике должно быть дополнительным — отвечать на конкретные вопросы, связанные со сбором анамнеза и уже проведенным физическим обследованием (1,4). Например, Рейли (4) сообщил, что физикальное обследование существенно повлияло на уход за больными в стационаре: каждый четвертый пациент, назначенный для обследования, уже имел основные физические данные, необходимые для постановки диагноза.Некоторые исследования, проведенные в США, Индии и Бразилии, также показали, что сбор анамнеза отвечает за 76%, 78,6% и 77,8% всех поставленных диагнозов, соответственно, и что исследования сыграли дополнительную роль в исключении других диагностических вариантов и увеличили уверенность врачей в себе (6-8). Фактически, Dooley et al (9) объяснили, что подробный клинический анамнез остается основой диагностики для большинства критических случаев детской неврологии, с которыми они сталкивались в своей практике.Кроме того, менее оборудованный центр первичной медико-санитарной помощи может поставить правильный диагноз примерно в 88% случаев после краткого сбора анамнеза и физического осмотра, и на основании этих результатов можно начинать лечение (5).

    Однако важно отметить, что некоторым пациентам действительно требуется тщательное обследование для постановки окончательного диагноза и оказания соответствующей помощи (8). В исследовании, проведенном среди пациентов с задержкой развития, Shevell et al (10) обнаружили, что медицинские исследования и визуализация помогают установить этиологический диагноз примерно в 30% случаев.Khunti et al (11) также подчеркнули, что у пациентов с клинически подозреваемым заболеванием сердца необходимо проводить объективное исследование, включая лабораторные тесты, электрокардиограмму и эхокардиограмму. Диакон (12) также отметил, что клиническая проницательность врача не может предсказать точность выбранных мест прокола, но что прикроватное ультразвуковое исследование потенциально увеличивает результативность и снижает количество осложнений во время диагностического плевроцентеза. Также стоит отметить, что некоторые исследования, помимо диагностических, также могут быть терапевтическими, как в случае эндоскопии, выполняемой при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей или мочевыводящих путей.Однако мы считаем, что, хотя некоторые исследования могут быть необходимыми и очень важными для общего клинического ведения, они все же не могут заменить подробный сбор анамнеза и физикальное обследование во время консультаций. Более того, во многих африканских странах, где пациенты с трудом могут позволить себе расходы на медицинское обслуживание, можно избежать ненужных лабораторных анализов, чтобы сократить медицинские расходы. О положительных результатах лечения сообщалось после сценариев, когда врачи использовали мало исследований и тестов из-за финансовых ограничений пациента и отсутствия схем страхования (12).

    Заключение

    Мы понимаем, что наш отчет может быть неполным из-за отсутствия исходной информации, изменений во времени, а также точных количественных данных и анализа применения медицинских технологий, сбора анамнеза и физического обследования во многих африканских странах. Более того, рассмотрение широко распространенных различий в медицинской практике между различными африканскими контекстами, возможно, еще больше улучшило наш отчет, поскольку мы все еще не можем со всей определенностью охарактеризовать разницу в использовании медицинских технологий между Африкой и другими регионами мира.Отсутствие оригинальных исследований, оценивающих основные клинические навыки и медицинские технологии во многих африканских странах, является основным фактором, и проспективные исследования все еще сдерживаются нехваткой средств для проведения крупных репрезентативных исследований среди населения, на основе которых могли быть приняты решения, основанные на фактах. Однако, как практикующие врачи, мы поддерживаем мнение о том, что технологии могут служить расширением основных клинических обязанностей врача, а не рассматриваться как замена. Мы представляем этот отчет, чтобы повысить осведомленность о важности сбора анамнеза и физического обследования на континенте.Мы надеемся, что это будет вновь подчеркнуто в политике здравоохранения и клинической учебной программе при обучении студентов-медиков и врачей-резидентов, а также в общей медицинской практике во многих африканских странах.

