Пмр степени: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей — причины и симптомы, диагностика и лечение ПМР

Содержание

Сравнительная эффективность и безопасность трансуретральной и везикоскопической хирургии первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей | Пирогов

Введение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) с момента его открытия в 1883 году В.И. Земблиновым [1] стал предметом широкой дискуссии, не утратившей свою остроту и до настоящего момента. Исследовательский интерес к ПМР определяется сохраняющейся неудовлетворённостью исходами лечения, не исключающими развитие почечной недостаточности и артериальной гипертензии [2][3], связанных с невозможностью исключить развитие рефлюкс-нефропатии с одной стороны и высокой частотой встречаемости ПМР (0,4 — 1,8%) [4] с другой.

Тактика ведения пациентов в настоящее время варьирует от динамического наблюдения, как с использованием антибиотикопрофилактики, так и без неё, до различных вариантов хирургической коррекции. В любом случае целью лечения является сохранение почечной функции [5].

Наиболее популярными методиками хирургического лечения ПМР являются трансуретральная его коррекция различными объёмообразующими препаратами, и уретероцистоанастомоз (УЦА). Роль и место описанных методик оперативного лечения ПМР на сегодняшний день строго не определены, и разработка персонифицированного подхода при выборе хирургической тактики является актуальной задачей [6][7].

Цель исследования. В свете изложенного мы сочли актуальным сравнительный анализ эффективности и безопасности трансуретрального введения объёмообразующего препарата (кополимер полиалкоголя полиакрилата (КПП)) и везикоскопического транстригонального уретероцистоанастомоза по Коэну (ВУЦА).

Материалы и методы

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов лечения 214 пациентов — это 306 почечных единиц (ПЕ) с первичным ПМР, оперированных с 2012 по 2018 год. Средний возраст 61,7 ± 47,9 месяцев в диапазоне от 2 месяцев до 17 лет включительно. Девочек — 133 (62,1%), мальчиков — 81 (37,6%). Рецидивирующие ИМП явились показанием к хирургическому лечению у 150 (70%) детей, в 64 (30%) случаях показания к операции формировали на фоне прогрессирующей рефлюкс-нефропатии. Двусторонний процесс наблюдали у 92 (43%) пациентов, левосторонний — у 69 (32%), правосторонний — у 53 (25%). ПМР III степени диагностирован в подавляющем большинстве ПЕ (36%), IV степени в каждой третьей (30%) ПЕ (табл. 1).

Таблица 1. Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса в почечных единицах
Table 1. The grade of vesicoureteral reflux presented in the renal units

Примечания: ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ПЕ — почечные единицы
Notes: VUR — vesicoureteral reflux; RU — the renal units

Больные разделены на две группы. Первая группа — 119 детей (55,6%) включала 179 ПЕ, где выполняли эндоскопическое лечение рефлюкса (ЭЛР) с использованием кополимера полиалкоголя полиакрилата (КПП) (Vantris). Вторая группа — 95 пациентов (44,4%) состоящая из 127 ПЕ, где выполнен ВУЦА по Коэну. В свою очередь каждая из групп разделена на подгруппы, включавшие ПЕ с низкой степенью (I-III ст.) и ПЕ с высокой степенью (IV-V ст.) ПМР (рис.)

Исключены из исследования пациенты, имеющие в анамнезе какие-либо операции на мочевом пузыре, уретеровезикальном сегменте, нейрогенный мочевой пузырь, полное удвоение верхних мочевых путей, сопутствующую патологию нижних мочевых путей.


Рисунок. Распределение пациентов с первичным ПМР на группы и подгруппы (ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс, ПЕ — почечные единицы, ЭЛР — эндоскопическое лечение рефлюкса, ВУЦА — везикоскопический транстригональный уретероцистоанастомоз)
Figure. Distribution of patients with primary VUR into groups and subgroups (VUR — vesicoureteral reflux, ERT — endoscopic reflux treatment, VUCA — Сohen’s vesicoscopic transtrigonal ureterocystoanastomosis, RU — the renal units)

Рефлюкс градуировали с использованием классификации международного комитета по изучению рефлюкса (International Reflux Study Committee (IRSC) [8]. ПМР диагностировали по результатам микционной цистографии.

Хирургическое лечение выполняли при наличии осложнённого рецидивирующего течения инфекции мочевых путей (ИМП), снижения дифференциальной почечной функции, прогрессирующей рефлюкс-нефропатии. В части случаев показания к оперативному лечению формировались вследствие отказа родителей от консервативной терапии.

ВУЦА выполняли аналогично предложенной в 2005 году методике [9] c частичными изменениями. Основные этапы идентичны предложенному в 1975 году вариантом транстригонального уретероцистоанастомоза [10], с дополнениями, внесёнными в 2005 году [9], соответствовали описанной нами технике [11][12].

ЭЛР выполняли с использованием в качестве объём образующего вещества КПП, под общим обезболиванием, используя технику: STING [13], HIT [14]. Выбор методики введения зависел от формы устья согласно предложенной в 2008 году классификации [15]. При выявлении устья типа h3 и h4 использовали технику HIT, при обнаружении устья H0 и h2 использовали технику STING. Среднее количество введенного КПП при выполнении ЭЛР — 0,27 ± 0,1 мл.

Через сутки после ЭЛР выполняли контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ). После ВУЦА первое УЗИ выполняли через сутки после удаления мочеточникового дренажа или на следующий день после операции если дренаж не устанавливали. В дальнейшем УЗИ выполняли через 1, 6, 12 месяцев после операции. После года наблюдения за больными с ПМР, вне зависимости от наличия жалоб и клинических проявлений выполняли в дальнейшем УЗИ каждые 6 месяцев.

Микционную цистоуретрографию (МЦУГ) после ЭЛР производили через 4 — 6 месяцев, а у пациентов группы ВУЦА — при наличии рецидивирующего течения ИМП или выявления при УЗИ дилатации верхних мочевых путей.

Градацию осложнений производили с помощью классификации Клавьен-Диндо.

Статистический анализ и обработку полученных данных выполняли с использованием программного обеспечения Microsoft Ехсеl и «STATISTICA 10» (версия 10, StatSoft, Inc, Tulsa, USA) и «R» (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). При проверке на нормальность использовали критерии Шапиро-Уилка, Колмагорова-Смирнова, а также оценивали коэффициенты асимметрии и эксцессу выборки. В качестве описательной статистики для исчисляемых параметров использовали медианы, средние значения, стандартные отклонения и квартильный размах (Q1; Q3) и числа/проценты для качественных показателей, с целью сравнения исчисляемых переменных использовали непараметрический тест Манна-Уитни, для сравнения качественных переменных использовался критерий Пирсона (χ2). Критическое значение уровня статистической значимости принимали равным 0,05.

Результаты

При сравнении гендерной структуры групп ЭЛР и ВУЦА отличий не выявлено (р >0,05). Средний возраст в группе с ЭЛР — 53,5 ± 44,4 месяцев. Достоверно ниже, чем в группе ВУЦА —

72,0 ± 50,4 месяцев (р <0,01). Эпизоды ИМП до операции значимо чаще выявляли у пациентов ЭЛР (75,6% против 63,2% в группе ВУЦА) (р <0,05). Двусторонний процесс встречался чаще в группе ЭЛР, чем в группе ВУЦА, 50,4% и 33,7% соответственно (р <0,05). Не выявлено отличий между группами при попарном сравнении частоты различных степеней ПМР в ПЕ (р >0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп
Table 2. Comparative demographics of the groups

Примечания: ПЕ — почечные единицы; ИМП — инфекция мочевых путей; ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ЭЛР — эндоскопическое лечение рефлюкса; ВУЦА — везикоскопический транстригональный уретероцистоанастомоз по Коэну
Notes: RU — the renal units; UTI — urinary tract infection; VUR — vesicoureteral reflux; ELR — endoscopic reflux treatment; VUCA — Сohen’s vesicoscopic transtrigonal ureterocystoanastomosis

Медиана продолжительности операции (мин.) и послеоперационного пребывания (сут.) и квартильный размах [Q1; Q3] в группе ЭЛР составили 15 [15; 15] и 2 [2; 3], соответственно, что достоверно меньше аналогичных значений в группе ВУЦА — 100 [80; 135] и 5 [4; 7], соответственно (р <0,01).