    Список литературы

    2. Аделой Д. Ключевые проблемы доказательной медицины в развивающихся странах. Научно-исследовательский журнал медицинских наук. 2015; 3: 139. [Google Scholar] 3. МакМахон ГТ, Марина О, Критек П.А., Кац Дж. Т.. Влияние программы обучения физическому осмотру на поведение резидентов-медиков.J Gen Intern Med. 2005; 20: 710–4. DOI: 10.1111 / j.1525-1497.2005.0159.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Рейли БМ. Физикальное обследование при уходе за больными в стационаре: обсервационное исследование. Ланцет. 2003; 362: 1100–5. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (03) 14464-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Сакетт Д.Л., Ренни Д. Наука искусства клинического обследования. ДЖАМА. 1992; 267: 2650–2. DOI: 10.1001 / jama.1992.034801

    040. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Бенсенор И.М.Вы верите в силу клинического обследования? Ответ должен быть положительным! Сан-Паулу Мед Дж. 2003; 121: 223. DOI: 10.1590 / S1516-31802003000600001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Рошан М, Рао А.П. Изучение относительного вклада анамнеза, физического осмотра и исследований в постановку медицинского диагноза. J Assoc Physitors Индия. 2000; 48: 771–5. [PubMed] [Google Scholar] 8. Петерсон М.С., Холбрук Дж. Х., Фон Хейлз Д., Смит Н. Л., Стейкер Л. В.. Вклад анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований в постановку медицинского диагноза.West J Med. 1992; 156: 163–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Дули Дж. М., Гордон К. Э., Вуд EP, Camfield CS, Camfield PR. Полезность физического осмотра и исследований в консультации детской неврологии. Pediatr Neurol. 2003. 28: 96–9. DOI: 10.1016 / S0887-8994 (02) 00494-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шевелл М.И., Майнемер А., Розенбаум П., Абрахамович М. Этиологические результаты оценки узкими специалистами маленьких детей с глобальной задержкой развития. J Pediatr. 2000; 136: 593–8.DOI: 10.1067 / mpd.2000.104817. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Кхунти К., Бейкер Р., Гримшоу Г. Диагностика пациентов с хронической сердечной недостаточностью в первичной медико-санитарной помощи: полезность истории, осмотра и исследований. Br J Gen Pract. 2000; 50: 50–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Diacon AH, Brutsche MH, Sole’r M. Точность участков плевральной пункции: проспективное сравнение клинического обследования с ультразвуком. Грудь. 2003. 123: 436–41. DOI: 10.1378 / сундук.123.2.436. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Физическое обследование атопического дерматита — wikidoc

    Главный редактор: C.Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1]; Заместитель главного редактора: Шалиндер Сингх, M.B.B.S. [2]

    Обзор

    Атопический дерматит — это хроническое или рецидивирующее гиперчувствительное проявление кожи. Общие результаты физикального обследования при атопическом дерматите включают зуд, экзематозные поражения, ксероз и лихенификацию. Поражения обычно зависят от возраста и могут находиться на разных стадиях развития. В тяжелых случаях поражения могут поражать любую область тела, но обычно редко обнаруживаются поражения в подмышечной, ягодичной или паховой области.

    Медицинский осмотр

    Клинические проявления атопического дерматита сильно различаются в зависимости от возраста пациента и активности заболевания. [1]

    Внешний вид пациента

    • Пациенты с атопическим дерматитом обычно выглядят нормально.

    Знаки жизнедеятельности

    • Признаки жизненно важных функций у пациентов с атопическим дерматитом обычно в пределах нормы.

    Кожа

    Первичные выводы :

    • Первичные признаки присутствуют во всех случаях атопического дермаита. [2]
      • Атопический зуд: тяжелый зуд — основной признак атопического дерматита (должен присутствовать)
      • Атопический ксероз: Сухая кожа, особенно зимой
      • Атопическая экзема: расположение поражений зависит от возраста
      • Стигматы нашей эры

    Другие находки :

    • Острая экзематоидная сыпь (с эритематозными папулами) появляется после того, как пациенты почесывают кожу.
    • Наиболее тяжелая форма атопического дерматита может включать эритродермию

    Типичная морфология и распространение :

    • Экзематозный дерматит: [3] эритема чаще бывает фиолетовой или даже невидимой у чернокожих пациентов.Повреждения

    характеризуются папулами, папуловезикулами, отеком, корками и шелушением.