При однократном введении КПП устранение рефлюкса в ПЕ подгруппы ЭЛР (I-III ст.) удалось достичь в 110 ПЕ (91,7%), в одном случае для устранения ПМР понадобилась вторая инъекция КПП. В подгруппе ВУЦА (I-III ст.) ПМР устранены во всех 75 ПЕ (100%). Таким образом, ВУЦА оказался достоверно эффективнее (p <0,05) по сравнению с ЭЛР при низких степенях (I-III) пМР (табл. 3).

Формирование контрлатерального пМР при одностороннем процессе наблюдали в группе ЭЛР (I-III ст.) в 12,8% случаев против 0 в группе ВУЦА (I-III ст.) (p <0,05) (табл. 3).

Достоверных отличий по частоте и тяжести послеоперационных осложнений по Клавьен-Диндо между подгруппами ЭЛР (I-III ст.) и ВУЦА (I-III ст.) не выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Результаты лечения в подгруппах ЭЛР (I−III степени) и ВУЦА (I−III степени)
Table 3. Treatment results in the ERT (I−III grades) and VUCA (I−III grades) subgroups

Примечания: ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ЭЛР — эндоскопическое лечение рефлюкса; ВУЦА — везикоскопический транстригональный уретероцистоанастомоз по Коэну
Notes: VUR — vesicoureteral reflux; ELR — endoscopic reflux treatment; VUCA — Сohen’s vesicoscopic transtrigonal ureterocystoanastomosis

Однако в группе ЭЛР (I-III ст.) наблюдали больше тяжёлых осложнений III степени — два случая обструкция уретеровезикального сегмента (УВС), устранённых путём формирования ВУЦА, 9 случаев рецидива ПМР, потребовавших повторных вмешательств и меньше осложнений 1 степени — рецидив ПМР, который не требовал хирургической коррекции.

В подгруппе ВУЦА (I-III ст.) осложнения отличались разнообразием, но по тяжести были сопоставимы с осложнениями в подгруппе ЭЛР (I-III ст.). Осложнения III степени выявлены в 4 случаях — 1 случай острой обструкции УВс в раннем послеоперационном периоде (ликвидирован установкой пункционной нефростомы), 1 случай миграции наружного дренажа мочеточника в мочевой пузырь (удалён трансуретрально), 1 случай развития околопузырной уриномы (устранена лапароскопической санацией) и 1 случай — инородные тела мочевого пузыря (шовный материал — удалённого трансуретрально). Осложнения I степени: 1 случай фебрильной ИМП; 1 случай развития околопузырной гематомы; 2 случая преходящей обструкции в УВС.

В подгруппе ЭЛР (IV-V ст.) при однократном введении КПП в 59 ПЕ ПМР устранён в 45 (76,3%).

Повторное ЭЛР по поводу рецидива выполнено в 9 ПЕ, в результате ПМР устранён здесь в 3ПЕ. Таким образом ПМР после двух ЭЛР устранён в 48 ПЕ (81,4%). В подгруппе ВУЦА (IV-V ст.) рефлюкс устранён во всех 52 ПЕ (100%) после единственной операции, и эффективность операции оказалась выше по сравнению с подгруппой ЭЛР (IV-V ст.) (p <0,01). (табл. 4). При сравнении частоты формирования контрлатерального ПМР у пациентов с односторонним процессом между подгруппами ЭЛР (IV-V ст.) и ВУЦА (IV-V ст.) достоверных различий не выявлено — 13,3% и 6,9% соответственно (р >0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Результаты лечения в подгруппах ЭЛР (IV−V степени) и ВУЦА (IV−V степени)
Table 4. Treatment results in the ERT (IV−V grades) and VUCA (IV−V grades) subgroups

Примечания: ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ЭЛР — эндоскопическое лечение рефлюкса; ВУЦА — везикоскопический транстригональный уретероцистоанастомоз по Коэну
Notes: VUR — vesicoureteral reflux; ELR — endoscopic reflux treatment; VUCA — Сohen’s vesicoscopic transtrigonal ureterocystoanastomosis

В подгруппе ЭЛР (IV-V ст.) выявлено преобладание осложнений III степени: 7 ПЕ с обструкцией УВС, устранённой путём формирования ВУЦА; 14 ПЕ с рецидивом ПМР (7 из которых ПМР устранён путём формирования ВУЦА, 3 — повторным ЭЛР, 4 — исчезли из под наблюдения). В группе ВУЦА (IV-V ст.) выявлена одна острая обструкция УВС в раннем послеоперационном периоде, потребовавшая установки пункционной нефростомы, и 1 случай подтекания мочи из троакарного доступа после удаления дренажей, устранённый катетеризацией мочевого пузыря (табл. 4). Не обнаружено достоверных различий в количестве осложнений I степени (p >0,05). Так, в подгруппе ЭЛР (IV-V ст.) — это 2 случая фебрильной ИМп в раннем послеоперационном периоде, устранённых консервативно, в подгруппе ВУЦА (IV-V ст.) — 3 случая фебрильной ИМП, 1 случай подтекания мочи из троакарного доступа, через который выведен дренаж мочеточника, самостоятельно купировавшийся после удаления уретерального дренажа, 1 случай позадипузырной гематомы, спонтанно исчезнувшей (табл. 4).

Обсуждение

Неослабевающий исследовательский интерес к проблеме пМР реализован в большом количестве публикаций как в отечественной, так и зарубежной литературе. Несмотря на это попытки сформировать консенсус в части оказания помощи пациентам с ПМР сталкиваются с отсутствием достаточного количества качественных исследований, которые могли бы быть положены в основу современных клинических рекомендаций. В текущих клинических рекомендациях ESPU [5] авторы в преамбуле указывают на невозможность стандартного подхода в формировании документа, учитывая отсутствие достаточного количества рандомизированных исследований. последние рекомендации являются исключительно панельными и отражают лишь мнение экспертов, участвовавших в их создании.

Вышеизложенное создаёт условия для многообразия подходов к реализации лечебной тактики. Выбор метода лечения основывается преимущественно на учёте большого количества факторов риска развития рефлюкс-нефропатии. существует достаточно широкий консенсус в части определения момента перехода к хирургическому лечению от консервативного подхода. смена лечебной тактики предпринимается при отсутствии эффекта от консервативной терапии [5][6][7].

Рекомендации по выбору метода хирургического лечения весьма расплывчаты и в подавляющем числе случаев окончательное решение основано на субъективном подходе хирурга.

Исторически хирургия ПМР начиналась с внедрения в середине XX столетия разнообразных оперативных методик [10][16][17], суть которых сводилась к удлинению подслизистого отдела мочеточника. Открытые антирефлюксные вмешательства обеспечивают высокую эффективность: 92 — 98% [18], однако отличались и отличаются высокой травматичностью, требуют продолжительного госпитального этапа и длительного периода реабилитации, и не всегда удовлетворяют пациентов и их родителей косметическим результатом.

ЭЛ ПМР, предложенное в 1981 году E. Matouschek [19], и популяризированная O’Donnell [13], является прекрасной альтернативой как длительной антибактериальной терапии, так и отрытым антрирефлюксным операциям. Однако, общая эффективность ЭЛР с использованием различных препаратов после одной или двух инъекций остаётся ниже эффективности открытых антирефлюксных операций и составляет 85% [20]. появление КПП в арсенале имплантов позволило повысить эффективность ЭЛР [21], но сопровождалось увеличением частоты обструктивных осложнений [22][23][24].

Описанные тенденции определили актуальность разработки и внедрения малоинвазивных хирургических технологий, основанных на реализации принципов формирования антирефлюксной защиты с использованием лапароскопического [25][26] и везикоскопического доступов (ВД) [27].

Использованный в нашем исследовании ВД сочетает в себе преимущества эндоскопической и лапароскопической хирургии с эффективностью открытого уретероцистоанастомоза (ОУЦА) [6][9][11][12][28][29][30] исключая негативное влияние пневмоперитонеума на организм ребёнка.

Таким образом, в настоящий момент нет общепринятого консенсуса, какой подход можно признать «золотым стандартом» в лечении ПМР [6][7]. с учётом этого мы ретроспективно сравнили особенности и результаты лечения первичного ПМР с использованием транcуретрального и ВД.