    Возрастные особенности :

    Младенцы и дети младшего возраста (от 0 до 2 лет)
    • В течение следующих нескольких недель:
      • Сильно зудящие, красные, чешуйчатые и покрытые коркой поражения, обычно локализующиеся на щеках, лбу и волосистой части головы, а также на разгибателях голеней
    • Поражения — это нечеткие, эритематозные, чешуйчатые и покрытые коркой (экзематозные) пятна и бляшки.
    • Наиболее часто встречающиеся области:
      • Кожа головы, щеки и разгибатели конечностей.
      • Области изгиба, особенно шейная складка
    • Средняя линия лица и кончик носа сохранены (признак Ямамото)
    • Площадь подгузника обычно не используется
    • Лихенификация редко встречается в младенчестве
    Дети старшего возраста и подростки (от 2 до 16 лет)
    • Участки:
      • Области изгиба, особенно переднубитальная и подколенная ямки, а также ягодичные складки бедра
      • Волярный аспект запястий и щиколоток
      • «Атопическая грязная шея» — шея и боковые стороны шеи могут иметь сетчатую пигментацию.
    • Утолщенные бляшки с лихенификацией и раздражением
    • Ксероз генерализованный
    • Денни-Морган складывает (т.е. увеличенные складки под глазами) вместе с эритемой и шелушением вокруг глаз
    • Центрально-лицевая бледность
    • Сухая кожа и трещины за ушами или на мочке уха (инфраурикулярные и ретроурикулярные трещины)
    • У афроамериканцев папулонодулярные поражения выражены с поствоспалительной гиперпигментацией
    Взрослые (начиная с полового созревания)
    • Поражения более локализованы и лихенифицированы [5] [1]
    • Участки:
      • Поражение лица является обычным явлением, особенно в области лба и периорбитальной области.
      • Лихенификация возникает в изгибах кожи, таких как запястья, руки, лодыжки, ступни, пальцы рук и ног
    • Атопическая грязная шея: может присутствовать коричневое кольцо желтого пятна вокруг шеи (локализованное отложение амилоида)
    • Ксероз выражен

    Симптомы, ассоциированные с атопическим дерматитом : [6] [1]

    Атопические стигматы

    (сопутствующие кожные находки у пациентов с атопическим дерматитом)

    • Атипичные сосудистые реакции
      • Центрально-лицевая бледность
      • Отложенная реакция бланширования
    • Кожа
    • Глазной / периорбитальный
      • Периорбитальное потемнение и подглазничные складки Денни-Моргана
      • Признак Хертоге — истончение или отсутствие боковой части бровей
    • Другое
      • Инфраурикулярная и ретроурикулярная трещины
      • Экзема сосков
      • Белый дермографизм
      • Перифолликулярная акцентуация

    Клинические фенотипы атопического дерматита:

    • Локальные и морфологические варианты атопического дерматита встречаются как у детей, так и у взрослых.
    • Эти варианты могут проявляться только как клинические признаки атопического дерматита или могут быть связаны с возрастными проявлениями.
    • Локальные варианты : [7]
      • Атопическая экзема кисти: [8] [1]
        • Атопическая экзема кисти обычно поражает ладонную часть запястья и тыльную поверхность кисти [1]
        • Треть пациентов с атопической экземой рук также сообщает об экземе стопы [9]
        • Часто встречается у взрослых с анамнезом атопического дерматита в анамнезе и в настоящее время не страдает дерматитом в типичных областях (т.е. изгиб)
        • Наиболее часто встречается у взрослых, находящихся во влажной среде
      • Экзема век: [10]
        • У некоторых пациентов с атопическим дерматитом может наблюдаться только экзема век
        • Связано с лихенификацией и наличием линий Денни-Моргана
      • Атопический хейлит:
        • Также известна как экзема губ или сухой хейлит
        • Представляет собой сухость, шелушение и растрескивание губ
      • Юношеский папулезный дерматит: [11]
        • В основном возникает весной и летом, ассоциируется с поллинозом
        • Локализуется преимущественно в локтях и коленях
      • Юношеский ладонно-подошвенный дерматит
        • Болезненный вариант атопического дерматита
        • Локализуется на передней части подошвы
    • Морфологические варианты : [7]
      • Nummular (дискоидная экзема):
        • Бляшки и бляшки с резко очерченными границами при воспалении кожи
        • Вторичное инфицирование Staphylococcus aureus Обычное
        • Обычно поражаются конечности и ягодицы
        • Очень трудно поддается лечению

    HEENT

    • У пациентов с атопическим дерматитом в зависимости от возраста на лице могут появляться экзематозные поражения.