Определение хирургической тактики в зависимости от степени рефлюкса реализовали на основе актуальных европейских клинических рекомендаций [5], положив в основу разделения подгрупп с градацией рефлюксов на высокую (IV-V ст.) и низкую (I-III ст.) степени.

Средний возраст пациентов в группе ЭЛР оказался достоверно ниже чём в группе ВУЦА (p <0,01), что можно объяснить, во-первых: естественным предпочтением хирурга оперировать младших детей наименее инвазивным способом, во-вторых: везикоскопические манипуляции требуют пространства в полости мочевого пузыря, которое естественно ограничено у детей младшего возраста, что затрудняет формирование УЦА у этих пациентов.

ИМп преобладали в структуре показаний к операции в группе ЭЛР (p <0,05) и являлась основным показанием к операции у детей младшего возраста, тогда как прогрессирование рефлюкснефропатии и являлись показанием к операции лечению у большего количества пациентов группы ВУЦА.

Среди пациентов ЭЛР, было больше случаев двухстороннего ПМР, что обусловлено, с нашей точки зрения, естественным желанием хирурга избежать возникающих технических трудностей при формировании ВУЦА с двух сторон.

Анализ наших данных демонстрирует преимущества трансуретрального доступа при хирургическом лечении пМР низких степеней (I-III ст.), которые определяются низкой травматичностью доступа при сопоставимом уровне эффективности, а также количеством осложнений, даже несмотря на большее количество рефлюксов, сформировавшихся в послеоперационном периоде с противоположенной стороны.

Сравнение результатов лечения пМР с IV-V степенью рефлюкса с использованием трансуретрального и везикоскопического доступов, напротив, продемонстрировало, что у этой группы детей оптимальным следует считать использование везикоскопического доступа, который обеспечивает большую эффективность при меньшем количеством тяжёлых осложнений и при одинаковой вероятности формирования пМР с противоположной стороны.

Заключение

сравнительный анализ эффективности и безопасности хирургического лечения ПМР с использованием трансуретрального и ВД выявил, что ЭЛР предпочтительно использовать у пациентов с низкими степенями рефлюкса (I-III ст.). ВД обеспечивает более высокую эффективность и безопасность у больных с высокими степенями рефлюкса (IV-V ст.) при сравнении с ЭЛР.

1. Рябцева А.В., Фомин Д.К., Яцык С.П., Шарков С.М., Абрамов К.С. Исторические аспекты изучения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Педиатрическая фармакология. 2008;5(6):67-74. eLIBRARY ID: 12805122

2. Ardissino G, Dacco V, Testa S, Bonaudo R, Claris-Appiani A, Taioli E, Marra G, Edefonti A, Sereni F; ItalKid Project. Epidemiology of chronic renal failure in children: data from the ItalKid project. Pediatrics. 2003;111(4 Pt 1):e382-7. https://doi.org/10.1542/peds.111Ae382

3. Jacobson SH, Hansson S, Jakobsson B. Vesico-ureteric reflux: occurrence and long-term risks. Acta Paediatr Suppl. 1999;88(431):22-30. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.1999.tb01315.x

4. Sargent MA. What is the normal prevalence of vesicoureteral reflux? Pediatr Radiol. 2000;30(9):587-93. https://doi.org/10.1007/s002470000263

5. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2020. ISBN 978-94-92671-07-3.

6. Chung KLY, Sihoe J, Liu K, Chao N, Hung J, Liu C, Yam F, Leung Y, Tam P, Lee KH, Leung M. Surgical Outcome Analysis of Pneumovesicoscopic Ureteral Reimplantation and Endoscopic Dextranomer/Hyaluronic Acid Injection for Primary Vesicoureteral Reflux in Children: A Multicenter 12-Year Review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018;28(3):348-353. https://doi.org/10.1089/lap.2017.0281

7. Kirsch AJ, Arlen AM. Evolving surgical management of pediatric vesicoureteral reflux: is open ureteral reimplantation still the ‘Gold Standard’? Int Braz J Urol. 2020;46(3):314-321. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2020.99.05

8. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tam-minen-Mobius TE. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol. 1985;15(2):105-9. https://doi.org/10.1007/BF02388714

9. Yeung CK, Sihoe JD, Borzi PA. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflation: a novel technique. J Endourol. 2005;19(3):295-9. https://doi.org/10.1089/end.2005.19.295

10. Cohen SJ. Uretero cystoneostomie: eine neue antireflux technik. Aktuelle Urol. 1975;6:1-6.

11. Пирогов А.В., Сизонов В.В. Сравнительный анализ эффективности реимплантации мочеточников при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и обструкции уретеровезикально-го сегмента с использованием везикоскопического доступа у детей. Вестник урологии. 2017;5(4):47-57. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2017-5-4-47-57

12. Пирогов А.В., Сизонов В.В., Коган М.И. Опыт 157 везико-скопических операций у детей. Урология. 2017;6:59-64. eLIBRARY ID: 30754512

13. O’Donnell B, Puri P. Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;289(6436):7-9. https://doi.org/10.1136/bmj.289.6436.7

14. Kirsch AJ, Perez-Brayfield M, Smith EA, Scherz HC. The modified sting procedure to correct vesicoureteral reflux: improved results with submucosal implantation within the intramural ureter. J Urol. 2004;171(6 Pt 1):2413-6. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000127754.79866.7f

15. Cerwinka WH, Scherz HC, Kirsch AJ. Dynamic hydrodistention classification of the ureter and the double hit method to correct vesicoureteral reflux. Arch Esp Urol. 2008;61(8):882-7. https://doi.org/10.4321/s0004-06142008000800005

16. Politano VA, Leadbetter WF. An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. J Urol. 1958;79(6):932-41. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)66369-9

17. Gregoir W. Le traitement chirurgical du reflux vesico-ureter-al congenital. Acta Chir Belg. 1964;63:432.;

18. Bisignani G, Decter RM. Voiding cystourethrography after uncomplicated ureteral reimplantation in children: is it necessary? J Urol. 1997;158(3 pt 2):1229-31. https://doi.org/10.1097/00005392-199709000-00145

19. Matouschek E. Die Behandlung des vesikorenalen Refluxes durch transurethrale Einspritzung von Teflonpaste [Treatment of vesicorenal reflux by transurethral teflon-injection (author’s transl)]. Urologe A. 1981;20(5):263-4. German. PMID: 7197421.

20. Elder JS, Diaz M, caldamone AA, Cendron M, Greenfield S, Hurwitz R, Kirsch A, Koyle Ma, Pope J, Shapiro E. Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a metaanalysis. I. Reflux resolution and urinary tract infection. J Urol. 2006;175(2):716-22. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)00210-7

21. chertin B, Arafeh WA, Zeldin A, Ostrovsky IA, Kocherov S. Endoscopic correction of VUR using vantris as a new nonbiodegradable tissue augmenting substance: three years of prospective follow-up. Urology. 2013;82(1):201-4. https://doi.org/10.1016/j.urology.2013.01.024

22. Alizadeh F, Mazdak H, Khorrami MH, Khalighinejad P, Shoureshi P. Postoperative ureteral obstruction after endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with polyacrylate polyalcohol copolymer (Vantris®). J Pediatr Urol. 2013;9(4):488-92. https://doi.org/10.1016/j.jpu-rol.2012.11.007

23. сизонов В.В., Акрамов Н.Р., Бондаренко С.Г., Долгов Б.В., Дубров В.И., Каганцов И.М., пирогов А.В., Шкляр В.Н., Щедров Д.Н., Гарманова Т.Н. Обструктивные осложнения эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Детская хирургия. 2016;20(4):181-184. https://doi.org/10.18821/1560-9510-2016-20-4-181-184

24. Sizonov VV, Kagantsov IM, Mayr JM, Akramov NR, pirogov AV, Gasanov ZA. Risk factors for obstructive complications after endoscopic correction of vesicoureteral reflux using polyacrylate polyalcohol copolymer. Medicine. 2020;99:22(e20386). https://doi.org/10.1097/md.0000000000020386

25. Ehrlich RM, Gershman A, Fuchs G. Laparoscopic vesicoureteroplasty in children: initial case reports. Urology. 1994;43(2):255-61. https://doi.org/10.1016/0090-4295(94)90058-2