    Шея

    • Обследование шеи пациентов с атопическим дерматитом обычно нормальное.
    • Экзематозные поражения могут присутствовать в зависимости от возраста пациента.

    Легкие

    • Легочное обследование пациентов с атопическим дерматитом обычно нормально.

    Сердце

    • Сердечно-сосудистое обследование пациентов с атопическим дерматитом обычно в норме.

    Живот

    • Абдоминальное обследование пациентов с атопическим дерматитом обычно нормально.

    Задний

    • У пациентов с атопическим дерматитом экзематозные поражения могут присутствовать на туловище в зависимости от возраста пациента.

    Мочеполовая

    • При обследовании мочеполовой системы больных атопическим дерматитом обычно не наблюдается никаких нарушений.

    Нервно-мышечный

    • Нервно-мышечное обследование пациентов с атопическим дерматитом обычно нормально.

    Конечности

    • У пациентов с атопическим дерматитом экзематозные поражения могут присутствовать на конечностях в зависимости от возраста пациентов.

    (изображения любезно предоставлены Чарли Голдбергом, доктором медицины)

    Список литературы

    1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Стендер, Соня; Роппер, Аллан Х. (2021). «Атопический дерматит». Медицинский журнал Новой Англии . 384 (12): 1136–1143. DOI: 10.1056 / NEJMra2023911. ISSN 0028-4793.
    2. Теструп-Педерсен, К. (2000). «Клинические аспекты атопического дерматита». Клиническая и экспериментальная дерматология . 25 (7): 535–543. DOI: 10.1046 / j.1365-2230.2000.00696.x. ISSN 0307-6938.
    3. «Критерии японской дерматологической ассоциации для диагностики атопического дерматита». Журнал дерматологии . 29 (6): 398–398. 2002. DOI: 10.1111 / j.1346-8138.2002.tb00292.x. ISSN 0385-2407.
    4. Рудикофф Д., Лебволь М. (июнь 1998 г.). «Атопический дерматит». Ланцет . 351 (9117): 1715–21.DOI: 10.1016 / S0140-6736 (97) 12082-7. PMID 9734903.
    5. Култанан К., Самутрапонг П., Джиамтон С., Тучинда П. (декабрь 2007 г.). «Взрослый атопический дерматит: перекрестное исследование естественной истории и клинических проявлений». Asian Pac. Дж. Аллерджи Иммунол . 25 (4): 207–14. PMID 18402293.
    6. Роте, Марти Джилл; Грант-Келс, Джейн М. (1996). «Диагностические критерии атопического дерматита». Ланцет . 348 (9030): 769–770.DOI: 10.1016 / S0140-6736 (05) 65206-3. ISSN 0140-6736.
    7. 7,0 7,1 7,2 Pugliarello S, Cozzi A, Gisondi P, Girolomoni G (январь 2011 г.). «Фенотипы атопического дерматита». J Dtsch Dermatol Ges . 9 (1): 12–20. DOI: 10.1111 / j.1610-0387.2010.07508.x. PMID 21054785.
    8. Симпсон Э.Л., Томпсон М.М., Ханифин Дж. М. (сентябрь 2006 г.). «Распространенность и морфология экземы рук у пациентов с атопическим дерматитом». Дерматит . 17 (3): 123–7. PMID 16956463.
    9. Бранс Р., Хюбнер А., Гедига Г., Джон С. М. (август 2015 г.). «Распространенность экземы стоп и связанных профессиональных и непрофессиональных факторов у пациентов с экземой рук». Контактная информация Derm . 73 (2): 100–7. DOI: 10.1111 / cod.12370. PMID 25716740.
    10. Wolf R, Orion E, Tüzün Y (2014). «Периорбитальные (вековые) дерматиды». Clin. Дерматол . 32 (1): 131–40.DOI: 10.1016 / j.clindermatol.2013.05.035. PMID 24314387.
    11. Расмуссен Дж. Э. (1978). «Летняя почесуха Саттона в локтях». Acta Derm. Венереол . 58 (6): 547–9. PMID 83084.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.