26. Bondarenko S. Laparoscopic extravesical transverse ureteral reimplantation in children with obstructive megaureter. J Pediatr Urol. 2013;9(4):437-41. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2013.01.001

27. Okamura K, Ono Y, Yamada Y, Kato T, Tsuji Y, Ohshima S, Miyake K. Endoscopic trigonoplasty for primary vesico-ureteric reflux. Br J Urol. 1995;75(3):390-4. https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.1995.tb07355.x

28. Valla JS, Steyaert H, Griffin SJ, Lauron J, Fragoso AC, Arnaud P, Leculee R. Transvesicoscopic Cohen ureteric reimplantation for vesicoureteral reflux in children: a single-centre 5-year experience. J Pediatr Urol. 2009;5(6):466-71. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2009.03.012

29. Jayanthi VR. Vesicoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation: High success rate for elimination of primary reflux. J Pediatr Urol. 2018;14(4):324.e1-324.e5. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2018.04.005

30. Tae BS, Jeon BJ, Choi H, Park JY, Bae JH. Comparison of open and pneumovesical approaches for politano-Leadbetter ureteric reimplantation: a single-center long-term follow-up study. J Pediatr Urol. 2019;15(5):513.e1-513.e7. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2019.05.033

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников

П.И. Чумаков

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (Ставрополь)

Введение. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс  (ПМР) при полном удвоении мочеточников встречается у  60–70 % больных. Как правило, ПМР наблюдается в  нижнюю лоханку удвоенной почки. Значительно реже встречается ПМР через оба устья удвоенной почки. Консервативное лечение ПМР в  удвоенные мочеточники считается неэффективным. При ПМР в  один из удвоенных мочеточников и  в  случае наличия возможности оперативного разделения тазовых отделов мочеточников выполняют операции Политано – Леадбеттера, Коэна на рефлюксирующем мочеточнике. При невозможности подобной операции осуществляют пиелопиелоанастомоз, уретеропиелоанастомоз или уретероуретероанастомоз с  удалением рефлюксирующего мочеточника. При рефлюксе в  оба удвоенных мочеточника большинство урологов производят антирефлюксную операцию на обоих мочеточниках «единым блоком», используя методики Политано – Леадбеттера, Коэна, Лиха – Грегуара. Считается целесообразным выполнять подобное вмешательство только при отсутствии выраженной дилатации тазовых отделов мочеточников. Результаты оперативного лечения ПМР при полном удвоении почек различны, и, по данным различных авторов, положительные результаты получают в 60–89,2 % случаев.

Материал и  методы. Под наблюдением находились 22 больных в  возрасте от 4 до 15 лет (всего 29 рефлюксирующих мочеточников). Все пациенты женского пола. ПМР 3-й степени был в  8  случаях, ПМР 4-й степени  — в  21 случае. Неоднократные эндоколлагенопластики рефлюксирующих устьев выполняли 12 больным. Суть используемой нами антирефлюксной внутрипузырной пластики устья мочеточника (ВПУМ) при полном удвоении мочеточников состоит в  создании из слизисто-подслизистого лоскута мочевого пузыря артифициального внутрипузырного отдела, общего для обоих удвоенных мочеточников, с  одним артифициальным устьем. Разрезом слизистой оболочки мочевого пузыря, окаймляющим устье рефлюксирующего мочеточника, охватывая устье нормального мочеточника, в  направлении устья противоположного выкраиваем лоскут. Отдельными кетгутовыми швами (4/0–5/0) сшиваем внутренние края лоскута. Вторым рядом кетгутовых швов сформированную трубку покрываем слизисто-подслизистым лоскутом стенки мочевого пузыря. Методика пластики внутрипузырного отдела мочеточника аналогична пластике уретры по Дюплею при гипоспадии. Внутрипузырный отдел, общий для обоих удвоенных мочеточников, с  одним артифициальным устьем играет роль клапана, препятствующего ПМР. Эту операцию выполняют при ПМР как в  один из удвоенных мочеточников, так и  при ПМР в  оба удвоенных мочеточника. По этой методике одномоментно оперирована девочка с  ПМР в  утроенную почку слева и ПМР в удвоенную почку справа. Этот способ оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников признан изобретением (Патент №  2171633, 10.08.2001).

Результаты. Отдаленные результаты изучены у  всех этих больных в  сроки наблюдения от 6 месяцев до 8 лет после оперативного лечения. Контрольное обследование включало общеклиническое исследование, экскреторную урографию, восходящую и  микционную цистографию, УЗИ почек, цистоскопию. По данным экскреторной урографии все почки наших пациенток хорошо выделяют контрастное вещество. Признаков нарушения оттока мочи из почки по удвоенным, утроенным и  по нормальным мочеточникам не обнаружено. Стеноза артифициального соустья не было ни в  одном наблюдении. ПМР не выявлен.

Заключение. Методика создания из слизистоподслизистого лоскута мочевого пузыря артифициального устья, общего для удвоенных мочеточников, предотвращает ПМР и не нарушает пассаж мочи из почки в мочевой пузырь.

Особенности лечения детей с врожденной патологией мочеточника

Paediatric surgery.Ukraine.2019.3(64):22-27; DOI 10.15574/PS.2019.64.22

В.А. Дегтярь1, Л.Н. Харитонюк1, М.В. Бойко2, А.Л. Хитрик2, А.В. Обертинский2, О.А. Островская2
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр
2КУ «Днепропетровская областная детская клиническая больница» ДОС», г. Днепр, Украина

Для цитирования: Дегтярь ВА, Харитонюк ЛН, Бойко МВ, Хитрик АЛ и др. (2019). Особенности лечения детей с врожденной патологией мочеточника. Хирургия детского возраста. 3(64): 22-27. doi 10.15574/PS.2019.64.22
Статья поступила в редакцию 22.04.2019 г., принята к печати 26.05.2019 г.

Многообразие проявлений, высокая распространенность и тяжесть осложнений патологии мочеточника требуют ранней диагностики и определения тактики лечения.
Цель: сравнительная оценка результатов лечения детей с патологией мочеточника и определение критериев эффективности лечения.
Материалы и методы. Патология мочеточника определяется устойчивыми изменениями стенки мочеточника и нарушением сократительной способности функции мочеточника. Скрининговым исследованием в диагностике являются УЗИ почек и мочевого пузыря с диуретическим нагрузкой и допплерографией сосудов почек, экскреторная урография. «Золотым стандартом» диагностики рефлюксирующего мегауретера и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) является микционная цистоуретерография.
Результаты. В областной детской клинической больнице г. Днепр пролечено 1062 больных в возрасте от 3-х месяцев до 17 лет с разной степенью рефлюкса. Обследование выявило у 118 детей тяжелую врожденную патологию – рефлюксирующий мегауретер и у 624 больных – ПМР III степени. Лечение детей с рефлюксирующим мегауретером при наличии дивертикула мочевого пузыря больших размеров оказалось сложным. Использовались методики внепузырной пластики. При лечении детей с рефлюксирующим мегауретером, осложненным постоянными атаками пиелонефрита, при ненеэффективности использования миниинвазивных методов лечения, проводилось эндоскопическое подведение геля. Положительный результат получен у 67,7% больных. Остальным детям выполнена внутрипузырная пластика. Проведен анализ лечения 844 детей с разной степенью ПМР. У 211 детей с ПМР I–III степени, без выраженных проявлений воспалительного процесса, получен положительный результат. Применена эндоскопическая пластика УВС у 551 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 17 лет и получен положительный результат в 87,3% случаев. При отсутствии эффекта от проводимого лечения оперативное вмешательство выполнено 82 больным, эффективность – 96,3%.
Выводы. При лечении детей с врожденным рефлюксирующим мегауретером на ранних этапах лечения предпочтение следует отдавать консервативным и миниинвазивным методам лечения. При определении срока реконструктивного оперативного вмешательства важным является возраст ребенка и функциональная способность мочевого пузыря. Критерии выбора оперативного вмешательства определяются наличием фактора патологии, чаще применяются внепузырные пластики. Применение консервативных миниинвазивных и эндоскопических методов лечения при выборе подхода к лечению ПМР является приоритетным и обоснованным.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: дети, мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Возіанов ОФ, Сеймівський ДА, Бліхар ВЕ. (2000). Вроджені вади сечових шляхів у дітей Тернопіль: Укрмедкнига: 51-93.

2. Грона ВН, Мальцев ВН, Щербинин АА, Щербинин АВ и др. (2007). Диагностика мегауретера и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста. Здоровье ребенка. 3: 93-96.

3. Дмитряков ВА, Геращенко ЮП, Запорожченко АГ, Великанов ВВ. (2003). Диспропорция роста и созревания в формировании дисфункции мочевого пузыря у детей. Запорожский медицинский журнал. 2-3: 77-81.

4. Лопаткин НА, Пугачев АГ, Кудрявцев ЮВ. (2002). Патогенетические основи выбора лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Урология. 1: 47-50.

5. Москаленко ВЗ, Мальцев ВН, Щербинин АА, Щербинин АВ и др. (2004). К вопросу о тактике лечения пороков развития терминального отдела мочеточников у детей. Хірургія дитячого віку.1;3: 118-123.

6. Наконечний РА, Притула ВП, Наконечний АЙ. (2017). Ускладнення ендовезикальної корекції міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей. Хірургія дитячого віку. 4(57): 72-80. https://doi.org/10.15574/PS.2017.57.72

7. Наконечний РА. (2015). Ефективність мініінвазивного лікування міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей. Урологія.19;3.

8. Сеймівський ДА, Каліщук ОА, Петербурзький ВФ. (2005). Оцінка можливостей ендоскопічної корекції міхурово-сечовідного рефлюкса за даними віддалених результатів. Хірургія дитячого віку.1: 25-28.

9. Соловйов АЄ, Дмитряков БО, Запорожченко АГ, Барухович ВЯ та ін. (2005). Досвід ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей. Праці науково-практичної конференції дитячих урологів України. Львів–Київ: 23-25.

10. Соловйов АЄ, Дмитряков БО, Запорожченко АГ. (2003). Ультрасонографічні критерії функціонального стану при міхурові-сечовідному рефлюксі у дітей. Урологія. 7;2: 37-39.

 

 

Необходимость проведения микционной цистоуретрографии для оценки взрослых кандидатов на трансплантацию почки | Сарьер

1. Tonelli M, Wiebe N, Knoll G et al. Systematic Review: Kidney Transplantation Compared With Dialysis in Clinically Relevant Outcomes. Am J Transplant. 2011; 11 (10): 2093–2109. doi: 10.1111/j.1600-6143.2011.03686.x.

2. Dodson JL, Jerry-Fluker J V, Ng DK et al. Urological disorders in chronic kidney disease in children cohort: clinical characteristics and estimation of glomerular filtration rate. J Urol. 2011; 186 (4): 1460–1466. doi: 10.1016/j.juro.2011.05.059.

3. Power RE, Hickey DP, Little DM. Urological evaluation prior to renal transplantation. Transplant Proc. 2004; 36 (10): 2962–2967. doi: 10.1016/j.transproceed.2004.11.006.

4. Karam G, Kälble T, Alcaraz A et al. Guidelines on renal transplantation. Eur Assoc Urol. 2014; 23. doi: 10.1056/NEJM199408113310606.

5. Benavente RC, Dorado CQ, Martin LL, Rodriguez CS, Gonima PC, Enguita CG. The candidate for renal transplantation work up: Medical, urological and oncological evaluation. Arch Esp Urol. 2011; 64 (5): 441–460.

6. Williams G, Fletcher JT, Alexander SI, Craig JC. Vesicoureteral Reflux. J Am Soc Nephrol. 2008; 19 (5): 847– 862. doi: 10.1681/ASN.2007020245.

7. Shandera K, Sago A, Angstadt J, Peretsman S, Jaffers G. An assessment of the need for the voiding cystourethrogram for urologic screening prior to renal transplantation. Clin Transplant. 1993; 7 (4): 299–301. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10146299. Accessed November 11, 2018.

8. Glazier DB, Whang MI, Geffner SR et al. Evaluation of voiding cystourethrography prior to renal transplantation. Transplantation. 1996; 62 (12): 1762–1765. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8990358. Accessed November 11, 2018.

9. Kabler RL, Cerny JC. Pre-transplant urologic investigation and treatment of end stage renal disease. J Urol. 1983; 129 (3): 475–478. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6339746. Accessed November 11, 2018.

10. Tsunoyama K, Ishida H, Omoto K, Shimizu T, Shirakawa H, Tanabe K. Bladder function of end-stage renal disease patients. Int J Urol. 2010; 17 (9): 791–795. doi: 10.1111/j.1442-2042.2010.02579.x.

11. Zachoval R, Borovicka V, Marada T et al. The Effects of Diuresis, Duration of Dialysis and Age on Lower Urinary Tract Function in Urologically Healthy Male Patients on the Waiting List for Kidney Transplant. Urol J. 2018; 15 (2): 49–54. doi: 10.22037/uj.v0i0.3888.

12. Inoue T, Satoh S, Saito M et al. Correlations Between Pretransplant Dialysis Duration, Bladder Capacity, and Prevalence of Vesicoureteral Reflux to the Graft. Transplantation. 2011; 92 (3): 311–315. doi: 10.1097/TP.0b013e318223d7d6.

13. Chun JM, Jung GO, Park JB et al. Renal Transplantation in Patients With a Small Bladder. Transplant Proc. 2008; 40 (7): 2333–2335. doi: 10.1016/j.transproceed.2008.06.028.

14. Inoue T, Satoh S, Saito M et al. Correlations Between Pretransplant Dialysis Duration, Bladder Capacity, and Prevalence of Vesicoureteral Reflux to the Graft. Transplantation. 2011; 92 (3): 311–315. doi: 10.1097/TP.0b013e318223d7d6.

15. Kashi SH, Wynne KS, Sadek SA, Lodge JP. An evaluation of vesical urodynamics before renal transplantation and its effect on renal allograft function and survival. Transplantation. 1994; 57 (10): 1455–1457. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8197607. Accessed November 12, 2018.

16. Song M, Park J, Kim YH et al. Bladder capacity in kidney transplant patients with end-stage renal disease. Int Urol Nephrol. 2015; 47 (1): 101–106. doi: 10.1007/s11255-014-0848-1.

17. Parmaksız E. Predictors of vesicourethral reflux in pretransplant evaluation of end-stage renal disease patients. South Clin Istanbul Eurasia. 2018; 29 (3): 176–179. doi: 10.14744/scie.2018.63935.

18. Knoll G, Cockfield S, Blydt-Hansen T et al. Canadian Society of Transplantation: consensus guidelines on eligibility for kidney transplantation. Can Med Assoc J. 2005; 173 (10): S1–S25. doi: 10.1503/cmaj.1041588.

19. Zermann DH. Disorders of micturition. In: Diseases of the Kidney, 7th Ed. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins, 2001. Vol. 1: 663–694.

20. Kim B-R, Lim JH, Lee SA et al. The Relation between Postvoid Residual and Occurrence of Urinary Tract Infection after Stroke in Rehabilitation Unit. Ann Rehabil Med. 2012; 36 (2): 248. doi: 10.5535/arm.2012.36.2.248.

21. Dromerick AW, Edwards DF. Relation of postvoid residual to urinary tract infection during stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84 (9): 1369–1372. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13680576. Accessed November 10, 2018.

22. Sarier M, Demir M, Goktas S et al. Results of Real-time Multiplex Polymerase Chain Reaction Assay in Renal Transplant Recipients With Sterile Pyuria. Transplant Proc. 2017; 49 (6): 1307–1311. doi: 10.1016/j.transproceed.2017.02.051.

23. Sarier M, Duman I, Demir M, Yuksel Y, Emek M, Kukul E. The outcomes of transurethral incision/resection of the prostate (TUIP/TURP) performed early after renal transplantation. Turkish J Urol. 2018; 44 (2): 172–177. doi: 10.5152/tud.2018.98404.

24. Shenasky JH. Renal transplantation in patients with urologic abnormalities. J Urol. 1976; 115 (5): 490–493. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/775135. Accessed March 15, 2017.

25. Martin X, Aboutaieb R, Soliman S, el Essawy A, Dawahra M, Lefrancois N. The use of long-term defunctionalized bladder in renal transplantation: is it safe? Eur Urol. 1999; 36 (5): 450–453. doi: 10.1159/000020029.

26. Onay ÖS, Agras PI, Bayrakci US, Cengiz N, Erçoban HS, Melek E, Uslu Y. Urinary tract infections following voiding cystouretrography in children. Turk Arch Ped 2008. 2008; (43): 14–16.

27. Rachmiel M, Aladjem M, Starinsky R, Strauss S, Villa Y, Goldman M. Symptomatic urinary tract infections following voiding cystourethrography. Pediatr Nephrol. 2005; 20 (10): 1449–1452. doi: 10.1007/s00467-005-1942-5.

Сканирование с димеркаптосукциновой кислотой или ультразвуковое исследование для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с инфекцией мочевой системы

Азат: «Выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, состояния, при котором моча может забрасываться в обратном направлении, из мочевого пузыря в почки, является весьма значимым. Это состояние может быть выявлено при проведении исследования под названием «микционная цистоуретрография», инвазивного метода с использованием рентгенографии. Поэтому важно найти другие точные методы. В новом Кокрейновском обзоре, опубликованном в июле 2016 года, оценили два альтернативных метода визуализации в выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с высоким риском долгосрочного поражения почек, отличающихся меньшим дискомфортом и облучением, чем микционная цистоуретрография. Дамир Валиев из Казанского федерального университета перевел текст подкаста на русский язык, а Адель Ильясова расскажет нам о результатах этого обзора». 

Адель: «Основной целью лечения инфекций мочевой системы у детей является предотвращение необратимого рубцевания почек (нефросклероза) и почечной недостаточности. Это — особенно серьезная проблема у детей с врожденной аномалией, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, в результате которого поток мочи может идти в обратном направлении, из мочевого пузыря в почки, что может привести к инфекции почек и рубцеванию. Клиницисты сосредоточены на выявлении и лечении инфекций у таких детей, поскольку у детей с выраженным рефлюксом высокой степени есть большая вероятность рубцевания (склерозирования) почек.

Существующим золотым стандартом диагностики рефлюкса и оценки его степени тяжести является микционная цистоуретрография. Во время этой процедуры ребёнку через катетер в мочевой пузырь вводят рентгеноконтрастное средство. Рентгеноскопия наглядно демонстрирует любое движение контраста в обратном направлении в мочеточники, выявляя рефлюкс мочи. Поскольку этот метод является инвазивным и предполагает применение рентгенографии, было бы хорошо иметь другие методы обследования, без этих недостатков. Двумя альтернативными методами оценки риска рефлюкса мочи являются сканирование почек с использованием димеркаптосукциновой кислоты (кратко – ДМСК) и ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. При исследовании с ДМСК проводят внутривенные инъекции для определения фотон-дефицитных областей в почках, вызванных ранее перенесенным пиелонефритом, в то время как ультразвуковое исследование выявляет анатомические аномалии почек.

В этом обзоре авторы объединили информацию из 42 опубликованных исследований, в которых сканирование с ДМСК, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря или совместное использование этих методов сравнивали с цистоуретрографией у детей с ранее документированной инфекцией мочевой системы.  Но авторы обнаружили, что ни один из этих методов не является удовлетворительной заменой микционной цистоуретрографии. 

В 20 исследованиях с участием более 3700 детей ультразвуковое исследование не было достаточно точным в выявлении рефлюкса, в том числе рефлюкса высокой степени, таким образом, авторы обзора пришли к выводу, что этот метод исследования  является неподходящим для подтверждения или исключения рефлюкса любой степени тяжести. В 19 исследованиях с участием около 3900 детей сканирование с ДМСК не было таким же точным, как цистоуретрография, в выявлении рефлюкса, и его польза в исключении рефлюкса также была ограничена. Хотя сканирование с ДМСК имеет высокую чувствительность в отношении выявления рефлюкса высокой степени, использование ДМСК для исключения рефлюкса высокой степени было ограничено низкой чувствительностью метода. Например, в группе детей с фебрильными инфекциями мочевой системы среднего риска сканирование с ДМСК было положительным у около 70% детей. Это означает, что даже несмотря на то, что у менее 1% детей с отрицательным результатом сканирования с ДМСК в действительности может быть рефлюкс высокой степени, сканирование с ДМСК может привести к тому, что многим детям выставят неправильный диагноз  —  рефлюкс высокой степени. 

В заключение, ни ультразвуковое исследование почек, ни сканирование с ДМСК не являются достаточно точными в выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса любой степени. Эти методы не подходят для замены цистоуретрографии в диагностике рефлюкса у детей с перенесенными инфекциями мочевой системы».

Азат: «Если вам необходима более подробная информация об этом обзоре и включенных исследованиях, зайдите на сайт Кокрейновской библиотеки и введите в строке поиска ‘дети и скрининг при рефлюксе’ (‘children and screening for reflux’)».

Маркеры хронической болезни почек у детей с обструкцией мочевых путей или пузырно-мочеточниковым рефлюксом | Чичуга

1. Staples A. O., Greenbaum L. A., Smith J. M., Gipson D. S., Filler G., Warady B. A. et al. Association between clinical risk factors and progression of chronic kidney disease in children. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 2172–2179.

2. Kronenberg F. Emerging risk factors and markers of chronic kidney disease progression. Nat Rev Nephrol. 2009; 5: 677–689.

3. Warady B. A., Abraham A. G., Schwartz G. J., Wong C. S., Munoz A., Betoko А. et al. Predictors of rapid progression of glomerular and nonglomerular kidney disease in children and adolescents: The Chronic Kidney Disease in Children (CKiD) Cohort. Am J Kidney Dis. 2015. URL: http://www.ajkd.org/article/S0272-6386 (15)00090-6/abstract (дата обращения 03.06.2015).

4. Fathallah-Shaykh S. A., Flynn J. T., Pierce C. B., Abraham A. G., Blydt-Hansen T. D., Massengill S. F. et al. Progression of pediatric CKD of nonglomerular origin in the CKiD cohort. Clin J Am Soc Nephrol. 2015. URL: http://cjasn.asnjournals.org/content/early/2015/01/29/CJN.07480714.abstract (дата обращения 03.06.2015).

5. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation Classification Stratification. A. J. K. D. 2002; 39 (2 Suppl. 1): 1–266.

6. Schwartz G. J., Munoz A., Schneider M. F., Mak R. H., Kaskel F., Warady B. A., Furth S. L. et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2009; 20: 629–637.

7. Пенкин В. Н., Ситникова В. П. Территориальные стандарты и показатели физического развития детей Воронежской области: Информационно-методическое пособие (справочник) для педиатров и врачей общей практики, интернов, клинических ординаторов. Воронеж. 2003. 47 с.

8. Национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 8 (4). Приложение 1: 253–288.

9. Bosch J. P., Saccaggi A., Lauer A. et al. Renal functional reserve in humans: Effect of protein intake on glomerular filtration rate. Am J Med. 1983; 75: 943–950.

10. Silva V. R. Soares C. B., Magalhaes J. O., Peixoto de Barcelos I., Cerqueira D. C., Simoes e Silva A. C., Oliveira E. A. Anthropometric and biochemical profile of children and adolescents with Chronic Kidney Disease in a Predialysis Pediatric Interdisciplinary Program. Scient World J. 2015. URL: http://dx.doi.org/10.1155/2015/810758 (дата обращения 01.04.2015)

11. ESPN/ERA-EDTA Registry. Paediatric Data 2010. [Электронный ресурс]. 2012. URL: http://www.espn-reg.org/files/ESPN%20ERAEDTA%20AR2010.pdf (дата обращения 03.06.2015).

12. U. S. Renal Data System, USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2013. URL: http://www.usrds.org/atlas.aspx (дата обращения 03.06.2015).

13. Настаушева Т. Л. Тубулоинтерстициальные поражения почек у детей с учетом факторов внешней среды. Автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.09. Воронеж. 1997. 40 с.

14. Чичуга Е. М., Настаушева Т. Л., Жданова О. А., Звягина Т. Г., Стахурлова Л. И., Настаушева Н. С. Хроническая почечная недостаточность (хроническая болезнь почек 3–5 стадии) у детей Воронежского региона. Нефрология и диализ. 2014; 16: 2: 272–279.

15. Красных Л. В. Функциональное состояние единственной почки у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00. Воронеж. 2008. 24 с.

16. Barai S., Gambhir S., Prasad N., Sharma R. K., Ora M. Functional renal reserve capacity in different stages of chronic kidney disease. Nephrology. 2010; 15 (3): 350–353.

17. Мстиславская С. А., Эмирова Х. М., Ольхова Е. Б. Оценка струк турно-функционального состояния единственной условно здоровой почки у детей. Педиатрия. 2012; 91 (6): 45–49.

18. Полещук Л. А. Состояние почечного кровотока у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом. Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.09. Москва. 2007. 23 с.

19. Комарова О. В. Клинико-молекулярные основы прогрессирования хронической болезни почек у детей. Автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.01.08. Москва. 2014. 47 с.

20. Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children. In: The ESCAPE Trial Group. N Engl J Med. 2009; 361: 1639–1650.

21. Flynn J. T., Mitsnefes M., Pierce C., Cole S. R., Parekh R. S., Furth S. L., Warady B. A. Blood pressure in children with chronic kidney disease: a report from the Chronic Kidney Disease in Children study. Hypertension. 2008; 52: 631–637.

22. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Горяйнова А. Н. Инфекция мочевой системы у детей: современные подходы к диагностике и лечению. Русский медицинский журнал. 2007; 21: 1533–1542.

23. Игнатова М. С., Морозов С. Л., Крыганова Т. А., Шенцева Д. В., Назарова Н. Ф., Конькова Н. Е., Длин В. В. Современные представления о врожденных аномалиях органов мочевой системы (синдром CAKUT) у детей. Клиническая нефрология. 2013; 2: 58–64.

24. Renkema K. Y., Winyard P. J., Skovorodkin I. N., Levtchenko E. N., Hindryckx A., Jeanpierre C. et al. Novel perspectives for investigating congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT). Nephrol Dial Transplant. 2011; 8 (12): 3843–3851.

ПМР | vrublevskiy

 — это ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему.

 

Лопаткин Н.  А., Пугачев А. Г. // Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. — М.: Медицина, 1990.

 

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в структуре урологических больных 10,5-66,4%

 

Резник Б.  Я.,  Подгорная Т.  Г.,  Минков И. П. и др. Частота и клинико-генетическая характеристика аномалий органов мочевой системы у детей.  // Урол.  и нефрол. — 1991. — N 4. — С. 37-41.

 

 

Среди детей с инфекцией мочевыделительной системы ПМР встречается в 30-60% случаев

 

Ширяев Н.  Д. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: оценка результатов терапии с обоснованием выбора хирургического лечения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1994.

  • Вследствие рецидивирующего инфекционного процесса и постоянного «гидродинамического удара» происходит повреждение функционального слоя почки (почечной паренхимы).

 

  • В результате развивается рефлюкс-нефропатия («вторичное сморщивание почки»),  артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность.

Вторично-сморщенные почки как исход заболевания. Вид почки с поверхности (а), на разрезе (б)

P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет специфической картины!!!

 

Жалобы заставляющие обратиться родителей ребенка к врачу:

— повышение температуры тела до фебрильных цифр

— мутная моча, с неприятным запахом

— изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, бактериурия

 

Необходимо обратить внимание:

— боли в поясничной области при мочеиспускании

— дизурические явления

— рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей

— патология со стороны мочевыводящих путей у родственников

— изменения при скрининговом УЗИ почек

Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей  с допплерографией

— позволяет выявить косвенные изменения характерные для пузырно-мочеточникового рефлюкса:

 

  • нарастание расширения коллекторной системы почки по мере наполнения мочевого пузыря

  • уплотнение стенок чашечно-лоханочной системы

  • ассиметрия размеров почек

  • изменения структуры паренхимы почки, неровность контуров (признаки рефлюкс-нефропатии)

  • изменения интраперенхиматозного кровотока, увеличение индексов резистентности сосудов почки (сосудистое сопротивление)

 

Оргомным «+» ультразвукового исследования является то, что оно позволяет оценивать и контролировать состояние почек на всех этапах лечения!

 

 

 

по данным УЗИ почек в В-режиме определяется незначительное расширение лоханки (6 мм) с утолщение ее стенок

по данным УЗИ почек с энергетическим допплеровским картированием определяется обеднение кровотока в нижнем полюсе почки

Микционная цистография

— основной способ диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР)

ПМР слева 1 степени

ПМР слева 2 степени

ПМР слева 3-4 степени

ПМР справа 3-4 степени, слева 2 степени

ПМР с двух сторон: справа в оба сегмента удвоенной почки 3-4 степени, слева — 2 степени

Часто задаваемые вопросы о физиотерапии

Вот несколько ответов на часто задаваемые вопросы о специальности физиотерапия и реабилитация:

Что такое физическая медицина и реабилитация?

Врачи физической медицины и реабилитации (PM&R), также известные как физиотерапевты, лечат широкий спектр заболеваний, затрагивающих головной и спинной мозг, нервы, кости, суставы, связки, мышцы и сухожилия. Врачи PM&R оценивают и лечат травмы, болезни и инвалидность, а также являются экспертами в разработке комплексных планов лечения, ориентированных на пациента.Физиатры используют передовые, а также проверенные временем методы лечения, чтобы максимизировать функциональность и качество жизни.

| вверх |

Кто такой врач PM&R?

Врачи PM&R — это врачи, которые прошли обучение по специальности Физическая медицина и реабилитация (PM&R) и могут иметь сертификат специализации по медицине травм головного мозга, хосписной и паллиативной медицине, нервно-мышечной медицине, медицине боли, детской реабилитационной медицине, спинальной Медицина травм пуповины и / или спортивная медицина.

| вверх |

Какую подготовку проходят врачи PM&R?

Чтобы стать врачом PM&R, человек должен окончить медицинский институт с последующим четырехлетним постдокторским обучением в ординатуре по физической медицине и реабилитации. Это включает в себя один год развития фундаментальных клинических навыков и три дополнительных года обучения по всей специальности. В настоящее время в США действует 80 аккредитованных программ резидентуры по физической медицине и реабилитации.Многие врачи PM&R предпочитают получить дополнительную ученую степень (MS, PhD) или пройти стажировку в определенной области специальности. Стипендии предоставляются для специализированного обучения в таких областях, как костно-мышечной реабилитации, педиатрия, черепно-мозговая травма, повреждение спинного мозга и спортивной медицине.

Чтобы получить сертификат по физической медицине и реабилитации, врачи-реабилитологи должны сдать письменный и устный экзамен, проводимый Американским советом по физической медицине и реабилитации (ABPMR).ABPMR также имеет соглашения с каждой из комиссий по педиатрии, внутренней медицине и неврологии, чтобы разрешить специальные программы обучения, ведущие к сертификации по обеим специальностям. Кроме того, врачи-реабилитологи также могут получить специализированные сертификаты по медицине травм головного мозга, хосписной и паллиативной медицине, нервно-мышечной медицине, медицине боли, детской реабилитационной медицине, медицине травм спинного мозга и / или спортивной медицине. Узнайте, почему важно видеть врач, сертифицированный советом.

| вверх |

Как врачи PM&R ставят диагноз?

Врачи PM&R диагностируют и лечат заболевания, связанные с инвалидностью. Они могут включать: когнитивные проблемы, ортопедические аномалии, проблемы с подвижностью, проблемы с кишечником и мочевым пузырем, нарушения походки, проблемы с кормлением и глотанием, трудности с общением, боль и ригидность мышц или гипотонию. Врачи PM&R работают совместно с неврологами, ортопедами, нейрохирургами, физиотерапевтами, эрготерапевтами, логопедами и врачами первичной медико-санитарной помощи, чтобы взглянуть на «общую картину» улучшения функции и часто создают медицинский дом для сложных пациентов.Врачи PM&R занимаются уходом, мобильностью, повседневной деятельностью, такой как одевание, купание и еда, образовательными и профессиональными проблемами, а также вопросами продолжительности жизни.

Врачи PM&R прописывают лекарства для лечения мышечных и нервных проблем, проблем с вниманием и памятью, поведения, сна, боли, проблем с кишечником и мочевым пузырем, респираторных или желудочно-кишечных заболеваний, а также многих других медицинских проблем, как и другие врачи. В частности, мы специализируемся на лечении спастичности. Это включает в себя назначение специализированных лекарств и инвазивных процедур.

Врачи PM&R назначают скобы / шины для улучшения положения или функции руки или ноги, а также протезирование при потере конечности. Мы прописываем такое оборудование, как инвалидные коляски, стойки, ходунки, скамейки для ванн, лифты и т. Д., Которые позволяют лицам, осуществляющим уход, и пациентам более безопасно передвигаться или заботиться о них. Врачи PM&R консультируют по школьным и профессиональным программам, а также по вопросам поведения и познания / обучения.

| вверх |

Какова роль врача PM&R в лечении?

После постановки диагноза врачи PM&R составляют план лечения, который может выполняться самими пациентами или с помощью медицинской бригады врача-реабилитолога.В эту междисциплинарную медицинскую команду могут входить медицинские специалисты, такие как неврологи, психиатры, хирурги-ортопеды и урологи, а также специалисты в области здравоохранения, не являющиеся терапевтами, такие как физиотерапевты, эрготерапевты, логопеды, консультанты по профессиональному обучению, психологи и социальные работники. Команда индивидуальна для каждого пациента, и состав команды меняется во время лечения, чтобы соответствовать меняющимся потребностям пациента. Предоставляя соответствующий план лечения, врачи PM&R помогают пациентам оставаться максимально активными в любом возрасте.Их обширный медицинский опыт позволяет им лечить инвалидизирующие состояния на протяжении всей жизни человека.

Узнайте больше о роли врача PM&R в лечении и о том, почему вы можете выбрать такое лечение.

| вверх |

Каковы объемы практики врача PM&R?

PM&R часто называют профессией, связанной с качеством жизни, потому что ее цель — повысить эффективность работы пациентов. Эти специалисты лечат любую инвалидность в результате заболевания или травмы, затрагивающей любую систему органов.Акцент делается не на одной части тела, а на разработке комплексной программы по воссоединению частей жизни человека — в медицинском, социальном, эмоциональном и профессиональном плане — после травмы или болезни. Врачи PM&R решают проблемы, которые охватывают весь спектр, от сложной множественной травмы до профилактики травм у спортсменов. Некоторые врачи PM&R имеют обширную практику, охватывающую множество различных типов пациентов. Другие преследуют особые интересы и сосредотачиваются на определенных группах или проблемах.Например, спортивная медицина стала особенным интересом. Врачи PM&R, специализирующиеся на спортивной медицине, лечат спортивные травмы, разрабатывают программы, помогающие спортсменам избежать травм, и могут проводить исследования в этой области.

| вверх |

Как развивалась специальность?

Область физической медицины и реабилитации (PM & R) началось в 1930-х годах адрес опорно-двигательного аппарата и неврологические проблемы, но расширил свою сферу значительно после Второй мировой войны.Поскольку тысячи ветеранов вернулись в Соединенные Штаты с серьезными ограниченными возможностями, задача помочь им восстановить продуктивную жизнь стала новым направлением в этой области. Американский совет медицинских специальностей одобрил PM&R в качестве специальности медицины в 1947 году.

Узнайте больше об истории PM&R.

| вверх |

Где практикуют врачи PM&R?

Врачи PM&R практикуют в реабилитационных центрах, больницах и частных кабинетах.У них часто есть обширная практика, но некоторые концентрируются на одной области, такой как педиатрия, спортивная медицина, гериатрическая медицина, травмы головного мозга и многие другие особые интересы.

| вверх |

Как я могу найти врача PM&R?

Американская академия физической медицины и реабилитации (AAPM & R) представляет более 9000 врачей-реабилитологов. В качестве государственной услуги AAPM & R предоставляет списки своих членов-реабилитологов по штатам

Найдите врача PM&R в нашей базе данных с возможностью поиска.

Как стать врачом физической медицины и реабилитации (Пошаговое руководство)

Какая степень вам нужна

Мы провели опрос, чтобы спросить других врачей физической медицины и реабилитации, какую степень они имели, когда стали терапевтами и реабилитологами. Вот результаты.

к.м.н.

Постдокторантура

Первое профессиональное образование

Один из наиболее частых вопросов, которые мы всегда получаем, — какая специальность или степень мне нужна, чтобы стать терапевтом по физической медицине и реабилитации, или какие курсы мне нужно пройти.

Мы также спросили врачей, занимающихся физической медициной и реабилитацией, по какой специальности они учатся в колледже или университете, и вот 5 самых популярных специальностей, которые были предложены.

Медицина
Остеопатическая медицина или остеопатия
Программа резидентуры по аэрокосмической медицине
Программа ординатуры по аллергии и иммунологии
Программа ординатуры по детской неврологии

Физическая медицина и реабилитация Врачи предъявляют высокие требования к образованию и обучению.Почти все врачи физической медицины и реабилитации заканчивают как минимум 4 года бакалавриата, 4 года обучения в медицинской школе и, в зависимости от специальности, от 3 до 8 лет в программах интернатуры и ординатуры. Большинство поступающих в медицинскую школу имеют как минимум степень бакалавра, а многие — ученые степени. Хотя никакой конкретной специальности не требуется, все студенты должны завершить бакалавриат по биологии, химии, физике, математике и английскому языку.

Насколько это сложно

Чтобы стать врачом физической медицины и реабилитации, вам потребуются обширные навыки, знания и опыт.Многие требуют более пяти лет опыта. Например, хирург должен закончить четыре года колледжа и дополнительно пять-семь лет специализированной медицинской подготовки, чтобы иметь возможность выполнять свою работу.

Карьера этой категории сложности может потребовать некоторого обучения без отрыва от производства, но большинство таких профессий предполагают, что человек уже имеет необходимые навыки, знания, опыт работы и подготовку. Эти карьеры обычно включают координацию, обучение, контроль или управление деятельностью других для достижения целей.Требуются очень развитые коммуникативные и организаторские навыки. Аналогичная карьера включает фармацевтов, юристов, астрономов, биологов, неврологов и ветеринаров.

Требуется соответствующий опыт работы

от 2 до 4 лет

от 6 месяцев до 1 года

от 4 до 6 лет

До 1 месяца

Нет

от 6 месяцев до 1 года

Лицензия и сертификаты

Нужна ли вам лицензия или сертификат?

Все штаты требуют, чтобы врачи физической медицины и реабилитации имели лицензию; требования различаются в зависимости от штата.Для получения лицензии кандидаты должны окончить аккредитованный медицинский институт, пройти обучение в ординатуре по своей специальности, а также сдать письменные и практические экзамены. Все врачи физической медицины и реабилитации должны сдать стандартизированный национальный экзамен на получение лицензии. Доктора сдают экзамен на получение медицинской лицензии в США (USMLE). D.O. сдают комплексный остеопатический медицинский лицензионный экзамен (COMLEX-USA). Для получения конкретной информации о лицензировании штата обратитесь в медицинский совет вашего штата.

Требуемые навыки

Мы спросили других врачей, занимающихся физической медициной и реабилитацией, могут ли они иметь только 5 навыков, какими бы они были. Вот что они сказали.

1.
2. Понимание прочитанного
3. Активное прослушивание
4. Говорящий
5. Социальная восприимчивость

1.
2. Психология
3. Биология
4. Терапия и консультирование
5. Образование и обучение

Потребность пациента Пример
Навыки самообслуживания, включая повседневную жизнь (ADL) Кормление, уход, купание, одевание, пользование туалетом и сексуальная функция
Физическая помощь Потребности в питании, лекарствах и уходе за кожей
Навыки мобильности Ходьба, трансферы и самоходная инвалидная коляска
Респираторная помощь Уход за вентилятором при необходимости; дыхательные процедуры и упражнения для улучшения функции легких
Навыки коммуникации Речь, письмо и альтернативные способы общения
Когнитивные навыки Память, концентрация, суждение, решение проблем и организационные навыки
Навыки социализации Взаимодействие с другими людьми дома и в обществе
Профессиональное обучение Рабочие навыки
Контроль над болью Медицина и альтернативные методы лечения боли
Психологическое консультирование Выявление проблем и решений с помощью мышления, поведенческих и эмоциональных проблем.
Поддержка семьи Помощь в адаптации к изменениям образа жизни, финансовым проблемам и планированию выписки
Образование Обучение пациентов и их семей и обучение их состоянию, медицинскому уходу и адаптивным методам